MIC TRATAT DE
CARDIOLOGIE
TEXTBOOKOF
CARDIOLOGY
MIC TRATAT DE
CARDIOLOGIE
Sub
redacţia:
CARMEN GINGHINĂ
EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE Bucureşti,
2010
Copyright
Editura Academiei Române, ::W 1()
Toate drepturile asupra acestei
ediţii
sunt rezervate editurii.
EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE Calea 13 Septembrie nr. 13, sector 5, 050117, Bucureşti, România, TeL 4021-318 8146,4021-3188106 Fax: 4021- 318 2444 E-mail:
[email protected] 111tcmet: http://www.ear.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale Il României Carmen Ginghină.
Mic tratat de cardiologie/ sub red.: Carmen UlIlghmă. - Bucureşti Editura Academiei
2010
ISBN 978-973-27-1931-2 616.12 (035) - - - _. . ._.
__._.._---
Redactori: Doina Argeşanu Tehnoredactori: Luiza Dobrin, Dr. Cosmin Călin, Dr. Andreea Călin Coperta: Mariana Bun de
Şerbănescu,Dr.
Cosmin Călin
09.09.2010
Coli de tipar: 112 C.Z. pentru biblioteci mari: 6161 (02!)
CL pentru biblioteci mici: 61
Imprimat în România
59
AUTORI
Carmen Beladan
Claudia Folescu
medic specialist cardiologie, asistent universitm; doctorand
medic primar radiologie-
Andreea
Călin
medic specialist cardiologie, doctorand
Cosmin
Călin
medic specialist cardiologie, asistent universitar, doctorand
Radu Ciudin medic primar cardiologie, şef de lucrări, doctor În medicină
Ioan Coman medic primar cardiologie, conferenţiar universitar, doctor în medicină
imagistică medicală
Daniel Gherasim medic primar cardiologie, doctorand
Ioana Ghiorghiu medic primar pediatrie, medic specialist cardiologie, doctorand
Carmen
Ginghină
medic primar cardiologie, profesor universitm~ doctor În medicină
Ruxandra
Jurcuţ
medic specialist cardiologie, asistent universitar, doctor în medicină
Dan Deleanu
Costel Matei
medic primar cardiologie, doctor în medicinâ
medic primar cardiologie, asistent universitar, doctorand
Laura Dima medic specialist medicină de laborator
Roxana Enache medic specialist cardiologie, doctorand
Florin Filipoiu conferenţiar
universitar anatomie, medic specialist radiodiagnostic, doctor În medicină
Adrian
Mereuţa
medic primar cardiologie, şef de lucrări, doctor În medicină
Denisa Muraru medic specialist cardiologie, doctorand
Aura Popa medic primar cardiologie, doctor În medicină
5
Bogdan Popescu medic primar cardiologie, şef de lucrări, doctor În medicină
Monica
Roşea
medic ,Ipecialist cardiologie
Monica
Rotăreasa
medic primar cardiologie, asistent universitar
Mihaela
Rugină
medic primar cardiologie/ medic inci internă, doctor În medicină
Dana Savu medic rezident cardiologie, doctorand
6
Claudiu Stan medic primar medicină
Dan
nucleară
Stănescu
medic primar medicină nucleară, doctor În medicină
Andrei
Şelaru
medic primar cardiologie
Marinela
Şerban
medic primar cardiologie, doctor in medicină
Răzvan
Ticulescu
medic specialist cardiologie
CUPRINS INTRODUCERE ........................................................................................................................................ 13 Capitolul 1 NOŢIUNI DE ANATOMIE CLINICĂ A CORDULUI... .................................................................... 15 Florin Filipoiu, Carmen Ginghină
Capitolul 2 DATE DE FIZIOLOGIE A SISTEMULUI CARDIOVASCULAR. ..................................................... 35 Carmen
Ginghină,
Andrei Se/ani
Capitolul 3 ELEMENTE DE GENETICĂ ÎN CARDIOLOGIK ............................................................................ ..49 Oana Savu, Carmen
Ginghină
Capitolul 4 EVALUAREA CLINICĂ A BOLNAVULUI CARDIAC. .................. Carmen
oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Ginghină
Capitolul 4.1 STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI................................................................................................... 61 Capitolul 4.2 ANAMNEZA ......................................................................................................................... 63 Capitolul 4.3 EXAMENUL OBIECTiV............................................................................................................................. 69
Capitolul 5 EXPLORAREA PARACLINICĂ ............................................................................................................ 83 Capitolul5.t EVALUAREA BIOLOGICĂ: TESTE DE LABORATOR, BlOMARKERI SERICL ....................... 85 Curmen Ginghină, Laura Dima Capitolul 5.2 ELECTROCAR D I OG RAMA ............................................................................................................ 89
Carmen Beladan, Bogdan
Pope~cu
Capitolul 5.3 RADIOGRAFIA TORACICĂ ...................................................................................................................... 99
Claudia Folescu Capitolul 5.4 ECOCARDIOGRAFIA .......................................................................................................................... 105
Bogdan Popescu Capitolul 5.5 IMAGISTICA NUCLEARĂ ÎN CARDIOLOGIE .................................................................................. 111
Claudiu Stan, Dan
Stănescu
Capitolul 5.6 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ CARDIACĂ ............................................................................... 121
Ruxandra Jurcuţ Capitolul 5.7 REZONANTA MAGNETICĂ CARDIACĂ ............................................................................................. 125
Ruxandra Jurcuţ
7
Capitolul 5.8 STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC INTRACAROIAC. ..................................................................... 129
Radu Ciudin Capitolul 5.9 CATETERISMUL CARDIAC
ŞI
CORONAROGRAFlA...................................................................... 133
Dan Deleanu Capitolul 5.10 ALEGEREA !\lETODEI DE EVALUARE ............................................................................................. 143
Carmen
Ginghină
Capitolul 6 EPIDEMIOLOGIA BOLILOR CARDIOVASCULARE. ................................................................... 145 Andrei Şelaru, Carmen Ginghină Capitolul 7 f'ACTORll DE RISC CARDIOVASCULAR........................................................................................ 157 Ruxandra Jurcuţ Capitolul 8 D ISLIPID EMIILE ................................................................................................................................. 169 Denisa Muraru, Bogdan Popescu Capitolul 9 SINDROMUL METABOLIC .................................................................................................................. 183 Ruxandra Jurcuţ Capitolul 10 ATEROSCLEROZA ............................................................................................................................... 189 Carmen Ginghină, Denisa Muraru Capitolul 11 PREVEN'flA BOLILOR CARDIOVASCULARE ...............................................................................201 Daniel Gherasim Capitolul 12 HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ...................................................................................................... 213 Carmen Beladan, Bogdan Popescu Capitolul 13 BOALA CORONARIANĂ ...................................................................................................................... 239 BOALA CORONARIANĂ CRONICĂ Capitolul 13.1 ANGINA PECTORALĂ STABILĂ .......................................................................................................... 241
Mihaela Rugină, Cosmin
Călin
Capitolul 13.2 ALTE FORME CLINICE ALE BOLII CORONARIENE ISCHEMICE .......................................... 255
Cosmin
Călin,
Adrian
Mereuţă
SINOROAME CORONARIENE ACUTE Capitolul 13.3 ANGINAPECTORALĂ INSTABILĂ ŞIINFARCTULMIOCAROlC FĂRĂ
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST............................................................................................... 265
Cosmin
8
Călin
Capitolul 13.4 INFARCTUL :vrIOCARDIC cu SlJPRADENIVELARE DE SEGMENT ST...................................... 285
Cosmin
Călin
Capitolul 14 BOLILE l\lIOCARDULUI ...................................................................................................................... 329 Capitolul 14.1 l\1IOCARDITA .......................................................................................................................................... 331
Carmen Ginghinc/ Capitolul 14.2 CARDJOMIOPATH - DATE GENERALE ..............................................................................................343
Carmen
Ginghină
Capitolul 14.3 CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ ................................................................................................. 345
Carmen
Ginghină
Capitolul 14.4 CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ ......................................................................................................... 357
Roxana Enache Capitolul 14.5 CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ ..................................................................................................... 367
Ioan Coman, Roxana Enache Capitolul 14.6 CARDJOMIOPATIA ARITMOGENĂ DE VENTRICUL
DREPT ........................................... 379
Roxana Enache Capitolul 14.7 CARDJOMIOPATII NECLASIFICATE .................................................................................................385
A ura Popa, Roxana Enache Capitolul 15 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT................................................................................................. 391 Carmen Ginghină Capitolul 16 VALVULOPATIILE .................................................................................................................. 401 CapItolul t 6.1 STENOZA AORTICĂ ............................................................................................................................... 403
Andreea
Călin
Capitolul 16.2 REGURGITAREA AORTICĂ ................................................................................................................ .421
Andreea
Călin
Capitolul 16.3 STENOZA 1\1ITRALĂ ............................................................................................................................... 435
Carmen
Ginghină,
Andreea Câlin
Capitolul 16.4 REGURGJTAREA MITRALĂ .................................................................................................................. 451
Andreea
Călin,
Carmen
Ginghină
9
Capitolul 16.5 STENOZA TRICUSPIDIANA" ................................................................................................................ .469
Bogdan Popescu, Andreea
Călin
Capitolul 16.6 REGURGITA REA TRICUSPIDIAN.,\ ..................................................................................................... 475
Andreea Câlin, Bogdan Popescli Capitolul 16.7 STENOZA PULJVIONAR.4.,........................................................................................................................ 485
Andreea Câlin, A ura Popa Capitolul 16.8 REGURGJTAREA PULMONARĂ ............................................................................................................ 491
Aura Popa, Andreea Câlin Capitolul 17 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ ........................................................................................................ .497 Marinela Şerban Capitolul 18 PROTEZE VALVULARE ....................................................................................................................... 511 Carmen Ginghină Capitolul 19
BOLILE PERICARDUI"UI. ................................................................................................................... .527 Carmen Ginghinâ, Monica Rotăreasa Capitolul 20 BOLI CARDIACE CON GENITALE ..................................................................................................... 555 Ioana Ghiorghiu, Roxana Enache Capitolul 21 INSUFICIENŢ A CARDIACĂ ................................................................................................................ 591 Capitolul 21.1 INSUFICIENTA CARDIACĂ CRONICĂ ................................................................................................ 593
Ruxandra Jurcuţ, Ioan Coman Capitolul 21.2 INSUFICIENTACARDIACĂ ACUTĂ .......................................................................................... ,..........609
Ruxandra Jurcuf, Ioan Coman Capitolul 22 HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ..................................................................................................... 621 Carmen Ginghinâ, Roxana Enache Capitolul 23 TROMBOEMBOLISlVIUL PULl\10NAR.............................................................................................. 655 Carmen Beladan Capitolul 24 CORDUL PUL1VIONAR CRONIC ......................................................................................................... 671 Carmen Ginghină CAPITOLUL 25 ARITMIILE CARDIACE ........................................................................................................................ 679 Radu Ciudin
10
Capitolul 26 SINCOPA .................................................................................................................................................. 711 Radu Ciudin Capitolul 27 MOARTEA SUBITĂ ŞI RESUSCITAREA CARDIACĂ .................................................................... 725 l'vfonica Roşea, Cosmin Călin Capitolul 28
TUl\10RILE CARDIACE ...................................................................................................................... 737 Carmen Ginghină Capitolul 29
TRAUMATISl\1ELE CORDULUI ........................................................................................................ 749 Ticulescu
Răzvan
Capitolul 30
BOLILE ARTERELOR.......................................................................................................................... 757 Capitolul 30.1 BOLILE AORTEI ..................................................................................................................................... 759
Adrian
Mereuţă
Capitolul 30.2 BOLlLE ARTERELOR PERIFERICE ................................................................................................. 773
Costel Matei Capitolul 30.3 BOLILE ARTERELOR CAROTIDE ....................................................................................................... 787
Roxana Enache Capitolul 30.4 BOLILE ARTERELOR RENALE ............................................................................................................ 793
Carmen
Ginghină
Capitolul 30.5 ISCHEMIA MEZENTERICĂ ................................................................................................................. 799
Ruxandra Jurat!
Capitolul 31 BOLILE VENELOR...............................................................................................................................809 Costel Matei Capitolul 32 AFECTAREA CARDIOVASCULARĂ ÎN CONDIŢII FIZIOLOGICE PARTICULARE ............. 819 Marine/a. Şerban Capitolul 32.1 ADAPTAREA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA EFORT.. ....................................................... 821 Capitolul 32.2 FEMEILE ŞI BOLILE CARDIOVASCULARE ..................................................................................... 827 Capitolul 32.3 MODIFICĂRILE CARDIOVASCULARE ÎN SARCINĂ ..................................................................... 835
Capitolul 32.4 PATOLOGIA CARDIOVASCULARĂ LA VARSTNICL. ...................................................................843
11
Capitolul 32.5 EFECTELE ALTITVDI~II ASUPRA. SISTEMULUI CARDIOVASCULAR. ..................................851
Capitolul 33 AFECTAREA CARDIOVASCULARĂ îN ALTE CONDIŢII PATOLOGICE ................................. 857 Carmen Ginghină, Răzvan Ticulescll Capitolul 34 EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR PERIOPERATOR ÎN CHIRURGIA NONCARDIACĂ ŞI CARDIACĂ .................................................................................................................. 881 Monica Roşea, Carmen Ginghină ABREVIERI ..................................................................................................................... 893
12
INTRODUCERE
Mutto: "Actualitatea presupune săfii contemporan cu trecutul şi cu viitorul" La Fontaine
Să încerci a scrie, a "aduna" o carte de Cardiologie - este un act de curaj. Cum să strângi, să comprimi cardiologia în fibra sa esenţială? cum să-ţi reprimi fascinaţia teoriei, să păstrezi măsura în refiecţia analitică, de bibliotecă? şi
cum
să
cultivi adresarea la scena
deschisă
- de la practician la practician -
expunându-ţi experienţa directă? şi cum să îmbini termenii aparent prăfuiţi ai medicinei clinice cu limbajul tehnic impactul vizual al imagisticii de ultimă oră? Am îndrăznit să încerc să acopăr toată această problematică bizuindu-mă pe trecutul şi prezentul şcolii, instituţiei din care provin eu şi nucleul autorilor acestei cărţi - vechiul ASCAR, actuala Clinică de Cardiologie din Spitalul Fundeni instituţ.ie în care studiul şi publicarea unor cărţi de învăţătură este un modus vivendi, cultivat de mentorii noştri de la Profesor C. C. Iliescu la Profesor C. Carp şi în contemporaneitate - de Profesor E. Apetrei. Am preluat mesajul şefilor noştri de şcoală: în comunicarea ideilor ştiinţifice oralitatea poate fi sclipitoare şi repede convingătoare dar efemeră în timp ce pagina scrisă poate însemna pem1anenţă şi obligaţia la rigoare şi profunzime pentru autor şi cititor. În vremurile actuale în care impunerea supremaţiei ghidurilor apare ca o formă de globalizare care şterge deosebirile, această carte trăieşte tocmai prin particularităţile experienţei noastre de cardiologi instruiţi la patul bolnavului ... şi
Carmen
Ginghină
13
14
CAPITOLUL
NOTIUNI DE ANATOMIE , A CORDUI.JUI Introducere Localizare .. Poziţie..
••• «
................................
«
••••
Configuraţie externă ................................... . Configuraţie internă ....................... .
Atriul drept ............................................... . Ventriculul drept. ...................................... . Aparatul valvular tricuspidiall ................... . Valva pulmonară ................................... . Atriul stâng ............................................ . Vcntriculul stâng .................................... .
••••••••••••••••••
15
. ..................... 15 ........................... 16 .« ..................... 16 ........................ «16 ....................... 16 . ............................ 18
. ...................... 20 . ......................... 21 ...................... 21
Cunoaşterea
Vascularizaţie ........... .
Artere1e coronare ................. . Venele cordului ........................... . lner\"aţ;a extrinsecă acordului .... .
Pcricardul.......... ..................... . Bibliografie ...................................... .
................................. 23 . ..... 25
. ................................ 25 ............... .26 . ........ 28 ............... .28 . ......... 31 ...... 32 ..33 ................ 33
. ............................ 22
neomogenă,
INTRODUCERE anatomiei cord ului de către clinician este pentru înţelegerea fiziologiei şi fiziopatologiei afecţiunilor cardiace şi, în condiţiile locului important pe care îl ocupă actual explorările imagistice în evaluarea acestor entităţi, pentru interpretarea lor corectă. Conform acestei concepţii - prezentarea datelor de anatomie va include trimiteri la tabloul clinic şi explorările paraclinice (fig. 1). esenţială
Aparatul vahular mitral ................................ . Valva aortică ................................... . Scheletul fibros al inimii ..................... . Sistemul excito-conductor .................... .
ce conţine organe variate solidarizate prin ţesut conjunctiv. Acesta nu este un simplu ţesut de legătură. El conţine numeroase structuri de tip glomic şi baroreceptori, care transformă mediastinul Într-un spaţiu sensibil la modificările de presiune şi vibraţii. Astfel, balansarea mediastinului poate declanşa, mai ales dacă se produce rapid, reflexe de tip vegetativ, ce pot duce la tulburări de ritm, mergând până la stop cardiac. Mediastinul conţine organe "de tranzit" în raport intim cu cordul (fig. la). Modificările de volum sau temperatură ale esofagului, de exemplu, pot influenţa activitatea cordului.
LOCALIZARE Inima se găseşte în mediastinul mijlociu, care este o regiune topografică delimitată astfel 1.2; -anterior, un plan frontal tangent la pericard, -posterior, un plan frontal care trece posterior şi tangent la bifurcaţia traheei, venele pulmonare şi pericardul ce acoperă atriul stâng, -superior, un plan transversal ce trece prin vertebra T4 şi unghiul stemal. Acest plan se găseşte inferior de crosa aortei şi crosa venel azygos, -inferior, mediastinul mijlociu este delimitat de convexitatea diafi'agmei, mai precis inima stă pe centrul tendinos diafragmatic, -lateral, mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi plămâni, pleure ce mulează cordul. Mediastinul este o regiune topografică
imagine de reZonlll1ţă ma,gnletic:ă externe. Este bine .. .. .... . care t{
Qbi;,en!,'iţ'0Ţ,fulc'u'vas:ele· m:'lrLsi unele raporturi
vs ~ ventriculuLstâug, AS -
iitriul stâng, Ac- acrta, AP- anera pulmonară.
15
Capitolul 1. .Vo!iul1i de anatomie
C ordul este un organ cu o formă piramidală, cu baza situată posterior, la dreapta şi superior. Axul lung este oblic spre stânga, inferior şi anterior, unind centrul bazei cu vârful cordului. Poziţia axului cordului variază': • În inspiru! projimd axul tinde să se rotească spre dreapta, devenind mai anteroposterior. • În expirul profimd axul cord ului se Olientează spre stânga şi posterior, ax denumit ,,transversal ". Această situaţie se întâlneşte şi la nou-născuţi, la obezi şi la tipul constituţional picnic, detemlÎnând electrocardiografic o axă orizontală la aceşti subiecţi.
• Când axul tinde să fie orientat vertical, cu vârful spre inferior, cordul este denumit "în picătură". Această situaţie se întâlneşte la tipul constituţional longilin, axa electrică fiind verticală. În timpul contracţii lor, vârful cordului atinge peretele toracic, mişcare ce poate fi depistată palpatoriu ca "şoc apexian". Apexul este mobil cu poziţia corpului. In decubit lateral stâng, vârful cordului se deplasează de pe linia medioclaviculară pe linia axilară anterioară. De asemenea, apexul coboară din spaţiul cinci intercostal stâng (unde se găseşte în decubit dorsal), spre spaţiul şase intercostal stâng (unde se găseşte în ortostatism). Această modificare are semnificaţie în special la pacienţii supraponderali, la care şocul apexian nu poate fi pal pat decât în decubit lateral, şi la care trebuie ţinut cont de deplasarea apexului menţionată mai sus, penlTu a nu face confuzia cu o dilatare ventriculară.
CONFJGU
clinică
acordului
Componenta ventricul ară este reprezentată în cea mai mare parte de ventriculul drept şi în mai mică parte de velltriculul stâng, cei doi ventriculi fiind separaţi prin şan!ul interventricular anterior (inima dreaptă este aşezată anterior faţă de inima stângă). Prin şanţ trec artera descendentă anterioară şi vena mare a inimii. Ventriculul drept se prelungeşte supelior şi la stânga cu o regiune cu aspect conic numită infundibulul sali conul arterei pulmonare. Această regiune se continuă cu trunchiul arterei pulmonare. Componenta atrială a feţei sternocostale este ascunsă în cea mai mare parte de emergenţa celor două artere mari, aorta şi artera pulmonară. Atriile sunt separate de ventriculi printr-un şanţ circular incomplet anterior, numit san/u! coronw: În jumătatea· sa dreaptă, şanţul conţine aI1era c~ro~ară dreaptă şi vena mică a cordului, iar în jumătatea stângă conţine artera circumflexă şi sinusul coronar (fig. 3). Spre baza cordului, pe faţa sternocostală ajung două prelungiri atriale numite auriculu! (urechiuşa) drept şi stâng. Auriculele acoperă extremităţile anterioare ale şanţului atrioventricular şi par a cuprinde originile vaselor mari. Aorta este la dreapta şi posterior, iar artera pulmonară la stânga şi anterior. Aceste vase dau senzaţia că se răsuccsc apoi unul in jurul celuilalt (fig. 2). Faţa pulmonară (fig. 3) este reprezentată numai de o parte din ventricuJul stâng. Numele de faţă pulmonară se datorează raportului intim cu faţa mediastinală a plămânului stâng, pe care (inferior de hil) Iasă impresiunea cardiacă. Faţa diafragmaticâ (fig. 4) este orizontală şi se sprijină pe centrul tendinos al diafragmei. Este fonnată în cea mai mare parte de ventriculul stâng şi în mai mică paI1e de ventriculul drept (care este situat mai anterior). Cei doi ventriculi sunt separaţi prin şal1ţul interventricular posteriOl; prin care trec artera interventriculară posterioară şi vena medie a cordului. Pe faţa diafragmatică, locul în care şanţul coronar se intersectează cu şanţul interventricular posterior se numeşte crux cordis.
Clasic, mărimea cordului este comparată cu manmea pumnului drept al individului respectiv. Această comparaţie este mai mult sugestivă deeât fidelă, mărimea cordului variind În funcţie de tipul constituţional, vârstă, stare fiziologică, eventuala patologie 2.7 Cordul are faţă sternocostală, faţă pulmonară, faţă diafragmatică, margine dreaptă, bază şi vârf Faţa sternocostală ATRIULDREPT (fig. 2) estc numită astfel datorită raportului său cu sternul şi coastele. Pe această faţă se pot observa atât atriile (în treimea Atriul drept are un aspect globulos, cu o prelungire superioară), cât şi ventriculii (în cele două treimi inferioare), anterioară numită auriculul drept. În atriul drept se termină __________-:-________.....________...._________ vena vena cavă
superioară,
cavă injerioară,
anterior
Ventricul
Artere drcumtlexă
Figura 2.
16
faţa stemocostală
a cordului.
Figura 3.
Faiapulmonară
Vena tavă inferioani
acordului.
sinusul coronar, venele anterioare şi venele mici ale cordului. Orificiul venei cave inferioare prezintă anterior o valvă semilunară incompletă - valva lui Eustachio. Valva deţinea în viaţa intrauterină rolul de a dirija sângele venos spre comunicarea interatrială 4 • Astfel, şi la adult, fluxul de sânge provenind din vena cavă inferioară este direcţionat spre fosa ovală, motiv pentru care vena cavă inferioară este abordul
,'4ic Imla! de C4RDIOLOGIE
cel mai bun pentru procedurile transseptale 2 . Spre posterior, vaivLlla venei cave inferioare fuzionează uneori cu valva sinusului coronar (valva lui Thebesius). Aceasta din urmă este reprezentată de o plică endotelială ce acoperă parţial, inferior şi la dreapta, ostiul sinusului coronar, limitând refluxul sangelui venos în sinus. Fluxul sanguin provenind de la nivelul vcnei cave superioare este direcţionat spre valva tricuspidă, acesta fiind deci abordul optim pentru inserţia de device-uri la nivelul ventriculului drept (sonde ICD,pacemaker)2. Septul interatrial este. de fapt, peretele posterolateral al atriului drept (atriul drept este situat anterior şi la dreapta faţă de atriul în partea infero-posterioară a septu\ui, la distanţă de orificiul atriovenlricular, se observă o depresiune numităfosa ol'u!ă. (fig. 5 şi 6) Suprafaţa sa este mai subţire decât restul septului interatrÎal şi este un rest al septului prim interatrial. Până la 25% din populaţie prezintă în partea superioară a fosci o mică comunicare interatrială - foramen ovale patent, sub forma unui orificiu tă.iat oblic în grosimea septului (fig. Aspectul oblic al orificiului face ca diferenţa de presiune intreratrială să îl ţină închis, (presiunea din atriul stâng fiind mai mare decât cea din atriul drept). Datorită dispunerii val vei fosei ovale, comunicarea nu este posibilă decât din dreapta spre stânga, aşa cum se ilustrează în imaginile ecocardiografice 7 şi 8). În anumite momente ale ciclului cardiac normal sau în situaţii patologice presiunea din atriul drept depăşeşte presiunea din atriul stâng, constituind astfel substratul apariţiei de embolii paradoxale. Perforarea congenitală a septuJui interatrial în regiunea fosei ovale reprezintă cea mai frecventă cauză de apariţie a defectului septal interatrial (DSA tip ostium secundum)8. Fosa ovală este delimitată superior, posterior şi inferior de o margine proeminentă, numită istmul sau limbul
Sant coronar stâng Sant ceronar drept
Figura 4. Faţa
diafragmalică
a cerdului.
provine din sinusul venos, iar peretele atrial pe care se găsesc fasciculele musculare ce formează muşchii pectinaţi, provine din atriu\ primitiv. Muşchii pectinaţi pătrund şi În urechiuşa dreaptă., acesta fiind Jocul unde se fixează sonda atrială în stimularea bicamerală. În atriul drept, "podeaua" mai are o regiune importantă, plată, cuprinsă între originea cuspei septale a valvei tricuspide, ostiul sinusului venos şi baza septului interatrial. Când subendocardic există tendonul lui Todaro la baza septului interatrial, regiunea se numeşte trigonul lui Koch (delimitat astfel de originea cuspei septale a tricuspidei,
o vale. Uneori, valva venei cave inferioare este de dimensiuni crescute, ajungând până la braţul inferior al limbului fosei ovale, pretând la diagnostic diferenţial ecografie cu alte mase intracardiace (exemplu tumori sau trombi cu originea la nivelul venei cave inferioare şi cu extensie în atriul drept). Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece, în multe reprezentări, atriul este configurat superior de ventricul, în realitate, atriul drcpt este mai mult posterior decât superior faţă de orificiul atrioventricular drept, iar planul orificiului tricuspid se găseşte pe peretele anterior al atriului. Pe podeaua atriului drept, cornul stâng al valvei venei cave inferioare fuzionează uneori cu valva sinusului coronar--valva lui Thebesius (aceste valve au origine embriologică comună în valvula dreaptă a valvei sinusului venos primitiv), alteori se continuă cu extremitatea anterioară a limbului fosei ovale. La 2% din populaţie se descrie prezenţa unei reţele neregulate, reminiscenţă a valvei sinusului venos primitiv, aflată în continuitate cu valva lui Eustachio, valva lui Thebesius şi crista terminalis, denumită reţeaua Chiari, care poate pune de asemenea probleme de diagnostic diferenţial la examinarea ecografică, Cornul drept al valvei venei cave inferioare indică zona din care începe o proeminenţă musculară Cll aspect de cută circulară numită creasta terminată. Această creastă musculară reprezintă de fapt limita dintre cele douâ teritorii ale {{{riului atrial cu aspect neted
Septul interatrial văzut dinspre atril.lf drept. Se ostiumul sinllsuilli comna!" cu valva sa, porţiunea atrio-ventriculară a septului interventricl.llar şi lui Koch.
17
Capifo!ul J, A!oliuni de una/umie clinicâ acordului
apexian). face comunicarea de la acest nivel strict interatrială, definind astfel defectul septal atdal tip ostium primum . • segmentul inferior aparţine ventricu!ului drept şi formează septul membranos inten'entriculm: Acest sept se găseşte imediat sub inelul orificiului tricuspid. are circa 0,5 cm 2 în suprafaţă şi separă \entriculul drept de vestibulul aortei".
VENTRICULUL DREPT
ostiumul sinusului coronar şi tendonuI Todaro)I)·13. În această se găseşte nodul atrioventricular (în unghiul anterior al trigonului) (fig. 5). Sub endocardul acestei regiuni vine dinspre crux cordis artera nodului atrioventricular. Tendonul Todaro este o structură fibrocartilaginoasă, inconstantă, subendocardică, de 0,5-1 cm lungime şi ]-2 m111 grosime, ce se întinde de la vârful trigol1ului fibros drept şi se îndreaptă spre orificiul venei cave inferioare, la care Însă nu ajunge, epuizându-se în spaţiul subendocardic. Comisura dintre cuspele sertală şi anterioară ale valvei tricuspide (uneori numai originea cuspei septale) divide partea membranoasă a septalui interventricular în două segmente: • segmentul superior (inconstant), aparţine atriului drept şi formează septul membranos atrioventricular (fig. 5). Acesta separă atriul drept de vestibulul amtei (ultima parte a tractului de ejecţie al ventriculului stâng), În caz de defect septal, explicând apariţia şuntului dinspre ventriculul stâng spre atriul dreptUl. Coborârea locului de implantare a valvei mitrale la acelaşi nivel cu valva tricuspidă (care este de obicei situată mai zonă
Comparând aspectul celor doi ventriculi, observăm că În timp ce ventriculul stâng are aspectul unui glonţ-cilindru cu v ârfiJ 1 conic În jos' - şi prin masivitatea şi simetria lui pare principalul element arhitectonic În structura inimii - ventriculul drept are o aparenţă mai puţin este asimetric, având o formă spaţială neasimilabilă nici unei forme geometrice cunoscute, şi pare înfăşurat pe paJiea dreaptă şi anterior de ventriculul stâng. Din acest motiv, el este extrem de dificil de explorat cu ajutorul ecografiei clasice bidimensionale]', necesitând metode ce pot oferi date multidimensionale" (ecografie tridimensională, rezonanţă. magnetică) (fig. 9). Clasic, pentru ventriculul drept se descriu 11/1 perete anterim; sau şi un perete Cavitatea unul ventriculului drept Începe de la inelul tricuspidian, coboară până aproape de vârful inimii şi se termină apoi antero-superior şi la stânga, cu conul de origine al mterei pulmonare. Respectând acest aspect general, cavitatea ventriculului drept este subîmpărţită în trei 20ne 2 .9 : un compartiment initial, de primire sau dc recepţie a sângelui --denumitinlet, un compartimenttrabecular, situatapical şi un compartiment distal de evacuare fractul de o1ltlet, 10). Compartimentul de primire (in!et) conus sau infimdibul şi cel irabecular au origine embriologică comună, constituind o unitate funcţionalil. denumită sinus. Contribuţia conusului (lTactuJ de ejecţ.ie al ventricului la funcţia sistolici'! globală a acestuia este redusă, C'ontracţia sinusului fiind responsabilă de x()% din volumul bătaie. Zona sinusului (compartimentul de primire) este cea explorată ecografie în fereastra de apical 4 camere. Astfel, datele obţinute din această. secţiune (de exemplu, variaţia procentuală a ariei ventriculului drept), pot constitui un marker surogat pentru fracţia de ejecţie a acestuia. Ventriculul drept are un tip particular de contracţie, similar mai degrabă unei
Figura 7. ECDcardiografie transesofagiallii, longitudinală. a) Figura 8. Ecocardiografie transesofagtană, secţi bidimensională În care se vizualizează foramen ova!e patent, cu separarea celor două componente ale une mcdioesofagiană la nivelul vaselor mari. Se scptului interatrial; b) Aceeaşi secţiune la Doppler color, cu vizualizarea fluxului interatria! direcţionat vizualizează tromb inclavmla nivelul Joramell caracteristic dinspre atriul drept (AD) spre atriul stâng (AS). ovalc, "În tranzit" la acest niveL
18
\iic mllal
de C4RD}OLOCJE
peristaltice, care pemlite ejecţia unui volum mare de a dezvolta presiuni intracavÎtare crescute. Compartimentul de primire (inlet) se întinde de la nivelul orificiului tricuspidian până la nivelul muşchilor papilari (este zona din ventriculul drept care conţine valva tricuspidă). Limita dintre inlet şi compartimentul trabecular poate fi conturată astfel: marginea inferioară a cuspei anterioare a tricuspidei, muşchiul papilar anterior şi o trabeculă musculară proeminent<'i in partea inferioară a septului interventricular, numită trabecu!ă .\eptomargina/ă (fig. 10). DistaJ, această trabeculă se desprinde de pe sept şi ajunge ca o punte la baza muşchi ului papilar anterior, devenind bandeleta moderatoare. În grosimea trabeculei sep10marginale se găseşte ramura dreaptă a fasciculului Ris. Bandeleta moderatoare arjuca un rol în omogenizarea contracţiei celor doi ventriculi. Compartimentul trabecular este situat apical, distal de muşchii papilari, extillzându-se până lajumătatea peretelui liber. La acest nivel, pereţii ventriculari sunt acoperiţi cu trabecule musculare (L'1scicule musculare dispuse În reţea, ce se insera in general cu ambele extremităţi pe peretele ventricular şi au centrul liber). Asupra rolului acestor trabecule opiniile nu converg în literatura de specialitate, osciIând de la premisa că ele încetinesc curgerea până la supoziţia că ele măresc minut-volumul. Pornind de la noţiuni de filogeneză, credem că merită amintit rolul iniţial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminară a sângelui în ventriculul unic, împiedicând astfel amestecarea sângelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricamera14 • De asemenea, nu este lipsită de interes asemănarea dispoziţiei acestor trabecule cu barele din structura turnului Eiffel, bare care unesc nervurile stâlpi lor de rezistenţă. Astfel, trabeculele realizează o structură de rezistenţă a cordului ce solidarizează bazele muşchilor papilari cu vârful şi pereţii cordului. Prezenţa trabeculelor la nivelul apexului favorizează fixarea sondelor de cardiostimulare la acest nivel. Forţele ce se aplică asupra planului inelului tricuspidian prin intermediul muşchilor papilari şi al cordajelor tendinoase, determinând excursia apexiană a acestuia în sistolă, se transmit la reţeaua trabeculară şi îsi găsesc punct de sprijin în miocardul de lucru. De altfel, excursia sistolică a planului inelului tricuspidian către apex (TAPSE), măsurată ecografic În mod reprezintă un parametru mult utilizat pentru uprecierea funcţiei sistolice a ventriculului drept6 • Alături de bandeleta moderatoare, reţeaua trabeculară constituie unul din elementele care permit diferenţierea morfologică a ventriculului drept în cadrul malformatiilor congenitale. Spre deosebire de compartimentul apical, tractul de ejeclie are pereţii netezi şi o formă conică, de unde şi numele său de conus. Această zonă are origine embriologică diferită, provenind din bulbul cardiac. Aspectul neted al pereţilor creşte viteza sângelui la ieşirea din ventricul. În partea antero-superioară a peretelui septal, între orificiul tricuspid şi cel pulmonar, miocardul ventricularce mulează anterior inelul aortic, proemină în cavitatea ventriculului drept sub forma crestei supraventriculare. Dat fiind faptul că în clasificarea defectelor septale ventricul are (DSV), se ţine cont de aspectul feţei ventriculare drepte a septului interventricular7 , considerăm oportună descrierea mai detaliată a acesteia. rară
Figura 9. Reconstrucţie tridimensională a ventrÎculului drept prin ecocardiografie transtoracică 3D. Tehnica permite calcularea volumului ventriculului drept şi reprezentarea grafică a variaţiei acestuia P(~ parcursul ciclului cardiac.
Se disting astfel 8 :
1. scptul membranos interventricular este, aşa cum am precizat la atriul un segment din memhranoasă a septului cu suprafaţa de circa 0,5 C111 2, situat imediat inferior de comisura dintre cuspa anterioară şi cea septală a tricuspidei La acest nivel extensii variabile înspre septul muscular), se ÎntâlneSC 80% din totalul denumite DSV perimembranoase. Celelalte segmente musculare diverg in evantai de la nivelul zonei membranoase. 2. trahecular este partea din ioterventricuJar acoperit.ă de trabecule musculare. În această 70ni1 se 5-20~1.1 din totalul DSV, denumite DSV trabeculare. 3. conal tractului de al v(;;ntriculului
Figura 10. Secţiune prin ventJiculul drept Se muşchii papilari anterior şi posterior. Trabecnla septo-margillaJă vine în contact cu muşchiul anterior.
19
Capiu)uIl. \lo!iuJ1i de anulornie
drept şi corespunde treimii anterioare a crestei septului interventricular, pe care este aşezat conul mterei pulmonare. Aici se 7-10% (în unele populaţii asiatice până la 30%) din totalul DSV, denumite DSV de tip outlet. 4. seplll! de recepţie finlet) este zona cel mai rar afectată de prezenţa DSV (5~8%) ~ DSV de tip inlet.
APARATUL VALVULAR TRICUSPlDJAN Evaluarea funcţiei valyeÎ tricuspide, mult timp trecută oarecum în plan secundar, a căpătat În ultima perioadă un rol din ce în cc mai important, recunoscându-se faptul că patologia tricuspidiană secundară afectării valvulare stângi, poate evolua pe cont propriu, după rezolvarea chirurgicală a valvulopatiilor stângi, conferind un prognostic rezervat acestor pacienţj26,9. De aici, problemele de decizie terapeutică în ceea ce priveştc abordarea valveÎ tricuspidc în momentul operator, în special în ceea ce priveşte regurgitarca tricuspidiană moderată funcţională, ştiut fiind şi faptul că aceasta poate diminua semnificativ iară intervenţie, odată cu scăderea presiunii pulmonare. valvular tricuspidian este format din muşchi papi/ari, cuspe ineLul Ansamblul acestor structuri funclionează unitar, asigurând curgerea unidirecţională a dinspre atriu spre ventricul. Orificiul tricuspid are o arie de 4~7 C111 2 . 10) sunt proeminenţe musculare relativ unice sau multiple, cu baza fixată pe unul dintre pereţii ventricul ari. De 13 nivelul lor pornesc lendinoase, ce se prind cu extremitatea opusă pe cuspele val vei tricuspide. În muşchii o mare variabilitate ventriculul cu privire la număr, dimensilmi, poziţie şi dispoziţia cordajelor tendinoase. Corespunzător peretelui ventricular anterior, cel mai frecvent există pupilar anterior unici, uşor de recunoscuî prin că la baza sa se termină bandelcta şi nu rareori muşchiul este menţinut în moderaioare ! prin prezenţa unor tcndil10asefalse (in sensul ca
clinică
{] corâu/ui
acestea nu se insera pe cuspe, ci solidarizează muşchiul cu pereţii anterior sau septal). Corespunzător peretelui posteroseptal, se descrie clasic un singur muşchi papilar posterior În cazurile în care acesta există cu adevărat, este un muşchi voluminos, cu vârful ramific3t. Nu de puţine ori întâlnim Însă 1111 grup popi/ar posreriOl; format din doi sau trei muşchi papilari, având bazele unite sau separate. Nu rareori, muşchiul papilar posterior iipseşte, iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se insera direct sau prin mici proeminenţe conice, pe pereţii ventricul ari septal şi posterior. Aparţinând peretelui septal, de"tul de rar există un muşchi papilar septa! bine individualizat. cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzătoare inserându-se direct pe septul interventricular (fig. Il), unde uneori, una sau două mici proeminenţe conice sugerează prezenţa unor muşchi p3pilari. Când dintre aceste mici proeminenţe musculare este mai voluminoasă, se numeşte muşchi papi/ar conal. Cordajele tendinoase sunt În număr mai mare decât la mitrală (până la 170)\ unele dintre ele, după cum am arătat, având originea direct din septul interventricular (element specific valvei tricuspide). Se pot insera fie la marginea liberă, fie pe f3ţa ventriculară a cuspelor, fie la nivelul comisurilor. Există şi cordaje fâ/se, care pleacă de pe peretele posterior imediat sub cuspei şi se insera în partea bazală a cuspei posterioare, sau care leagă muşchii papilari de pereţi sau unesc diferite porţiuni de perete ventricular. De pe muşchiul papilar anterior, corzile tendinoase se distribuie în general cuspei anterioare şi posterioare. De pe muşchiul papilar posterior, corzile tendinoase se distribuie în general cuspei posterioare şi septale. De pe sept, cordajele tendinoase ajung la cuspa septală şi anterioară. Datorită anatomiei descrise, în timpul procedurilor intracardiace (în special în timpul biopsici endomiocardice care se efectuează la nivelul septului), poate fi lezat aparatul subvalvular tricuspidian. Inelul tricuspidial1 separă atriul drept de ventriculul drept, reprezentând peretele anterior 31 atriului drept. Clasic, cuspele sunt descrise ca inserându-se la nivelul inelului tricuspidian. În realitate, acest inel nu are o unitate structurală, în cea mai mare parte a sa constituind locul în care axul conjunctiv al euspelor se pierde în miocardul atrial şi ventricular. La nivelul inelului, endocardul atrial se continuă cu cel al cuspe!or. În zona septului interventricular, inelul trece peste partea membranoasă 3 septului şi o subîmparte În sept atriovcntricular şi sept membrwlOs interventricular ~ zona a fost descrisă la atriul drept. Dimensiunea inelului tricuspidian reprezintă un parametru foarte importam în luarea deciziei de anuloplastie în timpul intervenţiei chirurgicale. în general, se consideră că un diametru peste 40 mm (21 mm/m2 ) măsurat ecografie în fereastră de apical 4 camere la nivelul locului de inselţie al cuspelor, ar constitui o indicaţie de anuloplastie, chiar dacă gradul regurgitării tricuspidiene funcţionale nu impune acest lucru, apreciindu-se că de la această dimensiune probabilitate3 de agrava re în timp a regurgitării este 1()arte mare" tricuspidiană "produce" regurgitare tricuspidiană).
astfel: anrerosuperioarâ corespunde Figura H. Orificiul trictlspictian. Se seplaL cordajcle inscrândll",e direct pe
20
ubservă
absen].a
muşchiuJlli
papilal"
ŞJ mai este numiiă şi CII.\1)O este însa foatie variabil. Ele
formează
un
tnl10[ {-le
CARDiOLOGIE
ool,terfoal"ă
Figura 12. Cuspele tricuspidiene decupate de la nivelul inelului
Figura 14. Orificiul artcrei pulmonare cu valvele semilunare. a) Piesfl anatomică - valvă pulmonară normală; b) Ecocardiografie tr"nstoracică imagine de ax scurt al valvei pulmonare la un pacient Cu dilatare importantă de arteră pulmonară"
pulmonare nu pot general vizualizate simultan, datorită spaţiale, dar se două dintre cele trei
Figura 13. Ecocardiogra/le transtoracică tridimensională în timp real. Se vizualizcază cele trei cuspe ale val vei tricuspide - vedere dinspre ventriculul drepL A ".- cuspa
anterioară;
P -cuspa
posterioară;
S - cuspa
septală.
văl
membranos continuu (fig. 12, 13). Această continuitate este de incizuri mai adânci, care definesc comisurile şi de mClzun mal adânci, care separă segmentcle ("scallops") valvulare. Există de obicei o comisură anteruseptală, o comisură şi o comisura Ecografie, În incidenţă de apical 4 camere, se vizualizează cuspa septală şi cuspa anterioară. Funcţional, cuspele anterioară şi posterioară sunt ataşate şi solidare pereţilor mobili ai ventricul ului drept, reprezentând partea aşa zis "murală" a valvei, pe când cuspa şi solidară peretelui relativ imobil - septul esle interventricular. Această dihotomie a arhitecturii valvulare se exprimă cel mai bine în cadrul afectării congenitale a val vei tricuspide (boala Ebstein), în care cuspa anterioară poate fi complet peretelui liber al ventricului drept. marcată
şi împiedică regurgitarea in ventricul. Valvulele semilunare sunt: una antcrioarâ şi dOllă. posterioare dreaptă şi Fiecare cuspă limitează împreună cu peretele trunchiului pulmonar un spaţiu cu aspect de cuib de rândunică, numit sinus va/vular (fig. 14a), La jumătatea marginii libere a fiecărei cuspe se găseşte de obicei un mic nodul care marginea liberă În două jumătăţi numite /unule. Datorită poziţiei spaţiale particulare a tractului de ejecţie al venlriculului drept şi a valvei cl'lc trei cuspe nu pot fi în vizualizate ecografie, aşa CUlTi se întâmplă 'in cazul valvci aortice t cu particulare, de di\al31ea importantă de arkr;~ pulmonară 1 câte un Inferior de fiecare comisură, se subcomisural triunghiular· Aceste sunt de structuri cu aspect ce conţin o mare cantitate de ţesut libros şi elastic. Prin intermcdiullor, inelul pulmonar este ancorat de miocardul infundibular. Inelul valvular este solidarizat de inelul valvular aortic dens. Acest ţesut realizează o adevărată "simfiză ", ce solidari7(oază spaţiul subcomisural dintre sinusurilc pulmonare cu spaţiul subcomisural dintre sinus urile aortice coronariene, Această. simfiză aOltoeste numită în multe tratate tendonul infundibular conal.
VALVA PULMONARĂ
Valva pulmonară este formată din trei cuspc care se prind cu marginea fixă pe un incI valvular. Valva pulmonară separă tractul de al ventricul ului drept (conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul artcreÎ pulmonare
ATRHJL STÂNG arc un aspect interior cea rnai mare parte se formează
21
Capitolul!. /\o!iuni de anaromie chnicâ a
sistola atrială. Tot la acest nivel se găsesc şi numeroase focare ectopice implicate in declanşarea fibrilaţiei atriale, motiv pentru care electrofiziologic se realizează izolarea venelor pulmonare ca profilaxie a recurenţe lor episoadelor de fibrilaţie. La unirea peretelui anterior cu cel lateral, se găseşte comunicarea cu amiculuI stâng. Aceasta poate prezenta o structură polilobată la aproximativ 80% din subiecţi_ Implicaţia practică a acestui fapt este că, la examinarea transesofagiană, prezenţa lobi lor urechi uşei stângi trebuie căutată activ, pentru a nu rata decelarca unei eventuale surse de embolie (fig. 16). Baza atriului stâng este formată în cea mai mare parte de
orificiul mitra!.
VENTRICULUL STÂNG Figura 16. Ecocardiografle transesofagiană. Trol11b la nivelul auriculului stâng. pe care îl ocupă aproape în totalitate. AS - atriul stdng: VS - ventriculu!
US
urethiuşa sWngă.
venelor pulmonare 4•K• În consecinţă, va avea pereţii netezi, doar o mică parte provenind din atriul primitiv. Această parte este reprezentată de auriculul (urechi uşa stângă), împreună cu un mic teritoriu vecin. În consecinţă, atriul stâng prezintă ran şi câteva fascicule musculare ce pătrund Atriul stâng este parţial acoperit de atriul care se găseşte posterior şi la stânga. În acest fel se explică de ce alriul stâng f()rmează peretele posterior al sinusului transvers pericanlic. Mai precizăm aici un alt raport şi anume raportul posterior al atriului cu toracic (fapt care permite o explorare foarte bună a acestuia prin ecocardiografie transesofagiană). Cavitatea atriului stâng are un aspect globulos, sertul interatrial partea dreaptă a peretelui anterior atrial. Pe posterior al atriului stâng se deschid venele pulmonare prin patru orificii aşezate în două perechi. Destul de fî-ecvent, orificiile de parte pot fuziona. Mai rar, pot fuziona şi orificiile din partea opusă. Musculatura atrială. pătrunde la nivelul venelor pulmonare, acţionând sub formă de valvă în
Figura 17. musculare:
22
Secţiune
Îa nivelul venlriculului stâng. Se obServă cele trei straturi illtennediar
Ventriculul stâng reprezintă într-un anumit sens principala cavitate a cordului, condiţiile hemodinamice particulare de la nivelul circulaţiei sistemice cărora acesta trebuie să le tacă faţă impunând un design diferit de cel al cordului drept. Astfel, ventriculul stâng are pereţii mai groşi (8-12 mm) şi fOfU1ă simetrică. - de glonte sau obuz cu vârful în jos (fig. 17). Spre deosebire de ventriculul drept, la care camera de intrare (inlet) şi cea de ieşire (outlet) formează un unghi drept, în cadrul ventricul ului stâng cele două formează un unghi ascuţit, fiind practic suprapuse 2,6 Dacă secţionăm transversal cordul la nivel ventricular, se observă că ventriculul drept pare ,,înfăşurat" peste ventriculul stâng. Forma ventriculului stâng are consecinţe funcţionale foarte importante asupra eficienţei funcţiei de pompă. Modificarea formei acestuia în anumite patologii, când cordu! devine mai degrabă globulos - proces denumit remodelare - detennină o scădere semnificativă a eficienţei contractile5.7. De asemenea, modificarea formei globale a ventricuJului stâng implică schimbarea rapOliului Între diferitele părţi componente, şi în special intre cei doi muşchi papilari, având drept consecinţă apariţia regurgitării mitraJe. Pe lângă fOfUla ventriculului stâng, dispunerea fibrelor miocardice joacă un rol deosebit în înţelegerea flll1cţiei acestuia. Există astfel trei straturi concentrice la nivelul miocardului (fig. având orientare spaţială diferită- stratul profund (subendocardic), dispus longitudinal, stratul inlremediar, circular şi stratul superficial (subepicardic), dispus oblic. Din caLlza particularităţilor de vascularizaţie ale miocardului (arterele coronare sunt dispuse epicardic, trimiţând colaterale mai mici ce pătrund în miocard până la nivel endocardic), în cazul unui proces ischemic primul afectat este stratul profund, subendocardic, dispus longitudinal. Astfel, deşi fi-acţia de ejecţie globală poate fi păstrată, funcţia longitudinală este prima afectată, expresie a acestui fapt fiind reducerea excursiei sistolice a planului inelului mitral (MAPSE) şi scăderea velocităţilor de contracrie la acest nivel măsurate cu ajutorul Doppler-ului tisular (Smf'. Fibrele miocardice se insera la nivelul inelului 1-1bros cordului (fig. 1 În timpul sistoleL vârful cordului rămiine de fapt fix, planul inelului mitral deplasiindu··se <1ix:xian. realizând scmiarea axului longitudinal şi pompa rea s,lngelui în aOltă. Pe lângă mişcarea mai există şi () de
Afic
C-'."-:ÎRLJ/OLOG1F
Grup papilar posterior
Figura 18. Secţiune transversală la nivelul \cntriculului stâng, observ[l dispunerea celor doi mu~chi papilari.
piesă anatomică (a) şi
imagine
ecografică transtoracică. secţiune
parasternal ax scurt{b). Se
Figllnl19. Aparat subvalvular mitral: a) Grup papilar anterior şi posterior· cord fbtal de 5 luni; b) Inserţia cordajelor tendinoasc la nivelul cupei mitrale anterioare.
bazei corctului
şi el
(datorată
care realizeazil un proces de cu o prin tOfsionarea sistolidr diastolă.
din atliul
un proces de
""nI''',,)
importantă il
APARATUL VALVULAR
a
umplerii diastolice,
MnRAl~
vaivular mitral
cele dOllâ clispe mitrale şi ine/ul mitra!.. Toate aceste unitar
sistolică
alterarea
In atriul stâng un rol important a ventriculului
papilari, acesta contribuind la tracţiunea inelului mitral către apex în sistoIă/, se d(~scriu doi papilari ~ anterior şi posterior 18). în realitate., de multe ori este vorba despre un grup ontero-loleral şi ul1ul postero-mediol, conurile musculare fiind mai mult sau mai puţin reunite prin baze şi ramificate spre vâ.rf. Cei doi muşchi papiJari au vascularizaţie difÎ;orită, muşchiul papilar antero-Iateral are o irigatie dubli], atât de la nivelul arterci descendente anterioare, dît şi de la nivelul arterei circumflexe, în timp ce muşchiul posterior este: vascularizat doar de la nivelul artereÎ interventricularc posterioare, ram fie din artera coronară fÎe din artera circumflexă, în funcţie de dominanţa sau :1 patului coronarian. Din acest motiv, muşchiul papilar postero-mediaJ este mult mai predispus la ischernie, regurgitarea mitrală ischemică apărând cu precădere in interesarea teritoriului inferior. simultană a celor doi muşchi papilari joacă un rol în realizarea comenţiei mitrale în timpul sistolei, fapt ilustrat şi de diminuarea gradului regurgitării mitrale post
23
Capitolul 1.
:Yoţiuni
de anatomie clinicâ a cord111ui
permiţând prolabarea cuspelor mitrale în atriul stâng. Reperul pentru reconstrucţie îl constituie cordajele comisurale, care nu sunt aproape niciodată alungite. Valva mitrală (bicuspidă) prezintă două cuspe ~ anteriorâ şi posterioară.
Figura 20. Cuspcle mitrale decupate de la nivelul Figura 21. Aspect intraoperator la I1lvelul valveÎ mitrale: inelului mitral. val\'3 mitrală posterioară (VMP) cu cordaje scurte (săgeată); VMA-valva mitrală anterioară; US-urechiuşa stângă; VCi -vena c3vă superioară; VCS--vcna cavă inferioară.
reSll1croDlzare. Legătura dintre muşchii papilari şi cele două cuspe mitrale este asigurată de cordajele tcndinoase. Acestea pleacă de pe vârfurile muşchilor papilari şi se inseră pe cuspele orificiului mitral, împiedicând rabatarea înspre atriu a foiţelor mitra!e, Împinse în sistolă de către sângele aflat sub presiune. După emergenţa de la nivelul muşchilor papilari (fig. 19a), cordajele se ramifică "în evantai" (fig. 19b), descriindu-se astfel cordaje primare (marginale), secundare (bazale) şi terţiare. Cordajele primare se insera la nivelul marginilor libere ale cuspelor, iar cele secundare se insera dicolo de acestea, la nivelul feţei ventriculare a cuspelor. Cordajele terţiare pleacă direct de la nivelul peretelui ventriculului stâng sau de la nivelul trabeculelor musculare şi se insera exclusiv la nivelul cuspei mitrale posterioare. Această ramificare a cordajelor are rolul de a distribui cât mai uniform stresul la nivelul locului de inserţie. Acesta poate fi la marginea liberă sau chiar pe faţa ventriculară a cuspei (Ia nivelul zonei clare sau zonei bazale), precum şi la nivelul comisurilor. Cunoaşterea locului de implantare a cordajelor are un rol deosebit în chirurgia reparatorie mitrală (fig. 21). Există şi cordaje false, care pleacă de pe pereţii ventriculari şi se temlină tot pe pereţi. putând crea confuzii cu alte mase intracardiace în timpul examinării ecografice. Uneori corzile extreme, ce pleacă de pe muşchiul papilar anterior şi se insera pe marginile cuspei anterioare sunt groase. cu aspect muscular. Corzi le tendinoase ce pleacă de pe un muşchi papilar se insera dominant pe cuspa corespunzătoare. dar ajung şi pe cuspa opusă, ceea ce are ca efect tocmai distribuirea stresului sistolic pe o zonă cât mai largă. Este u~or de înţeles că ruptura unui cordaj terţiar poate detel111ina un grad variabil de regurgitare mitrală, mptura unui codaj primar determinând o mitrală iar ruptura muşchiuJui papilar ce survine În timpul inl'arctului acut de miocard este incompatihilă În intervenţiei chirurgicale de urgenţă 7 . Cel mai ruptura interesează cordajele terţiare, cauzele obj~nuite fiind reprezentate, pe ischemie, de mixomatoasă (ce Însoţeşte adesea de valvă mitrală) şi interesa rea endocarditică . ..
Unei cuspe i se descriu: o bază (zona bazaIă), o margine liberă, densă (rugoasă) şi, Între acestea, o zonă intermediară, translucidă sau "clară". Suprafaţa normală delimitată de cuspele mitrale în diastolă este de 4~6 cm 2 • Dacă decupăm cuspele de pe inel, observăm, ca şi Ia ventriculul drept, că ele formează un văI
membranos continuu (fig. 20). Această continuitate este mar-cată de incizuri mai adânci care definesc comis urile şi de incizuri mai puţin adânci, care separă segmentele valvulare. Altfel spus, comisurile nu sunt zone de întrerupere, ci de continuitate, unde Însă vălul membranar are dimensiuni mai reduse. Există o zonă comisurală anterolaterală şi una posteromedială. Acestea sunt zonele cel mai frecvent interesate postreumatismal, fuzionarea la acest nivel conducâ.nd la apariţia stenozei mitrale. Inserţia cuspei posterioare ocupă mai mult de 60% din circumferinţa inelului mitral, cuspa anterioară fiind Însă mai lată, semicirculară şi cu incizuri mici şi inconstante (fig. 20). Cuspa posterioară este mai îngustă şi are două incizurÎ aproape constante, ce o subîmpart in trei segmente Pl, P2, P3, numerotate dinspre comisura antero-laterală spre cea postero-mediaIă, cărora la nivelul cuspei anterioare le corespund segmentele Al, A3. Identificarea cu exactitate a acestora, ceea ce necesită cel mai adesea examinare transesofagiană, are mare importanţă în plastia de valvă mitraJă, repararea prolapsului de segment P2 fiind cea mai facilă tehnic, şi cu nivelul cel mai mare de reuşită, în timp ce prolapsul segmentelor anterioare pune adesea probleme deosebite. Marginea liberă a cuspei anterioare, împreună cu regiunea din septul interventricular care se opune accstei margini, delimitează un orificiu ce subîmparte cavitatea ventriculară Într-un compartiment inferior de recepţic- inlcl (cu pereţi neregulaţi datorită prezenţei trabeculelor musculare) şi un compartiment superomedial ~tractul de eject ic (cu pereţii netezi). In patiea sa tenllinală, tractul de ejecţie îşi schimbă direcţia spre dreapta şi superior. Această ultimă porţiune a compartimentului de ejecţie, situată imediat sub inelul aortic, îşi justifică numele de vestibul aortic (fig. 23). Raportul dintre cele două cuspe va detenllina locul de coaptare a acestora relativ la tractul de ejecţie al ventriculului stâng. O cuspă posterioară mai lungă sc adeseori în cardiomiopatia hipertrofică), va determina coaptarea în plină direcţie a jellllui de ejecţie, jmpingând valva mitrală spre septul interventricu!ar şi condue
~---~~~-~~.~_.~-~._"-~--~~-"~-------~~~._-~~----~---_._------_._-_.,._~_.-~,
24
Mic
trOa!
de CARDIOlOGIE
se continua cu endocardul celor două cuspe. Un segment al situat în unghiul dintre aOliă şi atriul defineşte acestui continuitatea mitro-aortica, în profunzimea acestui pliu circular, similar cu ÎntâJllită la valva conjunctivul din în miocardul atria! şi realizând axul astfel cea Inai mare parte a inelului mitra!. fnelul mitra! nu este plan, el având o formă asemănatoare situat într-un cu o şa de cal. patologice inelului mitral consecutivă dilatarii ventriculului deveni De remarcat că se produce în în porţiunea sa posterioară, zona cu faptul că intervenţiile cea mai scăzută., ceea ce chirurgicale de reducere se adresează acestui (fig. 24). Un important de cunoscut este acela al inelului mitral care îl circumscrie în partea sa postero,· şi care poate fi în timpul intervenţiei de pmtezare mitrală, în I.nomentul suturii protezei zonă se găseşte şi la inelul mitraL De asemenea, în fi folosit în cadrul unei proceduri percutană a unui inel semicircular, mitrală secundară cardiomiopatiilor dilatative.
VALVA Valva aurticâ se la limita dintre vestibuJul aortei şi aorta ascendentă. Ea Împiedică intoarcerea sângelui în ventriculul în diastolă. Este o structură formată din trei valve semilunare şi un inel pe care acestea se Valve1e semilunare, douâ anterioare stângâ şi - şi lina delimitează împreună cu peretele aortic sinus urile aortice, În funcţie de arterelor coronare, există. un sinus corol1arian drept, un sinus coronurian stâng şi un 110l1corol1arian. La fel ca la valva pulmonară, ~i aici există noduli şi [unule. Limita superioară a sinusurilor este marcată de o a peretelui aortic numită creastă 23). Ostiile arterelor co/"Onure de origine) se partea a fi'ecvent sub creasta dar poziţia ŞI numărul acestor oriii.cii poate fi variabil. 111el111
aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive în în dreptul căreia se insera marginea fixă a fiecărei valve semilullare. El nu are aspectul unui cerc, ci este fomlat din trei segmente de cerc, concave superior şi reunite la nivelul unor comisuri valvulare (şi valvele scmilunare se reunesc la nivelul acestor comisuri) (fig. 23). Forma sa este descrisă în general ca sinuoasă sau crenelată. Fiecare sinus aortic bombează spre exterior, astfel Încât originea amici poate fi identificată prin prezenţa dilataţiilor sinusale. Ansamblul acestor dilataţii formează bulbul aortei. Bulbul este situat deasupra inelului aortic. Inelul aortic se găseşte de fapt în centrul scheJetului fibros al inimii, solidarizând în jurul său celelalte inele valvulare (fig. 24).
SCHELETUL FIBROS AL INIlVm Scheletul fibros al cordului (fig. cuprinde: inelele atrÎoventriculare (mitral şi inelele arteriale şi (wrtic, spaţiile subcomisurale situate inlerior de aceste inele, septurile memhrano(lse interventricular şi tendonul 7(Jdaro, trigu(jl1elefibroase stâng şi El îndeplineşte mai multe roluri: discontinuitatea electrică dintre atrii şi ventriculi; • reprezintă un teritoriu de inserţie pentru miocardul •
menţine poziţia
inimii în interiorul pericardului; o bază stabilă, dar deformabilă pentru fixarea valvelor cardiace!. Dincolo de a fi o simplă schelă de susţinere, el este un ansamblu integrator pentru anatomia cardiacă, ce participă la menţinerea unităţii funcţionale a cordului (fig. 25). Modificarea formei uneia dintre structurile sale componente poate duce la disfuncţionalităţi în alte zone ale acestuia (de exemplu după intervenţiile de proteza re aOltică poate apărea uneori regurgitare mitrală semnificativă? Tot componente ale scheletului fibros sun1 şi trigo(Jnele fibroase stâng şi drept, mase de ţesut conjunctiv fibros ce mulează rădăcina aoriei!!. Ele pot suferi modificări sderoase, cartilaginoase sau osoase, care, pe lângă influenţarea funcţiei valvulare, interfera foarte adesea cu ţesutul de conducere. anterior) mulează la exteriorul am'tei
25
Capi/o/lifi.
~Yoţiuni
de anatomiE
('fiuiDă
acordului
==========================~~b:a:z:a~s~'i:n:u:s:u~lu:i~c:o:r:o:n:a:ri~a:n~s:t;fu:):g-.C~de~~~~ructill&~~ Comisura intersinusală corn anterior drept, ce merge către simfiza aortico-pulmonară. un corn posterior ce pătrunde in continuitatea mitro-aortică şi Ostiumlll un cam anterior stâng ce se continuă cu partea anterioară a coronarei Marginea inelului mitraL stângi supra val vară Ti'igol1ulfibros drept (corpulftbros central al inimii) mulează
Vestiblllul aOItic (partea finală a compartimentului de Figura 23. Traclul de
ejceţie
al Hmtricullli stâng
ejecţie)
şi rădăcina
aortei.
baza sinusului aortic 11ol1coronarian. Este mai mare decât cel mult mai bine conturat şi are o suprafaţă de circa 1 cm2 şi o grosirne de 3-5 m111, fiind cea mai dură stmctură a scheletului fibros. El ţine Împreună vah ele mitrală. aOltică. şi tricuspidă. Sinusul noncoronarian, împreună cu trigollul drept, determină o proeminemă CI peretelui atriului drept în cavitatea atrială, numită toms aortic. Când este bine structurat, trigonul drept are un corn posterior, ce se prelungeşte pe treimea posterioară a crestei septului interventricular De la vârful acestui corn pleacă în general fibre ce pătrund în partea posterioară a inelului mitraL Cornul anterior stâng pătrunde în continuitatea mitro-aortică. Cornul anterior mulează partea superioară a septului membranos şi se continuă cu partea anterioară a inelului tricuspidian (fig. 26). În vecinătatea cornului posterior al trigonului drept, subendocardic, pe podeaua atri li lui drept (prelungind spre anterior extremitatea superioară a val vei sinusului coronar), se poate palpa uneori o mică proeminenţă cu structură fibroasă, densă sau cartilaginoasă, numită tendonul Todaro. Este in constant, iar atunci când nu există, delimitarea trigonului în care este localizat noduluI atrioventricular se iace astfel (fig. 5): • comisura dintre cuspa anterioară şi cea septală; • orificiul sinusului coronar; • linia de inserţic a cLlspei septale. NoduluI se În anterior al acestui trigon.
SISTEMUL EXCITO-CONDUCTOR
l?igura 24. Schilă a scheJctului fibros al inimii. care solidarizcază celelalle inele valvulare'.
Figura 25. arteriale.
şi
26
Interdcpcndenţ2 şi
conexiunile dintre inelele alrio-ycntricularc
Sistemul excitoconductor al inimii este reprezentat de un ansamblu celular 'în care miocitele modificate sunt grupate În noduli şi fascicule ce generează şi conduc stimulul electric în masa cordului2.7. Aceste celule musculare cardiace modificate se numesc miocite de tip "P" (de la pacemaker) şi histologic, de miocitele de lucru, sunt mai mici (5~ J O microni)" sunt celule mononucleate şi au miotibrilele aşezate neregulat, rezultând striaţii mai pUlin evidente. Pe lamele de microscopie optică, elementele ţesutului excitoconductor apar grupate în şi sunt înconjurate de o capsulă fină conjunctivă. Citoplasma celulelor de tip P este palidă în coJoraţiile uzuale şi abundentă. în afara celulelor de tip P, fac parte din acest sistem şi celule de tranzitie (cu structură tranziţională între miocitelc de lucru şi celulele P, având specific dimensiuni şi viteza de conducere mai mică decât celulele tip P), precum şi fibrele subcndocardic ). Fibrck sunt alcătuite din cduk musculare mononucleate şi cu diametru mare (30 micron!). Au viteză de conducere mai man: dec[u miocardul de lucru. Cduli'le de se intemodale. reaJiziind intre
tralOi de CARDIOLOGiE
Figura 26. Trigonul fibros stâng la porc. Se observă cele trei coarne: unul posterior ce merge în continuitatea mitro-aortică, două coarne anterioare. unul drept si unul stâng de la care pleacă fibre pentru orificiul mitra!.
celulele P şi miocardul de lucru. Sistemul excitoconductor are următoarele componente: nodului sinoatrial. nodului nt .. u",,,·wt,·u·,;"·" Ris, Cli o ramură ambele ramuri continucÎndu-se /a mioci1e/e menţionăm că, deşi pe preparatele se evidenţiază prezenţa inervaţiei extrinseci in vecinătatea nodulului nu au fost evidenţiate cuplaje directe Între fibrele nervoase vegetative şi celulele P. De asemenea, nu sunt descrise plăci motorii Între extrinsecă şi miocitele de lucru. Fibrele nervoase amielinice ambelor sisteme, simpatic şi parasimpatic, se termină în vecinătatea miocitelor. Modularea nervoasă are loc de fapt doar la nivelul nodului sino-atrial şi la nivelul nodului atrioventricular, fiind absentă infranodal, în fascicLtlul explică, de de' ce În His ramurile sale. Acest suprastimularea vagaJă din timpul sincopelor mediate neural se bradicardie sau bloc atrio-ventricular de gradul II!, dar nu şi bloc de ramură. De asemenea, atropina (substanţă parasimpaticolitică) ameliorează blocurile atrio-ventriculare situate la nivel nodal, dar nu şi pe cele infra-nodale. Nodul sinoatrial (nodului Keith-Flack) este pacemakerul cardiac dominant, având frecvenţa cea mai mare (60-100/min), fiind astfel responsabil de ritmului sinusal. El este situat subepicardic. anterior de orificiul venei cave superioare, cu extindere până la nivelul de fapt o plajă orificiului venei cave inferioare. Din acest motiv, apariţia bolii de nod sinusal semnifică o afectare mai degrabă difuză decât localizată, însoţind adesea o boală de atriu. Poate fi identificat urmărind locul unde se termină artera nodului sinoatrial. Această arteră poate Jî unică sau multiplă, cu originea proximal doi centrimetri) din artera coronară dreaptă (55% din cazuri) sau artera circumflexă (45'10). Prin urmare, apariţia unui bloc sino-atrial de grad 2 sau complet în cadrul unui sindrom coronarian acuL poate semnifica ocluzia proximală a unuia din cele două vase şi necesitatea revascularizării 7Ifodlll atriovenlriculor
Figura 27.
Vascularizaţia
sistemului de conducere.
ADA .-. anera descendentA anterioară" Cx --~ artera. circmnfkxă, AC}) - anera coronarn_ dreaptrL
atriul drept, spre deosebire de nodul sinoatriaLlîind situat subendocardic, În aria trigonului Koch (descris la secţiunea despre atriul drept). Are formă ovală, circa 1 cm lungime şi 2-3 mm grosime. Polul esie aşezat subendocardic, iar cel antero-inferior pătrunde în miocardul atdal, în vecinătatea septului membranos 1. Rolul său principal este acela de a încetini conducerea impulsului electric către ventriculi, realizând astfel asincronismul de contracţie atrio-ventricular. Prezintă automatism mai redus decât al noduLui sinoatrial, care se manifestă doar când acesta din urmă nu mai emite stimuli cu frecvenţa adecvată. Artera nodului atrioventricular provine (care irigă de altfel şi prima din artera coronară ava.nd originea la crux cordis, după parte a fasciculuiui desprinderea ramurilor pentru ventriculul dreptI! (fig. Din acest motiv, asocierea int~m;1u lui de ventricul drept unui infilrct inferior trebuie să şi asupra posibi lit51.ii apariţiei unei tulburări de conducere atrio-ventriculare. Fascicu/u/ atriovcntricular fii.\' reprezintă în mod obişnuit singura legătură electrică Între atrii şi ventriculi. EI continuă polul antero-inferior al nodulului atrioventricular pentru o scurtă distanţă, fiind situat pe a septului membranos. Ajuns şi apoi aici, fie perforează septul atrioventricular (vezi mai se bifurcă imediat.. fie se bifurcă şi cele două ramuri cuprind . Fasciculul His pătrunde pe marginea posterioară il faţa stângă a scptului, la nivelul comisurii dintre cuspa coronară dreaptă şi cuspa llon·coronariană. Proximitatea sistemului de conducere In cu inelul tricuspidian, dar şi cu cel posibilitatea lezării acestuia în timpul mitral şi aortic, intervenţiilor chirurgicale la acest nivel, cu aparil.ia tulburărilor de conducere frt:cvent ireversibile, necesitând cardiostimularc. De asemenea, procesele degenerat ive care interesează subiecţii vârstnici, mai ales cele de la nivelul val vei aortice, cu modificări calcare adesea importante, pot detem1ina tulburărilor de conducere atrio- ventriculare. coboară subendocardic pe dreaptă muscular interventric llJ ar, în trabecula la baza muşchi ului papiJar
27
Cori/olu! 1.
anterior. Aici se răsfiră. formând partea dreaptă a reţelei Purkillje, care ajunge la miocitele de lucru. Ramura dreaptă este vasclllarizată de la nivelul artereÎ descendente anterioare, prin intermediul ramurilor septale. BlOCllI de ramură dreaptă este cea mai frecventă tulburare de conducere surveniră în timpul infarctelor anterioare. a\'ând o senmificaţie negativă asupra progJ1osticului, însoţind de regulă ocluziile foarte proximale de arteră descendentă anterioară (proximal de prima septală ~ infarcte Topol 1). De asemenea, din acest motiv, în timpul alcoolizărilor septale pentru cardiomiopatie hipertrofică, blocul de ramură dreaptă survine foarte spre deosebire de mioectomie, însoţită adesea de bloc de ram stâng. Ramura ajunsă pe omonimă a septului interventricular muscular, formează o reţea subendocardică ce se concentrează în două tascicule -- anterior (antero-supcrior) şi (postero·jnferior), care se îndreaptă spre baza muşchilor papilari OlTlonirni. Cele două. fascicule se epuizează, formând partea stângă a care subendocardic ajunge la miocitele de lucru. Fasciculul antero-superior este irigat doar de la nivelul arterei descendente anterioare, în timp ce fasciculul postero-inferior are o vascularizaţie dublă, din artera descendenta anterioară şi din miera coronară dreaptă. Astfel, apariţia unui hemibJoc fascicular postero· inferior la un pacient eoronarian are semnificaţia unei afectilri multivasculare. Sistemul de conducere atrial cuprinde patru căi. Acestea sunt: fasciculul intcratrial Bachmann, şi fâsciculclc internodale anterior (Bachmann), mijlociu (Wenckehach) şi posterior Tabelul 1.
Vascularizaţia
cordului (modificat
după
cordu!Ut
(Thorel;. FasciclIlll! Baclnl1unl1 este descris ca un fascicul de fibre musculare care uneşte anterior anierior; cele două atrii în vecinătatea orificiului venei cave superioare, până in partea antero-superioară a atriului stâng. Există Însă şi alte fascicule interatriale (numite inferioare), cele mai multe dintre acestea găsindu-se în şanţul interatrial, deasupra locului in care sinusul coronar pertorează peretele atriului drept. Variabilitatea mare a legăturilor interatriale, privită sub toate aspectele pozÎţie, număr, grosime), ar putea explica de ce numai la unele persoane se produc tulburări de conducere interatriale. Fasciculele internodale anterim; mijlociu şi posteriVl; pleacă de la nodului sinoatrial, coboară pe faţa dreaptă a septului interatrial şi converg apoi în nodului atrioventricular. Ele nu sunt foarte clar descrise morfologic, fiind însă demonstrate c1ectrofîziologic 2,1. Sindromul Wolf.. Parkinson White (WPW) se datorează prezenţei unor f~lscjcule de miocard slab situate subepicardic, ce unesc miocardul atrial cu cel ventricular l2 . subţire
ARTERELE CORONARE Consideraţii
generale. Din punct de vedere al vaseularizaţiei, spune că inima este domeniul regulilor Încălcate.
am
r17]).
Sinus coronar drept Artera
de anatumie
Strflbate jumătatea şanţului coronar
dreaptă il
coronară dreaptă,
aproape de originea acesteia
către
Ascende111
Trunchiul arterei pulmonare NSA
NSA
(55'X))
/\.1iera
coronară dreaptă
Ariera
co[onară
dreapti'i
Către marginea dreaptă a cordului şi apcx Străbate ~an\ul
posterior,
către
VD
illterventricular apex
Artera circumflexă şi ramuri ventriculare anterioare din an"nî coronara stâll gă
AD, NSA, NAV şi partea posterioară a septuJui IV
şi
şi
Pamuri intcrvcutJ'iculare
apex
Artem circumikxii nU11url vcntrie-ulare anterioare din ~u1cra
\lD, VS, septlV
coronarii Aliera coronară dreaptă, in apropierea originii arterei IV posterioarc
CătreNAV
s1fing.ă
NAV
Jumătatea stângă
Sinus coronar stting
a şan\ldui Cea 111ai lTI(l["e coronar, 'lpoi se împarte În artera \lS, scptullV, dcsccndentă anterioară ~i altera ramurile dn'ptc circumilexă
Artera circumflcxă (45';;0) ArL(;ra coronară
stângă
Artera
coronară stângă
Artera
circurnfiexă
Ascendent la nivelul feţei posterloare a AS, către NSA Străbate şanţul
anterior,
către
inlcrvcntricular apex
AS
IIi, 5i şi
~iNSA
VD, VS
şi
scpllillV
Inconjoarrr cordul prin segmentul stâng al şanţului comnar, către AS. VS faţa diafragmatică acordului Urmăreşte
111arginea
~\l~ingă
a
cordului
-----
AD - alriul drept, AS - atriul stâng, VI) - yen1.riculul drept. VS - vcntriculul stimg, IV -intervenlrJ,:ulm.
28
A r1era corouarfi dreaptil
stâl1gi
;\.rtera inrc!'vcnrrlcu] lrii IJ{}~h;rioar[{
.t1ic Im/o! de CARDIOLOGll:
Este locul in care fenomenele se întâmplă după reguli de la care există Întotdeauna excepţii. Putem spune că fiecare individ are propria sa hartă coronariană. La o primă cordu! pare un teritoriu vascular indt'pendellt, izolat de celelalte organe. În realitate, există anastonlOze cu diametru mic situate în plexul vascularsubepicardic, realizate cu ramuri de calibru redus din arterele pericardofî'enice. esofagiene, mamară internă şi mediastinale'. Vascularizaţia intrinsecă a cordului este o vascularizaţie (între ramurile Figura 28. Anem coronară stângă - piesă anatomică (al şi recol1s1fl1cţie tridimensională de angio CT unei artere ce vascularizează un anumit (imagine din coleqia de Smilrhndiţa Uicău) (b). în imaginea (a) se remarcă prezenţa de punţi musculare. teritoriu nu există anastomoze cu ramurile în consecinjă, obstructia arterelor unui trunchi mterial duce la moartea unui segmente de teritorill de miocard. în realitate dacă arterială se pes1e artera produce lent, există de cele mai multe ori timpul necesar stabilirea de anastomoze şi trasee vasculare colaterale. Din acest fără istoric anginos şi carc nu au avut colaterală adecvată, f1c adesea infarcte lor este asociată cu o cu foarte . Pană la vârsta de un an . există """,;,0'''''''1 ischemiei şi CI morţii subiie2.7 • in mod normal, artercie numeroase anastomoze Între arterele coronare. Dintre acestea, la Există însă cazuri extreme, în anastomozele persistă şi la vârsta adultă. eare coronarele un număr de traversând vestibulul 80rtei Mai frecvent, aceste anastomoze intercoronariene se sau infundibuluJ • Ia vârful Între ramuri din altera de,;cendentă ,mic· atât de mare, ar fi rioară, artera descendentă posterioară şi artera • Ia nivelul cODului pulmonarei, Între ramuri din artera coronr,pn,"Yldpl'I'111 diastolic, iar nară dreaptă şi cea stângă. • pe pulmonară a cordului, între ramuri din altera desccndenlă anterioară şi artera • pe sternocostală. a ventriculului Între ramuri din arlera descendentă anterioară şi miera coronară • În mai ales la baza relativ IimitaUl a capilarului. • În septul interventrieular, Nu existil o Între teritoriile arterelor • la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari. o mare variabilitate (tahelul coronare, j-îind Artercle eoronare se continuă cu o reţ.ea individuaEI. Se considertÎ dominantă artcra care dă naştere arterei exista Însă anaslol11oze artcrio-cavitare interventriculare . Dominanţa uneia dintre: mierek anastomoze arterio-venoase. De regulil, după ee o arteră îmbrăca orice de la ponderat la extrem. în pro fimzimea unei mase muscu iare, ea nu mai există 70% dominantă 10% În cazul eordului, pot exista aşa numitele punti musculare şi 20% codominanţă. (pat vaseular
Artera descendentă anterioară
marginală Figura 29, Anem desccndt'l1tă melil; e) Corollarografk
anterioară.
ID
Desprinderea "în
palisildă"
a ramurilor sepraJe: a)
Piesă anatomică:
29
Capitolul J ..So!itmi de anafomJe
clinică
(j
CQrdu!lfj
~~~~~~~~~~~====~================~==========================;-~l:)a:l:te:a~s:tâ:n:gă~a--ş~a-n-ţL-d-u-i-c~o~ro-nar-,-în-t-l~-O masă de ţesut adipos. fiind situată Între trunchiul alterei pulmonare şi urechiuşa stângă. După acest scult traseu, altera coronară stângă se împalte de obicei în două ramuri: anem descendentâ anterioarâ şi artera circumflexâ (fig. 30). Altera coronară stângă se poate împărţi în trei ramuri, situaţie În care din tnmchiul comun îşi are originea şi un ram intermediar. Artera de.\cendentă anterioară este Coronara stângă considerată c,,1 mai important vas al inimii, irigând cea mai mare parte a Figura 30. Altera coronară slângă: a) se vizualizează artera coronară stângă; ramurile miocardului ventriculului stâng (mai arlerei deSCendente anterioare şi circumflcxei; b) Piesă anatomică: artera coronară stângă injectată cu metacrilat de metiL este denumită "altera morţii subite"). Coboară în şanţul intervemricular când prin şanţ.ul interventricular coboară ramuri din anterior împreună cu vena mare a faţă de care are un ambele rapOlt variabil, ajunge la incizura vârfului inimii şi se poate Artera comoară Altera coronară stangă începe continua pe faţa diafragmatică cu artera re curentă, care urcă 1un ostiu la jumătatea :;inusului aortic coronarian 2 cm În şanţul interventricular posterior. Se poate anastomoza obicei, cea mai mare parte a suprafeţei acestui ostiu este situată cu altera interventriculară posterioară şi cu artera circumflexă deasupra a valvei semilunare, dar sa la vârful cordului. În privinţa ramurilor arterei descendente fie sub nivelul acestei margini, fie anterioare, şi acestea sunt supuse variabilităţii privind modul artera coronară stângă poate avea în de origine, diametru!, lungimea şi teritoriuL Altera descendentă AICAPA -11i10ma!ous lefi coronary anterioară are în general unnătoarele ramuri: 1I1II')Y!fJrlJ arleJY - cea mai frecventă cauză de • Ramuri septale anterioare (fig. 30) care se desprind "în Uneori există două sau trei ostii arteriale în palisadă" din altera descendentă anterioară. şi vascularizează 2/3 sinusul coronarian de aici pornind de obicei ramuri de anterioare ale septului interventricular, fasciculul His, ramurile 1111 ca Artera coronară stângă are de obicei un diametru drepte şi stângi (vezi ţesutul excitoconductor); mai mare decât artcra coronară dreaptă, măsurând frecvent • Din mtera recurentă se desprind ramuri septale posterioare, Între 3 şi 5 rnrn. în privinţa raporturilor, altera se îndreaptă spre ce vascularizează treimea posterioară a septului interventricular,
la pot fi variabile ca număr ~i poziţie. peretele anterior al ventriculuJui stâng şi o parte din muşchiul papilar antero-lateral; • Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt puţine la nurnă.L Există de obicei artera stângă a conului pulmonarei (care împreună cu o ramură. omonimii din mi.era eoronară. dreaptă fonuează "inelul arterial al conului puJmonarci a lui Vieussens"). Angiografie, artera descendentă anterioară se împarte în trei segmente: primul - de la ostium până la prima diagonală (când aceasta lipseşte pană la prima septaIă), al doilea Între prima diagonală ŞI a doua diagonală şi al treilea distal de a doua diagonală. Ar/era înconjoară corduJ prin segmentul stfing al şanţului coronaL acoperită iniţial de urcchiuşa apoi merge împreună cu sinusul venos prin şanţu! coronar (inferior de acesta), acoperită de o acumulare de ţesut adipo'l (fig. Se termină variabil, la stânga sau la dreapta faţă de crux cordis, cel mai adesea după ce dă două sau trei ramuri pentru peretele lateral al ventriculuJuÎ - anere (pot avea calibru mai mare decât artera circumflexă 30) şi ramuri posterolaterale, pentru lipsi). Nu de ori . \:nboară în
• Ramurile
Ele
Figura 31. Artera coronară dreaptă: coronarograJîe - se vizualizcază cele trei segmente anglografiee ale acesteia (COL CD2, CD3), până la originea il1krventricularei posterinare (TVPl.
30
irigă
imlal
de CARDIOLOGiE
rlosterior ca artera infCl'vei1fricu!ară posterioară (descendentă . - dominanţă stângă sau codominanţă. În general, sa variază invers proporţional cu aceea a arterei coronare drepte. Tn situatia în care artera circumfiexă se t\:nnină ca arteră descendentă posterioară, din aceasta din urmă se desprind ramurile posterioare, pentm treimea iJosterioară a septului interventricular. Irigă peretele lateral posterior al ventrÎclllullli stâng şi o parte din muşchiul antero-lateraL De asem,enea, in 45% din cazuri. dă anera nodului sinusaL !nconstant, poate vascuJariza şi nodul atrioventricular 12 . Angiografie, i se descriu trei segmente: primul, de la origine la primul raml11arginaL al doilea, de la primul la al doilea ram marginal şi al treilea până la terminarea traiectului. Artera comnara începe în regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr-un ostium a cărui suprafaţ.ă aşezată majoritar deasupra marginii valvei semiJ unare. ostiumului poate fi variabilă, ca de altfel şi nurnărul orifîciilor din sinus -două sau trei orificii, reprezentând unei artere conale sau a unei artere a nodului sinoatriaI. Înconjurată mai ales la origine, dar şi în restul traseului său sLlbepicardic de o atmosferă adipoasă, artera coronara dreaptă se angajează în jumătatea a şanţului coronar. Situată între urechi uşa dreaptă şi trunchiul arterei pulmonare, artera înconjoară marginea a inimii şi ajunge pe faţa diafragmatică.
l'n caz de dominanţă dreaptă, piltrunde în şanţul interventricular posterior şi devine artera Înterventriculară posterioară Aceasta va da ramurile pentru treimea posterioară a septului interventricuIar. Astfel, septul posterior are o altă vascularizaţie decât ce;;] anterior, fapt important de :;;tiut atunci când se estimează teritoriul cOl'Onarian afectat pe baza tulburărilor de cinetică. Precizăm că datorită situalieÎ şanţului coronar drept, Într tin plan aproape fi'ontal, arÎera coronară dreaptă apare în a doua sa parte cu un traiect descendent vertical, fapt evident la eoronarografie (fig. 31). se consideră că artera coronară dreaptă are trei segmente angiografice: - de la ostium până la primul genunchi al arterei, la intrarea în şanţul coronar, mediu - 'I'ntre , şi al doilea genunchi al arterei (corespunde traiectului şanţul atrioventricular) şi distal (până lacrux cordis -definit ca bifurcaţia artereÎ Goronare drepte în artera interventriculară şi ralTIul postero-lateral). în privinţa ramurilor arterei coronare drepte, acestea sunt de dimensiuni variabile: altera nodului sinusal, artera nodului atrioventricu Iar, artera cOllului pulmonarei, care realizează. anastomoze Cl! artera coronară stângă ("inelul lui Vieussens"). De asemenea, din artera coronară dreaptă se desprind ramuri pentru peretele liber al ventriculului drept Când dă naştere la artera interventriculară posterioară, artera coronară dreaptă irigă peretele inferior al ventriculului stâng, septul inferior, nodul atrio-ventricular, fascîcl.llul H is, ramul drept şi pon,iunea posterioară a ramului al acestuia şi papîlar postero-medial. 2
VENELE CORDUUJI Variabilitatea este o generală şi pentru teritoriul venos: de asemenea, şi pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunzatoare arterelor si cu vasa vasorurn ale arterelor mari. Există anastomoze ~rteriovenoase şi exista vene ce se deschid direct 1n . În general colateralele arterelor principale sunt flancate de două vene. Pentru ancrele mari există. în mod obişnuit o venă corespunzătoare. venelor prezintă valvule la locul de vărsare. Sistemul venos al cordului este reprezentat in principal de: sinusul coronm; vena mare Ci inimii, veno medie a inimii, vena 1111ca a Inlmll, vena vena posterioară CI vcntriculului vena oblica a ({friu lui vencle cardiace mici şi venele cardiace anterioare. Sinusul coronar este cea mai mare venă a inimii. Se în jumătatea a coronar, subepicardic, pe diafj'agmatică, situat de ,uiera circumflexă. Uneori acoperă ramura pentru noduluI atrioventricular a arterei circumflexe. Extremitatea tcrminală a sinusului ajunge la crux cordis, Într-o masa de adipos şi pătrunde în peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe dreaptă de o valvulă incompletă numita valvula os-tiului sinusului coronar. Sinusul drenează circa două treimi din debiiul venos coronarian. La originea sa, sinusul primeste vena mare. În dreptul CHIX cordis se vars[, În sinus vena medie şi vena mică a inimii. În treimea medie el sinusuJui se varsă vena oblică 11 atriului stâng şi vcna a ventriculului stâng. Vena mare a inimii în regiunea apexului. Urcă în ~antul interventricular unde arc variabil Cll altera descendenta anterioară. Trece ramurile din coronara intră a şantului coronar şi se tcnnină fără limită aparentă În cxtrernilatea stângă a sinllsului coronar. Drenează venos din teritorii le vecine. V€'rW medie u inimii ocupă şantu! intervcnjricular posterior. în vârfului inimii se poate anastomoza cu vena mare. Se tcrnlină în sinusul coronar, în vecinătatea crux cordis. I/ena micâ (J inimii se găseşte în partea dreaptă a comnar. înconjoară marginea dreaptă a inimii., pe faţa diafragmatic[l şi se termină în sinusul coronar. Vena oblică a atriu/ui are originea pe faţa posterioară a atriului stâng în vecinătatea vărsării venelor unde continu~ inferior un cordon fibros numit venei cavc stângi (un rest al venei cave superioare Vena oblică se termină în sinusul coronar. Vena a ventriculuilli stâng este cea mai mare venă de pe diafhlgmatică a ventriculului se lermină în sinusul coronar. Exista şi vene care nu drenează in sinusul coronar. Acestea sunt vcnele anterioare ce drenează venos de pe sternocostală a ventriculului drept şi se termină în vena mică a inimi j sau ( majoritar) în atriul drept prin miflei i şi venele mici., vene de calibru destul de numeroase, ce în miocardului şi se deschid în toate inimii, majoritar Însă în atrinl şi ventricullli drept, prin orificii
31
C'apito/ul 1.
INER\/ATIA EXTRINSECĂ A CORDULlJI Ambele sisteme vegetative, simpatic şi parasimpatic, la inerva}ia extrinsecă a cordului. Aceasta inervaţie este atât cât şi motorie. Receptorii pentru durere (tel111inaţiile nervoase libere) sunt rari in miocardul de lucru şi numerosi ln endocard, dar mai ales in epicard. De asemenea, sunt prezenţi în arterial şi periarteri al. Durerea cardiacă este o durere una dintre legile dezvoltării este metameria. În principiu, dezvoltarea corpului este segmentariL Un segment numit metamer este compus dintrun visceromer (totalitatea viscerelor ce iau naştere din acest metamer), un l1euromer (nervii ce deservesc metamerul), un miomer (totalitatea muşchilor derivaţi) şi un dermatomer (un segmeni cutanat inervat de nervul spinal al rnetameruJui). În cazul durerii cardiace suntem obişnuiţi să spunem că durerea în teritoriile cunoscute. În realitate este vorba de o durere sau referită în dermatomerul eu acelasi număr cu visceromerul şi neuromeruJ Marginea cubitală a memhrului superior face parte din demlalomerul C8TI. Regiunea anterolaterală a gâtului din dermatomerul C2, iar ana Şl scapulară din dermatomerele TI-T4. Precizăm eă fihrele senzitive vegetative de origine cardiacă au două trasee ascendente: o parte sunt reticulospinotulamice, iar altă parte se a.latură fibre lor specifice spil10talamice ce conduc şi impulsurile cutanate. În acest contexl, explicaţiile durerii raportate nu sunt unitare, dar sunt convergenţă i'n câi/e spinofalamice IOil a fibrelor de o fibră spi notalamici'l), -iradierea din fibrele senzitive viscerale slab mielinizate sau arnielince în fibrele cutanaie spinotalamice alăturate,
-procesul defixilitare medulară: impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav scad pragul de excitabilitate al neuronilor somati ci vecini şi sensibilitatea somatică ajunsă la aceşti neuroni chiar sub pragul dureros, este transmisă la centrii greşit ca durere periferică, de jâcilitare corticală: proiecţiile dureroase viscerale ptc scoarţa cerebrală pem1it recepţionarea impulsurilor cutanate sub dureros ca senzaţii dureroase false. Durerea viscerală de origine cardiacă are o semnificaţie impOltalltil. Poate fi Însoţită de reflexe somatice şi precum şi de modificarea impOltantă a afectivităţii. Uneori acestea pot ii singurele semne de afectare cardiacă. Reamintim că activitatea cordului este sub influenţa reflexelor reglatoare sinusale (există şi alte stmcturi glomice, de mediastina!e sau care pot modifica indirect funcţia cord ului). Reamintim şi fUptul că nu au fost evidenţiate directe Între fibrele nervoase vegetative şi celulele P. De asemenea. În literatură sunt descrise plăci motorii Între extrinsecă şi cardiomiocitele de lucru. Fibrele nervoase amielinice apmţinând ambelor sisteme simpatic şi parasimpatic se termină. în vecinatatea miocitelor!.
32
de una/alifie
clinică
o ('orduhd
Structurile efcctoare deservite vegetativ sunt: miocardul atrial ventriculaL nodulii sistemului excitoc:onductor şi musculatura arterelor coronare. Există un plex nervos cardiac la baza cordului, în care ajung atât fibrele simpatice, cât şi cele parasimpatice. Plexul este localizat în jurul vaselor mari şi poate fi sistematizat Într-o sltperficialâ (între aortă şi trunchiul pulmonar) şi o în jurul venei cave şi posterior de aorta ascendentă. Plexu! conţine şi ganglioni consideraţi în general ganglioni parasimpatici paraviscerali şi intramurali. Exista şi o retea nervoasâ intramuralâ (ce conţine şi celule ganglionare subepicardice) structurată Într-un plex U/1 plex intramiocardic şi ul1ul subepicardic. lnervuţia parasimpatică se realizează prin intemlediul ramurllof cardiace cervicale (1-2 ramuri) ŞI toracale (3-4 ramuri) afe celor doi nervi vagi. Ramurile drepte ajung mai ales in partea superficială a iar cele din partea profundă. Nervii cardiaci cervicali se desprind din nervul vag, inferior de ganglionul inferior al vagului. Ramurile cardiace se desprind din laringeul recurent. Neuronul unu parasimpatic motor se în nucleul dorsal al şi în vecinatatea nucleului 1 Neuronul doi motor parasimpatic se găseşte în ganglionii paraviscerali Şl intramurali , parasimpatică este c:ardiomoderaioare. Există o în literatură asupra efectuJm pe arterele eoronare. Opinile variază de la a considera că nu există inervaţie parasimpatică în arterele coronare, la a considera că parasimpaticul are fie efect comnaro-constrictor, fie efect coronaro-dilatator. 1 1I1ervaţia nervi cardiaci cervicali precum ~j prin 3--4 nervi cardiaei toracici. Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu 111 comul lateral măduvei. Neuronul doi este în cei trei ganglioni simpatici nervii tiind de fapt din rmnuri postganglionare. Nervul cardiac cervica/ superior are în ganglionul cervical superior. El este nerv cardiac eîerent. 1 Restul nervilor cardiaci sunt micşti, fibrele aferente ajungând i'n coarnele şi lateral ale măduvei. Nervul cardiac cervical mijlociu se tlmncază din ganglionul simpatic cervical mijlociu. Nervul cardiac cervical inferior se fimnt'3Ză din simpatic stelat. Nervii cardiaci toracali au neuronul unu în cornul lateral al suhstaniei cenuşii medulare, în coloana intemlediolaterală şi neuronul doi in primii patru toracie paravertebraL Şi ei sunt nervi senzitive în coarnele medularc. Fibre!c """'h"",,~1 f0l111Cază de fapt nervii cardiaci toracali în plexul cardiac. Din plexul cardiac ramurile nervoase t()rmează jurul al1erelor coronare şi nunurilor acestora. Din periarteriale filetele nervuase la miocardul ventricular şi la nodulii sislemului exc:itoco!î(luctnr. şi
participă
lYoţiuni
mllal
de C4RDIOLOGIE
PERICARDUL
internă
Pericardul este un sac alcătuit din dOL1ă straturi, care înveleşte cardul şi rădăcinile marilor vase. El are forma unui trunchi de ·201'1 cu baza în jos, la nivelul diafragmului şi cu vârful în sus, marilor vase. Este fon11at din pericardul fibros şi pericardul seros. J>C'l'icardulfibros este alcătuit din fibre elastice şi de colagen, (:are ii conferă rezistenţă ia presiune şi tracţiune şi are rol de mecanică şi de fixare a cordului. Rolul său de protecţie s,' exercită în primul rând asupra atriilor şi vaselor mari de la baza cordului, care ar ceda mai uşor la creşterile de presiune intracardiacă, pericardul având o structură mai densă în dreptul Jcestora. Cu toate acestea, rolul pericardului a fost pus la indoială de prognosticul benign asociat absenţei con genitale a pericardului. Fibrele stratului extern, dispuse longitudinal, se !\xeaz3. pe centrul tendinos al diafragmului şi poartă denumirea de ligamente .fi'enopericardice. Ele se continuă în partea ':uperioară cu adventicea vaselor mari. în stratul intern, fibrele au o orientare cvasicirculară, ceea ce face ca pericardul să fie inextensibil, rezistând la o presiune de 2 atmosfere. Pericardul saa.\' are o structură asemănătoare cu pleura şi şi este alcătuit dintr-o foiţă sau lamă parietală şi una visceralâ (epicardicâ). Lama pari etală Înveleşte suprafaţa
a pericardului fibros şi se continuă la baza cordului cu lama viscerală. Între cele două foiţe se află cavitatea pericardică, care conţine o lamă fină de lichid seros (5-50 mI), lichidul pericardic, care este secretat şi se absoarbe în mod continuu, favorizând alunecarea cordului. Spatiul virtual al cavitătii pericardice se poate transforma într-u~ spaţiu real în colecţii'le lichidiene din pericardite, hemopericard. etc. Acest spaţiu se reduce sau chiar dispare în sinechiile pericardice. Faţa epicardică îmbracă atriile şi ventriculii şi se prelungeşte 1-3 cm pe originea vaselor mari, de unde se continuă cu lama parietaJă, fOn11ând aşa-numita zonă de reflexie a pericardului serosl 4 . Extensia epicardului pe vasele mari are fOn11a a două prelungiri tubulare; una dintre ele Înveleşte originea aOliei şi a trunchiului pulmonar, fiind denumită şi mezocard arterial, iar cealaltă îmbracă venele cave şi venele pulmonare - mezocardul venos. Reflexia mezocardului venos formează un fund de sac la nivelul peretelui posterior al cavităţii pericardice, in formă de U răsturnat, numit sinusul oblic al pericardului, delimitat lateral de venele pulmonare, drepte şi stângi, iar fundul corespunde zonei de reflexie orizontală a pericardului. Între mezocardul alierial şi cel venos se delimitează sinusul transvers al pericardului, mărginit anterior de aortă şi trunchiul arterei pulmonare, posterior de faţa anterioară a atriilor şi superior de artera pulmonară dreaptă l4 .
BlBl,lOGRAFIE
'l.
6.
X. 9.
Slandring S, CrossmanAR, Gatzoulis MA. Gray'sAnatomy: ThcAnatomical Basis of Clinica! Practice (Hardcovcr) 39th editiol1, Churchill Li,ingstone, 2004. Fuster V, O'Rourke RA, Walsh RA, Poolc- Wilson P. Hurst's Thc Hcart, 12th Edilion, McGraw's Hill Companies, 2007. Gardncr ED. A regional study of human slructure, Sth edilion, Saunders, 1986. Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, 6th cdition, Sallndcrs, 2003. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în ecocardiografie, Editura Medicală Almalea, 2005. Platonov PG, Milrolfll1ova LE!, Chirciki11 LV, Olsso11 SE. Morphology of inter-atrial condllction routes in palienls witb atrial fibrillation. Oxford joumal 2002, volume 4, numbcr 2:183-192. Libby p. Bono\\' RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald's Heart Disease. A Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th Ed. Saunders, 2008. Ginghină C. Apetn;i E, Macarie C. Boli cardiace congcnitale abordare practică, Editura Medicală Almatea, 2001. Ho SY, Nihoyanl1opoulos P. Analomy, echocardiography, and normal right vcnlricular dimensions. Hear12006, 92: i2-i13.
°
10. Lam JHC, Ranghanathan N, Wiggle ED. Morphology of the hnman mitral valve: l. Chordae tendineae: a new classification. Circulation 1970;41 ;449458. 11. Ranga V, Abagiu 0, Panaitescu P. ViscereJe toracelui, Editura Medicală, 1978. 12. WelJens Hl. The ECG in emergcncy deci sion making. 2th Edition, Saunders, 2006. 13. Sweency LJ, Roscnquist Gc. The normal anatomy ofthe atrial septum in the human heart. Am Heart J 1979; 98: 194-199. 14. Ginghină C, Dragomir D, Marincscll M. Pericardologie - de la diagnostic la tratament, Editura InioMedica, 2002. 15. Jurcuţ R, Giuşcă S, La Gerche A, Vasile S, Ginghină C, Voigt .TU. The echocardiographic asscssment ofthe right ventricle: what to do in 2010'1 Eur J Echocard 2010 (sub tipar); doi: 10.1 093/ejechocanlljep234. 16 . .Turcuţ R, Lăcău IS, Ticulescu R, Coman IM, Ginghină C. Angiografia prin tomografie computerizată În evaluarea circulaţiei coronariene: tehnică si aplicaţii clinice. Rcv Rom Cardiol2008; 23(4):332-341. 17. Moore KL, Dalley AF. CJinically oricnted anatomy, 4th Edilion, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
33
Capilolul
j _ -,-Voliuni
dt! athllo;nie clinic-li a ('ora'ului
----------------------------~-------.----------------.
34
'\()ţiuoi
introductive de anatomofiziologie ....
Funcţia
cordului.. . ........ " ....... . ivluşchiul cardiac ............ . Pn,prietăţile
miacardului F';citabilitatea (fi.mcţia batmotropă) .. Contractilitatea (funcţia inotropă).
. .................. .
. ... 35 .35 ... 36 ............. 36 ............ 36 .... 37
Rclaxabilitatea (funcţia
lusitropă). ....................... . .37 Automatismul şi ritmicitatca (funcţia crDnotropă) .................................... 38 Conductibilitatea (funcţia dromotropă) ..................... .38 Citlul cardiac ................ . . .......... .39 Fa/cIe ciclului cardiac ......... .39 Ciclul cardiac fiziologic VNSIIS ciciul cardiac cardiologie ....... . .... ..40 Diagrama presiune-volum .................................. . 040 c.mceptul de presarcină şi postsarcină .................................... . .041 Presareina .................... . .. ..41 Postsarcina ...... . 41
Mecanismele principale de reglaTe a forţei cardiace Parametrii de cual1tificare a flllH:tiei eardiace Funcţia sistolică ventl'icuiară st.lngă ... .
..... AI . ............ ..42 ..42 Funcţia diastolică \cntriclilară stângă .. . . .............. ..43 Funcţia ventriclilară dreaptă. Particularităţi ...44 Cuplarea ventriculo-arterialii .............................................. . ...44 Rezistenţa vasculară periferică ..44 Rezistenţa vasculară sistcmică şi rezistenţa vascuiară puhnollară.. .44 Curgerea sanguină laminară ~i turbulentă. Numărulllii Reynolds. . .... A5 Legea lui Poiseuillc... . ..................... ..45 AC, Vâscozitatea sângelui .. Lucrul mecanic al inimii ..... .46 Lucrnl mecanic extern ....... ..4C) Randamentul miocardic mecanic. ..46 0 •••••••••••
o.
• ••••••••••••••••••••• 0 ••••••••••••
0
Bibliografie ........... .
••••
•••
. . .47
dreaptă, pulmonară,
cu rezistenţe vasculare mici şi cu rezistenţe vasculare mari (fig. 1)1-'1. Astfel, din atriul stâng, oxigenat trecc prin valva mitrală în ventriculul stâng ~i mai departe este ejectat în ami[l şi sistemul arteriaJ prin valva aortică.. În ţesuturi, la nivel are loc schimbul de gaze, oxigenul arterial eliberat fiind înlocuit cu bioxidul de carbon rezultat prin metabolism. Sistemul venos conduce apoi dezoxigenat la nivelul atriului este golit ulterior în ventriculul prin valva şi pompat mai departe valva pulmonară în artera la nivelul plămânului. Aici are loc hematoza (procesul de eliht'rare a bioxidului de carbon în alveole şi reîncărcarea cu a sângelui)î.2· s. Parametrii principali care caracterizează funcţia cardiacă din acest punct de vedere sunt de tip hemodinamic (presiuni şi debitc intracardiace şi veJocităţi de curgere a i1uxului sangvin) şi de tip oximetric (saturaţia hemoglobinei în Determinarea acestor parametri, utilizând diverse tehnici de diagnostic (ecocardiografie, cateterism cardiac ş.a.), a pemlis buna înţelegere a mecanismelor fiziologice cardiace, cât şi stângă, sistemică,
FUNCŢIA
CORDULUI
principală a sistemului cardiovascular este aceea de a furniza oxigen şi substanle nutritive către ţesuturi şi de a înlătura hioxidul de carbon şi metaboliţii rezultaţi. Aceasta se realizează intennediul a două circulaţii conectate în serie: circulaţia
Tabelul]. Valorile fiziologice ale presiunilor în
cavităţile
cardiace
Figura 1. CirculaţiiJe sistemică şi pulmonară,
dispuse în serie. (AD - atriu drept, VD - ventricul drept, AS ~ atriu sâng, VS ,-ventricul stâng).
Atrill drept
2-6
±2
35
CapiTOlul
Date defi:::iologie
Li
s;sremu!lIi cardioHl5Cufar
.~----~------~
evaluarea modificarilor fiziopatologice ce apar in diversele afecţiuni cardiace. Valorile normale ale presiunilor intracavitare în cordul n0l111ofuncţional sunt redate în tabelul j.I-o. Valorile fiziologice ale saturaţiei 0, sunt de 80-85 % în sângele venos amestecat şi de 95- J 00 ~/;, în sângele arteriaL
:\mşCHIUL
CARDIAC
ţesutului miocardic. Unitatea celulară responpentru funcţia conlractilă a inimii este miocituL Acesta are o felnllă cilindrică şi dimensiuni ale diametrului şi lungimii de circa 10/20 !-lm la nivel atrial şi respectiv 201100 I1m1a nivel ventricular. Deşi constituie doar 30% din numărul total de celule c
Structura
sabilă
6,Sarcoplasma: formează conţinutul intrasarcoplasrnic de ioni, substanţe nutritive, metaboliţi, organite. Sarcomerlll Constituie unitatea fimcţională conrractilă a miocitului, structurile principale fiind miofibrilele. Sarcomerul este delimitat de benzile Z transversale (de la Ziickllng - contracţie în limba germană) de care sunt conectate miofilamentele subţiri. Acestea sun1 constituite din două lanţuri de actină impletite helicoidal şi în al căror şanţ despărţitor se desfă.şoară lanţurile de tropomiozină (cu rol inhibitor asupra interacţiunii actină-miozină). Complexul troponinic cuprinde: (1) troponina cu rol în legarea ionilor de Ca'~; (2) troponina 1, cu efect inhibitor asupra cupliirii actină-miozină şi (3) troponina T, care se leagă de tropomiozină (fig, 2). Miofilamentele groase au la bază moleculele de miozină, situate central în sare omer şi care sunt legate de benzile Z prin filamentele de titină, molecule gigante cu proprietăţi elastice. Moleculele de miozină sunt constituite din două lanţuri grele alfa împletite, fiecare tenllinându·se cu un cap globulos, care conţine un situs de legare a ATP. După hidroliza ATP are loc cuplarea capetelor lanţuri lor de miozină cu actina, Flectarea acestora realizată prin energia eliberată de hidroliza ATP conduce la glisarea fibrelor de actină peste cele de miozină, apropierea capetelor distale ale lanţurilor de mÎozină de benzile Z prin compactarea 11101eculelor elastice de tihnă şi implicit la scurtarea sarcomerului. În faza de relaxare secundară decuplării complexului actino-miozinic se realizează extensia capetelor miozinice, elongarea l11oleculelor de titină şi alungirea sarcomerului. Proteina C de legare la miozină conectează actina şi miozina şi are un rol modulator al contracţiei 1 ,2,7,8. apă,
Acestea sunt: 1. Excitabilitatea (funcţia batmotropă) 2. Contractilitatea (funcţia inotropă) 3< Relaxarea (funcţia lusitropă) 4, Automatismul şi ritmicitatea (funcţia cronotropă) 5. Conductibilitatea (funcţia dromotropă).
EXCITABILITATEA (FUNCŢIA BATMOTROPĂ) Definiţie.
Excitabilitatea este proprietatea cardiac de a răspunde printr-o depolarizare (potenţial de acţiune) la un stimul electric. Potenţialul de acţiune (vezi şi Capitolul 25) este rezultatul unor modificări secvenţiale bine coordonate la nivelul conductanţei ionice şi activităţii canalelor sarcolemale 1,2.6.7,9. În stadiul de repaus, potenţ.ialul transsarcolemal (diferenţa de potenţial intrasarcolema! - extrasarcolemal) este de -80 m V până la -90 111 V. Se disting 5 faze ale potenţialului de acţiune (fig. muşchiului
Hgura 2. Structura contractila a n~alilează prin cuplarea actinei cu miozina.
36
lralol de CARDIOLOGIE
A. Faza O. Faza de depolarizare rapidă se caracterizează creşterea bruscă a conductanţei canalelor rapide de Na+ voltaj-dependente care se activează atunci când potenţialul lranssarcolemal scade la valoarea de circa --55 mV în urma Ionii de sodiu pătrund în miocite datorită gradientului electrico-chimic, tapt ce conduce la o depolarizare rapidă prin schimbarea potenţialuluI transarcolemal la circa -'- 30 m V. B. I'aza 1. Este faza de repolarizare rapidă prin care potenţialul transmembranar revine în jurul valorii de O m V şi '_'Dre se realizează prin (a) închiderea canalelor rapide de Na, influxul de Cl- prin canale voltaj dependente şi (c) efluxul dt: ioni de Kc prin activarea canalelor tranzitorii de K+ (IKte). C. Faza 2. Faza de platou se caracterizează prin menţinerea unui nivel constant transmembranar de circa Om V pentru circa 100 msec şi se datorează unui echilibru între influxul ionilor de Ca+ prin canalele lente de Ca (de tip L) şi efluxul ionilor de prin canalele rectificatoare "anormale" de potasiu (lKI). D. Faza 3. Faza de repolarizare rapidă se caracterizează revenirea in final la potenţialul transmembranar de repaus pană la -90 m V) prin inactivarea canalelor lente de Ca-+ şi d1uxului de K", in principal prin canalul rectificator "întârziat" K+ (lK), dar şi prin IKte şi 1Kl. E. Faza 4. Faza de repaus se caracterizează prin menţinerea potenţialului de repaus prin activarea pompei Na~, K+ ATP-aza care pompează în afara celulei Na l acumulat şi reintroduce În celulă K- extracelular. Echilibrul eJectrochimic se restabileşte plus cu ajutorul unei pompe de schimb active Nal/Ca H cât şi efluxul de K~ prin canalele rectificatoare lKl. Acestea din urmă au un rol important Înl11enţinerea constantă a echilibrului electric transmembranar în diastolă în celulele ventriculare, atriale şi ale şi ale sistemului His-Purkinje dar lipsesc în celulele cardiace cu proprietăţi de automatism (nodul sinusal, atrioventricuJar)i .23,5, 7T
CONTRACTILITATEA (FUNCTIA INOTUOPĂ) Definiţie.
Contractilitatea, funcţia principală a muşchiului capacitatea acestuia de a se contracta şi a efectua lucru mecanic. Mecanismul principal care declanşează funcţia contractilă inimii este cuplarea excitaţie-contracţie care are ca rezultat contracţia sistemelor de miofilamente şi scurtarea sarcomerului, necesitând consum energetic prin hidroliza ATP, aşa cum am descris anterior6 • Cuplarea excitaţie-contracţie. Acest fenomen este consecinţa modificărilor ionice produse de depolarizare (potenţialul de acţiune) asupra complexului tropo-actino-miozinic. Rolul principal În acest proces 11 constituie homeostazia miocitară a calciului. Astfel, în faza a Il-a (de platou) a potenţialului de acţiune, prin canalele lente de Ca+- (canale de tip L) situate cu preponderenţă la nivelul tubulilor T (invaginaţii sarcolemale intracelulare situate In vecinătatea unor structuri ale reticulului sarcoplasmic-RS), se realizează un influx discret de ioni de Ca". Totuşi, deşi mică, această cantitate de ioni de de Ca+~ determină, prin activarea receptori lor de eliberare a Ca-+ (de reprezintă
+20 o+-~--~~------------
-20 -40
-60 -80
Figura 3. Fazele potenţialului de acţiune (vezi text).
-100 mV
rianodină)
de la suprafaţa cistemelor RS, amplificarea eliberării de Ca + la acest nivel, proces numit eliberarea de calciu indusă de calciu. Eliberarea intrasarcoplasmatică intensă a Ca-+ din RS declanşează, prin activarea troponinei C, formarea punţilor actomiozinice şi scurtarea sarcomerlllui, definitivand procesul de cuplare excitaţie-contracţie. Contracţia mllşchiului cardiac se încheie în momentul În care concentraţia caleiului sarcoplasmic începe să scadă, lucru care se petrece iniţial prin inactivarea canalelor lente de Ca" din tubulii T şi implicit a celor rianodinice de la nivelul cisternelor RS. 7
RJt~LAXABlLITATEA (FUNCTIA LUSITROPĂ) Definiţie. Lusitropismul este funcţia cardiacă care permite relaxarea ventricul ului stâng printr-un mecanism bine coordonat, care necesită consum energetic şi care permite umplerea ventriculară în condiţiile ullor presiuni normale şi reluarea ciclului cardiac. Relaxarea miocardică se realizeaza prin desfacerea progresivă a punţilor actino-miozinice secundară scăderii caleiului citosolic prin 2 mecanisme: (1) recaptarea Cal la nivelul RS şi (2) pomparea Ca l + în spaţiul extracelular. Recaptarea Ca" la nivelul RS se realizează cu ajutorul receptorilor SERCA2 (Sarcoplasmic rcticuJum Ca'c- ATPase), cu ajutorul unei proteine reglatoare -- fosfolamban. Pomparea CaF În spaţiul extracelular se face În principal prin pompa activă de schimb Nal/Ca"" dar şi cu ajutorul PMCA (pompa de Ca++ -- ATP- ază). în condiţ.ij de echilibru ionic şi energetic, reglarea homeostaziei calciului presupune ca Într-un ciclu cardiac o cantitate echivalentă de Ca f - intraţi 1'n sarcoplasmă din mediul extraceJular să fie expulzată şi o cantitate echivalentă de Ca+~ eliberată din RS să fie recaptată la acelaşi nivel. Astfel, (1) influxul de Ca' din mediu extraceluJar prin canalele lente de Ca ++ este egal cu efluxul de Ca i - prin pompa activă de schimb Na'/Ca+- şi prin PMCA şi eliberarea intrasarcoplasmatică de Ca+ din RS prin canalele de rianodină este egală cu recaptarea de Ca' în RS prin pompa SERCA2 (fig. 4).
37
Capilojuj 2. L)ate defiziologie a sLvrc'l'lu!ui cardiovasclI!ar
~::':::-:-:::::-:::::~.:':::~'::=::~::::-:-:::::::--:-:-:::::::::::::=:::::::::=::::::::~-tt;;ransmembranar
constant
în
cursul diastolei. Acest fenomen se datorea21\+ ză. (]) absenţei canalelor rectificatoare de potasiu IKl la nivelul celulelor din nodul si noatri al Şl nodul atrioventricular (aceste canale au un rol important în menţinerea gradientului trallsmembranar în celulele ventriculare, atriale şi CilIIale de cilldu.le His·Purkinje) şi (2) prezenţei ti\ll -~~~~~ canalelor lf (Junny-channels") la nivelul celulelor sinoatrîale, atrioventriculare şi ale sistemului His-Purkinje, cu un rol permisiv pentru influxul de joni monovalenţi (Na+, K). În urma acumulării intracelulare de ioni pozitivi în cursul fazei 4, se produce o depolarizare lentă diastolică şi o reducere progresivă a gradientului transmembranar de ---.......,." RElAXARE CONTRACŢIE la valoarea potenţialului maxim de de-polarizare diastolică (Umax) Figura 4. Locul receptori lor sarcolemali şi intramiocitari şi al fluxului ionilor de Ca'+ În procesele la valoarea potenţialului prag de excitajie-contracţie, de contrac!ie ŞI de relaxare a vcntriculului stâng. excitare (Uprag) (fig. 5). Când acesta este atins se declanşează InJ1uxul de ioni de Na+ secundar activităţii pompei active de potenţialul de acţiune care se schimb Na+/Ca'" este compensat prin activitatea pompei 3 Na"/2 propagă ulterior pe calea sistemului conductor. K+ care ionii de Na i excedentari. La rându! său, Ritmicitatea (funcţia cronotropă) constă în capacitatea reglarea homeastaziei ionilor de K se face prin mecanisme celulelor cardiace specializate de a genera ritmic impulsuri. în care sunt receptorii de K+ (JKte, IK 1, Nodul sinusal constituie principalul pacemaker al inimii, IK). Rolul mitocondriilor în homeostazia calciului este unul cu o frecvenţă de 60-80 impulsuri-minut. Celelalte structuri modulator, de tampon. miocardice dotate cu proprietăţi de automatism sunt pacemakere Atăt contracţia actomiozinică) cât şi relaxarea "latente", care intră în acţiune atunci când centrul superior miocardică (recaptarea Caii prin SERCA2, efluxul de Ca"prin nu functionează, Într-o ordine dictată de frecvenţa proprie de pompa activă de schimb Na/Ca+- şi prin PMCA) sunt procese generar~ a impulsurilor de excitaţie (nod atrioventricular 40-60/ active care necesită consum energetic. minut, sistem His-Purkinje 20-40/minut). Frecvenţa de descărcare a celulelor pacemaker poate creşte ca unnare a scurtării fazei de depolarizare diastolică (faza 4) prin (1) creşterea potenţialLdui AUTOMATISMUL ŞI RITM ICITATEA (FUNCŢIA maxim de depolarizare diastolică - Umax, (2) prin reducerea CRONOTROrĂ) potenţialului prag de excitaţie (Uprag) şi (3) prin creşterea pantei de depolarizare (dU/dt = (Uprag -Umax)/dt), (fig. 5). Automatismul constituie capacitatea celulelor cardiace specializate de a genera spontan impulsuri. Mecanismul general al automatismului cardiac are la bază COND UCTIBILITATEA (FUNCŢIA D ROMOTROP Ă) incapacitatea anumitor celule de a menţine un potenţial electric Tabelul 2. Fazele ciclului cardiac
38
Definitie. Conductibilitatea constituie capacitatea de propagare a 'potenţialului de acţiune de la nivelul pacemakerului principal (nodul sinoatrial în condiţii fiziologice) la celulele miocardice contractile (atriale şi ventriculare), declanşând depolarizarea şi contracţia acestora. Acest fenomen se derulează Într-o secvenţialitate apmie, consecinţă a proprietăţilor specifice fiecărei categorii de celule din sistemul excitoconductor şi contractil.
Mic
traial
de CARDIOLOGiE
+20 o+---------+-~-------------
nivelul celulelor subendocardice şi apoi mai depm1e către celulele epicardice. Celulele miocardice ventricu1are sunt depolarizate dinspre endocard spre epicard şi de la apex la bază, secvenţă care favorizează o golire ventriculară cât mai eficientă 6
-20 -40 -60
-100 mV Figura 5. Potenţialul de acţiune al celulelor nodului sinusaL Este declanşat atunci când valoarea potenţialui lTansmembranar a atins valoarea prag (LJprag =50-55 mV) ca urmare a depolarizălii diastolice cu pantă lentă (faza 4); aceasta din urmă este secundară In principal inf1uxului de Na' şi K' prin canalele lf (faza 4), Depolarizarea sistolică este lentă ( faza O) şi înglobează şi faza de platou (laza 2). RepolaJizarea (faza 3) este de asemenea lentă şi determină atingerea potenţialului maxim de dcpolarizare (Umax=65-70 111V); dUldt ,opanta de depolarizare diastolică (mV Isecundă)), Potenţialul de acţiune al celulelor nodului atrioventricular şi al celor din sistemul PW'kinje prezintă curbe intenncdiare Între cele ah; celulelor nodului sinusal şi cele vClltriculare,
Astfel, impulsul generat de nodul sinoatrial se propagă în toate direcţiile prin miocardul airial cu o viteză de circa 1 m/s, determinând contracţia atrială. La nivelul nodului atrioventricular are loc o scădere a vitezei de conducere până la < 0,1 m/s, ceea ce conduce la o întârziere absolută de 8-12 ms. Această întârziere permite desfăşurarea sistolei atriale înainte de debutul sistolei ventriculare asigurând umplerea ventriculară completă, De la nodul atrioventricular potenţialul de acţiune este condus cu viteze mari (1-2 mls) prin reţeaua His-Purkinje la
CICLUL CARDIAC FAZELE CICLULUI CARDIAC Ciclul cardiac (revoluţia cardiacă) descrie variaţiile periodice de presiune, volum şi velocităţi în cavităţile cardiace în funcţie de timp. Deşi ciclul cardiac este similar din punct de vedere mecanic în cordul drept şi cordul stâng, există diferenţe care ţin de decalajele de activare şi de nivelul presional între circulaţia pulmonară şi sistemică (fig. 6), Ne vom concentra În continuare pe descrierea ciclului cardiac al cordului stâng (tabelul 2)1,56. La o frecvenţă normală medie de 70 bătăi/minut, durata ciclului cardiac este circa 0,82 secunde. Didactic, putem considera că ciclul cardiac Începe cu sistola atrială, care durează 0,08-0,12 secunde şi care constituie faza de umplere atrială a ventriculului. La sfârşitul sistolei atriale, prin egalizarea presiunilor ventriculoatriale, valva mitrală tinde să se Închidă, Într-un moment în care valva aortică este închisă iar ventriculul stâng este relaxat şi are un volum telediastolic maxim. Din acest moment, principalele trei fenomene ale ciclului cardiac sunt: (1) Contracţia veniTiculului stâng, (2) Relaxarea ventriculului stâng şi (3) lJmplerea ventriculului stâng (fig. 7), Contracţia ventriculului stâng are două faze: a) Faza de contracţie izovolumetrică. Începe după sfârşitul sistolei atriale, la nivelul undei R pe electrocardiogramă şi durează 0,04-0,06 secunde. Detemlină iniţial închiderea completă a valvei
Figura 6. Ecocardiografie transesofagiană, secţiune ax acUrt vase anatOlTIIC prin valvele aortică şi mitralil la un subiect normal (A) şi la un pacient cu BRD complet (B). Se vizualizează deschiderea simultunăâ valvelor aortică (Ao) şi pulmonară (P) la subiectul normal şi inversarea secvenţei normale de deschidere a valvelor ventriculo-311eriale la pacientul cu bloc complet de ramură dreaptă: În protosistolă deschiderea valvei aorticc deschiderea vah'ei nnilHOrm"rp cu
39
Capitolu! :!. Date defi;:j%gie
PRESlUNEA ÎN VS PRESRJNEAAORIICĂ
(1
sistemului cardiol'oscular
Umplerea yentricului stâng are trei faze: a) Umplelt'a rapidă. Se realizează după deschiderea valvei mitrale ca urmare a scăderii presiunii intraventriculare sub cea atrială stângă: fluxul sangvin atrioventricular din această fază contribuie la circa 70 % din umplerea ventriculară şi are o durată medie de 0,12 secunde(('. Efectul de sucţiune secundar relaxăriî active a miocardului vcntricular are o contribuţie semnificativă, fiind consumatoare de energie. b) Umplerea lentă - diastazis. Constituie perioada diastoJică în care presiunile atriale şi ventricul are s-au egalizaL valva mitrala este deschisă Într-o poziţie intennediară iar fluxul transmitral este minim. Durata acestei faze este variabilă, in medie 0,20 secunde la o fl'ecvenţă cardiacă de 70 bătai/minut, fiind cu atât mai scurtă CLi cât ciclul cardiac este mai scurt. Astfel, diastazisul poate dispărea în caz de tahicardie sinusală > 100 -110 bătăi/minut. Este perioada de umplere ventricul ară cu cea mai mică semnificaţie hemodinamică.
Se realizează prin sistola atrială. în fiziologice, fluxul transmitral realizat prin această fază reprezintă 20··25% din umplerea ventriculară. Durata medie este de circa 0, 10 secunde. c) Umplerea atrialâ.
condiţii
Figura 7. Diagrama ciclului cardiac Lewis/Wiggers.
mitrale. Ventriculul stâng este în acest moment o cavitate închisă, care se contractă izovolumic, prin modificarea formei sale: are loc o contracţie în sens transversal concomitent cu o alungire în sens longitudinal, pe seama împingerii planşeului atrioventricular către atriul stâng. Apoi, în momentul în care presiunea intraventriculară depăşeşte presiunea diastolică din aOliă, se realizează deschiderea valvei aortice şi începutul ejecţiei. b). Faza de ejecţie ventriculară maximă. Începe odată cu deschiderea valvei aortice şi se sfârşeşte cu începerea relaxării ventriculare. Corespunde cu intervalul ST pe electrocardiogramă (depolarizarea ventriculară) şi are o durată medie de 0,10 secunde. Relaxarea ventriculului stâng are două faze: a) Faza de ejecţie lentă. Relaxarea ventriculului începe prin scăderea concentraţiei intrasarcoplasmice de ioni de Ca' f prin recaptarea la nivelul reticulului sarcoplasmic. Acest proces determină la rândul său desfacerea progTesivă a punţilor actomiozinice şi reducerea forţei globale de contracţie a miocardului. Ejecţia prin valva aortică continuă, deşi la un nivel redus, datorită inerţiei curgerii sângelui în sistemul aortoarterial - fenomenul Windkessel. Durata acestei faze este de 0,10-0,20 secunde şi corespunde, aproximativ cu unda T pe electrocardiogramă (repolarizarea ventriculară). b) Relaxarea izovolumetrică. Scăderea presiunii intraventliculare sub presiunea intraaortică detemlină închiderea valvei aortice. VentrÎculul stâng este din nou o cavitate Închisă (cu valveJe mitrală şi aortică închise), având volumul cel mai mic în cadml ciclului cardiac (volum telesistolic). Are loc astfel o reducere a presiunii la un volum ventricular constant (relaxare izovolumetrică) care, în momentul în care scade sub presiunea intraatrială stângă, pelTmite deschiderea valvei mitrale. Această fază are o durată medie de 0,05 secunde. Reducerea pantei curbei presiunii în ventriculul stâng în această fază (dp/dt), cuantificată prin indicele tau, constituie un marker important în cazurile de insuficienţă cardiacă.
40
CICLUL CARDIAC FIZIOLOGIC VERSUS CICLUL CARDIAC CARDIOLOGIC Deşi descriu aceeaşi succesiune de evenimente fiziologice, aceste două concepte prezintă o serie de diferenţe. Astfel, se consideră că sistola fiziologică începe odată cu depolarizarea ventricul ară, când presiunea intraventriculară o depăşeşte pe cea intraatrială dar valva mitrală este încă deschisă. Această etapă, numită sistola precoce, are ca şi consecinţă închiderea completă a valvei mitrale şi durează circa 0,02 secunde. Sistola fiziologică se termină odată cu vârful fazei de ejecţie ventriculară rapid. În acest moment, datorită recaptării ionilor de CaH la nivelul reticului sarcoplasmic şi desfacerea punţilor actinomiozinice, numărul celulelor miocitare aflate în faza de relaxare îl depăşeşte pe cel aflate în faza de contracţie, astfel încât începe procesul fiziologic de relaxare miocardică, deşi ejecţia continuă.
începe odată cu închiderea valvei mitrale la închiderea val vei aortice. Astfel, sistola cardiologică este demarcată de zgomotele cardiace, începe cu foarte puţin timp mai târziu decât sistola fiziologică (0,02 secunde) dar se termină semnificativ mai târziu decât aceasta (0,10-0,20 secunde)5. Sistola
cardiologică
şi durează până
DIAGRAMA PRESIUNE-VOLUM Constituie o modalitate de reprezentare grafică a fazelor ciclului cardiac independentă de timp (fig. 8), Se disting următoarele faze: Faza L Faza de ventriclilară: În această fază, presiunea şi volumul intraventricular cresc nonliniar. Valva mitrală este deschisă iar cea 30liică la
liie
lralm
de CARDJOUJGI1:
acestei faze se inregistrează volumul intrav:~e~nt;tlj·icZu~l~a~r-I;11~a~xji~m;--::====;:-=-=;;-==·;;;;;;=============:;;:;;:;;:;;:;;~-(telediastolic - VTD). Pe această porţiune a diagramei P-V se pot 160 calcula doi parametri importanţi ai functiei cardiace - ri giditatea diastolică (dP/dV) şi complianţa diastolică (dV!dP). ~ D // 120 Faza H. fClZa de contracţie i::ovolumetrieâ: Constă în Faza III . Ejecţia ventriculară bruscă a presiunii intraventriculare la volum constant, Faza IVatat valva mitrală cât şi cea aortică fiind închise. Relaxarea izovolumetrica Faza III. Faza de Presiunea intraventriculară creşte 80 scade petnă în momentul închiderii valvei aOJi.ice: la PVS Faza II- - - - - - - 1 mmHGl acestei faze se înregistrează volumul intraventricular Contracţia izovolumetric' minim (telesistolic - VIS). 40 Faza IV. Faza de relaxare izovolumetricâ: Cu valvele mitrală ŞI aortică închise şi cu un volum intraventricular constant, B Fa~~~,umplerea ventricul ara intraventriculară scade rapid până la deschiderea val vei mitrale. o 25 50 75 100 WS{ml)
Presarcina şi postsarcina sunt mecanice a inimiL
detenninanţi importanţ.i
al
PIU;::SARCINA Definiţie. ConstItuie presiunea diastolică ventriculară înainte de începerea sistolei ventricul are, după o umplere completă fazei r a diagramei P_V?,5. Parametrii de cuantificare sunt (a) presiunea mediC' din capilar-uZ şi (b) presiunea teledlastolicii ventriculară stangă. Presarcina reflectă presiunea venoasă de umplere a atriului şi implicit a umplerii diastolice a ventriculului stâng. Atunci când presiunea telediastolică creşte, aşa cum se înt<împlă în cazurile de insuficienţă cardiacă cronică prin disfimcţie sistolică de ventricul stâng (cardiomiopatiile dilatative) dar şi în cele disfuncţie diastolică de ventricul (de exemplu, arteriaJă), apare o distensie diastolică a ventricului care determină la rândul său creşterea debitului bătaie (DB) prin mecanismul Frank·Starling, De asemenea, activare a baroreceptorilor şi mecanoreceptorilor atriali determină creşterea cardiace (FC) şi a inotropismului cardiac (prin mecanismul Ireppe/Bowdiieh), având drept consecinţă amplificarea debitului bătaie şi a frecvenţei cardiace, creşterea determină un mecanism compensator de creştere a debitului cardiac (DC = DB x FC) în unele stări patologice.
a) Stresul sisfolie al peretelui ventricular (SV) este definit prin legea Laplace: SV = (P x r)/(2 x fi), unde P = presiunea ventriculară, r = raza ventriculară, h = grosimea pereţilor venlricularP, Stresul peretelui ventricular, corelat cu consumul miocardic de oxigen, creşte astfel în cazul creşterii presiunii şi/sau volumului ventricular. Hipertrofia ventriculară constituie un mecanism compensator de reducere a stresului peretelui ventricular la sportivi şi explică menţinerea unui debit cardiac de repaus crescut În condiţiile unui consum de oxigen redus. b) Jmpedanţa de arteria/â este un parametru obţinut printr-o funcţie complexă care ţine cont de presiunea arterială, velocitatea fluxului elasticitatea peretelui arterial şi vâscozitatea sangvină; necesită măsurarea în paralel a presiunii arteriale şi a vitezei curgcrii sângel ui; nu are aplicaţie clinică. c) Presiunea arteria!â constituie cel mai simplu şi practic parametru de cuantificare a postsarcinii 1• Postsareina cea mai mare se înregistrează în boli precum hipertensiunea arteriaJă sistemică şi stenoza aortică. Şi în aceste cazuri, hipertrofia ventriculară stângă determină iniţial reducerea stresului parietal.
MECANISMELE PRINCIPALE DE REGLARE A FORŢEI CARDIACE
POSTSARCINA Definiţie.
Constituie presiunea sistolică a ventriculului stâng în momentul începerii sistolei vcntriculare (începutul fazei a diagramei P-V). Parametrii principali de cuantificare ai postsarcinii sunt arterialâ stresul ventricular, mt)Ptlm110 arteria/â şi
sistemică.
Figm'a 8. Diagrama presiune - volum a ciclului cardiac: PVS = presiunea în ventriculul stâng. VVS = volumul ventricular stâng. AlB = deschiderea I inchiderea mitralei; efD = închiderea I deschiderea valvei aortice. Volumul ventricular maxim cste volumul telediastolic şi este atins În faza de contractie izovolumctrică iar volumul ventricular minim este volumul telesistolic şi c~te inregistrat În faza de relaxare izovolumetrică (conform (l ,2,5]).
Iir
..
,~~-~,,_._---~._---_
_.,~--_
..
Mecanismele principale de reglare a forţei cardiace sunt legea Frank-Starling şi efectul Ireppe-Bowditch: (1) Legea Fnmk-Starling (relaţia volum forţă) . Definiţie. Creşterea volumului te!ediastolic ventricular prin creşterea presarcinii determină creşterea forţei miocardice de şi a volumului bătaie. Datorită relaţiei nonliniare intre
_-_._-_.
,-~,---_.-,----,.,~---
41
Capifo!ul
. Date defjziologie
sistemului cardiovaseu!ar
.~----~
volumul şi presiunea cliastolică ventriclilară (faza 1 a curbei Prelaţia se poate şi la presiunea telediastolică. Legea atât amplificarea debitului cardiac adaptată la creşterea intoarcerii venoase in condiţiile unei funcţii cardiace normale în cursul ef()ftului fizic). cât şi menţinerea debitului cardiac in limite nonnale in condiţiile unei reduceri a mecanice a cordului şi a unei fi-acţii de reduse (de ex. În cardiomiopatia
(2) Eft"ctul Treppe-Bowditch
(relaţia frecvenţă-forţă)
Întoarcerii venoase şi a presarcinii determină creşterea presiunii atriale drepte şi implicit accelerarea frecwnţei sinusale ClI 10-20 %. Accelerarea progresivă a fj'ecvenţei cardiace determină. la rândul său creşterea forţei de contracrie a miocardului. Acesta constituie mecanismul principal de adaptare a debitului cardiac la efort în cazul unui cord normaL Atunci limitele fiziologice în cadml contracţiei miocardicc unor tahiaritmii începe să scadă.
generând un gradient de presiune intraventricular care detennÎnă un efect de slicţiune, facilitând umplerea VS la presiuni 1l0lmale/ scăzute. Detorsiunea apicali! joacă un rol important în generarea fenomenului de sucţÎlIne diastolică. imersarea rotaţiei apicale a fost rapOltată în patologie la pacienţi cu non-compactare sau cardiomiopatie dilatatÎvă (CMD) non~ischemică (fig. 9); s-a demonstrat că 111 CMD inversarea rotaţiei apicale se corelează cu: remodelarea VS. asincronism electric marcat, disfuncţie sistolică creşterea presiunilor de umplere VS. O posibilă explicaţie pentru invesarea rotaţiei apicale o reprezintă în acest context creşterea sfericităţij VS pe seama diametrului seplo-1atera 1ceea ce determină orizontalizarea helixurilor fibrelor miocardice şi a modificării orientării forţelor care determină mişcările de rotaţie şi torsiune făcându-se astfel legătura Între modificările anatomice şi cele fiziopatologice l2 .
FIJNCŢIA SISTOLlCĂ VENTRICULARĂ STÂNGĂ
A. Debitul bătaie
PARAMETRU In: CUANTlF'ICARE A CARDIACE
Definiţie. ejectată
Debitul bătaie (DB) constituie cantitatea de sânge din ventriculul stâng în am1:ă în cursul fiecărei sistole.
Complexitatea anatoll1o-funcţională VS face dificilă cuantificarea funcţiei sale, Aceasta este COl1se-cinţa 1I11('i geometrii particulare bazată pe întrepătrunderea a două helixuri de sens un opuse. orientarea tibreJor miocardice este oblică la nivelul subepicardului, grosimea miocardului iar la nivel subendocardic fîbrele sunt dispuse longitudinal, dar uşor oblic, în sens contrar celor din subepicard. S--a demonstrat că la subiectul sănătos exista (J strânsă relaţie Ş! fUllcţionaliI lntre sistolă, în care are loc torsionarea VS şi mi~;carea spre apex a inelului mitral longitudinală şi
ŞI
radială)
şi
diastola precoce în cursul căreia se produce detorsionarea şi deplasarea rapidă a inelului mitral spre baza inimii ll . Torshmea miscarea de stoar~ , cere" determinată de conlTacţia fibrelor joacă un rol impOltant musculare În contracţia şi relaxarea cordului. In sistolă apexul se roteşte in sens antiorar ŞJ principala sursă a torsiunii in timp ce baza se roteşte în sens orar. La subiecţii normali energia acumulată în sistolrl prin torsiunea VS este eliberaai brusc pnn de detorsiune de relaxare în ""
42
Figura. 9. Modifkarea djnamicii de torsiune VS la pacienţi cu CMD şi grade diferite de remodelare VS: A) Ecocardiografic transtoracică incidenţă apicală 4 camere la un subiect normal (sus), curbele de rotaţie apicală (mov) şi hazală (verde) obţinute cu ajutorul ecografiei speckle tracking (mijloc) şi reprezentarea schematică a sensuri lor de rotaţie bazală!apicală Uos). B) Ecocardiografia lral1storacică în incidenţă spicală 4 camere evidenţiază VS uşor dilata!. (SHS), curbe de rotatie bazală şi apicală de amplitudine redusă comparativ cu nOfmalul dar corect orientate (mijloc), reprezentarea schematică a modificărilor de rotalie ba7aIă şi apicală (jos). el Ecocardiografia transtoracică incidenţă apicală 4 camere arată dilatare severă VS (sus) Cl! inversarea rotaţiei apicale (curba mov) (mijloc) şi reprezentarea schematică a inversării rotaţiei
lrala!
Il]
de CARDiOLOGIE
Este practic diferenţa dintre volumul telediastolic (maxim) \cntriculului stâng (VTdVS - sfârşitul fazei t din diagrama şi volumul telesistolic (minim) al acestuia (VTsVS fazei III din diagrama P-V) (fig, 7). Valorile nonnale \'olumului bătaie variază Între 60-80 mI. DB = VTdVS - VTsVS
H.
Fracţia
de
ejecţie
Defini.ţie. Fracţia
dintre debitul
bătaie
b) Metoda termodilutiei. Lanivelul atriului drept se o cantitate de ser fiziologic la o temperatură cunoscută (rece sau caldă). Cu ajutorul unui temlistor plasat in artera pulmonară se înregistrează curba variaţiei de temperatură, pe baza cărt'ia se poate calcula DC, Este metoda de pentru cuantificarea DC în cazul pacienţilor instabili din punct de vedere hemodinamic.
a ventriculului stâng
de ejecţje (FEVS) constituie raportul şi volumul lelediastolic al ventriculului
FUNCŢiA DIASTOLlCĂ VENTRICULARJ..
STÂNGĂ
FEVS
= (VTdVS-VTsVS) / VTdVS = DB / VTdVS (%) Funcţia
Valorile normale ale FE sunt de 50-70 %. in cazurile de insuficienţă cardiacă cronică prin disfuncţie ~lsjo!ică de ventricul stâng care apar de regulă în cadmJ cardiomiopatiilor dilatative de etiologie diversă, intervine luccanismul Frank-Starling. Creşterea diametmlui telediastolic a presiunii telediastolice ventriculare stângi determină o !jmeliorare a forţei de contracţie. Astfel, în stadiile compensate de cmdiomiopatie dilatativă, în ciuda unei FEVS scăzute, creşterea \TTdVS asigură un debit bătaie convenabil în stare de repaus.
, Debitul cardiac Hefiniţie.
Debitul cardiac (DC) constituie cantitatea de sânge din ventricul În arlera emergentă într-un minut; se rnă.soară în litri/minut. în cazul unui cord normal (absenţa şunturilor) şi în condiţii debitul cardiac în circulaţia pulmonară este egal cu cel din circulaţia sistemică. Debitul cardiac reprezintă produsul 'lmrc debitul bătaie şi frecvenţa cardiacă. La un debit bătaie mediu de 60-80 mI şi o fi'ecvenţă cardiacă de 70 bă1ăi/minut, debitul cardiac nonnal este de circa 5 Iitri/minui. Metode de cuantificare a debitului cardiac: a) Metoda Fick. Are la bază principiul enunţat de Fick In 18~2 conform că.mia debitul sangvin printr-un ţesut este egal ClI raportul dintre cantitatea unei anumite substanţe extrase din de acel ţesut şi diferenţa arteriovenoasă a concentraţiei acestei substanţe. Această lege se poate extrapola la circulaţia sistemică şi pulmonară şi pennite calculul debitului cardiac. Substanţa transportată considerată de referinţă este oxigenul. Calculul consumului de oxigen (Qo., - mllminut) se poate realiza sisteme specializate sau se estimează, în general, pe baza unor llormograme care ţin cont în principal de indexul de masă corporală, vârstă şi sex, Diferenţa alteriovenoasă sÎstemicopulmonară se obţine prin datele oximetrice de cateterÎsm.
diastolică
ventriclllară stângă se CUaJltifidi prin transmitral şi prin presiunile intraventriculu!are stângi. Studiul acestor parametri constituie actual o preucupare de interes major in ceea ce priveşte redefinirea conceptului de insuficienţa cardiacă diastolică (cu fi'acţie de ejecţie nonnală). Velocităţile fluxului transmitral. Acestea se măsoară ecocardiografic, prin metoda Doppler pulsat. În condiţii fiziologice, fluxul transmitral în faza de umplere rapidă (cuantificat prin unda E) este superior fluxului transmitral în faza de umplere atrială (cuantificat prin unda ambele având valori in jur de 0,5-1 m/secundă, fluxului transmitral în faza de diastazis sunt mici şi de regulă nu se pot înregistra. Utilizându-se raportul şi timpul de decelerare a undelor E şi A (eventual datele obţinute prin interogarea fluxului în venele pulmonare) se pot descrie trei profile de disfuncţie diastolică alterarea relaxării, pseudonormal şi tip restrictiv. Calcularea raportului E/E' (unde E' reprezintă velocitatea protodiastolic:ă mioc:ardică înregistrată prin Doppler tisular ~ parametru care scade progresiv odată cu alterarea relaxă.rii diastolice) velocităţilefluxului
Presiune
DC = QOz / Notă:
(Diferenţa atriovenoasă
0)(%) x 1,36 x lib x 10
Diferenţa arteriovenoasă de 02 este diferenţa Hb Între circulaţia arterială şi sistemică. (exprimată în procente), 1 este coeficientul de transport al oxigenului de către hemoglobină (mI O/g Hb) iar Hb este concentraţia hemoglobinei (mg/dl)IL 12, , '1 a meto dă de cuantl'fi care a DC'. Ia Aceasta este pnnclpa saturaţiei
ventriculară stângă
Deschiderea mitralei
TRIV Figura 10. Parametri de cuantificare a relaxării izovolumetrice. Pmax este prcsitmea la care se închide valva aortică, pmin este presiunea la care se deschide valva mitrală. de fapt PtdVS. TRIV = timpul de relaxare izovolumetrică: dP/dt = (Pmax ~ Pmin),I TRIV (contOlTJ1 (1,5,9J).
p~iemii~hlliilin~nct~v~ere~_~_1_0_d_il_rn_n_l_ic_._ _ _ _ _ _~_ ._:_:_:_==================~ 43
Copitolui
Dati..) defjzio!og-ie
sistemului cQl'dio1'{Bcu!ar
CUPLAREA VENTIUClJLO-ARTERIALĂ
RV pulmonare
20-120
0,3-1,5
aprecierea
a funqiei diastolice în special la bolnavii cu Capitolul 21). anumite condiţii pattcrI1ul eco-Doppler al fluxului diastolic transmilral. compol1area sa la diferite manevre, Îmbracă aspecte caracteristice şi cu specificitate diagnostică crescută exemplu, in pericardita constrictivă şi cardiomiopatia restrictivă). sistolică ventriculară stângă păstrată
Între funcţia ventriculului stâng şi cea a arborelui arterial o relaţie de interdependenţă, Interacţiunea dintre cele două este denumită cuplare ventriculo-arterială şi reprezintă un determinant important al performanţei şi metabolismului energetic cardiac. Semnificaţia fiziologică a interacţiunii ventriculo-vasculare a fost studiată iniţial experimental, pe modele animale şi ulterior la om, invaziv şi neinvaziv, prin intermediul raportului dintre eJastanta arterială şi elastanţa telesistolică de ventricul stâng (Eal există
Elastanţa al1erială
Presiunile intraventrkulare a) Presiunea telediastoJică ventricul ară stângă: este parametrul care defineşte presarcina cu cea mai mare precizie şi este considerată patologică la valori peste 12 mmHg. b) Parametrii relaxării izovolumetrice: - Rata reducerii presiunij ventriculare (dp/dt); .. Constanta tau: reprezintă panta curbei logaritmului natural al dp/dt, este mai specifică şi se măsoară În milisecunde; creşterea Iau (de exemplu 500 ms) semnifică o disfuncţie de relaxare ventriculară.
(Ea) este o măsură a impedanţei sistemului ca raport intre presiunea sistolică şi bătaie VS. Elastanţa telesistolică VS este o măsură a rigidităţii telesistolice ventriculare. Valorile de referinţă ale acestor parametri sunt: Ea = ± 0,8 mmHg/ml, Ees = ± 1,0 şi Ea/Ees = 1 în condiţii normale cuplarea VS cu sistemul arterial este optimă operând la un raport Ea/Ees unitar. Acest rapol1 de cuplare permite o activitate mecanică cu o eficienţă metabolică maximă. La subiecţii sănătoşi, raportul de cuplare scade la efort ca urmare a semnificative a contractilităţii în rapOIt cu vascular volumul
şi
se
calculează
elastanţa vasculară 22 •
În insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată creşterea concomitentă
FUNCŢIA VENTRICULARĂ DREAPTĂ.
PARTJCULARlTj\ ŢI Ventriculul drept venoasă
sistemică,
asigură
în
trecerea sângelui din
circulaţia pulmonară.
circulaţia
Performanţa
VD depinde de starea miocardului c.ontractil, presarcină, dar şi de statusul functional al ventriculuJui stâng (VS). Deşi VD prezintă o masă musculară de patru ori mai mică comparativ cu cea a în condiţii normale, el este obligat să pompeze nn volum bataie asemănător celui VS. Acest lucru este posibil prin existenţa unei impedanţe mai scăzute crescute a arborelui arterial pulmonar cu ce! sistemie. Debutul contracţiei peretelui liber al VD este Întârziat cu 35 ms de cel al apexului şi al tractului de ejecliel3 Această longitudinală "peristaJtică" a YD facilitează mobilizarea prin tractul de ejeqie. în condiţii normale V D prezintă o minimă de îngroşare, rotaţie şi torsilille. Prin intermediul septului interventriclllar, al pericardului şi al fibrelor musculare comune, aproape o treime din presiunea generată In VD provine din contracţia VS ca urmare a intcrdependcnţei funcJionale Între aceste două structuri 14, la încărcare volemică a celor doi ventriculi este diferită. În cazul VD, supraîncărcarea volemică declanşează o inversarc a direcţiei de bombare a septului interventricular Îngreunând umplerea diastolică a VS fără a afecta semnificativ performanţa VDi'. Datorită adaptării VD la o impedanţă scăzută a arborelui arterial, creşterea minimă. a presiunii în VD are Insă ca rezultat o sciidert' marcată a volumului bataic 16 postsarcină
44
a rigidităţii telesistolice ventriculare şi a rezistenţei arteriale face ca raportul cuplării ventriculo-al1eriale să fie nemodificat în repaus; există În literatură puţine date referitoare la valorile raportului de cuplare ventricul o-arteriale în timpul efortului la acest tip de pacienţi 21 • În insuJ1cienţa cardiacă congestivă raportul de cuplare poate creşte până la valoarea 4 din cauza declinului funcţiei contractile miocardice (scăderea concomitent cu creşterea rezistentei arteriale (creşterea Ea) datorată activării simpatice şi alterării sensibilităţii baroreceptorilor. Aceste mecanisme conduc la un raport suboptimal cu efecte negative asupra performanţei ventriculare şi efkienţei miocardice (fig. Il). Terapia vasodilatatoare îmbunătaţeşle cuplarea ventriculo-arterială şi implicit performanţa mecano-energetică prin scăderea rezistenţei vascuJare periferice.
Definiţie Rezistenţa vasculară periferică
este suma tuturor vasculare periferice care trebuie depăşită prin ventriculului stâng pentru a asigura debitul cardiac
rezistenţelor
normal.
REZISTENŢA VASCULARĂ SISTEMICĂ ŞI REZISTENŢA VASCULARĂ PULMONARĂ Rezistenţa vasculară periferică (RVP) poate fi calculată din datele de cateterÎsm cardiac ~ debitul cardiac şi presiunile intracardiace şi intravascuIare. R'v'P es1e definită. prin diferenţa
C4RDJOLOGIE ",t~n,.,,,,,
a presiunii Între cele două circulaţii împărţită la debitul prin extrapolarea legii lui Ohm din sistemul circuitului electric = U/l unde 1 = intensitatea curentului electric, U = de potenţial electric şi R = rezistenţa electrică) în cel dinamicii curgerii fluidelor, după cum umlează: RVI) = (Pa - Pv) / Q RVP = rezistenţa vasculară periferi-că, Pa-·Pv = presional arterio-venos şi Q = debitul cardiac). Calculul rezistenţelor vasculare în cele două circulaţii prin eateterisl11 cardiac: sistemică:
a)
RVSt == (PAu medie - PAD medie) / Q RVSt = rezistenţe vasculare sis-temi ce totale; PAo inec!ie .~ presiunea aOltică medie; PAD medie = preSlUnea :nnaiă dreaptă medie; Q = debitul cardiac) b) Circulaţia pulmonară: RVPt= (PAp medie - PAS medie) / Q RVPt· c rezistenţe vasculare pulmo-nare totale; PAp medie = presiunea pulmonară medie; PAS medie = presiunea a1xiaJă stângă medie; Q = debitu 1 cardiac)9 Fiind legate în serie, cele două. circulaţii sistemică şi au acelaşi debit cardiac în condiţii fiziologice. Între rezistenţele vasculare Între cele două circulaţij determinat în consecinţă de rapOItul Între presiunile medii 100 mmHg în cea sistemică şi circa 15 mmHg în cea având astfel o valoare medie de 711 (5-9/1) în lavoarea rezistenţelor vasculare sistemice.
de
vasculare sunt:
CGS (centrimetri, grame, secunde): dyne' s/cm-5 • Unităl.i Wood: mmHg/litru/minut Notă: 1 unitate CGS 80 unităţi Wood2.9 .
Şl invers proporţională cu vâscozitatea sângelui - 11 (unităţi poise) şi se cuantifică prin numărul lui Reynolds (Re): Re '''' v . d 'p / '1 Curenţii turbionari apar la valori ale Re de 200-400, întâlnite uzual 111 arterele mari: ca rezultat. Ia acest nivel exiSTă mereu un de turbulenţă. În vasele mici nu sunt atinse aproape niciodată asemenea aşa încât curgerea este laminară. Un grad crescut de turbuJenţă există fiziologie la nivelul emergenţei arterelor mari din inimă în timpul fazei de ejecţie (diametru crescut, viteză crescută) cu valori ale Re de câteva mii de unităţi. In consecinţă, valorile cele mai erescute ale turbulenţei sangvine se Intilnesc la nivelul stenozelor de valvă aortică sau pulmonară, unde Re creşte proporţional cu viteza medie a fluxului transvalvular şi implicit cu rădăcina pătrată a gradientlllui transvalvlllar mediu: Re ~ (PVS-Pao}v, ventriculară stingă şi PAo (unde PVS = presiunea aortieă)2.
LEGEA LlJl P01SEU1:LLE Se defineşte debitul printr-un vas ca fiind pe de o parte direct proporţional cu diferenţa de presiune între capetele vasului ~. f'.P şi cu raza vasului ridicată la puterea a patra - r 4 şi pe de altă parte invers proporţional cu lungimea vasului L şi cu vâscozitatea sangvină '1: D = (n: . AP . r 4 ) / (8 ' L· 11) Această lege, numită şi "legea razei la puterea a patra", explică În creşterea semnificativă a debitului cardiac prin vasodilataţie în condiţii fiziologice (efort fizic, sarcină). Astfel, în cursul efortului fizic debitul cardiac creşte de 4-6 ori ca
CURGEREA SANGlJINĂ LAMINARĂ ŞI TURBULENTĂ, NUMĂRUL LUI REYNOLDS Curgerea unui fluid printr-un tub neted, diametru la o viteză constantă, se realizează în coloane concentriee paralele care păstrează o anumită distanţă faţă de peretele tubului şi poartă numele de curgere laminară. În cazul vaselor sangvine curgerea este turbulentă, ceea ce Înseamnă o mişcare a sângelui în toate direcţiile prin curenţi turbionari, condusă de un vector de velocitate ca.re dictează sensul curgerii. Rezistenţa vasculară în cazul curgerii turbulente este semnificativ mai mare deeât în cazul celei laminare. Probabilitatea apariţiei curenţilor turbionari la curgerea sângelui printr-un vas este direct prop0l1ională cu viteza fluxului diametrul vasului sanguin - v - d şi cu densitatea simgelui - p (g/ml)
MORFOLOGIA VENTRICULULUI STÂNG
CURBA DE PRESIUNE-VOlUM VENTRICUL STÂNG
Figura 11, Aspectul ccocardiografic În il1ciden~î aplcală 4 camere curbele '. .. În cazul unui pacient cu CMD. a unui subiect normal şi respectiva lIliui p,lcit;nt cu insn!1enţă cardiaeă cu FEVS normală. Panta relaţiei wlesistolke presiune-volum ,,,te mull mai lenlain cazul (linia pacientului cu CMD (A) (linia continuă) decât în caLul suhicctuiui normal Pama telesistolice presiune-volum este mai uhrupră în cazul cu re cu decât în cazul subiectlîlui Ik)f}Tlal (adaptat dupi't [21 J)
45
Dc:.il2' defi~·iologie {/ sistemului cardhy\'oscular
urmare a activării sistemului nervos simpatic prin vasodilataţia în teritoriul muşchilor scheletici şi cutanat, creşterea frec\enţei cardiace. in teritoriul splanhnic şi renaL creşterea presiunii arteriale şi creşterea inotropisl11ului miocardic. Arteriolele sistemice au un diametru de 4-25 ~m şi sunt răspunzătoare de circa 2/3 din totalul rezistenţelor vasculare sistemice. Creşterea medie a diametrului arteriolar in condiţii de efort cu numai 50 % poate determina singură o creştere de 5 ori a debitului cardiac (1 = 5,06). Vasodilataţia arteriolelor sistemice scheletice şi cutanate constituie În consecinţă un mecanism principal de ajustare corespunzătoare a debitului cardiac in cursul efortului alături de creşterea jj·ecvenţ.ei cardiace 2l'.
VÂSCOZITATEA SÂNGELUI Poiseui!ie la nivelul circulaţiei sistemice şi lui Ohm (RVP rezultă: RVP = (8 . L' II)! (n . r 4 ) şi implicit că vasculară periferică creşte direct proporţional Cll vâscozilalea sângelui: RVP~
;1
Vâscozitatea (11) constituie astfel un determinant independent şi semnificativ al rezistenţ.elor vasculare periferice şi al debitului cardiac. Factorii de care depinde vâ.scozitatea sunt hematocritul factorul principal, concentraţia proteinelor plasmatice şi temperatura sângelui. Vâscozitatea normală a sângelui este de circa 30 unităţi poise la un hematocrit normal de 40 %, de 3 ori mai mare decât cea a apei. Aceasta înseamnă ciî este necesară o de 3 ori mai mare pentru a împinge o cantitate de sânge faţă de o cantitate similară. de apă la În cazul unui he111atocrit cu valori de 60-70 % (aşa cum se intâmpltt în policitemii secundme unor cardiopatii con genitale cu şunt dreapta-~stânga dar şi în policitemia vâscozitatea sângelui atinge valori relative de 10 ori mai mari faţă de apiL în aceste condilii, lucrul mecanic extem al inimii creşte pentru a debitul cardiac necesar.
aortică sistolică medie (mmHg), unde PaoSm este iar Fe este frecvenţa cardiacă DB este debitul bătaie deci lucrul mecanic extern al (bătăÎnninut); L ME inimii pe minut'. Se observă că definirea LME ia in calcul atât dublul produs (DP = PaoSm . rC) cât şi debitul cardiac (DC = DB . FC). Astfel, este evident că L\1E este corelat direct cu consumul miocardic de oxigen. Lucrul mecanic extern reprezintă doar o parte din energia totală consumată de inimă pentru realizarea activităţii sale. Energia totală consumată de cord mai cuprinde lucrul mecanic intern (LMI) şi lucrul kinetic (LK). Lucrul mecanic intern, denumit mai corect energie potenţială (un parametru încă nu foarte bine cuantificabil), constituie în esenţă energia consumată pentru diversele procese metabolice cardiace care nu este conveliită în lucru mecanic extern şi care Se exteriorizează prin energie termică (rezultă din cOllsumulATP pentru pompele de Na/CaH/Ki sarcolemale, din procesul activ de relaxare diastolică prin recaptarea Cai + în reti cuiul sarcoplasmic, din necesară Indeplinirii funcţiilor batmo- şi cronotrope). Pe de altă parte, lucrul kinetic reprezintă energia consumată de inimă pentru întreţinerea curgerij turbulente - mişcarea sângelui în aleatorii care nu contribuie decât parţial la deplasarea Înainte a coloanei de sânge. În condiţii fiziologice, lucrul kinetic reprezintă sub 1 % din consumul energetic total al inimii dar poate aj unge la un procent de 50 % în condiţii patologice cum ar ti stenoza aortică în care mivelul de turbulenţă poate atinge câteva zeci de mii de unităţi Reynolds s .
RANDAMENTUL MJOCARDIC MECANIC Consumul energetic total (CET) al inimii este suma lucrului mecanic extern energiei potenţiale şi lucrului kinetic (LK) şi se corelează direct cu consumul miocardic de oxigen
(QO). Randamentul mecanic cardiac constituie contribuţia lllcrului mecanic extern din consumul energetic miocardic total:
= LME ! Q02 == LME ! (LME + LMl + LK)
Ralldament miocanlk mecanic
MECANIC AL INIMIJ LUCRUL MECANIC EXTERN hidrodinamică,
l.ucrul mecanic extern reprezintă energia pentru a deplasa o anumită. cantitate de volum în unitatea de timp contra unei anumite presiunLLa nivelul cardiovascular, cantitatea de volum o constituie debilul sistolic cardiac iar presiunea este tensiunea medie arterială. Astiel, formula de calcul a lucrului mecanic extern cardiac este: LME = l'AoSm . DB . FC necesară
46
in condiţii fiziologice, energia chimică utilizată pentru cardiace provine în principal prin consumul de acizi graşi şi mai puţin prin cel de glucoză şi Iacta!i. Randamentul energetic mecanic al cordului este de 2025 % în cazul unei funcţii ventriculare normale. La efort randanlentul poate la valori de 40-50 %, în acest caz consumul energetic făcându-se preponderent creşterea consumului de glucoză. În insllncienţa cardiacă, randamentul mecanic poate scădea la valori de :)- J O prin creşterea metabolismului de acizi liberi secundară activării simpatice. susţinerea activitălii
tratal
de CARDiOLOGiE
BIBLIOGRAFIE 1. Hoit BD, Walsh RA. Hurst's The Heart: Normal Physiology of the Cardimascular Systcm: 12th edition; Mc Graw HilL 2008: p83-1 09. 2. Guyton AC, Hal! lE. Fiziologie a Omului: ediţia a Il-a; Editura Medicală Callisto; 2007: 103-160. 3. Opie LH. Hem1 Physiology: Introductory cardiovascular concepts; 4th edition; Lippincott William, \Vilkins 2004:3-15. 4. Zăgreanu 1. Diagnosticul clillic al cardiopatiilor congenitale: Cateterismu! cardiac; Editura Dacia; 1989:48-51. 5. Opie LH. Braunwald's Beart Diseasc: Mechanisl11s of Cardiac Contractioll and Relaxation: Rth edition; Saunders Eisevier; 2008:509-537. 6. Hăulică L Sabău M. şi colab. Fi2iologie Umană: Fiziologia inimii; ediţia a m-a; Editura Medicală, 2009:243-309. 7. Opie LH. Heart Pbysiology: Excitation-Contraction Cupling and Calcium: 4th edition; Lippincotl. Williams Wilkim 2004:159-185. 8. Topol EJ. Textbook of Cardiovascular Medicine: Cardiac Catheterization and Hemodynamic Assesment; 3th edition; Lippincott Williams Wilkins 2007:1243-1257. j. 13. Norton Gr, Woodiwiss AI, Gaasch \VH el al. Heart i'ailure il1 pressure overload hypertroph). ]ACe 2002;39:n64-671. 9. Newby DE, Grubb NR. Cardiology ~ An IJlustrated Color Text: Physiology; Churchill Livingstone Elsevier; 2005:6-9. 10. Berne RM, Levy MN, e(k Physiology, SI. Louis: Mosby, 1983. 11. Sengupta PP, Korinek J, Beloblavek M. Lell Venlricular Slruclurc and Functiol1 Basic Science for Cardiac lmaging. ] Am Coli Cardiol. 2006; 48:1988-2001. 12. Popescu BA, Beladan Ce, Calin A el al. Lett venlricular remodelling and torsional dynamics in dilated cardiomyopathy: reversed apical rotation as a
marker of diseasc sel erit). Eur J Heart Fail 2009: 11 :945-95 1. 13. '"leier GD. Bove AA, Sanlamore \vP el al. Contraclile fllllctioli in canin" right ventricle, Am J Physiol Beart Circ Physiol 1980;239:1-J.f94-H804. 14. Santamore \VE Dcl]'Jtalia LJ. Vcntricular interdependence: signific8.nl leit ventricular conlriblllions 10 right ventricul ar systolic t\lIlctiol1. Pr,)g Cardimasc Dis. 1998;40:289 ~3()X. 15. Jategaonkar SR, Schol\1 W, Butz T, ('i (lI. Two-dimensional strain aod strain rate imaging of the right \entricle H1 adult pâlients beforc anei a±ler perclltaneolls closure of all'ial septal defects . Eur J Echocardiogr 2009; IO:499-S02. 16. Chin KIvl, Kim NH. Rubin LJ. The right \cntricle in pulmonar) bypertension, Coron Arter) Dis 2005; 16; 13-8. 17. Frellneaux M, Williams L Ventricular-Arterial and Ventriculal ·Ventricular lnteractions and Their Reievilnce to Diastolic Filiing. Progress in Cardiovascular Diseases. 2007:252-262. 18. Borlaug BA, Kass DA. Ventricular- Vascular Intcraction in Jlcart Failure. !-Ieart Failure Clin 200S;4:23. 19. Chen CH, Nakayama 1\1, Nevo E ei al. Coupled SYSlo1ic-ventricuiar and vascular sliffcl1ing \\ ith a1"e. J Am Coll Cardiol 1998;32: 1221--1227. 20. Kass DA. Age-related changes in venticular-artcrial coupling: patbophysiologic implicatiollSllearl Failllre Reviews, 7, 51-112, 20U2. 21. Macdcr MT, Kaye DM. Ilemt Failure With Normal Lcfl Vcntriclliar Fjectiol1 Fractiol1. J Am Coli CardinL 2009;53;905-91 R. 22. Chantler PD, Lakatta ECi, Najjar SS. Artcriai-vcntrlcular (oupling.: mechanistic insighls il110 cardiovasclliar pcr!clrmancc al ICI;[ and during exercise. J Appl Physiol 2001:\; !OS: 1342·135 i .
47
CCipilOiu! 2. Date defj.:iologie (1 si:demului curdiov{)scu!ar
48
CAPITOLUL
Introducere ............. oo.o ........... Concepte de bază În genetică
. ...................... .49 0..49 Definiţii. 49 Tipuri de afecţiuni cu transmitere genetică ....... 0........ 0... .. ........ 50 Metode de identificare a variantelor ADN în bolile cardiace ................. 51 Boli canJiovasculare cu anomalii genetice ........ oo .................................... 52 Cardiomiopatii .... 52 ~ 0 0 0 0 . . 00 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.0 . . . . . 0 ••••• 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
00 . . . .
00 . . . . . ,
. . . . . . . . . . . . . 0 0 . 0 0 . . . . . . . . . 00 . . . . . . 000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 . . .
o_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Boli aritmogeneoooooo .................. oo .. o.o ... o.... Boli valvulareo. o.. 54 Ateroscleroza. Aterotromboza. o.......... o.. o... oo...... o................ o, ...... o......... Boli ale ţesutului de conjunctiv cu afectarea aortei ... o........ o... o.............. 55 0 • • • • • • • • 0 • • • • 00 • • 0 • • • • 0 . 0 0 • • 000 • • • • • • • 00 • • • 0 0 0 . 5 3
0.0 •••
O'
Descoperirile ultimelor decade în domeniul biologiei mole" culare şi geneticii îşi găsesc treptat locul în practică clinică, iar domeniul medicinei cardiovasculare nu constituie o excepţie, Informaţiile genetice sunt utile În înţelegerea patofiziologiei şi diagnosticul precoce al diferitelor afecţiuni, existând premisele unei posibile individualizări în viitor a stratificării riscului şi terapiei.
0.54
00 • •
Boli metabolice cu afectare cal·diovascularLoo .... oo ...... oooo .. ooo ... oo ....... ooo ... oo ... Anomalii cromozomiale asociate cu boli cardiovascularcoo .. 57 Bibliografic .............. o........ o....... o... o.. o........ ~ 57
00 • • • • 0000 • • • • • • • •
__________________________
INTRODUCERE
0 0 " ' 0 ' 0 ' 0 0 " ' 0 00 • • • • 000 • • • • • 0 • • • • 0 • • 00 • • • • • 0 • • 0 • • • • • • 0 0 • • • • • • • • 00 • • 0 • • • 0 • • • • • 0 • •
0 • • 0 • • 0 • • • • • • 0 • • • 0 • • 0 • • • • • • • • • • 0 • • • • • • 0 • • 00 • • 0 . 5 7
Haplotip - combinaţie de alele prezente la nivelul unUI cromozom ce sunt moştenite împreună. Hartă de linkaj genetic - hartă a cromozomilor ce arată poziţia relativă a genelor cunoscute pe cromozomi pentru diferite specii. Mutaţie- varianta unei secvenţe ADN prezentă în populaţia generală cu o frecvenţă < 1%. Modificarea secvenţei ADN poate determina accentuarea funcţiei moleculei codificate sau pierderea ei. Penetranţă incompletă - gena responsabilă pentru o anumită boala este prezentă, dar nu este exprimată clar la toţi indivizii purtători.
CONCEPTE DE
LWL1l.L.iN.
Polimorfism - varianta unei secvenţe ADN prezentă în cu o frecvenţă> 1%. Polimorfismul unei singure nucleotide (SNP - single nuc/eotide polymorphism) - varianta unei secvenţe ADN în populaţia generală
Procesul fundamental prin care informaţia genetică este din generaţie în generaţie şi translaţia de la cod genetic la funcţie poartă numele de dogma centrală a biologiei moleculare (fig.l). Ea presupune un flux unidirecţional de informaţie pornind de la ADN spre ARN şi sinteză proteică, fiind un principiu util pentru înţelegerea efectelor determinate de afectarea secvenţei normale ADN 1• Modificarea secvenţei ADN poate antrena modificarea structurii şi funcţiei proteinei codificate, precum şi cantitatea produsă. Astfel, variabilitatea secvenţei ADN este elementul cheie al diferenţei dintre indivizi, dintre normal şi patologic. stocată, transmisă
DEFINIŢII
Alelă - fonnă alternativă a unei gene dintr~o pereche. Fenotip - caracteristicile observabile ale unui organism, rezultând din interacţiunea genotip - factori de mediu, Genom - totalitatea ADN-ului unui individ, ce cuprinde ADN Proteină ARN 44 de cromozomi autozomi, 2 cromozomi sexuali şi ADN-ul mitocondrial. Figura 1. Jnformaţia genetică este stocată În ADN. Segmentele ce codifică Genomica - studiul expresiei unor secvenţe genice ca ARN, elemente funcţionale sunt transcrise înARN mesager, ce reprezintă "matriţa" o scopu I pri n cipal fiind identific:a:re:a::;g::e:n:e~lo:::r~ex::p:::r:.:i:m:.:a:t:e:.:.o,____--===Sl~on=::te=::z::el~'P=f:: O: ;:tc:=ic: ;e: .A==st==fe=l::s==e=fa~c:=e~tr=e=ce=r=ea==de=Ia~g=e=n=ot=iP~ia::Ji=:oe=no::t:=ip=:.======
49
CapiTolul 3. Elemenle de geneticâ in cardiologie
•••• ••••
G A G G
- CCT - CCT
•••• ••••
Figura 2. Polimorfismul unei singure nucleotîde. Între cele 2 secvenţe o nucleotidă diferită, care nu influenţează lnsă structura aminoacizi lor în proteina codificată; atât secvenţele GAA cât şi GAG codifică acelaşi aminoacid, acidul glutamic.
există
care o singură nucleotida (adenină, timină, citozină sau guanină) din genom diferă între membrii unei specii sau între perechile de cromozomi ale unui individ, fără a altera structura aminoacizilor din proteină codificată (fig. 2); variantele ADN sunt prezente în populaţie cu o frecvenţă > 1%. Acest poliformism este responsabil de aproximativ 90% din variabilitatea genetică a speciei umane. Proteomica - studiul proteinelor exprimate în cadrul unei celule sau organism cu accent asupra Înţelegerii interacţiunilor interproteice. Risc genetic absolut/relativ - probabilitatea apariţiei unei boli mono- sau poJigenice. Riscul absolut reprezintă şansa unui individ de a dezvolta o boală. El poate fi determinat cu acurateţe în cazul bolilor monogenice. în cazul bolilor poligenice efectul moştenirii unei anumite susceptibilităţi genetice este exprimat frecvent ca risc relativ, folosit pentru compararea a două populaţii (o populaţie "normală", cu risc 1 versus o populaţia susceptibilă, cu risc supraunitar). Screen ing genetic - testarea unui grup de indivizi în vederea identificării genelor capabile să determine sindroame genetice. Variabilitate genetică - variaţia unei trăsături fenotipice Întro populaţie ce rezultă din heterogenitatea genetică.
TIPURI DE AFECŢIUNI CU TRANSMITERE GENETICĂ
Genele/proteinc1e implicate în bolile cardiace cu determinism genetic pot fi împărţite în trei clase funcţionale mari2: - structurale, - electrice, - de reglare. Mutaţiile proteinelor structurale sunt asociate cu cardiomiopatii structurale - cardiomiopatia h ipertrofi că, cardiomiopatia dilatativa, cardiomiopatia aritmogenă a ventriculului drept. Afectarea proteinelor implicate în excitabilitate determina apariţia bolilor aritmogene cu substrat genetic - sindromul QT lung, sindromul Brugada, în timp ce afectarea proteinelor cu rol reglatar (mesageri secunzi etc.) poate fi asociată atât cu afectare structurală cât şi cu aritmii. Afecţiunile genetice pot fi împărţite după modul de transmitere şi genele afectate în afecţiuni monogenice, cu transmitere mendeliană şi afecţiuni poligenice "complexe" (tabelul!). Afecţiuni monogenice cu transmitere mendeliună. Bolile monogenice sunt determinate de mutaţii ale unei singure gene 50
şi sunt frecvent recunoscute clinic datorită modului predictibil de transmitere în cadrul unei familii. Sunt afecţiuni relativ rare În comparaţie cu majoritatea afecţiunilor cu baza genetică ce rezultă din interacţiunea a multiple gene cu factori de mediu, iar transmiterea lor poate fi de 5 tipuri (fig. 3): 1. Autazomal dominantă - o alelă mutantă este suficientă pentru apariţia bolii. Şansa de transmitere a bolii către urmaşi este de 50%. 2. Autozamal recesiva - doar homozigoţii sunt afectaţi clinic, În timp ce heterozigoţii sunt "purtători sănătoşi". Probabilitatea transmiterii bolii către urmaşi este de 25%. 3. X-linkată dominantă - atât femeile cât şi bărbaţii pot fi afectaţi. Nu există transmitere pe linie paternă către um1aşii de sex masculin în timp ce transmiterea de la tati către fiice este 100%. 4. X-linkată recesivă - femeile heterozigote sunt purtători sănătoşi şi 50% din urmaşii lor de sex masculin sunt afectaţi. Nu există transmitere directă pe cale matemă a bolii între mamă-fiică, dar 50% din fiice sunt purtători sănătoşi. 5. Matrilinială - transmiterea are loc prin ADN-ul mitocondrial prezent doar în ovul. Prezenţa unui defect genetic cu transmitere clasică. mendeliană nu este Însă obligatoriu urmat de apariţia aceluiaşi fenotip clinic. De altfel, aproape toate bolile monogenice cardiace sunt caracterizate de heterogenitate genetică: A) Un fenotip clinic poate fi determinat de mai multe gene, iar B) O genă (sau chiar o mutaţie) poate detennina mai multe fenotipuri. De exemplu, există mai multe gene implicate În apariţia cardiomiopatiei hipertrofice. În acelaşi timp, mutaţii ale aceleiaşi gene se pot exprima fenotipic diferit la mai mulţi membri ai unei familii - cardiomiopatie hipertrofică la unii sau dilatativa la alţii. Mai mult, chiar În prezenţa aceluiaşi defect genetic, manifestările bolii pot fi diferite Între purtători datorită: - expresivităţii variabile - gradul în care o boală genetică
a
l!l O !
I
b
'
o
tS 0 ţrro, O f!) c
[2JXY
O .,~
d
fZ]xv .,xx
0xx [a~! ~xx IL 0,. G~t! ~
xx
Figura 3. Transmiterea bolilor mendeliene: a. autozomal dominantă (şansă de 50% de a transmite boala urmaşilor; prezenţa unei alele este suficientă pentru apariţia fenotipului); b. autozoJ11al recesivă (doar homozigoţu SWlt afectaţi clinic; heterozigoţii sunt "purtători sănătoşi"); c. X-linkată recesivă (doar urmaşii de sex masculin pot fi afectaţi, fiicele putând fi purtătoare); d. X -linkată dominantă (pot fi afectaţi atât urmaşii de sex masculin cât şi cei de sex
\1ic IlUlal
CARDIOLOGiE
se manifestă la un individ; este prin variabilitatea gradului de afectare între indivizi cu aceeaşi mutaţie; - penetranţei incomplete raportul subunitar între numărul de indivizi afectaţi clinic ŞI numărul de purtători ai unei mutaţii. Penetranta unei boli este influenţată şi de timp, expresia fenotipică devenind progresiv mai impOliantă odată cu înaintarea în
Tabelul!. Principalele caracteristici ale bolilor 111ono- şi poligenice (conform [3]).
demonstrată
vârstă.
Numărul geue!orimpliciltţ
Frecven\a varianţei genice
Rară (mutaţie
- vezi ,.concepte de
bază/definiţii")
Comună.
(polimorfism)
Erectul.ţarilfnţei gCl1iJ;;e ilsupra structurii/fll1.1<:tie.l proteilll~icodincate .
Efectul varianţei genice asupra
+++ (relaţie
cauză-efect
sau
+ (susceplibilitate sau relaţie
Alelele mutante au de multe ori fenotipului deterministi că) probabilistică) efect asupra mai multor organe/ Importanta sisteme, ceea ce explică afectarea efe.mediU pluriorganică din unele boli cu Diagnostic prenatal În general posibil transmitere mendeliană (sindrom +++ Marfan, sindrom Holt-Oram etc.). --.:....--..,..,;.,;....;.;.;.;,;...------------------------Această metodă nu se bazează pe infonnaţii a priori legate de Unele mutaţii sunt moştenite, dar altele pot fi sporadice, "de novo", atunci când apar pentru prima dată într-o familie (sau implicarea unei anumite gene în apariţia unei boli. in practică la nivel germinal la un părinte). Ele sunt importante datorită diferite metode de laborator sunt utilizate pentru genotiparea anumitor markeri cu localizare cunoscută în genomul unor riscului transmiterii către urmaşi. familii cu o anumită boală. Aceste date, coroborate cu date Afecţiuni poligenice "complexe". Majoritatea patologiei cardiovasculare se Încadrează în capitolul "bolilor complexe" legate de fenotip şi pedigree sunt introduse într-un algoritm - cu componentă atât genetică cât şi de mediu. În aceste situaţii biostatistic ce calculează gradul în care informaţia marker este identicăîntre descendenţi şi gradul de corelaţie Între similaritatea există o predispoziţie genetică, de multe ori determinată de mai multe gene, care se asociază în timp cu expunerea la diferiţi genetică şi cea fenotipica. Rezultatul este exprimat prin scorul factori de mediu şi determină în final apariţia bolii. Exemple LOD (logarithm of odd~ ratio), ce cuantifică probabilitatea tipice sunt reprezentate de boala coronariană ischemica, ca un marker şi locusul posibil incriminat în apariţia bolii hipertensiunea arterială, majoritatea dislipidemiilor. Bolile să fie linkate. Un scor LOD peste 3 este considerat statistic complexe sunt mult mai frecvente decât cele cu transmitere semnificativ, şansa observării unui rezultat în cazul în care nu există linkaj Între marker şi locusul semnificativ fiind mai mică mendeliană, iar relaţia Între prezenţa unui defect genetic şi de 1: 1000 5 • Un scor Între 2 şi 3 este considerat sugestiv pentru apariţia bolii este probabilistică. Mai mult, în timp ce studiul bolilor monogenice aduce informaţii importante privind o relaţie între cele 2 10cusurÎ, Odată identifîcată regiunea mecanismele unor boli şi face posibilă în unele situaţii testarea cromozomială. ce conţine un locus incriminat În apariţia fenotipului bolii, studiul este orientat În etapa următoare către genetică şi modificarea strategiei terapeutice (tabelul 2), definirea tututor variantelor genice asociate cu creşterea sau identificarea genei responsabile. Această metodă este utilă pentru identificarea bazei genetice scăderea riscului apariţiei bolilor complexe este un proces mult a bolilor rare, dar mai puţin utilă în formele frecvente de boli mai dificil. cardiovasculare, cu variante genetice comune, fiecare cu efect independent mic sau moderat. 2" Studiile de asociere gel1omică. Studiile de asociere genică au la baza conceptul conform căruia prezenţa mai multor poliformisme nucJeotidice poate influenţa riscul de de dezvoltare a unei anumite boli. Ele sunt utile mai ales În cazul Trei metode de identificare a variantelor ADN asociate cu bolilor complexe, de exemplu boala coronariană ischemică, bolile cardiovasculare sunt utilizate în prezentI: analiza de Utilizând informaţii privind anumite gene de interes, linkaj genetic, studii de asociere genomica şi profilul expresiei "candidat", frecvent selectate pe baza unor cunoştinţe a priori genice. funcţia genei, fie date din studii de linkaj genetic sau fie despre 1. Studiile de linkaj genetic" În cadrul procesului de meioză, ambele, diferite regiuni de interes sunt scanate atât la persoane în momentul recombinării două alele situate În apropiere anumită boală eât şi la persoane neafectate, urmărindu-se cu o pe acelaşi cromozom au şanse mai mari de a fi transmise depistarea unor diferenţe semnificative statistic Între grupuri În împreună. Astfel, urmărind tipul de moştenire a lmor alele cu regiunile de interes, Odată cu progresul tehnologic, procesul de poziţie cunoscută la nivelul cromozomilor la indivizi înrudiţi analiză a asocierii a fost extins de la un număr limitat de ce prezintă sau nu acelaşi fenotip clinic pot fi formulate ipoteze În aceste studii sunt analizate gene la nivelul întregului genom. asupra unor alte alele apropiate. 51
Capitolul 3. Elemente de genetică În cardiologie Tabelul 2. Testarea
genetică
în principalele boli cardiace monogenice - aspecte
până
la 1 milion de polimorfisme uni-nucleotodice în cadrul unui individ4 • Dezavantajul acestei tehnici constă în imposibilitatea de a şti dacă datele evaluate sunt implicate direct în patogenia bolii sau sunt doar asociate cu alte determinante. 3. Profilul expresiei Deşi identificarea unor locusuri sau alele asociate genei responsabile de apariţia unei boli aduce informaţii valoroase, simpla asociere statistică nu dovedeşte direct o relaţie cauză-efect. Profilul expresiei genice urmăreşte caracterizarea profilului transcripţional ADN-ARN. Astfel, prin urmărirea expresiei genice a unor secvenţe genomice largi şi compararea ei între indivizi cu o boală şi fără ea se poate determina ce gene sunt transcrise în cadrul unui anumit fenotip clinic. În practică, utilitatea testării genetice În bolile monogenice canliovasculare (tabelul 2) depinde de mai mulţi factori, de la aspecte tehnice (procentul de pacienţi ce pot fi genotipaţi ~. optim > 50%, dimensiunea regiunii genomice ce trebuie illvestigată- optim <1 kb) la aspecte clinice precum relevanţa clinică a diagnosticului precoce în stadii asimptomatice, a identificării purtătorilor sănătoşi sau influenţa rezultatelor testelor genetice asupra stratificării riscului sau terapiei"Astfel, există situaţii în care testarea genetică este extrem de utilă, cu rol diagnostic, prognostic şi terapeutic dar şi situaţii în care datorită heterogenităţii genetice importante tehnologia actuală nu permite elaborarea unor strategii eficiente de testare genetică. Un alt aspect impOItant este cel al utilizării testării în vederea consilierii genetice.
nou
CUANOMALH
GENETICE CAI·WIOM1 OPATI1 Clasificarea actuală a cardiomiopatiilor a Societăţii Europene de Cardiologie ia în considerare în primul rând împărţirea în fenotipuri specifice morfologice şi funcţionale, fiecare fenotip fiind ulterior subclasificat în forme familiale şi nonfamiliale. Această ultimă clasificare are drept scop principal sensibi lizarea asupra componentei generice importante în cazul unui subgrup al cardiomiopatiilor, cât şi asigurarea unui context al investigaţii lor necesare/o Cardiomiopatia hipertrofică (CiVIli). CMH este o afecţiune heterogenă, şi variabiliatea sa este exprimată în fenotip (vârstă
52
de debut, evoluţie clinică) fiind dificilă identificarea unui singur fenotip clinic. CMH este caracterizată prin penetranţă incompletă, dependentă de vârstă 2 . Au fost identificate peste 400 mutaţii E a cel puţin 21 gene ce codifică diferite proteine (vezi Capitolul 14) sarcom eri ce, mitocondriale sau implicate în transportul calciului. în majoritatea cazurilor proteinele afectate sunt proteine sarcomerice, în acest caz hipertrofia miocardică fiind singurul fenotip clinic. În cazul afectării genelor ce codifică proteine nonsarcomerice, sunt asociate frecvent şi alte ienotipuri cardiace şi extracardiace precum căi accesorii de conducere, surditate senzorineurală, atrofie musculară etc. 2 Cele mai frecvente mutaţii apar la nivelul genelor ce codifică lanţul greu de p-miozină, proteina C care leagă miozina, troponina 1 sau troponina T 9 • În peste 80% din cazuri genele afectate sunt MYH7 şi MYBCPV, în timp ce mutaţiile la nivelul genelor ce codifică lanţurile uşoare de u-miozina, a-tropomiozina, actină sau titină sunt mai puţin frecvente. În majoritatea cazurilor de eMH transmiterea este autozomal dominantă, existând Însă şi variante cu transmitere autozomal recesivă, X-linkată sau mitocondrială. Mutaţiile sunt în general unice în cadrul unor familii, de tip nonsens şi rezultă în înlocuirea unui singur aminoacid în secvenţa polipeptidica codificată9 • Datorită penetranţei incomplete şi dependenţei apariţiei fenotipului de vârstă, identificarea precoce, Înainte de apariţia hipertrofiei, este difkilă în absenţa diagnosticului genetic. Astfel, acesta permite identificarea indivizilor cu risc ce necesită screening şi monitorizare cardiovasculară periodică. Mai mult, definirea mutaţiei responsabile are şi informatii prognostice. Anumite mutaţii ale lanţul greu de B-miozină (MYH 7) sunt asociate cu prognostic rezervat, hipertrofie importantă şi risc crescut de momie subită cardiacă, în timp ce anumite mutaţii ale genei ce codifică troponina T (TNNT 2) determină doar hipertrofie uşoară-moderată, dar risc crescut de moarte subită IO • Între morfologia septuJui, ce poate fi determinată ecocardiografic şi probabilitatea identificării unui defect genetic pare să existe o legătură Il. 12. Astfel, prezenţa unei curburi septale inversate este asociată mai frecvent cu mutaţii ale miofilamentelor şi şansă mai mare de detectare a substratului genetic, în timp ce septul sigmoid este asociat cu mutaţii la nivelul discurilor Z şi şansă mai redusă de detectare a mutaţiei responsabile prin tehnicile actuale. Deşi asocierile genotip-fenotip şi riscul diferit al anumitor mutaţii ar putea fi baza unei clasificări pe baza mutaţiilor
Imla!
de C1RDIOLOG1E
genetice, în multe cazuri acestea sunt caracteristice unei singure familii, neexistând posibilitatea extrapolării datelor existente pentru grupe mici de pacîenţi 2 • În prezent există pe piaţă un test genetic disponibil pentru diagnosticul CMH'·9, ce testează 8 dintre genele frecvent implicate în apariţia CMH. Aproximativ 5% din pacienţii cu CMH prezintă mai multe mutaţii, fie în cadrul aceleiaşi gene sau gene diferite, făcând necesară evaluarea genetică completă chiar şi după identificarea primei mutaţii. Cardiomiopatia diiatativă (CMD). Aproximativ 50% din fonnele de CMD (vezi Capitolul 14) au substrat genetid 4l , modalitatea de transmitere fiind frecvent autozomal dominantă. Proteinele codificate de genele afectate în fonnele de CMD cu substrat genetic controlează în general rezistenţa mecanică a miocitelor sau a joncţiunilor intercelulare, existând 6 grupe majore de molecule afectate2 : 1. proteine ale anvelopei nucleare şi laminei nucleare (lamina emerina, timopoietina, presenilina) 2. proteine sarcomerice (actina, lanţul greu de miozină, troponina T, troponina 1, troponina C, tropomiozina) 3. proteine ale citoscheletului (desmina, distrofina) 4. proteine ale joncţiunii intercelulare de tip "adherens" (metavin-culina) 5. ADN mitocondrial 6. canale ionice. Definirea bazei genetice a CMD rămâne complexă şi nu face parte din rutina clinică. În primul rând, cazurile de CMD pentru care s-au identificat genele afectate apar frecvent în contextul unor sindroame cu afectare extracardiacă, de exemplu distrofii musculare etc. În al doilea rând, rezultatele screeningului unor serii extinse de pacienţi cu CMD idiopatică sugerează că doar o mică proporţie din ei pot fi genotipaţjlJ. Ca şi în cazul CMH există o mare variabilitate privind vârsta de debut sau gradul de afectare clinică. Identificarea defectelor genetice în CMD este efectuată mai mult în domeniul cercetăriF6, studiul genetic neavând în acest moment rol în stabilirea sau confimlarea diagnosticului. Totuşi, în cazul unei forme paIiiculare de CMD asociată cu tulburări de conducere testarea genetică este recomandată. În 30% din aceste cazuri a fost depistată o mutaţie (LMNA) a genei LJ\1N Ale. Această. mutaţie, ca şi asocierea CMD cu tulburări de conducere este caracteristică distrofiei musculate EmeryDreyfuss. Ea se poate prezenta cu sau fără anomalii asociate ale musculaturii scheletice. Deoarece afecţiunea prezintă penetranţă dependentă de vârstă, identificarea precoce a purtătorilor poate fi utilă pentru iniţierea terapiei şi consiliere genetică6 . Asocierea CMD cu tulburări de conducere reprezintă în acest moment o indicaţie de testare genetică 2 . Mutaţiile genelor ce codifică proteine sarcom eri ce pot fi asociate atât cu CMD cât şi cu CMH, în acest moment nefiind cunoscut mecanismul prin care mutaţii ale aceleiaşi gene pot detennina două. fenotipuri clinice diferite. Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept. Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept se transmite în general autozomal dominant, cu penetranţă incompletă, dar există şi variante autozomal recesive (boala Naxos) caracterizate prin afectare miocardică asociată cu anomalii tegumentare (keratoza palmară) şi ale părului.
