PERSETUJUAN UMUM KEBIJAKAN UMUM •
Setiap pasien yang dirawat di rumah sakit baik sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap, wajib memenuhi tata
•
tertib yang berlaku dan menanggung seluruh biaya perawatan. Kewajiban tersebut dapat diambil oleh penjamin (asuransi/perusahaan) yang bekerja sama dengan rumah sakit dengan catatan ada bukti kesanggupan dalam bentuk surat jaminan (Guarante (Guarante Letter ) yang dinyatakan secara tertulis
•
oleh penjamin tersebut. Pasien wajib melunasi seluruh selisih biaya rumah sakit dan honor dokter yang tidak ditanggung oleh penjamin
•
(penjamin / perusahaan) sebelum meninggalkan rumah sakit. Pasien Pasien atau penanggungnya penanggungnya berhak berhak menerima menerima kwintasi asli atas setiap pembayaran pembayaran yang telah dilaksana dilaksanakan, kan,
•
penerbitan kwintasi kwintasi asli hanya hanya dapat dilakukan sekali. sekali. Pasien diterima di ruang perawatan bila kamar diminta sesuai permintaan dan ada surat pengantar dari dokter
•
pengirim. Pasien yang belum mempunyai surat pengantar wajib diperiksa terlebih dahulu oleh dokter poliklinik atau dokter
• •
•
•
jaga di unit I! rumah sakit. sakit. Pasien, penunggu dan pengunjung wajib senantiasa menjaga ketenangan, kebersihan, dan ketertiban di rumah sakit Selama dirawat pasien dilarang " a. #eninggal #eninggalkan kan ruang perawata perawatan, n, kecuali kecuali sei$in sei$in kepala perawat perawat atau atau penanggung penanggung jawab jawab ruangan. ruangan. b. #eninggalkan rumah sakit, kecuali dinyatakan bebas administrati% administrati% secara keuangan dalam pengetahuan penanggung jawab ruangan ruangan atau kepala perawat. perawat. Pasien dan pengunjung dilarang merokok di dalam kamar, toilet, kamar pasien, toilet umum, gedung dan lingkungan rumah sakit. &turan bagi penunggu pasien" a. Penunggu pasien rawat inap intensi%, tidak diperkenankan berada dalam ruang perawatan pasien b. Penunggu pasien dikamar dikamar perawatan, perawatan, diperkenankan maksimal maksimal '(orang) '(orang) orang Pasien/ penunggu /pengunjung tidak diperkenankan melakukan tindakan asusila, membawa" senjata api, senjata • •
•
tajam, uang dalam jumlah besar, barang barang berharga, alatalat yang menggunakan listrik, obatob atan,makanan • •
dan minuman untuk pasien, peralatan saat menunggu pasien (seperti tikar, kasur, bantal, dsb). Pasien/ penunggu /pengunjung senantiasa menjaga barangbarang milik rumah sakit. Pasien, penunggu/pengunjung dilarang melakukan permainan yang menggunakan uang (judi) atau permainan lain
•
yang dapat mengganggu kenyamanan dan ketertiban dalam kamar perawatan / lingkungan rumah sakit. aktu berkunjung" *uang perawatan" Pagi" pukul '+.++ '-.++ Sore" pukul '.++ '.++ *uang rawat intensi%" Pagi" pukul '+.++ ''.++ ''.++ Sore" pukul '.++ '0.++ Pengunjung dibawah usia ' tahun tidak diperkenankan berada dalam lingkungan ruang rawat inap Pasien akan mengikuti prosedur standar rumah sakit (pemeriksaan diagnostik/ tindakan medik) yang merupakan
•
standar pelayanan rumah sakit. !alam !alam hal pasien/ penunggu memerluka memerlukan n bantuan/me bantuan/mengala ngalami mi hal hal yang mencurigakan mencurigakan atau yang tidak
•
•
•
•
•
•
•
•
menyenangkan di ruang perawatan wajib untuk segera memberitahukan perawat ataupun petugas security yang sedang bertugas.
