PROF. dr. BAHAGIA LOEBIS, SpKJ(K) DEPARTEMEN DEP ARTEMEN ILMU IL MU KEDOKTERAN JIW JIWA A FK USU
I. Gangguan-Gangguan Neurokognitif PPDGJ III : Delirium, Demensia, Sindrom amnesik organik, dll (gangguan mental organik) DSM IV TR : Delirium, demensia, gangguan kognitif kognitif lainnya DSM 5 : Delirium, gangguan2 neurokognitif neurokognitif ringan dan berat (demensia pd DSM IV TR)
Delirium Gejala-gejala yang jelas : - gangguan kesadaran (kesadaran yang berkabut) - gangguan fungsi kognitif - Biasanya juga disertai dengan labilitas emosional, halusinasi atau ilusi, serta perilaku yang tidak sesuai, impulsif, irrasional, atau dengan kekerasan Pada umumnya bersifat akut dan reversibel, tapi dapat pula menjadi irreversibel
Pada umumnya terjadi saat rawat inap di rumah sakit Biasanya berakhir dalam 1 minggu, tetapi beberapa gejala dapat bertahan bahkan sampai pasien keluar dari rumah sakit Dapat terjadi pergantian secara cepat dari keadaan hiperaktif dan hipoaktif Keadaan hiperaktif : biasanya berhubungan dengan efek samping pengobatan dan sindrom putus zat Keadaan hipoaktif : Lebih sering pada lanjut usia Melibatkan disfungsi pada formasio retikularis dan transmisi asetilkolin
-
Prevalensi Tertinggi jumlahnya pada lanjut usia yang menjalani rawat inap di rumah sakit Di komunitas secara umum : 1 – 2 % Pada lanjut usia (>85 tahun) : 14 % Pada lanjut usia yang dibawa ke unit gawat darurat : 10 – 30 % Seringkali mengindikasikan adanya suatu kondisi/penyakit medis umum Insidensi selama rawat inap di rumah sakit umum 6 – 56 % Lanjut usia pasca operasi : 15 – 53 % Lanjut usia pada perawatan intensif : 70 – 87 %
Delirium : Perjalanan Penyakit
Kebanyakan individu dengan delirium akan mengalami pemulihan yang penuh dengan atau tanpa pengobatan Pengenalan dan intervensi dini : memperpendek durasi dari delirium Dapat berkembang semakin parah : stupor, koma, kejang, sampai kematian, terutama jika penyebab yang mendasari tidak diobati Sekitar 40 % penderita, terutama yang disebabkan oleh penyakit2 keganasan dan penyakit medis berat lainnya, akan mengalami kematian dalam setahun setelah ditegakkan diagnosis delirium
Delirium : Faktor Risiko dan Prognosis
Lingkungan : risiko delirium meningkat pada individu yang mengalami hendaya fungsional, immobilitas, riwayat terjatuh, aktivitas yg rendah, dan penggunaan zat2 psikoaktif (terutama alkohol dan antikolinergik) Genetik dan fisiologikal : demensia dapat meningkatkan risiko dan komplikasi, individu yang lebih tua lebih rentan, pada anak2 berhubungan dengan penyakit2 dengan gejala utama demam dan beberapa medikasi (antikolinergik)
Delirium : Kriteria Diagnostik (DSMIV-TR) A. Gangguan
kesadaran (penurunan kesadaran terhadap lingkungan sekitar) dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, dan memindahkan perhatian B. Suatu perubahan kognisi (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan berbahasa) atau berkembangnya gangguan persepsi yg tidak lebih baik dijelaskan oleh adanya/perkiraan adanya demensia
Delirium : Kriteria Diagnostik C. Gangguan tersebut berkembang dalam suatu periode waktu yang singkat (biasanya beberapa jam sampai hari) dan cenderung berfluktuasi dalam perjalanan hariannya D. Terdapat bukti dari riwayat, pemeriksaan fisik, atau penemuan laboratorium, bahwa gangguan tersebut diakibatkan oleh konsekuensi fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum / intoksikasi atau sindrom putus zat
Delirium : Diagnosis Banding