Fonna autozomal dominantă a este asociată cu mutaţii ale genelor proteinelor desmozomale - plakofilina-2 (implicată în 30-40% din cazuri), desmoplakina sau plakoglobina. Pe baza genelor afectate au fost descrise Il variante genetice de cardiomiopatie aritmogenă de Yentricul drept'. Datele actuale sugerează apariţia unei afectări a desmozomilor sau a cuplălii mecanice în un11a mutaţiilor, unnate de remodelarea discurilor intercalare. Toleranţa scăzută la stresul mecanic determină în final activarea apoptozei şi infiltrarea fibrograsoasă caracteristică: . Noncompactarea miocardică. Încadrată în clasificarea actuală europeană în capitolul cardiomiopatiilor necJasificabile noncompactarea miocardică prezintă atât forme familiale cât şi sporadice. Cel puţin 25% din rudele asimptomatice pot prezenta anomalii ecocardiograiice de diferite grade 7 • În cazurile familiale au fost identificate mai multe gene implicate precum a-distrofina, genele laminei A/C, gena Cypher/ZASP, gena 04.5 de pe cromozomul Xq28. Patternul familial de transmitere este în general autozomal dominant sau X-Iinkat. c
,
BOLI ARITMOGENE Aceste afecţiuni sunt cunoscute şi sub numele de boli genetice cu cord normal siructuraP. Ele reunesc un grup de boli şi sindroame ce apar rară afectare cardiacă morfologică şi sunt caracterizate în principal prin aritmii cardiace. Cel puţin 14 gene sunt implicate în apariţia acestor tipuri de afecţiuni (sindrom QT lung, sindrom Brugada, tahicardia ventriculară catecolaminergica, sindrom QT scurt) (vezi şi Capitolul 25). Sindromul QT lung. Sindromul QT lung congenital (LQT) este caracterizat prin prezenţa unui interval QT prelungit, cu predispoziţie pentru aritmii maligne în absenţa unor afectări structurale cardiace. Au fost identificate mai multe defecte genetice, majoritatea la nivelul canalelor ionice de Na sau K, ce conduc fie la creşterea influxului de Na, fie Ia scăderea eftuxului de K; există. Însă şi mutaţii ale unor gene doar cu rol reglator. Două fenotipuri au fost descrise la începutul anilor '60 - o variantă cu transmitere autozomal dominantă (sindromul Romano-Ward) şi una cu transmitere autozomal recesivă ce asociază surditate neurosenzorială (sindromul lervell şi Lange-Nielsen). În acest moment există 12 tipuri de sindrom QT lung congenitaF în funcţie de genele afectate. Primele 3 mutaţii descrise (tipurile 1-3 de sindrom QT lung, cu transmitere autozol11al dominantă) sunt la nivelul genelor canalelor de potasiu (KCNQ! pentru LQT!, KCNH2 pentru LQT2) şi de sodiu (SCN5A pentru LQT3) şi sunt regăsite la peste 90% din pacienţi. Deşi cel mai important parametru prognostic şi de stratificare a riscului este durata intervalului QT 1", diferite studii au evidenţiat o relaţie între gena afectată şi supravieţuirea rară evenimente cardiovasculare l5 , fiind propus un algoritm de stratificare a riscului în funcţie de testele genetice, sex şi durata QT. Persoanele cu LQT! şi LQT2 cu QT>500ms precum şi bărbaţii cu LQT3 indiferent de durata QT prezintă cel mai mare
53
C'opilOlul 3. Elememe de genetică
risc de a deveni simptomatici. Beta-blocantele sunt eficace în tipul] al sindromului, dar asigură doar protecţie parţială în tipul 2 şi JlS. Formele principale de sindrom QT lung congenital pot fi diferenţiate pe baza aspectelor clinice şi a anomaliilor genetice. Screeningul genetic în cazul formelor autozomal dominante de sindrom QT lung permite identificarea defectului genetic în 50-70% din cazuri, fiind testate 5 gene: KCNQ1, KCNEL KCNE2, KCNH2 ~i SCN5A. Un rezultat genetic pozitiv în cazul unei persoane "cu risc", de exemplu rudă a unui pacient cu sindrom QT lung congenital, are rol impOJiant în stabilirea diagnosticului şi a deciziei terapeutice ulterioare, mai ales în condiţiile în care în 25-50% din cazuri durata intervalul QT la aceşti indivizi este nondiagnosticăJ 6 17. Pe de altă parte un test genetic negativ la o persoană cu fenotip clinic prezent nu este o bază pentru excluderea diagnosticului, ci doar pentru stabilirea faptului că mutaţia nu se Încadrează în cele 5 genotipuri testate. O formă particulară de sindrom QT lung congenital cu transmitere autozomal dominantă este sindromul Timothy (numit şi LQT8), ce asociază sindactilie, tulburări de dezvoltare a limbajului, episoade paroxistice de hipoglicemie şi malformaţii cardiace. În acest subtip toţi pacienţii prezintă aceeaşi mutaţie la nivelul genei CACNAlc, crescând astfel acurateţea testării genetice spre 100%2. Informaţiile genetice au rol în acest caz 'in stabilirea diagnosticului de boală, a prognosticului, în diagnosticul antenatal şi consiliere genetică. Sindromul Brugada. Sindromul Brugada este o afecţiune cu transmitere autozomal dominantă, cu penetranta incompletă, caracterizată prin modificări ECG tipice şi risc crescut de aritmii ventriculare maligne. Au fost identificate patru gene asociate cu sindromul Brugada. Cea mai importantă este gena pentru subunitatea f1 a canalului de sodiu (SCN5A) de pe cromozomul 3, la nivelul căreia au fost descrise mai multe mutaţii. Alte gene implicate sunt GPDI-L (glicerol 3 fosfat dehidrogcnaza 1 like), a cărei mutaţie scade transportul Na la nivelul membranei celulare şi gene ale canalelor de calciu CACNAIC şi CACNB2B. Deoarece screening-ul pentru gena SCN5A identifîcă mutaţii la doar 15-20% din pacienţi şi există o proporţie crescută. de purtători sănătoşi, testarea în vederea consilierii genetice are rol limitat. De asemena identificarea purtători lor sănătoşi nu modifică strategia terapeutică, fiind mai degrabă utilă pentru confirmarea diagnosticului clinic şi instituirii supravegherii În vederea identificării precoce a manifestărilor clinice. Fibrilaţia atrială. În majoritatea cazurilor fibrilaţia atrială este asociată CLI patologie cardiovasculară precum valvulopatii, boala coronariană ischemica, HTA, cardiomiopatii, dar poate apărea şi pe cord indemn. În această ultimă situaţie se ia în considerare prezenţa unui substrat genetic. Studii de asociere genomică ali identificat două polimorfisme l1ucleotidice (SNP) localizate ]a nivelul cromozomului 4q25. 35% din populaţia de origine prezintă cel puţin una dintre cele două
variante, asociate cu o creştere de 1,7, respectiv 1,3 ori a riscului de fibrilaţie atrială I8 Mecanismul nu este clar în acest moment, cele 2 SNP-uri fiind adiacente genei PITX2, cu rol impOliant în dezvoltarea cordului. De asemenea există şi forme rare familiale de fibrilaţie atrială, cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă l9 . Au fost identificate mai multe gene implicate în aceste forme, precum KCNQI, SCN5A, KCNJ2, KCNE2, NPPA etc. Aceste gene codifică diferite subunităţi ale canalelor de potasiu sau sodiu, peptidul natriuretic atrial sau conexina 40. Astfel gena KCNQl, ce codifică subunitatea a a canalului de potasiu K v7.1, are rol In arimtogeneză, ea fiind implicată şi în tipul 1 de sindrom QT lung congenital. Mutaţia genei KCNQ J responsabilă de apariţia fibriJaţiei atriale determină accentuarea funcţiei moleculei codificate în timp ce în LQTI determină pierderea funcţiei ei.
BOLI VALVULARE Prolapsu! de valva mitrală. Prolapsul de valva mitrală este o afecţiune frecventă în care componenta genetică pare a juca un rol important. Poate apărea izolat sau în cadrul bolilor de colagen cu substrat genetic (sindrom Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza imperfectă etc). Studiul f0l111elor familiale fară alte sindrome asociate sugerează o transmitere în general autozomal dominantă cu penetranţă incompletă. Cu excepţia cazurilor asociate cu alte sindroame, în formele familiale izolate nu s-a reuşit până în acest moment identificarea unei mutaţii a genelor implicate în sinteza colagenului saLI fibrilinei. Au fost identificate diferite gene: MMVP (myxomatous mitral va/ve prolapse) 1, MlvlVP 2 şi gena pentru filamina A, cu localizare la nivelul cromozol11ului Xq28, ultima cu transmitere X-linkată şi fenotip cu afecta re atât a valvei mitrale cât şi aortice20 . Ul.cuspidia aortică şi calcificările valvei am"tice. Bicuspidia a fost mult timp considerată o afecţiune sporadică. Identificarea unei agregări familiale semnificative a stat la baza conceptului conform căruia bicuspidia aortică are de fapt o componentă genetică importantă. Un studiu de linkaj genetic a evidenţiat trei regiuni cu posibile gene implicate în bicuspidie la nivelul cromozomilor 18q, 5q şi 13q21. Deşi modul de transmitere nu este clar, fiind posibilă interacţiunea mai multor gene, agregarea familială este un argument În favoarea screen ing-ului ecocardiografic al rudelor de gradul P2. Un posibil mecanism comun în dezvoltarea calcificărilor valvulare în bicuspidie şi stenoza aortică calcifică este sugerat de implicarea gen ei NOTCHI de pe cromozomul 9 în ambele situaţii. Mutaţii ale acestei gene au fost identificate atât în familii cu bicuspidie cât şi cu stenoză aortică22 • NOTCH 1 este un represor al factorului de transcripţie Runx2, implicat În formarea osteoblaştiloL aortică
ATEROSCLEROZA. ATEROTROMBOZA Antecedentele heredocolaterale de boală coronariană (BCI) la vârste tinere sunt un factor de risc
ischemică
.--~--~----~--~--------------------~----------~~~
54
cardiologie
tmlnl
C4RDJOLOGlE
recunoscut. În unele situaţii agregarea familială este deterde fapt de prezenţa unor factori de risc fie cu transmitere mendeliană, precum dislipidemia familială sau cu baza genetică asociată precum hiperhomocisteinemia, etc. În majoritatea cazurilor însă boala coronariană ischemica are bază o susceptibilitate individuală poligenică. Procesul complex al aterosclerozei implică multiple căi biochimice, precum metabolismul Jipidic, mediatorii inflamaţiei, factorii minată
coagulării.
Variante genetice ale oricărei din aceste căi metabolice pot determina accentuarea sau reducerea funcţiei unor proteine cu alterarea consecutivă a homeostaziei şi accelerarea procesului aterosclerotic. Mai mult, în aceste situaţii susceptibilitatea genetică este influenţată de factorii de mediu, dar şi de alţi factori de risc precum HTA, diabetul zaharat, dislipidemia, la rândullor determinate poligenic. De-a lungul ultimilor ani multiple gene potenţial asociate cu risc crescut de BCI au fost studiate, fiind identificate unele fenotipuri cu risc. Astfel, diferite variante ale genelor pentru apolipoproteina E, Iipoproteina A, metaloproteinazele 3 şi 9, enzima de conversie a angiotensinei sunt asociate cu creşterea riscului de BCI. Deşi întâlnite frecvent in populaţie, riscul atribuibil fiecăreia dintre aceste variante este în general de magnitudine redusă. Asocierea la un individ a mai multe fcnotipuri cu risc poate acţiona Însă sinergic, crescând riscul de BCF]. Dislipidemia. Dislipidemia este un factor major de risc pentru ateroscleroză. Unele forme de hiperlipidemie familială cu transmitere mendeliană sunt bine caracterizate, fiind asociate cu dislipidemie severă şi afectare aterosclerotică precoce. Deşi severe şi cu rol important la nivel individual, ele sunt destul de rare la nivel populaţional. Hipercolesterolemia familială poate avea transmitere autozomal dominantă sau recesivă. în primul caz elementul comun este o anomalie a receptorului pentru LDL colesterol, ce afectează clearance-ul LDL. Există peste 1000 mutaţii cunoscute alereceptoruJui pentru LDL, iar homo- şi heterozigoţii prezintă grade diferite de creştere a lipidelor plasmatice. Forma autozomal recesivă este determinată de mutaţii ale genei LDLRAPI (LDL-R adaptor protein 1) şi este asociată cu un fenotip mai blând decât forma autozomal dominantă, cu răspuns mai bun la tratament cu hipolipemiante. O altă formă de hipercolesterolemie familială este asociată cu mutaţii ale apolipoproteinei B, principalul Iigand al receptorului pentru LDL. Alte mutaţii Întâlnite în hipercolesterolemia familială sunt localizate la nivelul genei PCSK-9, dar mecanismul lor de acţiune este Încă neclar24 . Testarea genetică are rol în stabilirea diagnosticul exact, identificarea precoce a membrilor afectaţi ai familiei şi iniţierea precoce a terapiei, farmacologice şi nonfarmacologice. Funcţia endotelială. Prezenţa aterosclerozei este necesară, dar nu şi suficientă pentru aterotromboză. Mai multe mutaţii ale genei MEF2u, un factor de transcripţie localizat la nivelul endoteliului coronarian, au fost identificate în familii cu aterotromboză coronariană cu transmitere autozomal dominantă 25 .
Inflamaţia. Variante ale unui haplotip la nivelul genei ALOX5AP sunt asociate cu risc uşor crescut de infarct miocardic şi accident vascular cerebral în diferite populatii. Proteina codificată de această genă este implicată In calea leucotrienelor, purtătorii unor variante prezentând nivele crescute de leucotrienă B4. Tromboza/hipercoagulabiliatea. Într-o metaanaliză a peste 66000 de cazuri, două variante ale genei factorului V (l69IA) şi ale genei protrombinei (20210A), ambele crescând nivelul trombinei circulante, au fost asociate cu risc moderat de boală coronariană ischemică 26 .
lnfarctul miocardic. Studiile de asociere genomică au identificat Il regiuni cromozomi ale asociate cu risc crescut de boală coronariană ischemică/infarct miocardic. Cea mai importantă regiune este localizată la nivelul cromozomului 9p2 ]27. Mai multe SNP-uri din această zonă au fost asociate cu risc crescut de infarct miocardic şi boală coronariană ischemică. H0l110zigoţii prezintă un risc relativ de 1,64, independent de alţi factori clasici de risc aterosclerotic. Mecanismul nu este cunoscut, mai ales că această regiune cromozomială nu are rol în codificarea unei proteine, fiind Însă în apropierea a două gene (CDKN2A şi CDKN2B) implicate în controlul proliferării celulare şi a apoptozei. În populaţia europeană probabilitatea de a fi purtător a una sau două alele cu risc este de SO, respectiv 25%. Dintre celelalte regiuni cromozomi ale, doar două afectează şi factori clasici de risc coronarian ~ respectiv LDL-colesterol (1 p13.3) şi lipoproteina a (6q26-27), astfel încât mecanismul prin care prezenţa unor alele conferă risc cardiovascular crescut este în mare măsură necunoscut. Deşi fără un rol clinic În momentul actual, identificarea tuturor variantelor genetice asociate cu creşterea susceptibilităţii pentru boala coronariană ischemică. (Cazul clinic 1) va putea permite în viitor o abordare individualizată a stratificării riscului şi ~ posibil ~ a terapiei.
BOLI ALE TESUTULUI CONJUNCTIV CU AFECTAREA AORTEI Mutaţiile
ţesutul conjunctiv ŞJ matricea în general afectare multiorganică şi multisistemică, patologia sistemului cardiovascular fiind Însă cauza principală de mortalitate şi morbiditate. Sindromul Marfan. Sindromul Marfan (vezi Capitolul 30) este o afecţiune cu transmitere autozomal dominantă şi penetranta variabilă. Principalul defect genetic asociat cu sindromul Marfan este localizat la nivelul genei fibrilinei-l (FBN 1), pe cromozol1mlui lSq21. Au fost identificate peste 300 de mutaţii ale fibrilinei- J, neexistând Însă o relaţie clară Între tipul mutaţiei şi fenotipul clinic. Subunităţile afectate ale fibrilinei, o componentă a microfibilelor matricei extracelulare, exercită un efect negativ asupra subunităţilor normale şi determină inhibiţia polimerizării corecte a fibrelor de colagen. Sindromul Ehler-Danlos. Sindromul Ehler-Danlos este detenninat de mutaţii ale proteinelor implicate în formarea
ce
afectează
extracelulară determină
55
CapilOlu/ 3. Elemel1le de genetică
8.1., 20 ani, F Factori de risc CV tradiţionali: hipercolesterolemie (colesterol total 261 mgidl, LDL 205 mgidl, HDL 51mg!dl) Tratament anticonceptional În ultimele 2 luni (etini!estradiol -;- desogestrel- generaţia IH) Ischemie subacută membru inferior stâng - trombembolectomie cu sondă Fogarty Diagnosticul ECG şi ecocardiografic de infarct miocardic anterior de dată nedetenninată (fără istoric de angină. dispnee, investigaţii suplimentare.
sincopă)
cardiologie
conduc la efectuarea de
A. ECG: RS, ax QRS +90 grd, amputare R În VI-V4, supradenivelare de ST în V2-V4, extrasistole ventriculare polimorfe, cu aspect de BRD (origine în VS)
B şi C, Corcnarografie: Stenoză 70-80% a. descendentă anterioară segment II (B); a.cofOnară dreaptă hipoplazică cu plăci de aterom (C) D. Angioplastie cu stent ADAll: direct stenting, stenoză foarte rezistentă ce necesită postdilatare cu balon la 28 atm; stenoză reziduală intrastent 20-30%, flux distal normal
Tabel cu panel de probe de trombofilie necesare diagnosticului unui status procoagulativ (valorile normale pot varia În
funcţie
lup,,$ ant'eoagl.l'arlt
A"tltorpl anti"cardiOlipi ..." " Ig<>, Anticorpi lmti
fţ2:
I~M
glicoprot",na 1 . IgG, IgM
Mutati., p(Otrombin"i (G20Z10Aj •
M)N
APeR (ProC Glob,,!) APeR (APTI bau.d) Te$tADN
MiHl1': 1\1'<98C· P'roteina C
ProtelnaS Anti-tn)rnbi"r'ta Iti
56
de laborator).
Testele au condus la decelarea mutaţiei protrombinei G 202 JOA status heterozigot, hiperhomocisteinemie serică = 19,4 umol/l şi mutaţia MTHFR C677T status homozigot. Pacienla a primit tratament pe termen IWlg cu: dublă 3nliagregare plachetară, anticoagulare orală, acid folie şi complex vitamine B6,B12, slatÎna şi bela-blocant.
de CAIWJOLOG1F
co j agen ul ui. Ex j stă mai mu lte vari ante descrise în functie:---;T:ab;e~I:U;1;3.:A:;fe:c:ta:rc:'a::c:'a:r:dl:·o:v:a:sc:u:la:r:ă:Î':l:c:ad:r:u:1=a':10:n:la=l:ij:lc:,r:c:n:ll:l1:0:zo:n:l:ja=le:::: tipul de colagen implicat. Afectarea cardiovasculară este caracteristi-că tipului IV defectul genetic fiind localizat la nivelul genei pentru tipul III de procolagen de pe cromozomul .2q24.3-q31. Sindromul Loeyz-Dietz. Sindromul Loeyz-Dietz, descris Coarctaţie de aortă, bicnspidie aortică, 45X Turner drenaj venos pulmonar aberant recent, are anumite caractere fenotipice asemănă-toare ~;jndromului 1\1arfan sau Ehler-Danlos. Este caracterizat hipertelorism, palatoschisis sau uvulă bifidă şi afectare Dextrocardie, defect septal atria 1, vasculară de tip anevrism/disecţie. Au fost descrise 2 tipuri, Trisomie 13 Patau defect septal ventricular cd de al doilea prezentând doar manifestări cardiovasculare. Defectul genetic asociat acestui sindrom afectează receptorii 1 frecvent întâlnite includ cardiomiopatie restrictivă. şi calcificări şi pentru TGF -~ şi este transmis autozomal dominant. Pacienţii ale val vei aortice şi mitrale. CiJ sindrom Loeyz-Dietz prezintă afectare vasculară la vârste Boala Pompe aparţine grupului glicogenozelor, afecţiuni ale rnai mici decât în sindromul Marfan şi evoluţie mai agresivă, necesitând screening mai frecvent şi indicaţie chirurgicală mai metabolismului glicogenului cu transmitere ereditară. Există 22 precoce 2R • Se consideră că multe dintre persoanele cu fenotip de tipuri de glicogenoze, în trei dintre ele fiind afectat şi corduL rnarfanoid care nu Întrunesc criteriile de diagnostic pot avea de Boala Pompe are transmitere autozo111al recesivă şi se asociază cu hipertrofie ventriculară concentrică. sindrom Loeys-Dietz'!. Hemocromatoza poate fi ereditară, cu transmitere autozomal recesiva sau secundară posHransfuzională. Depozitarea fierului la nivel cardiac determina cardiomÎopatie, cu aspect restrictiv. AFECTARE Mucopolizaharidozele de tip 1 (sindromul Huder) şi II (sindrom Hunter), boala Danon şi boala Nicmann-Pick sunt Bolile metabolice au drept cauză defecte genetice ce alte exemple de afecţiuni lizozomale cu transmitere genetică şi afectare cardiacă asociată. afectează elemente cheie ale unor căi metabolice, în general enzime. Afectarea cardiovasculară este secundară acumulării la nivel miocardic a produşilor nemetabolizaţi. Evaluarea genetică ANOMALII şi metabolică are rol important în stabilirea diagnosticului, mai CU BOLI ales odată cu apariţia unor terapii specifice. Boala Fabry-Anderson are transmitere X-linkată recesivă şi Anomaliile cromozomiale (tabelul 3) determină afectare este determinată de deficitul (X··galactozidazei. Glicosfingolipidele ncmetabolizate se acumulează în plasmă şi în lizozomii diferitelor pluriorganică, implicarea sistemului cardiovascular fiind relativ celule, inclusiv la nivelul cordului, detem1inând macroscopic frecventă şi asociată cu morbiditate şi mortalitate importantă. Cunoaşterea anomaliilor cardiovasculare asociate este hipelirofie miocardică. Boala Gaucher se caracterizează prin deficit de glucocerebro- importantă mai ales în cazul sindroamelor cu supravieţuire relativ îndelungată precum Down sau Turner. zidază, cu transmitere autozomal recesivă. Manifestările cardiace
1. UpToDate website \Vww.ll]Jtodate.com, 23 martic 2010. 2. Priori S, Napolitano C, Humphries S, Ski]Jworth J. ESC Texlbook of Cardiovascular Diseases. Genetics of CardiovascuJar Discases. 2009; cd. 2; Oxford Univcrsity Press; 281-312. 3. Sabaline M, Seidman J, Scidman C. Cardiovascular gcnomics. Circulation 2006; 113: e450-e455. 4. GriHin B. Topol E. Manual ofCardiovascular Medicine 2()()9: ed 3; Lippincot Williams@Wilkins; g74-886. 5. AmeLt O, Baird A. Barkley R el al. Relevanee of Genetics and Gcnomics for Prcventiol1 and Trealmenl of CardiO\ascular Disease: A Scientijic Statel11ent from the American Heart Association Council on Epidemiology aJ1(! Prcvcntion, thc Stroke CounciI, and the Funcţional Genomics and Translaţional Biology lntcrdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 115:2E78-290l.
6. Priori S, Napolitano C. Role of Genetic Analyses In CardioJogy. Part 1: Mendelian diseascs: Cardiac ChanneJopathies. Circulatiol1 2006; ) 13: J 1.101135. 7. EJliottP,Andersson B,Arhllstilli E
57
Capitolul 3. Eieniente de gcne&'â În cardiologie în hypel1rophic cardiomyopathy: spetal morphological features predicI the prcsencc: of myofilaments mutations. 1'\1ayo Clin Proc 2006: 81 :459-67. r. Ommen S. Breen.l ei ai. Hypertrophic cardiomyopathy: identification 12. morphological subtypes by echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coli Cardiol fmg 200~: 1:377-379. 13. Fmkin D. Gmham R\!. 'vlolecularmechanisms ofillheritcdcardiomyopalhies. Plwsiol Rev 2002: 82: 945-91\0. 14. Zipes D, Camm J, Borggrefe 1\1 el al. ACCAHAiESC 2006 guidelines for management of patients \\i\h ventricular arrhythmias and the prcvention of sudekn cardiac death. Europace 2006: 8:746-837. Schwartz P, Napo1itano C el ai. Risk stratificatioll în the long QT 15. Priori syndrome. EnglJ Med 2003: 348:1F66-1874. 16. TesIer D. Wil! M. Haglund C el al. Etlect of clinical phenotype on yicld of long QT syndrome genetic resting. J i\m Col! Cardiol2006; 47:764-768. J 7. Priuri S, Napolitano C, Schwarlz P. Law pcnetrance in thc long QT syndrome: clinical impact. Circulation 1999; ')9:529-533. 18. Glldbjartsson D, Amar D, Helgadottir A. Varianls confcrring risk of atrial fibrillation Ol1 chromosoll1c 4q25. Nature 2007; 448:353-357. J 9. RobcJts .1, Gollob M. lmpact of genetic discoverics 011 the classincalio!l of Iane alriallibriJlation. J;\111 CoU Cardiol20J(J; 55:705-12. 20. Lc\ine R. Slaugenhaupt S. Molecular gcnetics 0('111i1ra1 val ve prolapse. Curr Opin Cardiol 20()7; 22: 171- I 75. 21. Cripe L, /\ndelfinger G. Manin L el {Il. Bicuspid aonic valve 1, l]('rilablc.
58
J Am Coli Cardiol2004: 44:138-143. 22. Bosse Y, Mathieu p. Pibarot P. Genomics : The nexl stcp 10 elucidate the etiology of calcific amtie valve stenosis . .l Am Coli Cardio12008: 51:13271336. 23. Drenos F, Whittaker J, HUlllphries S. The use ofmcta-analysis risk estimates for candidate genes în combination to predict coronary heal1 disease risk. Ann Human Genetics 20G7:. 71 :61 1-619. 24. ValTel \1. Abifadel M, Rabes J-P' Boileau C. genetic heterogeneity of aulozomal dominant hypercholesterolemia. Clin Genet 2008; 73: 1-13. 25. Wang L, Fan C. Topol S el al. Mutation of l'vlEF2A în an inheriled disorder with features ofcoronary artery disease. Science 2003; 302:1578-1581. 26. Ye Z. Liu E. Higgins J el al. Seven haemostatic gene polymorphisms in coronary disease : meta-aoalysys of 66 I 55 cases aod 91307 controls. Lancet 2006; 367(9511):65 î -658. 27. Schunkel1 H, Erdmann J. Şamani N. Genetics of myocardial inl'arction: a progress report. Eur HeaJt J 20] O; 31(8):9 I8-925. 28. Aalbel1s J, van den Berg M. Bergman J el al. The many faces of aggressive amtic patho]ogy: Loeys-Dietz syndrome. Neth Heart J 2008; 16:299-304. 29. Jurcul R, FloriaJl A, Deleanu D. Arsenescu 1.. Jurcut C, Coriu D. Ginghina C. Athcrothrombosis în 2 vascular tcrritories în a young W0111an: impol1ance of trombophilia testing. Clinic al and Applied Thrombosis/Hemostasis. Il May 20 I 0, in press.
59
60
Abordarea bolnavului cardiac începe cu istoricul şi examenul tlzic. O anamneză directă şi meticuloasă şi un examen fizic atent sunt esenţiale pentru diagnostic, abordarea terapeutică şi prognostic. Locul tradiţional fundamental al celor două componente ale examenului clinic continuă să fie recunoscut în prezent, dar este supus comentariilor. Astfel, sunt în discuţie patru aspecte: • În condiţiile multiplelor solicitări la care sunt supuşi medicii, ale schimbărilor rapide de strategii de diagnostic şi tratament -- pe care aceştia trebuie să şi le însuşească - rezerva de timp este limitată şi economisirea acestuia se realizează adesea prin scurtarea perioadei de contact direct cu bolnavul. Cu alte cuvinte, în ideea "eficientizării" actului medical, prioritatea în special a interviului direct, detaliat, se pierde!). Dar economia de timp astfel realizată este neproductivă 2 • anamneză directă şi minuţioasă aduce informaţii unice şi valoroase, poate oferi cheia legăturii între diversele faţete ale prezentării bolnavului şi este o "investiţie" pe termen lung. Inţelegerea cazului va câştiga în profunzime şi nuanţe. în plus, se va crea o legătură Între medic şi bolnav; încrederea şi respectul îl vor determina pe bolnav istorisească în amănunt suferinţa şi să urmeze cu rigoare indicaţiile de evaluare şi tratament ale medicului 4 • • Datorită progreselor in tehnologia explorârilor cardiovasculare şi a creşterii disponibilităţii lor, cu posibilitatea lltilizării chiar la patul bolnavului (de pildă, a tehnicilor ecocardiografice), acestea sunt uneori rapid folosite după o anamneză şi un examen clinic sumar sau chiar înaintea sau în Jocul acestora. Aparent se ajunge mai repede la diagnosticl. 5 . Dar interpretarea rezultatelor explorări lor paraclinice rară introducerea lor în contextul clinic poate fi sursă. de pierdere de timp şi fonduri: cazul este interpretat iniţial incorect, eronat şi este apoi reevaluat. Creşterea utilizării precoce a imagisticii medicale poate fi stopată dacă evaluarea clinică se efectuează anterior şi indicarea explorărilor paraclinice este dictată de gradul probabilităţ.ij pretest a existenţei unei patologii semnificative. • Nu există dovezi, studii riguroase care să probeze corelaţia dintre datele de anamneză şi examen fizic, respectiv simptomele semnele bolilor şi severitatea, prognosticul afecţiunilor cardiovasculare, decât limitat, pentru câteva entităţi man
(ca
insuficienţa
cardiacă,
Recunoaşterea tradiţională
boala ischcmică coronariană). a valorii simptomelor şi semnelor
nu apare ca suficientă'. Dar incercarea de "a controla", conform regulilor medicinii bazate pe dovezi, valoarea semnelor şi simptomelor este de dată relativ recentă. şi lipsa dovezilor poate fi legată în bună parte de lipsa studiilor riguroase dedicate subiectului (există numai cercetări pe eşantioane mici, fără controale adecvate, retrospective ). Chiar dacă unele simptome analizate jzolat par a avea o valoare limitată (de pildă - în cadrul insuflcienţei cardiace ortopneea este un element de predicţie modest pentru creşterea presiunii de umplere)'), interpretarea lor în contextul general le schimbă valoarea. Definiţia insuficienţei cardiace prin "măsurareadisfuncţiei cardiace care acompaniază simptomele" promovată de Societatea Europeană de Cardiologie ilustrează limpede acest concepL • Se înregistrează un declin al educaţiei medicale la diverse niveluri (studenţi, rezidenţi, specialişti) privind evaluarea clinică, respectiv însuşirea regulilor unui bun interogatoriu şi ale examenului obiectiv al pacientului 6 S-ca micşorat timpul acordat acestor aspecte în programele de educaţie şi a scăzut expertiza prin lipsa exerciţiului didactic dedicat. Există cărţi moderne de cardiologie fără capitol pc această temă 7 . Dar tehnicile educaţionale se pot perfecta prin instruire punctuală, repetiţie, prezentarea în paralel a datelor clinice cu cele ale explorări lor (de pildă auscultaţia cu datele ecocardiografiei Dopplelf În procesul de învăţare prin exemple practice (de exemplu, înregistrări audio ilustrative pentru auscultaţia car-diacă. împreună cu înregistrări video ale pacienţilor concomi-tente pentru coordonarea procedeelor examenului fizic) se poate ilustra creşterea acurateţei diagnosticului prin asocierea unei bune instrucţii clinice cu stăpânirea metodelor tehnice. S-au făcut chiar studii JO care compară beneficiile instrucţiei medicale convenţionale clasice cu cea care utilizează "pacientul virtual", programe computerizate pentru ameliorarea calităţii examinării aparatului cardiovascular. Datorită rolului esenţial în ghidarea diagnosticului şi a strategiei terapeutice şi În condiţiile costului lor relativ redus, anamneza şi examenul obiectiv rămân prioritare în evaluarea bolnavului cardiac.
61
Capitofui ,1, ( 5'!adiul (fUua! al problemei
BIBLlOGfL:\HE 1. Topol Eo Textbook of cardiovascular medicineo Lippincolt Williams, Third Ed,2007:186-19:>0 20 Sandler Go The importance ofthe history iUlhe medical clinic and the cost of unnccessary tcSlSo Am Heart J ! 980: 100(6 Pt 1):9:>8-31, 30 Fang 1 O'Gara jJ Tbe history and physic
51470 40 Carp C Tratat de cardiologie oEdilura Medicală t',atională 2002, voI, 1: 1952150 50 DeMaria A1\o Withcr tile cardiac physical eX3mination" j Am Coli Cardiol 20()6; 48:2156-70 60 Vukano\ic-Criley J\.1, Criley S, Wardc CM el al, Competency in cardiac
62
examination skills in medical students, trainees, physicians and faculty: a muhicenter studyo ivch Intern Med 2006: 166:61 0-6, 70 Camm AJo Uischer TL SCITllYS P\V. The ESC Textbook ofCardiovascular !vledicinco Black\\'elL 20060 80 Kobal SL, Tremo L Baharami S el al. Comparison of effectiveness of hand-cardied ultTasound ro bcdside cardiovascular physical examinati01L Am J Cardio12005:96:1002-60 9, Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD, Can the c1inical examinat ion diagnose lcft-sided heart failure in adults? J/d'vlA 1997;277:1712-9, 100 Vukanovic-Criley JM, Baker .IR, Criley SR, el al, Lsing virtual patients to improve cardiac examinatiol1 competenc)' in medical studentso elin Cardiol 2008:31.7:334-9,
CAPITOLUL
ANAMNEZA . ....................... 63 Introducere ..... Durerea toracică ......................... . ................................................. 63 Dispneea ................. . ......................... 65 . .............................................. 65 Sincopa ........................... .. . ................... 66 Palpitaţiile ......... . Edemele............ . .............................................................................. 66 Alte simptome ............................................................................................. 67
INTRODUCERE A obţine o anamneză bună este o Întreprindere deloc uşoară. Ea presupune o bună capacitate a medicului de a comunica cu pacientul şi poate conduce la stabilirea unei relaţii bazate pe încredere şi respect, care facilitează actul medical ulterior1.5·6. Bolnavul îşi va formula acuze le în funcţie de capacitatea sa de a-şi analiza simptomele şi statusul său socio-cultural. Medicul îl va consulta şi va conduce cu profesionalism interogatoriul astfel încât să poată defini motivele prezentării, istoricul bolii, contextul medical globap·7. Medicul va evalua bolnavul Într-o perspectivă generală informându-se despre istoricul de familie (de interes extrem în era geneticii)2; istoricul de boli non-cardiovasculare (dintre care unele ca anemia, hipertiroidia, infecţiile respiratorii recente, chirurgia orală pot influenţa direct statusul cardiovascular); medicaţia sub care se află pacientul; existenţa factorilor de risc cardiovascular; statusul nutriţional/dieta; consumul de alcool, eventuale :mbstanţele toxice, droguri; nivelul activităţii pentru femei statusul menstrual, eventual tratamentele allticoncepţionale sau de substituţie hormonală; "portretul" psihosocia ]4,5.6. Simptomele cardinale asociate cu bolile cardiace sunt
durerea
toracică,
dispneea, sincopele,
palpitaţiile,
f atigabi litalea .................. . Tusea ..... Hcmopiizia Cianoza.. . ................ .. Claudic3\ia ......................... . Bibliografie ........................... .
. ....... 67 ..67 .. 67 ..... 67 . ....... 67 . ................................................... 67
hipertensiunea pulmonară. În cadrul durerilor provocate de afectarea aorici se citează, pe lângă cele declanşate de disecţia de aortă, cele apărute datorită, dilataţiei, expansiunii unui anevrism aortic sau ulcerului penetrant, şi cele din aOliite 4 Ischemia miocardică produce durerea tipică de pectorală (vezi Capitolul 13). Heberden l1 a descris-o Încă din 1768 subliniind apariţia la efort şi după mese, localizarea retrosternală, caracterul constrictiv sau compresiv şi de tip crescendo/des crescendo şi anxietatea însoţitoare. Frecvent, durerea iradiază spre gât, mandibulă şi spre umeri, braţe (în special pe marginea ulnară. a membrului superior stâng). Durează În jur de 15, maximum 20 de minute şi răspunde prompt la nitroglicerină. Angina de efort stabilă cedează la întreruperea efortului. Pot exista localizări atipice ale durerii
edemele.
Alte simptome - ca tusea, hemoptizia, fatigabilitatea - pot ii prezente. Claudicaţia intermitentă poate indica o suferinţă vasculară.
toracică este simptomul pentru care bolnavul se cel mai frecvent medicului. Ea poate fi expresia unei suferinţe cardiovasculare sau a suferinţei altor organe şi sisteme (tabelul 1). Unii autori; separă durerile cardiace - aici Încadrând angina pectorală, infarctul, pericardita - de cele vasculare - aici incluzând durerile din de aorta,. embolismul pulmonar,
Durerea
adresează
63
Capitolul 4.2. Anamneza
(epigastru, torace posterior) sau numai jenă, disconfort strict în maxilarul inferior, umeri, mâini, conditii în care este util a întreba bolnavul dacă simptomele act~ale sunt similare tabloului clinic obişnuit al durerilor sale anginoase. În infarctul miocardic, durerea este severă şi prelungită şi se însoţeşte de simptome care exprimă solicitarea sistemului nervos autonom, ca transpiraţiile, greaţa, voma. Un tip particular de durere anginoasă este durerea din angina Prinzmetal care apare in repaus, relativ tipic în a doua parte a nopţii. în Ghidul American (.A.CC!AHA) privind sindroamele coronariene acute sunt notate punctual 12 descrierile durerii care nu sunt caracteristice ischemiei miocardice: • durerea pleuritică (ca un cuţit, ritmată de mişcările respiratorii şi tuse); • localizarea primară sau unică a dureriildisconforiului în zona abdominală medie sau inferioară; • durerea descrisă ca interesând o arie foarte mică, indicată cu vârful degetului de obicei hl a1)cxul ventricul ului stâ.n'Y" f b' • durerea reprodusă la palparea loracelui; • durerile foarte scurte (secunde); • durerea care iradiază În membrele inferioare. Cu toate acestea, prezentările atipice pot corespunde unei ischemii miocardice reale, Pentru a afirma/nega caracterul de angină al unei dureri toracice nu se foloseşte de regulă un singur argument/contraargument. Criza de angină pectorală nu exprimă obligatoriu o boală a aJierelor coronare; ea poate fi expresia altor suferinţe cardiace care pot determina scăderea debitul ui coronarian prin reducerea ofertei de flux coronarian şi creşterea necesarului (ca de pildă stenoza aortică, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă) sau poate fi declanşată de boli non--cardiace ca tireotoxicoza, ancmia (tabelul 2). Necesitatea evaluării severităţii simptomeJor anginoase cu documentarea mai precisă a modificărilor, progresiei bolii, a condus la elaborarea unor clasificări functionale. dintre care cea a Societăţii Canadiene de Boli Cardiov~scula;e (tabelul 3) este acceptată şi larg utilizată, deşi criticată fiindcă operează cu date semicantitative, în pofida asocierii scalei specifice de act ivităţi 1o. Durerea toracică din disecţia de aortă survine de obicei la bolnavi cu factori de risc pentru aceasta (ca, de pildă,
Uşoară
fi
IV
64
Boală
hipertensiunea arterială, boli de colagen ca sindromul Marfan etc.), are de obicei lin debut brutal, intensitate foarte mare localizare care reflectă locul de debut şi progresia disecţiei: Astfel durerea din disecţia de aortă ascendentă se poate manifesta cu dureri la nivelul toracelui anterior, cea din disectia de aortă descendentă prin dureri la nivelul toracelui posteri'or (interscapulovertebral). În funcţie de vasele afectate de disectie apărea alte simptome. De pildă poate apărea ischen~ie abdominală, ischemie acută de membre inferioare. Circulatia coronariană poate fi afectată secundar disectiei rădăcinii aOJi~i cu apariţia şi a durerilor anginoase. Difel:enţele de tensiun~ arierială Între membre la un bolnav cu durere toracică lancinantă pot fi argumente pentru diagnosticul pozitiv al disecţiei. Durerea din pericardita acută are caracter pleuritic- în condiţiile în care suprafaţa viscerală şi o bună par1e din cea parietală a pericardului sunt in sensibile la durere s. Ea se accentuează cu respiraţia, tusea, schimbarea de poziţie. Are de regulă localizare toracică anterioară, dar poate iradia spre epigastru dacă se asociază iritaţi a diafragmului. Prezenta unei frecături pericardice, existenţa în antecedentele recente' a unei infecţii acute respiratorii pot facilita diagnosticul. Mai mult de jumătate din bolnavii cu trombembolism pulmonar acut se prezintă cu durere toracică, de regulă de tip pleuritic (localizată, intensificată de inspir), uneori difuză toracică anterioară, în emboliile mari (când e atribuită
limitare a activităţii fizice. Durerea apare la mers sau la urcarea a scărilor după mese, în frig, vânt, în condiţii de slres e111oţional, în prImele orc după trezire; la mers la o distanţă mai mare de 500 m sau la urcarea a mai mult de un etaj în condiţii normale.
rapidă
lncapacitatea de a efectua orice activ'itate Angina poate să apară şi in repaus.
fizică fără angină,
~
a al'tel'e!or coronare
• Leziuni coronariene obstructiyc fixe • Boală comnariană cu limitare dinamică a fluxului • Angină mierovasculară
Pacienţii pot face diverse activilăţi care presupun consum moderat de energic (de exemplu grădin5rit, dans etc.) dar nu pot termina activităţile din clasa imedial supcrinară (clasa f).
Pacienţii
energie
şi
nu pot face sau îşi limitează activităţile cu consum mic de in mod evidel1lnll pot efecwo activităţile din clasa IIl.
irlilat de CARDIOLOGIE
distensiei arterei pulmonare) şi când se asoci-ază frecvent a hemoptiziei, a insuficienţei cardiace drepte. Existenţa unor condiţii favorizante (ca, de pildă, imobilizare prelungită, tromboflebite periferice, operaţii recurente În sfera Oliopedică etc.) poate constitui o cheie a diagnosticului. Existenţa unui număr mare de bolnavi care se adresează serviciilor medicale pentru "durere toracică" şi dificultăţile diagnosticului corect la camera de gardă au condus la propunerea (şi - în măsură limitată - realizarea) unor "unităţi medicale pentru durerea toracică" (Chest Pain Units), unităţi gândite a se afla în proximitatea zonei de primire a urgenţelor şi a unui serviciu de cardiologie, utilate pentru obţinerea unui bilanţ biologic adecvat, plus electrocardiograf (inclusiv ECG efort), ecograf, eventual explorare izotopică (în repaus şi efort). Aici s-ar putea obţine o anamneză şi un examen clinic minuţios completate de o explorare paraclinică ţintită - totul fîind realizat de personal instruit dedicat problemei 7 •J1 ,13, prezenţa sincopei,
DISPNEEA Dispneea este definită drept percepţia conştientă, neplăcută, a respirator J5 Dificultatea respiratorie este un simptom cardinal al bolilor cardiace. Pacienţii cu afecţiuni cardiace pot prezenta dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistică l!octurnă, edem pulmonar acut; uneori este prezentată respiraţia C'heyne-Stokes- cu perioade de hiperpnee urmate de apnee 'in special la vârstnici, cu tulburări circulatorii cerebrale, insuficienţă ventriculară stângă. Apneea de somn se notează special la cardiacii supraponderali şi poate fi un factor de declanşare - întreţinere a hipertensiunii pulmonare. Tipic, dispneea cardiacă este o dispnee inspiratorie cu polipnee. Diagnosticul pozitiv presupune excluderea celor mai ih:cvente cauze non, cardiace de dispnee, respectiv: • boli pulmonare, ale căilor respiratorii şi pleurei (ca pneumonie, pleurezie, astm bronşic, bronhopneumoatie cronică obstructivă, pneul110torax), • afecţiuni ale cutiei toracice (ca anomalii scheletice, boli neuromusculare ), • suferinţe cu impact general (ca tireotoxicoza, anem ia, eKidoza metabolică), • dispneea psihogenă. Pentru evaluarea eventualului substrat al dispneei poate fi utilă observaţia clinică 9 centrată pe trei elemente: ,.~fortului
- Rapiditatea de instalare a dispneei • rapid - aritmii, boală valvulară acută, • minute - angină, infarct miocardic, • ore/zile - insuficienţă cardiacă, • săptămâni/Juni - pericardită constrictivă, cardiomiopatie restrictivă,
• intermitentă - aritmii,
insuficienţă
ventricul ară
- Simptome asociate • durere toracică - angOl", infarct miocardic, embolie pulmonară,
stângă.
pericardită,
Tabelul 4. E\aluarea clasei funcţionale a dispneei insuficienţei cardiace (conform [10])
şi
a altor simptome ale
Pacienţi
cu boală cardiacă cu uşoară limitare a activităţii fizice. simptome în repaus. Activitatea fizică obişnuită produce oboseală, palpitaţii, dispnee sau angină pectora Iă.
Fără
II
Pacienţi
IV
fără
cu boală simptome.
cardiacă
incapabili să
facă
orice activitate fizică
• palpita ţii - aritmii, • hemoptizii - embolie pulmonară, • sincopă - aritmii, infarct, embolie pulmonară, - Semne asociate • paloare, tegumente umede infarct miocardic, insuficienţă ventriculară stângă,
• febră- endocardită infecţioasă, • suflurÎ cardiace noi - boală valvulară acută; insuficienţă mitrală, ruptură de sept interventrieular în infarct miocardic, • edeme - insuficienţă cardiacă congestivă, • tromboflebită membre inferioare - embolie pulmonară. Desigur, toate elementele de anamneză şi examen obiectiv se interpretează în contextul general propriu bolnavului în discuţie.
Clasificarea funcţională a dispneei ca şi a celorlalte simptome ale in suficienţei cardiace, cât şi a insuficienţei cardiace (vezi Capitolul 21 ) ca entitate în sine 2.3•1O , se face în practica medicală şi în cercetarea clinică conform normelor Asociaţ.iei Americane de Cardiologie- New York Hear! Association (NYHA) care oferă o apreciere semicantitativă, conformă unei scale de activităţi specifice, uşor de mânuit, a severităţii statusului clinic al pacientului (tabelul 4).
SINCOPA Este definită ca pierderea conştienţei secundară perfuziei inadecvate a creierului (vezi Capitolul 26). Anamneza şi examenul clinic pot diferenţia sincopa de stări similare non-sincopale. Condiţiile care se însoţesc de pierderi de conştienţă şi mimează sincopa sunt epilepsia, unele intoxicaţii, hipoglicemia; există şi situaţii fără o reală pierderea a conştienţei care mimează sincopa (leşinul, atacul ischemie tranzitor, "sincopa" psihogenăt După etiologia lor sincopele pot fi clasificate (fig. 1) ca fiind cardiogene, neurogene sau "neuro-cardiogene"4. Frecvent etiologia lor este l11ultifactorială i4 . Patologiei cardiace i se atribuie 15% din totalul episoadelor sincopale. cardiace În condiţiile unor tulburări de ritm
65
Capitolul 4.2. Anamneza
la culcat aşezat" la trecerea "în picioare" care pot interveni, de pildă, în producerea sincopei la bolnavii cu cardiomiopatie hipertrofică, mixom atrial, prolaps de valvă mitrală.
PALPlTATIILE
Figura 1. Cauzele principale ale sincopelor(modificat după.(4)J,
(tahiaritmii paroxistice, disfuncţie de nod sinusal, bloc atrloventricular, la bolnavi cu sindroame care predispun la aritmii, ca sindromul Brugada, WPW, QT lung) sau ale prezenţei unor afecţiuni cardiovasculare organice ca stenoza aortică, cardiomiopatia hipertrofică, disecţia de aortă, tamponada pericardică, hipertensiunea pulmonară, embolia pulmonară, mixomul atriaI 4,9,14. În evaluarea sincopei, cardiologul trebuie să analizeze cele trei faze ale acesteia: - etapa prodromală (simptomele de avertizare), - faza de "pierdere", "cădere", -- etapa de recuperare. Caracteristice sincopei cardiace sunt: • pierderea brutală a conştienţei, fără aură, fără simptome de avertizare; prezenţa cefaleei, a confuziei, a hiperexcitabilităţii, a halucinaţiilor olfactive sugerează etiologia neurogenă; • episodul sincopal durează pulin; sincopa aritmică este foarte sCUliă, cea vaso-vagală tinde să fie ceva mai lungă. Existenţa unei pierderi de conştientă prelungită, cu mişcări anarhice ale corpului, muşcarea limbii, incontinenţă urinară pledează pentru epilepsie; • recuperarea după sincopa cardiacă este, de regulă, rapidă. Sincopa vaso-vagală poate il însă. uneori urmată de eritem cutanat, greaţă şi transpiraţii. Sillcopa neurogenă este frecvent urmată de stări de slăbiciune, oboseală marcată, confuzie, cefalee, uneori paralizii postictale care pot dura ore. Medicul trebuie să-I interogheze pe bolnav 9 privind cei ,,3 p": - factorii provocativi (de pildă, efortul - pentru sincopa din stenoza aortică, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, hipeliensiunea pulmonară; stimularea prin gesturi sau îmbrăcăminte neadecvată a sinus ului carotidian pentru cei cu posibilă sincopă prin hipersensibilitatea acestuia; consumul unor medicamente intens vasodilatatoare sau bradicardizante şi, nu În ultimul rând, istoricul de familie de sincope, sindroame cu potenţial aritmogen); - elementele prodromale - utile în special pentru diagnosticul diferenţial;
.- factorii posturali - n:spectiv
66
modificările
de
poziţie
"de
În general, Plin "palpitaţii" se defineşte percepţia neplăcută a bătăilor cardiace. De fapt tem1enul include o gamă largă de simptome care pot reflecta patologia cardiacă (de regulă aritmii: extrasistole, tahi- şi bradimitmii, dar şi o regurgitare aortică impOliantă, o persistenţă de canal arterial, o tîstulă arteriovenoasă) sau non-cardiacă (anemie, tireotoxicoză, feocromocitom, sindrom carcinoid). Tahicardia sinusală care însoţeşte febra, durerea, hipovolemia, hipoxia, hipotensiunea posturală, anxietatea, poate fi resimţită ca "palpitaţii". Uneori palpitaţiiJe sunt absolut benigne, necorespunzând unor modiilcări obiective; ele pot reflecta percepţia exagerată a băt.:'iilor inimii în condiţiile unei hipersensibilităţi a pacientului s.g• Obţinerea prin anamneză a unor date privind factorii precipitanţi, modul de debut, condiţiile asociate, poate ajuta diagnosticu149 Astfel: - efortul: • poate suprima palpitaţiile dacă ele exprimă o extrasistolie pe cord nomlal; • poate provoca o tulburare de ritm ventriculară pe fond de ischemie miocardică; - emoţiile: • pot determina tahicardie sinusală; • pot determina uneori tahiaritmii supraventriculare (cu debut brusc); - postura: • poate produce reacţie vaso-vagală cu hipotensiune plus bradi cardi e/tahi cardie; - alcoolul: • poate favoriza instalarea tahicardiei sinusale; • poate favoriza instalarea fibrilaţiei atriale; - un debut şi o întrerupere bruscă a palpitaţiilor sugerează: • tahicardie paroxistică supraventriculară, flutter atrial; - o creştere şi descreştere lentă; • tahicardia sinusală: - o disfuncţie ventriculară stângă cunoscută anterior va favoriza cel mai probabil; • aritmii ventriculare: - iregularitatea ritmului poate indica: • fibrilaţia atrială: - manevrele vagele ce opresc accesul (Valsalva, tuse, vărsătură) indică:
• tahicardie
paroxistică supraventriculară
cu participare no-
dală.
EDEMELE Existenţa insuficienţi3.
edemelor la membrele inferioare poate sugera cardiac-fi (condiţie în care, de regulă, edemele
Hu: lratal de CARDiOLOGiE
sunt simetrice şi tind să progreseze de jos în sus, nedureroase, cianotice, reci) sau insuficienţă venoasă cronică (când se asociază frecvent şi modificări trofice cutanate: pigmentare, uJcere). Pentru bolnavii cu by-pass aorto-coronarian la care s-a utilizat o venă safenă - edemele pot fi asimetrice în condiţii de insuficienţă cardiacă.
La
pacienţii
indelungată
se
cu
insuficienţă cardiacă cronică
asociază
fenomene de
cu
evoluţie
insuficienţă venoasă
cronică şi tulburări
trofice. Edemele presacrate sunt frecvente la bolnavii cu insuficienţă cardiacă severă care stau mult la pat. EdemeJe generalizate (anasarca) apar în decompensările globale şi obligă la diagnostic diferenţial cu sindromul nefrotic, ciroza hepatică. Dacă edemeJe de origine cardiacă nu se însoţesc de dispnee, ortopnee şi sugerează o afectare predominantă de cord drept vor intra în discuţie ca posibilităţi de diagnostic pericardita constrictivă, cardiomiopatia restrictivă, afectarea organică a valvei tricuspide, în special stenoza tricuspidiană, tumori În atriul drept, eventual cu migrare din vena cavă inferioară6 ,8.
ALTE SIMPTOME FATIGABILITATEA Stările
pot să sau pot exprima scăderea hipotensiunea arterială, pot fi echivalente survin intermitent, la efort) sau pot apărea lerapii agresive cu diuretice, beta-blocante. de
oboseală, slăbiciune
cardiovasculară
nu aibă o cauză debitului cardiac, ale anginei (când în condiţiile unor
TUSEA
HEMOPTIZIA În stenoza mitrală hemoptizia apărea în repaus sau la efort, în sarcină. În hipertensiunea pulmonară idiopatică hemoptiziile sunt mici şi recurente. Hemoptizia poate apărea secundar unei embolii pulmonare, în infarctul pulmonar. Bolile congenitale, în special cele cianogene cu circulaţie bronşică exagerată, se pot manifesta prin hemoptizii. O cauză rară de hemoptizie masivă, letală, este mptura anevrismului aortic în arborele bronşic. Terapia fibrinolitică, anticoagulantă - În exces - pot determina hemoptizii. În edemul pulmonar acut, expectoraţia poate fi spumoasă, rozată, cu striuri sangvinolente.
CIANOZA mucoasele devin cianotice căpătând o atunci când hemoglobina redusă depăşeşte 4 g/dl şi saturaţia oxigenului în sângele arterial este sub 85%, Este un simptom şi semn totodată. Se descrie o cianoză "centrală", în bolile cardiace cu şunt dreapta--~> stânga, În afectări severe ale funcţiei pulmonare, şi o cianoză "periferică" în insuficienţa cardiacă (prin mecanism complex: debit cardiac scăzut, vasoconstricţie periferică, detiaturan, crescută a hemoglobinei oxigenate). Modul de instalare şi localizarea cianozei pot sugera posibilul diagnostic. O cianozi'l instalată din copilărie sugerează o boală cardiacă congenitală. Cianoza instalată brusc la un bolnav cu tromboflebită periferică sau În insuficienţă cardiacă congestivă poate sugera o embolie pulmonară, Cianoza apare doar la o extremitate în ocluziile arteriale. Ea poate fi localizată doar la membrele inferioare in persistenţa de canal arterial cu şunt dreapta- stânga, Tegumentele
şi
coloraţie albăstruie închisă
CLAumCAŢIA
Este un simptom frecvent, cu specificitate mică. Se poate datora bolii de bază (stenoza mitrală, hipertensiunea pulmonară, anevrism de aortă cu compresie traheală), stadiului funcţional al afecţiunii (insuficienţa ventriculară stângă), medicaţiei (inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei cel mai frecvent), bolilor supraadăugate (infecţii pulmonare), Tusea asociată cu răguşeală (sindromul Ortner) se constată în stenozele mitrale cu atriu stâng mare şi arteră pulmonară dilatată cu compresia nervului recurent laringian J5 • Disfagia şi durerea toracică posterioară apar în condiţii de atriu stâng foarte mare, de obicei secundar unei regurgitări mitrale cronice severe.
Se manifestă intermitent, ca o durere În masele musculare ale extremităţilor, la efOIi şi Încetează la oprirea acestuia. Este expresia clinică a unei afectări vasculare arteriale. Locul de apariţie a durerii poate sugera zona de stenoză/obstrucţie (de pildă, o durere la nivelul muşchilor fesieri poate sugera o afectare a aortei terminale - sindrom Leriche). Gravitatea ei este invers proporţională cu gradul efortului la care survine. Paleta simptomelor asociate bolilor cardiace este foarte mare (cefaJee, insomnie, simptome neurologice, scădere ponderală etc.) şi ele vor fi judecate individual la bolnavul în cauză,
BIBLIOGRAFIE l c Sandlcr Gc The importance ofthe history in the medical clinic and the cost ofunncccssarytests,Am HeartJ 1980;100:928-31. Hunt K, Emslie
e, Watt Gc
Lay conslructions ofa family history ofheart
disease: potel11ial for misunderslanding in the clinical encounler') Lancet 2001: 357:1161\-1171. 3. Vukanm-ic-Criley JM. Crile) S, Warde
el\!!.
el
al. Competency in cardiac
67
CapilOlul 4.2. Anamneza eX3mination ski Ils in medical students, trainees, pbysicians and faculty: a
anei validil) of systems for assessing cardiovascular timctional elass:
multicentcr stud)'. Arch Intern \ied 2006: 166:61 0-6.
aelvanlages of a new specific activity scale. Circulatioll 1981:64:1227-
4. "Je\\by D, Grubb "J. Cardiology - an illustrated colour text. Elsevier,
5. Libby P, BonO\\ R., Mann D, Zipes D. Braunwald's Bear! Diseases, 6. Topai E. Textbook of cardio\ascular medicine. Lippincott Williams, Third
for tbe management o1'palicl115 with unstable angina and non-ST-segement elevalion myocardial infarction. Circulation 2002; 106: 1893-900c
Ed,2007:186-192. 7. An.igol! JY, Monsuez JJ. Cardiologie el maladies vasculaires. !'vlm,son,
13. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the palient with acute chest pain. "J Ingl J Med 2000;342: 1187-95.
2007:175-177. Medicală Naţională,
2002, VoL
1:195-215. 9. Myerson S, Choudhury R, Mitchell A. Emergcncies in cardiolog)'. Oxf,xd,
2006: 15-40. 10. Gole1man L, Hac,himolo B, Cook EF, el al. Comparative reproducibility
68
11. 12. Braunwald E, ~-\.l1tman EM, Beasley JW. el al. ACCAHA guideline update
Saunders, Eighlh Ed, 2008:125-148.
R. Carp C. Tratat de cardiologie. Editura
1234. Il. Eslick GDc Chest pain: a historical perspective. Inl J Cardiol 2001:77:5-
2005:154-161.
14. Calkins H, Shyr Y, frumin H, el ai. The value oflhe clinical history in thc ditTerenlialion of syncope due to ventricular tachycardia, atriovenlricular block, and neurocareliogenic syncope. Am J Meel 1995; 98:365-373. 15. Bruckncr L Semiologie
IO(i,
medicală.
Editura
Medicală, Bucureşti,
2007:41-
CAPITOLUL
Examenul fizic general ............................................................................... 69 Examenul aparatului cardiovascular.. ....................................................... 70 Evaluarea pulsului arterial... .................................................................. 70 E\aluaJ'ea pulsului vcnos ........................................................................... 72 Măsurarea tensiunii arteriale ..................................................................... 73
Examinarea cordului. ..................................... . Inspectia şi palparea ...................... . Percuţia ........................... .. Auscultaţia.. .. .................... .. Bibliografie ........................... .
mitraIă),
EXAMENUL FIZIC GENERAL
aspect bronzat
.. ................................. 74 .. ....... 74
(hemocromatoză,
.. .. 75 . ............... 75 .. ........... 82
tratament cu
amiodaronă);
Abordarea bolnavului prezumtiv cardiac se va face sistematic: iniţial inspecţia şi examenul general, ulterior examinarea aparatului cardiovascular. Examenul general îşi propune să analizeze pacientul metodic pentru a identifica eventualele modificări structurale
prezenţa telangiectaziilor (sindrom Rendu Osler, sclerodermie), a petelor lentiginoase (sindrom Carney, LEOPARD, LAMB cu mixoame atriale, defect septal atrial,
şi funcţionale.
Se vor urmări: - statusul general al bolnavului: stare
bună, mediocră,
alterată;
- statusul mental: gradul de orientare/confuzie, agitaţie, anxietate; - aspectul general: obezitate (asociată frecvent cu afectare aterosclerotică), caşexie (asociată uneori cu insuficienţă cardiacă severă), sindrom Marfan (afectare valvulară aortică mitrală, disecţie de aortă) (Cazul clinic 2), sindrom Down (afectare valvulară, defect septal atrial şi ventricular), sindrom Holt-Oram (defect septal atrial) (fig. 1), boala sclerelor albastre cu osteogeneză imperfectă (regurgitări mitrale şi aortice), facies "mitral" (stenoză mitraIă), facies elfin (stenoză aortică supravalvulară), hipertelorism (stenoză pulmonară); - poziţia (ortopneea din insuficienţa ventricul ară stângă, poziţia "mahomedană" în pericardită lichidiană, squattingul în bolile congenitale cianogene); -- mersul, capacitatea de mobilizare a membrelor (accidente vasculare în antecedente, boli neurologice); - modificările respiraţiei (polipneea, respiraţia Cheyne Stokes, apneea de somn); - modificările cutanate • de temperatură - calde (febră, endocardită infecţioasă?), reci (debit scăzut), cu sau fără sudoraţie; • de culoare - paloare (perfuzie deficitară, anemie), cianoză centrală (hipoxie În insuficienţa ventriculară stângă, embolism pulmonar, boli cardiace congenitale, boli pulmonare, infecţii pulmonare supraadăugate), cianoză periferică (debit cardiac scăzut, vasoconsticţie), icter (congestie hepatică, pericardită constrictivă,
stenoză
(poliglobulie,
vasodilataţie),
tricuspidiană,
hemoliză).,
pletoră
rash mala1" (lupus,
stenoză
Figura 1. Modificări fenotipice la un pacient cu sindrom Hoit-Dram (defect septal interatrial lip ostium secundum şi displazia membrului superior): facies triunghiular, ochi antimongoloizj, implantarc joasă a pavilioanelor urechilor, implantare vicioasă a dinţilor (a); retrognaţie; torace graeil, cifoscoliotic, stcm Înfundat (b); agenezia po!icelui stâng, deformarea articulaţiilor carpiene (c).
69
Capitolul 4.3. Examenul obiectiv
FigUnl 2. Modificări legumenlare şi articulare la un pacient cu sindrom Ehlers Danlos tip m şi insuficienţă mitrală şi aOl1ică: hiperelasticitatea pielii (a); hiperla.xitatea articulară (b).
cardiomiopatie hipertrofică, stenoze valvulare), a eritemului marginat şi nodulilor subcutanaţi (reumatism poliarticular acut), peteşii, noduli Osler, leziuni laneway (endocardită infecţioasă), xantoame tendinoflse şi tuberoase (dislipidemii) etc.; • de elasticitate- hiperelasticitate tegumentară în boli de ţesut conjunctiv (fig. 2); - modificări particulare in unele zone anatomice: • cap şi gât: boltă palatină Înaltă (sindrom Marfan), limbă mare, protruzivă (amiloid), hiperplazie lacrimală (sarcoidoză), guşă tiroidiană (hiper/hipotiroidie); • torace: pectum excavatum/carinatum (boli de ţesut conj unctiv), defol111ărÎ asimetrice de perete toracic anterior (boli cardiace congenitale), pulsalitatea arterelor intercostale (coarctaţie de aortă); -abdomen: splenomegalie (endocardită infecţioasă), aortă pulsatilă vizibilă şi palpabilă (anevrism aortă); • extremităţi: degete hipocratice (boli cardiace congenitale), aralmodactilie (sindrom Marfan), edeme (insuficienţa cardiacă, insuficienţa venoasă cronică), atrofie musculară (ischemie atterială cronică sau boli neuromusculare). Datele prezentate nu epuizează toate posibilele modificări fizice observabile la examenul general al bolnavului cardiac; ele vor fi detaliate la descrierea patologiei specifice.
EXAMENUL APARATULUI CARDIOVASCULAR EVALUAREA PULSULUI ARTERIAL În timpul evaluării iniţiale trebuie examinat pulsul tuturor arterelor accesibile. Se urmăresc: volumul, forţa, conturul, dimensiunea, simetria, timpul de umplere. Auscultaţia simultană a zgomotelor cordului poate oferi infol111aţii privind întârzierea undei pulsului; palparea concomitentă a mterelor radiale, brahiale şi a femuralelor poate depista prezenţa unei coarctaţii de aOltă 1 . 3 • Curba jlulsului normal (fig. 4) este alcătuită din două unde: unda incidentă care reflectă fluxul anterograd, imediat după zgomotul I şi este monofazică şi o a doua undă, de amplitudine mai mică -- care reflectă Întoarcerea sângelui din patul vascular periferic spre cord
care unnează incizUlii dicrote. Aceasta separă cele două unde, fiind concomitentă cu închiderea valvelor aortice S,6.9. Caracteristicile, morfologia undei pulsului depind de cord (de bitul bătaie, velocitatea ejecţiei) şi vase (capacitanţă, complianţă, rezistenţă). Secundar modificărilor acestor parametri, pulsul poate fi: • puls arterial "hiperchinetic", "săltăre(, caracterizat printr-o creştere rapidă a undei incidente, care apare înaltă, ascuţită, şi o rapidă înclinare a celei de-a doua unde (fig. Sa). EI poate apare secundar: - creşterii volumului bătaie (post-efOlt; În stările cu debit cardiac crescut ca, de pildă, al1emia, hipertiroidismul; în regurgitarea aortică; in bradicardii marcate ca, de pildă, bloc atrio-ventricular total); • sau creşterii rigidităţii şi scăderii complianţei arterelor perifelice (la vârstnicii cu hipertensiune arterială sistolică); • pulsul Corrigan ("al ciocanului hidraulie") este tipic pentru regurgitarea aortică cronică importantă şi se caracterizează prin ascensiunea abruptă a pulsului urmată de colaps rapid. • puls arterial "hipochinetic", de volum scăzut, caracterizat prin faptul că este greu de palpat, unda incidentă are o amplitudine mică, durată scurtă. Este prezent în situaţiile cu debit cardiac scăzut, hipovolemie. • puls "parvus et tardus" este un puls slab şi întârziat care prezintă o ascensiune lentă şi un vârf al undei incidente Întârziat (apropiat zgomotului 2) şi este prezent în condiţiile unei obstmcţii fixe în calea de ieşire a ventricului stâng: - denumirea de puls anacrot se utilizează şi pentru f0l111a accentuată a pulsului "parvus et tardus" cu ascensiunea foarte lentă şi neregulată, cu posibilă aparentă întrerupere, vârf foarte tardiv; este caracteristic stenozei aortice strânse (fig. Sb). • pulsul bifid presupune prezenţa a două unde pozitive, ambele sistolice: prima se datorează ejecţiei rapide a ventricului stâng, a doua (de obicei mai mică) exprimă refluxul sângelui de la periferie (unda reflectată), între cele două vârfuri există o incizură sistolică (fig. Sc). Prezenţa lui se constată cel mai frecvent în regurgitarea aortică semnificativă, boala aortică cu predominenţa insuficienţei, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, mai rar poate fi observat în persistenţa de canal arterial cu şunt mare stânga - dreapta, fistulele mterio-venoase, blocul atrio-ventricular complet4.6,9. • pulsul dicrot prezintă şi el două unde bine marcate: una sistolică (rezultată din combinaţia undei incidente cu unda de reflux sistolică tardivă) şi o alta diastolică, separate printr-o
.~~~~~~~==~~~~~
70
fra[ol
de CARDiOLOGIE
A.M., 36 ani. şi P.F., 13 ani (mamă şi fiu). Sindrom Marfall cu expresie la nivel scbeletic şi cardiac Iafiu. Sindrom l\Iarfan cu expresie lanîvel cardiac la mamă. Istoric: fiul şi mama au fost diagnostic aţi în urmă cu 3 ani cu sindrom Marfan datorită somatotipului parti(:U!Jif
al fiului: defom1area toracică anterioară prin pectus escavatus (2), cifoscolioza dorsolombară c0111pensatorie deformării toracice (3), arahnodactilie (4), hiperlaxitate articulară la nivelul policelui (5), semnul policelui (6).
a fiului: secţiune parasternal ax lung ~ dilatarea amiei în "bulb ceapă" la sinusurilor 111111 la examenul Doppler color (8) şi secţiune apical patru camere -eolJ1primareacavităţilordrepte datoratădeformăriitoracice (9). Ecocardiografla transtoracică a mamei: secţiune parasternal ax lung - dilatarea aorte! în "bulb de ceapă" la nivelul sinnsurilor Valsalvade 55mm (1O),cu insuficienţă aortică şi insuficienţă l11itrală uşoare la examenul Doppler color (11) şi valve mitrale redundante(l2). Ecocardiografîa
transtoracică
insuficienţă aortică semnificativă
71
Capitolu! 4J Examenul obiectiv
amplitudinii pulsului arterial în timpul inspiraţiei. Aceasta este însoţită de o scădere marcată (cu mai mult de 15-20 mmHg) a tensiunii arteriale sistolice în inspir. Este caractenstlc tampon adei cardiace; mai rar se poate constata în pericardita constrictivă, embolia pulmonară, boli severe pulmonare, 'C obstrucţia venei cave superioare, il ~ t, it şoc hemoragic, obezitate marcată. A2 P2 Zg 1 - pulsul paradoxal se poate Figura 4. Curba pulsului arterial nonnal înregistrată la nivelul arterei carotide: a) reprezentare schematică: asocia cu pulsul alternant la Zg l=zgomotull, A,=componenta aOltică a Zg 2, P2=componenta pulmonară a Zg 2, unda dicrotă (săgeată); b) pacienţii cu tamponadă cardiacă, I:OClnO-lra"lofW la nivelul carotidei comune cu vizualizarea undei de a căror frecvenţă respiratorie este jumătate din frecvenţa cardiacă 5 ; incizură dicrotă accentuată (fig. Sd). Prezenţa sa se notează în - un puls paradoxal inversat - cu creştere în inspir a amplitudinii insuficienţele cardiace severe, şocul hipovoJemic, tamponada se descrie în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă5 .7. cardiacă, stări septice, după înlocuirea valvei aortice',7. În practica clinică încercăm să apreciem calitatea peretelui • pulsul alternant se caracterizează prin altemarea unor alterial (rigiditatea şi elasticitatea) prin palparea vasului pulsaţii puternice cu unele slabe în prezenţa unui ritm regulat. Se percepe prin palpare la artera radială şi poate fi confirmat ("rularea" arterei, de obicei radială - pe ţesuturile subiacente); 5 prin măsurarea tensiunii arteriale sistolice (când se constată cu cât vasul este mai rigid cu atât este mai puţin compresibil . Lipsa sau reducerea pulsului arterial unilateral (sau bilateral) variaţia intensităţii zgomotelor în condiţiile unei diferenţe de exprimă cel mai adesea existenţa unei Iezi uni stenozante sau 20 mmHg Între bătăi). Este caracteristic in suficienţei cardiace severe; se mai poate constata în stenoza aortică importantă, stări obstructive de natură aterosclerotică, dar se poate constata şi în coarctaţia de aortă, disecţia de aortă, anevrismul de aOltă toracică hipovolemice2 ,7. 1 58 • pulsul paradoxal presupune o reducere importantă a descendentă sau abdominaIă • • •
,I'.
;ţ
EVALUAREA PULSULUI VENOS
;:;1
~
II
Zg 1
A, P,
t~l
~
~ Zg 1
-
'"
I m
;~~
II A2
R
-~
V2
~
~~
P2
~ ~
Zg 1
A2
I
'"
ri Zg 1
P2
N
~I ~; y
A2 P 2
Figura 5. Curba pulsului carotidian în condiţii patologice: a. Vârstnic cu hipertensiune arlerială -- puls hiperchinetic b. Stenoză aortică puls anacrot c. Insuficienţă aortică - puls amplu, bifid d. Insuficienţă cardiacă severă - puls dicrot. Zg 1=zgomotul 1, A,=componenta aortică a Zg 2, p, =componenta pulmonară a zgomotului 2. -
Examinarea pulsului şi presiunii venoase se realizează de obicei la nivelul venei jugulare interne (care este în linie directă cu vena nenumită, vena cavă superioară şi atriul drept şi este nevalvulată), observată la pacientul aflat în semidecubit la 45° (sau mai ridicat, la 60-90°, dacă este În insuficienţă cardiacă cu presiune venoasă mare). Pulsaţiile venoase jugulare vor fi diferenţiate de cele arteriale carotidiene 1,S,6,7, observându-se următoarele caracteristici distinctive: a. anatomic - artera este plasată anterior de muşchiul stemoc1eidomastoidian, vena în spatele acestuia; b. la nivelul venei se observă două unde pentru fiecare ciclu cardiac (puls bifazic) în timp ce la nivelul arterei există o singură undă (puls monofazic); c. pulsul arterial este palpabil, pulsul venos nu (cu excepţia regurgitării tricuspidiene severe); d. la inspir profund pulsul venos se modifică (se reduce) în timp ce pulsul arterial rămâne neschimbat; e. la compresie pulsul venos dispare, pulsul arterial nu este influenţat.
Evaluarea fluxului venos poate presupune: - aprecierea semicantitativă a presiunii venoase şi din cordul drept prin observaţie la patul bolnavului; - analiza morfologiei undelor curbei pulsului venos;
==========================::.,.,~~P~e:l~ltru aprecierea semicantitativă a presiunii venoase centrale 72
'dk' trata! de CARDiOLOGiE
s-au propus markeri clinici simpli (toţi consideraţi imperfecţi)3,6, respectiv: • unghiul stemal Louis peste care o creştere a "coloanei" jugulare venoase cu mai mult de 3-5 cm este patologică (acest marker subestimează), • zona de proiecţie toracică a atriului drept, respectiv partea medie a torace lui drept, • un punct la 5 cm sub spaţiul lV-V intercostal, pe marginea stângă a stemului, care ar corespunde nivelului vetriculului stâng612 , • un punct pe linia axilară anterioară la nivelul spaţiului IV intercostal, • clavicula (în ideea că distanţa dintre ea şi atriul drept este de 10 cm). Unii investigatori apreciază că evaluarea presiunii venoase centrale prin măsurători la patul bolnavului este orientativă şi nu ar trebui folosită pentru cuantificare ci numai pentru a distinge patologicul de nom1al. Oricum, măsurătoarea la pat care se exprimă în centimetri coloană de apă trebuie convertită În milimetri coloană de mercur (l ,36 cmHp = 1,0 mmHg). Pulsul venos jugular include trei unde pozitive (a, c, v) şi două negative (x, y) (fig. 6). Fiziologic, ele semnifică: • unda a = creşterea presiunii venoase datorită contracţiei atriale; începe odată cu contracţia presistolică a atriului drept, este concomitentă cu unda P pe ECG şi precede zgomotul 1 cardiac; • unda c = închiderea val vei tricuspide, cu creşterea presiunii în atriul drept; • unda x = relaxarea atrială şi sucţiunea exercitată de ventriculul drept asupra valvei tricuspide şi atriului drept; la normal este unda dominantă pe curba pulsului venos; • unda v = creşterea presiunii atriale drepte datorită fluxului continuu din sistemul venos în timpul sistolei ventricuJului drept, când valva tricuspidă este încă închisă; la normal - cu atriul drept compliant - unda veste mai mică decât unda a; • unda y = deschiderea valvei tricuspide cu trecerea sângelui din atriu în ventriculul drept. Modificările undelor pulsului venos (izolate sau combinate) sunt sugestive pentru anumite situaţii patologice 2.\6.7: - unda a - înaltă: stenoza tricuspidiană, mixol11ul AD, stenoza pulmonară, hipertensiunea pulmonară
- gigantă (undă "de tun''): bloc atrio-ventricular total, ritmuri joncţionale, tahicardii yentriculare. - absentă: fibrilaţie atrială. - unda x -pozitivă: insuficienţă tricuspidiană -pronunţat negativă, cu aspect de "w" în pericardita constrictivă unda y - pozitivă şi "unită" cu x pozitiv: insuficienţa tricuspidiană (fig. 6b) - unda y - negativă, adâncă, cu coborâre şi ascensiune rapidă şi semn Kussmaul (creşterea presiunii venoase în inspir) în pericardita constrictivă (fig. 6b) - cu coborâre lentă, scurtă: stenoza tricuspidiană, cardiomiopatia restrictivă. Analiza combinată a aprecierilor privind presiunea venoasă şi aspectul undei pulsului venos în context clinic poate oferi chei diagnostice. Astfel: • presiune venoasă crescută cu undă y adânc negativă, cu pantă descendentă abruptă, semn Kussmaul, fără modificări la auscultaţia cardiacă ("precordium tăcut"), sugerează pericardită cOl1strictivă;
• presiune
venoasă crescută
cu undă y cu pantă descendentă de hipertensiune pulmonară şi sugerează cardiomiopatia restrictivă;
abruptă, scurtă şi evidenţe
regurgitare tricuspidiană • presiune venoasă crescută fără pantă descendentă evidentă undă x şi undă y şi linişte auscultatorie cardiacă împreună cu puls paradoxal - probabilitate tamponadă cardiacă. La pacienţii cu probabilitate de insuficienţă cardiacă congestivă se efectuează testul refluxului hepato-jugular prin compresia cu mâna timp de cel puţin 10 secunde a cadranului superior drept al abdomenului. Testul este considerat pozitiv dacă manevra produce o creştere mai mare de 3-4 cm a presiunii venoase pentru cel puţin 15 secunde. La normali poate exista o creştere tranzitorie (sub 10 secunde) a presiunii venoase jugulare.
MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE Măsurarea
presiunii arterialc se realizează În practica de regulă indirect (cu sfingomanometru cu mercur, aparate aneroide sau electronice), dar se poate realiza şi direct clinică
v
a
y
x ~
i
~
~ ~
4
r
I
~
i $
2
~
~
I~
, I ~
~
1
2
y
m
~ ~
I
3
2
I
~ ~ ~
~
ZP
figura 7. Reprezentare schematică a curbei pubului venos, a) Puls jugular normal; b) Undă li amplă şi o,unită" cu undă x pozitivă in insuficienţa tricuspidiană severă; c) Undă y proeminentă după deschiderea valvei tricuspide În pericardita constrictivă (1 - zgomotl.ll 1:.2 - zgomotul 2; ZP - zgomot pericardic).
73
Capitolul 4.3. Examenul abif!cliv considerată anormală şi poate exprima o stenoză a arterei subclavii, o stenoză aOliică supravalvulară, manşetej arterială coarctaţie sau disecţie de aortă. mmHg Fără zgomote Deasupra Tensiunea arterială la membrele inferioare Nu se percepe puls presiunii sistolice Ocluzia arterei trebuie să fie cu cel puţin 20 mmHg mai mare decât Sistolică . .'. cea de la braţe. Calcularea indicelui gleznă-braţ se -- - - - ---"""'i~= ~.' ~ La nivelul Zgomote audibile presiunii sistolice ~Arn __ru_s_e_de_sC_hi_de~p_u~ţm-+____________- i________--; bazează pe cele două măsurători. Hipotensiunea arterială ortostatică este definită intre presiunea sistolică Zgomote audibile _ Artera pentru o şi presiunea masto1ică prin scăderea valorilor sistolice cu mai mult de 20 mai lungă perioadă a sistole· - Diastolică mmHg şi/sau a celor diastolice cu mai mult de 10 -------,.~ La nivelul Zgomote audibile Artera deschisă mmHg în condiţiile trecerii de la poziţia culcat la presiunii diastolice aproape toată 5i8to1a poziţia în picioare în intervalul de 3 minute. Zgomotele dispar Chiar sub presiunea Pseudohipertensiunea se înregistrează la Anem deschisă (faza 5) diastolică tot timpul vârstnici, la cei cu artere rigide, necompresibile: tensiunea din sfingomanometru este mai mare decât Figura' 7. Relaţia Întm presiunea de la nivelul mallşetei tensiometmlui, zgomotele Korotkolf şi tensiunea arterială (modificat după [l]). cea din arteră. Rigiditatea arterială poate fi apreciată prin evaluarea presiunii pulsului- diferenţa dintre ("sângerând", cu un manometru conectat la tensiunea arterială sistolică şi tensiunea arterială diastolică O evaluare corectă a presiunii arteriale (vezi Capitolul 12) (o valoare mai mare de 50 mmHg este un argument pentru presupune măsurarea acesteia în anumite condiţii: bolnav creşterea acesteia) şi prin calcularea indicelui de augmentaţie relaxat, aflat Într-o poziţie confOltabilă, cu braţul la nivelul (procentul de creştere a presiunii sistoJice datorită Întoarcerii cordului, cu o manşetă a tensiometrului cu o lungime/lăţime de precoce, în sistola tardivă, a undei reflectate) (fig. 8). 80%/40% din circumferinţa braţului.
Presiunea
Starea arterei sub manşeta tensiometrului
Presiunea la nivelul
Zgomotele
deschisă
Manşeta tensiometrului va fi umflată la 30 mmHg peste presiunea sistolică prezumtivă şi presiunea va fi scăzută cu 2-3 mmHg pe secundă. Primul zgomot Korotkoff audibil marchează ten si unea sistolică, ultimul zgomot tensiunea diastolică (fig. 7)16 Uneori zgomotele Korotkoff pot dispărea precoce după primul zgomot şi reapărea târziu, Inaintea dispariţiei din faza 5. Acest fenomen, cunoscut "pauza auscultatorie", apare mai frecvent la bătrâni, hipertensivi cu afectarea organelor ţintă şi poate reflecta fluctuaţiile intraarteriale ale presiunii"; fenomenul se poate elimina prin ridicarea braţului timp de 30 secunde şi strângere a pumnului de câteva ori înainte de măsurarea tensiunii arteriale. Zgomotele Korotkoff se pot auzi până la OmmI-lg cu manşeta complet dezumflată la pacienţii cu insuficienţă aortică severă, fistule importante arteriovenoase., la copii şi la gravide; în aceste cazuri se notează valorile tcnsionale din faza 4 şi 5 KorotkofI. Tensiunea arterială trebuie controlată la ambele braţe în succeSlUne rapidă. O diferenţă mai mare de 10 mmHg este
Tensiunea sistolici! Presiunea de augmenta!ie Presiunea !)lIlsului
Timpul Figura 8. Calcularea indicelui de augmemaţie: raportul dintre presiunea de augmenraţie şi pn"siunea pulsului.
74
EXAMINAREA
,-"'J"U'p
Examenul clinic al inimii cuprinde: inspecţia, palparea, ausculataţia. Aceste metode de examinare au valoare inegală şi variabilă în funcţie de patologia bolnavului; prin coreJarea lor se obţin de obicei informaţii esenţiale pentru diagnostic. percuţia şi
INSPECTIA
ŞI
PALPARE A
La inspecţia şi palparea zonei precordiale la individul nom1al se poate evidenţia apexul ventriculului stâng situat în spaţiul al V~lea intercostal pe linia medioclaviculară. Existenţa unei zone pulsatile vizibile (şi/sau palpabile) in afara acestei arii poate sugera o anumită patologie1.24. Astfel, prezenţa unei pulsaţii: - lateral stâng faţă de linia medioclaviculară poate indica o mărire a volumului cardiac; - în spaţiul al lI-lea intercostal drept sau în zona stemoclaviculară dreaptă poate sugera un anevrism al aortei ascendente; - în zona suprasternală ar putea indica un anevrism al crosei aortice; - în spaţiul II-III intercostal stâng - o dilatare a arterei pulmonare; parastemal stâng spaţiul IV - încărcare de presiune sau volum a ventriculului drept; -- mediocardiac - un anevrism al ventriculului stâng; - subxifoidian şi în epigastru - insuficienţa ventriculară dreaptă, hipelirofia ventriculară dreaptă (semn Harzer) sau anevrism al aOliei abdominale.
Mic Imlui de CARDJOLO(ifE
Este de notat că şi unele afectări extra-cardiace pot "deplasa" apexul ventriculului stâng de la poziţia sa clasică: fibroza pulmonară, pleurezia. pnew11otoraxul, deformaţiile toracice S7 • Inspecţia mai poate evidenţia: • existenţa unui impuls dublu sau triplu (în cardiomiopatia dilatativă devin vizibile mişcarea spre peretele toracic a ventriculului stâng, umplerea diastolică precoce şi unda de umplere atrială; în cardiomiopatia hipertrofică al treilea impuls poate corespunde zgomotului 4); • o pulsaţie hepatică sistolică simultană cu cea a venelor jugulare în insuficienţa tticuspidiană, • o pulsaţie presistolică jugulară şi hepatică în stenoza
pulmonarei
tricuspidiană;
•
retracţii
sistolice ale
spaţiilor
intercostale în pericardita
constt"ictivă;
• pulsaţii mari la fiecare sistolă în zona precordială în condiţii de insuficienţă ventriculară stângă, şunturi stânga-drcapta, bloc atrioventricular total şi, uneori, la tineri sănătoşi cu sindrom hiperchinetic. Palparea zonei precordiale se realizează cu bolnavul în poziţie semişezândă la 30° sau în decubit lateral stâng. Aria la nivelul căreia se simte impulsul apexian este mai mică de 2 cm în diametru. Evaluarea cea mai bună se realizează la sfârşirul expirului când cordul este cel mai aproape de peretele toracic. Va fi palpat cordul şi toate zonele de pulsatilitate observate/descrise la inspecţia zonei precordiale. Se va aprecia calitatea impulsuJui apexian care poate fi normal (localizat şi scurt, fără extinderea semnificativă în faza de ejecţie a ventricul ului stâng), hiperdinamic (cu amplirudine mare), susţinut (de durată prelungită şi fi"ecvent pe o arie mai mare- exprimând cel mai frecvent disfuncţia sistolică a ventriculului stâng)4-6. Uneori, în condiţii patologice, se mai pot palpa: - un impuls presistolic corespunzător zgomotului 4, - un impuls protodiastolic corespunzător galopului, respectiv zgomorului 3, - o mişcare presistolică corespunzând unei unde "a" de umplere atrială,
-- o mişcare în telesistolă corespunzătoare componentei P2 a zgomorului 2. La palpare vor fi căutate zonele cu freamăt (re simţit ca o vibraţie în zonele cu flux rurbulent şi velocitate crescută) şi se determină timpul sistolic sau diastolic al acestora prin auscultaţia în paralel a inimii şi palparea arterei carotide 7• Vom palpa un freamăt: • sistolic - în defectul septal ventticular, stenoza aortică valvuJară şi subvalvulară, stenoza pulmonară şi, mai rar, în regurgitarea mitrală şi tricuspidiană; • diastolic - în stenoza mitrală, insuficienţa aortică; • sistolo-diastolic - în persistenţa de canal arterial, fisrule vasculare.
PERCUTJA Este un mod de examinare mai puţin folosit azi, se celelalte metode de evaluare clinică plus tehnicile radiologice şi ultrasonografice oferă informaţii care o pot face consideră că
Figura 9.
Schiţa simplificată
a j,xarelor clasice de
auscultaţie.
nenecesară 2 ,4.
O poziţie particulară a cordului În torace (dextrocardia sau dextroversia), cardiomegalia, pericardita Iichidiană importantă pot fi depistate la percuţia toracelui 7•
AUSCULTATIA Auscultaţia trebuie efectuată în mod sistematic, respectânduse câteva reguli simple privind: • poziţia bolnavului- acesta va fi examinat culcat şi în decubit lateral stâng; auscultaţia în a!te poziţii (bolnav aşezat, în picioare, aplecat în faţă) va fi dictată de suspiciunea de diagnostic; • focarele de auscultaţie- trebuie parcurse în totalitate: se poate începe cu apexul (aria mitraIă), apoi spaţiul IV intercostal stâng (aria tricuspidei), spaţiul II şi m intercostal stâng (aria pulmonarei), spaţiul Il intercostal drept (aria aortei), focarul Erb. În funcţie de probabilitatea de diagnostic pot fi incluse şi alte zone (de pildă: axila stângă pentru regurgitarea mitrală, toracele posterior pentru coarctaţia de aOliă) (fig. 9); • secvenţa analizei datelor auscultaţiei - iniţial zgomotele (cele obişnuite şi eventuale cele supraadăugate) şi ulterior suflurile; • tehnica examinârii - cu diafragmul stetoscopului se ascultă zgomotele cu frecvenţă înaltă, cu pâlnia cele cu frecvenţă joasă;
• auscultaţia "dinamică" - se pot asocia, în funcţie de contextul clinic, manevre (efort, reglarea respiraţiei, teste fam1acologice) care pot lămuri diagnosticul. • auscultaţia "repetată"- se urmăresc posibilele modificări în timp (scurt şi la distanţă) ale zgol11otelor/suflurilor. Datele obţinute la auscultaţie sunt interpretate specific la bolnavul individual în corelaţie cu toate celelalte informaţii medicale. 75
Capilohtl 4.1. Examenulohiectil'
ECG Zgomotele cardiace 1---+..Jvv\r----'VV'lr-i--------
4
2
1
3
120
Presiunea (mmHg)
80
Ventriculul stâng
40
. Atriul stâng
o 130 Volumul ventricular (mI) 100
70 Valvele atrio-ventriculare
Deschise
Închise
Deschise
Valvele aortică şi pulmonară
Închise
Deschise
Închise
1
2a
2b
3
1
Atriul stâng Atriul drept Ventriculul stâng Ventriculul drept Umplerea
Contracţia
Contracţia
Ejecţia
Relaxarea
Umplerea
ventriculară
atrială
lzovolumetrică
ventriculară
lzovolumetrică
ventriculară
Umplerea ventriculară (mezodiastolă-telediastolă)
Sistola ventricul ară (atriul în diastolă)
Protodiastola
Figura 10, Relaţia intre zgomotele cardiace, electrocardiogramă, curbele de presiune şi fazele ciclului cardiac: Zgomotul l corespunde ulchiderii valvelo[ atrioventricularc; zgomotul 2 (cu cele două componente ale sale) l11chiderii valvelor sigmoide aortice şipulmonare; zgomotul 3 apare în faza de umplere rapidă; zgomotul 4 în timpul sistolei atriale.
76
C1RDiOLOGlF
Zgomotele. Zgomotele cardiace apar prin sumarea tuturar fenomenelor din complexul cardio-hemic (respectiv cardio-vasculo-sanguin), fenomene care se petrec în cursul revoluţiei cardiace. Reprezentarea lor la intersecţia curbelor de presiune din cord şi vase este edificatoare în acest sens 10). Zgomotele fiziologice, comune, sunt zgomotele 1 şi Temporal - Între zgomotul 1 şi 2 se derulează sistola; între zgomotul 2 şi I diastola. Zgomotul 1 (Zg 1) include sunetele realizate de închiderea "alvelor mitrală şi tricuspidă urmate de deschiderea valvelor pulmonară şi aortică (MjTiPIlAD)' Intensitatea Zg 1 este determinată dominant de intensitatea componentei mitrale; ea depinde În esenţă de mobilitatea valvei mitrale / velocÎtatea de inchidere şi de distanţa pe care aceasta trebuie să o parcurgă până la planul inelului la începutul sistolei. Intensitatea Zg I va fi crescută în: • stenoze/obstrucţii ale valvelor atrioventriculare (ca, de pildă: stenoza mitrală, stenoza tricuspidă); • creşterea fluxului prin valvele atrioventriculare (de exemplu: defectul septal ventricular, defectul septal atrial, persistenţa de canal arterial); • intervalul PR sCUli (în sindromul de preexcitaţie); • creşterea raportului i1P1 i1 T la nivelul ventriculului stâng (în stările hiperchinetice, tahicardii, prolapsul de valvă mitraIă); Intensitatea Zg 1 va fi scăzută în: • Iezi uni severe ale valvelor atrioventriculare cu restricţia mişcării acestora (stenoze calcificate mitrale sau tricuspide); • lipsa apoziţiei valvelor atrioventriculare (cu regurgitare mitrală, tricuspidiană);
•
tulburări
de conducere (interval PR lung, bloc de
ramură
stângă);
• stări cu presiune diastolică crescută în ventriculul stâng care valva mitrală semiÎnchisă în presistolă (insuficienţă aortică acută, cardiomiopatie dilatativă, ventricul stâng necompliant); • situaţii care împiedică o bună transmitere a sunetelor (obezitate, bronhopneumopatie cronică obstructivă, pericardită Iichidiană).
O variahilitate a intensităţii Zg 1 se va înregistra în: • fibrilaţia atrială; • disociaţia atrioventriculară; • tamponada cardiacă (doar uneori, de obicei asociată alternanţei electrice şi pulsului paradoxal)16. Uneori Zg 1 poate apărea dedublat (în tulburări de conducere, boala Ebstein) şi, foarte rar, dedublarea poate fi paradoxală (aritmii, tulburări de conducere). Zgomotul 2 (Zg 2) include suntele realizate de închiderea valvelor aOliică (A2) şi pulmonară (P) suprapuse vibraţiilor produse de decelerarea fluxului retrograd din arterele aortă z;j pulmonară şi urmate de deschiderea valvelor tricuspidă şi mitrală (AljTIJM,J Componenta aortică este de intensitate mai mare decât cea pulmonară, deoarece gradientul presional este mai mare în aortă comparativ cu cel pulmonar. -- componenta aortică (A~) poate creşte în intensitate (de în hipertensiune~ atierială, anevrismul de aortă
Figura 11. Date fonocardiografice şi ecocardiografice în stenoza aortică strânsă: suflu sistolic ejecţional care începc după zgomotul 1 şi se întinde până la zgomotul 2, cu maxim în mezosistolă; zgomotul 2 are o singură componentă din cauza lipsei zgomotului de închidere a valvelor aortice curba Doppler continuu pemlite calcularea unui gradient sistolic ventricul stâng aortă de 144 mmHg. ascendentă)
sau poate scădea în intensitate (de pildă, În stenoza cu valve calcificate, în regurgitarea aortică); - componenta pulmonară (P 2) creşte în intensitate în hipertensiunea pulmonară şi scade în stenoza valvulară aortică
pulmonară.
Dedublarea normală a zgomotului 2 presupune prezenţa componentei aortice (A 2) înaintea celei pulmonare (P), deoarece ejecţia ventricul ului stâng debutează cu câteva milisecunde Înaintea celei a ventriculului drept datorită depolarizării mai precoce a cordului stâng; dedublarea zgomotului 2 se poate lărgi prin Întârzierea componentei pulmonare în condiţii fiziologice în ins pir şi în condiţii patologice ca stenoza valvulară sau subvalvulară pulmonară, hipertensiunea pulmonară, tulburări ale conducerii la nivelul cordului drept; - dedublarea paradoxală de zgomot 2 presupune Întârzicrea componentei aortice A, şi apare În tulburări de conducere la nivelul corduJui stâng, stenoză valvulară sau subvalvulară aortică, regurgitare aortică; - dedublarea fixă (neinfiuenţată de respiraţie) a Zg 2 este caracteristică defectului septal atriaJ. Zgomotul Il devine unic când a doua componentă, lipseşte sau este inaudibilă (din motive extracardiace ca obezitatea, boală obstructivă pulmonară, dar şi cardiacc- tetralogie Fallot, stenoză pulmonară severă, atrezie pulmonară); când prima componentă, A" nu se aude (stenoză aortică severă) (fig. 11) sau când cele d~uă componente se suprapun _. cum se întâmplă la vârstnici, la care întârzierea fiziologică a P2 scade datorită modificărilor de complianţă a arterei pulmonare. Zgomotul 3. Este un zgomot de frecvenţă joasă înregistrat în faza de ll11lplere a ventriculului, la 120-200 111S după Este generat de decelerarea a coloanei de sânge care intră în ventricul deschiderea valvelor atrioventriculare, producând o vibrare a sistemului cardiohemic 5.910 . Se înregistra la copiL adolescenti, tineri adulţi sănătoşi - când se foloseşte termenul de Zg .3 Înregistrat În 77
CapiTOlul 4.3. Examenul obiectiv
Figura 12. Auscţtltaţia dinamică în prolapsulde valvă mitrală: A. Auscultaţia în condiţiibazale: - - - - - - clic mezosistolic şi sţtf!ţt mezotelesistolic; B. Clicul se apropie de zgomotul I şi suflul se a.iungeşte la manevrde care cresc contractilitatea (efort izometric), _ _ _ _ _~ scad volumul (ridicarea în picioare), scad impedip1ţa (vasodHatatoare); Zg2 C. j)impotrivă, dicul.se depărtează de'zgomotull suflul se scurtează)a scădel'ea
Zg 1
Zg 1 C
contractilităţii, creşterea
Zgl
C
.......- - - - - - volumlui, creşterea impedanţei. Zg 1 = zgomotull, C = clic sistolic, Zg 2 = zgomotul 2. Zg2
condiţii
patologice este denumit galop protodiastolic. Zg 3 stâ.ng se aude mai bine la apexul VS, în decubit lateral stâng; 3 drept În partea inferioară a marginii stângi a sternului sau subxifiodian, cu pacientul în decubit dorsaL Se aude mai bine cu pâlnia stetoscopului. În multe condiţii patologice - cum ar fi regurgitarea aOliică, insuficienţa mitrală şi tricuspidiană severe acute, cardiomiopatia restrictivă şi pericardita constrictivă 3 poate semnifica o creştere a presiunii teJediastolice VS. Există şi condiţii în care prezenţa Zg 3 nu implică o funcţie ventriculară modificată; astfel sunt situaţiile cu debit cardiac crescut precum sarcina, tireotox icoza, boli le cu şunt mare stânga -+ drea pta, regurgitările cronice mltrale şi tricuspidiene\,7. Zgomotul 4. Se înregistrează în timpul fazei de umplere atrială a diastolei ventriculare. Este generat de decelerarea abruptă a coloanei de sânge care intră în ventricul în timpul contracţiei atriale. Este denumit şi galop presistolic sau galop diastolic atrial. Zg 4 stâng se aude mai bine la apex, cu bolnavul în decubit lateral în expir. Zg 4 drept se aude mai bine de-a lungul a sternului, în inspir.
Zg I
Figura 13. Reprezentareaschematică a auscultaţiei la normal
--11+----.-."'---~.-.-+----- (A) şi în stenoza mitrală uşoară (B) şi stransă (C). în stenoza mitrală strânsă intervalul A, '- CDM se micşorează, durata Zg I diastolei creşte, suflul (uruitura) este hoJodiastolică. -~-4H--~4~!If,,"~---"'i~----- Zg I ~zgomotul 1, A 2=componenta aortică a Zg 2, P,=componenta pulmonară a Zg2, CDM = clacmentul de deschidere a mitralei.
78
Condiţiile patologice care se însoţesc cel mai frecvent de prezenţa Zg 4 sunt cele pentru care contribuţia sistolei atriale la umplerea ventriculară sunt importante. Astfel Zg 4 stâng se percepe la bolnavii cu hipertensiune arterială, stenoză aortică, cardiomiopatie hipertrofică, boală ischemică coronariană acută (angină, infarct) când este adesea şi palpabil, anevrism VS, cardimÎopatie dilatativă ischemică, insuficienţa mitrală acută. Zgomotul 4 drept se decelează în hipertensiunea pulmonară, stenoza pulmonară. În condiţii de tahicardie sau prelungire importantă de PR, Zg 3 şi Zg 4 pot fuziona şi detell11ina galopul de sumaţie.
Alte zgomote • Clicurile de ejecţie. Sunt sunete de frecvenţă înaltă care survin la scurt timp după debutul ejecţiei ventriculare. Pot fi valvulare (cu origine de la nivelul valvelor modificate) sau vasculare (produse de ejecţia brutală a sângelui în marile Clicul e:jecţional valvular aortic coincide cu incizura anacrota de pe panta ascendentă a curbei de presiune aOliică. Este prezent În stenoza aortică cu valve mobile. CEcul ejecţional vascular aortic se aude mai târziu decât cel valvular şi se înregistrează în hipertensiunea arterială, anevrismul de aortă, uneori în insuficienţa aortică cu dilataţie mare de amiă. Clicul ejecţional valvular pulmonar se aude în stenoza pulmonară uşoară şi moderată (în cea strânsă se uneşte cu Zg 1 şi devine nedecelabil); se accentuează în inspir. Clicul ejecţional OZlţleaortlca
Proteză
cu hilă (Starr-Edw31'ds)
CI Proteză
monodisc (Bjork-Shiley sau Medtronic-Hall)
CI
Proteza hidisc (St. Jude)
Bioproteză
(Hancock sau Carpentier Edwards)
Figura 14. Caracteristicile auscultatorii normale ale diferitelor tipuri de proteze în poziţieaortică şi în poziţie mitrală. 1 = zgomot 1, CD = clic de deschidere; CI = clic de închidere, P2 = componenta pulmonară a zgomotului 2; IA = mchiderea aorlei; IM = închiderea mitralei; DM= deschiderea mitralei; SSE ~ suflu sistolic de ejeeţie; Il = zgomot 2; SD = suflu diastolic.
CU
al1eră
pulmonară
UJli:tldl\lC
(idiopatică
sau secundară hipeliensiunii . . pulmonare); nu variază semnificativ cu fazele respiraţiei. • Clicul nonejenţional sistolie CEcul nonejecţional, de obIceI mediosistolic, se produce cel mai frecvent În prolapsul de valvă mitrală şi apare datorită tensionării valvelor în sistolă (în timpul prolaps ului maxim). .. ., . Este un zgomot de frecvenţă înaltă, uneon Izolat alteon ll1soţlt şi de alte clicmi sistolice, frecvent unnat de un suflu mezotelesistolic. Are un răspuns caracteristic la manevrele care cresc volumul VS (poziţia culcat, squatting) cu creşterea intervalului Zg 1 ~ clic si scurtarea suflului; manevrele care scad volum diastolic (poziţia ridicat, faza a Il-a a manevrei Valsalva, inhalarea de nitrit de amil) scurtează intervalul Zg 1 ~ clic şi alungesc suflul mezo-telesistolic (fig. 12). Clicmi neejecţionale mai pot fi auzite în anevrismul de anevrism plus defect septal ventricul ar, mixoame atriale, pericardită adezivă 5 .7.
.
.
• Clacmentul de deschidere. Este un zgomot protodlastohc (la 40-100 ms după Zg cu frecvenţă înaltă, produs de deschiderea rapidă, maximă, a valvelor atrioventriculare. Producerea lui presupune mobilitate valvulară păstrată. Este audibil în stenoza mitrală şi stenoza tricuspidiană. Analiza intervalului dintre zgomotul 2 (componenta aOliică şi clacmentul de deschidere a mitralei poate oferi infonnaţii privind severitatea stenozei: cu cât intervalul Al -- c!acment de deschidere este mai scurt cu atât stenoza este mai strânsă (Fig. 13).
.
_.
. d' pencar IC are o frecvenţă înaltă, apare precoce după Zg II, în momentul opririi bruşte a expansiunii ventriculare după deschiderea valvelor atriovcntriculare, concomitent cu unda negativă a pulsului venos jugular; creşte în intensitate cu inspiruL Se lnregistrează în pericardita constrictivă. • Zgomotul de tumoră. Zgomotul ("plescăitura") tumoral se înregistrează la bolnavii cu mixom at1'ial (stâng sau drept) ŞI se aude precoce În diastolă, când tumora trece în ventricul şi se opreşte brusc. Se poate auzi numai în anumite poziţii ale bolnavului. Este mai tardiv decât clacmentul de deschidere a mitralei şi are o tonalitate mai joasă2 • S • 7 . • Zgomotul de proteză. Zgomotele produse de protezele metalice depind de tipul protezei. În general, zgomotele vaIveJor artificiale au o frecvenţă mai Înaltă şi sunt mai putemice decât cele ale valvelor naturale; de regulă este prezent un zgomot de deschidere şi unul de Închidere; uneori aceste zgomote sunt compuse din mai multe clicuri. Tipul protezei mecanice (cu bilă, cu disc, bi-disc) şi locul de inserţie (orificiul aortic, mitral) conferă trăsături auscultatorii distincte (fig. 14). De pildă, pentru proteza oi-disc St. Jude (cea mai folosită azi) secvenţa auscultatorie În cazul implantării aortice va fi: Zg 1 ~ Clic de deschidere ~ Scurt suflu de ejecţie ~ Clic de închidere ~ Componenta pulmonară P2 a Zg 2 (fig. 15); iar În cazul implantării mitrale: Clic de închidere ~ Sistolă tăcută ~ Zgomot 2 ~ Clic de deschidere ~ Scurt suflu diastolic (fig. 14). Protezele biologice produc zgomote asemănătoare valvelor
• Zgomotul peri cardie. Zgomotul ("cJOcal1ltura
")
Figura 15. Date fonocardiografice şi ecocardiografice la un pacient ~u proteză metalică bidisc în poziţie â Olti că nODl1ofuncţlOnală: ml.C suflu slstohc ejecţional după clicul de deschidere a protezei; anvelopa Doppler contmuu permite calcularea unui gradient transproletic de 25 mmHg.
nonnale. Modificările
auscultatorii (lipsa clicului de deschidere, scăderea marcată a intervalului A? ~ clic de deschidere, apariţia unor sufluri inexistente anterior) pot sugera disfuncţii ale protezeloL • Zgomotele de pacemaker. Coincid cu stimulii de pacemaker si , dispar când stimularea este întreruptă. Sunt. sunete de. frecventă înaltă si durată sCLIltă. S-ar produce pnn contractJa muşchdor interc~stalj datorită stimulării nervilor intercostaJi prin pacemakerul cu sondă în ventriculul drept'o • Frecătura pericardică. Frecăturile pericardice sunt zgomo· te cu frecventă înaltă, cu caractere pmticulare (aspect de frecare, scârţâit), care se aud bine precordial la bolnavul In poziţie şeziindă şi aplecat Inainte, în expir- în condiţiile unor afecţiuni pericardice (pericardită acută, neoplazică, uremică, post-traumatică, sindrom Dressler etc.). Uneori frecăturile pot fi simţite şi la palpare. Sunt produse prin mişcarea cordului şi "frecarea" între .. . pericardul visceral şi parietal. Pot avea una, două sau trei componente: în tlmpul slstolel atrÎale, în timpul sistolei ventricul are şi în timpul fazei de umplere ventriculară rapidăo
Pot exista
frecături
mixte, pleuro-pericardice, când boala ambele seroase. Suflurile. Suflurile se definesc ca vibraţii audibile produse prin creşterea turbulenţei fluxului sanguin. subiacentă interesează
slab audibi! numai cu un efort special: cu un stetoscop bun într-o incăpere liniştită.
2
Sullu slab, dar usor de auzit cu lin stclOsCOp.
3
Suflu de intensitate moderată, uşor de auzit cu un stetoscop.
4
Sufîu foarte puternic.
5
Suflu extrem de putemic, se aude chiar la atingerea pielii cu stetoscopll L
6
Sufîu extrem de puternic, se aude din contactul ClI tcgumentuL
şi
la
Îndepărtarea
stetoscop ului
79
Capitolul 4J Examenulobit'cliv
DIAGRA.\1Ă
Zg2
SISTOLlC HOLOSISTOLĂ
MEDlOSISTOLĂ
PROTODlASTOLĂ
DfASTOLlC
MEZODlASTOLĂ
TELE-
7
DlASTOLĂ
CONTINUU
SISTOLĂ DlASTOLĂ
8
Figura 16. Schema principalelor tipuri de sufluri. Diagrama auscultaţiei ar putea aparţine: 1. Unui tânăr nonnal, "suflu inocent"; 2. Prolaps de valvă mitrală cu clic - suflu mezotelesistolic; 3. Insuficienţă
schiţată
mitrală semnificativă;
4. Stenoză aoltică; 5. Insuficienţă aortică; 6. Stenoză 7. Stenoză mitrală în ritm ,inusal (de obicei cu Întărire presistolică a uruiturii); 8. Persistenţă de canal arterial. mitrală;
1 = zgomot l; 2 = zgomot 2; C = clic sistolic lleejecţional; CE - clacment de deschidere a mitralei.
= clic de ejecţie; CDM
Evaluarea unui suflu presupune precizarea: --locului unde intensitatea este maximă ~ care poate indica originea suflu lui; -iradierea - a careI orientare unnează, de regulă, direcţia fluxului sanguin şi poate sugera originea suflului; -timpul din revoluţia cardiacă pe care îl ocupă, respectiv suflu sistolic, diastolic, continuu (fig. 16); --intensitatea - conform scalei cu 6 grade (tabelul 1); -frecvenţa sunetelor ~ înaltă, joasă; --particularităţile auscultatorii - de pildă, suflu muzical, rugos; -configuraţia - de exemplu, suflu crescendo-descendent, în platou. Sufturile sistolice. Se definesc în funcţie de momentul sistoleÎ în care se aud, respectiv: • protosistolice (la începutul sistolei), • mezosÎsiolice (în mijlocul acesteia), • telesisiolice (la • holosistolice (întreaga sistolă); şi în funcţie de mecanismul de producere: • sufluri de ejecţie--care încep după zgomotul] şi nu Se extind la 2; au de obicei o configuraţie crescendo-descrescendo;
80
• sufluri de regurgitare care pot fi holosistolice: încep cu Zg 1 şi se extind până la sau după componentaA 2 a Zg 2 (suflurile produse În inima stângă) sau Pc (suflurile din cordul drept); protosistolice: încep cu Zg 1, dar nu se extind la Zg 2; telesistolice: încep după Zg 1 şi se extind la Zg 2. La patul bolnavului, unnărindu-se cele două elemente - momentul suflului (fig. 16) şi posibilul mecanism ejecţie/ regurgitare ~ se poate face un diagnostic clinic pozitiv şi diferenţial al suflului (tabelul 2). Astfel: - Suflul care începe la Zg 1 şi nu se extinde până la Zg 2 - suflu protosistolic, poate senmifica: • insuficienţa mitrală uşoară sau severă, cel mai adesea acută (când are configuraţie crescendo-des crescendo); • insuficienţa tricuspidiană - mai rar primară, mai frecvent secundară hipertensiunii pulmonare (când P 2 este accentuat); suflul se accentuează în inspir. • defect septal ventricul ar de tip muscular sau cel nerestrictiv, cu hipertensiune pulmonară (condiţie în care suflu 1iniţial holosistolic şi-a schimbat durata cu creşterea presiunii pulmonare). - Suflul care începe după Zg 1 şi se extinde dincolo de Zg 2 - suflu mezotele- sau tele-sistolic ~ poate evidenţia: • prolaps de valvă. mitrală în cadrul căruia se aude clic neejecţional mediosistolic care precede suflul; manevrele care stimulează inotropismul şi/sau scad volumul VS reduc distanţa Zg 1 - clic, respectiv Zg 1- Început suflu şi deci cresc durata suflului; • prolaps de valva tricuspidă cu regurgitare; suflul se accentuează la inspir. - Suflul care începe la Zg 1 şi se extinde la Zg 2 sau după el ~ suflu holo- sau pansistolic, poate semnifica: • regurgitare mitrală - suflu cu iradiere specifică (axiIă, bază), • regurgitare tricuspidiană - suflul se accentueză în inspir, • defect septal ventricular - suflu cu iradiere "în spiţe de roată", Însoţit de freamăt. - Suflul care începe după Zg ! şi se extinde până la Zg 2 - suflu sistolic ejecţional- se aude în:
şi ecocardiografice În stcnoza suflu sistolic ejecţional care începe după Zg 1 şi se extinde până la Zg 2: componenta P2 a zgomotului 2 de intensitate scăzută; curba Doppler continuu permite calcularea unui gradient ventricul drept31teră pu!mol131'ă de 97 mmHg.
Figura 17 Date fonocardiografice pulmonară strânsă:
IraiaT
de CJRDlOLOG1E
• situaţii nepatologice la copii - suflu inocent, • stări hiperchinetice (de pildă, după efOli, hipertiroidism), • stenoze aortice valvulare, supravalvulare, subvalvulare aici incluzându-se şi cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, • stenoză pulmonară valvulară (fig. 17), subvalvulară (inftm-
Tabelul 3. Prezentarea simplificată a principalelor tipuri de sufluri diastolice om/milele boli subiacente
• lnsuficienţa
dibulară dinamică), supravalvulară,
• dilataţii de aOliă ascendentă, • dilataţii de arteră pulmonară. De mentionat că suflul din defectul septal ventricular este greu încadrabil ca mecanism (regurgitare/ejecţie) dar, prin poziţia sa in revoluţia cardiacă, respectă criteriile regurgitărilor. O menţiune specială merită suflul sistolic din scleroza aortică, o condiţie clinică apreciată actual ca exprimând un risc de dezvoltare a fenomenelor aterotrombotice. Este un suflu de ejecţie mediosistolic, uneori muzical, cu frecvenţă înaltă, audibil cel mai bine în spaţiul II intercostal drept şi stâng, rară iradiere pe vasele gâtului. Sufiurile diastolice. Prezenţa unui suflu diastolic semnalează, de regulă, existenţa unei boli cardiace. La patul bolnavului, urmărindu-se situarea suflu lui în diastolă (proto-, mezo-, tele-diastolică) (fig. 18) plus alte elemente specifice fiecărei situaţii, se poate contura un diagnostic pozitiv clinic (tabelul 3). Astfel: - Suflul diastolic care începe la zgomotul 2 şi cu un caracter descrescendo, suflu protodiastolic, poate indica: • regurgitarea aortică prin mecanism valvular (bicuspidie congenitală, modificări reumatice, endocardită, prolaps, traumă), uneori cu afectarea numai a comisurilor (sifilis) sau prin dilatare a inelului aortic (ectazie anuloaortic~, necroză chistică a mediei, disecţie de aortă, hipertensiune). fn l'abelul 2. Prezentarea simplificată a principalelor tipuri de sufluri sistolice cu posibilele boli subiacente.
Protosisto Iă
• Insuficienţă mitrală acută • Insuficientă tricuspidiană cu HTP • Defect septal ventricular nerestrictiv
Holosislolă
• Insuficienţă mitrală • Insuficienţă tricuspidiană • Defect septal ventricular
Regurgitare
Ejecj:ie
aortică
Valvulară
Dilatare inel • lnsuficienţa pulmonară Proto-diastolă
Valvulară
Dilatare inel boli COJlgen1tal.e
Asociată
afectarea valvulară se vor regăsi toate semnele auscultatorii ale insuficienţei aortice, în afectarea primară vasculară. poate exista şi un scurt suflu sistolic de ejecţie precedat de un clic; • regurgitarea pulmonară prin mecanism valvular (endocardită, carcinoid, postvalvulotomie, reumatism) când, de obicei, nu există modificări de P2; dilatarea inelului pulmonar (sindrom Marfan, hipertensiunea pulmonară) - În ultima condiţie existând şi semnele auscultatorii ale unei presiuni pulmonare crescute, în primul rând accentuarea P 2; sau în cadrul unor boli congenitale (defect septal ventricular, tetralogia Fallot). Suflul se accentuează în inspir. - Suflul diastolic care începe după zgomotul 2 şi se poate extinde până la zgomotul 1, poate semnifica: • stenoză mitrală organică, în care suflul este precedat de un clacment de deschidere a valvei mitrale şi este prezentă componenta presistolică; • creşterea fluxului sangvin prin valva mitrală nonstenotică (în regurgitarea mitrală mare, defect septal ventricular, persistenţa de canal arterial, stări cu debit cardiac crescut, blocul atrio-ventricular complet); • stenoză tricuspidiană organică -- când suflul este precedat de c1acment de deschidere a tricuspidei; • creşterea fluxului prin valva tricuspidă llonstenotică (în regurgitarea tricuspidiană severă, defect septal atrial); • mixom de atriu stâng sau drept -- când suflul variază cu poziţia bolnavului; • regurgitarea aortică severă sau excentrică care "împinge" valva mitrală (suflu Austin Flint). Merită a fi comentate câteva din suflurile diastolice particulare cunoscute sub numele proprii ale celor care le-au descris: -suflul Carey Coombs - se aude la apex, în medio-diastolă, la bolnavii cu reumatism poliarticular acut, exprimând prezenţa valvulitei mitrale; --suflul Austin Flint- se auscultă la apex, în mezotelediastolă, în insuficienţa aortică severă sau cu jet excentric; este precedat de Zg 3 (nu de cIacment de deschidere a mitralei); -suflul Graham Steel -- exprimă regurgitarea pulmonară, poate fi protodiastolic (în caz de hipertensiune pulmonară când
::::::~~:::::::::===~==::=::::::::::::::::::::~şi P: este accentuat) sau pandiastolic (în sindromul Eisenmenger
81
Cuphol/il 4.3. Examenulobiectil'
asociat defectului septal atrial sau persistenţei de canal arterial); intensitatea sa creşte în inspir; - suflul Rytand - se poate auzi la apex, în mediodiastolă, la bolnavii cu bloc complet la care există o creştere a fluxului anterograd prin valva mitrală; pretează la diagnostic diferenţial cu stenoza mitrală, dar nu există dacment de deschidere, Zg 1 are intensitate variabilă: - suflul Dock - se aude uneori în diastolă la pacienţii cu stenoza a arterei descendente anterioare; diapare după dilataţia stenozei. Sufturile continue. Suflurile continue sunt rezultatul existenţei unei comunicăl; Între o cameră (vas) cu presiune înaltă şi o alta cu o presiune mai joasă, în condiţiile persistenţei unui gradient de presiune În timpul sistolei şi diastolei. De obicei, aceste SUflUl; încep în sistolă şi se extind peste zgomolul2 (unde ating adesea maximul de intensitate), în diastolă. Telmenul de "continuu" nu Înseamnă obligatoriu ocuparea întregii durate a sistolei şi diastolei prin suflu. Ele pot fi fiziologice (suflu mamar din sarcină, suflul ("zumzăitul") venos audibil supraclavicular la bolnavulln poziţie şezândă) sau patologice - când apar În două condiţii distincte: - trecerea fluxului dintr-o zonă cu presiune Înaltă într-una cu presiune joasă prin comunicăli între: • circulaţia sistemică şi circulaţia pulmonară (de pildă, persistenţa de canal, fereastra aorto-puJmonară),
circulaţia sistemică şi cordul drept (anevrismal de sinus Valsalva rupt, fistulele coronare), • circulaţia arterială şi venoasă (fistulele arterio-\enoase), • cavităţile cardiace stângi şi drepte (sindromul Lutembacher), • vene (şunturi veno-venoase porto-sistemice). - trecerea fluxului sanguin prin stenoze alieriale fixe: • coarctaţia de aOltă - în care suflul continuu se datorează constricţiei vasculare şi dezvoltării unei circulaţii colaterale tortuoase, în special intercostaL şi se aude frecvent atât interscapulovertebraJ stâng cât şi latero-toracic bilateral; • stenozele ramurilor arterei pulmonare - adesea asociate altor Iezi uni cardiace - ceea ce complică auscultaţia; • stenozele carotidiene. Suflurile continue trebuie diferenţiate de suflurile asociate sistolice şi diastolice (precum cele din boala aortică, boala mitrală) în care suflul are "discontinuitate" În zona tenninală a sistoJei şi de început a diastolei, "respectând" zgomotul 2. Conforul recomandărilor societăţilor savante l3 , examenul clinic nu trebuie unnat de alte explorări în cazul suflurilor mediosistolice de gradul 2 sau mai mic la pacienţii care nu au simptome şi nici semne de boală cardiovasculară şi nici în cazul sufturilor continue inocente. Ceilalţi bolnavi cu suHuri sistolice sau continue şi toţi bolnavii cu sufluri diastolice vor fi evaluaţi şi paraclinic - în primul rând prin ecocardiografie transtoracică 6 .\O.
•
BIBLIOGRAFIE 1. Epslein 0, Perkin OD, Cookson J, DE Hono D. Guide pratique de l'examen c1inique. Elsevier, 2005 :91-120. 2. Orubb N, Ncwby D. Cardiology. Churchill Livingstone, Second Ed, 2()()6:2-22. 3. Hochrein H, Benlsen P, Langescheid C, Nunberger D. Cardiologie. ThiemeVigOl, Deuxibne Ed, 1993:4-13. 4. Newby D, Grubb N. Cardiology - an illllstrated colour text. Elsevier/ Churchill Livingstonc, 2005: 12-15. lin E. Topol Textbook of 5. Chal1CJjee Kanll. Physical examination Cardiovasclllar Medicine, Lippincott Williams, Third Ed, 2007: 193-226. 6. Fang J, O'Gara P. The history and physical examination: an evidencebased approach - in BraunwaJd's A Textbook of cardiovascular medicine, Saunders, Eight Edition, 2008: 125-148. 7. Carp C. Tratat de cardiologie. Ed. Medicală Naţională, 2002, Voi l' 216261. 8. Amabile N, Paganelli F. L'cxamen clinique cardiovasculaire. In: Cardiologie et maladies vasculaires, Masson, 2007: 178-1 Il 1. 9. Apetrei E, Viciu E. Mecanof<)]1ocardiografic -- ghid practic, Ed. Medicală, 1977. J O. Tavel ME. Cardiac auscultation: a glorious past and it does have a future!
82
Circulation 2006; J 13: 1255-1259. Il Barrel MI, Laccy CS, Sekara AE el al. Milslering cardiac munnurs: Thc powcr ofrepetition. Chest 2004; 126:470-5. 12. Courlois M, Fattal PG, Kovacs SJ el al. AnatomicaJly and physiologically based reference Ievel for measurement of intracardiac prcssure. CircuJation 1995;92: 1994-20()O. 13. Bonow RO, Bennett S, Casey DE el al. ACe/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2006;.48: el-148. 14.Crawlord M, Dimarco .1, Paulus W. Cardiology. Mosby, Second Ed, 2004: I039-l160. 15. Weiss JN. Karma A, Shiferaw Y el al. From plllse 10 pulselcss: Thc saga of cardiac altemans. Circ Res 2006;98: 1244-53. 16. Marcus GM, Vessey J. Jordan MV el al. Relationsbip betwecn accurate auscllitation of a cJinically useful (hirel heart sound and Icvel of experience. Arch Intern Med 2006;J66:617-22. 17. Busuioceanu A, Ghiorghiu 1, Gherasim D, el al. Sindrom Marfan cu expresie fenotipicii. diferită în cadrul aceleiaşi familii. În: Imagistică la bolnavii cardiaei: din pagina cărţii la ecranul computerullli. Sub red.: Cal1nen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, Vol.ll, 2008;96-97.
83
INTRODUCERE Metodele de evaluare paraclinică a bolnavului cardiac (fie ele non-imagistice sau imagistice, non-illvazive sau invazive) au cunoscut o continuă diversificare şi perfecţionare în ultimii ani. Prezentarea fiecăreia În detaliu poate constitui subiectul unei monografii. În contextul unei cărţi adresate clillicianului, descrierea lor
84
se va rezuma la notarea principiului metodei, a unor detalii tehnice, a indicaţiilor/contraindicaţiilor acceptate de societăţile savante, a avantajelor/dezavantajelor - cu ilustrarea relevanţei lor pentru diagnostic în situaţii relativ tipice. De altfel "locul" diverselor tehnici de explorare paraclinică apare mai pregnant în capitolele concrete de patologie cardiovasculară.
Bolnavului cardiovascular i se fac examenele sanguine curente, de rutină şi i se recoltează probe pe care contextul clinic al pacientului individual le sugerează. Nu există teste sanguine universal specifice afecţiunilor cardiovasculare. Există Însă biamarkeri utili în evaluarea bolilor cardiovasculare l .2. Biomarkerul este definit ca o caracteristică care poate fi evaluată, măsurată obiectiv - ea fiind un indicator al proceselor biologice nonnale, a celor patologice sau a răspunsului farmacologic la o intervenţie terapeutică2.3. Biomarkerul poate fî o componentă a produselor biologice (sânge, urină, ţesut) sau poate fi obţinui prin înregistrare (ECG) - sau explorare imagistică (ecocardiografie, CT etc.). Ideală ar fi şi determinarea markerilor genetici (care pot fi reprezentaţi de genă În sine, ARN-ul mesager (ARNm) pe care acesta îl produce, proteinele codificate de ARNm)2. Acurateţea unui biomarker se exprimă prin sensibilitatea (capacitatea de a detecta cazurile real pozitive) şi specificitatea sa (puterea de a indentifica cazurile real negative); astfel un biomarker performant il ajută pe c1inician În evaluarea optimă a bolnavului. În funcţie de utilitatea lor maximă biomarkerii pot fi adecvaţi screeningului, diagnosticului, stadializării, aprecierii prognosticului unei boli. Principalele tipuri de biomarkeri serologici potenţial prezenţi in afecţiunile cardiovascuJare sunt notaţi în tabelul 1. Reprezentanţii fiecărei clase de biomarkeri sunt teoretic numeroşi dar În cercetare şi în practica clinică se detennină un număr limitat dintre ei. Astfel principalii reprezentanţi pot fi consideraţi -pentru markeri i irtjuriei miocitare: troponinele I şi T, creatinkinaza MB, lanţurile uşoare de miozin-kinază, acizii graşi cardiaci legaţi de proteine; -pentru markerii inflamaţiei: proteina C reactivă, factorul de necreză tumorală alfa, interleukinele, Fas (APOI); -pentru markerii stresului axidativ: lipoproteinele cu Tabelull. cardiovascuJare
densitate joasă oxidate, mieloperoxidazele, malondialdehida. biopirinele urinare; -pentru neuroharmoni: norepinefrina, epinefrina, anglOtensina Il, remna, alderosteronul, argJl1l11 vasopresina, endotelina; -pentru markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic B (BNP), NTpro-BNP, proadrenomedulina; -pentru markerii rcmodelârii matricei extraxcelulare: metaloproteazele matriceale, inhibilorii ti sul ari al metaloproteazelor, propeptidele de colagen. Există şi markeri incomplet caracterizaţi: cromogranin, adiponectina, osteoprotegerina, factorul J de diferenţiere creştere etc. Există un mare interes pentru stabilirea unor biomarkeri performanţi unici cu valori standard de referinţă internaţional acceptate şi - la celălalt capăt al spectrului - pentru generarea unor strategii multimarke?·4 Aceste strategi i (chiar scoruri) au fost propuse În special pentru entităţi cu spectru larg, sindroame clinice frecvente - ca de pildă ateroscleroza, boala coronariană ischemică, insuficienţa cardiacă - şi sunt utilizate în special pentru predicţia riscului. De pildă combinarea a doi sau mai mulţi biomarkeri circulanţi care reflectă aspecte diferite ale fiziopatologiei insuficienţei cardiace (ca nivelul troponinelor şi al peptidului natriuretic B) creşte puterea prognostică a scorului. Folosirea concomitentă. a mai multor indicatori prognostici independenţi serologici şi imagistici (cu nivelul peptidelor atriale natruretice şi ventriculografia radionuclidică) pernlite o mai bună stratificare a riscului 40 • Utilizarea scorurilor globale de risc bazate pe strategia multimarker este criticabillă În special din cauza efectului sinergie al markeriJor incluşi. Oricum unii biomarkeri pot avea semnificaţii multiple: de pildă creşterea troponinei la bolnavii cu infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST poate fi marker nu numai al necrozei ci şi al formării trombusului coronarian şi al emboJizării distale prin microagregate plachetare; eliberarea de troponină în sindroamele coronariene acute poate fi considerată un indicator al probabilităţii crescute de răspuns la tratamentul antiplachetar şi antitrombotic; în insuficienţa cardiacă troponina este crescută chiar în absenţa ischemiei probabil secundar injuriei miocitare, pierderii progresive a miocitelor S . în plus pentru a deveni un instrument de rutină în practica clinică scorurile multimarker trebuie sa fie adecvate unui spectru larg de populaţie, de diverse etnicităţi, din diverse arii o
85
Capitolul Tabelul 2. Biomarkerii seriei ai aterosclerozei -ln raport cu ateroscicrolicc (modifical după [8-10])
evoluţia plăcii
lDL oxLDL CRP
TL-6 IL-la iL -18 FIBRINOGEN
TNF
TJ\F, J:1clorul de DccroLillisular; VCAM, moleculele de adezlune- ale cdulelor yasculare: P1CiF. fflctOruJ de crt'ştere placcntar; PAPP-A, proteina plaS1113tică asociată sarcinii; V\vF. n--wtorut \/un \Villcbrand
Determinarea serială va schimba continuu spectrul markerilor. Astfel, la un bolnav cu ateroscleroză biomarkerii scriei vor diferi in raport cu tipul de placă prezentă (tabelul 2) respectiv cu tabloul clinic existent -- ateromatoză subclinică, boală coronariană cronică, sindrom coronarian acut şi Capitolul 10). De altfel momentul (de pildă pentru sindroamele coronariene acute timpul de la debutul simptomatologiei ischemice la prelucrarea probei) şi locul recoltării (departamentul de primiri urgente. unitatea coronariană) schimbă semnificaţia prezenţei şi valorii biomarkemlui°,ll. Pentru practica clinică s-a Încercat definirea biomarkerilor care caracterizează pacientul cu risc cardiovascular, pacientul
Evaluarea
biologică.· IeSle
de laborator, biomarkeri seriei
vulnerabil (tabelul 3). Teoretic vulnerabilitatea include o triadă de anomalii: placa, sângele şi miocardul vulnerabil. Pentru evaluarea prin biomarkerii două din aceste trei componente (placa şi miocardul vulnerabil) sunt mai greu accesibile în raport cu a treia (sângele vulnerabil). Există rezerve privind acest tip de strategie: -bunul simţ clinic refuză ideea determinării exhaustive de markeri seriei la pacienţi; --abordarea apare simpli stă, procesele complexe şi dinamice cardiace nu pot fi reflectate fidel de un grup de markeri seriei; -nu există Întotdeuna o corelaţie certă Între valoarea biomarkerilor şi fenotipul clinic. Mai mult, adaugarea unor markeri noi nu aduce Întotdeauna un plus de informaţie asupra riscului (de pildă homocisteina exprimă riscul doar dacă este recoltată în situaţii selectate} Din acest motiv adăugarea unui nou biomarker este un proces laborios. El necesită demonstrarea prin evidenţe, dovezi susţinute ştiinţific că poate fi măsurat şi prezintă potenţial pentru uzul clinic. Exi stă chiar structuri/reţete dedicate cu mai multe componente: laboratoare pentru dezvolatarea biomarkeriJor, laboratoare pentru validarea acestora, centre clinico-epidemiologice şi centre de management şi coordonare a datelor (cu infrastructură adecvată analizelor statistice şi bioinfol111aticii? Aparent biomarkerii sunt aceiaşi În diverse situaţii clinice - deşi ei exprimă momente fiziopatologice diferite. Din acest motiv "listele" biomarkerilor potenţial prezenţi Într-o entitate clinică ar trebui prezentate, interpretate în funcţie de locul cunoscut actual al acestuia în fiziopatologia bolii. Pentru
Tabelul 3.Biomarkcrii utili pentru identificarea pacientului vulnerabil (adaptat după [2,8,9,11])
PROFILUL L1PIDIC PATOLOGIC APOB Lp(a) LDL (NR. PARTICULE) CETP Lp-PLA2 INFLAMATIA hsCRP sICAM-l JL-6
IL-Iti SAA
MPO sCD40 LDL OXlDAT ACTIVITATEA GPXl NTTROTTROZINA HOMOCTSTETNA C!STATIN-C PEPTIDELE NATRIURETICE ADMA 1\1MP-9 !TIMP-I i:\PO .8-- -upohpoprokiwi 13:. Lp("j) -iipn,proteina CETP-proteina de transfer a colcsterolului estcrificat; Lp-PLA2-lipoproteina asociată fosfoJipazci A2; hsCRP--protcina C înalt sl:lî/ltivă: slCA~l-molccuJcle adezlUlie intercdulară soluhile; IL--Înterleukina: SAA---amiloidul seric; MPD---mieloperoxidaza: sCD4U--ligantul CD40 soluhil; GPX1-glutation Pt:l\l\idoza; ADI\'lA --(-lrginina dimdil asime1ricn: M MP-matrix metaloprotcina/clc:, TIT\ip· ·-inhibitorii tisularî ai matrix mctajoproteina1:elor; TPA-acti\"atorul tisular al plasl11inogenu~ lui: P;;l-inhibitolul actinltoruluî tisular al plasrninogenului.
86
iViic iralar de CARDIOLOGiE itIsuficienţa cardiacă I12 există
o astfel de abordare (tabelul 4) Capitolul 21). Această prezentare a biomarkerilor din insuficienţa cardiacă ~ perfect raţională ~ nu oglindeşte însă potenţialul diferit al biomarkerilor in evaluarea riscului, prezenţei, gravităţii sindromului. Astfel, deşi rolul negativ al neurohormonilor eliberaţi de sistemul nervos simpatic şi sistemul renină angiotensină-aldosteron este neÎndoilenÎc ~ nu există dovezi privind beneficiul clinic realizat prin determinarea de rutină a nivelului plasmatic al catecolaminelor, reninei, angiotensinei II şi aJdesteronului pentru monitorizarea insuficienţei cardiace, modularea terapiei 12 Ghidurile privind abordarea insuficienţei cardiace păstrează doar peptidele cardiace natriuretice (BNP, NT proBNP) ca biomarkeri validaţi pentru susţinerea diagnosticului şi aprecierea prognosticului disfuncţiei cardiace. Valoarea lor predictivă înaltă îi face utili în excluderea cauzelor cardiace ale dispneei. Totusi multitudinea de condiţii în care pot creşte (ca de pildă embolismul pulmonar, insuficienţa renală, sepsisul) obligă la interpretarea lor în contexutul clinic special în departamentele de terapie intensivă). Trialurile terapeutice actuale privind insuficienţa cardiacă includ valoarea BNP printre criteriile de introducere În studii ~i urmăresc şi modificarea acestora sub terapie ca obiectiv secundar. Bolnavii cardiaci sunt adesea pacienţi complecşi care (vezi
şi
Tabelul 4. Tipurile de biomarkeri ai
insuficienţei
cardiace in
funcţie
de locul
cardiorenal (confoffil [13])
SER: TIP 2 Sindromul Cardio-renal Cronic
CREATININĂ,
CISTATJNA C, BNP NT-proBNP PCR
UREE
ACID URIC, PCR FILTRAT GLOMERULAR SCĂZUT
CREATININĂ, CISTATINA C, UREE, ACIDURIC, FILTRAT GLOMERULAR
SER:
TIP 4 Sindromul Reno-cardiac Cronic
BNP NT-proBNP PCR
SCĂZUT
Tropinina cardiacă 1 şi T Miozin - ki11aza cu lanţuri uşoare Acizii graşi cardiaci legaţi de proteine Creatinkinaza, creatinkil1aza MB Albumina modificată de ischemie Matrix metaloproteinazele !nhibitorii tisulari ai mctaloproteinazelor mn'~OI" (1f'0 l
NCiAL --l1cutrophil gelolinasc - associated lipocalin; NAG -- iV-accţyl-B-(D) glucosmini·· dase; Kl\1 - kidney injuJ' fno/ecu/e-/: PC R -- profeinâ C reaet/vă.
asociază şi
alte suferinţe. S-a propus utilizarea unor biomarkeri ai bolilor cardiace şi extracardiace pentru o mai buna evaluare şi terapie a pacientului. De exemplu, i'n sindroamele cardio-renale rolul biomarkerilor cardiaci şi renali (tabelul 5) este acceptat pentru identificarea, clasificarea lor, stratificarea riscu lui, monitorizarea tratamentului 2 . 13 . Astfel peptidul natriuretic tip B este crescut în sindromul cardio-renal acut ca o consecinţă a insuficienţei cardiace acute decompensate. El este reacţionat şi în sindromul cardio-renal cronic. Pacienţii cu boală renală cronică au valori mai mari ale BNP, NTpro-BNP decât subiecţii de aceiaşi vârstă şi sex în absenţa reducerii filtru lui glomerular şi în absenţa insuficienţei cardiace; aceste nivele înalte ale peptidelor natriuretice au fost atribuite reducerii clearance-ului renal ~ dar probabil acesta nu este singurul mecanism. Se vor constata deci valori crescute ale peptidelor natriuretice şi În sindroamele reno-cardiace acute şi cronice. Dintre biomarkerii renali NGAL (neutrophile gelatina se associated lipocalin), marker al injuriei renale ischemice sau integraţi
Protcina C reactivă Factorul de necroză (umorală alfa Fas (apo- J) lntcrleukinele 1, 6, şi 18 Lipoproteinele cu densitate joasă oxidate Mieloperoxidazele Malondialdchida
Sistemul renină-al1giotensină-aldosteron: Activitatea reninei plasmatice Angiotensina 11 Aldosteron
87
Capitolul 5.1. Evaluureo
toxice şi cistatina C, un predictor al funcţiei glomerulare mai bun decât creatinina serică în boala cronică renală, sunt mai bine integraţi în practica clinică 13. Ele sunt modificate în grade diferite în diversele tipuri de sindrom cardio-renal: NGAL în tipurile 1,3,5; cistatina C în tipurile 1-4. Biomarkerii serici pot fi gândiţi împreună cu biomarkerii imagistici: analiza vectorilor de bioimpedanţă (care definesc statusu! de hidratare al pacientului) în combinaţie cu valorile BNP şi ale NGAL poate ghida strategia administrării fluidelor - deorece hidratatrea inadecvată poate influenţa negativ atât funcţia cardiacă, cât şi pe cea rcnală.
biologică: feSlt.?
de
!ah()rol0J~
hiomorkeri seric;
Se aşteaptă de la dezvoltarea genomicii, proteomicii, metabolomicii şi bioinfonl1aticii o creştere a infom1aţiilor despre potenţialul testelor de laborator în general şi a biomarkerilor seriei în special în um1atoarele domenii de evaluare a bolilor cardiovasculare: screening diagnostic, prognostic, monitorizarea terapiei 2 . 14 • Progresele în integratomică vor stimula strategia multimaker prin posibila asociere a imagisticii moleculare la biomarkeri serologici actuali. În paralel şi independent de progresle tehnologice clinicianul trebuie sa ţină cont de limitele testelor de laborator, a biomarkerilor seriei şi să lc interpreteze în contextul clinic.
BlBLIOGRAFlE 1. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 2008;358:2148-59. 2. Vasan R. Biomarkers of Cardiovascular diseases: molecular ba sis and practical considcrations. Circulation 2006; 113:2335-2362. 3. Biomarkers Definitions Working Group Biomarkers and surrogate end-
4.
6. 7.
8.
88
points: prcferred definitions and conceptual framework. Clin Phannacol Ther. 2001 ;69:89-95. Zethelius B, Bcrlung L, Sundstrom J el al. Use of multiple biomearkers improve the prediction of dcath fI'om cardiovascular causes. N. Engl J Med 2008; 358:2107-16. Sabarinc MS, Morrow DA, de Lemos JA, el al. Multimarker approach to risk stratificarjon in non-ST elevation acute coronary syndromes: simultaneons assessment of troponin 1, C-reactive protein, and B-type natriuretic peptide. Circulation. 2002: 105; 1760-1763. Hackam DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease: a critic al review oftbe evidcnce. JAMA. 2003;290:932-940. Malinow MR, Bostom AG, Krauss RM. Homocyst(e)ine. diet, and cardiovascnlar diseascs: a statemcnl for healtbcare profcssionals from the Nutrttion Comlllittee, American Heart Association. CirculatioJ1 1999;99: 178-182. Naghavi M, Lihby P, Falk E, el al. From vulnerable plaquc to vuJnerable
patient: a caII for new definitions and risk assessment strategics: part J. Circulation. 2003;108: 1664- I 672. 9. Naghavi M. Libby P, Falk F ci al. From vulnerable plaque to yulnerable patient: a caII t,x new deJinitions and risk assessment strategies: part II. Circulation 2003;108:1772-1778. 10. Apple FS, Wu AHB. Mair J, el al. On behalf of the Committee on Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Future hiomarkers lor detection of ischcmia and risk stratiftcation acute coronary syndromc. Clin Chem 2005:51 ;81 0-824. 11. Ridker PM, Brown NJ, Vaughun DE el al. Established and emerging plasma biomarkers in the predictiol1 of tirst atherothromhotic event. Circulation 2004: 109;lV-6. 12. Richards M. What we may cxpect from biomarkcrs in heart failurc. Heart Failure Clin 5 (2009) 463-470. 13. Ronco C, Mr Cullough P, Anker S el al. Cardio-renal syndromes: raport ii-om the consensus conference ofthe Acute Dialysis Quality Initiative. Eur Beart J 20) 0:31 ;703-711. 14. Wierzbicki A, Viljocn A. The role of hiomarkers in clinical practice. Beart Metab. 2009; 43 :9-1 ) .
CAPITOLUL
Introducere. Electrocardiograma de repaus reprezintă cel mai tî
Geneza electrocardiogramei. Electrocardiograma reflectă activitatea electrică a inimii printr-o succesiune de unde şi segmente având ca substrat procesele de depolarizare şi repolarizare miocardică. În repaus interiorul miocitului este electronegativ În raport cu exteriorul, diferenţa de potenţial Între interiorul şi exteriorul celulei, cunoscută sub numele de potenţial de repaus, fiind de aproximativ -90 111 Y. Distribuţia inegală precum şi fluxul Iransmembranar al ionilor sunt reglate de canalele ionice, structuri moleculare complexe localizate în membrana celulară, Un stimul electric detenl1ină activarea acestor canale urmată de influxul ionilor pozitivi de sodiu şi calciu, depolarizarea celulei şi apariţia potenţialului de acţiune. Ulterior efluxul ionilor pozitivi de potasiu tinde să restabilească polaritatea membranei, iniţiind procesul de repolarizare. Diferenţele de potenţial existente la nivelul unei singure celule sau al unui mic grup de celule nu generează suficient curent pentru a putea fi înregistrate de electrozii plasaţi la suprafaţa corpului. Înscrierea traseului electrocardiografic este consecinţa activării majorităţii miocitelor atriale şi respectiv ventriculare. Frontul electric, care poate fi reprezentat ca un vector, se deplasează dinspre celulele depolarizate Încărcate pozitiv către cele aflate În repaus. În miocardul normal sensurile depolarizării şi repolarizării sunt opuse, depolarizarea având loc de la sub endocard către subepicard, repolarizarea având un sens invers, de la subepicard către subendocard. In mod convenţional, sensul vectorului de depolarizare este de la negativ la pozitiv şi atunci când vectorul se Îndreaptă spre electrodul explorator va fi înregistrat de acesta ca o deflexiune pozitivă, iar dacă se îndepărtează de acesta ca o deflexiune negativă.
Electrocardiograma standard În 12 derivaţii înregisde potenţial, variabile pe parcursul unui ciclu
trează diferenţele
cardiac, Între zone prestabilite ale suprafeţei corporale. Derivaţia este un circuit constituit din doi electrozi plasaţi În contact cu subiectul şi conectaţi la bornele unui electrocardiograf ECG standard este constituită din 12 derivaţii obţinute prin plasarea a doi electrozi pe membrele superioare, doi electrozi pe membrele inferioare şi şase în locaţii standard de pe piept: şase derivaţ.ii ale membrelor (trei standard: 01, Il, Ifl, trei augmentate sau mărite: a VR, a VL, a VF) (fig. 1) şi şase derivaţii precordiale (V 1-6) (fig. 2). Sistemul celor 12 derivaţii formează două planuri perpendiculare unul pe celăJalt. Primul, denumit planul frontal, este constituit din cele şase derivaţii ale membrelor, iar cel de-al doilea, planul transversal, este format din derivaţiile precordiale< În mod clasic derivaţiile sunt descrise ca bipolare atunci când se folosesc doi electrozi activi (cele trei derivaţii standard ale membrelor) şi unipolare sau mOl1opolare atunci când un electrod este activ (explorator) şi al doilea este indiferent (plasat la un potenţial constant). De fapt toate derivaţiile sunt "bipolare" şi în documentul elaborat recent de Colegiul American de Cardiologie pentru standardizarea şi interpretarea ECG, este descurajată utilizarea acestei tenl1inologij2. Calitatea înregistrării traseului ECG poate fi influenţată de o serie de factori: -legaţi de pacient: tremor muscular, mişcări respiratorii, obezitate, boli pulmonare cronice; -tehnici - legaţi de operator sau de echipamentul folosit: plasarea incorectă a eJectrozilor, inversarea electrozilor, pregătirea insuficientă a tegumentului şi contactul insuficient al acestuia cu electrozii, excesul de gel, dextrocardia (atunci când nu e cunoscută de operator). Poziţionarea eJectrozilor membrelor se face în mod tradiţional la nivelul încheieturii mâinilor şi respectiv la nivelul gleznelof cu pacientul în decubit dorsal. Ulterior s-a observat că plasarea electrozilor la nivelul braţelor şi a gambclor reduce artcfactele de mişcare, dar influenţează şi amplitudinea şi durata undelor ECG impunând redefinirea criteriilor ECG ele voltaj. Pentru moment nu există recomandări clare în acest sens şi se sugerează precizarea poziţiei electrozilor pe înregistrarea ECG!. O eroare frecventă o constituie poziţionarea electrozilor precordiali VI şi V2 in spaţiile intercostale 2 şi 3, ceea ce duce la o scădere a amplitudinii undei R iniţiale in aceste derivaţii cu 0,1 m V pe interspaţiu, progresie slabă a undei R şi aspect
89
Capilolul
DI
D3
aVR
1. I Figura 1.
Derivaţiile
electrocardiografice
ale membrelor
sugestiv pentru infarct anterior. S-a demonstrat ue asemenea la pacienţii cu boli pulmonare cronice obstructive poziţia joasă a diafragmului face ca electrozii V3 şi V 4 să fie situaţi de fapt deasupra ventriculului stâng, înregistrând astfel def1exiuni negative care simulează infarctul anterior. Plasarea electrozilor VS şi V6 în spaţiul 6 intercostal sau mai jos influenţează amplitudinea undelor şi diagnosticul hipertrofiei ventriculare stângi (HVS). De altfel plasarea greşită. a electrozilor este una dintre sursele importante de variabilitate în diagnosticul HVS bazat pe criterii de voltaj. Utilizarea derivaţiilor suplimentare drepte (V3R, V4R, V5R şi V6R - în oglindă faţă de derivaţiile precordiale standard) şi că.
extreme stângi (V7-1inia axilară posterioară, V8subscapular şi V9-paravertebral) este recomandată 111 cazul pacienţilor cu infarct inferior sau posterior, contribuind în acest context la decizia terapeutică. Nu se recomandă utilizarea de rutină a derivaţiilor suplimentare In afara sindroamelor coronariene acute". Pentru a asigura interpretarea corectă a electrocardiogramei parametrii de calibrare (viteza de derulare a hârtiei - 25 mmls şi gradul amplificării -10 mm/m V recomandabil) trebuie să figureze pe traseul înregistrat. Responsabilitatea finală a interpretării corecte a înregistrării ECG revine medicului care trebuie să fie capabil să recunoască erorile posibile induse de factorii anterior mentionaţi. Utilizarea electrocardiografelor cu posibilitatea interpretării computerizate a traseului ECG a reprezentat mult timp un subiect controversat. În prezent, se acceptă că acestea pot avea o valoare adiţională în special În calcularea frecvenţei cardiace, a intervalelor şi a axei electrice, dar nu pot înlocui interpretarea medicului şi nu permit, în absenţa reevaluării de către medic, fundamentarea unor decizii terapeutice 2 Indicaţiile efectuării dectrocardiogramei standard in 12 derivaţii în practică cardiologică Electrocardiograma face parte în mod tradiţional din setul de explorări de rutină În cadrul evaluării cardiologice. Odată cu apariţia ghidurilor de practică medicală, locul ei În algoritmul examenului cardiologic a început să fie tot mai bine precizat, fiind formulate recomandări precise pentru utilizarea ECG în scop diagnostic, de iniţiere a tratamentului şi monitorizare a răspunsului la tratament şi de stratificare a riscului l (tabelul 1). - Una dintre situaţiile clinice în care rolul ECG standard cu 12 derivaţii este decisiv din perspectiva diagnostică, terapeutică şi nu în ultimul rând prognostică o constituie infarctul 111iocardic (lM) acut (fig. 3). Electrocardiograma cele două modalităţi de prezentare ale IM: infarctele cu supradenivelare de segment ST (care beneficiază de tratament trombolitic) de infarctele fără supradenivelare de segment 8T care beneficiază de o altă abordare terapeutică. Prin aprecierea topografiei şi întinderii infarctului ECG oferă şi elemente cu valoare prognostică. Predictori importanţi de mortalitate decelaţi cu ajutorul ECG În 12 derivaţii la această categorie de pacienţi sunt: numărul mare de derivaţii pe care se surprinde supradenivelarea de segment ST, blocul de ramură stângă şi aspectul ECG de infarct miocardic acut anterior. in absenţa supradenivelării de segment ST, beneficiul tratamentului fibrinolitic nu este dovedit şi poate fi chiar dăunător. Cu toate acestea, fibrinoliza este recomandată atunci când subdenivelarea de segment ST surprinsă în derivatiile Vl-4 se asociază cu unde R înalte în derivaţiile precord'iale drepte şi unde T pozitive, indicând injurie miocardică în
=F=:ig=:u=:r=:a=:2~.D~e~r~j\~ca=\i~ile=el=:e~='t=ro=:c=:ar=:d=io=g=:ra~fi=:ce=:.=:Pf=:e=co=:'r=:dI='a=le========-_t_e~r~it~o~ri~u~~l~p~o~s~·t~er~i~or
90
Elecirocardiograma
şi ocl uzie de arteră ci rcumf1exă. În acest
.'viie tratat de CARDIOLOGIE
Evaluarea Răspuns
-
iniţială
la terapie
pacienţi pacienţi pacienţi
la care sunt probabile modificări ECG determinate de răspunsul la tratament sau de progresia bolii la care tratamentul poate determina cfecte adverse ce pot fi decclale ECG la care nu ne aşteptăm ca tratamentul să determine modificări ECG
Monitorizare - pacienţi care prezintă o modificare a statusului clinic sau biologic .- pacienţi cu implant de paccmaker sau dispozitive amitahicardice - pacienţi el! afecţiuni cardiovasculare care necesită evaluări seriate la intervale prestabilite .. pacienţi cu afecţiuni cardill\asculare fără potenţial de progresie cn excepţia situaţiei în care ,;e produc modiflcări ale statusului clinic - pacienţi Cli boli cardiace cronice stabile evaluaţi periodic (intenale sub 4 luni), tară l1lodiflcarea statusului clinic (HTA, cardiopatie ischemică cronică, cardiomiopatii, valvulopatii fibrilaţie atrială izolată) Preopcrator ..- toţi pacicnpi cu boală cardiacă cunoscută - pacienţii cu boli cardiace congenitale sau dobândi te nesemnificative hemodinamic, HTA
uşoară
sau extrasistole
fără boală
cardiacă organică cunoscută
Evaluarea iniţială ... pacienţi cu suspiciune de boală cardiacil - pacienţi cu risc crescut de boală cardiac[l - pacienţi care au consumat cocaina, amfetamine sau alte droguri cu efecte adverse cardiovasculare - pacienţi care au primit supradoze de droguri cu efecte adverse cardiovasculare Răspuns la terapie - evaluarea răspunsului la tratamentul cu droguri cardioactivc (ex: bctablocantc) la pacienţi cu suspiciune de boală cardiacă - evaluarea răspunsului la terapii care pot induce modificări cardiace sau ECG (chimioterapice, liliu, anticOllVllIsivante, tranchiliLanle antidepresive) - evaluarea răspunsului la terapii care pot modifica cotlcentraţia clectroliţilor serici (ex:diuretice): se poate indica efectuarea lIuei ECG atw1Ci când se suspectcazii valori scăzute ale Mg sau K - evaluarea răspunsului la droguri care nu afectează structura sau funcţia cardiaeă Monitorizare - modificări ale statusului clll1ic sau biologic sugerand apariţia disfuncţiei cardiace - evaluarea periodică (1-5 ani) a pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta o aJecţiune cardiacă - evaluarea pacienţilor după rezoluţia durerii (oracicc - monitorizarea ECG la intervale sub 1 an nu se recomandă pacienţilor clinic stabili, care nu prezintă risc crescut de a dezvolta afecţiuni cardio-vasculare şi la care evaluări anterioare nu au demonstrat boală cardiaei! Preoperator _.
Toţi pacienţii
Evaluarea
cu suspiciune sau risc crescut de
boală cardiovascualară
iniţială
- pacienţi >40 de ani supuşi unui examen fizic de rutină - evaluarea pacienţilor care urmează să fie tralaţi cu agenţi farmacologici cunoscuţi a avea o incidenţ.ă crescută a efectelor adverse cardiovasculare .- evaluarea pacienţilor înaintea testului de efort - evaluarea pacienţilor de orice vârstă implicaţi în activităţi care necesită o bună performanţă cardio-vasculară sau a căror performanţă e legată de siguranţa publică (şoferi, piloţi, control ori de trafic etc.) - evaluarea atleţi lor implicaţi în activităţi competiţionale - evaluarea de nlt.ină a persoanelor <40 de ani asimptomatiee şi fără factori de risc cardiovascular (neincluse în categoriile de mai sus) Răspuns
la terapie
- evaluarea pacien\ilor care - evaluarea pacienţilor care
urmează urmează
tratamente cu electe adverse cardiovasculare triltamente Iară efecte adverse eardiovaseulare cunoscute
Monitorizare evaluarea pacienţilor asimptomatici >40 de ani - "valuarea adulţilor asimp(omatici clinic stabili,
tară
factori de risc, cu ECG
efectuată
recent normală
Preoperator - pacienţi >40 de ani - donorii pentru transplant cardiac sau recipienţii pentru transplant non-cardiopulmollar - pacienţi între 30 şi 40 de ani - pacienţi sub }O de ani tară factori de risc pentru cardiopatie ischemică
91
Cupiroiill
EleClrocardiograma
II
III
context utilizarea derivaţiilor suplimentare extreme stângi este recomandată şi poate aduce elemente utile pentru diagnostic 3 • Există riscul Întârzierii tratamentului în cazul în care aspectul ECG la debutul infarctului miocardic acut este de bloc de ramură stângă. În acest caz, pentru precizarea diagnosticului se recomandă urmărirea următoarelor criterii ECG cu valoare 92
Figura 3. Electrocardiograme în evoluţie în cazul unui pacient cu infarct miocardic acut anterior cu prezentare la camera de garda la 4 ore de la debutul durerii: (A) Electrocardiograma la prezentare evidenţiază aspect de leziune subepicardică în teritoriul anterior (supradenivelare de segment ST de maxim 0,25 mV În derivaţii1e V2-V4) sugestive pentru un infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (B) Electrocardiograma la 25 de minute de la debutul trombolizei cu streptokinază evidenţiază accentuarea supradenivelarii de segment ST (5mm În derivaţiile V2-3) pe fondul accentuării durerii toracice. (C) Electrocardiograma la sfârşitul trombolizei arată reducere de potenţial al undei R înderivaţiile V2-V3. (D) La 1 oră şi 30 de min de la sfârşitul trombolizei se observă reducerea supradenivelării de segment ST la 1,5-2 mm în derivaţiile V2-V4, unda q În V2-V3. (E) La 3 ore de la starşitul trombolizei se constată dispariţia supradenivelării de segment ST în teritoriile anterior şi lateral şi reapariţia undei R în derivaţia V3.
diagnostică independentă: supradenivelare de segment ST mai mare sau egală cu 0,1 mV în derivaţiile cu complex QRS pozitiv, subdenivelare de segment ST mai mare sau egală cu 0,1 m V În derivaţiile V 1-V3 şi supradenivelare de segment ST mai mare sau egală de m V în derivaţiile cu QRS negativ 3 • Electrocardiograma permite şi aprecieri asupra eficacităţii
IraM
de C4RDTOLOGIE
trombolizei prin indicatori ECG ai reperfuziei: - regresia parţială (peste 50%) a supradenivelării ST este specifică reperfuziei şi are valoare predictivă bună mai ales când se realizează rapid: diminuarea supradenivelării cu 80% din valoarea sa în primele 3 ore de la apariţie se corelează cu reducerea mortalităţii şi cu efectul favorabil asupra prognosticului la distanţă;
evaluării cardiologice iniţiale (conform [3 - 8])
SiJldtoaule coronarlcneacute Sincopa Ev"hnitea
ventricuJare Evaluarea
iniţială
a pacienţilor cu
disecţie acută
de aortă
le
- de notat ca regres ia totală a supradenivelării de ST dupa reperfuzie este rară.. Alte situaţii clinice în care electrocardiograma Evaluarea preoperatoric a pacienţilor care unnează să fie J 2 derivaţii joacă un rol important în supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace: evaluarea iniţială a pacientului şi pentru care au - pacicnţi cu factori de risc prezenţi şi intervenţie In fbst elaborate recomandări cu nivel de evidenţă chirurgicală cu risc intcrmediar-Înal1 pacienţi cu fac10ri de risc prezenti şi interventie sunt menţionate în tabelul 2. lfa(B) chirurgicală cu ri se scăzut - Dintre informaţiile cu valoare prognostică - pacienţi Hiră factori de risc prezenţi şi interwntie IIb(B) furnizate de electrocardiogramă hipertrofia chirurgicală cu ribc intermediar vcntriculară stângă este un parametru cu valoare prognostică independenta. 9 Cel mai recent ghid de management al pacienţilor cu hipertensiune arterială elaborat de Societatea substratul electrofiziologic pentru declanşarea şi întreţinerea Europeană de Cardiologie lll recomandă ECG ca explorare aritmiilor ventriculare reintrante. obligatorie în cadrul evaluării iniţiale a tuturor pacienţilor Principiul EeC cu mediere de semnal constă în analizarea hipertensivi nou diagnosticaţi în vederea stratificării riscului şi medierea unui număr mare de complexe QRS succesive, de evenimente cardiovasculare adverse. cu aceeaşi morfologie şi eliminarea artefactelof ("zgomot de Principalele criterii ECG de diagnostic al hipertrofiei fond") care nu se sincronizează cu complexele QRS. Scopul ventriculare stângi folosite în practica clinică curentă sunt incluse medierii semnalului este de a îmbunătăţi raportul semnal in indicii Sokolow-Lyon, Cornell produs şi voltaj, scorurile -"zgomot" (generat de exemplu de activitatea musculaturii Romhilt-Estes 4 şi 5 şi Perugia 9 Studiile au demonstrat o mare scheletice), Medierea temporală a semnalului permite elimivariabilitate şi o sensibilitate semnificativ mai mică a ECG în narea "zgomotului" care apare aleator. Analiza semnalului se comparaţie cu ecocardiografia în diagnosticarea HVS mai ales poate face: în domeniul temporal (utilizată frecvent) (fig. 4) atunci când se utilizează criteriile de voltajll. Una dintre sursele sau în domeniul spectral limitată)I3. importante de variabilitate în diagnosticul HVS bazat pe criterii Criterii de diagnostic pentru PTV (analiza în domeniu de voltaj o constituie plasarea greşită a eJectrozilor (plasarea dectrozilor membrelor la nivelul braţelor şi a gambelor şi nu plasarea electrozilor VS şi V6 În spaţiul 6 intercostal sau lllai jos). Pe de altă parte electrocardiografia şi ecocardiografia nu ,;\]111 superpozabile ca informaţie şi ECG este mai mult decât un al ecocardiografiei în diagnosticarea hipertrofiei VS. Mai exact ECG nu este un instrument de cuantificare a masei VS, ci mai curând aduce infonnaţii legate de proprietălile electrice ale miocardului hipertrofiat 12 • Electrocardiograma cu medierea semnalului permite analiza porţiunii terminale a undei P şi a complexului QRS cu detectarea semnalelor de amplitudine joasă (1··25 Il V) şi tî'ecvenţă Înaltă -- potenţiale tardive atrÎale şi ventriculare (PTV) - care nu pot fi detectate pe electrocardiograma de suprafaţă obişnuită.
Mecanismul de apariţie al PTV constă în fragmentarea depolarizării prin Întârzierea anumitor zone din miocard, secundară
Figura 4, Electrocardiograma cu medierea semnalului. QRSd (QRS dura/ion) = durata complexului QRS filtrat; RMS 40 (Roat-AleanSquare voltage of terminal 40 ms) = rădăcîna pătrată din yoltajul ultimelor
heterogenităţi i structurale induse de cicatrici postoperatorii etc. Importanţa clinică a 40 ms ale complexului QRS filtrat; LAS iLow-Amplitude Signat dura/ion) = durata porţiunii terminale a QRS filtrat care se menţine sub 40 IlV . 1 f deceJarii PTV se bazează pe faptul că prezenţa 01' url1lZca:z:3~========================= fibroză,
93
Capitolul 5.':. Eleclrocardiogroma
temporal)!3.14: - durata complexului QRS filtrat (QRSd) 2: 114-120 ms - Root-J1ean-Sqllare voltage of terminal 40 ms (RMS 40) <20 !lV -- Lmv-Amplitude Signal duration (LAS) 2: 39 ms Principalele recomandări certe de utilizare ale electrocardiogramei cu medierea semnalului sunt rezumate în tabelul 3. Aceasta nu este recomandată pacienţilor cu cardiopatie ischemică şi tahicardie ventricu]ară susţinută (TVS) documentate sau pentru stratificarea riscului de TVS la pacienţi fără boală cardiacă documentată.
Monitorizarea ECG ambulatorie este utilizată În practica cardiologică pentru decelarea, documentarea şi caracterizarea anomaliilor electrice cardiace survenite În cursul activităţilor zilnice obişnuite. Echipamentele moderne de monitorizare ambulatorie a ECG permit decelarea şi analiza tulburărilor de ritm şi a deviaţiei de segment ST, precum şi analiza variabilităţii intervalului R-R, a morfologiei complexului QRS şi undei T, alternanţei undei T, dispersiei intervalului QT, decelarea prezenţei potenţialelor tardive veniriculare 5 Există două tipuri de dispozitive pentru monitorizarea ambulatorie a ECG: - dispozitive care permit înregistrarea continuă a traseului ECG pe parcursul a 24 sau 48 de ore, utile pentru surprinderea simptomelor şi a modificărilor ECG care au probabilitate mare de apariţie în acest interval de timp, - dispozitive care permit o înregistrare de tip intermitent, pe perioade lungi de timp (săptămâni, Juni), utile În cazul evenimentelor sporadice. Selectarea tipului de dispozitiv se face individualizat, în de specificul clinic al fiecărui pacient. Monitorizarea ECG continuă este În mod deosebit utilă în cazul pacienţilor simptomatici prin sincope, care nu ar putea activa în timp util un dispozitiv cu înregistrare de tip intermitent sau în cazul pacienţilor cu simptome care survin zilnic sau aproape zilnic (episoade recurente de palpitaţii). Monitorizarea ECG intermitentă este recomandată pacienţilor cu simptome sporadice sau de foarte scurtă durată, capabili să activeze dispozitivul astfel Încât să stocheze în clinică
Tabelul 3. Recomandări cClie pentru utilizarea ECG cu medierea semnalului (conform [13])
memoria acestuia traseul ECG imediat premergător episodului simptomatic. Principalele indicaţii ale monitorizării ambulatorii a ECG sunt prezentate În tabelul 4. Testul ECG de efort este explorarea cea mai utilizată în scop diagnostic şi/sau pentru stratificarea riscului la pacienţii cu angină stabilă, angină instabilă stabilizată terapeutic, la pacienţii postinfiifct sau post revascularizare miocardică. Principalele indicaţii ale efectuării testului ECG de efort sunt rezumate în tabelul 5. Testul de efort se realizează prin monitorizarea ECG a pacientului în timpul mersului pe bicicletă sau covor rulant şi poate fi maxima] (presupune atingerea unei frecvenţe cardiace egală cu 220 - vârsta pacientului) sau submaximal (până la 85% din frecvenţa cardiacă maximală). Electrocardiograma se monitorizează înainte, în timpul şi după Încetarea efortului (perioada de recuperare), urmărindu-se simptomele (angină, dispnee, oboseală), semnele (creşterea sau scăderea TA, modificări le pulsului) şi modificările electrocardiografice sugestive pentru ischemie sau aritmii. Cea mai utilizată definiţie pentru un rezultat pozitiv la interpretarea testului ECG de efort este de subdenivelare orizontală sau oblic descendentă 2:1 mm sau supradenivelare 2: lmm a segmentului ST, persistentă 60-80 m5 de la sfârşitul complexului QRS. 16 Subdenivelarea lent ascendentă de segment ST «lmV/s) este în general considerată ca răspuns anormal la efort deşi utilizarea acestui criteriu scade specificitatea testului (număr mai mare de rezultate fals pozitive) mai ales dacă se utilizează pentru subdenivelarea de segment ST aceeaşi valoare de 1 mm de la punctul J. Există autori care sugerează creşterea specificităţii testului prin utilizarea valorii de 1,5 mm drept criteriu de pozitivitate în acest caz 17 . Alte criterii de pozitivitate ale testului ECG de efort, mai puţin folosite sau controversate sunt reprezentate de l8 ; --gradul devierii segmentului ST de la linia izoelectrică în relaţie cu creşterea frecvenţei cardiace (evaluat manual sau computerizat) -inversarea undei U la efort chiar în absenţă unui răspuns anormal al segmentului ST -creşterea magnitudinii undei U la efort în derivaţiile precordiale (2: 0,05 m V) (sugestivă pentru ischemie în teritoriul de ditribuţie al arterei circumflexe sau coronarei drepte) -creşterea amplitudinii undei R(> 2 mm) imediat postefort la pacienţii cu boală multivasculară -scăderea amplitudinii undei Q În derivaţia V5, sugestivă pentm afectarea arterei descendente anterioare de obicei În contextul afectării multivasculare -creşterea duratei undei P -modificări tranzitorii ale axului complexului QRS sau alte tlllburări de conducere intraventriculară -alungirea segmentului QT S-a demonstrat că anumite modificări survenite în timpul testului [CG de efort, mai ales în asociere, au valoare prognostică pentru leziune de trunchi comun sau boală severă
======~~=~==~=""~'-----~-~-~,----~._94
Imlul
de CARDIOLOGiE
pacienti cu sincopă, presincopa şi ameţeală de cauză neexplicată cu episoade recurente de palpitaţii de cauză neexplicată pacienţi cu episoade (le: dispnee, durere toracică sau fatigabilitate de cauzf, necxplicată pacienţi cu evenimente neurologice ia care se suspectează episoade de fibrilaţie atrială sau nutter aU'ial pacienţi cu sincopă, presillcopă, ameţeală sau palpitaţii pentru care s-a identificat o cauză non-aritmică şi la cafC simptomele persistă in ciuda tratamentului acestei cauze pacienţi
pacienţi
pacienţi pacienţi
pacienţi pacienţi pacienţi
post-IM cu disfuncţie de VS (FEVS<40%) cu insuficienţă cardiacă cOllgestivi'i cu cardiomiopatie hipertrofică
post IM cu disfuncţie de VS cu ICC cu cardiomiopatie hipertrofică
evaluarea răspunsului la terapia antiaritmica la pacienţii Cli episoade aritmicc rcproductibiIc şi suficient de frecvente pentru a permite analiza evaluarea efectelor proaritmice ale tratamentului antiaritmic la pacienţii cu risc crescut evaluarea controlului frecvenţei cardiace În cazul pacienţilor cu fibrilaţie atrială documentarea episoadelor aritmice nesusţinu(e recurente sau asimptom3tice sub tratament la pacienţii ambulatori
evaluarea pacienţilor Cli episoade frecvente de palpitaţii, sincopă sau presincopă pentrn evaluarea funcţiei cardiostimulatorului şi exclllderea illhibării acestuia prin miopotenţiale, excluderea tahicardiei induse de pacemaker, asistarea programării unor caracteristici complexe ca adaptarea la Jrecvcn\a şi switch mode automat evaluarea pacienţilor cu suspiciune de malftmcţie de paccmaker la care interogarea dispozit.iVllllli nu a permis precizarea diagnosticului evaluarea răspunsului la terapia farmacologică adjuvantă la pacienţii purtatori de cardiodefibrilator implantabil evaluarea functiei cardiostimulatorului imediat după implantarc ca alternativă la monitorizarea continuă de tip telemetrie evaluarea fi'cevenţei aritmiilor supra ventricul are la pacienlii cu defîbrilator Implantabil
pacienţi
cu suspiciunea de Hngină variantă ( Prinzmetal) evaluarea pacienţilor cu durere toracică. care nu pot li supuşi testelor de eforl evaluarea preoperatorie pentru chirurgie vasculară In cazul pacienţilor care nu pot il pacienţi cu cardiopatie ischemică cunoscută ŞI dureri loracicc atipicc multivasculară. Dintre acestea sunt de menţionat: subdenivelarea de segment ST de peste 2 mm, subdenivelarea descendentă de segment ST, un răspuns pozitiv precoce (stadiile Bruce 1 şi persistenţa subdenivelării de segment ST peste 6 minute în perioada de recuperare, subdenivelarea de segment ST în cinci sau mai multe derivaţii şi hipotensiunea la efOlt ls . Contraindicaţiile absolute ale testului ECG de efort sunt reprezentate de: infarctuJ miocardic acut (primele 2 zile de la debut), angina instabilă cu risc crescut, aritmiile cardiace necontrolate simptomatice sau care evoluează cu instabilitate hemodinamică, stenoza aortică stransă, simptomatică, insuficienţa cardiacă decompensată, embolia pulmonară acută sau infarctul pulmonar, miocardita sau pericardita acută, disecţia acută de aOltă. Există şi contraindicaţii relative: stenoza de trunchi comun cOl'Onarian, stenoze valvulare de severitate medie, dezechilibre electrolitice, hipertensiunea atterială severă necontrolată (sistolică peste 200 mmHg şi diastolică peste 110
supuşi
testelor de efort
obstructivă sau alte afecţ.iuni care determină obstrucţie la golirc
95
Capitolul Tabelul 5. lndicapile
etCetuării
testului ECG de efort (modificat
după
~ Pacienţi adulţi
-~ ~ ~ ~ ~
(inclusiv cei cu bloc complet de ramura dreaptă, sau suhdenivelare de segment ST în repaus sub 1 mm) cu probabilitate pretest intermediară de cardiopatie isehemicil apreciată pe baza sexului. varstci şi simptomelor, Pacienţi cu angină vasospastică Pacienţi cu probabilitate pretes! Înaltă de cardiopatie ischemică apreciată pe baza sexului, vârstei şi simptomelor, Pacienţi cu prohabilitate pretest joasă de cardiopatie isehcmică apreciată pe baza sexului, vârstei şi simptomelor, Pacienţi Cli subdenivcJare de segment ST În repaus sub 1 111m aflaţi Sllb tratamem cu digoxin Pacienţi cu criterii ECG de hipertrofie ventriculară stangă şi subdenivclarc de segment ST în repaus sub 1 ml11 Pacienţi cu următoarele anomalii ECG: • Ritm de cardiostimulare • Sindrom de prccxcitaţie (IVI'\\') • Subdenivelare de segment ST mai mare de 1mm • Bloc complet de ramură stangă • Pacienţi cu infarct miocardic documentat sau coronarografie care arată leLiuni coronariene semnificative care au un diagnostic cerl de cardiopatie ischemică
~
Evaluarea iniţialii a pacienţilor cu suspiciune sau cardiopatie ischemică cunoscutil (inclusiv cei cu bloc complet de ramură dreaptă, sau subdenlvelare de segment ST în repaus sub 1 mm) ~ Pacienţi cu suspiciune sau diagnostic cert de cclrdiopatie ischemică care au suferit o modificare semnificativă a statusului clinic ~ Pacienţi cu angină instabilă cu risc scăzut aflaţi la Îi -12 ore de la prezentare, care nu au repetat angina si nu prezintă fenomene de insuficienţă cardiaei Pacienţi cu anginii instabilă cu risc intenncdiar, aflaţi la 2-3 zile de la prezentare, care nu au repetat angina si nu prezintă fenomene de insuficienţă canllaCl\ ~ Pacienţi cu anginiÎ instabilă cu risc intermediar cu markeri de necroză miocardică. negativi si ECC] fără modificări semnificative la evaluarea iniţială, care la 6-] 2 ore de la debutul simptomelor nu prezintă creşterea markcrilor de necroză miocardică sau alte semne de ischemie miocardică pe parcursul observaţiei, ~ Pacienţi cu mmătoarele modificări pe ECG de repaus: • Ritm de cardiostimularc • Sindrom de preexcitaţie (WPW) • Subdenivelare de segment ST mai mare de J mm pe ECG de repaus • Bloc complet de mmoră stangă sau orice tulburare de conducere intraventriculară cu durata QRS de peste 120 ms - Pacienţi cu evolUţie clinică stabilă monitorizaţi în scopul ghidării tratamentului, ~ Pacienţi cu comorbidităli severe, posibil ameninţătoare de viaţă şi/sau candidaţi pentru revascularizare, ~ Pacienţi cu angină instabilă cu risc înalt
~
Inaintea externării pentru evaluare prognostică, prescrierea rcgimului de efort, evaluarea tratamentului (submaximal la 4-6 zile) -- Precoce dupii externa re pentru evaluare prognostică, prescrierea regimului de efort, evaluarea tratamentului şi recuperare cardiovasculară, dacă testul de efort nu s-a efectuat inaintea externării (limitat de simptom la 14-21 de zile) ~ Tardiv după cxlcrnare pentnl evaluare prognostică, prescricrea regimului de efort, evaluarea tratamentului şi recuperare cardiovascuJară, dacă testul efectuat precoce a fost submaximaJ (limitat de simptom la 3-6 săptămâni) După extcrnarc pentru consiliere in legătură cu nivelul de activitate fizicii permis sau ca parte ,1 programului de recuperare la pacient.ii supuşi mwi proceduri de rcvascularizare ~ Pacienţi cu următllarcle modifîcilri pe ECG de repaus: • Ritm de cardiostimulare • Sindrom de preexcitaţic (WPW) • Subdenivelare ele segment ST mai mare de 1mm pe ECG de repaus • Bloc complet de ramură stangă sau orice tulburare dc conducere intraventricuJară cu durata QRS de peste 120 ms • Hipctrofie ventriculară stângă • Tratament cu digoxin ~ Monitorizarea periodică a pacienţilor care continuă să participc la programe de recuperare - Pacienţi cu comorbidităţi severe posibil ameninţătoare de viaţă şi/sau candidaţi pentru revascularizare Evaluarea pacienţilor cu infarct miocardic acut şi insuficienţă cardiacă decompensată, aritmii cardiace sau alte afecţiuni care le limiteaza capacitatea de efort .- Anterior externării 111 cazul pacienţilor care au fost deja revascularizaţi sau selecta.ţi pentru proceduri de revascularizarc, Deşi un test de stres ar putcaJi utillnainte sau după coronarografie pentru evaluarea sau identificarea ischemiei in teritoriul de distribuţie al aiierelor coronare cu !eziuni la limita semnificaţiei, Sili1t recomandate testele imagistice de stres,
96
Electrocal'diograma
eL
Kligtîeld P, Gettes LS, Baile)' 1I,et al. Recommendations for lhe srandardization and interprctation of lhe elcctrocardiogram: part l: the electrocardiogram and ils tcchnology a scientitîc statemenl [l'om thc American Hearl Association Eleclrocardiography and AIThythmiasCommiltee, Council on Clinical Cardiology; the American Coilege ofCardiolog) Foundation; and the Hean Rhythm Society endorsed the International Soeicty for Compulerized Electrocardiology. J Am Coli Cardiol 2007:49: 1109-27 Schlant RC, Adolph RJ. DiMarcoJ Pet al. Guidelines for electrocardiography. .\ report ofthe American C ollegc o rCardiologyiAmerican Hcali Association fask Forcc on ASSessmcnt of' Diagnostic and Thcrapcutic Cardiovascular I'roceclurcs (Committee on E1ectrocardiography. Circulat ion 1992:85; 1221I22R Anlman EM. Manual for ACCiAI-IA Guidelinc Writing COl11l11iltees: Methodologics and Policics fi'om the ACCiAHA Task force 011 Practice Guidelincs. 2004. AvaiJable al: http://ww\V.acc.org/qualilyandscience/ c linical/man llalipd Is/methodology.pdf !european Beart Rhythm Association (EI'IRA); Heart Failurc Associalion (HFA); Heart Rhythm Society (HRS); European Socicty of Emergency !v!edicine (EuSEM); EuropcanFedcration of lnternal Medicine (EFIM); European Uniol1 Geriatric Mcdicinc Sociely(EUGMS); American Geriatrics SociCly (AGS); European Neurological Society (El'\S); European Fedcralion of Autonomie Societies (EFAS); American Autonomie Sociely (AAS), Moyu A, SuttOI1 R, Amll1irati F, et al. Guidelines for the diagnosis and ll1an
8. Poldermans D, Bax .1], Boersma E, el el; Task force for Preojlerative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac "ianagement in 1\011cardiac Surger:, European Soeiety of Cardiology: ElIl'Opean Society of Anaestbcsiolog). Guidelines for pre-operariw cardiac nsk asses,mcnl and perioperati\'e cardiac management in nOll-cardiac surgery: t11e Task Force for Preopcrative Cardiac RiskAssessmenl and Perioperativc Cardiac Management in Non-cardiac Surgery ofthe European Soeiet)' ofCardioJog) (ESe) and endorscd by the European Soeiety of Anaesthesiology ([SA). Eur [-lear! J. 2009:30:2769-8 I 2 9, Kanncl \\'8, Gordon T, Castelli WP, !viargolis JR. Electrocardiograpbic lel1 wntricular hypertrophy and risk ofcoronary heart discase: thc framingham Study. Ano Intern Med 1970:72:813 10. Mancia G, De Backer G, Dominiezak A 2007 ESH-ESC Gllidelincs fl)r the management ofarterial hypertension: the task t(lrCe for the management of arterial hypelicnsion of the European Socicty of Hyperlension (ESH) and of the European Society of Cardiolog:y (ESC). 8Ioud Press, 2007;16: 135232 (am repozilionat) 11. Reichek N, Devereux RB. Lefl ventricul ar hypertrophy: relationship of anatomic, echocardiographic anei electrocardiographic findings Circulation 1981 ;63;1 39 I -139g 12.8acharova L. Electroeardiography-Ieft ventricular mass discrepancies in leit ventricular hypertrophy: cJcctrocardiography imperfection or beyond perfection? Journal of I'lectrocardiology 2009; 42: 593-596. 13. Cain MI', Anderson .IL, Arnsdorf MF el aL ACC Expert Consensus Document Signal-Averaged Electrocardiography. ] Am Coll Cardiol 1996; 29:238-49 14. Mirvis DM, Goldberger AL in Braunwald's !-lea!'t Discase-A Tcxthook of Cardiovascular Medicine 7th Edition, Elsevier Saunr1crs 2004: 149-15:1. 15. Crawford MI-!, Bernstein SJ, Deedwania Pc. ACCiAHA Guidelincs 101' Ambulatory Electrocardiography. A rcport of the American College of CardioJogyiAmerican Hearl Association Task Foree on Practice Ouidelines (Committee 10 Revise lhe Guidelines for Ambulalory Elcetrocardiography). Developed in collaboration wilh the North American Socicty for Pacing and Ekclrophysiology. J Am Coli CardioL 1999;34:912-48. 16. Gibbons RJ, Balady G.!, Briclecr .IT, Chaitman BR, Flelcher OF, Froelicher VF, Mark D13, McCallisler BD, Mooss AN, O'Reilly MG, Winters WL Jr. ACCiAHA 2002 guidelinc update for exercise testing: a repOJi of thc American College of Cardiologyi American Hcart Association Task Force on Practice GlIidclines (Committcc on Excrcisc Testing). 2002. American Collcgc of Cardlology Web site. Available at: www.acc.orgiclinical/ guideJinesiexercisci dirlndex.htm. 17. Stllmt RJ., Eliestad MH: Upsloaping SI segmcn ST in cxereise testing. Am J Cardiol 1976; 37:19-22 18. Morton Tave!. Stress Test in: Chou's Electrocardiography In Clinical Practice Fifth Edilion, w,B. Saunders Company, 2001, p:208-239.