•
Sebelum meninggalkan rumah sakit pasien / penjamin yang menanggung biaya wajib melunasi semua
•
kekurangannya yang rinciannya oleh rumah sakit disampaikan kepada yang bersangkutan Setiap pasien yang hendak pulang wajib meminta %ormulir perencanaan pasien pulang dari perawat sebagai dasar
•
biaya pelunasan biaya pelayanan kesehatan yang tidak diterima. Setiap pasien yang tidak melunasi seluruh/ sisa biaya yang menjadi tanggung jawabnya akan diserahkan kepada
•
bagian security / hukum untuk penyelesaiannya Setiap pasien yang ditanggung penjamin dengan ini memberikan kuasa dan i$in kepada penjamin untuk memperoleh resum media atau dokumen/ data medis yang diperlukan sehubungan dengan penjaminan biaya pelayanan kesehatan pasien. •
•
HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. !engan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada
proses penda%taran untuk mendapatkan perawatan di *S1 2unda 3hamrin telah mendapat in%ormasi tentang hakhak dan kewajiban saya sebagai pasien.
•
PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat
pelayanan kesehatan di *S1 2unda 3hamrin dan dengan ini saya meminta dan memberikan •
kuasa kepada *S1 2unda 3hamrin, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan
perawatan, pemeriksaan %isik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. 4al ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk 5ray, pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intra6ena dan prosedur in6asi% lainnya) produk %armasi dan obatobatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. yang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
•
AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya
untuk memeriksa dan atau memberitahukan in%ormasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.
•
RAHASIA MEDIS. Saya setuju *S1 2unda 3hamrin wajib menjamin kerahasian in%ormasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu. •
PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada *S1 2unda 3hamrin untuk menjaga pri6asi dan kerahasian penyakit saya
selama dalam perawatan.
•
BARANG PRIBADI. Saya tidak boleh membawa barangbarang berharga yang tidak diperlukan (seperti"
perhiasan, elektronik dll) *S1 2unda 3hamrin dan jika saya membawanya maka *S1 2unda 3hamrin tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
•
KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. 2iaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan *S1 2unda 3hamrin.
•
una
meringankan
beban
pasien
atau
penanggungnya
maka
pembayaran
biaya
perawatan
dengan
menggunakan system deposit (penitipan uang) sesuai dengan ketentuan rumah sakit" 1. Perhitu!" h"ri r"#"t" Satu hari rawatan dihitung 7 8am sejak pasien masuk ruang rawatan. &pabila pasien menggunakan kamar rawat inap ' jam, maka pasien dikenai biaya 9: dari harga kamar • •
•
rawat inap, &pabila pasien menggunakan kamar inap 7 jam, maka pasien dikenai biaya 9+: dari harga kamar rawat
inap, &pabila pasien menggunkan kamar inap ; 9 jam, maka pasien dikenai biaya '++: U"! %u&" utu& R"#"t I"' Pada saat pasien masuk, diharuskan membayar uang muka perawatan sesuai yang ditetapkan oleh *umah Sakit 8ika uang muka yang dibayar pasien tersisa sampai batas minimal +: dari total tagihan sementara dan pasien •
$.
• •
masih dirawat, maka pasien wajib menambah uang perawatan untuk mencukupi ketentuan jumlah uang muka •
perawatan seperti yang dimaksud pada butir satu. !alam hal pasien tidak memenuhi ketentuan pada butir dua, maka pasien bersedia untuk dipindahkan ke kelas yang lebih rendah, obatobatan yang diresepkan akan diperlakukan sesuai dengan ketentuan *umah Sakit, dan pasien bersedia untuk dirujuk ke *umah Sakit lain.
•
1ntuk pasien yang akan dioperasi harus membayar uang muka sebesar 9+: dari perkiraan biaya operasi sebelum dilaksanakan.
•
Ketentuan pembayaran uang muka untuk raat inap sebagaimana tersebut diatas tidak berlaku untuk pasien rawat
inap yang ditanggung oleh penjamin, selama perjanjian antara *umah Sakit dan penjamin menyatakan hal tersebut. •
&pabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi
wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. 3anggungan &suransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
'. .
FARMASI !emi keselamatan dan keamanan pasien, pasien rawat inap tidak dii$inkan" #enggunakan obatnya sendiri tanpa sepengetahuan *umah Sakit. #embawa obatobatan dari luar meskipunsesuai dengan resep dokter.
-.
#embawa obat tradisional selama masa perawatan di *umah Sakit
'.
Pe(")"" 'eu*"! Selama dalam perawatan pelayanan penunjang (%armasi, radiologi,%isioterapi,dan gi$i) harus menggunakan
• •
pelayanan rumah sakit
. -.
Pasien tidak diperkenankan memesan makanan dari luar rumah sakit
7. 9.
kepentingan pasien setelah pasien pulang. Pengadaan darah membutuhkan waktu 7 jam, apabila permintahan darah tersedia di P#I &pabila darah di P#I tidak tersedia, pasien/keluarga pasien mengusahakan donor dan akan di proses sesuai ketentuan.