Gangguan2 psikotik dan gangguan mood dengan ciri psikotik : presentasi gejala yang khas untuk skizofrenia dan gangguan mood Gangguan stres akut : paparan terhadap kejadian traumatik (+) Demensia : onset yg perlahan dan kesadaran yg relatif tidak berubah Malingering dan Gangguan Buatan : presentasi gejala yg tidak khas, penyakit medis umum/riwayat penggunaan zat (-)
Delirium : Penatalaksanaan
Identifikasi dan obati penyebab yang mendasari Koreksi dan perbaiki : abnormalitas metabolik, dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan gizi Identifikasi dan jika mungkin hentikan medikasi penyebab Perbaiki lingkungan pasien (turunkan stimulasi lingkungan yg berlebihan) Agitasi (+) : antipsikotik dosis rendah (cth : haloperidol 2-5 mg), atau benzodiazepin (cth : lorazepam 1-2 mg) terutama untuk pasien dengan risiko kejang
Demensia
Defek yang signifikan dalam kognisi dengan tingkat kesadaran yang stabil Fungsi neurokognitif yg dipengaruhi : orientasi, daya ingat, inteligensia, bahasa, perhatian, konsentrasi, daya pertimbangan, pemecahan masalah, dan kemampuan sosial Dapat disertai dengan perubahan yang jelas pada kepribadian, afek, dan perilaku Didiagnosis sesuai dengan etiologi yang mendasari
Demensia : Etiologi
Penyebab tersering : penyakit alzheimer (50-60% kasus) Penyakit2 vaskular (cth: arteriosklerosis) Trauma kapitis Penyakit huntington Penyakit parkinson Infeksi HIV Penyakit creutzfelt-jacob Dll
Demensia : Epidemiologi
Sekitar 5% penduduk AS diatas 65 tahun : demensia berat Sekitar 20% penduduk AS diatas 80 tahun : demensia berat Pertambahan usia : faktor risiko terbesar Seperempat pasien : memiliki penyakit medis yang dapat diobati
Demensia : Kriteria Diagnosis (Demensia Alzheimer) A. Perkembangan
defisit kognitif multipel yang dimanifestasikan oleh : - Gangguan memori - Satu atau lebih gangguan kognitif berikut (afasia, apraksia, agnosia, gangguan fungsi eksekutif) B. Defisit kognitif pada kriteria A diatas menyebabkan gangguan yang signifikan pada fungsi sosial atau okupasional dan memperlihatkan penurunan signifikan dari fungsi sebelumnya
Demensia : diagnosis (DA) C. Perjalanan penyakit dikarakteristikkan oleh onset penurunan kognitif yang bertahap dan berlanjut D. Defisit kognitif pada kriteria A tidak diakibatkan oleh hal-hal berikut : - Kondisi sistem saraf pusat lainnya yang menyebabkan defisit progresif pada memori dan kognisi (cth: penyakit serebrovaskular) - Kondisi sistemik yang diketahui menyebabkan demensia (cth: hipotiroidisme) - Kondisi yang diinduksi oleh zat E. Defisit tidak terjadi secara khusus selama suatu perjalanan delirium F. Gangguan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan aksis I lainnya
Demensia : Penatalaksanaan Psikologikal : Terapi suportif, terapi kelompok, dan rujukan pada organisasi untuk keluarga dari pasien demensia Farmakologikal : - Cholinesterase inhibitors : donepezil, rivastigmin, galantamin, dan tacrine - Hindari golongan barbiturat dan benzodiazepin - Agitasi : antipsikotik dosis rendah
Gangguan-Gangguan Depresif PPDGJ III : episode depresif, ggn depresif berulang, ggn suasana perasaan menetap (Gangguan suasana perasaan/mood/afektif) DSM IV TR : major depressive disorder, ggn distimik (gangguan2 mood) DSM 5 : major depressive disorder, persistent depressive disorder (gangguan2 depresif )
Major Depresif Disorder (MDD)