97
Capitoful
98
E!ectrocardiograma
Deşi tehnicile imagistice complexe s-au dezvoltat rapid în ultimii ani. radiografia toracică rămâne o examinare imagistică frecvent folosită. Ea are avantajul că pem1ite evaluarea cordului şi a cavităţilor sale, oferă informaţii despre circulaţia pulmonară şi aorta toracică, precum şi despre eventuale afecţiuni pulmonare asociate, cu un cost redus, fiind uşor accesibilă şi repetabilă, penniţând astfel monitorizarea afecţiunilor cardiace şi a tratamentului. De asemenea, radiografia toracică este importantă În monitorizarea postoperatorie a pacienţilor şi a celor cu diverse dispozitive cardiovasculare implantate l •2
PRINCIPIUL METODEI Radiaţia Roentgen este produsă sub forma unui flux energetic fotonic pe suprafaţa anodei tubului radiogen. Ea are proprietăţile de a fi absorbită de corpul de radiografiat (radiaţie absorbită), de fi împrăştiată (radiaţie secundară) şi de a impresiona emulsia fotosensibilă a filmului radiografic (radiaţie reziduală)J. Radiografia reprezintă tehnica imagistică prin care fasciculul de radiaţie Roentgen reziduală, care conţine infonnaţia privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil fotografic (radiografia analogică)4. Compunerea cu ajutoml calculatorului a imaginii radiologice din pixeli care insumeaza valoric densităţile din perimetrul lui realizeaza o radiografie digitală.
Tehnicile de investigaţie radiologică a cordului şi vaselor mari sunt:
-radiografia
efectuată
În
incidenţe
standard
(incidenţa
postero-anterioară fără
şi radiografia de profil stâng cu sau esofagul opacifiat cu pastă baritată) şi incidenţe
speciale(incidenţele oblic-anterioară dreaptă şi oblic-anterioară stângă), ~~jluorosc()pia.
În practică, în cele mai multe cazuri, radiografiile În incidenţă postero-anterioară şi
profilul stâng sunt suficiente pentru a permite aprecierea cavităţilor cordului şi a vaselor mario. Radiografia În incidenţă postero-anterioară (PA). Este o radiografie care se efectuează la o distanţă film radiografic-tub Roentgen de 1,5-2 m (teleradiografie) pentru a reduce efectul
de
mărire
a siluetei cardiace secundar efectului de Deoarece cu cât un organ este mai departe de film şi mai aproape de sursa de radiaţii imaginea lui radiologică este mai mare, se efectuează radiografia în incidenţă postero-amerioară, respectiv profilul stâng (cordul să fie mai aproape de film). Elementele anatomice ale opacitaţii cardiovasculare care se urmăresc pe o radiografie toracică în incidenta PA sunt (J1g. • conturul marginii drepte a opacitaţii cardiovasculare: - unghiul cardiofrenic drept Între opacitatea cordului şi hemidiafragmul drept, - vena cavă inferioară vizualizată uneori ca o handa opacă la nivelul unghiului cardiofl~enic drept, - atriul drept care fomlează arcul inferior drept al cordului, - limita dreaptă a pediculului vascular (arcul drept) este formată în general de vena cav~i superioară, continuată cu trunchiul venos brahiocefalic drept imediat anterior şi medial de vena cavă superioară se află aorta ascendent~j care formează arcul superior drept atunci când este dilatată 'ii depăşeşte vena conÎcă.
cavă superioară.
• conturul marginii stângi a opacităţii cardiovasculare : ~- unghiul cardiofrenic stâng Între oJlacitatea cordului şi hemidiafragmul stâng, La - ventriculul stâng care fonnează arcul inlerior nivelul apexului cardiac se găseşte un panicul adipos de formă triunghiulară, cu opacitatea inferioară celei;] cordului, - golful cardiac (arcul mijlociu stâng) are aspect concav sau rectiliniu şi este format în 2/3 de trunchiul arterei pulmonare şi 1'n 1/3 inferioară de urechi uşa - butonul aortic formează arcu [ superior stiing şi proiecţia regiunii distale, orizontale il crosei, la trecerea ei spre descendentă,
- artera subclaviculară stângă.
Radiografia in incidenţă latem-latendă stângă (profil stâng). Marginea anterioară a opacităţii cardiovasculare este formată
din (fig. 2 ): - unghiul cardiofrenic anterior, - proiecţia marginii anterioare a ven1riculului drept care vine in contact cu peretele toracic anterior Ia nivclLtl apendicelui xifoid, - marginea anterioară a arterei pulmonare, - conturul anterior al aortei ascendente. cardiovasculare este formată Marginea posterioară a din (fig. 2): venei cave venel cave inferioare
99
Capito/u! 5.3. Radiografia IOracicâ
inferioare) vizibilă la nivelul unghiului format între hemidiafragm şi conturul al cordului, - ventriculul stang, - atriul stâng- cranial de \entriculul stâng, Posterior de opacitatea cardiovasculară pâna la marginea anterioară a corpilor vertebrali tora caii se descrie spatiul retrocardiac. Aona descendentă nu este de obicei vizibilă la persoanele normale. Creşterea opacită.ţii aoriei la varstnici face ca aceasta să fi văzută. Esofagul este situat imediat posterior de atriul stâng şi poate fi vizualizat doar opacifiat cu substanţă de contrast. Incidenta de profil stâng cu esofagul opacifiat cu pastă baritată este foarte utilă pentru aprecierea gradului de mărire a atriului stâng. Radiogmfia În incidenta oblic-anterioară dreaptă (OAD) 45° sau 60°, Marginea anterioară. a opacităţii cardiovasculare este formată din 3 ): - ventriculul stâng pe o Intindere mică,
Figura 1. Radiografie
toracică
in
incidenţa
posiero-anterioară.
\entriculul drept pe o întindere mare, artera pulmonară. - aorta ascendentă, Marginea posterioară (arcul posterior) este format pe aproape toată întinderea de atriul drept. Atriul stâng devine vizibil la 60 c (fig.3). Radiografia În incidenţă oblic-anterioară stângă (OAS). Marginea amerioară este formată din ventriculul drept şi aU'iul drept care formează un arc unic şi limita anterioară a aOltei ascendente (fig. 4). Marginea posterioară este dată de vena cavă inferioară şi ventriculul stâng şi atriul stâng separate printr-o depresiune de obicei vizibilă. Incidenţa OAS permite vizualizarea întregii aOlie, este utilă în special pentru aprecierea măririi ventriculului stâng. Radi.ografia în incidenţă antero-posterioară (AP) şi poziţia decubit dorsaJ se efectuează la pacienţii a căror stare de sănătate nu penTlite efectuare unei radiografii în incidenţă standard. În acest caz film radiografic-tub Rontgen este sub 1,5-2111, opacitatea cardiaca fiind mărită. în general, opacitatea cardiovasculară este mai largă şi mai scurtă, segmentatia arcurilor fiind mai puţin evidentă şi golful cardiac mai 4--I--~'f" puţin individualizat. Pediculul vascular --,~-"'l"\ \ este lărgit şi butonul aortic mai sus situat, aproape de extremitatea claviculară stângă. Transparenţa pulmonară este scăzută. Radiografia la pat se efectuează 6 În incidenţă antero-posterioară, cu 7 .-JI..~~-~pacientul în decubit dorsal sau în poziţie 8 semişezândă. Se utilizează în cazul 1 pacienţilor netransportabili. Opacitatea cardiovasculară este mărită deoarece distanţa film radiografic-tub Figura 2. Radiografie toracică În incidcnţa Roentgen este de aproximativ I m. profil stâng. Fluomseopia este o investigaţie radiologică mult mai iradiantă decât radiografia, de aceea utilizarea ei este mai limitată. Este în principal indicată pentru aprecierea funcţionării proteze lor valvulare vechi, detectării calcificărilor coronariene, valvulare şi pericardice, identificării Jracturii de pacemaker. Fiind un examen în dinamică, este util pentru aprecierea mobilităţii diafragmului, a pulsaţiilor opacităţii cardiovasculare ŞI pentru disocierea unor opacităţi, INTERPRETAREA RAUlOGRAFIEI TOH.ACICE
Figura 4. Radiografie
toracică
Figura 3, Radiografie toracică În incidenţa
În
oblic-anterioară dreaptă,
incidenţa oblic-anterioară stângă. cavă inferioară,
drept, cayă superioară,
100
5-
ar(erei pulmonare, 6 - atriul stâng (urechiuşa stângă pe incidenta 7 - veniTicuiul stâng, 8 - ventriculu! drept.
Interpretarea radiografiei trebuie să fie în context clinic şi paraclinic",7 şi trebuie să parcurgă paşii prezentaţi în tabelul 1. sistematică, integrată
CORnULUI
Expresie radiologică are doar dilataţia cavitaţilor cordului, bipertrofia este puţin sau deloc exprimată radiografie. Mărirea de volum a atriului stâng. Atriul stâng este cea [nai cranială şi posterioară cavitate a cordului şi se proiectează pe incidenţa de faţă în mijlocul opacităţii cardiace. Posterior are rapOJiuri cu esofagul. Radiografia de faţă - mărirea se produce în următoarele sensun: - spre dreapta - în funcţie de dimensiunea atriului stâng se pot evidenţia urmatoarele aspecte radiologice (fig.5, fig.6): • dublu contur concentric al arcului inferior drept • dublu contur excentric (contur biarcuat) al arcului inferior • marginal aproape pe toată întinderea arcului inferior drept. acest caz, diferenţierea celor două atrii se face ţinând cont de faptul că AS mărit nu atinge diafragmul decât în cazuri excepţionale, atunci când are dimensiuni anevrismale. Diametrul transvers al atriului stâng mărit, măsurat între conturul său drept şi bronşia principală stângă este mai mare de 7 cm; - spre stânga - detennină bombarea urechiuşei stângi, vizualizată ca un arc su-plimentar la nivelul 1/3 inferioare a arcului mijlociu stâng (fig.5); - în sens cranial- de-termină creşterea unghiului de bifurcaţie al traheei, în special pe seama ori-zontalizării bronşiei primitive stângi (fig.6). Radiografia de profil stâng cu esofagul opacifiat cu pastă
Tabelul 1. Analiza
secvenţială
-se şi
a radlOgrafiei toracice
verifIcă
încadrarea corectă a vârfi.lrilorpuhnoliare
a sinusmilor costodiafragmaLice apreciază poziţionarea corectă urmărind
simettia stemo-c!aviculare -se apreciază efectuarea radiografiei în i:nspiT p)'oflmd după poziţia cupolei diafragmatiee drep(llcare trebuie să fie la nivelul arcului costal anterior V! -se verifică imaginea omoplaţilor care trebuie să se proiecteze în afara câmpurilor pulmonare. Suprapunerea lor peste câmpurije pulmonare poate da imagini false de opacitaţj n~lnl(){"{',, -se
articulaţiilor
2. Aprecierea calităţilor
tehnice
în
baritată:
drept, mai mult de 5,5 cm spre dreapta faţă. de linia mediană pe o radiografie bine poziţionată - unghiul cardiofrenic drept poate deveni drept sau obtuz Radiografia de profil - atriul drept detennină opacifierea spaţiului retrosternal, fară a putea face o diferenţiere precisă a atriului drept, vcntriculului drept sau ali.erei pulmonare care au proiecţie la acest nivel. Mărirea atriului drept este de obicei însoţită de mărirea ventriuculului drept şi de aceea termenul folosit este "cord drept mărit"(fig.l O). Mărirea de volum a ventricul ului stâng. Din punct de vedere radiologic, ventriculul stâng se proiectează la nivelul
Aprecierea gradului de mărire posterioară a atriului stâng se face în raport cu esofagul şi corpii vertebrali toracali astfel (fig.9, fig. 10): • amprenta atriului stâng pe esofag • împingerea posterioară a esofagului, fără depăşirea marginii anterioare a corpilor veliebrali • împingerea posterioară a esofagului cu depăşirea marginii anterioare a corpi lor vertebrali • împingere a posterioară a esoc fagului până la peretele toracic posterior şi apoi deplasarea laterală a esofagului. Pe radiografia de faţă, esofagul apare arcuit lateral, de obicei spre stânga. Mărirea de volum a atriului drept Atriul drept este cavitatea cea mai etalată pe diafragm, care pe radiografia de faţă formează arcul inferior drept. fn mod normal, striu! drept nu are o proiecţie clară Figura 5. Radiografie toracică în incidenţa PA: A S mărit pe radiografia de profil. (dublu contur concentric drept, diametrul tramers mai Radiografia mare de 7 cm, urechi uşa stângă proeminentă - săgeată bombarea arcului inferior
Figura 6. Radiografie toracică în incidenţa PA; AS mărit (dublu contur excentric drept ~ săgeţi. creşterea unghinlui de bifurcaţic al traheei).
101
Capitolul 5.3. Radiogrqfia
arcului inferior pe radiografia de faţă, tormând apexul cardiac şi pe radiografia de profil stâng la nivelul segmentului supradiafragmatic al marginii posterioare. l\1ărirea sa se produce în dirt:cţia axului longitudinal al cordului. ,.,/lu. . "·,,,17'" de - mărirea se face spre stinga si caudal producind: - alungirea arcului inferior stâng, apexul fiind ,,îngropat" în diafragm, - deplasarea laterală spre stânga a arcului inferior, apropiind apexul de peretele toracic (fig.7). /ulin/TP,,·hn de profil - mărirea ventricul ului stâng se face spre posterior. În mod normal, ventriculul stâng este situat ventral de intersecţia venei cave inferioare cu diafragmul. Gradul său de mărire în sens posterior se apreciază folosind urmatoarele repen': • intersecţia vcnei cave inferioare cu diafragmul, • intersecţia esofagului cu diafragmul, • proiecţia anterioară a corpilor vertebrali ioracali (fig.l O), • deplasarea posterioară a ventriculului stâng mărit face ca versantul posterior al apexului cardiac să apara proiectat subdiafragmatic, Hipe11rofia venlriculului stâng duce la o crestere a volumului apexului cardiac, acesta apărând rotunjit, globulos. Mărirea de volum a ventrkulului drept. Venlriculul drept este situat anterior de ventriculul stâng şi nu participă la formarea conturului cardiac. Pe radiografia de profil, ventriculul drept se proiecteaza în porţiunea cea mai caudală a marginii anterioare, Începând de la unghiul cardiofrenic anterior. de bombarea porţiunii craniale a arcului inferior stâng, - ascensionarea apexul ui cardiac de pe diafragm şi deplasarea spre peretele latero-toracic stâng (fig.8), -- unghiul cardio-frenic este ascuţit. Radiografia de profil: spaţiul retrostemal este opac, ocupat de ventricullll in porţiunea caudală (fig, 1O). Dimensiunea cordului poate fi măsurată cu ajutorul indicelui cardiotoracic care reprezintă raportul dintre diametrul transvers maxim al cordului si diametrul transvers maxim al toracelui măsurat intel11, La adultuJ normal, lCT este sub 50% pe o teleradiografie.
Figura 7. Radiografie toracică în il1cidenţa PA: VS (arcul inferior stâng al cordului deplasat spre stânga).
mărit
leT poate fi mai mare de 50% în condiţiile unui cord normal: radiografia în incidenţă antero-posterioară, pectus excavatum, obezitate, ascita. Alteori IeT este mai mic de 50%, iar cordul este anormal: hipertrofia ventricul ului stâng, modificări ale contururilor cardiace. leT este un criteriu imprecis de apreciere a dimensiunilor cordului, de aceea este indicată aprecierea dimensiunilor cordului pe cavităţi, Mărirea de volum a aortei toracice. Din punct de vedere radiologic, pe o radiograt1e de faţă, pot fi făcute aprecieri despre urmatoarele segmente ale aortei: - porţiunea ascendentă care formează arcul superior drept, ~~ porţiunea orizontală a crosei care fOn11ează butonul aOltic, -~ porţiunea descendentă, vizibilă ca o bandă care dublează conturul stâng al corpilor vertebrali toracali. Segmentul supravalvular al aOltei nu se vede radiologic, el fiind Înglobat în opacitatea cordului. Mărirea aartei ascendente apare pe radiografia de faţă ca o bombare a arcului superior drepL Mărirea crasei (/ortei produce un buton aortic mai proeminent (bombat) şi posibil ascensionat. În mod normal, butonul aortic se proiectează la circa 1,5 C111 sub articulaţia sterno-c1aviculară stân-gă şi are diametrul de maximum 3,5 cm, măsurat de la peretele lateral stâng al traheei. Mărirea aortei des-cendente este mai dificil de apreciat. Mărirea de volum a trundJÎului arte rei pulmonare. Trunchiul arterei pulmonare are proiecţia radio logică la nivelul arcului mijlociu stâng, unde se vizualizează porţiunea sa cea mai distaJă.
Radiografia defaţă: arc mijlociu stâng proeminent, cu păstrarea incizuriJor care îl separă de butonul aortic şi arcul inferior stâng, - arc mijlociu stâng rectiliniu, cu ştergerea incÎzurilor de separaţie faţa de cele două arcuri conexe. Radiografia de profil: - mărirea arterei pulmonare se evidenţiază la nivelul porţiunii medii a marginii anterioare a opacităţii cardiovasculare, cranial şi 'in continuarea proiecţiei ventriculului drept. Circulaţia pulmonară şi
Hgura 8. Radiografie toracică în drept. mărit: apex cardiac supradialragmatic mărit), arc inferior drept bombat (AD mărit).
sindromul vascular pulmonar.
Elementele de circulaţie pulmonară vizibile pe radiografia pulmonară sunt: • trunchiul arterei pulmonare • cele doua ramuri hilare ale arterei pulmonare • vasele arteriale intraparenchimatoase care fonl1ează desenul pulmonar normal. Ele au contur net şi se divizează dicotomic spre periferie. Vasele venoase nu au acelaşi traiect cu cele mteriale, sunt mai orizontalizate, au contur mai putin net, iar ramificaţia este de tip lateral. Circulaţia capilară pulmonară nu se vede în mod nom1al pe radiografie.
====~==========================~-102
Toracică
}fic Iratal
de CARDIOLUGiE
Poate fi uffi1arită la nivelul mantalei pulmonare. Regimul presional normal în ortostatism este în funcţie de efectul gravitaţiei, care creeaza diferenţe Între presiunea hidrostatică la baze. în porţiunea medie şi apical astfel: - în porţiunea apicală: presiunea alveolară este superioară celei arteriale şi venoase. Ca urmare. transparenţa pulmonară este mare şi desenul pulmonar sărac, - în porţiunea medie: presiunea alveolară este superioară presiunii arteriale şi veFigul'l19. Radiograjiato-racîcă îl1. incldcnţa de profil noase, stâng: amprenta AS mărit pe esofagul opacifiat cu - în p0l1iunea bazală: presiunea mteriaJă pastă baritată (săgeţi). Proteză mctalică în poziţie şi venoasă este superioară celei alveolare. mitrală. bine vizibilă. Ca urmare, plămanul este mai puţin transparent, iar desenul pulmonar este mai bogat. În clinostatism, gravitaţia nu mai -artera pulmonară dreaptă are diametrul mai mare de 17 mn1. acţionează asupra presiunii vasculare de la baze, iar pe Hipertensiunea pulmonară arterială radiografia efectuată în decubit se va observa o uniformizare a -dilatarea tnll1chiului arterei pulmonare (arc mijlociu stâng circulaţiei pulmonare (fenomenul de redistribuţie vasculară). convex), Pentru aprecierea circulaţiei pulmonare trebuie evaluate: -hiluri pulmonare mari datorită. vaselor centTale foarte dilatate -diametrul artereÎ pulmonare drepte (la femei este de 9-14 comparativ cu cele periferice, 111111, iar la barbaţi de J 0-15 m111, cu variaţii de ± I m111), - reducerea bruscă de calibru între arterele pulmonare loban: -distribuţia circulaţiei pulmonare în lobii superiori comparativ şi cele segmentare (aspect de "amputare"). cu lobii inferiori şi central comparativ cu periferic. Staza venoasă pulmonară este produsă de afecţiuni care HljJervascularizaţia arteria/ă pulmonară pulmona-· blochează calea de Întoarcere a sângelui spre atriul stâng sau cel se datorează unei creşteri a fluxului arterial pulmonar mai frecvent prin obstrucţia valvulară mitrală. datorită. unui debit sangvin suplimentar circuJant În şunturile Staza venousă pulmonară acută este produsă prin insufîcienţa din cardiopatiile con genitale, hipervolemii şi acută a ventriculului stâng. Aspectul radiologic este de edem Radiografic se evidenţiază (fig.1l): pulmonar acuL dilatarea tuturor vaselor pulmonare, Edemul pulmonar acut se prezintă radio logic ca opacităţi difuze, - distribuţia circulaţiei se menţine normală, imprecise delimitate, unice sau multiple, uni- sau bilaterale, mai -- uniformizarea desenului pulmonar, mult sau mai puţin Întinse, cu sediu predominant perih il ar., cu scăderea globală a transparenţei pulmonare. evoluţie de la o oră la alta. lJipovascularizaria arteria/ă pulmonară (oligohemia) poate Edemul pulmonar acut prin stază venoasă veche poate avea fi dobândită sau congenitală, difuză sau localizată, definitivă localizări nespecifice (Ioban" apical, două segmente puhnonare sau reversibilă. la distanţă unul de celalalt) şi nu mai apare odată cu instalarea HipovascuJarizaţia pulmonară difuză bilaterală este de regulă semnelor de hipertensiune pulmonară arterială. secundară unei afecţiuni congenitale (obstrucţie la nivelul Staza venoasâ pulmonarâ cronică produce modificari în căii de ieşire a ventriculului drept sau pe traiectul arterei interstiţiu, în septuri şi apoi În alveole (!1g.I3)_ Primul semn pulmonare). radiologic de stază venoasă este redistribuţia vasculară venoasă. Radiografic se observă (fig. 12): Edemul interstiţial îmbra-că urmatoarele aspecte radiografice: -desen pulmonar gracil, cu reducerea numărului de benzi pe --liniile Kerley: liniile Kerley B au mare specificitate pentru unitatea de suprafaţă, cronică şi au aspect radiologic de linii opace de aproximativ staza -hiluri mici, simetrice, 2-3 cm, de grosime uniformă, situate bazal, perpendiculare pe -hipeltransparenţa pulmonară difuză şi simctrică bilateral. conturul pleural cu care sunt în contact şi atestă staza limfatică Hipovascularizaţia difuză unilaterală poate fi congenitală. (fig.] 3b). Liniile Kerley A au 5-6 cm lungime, sunt neramificate, Radiografie se observă aceleaşi modificări ca in şi se proiectează în câmpurile pulmonare superioare, fără oblice hipovascularizaţia difuză bilaterală, dar localizarea lor este a avea legatură cu hilurile sau regiunea perihilară. Liniile Kerley doar la nivelul unui plămân. C sunt mai greu de evidenţiat ~i produc un aspect reticulat în Hipertensiunea pulmonară venoasă câm]Jurile pulmonare mijlocii şi inferioare, Radiografie se constată: - desen areolar perialveolar bine vizibil, -vasele din câmpurile pulmonare superioare devin sau - bandă opacă pleurală axilară sau bazală produsă de edemul mai mari decât cele bazale (cefalizare),
103
Capitollii
Rodiogrtţfio
lOf'Qcicâ
~;;;;~~~:=;;;;;;;;;~::'-;;;;-;;;;-=;~::~';;-=~~~~~~~;;;;;;;;~~;;;~~;;;;;;;;;;-:s~u~b~p~le;ural şi ulterior pleurezie, - nodulii interstiţiali sunt Iezi uni cu specificitate mare, dar tardivi. Sunt de două tipuri: hemosiderotici (numeroşi, de intensitate mare, dispuşi bazal şi predominant perihilar. cu contur net şi diametru! maxim de 3 mm, produşi de impregnarca celulelor alveolare cu pigment sangvin ce detennÎnă o fibroză reactivă) şi de osificare pulmonară (rari, cu diametrul de până la J cm, calcari, cu centrul clar, dispuşi aleatoriu, reprezentând calcificări ectopice în ţesutul de necroză al unor infarcte pulmonare vechi), -- modificări ale configuratiei cordului, cea mai sugestivă fiind mărirea atriului stâng, uneori ca semn de baraj mitral, - transudatul alveolar sub formă de opacitaţi nodulare, în parte confluente, localizate În special la baze şi perihilar, cu caracter bronhopneumonic.
venoasă pulmonară
În cronică,
b) magnificarc
bază
pulmoll drept: linii Kcrley B
(săgeţi).
1. Betlmann M.Thc chest radiography in cardiovascular discascs- in Braunwald's Heart Discase 2008, eigbt ed, Saunders Elscvicr:327-344. 2. Bran! E. William, J-lelms A. Clycle. Fundamentals of diagnostic radiologyLippincot Williums&Wilkins, 2007. 3. Coli ins J.,Slern J.E.Chest radiulogy. The essentials. Lippincul Williams & Wilkins, 2008. 4. Georgescu SA. Radiologie şi imagistic5 medicală. Ed.Universitară C. Davila . 2003.
104
5. lîruingcr&Allisol1' Diagnostic radiology -- A Textbook of medical imaging, Churchill Livingstone, 200g. 6. O'Rourke R., Gilkeson R. Cardiac Roentgenography in Hurst's thc lleart, 2()()R, 12-1h ed .. l\llc Graw Hill Medical: 341-358. 7. Sutton David. Texlbook ofradiology imaging, voll, Churchill Livingstonc, 2003.
Ecocardiografia este o
tehnică imagistică
nemvaZlva si
neiradiantă care utilizează ultrasunetele pentru a recompune I'n timp real imagini în
mişcare
ale aparatului cardiovascular, actualmente cea mai folosită investigaţie imagistică în cardiologie, Se estimează că în Statele Unite ale Americii se efectuează anual peste 5 milioane de ecocardiografii şi că peste 2% din populaţia generală este examinată ecocardiografic în decursul unui an 1, Această largă utilizare se datorează numeroaselor avantaje ale ecocardiografiei: -furnizează cu acurateţe foatte bună multiple informatii structura şi funcţia inimii; , -este practic lipsită de riscuri (poate fi efectuată repetat inclu'iiv copiilor sau femeilor gravide); este cost-eficientă (atunci când e folosită adecvat) şi larg disponibilă, uşor repetabilă la nevoie şi uşor de efectuat chiar la patul pacientului şi În condiţii speciale, inclusiv pentru ghidarea unor interventii exemplu, terapie intensivă, laborator de cateterism s~u clcctrofiziologie, sală de operaţii), Dezavantajul principal al ecocardiografîei constă J'n dependenţa de operator, de unde şi variabilitatea dintre observatori diferiţi ("inter-observator"). Acest dezavantaj poate fi combătut prin următoarele măsuri: pregătire adecvată Într-un mediu corespunzător 2 ; dotare adecvată (variabilitatea este direct legată de calitatea imaginii); standardizarea examinări lor ecocardiografice3 ; acces la tehnici altemativc pentru verificarea rezultatelor ccocardiografice; întâlniri periodice ale membrilor laboratorului cu discutarea cazurilor dificile şi a rezultatelor discordante, pentru identificarea sursei de eroare4 În plus, îmbunătăţirea permanentă a tehnologiei disponibile a determinat în timp ameliorarea substanţială a calităţii imaginilor cGografice, Aceasta determină atât reducerea semnificativă a proporţiei pacienţilor cu imagine ecografică inadecvată, cât şi reducerea variabilităţii inter-observator. Principalele modalităţi ccocardiografice utilizate de rutină sunt: • ecocardiografia în mod M, • ecocardiografia 2D (bi-dimensionaIă), • ecocardiografia Doppler. Ecocardiografia fn mod M permite afişarea reprezentării grafice a mişcării structurilor cardiace în timpul ciclului cardiac, Modalitatea unidimensională afişează pe verticală .•adâncimea" la care se găsesc structurile cardiace traversate de ultrasunete iar orizontală ' Ecocardiografîa
este
Figura 1. Ecografie mod M ghidată.2D, Fasciculu! de uItmsunctetta·'I"I":~"·"" vcntriculuJ drept (VD), sepiu! inlervenlricular (SI V), cavitateavenlTîcllf~liui stang (VS) şi peretele posterior (PPVS). Se pot măsura dimensiunile VS atiil În diastoJă, cât şi în sistolă, standardizat cu posibilitatea calcularii tî-1\cţ!c! de scurtare, net redusă la acest pacient cu cardiomiopatic dilatativă, Prin acecilşi metodă se calcula masa VS,
Folosirea şi afişarea simultană a traseului electrocardiollrafk pe monitorul ecografului este esenţială pentru aprecierea c~;rectă a momentului din timpul ciclului cardiac, Imaginile de mod M corect achiziţionale permit efectuarea unor măsurători precise ale dimensiunilor cardiace. ceea ce reprezintă principala utilizare actuală a modului M5 .. Dezavantajul tehnicii constă în dilÎcultatea aprecierii detaliate a relaliiJor spaţiale dintre structuri (rezoluţie spaţială joasă), ca şi în dependenţa de fereastra acustică disponibilă, care nu permite intotdeauml poziţionarea fascicuJului ultrasonic perpendicular pe structurile examinate pentru efectuarea unor măsuratori corecte, Actualmente, exal11inan~a in modul M se face ghidată de imaginea 2-D, ceea ce permite vizualizarea directă a structurilor traversate de cursorul de mod M, facilitând înteJegerea şi analiza imaginilor obţinute 1), In plus, posibilitatea examenului "mod M anatomic". disponibilă acum pe majoritatea ecocardiografelor modern~ sub diferite denumiri, pennite orientarea cursorului de mod M în orice plan, examinatorul putând astfel să-I plaseze perpendicular pe structurile de examinat indiferent de conditiile anatomice ale pacientului În cauză (fig.' ,
Ecocardiografia \)i-dimensionaIă (2D) Ecocardiografia 2D permite vizualizarea directă a structurilor cardiace in timp reaL cu aprecierea corectă atât a relaţiilor
105
CL~7iIO!ul
Figura 2. Ecografie 'M analmmc. Se vizuahzează pla5urea în 2D a unui cursor de mod 'Vi anatomic (de culoare verde) perpendicular pe axul lung al VS pentru obtinerea măsuratorilor corecte. Poziţia cursorului convenjional ar li supraestimarea dimcnsiunilor măsurate. În cazul modului 'Vi anatomic. rezoluţia temporală a imaginii de mod 'Vi depinde Însa de rezoluţia imaginii 2D din car" a fost derivală,
cât şi a mişcării acestora (fig. 3). actualmente principala modalitate ecograikă de evaluare a structurilor anatomice cardiace. transtoracică 2D la adulţi necesită utilizarea de minim MHz. Actualmente, moderne dispun de sonde multifrecvenţă. care permit selectarea de către examinator a frecvenţei în funcţie de particularităţile pacientului. Folosirea unor frecvenţe înalte duce la: • sdderea penetranţei ultra sunetelor • creşterea rezoluţiei ecograJice. De aceea, se recomandă folosirea sondei cu cea mai mare care permile o penetrare adecvată a structurilor de Folosirea imagisticii armonice duce la ameliorarea în cazuri tehnic mai dificile. În acest caz, reprezintă
5.4, Ecocol'diogrqfw
sonda emite cu o anumită frecvenţă (exemplu 1,8 MHz) şi recepţionează selectiv semnalul corespunzător dublului frecvenţei emise (exemplu 3,6 MHz). Astfel se combină avantajele unei frecvenţe joase (penetrare bună) cu cele ale unei ll'ecvenţe inalte (reLo!uţie bună). Ecocardiografia 2D pem1ite aprecierea corectă a anatomiei cordului. putând fumiza relaţii esenţiale despre structura valvelor şi mobilitatea lor, dimensiunile cavităţilor şi ale vaselor. funcţia ventriculară, existenţa lichidului pericardic, a unor structuri anormale intracardiace (vegetaţii, trombi, tumori - fig. 4). sau a unor comunicări anormale (defecte septale, alte malformaţii congenitale) (fig. 5), Metoda furnizează o multitudine de informaţii utile în majoritatea patologiilor cadiace, Deoarece In ecografia 2D fiecare secţiune afişează doar ,,0 felie" subţire din volumul cardiac este esenţială interogarea fiecărei structuri cardiace din mai multe incidenţe pentru obţinerea de informatii complete. Acest fapt subliniază importanţa unei examinări complete şi standardizate. cu În înregistrarea tuJuror sectiunilor standard la normali
Figura 4. Ecografie bidimensională (2D). Secţiune apicală de patru cavităţi la un padont cu eardiomiopatie dilatativă. Se vizualizează atriu! stâng (AS). ventriculul stâng (VS). atriul drept (AD) şi vel1triculul drept (VD). Cavităţile stâng! SW1t dilatate, iar VS are sfericitatc
Figura 3. Ecografie bidimensională (2D), Seqiuneparasternală longitudinală. Se ,izualizează atriul stâng (AS). valva mitrală (VM)., ventriculul stâng (VS). aona (Ao), SIV ~i VD, La ni\ elul VM anterioare se vÎzualizează o wgetaţie rIlrrfC ce pătrunde În AS in sistolă, in mişcare se puteau aprecia mobilitatea Vl\! ~i a \ egetaţiei, contractilitatea VS şi a VD, ca şi mohilitatea yalvei aortice.
106
cavităţi.
Se vizualizează aceleaşi structuri ca în tlgura 4. Se obsenă dilatarea a cavităţilor drepte şi lipsa de continuitate la nivelul septului intcratrial cu defect Btrial mare, semnifi"ativ, importantă
Mic tratat de CARDIOLOGIE
funcţie de patologie, a secţiunilor nestandardizate relevante pentru patologia respectivă3 ,6,
Tabelul!. Comparaţie între ecocardiografia bidimensională şi Doppler
Ecocardiografia Doppler Introducerea tehnicilor Doppler a reprezentat un pas major în ecocardiografie: de la evaluarea anatomiei la evaluarea funcţiei, Metoda, bazată pe aplicarea principiului Doppler, permite măsurarea vitezei de curgere a sângelui şi obţinerea cu acurateţe bună a informaţiilor legate de funcţia inimii. Deşi este considerată o modalitate complementară ecocardiografiei 2D, principiile teoretice, tipul informaţiei furnizate şi aplicaţiile clinice diferă substanţial. Comparaţia dintre cele doua tehnici este prezentată în tabelul 1. Cea mai importantă regulă în ecografia Doppler este regula alinierii: pentru măsurarea cu acurateţe a vitezei de curgere a sângelui I vitezei de mişcare a miocardului, direcţia fasciculului ultrasonic trebuie să fie paralelă cu direcţia fluxului sangvin I mişcării miocardului (fig. 6). Deoarece ecocardiograful emite ultrasunete cu o frecvenţă cunoscută se poate determina cu uşurinţă diferenţa dintre frecvenţa undei receptate şi cea a undei emise, "Doppler shift" (lit). Aceasta se calculează pe baza ecuaţiei Doppler, care include frecvenţa ultrasunetelor emise fo' viteza de deplasare a ţintei V şi unghiul 8 dintre direcţia ultrasunetelor şi cea de deplasare a ţintei:
lif= 2fo x V x cos8/c (unde c este viteza de propagare a ultrasunetelor în mediul sangvin). De aceea, cu cât unghiul 8 este mai mare cu atât velocitatea este mai sever subestimată, până la omisiune completă atunci când unghiul este de 90° (cos 90°=0). Eroarea determinată de aliniere este acceptabilă atâta timp cât unghiul 8 dintre direcţia fluxului sangvin şi cea a ultrasunetelor este < 20°. Există mai multe modalităţi Doppler: spectral, color, tisular (miocardic). Ecografia Doppler spectral produce o reprezentare grafică a relaţiei dintre velocitatea sângelui I mişcării miocardului şi timp, numită spectrogramă.
- " . r - - - - Transductor
Unda de sunet transmisă
Figura 6. Principiul Doppler. Transductorul emitetiltrasonetetUS)inte. rogând ţinta (aici fluxul sangVin). Unghiul e dintre direcţia fa&Cieultilni<\e US si direcţia fluxului sangvin trebuie să fie cât mai mic pen:trUlllllsUfâre;ţ cu acurateţe a vitezei de curgere a sângelui.
Figura 8. Doppler volum Doppler PW aortică. Se inregistiea~ă transductor, apare figurat
În cazul velocităţilor situate deasupra liniei de zero (pozitive): fluxul sangvin se apropie de transductor (fig. 7). În cazul velocităţilor situate sub linia de zero (negative): fluxul sangvin se depărtează de transductor (fig. 8). Anvelopa Doppler spectral oferă informaţii legate de velocitate (cantitativ); timp (cantitativ) şi intensitatea semnalului spectral (calitativ). Doppler-ul pulsat (PW) constă în emisia succesivă de "pulsuri" scurte şi repetitive de ultrasunete, cu măsurarea diferenţei dintre frecvenţa undei receptate şi a celei emise.
107
Copilo!ll! 5.4. E, ocurdi()grafia
figura 9. Doppler continuu (CW). Secţiune apicală 5 cavităţi. Inn,o-l!,tr~n,~ fluxului transvalvu[ar aortic la un pacient cu stenocLă aortică strânsă. Se lnregistre~ză velocitiili mari, cu posibilitatea calculării. gradienţilor maxim şi mediu folosiţi În cuantificarea severităţii stenozei aortice.
Aceasta permite măsurarea velocităţii sângelui la nivelul unei mici arii interogate ("eşantion de volum"). Doppler-ul PW nu poate măsura velocităţi mari (>2 111/S), dar permite localizarea precisă a veiocită1Îi măsurate (în aria interogată)(fig. 7 şi 8). Doppler-ul continuu (CW) constă În emisia şi recepţia continuă a ultrasunetelor, iară aşteptarea Întoarcerii semnalului emis. înregistrarea frecvenţelor receptate are loc concomitent cu emiterea undelor. Doppler-ul CW nu poate aprecia localizarea exactă a sectorului eşantionat, ci afişează toate velocitălile întâlnite pe direcţia de propagare a ultrasunetelor, permiţând însă măsurarea unor velocităţi foarte: mari (până la 9 m/s)(fig. 9). Principalele diferenţe dintre Doppler-ul pulsat şi cel continuu sunt prezentate în labelu12. Ecografia Doppler color foloseşte o tehnologie similară Doppler-ului pulsat, având în consecinţă aceleaşi limite legate de aliniu-e. Reprezentarea sa este suh forma unei imagini codate color suprapuse în timp real fie peste imaginea bidimensională, fie peste înregistrarea de mod M. Doppler-uJ color oferă o reprezentare a fluxului sangvin în de de curgere a acestuia în raport cu transductoru L Prin convenţie, roşu semnifică apropierea de transductor,
Rezoluţie spaţială
Da
joasă şi
localizare
detemlinată
108
Figura li. Ecografie Doppler color. Secţiune apicală de 4 cavităţi cu plasarea sectorului de Doppler color la nivelul valvci milrale şi al alriului stâng. Se vizualiLează un jet de insuficienţă milraiă severă cu zonă de convergenţă proximală pe fala ventricul ani a VM la un pacient cu boală coronariană şi anevrism apical voluminos. Metoda permite cuantificarea yolumului regw'gitant şi a fracţiei de rcgurgitarc.
Nu
Amplitudinea ma~iJnia veilldtăţilor mMurabÎle Ikstiuat
figura 10. Codificarea Doppler color a velocităţilor. imagine ecografică transcsofagiana arMând fluxul sangvin la nivelul aortei descendente. Esle ilustrat principiul Doppler: un acelaşi flux sangvin este reprezentat În culori şi nuanţe diferite în funqie de modificarea pennanentă a unghiului dintre fluxul sangvin (aiei în mişcare de la dreapta spre stânga) şi transductor (fix).
Yelocitate mare (prin yalve/defecte restrictive )
Figura 12. Doppler tisular pulsat. Secţiune apicală de 4 cavităţi cu plasarea eşantionuJui de volum de Dopplcr tisular pe versantul septal al inelului mitra!. Se înregistrează, elocităţile undelor sistolică S (pozitivă) şi ale undelor diastoiice: protodiastolică E' şi telediastolică A' (negative). furnizând informaţii despre funcţia sistoli.că şi diastolică a VS.
Mic tratal de CARDIOLOGIE
albastru înseamnădepărtareadetransductor(BART: Blue=Away; Red=Towards)(fig. 10). Introducerea Doppler-ului color a reprezentat un moment esenţial în evaluarea regurgitărilor valvulare, în diagnosticarea şi evaluarea altor fluxuri patologice, acurateţea examinării fiind în astfel de cazuri net ameliorată faţă de examinarea Doppler spectral (fig. 11). Dacă ecocardiografia Doppler convenţională interoghează fluxurile sangvine, Doppler-ul tisular (miocardic) interoghează mişcarea ţesutului cardiac (miocardului), (fig. 12). Principalele diferenţe dintre Doppler-ul convenţional şi cel tisular sunt prezentate în tabelul 3. Această tehnică a permis creşterea acurateţii evaluării funcţiei ventriculare, principala aplicaţie actuală fiind evaluarea funcţiei diastolice şi a presiunilor de umplere VS. Ecocardiografia Doppler, prin combinarea tehnicilor amintite, permite evaluarea severităţii leziunilor valvulare, a leziunilor congenitale, a funcţiei diastolice a VS, estimarea presiunilor intracardiace, având aplicaţii multiple în toată patologia
Tabelul 3. Comparaţie între Doppler sangvin şi Doppler tisular
Velocităţile
Înalte (până la 150 cmls în
.
circulaţia arterială normală, Jo~e (de obicei până la 20
mult mai mari în patologie)
cmls)..
.
cardiovasculară. Datorită diferenţelor enunţate
în tabelul 1, cele mai bune pentru vizualizarea structurilor cardiace în mod M/2D nu coincid cu cele mai bune secţuni pentru interogarea fluxurilor sangvine (de exemplu valva aortică se vizualizează adecvat 2D din secţiuni parastemale, dar se interoghează Doppler cel mai bine din secţiuni apicale)6. Aceasta subliniază necesitatea unui examen ecografic integrat şi complet, care să ţină cont atât de caracteristicile fiecărei modalităţi utilizate, cât şi de cele ale pacientului examinat. Datorită multiplelor sale avantaje există riscul unei utilizări în exces a ecocardiografiei, cu implicaţii asupra priorităţii diferitelor solicitări şi asupra costurilor suplimentare pe care le implică o examinare nejustificată. În acest sens au fost publicate indicaţii ale ecocardiografieF în care adecvarea utilizării metodei în diferite situaţii clinice a fost descrisă prin atribuirea unui "scor de adecvare". O investigaţie imagistică este considerată adecvată atunci când surplusul de informaţie pe care o aduce, combinată cu judecata clinică, depăşeşte suficient de mult posibilele consecinţe negative ale respectivei investigaţiF. Consecinţele negative posibile includ riscurile asociate procedurii (de exemplu, expunerea la radiaţii sau la substanţa de contrast) şi consecinţele unei examinări inadecvate: întarziere în diagnostic (rezultat fals negativ), sau diagnostic eronat (rezultat fals pozitiv). Un exemplu de indicaţie adecvată de ecocardiografie transtoracică este evaluarea iniţială a unui pacient cu stenoză valvulară nativă, cunoscută sau suspicionată clinic (scor de adecvare maxim). Reevaluarea de rutină a unui pacient asimptomatic, cu stenoză valvulară largă la care nu a apărut nicio modificare în statusul clinic este un exemplu de indicaţie inadecvată (scor de adecvare minim)1. Ecocardiografia transesofagiană - date esenţiale Ecocardiografia transesofagiană (ETE) se efectuează prin introducerea unei sonde în esofagul pacientului (de obicei sub anestezie locală), de unde pot fi obţinute imagini tomografice ale cordului şi vaselor. secţiuni
Figura 13. Ecogralietransellofagiană. Secltiune!ta!Is~'el'l\ll.lij, .)a;~ţt,,()lu!;a6;rteî descendente toracÎce. Se vizualizea;z;ă faIdde disecţie.ce seRitră:l\llnel.).ul adevarat (LA), circulat (flux Doppler prezent)delumenul fals(LF),U).curs de trombozare. Acurateţea ecograliei transesofagiene în detectarea dişecjiei de aortă descendentă este excelentă:
Tabelul 5. Principalele torii după [9])
indicaţii
ale ecocardiografiei transesofagiene opera-
Metoda permite obţinerea unor imagini de calitate superioară, în special în privinţa structurilor localizate posterior, în vecinătatea esofagului, prin lipsa interpunerii structurilor care afectează adesea calitatea imaginii transtoracice (pIămân, ţesut adipos, ţesuturi moi, etc). Faptul că în acest caz transductorul se află la mică distanţă de structurile examinate permite folosirea
109
Capitolul 5.4. Ecocardiografia
unor frecvenţe înalte de emisie (5-7 MHz), care asigură o foarte bună rezoluţie, penetrarea ultrasunetelor fiind de asemenea foarte bună în condiţiile date (fig. l3). Principalele indicaţii şi aplicaţii clinice ale ETP,9 sunt prezentate în tabelul 4. În plus, metoda mai are şi avantajul de a putea fi folosită pentru ghidajul terapiei în timpul unor proceduri chirurgicale (de exemplu, proceduri de reparare a valvei mitrale) sau intervenţionale (de exemplu, plasarea unor dispozitive pentru închiderea defectelor septale atriale), ca şi în terapia intensivă, la pacienţi în stare gravă, intubaţi şi ventilaţi, la care examinarea ETT este suboptimală. Principalele indicaţii ale ETE operatorii sunt prezentate în tabelul 5. Dezavantajul ETE constă în caracterul ei semiinvaziv şi în disconfortul pe care îl creează pacientului, riscul asociat procedurii nefiind nul. De aceea, ETE trebuie efectuată numai în condiţiile unei indicaţii precise, ale unui raport risc-beneficiu optim, de către medici cu acreditare în efectuarea ETE şi în
condiţiile arterială,
unei monitorizări adecvate (linie venoasă, tensiune ritm cardiac, oximetrie) şi ale unor dotări pentru
de urgenţă2 • 8 • Introducerea în ultimii ani a ecocardiografiei transesofagiene tridimensionale în timp real a permis ameliorarea adiţională a calităţii imaginilor obţinute şi furnizarea de informaţie diagnostică adiţională. Este de aşteptat ca această metodă să devină în curând standardul examinării în ecografia transesofagiană, cu utilitate majoră în examinări le intra- şi periprocedurale. Ecocardiografia continuă să evolueze şi dezvoltarea de noi modalităţi sau perfecţionarea şi rafinarea celor existente continuă să amelioreze capacitatea diagnostică a acestei tehnici larg utilizate. Tehnicile ecocardiografice avansate (3D, ecocardiografia de stres, ecocardiografia de contrast) sunt notate punctual în cadrul unor situaţii patologice în care utilizarea lor este edificatoare. situaţii
BIBLIOGRAFIE 1. Vasan RS, Levy D, Larson MG, el al. Interpretation of echocardiographic measurements: a caII for standardization. Am Heart J 139(3):412-422,2000. 2. Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, el al. European Association of Echocardiography recommendations for training, competence and quality improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:893-905. 3. Evangelista A, FlachskampfF, Lancellotti P, et al. European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr 2008;9:438-448. 4. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F. EAE laboratory standards and accreditation. Eur J Echocardiogr 2007 Jan 1;8:80-7. 5. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr 2006;7:79-108.
110
C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul in ecocardiografie. Editura Antaeus 2005. 7. Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, et al. ACCF/ASE/ACEP/ASNCI SCAII SCCT/SCMR 2007 appropriateness criteria for transtboracic and transesophageal echocardiography. J Am Coli CardioI2007;50:187-204. 8. Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG, et al. Recommendations for performing transesophageal echocardiography. Eur J Echocardiogr 2001;2:8-21. 9. Peterson GE, Brickner ME, Reimold SC. Transesophageal echocardiography: clinical indications and applications. Circulation 2003;107;2398-2402. 6.
Ginghină
medicală
CAPITOLUL
Imagistica cu radionuclizi în cardiologie include posibilitatea scintigramei miocardice de perfuzie, a ventriculografiei radionuclidice şi a tomografiei cu emisie de pozitroni. efectuării
SCINTIGRAFIA Principiul metodei constă în utilizarea radiofarmaceuticelor (tras ori) cu tropism miocardic, pentru a detecta zone cu modificări de perfuzie. Metoda depistează două evenimente secvenţiale importante: distribuţia trasorului către miocard şi captarea sa de către celulele miocardice viabile, metabolic active. Astfel, scintigrama poate fi gândită ca o hartă a perfuziei miocardice regionale a unui ţesut miocardic potenţial viabil. Dacă există o scădere relativă a perfuziei regionale, semnificativă hemodinamic, aşa cum întâlnim în boala coronariană (EC), sau dacă există o pierdere a viabilităţii celulare în cazul infarctului miocardic, depistăm scintigrafic o arie "rece", foton-deficientă (hipocaptare). Radiofarmacel.l.ticele de perfuzi e mi ocardi că se administrează intravenos. Emisia fotonică de la suprafaţa corpului este captată de sistemul detector al camerei de scintilaţie şi astfel se înregistrează distribuţia tisulară temporală şi spaţială selectivă
a radiotrasorului. Pentru imagistica de perfuzie cu SPECT (tomografie cu emisie fotonică), se utilizează de rutină: thaliu201 eOITI) şi radiofannaceutice marcate cu teclmeţiu-99m ('J9IllTc) - sestamibi şi tetrofosmin.) cOITI este un analog al potasiului, din punct de vedere farmacokinetic, şi după administrare 4% din doza injectată se distribuie la nivel miocardic prin transpOli activ (60%) folosind pompa Na-K-ATP-ază; restul (40%) difuzează pasiv, probabil datorită gradientului de potenţial electric. Distribuţia la nivel miocardic este proporţională cu fluxul sanguin miocardic, întrun interval larg de valori. Pe parcursul mai multor ore după administrare are loc redistribuţia lOITI, datorită echilibrului cu sistemul circulator şi cu celelalte organe în care s-a acumulat thaliul iniţial. Imaginile de redistribuţie, la 4 ore post-injectare, corespund perfuziei în repaus şi reflectă viabilitatea miocardică. Captarea 20) TI indică viabilitatea, dar segmentul miocardic poate avea modificari de kinetica (miocard siderat sau hibernant). Miocardul siderat nu Îşi reia imediat contractilitatea, deşi este restaurată. Miocardul hibernant este un ţesut cu ischemie cronică severă, care este dar apare în imagistica de perfuzie, şi cu modificări de kinetică ecografie sau rnet(lbolică tehnica PFT ,~.,-,~~«.. "";
18F-FDG (fluordeoxiglucoză) confirmă viabilitatea ţesutului. l ) Un alt radiofam1aceutic folosit pentru explorarea perfuziei miocardice este 99mTc-sestamibi, complex cationic cu difuzie transmembranară pasivă, motiv pentru care extracţia miocardică imediată (1,2% din activitatea administrată) este mai lentă decât pentru 2°)T!. Intracelular se fixează la nivelul mitocondriei, de a cărei integritate depinde retenţia şi implicit viabiJitateamiocitului. Deşi eliberarea din miocard este lenta (înjumătăţire biologică la 5-6 ore) nu apare o redistribuţie semnificativă, (comparativ cu 20ITl), probabil datorită scăderii rapide a activităţii sanguine, prin preluarea si eliminarea hepatică si renală. are famlacokinetica similară cu sestamibi, cu excepţia redistribuţiei mai reduse şi a unui clearance hepatic uşor mai acceleratlA. . Testele de stres uzuale folosite în imagistica de perfuzie miocardică sunt: efortul dinamic şi testele farmacologice cu vasodilatatoare (adenozină sau dipiridamol) sau cu simpatomimetice (dobutamină.). Protocoalele de stres uzuale şi dozele pentru testul fannacologic cu vasodilatatoare sau simpatomimetice, cât şi administrarea radiotrasorului la nivelul maxim de stres sunt schematizate în tabelul 1. 1.4 Protocolul imagistic cu 201Tl cuprinde o achiziţie la 5-10 minute de la administrare, în condiţii de stres şi o alta in repaus, la 4 ore de la injectare, care suprinde imaginile de redistribu\ie. Comparaţia imaginilor de stres şi redistribuţie diferenţiază. defectele reversibile, corespunzătoare hipopcrfuziei induse de defectele fixe, datorate necrozei miocardice.EvaJuarea viabilită.ţii sau prezenţa defectelor de perfuzie severe la stres, impune reinjectarea de 21llTl în repaus. Pentru a creşte acurateţea diagnostică se administrează nitroglicerină (400-800 !.lg) , cu 5 minute Înaintea injectării thaliului. Datorită. redistribuţiei nesemnificative a radiofal1llaceuticelor marcate cu 99"'Tc, este necesară o a doua injectare, în repaus, atunci când studiul la stres este anormal. Imagistica de perfuzie miocardică sincnmizată (gated) presupune sincronizarea cu unda R de pe traseul ECG. Ciclul cardiac este uzual împarţit în Il şi uneori 16 intervale. Împărţirea ciclului cardiac in 16 cadre oferă o mai bună detenninare a il'actiei de VS şi Ci volum(;lor telesistolice (Imbunătăţirea rezoluţiei dar 8 intervale oferă o mai bună evaluare a motilităţii a pereţilor VS (îmbună.tăţirea care bidimensională.
111
Capitolul 5.5. Imagistica nucleară În cardiologie Tabelull. Protocoalele de stres
şi
dozele pentru testul de stres farmacologic (modificat după [2]
Adenozină
->
14011g/kg/min. 5-6 min.
*5011g
Dobntamină
10llg/3 min.
până
Ad. 7S11g
Rt.- radiotrasor; Ad.- adenozină; Dd.- dipiridamol; At.-atropină 'Pacienţi cu risc de complicaţii la care doza poate Începe de la valori mai mici, min., ***Dacă AV > 85% AV max. predictibilă pentru vârstă
12 13 14 min. 4011g At**
*'Dacă AV<85% AVmax.predictibilă pt.vârstă,
Această
reprezentare facilitează evaluarea prezenţei, extensiei şi anomaliilor de perfuzie. Pentru evaluare comparativă (exemplu, stres-repaus) este necesară delimitarea şi orientarea identică a VS pe cele două studii. Imaginile tridimensionale ale VS pot fi utile pentru corelarea datelor de perfuzie cu alte examinari (ecocardiografie, angiografie coronariană). Cuantificarea perfuziei miocardice regionale îmbunătăţeşte interpretarea vizuală prin metoda SPECT. Analiza cantitativă a extensiei şi severităţii defectelor de perfuzie, utilizează o bază de date care cuprinde o localizării
a. Segmentaţia Ventricnlulni Stâng l.anterior bazal 2.anteroseptal bazal 3.inferoseptal bazal 4.inferior bazal 5 jnferolateral bazal 6.anterolateml bazal 7.anteriormediu '. .- ...- .. 8.anteroseptal mediu 9.inferoseptal mediu lO.inferior mediu Il.inferolateral mediu 12.anterolateral mediu 13 .anterior apical 14.septal apical 15.inferior apical - - - - - - - - - - - - - - - - 16.1ateral apical 17.apex
b. Teritoriile Arterelor Coronare Apical
Ax scurt Mediu
Ax scurt
13 14
16 15
10
ADA
Ax lung vertical Mediu
Baza)
9
~"
~
c::::J
CD
CX
Figura 1. Modelul segmentar al bărţii polare şi teritorile vasculare corespondente: a. Harta polară-segmentaţia şi nomenclatura; b.Modelul celor 17 segmente miocardice şi corespondentul teritoriilor vasculare coronariene: ADA (artera descendentă anterioară), CD (artera coronară dreaptă) şi Cx (artem cÎrcumflexă stângă) [modificat după (1)].
112
[4])
-> Ad. încă 1-2min.
Omin. 3 6 9 5-IOllg 2011g 3011g Rt.***
la 4011g
şi
in
doză
de O,25mg i.v. 1 până la 3 ori la interval de 1/2
populaţie de referinţă, la care se raportează scorul de cuantificare al perfuziei. În modelul segmentarl7 al hărţii polare, fiecare segment este înregistrat separat, folosind un scor de 5 puncte, variind de la O (captare normală) până la 4 (captare absentă). Scorul total al VS se referă la suma scorului la stres (SSS), la repaus (SRS) şi diferenţa scorurilor (SDS). Atribuirea segmentelor miocardice unui teritoriu vascular specific este orientativă, datorită variabilităţii interindividuale mari (fig.l ).1 Acurateţea diagnostică a tehnicilor tomografice (SPECT) şi de sincronizare ECG (Gated) este superioară în cazul radiofarmaceuticelor marcate cu 99mTc, faţă de 20lTI datorită proprietăţilor fizico-chimice. Datele de perfuzie reflectă condiţia la momentul injectării trasorului (stres sau repaus), în timp ce datele funcţionale (SPECT gated) reprezintă imaginile miocardului VS în timpul achiziţiei (în general în condiţii de repaus). O situaţie particulară apare dacă injectarea se realizează la momentul ischemiei induse de stres, atunci când anomalia de motilitate tranzitorie şi posibil VS dilatat si FE redusă, pot persista şi pot fi observate în timpul fazei de achiziţie, sau până la 90 de minute, sau chiar mai târziu, până în momentul în care ischemia s-a remis. Este cazul miocardului siderat, iar detecţia pe studiile SPECT-gated după stres, poate furniza informaţii independente cu valoare prognostică şi sensibilitate diagnostică crescute, în boala coronariana severă (fig. 2). Analiza imaginilor include aprecierea motilităţii regionale şi a grosimii pereţilor (fig. 3). Există variante de motilitate de pildă mişcarea septală paradoxală în cazul pacienţilor cu bloc de ramură stangă, sau pacemaker ventricular. Discordanţa între motilitate şi îngroşare sistolică poate apare de exemplu la nivelul septului după by-pass coronarian, sau în cazul supraîncărcării ventriculului drept: motilitatea este scăzută, în timp ce ingrosarea parietală este păstrată. Funcţia regională poate fi normală, hipokinetică când ingrosarea parietală şi/sau motilitatea sunt scazute, akinetică definită prin absenţa celor doi parametri şi diskinetică - absenţa îngroşării sistolice asociată mişcării paradoxale. Volumele telediastolice, telesistolice şi FE ale VS vor fi, preferabil, indexate ariei de suprafaţă corporale pentru că valorile de referinţă au un interval de variaţie mai restrâns (tabelul 2)1.
tratal
al' CARDIOLOGlE
Figura 2. Cuantificare tomografică de perfuzie la stres (QPS - quantification perfusion SPECŢ) "7 aspect de la apex la bază, în axul Jung vertical (AxLV) de la scplul interventricular la peretele lateral şi În axul lung orizonta.1 anterior. Fără anomalii de perfuzie cuallliflcabile pe haJia polară (dreapta jos), cu scor de stres normaL
Figura 3. Cuantificare tomografică sincronizată ECG la stres - aspect Il stânga evidenţiază secţiuni tomogralîce paramediane prin VS, surprinse la momentul telediastolei (TD), respectiv telesistolei (TS), pe unnătoatele axe: scurt(AxS) (apex-->bază), lung orizontal (AxLO) şi lung verical (AxLV). Coloanele 3 şi 4 reprezintă: aspectul biditnellsional al perfuziei (%) la momente diferite {TD, T5)" al motilităţii (in mm), şi al îngroşării sistolice (%). Pe ultimul rând se schiţează aspectul tridimensional al epi- şi endocardul VS,la momente diferite (rD şi TS). În dreapta jos - scorul de motilitate (SMS) şi de îngroşare parietală (STS)pe schema hărţii polare. Parametrii funcţionali sunt reprezentaţi de: \olumclc TD (EDV) şi TS(ESV), fracţia de ejecţie CEF), aria şi extensia anomaliilor dc motilitate şi îngroşare(%"cm') ale ventriculului stâng.
113
Imagistica nuclear/] in cardiologie
Figura 4. Cuantificarea tomografiei de perfuzie la strcs şi în repaus (QPS - quantijicatiol1 peljilsiol1 SPECT) - aspect patologic. Nivel de efort maximal (114% din AV max predictibilă pentru vârstă) la cicloergometru. Secţiuni tomografice in axul scwi (AxS), de la apcx la bază, în axul lung vertical (AxLV) de la septul interventricular la peretele lateral şi în axul lung orizontal (AxLO) de la peretele inferior la cel anterior.Hipocaptare severă la nivelul apexului, extinsă antero-septal şi infero-apical nemoditJcată pe ambele studii (arie de necroză). Mică zonă de hipocaptare indusă de stres., teversibilăîn repaus, adiacentă ariei de necroză la nivelul peretelui anterior şi infero-Iateral, sugestivă pentru ischemie.
Figura 5. Cuantificare tomografică sincronizată ECG post.-stres (QGS patologic Primele două coloane din stânga evidenţiază secţiuni tomografice paramediane prin VS, surprinse la momentul telediastolei (TD), respectiv t"lesistolei (TS), pe următoarele: ax scurt (AxS) (apex->bază), respectiv ax lung orizontal (AxLO) şi ax lung verical (AxLV). Coloanele 3 şi 4 reprezintă: aspectul bidimcnsionaJ al perfuziei (%) ia momente diferite (TD, TS), al motilităţii (în mm), şi al îngraşării sistolice ('Vo). Pe ultimul rând se schiţează aspectul tridimensional al epi- şi endocardul VS, la momente diferite (TD şi TS).În dreapta jos - scorul de motilitate (SMS) şi de îngroşare parietal!! (STS) pe shema hărţii polare. Parametrii fUllcţionali sunt reprezentaţi de: volumele TD (EDV) şi TS(ESV), fracţia de ejecţie (EF). aria şi extensia anomaliilor de motilitate şi îngraşare(%,cm') ale ventriculului stâng. Hipokinezie severă la nivelul apexului şi moderată 3ntero-septal şi infero-lateral periapical, mai accentuată post-stres (efectuată după 3()-60 min de la injectarea trasorului). Fracţie de ejecţie estimată aproximativ 45% pe ambele studii.
114
Mic Iratat de CARDIOLOGIE
Figura 6. Cuantificare tomografică sincronizată ECG În repaus, la 24 de ore după exerciţiul dinamic - aspect patologic. Se obsevă reducerea ariei de hipokinezie periapicală şi valori ale scorurilor de motilitate şi îngroşare sistolică usor ameliorate faţă de achiziţia post-stres - posibil arie de miocard siderat în zonele de hipokinezie moderată periapicală.
°
scădere uşoară a captării regionale a trasorului poate reprezenta o anomalie de perfuzie sau un artefact de atenuare. Prezenţa motilităţii şi a îngroşării sistolice pot ajuta în diferenţierea acestor posibilităţi, dar nu exclud defectele de perfuzie induse de stres, deoarece imaginile reflectă funcţia miocardică în repaus. Viabilitatea miocardică este puţin probabilă dacă captarea regională a trasorului este absentă şi foarte probabilă dacă captarea trasorului este similară cu cea a segmentelor cu funcţie normală. Segmentele miocardice cu o captare de cel puţin 55% din activitatea de vârf, şi cu o îngrosare sistolică detectabilă au şanse crescute de recuperare funcţională după revascularizaţie.
Un aspect patologic de infarct cu ischemie miocardică reziduală este prezentat mai jos (fig. 4, 5 şi 6) într-un protocol imagistic de două zile cu 99mTc-tetrofosmin la acelaşi pacient. asociată
IMAGISTICA RADIONUCLIDICĂ A FUNCŢIEI CARDIACE reprezentată de tehnici speciale pentru determinarea a fracţiei de ejectie (FE) a ventriculului drept (VD) şi stâng (VS), precum şi a volumelor VS. S-au impus două tehnici de ventriculografie radionuclidică (VRN): la prima trecere (PT) şi la echilibrul (E). Avantajele principale ale VRN, faţă de ventriculografia radiologică de contrast sunt: neinvazivitatea procedurilor nucleare, abilitatea de a studia ambii ventriculi simultan, şi capacitatea de a efectua măsurători repetate (exemplu înainte şi după stres fizic)2. Ventriculografia radionuclidică la prima trecere (VRNPT) înregistrează o secvenţă scurtă de cicluri cardiace, achiziţionate de-a lungul tranzitului prin cavităţile cadiace ale unui bolus radioactiv. Tehnica administrării presupune injectarea rapidă, folosind un cateter cu diametru mare, în vena antecubitală dreaptă, pentru că întoarcerea venoasă are traseul cel mai scurt şi mai puţin tortuos către atriul drept. Metoda
Este
precisă
oferă un contrast optim între volumele ventriculare ţintă şi fond, cu o separaţie temporală bună a VD şi VS, dar imagistica este posibilă numai într-o singură proiecţie (achiziţie planară). Radiofarmaceuticele utilizate pentru VRN-PT sunt variate: - pertechnetatul de sodiu (Na99m Tc04-), dacă se urmăreşte numai o achiziţie; X 99mTc-DTPA, sau 99mTc-sulf coloidal, dacă sunt cerute studii seriate (de exemplu, stres-repaus); hematii sau albumine marcate cu 99mTc; tras ori de perfuzie miocardică (99mTc-sestamibi/-tetrofosmin): această opţiune face posibilă obţinerea imagisticii funcţionale şi pentru VD cu un singur trasor (fig.7). Ventriculografia radiolluclidică la echilibru (VRN-E) planară sincronizată ECG, cu unda R ca triger telediastolic, presupune achiziţia a 16-24 cadre în intervalul R-R , pentru o măsurătoare de precizie a FE (fig.8). În timpul fiecărei bătăi cardiace, datele sunt achiziţionate secvenţial în memoria intermediară a frame-ului corespunzător din ciclul cardiac. Achiziţia datelor pe parcursul a 100-300 de cicluri cardiace, conduce la o statistică suficientă a impulsurilor pentru o analiză cantitativă precisă şi o rezoluţie spaţială rezonabilă. VRN-E sincronizată presupune prezenţa unui ritm sinusal. În VRN-E se folosesc de elecţie hematiile marcate cu 99mTc. VRN-E prin tomografie sincronizată ECG permite evaluarea simultană a funcţiei VS şi VD şi a volumelor VS, deşi este o tehnică mai laborioasă. Teoretic, tehnica depăşeste dificultăţile VRN planare în separarea cavităţilor cardiace datorită seturilor de date tomografice (fig. 9). Protocoalele de achiziţie sunt similare tehnicii SPECT de perfuzie. 2 Pentru măsurarea FEVD, metoda VRN-PT este optimă, în timp de VRN-E nu este recomandată datorită suprapunerii
Tabelul 2. Limitele inferioare de referinţă post stres pentru FEVS'şi volume (modificat după [1]) II \
I'n ~
t]
! ~
~(",,)
fU;;
-
"1 Il(ml !Il') ""
1\ I S(mllll') ~-
'ii!
~
"''W
~
FEVS - fracţia de ejecţie a ventricul ului stâng; IVED - indexul volumului te1ediastolic; IVES - indexul volumului telesistolic.
115
CapilOlul
ofUseful Frame Time [msecJ ,Beat Windc;l\AJ (%] Framing Method .Total Beats Accepted Beats Rejected 8eats Max R-R Time [ms ... Min. R-R Tîme !
imagistica nuclcard În cardiologie
fON/ard
5 5 O 682
558
Figura 7. Ventriculografie radionuclidică sincronizată la pdmă trecere pentru evaluarea ventriculului drept; Aspect normaL EF-fracţia de ejecţie a veJ)tDculului drept; EDC - impulsuri telediastolice; ESC- impulsuri lelesistolice; BCG - activitatea fondului; TES - timpul de la TD la TS; Curha timp activitate şi fereastra bătăilor cardiace (milisecunde/bătaie) - grafic; Imagini telediastolice (TD) şi tclcsistolicc (TS); adiţional imagini de fază ~l' dU11'1ltUUllll:
of Useful Frame Time [msec} Beat Wi ndOVtl [% 1 Framing Method Total Beats • A<:cePl'eO Beats Rejected Beats .p."",-~~......o.==..=.......;;.;.;..o-.;="î.Max. R-R Time [ms ... Mln. R-R Time [msec}
24 23 11 PCNT 538 538
O 591
527
Figura 8. Ventriculografie radiolluclidică la echilibru, sÎncronizată pentru evaluarea \'cntriculului stâng (VS) aspect normal. EF - fi'acţia ejecţie il vcnlriculului stâng; EDC ,- impulsuri telediastolice; ESC - impulsuri telesistolice; BCG - activitatea fondului; TES - timpul de la TD la TS; Curba timp activitate si fereastm bătaîlor cardiace (milisecunde/bătaie) - grafic: Imagini TO, TS şi FEVS regionale; adiţional imagini de fază, amplitudine şi volum bătaie
116
Mic iralm de CARDJOLOCJJL Tabelul3.lndicaţii
clinice în imagistica
cardiologică nucleară
(modificat
după
[2])
VD-ycntricul drept, STEMl-inJarct miocardic cu supradeniyelarc de segment ST. NSTEMI-inlarct miocardic fără surradenivelare de segment -- scintigrafie miocardică de perfuzie sincronÎzată EeCI, VRN-\'cntriculografie radionuc1idică, PT--primă trecere, E---echilibru.
atriului drept cu VD. Evaluarea vizuală a pasajuJui bolusului radioactiv prin cavităţile cardiace, cât şi imaginile de amplitudine şi de fază pot fi utilizate în: -evaluarea dimensiunilor camerelor cardiace, -detecţia unei posibile regurgitări tricuspidiene, -detecţia unui posibil şunt intra-cardiac, VRN-E este modul de achiziţie preferat pentru măsurătorile de precizie ale FEVS, şi pentru urmărirea valorilor în timp.VRN-E planară este singura tehnică imagistică radionuclidică validată pentru evaluarea funcţiei diastolice. Parametrii diastolici cel mai des măsuraţi sunt: PFR (peak filling rate - rata de umplere maximă), PFR sv (PRF normalizată la volumul bătaie) şi TPFR (timpul până la PFR). Tehnica SPECT-gated (perfuzie) este mai larg utilizată pentru determinarea voJumelor ventriculare, în special in compararea modificărilor volumetrice în repaus şi după stres. Funcţia ventricul ară regională a VS poate fi apreciată prin VRN-E (dar este limitată, fiind tehnică planară). SPECŢ.·gated cste utilă în evaluarea motilităţii şi a îngroşării sistolice; comparativ eu datele de perfuzie, oferă informaţii cu valoare diagnostieă şi prognostică (tehnică multiplanară).
Analiza de fază presupune evaluarea asincronismului interventricuiar, considerat ca o Întârziere mai mare de 40 de milisecunde Între VS şi VD (media 14 m8); defectele de sincronizare intra-ventriculare sunt considerate patologice 18 gradc (media 11°). Testele de strcs prin exerciţiu fizic, în special cu bicicleta ergometrică se pot folosi cu succes pentru evaluarea funcţiei VS. Poziţia în supinaţie cu fixarea umeri lor şi suporţii de mână, pentru stabilizarea toracelui, se poate folosi în achizitiile secvenţiale la diferite nivele de efort, sau numai pentru stresul maxima!. Spre deosebire de imagistica de perfuzie, stresul farmacologic În ventriculografie nu are aceeaşi valoare clinică şi se preferă efortul fizic. Indicaţiile clinice ale imagisticii cardiologice nucleare sunt schematizate În tabelul Y.
TOMOGRAFIA CU EMISIE
(PET)
Emiţătorii de pozitroni sunt izotopi cu număr scăzut de neutroni, care ating stabilitatea printr-o transmutaţie nucleară a unui proton Într-un neutron. Acest proces implică şi emisia unui eleetron pozitiv (pozitron). După. emisie pozitronul pierde energie prin interaeţia cu ţesutul înconjurător, unde este anihilat eu un electron, şi rezultă doi fotoni care sunt emişi în direcţii opuse şi detectaţi în coincidenţă (detectori plasaţi la 180°) (fig. 10)2. Radiofarmaceutice. Imagistica miocardică PET include trasori de perfuzie şi trasori metabolici pentru evaluarea studiilor de viabilitate (tabelul 7). Studiile de perfuzie în repaus, sau după teste de stres farmacologic pot fi indicate pentru: -detecţia ischemiei miocardice şi/sau a infarctului la pacienţi cu SC cunoscută sau în observaţie, -determinarea extensiei si severităţii bolii, -evaluarea riscului individual, pentru evenimente cardiace În vederea strategiei terapeutice. Aplicaţii clinice. lmagistica metabolică C8 F-FDG) este cea mai frecventă aplicaţie clinică în PET-ul cadiac. Captarea trasorului depinde de cOl1centraţiile plasmatice ale glucozei şi insul inei şi de rata de utilizare a glucozei în ţesuturi. Imagistica acumulării FDG-ului la nivel miocardic se degradează datorită creşterii glicemiei, şi se optimizeză în prezenţa factorilor care cresc utilizarea regională a glucozei (lucru mecanic cardiac, insulina şi scădereaniveleJorplasmatice ale acizilor graşi liberi). Se efectuează la pacienţii la care există segmente miocardice hipoperfuzate şi disfuncţionale, pentru a determina beneficiul după revascularizare. Activitatea metabolică reziduală este un indicator al viabilităţii miocardice şi astfel a reversibilităţii dis funcţiei contractile. Captarea regională crescută a FDGului, asociată hipoperfuziei indică viabilitatea (neconcordanţă metabolism/perfuzie), în timp ce scă.derea segmentară a captării FDG-ului proporţional cu perfuzia, sugerează Iezi uni miocardice ireversibile (concordanţă metabolism/perfuzie) (tabelul 8). Acurateţea diagnostică generală a studiilor PET este în jur de 90%3 ŞI diferenţele faţă de SPECT, reflectă în
117
Capitolul 5.5. Imagistica nucleară în cardiologie Tabelul 7. Trasori pentru imagistica miocardică PET (modificat după [10]) N-NII
Limite
(azot
'Rb
-dIllOllld(j
Cuantificare posibilă Tl/2 de 10 min. protocoalelor
Creşte
durata
(IUbldJU
Rezoluţie spaţialămai slabă comparativ
cu "N sau 18F;
Figura 9. CUlmtificare pentru ventriculografia radionuclidică la echilibru, prin tehnica tomografică sincronizată ECG (QBS - quantification bloodpool SPEC1) - studiu normal. Primele douli coloane din stânga reprezintă: secţiuni paramediane în axul scurt (AxS) de la apex la bază,.axullung orizontal (AxLO) şi axul lung vertical (AxLV) atât în telediastolă (TD) cât şi în telesistolă (TS). În coloanele 3 şi 4 sunt reprezentate de imaginile bidimensionale ale peretelui liber (FW) ale VDşi VS, de Sus în jos-motilitate, amplitudine, fază. Imaginile 3D şi parametrii funcţionali în mililitri(culoare VS-roşu, VD-albastru) şi curbele timp activitate. EDV-volum telediastolic , ESV-volum telesistolic, SV"':volum bătaie; EF-fracţia de ejecţie; RV-ventricul drept, LV-ventricul stâng; PER':"rata de ejecţie maximă; PFR- rata de umplere maximă.
p .. n+ e+ +
Ve
Figura 10. Principiile emisiei şi detecţiei pozitronice: a. Dezintegrarea unui izotop cu număr scăzut de neutroni, prin transmutaţia unui proton (p) într-un neutron (n), cu emisia unui pozitron (e+) şi a unui electon neutrino (ve). b. Detecţia În coincidenţă a fotonilor rezultaţi din anihilarea e+ cu un electron (e-) În fereastra temporală de 2, ns (modificat după [10]).
118
'1-11)(,
)
(IlUDI
c!c'O"glllUJ7d)
Gaptarea depinde de .mediul metabolic
principal creşterea specificităţii (cu avantaje minore asupra sensibilităţii). În boala arterială coronariană, technica PET sincronizată ECG (gated) oferă avantajul evaluarii funcţiei VS la repaus şi la nivelul de vârf al stresului (faţă de SPECT). La nivelul maxim de stres cu vasodilatatoare, efectuat la subiecţii sănatoşi, FEVS creşte. În prezenţa BC modificările FEVS sunt invers proporţionale cu intensitatea anomaliilor de perfuzie din timpul stresului. Astfel la pacienţii cu BC multivasculară, sau cu leziune de trunchi principal stâng, FEVS scade la nivelul maxim de stres, chiar în absenţa modificărilor de perfuzie. Valoarea predictivă negativă a cresterii FEVS 2:5% (repaus stres maxim) pentru excluderea BC multivasculare, sau de trunchi principal stâng este de 97%.3 Estimările cantitative ale hemodinamicii coronariene prin PET, permit o definire mai exactă a extensiei anatomice a BC. Cuantificarea neinvazivă a fluxului sanguin miocardic (în ml/min/g de ţesut) şi a rezervei vaso-dilatatoare coronariene (raportul între fluxul sanguin miocardic la stres maxim şi în repaus), se utilizează pentru: detecţia disfuncţiei la nivelul microcirculaţiei şi determinarea efectelor terapeutice şi a căilor de prevenţie în stadiile precoce ale BC. Valoarea predictivă în imagistica de perfuzie creşte prin adăugarea FEVS: la orice FEVS, valorile crescute ale scorului la stres (SSS) traduc un grad înalt de risc şi în aceelaşi timp la orice sumă a scorului de stres, o FEVS scăzută implică agravarea riscului de complicaţii cardiovasculare.
;ilie iralal de CARDJOLOeil1:
Rezumând se poate afirma că aplicatiile clinice ale te/mici/oI' cu radiol1ucli:::i sunt multiple ele incluzând diagnosticuL stratificarea riscului, evaluarea tipului de terapie şi a prognosticului in mai mai multe stări patologice6 ,7. Principalele aplicaţii clinice privesc boala coronariană lschemică \". Acurateţea diagnostică în evaluarea volumelor ventriculilor, a FEVS şi V D, cât şi în modificărilor de kinetică şi perfuzie este utilizată şi ln următoarele circumstanţe: - valvulopatii (măsurarea volumclor şi FE, cât şi a Be
asociate), - cardiomiopatij şi miocardite (modificările dimensiunilor şi a funcţiei ventriculilor, FE), - evaluarea efectelor drogurilor cu potenţial cardiotoxic (urmărirea FEVS pentru doxorubicină), --- boli pulmonare (aprecierea volul11eJor şi a FE în special pentru VD), - boli cardiace congenitale (detecţia şunturilor stângadreapta sau dreapta-stânga şi calcularea raportului indexat de şunt).
IJIBLJOGRAFIE Hesse B.. Tăgil K., Cllocolo A. el al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusioJl imaging in nuclear cardiolugy. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2005 32:855-R97. \vw".eanl11. org. 2. Hesse B., Lindhardt TB., Acampa W. el al. European ]ollrnal of Nuclear '\1edicine and Molecular Imaging 2008; w\\ w.eanm.org: EANM/ESC gudelines ll)r radionuclidc imaging or cardiac tlmction 2()()8. Oi Carii M.F., Oorbala S., Mersevc J. el al. Clinical Myocardial Pcrfusion PET/CT. .lournal ofl\:ucJear Medicine 2007; 48: 783-793. 4. l.P.C. Murray, PJ.Ell, et al. Radiofannaceuticals for tbe siudy ofthe heart. Nuclear Mcdicine in Clinical Oiagnosis and Trealment. 1994; 89: 10591066. 93:1111-1121 . .lallles H. Thrall, Harvey A. Ziesslllan el al. Cardiovascular SystClll, Nuclear Mcdicine The Requisitcs 1995; 4:55-85. ll. Kapur A, Lalus KA. Oavies G, el al. A comparison of three radionuclide
myocardial perf1Jsion tracer in clinical practice: the ROBUST study. Eur J Nuci Mcd 2002; 29: 1608-16. 7. K locke F, el al. ACe/AHA/ ASNC guidelines for the clinic al use of cardiac radionuclide imaging. J Am Coli Cardiol2003; 42:1318-33. g. Gioia G, Milan E, Giubbini R, el al. Prognostic value of tomographie rcst-redistribution thallium 20 I imaging in medically treated patients with eoronary artery diseasc and lefl ventricular dysfunctiol1. J Nuci Cardiol 1996;3: 150-6. 9. GibboBS RJ, Hodge DO, Berman DS, Kiat H, el al. Long-term oulcome of patients with intennediale-risk exereise electrocardiograms who do Bot havc myocardial perf1Jsion defects on radiolluclide imaging. Circulation 1999; 100:2140-5. 10. Di CarIi M.F., Dorbala S., Merseve J. el al. Clinical Myocardial Perfusion PET/CT. Journal of Nuclear Medicine 2007; 48: 783-793.
119
Capi/oluIS.S. Imagistica nucleară în cardiologie
120
CAPITOLUL
TOMO GRAFIA COMPUTERIZATĂ CARDIACĂ
Evoluţia tehnicilor de tomografie computerizată (computed tomography, CT), cu apariţia primelor scannere CT multislice şi creşterea numărului de detectori, şi cu dezvoltarea tehnicilor de sincronizare (gating) ECG a creat premizele investigării non-invazive a cordului printr-o metodă independentă de ecogenicitate şi capabilă de o rezoluţie spaţială şi temporală bună. Un loc important îl are explorarea coronariană, unde interesul pentru acest tip de investigaţie are la bază caracterul său minim invaziv, şi limitele inerente examinării coronarografice: evaluarea strict luminografică (fără a aduce informaţii despre peretele arterial sau plăcile aterosclerotice cu remodelare vasculară pozitivă), caracterul său invaziv, iradierea asociată, complicaţiile posibile asociate (locale de abord vascular, disecţie coronariană, infarct miocardic acut, aritmii, deces, precum şi riscul de alergie la substanţa de contrast)J. Premize tehnice. Tomografia computerizată este capabilă să ofere imagini secţionale prin suprapunerea cu ajutorul computerului a unor succesiuni de secţiuni radiografice 2 . Razele X, emise sub forma unui fascicul, trec prin regiunea pacientului localizată în câmpul de scanare. Structurile anatomice ale acestei regiuni atenuează razele X din fascicul înainte de a fi înregistrate de un sistem de detectori - ce constă tipic întrun şir de 500-100 de piese, localizat de partea opusă sursei. Fiecare element al sistemului de detectori măsoară intensitatea razelor X atenuate şi o transformă într-un impuls electric, care este transmis computerului. Folosind o ecuaţie de absorbţie, intensitatea semnalului este transformată în valori de atenuare pentru fiecare pixel - prin formarea unui profil de atenuare în funcţie de angularea poziţiei sursei de raze X. Coeficienţii de atenuare sunt transformaţi în Unităţi Hounsfield (UH) - şi pe această bază imaginile sunt afişate ca scală de nuanţe de gri sau scală color. Unităţile Hounsfield sunt cuprinse intre -1024 şi + 3071, iar valori tipice ale scalei sunt: -1000 UH pentru aer, -50 UH pentru ţesut grăsos, O UH pentru apă, 30-70 UH pentru sânge şi ţesut muscular, 130-500 UH pentru calcificări şi 500-1500 UH pentru os. Aparatele moderne, numite şi "multislice" sau multi detector, sunt echipate cu o reţea de detectori compusă din rânduri paralele de detectori care sunt adiacente în direcţie longitudinală şi deci au capacitatea de a achiziţiona un volum mai mare dintrun obiect adică mai multe felii - într-o singură rotaţie. Substanţe de contrast utilizate. Se utilizează substanţe de contrast intravasculare iodate, uzuale în examinarea CT: Ultravist (iopromide), Omnipaque (iohexol), Visipaque (iodixanol), etc. Volumul total de substanţă de contrast
administrată pentru o examinare este de 50-100 mI, iar examinarea poate fi finalizată în 10-15 minute. Aplicaţii clinice. Tomografia computerizată are mai multe aplicaţii posibile (tabelul 1): • determinarea scorului de calciu coronarian, • angiografie coronariană CT cu substanţă de contrast, • CT cardiac cu evaluare cavităţilor cardiace, pericardului etc. Scorul de calciu coronarian reprezintă un marker surogat, care poate aduce informaţii privind încărcătura aterosclerotică a vaselor coronare, cu preţul unei iradieri mai mici. Explorarea poate fi efectuată atât prin CT cu multi detector (multidetector CT, MDCT) cât şi prin tehnica electrone beam CT (EBCT)3. Cel mai folosit este scorul Agatston, care este calculat în funcţie de întinderea şi densitatea leziunilor cu conţinut calcic pe o anumită arie investigată CT4. Categoriile standard de scor de risc sunt: 1-10 scor minim; 11-100 uşor; 10 1-400 moderat; >400 sever. Absenţa calcificărilor (scor de calciu O) face extrem de improbabilă prezenţa de plăci aterosclerotice asociate cu stenoze semnificative, inclusiv plăci instabile, fără să excludă prezenţa de striuri lipidice sau faze precoce ale aterosclerozei. Un scor scăzut de calciu se asociază cu un risc scăzut cardiovascular la 2-5 ani. Cu toate acestea, în prezenţa simptomelor şi dovezilor de ischemie miocardică, scorul de calciu scăzut nu poate avea rolul de a ghida terapia. Prezenţa unui scor de calciu ridicat nu obligă la efectuarea coronarografiei, dacă aceasta nu este indicată în context clinic (deoarece acesta nu oferă informaţii despre gradul stenozelor). Practic scorul de calciu nu oferă informaţii privind severitatea stenozelor, şi nici în ceea ce priveşte stabilitatea plăcilor. În plus, un scor de calciu peste 400-600 face de obicei dificilă vizualizarea stenozelor coronariene subiacente prin artefactele create. Principala utilitate a metodei apare în cazul pacienţilor cu risc intermediar de infarct de miocard sau deces prin boală cardiovasculară (între 10-20 % la 10 ani conform scorului Framingham), pentru o apreciere mai exactă a gradului de risc 7• Consecinţa terapeutică o constituie intensificarea tratamentului la aceşti pacienţi (având ca scop atingerea unor ţinte mai scăzute de colesterol, adăugarea aspirinei la tratament etc.). Screening-ul pacienţilor asimptomatici sau acceptarea deciziei pacienţilor de a efectua o astfel de examinare sunt nerecomandate. Nu se justifică efectuarea scorului de calciu la pacienţii cu risc înalt (care oricum necesită terapie şi eventuală investigare coronarografică), sau la pacienţii cu risc sub 10%5.
121
CapilOl1!1 5.6. 7iJf1Iografia computerizată cardiacă
Tabelul 1. Indicaţiile acceptate pentru tomografia cardiac5 şi a vaselor mari (după [5,6])
computerizată
Pacienţi
simptomatici cu pfobahilitme
intermediară
pre·test pentru
Bel, eu ECG neimerpretilbll sau incapacitate de a efectua test de et(,ri sau echivoc .- Pacienţi simptomatici cu test de - Pacienţi simptomatici l~,aluarea
CU
suspiciune d.e. anomalie coronariană
durerii ioradcî' acute
- Pacienti simptomatici cu
pre·tcst penînl
BCl, fără modifioări ECGşi teste enzimatlee seriate negatiVe
.Evaluarea bolilor congenitale c&lllplexe, incluzând anomalii coronariellt', ale vaselor mari şi eavită\i!Of şi valvelorcardiace ,"va luarea arterelor corolmre la llîldenţii CII insuficienţă cardiacă
recent Instalată pen!Ttl
bilaaţ
etiologie
Mapping artC'rial comJlariall neinvazÎ\, incluzând anem mamară
interml, inainte de revascul.arizarea enirurgicniă. Î!emtivă
o data cu apariţia aparatelor cu 16 sau 64 rânduri de detectori, de secţiuni submilimetrice şi timp de rotaţie redus la 0,33 s (fig. 1), metoda a permis vizualizarea convenabilă a ramurilor coronariene mici şi a stenozelor coronariene sau intrastent prin angiografie coronariană CT . O meta-analiză a mai multor studii R, având coronarografia ca metodă de comparaţie, şi care au înglobat mai mult de 800 de pacienţi, a arătat o sensibilitate de 89% cu o specificitate dc 96% şi o valoare predictivă pozitivă (VPP) şi negativă de 7X'Yo, 98%. Valoarea predictivă negativă (procentul de pacienţi cu adevărat fără Iezi uni aterosclerotiee semnificative din totalul pacienţilor care la angio-CT au primit un rezultat negativ) a fost foarte mare în toate studiile efectuate. De aici reiese de fapt şi punctul forte al metodeiacela de excludere a unei afectări aterosclerotice coronariene. În principiu, un rezultat negativ la explorarea angio-CT justifică pc această linie, Trebuie însă că rezultatul este operator-dependent, medicului imaginile având un rol deosebit pozitivă scăzută arată că aproximativ care un rezultat pozitiv la angio" Iezi uni coronariene semnificative. Există o faţii de a Jeziunilor în cazul cu
obţinerea
până
122
coronarografică.
interpretării
hemodinamică).
Angingrafie CT coronarianil Detectm'ca bolii wnmariene ischemice (BCI) -
Este de ţinut cont şi de dificultatea imaginilor la pacienţii cu calcificări extensive (ceea ce nu Înseamnă automat şi leziuni cu semnificaţie explorarea
În consecinţă, pe baza excelentei VPN, rolul principal al coronarografiei CT este de excludere a prezenţei bolii coronariene la pacienţii cu probabilitate intermediară pre-test. Această indicaţie a fost preluată şi de ghidurile europene, astfel incât în ghidul din 2006 al Societăţii Europene de Cardiologie privind managementul anginei stabile, angiografia CT are indicaţie de clasă Ifb la pacienţii cu teste de stres ECG sau imagistice echivoce 9 . De notat că tehnici modeme de tip tomografie optică de coerenţă 1() intra vascu Iară ar putea oferi imagini intracoronariene utile pentru evaluarea calitativă şi cantitativă a afectării aterosclerotice. Celelalte indicaţii de CT cardiac, după cum este sintetizat în 1abelul 1, sunt limitate la situaţii speciale în care ecocardiografia sau RM nu aduc informaţii suficiente. Detalierea extensiei calcificărilor pericardice în pericardita constrictivă reprezintă una dintre situaţiile clinice în care examinarea CT are avantaje evidente faţă de alte tehnici imagistice, datorită caracterizării excelente a conţinutului în calciu. Examinarea vaselor mari toracice (patologia de aortă toracică sau artere pulmonare) poate fi realizată cu acuratete prin CT l11ultislice cu contrast, necesitând mai puţin sincroniz~ re ECG. Limitele metodei. Există câteva limitări "fiziologice" ale utilizării metodei de care trebuie ţinut cont pentru obţinerea unor imagini optime şi evitarea artefactelor: - prezenţa aritmiilor (extrasistolie, fibrilaţie atrială), care presupune durate variabile ale ciclului cardiac şi aduce implicit o calitate scăzută a imaginilor. - tahicardia sinusală conduce la scăderea duratei diastolei, perioada de achiziţie a imaginii. Pentru scăderea frecvenţei cardiace se poate administra tratament beta-blocant anterior procedurii (exemplu metoprolol sau atenolol 100 mg oral cu o oră înaintea examinării CT, sau, în caz de intolerantă blocante de canaIe de calciu sau ivabradină). ' , - prezenţa calcificărilor produce un grad înalt de artefactare. De aceea, protocolul de examinare din cadrul unor centre specializate în imagistică cardiacă defineşte un prag al scorului de calciu peste care nu se mai realizează coronarografia prin tomografie computerizată, iar pacientul este trimis direct la cateterism. Pentru obţinerea unor imagini corespunzătoare, se administrează nitroglicerină, studiile demonstrând o crestere a diametrului lumenului coronarian până la 20% (mizând~-se pe efectul coronaro-dilatator al acesteia), De asemenea, la indicarea investigaţiei CT trebuie ţinut cont şi de nivelul de iradiere (de aproximativ 7- J 4 mSv, mai mare decât a unei coronarografii, care contraindică metoda în sarcină şi ullizarea ei iterativă), precum şi de contra indicaţiile generale ale administrării de substanţă de contrast (insuficienţă renală cronici] sau
Mic
tratal
de C4RDlOLOGIE
Figura t. imagine angiografie CT coronariană cu artere eoronare normale. a. Jmagine secţională. b.c. şi d. Imagini de reconstrucţie 3D. Săgeata albasU'ă - miera coronară dreaptă; săgeata albă - trunchiul comnar stang; săgeata verde - artera descendentă anterioară; săgeata roşie - artera circumflexă (fmagini din colecţia dr. Smărăndiţa Lăcău).
BIBLIOGRAFIE 1. JurCU\ R, Lăcău lS, Ticulescu R, Coman IM, Ginghină C. Angiografia prin lomografie computfrizală În evaluarea circulaţiei coronariene: tehnică si aplicaţii clinice. Rev Rom Card 2008; 23(4):332-341. 2. Mao S and Shinbanc JS. Methodology of image acquisilion. In Cardiac Cl' lmaging, eds. BudoffY!.J, Shinbane J. Springcr-Vcrlag Londo!1 2006. 3. McClclland RL, Chung H, Detrano R, Posl W, Kronmal RA. Distribution ol'coronary artery calcium by race, gender, and age: results ii'om lhe MultiEthnic Sludy of Alherosderosis (MESA). Circulation 2006; 113:30-370 4. Ohnesorge BM. Basic principles of Cl' imaging. In Ohnesorgc BM Multislice and dual-source CT in cardiac imaging: principles, prolocols, indications, outlook Springer-Verlag Londo!1 2007. 5. Schroeder S, Achcnbach S, Bengel F el al. Cardiac computcd tOl11ography: indicalions, applications, Iimitations, and lraining reguircments. Fur Hcarl J 2008; 29: 531-556. 60 Hendel RC, Pattel MR, Kramcr CM el al. ACCF/ ACH/ SCCT/ SCMR/ ASNC/ NASC!! SCAI/ STR 2006 appropriatcness criteria tor cardiac computcd t01110graphy and cardiac magnetic resonance imaging: a reporl of thc American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions CommiUee Appropriateness Crileria Working Group, American
Collegc of Radiology, Soclely of Cardiov3scular Computed Tomography, Socicly for Cardiovascular Magnetic Rcsonance.o American Society of Nuclear Cardio]ogy, North American Society lor Cardiac lmaging, Socicly for Cardiovascular Angiography and Tntcrventio!1s, and Sociely of lntenentional Radiology. J Am Coli Cardiol2006; 4H(7): 1475-97. 7. Greenland P, Ohonow R, Brundage B ('{ al. ACC/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring By Computed TomograPhy in Global Cardiovascular Risk Assesment and in Evaluatiol1 of Patients With Chesl Pain. J Am Col! Cardiol2007; 49(3):37g-402 . 8. Muslo C, Simon P, Nicol L el al. 64 o·MuItiSliee Computcd TOl11ography in consecutive patients \\ ilh suspecled OI' proven comnary arIel)' diseasc: initial single cenler expcriencco fnt J Cardiol 20()7; 114:90-7. 9. Fox KA, Garcia AM, Ardissino D el al. GuidcIincs 011 lhe management of stable angin3 pecloris: executive summary: Thc Task Force on thc Management of Slable Angina Pectoris of lhe European SOClcty of Cardiology. Eur !-ieart.T 2006;27(11):1341-gl. 10. Pmli F, Regal' E., Mintz G el al. Expert review document on methodology, terminology and clinical application, of optica! cllbcrencc tomography, Eur. Heart.J. 2010, 31:401415.
123
Capilolul 5.6. 7im1Ografio complileri::atâ cardiacâ
124
CAPITOLUL
REZONANTA , MAGNETICĂ CARDIACĂ
Introducere. Imagistica de rezonanţă magnetică (RM) are indicaţii clasice pentru evaluarea anatomică a cordului şi vaselor mari, iar mai recent a căpătat un rol central pentru caracterizarea miocardică, cu aplicaţii în studiul viabilităţii miocardice, imagistica postinfarct sau studiul bolilor infiltrative miocardice. Premize tehnice. Imagistica de rezonanţă magnetică depinde de interacţiunea între nucleii atomilor ce alcătuiesc diverse ţesuturi (ce pot fi priviţi individual ca nişte mici magneţi) şi undele de radiofrecvenţă create de prezenţa câmpului magnetic l . În practica clinică se utilizează în principal semnalul emis de atomii de hidrogen, ornniprezenţi în organism şi abundenţi în apă şi grăsime 2 • Scanerul RM are un magnet de diverse intensităţi - cea mai utilizat actual în clinică fiind cel de 1.5 Tesla. După emiterea unui puls de excitaţie, are loc scăderea magnetizării nete a ţesuturilor (relaxare) şi eliberarea energiei sub forma unui radiosernnal (utilizat pentru formarea unui ecou)1,2. Apoi, scanerele RM utilizează tehnici sofisticate pentru convertirea acestor ecouri în imagini. Există două procese de relaxare cunoscute sub numele de TI (timp de relaxare longitudinală) şi T2 (timp de relaxare transversaIă), ce variază semnificativ în funcţie de ţesut. Tehnicile de RM cardiacă pot oferi mai multe tipuri de informaţii specifice, dintre care sunt de interes: - secvenţe "dark blood" (în care sângele apare negru, utilizând secvenţe spin-echo, cu sau fără supresia semnalului grăsimii) utile pentru caracterizarea structurală cardiacă sau cardiacă
- adenozină, dipiridamol (cu studiul perfuziei şi viabilităţii miocardice ). Substanţe de contrast utilizate. Se utilizează substanţe de contrast intravasculare pe bază de gadolinium, capabile să modifice timpii de relaxare ai ţesuturilor şi fluidelor în care sunt prezenţi. Exemple de astfel de substanţe sunt Omniscan (Gadodiamide) sau Magnevist (Gadopentetate dimeglumine). Doza utilizată în general pentru RM cu contrast este de O,lmmol/kgc, putând însă varia în funcţie de tipul de examinarea şi segmentul examinat. Administrarea de substanţă de contrast în RM cardiac oferă informaţii suplimentare, cele mai importante fiind: - imagistica de perfuzie dinamică imagistică de prim-pasaj după administrarea substanţei de contrast; dacă aceasta este preluată neomogen în miocard, secvenţa permite Tabelul 1.
Indicaţiile
coronariană, cardiacă şi
acceptate pentru imagistica de a vaselor mari (după [3,4])
rezonanţă magnetică
vasculară;
- secvenţe de cine-RM "bright blood" (în care sângele apare alb, utilizând secvenţe steady-state free precession imaging, b-SSFP): oferă o imagine în timp real a dinamicii cardiace cu evidenţierea tulburărilor de cinetică parietală; datorită contrastului foarte bun miocard-sânge, aceste secvenţe "bright blood' se utilizează şi pentru măsurarea volumelor cardiace; - secvenţele tip short-tau inversion-recovery (STIR) turbo SE poate oferi o imagine de ponderaţie T2, capabilă să caracterizeze conţinutul în apă al ţesuturilor, astfel încât aria de hipersemnal identifică zona de edem miocardic; - secvenţe special de tip T2* pentru evaluarea conţinutului de fier al miocardului în situaţii ca hemocromatoza cu determinări cardiace. În plus, este posibilă efectuarea de studii RM cardiac de stress, fie cu dobutamină (cu studiul cineticii parietale), fie cu administrare de substanţe vasodilatatoare coronariene 125
identificarea de regiuni de hipoperfuzie; - imaginile de contrast tardiv (achiziţionate la 10-25 min post-injectare de cu conţinut de gadolinium într-o secvenţă Tl ;11l'ersiol1-reCoreIJ' GE) identifică arii miocardice cu dezimcgrare miocitară, în care stagnează contrastul datorită incapacitălii de a acestuia (fie prin necroză miocardică, fie prin prezenţa de fibroza sau infiltrare cu substanţe de tip mniloid, granuloame etc.). Aplicaţii clinice, Evoluţia în ultimii ani a tehnicilor de RM cardiacă a condus la multiple aplicatii clinice de interes, statuate în câteva documente de consens ale cardiologilor1,\ respecti, radiologilor' (tabelul 1). în sinteză, examinarea prin RM cardiacă este utilă pentru: --evaluare structurii cardiace şi a vaselor mari la pacienţi cu ecogenitate suboptimală sau la nivelul unor structuri reputate ca dificil de vizualizat ecografie segmente apicaJe ale VS, perete liber VD, coarctaţie de aortă, duct arterial patent, vene pulmonare, etc.) --caracterizarea tisulară miocardică şi diagnosticul diferenţial al unor patologii miocardice complexe (exemplu ami 1oidoza, hemocromatoză, sarcoidoză cardiacă, miocardită, tumori cardiace şi pericardice etc.)
cardimasculare (modificat după [7])
Majoritatea - siguranţă RM Tip Zenith AA.A - nou-siguranţă RM (confraindică
Stent-graft aortic
Rl"I)
N.B. Tipurile Endologix AA.A şi Litepath AAA crea/ii numeroase artefacte şi de aceea se preferă metode !1on-~\1 pentru evaluarea lor
Occludere cardiace
Majoritatea - siguranţă RM Unele tipuri slab feromagnetice necesită dlntărirea indicaţiei RM. sau aşteptare -6 săptămâni postimplant
Paccmakere, defibrHatoare implantabile
Contraindică
Figura 1. Examen de RM cardiacă: VS
mărit
În dimensiuni cu as"în clepsidră", prezentând În regiunea apicală o voluminoasă imagine adiţională sacul ară (anevrism) cu pexete extrem de subţire şi parţial trombozată. Comunicare relativ largă cu cavitatea principală a VS, procesul de tromboză având o grosime maximă de 42 ml11 (din colecţia coni'. dr. ioana Lupescu).
2. Imagine de RM la o cu coarctaţie de aortii:
126
RM
- explorarea într-o singură investigaţie a perfuziei miocarviabilitălii miocardice şi anatomiei coronariene (deşi tehnica nu este cea preferată pentru depistarea stenozelor corol1aavând o rezoluţie spaţială şi timpi de achiziţie mai puţin favorabili decât angiografia prin tomografia computerizată). Câteva ilustriîri ale tehnicii de RM cardiacă sunt prezentate în 1-3. Limitele tehnicii. Principala limitare a telmicilor de RM este rerrezentată de imposibilitatea de efectuare a examinării la pacienţi care prezintă implanturi feromagnetice. În mod palticular, în cazul pacienţilor cardiovasculari se ridică problema siguranţei RM la pacienţii cu "implanturi" cardiovasculare de tipul stenturilor, protezelor valvulare eic. Datele actuale privind siguranţa examinării 6 sunt prezentate în tabelul 2. Rămâne contraÎndicată RM la pacienţii cu pacemakere sau defibrilatoare. neurostimulatoare, implanturi cohleare, pompe de insulină, prezenţa de fî'agmente metalice în sistemul nervos central sau la nivel ocular. Prezenţa unui catcter SVv'an-Ganz de termodiluţie sonde de conductanţă) poate conduce la Încălzire locală sondei. Claustrofobia limitează accesul la această
tm/al de CARD/OLOGJF
Investigarea RM poate fi necesară în patologii CV cu risc matern şi fetal În .sarcină, cum ar fi displazia aritmogenă de VD, cardiomiopatia peripartum sau depistarea de boli congenitale complexe materne sau fetale. Datele privind siguranţa examenului RM în sarcină sunt deocamdată sărace mai ales În ceea ce priveşte primele 12 săptămâni de sarcină. Din trimestrul ~ de sarcină R?v1 este în general acceptată. preferabil fără substanţă de contrast. Nu sunt dm edite până la ora actual efecte adverse ale RM asupra sarcinii-. Efectele ad\"lcrse ale substanţei de contrast sunt mai rare decât În cazul mediilor de contrast utilizate la tomo grafia computerizată. Reactiile alergice la aceste substanţe sunt rare. Deşi pentru mult timp nu au fost considerate nefrotoxice, substanţele de contrast pe bază de gadolinium au fost implicate în ultimul deceniu in apariţia a aproximativ 200 de cazuri de sistemică nefi
1. Penuel! DJ, Seclltem UP, Prasad S, Radcmakers FE. Cardiovascular 'vlagnetic Resonance. In "ESC Tcxtbook ofCardiovascular Medicine", 2nd Ed; eds .Iohn Camm A, Luscher T, Serruys P, 2009. 2. van Geuns RJ, Wielopolski PA, de Bruin TIC; el al. Basic principles 01' magnetic resonancc imaging. Prog Cardiovasc Dis. 1999 Sep·· OC1;42(2): I 49-56. Pcnnell DJ, Sechtem UP, l-liggins CB el al. Society for Cardiovascnlar Magnetic Resonancc; Working GrollP 011 Cardiovascular Magnetic Resonance ofthe European Society ofCardiology. Clinical indicatiolls ti,r cardiovascuJar magnetic rcsonance (CMR): COllsensus Punel repor\. Fur Heart J. 2004; 25(21): 1940-65. 4. Hcndcl RC, Patlel MR, Kramcr CM cI 01. ACCFI AeRI SCCTI SCMRI ASNCI NASOl SCAII SIR 2006 Appropriatcncss criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonancc imaging: a report of the American Collcgc of Cardiology Foundalioll Quality Strategic Directions CommiUce Approprialcness Criteria Working Group, American Collcge of RadlOlogy, Sociely of Cardiovascular COI11Plllcd Tomography, Socicty for Cardiovtlscular Magnetic Resonanee, Amcl'iean Socicty of Nuclear CardioJogy, NorUl American Socicty for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Intcrvcntional Radiology. .J Am Coli Cardiol2006; 48(7):1475-97. 5. AeR practice guidcline for the performance aud inteq,rclation of cardiac
Figura 3. Examen de RM cardiacă. contrast cu gadoiinium: ventricul drept dilatai, cu perete subţire, de aspect trabeculat spre versantul diafragmatic. Mici hipersemnale TI, post-FS (FS·supresia grăsimii), În bandă. ce interesează. peretele liber al VD, aspect ce pledează pcn1TU infiltrate lipol11alOaSC (săgeţi). Examenul cine-RM il arătat mici zone diskinetice cu aspect pscudoanevrismalla nivelul peretelui liber al VD. Aspect sugestiv pentru disp!azie aritmogenă de VD.(din colecţia conf. dr. Ioana utilizării gadoliniumului la pacienţii cu insuficienţă transplant hepatic recent sau planificat, şi nou-născuţi «4 săptămâni, cu funcţie renală imatură)'J Din acelaşi motiv, EMEA a recomandat oprirea alăptatului pentru 24 ore după administrare de contrast RM.
asupra
magnetic rcsonance imaging (MRI). American College of Radiology 2006 (www.acf.org/SccondaryMain MCJ1u Categories/quality_safety/guidelincsl dx/cardio/l11ri cardiac.aspx). 6. Levine G'-I, G0111CS AS, Arai AE el al. Safel)' of magnetic reSOl1ance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association scicntific statcment ii-om tbc COl11lllittec on Diagnostic and lntcrventionaJ Cardiac Cathctcri/iltion, Council on Clinical Cardio!ogy, and Ihe COImcil Oll Cardiovascular Radiology anei lntervcntion: endorsed by t11c Al11c'rican College of Cardiology Foundation, tlll' North American Soeiely I(ll' Cardiac lmaging. and 1he Society fOI" Cardiovascular JVlagnctic Resonance. Circulaliol1. 20G7; II ()(24 ):21\78-9 J. "1 Chen !,1M, CoakJcy FV, Kainw!iI. L.aros RK .lr. Guidclines Cor cO\11pll1ed tOlllography and Inagnctic rcsonance imaging use during prcgnancy and lacta1io11. Obstel Gynecol. 2()()X; 112(2 l't 1):333-40. g Grobner T Gadolinium - a speciiic triggcr for tire dcvelopmcnt of nephrogcnic iîbrosing dermopathy and ncphrogcnic systemic iîbrosis? Nephrol Dia! Transplant. 20()6;21(4):1104-8. '). European fv1cdicincs Agcl1cy makes recommendations In minimise risk of ncphrogenic systemic fibros;s wilh gadolinium-contaimng contrast agents. EM EA/C HMP1739818/2009 (www.cmca.curopa.cu/pdfs/hul1lan/prcss/pr/ 7391\ I X0gen.pdi).
127
Capitolul 5. 7.
128
Rezonanţa magnetică cardiacă
CAPITOLUL
STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC INTRACARDIAC
Explorarea prin studiu electrofiziologic intracardiac (SEF) este o metodă relativ nouă de evaluare a pacientului cu patologie cardiovasculară. Astfel, primele înregistrări intracardiace ale activităţii electrice au fost efectuate în 1959 de Stuckey şi Hoffman în timpul operaţiilor pe cord deschis (când se înregistrează activitatea fasciculului His) şi, ulterior, în 1960 de Giraud şi Puech cu ajutorul unui cateter endocavitar. Ultimele două decenii sunt marcate de trecerea către electrofiziologia intervenţiona1ă terapeutică punându-se bazele electrofiziologiei intracardiace specifice, în aritmii precum tahicardiile prin reintrare, tahicardiile ventriculare sau fibrilaţia atrială.
Studiul electrofiziologic intracardiac este metoda de diagnostic invaziv, intracardiac a tulburărilor de ritm şi conducere, a aritmiilor cardiace l ,2. Electrocardiograma de suprafaţă reprezintă o metodă foarte bună de apreciare a aritmiilor cardiace prezentând o multitudine de semne şi aspecte pentru încadrarea şi clasificarea acestora dar totuşi este limitată în ceea ce priveşte detaliile intrinseci ale caracteristicilor ţesutului de conducere, ale mecanismelor aritmiilor, de localizare exactă a căilor accesorii sau focare lor de automatism. SEF reprezintă de asemenea şi primul pas, uneori absolut necesar, pentru deciziile de tratament intervenţional, fie că acestea presupun implantul unor dispozitive antiaritmice fie că ghidează tratamentul ablativ al aritmiilor1. Alte indicaţii sunt aprecierea rezultatelor unor tratamente inclusiv farmacologice anterioare sau realizarea stratificării riscului vital al unor aritmii sau al morţii subite. Tehnica SEF. Presupune în esenţă pe de o parte înregistrarea pasivă a semnalelor electrice intracardiace din apropierea structurilor ţesutului de conducere şi din cavităţile cardiace iar pe de altă parte stimularea/pacingul acestor structuri şi înregistrarea efectelor acestuia. Înregistrările se realizează prin intermediul unor catetere electrod - în fapt nişte conductori metalici subţiri izolati, acoperiţi de materiale plastice sintetice ca dacronul sau poliuretanul care le fac maleabile şi mai uşor de plasat în zone diverse intracardiace. La capătul distal aceste catetere se termină cu mici inele metalice - 2, 4 sau chiar 10 sau 20 - şi la capătul proximal extravascular se continuă cu conectoare ce vor face legatura cu consola de electrofiziologie, în fapt un electrocardiograf cu mai multe canale, care filtrează şi amplifică semnalele intracardiace. Cateterele pot avea curbe fixe sau diverse curbe şi înclinări modificabile din exterior pentru a facilita contactul cu endocardul
în mod precis şi dirijat sub controlul extern radioscopic. Forma şi numărul de electrozi distali de înregistrare pot diferi în funcţie de scopul pentru care se utilizează cateterele electrod. Introducerea acestora se face endovascular, percutan - cel mai adesea prin venele femurale dar şi prin alte aborduri: vena jugulară internă sau externă,vena subclavie sau chiar vena antecubitală. Uneori, în special pentru electrofiziologia intervenţională abordul poate fi şi arterial (pentru accesul în ventriculul stâng retrograd transaortic). Plasarea cea mai frecventă a cateterelor pentru un SEF bazal, obişnuit este: un cateter quadripolar (cu 4 electrozi distali) în atriul drept, un al doilea quadripolar în ventriculul drept şi un cateter octa-/decapolar transtricuspidian în zona fasciculului His. Frecvent se completează cu încă un electrod decapolar introdus în sinusul coronar pentru înregistrarea epicardică a semnalelor din zona cordului stâng. Introducerea cateterelor electrod se face cel mai adesea prin tehnica Seldinger similară celei din cateterismul cardiac clasic doar că aici este necesară plasarea prin puncţii venoase separate a mai multor teci percutane endovasculare. Cateterele pot avea diverse mărimi, adesea fiecare de 5F, 6F sau 7F iar electrozii distali metalici de înregistrare pot avea 2, 4 sau chiar 8 mm lungime, separaţi între ei de 2-5 mm de conductor izolator. Alte aborduri pot fi : transeptal atrial prin puncţie transeptală şi trecerea din atriul drept prin fosa ovalis în atriul stâng sau percutan prin puncţie pericardică şi abord epicardic. SEF poate fi efectuat şi în timpul unor intervenţii pe cord deschis prin contact direct pentru cartografierea/mappingul epicardic al unor aritmii. Pregătirea pacientului este o etapă importantă. În general, bolnavii sunt mai puţin familiarizaţi cu SEF şi de aceea necesită explicaţii clare despre modul în care decurge această investigaţie şi la ce beneficiu trebuie să se aştepte. Trebuie descrise şi eventualele riscuri şi complicaţii procedurale înainte de a cere consimţământul pacientului sau părinţilor/tutorelui pentru efectuarea acesteia. Trebuie avute în vedere sedarea pre- şi intraprocedurală fie cu derivaţi de benzodiazepină şi/sau narcotice, eventuala prezenţă a unui medic anestezist, statusul anticoagulării, prezenţa sau întreruperea medicaţiei în special antiaritmice. Toate aceste pot influenţa rezultatul şi interpretarea SEF. Personalul echipei ce efectuează SEF este reprezentat de un cardiolog cu experienţă în procedurile de electrofiziologie diagnostică şi intervenţională, 1-2 asistenţi şi tehnicieni 129
Capifolul 5.H _\'ludiul electroJi:::iulogic intracordiac
familiarizaţi şi p~~~;entru efectuarea SEF. În multe laboratoarele de electrofiziologie interventională tehnicieni care programează şi manipulează în timp real computerele ce afişează imagistica integrată pentru cartogmfierea tridimensională. Do/area tehnicâ a laboratoruluÎ de electrofiziologie este complexă şi presupune cel puţin unnătoarele: -facilităţi de radioscopie cu posibilităţi de scopie în di\erse planuri şi capacităţi de înregistrare şi redare a imaginilor, -masa radiotransparentă, -stimulatoare cardiace programabile, cu programare în milisecunde şi cu minim trei extrastillluli, -sistem consolă de achiziţii electrocardiografice filtrate şi amplificate multicanal, -ecrane multiple de afişare în sala şi camera de comandă, --echipament de resuscitare şi defibrilare de preferat bifazic şi cu padele dispozabile aplicate cutan şi declanşare de la distanţă a cardioversieildefibriJării, -pulsoximetru, -inj ectomate, -generator de radiofrecventa/crio, -analizoare pentru sondele de pacemaker, -programatoare pentru dispozitivele implantabile, SEF putând fi efectuat şi prin intermediul programelor cu care unele stimulatoare sau defibrilatoare implantabile sunt dotate. Nu în ultimul rând sunt necesare respectarea unor principii cum sunt: • menţinerea siguranţei şi igienei regimului dc radiaţii • menţinerea siguranţei şi izolării electrice, • controlul şi prevenirea infecţiilor. inregistrarea electrogramelor intracardiace. Un protocol al SEF bazal presupune ca după poziţionarea intracardiacă a cateterelor electrod să se realizeze înregistrarea activităţii electrice intracardiace - electrograma intracardiacă. Diferenţa semnificativă dintre înregistrarile ECG de suprafaţă şi eJectrogramele intra cardiace este reprezentată de faptul ca ECG-ul de suprafaţă ne prezintă o sumaţie a activităţii electrice cardiace pe când electrogramele intracardiace înregistrează doar activitatea electrică a unor mici zone ale inimii aflate în imedi-ata vecinătate a electrozilor metalici aflaţi pe cateterul din
există
electrod - frecyent bipolare 2 eJectrozi intracardiaci). Electrogramele intracardiace iniţial au fost înregistrare analog, cu peniţe cu jet de cerneală asemănător electrocardiogramei dar amplificate şi filtrate, Acum aceste operaţiuni sunt realizate digital prin programe computerizate. Afişarea electrogramelor intracardiace se face simultan de la mai multe nivele şi locaţii intracardiace în paralel cu 1-3 conduceri ale ECG-ului de suprafaţă. Frecvent înregistrările ba7ale sunt formate din o electrograma de la nivelul superior al atriuilii drept în zona nodului sinusal, 2-5 electrograme din zona fasciculului His, 2-5 electrograme din sinusul coronar şi o electrograma de la apexul ventriculului drept. Evident există multe alte posibi lităţi în funcţie de scopul unnărit în timpul SEF. În figura 1 se pot vedea înregistrări simuitane ale activităţii atriale, fascicului His şi ventricul ului drept în paralel cu unele conduceri ale ECG-ului de suprafaţ.ă la o derulare a hârtiei de 100 mm/s. reprezintă electrograma atrială, "H" potenţialul fasciculului His şi electrograma venlriculară dreaptă. IntervCllele bClZale măsurabile sunt: A-H ce timpul de conducere prin nodul atrio-ventricular şi poate varia sub influenja sistemului nervos autonom şi I-I··Y ce reprezintă timpul de conducere prin reteaua His-Purkinje. Durata normală a acestor intervale este: A-H = 65-140 IrIS iar H-V=33-55 ms, aceasta variind Însă în funclie de vârstă (în general alungindu-se cu Tehnici de paciug. Elcctrogramcle intracavitare înregistrate pasiv tehnicile de intracardiacă sunt cele care definesc pe de o parte caracteristicile electrice ale ţesutului de conducere şi miocardului atrial şi ventricular de lucru dar şi direcţiile şi vitezele de propagare ale depolarizării intracardiace 5 Cele două tehnici majore de sunt: tehnica extrastimulului ce permite scanarea diastole electrice atriale şi ventriculare şi tehnica pacingului incremental (crescător ca Ambele tehnici sunt folosite şi pentru Înjierea unor tahiaritmii prin reintrare sau automatism în vederea localizării şi ielentificării mecanismelor şi/sau circuitelor sau focarelor responsabile de aritmij('. În figura 2 se poate observa cum un extrastimul la sfârşitul unui tren de 8 stimuli determină iniţierea unei tahicardii supraventriculare.
Figura 1. Inregistrarea unei electrocardiograme intracardiace: interyale de bazăA-H, Ii-V.
130
de CARDIOLOGIE
Imlal
~---
~
~--,'\
DU
"'.,~
'-'
V
~
_,,;;:::7
HRA
r
,/,
/
His dist.
Figura 2.
}
/
fI )
m His
A
v~
l Iniţierea
y
If
II
tahicardiei (prin reinlrare în nodul atrioventricnlar ~ clasică Slow-Fast),
Alte tehnici de pacing sunt: overdrive - stimularea fixă rapidă decât ritmul de bază, burst ("rafală") pacing foarte şi fix dar pentru o perioadă foarte scurtă, ramp (pacing I apid dar cu o scă.dere mică, fixă Între stimuJi succesivi). Conducerea şi perioadele re/i'actare. Definirea vitezei de conducere a depolarizării în anumite structuri cardiace şi definirea perioadelor refractare ale acestora reprezintă unul din scopurile principale ale SEF. Stimularea atrială permite aflarea perioadei refractare il miocardului atrial dar şi caracteristicile de conducere ale nodului atrio-ventricular (NAV), respectiv perioada refractară acestuia şi punctul de apariţie a blocului de gradul II tip 1 n'~np.r·lnT tip 2. Tot stimularea atrială permite prin utilizarea unor protocoale specifice interogarea funcţiei nodului sinusal prin măsurarea timpilor de recuperare ai nodului sinusal (TRNS) respectiv TRNS corectat (TRNSc). Principiul constă în stimulare fixă pentru perioade de timp stabilite şi măsurarea duratei necesare NS de a se recupera după ultimul stimul. Corectarea TRNS presupune scăderea duratei ciclului de baza RR din TRNS. Valorile normale sunt TRNS= maxim 1500 ms respectiv TRNSc= maxim 550 ms cu variaţii în funcţie de grupa de vârsta şi de literatura consultată. Stimularea ventricularâ permite măsurarea perioadei refractare ventriculare, evaluarea conducerii retrograde vetriculo-atriale şi a răspunsului venlricular la extrastimuli sau pac ing incremental sau a pace-mappingului pentru localizarea unui focar de automatism ventricular prin comparaţie cu rnorfologia în 12 conduceri a tahicardiei ventriculare clinice spontane înregistrate anterior.
mai
Tehnici de mapping
şi navigaţie
moderne. Sisteme de
imagistică integrate şi echo-Întracardiac. În ultimul deceniu
in completarea tipurilor descrise de electrograme intracardiace
şi a tehnicilor de pac ing au apărut modalităţi de înregistrări intracardiace asistate de calculator ce permit realizarea unor hărţi 30/40 spaţio-temporale a depolarizărilor intracavitarc. Aceste prelucrări ale semnalelor sunt posibil de suprapus şi peste achizitionări 3D ale cavităţilor cardiace obţinute anterior prin mijloace imagistice de tipul computer tomografie! sau rezonanţei magnetice nucleare sau în timp real prin reconstrucţie 3D a ecografiei intracardiacc. Indicaţiile majore ale SEF sunt conform ghiduJui comun ACCIAHA/NASPE (actualmente Heart Rhythm Society, HRS)1:
Figura 3. Studiu electrofiziologic intracardiac pentru terapia ablativă cu A. eleclrod de ablaţie. B. electrod de stimulare a ventriculnlui drepi, C. electroduJ de inregistrare a potenţialului 1asciculului [-fis, D. clectrod poziţionat în atliu! drept
radiofi·ecvenţă.
131
Capitolul 5.8. Studiul electrojiziologic intracardiac
• evaluarea funcţiei nodului sinusal la pacienţii la care dis funcţia de nod sinusal nu a fost dovedită sau la care evaluarea conducerii NAV poate ajuta alegerea tipului de pacemaker, • blocul atrioventricular dobândit la pacienţii la care se suspectează dar nu s-a dovedit prezenţa bolii de ţesut de conducere la nivelul reţelei His-Purkinje, • deficienţele de conducere intraventriculare cronice la pacienţi simptomatici sau care necesită terapie ce poate accentua gradul de bloc, • tahicardiile cu complex QRS subţire prost tolerate sau fără răspuns la terapia antiaritmică sau la pacienţi care preferă ablaţia terapiei farmacologice, • tahicardiile cu complex QRS larg ce necesită un diagnostic corect pentru alegerea terapiei, • sindromul WPW ce necesită evaluare pentru terapia ablativă sau care prezintă sincope neexplicate sau prezintă istorie familială de moarte subită, • sindrom de QT prelungit ce prezintă sincope sau pentru
testarea efectelor proaritmice ale unor medicaţii, • sincope de cauză necunoscută, • supravietuitorii unei morţi subite resuscitate, • palpitaţii neexplicate, tahicardii ventriculare nesusţinute sau extrasistole ventriculare cu caracter de complexitate. În mod evident acestea reprezintă indicaţii bazale majore şi de clasa 1 în imensa lor majoritate dar trebuie interpretate în contextual patologiei cardiace prezente, ale funcţiei ventriculare sau terapiei anterioare. Complicaţiile SEF. Sunt legate atât de procedura de cateterizare cât şi de manevrele specifice ale SEF: hematom la locul de puncţie, hemoragie locală, tromboflebită, complicaţii embolice, pericardită şi tamponadă, pneumotorax, hipotensiune şi rarisim chiar moarte. De multe ori SEF reprezintă doar primul pas către terapia electrofiziologică intervenţională ablativă şi se efectuează Întro singură procedură cu aceasta.
BIBLIOGRAFIE 1. Zipes DP and Miller JM. Diagnosis of Cardiac Arrhythmias în Braunwald's Heart Diseases, Saunders Elsevier 8th Edition, 2008: 763-778. 2. Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Electrophysiological testing în Clinical Arrhytmology and Electrophysiology, Saunders Eisevier 2009: 27-56 3. Hummel JD, Kalbfleisch SJ and Dillon JM. Cardiac Electrophysiology, Saunders 2000 4. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins 2002
132
5. Fogoros RN. Electrophysiologic testing, 3rd Ed., Saunders Elsevier, 1999 6. Zipes DP, Jalife J. Cardiac electrophysiology From Cell to Bedside, 3rd Ed., Saunders Eisevier, 2009 7. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC, el al. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of the American College ofCardiology-American Hear Associaciation task force on practice guidelines developed în collaboration with North American Society ofPacing and electrophysiology, J Am Coli Cardio11995, 26, 535
CAPITOL UL
CATETERISMUL CARDIAC ŞI CORONAROGRAFIA
Cateterismul cardiac este o explorare invazivă a aparatului cardiovascular care include multiple testări - de la determinarea presiunilor şi oximetriilor din cavităţile inimii, a debitelor cardiace şi rezistenţelor vasculare pulmonare şi sistemice, până la diagnosticarea angiografică a bolilor coronariene şi aortice 1,2. Cateterismul cardiac este o procedură combinată, ce cuprinde o parte hemodinamică şi una angiografică, efectuată în scop diagnostic sau terapeutic. Datorită faptului că este o procedură invazivă, decizia de a efectua cateterism cardiac unui pacient trebuie să aibă în vedere raportul între riscul procedurii şi beneficiul aşteptat pentru acel pacient. Cateterismul cardiac se efectuează pentru a confirmă prezenţa unei maladii cardiace presupuse, pentru a defini severitatea ei anatomică şi fiziopatologică şi pentru a determina prezenţa unor boli asociate. Aceasta se întâmplă deseori când există semne de deteriorare clinică importantă şi când se pune problema unei atitudini terapeutice diferite tratamentului medicamentos. Cateterismul cardiac oferă informaţii extrem de importante pentru a aprecia necesitatea unei proceduri de angioplastie coronariană, a unei operaţii de chirurgie cardiacă, precum şi a aprecia riscurile şi beneficiile unei astfel de proceduri pentru un anumit pacient.
• ventriculografia şi aortografia în evaluarea unor boli valvulare, congenitale complexe şi cardiomiopatii, în stabilirea variantei terapeutice optime medicală sau chirurgicală; • în terapia intervenţională a leziunilor vasculare prin angioplastie cu balon şi/sau implant de stent. Indicaţiile coronarografiei. Conform Ghidurilor Societăţii Europene de Cardiologie4 - 7, indicaţiile coronarografiei sunt adecvate condiţiei clinice a bolnavului după cum urmează: A.
Pacienţi
cu
angină stabilă
sau asimptomatici
Indicaţia '!~.i\?
Clasa "~~,,
CCS-Canadian
~
Cardiovascular
~ţ~1,~,
Society;
~ .. ~"
ll/€,:'
\\'i1"~
TVNS-tahicardie
ventriculară
nesusţinută.
B. Angina instabilă APLICAŢII
CLINICE
Evaluarea hemodinamică este indicată3 ,7,8: • ca explorare complementară cu investigaţiile noninvazive, în stabilirea prognosticului şi strategiei terapeutice sau a momentului operator optim (în funcţie de severitatea leziunilor şi modificarile hemodinamice asociate) în prezenţa malformaţiilor congenitale, a unor cardiomiopatii, uneori în evaluarea valvulopatiilor, • monitorizarea invazivă (debit cardiac, presiune blocată în capilarul pulmonar) a răspunsului cardiovascular la administrarea medicamentelor în cazul pacientilor gravi cu şoc cardiogen şi sindrom de debit cardiac scăzut, • evaluare pre- şi post-transplant cardiac. Angiografia cardiacă are aplicaţii clinice multiple 4-6 : • coronarografia pentru diagnosticul anatomic al bolii cardiace ischemice, a anomaliilor congenitale ale arterelor coronare;
Se consideră că dacă pacienţii cu angină instabilă au risc crescut de complicaţii trombotice pe termen scurt, respectiv dacă există: diabet zaharat, angină de repaus re curentă, angma precoce post-IMA, instabilitate hemodinamică, aritmii ventriculare (TV, FiV), modificări dinamice de segment ST (subdenivelare/supradenivelare ST tranzitorie> 1 mm), creşterea troponinei 1, T sau CK-MB, aceştia necesită coronarografie şi PCI, dacă este fezabilă, în < 48 ore (urgenţă imediată) (indicaţie IA). 133
Capitolul 5.9. Cateterismul cardiac şi coronarografia
G. Coronarografia la pacientii cu valvulopatii semnificative
Pacienţi
severă
D.
cu şoc cardiogen sau cu semne de congestie pulmonară sau cu sindrom de debit cardiac scăzut
Pacienţi
Înainte de chirurgia valvulară la pacienţi cu multiplii factori de risc, cu/fără dureri toracice, la bărbaţi > 40 ani şi femei după
cu ischemie miocardică postrevascularizare H. Coronarografia în bolile cardiace congenitale (BCC)
Angină recurentă noninvazivă
sau prezenţa criteriilor de risc înalt la. tes~rea în primele 9 luni dupa o procedUl;'ă PCI
Pacienţi cu criterii de risc înalt
E.
Pacienţi
la testele nonmvllZivepostCABG
lla
de corecţia chirugicală a BCC, la pacienţi cu suspiciune de anomalii coronariene (stenoze congenitale de coronare, fistule arteriovenoase coronare, anomalii de origine ale coronarei
1
cu lMA cu supradenivelare ST (STEMI)
a. Coronarografie la pacienţi la care se planifică PCI primară ca strategie de revascularizare I.Coronarografia în
b. Angioplastia coronariană post-IMA, în timpul
insuficienţa cardiacă congestivă
spitalizării
iniţiale
J. Alte
condiţii
care
Pacienţi cu cardiomiopatie tratamentul medical
necesită
coronarografia
hipertrofică şi angină, refractară
la
Pacienţi
cu risc înalt de afectare coronariană, care sunt pentru o intervenţie chirurgicală pe cord (exemplu pericardiectomie sau extracţia chirurgicală a embolilor planificaţi
F. Coronarografia pentru stratificarea riscului postIMA Indicaţia ~
t" U
Pacienţi
,
Clasa mh
'*
.~
*'
n ~
tii",,,
cu fenomene de
{
*
,
4~
'4
insuficienţă
'ţ {li hB
cardiacă
,
,,A'
Yliii
'" _
~
conges~vă Pacienţi
cu traumatism toracic recent şi suspiciune de
boală coronariană cunoscută
134
Ha
i1ie Imla! de CARDiOLOGIE
DATE TEHNICE Măsuri de siguranţă
preprocedurale. Cateterismul cardiac fie efectuat sau supervizat doar de operatori cu în laboratoare echipate corespunzător. Experienţa iiperatorului eSle extrem de importantă pentru siguranţa :,rocedurilor intervenţionale, j
rebuie
să
Înainte de internare: Pacientul trebuie Înf0l111at asupra: spitalizării,
• metodologiei intervenţiei (trebuie asigurat că implică un disconfort minim), • riscurilor potenliale, • beneficiilor aşteptate (de exemplu, permite planificarea procedurilor terapeutice viitoare, se poate aprecia dacă progno~ticul pacientului se poate îmbunătăţi prin revascularizare), Atunci când nu este contraindicaţie absolută, se recomandă mtreruperea tratamentului anticoagulant oral cu 2-3 zile Înainte de intervenţie. Restul medicaţiei cardiovasculare (cu excepţia diureticelor) se va administra în mod obişnuit în ziua procedurii. ]Vretformin-ul trebuie întrerupt periprocedural.
În timpul intcmi'irii: • Se va relua istoricul bolii şi examenul clinic: -se vor nota angiografiile anterioare şi rezultatele altor explorări, -intervenţiile
anterioare (PTCA, stenturi, CABG), leziunile tratate, tipul grafturilor utilizate, -modificări ale statusului clinic faţă de ultima examinare, -se va determina pulsul arterial În periferie pentru stabilirea accesului arterial. • Se va obţine consimţămiîntului scris al pacientului pentru diagnostică şi orice tip de intervenţie anticipată cu această ocazie. • Se vor efectua teste de laborator: --hemoleucograma, -grupul sanguin, --INR la pacienţii aflaţi sub tratament anticoagulant cronic trebuie să fie < 1.5 înainte de cateterismul cardiac -creatinina, ureea serică (agenţii de contrast pot fi nefrotoxici), -glicemia şi profilullipidic. • Un nou traseu ECG, util pentru comparaţie. • Pacienţii cu alergie la substanţă de contrast, cunoscută sau llSl)ec:tala. trebuie să primească prednison per os 1 mg/kgc/zi, cu 2 zile înainte de procedură. Măsuri
preprocedurale:
• Nu va mânca cu cel puţin 4 ore Inainte; • PremedicaţÎe - la pacienţii anxioşi se va considera admiuistrarea: -diazepam p.os J O mg cu 1 oră Înainte de procedură, -diazepam IV 5-10 mg în plus, la pacienţii extrem de • Pacienjii cu renală (creatinina > 1,8 mg/dl), au risc de deteriorare suplimentară a funcţiei renale datorită de contrast utilizaţi, ceea ce va determina creşterea
semnificativă a morbidităţii postprocedurale. Riscul poate fi redus prin următoarele măsuri: -ser fiziologic 500-1000 mI 0,9% perfuzie iv cu 8-12 ore Înainte de procedură, -N-acetil cisteina per os 600 mg x 2!zi. jncepând cu o zi înainte, -utilizarea agenţilor de contrast cel mai puţin nefrotoxici, -utilizarea de elecţie a ecocardiografiei pentru evaluarea unor parametrii (funcţia sistolică VS, severitatea valvulopatiilor), cu scopul de a evita ventriculografia stângă sau aOltografia, -evitarea utilizării injectării-tcst Înainte de injecţia coronară,
-utilizarea unei cantităţi minime de contrast pentru vizualizarea coronarelor, -administrarea a 500 mI soluţie salină 0,9% piv 8-12 ore postprocedural, --verificarea funcţiei renale în ziua următoare procedurii, apoi monitorizare zilnică dacă funcţia renală se deteriorează, cu încurajarea apOltului optim de lichide. • Pacienţii diabetici ar trebui programaţi astfel încât să nu piardă masa principală a zilei. Dacă acest lucru nu este posibil şi pacientul este insulino-dependent, se recomandă: -perfuzie iv de soluţie de glucoză + potasiu, cu administrare intermitentă de insulină în funcţie de nivelul glicemiei, --perfuzie iv de soluţie de glucoză + potasiu + insulină (GKI) (exemplu 8U insulină solubilă + la mmol KCl în 500 mI glucoză 10%, administrată cu un ritm de 125 ml/h), -administrarea se. a dozei de insulină uzuale şi cu administrare suplimentară de glucoză În funcţie de nivelul glicemiei, --la pacienţii diabetici aflaţi pe tratament cu metformin, nu se va administra doza În dimineaţa zilei cu procedura (creşte riscul de nefrotoxicitate) şi În următoarele 48 ore postprocedural. Achiziţia imaginilor. Laboratoarele de cateterism cardiac utilizează sisteme de achiziţie a imaginii fie în monoplan, fie 1n biplan. lmaginea În biplan utilizează două C
Capitolul
abordul brahial sau radial sunt mai sigure şi sunt de preferat: • coarctaţia de aortă. • boala aortoiliacă severă sau postinterventii chirurgicale aorto-iliace, • pacienţii aflaţi sub terapie anticoagulantă cronică. • hipertensiunea arterială necontrolată (hemostază este mai uşoară la accesul brahial). Anticoagulare iv cu heparina 5000 U se recomandă de obicei când abordul arterial se face pe cale brahială sau radială. Cateterismul cardiac. Înainte de a începe procedura, este necesar să se revizuiască toate informaţiile legate de cateterismul cardiac. Este necesar cateterism cardiac drept? Câte grafturi de bypass trebuie căutate? Este necesară o aortografie? Este necesară determinarea oximetriilor? Omiterea unor detalii importante poate conduce la o evaluare incompletă, necesitatea repetării procedurii şi probabilitatea ca pacientul să primească un tratament greşit. Dacă procedura durează >20 minute, este necesar să se administreze heparina nefracţionată iv. 50 U/kg pentru a reduce riscul de tromboembolism. După procedură, anticoagularea poate fi combatută utilizând protamina iv. (l mg la 100 U heparina administrată), cunoscând totuţi riscul de alergie la anumiţi pacienţi.
Protocolul cateterismuluÎ cardiac. Majoritatea pacienţilor care efectuează cateterism cardiac, necesită cel puţin o coronarografie şi o veniriculografie stângă. Ventriculografia poate fi omisă dacă există date concludente obţinute 11011invaziv (exemplu ecocardiografic) sau cu scopul de a reduce cantitatea de contrast utilizată (exemplu insuficienţa renală sau edem pulmonar). Cateterismul cardiac drept poate fi necesar În caz de: • valvulopatii sau boli cardiace congenitaJe, • insuficienţa cardiacă de cauză neprecizată,
Figura 1. Tehnica de cat0terizare a coronarei stângicusondaJudkins.
. Cateterismul cardiac
şi COFO!1o!'ogr{!{ia
• hipertensiunea pulmonară, • suspiciune de pericardită constrictivă sau cardiomiopatie restrictivă,
• evaluare în vederea transplantului cardiac. Aortografiaeste utilă la pacienţii cu suspiciune devalvulopatii aortice. anevrism de aortă toracică sau ruptura sinusului Valsalva. Poate fi utilă, de asemenea, pentru identificarea grafturilor de bv-pass sau atunci când se susplcionează o anomalie de origine a arterelor coronare.
CATETERISMUL CARDIAC STÂNG Ventriculografia stângiL Se efectuează prin introducerea unui cateter tip ,,pigtail" în VS prin teaca femurală. CateteruJ este avansat pe ghid în aorta toracică descendentă. Apoi, ghidul este extras, iar cateterul este conectat la presiune şi avansat prin arcul aortic până la rădăcina aortei. La acest nivel, se poate înregistra presiunea în aorta ascendentă. Apoi, cateterul este avansat uşor spre valva aortică. se f1ectează când ajunge la acest nivel, iar prin torsiune în sens orar şi împingere uşoară, trece în VS. Este împins spre apexul VS pentru a evita producerea unei regurgitări mitrale prin cateter, dar şi pentru a obţine o opacifiere optimă a ventriculului. La acest nivel se determină presiunea telediastoiică în VS. Ventriculografia stângă se efectuează în incidenţele OAD (oblic anterior drept) 30° şi OAS (oblic anterior stâng) 60°, în inspir. Pacientul trebuie avertizat că va simţi o senzaţie de caldură în corp şi uneori, o senzaţie de urinare imperioasă. Se injectează sub presiune cca 35-40 mI contrast în 2-3 s În VS. Volumul de contrast utilizat se poate adapta în funcţie de marimea şi funcţia VS anticipate, precum şi de gradul regurgitării mitrale. După ventriculografie, se detennină presiunea În VS. Gradientul transvalvular aortic se poate determina prin înregistrare continuă în timpul retragerii cateteruJui din VS. Dacă se suspicionează un obstacol subvalvular sau obstrucţie intracavitară (exemplu 1"n CMHO sau membrana subaortică), gradientul la retragere se determină cel mai bine cu un cateter cu orificiu terminal şi nu cu sonda pigtuil. Aortografia. Dacă este necesară, se poate efectua după ventriculografie. Se utilizează aceleaşi incidenţe. Cateterul pigtail se pozitionează la 3-7 cm deasupra valvei aortice pentru a evita regurgitarea aortÎcă indusă de cateter. Se injectează în aorta sub presiune 40-60 mI de contrast în 2-4 s. Dacă se suspicionează regurgitare aOliică, atunci VS trebuie vizualizat concomitent. Pentru înregistrările efectuate în monoplan, ventriculografia şi aortografia sunt obţinute de obicei Într-o singură secţiune: OAD 30° pentru ventriculografie şi OAS 60° pentru aortografie.
CORONAROGRAFlA
Figura 2. Tehnica de cateterizarc a coronarei drepte cu sonda Judkins.
136
Se realizează utilizând cel mai fl'ecvent cateterele Judkins care se introduc pe cale femurala, Coronarografia prin abord
Mic tratat de CARDIOLOGIE
radial se poate efectua cu acelaşi tip de sonde sau cu un cateter special prin care pot fi canulate ambele ostii coronare. Cateterul Judkins destinat abordului coronarei stângi are două segmente angulate în apropierea vârfului care-i permite să se angajeze în ostiumul coronarei stângi. Cateterul pentru coronara dreaptă este drept, cu excepţia vârfului. În >90% din cazuri, se utilizează catetere Judkins numărul 4, atât pentru coronara stângă, cât şi pentru dreapta. Este important ca atunci când cateterul se angajează în ostiumul coronar, să se verifice curba de presiune, deoarece o cădere de presiune în acest moment poate indica fie o stenoză ostială, fie spasm indus de cateter. Artera coronară stângă. Utilizând incidenţa AP (anteroposterioară), cateterul Judkins este avansat în aortă, prin arcul aortic, cu atenţie, până la nivelul ostiumului coronarei stângi (fig. 1). Imaginile sunt obţinute în timpul inspirului, în anumite incidenţe standard: OAD 30, OAD25-CAU25, OAD10-CR40, OAS45-CR20, OAS50-CAU25 şi OAS90. Incidenţa OAD cranial permite vizualizarea LAD fără suprapunere de diagonale. Incidenţa OAS caudal (spider) permite vizualizarea bună a trunchiului coronarei stângi. Artera coronara dreaptă. Utilizând, incidenţa OAS, cateterul Judkins pentru coronara dreaptă este avansat până la nivelul valvei aortice, apoi retras uşor şi rotit în sens orar, permiţand astfel inserarea în ostiumul coronarei drepte (fig. 2). Imaginile sunt obţinute în timpul inspirului, în două incidenţe standard: OAS şi OAD. Segmentul distal al coronarei drepte se vizualizează bine în OAS cranial în timpul expirului. Modul de vizualizare a arterelor coronare este ilustrat în figurile 3,4,5,6.
CATETERISMUL CARDIAC DREPT
Cateterizarea arterei pulmonare (AP) cu sonda Swan-Ganz este utilă la pacienţii cu instabilitate hemodinamică severă şi permite calcularea debitului cardiac, a rezistenţelor vasculare sistemice şi pulmonare, saturaţia venoasă în O2, presiunile în AD, respectiv AS şi presiunea în AP. Indicaţiile cateterizării AP: o şocul cardiogen; o edemul pulmonar; o şocul de etiologie necunoscută; o infarctul de VD; o suspiciunea de ruptură de sept ventricular (permite estimarea mărimii şuntului stânga-dreapta); o permite managementul optim al pacienţilor cu disfuncţie sistolică importantă VS şi cu sepsis, hipovolemie sau postintervenţii chirurgicale majore, o după intervenţiile chirurgicale pe cord, o embolia pulmonară masivă. În plus poate fi necesar pentru: o Măsurarea simultană a presiunii diastolice VS şi în capilarul pulmonar, utilă pentru calcularea gradientului presional transmitral în stenoza mitrală; o Măsurarea presiunilor în AD şi VD, simultan cu presiunea
Figura 4. Artera coronară stâng, 12-artera descen(lentă 2, 14-ADA segment:3, J circumflexă, 28;am intennediar.
din VS în caz de suspiciune de pericardită constrictivăJ cardiomiopatie restrictivă. În funcţie de indicaţia de cateterism cardiac drept, se determină saturaţia sangelui în O2 în diferite puncte. Atunci când există suspiciunea de boli cardiace congenitale sau de sunturi intracardiace, se determină oximetriile la următoarele niveluri: o artera pulmonară (AP); o ventricul drept (VD) - subvalvular, medioventricular şi la apex, oatriul drept (AD) - etaj bazal, mediu şi superior, o vena cavă superioară (VCS) bazal şi superior, o vena cavă inferioară (VCI), 137
Capitolul 5.9. Cateterismul cardiac şi coronarografia
de asemenea, informaţii cardiologului intervenţionist în timpul diverselor proceduri de implant de stent.
COMPLICAŢIILE
CARDIAC
ŞI
CATETERISMULUI CORONAROGRAFIEI
Complicaţiile severe, cu risc vital, sunt rare (111000) şi includ: infarctul miocardic, accidentul cerebral vascular, disecţia aortei sau arterei coronare, ruptura cardiacă, embolia cu aer, pneumotorax, Figura 5. Comnara stângă în OAS4S· trombembolism pulmonar, aritmii şi complicaţii CR20: 13-artera descendentă anterioară CAU2S: 13-artera desceni:lel1tă anterioară vasculare periferice. Complicaţiile apar mai frecvent (ADA) segmentul 2, 14-ADA segmentul (ADA) segrilent2, 17-ramuri seplale, 19-artera circumflexă(Cx), 20, 21, 22, 24 3, lS-artera diagonală. la pacienţi cu afecţiuni severe, ca de exemplu la cei cu - ramuri marginale din ex. afectare de trunchi de coronara stângă, afecţiuni severe aortice sau vasculare periferice. Alte complicaţii • ventriculul stâng (VS), frecvente sunt hematomul la locul puncţiei, angina, • aortă. reacţii vasovagale, reacţii alergice la agenţii de contrast şi medicamente. Complicaţiile vasculare periferice. Sunt complicaţii ECOGRAFIA INTRAVASCULARĂ frecvente postprocedurale, iar riscul apariţiei lor este corelat cu: Ecografia intravasculară ("Intravascular Ultrasound" • durata de timp de menţinere a tecii arteriale, IVUS), este o metodă invazivă de analiză a peretelui vascular • lungimea tecii, cu ajutorul ultrasunetelor, prin intermediul unui cateter • tratamentul anticoagulant, special care este introdus în lumenul vascular printr-o tehnică • tehnica extragerii tecii arteriale, asemănătoare angioplastiei coronariene. Prin folosirea unor • prezenţa hipertensiunii arteriale şi a regurgitării aortice, transductori speciali se obţine o imagine a structurii peretelui • obezitatea. vascular/coronarian pe toată circumferinţa sa. În vasele normale, Majoritatea hematoamelor se resorb spontan şi nu necesită imaginea IVUS prezintă trei straturi distincte: o demarcare netă intervenţie. Dacă însă hematomul este în tensiune, prezintă între lumen si intimă, o medie sonolucentă, clară şi o adventice suflu la acest nivel, are tendinţa la expansiune sau este foarte ecodensă. Astfel pot fi identificate şi caracterizate plăcile de dureros, atunci foarte probabil s-a constituit un pseudoanevrism aterom în faza subclinică a aterosclerozei. al arterei femurale. Ecografia intravasculară a demonstrat existenţa fenomenului Pseudoanevrismul reprezintă o ruptură parţială a peretelui de remodelare pozitivă care compensează încărcarea arterei femurale, care determină formarea unui fals anevrism. aterosclerotică progresivă, în lipsa detectării prin coronarografie Diagnosticulesteconfirmatecografic.Pseudoanevrismelesimple şi în absenţa simptomelor. (mici, cu "gât" îngust) pot fi tratate prin compresie prelungită Tehnicile de "histologie virtuală" (VH -IVUS), permit analiza (20-30 minute), sub ghidaj ecografic. Pseudoanevrismele mari compoziţiei plăcii de aterom. Ecografia intravasculară oferă, sau complexe necesită tratament chirurgical.
Figura 8. stângă în ADA segmentul 2 (săgeată), cu reîncarcarea prin calaterale septale a ADA segmentul 3 (14). Stenoza 60"10 la originea diagonalei 2 (16).
138
Figura 9.Coronara stângă in vr.".."-,-,''-4V. sllmoză 7S% trunchi comun(ll), n..:.ADA segm'ent 2, 28-ram intermedÎ!lT, 17-prima a. septală.l8-a.circumflexă.
;\1ic
lralol
de C1RDfOLOGIE
Figura 10. Coronara stângă în OAD 30-CAU20. a) faza precoce: ocluzie ADA segment 2, stenoză 70% Cx (18). b): faza de injectare tardivă: reîncarcarca ADA segment 2
şi
3 (13,14) prin
circulaţie colaterală.
Complicaţiile
hemoragice. Atunci când la locul în pofida unei locale prelungite minute), se recomandă. să se utilizeze o metoda mecanică de clampare a vasului sau un hemostatic. să se Trebuie verificat statusul anticoagulant şi la U"'UF".H"U~L~ efectul heparinei cu protamina. Este important de reţinut că protamina în exces are efect anticoagulant. 1 mg de neutralizează 100 U heparina, dar este necesară o doză mai mică de protamină dacă heparina s-a administrat cu mai mult de 15 minute Înainte. Complicaţiile infecţioase. Se manifestă inflamaţie sau exsudare la locul puncţiei apariţia febrei. Se recomandă să culturi locale şi hemoculturi şi să se administreze tratament antibiotic adecvat. Ischemia membrului inferior. Este o complicaţie rară şi apare de obicei la pacienţii cu afecţiuni vasculare semnificative. Este foarte important să se verifice pulsul arterial la nivelul extremităţii înainte şi după procedură. În caz de apariţie a ischemiei, se recomandă intervenţie rapidă de
puncţiei continuă,
la
sub§tanţa de contrast şi la protamină minore (Ulticaria, subfebra) pot dispare fără tratament, se rezolva sub tratament cu clorfeniramina 10 mg p.os sau iv. Se administrează antiemetice pentru Protamina poate determina dureri lombare, iar tratamentul cu oplacee poate necesita administrarea de hidrocortizon iv 100-200 mg şi de clorfeniramină J O mg iv. 1 mg, Se adminstrează adrenalină im. hidrocOliizon iv 200 mg, clorfeniramina 10 mg iv J,
Reacţiile
Sunt frecvente Măsuri
ŞI
se
manifestă
• se administrează atropină iv 1 mg, • se administrează plasma-expanderi iv 200-500 ITil, rapid. Aritmiile. AritmiiJe supraventriculare sunt de obicei tranzitorii şi nu necesită. tratament. Episoade scurte de tahicardie ventriculară sau salve de extrasistole ventriculare sunt frecvente, in special când se instrumentează. valva tricuspidă sau VS. Ele dispar de obicei spontan. Fibrilaţia ventriculară poate apare în momentul injectării coronarei, în special atunci când se injecteaza cu presiune foarte mare într-un vas de calibru mic. Se tratează ca şi aritmiile ventricul are survenite 'in alte situaţii.
INTERPRETAREA REZULTATELOR CARDIACE INVAZIVE iNTERPRETAREA COR01\lAROGRAFlEI Necesită o abordare foarte atentă şi metodică, atât în timpul procedurii, când poate fi necesară efectuarea de incidente adiţionale celor standard, cât şi după procedură, înainte de elaborarea rapOliului finaL Este foarte importantă cunoaşterea perfectă a anatomiei coronare (vezi şi Capitolul 1). Afirmarea severită.ţii şi excentricităţii unei stenoze se face prin studierea mai multor incidente. Severitatea unei stenoze coronare se estimează prin "n"'>('lP"'P~ reducerii lumcnului În raport cu diametru! vasului atât cât şi prin angiografie O stenoză de >70% este considerată dar deseori severitatea este
de
se ridic5
139
Capitolul 5.9. Cateterismul cardiac şi coronarografia
.,-um-... - - - - . - . - - - - . -..---.. - - - - - . - - . - - - - - . - . -
STENOZĂ VALVUL.ARĂ AORTICĂ
lr-LLVv-lJ~
Figura 11. Detenninarea presiunii în momentul retragerii cateternlni din VS în aortă (pull·back). Se constată existenţa unui gradient de 85 mmHg la nivelul valvei aortice.
I
ALVULARĂ AORTll.•.·.Ă
:
STENOz1. SUB-V VENrRICULSTÂNGVÂRF .
i-1.1i-1.,++,I+-rH·-rl--l-tl-l4,
. VENTR.
STĂNG
'''" "OM"'''
.
AORTA
~_
~~~b~~l~~J~~~~
Debitul cardiac şi funcţia ventriculului stâng Calculul volumelor cardiace. Permite calcularea fracţiei de ejecţie VS (FEVS) şi în combinaţie cu măsurarea pereţilor VS, permite calcularea masei VS. Volumele VS telediastolic şi telesistolic (VTDVS şi VTSVS) pot fi calculate utilizând formula lui Dodge. Lungimea VS (L [cm] între planul valvei aortice şi apexul VS) şi aria VS (A [cm2] sunt calculate În sistola şi diastola, În timpul ventriculografiei stângi, în incidenţa OAD 30° . Volumul VS (ml)= 0,849 x N x f31 L unde f reprezintă factorul de amplificare, obţinut prin calibrarea imaginii faţă de un element de referinţă, cum ar fi diametrul cateterului. Determinarea debitului cardiac. Reprezintă produsul dintre volumul bătaie şi alura ventriculară şi În mod normal, este aproximativ 5 llmin (vezi şi Capitolul 2). Cel mai frecvent se determină utilizând metoda termodiluţiei, cu un cateter pulmonar flotant. Se injectează rapid un volum fix de soluţie salină rece printr-un cateter venos central şi se determină rata variaţiei de temperatura înregistrată la vârful cateterului. Se fac 3-5 injectări, pentru o estimare mai corectă. Metoda nu este fezabilă În cazul unei regurgitări tricuspidiene moderatseveră.
°
USI$
Figura 12. Determinarea presiunii in momentul retragerii cateternlui din VS în aortă (pull-back). Se constată existenţa unui gradient important subvalvular aortic 117mmHg. Nu există gradient de presiune la nÎvelul valvei aortice - stenoză aortică subvalvulară.
altă metodă de calcul foloseşte principiul lui Fick. Acesta se bazează pe determinarea difereţei între saturaţia sângelui în 02 Între artera pulmonară şi aortă. Pentru o apreciere mai corectă este necesar să se calculeze consumul de 02' dar în practică se face o aproximare, care însa poate fi o sursă de eroare, deoarece pacientul poate fi hiper- sau hipometabolic, ceea ce determină creşterea sau reducerea consumului real de 02'
. .. consumul 02 (ml/min) Debltul cardlac(l/mm)= (Ao Sa02 _PA Sa(2) x Hb x 1.34 unde Hb=hemoglobina serică (g/l). Această ecuaţie neglijează 02 dizolvat în plasmă (0,34 mi 02 sunt dizolvaţi în 100 mI plasmă pentru fiecare 10 kPa SaO). Consumul mediu de 02 se obţine din produsul dintre indexul de consum al 02 şi suprafaţa corporală (BSA). BSA=
Inaltimea (m) x Greutatea (kg)
36 Figura 13. Detenninarea presiunii în momentul retragerii cateterului din AP în VD şi apoÎ în AD. Se constată existenţa unui gradient valvular important (124 mmHg) la nivelul valvei pulmonare stenoza pulmonară valvulară.
EVALUAREA CANTITATIVĂ A FUNCŢIEI CARDIACE Efectuarea ventriculografiei stângi, aortografiei, determinarea curbelor de presiune şi a saturaţiei în 02' furnizează informaţii despre: • debitul cardiac şi funcţia VS, • severitatea valvulopatiilor aortice, mitrale, • prezenţa şi severitatea şunturilor stânga-dreapta, • rezistenţele vasculare sistemice şi pulmonare. 140
Valvulopatiile Stenozele valvulare. Cateterismul cardiac furnizează date importante pentru aprecierea severităţii stenozelor valvulare (fig. 11-13) determinând gradientul presional "la vârf' - "peakto-peak" (de exemplu, între presiunea maximă din aortă şi VS în cazul stenozei aortice), gradientul mediu şi, în combinaţie, cu detelminarea debitului cardiac, permite calcularea ariei orificiului valvei. În cazul pacienţilor aflaţi în fibrilaţie atrială, se recomandă să se efectueze media a 10 măsurători pentru estimarea ariei valvei. Se pot determina: • Gradientul presional "peak-to-peak". Se determină presiunile maxime în VS şi Ao în timpul retragerii cateterului pigtail prin valva aortică şi se calculează diferenţa dintre ele.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Nu este o metoda fidelă, datorită diferenţei de timp între cele două momente de înregistrare în cazul stenozei aortice. • Gradientul maxim instantaneu. Este mai fidel decât primul şi utilizează un cateter pigtail cu 2 lumene, care înregistrează simultan presiunea în VS şi în Ao. Gradientul maxim instantaneu reprezintă gradientul maxim din orice moment al ciclului cardiac şi este comparabil cu gradientul transvalvular înregistrat prin ecocardiografie Doppler. • Gradientul mediu: Aria valvei Gradientul mediu transAortic Timpul de ejectie sistolică ŞI
Aria valvei Gradientul mediu transMitral= - - - - - - - - - - timpul de umplere diastolică Formula lui GorIin permite estimarea ariei valvulare utilizând simultane de presiuni:
înregistrări
Aria valvei
Debitul cardiac(ml/ min)
aortice (cm2) = 44.3 x SEP x HR x JGra(lientul aortic mediu (mmHg) Aria valvei mitrale (cm2)= Debitul cardiac (mi / miu) 37.7 x D FP x HR x JGradientul transmitral mediu (mmHg) unde: - SEP = durata timpului de ejecţie sistolică pe bataie, când presiunea VS > presiunea Ao ; - DFP = perioada de umplere diastolică VS, pe bătaie, când presiunea capii arul pulmonar> presiunea VS; Aria valvei pulmonară şi respectiv, a tricuspidei se estimează utilizând ecuaţii similare celor pentru valva aortica, respectiv mitrală. Formula lui GorIin subestimează aria valvulară când debitul cardiac este scăzut. Regurgitările
valvulare. Severitatea regurgitărilor aortică, respectiv mitrală se apreciează utilizând aortografia, respectiv ventriculografia stângă. Regurgitarea aortică severă determină opacifierea VS în una sau două bătăi cardiace de la injectarea contrastului, în timp ce regurgitarea mitrală severă determină refluxul contrastului în atriul stâng (AS) şi în venele pulmonare. Regurgitarea aortică indusă de cateter apare atunci când acesta este poziţionat prea jos, la rădăcina aortei. Regurgitarea mitrală poate fi determinată fie de extrasistole ventriculare, fie de interferenţa cateterului cu aparatul subvalvular mitral. Regurgitarea aortică severă determină presiuni telediastolice mari în VS. Regurgitarea mitrală severă se asociază cu unde V proeminente pe curbele de presiune din capilarul pulmonar, dar acest efect este dependent parţial de complianţa AS (AS mare şi compliant maschează undele V).
Şunturile stânga -dreapta Determinarea saturaţiei în 02 între cavităţile inimii în timpul cateterismului cardiac, permite cuantificarea şunturilor stângă -dreapta. Creşterea saturaţiei în 02 într-o cavitate cardiacă corespunde nivelului şuntului. Nu se poate aprecia întotdeauna exact nivelul şuntului (exemplu defect septal atrial versus anomalie parţială de întoarcere a venelor pulmonare).
Raportul între fluxul pulmonar şi cel sistemic este: Fluxul Pulmonar Fluxul8istemic unde 98% pulmonare. Saturaţia
Ao 8a02 - 8a02 sange venos amestecat 98-PA8a02
reprezintă
Sa02 considerată la nivelul venelor
sângelui venos amestecat
3 x VCS 8a02 + VCI 8a02 4
Rezistenţele
vasculare pulmonare şi sistemice Se calculează în funcţie de debitul cardiac presiunilor.
şi
valorile
Pr es. medie Ao - Pr es. medie AD
RVS = - - - - - - - - - - Debitul cardiac unde: - presiunea medie în aortă reprezintă presiunea arterială medie în periferie, presiunea medie în AD se poate determina pe cateterul venos central, prin cateterismul cordului drept sau se estimează în funcţie de presiunea în venele jugulare, - debitul cardiac se calculează prin metoda termodiluţiei sau pe baza principiului lui Fick, sau mai puţin fezabil, prin ecocardiografie. Cateterizarea cordului drept (Swan-Ganz) este necesară pentru calcularea atât a rezistenţei vasculare sistemice (RVS), cat şi a rezistenţei vasculare pulmonare (RVP).
Pres.art medie AP - Pres medie AS
RVP = - - - - - - - - - - - - - -
Debitul cardiac unde: - presiunea medie în AP se obţine prin cateterismul cordului drept, - presiunea medie în AS este egală cu presiunea din capilarul pulmonar masurată prin cateterismul cordului drept, - debitul cardiac calculat similar ca şi pentru estimarea RVS. RVS şi RVP sunt exprimate în dyne.s/cm 5 sau unităţi Wood (mmHg/l/min), unde 1 unitate Wood = 80 dyne.s/cm5 • Rezistenţa vasculară pulmonară (RVP) este un indicator prognostic foarte important pentru pacienţii cu valvulopatii semnificative, insuficienţa cardiacă sau hipertensiune pulmonară. Este deosebit de util pentru pacienţii cu indicaţie de transplant cardiac.
141
CapiTolul 5<9,
Catetcri.~mul
cardiac ~vi coro}1arogro/ia
BIBLJOGR4F1E 1. Braul1\vaJd E., Dm'idson Cl, Cardiac Calhetcrization. In: Brau11\vald's Heart discas~. :th cdition, 2005; Elsev ieI' Saunders, Philadelphia. Grossman W. Shunt detection and quantification in cardiac catheterization. and intcncntiol1 7th ed. Philaddphia, Lea & Febiger. 2006, pag.
3. Camin AJ, LuscherTf, Scrmys PW, lmasivc lmaging and Haemodynamics, in Thc ESC Textbook of CardiO\ascuJar Mcdicine, 2006; Blackvvell 4. Thc Foree on lhc Management of Slable Angina Pectoris of the European Society of CanJiology în EHJ 2006:27: 1341-1381. 5. Thc Task Force l;,r the Diagnosis and Trcatmcnt oi Non-ST-Segment Elevation Acule COl'Onary Syndromes of lhe European Soeiet\' of Cardiology în EHI 2007;2g: 1:"98-1660.
142
6. The Task Foree on the management of elev'alion acute myocardial infarction of the European EHJ 2008:29:2909-2945. 7. The Task Foree 011 the Management of Valvular Heart Discase of l!le European Soeiety ofCardiology în EIIJ 2007:28:230-268, 8. Grubh C\, "ievvhy D.: Cardiac Catheterization and lnterventiol1, Churchill's Pocketbook of Cardiology: Churchill Livingstonc, Harteourl Publishers Limited. ed.2000. 9, Takahashi T, Honda Y, Russo RJ., fitzgcrald PJ, lntravascular ultrasound and quamitative coronary angiography. Calhe!. Cardiovasc. [ntervention 2002: 55: 118-128.
Selectarea unei tehnici de evaluare paraclinică va fi dekrminată de contextul clinic al bolnavului şi de "eficacitatea" tipului de explorare pentru cazul dat. Eficacitatea este tradiţional direct prin acurateţea diagnostică a metodei (sensibilitate, specificitate) şi capacitatea sa de 'otratificare a riscului; ea se exprimă indirect prin efectul asupra managementului / pacientului - în condiţiile costurilor medicale pe care metoda le implică!. Există in momentul actual un efort concertat al societăţilor savante de cardiologie şi al diferitelor asociaţii de imagistică pentru definirea riguroasă a condiţiilor pe care trebuie să le un t.est pentru a fi adecvat, unel situaţii clinice. o modalitate de explorare este definită ca adecvată atunci când "oferă inf()fmaţii care combinate cu clinică - depăşesc cu mult posibilele consecinţe negative şi procedura apare ca o abordare rezonabilă corespunză toare indicaţiei"2; posibilele consecinţe negative ar fi: riscul intrinsec al procedurii (iradiere, injectare substanţă de contrast) sau performanţele limitate ale testului care pot conduce fie la inadecvat (fals pozitiv) fie la întârziereadiagnosticului negativ). Pentru metodele imagistice s-a stablit prin aprecierea rapOltului bencfîciu/risc a procedurii pentru diverse scenarii clinice - o scală numerică de scorurP care măsoară gradul ildecvării (tabelul 1). Astfel pe o scală de la 1 la 9, valorile superioare de la 7 la 9 .. indică faptul că testul este adecvat în timp ce valorile inferioare de bIla :-1 - arată că procedura nu constituie o metodă Tahelul L Aprecierea
NES!.GUR
rezonabilă de este inadecvată. Valorile cuprinse Între 4 şi 6 definesc testele , neîncadrate actual ca adecvate (necesitând cerecetări ulterioare pentru locului lor). Aşa cum apare în tabelul 1 -- această împărţire se spijină pe medicina bazată pe evidente de recomandare, nivelul de evidenţă).
S-a sperat că precizia acestei aprecieri a valorii testelor va avea un mare impact asupra deciziilor cliniciannlui în alegerea procedurilor. Rezultatul este parţial fiindcă scenariile clinice din reală sunt adesea şi valoarea metodelor se sdlimbii În funcţie de context. Astfel de a unei metode îi poate schimba adecvarea. De pildă pentru folosirea tehnicilor avansate de tip evaluarea defonnarii, utilizarea contrastului, a imagisticii tridimensionale o poate face competitivă 5 cu tehnici ca ideal adecvate unui tip de evaluare. Pentru aprecierea volumelor VS ecografia devine analoagă rezonanţei magnetice dacă utilizează combinaţia opacifierii ventriculului cu contrast şi reconstrucţia 3D. In evaluarea sincronismului mecanic ventricuJar deşi tehnicile cu radionuclizi şi rezonanţă magnetică sunt mai automatizate ~i din acest motiv mai reproductibile - ecocardiografia incluzând şi speckle strain (pentm calcularea nu numai a disincroniei longitudinale ci şi a celei transversale) şi evaluarea 3 D a volumelor segmentare devine egală /superioară acestora mai ales în condiţiile rezoluţiei ei temporale Înalte. Toate metodele imagistice utilizate la efort pot evalua cardiacă, rezerva contractilă; în condiţiile excelentei sale rezoluţii temporale ecocardiografiii poate prin Doppler (inclusiv tisular) cu aprecierea raportului ElE' la efort gradului adec,ării metodei de evaluare (J1lodiJicat după [2,:\ J) (testul de stres diastolic) să reduca populaţia heterogenă etichetată ca având insuficienţă cardiaca cu fî-acrie de ejecţie pastrată 5 . Cu alte cuvinte folosirea unei tebnici la cel mai înalt nivel al performanţei sale ii creşte adecvarea şi poate face ne-necesare alte metode. Desigur clinicâ de la care se porneşte modifică gradul adecvarii. De exemplu 6 im3gistica nucleară de perfuzie de tip tomografie IIb B-C 5 computerizată cu emisie unifoionică utilizată în 4 stralifîcarea riscului" apare ca inadecvată (scor 1) dacă are conform scalei Framingham risc scăzut de boală coronariană şi adecvată dacă bolnavul are risc Framingham moderat (scor 8) sau înalt (scor
143
Capitolul
Jo. Alegerea metodei de evaluore
TalJelu12. Limitele unor modalităţi imagistice în evaluarea bolilor pericardului(modificat după [2.14])
efectuarii diverselor tehnici şi rezultatul anterioare pot modifica adecvarea 3 .4. De pildă în procesul de evaluare a durerii toracice - efectuarea al1gio-CTului coronarian după ce testele de stres (de tip ECG de efort. ecocardiografie de stres) au evidenţiat ischemie moderat-severă apare inadecvată (scor 2) în timp ce dacă. rezultatul testelor de stres este neinterpretabil sau echivoc efectuarea angio-CT-ului coronarian devine adecvată (scor 8). Dat fiind complexitatea tuturor acestor aspecte - în practică alegerca/secvenţa utlizării metodelor de explorare ţine con1 în primul rând de locul testelor în algoritmul clinic de evaluare Ordinea.
explorărilor
secvenţa
a entităţii respective adaptat la condiţiile concrete ale pacientului în discuţie. Dar şi aceste scheme, algoritme au limitele lor.Cel mai adesea ele includ explorările paraclinice în scopul dirijării evaluării bolnavului şi rar sau deloc pentru aprecierea unor modificări prc/sub-c1inice.Testele sunt folosite adesea unilateral - ca aducând informaţii strict anatomice sau strict funcţionale utile în dirijarea simplificat practică a evaluării pacientului. În plus bolile sunt complexe şi în unele dintre ele nu poate fi folosită o singură schemă de abordare: de pildă în probabilitatea de boala coronariană 2 . 11 poate fi necesara urmărirea algoritmului dc evaluare a leziunilor atcrosclerotice (a caracterului, vulnerabilităţii plăcilor), un altul de evaluare a semnificaţiei durerii un altul de apreciere a riscului etc. În acest context aceeaşi explorare poate apare în mai multe locuri de decizie din scheme - utilizată pentru virtuţi punctuale. În alte afecţiuni ca de pildă bolile pericarduJui3,14 explorarile imagistice ( ecocardiografie, au indicaţii şi limite nesuperpozabile (tabel 2) şi de obicei după efectuarea ecocardiografiei există dificultăţi 111 eventuala alegere a unui al doilea, al treilea test. Folosirea aşa-numltel "imagistici ml.lltimodale"7,k0 ar putea fi o soluţie (fig. 1). Ea presupune: -fie achiziţia serială secvenţială a mai multor imagini (de pildă angiografie CT coronariană urmată de explorare cu radionuclizi tip SPECT sau PET - pentru vizualizarea anatomiei coronariene prin CT şi a modificărilor de perfuzie prin SPECT , PET)I2. -fie achiziţia simultană (SPECT sau PET şi CT realizate în aceeaşi sesiune de un scaner hibrid). -sau realizarea unor imagini de filziune 1o.11 prin supra-punerea, unirea, fuziunea unor imagini obţinute prin tehnici diferite -cu realizarea unei alinieri spaţiale şi eventual temporale de mare şi obţinerea unei noi
Figura 1. llustrarea beneficiilor utilizării imagisticii multimodale. Jnfonnaţiile anatomice privind arterele coronarc şi ventriculul stâng furnizate de lomografia computerizată (a: angio-CT coronarian; b: CT cardiac eu contrast) sunt completate cu datele funcţionale obţinute prin tehnica SPECT Imaginile de fuziune realizate prin combinarea aspectelor anatomice CT cu celco de perfuzie SPECT (e - în ax lung vertical; d) în ax scurt) facilitează. interpretarea. în acest caz date anatomo-l\ll1qionale normale.
144
anatomo-funcţionale.
Imagistica multimodală permite: unor noi informalii. complementare, abilităţilor tehnicilor h"n~"A0 prin fuziunea imaginilor a unor info1'-
Ilclla!
de CARDiOLOGIE
maţii absolut noi pe care nu le-a oferit niciuna din tehnicile thzionate privite separatS, , i. Seobţin date anatomo-funcţionale, se pot identifica modificările preclinice, se pot planifica şi urmări procedurile terapeutice (inclusiv cele electrice l5 ), evoluţia bolnavilor. Se speră de la acest tip de abord facilitarea realizării imagisticii moleculare (folosind agenţi imagistici cu ţintă molecu Iară precisă) pentru evi denţi ere a, de exemplu, a inflamaţiei în placa aterosclerotică sau a modificărilor metabolice şi neuronale din cord (creşterea inervaţiei simpatice) în cardiomiopatia non-
Există un consens absolut privind medicul care indică testele de evaluare: el este clinicianul care îngrijeşte bolnavul. Există Însă discuţii privind tipul de specialişti (cardiologi. imagişti) care necesita a fi educaţi sistematic pentru a interpreta imagistica şi care îşi pot asuma elaborarea unui buletin, a unui rezultat. S-a propus obţinerea unei competenţe de imagistică prin instruire (după rezidenţiat) a specialiştilor cardiologiIG,l'; s-a discutat organizarea unor servicii multidisciplinare de diagnosticisl 9 • Actualmente, în practică, cardiologii şi imagiştii colaborează,
ischemică.
i, Min J,K, Hachamovitch R, Rozanski A el al. Clinica! bcneficts of
noninvasive testing: Coronary computer tomography angiography as a test case, .JACC : Cardiovascu!ar imaging. 20 10. voI 3 , no 3:305- 15. " Pate! M,R. Spertus J.A, Brindis RG el al. ACCf proposed method for evaluating the appropriatncss of cardiovascular imaging, JACC 2005, vo! 46, no 8:! 606-13, 3, Hendel RC, Patel M,R, Kramer CM el al. ACClACRlSCCT/SCMRI ASNCINASC[/SCAlISIR Appropriatness criteria for Cardiac computer tomography and Cardiac magnetic resonancc imaging , .TACC 2006; 4g:1475-97, 4, Hcndel Re, BurdoffMJ, Cardella J.F etai. ACC/AHA/ACR/ASE/ASNCI HRS/NASCJ/RSNA/SAIP/SCAIISCCT/SCMRISIR 2003 Key data e!ements and dcfinitions for cardiac imaging JACC 2009;53; 1:9 I -124, Marwick TH. Echocardiography in thc era of l11ultimodality i111aging Heart, Lung and Circulation 2010; 19: 175-184, Brindis RG, Ooug!as P, Hende1 RC el al. ACC/ASNC Appropriatness criteria for singlc photon emision computed tOl11ography myocardial perfusion i111aging ( SPECT MPI), JACC 2005; 46;8: 1587-605, Azhari H, Edclman RR, Townserd O, Multimodal imaging and hybrid scanncrs.Jnternational J of Biomedicallmaging , doi: I O, I 155/2()07/45353 fi, Bax JJ , Beanlands RS, Klocke FJ el al. Diagnostic and c1inical perspectives of fusion imaging in cardiology : is the tola! gre ater than thc SUI1l of parIs ? Heart 2007;93:16-22, l), Gaempcrli O, Kaufinann P.A. Hybrid cardiac imaging: more than the sum of its parls?J.Nucl. Cardiol 2008; J 5: 123-6. 10, Slol1lka PI, Baum RP, Multimodality image registration with sollware: state-of-the-art. Eur J Nuci Med MoI Imaging 2009;36;Suppl !: S44S55,
11, BcHer G, Recent advances and futurc trens in multimodalily cardiac imaging, Hcart ,Lung And Circulation 2010; 19: J 93-209, !2. Gaempcrli O, Schepis T, Valcnta 1 el al Cardiac iamge fusiOl1 from standalone SPECT and CT: clinica! experience J,Nncl.Mcd 2007;48:696-703, ! 3, Walimbe V, .Tabel' WA, Garcia M.J el al. Multimoda!ity Cardiac stress tcsting: combining real - time 3-dimensiona! echocardiography and myocardical perfusion SPECT, J.Nucl Med 2009;50:226-230, 14, Verhaert O,Gabriel R,,Johnson D el al. The role Of111ultimodality imaging in the management of pericardial disease, Circ Cardiovascular Jmaging 2010;3;333-343, 15, Ector J, De Buck S, Adam .T el ai. Cardiac three-dimensional magnetic rcsonancc imaging and ftuoroscopy merging: a new approach for electroanatomic mapping to assist catheter ablation Circulatin 2005; J 12:3769-3776. 16, Thomas 1.0, Zoghbi \VA, Seller G,A el al. ACC 2008 Training statcmcnt on multimodality noninvasive cardiovascular imaging, .TACC 2009;53;1: 125-46, 17, Douglas I',S, Hendel RC, CUl1lmings.TE el al. ACCF/ACRIAHAIASNCI ASE/HRSINASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCMR 2008 Health policy statement on structured reporting in cardiovascular imaging , .TACC 2009;53; 1:76-90, 18, Fraser A, Buser 1', Bax J el al. Th:e l'uture of cardiovascular imaging and noninvasive diagnosis Eur Heart J 2006;27: 1750-53, 19, Tnglehart .lK Health insurers and medical imaging policy - a work 111 progress, N Engl J Med 2009;360;10:1030-37.
145
Capitolul 5.10. Alegerea metodei de evaluare
146
CAPITOLUL
EPIDEMIOLOGIA BOLILOR CARDIOVASCULARE Introducere ........................................................................................ 147 Dicţiouar de termeni ................................................................................... 147 Cuantificarea poverii prin boli cardiovasculare................................... .147 Clasificări. ............................................................................................. 148 Clasificarea Murray şi Lopez .................................................................. 148 Clasificarea Băncii Mondiale .................................................................. 148 Tranziţia epidemiologică ............................................................................ 149 Definiţie. Caracteristici .............................................................................. 149
INTRODUCERE Bolile cardiovasculare (BCV) cuprind, într-un cadru larg, boala cardiacă ischemică - BCI (BCI cronică, sindroamele coronariene acute, decesul de cauză coronariană), bolile cerebrovasculare, boala periferică vasculară, hipertensiuneaarterială (HTA) , insuficienţa cardiacă congestivă (ICC), valvulopatiile şi cardiopatiile congenitale. BCV sunt responsabile anual de aproximativ 30% din decesele de pe glob. 80% dintre acestea au loc în zonele cu venit mic sau mediu, care înglobează circa 85 % din populaţia globului. BCV constituie cauza principală de deces în lume în fiecare zonă geografică, singura excepţie Iacând-o zona Africii Subsahariene, unde prevalează ca şi cauză bolile infecţioase 1 . 3 . Modificările epidemiologice observate în cursul secolului XX, care au arătat o creştere progresivă a speranţei de viaţă concomitent cu o modificare majoră a cauzelor de morbiditate şi mortalitate în lume, au condus la conceptul de tranziţie epidemiologică.
DICŢIONAR
bolilor cardiovasculare (BCV), cuantificarea riscului relativ de a dezvolta o boală cardiovasculară în următorii 10 ani şi modificarea acestuia în funcţie de corecţia factorilor de risc cardiovascular (FRCV) se efectuează prin apelul la tabelele SCORE care au la bază datele studiului Framingham. • Riscul populaţional atribuibil (RPA): RPA reprezintă proporţia incidenţei unei boli în populaţie care este datorată expunerii. Reprezintă incidenţa bolii în populaţie care ar fi eliminată dacă expunerea ar fi eliminată. • Mortalitate: Număr de decese printr-o anumită boală raportat la populaţia ţintă într-o anumită perioadă (1 an).1 • Incidenţa: Număr de noi îmbolnăviri printr-o anumită boală raportat la populaţia ţintă într-o anumită perioadă (1 an). • Prevalenţa: Număr de persoane cu o anumită boală raportat la populaţia ţintă la un moment dat. 4 • Rata de deces printr-o anumită boală: Contribuţia acestei boli la mortalitatea totală în populaţia ţintă. 5
CUANTIFICAREA POVERII PRIN BOLI CARDIOVASCULARE DE TERMENI
• Epidemiologie: Ştiinţa care studiază distribuţia şi determinanţii bolilor în populaţii diferite, precum şi aplicarea rezultatelor serviciilor medicale asupra controlului problemelor de sănătate. 1 • Factor de risc: Orice condiţie care se asociază cu apariţia unei anumite boli sau cu o frecvenţă superioară celei aşteptate (măsurată prin riscul relativ). • Asociere epidemiologică: Relaţia care se poate dovedi că există între două categorii de evenimente diferite: factor de risc şi boală.
• Riscul relativ (RR): Definit prin raportul riscul bolii la bolii la neexpuşi, reprezintă principalul parametru de cuantificare a forţei asocierii epidemiologice. În cazul expuşi/riscul
Date epidemiologice ............................... ,................................................. 149 Perioadele tranziţiei epidemiologice ........................................................ 149 Dinamica factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare................. .150 Factori legaţi de stilul de viaţă .................................................................. 150 Factori metabolici .................................................................................... 150 Situaţia epidemiologică a bolilor cadiovasculare în Europa ................... 151 Situaţia epidemiologică a bolilor cardiovasculare în România ............. .151 Bibliografie ................................ O" •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 154
În 1993, Harvard School ofPublic Health, Banca Mondială şi OMS au elaborat Proiectul "Povara Globală a Bolii" ("Global Burden of Disease" - GBD Project) 9,10.11,12.14 care a permis crearea celei mai complexe baze de date privind cauzele de morbiditate şi mortalitate prin diverse afecţiuni, grupate în funcţie de sex, vârstă, zonă geografică. A fost introdusă astfel noţiunea de DALY - disability adjusted life years, un parametru care permite cuantificarea poverii unei anumite boli în populaţie asamblând morbiditate a şi mortalitatea într-o măsură metrică comună. DALY extinde conceptul de ani potenţiali de viaţă pierduţi prin moarte prematură prin includerea şi a anilor de viaţă "sănătoasă" pierduţi în urma unei condiţii de dizabilitate (parametru complex care defineşte incapacitatea unui individ de a interacţiona corespunzător cu
147
Capitolul 6. Epidemiologia bolilor cardiovasculare şi>
85 % în cele cu venit mare);
3. Grupul III: traumatisme, accidente (constituie 6-lO% din cauzele de deces în ambele categorii).7,IO
CLASIFICAREA BĂNCII MONDIALE
Figura 1. Tendinta evoluţiei procentului de deCes prin (conform estimări lor OMS) [7,16,181. cerinţele societăţii
în care trăieşte). Astfel, DALY reprezintă suma dintre: DALY = YLL + YLD, unde: • YLL (years of life lost) reprezintă anii potenţiali de viaţă pierduţi raportaţi la speranţa medie de viaţă într-o populaţie standard (referinţă fiind cea a Japoniei, unde speranţa de viaţă este cea mai mare în acest moment) iar • YLD (years /ived with disability), parametrul complex amintit mai sus. Astfel, un DALY poate fi privit ca 1 an de viaţă sănătoasă pierdut. Integrarea într-o anumită populaţie a valorilor DALY individuale dă măsura poverii bolii respective în acea populaţie. 2 • 21 ,22
Din cauza faptului că 85 % din populaţia lumii trăieşte în ţări cu venit mediu şi mic, evoluţia prevalenţei şi mortalităţii prin BCV în aceste ţări - care vor suferi treptat tranziţia epidemiologică prin trecerea în stadiile 2 şi 3 - va dicta şi tendinţa generală a impactului BCV în următoarele decenii. Astfel, se estimează o creştere progresivă a cauzei de deces prin BCV de la 28 % în 1990 la 33 % în 2030, odată cu creşterea populaţiei (de la 5,2 miliarde locuitori în 1990 la peste 8 miliarde în 2030) şi implicit a poverii prin BCV (fig. 1)2,7,11,13,23.
Clasificarea se face în funcţie de venitul pe cap de locuitor şi zona geografică în 7 zone (care au şi caracteristici epidemiologice distincte), ce pot fi grupate în două mari categorii: A. Ţări cu venit mare: - cuprind SUA, Ţările Europei de Vest, Australia şi reprezintă circa 15% din populaţia globului; Caracteristici: ţări aflate în faza 4 sau 5 (vezi mai jos) a tranziţiei epidemiologice cu o rată a decesului prin BCV de circa 39 % şi cea prin boli transmisibile de circa 7 %. B. Ţările cu venit mediu sau scăzut, reprezentând circa 85 % din populaţia globului şi cuprind: - Zona Asiei de Est şi Pacifică (contribuţia decesului prin BCV 30,6 %); - Zona Europei de Est şi Asia Centrală (contribuţia decesului prin BCV - 58,1 %); - Zona America Latină şi Zona Caraibelor (contribuţia decesului prin BCV - 27,8 %); Zona Orientul Mijlociu şi Africa de Nord (contribuţia decesului prin BCV - 35 %); - Zona Asia de Sud (contribuţia decesului prin BCV 25,2%); - Zona Africa Subsahariană (contribuţia decesului prin BCV -9,7 %). Caracteristici: variabilitate mare din punct de vedere al stadiului de tranziţie, majoritatea în stadiul 2 sau 3 dar şi cu
CLASIFICĂRI Pentru o riguroasă convertire a datelor epidemiologice se utilizează clasificări oficiale ale bolilor şi zonelor geografice:
CLASIFICAREA MURRAY ŞI LOPEZ Defineşte
trei categorii de boli:
1. Grupul 1: boli transmisibile,
afecţiuni
matemale şi perinatale, deficienţe nutriţiona le (constituie 7% din cauzele de deces din ţările cu venit mare şi circa 35 % în ţările cu venit mic-mediu); 2. Grupul II: boli netransmisibile de tipul BCV şi cancerul (constituie > 50% din cauzele de deces în ţările cu venit mic-mediu
148
Fq;urtll""I'l'{jceliltpldecesellor IPrir! BCYlncele. 7 zone geografice definite de OMS (sursa: "Deaths aniJ disease ·hur,.rkn· by ca~e: Global Bun]en. of disease estimates for 2001 by the World Bank Countţy G/Y)ups") {7,1l,12J.
Ira/al
de CARDIOLOGIE
regiuni în stadiul 1 (în special Asia de Sud, A fIica Subsahariană) (fig. J
DEFINIŢIE.