=.
• •
Permintaan darah yang sudah di proses tidak dapat dikembalikan. Saya juga menyadari dan memahami bahwa" &pabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari *S1 2unda 3hamrin.
•
&pabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.
•
PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima in%ormasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
•
Me("(ui +,&u%e ii, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan
rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi awat !arurat (I!), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
•
SAYA TELAH MEMBA-A dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada %ormulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh. • • •
#edan, •
• •
Pasien/Keluarga/Pemberi In%ormasi Penanggung jawab
• •
•
(>>>>>>>.) •
(>>>>>>>>)
H"& +" Ke#"*i" P"/ie H"& P"/ie
Pasien berhak memperoleh in%ormasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di *umahSakit Pasien berhak memperoleh in%ormasi tentang hak dan kewajiban pasien Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar pro%esi dan standar prosedur
• • • •
•
operasional Pasien berhak memperoleh layanan yang e%ekti% dan e%isien sehingga terhindar dari kerugian %isik dan materi Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
•
*umah Sakit Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat I$in
• •
Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar *umah Sakit Pasien berhak mendapatkan pri6asi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data data medisnya Pasien berhak mendapat in%ormasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
• •
alternat% tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
•
terhadap penyakit yang dideritanya Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
• •
•
pasien lainnya Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di *umah Sakit Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan *umah Sakit terhadap dirinya Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
•
dianutnya Pasien berhak menggugat atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
•
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana Pasien berhak mengeluhkan pelayanan *umah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media
• •
cetak dan eletronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan •
Ke#"*i" P"/ie
Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap *umah Sakit atas pelayanan yang diterimanya Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban pasien diatur dengan Peraturan #enteri • •
•
Geer"( -,/et BPJS 10Si/te% Peru*u&" BPJS
•
*S1 2unda 3hamrin merupakan rumah sakit tipe <. &pabila !okter Penanggung 8awab
Pasien menyarankan pasien untuk dirujuk ke rumah sakit tipe & atau 2, maka pasien akan bersedia dirujuk sesuai saran !okter Penanggung 8awab Pasien. *umah sakit tipe & di Sumatera 1tara adalah *umah Sakit 4. &dam #alik. •
$0Pu("! Ber,"t J"(" Pasien yang sudah disarankan untuk pulang berobat jalan oleh !okter Penanggung 8awab •
Pasien, akan diproses kepulangannya oleh pihak rumah sakit. Pihak 2P8S tidak akan menanggung biaya pengobatan pasien jika pasien tidak mau dipulangkan sesuai dengan saran !okter Penanggung 8awab Pasien. Pembiayaan pasien secara otomatis akan dipindahkan menjadi pembiayaan umum terhitung sejak satu hari setelah pasien dinyatakan boleh pulang. •
0K"%"r VIP2 SVIP2 +" E&/e&uti3 8atah pengobatan 2P8S hanya diperuntukkan bagi kelas I, II, III. &pabila pasien ingin •
melakukan upgrade menjadi ?IP, S?IP, ataupun @ksekuti%, maka pasien akan dikenakan biaya sebesar selisih dari pembiayaan umum dengan jatah paket 2P8S. •
40K"%"r Peuh &pabila tidak tersedia kamar di *S1 2unda 3hamrin, pasien harus bersedia untuk dirujuk •
ke rumah sakit atau %asilitas kesehatan lain yang bekerja sama dengan 2P8S. •
50A%u("/ Aasilitas ambulans akan ditanggung oleh 2P8S jika diperuntukkan untuk transportasi •
antar %asilitas kesehatan yang bekerja sama dengan 2P8S. Selain untuk transportasi antar %asilitas kesehatan, pembiayaan ambulans tidak akan ditanggung oleh 2P8S. •
60J"% Pe(")"" K"t,r BPJS 8am pelayanan di kantor 2P8S" • " Senin Sabtu Pkl.+B.++ '-.++ I2 • *awat 8alan " Setiap 4ari • *awat Inap • •
8ika anda telah menandatangani pernyataan ini, maka anda telah setuju dan mengerti dengan peraturan di atas. &pabila peraturan di atas tidak dilaksanakan dan dilanggar oleh pasien ataupun keluarga pasien. #aka, pasien ataupun keluarga pasien bersedia untuk tidak kami layani.
•