Gejala-gejala yang dialami berlangsung minimal 2 minggu dan memperlihatkan suatu perubahan yang jelas dari fungsi sebelumnya Lebih sering pada wanita daripada pria (2:1) Kejadian pencetus ada pada sekitar seperempat pasien Dapat sebagai episode tunggal pada seseorang, atau dapat pula berulang Prevalensi 1 tahun di AS : sekitar 7% dari populasi umum Prevalensi pada kelompok umur 18-29 tahun 3 kali lipat dari kelompok umur 60 tahun ke atas
MDD : Etiologi A. Faktor biologi : - Neurotransmiter (penurunan aktivitas sistem -
serotonin, norepinefrin, dan dopamin) Neurotrofik dan neuroplastisitas Irama sirkadian Neuroendokrin Kindling Dll
MDD : Etiologi B. Faktor psikologis : - Teori psikodinamika - Teori perilaku - Teori kognitif C. Faktor sosial : - Relasi dan dukungan sosial - Etnis dan budaya
MDD : Diagnosis (DSM-IV-TR) A. Terdapatnya satu (episode tunggal) / dua atau lebih
(berulang) dari episode depresif mayor B. Episode depresif mayor tidak lebih baik dijelaskan sebagai gangguan skizoafektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan C. Tidak pernah ada riwayat suatu episode manik, campuran, atau hipomanik Catatan : Kriteria eksklusi tidak dipakai jika episode seperti manik, campuran atau hipomanik terjadi akibat medikasi atau penggunaan zat, atau efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum
MDD : Diagnosis Episode Depresif Mayor A. Lima (atau lebih) dari simtom di bawah ini sudah ada
secara bersama-sama selama 2 minggu dan memperlihatkan perubahan fungsi dari sebelumnya, minimal terdapat 1 simtom dari (1)mood depresif atau (2)hilangnya minat atau kesenangan Catatan : jangan masukkan simtom yang jelas akibat dari suatu kondisi medis umum, atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai mood 1. Mood depresi hampir setiap hari, yang ditunjukkan oleh baik laporan subyektif (perasaan sedih, kosong, tak ada harapan), atau observasi orang lain (terlihat menangis) Catatan : pada anak-anak atau remaja dapat berupa mood iritabel
2. Secara nyata terdapat penurunan minat atas seluruh atau hampir seluruh rasa senang pada aktivitas harian, hampir setiap hari 3. Kehilangan atau peningkatan berat badan yang nyata tanpa usaha khusus (perubahan 5% atau lebih dari berat badan dalam 1 bulan terakhir) atau penurunan atau peningkatan nafsu makan yang terjadi hampir setiap hari (pada anak-anak kegagalan mencapai berat badan yang diharapkan) 4. Sulit tidur atau tidur berlebih hampir setiap hari 5. Agitasi atau retardasi psikomotor 6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari 7. Perasaan tak berdaya atau rasa bersalah yang berlebihan atau tak sesuai hampir setiap hari
8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi, atau penuh keragu-raguan hampir setiap hari 9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati), pikiran berulang tentang ide bunuh diri dengan atau tanpa rencana yang jelas, atau usaha bunuh diri atau rencana untuk bunuh diri yang jelas B. Simtom-simtom tidak memenuhi kriteria untuk suatu episode campuran C. Simtom-simtom menyebabkan distres atau hendaya klinis yang signifikan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya D. Simtom-simtom tidak diakibatkan efek fisiologis langsung dari kondisi medis umum atau penggunaan zat E. Simtom-simtom tidak lebih baik dijelaskan sebagai duka cita
MDD : Faktor risiko dan prognosis
Temperamen : neuroticism (afektivitas negatif) Lingkungan : pengalaman masa anak yang buruk, kejadian2 hidup yang stresful Genetik dan fisiologikal : anggota keluarga derajat pertama memiliki risiko 2 hingga 4 kali lipat daripada populasi umum Adanya gangguan2 psikiatrik mayor lainnya (cth: gangguan2 ansietas) : meningkatkan risiko berkembangnya MDD