CARACTERISTICI
Tranziţia epidemiologică
constituie procare descrie modificările majore rlpărute în ponderea cauzelor de morbiditate mortalitate prin boli acute şi cronice în decursul timpului2.l2. Caracteristici. Pe parcursul acestui proces, care nu se desfăşoară Însă într-un mod simultan în diversele regiuni geografice ale lumii, se produce o reducere a impactului J1lOlialităţii prin boli transmisibile (în special infecţii) şi a celor carenţiale, concomitent cu o creştere a ratei mobidităţii şi mortalităţii prin boli netransmisibile, degenerative (în special BCV şi cancerul). Cauzele acestei tranziţii sunt industrializarea, urbanizarea, descoperirea şi dezvoltarea antibioticelor, ameliorarea condiţiilor de trai, modificarea stilului de viaţă 22 • Astfel, în acest moment, la scară. mondială, se constată o creşte re alarmantă a poverii BCV din punct de vedere medical, social economic şi implicit o preocupare maximă pentru politicile sanitare de reducere a factorilor de risc cardiovascular,6,7,R. cesul
DATE EPIDEMIOLOGICE În urmă. cu un secol, BCV reprezentau sub J 0% din cauzele de deces, bolile nutriţionale şi cele infecţioase ocupând prim-planul acestora. Ameliorarea condiţiilor de viaţă şi politicile sanitare (în primul rând vaccinările şi dezvoltarea industriei antibioticelor) au condus la ameliorarea acestor cauze de deces şi la creşterea speranţei de viaţă. La începutul secolului XXI BCV ocupă primul loc ca şi cauza de deces (peste 30 % din cauzele de deces), urmate de neoplazii< Această situaţie se datorează. creşterii prevalenţei BCV în populaţie secundară creşterii speranţei de viaţă, în ciuda reducerii mortalităţii prin BCV prin ameliorarea tehnicilor de tratament şi a FRCV - aşa-numitul paradox al BCV: mortalitate versus prevalenţă. 15 Începând din anul 2001 mortalitatea prin BCV a devenit principala cauza de deces în ţările în curs de dezvoltare, situaţie care se constată încă din anii 1950 în ţările dezvoltate 7,'!.
PERIOADELE TRANZITIEI EPIDEMIOLOGICE Se disting cinci etape: 1. Perioada molimi/or şi/oamefei Se caracterizează prin predominanţa bolilor
infecţioase şi
a
malnutriţiei
ca şi cauză de deces şi o speranţă mică de viaţă< Dintre cauzele de deces prin BCV predomină bolile valvulare reumatismale, cardiomiopatiile carenţiale şi infecţioase iar BCI reprezintă < 10%. 2. Perioada de declin a pandemii!or Se caracterizează prin reducerea mortaJităţii şi morbidităţii prin infecţii, malnutriţie, afecţiuni perinatale şi creşterea proporţiei cauzelor de deces prin BCY. BCr reprezintă 1035% din mortalitatea cardiovasculară, alături de valvulopatiile reumatismale şi HTA. 3. Perioada de boli degenerative şi auto-dobândite Se caracterizează prin creşterea prevalenţei HTA şi a BCI, creşterea cronică a consumului de grăsimi şi a fumatului şi reducerea activităţii fizice, creşterea prevalenţei diabetului zaharat (DZ). BCV şi cancerul depăşesc cu mult cauzele infecţioase, carenţiale şi perinatale. Din BCV, BCI şi accidentul vascular cerebral constituie 35-65%. 4. Perioada bolilor degenerative la vârstă Înaintată Se caracterizează prin faptul că BCV şi cancerul constituie cauza preponderentă de deces. Reducerea mortalităţ.ii în cazurile de sindroame coronariene acute şi amânarea debutului evenimentelor primare datorită ameliorării măsurilor de prevenţie (în primul rând, prin controlul mai bun al HTA, DZ, dislipidemiilor) şi a celor terapeutice (laboratoare de cateterism, centre de chirurgie cardiovasculară, tTombolitice) au condus la o creştere a prevalenţei BCl în populaţie concomitent cu o reducere globală a mortalităţii prin BCV ajustată în funcţie de vârstă ("paradoxul mOltalitate/prevalenţă"). 5. Perioada inactivităţiijizice şi a obezităţii Este o posibilă nouă perioadă de tranziţie care poate începe iniţial în ţările cu venit mare< În pofida reducerii unor factori de risc (cum ar fi în special fumatul), sedentarismul şi obezitatea ar putea conduce la o creştere statistică a prevalenţei HTA, DZ şi a dislipidemiilor şi în consecinţă la o recrudescenţă a incidenţei BCJ şi AVC."<6c.l~ Tranziţia epidemiologică a avut loc în paralel şi în interdependenţă cu alte fenomene tranziţ.ionale pe plan economic, social, nutriţional şi demografic.
149
Capitolul 6. Epidemiologia bolilor cardiovasculare
prin programe de sănătate publică, în ţările cu venit crescut se constată în ultimii ani o reducere relativă a contribuţiei grăsimilor în alimentaţia zilnică 7 ,17. 3. Sedentarismul. Recomandările curente sunt: activitate fizică peste 30 minute/zi cel puţin 5 zile/săptămână; 25 % din populaţia SUA şi doar 10 % din cea a Chinei este sedentară, în aceste condiţii 7 .
FACTORI METABOLICI
Tendinţa mortalităţii
1. Dislipidemia. Dislipidemia este răspunzătoare de 56% din mortalitatea prin BCV, de 18% a celei prin AVC, şi implicit de peste 4 milioane de decese anual pe glob (studiul INTERHEART). Nivelul colesterolemiei şi trigliceridemiei creşte în medie pe măsura parcurgerii etapelor tranziţiei epidemiologice. Astfel, în ţările cu venit mare populaţia prezintă valori crescute (circa 200 mg/dl nivel mediu al colesterolemiei), având o tendinţă de scădere. În ţările cu venit mediu populaţia prezintă variaţii mari ale colesterolemiei, cu o tendinţă de creştere a valorilor medii, care depăşeste în general capacitatea de depistare şi de tratament activ eficient. În ţările cu venit mic (de exemplu Nigeria) valorile colesterolemiei sunt scăzute (120-150 mg/dl)7.22. 2. Obezitatea: (index de masă corporală> 30 kgim2): Afectează 50-75 % din populaţia peste 35 ani conform datelor din proiectul WHO-MONICA. Prevalenţa este în creştere în general în toate zonele, în special în ţările cu venit crescut, aflate posibil la trecerea în faza 5 a evoluţiei epidemiologice7. 3. Hipertensiunea arterială. Este responsabilă de circa 7 milioane de decese anual prin BCI şi boli cerebrovasculare. În ţările cu venit crescut are o prevalenţă crescută datorată creşterii speranţei de viaţă, în ciuda măsurilor de prevenţie şi tratament adecvate. În ţările cu venit mediu are o prevalenţă variabilă, cu o proporţie crescută a cazurilor nedecelate şi netratate corespunzător. În ţările cu venit mic are o prevalenţă
standardizate În funcţie de sex şi grupe de vârstă În ţări ale Europei Centrale şi de Est (după datele European Society ofCardiology - Cardiovascular Diseases în Europe: Euro Heart Survey tind Nationa1 Regfstries 6f Cardiovascular Diseases and Patient Management, 2004) [7,16,18}.
Figura 4.
DINAMICA FACTORILOR DE RISC PENTRU BOLILE CARDIOVASCULARE Prezenţa în populaţie a factorilor de risc pentru ateroscleroză este strâns legată de incidenţa, prevalenţa şi mortalitatea prin BCV, în special prin BCI (vezi Capitolul 7). În consecinţă, modificarea factorilor de risc la nivel populaţional se reflectă în dinamica poverii prin BCV, cu o latenţă de ani - decenii.
FACTORI LEGAŢI DE STILUL DE VIAŢĂ 1. Fumatul. Procentul de fumători este în descreştere în ţările cu venit mare (a suferit o reducere de la 42 % la 21 % în SUA în ultimii 50 ani). Pe de altă parte, procentul de fumători este crescut în ţările cu venit mic-mediu (> 35 % în ţările Europei de Est?,13. 2. Regimul alimentar. Consumul caloric (şi a produselor cu rol în aterogeneză - grăsimi animale saturate şi grăsimi vegetale hidrogenate) creşte odată cu dezvoltarea economică, în relaţie directă cu venitul anual pe cap de locuitor. Totuşi, datorită popularizării măsurilor de prevenţie a BCV şi implicării active
redusă7 ,2I.
4. Diabetul zaharat (tip I
şi
tip II).
Intoleranţa
la
glucoză.
Afectează actual 5 % din populaţia generală a globului. Estimările
OMS prevăd o creştere cu circa 70 % în următorii 15-20 ani 7,22.
Figura 5. Cauzele principale de deces în România (%) (conform 2006)[23].
150
8SCV
.B.nauJU1l8ihice
.Tumori~ne
CI B. digestive
• B.muscubeeheletlce
• B.18IIpiIakIrii
Figura 6. Ponderea DALY datoraţiim0r grupe.de \)oii netralllllliisibileîn raport cu numărul total de DALYdatoraţi bOltlor tletransmisiliile in România (confurm OMS, MSPR, 2006) [23].
,EPIDEMfOLOGICJ. A BOLILOR tARE EUROPA În cazul ţărilor Europei de Vest tendinta m0l1alităţii c;landardizate este În continuă scădere (fig. 3). în ceea ce priveşte grupul ţărilor din Europa Centrală şi de Est, din care face parte România, caracterizate prin termenul de ţări cu "economie în curs de dezvoltare", se observă o rată mare de mortalitate prin BCV (58 %), în special prin BCI şi dfeqiuni cerebrovasculare. în aceste rări, aflate în faza 3 a tranziţiei epidemiologice, vârsta medie la care apare BCI este mai mică decat în ţările cu venit mare. Există Însă diferente majore În1re zone, Astfel, dacă în ţări precum Cehia, Ungaria, Polonia s-a constatat o reducere continuă a mortalităţii prin ElCV în ultimii 30 de ani, Romania face parte din grupul ţărilor t~st-europene (alături de Bulgaria şi Ucraina) în care în aceeaşi perioadă aceasta a crescut progresiv (fig.
Din păcate, ca şi în cazul majorităţii ţărilor cu venit mediu, in România nu există date clare în ceea ce priveşte incidenţa, morbiditatea şi mortalitatea prin diverse boli, inclusiv În ceea ce priveşte BCV. Datele epidemioJogice parametrii epidemiologici ai BCV în ţara noastră fi extrapolate din cateva studii populaţionale, rapoarte epidemiologice şi analiza unor baze de date disponibile. Principalele surse de informaţie sunt: A. Raportul asupra politicilor existente şi a capacităţilor pentru prevenţia şi controlul integrat al bolilor netransmÎsibile, inclusiv cancerul realizat în anul 2006 de OMS şi Ministerul Sănătăţii Publice, B. Registrul RO-STEMl, C. Studiul SEPHA R, D. Studiul Urziccni., E. Studiul Cardio-zone, F. Studiul Multicentric Român pentru Sindrom Metabolic (ROMES), G. Analiza raportării cazurilor DRG la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Figura 7. Distrihuria factorilor de risc cardiO\'ascular la RO-STEMI (conform [24,25]).
pacienţii
[24,25]),
A. "Raportul asupra policilor existente şi a pentru prevenţia şi controlul integrat netnmsmisihile, inclusiv cancerul'023
capacităţilor
al
bolilor
A fost realizat în cadrul Contractului Bianual de Colaborare 2006-2007 dintre Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi Ministerul Sănătăţii din România (MSR) şi a condus la idemifîcarea domeniului bolilor netransmisibile ca o prioritate a politicii de sănătate din România. Date raportate: Structura deceselor după cauză. Proporţia deceselor cauzate prin boli cardiovasculare a ocupat detaşat primul loc (62 % din totalul deceselor), devansand cu mult alte cauze cum sunt - în ordine - tumori le (17,6 %), afecţiunile tubului digestiv (5,5 %), afecţiunile aparatului respirator (4,9 %) şi accidentele, Iezi unile, intoxicaţiile şi traumatismele (4,9 %) (fig. 5). Rafa standardizată de mortalitate prin BCV, la toate vârstele: România se situează printre ţările europene cu valori crescute, cu o valoare de 2,5 ori mai mare decat valoarea medie pentru ţările UE. Decesele evitabile prin măsuri de prevenţie primară: BCV ocupă locul doi la bărbaţi (după cancerele traheobronşice) şi locul LlJ1U la femei. Decesul prematur. BCV s-au situat pe locul doi atât la femei (după tumorile maligne) cât şi la bărbaţi ( după accidente). DALY BCV au ocupat locul principal în ceea ce priveşte povara bolii prin 60 DALY la 1000 locuitori, devansand celelalte cauze (fig. 6): Prevalenţa. BCV ocupă de asemenea primul loc cu peste 37 de cazuri la 100 persoane examinate peste 15 ani, devansand bolile digestive, bolile reumatismale, bolile endocrine şi de nutriţie; astfel, se estimează că În România există circa 7 milioane de persoane cu afecţiuni cardiovasculare (3 milioane cu hipertensiune arterială, 2,8 milioane cu BeL 400000 cu boală cerebrovasculară) . Incidenta. BeI a fost de 256,411 00000 locuitori în 2004; incidenţa bolii cerebrovasculare in România a fost de 108/1 00000 locuitori în 2004. Morbidilatea la cei spitaliza!!. BCV ocupă locul dOÎ (13,3 %), după afecţiunile respiratorii (14,3 %). Concluziile Raportului OMSiMSR din 2006/2007 arată că bolile netransmisibile reprezintă circa 81 % din povara bolii
151
Capitolul 6. Epidemiologia bolilor cardiovasculare
din România; dintre acestea, BCV constItuIe detaşat cauza de mortalitate în România (62 % din cazurile de deces). Mortalitatea prin BCV şi boli cerebrovasculare este în creştere. Rata standardizată de mortalitate prin BCV şi boli cerebrovasculare se situează mult deasupra mediei europene. 23
principală
B. Raportul Registrului Român pentru Infarctul Miocardie Acut cu Supradenivelare de Segment ST (ROSTEMI)24 Registrul s-a derulat în perioada 1997-2008 în mai multe clinici de cardiologie din România, cu o reprezentativitate adecvată din punct de vedere teritorial. Au fost înrolaţi 13480 de pacienţi iar principalele date rezultate cu interes epidemiologic în ceea ce priveşte IMA în România sunt: Vârsta şi sexul. Vârsta medie la debutul IMA a fost de 62,0 (+/-13) ani; 68,5 % din subiecţi au fost de sex masculin, 31,5% de sex feminin; media de vârstă în subgrupul de sex feminin a fost cu 8 ani superioară celei din subgrupul de sex masculin; în cursul celor 12 ani de înregistrare s-a constatat o creştere progresivă a vârstei medii de înrolare de la 60 ani (1997) la 63 ani (2008), aceasta fiind consecinţa creşterii mediei vârstei în subgrupul de bărbaţi (de la 57 la 60 ani), în timp ce media vârstei în subgrupul de femei a rămas constantă (67-69 ani). Factorii de risc coronarian. S-a constatat preponderenţa HTA (51,9%) şi a tabagismului (47,3 %), urmate de dislipidemie (36,6%), obezitate (21,1 %) şi diabet zaharat (21 %) (fig. 7). Sa constatat ca tabagismul rămâne principalul factor de risc la vârsta sub 60 ani, fiind depăşit ulterior de HTA. Mortalitatea. Mortalitatea globală anuală în cazul pacienţilor RO-STEMI a fost de 13,16%; de menţionat că peste 50% din pacienţi (50,37%) au fost trataţi convenţional, 46,6% prin tromboliză şi doar 3,02% intervenţional (fig.8). Autorii au raportat o rată redusă de utilizare a medicaţiei specifice în STEMI - atât tromboliza cât şi angioplastia primară - faţă de ţările vest-europene. În România, mortalitatea intraspitalicească în STEMI este de 12,7 %, mult mai mare decât cea raportată în Euro Heart
10. Distribuţia celor 42 de judeţe în România în funcţie de incidenţa IMA raportată în anu!2008 (pe verticală este reprezentat numărul de judeţe cu incidenţa IMA corespunzătoare orizontalei) (sursa [31]).
Survey « 7%) sau în US National Registry of Myocardial lrifarction (8%).15 Altă diferenţă semnificativă faţă de rezultatele unor registre internaţionale (Euro Heart Survey - EHS 1 şi II, Global Registry ofAcute Coronary Events - GRACE) s-a constatat în ceea ce priveşte timpul mediu scurs de la debutul simptomelor revelatoare de IMA şi momentul internării: 235 minute la pacienţii RO-STEMI, cu 25 minute mai mare decat pacienţii din EHS 1 şi cu 65 minute peste cei din EHS Il,24.25 Concluzia a fost că în ţara noastră tratamentul inadecvat în cazurile de STEMI contribuie atât la mortalitatea intraspitalicească crescută cât şi la mortalitatea globală prin BCI.
c. Studiul SEPHAR Studiul SEPHAR26 (Study for Evaluation of Prevalence of Hypertension and cardiovascular risk in an Adult population in Romania) este un studiu epidemiologic naţional care a avut ca scop determinarea prevalenţei HTA şi a unor factori de risc cardiovasculari (FRCV) în rândul populaţiei adulte. Studiul s-a desfăşurat în perioada februarie-noiembrie 2005. Rezultate: (a) 40% din populaţia adultă a României suferă de HTA şi doar 1/5 din aceşti pacienţi respectă întocmai tratamentul şi îşi controlează tensiunea arterială; (b) riscul cardiovascular pentru complicaţii cardiace acute la 10 ani în populaţia adultă a
Figura 9. Distribuţia pe judeţe a cazurilor de infarct mÎQcardic'ltcut rapoî:tiire în 2008 (confom [31 D.
152
Mic tratat de CARDIOLOGIE
României este de 3,5% ; (c) doar una din două persoane adulte ştie ce valori tensionale are şi cunoaşte complicaţiile pe care le poate produce HTA.26 D. Studiul "Urziceni" Studiul "Urziceni"27,28 a avut ca scop evaluarea FRCV întro localitate din România reprezentativă din punct de vedere demografic, incluzând un număr de 5893 subiecţi (2001-2005). Rezultatele au arătat o prevalenţă mare a FRCV în populatia> 25 ani, după cum urmează: (a) HTA (TA> 140/90 mmHg)57,7% (locul 3 în Europa); (b) Dislipidemie (Colesterol total> 200 mg/dl) 22,6%; (c) Fumat - 22, 1%; (d) Sindrom metabolic - 17%; (e) Diabet zaharat - 10,7%. Obezitatea şi sedentarismul s-au observat de asemenea în proporţii crescute. Chiar şi în populaţia < 25 ani s-a observat o prevalenţă crescută a FRCV, în special în ceea ce priveşte fumatul şi sedentarismul. 27,28 E. Sudiul Cardio-zone Este un studiu naţionaF9 de evaluare a prevalenţei FRCV în populaţia de pacienţi ai medicilor de familie din România, divizată în 8 Euroregiuni (Bucureşti, Muntenia, Oltenia, Banat, Crişana, Transilvania, Moldova şi Dobrogea) şi a fost realizat în anul 2007. Prevalenţa FRCV a fost: HTA 39,1%, DZ 11,8%, hipercolesterolemie 31,4 %, fumat 21,7 %, obezitate 26,3 %. Nu s-au sesizat diferenţe notabile între regiuni, cu excepţia Banatului unde prevalenţele obezităţii şi a HTA au fost mai mari (38,3 % respectiv 42,7 %) şi a Munteniei, unde prevalenţa DZ a fost mai mare (22,6 %). Prevalenţa anginei pectorale şi cea a istoricului de accident vascular a fost mai mare la diabetici decât la non~iabetici (33,2% versus 11,5% respectiv 9,3% versus 2,5%). In ciuda tratamentului, controlul adecvat al tensiunii arteriale, glicemiei şi colesterolemiei s-a obţinut la numai 22,3% din pacienţii cu HTA, 19,6% din cei cu DZ şi 39% din cei cu hipercolesterolemie. Concluziile au fost: prevalenţa generală a BCV şi FRCV în România este crescută şi nu există diferenţe semnificative Între cele 8 Euroregiuni. La nivelul medicului de familie, controlul FRCV este inadecvat. 29 F. Studiul Multicentric Român pentru Sindrom Metabolic (ROMES) Sindromul metabolic (SMB) este o entitate cu o prevalenţă în continuă creştere în lumea modernă. Scopul principal al studiului 30 a fost determinarea prevalenţei 5MB într-o populaţie selectată, fiind incluşi 1176 pacienţi din 15 secţii de cardiologie. Pentru includere s-au utilizat atât criteriile NCEP-ATP-III (the 3th Report ofthe National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults) cât şi cele ale IDF (International Diabetes Federation), care nu au arătat diferenţe mari: prevalenţa 5MB a fost de 40,6% şi respectiv de 44,2%, cu o preponderenţă a sexului feminin. Astfel, prevalenţa 5MB şi a obezităţii abdominale s-a dovedit
Figura HA. Definirea celor 4 zone de incidentă a IMAraVKjIt~.mll~'~OOg conform prelucrării datelor Casei Naţionale d~ Asigurări de ~~i~l; (incidenţă foarte mică); Zona II (incidenţă medie); Zona III(inţ~d!ţJi~~)i Zona IV (incidenţă foarte mare). {31]
Figura 11D., Cele 4 zone cu incidenţă distinctă a IMAÎn România În 200& (după prelucrarea datelor raportate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătăte)[31].
a fi crescută în populaţia cu FRCV. Prevalenţa este mai mare în rândul femeilor. Riscul relativ de BCI asociat cu 5MB a fost semnificativ doar în cazul anginei stabile. 30 G. Situaţia cazurilor de IMA raportate de către spitale prin sistemul DRG la Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate în anul 2008 Incidenţa medie raportată a fost de 75,6 cazuri de IMA la 100000 locuitori în 2008 31 (fig. 9). Analiza datelor a arătat o distribuţie multifazică a incidenţei IMA (faţă de o distribuţie gaussiană normală) care permite distingerea a 4 zone (fig. 10). Aceste 4 zone distincte din punct de vedere al incidenţei IMA au de asemenea şi particularităţi geografice şi administrative diferite (fig. 11.A şi 11.B): Zona I: incidenţă foarte mică « 201100000 locuitori): Cuprinde 3judeţe - Ilfov, Giurgiu şi Botoşani care au o distanţă mai mică şi acces mai rapid către un spital cu facilitate de PCI din afara judeţului decât faţă de spitalul judeţean (Bucureşti în cazul primelor două, Iaşiul în cazul Botoşanului). Zona II: incidenţa medie (20-80/100000 locuitori/an): Cuprinde majoritatea judeţelor (31 din 42; 72%). Incidenţa medie este apropiată incidentei globale (circa 65/100000 lOCUItori/an). În majoritate ac~ste judeţe nu au facilităţi de angioplastie în IMA. Situaţia acestor zone reflectă lipsa generală
153
Capitulul 6. EjJiderniologia buli/uf" carc/iovasculare
de acces a pacienţilor cu TMA la tratamentul intervenţional de revascularizare prin angioplastie în România. Zona III: incidenţă mare (incidenţă medie circa 90!] 00000 locuitori): Cuprinde 6 judeţe cu o incidenţă peste media globală (91/100000 locuitori) cu o aglomerare in zona de vest a ţării (Timiş, Bihor, Arad, Hunedoara). O treime din judeţele respective au facilităţi de angioplastie primară. Zona IV: incidenţă foarte mare (> 160 cazuri IMA/1 00000 locuitori/an): Cuprinde douăjudeţe (Cluj şi Bucureşti). incidenţa IMA este de peste de 2 ori media pe ţară. Aceste judeţe dispun de mai mult de 2 centre de cateterism şi au o adresabilitate foarte mare din judeţele limitrofe şi sunt judeţe cu centre universitare. Astfel, se estimează că în România există circa 2,8 milioane de persoane cu BCL Această prevalenţă extrem de mare este răspunzătoare de mortalitatea prin BCV, în principal prin IMA şi prin complicaţiile acestuia (moarte subită, aritmii maligne, insuficienţă cardiacă, complicaţii mecanice). Statistica DRG În anul 2008 privind cazurile de IMA (cazuri cu unul din primele 2 diagnostice corespunzătoare codului de IMA transmural) a raportat 14382 cazuri în România. Prin analiza datelor raportate se constată că bolile BCV constituie o problemă majoră de sănătate pe întregul glob, fiind responsabile de peste 30 % din cauzele de deces şi ocupând primul loc faţă de alte cauze conform estimari lor OMS.
Contribuţia principală o constituie mortalitatea prin BCI şi boli cerebrovasculare. În Europa, România face parte din zona cu venit mediu. România ocupă prima poziţie în Europa în ceea ce priveşte mOlialitatea standardizată prin BCV. L\1A constituie cauza principală de deces prin BCI. Ţara noastră are o distribuţie geografică inegală a incidenţei cazurilor de fMA. Majoritatea judeţelor nu au facilităţi de angioplastie primară În IMA iar rata de tratament conservator este toarte mare (> 50 %). Centrele judeţene cu facilităţi de angioplastie primară prezintă o incidenţă crescută a IMA datorită transferuri lor de cazuri din judeţele limitrofe, fiind supraaglomerate. Timpul crescut de transfer scade eficienţa tratamentului intervenţional de reperfuzie În aceste centre. Situaţia dramatică a poverii bolilor cardiovasculare în România se poate ameliora prin intervenţia activă prin programe guvernamentale de prevenţie a FRCV cât şi prin dezvoltarea numărului şi activităţii centrelor de tratament invazÎv al complicaţiilor BCl- în special IMA. Rezultatele preconizate a aplicării lor ar putea fi: (a) pe termen scurt - stoparea tendinţei de creştere a poverii prin BCV; (b) pe termen mediu - obţinerea unei tendinţe de reducere a mOlialităţii standardizate prin BCV ca şi În alte ţări din Europa Centrală şi de Est şi (c) pe termen lung - obţinerea unor rezultate comparative cu ţările Europei Vestice din punct de vedere al epidemiologiei BCV
BIBLlOGnAl?1E 1. Minca D, Marcu M. Sănătate Î'ublicfl şi Management Sanitar - suport de curs destinat lnvăţământului postuniversitar, Ediţia a ll-a - Editura Carol Davila, BUCllresti, 2004 : 98-104. 2. Rall1achandran S, Bcnjamin .1, Sullivan M. The Burdcn of incrcasing worldwide eardiovascular diseasc, Thc Bcart - Hurst's, 12-th Edition, chapter 2, 20()8: 17-40< 3. Declinc in dcalhs from hemt disease and stroke - United Starcs, 1990-1999, MJVIWR, Morb Vital Wkly Rep 48, 1999: 621 4. Kirkwood R., Sterne J.,Medical Statistics, second edition, 2003: 146-147. 5. Bcaglcholc S, BOBita R, Kjellstrol11 T. Bazele epidemiologiei, Editura ALL 1997. 6. Omran AR.: The epidcmiological transition: a key of the epidemiology of populational change, Millbank Memorial Fund Q. 1971: 509-538. 7. Gaziano M. Global Burden of Cardiovascular Disease, Heart Disese Braunwald's eighl edition, 200g, chapter 1: 1-21 < g. Rudd ,1, Davics . .r, Weissberg P. Atherosclerotic Biology and Epidemiology Textbook of Cardiovascular Medicinc - Eric l Topol, third edition, 2007, chartcr 1: 2-10. 9. Lore? AD, Mathers CD, Ezalli M. Global Burden of Disease and Risk Factors, Oxford< England, Oxford University Press and Washington, The World Bank, 20()6. 10. Murray CI, Lopt'z AD: The Global Burden of Discasc, Cambridge, Mass, Harvard School of Public Jlealth, 1996< II
154
13. Mackaz J, Mensab G. Atlas of tleart Disease and Stroke, Geneva, WHO, 2004. 14. Murray C.I, Lopez AD. Global Burden of Disease 2000: A Comprehensivc Assesmcnt of Mottality and Disability rrom Disease, Injuries and Risk Faclors in 1990 and Projecled 10 2020, Cambridge, MA: Harvard School of Public Heallh; 1996. 15. Cardiovascuiar Diseases in Europe: Euro Hearl Survey and National Registrics of Cardiovascular Discase.> and Patient Management, 2004. 16. WHO. The World l-lealtb Reporl 2000: Health Systcms: Improving Perfol1nance. Geneva, WHO, 2000. 17. Physical activity tren as - Unitcd Statcs, 1990-1998. IvlMWR Morb MorlalWklz Rep 50, 20()]: 166. J 8. World HeaJth Rcport 2002: Reducing risks, promoting hcalthy life. Geneva. WBO,2002. 19. Erasmus RT, Uyol C, Pakcye T. Plasma cboleslerol distrihution in a rural Nigcrian population - rclationship to age, gender and body mass. Cent Afr J Meci 40, 1994: 299. 20. Kcil U, Kuulasmaa K. WHO MONICA Project:Risk fllctors. lnt J Epidemiol 181996: 46< 21. Chobanian AV, 8akris GL, Black HR: The Sevenlh Report of the 10int National Commiltee on Preventiol1. Deteciioll, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The mc 7 Report, 54:1, 2006. 22< GhafEtr A, Reddy KS, Singhi M: Burden ofnon-commullicablc diseases in South-Asia. 8MJ: 328,2004:807< 23< Marcu A, Galan. A.: Raportul asupra policilor existente şi a capacităţilor pentru prevenţia şi controlul integrat al bolilor nctransmisibile, inclusi, cancerul: Contractul 13ianual de Colaborare 2006-2007 dintre Organizaţia !\londială a Sănătăţii şi l'vlinisterul Sănătăţii Publice din România; Date statistice publicate pe site-ul il1inistcrului Sănată\ii Publice din România. Tatu-Chitoiu G (coordonator RO-STE\11), Arsenescu-GeorgesCll C. Rabeş
tra/al
de CAIWiOLOGfL
K, si col, Raportul Registrului Romim pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelarc de segment SI (RO - SIE\l1) (1997 - 2008), Revista Română de Cardiologie, VoL XXIV, Nr, 3,2009; 182-206. 25, Iatu-Chi,oiu G, Petriş A, Ghid de Diagnostic şi Tratament în Faza PreSpital Al lnfarctului Miocardic Acut cu Supradenivclarc de ST, Editura Curtea Veche, Bucuresti, 2009, lSB'\:978-9Î3-1983- ] 4-1, 26. Dorobanţu M, Darahont R. Bădilă E şi colab, Studiul SEPHAR- Studiu de Prevalenţă a Hipertensiunii Arteriale şi evaluare a riscului cardim ascular în România, Partea l-a- 'I1etodologie, Revista Romana de Cardiologie, voi. XXI, Nr. 2, 2006; 89-95. Doroban\u M, Bădilă E, Darabont R şi colab, Studiul SEPHAR- Studiu de Prevalenţa a Hipcrtensiunii Arteriale şi evaluare a riscului cardiovascuJar în Romania, Partea a []-a- Rezultate, Revista Româna de Cardiologie, voI. XXi, NI'. 3,2006: 179-189, 28. Apetrei E, Kulcsar 1, Stănescu R, Ginghină C. Studiul Urziccni - Studiu populaţional prospectiv de screening al factorilor de risc pentru bolile
cardiovasculare: Revista Romană de CanJioiogie, 2008:3: 136-145. 29. Apetrei E, Kulcsar L "vi atei C. Ginghină C. Studiul LJrziceni - Studiu populaţionaJ prospecti\' de scrcening al faciorilor dc risc pentru bolile cardiovasculare: Revista Romimo de Cardiologie, 2008:4: 305-316, 30, Cinteză M, Pană M, Cochino \1. şi coiab. Prevalence aod control of cardiovascular risk factors in Romania - Cardio-zone national study: 'Iledica a Journai ofCJinical "vledicil1e; VoI. 2, Nr. 4., 2007: 27'-2gg. 31, :VIatej C. Pop 1, Jurcuţ R, Ginghină C. şi colab. Romaniall rvlulticcntric Study ol'Metabolic Syndrome, Hellenic JOllrnal of CarJio!ogy, 20()~:49: 303-309. 32, Date raportate prin sisttmul DRG la Casa "laţionala de ,\sigurări de Sănătak România în anul 2008. Sursa - Şcoala Naţională J" Sănătate Publică şi Management Sanitar, Societatea Română de Cardiologie, 33. Gcrsh B, Sliwa K, Nayosi B, Yousuf S, The epidemie of cal'lJiol'3scuiar discase in the developing II mld: global implications Eul' Heart .1., 20! 0, 31 :642-48.
155
Capitolul 6. Epidemiologia bolilor cardiovasculare
156
..1 ';7 .. ..... 157 .......................... 157 ..158 .. ... 158 ............. 159 . ....... 159 ... ........ 159 . ........... ! 59
i Iltmducere .................................... . Factorii de risc cardioyascular clasici ........................ ..
Vârsta ......... . Sexul. ....... . Ereditatea .. . Obezitatea .. . Sedentarismul ...... Fumatul. ... . Alcoolul. ... . Hipertcnsiunea artcrială Dislipidcmia .....
......... IAO ................................................. 160
I NTROD UC E!(}<; Deciziile privind managementul riscului cardiovascular (atât în cât şi secundară) Sf bazează pe profilul complet el 1 factorilor de risc cardiovascular (FRCV). Aceştia pe1111it stabilirea riscului cardiovascuIartotal, ca fiind riscul de evenimente cardiovasculare fatale Într-o perioadă predefinită de timp. Este important nu numai numărul de FRCV acumulaţi de o persoană., ci şi magnitudinea fiecărui factor, ambele fiind prop0l1ionale cu riscul cardiovascular (RCV) (vezi Capitolul 1 Studii clinice şi populaţionale extensive au identificat mai mulţi factori care cresc riscul de boală aterosclerotică (coronariană sau perif(~rică). Sunt cunoscute mai multe clasificări ale FRCV. Astfel, există factori de risc majori (a căror asociere cu riscul de boală cardiovasculară [BCV] a fost înalt semnificativ), factori de risc contribuitori (care cresc riscul CV Într· o manieră mai puţin semnificativă). Factorii de risc majori au fost definiţi de către OMS prin trei criterii: ... prevalenţă Înaltă în populaţie, -- impact semnificativ independent asupra riscului de boală coronariană ischemică sau accident vascular cerebral, - tratamentul sau controlul lor conduce la sdlderea riscului, De asemenea, fRCV pot fi consideraţi modific abili (factori care pot fi controlaţi prin dietă sau tratament, de exemplu, fumat, obezitate, dislipidemie, diabet zaharat, hipertensiune arterială) sau nemodificabili (de exemplu, sex, staturălînălţime, ereditate). Se mai utilizează şi noţiunile de tactori de risc clasici (cei demollstraţi de nW11eroase studii populaţionale a fi corelaţi cu riscul respectiv noi (pentru care există studii mai recente şi care pot fi implicaţi în diverse puncte ale verigii fiziopatogenice e.g. lipoproteina(a), hOlllocisteina, factori proinflamatori sau protrombotici ). Un studiu de referinţă ce a inclus populaţia din 52 de ţări de 5 continente în 2004 nn',,,,'nt,,,, primară
Factorii p,ibosociali ......... .
Factorii de risc eardio,>ascular recent
descri~i
Homocist"ina. Lipoproteina (a) ..... Factori proinftamatori ................. . Factori prolrombolici ..
Swruri de risc canlio\'3scular .. Scorul Framintlham Scorul SCORE
............ 164 ... 164 ..... 164
... [64 ...... 16~ ..... 1f,S ..... 165 ............................ 166
Bibliognlfie
.... 166
identificat 9 factori de risc uşor de masurat care sunt responsabili de peste 9()(% din riscul de apariţie al unui infarct miocardic acut (lMA): fumatul, dislipidemia, hipelicnsiunea artcrială, diabctul, obezitatea, activitatea consumul de alcool, factorii psihosociali. Există şi factori de risc cardiovascular care nu cresc riscul aterosclerotic dar pot conduce la alte afecţiuni cardiace (e.g. alcoolul poate conduce la cardiomiopatie dilatativă). Majoritatea studiilor privind RCV s-au concentrat asupra bolii coronaricne ischemice
VÂRSTA Peste 83% din populaţia care este afectatii de boală coronariană are o vârstă de 65 ani. La ambele sexe., riscul de Bel cu vârsta. Se consideră că limita de vârstă pentru apariţia ris(;ului de BCV este de peste 45 ani la bărbaţi şi peste 55 ani la femei. O dată cu avansarea în vârstă, avantajul iÎ;'l1leilor privind RCV scăzut înainte de menopauză este pierdut. Una dintre explicaţii stă şi În faptul că lmţjoritatea FRCV au o prevalenţă mai mare cu vârsta arterială, dislipidemia, obezitatea, diabetul zaharat). La vârste mai înaintate. f'emelle cu inf~lrct miocardic au o supravieţuire mai micii decât l.
SEXUL Bel este semnificativ mai
mică
la femei decât la ReVal
157
Capitoiul 7, FaC/ori! de risc e
femeilor crescând progresiv, ajungând similar cu al bărbaţilor în a opta decadă de viaţă. In populaţia de vârstă medie, riscul de BCI este de 2-5 ori mai mare la bărbaţi decât la femei". Un substudiu al lNTERHEART~ a arătat că femeile fac în medie primullMA cu 9 ani mai târziu decât bărbaţii. Factorii de risc asociaţi cu riscul de 1\1A în mod similar între femei şi bărbaţi sunt dislipidemia, fumatul actual, obezitatea, dieta şi factorii psihosociali. TOlllŞi au existat diferenţe între sexe, riscul asociat cu hipertensiunea, diabetuL sedentarismul şi antecedentele de tabagism apărând ca mai mare la femei. Vârsta mai tânară de apariţie a IMA la bărbaţi a fost explicată prin nivelele mai înalte de lipide plasmatice şi de fumat înainte de 60 ani la bărbaţi, mai ales că fumatul este mai frecvent la sexul masculin În majoritatea ţărilor. Ca urmare, riscul mai mare la 10 ani al bărbaţilor faţă de femei trebuie luat 1n considerare pentru a aborda terapii mai agresive ale hipertensiunii arteriale sau hipercolesterolemiei la aceştia. Cu toate acestea, consiJirea privind fumatul, dieta, activitatea fizică, evitarea obezităţii trebuie să fie egală la ambele sexe. Femeile cu BCV manifestă sau diabet au acelaşi RCV cu bărbaţii cu aceleaşi asocieri, astfel încât măsurile de prevenţie secundară trebuie să nu ţină cont de sex4 . în trecut, estrogenii erau consideraţi ca factori protectori pentru ateroscleroză la femei, Insă studiile randomizate privind terapia de substituţie h0n110nală au condus la reconsiderarea relaţiei dintre estrogeni si riscul de IMN. Rămâne dovedit că estrogenii au un efect pozitiv asupra profilului lipidic şi ameliorează funcţia vascularăla femei, darstudiilepopulaţionale de tipul Women Health Initiative (atât studiul princeps cât şi substudii le ulterioare) au adus rezultate controversate asupra protectiei vasculare oferite de terapia de substituţie h0l1110nală (vezi şi Capitolul 32).
ERED1TATEA Este considerat FRCV istoricul familial de BCI prematură, ca BCI (de exemplu IMA) la mde de gradul 1 de sex masculin <55 ani, respectiv de sex feminin <65 ani. Alături de factoml ereditar este implicat şi factoml rasiaL De exemplu, afroamericanii au hipertensiuni mieriale mai severe decât caucazienii, şi RCV mai mare. Aceste diferenţe trebuie şi ele luate în calcul la stabilirea riscului global. definită
Indicele de masă
corporală
(IMC) (kg/m')
Raportul circumferintei talieî la circumhip ratÎo. WHl?)
Cerinţa şoldului (waisllO
Obezitatea reprezintă un FRCV major cu prevalenţă în creştere în ţarile dezvoltate, în special datorită factorilor de mediu şi sociali, particularităţilor de dietă şi sedentarismului. Obezitatea este mai tj'ecventă în populaţiile cu nivel socioeconomic scăzut, asociind deci şi factori de risc psihosociali. Definiţia obezităţii utilizează mai multe măsurători (tabelul 1) ce pot fi utilizate complementar sau separat. Statusul supraponderal şi obezitatea sunt corelate şi cu existenţa altor FRCV: hipertensiune, dislipidemie aterogenă, diabet zaharat, procese proinflamatorii şi protrombotice 6• Câteva studii recente au arătat obezitatea (măsurată prin lMC) ca fiind un predictor independent al RCV', mai ales pentru valori înalte ale IMC; efectul este parţial mediat de asocierea dar rămâ.ne semnificativ şi ca factor cu ceilalţi factori de independent. Limitarea parametrului IMC ţine de faptul că el nu reflectă distribuţia ţesutului adipos (subcutanat versus visceral) şi nici nu diferenţiază Între masa musculară şi adipoasă. Au fost ca urmare propuşi alţi parametri cum sunt circumferinţa abdominală şi rapOliul circumferinţei taliei la circumferinţa şoldului (waist ta hip ratia, WHR). Circumferinţa abdominală (CA) este corelată cu cantitatea de grăsime intraabdominală sau viscerală, caracterizată. prin activitate lipolitică Înaltă cu expunere crescută a ficatului prin circulaţia portă la nivel crescut de acizi graşi, precum şi prin secreţie de substanţe cu efecte vasculare directe (e.g. leptina, rezi stina, TNF-alfa, PAJ-l). RapOlil11 circumferinţei taliei la circumferinţa şoldului este un parametru derivat pentru a raporta grăsimea abdominală la dimensiunile corporale generale. În studiulINTERl-l.EART, acest raport s-a corelat semnificativ şi progresiv cu riscul de lMA. O situaţie specială apare în legatură cu aşa numitul "paradox al obezităţii", descris În ultimii ani în mai multe studii populaţionale la pacienţi cu insificienţă cardiacă, dar şi cu hipertensiune arterială sau boală aterosclerotică g • Acesta este definit ca un prognostic mai bun pe termen sculi sau lung la pacienţii supraponderali sau obezi. Au fost lansate mai multe explicaţii posibile (rezervă metabolică mai bună, efecte protectoare ale unor citokine activitate reninică mai scăzută, secretate de ţesutul etc), dar nu există până acum o explicaţie fiziopatologică unică mulţumitoare. La ora actuală se consideră că efOliurile legate de menţinerea unor indici de masă corporală normali trebuie să
Raportul dintre greutate (exprimată în kilograme) şi pătTatulîuălţimii (exprimate în metri) (G/b')
Raportul celor
două circumferinţe
obezităţii
IDF--- Jnh:i"llatioJla! DiaberC5 FcdcralÎon: L\lC--, indice de
158
OBEZITATEA
masă corporală;
ce
refleclă
tipul
IMC=25-29,9 kg/m' ~ supraponderal lMC>30 kglm' ~ obezi tate IMC>40 kgim 2 ~ obezitate morbidă
>0,95 (B) lnalt
şi
>0,81 (F)
~ asociază
RCV moderat-
l\CEP,AfPtll-- },,'ari(;ilu/ Cho/csrcrol t-ducofion Program ,-Adul! Trl!(/tmcJlI Pom?! IT!;
RCV~-
risc
,v~acv",""~,,
moderat de alcool (modificat
continue la nivel populaţional. În ultimii ani se atrage atenţia asupra unui nou factor de risc cardiovascular şi anume obezitatea cu greutate nomlală. 60 Aceasta este definită prin indice de masă corporală nonnal 25 kg/m 2 ) şi ţesut adipos corporal În exces. Valoarea prag peste care se consideră că adipozitatea corporală este crescută la aceşti pacienţi nu a fost încă stabilită dar cel mai mare studiu publicat până în prezent defineşte excesul de ţesut adipos pe baza terţilelor specifice sexului (peste 23,1 % la bărbaţi şi peste la femei, ţesut adipos din masa corporală). Obezitatea cu greutate normală se asociază cu anomalii cardiometabolice precum sindromul metabolic şi componentele sale, cu status proinf!amator, stres oxidativ crescut cât şi mortalitate cardiovasculară crescută la femei.
SEDENTARlSMUL Sedentarismul reprezintă o problemă în creştere în lumea Peste 60% din populaţie nu îndeplineşte cerinţa celor minim 30 minute de activitate fizică zilnică, iar un sfert din populaţie nu efectuează nicio activitate fizică într-o săptămână 9 • Sedentarismul este asociat cu o creştere a RCV de 1,5-2 ori faţă de persoanele active. In studiul INTERHEART, exerciţiul fizic a fosi definit ca moderat pentru efectuarea de plimbări, ciclism, grădinărit, sau important constând în alergări, fotbal, Înot viguros, În ambele cazuri luîndu-se În considerare efectuarea de exerciţiu fizic timp de minim 4 ore/săptămână. Studiul a arătat că exerciţiul a reprezentat un factor de protecţie, cu OR pentru apariţia IMA de (95% interval de confidenţă 0,76-0,97). Mecanismele prin care activitatea fizică joacă un rol protector CV sunt multiple: menţinerea unei greutăţ.i corporale adecvate, creşterea HDL-colesterolului, scăderea trigliceridelor, creşterea insulino-senzitivităţii, reducerea tensiunii arteriale, ameliorarea captării de oxigen de către miocard, creşterea diametrului arterelor coronare (vezi şi Capitolull dezvoltată.
FUMATUL
după
ale efectelor protectoare [14] şi [1
Alte mecanisme antiaterogenc
Ameliorarea NO
funcţiei
endoteliale:
creşte
miocitară
CM.N celule musculare- netede; .î\1CP-I n
de oxigen --1110110(rtc che!l1oattr(Jc!ul1l jJrotcin-l:
fumatului se produce înainte de vârsta de 15 ani ll . Mecanismele care fumatul creşte RCV sunt: creşterea colesterolului total şi scăderea HDL colesterolului, activarea plachetară şi leucocitară, creşterea fibrinogenului circulant, disfullcţie endotelială cu promovarea fisurii plăcilor vulnerabile, creşterea frecvenţei cardiace şi a tensiunii alteriale, vasoconstricţie 3lterială (inclusiv spasm coronarian), efecte de agravare a ischemiei miocardice datorate monoxidului de carbon. Oprirea fumaiului reprezintă o metodă. eficientă de reducere a RCV. în prevenţia primară. s-a dovedit că oprirea fumatului scade riscul de !MA sau AVe, iar în prevenţie secundară, o metaanaliză asupra beneficiilor opririi fumatului a arătat o reducere a mortalităţii la pacienţii cu BCI stabilită. cu 36% (RR de încredere (CI) 95% 0,58-0,71) pentru cei care nu mai fumează I2 Substituţia nicotinică ajută la procesul de sevraj tabagic în condiţii de siguranţă. Riscul CV al foştilor fumători scade rapid, ajullgând la aproximativ 3 ani după oprire similar cu al nefumătorilor.
ALCOOLUL Legătura consumului de alcool cu RCV este mai complexă. Este descrisă o corelaţie in J între efectului CV al alcoolului şi volumul consumat, cu RCV maxim pentru consumatorii şi RCV mai scăzut pentru consumatorii moderaţi faţă de abstinenţi.
Fumatul este un factor de risc maior pentru boala aterosclerotică inclusiv fumatul pasiv fiind dovedit a creşte RCV IO Stratificarea riscului trebuie efectuată pe baza consumului total de ţigări (exprimat de exemplu ca număr pachete-an; acest parametru este calculat ca produsul dintre numărul de fumate pe zi cu numărul de ani de fumat) Riscul CV este cu atât mai mare cu cât debutul (coronariană, carotidiană, periferică),
159
Capitolul 7. Factorii de risc cardiovascular
Tabelul 5. Ţintele pentru LDL-colesterol NCEPATPIII
Scăzut
'0-1 factori de risc
şi
nonHDL-colesterol conform
<16'0
<19'0
Factorii majori de risc: fumat. HTA (peste 140190 mmHg), HDL-colesterol «40 mg/dl), istoric familial de boală coronariană prematură, vărsta (B > 45 ani, F > 55 ani). Echivalenţele bolii coronariene: artenopatia periferică, inclusiv anevrismele aortei abdominale, boala carotidiană (accidentele ischemiee tranzitorii, accidentul vascular cerebral, stenoza carotidiană >50% asimptomatică), alte boli cardiovasculare de origine aterosclerotică (stenoza de arteră renală), diabetul zahara!. Ţintele opţionale se referă la pacienţi cu risc foarte mare de deces sau infarct miocardic şi anume pacienţii cu boală cardiovasculară dovedită care asociază una sau mai multe dintre următoarele: multipli factori majori de risc, factori de risc incomplet controlaţi (continuarea fumatului), factorii de risc ai sindromului metabolic sau pacienţii cu sindroame coronariene acute.
Astfel, este cunoscut faptul că un consum excesiv de alcool (>90 g/zi timp de minim 5 ani) reprezintă un factor de risc pentru apariţia cardiomiopatiei dilatative (CMD)l3, reprezentând cauza a peste un sfert din cazurile de CMD. De asemenea, consumul excesiv de alcool creşte riscul hipertensiv şi, în paralel, riscul de apariţie a accidentelor vasculare cerebrale hemoragice, sau de hemoragie subarahnoidiană I4 .
Consumul în cantitate mare de alcool poate conduce şi la de aritmii în special supraventriculare (e.g. fibrilaţia atrială în cadrul aşa-numitului "holiday-heart syndrome"). Pe de altă parte, toate studiile epidemiologice recente sunt de acord că un consum moderat de alcool apare a avea un efect protector CV, cu dovezi acumulate în special pentru vinul roşu. În cazul acestui tip de alcool, mai mult decât efectele etanolului, apar a fi benefice efectele polifenolilor conţinuţi în vin IS • Se acceptă că un consum zilnic de până la 150-300 mI vin roşu/zi scade RCV cu cca 30%. Acest efect a fost atribuit unor mecanisme multiple (tabelul 3). Totuşi, se consideră că dată fiind absenţa (şi dificultăţile etice) unor studii randomizate nu se poate indica pacienţilor consum moderat de alcool în scopul reducerii RCV. apariţia
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Hipertensiunea arterială (HTA) definită ca valori ale TA peste 140/90 mmHg, reprezintă una dintre cele mai importante cauze prevenibile de deces cardiovascular, contribuind la aproximativ jumătate din mortalitatea CV globală. Astfel, mortalitatea CV se dublează pentru fiecare creştere cu 10 mmHg a TA diastolice, respectiv cu 20 mmHg a TA sistolice I6 • Există o corelaţie lineară între valorile tensionale şi riscul de deces prin BCI sau AVC, începând încă de la valori de 115/85 mmHg. În studiul
160
INTERHEART, HTA a contribuit la RCV cu 18% din riscul populaţional atribuibil. Nu numai valorile absolute ale TA sunt FRCV, ci şi presiunea pulsului (diferenţa dintre TAS şi TAD), a cărei creştere reflectă prezenţa unei HTA predominent sistolice, reprezintă un factor de risc independent pentru mortalitatea CV (în special coronariană şi pentru AVC) mai ales după vârsta de 55 ani. În consecinţă, reducerea valorilor TA prin măsuri de modificare a stilului de viaţă şi tratament farmacologic are un impact foarte important asupra reducerii mortalităţii CV în prevenţie primară. Dintre măsurile de stil de viaţă, rămân esenţiale dieta hiposodată, scăderea în greutate şi moderarea consumului de alcool pentru consumatorii de etanol. La acestea însă trebuie adăugate măsuri farmacologice pentru obţinerea de valori TA normale (vezi şi Capitolul 12). Şi în prevenţia secundară, este dovedit că un control optim al valorilor TA scade semnificativ riscul de recidivă al unui AVC ischemic I7 , respectiv mortalitatea CV după un accident coronarian 18 .
DISLIPIDEMIA Dislipidemia reprezintă unul dintre factorii cu mare susceptibilitate de a fi modificat; ea include o serie de tulburări ale metabolismului lipidic cu potenţial de inducere şi întreţinere a fenomenului aterosclerotic: de la anomaliile clasice (creşterea colesterolului total, a LDLcolesterolului şi scăderea HDL-colesterolului) la elementele mai recent descrise ale dezechilibrului lipidic (modificările apolipoproteinelor, creşterea numărului de particulele LDL mici şi dense, a lipoproteinei(a), a lipoproteinelor bogate în triglicedide şi a fragmentelor acestora) (tabelul 4) (vezi şi Capitolul 8). Studii epidemiologice (studiile Framingham, Multiple Risk Factor Intervention Trial - MRFIT, Atherosclerosis Risk in Communities - ARIC etc.) au evidenţiat o relaţie directă între valorile serice ale colesterolului total şi morbiditate a şi mortalitatea cardiovasculară4 • Riscul cardiovascular creşte cu 2-3% pentru fiecare procent de creştere a concentraţiei colesterolului total. In studiul INTERHEART, dislipidemia definita prin raportul apoB/apoAI a contribuit cu 49% din riscul populational atribuibil. Există populaţii speciale în care hipercolesterolemia izolată nu creşte RCV (e.g.femei tinere nefumătoare); însă asocierea cu alţi FRCV (fumat, hipertensiune arterială sau diabet zaharat) conduce la creşterea cumulativă prevalenţă şi
Tabelul 6. Clasificarea controlului glicemie conform ghidurilor IDF/OMS ( l:t,itÎl"aH'
(.Ikcmit·:1 il'lIn (III)!, tiI)
Cli,'('mit, 2 on' I 1(.0 (llIg!ll)
Ira!a!
de C1RDJOLOG1E
a RCV. De asemenea, studiile clinice (LRC-CPPT - The Lipid Research C/inics COrDl1ary Prim an' Prel'entiol1 Trial) care au utilizat terapii hipolipemiante au demonstrat că reducerea valorilor colesterolemiei se asociază cu reducerea morbidităţii si mortalităţii prin afecţiuni cardiovasculare la pacienţii cu sau fără boală cardiovasculară stabilită. Datorită rezultatelor a numeroase
studii clinice (WOSCOPS, /\FCAPS/TexCAPS, ASCOT-LLA, 4S, L1PlD, HPS) care au demonstrat că scăderea valorilor serice ale LDL-colesterolu\ui se asociază cu scăderea RCY, determinarea fracţiunii LDL a dcvenit unul dintre elementele esenţiale ale bilanţului lipidic. Studiile epidemiologice şi clinice au arătat că pentru reducerea cu 30 mg/dl a nivelului LDL-colesterolului plasmatic se lnregistrează o reducere cu 30% a RCV. Ca urmare, reducerea concentraţiei serice a LDL-colestcrolului reprezintă prima ţintă a terapiei la persoanele cu dislipidemie, determinând reducerea marcată a riscului dc deces coronarian, infarct miocardic nonfatal, proceduri de revascuJarizare şi accidente vasculare cerebrale. Ghidul National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelIli (NCEP ATP 111)23 a stabilit la pacienţii cu boli cardiovasculare ţinte ale concentraţiei LDL-colesterolului <100 mg/dl sau chiar <70 mg/dl (în funcţie de cumulul de factori de risc) (tabelul 5). Spre deosebire de LDL, nivelul crescut de HOL cholesterol reprezintă un factor protector Cv. Această relaţie inversă Între nivelul HDL şi RCY este explicată prin rolul HOL În transpOliul invers al colesterolului care este mobilizat din perifcrie spre a fi catabolizat în ficat, dar şi implicarea în alte mecanisme antiaterogenice: funcţia antioxidantă, ameliorarea cascadei inftamatorii, protecţia împotriva activităţii procoagulante. O valoare a HDL-colesterolului serie sub 40 mg/d! este un factor predictiv impOliant pentru BCV. Nivelul scăzut de HDL împreuna cu hipertrigliceridemia reprezintă elcmente ale sindromului metabolic, asocierea lor şi cu alţi FRCV (obezi tate abdominală, HTA, diabet zaharat) fiind frecventă şi conducând la o creştere a RCV. Rolul prognostic independent al creşterii trigliceridelorfaţă.de celelalte componente ale Iipidogramei nu este complet stabilit, existând Însă o corelaţie inversă clară Între HOL şi trigliceride. O metaanaliză incluzând peste 50000 indivizi a arătat capacitatea prognostică independentă a hipertrigliceridemiei de a prezice RCVI').
DIABETUL ZAHARAT Insulinorezistenţa, hiperinsulinemia şi hiperglicemia sunt asociate fiziopatologie cu boala cardiovasculară aterosclerotică. Chiar şi în afara valorilor glicemiei definitorii pentru diabet cxistă o relaţie Între glicemie şi RCV. Pentru valori nonse utilizează în clasificarea pacienţilor atât valori a cât şi testul de toleranţă la glucoză orală (TTGO) (cu măsurarea valorilor la 2 ore după administrarea a 75 g de (tabelul 6). Heart Studv O analiză a studiului
(care a inclus peste 13000 participanţi) a arătat că diabeticii au un risc de IMA sau AVC de 2-3 ori crescut, independent de alţi FRCy21 . La pacienţii cu toleranţă alterată la glucoză există o creştere de aproximativ 1,5 ori a RCY faţă de populaţia nOlluală 22 .
Este dovedit că mortalitatea generală a pacienţilor cu DZ este cu a celor cu un IMA în antecedente, astfel incat raportul NCEP a inclus in 2002 DZ ca echivalent de BCI cu risc înalt"'. In studiul INTERHEART, prezenta diabetului zaharat (DZ) a contribuit cu 10% la riscul populational atribuibil. Trebuie reţinut că RCY al pacienţilor cu DZ de tip 1 şi respectiv de tip 2 nu sunt echivalente. Astfel, în cazul pacienţilor cu DZ tip 1, creşterea de 2-3 ori a RCY se produce numai la cei care au dezvoltat nefropatie diabetică, în timp ce În DZ tip 2 RCY nu este condiţionat de apariţia celorlalte complicaţii. În plus, pacienţii diabetici asociază mai frecvent alţi FRCV: obezitate, HTA, dislipidemie aterogenă, creştereafibrinogenului plasmatic. Controlul acestor factori de risc precum şi al valorilor glicemice trebuie să fie agresiv la aceşti pacienţii (e.g. valorile LDL colesterolului
FACTORI PSIHOSOCIALI Factorii psihosociali, aşa cum au fost definiţi în studiul lNTERHEART, includ stresul profesional sau personal, stres financiar, evenimente de viaţă stresante, depresia, percepţia abilităţii de a controla situaţiile din viaţă, lipsa suportului social. Rezultatele studiului au arătat că factorii psihosociali pot contribui Într-o proporţie importantă la riscul de IMA (Cazul clinic 3). Efectul lor global a fost mai mic decât al fumatului, dar comparabil cu al HTA sau obezităţii abdominale. Efectul stresului asupra riscului de IMA a fost similar la bărbaţi şi femei, indiferent de vârstă, şi în toate regiunile geografice studiate (vezi şi Capitolul 33). Depresia clinică a fost dovedită a fi asociată cu un risc crescut de BCI la ambele sexe 25 , iar la pacienţii cu BCI instalată şi depresie există un risc crescut de evenimente CV recurente. Un alt FRCY dovedit este reprezentat de statutul socÎoeconomic precar, corelat cu incidenţa şi prevalenţa BCY şi respectiv cu mortalitatea în BCy26 • Rămâne dificilă cuantificarea factorilor psihosociali precum şi diferenţele interindividuale de percepţie a stresului. Literatura este săracă şi în date privind rolul unor intervenţii terapeutice în controlul acestor factori. În plus, nu există date definitive privind mecanismele prin care factorii psihosociali cresc RCV. Au fost propuse 9 în diverse studii efecte asupra disfuncţiei endoteliale27 şi progresici aterosclerozei, implicând factori inflamatori, protrombotici sau scăderea fibrinolizeF'. 161
Capitolul 7, Factorii de risc cardiovascular
,CAZ CLINIC 3 AM,76ani,B Boală aterosclerotică cu determinări coronariene, carotidiene şi arteriale periferice documentate. Infarct miocardic antero-lateral şi inferior in antecedente. AVC în antecedente. Arteriopatie obliterantă de membre inferioare stadiul IIB Fontaine.
Istoric
','
Factori de risc cardiovascular: • Fumatul - oprit ulterior definitiv • Hipertensiunea arterială moderată - cunoscută de la 22 ani, controlată terapeutic • Hipercolesterolemia - controlată ulterior, iniţial prin dietă, apoi prin terapie cu statine • Stres psihic asociat profesiei
1987 - ocluzie de arteră femurală superficială stângă - by-pass femll~ ro-popliteu stâng cu autogrefon safen; angină de efort stabilă 1988 IMA antero-lateral cu angină postinfurct ~ Coronarogtafte: 75% ADA II, 95% Cx II, ocluzia ACD II 1989 - By-pass aorto-coronarian cu AMI pe ADA, grefoane v.\ln
1 1995 - februarie: IMA inferior; AVC ischemic cu hemianopsie dreaptă
- septembrie: ecocardiografie - tromb apical intraventricular stâng, FE 49% 2001- aprilie: angină agravată, ecocardiogtaftcFE 3S-40%;coronaro, grafie: 90% şi 95% Cx II, ocluzie Mgl, 60%Mg2, 8ubocluzie Mg3, stenoză RVP; ,PTCA cu balon CxIl, Mgl, Mg2 - septembrie: angină agravată, PTCA CI:! 2 stentori pe Cx II 2002 - angină agravată, PTCA cu balon pentru 90% Dgl şiocluzie RVP
Coronarografie (mai 1995) ~ ocluzie by-pass-uri venoase, by-pass pe ADA permeabil, ocluzie Cx II, subocluzie ACD II, fără soluţie intervenţională în acel moment. martie 2009 - angot agravat, PTCA cu balon pentru ocluzie Cx inainte de stenturi - atero111l/.toză carotidiană bilaterală, stenoză semnificativă arteră vertebrală stângă
iunie 2009 -coronarografie: 50~60% ADAia orig1!le, ocluzieADAII, 8.o%Dg2, ocluzie Mgl, 9(l%Mg2, stenturi Cx permeabile, 80-90% Cx distal, ocluzie ACD II septembrie 2009 - PTCA cu'IJalonpeCx distală
2010 - reevaluare clinicţL şi paraclinică
Arteriografie membre inferioare (2009) ocluzia by-pass-ului femuro-popliteu stâng şi dezobstrucţie şi angioplastie cu stent pe arteră femurală superficială stângă în 1/3 distală cu rezultat final bun,
162
lfic lruial
de CARDiOLOGIE
Coronarografie (O 1.2010) stenoze de 80% la origi- PTCA (O 1.20 1O) cu implantare de stentuTi active nea ADA şi ACx, famlacologic pentm stenoze ADA şi ACx la origine (tehnica kissing stents).
ReZl,lItaţul angiografie bun. poştWrCAcustenturi
aetive pe ADA
Terapie farmacologică:"MctoprololrOOrnglZi;filaIaIJl:iI20ing/zi,AspIJ'II1ăl00ing Nitroderm plasture/noaptea.
163
Capitolul 7, Factorii de risc cardiovascu/ar
FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR RECENT DESCRIŞI HOMOCISTEINA
Prima asociere dintre concentraţia crescută a homocisteinei (Hcys) serice şi ateroscleroză s-a bazat pe studii necroptice la pacienţi cu deficit homozigot al unor enzime necesare în metabolismul homocisteinei (e,g. cistation-betasintetaza, CBS; metilentetrahidrofolat reductaza, MTHFR)29. La pacienţii cu aceste defecte, ateroscleroza severă se dezvoltă încă din copilărie, şi mulţi dintre ei prezintă un prim IMA înainte de vârsta de 20 ani, Homocisteina are efecte toxice asupra endoteliului, este protrombotică, creşte sinteza colagenului şi scade disponibilitatea oxidului nitric30 . În funcţie de laborator, hiperhomocisteinemia se defineşte printr-un nivel al Hcys mai mare de 12-16 )lmol/l. Un nivel între 15-100 )lmol/l este condierat moderat crescut, iar peste 100 )lmol/l este sever crescut. Cauza principală a hiperhomocisteinemiei rămâne cea genetică. Principalele mutaţii întălnite în populaţie sunt mutaţii le genei MTHFR de tip C677T respectiv A1298C. Nivelul plasmatic al Hcys poate fi crescut şi la pacienţi fără defecte genetice ale metabolismului său, cu deficit de folaţi sau metabolism alterat al acidului folic, cu hipotiroidie, insuficienţă renală, psoriasis etc. Tabelul7,Teste uzuale de trombofilie ""lori de I\fl'tiÎIIIH'
Iesi de laboraior
,'efl'riniă
dl'
lahm aiur
Aceşti pacienti au un risc aterosclerotic crescut la nivelul arterelor coronare, periferice şi cerebrale. De asemenea, nivelul homocisteinei este un factor de predicţie independent al mortalităţii la pacienţii cu boală coronariană dovedită angiografic 3l . Concentraţia serică poate fi readusă la normal prin tratament cu acid folic, dar sunt încă necesare studii pentru a determina dacă acest tratament previne progresia şi eventual produce regres ia leziunilor aterosclerotice 32 . Datele din literatură rămân controversate; în 2006 s-au publicat două studii privind efectele tratamentului cu acid folic în reducerea riscului cardiovascular. Astfel, studiile NORVIT33 şi HOPE2 34 au arătat că tratamentul prelungit cu acid folic şi vitaminele B6 şi B12 nu reduce incidenţa evenimentelor cardiovasculare, în ciuda reducerii semnificative a nivelului homocisteinei plasmatice. În 2009, Mager şi colab. 35 au dovedit că tratamentul pe termen lung cu folaţi >400 )lglzi conduce la scăderea independentă a mortalităţii la pacienţii cu BCI şi hiperhomocisteinemie.
LIPOPROTEINA(a)
Lipoproteina(a) [Lp(a)] este o particulă ce conţine un ester de colesterol şi o apolipoproteină B 100, diferind de LDL colesterol prin prezenţa glicoproteinei apo(a), analog de plasminogen. Studiile in vitro şi in vivo au dovedit că favorizează aterogeneza şi trombogeneza, reprezentând un FRCV independent moderat. O metaanaliză incluzând 31 de studii prospective a raportat un risc relativ de 1,5 (95% CI, 1,3-1,6) la pacienţii cu valori al Lp(a) în treimea superioară faţă de treimea inferioară a distribuţiei Lp(a) (corespunzând la valori medii în aceste categorii de 50 versus 5 mg/dL)36. Mai recent, o metaanaliză incluzând 126634 indivizi a găsit o asociere independentă între Lp(a) şi riscul de BCI, dar cu o creştere modestă a riscului - risc relativ de 1,13 (95% CI, 1,09-1,18) pentru creşteri de 3,5 ori ale valorii Lp(a)37. Riscul relativ de AVC ischemic a fost de 1,10 (95% CI, 1,02-1,18). Coexistenţa unui nivel crescut de LDL, scăzut de HDL sau HTA creşte suplimentar RCV la pacienţii cu nivel crescut de Lp(a).
FACTORI PROINFLAMATORI
Sindrom
antifosfolipidic
Anticoagl,llant lupic Anticorpi anticardiolipÎ11ici Anticorpi anii beta2 glicoproteină I(IgM,IgG)
Negativ Negativ
NB, Valorile de referinţă sunt prezentate cu titlu general, putând varia între laboratoare,
164
Numeroase observaţii fiziopatologice au condus la formularea ipotezei producerii aterosclerozei ca răspuns la injurie 38,39, Aceasta propunea denudarea epitelială ca prim pas în ateroscleroză. Cea mai recentă formulare a ipotezei înlocuieşte denudarea cu disfuncţia endotelială. Dar oricare ar fi procesul de iniţiere, fiecare leziune carcateristică aterosclerotică reprezintă un anumit stadiu al unui proces inflamator arterial, ceea ce îl îndreptăţea pe Russel Ross să scrie în 1999 în primele rânduri ale articolului sau "Ateroscleroza este o boală inflamatorie"40. Acest proces complex care se petrece la nivelul vascular poate transforma placa aterosclerotică în placa vulnerabilă şi reprezintă răspunsul la factorii de risc tradiţionali care conduc într-un prim timp la disfuncţie endotelială.
\Iic
lralal
de CARDIOLOGiE
Dovezile clinice legate de acest proces sunt reprezentate de nivelurilor circulante ale markeri lor inftamatori în cadrul bolii vasculare aterosclerotice, cu precădere în condiţii de instabilitate (exemplu fibrinogen, proteina C reactivă, amiloid seric A 41, interleukina-6 42 , inteleukina-18 43 , TNF -u, proteina plasmatică asociată sarcinii - PAPP-N\ moleculele de adeziune Jeucocitară ICAM-l, VCAM, selectine 45 ş.a.). Această teorie este sprijinită şi de studii epidemiologice care au demonstrat implicaţiile prognostice ale creşterii markeri lor inflamatori circulanţi, În corelaţie cu studiile fiziopatologice descrise anterior. Dintre toţi aceşti posibili markeri inflamatori, cea mai extensiv studiată a fost proteina C reactivă (PCR)46. Produsă în ficat ca răspuns la interleukina-6, PCR este un reactant de fază acută care a fost iniţial considerat mai degrabă un martor "pasiv" al inflamaţiei vasculare. Studiile ultimilor ani au adus dovezi bogate în sprijinul ideii ca PCR joacă de fapt un rol activ în aterogeneză. Numeroase studii epidemiologice mari efectuate atât la indivizi sănătoşi cât şi la pacienţi cu sindroame coronariene acute au dovedit rolul PCR ca predictor independent puternic al evenimentelor cardiovasculare adverse 47 - 51 . În Women~' Health Study, s-a notat că, deşi femeile aparent sănătoase prezentau nivel scăzut de LDL colesterol (:::130 mg/dl), hsPCR continuă să prezică o creştere de aproximativ 3 ori a riscului cardiovascular la femeile din cuartila 4 faţă de prima cuartilă52 . Acelaşi studiu a dovedit că dintre mai mulţi biomarkeri de risc, PCR a asociat cea mai mare şi semnificativă creştere a riscului cardiovascular Într-o populaţie de femei aparent sănătoase. În plus faţă de evenimentele coronariene, hs-PCR reprezintă şi un predictor al afectării cerebrovasculare şi bolii vasculare periferice, precum şi al morţii subite 53 . A fost dovedită şi asocierea dintre sindromul metabolic, şi creşterea PCR, precum şi efectul aditiv ca marker de risc al acestor elemente în prezicerea riscului coronarian şi de dezvoltare a diabetului zaharat 54 ,55. În 2003, s-a publicat o declaraţie ştiinţifică de către American
FACTORI PROTROMBOTlCI
creşterea
Heart Association şi Center for Diseases Control and Prevention 56 care subliniază că, dintre markerii infl amatori , dovezile actuale sprijină introducerea în practica clinică doar a PCR, şi anume a te stării de tip high sensitivity (hs)-PCR, exprimat în mg/!. Categoriile de risc relativ dovedite şi nivelul hs-PCR sunt unnătoarele: mic < lmg/dl, mediu 1-3 mg/dl, înalt > 3 mg/dL Astfel, în prevenţia primară este indicată dozarea la pacienţii cu RCV la 10 ani Între J 0-20%. Nu este necesară dozarea sa la pacienţii cu RCV>20% sau la cei cu boală aterosclerotică demonstrată unde tratamentul trebuie făcut oricum intensiv, indiferent de nivelul hs-PCR ; la risc < 10% este puţin probabil să existe un risc crescut apreciat prin hs-PCR. În prevenlia secundară la pacienţii cu boală coronariană stabilă sau sindroame coronariene acute, hs-PCR poate fi folositor ca marker independent de apreciere a evenimentelor recurente (deces Cv, IMA, restenoză după PCI); nu există încă dovezi că intervenţiile terapeutice în prevenţia secundară cu eficacitate dovedită ar trebui modificate În funcţie de nivelul hs-PCR,
Tromboza joacă un rol central în patogeneza sindroamelor coronariene acute, prin procese ce implică atât plachetele cât şi factOlii de coagulare. Un factor hemostatic imporrant asociat cu riscul de BCI este fibrinogenul. Astfel, nivelul înalt de fibrinogen este semnificativ asociat cu RCV independent faţă. de profilul lipidic. Alţi factori hemostatici corelaţi cu RCV crescut sunt factorul VII activat, inhibitorul activatoru!ui plasminogenului-I (plasminogen activator inhibitor-l, PAl-l), activatorul tisular al plasminogenului (tPA), factorul von Willebrand (care reprezintă şi un marker de disfuncţie endotelială). Defecte genetice relativ răspândite În populaţie ce conduc la un potenţial procoagulativ sunt cunoscute sub numele de trombofilii (e,g. mutaţia factor V Leiden, mutaţi a factorului II - protrombinei G20210A, deficitele de protein C, S sau antitrombină lll). Actual nu sunt recomandate detern1inări de rutină ale acestor factori la pacienţii cu BCI sau alte patologii aterotrombotice. Totuşi, în cazul apariţiei bolii la vârstă tânără (sub 45 ani), a agregării sale familiale, a asocierilor de tromboze arteriale cu tromboze venoase, este necesar stabilirea profilului complet trombofiJic pentru a caracteriza complet riscul de recurenţă al evenimentelor CV şi a ghida necesitatea de tratament anticoagulant (tabelul 7)(vezi şi Capitolul 33). De notat că există un interes constant pentru reconsiderarea unor FRCV cunoscuţi (de exemplu, reevaluarea prin metaanaliză 62 a riscului hipostaturalităţii, care s-ar însoţi de un RCV cu 50% mai mare faţă de indivizii înalţi) şi pentru evaluarea unor noi factori de risc, fie ei caracteristici clinice sau de evaluare paraclinică (adesea sublinici) sau asocieri. De pildă hiperactivitatea glandei pituitare hipotalamice este un factor de risc (tradus prin creşterea cortizolului secretat în salivă ca răspuns la stresul mental) care se corelează cu calcificările coronariene evidenţiate la tomografia computerizată - ele însele cu putere predictivă independentă pentru boală coronariană63 .
SCORURI DE Estimarea efectului combinat al FRCV asupra morbidităţij şi cardiovasculare necesită utilizarea unor scoruri de risc, în care factorii de risc majori să fie incluşi pe baza ponderei lor prognostice (vezi şi Capitolulll). În acest scop s-au publicat mai multe astfel de scoruri de risc cardiovascular, bazate pe studii populaţionaJe mari (e,g. scorul Framingham 57 ), adaptate unor regiuni geografice specifice (e.g. scorul SCORE5~). Aceste scoruri utilizează vârsta, sexul, statutul de fumător, colesterolul toial şi tensiunea arterială pentru estimarea riscului coronarian pe o perioadă de 10 ani. mortaliăţii
SCORUL FRAMINGHAi\1
SCOllJl Framingham se calculează pe baza unor ecuaţii ce iau în calcul sexul, vârsta, colesterolul to1<'11, nivelul de HDL colesterol,
165
Capitolul
Factorii de risc cardiu\"Uscuiar
statusul de fumător şi TA atribuind un număr de puncte In funcţie de prezenţa şi magnitudinea fiecărui factor'3. O formă mai simplu de utilizat în curentă este derivată din acest scor sub forma unei hăl1i a riscului coronarian (Corol1wy Risk ChartY'. Pentru evaluarea riscului de morbiditate şi mortalitate CV, scorul a stabilit limite arbitrare de <1 0% pentru riscul scăzut, 10-20'% pentru riscul intermediar şi >20% pentru riscul crescut ce necesită intervenţie farmacologică.
SCORUL SCORE Scorul prognoslic SCORE are ca avantaj faptul că este derivat din studii de cohortă europene ce au inclus peste 200000 indivizi; el poate fi calculat cu ajutorul unui calculator pus la dispoziţie de Societatea Europeană de Cardiologie la Spre deosebire de scorul Framingham'L - se raportează la mortalitatea CV, şi nuIa evenimentele CV totale, - sunt luate în considerare şi decesele prin ateroscleroză în teritorii non-coronariene (AVe), - scorul este adaptat vârstelor medii, la care modificarea riscului cu vârsta este mai abruptă, - există scoruri separate pentru ţări europene cu risc înalt, respectiv cu risc scăzut, acolo unde au existat date complete despre mortalitate. Scorul este implementat pentru pacienţii fără boală vasculară cunoscută în vârstă de până la 65 ani. Pacienţii cu boală vasculară aterosclerotică au deja un risc crescut cardiovascular şi trebuie tratali intensiv conform bolii de bază. Se propune ameliorarea capacităţii predictive a hărţii SCORE prin luarea În calcul şi a markeri lor de afectare subclinică de prezenţa plăcilor aterosclerotice la nivelul arterelor organ carotide, velocitatea undei pulsului, creşterea indexului de masă VS). Aceştia au putere de predicţie a decesului,
Figura 1. SCORE chart: risc la 10 ani de deces CV în
populaţii
din
risc crescut: Albania, Algeria, Armenia, Austria, Belarus, Bulgaria,
ţari
cu
Croaţia,
Cehia, Danemarca, Egipt, Estonia, Finlanda, Georgia, Islanda, Irlanda, Israel, Letonia, Liban, Libia, Lituania, Macedonia, Marea Britanic, Maroc, Moldova, Norvegia, Olanda, România, San Marino, Serbia
şi
Muntenegru,
Slovacia, Slovenia, Tunisia, Turcia, Ucraina, Ungaria.
independent de SCORE şi pot ameliora predicţia SCORE-ului prin combinaţie. 64 Este de reţinut că în România se aplică scorul pentru ţări cu risc cardiovascular crescut (fig. 1). Faţă de scorul Framingham, un prag de 20% de risc de morbiditate şi mortalitate CV corespunde cu un prag de 5% de mortalitate cardiovasculară în scorul SCORE. Astfel, pacienţii cu risc de deces CV peste 5% confoD11 acestui scor sunt consideraţi la risc crescut şi necesită urmărire şi tratament intensiv adaptat facloriJor de risc prezenţi. Persoanele cu risc scăzut vor primi consiliere de stil de viaţă astfel încât să menţină nivelul de risc scăzut.
BIBLIOGRAFIE 1. Yusuf S, Hawken Ounpuu S el al. Effecl of pOlentia!!)' modifiable risk Elclors associated with mYllcardial infarction in 52 countries (the lNTERHEART study): case-control study. Lance!. 2004 Sep 1117;364(9438):937-52. 2. Shaw LI. Bairey Merz eN, Pepinc CJ el al. lnsights fj'om the NHLBlSponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: ParI J: gCl1dcr diJkrences in traditional and Ilovcl risk factors, symplom evaluation, and gendcr-optimizcd diagnostic str8tcgics. J Am Coli Cardiol (2006) 47(Suppl. 3):S4· S20. 3. Anand SS. Islam S. RosengrenA el al. Risk factors for myocardial infarction in \\ omen and mcn: insights I'rom the INTERHEART study. Eur Heart J 20()S 29(7):932-940. 4. Roscngrcn A, Perk J, Dallongeville J. Prcvention 01' Cardiovascular Discase. [n "ESC Textbook of Cardimascular Medicinc", 2nd Ed: eds John Camm Luscher T, Scrrays P, 2009.
5. Mcndelsohn ME, Karas RH. HRT and the young al heart. N Engl J Med (2007) 356:2639-2641. 6. Caterson ID, Hubbard V, Bray GA cI al. l'revention Conference VI[: Obesity, a Worldwide Epidemie Relatcd 10 Hcarl Disease and Strokc: Group Il!: Worldwide C0l110rbidities ofObesity. Circulatiol1, 2004: 110(IIl):e476 - e483. 7. Jousilahti 1', Tuomilehto J, Vartiainen E, el al. Hody wcight, cardiovascular risk factors, aneI coronary mortality. 15-year follO\\-up ofmiddle-agcd men and women in eastern Finland. Circulat ion 1996: 93: J 372··9. R. Lavie CI, Milani RV. Ventura HO. Obesity and cardio\ ascular disease. Risk taClllr, paradox. and impact of wcight 1055. J Am ColI Cardiol 2009; 53: 1925·1932. 9. Rosengrcl1 A. Perk.J, Dallongc"ille J. Prevcntioll of Cardiovascular Disease. In "ESC Textbook of Cardiovascular Medicine··, 2nd Ed; eds John Camm A, Luscher T Serruys P 2009 .
.------~------~~----~------------
166
Jfic rra!(I1 de CAf?LJlOLOGIE
10. Teo KK, S. HaI\ ken S. e! aI. Tobacco use and risk of myocardial infarctiol1 in 52 coulltries in the INTERHEART study: a case-control study. Lance! 2006: 368: 647-58. Il Christakis ;\A, Fo\\ler JH. The colkctive dynamics of smoking in a large social llctwork.1\ Engl J lVlcd 2008:.358: 2249-58. " Critchley J, Capewell S. Smoking cessatioll for lbe secondary prevention of coronary heart disease. Cocbrane Database Sysl Rev. 2004:( 1):CD003041. i 3. Laonigro 1, Correale '-1. Di Biase :VI. Altomare E. Alcohol abuse and heart l'ai1ure. Eur J !-leart Fail. 2009 MaO': 11(5):453-62. !-+ Klalsky AL Alcol1ol and cardiovascular health. Physiol Behav. 20 I O in prcss; dodO.1016j.physbeh.2009.12.019. S.onitko PE, Vcrma S. Anliatherogenic potential of red wine: clinician updak. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005 May;288(5):1-12023-30. 16. Lev,ington S, Clarke R, Qi7ilbash N, el al. Age-specific relevance of usual hlood prcssure 10 ,ascular mortality: a mda-analysis of individual data for onc million adults in 61 prospectÎ\ e sludics. Lancet 2002; 360: 1903-13. 17. PROGRESS Collaboralive Group. Randomised trial of a perindopril-bascd blood-pressurc-IO\vering regimen among 6,105 individuals ".ith previous stroke OI' transient isehaemic attack. Lancct. 2001 Sep 29;358(92g7):103341. I g. The Acute Infarct ion Ramipril Efflcacy (ArRE) Study fnvestigators. Effeet of ramipril on morwlily and morbidily of survivors of acute l11yocardial illtarclion with clinical evidence of hearl failure. Lancd. 1993 Oct 2:342(SS75):821-S. 19.1-Iokanson .lE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease indepcndcn1 of high-densitO' lipoprotein cholesterol levcl: a Illcta-analysis ofpopulation-hased prospcctiw studies.] Cardiovasc Risk 1996; 3: 2.13-1'). 20. World Health Organisation/lnlernational Diabetes Federation, Definition and DiagJ10sis ofDiabcles Mellitus and lntenncdiate Hyperglycaemia, 2006. 21. Almdal, T. Scharling, H, Jenscn, JS, Vestergaard, H. The independent effect of type 2 diabetes mellilus on ischemie heart diseasc, stroke, and dcath: a population-based studO' of 13,O()() men and women with 20 years offollowar. Arch Intern Med 2004; 164: 1422. Graham J, Atar D, Borch-Johnsen K el (II. European guidelines 011 cardiovascular disease prevemion in clinical practice: fi,ll1 text Em J Cardiovasc Prev RehabiJ. 2007 Sep;14 SuppI2:S1-113. Third reporl of th" National Cholestcrol Edueation Program (NCEP) Expert Panel on detectioll, evaluation, and lrealment of high blood cholesterol in adults (Adult Trcatment Pancllll). Circnlation 2002; J06:3143. 24. Slratton IM, Adiel' AI, Neil HA el (//. Association of glO'caemia with macrovascular and microvascular complications oftype 2 diabetcs (UKPDS 35): prospcctive obscrvational study. BI\1J. 2000;321(7258):405-12. 25. Rugulics R. Deprcssion as a predictor for coronary Ilcmt discase. a rcview and meta-analysis. Am J Prcv Meel 2002; 23: 51-61. 26. Kaplan G.A, Keil JE. Socioeconomic factors and cardjovascular disease: a rcvicw ofthc Iiterrrturc. Circulation 19')3; 88(4 Pt 1): 1973 n. Ghiadoni L, Donald AE, Croplcy 1\1, el al. Mcntal stress induces transient cndothclial dysfullction in humans. Circulation 2000; 102: 2473-g. 28. von Kanel R, MiJis J>J, Fainman C, el (I/. Effecls ofpsychoJogical stress and psychiatric disorders 011 blood coagulatiol1 and fibrinolysis: a biobehavioral pathway to coronary arfeI)' disease" Psychosol11 Med 2001; 63: 531--44. 2lJ. Welch GN.. Loscalzo .1, Mechanisms of disease: homocysteine and atherothrombosis_ N Engl J l\1ed 1995. 338: 1042:50. 30. Atanasiu V Stanciu B, Rolul homocistcinei in patogeneza bolilor vasculare, Spitalul 1997, IV(3): g-l1. ,1. Nygard O, Nordrehang JE, Refsum H el al. Plasma hOl11ocysteine levels and mortality in pmients with coromu)' artery disease, N Engl .1 Med 1997, 337:230-6. B0510111 AG, Garher C. Endpoints for homocysleine lowering trials, Lancet 2000,355:511-2. 33. Bonaa KH, Njolstad r, Ucland PM el al. HOl11ocysteinc Lowcring and Cardiovascular Events atler Acute Myocardial Ini1lfction, N Engl J Med 2006;354: 157/1-RR. 34. The !-learl Outcomes PrcvLl1tion Evaluation (HOPE) 2 Jm·estigators. Homocysteine Lo'Vering ,\ itil Folie Acid anei B Vitamins in Vascular Disease. 'i Engl.f J\1cd 2()()6:354:1567-77.
n.
35. iVlager A, On in K, Koren-Morag 1\ el al. Impact of Homocysteine-Lowering Vitamin Therapy on Long-Tenn Oulcome of Paliem, Viith Coronary ArterO' Disease. Am J Cardiol2009; 104:745-749. 36. Bennet ADi Angelantonio E, Erq
39. Ross R, The pathogenesis of atberosclerosis: a perspective tor the J 99lK 1\aturc 1993,362:1\01-9. 40. Ross R. Atherosclerosis - an infiammatory disease, N Engl J Med 1'199, 340: 115-26. 41. Liuao G. Biasucei LM, Gallimore JR el al. The prognoslic value of Creactive protein and serum amyloid A protein in severe unstablc angina, N Engl J Med 1994,331:417-424. 42. lkeda U, lto 1', Shimada K. Jnterlcukin-6 and acute coronary syndrome. Clin Cardiol 2001, 24:701-4. 43. Blankenberg S, Tiret L, Bickel C el al. lntcrleukin-l g ls a Strong Predictor of Cardiovascular Death in Stahle and UnslabJe Angina, Circulation 2002;106:24-30. 44. Bayes-Genis A, COl1over CA, Overgaard MT el (I/. Pregnancy associatcd plasma protcill A as a l11arker of acute coronary syndromes, N Engl J Mcd 2001,345: I 022-9. 45. Hwang SJ, Ballantyne CM, Sharrelt AR el (/!. Circulating adhesion molec;ules VCAM-I, lC AM· J and E-·selectin in carotid athcrosclerosis and incident coronary hcart disease cases: thc Atherosclcrosis Risk in Communities (ARIC) smdy, Circulation 1997; 96:4219-25. 46. 5zmitko PE, Wang CI-I, Weisel RD el a!. New Markers oflnflammalion and Endolhelial Cell Activation. Circulatiol1 2003; 108: 1917-1923. 47. Blake GJ, Ridkcr l'M, C-reactive protein and other inflammatory riskmarkers in acute coronary syndromes. J Am Coli Cardiol2003; 41 :37S-425. 48. Ridkcr PM, Buring lE, Shib J, Matias M, Hcnnckens CH. Prospective stutiy of C-reactive protein and tbe risk of futurc cardiovascular events among apparently hcallhy women. Circulalioll 1998;98:731-3. 49. Ridker PM, Rifai N, Clcarfield M, el al. Measurement ofC-reactive protein for the targeting of statin therapy in thc primary prevention of acute coronary cvents. N Engl J Med 2001 ;344: 1959--65. 50. Ridker PM, Stampfer M.J, Rilai N. t\ovel risk tactors for systemic alherosclerosis: a comparison ofC-rcactive prolein, fibrinogen, homocysleine, lipoprotein(a)., and standard cholcsterol scrccning as predictors ofperipheral arterial discase . .lAMA 2001 ;285:2481-5. 51. Danesh J, Whincup P, Walker M, el a/. Low grade infiaml11ation and coronary hearl disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000; 321:199-204. 52. Ridker PM, Hennekens Cl-!, Buring .lE. Rifai N. C-reactive protein and other markcrs of infiammation in the prediction of coronary artcI)' disease in \\'omen. N Engl J Meci 2000; 342:1l36-843. 53. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens ClI. Plasma concentration ofC-reaclive protcin and risk ofdevcloping peripheral vascular disease. Circulation 1998;97:425--428. 54. Festa A, D'Agostino R, Howard G, MO'kkancn L, Tracy RP, Hafll1er SM. Chronic subclinical infiammation as pat1 of the insulin resistance syndrome: the lnsulin ResistaDce Atherosclerosis Study (lRAS). Circulation 2000; 102:42-47. 55. Frohlich M, ImhofA, Berg G, el al Association between C-reactive protcin and fcaturcs of the metabolic syndrome: a population-based study. Diahetes Care 2000;23:1g35-IR39. 56. I'earsoll TA, Men5ah GA. Markers of inflamalion and Cardiovascular Discase. Aplicationto clinical and Public Health Practice; A Statement for Heallhcare Professionals From tlle Centers for Disease Control and Prevention and American !-leart Association.Circulation, 2003; 107:499:511. 57. Anderson KM, Wilsoll P\V. OdeI! PM, ('f ,,!. An updated coronary risk profile. A statemcnt for hcalth proCessionals. Circulation 1991; 83: 356--62. 58. Conroy RM, Pyorala K. Fitzgerald AP, el al. Estimation of ten-year risk of
167
Capitolul 7. Factorii de risc cardiovascular fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:987-1003. 59. Pyiirala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations ofthe Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J. 1994 Oct;15(10):1300-31. 60. Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, et al. Normal weight obesity: a risk factor for cardiometabolic dysregulation and cardiovascular mortality. Eur Heart J 2010; 31 : 737-746. 61. Matei F., Beladan C., Deleanu D., el al. Istoria "naturală" a cardiopatiei
168
ischemice influenţată prin abord invaziv, în Ginghină C., (sub redacţia) Imagistica la bolnavi cardiaci, 2010, sub tipar. 62. Paajanen T, Oksala N, Kemkasjarvi P, Karkunen P. Short stature is associated with coronary heart disease: a systematic review of the literature and a metaanalysis. Eur Heart J 2010; 31: 1802-1809. 63. Haner M, O'Donnel K., Lahiri A., Streptoe A., Salyvary, Salivary cortisol responses to mental stress are associated with coronary artery calcification in healthy men and women, Eur. Heart J 2010; 31 :424-429. 64. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen T, el al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE, Eur. Heart J 2010; 31 :883-891.
CAPITOLliL
Definiţie şi terminologie ......................................... .. Nletabolismul şi transportullipoproteillclor .. . Dislipidemii. Tipuri, clasificări.. .................... .
.. .............. 160
.. ..... 170 .. .............. 170
Anomaliile lipoprotcinclor cu dctcnninism genetic ................................ 170 Jvlecanismc implicate în aterogeneză ....................................................... 171
Om' ezi din studii randomizate controlate ............................................... 171 Tratamentul dislipidemiilor.. .. ........................................... 172 Modijicarca stilului de viaţă......... .. ............................................ 172 Tratamentul hipcrcolesterolemiei. ............................................... 172
Dislipidemiile sunt printre cei mai frecvenţi şi potenţi factori de risc cardiovascular dovediţi, în general l110dificabili prin tratament fannacologic şi/sau schimbarea stilului de viată. Dislipidcmiile se dezvoltă ca reacţie la o serie de factori genetici sau ambientali. Depunerea de lipide modificate Ia nivelul intimei arteriale deţine rolul central în patogeneza aterosclerozei, din acest motiv corecţia terapeutică a dislipidemiilor are un rol critic In prevenţia evenimentelor ischemice cardiace, cerebrale sau periferice.
TERMINOLOGIE Termenul de "hiperlipidemie", deşi utilizat în trecut pentm a face referire la nivelurile crescute de lipide plasmatice, a fost treptat înlocuit cu termenul de "dislipidemie/dislipoproteinemie", ce reprezintă mai bine spectrul tulburărilor fracţiunilor lipoproteice (inclusiv creşterea sau reducerea diverselor fracţiuni, fără modificarea nivelului plasmatic de colesterol total). Termenul comun de "disfipidemie mixtă (combinată)" se referă la prezenţa mai multor anomalii ale fracţiuni lor lipidice asociate în general, este utilizat pentru desemnarea niveluriJor crescute de trigliceride (TG) şi de LDL-C, frecvent însoţite şi de HDL-C redus.
TRANSPORTUL
Colestcrolul este o substanţă lipidică prezentă în structura membranelor celulare şi este precursor de acizi biliari şi hormoni sterolici, În plasmă. colesterolul şi TG, fiind molecule hidrofobe, circulă de sub forma lipoproteinelor circulante.
Preparate care cresc HDL-colesterolul ........... . Terapia combinată .....
Managementul practic al dislipid('miilor .... Scrcciling-ul pentru detectarea dislipidemiei .......
.. ....... 176 .177 ..177
.177 Diagnostic ................................... .. .177 Iniţierea tratamentului ........................................................................... 178 Dificultăţi terapeul ice în practica zilnică .................... 179 Tratamentulul10r categorii speciale ... ............................. . ..... l~ Bibliografie...... .. ............ .. . ................................................ 1W
Există trei clase majore de lipoproteine serice: LDL (low density lipoproteins), HDL(high density lipoproteins) şi VLDL lo~} dens iZv lipoproteins). Există în plus IDL density lipoprotein), care este Însă practic inclusă în dozarea LDL. Odată. realizată absorbţia intestinală sub f01111a chilomicronilor, colesteroJul şi TG intră în circulaţia sistemică pe calc limfatică (prin intermediul duetului toracic), unde chilomicronii sunt hidrolizaţi de lipoprotein-lipaze. Particulele rezultante sunt preluate de receptorii hepatici şi metaboJizaţi de ficat, cu generarea VLDL. Rolul metabolic şi potenţialul aterogen allipoproteinelor diferă În funcţie de densitatea, dimensiunea şi structura particulelor: • LDL-C este principala formă de transport a colesterolului în plasmă (60-70% din colesteroluJ total plasmatic! . LDL-C conţine un singur tip de apoproteină (apo B-l 00). LDL-C este aterogen şi proporţional corelat cu riscul evenimentelor cardiovasculare, independent de nivelul colesterolului total. În mod particular asociate cu aterogeneza sunt particulele mici şi dense de LDL, ca şi lipoproteinele modificate chimic (oxidate) de LDL, IDL şi speciile mici de VLDL. Particulele de LDL funcţionează ca vehicul al coJesterolului de la nivel hepatic la nivelul peretelui arteriaJ, traversează bariera endotelială şi sunt înglobate de către macrofageJe intimale ("celulele spumoase"). • HDL-C (20-30% din colesterolul totan are proprietăţi anti-aterogene, protejând sistemul arteriaJ Împotriva injuriei aterogene. Nivelurile crescute de HDL-C sunt invers corelate cu riscul de boală cardiovasculară, fiind astfel considerate un factor de risc "negativ", protector. HDL-C conţine două tipuri majore de apoproteine (apo A-I şi apo A-II). Apo A-l (circa 70% din molecu la de HDL-C) este secretată de ficat sub fOl1na HDL pre-~ săracă în lipide, mediator critic al procesului de "revers-transport" al colesterolului: HDl extrage colesterolul celular în exces şi îl transportă înapoi la ficat pentru a fi eliminat pe cale intestinală. Transformarea HDL Într-o moleculă. Încărcată lipidic este mediată de LCAT (lecitin-colesterol aciltransferază), iar CETP
169
Capitolul 8. Dislipidemiile
(proteina de transfer a esterilor de colesterol) promovează transferul esterilor de colesterol din componenţa HDL-C către lipoproteinele conţinând apo B. • VLDL-C sunt lipoproteine bogate în TG, dar şi precursori de LDL-C şi conţin circa 10-15% din colesterolul totaJl. Apoproteinele din componenţa VLDL sunt de mai multe tipuri (apo B-I00, apo CI, apo CII, apo CIII şi apo E). TG din chilomicroni şi speciile mari de VLDL nu sunt aterogene, dar în concentraţie crescută pot induce pancreatita2• Cu toate acestea, particulele degradate de VLDL şi chilomicroni au un conţinut relativ de esteri de colesterol crescut, având potenţial aterogen. Non HDL-C. Deoarece particulele degradate de VLDL conţin colesterol şi sunt aterogene, combinaţia lor cu LDL-C creşte puterea predictivă pentru riscul cardiovascular al LDLC singur atunci când TG sunt crescute (200-500 mg/dL). Non HDL-C reprezintă deci suma dintre LDL-C şi VLDL-C, şi se calculează de rutină prin diferenţa între colesterolul total şi HDL-C. Datorită corelaţiei strânse cu nivelul de apoproteină B, non HDL-C reprezintă un marker surogat util în practică pentru cantitatea totală de apoproteină B (măsurătorile uzuale ale apoproteinei B nefiind disponibile de rutină). În consecinţă, atunci când TG sunt crescute şi o fracţiune semnificativă de non HDL-C este conţinută în VLDL, LDL-C nu mai reprezintă singurul agent aterogen şi non HDL-C devine o ţintă secundară importantă pentru terapieI. Recent, există dovezi care atestă o valoare predictivă a non HDL-C pentru riscul cadiovascular cel puţin similară cu cea a LDL-C 3 • Apolipoproteinele. În prezent, se consideră că dozarea apoproteinelor reprezintă o alternativă practică şi sigură faţă de determinarea fracţiuni lor lipidice, fiind markeri cu valoare predictivă similară sau superioară faţă de cea a LDL-C4. Apo B, apolipoproteina majoră din LDL, VLDL, şi IDL, reflectă cantitatea de particule aterogene din plasmă, iar Apo AI estimează concentraţia de HDL-C plasmatic. Apo B, Apo AI şi raportul lor Apo BIApo AI sunt în mod special utile la pacienţii Tabelull. Cauze de dislipidemie secundară (adaptat după [5,6])
Medicamente
Diuretice Betablocante Contraceptive orale, terapia de substituţiehopnonală Glucoconicoizi Derivaţi de acid retinoic
cu sindrom metabolic sau diabet zaharat, cu niveluri crescute de particule LDL mici şi dense. Astfel, dislipidemia din sindromul metabolic ar putea fi redefinită în viitor prin includerea Apo B şi Apo AI în anomaliile fracţiunilor lipidice4 • Lipoproteina A [Lp(a)]. Lp(a) a fost identificată drept un alt marker cu valoare predictivă pentru riscul cardiovascular. Dozarea sa poate fi utilă în anumite cazuri ce asociază afectare aterosclerotică în absenţa factorilor de risc tradiţionali (LDL-C) şi istoric familial de boală cardiacă ischemică prematură.
DISLIPIDEMII. TIPURI, CLASIFICĂRI Dislipidemiile pot fi clasificate în funcţie de mecanismele patogenice implicate în două categorii principale: idiopatice (fără cauză aparentă) şi secundare (identificarea de factori unici sau multipli corelaţi cu apariţia dislipidemiei - tabelul 1). Importanţa practică a acestei distincţii rezidă în faptul că persistenţa unor cauze secundare necorectate/insuficient tratate conduce la diminuarea eficienţei tratamentului hipolipemiant şi la dificultatea atingerii ţintelor terapeutice recomandate. Odata identificate, tratamentul dislipidemiilor secundare trebuie să vizeze atât factorii agravanţi (stil de viaţă, boli asociate, medicamente), cât şi anomaliile în sine ale fracţiunilor lipidice. Din punctul de vedere al existenţei determinismului genetic în apariţia anomaliilor lipidogramei, dislipidemiile sunt: familiale (primare - vezi mai jos Anomaliile lipoproteinelor cu determinism genetic) şi dobândite (rară transmitere ereditară documentată).
Anomaliile familiale ale lipoproteinelor au fost iniţial clasificate de Fredrickson, Lees şi Levy pe baza predominanţei fracţiunilor obţinute prin separarea acestora prin electroforeză: - Chilomicroni - tipul I - Beta lipoproteine (LDL) - tipul IIa - Beta (LDL) şi pre-beta (VLDL) lipoproteine - tipul IIb - Boala beta extinsă ("broad beta" disease) - tipul III - Pre-beta lipoproteine (VLDL) tipul IV - Chilomicroni şi VLDL - tipul V Deşi intuitivă, această clasificare omite HDL-C şi nu face distincţia între anomaliile monogenice severe de cele poligenice ale lipoproteinelor. O altă clasificare simplă utilizată frecvent în practică împarte dislipidemiile în hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie şi dislipidemie combinată (mixtă). În funcţie de nivelul absolut al diverselor fracţiuni lipidice în plasma, ghidul NCEP-ATP III a propus ulterior o clasificare pe criterii de severitate a fiecărei anomalii (tabelul 2).
ANOMALIILE LIPOPROTEINELOR CU DETERMINISM GENETIC
Anomaliile genetice ale lipoproteinelor pot afecta LDL, VLDL, HDL, Lp(a), fragmentele de lipoproteine şi chilomocronii. În cadrul fiecărui tip de anomalie, modificările
170
Mic tratat de CARDIOLOGIE Tabelul 2. Clasificarea ATP III a nivelurilor de colesterol total, LDL-C, HDL-C şiTG
[1]
oculare, iar pentru diagnostic identificarea a cel puţin unei rude de gradul 1 cu aceeaşi anomalie este obligatorie. Deficitul familial de HDL-C şi boala Tangier - sunt două anomalii genetice caracterizate prin niveluri foarte reduse/aproape absente de HDL-C, fiind corelate cu un risc cardiovascular crescut (deşi asociază şi niveluri foarte reduse de LDL-C, care conferă un parţial efect protector)5.
MECANISME IMPLICATE ÎN ATEROGENEZĂ
genetice pot cauza fie excesul, fie deficitul lipoproteinei respective. Cu excepţia hipercolesterolemiei familiale (HF), anomaliile monogenice sunt rare sau foarte rare. De cele mai multe ori, expresia fenotipică a dislipidemiilor rezultă în urma interacţiunilor între profilul genetic predispozant şi vârsta înaintată sau stil de viaţă (sedentarism, obezitate, dieta etc). • Hipercolesterolemia familială (tipul II) - cu transmitere codominantă, este cea mai frecventă (1 :500) şi mai studiată dislipidemie genetică, fiind identificate circa 600 mutatii ale genei receptorului pentru LDL (LDL-R) ce promovează acumularea în plasmă a unor concentraţii crescute de LDL-C. Subiecţii afectaţi au frecvent manifestari clinice (arc comeean, xantoame eruptive, xantelasme - fig. 1), afectare aterosclerotică severă precoce (decadele 3-4 la bărbaţi şi 4-5 la femei) şi un răspuns dificil la tratament. • Hipertrigliceridemia familială (tipul IV) - nu se asociază cu semnele clinice de dislipidemie şi este mai slab corelată cu boala cardiovasculară decât tipul II. Se caracterizează prin nivele moderat sau sever crescute de TG (mai ales postprandial sau după consum de alcool >1000 mg/dL), VLDL, în timp ce LDL-C şi HDL-C sunt reduse. • Hiperchilomicronemia familială (tipul 1) - rară, cu hipertrigliceridemie foarte severă (> 1000 mg/dL â jeun), xantoame eruptive şi pancreatite recurente. Aspectul plasmei la aceşti pacienţi este alb-Iăptos şi pot exista manifestări clinice asociate de tip xeroftalmie, xerostomie şi tulburări de comportament. • Hiperlipidemia combinată familială destul de frecventă, caracterizată de niveluri crescute de TG şi LDLC cu agregare familială şi boală aterosclerotică precoce. Se însoţeşte rar de manifestări clinice cutanate sau
LDL-C îşi exercită efectele pro-aterogene acţionând la mai multe nivele, de la stadiile precoce ale leziunilor vasculare la vârste tinere (striurile lipidice), la generarea plăcii de aterom mature şi favorizarea instabilităţii acesteia. De aceea, intervenţiile terapeutice menite să reducă nivelul LDL-C au efecte duale: pe termen lung reduc "încărcătura aterosclerotică" şi progresia (sau chiar pot determina regresia) leziunilor, iar pe termen scurt contribuie la stabilizarea plăcilor, cu diminuarea complicaţiilor ischemice acute (vezi Capitolul 10).
DOVEZI DIN STUDII RANDOMIZATE CONTROLATE Până
în prezent s-au acumulat dovezi suficiente care atestă fiziopatologică între anomaliile metabolismului lipidic şi riscul de ateroscleroză coronariană, cerebrală sau periferică. Deşi prezenţa colesterolului crescut la subiecţii cu boli cardiovasculare a fost demult remarcată şi iniţial considerată ca "inocentă", abia în 1984 s-au publicat rezultatele primului studiu mare randomizat dublu-orb (Coronary Primary Prevention Trial sponsorizat de National Institutes of Health)7 care atestă reducerea riscului de infarct miocardic cu 20% în urma tratamentului hipolipemiant cu colestiramină. Majoritatea studiilor iniţiale au documentat o relaţie strânsă între nivelul colesterolului total şi boala cardiacă ischemică, însă ulterior s-a observat că de fapt LDL-C este agentul cauzal dominant cu proprietăţi aterogene, corelat cu creşterea riscului cardiovascular (NCEP ATP rs, Framingham9 , Multiple Risk Factor Intervention Trial JO , Coronary Drug Projectll ). Rolul principal al acestuia în aterogeneză a fost confirmat de legătura
171
Cupiw!lI! 8< Dislipidemiile
anomaliile genetice caracterizate de o concentraţie ridicată de LDL-C în absenţa altor factori de risc şi de reducerea majoră a riscului cardiovascular în urma tratamentului cu statine ce reduc in principal LDL-C (NCEP-ATP 111)1. Mai mult, persoanele cu hipobetalipoproteinemie familială şi niveluri extrem de reduse de LDL-C au o longevitate crescută l2 < De aceea, LDL-C CI fost şi esrc considerat ţinta principală CI terapiei hipocolestero/emiante!< Odată cu ATP nu s-au introdus ţintele terapeutice specifice, respectiv LDL-C
TRATAMENl'UL DISLIPIDEMHLOR O abordare terapeutică corectă şi completă a pacientului dislipidemic trebuie să vizeze simultan următoarele componente: modificarea stilului de viaţă, dieta, identificarea şi tratarea cauzelor secundare şi, după caz, tratament farmacologic hipolipemiant
MODIFICAREA STILULUI DE VIAŢĂ
cardiovasculară documentată.
Primul studiu care a documentat beneficiul major al terapiei cu statină pe supravieţuire a fost 4S (Scandinavian Simvastatin Surviva/ Studr - 1994)14: 30% reducere a mortalităţii de orice cauză şi 42% reducere a mortaiităţii cardiovasculare. 4S şi alte studii iniţiale au lansat principiul "cu cât mai mic, cu atât mai benefic" referitor la ţinta LDL-C, respectiv un beneficiu proporţional cu reducerea acestuia< Apoi, studiile CARE (Clinical A/tace Real-world ElJicacy)lS şi LIPID (Long-term Interventiol1 ,viti? Pravastatin in Ischemie Disease)J6 au demonstrat că statinele scad riscul cardiovascular pentru orice nivel de reducere a LDL-C. HPS (Heart Protection Stud)i)17 a fost primul studiu care a arătat beneficiul reducerii suplimentare a LDL-C la pacienţii cu boală aterosclerotică documentată şi valori "normale" ale profilului lipidic (LDLC<1l6 mg/dL, colesterol total <193 mg/dL). Mai recent, două metaanalize incluzând 14 şi, respectiv, 10 studii randomizate cu statine l8 ,J9 au demonstrat o scădere semnificativă a mortalităţii de orice cauză şi a evenimentelor coronariene şi cerebrovasculare, fără o creştere semnificativă a riscului de neoplazie. După publicarea ATP III, anumite studii s-au concentrat În mod specific pe efectele precoce ale tratamentului intensiv cu statine. Studiul PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or atorvastatin Evaluatiol1 and Jnfectiol1 Therapy Thrombolysis 1/1 Myocardial Jnfarctiol1 22)21l a arătat pentru prima dată că beneficiul statinelor nu se rezumă doar la reducerea LDL-C, ci şi la o serie de efecte pleiotrope, explicând astfel rezultatele favorabile pe termen scurt observate la administrarea unor doze mari de statină (atorvastatin 80 mg/zi) în sindroamele coronariene acute. Similar, studiile PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Riskj21 şi ASCOTT-LLA (AngloScandinavian Cardiac Outcol11es Tria! - Lipid Lowering Arm)22 au arătat o reducere semnificativă a riscului după perioade relativ scurte de tratament atât În prevenţia primară, cât şi în cea secundară. Ulterior, studiile implicând ecografii intravasculare (IVUS) seriate au arătat reducerea ritmului de progresie a plăcilor aierosclerotice coronariene în urma tratamentului intensiv cu atorvastatină 80 mg/zi (REVERSAL, Reversal ofAtherosc!erosis with Lipid lowering)2Y, şi chiar regresia acestora prin tratament cu rosuvastatină 40 mg/zj (ASTEROID, A Studv Ta evaluate the Et/ect ofRosuvastatin On Jntravascular ultlY~sound-Derived coronary atheroma burden)24.
172
Vizează multiple elemente al căror control s-a dovedit a aduce beneficii nu numai în corecţia dislipidemiei, dar şi în reducerea riscului cardiovascular, fiind o etapă esenţială în strategiile de prevenţie primară şi secundară. Amplu prezentate şi comentate în ghidurile de prevcnţic şi de dislipidemii, aceste măsuri pot fi concentrate în câteva direcţii primordiale: renunţarea la fumat, efortul fizic izotonic regulat, controlul greutăţii corporale şi eliminarea excesului ponderal. Modificările consecvente ale regimului dietetic sunt critice pentru obţinerea unui răspuns terapeutic optim şi trebuie recomandate tuturor cazurilor de dislipidemie< Dacă în cazul dislipidemiilor uşoare la pacienţii cu risc redus (deci cu o ţintă LDL-C mai permisivă) dieta poate fi suficientă ca unică măsură terapeutică, la pacienţii cu risc înalt şi foarte înalt se indică de la început asocierea tratamentului fannacologic cu dieta pentru maximizarea efectelor individuale. Au fost recomandate mai multe tipuri de dietă (cea mai cunoscută fiind cea de tip mediteranean), care sunt bazate pe trei principii generale: restricţionarea aportului caloric (pentm controlul greutăţii corporale); creşterea aportului de fibre solubile din fructe, legume şi cereale integrale, de acizi graşi polinesaturaţi şi fitosteroli; limitarea aportului de carbohidraţi şi de grăsimi saturate < Dieta recomandată de ghidul NCEP-ATP III include un aport proteic de 15-20% din conţinutul caloric zilnic, grăsimi 35% (numai 7% saturate, < 300 mg/zi aport de colesterol) şi restul
carbohidraţi.
TRATAMENTUL HIPERCOLESTEROLEMI EI Statinelc. Descoperire remarcabilă aparţinând lui Akira Endo şi colaboratorilor săi în 1976 10 statinele Întmnesc cea mai mare potenţă hipolipemiantă cu un risc redus de efecte adverse majore. Dovezile sus-menţionate au propulsat statinele ca primă linie de tratament al dislipidemiiloL Mecanism de acţiune. Statinele reprezintă inhibitori competitivi potenţi ai HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A) reductazci, etapa Iimitatoare de sinteză a colesteroluluL Reducerea conţinutului intracelular de colesterol induce receptori lor pentru LDL-C la nivelul hepatocite!or. Rezultă astfel o reducere a nivelurilor Iipoproteinelor plasrnatice, pnn stimularea captării la nivel hepatic a LDL-C circulant. se de ce, în
Mic tratat de CARDIOLOGIE
hipercolesterolemia familială, datorită activitătii reduse sau absente a receptorului HMG-CoA, statinele au eficienţă redusă, necesitând frecvent terapie combinata26 • Secundar, statinele reduc nivelurile de TG prin diminuarea producţiei hepatice de VLDL şi cresc usor HDL-C. Efecte. Prin intermediul scăderii nivelului de LDL-C, statinele reduc incidenţa bolii cardiace ischemice cu 21-42%, având un rol major în prevenţia primară şi secundară27 • Statinele încetinesc ritmul de progresie al leziunilor aterosclerotice, iar tratamentul intensiv cu anumite preparate induce chiar regresia aterosclerozei coronariene. În plus, statinele au multiple efecte pleiotrope prin care scad riscul cardiovascular independent de reducerea LDL-C: efecte antitrombotice, antiinflamatorii, antioxidante, de stabilizare a plăcilor aterosclerotice şi de ameliorare a disfuncţiei endoteliale. Reacţii adverse şi precauţii. În general, statinele reprezintă o medicaţie bine tolerată, iar reacţiile adverse majore sunt rare. În anumite situaţii (vârstnici, femei, insuficienţă renală, boli hepatice cronice şi abuz de alcool, medicamente asociate, hipotiroidism etc.), se impune o prudenţă crescută în managementul tratamentului, efectele secundare fiind mai frecvent întâlnite (Cazul clinic 428). În general, toxicitatea hepatică şi musculară sunt dependente de doză şi uneori pot fi rezolvate prin simpla reducere a dozelor sau prin schimbarea preparatului de statină. - Creşterea asimptomatică tranzitorie a transaminazelor hepatice. Este reacţia adversă cel mai frecvent întâlnită, şi apare de obicei în primele12 săptămâni de administrare. Nu corespunde unei injurii hepatice propriu-zise, fiind cauzată de modificările lipide lor din structura membranei hepatocitare, cu permeabilizarea sa şi "scurgerea" extracelulară de enzime ("transaminita" = creşterea enzimatică neasociată unui efect hepatotoxic dovedit). - Hepatotoxicitatea propriu-zisă. Este un eveniment extrem de rar întâlnit, de aceea suspiciunea trebuie confirmată prin excluderea altor cauze mai comune. În urma administrării statinelor, valorile transaminazelor cresc la valori foarte mari (peste 10 ori valoarea superioară a normalului, VSN), fie ca urmare a asocierii unei patologii hepatice cunoscute sau a unei alte medicaţii hepatotoxice (per se/prin interacţiunea cu statinele metabolizate pe calea citocrom dependentă), fie demascând o patologie hepatica anterior nediagnosticată. Extrem de rar, leziunile hepatice iau forma unei hepatite autoimune persistente la întreruperea tratamentului sau al insuficienţei hepatice fulminante. Monitorizarea enzimelor hepatice trebuie realizată periodic la interval de 4 luni sub tratament cu statină. Daca se constată o creştere semnificativă (la >3 xVSN, persistentă), preparatul se întrerupe. Daca indicaţia este esenţială pentru beneficiul pacientului, se recomandă urmărirea bilunară în cazul în care transaminazele au o valoare < 3xVSN26 • - Afectarea muşchilor scheletici: • Mialgii fără creştere enzimatică de CK. Nu impun întreruperea tratamentului dacă sunt tolerate de către pacient. • Miozita (creştere a CK > lOxVSN): poate fi precipitată
de combinaţia statinelor cu anumite antibiotice (exemplu eritromicina). La pacienţii în stare critică, cu sepsis, insuficienţă renală acută, crize comiţiale, intervenţii chirurgicale majore este prudentă întreruperea tratamentului cu statină! • Miozita severă cu rabdomioliză şi insuficienţă renală acută: a fost raportată la combinaţia statinelor cu gemfibrozil sau cu ciclosporina. Pacienţii aflaţi în tratament cu statină care acuză mialgii în absenţa unei infecţii acute de tract respirator superior trebuie urgent supuşi dozării sangvine de CK, creatinină şi analiza sumarului de urină. - Cefalee (până la 10% din pacienţi): se poate evita prin schimbarea preparatului cu o altă statină. - Tulburări gastro-intestinale: greaţa, dispepsie, flatulenţă, diaree sau constipaţie, rar pancreatită. - Interacţiuni medicamentoase: • simvastatina creşte efectul anticoagulant al warfarinei şi digoxinemia; • atorvastatina nu interacţioneaza cu warfarina, însă este influenţată de asocierea cu digoxin, macrolide şi suc de grapefruit (calea citocromului P-450 3A4). Atorvastatina creşte nivelul fibrinogenului seric cu până la 22%29; • rosuvastatina şi ftuvastatina trebuie administrate cu precauţie în asociere cu warfarina, ciclosporina şi fenitoina (calea citocromului P-450 2C9). - Toxicitate crescută a statinelor cu potenţă crescută în insuficienţa renală şi la vârstnici. Dozele mari de rosuvastatină produc proteinurie şi toxicitate tubulară renală, în special la pacienţii cu hipercolesterolemie familială. În schimb, există studii care au demonstrat un efect benefic al altor statine asupra funcţiei renale 30 . Statinele reduc uşor, dar semnificativ, valorile tensiunii arteriale şi microalbuminuria, iar atorvastatina scade uncemIa. În boala renală cronică stadiul IV (rata estimată a filtră-rii glomerulare, RFGe <30 mLimin), administrarea de rosuvastatină este contraindicată; se recomandă precauţie în administrarea rosuvastatinei la pacienţii cu RFGe 30-50 mLimin şi la cei peste 70 ani cu RFGe 50-70 mLimin (doza maximă 10 mg/zi). - Riscul de neoplazii. Deşi iniţial au fost semnalate atât posibila creştere a incidenţei neoplaziilor sub tratament cu statină31 , cât şi efectul lor protector faţă de anumite tipuri de neoplazii (sân, pancreatic, colo-rectal, hematologice), ulterior multiple meta-analize nu au evidenţiat o legătură certă între acestea32,33. Alte opţiuni terapeutice de reducere a colesterolului sunt reprezentate de: • Răşinile sechestratoare de acizi biliari (colestiramina şi colestipolul) reprezintă o alternativă terapeutică de asociat la statine pentru controlul optim al hipercolesterolemiei. Legându-se de acizii biliari, previn absorbţia acestora din ileonul terminal şi trecerea în circuitul entero-hepatic, şi astfel ficatul va utiliza preponderent depozitele proprii de colesterol pentru sinteză. Colestiramina are un efect cert de reducere a
173
Capitolul 8. Dislipidemiile
C\.Z CUNIC 4 BA, 63 ani,F Insuficienţă cardiacă
clasa IV NYHA. Boală cardiacă ischemică. Infarct miocardic inferior şi de ventricul drept tratate prin angioplastie per primam pe artera coronară dreaptă proximal (2005). Leziuni tricoronariene cu revascularizare percutană (stent activ ADA, stentnri ACD II, Mg 1). Regurgitare mitrală severă. Regurgitare aortică severă. Regurgitare tricuspidiană severă. Fibrilaţie atrială permanentă. HTA renovasculară cu insuficienţă renală secundară şi trausplant renal în antecedente (2003). Boală de rellux gastro-esofagian şi gastrită hemoragică. Istoric: Internare pentru dispnee de repans şi dispnee paroxistică noctumă, mialgii la nivelul membrelor inferioare bilateral, şi sindrom dispeptic (greaţă, vărsături, meteorism, durere epigastrică). Tratament: diuretice, betablocant, IECA, clopidogrel, atorvastatină 80 mg/zi, sirolimns, ciclosporina (aspirină, acenocumarol şi digoxin oprite datorită patologiei digestive acutizate şi creşterii creatininei la 3 mg/dL). Obiectiv: TA 100/50 mmHg, AV I20/min aritmic, semne de congestie sisternică importantă, suflu sistolic grad IVNI pe toată aria precordială, durere spontan.ă şi la palpare În epigastru. , . . . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , ECG:
-
Fibrilaţie atrială
cu AV
rapidă,
~,-~' ··-;;f-·~· ~'.~- -",~ necroză inferioară şi progresie lentă a undei R în derivaţiile VI-V4, subdenivelare ST maxim 1 rom în derivaţiile laterale.
fi
Dinamica Evoluţie:
Ameliorarea notabilă a insuficientei cardiace prin creşterea dozelor de diuretice şi controlul Ifecvenţei ventriculare rapide, ce a impus asocierea de verapamilla betablocant (amiodarona fiind întreruptă după documentarea unui hipertiroidism subclinic iatrogen şi a citolizei hepatice). - În pofida normalizării funcţiei renale, tabloul enzimatic a impns multiple intervenţii terapeutice (reducerea atorvastatinei la 40 mg/zi şi respectiv 20 mg/zi, ulterior Înlocuirea cu rosuvastatină 10 mg/z~ apoi întreruperea completă a tratamentului hipolipemiant în condiţiile persistentei unei creşteri progresive a CK până la 2700 UIL). - După întreruperea completă a statinei şi a verapamilulu~ Dinamica CK şi modificărÎle terapiei în cursul internării. mialgiile s-au ameliorat odată cu regresia valorilor CK . • Factorii favorizanţi ai apariţiei miopatiei la. statină în acest caz: sexul feminin, insuficienţa renală, medicamentele asociate (verapamilul, ciclosporina - ce interacţionează cu atorvastatina prin intermediul citocromului P450, izoenzima CYP3A4).
174
Ira/al
de CARDIOLOGIE
evenimentelor cardiovasculare'4, însă complianţa la tratament este afectată de incidenţa mare a reacţiilor adverse gastrointestinale (constipaţie, ftatuJenţă, greaţă) chiar la doze mici. Colesevalam, un nou preparat sintetic sechestrator de acizj are beneficiu similar la 1/10 din doza necesară de colestiramină şi astfel o tolerabilitate net superioară. Efectele sunt multiple: reduce LDL-C, creşte HDL-C cu până la scade glicemia şi HbAl c (cu 0.6%) la diabeticj35. Datorită costului ridicat, preparatul este în prezent rezervat cazurilor ;'evere de hipercolesterolemie refractară, în asociere cu statină sau sta tină şi ezetimibe. ~ lnhibitorii absorbţiei de colesteroL Ezetimibe inhibă 8bsorbţia intestinală a colesterolului provenit din dietă şi bilă, l1lră să afecteze negativ absorbţia nutrienţilor liposolubiJi. Poate administrat în l11onoterapie (Ia pacienţii neresponsivi la dietă) 'au în combinaţie cu o statină, indiferent de momentul zilei sau !c:gătura cu alimentaţia. Adăugat la statină, induce o scădere adiţională a LDL-C cu circa 25%36, aducând în plus efecte benefice modeste asupra TG şi HDL-C. Beneficiul combinaţiei ezeiimibe+statină este aparent superior faţă de cel al asocierii sale cu alte preparate hipolipemiante sau faţă de monoterapia cu ezetimibe J7 • Indicaţiile principale ale asocierii ezetimibe la statină sunt: imposibilitatea atingerii ţintei LDL-C sub monoterapia cu statină; apariţia de complicaţii legate de administrarea dozelor maxime de statină, combinaţia cu ezetimibe permiţând reducerea dozelor de statină şi creşterea toleranţei la tratament; ca primă linie de tratament, la pacienţii cu contraindicaţii sau intoleranţă la statină'E. Administrarea sa este sigură şi nu necesită precauţii speciale în cazul vârstnicilor sau al insuficienţei renale. Totuşi, l;C recomandă monitorizarea transaminazelor hepatice (doar în co-terapic cu statina) şi evitarea sa la pacienţii cu boli hepatice active sau niveluri persistent crescute ale enzimelor hepatice. G Plasmafereza. Este metoda cea mai eficientă de reducere rapidă a nivelurilor de colesterol, Însă este consumatoare de timp, invazivă (presupune circulaţie extracorporeală) şi fezabilă doar În centre specializate. Este rezervată În principiu cazurilor de hiperlipidemie severă familială, cu răspuns insuficient la tratamentul medical. o Mipomersen. Este un oligonucleotic specific capabil să. reducă apoproteina B-100 cu până la 70% în doar 14 zile de la ultima administrare injectabilă, competiţionând astfel ca potenţă cu plasmafereza în tratamentul hipercolesterolemiei extreme3~. În hipercolesterolemia heterozigotă familială, adăugat la terapia combinată maximă tolerată, mipomersen a indus o scădere suplimentară a apo B-IOO cu încă 33% şi a LDL-C cu alte 36%40.
TRATAMENTUL HlPERTRIGUCERIDEMlEI Fibraţii (derivaţii acidului fibric) sunt agenţii terapeutici cu eficienţa cea mai mare în scăderea TG serice (cu 20-50%, Prop0l1ionai cu nivelul de bază al acestora)l. în plus, fibraţii cresc nivelul HDL-C (cu până la 25'%) şi, într-o mai mică măsură, reduc nivelurile şi cresc dimensiunile particulelor de LDL-C 40 J\lfecanism de Fibraţij sunt agonişti ai receptorului
PPARa acţionând prin intermediul unor factori de transcripţie ce reglează diverse etape ale metabolismului lipidic. Fibraţii reduc secreţia de VLDL-C şi de apa-Cll!, şi cresc activitatea lipoprotein-lipazei. Efecte. Deşi inferioare celor induse de statină, fibraţii au beneficii clinice dovedite de reducere a incidenţei infarctului miocardic non-fataL în special la subsetul de pacienţi ce asociază hipertrigliceridemie şi nivel redus deHDL-C - studiile HHS High-densirv (Helsinki Heart Study)41, VA-HiT (Veterans lipoprotein clwlestemlll1lervention Trial)4 2 , FIELD (Fenofibrare Interventiol1 and Event Lowering in Diabetes/' etc. Este de notat faptul că reducerea evenimentelor cardiovasculare este in mare parte independentă de efectul lor hipolipcmiant. De exemplu, în studiul VA-HIT, reducerea evenimentelor cardiovasculare nu s-a corelat cu scăderea TG, deşi aceasta din umlă a fost în medie de 31 %. Explicaţiile posibile sunt reducerea concomitentă a fosfolipazei A2, a LDL oxidat şi a acizilor graşi neesterificaţi, ca şi efectele antiinflamatorii (scăderea fibrinogenului, PCR, inhibarea producţiei citokinelor inflamatorii ca IFNy, TNFa, IL 2, IL 6), de creştere a adiponectinei şi a sensibilităţii la insulină42 . Rezultatele recente ale studiului ACCORD (Aetion to Control Cardiovascular Risk in au arătat Însă că adăugarea de fenofibrat 20 mg/zi la tratamentul cu simvastatină nu conferă un beneficiu clinic adiţional (reducerea evenimentelor cardiovasculare) la toţi pacienţii, aşa încât asocierea statină-fibrat nu se recomandă de rutină. Reacţii adverse şi precauţii. Fibraţii sunt bine toleraţi în general, iar reacţiile adverse comune sunt în general minore. Ele pot fi: -tulburări gastrointestinale (dureri abdominale, balonare), -·erupţii cutanate, -miopatie şi rar rabdomÎoliză (în special gemfibrozil în terapie combinată). Factorii de risc pentru apariţia rabdomiolizei sunt: alterarea funcţiei renale, hipotiroidismul şi vârsta înaintată45 • Gemfibrozil este de evitat în prezenţa factorilor de risc sus menţionaţi. În plus, gemfibrozilul nu se asociază la tratamenul cu statină, cu singura excepţie a fluvastatinei, ce poate fi utilizată în combinaţie la doza maximă (80 mg/zi)45 ·-creşterea transamin<1zelor hepatice, --creşterea creatininei seri ce (fenofibratul cu 8-27%, mai puţin în cazul gemfibrozilului). Întrucât rata filtrării glomerulare nu este afectată, efectul pare să fie mediat prin creşterea producţiei de creatinină46 . De fapt, fenofibratul are efecte benefice asupra microalbuminuriei 41 . La pacienţii cu boală renală cronică. (cGFR <60 mLimin/ 1,73 m 2), se recomandă iniţierea tratamentului cu doza minimă şi eventuala creştere a dozelor numai după excluderea agravării funcţiei renale. Gemfibrozilul este de preferat la pacienţii cu insuficienţă renală cronică sau transplant renal. --creşterea incidenţei litiazci biliare. Fibraţii alterează compoziţia bilei, reducând continutul de acizi biliari şi crescând proporţia de colesterol. Clofibratul creşte în mod cert riscul de colelitiază, Însă studiile mari cu gemfibrozil şi fenofibrat (HHS, FI ELD) nu au demonstrat o creştere semnificativă il riscului. crescută pentru tromboză ve··
175
Capao!!!! 8. _DI'JhjJ1demiiie ,~--
noasă
profundă,
embolie pulmonară, în studiul FIELD pentru fenofibrat) - prin intenl1ediul creşterii nivelurilor de homocisteină. Aparent, gemfibrozilul nu produce creşterea homocisteinei şi nici a evenimentelor tromboembolice (HHS.
VA-HIT). -interacţiuni
medicamentoase cu warfarina. Gemfibrozilul fenofibratul potenţează acţiunea warfarinei, probabil prin detaşarca acesteia de la nivelul situsl1rilor inactive de legătură. La asocierea unui fi brat la anticoagl1lant. se recomandă reducerea dozei de warfarină cu un sIcrt şi monitorizarea frecventă a INR În prima până la stabilizarea acestuia~' . şi
ŞI a evenimentelor cardiovasculare după administrarea de aeizi graşi omega 3 în cadrul prevenţiei secundare postinfarct
(GlSSJ
Pancreatita. Riscul creşte semnificativ la \ alori înalte ale TG riscul fiind prezent şi la valori inferioare. euprinse între 440-1000 !vlecanismul fiziopatologic nu este incă clar, fiind implicaţi atât faetori genetici, cât şi cauze secundare de hipertrigliceridemie. Deşi tabloul clinic este similar cu pancreatita de alte cauze, pacienţii cu niveluri crescute de TCI au un prognostic mai sever şi o predispoziţie superioară pentru complicaţii (insuficienţă (> 1000 mg/dL). însă această limită este
renală. infecţii.
Alte opţiuni terapeutice de reducere a trigliceridelor • Acidul nicotinic (niacinll). Acidul nicotinic produce efecte benefice asupra tuturor fracţiuni lor lipidice, predominant asupra TG cu 20- 50%), dar şi asupra LDL-C (reducere şi IIDL-C cu 15 35%)50. Există însă evidenţe reduse privind benelîciul acestuia pe mortalitate, iar uzul clinic curent este limitat de frecvenţa crescută a reacjiilor adverse cutanate piînă la 90% din pacienţi la doza de 2 în studii observaţionale). in plus, niacina impune prudenţă în administrare la pacienţii diabetici datorită efectului secundar de creştere a glicemiei. Preparatele de niacină cu eliberare prelungită sunt ceva mai bine dar au risc hepatotoxic crescut la doze terapeutice. Combinaţia niacină cu eliberare prelungită-laropiprant (inhibitor selectiv al receptorului prostaglandinei D2, ce mediază apanţla manifestărilor cutanatc) s-a dovedit eficientă şi cu tolerabilitate superioară în studiile preliminare'l. Astfel, în monoterapie sau În combinaţie cu asocierea niacina-laropiprant ar putea deveni o noua opţiune terapeutică în managementul dislipidemiilor. • AcÎzii graşi omega 3. Acizii graşi omega 3 (aciduJ eicosapentaenoic, EPA; acidul docosahexaenoic, DHA) continuţi în uleiul de produc seăderea hipertrigliceridemiei cu circa 20-50%. Combinaţia lor cu simvastatina conferă benefîcii adiţ.ionale semnificative faţă de monoterapia cu statină, nu numai asupra TG şi VLDL-C seri ce (reduse cu 30% respectiv, dar şi asupra llDL-C cu şi a raportului colesterol totaJ:HDL-C (redus cu 9,6%), conform studiului COMBOS (The Combinatio/1 Prescriptiol1 Omega-3 Plus . Studii anterioare au arătat reducerea mortalităţii
Consumul moderat de alcool
Creşterea
eftuxului celular de colesterol
şi
În cazurile de hipertrigliceridemie importantă, se recomandă
şi urmărirea atentă a pacienţilor, dieta cu aportului de lipide, interzicerea alcoolului şi tratament medicamentos: fibrat ca primă alegere, în asociere cu statină sau acizi omega 3 sau acid nicotinic. Alte terapii indicate sunt insulina şi la pacienţii nediabdici, acceJerând degradarea chilomicronilor prin activarea lipoprotein-Jipazei) şi eventual heparina (prin creşterea tranzitorie a jipoproteinlipazei). Pentru cazurile foarte severe când se impune un efect se recomandă plasmafereza~9 In plus, trebuie considerate şi tratate cauzele secundare de hipertrigliceridemie: întreruperea medicamentelor cunoscute a induce creşteri ale niveluri lor de TG (bela-blocante neselective, diuretice tiazidice, antiretrovirale insulinoterapie intcnsivă în cazul diabetului zaharat dezechilibrat, tratament de tiroidiană î'n cazul hipoliroidiei eic,
spitalizarea
restrÎcţionarea
PREPARATE CARE CRESC HDL-COLESTEROLUL tratamentul cu statină care vizează primordial LDL-C a dovedit beneficii progt1ostice incontestabile, studiile clinice au arătat persistenţa unei incidenţe crescute de evenimente cardiovascuîan: In pofida atingerii ţintei LDL,C, subliniind rolul HDL-C redus ca predictor independent de risc cardiovascular au fost identificate şi testate măsurile farmacoJogice şi cele non-farmacologice menite să crească nivelurile de HDL-C în diverse prop0l1ii (tabelul 3).
esterilicarea colesterol ului plasmatic
4mg./dL pentru un consum de 30 g/zi
Fanl\al:\tlllgicG Niacina
176
Stimularea sintezei şi inhibarea cuplării hepatice de apoA-I, cu creşterea nivelurllm p!asmatice de HDL şi inhilnrea eliberării hepatice de VLDL
20-35%
Mic tratat de CARDIOLOGIE
• Acidul nicotinic, fibraţii şi statinele produc creşteri ale HDL-C (vezi secţiunile respective). • Torcetrapib este un blocant al proteinei de transfer a esterilor de colesterol (CETP) care mediază transferul lipidelor neutre între lipoproteine. Nivelurile reduse de CETP se corelează cu creşterea HDL-C. Cu toate acestea, blocarea aproape completă şi ireversibilă a CETP prin torcetrapib afectează şi mecanismul de revers-transport prin VLDL si LDL-C, antagonizând astfel beneficiile creşterii HDL-C. Studiul ILLUMINATp4 de fază III (Investigation of Lipid Level management to Understand its impact In Atherosclerotic Events) a fost întrerupt prematur în urma observării unei incidenţe crescute a evenimentelor cardiovasculare şi a mortalităţii sub terapie combinată torcetrapib + atorvastatină în comparaţie cu atorvastatina singură. Noile preparate care blochează parţial şi reversibil CETP (dalcetrapib 55 sau anacetrapib 56 ) ar putea avea o eficienţă superioară faţă de torcetrapib, chiar printr-o creştere modestă a HDL-C. • Peptidele mim etice ale apolipoproteinelor A-I reprezintă o clasă nouă de medicamente în curs de investigare. Studiile experimentale preliminare ce au implicat aceste preparate au demonstrat nu atât o modificare a nivelului plasmatic al colesterolului, ci o ameliorare a proprietăţilor anti-aterogene a HDL-C, stimulând în final efluxul celular de colesterol din macrofagele spumoase 57 . Conceptul importanţei calitătii HDL-C (proprietăţilor anti-aterogene şi anti-inflamatorii) mai presus de cea a cantităţii (numărului de particule de HDL-C) semnalat anterior58 este în prezent cercetat extensiv în vederea identificării unor noi verigi terapeutice.
TERAPIA COMBINATĂ Terapia combinată se referă la diverse aSOClen medicamentoase menite fie să le crească potenţa hipolipemiantă individuală asupra LDL-C utilizând doze mai mici cu profil de siguranţă superior, fie să aducă beneficii adiţionale şi asupra celorlalte ţinte terapeutice (nonHDL-C, TG, HDL-C etc). Multiple clase de medicamente pot fi combinate cu statinele pentru atingerea ţintei LDL-C: sechestratorii de acizi biliari (exemplu colestiramina), acidul nicotinic, ezetimibe, stanoli/ steroli din plante etc. O componentă esenţială a strategiei terapeutice ce nu trebuie neglijată este modificarea dietei, care poate induce reduceri ale LDL-C cu până la 25-30% atunci când este aplicată la nivel maxima!. Asocierea unui fibrat se recomandă pentru tratamentul dislipidemiei reziduale sub monoterapia cu statină, efectele majore ale celor două clase fiind complementare. Terapia combinată creşte riscul de miopatie, în special asocierile între statină şi fibraţi (în special gemfibrozil) sau niacina. Cu toate acestea, asocierea fenofibratului la statină este sigură şi oferă beneficii complementare asupra anomaliilor lipidice. Rezultatele studiului ACCORD susţin utilizarea combinaţiei numai în anumite subseturi de pacienţi diabetici la care
combinaţia statina-fibrat a demonstrat beneficiu adiţional de reducere a riscului cardiovascular faţă de monoterapia cu statină. În consecinţă, utilizarea combinaţiei este în mod particular utilă în cazul pacienţilor cu risc cardiovascular înalt (diabet zaharat), HDL-C redus şi TG crescute, în absenţa contraindicaţiilor pentru ambele preparate şi în condiţiile a precauţiilor legate de riscul miopatiei.
MANAGEMENTUL PRACTIC AL DISLIPIDEMULOR SCREENING-UL PENTRU DETECTAREA DISLIPIDEMIEI Prevenţia
primară. Screening-ul adecvat în prevenţia permite depistarea timpurie a dislipidemiilor şi o intervenţie terapeutică precoce. Dozarea profilului lipidic se recomandă la bărbaţii ::::35 ani şi la femeile ::::45 anj1 şi chiar mai precoce în prezenţa altor factori de risc cardiovascular (obezitate abdominală, istoric familial de boala cardiovasculară prematură, fumat, HTA). După vârsta de 75 ani, indicaţia de lipidogramă ca screen ing în prevenţia primară este controversată şi rămâne la latitudinea medicului curant. primară
Prevenţia
secundară.
La pacienţii cu afectare cardioinstituirea tratamentului hipolipemiant reduce riscul evenimentelor coronariene (4S; CARE; LIPID; HPS; VA-HIT; PROVE-IT), progresia leziunilor aterosclerotice (LIPS61 - Lescol Intervention Prevention Study, REVERSAL; ASTEROID), riscul de AVC ischemic (HPS) şi mortalitatea cardiovasculară şi totală (4S; LIPID; FLARE62 Fluvastatin Angioplasty Restenosis tria!). În plus, pacienţii cu diabet zaharat în absenţa bolii cardiovasculare documentate, sunt consideraţi ca având un echivalent de boală cardiovasculară (HPS; HOPE63 - Heart Outcomes Prevention Evaluation study; OASIS64Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes) şi trebuie trataţi agresiv. vasculară cunoscută,
DIAGNOSTIC Evaluarea corectă a statusului lipidic se realizează prin recoltarea de probe de sânge li jeun, respectiv după minim 1012 ore de la ultima masă şi preferabil în absenţa consumului de alcool în ultimele 24-48 ore65 . Dozarea se face sub forma unui profil lipidic complet, care include minim colesterolul total, TG si HDL-C. Deşi în general se recomandă dozarea sa directă, nivelul LDL-C poate fi şi calculat pe baza formulei Friedewald: LDL-C mgldL = Colesterol total - HDL-C (TG -;- 5). Calculul nu este însă valid dacă TG > 400 mg/dl sau dacă recoltarea se face postprandial, deoarece formula implică anumite prezumpţii legate de un raport constant colesterol! TG. Dacă TG > 400 mg/dl fie se dozează direct LDL-C, fie se tentează reducerea TG prin dietă şi efort fizic 65 , cu repetarea determinării. Conversia valorilor fracţiunilor de colesterol din mg/dL în mmol!L se obţine prin diviziunea valorilor la 38,5.
177
Capitolul 8. Dislipidemiile ~'~'~N~~__'='_'_'N'jţ
INIŢIEREA TRATAMENTULUI
Non HDL-C se calculează prin formula: Non HDL-C mgl dL = Colesterol total - HDL-C. Opţional şi în funcţie de disponibilităţile locale, se pot evalua în plus nivelurile de Apo B (în caz de HDL-C redus, la pacienţii cu diabet sau sindrom metabolic, pentru a diferenţia hipertrigliceridemia familială de hiperlipidemia combinată familială) şi Apo AI, avantajul fiind că se pot doza şi postprandial. În afara profilului lipidic, dozările sangvine pot include glicemia şi HbAlc, CK, transaminaze, creatinina, TSH pentru identificarea cauzelor secundare şi a potenţialelor reacţii adverse sub tratament. O problemă în interpretarea rezultatelor este dată de variabilitatea intra-individuală cu până la 10% pentru colesterolul total, proporţională cu nivelul acestuia, şi până la 20% pentru TG42 • De aceea, unele ghiduri recomandă ca decizia clinică de tratament să fie luată în urma a două determinări la 1-8 săptămâni distanţă, în cursul cărora valorile colesterolului total sau ale LDL-C să nu varieze cu mai mult de 30 mg/dl. În caz contrar, fie se repetă determinarea, fie se consideră o medie a celor două valori discrepante 65 . O altă condiţie ce garantează acurateţea determinării profilului lipidic este ca aceasta să se realizeze în condiţii de stabilitate clinică, la nu mai puţin de 8 săptămâni distanţă de un eveniment clinic acut (e.g. spitalizare recentă, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, intervenţie chirurgicală, traumatism, infecţie etc.), care poate induce o pseudo-creştere a colesterolemiei cu până la 40%. De asemenea, valorile lipidogramei trebuie interpretate cu precauţie în timpul sarcinii (în general crescute cu 25-30%), necesitând a fi repetate la 3-4 luni după naştere pentru a decide oportunitatea tratamentului. Uneori, examenul fizic atent al pacientului poate aduce elemente sugestive pentru prezenţa dislipidemiei, necesitând confirmare prin teste de laborator. Prezenţa arcului corneean la inspecţia globilor oculari şi a xantoamelor la examinarea tegumentului supraiacent tendoanelor extensorilor (tendonul lui Achile, articulaţiile metacarpofalagiene etc.) sunt frecvente mai ales la pacienţii cu hipercolesterolemie familială, fiind 178
corelate cu nivelul LDL-C şi prezenţa bolii cardiace ischemice. Xantelasma (fig. 1) apare ca urmare a depozitelor lipidice intracelulare la nivelul tegumentului periorbital şi pare să fie indusă de hipertrigliceridemie şi de deficitul relativ de HDL-C. Prezenţa xantelasmei este un marker puternic de dislipidemie şi, frecvent, de istoric familial de boală cardiovasculară, impunând astfel un examen riguros allipidogramei serice.
Indicaţiile de tratament farmacologic şi ţintele terapeutice. Indicaţia şi intensitatea tratamentului hipolipemiant nu depind numai de nivelul absolut al LDL-C, ci şi de riscul cardiovascular individual estimat: cu cât riscul este mai mare, cu atât ţinta LDL-C recomandată de ghiduri este mai joasă. Pe scurt, recomandările ghidului NCEP-ATP III revizui~7 pentru ţintele LDL-C în diverse categorii de risc şi comorbidităţi asociate sunt: • <100 mg/dL: boala cardiacă ischemică sau echivalent (boala arterială periferică, accident vascular cerebral ischemic, accident ischemic tranzitor, diabet zaharat); risc înalt de evenimente cardiovasculare > 20% la 10 ani, estimat pe baza scorului de risc Framingham (pentru riscul foarte înalt *, ţinta LDL-C opţională recomandată este <70 mg/dL). • <130 mgldL (opţional <100 mgldL): 2 sau mai mulţi factori de risc (fumat, TA::::140/90 sau tratament antihipertensiv, HDLC<40 mg/dL, istoric familial de boală cardiacă ischemică, vârsta ::::45 ani la bărbaţi şi ::::55 ani la femei; HDL-C>60 mg/ dL anulează unul dintre ceilalţi factori de risc prezenţi) şi risc moderat-înalt de evenimente cardiovasculare de 10- 20% la 10 ani sau risc moderat <10% la 10 ani. • <160 mg/dL: 0-1 factori de risc cardiovascular, risc redus de evenimente cardiovasculare <10% la 10 ani. Pacienţii cu risc foarte Înalt sunt aceia care asociază boală cardiovasculară şi una sau mai multe dintre următoarele: (1) factori de risc majori multipli (în special diabetul zaharat);(2) factori de risc severi, controlaţi inadecvat (în special continuarea fumatului); (3) multipli factori de risc din cadrul sindromului metabolic (în special TG::::200 mg/dL cu non HDL::::130 mg/dL şi HDL-C<40 mg/dL); (4) sindroame coronariene acute. Calculatoarele disponibile online (exemplu: http://hp201O. nhlbihin.net/atpiiii calculator.asp?usertype=prof) pentru estimarea riscului cardiovascular individual lalO ani pe baza scorului Framingham pot fi utilizate cu succes în practică pentru identificarea rapidă a ţintei LDL-C. În funcţie de riscul cardiovascular estimat individual şi de magnitudinea diferenţei între nivelul actual şi ţinta LDL-C, recomandările privind intervenţiile terapeutice (modificarea stilului de viaţă, MSV; tratament farmacologic de reducere a LDL-C, T) sunt mai mult sau mai puţin agresive. Aceste recomandări, prezentate extensiv în ghidul NCEP-ATPIII 2003 1 şi actualizate în 2004 67 , pot fi sintetizate după cum urmează: • Toate cazurile de LDL-C deasupra ţintei terapeutice: MSV (esenţială! ) • Risc înalt sau moderat, cu anomalii metabolice asociate
:\1ic Il'ulal
de CARDiOLOGIE
(obezitate, sedentarism, TG crescute, HDL-C scăzut) indiferent de nil'elul LDL-C: :\lSV • Risc înalt şi LDL > 100 mg/dL: T • Risc înalt şi LDL < 100 mg/dL: opţional T (pentru LDL-C < 70 mg/dL) • Risc înalt şi TG crescuteiHDL-C scăzut: T -"- fibrat/acid nicotinic, pentru non HDL-C < (30 mg/dL + ţinta LDL-C) dacă TG> 200 mg/dL • Risc moderat-înalt şi LDL-C > 130 mg/dL: T (opţional dacă LDL-C 100-129 mg/dL) • Risc redus şi LDL-C:::: 190 mg/dL: T (opţional dacă LDL-C 60-189 mg/dL) Alegerea unui anumit preparat de sta tină trebuie indiv iduaJ izată în funcţie de riscul cardiovascular estimat, profilul de siguranţă in funcţie de comorbidităţi şi interacţiunile medicamentoase ale fiecărui tip (vezi secţiunea Statinele). La pacienţii cu risc înalt şi moderat-înalt trebuie obţinută o reducere a LDL-C de cel puţin 30-40%, aşa Încât se vor prefera statinele cu potenţă superioară (alorvastatin 10 mg/zi sau rosuvastatin 5~ 10 mg/zi, care produc o scădere medie a LDL-C cu 39%, respectiv 39-45% şi cu 6% în plus pentru fiecare dublare a dozei standard până la 80 mg/zi, respectiv 40 mg/zi (7 ) faţă de alte preparate de tipul ftuvastatinei la doza de 40~80 mg/zi) sau lovastatinei (31 % la doza de 40 mg/zi). Pentru reducerea riscului de reacţii adverse la dozele maxime, se pot institui terapii combinate.
HlFICULTĂŢI TERAPEUTICI~ îN PRACTICA ZILNICĂ Deşi
abordarea dislipidemiilor este aparent simplă, în practica zilnică ea se dovedeşte a fi destul de complexă. Motivele nu sunt numai dificultatca frecventă în atingerea ţintelor LDL-C foarte la pacienţii cu risc înalt/ foarte Înalt chiar şi sub terapie combinată, dar şi insuficienta implementare a ghidurilor în activitatea clinică de rutină şi interpretarea eronată a riscului cardiovascular, în special la femeL În asistenţa medicală primară, doar jumătate din pacienţii cu risc înalt sunt încadrati corect şi primesc tratament conform ghidurilor68 • Un factor adiţional de confuzie pentru pacient, dar şi medicul din asistenţa medicală primară o reprezintă diversele valori "normale" menţionate în buletinele diferitelor laboratoare, Mai mult, recomandările din ghiduri sunt perpetuu actualizate şi modificate pe măsura acumulării a noi dovezi, aşa încât nivelurile-prag menţionate mai sus, importante de urmărit în tratament, vor fi posibil adaptate în viitor şi nu trebuie ca ţinte absolut valabile. Pacienţii frecvent nu aderă la recomandările terapeutice, iar complianţa scade semnificativ in cazul apariţiei reacţiilor adverse minore sau a atingerii valorilor LDL-C ţintă. Recent, s-a demonstrat că întreruperea nejustificată a tratamentului cu statină are implicaţii mai severe decât absenţa completă a tratamentului, posibil datorită unui efect biologic de reboulld, în special după evenimente acute (e.g infarct miocardic sau accident vascular cerebral)69. În plus, anumite categorii speciale necesită o abordare algoritmică,
TRATAMENTUL UNOR CATEGORII SPECIALE Sindroamele eoronariene aeute. ce se prezintă cu sindroame coronariene acute beneficiaza dt' un tratament agresiv instituit precoce. întrucât aU un risc crescut de recurenţă a evenimenteior coronariene în perioada imediat următoare. în absenţa contraindicaţiilor sau a tZiCtorilor pentru reacţii adverse înaintată, insuficienţa ren alti, medicamente trebuie asociate ce interacţionează cu statina primească doze !11aJi de statine cu crescută (e.g atorvastatină RO PROVE IT). În cazul 111 care pacienţii Ul1l1aU tratament cu statina în doză inferioară, indicată maximizarea imediată il acesteia ("incărcare"), înaintea efectuării intervenţiilor de revascularizare studiul ARMYDA· RECAPTURFo (Atorvastatin Reductiol/ Damage Tinta terapenlică recomandată este cea mai LDL-C <70 mg/dL, tiind consideraţi o categorie cu risc foarte Înalt. Copiii. Copiii cu dislipidemie familială reprezintă o categorie aparte, dificil de gestionat. Decizia terapeutică trebuie S~l ţină seama atât de riscul de ateroscleroză precoce persistenta îndelungată a dislipidemiei, dar şi de insuficien\
179
Capitolul 8. Dislipidemiile lentă a dozelor sub supravegherea atentă a simptomelor, enzimelor musculare şi hepatice. În concluzie. dislipidemiile reprezintă un factor de risc modificabil prin schimbarea stilului de "iaţă şi printr-o serie
de intervenţii farmacologice, cuplate În mod obligatoriu cu identificarea şi managementul agresiv al celorlalţi factori de risc pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii cardiO\'asculare,
BIBLIOGRAFIE 1. Third Repor! of lil" !\atic)!1al (holestcrol Eoucation Pro;;ram (NCEPl EJ..perl I'anel 011 Ddectioll. l:I aluation, anJ Treatment of High Blood Cholesterol in Adulls (Adul! Trcat.mcnt PanellIT) linal rep0rl. Cin:ulation 2002:! 06:3143-421. 2. Graham 1, Alar D. Borch-Johnscn K el al. European gllidelines on cardiO\ m,cl!lar discase prevcnlion in clinical practice: fttll text. Fourlh Joinl Task Forcc ofthe European Socicty ofCardiology ano other socictics on cardio\'ascular disease prc\'enliol1 in clinical practice (constituted by rcpresentatives of nine socictie, and by invited experls). Eur j Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 Suppl 2:S1··113. .'\. Robinson .IG, \Vang S, Smith BJ, Jacobson TA. Meta-analysis of the relationship be!wccn non-high-density Jipoprotein cho!es!croJ reduc!ion and coronary hear! dlS~llSC risk. J Am CoJI Cardiol 20()9;53:3 16-22. 4. Sniderman AD, Fanţj M. Apolipoprotein R. apolipoprotein A-r, il1sulin resistance and tile metabolic syndromc. Cun Opin LipidoJ 20()7; 18:633-7. 5. Genest J. Libby P. Lipoprotein disorders and cardiovw,clliar diseasc in Libby P, Bonmv RO, Mann DL, BraunwaId E, Zipes DP, cds. Brallnwald's Hcart Discase: A Tcxtbook of Cardiovascular Mcdicine, Xth ed. Saunders; 21l07: cimp 42. 6. Toth PP. DysIipoproteinemias in Rakel P, Bope EI eds, Conn's Currcnt Ihcrapy 200X, 60th cd, Philadclphia, Pa: Saunders Eisevier: chap 147. 7. The Lipid Research Chnies Coronary Primary Prevention Trial results. 1. Reduclion in incidcncc ofcorollary heart disease. JAMA. 191'\4;251 (3):35164. 8. Report un thc Expert Panel on Dctcctiol1, Evaluation, and Treatment of l-ligh Blood Cholestcrol in Adults. Arch Intern Med ) 988; 148:36··69. 9. Kannel WB, Castelli \IVI', Gorelon T, McNamara PM. Serum cholesterol, lipoproteins, and lhe risk of coronary hearl disease. Tile Framingham study:Annlntern Med. 1971;74(1):1-12. 1Il. Multlple risk factor interventiol1 tria!. Risk factor changes and mortality resul!s. Multiple Risk Factor Interventiol1 Triaj Rcsearch Group. JAMA. 1982;248(12): 1465-77. 11. Canncr PL, Berge KG, Wengcr NK, el al. FiJleen ycar mortality in Coronary Drug Proiect patients: long-tcrm bcneJit with niacin. J Am Coll Cardiol. 19R6;R(6): 1245-5:,. 12.Glueek CJ, Gartsid(' P, Fallat RW, Sielski J, Steiner PM. Longcvity syndrol1lcs: familial hypobeta and familial hyperalpha lipopmtcinemia. J Lab Clin Meu 1976;88:941-57. 13. Summary of thc second report of the National Choksterol Edueation Program (''.)CEP) Expert Panel 011 Detection, Evalualion and Trcatmenl of High mood Cholestcrold in Adults (Adult Treatmcnt Panel II). JAMA 1993;269:30 J 5-3023. 14. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patienls with coronary hcart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancel I 994:344(g934l: 13g3-9 15. Kaplan, NtI,1. The CARE Study: a postmarketing evaluation of ramipril in II,! 00 patients. The Clinical Allacc Real-World Efficaey (CARE) lnvestigators. Clin TI1"L 1996; 1R(4):65R- 70. 16. Prcventiol1 of cardiovascular evenls and death with pravastalin in palients with coronary h.:art disease and a broad rangc of initial eholesterolleveJs. Thc Long-Term lmcrventioll wilh Pra\3stalin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339(19): 1349-57. 17. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protectioll Study of cilolesterol lowering wilh simvastalin in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo cOl1lrolled trial. Lancet 2002;361l:7-22.
180
1~.
Baigcl1t C, Keech A, Kearney PM el a/. filieae)' and safety of cholesterol!m\crmg treatmcnt: prospecti,e mCla-analysis of data from 90,056 partieipants in 14 randomised trials of statins. Laneet 2005;366: 1267-78. 19. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE el al. The benefils ofstatills in people \\ithout established cardim aseular disease but wilh cardiovascular risk fac(ors: mcta-analysis ofrandomised controllcd trials. BMJ 2009;338:2376. 21l. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D el al. Pra\'astatin or Atorvastatin Fvaluatioll and lnl'ection Thcrapy-Thrombolysis in Myocardiallnfarction 21. 22 (PROVE IT-TIM1 22) lnvestigators. C-reacti\e protein levels and outcomes after statin lherapy. N Engl J Med. 2005:352( 1):20-8. 22. Shephcrd J, Blau\V GJ, Murphy MS el al. PROSPER study group . PROspective Study of Prav3statin in lhe Elderly at Risk. Lance!. 2()()2;360(9346): 1623-30. 23. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, el al. Preventiol1 of coronary and strokc events with atorvastatin in bypertensive paticnts who have average or lower-than-avcrage cholesl.erol concentratiolls, in lhe Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial·-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multieentre randomised controlled triaL Lancel. 2003;361 1149-1158. 24. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen l' f'r al. Stalin therapy, LDL cholesterol, C-reactive protein, and eoronary artcry disease. 1\1 Engl J Mcd 21l05;352( 1):29-38. 25. Nisscn SE, Nicholls SJ, Sipahi 1 el al. EIIcet of vcry high-intensity statin therapy on regression of corol1ary atheroscJerosis: the ASTEROlD trial. ,lAMA 2006;295( 13): 1556-65. 26. Fndo A, Kuroda M, Tanzawa K. Competitive inhibition of 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A reductase by ML-236A and ML-236B fungal metabolites, having hypocholesterolemic activity. FEBS LeU 1976;72:3236. 27. Khan MG. Management of dyslipidcmias in Kl1an MG. Cardiac drug (herapy 71h ed. I-lumana Prcss Ine. 2007: cl1ap 17. 28. Calderon RM, Cubeddu LX, Goldberg RB, SchilT ER. Statins in the trcntment ofdyslipidemia in the presence ofelevated liver aminotransfcrase levels: a therapcu!ic dilcmma. Mayo Clin Proc 2010;85:349-56. 29. Giuşcă S, Şerban M, Crăciuncscu I el al. Interferenţe medicamentoase la o holnavă cu multiple comorbidităţi În "Imagistica la bolnavii cardiaci" sub redacţia Carmen Ginghină, 21l08, voi H: 62-63. 30. Wierzbicki AS, Lumb Pl, Semra YK, Crook MA. Effect of atorvastatin 011 plasma fibrinogen. Lancet 1998;351 :569-70. 31. Elisaf M, Mikhailidis DP. Stalins and renal funclion. Angiology 2002;53:493-502, 32. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB el al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular diseasc (PROSPER): a randomiscd controlled (rial. Lancet 2002;360: 1623-30. 33. Dale KM, Coleman CI, I-Ienyan NN, Kluger J, White CM. Statins and cancer risk: a mc!a-analysis. JAMA 2006;295:74-80. 34. Kuoppala J, Lamminpaa A, Pukkala E. Statins and cancer: A systematic review and meta-analysis. Eul' J Cancer 2008;44:2122-32. 35. The Lipid Research Clinic, Coronary Primary Prevention Trial rcsults. L Reduction in incidence of coronary heart disease. lAMA 1984;251:35164. 36. FOllseca VA, Rosenstock J, Wang AC, Truitt KE, Joncs MR. Colesevelam HCI impro\'es glycemic control and reduces LDL eholesterol in patients with inadequately controlled type 2 diabetes on sulfonylurea-based therapy. Diabeles Care 21l08;31 : 1479-84. 37. Famier M, Volpc M. Massaad R, Davies MJ, Ailen C. fftect of co-
J1ic trala! de C4RDJOLOGIE
administering ezetimibe with on-going simvastatin treatment on LDL-C goal attainment in hypercholesterolemic patients with coronary heart diseasc. i111 J Cardiol 2005: 102:327-32. 38. Meyers CO, "Ioon YS, Ghanem H, Wong ND. Type of preexisting lipid therapy predicts LDL-C respol1se to ezetimibe. Ann Pharmacother 2006:40:81g-23. 39. Mauro VF. Tuckerman CE. Ezetimibe for management of hypercholesterolemia. Ann Pharmacother 2003;37:839-48. 40. Kastelein 11, Wedel MK, Baker BF el al. Potcnt reduction ofapolipoprotein B and low-density lipoprolein cholesterol by short-term administration of an antisense inhibitor of apolipoprotein B. Circulation 2006; 114: 1729-35. 41. Srinton EA. Does thc addition offibratcs to stat in therapy have a favorable risk to bcnefit rati0 0 Curr Alheroscler Rep 2008;10:25-32. 42. Frick MH, Elo O. Haapa K, Heinonen OP el al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemiîbrozil in middle-aged mcn with dyslipidemia. Safety oftreatmcnt, changes in risk factors, and incidence of eoronary hcal1 disease. N Engl J Med 1987;317(20):1237-45. 43. Robins SJ, Collins D, WiUes JT el al. Relation ofgemfîbrozil treatment and lipid Icvels with major coronary events: VA-HIT: a randomized controlled trial. .lAMA 2001 Mar 28;285(12):1585-91. 44. FIELD study investigators. Effects of long-tcnll fcnofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people ,vith typc 2 diabetes mellitus (the FIELO study): randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9500): 1849-1861. 45. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, el al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mcllitus. N Engl J Med. 201 0;362( 17): 1563-74. 46. Laync RD, Schbai AS, Stark LJ. Rhabdomyolysis and renal failure associated with gemfibrozil monotherapy. Ann Phanllacother 2004;38:2324. 47.l-Iottelart C, EI Esper N, Rose F, Achard JM, Foumier A. Fenofihrate increases creatininemia by increasing metabolic production of creatinine. Nephron 2002;92:536-41. 4X. Davidson MI-!, Stcin EA, Bays !-lE el al. Efficacy and tolerability of adding prescription omcga-3 fatty acids 4 g/d to simvastatin 40 mg/d in hypertriglyceridcmic patients: an g-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Ther 2007;29:1354-67. 49. Toskcs PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:783-91. 50. EwaJd N, Hard! PD, Klocr H U. Severe hypertriglyccridcmia and pancrealitis: presentatioll and management. Curr Opin Lipido12009;20:497-504. 51. Brown BG, Zhao XQ. Nicotinic acid, alone and in combinations, for reduction of eardiovascular risle. Am .1 Cardiol 2008; 1() I :58B-62B. 52. Husscin AA, Nicholls SJ. Critical appraisal of laropiprant and cxtelldedrelease niacin combination in the management of mixed dyslipidemias and primary hypercholesterolemia. Ther Clin Risk Manag 2010;6: 183-90. 53. Davidson MH, Slein EA, Bays HE el al. Efficacy and tolerability of adding preseription omega-3 falty acids 4 g/d to simvastatin 40 mg/d in hypertriglyceridemic patients: an 8-week, randomizcd, double-blind, placebo-controllcd study. Clin Ther. 2007;29(7): 1354-67. 54. Castelli WP. Cholesterol and ]ipids in the risk of coronary artery disease-the Framingham Heart Study. Can J Cardiol 1988;4 Suppl A:5A-l OA. 55. Barter PI, Cauliîeld M, Erilesson M el al. ILLUMINATE Investigators. Effecls of torcetrapib in patients al high risk for comnary events. N Engl J Med 2007;357(21 ):2109-22. 56. Stein EA, Roth EM, Rhyne JM, Burgess T, Kallend D, Robinson JG. Safety and tolerability of dalcetrapib (R04607381/JTT-705): results from a 48-
\\eek trial. Eur Heart J 2010:31 :480-8. 57. Masson D. Anacetrapib, a choJesterol ester transfer protein (CETP) inhibitor for the treatmcnt of athero"c1erosis. Curr Opin Invcstig Drugs 2009; 10:9/10-7. 58. White CR, Dalta G, Zhang Z ci al. HOL thcrapy for cardiovascular diseases: (he road to HDL mimetics. Curr Alheroscler Rep 200î': 10:405-12. 59. Anse!l SJ, ~av ab 'vi, Hama S el al. IflftamlllJtory/~mtiinflall1matory propenies of high-density Iipoprotein distinguish paticnts tl'om control subjccts bcttcr than high-density lipoprotein choleslerol Ievcls and are favorably afTecled by simvastatin treatmenl. CirculatiOl1 2()03; 108:2751-6. 60. Ashen MD, Blumenthal RS. Clinical practice. Low HDL choiestcrol kwls. N Engl .1 Mccl2005;353:1252-60. 61. Toth PP. Cardiology paticnt page. The "good cholesterol": high-dcl1sity lipoprolein. Circulation 2005; III :c89-e91. 62. Serruys PW, de Feyler 1', Macaya C el al. Lescol Intervcntion Prcv\Ontion Study (UPS) Investigators. Fluvastatin for prcvcntioll of cardiac e"enl" fi:JlIowing successful first percutaneous coronary inlervention: a randomized controlled triaL lAMA 2002;287(24 ):3215-22. 63. Serruys PW, Foley DP, Jackson G el al. A ranclomized placebo-controlled triaj of ftuvastalin for prevention of restenosis after successful eOfOnary balloon angioplasty; final results ofthe ftuvastatin angiographic reslenosis (FLARE) triaL Eul' Hcart J 1999;20( 1):51\-69. 64. Yusuf S, SJeight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. EiTects of an angiolellsin-converting-enzyme inhibitor, ramipril. on cardiovascular events in high-risk patients. The Bearl Outcomcs Prevenlion Evaluatioll Study Investigators. N Engl I Med. 20()() lan 20;342(3): 145-53. 65. Picgas LS, Flathcr M, Poguc J el al. The Organizatioll to Assess Strategies for ischemie Syndromes (OAS1S) regislry in patients with unstablc angina. Am J Cardio1. 1999;84(5A):7M-12M. 66. Management of Dyslipidemia Working Group. VA/DoD clinical practice guideline t()r the management of dyslipidemia. Washington (DC): Departmcnt of Veterans Affairs, Department of Dcfense; 2006.140 p. 67. Nazir DI, Roberts RS, Hill SA, McQueel1 MI. Monthly intra-individual variation in Iipids over a I-year period in 22 normal sllbjects. Clin Biochem 1999;32:381-9. 68. Grundy SM, Clecman 11, Mcrz CN el al. lmplications of recent clinica! trials for the ~ational Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel fII guidelines. Circulation. 2004; Il 0:227-239. 69. Sager ilS, Linsel-Nitschke P, Maycr B el al. Physicians' perception of guideline-recommended low-dcnsity lipoprotein target values: charactcristics of misclassiiied patients. Eur Heart J 2010;31: 1266-73. 70. Daskalopouloll SS. When statin therapy stops: implicaliol1s for the paticnL Curr Opin Cardiol 2009;24:454-(i0. 71. Di Sciascio G,. Pani G, Pasceri V, Ciaspardone A, Colonna Ci, Montinaro A. Efficacy of atorvastatin reload in patients O!1 chronic statin therapy undcrgoing pcrcutaneous coronary intervention: results ofthe ARMYDARECAPTURE (Atorvastatin lor Reduction oC Myocardial Damagc Dl1ring Angioplasty) Randomized Tria!. J Am Coli Cardiol. 2009 Allg 4;54(6):55865. 72. Wierzbicki AS, Viljocn A. Hyperlipidaemia in paediatric palients: thc mIe oflipid-lowering therapy in clinical practice. Drug Saf 201 0;33: 115-25 73. Avis IiJ, Hmten BA, Gagllc C el al. Efficacy and salety of rosuvaslatin therapy for children with familial hypercholeslerolcmia. J Am Coli Cardiol. 2010 Mar 16;55(11):1121-6. 74. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Etlect of statins 011 risk of coronary discasc: a meta-analysis ofrandomized controlkd lrials. JAMA 1999;282:2340-6.
181
Capitolul g Dislipidemiile
182
CAPITOLUL
Introducere .....
. .............................................. 183
.. ... un
Definiţie.
Epidemiologie
........ 184
Riscul cardiovascular asociat sindromului metabolic ........................ 184 Principii terapeutice În sindromul metabolic........ .. ..................... 185 Bibliografie........... ..... ....... .... .. ...................... 187
al diagnosticului de SMet. Obezitatea centrală (abdominală) reprezintă la rândul său un marker surogat al insulinoÎn ultimii ani, se acordă o atenţie crescândă conceptului de sindrom metabolic (SMet). Acesta este alcătuit dintro constelaţie de elemente clinice şi biologice care conferă indivizilor un risc cardiovascular crescut. Astfel, studiile populaţionale au arătat ca SMet ar dubla riscul de evenimente adverse cardiovasculare 1, iar la pacienţii non-diabetici ar creşte de 5 ori riscul de dezvoltare al diabetului zaharat tip 22 • În momentul actual nu este complet elucidată cauza asocierii acestor factori de risc, un pivot central constituindu-I obezitatea abdominală şi insulino-rezistenţa. De asemenea, este Încă dezbătut rolul aditiv sau de augmentare a riscului cardiovascular conferit de asocierea acestor factori.
Noţiunea de SMet a căpătat coerenţă în ultimii ani odată cu publicarea primelor criterii de diagnostic, dintre care probabil cele mai cunoscute şi utilizate au fost cele propuse de către NCEP/ATP III (National Cholesterol Education Programel Adult Treatment Panellll)3 (tabelul 1), publicate în anul 2001. Ulterior, IDF (International Diabetes Federation) a emis un nou set de criterii de definiţie a sindromului metabolic (www. idrorg), punând accentul pe obezitatea abdominală ca element obligatoriu al sindromului (tabelul 2). Această. nouă definiţie confirmă rolul patogenic central al obezităţii abdominale, care devine astfel element obligatoriu
Tabelul!.
Definiţia
sindromului metabolic conform NCEP/ATP 1lI (200J)
Asocierea a minim trei din următoarele cinci criterii: • obezitatcabdominaiă (definită prin circumferinţă abdomioală >102 cm pentru bărbaţii $i>8.8cm pentru femei) • nivel crescut de trigliceride >\ 50mg/dlsau tratamcntspecific pentru acest tip de dislipidemie • niYeI sciizutde HDL-colesteml < 40 mg/d! la bărbari şi < 50 1l1g/dJ la femei, sau tratament specific pentm acest tip de dislîpidemie • creşterea tensiunii llrteriale: TA sistolici'! 2: 130ml11Hg sau diaslolică 2: 85 nunHg, sau tratament pentm HTA diagnosticată anterior • nivel crescut al glicemie! ii jel/11 2: 110 mg!d! sau diabet zaharat tip 2 diagnosticat anterior.
rezistenţei 4 • Circumferinţa
taliei se măsoară la nivelul crestelor iliace, la unui expir n0l111al, cu ajutorul unei benzi de măsurare gradată în centimetri. Este necesară atenţie pentru ca banda să fie Întinsă perfect orizontal şi să nu comprime abdomenuP. De asemenea, noua definiţie a stabilit limite de determinare a obezităţii abdominale în funcţie de rasă, astfel încât indivizii din grupuri etnice cu risc crescut de insulino-rezistenţă să aibă un prag mai scăzut de definire a obezităţii. În ceea ce priveşte glicemia, limita superioară a normalului a fost scăzută de la 110 mg/dl la 100 mg/dl, în acord cu definiţia revizuită a Asociaţiei Americane de Diabet6 privind alterarea glicemie ajeun. Documentul de definiţie a IDF menţionează şi criterii adiţionale utile pentru cercetarea clinică, sinteză a studiilor ultimului deceniu (tabelul 3). Aceşti parametrii apar a fi corelaţi cu prezenţa SMct, dar sunt necesare studii suplimentare pentru validarea lor ca elemente definitorii pentru sindrom. În 2009, societăţile ştiinţifice implicate în definirea SMet au încercat o armonizare a definiţiei acestuia într-o definiţie comună 7 • Astfel, criteriile pentru diagnosticul clinic al SMet sunt sintetizate în tabelul 4. În cazul pacienţilor de provenienţă europeană sunt propuse ca limite ale obezităţii abdominale o circumferinţă a taI iei de :::94 cm la bărbaţi şi :::80 cm la femei. Societăţile implicate (IDF,AHA, NHLBl) au decis ca obezitatea sfârşitul
Tabelu! 2. Definilia sindromului metabolic confonn IDF (International Diabetes Federation) (w·ww.idf.org) (2005) Obe.zitate abdominală (definită ca circmllferinţăabdomlnală >94 .. efi pentru bărbaţii europeni şi >80 cm pentru femeile europel1e; pentru alte valori etnic specifice, a se vedea docilmentul sursă) plns cel puţin dou.ă el.ementedill cele patru de mai jos: • nivel crescut de trigliceride> 150 mg/dl sau.tratamenl spedficpentru acest tip dedişlipidemic • niye! scăzut de HDL-colesterol < 40 mg/dlla bărba~ şi< 50 mg/d! la femeL sau tratament specific pentru acest tipdedislipidemie • creşterea tensiunii arteriale: TA. sistolică 2: 130 mmHg sau TA diastolic.ă 2: 85 mmHg, sau tratament pentru HTAdiagnosticată anterior • nivel crescut al gliccmieî li jeun 2: 100 mg/dlsau diabet zahar~t tip 2 diagnosticat anterior.
183
Capitolul 9. Sindromul metabolic Tabelul 3. Criterii adiţionale de diagnostic al sindromului metabolic pentru cercetare (adaptat după www.idf.org)
Distribuţie generală
Distribuţie anormală ţesutului
adipos
a
a ţesutului adipos a ţesutului adipos (CT!!RM) Biomarkeri de ţeSUI adipos: leptina, adiponectina Con~nut adipos hepatic (spectroseopie fuvl) Distribuţie centrală
Disglicemie
Test de toleranţă la
Oisfuncţie vasculară
Evaluarea disfuncţiei endoleliale Microalbwninurie
(alta decât HTA)
Status protrombotic
glucoză
Factori fibrinolitici (ex. PAI-I) Factori de coagulare (ex. fibrinogen)
HOMA - IR - Homeostatic Alodel Assessment -insu1in resistance.
abdominală să
nu mai reprezinte un criteriu obligatoriu, ci să se menţină necesitatea existenţei a minim trei dintre cele cinci criterii pentru stabilirea diagnosticului. Această definiţie globală menţine totuşi ideea că. insulinorezistenţa este o componentă centrală a fiziopatologiei SMet, autorii comentând în Lancet în 2010 că niciun alt mecanism nu este capabil să explice toate elementele agregate În acest sindrom 8 .
Primul studiu epidemiologic amplu care a analizat prevalenţa sindromului metabolic în populaţia generală a fost analiza datelor din NHANES III (The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994). Astfel, prevalenţa generaiă a SMet, ajustată în funcţie de vârstă, a fost de 23,7%9. Nu au fost semnalate diferenţe semnificative în prevalenţa sindromului metabolic la bărbaţi şi femei (24,0% vs. 23,4%). Totodată, a fost raportată creşterea prevalenţei odată cu vârsta subiecţilor. Astfel, aceasta a fost de 6,7% Între 20 şi 29 de ani şi de 42% la subiecţii de peste 70 de ani. Creşterea greutăţii corporale, creşterea adipozităţii viscerale 10 şi, implicit, accentuarea insulinorezistenţei odată cu creşterea vârstei au fost propuse ca fiind principalele mecanisme fiziopatologice care explică acest exces de prevalenţ.ă. În România, conform datelor din Studiul populaţional desfăşurat la Urziceni, pe o populaţie de 5893 persoane, s-a evaluat prevalenţa SMet utilizând definiţia IOF în vigoare la acea dată 11. Astfel,în lotul sub vârsta de 25 ani, SMet a fost prezent la 0,9% dintre subiecţi, iar în grupa de vârstă peste 25 ani 184
SMet a fost prezent la 17% dintre subiecţi. populaţia globală frecventa SMet a fost de II Un alt studiu cross-secţional desIaşurat În 2005 în România, studiul SEPHAR I2 • care a inclus 2017 subiecţi cu vârsta peste 18 ani a identificat o prevalenţă a SMet de 21 %, cu diferenţe mici Între sexe (20% la femei şi 22% la bărbaţi, diferenţă nesemnificativă). Prevalenţa sindromului metabolic este crescută la subiecţii cu tulburări ale glicoreglării. Astfel, la analiza populaţiei din NHANES (National Health and Nutri/ion Examination Survey), aceasta a fost de 86% la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, 71,3% la subiecţii cu toleranţă alterată la glucoză, 33.1 % la cei cu glicemie a jeun anormală, în timp ce la subiecţii cu glicemie normală s-a raportat o prevalenţă de 25.8%13. Intr-o populaţie de pacienţi internaţi În 15 clinici de cardiologie din România, evaluaţi Intr-un studiu cross-secţional, prevalenţa SMet pe baza criteriilor NCEP ATP-lIl şi respectiv IDF a fost de 40.6% (38,3% la bărbaţi şi 42,3% la femei) şi respectiv 44,2% (43, I % la bărbaţi şi 45,3% la femeiji4
RISCUL CARDIOVASCULAR ASOCIAT lVlETABOLIC Prezenţa SMet presupune un risc crescut pentru apariţia unui spectru larg de afecţiuni, riscul cardiovascular şi cel metabolic de apariţie a diabetului zaharat fiind dintre cele mai extensiv studiate. Fiecare element din componenţa SMet este, în fapt, un factor care poate determina un risc cardiovascular crescut, dar totodată este important de discutat riscul cardiovascular global la aceşti pacienţi. Mai mult, elemente ale SMet care nu se regăsesc în criteriile de definiţie (statusul proinflamator şi protrombotic, rezistenţa la insuJină) sunt determinanţi ai riscului cardiovascular crescut. Majoritatea studiilor au arătat că pacienţii cu SMet au un risc crescut de apariţie a leziunilor aterosclerotice atât subclinice (evaluate prin indicele intima-media la nivel arterial sau prin disfuncţia endotelială la vasodilataţia mediată de flux) cât şi clinic manifeste la nivelul diferitelor teritorii vasculare (cardiac, cerebral, arterial periferic). Totodată, mortalitatea generală şi cea de cauză cardiovasculară este crescută la pacienţii cu SMet.
[7])
Creşterea circumferinţei
abdominale
Nivel scăzut al HDL-colesterolului (sau tratament specific pentru HDL-C scăzut)
Nivel crescut al glicemiei il jeun (sau tratament pentru hiperglicemie)
Definiţii
cu specificitate
populaţionafă .şi naţională
<40 mg/dl (1 mmolfl) la bărbaţi <50 mg/dl (1.3 mmo!!l) la femei
2: I 00 mg!dI
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Un prim factor de risc îl reprezintă dislipidemia aterogenă, SMet şi diabetului zaharat. Această formă de dislipidemie presupune creşterea trigliceridelor, apoB şi particulelor mici de LDL, precum şi reducerea valorilor HDLC. Această asociere are un efect aterogenic dovedit, asociat cu in risc cardiovascular crescut 15- 17 • Obezitatea abdominală, departe de a reprezenta numai un "depozit" adipos, are multiple efecte negative cardiovasculare. Astfel, spre deosebire de grăsimea subcutanată, ţesutul adipos visceral, prin conţinutul său în macrofage, secretă citokine proinflamatorii de tipul TNF -alfa, IL-6, PCR şi cantităţi scăzute de adiponectină. Aceste citokine induc insulino-rezistenţă şi joacă un rol major în patogeneza disfuncţiei endoteliale şi a aterosclerozei la aceşti pacienţii 18.1 9. În plus, este deja demonstrat că apneea obstructivă de somn (Cazul clinic 5), asociată obezităţii, poate conduce la hipertensiune arterială (sau control insuficient al acesteia), insuficienţă cardiacă, aritmii, hipertensiune pulmonară20 • La rândul lor, hipertensiunea arterială şi hiperglicemia/ diabetul zaharat, ca elemente ce aparţin definiţiei SMet, reprezintă factori de risc cardiovascular dovediţi. De asemenea, prezenţa unor valori crescute ale proteinei Creactive (PCR) implică un risc cardiovascular suplimentar21 •22 • În general, la pacienţii cu SMet au fost raportate valori crescute ale PCR faţă de pacienţii fără SM, fapt ce ar putea reprezenta un element important în determinarea riscului cardiovascular crescut. Impactul negativ al SMet asupra riscului cardiovascular a fost documentat şi la pacienţii cu sindroame coronariene acute. Astfel, pacienţii cu angină instabilă şi SMet au prezentat un risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare pe termen scurt, comparativ cu pacienţii fără SM, risc crescut adiţional de valorile crescute ale PCR. Statusul protrombotic (creşterea specifică
PAI-l, homocisteinei, fibrinogenului) al pacienţilor cu SMet este unul dintre determinanţii posibili ai riscului cardiovascular crescut23 , cu toate că magnitudinea riscului necesită studii ulterioare. Există date ce arată ca prezenţa SMet accelerează modificările arteriale asociate vârstei, atât la nivel carotidian cât şi la nivelul arterelor mari 24 , în mod similar la ambele sexe. Totuşi, nu toate combinaţiile de factori de risc din SMet au aceleaşi efecte asupra îmbătrânirii arteriale. Combinaţia dintre toleranţa alterată la glucoză, hipertensiunea arterial şi creşterea trigliceridelor apare ca fiind cea mai defavorabilă, crescând de peste două ori rigiditatea arterială.
PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN SINDROMUL METABOLIC Principalele linii de tratament în SMet sunt sintetizate în tabelul 5. Stabilirea deciziilor terapeutice se va face după o evaluare completă a factorilor de risc prezenţi, precum şi după încadrarea prealabilă în clasa de risc moderat «10%), moderatînalt (10-20%) sau înalt (>20%) la 10 ani, cu ajutorul scorului Framingham sau SCORE25 • Modificarea stilului de viaţă, în sensul reducerii greutăţii corporale, ameliorării dietei şi a combaterii sedentarismului, reprezintă elementul primordial care stă la baza abordării terapeutice a SMet. Majoritatea studiilor au arătat că reducerea greutăţii corporale (prin dietă, efort fizic sau prin medicaţie) se asociază cu ameliorarea profilului factorilor de risc cardiovascular, ceea ce determină locul important pe care îl are aceasta în managementul riscului cardiovascular. S-a arătat că iniţierea unei diete de tip mediteranean la pacienţi
Tabelul 5. Principii de terapie în sindromul metabolic (după [5]). Factor de risc Ţintă
Obezitate abdominală
Reducerea cu 7-10% din greutate Apoi atingerea IMC <25 kglm2•
DZ - diabet zaharat; G greutate; IMC - indice de
masă corporală;
Principii de tratament
în primul an.
TAG -
- activitate fizică - dietii hipocalorică - consiliere nutriţională
toleranţă alterată
la glucoză; TG - trigliceride.
185
Capitolu!
9~
Sindromulme/abo/ic
V.J .• 7i ani, il Fibrilaţie atrială permanentă
cu alură vcntriculară medie. Bloc bifascicular (bioc complet de ramură dreaptă şi blnc fascicuiar antero"superior). clasa In "IYHA. Hipertensiune arterială esenţială gradul 2 cu risc adiţiOllal mediu. Dislipidemie mixtă. Obezitate gradul 1 (1'\'1('=30,5 kgim'). Sindrom metabolic. Sindrom de apnec În somn scwr. Bnmhopneumopatie cronică obstructivă stadiul IV GOLD. Bl'Onşită Insuficienţă caHliacă
cronică aclitizată.
Paclentu1 se internează pemru t~nonlcnc de insuficienţă cardiae-ă, tablou dillic debutat cu aproxinlativ 3 luni anterior internă!ii şi agravat în ultiJnele săptărnani în conle>:tul unei bronşitc acute (tuse productivă. expcctoraţie mucopurulentă)~ De aproximativ 5 ani pacientul este cunoscut cu hipertensiune artcrială cu valori moderat crescute (vaJmifc maximă de 160 rnmHg). dislipidemie şi flbrilaţie atrială permanentă. Examenul obiectiv la internare a evidenţiat un paciem obez (IMC=30.5 kg!m'). dispneic. cu cianoză peri-om-nazală şi (llSe productivă cu expcctoraţic mucopurulentă. cu rai uri ronftanlc ~i sibilantc diSeminare dilllZ la nivelulambclof arii pulmonare, La examenul aparatului cardiov3scular s-au constatat zgO!1l(ltc cardiace neregulate. aritmie completă. alura ventriculară de 80 batai/minut şi tensiune arterială de 140/g0 mmHg. Pacientul prezenta de asemenea
ECG: fibrilaţie atrială. AV=98/min,
QRS=-75°, bloc bifascicular (bloc de
ramură dreaptă,
bloc fascicular superior) modificari sugestive hipertrofie bivcntricuIară.·
polisomnografică. Săgeţile indică
perioada de apnee obstructivă.
186
Mic tratal de CARDIOLOGIE
cu SMet s-a asociat cu reducerea numărului de componente ale sindromului metabolic, reducerea greutăţii corporale, cu ameliorarea funcţiei endoteliale şi cu reducerea valorilor PCR26 • Pentru fiecare dintre măsurile de modificare a stilului de viaţă există recomandări precise, astfel că ar fi recomandat ca acestea să se realizeze sub îndrumarea medicală directă şi în special la indicaţiile unui medic nutriţionist. Totodată, fiecare element constitutiv major (hipertensiunea arterială, dislipidemia, diabetul zaharat şi obezitatea), atunci când există, trebuie abordat conform cu recomandările conţinute în ghidurile existente. Similar, bolile cardiovasculare clinic manifeste în diferitele teritorii vasculare, beneficiază de măsuri terapeutice specifice. Particularităţile dislipidemiei la pacienţii cu SMet determină o abordare terapeutică specială. Pacienţii necesită efectuarea unui bilanţ lipidic complet şi, în funcţie de particularităţile individuale, trebuie stabilite ţintele terapeutice în conformitate cu recomandările ghidurilor. NCEP/ATP III subliniază rolul LDL-C ca ţintă terapeutică principală, astfel că, la pacienţii cu valori crescute ale LDL-C sunt necesare măsuri de modificare a stilului de viaţă şi medicaţie hipolipemiantă (în general statine) prin care să se atingă ţintele terapeutice recomandate. Aceste
ţinte diferă
în funcţie de clasa de risc în care se încadrează Astfel, în cazul unui risc înalt, ţinta LDL-C este < 100 mg/dl (chiar <70 mg/dl pentru riscul foarte înalt), în timp ce la pacienţii cu risc moderat se acceptă LDL-C<130 mg/dl. Efectele benefice ale tratamentului cu fibraţi de reducere a valorilor trigliceridelor şi de creştere a HDL-C, fac din această grupă terapeutică o opţiune valabilă la pacienţii cu SMet27 • Dintre terapiile noi de interes în SMet putem menţiona antagonistul sintetic al receptorului CB 1 din sistemul endocanabinoid, rimonabant, despre care mai multe studii randomizate au arătat că ameliorează profilul factorilor de risc cardiovasculari la pacienţii obezi cu SMet [28]. Cu toate acestea, dată fiind incidenţa crescută a depresiei şi anxietăţii după administrarea acestuia, în 2008 EMEA a decis suspendarea comercializării rimonabantului. În 2008, pe baza studiilor publicate între 1988-2007 Blaha şi colab. 29 au propus un plan de management al SMet simplificat pe baza algoritmului ABCDE: "A" pentru aprecierea riscului cardiovascular si tratament cu aspirină; "B" pentru tratamentul hipertensiunii arteriale ("blood pressure"); "C" pentru managementul colesterolului; "D" pentru prevenţia diabetului şi terapie dietetică şi "E" pentru exerciţiu ca tratament. pacienţii.
