PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang beran!a angan !" ba#a$ "n" % Na&a
% ……………………………………………………………………..
A'a&a
% ……………………………………………………………………..
N( Te')*
% ……………………………………………………………………..
Selaku Pasien/Wali Pasien/Wali hukum RS PK Muhammadi!ah Rogo"ampi Ro go"ampi dengan men!atakan persetu"uan: p ersetu"uan:
I* PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Sa!a men!etu"ui untuk pera#atan di Rumah Sakit PK Muhammadi!ah Rogo"ampi se$agai pasien ra#at "alan atau ra#at inap tergantung kepada ke$utuhan medis.
Pengo$atan dapat meliputi pemeriksaan %&ra!/radiologi' tes darah' pera#atan rutin dan prosedur seperti (airan in)us atau suntikan dan e*aluasi +(ontohn!a #a#an(ara dan pemeriksaan )isik,.
Persetu"uan Persetu"uan !ang sa!a $erikan $erikan tidak termasuk persetu"uan persetu"uan untuk prosedur/t prosedur/tindaka indakan n in*asi*e in*asi*e +misaln!a' operasi, atau tindakan !ang mempun!ai resiko tinggi.
-ika -ika sa!a sa!a memutu memutuska skan n untuk untuk menghen menghentik tikan an pera#a pera#atan tan medis medis untuk untuk diri diri sa!a sa!a sendir sendiri. i. Sa!a Sa!a memahami memahami dan men!adari men!adari $ah#a Rumah Sakit PK Muhammadi! Muhammadi!ah ah Rogo"ampi atau dokter tidak $ertanggung "a#a$ atas hasil !ang merugikan Sa!a.
II* PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Sa!a memahami in)ormasi !ang ada di dalam diri Sa!a' termasuk iagnosis' hasil la$oratorium dan hasil tes diagnosti( !ang akan digunakan untuk pera#atan medis'
Rumah Sakit PK Muhammadi!ah Rogo"ampi akan men"amin kerahasiaann!a.
Sa!a mem$eri #e#enang kepada RS untuk mem$erikan in)ormasi tentang tentang diagnosis' hasil pela!anan dan pengo$atan $ila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lem$aga pemerintah.
Sa!a mem$eri #e#enang kepada RS untuk mem$erikan in)ormasi tentang diagnosis' hasil pela!anan dan pengo$atan sa!a kepada anggota keluarga sa!a dan kepada: . 000000000000000000 1. 000000000000000000 2. 000000000000000000
III* HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Sa!a memiliki hak untuk mengam$il $agian dalam keputusan mengenai pen!akit sa!a dan dalam hal pera#atan medis dan ren(ana pengo$atan.
Sa!a telah mendapat in)ormasi tentang 34ak dan tanggung "a#a$ pasien3 di Rumah Sakit PK Muhammadi!ah Rogo"ampi melalui Lea)let dan $anner !ang disediakan oleh petugas.
Sa!a memahami $ah#a Rumah Sakit PK Muhammadi!ah Rogo"ampi tidak $ertanggung "a#a$ atas kehilangan $arang&$arang pri$adi dan $arang $erharga !ang di$a#a ke Rumah Sakit.
I+* INFORMASI RAWAT INAP
Sa!a tidak diperkenankan untuk mem$a#a $arang&$arang $erharga ke ruang ra#at inap' "ika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk mem$a#a pulang uang atau perhiasan.
5ila tidak ada anggota keluarga' RS sakit men!ediakan tempat penitipan $arang milik pasien di tempat resmi !ang telah disediakan RS.
Sa!a telah menerima in)ormasi tentang peraturan !ang di$erlakukan oleh Rumah Sakit dan sa!a $eserta keluarga $ersedia untuk mematuhin!a' termasuk akan mematuhi "am $erkun"ung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit'
Anggota keluarga sa!a !ang menunggu sa!a' $ersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus !ang di$erikan oleh RS' dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun !ang akan megun"ungi sa!a diluar "am $erkun"ung' $ersedia untuk diminta/diperiksa identitasn!a dan memakai identitias !ang di$erikan oleh RS.
+* PRI+ASI
Sa!a &eng""n-an/ "!a- &eng""n-an +(oret salah satu, Rumah Sakit mem$eri akses $agi: Keluarga dan orang&orang !ang akan menengok sa!a + se$utkan nama $ila ada permintaan khusus !ang tidak dii"inkan ,: ………………………..
+I* INFORMASI BIAYA
Sa!a memahami tentang in)ormasi $ia!a pengo$atan atau $ia!a tindakan !ang di"elaskan oleh petugas Rumah Sakit.
TANDA TANGAN
engan tanda tangan sa!a di $a#ah ini' sa!a men!atakan $ah#a sa!a telah mem$a(a dan memahami item pada Persetu"uan mum/ General Consent .
TandaTangan dan Nama +#ali "ika pasien 6 7 tahun,