MDD : Diagnosis Banding
Gangguan mood akibat kondisi medis umum Gangguan depresi/bipolar medikasi/penggunaan zat Episode campuran Episode manik dengan mood iritabel Gangguan penyesuaian dengan mood depresif Duka cita
akibat
MDD : Penatalaksanaan
-
Farmakologis : SSRI (cth: fluoxetin 20-80 mg/hari, sertralin) SSNRI (cth: duloxetin) Trisiklik (cth: amitriptylin) MAOI (cth: moclobemid) Mirtazapin Psikologis : Berorientasi psikoanalitik Terapi kognitif-perilaku Terapi interpersonal Terapi kelompok
Gangguan-Gangguan Bipolar PPDGJ III : gangguan afektif bipolar episode kini hipomanik, manik, depresif, campuran (gangguan suasana perasaan )
DSM IV TR : gangguan bipolar I, gangguan bipolar II (gangguan2 mood) DSM 5 : gangguan bipolar I, gangguan bipolar II (gangguan2 bipolar dan yang terkait)
Gangguan Bipolar I Usia rata-rata onset pertama : sekitar 18 tahun Onset episode manik pada lanjut usia : kemungkinan ada kondisi medis umum/penggunaan zat Lebih dari 90% individu dengan episode manik tunggal akan berlanjut dengan episode mood lainnya Sekitar 60% episode manik terjadi beberapa saat sebelum suatu episode depresif mayor Wanita dan laki-laki sama berisiko (1:1) Prevalensi 1 tahun di AS : 0,6 %
GB I : Faktor Risiko dan Prognosis
Lingkungan : lebih sering pada negara2 berpenghasilan tinggi, individu dengan perpisahan atau perceraian Genetik dan fisiologikal : riwayat keluarga yang kuat, 10 kali lipat pada anggota keluarga yg terkena Bunuh diri : risiko bunuh diri 15 kali lipat daripada populasi umum
GB I, Episode Kini Manik: Diagnosis (DSM-IV-TR) A. Akhir-akhir ini dalam suatu episode manik B. Terdapat sebelumnya suatu riwayat setidak-tidaknya
satu episode depresif mayor, campuran, atau manik C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan sebagai gangguan skizoafektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan
Episode Manik : diagnosis A. Suatu periode yang jelas dari mood yang meningkat, B. 1. 2. 3. 4. 5.
ekspansif, atau iritabel yang abnormal dan menetap selama sekurangnya 1 minggu Selama periode gangguan mood, 3 (atau lebih) dari simtom2 berikut telah menetap dan signifikan : Harga diri yang meningkat atau rasa kebesaran Penurunan kebutuhan untuk tidur Berbicara lebih banyak daripada biasanya atau usaha untuk terus berbicara Ide-ide yang beterbangan atau pengalaman subyektif dari pikiran yang saling berlomba Distraktibilitas (perhatian yg mudah teralihkan)
6. Peningkatan aktivitas yang bertujuan atau agitasi psikomotor 7. Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang memiliki potensi tinggi mengalami konsekuensi yang menyakitkan (belanja berlebihan, terlibat investasi yang tidak masuk akal) C. Simtom2 tidak memenuhi kriteria episode campuran D. Gangguan mood cukup berat menyebabkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan, atau kebutuhan untuk hospitalisasi karena bahaya mencederai diri atau orang lain, atau adanya ciri psikotik E. Simtom2 tidak diakibatkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu penggunaan zat atau dari suatu kondisi medis umum
GB I : Diagnosis Banding
Gangguan depresif mayor Gangguan bipolar akibat medikasi/penggunaan zat Gangguan bipolar II Gangguan kepribadian Gangguan-gangguan ansietas
GB I : Penatalaksanaan
-
Farmakologis : ‘penstabil mood’ Lithium Carbamazepin Valproic acid/Divalproex Olanzapine Verapamil Lamotrigine Psikologis : Terapi berorientasi psikoanalitik Terapi kognitif-perilaku Terapi kelompok Terapi keluarga