BIBLIOGRAFIE 1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002; 288: 2709-2716. 2. Hanson RL, Imperatore G, Bennett PH, Knowler Wc. Components ofthe "metabolic syndrome" and incidence of type 2 diabetes. Diabetes. 2002; 51:3120 -3127. 3. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. National Cholesterol Education Program (NCEP): third report of the expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 ;285:24862497. 4. Carr DB, Utzschneider KM, HulI RL et al. Intra-abdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes 2004; 3(8):2087-94. 5. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels S el al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart AssociationlNational Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005; 112:2735-2752. 6. Genuth S, Alberti KG, Bennett P el al. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26:3160 -3167. 7. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; Hational Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosc1erosis Society; International Association for the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosc1erosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009 ;120(16):1640-5.
8. Eckel RH, Alberti KG, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2010; 375(9710):181-3. 9. ES Ford, WH Giles, WH Dietz. Prevalence ofthe metabolic syndrome in the US adults. Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287:356-359. 10. G Enzi, M Gasparo, PRBiondetti, D Fiore, M Semisa, F Zurlo. Subcutaneous and body fat distribution according to sex, age, and overweight, evaluated by computed tomography. Am J Clin Nutr 1986; 4:739-746. Il. Apetrei E, Kulcsar 1, Matei C, Rugină M, Cochino C, Ginghină C. Studiul "Urziceni" - Studiu populaţional prospectiv de depistare a factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare. Partea a II-a. Rezultate. Rev Rom Cardiol 2008; 4:305-316. 12. Dorobantu M, Badila E, Darabont R, el al. Prevalenta, tratamentul si controlul hipertensiunii arteriale in Romania--date din studiul SEPHAR (Studiul de Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si Evaluare a Riscului Cardiovascular in Romania). Medicina Interna 2006;4:9-18. 13. CM Alexander, Landsman PB, Teutsch TM, el al. NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes mellitus, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes 2003; 2:1210-1214. 14. Matei C, Pop 1, Jurcuţ R et al. ROmanian Multicentric Study of the Prevalence of MEtabolic Syndrome - ROMES. Hellenic J Cardiol 2008; 49: 303-309. 15. Lamarche B, Tchemof A, Moorjani S el al. Small, dense low-density lipoprotein partic1es as predictor of the risk of ischemic heart disease in men: prospective results from the Quebec Cardiovascular Study. Circulation. 1997; 95:69 -75. 16. Brunzell JD. Increased apo B in small dense LDL partic1es predicts premature coronary artery disease. Arteriosc1er Thromb Vasc Biol. 2005; 25:474-475. 17. Ginghina C, Cihodaru A, Popescu BA, J urcut R, Apetrei E. Dislipidemia din diabetul zaharat - factor de risc cardiovascular. Medicina Interna 2004; 2:13-19.
187
COpila/lil 9. Sindromul meio!;o!ic 1X. Hamdv O. Porramatikul S, Al·()zairi E. MelaboJic obesJtj' lhc paradox bet\\ ccn \iSCeraJ ami -'lbculancous lin. CurI' Diahetes Re\. 2006;2(4):36 7.
73. 19. Calorn!irescu N. Popa C. Jurcut R. Serban Vl, Gingbina C. Circulating adiponectin: u"ociatitms with rhk hlctorS and thc Re::'l1t,lds risk score
in \,vomcn witi1\)ut prior m:.ljor (ardio\ l-lscuJar c\"enb< Cardiology. 20!O;ll':(J ):64·7(J. 20. Golbin .1 V1. S(ll'llCfS \iK. Capic, S.'\L Oh,lrucli\ e Slecp '/\pnca. Cardi0\3:'Cl'ular Disc"bec . and Pulmonar\ H)lwltcnsion. Pwc Amer Thcr Soc ]OOiI: 5::200·]()().
21. Saltar '1. (ia" A. SchnbakO\a 0, el al. :\!cl
188
25. ~alionaJ Cholcsterol Educalion Program ('\iCEP) E~pen Panel on Detcction. Evalualion. and Trc:alment of 1Iigh Blood CholesteroJ in Adults ( ..\dlt!t Trc'almcnt Pane! fiI). Third Rcport of the ~ationaJ Choksleroi Eduealion Program ('\jCEP) E~pcrt I'anel 011 Detection. Evaluation. and 'j reatment of H igh Blood Chulesterol in Adult; ('''dul! Treatmcnt Panelllll final repori. Circulation. 2{J()2; 106:3143-34: î 2(). ESj)Psito K. i\lad;"lla R, Ciotola !Ii el al. EJkct of il !lkditelTanean·style
pujin obişnuiti! de hipertensilll1l' pulmonară. În Ginghinil C (sub redacţia) lmallistica la bolna\i cardiaci. vollll, 200'), Ed Medicală: 46-47.
Detiniţii.. .............. . Scurt istoric Patogeneza aterosderozei.. ................. . Iniţierea procesului atcrosclerotic
I'rogresia leziunilor atcrosclcroticc. Rolul în ateroscleroză ................. ..
.. 189
... 189 .... .. 190 ........ 190 .. 190
Calcificările
arteriale ................ .
.. 193
Pacientul vulnerabil şi placa vulnerabilă .... . ... 195 Genetica în ateroscleroză ................................ . .......... 196 Clasificarea morfologică li !ezitmilor aterosdemtice .................. 196 Bibliografie.. .. ...................................... 199
. ........................ 191
A teroscleroza este o boală sistemică progresivă cu mani festări focale, ce afectează arterele mari şi medii. Etimologic, termenul de ateroscleroză provine de la termenii greceşti athere (terci, fiertură) şi skleros (tare). Histologic, este caracterizată acumulare intimală focală de lipide (în special colesterol) şi infiltrat celular (monocite/macrofage, celule musculare netede, limfocite) Într-o matrice extracelulară (colagen, proteoglicani), ducând la îngustarea luminală progresivă. Boala cardiacă ischemică, boala cerebrovasculară sau periferică constituie manifestările clinice ale aterosclerozei sistemice. Aterotromboza reprezintă tromhoza locală ce survine ca urmare a rupturii plăcii aterosclerotice, cu consecinţe potenţial tataIe. ArterÎ.osderoza (arteria, artera; tare) reprezintă procesul de rigidizare a peretelui arterial. Este un termen mai larg, ce include modificările arteriale secundare aterosclerozei, dar şi modificările fiziologice cu reducerea elasticităţii vasculare la vârstnici.
SCURT ISTORIC Deşi observaţii legate de prezenţa, simptomele şi consecinţele aterosclerozei datează de mii de ani, intrarea acesteia în domeniul cercetării ştiinţifice a fost marcată de publicarea în 1829 de către Lohstein a articolului "Traite d'anatomie pathologique" în care se menţiona pentru prima dată termenul de arterioscleroză. Morgangni menţionase încă din 1743 în volumul "De sedibus, et causis morborum" aspectul particular al arterei coronare stângi asemănător unui "canal OSOS"1. În secolul XIX, controversa dintre Rudolf Virchow şi Cari \Ion privind caracterul proliferativ sau trombotic resorbtiv al plăcii aterosclerotice a marcat începutul unei aprofundate cercetări ştiinţifice în domeniul aterosclerozei. În 1913, N. Anitschkov şi Semen S. CbalatO\ dată legatura cauzală între au demonstrat pentru
colesterol şi ateroscleroză, prin testarea efectelor dietei hipercolcsterolemiante la iepuri. Dacă rolul lui Anitschkov 1'n identificarea colesteroluJui că factor etiologie cheie a intrat în istorie, sa cel puţin Ia fel de adevarată şi de importantă privind existenţa unui infiltrat inftamator la nivelul plăcii ateroselerotice a fost Însa trecută cu vederea2 • Alte contribuţii importante în istoria cercetării aterosclerozei au avut Lobstein, Roy, Leibowitz, Lauer, Ross, Doerr şi Kohn l . Anatomo-patologul Ludwig Aschoff a semnalat faptul că lezÎunile intimale identificate la copii, adolescenţi şi adulţi, deşi diferite morfologic, reprezintă stadii ale aceleiaşi boli. El a identificat două componente structurale principale: lipidele, depozitate din copilărie la nivelul intimei (numindu-l stadiul de ateromatoză) şi fibroză, supraadăugată depozitelor lipidice la vâ.rsta adultă (stadiul de ateroscleroză)]. Ulterior, în anii' pe lângă stadiile introduse de AscllOfl: caracterizarea histologică a leziuni10r aterosclerotice a cuprins şi termeni ca: Iipidice", "placă fibroasă", "leziuni În clasificarea OMS 4 ateromuJ desemna leziunea avansată cu structura predominant lipidică, fiind diferenţiat de placa fibroasă, cu componenţa preponderent colagenieă.
În prezent există un consens general că inflamaţia peretelui arterial reprezintă factorul promotor major În dezvoltarea aterosclerozei, iar stimulul principal este reprezentat de injuria endoteliului vascular. Nivelurile crescute de LDL-C şi LDL-C modificat, fumatul, hipertensiunea arlerială, diabetul zaharat, anomaliile excesul de homocisteină sau agenţii tJn,VW/InmifIJ herpes virusuri induc treaptii. a n1'(\0l','Q1Pl spre placa de 3terom. Factorii de risc cu dezvoltarea aterosclerozei au fost in
189
CapilOJu! 10. Alemscleroza
functie/leziune endoteHala
Hgura 1. Factorii de risc
şi
progrc,;ia către placa de alerom.
antiinfiamatorii). În prezenţa fluxurilor turbulente locale, aceste rnecanisme nu ar mai funcţiona corespunator şi ar permite apariţia Iezi uni lor aterosclerotice precoce. • Formarea celulelor spumoase. Monocitele înglohează particulele de LDL modificate unor receptori speciali de .,gunolen dar şi prin C036 şi macrosialina, Aspecml "spumos" al citoplasmei încărcate excesi\ cu particule lipidicc a deteminat denumirea specifică a acestor macrofage, Celulele spumoase se replică la semnalul factorilor de creştere: J/facrophage Colony-Stimulatlng Factor (:\1-CSF) CI raml !oC1·te-Macrophage Stimu 1ating Factor cu efecte mitogene. Pe lângă funcţia de macrofagele Stlnt o sursă importantă de mediatori locali implicaţi în promovarea inflamaţiei.
1NrnEREA PROCESULUI ATEROSCLEROTIC PROGRESIA LEZHJNILOR ATEROSCLEROT1CE • Acumularea de la nivel Intimal. Particulele lT11Cl de lipoproteine circulante (COL-C) aderă prin intermediul proteoglicanilor din matricea extracelulară la nivelul intimei unde au tendinţa să se unească sub forma unor agrega te lipidice. Legăturile cu proteoglicanii le asigură pe de o parte remanenl.a In timp, pe de ahă le cresc de a se transforma în lipoproteine modificate (LDL-C oxida! şi glieat) sub mediatori chimiei locali NADH/NADPH dependente. lipooxigenazele de leucocitcle infiltrate local). • Recrutart'a leucocitdor elldoteliul arterial în mod normal cste protejat faţă de adeziunea leucociiară (iar în ca?,ul stărJlor inf!amatorii, recruţarea de leucocite se produce la nivelul venulelor Iezi unile arteriale aterosclero1ice se caracterizează prin adeziunea şi penetrarea leucocitelor prin la nivelul intimei ŞI jimfocite este mediată de moleeulelor de adeziune leucocitară la celulelor endoteliak: vascular cel! adhesion mo/ecllle- J 1)" interct'llular adhesÎon molecule- f P-selcctina. Odată aderate la leucocitele primesc semnalul de penetrare a endotelilllui prm intermediul citokinelor chemoatractante MCPI lPIO, J-TAC, MlCl pentru limfocite" Citokina chemoatractantă CI monocitelor chemoattracfant MCP 1) interacţionează cu specific monocilar CCR2 şi induce penetrarea monocitelor prin diapedeza celulele endoteliale la nivelul intÎmei. • Focalizarea leziunilOi: factorilor de risc genefClli aterosclerotici exemplu fumat, LOL-C, hipertensiune etc.) se exercită difuz asupra leziunile aterosclerotice se de/voItă focal şi H,cunosc o anumită predilecţie pentru bi Furcaţii sau ramurilor. şi o contribuţie a tulburărilor circulatorij locale. Endoteliul supus unui stres mecanisme anti- ateroselerotice (efecte antioxidante, prin sau NQ.-sintetaza (prin stimularea de '\0 cu efecte vasodilatatorii şi
190
• Rolul celulelelor musculare netede Caracterul fibroal leziunilor aterosclerotice este rezultatul unor mecanisme reparatorii locale ca răspuns la injuria vasculară. Ţesutul fibros este produs de către CMN intimale (rezidentei de la nivelul mediei că la de derived factor (PDGF) a macrofagelor activate) şi constă într-o reţea de fibre de coagen cuprinse Într-o matrice extracelulară relativ acelulară. Această proliferativă fibroasă diferă de aspectul hipercelular caracteristic hiperplaziei intimak: după cu balon sau de la nivelul gratlurilor venoase. CMN din Jezillnile aterosclerotice au un fenotip modifIcat faţă de cele normale de la nivelul mediei şi se pot mul1iplica prin diviziune celulară, cu ritm diferit (bazal constant, intennitent de perioade cu replicare O parte din CMN îşi funcţia normală de de colagen şi fie se transformă în macrofage, înglobând lipide, fie suferă procesul de şi prin degenerare şi contribuie la apariţia miezului necrotic central. Moartt:a celulară a CMN poate fi indusăde agenţi că LDL·C oxidal, supraîncarcarea lipidică, sau survine prin apoptoză. Aceasta are că efect secundar capişonului fibros şi predispune la ruptura întrucât procesele normale implică în general fibroblaştilor, este evident că procesul fibro-proliferativ indus de CMN nu este un fiziologic ci o condiţie • Matricea exfracdulară. Aceasta contribuie în măsură mai mare la plăcii decât infiltratul celular. Conţine macromolecule de tip 1 şi III, şi proteoglicani agrecan, decorin etc.), eventual fibre de clastină, Cantitatea de matrice extracelulară este reglată permanent de echilibrul i'ntre productie şi distrucţie. Producţia de de CMN stimulate PDGF şi TGF~ beta) de origine plachetară. Enzimele catabolice de tipul metaloproteinazelor matriceale (MMP) sunt contracarate de efectele TIMP (inhibitorij tisulari al şi steno::a luminală, Precoce în • Rcmodelarea de ?Jerom, cre~,\erea acesteia se face în sens
Mic tratat de CARDIOLOGIE
opus lumenului, ducând doar la creşterea diametrului extern al vasului rară afectarea celui luminal (remodelare pozitivă sau lărgire compensatorie). Acest lucru explică lipsa de sensibilitate a angiografiei în detectarea acestor leziuni nestenozante detectabile doar prin ecografie intravasculara ("intravascular ultrasound", lVUS). Ulterior, când conţinutul plăcii depăşeşte 40% din aria de secţiune vasculară, se produce îngustarea luminală, cu apariţia modificărilor de contur la angiografie. • Angiogeneza. Se produce ca urmare a expresiei factorilor angiogenetici locali (vascular endothelial growth factor, VEGF, placental growth factor, PIGF) şi a oncostatinei M, ce induc migrarea de celule endoteliale şi dezvoltarea vaselor de neoformaţie la nivelul plăcii de aterom. Neovascularizaţia plăcii are rol în progresia acesteia, fie lentă (prin creşterea suprafeţei de schimb a oxigenului, a substanţelor nutritive şi a factorilor de creştere, recrutarea leucocitelor favorizând dezvoltarea plăcii), fie rapidă (prin ruptura vaselor friabile, cu hemoragie şi tromboză consecutive).
ROLUL INFLAMA ŢIEI ÎN ATEROSCLEROZĂ
Ateroscleroza este o boala inflamatorie. Progresele din ultimii ani au înlăturat vechiul concept ce caracterizează ateroscleroza drept o simplă acumulare de lipide la nivelul peretelui arterial. Boala aterosclerotică este însoţită de niveluri serice crescute ale markeri lor inflamaţiei, inclusiv proteina C re activă, hsPCR, cu valoare prognostică dovedită. În plus, este binecunoscută ateroscleroza accelerată prezentă la pacienţii cu boli inflamatorii cronice, în mod particular în cazul artritei reumatoide. Inflamaţia este responsabilă de activarea multifocală şi mutivasculară a plăcilor de aterom. Astfel, ţintele terapeutice actuale în ateroscleroză nu se mai adresează strict local, doar plăcilor stenozante responsabile, ci vizează global şi plăcile vulnerabile nestenozante cu potenţial trombogen. Inflamaţia contribuie la iniţierea, progres ia şi ruptura plăcilor aterosclerotice. Diverşi stimuli de tipul fumatului, hipertensiunii arteriale, obezităţii sau inflamaţiei duc la activarea celulelor endoteliale, manifestată prin creşterea expresiei moleculelor de adeziune pentru leucocite (de exemplu, VCAM1 6) şi la anularea mecanismelor locale de protecţie (anti-aderare leucocitară şi cercetării
fibrinoliză locală). plăcii de aterom se produce prin amplificarea inflamator prin două mecanisme majore: vor fi afectate imunitatea înnăscută (independentă de stimulare antigenică, prin intermediul macrofagelor şi limfocitelor T) şi imunitatea antigen-dependentă (faţă de lipoproteine modificate, proteine de şoc termic, agenţi infecţioşi etc., prin intermediul limfocitelor T). Monocitele, celulele predominante în infiltratul celular inflamator din plăcă de aterom, sunt recrutate ca răspuns la LDL oxidat, citokine proinflamatorii sau angiotensina II şi sunt chemoatrase la nivelul intimei arteriale. Devenind celule spumoase prin înglobarea intracelulară de lipide, se multiplică
Progresia
răspunsului
local şi capătă proprietăţi secretorii (citokine, factori de creştere, metaloproteinaze şi factorul tisular procoagulant) ce amplifică fenomenele inflamatorii locale. O subpopulaţie de celule inflamatorii sunt limfocitele T, implicate în mecanismele imunităţii înnascute şi antigendependente. Deşi mai puţin reprezentate numeric, limfocitele T reglează decisiv activitatea efectorie amonocitelor, fie prin efecte pro-inflamatorii (limfocite Thl), fie anti-inflamatorii (limfocite Th2 şi Treg) 7 • Limfocitele B, în schimb, posedă nete proprietăţi anti-aterogene şi acest aspect constituie substratul cercetărilor actuale în obţinerea unui vaccin împotriva aterosclerozei8 • Activarea intensă a inflamaţiei locale poate duce la proteoliza locală, ruptura plăcii, formare de tromb, ischemie şi infarct. Acesta este principalul mecanism fiziopatologic implicat în progresia acută a unei plăci aterosclerotice către infarctul acut de miocard. Inflamaţia condiţionează fragilitatea capişonului fibros şi trombogenicitatea locală. Cantitatea de colagen este factorul ce conferă rezistenţa capişonului fibros al plăcii la ruptură. Limfocitele T secretă interferon y (IFN y), ce inhibă producţia de colagen a CMN. În plus, limfocitele T activate secretă CD40L ce stimulează eliberarea metaloproteinazelor matriceale de către macrofage, cu degradarea consecutivă a colagenului şi fragilizarea plăcii. Citokinele proinflamatorii (CD 40L, CD 154) induc şi producţia de factor procoagulant tisular, declanşând astfel local cascada coagularii 9 • Trombocitele, efectorii celulari principali ai trombozei, produc mediatori ai inflamaţiei şi promovează recrutarea de leucocite prin intermediul molecule lor de adeziune leucocitară derivate din plăchete. În contextul inflamator cronic, se produc cantităţi excesive de specii reactive de oxigen, datorită unei imbalante între generarea acestora şi mecanismele de protecţie antioxidative. Astfel, în patogenia aterosclerozei se activează bucle de feedback pozitiv ce augmentează propagarea şi progresia leziunilor specifice. - Rolullipoproteinelor modificate. Lipoproteinele modificate deţin un rol major în inducerea şi/sau perpetuarea inflamaţiei vasculare cronice. Acestea induc inflamaţie atât direct, dar şi printr-o serie de reacţii imune celulare şi umorale. Răspunsul imunologic la LDL-C modificat are implicaţii patologice ca urmare a formării de complexe imune antigen-anticorp conţinând LDL-C şi IgG. Aceste complexe imune induc acumularea esterilor de colesterol în interiorul macrofagelor, cu eliberare secundară de citokine proinflamatorii, chemokine, radicali liberi de oxigen şi metaloproteinaze 1o • Studiile în vitro au demonstrat că prezenţa complexelor imune IgG-LDL induce efecte pro-aterogene şi pro-inflamatorii mult mai pronunţate decât LDL-C modificat în sine ll . S-a demonstrat existenţa unei corelaţii directe între nivelul complexelor imune LDL solubile şi prezenţa şi severitatea aterosclerozei coronariene I2 ;13, grosimea intimă-medie l4 şi nefropatia diabetică l5 . Pe baza unor studii în vitro, s-a vehiculat ipoteza că, spre deosebire de complexele imune continând IgG, complexele imune formate între LDL modificat şi IgM ar putea avea un rol protectiv, anti-aterogen. Date preliminare au arătat că modificările dietei reduc LDL oxidat şi cresc nivelul plasmatic al complexelor imune cu IgM I6 . Numeroase studii atestă efectele pleiotropice ale statinelor, 191
Capitolul 10. Ateroscleroza
Tabelul!. Terminologia plăcilor aterosclerotice vulnerabile (conform
Placa erodată . Placa bogată în celule musculare netede şiproteogticani cu pierder~ şi/sau disfuncţia celulelor endoteliale luminale, însă tată un defeCt de substanţă Ia nivelul plăcii, cu tromboză supraadaugată.
Fibroateromul cu capişon subţire itiflamat Placa inflamată cu un capişon subţire acoperind un miez nccrotîc central bogat în lipide.
Placa trombozată Placa cu tromb supraiacerit, ocluziv sau non-ocluziv, proenlinent în lumen.
cu beneficiu pe reducerea progresiei leziunilor aterosclerotice. Astfel, pe lângă efectele antiinflamatorii şi antioxidante l7 şi statinele acţionează şi prin reducerea nivelelor circulante ale complexelor imune IgG-LDU8, 19. - Rolul adiponectinei. Obezitatea este cel mai frecvent factor de risc aterosclerotic în ţările industrializate. Se cunoaşte acum faptul că ţesutul adipos nu este inert, ci secre~ă activ o serie de substanţe bioactive (adipocitokine). Secreţta acestor proteine contribuie la patogeneza alterării secreţiei şi rezistenţei la insulină, a disfuncţiei endoteliale, inducând un status proinflamator şi promovând progresia aterosclerozei în cadrul sindromul metabolic 20 . În particular, adiponectina este o proteină plasmatică cu efecte anti-inflamatorii şi anti -aterogene, modulând remodelarea vasculară din obezitate. Adiponectina inhibă expresia moleculelor de adeziune endoteliale (induse de TNFa), transformarea macrofagelor în celule spumoase, proliferarea CMN şi expresia TNFa la nivelul macrofagelor şi celulelor adipoase. Clinic, hipoadiponectinemia este strâns
asociată cu prezenţa niveluri lor crescute ale markeri lor inflamatiei (hs PCR şi IL6)21. Adiponectina prezintă valori seri ce r~duse la pacienţii obezi, diabetici sau coronarieni şi joacă un rol crucial în rezistenţa la insulină. Tiazolidindionele, agenţi terapeutici ce cresc sensibilitatea la insulină, cr.esc expresia genică a adiponectinei şi nivelurile sale plasmatIce. De aceea, adiponectina ar putea deveni o ţintă terapeutică atractivă în studiile viitoare, vizând reducerea morbidităţii şi mortalitătii bolii aterosclerotice. Există ~umeroase dovezi care atestă prezenţa de biomarkeri inflamatori circulanţi la pacienţii cu ateroscleroză documentată, mai ales în situatiile de instabilitate clinică (e.g. hsPCR, fibrinogen, amiloidul seric A, IL 6, TNFa, proteina plasmatică asociată sarcinii -PAPP-A, selectine, molecule de adeziune ICAM-l, VCAM etc.)22. - Rolul proteinei C reactive înalt sensibile (hsPCR). HsPCR este un marker important al inflamaţiei subclinice, şi posibil un factor de risc aterosclerotic în sine. Valoarea sa predictivă pentru ischemia recurentă şi mortalitate în angina stabila şi instabilă a fost amplu documentată. La pacienţii cu sindrom coronarian acut, inflamaţia evaluată prin hsPCR s-a corelat cu prezenţa unui status protrombotic semnificativ şi cu disfuncţia endotelială (reflectate de nivelurile crescute de factor von Willebrandt)23. - Rolul interleukinei 18 (ILl8). IL 18 este o citokină inflamatorie posibil implicată în patogeneza aterosclerozei accelerate, exercitând efecte destabilizatoare asupra le-ziunilor şi contribuind la apariţia sindroamelor coronariene acute. Nivelurile crescute de IL 18 la pacienţii cu angină instabilă sau corelat cu disfunctia endotelială (evaluată prin vasodilataţia mediată de flux), cu o' activare plachetară crescută şi cu prezenţa de stenoze coronariene multiple22 . Astfel, inflamatia joacă un rol determinant în toate etapele aterosclerozei, d~ la iniţierea sa la apariţia de complicaţii trombotice. Ea reprezintă veriga fiziopatologică ce leagă factorii de risc de generarea leziunilor aterosclerotice. Inflamatia nu mai este considerată un simplu concept, ci un instrum~nt cu aplicabilitate clinică în stratificarea prognostică şi ca ţintă terapeutică individuală. Beneficiul pe termen scurt al administrării statinelor în doza maximă (studiul MIRACL, Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering - în primele 24--96 ore ale unui sindrom coronarian
Figura 2. Aspect microscopic de ateromatoză aortică: zone parietale cu dezorganizare structurală focală medio-intimaIă, cu aglomerări de macrofage cu citoplasmă spumoasă, depuneri de material lipidic, cristale de colesterol şi calcificărÎ focale (din colecţia dr. V. Herlea).
192
{Futut
de CA l>.'DIOLOG.tE
Figura 3. Calcificări coronariene importante vizibile fără injectare de substanţă de contrast (A) la nivelul arlere! circumftexe (săgeată albă) şi 31 descendentei anterioare (săgeată galbenă) in segmentul IL După injcctare de contrast în artera coronara stângă (B), se observă prezel1\a de stenoze semnificative lungi la aceleaşi nivele.
se datorează efectelor antiinflamatorii. de stabilizarea de aterom şi ameliorare a funcţiei endoteliale. În timp ce efectele reducerii nivelelor de LDL-C sub aspectul aterosclcrozei se manifestă dupa ani de tratament. Rezultatele recente ale studiului JUPITER (Justification the Usc of Statins in Prevention: An fntervention Tria! E'valuating Rosuvastatin -- tratamentul cu slatină reduce evenimentelor cardiovasculare majore la subiecţi aparent Cll LDL-C în limite normale < 130 mg/dl, dar cu hsCRP > 2 în aceste consideraţii.
CAl,CIFICĂRILE ARTERIALE
Decelarca de calcificari coronariene cxtensive la tineri demonstrează că vârsta În sine nu joacă rolul patogenic principal în apariţia acestora. Mineralizarea este stimulată producţia de citokine de tipul BMP (banc de catre anumite subpopulaţii de CMN şi prin prezenja locală de proteine având resturi de acid gama-carboxiglutamic, spccializate în sechestrarea calciului. Calcifică.rile sunt mult mai frecvent Întâlnite la nivelul cu stenoză semnificativă hemodinamic. conţinutul de calciu şi extinderea calcificărilor rcflec1ă aterosclerotică (fig. 2), dar şi severitatea injuriei vasculare 3,4). Cu toate acestea, există o proporţie semnificativă de plăci obstructive (>80%) rară calcificări prezente, fapt care limitează utilitatea EBeT (electron beam computer tomography) în predicţia severităţii stenozelor coronariene pe baza scorului de calciu 2 \. În prezent, scorul de calciu este considerat un marker important al pacientului vulnerabil, şi nu al plăcii vulnerabile, deci fiind util în identificarea pacienţilor cu Încărcătura aterosclerotică mare şi risc crescut de evenimente cardiovasculare pe termen lung26 Prezenţa calcificărilor şi lor cu vulnerabilitatea plăcii dc aterom este controversată, Studii mai vechi au arătat că acestea ar avea efecte benefice, stabilizând de aterom. Dovezi recente arată însă că microcalcificările ar "vulnerabilitatea
{<'igura 4. Ecocardiografie transesofagiană, imagine de ax scurt la nivelul valvei aorticc, ilustrând calcilicări parietale vizibile la nivelul trunchiului comun aLart~,ei coronare stângi (ACS) (săgeată).
Figura 5. Ca1cificarc tubulară (săgeată) la nivelul arterei descendente anterioare în segmentul mediu, vizibilă la cotonarografie înainte de injectarea substanţei de contrast.
193
Capitolul 10. Alero,v.:h:ro::a
1 F, femeie, 6S de ani Diagnostic: Insuficienţă cardiacă clasa Il ;,\VHA. Atel'Omatoză sistemică. Angină pectorală de efort clasa nI CCS. Leziulll bicoronarÎene (Stenoză 30% trunchi comun. Stenoză 50% ADA ~egment H. Stenoze 70-80% CD Il si In). Stenoze carotidiene. Ischemie mezenterică cronică cu angor abdominal (Subocluzic ostÎală arteră mezcnterică superioară, leziune ostială arteră mezenterică inferioară. subocluzîe ostială trunchi ccliac). Stenoză 70% arteră renală stallgă. Arteriopatie cronică obliterantă membrele inferioare bilateral stadiul In fontaine (Ocluzie artere tibiaIe posterioare bilateral). Hipertensiune arterială esenţială stadiul II grup de risc foarte Înalt. Insuficienţă mitrală uşoară. Dislipidemie COl'ectată cn tratament. Tabagism cronic. Istoric: Internare pentru dureri anginoase la efort mic ~i de repaus accentuate ca frecyenţă în ultima lună. însoţite de astenie; asociază angor ahdominal postprandial şi claudicaţie intemlitentă la aproximativ 50 de metri. Examen obiectiv: TAo~160f9() mmHg, AV=66!min, regula!, suflu sislolic în focarul am·tic gr lINl, suflu sistolic carotidian drept, suflu sistolic supraombiJicaJ, paraombilical stâng. sufluri sistolice la nivelul arterelor femurale bilateral, puls periferic absent la alterele tibia le posterioarc bilateral, fără elemente de stază
Coronarografie. a. injeclare în artera coronară stângă, incidenţa OAD eaudal: se evidenţiază stenoză 50% ADA segmentul l L h. injectare în artera corOllara dreaptă, incidenţa OAS cranial: se vizuallzează stcnoze 70-80% la nivelul segmemului IL
Arteriografie aorta abdominală şi ramuri. a, injectare la nivelul trunchiului celiac ce evidenţiază subocluzie ostială la acest nivel (săgeată). b. injectare la nivelul arterei mezenterice inferioare eare relevă subocluzie ostială a acesteia (săgeată).
194
Arteriografie artere renale: stenoză 70% la nivelul arterei n:nak stângi, llefrogramă completă pe partea dreaptă, ateromatoză difuză la nivelul aortci adominale.
Arteriografie membrele inferioare bilateml: ocluzie de artere tibiaie posterioarc bilateraL
Mic tratat de CARDIOLOGIE
PACIENTUL VULNERABIL ŞI PLACA VULNERABILĂ
Tabelul 2. Metode propuse pentru identificarea vulnerabile
şi
caracterizarea
plăcilor
Noţiunea
de pacient vulnerabil se referă la pacientul cu pentru tromboza coronariană acută, care are o Încărcătură aterosclerotică mare, plăci vulnerabile şi/sau trombogenicitate sangvină crescută (Cazul clinic 6). Acest concept explică faptul că pacienţii cu sindrom coronarian acut rămân la risc crescut de evenimente ischemice recurente în săptămâni le-lunile de după evenimentul iniţial. Astfel, după angioplastia cu succes a Iezi unii responsabile, riscul unui eveniment indus de altă leziune este de 10% în următorul an şi 5% în fiecare următorii 4 ani 28 . Noţiunea de pacient vulnerabil include şi posibilele evenimente clinice nedatorate rupturii plăcii de aterom (e.g. trombogenicitatea crescută precipită formarea de tromb ocluziv la nivelul unei stenoze severe stabile în absenţa discontinuităţii capişonului fibros). În concluzie, pacientul vulnerabil poate avea "sânge vulnerabil" (predispus la tromboză), "miocard vulnerabil" (predispus la aritmii) şi cel puţin o "placă vulnerabiIă"29. Identificarea pacienţilor vulnerabili este în prezent o preocuparecheie în cadrul preventiei primare. Placa vulnerabilă (cu risc crescut) semnifică un risc crescut de progresie rapidă şi tromboză, frecvent cu expresie clinică. Tabelul 1 sumarizează principalele definiţii propuse pentru plăcile vulnerabile30 • Studiile necroptice retrospective au arătat că placa predispusă la ruptură este în mod caracteristic un fibro-aterom cu capişon fibros subţire, având semne de inflamaţie activă. Studiile experimentale pe animale au arătat că nivelurile crescute de angiotensina II se asociază cu un număr crescut de altfel de plăci, explicând rolul lECA în prevenţia infactului miocardic acut3!. Alte mecanisme postulate ca factori destabilizatori ai plăcii sunt: creşterea numărului de limfocite Thl, Fas ligand, ligandul inductor de apoptoza legată de TNFa, MMP, neovascularizaţia, forţele vasculare şi hemodinamice (stresul parietal)29. predispoziţie
IMT - iniima media thickness; lVUS - intravascular ultrasound; MDCT - tomografie multi-detector cu raze X; OCT - optical coherence tomography; PETpositron emis ion tomography. computerizată
195
Capitolul 10. Ateroscleroza Cercetările
recente privind caracterizarea vulnerabilităţii aterosclerotice au identificat o serie de metode utile în acest scop (tabelul 2), multe dintre acestea fiind în prezent în curs de validare şi având aplicabilitate strict experimentală. Tratamentul de stabilizare a plăcilor vulnerabile include modificări ale dietei, terapii sistemice şi locale în cazulleziunilor avansate (angioplastie cu stent). Terapiile sistemice au fost grupate 32 în funcţie de nivelul evidentelor privind reducerea riscului de infarct miocardic şi plauzibilitatea mecanismului prin care ar stabiliza plăcile vulnerabile: - grupul l (evidenţe clinice pozitive, mecanism biologic plauzibil): statine, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocante, aspirina. - grupul 2 (evidenţe clinice negative, mecanism biologic plauzibil): antioxidanţi, antibiotice, acidul folic. - grupul 3 (evidenţe clinice neconcludente, mecanism biologic plauzibil): blocanţi ai receptorilor de angiotensină, alţi agenţi antihipertensivi, acizii graşi omega 3, inhibitorii COX 2, clopidogrel, inhibitorii metaloproteinazelor, vaccinul antigripal. - grupul 4 (evidenţe clinice indisponibile, mecanism biologic plauzibil): antagoniştii receptorilor PPAR, inhibitorii CTEP (proteina de transfer a esterilor de colesterol). Dacă indicaţia terapiei locale este evidentă în cazul leziunilor semnificative, decizia în cazul plăcilor vulnerabile intermediare (50-60%) cu aspect angiografic complicat, situate mai ales la nivelul ADA proximal, este extrem de dificilă. Deşi ghidurile actuale nu recomandă angioplastia în cazul leziunilor intermediare, există în prezent preocuparea de a studia valoarea profilactică a acesteia la pacienţii cu sindroame coronariene acute şi plăci vulnerabile nestenozante, eventual prin implantarea de stenturi bio-absorbabile, pentru creşterea raportului risc-beneficiu. Alte terapii inovative locale de stabilizare a plăcii (terapie fotodinamică, crioenergie, sonoterapie etc.) sunt de asemenea în curs de cercetare. plăcilor
GENETICA ÎN ATEROSCLEROZĂ Ateroscleroza este necesară dar nu şi suficientă pentru apariţia aterotrombozei, existând numeroşi factori ce contribuie la o prezentare fenotipică polimorfă a aceleiaşi boli. Printre aceştia, determinismul genetic îşi exercită influenţa asupra multiplelor verigi ale procesului aterosclerotic 33 : • Displidemia Jamilială - este caracterizată de apariţia precoce a leziunilor aterosclerotice (în jurul vârstei de 20-30 ani) şi responsivitatea redusă la măsurile non-farmacologice şi terapeutice. Metabolismul lipidic este sever alterat în cazul mutaţii lor cu trasmitere autozomal dominanţă ale receptorului pentru LDL-C, în timp ce formele cu trasmitere recesivă sunt mai susceptibile la tratament. Alte anomalii genetice sunt reprezentate de mutaţiile punctiforme ale genelor apoB sau PCSK-9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). • Disjuncţia endotelială - determinată genetic prin mutaţiile MEF2a, factor de transcripţie localizat la nivelul celulelor endoteliale din artere le coronare, predispune la ateroscleroză şi 196
aterotromboză.
• lnflamaţia- variantele geneiALOX5AP (ce codifică proteina activatoare a 5-lipooxigenazei, FLAP) conferă un risc crescut de infarct şi de accident vascular cerebral, iar tratamentul cu inhibitor de FLAP la purtatori a indus o reducere semnificativa a markerilor de inflamaţie, subliniind rolul potenţial al acestor agenţi terapeutici în prevenţia infarctului de miocard. • Tromboza - predispoziţia genetică pentru hipercoagulabilitate, indusă de variantele genei factorului V (l691A) sau a protrombinei (2021OA), conferă un risc crescut de evenimente aterotrombotice. • Alte gene asociate cu un risc crescut de infarct şi boală cardiacă ischemică au fost identificate la nivelul cromozomului 9p21 (reglarea proliferării celulare şi a apoptozei), genelor VAMP8 (degranularea plachetară), stromelizina-l (metaloproteinaze matriceale), conexina 37 (integritate endoteliale) etc.
CLASIFICAREA MORFOLOGICĂ A LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE Cea mai recentă clasificare histoiogică3 a leziunilor aterosclerotice larg acceptată desemnează 6 tipuri principale (1- VI) şi este prezentată mai jos: • Tipul 1: Leziunea initială • Tipul IIa: Striurile lipidice: leziunea cu predispoziţie către progresle • Tipul IIb: Striurile lipidice: leziunea cu rezistenţă faţă de progresie • Tipul III: Preateromul: leziunea intermediară • Tipul IV: Ateromul (placa ateromatoasă) • Tipul Va: Fibroateromul (placa fibrolipidică, sau tipul V) • Tipul Vb: Leziunea calcificată (sau tipul VII) • Tipul Ve: Leziunea fibrotică (sau tipul VIII) • Tipul VI: Plăci complicate: Iezi uni cu defect superficial şi/ sau hematom/hemoragie şi/sau formare de tromb. În toate stadiile, leziunile se localizează preponderent în regiunile cu îngroşare intimală adaptativă că răspuns la forţele mecanice locale. Leziunile de tipul 1, stadiul iniţial, reprezintă acumularea unei cantităţi de lipoproteine la nivel intimal, suficiente pentru a recru-ta macrofage şi a induce formarea de celule spumoase. Leziunile de tipul II, desemnate că "striuri lipidice", includ macrofage şi celule musculare netede (CMN) incarcate cu lipide. Tipul III, stadiu intermediar ce face trecerea către aterom (tipul IV), prezintă în plus mici depozite lipidice extracelulare între CMN, precursoare ale miezului lipidic central din componenta leziunilor de tipul IV. Începând cu decada a 4-a de vârstă, ateroamele cu miez lipidic central (tipul IV) pot conţine straturi bine reprezentate de ţesut conjunctiv (tipul Va), predominant calcare, (Vb) sau predominant fibroase cu conţinut lipidic/ calciu redus (Vc) şi/sau fisuri/hematom/tromb (tipul VI, leziunile complicate) (fig. 6). Leziunile sunt definite histologic ca fiind avansate (tipurile IV-VI) atunci când acumularea de lipide, celule, componente ale matricei extracelulare şi minerale se asociază cu dezorganizare structurală, reparare şi îngroşare
\fie
I/'ala!
de
CARDI0f~OGfE
intimală. inducând deformarea peretelui arteriaF Leziunile precoce .(tipurile l, II, 1lI) nu pot fi identificate angiografie. Leziunile avansate pot fi sau nu stenozante, vizibile angiografie, simptomatice. însă pot deveni relevante clinic şi simptom.atic~ chiar în absenta unor stenoze semnificative prin compllcaţll brusc instalate. Clasificarea AHAl a fost ulterior criticată, în special pentru dificultatea aplicării sale practice, aşa încât În 2000 a fost propusă o clasificare descriptivă, care cuprinde în plus caracterizări detaliate ale infiltratului inflamator şi ale f4rosimii capişonului fibroso 4 • Aceasta cuprinde atât leziunile fntimale l1ol1-aterosclerotice cu potenţial reversibil: îngroşarea intimală (acumulare nOJmală de CMN la nivelul intimei, în absenţa lipidelor sau a celulelor spumoase) şi xantomul intimal (acumulare iuminală de celule spumoase, fără miez necrotic sau capison fibros), căt şi o serie de leziuni aterosclerotice progresive enumerate mai jos: • îngroşarea intimală patologică: sunt prezente celule musculare netede Într-o matrice de proteoglicani cu depozite lipidice extracelulare tară necroză; tromboza este absentă. • Îngroşarea Întimală patologică cu eroziune: placă la fel c~ mai sus plus eroziune; tromboza este de obicei murală, rareon ocluzivă.
• Ateromul cu capişon fibros: miez necrotic bine format cu un capişon fibros extern; tromboza este absentă. • Ateromul cu capişon fibros subţire: capişon fibros subţire (grosime <65 /.lln) infiltrat cu macrofage, limfocite, rare C~N şi un miez necrotic central; tromboza este absentă, poate eXista hemoragie în placă sau fibrină. • Ateromul cu capişon fibros şi cu eroziune: placă la fel ca mai sus plus eroziune; tromboza este de obicei murală, rareori ocluzivă, cu comunicare absentă Între miezul necrotic şi tromb. • Placa ruptă: fibroaterom cu fisura capisonului fibros; trombul luminal comunică cu miezul necrotic central; tromboza este de obicei ocluzivă. • NoduluI calcificat: calcificare nodulară eruptivă pe o placă fibrocalcară subiacentă; tromboza de obicei non-ocluzivă. • Placa fibro-calcară: placă. bogată în colagen cu stenoză semnificativă, de obicei cu arii întinse de calcificare şi rare celule inflamatorii; miezul necrotic poate fi prezent, Însă tromboza este absentă.
Aspectulllngiografic
Artera
:Figura 7. Ţipw'i de remodelare arrcriaJă în at"To"cl~·r01lă~,r\:i[}te~Pt)!l
Ateromul (leziunea de tipul IV) este caracterizat de o acumulare localizată, bine reprezentată şi net delimitată de lipide extracelulare sub forma unui miez lipidic central ("lipid core "). Acest miez ia naştere prin confluenţa depozitelor lipidice extracelulare, mai mici şi dispersate, din leziunile de tipul m. Depozitullipidic dens este situat în interiorul unui siTat de Îngroşare musculo-elastică excentrică a peretelui arterial, ce survine că răspuns adaptativ la stresul parietal biomecanic. Dacă deformarea pari etală se produce către suprafaţa externă a vasului (remodelare pozitivă, cu creşterea diametrului extern al vasului), nu există o î'ngustare vizibilă angiografie a lumenului arterial (fig. 7). Delimitarea dintre lumenul vascular şi miezullipidic central este realizată prin stratul intimal, atunci când la nivelul acestui înveliş intima! cu structura "aproape normală" se produce o creştere substanţială a conţinutului de colagen, leziunea este catalogată drept "tipul V". Structural, învelişul ateromului prezintă o matrice bogată în proteoglicani şi un infiltrat inflamator cu frecvenţe macrofage, celule spumoase, CMN Şl limfocite, aglomerate în special la periferia leziunii. La periferia miezului lipidic central există capilare sangvine, în special spre marginile sale laterale şi spre lumenul arteriaP Continutul redus în tesut conjunctiv al stratului intimal suprai~cent explică pr~dispoziţia ateromului către fisură şi complicaţii (leziune tipul VI). De asemenea, abu~denţa macrofagelor la periferia leziunii de tip IV creştevulnerablhtatea acesteia către ruptură şi evenimente ischemice acute, chiar dacă leziunea este nestenozantă.
Figura 8. Ateromatoză extensivă cu calcîficări importante la nivelul aortei asce~dellte şi descen~ente loracice (Să,geţi), vi~ual~ate prin diverse modalităţi imagisticc la acelasi pacient (A, radiografie toracică posrero-anterioară; B, ecografie Iransesofaglana;C, tomografie computcnzata). .... _. . , ~
<0..-'
,
-
,
-
_
_
_
_
",'"'-;;tW
r
~~nrw=''%'i'?1m,;e;OOi
l1\!!/!!N!"?#"....
'WW""if
Yt4iW:
- -
.
,
197
Capitolul 10. Ateroscleroza
Leziunile complicate (tipul VI) (fig. 10) pot aparea cel mai frecvent prin transformarea unor leziuni de tip IV sau V (rareori a celorlalte) şi pot fi subclasificate în funcţie de mecanism în: VIa - fisură/ulceraţie superficială; VIb - hematom/hemoragie; VIe - tromboză; VIabc - toate trei prezente. Fisurile şi ulceraţiile pot avea dimensiuni şi profunzimi diferite, de la denudarea epitelială localizată a intimei, la expunerea şi exteriorizarea miezului lipidic central. Rupturile se produc preponderent în zonele cu acumulare crescută de celule spumoase. Factori multipli favorizează complicarea plăcilor stabile: Figura 9. Aspectul angiografie al unei stenoze semnificative' la nivelul . . . prezenţa celulelor inflamatorii, eliberarea comune stângi (săgeată albă), rezolvată prin angioplastie percutană cu balon (săgeată galbenă), de enzime proteolitice de către macrofage, ilustrand tratamentul de necesitate aplicat focalîntr-o boală aterosclerotică C.u afecta1'e spasmul coronarian, particularităţile structurale sistemÎcă. ale plăcii de aterom şi stresul parietal. Fisurile se pot închide spontan, încorporând în interiorul Fibro-ateromul (leziunea de tipul V) presupune neoformaţie plăcii hematoame şi trombi, cu organizarea de ţesut conjunctiv fibros abundent la nivelul unui aterom. O acestora şi generarea de structuri fibroase stratificate. leziune de tip Va cu conţinut abundent de calciu devine tip Vb Hematomul ia naştere în principiu în urma rupturii (fig. 8), iar dacă predomină fibroza şi miezullipidic este absenti capişonului fibros, dar posibil şi că urmare a rupturii vaselor de minim, leziunea este catalogată drept tip V c. În generalleziunile neoformaţie (intra-Iezional), rară să existe o discontinuitate a de tipul V sunt mai stenozante decât cele de tip IV. Uneori, învelişului superficial al ateromului. conţinutul fibros abundent, şi nu cel lipidic, este principalul Tromboza este frecvent prezentă la nivelul suprafeţei factor care contribuie la îngustarea luminală. Anumite fibro- leziunilor aterosclerotice avansate, având dimensiuni variate ateroame sunt pluristratificate, cu mai multe miezuri lipidice (microscopice sau macroscopice), mobilitate şi vârste diferite suprapuse şi separate de straturi groase de ţesut conjunctiv. (fig. 11). Apariţia sa este rezultatul unor leziuni structurale Structura pluristratificată ia naştere ca urmare a rupturilor locale şi/sau al unor factori favorizanţi hemodinamici locali/ iterative ale capişonului fibros, cu cicluri repetate de tromboză/ sistemici. Denudarea endoteliului, disfuncţia celulelor endohematom şi organizare reparatorie, urmată de reacumulare teliale, fisura plăcilor cu expunerea stratului subendotelial de lipide şi celule spumoase. Leziunile de tipul Vc sunt mai trombogen pot reprezenta factori mecanici locali ce promofrecvent întâlnite la nivelul arterelor extremităţilor inferioare vează tromboza locală. Stresul parietal şi anomaliile fluxului (fig. 9), unde presiunea hidrostatică şi stresul parietal crescut sangvin local (e.g. bifurcaţii, angulaţii, turbulenţa distal de o pot favoriza generarea lor. Apar prin organizarea fibroasă a unor leziune stenozantă etc.) contribuie substanţial la favorizarea trombi parietali, prin extinderea componentei fibroase a unor trombozei. Printre factorii favorizanţi generali, au fost recufibro-ateroame sau prin resorbţia miezului lipidic al acestora. noscuţi: nivelul plasmatic crescut de fibrinogen 7, de LDL-C 8,
Figura:'iO. Aspectţ angiografi'ce .ale llnor în ş'egm"rtt.ul m'ediu III artert;i circumffexe (A, sageatli alb'ă):·ll'stJeC1; •.
198
Mic tratal de CARDIOLOGIE
Lp(a)9 şi de PAIl (inhibitorul activatorului de plasminogen de tip 1), că şi anomaliile de coagulare (trombofiliile congenitale şi dobândite). În final, se poate afirma că aterosc1eroza este concepută în prezent drept o "atero-infiamaţie" şi privită ca punctul comun
de progresie al unor comorbidităţi (factori de risc) diverse ce îşi exercită efectul nociv asupra endoteliului arterial. În consecinţă, tratamentul instituit precoce vizând componenţa inflamatorie reprezintă o verigă importantă a măsurilor de încetinire a progresiei bolii spre complicaţiile ischemice.
BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3.
4. 5. 6.
7.
Siegel G. An historical perspective on atherosclerosis research în Germany. Atherosclerosis 1999; 144: 1-6. Hansson GK. Atherosclerosis - an immune disease: The Anitschkov Lecture 2007. Atherosclerosis 2009;202:2-10. Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE el al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation 1995;92: 1355-74. World Health Organization. Classification of atherosclerotic lesions: repor! ofa study group. WHO Techn Rep Ser 1958;143:1-20. Charo IF, Ransohoff RM. The many roles of chemokines and chemokine receptors în inflammation. N Engl J Med 2006;354:610-21. Li H, Cybulsky MI, Gimbrone MA, Jr., Libby P. Inducible expression of vascular cell adhesion molecule-I by vascular smooth musc1e cells în vitro and within rabbit atheroma. Am J PathoI1993;143:1551-9. Libby P, Okamoto Y, Rocha VZ, Folco E. lnflammation în atherosc1erosis: transition from theory to practice. Circ J 2010;74:213-20.
8.
9.
10. Il.
12.
13.
Binder CJ, Horkko S, Dewan A el al. Pneumococcal vaccination decreases atherosclerotic les ion formation: molecular mimicry between Streptococcus pneumoniae and oxidized LDL. Nat Med 2003;9:736-43. Mach F, Schonbeck U, Bonnefoy JY, Pober JS, Libby P. Activation of monocyte/macrophage functions related to acute atheroma complication by ligation of CD40: induction of collagenase, stromelysin, and tissue factor. Circulation 1997;96:396-9. Virella G, Lopes-Virella MF. Atherogenesis and the humoral immune response to modified lipoproteins. Atherosclerosis 2008;200:239-46. Virella G, Atchley D, Koskinen S, Zheng D, Lopes-Virella MF. Proatherogenic and proinflammatory properties of immune complexes prepared with purified human oxLDL antibodies and human oxLDL. Clin ImmunoI2002;105:81-92. Lopes-Virella MF, Virella G, Orchard TJ el al. Antibodies to oxidized LDL and LDL-containing immune complexes as risk factors for coronary artery disease în diabetes mellitus. Clin lmmunol 1999;90: 165-72. Orekbov AN, Kalenich OS, Tertov VV el al. Diagnostic value ofimmune cholesterol as a marker for atherosclerosis. J Cardiovasc Risk 1995;2:45966.
199
Capitolul 10. Ateroscleroza 14, Lopes-Virella '\1F, McHenry MB, Lipsitz S el al. lmmune eomplexes containing modified lipoproteins arc relatcd to the progression of intern al carotid intima-media thickness ÎI1 patients with type I diabeles. Atheroselerosis 2007: 190:359-69. 15, Atchlcy DH, Lopes-Virella ME Zheng D, Kenny D. Virella G. Oxidized LDL-anti-oxidized LDL immune complexes and dia betie nephropathy, Diabetologia 2002:45: 1562-71. 16. Elkan AC, Sjobcrg B, Kolsrud B, Ringcrtz B, Hafstrom L Frostegard J. Gluten-fi'ee vegan dict induces dccreascd LOL and oxidized LDL levels and raiscd atheroprotectivc natural antibodies against phosphorylcholine in patients with rheumatoid arthritis: a randomized study. Arthritis Res Ther 2008:10:R34. 17, Patcl TN, Shishehhor MH, Bhatt DL. Arevicw ofhigh-dose stalin therapy: targeting cholesterol and infiammation în athcrosclerosis. Eur Heart J 2007;28:664-72. 18, Lopes-Virella MF, Mironova M, Stephan E, Ourazo-Arvizu R, Virella G. Role of simvaslatin as an immut1omodulator În typc 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:908-13. 19, Tsimikas S, Witzlum JL, Millcr ER el al. High-dose atorvastatin reduces tolal plasma levels of oxidizcd phospholipids and immune complexcs present on apolipoprotcin B-I 00 în patients with acute coronary sYl1dromes În the MTRACL trial. Circulation 2004: J 10: 1406-1 2, 20, Calomfirescu N, Popa C, Jurcut R, Serban M, Ginghina C. Circulating adiponectin: associations with risk factors and the Reynolds risk scorc in women without prior major cardiovascular even(s. Cardiology 2010;115:64-70. 21. Ouchi N, Kihara S, Funahashi T, Matsuzawa Y, Walsh K. Obesity, adiponectin and vascular inftammatory disease, CUlT Opin Lipidol 2003;14:561-6, 22, Jurcll( R, Arsenescu 1, Puscariu '[ el a1. ls intcrleukin-18 cOITclatcd with endothelial dysfunctioll and platelet aetivation în patients with unstable angina 0 Rom.T Intern Med 2005;43: 199-209. 23, Apetrei E, Ciobanu-Jurcut R, Rugina M, Gavrila A, Uscatescu V. Creactive protein, prothrombotic imbalancc and cndothelial dysfunction În acute coronary syndromes without ST clevation. Rom J Intern Med 2004;42:95-102, 24, Ridker PM, Daniclson E, Fonseca FA el al. Rcductiol1 In C-rcactive protein and LDL cholcstcrol and cardiovascular event rales afler initiation of rosuvastatin: a prospcctive sludy of the JUPITER trial. Lancel 2009;373: 1175-82, 25. Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, Sheedy PF, Schwartz RS, Coronary artery calcium area by elcctron-beam computed tomography and coronary atherosclcrotic plaque area, A histopathologic cOITelative
200
study. Circulation 1995:92:2157-62. 26, Alexopoulos l', Raggi p, Calcification 1n atherosclerosis, Nal Rev Cardiol 2009:6:681-8, 27, Huang H, Virmani R, YOllnis H, Burkc AP, Kamm RD, Lee RT. The impact of calcification on the biomechanical stability of atherosclerotic plaques, Circulation 2001 :.103: 1051-6, 28, Glascr R, Selzer F. Faxon OP el al, Clinical progressioll of incidental, asymplomatic lcsions discovered during clliprit vessel coronar:. intenention, Circulalion 2005: 111: 143·9, 29, WaXl11an S, Ishibasbi F, Muller .TE. Dctcction anei trca1l11ent ohllinerable plaqlles and vulncrable patients: novel approaches to prevention of coronary events, Circulation 2006; 114:2390-411, 30. ScbaarJA. Muller JE, Falk E ela!. Tel111inologyfor high-riskand vulnerable coronary artery plaques, Report of a l11ceting on the vulnerable plaque, June 17 3nd 18,2003, Santorilli, Greece. Eul' Heart J 2004:25: 1077-82, 31, MaLZolai L, Ducbosal MA, Korber M el al. Endogcnous angiotensin Il induccs atherosclerotic plaque vulnerability and clicits a Thl response in ApoE-/- mice, Hypertension 2004:44:277-82, 32. Ambrose JA, D' Agate OJ. Classification of systel11ic therapies for potential stabilization oftlJe vulncrable plaque 1.0 prevent acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2005;95:379-82, 33, Anwaruddin S, Topnl E.L Coml11on genetic issues în cardiovascular disease, In: Griffin BP, Topol El, eds, Manual ofCardiovaseular Medicinc, Lippincott Williams & Wilkins, 2009:875-8fi, 34. Virmani R, Kolodgie FD, Burke Al', Farb A, Schwartz SM, Lessons from suddcn coronary death: a comprehensivc morpbological classification scheme for atherosclerotic lcsiollS, Arterioscler Thromb Vase Biol 2000:20: 1262-75. 35. Newhy O., Grubb N" Cardiology - an illustrated colour text, Ed. Eisevier, 2005 36. Yarnell JW, Baker IA, Sweetnam PM el al. Fibrinogen, viscosity, and white blood eell counl arc major risk factors for ischemie heart disease, Thc Caerphilly and Speedwell collaborative heart disease studies, Circulation 1991 ;83:836-44, 37, Aviram M, Brook JG, Plalelet activation by plasma lipoprotcins. Prog Cardiovasc Dis 1987;30:61-72, 38, Loscalzo 1. Lipoprotcin(a), A unique risk factor for alherothrombotic disease, Arteriosclerosis 1990; 10:672-9, 39, Ginghina C, Muraru O, Chreih R el al. Myocardial infarction în young paticnts. Rom] lntem Med 2006;44:365-75, 40, Caloianu A., Serban M" Pacientă vulnerabilă. cu afectare aterosclcrotică in patru teritorii vasculare, Prezentare de caz I O'(l3,20 1O, Clinica de Cardiologie lBCV "ProfOr CClliescll",
CAPITOLUL
11
PREVENTIA BOLILOR CARDIOVASCULARE ,
Introducere................................................................................................ 20 1 Strategii de prevenţie ................................................................................ .201 Strategia populaţionaIă ........................................................................... 202 Strategia pentru populaţia cu risc înalt... ............................................... 205
INTRODUCERE Cauze sociale ale bolilor cardiovasculare. Pe parcursul ultimului secol speranţa de viaţă a crescut cu aproximativ 8 ani, un succes care se asociază cu o previzibilă inversiune a piramidei populaţionale, cu creşterea populaţiei vârstnice şi scăderea ratei natalităţii în marea majoritate a ţărilor vestice. Creşterea ponderii populaţiei vârstnice, dar şi schimbările legate de condiţiile de muncă, transport, alimentaţie şi relaţii sociale, au condus la creşterea incidenţei bolilor cardiovasculare (BCV), apreciată a fi principala cauză de mortalitate şi pentru următorii 20 de ani, cu un cost al îngrijirilor estimat la peste 300 miliarde euro anual. Dacă în 1970,37% din populaţia mondială locuia în mediul urban, în prezent procentul a ajuns la 50% şi se aşteaptă să crească la 61 % în 2020 1• Industrializarea, creşterea economică şi schimbările în modul de producere şi procesare a hranei, au condus la schimbări în modul de alimentaţie, care, asociate şi scăderii ponderii activităţii fizice, au dus la un dezechilibru între aport si consumul caloric şi la o adevărată epidemie de obezitate. Activitatea fizică, chiar de intensitate moderată, contribuie la prevenirea BCV, dar factori sociali (distanţa faţă de casă şi aria de magazine, existenţa aleilor de plimbare şi a pistelor pentru biciclete, siguranţa zonelor de joacă sau de plimbare) influenţează participarea la astfel de activităţi 2 ,3. Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă cauza a 48% dintre decese (43% la bărbaţi şi 55% la femei) în Europa şi a 42% în ţările Uniunii Europene (UE), adică produc mai mult de 4,3 milioane de decese în ţările europene şi peste 2 milioane în cele 27 de ţări ale UE. O proporţie însemnată din aceste decese apare la persoane relativ tinere, sub 65 de ani, respectiv mai mult de 800000 în Europa şi peste 230000 în ţările UE4 • Boala coronariană (BC) este cea mai frecventă cauză de deces în Europa, fiind "responsabilă" pentru 1 din 5 decese în Europa. De notat că există o mare variabilitate între ţări şi chiar între regiuni în cadrul aceleeaşi ţări, putându-se vorbi de un gradient orientat în Europa de la nord-est către sud-vest, în ceea ce priveşte mortalitatea standardizată după vârstă5 • Cea mai înaltă rată a mortalităţii se înregistrează în ţările Europei
Prevenţia secundară ................................................................................ 205 Prevenţia cardiovasculară
în practica clinică ......................................... 210 Bibliografie ...................................................................................... 211
Centrale şi de Est, în vreme ce nivelele cele mai scăzute sunt raportate în Franţa, Portugalia, Italia, Spania, Elveţia şi Olanda. De remarcat şi schimbările care au avut loc în timp. Dacă, în mod tradiţional, ţările din jurul bazinului mediteraneean aveau un risc mai scăzut decât ţările din nordul şi vestul Europei, în prezent există diferenţe mici între o ţară cu risc înalt în trecut (cum ar fi Marea Britanie) şi o ţară mediteraneeană, cum este Grecia, în rândul populaţiei sub 65 de ani. Ţările scandinave (Danemarca, Norvegia şi Suedia) au rate ale mortalităţii chiar mai mici decât Grecia, apropiindu-se de nivelul remarcabil raportat de Franţa3 • Majoritatea modelelor epidemiologice folosite sugerează că ameliorarea şi controlul factorilor de risc au avut o pondere mai însemnată decât regimurile de tratament (aici fiind incluse schimbările majore din tratamentul sindroamelor coronariene acute, a hipertensiunii arteriale şi insuficienţei cardiace, măsurile de prevenţie secundară). Deşi rata mortalităţii a scăzut în ultimele decenii în multe ţări europene, prevalenţa BC este în creştere prin îmbunătăţirea metodelor de tratament ce a avut ca rezultat creşterea supravieţuirii după un eveniment acut şi prin procesul de îmbătrânire a populaţiei.
STRATEGII DE
PREVENŢIE
Activitatea de prevenţie a BCV are drept obiective reducerea de viaţă, concomitent cu păstrarea sau ameliorarea calităţii vieţii. Există evidenţe ştiinţifice clare care arată că modificarea stilului de viaţă şi controlul factorilor de risc în sensul reducerii acţiunii lor, pot influenţa dezvoltarea şi progresia bolii, atât înainte, cât şi după producerea unui eveniment clinic manifest (vezi şi Capitolul 7). La început, prevenţia era îndreptată spre controlul unui singur factor de risc (se trata hipertensiunea arterială sau dislipidemia sau diabetul zaharat). De exemplu, termenul de "hipertensiune arterială" distribuie subiecţii într-un grup cu TA constant mai mare decât un nivel mortalităţii şi morbidităţii şi creşterea speranţei
201
Capitolul 11.
specificat, de exemplu 140/90 mmHg şi un alt grup de subiecţi cu TA sub acest prag şi care sunt consideraţi "normali". Valoarea TA de la care se defineşte hipertensiunea arterială nu este bazată pe studii epidemiologice de apreciere a riscului cardiovascular legat de nivelul TA, ci este dedus din trialuri care au demonstrat beneficii la cei la care s-a scăzut TA sub, să spunem, 140/90 mmHg. Ca urmare a acestei abordări, un subiect care are TA 142/92 mmHg este etichetat ca "hipertensiv" şi primeşte tratament, în timp ce altă persoană, de aceeaşi vârstă şi de acelaşi sex, dar cu TA 138/88 mmHg este considerată normotensivă şi nu primeşte tratament. Riscul însă de a dezvolta BCV este similar pentru cele două valori ale TA. Aşadar, nu trebuie judecat riscul doar pe un singur factor, cum ar fi TA, ci pe totalitatea factorilor de risc, luaţi împreună. Acesta este conceptul de risc total cardiovascular, ce descrie probabilitatea unei persoane de a dezvolta un eveniment cardiovascular aterosclerotic, bazat pe aprecierea tuturor factorilor de risc, acţiunea lor putând avea efect multiplicativ, într-o perioadă definită de timp. În studiul INTERHEART, aproape 70% din cazurile de infarct miocardic sunt favorizate de fumat şi lipide crescute şi până la 90% din cazuri pot fi legate de nouă factori de risc asupra cărora se poate acţiona, demonstrând importanţa eforturilor de prevenţie a BCV8 (tabelul 1). Conceptul de risc cardiovascular total a fost avansat de Jackson în 1993. Grila de apreciere a riscului, dezvoltată ulterior de Graham estima riscul de dezvoltare, pe parcursul a 10 ani, a unui eveniment coronarian, fatal sau nonfatal, luând în calcul vârsta, sexul subiectului, statutul de fumător, colesterolul total şi tensiunea arterială sistolică7. Ediţia a treia a ghidului Societăţii Europene de Cardiologie (SEC) de prevenţie publicată în 2003 utilizează un nou sistem de estimare a riscului, intitulat SCORE ( Systematic Coronary Risk Estimation), bazat pe datele obţinute din 12 studii prospective de cohortă, însumând 205178 subiecţi cu 2,7 ani de urmărire şi 7934 decese cardiovasculare. Au fost realizate două diagrame: una pentru regiunile cu risc înalt şi alta pentru regiunile cu risc scăzut. Grila SCORE estimează riscul pentru 10 ani pentru un eveniment fatal datorat aterosclerozei, fie atac de cord, accident vascular, anevrism al aortei sau altă manifestare a bolii ATS. A fost preferat conceptul de mortalitate cardiovasculară celui de eveniment cardiovascular fatal sau Tabelull. Nouă factori de risc modificabili (conform studiului lNTERHEART [8])
Fumatul
Prevenţia
bolilor cardiovasculare
non-fatal, datorită diferenţelor dintre studii în ceea ce priveşte definiţia evenimentului non-fatal. Utilizarea indicatorului de mortalitate are şi avantajul recalibrării grilei in funcţie de schimbările în timp a mortalităţii şi astfel de recalibrări au fost realizate pentru unele ţări europene. Ghidul din 2003 apreciază că un risc calculat de 5% sau mai mare este un risc semnificativ şi cei care prezintă un asemenea risc au nevoie de intervenţie asupra stilului de viaţă şi acolo unde este necesar, şi de terapie medicamentoasă. Alegerea nivelului de 5% a fost arbitrară, neexistând trialuri randomizate care să definească nivelul de risc de la care este necesară intervenţia. Au existat doar evidenţe din trialuri care aveau drept obiectiv reducerea unui singur factor de risc şi care au arătat beneficii pentru un risc calculat sub 5%. În ediţia din 2007 a Ghidului de Prevenţie9 , pragul de 5% a fost menţinut, pacienţii fiind consideraţi cu "risc crescut". Raportul din 1982 a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) asupra Prevenţiei BCV consideră că o acţiune comprehensivă pentru prevenţie trebuie să includă trei componente: -strategia populaţională - referindu-se la schimbarea stilului de viaţă şi a factorilor de mediu şi adresându-se factorilor economici, sociali şi culturali, determinanţi ai BCV; se realizează prin formularea unor strategii şi intervenţii în comunitate; -strategia pentru populaţia cu risc înalt - presupune identificarea indivizilor la risc înalt şi reducerea nivelului factorilor de risc; -prevenţia secundară - prevenirea recurenţelor şi a progresiei bolii la pacienţi cu cu BCV clinic manifestă. Cele trei strategii sunt complementare.
STRATEGIA POPULA ŢIONALĂ
este decisivă în reducerea globală bolilor cardiovasculare, propunându-şi să reducă influenţa factorilor de risc la nivel populaţional prin schimbări ale stilului de viaţă şi de mediu social, fără a fi necesară examinarea medicală individuală. Utilitatea screening-ului în populaţie este dezbătută în continuare, considerându-se a fi o strategie prea costisitoare şi relativ ineficientă. Cele mai multe decese într-o comunitate apar la persoanele cu un nivel mai scăzut al riscului, mult mai numeroase, comparativ cu indivizii cu risc înalt, care, paradoxal, dezvoltă mai puţine evenimente în termeni absoluţi (această situaţie este definită ca paradoxul lui Rose, după numele epidemiologului britanic Geoffrey Rose). Modalităţile de influenţare a stilului de viaţă se referă la reducerea numărului persoanelor care fumează, încurajarea activităţii fizice, promovarea unor obiceiuri alimentare Strategia
a
populaţională
incidenţei
sănătoase.
Factorii psibosociali
Consumul
202
scăzut de
De notat că prezenţa factorului politic şi a investiţiilor o condiţie obligatorie fără de care acţiunile amintite nu pot fi puse în practică. Strategia populaţională ţine seama şi de inegalităţile sociale care afectează starea de sănătate a populaţiei şi încearcă să reducă diferenţele sociale prin
reprezintă
alcool
ivJic tmlal de CARDiOLOGiE
accesul la măsurile educative, de prevenţie şi la metode de diagnostic şi intervenţie terapeutică. Succesele înregistrate în unele ţări (de exemplu, Finlanda) arată că metoda poate avea succes, dar este necesară conlucrarea activă dintre părţile implicate, respectiv guvern, societăţi de asigurări medicale, industrie alimentară. Nu trebuie neglijat nici impactul pe care îl pot avea medicii sau alţi membri ai corpului medical în domeniul public. influenţând alegerea unui stil de viaţă sănătoasă. AdunareaGeneralăa Organizaţiei MondialeaSănătăţii (OMS) din 2000 a reconfirmat importanţa strategiei populaţionale, iar în mai 2008 Adunarea Generală OMS a anunţat strategia de prevenţie şi control a bolilor netransmisibile--BCV, cancer, boala obstructivă pulmonară cronică şi diabetul-dintre acestea, BCV fiind cea mai răspândită. Tot sub egida OMS, a fost constituită Reţeaua de control asupra tutunului şi a fost adoptată, Strategia globală asupra dietei, activităţii fizice şi sănătăţii!. În 2004, în Cork, s-a desfăşurat o conferinţă la care au participat mai multe organizaţii Societatea Europeană de Cardiologie, European Network şi OMS, prin biroul său pentru Europa), pentru realizarea unui consens în ceea ce priveşte angajarea Uniunii Europene (UE) Într-un proiect coordonat de prevenţie a BCV în Europa. În 2005 UE a adoptat o declaraţie ce defineşte caracteristicile asociate cu starea de sănătate cardiovasculară: fără fumat; activitate fizică regulată ( minim 30 de minute zilnic); obiceiuri alimentare sănătoase; evitarea excesului ponderal; tensiune arterială mai mică de 140/90 mmHg la pacienţi fără diabet sau cu afectare de organe ţintă sau cu multipli factori de risc; - colesterol total sub valoarea prag de 5 mmol/L (aproximativ 200 mg/dL). Aceste caracteristici pot fi sumarizate sub forma unui număr: 0-3-5-140-5-3-0 (adică O - fără fumat; 3 - 3 km sau 30 minute activitate fizică zilnic; 5 - porţii de fructe şi vegetale zilnic; 140- tensiunea arterială sistolică mai mică de J 40 mmHg; 5 - nivelul colesterolului total sub 5 mm01l1; 3 - nivelul LDL colesterolului mai mic de 3 mmol/1; O- fără exces ponderal sau diabet).
-
Modificarea riscului la nivel individual. Se referă la strategiile de prevenţie primară şi secundară. Prevenţia primară identifică acei indivizi în populaţia aparent sănătoasă cu risc multi factorial înalt de a dezvolta BCV, utilÎzând anumite forme de screen ing. Prevenţia secundară nu necesită screen ing, adresându-se pacienţilor cu boală manifestă deja diagnosticată. Există variaţii în ceea ce priveşte prevalenţa BCV Între ţări şi regiuni, dar şi în interiorul fiecărei societăţi Între indivizi, în ceea ce riscul absolut Comparând sistematic loturi de persoane cu şi fără BCV manifestă, au fost identificaţi un număr de factori de risc Capitolul 7)0 De notat că la momentul când factorii de risc sunt identificaţi şi trataţi, procesul de ATS poate fi avansat, intervenţia la vârsta medie fiind eficientă, dar
obţinându-se doar o reducere a riscului. Astfel, deşi reducerea ratei BCV în unele ţări europene a fost importantă, impactul bolii rămâne ridicat. Se apreciază că mai mult de 90% din evenimentele cardiace acute pot fi prevenite, dar numai dacă controlul factorilor majori de risc începe la vârsta tânără.
Priorităţi În practica clinică. Întrucât obiectivele prevenţiei cardiovasculare sunt dificil de realizat în condiţiile ".~1-"0'iTCH11 zilnice curente, Ghidul European de Prevenţie'i propune o ierarhizare a categoriilor de pacienţi la care se adresează activităţile de prevenţie. Pri ori tari sunt pacienţii cu boală cardiovasculară constituită comparativ cu populatia generală întâlnită în practica clinică. Lista propusă este urmă.toarea: 1) Pacienţi cu boalâ ATS constituită, coronariană. vasculară periferică, cerebrovasculară sau aortică, chiar şi asimptomatică; 2) Pacienţi asimptomatici care sunt la risc crescut prin: --prezenţa mai multor factori de risc, care conduc la un risc total crescut, 2:5%; -{'[iabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu microalbuminurie; -nivel crescut al unui singur factor de risc: colesterol 2: l-Immol/ L (309 mg/dL), LDL colesterol 2:6 mmol/L mg/dL), TA _ 180/110 mmHg; 3) Rude apropiate ale persoanelor cu debut precoce a BC'V aterosclerotice (la bărbaţi sub 55 ani şi la femei sub 60 de ani) sau ale subiecţilor cu risc înalt. Influenţa vârstei şi a sexului. Vârsta il7aintatii reprezintă un predictor individual important pentru BCV. V:'irsta i'n sine nu produce BCV, dar reflectă impactul factorilor de risc acumulat în timp. O persoană tânără cu factori de risc arc, în ciuda calculului, un risc scăzut de a dczvolta boala clinică Într-un termen scurt. Pe de altă parte, la persoanelc în riscul absolut este crescut, chiar la nivele moderat crescutc ale factorilor de risc. Există, de asemenea, diferenţe de risc Între femei şi Acest fapt este mai evident pentru boala coronariană, unde bărbatul tânăr are un risc de 4-5 ori mai mare decât al femeii. Diferenţele în mortalitate şi morbiditate diminuă. cu dar chiar la vârste Între 75 şi 80 de ani, incidenţa este dublă la bărbaţi faţă de femei. Diferenţele sunt mai mici când ne referim la dar la populaţia sub 65 de ani, AVC este de 2 ori mai fÎ"ecvent la bărbaţi decât la femei. Datorită faptului că femeile au o durată de viaţă mai mare, decesele prin AVe sunt mai frecvente la femei. În ţările UE, se înregistrează 200000 de decese prin AVC la bărbaţi (9% din totalul deceselor) şi 300000 le femei (12% din totalul deceselor). Riscul mai scăzut pentru BCV la femei ar putea fi exprimat prin efectul protectiv al estrogenilor. Femeile care iau estrogeni au o probabilitate de a dezvolta BCV cu 35 -50% mai mică decât cele care nu iau. Cu toate acestea, trialuri randornizate mari nu au confirmat t~fectul cardioprotector al probabil datorită efectelor lor opuse: pe de o încetinesc progresia ATS prin acţiunea pe profilullipidic şi pe funcţia endotelială, pe de altă parte au rol declanşator pentru evenimente coronariene acute prin mecanisn şi inflamator In boala avansatăo
203
Capitolul 11.
Estimarea riscului total. Aşa cum am menţionat, riscul total reprezintă probabilitatea ca o persoană să dezvolte un eveniment
cardiovascular fatal, într-o perioadă definită de timp. Evaluarea se face luând în considerare toţi factorii de risc, nu doar unul. Exemplul prezentat în tabel (tabelul 2), arată cum o persoană de sex feminin, de 60 de ani, cu un nivel al colesterolului de 310 mgldl are un risc de 9 ori mai mic pentru mortalitate cardiovasculară decât o persoană de sex masculin de aceeaşi vârstă, dar care fumează şi este hipertensivă. Evaluarea riscului de eveniment CVD fatal în următorii 10 ani se poate face rapid cu grila publicată în Ghidul de Prevenţie al ESC din 2007, pe baza următoarelor elemente: vârsta subiectului, sexul, statusul de fumător, nivelul colesterolului total şi TA sistolică. Grila SCORE este disponibilă în două versiuni, una pentru regiunile cu risc scăzut (Belgia, Franţa, Grecia, Italia, Luxemburg, Spania, Elveţia şi Portugalia) (fig. 1) şi alta pentru cele cu risc crescut, unde se încadrează şi ţara noastră, alături de celelalte ţări europene care nu au fost menţionate în enumerarea anterioară (vezi Capitolul 7). În mod practic, după identificarea coloanei corespunzătoare vârstei, sexului şi condiţiei de fumător sau nefumător, se caută pătratul corespunzător valorilor tensiunii arteriale sistolice şi a nivelului colesterolului. Există două variante de lucru a grilei: cu calcul raportat la valoarea colesterolului total sau cu calcul pe baza raportului dintre colesterolul total şi HDL. De preferat ar fi evaluarea pe această ultimă variantă menţionată, deoarece HDL colesterolul este un factor de risc independent pentru BCV, cu precădere la femei şi la cei de vârstă medie. Întrucât măsurarea HDL colesterolului nu se face de rutină în multe părţi din Europa, a fost creată şi varianta de grilă bazată pe nivelul colesterolului total. Trebuie subliniat faptul că grila SCORE se adreseză subiecţilor fără BCV cunoscută, cu vârsta până în 65 de ani. Subiecţii cu boală manifestă ATS sunt consideraţi deja cu risc înalt şi trebuie trataţi ca atare. Grila SCORE are câteva funcţii: - evidenţiază riscul de eveniment CVD fatal în următorii 10 ani din tabel, fără calcule suplimentare; - estimează riscul relativ, prin compararea unei celule (pătrat din grilă) cu oricare alta, în aceeaşi categorie de vârstă; - evaluează impactul ameliorării unui factor de risc (subiectul trece dintr-o categorie de risc în alta prin oprirea fumatului, scăderea colesterolului total etc.); Tabelul 2. Exemplu de calcul a riscului cardiovascular total,
Prevenţia
efectul acţiunii unui factor de risc în timp riscului odată cu înaintare în vârstă, la vârste tinere riscul fiind în general scăzut). În varianta anterioară a grilei, bazată pe datele obţinute din studiul Framingham, riscul crescut era definit de un nivel de 20% sau mai mare. Acest prag este echivalent cu cel de 5% din varianta actuală a grilei. Celor cu risc crescut, de peste 5%, li se va acorda maximă atenţie. Există, de asemenea, varianta electronică, interactivă a grilei SCORE, numită HeartScore, disponibilă pe site-ul SEC, precum şi varianta în limba română, disponibilă pe siteul Societăţii Române de Cardiologie (www.cardioportal.ro), împreună cu un ghid detaliat de utilizare, De menţiont că riscul poate fi mai mare decât cel indicat în grilă, la următoarele categorii: -dacă persoana evaluată se apropie, ca vârstă, de categoria -
evidenţiază
(creşterea
următoare;
-la persoanele asimptomatice, dar care prezintă markeri paraclinici pentru ATS (prin tomografie computerizată, ultrasonografie etc.); -la persoane cu evidenţa debutului timpuriu a BCV în istoricul familial; -la cei care prezintă următoarele situaţii: nivel scăzut al HDL colesterol, nivel crescut al trigliceridelor, scăderea toleranţei la glucoză, nivel crescut pentru proteina C reactivă, fibrinogen, homocisteină, apolipoproteina B sau lipoproteina(a); -la o persoană obeză sau sedentară.
arătând
interacţiunea
factorilor de risc, actiunea pozitivă de control al unuia putând fi anulată de lipsa de control a celorlalţi factori de risc
4
5
6 1 li
I ChoIestelolImmoJlL! I 1().yeN risl< of fatal CVD in
_c;vo_
poputat;on. OI
204
boli/ar cardiovasculare
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Persoanele tinere, sub 40 de ani, reprezintă o categorie aparte. Grila arată că la vârste tinere este aproape imposibil să atingi pragul de 5% pentru risc înalt. Dar chiar şi la aceste vârste, o persoană poate fi la un risc relativ înalt, comparativ cu o persoană de aceeaşi vârstă şi sex (riscul poate fi chiar de 12 ori mai mare). Dacă ghidul din 2003 recomandă extrapolarea riscului ca pentru vârsta de 60 de ani pentru a ilustra unde se poate ajunge dacă nu se începe prevenţia, la ultima ediţie, din 2007, a fost publicată o grilă pentru aprecierea riscului relativ (fig. 2). Decizia de iniţiere a unei terapii medicamentoase, alături de măsurile ce vizează schimbarea stilului de viaţă, se va face pe baza judecăţii clinice. La celălalt capăt al spectrului, persoanele în vârstă au un risc estimat de peste 5%, chiar când nivelul unor factori de risc este relativ scăzut. Ca şi pentru tineri, contează şi aici judecata clinică în luarea unor decizii privind stilul de viaţă şi intervenţiile terapeutice, ţinând seama de obiceiurile prezente, comorbidităţi, nivelul factorilor de risc şi eventuala afectare de organe ţintă. Un risc de peste 5% la populaţia vârstnică nu presupune neapărat iniţierea şi a unei terapii medicamentoase.
STRATEGIA PENTRU POPULAŢIA CU RISC ÎNALT Măsurile de prevenţie adresate persoanelor cu risc înalt, dar altfel într-o bună stare de sănătate, trebuie să devină parte componentă a practicii clinice. Estimarea riscului cardiovascular total reprezintă primul pas în aplicarea măsurilor de prevenţie. Aşa cum am subliniat, grila SCORE evidenţiază riscul de eveniment fatal, deşi mulţi clinicieni ar aprecia mai mult poate, evaluarea riscului combinat, evenimente fatale şi non-fatale, apreciere care nu s-a putut realiza datorită diferenţelor în ceea ce priveşte definirea evenimentului non-fatal, între diferite studii. O analiză recentă, din registrele naţionale din Suedia, apreciază că, pentru primul eveniment cardiovascular, pentru fiecare caz fatal, riscul total combinat de eveniment fatal şi non-fatal este de 5 ori mai mare la persoanele sub 65 de ani, de 4 ori mai mare pentru cei cu vârsta între 55 şi 64 de ani şi de 3 ori mai mare pentru cei între 65 şi 74 de anP. Persoanele cu risc crescut sunt cele care prezintă: - factori de risc multipli, care dau un scor de risc 2':5%; - nivel marcat crescut al unui singur factor de risc, de exemplu TA 2': 180/110 mmHg sau TA persistentă 2': 160/110 mmHg; aceste valori trebuie tratate, indiferent de prezenţa altor factori de risc; colesterol total 2':8 mmol/L (320 mg!dL); - LDL- colesterol 2':6 mmol/L (240 mg!dL); diabet zaharat (riscul relativ este de 5 la femei şi 3 la bărbaţi).
PREVENŢIASECUNDARĂ
Se adresează pacienţilor care au avut un eveniment cardiovascular, fiind considerată strategia cu cel mai bun raport
NE-FUMĂ.TOR
FuMATOR
180 TENSIUNEA ARTERIAL.Ă
160
'i SISTOLICĂ (mmBg)
140
120 4
5
6
7
8
cost-eficienţă. Prevenţia secundară
s-a adresat iniţial pacienţilor coronarieni, în particular celor cu infarct miocardic sau revascularizaţi, aceştia intrând Într-un program de recuperare. Recuperarea cardiovasculară, având ca pilon principal activitatea fizică, s-a dovedit a reduce atât mortalitatea de cauză cardiacă, cât şi pe cea totală 10. Efectul recuperării pe mortalitatea totală este independent de diagnosticul de boală coronariană, tipul recuperării, intensitatea sau durata antrenamentului fizic. Pacienţii sunt relativ puţini (raportat la scară populaţionaIă), uşor de identificat şi mult mai motivaţi decât cei care sunt asimptomatici. Prevenţia secundară presupune consiliere în ceea ce priveşte stilul de viaţă (oprirea fumatului, modificarea obiceiurilor alimentare, activitate fizică, consiliere psihologică) şi tratament farmacologic, fiind parte integrată a îngrijirii bolnavului după un eveniment cardiovascular sau neurologic. Obiectivele prevenţiei secundare: oprirea fumatului; alimentaţie sănătoasă;
activitate fizică: minim 30 de minute de activitate fizică moderată în fiecare zi; index de masă corporală <25 kg/m2 şi evitarea obezităţii de tip central; colesterol total < 4,5 mmol/L (175 mg!dL) cu opţiune de < 4 mmoliL (155 mg/dL), acolo unde se poate realiza; LDL-colesterol total <2,5 mmoliL (100 mg!dL) cu opţiune de <2 mmoliL (80 mg!dL), acolo unde se poate realiza; TA <130/80 mmHg. Fumatul. Este asociat în cel mai înalt grad cu IMA şi BCV, riscul fiind crescut indiferent de forma de utilizare a tutunului: fumat, mestecat, fumat pasiv. Mortalitatea totală este apreciată la 1 milion de bărbaţi şi 200000 de femei în Europa, din care 375000 la bărbaţi şi 78000 la femei, prin BCV. Rămâne cea mai importantă cauză care poate fi prevenită, de boală şi deces precoce, estimându-se că 30% din cazurile de boală coronariană se datorează fumatului. Aproximativ 30% din adolescenţii (15 -18 ani ) din ţările europene, fumează zilnic. S-a constatat că intenţia de a fuma difuzează într-un grup de persoane legat prin relaţii sociale mai apropiate sau mai 4istante, la fel şi decizia de renunţare la fumat (efectul în concert). Efectul produs de fumat este în relaţie cu doza zilnică şi cu vechimea statusului de fumător, atât la bărbaţi, cât 205
Capilo/tI! Il. !'reventia bolilor cardiovasculare şi
la femei, riscul fiind foarte crescut dacă subiectul a început fumeze Înainte de 15 ani 1j. Spre exemplificare. fumatul a 21 de ţigarete zilnic înseamnă o creştere a riscului de 7 ori (studiul INTERHEART), iar la femei, fumatul a doar 3-5 ţigări pe zi dublează riscul de IMA. Renunţarea la fitlnaf reprezintă cea mai eficientă metodă dintre toate măsurile de prevenţie, efectul fiind mai pronunţat la pacienţii cu boală coronariană. Nu există limită de vârstă în ceea ce priveşte beneficiul renllnţălii la fllmat9 O analiză recentă 12 arată că renunţarea la fumat este asociată cu o reducere substanţială a riscului de mOltalitate de orice cauză - riscul relativ RR 0,64 (95%CI 0,58 - 0,71) şi a IMA l1on-fatal- riscul relativ RR 0,68 (95%C! 0,57 - 0,82). Întreruperea fumatului este un proces dificil, care necesită de cele mai multe ori, consiliere profesională. Evaluarea completă a statusului pacientului fumător este obligatorie şi trebuie să cuprindă motivaţia de oprire a fumatului, cantitatea şi tipul de tutun, mediul social şi familial, nivelul de cunoştinţe privind rolul nicotinei, semne de dependenţă de nicotină, existenţa comorbidităţilor, în special boala obstructivă pulmonară. Pentru aprecierea dependenţei de nicotină se foloseşte testul Fagerstrom, Îndemnul clar şi fenn de renunţare la fumat este uneori decisiv, mai ales când este adresat la momentul producerii unui eveniment coronarian sau cu ocazia unei intervenţii, pacientul fiind atunci foarte motivat în luarea deciziei de renunţare la fumat Uneori. pacientul ia singur decizia de renunţare, materiale informative de diferite tipuri (fluturaşi informaţionali, broşuri putând fi foarte utile în această situaţie. Un alt tip de intervenţie se referă la consilierea individuală, care poate duce la o rată de renunţare de 40% la 6 luni după începerea unui astfel de program. Programele pot fi aplicate şi la nivel de grup. Ca tehnică, abordarea unui subiect trebuie să fie progresivă, tolosind regula celor SA (din literatura anglo-saxonă), preluată şi în Ghidul de renunţare la fumat, publicat pe site-ul SRC (www.cardio]JoftaJ.ro): 1. ASK - întreabă toţi pacienţii; afinnă decizia de renunţare la fumat; 2. ASSESS - determină gradul de dependenţă şi disponibilitatea de oprire a fumatului; 3. ADVISE - sfătuieşte: toţi fumătorii trebuie sfătuiţi să să
renunţe;
4. ASSIST - strategii adaptate pentru pacientul nepregătit, pacientul nehotărăt pacientul pregătit, intervenţii pentru menţinerea abstinenţei;
Pacientul
{'onsmnă
tutun? - ..------~
DA s:l
Dt
n.'Hunţe la fHm~~
acum'?
~A
fumat vn:Od3t"l't
",tJrl
Furnizaţi terapie Cn."aţj lJntiyatia să renunţe l"}!'rveniti redrliva
l
As7gurati BwuţtBef(:,3
ahstinenţei
Figura 3. Algoritm de a8J:S!erna,~u
206
5. ARRANGE - programează vizitele viitoare. Un algoritm simplu de asistenţă cu scopul renunţării la fumat este prezentat în figura 4. Terapia medicamentoasă cuprinde terapia de înlocuire a nicotinei, disponibilă sub diverse prezentări (guma de mestecat, patchuri, spray nazal sau inhalatori, tablete), apreciindu-se că acestea ar creşte rata de renunţare cu 50-70%. Antidepresivele - bupropiol1 şi nortriptilina, dar nu şi inhibitorii recaptării de serotonină cum ar fi fluoxetina, ajută, pe termen lung, la renunţarea la fumat, abstinenţa de la nicotină putând produce depresie. Subliniem rolul important pe care îl joacă, în acest demers, familia pacientului. În unele ţări europene au fost adoptate măsuri legislative care interzic fumatul în Jocurile publice, apreciindu-se că mai mult de 200 de milioane de cetăţeni europeni ar beneficia de această legislaţie. Un raport al OMS de la începutul anului 2008, asupra "epidemiei globale de tutun" aprecia că doar 5% din populaţia mondială locuieşte în ţări care au adoptat măcar o măsură cheie care să ducă la scăderea fumatului, propunând un program de acţiune în 6 puncte, cunoscut dub denumirea de strategia MPOWER 13 • După interzicerea fumatului in locurile publice, mai multe ţări au raportat reducerea numărului de evenimente coronariene acute ( în Italia, cu 11,2% la persoanele Între 35-64 de ani şi cu la cei Între 65 şi 74 de ani)2.
Activitatea fizică. Relaţia dintre activitatea fizică şi dezvoltarea BCV a losi sesizată încă din anii '50 de către Morris în Anglia şi, ceva mai târziu, de către Paffenbarger în Statele Unite (pentru studiile lor, realizate independent unul de celălalt, au fost recompensaţi în 1996 cu un premiu special ce către Comitetului Olimpic Internaţional), inactivitatea fizică tiind recunoscută ca factor de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene la începutul anilor '90 14 (fig. 4). Lipsa activităţii fizice reprezintă o problemă majoră a stilului de viaţă încă din copilărie. Puţini copii practică în prezent activităţi sportive, iar majoritatea devin sedentari la vârsta adultă. De asemenea, pulini pacienţi cu boală. cardiovasculară participă la programe de exerciţiu fizic, mai ales când prezintă şi insuficienţă cardiacă!5 Vârstnicii, la care prevalenţa bolii ateroscleroiice este ridicată, reprezintă o categorie cu un nivel scăzut al activităţii fizice, în parte motivat de asocierea diverselor patoJogii (articulare, ncurologice etc.). Se apreciază că cel puţin 60% din populaţia globului nu atinge nivelul minim recomandat, de 30 de minute de activitate fizică moderată, zilnic, proporţia celor care nu fac nici un fel de mişcare fizică Într-o săptămână fiind de 25%. Riscul de dezvoltare a unei boli cardiovasculare este de cel puţin 1,5 ori mai mare la persoanele inactive, impactul fiind major la tânără, unde se înregistrează În prezent o scădere marcată a !1 iveI ul fizice de la 12 până la 21 de ani, cu o tendinlă de stabilizare apoi la vârsta medie (30-64 de ani) şi chiar o ameliorare la vârsta inaintată!6. Combinaţia dintre excesiv caloric şi fizic insuficient reprezintă un cu factor care cOlllribuie la dezvoltarea sindromului
J4ic [raiul de CARlJi()UHJIE
-o-c-r-es~,t~e-re~"e-p-i-d"e-n~1i-ca---"--în->-u-lti~~-i~i-an-l-·.-l~)I-tl-·n-1u--lr-a-p-ort::p:u~b~li:c:a~t:d:e--~~~~~~~~~~~~~;;
Al-iA in decembrie 2009 asupra bolii coronariene şi AVe, arată că aproape o treime (31,9%) din copiii cu vârsta cuprinsă Între .2 şi 9 ani sunt supraponderali sau obezi l'. Într,o metaanaliză din 2008 privind prevenţia primară, incluzând 513 472 indivizi. se arata că persoanele care jeac exerciţiu fizic în timpul liber au un risc de 27% (pentru activitate fizică intensă) şi 12% (activitate moderată) mai mic pentru incidenţa bolii coronariene sau mortalitate, comparativ cu cei cu ni\el scăzut al activitătii fizice sau care nu fac deloc l'. În prevenţia secundară, reducer~a mOltalităţii totale ca urmare doar a practicării exerciţiului fizic a fost apreciată la 27'%, iar a mortalitaţii cardiace la 31 %10. Activitatea fizică menţine greutatea corporală sau chiar o reduce la cci cu exces ponderal., are efect pe profilul lipidic prin creşterea, în principal, a HDL-colesterolului şi scăderea trigli, ceridelor, creşte sensibilitatea la insulină şi reduce tensiunea arteriala, dar mal ales, creşte complianţa la măsurile de influenţare a factori de risc, rcducând astfel şi mOltalitatea BCV. Orice creştere, mică sau moderată, a nivelului de efort, are efecte pozitive (de exemplu, utilizarea scărilor În locul ascensorului). Fiecare îşi poate alege modalitatea de activitate fizică care să fie mai atractivă (plimbare, ciclism, grădinărit), pentru creşterea complianţei -- programele în grup sau alături de familie crescând motivaţia. Evaluarea activităţii fizice. Activitatea fizică este definită ca mişcare a corpului produsă prin contracţia muşchilor scheletici şi care are drept rezultat cheltlliala energetică deasupra nivelului bazal"lY, Energia cheltuiti'\, prin activitate fizică este parte a consumului total de energie (CTE), alături de alte două componente: rata metabolică de repaus componenta principală, 60-70'% din CTE - şi cheltuiala indusă de dietă, reprezentând 10% din CTE 20. Există trei tipuri de metode de evaluare a activităţii fizice: --metode de criteriu, aici intrând calorimetria directă (identificată drept metoda ideală), dar şi cea indirectă, prin măsurarea consumului de oxigen şi a producţiei de eo); -metode incluzând monitoarele de activitate tipul pedometrelor şi accelerometrelor) şi monitoarele de frecvenţă cardiacă;
-metode subiective, chestionarele şi jurnalul zilnic. Tonusul fizic (jitness) este definit ca "abilitatea de a realiza activităţile curente cu vigoare şi în ritm alert, fără oboseală şi cu suficientă energie necesară activităţii de timp liber, recreaţionale şi în situaţii de Există diferenţa Între tonusul fizic al individului sănătos şi cel asociat cu antrenamentul susţinut. Tonusul fizic are mai multe componente (morfologică, musculară, motorie si cardiorespiratorie) care pot fi apreciate printr,o baterie de teste (Eurofit pentru adulţi)l9 Metodologia folosită pentru evaluare dift~ră în funcţie de categoria populaţională căreia i se adresează. La tineri evaluarea activităţii fizice este dificil de realizat, dat că subiecţii se găsesc În stadii diferite ale procesului fiind de tonusul muscular şi de creştere, existând
5
i~h \IET~
2.5 2
1.5
0.5 O
2
Categorii de Figura 4: 1.24J). .
Relaţia
3 capacitatţ~
4
5
de efort
dÎntre capacitatea de efort şi riscul relativ
dificultăţi
de validare a chestionarelor. Folosirea accelerometrelor poate constitui o opţiune de preferat La copii cu risc Înalt (cum ar fi dislipidemiile familiale, istoric familial Încărcat de boală cardiovasculară, diabet), efectuarea unui test standard de elor! poate fi utilă pentru consiliere şi urmărire.
La adultul un interviu vizilnd nivelul activitătii fizice la muncă şi în limpul liher, precum şi folosirea jurnal~,lui sau pedometrelor, poate ajuta pentru evaluare. De asemenea, testarea la efort oferă o apreciere ohiectivă a capacitălii de efort, mal ales daca subiectul ul111ează să realizeze lIn regim de exerciţiu fizic intens. La adu/tul cu boală de obicei este necesar efectuarea unui test de efOli, pentru slratificarea riscului, detecţia nevoii de precum şi pentru la terapia medicamentousă sau dupa revascularizare. dar se La vârstnic se recurge la illterv iu pentru poate recomanda şi testarea la efort standard la cei care prezinta simptome sugerind boala cardiovasculară sau se poate realiza un test submaximal, cum ar fi testul de mers de 6 minute. Recomandări privind activitatea fizică. Recomandările privind exerciţiul fizic se r"feră la frecvenţă., intensitate, durată, mod şi progresie. Intensitatea SlC poate exprima în termeni relativi sau ca valoare absolută. Intensitatea absolută reflectă cheltuielile energetice în cursul 1 efortului şi se exprimă in echivaJenţi metaholici MET reprezintă consumul energetic bazal, echivalent cu mI /min), Intensitatea relativă se referă la procentul relativ din capacitatea aerobică maximală care esle mentinut în cursul şi se exprimă ca procent din frec\:enta maximală sau din consumul de O km/h are intensitatea absolută plimbare în pas vioL cu
207
Capitolul 11.
de aprox. 4 METs. În termeni relativi, această intensitate este considerată uşoară pentru un adult sănătos de 20 de ani, dar mare pentru un vârstnic de 80 de ani. Fiecare copil trebuie încurajat să minim 60, de preferat 90 de minute zilnic de activitate care creşte semnificativ frecvenţa cardiacă, în regim aerob (intensitate viguroasă cel putin 3 zile pe săptămână), precum şi exerciţii de întărire musculară şi osoasă. Activităţile propuse trebuie adaptate vârstei, să fie plăcute şi atrăgătoare.
Copii
şi adolescenţii.
desfăşoare
Adultul sănătos. Există o varietate de rapoarte ale diferitelor medicale, cu recomandări privind activitatea fizică. Coeficientul de corelaţie intraclasă pentru ca un individ să fie considerat activ sau nu suficient de activ fizic este destul de redus (0,24; 95% CI 0,15-0,34) 21. În Ghidul European de Prevenţie se arată că ,,30 de minute de exerciţiu moderat viguros în cele mai multe zile ale săptămânii va reduce riscul şi va creşte tonusul (fizic)9. În mod practic, această recomandare se poate realiza efectuând minim 30 de minute de activitate fizică de intensitate moderată 5 zile pe săptămână sau minim 20 de minute de activitate viguroasă în 3 zile ale săptămânii sau combinaţia dintre cele doua regimuri. De asemenea, activitatea fizică se poate "împărţi" în calupuri de minim 10 minute, efectul fiind similar. Ghidul guvernamental apărut în SUA în 2008, recomandă 2 ore şi 30 min de activitate fizică aerobică de intensitate moderată săptămânal sau o oră şi 15 minute de activitate fizică viguroasă. La activitaţile aerobice (plimbare în pas alert, alergare, dans, înot, jocuri, de exemplu baschet), trebuie adăugate exerciţiile de tonifiere musculară, în minim 2 zile pe săptămână (sărituri, flotări, genuflexiuni, ridicare de greutăţi, benzi elastice, 8-12 repetari pe serie) 22. Beneficii suplimentare sunt obţinute prin activitate moderată 300 minute (5 ore) pe săptămână sau 150 de minute de activitate viguroasă sau asociaţii şi organizaţii
combinaţie.
Studiul Caerphilly, apărut în 2002, arată pe o perioadă de de 11 ani a populaţiei active masculine din localitatea galeză cu acelaşi nume, că doar activitatea fizică viguroasă, grea, este asociată independent cu reducerea riscului de deces prematur prin boala cardiovasculară. Nivelul activităţii viguroase este echivalentul a 9 minute de jogging sau 7 minute de urcat scări, zilnic23 . În ceea ce priveşte intensitatea activitaţii fizice, recomandarea
urmărire
7
8-9
208
Nesemnificativ Foarte. foarte uşor
0- 0.5
Foarte uşor
10-11-12
Uşor
13 14 15-16 17 18-19
Modera! Oarecum greu Greu Foarte greu Foalte. foarte greu
2 3 4 5-6 7-8-9 10
Prevenţia
boli/ar cardiovasculare
se realizează pe baza frecvenţei cardiace: 60-75% din frecvenţa ( apreciată ca 220 - vârsta în ani). Se poate folosi, de asemenea, scala Borg, de percepere subiectivă a intensitaţii efortului (fig. 5), ţinta fiind exerciţiul moderat, sau raportarea la rezerva de frecvenţă cardiacă (diferenţa între frecvenţa maximă şi frecvenţa de repaus), nivelul recomandat variind între 4050% până la 85% din rezerva de frecvenţă). Cheltuiala energetică în efort poate fi exprimată în kilocalorii, 30 minute zilnic de activitate moderată echivalând cu un consum de 1000 kcal/săptămână), ca număr de paşi (>10 000 = persoana activă, > 12000 = persoana foarte activă) sau în METs (1 MET reprezentând cheltuiala energetică de repaus, bazală). Ameliorarea capacităţii de efort cu 1 MET înseamnă reducerea cu 10-25% a mortalităţii cardiovasculare şi de orice cauză. Când se combină activitaţile de intensitate moderată şi cele viguroase, consumul trebuie să fie de 450-750 METs săptămânal. Individul neantrenat trebuie să înceapă cu exerciţii uşoare, progresia spre exerciţii mai dificile realizându-se pe măsura îmbunătăţirii tonusului muscular. Se afirmă că "Activitatea fizică poate că nu adaugă prea mulţi ani vieţii, dar, mai important, adaugă mai multă viaţă anilor rămaşi"14. maximală
Adultul cu boală cardiovasculară. Recomandările de antrenament fizic se bazează pe informaţiile obţinute prin testare la efort, fie standard ECG, fie de preferat prin măsurarea schimburilor gazoase şi aprecierea directă a consumului de oxigen. Una din cele mai importante componente ale prevenţiei secundare o reprezintă recuperarea cardiacă. Conform definiţiei date în 2005 de Asociaţia Americană de Prevenţie şi Recuperare Cardiovasculară, termenul de recuperare cardiacă se referă la "intervenţia coordonată, comprehensivă, cu scopul optimizării statusului fizic, psihologic şi social al pacientului cardiac, pentru încetinirea, stabilizarea şi chiar regresia procesului de ateroscleroză, reducând astfel morbiditatea şi mortalitatea"25. Apărută iniţial în anii '60 ca recuperare intraspitalicească la bolnavii cu infarct miocardic acut, cu repaus prelungit la pat, recuperarea cardiovasculara modernă a evoluat ca metodologie şi lărgire a sferei de indicaţii. Beneficiază de includerea întrun program de recuperare nu numai bolnavii coronarieni, cu infarct miocardic sau revascularizaţi, dar şi cei cu arteriopatii periferice, hipertensiune arterială, valvulopatii, insuficienţă cardiacă, boli congenitale, purtătorii de stimulatoare cardiace şi cei cu transplant de cord, practic toţi bolnavii cardiovasculari. Recuperarea începe în spital, după un eveniment acut. În ultimii ani, mai ales în sindroamele coronariene acute, datorită revascularizării precoce, medicamentoase sau intervenţionale, această fază a fost mult scurtată, la maximum 3-5 zile (perioada de spitalizare a bolnavului). De asemenea, conţinutul său s-a schimbat, în sensul că bolnavul revascularizat îşi va relua singur mersul şi activitatea de autoîngrijire, asistentei medicale şi eventual fizioterapeutului revenindu-le doar sarcina de a verifica dacă această reluare a activităţii fizice nu duce la modificări detrimentale hemodinamice (fenomene de insuficienţă ventriculară, scădere tensională, tulburări de ritm, creştere exagerată a frecvenţei cardiace).
Mic tratat de CARDIOLOGIE După O scurtă periodă intermediară (la domiciliu, după extemare), urmează faza a II-a sau recuperarea propriu-zisă, perioadă în care, prin antrenament fizic, bolnavul îşi creşte capacitatea de efort la maximum. Durata acestei faze variază între 2 şi 12 săptămâni, dar poate fi extinsă pe o perioadă de 612 luni., crescând capacitatea de efort şi aderenţa la măsurile de prevenţie a factorilor de risc (fig. 6). Există trei modalităţi de realizare a recuperării în această fază. Prima modalitate este recuperarea rezidenţială (intraspitalicească), recomandările adresându-se bolnavilor cu prag ischemic scăzut (dar de obicei, aceştia sunt adresaţi revascularizării), celor cu fracţie de ejecţie scăzută şi celor cu tulburări de ritm, îndeosebi ventriculare, cu risc vital. Motivaţia pentru recuperarea rezidenţială este adusă de concepţia actuală asupra recuperării cardiovasculare şi anume faptul că recuperarea aparţine prevenţiei secundare, fiind una dintre cele mai importante componente ale acesteia. Recuperarea rezidenţială ameliorează măsurile de prevenţie secundară, rezultatele măsurilor de prevenţie secundară aplicate altfel, în populaţie, rămânând nesatisIacătoare, aşa cum a demonstrat studiul EUROASPlRE. A doua modalitate şi cea mai frecventă este recuperarea ambulatorie în cabinete care dispun de posibilităţi de recuperare fizică şi unde se pot aplica, în acelaşi timp, măsuri de prevenţie secundară, în echipă cu dieteticianul, psihologul etc. Cabinetele de recuperare sunt afiliate spitalelor sau centrelor de recuperare, dar pot funcţiona şi în cadrul unor structuri comunitare. Numărul tot mai mare de bolnavi care necesită a fi recuperaţi face imposibilă includerea lor în programe rezidenţiale şi în orice caz, aceasta nu este posibilă pe parcursul întregii perioade de recuperare. De aceea, recuperarea ambulatorie este necesară şi trebuie dezvoltată, oferind şi posibilitate de a fi aplicată pe o perioadă mai lungă de timp, cu costuri mai mici decât forma rezidenţială. Are, de asemenea, un efect psihologic favorabil, permiţând pacientului să îşi reia, concomitent, activitatea profesională şi socială. Pentru unele categorii de bolnavi, care necesită programe de lungă durată (cum ar fi bolnavii cu insuficienţă cardiacă), rămâne singura modalitate. Pacienţii adresaţi recuperării ambulatorii sunt cei cu risc intermediar sau crescut (când riscul nu este major şi când supravegherea este strictă pe parcursul antrenamentului). Numărul recomandat al şedinţelor săptămânale este de cinci, dar în practică se consideră că recuperarea este eficientă dacă se realizează trei şedinţe săptămânal 15 •
Tabelul 3. Recomandările generale privind cardiovascular înalt
nutriţia
pentru
subiecţii
cu risc
o
23456789101112
Viilor
~.-~--=--....:..-~---.::..-....:.=--~
ţ:}
..
Faza 1 - posteveniment aent
Faza de tnmziţie, subacută Faza a II.... -
instituţionalizată sau
ambuJatmie
Faza a m .... - de mentinere"",,,;
'lS"'[~;l'(i'~"B'llt'î\j1il!1l:"'ff;3
Figura 6. Fazele recuperării cardiovasculare (adaptat după [32]).
Cea de a treia modalitate este reprezentată de recuperarea la domiciliu care poate fi necoordonată şi nesupravegheată (se foloseşte manualul cardiacului, "Heart manual", utilizat cu succes în Marea Britanie, dar şi în alte ţări), coordonată (telefonic) dar nesupravegheată sau coordonată şi supravegheată.
Durata
recuperării
la domiciliu este mai mare decât durata sau de tip ambulator, fiind cel puţin dublă, putând ajunge la pacienţii cu insuficienţă cardiacă până la 3-6 luni sau chiar mai mult. Faza a III-a estejaza de întreţinere, în care bolnavii încearcă să îşi menţină sau chiar să îşi amelioreze capacitatea de efort şi să menţină controlul factorilor de risc. Este o fază individuală, nesupravegheată, care se desIaşoară la domiciliul bolnavilor şi care constă în practicarea liberă a activităţilor fizice (mersul pe jos, jogging, sporturi de agrement, minim 210 minute de efort mediu-intens pe săptămână, în funcţie de statusul cardiac). O altă modalitate se referă la antrenamentul fizic în cadru organizat, în cluburi ale coronarienilor, ale bolnavilor operaţi pe cord sau în spitale de recuperare de faza a III-a (ţara noastră dispune de posibilitatea unor cure periodice la Spitalul de Boli Cardiovasculare Covasna). recuperării rezidenţiale
Nutriţia. Relaţia între obiceiurile alimentare şi riscul cardiovascular este bine stabilită, fiind demonstrată în mai multe studii clinice şi epidemiologice. Recomandările generale pentru subiecţii cu risc înalt cardiovascular sunt prezentate în tabelul 3. Lipidele din alimentaţie au un rol major în formarea plăcii de aterom. Relaţia dintre aportul de grăsimi şi dezvoltarea bolii cardiovasculare este legată de conţinutul în acizi graşi saturaţi, care cresc concentraţia LDL colesterolului. Principalele surse sunt produsele animale, alimentele prelucrate industrial şi anumite grăsimi folosite în procesul de gătit. Aportul de acizi graşi mononesaturaţi este asociat cu scăderea riscului de boală cardiovasculară. Acizii graşi cu configuraţie trans sunt produşi prin hidrogenarea industrială a grăsimilor vegetale şi a uleiurilor. Există o asociere pozitivă între acizii trans şi mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară, fapt ce a dus la interzicerea prezenţei lor în alimente în mai multe ţări europene. Acizii polinesaturaţi n-6 şi n-3, reprezentantul prinCipal fiind acidul linoleic, derivă în principal din uleiurile vegetale şi s-a dovedit că scad LDL-colesterolul şi riscul
209
Capitolul 1
cardiovascular, comparati\' cu aportul de aCiZI grasi saturaţi sau trans. Acidul alpha-linolenic este precursorul acizi lor din grupul n-3, găsindu-se în soia, rapiţă, şofran, ulei de in. Acizii eicosapentaenoic şi docosabexaenoic sunt doi imp0l1anţi membri ai grupului n-3, derivaţi În principal din uleiul de peşte. Aportul lor reduce nivelul trigliceridelor plasmatice. tensiunea arterială, mortalitatea prin boală coronariană, ayând şi efect antiaritmic. Efectele sunt dependente de doză. variind în funcţie de obiectivul urmărit (exemplu, efectul antiaritmic se manifestă la un nivel în platou corespunzând la 750 mg!zi. în timp ce efectul asupra trigliceridelor este proporţional cu doza). Conţinut crescut în omega 3 se regăseşte în următorii peşti: somon, macrou, ton, peşte sabie, bering, sardină, păstrăv. Este recomandat consumul de peşte de două ori pe săptămână la persoanele asimptomatice, precum şi consumul de alimente bogate în acid linolenic. La cei cu boală cardiovasculară documentată, necesarul de acizi 11-3 este de 1 g/zi. Fructele şi vege/alele sunt surse de vitamine şi fibre, aportul regulat reducând tensiunea arterială sistolică si diastolică. Riscul de eveniment coronarian este redus cu 7%, iar pentru accident vascular cu 5% pentru o porţie de fructe şi vegetale pe Zi 26 În ţările Uniunii Europene se recomandă consumul a minim 400 grame/zi (duce la prevenirea a 135000 de decese prin boală cardiovasculară anual), consumul a 600 grame zilnic reducând riscul de boală cardiacă cu 18% şi de accident vascular cu 11 %. De notat că aproximativ 90% dintre copii în ţările europene consumă sub nivelul zilnic recomandat de fi'ucte şi vegetale 27 . NuciJe (nuci, alune, migdale) conţin acizi polinesaturaţi, precum acidu\ linoleic şi alfa-linoleic, consumul a 150 grame săptămânal reducând semnificativ riscul de infarct nonfataL Consumul de sare variază între diferitele ţări europene, de la 8,6 g/zi în Marea Britanie până la 12 g/zi în Croaţia (comparativ, în SUA consumul este de 10,4 g/zi la bărbaţi si 7,3 la femei). Aproximativ 75% din cantitatea de sare pe care o consumăm se găseşte deja în alimente. Cantitatea de sare poate varia În limite largi în cadrul aceluiaşi produs (pâinea, de exemplu, poate conţine de la 0,7 la 3 g/lOO grame de produs). De asemenea, conţinutul în sare pentru acelaşi produs realizat de companii multinaţiunale (cum ar fi McDonald's, KFC, Kellog's) variază de la o ţară la alta. Societatatea Europeană de Cardiologie apreciază în mod deosebit un studiu apărut în ianuarie 2010 şi care cuantifică pentru prima dată numărul anual de noi cazuri de boală coronariană, accident vascular şi infarct miocardic care pot fi prevenite în populaţie prin reducerea consumului de sare, ridicând problema adoptării unor măsuri urgente care să reducă consumul de sare la nivelul Uniunii Europene. Reducerea cu 3 grame a sării din alimente (echivalent cu 1200 mg de sodiu) reduce numărul anual de noi cazuri de boală cardiacă cu 60000120000, de accident vascular cu 32.000-66.000 şi de infarct miocardic cu 54000-99000, numărul de decese de orice cauză fiind redus cu 44000-92000 2'. Efectul este similar cu cel obţinut prin reducerea consumului de tutun cu 50%, reducerea cu 5% a indexului de masă corporală la obezi sau folosirea statinelor la populaţia cu risc scăzut sau intermediar. Reducerea aportului alimentar de sare cu 3 grame 210
r Pi'cţ"efl!ia holi/or c·ardio1'o5,'culure
/zi echivalează şi cu scăderea costurilor de sănătate cu 10-24 miliarde anual. Chiar şi reducerea mai modestă, cu doar 1 gram de sare graduaL pe parcursul a 10 ani. ar avea un raport cost-eficienţă mult mai bun decât reducerea cu medicaţie a tensiunii arteriale la toată populaţia hipertensivă. În prezent, Ghidul pentru managementul HTA recomandă, pe baza datelor furnizate de OMS, consumul zilnic a doar 5 grame de sare (o linguriţă). Consumul optim de alcool este apreciat între 10-30 g/zi la bărbaţi (valori mai scăLute la femei). Consumul moderat de alcool reduce 1l10l1alitatea cardio,asculară. fără a se face o distincţie între diversele tipuri de băuturi. Vinul (mai ales cel roşu) este protector datorită conţinutului de polifenoli cu efecte vasodilatatorii, anlilrombotice. antioxidante. Cu toate acestea. alcoolul nu poate fi recomandat în prevenţia bolii cardiovasculare. neexistând studii randomizate care să probeze beneficiul consumului de alcool. Dieta medif!!raneană este caracterizată prin apor cescut de paste, pâine. vegetale, fructe, legume, salate, nuci, ulei de măsline ca principală sursă de grăsimi, puţine de origine animală (cantităţi mici de carne roşie), cantităţi moderate de lactate, ouă, unt., concentnlte de zahăr şi cantităţi moderate de vin, consumat la mese. S .. a constatat că aderenla la acest tip de dietă reduce nivelul mai multor factori de risc la pacienţii cu risc înalt şi scade mortalitate generală, cardiacă şi infarctul non fataL Aderenţa la dieta mediteraneană este asociată cu modificări ale markeri lor clinici şi biologici ai riscului aterotrombotic; astfel Într-o populaţie de 33994 participanţi la programul naţional de evaluare a stării de sănătate şi a nutriţiei în SUA (NHANES III), scăderea riscului a fost proporţională cu gradul aderenţei, apreciată printr-un scor cu Il componente. La bărbaţi de peste 45 de exemplu, dacă scorul amintit (MedDietScore) este crescut, atunci sunt scăzute rapOJ1ul colesterol total/HDLcolesterol, hemoglobina glicozilală, indexul dc rezistenţă la insulină, proteina C reactivă şi fibrinogenul, concomitent fiind crescut nivelul l-IDL-colesteroF 9 . Sunt numeroase studii care arată beneficiul dietei mediteraneene la persoanele asimptomatice şi efectul protectiv împotriva bolii cardiovasculare, dar puţine studii care să confirme aceste observaţii la pacienţii cu boală coronariană. Recomandările de dietă trebuie individualizate, ţinând cont de profilul de risc al pacientului, obiceiurile alimentare, caracteristicile culturale ale populaţiei din care provine. Recomandările privind controlul celorlalţi factori de risc (hipertensiunea arterială, obezitmea, dislipidemiile, diabetul zaharat, factorul psihosocial) sunt dezvoltate în capitolele dedicate.
Stadiul prevenţiei cardiovasculare în Europa a fost analizat in cele trei ediţii ale studiului de urmăme EUROASPIRE
Imlar de CARDIOLOGIE
(European Action 0/1 Secondarv and Primary Prevention by lntervention ta reduce Events), condus de Societatea Europeană de Cardiologie. Primul studiu a fost realizat în 1995-1996 în nouă ţări, cel de al doilea în 1999 - 2000 în 15 ţări. Ambele au arătat niveluri crescute ale factorilor de risc modificabili la pacienţii cu boală coronariană. AI treilea studiu, desfăşurat în 2006-2007 în 22 de ţări, printre care şi România, nu a arătat o ameliorare'o. O analiză a celor 8 ţări participante în toate ediţiile EUROASPIRE a arătat că tratamentul dislipidemiilor şi a HTA la pacienţii cu boală coronariană rămâne suboptimal, in ciuda creşterii opţiunilor terapeutice. Dacă sunt analizate datele din toate cele 22 ţări din EUROASPIRE 1lI, controlul factorilor de risc este chiar mai prost. Printre cei aproape 9000 de participanţi, 56% au nivelul TA mai mare decât valorile ţintă şi doar 44% din pacienţii pe medicaţie antihipertensivă prezintă un control adecvat al TA. Datele sunt similare pentru controlul colesterolului, cu 51 % dintre pacienţi având nivelul coJesterolului total deasupra nivelului ţintă şi doar 55% din cei cu medicaţie având nivelul sub cel ţintă. Mai mult de o treime din pacienţii cu boală coronariană asociază diabet; dintre aceştia, doar 10% din cei care iau medicaţie de scădere a glicemiei au un nivel adecvat al glicemiei. De la un studiu la altul, controlul TA nu s-a schimbat, proporţia celor cu exces ponderal şi obezi tate a crescut, în timp ce fumatul a rămas relativ neschimbat. în ultima ediţie au fost incluse pentru prima dată şi persoane fără istoric de boală. coronariană, cu medicaţie pentru HTA, dislipidemii sau diabet de cel puţin 6 luni. Şi la această categorie de pacienţi cu risc înalt, datele obţinute şi raportate la EuroPrevent 2010 nu au fost Încurajatoare, cu mai puţin de o treime din pacienţii trataţi cu medicaţie antihipertensivă atingând valorile propuse În ghiduri, aceeaşI proporţie
menţinându-se pentru pacienţii aflaţi pe medicaţie de reducere a lipidelor. În grupul amintit de pacienli, peste 80% aveau un index de masă corporală> 25, iar 50% se încadrau în definiţia obezităţii.
Una dintre concluziile desprinse din aceste studii de urmărire a fost aceea că terapia medicamentoasă nu estc suficientă. fiind complementar necesară o intervenţie activă, asistată. asupra modului de viaţă. Doar o treime din pacienţii cu boală coronariană în Europa intră Într-un program de recuperare. Pentru a demonstra eficienţa unui program de prevenţie asistat, a fost iniţiat programul EUROACTlON. care s-a adresat atât pacienţilor coronarieni spitalizaţi. cât şi indivizilor asimptomatici la risc înalt şi familiilor lor. Programul s-a desfăşurat în 8 ţări, 24 spitale şi centre de medicină generală şi a cuprins aproape 9000 de pacienţi. Rezultate pozitive au fost înregistrate după 1 an. EUROACTlON a redus, prin programul asistat, riscul de boală cardiovasculară comparativ cu îngrijirea uzuală, În principal prin schimbarea stilului de viaţă nesănătos, îmbunătăţirea obiceiurilor alimentare şi creşterea gradului de activitate fizică, demonstrând că activitatea de prevenţie poate fi ameliorată printr-·un model aplicabil în practica clinică31 . Pentru a obţine rezultate, este nevoie de dezvoltarea unor programe locale adaptate la caracteristicilc sistemelor de sănătate, culturale şi economice ale fiecărei ţări. În 2009, Societatea Română de Cardiologie a lansat Programul de Prevenţie a Bolilor Cardiovasculare, conceput după recomandările SEC şi care urmează a fi concretizat în anii viitori, astfel Încât să fie îndeplinit obiectivul trasat în Carta Europeană a Sănătăţii: "Fiecare copil nou-născut are dreptul de a trăi până la vârsta de cel puţin 65 de anifără a suferi de o boală cardiovasculară ce poatefi
BIBLIOGRAFIE 1. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, el al. Global burdcn of cardiovascular discascs: par!. T: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact ofurbanization. Circulation 2001; 104: 2746-53. 2. Ccsaroni G, Foras!iere F, el al. Effect ofthe italian s11l0king ban on population rales of acute coronary events. Circnlation 2008; 117. 3. Rosengren A, Perk.r, Dallongeville J . Prcvcntiol1 of cardiovascular diseasc. In The ESC Textbook ofCardiovaseular Medicine, Oxford University Press 2009. 4. British Heart Foundalion. European Cardiovascular Disease Statistics 2008, 2008. London: British Beart Foundation. 5. Mtiller-Nordhom.r, Binting S, Roll S, el al. An update on regional variation in cardiovascular l110rtality within Europe. Eul' Heart J 2008; 29: 1316-26. 6. Fcnari R, Hearse D.Cardiovascular discasc prcvention:united we conqucr. Dialogues in Cardiovascular 11ledicine 2009; 14:79-81. 7. Wood D, Kotscva K. Should cardiovascular disease preventiol1 be undertaken by doctors or poJicymakcrs and politicians? Dialogues in Cardiovascnlar l11cdicine 2009; 14:83-98. 8. YusufS, Hawken S, Qunpuu S, ci al. EJlect ofpotcntiallymodifiable risle factors associaled with myocardial infarction in 52 countries (the JNTERHEART study): case-contTOI study. Lancet 2004; 364: 937-52. 9. Graham J, AtaI' O, Borch-Johnsen K, el al. European gnidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: fult text. Fourth Joinl Task F oree of the European Society oi' Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevcntion in clinical practice (constituted hy representatives of nine socielies aJ1() by inviterl experts)" EUl' J Cardiovase
Prcv Rchabi12007; 14(SuppJ.2): S I-S 113. 10. Jollil1e lA el al. Cochranc database ofSystematic revicws, 2006. II. Christakis NA, Fow!cr JH. Thc collcctive dynamics of s1l1oking in a large socialnetwork. N Engl J Med 2008; 351\: 2249-58. 12. Stead LF, Perera R, Bullen C el al. Nicotine replacement therapy j~)f smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2()()8. 13. WHO Rep011 oflhc Global Tobacco Epidemie and related doeumcnts 2008 14. Snell P, Milchell lPhysicaJ inactivilY, an easily 1l10dified risk factor? Circulation 1999; 100:2-4. 15. Zdrenghca D (sub redacţia). Recuperare şi prevcnţic cardiovasculal'ă. Ed.Clusiu1l1 2008 16. Caspersen CJ, Pereira MA, Curran KM. Changes in physical activity pal1ems in the United States. by sex and cross-sectionaJ age. Mcd Sci Sporls Exerc 2000: 32: 1601-9. 17. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM el al. Hcart discase and stroke-20 1O updatc. A rep011 from the American Heun Association. Circulatioll 2010; 121: e 46- e 215. 18. Sofi F, Capalho A. ecsari F el al. Physical activity dnnng leisurc time and primary prevcntiol1 of cornnary heart discase: an updated meta-analysis of cohorl studies, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 200g; 15: 247-257. J 9. Giallnl1zzi P, MezzaniA. Suner H. Physical activity f(lrprimary and secondat)' preV'enlion. PositjOll paper of the Working Group 011 Cardiac Rehabilitatioll and exercise Physiology of the European Socicty of Cardiology. Enr .1 Cardi0\3sc Prev Rehabil 2003; !O: 319-327. 20. Va!1hees L, Leren" .1, PhiIippaerts R. HO'o'i [O assess physical activit)") How
211
CUfli/ului Jr Pren!l1[ia bolilor umi!ol'QSc/i!ure
",Se,S plnsicai filncss'? Eur J Cardiovasc {'re\ Rehabil 1005: 12: 102114. 21. Thompson D. Bancrham A. \larkiJ\ itch D. Confusion and conflict in a,sc:ssing llle physical activ iry stalus of midd!e-ag~d men. PioS O"iE 2009 4(2):e4337. to
2::, liS Departn1enl of Health and Human Senices, 2008 Physical Acti\ity Guidelines !()[" Americans. \\ \\ '" hcallh.govi]laguidlines. 23. Yu S, Yarndl .rW, Sweelnam P:'vl. \i'hat le",:l of physical activ il)' protecls againsl ]lremalurc cardiovascuiar elemh '? Caerphilly sluel;.. Hearl2003 \1al'; :';9(5 ):502-6. 24. Mycrs .1, Prakash '.1, Froclicher V. Fxc:l'cise capacity anei mortality among men refcrrcd ()r c'.ercisc lesting. Engl J Med 2002; 34h: 793-g0 1. 25. Lcon AS . F ranklin BA. Co:-:ta L 1'1,,1 Cardiac rchabilitation and secondary prc\'Cntion of coronary heml di,casc: an American l-leal1 Associatioll scicntific slalemcnt tin11 [he Couneil 011 Clinical Cardiology (Subcommittee 011 Exercise, Cardiac Rchahilitation, and Pre\ention) and thc Council on Nurrilion, Physical Activily. and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration wilh lhe American association of Cardiovascular and Pulmonary Rebabilitation. Circuialion 2005; III: 3h9-76. 26. Duucilet L, Amouycl P, Hercbcrg S, 1'1 al. Fruit and vegetable consumption and risk of coronar)' heari disease: a meta-analysis of cohurl sludies. J "Intr
212
2007; 136: 25SS-93.[Wcb ofScience]. 27. Logstrup S. Preventiol1 updatc 2005, noA. 28. Bibbins-Domingo K, Cherlml G. Coxson P.Projccted "frect of dietary salt reducrions on future cardim ascular discase. ;\ Engl J l\!eel20 lO: 346: 79380L 29. Carter S. Roberts M, Salter J. RelatioJlship bet\< cen Medilcrranean Diet Scorc and alherotbromhotic risk: Findings n'om tlle Tllird National Healtb and Nutritiol1 Examination Sun ey (NHANES 1Il). ) 988-1994 ,Atherosclerosis Junc 20 !O: 210, lssuc 2. 630-(36). 30. Korsc\a K, \\ood D, De Backer el al. EUROASPIRE Study Group. ECROASPIRE 1l1: a survey on the Iitcstyle, risk factors anei use of cardioproteclinc elrug therapies in coronary palients from (wenty two European countries. EUROASPIRE Srudy Group.Eur J CardiO\asc Prn Rehabilit 2009: 16: 121-137. 31. Wood DA, Kotseva K. COl1Jloly S el alNurse-coordinaled mnltidisciplinary jamily-ba5edcardiovaseular discasc prevention programe (EUROACTION) j(,]' patients ,,~ith coronary heart discasc and asympLomaric individuals at high risk ol'careliovascular elisease:a paired cluster-randomizcd trial. Lancet 2008; 371: 1999-2012. 32. Braunwald's licart Disease. A Textbook of CareliO\dSCular Mcdicinc 7th Editioll Flse,ier Satmdcrs 200R: 1119-114il.
Introducere ... clasificare Epidcmiologie ......... . Etiopatogenie ......... . Hipertensiunea arterială esenţială .... . Hipertensiunea arterială secundară ... . Diagnostic ............................................. . Măsurarea valorilor tensiunii arteriale ...... . Definiţie şi
. ..... 213 .. .213 .... 213 .... 213 . ....................... 214 . .... 216 ...218
..218
INTRODlJCl~RE
Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă un factor de risc cardiovascular major cu o incidenţă în continuă creştere în condiţiile îmbătrânirii populaţiei!. în algoritmul de management al pacientului hipertensiv, deplasarea ponderii dinspre valorile propriu-zise ale tensiunii mteriale (TA) către evaluarea riscului cardio-vascular global reprezintă principalul progres al ultimilor ani în abordarea diagnostică şi terapeutică a acestei patologii.
Anamneza, examenul obiectiv şi im estigaliile de labomtoL .... Eyaluarea riscului cardio\ascular global Tratament .................... . ...... , .. _.... -Tratamentul ncfanuacologic ..... Tratamentul farmacologic .. . .. 223 Tratamentul in situaţii 'peciale .. . .... 223 Managementul hipertcnsiunii arteriale secundare. ..231 Bibliografie...... . .............. . . .... 234 'lÎ~l
OMS hipertensiunea at1erială reprezintă prin consecinţele sale principala cauză de mOltalitate în întreaga lume 3 • Deşi HTA este mai frecventă În ţările dezvoltate (37,3'%) comparativ cu cele în curs de dezvoltare (22,9%), numărul cel mai mare de hipertensivi în valoare absolută se regăseşte în acestea din urmă. În România prevalenţa hipertensiunii este estimată la aproximativ 40% (studiul SEPHAR 4 ).
ETiOPATOGENjE Tensiunea
arterială sistemică
în populaţia generală valorile TA prezintă o distribuţie spre dreapta şi s-a demonstrat o relaţie directă, continuă, Între aceste valori şi riscul de evenimente cardiovasculare (accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuiîcienţă cardiacă), boală renală şi deces, chiar în registrul de valori ale TA considerate "normale". Evans şi Rose 2 ofereau în urmă cu 10 de ani următoarea definiţie operaţională a HTA: "HTA ar trebui privită ca nivel al valorilor presiunii arteriale dincolo de care investigaţiile şi tratamentul fac mai mult bine decât rău" sugerând implicit evitarea unor valori limită predefinite. În acest context definiţia clasică a HTA elaborată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi Societatea Internaţională de Hipertensiune 3 în 1999 - creştere persistentă a valorilor TA sistolice =::140 nm1Hg şi/sau diastolice =:: 90 mmHg la subiecţi care nu se află sub tratament antihipertensiv - devine arbitrară şi cu toate acestea greu de înlocuit din perspectivă clinică (tabelul 1). normală uşor deplasată
EPIDEMIOLOGIE
este
dată
de produsul dintre
perifericâ. Creşterea oricăruia doi factori poate fi răspunzătoare de augmentarea
debitu/ cardiac
şi rezistenţa
dintre aceşti valorilor TA. Ulterior, rezistenţa vasculară periferică crescută este factorul hemodinamic responsabil de întreţinerea HTN. Determinanţii debitului cardiac sunt reprezentaţi de: contractilitatea intrinsecă a miocardului, frecvenţa şi ritmul cardiac, presarcina, activitatea sistemului nervos autonom, competenţa valvelor cardiace. Presarcina e determinată la rândul său de volumul intravascular, tonusul vascular şi capacitanţa vcnoasă. Rezistenţele sanguină şi
Tabelul 1. [3])
vasculare se corelează direct cu vâscozitatca cu lungimea segmentului arterial şi sunt invers
Dellniţia şi
clasificarea HTA în
vulorile TA (conform
Normală
120-129
80-84
HTAgrad 1 (uşoară)
l40-159
90-99
Prevalenţa HTA, estimată la nivel mondial, este de aproximativ 1 miliard de indivizi, iar ll101talitatea atribuibilă acesteia este de aproximativ 7,1 milioane decese/an 2 Conform
213
Capi/olul 12. fliperlcnsiunea arteriala
proporţionale cu raza lumenului vascular. Întrucât primii doi factori sunt relativi ficşi, rezistenţeJe periferice sunt detenninate aproape în întregime de proprietăţile micilor anere distale sau ale celor cu diametru sub 1 mm. AnereJe mari joacă în principal rolul de conduct pentru fluxul sanguin. dar complianţa lor poate influenţa presiunea arterială în faza precoce a sistolei. În particular, creşterea rigidităţii \'aselor mari ia subiecţii vâstnici e responsabilă de creşterea izolată a valorilor TA sistolice.
HIPERTENSIU~EA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ
în peste 95% din cazurile de HTA nu există o cauză unică, pentru creşterea valorilor TA. Mecanismele incriminate în aparitia acestei forme de HTA cunoscută sub numele de HTA esenţială sunt numeroase: predispoziţia genetică, retenţia renală de apă şi sare, remodelarea vasculară, disfuncţia endotelială, hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, a sistemului renină angiotensină, hiperinsulinemia sau rezistenţa la insulină. Din interacţiunea factorilor genetici cu aşa numiţii factori hipertensinogeni (obezi tate, consumul de alcool în doze mari, consumul crescut de sare, sedentarismul, stresul, dislipidemia şi consumul scăzut de potasiu sau calciu) rezultă. creşteri suplimentare ale valorilor TN·5.6.7 lnfluenţajâctorilor genetici asupra valorilor TA este sugerată de studiile care arată o mai bună concordanţă a valorilor TA Între gemenii monozigoţi comparativ cu cei heterozigoţi, iar în cadrul aceleiaşi familii Între haţii biologici comparativ cu fratii adoptivi. HTA esenţială este cu mare probabilitate o afecţiune poligenică. Într-un număr redus de cazuri ea poate fi determinată de anomalii monogenice care infiuenţeazăresorbţia de apa şi sare la nivelul nefronuJuL Sindromul Liddle, forma cea mai studiată de HTA monogenică, are la bază mutaţii ale subunitatiJor ~ şi y ale canalului de sodiu sensibil la amilorid din celulele epiteliale renale şi din duetul colector, având drept consecinţă retenţia hidro-salină. Alte forme de 1{TA monogenică sunt reprezentate de hiperaldosteronismul sensibil la mineralocorticoizi şi identificabilă,
pxcpsu! aparpl1t de mincralocorticoizi5 În patogeneza HTA esenţiale sunt incriminate mecanisme complexe neuro-hormonale, renale, vasculare. Mecanismele neurale sunt dominante În HTA diagnosticată la adultul tânăr şi se reflectă în creşterea frecvenţei şi debitului cardiac, a nivelului plasmatic şi urinar de norepinefrină şi a hiperactivităţii simpatice nervoase periferice. Tmplicarea mecanismelor neurale a fost demonstrată şi în cazul HTA la pacienţii obezi, cu apnee de somn, În stadii incipiente ale diahetu/ui zaharat tip li, boală renală cronicâ, insuficienţă cardiacă şi în cazul pacienţilor trataţi cu inhibitori de calcineurină (ciclosporină). În toate aceste situaţii creşterea activităţii simpatoadrenergice se poate datora disfuncţiei baroreflexe cu dezactivarea influenţelor inhibitorii asupra tonusului simpatic central, potenţării influenţelor excitatorii (chemoreceptorii carotidieni, aferenţe renale), sau prin creşterea nivelelor circulante de angiotensină Il. Cele mal multe dovezi pentm implicarea mecanismelor
214
neurale în creşterea persistentă a valorilor TA au fost aduse în cazul pacienţilor cu sindrom de apnee În somn'. Episoadele repetate de hipoxemie şi hipercapnie cresc tonusul simpatic, probabil prin activarea chemoreceptorilor mieriali, chiar şi În perioadele de normoxemie diurne. Administrarea de oxigen 100% reduce semnificativ activitatea simpatică, frecvenţa cardiacă şi valorile TA ale acestor pacienţi. Mecanismele renale se referă la alterarea dobândită sau moştenită a abilităţii rinichiului de a elimina sarea în exces rezultată din dietă. Astfel, dacă Iasubiectul nonTIotensiv creşterea TA determină creşterea natriurezei cu reducerea volumului plasmatic, la majoritatea pacienţilor hipertensivi curba presiune arterială-natriureză este deplasată la dreapta, astfel încât aceeaşi cantitate de sare este eliminată la valori mai mari ale presiunii arteriale şi Într-un timp mai îndelungat. Retenţia renală. de sodiu produce expansiune volemică şi creşterea debitului cardiac declanşând mecanismele aUloreglatorij care cresc rezistcnţa vasculară sistemică. Contracţia muscuJaturii netede vasculare mediată de substanţelc endogene vasoconstrictoare este o altă consecinla a retenţiei renale de sare. Alterarea homeostaziei sodiului a fost descrisă şi la hipertensivii adulţi cu greutate mică la naştere. în acest caz, sensibilitatea crescută la sare este consecinţa unei suprafete de filtrare glomerulilră redusă prin deficit de nefrogeneză. Contribuţia geneticâ la mcnţinerea homeostaziei sodiului a fost studiată iniţial pe modele animale şi ulterior la om. S-a observat că defecte genetice în excreţia renală a sodiului contribuie la creşterea valorilor TA în condiţiile unei diete hipersodate la subiecţi normotensivi atunci când sunt expuşi unei diete cu conţinut redus în sodiu. Între mecanismele vasculare implicate în patogeneza şi progresia HTA se numără disjimcţia endotelială, remodelarea
vascularâ şi rigiditatea arterială. Implicarea endoteliului vascular în patogeneza HTA este complexă şi
în curs de evaluare. Studiile efectuate până în dintre substanţele vasoactive de provenienţă cndotclială oxidul Hitric şi endotelina se detaşează ca importanţă în ceea ce priveşte homeostazia valorilor TA. Oxidul nitric este un vasodilatator potent eliberat de endoteliul vascular ca răspuns la stimuli care includ variaţii ale presiunii arteriale . stresul tangenţialla peretele a1icrial şi stresul pulsatiI exercitat asupra peretelui vascular de unda sfigmică 5 . La subiecţii hipertensivi s-a demonstrat o reducere a răspunsului vasodilatator dependent de oxid nitric, reducere independentă de cauza HTA sau de gradul remodelării structurale vasculare. Dacă acest fenomen este cauza sau consecinţa creşterii presiunii mieriale rămâne de stabilit În studii ulterioare. Un alt produs vasoactiv al endoteliului vascular implicat în patogeneza HTA este endotelina. Endotelina 1 este un peptid cu efect vasoconstrictor prelungit şi acţiune de tip paracrin asupra musculaturii netede vasculare care poate determina creşterea presiunii arteriale fără a se atinge în mod obligatoriu valori corespunzătoare HTA. Antagoniştii receptorilor de endotelina1 reduc valorile presiunii arteriale şi rezistenţa vasculară periferică atât la subiecţii normotensivi cât şi la pacienţii cu HTA esenţială uşoară sau moderată i . prezent
arată că
Mic traial de CARDiOLOGIE
În prezenţa HTA, arborele vascular arterial şi microcirculaţia o serie de modificări structurale şi funcţionale care A închid un cerc "icÎos contribuind la întreţinerea şi progresia HTA. Creşterea grosimij mediei în raport cu diametrul lumenului vascuJar reprezintă "marca" remodelării vasculare perete -_1\01-bipertensive, La nivelul arterelor mici normalizarea stresului parietal se realizează prin vasoconstricţie şi rearanja rea celulelor musculare netede în jurul unui lumen arterial cu diametru mai B mic (rcmodelare eutrofică), În acest caz raportul medie/lumen creşte fără a creşte şi aria de secţiune a mediei. Procesul de remodclare eutrofkă la nivelul segmentelor distaJe ale arborelui arterial determină creşterea rezistenţei vasculare, "marca" hemodinamică a HTA diastolice Î . Arterele mari se adaptează la valorile crescute ale presiunii arteriale prin exprimarea unor gene de răspuns precoce care d:diamctrulluminal; 0: diametrul peretelui artcrial determină hipertrofia musculaturii netede vasculare cu creşterea grosimii parietale, Procesul de remodelare vasculară presupune în acest caz nu numai hipertrofia celulelor musculare netede ci şi acumularea de proteine ale matricii extracelulare (colagen, fibronectină) cu creşterea consecutivă a rigidităţii arteriale, "marca" hemodinamică a HTA sistolice izolate (fig, 1). Creştere3~ arteriale contribuie la întreţinerea şi progresia HTA prin creşterea velocităţii undei pulsului. Aceasta face ca unda sfigmică antegradă să ajungă la punctele simpatic, de reflexie din periferia arborelui arterial mai rapid, astfel -efect mitogen, de stimulare a hiperplaziei şi hipertrofiei încât unda reflectată sau retrogradă ajunge să se sumeze cu celulare. următoarea undă antegradă în sistolă şi nu în diastolă, cum se Efectele angiotensinei II sunt mediate de receptorii ATÎntâmplă la subiectul normal (fig, 2). Acest fenomen explică pe I, responsabil de efectele fiziopatologice mai sus menţionate de o parte creşterea presiunii arteriale sistolice şi diferenţiale şi şi AT-I! cu rol contrareglator vasodilatator, antiproliferativ şi pe de altă parte scăderea presiunii arteriale diastolice observată posibil antiischemic, la hipertensivii vârstnici Angiotensina Il tisulară, produsă pe căi alternative EeA Între mecanismele hormonale implicate în patogeneza independente la nivel vascular, miocardic, suprarenal şi HTA esenţiale sistemul renină-angiotensină-aldosteron joacă cerebral, poate contribui semnificativ la dezvoltarea şi progresia un rol centraJl,5, HTA şi a hipertrofiei ventriculare, Ea pare a fi implicată şi în Renina, sintetizată şi eliberată din celulele juxtaglomerulare patogeneza altor afecţiuni cardiovasculare ca insuficienţa renale, este o protează, având ca substrat angiotensinogenul cardiacă şi ateroscleroza. produs la nivel hepatic. Prin clivarea angiotensinogenului rezultă angiotensina A B Vârful presiunii VÎÎi'ful presiunii 1 care sub acţiunea enzimei de conversie sistoliec /istolice a angiotensinei (ECA) duce la formarea ~ [lIflexiune sistolică angiotensinei JJ. il1flexiune sistolică tardivă datorată este Angiotensina II implicată precoce datorată / ' undei reflectate undei n,flectate în patogeneza HTA prin mai multe Il1dZUf'ă mecamsme: dicrotii InCÎzura --vasoconstricţie la nivelul vaselor de suferă
o
c
dicl'Otă
rezistenţă,
-stimularea sintezei şi eliberării de a/dosteran, -stimularea rea bsorbţi ei tubulare de sodiu (direct sau prin intel111ediul aldosteronului), -inhibarea secreţiei de renină, efecte asupra sistemului nervos: stimularea centrului eliberarea de creşterea tonusului hormon ~--_.--~~~._-~--=.
I
.....
Sistolă
niastolă
_::::::::=============
1 I
Sistolă
.'
I
...~ Diastol.ii
215
Capitolul 12. Hipertensiunea arterială
masa VS crescută) (Cazul clinic 7). Grosimea parietală relativă ("relative Vase wall thickness") se defineşte ca - Remodelare vasculară raportul dintre grosimea pereţilor VS - Creşterea rigiditifii vasculare - Ateroscleroză accelerată (suma sept plus perete posterior) şi diametrul intern al cavităţii (măsurători diastolice). Grosimea pa-rietală relativă Creier Cord permite caracterizarea hipertrofiei - Infarct cerehral - Hipertrofie ventriculari stângă - Hemoragie cerebrală - Insuficienţă cardiacă VS în: excentrică (raport <0,42) şi - Leziuni de substanţă albă - Cardiopatie ischemică concentrică (raport >0,42)10. Alterările - Dcclin cognitiv I Demenţă -Atritmii structurale şi geometrice conduc în Rinichi timp la deteriorarea funcţiei sistolice şi - Nefroangioscleroză diastolice VS, creşterea presiunilor de umplere şi insuficienţă cardiacă. • Legătura strânsă între prezenţa HTA şi riscul de evenimente adverse Hipoperfuzia renală reprezintă principalul stimul al coronariene a fost demonstrată de eliberării de renină şi cauza HTA în stenoza de arteră renală. numeroase studii clinice şi epidemiologice 11 ,12. Cu toate acestea, s-a observat că nivelul reninei plasmatice la Explicaţia acestei aSOClen rezidă în modificările pacienţii hipertensivi poate fi extrem de variabil şi se corelează aterosclerotice favorizate de HTA la nivelul coronarelor epislab cu valorile presiunii arteriale. Eficacitatea tratamentului cardice, la care se adugă alterările structurale şi funcţionale cu inhibitori ai ECA şi cu antagonişti ai receptorilor ATI atât la ale endoteliului microvascular. Dezechilibrul creat între pacienţii hipertensivi cu valori crescute ale reninei plasmatice cererea şi oferta de oxigen în miocardul hipertrofiat contribuie cât şi la cei cu valori normale sau scăzute nu lasă însă nici suplimentar la ischemia miocardică. Astfel, pe măsură ce o urmă de îndoială asupra importanţei sistemului renina- hipertrofia progresează şi în condiţiile unei angiogeneze angiotensina-aldosteron în patogeneza HTA. Probabil că rolul insuficiente necesarul miocardic de oxigen, apreciat prin triplul sistemelor reninice locale, insuficient studiat, ar putea explica produs: frecvenţa cardiacă x masa VS x tensiune telesistolică cel puţin în parte unele date actuale, aparent contradictorii. VS, creşte. Reducerea capacităţii auroreglatorii a fluxului În patogeneza şi progresia HTA sunt implicaţi şi o serie coronarian se exprimă în acest context mai ales la efort. de factori ambientali, legaţi de stilul de viaţă, ca: obezitatea, • Hipertensiunea arterială reprezintă un factor de risc hiperinsulinismul, sedentarismul, consumul de alcool,fumatul, important pentru aritmii atriale, ventricul are şi moarte subită. hiperuricemia, hipercolesterolemia. Modul în care influenţarea Deşi riscul de aritmii cardiace e mai mare în cazul pacienţilor lor prin modificări ale stilului de viaţă poate contribui la cu HVS sau dilatare atrială stângă, el nu este deloc neglijabil controlul valorilor TA la subiectul hipertensiv va fi detaliat nici în cazul pacienţilor cu cavităţi cardiace de dimensiuni ulterior. normale. Mecanismele incnmmate în aritmogeneză sunt insuficient elucidate. Au fost incriminate: ischemia subendocardică, hipertrofia cardiacă, fibroza intramiocardică HIPERTENSIUNEAARTERIALĂ SECUNDARĂ (iniţial peri-vasculară), hipertrofia miocitară. Mai mult decât atât, activare a sistemului nervos simpatic şi a sistemului renină-angiotensină exercită efecte aritmogene directe sau Termenul de HTA secundară defineşte situaţiile în care indirecte. creşterea valorilor TA se datoreaza unei cauze identificabile Fibrilaţia atrială este aritmia supraventriculară cel mai şi potenţial tratabile. Etiologia şi managementul principalelor întâlnită la pacienţii hipertensivi. Ea se asociază cu frecvent forme de HTA secundară vor fi tratate ulterior. un risc crescut de accident vascular cerebral şi insuficienţă Principalele complicaţii ale HTA se manifestă la nivelul cardiacă. În ceea ce priveşte aritmiile ventriculare s-a observat organelor ţintă: cord, vase, rinichi şi creier (fig. 3). că extrasistolia ventriculară şi tahiaritmiile ventricul are La nivel cardiac creşterea persistentă a valorilor presiunii complexe sunt mai frecvente la pacienţii hipertensivi cu arteriale determină în timp un spectru larg de modificări HVS comparativ cu cei fără HVS sau cu subiecţii normali, structurale. Aceste modificări sunt consecinţa postsarcinii prezenţa afectării coronariene sau a disfuncţiei independent de crescute şi reprezintă iniţial un mecanism compensator orientat 13 Riscul crescut de moarte subită pare a ventriculare stângi. în sensul normalizării stresului parietal. • Ventriculul stâng (VS) suferă un proces progresiv de fi secundar ischemiei miocardice şi fibrozei subendocardice remodelare care se poate prezenta anatomic şi ecocardiografic care determină alterări ale proprietăţilor electrofiziologice sub trei aspecte: remodelare concentrică (grosime parietală miocitare. Expresia afectării renale de natură hipertensivă o constituie relativă crescută, masa VS normală), hipertrofie concentrică nefroscleroza care în timp, în absenţa controlului adecvat al (grosime parietală relativă crescută, masa VS crescută) şi valorilor TA şi uneori chiar în prezenţa tratamentului, poate hipertrofie excentrică (grosime parietală relativă normală şi
~
i
216
Mic
traiul
de CARDfOLOGIF
L.P., 74 ani., F Diagnostic: Hipertensinne arterială esenţială grad 1I1 grup de risc adiţional foarte Înalt. Cardiopatie hipertensivă cu gradient subaortic dinamic de repaus. Fibrilaţie atrială persistentă cu alură wntriculară medie. Insuficienţă mitmlă moderată. Insuficienţă cardiaeă clasa II-UI :\YHA. cu fracţie de ejecţie ventriculară stângă păstrată. Dislipidemie cu hipercolesterolemie. MotÎvele intemării: dispnee la eforturi medii-mici, ,căderea toleranlei la efort. Examen obiectiv; pacientii supraponderală (!r.1C=29 kg/m2), AV=!OO/minut, TA=140i80 mm Hg, suflu ejecţiolla! mczo'lelesi"wlic în focarul Erb. cu accentua re in ridicarea hruscă În ortostatism.
a) Istoric: Pacienta este cunoscută cu HTA severă de aprox. 30 ani, cu valori tensionale insuficient controlate până la consultuJ din 2002, când s-a deccJat HVS cu obstacol subaortic dinamic de repaus (75 mm Hg). S·a instituit tratament antihipenensiv, inclusiv cu betablocant În duză mare, cu scăderea gradientului la aproximativ 30 mm Hg şi controlul valorilor tensionale. b) EKG: fibrilaţie atrială, ax QRS=O°, unde T înalte, asimetrice În V2-V4, târă alte modificări de repo!arizarc ventricular5. c), d), e) Ecocardiografie convenţională: HVS importal1tă, CU SlV=PPVS=15 mm, SIV la bază=20 I11m, cu SAM al cordajelor valvei mitrale anterioare - ecografie mod M la niyelul tractului de golire VS (c), cu gradient subaortic dinamic de repaus de 33 mm Hg -- incidenţă apicală 5 camere (d) şi insuficienţă mitrală moderată - incidenţă apicală 3 camere (e). ti Diagnosticul diferenţial Între HVS secnndară HTA şi CMH pe baza datelor de ecocardiografic convenţionale este echivoc In cazul pacicntei L.P. De aceea s-au utilizat tehnici ecocardiografice modeme pentru a încerca tranşan;a diagnosticului.
g) Strain longitudinal global VS = • i 5% evaluat prin ecocardiografie speckle tracking, reprezenulre de tip "bull's ey~". Raportat ca fiind mai scăzut la pacienţii cu HVS secundară HTA decât la pacienţii cu CMH, nu există Încă un cut·off yalidat, valoarea de -15% fiind maÎ aproape de cele raportate pentru HVS secundară. h) StrainullongitudinaJ paradoxal În segmentul mediu al SIV, evidenţiat prin Doppler tisular ~ considera1 foarte sugestiv pentnJ CMH, este Un marker al heterogenităţii funcţionale miocardicc şi se corelează cu gradul de fibroză al segmentului respectiv. Nu este Însă patognomonic pentrn CMH, întâlniudu· se şi la pacienţi cu HTA severă. i) Sinteza parametrilor ecocardiografici studiaţi la pacienta L.P. subliniază dificultatea tranşării diagnosticului utilizâl1d criterii ecocardiograficc clasice şi modeme. Evoluţia este fayorabilă după controlul AV prin adăugarea de calciu·blocant non-dihidropiridinic
217
Capitolul 12, ]-fiperten\'iunea
arterială
"-------~--------------~._----
duce la boală renală tenninală" Ţinta iniţială a atectării renale hipertensive o reprezintă micile artere (arcuate şi interlobulare) şi arteriole" Arteriolele aferente suferă modificări mai importante comparativ cu cele eferente" Scleroza arteriolară hialină a fost descrisă in toate formele de HTA În timp ce hipertrofia şi hiperplazia miointimală şi Iezi unile de necroză fibrinoidă sunt caracteristice pentru HTA malignă" Afectarea arerosclerotică a arterelor mari contribuie suplimentar la injuria renală" Afectarea hipertensivă a arterelor preglomerulare precum şi efectul direct exercitat de transmiterea unor valori presionale crcscute determină lezarea glomerulilor renali şi a stucturilor postglomerulare conducând la scleroza glomerulară, atrofie tubulară şi fibroza interstiţială. Microalbuminuria decelată la pacienţii cu nefropatie hipertensivă a fost asociată cu lezarea pcretelui capilar glomerular şi în unele studii cu o disful1cţic endoteliaJă generalizată" Datele sunt Însă contradictorii şi există studii care arată că microalbuminuria ar putea precede apariţia disfuncţiei endoteliale la pacienţii hipertensivi" Hipertensiunea arterială se asociază. cu alterări ale morfologiei şi hemodinamicii vasculare cerebrale implicate în patogeneza encefalopatiei hipertensive, accidentului vascular cerebral ischemie sau hemoragie, leziunilor de substanţă aIbă şi tulburărilor cognitive" Mecanismele incriminate în afectarea cerebrală la pacienţii hipertensivi sunt reprezentate pe de o palie de consecinţele unei ateroscleroze accelerate şi pe de altă parte de remodelarea arterelor cerebrale cu reducerea lumenului vascular, creşterea rezistenţelor cerebrovasculare şi tulburări de vasoreglare a fluxului sanguin cerebral. Studii mari populaţionale au demonstrat o relaţie continuă, logaritmică, Între valorile TA şi riscul de accident vascular cerebral independentă de prezenţa altor factori de risc cardiovascLllar. O diferenţă de numai 9/5mmHg Între valorile TA la hipertensivi faţă de normoiensivi determină. o triplare a riscului de evenimente acute cerebrale l4 " Deşi dovedită pentru ambele tipuri de accident vascular cerebral (ischemie şi hemoragic), asocierea este mai puternică pentru accidentul vascular hemoragie"
IJlAGNOSTrC
MĂSURAREA VALORILOR TENSIUNII
ARTERIALE Dată fiiind variabilitatea spontană, circadiană şi sezomera a valorilor TA, diagnosticul HTA impune măsmători repetate (cel pUfin 2 măsurători/vizită) pe perioade mai lungi de timp (cel puţin 2-3 vizite la intcrval de 2-3 săptămâni)" Diagnosticul se poate baza pe un singur set de măsurători in cazul în care valorile TA decelatc sunt sever crescute. Măsurarea valorilor TA se poate face: ·-de către personalul medical 1n cabinetul medical, -de către pacient la domiciliu, -automat pe o perioada de 24 de ore. Deşi valorile TA măsurate în cabinetul medical sunt considerate de referinţă, studii clinice recente au demonstrat că valorile TA obţinute prin monitorizarea ambulatorie automată pe o perioada de 24 de ore se corelează mai strâns cu afecta rea de organ ţintă şi riscul de evenimente adverse cardio-vasculare decât valorile "de cabinet". Explicaţia constă probabil Într-o mai bună reproductibilitate a măsuratorilor şi în eliminarea efectului de "halat alb". În plus, monitorizarea ambulatorie automată (Holter) a valorilor TA permite o mai bună apreciere a răspunsului la tratamentul antihipertensiv şi furnizează infonnaţii importante legate de variabilitatea zi· noapte a valorilor TA, profilul TA diurn şi nocturn, creşterea TA matina/ă, date cu posibil rol aditiv în aprecierea riscului cardiovascular global al pacientului hipertensiv. Valorile medii ale TA (diurne, nocturne, sau zilnice) obţinute prin monitorizarea ambulatorie124 de ore sunt în general mai mici decât cele "de cabinet" astfel Încât interpretarea lor se va face conform recomandări lor Societăţi i Europene de Cardiologie IS (tabelul 2). O scădere de 10-20% a valorilor TA în timpul somnului faţă de valorile măsurate pe parcursul perioadei active e considerată normală" Există studii care arată ca pacienţii la care această. scădere nu se observă (pattern non-dipper) prezintă risc crescut de evenimente cardiovasculare l6 MonitorizareaambulatorieavalorilorTAesterecomandabilă
pacienţilor
hipertensivi care prezintă: • variabilitate importantă a valorilorTA măsurate în cabinetul medical (în cadrul aceleiaşi vizite sau la vizite succesive), • valori TA sever crescute în absenţa altor factori de risc cardiovascular, • discrepanţe semnificative Între valorile TA măsurate în
Diagnosticul HTA include pe lângă obiectivarea valorilor TA crescute, identificarea unor posibile cauze de HTA secundară în context clinic Tabelul 2. Valorile limită ale TA dincolo de care se poate vorbi despre hipertensiune arterială pentru sugestiv şi nu în ultimul dind evaluarea riscului cardiovascular global prin identificarea prezenţei altor factori de risc a afectării de organ ţintă" Demersul presupune: • dcterminări repetate ale valorilor TA, • • anamneza. Valori medîi.diurne 130-135 • examenul fizic 120 70 • investigaţii de laborator"
.
218
JJic Fraia! de CARDIOLOGIE
cabinetul medical şi la domiciliu, • suspiciune de rezistenţă la tratamentul antihipertensiv, • episoade de hipotensiune (mai ales la pacienţi vârstnici saLI diabetici), • gravide cu valori crescute ale TA măsurate în cabinetul medical şi suspiciune de preeclampsie. Măsurarea TA la domiciliu de către pacient prezintă avantaje similare monitorizării ambulatorii a TA, având in plus beneficiul costului redus. Ea permite evaluarea răspunsului la tratamentul amihipertensiv, poate creşte complianţa pacienţilor la tratament şi poate completa informaţiile furnizate de monitorizarea ambulatorie a valorilor TA. Pe de altă parte, nu se încurajează acest tip de evaluare în cazul pacienţilor anxioşi sau care tind să ÎSJ autore~Jeze dozele medicaţiei antihipertensive. Valorile limttă pentr~1 TA măsurate la domiciliu sunt menţionate in tabelul 2. Larga răspândire a dispozitivelor de monitorizare ambulatorie a valorilor TA a permis individualizarea a două situaţii particulare: • HTA de "halat alb" - situaţia în care valorile TA măsurate În cabinetul medical sunt crescute (valori> 140/90 mmHg la cel puţin 3 vizite în cabinetul medical) în timp ce valorile măsurate ambulator sunt normale. Diagnosticul Rolul examenului
iniţial (anamant';;ă,
examen obiectiv,
investigaţii
se poate face şi pe baza valorilor TA măsurate de pacient la domiciliu cu menţiunea că folosirea celor două modalităţi de măsurare ambulatorie a TA (automată - Holter versus proprie) nu identifică grupuri superpozabile. AstfeL există pacienţi care pot avea valori măsurate la domiciliu normale şi valori obţinute prin monitorizarea ambulatoric crescute şi invers, Prevalenţa acestei forme de I-JTA este de 15''/0 în populaţia generală şi de peste 30% în riindul pacienţilor hipCl1ensivL Riscul de evenimente adverse cardimasculare parc să fîe intermediar pentru această categorie de pacienţi Între cel al hipel1ensivilor cu valori constant crescute ale valorilor TA şi cel al subiecţilor normotensivi, Decelarea acestei forme de HTA impune investigarea pacientului pe linie metabolică şi cel puţin modificarea stilului de • HTA ambulatorie sau "ma!!l:atii" reprezintă reversul situaţiei anterior prezentate. Pacienţii prezintă valori TA normale la evaluarea în cabinetul medical şi valori TA crescute la măsurarea ambulatorie sau la domiciliu. Prevalenţa acestei forme de HTA este similară cu cea a HTA de "halat alb" dar riscul cardiovascular asociat este semnificativ mai mare fiind apropită de cel al pacienţilor cu valori TA crescute constant. Răspunsul tensional la efOIi al subiecţilor nonnotensivi a fost eval ua1 recent 'I'n numeroase studii observaţionalc din perspectiva uzuale) În evaluarea pacientului hipcrtensiv
- istoric familial de boală renală (rinichi polichistic) - istoric personal de boală renală, infecţii de traci urinar, abuz de 3nalgezice (I-lrA rel10parench imaloasă) - consum de contraceptive orale, licorice, carbenoxolonă, picături nazale, cocaină, amfetamine, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, eritropoietină, ciclosporină - episoade de transpiraţii, palpitaţii, ccfalee, anxietate (feocromocitom) - episoade de slăbiciune musculară şi tetanie (hiperaldosteronism) - elemente ale sindromului Cushing - Jeziuni culanale de neurofibromatoză (teocromocitom) - rinichi cu dimensiuni crecute la palpare (rinichi polichistic) - auscultarea unor sufluri abdominale (HTA renovasculară)
- anscultarea unor sufluri precordial sau interscapulo-vcrtebral (insuficienţa aortică, coarctaţie de aortă) - puls fcmural diminuat si tardiv (coarctaţie de aortă)
219
Capitolul 12. Hipertensiunea
riscului de dezvoltare a HTA şi a riscului cardiovascular global. Datele obţinute până în prezent sunt contradictorii. În cazul pacienţilor cu valori TA uşor crescute, care nu prezintă alţi factori de risc cardiovascular şi nici afectare de organ ţintă, o creştere inadecvată a valorilor TA la efort ar putea reprezenta un argument pentru o intervenţie terapeutică mai agresivă.
ANAMNEZA, EXAMENUL OBIECTIV ŞI INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR
arterială
EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR GLOBAL
Conceptul de risc cardiovascular global are la bază ideea de a factorilor de risc la acelaşi pacient, astfel încât riscul cumulat este mai mare decât suma componentelor sale individuale. Practic este vorba despre riscul estimat de eveniment coronarian acut sau de accident vascular cerebral în populaţia hipertensivă pe o perioadă de 5 sau 10 ani, extrem de util în aprecierea momentului optim pentru intervenţia potenţare reciprocă
terapeutică.
Examenul clinic şi investigaţiile de laborator uzuale furnizează elemente importante pentru caracterizarea HTA din perspectiva etiologiei (esenţială/secundară), prognosticului (decelarea factorilor de risc cardiovascular asociaţi Şi a afectării de organ ţintă) şi tratamentului (particularităţi ale stilului de viaţă, răspunsul la tratamente antihipertensive anterioare, gradul de complianţă la tratament) (tabelul 3). Pe lângă setul minim de investigaţii de laborator necesare în evaluarea iniţială a pacientului hipertensiv, Societatea Europeană de Cardiologie l5 recomandă următoarele investigaţii care pot contribui la o mai bună apreciere a riscului cardiovascular global în special prin evaluarea prezenţei afectării subclinice de organ: -test de toleranţă la glucoză orală la pacienţii cu glicemie a jeun peste 100 mg/dl, -monitorizarea ambulatorie a valorilor TA/24 de ore, -ecocardiografia, -ecografia Doppler carotidiană,
-proteinuria cantitativă la cu test calitativ pozitiv, -indexul gleznă-braţ, -examenul fundului de ochi, -măsurarea velocităţii undei pulsului. Aportul diagnostic al investigaţiilor paraclinice în identificarea afectării de organ ţintă la pacientul hipertensiv este detaliat în tabelul 4. Explorări suplimentare se recomandă doar în cazul suspiciunii de HTA secundară (vezi HTA pacienţii
secundară).
220
Termenul de "risc adiţional" indică cuantumul de risc mediu prin prezenţa factorilor de risc, afectării subclinice de organ, diabetului zaharat, a bolii cardiovasculare sau renale clinic manifeste (fig. 4) adăugat riscului
-hipertmfie ventriculară stângă cul.fără pattern tiI> ;, strain" ~ In4ice SokoIow-Lyon: SVI+Ry5-{;> 38 mm -IndiCe Cornel: R.VL + SV3 (+8 la femei) >35mm -(Indice Cornel) x (durata QRS) > 244Qmmlms
-ischemie - aritmii (frecvent fibrilaţie atrialii)
j1ic tratar de CARD/OLOGIE
Figura 4. Stratificarea riscului cardiovascu!ar la bolnavul cu hipertensiimearterială (conforin [15]), FR, factori de risc; rAS, tensiunea arterialii sistolică; tenslunea arterială diastolică
Termenii de risc "scăzut", , ,Snalt" şi "foarte înalt" se referă la riscul de eveniment cardiovascular fatal sau nOI1fatal la 10 ani: <15%,15-20%,20-30%, respectiv >30%, după criteriile Framingham l6 , sau de deces de cauză cardiovasculară <4%,4-5%,5-8%, and >8% după criteriile SCOREI~ Factorii care influenţează prognosticul pacientului hipertensiv sunt reprezentaţi de ls ,
A. Factorii de risc cardiovascular clasici: • valorile TA sistolică şi diastolică, • presiunea pulsului (Ia vârstnici), • vârsta (>55 de ani la bă.rbaţi şi >65 de ani la femei), • fumatul, • dislipidemia: - colesterol total> 190 mg/dl sau - LDL-colesterol > 115 sau - HDL-colesterol <40 mg/dl (bărbaţi), <46 mg/dl (femei) ~ trigliceride > 150 mg/dl • glicemia a jeun 102-125 • tesi de toleranţă la glucoză anormal, • obezi tate abdominală (circumferinţa taliei > 102 cm la bărbaţi şi > 88 cm la femei), • istoric familial de boală cardiovasculară prematură (bărbaţi <55 femei<65 B. Afectarea subcUnică de organ: • hipertrofia ventriculară stângă pe electrocardiogramă (Sokolow-Lyon: > 38 111m; Cornell> 2440 mm/ms), sau • hipertrofia ventriculară stângă ecocardiografic (masa VS > 125 g/m 2 la bărbaţi şi > 110 g/m 2 1a femei), • grosimea crescută a peretelui carotidian (indice intimă medie >0,9 mm) sau plăci aterosclerotice, • velocitatea undei pulsului carotido-femural > 12 m!s, • indice <0,9, • creştere uşoară a creatininei serice: 1 1j 1,4 mg/dl (femei), • scăderea ratei de filtrare glOlTlemlară m]/minll, sau a clearence-ului la creatinină «60 mllmin), creatinină
C. Diabetul zaharat: • glicemie it jeun 2' 126 mg/dI la determinări repetate, sau • glicemie post Încărcare cu glucoză> 198 mg/dl.
D.
Boală cardiovasculară
{'.linie
manifestă:
• cerebrovasculară: accident vascular cerebral ischemic, hemoragic sau tranzitor, • cardiacă: infarct miocardie, angină, revascularizare coronariana sau insuficienţă cardiaeă, • renală: nefropati e diabetică, afectare renală (creatinina serică > 1,5 mgl/dlla bărbaţi şi > 1,4 mg/dlla femei), proteinuria (>300 mg/24ore), • boală arterială periferică • retinopatie avansată: hemoragii, exudate sau edem papiIar, Asocierea a 3 din urmatorii 5 factori de risc (vezi Capitolul 9) indică prezenţa sindromului metabolic l5 : • obezÎtate abdominală, • glicemie a jeun modificată, • TA>130/85 • HDL colesterol scăzut, • Trigliceride crescute. La pacientul hipertensiv evaluarea riscului cardiovascular global este importantă pentru stabilirea momentului optim de iniţiere a terapiei, a intensităţ.ii acesteia şi a ţinte lor terapeutice, Afectarea de organ este o componentă esenţială a algoritmului de stratificare a riscului, cu valoare prognostică independentă, Markerii afectării de organ trebuie căutaţi atât la evaluarea iniţială, cât şi pe parcursul tratamentului, stoparea progresiei sau regresia afectării de organ fiind dovedită în cazul unui tratament antihipertensiv adecvat, o reducere a riscului estimat iniţial sub tratament fiind nu numai dezirabilă, ci şi posibilă,
Rafinarea metodelor paraclinice de identificare a afectării de organ şi aducerea lor din domeniul cercetării in practica clinică unul dintre obiectivele abordării moderne a
>22 221
Capitolul 12. Hipertensiunea
TRATAMENT Scopul tratamentului antihipertensiv este acela de a preveni prin scăderea valorilor tensionale afectarea organelor ţintă şi implicit apariţia evenimentelor cardiovasculare nonfatale şi fatale. În cazul pacienţilor cu afectare de organe ţintă deja existentă la momentul diagnosticului studii recente oferă dovezi pentru regresia sau încetinirea evoluţiei afectării de organ sub tratament antihipertensiv adecvat, cu beneficii semnificative asupra morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare. Decizia de iniţiere a tratamentului antihipertensiv se bazează pe două elemente în egală măsură importante: nivelul valorilor TA şi riscul cardiovascular global al pacientului. S-a demonstrat că reducerea valorilor TA per se sub 140/90 mmHg în general şi sub 130/80 mmHg la pacienţii cu risc cardiovascular global crescut, indiferent de mijloacele terapeutice folosite, reprezintă principala sursă de beneficii asupra morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare. În ciuda unui număr insuficient de dovezi rezultate din studii mari populaţionale, ghidurile actuale 15 de management al pacienţilor cu HTA recomandă iniţierea tratamentului antihipertensiv la pacienţii cu HTA grad 1 cu risc scăzut sau moderat, după o perioadă de măsuri nefarmacologice de schimbare a stilului de viaţă, dacă acestea nu normalizează TA. Tratamentul se poate iniţia prompt la pacienţii cu HTA grad 1 cu ~isc adiţional înalt sau la pacienţii cu HTA grad 2 sau 3. In cazul pacienţilor cu TA normal înaltă, nediabetici şi fără istoric de evenimente cardiovasculare, nu există studii care să susţină beneficiile tratamentului antihipertensiv, singurul potenţial avantaj fiind reprezentat de întârzierea progresiei spre HTA (depăşirea valorii de 140/90 mmHg). Iniţierea terapiei antihipertensive la pacienţii diabetici cu TA normal înaltă nu e susţinută pentru moment de dovezi rezultate din studii clinice, astfel încât pare prudentă recomandarea tratamentului antihipertensiv doar la pacienţii cu HTA normal înaltă care prezintă şi afectare sub clinică de organ ţintă (microalbuminurie sau proteinurie). Administrarea medicaţiei antihipertensive pacienţilor normotensivi cu istoric de evenimente adverse cardiovasculare nu e susţinută de studii clinice. Reducerea valorilor TA se poate obţine prin măsuri nefarmacologice asociate sau nu cu tratament medicamentos.
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC Măsurile nefarmacologice presupun în primul rând modificarea stilului de viaţă şi se adresează tuturor pacienţilor cu valori ale TA care depăşesc valoarea considerată "normală". Scopul tratamentului nefarmacologic este de prevenire a apariţiei HTA în cazul pacienţilor cu TA normal înaltă, de reducere a valorilor TA în cazul pacienţilor hipertensivi, de control al factorilor de risc cardiovascular modificabili şi nu în ultimul rând de reducere a necesarului de medicaţie antihipertensivă.
222
arterială
Principalele măsuri nefarmacologice de tratament al HTA, cu efect dovedit de reducere a valorilor TA şi a riscului cardiovascular global al pacientului hipertensiv sunt reprezentate de: • oprirea fumatului, • moderarea consumului de alcool, • scăderea ponderală în cazul pacienţilor supraponderali, • reducerea consumului de sare, • activitatea fizică, • creşterea consumului de fructe şi legume şi reducerea consumului de grăsimi saturate. Fumatul de ţigarete determină creşteri de scurtă durată ale valorilor TA şi a frecvenţei cardiace, probabil prin stimularea sistemului nervos central şi periferic cu eliberarea de catecolamine. Cu ajutorul monitorizării ambulatorii a valorilor TA s-a arătat, de asemenea, că marii fumatori, hipertensivi sau normotensivi, prezintă valori ale TA diurne mai mari decât nefumătorii. Cu toate acestea, oprirea fumatului nu pare să contribuie pe termen lung la reducerea valorilor TA. Beneficiul major obţinut prin oprirea fumatului la pacientul hipertensiv îl reprezintă reducerea semnificativă a riscului de evenimente adverse cardiovasculare (în special accident vascular cerebral şi eveniment coronarian acut). Terapia de înlocuire nicotinică cu bupropion sau vareniclina, agonist parţial selectiv al receptorului nicotinic acetilcolinic, reprezintă modalităti actuale în curs de evaluare pentru facilitarea renuntării l~ fumat. O măsură eficientă de reducere a expunerii la fumatul pasiv o constituie şi legiferarea interzicerii fumatului în spaţii publice. Consumul de alcool prezintă o corelaţie liniară cu valorile TA şi prevalenţa HTA în populaţia generală. Mai mult decât atât, consumul excesiv de alcool se asociază cu o reducere a eficienţei medicaţiei antihipertensive (efect parţial reversibil după 1-2 săptămâni de la reducerea consumului cu 80%) şi cu creşterea riscului de accident vascular cerebral. Studiile arată că reducerea consumului de alcool determină reducerea valorilor TA, astfel încât se recomandă o limitare a consumului la 20-30 g etanol/zi în cazul bărbaţilor hipertensivi şi la 10-20 g etanol/zi în cazul femeilor. O serie de studii au arătat că reducerea consumului de sare . la 4,7-5,8 g de clorură de sodiu pe zi de la un consum initial de 10 glzi în cazul pacienţilor hipertensivi determină o reducere medie a valorilor TA cu 4-6 mmHg, cu o mare variabilitate individuaIă 19 - 13 • Efectul reducerii consumului de sare asupra valorilor TA este mai evident la populaţia afro-americană, la hipertensivii de vârstă medie şi la vârstnici, precum şi la hipertensivii diabetici sau cu boală renală cronică pacienti cu un sistem renină-angiotensină-aldosteron mai p~ţin re;ctiv. Cantitatea zilnică de sare recomandată pacienţilor hipertensivi este de 3,8 glzi, obiectiv greu de realizat în practică. O ţintă mai uşor de atins o constituie un consum zilnic de sare sub 5 g. Alte modificări dietetice cu efect demonstat de reducere a valorilor TA sunt reprezentate de aportul alimentar de potasiu şi tipul de alimentaţie bazat pe dieta DASH (dieta bogată în fructe şi legume şi săracă în grăsimi, cu conţinut redus de colesterol şi grăsimi saturate). Date rezultate din trialuri clinice mici şi din metaanalize susţin efectul hipotensor al acizi/ar graşi
Mic
lralm
de CARDIOLOGIE
po!inesaturaţi
omega 3, consumaţi în doze mari (mai mult de 3 Ca măsură generală. hipertensivii trebuie stâtuiţi să consume zilnic fructe şi legume (300 g/ziÎ, să consume mult peşte şi să~şi reducă aportul alimentar de grăsimi saturate şi colesterol. Nu există deocamdată dovezi pentru rolul aportului alimentar crescut de calciu şi magneziu sau al creşterii izolate a aportului de fibre alimentare. S-a demonstrat o corelaţie directă Între valorile TA şi greutatea corporală: depozitele adipoase în exces predispun la creşterea valorilor TA şi hipertensiune. Există de asemenea dmezi că red/lcerea corporale reduce valorile TA la subiecţii obezi şi exercită efecte benefice asupra factorilor de risc cardiovascular asociaţi (rezistenţa la insulină, diabetul zaharat, dislipidemia, hipertrofia ventricul ară stângă şi sindromul de apnee în somn de tip obstructiv). Valoarea medie a reducerii de TA rezultată din metaanalize pentru o scădere ponderală de 5,1 Kg este de 4,4/3,6 mrnHg, similară pentru hipertensivi şi normotensivi şi chiar mai importantă la reduceri mai mari ale greutăţii corporale. Scăderea ponderală cbiar moderată asociată cu reducerea aportului alimentar de sare pare să prevină apariţia HTA la subiecţii obezi cu TA normal Înaltă şi reduce necesarul de medicaţie antihipertensivă la hipertensivii obezi. Sedentarismul este un predictor important al mortalităţii cardiovasculare, independent de prezenţa liTA sau a altor factori de risc. O metaanaJizărecentăa unortrialuri randomizate, controlate, a arătat o reducere a valorilor TA diurne (monitorizare Holter TA) de până la 3-3,5 mm Hg asociată cu antrenamentul de tip aerob de anduranţă, scădere mai pronunţată la hipertensivi. Reducerea valorilor TA asociată cu scăderea în greutate, reducerea depozitelor adipoase, a circumferinţei taliei, a rezistenţei la insulină şi creşterea nivelulLli de HDL colesterol se observă chiar pentru nivele moderate de De aceea se recomandă activitate fizică de intensitate moderată, cu durata de minim 30-45 de minute zilnic, de tip alergare, rners alert, înot, suplimentată cu exerciţij de rezistenţă. Evaluarea prealabilă a pacientului din punci de vedere al toleranţei la efort se va face de la caz la caz în func1ie de tabloul clinic şi de riscul cardiovascular global al fiecărui pacient. Efortul intensiv izometric (de pildă ridicat de greutăţi) poate avea un efect presor semnificativ şi trebuie evitat. Nu se Încurajează efortul fizic excesiv în cazul pacienţilor cu HTA insuficient controlată.
TRATA;\1ENTUL FARMACOLOGJC Datele rezultate din studiile derulate în prezent arată principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt legate de reducerea valorilor se, independcnt de clasa de medicamente folosită. Diureticele tiazidice, beta-blocantele, blocantele canalc:lor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (lECA) şi inhibitorii receptorilor pentru angiotensină sunt medicamente dovedit eficiente în reducerea valorilor TA şi cu efect de reducere a evenimentelor cardiovasculare. că
Asocierea agoniştilor alfa-adrenergici centrali (metildopa. c!onidina) şi a vasodilatatoarelor (hidralazină. minoxidil), deşi e1lcientă. este în general greu tolerată şi nu prezintă valoare prognostică dovedită.
AliskirenuL un nou medicament care are ca sistemul reninic în punctul său de activare, este deja disponibil în SUA şi poate deveni în curând disponibil in Europa''- Acest medicament s-a dovedit a scădea eficient tensiunea arterială in hipertensiune atât singur. cât şi în combinaţii cu un diuretic tiazidic şi a avea de asemenea un efect antiproteinuric în studiile preclinice. Dale recente provenite din trialulAVOlD 24 (Aliskiren in the eValuation of prOteinuria In Diabetes) care a înrolat 599 de pacienţi cu netl'opatie diabetică şi proteinurie sugerează superioritatea nefroprotecţiei oferite de dubla blocare a sistemului renină angiotensină-aldosteron prin asocierea de aliskiren si un blocant al receptorilor de angiotensină de tratamentul cu un blocant al receptorilor de angiotensină. Toate aceste clase de medicamente pot fi folosite în m011oterapie sau în combinaţie pentru iniţierea sau menţinerea tratamentului antihipertensiv, cu menţiunea că fiecare clasă prezintă avantaje şi limite care permit individualizarea tratamentului în funcţie de particularităţile fiecărui pacient. În ciuda arsenalului terapeutic substanţial de care dispunem astăzi, a diverselor strategii de prevenţie şi diagnostic precoce al HTA, de iniţiere şi monitorizare a tratamentului antihipertensiv studii recente efectuate În diverse părţi ale globului arată că "regula jumătăţilor" continuă să fie valabilă. Astfel, cu mici diferenje de la o ţară la alta, doar jumătate dintre hipertensivi sunt conştienţi de acest diagnostic sau ajung să fie diagnosticaţi, dintre aceştia doar jumătate sunt trataţi şi mai puţin de un sfert dintre cei trataţi ating ţintele terapeutice. Au existat mai multe 111cercări de standardizare a procesului de iniţiere a terapiei antihipertensive. în scopul facililării implementării acesteia la pacienţii nou diagnosticaţi şi de creştere a numărului de corect Primele ghiduri de si tratament al HTA recomandau dmreticul iiazidlc ca alegere 'în demersul terapeutic. Recomandarea are la bază numărul mare de studii efectuate începând cu anii '60 care au demonstrat că diureticu! tiazidic permite nu doar scăderea valorilor TA ci şi reducerea incidenţe! evenimentelor cardiovasculare. Pe de altă parte, deşi studii ulterioare au arătat rezultate excelente atât în scăderea valorilor TA cât şi în ceea ce priveşte reducerea evenimentelor cardiovasculare folosind lECA, beLablocante, blocante ale canalelor de calciu sau antagonişti ai receptori!of de angiotensină, studiul ALLI-iAT 25 (peste 40000 de pacienţi hipertensivi a demonstrat non-inferioritatea diw'eticului tiazidic (clortalidona) faţă de lECA (lisinopril) sali blocantul de calciu (amlodipină) ca medicamente de primă alegere. Luând în considerarea buna tolerabilitate şi costul redus al diureticului Al 7-1ea RapOlt al Comitetului Naţional Reunit de Prevenţie, Detecta re, Evaluare şi Tratament a Hipeltensiunii Arteriale al Societăţii Americane de Cardiologie menţine recomandarea diureticului tiazidic ca antihipertensiv de primă alegere l6 •
223
ICt,'SfilfleL,
În 2004, Societatea Britanică de Hipertensiune recomandă o terapie în trepte pomind de la cele patru clase principale de antihipertensive cu efect dovedit de reducere a evenimentelor cardio\'asculare: lECA (A), Beta-blocantele (B), blocante ale canalelor de Calciu eC) şi Diureticele (D). Astfel, pornind de la premisa că pacienţii hipertensivi pot fi încadraţi în două mari categorii: cu valori crescute sau scăzute ale ren inei serice, se recomandă iniţierea terapiei cu medicamente din clasele A sau B (inhibitoare ale secreţiei de renină) în cazul subiecţilor cu probabilitate mică de avea un nivel crescut al reninei serice (yârsta sub 55 ani; non-afj'o-arnericani) şi cu medicamente din clasele C sau D în cazul subiecţilor vârstnici sau afro-americani. În cazul lipsei de răspuns la monoterapie ghidul recomandă întro a doua treaptă asocierea unui preparat din clasele A sau B cu un preparat din clasele C sau D. Cea de a treia treaptă presupune asocierea a trei antihipeltensive (AlB +C+D), iar în cazul lipsei de răspuns se recomandă asocierea la medicaţia de treapta a treia a unuia din următoarele medicamente antihipertensive: alfablocant, spironolactona sau un alt diuretic26 Un alt argument pentru escaladarea în trepte standardizate a terapiei antihipertensive îl constituie rezultatele studiului STlTCH27 care a înrolat randomizat 45 de cabinete de medicină de familie. Medicii au urmat recomandările Societă.ţij Canadiene de Hipertensiune, asemănătoare celor britanice. Mai exact tratamentul a fost început cu combinaţii fixe în doze mici de IECA/sartan eu diuretic. În treapta a doua dozele au fost crescute iar în treapta a 3-a s-a adăugat blocantul canalelor de calciu. Proporţia pacienţilor care au atins ţintele terapeutice a fost de 64% pe o perioadă de urmărire de 6 Juni. Studii recente, efectuate în condiţiile diversificării medicaţiei antihipertensive şi a apariţiei unor noi preparate eficiente şi bine tolerate au arătat Însă că terapia în trepte nu aduce beneficii suplimentare unei terapii individualizate, ajustate profilului de risc si comorbidităţi al fiecărui pacient. Ghidul de tratament al HTAelaborat de Societatea Europeană de Cardiologie in 2007 şi actualizat În 2009 28 susţine importanţa unei terapii individualizate în defavoarea terapiei "În trepte" şi recomandă utilizarea diverselor clase de antihipertensive şi a anumitor preparate din fiecare clasă în funcţie de diversele situţii speciale care vor fi detaliate mai jos. Monoierapia. Tratamentul antihipertensiv poate fi iniţiat cu un singur medicament În doză mică. Dacă nu se reuşeşte atingerea valorilor ţintă ale TA se poate creşte doza sau se poate alege un alt preparat care de asemenea va fi administrat iniţial în doză mică, Schimbarea preparatului iniţial este obligatorie în cazul în care pacientul nu răspunde la tratament sau prezintă efecte adverse. Principalul avantaj al monoterapiei este acela că prin tatonare se poate ajunge la preparatu! la care pacientul răspunde cel mai bine atilt ca cât şi ca tolerabilitate. Pe de alta parte, deşi "rata de a valorilor TA cu peste 20/1 OmmHg) la orice agent antihipertensiv administrat În monoterapie este de 50%, abilitatea oricărui agent În monoterapie de a atinge valorile ţintă (140/90 mmHg) nu depăşeşte 20-30% în populaţia categoria pacienţilor cu HTA grad 1. este laborios, nu reprezintă o cale de
224
arteriali!
creştere a complianţei terapeutice şi Întârzie atingerea unor valori TA optime la pacienţjj cu risc cardio'ascular crescut. Se speră că odată cu dezvoltarea tehnicilor de farmacogenomică, identificarea preparatului antihipeltensiv adecvat fiecărui pacient să pen11ită rezultate terapeutice mai bune şi mai rapide. Terapia combinată. Iniţierea tratamentului antihipertensi\ folosind două sau trei preparate în doze mici a fost utilizată în majoritatea trialurilor terapeutice conduse până în prezent. Ea s-a dovedit utilă în special în cazul pacienţilor diabetici sau cu boală renală cronică şi În general În cazul pacienţilor hipertensivi cu valori mari ale TA şi/sau risc cardiovascular crescut, la care valorile ţintă ale TA sunt mai mici. Recomandările actuale ale ghidurilor de diagnostic şi tratament În HTA nu mai recomandă monoterapia ca primă treaptă obligatorie, cÎ pledează pentru o abordare individuaIizată în care terapia combinată poate reprezenta o primă alegerei j. Mai mult decât atât, există deja studii care au comparat eficacitatea iniţierii tratamentului antihipertensiv cu diverse combinaţii fixe. Astfel, trialu! ACCOMPLlSW 9 şi-a propus să evalueze eficacitatea asocierii unui lECA (benazepril) cu un diuretic (hidroclorotiazidă) versus acelaşi lECA în combinaţie cu un blocant de calciu (amlodipină). Au fost înrolaţi Il ,506 pacienţi hipertensivi cu risc înalt care au fost urmăriţi pe o perioadă de 36 de luni. Oprirea trialuJui s-a făcut precoce ca urmare a atingerii cnd-pointului primar compozit prespecificat (deces de cauză cardiovasculară, infarct miocardic sau accident vascular cerebral non-fatale, spitalizare pentru angina pectorală, moarte subită resuscitată, revascularizare coronariană), S-a observat o reducere de 20% a endpoint-ului compozit în favoarea combinaţiei lECA-blocant de calciu, deşi ambele combinaţii au fost eficiente în atingerea valorilor ţintă ale TA pentru nivelul de risc al populaţie studiate. Avantajele terapiei combinate sunt reprezentate de: posibilitatea administrării medicamentelor în doze mai mici, cu evitarea unor efecte adverse semnificative, posibilitatea unui control mai rapid al HTA la pacienţii cu risc cardiovascular crescut, ameliorarea complianţei la tratament prin utilizarea unor combinaţii medicamentoase fixe în doze mici cu reducerea numărului de prize zilnice. Combinarea medicamentelor antihipertensive trebuie să respecte câteva reguli şi anume: preparatele asociate să aibe mecanisme de acţiune diterite şi complementare, să existe dovezi că asocierea este s'uperioară administrării acestora în monoterapie, profilul de toleranţa al asocierii să fie bun (mecanismele de acţiune complementare să permită reducerea la minim a efectelor adverse). Clasele de medicamente antihipertensive care pot fi folosite în asociere sunt: • diuretic tiazidic şi IEe A, • diuretic tiazidic şi antagonist al receptorilor pentru angiotensină . • blocant a! canalelor de calciu şi lECA, • blocant al canalelor de calciu şi antagonist al receptorilor pentru angiotensină, • blocant al canalelor de calciu şi diuretic
Mic tralat de CARDIOLOGIE
Tabelul 7. Alegerea clasei de antihipertensive în ,Uectare de organ/boala cardio,asculară clinic manifestă
funcţie
de profilul de risc al pacientului (modificat după [15])
Clasa de antihipertenshc preferată
\nonim tdal
Hipertrofie ventriculară stângă
lECA, BCa, ARB
ELVERA3I!, PRESERVE31 ,FOAW2,(:~tt:R»~ REGAALJ4, LIFE35 .. .
Ateroscleroză asimptomatică
BCa,IECA
ELVERA36, ELSA37,38, SECURE"", MII)AŞ4'I
Microalbuminurie
IECA,ARB
ARAMIS41
Accident vascular cerebral în antecedente
Orice antihipertensiv
PATS'" PROGRESS4S, HOPE46, SCOPE47
Infarct miocardic acut în antecedente
BB, lECA, ARB
OPTIMAAL48
Angor pectoris
BB,BCa
INVEST49
Insuficienţă cardiacă
Diuretic, lECA, BB, ARB, antialdosteronic
CHARM50, SOLVD51 ,COMET52, ELITE n 53
ARB,IECA
GISSI-AF54
Fibrilaţie atrială
•
recurentă
•
permanentă
BB, BCa non-dihidropiridinie
Boală renalălproteinurie
lECA, ARB, diuretie de ansă
Vârstnici (HTA sistolică izolată)
Diuretie, BCa
Sindrom metabolic
lECA, ARB, BCa
Diabet zaharat
IECA,ARB
Sarcină
BCa, metildopa, BB
Afro-americani
Dinretie, Bea
IDNT58, RENAAV~, HOPE60, BENEDICT61
ALLHAT25
lECA: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BCa: Blocante ale canalelor de calciu; ARB: antagonist al receptorilor pentru angiotensina; BB: Beta blocante ELVERA: Effects of amlodipine and lisinopril on lefi ventricular mass and diastolic function (E/A Ratio); PRESERVE: The Prospective Randomized Enalapril Study Evaluating Regression ofVentricular Enlargement, FOAM: Comparative effects oftheACE inhibitor fosinopril and the calcium antagonist amlodipine on lefi ventricularhypertrophy and urinary album in excretion in hypertensive patients; CATCH: The Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy, REGAAL: The LVH Regression with the Angiotensin Antagonist Losartan, LIFE: Losartan/ntervention for Endpoint Reduction ELSA: European Lacidipine Study on Atherosclerosis, SECURE: The Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Ramipril and vitamin E, MIDAS: Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study; ARAMIS: Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan Micardis in Isolated Systolic Bypertension; AASK: African American Study of Kidney Disease, Bypertension; SCOPE; The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly; OPTIMAAL: Optimal Trial in Myocardiallnfarction with Angiotensin II Antagonist Losartan; INVEST: The International Verapamil-Trandolapril Study; CHARM: Candesartan in Beart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity SOLVD: Studies OfLefi Ventricular Dysfunction; COMET: Carvedilol or nietoprolol European Trial; ELITE II: Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure; GISSI-AF: Gruppo Italiana per 10 Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico-Atrial Fibrillation; REIN: Renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; HYVET: Bypertension in the Very Elderly Trial, ALLHAT: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment ta Prevent Beart Attack Trial; RENAAL: Effects oflosartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy; HOPE: Beart outcomes prevention evaluation; IDNT: The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial
• beta-blocant şi blocant al canalelor de calciu (dihidropiridinic ). Alegerea preparate lor antihipertensive pentru iniţierea tratamentului se va face ţinând cont de: -experienţa anterioară a pacientului (favorabilă! nefavorabilă) cu o anumită clasă de medicamente, -efectul medicamentului pe elementele componente ale profilului de risc individual (de exemplu: medicaţia de tip beta-blocant şi diureticele tiazidice nu vor fi de primă alegere în cazul pacienţilor cu sindrom metabolic, ambele preparate având efecte dislipidemice şi diabetogene; excepţie fac betablocantele cu efect vasodilatator - nebivolol, carvedilol - cu mai puţine efecte dismetabolice şi risc mai redus de apariţie a diabetului zaharat),
-prezenţa afectării subclinice de organ, a bolii cardiovasculare, renale sau a diabetului zaharat pot impune administrarea anumitor preparate antihipertensive care şi-au dovedit utilitatea din această perspectivă (tabelul 6), -prezenţa altor afecţiuni care poate limita utilizarea anumitor tipuri de antihipertensive (tabelul 7), -posibilele interacţiuni cu alte tipuri de medicaţie folosită de pacient. Este important ca efectul antihipertensiv al preparatelor utilizate să acopere 24 de ore. Alegerea preparatelor cu administrare unică zilnică favorizează creşterea complianţei la tratament. Au fost demonstrate şi efecte favorabile ale anumitor medicamente antihipertensive asupra riscului cardiovascular global, la pacienţi cu valori TA relativ controlate sau pentru
225
Capitolul 12. Hipertensiunea
arterială
reduceri mici în valoare absolută Tabelul 7. Selectarea clasei de antihipertensive în funcţie de comorbidităţile pacientului (conform [15]) ale valorilor TA de pornire (tabelul 8). Principalele clase de antihipertensive, reprezentanţii acestora, modul de administrare Boală arterială periferică precum şi trialuri în care a fost Sindrom metabolic Astm bronşic Intoleranţă la glucoză Beta-blocante evaluată eficacitatea acestora Bloc atrioventricular grad 2 sau 3 Atleţi şi persoane fizic active în reducerea evenimentelor Bronhopneumopatie .cronică obstructivă cardiovasculare sunt incluse în tabelul 9. Beneficiile administrării medicaţiei de tip beta-blocant Blocante ale canalelor de Bloc atrioventricular grad 2 sau 3 ca prima linie de tratament Insuficienţă cardiacă antihipertensiv comparativ cu alte clase de antihipertensive au fost puse sub semnul îndoielii în cadrul a două mari trialuri randomizate: LIFE 77 şi Sarcină ASCOT83. Ambele trialuri au Hiperpotasemie ARB Stenoză bilaterală de arteră renală demonstrat superioritatea unui antagonist al receptori lor de angiotensină, respectiv a unui blocant al canalelor de calciu lECA: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB: antagonist al receptorilor pentru angiotensina faţă de beta-blocant atât în ceea rata mare de renunţare la tratament ca urmare a efectelor ce priveşte riscul de accident vascular cerebral (LIFE) cât şi de deces (ASCOT). Mai mult secundare, creşterea rezistenţei la insulină şi potenţialul decât atât, studiul CAFE88 a arătat că pentru aceeaşi valoare a diabetogen, creşterea în greutate, influenţa redusă asupra TA măsurată la nivel brahial, pacienţii trataţi cu beta-blocant regresiei hipertrofiei ventriculare stângi şi a ameliorării funcţiei (atenolol) prezentau valori semnificativ mai mari ale TA endoteliale, impactul negativ asupra toleranţei la efort. Aceste rezultate au avut un impact major asupra gradului de centrale aortice şi respectiv ale presiunii pulsului comparativ cu cei care primiseră blocant de calciu (amlodipină). Această utilizare a beta-blocantelor ca medicaţie antihipertensivă după o perioadă iniţală în care acestea au fost intens folosite alături diferenţă în reducerea valorilor TA sistolice periferice şi de diuretice ca terapie de primă linie. centrale a fost numită efect "pseudoantihipertensiv". Datele trebuie analizate cu prudenţă Însă deoarece în Alte critici aduse trata-mentului beta-blocant au vizat Tabelul 8. Antihipertensive cu efect dovedit de reducere a riscului cardio-vascular independent de reducerea valorilor TA
Reducere cu 28% a riscului de accident vascular cerebral non-fatal HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation; FEVER: The Felodipine Event Reduction; EUROPA: Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease; ACTlON: A Coronary Disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS; CAMELOT: EfIeet of Antihypertensive Agents on Cardiovascular Events in Patients With Coronary Disease and Normal Blood Pressure; SCOPE: The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
226
Mic tratat de CARDIOLOGIE Tabelul 9. Principalele clase de antihipertensive: reprezentanţi, doze, reducerea evenimentelor cardiovasculare (modificat după [16]) Clasa
Substanţa
număr
de
administrări
zilnice, trialuri în care a fost NumăI'
actÎ\ il
de
administrări zilnic~
evaluată
eficacitatea acestora În
\cnlllim trial
25~50
50-100
Beta-blocante
Atenolol
25-100
Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Labetalol Carvedilol Nebivolol
5-20 2,5-10 50-100 40-320 200-800 12,5-50 2,5-5
MRC 198568 MRC()A 1992@, INVEST49 HAPPHY1" 1 1 1-2 2 2
1
VACOOP 198271,72,
40-180
Antagonişti ai receptorilor
de angiotensinjţ
AASK 2002 43,HAPPHY""
1
MRC 198568
1
Candesartan Eptosartan Irebsartan Losartan Olmesartan Tehnisartan
1-2
MOSES76
1
IDNT53 RENAAV·, LIFE77,78
1-2 1
1 1-2
Arnlodipină
Blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice
ALLHA.'P",
5-10
ASCOT~BPLA83.CAMELO'J"'7
1
2,5-20 2,5-10 60-120 30-60 2-6 10-40 5-20
1-2 1
0,1-0,8
2 2
2 2 1 1
BOT'''FEVER~
ACTlON65" Ii INSIGRŢB$
SBELV· Syst-Eur87
Guanabenz Alfa2-agonşti
cu
acţiune centrală
Rezerpină Guahfacină
Moxonidină Rihnenidină
0,1-0,25 0,5-2 0,2-0,4
1 1 1-2 1-2
MRC: Medical Research Counci! Working Party; MRCOA, Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults; HAPPHY: Heart Attack Primary Prevention in Hypertension; VA COOP: Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents; CAPP: Captopril Prevention Project randomised triaJ; ABCD: Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; FACET: Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial; SCOPE, Study on Cognition and Prognosis in the Elderly; LIFE: Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study; ONTARGET: The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial; VALUE: The Valsarlan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial; NORDIL, Nordic Diltiazem Study; CONVINCE: Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints trial; ASCOT-BPLA: The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm; HOT, Hypertension Optimal Treatment randomised trial; INSIGHT: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment; SHELL: Systolic hypertension in the elderly: long-term lacidipine treatment; ELSA: the European Lacidipine Study on Atherosclerosis; Syst-Eur: The Systolic Hypertension in EuropeTrial Investigators
227
Capitolul 12. Hipertensiunea arterială
majoritatea studiilor, beta-blocantele au fost folosite în asociere cu diureticul tiazidic şi nu în monoterapie. În ceea ce priveşte efectele secundare, s-a demonstrat ca acestea sunt mult mai puţin pronunţate în cazul beta-blocantelor cu efect vasodilatator.
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ÎN SITUA ŢII SPECIALE HTA la vârstnic. Tratamentul antihipertensiv are un efect dovedit de reducere a morbidităţii şi mortalităţii la vârstnic indiferent de tipul HTA (sistolică sau sistolo-diastolică). La pacienţii cuHTAsistolică izolată există date care pledează pentru administrarea de diuretice şi blocante ale canalelor de calciu. În ceea ce priveşte TA ţintă, nu există pentru moment suficiente dovezi care să susţină necesitatea reducerii TA sistolice sub 140 mmHg. Beneficiile tratamentului antihipertensiv la pacienţii cu vârsta peste 80 de ani sunt încă în discuţie. Singurul trial care a abordat această categorie populaţională (HYVETHypertension in the Very Elderly Trial) a arătat în cadrul studiului pilot că în ciuda unei reduceri a riscului de accident vascular cerebral, nu există o reducere a mortalităţii de alte cauze89 • Ulterior, studiul a fost oprit după o perioadă medie de urmărire de 1,8 ani datorită unei reduceri semnificative a mortalităţii de orice cauză (21 %) în grupul tratat activ. Analiza efectuată la momentul opririi studiului a mai arătat o reduce cu 39% a riscului de accident vascular cerebral fatal şi cu 64% a riscului de insuficienţă cardiacă. Aceste rezultate sunt extrem de importante şi ar putea modifica actualele recomandări de tratament al HTA la vârstnic 90 • Pentru moment se recomandă continuarea tratamentului antihipertensiv deja iniţiat în cazul pacienţilor cu vârste peste 80 de ani. În ceea ce priveşte decizia de iniţiere a tratamentului ea va fi individualizată de la caz la caz, în funcţie de valorile TA, comorbidităţi şi de opţiunea pacientului. HTA la diabetici. Datele referitoare la protecţia cardiovasculară oferită de medicaţia antihipertensivă la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sunt puţine. S-a demonstrat însă că tratamentul antihipertensiv în general şi cu lECA în particular întârzie apariţia nefropatiei. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, reducerea valorilor TA per se, indiferent de tratamentul folosit, reduce riscul cardiovascular; de cele mai multe ori este necesară terapia combinată. La această categorie de pacienţi iniţierea tratamentului antihipertensiv se va face la valori ale TA peste 140/90 mmHg, ceea ce diferă de valoarea anterioară 130/90 mmHg, datele referitoare la beneficiile iniţierii tratamentului la valori ale TA situate în zona "normal înaltă" fiind până în acest moment insuficiente28 . Cu toate acestea, tratamentul poate fi recomandat pacienţilor diabetici cu TA normal înaltă mai ales dacă aceştia prezintă şi microalbuminurie, în ideea stopării şi chiar regresiei afectării de organ. Ţinta tratamenului antihipertensiv la pacienţii diabetici, conform recomandărilor în vigoare ale Societăţii Europene de Cardiologie, o constituie atingerea unor valori ale TA sub
228
130/80 mmHg, chiar dacă şi în acest sens dovezile sunt pentru moment insuficiente. Blocantele sistemului renina-angiotensină - lECA sau sartani - trebuie să facă parte în mod obligatoriu din schema terapeutică antihipertensivă a pacientului diabetic, date fiind beneficiile dovedite pentru această clasă de medicamente în ceea ce priveşte întârzierea instalării, stoparea progresiei sau chiar regresia afectării renale. Beta-blocantele şi diureticele tiazidice sunt de evitat ca medicaţie de prima linie întrucât cresc rezistenţa la insulină şi necesarul de medicaţie antidiabetică. Pe lângă tratamentul farmacologic antihipertensiv sunt extrem de importante modificarea stilului de viaţă (restricţie calorică şi scădere ponderală în cazul pacienţilor obezi, activitate fizică zilnică), obţinerea unui bun echilibru metabolic glucidic (valori ale HbAlc care să nu depăşească 6,5% )90 şi lipidic (se recomandă administrarea de statină). HTAla pacienţi cu boală cerebro-vasculară. S-a demonstrat că reducerea valorilor TA la pacienţii hipertensivi şi chiar normotensivi cu istoric de accident vascular cerebral determină o scădere cu 30% a riscului de evenimente cerebro-vasculare recurente (studiile PATS 44 şi PROGRESS 45 ). Beneficiile au fost demonstrate atât pentru accidentul vascular cerebral ischemic cât şi pentru cel hemoragic şi nu au depins de tipul de antihipertensiv folosit, ci doar de reducerea valorilor TA. Cu toate acestea, momentul începerii tratamentului antihipertensiv şi valoarea ţintă a TA la pacienţii cu istoric de accident vascular cerebral sunt încă subiecte controversate. Astfel, dacă în ghidul Societăţii Europene de Cardiologie de management al pacienţilor cu HTA din 2007 se recomandă iniţierea tratamentului antihipertensiv încă de la valori ale TA "normal înalte" cu o ţintă de 130/80 mmHg, revizuirile aduse acestui document în 2009 revin asupra subiectului, subliniind faptul că nu există suficiente argumente pentru nici una dintre cele două recomandări 28 . Rezultatele recent publicate ale studiul PROFESS 91 nu indică beneficii suplimentare de reducere a riscului cardiovascular la pacienţii cu istoric de accident vascular cerebral la care s-a obţinut o reducere a valorilor TA la 136 mmHg faţă de 140 mmHg în lotul placebo. Un alt subiect controversat îl constituie managementul HTA în faza acută a accidentului vascular cerebral. Studiile arată că pentru fiecare creştere suplimentară a TA cu 10 mmHg peste valoarea de 180 mmHg, riscul de deteriorare cognitivă şi de prognostic defavorabil cresc cu 40%, respectiv cu 23%. S-a sugerat de asemenea existenţa unei relaţii în forma de "U" între valorile TA şi riscul de prognostic defavorabil la această categorie de pacienţi (riscul creşte atât pentru scăderi cât şi pentru creşteri excesive ale TA)92.93. Ghidul de management al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut elaborat în 2007 de Asociaţia Americană a Inimii recomandă iniţierea tratamentului antihipertensiv în faza acută a accidentului vascular cerebral ischemie la valori ale TA diastolice de peste 120 mmHg, respectiv de peste 220 mmHg pentru TA sistolică la pacienţii care nu necesită terapie trombolitică 93 . La pacienţii la care se are în vedere o terapie de reperfuzie (r-tPA) administrarea medicaţiei antihipertensive se va face începând de la valori ale TA de 180/110 mmHg (peste
Mic tratal de CARDIOLOGIE această valoare tromboliza fiind contraindicată). Reducerea valorilor TA se va face cu cel mult 15-25% din valoarea iniţială în primele 24 de ore. În cazul pacienţilor aflaţi sub tratament antihipertensiv se recomandă reluarea cu prudenţă a medicaţiei din ziua a doua de la evenimentului cerebral acut. În ceea ce priveşte pacienţii cu accident vascular cerebral acut hemoragic se recomandă menţinerea valorii TA sistolice sub 180 mmHg cu o scădere chiar mai agresivă în cazul pacienţilor cu un status neurologic bun sau cu istoric vechi de HTA. Studiile arată o bună corelaţie între gradul reducerii valorilor TA şi riscul de expansiune a hematomului cerebral. HTA în sarcină. HTA în sarcină continuă să reprezinte o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate materno-fetaIă. Ea se defineşte ca o creştere a TA în valoare absolută peste 140 mmHg sistolică sau 90 mmHg diastolică, la două determinări separate pe parcursul sarcinii 15 . Determinarea ambulatorie a valorilor TA prin monitorizare Holter s-a dovedit superioară măsurătorilor convenţionale în prezicerea proteinuriei şi a prognosticului. HTA în sarcină include următoarele entităţi: • HTA preexistentă sarcinii definită ca TA2:140/90 mmHg cunoscută anterior sarcinii sau care se decelează în primele 20 de săptămâni de gestaţie. Ea persistă de obicei peste 42 de zile postpartum şi se poate însoţi de proteinurie, • HTA gestaţională este HTA indusă de sarcină, fără proteinurie. HTA gestaţională asociată cu proteinuria semnificativă (>300 mgll sau >500 mg/24 ore) este cunoscută ca preeclampsie. Aceasta formă de HTA apare de obicei după săptămâna 20 de gestaţie şi dispare în primele 42 de zile postpartum. HTA gestaţională se caracterizează prin hipoperfuzie de organ, • HTA preexistentă sarcinii cu HTA gestaţională suprapusă şi cu proteinurie se caracterizează prin agravarea unei HTA preexistente dincolo de săptămâna 20 de gestaţie, cu apariţia proteinuriei de > 3g/zi, • HTA neclasificabilă este HTA fără manifestări sistemice, decelată dincolo de săptămâna 20 de gestaţie şi fără istoric cunoscut de HTA. O reevaluare la 42 de zile postpartum permite tranşarea diagnosticului: dacă HTA persistă, aceasta este preexistentă sarcinii, iar dacă dispare este vorba despre HTA gestaţională, asociată sau nu cu proteinurie. Managementul nefarmacologic trebuie luat în considerare în cazul gravidelor cu valori ale TA sistolice între 140-149 mmHg şi respectiv diastolice între 90-95 mmHg. În funcţie de valorile TA, vârsta gestaţională şi profilul de risc materno-fetal, se poate avea în vedere o monitorizare mai strânsă şi restrângerea nivelului de activitate fizică. Nu se recomandă restricţia dietetică de sare şi nu există argumente pentru administrarea de calciu, ulei de peşte sau a aspirinei în doze mici pentru profilaxia primară a HTA gestaţionale sau a preeclampsiei. Doze mici de aspirină se recomandă însă profilactic gravide lor cu istoric de preeclampsie cu debut precoce «28 de săptămâni). Se recomandă iniţierea terapiei antihipertensive pentru valori ale TA > 140/90 mmHg în cazul gravidelor cu HTA gestaţională cu/fără proteinurie, al celor cu HTA preexistentă sarcinii cu HTA gestaţională suprapusă, sau celor cu HTA şi afectare sub clinică de organ sau simptome prezente, oricând
pe parcursul sarcinii. O valoare a TA sistolice 2:170 mmHg sau a TA diastolice 2: 11 O mmHg reprezintă urgenţe şi impun spitalizarea imediată. În condiţii de urgenţă reducerea valorii TA se va face prin administrarea intravenoasă de labetalol sau administrarea orală de metildopa sau nifedipină. În preeclampsia asociată cu edem pulmonar acut, nitroglicerina este tratamentul de electie. În afara urgenţei, medicamentele a~tihipertensive de utilizat sunt metildopa, labetalolul şi blocantele canalelor de calciu. Atenololul trebuie administrat cu prudenţă, fiind raportate cazuri de retard în creşterea fetală. lECA şi sartanii sunt contraindicaţi în sarcină. Cu excepţia situaţiilor care evoluează cu oligurie, diureticele trebuie evitate, în preeclampsie volumul plasmatic fiind deja redus. Administrarea intravenoasă a sulfatului de magneziu sa dovedit utilă în prevenirea eclampsiei şi în tratamentul convulsiilor. Provocarea naşterii este recomandată în toate cazurile de HTA gestaţională care evoluează cu tulburări de vedere, anomalii de coagulare sau suferinţă fetală. HTA rezistentă. HTA este definită ca rezistentă sau refractară la tratament atunci când valorile ţintă corespunzătoare unui anumit nivel de risc cardiovascular nu pot fi atinse în ciuda instituirii unui regim de viaţă adecvat şi a unei scheme de tratament antihipertensiv care să cuprindă cel puţin trei medicamente (inclusiv diuretic)l5,94. Conform definiţiei, controlul HTA la aceasta categorie de pacienţi se poate obţine folosind doze maxime de patru sau mai multe antihipertensive. În evaluarea HTA refractare la tratament trebuie avute în vedere cauze de "pseudo-rezistenţă" la tratament cum sunt: • măsurarea inadecvată a valorilor TA, • efectul "de halat alb", • eşecul instituirii eficiente a modificărilor stilului de viaţă (scădere ponderală insuficientă, consum intempestiv de alcool), • complianţă redusă a pacientului (scheme terapeutice complicate, insuficienta instruire a pacientului, colaborare dificilă medic-pacient, pacienţi cu tulburări de memorie sau afecţiuni psihiatrice, costul ridicat al medicaţiei antihipertensive), • scheme terapeutice inadecvate (doze insuficiente, asocieri medicamentoase inadecvate). Un al doilea pas în evaluarea acestei categorii de pacienţi îl reprezintă individualizarea factorilor care contribuie de la caz la caz la întreţinerea unor valori TA crescute: • administrarea concomitentă de medicamente având ca efect secundar creşterea valorilor TA: - antiinflamatoare nesteroidiene, - simpatomimetice (decongestionante, anorexigene), - cocaina, amfetamine, - contraceptive orale - steroizi, - eritropoietina, - ciclosporina şi tacrolimus, -: licorice, - suplimente dietetice în exces. • suprasarcina de volum (aportul alimentar excesiv de sodiu, 229
Capitolul 12. Hipertensiunea retenţia hidrică
•
condiţii
din boli renale cronice); asociate (obezitate, diabetul zaharat, vârsta avan-
sată);
arterială
stângă acută hipertensivă,
-HTA
asociată
cu infarct miocardic acut sau angina
instabilă,
• sindromul de apnee în somn; -HTA asociată cu disecţia acută de aortă, • cauze secundare nedecelate de HTA: -HTA asociată cu hemoragia subarahnoidiană sau accident boala renală parenchimatoasă sau reno-vasculară, vascular cerebral, hiperaldosteronismul primar, -criza hipertensivă din feocromocitom, - sindromul de apnee în somn, -consumul de droguri recreaţionale (amfetamine, LSD, - feocromocitom, cocaina sau ecstasy), - sindromul Cushing, -HTA perioperatorie, - boli tiroidiene, -preeclampsia severă sau eclampsia. - coarctaţia de aortă, Tratamentul urgenţelor hipertensive constă în reducerea - tumori intracraniene. (nu neapărat normalizarea) imediată a valorilor TA prin Managementul HTA refractare presupune aşadar în primul administrarea intravenoasă de agenţi antihipertensivi. Ţinta rând o anamneză atentă şi un examen obiectiv minuţios, terapeutică o constituie reducerea valorilor TA medii cu 20completate de un set de explorări paraclinice care să permită 25% sau a TA diastolice la 100-110 mmHg în primele două excluderea unor cauze secundare de HTA. Monitorizarea ore. Reducerea valorilor TA se poate face mai rapid în cazul ambulatorie a valorilor TA este extrem de importantă în pacienţilor fără afectare cerebrală, în edem pulmonar acut, în caracterizarea severităţii HTA şi a caracteristicilor acesteia. disecţia de aorta. O dată stabilit diagnosticul de HTA refractară la tratament, Disecţia de aortă este urgenţa hipertensivă cea mai majoritatea pacienţilor vor necesita trei, patru sau chiar cinci dramatică şi cu evoluţia cea mai rapidă. Reducerea rapidă a antihipertensive. Asocierea agoniştilor alfa-adrenergici centrali valorilor TA până la 100-110 mmHg cu controlul concomitent (metildopa, clonidina) şi a vasodilatatoarelor (hidralazină, al tahicardiei care decurge din activarea simpatică sunt vitale minoxidil) deşi eficientă, este în general greu tolerată de şi se realizează prin asocierea beta-blocantelor cu medicaţia pacienţi, în plus nu există suficiente date care să susţină rolul vasodilatatoare (nicardipina, nitroprusiat). favorabil al acestor medicamente asupra prognosticului. Studii Urgenţele hipertensive datorate excesului de catecolamine recente sugerează eficacitatea asocierii spironolactonei în doze sunt consecinţele unei creşteri bruşte a tonusului alfa adrenergic mici (25-50 mg/zi) sau a amiloridului la schemele terapeutice la întreruperea adminstrării antihipertensivelor cu acţiune care includ deja majoritatea claselor de antihipertensive. Sunt centrală (clonidină), în feocromocitom, la consumatorii de în curs de investigare avantajele administrării antagonistului cocaină sau postoperator. Expresia clinică poate fi limitată la o de endotelină (darusentan) şi a stimulării sinusului carotidian creştere severă a TA cu afectare acută de organ ţintă care impune prin dispozitive electrice implantabile. tratament imediat. Administrarea intravenoasă de labetalol O abordare nouă a pacienţilor cu HTA rezistentă la este utilă în toate aceste situaţii. În criza de feocromocitom tratament presupune ablaţia cu radio-frecvenţă a inervaţiei administrarea de medicaţie alfablocantă (fentolamină) va fi simpatice renale prin introducerea, pe cale percutană, a unui însoţită de tratament beta-blocant pentru controlul tahicardiei cateter în artera renală. Această tehnică a fost evaluată recent sau aritmiilor ventriculare. în cadrul unui studiu· care a inclus 50 de pacienţi urmăriţi pe Recomandările actuale pentru managementul HTA în o perioadă de 12 luni. Complicaţiile intraprocedurale au fost urgenţele cerebro-vasculare a fost prezentat anterior. reprezentate de un caz izolat de disecţie de arteră renală. S-a Condiţia cea mai severă, potenţial letală, asociată cu HTA obţinut o reducere a valorilor TA sistolice şi diastolice de 20 şi respectiv 10 mmHg care s_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~~~-----------.. Tabelul 10. Medicamente utilizate în urgenţele hipertensive (conform [8]) a menţinut pe durata urmărim. ('ontraindicatii Sunt necesare studii ulterioare lJrgenta hipcrtclIsÎ\ il Drogul de clecţie relath e!Precauţie pentru a putea determina locul ~ ~ e ~ ~ ~y" 1.'~"' R " acestei proceduri în abordarea ~ ţ, 'i' ~ ~ t ~" e , ~ "" ; ţ, ~ l"ţ ţ.~~ 1 clinică de rutină a pacientului nittoglicerina + beta-blOCllnt hipertensiv95 • '"
l
1\
f
;q:
It L l
11
It
li: Ih!
.;,
,,'
S
Of
Iii
•
il;
j;
iMi-;"
i)
l'
Urgenţele
hipertensive. hipertensive sunt definite ca forme severe de HTA asociate cu afectarea acută de organe ţintă şi sunt reprezentate de: -encefalopatia hipertensivă, Urgenţele
insuficienţa
230
ventriculară
Eclampsia
sulfat de magneziu, hidrahlzilla, metildopa
nittopfUSÎat
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Tabelull1. Cauze de HTA secundară (adaptat după [5,7,15]) Cauze renale HTA renoparenchimatoasă • Glomerulonefrita acută/cronică • Rinichiul polichistic • Nefropatia diabetică • Uropatia obstructivă • Neoplazia • Traumatism renal • Nefrita de iradiere • Pielonefrita HTA renovasculară • Stenoza de arteră renală - Ateroscleroza - Displazia fibro-musculară - Alte cauze: vasculite, ilisecţie, tromboză, embolie, compresie extrinsecă Retenţia primitivă
de sodiu • Sindromul LiddIe • Sindromul Gordon Tumori secretante de renină Cauze endocrine • Acromegalia • Hipotiroidismul • Hipetiroidismul • Hipercalcemia (hiperparatiroidismul) • Cauze suprarenale - Excesul de mineralocorticoizi - HiperaldosteronismuJ primar (sindromul Gonn) - Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizî • Deficitul de IIf3 hîdroxisteroiddehidrogenaza - Hiperdeoxicomcostcronism Excesul de glucocortjcoizi. . . . ... '." ...< . ' i " - Hiperproducţia primară de. cortizol.(Sincttomul Cushiag) - Hjperproducţia primară de ACTH (Boalli Cushing) . Excesul de catecolamine - Feocromocitom .. Alte cauze biologice • Coarctaţia de aortîi • Sindromnl de apnee obsfructivă • HTA in sarcină • Mecţiuni neurologice - Creşterea presiunii intracraniene - Cvadrlplegia - Porfiria acută - Disautonomii familiale - Sindi-omul GuillanBarre • Stresul acut inclusivchirnrgîcal - Hiperventilaţia psihogenă - Hipoglicllmia -Arsuri • Sevrajuletanolic ~ PostNsullcitare - Perioperatur • Creşterea volumului intravasclllar ( auzc cxogcnc • Administrarea exogenăde corticoizi, esitogetll)înlli~rato()(\rrtldo~~i;; . simpatomÎmetice, eritropoietină, tirattliful şi'n.mihitQ~ide· . monoaminooxidază
• Abuzul de alcool; nicotina • Medicamente imunosupresive • Intoxicaţii cu metale grele IrI:\
sistolică izolată
• • • • • • •
Insuticienţa aortică valvulară
Fistula arterio-venoasă Pllrsistenţa dll canal arterial Tireotoxicoza Boala Paget Beriberi Rigiditate aortică crescută
malignă,
este encefalopatia hipertensivă, caracterizată prin alterarea reversibilă a funcţiei neurologice. Expresia clinică a encefalopatiei hipertensive constă în cefalee severă, greaţă, vărsături, tulburări ale statusului mental, tulburări de vedere şi convulsii. Riscul apariţiei accidentului vascular cerebral este crescut, iar studiile anatomopatologice au demonstrat prezenţa edemului cerebral, a micro-infarctelor şi hemoragiilor parcelare. Examenul fundului de ochi este un element cheie în diagnosticul acestei entităţi şi evidenţiază edem papilar, exudate şi hemoragii retiniene. La aceşti pacienţi se recomandă reducerea TA cu 20% în prima oră. Drogul de elecţie este nitroprusiatul de sodiu datorită acţiunii rapide, a timpului scurt de înjumătăţire şi a lipsei efectelor adverse asupra circulaţiei cerebrale. În lipsa acestui preparat se pot administra labetalol, nicardipină sau hidralazină. Hipertensiunea arterială malignă este sindromul reprezentat de creşteri severe ale TA, cu valori ale TA diastolice care adesea depăşesc 140 mmHg, asociate cu leziuni vasculare care pot fi decelate la examenul fizic şi includ hemoragii retiniene, exudate şi/sau edem papilar. Uneori, în absenţa edemului papilar, această entitate este denumită HTA accelerată. Prognosticul rezervat al pacienţilor cu HTA malignă este consecinţa alterării mecanismelor autoreglatorii la nivelul arterelor organelor ţintă, expuse la un regim presional crescut. Creşterea de presiune rapidă, severă şi susţinută determină în timp proliferare miointimală şi necroză fibrinoidă. Asocierea hipertrofiei miointimale şi depunerea de colagen determină îngroşarea suplimentară a mediei. Extravazarea de fluid în spaţiul extracelular explică apariţia hemoragiilor şi a leziunilor de organ ţintă. Principalele droguri folosite în tratamentul urgenţelor hipertensive sunt prezentate in tabelul 10.
MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE SECUNDARE Principalele cauze de HTA secundară sunt prezentate în tabelul 11. Hipertensiunea arterială renoparenchimatoasă reprezintă cauza cea mai frecventă de HTA secundară la adult (25% din cazurile de HTA)ls. Afectarea renală poate fi acută sau cronică, uni sau bilaterală şi în general se asociază cu o reducere a filtrării glomerulare. Creatinina seri că crescută asociată cu proteinuria şi/sau cu prezenţa eritrocitelor sau leucocitelor în examenul sumar de urină este sugestivă pentru afectarea renoparenchimatoasă. În prezent se constată o scădere a incidenţei glomerulonefritelor, cauza cea mai frecventă de HTA renoparenchimatoasă fiind reprezentată de nefropatia diabetică. Palparea unor mase tumorale abdominale, bilateral, indică rinichiul polichistic şi impune completarea examinării prin ecografie abdominală. Ecografia renală furnizează date importante legate de dimensiunea şi forma rinichilor, grosimea cOl;ticalei, posibile obstrucţii de tract urinar, mase renale. Urografia, procedură invazivă şi prezentând riscurile asociate administrării intravenoase de substanţă de contrast, este tot
231
Cdpi!ohd 1J. flipt'rTrl1SitiJlca
mai puţin folosită în diagnosticul HTA secundare. Principala dificultate în evaluarea pacienţilor hipertensivi cu afectare renoparenchimatoasă o reprezintă stabilirea relaţiei de cauzalitate dintre cele două afecţiuni. Tratamentul HTA de cauză renoparenchimatoasă se adresează în primul rând afecţiunii renale incluzând desigur şi medicaţia antihipertensivă, de obicei în fonnulă combinată, iar în cazul pacienţilor cu proteinurie folosirea antagoniştilor receptori lor sistemului renină angiotensină aldosteron poate întârzia progres ia bolii renale. Hipertensiunea arterială rcnovasculară (vezi şi capitolul "Bolile arterelor renale") reprezintă ca frecvenţă a doua cauză de HTA secundară (2% din adulţii cu HTA evaluaţi În centre specializate)15. Ea este consecinţa stenozei uni sau bilaterale de arteră renală. Principalele mecanisme implicate În creşterea valorilor TA sunt reprezentate de 96 : • vasocol1stricţia mediată de renină în cazul stenozei unilaterale de arteră renală (în faza acută), • creşterea excesivă a volumului extracelular În cazul stenozei bilaterale de arteră renală sau a stenozei de arteră renală la pacienţi cu rinichi unic; acelaşi mecanism este implicat în creşterea valorilor TA la pacienţii cu stenoza unilaterală de arteră renală cu evoluţie îndelungată şi rinichi contralateral disfuncţional (nefroscleroză hipertensivă sau injurie glomerulară cauzată de hiperfi ltrare). Ateroscleroza este cauza cea mai frecventă de HTA renovasculară la adult. Stenoza de arteră renală afectează În acest context mai ales bărbaţii vârstnici şi este localizată de obicei în treimea proximală a arterei renale. Displazia fibro-musculară de arteră renală e responsabilă de aproximativ 25% din cazurile de HTA şi e Întâlnită cel mai adesea la femeile tinere, stenoza fiind localizată în acest caz mai frecvent în cele două treimi distale ale arterei renale. Elementele examenului clinic care conduc la suspiciunea de HTA secundară renală sunt l :
AnamnesfÎc: • debutul HTA înainte de 30 sau după 50 de ani, • HTA cu debut brusc, • HTA severă, accelerată sau rezistentă la tratament, • ateroscleroză simptomatică în alte teritorii vascuJare, • istoric familial negativ de TITA, • fumatul, • deteriorarea funcţiei renale după administrarea de lECA • edemul pulmonar acut recurent.
Obiectiv: • sufluri abdominale, • alte sufluri, • modificări ale fundului de ochi.
Biologic: • hiperaldosteronism secundar: - hiperreninemie plasmatică, - hipopotasemie, - hiposodemie; • proteinurie, de obicei moderată, • creatinina serică crescută,
232
nrteriofă
• diferenţă de peste 1,5 cm în diametrul longitudinal al rinichilor la ecografie.
Ecograjia Doppler de artere renale poate decela prezenţa stenozeÎ (definită ca reducere de peste 60% a diametrului arterei renale la ecografia duplex vascular) şi pcrmite calcularea indicelui de rezistenţă arterială renală. Un indice de rezistenţă crescut reflectă anomalii ale vaselor mici intrarena1e în contextul nefrosclerozei sau glomeruloscJerozei hipeliensive. Valoarea prognostică a acestui indice în evaluarea pacienţilor în perspectiva angioplastiei de artera renală cu implantare de stem este controversată. Astfel, în cadrul unui studiu retrospectiv, Radermacher şi colaboratorii au arătat că un indice de rezistenţă de peste 0,8 indică o mică probabilitate de normalizare a valorilorTA şi de prezervare a funcţiei renale post angioplastie'J7 în timp ce Zeller şi colaboratorii au demonstrat în cadrul unui studiu prospectiv că rezultate favorabile sunt posibile şi În cazul unui indice peste 0,8 98 Angiograjia efectuată în
tridimensională
prin
rezonanţă
magncticâ,
apnee şi îmbunătăţită cu gadolinium este procedura diagnostică care permite vizual izarea arterelorrenale şi a vaselor intraabdominale. Ea are o buna sensibilitate şi specificitate în diagnosticarea stenozei de arteră renală precum şi avantajul unei nefrotoxicităţi mai reduse a agentului de contrast Y9. O altă procedură imagistică cu o sensibilitate asemănătoare este tomograjia computerizată spirală cu dezavantajul utilizării substanţei de contrast şi a unei iradieri relativ mari. în cazul suspiciunii clinice de stenoze la nivelul arterelor renale, angiograjia intra-arterialâ digitalâ cu substracţie ar trebui efectuată pentru confirmare. Procedura invazivă reprezintă în continuare standardul de aur în diagnosticul stenozei de arteră renală. Ea este recomandată pacienţilor la care se suspectează pe baza datelor clinice o stenoză semnificativă de arteră renală şi la care datele de diagnostic neinvaziv nu au fost concludente sau la care abordul arteriaJ urmează să se facă oricum în vederea angiografiei de artere periferice ale membrelor inferioare sau a coronarografiei. Tratamentul pacienţilor cu hipertensi une arterială renovasculară este o problemă controversată, Trialurile avand ca scop evaluarea comparativă a diverselor atitudini terapeutice, efectuate până in prezent, au inclus un număr limitat de pacienţi şi au avut o perioadă relativ scurtă de urmărire. Revascularizarea se recomandă pacienţilor cu HTArefractară (tensiune arterială ridicată în ciuda administrării a cel puţin trei medicamente antihipertensive, incluzând un diuretic la doza adecvată) şi/sau cu deteriorare progresivă a funcţiei renale. Revascularizarea chimrgicală este efectuată din ce în ce mai rar fiind progresiv înlocuită de angioplastia percutană. Angioplastia este tratamentul de elecţie în cazul pacienţilor cu displazie fibromusculară unde este urmată de o rată crescută de succes, caracterizată prin normalizarea valorilor tensiunii arteriale sau scăderea necesarului de medicaţie antihipertensivă. În cazul pacienţilor cu boala aterosclerotică, incidenla mai mare a restenozării poate fi redusă prin utilizarea stenturilor, astfel că majoritatea intervenţiilor de angioplastie în stenozele renale de natură aterosclerotică asociază şi implantarea de stenturi.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Revascularizarea percutană reprezintă în ghidul de tratament al pacienţilor cu arteriopatii periferice o indicaţie de clasa Ha în cazul pacienţilor cu stenoza de arteră renală semnificativă hemodinamic şi HTA accelerată, refractară sau malignă, rinichi mic unilateral sau intoleranţă la medicaţia antihipertensivă96 • Tratamentul medicamentos, deşi s-a dovedit uşor inferior angioplastiei în 2 metaanalize ale unor studii randomizatelOo.l02, se poate recomanda atunci când: • funcţia renală este conservată, • poate determina controlul adecvat al valorilor tensiunii arteriale, • stenoza renală nu este strânsă, • există un istoric îndelungat de hipertensiune (> 10 ani). Recent, trialul ASTRAL care a înrolat 806 pacienţi cu o perioadă de urmărire de 5 ani a demonstrat că tratamentul intervenţional (angioplastie cu stent) asociat celui medicamentos nu aduce beneficii suplimentare tratamentului medicamentos în ceea ce priveşte prezervarea funcţiei renale, reducerea valorilor TA sau a incidenţei evenimentelor adverse renale sau cardiovasculare la pacienţii cu stenoză aterosclerotică de arteră renală lO3 • Datorită riscului crescut de progresie a leziunilor aterosclerotice, tratamentul acestora presupune modificări importante ale stilului de viaţă, doze reduse de aspirină, statină şi administrarea de multiple medicamente antihipertensive. Se pot utiliza un diuretic tiazidic la doza optimă şi un antagonist de calciu cu posibilitatea adăugării unui blocant al sistemului renină-angiotensină, cu excepţia cazului în care există stenoze bilaterale de artere renale. Acest tratament reduce valorile tensiunii arteriale la majoritatea pacienţilor cu hipertensiune renovasculară. Principalul risc este reprezentat de o deteriorare acută a funcţiei renale şi creşterea nivelului creatininei serice datorată reducerii marcate a presiunii de perfuziei distal de leziunea stenotică. Acest lucru se întâmplă mai frecvent atunci când este utilizat un blocant al sistemului renină-angiotensină, dar de obicei creşterea nivelului creatininei seri ce este reversibilă la întreruperea medicamentului. Feocromocitomul este o cauză foarte rară de HTA secundară (0,2-0,4% din toate cazurile de HTA)15, cu o incidenţă anuală de 2-8 cazuri la un milion de locuitori. Hipertensiunea arterială apare la aproximativ 70% dintre pacienţii cu feocromocitom, având un caracter stabil sau paroxistic (prezentare cu simptome precum cefalee, transpiraţie, palpitaţii şi paloare) în proporţii aproximativ egale. Nici unul dintre testele diagnostice utilizate în prezent nu este suficient de sensibil sau specific pentru a confirma sau exclude diagnosticul de feocromocitom. Testul cu sensibilitatea cea mai mare (97-98%) este reprezentat de măsurarea metanefrinelor plasmatice libere, astfel că un nivel seric normal al acestor metaboliţi face puţin probabil diagnosticul de feocromocitom, în timp ce un nivel seric normal de catecolamine sau o excreţie urinară normală de metanefrine nu permit excluderea diagnosticului 104.105. Din păcate însă dozarea metanefrinelor plasmatice libere este mult mai puţin accesibilă (fiind costisitoare) decât a catecolaminelor/metanefrinelor urinare, care rămâne testul diagnostic de elecţie. Testele farmacologice
să preceadă
efectuarea unor proceduri imagistice în scopul localizării tumorii. Computer-tomografia cu meta-iodo-benzilguanidină permite decelarea feocromocitomului, inclusiv în cazul localizării supraadrenale. Tratamentul în feocromocitom este cel chirurgical, cu menţiunea că pacienţii trebuie pregătiţi pentru intervenţia chirurgicală prin administrarea unui blocant de receptori a-adrenergici şi, după un tratament adecvat cu acest preparat, a unui blocant de receptori 13-adrenergici. Excizia chirurgicală, adesea efectuată laparoscopic, poate fi realizată doar după corecţia lichidiană adecvată, necesară deoarece expunerea prelungită la feocromocitom determină natriureză şi venoconstricţie cu depleţie marcată de volum. Uneori HTA este datorată producerii în exces de hormoni adreno sau glucocorticoizi. Sindromul Cushing afectează <0,1 % din populaţia generală lO6 • Hipertensiunea este datorată producţiei în exces de cortizol, care stimulează receptorii renali de mineralocorticoizi şi secreţia de renină şi este raportată la 80% din aceşti pacienţi, cu o preva1enţa de 50% la copii şi adolescenţi l ,15. Sindromul este sugerat de aspectul tipic al pacientului (obezi tate faciotronculară, vergeturi roşIetIce, hipotrofie musculară şi osteoporoză). Determinarea excreţiei urinare de cortizol pe 24 de ore este cea mai practică şi sigură metodă de diagnostic, iar o valoare depăşind 110 mmol (40 Ilg) este foarte sugestivă pentru sindromul Cushing. Diagnosticul este confirmat de testul de supresie cu doze mici de dexametazonă efectuat pe o perioadă de 2 zile sau testul nocturn de supresie la dexametozonă. Un rezultat normal exclude diagnosticul de sindrom Cushing. Recent a fost propusă ca o metodă mai simplă de diagnostic determinarea cortizolului seric sau salivar la mijlocul nopţii sau târziu în noapte. Teste suplimentare sunt necesare pentru diferenţierea diferitelor forme ale sindromului l5 . La două treimi din pacienţii cu sindrom Cushing cauza o reprezintă secreţia excesivă de ACTH la nivel hipofizar care conduce la hiperplazie adrenală bilaterală. Deşi hiperfuncţia hipofizară poate fi consecinţa unei afecţiuni hipotalamice, în majoritatea cazurilor este vorba despre adenoame hipofizare care pot fi uşor rezecate prin microchirurgie selectivă transfenoidală. În cazul tumorilor suprarenale tratamentul constă în excizia chirurgicală a tumorii. trebuie
funcţionale
Hiperaldosteronismul primar are o prevalenţă care variază în diferite studii între 1 şi Il % în rândul pacienţilor cu HTA neselectaţi l4 . Cauza HTA o reprezintă în acest caz excesul de mineralocorticoizi, cel mai adesea consecinţă a unui adenom suprarenal unilateral sau a hiperplaziei suprarenale bilaterale şi foarte rar a unui carcinom. Hiperproducţia de aldosteron are drept consecinţă pierderea renală de potasiu; cu toate acestea numeroşi pacienţi sunt normokaliemici. Acest lucru se poate explica printr-o pierdere de potasiu care nu ajunge la valori de hipopotasemie, prin forme blânde de hiperaldosteronism care evoluează fără pierdere semnificativă de potasiu sau prin hiperplazia nodul ară suprarenală asociată cu înaintarea în vârstă. Aldosteronismul primar se asociază cu feocromocitomul, hiperparatiroidismul şi acromegalia. S-a sugerat că doar 233
Capitolul 12. Hipertcl1siull(!a orlerialâ
cu hipopotasemie neprovocată sau HTA cu adevărat fie pentru hiperaldostcronism primar. Determinarca potasiului seric are o valoare test însă sunt pujini pacienţii care prezintll în stadiile iniţiale ale bolii. Boala poate fi confirmată prin testul de la fiudrocortizon reducerii sub valoarea prag a ni\ clului aldosieronului plasmatic după 4 zile de administrare a hormonului) şi prin masurarea nivelelor de aldosteron (> 15 şi renină in condiţii standardizate. În ultimii ani e,~istă o tendinţă de evaluare a raportului aldosteron/ renină. Totuşi. nivelul aldosteronului poate fi ridicat şi cel al reninei redus la pacienţii vârstnici sau la pacienţii de culoare. De asemenea. HI1 crescut aidosteron!renină se întâlneşte la pacienţii cu bmdă renală unde nivelul crescut al potasiului stimulează eliberarea de aldosteron, precum şi In cazul unor mutaţii rare ce determină niveluri crescute de aldosteron. Vizualizarea /"'"U'J1\~" care folo<;esc colesterol marcat radioactiv. Dacă se utilizează tehnici ele trebuie suplimentate cu recoltarea de probe din confirmare şi pentru evitarea adrcnalectomiilor inul ilc. Tratamentul constă în excizia tumorii adrenale în cazul pacienţiior cu adenom solitar. Preoperator sau în cazul adrenale este recomandat tratamentul cu un de aldosteron., precum spironolactona sau epleronona, deşi la dozele recomandate efectul eplerenonei este inferior celui al spironolactoneL Se asocia" la nevoie, diureticul tiazidic şi alte alYIU1lPene:I1S1 Coarctaţia de aortă reprezintă îngustarea congenitală a lumenullti aortei localizată cel mai frecvent in iniţiali) a aortei descendente, imediat după originea arterei subclavii sau distaJ de inserţia ligamentului arterial. arterială este la nivelul mernbreJor şi asociată cu o tensiune arterială scăzută la nivelul membrelor inferioare, Patogeneza HTA în acest context este insuficient elucidată, fiind incriminate mecanisme vasoconstrictoare pe cele de obstrucţie. Alte elemente clinice pentru diagnosticul de de aortă sunt reprezentate de un suflu mezosistolic ascultat la nivelul toracelui anterior şi de asemenea la nivelul toracelui posterior şi femural absent sau întârziat în raport cu pulsul radial. Hipertensiunea este diagnosticată de obicei în sau, în cazurile mai puţin severe, la adolescent sau adultul tânăr. Confirmarea se poate face cu
ajutorul ecocardiografiei, rezonanţei magnetice cu injectare de substanta de contrast sau aortografiei. Tratamentul coarctaţiei constă în ridicarea obstacol ului de la nÎ\elul aortei (fie chirurgical. fie interyenţional - prin cu implamare de stent), ceea ce restabileşte arterială din aval şi duce în multe cazuri la nonnaiizarea valorilor crescute ale TA din amonte. arterială poate însă persista după coreqie, în datorită efectelor hemodinamice şi vasculare. caz în care este necesară continuarea terapiei antihipertensive pentru controlul adecvat al valorilor TA. Monitorizarea tratamentului amihipertensiv este o C0111extrem de importantă a managementului pacientului cu HTA Un rol important revine în acest context medicului cardiolog, medicului de familie) care are datoria să instruÎască. corect şi complet pacientul asupra modului de administrare a medical iei antihipertensive, a posibilelor efecte adverse ale a masurării corecte a tensiunii arteriale la dumiciJiu. Pacienţii cu risc cardiovascular redus şi HTA uşoară necesită controale ia fiecare 6 In timp ce pacienţii cu HTA moderată sau severă sau cu risc cardiovascular Înalt sau foarte înalt necesită controale mai frecvente. Controale mai frecevente sunt necesare şi în cazul pacienţilor cu tratament nefannacologic deoarece: 1) este adesea nesatisfăcătoare, 2) tensiunii arteriale este variabil, şi 3) tratamentul necesită susţinere. Constatarea la timp a eşecului modalităţilor ue tratament nefarmacologic permite trecerea la momentul 0pOltun la terapia mediemnentoasă Măsurarea corectă a TA la domiciliu şi transmiterea valorilor la cabinetul medicului prin tehnologii noi precum teletransmiSIa creşte aderenţa la tratament permiţând creşterea intervalului dintre controale. Cu toate acestea, s-a observat ca o prelungire a intervalului dintre controale scade cfîcacitatea tratamentului care depinde în mod esenţial de o hună relaţie prin vizite frecvente la medic. Monitorizarea tratamentului antihipertensiv presupune în măsură şi um1ă.rirea clinică şi parac!inică a efectelor HTA asupra ţintă precum şi a unei posibile regresii a afectării de organ ţintă sub tratament antihipertensiv corect condus. Aceste aspecte contribuie la încadrarea corectă a pacientului Într-o anumită clasă de la surprinderea trecerii sale dintr-o clasă de risc in alta şi printr-o comunicare adecvată medic-pacient la o mai bună la tratament.
1. Kaplan NM. Systemic Hyperlension: Mechanisms and Oiagnosis in Braull\\ ald's Htart Diseasc: A lcxtbook ofCanlimsscuJar Medicine. Scvenlh edition.p 959. l:.Ise, ier SSlmdcrs Philadclphia, Penl1syh ania. ban, JG, Rose G. Hypenension. Br ?vled Bul! 1971; 17:37--42. 3. Guidclil1cS Sub-Commiu,x. 1999 World Hcalth Organi/ation- International Soclt.'"!} of Hyperll~r!sio:n gLlideline~ k~r lhe managenle-nt ofhypel1ension. J
llypertclls 1999; 17:15J~83. 4. Dorobanlu M, Bădită E. Ghiorghe S, Darabont RO, Oltcanu M. Flondor P. TOla 1 cardimascular risk estimation in Romania. Data ii'om (Ile SEPHAR study. Rom J Jntern "led. 200S;46(J ):29-37 5. Ba kris Gl and Lip Gv 1[, Cardiopatia ipertcl1si\ a in Cra\\ ford MIi, Oi \1arco JP. Paulus ',l/]. Cardiology Second Edilion. Elsevier Italia SrL 2005.
pacienţii
rezistentă să
234
ivfie Iratal de C>lRDIOLOGIE
6. Carrctcro OA and Opari! S. Essential l-I) pcrtension : Part J: Definilion and EtioIogy. Circulation 2000;101:329-335 7. \iancia G, Grassi G. Kjeldscll SE. \lanual ol"Hypertcnsion ofthc European Suciety uf Hypertcnsioll, Part two. Informa Healthcare. 2008, United Kingdom. g. Somers \"K, \Vhitc DP. Amin R. Abraham WT. Costa E Culcbras A. Daniels S, Floras JS. Hun! CE. Olsun LJ, Pickering TG. Russcll R, Woo 1\1, Yaung T. SIeep apnea and cardioyascular disea,c: an American Hcm1 Association' American College of Cardiology Founcblion scicntilîc stat"ment n'om the American Heart Association COlmcil for High Blood Preswre Research Prolessional Education Committee, Councii 011 Ciinical Cardiology, Slroke Council, and Counei! 011 Cardio\"ascular "'ursing Couaci!. .i Am Coli Cardiol 2008:52:686--7 I 7. 9. Ne" DJ, Chcsscr AM, ThuraisinghaID RC, Yagoob IvfM'slructural rcmodcling of rcsistancc arteries in uremie hypcrteasion.Kielncy Jut. 2004 May;65(5): I Il 18-25. J O. Lang RM. Bierig M, De\ ereu, RB el al. Recommendatiol1s for Chamber Qllantification: A Rcport jrom fhe American Sociely of Echocardiography 's Guidclines and Standards Committee and the Chamher Quantificatiol1 Writing Grallp, De\ elopcd in Conjunction witlJ the European Association ofEchocardiography. a Branch oflllc European Society ofCanliolog)' J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1440-1463 II. Wilson PWE. Kallncl WB. Hypcrtension, olber risk factors and [he risk of cardiovascular discasc. In: Laragh .JH. Brenner Bm. eds Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management, 2nd edn. New York:Raven Press; 1995 :99-114 J 2. Pepinc CJ, Ahrams .1, Marks RG el al for tilc TlDES invcstigators. Characteristics of a contcmporary population with angin8 pcetoris. Am J Cardiol 1994; 74:226-231 J 3. Novo S, Barbagallo M, Abrignani MG, el al. Incrcased prcvalencc of cardiac arrhylhmias and lransient episodes of myocardial ischemia in hypertensives wilb lefl: ventricular hYPCI1rOphy hllt without clinical bistory of coranary beart discase. Am J l-Iypcrtens 199; 1:X43-5 I 14. International Sociely of l-Iypcrtension Writing Grollp. International Society of Hyperlension (lSH): Statcmc111 on blood prcssure lowering and strokc prcvenlion. J Hypcrtens 2003; 21 :651-63. 15. Mancia Ci, De Backer G, Dominic/.ak A, el al. The Task Force tor tile Management of Arlcrial Hypertension of the European Society of Hypertcnsion (ESH) and oflhc European Society ofCardiology (ESC)2007 Guidelines j()I' lbe management of aricrial hypcrtension. European Heart Joumal 2007;2i\: 1462-1536 16. Chohanian AV, Bakris (iL, Wiiliam RB ci al. Sevenlh Report of tlle Joint National Comitee on Prcyention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressurc. 1fypcrtellsion 2003, 42: 1206-1252. 17. FraminghanJ coronary heart disease predietion scores: rcsults of a multiple ethnic groups inyestigatiol1 . .rAMA 2001 ;2R6: 180--1157. I~. Conroy RM, Pyorala K, Filzgerald AI', Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacqucr D, Dl1cimelicre P, Jousilahti P, Keil U, Njolstad 1, Oganov RG, Thomscn T, runslall-Pedoc H, rverdal A, Wedel ]-1. Whincup 1', Wilhdmsen L, Grabam lM. Estimation oflen-year risk of Julal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eul' [-Ieart J 2003 ;24:987- 1003. 19. Cutler JA, follman D,Alexander PS. Randomized contralled trials ofsodium H!duction: an overview. AmJ CI in Nutr 1997;65(Suppl 2): S643-S651. 20. Graudal NA, Galloe AM . Gal1'ed P. Elkcls of sodium restriction on blood pressure, renin, aldostcfOl1C. catccholamines, cholcslerols, anei triglyccridc: a meta-analysis. JAMA 1998;279: 1383 ·1391. 21. He FJ, MacGregor GA. How far should salt intakc bc rcduccd? Hypertension 2003;42: 1093-1099. 22. Robcrtson JlJ. Dietary salt aJld hypcrtension: a scienlific issuc or a matler of faith? J Eval Clin Pract 20()3;9: 122. 23. Australian National Health Medical Rcsearch Council Dictar)' Salt Study Management Cornmittce. Effeets of replacing sodilll11 intakc in subjcets 011 a low sodiul11 diel a crossO\cr gtud). Clin Exp Hypcncns 1989;AI1:101I1024. 24. Pan ing !-IH. Persson F. Lewis JB, Ci al. Aliskiren Combined \\ ilh Losartan in Type 2 Diabeles and Nephropathy. K Engl J :\1ed 20()g:35~:2433-4() 25. The ALLHAT Ollicers aud Coordinators for thc ALLHAT Collaboralive
Rcsearch Grollp. \'la.lor outcom,,, in high-risk hyperten,i\ e palients randomi;:ed to enz~ lne inhibitor Of calcilml channe! blocker \'s djuretic: the Antihypertcn-;i\e ane LipiJ- L\)\yering Treatmcnt ro Prc\ ent !-Ican .-\.uack Trial (ACLl-I AT 1. JA\1A. :;1)02:::88:298] 2997. 26. Williams B. Pouller 1\R, Brown \1.1 el al Ciuiddin,'s \<1r managemcm oi' bypcrtenslon: report ofthe founh \\-t)rking P~lJ1y ofihc B(ltj~n HypLrtCI1;,ion Socict). 20ll4-BHS IV. J Hum Hypencns 20il-1-: 18: ]3'1-1<5. 27. Feldmun RD, Zou GY. \'andervoorl \o1I<. el ai. A Silllphied '\'pproach to the Treatmcnt of L'ncomplicatcd Hypertcnsion: a Uu<,rer Randomi"\'d, Clllltrolkd TriaJ. Hypertcnsion 2009:53:646-653 28. MancJU G. Laurent S Agabiti-Rosei E. el al. Rcappraisal of Eurolh,an guideltnes on hype11cnsion managemenl: a European Sc,ciet: of 1iypcnen"ioll Task Force document. Jmu'nal of J-IypertcnsiOll 2009, :;'1. Jamcrson K.Weber MA. Bakris CiL, el al. Henucpril plus a:niodipinc OI' bydrochlorothiazidc for hypertellsion in high-risk palients. N I'ongl J !\kd 2008;359:2417 -28. 10. Terpstra WE l\'lay JF, Smit AJ, de Gradf PA., Huvinga TK, \al! den Veur E, SclllIl1rman FH, Mcyboom-de Jong B. Cnjns H.J, Long-tcnn e1l:ccb of amlodipinc aud lisinopril on lell ventricular ma;,s and diastolic ilmetion in elderly, previously untrealed hyperlL'l1sivc paticl1ts: the ELVEHA trial. .1 llypenens 2001 :.19:303-309. 31. Devt:reux RB, Palmieri V, ShallW 1\j, De Quattro V, BeII a J1'\, de Simone Ci, Walker .Il', T-lahn RT. Dahlof 13. "Irects of ollce-daily angiotensincOllvcning enzyme inhibition anel eaJciul11 channel blockade·based an ti hypertcnsivc lreatmcnl rcgimcns ol1lelr ventricllJar hypertrophy anddiastolic filling in hypertension. Thc Prospcctive Randomi7cd EnalaprilStlldy E\ah18ling Regression of Vcnlricular Enlargement (PRESERVE) triai. Circu!ation 200 1; I 04: 124x--1254. 32. Zanchetti A, RlIi!ope LM. Cuspidi Macca G, Vl'rschurcn J,Kerselacrs W. Comparative eJIcets of the AC"E inhibitor fosinopril andlhe calcilll11 antagonist al1l10dipinc nil leii. vCJ1tricular hypertroplw andurinary albumin cxcrction in hypeltensive patienls. RcsllJls of FOAM, all1ulticenter European sludy, J I-Iypertens 2001: 19(5llppl 2):S92.(abSlJact). 33, Cnspidl C, Muicsan ML, Valagussa L, Salye[(j M, Di Biagio c., Agabili-Rosci E, Magrwni B" Zanchetti A. CATeI-! invcstigators. Comparative Cneet5 of candcsmian and enalapri! 1111 kl1 venlricular hypeltrophy in patients with essential hypcrtension: the Candcsm1an Assessmcnt in thc Treatmcnl of Cardiac Hypertrophy (CArCl-l) study . .1 Hypertcns 2002;20:2293-2300. 34. Dahlof B, Zanchelli A, Diez J. NicllOlJS MG, Yu CM, Han'ios V, Aurup P, Smirh HD, Johansson M. For the REGAAL Slurly Investigators. Effects of !osartan and alenolol on leit vel1tricular mass and nellroho11110naJ profilc in paticnls witil essential hypertension and leH \'cnlriclilar bypertrophy . .1 Hyperlcns 20(2)(): 11\55-1 864. HT 35. Devclux RB, DahlofB, Gerdts E, 130man K, Nieminen MS, Papadcmctriou V Rokkedal .1, Hani, KE, Edcll11an .11\1, Wachtcll K. Regrcssiol1 ofhypcrtensive leit vcntriculm' hypcrtrophy by losarlan comparcd with aleno]ol: thc LosartaJl ln(crwntion for Endpoint Redl1ction in H ypertel1 si 1111 (LlFE) trial. Circlilation 2004: 110: 1456-1462. 36. Terpstra WF, May .1F, Smit AI, GraelT PA, Meyboolll .. de Jong Il, erijns H.I. Efti;'cts of 3mlndipine and lisinopriJ 011 intima-media thickness in previously ul1lreated . dderly hypcJ1cnsive pmiC:l1ts (the bLVERA trial). J Hypertcns 2004;22: 1309-1316. 37. ZanchclIi A, Bond IvIG, llennig M, l\:ci", A, Mancia G . Da! Palu C, Hanswl1 L, Mag-nani B. Rahl] KH, Reid J[. Rodiei" J, Safar M, tckcs 1.., Rizzini P. European Lacidipinc Stndy nil Alhcrosclerusis investigators. CalciulfI antat'0nist lac:idipine Skl\\S down progrcssilln of asym]1tomatie cClmtid atherosclerosis: principal rcsults of tlie Ellmpl'an Lacidipinc Sllldy on Athcrosclerosis (EL.SA). a rundomi/ed. donblc-blind, !olJg-lcrm triaJ. Cireulation 2002; 106:2422 -2427. RT. 311. Zanchetli A. Bond MCf, HelJni~ M, Tang R, HollI, cek R. ~'Iancia Ci, Eckes L. Michc:li D. EL SA Jnn:stigators. Absolute anei relative changes in carotid intima-l1ledia thickness and atherosclerotic plaqucs dllring long-tenn tinlihypcncnsi"c trcalment: lunher results ofthc btropean Lacidipine Study on AtheroscJcrosis (ELSA l. J Hypertens 2004;22: 1201 ·12 I 2. RT 39. Lonl1 E:ve YusufS . DL3Vik V. Doris CI. Yi Q, Smith S. Moore-Cm A. B(bCh .1, Riley WA, Tco KK. Effects of ramipril am! "ilamin I:c O!1 alilerosclemsis: Tbc Studv [O Evaluate Carotid Utras()und changcs in patie1'!S lrcated Wllh
235
Capitolul 12. Hipertensiunea Ramipril and vitamin E SECURE). Circulation 2001;\03:919-925. 40. Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA, Buckalew VM, Canossa-Terris M, Carr AA, Kappagoda T, Rocco MV, Schnaper HW, Sowers JR, Bond MG. Final outcome results of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS). A randomized controlled tria!. JAMA 1996;276:785-791. 41. Vogt L, Navis G, Koster J, Manolis Al, Reid JL, de Zeeuw D. on behalf of the Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan Micardis in Isolated Systolic Hypertension (ARAMIS) Study Group. The angiotensin II receptor antagonist telmisartan reduces urinary albumin excretion in patients with isolated systolic hypertension: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled tria!. J Hypertens 2005; 23:2055-2061. 42. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, Beck G, Bourgoignie J, Briggs JP, Charleston J, Cheek D, Cleveland W, Douglas JG, Douglas M, Dowie D, Faulkner M, Gabriel A, Gassman J, Greene T, Hali Y, Hebert L, Hiremath L, Jamerson K, Johnson CJ, Kopple J, Kusek J, Lash J, Lea J, Lewis lB, Lipkowitz M, Massry S, Middleton J, Miller ER 3rd, Norris K, O'Connor D, Ojo A, Phillips RA, Pogue V, Rahman M, Randall OS, Rostand S, Schulman G, Smith W, Thornley-Brown D, Tisher CC, Toto RO, Wright JT Jr, Xu S. African American Study of Kidney Disease, Hypertension (AASK) Study Group. Effect ofRamipril vs Amlodipine on Renal Outcomes in Hypertensive Nephrosclerosis. A Randomized Controlled Tria!. JAMA 2001; 285:27192728. 43. Wright JT lr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appe! LJ, Charleston J, Cheek D, Douglas-Baltimore JG, Gassman J, Glassock R, Hebert L, Jamerson K, Lewis J, Phillips RA, Toto RD, Middleton JP, Rostand SG. African American Study ofKidney Disease, Hypertension Study Group. Effect ofblood pressure lowering and antihypertensive drug class on progres sion of hypertensive kidney disease: results from the AASK TriaJ. JAMA 2002;288:2421-2431 44. PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. Chin Med J 1995;\08:710-717 45. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised triaJ of perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358: 1033-\041 46. Bosch J, Yusuf S, Pogue J, Sleight P, Lonn E, Rangoonwala B, Davies R, Ostergren J, Probstfield J. HOPE Investigators. Heart outcomes prevention evaluation. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised tria!. Br Med J 2002;324:699-701. 47. Trenkwalder P, Elmfeldt D, Hofman A, Lithell H, Olofsson B, Papademetriou V, Skoog 1, Zanchetti A. The Study on Cognition. Prognosis in the Elderly (SCOPE). The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) major cardiovascular events and stroke in subgroups of patients. Blood Press 2005;14:31-37. CT. 48. Dickstein K, Kjekshus 1. OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised tria!. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-760. RT. 49. Pepine CJ, Kowey PR, Kupfer S, Kolloch RE, BenetosA, Mancia G, Coca A, Cooper-DeHoff RM, Handberg E, Gaxiola E, Sleight P, Conti CR, Hewkin AC, Tavazzi L. INVEST Investigators. Predictors of adverse outcome among patients with hypertension and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006;47:547-551 50. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Yusuf S, Pocock S. CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759-766 51. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S, Peyster E; Studies of Left Ventricular Dysfunction. Diuretic use, progressive heart tailure, and death in patients in the Studies OfLeft Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coli CardioI2003;42:705-708. 52. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, ScherhagA, SkeneA. Carvedilol Or Metoprolol European Trial Investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled tria!. Lancet 2003;362:7-13
236
arterială
53. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein 1<, Camm AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-1587 54. Disertori M, Latini R, Maggioni AP, Delise P, Di Pasquale G, Franzosi MG, Staszewsky L, Tognoni G. on behalf of the GlSSI-AF Investigators; Rationale, design of the GlSSI-Atrial Fibrillation Triaj: a randomized, prospective, multicentre study on the use of valsartan, an angiotensin II AT 1-receptor blocker, in the prevention of atrial fibrillation recurrence. J Cardiovasc Med 2006;7:29-38. 55. M, Perticucci E, Chakarski IN, Leonardis D, Garini G, Sessa A, BasiJe C, Alpa M, Scanziani R, Sorba G, Zoccali C, Remuzzi G. REIN-2 Study Group; REIN-2 Study Group. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled tria!. Lancet 2005; 365:939-946. RT. 56. Kostis 18, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM, Pressel SL, Davis BR. SHEP Collaborative Research Group. Long-term effect of diuretic-based therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with and without diabetes. Am J CardioI2005;95: 29-35. 57. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B, Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L. Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group. Results ofthe pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Tria\. J Hypertens 2003;21 :2409-2417. 58. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, BerI T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz 1 Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl .I Med 2001;345:851-860. 59. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861869. 60. Mann JF, Gerstein HC, Yi QL, Franke J, Lonn EM, HoogwerfBJ, Rashkow A, YusufS. HOPE Investigators. Progression ofrenal insufficiency in type 2 diabetes with and without microalbuminuria: results of the Heart Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE) randomized study. Am J Kidney Dis 2003;42:936-942. 61. Ruggenenti P, Fassi A, I1ieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V, Rubis N, Gherardi G, Amoldi F, Ganeva M, Ene-Iordache B, Gaspari F, Perna A, Bossi A, Trevisan R, Dodesini AR, Remuzzi G. Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;35 1: 1941-1951 62. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: 145-153. 63. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. FEVER Study Group. The FeJodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized longterm placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157-2172. RT. 64. The EURopean triaj On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2003; 362:782-788. RT. 65. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G, Danchin N, Just H, Fox KA, Pocock SJ, Clayton TC, Motro M, Parker .ID, Bourassa MG, Dart AM, Hildebrandt P, Hjalmarson A, Kragten JA, Molhoek GP, Otterstad JE, Seabra-Gomes R, Soler-Soler J, Weber S. A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled tria\. Lancet 2004; 364:849-857. RT. 66. Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, de Brouwer S, Poole-Wilson PA. ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine
Mic tratat de CARDIOLOGIE GITS) investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION tria!. J Hypertens 2005;23:641-648. CT. 67. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, Berman L, Shi H, Buebendorf E, Topol EJ. CAMELOT Investigators. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled tria!. JAMA 2004;292:2217-2225. RT. 68. Medical Research Council Working Party. MRC triaj of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985; 291:97-104. 69. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992; 304:405-412. 70. Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D, Fitzsimons T, Holzgreve H, Hosie J, et al. Betablockers versus diuretics in hypertensive men: Main results from the HAPPHYtria!. J Hypertens 1987; 5:561-572. 71. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Comparison of propranol01 and hydrochlorothiazide for the initial treatment of hypertension. II. Results of long-term therapy. JAMA 1982; 248:2004-2011. 72. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Comparison of propranolol and hydrochlorothiazide for the initial treatment of hypertension. II. Results of short-term titration with emphasis on racial difference in response. JAMA 1982; 248: 1996-2003 73. Hansson L, Lindholm L, Niskanen L et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised tria!. Lancet 1999;353: 611-6. 74. Estacio R, Jeffers B, Hiatt W el al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on outcomes in patients with non-insulin dependant diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338: 645-52. 75. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F. Outcome results of the F osinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care. 1998;21(4):597-603. 76. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, Zidek W, Dominiak P, Diener HC. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005;36: 1218-1226 77. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolo!. Lancet. 2002;359:1004-1010. 78. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, el al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolo!. Lancet. 2002;359:9951003. 79. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547-59 80. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, for the VALUE triaj group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized tria!. Lancet. 2004;363:2022-2031. 81. Hansson L, HednerT, Lund-Johansen P, Randomised triaj of effects ofcalcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. 82. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) tria!.2003 Apr 23-30; 289( 16):2073-82 83. DahlofB, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled tria!. Lancet
2005;366:895-906. 84. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et althe HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised tria!. Lancet 1998; 351: 1755-1762. 85. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, el al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: lntervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). 86. Malacco E, Mancia G, Rappelli A, et al. Treatment of isolated systolic hypertension: the SHELL study results. Blood Press. 2003;12(3):160-7 87. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O'Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial lnvestigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757764 88. Williams, Peter S. Lacy, Simon M. Thom, et al. Differential Impact ofBlood Pressure-Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes: Principal Results of the Conduit Artety Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation. 2006; 113: 1213-1225 89. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, el al. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Tria!. J Hypertens 2003; 21(12):2409-17 90. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D. Treatment ofhypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-98. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572 91. YusufS, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L, Dahlo" fB, De Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick P, Gu , Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M, Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R, Skvortsova V, Teal P, Toni D, VanderMaelen C, Voigt T, Weber M, Yoon BW, PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359:1225-1237. 92. Qureshi AI. Acute Hypertensive Response in Patients With Stroke: Pathophysiology and Management. Circulation 2008; 118; 176-187 93. Adams HP, Zoppo G, Alberts MJ, el al. Guidelines forthe Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiologyb and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research lnterdisciplinary Working Groups: The American Academy ofNeurology affirms the value ofthis guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007;38;1655-1711 94. D'Agostino RBS, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the Sarafidis PA, and Bakris GL. Resistant Hypertension: An Overview of Evaluation and Treatment. 1. Am. Coli. Cardio!. 2008;52;1749-1757 95. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multi centre safety and proof-ofprinciple cohort study. Lancet 2009;373:1275-81 96. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. American Association for Vascular Surgery; Society for Vascular Surgery; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society of Interventional Radiology; ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; Vascular Disease Foundation. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (Iower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing
237
Capitolul 12. Hipertensiunea Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the AmericanAssociation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006 Mar 21; 113: e463-654. 97. Radermacher J, Chavan A, Bleck J, el al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:410-7 98. Zeller T, Muller C, Frank U, el al. Stent angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis in patients with diabetes mellitus and nephrosclerosis. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 58:510-5. 99. Vasbinder BGC, Nelemans PJ, Kessels AGH, Kroon AA, De Leeuw PW, van Engelshoven JMA. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected ofhaving renovascular hypertension: a meta-analysis. Ann Intern Med2001; 135:401-411. 100.Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized tria!. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. Hypertension 1998;31 :823-829. I01.Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG, Loose H, Main J, Padfield P, Russell IT, Walker B, Watson M, Wilkinson R. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical
238
arlerială
therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998;12:329-335 102.van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Deda FH, Deinum J, Postma CT, Dees A, Woittiez Al, BartelinkAK, Man in OtVeld Al, Schalekamp MA. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renalartery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med 2000;342:1007-1014. 103.The ASTRAL Investigators. Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med 2009;361:1953-62 I 04.Lenders JW, Keiser HR, Goldstein DS, Willemsen JJ, Friberg P, Jacobs MC, el al. Plasma metanephrines in the diagnosis of pheochromocytoma. Ann InternMed 1995; 123(2):101-9. 105.Lenders lW, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P, el al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? Jama 2002; 287( 11): 1427-34. 106.Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's syndrome. Lancet 2006;367:1605-1617. 107. Floareş E, Beladan C, Roşca M, el al. Poate ecocardiografia să discearnă între cardiomiopatia hipertrofică şi hipertrofia ventriculară stângă secundară hipertensiunii arteriale? In Ginghină C (sub red) Imagistica la bolnavi cardiaci, voi IV, 20 I O, Ed Medicală, sub tipar.
CAPITOL UL
BOALA CORONARIANĂ
BOALA CORONARIANĂ CRONICĂ ANGINA PECTORAL Ă STABILĂ
ALTE FORME CLINICE ALE BOLII CORONARIENE ISCHEMICE
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ ŞI INFARCTUL MIOCARDIC FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
INFARCTUL MIOCARDIC CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
239
Ccpitolul j 3. Boala
240
coronariună
Definiţie ..... Epidemiologie ...... . Etiologie,., Allatomopatologie şi fiziopatologie" ' Tablou clinic. "."" .. "" .. """" "" .. "" .. " .. ,, Diagnostic., .. ,.. " .. InYestigaţii"". " .. ", ...... " ... ,
Investigaţii
de
primă treaptă".
.. .. ,,241 , .... 241 .. , ...... " . """,241 .... "" ...... " """ .. ", .. 241
........ " .... 242 ",242
", ... 242 ........ 243
Angina pectorală este un sindrom clinic caracterizat prin durere toracică anterioară, cel mai frecvent retrostemală, cu iradiere la nivelul mandibulei, umerilor sau braţelor, mai rar In epigastru, cu caracter de apăsare sau constricţie, pe care pacientul o descrie pe o suprafaţă mare şi care apare tipic la stres emoţional sau postprandial, fiind ameliorată de repaus sau administrarea de nitroglicerină, Durerea toracică care întruneşte toate cele 4 caracteristici (localizare, caracter, relaţia cu efortul, factori agravanţi sau de ameliorare) se defineşte ca angină pectorală tipică, Angina atipică prezintă mai puţin de trei din cele patru caracteristici, Durerea necoronariană îndeplineşte cel mult un criteriu dintre cele de mai sus.! Angina pectorală stabilă se caracterizează prin apariţia cpisoadelor de durere toracică tipică la eforturi de aceeaşi intensitate, cu caractere nemodificate de-a lungul timpului,
Prevalenţa anginei pectorale stabile creşte cu vârsta la ambele sexe, În cazul femeilor de la 0,1-1 % (45-54 ani) la 1015% (65-74 ani) şi în cazul bărbaţilor de la 2-5% (45-54 ani) la 10-20% (65-74 anij2. lncidenţa la 2 ani a infarctuJui miocardic acut non-fatal şi a decesului cardiovascular la pacienţii cu prezentare clinică iniţială cu angină pectorală stabilă în studiul Framingham a fost de 6,2% respectiv 3,8% la femei şi de 14,3% şi respectiv 5,5% la bărbaţi.'
Cauza anginei pectorale este în peste 90% din cazuri ateroscleroza coronariană, Există însă şi alte condiţii (care
Investigaţii
Alte
de a doua
treaptă" ...
investigaţii."
Stratifical'ea riscului... .. Tratament..",,,,,,, Tratament nefarmacoJogic" "'" Tratament farmaco1ogic."." Revascularizarca miocardica
Bibliografie" ...... , .. , ." .. " .... , ..
., ... ".244 .,., .. " .. ,247 , .... "" .. , .... 247
".,250 .. ",.""." .. 250
",250 .< • • • • • • •
.,252
.. 253
asociază sau nu ateroscleroză) ce pot determina sau exacerba angina: spasmul coronarian (apare în mod obişnuit în repaus), stenoza aortică valvulară şi insuficienţa aortică, hipertrofia ventriculară stângă (din hipertensiunea arterială, cardiomiopatii - cardiomiopatia hipertrofică), anemia, tireotoxicoza, tulburări de ritm şi conducere, alte cauze rare (stenoza mitrală strânsă, hipertensiunea pulmonară primitivă),3-S
ANATOMIE FlZIOPATOLOGn~
Substratul anatomopatologic este reprezentat de leziunile aterosclerotice În diverse stadii evolutive: stadiile precoce în care există striaţii Iipidice ce conţin celule spumoase cu o acumulare moderată de lipide extracelulare; Iezi uni intermediare sau pre-aterom, cu aspect de plăci gelatiniforme; Iezi uni evoluate sau plăci de aterom şi placile complicate, Toate aceste stadii sunt elemente ale unui continuum, a cărui evoluţie se întinde pe zeci de ani, putând fi accelerate la acei indivizi eu hipercolesterolemie, cu by-pass-uri aorto-coronariene cu grafturi venoase şi în arterele coronare ale cordului transplantat. Manifestările clinice (vezi şi Capitolul 10) sunt apanajul trecerii în etapa de placă de ateram, atunci când se produce îngustarea semnificativă a lumenului coronarian şi, în special, în cea a leziunilor complicate 5 Durerea anginoasă este expresia ischemiei miocardice ce apare datorită dezechilibrului între apOltul şi necesarul de oxigen la nivel miocardic, Aportul de oxigen este influenţat de mai mulţi factori dintre eare cei mai importanţi sunt: diametru! şi tonusul arterelor eoranare, prezenţa circulaţiei colaterale, presiunea de perfuzie (determinată de gradientul presional Între aOltă şi arterele coronare) şi frecvenţa cardiaeă care determină durata diastolei, Orice situaţie clinică ce determină reducerea aportului de oxigen la nivel miocardic poate produce ischemie şi angină,
241
Capitolul f 3. i. Angino peeloralâ slabilă
având ca substrat, cel mai fî-ecvent, ateroscleroza coronariana. Alte cauze mai puţin frecvente care pot conduce la ischemie miocardică prin afectarea circulaţiei coronariene sunt: spasmul coronarian, embolia, fibroza, disecţia sau arterita. Stimularea acidă a esofagului poate determina vasoconstricţie prin reflexul cardioesofagian, producând vasospasm coronarian. Ingestia de alimente poate declanşa, prin activare simpatică, vasosconstricţie norepinefrin-indusă în vasele afectate de ateroscleroză ducând astfel la apariţia postprandială a anginei ca rezultat al redistribuţiei sângelui. Factorii care influenţeaza necesarul de oxigen la nivel miocardic sunt: frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială sistolică (indicatorul postsarcinii), stresul parietal şi masa miocardului. Efortul fizic sau stresul emoţional pot detemina tahicardie sau creşterea tensiunii arteriale prin creşterea tonusului simpatic, cu creşterea consecutiva a necesarului de oxigen. O creştere a necesaruJui de oxigen apare şi în hipertensiunea arteriaJă, hipelirofia ventriculară stângă, tulburarile de ritm cu frecvenţă rapidă, afecţiunile Însoţite de febră.
âortică valvulară, cardiomiopatia hipertrofică, prolapsul de extracardiace (ce pot coexista cu angina: durerea pleurală, spasmul esofagian, refluxul gastroesofagiall, durerea musculo-scheletică şi durerea din afecţiuni psihomatice).3.5.8 Examenul fizic nu relevă semne specifice pentru angina pectorală stabilă dar este important pentru evidenţierea semnelor asociate cu un risc crescut de prezenţă a bolii coronariene ischemice: HTA, alte localizări aterosclerotice (periferice, carotidiene), xantelasme, arc cornee an, precum şi pentru evaluarea prezenţei altor c0l110rbidităţi: valvulopatii (aortice, mitrale), cardiomiopatie hipertrofică, anemie, hipertiroidie etc. 3 În timpul sau după episodul anginos, pacientul poate prezenta tahicardie, creşterea sau scăderea TA, galop protodiastolic, insuficienţă mitraJă, semne care se atenuează sau dispar după încetarea durerii. valvă mitrală şi afecţiuni
Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic clinic, având proba bilitate de 90% de prezenţă a bolii coronarienc ischemice. Evaluarea anginei implică pe lângă examinare clinică, teste de laborator şi investigaţii cardiologice specifice.
Anamneza şi istoricul bolii ocupă un loc central în diagnosticul anginei pectorale stabile.3.46.7 Elementele de diagnostic pentru durerea anginoasă din angina stabilă sunt: ~localizarea: cel mai frecvent retrostemală, cu iradiere în ambele braţe, mai frecvent în umărul şi braţul stâng, gât şi mandibulă, alteori în epigastru şi mai rar la nivelul toracelui Investigaţiile paraclinice sunt folosite pentru evaluarea posterior; iniţială, reevaluarea pacienţilor cu angină stabilă şi pentru ~caracterul: de apăsare profundă sau constricţie pe o stratificarea riscului. Acestea pot fi împarţite în investigaţii de suprafală mare, de intensitate diferită, de la uşoara până la prima şi de a doua durere intensă; -factorii declanşatori: efortul fizic, emoţii, fi·ig, postprandial şi ameliorarea în repaus; -durata sub 20 minute. De obicci, durerea anginoasă Încetează la 1~3 minute după repaus sau administrare de nitroglicerină (NTG) sublingual, dar poate dura şi pana la 10 minute de la Încetarea unui efOli intens. Unii pacienţi pot să prezinte echivalente anginoase, ca expresie a ischemiei miocardice (dispnee care apare în aceleaşi condiţii ca durerea şi cedează la NTG, palpitaţii), în absenţa durerii toracice. Conform Clasificării Societăţii Canadiene (Canadian Cardiovascular Society, CCS) angina pectorală stabilă se clasifică în 4 clase (vezi Capitolul în funcţie de caracteristicile clinice şi circumstanţele de apariţieY.7 Diagnosticul diferenţial al durerii toracice dinangina stabilă se face cu afecţiuni cardiace precum angina instabilă, infarctul miocardic Fîgura 1. ECG de repaus -pacient în vârstă de 72 de ani cu multipli factori de risc, cu 3ngină pectorală stabilă: ritm sinusal 80/min, ax QRS + 100; fără modificări de repolarizare. acut. disecţia de aortă, pericardita, stenoza 242
iche fruial de C,11W10l Oe,I!' INVESTIGAŢII
DE
Tuturor pacienţilor li se va efectua profil lipidic complet (colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride), glicemie, test de toleranţă la glucoză orală, hemoglobină glicozilată şi creatinină în vederea stratificării riscului şi a iniţierii terapiilor de corecţie a dislipidemiilor, diabetului zaharat şi a complicaţiiloL După evaluarea clinică, dacă aceasta o impune, se vor recolta markerii de ischemie miocardică (troponina, CK-MB), cu valori negative în angina stabilă, dar care sunt un element important In diagnosticul sindroamelor coronariene acute. Markerii de inflamaţie proteina C reactivă (PCR), lipoproteina (a), fracţiunile lipidice (ApoA,ApoB), homocisteina pot exprima riscul cardiovascular pe terment mediu şi Jung iar NT-BNP s-a dovedit a fi un predictor pentru mortalitatea pe termen lung, independent de fracţia de ejecţie a VS şi factorii de risc convenţionali. De asemenea, este importantă evaluarea funcţiei tiroidiene, disfuncţiile tiroidiene fiind strâns corelate cu manifestările anginoase. Profilul Iipidic va fi evaluat periodic (anual) împreună cu glicemia pentru a determina eficacitatea tratamentului şi pentru a observa apariţia diabetului zaharat la nediabetici. Electrocardiograma de repaus se va efectua tuturor pacienţilor cu durere toracică, în afara şi în timpul durerii anginoase. s Un traseu normal nu exclude prezenţa bolii cardiace ischemice (fig.l). Pacienţii diagnosticati cu angină stabilă vor efectua periodic electrocardiograme de repaus, care pot evidenlia în timpul durerii subdenivelare de segment ST de peste I I11m în cel puţin două derivaţii contigue, ce poi apărea în dinamică, în prezenţa ischemiei; modificări de undă T (negativă sau pozitivă, ascuţ.ită, simetrică); supradenivelare tranzitorie de segment În afara manifestărilor clinice, pe traseul de fond se pot evidenţia semne de necroză miocardică (unde Q), hipertrofie veniriculară stângă (cu modificări secundare sau mixte de fază terminaIă), blocuri de ramură, tulburări de conducere atrio-ventriculare., preexcitaţie, aritmiL5R,9 La pacienţii cu angină pectorală stabilă, eleclrocardiograma de repaus este utilă în diagnosticul diferenţial al durerii toracice, pentru orientarea testelor ce urmează să fie efectuate şi pentru stratificarea riscului. Testul ECG de efort (vezi şi Capitol 5.2) este prima alegere în stratificarea riscului la pacienţii cu angină stabilă fiind mai sensibil (68%) şi mai specific (77%) decat ECG de
Figura 2. Electrocardiogramă în timpul testului de e[(wt, la un pacient în vârstă de 60 de ani, cu angor de cJi.lrt agravat în ultimele două luni; durata efortului 3 minute şi 51 de secunde, A.V maximă J 39/min (92% din frecvenţa maximă teoretică pentm vârstă), capacitate funcţionlă llA METS. a. ECG-ul de repaus: rilm sinusal, ax QRS la + 70 grade, bloc minor de ramură dreaptă, exlrasistole venlricu Iare frecvente b. în timpul efortului apare subdenive!are de segment ST de tip descendent de 3,8-4 mm in OIl, Oll!, aVF, V3-V6 c. postetort. În perioada de recuperare, persistă subdenivelarea de segment ST şi reapare aritmia dr. O.
243
CapiiOlu! J3.1. Al1girw pee/orală stahila
Figura 3. a) ECe de repaus: ritm s111usal, ax QRS la -25 de grade, unda R cu progresie lentă V 1 - V4, rară modificări ale fazei de repolarizare; b) ECG post-efort In perioada de recuperare: subdcnivelare de segment sr în nIl, DlIl, a VF, V3- V6, supradenivelare de ST în a VR (din colecţia
repaus în identificarea ischemiei induse la pacienţii cu mal sensibil şi la Testul ECG de efort nu are valo,lfe în prezenja BRS, a sindromului de a ritmului ventricular în aCl:s1.e recomandându-se alte teste de evaluare a i"ch,cmiei miocardice 3 ,9 Se va efectua după evaluarea clinică şi a ECG-ului de repaus. Se realizează prin monitorizarea ECO mersului pe bicicletă sau covor rulant, bela-blocante cu J2 ore Înaintea testului. un el
sau cardiacă. maximală).
se va monitoriza în timpul şi după încetarea ef()rtului. (perioada de recuperare de 6 minute)(fig. dispnee, modificările
pentru sau aritmii. eval uarea iniţială, semnificative pe ECG-ul de cu boală coronariană stabilă care acuză de efort sau de a simptomelor. 1 testului ECG de efort se face când apare durere modifîcări
intermitentă
a membrelor inferioare sau modificări ischemice ST Testul poate fi oprit şi din motive de atunci când apar: sllbdenivelare de segment ST >2 mm 4 mm SI' peste mm, arhmii ventricuJare clasa Lown !li, tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară), scăderea susţinută a TA peste 10 mmHg, crestere a TA peste 250/115 mmHg sau atingerea frecvenţei cardiace maxime. Elementele asociate cu un risc crescut sunt: inabilitatea de a susţine protocolul Bruce timp de 6 minute, rezultatul pozitiv precoce 3 subdenivelarea de segment ST 2: 2mm, subdenivelare descendentă de sepnent recuperarea lentă a subdenivelării 244
ST în primele 3 minute după întreruperea testului de efort, aparitia ischemiei la o frecvenţă venriculară sub 120/min, raspunsul anormal al TA, aritmie ventricuJară la o hecvenţă 3%.3.4·10 Ecocardiografia poate evalua semnificaţia fenomenelor clinice care însoţesc angina (sufiuri, gaJop)(fig. 4), existenţa bolilor asociate.
lNVESTlGAŢH DE A DOUA TREAPTĂ
Tehnici non-invazive. În cazul pacienţilor cu bloc major de ramură stângă, preexcitaţie
sau stimulator cardiac, la cei care nu pot efectua testul ECG de efort; la pacienţ.ii cu angioplastie coronariană sau by-pass aortocoronarian în antecedente, se pot folosi teste imagistice de stres (ecocardiografia, scintigrama de perfuzie, rezonanţa magnetică nucleară).1.8.10 Aceste teste au superioritate diagnostică pentru detecţia bolii coronarienc ischemice în aceste condiţii, precum şi valoare predictivă negativă. mare.
,\fie mllal de CARDiOLOGIe
Testele de efort farmacologice asociate eli tehnici imagistice milizează ecocardiografia sau scintigrama de perfuzie asociate cu injectarea de substanţe farmacologice (simpatomimetice-dobutamina şi/sau coronarodilatatoare--adenozina sau dipiridamol) şi reprezintă o alternativă la testul de efort, la acei pacienţi la care acesta nu se poate efectua sau interpreta (tabelul 1). color Sensibilitatea ecocardiografiei Figura 3. Ecocardiografie transtoracică. A.secţiune apical 4 camere cu instJficien111 mitrală uşoară; B. secţiune apical 2 c.amere cu Doppler color la nivelul valvei de stres cu dobutamină este de insufJcienţei mitraJe în timpul ischemiei; pacientul descria durere anginoasn. în timpul examinării ecc1ca:r'dlil'graîle,?; 40-100% şi specificitatea sa este de 62-] 00%. Ecocardiografia de Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) studiază ischemia stres cu coronarodilatatoare are şi viabilitatea miocardică la nivel celular. Se utilizeaz1i o sensibilitate de 56-92% şi o specificitate de 87-100%.j) Scintigrama miocardică de stres poate evidenţia zone de metabolîţi celulari (glucoza etc.) şi se identifică miocardul hipofixare reversibilă care semnifică prezenţa viabilităţii ischemic, fiind considerată "standardul de aur" în evaluarea viabilită.ţii miocardice, dar este mai puţin utilizată. datorită miocardice. costului ridicat. Ecocardiografia de stres şi scintigrafia de perfuzie de Tehnici Îl1vazÎve pentru evaluarea anatomiei coronariene. stres utilizând efortul (pe bicicleta sau covor rulant) sau Angiograjia coronariană (vezi şi Capitolul 5.9) este o metodă substanţe farmacologice au indicaţii similare (cu menţiunea că invazivă care se efectuează prin cateterÎzarc coronară selectivă, aproximativ 5-10% din pacienţi nu au fereastră corespunzatoare furnizând informaţii anatomice (fig. 5), despre prezenţa pentru examinarea ecografică). stenozelor leziunilor la nivelul arterelor coronare. 1,57,!7 Ecocardiografia de efort are o sensibilitate de 80-85% şi o Această metodă ajută la definirea opjiunilor terapeutice: specificitate de 84-86%. În timpul testului se fac înregistrări tratament medical sau revascularizatie miocardică şi aduce ECG şi ecocardiografice în fiecare etapă. Se poate utiliza informaţii foarte utile în ceea ce priveşte prognosticul contrast miocardic în absenţa efortului pentru o mai bună definire a endocardului şi identificarea modificărilor de cinetică pacienţilor, 'in funcţie de severitatea, localizarea, numărul şi aspectul Iezi uni lor. Explorarea coronarografică este indicată parietală; se pot măsura velocităţile miocardice (prin Doppler la pacienţii cu angină pectorală stabilă severă clasa canadiană tisular), parametrii de defom1are miocardică: strain şi strain 3 sau 4, cu răspuns dificil la tratamentul medicamentos, la rate. Aceste tehnici sunt complementare ecocardiografiei pacienţii ce au supravieţuit unui stop cardiac, la cei cu aritmii standard pentru detectarea ischemiei şi îmbunătătesc acuratetea cardiace severe şi cu angină precoce recurentă, moderată şi reproductibilitatea ecocardiografiei de stres.3.1~,13-15 ' Scintigrama de petfuzie miocardică cu test de ejiJrtutilizeaza Tabelul 1. lnrlicaţiile testelor de ef(,rt farmacologice asociate cu tehnici ca radiotrasorÎ thaliu (TF 01 ), care se fixează preferenţial în imagistice la pacienţii cu angină pectorală stabilă (modificat după [3]) miocardul bine irigat, zonele ischemice apărând ca zone de hipofixare (reci) sau techneţiu (Tc99m) care evidentiază zonele de necroză miocardică (sechele, infarct) pentru 'care Modificări ECGde repaus (bloc major de ramură stângă, trasorul are afinÎtate (zone calde, hiperfixante). SPECT subdenivelare ST>J film, pacemaker, sindrom WPW) care (tomografia computerizată cu emisie de fotoni) în asociere împiedică interpretarea corectă a ECG de efort Clasa 1 cu testul de efort este superioară scintigramei de perfuzie Test de efort ECG ncinterpretabil dar cu tolerantă la efort rezonabilă, cu probabilitate scăzută de boală c~r()nariană miocardică în localizarea şi cuantificarea ischemiei; aceasta ischemică.la care există dubii diagnostice reflectă diferenţa de captare miocardică a radiotrasorului şi astfel diferenţa de perfuzie miocardică Între diferitele zone. Hipoperfuzia miocardică se defineşte prin reducerea captării radiotrasorului în timpul testului de efort faţă de scintigrama de repaus, iar creşterea captării În plămâni semnifica boală coronariană ischemică severă şi extensivă. SPECT de perfuzie are sensibilitate de 85-90% şi specificitate de 70-75%.1.'7,16 Rezonanţa magnetică nucleară de stres (RM) poate fi utilizată În absenţa rezultatelor edificatoare la explorările uzuale pentru evidenţierea modificărilor de cinetică parietală induse de ischemie sau a modificărilor de perfuzie induse de dobutamină.
245
Capitolul
j
3,1, Angino pectorală sto/Jilâ
CM, 37 ani, F Diagnostic: Anginii pectorală de efort clasa Il CCS, Origine anormală a arterei eoronare stângidin artera pulmonal"ă-ligaturată (198i), l3y-pass aorto-eoronarian el! arieră mamară internă pe artera elescendentă anterioară ln segmentul fI (pentru stenoză de 60% şi punte musculară la acest nivel)-permeabiL Hy-pass aortoeoronari311 cu venă safenă inlemă pe artera marginală l-permeabil. Regurgirare mltfală uşoară, htol'i.c: Pacienta este iniţial diagnosticată cu anomalie ele origine a arterei coronare stîngi din altera pulmonară la vârsta de 15 ani, CÎnd se prezintă la medic pCHlm crize anginoase, La acel moment se practică ligatura arterci coronare stângi, La zece ani de la prima intervenţie chirurgicală reapare angina şi se decelează o punte musculară la nivelul arterei descendente anterioare segmentul II şi stenoze de 60% la nivelul segmentelor n şi TU ale dcscendentei anterioare. Se practică dublu by-pass aorto-coronarian cu arteră mamară internă pe artera descendentă anterioară segmentul Il şi cu venă safenă internă pe artem marginală segmentul L Prezentarea actuală: La zece ani de la a doua intervenţie chirurgicală pacienta revine acuzând elureri anginoase. Evaluarea (ECG. ecocardiografie, coronarografic) nu decelează modificări suplimentare faţă de examinarea antelioara.
ECG: ritm sinusal, 60 bpm, ax QRS: -10 grd" unda q In aVL, subdenivelare de segment ST de cca I mm cu undă T negativă în DI, aVL şi subdenivelare ele 0,5 nl1TI în
Corooarografie, Incidenţă OAD cu evidenţierea by-pass-ulni cu arteră mamară interna pe· arlera descel1dentă anterioară segment II (Bp AMI),. Se viznalizează puntea musculară Ia nivelul segmentului n (PM), By-pass-ul este permeabil, încarcă anterograd segmentele II si III ale arterei descendente anterioare.
Coronarografie, Incidenţă. OAD - lnjectare În bypass Imagistica de deformare miocarelică (prin speckle tracking) decelează defonnare longitudinală aortocoronarian cu venă safcnă pe artem marginală I (Bp redusă la nivelul segmentelor bazate ale peretelui anterior şi lateral cu deformare paradoxală V), Segmentul I al arterei descendente anterioare este dilatat În segmentul baza! al peretelui anterior, anevrismal (A LAD 1), La originea tfunchiului comun se observă 2 cleme metalice la locul de ligatură al acestuia (LT ACS ),
246
Mic tralai de CARDIOLOGIE după revascularizare O altă categorie de pacienţi sunt cei cu risc crescut sau intermediar de boală coronariană ischemică, dar cu diagnostic neclar dupa testele neinvazive sau cu rezultate contradictorii şi pacienţii cu risc crescut de restelloză după angioplastia corollariană, daca aceasta a fost realizată la nivelul unei leziulli cu implicaţii prognostice. 1 O alta metodă invazivă este ecografia Doppler intracoronariană, metodă care, folosind un transductor în vârful cateterului intracoronarian, vizualizează direct Jeziunea şi permite prin examenul Doppler măsurarea gradientului transstenotic coronarian. 3.5. 7
sau
severă
miocardică.
Figura 5. Coronarografia unui pacient în varstă de 72 de ani cu multipli factori de stabilă şi test de cfOii pozitiv. a) Coronarografia prezintă leziune unicoronariallă' descendentă anterioară
(ADA) segment Il (săgeată) b) Angioplastie
coronarianăcu
stentADA oeg:memjlt
(săgeată).
,-,"'''-JUr.
RISCUL UI
Stabilirea diagnosticului de angină pectorală stabilă este de Încadrarea pacienţilor într-o clasă de risc (în funcţie de probabilitatea de progresie către infarct miocardic acut sau deces cardiovascular), scopul final fiind alegerea strategiei terapeutice şi stabilirea prognosticului pacienţilor. 3 ,6 Prognosticul pacienţilor cu angină pectorală stabilă este variabil în funcţie de grupa de risc în care se încadrează. Exista 3 grupe de risc pentru mOlialitatea cardiovascuJară a pacienţilor cu angină pectorală stabilă: risc scazut «1%), risc intermediar (1 şi risc crescut (>2%). ] Stratificarea riscului se face în funcţie de elemente clinice, el ectrocard i ografi ce şi teste de laborator, de rezultatul testelor de stres pentru evaluarea ischemiei, de evaluarea ecocardiografică a funcţiei ventriculului stâng şi de rezultatul coronarografiei. J Evaluarea pacientului încă de la internare, prin anamneză şi examen fizic oferă informaţii prognostice foarte importante. Astfel, prezenţa diabetului zaharat, a hipertensiunii alieriale, dislipidemiei, sindromului metabolic, a fumatului prezice o evoluţie nefavorabilă, cu apariţia de evenimente cardiovasculare. V ârsta înaintată, infarctul miocardic în antecedente, simptomele şi semnele de insuficienţă cardiacă se asociază cu forme severe de boală coronariană şi cu evoluţie mai severă, ca şi prezenţa detennÎnărilor vasculare periferice (ale arterelor carotide sau ale membrelor inferioare). Prezenţa disfuncţiei de ventricul stâng presupune un prognostic nefavorabil. Prezenţa anginei pectorale tipice este un factor de prognostic impOliant la pacienţii care efectuează coronarografia, deoarece există o relaţie lineară intre extensia bolii coronariene şi apariţia simptomelor. La rândul său, ECG de la internare, şi apoi traseele seriate sunt necesare în evaluarea completă a prognosticului. Pacienţii cu subdenivelare de segment ST au un risc mai mare de evenimente cardiace ulterioare comparativ cu cei care prezintă inversarea undei T, care la rândul lor au un risc mai mare decât cei cu ECG normal la intemare. Pacienţii cu angină pectorală stabilă şi modificări ECG de repaus, cum ar fi: sechela de urmată
ALTE
INVESTIGAŢll
Monitorizare ECG ambulatorie este indicată pentru ECG în cursul activităţii zilnice, depistarea aritmiilor cardiace sau în cazul in care este suspectată angina Prinzmetal. 3 Tehnici neinvazive pentru evaluarea caldficărilor şi anatomiei coronaricne. Tomografia computerizată "multislice" este o metodă validată pentru şi cuantificarea calcificărilor coronariene. Scorul Agatston este o metodă pseudocantitativă de depistare şi evaluare a extensiei calcificărilor coronariene şi se corelează cu Încărcătura atersclerotică. Evaluarea calcificărilor coronariene nu este recomandată de rutină la pacienţii cu angină pectorală stabilă. Coronarografia utilizând CT multislice (64 detector scaning) reprezinta o metodă cu o valoare predictivă bună şi o sensibilitate şi specificitate bune in detecţia leziunilor coronariene (90-94% şi respectiv 95~97%). Ecocardiografia Doppler la nivelul unor ale aretereJor coronare accesibile acestei explorări (porţiunea distală a arterei descendente anterioare, artera interventriculară posterioară, porţiunea distală a arterei circumflexe sau a ramurilor marginale) măsoară rezerva de flux coronarian utilizând vasodilatatoare de tipul adenozinei şi a dipiridamolului prin realizarea unui raport Între fluxul coronarian in momentul hiperemiei maxime şi cel baza!. Această. metodă este utilă pentm evaluarea semnificaţiei stenozelor coronariene, a celor descrise ca intermediare la angiografie, pentru urmărirea post angioplastie şi post by-pass aorto-coronarian şi pentru evaluarea microcirculaţiei, având implicaţii diagnostice şi prognostice. Trebuie menţionat că metoda oferă. o evaluare de ordin funcţional, nepretinzând că poate înlocui investigaţiile care oferă informaţii anatomice (coronarografia, tomo grafia computerizată multislice ).19 evidenţierea modificărilor
247
Cupitolul f 3. J. Angina pec{orafii s'tahilă
~~~~~~_.;;"';;:~~-~._----~----~---~
IRI
Figura 5. Scintigramă miocardică de perfuzie cu stres prin efort fizic utilizând ca radiotrasor Techneţiu tetraformin 99 ll1etastabil ce permite evaluarea combinată a perfuziei ll1iocardice şi funcţiei ventricul are stângi în acelaşi studiu. a) secţiuni tOll1ograficc: primele 4 rânduri ~ secţiuni din axul scurt (SAX) de la apcx către bază, primele două în timpul slresului, următoarele în repaus; rândurile 5 şi 6 ~ ax lung vertical (VLA) de la septul intcrventricular către peretele lateral, rândul 5 în timpul stresuluî, rândul 6 în repaus; rândurile 7 şi 8 ~ ax lung orizontal (HLA) de la peretele inferior la cel anterior, riindul 7 în timpul stresului, rândul 8 În repaus; imaginile din timpul stresului arată anomalii de perfuzie exprimate prin zone discrete de hipocaptare pe peretele anterior, reversibile la repaus, cuantificabile pe harta polară cu un scor de stres de 8 (valoare nonnală O), În rest captare omogenă la nivel l1liocardic.b) Cuantificare tomografică sincronizală ECG la 30 minute după stres prin efort fizic: primele 2 coloane (stânga) .- secţiuni tomogralice paramediane din VS suprinse în telediastolă, respectiv telesistolă (ED, ES); primele 3 rânduri reprezintă axul seurt (SAX, de la apex la bază), următorul rând axul lung orizontal (HLA, de la peretele inferior către cel anterior iar ul111ătorul rând axul lung vertical (VLA, de la sept către peretele lateral). Coloanele 3 şi 4 reprezintă: primul rând ~ aspectul bidimensional al perfuziei la momentul ED, respectiv ES; al doi lea rând ~ reprezentare a hărţii polare pentru motilitate (mm), respectiv Îngroşare sistolică (%) corespunzătoare cuantificării scorului de motilitate (SMS) şi de Îngroşare (STS) prezentate În dreapta jos, în limite normale la acest pacient (egale cu O); al treile rând schiţează epicardul şi endocardul VS tridimensional, la momente diferite (ED, respectiv ES). Parametrii funcţionali sunt reprezentaţi de volumele ED şi ES, fracţia de ejecţie (75% la acest pacient), aria şi extensia anomaliilor de motilitate şi îngroşare (%, em 2 ) a VS.
248
necroza. BRS. HVS, hemibloc anterior stang, bloc atrio-ventricular de gradul fI sau III, fibrilaţie atrială au un risc crescut de evenimente cardiovasculare comparativ cu pacienţii cu angma pectorală stabilă şi ECG normaL Tipul anginel, frecvenţa crizelor angmoase ŞI modiikările ECG de repaus sunt predictori independenţi de În absenta in/arctufui miocardic şi aceste elemente fac parte dintr-un scor progl1ostic pentrul angina pectorală stabilă, care este predictiv pentru evoluţia acestor pacienţi în primul an de la evaluare Un alt factor important care grevează riscul ulterior al pacientului cu angină pectorală stabilă este reprezentat chiar de lui clinică. Astfel, repetarea manifestărilor ischemice, prezenţa anginei de repaus sau durata crescută a episoadelor anginoase, prezenţa fenomenelor de insuficienţă ventriculară stângă sunt toate elemente de prognostic nefavorabil. Ecocardiografia oferă informaţii privind anatomia şi funcţia cardiacă şi aduce date prognostice importante, ţinând cont că funcţ.ia ventricul ului stâng (VS) este cel mai important predictor pentru supravieţuirea pe termen lung la pacienţii cu angină pectorală stabilă. Studiile clinice au arătat că fracţia de ejectie (FE) < 35% este asociată cu o mortalitate anuală > 3%. Functia VS oferă informaţii adiţionale asupra circulaţiei coronanene (tulburări de cinetică segmentară) iar la pacienţii cu insuficienţă cardică, cu infarct miocardic în antecedente, HVS, pacienţii diabetici şi hipertensivi ajută la încadrarea într.. o anumită clasă de orientând atitudinea terapeutica ulterioară. 3 • 11 Ecocardiografia de repaus este recomandată la pacientii cu infarct miocardic în antecedente, simptome sau semne de insuficienţă cardiacă. modificări ECG de repaus, HTA (1 B), diabet zaharat (lC); la pacienţii cu ECG de repaus normal fără infarct miocardic in antecedente, care nu au indicaţie de coronarografie (!laC). Testele de stres pentru evaluarea ischemiei aduc informaţii suplimentare in ceea ce priveşte evaluarea prognosticului pe termen mediu şi lung. Testul de efort are în principal o valoare predictivă
Figura 7. Algoritm pentru evaluarea
pacienţilor elI
probabilitate pre-test
intermediară
mare.'QU Testele de stres utilizate (de efort sau oferă inf(1n113ţii
pentru boala
coronariană ischemică
(adaptat
după
[17]).
în repaus şi numărul segmentelor vizibile ecocardiografk cu rnodificări i schemice la testul de strcs, identificând pacientii cu
risc crcscuf. cu
angmă
şi
trebuie contextul clinic pcntru riscului cardiovascular Testul ECG de a fost validat ca tin instrument stratificarea riscului la cu boală coronariană cunoscută sau Elementele de sunt: subdenivclarea de segment ST ~ 1 rnm în stadiu 1 recuperarea lentă a subdenivelăni ST în primele 5 minute testul de realizarea a mai de 4 anormal al TA Şi un scor Duke S .- 11 3 Acesta este cel mai folosit şi validat scor de ŞI el combină suhdenlvelarea de
în 3 clase (k risc: intermediar (4
aduce cele mai directe informaţii asupra extensiei bolii coronariene. lndicii de nefavorabil furnizaţi de şi utilizaţi la pacientii cu angină
scăzut
la
( 10. cu mortalitate
de per(uzie cu stres indică un prognostic este cu o rată anuală a evenimentelor cardiovasculare <1 % (fig. 6). indica/ori de prognusfic ne· sunt: defectele de perfuzie mari, det(~cte de perfuzie în teritorii multiple, dilatalie de VS tranzitorie post-s1res, de taliu 201 la nivel pulmonar. Pentru diagnosticul bolii coronariene la pacientii cu risc intermediar asocierea dintre tomografia multi slice (64 şi scintigrama miocardică de perfuzie cu stres prin efort fizic, fără etapa de repaus, pare a fi o eficienta pentru reducerea numărului de angiografice inutile, scazând astfel şi iradierea de efort oferă informaţii Testele de stres dacă
anuală.
stabilă
1 ()
cu
metodă
boală coronanană
In
ritm dc sindrom \\IoJf Parkinson cu test de (:fort ECCi
severitatea
şi
locali;area
cu afectaTe rnultivasculară, la fel ca şi cei cu stenoze multiple seriale sau stenoze ale trunchiului comun al artereÎ coronare stângi au un risc crescut de a evenimentelor cardiovasculare. Prezenţa stenozei severe de trunchi comun sau arteră descendentă anterioară (ADA) segment proximal reduce semnificativ supravieţuirea. la 5 ani a pacienţilor cu afectare tricoronariană leziune proximal de ADA este de 54%" comparativ cu cu boală tricoronariană dar fără afecta re severă
holii coronariene. Astfel.
pacienţii
care descriu agravarea simptomelor după
de sfres are o valoare foarte bună, cu test negativ, având o rată a evenimentelor cardiovasculare (fMA sau deces) de
Societatea Europeană de Cardiologie recomandă efectuarea coronarografiei pentru stratificarea riscului la pacienţii cu angină stabilă la urmatoarele categorii de pacienţi: cei care prezintă risc crescut de evenimente adverse cardiovasculare pe baza testelor neinvazive sau cei care prezintă simptome uşoare sau moderate de angină; pacienţii cu angină pectorală stabilă clasa canadiană Ill, fără raspuns la tratamentulmedicamentos; pacienţii cu
249
CopUnlll! j 3.1. AnginG pt:c!orală stabila pectorală stabilă
care \"or unl1a intervenţii chirurgicale majore non-cardiace, în special vasculare (de exemplu, intervenţii pentru anevrism aortic, by-pass aorto-femuraL endarterectomie cu risc moderat sau crescut la testele neinvazive; pacienţii cu diagnostic neconcludent la testele neinvazive sau cu rezultate diferite la diferite tesle: pacienţii cu risc crescut de re stenoză dupa angioplastie coronariană, dacă a fost efectuată pe o leziune coronariană cu importantă prognostică 3
individuale. Se impune corectarea anemiei şi a hipertiroidiei, precum şi tratarea bolilor concomitente: diabet zaharat (DZ) şi hipertensiunea arterială (HTA). La pacienţii cu DZ sau afecţiuni renale valoarea ţintă a tensiunii arteriale sistemice va fi <130/80 mmHg.
TRATAMENTUL FA.RMACOLOGIC Tratamentul farmacologic are ca scop, pe de-o parte,
TRATAMENT
creşterea
supravieţuirii pacienţilor cu angină pectorală iar pe de altă parte, ameliorarea simptomatologiei. Scopmile principale ale tratamentului anginei pectorale Clasele cu efect asupra scăderii riscului cardiovascular sunt stabile sunt: îmbunătăţirea prognosticului prin prevenirea betablocantele, antiagregantele, Înhibitorii de enzimă de infarctului miocardic acut şi a decesului de cauză cardiacă conversie ai angiotensinei şi statinele (tabelul 2).,·5.(;.723,24.25 Betablocantele sunt medicamente de prima linie în (prin reducerea progresiei şi stabilizarea plăcii de aterom), tratamentul anginei pectorale stabile, reducând consumul prevenţia trom bozei (antagonizarea disfuncţiei endoteliale miocardic de în special la efort prin reducerea sau a rupturii plăcii) şi ameliorarea simptomelol",l frecvenţei cardiace şi a contractilităţii miocardice. în angina Măsurile tf"rapeutice sunt nefarmacologice, farmacologice pectorală stabilă, se administrează singure sau în combinaţie şi revascularizarea miocardică prin angioplastie coronariană cu alte clase. Sunt evitate în angina vasospastică, deoarece sau by-pass aorto-coronarian. pot agrava spasmul coronarian. Preparatele recomandate sunt cardioselective (beta 1): metoprolol, atenolol, bisoprolol, cele neselective, de tipul propranololuJui, fiind puţin utilizate. Doza TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC preparatului se reglează în funcţie de frecvenţa ventriculară Tratamentul constă in informarea (optim
250
Mic tralal dr: CAfWlOLOGJE
~once~iej plasmatice~~rupcr~a medjca~;;T.3~~·--şi inh~~~;să~---~--~~·~--~"--'-~---"-'~
Inhibitori de enzima de conversie ai angiotensinei (lECA) sunt utilizaţi la pacienţii cu angină stabilă care asociază HTA, DZ, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic sau disfuncţie asimptomatică de ventricul stâng. Există dovezi în ceea ce priveşte reducerea morbidităţii şi mortalităţii la pacienţjj cu angină pectorală stabilă pentru ramipriJ şi perindopril. În angina pectorală stabilă fără indicaţie fermă pentru IEC administrarea va fi ghidată de raporatuJ risc/beneficiu şi se vor alege acei reprezentanţi ce şi·au dovedit eficacitatea în trialurilc clinice randomizate. Tratamentul hipofipemial1t este ghidat de riscul cardiovascular şi de nivelul de LDL colesterol. Se pot administra statine - simvastatină 40 mg/zi, pravastatină 40 mg/zi, rosuvastatină 10 mg/zi şi atorvastatină RO mg/zi - la pacienţii cu risc cardio-vascularcrescut, iar doza va fi crescută până la atingerea valorii (colesterol total <175 mg% şi LDLc <96 mg%) cu condiţia tolerabilităţii. Se vor evalua periodic enzimele de citoliză hepatică şi musculară pentru a controla eventualele efecte secundare prin reducerea dozei şi ulterior reevaluare. La pacienţii diabetici fără manifestări vasculare simvastatin 40mg/zi sau atorvastatin 10 mg/zi oferă protecţie similară pentru evenimentele cardiovasculare. Nu exista studii cu anginâ
pacienţi
cu pectorală
hipolipemiantâ la
dar loturi de pacienti cu angină pectorală stabilă fac parte din diverse studii care au dovedit eficienţa statinelor la pacienţii cu această. patologie" Alte medicamente hipolipemiante ce pot fi utilizate în angină pectorală stabilă sunt: ezetimib, care reduce absorbţia intestinală a colesterolului şi se administrează în asociere cu statine (în caz de apariţie efectelor secundare, se va reduce doza de statină); fi braţi - (fenofi brat 160 mg, eficienţă dovedită la pacientii diabetici cu hipertrigliceridemie), gemfibrozil ce a dovedit beneficii la pacienţii cu insulinorezistenţă) şi torcetrapid valorile HDL coJesterolului)" Se recomanda asocieri de hipolipemiante la pacienţii cu dislipidemie severă şi la cei cu risc crescut de mortalitate cardiovasculară ( >2%). Astfel, Societatea Europeană de Cardiologie recomandă administrarea în cazul tuturor pacienţilor cu angină stabilă a următoarelor preparate: aspirină 75 mg/zi, statină, lECA (la cei cu HTA, post IM, DZ, disfuncţie sistolici:! de VS) şi betablocante (recomandare de clasă 1, nivel de evidenţă A). Administrarea de lECA la toţi pacienţii cu angină, de clopidogrel la cei cu intoleranţă la aspirină şi de doze mari de statină la cei cu risc cardiovascular crescut reprezintă recomandări de clasa lIa, nivel de evidenţă B 3 Medicamentele utilizate pentru ameliorarea simptoma~ tologiei pacienţilor cu angină pectorală stabilă (minimalizarea sau abolirea simptomatologiei anginoase )3"26 se împart în 7 subgrupe: nitraţi, beta~bloeante, blocante de calciu, activatori de canale de potasiu, inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina, agenţi metabolici (trimetazidina, ranolizina), molsidomina. Nitraţii sunt o clasă de medicamente antiischemice, ce acţionează prin ameliorarea simptomatologiei şi se utilizează ca preparate cu administrare sublinguală, orală, transdermică
0,5 mg sau puf) sau spray
cu interval de 5~10 având ca efect ameliorarea (TE). Datorită venodilataţiei, se poate instala şi chiar de aceea nitroglicerina pacientului in decubit dorsaL 'TG transdermică cu eliberare timp de î:: on: realizează concentratii serice relativ constantt'" cu acţiune prelungită (retard), ca isosorbit 5-mono şi dinilraL administrează pe cale orală, in doze de 40- J 20 " N itraţii cu acţiune prelungită constituie a doua linie de Iratament dupâ beta~blucol1tc în tratamentul pectorale de efon (Ie). Efectele secundare administrării de sunt ccEtlrea (prin vasodilatatia arterelor cerebrale), hipotensiunea arterialil (ortostatică) şi la nitraţi (prin tahifilaxie), care poate fi evitată administrarea la intervale Una din prize se poate (ldministra seara . acţiunea lor în nopţii fiind favorabilă şi prin reducerea scăderii pnn Bloeantele canole/or de calciu sunt vasodilatatoare cu mecanisme diferite de acţ.iunc. Dihidropiridinele (nifedipina, felodipina, amlodipina, nicardipina) au acţiune de coronarodilataţie pe vasele nifedipina cu durată scurtă de une poate agrava ischemia prin fenomenul de ,Jurt" coronarial1. şi diltiazelTlul scad Tl'p·I'V,(~nT cardiacă şi inotropismul şi reduc astfel consumul miocardic de ameliorează spasl11ul fiind in Prinzmetor în angina şi nifedipina esie contraÎndicată deoarece determină amplificarea ischemiei prin tahicardia refkxă pe care o induce. Reprezentanţii acestei clase folosiţi in tratamentul. anginei stabile sunt diltiazem (80-480 mg şi amlodipina nitrati în de repaus.. Prinzmetal, dar şi în angina de efort la cei cu pentru beta-blocante Numeroase studii au dovedit beneficiul utilizării blocantelor de calciu în reducerea Şi reflectate în scăderea consumului de şi reducerea spitalizărilor. 15 Activatorii de canale de reprezentaţi de nicorandil au ca mecanism de acţiune vasodilataţie nitrat-like, având dovezi privind reducerea deceseJor, IMA şi pentru angina pectorală stabilă în asociere cu alte medicamente (indicaţie de clasă le). Inhibitor!i! nodului sinusa! reprezintă o alternativă la pacienţii intoleranţi la betablocante, reduciînd eardiacă prin inhibiţia directă a canalelor lfla nivelul nodului sinusal. Reprezentantul este ivabradina care s-a dovedit la fel de eficientă ca şi betablocantele în reducerea simptomelor anginoase (studiul BEAUTIFUL: Morbidity~Mortalitl.· durerii
administrări,
Evaluation of the If inhibitor ivabradine in ;vith coronary disease and lefi ventricular dysfimction) (UaB)Y metabolici precum trimetazidina şi ranolizina se utilizează ca terapie de rezervă în angina pectora\[t stabilă refractară la celelalte clase terapeutice; nu au efecte
251
Capi/ollil 13, J. Angina pecroro!ă stabilă
hemodinamice, dar ameliorează metabolismul celular la nivel miocardic şi pot avea efect adi tiv în asociere cu betablocante le (indicaţie de clasă lJbB). Afolsidomina este venodilatator, având ca mecanism de actiune eliberarea de oxid nitric. Dozele zilnice sunt de 2-8 mg/zi în 2-4 prize. Nu detemină toleranţă, dar poate apărea hipotensiune arterială mai importantă decât il1 cazul nitraţilor. Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie pentru tratamentul anginei stabile sunt ca tratamentul medicamentos să fie indicat şi monitorizat individual: nitroglicerina sublingual se va adminstra tuturor pacienţilor în criză anginoasă în funcţie de toleranţă; doza unui medicament va fi optimizata, înainte de adăugarea altui medicament; se va utiliza o combinaţie de două droguri înainte de adăugarea celui de-al treilea; se va indica revascularizarea miocardică la pacienţii simptomatici care nu pot fi controlaţi cu două medicamente. 3
REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ Dacă
în
cazul sindroamele coronariene acute rolul miocardice în reducerea mortalităţii este cert demonstrat, problema revascularizării pacienţilor cu angină pectorală stabilă constituie încă un subiect de dezbatere. Majoritatea meta-analizelor nu au arătat un benefiu pe mortalitate al revascularizării în angina pectoral stabilă. Studiul COURAGE (Clinica! Outcomes Utilizing Revascularization and Guideline-Driven DrugEvaluation) a demonstrat astfel că alegerea de primă intenţie a strategiei medicale maximale În locul angioplastiei nu expune pacienţii cu angină stabilă unui risc suplimentar de infarct sau deces, singurul beneficiu al revascularizării fiind cel simptomatic, cu ameliorarea anginei. J,2~ Semnificaţia acestor date pentru practica curentă trebuie interpretată însă ţinând cont de particularităţile fiecărui pacient în parte. Nu atât simptomatologia clinică trebuie să dicteze indicaţia de revascularizare la pacienlii cu angină stabilă, cât mai ales prezenţa unui zone Întinse de miocard la risc demonstrabilă prin mijloace obiective, Astfel, un pacient simptomatic, dar cu semne minime sau absente de suferinţă ischemică la testele de provocare, va avea un beneficiu minim de pe revascularizării
TI\10 o tratament medical optim;ADA, 3rtera descendentă
252
anterioară
urma revascularizării spre deosebire de un pacient pau ci- sau asimptomatic (ischemie silenţioasă) care prezintă o regiune Întinsă ischemică.
Date recente din
literatură sugerează că
revascularizarea sau chirurgicală) exercită efecte favorabile asupra simptomelor, calităţii vieţii, capacităţii de efort şi supravieţuirii la pacienţii cu angină stabilă. în special la cei cu afectare coronariană extensÎvă şi ischemie moderată şi severă documentată. Ea trebuie considerată o terapie mai curând adjuvantă decât alternativă la terapia medicală. Este de menţionat faptul că beneficiile revasculariză.rii la aceşti pacienţi sunt asociate cu un risc periprocedural scăzut, justificand utilizarea sa din motive simptomatice dar şi prognostice. c Conform ultimului ghid de revascularizare miocardică al Societăţii Europene de Cardiologie 29 , în cazul pacienţilor cu angină pectorală stabilă, revascularizarea (tabelul 3) este de luat în calcul în două situaţii: --imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu tratament medical maximal, -leziuni coronariene care implică un grad crescut de risc In cazul unui eveniment acut aterotrombotic: stenoză semnificativă de trunchi comun sau de arteră descendentă anterioară proximal, boală bi- sau tricoronariană cu afectarea funcţiei 5i5tol ice globale a VS, ischemie demonstrabilă ce interesează mai mult de 10% din masa VS 29 • Modalitatea de revascularizare (interventională sau chirurgicală) este aleasă în funcţie de riscul periproceduraJ, de probabilitatea de succes a procedurii (care depinde de factorii tehnici şi de posibilitatea abordării leziunilor prin angioplastie percutană sau by-pass aorto-coronarian), de riscul restenozei sau a ocluziei de graft, de posibilitatea de a efectua o rcvascularizare completă, de prezenţa diabetului şi, nu în ultimul rând, de experienţa locală privind fiecare dintre aceste proceduri, precum şi de preferinţa pacienţilor. În ghidul de angină stabilă al Societăţii Europene de Cardiologie, la pacienţii cu angină stabilă simptomatici în ciuda tratamentului medical (indiferent de clasa canadiană, de tipul leziunilor uni/multicoronariene), angioplastia coronariană are indicaţie de clasă IA în ceea ce priveşte reducerea simptomatologiei şi I1bC în ceea ce priveşte ameliorarea prognosticului, în special în caz de ischemie întinsă dovedită. miocardică (intervenţională
Mic
Imlal
de CARDiOLOGIE
va fi recomandată iniţial tuturor pentru controlul simptomelor; revascularizarea miocardică intervenţională este recomandată celor care rămân simptomatici în ciuda tratamentului medical şi prezintă anatomie coronariană corespunzătoare, Terapia medicamentoasă de prevenţie secundară (antiagregante, stati ne, ± beta-blocante, ::r: TEC) va fi continuată dupa revascularizare, Revascularizarea miocardică în angll1a pectorală stabilă are atât beneficiu simptomatic, cât şi prognostic la cu risc moderat şi crescut de deces de cauză cardiovasculară. Cel mai mare impact asupra prognosticului este observat la pacienţii cu stenoză semnificativă de
trunchi comun al arterei ccronare ',ie"oze proximale semnificative ale celor trei artere semnificativă a două artere (incluzând stenoza semnificativă a ADA) şi la pacienţii cu boală [ricoronilriml{; disfuncţie ventricul ară stîngă. interne pentru graftul de pe A DA şi reduce incidenţa IMA tardiv, recurenta Şl reintcrvenţie, Studiile şi experienţa clinic;l au arătat de ocluzie trombotică il grafturilor arteriale este de 10%, în :5 iar rata patenţei grafturilor venoase este de 50-60';'-;, la 10 ani, Rezultate bune s-au obţinut şi cu artera cu o rat;, de patenla >90% la 3 ani. Mortalitatea operatorie este de 1-4'%. j
1, Diamond GA. A clinically relevant classificatiol1 of ciJest discomforL J Am Coli Cardiol 1983; 1:574-575. 2. Simoons M,L., Windecker S. Chronic stable coronary artery discase: drugs vs, revaseuJarizmion, European Heart Journal201O, 31: 530-541. 3. fox K, Alonso Garcia MA, Ardisino D" el al. Thc Task Force on thc Management of Stable Angina Pectoris of the Eltropcan Sociely of CardioJogy. Guidelines on thc management oi' stable angina pecloris. FuI! text, European Hcarl Journa12006, 4. Fraker TD., Fihn S,1)" Chronie Angina Foetlsed Update ofthc ACC/AHA 2002 Guide1ines for the Management of' Paticnts With Chronic Stable Angina, CirculatioJ1 2007; 116: 2762-2772 5. Morrow c.P" Gersch B.J., Braunwald E. Chronie Coronary artelY Disease; Othcr Manifestatiol1s of Coronary Artery Disease. Braunwald' Heart Diseasc A Textbook of Cardiovascular Mcdicine, Ediţia a-8-a, 2008, Ed. Elsevicr: 1353-1400, 6. Carp C. şi colab" Boala arterelor coronarc. Cardiologia II. Ed, Mcdicalii Naţională 2003: 17-496, 7, Filippo Crea" Paolo G.Camiei, Raifaele De Catcrina el al. Chronic [schaemic Heart Disease. The ESC Texthook of CardlOvascular Medieine cdited by AJ.Camm, 2006: 391-424. 8. Ghcrasim L. şi colab. Angina peetoralâ, Bolile cardiovascularc si metabolice, Medicină Internă.Editia a-2-a revizuită, Ed. Medicală, 2004, pal1ca 1: 767-Sn, 9, Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise testing in clinical medieine. Lancet 2000: 356: J 592-1597, 10, Gibbons RJ, BaladyGJ, Brieker JT, el al. ACT/AHA 2002 guideline update for exercisc testing: summary article, A report 01' thc Amcrican Collcge ofCardiology/Ameriean HeartAssociation Task Force 011 Practice Guidclincs (Committee to Update thc 1997 Exercisc Testing Guidelines) J Am Col! Cardio[ 2002: 40: 1531-1540. 11, Ginghina c., Popescu B.A., Jureut R, Esenţialul În ecocardiografie, Ed, Medicală Antaeus 2005: 5-59, 12. Ciaroni S, Bloch A, Hofhl1ann JL, <,1 al. Prognostic vallle of dobutaminc echocardiography in patienls with inlcrmediatc coronarylesions al angiography. Echocardiography 2002, 19:549-553, 13. Schinkel Al", Bax JJ, Gdeijnse ML, el al Noninvasive evaluation of isehaemic henrt disease: myocardial pcrfusion imaging or strcss eehocardiography Europcan Heart .loumal, 2003: 24:789-800. 14. Voigt .TU, Exner B and Schmiedchausen K. Strain-rate imaging during dobutamine strcss cchocardiography provides objcctivc cvidcnce of induciblc ischemia, Circulation 2003: 107:2120-2127. 15, Yip G, Khandheria B, Bclohlavek M, el al Strain eehocardiography traeks dobutamine-induced dccrcase in rcgionalmyoeardial perfhsion in nonocclusive caronary stenosis. Joumal of American Col!ege of Cardiology 2004; 44:1664-1671.
16, Rocehi G. l'allani F, Bracchetti G, el (II. Non-invasive detection oCcoronary artery stenosis: a comparison among power-Doppler contrast echo, 99TcScstamibi SPECT and echo wallmotion analysis. Coronary ArtcIY Disease 2003; 14:230-245. 17, Rugina M., Bcngus M., Beladan c.. l'oslu )\1" and Apelrei [, Angina stabila de eJ()r! cu evolutie paJ1iculara. Revisla Romana de Cardiologie voI.XX1(2), 2006, 133-135, I g, Negoi R., Beladan c., Deleanu D., Ghiorghiu L, lliescu V, Ginghină c., Cauze multiple de ischemie miocardicii la o pacientii de 37 de ani - anomalie coronariană, punte musculară, ddcrminiiri aterosclcrotiee în Gillgllină c., (sub redacţia) Imagistica la bolnavi cardiaci, 2010, sub tipar. 19. Maret E, Engvall ,l, Nylander Ohlsso!1 J Feasibility and diagnostic power of transthoracic coronary Doppler f()J' coronary f'low vc!ocity rescrvc in patients rcfelTed for myocardial pcrfusion imaging. Cardiovase Ultrasound, 2008 Mar 29;6: 12. 20. lVJoirS, MarwickTH. Combination ofcontrastwilh stress cchoeardiograpby: a practical guide to mClhods 3nd interpretat ion, Cardiovascular Ultrasound 2()04 ;2: 15. 21. Steinbach M" Didon-Poncelet A., Hansscn M, Jilterel d'une strategic combinanl le scanncJ' eoronaire cI la scinligrapl1ic myocarehquc de pcrfusiol1 dans la diagnostic non invasif de la maladie coronaire. Bulletin Cardiologie Hospital General 2009; 8:9-1J, 22. Dai)' CA, Clemells F, Sendon iL and el al, Thc initial management of stable angina in Europe, from the Euro Heart Survcy: a deseriptiol1 of pharmacological managememt and revascuJarizalion strategies initiated within the firs! month of prescntation lo a cardiologist in the Euro !leart Survey of Slable Angina, European Bearl Joumal 2005, 26: 1011-1022. 23. Cryer B, Reducing the risks of gastrointestinal blccding with antiplalelel lherapies, New England JoumaJ of 1\l1edicine 2(J()5; 352:287-289. 24, Lim MJ, Spenecr FA and Gare JM, Impact of combined pharmacologic irealmcnl with clopidogrel and a statin nil olltcomcs of pallents wilh nOI1ST-segment cJevation acute coronary syndromcs: perspectives ti'om a large multinaliollal registry, European Hearl JoumaJ 2005;26: 1063-1069. 25, Bcckman .TA ami Coscntil1o F. Oiabetes ilnd vasclliar diseasc: pathophysiology, c1inical consequences, and medical therapy: Pali II. Cireulalion :>'003: I 08: 1655-1661,2003. 26, Simool1s M,L.., Windcckcr S. Chronic slable coronary ariery diseasc: drugs vs, revascularizalion, European Heart Joumal 2010,31: 530-541. 27, Horer J.S., Fox K" Jaillo11 P. Amianginal and anliischcmic eHeei,; of Ivabradinc, an It' inhibitor, in stabJe angina. Circulatioll ,2()()3:107:iSO'J, 823. 28, Boden W,t:., O Rourke R.!-\." Teo K.K, Optimal Therapy "ilh Of withoUl per for Stable Coronary Diseasc. New England Journal of Mcdlcinc 2.007: 356: 1503-1516. 29. Wijns W. Kolh p" Danchin N. p[ al. Cor The Task Forcc nn \lyocan!ial Revascularization of lile Eurupeun Socicly of Cardiolog) (ESe) ami 1118
Terapia
medicamentoasă
pacienţiilor
253
Capilolul 13. j European Association i()r Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Guidelincs on myocardial fnascularization, European Heart Journal 2010 doi: !O. J 093 ellrheani,chq277
254
pecto/'uli1 sfabilâ
30. Bouchart F. Tabley A. Litzlcr PY. el al. Myocardial revascularization in paticnts witb severe iscbacmic ldt wntricular dysfunction. Long ierm follow-up in 141 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2001 ;20: 1157-1162.
Angina
micro"asculară ........ ..
Definiţie ............................. .
Anatomie
şi
fiziopatologie. Patogeneză ................... .. Prezentare clinică Diagnostic Tratament ..................... .. Prognostic ...... lschcmia silcnţioasă ...................... . DcJiniţie .................................. .. Patogeneză ........................ ..
........... 255 ... ,... 255 . ........... .255 ........... 255 ............................................... 256 ........... 256 ........... 256 .............. 257 ............. 257 ............. 257 .......... 259
DEFINIŢIE
Angina microvasculară (cunoscută În literatură şi sub numele de sindrom X) este definită ca angină pectorală tipică Însolită de modificări ECG de tip ischemie (subdenivelare de segment ST) în timpul durerii sau la testul ECG de efort, în contextul unor artere coronare normale angiografie, în absenţa spasmul indus de ergonovină şi a patologiei asociate cu disfuncţie microvasculară (cardiomiopatie hipertrofică sau dilatativă, hipertensiune arterială, diabet zaharat).1 Astfel de pacienţi reprezintă Între 10 şi 20% dintre cei care primesc indicaţie de coronarografie datorită suspiciunii clinice de angină, sindromul X fiind, astfel, un diagnostic de excludere. 2 Rezultatele ultrasonografiei intravasculare la aceşti pacienţ.i variază Într-un spectru care cuprinde de la aspect normal, îngroşare intimală până la plăci aterosclerotice non-obstructive. Sindromul X apare preponderent la femei, cu un raport femei: bărbaţi de 3: 1. 4
ANATOMiE
ŞI
FIZIOLOGIE
Patul microvascular este format din compartimentul proximal (prearteriole interpuse Între arterele mari) şi cel distal (atieriole şi capilare). Funcţ.ia prearteriolelor este de a presiunea de perfuzie optimă la originea arteriolelor prin constricţie atunci când presiunea aortică creşte şi relaxare când presiunea aortică scade. Funcţia patului distal este de a fluxul la nivel capilal' şi de a asigura echilibrul optim Între accesul nutrienţilor şi îndepatiarea produşi lor reziduali de metabolism. În absenţa stenozelor coronariene, contribuţia
Prezentare clinică Diagnostic .. Tratament Prognostic ................ .. Angina variantă Prinzmetal (vasospastică) ....... .. Definiţie.... . ................ .. Mecanism Tratament.. Prognostic .. Bihliografie
... ,259 .,,259 , ............. , ........... 260 ........................ 260
.. ... 260 .. ...................... 260 .. ................... 262 .262 .. ................. 262
arterelor cpicardice la coronariană este neglijabilă prin comparaţie cu cea a componentei microvasculare care permite o creştere a fluxului sangvin coronarian de patru pînă la şase ori de nivelul bazal la un individ sănătos. Această creştere ca Ia dilataţia arteriolară. maximă este definită ca rezerva de flux coronarian, fiind influenţată de vârstă, sex, frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială 4
În patogenia acestui sindrom manifestîn cadrul unei populaţii pr("yc'np sunt incriminate mai multe mecanisme: disfuncţia endotelială, iscbemia microvasculară şi percepţia anormală a durerii. endote!iulâ demonstrată prin prezenţa unei rezerve coronariene reduse este explicată prin afectarea şi independentă de endoteliu (fig, 1), dar şi prin cre~terea activităţii mecanismele implicate fiind deocamdată incomplet elucidate (activitate adrenergicil anormală, la inflamaţie la femei, deficitul de estrogcn). La aproximativ 40% dintre pacienţii cu sindrom X coronarian s-a descris o scădere (1 capacităţ.ij de a creşte fluxul coronarian ca răspuns la stimulare atriaIrt şi farmacologică A în continuare, s-a Încercat demonstrarea ischemiei la pacienţi determinarea producţiei miocardice de lactat, apariţia de modificări sau scintigrafice la e1'Oli, a anomaliilor de contractilitatc regională la ecocardiografia de stres cu dobutamină şi a anomaliilor de perfuzie subendocardică magnetică), dovezile existând doar pentru o parte a acestei populaţii. Lipsa unor dovezi celie legate de prezenţa ischemiei a ridicat anormale a a cărei cauză rămâne totuşi controversată, fiind incriminati, pe de o pane. un defect la nivel cortical pe de altă
255
Capitolul 13.2. Altejarme clinice ale bolii coronariene ischemice
cazuri (atacuri de panică, nevroze anxioase etc.). Asociat, pacienţii descriu oboseală generalizată a muşchilor scheletici, similar celor diagnosticaţi cu fibromialgie. Medicaţia antianginoasă tradiţională este deseori ineficientă. 2 ,4
DIAGNOSTIC
Deoarece acest sindrom este definit prin elemente de excludere, pentru diagnosticul pozitiv trebuie eliminate atât boala coronariană aterosclerotică, cât şi alte cauze non cardiace de durere toracică. 3 Examenul fizic este în mod tipic neremarcabil, elementele care reflectă ischemia (galop, suflu de regurgitare mitrală etc.) nefiind întâlnite în mod obişnuit la aceşti pacienţi. Electrocardiograma de repaus poate fi normală dar pot apărea modificări nespecifice ale segmentului ST şi undei T, în special în timpul durerii toracice. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu angină microvasculară au rezultat pozitiv la testul ECG de efort. Scintigrama miocardică de perfuzie la efort este pozitivă la aproximativ o jumătate dintre pacienţi. Absenţa tulburărilor de contractilitate la ecocardiografia de stres în asociere cu durerea toracică şi subdenivelarea Figura Ecografie Doppler de segment ST sunt considerate sugestive pentru brahiale. A. a. bazal; b. în timpul hiperemiei reactive. Dilata!~e <:nd!)teliu dlep,md,entii dUlpăJrealiz31rea angina microvasculară. 2 ischemiei locale timp de 5 minute cu manşeta tensiometrulul umflată iao valoarecrt 30··.)0' La aceşti pacienţi, rezerva de flux coronarian mai m3lre decat TAs a pacientului, cu creşterea cu aproximativ 30% lllţă de diametrul bazal. '.B. studiul vasodilataţiei mediate de flux. ti. baza!, după 15 minute. de repaus b. in timpul 'hiperemiei poate fi măsurată prin tehnici invazive şi reactive - dilataţie endoteliu dependentă dupa realiza:J;eaisphemiei locale timp de 5 minute cu neinvazive - măsurători intracoronariene Doppler manşeta tensiometrului umflată la o valo3lre cu 30-50 mmHg mai m3lre decat TAs a pacientului, (fig. 2), termodiluţie intracoronariană şi tomografie cu creşterea faţă de valo3lrea bazală cu aproximativ' 9% c. revenire la diametrul bazalla 5 minute cu emisie de pozitroni (PET). Catetere Doppler după hiperemia mediată de flux d. in tin3pul dilataţiei endoteliu.indepeUdente după administrarea sau de termodiluţie plasate în arterele coronare de NTG sublingual cu creşterea faţă de valo3lrell bazalăcu 25%. la distanţă de emergenţa lor din aortă pot măsura parte, o afectare neurală cardiacă periferică care să genereze velocităţile medii în arterele coronare individuale anomalia nocicepivă. 2 ,4 şi sunt utilizaţi diverşi agenţi farmacologici pentru a obţine vasodilataţia coronariană maximă (dipiridamol, papaverină şi adenozină). Cuantificarea neinvazivă a fluxului coronarian se PREZENTARE CLINICĂ face folosind PET dar şi, mai recent, evaluarea ecocardiografică prin Dopppler pulsat, cu aprecierea fluxului diastolic maxim în o proporţie de 70-80% dintre pacienţii cu sindrom X sunt artera descendentă anterioară. 4 femei, cele mai multe dintre acestea fiind în premenopauză,2 În majoritatea cazurilor, în care durerea toracică este indusă TRATAMENT de efort şi calmată de repaus, aceasta nu poate fi deosebită de angina pacienţilor cu boală coronariană aterosclerotică. Totuşi, anumite caracteristici ale anginei sugerează afectarea La pacienţii cu angină microvasculară terapia ţintită se microvasculară: durată prelungită a durerii după întreruperea bazează pe demonstrarea mecanismului patogenic; până în efortului, relaţia inconstantă între modificările ECG şi dovada momentul în care se vor cunoaşte mai multe date despre acest metabolică sau hemodinamică de ischemie, precum şi răspunsul sindrom care să permită clasificarea pe baza mecanismului lent sau inconstant la administrarea de nitraţi sublingual. Mai declanşator, abordarea clinică trebuie să fie empirică dar puţin de jumătate dintre pacienţii cu sindrom X coronarian individualizată. 4 au angină absolut tipică, în timp ce majoritatea descriu forme Deoarece prognosticul acestei condiţii este unul bun, variate de durere toracică atipică, pentru o parte dintre acestea principalul scop al terapiei trebuie să fie corecţia agresivă a putând fi incriminate afecţiuni psihiatrice - până la o treime din factorilor de risc cardiovascular, incluzând modificări ale stilului 256
.\lic mila! de CARDIOLOGiE
de
vi~ă ~ ~rnp~ hlp~~~-m-i-a~~~~~~~~~~~~~~=~··~-~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~;
alături
de reducerea severităţii şi a episoade lor dureroase. Trebuie menţionat că. nu se cunoaşte un tratament ideal pentru această condiţie, terapiile folosite în practică bazându-se pe diferite combinaţii de agenji antiischemici. Betablocantele s-au dovedit superioare blocante lor canalelor de calciu şi nitraţilor pentru controlul simptomelor anginoase. 2 Ele s-au dovedit benefice în special la pacienţii cu angină declanşată de efort la care s-a demonstrat existenta Figura 2. A. Coronarografie incidenţă oblic anterior drept 200, 20° - se observă stent.l~ nivelul segmentului 1 al artcrei descendente anterioare şi o stenoză de 50-.{)O%, la limita semnificaţiei, lanive\ul unui tonus simpatic crescuL Efectul vasodilatator al nitraţilor segmentului I al artcrci circumflexe, B. Determinarea semificaţiei hemodinamice a stenozei ilustrată în imaginea precedentă folosind rezerva de flux coronarian măsurată intracoronarian cu ajutoru! unui ghid ce detennÎnă este demonstrat la nivelul arterelor presiunea înainte (curba roşie) şi după stenoză (cw-ba galbenă), în partea de jos a imaginii; raportul dintre cele epicardice mari, fiind î'nsă limitat la două presiuni (după stenoză/înainte de stenoză), măsurat în momentul vasodilataţiei maxime realizată cu adenozÎnă nivelul microvasculaturii, pacienţii intracoronarian, pentru a anula efectul autoreglator al microcirculaţiei (în partea de sus a imaginii), reprezintă rezerva de flux corollarian (FFR 0,68) care are o valoare scăzuta (valoarea normală >0,75), ilustrând faptul că. care beneficiază de terapia cu nitraţi cu durată lungă de acţiune fiind cei la stenoza aflată la limita semnificaţiei din punct de vedere angiografie este semnificativă herll0clmaIl11j,c. care se produce ameliorarea durerii nervos central, scăzând frecvenţa episoadelor anginoase la la administrarea sublinguală de preparate cu pacienţii cu sindrom X coronarian şi fiind recomandate acelor demonstrat o reducere a crizelor anginoase la trataţi pacienţi la care alte terapii nu au dat rezultat. cu verapamil sau nifedipină, aceşti agenţi fiind recomandaţi Implantarea de dispozitive de stimulare la nivelul măduvei acelor pacienţi la care nu s-a demonstrat o creştere a tonusului spinării şi simpatectomia toracică sunt proceduri efectuate cu simpatic. I ,4 rezultate bune pe un număr mic de pacienţi dar insuficient Dintre agenţii farmacologici neconvenţionali amintim studiate pentlll a primi calitatea de recomandări la pacienţii cu aminofilina, blocantele de receptori alfa J, inhibitorii enzimei sindrom X refractar la terapia medicală 4 de conversie a angiotensinei (lECA), 17 beta estradiolul, imipramina şi alte analgezice iar dintre masurile nOI1fiHmacologice stimularea măduvei spinării şi PROGNOSTIC 4 frecvenţei
toracică.
Aminofilina este indicată la acei pacienţi la care s-a demonstrat o afectare a metabolismului adenozin(:'i care poate determina scăderea rezervei coronariene de flux aşa cum se arată. la injectarea intracoronariană de sau adenozină. S-au desfăşurat studii care arată efectele benefice ale aminofilinei asupra simptomelor pacienţ.ii cu sindrom X, mecanismul de acţiune efectul analgezic mediat prin blocarea receptorilor A 1 adenozină. 2 ,4
Dintre blocanţii receptori lor alfa 1, s-a arătat că doxazosinul rezerva de flux coronarian la pacienţii cu sindrom nici doxazosinul nici prazosinul nu par a influenţa anginoase la aceşti pacienţi 4 În câteva studii mici s-au descris efecte ale administrării de lECA la pacienţii cu simptome persistente mecanismul posibil de acţiune fiind contracararea efectelor vasoconstric:toare şi pro-oxidante ale II. S-a demonstrat că 17 beta-estradiolul are o influenţă pozitivă asupra simptomelor anginoase, in la femeile in postmenopauză, mecanismul de acţiune fiind de corecţie a disfullcţiei endoteliale. Antidepresivele triciclice şi în reduc sensibilitatea la durere prin acţiune de la nivelul sistemului creşte
În ceea ce priveşte incidenţa infarctului miocardic şi a decesului de cauză. cardiovasculară este scăzută, prognosticul pacinţilor cu sindrom X coronaian fiind unul bun. Totuşi, anumite subcategorii de pacienţi - cei eu angină persistentă, ischemie miocardică demonstrată la testele de stres, cu sau fără bloc major de ramură la efort sau În repaus sau cei care dezvoltă disfuncţie sistolică de ventricul stâng au un risc mai mare de infarct miocardic, accident vascu[ar cerebral sau moarte subită decât populaţia generală. Aceştia trebuie trataţi agresiv, cu recomandarea de corecţie a factorilor de risc cardiovascular2
ISCHEJ\UA DEFINIŢIE
lschemia silenţioasă reprezintă o manifestare a bolii coronariene ischemice, documentată prin modificări tranzitorii electrocardiografice, de repaus sau efort (modificări de segment ecocardiografice (anomalii de cinetică) sau scintigrafice (defecte de perfuzie), În contextul absenţei simptomelor sau echivalenţelor de angină (Cazul Clinic 9).
257
Capitollii
Altefc;rme clinice uie bolii coronoFiene j:'Jchemice
F,42ani Diagnostic: Sindrom de ischemie coronariană si!.enţioasă tipul ni cu modificări evolutive de fază terminată. Leziune IInicol'Onariană: stenoză 90% LAD segment f şi U. Angioplastie cu stent activ farmacologic LAD segment 1 şi TI. Dislipidemie cu hipercolesterolemie controlată terapeutic. Pacientă
de 42 ani, având ca unic factor de risc cardiovascular identificabil dislipidemia, se prezintă la 3 săptămâni după depistarea pe electrocardiogramă a unor modificări evolutive şi tranzitorii ale undei T, în absenţa oricărei simptomatologii sugestive pentru o afecţiune cardiacă. Examenul obiectiv general şi cardiovascular nu a arătat modificări notabile, markeri de injurie miocardică au fost negativi, iar probele de trombofilie şi homocisteinemie au fost in limite normale. Ecocardiografic S-ll evidenţiat cord de dimensiuni şi luncţie sistolică!diastolică normală, fără tulbmări de cinetică, tară colecţie pericardică, S-a practicat angioplastie coronariană percutană cu 2 stenturi active (Endeavour 2,5/30mm şi 3 ,0/18mm - substanţă activă Zowrolim) cu rezultat final bun.
Modificări
ECG În dinamică ale undei T la nivelul derivaţiilor precordiale, În teritoriul antcroseptal, în absenţa oricărei simptomatologii
Testul de efort: efort la covor, protocol Bruce, la efort creşterea amplitudinii undelor T în
258
Jfie lralal de CARDIOLOGiE Această fonnă
de ischemie este frecvent subdiagnosticată, la aproximativ 20-40% dintre cei cu sindroame coronariene stabile sau instabile 2 apărând
PATOGENEZĂ Deşi
nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru anginei în cursul episoadelor de ischemie silenţioasă, s-au propus câteva ipoteze. Date derivate din studii pe pacienţi la care s-a practicat angioplastie cu balon şi ocluzie experimentală a unei artere coronare sugerează ca angina este ultima modificare care apare în secvenţa evenimentelor ischemice, fiind precedată de afectarea funcţiei ventricul are stângi şi modificări electrocardiografice, ultimele două fiind etape parcurse şi în cazul pacienţilor cu episoade ischemice asimptomatice. Astfel, se poate afim1a că în cazul acestor pacienţi stimulul ischemie este mai puţin intens decât in cazul pacienţilor simptomatici. Alte date sugerează că aceşti pacienţi ar putea avea un prag crescut de apariţie a durerii, datorat factori unor modificări ale producţiei şi eliberării de endorfine sau unor factori psihosociali. 6 O alternativă. patogenică pentru acest tip de ischemie este reprezentată de afeciarea neurologică ce are ca expresie neuropatia cu Cl/ectarea căilor aferente senzoriale, care apare la anumite categorii de pacienţi, exemplul redutabil fiind diabeticii. 7 absenţa
PREZENTARE CLINICĂ Aceşti pacienţi
pot fi împărţiţi în trei categorii care elementele unui continuum: În tipul 1 se Încadrează pacienţii fără istoric de boală coronariană ischemÎcă dar cu elemente de infarct miocardic asimptomatic (ECa de repaus sau teste de stres). Un sub grup al acestui tip include pacienţii făra infarct miocardic la care ischemia este evidenţiată în urma testelor de stres la pacienţii diabetici, cu istoric familial semnificativ sau factori de risc cardiovascuJar multipli. Tipul II include pacÎenţi cu infarct miocardic simptomatic dar ischemie silenţioasă postinfarct, obiectivată în unna unui test de stres sau a monitorizării ECa ambulatorii; aceşti pacienţi sunt consideraţi a avea o percepţie anom1ală a durerii. Tipul II! reprezintă cea mai vastă categorie şi cuprinde pacienţi fără infarct miocardic, cu ischemie simptomatică şi reprezintă
asimptomatică. 2
DIAGNOSTIC Cea mai mare parte a acestor pacienţi fie sunt identificaţi retrospectiv, fie nu sunt identificaţi niciodată, ceea ce impune o stratificare riguroasă a riscului şi investigarea agresivă pentru obiectivarea şi, în continuare tratarea ischemiei, având în
vedere că această populaţie are un risc crescut de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară 2 Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt tesul Eca de efort şi monitorizarea ECG ambuiatorie. cu evidenţierea subdenivelării descendente de segment s'r de cel puţin 1 mm. Deoarece testul ECa de efort are o rată inaceptabil de mare de rezultate fals pozitive (10-35%), acestea trebuie confirmate prin alte metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiogralîa de stres) înainte de stabilirea diagnosticului. În ceea ce priveşte modificările ischemice care apar la monitorizarea Eca de 24 de ore, s-a demonstrat o corelaţie excelentă Între apariţia acestor modificări şi obiectivarea ischemiei prin alte metode imagistice (scintigrafia de perfuzie, ventriculografia cu radionuclizj şi monitorizarea hemodinamică invazivă)."
TRATAJ\1ENT Deşi cele mai multe dintre medicamentele antianginoase sunt eficiente pentru reducerea fj'ecvenţei şi severitălii episoadelor anginoase, eficacitatea lor în tratamentul ischemici este variabilă. Date din studii sugerează că ischcmia reziduală şi nu simptomele asociate este cea care dictează evoluţia şi prognosticul. 6 Analiza datelor din literatură cu privire la eficienţa nitraţilor în reducerea frecvenţei şi duratei episodelor ischemice arată că aceştia suprimă ischemia la aproximativ 35% dintre pacienţi cu condiţia să fie administraţi corect pentru a preveni instalarea toleranţei. În ceea ce priveşte beta-blocantele, rezultatele diverselor studii arată că par a fi mai eficienţi decât alţi agenţi antianginoşi - scăderea cu 59% a frecvenţei episodelor de ischemie silenţioasă şi cu 69% a duratei acestora, contribuind la reducerea riscului de infarct miocardic şi moarte subită prin atenuarea efectului circadian (responsabil pentru episoade de ischemie mai frecvente şi mai severe În primele ore ale dimineţii).
Blocantele canalelor de calciu par a fi cel mai puţin eficiente supresia ischemiei, redu când frecvenţa şi durata episodelor de ischemie cu 46 respectiv 36%. În plus, se sugerează că dihidropiridinele pot declanşa tahicardie reflexă şi o creştere a catecolaminelor secundară vasodilataţiei periferice importante, având efecte proischemice. 6.7 Datele din diferite studii au arătat scăderea frecvenţei şi severităţii episoadelor anginoase până la dispariţia acestora la 70-80% dintre pacienţii după by-pass aortocoronarian (urmărire precoce, la 1-3 luni şi tardivă, la 12 luni) şi la 6070% dintre pacienţii care au fost revascularizaţi intervenţional. Deşi datele sugerează că revascularizarea chirugicală are efecte superioare celei intervenţionale în supresia ischemiei, maniera de distribuţie a pacienţilor către una dintre proceduri nu.a fost întâmplătoare, ci decisă de diverşii investigatori din cadrul studiului. 7 În
259
Capitolul
j 3.].
Alreforme clinice ale bolii coroilurÎcne Îschenzice
----------------------serotonina, endotelina, vasopresina) şi o deficienţă în sinteza
PROG~OSTIC
lschemia miocardică, simptomatică sau asimptomatică, are un prognostic cu atât mai infaust cu cât pacienţii prezintă episoade mai frecvente şi mai severe de subdenivelare de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, astfel de pacienţi având risc crescut de a prezenta infarct miocardic acut sau deces_ În ceea ce priveşte ritmul circadian de apariţie a subdenivelării asimptomatice de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, s-a remarcat că aceasta este mai frecventă în primele ore ale dimineţii; pe de altă parte, la acei pacienţi la care modificările apar preponderent nocturn, s-a observat o incidenlă mai mare a Jeziunilor de trunchi comun sau implicarea multicoronariană. Totuşi, până în acest moment nu s-a demonstrat dacă ischemia silenţioasă este un factor independent de predicţie pentru evenimente cardiace ulterioare 2
oxidului nitric. Deşi în majoritatea cazurilor locul în care se produce spasmul corespunde unei stenoze coronariene fixe, o proporţie semnificativă de pacienţi prezinta vase epicardice aparent n0l111ale angiografic. Angina Prinzmetal apare la pacienţi mai tineri, cu mai puţini factori de risc (foarte rar la diabetici), dar este puternic asociată cu fumatul (fumatul afectează vasodiJataţ.ia coronariană mediată de oxidul nitric)_ Durerile anginoase sunt de repaus, cu durată de până la 30 minute, răspund prompt la nitroglicerină şi pot fi însoţite de sincope, produse prin aritmii ventriculare maligne, bloc atrioventricular sau asistolă. O parte din pacienţi asociază fenomene vasospastice generalizate: sindrom Raynaud, migrenă. 14 ,15,16
Examenul fizic în afara durerii este normal. Caracteristiccle clinice nu diferenţiază cu exactitate pacienţii cu coronare normale de cei care au leziuni coronariene semnificative. Totusi cei din ultima categorie pot avea o com binaţie de angină de efort
ANGINA VARIANTA PRINZMETAL
S pasmul coronarian (vasoconstricţia patologică, de peste 30% din diametrul coronarian) joacă un rol important în variate forme de cardiopatie i schemica, începând de la sindromul X coronarian, unde sunt interesate vasele eoronare mici, până la angina pectorală şi infarct miocardic acut. IO Angina vasospastică reprezintă acea forma de angină În care spasmul coronarian este principalul mecanism patogenic. În funcţie de severitatea spasm ului coronarian, ea se poate asocia cu subdenivelare de segment ST pe ECG, daca spasmul este neocluziv, respectiv cu supradenivelare ST dacă spasmul produce ocluzia tranzitorie a coronareL
DEFINITIE Angina varianta sau Prinzmetal este forma de angină pectorală care este produsă prin spasm coronarian localizat, ce asociază supradenivelare de segment ST tranzitorie pe ECG. în mod caracteristic, apare în repaus, mai ales În a doua parte a nopţii (orar fix). 11 specială
MECANISM Mecanismul exact al spasm ului coronarian nu este cunoscut, Însă ar putea consta în interacţiunea dintre un răspuns contractil exagerat a musculaturii netede vasculare la siimuli vasoconstrictori (catecolaminele, tromboxanul A2,
260
Elcctrocardiograma: a) ECG în timpul durerii: supradenivelare ST în VI-V4 (maxim 7 111m în V3), care înglobează umili T, subdcnivclare ST (maxim 1,5 mm) în DI, aVL, V b) ECG în afara durerii - modificările dispar.
-----========================
IIDlar
de Cc!RDJOUJGiL
o
cu prag fix, cu episoade anginoase de repaus, cu supradenivelare de segment ST. ECG in timpul durerii (indicatie de clasa I a Societăţii Europene de Cardiologie) pune diagnosticul de certitudine (fig.3). Modificarea o reprezintă supradenivelarea segmentului ST în cel puţin două denvaţii ce privesc acelaşi teritoriu, cu dispariţia modificărilor in afara crizei al1ginoase]~ timpul unei crize de angor spontan. Modificările ECG din timpul episodului de angină Prinzmetal segment ST sau niel o modificare a segmentului ST în se aseamănă cu faza hiperacută a infarctului miocardic. Ca şi timpul exerciliului, În relaţie directă cu leziunea coronariană în infarct, în prima etapă, se observă unde T hiperacute (înalte subiacenta sau cu provocarea spasmului indus de efort. şi ascuţite), unnate de supradenivelarea ST. Unda R creşte în Testul la ergonovină (indicaţie de clasa Ha a SEC) este dimensiuni, iar unda S se reduce sau dispare. Astfel apare mai cel mai sensibil si specific test de provocare a spaslllului si Întâi o supradenivelare ST concavă în sus, evoluând apoi la una este diagnostic cand apare supradeniveiare de segment ST. convexă în sus, cu formarea eventuală a unei unde monofazice. Ergonovina stimulează receptorii alfa si serotoninergici, Supradenivelarea ST este Însoţită de slIbdenivelare ST determinand un efect constictor pe musculatura netedă oglindă" În teritoriul opus. În supradenivelările de ST vasculară. Se efectuează doar la cei cu coronare normale importante (mai ales în teritoriul anterior), unda R creşte nu sau Cll Iezi uni nesemnificative şi în condiţii d,~ monitorizare, doar în amplitudine, ci şi în durată dând impresia apariţiei unui datorită riscului de aritmii maligne sau necrozei miocardice bloc intraventriclllar. Această "undă R gigantă" se datorează care pot fi uneori induse de ergonovină. Alte teste de provocare unei tulburări de conducere focale, ce apare doar în zona de a spasl11ului coronarian sunt: testul presor la rece, testul prin ischemie severă. 2 Rareori, În episodul de angină vasospastică hiperventilaţie (induce alcaloză), testul cu acetilcolină şi, mai pot apărea unde Q care împreună cu supradenivelarea rar, cu serotonină, histamină sau dopamină. 19 ST determină un aspect ECG identic cu cel din infarctul Coronarografia (indicaţie de clasa I a SEC) evidenţiază' miocardic acut Aceste unde Q dispar după episod odată cu în majoritatea cazurilor stenoze arteriale, localizate proximal supradenivelarea de segment ST. pe cel puţin unul din vasele mari. În unele cazuri arterele Supradenivelarea de segment ST poate apărea concomitent epicardice pot fi normale. De obicei, spasmul coronarian se sau succesiv în derivaţiile inferioare şi anterioare. Această produce pe leziunÎ aterosclerotice incipiente, excentrice, ce situaţie se asociază cu risc crescut de moarte suhită, prin reduc diametrul vasului cu 3()-50
Capitolul 13] Alte/imn" clinice ale bolii coronariene ischemice
enzimei de conversie, nicorandil, cu un răspuns clinic extrem de yariabil. Recent, a fost propusa o strategie terapeutică noua cu fasudil, un inhibitor de rho-kinaza, enzima ce joacă un rolul central în hipercontractilitatea musculară. 22
Beta-bIocantele
determina prin blocarea receptori lor beta 2 şi prin defrenarea receptori lor alfa, astfel că beta-blocantele sunt contraindicate ca terapie unică in angina PrinzmetaL In schimb asocierea lor cu blocante de calciu poate avea efecte benefice, Figura 6. A. Spasm coronarian difuz ocluziv al arterei coronare drepte. B. Altera coronară dreapta după în special la pacienţii cu Iezi uni injectarea intTacoroariană a 0,1 mg nitroglicerină. coronariene semnificative. Angioplastia coronariană este TRATAMENT utilă în angina Prinzmetal cu stenoze semnficative, însă spasJ11ul poate reapărea în alte zone ale Oprirea fum atulu i este Tratamentul medical constă coroanarelor. De aceea este necesară continuarea medicaţiei cu In nitraţi, care sunt foarte eficienţi pentru remiterea episodului blocante de calciu, cel puţin 61uni de la realizarea angioplastiei de dar mai puţin eficienţi pentru prevenirea lui şi în cu stent. de calciu, care reprezinta medicaţia de electie, Chirurgia cardiovasculară, prin by-pass aortocoronarian, BIGcantele canalelor de calciu acţionează prin blocarea este indicată doar în cazurile cu stenoze coronariene severe, intrarii ionului de calciu în celula musculară netedă, având cu un beneficiu clinic la un procent de sub 50% din totalul consecinţă vasodilataţia coronariana. Toate blocanteJe pacienţilor operaţi. canalelor de calciu, indiferent de tip sau de generaţie, şi-au dovedit eficienţa în vasospastică. Mai mult, blocantele canalelor de calciu acţionează atat la pacientii cu eoronare PROGNOSTIC cat şi la cei cu Iezi uni eoronariene semnificative. Tratamentul cu blocantele canalelor de calciu a determinat si Prognosticul pacienţilor cu angină Prinzmetal s-a recurenţeÎ aritmiilor" la pacienţii supravietuitori ai îmbunătăţit spectaculos odată cu introducerea tratamentului imui stop cardiac datorat spasmului coronarian. cu blocantele canalelor de calciu. Un studiu efectuat de Yasue Durata terapiei poate varia de la un an, în cazul episoadelor şi colaboratorii a demonstrat o supravieţuire la cinci ani în care se înregistrează remisiune spontană a spasmodicităţii, între 89% si 97%Y Prognosticul este favorabil în special la la toată viaţa, în cazLlrile cu episoade recurente sau cu pacienţii fără leziuni coronariene, fiind mai puţin favorabil aritmii maligne. In lmele cazuri, întreruperea terapiei cu la pacienţilor ce asociază leziuni coronariene semnificative. bJocantele canalelor de calciu poate determina un rebound al Rovai şi colaboratorii au arătat, Intr-un studiu efectuat pe 162 simptomelor. de pacienţi, o supravieţuire la cinci ani de 95% la pacienţii cu în cazurile refractare, au fost testate mai multe alte substanţe: leziune unicoronariană, comparativ cu 80% pentru pacienţii amiodarona, ketanserin, prazosin, denopamine, inhibitori ai multicoronarieni. 24 vasoconstricţie
pot
corol1ariană
BIBLIOGRAFIE 1, Ca111m Al. Luscher TF, Serruys PW. The ESC Textbook of Cardivascular Mcdicine, Othcr c1inical manifestations of cbronic ischaemic beart disease, Ed. Oxford University Press, 2009,ediţia a doua: 655-663, 2. Miller D, Watcrs DD, Warnica W, Szlachcie .1, Kreefl J, Theronx P. 1s variant angina thc coronary manifcstation of a generalized, vasospastic disorder? N Engl J lvled 19R 1;302 :763-6. 3 Jernberg T, Pezne CD" Winter K.J. Prasugrel achieves grealer inhibition ofplateJet aggregation and a lower rate ofnon-responders compared with clopidogrel in aspirin-treated patienls with sta bIe corollary arlcry disease, Ellropean HearlJournaL 2006; 27: 1166-1173
262
4. Kamdar AR, Williams T, Pel111 MS. Topol's Manual of Cardiovascular Medieine. Stable Angina and other ischemie syndromcs: silenl ischemia and syindrome X. Ed, Lippincott Williams and Wilkins ediţia a treia, 2009: 77-103. 5. Meimoun p, Le mesure non invasif du flnx et de la reserve eoronaire: technigue et applications pratiqucs. Cardiologie Hospital General ilO. 9: 17-20. 6. Botkcr HE. Microvaseular angina pectoris ami cardiac syndrome X. Crawf()J'd MH, Cardiology, cd. Eisevier, ediţia a treia, 2010: 311-317, 7, Toplak H., Bahadori 8., Waseher T.e. Clopidogrel versus aspirin in palienls atrisk ofisehaemic e\ents The Lancet 1997::149: 354-356,
Iratal
de C4RDiOLOGJE
8< Deedwania PC Asymptomatic myocardial ischemia< Cra\vford MH Cardiolog:, ediţia a treia. 2010< cd< Elsevier:319-331 < 9< Amzulescu \1.. JurCU!. R« Gherasim D .. Ginghină C Ultima zi de ischemie siJenţioasă, prima zi de ischemie manifestă. Imagistică la bolnavii cardiaci - din pagina cărţii la ecranul computerului. \'ol.lV 2010. Ed. \!edicală. Sub tipar 10
16
263
Capi/oilii 13<2< Aile!ÎJrmc clil1ice ale bolii curonariene ischemice
264
CAPiTOLUL
Introducere .... Epidemiologie ... Date demografice ...... .. Fiziopatologie ...... . Diagnostic ....... Semne şi simptome Examen clinic ..................................... .. Explorări paraclinice ................ .. Stratificarea riscului clinie .. .
. ..... 265 . .... 265 ........ 265 .... 265 . ........... 266 ............ 266 .. ........... 266 .. .. 266 ..269
Angina instabilă (AI) şi infarctul miocardic fără supradenj .. velare de segment ST (non ST elevation myocardia/ - NSTEMI), fac parte din continuul11ul sindroamelor coronariene acute (SCA) care variază de la angină progresivă de efort la angină postinfarct. Prezentarea clinică a sindroameJor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST (non .'iT elevation acute coronary sYl1dromes - NSTE-ACS) poate fi insidioasă, NSTEMI fiind diferenţiat de AI prin prezenţa nivelurilor serice crescute ale biomarkerilor cardiaci.
EPIDEJVlIOLOGIE Datele din literatură sugerează eă incidenţa anuală a NSTEACS este mai mare comparativ cu cea a STEMl, dar există dificultăţi În estimarea prevalenţei exacte a NSTE-ACS in practică. Pentru a se obţine o mai bună detecţie a acestora În populaţie a fost introdusă o nouă definiţie a infarctului miocardic acut ce ţine cont de markeri biologici cu sensibilitate şi specificitate mai mare. Din registrele naţionale şi trialurile publicate, a reieşit că incidenţa anuală a spitalizărilor pentru NSTE-ACS se ridică la 3/1000 locuitori; nu sunt Însă aprecieri clare pentru întreaga Europă deoarece nu există o centralizare a statisticiloL Oricum, incidenţa bolii variază larg În ţările europene, cu un gradient vest-est semnificativ, ratele cele mai ridicate de incidenţă şi mortalitate înregistrându-se în Europa Centrală şi de Est. i Deşi mortalitatea intraspitalicească a pacienţilor cu STEMI este mai mare decât a celor cu NSTE-ACS (7% vs. 5%), la 6 luni ea devine practic aceeaşi (12% vs. 13%)2.3, cele două entităţi lJind considerate în fapt "fraţi la fel de periculoşi".
Diagnostic diferenţiat.. Tratament ................. .
.. 2~O
..270 Măsuri generale .. ........... 270 Tratamentul medical.. .... 271 Tratamentul intervcnţional şi chirurgical.. . " ..................... 276 Tratamentul pe termen lung..... .................... . ............. 21n Urmărirea pacienţilor... . ..................... ................. ..282 Bibliografie............. ................................ ......... 2ij2
În comparaţie cu STEMI, pacienţii cuAJINSTEMI sunt mai vârstnici, au o prevalenţă mai mare a factorilor de risc cardio .. vascular şi a comorbidităţi lor (de exemplu, diabet zaharat, hipertensiune, hipercolesterolemie) şi au o probabilitate mai mare de a avea î'n antecedente IM sau proceduri de revascularizare exemplu, intervenţii coronariene percutane (PCI) sau chirurgie de aorto-coronarian) 1. Varsta şi prezenţa comorbidităţilor multiple reprezintă pentru care pacienţii cu AIINSTEMI au fiecvent o afectare coronariană mai difuză, cu leziuni multiple, adesea cu caracter instabil, motiv pentru care de altfel prognosticulla distanţă este rezervat.
FIZIOPATOLOGIE AteroscJeroza este o boală cronică, multifocală, imunoinftamatorie, fibroproliferativă care afectează arterele de mărime medie şi arterele şi se datorează în principal acumulării de lipide4 . Aceasta nu are o evoluţie continuă, liniară, ci mai degrabă este o boală cu fazc alternative de stabilitate şi instabili1ate (vezi şi Capitolul 10). Fiziopatologia SCA constă Într-o interacţiune complexă Între ruptura plăcii de ateronl, activare plachetară şi fornlare a trombului., disfuncţie endotelială, vasospasm şi remodelare vasculară,
Aşa cum este cunoscut, Al, NSTEMT şi STEMI au în comun ca eveniment declanşator dcstabilizarea plăcii de aierom (fisura sau ruptura acesteia). Expunerea plachetelor circuJante la ţesutul subendotelial duce la adeziune plachetară, agregare şi. în final, f0ll11area trombusului prin declanşarea cascadei coagulării.
265
Capitolul 13.3. Angina pectorală
Placa de aterom poate fi destabilizată de activarea limfocitelor, a macrofagelor şi de prezenţa inflamaţiei şi a infecţiei. Cu toate măsurile medicale de stabilizare a plăcilor de aterom, plăcile rupte sau stenozele responsabile de simptomatologia pacienţilor, tind să progreseze faţă de leziunile stabile, chiar şi când sunt clinic aparent stabilizate. Mecanismul de producere a trombului este amorsat de activarea plachetară prin intermediul glicoproteinei (GP) IIb/IIIa de pe suprafaţa plachetelor care suferă modificări conformaţionale, facilitând activarea şi agregarea plachetară în continuare. Aceasta duce la o creştere a producţiei de trombină care contribuie la creşterea şi stabilizarea trombusului. Ischemia şi ulterior necroza peretelui miocardic pe întreaga sa grosime (aşa numitul infarct transmural), însoţită cel mai adesea de supradenivelarea de segment ST, se datorează ocluziei complete la nivelul unei coronare epicardice. În AI/NSTEMI mecanismul este cel mai frecvent obstrucţia incompletă a lumenului arterial, suferinţa ischemică instalându-se la nivelul zonei subendocardice, cea mai vulnerabilă în condiţiile particularităţilor de irigare a miocardului dinspre epicard spre endocard. Alături de destabilizarea unei plăci de aterom există şi alţi factori care pot precipita AI. Acest lucru se poate produce ca urmare a unui dezechilibru între necesarul şi aportul de oxigen la nivel miocardic, cum se întâmplă la pacienţii cu boală coronariană stabilă, care asociaza factori ce determină creşterea necesarului de oxigen (tachicardie, hipertensiune severă, hipertiroidie, febră, sau sepsis) şi scăderea aportului de oxigen (anemie sau hipoxemie).
DIAGNOSTIC Suspiciunea de diagnostic se ridică pe baza prezentării clinice, testele de laborator confirmând sau infilmând suspiciunea iniţială. Acest lucru se realizează prin documentarea ishemiei miocardice (eventual creşterea biomarkerilor cardiaci, tulburări noi de cinetică pari etală VS, evidenţierea leziunilor aterosclerotice la nivelul arterelor coronare).
SEMNE
ŞI
SIMPTOME
Durerea toracică din AI poate fi durere de repaus sau la eforturi minime şi poate îmbrăca mai multe forme care variază de la angină cu debut recent până la angină agravată (mai severă, mai frecventă sau precipitată de eforturi mai mici decât înainte). În comparaţie cu angina stabilă, durerea toracică din AI este de obicei mai severă şi mai prelungită (>20 min), frecvent necesitând mai multe doze de nitroglicerină sau perioade mai lungi de repaus pentru ameliorare. Angina poate fi de novo, agravată sau postinfarct mocardic. Tipic în NSTE-ACS pacienţii acuză presiune sau greutate retrostemală ("angină") care iradiază în braţul stâng, gât sau mandibulă, care poate fi intermitentă sau persistentă. Poate fi însoţită de alte simptome precum greaţă, durere abdominală, dispnee şi sincopă, dar există şi cazuri în care simptomele sunt atipice, 266
instabilă şi
infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST
pacienţii prezentându-se cu
durere epigastrică, indigestie cu debut recent, durere toracică cu caracter de junghi, durere toracică cu caracter pleuritic, dispnee progresivă. Prezentările atipice apar de regulă la pacienţii tineri (25-40 ani) şi vârstnici (>75 ani), la femei, diabetici, sau bolnavi cu insuficienţă renală cronică sau demenţă.I AI şi NSTEMI nu pot fi diferenţiate numai pe baza caracteristicilor durerii toracice sau a modificărilor ECG. Singura metodă de diferenţiere este evidenţierea necrozei miocardice prin dozarea biomarkerilor cardiaci.
EXAMEN CLINIC
Examenul clinic singur este insuficient pentru diagnosticul de Al. Pot fi prezente semne de insuficienţă cardiacă (zgomot 3, raluri de stază, presiune venoasă jugulară crescută), sau boală arterială periferică (de exemplu, sufluri la nivelul arterelor carotide, femurale, renale), indicând o probabilitate mai mare de boală arterială coronariană semnificativă. Datele clinice alături de modificările ECG şi ale biomarkerilor cardiaci - sunt criterii pentru stratificarea riscului şi triajul precoce al acestor pacienţi (tabelele 1 şi 2).
EXPLORĂRI PARACLINICE
Electrocardiograma. Modificările de segment ST şi cele ale undei T pot fi indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene instabile I. Electrocardiograma iniţială poate ajuta la stratificarea riscului la pacienţii cu AI. Conform ghiduri lor actuale, aceasta ar trebui realizată în 10 minute de la prezentarea în departamentul de urgenţă. În AIINSTEMI modificările ECG sunt reprezentate de subdenivelare de segment ST, supradenivelare tranzitorie de segment ST şi inversarea undei T, dar există şi situaţii în care ECG nu arată modificări ischemice (uneori la pacienţi cu NSTEMI confirmat chiar prin dinamică enzimatică). Mai mult, un traseu ECG "normal" nu este suficient pentru a exclude un SCA la pacienţii cu dureri toracice (>4% din pacienţii cu dureri toracice şi traseu ECG normal sunt ulterior diagnosticaţi cuAI)4. Supradenivelarea segmentului ST 2:0,5 mm în derivaţia aVR indică posibilitatea existenţei bolii arteriale coronariene cu afectare de trunchi coronar stâng5 sau a leziunilor tricoronariene. Undele T negative reprezintă cele mai puţin specifice modificări ECG în SCA. Totuşi, undele T negative nou apărute, adânci, simetrice 2: 2 mm în derivaţiile precordiale la pacienţii cu AI frecvent corespund ischemiei acute, de obicei în asociere cu o stenoză severă proximală de arteră descendentă anterioară (ADA).4 În aceste condiţii, revascularizarea poate duce la normalizarea electrocardiogramei şi la ameliorarea funcţiei ventriculare şi influenţarea netă a prognosticului. Pacienţii cu subdenivelare de segment ST au un risc mai crescut de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare în comparaţie cu cei cu inversiuni ale undei T (> 1 mm) în
maai de CARDiOLOGIE Tabelul!. Stratificarea riscului la
pacienţii
cu
angină instabilă
--accentuarea simptomelor iscllemice în ultimele 48 Il ~angină de repaus (> 20 minute), ~insuficienţă cardiacă congcstivă (galop S3, edem pulmonar, ralmi), --funcţie redusă a ventriculului stâng (VS) cunoscută, -hipotensiune, --suflu de regurgitare mitrală nou sau mai accentuat,
după
(adaptat
~IM
în antecedente,
boală arterială periterică
sau
cerebrovasculară
(>20 min) care cedează de repaus (>20 min sau cedează la repaus sau la NTG sublingual)
--durere
toracică prelungită
~angină
~angină noctumă
~angină sewră,
probabilitate ~vârsta
[4])
cu debut recent, În ultimile 2 sau mare de BAC
săptămâni
cu
moderată.
> 75 de ani, sau Înaltă de BAC difuze de segment ST pe ECG ( ::C0,5-1
> 70 de an i
~probabilita(e moderată
~vârstă
~modificări
~modificări
ale undei T
Q patologice sau subdenivelare ST «ltmll) în mai
mm}
~unde
~bloc
de ramură, nou sau presupus a fi nou --tahicardie ventricul ară susţinută
multe derivaţii
~biomarkeri
~creştere uşoară
cardiaci pozitivi (în mod tipic CK-MB, troponina T, sau troponin3 1)
BC--BoaUi
coronariană; ECCi-Electrocardlognlmă;
a nivelului CK-MB, troponinci T.. troponinei 1 (de exemplu, I'n'! 0,01 dar
RT\1-Rcgurgitare
~
ECG n0n11al sau nemodificat
~biomarkeri
cardiaci normali
mi/raIă; NTG--Nitroglicerină.
derivaţiile
cu unde R predominante, care la rândul 11.11' sunt la risc mai mare în comparaţie cu cei cu electrocardiograma normală la internare, În cele mai multe electrocardiograma standard în 12 derivaţii poate preciza teritoriu! miocardic afectat, dar ischemia i'n teritoriul arterei circumflexe în mod particular, poate fiind necesară înregistrarea extremelor drepte - derivaţiile V 4R şi V3R, ca şi a derivaţiilor V7 -V9, Blocurile de ramură tranzitorii apar ocazional în timpul atacurilor ischemice. Este utilă monitorizarea continuă ECG cu 12 derivaţii a segmentului ST având în vedere că 15-30% din pacienţii cu NSTE-ACS prezintă episoade tranzitorii de modificare a segmentului ST, predominant subdenivelări, cu un risc crescut de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare. Monitorizarea segmentului ST aduce informaţii prognostice independent de ECG de repaus, troponine şi alţi parametri clinici. 6-8
Enzimele cardiace Troponinele. Troponinele au sensibilitate şi specificititate crescute fiind biomarkerii cardiaci preferaţi pentru şi ar trebui recoltate la toţi pacienţii care se prezintă cu sindrom coronarian acut. Sensibilitatea şi specificitatea troponinelor cardiace se datorează faptului că sunt proteine contractile care se găsesc numai la nivelul miocitelor cardiace, dar valori crescute pot să apară şi în alte boli cardiace non-ischemice (de ŞI 1n exemplu, insuficienţă cardiacă severă, pericardită prezenţa insuficienţei renale. O valoare crescută a troponinei cardiace este definită ca depăşind a 99-a percentilă a populaţiei normale de referinţă. 9 Detectarea creşterii şi/sau scăderii acestor valori este esenţială pentru diagnosticul necrozei miocardice din NSTEMl. Percentiladiscriminatorie mai sus menţionată este desemnată ca nivel de decizie pentru diagnosticul de IMA şi trebuie să fie determinată pentru fiecare probă specifică cu control calitativ
Diferenţele existente Între diversele laboratoare ŞI teste de detenninare a troponinelor curdiace fac dificilă i'n practică recomandarea unor valori prag vala bile care să departajezc angina instabilă cu risc înalt de infarctul miocardic. Nivelurile serice ale troponinelor I şi T cresc tipic În 3-12 h după necroza miocardică, rămân crescute un timp mai îndelungat şi nu se corelează bine cu extinderea decât CK (10-14 leziunii miGcardice. În cazul NSTE-ACS, troponinele au o semnificape prognostică importantă (asociază o probabilitate mai mare de boală multivasculară, cu leziuni coronariene cu risc înalt
~
Cu debut recent, severă sau cu evoluţie rapidă cu durată < 2 luni ~ Angină mai Ji-ecvenlă ~ Angină la efort mai mic deeât anterior --- Fără angină de repaus în ultimele 2 luni ~ Angină
II
Angiilă
de l
~ Angină
ore
III
AngÎnă
-
de repaus, acută de repaus În ultimele 48 de ore
Angină
267
Capitolul 13.3. Anginu pectorală in.y!ohilâ
şi it~fârcfUl
miocardicf/irâ slIjJl'adei1ivelare de segment ST
======;;;==========;;'-:;-:;-:;-:;-:;-:;-:;-=-=-=-=-':;;===a:---;c:u-::nivel crescut al PCR şi troponină T pozitivă au avut cele
Inflamaţie
Afectare
renală
Ateroscleroză accelerată
- hs-PCR. mielopero'iidaza. proteina A plasmatidi asociată sarcinii. ligandul solubil CD-4u, interleuki110 6
~~
NT-proBNP clearence-ul ereatil1inei, eystatill C, NGAL
~~
mai mari rate de mortalitate. Pacienţii care au prezentat fie niveluri crescute ale PCR fie troponină T pozitivă, au avut rate intermediare ale mortalităţii iar pacienţii care nu au prezentat nici niveluri crescute ale PCR nici troponină T pozitivă. au avut cele mai mici rate de mortalitate (9,10'% vs. 4,65% VS. 0,36%, respecti\', p=0,0003 ).12 Jv1ulţi dintre aceşti biomarkeri s-au dovedit factori independenţi de risc în NSTE-ACS. Pe măsură ce numărul biomarkerilor disponibili continuă să crească, din ce în ce mai multe studii sunt efectuate pentru a evalua utilitatea abordării de tip multimarker (combinaţii ale markerilor individuali, eventual din clase diferite). Ecocardiografia. La pacienţii cu SCA. ecocardiografia poate fi utilă în evidenţierea tulburărilor de cinetică. segmentară corelate cu ischemia miocardică acută. Totuşi, p01ţiuni mici de miocard ischemie pot fi insuficiente pentru a produce tulburări de cinetică evidenţiabile ecocardiogran.c. În plus, aceste tulburări de cinetică pot fi tranzitorii şi vizualizate numai în timpul ischemiei acute. Tulburările noi de cinetică nu pot fi uneori diferenţiate de cele preexistente (necunoscute). În prezenţa bolii arteriale coronariene cunoscute sau a disfuncţiei de ecocardiografia poate fi limitată în capacitatea de a pune un diagnostic sigur de ischemie acută. Principala utilitate a ecocardiogra1iei la pacienţii cu AI rezidă în evaluarea funcţiei VS de repaus, mai ales la pacienţii cu semne şi simptome de
hemoglobina Ale
şi tromb intracoronarian vizibil la angiografie), nivelurile mai crescute fiind asociate ClI un prognostic mai prost. În studiul GUSTO IIb, realizat pc pacienţi cu AI, mortalitatea la 30 de zile a pacienţilor cu troponină T serieă crescută (> 0,1 ng/mL) a fost de 11,8% faţă de 3,9 %) la pacienţii cu nivel normal al troponinei 10. Creatinkinoza (CK). Creatinkinaza şi izoenzima MB a CK sunt printre cei mai folosiţi markeri biochimiei pentru evaluarea pacienţilor cu sindroame coronariene acute. Se recomandă măsurarea lor seriat, la interval de 6-8 ore în primele 24 de ore. CK total prezintă vârful enzimatie la 12-24 insuficienţă cardiacă. de ore de la debutul simptomelor iar CK-MB atinge nivelul de vârf la 10-18 ore de la debutul simptomelor. Izoenzima CKTeste de stres neinvazivc< Mult timp s-a crezut că testele MB este mai specifică şi mai sensibilă decât nivelul de CK de sires sunt contraindicate la pacienj.ii cu AI din cauza temerii total în evidenţierea necrozei miocardice iar valori peste limita unei ocluzii acute În condiţiile creşterii lucrului mecanic al C"'iV~l-'''''N a normalului pentru un anumit laborator sugerează inimii în prezenţa unor plăci instabile. infarctului miocardic (valori uşor crescute ale CK şi CK~MB pot apare şi la sănătoase ). Creşteri ale nivelului eK total şi a nivelului CK-MB pot apare şi în condiţii non~ischemice precum pericardita . leziunile muşchilor scheletiei şi insuficienţa renală. Măsurătorile seriate alc CK şi CKMB asociate determinărilor troponinei pot indica mai bine evoluţia temporală şi dimensiunea infarctului. Alţi markeri hiochimici. Noi markeri biochimici sunt în studiu pentru a ajuta la imbunătăţirea stratificării riscului şi a alegerii terapiei adecvate i'n SCA. Astfel, pot Il utilizaţi pe lângă cei consacraţi, peR, peptiduJ natriuretic cerebral (BNP). hemoglobina Al c etc. (tabelul 3). În trialul TlMl llA. pacienţii cu AI/ NSTEMI şi nivel crescut al PCR (;o: 1 mg/ Figura LA) Electrocardiografie: ritm sinusul 72/min, AQRS la _3(}O, subdcnivelare segment ST au avllt o ra13. de mortalitate crescută, în DI, aVL şi V,-V, cu supradenivelarc în Dm, AVR si V,;B) coronarografie: injectarea în ar1era inclusiv la cel cu troponină T negativă coronară stangă se dece!cază ocluzie de trunchi comun În segmentul distal (a), prin colaterale vs. p=0,006). Pacienţii încărcându-se
268
slab
două
ramuri marginale mari (b), (e), (d).
'v[i, iratat de CARDIOLOGIE
Pacienţii cu risc scăzut sau intemlediar, care DU prezintă durere de cel puţin 12-24 h şi, care nu au semne de insuficienţă cardiacă, pot fi supuşi testelor funcţionale în siguranţă. În grupul pacienţilor cu risc intermediar intră cei cu vârstă> 70 de ani, niveluri uşor crescute ale biomarkerilor cardiaci (de exemplu troponina T >0,01 ng/mL dar <0,1 ng/mL), modificări ale undei T, unde QS patologice sau subdenivelări minime ale segmentului ST în repaus «lmm) pe ECG. Testul de efort efectuat precoce are o Înaltă valoare predictivă negativă. Parametrii care reflectă performanţa cardiacă oferă cel puţin la fel de multe informaţii prognostice precum cei ce reflectă ischemia, în timp ce combinaţia acestora oferă cele mai bune informaţii prognostice. Dacă pacienţii nu pot face efort fizic, pot fi realizate teste de stres farmacologic cu dobutamină sau dipiridamol 4 Totuşi, nu au fost realizate studii pe scară largă care să evalueze aceste metode de stres în populaţia pacienţilor cu AL Pacienţii la care nu se efectuează cateterismul cardiac ar trebui supuşi unui test de efort înainte de extemare pentru aprecierea riscului şi reevaluarea indicaţiei de coronarografie în funcţie de rezultatul acestui test 4
Coronarografia. Spre deosebire de pacienţii cu STEMI, la care deschiderea vasului constituie un obiectiv prioritar în fereastra de timp terapeutică, explorarea invazivă în Al! NSTEMI se adresează In special pacienţilor cu risc înalt, la care datele neinvazive sugerează un teritoriu la risc de dimensiuni întinse sau leziuni multicoronariene (instabilitate hemodinamică, modificări electrice, creştere enzimatică, insuficienţă mitrală, istoric de revascularizare, diabet etc.). Aceste date vor impune de altfel şi urgenţa cu care explorarea invazivă trebuie efectuată. Pacienţii cu risc iniţial scăzut, dar la care testele de provocare indică prezenţa unei cantită.ţi importante de miocard aflate la risc ischemie, ar trebuie de asemenea supuşi explorării invazive.
Parametrii folosiţi:
2
8,3%
3
13,2%
4
19,9%
5
26,2%
6/7
40,9%
anginei şi circumstanţele în care apare aceasta (tabelul 2). De-a lungul timpului s'au folosit diverşi algoritmi ele stratificare, dintre care cei mai importanţi (validali în trialuri clinice şi sunt: - scorul TIM! În l'vfyocardial (TIMI)13 (tabelul - scorul PURSLJlT l4 (Platelel Glycoprotein llhlllla in Suppressiol1 Uns table Therapy) şi - scorul GRACE l5 (Global Registry of Acute (tabelul Toate tolosesc diferite variabile clinice şi paraclinice cu de a identifica pacienţii la risc crescut, care pot beneficii! de revascularizare miocardică precoce. Scorul de risc TIMI p,:111ru AI!NSTEMI, bazat pe trialurile TIMI lIB şi pentru stratificarea risclliui coracteristici clinice, modificări FCG,
Alte metode imagistice. Angiografia CT coronariană şi imagistica prin rezonanţă magnetică sunt metode testate în momentul actual în studii clinice ca altemative imagistice pentru evaluarea pacienţilor cu probabilitate pre-test scăzută de boală coronariană care se prezintă cu simptomatologie sugestivă pentru angină instabilă (vezi Capitolul 5.6).
STRATIFICAREA RISCULUI CLINIC Stratificarea riscului pacienţilor cu AI/NSTEMl, începe de la primul contact cu medicul. Numeroase sisteme de scor au fost propuse pentru a facilita evaluarea riscului şi pentru a ghida tratamentul pacienţilor cu NSTE··ACS. Este important de subliniat faptul că aceste sisteme de scor pot fi utilizate pentru a determina care pacienţi pot avea un beneficiu mai mare În urma unei terapii invazive precoce în comparaţie cu o abordare mai conservatoare. Sistemul de clasificare propus de Braullwald stratifică riscul pacienţilor care se prezintă cu AI în funcţie de caracteristicile
fiR
7u-B9
Figura 2. Calcularea poale realiza folosind
automată
a scorului de risc GRAeE la prezentare se
269
Capitolul 13.3. Angina pectorală Tabelul 5. Mortalitatea intraspitalicească şi la 6 luni în categoriile de risc scăzut, intermediar şi înalt, conform scorului de risc GRACE IS CategOllc de
SCOl
rISC
D.:c.:~c
mtl aspltdllc':Sll
(0 ())
:::;108
Risc scăzut
109-140
Risc intermediar Risc înalt
şi biomarkeri cardiaci (tabelul 4). Scorul TIMI foloseste şapte parametrii, prezenţa fiind marcată cu un punct, iar absenţa cu zero. Prin sumarea lor se obţine scorul (punctaj maxim posibil 7). Un scor de risc TIMI mai mare se corelează cu creşterea incidenţei IM acut sau recurent, a ischemiei recurente ce necesită revascularizare şi a decesului. 13 Cu toate acestea, chiar şi pacienţii cu scor TIMI mic (0-2), prezintă 5% risc de evenimente adverse semnificative în următoarele 30 de zile. Scorul de predicţie GRACE, care include 8 variabile clinice care pot fi obţinute prin anamneză şi examen obiectiv la prezentare sau în cursul intemării (vârsta, frecvenţa cardiacă, TA sistolică, valoarea creatininei serice, clasa Killip la prezentare, prezenţa supradenivelării de ST, biomarkeri cardiaci crescuţi şi istoricul de stop cardiac), poate fi folosit pentru a evalua prognosticul în spital şi la 6 luni la pacienţii cu orice formă de SCA.15 Există în momentul de faţă posibilitatea calculării automate a riscului la prezentare (fig. 2). Împreună, aceste variate sisteme de stratificare a riscului clinic, ajută la identificarea pacienţilor cu risc crescut care vor avea un beneficiu mai mare în urma unei terapii mai agresive. Factorii de prognostic prost în caz de NSTEMI sunt: durerea toracică prelungită (> 60 de minute), modificări ale segmentului ST (subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie) şi angină de novo sau cu debut recent (în ultima lună). Creşterea nivelurilor serice ale troponinei I sau T reprezintă un predictor independent de mortalitate şi morbiditate la pacienţii cu AI.16
DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
un diagnostic predominant clinic şi are la baza durerii toracice cu caracterele particulare ale acesteia. Este foarte important de stabilit dacă aceasta sau simptomele de la prezentare sunt cauzate de un sindrom coronarian AI
rămâne
prezenţa
Tabelul 6.
Condiţii
cardiace
şi
in/aretul miocardic foră supradenivelare de segment ST
acut rezultat al bolii coronariene obstructive. Este esenţială excluderea altor diagnostice (tabelul 6) ale unor afecţiuni care se prezintă cu durere toracică, şi care reprezintă urgenţe ameninţătoare de viaţă (precum disecţia de aortă, pneumotoraxul sau embolia pulmonară) sau afecţiuni care pot mima durerea anginoasă cum sunt costocondrita, pneumonia, pericardita, afecţiuni ale stomacului şi esofagului, dureri musculare sau de perete toracic, spondiloza cervicală, anxietatea, urgenţele hipertensive, tireotoxicoza, infecţiile sistemice precum şi alte cauze de ischemie miocardică şi angină instabilă secundară.
TRATAMENT Pacienţii continuă
cuAI/NSTEMI cu risc mare necesită monitorizare în unitatea coronariană.
MĂSURI GENERALE
Repausul la pat este indicat tuturor pacienţilor cu AI! NSTEMI. Mobilizarea se poate face doar dacă pacientul este stabil, fără durere retrostemală pentru cel puţin 12-24 ore sau după revascularizare. Oxigenoterapia este frecvent folosită la aceşti pacienţi, deşi utilitatea ei nu este documentată. De aceea este indicată administrarea oxigenului numai la pacienţii care prezintă cianoză, raluri de stază extinse sau saturaţie în 02 sub 90%.1 Ameliorarea durerii este unul dintre scopurile imediate ale terapiei şi se realizează prin administrarea de nitraţi şi betablocante, iar în cazul ineficienţei acestora se poate asocia sulfat de morfină 1-4 mg i. v. în absenţa contraindicaţiilor (hipotensiune, alergie). Administrarea se poate repeta la interval de 5 pană la 30 de minute sub monitorizarea TA. Aceasta actionează ca analgezic şi axiolitic. Hipotensiunea indusă de morfină poate fi ameliorată prin administrarea de soluţii saline în PEY. Dacă apare depresie respiratorie se poate administra naloxon (0,4 - 2 mg). Scopurile imediate ale tratamentului sunt reprezentate de împiedicarea activării/agregării plachetare şi a formării trombusului împreună cu terapia antianginoasă. Alegerea între o terapie precoce invazivă şi una conservativă trebuie !acută cât mai repede luând în considerare riscul pacientului. Astfel, pacienţii care au simptome recurente în ciuda tratamentului medicamentos maximal, cu scoruri mari de risc, niveluri crescute ale biomarkerilor cardiaci, instabilitate hemodinamică,
non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (conform [22])
Cardiace
Pulmonare
Hematologiee
Miocardita Pericardita Miopericardita Cardiomiopatia Boli vasculare Sd. Tako-tsubo
Embolia pulmonară Infarctul pulmonar Pneumonia Pleurita Pneumotoraxul
Anemia
270
instabi/ă şi
\ asculari.'
Gastroilltestillalc
Disecţia.aortică
Spa$me80fa!Y:n E80~gi"!a
Anevrismul aortic C~ctaţia de aortă . lWli cerebrovat>Culare
Ortopedice
DiSl
.......
Ulcerpwtic
Inju~ia mnsculară1.intl~ .
pancreatita Colecistita
C<)stQCQndrita
;'vfic Iratul
de CARO/OLOGii:
scăderea VS, antecedente de by pass aortocoronarian sau PCI în ultimele 6 luni, ar trebui să fie supuşi rapid cateterismului cardiac şi revascularizării percutane. La pacienţii cu risc scăzut, care pot fi stabilizaţi, se justifică o terapie medicală iniţială urmată de angiografie selectivă. În majoritatea cazurilor de Al/NSTEMI nu se găseşte tromb ocluziv la coronarografie. Scopul primar al revascularizării nu este numai reperfuzia acută ci şi scăderea mortalităţii şi a morbidităţii ulteriore (de exemplu, IM non-fatal şi angină refractară),
TRATAMENTUL MEDICAL Ordinea priorităţilor în tratamentul medical: 1. Terapie anticoagulantă cu heparină nefracţionată, heparină cu greutate moleculară mică (HGGM), inibitori direcţi ai trombinei sau inibitori ai factorului Xa, 2. Terapie antiplachetară, 3. Terapie antianginoasă cu nitraţi şi beta-blocante, 4. Inhibitori de glicoproteină Ub/HIa la pacienţii cu nsc crescut sau care sunt supuşi PCI precoce. Agenţi
antiplachefari Aspirina. Aspirina are un efect semnificativ pe mortalitatea în AI, fapt demonstrat în câteva mari trialuri clinice în care au fost utilizate doze variind Între 75 şi 325 mg/zi. 17 _18 Întro metaanaliză publicată În 2002 s-a arătat că administrarea de aspirină reduce cu 46% rata de evenimente vasculare. 19 Activarea plachetară se realizează pe mai multe căi, aspirina blocâ.nd calea ciclooxigenazei producătoare de tromboxan A2. Debutul efectului antiplachetar este destul de rapid, cu inhibiţie importantă a producţiei de tromboxan A2 care Începe În 15 minute şi este evidenţiabilă în 60 de minute. Efectul antiagregant este de lungă durată, Între 7 şi 10 zile (durata medie de viaţă a trombocitelor). Aspirina trebuie administrată imediat ce pacientul se prezintă cu ACS, dacă nu este contraindicată (de exemplu, sângerare activă, hipersensibilitate documentată la aspirină). Doza iniţială, dovedită în triaJ urile clinice trebuie să fie de 160-325 mg de aspirină fără acoperire enterică (mestecată sau înghiţită) (indicaţie de clasa IA)2. Pacienţilor cu alergie sau intoleranţă la aspirină li se va administra clopidogrel. Ulterior, doza zilnică preferată pentru prevenţie secundară este de 75100 mg. 2 Desi este cunoscut efectul aspirinei de prevenţie a bolilor vasculare, aceasta nu previne toate evenimentele recurente trombotice, Mai mult, s-a observat ca evenimentele trombotice acute pot surveni şi la pacienţi aflaţi deja pe terapie cu aspirină. Una dintre explicaţiile acestui fenomen este constituită de rezistenţa la aspirină 20 ,21 obiectivată prin incapacitatea acesteia de a a alungi timpul de sângerare şi de a reduce producţia de tromboxan A2 21 . Cauzele potenţiale de rezistenţă la aspirină sunt doza neadecvată, interacţiunile medicamentoase, polimomsmul genetic al COX-l sau altor gene implicate în producerea TXA2, şi creşterea producţiei nonplachetare de TXA2. 22 Administrarea concomitentă de antiinflamatoare neste-
precum ibuprofenuL poate cu inactivarea COX-1 datorită efectului de stocare a aspirinei la nivelul canalului COX. Această. interacţiune nu apare prin folosirea inhibitorilor selectivi de COX-2 sau alte substanţe antiinflamatoare precum diclofenacu 1.
7Îenopiridine (ticlopidina şi Ticlopidiua Şl clopidogrelul inhibă agregarea plachetară indusă de adenozin difosfat (ADP). în comparaţie cu placebo, tîclopidina reduce riscul de lM sau deces la 6 luni la pacienţi i cuAl într.. o asemănătoare aspirinei. 24 Clopidogrelul are un debut mai rapid al acţiunii atunci când doza este de 300 mg, cu detectarea activităţii amiplachetare la 2 ore de la administrare. Debutul acţiunii ticlopidinei este târziu, necesitând, de obicei, 2-·3 zile pentru a obţine et,,:ctul antiplachetar maxim, Clopidogrelul este preferat ticlopidinei datorită efcctului antiplachetar mai rapid, administrării în doză unică 7iJnidi şi efectelor adverse grave mai puţin numeroase (ticlopidina poate da neutropenie la 1··5% din pacienţi şi este asociată rar cu purpura trombotică. trombocitopenică - PTT, care poate să apară şi la terapia cu c1opidogrel). Doza de Încărcare convenţjonală cu clopidogrel este de 300 mg, totuşi, există dovezi care demonstrează un debut mai rapid al acţiunii şi o activitate antiplachetară mai crescută., cu scăderea evenimentelor ischemice după angioplastie coronariană atunci când se foloseşte doza de încărcare de 600 mg clopidogrelYl Doza de 600 mg este recomandată 1'n prezent ca doză de încărcare în ghidul european de revascularizare miocardică?' Doza de menţinere pentru c1opidogrel este de 75 mg. Date recente din studiul CURRENT~OASTS7 care evaluează diverse strategii de adminstrare a terapiei antiagregante la pacienţii cu SCA, sugerează faptul că o doză mai mare de menţinere (150 mg clopidogrel) pentru 1-2 săptămâni după implantarea de stent are beneficii pe termen lung pentru reducerea ratei de evenimente majore cardiovasculare, fără un risc crescut de 2(, Tratamentul cu clopidogrel (doză de încărcare plus terapie de întreţinere) este recomandat tuturor pacienţilor cu NSTEACS. Beneficiul tratamentului va trebui pus în balantă. cu riscul semnificativ de sângera re la puţinii pacienţi care vor fi supuşi by-pass-ului aor1ocoronarÎan. Pentru pacienţii care probahil nu vor necesita 30liocoronarian, clopidogrelul trebuie iniţiat odată cu aspirina. Dacă pacienţii vor fi supuşi II1J··llfJ'n'ului aOliocoronarian, este necesar un interval de cel puţin 5 zile fără c1opidogrel pentru a scădea riscurile perioperatorii,inclusiv re-intervenţia pentru sângerare. În unele centre, la pacienţii la care se preferă o terapie invazivă precoce, se temporizează administrarea de clopidogrel până când este definită anatomia coronariană la angiografia diagnostică şi este decisă metoda de revascularizare (intervenţională versus chimrgicală) o eventuală încărcare prealabilă crescând mult riscul de sângerare în cazul în care este necesară efectuarea de urgenţă a by-passului aorto-coronarian. Ideală este administrarea timp de 1 an la pacienţii trataţi medical sau cu PCI cu stent obişnuit (bare Având în 271
CopilO!U! 13.3. AngiJlo peuoral/J fnsfahi!j şi injarr;lul miocordic/ârâ ,,>'uprddeniyelarc de segment ST
:'-:~::::-:::::::~~=:-"::::::==-:::::::;===::::::::='==::::::;:::-molecuJe de fi brinog~~1l-p~el~1-11-'ţa-'n-d----in-c-ru-c-iş-a-tă-~ Tabelul 7. Rl'comandări de lratamc;nl ailliagregant la supradenivelare de STE (conform [25])
-
Aspirină
c
Clopidogrel (doză de încărcare de 600 mg cirl maJ precoce)
c
Clopidogrel
B
(9-12 hmi după POl
Ha
Prasugrd
B B
Ticagrelor
lnhibitori de GP lIb-lJ!.a la pacienţii Cl,! dovad1\ de [romb masiv intracOfonllrian
B
!\hciximab Epiillbatidă
11a
B
Tiroiiban
!la
B B
Inhibitor! de GP llb-lIla Înainte de PC!
vedere riscul mai mare al trombozei intrastent la pacienţii care au fost supuşi angioplastiei cu sten! administrarea de ar trebui menţinută pentru cel puţin un a11 şi chiar mai mult, dacă nu există contraindicaţii. Ghidul european recomandă tratament cu clopidogrel cel puţin 12 luni tuturor pacienţilor în afara celor cu risc mare de sângerare. 1 se constată la 4-30% din pacienţi. l7 Rezistenja la Mecanismul rezistenţei la clopidogrel 11U este î'ncă pe deplin elucidat O altă tienopiridină cu administrare orală, prasugre!ul, a dovedit o acţiune antiplachetară mai puternică decât clopidogrelul în trialul TRlTON-TlMI 38 care a evaluat dicacitatea prasugrelului versus la pacienţii cu SCA şi PCI planificată, Comparaţia prasugrclului cu clopidogreJul a arătat o scădere semmficativă în endpoint-ul primar reprezentat de mortalitatea de cauză cardiovasculară, lM n011""1'atal sau accidenrul vasclliar cerebral nefatal (9,9% versus %, 1), Totuşi, efectele benefice de reducere a evenimentelor ischemice cu prasugrel s-au realizat cu costul unei creşteri ale mai ales la pacienţii viîrstnici şi la cei cu un blocant al receptorului ADP nontienopiridinic a fost şi el comparat cu clopidogrelul (studiul PLATO) şi s"a arătat o îmbunătăţire semnificativă a endpointuri 1o!" propuse, inclusiv mortalitatea, i'n favoarea ticagrelorului. Rata sângerărilor nelegate de by-pass-ul aortocoronarian a fost similară între cele două preparate, ClI o rată mai crescută de sângerare legată de by-pas.I'-ul aortocoronarian pentru ticagreloL 29 Atât prasugrelul cât şi ticagrelorul sunt menţionate acum în cadrul recomandărilor de terapie antiagregantă în ghidul european de revascularizare miocardică (tabelul 7), Antagoniştii
de
gHcoproteină
plachetară
llb/1l b de pe 272
Hb/IHa plachetară activarea receptori lor plachetelor, cart'
necesit.ă
~
acestora, realizând astfel formarea trombusului, Blocarea receptori lor GP llb/Ula inhibă agregarea plachetară şi fonnarea trombu5ului, Beneficiul inhibirorilor de GP llb/lTla a fost demonstrat la pacienţii supuşi PCL Abciximab1l1, frilgmentul fab al unui anticorp monoclonal murin îndreptat impotriva receptomlui uman GP IIb/Hla. leagă strâns acest receptor şi inhibă agregarea plachetară pentru mai multe zile după intreruperea perfuziei, In plus, faţă de aflnitalea sa pentru GP llb/llla, abciximabul inhibă şi alţi receptori, incluzând receptorul vitronectinei de pe celulele endoteliale şi leucocitar MAC-j , Eprijibatida este un inhibitor de peptide ciclice, derivat din venin de şarpe, cu debut rapid al acţiunii şi timp de înjumătăţire foarte scurt. Din cauza timpului de Injumătăţire foarte scurt, este necesară administrarea în perfuzie continuă pentru a menţine o inhihiţie a agregării plachetare maximală. Tirofibanul şi antagonişti nOI1peptidici ai receptori lor GP Hb/llla, au timpi de înjumătăţire Între 4 şi 6 ore, Utilizarea abciximabului şi eptifibatidei a fost aprobată de către FDA ca terapie adjuvantă in timpul PCL Tirofibanul a fost aprobat ca tratament pentru cu continuarea utilizării in laboratorul de cateteriSITL Abciximabul a fost studiat la pacienţii cu AI care au fost supuşi coronariene percutanc transJ uminale cu risc crescut şi s-a observat o scădere a evenimentelor ischemice majore (12,8% pentru placebo ven'us 4,8% pentru abciximab, p=O,012) la 30 de zile, în primul rând prin săderea ratei de mortalitate sau 1M YJ Tirofibanul, Administrarea de tirofiban a dus la scăderea pe termen scurt a ratei de mortalitate, lM sau revascularizare pentru PTCA nereuşit sau ischemie recurentă, fără o creştere a sângerărilor majorc,31 ~ptifihatida a fost evaluată în triaJul PURSUn 32 (Platelet Glvcoprotein !IbllJ/a in Uns table Angina: Receptor Suppresion Using Integrilin în care la pacienţii cu Al/NSTEMI a asociat scăderea ratelor de IM ne1'atal sau deces la 30 de zile, deşi cu o rată mai crescută de sângerare, Ghidul ACC/AHA (American College of Cardiologyl American Heart A,\sociation) subliniază că la pacienţii cu AII NSTEMI care sunt abordaţi invaziv precoce, se pot administra fie inhibitori de GP IIb/IIla fie clopidogrel la pacienţii cu risc scăzut, pc când terapia combinată este indicată la pacienţii cu risc crescut, anginărecurentă precoce sau Întârziere în efectuarea angiografiei 33 Dacă se va face PCI şi se presupune că nu vor exista Întârzieri în efectuarea angiograf1ei, atunci abciximabul poate fi folosit pentru inhibiţia GP IIb/lIIa. Altfel, eptiiî.batida şi tirofibanul sunt inhibitorij GP lIb/ma de preferatI Într-o meta-analiză a 6 trialuri care au inclus 31,402 pacienţi cu SCA, tratamentul cu inhibitori de GP lIb/lIIa a fost asociat cu o reducere de 9% a ratelor de mortalitate şi TM la 30 de zile. Benef1iile terapiei au fost observate în principal la pacienţii care au fost PCI S,lU C/\BG in următoarele 30 de zile
Mic traial
CA RDIOLOGJE
şi la cei cu niveluri crescute ale troponinelor cardiace. Totuşi, tratamentul cu inhibitori de GP TIb/Illa, a fost asociat Cl! un risc mai crescut de săngerare (nu şi sângerare intracraniană) majoră (2,4% VS. 1,4%, p<0,0001).3.J Inhibitorii de GP Ilb/lIIa cu administrare orală nu şi-au dovedit eficacitatea şi pot creşte l110ltalitatea. Cauza acestei diferenţe. între beneficiile aduse de inhibitorij GP Ilb/llla pe cale intravenoasă faţă de efectele negative ale inhibitorilor GP Ilb/I1Ia pe cale orală, nu se cunoaşte cu siguranţă. O explicaţie posibilă este aceea că, inhibitorii administraţi oral, au activitate agonistă parţială, care de fapt duce la o creştere a agrcgabilităţii plachetare şi a legării fibrinogen ului atunci când sunt administrate 4 Recomandări pentru utilizarea inhibitorilor G P Ilb/lIIa conform ghidului european pentru managementul pacientilor cu Al/NSTEMl l sunt: • Inhibitorii GP Ilb/llla trebuie asociaţi cu medicamente anticoagulante (I-A). • Pacienţilor situaţi la risc înalt care nu au primit tratament cu inhibitori GP I1b/IIIa şi care au fost supuşi PCI, abciximabul este recomandat imediat după angiografie CI-A). Selectarea comhinaţiei agenţilor antiplachetari ŞI trebuÎe făcută în corelaţie cu riscul de evenimente ischemice şi hemoragice (I-B). • La pacienţii situaţi la risc intermediar-crescut, şi în mod particular la pacienţii cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de scgment ST sau pacienţii diabetici, atât eptifibatida, cât şi tirofibanul în tratamentul precoce, sunt recomandate în asociere cu terapia antiplachetară orală (IIa-A). • Pacienţii care au primit tratament iniţial cu eptifibatidă sau tirofiban înainte de angiografie, trebuie menţinuţi pe aceeaşi terapie în timpul şi după PCT (lIa-B). • Utilizarea eptifibatidei sau tirofibanului este mai puţin clară. (Ila-B). • Bivalirudina poate fi folosită ca o alternativă la inhibitorii OP llb/IIla plus heparina nefracţionată/heparine cu La pacienţi sub 75 ani greutate moleculară mică (lIa-B). • Când anatomia coronariană este precizată iar pacientul are indicaţie de pcr 'in primele 24 ore, abxicimabul este
Heparina ne(i·acţionată (HNF) in combinarie cu aspirina reduce incidenţa evenimentelor ischemice la pacienţii cu AL asocierea lor reducând incidenţa decese lor şi a LV! non-fatal cu 33% comparativ cu aspirina administrată . Desi durata optimă a tratamentului cu heparină nethclionată este bine stabilită, studiile au sugerat că aceasta ar trebui să. fie de cel puţin 3-7 zile pentru a obţine beneficii cJinÎce.HI\F Lv. poate fi folosită ca anticoagulant la pacienţii cu NSTE-ACS care sunt trataţi fie intervenţional, fie conservativ, dacă nu este contraindicată (de exemplu, sângerare activă, hipersensibilitate cunoscută, istoric de trombocitopenie indusă de heparină) (tabelul 8). Iniţial, heparina se administrează în bolus ajustat la greutate (60 urmat de perfuzic (lSU/kg/oră cu maximum 1000 Ul/h). Timpul parţial de tromboplastină activată (aPTT) ar trebui monitorizat la fiecare 6 ore până se stabilizează Între 50-75 s, (corespunzând la 1,5-2,5 ori mai mare ca limita superioară a normalului) şi, apoi, la 12-24 de ore. NOl11ogramele standardizate pentru administrarea heparinei au simplificat dozarea iniţială şi ajustarea ulterioară în funcţie de aPTT. La valori scăzute ale aPTT, mai mici de 50 s, efectul antitrombotic este limitat şi nu scade numărul evenimentelor ischemice.
I;U
Heparinefe cu greutate molecularâ mică. Avantajele HGGM faţă
de HNF sunt biodisponibilitatea mai crescută, doze fixe de administrare, inhibiţie mai eficientă a trombinei, rate mai scăzute de apariţie a trombocitopeniei induse de heparină şi cost-eficienţă (întrucât nu trebuie monitorizat nivelul aPTT). Enoxaparina se administrează în doză de 1mg/kg subcutanat,
heparina nefractionaţă 60 IU/kg i.v. bolus, apoi PEV până la rcr, cu control APTT sau Enoxaparină I mg/kg subcutan (s.c.) de doua ori/zi până la PCI sau Fondaparinux 2,5 mg zilnic s.c. până la PO sau Bivalirudin 0,1 mg/kg Lv. boln5, urmat dc infuzie 0.25 mg/kg/h până la PCI
111al SIgUr.
Antkoaguiantele Există un număr mare de terapii anticoagulante disponibile pentu utilizarea în NSTE-ACS, incluzând heparina nefracţionată,
ai trombinei
HGGM, inibitori
direcţi
şi
inibitori de factor Xa. pacienţii cu AI/NSTEMI ar trebui să primească o fonnă de anticoagulant asociat terapiei antiplachetare. Alegerea anticoagulantului va depinde în final de riscul pacientului şi strategia iniţială de tratament
Anticoagulare pânitJaPCl cu t(mdaparinux 2,5 mg, s.c. zilnic sau enoxaparÎnă 1 mg/kg s.c. de două ori/zi (0,75 mg pacienţii peste 75 ani) sau hcparină neiractionaţă 60 IU/kg i.v. bolus, apoi PEV până la PC1, cu control APTT
273
Capitolul 13.3. Angina pectorală
Tabelul 9. Utilizarea clinică a tratamentului antitrombotic (conform [1]) 1 ratamentul antiplach('far OI'al
- Aspirina în doza iniţială de 160-325 mg non-enterică:, unnată de 15·HJO mg o dată pe zi - Clopidogrel 75 mg pe zi, după o doză de încărcare de 300 rug (600 .rug când se doreşte instalarea rapidă a efectului)(doza de mentinere mai mare dupa implantarea stentului 1 • 2 SaptaiUani .:..- posibil beneficiu) - Prasugrel60 mg doza de încărcare apoi 10 mglzi - Ticagrelor 180 mg doza de încărcare apoi9\) mg x 2/zi \nticoagulante Fondaparinux 2,5 mg pe zi Enoxaparina 1 mglkg s.c. la 12 ore Dalteparina 120 U1Ikg la ·12 ore Nadroparina 86 UIlkg la 12 ore Heparina nefracţionată bolus i.v. 60·70 Ulkg (maxim 5000Ul), urmată de perfuzie 12-15 UIIkg(maxim 1000UIIh) ajustatăpentruaPTT de 1,5-2,5 ori mai mare decât controlul . - Bivalirudina bolus Lv. de O,lmglkg, apoi perfuzie de O,25mglkglli. Suplimentar, bolus Lv. O,5mg/kg şi creşterea debitului perfuziei la 1,75mglkglli inainte de PCI -
Inhihiwri GP IIb llIa
- Abcîximab bolus iv 0,25mg/kg, urmat de piv 0,125j.lg/kgltnin (maxim lOj.lglmin) pentru 12-24 ore - Eptifibatida 180j.lglkg bolus i. v. (al21ea bolus dupa 10 min în cazde PCI), urmat de perfuzie 2j.lg/kg/min pentru 72.96 ore - Tirofiban O,4j.lg/kglmin i.v. în 30 min, urmat de perfuzie O,lOj.lg/kglmin pentru 48-96 ore; Un regim cu doze superioare (25jlglkg bol118, apoi perfuzie cu 0,15 j.lglkgfmin pentru ·18 ore) este testat mstudiHe clinice.
la 12 ore. Nu trebuie monitorizat nici un parametru de laborator. Totuşi, în anumite situaţii (de exemplu, insuficienţă renală, obezitate severă) poate fi măsurat nivelul anti-factor Xa. 4 Nivelul terapeutic anti-factor Xa nu a fost încă stabilit pentru pacienţii cu AIINSTEMI sau care urmează să fie supuşi PCI, dar, în mod curent, intervalul terapeutic acceptat este între 0,5 şi 1 U anti-Xa/ mL. Enoxaparina poate fi administrată atât la pacienţii care sunt supuşi terapiei invazive precoce, cât şi la cei trataţi conservator. La pacienţii cu risc scăzut selectaţi pentru terapie conservativă, enoxaparina poate fi preferată heparinei nefracţionate. În studiul TIMI Il b, pacienţii cu AI/NSTEMI trataţi cu enoxaparină, au avut rate mai mici de mortalitate, IM sau revascularizare de urgenţă la 43 de zile în comparaţie cu HNF (17,3% versus 19,7%, p=0,048).36 Există însă şi date care nu susţin superioritatea enoxaparinei faţă de HNF. 37 O metaanaliză a 12 trialurP8 incluzând 17157 pacienţi cu AI/NSTEMI, care a comparat utilizarea a diferite heparine cu greutate moleculară mică cu HNF, nu a găsit nici un beneficiu semnificativ în utilizarea HGGM faţă de HNF (odds ratio lOR] = 0,88, interval de încredere [CI] 95% 0,69-1,12, p=0,34). Enoxaparina ar trebuie evitată dacă pacientul va fi supus intervenţiei de by-pass aortocoronarian în următoarele 24 de ore. lnhibitori de factor Xa Fondaparinux este un derivat pentazaharidic al heparinei, care inhibă selectiv factorul Xa în cascada coagulării. În comparaţie cu HNF, fondaparinux se leagă mai puţin de proteinele plasmatice şi are un clearence independent de 274
instabilă şi
infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST
doză cu un timp de înjumătăţire mai lung. Aceste proprietăţi duc la o anticoagulare mai previzibilă şi mai susţinută, care permite administrarea fondaparinux-ului în doză fixă, o dată pe zi. Fondaparinuxul poate fi folosit ca terapie anticoagulantă la pacienţii selectaţi pentru o abordare conservativă. Este anticoagulantul de ales la pacienţii cu risc crescut de sângerare care sunt trataţi conservativ. La pacienţii care sunt supuşi angiografiei şi PCI, este recomandată HNF ca tratament adjuvant, având în vedere ratele crescute de tromboză asociată cateterului la cei care au primit fondaparinux în trialul OASIS-5. 39 Acest studiu a evaluat eficacitatea fondaparinuxului comparativ cu enoxaparina la pacienţii cu AI/NSTEMI. Pacienţii care au primit fondaparinux (2,5 mg s.c. o dată pe zi) au avut rate similare în endpoint-ul compozit de mortalitate, IM, sau ischemie refractară la 9 zile cu cei care au fost randomizaţi să primească enoxaparină (1,0 mglkg, s.c., de două ori pe zi). Folosirea fondaparinuxului a fost asociat cu rate mai mici de sângerare majoră la 9 zile în comparaţie cu enoxaparina (2,2% versus 4,1%, p
Inhibitorii direcţi ai trombinei inhibă mai eficient decât HNF trombina legată de tromb şi nu sunt inactivaţi de proteinele plasmatice sau de factorul plachetar 4. Hirudina este un inhibitor direct de trombină de generaţie mai veche, care nu mai este utilizat, fiind în prezent înlocuit de bivalirudină, derivatul său sintetic. Bivalirudina este un derivat sintetic de hirudină, cu un timp de înjumătăţire mai scurt, care inhibă reversibil trombina. Ghidurile actuale recomandă bivalirudina ca o alegere posibilă de anticoagulant în asociere cu un inhibitor de GPIIb/IlIa sau o tienopiridină înainte de angiografie la pacienţii cu NSTE-ACS la care se plănuieşte o terapie invazivă precoce.! Bivalirudina nu este recomandată la acei pacienţi care vor urma o terapie conservativă.
În trialul ACUITY, realizat la pacienţi cu AI/NSTEMI, eficacitatea clinică a bivalirudinei asociată inhibitorilor de GPIIb/IlIa nu a fost inferioară asocierii heparină-inhibitori de GP IIb/IlIa, cu rate de ischemie la 30 de zile de 7,7% versus 7,3%. La acei pacienţi care au primit o tienopiridină înainte de PCI, bivalirudina singură a avut o eficienţă similară dar cu rate mai mici de sângerare faţă de asocierea heparină cu inhibitor de GPIIb/lIIa. Totuşi, bivalirudina singură a fost inferioară ca eficienţă asocierii heparină cu inhibitor de GPIIb/IIIa, la pacienţii care nu au primit o tienopiridină înainte de PCI 4 !.
Complicaţii
ale tratametului anticoagulant cele mai importante ale tratamentului sunt reprezentate de hemoragii si trombocitopenii. Complicaţiile hemoragice sunt cele mai frecvente complicaţii non-ischemice ale NSTE-ACS. Sângerarea este clasificată Complicaţiile
Wc ImlCll de CARDIOLOCirE
cu risc vital. majoră sau minoră. Frecventa majore variază de la 2 la 8 % în cadrul spectrului NSTE-ACS şi depinde semnificativ de tipul de tratament aplicat, în mod particular de tipul şi doza antitromboticului şi a antiagregantuJui plachetar, de procedura invazivă şi de alţi factori care ţin de pacient.! Factorii de risc pentru sângerare sunt: vârsta înaintată, sexul feminin, istoricul de sângerare, istoricul de insuficienţă renală şi utilizarea inhibitorilor GPllb/lIIa. Disfuncţia renală joacă un rol toarte important, riscul de sângerare crescand exponenţial cu scăderea clearance-ului Cl' < 60 mLimin. Este necesară o mai bună definire a dozelor adecvate de agenţi antitrombotici care să fie administrate concordant cu nivelul disfuncţiei renale. Sângerarea are un impact important asupra prognosticului. lnsuficienţa renală, consecinţele hemodinamice ale sângerării precum şi efectele nefavorabile ale transfuziilor, pot contribui la riscul crescuL În plus, sângerarea constituie un protrombotic şi pro-inflamator, Componenta principală a riscului este, probabil, necesitatea Întreruperii terapiei antiplachetare şi antitrombotice, care poate duce la un rise crescut de evenimente fenomenul de rebound. ca fiind
severă,
sângerărilor
Tratamentul
complicaţiilor
hemoragice
Prevenţia sângerării
a devenit un obiectiv la fel de important evenimentelor ischemice. Prevenirea sângerării
ca şi prevenţia cuprinde: - alegerea medicamentului mai sigur, - doza adecvată (ţinând cont de vârstă, sex şi clearance-ul la creatinină), -- reducerea duratei de tratament antitrombotic, - utilizarea unei combinaţii de antitrombotic şi antiplachetar confo1111 cu indicaţiile dovedite, -- abordarea radială de preferat celei femurale, dacă angiografia şi PCI sunt prevăzute, - dacă este planificată o procedură invazivă, sunt de evitat Întârzierile inutile, deoarece acestea prelungesc perioada de risc de sângerare. Sâ.ngerările minore, dacă nu sunt persistente, nu impun întreruperea tratamentului activ. Sângerările majore, cum ar fi cele gastro-intestinale, retroperitoneale, hemoragie intracraniană, sau pierdere majoră de sînge, impun întreruperea şi neutralizarea atât a terapiei antiplachetare cât şi antitrombotice, dacă sângerarea nu poate fi controlată de intervenţii adecvate, Este posibil ca întreruperea tratamentului 8ntitrombotic/ antiplachetar să nu fie necesară, dacă controlul hemoragiei poate fi obţinut prin tratament local. Riscul evenimentelor acute trombotice după întreruperea tratamentului antitrombotic/antiplachetar este maxim la 4-5 zile, dar persistă până la 30 de zile. HNF poate fi inhibată de o concentralie echimolară de sulfat de protamină, care neutralizează activitatea factorului H activat Activitatea antiplachetară este dificil de anihilat. Acţiune medicamentelor este lent reversibilă prin continuă generare de 1101 10-20 % pe astfel încât efectele
antiplachetare persistă îneă 5-] O zile de la intreruperea tratamentului. Nu s-a descoperit nici un compus care să se opună semnificativ activităţii farmacologice a clopidogrelului, Dacă este necesară corecţi a promptă a timpului de sângerare, singura posibilitate de a se opune efectelor aspirinei este transfuzia plachetară. Doza minim recomandată la adulţi este de 0,5-0,7 x lOII plaeheten de greutate corporală. Aceasta nu se bazează pe dovezi ferme ci pe consensul experţilor. 1 Tnhibitorii GP Ilb/IIIa au proprietăţi farmacologic(; dl1erite, aspect important de luat în considerare În evaluarea modalităţi lor de contracarare, Deoarece în plasmă circulil abciximab liber, perfuzia trombocitară completează numărul de receptori GP Ilb/lIla viabili, penniţând astfel Întoarcerea la o hemostază normală, Suplimentarea cu plasma cu jibrinogcn poate ajuta la refacerea agregării plachetare. Agenţii antitrombotici antiplachetari nu pot fi reintroduşi decât dupa. ce s-a obţinut controlul strict al bemoragiei pentru cel puţin 24 de ore. În cazul ulcerului peptic, reintroducerea terapiai antiplachetare oricare ar fi de medicamente utilizată, trebuie asociată inhibitorilor de protoni. Transfuzi a de poate fl necesară pentru a conrro la anemia şi compromiterea hemodinamică. Totuşi, există În continuare o controversă privind eficacitatea reală. şi siguranţa in NS'ff:> ACS. Transfuzia de a dovedit a îmbunătăţi prognostieHI la pacienţii vârstnici cu IM acut cu nivel al hematocritului < 30% şi poate fi utilă pentru un hematocrit cuprins între 30 şi 33%.1 Pentru valori mai mari ale hematocritului serie utilitatea transfuziei nu a fost dovedită, Mai mult, date din unele studiI sugerează potenţiale riscuri asociate transfuziei dc iii aeest context clinic, incomplet elucidate din punct de vedere al etiologiei. 1 O metaanaliză recentă. il raportat o creştere cu 20% a mortaJităţii la cu SCA care primesc transfi17ie de sânge. 42 În anemia uşoara spre moderată (hematocrit>25';{, sau hemoglobină transfuzia de sânge poate fi asociali) cu lin risc crescut de deces la 30 de zile şi trebuie evitata daca anem ia este bine tolerată hemodinamic 1 Trombocitopenia indusa de heparina (TIH) se în timpul tratamentului cu HNF şi mai rar cu HGlVIlvL. dar are semnificaţie şi prognostic diferit în funcţie de mecanismul implicat. Declinul uşor şi tranzitoriu în numărul trombocitelor ce apare la IA zile de la terapiei este obişnuit şi apare la 15% din pacienţii tJata~j cu HNF. Se rezolvă spontan, în ciuda continuării terapiei cu HNF. TIH prin mecanism imun trebuie suspicionată când există o scădere a numărului de plachek cu 50% a plachetelor sau o scădere a numarului lor sub 100000flg/dL în caz de trombocitopenie semnificativa «100000 ~IL-l sau scăderea cu >50'10 a numărului de ce are loc în timpul tratamentului cu inhibitorii GP nb/Illa şi /sau heparină (HNF sau HGMM) necesită întreruperea imediată a acestor medicaţii. Dacă există sângerare, în caz de trombocitopenia severă «lOOOO)lg/dL) indusă de inhibitorii GP Ilb/lIla este necesară transfuzie plachetară cu sau fără suplimentare cu
275
Capitolul 13.3. Angina pectorală
fibrinogen prin plasmă proaspătă sau crioprecipitat. Întreruperea heparinei (HNF sau RGMM) este obligatorie în cazul TIR suspectat sau documentat. În cazul complicaţiilor trombotice, anticoagularea poate fi realizată prin inhibitori direcţi ai trombinei (I-CV Prevenţia TIR poate fi realizată prin utilizarea anticoagulantelor fără risc de TIR, cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina, sau prin prescrierea de scurtă durată a heparinelor (RNF sau RGMM) în cazul în care acestea sunt alese ca anticoagulant (I-B). J Beta-blocantele. Beta-blocantele pot ameliora ischemia prin scăderea necesarului de oxigen miocardic prin intermediul efectelor lor asupra tensiunii arteriale, frecvenţei şi contractilităţii cardiace. Tratamentul cu beta-blocante trebuie iniţiat tuturor pacienţilor în absenţa contraindicaţiilor. Datele din metaanalize şi registre au arătat că beta-blocantele pe termen lung la pacienţii care au suferit un SCA conduc la o reducere semnificativă a mortalităţii. 43 Datele din studiile prospective susţin folosirea lor în special la pacienţii cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng, la restul pacienţilor beneficiul pe prognosticul pe termen lung nefiind clar demonstrat. J Ţintele terapeutice sunt frecvenţa cardiacă de repaus între 50-60 bătăi/ minut şi cuparea durerii anginoase. Sunt folosite de regulă betablocante cardioselective (de exemplu, metoprolol, atenolol, bisoprolol, betaxolol) pentru a minimiza efectele adverse. Pacienţii în criză de durere anginoasă sau cu hipertensiune persistentă, pot fi iniţial trataţi cu beta-blocante intravenos. Metoprololul poate fi administrat intravenos crescând doza cu câte 5 mg la fiecare 5-10 minute până se obţine alura ventriculară şi tensiunea arterială dorită. Terapia orală cu metoprolol poate fi începută cu 25-50 mg la fiecare 6-12 ore şi poate fi modificată ulterior în funcţie de ţinta terapeutică. Contraindicaţiile terapiei beta-blocante sunt reprezentate de blocul atrio-ventricular avansat, bronhospasm activ, şocul cardiogen, hipotensiune, bradicardia de fond şi insuficienţa miocardică
cardiacă congestivă.
Nitraţii. Deşi
există suficiente trialuri clinice randoo componentă importantă în tratamentul pa-cienţilor cu dureri toracice şi AI. Nitroglicerina sublingual tablete sau spray (0,4 mg), ar trebui administrată imediat şi în mod repetat la fiecare 5 minute (de trei ori) pentru ameliorarea durerii anginoase. Dacă angina persistă, poate fi iniţiată nitroglicerina intravenos (1O-20llg/min), care poate fi uşor titrată (creşterea cu 5-10 Ilg/min la fiecare 5-10 minute) pentru a cupa durerea anginoasă. Trebuie să se ţină cont de faptul că poate provoca hipotensiune accentuată. Se pot folosi, de asemenea, nitraţii cu administrare topi că (nitroglicerină patch transdermic, 0,2-0,6 mg/oră, nitroglicerină cremă, cu aplicare la 6 ore) sau orală (isosorbid dinitrat, 10-40 mg oral, de trei ori pe zi, sau isosorbid mononitrat, 30-120 mg oral pe zi) pentru a preveni simptomele anginoase recurente. Toleranţa la nitraţi este dependentă de doză şi intervalul de administrare şi poate apare în 24 de ore de la iniţierea tratamentului, necesitând doze mai mari de nitraţi. După ce simptomele sunt controlate,
mizate,
276
nu
nitraţii rămân
instabilă şi
infarctul miocardic foră supradenivelare de segment ST
schimbarea administrării intravenoase cu forme orale sau topice, care permit intervale nitrat-liber, pot limita fenomenul de toleranţă. Contraindicaţiile nitratilor sunt hipersensibilitatea cunoscută la nitraţi, hipotensiunea. Asocierea sildenafilului în ultimile 24 de ore a fost asociată cu hipotensiune, IM şi deces. Blocantele canalelor de calciu. Blocantele canalelor de calciu au mai multe mecanisme de acţiune: vasodilataţie, scăderea conducerii atrio-ventriculare şi efect cronotrop şi inotrop negativ. O meta-analiză a trialurilor cu blocante de canale de calciu la pacienţii cu AI nu a arătat nici un efect asupra mortalităţii sau IM non-fatal, deşi nifedipina cu durată scurtă de acţiune, a crescut riscul de IM sau angină recurentă în comparaţie cu metoprololul44 • Diltiazemul poate reduce incidenţa evenimentelor nefaste la pacienţii cu AI, cu excepţia pacienţilor cu dis funcţie de VS sau semne de congestie pulmonară la examenul clinic, la care efectul inotrop negativ poate fi deletoriu. Blocantele canalelor de calciu sunt indicate la pacienţii cu Al, numai dacă există contraindicaţii la administrarea de beta-blocante sau când beta-blocantele şi nitraţii nu reuşesc să amendeze simptomele ischemice. Blocantele de canale de calciu sunt preferate la pacienţii cu angină Prinzmetal sau cu vasospasm indus de cocaină, şi sunt contraindicate la pacientii cu disfuncţie de VS sau semne şi simptome de insuficienţă cardiacă congestivă, hipotensiune sau anomalii de conducere atrio-ventriculară. Agenţi antiaritmici. Prezenţa aritmiilor ventriculare semnificative hemodinamic ar trebui tratată cu amiodaronă sau lidocaină. Într-o analiză a 26,416 de pacienţi cu AI/NSTEMI, incidenţa fibrilaţiei sau tahicardiei ventriculare a fost de 2,1%. Pacienţii cu aritmii ventriculare au avut o rată mai crescută de mortalitate la 30 de zile şi la 6 luni 4s • Totuşi, utilizarea profilactică a medicaţiei antiaritmice (de exemplu, flecainidă şi encainidă) pentru ectopie ventricul ară crescută a fost asociată cu creşterea mortalităţii. 4 Agenţi fibrinolitici. Deşi terapia fibrinolitică a scăzut mortalitatea şi a îmbunătăţit funcţia VS la pacienţii cu STEMI, folosirea acestei terapii la pacienţii cu AI sau NSTEMI este asociată cu un prognostic mai prost. Lipsa eficacităţii agenţilor fibrinolitici la aceşti pacienţi poate rezulta din crearea unui mediu protrombotic, prin expunerea trombinei legate de tromb după clivarea fibrinei. Determină creşterea generarii de plasmină şi stimulează activarea plachetară, perpetuând statusul protrombotic. Nu este de aşteptat ca agenţii fibrinolitici să crească dramatic fluxul sangvin coronar în AI având în vedere natura non-ocluzivă a trombului la aceşti pacienţi.
TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL ŞI CHIRURGICAL Strategia invazivă precoce versus strategia conservativă. S-au dezvoltat două strategii pentru managementul pacienţilor
Jtic imlal de CARDIOLOGiE
ruNSTS~S.B~~~wm~ă~l~·~~~~~~~~~~~~~~==~================= de factori, inclusiv o evaluare a riscului pacientului, decizia de a opta pentru o terapie invazivă Instabilitate aritmică precoce sau o terapie conservativă Scor de risc înalt (de ex" TIML GRi\CE, PUR SUIT} Niveluri crescute ale lroponinei T sau I trebuie luată devreme in abordarea Angină refractară in ciuda tratamentului medical agresiy pacientului cu NSTE-ACS (tabelul Antecedente de PCI în ultimile 6 luni sau al1leeede;te de by-pass j 1). Per total, pacienţii care sunt aortocoronarian selectaţi pentru terapie invazivă Semne sau simptome de insuficienţă cardiacă congcsti\'ă Regurgitare mitrală nouă sau agravată precoce, vor fi supuşi coronarografiei Funcţia ventriculului stung < 40%1 în 24 de ore de la intemare. sau mai devreme, în funcţie de situaţia rea mortalităţii, IlVl şi ischemiei recurente). Câ.nd se decide clinică. Pacienţii selectaţi pentru terapie conservativă primesc tratament medicamentos optimizat strategia terapeutică trebuie aVlltă în vedere in plus ameliorarea calităţii vieţii, durata de spitalizare şi riscurile asociate şi sunt supuşi coronarografiei numai în anumite situatii manevrelor invazive 47 precum dezvoltarea ischemiei recurente sau dovezi obiecti~e Stenturile coronare reduc rata ocluziei acute şi a restenozei de ischemie sub tratament medical adecvat. S-au realizat mai după PCI şi sunt considerate terapie standard în procedurile multe studii care au comparat celc două strategii terapeutice. percutane de revascularizare contemporane. Stenturile active Bavry şi colaboratorii 4c, au realizat o meta-analiză a 7 trialuri farmacologic au redus rata de re stenoză. mai mult decât randomizate care au comparat strategia invazivă precoce cu stenturile simple, cu costul unei creşteri moderate a riscului de terapia conservativă la pacienţii cu NSTE-ACS. În această tromboză. coronariană tardivă .. analiză globală a 8375 de pacienţi, s-a observat o reducere cu În mai multe analize retrospective a pacienţilor cu angină 25% a mortalităţii de toate cauzele la 2 ani când a fost folosită stabilă şi AI trataţi cu stenturi intracoronare, nu s-au observat terapia invazivă precoce comparativ cu terapia conservativă diferenţe semnificative în ratele de complicaţii desi există şi (4,9% vs.6,5%, p = 0,001). Terapia invazivă precoce a redus excepţii (Cazul clinic 10) sau ratele de re stenoză la pacienţii cu de asemenea incidenţa IM non-fatal şi a re-internării pentru simptome stabile în comparaţie cu cei cu simptome instabile. angină instabilă cu 17%, respectiv 31 %. Agenţii farmacologic adjuvanţi (de exemplu, inhibitorii Ghidurile ACC/AliA actuale recomandă strategia invazivă receptori lor GP !lb/llIa) reduc complicaţiile periprocedurale şi precoce la pacienţii cu angină refractară în ciuda terapiei îmbunătă.ţesc prognosticul pe termen lung după revascularizamedicale, cu instabilitate hemodinamică sau electrică sau rea percutană, la pacienţii cu risc crescut de evenimente adverse. Totuşi, o O metaanaliză recentă a confirmat ca angioplastia precoce la strategie iniţial conservativă cu terapie invazivă. electivă, poate pacienţii cu AIiNSTEMI el redus riscul de deces cardiovascular fi, de asemenea luată în considerare la pacienţii stabilizati, cu un şi IM pana la 5 ani de urmărire. risc crescut de evenimente clinice, inclusiv la cei cu troponină S-a observat un beneficiu substanţial al revascularizării pozitivă 25 . De subliniat că strategia preferată la femeile cu precoce la pacienţii Cli risc crescut În mai multe trialuri clinice risc scăzut este cea conservativă, însă, cele cu risc crescut au FRISC 11, fCTUS, şi RlTA 1ll).25 Nivelul crescut al troponinci recomandări similare celor pentru bărbaţi. Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai repede posibil (strategia invazÎvă de urgenţă) la pacienţii cu angină severă în evoluţie, modifică.ri ECG severe sau în dinamică, arit-mii majore, sau instabilitate hemodinamică la internare sau ulterior (2-15% din pacienţii internaţi cu AiiNSTEMl). La pacienţii cu elemente de risc intermediar spre risc inalt, dar fără semnele de risc vital menţionate mai sus, angiografia coronariană precoce (în interval de 72 de ore) Strategia invazivă precoce «24 ore) este indicată la urmată de revascularizaţie atunci când este posibilă şi indicată, - pacienţii cu scor GRACE <140 sau sau stabilizare iniţială medicală şi efectuarea selectivă a TA ~ absenta altor criteria de risc, dar cu coronarografiei, bazată pe evoluţia clinică au fost testate ca - simptome recurente sau - ischemie indusă la testul dc efort strategii alternative.! La pacienţii cu risc scăzut, evaluarea non invazivă a ischemiei provocabile trebuie efectuată Înainte de externare. Dacă aceasta este pozitivă, trebuie efectuată angiografia coronariană.!
Scopurile PCI la pacienţii cu AIINSTEMI sunt reprezentate în principal de ameliorarea simptomelor (angina) şi de îmbunătăţirea prognosticului pe tennen scurt şi lung (preveni-
Strategia invazivă nu este indicată la - pacienţii risc scăzut - când prezintă un risc crescut pentru mancvre invazive de diagnostic sau tratament
In
.~~-=====================
277
Capitolul 13.3. Angina pectorală
instabilă şi
infarctul miocardic foră supradenivelare de segment ST
CAZ CLINIC 10 TF,74ani,F Diagnostic: Sindorm coronarian acut rară supradenivelare de segment ST. Leziuni bicoronariene (ocluzieADA, stenoză 80-90"AlCX 1). Angioplastiecu ştent pe CX I. IM periprocedural prin tromboză acută intrastent. Insuficienţă mitrală ischemică severă. Hipertensiune puhnonară secundară. ICC claSă IV NYHA. Hipertensiune arterială esenţială. Dislipidemie. Obezitate. Istoric: Pacientă În vârstă de 74 de ani, cu dureri anginoase de efort mediu debutate cu aproximativ două luni anterior prezentării actuale, se intemează ia spitalul teritorial cu tablou clinic de edem pulmonar acut apărut În contextul unei dureri anginoase severe, prelungite, însoţită de modificări electrocardiogra:fice.
1.
Electrocardiogr~;
ritnl
AV 60/min, ax QRS -150" T negative, mici în nI, llVL unde T simetrice, adânci în VIaspect accentuat în durere;
Fig. 2. Coronarografie: ocluzie ADA 1, car~ se încarcă. din CD (CD Iara stenoze semnificativ~ hemodinamic) şi stenoză lungă 80-90%Cx 1 Fig. 3. Angioplastie percutană stenoză Cx 1: implantare destent.simplu Fig. 4. Angioplastie percl1tană stenoza Cx 1: rezultat primat bun Fig. 5. Coronllfogra:fie repetată din ca\l2arcapar.iţiei la aproximativ 15. ore dup~ PCI a durerilor an~oase cu caJ:3.Ctersubintrant, severe, cu răspuns plUţialla NTG, cu aspect BeG asemănător cu cel sUIprin:s anterIor în crizele dureroase (T n~gativ Vi·\"6): se evidenţiază stent permeabil şi fiuxbup. pe artera marginală.
Fig. 6. Ecocarruografie trastoracică, secţiune apical 4 camere, examinare Doppler color: regurgitare mitrală severă.
278
Mu'
ira/O!
de C4RDJOLOGll:
Fig, 7, Ecocardiografie tras toracică, secţiune apical 2 camere, examinare, 20, repetată la 24 ore post"PCl in condiţiile repetării durerilor anginoase; (a) sistolă, (b) diastolă: tulburări de cinetică segmentară (akinezic a segmentelor medii şi apicaJc ale peretilor VS anterior şi inferior), Akinezia interesează pacii; VS circumferenţial, cu p'lstrarca contractilităţii la nivelul segmentelor blualc), iar funcţia sistolică a VS esle redusă cu EE 20% (faţă de EE 60% fără tulburări de cinetică segmcntară la internare), !Oig, 8, Elcctrocardiogramil repetată la 24 ore post-Pelin condiţiile repetării durerilor anginoase: supradenivelarc de segment ST de maxim lllm in DT, a VL şi subdcnivelare de segment ST de aproximativ::' mm cu unde T n<.Cgativc în teritoriul interior, cu pseudonormalizarea undelor T În teritoriul anterior, Fig, 9, Electrocardiogramă: episod de fluller atrial cu bloc 2:1 paroxistic, convertit chimic la ritm sinusal (amiodaronă). Fig. 10. Coronarograi1c (repetată la 48 de ore după PTCA): ocluzie artcra circumfiexă prin t.romboză acută de stent Fig, Il, Angioplastic percutană CX 1: se dilată repetat cu balon, intrastent la presiuni mari, iar la capetele stcntului la presiuni mici, Se dechide vasul, dar fluxul in perilerie csrt modest (TlMIIl),
279
Capitolul 1 ~l3. Angino pt'ctoralâ
Tabelul 12. indicatii pentru tipul de rnascularizare (cunform [25])
(chirurgicală
Afectare uni- sau bivasculariL cu afectarea ADA proximală
Afeclare
venus
insÎahjfă şi
leziuni complexe. abordabile dar revasclliarizare incompletă, scor
IA
HaS
IA
llIA
lA
I1bB
IA
lI[
SYNTAX >22
Leziune de trunchi
(izolată
sau leziune
unicoronariană
bifiJrcaţie)
Leziune de trunchi şi leziune unicoronariană sau SYNTAX >33 )
tricoronariană,
de
şi subdenivelarea ST la internare sunt printe cei mai puternici predictor individuali pentru pacienţii care au beneficiu maxim de pe urma tratamentului invaziv precoce. Mu!tă vreme a fost în discuţie momentul optim al intervenţiei percutane şi anume strategii invazive precoce versus ÎntârzÎate. Foarte multe date susţin strategiile invazive precoce, neexistând date în literatură ca maximizarea tratamentului medical, inclusiv folosirea de agenţi antitrombotici potenţi este superioară tratmentului medical asociat cu angioplastia precoce. Mai mult atat evenimentele ischemice cât şi cele hemoragice sunt mai puţine, iar durata de spitalizare mai mică. La pacienţii cu risc înalt (scor GRACE peste 140) trebuie efectuată angiografie de urgenţă într-un interval de 24 de ore dacă este posibil 47 Pacienţii simptomatici, cu subdenivelare ST accentuată în dcrivaţiile (şi care asociază şi creşteri ale troponinei) trebuie să beneficieze de angiografie de urgenţă."' Ghidul european de revascularizare miocardică menţionează că la pacienţii cu NSTE-ACS şi risc scăzut angiografia şi revascularizarea se pot întârzia fără creşterea riscului, dar trebuie realizată în cursul internarii respective 25 Deşi anumite catergorii de pacienţi, cum sunt femeile şi vârstnici au risc crescut de sângerare, nu există date care să recomande evitarea tratamentului invaziv dacă acesta se impune. S-a observant ca femeile cu AI (biomarkeri negativi) tind să prezinte o rată mai mare de evenimente la manevrele mvazlve precoce. Vârstnicii beneficiază de pe umla procedurilor invazive precoce, care în aceste cazuri au ca scopuri principale ameliorarea simptomatologiei şi evitarea complicaţiilor hemoragice. 49 Revascularizarea chirurgicală. Decizia de a îndruma un pacient către aortocoronarian trebuie să ia în calcul mai
280
miocardicfărâ
sl1pradf:!1ivelare de ._';egment ST
mulţi factori incluzând vârsta,comorbidităţile,
intervcnţională
trivasclllară,
intcrvenţionaJ,
ir:fârctul
B
severitatea bolii aterosclerotice coronariene, proceduri de revascularizare în antecedente, fezabilitatea şi durabilitatea revascularizării percutanate. Studii recente, care au comparat bypass-ul aortocoronarian cu PCI, unele dintre ele incluzând şi pacienţi cu AI, nu au găsit diferenţe semnificative între ratele de mortalitate, JM sau accident vascular cerebral. Totuşi, nici unul dintre aceste studii nu au folosit practicile actuale din cardiologia intervenţională (dubla sau tripla terapia antiplachetară şi DES). Alegerea Între revascularizarea percutană sau cea chi-rurgicală nu ar trebui să fie influenţată de faptul că pacienţii se prezintă cu AI/NSTEMl. La pacienţii cu diabet zaharat, disfunqie de VS sau boală aterosclerotică avansată (de exemplu, boală de trunchi comun stâng, Iezi uni tricoronariene sau Jeziuni bicoronariene cu implicarea ADA proxima!, disfuncţie de VS), by-pass-ul aortocoronarian poate fi încă metoda de revascularizare de preferat, deşi, pcr se dezvoltă din ce în ce mai mult către o alternativă fezabilă în aceste
circumstanţe.
Pentru leziunile la limita semnificaţiei clinice la pacienţi cu afectare multivasculară, măsurarea rezervei de flux coronarian aduce informaţii importante pentru decizia de tratament 51 • Modul de revascularizare trebuie apreciat în funcţie de severitatea şi distribuţia leziunilor coronariene (tabelul j 1). Astfel in prezenţa unei Iezi uni stentabile responsabilă de simptome (apreciate prin modificările ECG) sc recomandă dilatarea acesteaia. În caz de Iezi uni semnificative multiple, fără a se putea spune care este "vinovată" de evenimentul acut, sau în cazul leziunilor dificil de apreciat, se recomandă măsurarea rezervei de flux coronar pentru stabilirea conduitei terapeutice. Scorul SYNTAX, care intervine în luarea deciziei de revascularizare miocardică chirurgicală sau interventională a fost folosit pentru prima dată în studiul cu acelaşi nume - un studiu randomizat, controlat care a comparat rezultatele PCI cu stent activ versus by-pass aortocoronarian la pacienţii cu Iezi uni de trunchi comun şi/sau Iezi uni tricoronariene semnificativeY El se calculează analizând răspunsul la 12 Întrebări care se referă la caracteristicile angiografice ale leziunilor coronariene (localizare, numărde Iezi uni şi segmente implicate ) şi lagradarea complexităţii fiecărei Iezi uni în parte (lungime, poziţie, grad de tortuozitate, localizare la bi-sau trifurcaţie, calcificări, prezenţa de tromb, afectarea vaselor mici). Suma clasificărilor fiecărei lezÎuni In parte oferă o imagine de ansamblu asupra extensiei şi complexităţii afectării coronariene. Există un website dedicat calculării acestui scor (www.syntaxscore.com). Scorul SYNTAX este un predictor independent al riscului de evenimente cardiace majore asociat intervenţiei de PCI şi
Imla!
de CARDI0LOG1E
nu celei de by-pass aortocoronarian, având utili';~te practică ~- Mod~~;'I;;~fil;fui lipidir. -~~~-~---------d~~;;ilor alegerea metodei optime de re\3scularizare,'2 privesc la reducerea LDL-C, care este cel rJlai bine Momentul optim de revascularizare diferă în cazul angio- statine sau combinaţia statine cu alti plastiei coronariene faţa de by-pass-uJ aortocoronarian, astfel intervenţii privind corecţi a HDL-C scăzut .sau a încât dacă angioplastia este recomandată a se face cât mai crescute pot fi necesare la anumiti precoce, revascularizarea chirurgicală se va face după cateva acestor măsuri pe termen lung nu es~e bine stabilit. cu Tratamentul cu statÎne. Terapia pc h,rmen zile de stabilitate sub tratament medicaL statine îmbunătăţeşte prognosticul în toate formele de boală coronariană ischemică, după NSTE-ACS sau la pacientii cu manifestări cronice ale BCL Efectul benefic a fost dc;vcdit TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG În toate subgrupele, incluzând bărbaţi şi femei. v;.trstnici fumători, diabetici, hipertensivi sau pacienţi cu boală rcnai3 Pacienţii cu NSTE-ACS, după etapa iniţială comportă un risc crescut de evenimente ischemice, De aceea, prevenţia cronică, Ghidurile recente recomandă asocierea măsurilor dietetice cu terapia cu statine, sau o combinaţie Între statine cu secundară activă este un element esenţial În tratamentul pe alţi agenţi hipolipemianţi, pentru a reduce LDLc < lOOm,!idL termen lung, Stilul de viaţă. Întreruperea fumatului este dificil de realizat Două aspecte ale reducerii LDL-C trebuie detaliate, şi a~ume pe termen lung, reluarea fumatului fiind frecventă, De multe prescrierea precoce a statinelor în faza acută. a NSTE-ACS si ori este necesară consilierea activă şi uneori adăugarea de impactul terapiei agresive cu siatine în vederea obtinerii un~ii nivel al LDL-C <70 mg/dL ' terapeutică adjuvantă (înlocuitorii cu nicotină şi bupropionă), Iniţierea rapidă a terapiei cu stati11e are efecte beneficc la Este indicată activitatea fizică regulată, 30 de minute de activitate moderată aerobică, dacă este posibil zilnic, sau măcar pacienţii cu NSTE-ACS, Astfel, tratamentul cu atorvastatină de cinci ori pe săptămână, cu program supervizat medical la 24-96 de ore de la prezentare, la pacienţi cu AI/NSTEMI, a fost asociat cu scăderea ratelor de mortalitate, lM 110npentru pacienţii cu risc înalt fatal, stop cardiac sau ischemie recurentă la 16 siiptămâni Dieta bazată pe consum de sare scăzut şi reducerea aportului (studiul MIRACL, 3086 pacienti)'1, Trialul PROVE n~ de grăsimi saturate este esenţială, Se recomandă consumul TIM! 22 a demonstrat efectele benefice ale terapiei agresive regulat de fructe şi vegetale. hipolipemiante la pacienţii cu SC N4 Pacienţii au primit pravastatină 40 mg zilnic (terapie standard) sau atorvastatină Reducel'ea greutăţii. Reducerea greutăţii are un impact 80 mg pe zi (terapie intensivă) şi au fost urmărili pentru o favorabil asupra profilului Iipidic şi a controlului glicemic, medie de 24 de luni, S-a observat o reducere semnificativă de Ţinta teoretică este atingerea unui indice de masă. corporală< 16% a ratei de mortalitate, IM, angină instabilă cu necesar de 25kg/m 2 sau o circumferinţă abdominală < 102 Cl11 la bărbati si re-spitalizare, revascularizare şi accident vascular cerebral la 2 < 88 C111 la femeL În timp ce acestea sunt ţinte pe termen I~ng, ani, la cei randomizaţi la o terapie hipolipemiantă mai intensivă o reducere iniţială a greutăţii cu 10% din greutatea iniţială este faţă de cei cu terapie standard, primul pas, Reducerea ulterioară a greutăţii poate fi realizată Alţi agenti hipolipemianţL Studii epidemiologice dacă este atinsă cu succes şi menţinută pierderea iniţială a 10% de asemenea că ridicerea nivelului HDL-C poatc preveni din greutate, dezvoltarea BCL Fiecare creştere a nivelului de bază a Il DLC cu lmg/dL este asociată cu o scă.dere cu 6% În riscul de Controlul tensiunii arteriale. Tinta terapeutică este obţi deces prin BCI sau IM, Acidul nicotinic s·a dovedit a ridica nerea unei tensiuni arteriale < 140/90 mmHg la pacienţii semnificativ nivelul HDL-C Dovezi din studii vechi sau mai non-diabetici şi <130/80 mmHg la pacienţii diabetici sau cu mici sugerează că ridicarea nivelului HDL·C poate ducc la o boală renală cronică, lntervenţiileasupra stilului de viată sunt reducere semnificativă a riscului de evenimente coronariene, mijloace importante de a obţine controlul tensiunii arteriale, în Efortul fizic cronic aerobic s-a dovedit a HDL-C' Şi mod particular activÎtatea fizică, adăugată reducerii în greutate trebuie recomandat ori de câte ori este posibiL şi tratamentului medicaL
Tratamentul diabetului zaharat. La
pacÎenţii
cu diabet zaharatcunoscut, ţinta este obţinerea unei HbA le ::;6,5%, Consu 1tul specialistului diabetolog este recomandabiL Interventiile asupra stilului de viaţă, adăugate reducerii greutăţii la paci~nţij obezi şi farmacoterapia adaptată sunt extrem de importante, La pacienţii cu glicemia bazală nemodificată şi toleranţa alterată la glucoză, sunt recomandate doar măsurile privind schimbarea stilului de viaţă, deoarece deocamdată nu există un tratament specific
Meta-analizc ~i date din tratamentul pe termen lung cu bela-blocante la pacienţii cu NSTE-ACS conduce la o reducere scmniflcativă a mortalităţii, ghidul european de AI/NSTEMI indicand folosirea având în beta-blocantele la toţi pacienţii cu disfuncţie vedere efectul lor demonstrat asupra prognosticului (clasa IA)], l'erapia
au
bcta-blocantă.
arătat că
Inhibitori ai enzimei de conversie fi al1giotensinei (lECA). La pacienţii cu STEMI sau disfuncţie de VS, lECA îmbunătăţesc Supravieţuirea şi remodelarea ventriculară, 281
Copiia/ll/
A Jlgino pecforalâ inslabi/ii
i/?forctul mi(jcurdicfi'lrâ supradenivelare de segment S-Ţ
.. neinvaziv dacă efortul nu poate fi efectuat sau dacă ECG este dificil de interpretat) în termen de 4-7 săptămâni de la extemareo Activitatea fizică (timpul activitate profesională şi activitate sexuală) trebuie redusă la 50% din capacitatea de efort maxim. in l\i1ETS Şl crescută progresiv în timp, ~~--------~~--~.~~
cu AI sau NSTEMI sunt mai pUţin asociază disfuncţie de bine definiteo lECA ar trebui la tratament. Totodată, pe termen lung, lECA ar trebui luate în considerare la toţi pacienţii cu Al/NSTEMI datorită datelor favorabile pentru utilizarea lor la pacienţii cu boală coronarianao in concluzie, lECA sunt indicari pe termen lung la cu FEVS:::: 40~'C, şi la cu diabet, hipertensiune sau boală renală cronică dacă nu sunt contraindicaţi 1)1. pentru e\enÎmentelor ischemice, Blocanţii
receptorHor de angiotensină (BRAo). fi în locul lECA sau în combinaţie cu aceştia. BRA trebuie consideraţi la care sunt intoleranţi la lECA au insuficienţă cmdiacă sau IM cu FEVS < 40%1 Antagoniştii
de aldostenm. Blocarea aldosteron folosind spironolactona sau mai nou al receptorilor aldostcronici, cu o afinitate de J 000 de ori mai scăzută pentru receptorii progesteronici cu spironolactona) trebuie considerată la lM care sunt deja trataţi cu lECA şi beta-blocante şi care au o FEVS <40% şi au fie fie insufîcienţă cardiacă, fără renală semnificativă sau (1-8)0 1
în (creatinina sencă pentru femei), examinări repetate pentm
il
insuficienţa renală severă
pentru bărbaţi şi >2 sau incapacitatea de a efectua monitoriza potasemia serică.
şi Întoan:erea la activitatea fizică. După NSIE-ACS este necesară evaluarea capacităţii funcţionale şi a abilităţii de a efectua zilnice sau munca, Fiecare pacient trebuie evaluat prin test de efort ECG alt test
Pacienţii cu AI de obicei tratament definiv pe parcursul spitalizării, dar urmărirea atentă după extemare este obligatorie, Nu există ghiduri în legătură cu testarea neinvazivă de stres la pacienţii asimptomatici care au fost revaseuJarizării percutane sau chirurgicale pentru AL Dacă apare recurenla simptomelor anginoase după extemare, testarea dc strcs sau cdttterisJnul cardiac pot fi în funcţie de contextul clinic. l Urmărirea pe termen trebuie să includă şi modificarea stilului de viaţă, corectarea factorilor de risc şi prevenţia secundară. Un program de exerciţii la pacienţii stabili, stoparea Cumatului şi modificari ale trebuie avute in vedere. Utilizarea pe termen lung a clopidogrelului, statindor/ regimurilor hipolipcmiante, [Ee nu ar trebui neglijată, Terapia cu siatine ar trebui administrată la toţi pacienţii cu status post-NSTE-ACS, indiferent de nivelul de bazăallipoproteinelor cu densitate joasă (LDL), Nivelul LDL ar trebui scăzut:::: 100 opţional :::: 70 l-f iperten si unea, dislipidemia şi diabetul zaharal ar trebui diagnosticate şi tratate agresiv. anti-anginoasă exemplu, beta-blocante posibil, blocante de canale de calciu) ar trebui utilizată. pentru ameliorarea simptomelor. PaCIenţii trebuie educaţ.i în legătură cu nivelul propriu, al activităţii fizice.
BlllUOGRAFlE Uassand .II', Hal11m CW, Ardissino D, The Task Forcc for (he Diagnosis aml Treatmcn[ ofNon-ST- Segment Elcvatiou Acute Coronary Syndromcs o1"ll1c European Society ofCardio]ogy, European Beart Journal (2007) 2g, ]5<)~-1660, doi: 100 I 093/ eurhem1j/chml61 20 Savonitto S, ArdissillO D, Granger CB, Morando Ci, Prando MD, MatHci l\,Cayallini C o Mclandri G, ThornpsolJ I'D, Vahanian i\, Ohm3n EM,Califf RM, Van de \Vcrf F., Topo] LI. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromeso .lAMA J 999:.281 :0/07 .. 10
o
713. Voll11ink .lA, Newton JN . Hicks NI{, Skight P, Fowler GII. NC!I 11A, Corll1r-'ary evcn( and case j~l(ality rates in an English population: results of tbe Oxford myocardiaJ [I11'3rctiol1 incidcllce study, Tbc O:;Jixd \1yocardial lntCllujOt1 11lCldcnce Study Groupo Hear! 199X;ilO:40-44. 4, Eric Of Topoi. Hilan P Gri111n, Ll1stablc Angina and Non-ST Segment EJevation ~lyocardial Inlilrctiono In Topol El Manual of Cardiovasclliar Mcdiclne 3rd, Lippincott Williams & \Vilkins, 200'J; 211-47, ), Yamaji H,lwa';aki K,Kusachi So Prediction of acule lelt main coronary artcry obslnlctiun by 12-lead electrocardiograpb)'. ST segment devation in lead aVR \,itil less ST segment elevation in lead Vii)o J Am Coli Careliol ),
282
20() l ;3R: 134Ro·13540 Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindcboom W, Umans VA, Meij S, Kinl PP,Simoons ML Recurrcnt ischacmia during contiullouS multilt:ad STsegment l11onitoring identilies patients with acute coronary syn-dromes al high risk of adverse cardiac events; mela-analysis ofthree sludics involving 995 paticnts, Eur Hcarf. J 2001 ;22: 1997-2006. Jcmbcrg T, LinelalJI B.. Wallentin L The combination of a c0111inuous 12lead ECG and troponin T; a yalnablc 1001 for risk stratifJcatioll during thc fîrst 6 h in paticnts \\'ith chesi pain and a non-diagnostic ECG. EUl" Hearl J 2000:21 :1464-1472, ~, Palel DJ, Holdright DR, Knight CI, Mulcahy D, ThakJ:ar B, Wright C:oSparrow J, Wicks M, Hubbard W, Thomas R, Su1ton Ge, Hendry C;,Purcell Il, Fox J(, Early continuous ST segment monitoring in nnstable angina: prognnstic valne additional 10 tlle clinical characteristics and the admission ectrocardiogramo TIearl 1996: 75:222-228, 90 Thygesen Ţ(, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA!WHF Task Porce for thc Redefll1itioll of Myocardial lnfaretiol1o Universal ddinition ofmyocardiaJ infarction, Circulation, 2()()7 Nov 27:.116(22):2634-530 100 Hochman JSo rami, .lE, Tho!l1pSOll TDo el aL Sex, clinical presentatiol1, 6,
Mic
iralal
de CARDIOLOGIE
and outCOIl1C in paticnts \\ith acule coronary syndrol11es. Global LJse of Strategies to Open Occluded Coronary Arterie, in Acute Coronar> SYlldromes Ilb lnvestigators. ~. Fngl J ;,v1ed 1999;341 :22623:2. II.Christopher P. Cannon Braunwald E. LJnstable Angina anel "on·ST EJevation MYDcardial lnfarctiol1. In Braunwald's Beart Diseas(': A Textbook of Cardiovascular Medicinc, 8th ed. :2007; 1:; 19-1340. 12. MOfl"O\\ DA. Ri1[ji l\, Antl11an EVI. Weincr DL. el al. C-reacti\e protein is a poten! predictor of mortali!v independently of and in Cl1l11bination \\'ith tropollin Ţ in acute coronary :;yndromes: a Tl1\fI IIA substudy. Throl11bolysis in iVlyocardial Jnfarcrioll. J Am Coll Cardiol. 1998 JUl1;31 (7): 1460-5. 13. Antman EM, Cohen \;1, Bernink PJ, iv1cCabe CH, Horacek Ţ, Papuchis G, Mantnc!" B, Corbalan R, Radley D, Braunwald E. The TIM] risk score for ullstable angina!non-ST elevation MI: a method for prognostieation ano therapeulic decision making. lAMA 2000:284:83S-842. 14.Boersma E, Picper KS, SteyerhtTg E\V, el al. Predictors of outcomc in paticnts with acute curonary syndromes without persistent ST-segment elcvalion. Rcsulls from an international triaj of 94(,1 patients. Thc PURSLJIT lnvestipators. CircuJatiol1 20()0; 10 1:2557·2567. 15. Fox KA, Dabbllus OH, Goldbcrg RJ, el al. Prediclion of risk of dealh and myocardial infarction in tlle six months afler prcscntation with acute coronary syndromc: prospective multinationfll observational study ((iRACE). BJ'vU 2()06:.333: 109 L 16. Lindahl B, Diderholm E, Lagcrqvist B, Vcngc P, Wallcntin L. Mechanisms hehind the prognostic value of troponin T in unslable coronary arlery disease: a fRISC il subsludy. J Am Coli Cardiol 20() I ;38:979-986. 17. Thcroux P, \Valers D, Qiu S, McCans .1, de Guise P, Juneau M. Aspirin versus hcparin to prevenI myocardial inCarction during the acute phase of unstable angina. Circulalio!1 1993;88:2045-2048. 18. Cairns .lA, Singer .1, Gent M, Holder DA, Rogers D. Sackett DL, Scaley 13, Tanser P, VandervoOli M. One year mortality OUlcomes of al! coronary and intensive care unit paticnts with acute myocardial inJarction, unstable angina or olhcr chest pain in Hamilton, Onta1'io, a city of375,OOO people. Can J Cardiol 1989;5:239-246. 19. Antithrombotic Trialists Collaboratiol1. Collaborative meta-analysis of randomised trials ofantiplatelet therapy Ji.xprevention ofdeath, myocardial infarction, and stroke in high risk patients, BMJ 2002;324:71-86. 20" Bhatt DL, Topol El Scientific and thcrapeutic advanccs in antiplatclet thcrapy. Nal Rev Orug Discov 2003:2( 1):15-28. 21 Patrono c:. Aspirill rcsistance: dcllnition, mechanis111s and clinical rcadouls . .1 Thromb Haemost 2003;1 (il): 171 ()-3. l-lankey GJ, EikclboomJw'Asplrin rcsistancc. Lancet:2006; 367(951 0):606· 17. 23.Halsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutil1lo D, Cimminiello C, Aguglia F, Pasotti C. Rudelli G. Antiplatelet treatment with ticlopidinc in unslabk angina, A controlled l11ulticenter clinical trial. The Studio deHa Ticlopidina ncll' Angina Inslabile Group. Circulation 1990;R2: 17-26. 24.Hochholzer W, Trcnk D, Bcstchorn Hp, Fischer B, Valina CM, Ferenc M, Gick M, Capulo A, Bullner H), Neumann El. Impact ofthe dcgree of periintcrventional platelet inhibition afler loading with clopidogrcl on carly ci inical outcome of elective corollary stcnt placement. .J Am Coll Cardiol 2006;48: 1742·1750. 25. The Task Foree on Myocardial Revascularinlion oftile European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Hcart Journal, doi: 1D.I 093/eurhearţj/ehq277, 14,2010 26, Mehta SR, Bassand .II', Chrolayicius S, Dia? R, et al. Design and ratjonalc of CURRENT·OASrS7: a randomiLed, :2 x :2 faclorial trial evaluating optimal dosing stratcgies for clopidogrel and aspirin in patients with ST and l1on-ST-e1evation acute coronary syndromes managed witll an early imasi\c strategy. Am Heart J 2008;l56: 1080··lO88. 27. Nguyen TA, Diodati JG. Pharand C. Rcsistallce 10 elopidogrel: a review of thc evidence. J Am Coli Cardiol 2005;45: 1157-1164. 28.Wiviott SD, Braunwald E. McCabe CH. Montalescot G, Ruzyllo W, Go[tlieb S, Ncumann FJ, Ardissino D, De Scn i S, Murphy SA . Rlesmeyer .1, Wecraldwdy G, GibsOll CM, Animan EM, t('r the TRlTON-Ţ[Ml 38
In\ estigators.Prasugre1 \';~~k)pidogre! in syndromes. l\EJ\'] 2007;357:2nO 1·2U]). 29. Cannoi] CI". flarringlOl1 RiI, hmes S, ,\rd",in;, 1), B,c;ckcr Re. el al. PLATe1cl inbibition and paii ..;.ni Outcomes In\-'~"~ti!.:::ators. ()f ricagrelor with dopidogrcl in pati~nts \\-ith a pL..mlh;d iilvasi\-'.; lor acute coronary s}indr0111es tPLATO): rilndf)jBi:.;~d duu!.)le-bli;·id ~nld?)', Lancet. 2010 J3n 23:375(9711):283-93. Epuh 2011i Jan 1.1.
30. Eîke!boom J\V, Anand SS. ],dalrnbl~rg K., el al: Lnl1"uctlonakd hcn~1rîn ;md lo\v-lnokcular-vvcight heparin in acute coronary ~-yndromc \\.ithoUl
clevation: A mela-analysis. Lallcd 2000; 355: 1936·1942 31.Antrnal1 E\1. !\lcCabc CIt Gurflnkel EP, el al. Enoxapario pre\em, dealh and cardiac ischemie e\'cnls in unstable ang-ina/non-Q-waVe m:'o~ardial infarction. Results of the tliromholysis in myocardial in1;1[Clion (TlMI) Il B tria l. Circulation j 999: lOG: 15'13-1601. 32. Cohcn M, Demers C Gurflnkcl EP. el al. A comparison 01" IO\\-JTJGlecuiar·, weight heparin Wilh unfi'adionated hcparin for lHlstabJc coronary arkr, disease. Eflkaey and Satety of Subcutancous Eno\aparin in Non-Q- Wa\~ Coronary Events Study Gmup. N Engl J M.co 1997:337: 447-452. 33. Eikclboom .lW. Anand SS, Malmberg K, \Vcitz JI, Ginsberg .IS, Yusuf S. Unlillctionatco bcparin am! low-l11oleeular-wcight hcparin in acute coronar)' syndrol11e w ithoul ST elevation: a meta-analysis. Lance). 2000 Jun 3;355(9219): I 936-42, 34. Mehta SR, Granger C13, Eikelboom JW, el al. Emeaey ami safer)' of fondaparinux versus enoxaparin in patients witl! acule coronary syndromes undergoing perculaneous coronary intervention: result, rrom thc OASIS··5 trial. J Am Coli Cardiol. 20()7 Oel 30;SO( 18): 174251. Epub 200'1 Oet 15. 35. YusufS, Mehta SR, Chrolavicius S, el al: COl11parisol1 uffondaparinux aud cnoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Mcd 2006; 354: 14641476. 36. Stone GW, McLaurin BT., Cox DA, el al: Bivalirudin lor paticllls witil acute coronary syndromes, N Engl J MecI 2006; 155:2201-2216. 37. Lincotf AM, CalifT RM, Anderson KM, et al, Evidence I"or prcvcntion of deatb and rnyocardial infaretiol1 with pJatelct membrane glycoprotein llb/!lla receptor blockade by abcixirnab (c"lE3 Fab) amoug paticnls \Virh ullstabJe angin3 undcrgoing percutaneous coronary rcvascularizatiol1. EPIC Investigators. Evaluation of 7E3 in Prcvcnting Ischemie Complications. J Am Coll Cardiol 1997;30: 149-156. 38. RESTORE Investigators. Efkcb ofplatelet glycoprotcin llb!]]la bloekadc witb tiroflban on adverse cardiac l:vcnts in palicJlls with unstable angina or acut",: myocardial inr~lrctîon ulldergoing coronatj' angiorlast~r Tlle
RESTOR.E lnvcstigators. Randolllized Eflicacy ~;tlldy of Timliban Jt)r OutCOl1lCS and REstcnosis. Circulntiol1 1997;96: 1445 -1453. 39, PURSUn ill\cstigators. Inhibition of' plmc1cl glycoprotcin Ilh/1I1a witil cptiiibatiJc in paticnts witl! acule comnary syndromcs. Thc PURSUlf Trial lnvcstigalors. Pbtdct Glycoprotein Ilb/llla in Unslable Angina: Receplor Slrpprcssion Using Jntcgrilin Therapy. N Engl J Med 1999; 339:436-443. 40. ACC/AHA 2007 Guidclincs te,r thc Management of Paticuls With UnstabJe Angina/NonS1:·ElevfJtiol1 1vlyocardial lnlarclioll: A Report of the American Collcge oI' Cardiology/ American Beart Associatiol1 Ta,;k Force on Practice Guidelincs, Ctrculation 2007;116;cI48-e304; originally published onlinc Aug 6, 2007; e230-c23I 41. Boersma E, Harringtol1 RA, Molit"rno DJ, et al. Plalelct glycopmtein Jlb/ TI1a inhibitors in acute eoronary syndromes: a mcta-analysis of aII major randomiscd clinical trials. Lancel. 2()()2;359: 189-198. 42. HiJl SR, Carlcss PA, Henry DA, el al. ŢransliJsion thresholds and othcr siralcgies for guidillg allogeneic red blood ccll transfllsion. Cocbrane Database Syst Rc\2002;CD()()2042. 43. Lopez-Scndoll J, Swcdberg K, McMulTay .1, el al. Expert consensus document Oll bcta-adrencrgie receptor blockcrs. Eur Hean J 2004;25: 13411362. 44. Hcld FH, Yusuf S. Furberg CD. Ca!cium channcl blockers in acute myocardial iniarction and ullstable angina: an o\"cniew. GMJ 19S9;299: 11871192. 4S.AI-Khalib SM, Granger CB, Huang Y Lee KL, CalitT R\'L Simoons ML, Armsirong PW, Van de \VcrfF. Whitc HD, Simes RJ, Moliterno DJ. Topnl EJ, HarringtonRA. Sustained yentricular arrh)1hmias among paticnts with acute coronary syndr0111eS with no ST-scgn1ent ckvaliGn: incidencc,
283
CapitoÎu!
Angina {,c:c/(Jl'olâ in.'!hJhiiâ şi
predictors. and oulcomcs. Circulatiol1. 2002 .lui 16; 10613 ):309-12. 46. Anthon)' A. Bany. Dharum J. Kumbbani. Andrcw N. Rassi. et al. Bencfît of Earl)' ln,"asi\"e Thcrapy in Acute Coronary Syndromc!s: A 'VIcla".nalysis ofContemporary Randomi7cd Clinical Triais Am. ColI. Cardiol. 2U06;48: J 319- i 325: originally published online Sep ·11.2006; doi: 10.1 016, j.jacc.2006.06.0S0 47. \1chta SR, Grangcr CB, Boden WE. et al. Early versus delayed im·asive intervcntion in acute coronary syndromes. :-; Engl .J \·!ed 2009:360:21652175. 4g. Naik H, \Vhite AJ. Chakra\ arl\" T, FOt"rester J, Fontana G. Kar S, Shah PK . \Vciss RE. Makkar R. A meta-analysis of 3,773 patienls trcated with perculaneous coronary intcfYCntion or surgelY for unprolected Iert main eomnary arlery stenosis. JACe Cardio\asc Inlcr\ 2()()9:2:739-747. 49. Mehta SR, Cannon CP, lux KA, WalIentin L, Bodcn WE, Spacek R. Viidimsky P McCullough ['A, HunI D, Braun\\ald r, Yusul· S. Routinc vs selective invasi\c stratcgies in patients "ith acute coronary syndrol11cs: Ci co!laborative meta-analysis of randomizcd trials. JA]',,!A 2()()5:.293:29082917.
284
irdal'ctzrl1niocardicfărâ ,yupnufenin::lare
dr? .segment SI'
50. Rusali A., Serban M .. 13ucsa A .. d aL 3.2.1 In Ginghin3 c.. (sub redactia) Imagistica la bolnavi cardiac, \01. I\'. 20JO, Ed. \ledicala - sub tipar 5 i. Tonino PA. de Bruyne R Pijis "i11 . Siebert U, lkcno F, Vecr M, Klauss v. Malloharan G, Engstrom T, Oldroyd KG. Ver Lee PN. 1I1w.:Carthy PA. Fearon WI'". Fractional ilow reserve verSllS angiography for guiding percutaneolls coronarv intervention. Engl J :\kd 2009;360:113-224. 52. Serrnys P\\", et al. Percutaneous coronary jnten'entÎon versus coronaryartery hypass grafting for severe coronary ariery diseasc. Engl J Med 2009;360:961-72 53. Sch\\arrz GG. Olsson AG. Ezekowill MD, Gan/ P. Olj\"cr l'vlF. \Vaters D, Zeiher A. Chaitman BR, Leslie S. Stern T Effects of morvastatin on carIy recurrcnl ischemie evenlS in aculec coronarO' svndromes: thc MIRACL study: a randomizeu controlled tria!. .1 A l'vl A 2001;285: 1711-1718. 54. Ridker 1':\1, CanJ10n CI', Morrnw D, Rii'ai N, Rose LM, \1cCabc Cli, Pfetfcr MA, Braunwuld E. C-reactive protein Ievcls and oulcnmes after statin [hem])y. N Engl J Mcd 2005;352:2()-28.
CAPITOLUL
Definiţie. Patogeneză
............................... .
..................................................... ~%
Etiologi8 .. Mori"opalOlogia .. lvfodif1cările la TIiwlul \cntriculului sting ....
Diagnostic
.. " ... 286 1 0 -; ., ... ,., ... ,_. ' ............ ~nl
........ 288
........................................ 2~0
....... 289 Tablou clinic ........................................ . Elcctn\cardiogru ma .... . .... 291 Evailiarea biomarl
Infarctul miocardic necroza unor cardiomiocite datorată unei ischemii miocardice acuteprel ungite,apărută în contextul unui dezechilibru între şi consumul miocardic de oxigen. lnfarctul miocardic poate fi definit din diferite, raportat la caracteristicile clinice,
Termenul de iMA trebuie folosit doar în condiţiile în care există dovada necrozei miocardice Într-un context clinic pentru ischemie miocardică şi există criterii de definiţie a IMA reglementate de în 2007 de către cele mai societăţi de la nivel mondial J. Noua definiţie a IMA a apărut în contextul în care tehnicile nou dezvoltate de detecţie a biomarkerilor serici şi de identificare a scă· derii perfuziei tisulare permit în prezent identificarea unor zone mici de miocard necrozat. Există cinci condiţii bine definite în care se poate stabili diagnosticul de IMA, sumarizate în tabelul 1. Este important de precizat că aceste criterii se referă la IMA indiferent de acestuia: cu supradenivelare
• • • • « « ••
Angioplasria cnronariană., ... ,« ..... ,. , ............... .,. Tempiu ilbrinolillc5 .............................. . Tratan1entul anljlrOlnbotic asuciat terapiei dt: reperfuzic',. TnHiH11enrul în absenţa terapiei de rc:perfuzÎe ..
Ti'atament fannaenlogk de
rutină
În faza
acută
a STI':\II ...... .
.3112 .3(}6
..VII .3! 1 . .311 .. .. 312
Re\3SCularizarea t:hirurgkală ................. . Comll1icalii ale infardului mlocan!ic ŞI tratamentul m:estGI·a .. ,.. 3 lm,uficien]a de pompă ~i şocul cardiogcn ........................... 312 fnsnficienţa ventriculară dreaptă ... " 314Complicaţii mecanice .. ,,~14 Aritmii ~i tulburări dc conducere in taza acută ,.316 COI1:;cci!lţclc rcrnodd[ll-ii ventricululuL st.:îng pos1-inl~lr(~t miocaniic acut Aile complicaţii ..... ..31'1 Evaluarea riswlui şi tratamentul la extenr;uc'.. ....... :l19 Prevenţia secundariî ................................................................ . .... ..\:,3 Bibliografic .................................................. . ... 324
cea de-a 99" pcrcentilă a limitei superioare de relenfl~~.(L;~I<:j cu dovada miocardice cu cel puţin unul dimre unnătourelc: Sn'l1ptollle de ischemie miocardică, LeG sugestive pentru ischemie nouă (modificări Doi de segment SI'
pe LeG,
• 'In cazul pacienţilor cu valori normale ale troponinci carc beneficiază de "",'.r',,,"1\1!l' pcrcutană, creşterea biomarkerilor cardiaei peste percentila 99 limitei. Sllne,'IOi.1re indică necroză miocardică pcriproceduralil. Prin convenţie s-a stahilil markeri lor cardiaci de 3 ori 99 a limilei superioare de această categorie existil. un subtip c,rre
285
Capitolul 13A" In/urc/ul l11ilicardic cu supradeniFeiare de segmei1l ST
=========================-~d:e;'te:r:;:n;::1;;il:;-:1â:nde]iberarea în unor substanţe care iniţiază Tabelul 2. Clasif1carea clinică a diCeritelor forme de infarct miocardic (conform activarea şi agregarea plachetară. eliberarea de trombină şi [11 ) amorsarea întregii cascade a coagulării. Trombusul astfel format întrerupe fluxul sanguin normal conducând la un dezechilibru Între oferta şi cererea de oxigen la nivelul miocardului afectat, Infarct miocardic secundar ischemie;" fie datOlită unui necesar un dezechilibru sever şi prelungit conducând în cele din urmă Tipul 2 de crescut, fie apOIiului inadecvat, cum ar fi spasmul la apariţia necrozei miocardice în teritoriul dependent de vasul embolie coronariană." anemie, aritmii, hip\!f sau ocluzionat. 3 hipotensiune Există diferenţe în ceea ce complexitatea plăcilor de aterom responsabile de infarct miocardie faţă de cele Întâlnite la nivelul altor vase afectate de procesul de ateroscleroză. La cu ]lI,,1A studiile anatomopatoJogiee au arătat că placa de aterom este compusă în principal din ţesut fibros cu densitate şi cel ularitate variabile şi tromb supraadăugat (vezi şi Capitolul 1 5-10 % din restul compoziţiei fiind Tipu! 4a In farclulmiocardic asociat angioplastiei cOfOnariene reprezentate de calciu, celule lipidice spumoase şi depozite Iipidice extracelulare 3 Plăcile de aterom asociate cu tromboză şi oc:luzie, localizate In artere le implicate în producerea Tipn! 5 In!arcluJ miocardic asocial hy-pass-ului aortocwonarian infarctului sunt în general mai complexe şi neregulate comparativ cu cele din arterele neimplicate în infarct. Analiza de ST (ST elevation infi:trction histologică a acestora de cele mai multe ori rupturi persistentă de segment eroziuni superficiale, la nivelul acestor leziuni existând sau - NSTEMI). numeroase macrofage activate şi mastocite care eliberează Electrocardiograma în 12 derivaţii reprezintă investigaţia metaloproteinaze (colagenaze, gelatinaze şi stromelizină), cheie pentru Împărţirea pacienţilor cu lMA în cele două. tipuri enzime care degradează componentele matricei extracelulare. şi element extrem de important lnflamaţia 1111 rol important în instabilitatea plăcii pentru stabilirea terapiei ulterioare. şi în patogeneza sindroamelor coronarÎene acute. Proteina C Din punct de vedere al de apariţie, IMA se reactivă şi interleukina-6 sunt crescute la pacienţii cu angină clasifică în mai multe tipuri clasificarea fiind detaliată instabilă şi infarct miocardic acut refleetând infl.amaţia activă în tabelul 2. Tipul 1 de lMA are ca eveniment primar, iniţiator, prezentă la nivelul arterei coronare implicate 6 Există o afectarea în placa de aterom instabilă. IMA de tip 2 sunt secundare dezechilibrului dintre cererea şi corelaţie directă Între nivelul seric crescut al acestor markeri ai infl.amaţiei şi prognosticul nefavorabil pe termen ]ung. 7,R de la nivel iar tipul 3 include moartea Studiile clinice au demonstrat de asemenea că la pacienţii cu subită cardiacă la care există elemente sugestive de leziunesindroame coronariene acute există un nivel crescut al celulelor necroză. miocardică ŞI sau există dovada tromhozei T activate. 6 coronariene recente . Tipurile 4a şi 4b sunt legate de procedurile În afara acestor aspecte structurale ale plă.cilor de aterom, de coronariană iar tipul de intervenţia de există şi alte condiţii locale care conduc la creşterea riscului de aortocoronarian, cu precizarea că nu este inclusă în această ultimă necroza miocardică produsă mecanic (de ruptură şi tromboză, eare ţin de stresul parietal indus de presiunea il1traluminal~ crescută şi de tOllusul vasomotor. 3 Un ca urmare a manipulării cord ului intraoperator)l. număr important de variabile fiziologice (tensiunea arterială sistolică, frecvenţa cardiaeă, vâscozitatea sanguină, activitatea activatorului tisular al plasminogenului (t-PA) şi a inhibitorului activatorului plasminogenului (PAI-l), nivelul plasmatic de cortizol şi adrenalină) contribuie la creşterea riscului de ruptură ETIOLOGIA şi tromboză a plăcii de aterom şi au o variaţie circadiană care explică în parte apariţia preferenţială a STEMI în primele ore In cazurilor de IMA necroza miocardică este ale dimineţii, mai ales iml1a." La această variaţie circadiană ca urmare a a apariţiei STEMI contribuie combinaţia dintre stimularea rezultatul ocluziei unei artere coronare care complică evoluţia unei leziuni beta-adrenergieă crescută (creşte tonusul vascular şi presiunea , Există Însă şi situaţii particulare sangvină), hipercoagulabilitate şi hiperreactivitate trombocitară 1)2.~ Activităţile care se asociază cu creşterea stimulării În care infurctul miocardic se produce în lipsa aterosclerozei 10% din cazurile de lMA) (tabelul 3). simpatice şi vasoconstricţie (stresul fizic şi emotional), pot coronariene Placa de aterom complicată este considerată în prezent constitui de asemenea triggeri ai rupturii plăcii de aterom şi ai substratul al majorităţi i sindroamelor coronariene trombozei coronariene. i în procesul patogenic pot fi implicate coronariană şi acute. In cursul unei plăci de aterom "vulnerabile", Într-o anumită măsură ŞI rnicroembolizarea 2 . Mai un tromb se poate forma este un stimul al
286
la nivelul unei eroziuni superficiale a endoteliale. O mare parte dintre infarctele cu tromboză coronariană (pănă la 7 se produc la nivelul de aterom ce realizează stenoze largi-moderate.' Potenţiale plăci de aterom cu risc de tromboză pot exista chiar şi la nivelul unor segmente ale arborelui coronarian aparent normale după criterii angiografice. subliniind rolul pe care l-ar putea juca ecografia intravasculară în analiza morfologie] peretelui arterelor coronare. Stenozele coronariene severe sunt şi ele evenimentelor coronariene acute, o stenoză coronariană strânsă preexistentă infarctului miocardic fiind insă de regulă asociată cu existenţa unei circulaţii colaterale care poate împotriva extensiei transmurale a necrozei miocardicc. În necroza miocardică prin obstrucţia completă a lumenului unei artere coronare să apară după aproximativ 15-30 de minute de ischemie severă (în lipsa fluxului şi a şi progresează zona suhendocardică cea mai vulnerabilă la ischemie spre zona subepicardică. Fereastra de se extinde în cazul persistentei unui flux şi al recrutării de vase colaterale. După ruptura plăcii de aterom răspunsul este ullul cu tromboză şi liză a adesea cu vasospasm asociat, cu intermitentă a fluxului şi embolizare distală.!O Într-un studiu publicat in 2006, la 25-30% dintre cu STEMI la care s-a efectuat angiografie pentrn efectuarea angioplastiei primare s-a constatat patenţa arterei de infarct!!, pledând pentru existenţa unor mecanisme de liz;] spontană a trombului.
miocardic prezintă trei stadii de
n\..lnatero:--c!erotice d~ inLtf.c'Î
din
de
DllOC{irdi(
acut
[3])
Boli ale arterelm(altele decât aterosderoza)
COfOlI are
.Iute-rite
Lucticii Boala Takayasu PoJiarteritia nodoas[t Boala Kawasaki LUj}us eritemalos sitcmw Spolldilita ankilopoetică
Traumatismele arterdor coron<.1re
Dilacerarea, tromboza Traumatisn1C iatrogene
Boli care evoluează cu îngroşarea peretelui coronarian sau proliferare inlimală
Mucopolizallaridoze Homocistinmia Boala Fabry Amiloidoza Scleroza Fibm/a eoronarianii
datorată
radioterapie;
lumenului coronarian de alte Disecţie
Anomalii <'ongenitllie ale arterelo;' <:orOllllrc
MORFOPATOLOGIA InfarctuJ
Tabelul:>.
de
aortă,
de artere coronare
Anomalii ale originii arterei (;oronare stângi: origine din artera origine a arterei descendente din sinusul Vals alva anterior Fislule arteriovcl1oase şi artcriocamerale Anevrism de arteră coronară
vedere
acută
evolutivă
cu dezvoltarea faza de infarct miocardic vechi caracterizată prin cicatrizarea zonei necrozate. Modificările la nivelul miocardului sunt dificil de evidenţiat în primele 6-12 ore de la debutul Însă. există diferite metode histochimiee (şi mai recent tehnici speciale de imunohistochimie şi de identificare a apoptotici l2 ) care pot pune în evidenţă existenţa necrozei miocardice în primele 2- 3 ore de le debut. Studiile de imunohistochimie şi microscopie electronică au arătat că în 30 de minute de la debutul unei ischemii severe moditlciîrile de la nivel miocardic sunt potenţial reversibile, există pierdere progresiviî de celule viabile, completă după un interval de 6 ~ 12 ore. 12 Macroscopic, ll1 afectată, iniţial miocardul este palid, edemaţiat, la 18 -- 36 de ore de la debut devine roşu·violaceu cu exudat serofibrinos pe suprafaţa in infarctele transmurale, modificări care se intind până la 411 de ore de la debut Zona infarctată devine cenuşie cu traiecte liniare galbene, în contextul arii infarctate în ţesutului
de
şi
Hcmlllologke (lromboza in silu)
Policitemia vem Trombocitoza Coagularea inlravasculară diseminată tromhoza, purpura
8-10 zile de la momentul debutului zona de perete ven1ricular inf:1rctat necrotic fiind Îndep[lrtat de monocite. Până la 2 - 3 luni aria infarctată se cicatrizcadl, cu fibrozare şi creşterea rezistenţei în Din punct de vedere 3) exislă trei mari de necroză miocardică cu aspect diferit în sl:veritatea şi durata ischemieL ,Hiocitoli::.a, se caracterizează vacllolizarea mioeitelor în ''''~CL'UU''.'.',. modificare cauzală de ischernia severi\
287
Capitolul 13.4. In/arctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
Figura 1. Examen de microscopie electronică: a} Agregate plachetare de mari dimensiuni în ~gele periferic al pacienţilor cu infarct miocardic acut. b) Agregate macrofageplachete cu comunicare directă între acestea.
Necroza cu benzi de contracţie apare ca rezultat al ischemiei severe urmate de restabilirea fluxului şi se caracterizează prin existenţa miofibrilelor hipercontractate ca urmare a pătrunderii masive a calciului în celulele în suferinţă ischemică. Astfel de zone există la periferia infarctului, mai mult în infarctele nontransmurale, sau în infarctele reperfuzate. Necroza de coagulare rezultă ca urmare a ischemiei persistente şi este prezentă de obicei în centrul ariei de miocard infarctat unde miofibrilele, oprite în faza de relaxare sunt trase pasiv de ţesutul contractil din jur. Examenul anatomopatologic la nivelul arterei coronare implicate în producerea STEMI, arată în majoritatea cazurilor ocluzia totală trombotică a arterei, însă există un număr mic de pacienţi cu STEMI (până la 5% în studii necroptice şi arteriografice) cu coronare normale. 3 La aceşti pacienţi mecanismele potenţial implicate ar putea fi liza spontană a unui embol intracoronarian, un agregat plachetar ocluziv tranzitoriu sau un episod prelungit de spasm coronarian sever. Trombii responsabili de STEMI sunt de obicei mari (1 cm), aderenţi de endoteliu, conţin plachete, fibrină, eritrocite şi leucocite. Trombii recenţi sunt mici şi neocluzivi, fiind alcătuiţi în special din trombocite. 3
Figura 2. Examen anatomopatologic: aspect macroscopic de infarct miocardic recent (din colecţia dr V. RerIea).
288
MODIFICĂRILE LA NIVELUL VENTRICUL ULUI
STÂNG
Efectele hipoxiei tisulare asupra funcţiei contractile a miocardului sunt reprezentate în principal de scăderea ratei de dezvoltare a forţei de contracţie (dp/dt), scăderea duratei contracţiei şi a amplitudinii contracţiei maxime. 13 Experimental s-a demonstrat că prin inducerea unei ischemii miocardice severe există o succesiune de anomalii de cinetică pari etală la nivelul segmentelor miocardice ischemiate: dissincronism de contracţie, hipokinezie, akinezie, diskinezie, în raport cu magnitudinea ischemiei induse. Iniţial, în zonele neinfarctate poate să apară hiperkinezie compensatorie ca rezultat al stimulării sistemului nervos simpatic şi mecanismului Frank Starling, ulterior, în aproximativ 2 săptămâni aceste modificări dispar treptat. De multe ori însă există reducerea funcţiei contractile şi în segmentele neinfarctate, posibil ca urmare a ischemiei la distanţă, în condiţiile în care există leziuni la nivelul arterelor coronare care irigă zonele neinfarctate şi circulatie colaterală din artera ocluzionată în cursullMA.3 În c~nditiile în care o cantitate mare de miocard (în general peste 15% dintre segmentele VS) este supusă injuriei ischemice, funcţia sistolică globală a ventriculului stâng scade, scad debitul cardiac şi volumul bătaie şi creşte volumul telesistolic, în unele studii clinice gradul de creştere a volumului telesistolic fiind cel mai important predictor hemodinamic al mortalităţii pe termen lung post STEMI. 14 În primele ore-zile de la debutul STEMI are loc un proces de remodelare ventriculară stângă, care include modificări de morfologie şi geometrie ventriculară ce implică atât zona miocardului infarctat cât şi segmentele adiacente dar şi pe cele aflate la distanţă. Procesul de remodelare depinde de mărimea şi localizarea infarctului, de patenţa arterei responsabile de infarct şi de activarea sistemului renină angiotensină-aldosteron. Presiunea intraventriculară crescută contribuie la creşterea stresului parietal şi la creşterea riscului de expansiune a infarctului iar patenţa arterei responsabile de infarct accelerează formarea cicatricei miocardice şi creşte rezistenţa zonei infarctate. Expansiunea infarctului se defineşte ca dilatare· acută şi subţierea disproporţionată a ariei infarctate, neexplicată prin producerea unei necroze
j;iic lralat
de C4RDJOLOWE
care se asociază cu creşterea mortalităţii mecanice. Este demonstrat faptul că infarctele miocardice cu localizare anteroapicală au un impact negativ mai mare asupra funcţiei ventriculare stângi comparativ cu Înfarctele de aceleaşi dimensiuni cu localizare în alte teritorii. l ' Studii clinice folosind rezonanţa magnetică au demonstrat că alterarea funcţiei globale a ventriculului stâng după un STEMI cu localizare anterioară este determinată nu numai de necroza miocardică în teritoriul infarctat ci şi de disfuncţia miocardică la distanţă, care ar putea fi indusă de modificările de geometrie a zonei infarctate (de exemplu, sfericitatea crescută la nivel apical).16 Recuperarea funcţiei sistolice ventriculare stângi post infarct porneşte de la premiza că în general recuperarea funcţiei miocardice după un episod ischemic depinde de durata acestuia iar în zona dependentă de artera ocluzionată există atât arii de miocard necrozat, cât şi zone de ischemie potenţial reversibilă. Astfel, o ischemie de până la 5 minute este urmată de revenirea promptă şi completă a contractilităţii în timp ce o ischemie de peste o oră produce de regulă necroză miocardică şi absenţa recuperării funcţiei contractile. MÎocardul reperfuzat după o perioadă ischemică de 15-30 de minute manifestă o disfuncţie postischemică reversibilă spontan Într-un interva 1de zile sau săptămâni, condiţie numită siderare miocardică. Miocardul siderat se caracterizează prin persistenţa disfuncţiei regionale ventriculare după dispariţia durerii, a supradenivelării de segment ST, în condiţiile unei perfuzii regionale normale. Principalele mecanisme incriminate în patogeneza siderării miocardice sunt: generarea radicalilor liberi de oxigen, excesul de calciu şi scăderea sensibilităţii miofi lamentelor la calciu respectiv pierderea de miofilamente. Miocardul siderat apare postinfarct miocardic acut la pacienţii trataţi cu metode de reperfuzie şi cu mare probabilitate poate fi întâlnit la periferia tuturor necrozelor miocardice. 3 Disful1cţia miocardică datorată unei reduceri cronice a fluxului coronarian, reversibilă prin revascularizare este cunoscută sub numele de hibernare miocardică. Fenomenul de hibernare miocardică a fost explicat prin coordonarea la un nivel mai jos a funcţiei contractile corespunzător unui debit coronarian redus în scopul prezervării viabilităţii celulare. Miocardul hibernant este prezent la o treime din pacienţii cu miocardice
adiţionale,
şi complicaţii
boală cardiacă ischemică şi disfuncţie ventricul ară stângă. Intervalul de timp scurs de la momentul revascularizării miocardice până la recuperarea funcţională este extrem de variabilă (zile, luni), fiind cu atât mai lung cu cât durata hibemării a fost mai lungă. Identificarea miocardului hibernant, în clinică, cu ajutorul metodelor neinvazi"e (ecocardiografie de stres, scintigrama miocardică de perfuzie, tomografia cu emisie de pozitroni) este extrem de importantă pentru decizia de revascularizare miocardică.' La pacienţii cu STEMI funcţia diastolică a veniriculului stâng este şi ea afectată, cu reducerea ratei de scădere a presiunii intraventriculare (~dp/dt) şi creşterca iniţială a presiunii telediastolice intraventriculare, toate aceste modificări fiind corelate cu dimensiunea infarctului. '
DIAGNOSTIC TABLOUL CLINIC În ciuda dezvoltării tehnicilor noi de detecţie a necrozci miocardice, anamneza şi examenul clinic rămân elemente foarte importante1:n stabilirea diagnosticului de STEMI şi pot aduce informaţii suplimentare necesare stratificării riscului. Din anamneză, elementele care orientează diagnosticul sunt: ~ prezenţa anginei: durere toracică anterioară cu caracter c011strictiv, de apăsare sau opresiune toracică, frecvent de intensitate mare, localizare retrostemală, cu iradiere precordiaJă şi uneori şi la nivelul hemitoracelui drept anterior, spre regiunea cervicală, mandibulă cu durata peste 30 de minute, fără răspuns complet la nitroglicerină. De multe ori durerea iradiază în braţul stâng pe marginea ulnară a antebraţului cu parestezii la nivelul mâinii şi degetelor sau la nivelul încheieturii pumnului. Rar, durerea toracică anterioară. poate avea caractere atipice: localizare în epigastru, caracter de înţepătură sau junghi precordial, senzaţie de disconfort toracic. ~ simptome asociate: semne ale activării sistemului nervos autonom (paloare, diaforeză), palpitaţii, confuzie, greaţă., vărsături (simptomele gastrointestinale se asociază mai frecvent cu infarcteJe cu localizare inferioară) ~ istoricul anterior de boală coronariană, prezenţa factorilor
Figllra ;3. Examen anatomopatologic. a) Coloraţie HexlO: miocard prezentând Ijbre.ITIusculare de dimensiuni şi tioctorialitate diferită. Se evidenliază o arie de miocardiocite cu citoplasmă palidă, prezentând la periferie fibre miocardice cu citoplasmă eozinofilă fin granulară, unele cu aspect ondulat - infarct miocardie recent; b} Coloraţie Hex20: detaliu (din colecţia dr"l/, Herlea).
~---~================================== 289
COpilO!ul
Killip ii
-congestie pulmonară cu raluri <50'>\, din câmpul pulmonar, jugulare turgescente sau Zg 3 prezent
ji?!fJ(crul mio( ardir cu 'Juprudenh'elare de segmenf
mitrale semnificative sau a unui defect septal interventricular.' Zgomotul 4 este frecvent prezent la pacienţii cu STEMI în ritm sinusal dar valoarea sa diagnostică este limitată în contextul În care el este prezent la majoritatea pacienţilor cu boală cardiacă ischemkă şi uneori la subiecţi normali peste 45 de 305
13,6
anL Existenţa
unui suflu sistolic în context de STEMI suspiciunea prezenţei unei regurgitări mitrale, secundare dilatării ventricului stâng şi disfuncţiei sau rupturii de muşchi papilar, în această ultimă situaţie - şoc cardiogen 57,8 Killip LV 82,1 suflul fiind apical, intens, holosistolic, deseori însoţit de freamăt. Aceleaşi caracteristici le poate avea şi de risc cardiovascular, suflul care însoţeşte ruptura septlliui interventriclllar, - factori precipitanţi: la peste 50% dintre pacienţii cu STEM! dar acesta se auscultă cel mai bine pe marginea stângă sau/şi se poate identifica un factor precipitant (de cele mai multe ori dreaptă a stern ului. La pacienţii cu infarcte întinse transmurale efortul fizic intens, stres emoţional, intervenţie chirurgicală non- se poate ausculta frecătură pericardică. cardiacă, dar şi alte situaţii care presupun creşterca consumului La auscultaţia pulmonară, la pacienţii cu STEMI care miocardic de oxigen sau scăderea aportului de oxigen, hipoxie, dl~zvoltă insuficienţă ventricul ară stângă scăderea hipotensiune) sau prezenţa unui prodrom (frecvent angină complianţei ventriculului stâng, pot fie prezente raluri de stază. agravată, angină de l1ovo). În funcţie de manifestările clinice de insuficienţă cardiacă la Există situaţii particulare (în special la pacienţii vârstnici, internare: prezenţa sau absenţa ralurilor de stază şi a zgomotului în posloperator sau la pacienţii diabetici sau cu transplant 3, în 1967, Killip a clasificat pacienţii cu IMA în patru clase,I8 cardiac) în care simptomatologia poate fi frustă, cu durere Clasificarea Killip se foloseşte şi în prezent pe scară largă în precordială de intensitate mică sau fără durere toracică practica clinică. pentru încadrarea pacienţilor cu lMA (tabelul anterioară, sau cu prezentare cu tablou clinic de insuficienţă 4). În 1976 Forresterl~ a propus folosirea unei alte clasificări cardiacă acută, accident vascular cerebral prin hipoperfuzie, hemodinamice bazată nu pe parametrii clinici ci pe valorile sincopă, fatigabilitate extremă, embolie periferică. indexu\ui cardiac şi ale presiunii capilare pulmonare (obţinute Examenul fizic poate aduce informatii care susţin diagnosti- prin cateterism cardiac drept) utilă pentru diferenlierea şocului cul, este foarte important pentru excluderea altor afecţiuni cardiogen de alte tipuri de şoc (fig. Ambele clasificări scare pot mima infarctul miocardic acut, evaluarea semnelor au dovedit utile pentru aprecierea riscului de mortalitate la de insuficienţă cardiacă, stratificarea riscului şi serveşte ca pacienţii cu IMA, Însa trebuie ţinut cont de faptul cil datele evaluare de referinţă în monitorizarea pacientului, pentru iniţiale privind mortalitatea provin dintr-o perioadă în care evidenţierea complicatii1or care pot să apară în evoluţie. tratamentul pacienţilor cu IMA nu includea arsenalul terapeutic Pacienţii cu STEMI sunt de obicei anxioşi, cu tegumente de care displmem în prezent. În studiul GUSTO-I (Global Use palide, transpirate în contextul stimulării sÎstemului nervos simpatic. Ritmul cardiac este frecvent tahicardic, TA poate fi nonnală, crescută la pacientii hipertensivi de fond sau şi iniţial şi la cei nom10tensivi în condiţiile stimulării adrencrgice sau scăzută în contextul scăderii volumului bătaie datorată tahicardiei sau scăderii funcţiei sistolice a ventriculului stâng Clasa 1 ClasaH la pacienţii cu infarct intins. Prin definiţie, pacienţii cu şoc Normal cardiogen au o TA sistolică sub 90 mmHg şi semne clinice de hipoperfuzie tisulară. Prezenţa hipotensiunii per se nu semnifică existenţa şocului cardiogen, unii pacienţi cu IM inferior putând avea tranzitor TA sub 90 mmHg. S-a observat că mai mult de jumătate dintre pacienţii cu STEMI interior au la prezentare sau pe parcursul primelor ore de evoluţie semne de stimulare excesivă a sistemului nervos parasimpatic, cu hipotensiune, bradicardie, în timp ce aproape jumătate dintre pacienţii cu STEMI anterior au semne de activare adrenergică: hipertensiune, tahicardie. 1: 18 La auscultaţia cordului zgomotul 1 este frecvent diminuat iar PCP8(mm Hg) zgomotul 3 reflectă de obicei existenţa disfuncţiei ventriculare stângi cu presiuni de umplere crescute (în infarctele întinse) Figura 4. Clasificarea hemodinamică FOD'ester (după [19]) pePB - presiunea capilafii pulmonară bloCll!ă insă el poate să şi în contextul prezenţei unei regurgitări ridică
290
IIYllal de CARDJOLOGIJ:-
of Streptokinase and t-PA for Occluded Corollary Arteries), publicat în 1993, de exemplu, mortalitatea la 30 de zile a pacienţilor cu STEMI care au primit tratament trombolitic în primele 6 ore de la debutul durerii este semnificativ mai mică 20 decât mortalitatea pacienţilor din aceeaşi clasă Killip, din studiul iniţial (tabelul 4). Diagnosticul diferenţial al tabloului clinic la pacienţii cu STEMI se face în principal cu: - pericardita acută - durere toracică anterioară care se accentuează de obicei în inspir şi la tuse şi poate iradia la nivelul umărului stâng şi la nivelul marginii muşchiului trapez, se atenuează în poziţie "aplecat în faţă", se poate ausculta în unele cazuri frecătură pericardică,
Figura 5. Electrocardiogramă la un pacient cu STEMI in (eritoriul anterior. RS, AV= 70imin, supradenivelare segment ST ce înglobează unda T în Dl, aVL, maxim 25 mm În V2, cu subdenivelare segment ST în derivaţjilc inferioare, undă r mică În V, - V,_
- disecţia acută de aortă- durerea are o intensitate fomie mare, maximă la debut, caracter "sfâşietor" iradiază către posterior, interscapulovetiebral stâng, şi către zona lombarfl, poate asocia la examenul clinic deficit de puls, suflu diastolic de regurgitare aortică, - embolia pulmonară - de obicei durerea este laterotoracică, de natură pleuritică şi se poate asocia cu tuse şi hemoptizii, există de regulă condijii predispozante, - durerea articulară din costocondrite, cu caracter de junghi, Înţepătură, care se accentuează la palparea zonei dureroase, - pneumotoraxu] spontan - durerea se instalează brusc, după efOli de tuse sau strănut, se asociază cu dispnee este prezent timpanismul toracic la percuţie şi absent murmurul vezicular, - disconfortul cauzat de tulhurări gastroenterologice: esofaspasm esofagian.
ELECTROCARDIOGRAMA Modificările ECG sunt utile atât pentru stabilirea diagnosticului de STEMI cât şi pentru estimarea cantităţii de miocard la risc. Ele pot sugera momentul de debut al IMA şi artera responsabilă de infarct1 (vezi şi Capitolul 5.2). La pacienţii la care există o suspiciune clinică de IMA este necesară obţinerea cât mai rapidă a unui traseu ECG. Trebuie efectuate înregistrări ECG seriate şi, acolo unde este posibil, ECG-ul actual trebuie comparat cu înregistrările precedente. Majoritatea pacienţilor cu STEMI au în primele ore modificări ECG, dar uneori aceste modifică.ri pot fi echivoce şi există cazuri de lMA dovedite fără semnele ECG clasice de ischemie şi necroză. Cele mai precoce modificări care apar în cursul ischemiei miocardice implică segmentul ST şi unda T: creşterea amplitudinii undelor T, care devin simetrice, înalte în două derivaţii contigue T hiper-acute) preceda
supradenivelării
de segment SI. Diagnosticul eÎectrocardiografic În STEMI se stabileşte pe baza existenţei supradenivelării de segment ST de cel puţin 1 111m În două. sau mai multe derivaţii concordante, uneori cu subdeniveJare în oglindă în derivaţiile contralaterale, În absenţa hipertrofiei ventricul are şi a blocului de ramură stângă I Pentru derivaţiile V2·-V3 supradenivelarea de ST diagnostică trebuie să fie de cel puţin mm la bărbaţi, respectivi ,5 mm În cazul femeilor l (fig. Derivaţiile concordante reprezintă grupe de derivaţii distribuite în funcţie de teritoriul coronarian: anterior (Vl-V6), inferior (OII, DUJ, şi aVF) sau laterale şi aVL). Prezenţa supradenivelării de ST' sau a undelor în are mai mare decât prezenţa subdenivelării de ST pentru localizarea ischemiei miocardice şi necrozei,2! Pentru o vizualizare mai a grupurilor dc concordante se folosi afişarea Cabrera a derivaţiilor în ordinea: aVL, OI, DiI, aVE. şi DiJL Înregistrări suplimentare ale derivaţiilor posterioare V7-V8 sau a derivaţiilor drepte V3R şi V4R sunt utile pentru evidenţierea unui infarct posterior, lateral, respectiv infarct de ventricul drept şi trebuie efectuate tuturor pacienlilor cu ini'arci inferior şi celor cu tablou clinic sugestiv pentru STEMI, fără modificări pe traseul ECG în 12 derivaţii standard. 23 Subdenivelarea de ST în derivaţiile Vl- V3 este sugestivă pentru ischemie miocardică mai ales când se asociază cu unde T pozitive în aceleaşi derivaţii, şi este considerată echivalent de "supradenivelare de ST" în lM localizate la nivelul segmentelor diafragmatice ale peretelui această localizare putând fiind confirmată prin prezenţa concomitentă a supradenivelării de ST > 1 mm în derivaţiile V7 - V9 (fig. 6). Termenul folosit În trecut, de JM..1i posterior, nu mai este recomandat de ghidurile actuale, fiind preferat tennenul de teritoriu pentru descrierea acestei localizări.l.23 de 291
Cap/tolu!
lniJrCfUl miocardic
Cl!
supro::Jenivefare de segtnen/ S'T
Figura 6. Pacient eu IMA infero-postero-!ateral în evoluţie'"4 a) ECG În 12 deriva\ii standard: RS, AV 76/minut, undăq în V6, undă R În VI, supradenivelare de segment STde 1 mm in on. aVF, \75, V6 şi 0,5 11101 în om, subdeni,elare de STîn VI-V4. Se evidenţiază supradenivelare de ST de maxim 3 111111 în derivaţiile V7-V9 (b). Coronarograf1a evidenţiază ocluzie acută de arteră marginală] (e).
drepte (V 1, este un semn relativ sc:nsibil şi specific de 1M de ventricul drept.' Ocazional supradenivelarea de ST poate fi prezentă şi în V2 şi Însă de obicei leziunea la nivelul peretelui inferior, afectat concomitent, anulează supradenivelarea din aceste derivajii. Prezenţa undei Q în V3R şi V 4R este necroză de ventricular drept, Însă a acestor modificări este mai nr"'U"ni!>, supradenivelării de ST în derivaţii. 1
În funcţie de localizarea modifică.rilor ECG, modificări care se corelează cu leziunea coronariană subiacentă, există o clasificare larg folosită care împarte pacienţii cu STEMI in 5 categorii, utile in stabilirea prognosticului 25 (tabelul 5). Informaţiile privind mortalitatea la 30 de zile şi la 1 an, în fiecare dintre aceste categorii sunt bazate pe analiza datelor obţinute de la pacienţii din studiul GUSTO·I, toţi aceşti pacienţi primind terapie fibrinolitică. 20 În prezenţa blocului de ramură stângă preexistent
Tabelul 5. Clasificarea lMA bazată pe aspectul ECG la IJrt;zentare corelat cu datele
sau ramuri din artera ADA
292
~
arI era
descendentă anterioară.
/\cn -
circumflcxă
ari.:-ra coronară
rST doar în O II, In, aVF
4,5
6,7
Mic
IraliiT
de CARDIOLOGiE
diagnosticul de STEMI este dificil chiar în cazurile când sunt prezente anomalii marcate de segment ST şi unda T cu supradenivelare de segment ST care depăşeşte criteriile standard de diagnostic. I Unda Q::::: 0.03 5 şi ::::: 0,1 111V adâncime sau complex QS Îndcrivaţiik D1, DlL aVL, aVF, sau V4· O electrocardiograma anterioara poate fi utilă În \/6 În oricare două derivaţii din gmpul celor concordante (DJ, aVL \/6: \/4. \/6; Dll, detectarea IMA în această situaţie. La pacienţii cu DIl!, şiaVF) bloc de ramură dreaptă, anomaliile ST·T sunt frecvent Întâlnite în derivaţiile V 1·V3, făcând dificil de evaluat prezenţa ischemiei în acest teritoriu. În prezenţa supradenivelării de segment ST sau a undelor Q i'n fi confundate cu modificările ECG iniţiale in evoluţie. aceste, derivaţii diagnsoticu[ de IMA trebuie Însă luat Reinfarctizarea ar trebui luată In considerare atunci când în considerare. I supradenivelarea de segment ST 2: 0, I 111V reapare la un Există condiţii clinice care determina. confuzii în diagnosticul ECG de IMA, unele care interferă eu diagnosticul în faza acută, pacient având un grad mai mic de supradenivelare de segment ST sau apar unde Q noi patologice în cel puţin două derivaţii altele care pretează la un diagnostic diferenţial cu lM vechil.3: concordante, în special când se asociază cu simptome de ~ prezenţa sindromului de repolarizare precoce, a blocului ischemie cu durată de cel puţin 20 minute şi creştere enzimatică. de ramură stângă, a preexcitaţiei, a aspectului tip Brugada se Reapariţia supradenivelării de segment ST poate fi prezentă asociază cu modificări de repoJarizare care pot conduce la un de asemenea în cazul apariţiei complicaţiilor (expansiunea, diagnostic eronat de STEMI, I ruptură de perete). ~ supradenivelarea de segment ST din pericardita acută 1n cazul pacienţilor la care se aplică o terapie de reperfuzie (însă de ohicei aceasta are caracter difuz şi se însoţeşte de şi în special când este vorba despre fibrinoliză, ECG oferă subdenivelare de segment PR), inj~ml1aţij utile pentru stabilirea eficienţei terapiei. ~ 1M vechi cu unde Q şi supradenivelare persistentă de ST, ritmurile tahicardice şi prezenţa ritmului de cardiostimulare sau a blocului de ramură stângă pot conduce la subdiagnosticarea EVALUAREA mOMARKERILOR SERICl STEMI (diagnostic fals negativ) ~ o unda Q <0,03 s şi <1/4 din amplitudinea undei R în deriCompromiterea integrităţii membranelor celulare în vaţia Dm este nomlală dacă axa QRS 111 plan frontal este Între 30 cursul necrozei miocardice conduce la deversarea în spaţiul şi grade. Unda Q poate fi de asemenea n01111a1ă În derivaţia aVL interstiţial, şi ulterior în microcirculaţia din zona afectată de dacă axa QRS în plan frontal este Între 60 şi 90 grade, infarct, a unor maeromolecule intracelulare (markeri seri ci) ~ undele Q septale < 0,03 s şi < 1/4 din amplitudinea undei R care pot fî detectate în silnge la un anumit interval de timp de în derivaţiile Dl, aVL, aVF şi V4-V6 sunt unde nepatologice, la debutul necrozei. Rata de apariţie în circulaţia periferică ~ un complex QS în derivaţia V I este normaL În afara informaţiilor diagnostice, ECG oferă inj(mnaţii a acestor markeri seriei variază 'in funcţie de localizarea lor prognostice, atât localizarea modificărilor ECG cât ~i gradul intracelulară, de greutatea moleculară, de fluxul sanguin şi limfiitic local.' Există de asemenea biomarkeri subtili care deviaţiei segmentului ST şi durata QRS corelându-se cu riscul de evenimente adverse."" Un studiu recent publicat27 indică evoluţia plăcii de aterom de la stabilă la instabilă şi atrage atenţia asupra rolului prognostic al supradenivelării de complicată (vezi Capitolele 5.1 şil O). Troponinele cardiace T şi I şi izoenzima MB a crealinsegment ST în derivaţia a VR la pacienţii cu STEMI. Această kinazei (CK-MB) sunt în prezent cei mai utilizaţi markeri derivaţie standard nu face parte din niciun grup de derivaţii concordante, informaţiile derivate În practică pentru diagnosticul STEMI (modificat după [29]) din analiza ei fiind controversate. Acest studiu a arătat că după ajustarea pentru alte tipuri de modificări ECG cunoscute a avea rol prognostic (suma supradenivelărilor şi a subdenivelărilor 3-i2h 24 h 48-72 h CK-MB de segm(;;nt ST în celelalte 11 derivaţii), supradenivclarea de ST în a VR (de 2:1,5 mm pentru STEMI în teritoriul anterior 3-12h 12 - 48 h 5-14 zile TuT şi 2:1 mm pentru STEMI cu localizare în teritoriul inferior) se asociază cu un 1-4h 6·-7 h 24h M ioglobina risc semnificativ crescut de mortalitate la 30 de zile la pacienţii cu STEMI fără tulburări de conducere intraventriculară. 3811 lzoforme CK-MM 1-6 h 12 h Diagnosticul ECG de reinfarctizare *în cazul rcperfuziei precoce biomarkcrii de necroză miocardică ating \'ârful enzim3tic mai rapid, valoarea m3xjmă atinsă este dificil, modificările ECG putând este mai mare scrică scade
°
Glili
293
Capitolul 13.4. h(larctui miocardic cu supradel1ivelare de segment ST
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;::;;;;;;;;;;=::;;;::;;;::;;;;;;;;::;;;::;;;::;======::;;;===::;;;;;;;;;;::;;;::;;;::;;;::;;;:;;;;-:o:::r:e-d;;-u:p:ă' debutu I simptomelor) şi la 6-9 ore mai târziu. Pot fi necesare şi probe adiţionale între a 12-a şi a 24-a oră dacă valorile iniţiale nu au fost crescute şi suspiciunea clinică de lMA este înaltă. O valoare crescută a troponinei cardiace în absenja semnelor clinice de ischemie trebuie să conducă la căutarea altor cauze de creştere Troponine cardiace - fără reperfuzie a acestui biomarker: miocarditele, disecţia de Troponine cardiace - reped'uzie aorta, trombembolismul pulmonar, cardiomiopatia CK-MB - fără reperfuzie hipeltrofică, boabă valvulară aortică, boli CK·MB - reperfuzie infiltrati ve cu afectare cardiacă, insuficienţa cardiacă congestivă, tulburări de ritm, sau patologie extracardiacă: insuficienţa renală, boli neurologice LSR acute, pacienţi aflaţi în stare critică, arsuri. Izoenzimele creatin kinazei. Dacă dozarea troponinei nu este disponibilă, cea mai bună Zile de la debutul infarctului miocardic acut alternativă pentru diagnosticul IMA este dozarea 'Figura 7. Ilustrarea cjn0ticii eliberării biomarkerilor de necroză mioc;ardică' în STEML izoenzimei MB a creatinkinazei (CK-MB), Ca şi Curbele pline reprezintă eliberarea în ser a biomarkerilor la pacienţii care nu benellciază de pentru troponine, o creştere a valorilor CK-MB terapie de reperi~J7.ie in timp ce curbele punctate eliberarea în ser a biomarkerilor la pacienţii este definită ca o valoare peste a 99-a percentilă care bencficiazft de terapie de reperfuzie: Valorile biomarkerilor sunt ilustrate ca multipli ai a populaţiei normale de referinţă, desemnată ca valorii maxime a markerului respectiv Îll populaţia de referinţa normală. LSR·· limita sup"rioară de referinţă; a 99-a percentilă a valorilor populaţiei de referinţă nivel de decizie pentru diagnosticul de infarct miocardic. seriei pentru detectarea necrozei miocardice (tabelul 7). În clinică este importantă dozarea repetată a CK lnfarctul miocardic este diagnosticat când nivelul sanguin al şi CK-MB, pentru a sUl1xinde creşterea şi scăderea nivelului biomarkerilor sensibili şi specifici precum troponinele cardiace seric (dinamică enzimatică) (fig. 7). CK-MB eliberată de la sau CK-MB sunt crescute În context clinic de ischemie nivelul muscuJaturij scheletice persistă la un nivel crescut 1n miocardică acută, Disponibilitatea acestor markeri seri ci cu ser pentru o perioadă mai lungă de timp (câteva zile) faţă sensibilitate crescută pentru detecţia necrozei miocardice, de CK-MB eliberată de la nivelul miocardului. Dozarea permite în prezent diagnosticarea unui număr mai mare de CK-MB trebuie făcută la prima evaluare a pacientului şi la pacienţi cu IMA (în plus cu aproape o treime dintre pacienţii 6-9 ore mai târziu, cu scopul de a demonstra creşterea şi/sau care în trecut nu îndeplineau criteriile de IMA)29 scăderea dincolo de a 99-a percentilă a populaţiei normale de deşi prezenţa biomarkerilor este Trebuie precizat faptul referinţă pentru a putea stabili diagnosticul de IMA. La anumiţi esenţială pentru diagnosticul pacienţilor cu IMA, în condiţiile pacienţi se poate repeta dozarea Între a 12-a şi 24-a oră, dacă existenţei unor modificări ECC; diagnostice pentru STEMI măsurătorile iniţiale nu au fost crescute şi suspiciunea clinică şi a unui tablou clinic de ischemie, rezultatul determinărilor de IMA este înaltă. biomarkerilor seriei nu trebuie aşteptat pentru a iniţia terapia În multe laboratoare CK-MB se dozează folosind teste de reperfuzie.' imunologice cu mare specificitate şi sensibilitate, care utilizează Troponinelecardiace. în prezent biomarkeri i preferaţi pentru anticorpi monoclonali împotriva CK-MB. Aceste teste dozează depistarea necrozei miocardice sunt troponinele cardiace T şi 1, "masa" CK-MB, raportează de obicei rezultatele în ng/ml şi scare au specificitate miocardică aproape absolută şi sensibilitate au dovedit a avea o acurateţe mai mare decât cele folosite uzual Înaltă, distingând cu acurateţe o leziune musculară miocardică (care măsoară activitatea enzimatică a CK-MB şi raportează de una scheletică şi reflectând chiar zone microscopice de rezultatele în U/ml), mai ales la pacienţii care se prezintă în necroză miocardică. Mai multe studii au confirmat valoarea primele 4 ore de la debutul durerii. 330 diagnostică a noilor teste cantitative de detectare a nivelului CK- MB creşte şi În cazul altor injurii miocardice: miocardite, TnT şi 1, motiv pentru care evaluarea nivelului lor serie stă traumatism, stări de şoc, manevre invazive: cateterism cardiac, astăzi în centrul algoritmului de diagnostic al TMA. 3 chirurgie cardiacă. O valoare crescută a troponinei cardiace este definită ca S-a propus ca raportul dintre CK-MB şi CK peste 5% depăşind a 99-a percentilă a populaţiei normale de referinţă. I sau raportul dintre "masa" CK-MB şi CK peste 2,5 să fie Detectarea creşterii şi/sau scăderii acestor valori este esenţială un indicator al sursei miocardice de creştere a CK-MB, însă pentru diagnosticul de TMA. Percenti]a discriminatorie mai întrucât valoarea acestui rapOlt are numeroase limite, folosirea sus menţionată este desemnată ca nivel de decizie pentru sa nu mai este recomandată în ghidurile actuale. 3 diagnosticul de IMA şi trebuie să fie determinată pentru fiecare Există mai multe izoforme ale Îzoenzimelor CK-MB şi CKprobă specifică cu control calitativ corespunzător. MM, unele care apar rapid în serul pacienţilor cu STEMI (în Probele de pentru măsurarea troponinei ar trebui prima oră de la debut), însă în ultimii ani, odată cu extinderea recoltate la prezentare cele mai multe ori la câteva folosirii testelor pentru determinarea troponinelor cardiace 294
:Hic lra/m de C'ARD!OU)(jIE
---
-~._------~------~,-~~--~_.,~--_._-------~~.,,---_.~._--_.
specifice. evaluarea pierdut din imp0l1anţa practică.' Comparând eficacitatea celor două metode larg folosite pen-· tru detecţia necrozei miocardice (troponinele cardiace versus CK-MB) trebuie subliniat faptul că tolosirea troponinelor cardiace poate detecta prezenţa unei necroze miocardice sub limita de detecţie a CK-MB. De asemenea valoarea prognostică a cerşterii troponinelor cardiace este independentă de a altor variabile clinice. ECG şi de \aloarea CK-MB. Faptul că troponinele cardiace rămân crescute în serul pacienţilor cu STEMl pentru o lungă perioadă de timp are avantajul posihilităţii de diagnostic tardiv al IMA. Această creştere persistentă ar putea fi privită ca dezavantaj În condiţiile în care se ridică suspiciunea unei reinfarctizări, context în care o nouă creştere a CK-MB era clasic considerată mai utilă pentru orientarea diagnosticului. Date recente sugerează însă faptul că troponinele cardiace determinate seriat oferă informaţii similare. La pacienţii cu suspiciune de reinfarctizare după STEMI iniţial ghidurile recomandă determinarea imediată a biomarkerului cardiac (care poate fi lroponina seri că sau CKM8) urmată de o a doua determinare a aceluiaşi biomarker la 3 - 6 ore mai târziu. Diagnosticul de IM recurent se stabileşte dacă există o creştere cu peste 20% a celei de-a doua valori obţinute. I
Deşi creşterea
nivelului serie de CK este un marker sensibil larg disponibil în majoritatea spitalelor, măsurarea CK totale nu se recomandă. pentru diagnosticul de infarct miocardic din cauza lipsei de specificitate a acesteia în condiţiile distribuţiei întinse a musculaturii scheletice. Există un număr mare de diagnostice fals pozitive în cazul prezenţei unei boli musculare., traumatisme care implică rnusculatura intoxicaţie cu convulsii, injecţii efort intramusculare, sindrom de apertură toracică, tromboembolism pulmonar. 3 De asemenea în prezent nu se mai folosesc pentru dianosticul necrozei rniocardice enzimele de citoliză hepatică: AST. ALT sau LDI-l. de necroză
miocardică,
Mioglobina. Această proteină este eliberată rapid în sânge de la nivelul celu Ielor rniocardice afectate şi poate fi detectată în ser in câteva ore de la debutul IMA. Nivelul maxim în ser este atins mai rapid decât în cazul celorlalţi biomarkeri, revenind la valori normale în primele 24 de ore. Lipsa ei de specificitate şi durata scurtă a creşterii sale fac ca valoarea pentru diagnosticul lMA să. fie limitată.'
creştere persistentă pot fi observate în cazul pacienţilor la
care IMA demască un diabet zaharat latent. Este importantă determinarea seriată a glicemiei serice pentru stabilirea unui diagnostic ce11. 31 Determinarea lipidelor serice poate releva rezultate eronate din cauza a numeroşi factori care pot influenţa valoarea lor in momentul spitalizării pentru STEML Trigliceridele serice cresc în contextul administrării intravenoase de glucoză. a decubitului prelungit, valorile colesterol ului total şi HDL colesterolului scad mult după primele 24-48 de ore de spitalizare, deci valorile lor trebuie măsurate cât mai devreme în cursul STEM! sau apreciate ca valoare reală mai târziu în cursul evoluţiei_ Leucocitoza apare de obicei in primele 2 ore de la debutul durerii şi atinge o valoare maximă la 2 - 4 zile de la momentul producerii STEMI (ajungând la valori de 12000-1S000/mmc sau mai rar chiar până la 20000 /mmc), cu revenirea la valori normale în prima săptămână 3 Se datorează atât reacţiei inflamatorii care însoteşte STEMI cât şi hipercatecolaminemiei, iar unele studii epidemiologice au arătat o asociere a creşterii leucocitelor la prezentare cu un risc crescut de efecte adverse Ia pacienţii cu sindroame coronariene acute. 3 Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este de obicei n0n11a1ă la prezentare dar creşte în primele 24-48 de ore şi atinge valoarea maximă în zilele 4 - 5 de la debui. VSH poate rămâne crescută câteva săptămâni după debutul STEMI. Creşterea VSH nu se corelează cu dimensiunea infarctului sau cu prognosticu1. 3 Se mai pot înregistra În primele zile de la producerea STEMI creşteri ale hematocritului, fibrinogenului (care poate scădea însă foarte mult în caz de fibrinoliză). creşterea proteinei C reactive (ale cărei valori serice se corelează cu aspectul angiografîc al leziunii coronariene şi cu riscul de producere a insuficienţei cardiace post-intarct12 ). Studii recente au demonstrat valoarea prognostică a hemoglobinei serice (Hb) la pacienţii cu STEML n Există o relaţie Între valorile I-Ib la prezentare şi riscul de evenimente clinice majore pe parcursul internării, cu o cre~(ere progresivej a mortalităţii cardiovasculare la pacienţii cuHb la prezentare sub 14-15 g/dl, legal probabil de capacitatea redusă de transport a oxigenului la nivel tisular. S-a observat de asemenea o creştere a m0l1alităţii şi la nivele ale Hb peste 17 g/dl, posibil corelat cu creşterea vâscozită.ţii sangume.
INVESTIGATII IMAGISTICE Radiografia cord-pulmon. Radiografia cord-pulmon se
ALTE PROBE BIOLOGICE La pacienţii cu STEMI pot fi. prezente numeroase modificări ale probelor biologice, unele în contextul reactiei inflamatorii şi hipercatecolaminemiei, non-diagnostice pentru lMA, dar a căror cunoaştere este importantă pentru a evita stabilirea unor diagnostice eronate a altor afecţiuni. 31 Hiperglicemia, cu valori moderat crescute (în jur de IS0 mg/dl) poate fi prezentă În primele 24-48 de ore şi uneori persistă câteva zile. O creştere peste aceste valori sau o
efectuează
de obicei la camera de gardă tuturor pacienţilor cu suspiciune de STEMI şi deşi ea nu are un rol în stabilirea diagnosticului, aduce informaţii utile privind dimensiunea cordului. prezenţa stazei pulmonare şi poate ridica suspiciunea unor diagnostice alternative: pericardită lichidiană, dilatare de aortă de aortă, trombembolism pulmonar. ll Semnele radiologice ale existenţei stazei pulmonare ca urmare a cresterii presiunii telediastolice în ventriculul stâng la pacienţii cu STEMI apar de regulă la un interval de timp care ajunge până la 12 ore. Există o discrepanţă temporală semnificativă 295
CapilOlul 13.4_ 111ji;II-ciUl m;ocardic
CII
supradenil·c/are de segment ST
BRS de durată neprecizată, la care în lipsa tulburărilor de cinetică regională, diagnosticul de IM devine puţin probabil. O ecocardiografie normală are o valoare predictivă negativă de 9598% pentru excluderea unui IMA. 1 Ecocardiografia furnizează date utile pentru diagnosticul diferenţial al durerii toracice/dispneei (în absenta unUl tablou clinic şi ECG diagnostice pentru STEMI) pentru evidenţierea altor cauze posibile: pericardita, miocardita, afecţiuni valvulare, cardiomiopatii, tromboembolism pulmonar. Avand în vedere că există situaţii care pot sugera prezenţa STEMI şi în care fibrinoliza este contraindicată un rol apm1e revine ecocardiografiei pentru excluderea acestora la paFigura 8. Ecocardiografia unui pacient cu infarct miocardic infero-postero-Iateral cu reperfuzic tardivă prin cienţii cu durere toracică şi ECG angioplastie cu stent la nivelul artere! circumflexe la o săptămână de la debut. ilustrând remodelarea ventriculară non-diagnostic. Identificarea unui stângă postinlirct. Rândul de sus: imagini obţinute la prima internare În clinică, rândul de jos: imagini obţinute fald intim al la nivelul amiei la la reevaluarea ecocardiografică la o lună de la prima internare. În secţiunile parastemal ax lung (a şi c) şi scurt examenul ecocardiografic repre(b şi d) se evidenţiază dilatarea ventriculului stâng şi reducerea grosi mii peretelui postcrolateral şi a septului interventricular posterior bazalla reevaluare, ca expresie a remodelării vcntriculuJui stâng. zintă o contraindicaţie femlă de tromboliză. Sensibilitatea ecocardiografiei este însă mai re-dusă decât Între momentul diagnostic şi momentul postterapeutic. După tratamentul congestiei pulmonare sunt necesare aproximativ cea a tomografiei computerizate cu contrast pentru diagnosticul 48 de ore ca semnele radiologice de congestie pulmonară să disecţiei de aortă. Ecocardiografia şi înregistrările ECG care cuprind şi dispară după ce presiunile din ventriculul stâng au revenit la valori normale. Totuşi, gradul de congestie venoasă pulmonară derivaţiile drepte şi/sau posterioare ajută la clarificarea localizării şi extinderii infarctului şi pot anticipa riscul de a dezvolta şi dimensiunea cardului stâng sunt semne radiologice utile pentru identificarea pacienţilor cu STEMI cu risc crescut de complicaţ.ii. Este impOltant ca achiziţia lor să nu Întârzie Însă strategia de reperfuzie la pacienţii cu STEMI. deces post-infarct. 31 Funcţ.ia sistolică a ventriculului stâng evaluată ecocardiografic Ec.ocardiografia. La pacienţii cu STEMI înfază acută oferă se corelează bine cu cea evaluată angiografie şi are rol în stabilirea informaţii valoroase prÎn identificarea localizării şi extinderii prognosticuJui pe termen lung la pacienţii cu STEMP' tulburărilor de cinetică la nivelul pereţilor ventriculului stâng În urmărirea pacienţilor cu STEMI, ecocardiografia este şi drept, suslinând diagnosticul de ischemie miocardică şi ajutând la evaluarea prognosticului. Deşi beneficiază de utilă pentru depistarea complicaţiiloril1farctului miocardic acut: avantajul de a permite vizualizarea îngroşilrii miocardului şi ruptura de perete liber ventricular, ruptura de sept vcntricular şi evaluarea anomaliilor de cinetică segmentară subtile (folosind regurgitarea mitrală datorată rupturii unui muşchi papilar sau atât estimarea vizuală cât şi tehnicile noi bazate pe Doppler ischemiei. Efectuarea ecocardiografiei la pacienţii cu IM dincolo de tisular şi mai recent pe ecocardiografie speckle tracking), ecocardiografia nu poate diferenţia anomaliile regionale faza acută (fig. 8) este utilă pentru aprecierea remodelă.rii şi a de cinetică datorate ischemiei miocardice de cele care apar funcţiei sistolice VS, iar ecocardiografia de stres poate ajuta precoce in illfarctul miocardic acut. Prezenţa unei tulburări de la evaluarea cantităţii de miocard potenţial viabil (siderat, hibernant), a rezervei contractile şi a ischemiei reziduale. cinetică parietală regională sau o pierdere a îngroşării normale a unor segmente de la nivelul VS poate să apară atât in cazul Ecocardiografia cu contrast intracavitar îmbunătăţeşte vizuaunui IMA dar şi în cazul altor condiţii ischemice: IM vechi, lizarea endocardului iar ecocardiografia cu contrast miocardic ischemie acută în afara unui STEML miocard siderat sau pot oferi informaţii funcţionale utile, Însă aceste tehnici nu au fost suficient validate pentru detectarea necrozei miocardice şi h i bernan t. I Ecocardiografia permite Însă excluderea ischemiei mio- nu există recomandări ferme pentru folosirea lor în practica cardice majore sau a altar cauze de durere/disconfort toracic şi face parte din protocolul iniţial de diagnostic în urgenţă recomandat de ghiduri 2 Este utilă mai ales la pacienţii cu 296
clinică.
Imagistica nucleară. Tehnicile cu radionuclizi (vezi şi Capitolul 5.5) sunt capabile să ofere informaţii despre perfuzia
Mic tratat de CARDlOLOCU: miocardică şi funcţia cardiacă
ia prezentarea pacienţilor cu STEMI, cu dezavantajul major al intârzierii pe care o presupune achiziţia imaginilor (până la 60-90 de minute). Avantajul acestei tehnici constă în posibilitatea detecţiei directe a viabilităţii miocardice, utilă la pacienţii post-infarct (fig. 9). Rezoluţia spaţială scăzută nu permite detectarea unor zone mici de necroză miocardică. Tehnicile cu sincronizare ECG pot evalua cinetica parietală, îngroşarea şi funcţia globală a ventriculului stâng. I Rezonanţa magnetică. Este o metodă imagistică CL! o rezoluţie spaţială înaltă, vaIi dată pentru evaluarea funcţiei miocardice regionale şi globale, greu Însă de utilizat in practică în faza acută a STEMI. Este însă o tehnică ce oferă multiple posibilităţi de evaluarea a perfuziei miocardice, permite identificarea edemului. a fibrozei, a grosimii peretelui ventricular, evaluarea cineticii segmentare şi a funcţiei ventricuIare, utilă dincolo de faza acută a infarctului miocardic Numeroase studii au demonstrat utilitatea utilizării imaginilor de contrast tardiv pentru detectarea zonelor de necroză miocardică, estimarea prin RM cu contrast a dimensiunilor zonei periinfarct având valoare prognostică adiţională (dincolo de volumele şi fractia de ejecţie a ventricul ului stâng). S-a demonstrat că detectarea prin RM a prezenţei cicatricilor miocardice folosind tehnica imagistică de contrast tardiv, se Figura 9. Cuantificarea tomografică de perfilzie la stres(a) şi în repaus ECG) (b). Hipocaptare asociază cu un risc crescut de severă la nivelul apc'xului şi pc'retdui anterior, nemodificată pe cele două studii (necroză). Zona de hipocaptare evenimente adverse la pacienţii rcvcrsibilă situată in 2/3 apicale ale peretelui antero-scptJ1J şi în treimea apicală a peretelui antero-lateral cu semne şi simptome de boală (zonă de ischemie adiaccntă arici de necroză). Hipocaplarc moderată la nivelul peretelui infero-apical, parţial reversibilă În repaus. Hipokinczic la nivelul peretelui anterior şi septului interventricular În 2/3 apicale şi coronariană ischemică dar fără antero-Iateral apical. mai accentuată la stres. Fracţia de cjccţie a ventriculului stâng estimată 35% la strcs şi istoric de infarct miocardic. 3s 41 % in repaus (imagini din arhiva Laboratorului de Medicină Nucleară Institutul Clinic Fundeni). Tomografia computerizată. Are un rol important nu atât TllATAMENTUL FAZA PRE-SPlTAL pentru stabilirea diagnosticului de STEMI cât mai ales pentru excluderea 'in cazuri selecţionate a unor patologii cu tablou clinic asemănător: disecţia de aortă. pacienţilor cu STEMI în faza pre-spital este tromboembolismul pulmonar. un element important pentru prognostic, în contextul în care, pe de o majoritatea deceselor prin STEMI survin în primele 297
Capitolul ]3,4, lnfarcilii miocardic'
ore de la debutul simptomatologiei şi, pe de altă parte, terapia de reperfuzie este cu atât mai eficientă cu cât este aplicată mai precoce. Se fac efOlturi pentru a scmia cât mai mult intervalul de timp de la apariţia simptomelor la aplicarea unui tratament eficient şi aceste eforturi includ nu numai educaţia populaţiei pentru simptomelor de STEMI cât mai ales organizarea unui sistem eficient de preluare şi îndrumare rapidă a pacienţilor către cu posibilitate de efectuare a terapiei de reperfuzie, preferabil prin angioplastie cu stent,' Trebuie subliniat de asemenea rolul aplicării corecte şi rapide a protocoalelor de resuo,cilare la pacienţii cu STEMf care prezintă fibrilaţie ventriculară la debut şi acest lucru a condus la montarea în anumite locuri a defibrilatoarelor externe automate care pot fi utilizate uşor de populaţia fără pregătire medicală. Există de asemenea în unele ţări echipamente de radiotelemetrie care permit transmiterea traseelor ECG pentru intel1Jretare rapidă în scopul stabilirii unui diagnostic cât mai precoce pentru iniţierea tratamentului adecvat. în funcţie de variabile clinice uşor de evaluat: frecvenţă cardiacă, tensiune arterială, încă din faza pre-spital a STEMI pacienţii pot fi încadraţi în subgrupuri cu risc crescut sau scăzut. în afara aplicării prompte a defibrilării la pacienţii cu fibrilaţie ventriculară la alte măsuri care pot fi luate În faza pre-spitaJ includ: măsurile de ameliorare a durerii, de reducere a activării excesive a sistemului nervos autonom şi abolirea aritmiilor maligne J Se poate institui oxigenoterapie pe mască sau canule nazC1!e la pacienţii cu dispnee, cu semne de insuficienţă ventriculară stângă sau soc cardiogen, Nitroglicerina nu trebuie administrată de rutină şi trebuie evitată la pacienţii cu hipotensiune arterială. Aspirina 150-325 mg m3sticabiJă chiar clopidogrelul) se pot administra încă din faza prespital pacienţilor la care nu există contraindicaţii 36 Aceste măsuri nu trebuie Însă să j'ntârzie transportul rapid la spital. Deşi exista dovezi care atestă beneficiul fibrinolizei prespital vor fi comentate ulterior), înainte de aplicarea acesteia trebuie luate în considerare câteva aspecte care ţin atât de calificarea personalului medical al serviciilor de asistenţă medicală de urgenţă trebuie instruit şi atestat în mod corespunzător în vederea abordării eficiente a STEMI precât şi de instituirea unor protocoale clare de aplicare.
DIAGNOSTICUL EVALUAREA PREZENTARE Prima etapă în pacienţilor care se prezintă la camera de gardă cu angină pectorală pentru un IMA este stabilirea rapidă a unui pentru a putea identifica acei la care o intervenţie poate îmbunătăţi semni ficativ prognosticuL iniţial de STEMFse bazează pe: la prezentare peste 10-20 de minute . fără răspuns la ~ECG cât mai care arată supradeni\'elare de SI sau BRS nou nou apărut, CLI că 298
CII
slIpmdcni\'elare de segmenl ST
de multe ori efectuarea de ECG în dinamică, de necroză miocardică (CK-MB, troponine) crescuţi (în context clinic şi ECG sugestiv pentru STEMI nu se aşteaptă rezultatul acestora pentru initierea terapiei de repcrfuzie dar pot fi utili de exemplu pentru decizia de a efectua coronarografie la pacienţii cu BRS de vârstă incertă), ~ecocardîografia 2D pentru aprecierea extinderii ischemiei miocardice şi excluderea altor cauze de durere toracică. Efectuarea ecocardiografiei nu trebuie să Întârzie iniţierea tratamentului de reperfuzie. Monitorizarea ECG continuă la pacienţii cu STEMI trebuie iniţiată cât mai devreme pentru a detecta prezenţa unor aritmii maligne. La toţi pacienlij este necesară obţinerea cât mai precoce a unei căi de acces venos. Din datele de anamneză, examen clinic şi ECG c1inicianul poate evalua rapid riscul, cunoscut fiind faptul că vârsta înaintată, clasa Killip, tahicardia, hipotensiunea ~i localizarea anterioară a IMA sunt cei mai putem ici predictori independenţi ai mortalităţii precoce în trialurile clinice şi este
necesară
~biomarkeri
TRATAMENTUL l\'lEDICAL IMEDIAT, SllITAL CONTROLUL DURERII, OXJGENOTERAPIA Odată stabilit diagnosticul de STEMI, tratamentul de reperfuziI'" coronariană trebuie iniţiat cât mai precoce, asociat cu stabilizarea pacientului şi controlul durerii, respiraţiei şi anxietăţii. importantă, deoarece durerea se cu activarea simpatică care determină vasoconstricţie şi creşterea lucrului mecanic cardiac, Cele mai folosite medicamente analgetice sunt opioizii Lv, (4-8 mg momnă cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute). Trebuie administrate sub supraveghere strictă având în vedere efectele secundare care pot să apară: greaţă şi vărsături ~ pot fi combatute prin administrarea de metoclopramid Lv., hipotensiune, bradicardie ~ se pot trata cu atropină 0,5-1 mg i.v., până la o doză totală de 2 mg, depresie respiratorie care poate necesita SUPOli ventilator sau tratament cu naloxonă, în doze de 0,1--0,2 mg 1. v. iniţial, repetate la 15 minute dacă este necesar. La pacienţii foarte anxioşi sc pot administra tranchilizante. Oxigenoterapia. Este necesară suplimentarea de oxigen prin administrare de oxigen (2-4L1min) pe mască facială sau nm-ine tuturor pacienţilor cu dispnee sau alte semne de insuficienţă cardiacă şi pacienţilor cu şoc cardiogen (clasă de indicaţie Ief Monitorizarea neinvazivă a saturaţiei în oxigen este utilă pentm stabilirea indicaţiei de suport ventilator la pacienţii care prezintă edem pulmonar acut sever sau şoc cardiogen. Creşterea fracţiei de în aerul inspirat nu creşte semnificativ eliberarea de oxigen la nivel tisular la pacienţii care nu prezintă hipoxemie şi poate avea dezavantajul creşterii rezistenţei sistemice şi a tensiunii arteriale,3 Astfel, dacă saturaţia în oxigen detenninată prin pulsoximetrie este normală oxigenoterapia nu este indicată.
Ameliorarea durerii. Este
asociază
lfic
{raiul
de C4RDJOLOGIE
Unii autori recomandă administrarea de oxigen la saturaţie sub 90 %3, acest lucl1l nefiind însă precizat în ghidurile în vigoare. l\ itroglicerina. Având în vedere capacitatea lorvasodilatatoare la nivel coronarian şi scăderea presarcinii ventricuJului stâng prin venodilataţie, nitraţii sunt utili la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, hipeliensiune arterială sau persistenţa simptomelor, Administrarea nitroglicerinei pacienţilor cu clasă Killip II şi 1lI este clasă de recomandare 1 nivel de evidentă C in absenţa hipotensiunii 2 Doza este de 10-20 flg/min cu posibilitatea creş·· terii cu 5-10 micrograme/min la fiecare 5-10 minute în funcţie de tensiunea arterială şi se poate continua 24-48 ore. Nitroglicerina trebuie evitată la pacienţii cu STEM 1 cu localizare inferioară sau cu suspiciune de IM de ventricul drept şi este eontraindieată. la pacienţii cu hipotensiLme marcată « 90 I11m Hg). Administrarea sublinguală poate fi utilizată pentm a pune în evidenţă un eventual spasm coronarian la pacienţii cu supradenivelare de ST Trebuie efectuată o anamneză atentă privind folosirea în ultimele 24 de ore a sildenafilului, asocierea cu nitroglicerina putând provoca hipotensiune severă. Preparatele cu durată lungă de acţiune trebuie evitată având în vedere statusul hemodinamic instabil al pacienţilor cu STEMI.
TERAPIA ANTIAGREGANTĂ ŞI ANTICOAGULANT Ă Terapia antiagregantă Aspirina. Trebuie administrată cât mai devreme tuturor pacienţilor
cu STEMI dacă nu există evidenţe clare de (nu intoleranţă gastrică!), hemoragie gastrointestinală activă, tulburări de coagulare cunoscute sau boli hepatice severe. Doza de aspirină este de 150-325 mg în formă masticabilă (formele enterosolubile nu sunt indicate). Administrarea aspirinei este recomandată atât pacienţilor la care se efectuează terapie de reperfuzie de recomandare IB) cât şi celor fără terapie de reperfuzie de recomandare . Dacă ingestia orală nu este posibilă, aspirina se poate administra i.v, în doză de 250-500 mg la pacienţii la care se efectueaza angioplastie şi 250 mg la pacienţii la care se administrează tratament fibrinoJitic. 2 Antiinflamatoarcle nesteroidiene (altele decât aspirina) şi inhibitorii selectivi de ciclooxigenază (COX-2) cresc riscul de deces, reinfarctizare, ruptură cardiacă şi alte complicaţii la pacienţii cu STEM1, fiind indicată oprirea acestora în momentul producerii STEMI. 39 . 40 Clopidogrelul. Trebuie asociat aspirinei la pacienţii cu STEMI indiferent daca pacienţii primesc terapie de reperfuzie (fibrinoliză sau angioplastie per prim om ) sau sunt trataţi conservator. Studiul Clarity-TIMl 28 a arătat că prin asocierea de clopidogrel la terapia standard tibrinolitică şi cu aspirină la pacienţii cu STEMI se obţine o reducere a mortalităţii de cauză cardiacă. a reinfarctizării sau ischemiei recurente cu necesar de revascularizare urgentă cu 20% la 30 de zile (de la 14,1% la 11,6%).41 În cazul pacienţilor la care se are în vedere angioplastia primară doza de încărcare recomandată este de cel puţin 300 mg, preferabil 600 mg (doză care realizează o inhibare mai a agregării plachetare ). alergie la
aspirină
clasă de recomandare le. La ce vor primi fibrinoliză, doza de clopidogrel este de 300 mg de incarcare) dacă vârsta <2:75 ani (clasă lB) şi de 75 mg la >75 ani (clasă lIa B) ull11ată de o doză zilnică de 75 mg.= La primesc terapie de reperfuzie doza de este de 75 mg/zi, tară. doză de încărcare (clasă de recomandare lB), PrasugreluL un nou antiagregant din clasă cu clopidogrelul, a fost studiat comparativ cu c1opidogrelui doză de încărcare 300 mg cu doză de menţinere de 7 zi) la pacienţii cu STEMI supuşi intervenţiei de angioplaslie coronariană, în trialul TRITON-TIMI 38. 42 S~a arătat o reducere a ratei de evenimente ischemice inclusiv tromboză intrastent în grupul tratat cu prasugrel, fără o creştere a riscului hemoragie, Ticagrelol'lll un alt inhibitor mai potent al P2Y 12 din aceeaşi clasă a tienopiridinelor, a fost studiat în trialul PLATO, recent publicat"3, în care s-a dovedit superior c1opidogrelului in ceea ce priveşte reducerea mortalităţii cardiovasculare, a ratei de apariţie a IMA şi a accidentului vascular cerebral la pacienţii cu sindroame coronariene acute (cu şi fără supradenivelare de ST) trataţi prin angioplastie coronariană. Rata de evenimente hemoragice a fost similară în cele două loturi. reprezentanţi mai noi ai clasei antiagregantelor plachetare au intrat recent în ghidurile de practică medicală, ghidul european de revascularizare miocardică menţionându-le În cadrul teraplel duale antiplachetare la pacienţii cu STEMI (clasă de recomandare IB)44 condiţiile în care ele sunt aprobate şi disponibile, cu menţiunea că se aşteaptă rezultatele pe termen lung din studiile clinice efectuate cu aceste preparate). Antagoniştii de GP nil/Ula blochează calea finală. a agregării plachetare, Cel mai studiat reprezentant al clasei este abciximabul., existând mai multe studii randomizate care au analizat valoarea aditivil a folosirii acestuia in asociere Cll heparina şi aspirina la pacientii cu STEMI supuşi angioplastiei cu stent sau trataţi cu fibrinolitic. O metaanaliză a acestor studii a arătat că abciximabu! reduce semnificativ reinfarctizarea la 30 de zile la pacienţii cu STEMI indiferent de terapia de reperfuzie şi scade mortalitatea pe termen scurt şi lung doar la pacienţii cu angioplastie per primam 45 Administrarea de abciximab nu se asociază Cll o creştere suplimentară a riscului de accident vascular cerebral hemoragic şi de sângerare majoră la pacientii cu angioplastie pef p1'imam dar creşte semnificativ riscul de sângerare i'n asociere cu fibrinoliza. 45 Se recomandă administrarea de abeiximab la pacienţii cu STEMI trataţi prin angioplastie per primam fie înainte de PCI fie în laboratorul de cateterism (bolus i.v. de 0,25 mg/kg, apoi perfuzie O, I2S flg/kg/ min - maxim 10 flg/min pentm 12 ore)( clasă de recomandare !la nivel de evidenţă A). Rezultatele studiului recent publicat On-TIME 2 au arătat că iniţierea precoce a terapiei cu tiro{iban, un alt inhibitor de GPllb/llIa, asociat heparinei, aspirinei şi clopidogrelului în doză de 600 mg, îmbunătăţeşte semnificativ prognosticulla 30 dez.ile, cu o scădere a mortalităţii care se menţine la 1 an de urmărire şi fără o rată mai mare de sângerări majore. 4C
299
Capitolul 13.4. lnfarc/ul miocardic cu supradenivelare de segment ST
Terapia anticoagulantă Heparina nefracţionată. La pacienţii cu STEMII heparina nefracţionată reprezintă terapia anticoagulantă standard care se administrează în cursul angioplastiei coronariene per primam (clasă de recomandare I nivel de evidenţă C). Administrarea se face ca bolus i.v. cu o doză de 100 U/kg (60 U/kg dacă sunt folosiţi antagonişti de GP I1b/IIIa). Se recomandă efectuarea procedurii de angioplastie sub control al timpului de coagulare activat (ACT): heparina trebuie administrată în doze care menţin un ACT de 250-350 s (200-250 s, dacă sunt folosiţi antagonişti de GP I1b/IIIa). La pacienţii cu STEMI la care se efectuează fibrinoliza, heparina a fost larg studiată în timpul şi după fibrinoliză, mai ales în cazul folosirii agenţilor fibrin-specifici. Ea nu are rol în dizolvarea trombului dar se asociază cu o patenţă mai lungă a arterei responsabile de infarct, fapt demonstrat în studiile cu alteplazăY Administrarea se începe cu bolus i.v. de 60U/kg (maxim 4000U) urmat de infuzie continuă cu 12U/kg cu maxim 1000 U/h. Administrarea trebuie monitorizată în funcţie de timpul de tromboplatină activat (aPTT) (la 3, 6, 12 şi 24 de ore), valorile ţintă fiind de 50-70 s. Valori >70 sale aPTT se asociază cu risc crescut de deces, sângerare şi reinfarctiz are. 48 Administrarea de heparină i.v. după terapia fibrinolitică poate fi întreruptă la 24-48 ore. Indicaţia de administrare a heparinei este clasă de recomandare I nivel de evidenţă A în asociere cu agenţii fibrinolitici fibrin specifici (dacă nu se poate administra enoxaparină) şi clasă de recomandare IIa nivel de evidenţă C în asociere cu streptokinaza. La pacienţii la care nu se efectuează terapie de reperfuzie administrarea de heparină se face în aceleaşi doze ca pentru pacienţii trataţi cu fibrinolitic şi este recomandare de clasa I nivel de evidenţă B. Heparinele cu greutate moleculară mică. Avantajele folosirii heparinelor cu greutate moleculară mică (HGMM) versus heparină nefracţionată includ o administrare mai facilă, un efect anticoagulant stabil, previzibil, o biodisponibilitate crescută şi o activitate crescută anti Xa. 3 Rata de reperfuzie precoce a arterei responsabile de infarct evaluată invaziv sau neinvaziv nu s-a dovedit a fi mai mare pentru HGMM decât pentru heparină, însă în studiile clinice rata de reocluzie a arterei responsabile de infarct, reinfarctizarea şi recurenţa evenimentelor ischemice par să fie semnificativ mai reduse. În studiul ASSENT-3 o doză standard de enoxaparină asociată tenecteplazei şi continuată apoi până la 7 zile la pacienţii cu STEMI a redus riscul reinfarctizării şi ischemiei refractare pe durata spitalizării comparativ cu administrarea de heparină nefracţionată. 49
În trialul ExTRACT care a inclus peste 20000 de pacienţi cu STEMI trataţi cu diverse regimuri fibrinolitice la care s-a adăugat fie enoxaparină (în doze mai mici la pacienţii peste 75 de ani şi la cei cu clearance la creatinină <30 mI/min) fie heparină nefracţionată, s-a arătat o reducere a riscului de deces şi reinfarctizare la 30 de zile la pacienţii trataţi cu enoxaparină, beneficiul fiind observat indiferent de tipul de fibrinolitic administrat şi de vârsta pacientului. 50 Aceste date au stat la baza recomandărilor actuale de
300
administrare a enoxaparinei la pacienţii cu STEMI la care se efectuează terapie fibrinolitică, clasa de recomandare fiind I A la pacienţii trataţi cu agenţi fibrin specifici şi Ha C la pacienţii trataţi cu streptokinază. 2 Date recent publicate rezultate din analiza la 1 an a pacienţilor incluşi în studiul ExTRACT-TIMI 25 mai sus meţionat 5 !, care a evaluat comparativ administrarea de enoxaparină versus heparină nefracţionată ca adjuvant la terapia fibrinolitică a arătat reducerea incidenţei endpoint-urilor combinate (deces sau recurenţa infarctului şi deces sau infarct miocardic sau accident vascular cerebral) la 30 de zile, cu un beneficiu încă prezent la un an, la pacienţii trataţi cu enoxaparină. Acest beneficiu a fost pus pe seama reducerii semnificative a recurenţei precoce a infarctului miocardic, care însă nu s-a tradus într-o scădere a mortalităţii pe termen lung. Datele referitoare la tratamentul cu heparine cu greutate molaculară mică ca tratament anticoagulant asociat angioplastiei primare la pacienţii cu STEMI provin din studii efectuate pe un număr mic de pacienţi şi nu permit recomandarea lor în acest context clinic. Fondaparinux este un inhibitor specific sintetic al factorului Xa a cărui eficienţă la pacienţii cu STEMI a fost evaluată în studiul OASIS-6 care a inclus peste 12000 de pacienţi şi a comparat administrarea de 2,5 mg fondaparinux s.c timp de 8 zile versus heparină nefracţionată sau placebo (la pacienţii la care heparina nefracţionată nu a putut fi administrată) la pacienţi cu STEMI trataţi cu fibrinolitic sau angioplastie primară. 52 La subgrupul tratat invaziv fondaparinux s-a asociat cu o creştere nesemnificativă a mortalităţii şi IM recurent la 30 de zile, însă în sub grupul tratat prin fibrinoliză rezultatele au fost diferite, cu o superioritate a fondaparinuxului faţă de placebo şi rezultate similare faţă de heparina nefracţionată. S-a dovedit de asemenea faptul că la pacienţii trataţi cu fondaparinux există o incidenţă mai mare a trombozei de cateter. Ghidurile de tratament al pacienţilor cu STEMF nu recomandă utilizarea fondaparinuxului ca înlocuitor al heparinei la pacienţii care urmează sa efectueze angioplastie per primam. Fondaparinuxul se recomandă însă la pacienţii trataţi cu streptokinază şi la cei fără terapie de reperfuzie (clasă de recomandare I1a nivel de evidenţă B respectiv I nivel de evidenţă B). Bivalirudina. lnhibitorul direct al trombinei, bivalirudina, a fost investigată ca şi tratament antitrombotic adjuvant la pacienţii care efectuează PCI. Studiul HORIZONS-AMI, care a comparat administrarea de bivalirudină versus heparină asociată cu un inhibitor de GPIIbIlIIa, a arătat o scădere a ratei nete de evenimente adverse (sângerări majore sau evenimente adverse cardiace) la 30 de zile şi un an printr-o reducere semnificativă a ratei de sângerări majore 53 • Mortalitatea de cauză cardiovasculară şi totală la 1 an au fost semnificativ reduse în grupul tratat cu bivalirudină. Bivalirudina este indicată la pacienţii cu STEMI la care se efectuează PCI primar (clasă de recomandare Ha nivel de evidenţă B). Ea se administrează ca bolus i.v. de 0,75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mglkg/oră, fără a fi ajustată în funcţie de ACT şi se opreşte de obicei la sfârşitul procedurii intervenţionale.
C4Rf)}OU;GfE
~fic
AspiriU:l Clasă
dacă
de recomandare
lE
J8
IA
18; !Ia B
lC
:lO mg bo!us i.\'" urmat la 15 min de 1 kg s,c. la 12 ore până la textcmare ~ zile) la pacienţii <75 ani şi cu g,5 mg/mL (bărbaţi) sau :S2 mg/mL (femei);
30 mg bolu5 i.v .. urmal la 15 miu de 1 mg/kgs.c, la 12 ore până la cxternare (maxim 8 zile) la pacienţii <75 ani .şi cn creatinină :::2,5 mg/mL(bărhaţi) sau :S2 mg!mL (femei);
Clopidl}gre!
Clasă
Prasugrei Clasă
Doză
de Încărcare 60 mg 10 mg!zj conform [57]
de recomandare
urmată
de
fB
de recomandare
Abciximab Clasă
TIa A
de rtecomandarc
de recomandare
Eptifibatidii Clasă
rIb C
de recomandare
Enoxaparină
Clasă
de recomandare
Clasă
de reco11lal1dare
fără bolus j,v, 0,75 penlru >75 La pacienţii cu clearance al creatininei <30 mLimin, indiferent de vârstA, dozc[e S.c. se repetă la 24 ore
fără
bolus i. v, 0,75 mg/kg,cu maxim
75 mg pentru primele două doze. s.c. Ia pacienţii
>75 ani La pHcienţii cu clearance al creatininei <30 mLimin, indiferent de vârstă, dozcle s.c, se repetă la 24 ore fB
lUB
Bivalirudină
Bolus i.v. de 0)5 mg/kg, perfil?ie de 1)5 mg!kg/oră
Clssil de recomandare
IbB
Un11at
de
301
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST Recomandările şi
modul de administrare a tratamentului antiagregant şi anticoagulant la pacienţii cu STEMI sunt rezumate în tabelul 8.
TERAPIA DE REPERFUZIE MIOCARDICĂ Restaurarea precoce a fluxului coronarian
şi
reperfuzia
tisulară miocardică, indiferent de metoda folosită, reprezintă baza
tratamentului la pacienţii cu STEMI, conducând la reducerea dimensiunii infarctului, păstrarea funcţiei ventriculului stâng şi scăderea semnificativă a mortalităţii şi morbidităţii. 54 La pacienţii cu supradenivelare persistentă de segment ST sau bloc major de ramură stângă nou instalat sau presupus nou şi debut al simptomatologiei clinice de cel mult 12 ore trebuie efectuată reperfuzie precoce mecanică prin angioplastie coronariană (PCI, percutaneous coronary intervention) sau reperfuzie farmacologică (fibrinoliză). Terapia de reperfuzie este indicată tuturor pacienţilor cu istoric de durere toracică/disconfort cu debut <12 ore şi supradenivelare de segment ST persistentă sau bloc major de ramură stângă (presupus) nou, dacă există dovezi clinice şi/sau ECG de ischemie în desfăşurare (clasă de recomandare 1 nivel de evidenţăA).2 Terapia de reperfuzie prin PCI trebuie avută în vedere în cazul în care există dovezi clinice şi/sau electrocardiografice
de ischemie în desfăşurare, chiar dacă, anamnestic, simptomatologia a început cu mai mult de 12 ore anterior, debutul precis al simptomelor fiind adesea neclar (clasă de recomandare Ha nivel de evidenţă C).2 Datele privind beneficiul reperfuziei tardive la 12 -24 ore de la debutul simptomatologiei în condiţiile în care nu mai există semne clinice de ischemie sunt contradictorii. Indicaţia de PCI în această situaţie are clasă de recomandare Hb şi nivel de evidenţă C în ghidul european. 2 Trialul OAT care a inclus 2166 de pacienţi stabili cu STEMI aflaţi la 3-28 de zile de la debut, a arătat ca angioplastia coronariană cu dezobstrucţia arterei responsabile de infarct nu a îmbunătăţit prognosticul acestor pacienţi, nici în grupul celor la care procedura a fost aplicată între 24-72 de ore de la debutul STEMJ.55 Terapia de restaurare a fluxului prin angioplastie este în prezent contraindicată la pacienţii stabili fără semne de ischemie la peste 24 de ore la debutul STEMF
ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ
În primele ore ale STEMI angioplastia coronariană poate în una dintre următoarele categorii: angioplastie primară, angioplastie combinată cu terapia farmacologică de reperfuzie (angioplastie facilitată) şi angioplastie de salvare (după eşecul reperfuziei farmacologice). Angioplastia primară. Se defineşte ca intervenţia coronariană percutană efectuată la pacienţii cu STEMI care nu au primit tratament fibrinolitic înainte de efectuarea manevrei sau concomitent cu aceasta. Trialurile şi metaanalizele care au comparat PCI primară efectuată în centre cu experienţă cu tratamentul fibrinolitic efectuat în spital la pacienţi cu STEMI aflaţi în primele 612 ore de la debutul simptomatologiei au arătat o restaurare mai eficientă a fluxului în artera responsabilă de infarct, o incidenţă mai mică a reocluziei, îmbunătăţirea funcţiei ventriculare stângi şi un prognostic mai bun pe termen lung la pacienţii trataţi Transfer imediat către. invaziv. 56 În centrele în care această strategie laboratorul de cateterism de tratament a fost aplicată s-a observat o scădere importantă a mortalităţii prin STEMI. 57 PCI primară este terapia de reperfuzie preferată în cazul tuturor pacienţilor cu Transfer catre spital.cu posibilitate de efectuare STEMI dacă ea poate fi efectuată de către o aPCI (UTIe) echipă experimentată într-un interval de timp cât mai scurt după primul contact medical (indicaţie de clasa 1 nivel de evidenţă A).2 Ghidul american de efectuare a PCp8 specifică un set de condiţii pe care centrele de cardiologie intervenţională şi medicii Figura 10. Strategia de management a pacienţilor cu STEMI în primele 12 orede la primul contact care efectuează această procedură trebuie medical (conform [44]). să le îndeplinească pentru a putea efectua UTIe - unitatea de terapie inlensivă coronariană angioplastie primară la pacienţi cu STEMI,
302
fi
încadrată
Figura Il. Coronarografie şi ECG-' pacient cu IMA inferior la 6 ore de la debut, cu ocluzie proximală de arteră coronară dreaptă şi tromb în lumen (a), cafe a 11)si tratat prin PC] primară cu impbnt de slent (b), cu evoluţie clinică şi ECG bună. Se remarcă pe primul traseu ECa existenţa undelo Q şi a sllpradenivdării de ST în DIl, Dm, aVF, cu subdenivelare în D! şi aVL, cu regresia supradcnivelării de ST şi persistenţa undelor q în teritQriu! inferior pe cel dc-al doilea traseu. condiţii
care sunt citate şi în ghidul european reccnt publicat revascularizarea miocardică. 44 Astfel, pcr primară trebuie efectuată. de mediei cu experienţă 75 de proceduri elective pc an şi cel puţin tI proceduri pentru STEMf) în cu un volum anual de peste 400 de proceduri elective 36 de PCI primare. primară (umflarea balonului) trebuie efectuată în toate cazurile in cel mult 2 ore de la primul contact medical de clasa 1 nivel de evidenţă B)2 La pacienţ.ii prezentaţi precoce, cu o mare cantitate de rniocard la risc şi cu risc mic de întârzierea trebuie să fie mai mică. (90 m111 dc la primul contact recomandare de clasa 1 nivel de B2 In cazul în care se are în vedere primara., 1J1 la ore de la debilI este esenţială scmtarea intervalului de timp de la debutul simptomelor la deschiderea prin implementarea unei reţele medicale care să pacientul cu STEMI şi să imediat către centrul cu posibilităţi de efectuare il peI în regim continuu ore/zi 7 de către în efectuarea acestei manevre 2 ,44 Pacienţii cu STEMI care se prezintă în spitale care nu au PCl trebuie în centre in care această procedură poate fi fără administrarea în a fibrinolizei dacă se ca intervalul de timp dintre primul contact medical şi umftarea balonului să fie sub 2 ore. Dacă acest interval de timp va depăşi 2 ore (sau 90 de < 75 de ani cu infarct anterior Întins şi minute la debut recent al simptomatologiei) se recomandă administrarea tratamentului fibrinolitic şi transferul ulterior către centrul în care se poate efectua coronarografie şi peI Într-un interval de timp cuprins Între 3 - 24 ore. 44 (fig. 10), Angioplastia coronariană primară este terapia ferm indicată pacienţii în şoc cardiogen şi cei cu contraindica{ii defibrinoliză, indiferent de Întârziere (clasă de recomandare 1
nivel de evidenţă 2 Aceastăatitudine eficientă În şi menţinerea jlatenţei mierei respollsabi le de infarct şi evită riscurile hemoragice ale fibrinolizeÎ. La pacienţii cu şoc cardiogen, indiferent dacă ci au primit sau nu tratament fibrinolitic, nu există nici o limită de timp fixată. între debutul simptomatologiei şi coronarografie urmată de revascularizare completă, cu abordare tuturor leziunilor coronariene critice. 44 Cu pacienţilor în şoc cardiogen, doar leziunea responsabilă de infarct se recomandă a fi dilatată în faza acută a STEML Revascularizarea completă poate fi efectuată Într-un ulterioL. în funcţie de ischemia rezi duală." Implantarea de rutină a stenturilor Îl1l11omentul efectuării pcr primare este indicalie de clasa 1la pacienţii cu STEM J ca UI111are a numeroaselor date din studiile clinice care au arătat superioritatea acestei manevre versus dilalan; cu balon în acest context clinic, cu o rată mai mică de reocluzie şi necesar de revascularizare J J). Folosirea slenturilor versus angioplastie simplă nu s-a asociat Însă. cu o reducere semnificativă a mortaJităţii sau reinfarctizării. j9
Datele privind beneficiul implantării de stenturi active versus stenturi simple la pacienţii cu STEMI sunt controversate, Prima metaanaliză publicată în 2007 a arătat scăderea necesarului de revascularizare la utilizarea stenturilor active dar fără diferenţe în ceea ce mOltalitatea cardiacă şi totală şi incidenţa IM non-falaL60 O altă metaanaliză care a inclus 34 de studii a raportat o reducere semnificativă a mOltalităţii şi infacrtului miocardic la pacienţii la care s-au implantat stenturi active 61 După o analiză mai aientă el acestor date Însă beneficiile folosirii stenturilor active s-au dovedit a fi mult atenuate şi unii autori remarcă faptul că nu se poate exclude din analiză beneficiul conferit de administrarea concomitentă a terapiei duale antiplachetare pentru o mai lungă perioadă de timp la pacienţii care primesc stenturi active. 44 Studiile clinice in care au fost incluşi pacienţi cu STEMI au arătat că folosirea stenturilor active reduce riscul de reintervenţie
303
CopilOlui 13.4,
comparativ cu stenturile metalice simple, fără un impact semnificativ asupra trombozei intrastent infarctului miocardic recurent şi decesului la u1111ărirea pe termen scurt şi mediu. 6: Adlnd III vedere datele provenite din câteva studii care au ridicat problema riscului crescut de apariţie a trombozeÎ tardive intrastent la pacienţii cu stenturi active. există deja studii în desfăşurare care şi-au propus urmărirea pc tennen lung a acestor pacienţi. Recent au fost publicate datele rezultate din urmărirea la 3 ani a 330 de pacienţi cu STEMl la care s-au implantat stenturi active cu sirolimus (trialul MISSION! lntervention Study: A Prospective Randomised Controlled Trial to Evaluate the Efficacy of Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents for the Treatment ofAeute lvlyocardiaI Infarction), toţi pacienţii primind tratament cu clopidogrel asociat aspirinei 1 an după peL S-a raporat o rată similară de mortalitate şi IM n011-fa1alla 3 ani, cu un beneficiu iniţial al implantării stenturilor active în ceea ce priveşte rata de revascularizare a vasului incriminat la 1 an, beneficiu care se pierde însă la 3 ani de unnărire. În acest studiu au fost observate trei cazuri de tromboză tardivă intrastent la pacienţii la care s-au implantat stenturi active faţa de niciun caz în grupul cu stenturi simple 61 PCI facilitată (sau reperfuzia este ddînită ca folosirea electivă a terapiei fibrinolitice asociată administrării de antiagregante de tipul inhibitorilor OPllb/lIla înainte de o intervenţie planificată de PCI în primele 12 ore de la debutul durerii toracice. Dintre regimurile de facilitare cele mai studiate au fost: terapia litică cu doză întreagă, terapia Iitică cu jumătate de doză. împreună cu inhibitor Angioplustia
facilitată,
farmaco-mecanică)
Tabelul 9.
Angioplastia primară este indicată tuluror pacienţilor in cardiogcll şi celor care au contraindicaţii de fibrinoliză
şoc
Angioplastia coronariana trebuie luată în considerare dacă există dovezi clinice şi/sau ECG de ischemie în desfăşnrare, chiar dacă, anamncstic, simptomatologia a început cu mai mult de 12 ore anterior
Ha
Angioplastia pentru dezobstrucţia artere! responsabile de infarct la peste 24 de ore de la debnl111 simptomelor la pacienţii stabili fără scnme de ischemie
lH
304
h~!~lr~"f}il
miocaldic
Ci{
supradenivelare de segment ST
de glicoproteină OP Hb/ma sau inhibitor de glicoproteină OP IIb/lIla singur6465 Dt'şi aceste studii au arătat că ratele de patenţă ale arterei responsabile de infarct au fost mai inalte, nu a fost constatat niciun beneficiu asupra mortalităţii, în schimb s-a observat o rată mai mare de complicaţii hemoragice. folosirea tenecteplazei în asociere cu aspirina ca terapie de facilitare a PC! s-a asociat cu o rată crescută de evenimente hemoragice şi isclwmice şi o tendinţă către creşterea mortalităţii, această atitudine fiind inferioară ca beneficiu PCI primare. 66 În acord cu dO\ ezile din studii, PCI facilitată (aşa cum a fost testată în aceste studii) nu este recomandată în prezent pentru tratamentul STEML Angioplastia de salvare, Este definită ca PCI efectuată pe o arteră coronară care a rămas ocluzionată în ciuda terapiei fibrinolitice. Evaluarea succesului fibrinolizei rămâne o problemă în practica clinică (cel mai larg folosit criteriu de eşec al tromboJizei fiind reducerea supradenivelării de ST cu <50% în derivaţiile în care supradenivelarea este maximă, la 60-90 de minute după iniţierea terapiei fibrinolitice). PCI de salvare este fezabilă şi relativ sigură, studiul REACT arătând un prognostic mai bun pe termen lung la pacienţii care au fost supuşi angioplastiei de salvare versus pacienţi trataţi medical, inclusiv cu repetarea fibrinolizei. 67 În afara situaţiei În care există criterii noninvazive de eşec al fibrinolizei, PCI de salvare trebuie avută în vedere şi la pacienţii la care există dovada clinică sau ECO de infarct Întins şi dacă procedura poate fi efectuată cu o lntârziere rezonabilă de timp (până la 12 ore de la debutul simptomelor). Recomandările de angioplastie coronariană la pacienţii cu STEMI sunt sumarizate în tabelul 9. Evaluarea reperfuziei miocardice după angioplastia cu st{~nt. Succesul angiografie al procedurii de PCI cu implantare de stent se defineşte ca prezenta unei stenoze reziduale <20%, iar succesul procedural reprezintă succesul angiografie fără apariţia de complicaţii majore (deces, !M, necesar de revascularizare chirurgicală) la 30 de zile. Succesul clinic al intervenţiei este definit ca succes procedural fără necesar de repetare în urgenţă a PCI sau a revascularizării chirurgicale În primele 30 de B zile de la intervenţie.' Există mai multe variabile clinice, angiografice şi care ţin de tehnica folosită care prezic riscul de eşec procedural la pacienţii la care se efectuează PC]. Dintre acestea cele mai importante] sunt: ~clinice: sexul feminin, vârsta avansată, diabetul zaharat, insufieienţa cardiaca şi socul c cardiogen, insuficienţa renală. instabilitatea hemodinamică ce necesită montare de balon de contrapulsaţie. creşterea proteinei C reactive preprocedural, ~anatomice: boala multivascuJară, afectarea lrunchiului comun, prezenţa de tromb intraB coronarian, intervenţiile lanivelul by-pass-urilor venoase, leziunile complexe, ocluzia cronică,
Mi,
/1 ulai
de CiRJ )j()J'oG1E
I,'igura 12. Ilustrarea cazului unui pacient cu IMA infero-postero-lateraJ trombolizat inirial cu reteplază (Ia 1 h de debut), cu reinfarctizare după 12 zi II:, transferat în clinica noastră cu edem pulmonar acut. Se constată ocluzie acută de marginală 1 (a), cu flux TIM! O. Se efectueaza PCI cu implantdestent pe marginală (b), dar se obţine un no-refiow total, flux TIMI 1 post PCI (c). La 6 ore după PC!, pacientul intră În edem pulmonar şi. decedează. La necfopsic se constată ruptură de perete liber VS (ci) şi ruptură de muşchi papilar posterior (e).
~care ţin de procedură în sine: prezenţa disecţiei sau stenozei perfuzia miocardică rămâne sllboptimală, fapt care s-a dovedit reziduale. un factor de prognostic negativ, cu creşterea mortalităţii, a ariei Succesul intervenţiei de angioplastie primară se poate aprecia de infarct şi a frecvenţei complicaţiilor mecanice. Fenomenul angiografie folosind gradarea fluxului coronarian şi a blush- de "no~·rcflow" la pacienţii cu STEMI se caracterizează prin ului miocardic (tabelele 10 şi Il). Fluxul în arterele epicardice reperfuzie miocardică inadecvată după redeschiderea cu succes fi cuantificat folosind gradarea TIMI în timp ce gradul a arterei coronare epicardice responsabile de infarct. 2 Acest de hlush miocardic BG) este un parametru semicantitativ, fenomen poate să apară atât ca o consecinţă a embolizărilor care depinde de faza tisulară a perfuziei miocardice, care apare ca şi "hlush" sau "aspect de sticlă mată". Măsurarea Tabelul 10. Gradarea fluxului coronarian (conform [70]) MBG se face la pacienţii cu flux T1MI 3 şi are la baza principiul conform căruia Substanţa de contrast trece dincolo de obstrucţie, dar nu opacifiază întreg patul TIMll coronarian distal de obstrucţie un pat microvascular conservat pem1ite trecerea facilă a substanţei de contrast din sistemul arterial în cel venos al circulaţiei coronare, ceea ce corespunde unUl "blush" semnificativ la nivel miocardic. În ciuda restaurării fluxului Fluxul anterograd în patul distal de obstrucţie apare la fel de rapid ca şi fluxul anterogradîn patul proximal de obstrucţie, iar clearance-ul substanţei de contrast este la fel de rapid ca şi TIM 1 3 coronarian prin angioplastie coronariană cfearonce-ul dintr-o zonă neimplicată a aceluiaşi vas sau dintr-o arteră opusă. cu implantare de stent, în unele cazuri _ _
o_~o~
_____
"~_~
. ., _ ._ _ _
==.==
~-_" ~ ~~=::::~==::::==::::=_=.
305
CLipirolul 13.4. lil};m:tul miocard!" Cl{ s/lpradeili\'elare de segment.'iT
microvasculare din resturile trombotice sau ateromatoase dar şi ca unnare a leziunii de reperfuzie, distrugerilor microvasculare, disfuncţiei endoteliale, inftamatiei si edemului miocardic. 2 Apariţi~ acest~i fenomen poate detem1ina ischemie miocardică prelungită, poate Blush miocardic normal, comparabil cu cel obţinut în timpul angiografiei la nivelul unei MBG3 avea drept consecinţă aritmii severe artere contralatcrale sau ipsilaterale, neresponsabilă de infarct sau deteriorare hemodinamică şi se asociază cu un risc crescut de complicaţii condiţiile recomandate de ghiduri, în primele 2 ore de la primul mecanice (fig. 12). contact medical (indicaţie de clasa lA).2 Beneficiul fibrinolizei Dintre pacienţii supuşi terapiei de reperfuzie 10-40% potavea versus terapie medicală conservatoare a fost demonstrat, cu semne de "no-reftow"'. Diagnosticul de "l1o-reflow" se stabtleşte aproximativ 30 de decese precoce prin STEMI prevenite la ~n când postprocedural fluxul TIMI este <3, sau dacă fluxul TIMI număr de 1000 de pacienţi trataţi. Cel mai mare beneficJU este 3. când MBG este 0-1, sau când rezoluţia segmentului ST absolut a fost observat la pacienţii cu risc mare. MOlialitatea a la 4 o~e de la procedură este <70%.6S Adenozina, verapamilul, fost semnificativ redusă prin administrarea terapiei fibrinolitice nicorandilul, papaverina şi nitroprusiatul administrate chiar şi la pacienţii vârstnici, într-un studiu care a inclus 3300 intracoronarian, în timpul şi după PCI primară, îmbunătăţesc de pacienţi peste 75 de ani care s-au prezentat în primele 12 fluxul în artera coronară responsabilă de infarct şi perfuzia ore de la debutul simptomatologiei. 74 Comparativ cu PCI per miocardică. reducând astfel dimensiunea infarctului deşi nu primum, tratamentul fibrinolitic are o eficienţă mai mică Îl: există date provenite din studii mari în acest sens. 2 Abciximabul obţinerea reperfuziei miocardice şi se asociază cu un nsc m31 este indicat pentru tratamentul fannacologic al fenomenului de mare de sângerare. 4 ! "no reflow" la pacienţii la care se efectuează PCi pentm leziuni În ciuda acestor dezavantaje, fibrinoliza, de preferat cu instabile coronariene, clasă de indicaţie 11a nivel de e;idenţă B administrare precoce în faza prespital a STEMI, rămâne o în ghidul european de revascularizare miocardică. 44 In acelaşi alternativă la efectuarea angioplastiei primare. 44 Atitudinea "procontext clinic, adenozina cu administrare i.v. sau intracoronariană tromboliză prespital" se bazează pe experienţa acumulată în are în acelaşi ghid indicaţie de clasă I1b nivel de evidenţă 8. 44 ultimii ani, în care strategia de implementare a PC! per primam Aspirarea manuală a trombului (Cazul clinic 7) pe cateter s-a dovedit a fi dificilă, efectuarea ei necesitând un număr trebuie luată în considerare la pacienţii cu STEMI la care se suficient de laboratoare de angiografie dotate corespunzător şi efectuează PCI la nivelul arterei responsabile de infarct, indicaţia un personal medical bine antrenat. 75 În Europa, există o mare fiind de clasă Ha cu nivel de evidenţă A. 44 variabilitate în datele raportate din registrele naţionale, astfel Pentm a reduce embolizările distale se pot folosi dispozitive Încât procentul pacienţilor la care se efectuează PCl primară auxiliare dar acestea nu au demonstrat un beneficiu clinic în variază intre 5 şi 85% în funcţie de condiţiile locale. 44 ciuda ratei mici de embolizare distală evaluată angiografic, ele Beneficiul suplimentar al angioplastiei primare versus fiind în prezent indicate doar la pacienţii la care se efectuează trolTtboliză efectuată precoce la pacienţ.ii cu STEMI se pierde PClla nivelul grafturilor venoase. 69 dacă Întarzierea aplicării PCI depăşeşte cu 60-120 de minute aplicarea trombolizei, intervalul de timp fiind în funcţie de vârstă, durata simptomatologiei şi localizarea infarctuluiY Urmărirea TERAPIA FIBRINOLITlC1 la 5 ani a pacienţilor incluşi În studiul CAPTIM, care a evaluat eficienţa trombolizei prespital în primele 6 ore de la debutul În absenta contraindicaţiilor (tabelul 12), terapia durerii cu transferul ulterior imediat al pacientului la un centru fibrinolitică s~ recomandă să fie efectuată cât mai precoce cu facilităţi de cardiologie intervenţională versus angioplastie tuturor pacienţilor cu STEMI care au indicaţie de terapie de primară nu a arătat diferenţe semnificative în termeni de reperfuzie, dacă angioplastia primară nu poate fi efectuată în
-Istoric de accident vaseular cerebral hemoragie sau accident vaseular de etiologie neprecizată . . - Accident vascular cerebral ischemie în ultllnele 6 JUD! - Traumatisme sau neoplasme cerebrale cunoscute . -Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (în ultimele 3 săptămâm) - Hemoragie gastrointestinală În ultima lună ·-Coagulopatii cunoscute - Disectie de aortă -PunCţii în zone necompresibile (de ex. biopsie hepatîcă, puncţie lombară} NB. Diabctul (şi II1l1l0d particular
306
resuscitarea cu succes nu
Mic lralul
CARDfOL()(fIE
mortalitate, mai mult a demonstrat o mortalitate mai redusă la 5 ani în grupul pacienţilor la care s-a efectuat tromboliza prespital in primele 2 ore de la debutul simptomatologiei.~6 Dacă există dotările adecvate, cu o echipă antrenată de medici sau paramedici capabili să analizeze sau să transmită unui spital înregistrarea ECG pentru supenizare, fibrinoliza În faza pre-spital este recomandată dacă aceasta reprezintă cea mai adecvată strategie de reperfllzie. Scopul este de a începe terapia fibrinolitică în 30 min de la sosirea ambulantei." Ghidurile europene menţionează fibrinoliza pre--spital' ca indicată pacienţilor la care angioplastia per primam nu se poate efectua în primele 2 ore de la primul contact medical ca indicaţie de clasă Ila nivel dc evidenţă A. 2 Agenţi fibrinolitici fibrin specifici sunt recomandaţi În prezent ca terapie fibrinolitică preferată (indicaţie de clasă lB)2 având În vedere rata mai mare de succes a reperfuziei miocardice. AIteplaza (t-PA). Este un agentfibrin specific selectiv pentru fibrina de la nivelul trombului intracoronarian. Are o eficientă mai mare decât streptokinaza, beneficiul ei fiind dovedit special la pacienţii cu risc crescut (trialul GUSTa 4X Reteplaza (r-PA). Este un agent fibrin specific cu un timp de înjumătăţire crescut comparativ cu alteplaza putând fi administrat în două bolusuri de câte 10 mg la interval de 30 min (tabelul 13). Studiul GUSTa nI nu a arătat însă un beneficiu superior alteplazei în ceea ce priveşte mortalitatea. Bolusul dublu de reteplază nu oferă niciun avantaj comparativ cu regimul accelerat de alteplază, cu excepţia uşurinţei în administrare. 77 Tenecteplaza (TNK-tPA). Agent fibrinolitic de generaţia a treia, cu specificitate crescută pentru fibrinogen şi rezistenţă crescută la PAJ-1. Se administrează Într-un singur bolus şi s-a asociat în studii cu scăderea evenimentelor hemoragice 110ncerebrale şi scăderea mortalităţii la pacienţii trataţi în primele 4 ore de la debutul simptomelor. Bolusul unic de tenecteplază ajustat în funcţie de greutate este echivalent cu regimul accelerat de t-PA În ceea ce priveşte mortalitatea la 30 zile, cu o rată. semnificativ mai mică a hemoragii lor non-cerebrale şi necesar mai mic de transfuzii sangvine. 7R Administrare în bolus o face mai uşor de folosit în faza prespitaL Agenţi fibrinolitid non-fibrin specifici. Streptokinaza (SK) este un agent litic de prima generaţie, care determină liza plasminogenului circulant şi a celui de la nivelul trombului. Poate fi folosit în cazul în care agenţii de generaţie doi şi trei nu sunt disponibili. Are un risc mai mic de hemoragie intracerebrală decat alteplaza. Administrarea de SK poate fi asociată cu hipotensiune (tratată prin oprirea perfuziei şi ridicarea membrelor inferioare pentru creşterea Întoarcerii venoase) dar reacţiile alergice severe sunt rare. Administrarea de hidrocortizon este contraindicată. 2 Ocazional, poate fi nevoie de atropină sau soluţii care sa realizeze expansiune volemică. Streptokinaza nu ar trebui re-administrată niciodată, din cauza faptului că este antigenică, cu riscul de producere a unor reacţii alergice grave sau de scădere a acţiunii ei terapeutice la pacienţii cu anticorpi anti-streptokinază. 2
in
Tenecteplaza (TNK-tPA)
Bolus unic i.Y 30 mg dacă <60 kg 35 mg dacă 60 până la <70 kg 40 mg dacă 70 până la <80kg 45 mg dacă 80 pană la <90kg 50 mg dacă 2:90 kg
Complicaţiile fihrinolizei. Cele mai importante complicaţii ale fibrinolizei sunt reprezentate de hemoragii le intracraniene şi hemoragii le extracraniene majore potenţialletale. În studiile recente în care s-au administrat agenţi fibrin-specifici incidenţa hemoragiei intracraniene a fost de 0,9-1 ,0%77 iN Cel mai frecvent aceasta apare în primele 24 de ore de la iniţierea fibrinolizei. Factorii de risc pentru hemoragia intracraniană sunt reprezentaţi de 79 : vârsta ::" 65 de ani, sexul feminin, rasa neagră, istoricul de accident vascular cerebral În antecedent<;, TAs ? 160 mmHg, greutatea scăzuta (::: 65 kg la f'omei şi ::: 80 la bărbaţi), anticoagularea excesivă (lNR2:4), fibrinoliticul tolosit (alteplaza se asociază cu risc mai mare decât streptokinaza). În prezenţa a mai mult de un factor de risc, riscul de hemoragie intracraniană este de aproximativ 0,7% iar la peste 5 factori riscul creşte la 4,1 %.79 Streptokinaza fără administrare concomitentă de heparina este regimul cu cea mai mică rată de hemoragie intracraniană. Elementele clinice sugestive pentru hemoragie intracraniană sunt: modificarea acută a nivelului de conştienţă; apariţia semnelor neurologice unifocale sau rnuitifocale; coma; cefaleea nou instalată sau severă; greaţa, vărsă1ura; hipertensiune acută. Recomandarile ghidului american de management al pa.cienţ.ilor cu STEMFR recomandă ca la pacienţii care prezintă modificarea statusului neurologic ales în primele 24 ore de la iniţierea trombolizei) să fie luată In discuţie prezenţa unei hemoragii intracraniene când nu este dovedită altă cauză. Managementul dc urgenţă în asemenea circumstanţe nu trebuie să aştepte rezultatele testelor paraclinice. Fibrinoliza, tratamentul antiagregant şi anticoagulant trebuie întrerupte până când tomografia computerizată cerebrală exclude prezenţa hemoragiei intracraniene (clasa 1 nivel de evidenţă A). Trebuie administrate: criopreeipitat, plasmă proaspătă congelată, protamină, masă trombocltară dictate de circumstanţele clinice 1 nivel de evidenţă C). Alte măsuri terapeutice la pacienti sunt optimizarea TA şi a glicemiei, reducerea presiunii intracraniene prin: infuzie de manitol, intubare orotraheală, hiperventilaţie şi eventual evacuare neurochirurgicală. Evacuarea neurochirurgicală a hematoamelor lntracraniel1e În trialul GUSTO 1 s-a însoţit de o supravieţuire semnificativ crescută la 30 de zile 79 Angiografia cerebrală este necesară dacă sunt suspectate: anevrism rupt sau malformaţie arteriovenoasă. De cele mai multe ori în aceste situaţii debutul este Însă rapid şi catastrofaL
307
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
C\ZCLlNIC II
.
~n_B
Diagnostic: Infarct miocardic acut infero-postero-Iateral cu supradenivelare ST. Angioplastie primară cu stent şi tromboaspiraţie graft venos, pe Mg 1.' Leziuni tricoronariene, ocluzie graft venos pe Mg 1, stenoza 90% la originea graftului venos pe ADA. Triplu by-pass aortocoronarian cu VSI pe ADA, CD, Mgl (1999). Istoric: Pacientul cunoscut hipertensiv, dislipidemic, cu afectare aterosclerotică sistemică (arteriopatie periferică stadiul Ilb, Fontaine cu oeluziebilatenl.1ă artere femurale superficiale de la origine în 1998; ateromatoză carotidiană cu endarterectomie artera carotidă comună dreaptă şi plastie de bifilrcaţie (1998), ocluzie artera carotidă internă dreaptă (2000), stenoza 60% artera carotidă comună stângă; nefrectomie stângă pentru ocluzie arteră renală stângă în 200 1), cu 1eziuni tricoronariene şi triplu by-pass aoIto-coronarian cu grefon venos safen pe ADA II, Mg 1, CD în 1999, se internează la 1,5 orede la: debutul unei dureri precordiale tipic anginoase apărute la efort fizic moderat, cu durată prelungită. UMil II
_laV
.w~'", O.U Ih" U III
II Biologic
la prezentare: enzime de
necroză miocardică '\TI limitţ}
nonnale.
Ecocardiogralie transtoracicll: . ,cavităţi cardiace normale, FEVS
perete posterior lI3 bazală, lichid perîcardic max. 9
308
ditil~siuni,
= 45-50%, akinezieperete inferior 113 bllZliJăşi medie şi
nun circuIDfereIlţiat
lrula!
CARDIOLOG1L
Fig. 1. Electrocardiogramă (derivaţiile membrelor): ritm sinusal, AV 80/min, supradenivelare segment ST de 1-2 mm în DIl, Dm, aVE Fig. 2. Electrocardiogramă (derivaţiile precordialc): ritm sillusal,AV 80/min, supradenivelare segment ST de 1-2 mm în VS-V6 şi subdel1ivelare segment ST 2-3 mm şi unde T pozitive în VI-V4. Fig. 3. Electrocardiogramă (derivaţiile precordjale şi posterioare): ritm sinusal, AV 80/min, supradenivelare segment ST de 1-2 mm în V7-V9 şi subdcnivclarc segment ST 2-3 mm şi unde T pozitive în VI-V4. Fig. 4. investigaţii paraclinice la internare. Fig. 5. Coronarografie de urgenţă: lcz.iuni tricoronariene cu ocluzie ADA 1, ocluzie CX, în incidenţă OAD cranial (a) şi CD de la origine, În incidenţă OAS 30 (b). Fig. 6. Coronarografie de urgenţă: stenoză 90% anastomoză proximală a graftului venos do pe ADA, în incidenţă OAS 45" (a), bypass venos de pe CD permeabil, In incidenţă OAS 30° (b), Fig. 7. Coronarografie de urgenţă: ocluzie cu imagine de tromb la gura de anastomoză distală a graftului venos pe Mg 1. Fig. 8. Coronarografie de urgenţă: (romb vizibilal1giografic la injectarea de control după administrarea de eptifibatid intracoronarian şi predialatarecll balon la nivelul graflului venos pc Mg I ectaziat. "Fig. 9, Aspect macroscopic al materialulni trombotic extras prin tromboaspiraţie pe cateler de aspiraţie manuală Bunter. Fig. 10. Angioplastie primară: stent Arthos Pico 3.0118mm implantat la gura de anastol11oză şi slent Express 5.0119111111 implantat la nivelul graftului ve!1()S, cu rezultat final bun, flux TIMl 3 şi MBG 2( myocardial blush grade). 0
309
Capitolul 13.4. Injârelui miucardit-, cu supraderlivelare de segment ST
~~~~~~~========~==
Evaluat"ea succesului fibrinolizei Pentru aprecierea succesului tratamentului fibrinolitic este esenţială monitorizarea atentă a simptomatologiei, a aspectului supradenivelării de segment ST şi a ritmului cardiac după iniţierea fibrinolizei. Modificările sugestive pentru reperfuzie miocardică includ ameliorarea simptomatologiei. menţinerea sau restabilirea statusului hemodinamic şi electric, reducerea cu cel puţin 50% a sllpradenivelării ST iniţiale pe înregistrările ECG efectuate la 60-90 minute după iniţierea fibrinolizei. B Ticagrelor Markerul non-invaziv cel mai des folosit pentru aprecierea succesului fibrinolizei este rezoluţia segmentului ST cu peste 50% la 60-90 min de la iniţierea trombolizei. Există dovezi că acesta este un indicator Eplifibatidă B Ha bun pentru reperfuzia miocardică, şi se asociază cu o recuperare a funcţiei VS, reducerea dimensiunii infarctlliui şi îmbunătăţirea prognosticlllui. 29 Indicatorii fibrinolizei eşuate şi a necesitatii de PCI de salvare sunt: persistenţa anginei, absenţa rezoluţiei supradenivelării de ST, persistenţa instabilităţij c Hcparină nefracţionată hemodinamice şi electrice. Dacă există dovezi de ocluzie persistentă, reocluzie sau reinfarctizare, cu recurenţa supradenivelării de segment ST, pacientul trebuie transferat imediat ÎntrHemoragii le majore non-cerebrale (complicaţiile hemoragice care necesită transfuzii sangvine sau care sunt un spital cu facilităţi pentru PCI. Dacă PCI de salvare nu este amenil1ţătoilre de pot să apară la 4-13% dintre pacienţii disponibilă, poate fi avută în vedere o a doua administrare de trataţi. Cele mai importante surse de sunt legate de agent fibrinolitic non-imunogenic în caz de infarct întins şi efectuarea procedurii de angioplastie. Predictorii independenţi dacă riscul de sâ.ngerare nu este crescut, deşi în studiul REACT ai hemoragiei non-cerebrale la pacienţii la care nu se efectuează re-administrarea unui agent fibrinolitic nu şi-a dovedit eficienţa versus terapia medicală conservatoare 2 .67 PCI sunt vârsta înaintată, subponderalitatea şi sexul feminin. 2 Ghidul european de management al STEMF Tabelul 15. Recomandări de tratumcnt antitrombotic la pacienţii cu STEMI la care se administrează recomandă efectuarea coronarografiei în regim tratament tibrinolitic (con (()['il1 [2]) de urgenţă tuturor pacienţilor la care există dovezi de fibrinoliză eşuată sau rezultat incert (clasă IIaB) şi la pacienţii la care există ischemie recurentă sau reocluzie după fibrinoliză cu succes iniţial (clasă 18). Dacă. terapia de reperfuzie farmacologică Clopidogrel a avut succes (rezoluţia segmentului ST cu B la pacienţii:': 75 de ani -doză de încărcare 300 mg >50% la 60-90 min, aritmii tipice de reperfuzie, dispariţia durerii toracice), angiografia este recomandată tuturor pacienţilor dacă nu există contraindicaţii (clasă de recomandare Ha, nivel evidenţă A).2 Această atitudine se bazează de Enoxaparină (în bolns i. v. urmat la 15 minute de prima doză pe rezultatele studiului CARESS care a arătat A s.c. sau la pacienţii > 75 de ani fără bolus i.v., se incepe cu o doză s. c. redusă) că o atitudine conservatoare, cu efectuarea coronarografiei şi angioplastiei doar la pacienţii cu fibrinoliză eşuată s-a asociat cu un prognostic mai prost pe termen lung. 80 În asociere cu streptokinaza Cu scopul de a evita o angioplastie precoce În timpul perioadei protrombotice care urmează fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de altă parte Enoxaparină (în bolus Lv. Uffilat la 15 minute de prima doză pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este s.('. sau la pacienţii> 75 de ani fără boIn, i.v., se începe cu o !la B doză s.c. redusă) sau recomandată o fereastră de timp de 3-24 ore Între fibrinoliza cu succes şi efectuarea coronarografiei. Tabelul 14.
Recomandări
de tratament al1litrombmic la
efectuC3ZR PCllccmfoffil [-+4])
310
pacienţii
cu STE'\1l1a care se
/I'alu/
de C1RDIOLOGIE
--TRATAJVlENTUL ANTITROMBOTICASOCIAT TERAPIEI DE REPERFUZIE Clasele de antitrombotice şi reprezentanţii tor principali precum şi indicaţiile acestora în diverse circumstanţe clinice la pacienţii cu STEMI au fost expuse detaliat anterior. Indicaţiile de tratament antiagregant şi antitrombotic la pacienţii cu STEMlla care se efectuează terapie de reperfuzie prin pcr sunt sumarizate in tabelul 14, conform indicaţiilor ghidului european de revascularizare
Tabellll16. Recomandări de tratament antitrombotic la pacientii cu STE\lIla care nu se terapie de reperfuzie (conform [2])
efectuează
Dacă fondaparinux nu este disponibil: enoxaparină (în bolus i.v. urmat la 15 minute de prima doză S.C. sau la pacienţii> 75 de ani fără bolus i.v., se CU" doză s.c. redusă)
miocardică.""
Terapia antiplachetară duală recomandată în administrare de aspirină şi prasugrel (doză de încărcare de 60 mg po apoi 10 mg/zi) sau ticagrelor (doză de încărcare de 180 mg/zi apoi 90 mg de două. ori/zi) în funcţie de disponibilitate. Clopidogrelul în doza de încărcare de 600 mg/zi urmat de 75 mg/zi trebuie administrat de primă intenţie dacă ceilalţi doi reprezentanţi ai clasei nu sunt disponibili sau sunt contraindicaţi. Creşterea dozei de menţinere a c1opidogreluJui pentru 1-2 săptămâni poate fi eficientă aşa cum s-a demonstrat la pacienţii cu NSTEMl 44 Recomandările de tratament anticoagulant includ heparina nefracţionată şi bivalirudina, aceasta din urmă fiind de preferat la pacienţii cu risc înalt de sângerare, chiar dacă unele date par să arate o rată mai mare de complicaţii trombotice la pacienţii cu STEMI şi PCI per primam trataţi cu bivalirudină. Tratamentul anticoagulant poate fi oprit după PCI dacă nu există anevrism de ventricul stâng, tromb intraventricular, fibrilaţie atrială, repaus prelungit la pat sau dacă teci le de la procedura nu au rămas pe loc. Pentru pacienţii cu STEMI la care se efectuează fibrinoliză regimurile de tratament anticoagulant variază în funcţie de agentul fibrinolitic folosit, de vârsta pacientului şi staren funcţiei renale aşa cum a fost prezentat şi anterior. Terapia duală antiagregantă recomandată include aspirină plus clopidogrel (cu sau fără doză de încărcare) în fUl1cţ.ie de vârsta pacientului. Indicaţiile ghidului european de management al pacienţilor cu STEMJ privind terapia antitrombotică asociată fîbrinolizei sunt sumarizate în tabelul 15. constă
TRATAMENTUL îN ABSENŢA TERAPIEI nE REPERFUZIE Pacienţii care se prezintă în interval de 12 Il de la debutul simptomelor şi la care nu s-a efectuat terapie de reperfuzie, sau cei prezentaţi după 12 h, trebuie să primească obligatoriu şi cât mai precoce terapie antitrombotică (terapie antiagregantă duală şi anticoagulant-heparină, enoxaparină sau fondaparinux. Fondaparinuxul s-a dovedit superior heparinei Într-un subgrup de 1641 pacienţi in studiul OASIS-6 şi este anritromboticuJ
preferat pentru această indicaţie. 252 Dacă la un pacient aflat sub tratament cu fondaparinux se preconizează efectuarea coronarografiei (± PCI) este recomandat un bolus de 5000 U i.v. de heparină pentru evitarea trombozei de cateter2 Recomandările de tratament antitrombotic la pacienţii la care nu s-a efectuat terapie de reperfilzie sunt sumarizate în tabelul 16. La pacienţii care nu au primit terapie de reperfuzie şi care sunt instahili, se recomandă efectuarea de urgenţă a coronarografiei (clasă 1 nivel de evidenţă C).2 Recomandarea de efectuare a coronarograflei înainte de extemare pacienţilor stabili care nu au fost reperfilzaţi este de clasă IIb. 2
DE În afara terapiei de ameliorare a durerii, terapiei fibrinolitice, antiagregante şi anticoagulante discutate anterior există alte numeroase tipuri de medicamente care şi-au dovedit utilitatea in faza acută a STEMI. Beta-blocantele. BenefJcÎul pe termen lung al betablocantelor după STEMI este bine stabilit, Însă rolul utiliz;jrii de rutină în faza acută a STEIVII este controversat. Peste 52000 de pacienţi au fost randomizaţi în trialurile care au studiat rolul beta-blocantelor administrate în faza acută a STEMI. Deşi datele obţinute În era pre-fibrinolitică pledau pentru un beneficiu pe mortalitate şi reinfarctizare, acestea nu au fost confirmate în studiile mai recente care au analizat efectele betablocantelor la pacienţii la care se efectuează fîbrinoliză. Mai mult, au apărut date referitoare la un potenţial efect negativ al administrării de rutină a beta-blocantelor i.v. urrnate de administrare orală la pacienţii cu STEMI, cu o creştere a incidenţei şocului cardiogen la aceştia. 23 . S2 Analiza tuturor acestor studii arată că folosirea precoce a beta-blocantelor ar putea fi asociată cu un beneficiu modest la pacienţii cu risc scăzut, stabili hemodinamic.z Ghidurile recomandă totuşi prudenţă în administrarea lor şi iniţierea terapiei orale la pacienţi stabili (recomandare de clasa Ia).2 Folosirea precoce a beta-blocantelor i.v. este contraindicată la pacienţii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficienţă
311
Capitolul J3.4. In/arctul miocardic cu supradenivelare de segment ST cardiacă congestivă2 , administrarea lor la restul pacienţilor fiind indicaţie de clasă IIb. Inhibitorii enzimei de conversie (lECA) şi blocanţii receptorilor de angiotensină (BRA). Inhibiţia sistemului renină-angiotensină-aldosteron are un efect favorabil demonstrat asupra remodelării ventriculului stâng, cu reducerea fenomenelor de insuficienţă ventriculară stângă şi îmbunătăţirea statusului hemodinamic. 3 Există multiple dovezi din studii mari placebo-controlate şi trialuri care au evaluat impactul pe mortalitate al administrării lECA în faza acută a STEMI. Primele trialuri au inclus doar pacienţi selecţionaţi, cu STEMI cu risc înalt (FEVS < 40% saul şi simptome şi semne clinice de insuficienţă cardiacă (AIRE - ramipril 83 , SAVE - captopriI84), localizare anterioară a IMA (SMILE - zofenopriI 85 ), tulburări întinse de cinetică parietală (TRACE - trandolapriP6). Studiile care au urmat au inclus pacienţi cu STEMI neselectaţi, în care lECA s-a administrat în primele 24-36 de ore şi doar pe o durată de 4-6 săptămâni (ISIS-4 -captopriI87, OISS1-3 - lisinopril 88 , CONSENSUS II - enalapril89 şi Chinese Captopril Study90). În afara studiului CONSENSUS II (singurul care a utilizat administrarea unui preparat i.v. precoce în cursul IMA), toate celelalte studii au arătat un beneficiu semnificativ pe supravieţuire asociat cu administrarea lECA versus placebo, mai important însă în primele studii în care au fost incluşi pacienţi selectaţi şi terapia s-a administrat pe termen lung (42-76 de vieţi salvate/l000 pacienţi trataţi faţă de aproximativ 5 vieţi salvate/1 000 de pacienţi trataţi în trialurile cu pacienţi neselectaţi şi durată scurtă a tratamentului),3 Reducerea riscului de mortalitate atribuită administrării lECA a fost de 20% în trialurile cu pacienţi selecţionaţi, beneficiul pe supravieţuire fiind aditiv celui obţinut prin administrarea de aspirină şi beta-blocante. 88 Având la bază aceste date, ghidul european de management al STEMI recomandă lECA tuturor pacienţilor cu risc înalt (fracţie de ejecţie scăzută (FEVS<40%) sau care au prezentat fenomene de insuficienţă cardiacă precoce post-infarct) (clasă de indicaţie IA).2 În absenţa contraindicaţiilor lECA ar trebui administraţi în primele 24 de ore. 2 Tratamentul este sigur, bine tolerat, şi asociat cu o reducere mică dar semnificativă a mortalităţii la 30 de zile, cu un beneficiu maxim observat în prima săptămână. Există încă unele controverse în ceea ce priveşte administrarea de lECA tuturor pacienţilor, indiferent
de risc, (această recomandare fiind totuşi de clasa IIaA). Pentru obţinerea acestor beneficii demonstrate în trialuri clinicieni trebuie să aleagă regimurile de administrare şi preparatele testate în aceste studii (tabelul 17).2.3 Blocanţii receptorilor de angiotensină 2 (BRA) sunt o alternativă la administrarea lECA, existând dovezi care atestă eficacitatea lor, dovezi provenite din trialuri mari care au inclus pacienţi cu STEMI. Trialul VALLlANT91 a comparat trei regimuri terapeutice, valsartan versus captopril versus valsartan plus captopril la pacienţi cu STEMI cu disfuncţie ventriculară stângă şi/sau fenomene de insuficienţă cardiacă şi a raportat rate similare de mortalitate în cele trei sub grupuri. Losartanul a fost testat în trialul OPTIMAAL versus captopril la pacienţi cu STEMI în faza acută, cu insuficienţa cardiacă, şi a raportat o diferentă nesemnificativă pe mortalitatea în favoarea captoprilului, losartanul având avantajul unei tolerabilităţi superioare. 92 Ghidurile în vigoare recomandă BRA ca a doua opţiune la pacienţii care nu tolerează IECA.2 Nitraţii. Deoarece nu s-a observat o reducere semnificativă a mortalităţii în cazul administrării de rutină a nitraţilor, comparativ cu administrarea doar în cazurile cu ischemie persistentă (trialul OISS1-3 88 , în care s-au folosit patch-uri transdermice, sau trialul ISIS-4 87 , cu mononitrat oral) folosirea de rutină a nitraţilor în faza acută a unui STEMI nu este indicată (clasă IIb A). Ei sunt utili însă la pacienţii cu angină persistentă şi la cei cu insuficienţă ventriculară stângă. Blocantele canalelor de calciu. În ciuda efectului lor antiischemic demonstrat experimental şi în studii clinice, blocantele canalelor de calciu nu s-au dovedit eficiente în faza acută a STEMI, mai mult există date care susţin un efect de creştere a mortalităţii asociat cu administrarea de rutină acestor pacienţi (în studiile efectuate cu nifedipină cu eliberare rapidă).3 Nu există justificare pentru folosirea profilactică a acestui tip de medicaţie în faza acută a STEMI (clasă de indicaţie III B).2 Administrarea de rutină a magneziu lui nu are o indicaţie clară la pacienţii cu STEMI. Trialurile care au studiat efectele acestuia nu au arătat niciun beneficiu la pacienţii cu STEMI în faza acută (clasă de indicaţie IIIA). 2 Soluţiile glucoză-insulină-potasiu au un efect neutru asupra mortalităţii, şocului cardiogen şi apariţiei stopului cardiac la pacienţii cu STEMI şi nu sunt recomandate în administrare de rutină (clasa de recomandare III B).2
Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului renină-angiotensină~ aldosteron cu dovezi în trialurile post-infarct miocardic (conform [2])
312
Jfi,
de CARDIOLOGiE
REVASCULARIZAREA By-passul coronarian în STEMI este indicat rareori dupa eşe cul PCI, sau în caz de ocluzie coronariană care nu se pretează la PCL în prezenţa simptomelor rej'j-actare după PCI, la pacienţii cu şoc cardiogen sau complicaţii mecanice (ruptură de perete ventriculaL regurgitare mitrală acută sau ruptură de sept interventriclllar). La pacienţii cu boală multivasculară cu indicaţie de by-pass coronarian se recomandă tratarea leziunij responsabile de infarct prin PCI şi efectuarea ulterioară a intervenţiei chirurgicale, în condiţii de stabilitate clinică. Pentru a evita problema trombozei intrastent se recomandă folosirea stenturilor metalice simple la pacienţii la care urmează să se efectueaze intervenţie chirurgicală de revascularizare miocardică (sau orice intervenţie care ar putea necesita oprirea terapiei antiagregante duaJe). By-pass-ul aortocoronarian de urgenţă trebuie luat în considerare ca alternativă terapeutică doar la pacienţii la care există o arie mare de miocard la risc şi revasculmizarea se poate face înainte ca aceasta să îşi definitiveze necroza (în primele 34 h)44 Datele actuale pledează pentru existenţa unei corelaţii inverse între timpul scurs de la debutul STEMI şi mortalitatea asociată intervenţiei. In cazurile în care este posibil (în absenţa anginei persistente şi a compromiterii hemodinamice) intervenţia chirurgicală trebuie amânată 3 - 7 zile. gl .44
ALE INFARCTULlJl TRATAMENTllL ACESTORA
Mortalitatea intraspitalicească a pacienţilor cu IMA se în primul rând insuficienţei circulatorii ca urmare a disfuncţiei severe de ventricul stâng, a complicaţiilor mecanice, electrice şi aritmice. datorează
lNSUFICIENŢADE POMPĂ ŞI ŞOCUL
CARDIOGEN Insuficienţa cardiacă se poate datora atât afectării miocardice, cât şi aritmiilor şi complicajiilor mecanice (regurgitarea mitrală sau ruptura de sept interventricular). Insuficienţa cardiacă în timpul fazei acute a STEMI se asociază cu un prognostic prost pe termen scurt şi lung. 2 Disfuncţia ventriculară stângă este frecventă la pacienţii cu IMA, severitatea acesteia corelându-se cu dimensiunea infarctului. Pacienţii cu infarcte mici şi tulburare de cinetică regională pot avea functie ventriculara stâ.ngă globală păstrată, ca urmare a hiperkincziei compensatorii a miocardului vital restant. Tabloul clinic la intelllare pel111ite încadrarea pacientului intr-una dintre clasele Killip cu valoare prognostică dovedită, tratamentul aplicat depinzând de gradul insuficienţei cardiace. Măsurile generale includ monitorizarea ritmului, monitorizarea saturaţiei în oxigen prin pulsoximetrie, verificarea prezenţei anomaliilor electrolitice şi a prezenţei condiţiilor
asociate. Ecocardiografia trebuie efectuată pentru aprecierea extensiei afectării miocardice şi posibile complicaţii mecanice.: La pacienţii cu insuficienţă cardiacă uşoară (clasa Killip II) oxigenul trebuie administrat precoce pe mască sau sondă nazală, cu precauţie în cazul prezenţei bolii pulmonare CI'onice. Pacienţii răspund adesea rapid la nitraţi i.v, si diuretice (furosemid 20-40 mg i.v. lenL repetat la 1-4 ~re interval. dacă este necesar). Doze mai mari pot fi necesare la pacienţi cu insuficienţă renală sau utilizare cronică de diuretice. Doza de nitraţi trebuie ajustată în funcţie de tensiunea arterială pentru evitarea hipotensiunii, Tratamentul cu lECA sau BRA dacă lECA nu este tolerat), trebuie iniţiat în 24 de ore în absenţa hipotensiunii, hipovolemiei sau insutîciemei renale semnificative. 2 Şocul cardiogen reprezintă starea clinică de hipoperfuzie caracterizată prin presiune sistolică <90 mmHg şi presiuni de umplere crescute (presiunea în capilarul pulmonar> 1820 mmHg) cu un index cardiac <1,8 J/min/mp, produs prin pierderea extensivă de ţesut miocardic viabil. Socul este considerat prezent şi În situaţia În care pentru a menţine presiunea sangvină sistolică > 90 111m Hg şi un index cardiac > 1,8 l/min/mp sunt necesare administrarea medicaţiei inotrop pozitive sau contrapulsaţia intraaortic2t. Diagnosticul de şoc cardiogen trebuie stabilit în condiţiile în care alte cauze de hipotensiune au fost excluse (hipovolemia, vasovagale, tulburări eJectrohtice, efecte secundare farmacologice, tamponadă sau aritmii). Se asociază de obicei cu afectare extensivă a ventriculului stâng, dar poate apărea şi în infaTctul de ventricul drept. Cauzele de şoc cardiogen în IMA sunt reprezentate de infarctul Întins de ventricul stâng, ruptura de sept intervcntricular, regurgitarea mitrală acută severă, tamponada cardiacă sau ruptura de perete liber. Factorii de risc pentru apariţia şocului cardiogen la pacienţii cu STEMI sunt reprezentaţi de prezenţa infarctului miocardic În antecedente, vârsta înaintată, sexul feminin, diabetul zaharat şi infarctul miocardic cu localizare anterioară. Pacienţii cu şoc cardiogen dezvoltă dispnee, diaforeză, extremităţi reci, alături de semnele şi simptomele datorate intarctu!ui miocardic acul. Pot asocia oligurie şi afectarea senzori ului ca urmare a hipoperfuziei cerebrale. Stetacustic se decelează zgomot trei şi raluri pulmonare de stază, bazale sau extinse pe întreaga arie pulmonară. Testele de laborator pot evidenţia aci doză lactică, valori crescute ale creatininei şi hipoxemie arterială. Pacienţii prezintă semne radiologice de congestie pulmonară, semne ECG şi ecocardiografice de infarct întins, de ischemie difuză severă. Evaluarea hemodinamică prin cateterism drept trebuie avută în vedere pentru diagnostic şi ghidarea terapiei. In context de STEMI trebuie menţinute o presiune în capilarul pulmonar de cel puţin 15 111mHg, cu un index cardiac >2 Llkg/min. La pacienţii care se prezintă cu şoc cardiogen, în special în cazul în care nu există modificări ECG sugestive pentru STEML trebuie excluse şi alte cauze: disecţia de aortă, miocardita. embolia pulmonară masivă. insuficienţa mitrală sau aortică acută.
313
(:apil<'l1l1 13.4. blfarclIIl n1/Ocardic C'lIlupmde/llvelC/l'e de segmen! ST
Pacienţii cu insuficientă cardiacă severă şi şoc cardiogen (clase Killip III şi IV) necesită administrare de oxigen iar gazele sangvine trebuie \erificate regulat. Pot fi necesare in unele cazuri ventilaţia pe mască de CPAP sau intubare orotraheală şi suport ventilator. Ventilaţia noninvazivă trebuie luată în considerare cât de curând posibil la pacienţii cu edem pulmonar acut cardiogen. lntubarea oro-traheală şi ventilaţiamecanică trebuie restrânse Însă la cazurile în care oxigenarea nu este adecvată cu administrarea de oxigen pe mască facială sau \entilaţie non-invazivă sau la pacienţii epuizaţi respirator, cu hipercapnie. 93 La pacienţii în clasă Killip III administrarea de furosemid se face in doze similare cu cele recomandate pacienţilor cu clasă Killip II (clasă de recomandare 1 în con1extul în care nu există hipotensiune aJierială, nitroglicerina i.v. trebuie administrată începând cu pg/kg! min şi crescând la fiecare 5 min, până la o scădere a tesiunii arteriale sistolice :::30 m111 Hg sau până când tensiunea alierială sistolică scade <90 mm Hg.! Agenţii inotropi sunt utili În conditii de hipotensiune şi la pacienţii cu şoc cardiogen, deşi dovezile din studiile clinice sunt limitate (dopamina are indicaţie de clasa IIb C iar dobutamina de clasa Ha B). Dopamina este preferată atunci când presiunea sangvină este foarte scăzută, Într-o doză de 5-15 f,lg/kg/min. 2 La pacienţii cu şoc cardiogcn dopamina se administrează in doză de <3,0 Ilg/kg/min dacă există semne de hipoperfuzie renală sau in doze mai mari pentru redresarea TA. Dobutamina poate fi administrată în doze de 5-20 f,lg/kg/minut pentru stabilizarea statusului hemodinamic la pacienţii cu şoc cardiogen. Cateterizarea arterei pulmonare este o metodă invazivă de monitorizare hemodinarnică ce poate fi utilă la pacienţii care nu răspund la tratament, pentru ghidarea acestuia în funcţie de parametri măsuraţi invazivi (clasă de indicaţie lIb)2 Ţinta tratamentului trebuie să fie obţinerea unei presiuni capilare blocate de 15 mm Hg, cu un index cardiac de> 21/min/m22 Revascularizarea miocardică urgentă prin angioplastie cu stent sau chirurgicală trebuie luată în considerare precoce în cursul evoluţiei la pacienţii cu şoc cardiogen şi trebuie avută În vedere la toţi pacienţji cu clasă KiHip Hl (clasă de recomandare lB) având în vedere existenţa potenţială a miocardului siderat cu şanse mari de recuperare." Dacă nici una dintre aceste metode nu sunt disponibile sau pot fi folosite după o Întârziere lungă, trebuie administrată terapia trombolitică. 2 La pacienţii cu şoc cardiogen montarea unui balon de contrapulsaţie intraaortic pentru susţinerea funcţiei ventriculului este recomandată ca punte către procedurile de revascularizare (clasă 1 C).' Experienţa privind folosirea dispozitivelor de asistare ventriculară stângă în aceste circumstanţe este limitată dar ele pot ii utile în cazul pacienţilor cu şoc cardiogen la care aplicarea contrapulsaţiei intraaortice nu dă rezultate 2
INSUFICIENŢ A VENTRICULARĂ DREAPTĂ Disfuncţia uşoară de VD este fi
314
sau segmentul proximal al arterei coronarei drepte. De obicei recuperarea este completă, datorită faptului că peretele VD estc subţire, cu un necesar scăzut de oxigen şi este irigat şi de ramuri colaterale din aliera descendentă anterioară. Pacienţii cu disfuncjie de VD şi IM inferior sau inferoposterior prezintă hipotensiune, turgescenţă jugulară cu câmpuri pulmonare clare În absenţa dispneei. În cazul în care disfuncţia de VD este severă pacientu 1poate prezenta simptome de debit cardiac scăzut (diaforeză. extremităţi reci, alterarea statusului cerebral), hipotensiune şi oligurie. Examenul clinic relevă de regulă presiune venoasă centrală peste 8 cm H 20, semn Kusmaul, hipotensiune, regurgitare tricuspidiană, puls paradoxal, galop de ventricul drept. Electrocardiograma evidenţiază de obicei IM inferior cu supradenivelare de ST în precordialele extreme (V4R) având o valoare predictivă pozitivă de aproximativ 80%. Poate fi prezentă supradenivelare de ST de 1 mm în V2-V3. Radiografia cardiopulmonară nu evidenţiază stază pulmonară. Ecocardiografia bidimensională este metoda diagnostică cea mai utilă în practică, aceasta evidenţiind dilatarea ventriculului drept, disfuncţie severă de VD şi tulburare de cinetică alnivelul peretelui inferior. Este utilă în stabilirea diagnosticului diferenţial al altor sindroame care pot mima disfuncţia de VD exemplu tamponada cardiacă). Cateterizarea arterei pulmonare poate aduce informaţii utile în diagnostic ului disfuncţiei de VD asociată cu infarct de VD. În cazul în care există IM de ventricul drept, este importantă menţinerea presarcinii acestuia prin evitarea (dacă este posibil) a folosirii medicamentelor vasodilatatoare (opioizii, nitraţii, diureticele şi lECA/BRA), umplerea cu fluide i.v. administrate rapid cu monitorizarea hemodinamică atentă unii pacienţi necesitând chiar lI/oră. Dacă încărcarea volemică nu este eficientă se pot administra agenţi inotropi, dobutamină care determină creşterea indexului cardiac şi a fracţiei de ejecţie a VD. Fibrilaţia atrială complică de multe ori infarctul de VD şi trebuie prompt convertită. În caz de bloc atrioventricular se indică stimulare bicamerală . Angioplastia coronariană trebuie efectuată cât mai precoce, tratamentul trombolitic fiind util În cazurile în care angioplastia nu este disponibilă. La pacienţii cu infarct de ventricul drept şi şoc cardiogen se pot lua în discuţie dispozitive de asistare a VD la pacienţii la care măsurile terapeutice nu reuşesc remiterea şocului.
COMPLICAŢII
MECANICE
Cele mai dramatice complicaţii ale STEMI sunt cele care ruptura ţesutului infarctat. Carcteristicile clinice variază în funcţie de sediul leziunii care poate fi la nivelul peretelui liber ventricul ar, la nivelul septului interventricular sau la nivelul muşchilor papilari. Incidenţa acestor complicaţii este greu de estimat, rezultatele din seriile diagnosticate clinic şi anatomopatologic variind considerabil.' Complicaţiile mecanice pot să apară Între 1 - 14 zile de la debutul infarctului, mai frecvent în primele 3-5 zile] implică
Mic
TmldT
CARDIOLOGlL
Figura 13. Ecocardiogralîe transtoracică - pacicntă În vârstă de 72 .de ani, Cli infarct miocardic anterior netrombolizat cu o săptămână anterior prezentării: al secţiune apical 4 camere în carc se evidenţiază anevrism de sept interventricular 2/3 apicale şi apex VS, b) la examenul Doppler color se vizualizeaL'ă flux turbulent la nivelul treÎmii apicale a septului inlerventricular, cu şunt stânga-dreapta la acest nivel. e) se confirmă prezenţa comunicării VS-VD în secţiune subcostală ax lung.
liber ventricular de perete liber are o incidenţă Între ŞI este responsabilă pentru 10% din cauzele de mortalitate în STEMI.' Factorii de risc sunt: vârsta sexul primul innlrct miocardic şi pat colateral slab dezvoltat ({Curei se caracterizează prin cardiovascular cu eJectromecanică electrică cu pierderea debitului cardiac şi a pulsului), Este de obicei fatală în câteva minute ŞI nu răspunde la manevrele standard de resuscitare Foarte rar există suficient pentru a în sala de chirurgie cardiacă, 25'% din cazuri ruptura de perete liber se cste formarea de tromb sau de continuitate de la nivelul peretelui neccsarpen tru realizareaintervcnţiei clinic poate simula reinfarctizarea, din cauza recidivci durerii şi a sllpradcnivelării segmentului dar mai frccvent apare o deteriorare hcmodinamică tranzitorie sau persistentă, Clinic şi sc semnele clasice ale tamponadei revărsatului lichidian singură, nu este suficientă a stabili diagnosticul de ruptura subacută de perete liber, nefiind in ruptura de perete
libcr, se descrie o masă intrapericardidi ecodcnsă. compatibilă cu un tromb (hemopericard). Intcrvenţia chirurgicală trebuie efectuată de urgenFi, supravieţuirea depinzând de recunoaşterea promphi a acestei complicaţii şi de posibilitatea de a stabiliza pacientul înainte de intervenţ.ie folosind agenţi inotropi şi balon de contrapulsaţie intraaortic,
Ruptura de sept il1terventricular În studii s-a raportat () incidenţ.ă de 1-3 % dintre cazurile la care nu se administrează fibrinolitice şi 0,2-0,4 % în cazurile la care se aplică această terapie de reperfuzie 3 Poate duce la detcriorare clinică brutală şi şi este confirmată de auscultaţia unui suflu sistolic intens, cazul IM anterioare ruptura septului interventricular este de regulă localizată la nivel apical, în timp ce în infarctele inferioare se produce de regulă ruptura scptului la nivel bazal, cu un prognostic mai asociată cu tulburări de conducere,3 Ecocardiografia precizează localizarea prin Doppler color (fig, 13), Dimensiunea defectului septal ventricular poate fi măsurată în modul bidimensional. Tratamentul medical cu vasodilatatoarc poate ameliora statusul clinic (dacă pacientul nu se află în şoc cardiogcn), dar cea mai eficientă metodă de suport hcmodinamic este balonul de contrapulsaţie aortic în aşteptarea intervenţiei chirurgicale, Intervenţia chirurgicală în urgenţă este 315
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
singura metodă ce oferă o şansă de supravieţuire în cazurile defectelor septale ventriculare largi post-infarct, complicate cu şoc cardiogen, iar în cazul celor rară instabilitate hemodinamică intervenţia chirurgicală este indicată deoarece defectul poate creşte în dimensiuni. Momentul optim pentru intervenţie în cazurile fără instabilitate hemodinamică este controversat, având în vedere faptul că o intervenţie chirurgicală efectuată în ţesut friabil necrotic are şanse mai mici de reuşită. Există şi dispozitive percutane de închidere a defectelor ventriculare dar care necesită o echipă bine instruită, experienţa în prezent fiind limitată. Ruptura de
muşchi
papilar
sau totală de muşchi papilar este o complicaţie rară dar de cele mai multe ori fatală a infarctului miocardic acut. Infarctizarea peretelui inferior conduce la ruptura muşchi ului papilar posteromedial care survine mai frecvent decât cea a muşchiului anterolateral, aceasta din urmă fiind complicaţie a IM antero-Iateral. Ruptura completă a muşchiului papilar este incompatibilă cu supravieţuirea, ea conducând la apariţia unei insuficienţe mitrale masive greu de tolerat hemodinamic. Ruptura unei porţiuni a muşchi ului papilar, de obicei vârful acestuia, este mai frecvent întâlnită şi duce la apariţia unei insuficienţe mitrale severe, nu neapărat fatală. Spre deosebire de ruptura de sept interventricular care apare în infarctele mari, ruptura de muşchi papilar poate să apară şi în infarctele mici. În studiile necroptice sunt descrise şi rupturi complexe ale mai multor structuri ventricul are (fig 12). Clinic ruptura de muşchi papilar se manifestă prin apariţia unui suflu holosistolic şi a fenomenelor de insuficienţă ventriculară stângă, ca şi ruptura septului interventricular. Diagnosticul diferenţial se face ecocardiografic, examenul Doppler color punând în evidenţă existenţa fluxului de regurgitare mitrală severă. Ecocardiografia este indicată de urgenţă în cazul apariţiei unui suflu sistolic nou la pacienţii cu STEMI. Majoritatea pacienţilor cu insuficienţă mitrală acută severă se prezintă cu edemul pulmonar acut sau şoc cardiogen şi necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă. Balonul de contrapulsatie Ruptura
parţială
intraaortic este de multe ori necesar în timpul pregătirilor pentru coronarografie şi chirurgie. Înlocuirea valvulară este intervenţia de elecţie pentru ruptura muşchiului papilar, cu posibilitatea efectuării unei plastii doar în cazuri selecţionate. În afara cazurilor care apar ca şi complicaţie mecanică în contextul rupturii de muşchi papilar, regurgitarea mitrală este o complicaţie frecventă la pacienţii cu IMA, ce survine de obicei în primele 2 până la 7 zile postinfarct2, cu grade variate de severitate. Insuficienţa mitrală reprezintă unul din factorii de prognostic negativ independenţi pe termen lung. Cea mai frecventă cauză de regurgitare mitrală postinfarct este modificarea geometriei regionale a ventriculului stâng, de obicei secundară unui infarct miocardic inferior (vezi şi Capitolul 16.4). ARITMII ŞI TULBURĂRI DE CONDUCERE ÎN FAZA ACUTĂ
Infarctul miocardicc acut poate debuta printr-o aritmie de viaţă (tahicardie ventriculară (TV), fibrilaţie ventriculară (FV) sau bloc atrioventricular total) care necesită corecţie imediată. Aceste aritmii sunt principala cauză de moarte subită cardiacă (MSC) la pacienţii cu sindrom coronarian acut. FV sau TV susţinută au fost raportate la 20% din pacienţii diagnosticaţi cu STEMI. Necesitatea şi urgenţa tratării aritmiei depind în principal de consecinţele hemodinamice ale tulburării de ritm. Cauzele de arimii cardiace la pacienţii cu STEMI sunt reprezentate în principal de ischemia miocardică persistentă, insuficienţa de pompă, dezechilibrele hidroelectrolitice, acidobazice şi ale sistemului nervos autonom, hipoxia. ameninţătoare
Aritmiile ventriculare
Extrasistolele ventriculare sunt frecvente în faza iniţială a STEMI. Indiferent de complexitatea lor (complexe QRS polimorfe, scurte pase de extrasistole ventriculare, fenomen RI T), valoarea lor predictivă pentru FV este controversată şi nu necesită terapie specifică. Incidenţa fibrilaţiei ventriculare în primele 48 de ore de la debutul STEMI s-a om· .... _ . redus odată cu folosirea frecventă a terapiei ~\~f0\tw\j\l de reperfuzie şi a beta-blocantelor. Aritmiile aVR., '. ventriculare asimptomatice nu necesită tratament. Corecţia hipomagneziemiei şi a hipokaliemiei sunt eficiente în prevenţia FV aVL şi a MSC. 3 Tahicardia ventriculară ne susţinută (sub 30 s) şi ritmul idioventricular accelerat, survenind în contextul unui STEMI nu reprezintă markeri predictivi valizi pentru apariţia FV precoce şi nu necesită tratament Figura 14. Electrocardiograma unui pacient cu IMA anterior care s-a prezentat la camera de gardă cu angină şi palpitaţii. Tahiaritmie regulată cu complexe largi (durata QRS= 160ms), AV= 166/min, antiaritmic profilactic. Profilaxia cu disociaţie atrioventriculară, ax QRS în cadranul III, aspect de BRD (RR') în derivaţia VI, QS în lidocaină poate reduce incidenţa FV dar sderivaţia V6. Aspectul ECG pledează pentru tahicardie ventriculară. a asociat cu creşterea mortalităţii (probabil
JVV\;V\},jJJ\J\)
{î[l/YVYVl/î{l/'ÎJ
316
JIi,; Iralat de CAIWIOLOGlf:
Amiodarona Esmolol
500 Jlgkg într-un minut urmat de 50 ,lgi kg!min timp de 4 min
Metoprolol
2,5-5 mg in 2min;
până
Alenolol
5,- 10 mg (1 mg!l11in)
Propranolol
0,15 mg/kg
la trei
Digoxin
0,.15 mg la fi ecare 2 ore,
Lidocaină
0,5-
până
la un tOfal de 1,5 11lg
mglkg
Sotal01
20 - 120 mg în 10 min (0,5-1,5 mg!kg), Se poate repeta
Verapamil
0,075 - 0,15 mg/kg Î11 2 m1n
Diltiazcm
0,25 mg!kg în 2 miu
Atropină
RO,lus rapid de. minim, 0,5 mg,
lsoprotercnol
O,OS - 0,1 microg/kg/min,
până
până
la o
după
6 ore (maximum 640 mg/24 ore)
doză totală
la 2 microg/kg! min, Dozele se
adaptează
in
tt1l1cŢÎ"
de ritmul
şi
frecvenţa cardiacă
datorată
inducerii asistolei şi motiv pentru care fost abandonată, 'Iahicardia veniriculară J4) sau cu deteriorare survme în aproximativ 3'% din ''1JLLc''C', iar TV rară puls şi FV trl,buie tratate de resuscitare (cardioversie Tratamentul intravenos cu amiodaronă plus un fi continuat dupii resuscitare, La pacienţii bctablocant apare in salve repetiti ve se poate administra 80talol sau beta-blocante i,v, toate având clasă, de recomandare lJac. 2 'Iahicardia ventriculară monomorfă susţinută, hemodinamic refractară la cardioversia electrică necesită administrare de antiaritmice: amiodaronă i. v, de recomandare II a sau Iidocaina sau 801alo1 i,v. sunt în tabelul 18), în caz de la cardioversie sali dacă 'IV se în ciuda anliaritmice dt' se recomandă stimulare 8nti-lahicardică endocavitar3 recomandare lIa Tahicardia ventriculară s~i In prezenţa unui interval QT caz în care primează ca tratament corectarea a hipomagneziemiei., stirnularea administrarea de isoproterenol sau lidocaină,' Se recomandă de asemenea efectuarea de apare în la care TV unUl normal se pot administra sotalol sau alt amiodaronă sall lidocaină i,v, de
Tratamentul anticoagulant este indicat tuturor pacienţilor cu FA, incidenţa accidentelor vasculare cerebrale (AVC) fiind mai mare la pacienţii cu S'IEMI şi FA În comparaţie cu cei fără FA 2 Dacă fl.-ecvenţa cardiacă este rapidă şi contribuie la agravarea insuficienţei cardiace FA necesită. un tratament prompt. Controlul frecvenţei ventriculare necesită administrare de beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem, verapamil) i ,v, - în cazul absenţei insuficienţei cardiace, bronbospasmului (doar pentru beta-blocante) sau a le), Blocante de calciu nOI1blocului atrioventricular dihidropiridinice trebuie folosite cu mare prudenţă sau chiar evitate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, Amiodarona i,v, se recomandă la pacienţii cu FA atât pentru a controlul frecvenţei cardiace cât şi pentru ameliorarea funcţiei VS (clasă Pentru controlul fi'ecvenţei cardiace la pacienţii cu FA dacă există disful1cţie sistolich severă de VS şi/sau insuficienţ.ă cardiacă administrarea de digoxin i,v, are indicaţie de clasă Ilb,' Antiaritmicele de clasa re nu trebuie folosite în context de infarct miocardic.În cazul pacienţilor la care controlul răspunsului AV nu poate fi obtinut farmacologic precum şi la pacientii cu compromitere hemodinamică se recomandă cardioversia electrică 1C)2 Alte tahicardii supraventriculare sunt rare şi de obicei autoremisiw, Pot răspunde la manevra de compresie a sinusului carotidian, Bela~blocantele pol fi eficiente dacă nu sunt contraindicate, Adenozina iv poate fi administrată dacă starea hemodinamică este stabilă, cu monitorizare ECG în timpul administrării.
La
Aritmiile Fibrilaţia
este cea mai frecventă aritmie care apare la pacienţii cu S'IEMT (în 1020% din cazuri), Este mai frecventă la pacienţii varstnici şi la cei cu infarcte întinse şi insuficienţă cardiacă şi se asociază cu o mOlialitate intra-spitalicească crescută,93 În cele mai multe cazuri aritmia este bine tolerată şi nu necesită tratament supraventriculară
pacienţii
cu S'IEMI aritmiile dezvoltate tardiv în cursul sunt asociate cu un risc crescut de MSC. Sotalolul şi amiodarona pot fi recomandate în caz de 'IV nesusţinută, cu instabilitate hemodinamică în lipsa unui răspuns la tratamentul beta-blocant. Deşi nu există studii controlate în acest sens. revascularizarea miocardică trebuie efectuată pentru a reduce riscul de moarte subită la pacienţii cu 'IV polimorfă sau FY. Cu excepţia betablocantelor, tratamentul antiaritmic nu şi-a dovedit eficienţa evoluţiei
317
('apdo/ul j 3.4, Jll!W'C/'1i1 mjocOIYlic cu supradeniw,/are elp kgmcnl ST
~:~::;;'=~:-::~::::;:::==:;;=-;~;;:::::::-:-::~:'-:-~;;~===::::;;-'(BAV)
survine în aproape 7%
şi
blocul de din cazurile de STEM1,9s Pacienţii cu BAV peri-infarct au o mortalitate mai mare intraspitalicească şi tardivă, faţă de cei cu conducere AV păstrată, Mortalitatea crescută este corelată mai mult cu extensia leziunii miocardice necesară apariţiei blocului, decât cu tulburarea de conducere in sine,' Cardiostimularea temporară poate fi indicată În bradiaritmii simptomatice asociate STEMI deşi nu sa asociat cu o creştere a supravieţuirii pe termen lung,2 BAV de gradul 1 nu necesită tratament BAVll-Mobitz2 sau BAV III cu bradicardie provocând hipotensiune sau insuficienţă cardiacă trebuie tratate prin administrare de atropină i, v, iar dacă aceasta un are efect, se recomandă stimularea cardiacă temporară (clasă de recomandare lC),2 BAV complet asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS înguste, cu ritm de scăpare peste 40 bpm şi nu se asociază cu creşterea mortaJităţii, în timp ce BAV asociat infarctului anterior este mai frecvent localizat infranodal şi se asociază cu un ritm de scăpare instabil, cu complexe QRS largi, secundar unei necroze miocardice extinse. Blocul de ramură stângă nou apărut indică necroză anterioară Întinsă cu probabilitate mare de a dezvolta BAV complet şi insuficienţă cardiacă. lmplantarea preventivă a ullui electrod de stimulare Figura 15. Elcctrocardiogramelc unui pacient cu infarct miocanlic acul inferior şi tulburări de cardiacă temporară poate fi necesară. conducere, a) BAV gr J (PR=320 ms), AV=50/min, unda QS În om, aVF şi supradenivelare de segment ST de 2 mm în DII, Dilf şi aVF, de 3111111 in VI-V3, cu subdenivelarc ST de J 111111 I'n Dl şi Abordul venei subclavii stângi trebuie evitat aVL, uuda T pozitivă; (B) BAV gr HI, 30/mill, complexe QRS Înguste QS în derivatia V6, după fibrinoliză sau în prezenţa tratamentului anticoagulant În cazul persistenţei tulburărilor de în studiile clinice şi nu trebuie recomandate ca tratament conducere atrioventriculară, unii pilcienţi pot necesita de lirn:l înlil i penLru morţii subite la pacienţii cu cardiostimulare permanentă (tabelul 19). BAV tranzitoriu de Există mai multe studii care au aritmii ventriculare arătat bC'nefîciul de leD la pacienţii cu risc crescut grad 11 sau In fără bloc de ramură, hemib!ocul anterior stâng post-intarct (reducerea mOltalităţii cu 23- nou apărut sau prezent în momentul imernării şi BAV de grad 1 de grupul de risc studiat'!" 97 Ablaţia cu radio- persistent nu au indicaţie de cardiostimulare peI111anentă,'N ramură persistent în până la 5,3%
fi utilă în cazuri selec1ionate - în momentul a unei aritmii ventricuJare curabile, cum ar punerii în fi TV fasciculară.
Bradicardia
sinusaIă şi
blocul atrioventricular
Bradicardia sinusaIă este frecventă în prima oră, in special in infarctcle inferioare dintre Dacă se asociază cu degradare hemodinamică (hipotensiune severă) se recomandă tratament cu atropină i.v, sau stimulare cardiacă temporară în cazul absenţei răspunsului la atropină (clasă de recomandare Blocul atrimentrÎCular. lnformaţii din patru că blocul atrio\entricular studii mari randomizate 318
CONSECINŢELE REMODELĂRII
VENTRICULULUI STÂNG POST-INFARCT MIOCARDIC ACUT Rcmodelarea ventriculului stâng se referă la modificările morfologice şi funcţionale în zona necrozată şi în restul miocardului. Procesul începe in primele minute după ocluzia arterei coronare şi continuă luni şi ani de zile post-infarct. Aceste modificări includ: expansiunea infarctului (subţierea şi dilatarea zonei infarctate), dilatarea consecutivă şi hipertrofia restului miocardului, interstiria!â şi alterarea
IIi,
IIIi/al
de CARDIOLOGIE
contractilităţii, globală
timp o
cu modificarea a VS care capătă în
permanentă
în caz dc
tulburări
de conducere în
conteXT
formă sferică, Creşterea
sfericităţii
conduce la creşterea tensiunii parietale şi la creşterea consumului de oxigen, Anevrismul de ventricul stâng se defineşte ca existenţa unor segmente cu expansi~ne sistolică paradoxală (diskinezie) şi apare de regulă cand expansiunea infactului este continuă şi miocardul se transt~rmă în tesut cicatricial. Anevrismul are o bază largă de comUl1lcare cu 'cavitatea restantă contractilă a ventricul ului stâng, perctele lui este subţire, alcătuit din ţesut fibrotic, amestecat uneori cu miocard viabil. Prezenţa anevrismului de ventricul stâng interferă cu performanţa sistolică ventriculară prin pierderea de tesut contractil şi pierderea contracţiei eficiente prin expansiu:lea sistolică paradoxală care ,,fură" o parte din volumul ventricular stâng, Frecvenţa de apariţie a anevrismului de ventricul stâng depinde de localizarea infarctului, peste 80% dintre anevrisme fiind localizate anterolateral, cuprinzând şi apexul VS. Ele se asociază de cele mai multe ori cu prezenţa la coronarografie a ocluziei totală a arterei descendente antenoare în absenta unei circulaţij colaterale, Aproximativ :5 - 10 % dintre anevrisme sunt localizate la nivelul peretelui posterior. Prezenţa anevrismuJui de ventricul stâng se asociază cu o mortalitate crescută decesul fiind frecvent subit, posibil datorită tulburărilor de ritm maligne, Este importantă diferenţierea dintre un anevrism de ventricul stâng adevărat şi un pseudoanevrism. Pseudoanevrismul de ventricul stâng reprezintă o ruptură localizată a miocardului, limitată de aderenţ.e ale pericardului, Spre deosebire de anevrismul adevărat, pseudoanevrismul are o bază îngustă, considerabil mai mică decât diametru! său maxim. Incidenţa pseudoanevrismului este greu de apreciat. Conform unor date din literatură, incidenţa rupturii fatale a pseudoanevrismelor este de 30-45 % ceea ce impune corectia lor de urgenţă,3 Riscul de ruptură al anevrismelor adevărate de VS este mult mai mic, corecţi a lor chirurgicală impunânduse de obicei în contextul prezenţei unor anevrisme mari la pacienţi cu simptomatologie de insuficienţă cardiacă şi angină,3 De obicei cura anevrismului se practică odata cu revascularizarea chirurgicală (fig, 16), Riscul operator al anevrismectomiei este cuprins Între 219% factori care se asociază cu un risc crescut fiind boala trivasculară, fractia de ejectie scăzută, infarctul miocardic recent, regurgitarea mitrală, prezenţa aritmiilor ventriculare, miocard viabil redus 3
distinge prin caracterul său ascuţit şi prin influenţarea sa de către corpului şi respiraţie, Se însoţeşte deseori de frecătura pericardică, Tratamentul se bazează pe administrarea de ( ! 000 mg/24 ore) sau ATNS, Revărsatul hemoragic cu tamponadă este rar şi este în principal asociat tratamentului anticoagulant, care trebuie întrerupt dacă nu se impune administrarea lui continuă, Daca lichidul este prezent în cantitate mare, cu afecta re hemodinamică pericardiocemeza poate fi necesară, poziţia
Complicaţii specifice intraspitaIiceşti. Pe durata spitalizării pot apare complicaţii de tip trombotic, reprezentate de tromboza intraventricularăşi tromboza venoasă profundă, Ecocardiografia poate decela prezenţa de trombi intraventriculari, în special la pacienţi cu infarct Întins anterior, Dacă trombii sunt mobili şi protuberanti cu risc de a dezvolta embolii sistemice trebUie trataţi iniţi~l' cu heparină netl'acţionată i.v, sau HGMM,
Figura 16; a) Examinare CT care arată prezenta unui anevrism saccifunn trombozat de apex VS, cu un colet larg de 45 mm şi lichid pericardic adiacent; b) Imagine intraoperatorie în care se vede anevrismul gigant de VS (7/7 cm) cu colet larg,locllit de trombi;
ALTE COMPLICA ŢU Pericardita, Pericardita acută poate complica STEMl cu necroză transmurală, Clinic durerea se 319
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
CAZ CLINIC 12 PE, 62 ani,F Diagnostic: Infarct miocardic anterior recent, trombolizat cu reteplază, fără criterii de reperfuzie. Insuficienţă ventriculară stângă clasă m NYHA cu disfimcţie sistolică moderată
de VS. Leziune unicoronariană subcritică. Hipertensiune arterială esenţială. Dislipidemie. intemează la 15 zile de la un infarct miocardic anterior trombolizat cu reteplază la 4 ore de la debutul durerii, fără criteriineinvazive de reperfuzie, acuzând post-infarct dispnee la eforturi fizice mici şi tuse seacă în decubit. Durerea de la infarct a constituit primul episod anginos; Pacîenta asociază factori de risc cardiovascular: hipertensiune arterială cu valori moderate, netratată, dislipidemie şi antecedente familiale de infarct miocardic,
Istoric: Pacienta se
Fig. 1. ElectrocardiogIl!Rlă: ritmsinus.al cuAV 63/min, QS în VI- V5,supradenivellll'e STY2-V5, QTc=507.ms, unde T negative în V2-V6, DI, DII,aVL, aVF.
Fig. 2. ECQcardiografie transtoracică, secţ100e apical două camere, examinare 2D: perete .ventricu1ar subţire cu tulburări de cinetică segmentară (diskinezie apÎcală, akinezie perete ant<)rior 2/3 apicale şi perete inferior .2l3 apicale); segmentele bazale ale peretelui posterior şi anterior cu contractilitate normală. Funcţia sistolică globală a ventriculului stâng moderat redusă (fEYS 35%).
Fig. 3. Ecocardiografie speckle-tracking: eyaluareastraÎn' ului global longitudinal prin tehllica AFt (automat<)d fimction imaging); se evidenţiază curbele de .deformare miocardică ale fiecărui segment parietal în secţÎlmÎle apic'al 4, 3 şi 2 camere.
Fig. 4. Ecocardiografie speckle-tracking: evaluarea strainului global longitudinal prin tehnica AFI (-8,5%), cu reprezentarea grafică tip bull eye a celor 11 segmente ale ventriculului stâng; se observă deformare paradoxillă a apexului şi a segmentelor apicale ale peretelui inferior şi ale SIV inferior (albastru) şi deformare redusă a peretelui anterior şi a SIV anterior (roz).
s
320
Jdic Iru/ai
CARDiOLOGIE
Fig. S. Coronarograiie: vizualizarea arterei coronare stângi cu segmentul mediu.
cvidenţicrea
unei stcnoze de 60%
(săgeata)
la nivelul arterei descendente anterioare în
Fig. 6. Coronarografie: lraiectullung al artcrei descendente anterioare care ocoleşte apexul ventriculului stâng şi îşi continuă traiectul pe faţa a acestuia. Fig. 7. VentricuJografie cu imaginea ventriculului stâng în diastoJă (a) şi În contracţii păstrate la bază.
sistolă
diafragmatică
(b): aspect de anevrism antcro-apical ce ocupă 60% din vcntrlculuJ stâng,
321
Capilulili 13.4. 1l1jârctulmiocardic CII supradenivelare de segment ST ._--~--~
Tromboza venoasă profundă şi trombembolismul pulmonar sunt relativ rare după un IMA, exceptând pacienţii care nu se mobilizează rapid din cauza insuficienţei cardiace. Astfel de pacienţi pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de heparină fracţionată şi de folosirea ciorapilor elastici. Atunci când survin astefel de complicaţii pacienţii trebuie anticoagulaţi oral timp de 3-6 luni. 2 lschemia şi angiua post-infarct. Angina sau ischemia faza precoce post-infarct, urmând unei trombolize cu succes sau unei angioplastii coronariene, este o indicaţie absolută pentru o coronarografie în urgenţă şi, dacă e indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgicală. recurentă sau reinfarctizarea în
RISCULUI
TRATAMENTUL
LA EX'n:RNARE Evaluarea riscului Înainte de externare este impOliantă identificarea pacienţilor cu risc de a dezvolta evenimente ulterioare (reinfarctizare sau deces) şi intervenţia cu scopul de a preveni aceste evenimente. Trebuie ţinut cont de faptul că riscul evenimentelor scade cu timpul. Dacă nu a fost evaluată în faza acută a infarctului, dimensÎ unea zonei de infarct şi funcţia VS în repaus trebuie evaluate ecocardiografic în primele 24-48 de ore. Dacă există îndoieli legate de prezenţa unei posibile ischemii inductibile în zona infarctată sau neinfarctată, un test de efort (pe bicicletă sau covor rulant) sau evaluare imagistică de stres (folosind scintigrafie, ecocardiografie, RMN) este recomandată în următoarele 46 săptămâni. Deoarece disfullcţia VS după STEMI poate fi secundară necrozei, siderării miocardului viabil persistent în zona infarctată, hibernării miocardului viabil, sau unei combinaţii ale celor trei, este necesară aprecierea cantităţii de miocard care poate fi recuperat post IM. Siderarea simplă recuperează În mod obişnuit în 2 săptămâni după leziunea ischemică acută, dacă reperfuzia a fost realizată, dar, dacă episoade ischemice persistă, siderarea re curentă se poate transforma în hibemare şi necesită revascularizare pentru recuperarea funcţiei. Aceste concepte au o mare importanţă. la pacientul cu disfuncţie sistolică VS severă secundară unui STEMT atunci când este evaluată necesitatea revascularizării în vederea ameliorării funcţiei cardiace. Pot fi folosite mai multe tehnici diagnostice pentru detecta miocardul viabil. Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la pacienţii post-STEMI nu sunt bine stabilite, ele trebuie alese de clinician în funcţie de disponibilitate şi experienţa locală. Dacă principala problemă este riscul aritmic, studii electrofiziologice suplimentare pot fi necesare înaintea externării. Toţi pacienţii necesită un bilanţ al markerilor de risc metabolic incluzând colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul, trigliceridele şi glicemie plasmatică, cât şi funcţia renală. Tratamentul medical la externare Tratamentul antiagregant şi anticoagulant. Utilizarea de apirina in doze Între 75 şi 325 mg zilnic a arătat o reducere
322
de 25% a reinfarctizării şi decesului la pacienţii P05tinfarct.10oAspirina poate fi înlocuită cu anticoagulante orale la fNR-ul recomandat în funcţie de patologia asociată (ex: fibrilaţie atrială, tromb de ventricul stâng, valve mecanice).2 Combinaţia de aspirină cu anticoagulare orală la un INR între 2 şi 3 pare a fi rezonabilă în tratamentul supravieţuitorilor unui STEMI care sunt la risc Înalt tromboembolic. Tripla terapie are un raport risc/beneficiu acceptabil atâta timp cât coterapia cu c1opidogrel este pe termen scurt şi riscul de sângerare este scăzut. 101·102 In cazul pacientilor cu risc mai mare de sângerare se pot asocial anticoaglliantele orale cu c1opidogrel pe termen. 101 Stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienţii care necesită anticoagulare orală 2 Monoterapia cu anticoagulante orale poate fi folosită la pacienţii care nu tolerează aspirina sau c1opidogrelllL Desi durata optimă a tratamentului cu clopidogrel după STEMI nu a fost determinată este acceptată administrarea acestuia suplimentar aspirinei timp de 3-12 luni, medie la 9 luni indiferent de implantarea sau nu a unui stent. 2 Pacienţii care au primit un stent farmacologic activ pot necesita o durată mai lungă de tratament tienopiridinic. Beta-blocantele. Reduc mortalitatea şi re-infarctizarea cu 20-25% la pacienţii post-infarct miocardic, datele rezultate din toate studiile care s-au publicat până în prezent sugerând faptul că beta-blocantele trebuie folosite pe termen indefinit la toţi pacienţii post-infarct care nu prezintă contraindicaţii. ll13 lnhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei şi blocanţii de receptor al angiotensinei-2, lECA au dovezi multiple în ceea ce priveşte reducerea mortalităţii şi a incidenţei accidentului vascular cerebral după STEMI complicat cu disfuncţie sistolică (FE <40%).104 Sunt indicaţi ferm la pacienţii care au prezentat insuficienţă cardiacă în faza acută, chiar dacă simptomele/semnele nu mai persistă, la cei care au o FE <40% sau un scor de cinetică parietală de > în absenţa contraindicaţiilor. 2 Toţi pacienţii post-infarct miocardic pot primi tratament cu lECA atâta timp cât nu exista contraindicaţii. BRAau fost evaluaţi ca altemativă.la lECA În contextul STEMI, fără a-şi dovedi superioritatea (studiul OPTIMAAL 92 , studiul VALlANŢ'lI). Pot fi folosite ca alternativă la IECA la pacienţii care nu tolerează lECA ~i au semne clinice de insuficienţă cardiacă sau/şi o FE < 40%.2 Blocada aldostermmlui. Eplercnona, un blocant selectiv al adosteronului, s-a dovedit eficient în triaJul EPHESUS loS care a inclus pacienţi cu STEMI, insuficienţă cardiacă şi disful1cţie sistolică de ventricul stâng, el având un beneficiu suplimentar adăugat la terapia standard, cu o reducere în plus a morbidităţii şi mortalităţii. Aceste date susţin folosirea eplerenonei la pacienţii post infarct miocardic, în condiţiile existenţei disfuncţiei ventriculare stângi (FE <40%) şi a insuficienţei cardiace sau a diabetului zaharat, cu condiţia ca creatinina să fie < 2,5 mg/dlla bărbaţi şi sub 2 mg/dlla femei şi K < 5 mEq/L Tratamentul se iniţiază cu doza de 25 mg care urmează să fie crescută la ţinta din trialul EPHESUS care este de 50 mg/zi. Monitorizarea de rutină a potasiului seric este obligatorie mai ales dacă se utilizează concomitent şi alţi agenţi cu efect de creştere a concentraţiei serice a acestuia. 2 Statinele şl-au demonstrat un beneficiu inechivoc în
Mic lralal de CARDIOLOGiE
reducerea evenimentelor ischemice şi scăderea mOlialităţii la pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi sunt indicate tuturor pacienţilor cu STEML indiferent de nivelul colesterolului, iniţiate cât mai repede, valorile ţintă pentru colesterolul total fiind 175 mg/dl (opţional 155 mg/dl) iar pentru LDL-Col 100mg/dl; opţional 80 mgld1. 106 Dacă trigliceridele au valori 200-499 mg/dl, se recomandă scaderea valorilor non-HDL colcsterolla valori sub 100 mg/dl (vezi şi Capitolul 8). (tabelul 20) Nitraţii. Nu există dovadă că nitraţii orali sau transdermici ameliorează prognosticul. Studiile au eşuat în a arăta vreun beneficiu la 4-6 săptămâni după evenimentul acut87 ,88. Nitraţii sunt utili însă la pacienţii care continuă să prezinte angina pectorală.
Blocantele canalelor de calciu. Verapamilului şi diltiazemului pot preveni reinfarctizarea şi decesul, existând date din studii care susţin această afirmaţie, şi pot fi folosite când betablocantele sunt contraindicate, în special În bolile pulmonare obstructive. 2 Trebuie folosite Însă cu prudenţă la pacienţii cu disfuncţie de VS. Dieta, suplimentele dietetice şi controlul ponderat Se recomandă reducerea grăsimilor la <30% din aportul caloric total, dintre care <]/3 să fie saturatc. Se recomandă scă.derea ponderală cand IMC este> 30kg/m 2 sau când circumferinla abdominală este> 102 C111 (barbaţi) sau 88 cm (femei).2 Vaccinarea antigripală este indicată tuturor pacienţilor cu boală coronariană şi deci şi la cei care au supravieţuit unui STEMF Terapia de resincronÎzare cardiacă este indicata pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, ce rămân simptomatici În clasele III şi IV NYHA în ciuda unei terapii medicale optimale, cu o FE <35%, dilatare de VS, ritm sinusal şi complex QRS larg «120 ms), ea fiind o opţiune terapeutică acceptabilă,în cazul în care se estimează o supravieţuire de minim un an Într-o
de literatură afirmând că 8-10% din pacienţii sechelari de infarct prezintă în primul an după externare un infarct recurent.'·3 Prevenţia secundară trebuie să includă măsuri dietetice, controlul factorilor de risc, tratament medical, dispensarizare cardiologică şi consultanţă in ceea ce priveste aceste miisuri. Încetarea fumatului este una dintre cele mai eficiente măsuri de prevenţie secundară. Pacienţii trebuie instruiţi şi asistaţi în tentativa de renunţare la fumat. Ei trebuie informaţi asupra efectelorpro-trombotice ale fumatului, creşterea riscului de evenimente coronariene la cei care continuă să fumeze, şi a beneficiului renunţării la fumat. Poate fi folosit tratamentul substitutiv nicotinic, bupropiona, antidepresivele şi patch-urile cu nicotină. Dieta, suplimente dietetice şi controlul ponderal. Este recomandă alimentaţie variată, cu ajustarea aportului caloric pentru a evita greutatea excesivă, consumul crescut de fructe şi legume, cereale integrale, peşte, carne albă, şi produse degresate, înlocuirea grăsimilor saturate şi trans cu grăsimi mononesaturate şi polinesaturate din legume şi surse marine, şi reducerea grăsimilor la <30% din aportul caloric total (din Tabelul 20. Tratamcntulmcdical pe termen lung
după
infarctulmlOcardic acu
cu supradenivclarc de ST (conform
Clopidogrel (75 mg zilnic) la
toţi pacienţii
cu
contraindicaţie
la
Anticoagulant oral la valoarea recomandată a INR-ului În funcţie de indicaţia clinică (fA, tt{)JnbQză de VS, valvămec~nică)
IA
clasă funcţională rezonabilă,'lY
Implantarea profilactică de defibrilator cardiac implalltabil. ICD-ul este unicul tratament antiaritmic specific dovedit a fi eficace în reducerea riscului de MSC şi a mortalităţii globale. Este indicat pacienplor cu FE<40% şi care au TV nesusţinute spontane şi TV susţinută monomorfă inductibilă la studiul electrofiziologic şi la pacienţii cu FE <30% secundar unui infarct miocardic survenit cu cel puţin 40 de zile în umlă, atunci când se află în clasă funcţională II sau III NYI--IA. În general, implantarea unui ICD ar trebui decalată minim 40 de zile după evenimentul acut. Evaluarea necesităţii unui ICD şi implantarea trebuie decalate minim 3 luni după procedura de revascularizare, pentru a oferi funcţiei ventriculare timpul necesar recuperării. Tratamentul medical antiaritmic nu este indicat pentru reducerea mOlialilăţii (vezi şi Capitolul 27).
Anticoagulant oral în plus de de stent pe lângă
recentă
aspirinăşi
c1opidogrel (implantare . orale )
BRA ar trebui administraţi tuturor pacienţilor fără. contraindicaţie, care nu tolerează rECA, indiferent de valorile TA sau a funcţiei
HaC
VS
Pacienţii
care au suferit un STEMI au risc mai mare decât populatia generală de a repeta evenimente coronariene, datele
Statinele trebuie administrate cât mai precoce tutnror pacienţilor contra indicaţii, indiferent de valorile colestcrolului, cu scopul de a obţine un LDL colesterol suh 100 mg/d! fără·
IA
323
CUl'itolui 1
care mai puţin de o treime ar trebui să fie saturate). Reducerea aportului de sare trebuie recomandată dacă tensiunea arterială este crescută. TriaJul GISSI prevenzione 1oc , a arătat că 1 g de ulei de peşte suplimentar unei diete mediteraneene reduce semnificativ mortalitatea totală şi cardiovasculară. Scăderea în greutate poate ameliora mulţi din factorii de risc legaţi de obezi tate deşi nu s-a demonstrat că scăderea În greutate per se reduce mortalitatea. Activitatea fizică este folosită pentru recuperarea pacienţilor postinfarct, dar şi ca prevenţie secundară la pacienţii cu boală corobnariană ischemică, fiind asociată cu o reducere de 26% a mortalităţii cardiace la aceştia. Sunt recomandate 30 de minute de exerciţii implicând efort fizic moderat. de cel puţin 5 ori pe săptămână.
Mecanismele prin care se obţine reducerea evenimentelor cardiovasculare sunt l08 : - ameliorarea funcţiei cndoteliale; - reducerea progresiei leziunilor coronariene; - reducerea riscului trombogenic; - ameliorarea circulaţiei colateraleo
incidenţei
Controlul
tensiunii arteriale. Ghidurile în vigoare unei tensiuni arteriale <130/80 mmHg la cu AVC, infarct miocardic, boală renală şi diabet.
recomandă obţinerea pacienţii
1. Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial InfHrction, Universal definition ofmyocardial infarction. CircuJation. 2007 Nov 27;116(22):2634-530 2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, el al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting witb persistent ST- segment elcvation, Eur Heart.l, 2001i, 29, 29009-2945. 3. Antman EM. Brmmwald E. ST-Elevatiol1 Myocardial Tnfarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. In Braunwald's Hearl Discase: A Textbook ofCardiovasclilar Medicine, 8th ed. 2007; 1207-1230. 4. Kloner RA: Can we trigger an acu le coronary syndrome? Heart 2006; 92:1009. 5. Stone PH. Triggcring myocardial infarctiol1. N EnglJ Med 2004;351: 171617lgo 6. Hansson GK lnflaml11atiol1, atherosclerosis, and coronary artery disease.N Engl J Med 2005;352:1685-1695. 7. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulalion 2()05; III :3481-3488. 8. Lee K W, Lip GY, Tayebjce M, Foster W, BlaJln AD. Circulating endothelial cells, VOl1 Willebrand factOl', interlcukin-6, and prognosis in patÎenls with acute eoron ary syndrol11cs. Blood 2005; I 05:526-5320 9. Carp C, Manolescu N, Ginghina C Changes of hUl11an platelets studies by scanning eleclron microscopy in acute l11yocardial infarction, Rom J Internal Mcd, 19R2; 20(4):259-265. 10. Davies M1. Tbe pathophysio logy of acute coranary syndromes. Heart 2000; 83:36]-366. II. Keeley Ee, Boura JA, Grines CL Comparison of primary and facilitated perculaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantilative review ofrandomiscd trials. Lancet 2()06; 367:579588. 12. Schwarz K, Simoflis G, Yu X, el al: Apoptosis ar a disl3nce: Reml)l~
h?!L!r("fIf! miucardic cu .,,'upradull'ţ,'clare Git! segment ST
Controlul diabetului. Toleranţa alterata la glucoză este un factor de risc semnificativ pentru apariţia unor evenimente cardiovasculare ulterioare unui infarct miocardic. şi de aceea la toţi pacienţii trebuie testată toleranţa la glucoză înainte sau imediat dupa extemare. La pacienţii diabetici obiectivul este de a atinge o HbAlc < 6,5%. Ei trehuie luaţi în evidenţă de un medic diabetoJog şi dispensarizaţi. Controlul profilului lipidic. Statinele au rolul lor bine definit şi dovedit prin trialuri clinice în prevenţia unor noi accidente ischemice şi a mortaJităţii la pacienţii cu boalii cardiacă ischemică. Obiectivele ţintă stabilite la pacienţii după infarct miocardic sunt: colesterol total - 175 mg/dl, cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl dacă este realizabil, şi pentru LDL cholesterol -- 100 mg/dl cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl, dacă este realizabil. l (J4 La pacienţii cu intoleranţă la statine sau cu contraindicaţie, pot fi luate în considerare alte terapii hipolipemiante (gemfibrozil, bezafibrate). Ezetimibe, un produs care reduce absorbţia intestinală a colesterol ului, scade LDL colesterolul (şi proteina C reactivă), poate fi folosit deşi până În prezent nu există dovezi clinice care să sprijine folosirea sa curentă la supravieţuitorii unui infarct miocardic acuL
13. 14.
15.
16.
17.
18.
19.
200
21.
aclivation of caspase-3 occurs early afler myocardial infarction. Moi Cell Biochem 2006; 2g l :45. Forresler JS, Wyatt HL, Da Luz PL, el al: Functional significancc of regional ischemic conlraction abnormalities. Circulation 1976; 54:64. White HD, Norris RM, Brown MA, el al: Left ventricular end-systolic volume as the major delem1inant of survival afler recovery ihJl11 myocardial infarclion. Circulatiol1 1987; 76:44. Marino PN. Kass DA, Beckcr LC, el Inflllence of site of regional isch~l11ia on J10nischemic thickening in anesthetized dogs. Am J Physiol. 1989;25:HI417-HI425. Bogaert .J, Bosmans H, Maes A, Suetens P, Marchal G, Rademakers FE. Remote myocardial dysfunction afler acule anterior myocardial infarction: impact oflelt ventricular shape on regional funclion: a magnetic rcsonance myocardial tagging sludy J Am Coli CardioI2000;35:1525-1534. Lombardi F, Sandrone G, Spinnlcr MT, el al: Hearl rate variabilily in lhe early homs of an acute myocardial infarcliolJ. Am J Cardiol 1996; 77: 1037. Killip 1II T, Kimball JT: Trealmenl of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 palientso Am J Cardiol 1967; 20:457. Forresler JS, Diamond GA. Swan HJ. Corrclative c1assification of c1inical and hemodynamic funclion alter acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977;39:137-145. Thc GUSTO lnvestigalOrs. An international randomized trial comparing faur throl11boly1.ic strategies for acute myocardial infarcliono N Engl J Med 1993; 329: 673~82. Engelcn DJ, Gorgels AP, Cherln Ee, De \1uinck ED, Ophuis AJO, Dassen WR, Vainer J. van Ommen VG, Wellens HJ. Vaille of the electrocardiogram in localizing the occlusiol1 site in the left anterior descendjng coronary artery in acute anterior 111yocardial infarctJon J .l\n1
ar
.--------~-----------------------~----------------------------~
324
Mic lralol de CARDIOLOGIE ColI Cardiol. 1999:34:389 -395. 22. Kligfield P, Gcttes LS. Baile) JJ. eloi. Recommcndations for the slandardi/alion and intcrpretation of the eJectrocardiogram. Pan l: the electrocardiogram and its lechnology. A scientific statemcllt from lhe American Heart Assoeiation Electrocardiography and AIThy1hmias Commitlee, Couneil on Clinical Cardiology: lhe American College of Cardiolog) Foundation; and the Heart Rhylh111 Society. Circulation. 2007:115:1306 --1324;.1 Am Col! Cardiol. 2007:49:1109 -1127; Hearl RJlythm.2007;4:394-412. 23. Agamal lE, Khaw K, Aurignac f, LoCurlo A. lmportance of posterior chest leads in patients \,ith snspecled m)ocardial infarction, but nondiagnostic 12-lead eleetrocardiogram. Am J Cardiol. 1999;83:323-326. 24. Delcanu D. Angioplastia coronariană percutană in infarctul miocardic acut si angină instabilă postinfarct. Teză de doctorat. Universitatea de I\kdicină şi Farmacie "Carol Davila", Bucureşti, 2006. 25. Topol EJ, Van De Werf FJ. Acute Myocardial Infarction: EarIy Diagnosis and Management. In Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition. 2007 Lippincott Williams & Wilkins, 281-302. 26. Manes C, PfefTer MA, Rutherford 1D, et al: Value ofthe clectrocardiogram in predicting left ventricular enlargemcnt and dysfunction after myocardial infarction. Am J Med 2003; 114:99. 27. Wong CK, Gao W, Stewart RA, Benatar J, Frcnch JK, Aylward PE, While HD; HERO-2 lnvesligators. a VR ST elevation: an important but ncglccted sign in ST elevation acule myocardial infarction. Eur Heart J. 2010 Aug;31 (15): 1845-53. 28. Roger VL Killian JM, Weston SA, et al: Redefinition of ml'ocardial infarction: Prospectivc eva!ualion in the community. Circulalion 2006; 1 J 4:790 29. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, el al. ACC/AHA guidelines for the management of patients \Vith ST-clevation myocardial infarction; A report ofthe American Collcge ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Rcvise thc 1999 Guidelines tor the Management of patients with aeute ml'ocardial in[arctioJ1). J Am Coll Cardiol. 2004 Aug 4;44(3):EI-E211. 30. Apple FS, Quisl HE, Doyle 1'.1, el al: Plasma 99th percentile reference limits for cardiac troponin and creati ne kinase MB mass for use with European Society of Cardiology/ American Collcgc of Cardiology conscl1SUs recommcndations. Clin Chem 2003; 49: 1331. 31. Ginghină C, Marinescu M, Dragomir D. Îndreptar de diagnostic şltralament în intiI retu I miocardic acul. Editura lnfoMedica, 2002. 32. Sano T, TanakaA, Namba M, et al: C-reaclive proteinand lesion m01vhology in patients with acute myocardial infarctiol1. Circulatioll 2003; 108:282. 33. Sabatinc MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al: Association ofhemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary sl'ndromcs. Circulation 2005; \ 11 :2042. 34. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GI', el al: ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical applicatioll of ecbocardiography: A report of the American College of Cardiology/American Hearl Association Task forcc on Practice GlIidelines (ACC/AHA/ASE Committce to Updale the 1997 Guidelines for the Clinical Applicatioll of Echocardiography). American College of Cardiologl' web site, 2006. (www.acc.org/clinical/ guidelincs/echolindcx.pdn. Accessed 6/26/06. 35. Kwong RY, ChanAK, Brown KA, et al: Impact ofunrecognizcd myocardial scar detected bl' cardiac magnetic resonance imaging on event-free survival in palients presenting wilh signs Of sl'mptoms of coronary artery disease. Circulation 2006; 113:2733. 36. Tatu-Chitoiu G. Ghid de diagnostic si tratament in faza prespital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, Ed. Cmtea Veche, lSBN 978-973- l 983-14-1, 65-73 37. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, Weaver WD, Betriu A.. Col J, Simoons M, Aylward P, Van de Werf f, CalitT RM. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarctiol1. Resulls from an international trial of 41 ,021 paticnls. G U STO-l lnvestigators. Circulation 1995:91: 1659-1668. 38. Morrow DA, Ant111an EM, Charlesworth A, Caims R, Murphy SA, de Lemos JA, Giugliano RP. McCabe CH, Braunwald E. TI'\lI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score
for risk assessmcnt at prescntalion: an intravenOlls nPA li)!" treatmenl of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000; 102:20312037. 39. Gislasol1 GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, el ai. Risk of de ath or reinfarction associated with the llSC of selective cyclooxygenase-2 inhibitor, and nonseleclive nosteroidal antiinft ammatorv drugs aH er acute myocardial infarction. Circulation 2006; 113:2906-2913. 40. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A Furberg C, Robe!1s H, Taubel1 KA. l.'se of llonstcroidal antiinflammalOry drugs: an update for clinicians. A sciemific slalemcnt jJ-Ol11 t!le American Hcart Associatiol1. Circulation 2007; 115:326-332. 41. Sabatine MS, Cannon CI', Gibson CM. et al, for the CLARITY-TIMl 28 imestigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial in±arction witll ST-segmcnt elevation. N Engl J Med. 2005:352: 1179-1189. 42. Montalescot G, Wiviolt SD, Braun\Vald E, MUlVhy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman E1\1; TRITON-TIMI 38 investigators. Prasugrel eompared with clopidogrel in patients undcrgoing percutancous coronary inlerventlon f()! ST-elcvation myocardial infarction (TRlTONTIM! 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2009 feb 28;373(9665):723-31. 43. Cannon CI', Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker Re, el al. PLArelet inhibitiol1 and patient Outcomes lnvcstigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients \Vith a planncd in,asive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a ranclomised douhle-blind study. Lance!. 2010 .fan 23;375(9711 ):283-93. Epub 2010 Jan 13. 44. Thc Task Force on Myocardial Revascularizatiol1 of the European Socicty of Cardiology (ESC) and lbe European Assoeiation for Cardio-Thoracic Surgery (E1\CTS), European HeaJ1 Journal, doi: 10.1 093/eurheartj/chq277, 14,2010 45. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, Antoniucci D, Tcheng JE, Neumann 1".1, Van deWerfT, Antman EM, Topol EJ. Abciximab as adjunctive thcrapy to rcpcrfusion in acute Sl:segment elevation myocardial iniaretion: a mcta-analysis ofrandomized trials. JAMA 2005;293: 1759-1765. 46. tell Berg .1M, van 't Hof AW, Dil! T, Hceslcrmans T, van Wcrkum JW, Mosterd A, van Houwclingen G, Koopmans Pc, Stella PR, Boersma 10, Hamm C; On-TTME 2 Study Group. Effcct of carll', pre-hospital initiation of high holus dose lirofiban in patients with ST-segment elevation myocardial infarction Oll short- and long-term clinica} oulcomc. J Am ColI Cardiol. 2010 Jun 1;55(22):2446-55. 47. de Bono D, Simoo1\s ML, Tijssen .1, Arnold AE, Betriu A, Burgcrsdijk Lo'pez Bescos L, Mueller E, Pfisterer M, Van de Werf F. EJTect of carly inlravcnous hcparill on coronary pa1cncy, infarct sizc, and blceding complications aner aJtcplasc thromhoJysis: results of a randomiLcd double blind European Cooperative Study GrollP tria!. Br Heart.T 1992:.67:122128. 48. Grangcr CB, Hirsch .1, CaliffRM, Col.l, Whitc HD, BctriuA, WoodJiefLH, Lee KL, Bovill lOG, Simcs RJ, Topol EJ. Activated parlial thromboplastin time and oulc0l1lC aHer thrombolytic tberapy for acute ml'ocardial infarction: results from the GUSTO-I tria!. Circulation 1996;93:g70--R78. 49. The Assessment of thc Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen(ASSENT)-3 Jnvestigators. Efficacy and safely of tcnecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial inJarction. Lancet 2001 ;358:605-613. 50. While HD, Braunwald 10, MmVhy SA, .iacob AJ, GOlcheva N, Polonctskl' L Antman EM. Enoxaparin vs. unfractiol1ated heparin with fibrinolysis lor ST-clcvation myocardial infarclion in elderly and younger paticnts: results fi-om ExTRACT-TlM125. Eur HeartJ 2007;28:1066-1071. 51. Morrow DA, Antman EM, Fox KA, White HD, (iiugliano R, Murphy SA, McCabc CH., Braul1wald E; on behal!" of the ExTRi\CT-T1Ml 25 Investigators.One-year outcomes after a strategy using enoxaparin vs. llnfractionated heparin in palients undergoing fibrinolysis for ST-segment clc\ation myocardial infarction: I-year results of the ExTRACT-TIMl 25 Tria!. Eur Heart J. 2010 Sep;31(17):2097-2102. Epub2010Apr 17. 52. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, el ai. EtTects of fondaparinux on 1110rtality and reinfarction in patienls witb acute ST-segment
c..
325
Capitolul 13.4. lnfarclul miocardic cu supradenivelare de segment ST elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized tria!. JAMA 2006;295:1519-1530. 53. Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, et al. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): I-year results of a randomised controlled tria!. Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1149-59. Epub 2009 Aug 28. 54. Kleinschmidt K, Brady WJ. Acute coronary syndromes: an evidencebased review and outcome-optimizing guidelines for patients with and without procedural coronary intervention (PCI). Part III: fibrinolytic therapy, procedural coronary intervention, multi-modal approaches, and medical prophylaxis with low molecular weight heparins. In: Hospital Medicine Consensus Reports. Atlanta, GA: American Health Consultants, 2001. 55. Menon V, Pearte CA, Buller CE, et al. Lack ofbenefit from percutaneous intervention of persistently occluded infarct arteries after the acute phase of myocardial infarction is time independent: insights from Occluded Artery Tria!. Eur Heart J. 2009 Jan;30(2):183-91 56. Keeley EC, Boura .TA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361: 13-20. 57. Kalla K, Christ G, Kamik R, et al. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 2006; 113:2398-2405. 58. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, el al. ACC/AHA/ SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006; 113:eI66--e286. 59. Grines CL, Cox DA, Stone GW, el al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1999;341 :1949-1956. 66. Stettler C, Wandel S, Allemann S, el al. Outcomes associated with drugeluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007;370:937-948. 61. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, el al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation 2009;119:3198-3206. 62. Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, Laarman GJ, Menichelli M, Valgimigli M, Di Lorenzo E, Kaiser C, Tierala 1, Mehilli J, Seyfarth M, Varenne O, Dirksen MT Percoco G, Varricchio A, Pittl U, Syvanne M, Suttorp MJ, Violini R, Schomig A. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2706-2713 63. Atary JZ, van der Hoeven BL, Liem SS, el al. Three-year outcome of sirolimus-eluting versus bare-metal stents for the treatment of ST-segment elevation myocardial infarction (from the MISSION! Intervention Study). Am J Cardio!. 2010 Jull;106(1):4-12. 64. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Eff ron MB, Bamathan ES, Topol EJ; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358:22052217. 65. Van't Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, el al. Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 study group. Prehospital initiation of tirofi ban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled tria!. Lancet 2008;372:537-546. 66. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised tria!. Lancet 2006;367:569-578. 67. Carver A, Rafelt S, Gershlick AH, Fairbrother KL, Hughes S, Wilcox R;
326
REACT Investigators. Longer-term follow-up of patients recruited to the REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis) tria!. J Am Coll Cardio!. 2009 Jul 7;54(2):118-26. 68. Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C, el al. Combined prognostic utility of ST-segment recovery and myocardial blush after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Eur Heart J 2005;26:667--674. 69. Dangas G, Stone GW, Weinberg MD, el al. Contemporary outcomes of rescue percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: comparison with primary angioplasty and the role of distal protection devices (EMERALD trial). Am Heart J. 2008 Jun;155(6):1090-6. Epub 2008 Jan 30. 70. Sheehan FH, Braunwald E, Canner P, el al. The effect of intravenous thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissuetype plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI Phase 1) tria!. Circulation 1987;75 :817-829. 71. van 't HofAW, LiemA, Suryapranata H, Hoomtje JC, de BoerMJ, Zijlstra F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation 1998;97:2302-2306. 72.Cristina Maria Iancu, P. Platon, O. Chioncel, A. Bazyani, Irina BăIăceanu, Carmen Ginghină, Angioplastie primară cu tromboaspiraţie în infarctul miocardic acut prin ocluzie de grefon venos În: Carmen Ginghină (sub red). Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Bucureşti, Ed. Medicală, 2010. 73. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from ali randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343 :311-322. 74. White H. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000;356:20282030. 75. Tatu-Chitoiu G. Ghid de diagnostic si tratament in faza prespital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, Ed. Curtea Veche, ISBN 978-973-1983-14-1, 65-73 76. Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli J, Dissait F, Vanzetto G, Leizorowicz A, Kirkorian G, Mercier C, McFadden EP, Touboul P. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J 2009;30: 1598-1606. 77. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators. A comparsion of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N EnglJ Med 1997 ;33 7: 1118-1123. 78. Van de Werf F, Adgey J, Ardissino D, el al. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised tria!. Lancet 1999;354:716-722. 79. Gore JM, Granger CB, Simoons ML, el al. Stroke after thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the GUSTO-I tria!. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries. Circulation 1995;92: 2811-2818. 80. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, el al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the CombinedAbciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre tria!. Lancet 2008;371 :559-568. 81. Weiss ES, Chang DD, Joyce DL, Nwakanma LU, Yuh DD. Optimal timing of coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a review of Califomia discharge data. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135:503-511. 82. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, Xie JX, Liu LS: Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled tria!. Lancet 2005; 366: 1622-1632. 83. The Acute Infarction Ramipril Efficacy-AlRE-Study Investigators : Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence ofheart failure. Lancet 1993; 342:821-828. 84. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality
Mic tralal de CARDIOLOGIE and morbidity in patients with lefi ventricular dysfunction afier myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement tria!. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:669--677. 85. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B: The effect of the angiotensinconverting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity afier anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med 1995; 332:80-85. 86. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, Bagger H, Eliasen P, Lyngborg K, Videbaek J, Cole DS, Auclert L, Pauly NC: A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with lefi ventricular dysfunction afier myocardiaJ infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676. 87. ISIS-4 Collaborative Group: ISIS-4: a randomised factorial trial assessing eariy oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345:669-685. 88. Gruppo Italiano per 10 Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico: GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function afier acute myocardial infarction. Lancet 1994; 343: 1115-1122. 89. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, Rasmussen K, Ryden L, Wedel H: Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS Il). N Engl J Med 1992; 327:678-684. 90. Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral captopril versus placebo among 13,634 patients with suspected myocardial infarction: interim report from the Chinese Cardiac study (CCS-l). Lancet 1995;345:686--687. 91. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, el al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-1906. 92. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients afier acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised tria!. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-760. 93. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, el al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic Heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29: 2388-2442. 94. Rathore SS, Berger AK, Weinfurt KP, el al. Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes. Circulation 2000;101:969-974. 95. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, el al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-237. 96. Lee DS, Green LD, Liu PP, el al. Effectiveness of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll Cardio12003;41:1573-1582. 97. Ezekowitz J, Armstrong P, McAlister F. lmplantable cardioverter
defibrillators in primary and secondary prevention: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2003;138:445-452. 98. Meine TJ, Al-Khatib SM, Alexander JH, el al. Incidence, predictors, and outcomes of high-degree atrioventricular block complicating acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am Heart J 2005; 149:670--674. 99. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, DaubertJC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pac ing and cardiac resynchronization therapy: the task force for cardiac pac ing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256-2295. 100.Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86. 10 I.Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A, el al. Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J 2007;28: 726-732. 102.Rubboli A, Milandri M, Castelvetri C, Cosmi B. Meta-analysis of trials comparing oral anticoagulation and aspirin versus dual antiplatelet therapy afier coronary stenting. Clues for the management of patients with an indication for Jong-term anticoagulation undergoing coronary stenting. Cardiology 2005;104:101-106. 103.Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade afier myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318: 1730-1737. 104.AI-Mallah MH,Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA, Weaver WD. Angiotensinconverting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved lefi ventricular systolic function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol2006; 47:1576-1583 105.Pitt B, Remme W, Zannad F, el al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with lefi ventricular dysfunction afier myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321. 106.Graham 1, Atar D, Borch-Johnsen K, el al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007; 28:2375-2414. 107.GISSI Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E afier myocardial infarction: results from the GISSIPrevenzione tria!. Gruppo Italiano per 10 Studio della Sopravivvenza nell'lnfarcto miocardico. Lancet 1999; 354:447-455. 108.Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, el al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116:682--692. 109.Bianca Moise, Carmen Beladan, A. Mereuţă, C. Călin, Florina Voinea, Andreea Călin, Carmen Ginghină, Repermeabilizarea arterei responsabile de infarct: cât de devreme este prea târziu? În: Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, 2010.
327
Copitolul ! 3.4.
328
!;?f{IJ'ClU!
miocardic ClI .\'uprauenh'elare de segment
S'Ţ
CAPITOLUL
UATE GENERALE
C ARDJ OM 1OPATlA H
CARDIOMIOPATlA
CA RDIOMIO PATl A
CARDIOMIOPATlA
VENTRICUL DREPT
CAIU)IOMIOPATU NECLASIFlCATE
329
Capitolul 14. Bolile miocardului
330
CAPITOLUL
Definiţie ......................................................... .
Epidemiologic Etiologie Patogenie ... Tablou clinic Simptome .. Semne ... Enluări paraclinice Explorări neinvazivc
331 .................... 331 .. .332 . .. 332 ....... 333 . ........ 333 . ... 333 .............. .334 ......... .334
Prin definiţie miocardita presupune o inflamaţie a mllşchiului cardiac l, 2. Clasic, diagnosticul de miocardită presupune 'indeplinirea criteriilor Dallas J 24, respectiv prezenţa celulelor de inflamaţie simultan cu necroza miocitară pe aceeaşi secţiune microscopică la examinarea biopsiei miocardice. Se face distincţia Între miocardita activă (cu inflamaţie şi miocitoliză) şi miocardita la limită, "borderline" (cu inflamaţie, dar fără miocitoliză) şi se comentează separat rezultatele de urmărit la biopsia iniţială şi la cele ulterioare (persistenţa miocarditei, vindecare, fibroză). Criteriile Dallas clasice au fost criticate ca fiind prea restrictive şi greu reproductibile. S-a propus o definiţie mai largă care să. includă şi demonstrarea prezenţei genomului viral şi/sau existenţa markeri lor moleculari ai activării imunitare, dar nu există un consens privind acceptarea acestor criterii adiţionale. lnfiamaţia este o reacţie nespecifică prezentă în multe tipuri de afectare a cordului incluzând interesarea ischemică, mecanică, genetică. În accepţiunea actuală, termenul de miocardită se referă la illftamaţia miocardului având cel mai adesea cauză infecţioasă, uneori neinfecţioasă, dar excluzând etiologia ischemică. Conform clasificării Societăţii Europene de Cardiologie! - clasificare structurată pe principiul relevanţei pentru practica clinică zilnică - miocardita infecţioasă/toxică/imună figurează Între cardiomiopatii (respectând definiţia "este o boală a miocardului în care muşchiul cardiac este structural şifimcţional anormal În absenţa bolii arteriale coronariene, a hij)ertensiunii arteriale, a valvulopatiei, a bolii congenitale cardiace"), cafarmă non:familiaIă, Încadrată în fenotipul cardiomiopatiei dilatative. Ghidul notează şi prezenţa ca entitate distinctă a cardiomiopatiei dilatative inflamatorii, definită prin prezenţa inflamaţiei cronice asociate cu dilataţia ventriculului stâng şi reducerea fracţiei de ejecţie; se comentează existenţa la o pal1e a pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativa inflamatorie a persistenţei proteinelor virale în miocard.
Teste in\'azÎvc l\letodologia diagnostkului ....... 337 Prognostic ............ 33~ Tratament. ............................... 33R Recomandări generale .................................... .. , " ............ " ............. 330 Terapii certe, recunoscute ................. . ... 339 Terapii controversate, eventual adiţionale... . ............................ 339 Miocardita din boala Chagas... ..... ...... ... ... ... ... ...... ... .... ... .... 340 Bibliografie..... .................. ..340
Confonn clasificării Asociaţiei Americane a Inimii (AHA) - clasifkare structurată pe principiul determinarii genetiee/nongenetice - miocardita este încadrată prim re primare câştiga te'. În această sistematizare, cardiomiopatia dilatativă este clasificatii. Înlr-o altă grupă, cea a cardiomiopatiilor primare mixte (predominant non-genetice). Ghidul comentează posibilitatea evoluţiei de la miocardită la cardiomiopatie dilatativă trecând În revistă. argumentele: dovezile bazate pe modele animale, existenţa infiltratelor infiamatorii şi persistenţa ARN viral în biopsiile cazurilor cu cardiomiopatie dilatativă, istoria naturală a pacienţilor cu condiţii specifice ca boala Chagas; În plus suprapunerile dintre listele de agenţi responsabili de miocardită şi de cardiomiopatie diJatativă- subliniază relaţia potenţială dintre cele două entităţi. Toate aceste date respectiv dependenţa caracterizării miocarditei de aspectul histologic (criteriile Dallas), problemele legate de Încadrarea bolii (care este c1asificată diferit în două Ghiduri riguroase, fundamentale, actuale), oglindesc dificultăţile de definire a acestei entităţi.
EPlDEMIOLOGIE Incidenţa şi prevalenţa reală
a miocarditei În populatie nu
sunt cunoscute. Diagnosticul de miocardită este mai frecvent un diagnostic de excludere decât unul specific, Biopsiile endomiocardice sunt efectuate rar din cauza posibilului risc şi a lipsei unui standard histologic general acceptat şi sensibil; datele seroepidemiologice sunt greu de interpretat din cauza efectelor heterotopice ale enterovimsurilor care pot determina răspunsuri imune Încrucişate cu alte tulpini. Oricum incidenţa miocarditelor pare a fi în creştere, odată cu progresia noilor tehnici moleculare de diagnostic. Dificultăţile de depistare a miocarditei pot proveni şi din existenţa cazurilor asimptomatice 4 sau a celor care debutează 331
CopilOlul 14.1. !ldiocurdilu
cu moarte subită 1 ]. plus, studii cu urmărire pe termen lung a miocarditelor la copii 4 14 au arătat că efectul miocarditelor devine aparent la 6-12 ani după diagnostic când pacienţii mor sau necesită transplant cardiac pentru cardiomiopatie di latati vă. Se stipulează că demonstrarea prezenţei gen omului viral în ţesutul cardiac al bolnavilor cu cardiomiopatie diJatativă (comparativ cu absenţa acestuia la pacienţii cu cardiomiopatie valvulară şi ischemică) susţine ideea că miocardita virală are o contribuţie importantă la gradul de îmbolnăvire a populaţiei 4 . s . Incidenţa miocarditei a fost estimată ca fiind de R-IO la 100.000 de indiyizi'. Prevalellfa anuală ar fi de 131 la un million de indiviz{'. Ea apare mai mare (1-5 la 100) la studiul examinări lor anatomopatologice consecutive neselectate şi încă mai mare (8,6 %) la cercetarea necropsiilor efectuate la tineri cu moarte subită', 2'. Sunt afectaţi mai frecvent indivizii tineri. vârsta medie fiind de 42 ani. Există o uşoară preponderenţă a bolii la sexul masculin.
Unii agenţi infecţioşi produc boli specifice: protozoarul Trypanos/1la cruzi este responsabil de miocardita din boala Chagas în ariile endemice; spirocheta Borre/ia burgdorferi este implicată în cardita din boala Lyme. Cauzele uon-infecţioase pot fi reprezentate de: - reacţii de hipersensibilitate la medicamente (antibiotice -- peniciline, cefalosporine, sulfamide, anticol1vulsivante, antidepresive triciclice), vacclI1uri, infecţii parazitare, transplant cardiac, în cadrul bolilor cu hipereozinofilie (fibroza endomiocardică Loffler) se produce aşa numita "miocardită hipereozinofi lică"; -- efecte cardiotoxice ale unor medicamente ca: amfetamine, catecolamine, chimioterapice (de pildă antracicline, fluorouraciI), interferon u" droguri (cocai11ă), alcool; -lezări "fizice" secundare iradierii, hipotermiei; -- alte boli ca de exemplu: boli de colagen, boli sistemice eritematos, sarcoidoză, boala celiacă, vasculite) în care miocardita apare în cadrul bolii de bază sau asociată.
PATOGENIE ETIOLOGIE În mai mult de jumătate din cazurile de miocardită nu se decelează un factor etiologie precis]' 4. s. Miocarditele pot apărea în context infecţios sau non-infecţios (tabelul 1). Cauzele infecţioase includ în primul rând virusurile - dintre care enterovirusurile (în special Coxsackie B şi Echovirusurile) au reputaţia unui cardiotropism particular. Dominanţa tradiţională a virusuri lor Coxsackie a fost înlocuită actual de un spectru larg de etiologii virale incluzând adenovirusuri, parvovirusuri, citomegalovirusuri. În intecţia cu virusul inumodeficienţei umane (HIV) proporţia afectării miocardice depăşeşte 50% din cazuri 4 • Se pare că există profiluri virale distincte în diferite regiuni ale lumiP. lnfecţia cu bacterii conduce mai rar la miocardită; este de notat că unii autori s discută aici şi cardita din reumatismul articular acut. Tabelul 1.
Agenţi
etiologici posibili ai miocardilelor (conl')f]ll [3-5])
Bacterii
Chlamydiu pneumoniae. Corynehacteriu/1/ diphrheriae. Neisseria meningitis, Salmonclla typhi, Vibrio cholaae. MFCoplasma pneul11oniae, A1ycobactcriuI11 spp. StretococclfS sjJP
Fungi
Aspergillus, Candida alhicans, lfistoplasma, Coccidioides, CryptococClIS
Spirochete
Borrelia hUlgdmferi. Leprospira
Infecţioase
332
Datele privind patogenia posibilă a miocarditelor provin din pe modele animale sau pe sisteme celulare izolate. Ele privesc dominant fiziopatologia miocarditei virale. Majoritatea autorilor 7., descriu trei etape În producerea şi evoluţia unei miocardite: Faza iniţială (primele 4 zile post-inoculare) în care sunt prezente efectele directe ale virusului. Acesta intră În miociteJe cardiace şi macrofage şi exercită efecte citotoxice directe; histologic se evidenţiază necroză miocitară (de regulă fără inflamaţie Însoţitoare). Virusurile pot produce o supra-expresie a proteinelor mitocondriale pro-apoptotice 3R • Virulenţa virusuri lor depinde de receptorii/coreceptorii specifici de pe celulele cardiace, de variaţiile în genomul vital al virusului şi de unele elemente de mediu (cum ar fi de pildă lipsa seleniului şi expunerea la mercur). Variabilitatea acestor factori determinanţi genetici şi de mediu ai virulenţei ar putea explica răspunsul diferit al cord ului la inocularea cu virusuri cardiotrope. cercetări
Afic lralal de C4RDiOLOGIE
A dOlla fază acoperă zilele 4-14 - perioadă în care se exprimă rLhpunsul imunitar la prezenţa virusului. Se constată infiltrate celulare inftamatorii şi necroză miocardică la nivelul cordului - în condiţiile unei creşteri a producţiei de citokine. Există o scădere a funcţiei reglatoare a limfocitelor T cu creşterea citokinelor Tin şi T H2' Această tază are şi ea două etape: iniţială - cea a stimulării răspunsului imun natural, Înnăscut şi apoi - cea a imunităţii câşrigale. Răspunsul imun precoce apără gazda şi încearcă eliminarea virusuJui; acţionează acum: celulele "natural killer" care inhibă replicarea virală; oxidul nitrie, interferonul gama. Clearance-ul viral se însoţeşte de miocitoliza celulelor infectate. Răspunsul imun iniţial (înnăscut) poate determina un răspuns ulterior câştigat al limfocitelor T şi B; eliminarea virusului se poate face şi prin anticorpii antivirali derivaţi din limfocitele T şi B. Evoluţia poate fi favorabilă (cu eliminarea vimsului şi revenirea la o condiţie cardiacă cvasinormală) sau nefavorabilă (cu persistenţa vimsului). A treia fază (care începe în ziua a 14-a şi poate deveni cronică) are ca substrat declanşarea unei reacţii aufoimune. Se produce tranziţia de la răspunsul declanşat de infecţie la cel cronic autoimun. Mediatorii cheie sunt limfocitele T si CD 4 4 Limfocitele T activate reacţ.ionează atât faţă de anti~enele virale cât şi faţă de antigenele proprii care sunt "expuse" în urma distrucţiei miocitelor. Anticorpii dezvoltaţi faţă de agentul patogenic reacţionează încrucişat cu epitopii endogeni (cum ar fi miozina cardiacă sau receptorii beta-adrenergici). Proteina M streptococică, componente ale virusului Coxsackie B "mimează" antigenic miozina cardiacă. Anticorpii anticardiaci întreţin evoluţia bolii, răspunsul imun putându-se menţine şi după eliminarea genol11ului viral. Miocitoliza poate continua o perioadă, pot exista Încă. infi ltrate limfocitare focale sau difuze, dar, în timp, miocitele distmse vor fi înlocuite de arii de fibroză şi funcţia cardiacă se va altera. În plus, pot exista şi mecanisme adiţionale specifice unor vimsuri: de pildă parvovirusul B 19 şi HHV 6 manifestă valvulotropism, pot determina disfuncţie endotelială; ele pot fi responsabile de prezentarea clinică tip infarct miocardic a unor miocardite 6 • Este de notat faptul că afectarea miocardică în infecţiile cu enterovirusuri se poate produce şi independent de reacţia imunitară: produşii proteic! ai genomului enteroviraJ pot deteriora proteine ale gazdei _. ca distrofina4• 10. Datele experimentale arată că vimsul Coxsackie poate persista În miocard cu genomul parţial deteriorat, ducând la infecţie cronică, de grad mic, non-citolitică a cordului 6, II. În timpul miocarditei acute şi după aparenta vindecarea a acesteia, se produce o remodelare acordului .Aceasta remodelare poate face trecerea spre cardiomiopatia dilatativă. Remodelarea este rezultatul acţiunii directe a virusului - care intră direct în celulele endoteliale şi miocite sau interacţionează cu proteinele de sinteză şi sistemele de semnalizare ale gazdei - producând distrucţii tisulare sau hipertrofie 5 şi a eliberării de citokine care produc activarea matrix metaloproteinazelor, eolagenazelor şi elastazelor, cu distrucţii ale citoskelctonului sau/şi factori de stimulare a fibrozei (TGF-~). De altfel, abilitatea unor terapii
de tip interferon de a modula proliferarea virală şi răspunsul inflamator poate influenţa şi progresia fibrozei!2. În esenţă, patogenia mÎocarditei ilustrează paradigma clasică a lezării cardiace urmată de răspuns imunologie inadecvat. supradimensionat, exprimat prin inflamaţie cardiacă urmată de distrucţie celulară şi remodelare e.5•B•
TABLOU CLINIC SIMPTOME Pacientul cu miocardită poate fi total asimptomatic sau se poate prezenta cu simptome nespecifice. Un prodrom care sugerează o infeCţie virală (febră, transpiraţie, guturai, mialgii, simptome digestive minore) există frecvent (20-80% cazuri) în antecedentele bolnavului (cu ]-2 săptămâni înainte de debut). Bolnavul se poate prezenta pentru fatigabilitatc, dispnee, palpitatii, dureri toracice. Durerile toracice pot mima infarctul miocardic acut dificil de exclus în condiţiile în care, de regulă, există modificări electrocardiografice de segment ST, creştere a troponinei, anomalii regionale de cinetică cardiacă. Durerea toracică poate fî expresia unui spasm coronarian 15 sau a pericarditei asociilie miocarditei. fnstalarea bolii se poate face prin insuficienţă cardiacă cu debut acut sau insidios, de obicei la o persoană rară disjuncţie cardiacă cunoscută.. Palpitaţiile sunt expresia prezenţei tahiaritmiilor sau a tulburărilor de conducere. Sincopa poate fi prezentă. Uneori debutul se face prin moarte subită cardiacă.
SEMNE La examenul fizic se constată cel mai adesea semne de (galop protodiastolic, tahicardie, distensic jugulară, edeme periferice). Se poate decela o frecătură insuficienţă cardiacă
pericardiacă.
Pot exista specifice de
şi
semne particulare sugestive pentm forme astfel la bolnavul cu miocardită sarcoidozică sunt prezente Iimfoadenopatii, interesarea prin sarcoid a altor organe; în reumatismul articulaT acut există şi poJiatrită, coree, eritem marginat, noduli subcutanaţi; în miocardita hipersenzitivă sau eozinofilică - rash pruriginos maculo-papular. În funcţie de modul de prezentare, gravitatea tabloului clinic şi evoluţie - miocardita poate fi etichetată ca acută, fulminantă sau cronic activă: - Miocardita acută are un debut dificil de marcat, cu afectare cardiovasculară moderată şi recuperare frecvent incompletă"'; uneori forma acută non-fulminantă se prezintă cu tablou înalt de infarct miocardic('; - Miocardită/i.dminată se instalează acut, dramatic cu tablou de insuficienţă cardiacă sau şoc cardiogen; în pofida disfuncţiei miocardită:
333
Capitolul 14.1. Miocardita
cardiace globale, ventriculii sunt minim dilataţi, rezoluţia este de regulă completă; - Miocardita cronică activă se prezintă cu tablou clinic similar miocarditei acute, de obicei la bolnavi vârstnici, evoluează cronic cu dis funcţie cardiacă moderată, uneori cu indici paraclinici sugerând restricţia 3 • 5 • 8 . - Miocardita cu celule gigante este o formă de miocardită în care se dezvoltă insuficienţă cardiacă şi evoluţia este progresivă, nefavorabilă. Biopsia confirmă prezenţa celulelor gigante şi a inflamaţiei active. La prezentare, 75% dintre pacienţi au insuficienţă cardiacă; alte manifestări sunt aritmii sau blocuri cardiace. Evoluţia este rapid progresivă, iar prognosticul rezervat, supravieţuirea medie fiind sub 6 luni. Unii pacienţi pot răspunde iniţial la terapia imunosupresoare agresivă, dar majoritatea ajung să necesite transplant cardiac. La copii şi tineri - prezentarea este de obicei acută, de tip fulminant, în timp ce la vârstnici, ea este insidioasă. Diferenţa ar putea fi explicată prin gradul de reactivitate imună adesea exagerat la tineri şi dimpotrivă, cu grad crescut de toleranţă şi răspuns cronic inflamator la vârstnici. Deşi tipurile de miocardită sunt dificil de diferenţiat pe criterii clinice există un efort constant3.4,6,8 de a le evidenţia trăsăturile distincte (tabelul 2), introducându-se în diagnosticul diferenţial şi entitatea "cardiomiopatiei dilatative inflamatorii (CMDi)" recunoscută de Societatea Europeană de Cardiologie 1,6.
EVALUĂRI PARACLINICE EXPLORĂRI NEINVAZIVE Determinări seri ce. Markerii inftamaţiei miocardice. Bolnavii prezintă creşterea numărului de leucocite, uneori cu mărirea proporţiei limfocitelor; eozinofilia poate sugera miocardita hipersenzitivă eozinofilică. Reactanţii de fază acută pot fi modificaţi: viteza de sedimentare a eritrocitelor este crescută; proteina C reactivă ultrasenzitivă este crescută (ea are o specificitate joasă pentru miocardită, dar este considerată un parametru util pentru monitorizarea evoluţiei clinice şi a prognosticului). Noii markeri inflamatori - factorul de necroză tumoraIă-a, interleukinele, interferonul y, FAS-solubil în ser şi ligandul-FAS - pot fi crescuţi şi nivelul lor corelează cu prognosticuI 4,17. Biomarkerii leziunii (necrozei) miocardice. Creatinkinaza
Tabelul 2. Datele clinice înregistrate mai frecvent la bolnavii cu Date c1illicl'
totală şi fracţiunea
MB sunt crescute la 7,5% din bolnavii cu ce troponinele 1 şi T sunt crescute la cel puţin jumătate din aceşti pacienţi 16 • Utilizarea unei valori-prag înalt sensibile creşte valoarea testului: pentru troponina T, un prag de 0,1 ng/ml creşte sensibilitatea de la 34 la 53% fără a compromite specificitatea. Markerii prezenţei virale şi ai reacţiei imunitare. Titrul anticorpilor serici antivirali este de obicei crescut cu dinamică paralelă cu evoluţia bolii. Titrul anticorpilor anticardiaci (antisarcolemă, miozină, laminină, receptori ~-adrenergici) poate fi crescut la o parte din bolnavi. Din cauza lipsei lor de sensibilitate şi a standardizării inadecvate, dozarea titrului anticorpi lor antivirali şi anticardiaci este puţin utilizată în clinică. Alte determinări serice pot privi eventualele afectări reumatologice sau de tip colagenoză, dacă contextul clinic le sugerează, respectiv teste specifice pentru lupus eritematos sistemic, polimiozita, sclerodermie etc. Electrocardiograma poate arăta prezenţa tahicardiei sinus ale, modificări de segment ST similare infarctului miocardic, unde T negative, modificări care oglindesc pericardita, tulburări de ritm (supraventriculare şi ventriculare), tulburări de conducere. Sensibilitatea ECG pentru diagnosticul miocarditei este joasă (47%). Prezenţa undelor Q şi a blocului de ramură stângă se asociază cu risc crescut de deces sau necesitate de transplant cardiac4 ,18. Radiografia cord-pulmon poate arăta un cord de dimensiuni normale sau crescute. Ecocardiografia este utilă în primul rând pentru excluderea altor cauze de insuficienţă cardiacă în condiţiile în care nu există trăsături ultrasonografice specifice miocarditei. S-au descris profiluri ecografice de tip cardiomiopatie dilatativă, hipertrofică, restrictivă la cazuri de miocardite demonstrate histologic. În miocardita acută s-a notat creşterea volumului şi a sfericităţii ventriculului stâng, reducerea contractilităţii. În plus, ecocardiografia poate detecta prezenţa unui tromb la nivelul ventriculului stâng, a unui anevrism tranzitor sau a pericarditei. Absenţa unor modificări de cinetică regionale atribuibile unui teritoriu coronarian şi regersia rapidă a disfuncţiei ventriculare sunt argumente pentru miocardită. Însă este posibil să apară tulburări de cinetică regională care pot mima infarctul miocardic acut34 • Ecocardiografia poate furniza informaţii utile pentru diferenţierea miocarditei acute fulminante faţă de cea non-fulminantă, clasică; în prima, există o mai mică creştere a dimensiunilor miocardită probată prin biopsie în timp
miocardită acută! cronică!
'liocanlita N"n-fulminantă
cardiomiopatie dilatativă inflamatorie (adaptat după [3, 4, 6, 8])
acută
"lIlminantii
Miocarditil
+
+
+
Febră
+1
+
(+)
Debut acut cu angină pectorală (similar IMA) Debut acut cu insuficienţă cardiacă
+
(+)
Antecedente sugestive de
infecţie virală
- (+)
+
+
+ +
+
(+)
(+)
+
+
+
Palpitaţii
+
Moarte subită + + CMD-cardiomiopatie dilatativă; IMA - infarct miocardic acut; + de obicei prezent; (+) rar prezent; - absent.
334
('\10 inflamatol ic
+
Insuficienţă cardiacă cronică progresivă Sincopă
cronică
Aiic [!'Lllal
de C4RDIOLOG1E
cardului şi O îngroşare mai importantă a septului, pereţilor ("pseudohipelirofie" prin încărcare cu apă) faţă de a doua5A'9 . Scăderea funcţiei ventricului drept ar fi cel puternic predictor al decesului şi a necesităţii de transplant cardiac~. Utilizarea tehnicilor de caracterizare tisulară cresc acurateţea diagnosticului 522 . În stadiul iniţial de miocardită acută focală, cu inflamaţie locală şi edem tisular - de obicei situat la nivel epicardic -- care apare înainte de evidenţierea modificărilor de cinetică prin ecografia 2D. un rol important îl deţin Doppler-ul tisular şi tehnicile de tip strain si strain rate pentru decelarea disfuncţiei miocardice longitudinale '922 . Modificările ecocardiografice pot persista, se pot ameliora (Cazul clinic 13) sau chiar agrava după rezoluţia clinică a miocarditei acute J Ecocardiografia de stres cu dobutamină cu evaluarea rezervei contractile poate fi utilă la pacienţii cu CMD cu debut recent (care poate fi cauzată de miocardită)14. Tehnicile izotopice includ scint(grama cu anticOIpi 1110noclonali antimiozină marcaţi cu 1ndium-lll pentru detectarea necrozei - care are Însă specificitate mică (28-33%), deşi sensibilitatea este bună (91-100%) şi scanning-ul cu galiu-67 -- care poate identifica infiltrateleJe miocardice celulare importante, însă cu o specificitate redusă 34 Rezonanţa magnetică. (RM) este utilizată ca test diagnostic în suspiciunea de miocardită şi poate fi folosită pentru localizarea zonei de biopsie endomiocardică 2U ,2J • RM este capabilă să caracterizeze ţesuturile în rapOli cu conţinutul lorîn apăşi schimburile în cineticacontrastului.Astfel, modificările de tip edem tisular, fibroză, vor afecta parametrii de relaxare T2; agentul de contrast extracelular gadolinium DTPA poate aduce infOimaţii adiţionale prin diferenţierea ţesutului inflamat de cel cicatriceal şi cel normal, arătând creşterea întârziată a contrastuJui În imaginile TI. Fenomenul ameliorării târzii a contrastului este prezent În necroza cardiacă recentă sau în miocardul "vindecat" după infarctul miocardic acut. El poate fi util şi pentru evaluarea miocarditei, crescând sensibilitatea şi specificitatea diagnosticului. Mecanismul nu este absolut clar, dar pare a fi legat de depunerea locală a fibrelor de colagen în zona de vindecare, fibre care leagă temporar gadoliniumul şi îi Întârzie clearance-uI 4,521. Utilizarea gadolinium a crescut procentul cazurilor de miocardită acută sau "borderline" confinnate ulterior de biopsia endomiocardică 3s • Sensibilitatea şi specificitatea foarte bună a tehnicii, caracterul ei relativ neinvaziv şi posibilitatea repetă.rii pentru urmărirea evoluţiei bolnavului ali crescut indicaţiile metodei, care tinde să devină standardul diagnostic în suspiciunea de miocardită 34 .
Biopsia endomiocan.Hcă nu este indicată de rutinâ la toti pacu suspiciune de miocardită, deşi, in pofida sensibilitătii scăzute, ea rămâne standardul de aur pentru diagnosticul neechivoc. Sensibilitatea scăzută a metodei se datorează leziunilor tocale, localizate, din miocardită care pot .,scăpa·' biopsiei: localizării frecvente a acestora (conform Rc\1) în peretele lateral al ventriculului stâng- greu accesibil bioptomului - şi variaţiei de interpretare interobservator. Conform documentului ştiinţific comun al Asociaţiei Americane a Inimii. a Colegiului American de Cardiologie şi al Societăţii Europene de Cardiologie 23, biopsia endomiocardică are indicaţie fermă - clasa 1 cu nivel de evidenţă B în două condiţii (două "scenarii clinice" din cele 14 pe care ghidul le include) (tabelul 3): 1. Bolnavii cu insuficienţă cardiacă nou instalată, cu durata sub 2 săptămâni, cu ventriculul stâng de dimensiuni normale sau dilatat şi compromitere hemodinamică. La aceşti pacienţi există suspiciunea de miocardită fulminantă; intră în discuţie şi miocardita cu celule gigante şi cea eozinofilică necrozantă. 2. Bolnavii cu debut recent al insuficienţei cardiace de 2 săptămâni- 3 luni, cu ventricul stâng dilatat şi aritmii ventriculare, blocuri de gradul Il sau III nou instalate sau lipsă de răspuns la terapia uzuală în 1~-2 săptămâni. La această grupă de bolnavi există probabilitatea unei miocardite cu celule gigante, suspiciunea clinică putând fi susţinută şi de prezenţa altor modificări autoimune sau a timomului. Rolul biopsiei endomiocardice la pacienţii care nu se prezintă cu aceste "scenarii clinice" nu este bine stabilit4. Ea poate intra în discuţie şi în alte condiţii c1inice 23 cu indicaţii de clasa Ha şi IIb (tabelul 3), suspicionându-se următoarele tipuri de boală: cienţii
Tabelul 3. Recomandări AHA/ACC/ESC relevante pentru rolul biopsiei elldomiocardice în evaluarea miocarditelor~ selectate din cele 14 scenarii
Insuficienţă cardiacă
săptămâni, şi
instalată
nou
< 2
cu durata de
vcntriculare, bloc A-V grad Il sau TI! nou
apărute
sau
lipsă de răspuns la terapia stllndard în J-~2 săptămâni Insuficienţă cardiacă
3
cu
dilataţie
de VS
grad li - III sau
şi
nou
4
lipsă
8
nariană
răspuns
bloc A-V
la terapia standard
alergkă
Cardimiopatic săptămâni
asociată
Ha
c\lcardiomiopatie
de orice durată, asociată cu p()sibilă inexplicabilă
- 3 luni,
nou
fără
Ha
la copil
instalată
cu
dllTată
de 2
noi aritmii ventrieuJare sau
bloc A-V grad lI-11L care standard în ! -2
Ha
sau eozinofilie
insuficienţă cardiacă
9
de
cu durata >:1 luni,
wntriculară,
săptămâni
dilatativă,
reaerie
instalată
aritmie
Insuficienţă. cardiacă
Coronarografia este indicată pentru a exclude boala corodrept cauză a unei in suficienţe cardiace nou instalate şi în cazurile care mimează clinic infarctul miocardic, care au modificări de segment ST localizate pe ECG, creşteri de troponină şi modificări de cinetică regionale la evaluarea ecografică.
durată
cu
2 săpti\mâni ~ 3 luni, cu VS dilatat şi aritm1i
în 1-2
TESTE INVAZIVE
instalată
hemodinamică
compromitere
Insuficienţă cardiacă
2
nou
cu VS de dimensiuni nOlmalc san dilatat
răspunde
la tratamentul
Ilb
săptămâni
335
Capitolul 14.1. Miocardita
CAZ CLINIC 13 AL, 36 ani, F Istoric: Pacientă în vârstă de 36 ani, fără antecedente patologice semnificative, se prezintă la 1 lună de la un episod de intercurenţă respiratorie manifestat prin febră, tuse seacă, rinoree, mialgii, fatigabilitate extremă. După ameliorarea episodului acut respirator persistă fatigabilitatea şi apare dispneea la eforturi moderate. Biologic: discret sindrom inflamator rară neutrofilie.
[;J
~~~~ ____ .. __V4! A...J~-l , I , r~r --T -~-r
W4
Y2 ~ .~. . . .- -.. . . . --~-,'---4 1r"--1~
1/5
D
1
'~NN·"""Nr;(\··!!,'"",~r"1~,NÎ"'Î"'r-,('~Nr"""r ~ ~ !: \' '1 : , : :: j i J J 1 i i ~ '. i i i i i i i i i I
i
~ ,
'ii Iii
I
M"'I~~"1"1"-tvir-ti"'i'1"i·\-·r·fl.'f"·rt
Il :
,1
~
~
,1
j
l ~
1 ,~
li
j
~
~
il
1 tl
,i
!I
~
"1'li':'
m+++t :ftH+t fmi r rr {' , . l!
i·
~ \vLLLLJ.l..J.A.)WlLLtttt
i
r v-
r'!' ,,. !. ;'
!' r ,.
f
~';:
!
, '''''''h-'"~~'''''h-'",.-'i0h-'"~f,.Ai00i...-'"",~~,
LEcocardiografie transtoracică. Mod M la nivel medioventricular stâng (VS) cu măsurarea dimensiunilor VS şi a fracţiei de scurtare (FS). În dinamică (a,b,c) se constată ameliorarea funcţiei VS. a. La prezentare VS=53/47 mm cu FS de 12%, b. La 1 lună FS creşte la 19% şi se ameliorează contractilitatea peretelui posterior c. La 2 luni se constată reducerea se,mnific;ltivă a remodelării VS şi creşterea FS la 27%. 2. Ecocardiografie transtoracică incidenţă apicală 4 camere - evaluarea cu ajutorul ţelmicii Doppler tisular miocardic a funcţiei sistolice longitudinale VS. a. La prezentare velocitarea miocardică longitudinală sistolică (S) la nivelul bazei septului interventricular este redusă'st;jpl nificativ (4,9 emis). b. La 1 lună de Ia începerea. i' tratamentului funcţia sistolică longitudinală ameliorat (S=6,9 cmls) c. După 2 luni de tratae ment se observă normalizarea acesteia (S=8,8 emis).
s-a
3. Evaluarea strain-ulni sistolic longitudinal VS prin ecocardiografie speckle-fracking .-; reprezentare de tip hartă polară a. La internare: strain "paradoxal" în segmentele bazale ale VS şi redus in celelalte segmente, valoarea medie a strain-ului global = -7,8% b. După 1 lună de tratament se observă ameliorarea strain-ului global VS = -14,3% c. Normalizarea funcţiei sistolice VS după 2 luni de tratament -,strain global longitudinal = -19,4% 4. Ecoeardiografie transtoracică incidenţă apicală 4 camere - interogarea Doppler color a fluxului transmitral a. La internare: fluxul sistolie turbulent de regurgitare mitrală severă secundară remodelării VS. b. După 1 lună de tratament, în contextul ameliorării funcţiei VS regurgitarea mitrală s-a redus semnificativ c. După 2 luni: regurgitare mitrală grad I.
336
,
Electrocardiograma a. La internare: tahicardie sinusală,IOO/min,ax QRS la + 60 grade, unde T negative .în teritoriul lateral.b. După 2 luni de tratament: RS, 59/min, ax QRS la + 60 grade, modificare nespecifică a fazei de repolarizare.
~tlic Imlal
de C4RD10LOG1E
miocardită sarcoidozică
sau idiopatic granulomatoasă pentru 3, miocardită hiperreactivă eozinofilică pentru condiţia 4, miocardită fulminantă sau orice alt tip pentru condiţia 8, miocardită limfocitară pentru condiţia 9. În esenţă, biopsia endomiocardică este recomandată bolnavilor cu insuficienţă cardiacă care se agravează sub terapia standard sau celor cu tahiaritmii ventricul are şi tulburări de conducere nou instalate; de asemenea, cazurilor la care se suspectează o cauză specifică a miocarditei (de pildă miocardita cu celule gigante, eozinofilică, etc.). Analiza piesei anatomice va include evaluarea histologică, imunohistologică şi detecţia prin biologie moleculară a genomului viral. Evaluarea histologică va urmări îndeplinirea criteriilor Dallas, diferenţiind miocardita activă (cu infiltrate inflamatorii interstiţiale şi miocitoliză, necroză) de miocardita la limită "borderline" (cu infiltrate, dar rură miocitoliză adiacentă). Există criterii histopatologice precise, adoptate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (World Health Organisation Marburg Classification, revizuită în 1997) privind Încadrarea miocarditelor (tabelul 4). Analiza imunohistologică permite cuantificarea şi caracterizarea fenotipică a inflamaţ.iei; se analizează subtipurile de celule inflamatorii sau activ atori i de semnale (tip citokine, complement), eliminând variaţia interobservator, vÎzându-se multiple antigene ţintă (ca de pildă C03 pentru limfocitele T, COl lalLFA pentru Iimfocitele T citotoxice, CO 1 1 b/Mac 1 pentru macrofage). Detecţia prin biologie moleculară a genomului viral utilizează. tehnici de tip PCR calitative şi cantitative23 . Se detectează ADN/ARN viral şi se analizează replicarea virală. Utilizarea acestor metode creşte sensibilitatea biopsiei ca tehnică diagnostică, mărindu-i abilitatea de a detecta miocardita virală şi de a susţine etiologia virală. Aceste tehnici au demonstrat că acidul ribonucleic viral poate fi asociat semnificativ cu simptomele şi prognosticul bolnavului. Prezenţa genomului viral apare independent de existenţa infiltratelor infiamatorii pe aceeaşi biopsie; în acest context s-a stipulat că miocardita apare ca o boală cu declanşator molecular -- virusul - şi cu răspuns imun al gazdei, fiecare dintre ele putând realiza sindromul patologic 5 • Complicaţiile biopsiei miocardice apar în 2-5% din cazuri şÎ fi legate de accesul venos (pneumotorax, reacţ.ii vasovagale, sângerări) sau de procedura în sine (aritmii, tulburări de conducere, perforare cardiacă cu tamponadă pericardică, .Se speră că analizaARN-ului mesager şi a markerilor proteici din sângele periferic va fi capabilă să detecteze semnalul inflamator cu semnificaţie clinică la indivizii cu risc înalt rucând ne-necesară biopsia endomiocardică 4 31. condiţia
D1AGNOSTlCULUI Conform definiţiei, diagnosticul de miocardită ar presupune îndeplinirea criteriilor clasice Oallas de diagnostic histologic. Din cauza sensibilităţii scăzute a biopsiei endomiocardice (în conditiile leziunilor miocarditice focale) şi a rezervei
mSl:op,Hologl'CC pentru încadrarea miocarditelor. l.Miocarditli· acută - iufiltrat:> 14 leucocite/mm'
- necroza şi degenerare - fibmză +!~
2.
imp(1l1alllă
Miocardită cronică
~
infîltrat :>14Ieucoclteimm'
-
necroză şi
degenerare
uşoară
~- fibroză +/~
3.
Miocardită
absentli
Conform •. VVorld Health Organisation Classificationand Consensus Conference un the Histo- and Immul1ohistopatholog]i of Myocarditis" lvfarburg. April 2829.1997 and 0/1 Viral Cardiomyopathy Marhurg. October 3-5, 1997
clinicianului de a utiliza o metodă invazivă de diagnostic boala poate rămâne nediagnosticată Într-o proporţie importantă de cazuri. Ameliorarea metodologiei de diagnostic se poate realiza prin creşterea indexului de suspiciune clinică şi utilizarea mai multor criterii clinice şi de laborator, incluzând şi noile metode imagistice 3.7.8 S-a propus un altgoritm de diagnostic 5 care include patru tipuri de categorii de criterii: date clinice. dovezi ale modificărilor structurale şi funcţionale cardiace în absenţa ischemiei de cauză. coronariană, date de rezonanţă magnetică, date de biopsie endomiocardicii (cu analiză histologică şi moleculară a genomului viral) (tabelul 5), Dacă există un argument Într-o categorie aceasta va fi considerată posibilă. Dacă două categorii sunt pozitive -- rămâne suspiciunea de miocardită; dacă trei categorii sunt pozitive miocardita este probabilă; dacă. toate cele patru categorii de criterii sunt îndeplinite - probabilitatea de diagnostic de miocardită este inaltă. Categoria a patra - biopsia miocardică cu analiza histologică şi moleculară a genomului viral continuă să ofere datele cele mai specifice de diagnostic. Acurateţea diagnosticului de miocardită rămâne limitată de absenţa unei metode sensibile şi specifice neinvazive şi cu aplicare largă. Oricum, odată diagnosticul pus, rămân dificultăţile legate de precizarea tipului de miocardită (clasificarea acesteia), deoarece sistemele de clasificare utilizate se bazează pe criterii mixte clinico-patologice. În practică clasificarea se bazează pe criterii clinice şi este orientativă. Astfel boala poate fi etichetată3~6.8 ca: - miocardită acută (activă) - formă cu debut indistinct, compromitere moderată cardiovasculară şi frecvent cu vindecare incompletă - prezentând histologie inflamatorie activă; -miocarditafidminantă - cu debut distinct, dramatic. evoluţie fie spre vindecare completă (cel mai frecvent), fie spre deteriorare progresivă prezentând histologic multiple focare inflamatorii; 337
Capitolul 14J Aiiocardila Tabelul 5. Criterii de diagnostic al miocardilelor (conform [5]) - Prodrom viral -Febră ~ Fatigabilitate - Dispnee de efort - Dureri precordiale - Palpitaţii - Sincope (sau presincope)
Date clinice
Date de rezonanţă
magnetică
- Creşterea semnalului miocardic T2 pe secvenţa de revenire.inversată - Ameliorarea lntârziatăa contrastului după administrarea de gadolinium DTPA
miocardită cronică
care poate fi la rândul ei activă cu fiziologie de tip restrictiv sau persistentă, adesea fără compromiterea funcţei cardiace - cu inflamaţie la limită cronică, la care se poate adăuga Jîbroză. disfuncţie cardiacă moderată şi
Bolnavii cu miocardită acută şi interesare cardiacă uşoară favorabil (miocardita putându-se rezolva spontan la 80% din cazuri). Pacienţii cu disjimcţie cardiacă mai avansată au o evoluţie diferită: cel puţin o treime rămân cu disfuncţie cardiacă, în jur de 25% evoluează spre transplant şi deces şi restul recuperează complet. Chiar şi bolnavii care au necesitat suport mecanic timp de săptămâni pot recupera complet. În Myocarditis Treatmenl TriaP8 mortalitatea la 1 an a fost de 20% şi la 4 ani de 56%. În studii cu urmărire mai lungă supravieţuirea la 11 ani a fost de 93% pentru miocardita fulminantă şi de 45% pentru forma non-fulminantă. Prognosticul este diferit pentru subgrupuri .specijice. Miocardita fulminantă are un prognostic excelent cu o supravieţuire la 11 ani de 93% (faţă de 45% f01111a nonfulminantă). Prognostic mai puţin bun au: miocardita cu celule gigante (cu supravieţuirea medie sub 6 luni), miocardita peripartum J , miocardita din infecţia cu virusul imunodeficienţei umane, miocarditele "secundare" asociate cu boli sistemice inflamatorii (unde prognosticul este influenţat de prezenţa bolii primare). F ac/orii lleJavorabili pentru supravieţuire ar fi: vârsta foarte tânără sau înaintată; prezentarea cu sincopă; prelungirea QRS, voltajul scăzut, fibrilaţia atrială pe ECG; fracţia de ejecţie redusă la ecocardiografie (în timp ce dimensiunile normale ale ventriculului şi atriului stâng sunt factori favorabili); etiologiile specifice. evoluează
338
Modificările histopatologice la biopsia endomiocardică nu au valoare prognostică; persistenţa genomului viral în miocard prezice însă o evoluţie negativă. Creşterea în ser a nivelului unor citokine legate de apoptoza excesivă (ligand FAS, factorul de necroză tumorală) este factor de prognostic negativ. O parte din cazurile cu miocardită evoluează spre cardiomiopatie dilatativă (CMD) - inflamatorie sau non-inflamatorie. Procentele diferă fiindcă şi CMD devine clinic evidentă la distanţe diferite în timp faţă de momentul miocarditei acute; mai mult de jumătate din pacienţii cu miocardită ar dezvolta CMD subsecventă într-o perioadă de 3 luni - 13 ani. Semne histologice ale miocarditei sunt prezente în 4-10% din biopsiile endomiocardice ale pacienţilor diagnosticaţi cu CMD idiopatică 3 • 8 . Nu există parametrii clinici dovediţi cu valoare predictivă pentru evoluţia spre CMD; existenţa argumentelor pentru persistenţa virală. la analiza imunohistochimică şi a inflamaţiei cronice intramiocardice sunt factori care se asociază cu acest tip de evoluţie s ,6.
TI
Strategia terapeutică va include recomandări generale, medicamente şi proceduri recunoscute, cu indicaţie certă conform ghidurilor şi eventual terapii adiţionale care sunt Însă subiect de controversă.
Mic
lratat
de C4RDIOLOG/E
RECOw1ANDĂRJGENERALE
Bolnavii vor fi urmăriţi în spital, preferabil în arii de monitorizare cardiovasculară. Vor respecta repausul în perioada acută şi li se va recomanda evitarea eforturilor semnificative în următoarele luni.
TERAPII CERTE, RECUNOSCUTE Tratamentul insuficienţei cardiace din miocardită se face conform indicaţii lor din ghiduri. Bolnavii vor primi inhibitori de enzimă de conversie (care au şi proprietăţi antiinflamatoare) sau antagonişti ai receptori lor de angiotensină, beta-blocante (care ar fi benefice şi prin reducerea expresiei genelor citokinelor în miocard), diuretice, eventual vasodilatatoare (ca nitroglicerină sau nesiritid). Se recomandă prudenţă În administrarea digitalicelor care ar putea fi proaritmice în condiţiile miocarditei. Tratamentul anticoagulant va fi administrat bolnavilor cu dilataţii anevrismale şi tromboze (ca în boala Chagas) şi la cei cu fibrilaţie atriaJă, episoade embolice. Dacă condiţia clinică a bolnavilor se deteriorează în pofida tratamentului medical optimal, se va apela la suporturi hemodinamice tip balon de contrapulsaţie sau dispozitive de asistare ventriculară sau oxigenarea prin membrană extracorporală ~ ca "punte" spre vindecare sau spre transplantul cardiac. Este de subliniat însă, că. pacienţii cu miocardită au rată. crescută de rejet şi o supravieţuire mai mică după transplant în comparaţie cu cei fără miocardită; recurenta bolii poate afecta alograftuL Este prudent să se încerce stabi'lizarea medicamentoasă o perioadă cât mai lungă şi să se realizeze transplantul cât mai departe de perioada infecţios-inflamatorie activă.
Tratamentul aritmiilor este un tratament suporti v, în ideea că aritmiile se rezolvă. de obicei dupil faza acută a bolii care poate dura câteva săptămâni. Ele vor fi tratate conform ghidurilor. Uneori implantarea unui pacemaker temporar poate fi necesară pentru pacienţii cu bradicardie simptomatică sau bloc totaL Bolnavii cu aritmii ventriculare simptomatice sau susţinute pot avea nevoie de tratament cu amiodaronă, sotalol şi uneori de cardio-defibrilator implantabil chiar dacă inflamatia activă este prezentă4 .8. Semnificaţia prognostică şi tratamentul aritmiilor ventriculare nesLlsţinute în miocardita acută. nu au fost evaluate sistematic. Tratamentul cu AINS este de evitat în faza acută, putând Împiedica vindecarea miocardului şi chiar exacerba procesul inflamator şi astfel să crească mortalitatea.
TERAPII CONTROVERSATE, EVENTUAL ADIŢIONALE
Terapia Îmunomodulatoare de tratament la bolnavii la care
reprezintă funcţia
o opţiune adiţională v entri cu Iară se deterio-
rează progresiv sub tratament corect al insuficientei cardiace. Administrarea ei are la bază ideea lipsei de efect a t;atamentului insuficienţei cardiace pe mecanismele specifice ale bolii de bază.
Pentru stabilirea terapiei imunomodulatoare. biopsia endomiocardică apare ca necesară. " Strategia imunomodulatoare include imunosupresia. imunoabsorbţia, imunomodularea indirectă, imunizarea pasivă. Jmunosupresia nu intră în discuţie ca tratament de rutină la bolnavii cu miocardită acută. În principiu ea ar trebui adresată bolnavilor fără persistenta genomului viral, cu răspuns autoimun activ şi inflamaţie. Ar putea beneficia de această terapie pacientii cu miocardită. cu celule gigante, miocardită. prin hiperactivita~e sau autoimună şi eventual bolnavii cu deterioare hemodinamică severă În speranţa stabilizării lor. Intră în discuţie şi bolnavii cu miocardită sarcoidozică sau cei cu boli de colagen subiacente. Terapia imunosupresivă utilizată în studii a inclus corticosteroizi, azatioprină., ciclosporine ~ unele cercetări comunicând rezultate neutrale sau bune 28 .2 9 • Un imunosupresor sistemic nou, FTY 20, care accderează sechestrarea limfocitelor în splină are rezultate promiţătoare, probate deocamdată doar pe model animaF. Supresia imunitară nu se va adresa niciodată bolnavilor cu persistenţă virală, fiindcă inhibiţia răspunsului imun antiviral poate perpetua replicarea virală6 • lmunoabsorbţia îşi propune extragerea anticorpilor şi a altor factori cardiodepresanţi prin plasmafereza sângelui periferic. Există deocamdată studii de dimensiuni mici" O cu rezultate clinice pozitive. Imunomodularea indirectă are ca scop neutralizarea efectelor citokinelor prin iradierea sflngelui cu radiaţie ultravioletă ceea ce ar induce un grad de apoptoză în celule albe sanguine provocând tolerantă sau anergie 'in activarea imună a celulelor gazdei. Studii mici fînalizate 31 şi studii mai mari (ACCLAIM ~~. AdvaY/ced Chronic fleart Failllre Clinical Assessment of' Immllne Modulation Therapy) au ar5tai o scădere a riscului de agravare a gradului insuficienţei cardiace şi chiar a ri~;clllui de deces'. lmunizarea pasivă presupune infuzia pasivă de imuno-lobuline intravenos. În studiul !MAC (Intervention in Mvocarditis and Acute Cardiomyopathy)32, bolnavii trataţi nu au e~oluat mai bine decât cei cu placebo. În prezent, nu există indicaţie primară pentru imunoglobuline în miocardită. O excepţie ar constituia miocardita la COpi]4.5.8. S-au notat ameJiorări şi la bolnavele cu cardiomiopatie peripartum (majoritatea cu miocardită concomitentă). antivÎrală trebuie să se adreseze cazurilor cu a virusului. Persistenţa genomului viral la biopsia endomiocardică se însoţeşte de evoluţia negativă. Există date despre eficienţa terapiei antivirale la modelele animale: terapia curibavirină şi interferon ar reduce mortalitatea. Ribavirina este eficientă numai dacă este administrată Înainte sau simultan cu inocularea agentului viral patogen. Terapia antivirală s-a utilizat Într-o singură serie de bolnavi cu miocardită
Terapia
persistenţă
fulminantă 4 . 26 •
În condiţiile în care majoritatea bolnavilor este diagnosticată
339
Capitolul 14.1. J4iocardita
la distanţă de săptămâni de infecţia virală este improbabilă administrarea antiviralelor suficient de precoce pentru a avea beneficiu în miocardita virală acută. În schimb administrarea intelferonului bela la bolnavii cu persistenţa virală în condiţiile de cardiomiopatie dilatativă cronică stabilă s·-a dovedit a avea succes. realizându-se eliminarea genomului viral şi ameliorarea funcţiei ventricului stâng527 • Vaccinarea antivirală - gândită ca terapie preventivă ar putea avea succes dacă se adresează (ca şi tratament antiviral) specific virusurilor curente ştiut fiind că virusurile detectate în cord s-au schimbat (de la o dominanţă a enterovirusurilor în anii 1980 la adenovirusuri în 1990 şi apoi parvovirus B 19 şi herpevirusul 6 uman)4.5 Unnărirea bolnavilor cu miocardită va continua şi după perioada acută, deoarece inftamaţia cronică persistentă poate duce la cardiomiopatie dilatativă. Iniţial bolnavii vor fi revăzuţi clinic şi ecografie la 1--3 luni şi recomandările privind activitatea fizică şi medicaţia se vor adapta evoluţiei.
MIOCARDITA DIN BOALA CHAGAS Boala Chagas este una dintre cele mai fyecvente cauze de cardiomiopatie dilatativă, în special în zonele geografice unde infecţia cu Trypanosoma cruzii este endemică (în special ţările din America de Sud). Agentul etiologic, parazitul, este transmis de artropode şi, odată ajuns In organismul-gazdă, determină un răspuns inflamator mediat de limfocitele T intens, care va duce ulterior la cicatrizare extinsă şi remodelare miocardică, cu apariţia cardiomiopatiei Chagas. Afectiunea are trei faze: acut'i, latentă şi cronică. Faza acută este simptomatică doar la 10% dintre pacienţi, cu febră, mialgii, hepatosplenomegalie, miocardită cu insuficienţă cardiacă congestivă, pericardită cu revărsat, meningoencefalită. Majoritatea pacienţilor depăşesc această fază, decesul însă survine în
1. Ellioj P, Andersson R, Arbustini E el al. Classification of the cardiomyopalhies: a position statemcnl from the European Society Of Cardiology working grollp on myocardial and pcricardial diseases. Eul' Heart J 2008,29: 270-276. 2. Maron B, Towbin J, Thiene G el al. Contemporary deiinition and classification of cardyomiopathies: an AHA statement. Circula/ion 2006; 113: 1807-1816. 3. Gritlin 13, Topol E. Manual of cardiovascular medicine Kluwer Lippincott, 3th edition. 2009: 151-160 4. Cooper L. Myocarditiso N Engl. J Med 2009: 360: 1526·1538 5. Lui P, Schllltheiss HP. l\1yocarditis in Braunwald's Heart Oisease, Saundcrs, 8tll edition, 2008: 1775-1792 6. Camm J, Luscher T, Serruys P. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicinc, Rlackwell Publishing 2006: 453-510. 7. Topol E. Tcxtbook of cardiovascular medicine, Lippincott WilliamsWilkins, 20()7: 656-668. 8. Crawford M. Oi Marco J, Paulus W. Cardiology, Mosby, 2004: 934-982 9. Magnani JW, Oce Gw. Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment. Circula/ion 2006; 113:876-890. 10. K im KS, Tracy S, Tapprich W et al. 5 'Terminal deletion occur in coxsackicvirus B3 during replicatiol1 in murine hearts and cardiac myocyte
340
10% din cazuri. Faza latentă este în general asimptomatică. Cardiomiopatia dilatativă survine in 30% din cazuri. În faza cronică, cardiomiopatia dilatativâ afectează toate cavităţile cordului, în principal cele drepte, se dezvoltă anevrisme apicale şi tromboze la nivel apical sau în atriul drept. Clinic, această fază se manifestă prin dureri toracice de tip anginos, insuficienţă cardiacă predominant dreaptă, tulburări de conducere şi moarte subită. Decesul se poate produce prin insuficienţă de pompă sau aritmii. Electrocardiograma evidenţiază cel mai frecvent bloc de ramură dreaptă, bloc bifascicular anterior, fibrilaţie atrială şi extrasistole ventriculare. Aspectul ecocardiografic tipic este hipokinezia peretelui posterior al VS, cu păstrarea motilităţii septuluÎ interventricular şi existenţa anevrismului apical. Diagnosticul serologie, pentru identificarea prezenţei parazitului, se face prin reacţia de fixare a complementului, teste de imul1ofluorescenţă indirectă, metoda de imunoabsorbţie enzimatică, testul de hemaglutinare sau xenodiagnosticuP. La evaluarea histologică, se observă Iezi uni ale nervilor cardiaci, cu denervare parasimpatică. Au fost identificaţi o serie de factori clinici predictivÎ ai prognosticului negativ În boala Chagas: clasa NYHA III sau IV, cardiomegalia, tulburările de cinetică segmentară sau globală evidenţiate ecocardiografic, tahicardie ventriculară nesusţinută la monitorizarea Holter ECG, hipovoltaj QRS, sexul masculinJG • Tratamentul cu beta-blocante poate fi util la pacienţii cu boală Chagas. De asemenea, în fazele precoce ale bolii se poate administra captopril. Amiodarona este eficientă 1n controlul aritmiilor ventriculare, efectul asupra supravieţuirii nefiind însă cunoscut. Tratamentul anticoagulant este util în prevenirea evenimentelor tromboembolice. Tratamentul antiparazitar (benznidazol) reduce parazitemia în faza acută şi poate Încetini progresia bolii în faza cronică. Cele mai eficiente metode terapeutice sunt însă cele care se adresează prevenirii transmiterii parazitului la om.
cultures and correlate with cncapsidatioll of negative-strand viral RNA. J Viro/2005; 79: 7024-7041. 11. Li Y, Bourlet T, Andreoletti L e/ al. Enteroviral capsid protein VP 1 is present in myocardial tissues fi'om some patients wi!h myocarditis or dilated cardlOmyopathy. Circulation 2000; 101: 231-234. 12. Kuhl V, Pauschinger 1\1., Schwimmbeck PL. el al. Interferon-beta trcatment e]iminates cardiotropic viruses and improves left ventricular fUllction in paticnts with myocardial persistence of vi rai genoms and Jeft ventricular dysfunction. Circulatiol1 2003, 107: 2793. 13. Maron BJ, Ooerer .JJ, Haas TS el al. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 death in tbe United Statcs, 1980-2006. Circula/ion 2009; 119: 1085-18lJ2. 14. Nugcnt AW, Oaubeney PEF, Chondros P el al. The epidemiology of c!Jildhood cardiomyopathy in Australia. N Eng/ J Med 2003; 348: 163946. 15. Mc Cully 13B . Cooper LT, Schreiter S. Coronary artery spasm in Jymphocytic myocarditis: a rare cause of acute myocardial infarctiol1. Hearl 2005; 90: 202. 16. Lauer B, Niederau C, Kuhl V el al. Cardiac troponill T in patients with clinically suspected myocarditis. J Am ColI Cardiol1997, 30: 1354-9. ] 7. Sheppard R, Bedi M, Kubota T el al. Myocardial expression of fas
Mic tralal de CARDIOLOGiE and recovery of left vcntricular function in patients with recent-on set cardiomyopathy. JAm Coli Cardiol2005: 46: 1036-1042. 18. Magnani J\V, Danik Hl Dec GW lr, DiSalvo TG. Survival in biopsy-prmen myocarditis: a long-tenn retrospective analysis of the histopathologic clinical and hemodynamic predictors. Am Heart J 2006; 151: 463-470. 19. F elker GM, Boehmer lP, Hruban RH el al. Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis. J Am Coli Cardiol2000; 36: 227-232. 20. Laissy JP, Messin B, Varclme Q el al. MRI of acute myocarditis: a comprehensive approach based on various imaging sequences. Chel 2002; 122: 1638-1648. 21. Abdel-Aty H, Boye P, Zagrosek A el al. Diagnosis performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparasion of different approaches. J Am Coli Carelio/2005; 45: 1815-22. 22. Di Bella G, Coglitore S, ZimbaJatli C el al. Strain Doppler echocardiography can identify longitudinal myocardial dysfunction derived from edema in acute myocarditis. Inl J Cardio/ 2008; 126; 2: 279-280. 23. Cooper L, Baughaman K, Feldman K el al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease, a scientifie statement from the American Heart 1\ssociation, the American College ofCardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society ofCardiology. Eul' Iiearl J2007; 28: 3076-3093. 24. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD el al. Myocarditis.Ahistopathologic definition and classification. Am J Cardiovascular Patho11987; 1: 3-14. 25. FabrcA, Sheppard MN. Sudden adult dcath syndrome and olher nonischemic causes of sudden cardiac dealh, Hearl 2006; 92: 316. 26. Ray CG, Icenogle TB, Minnich LL el al. The use of intravenous ribavirin to treat influenza virus associated myocarditis. J in/Dis 1989; 160: 564. 27. Kilhl V, Pausehinger M, Schwimmbeck PL el al. Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular functions in patients with myocardial persislance of viral genomes and let! ventricular
dysfunction. Circl!lalion 2003: 107: 2793-8. 28. Masson JW, O'Conneil JB, HershowitzA el al. lnvestigators MTT: A clinical trial immunosuppressive therapy lz)r myocarditis. A Engl J Med 1995: 333:269. 29. Frustaci A, Chimenti C, Calabrese F el al. lmrnullosuppressive therapy for acute lymphocytic myocarditis:Virological and immul1oJogical profile of responders am! nonresponders. Circuleltiol! 2003: I07:85Î. 30. Staudt A, Shăper F, Stangl V el al. Im!1lullological dumges in diiated cardiomyopathy induced by immulloadsorption tilempy and subsequent immunoglobulin substitution. Circlila/ion 2001: 103:2681-261'6. 31. TOlTe-Amione G, Scstier F, Radovancevic B el al. [ftect of nOI/el immunomodulatioll therapy in patients with advanced chmnic hear! l:,ilure. J Am Coli CardioI2()()4; 44: 1181. 32, Me Namara DM, Holubkov R. Starling RC el ai. Controlled trial ofintrmcnous immune globul in in recent onse( dilated cardiomyopathy. Cireu/oiiol1 2001: 103: 2254-2259. 33. Obcrg AL, Mahoney DW, Eckel-Passow JE el al. Statistical analysis of relative labelcd mass spectrometry data from complex s3111pling uSlllg ANOVA. J Proleol11e Res 2008; 7: 225-333. 34. Skouri HN, Dec G\V, Friedrich MG, el al. Noninvasiv(; imaging in myocarditis. J Am Coli Cardio/2006;48:2085-93. 35. Sechtem U, Mahrholdt H, Vogelsberg H. Cardiac magnetic resonalll:e in myocardial disease. Heart20()7;93: 1520-27. 36. Rassi Jr A, Rassi A, Littlc WC, el al: Developmcnt and validation of il risk score for predicting death in Chagas' heart discasc. 1V f.'ngl .J iteled 2006;355:799. 37. Beladan C, Roşea M. Utilitatea unor tehnici ecoeardiogmfkc în evaluarea unui caz de miocardită. Prezentare de caz 25.10.2009. Clinica de Cardiologie Institutul de Boli Cradiovasculare "Prof Dr C C lliescu". 38. Ventlo L, BourIet T, Renois F, el al. Enterovims-related aclivation ofthc cardiomyocyte mithocolldrial apoptotic pathway in patients with acute myocarditis. Eur Heart J. 2010,31 :728-736.
341
Capitolul 14.1. Miocardita
342
CAPITOLUL
CARDIOMIOPATII DATE GENERALE Definiţie."
Clasificarea cardiomiopatiilor .................. . Bibliografie ....................... .
....... 343 . .......... 343 . ...................................... 344
DKFINIŢIE
Cardiomiopatiile reprezintă afecţiuni primare ale miocardului caracterizate prin anomalii structurale şi funcţionale ale muşchiului cardiac, în absenţa bolii coronariene, a hipertensiunii arteriale, a valvulopatiilor şi a bolilor cardiace congenitale suficient de severe pentru a determina anomaliile miocardice observate!.
1. Cardiomiopatia ischemică 2.' Cardiomiopati3 valvulară 3. Cardiomiopatia hipertensivă 4. Cardiomiopatia inflamatorie a. Idiopatică b. Autoimună
CLASIFICAREA CARDIOMIOPATHLOR
c. Infecţioasă
De-alungul timpului, clasificareacardiomiopatiilor a suferit diferite modificări, atât din punct de vedere al terminologiei, cât şi din punct de vedere al încadrării anumitor entităţi în categoria cardiomiopatiilor. Clasificarea iniţială a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) din 1980 a definit cardiomiopatiile drept "afecţiuni ale muşchiulni cardiac de cauză necunoscută" şi le-a clasificat În trei categorii în funcţie de caracteristicile anatomice şi anume dilataţia, hipertrofia şi restricţia, iar cazurile care nu se încadrau în niciuna dintre aceste categorii au fost considerate drept cardiomiopatii neclasificate. Complet diferite de cardiomiopatii erau considerate afecţiunile specifice ale muşchiului cardiac în care erau incluse boli cardiace de cauză cunoscută sau asociate cu afecţiuni cunoscute ale altor organe şi sisteme şi care erau clasificate în infecţioase, metabolice, boli sistemice, afecţiuni heredofamiliaJe, reacţii toxice şi de hipersensibilitate. Suferinţa miocardică secundară hipertensiunii pulmonare sau sistemice, bolii coronariene, valvulopatiilor sau anomaliilor congenitale erau excluse din această clasificare. În 1995 a apărut o actualizare a clasificării OMS din 19802 în care cardiomiopatiile au fost definite drept afecţiuni ale miocardului asociate cu disfuncţie cardiacă şi în această categorie au rămas incluse cardiomiopatia dilatativă, hipertrofică, restrictivă, neclasificată şi a fostadăugatăcardiomio patia aritmogenă de ventricul drepL Afecţiunile specifice ale muşchiului cardiac au fost redenumite drept cardiomiopatii
B. Cardlomiopatii specifice
(disfuncţie
miocai'dică asociată
afecţiuni
cu cardiace sau
sistemiţe
distincte)
5. Cardiomiopatia metabotică a. Endocrină b. Afecţiuni infiltrative şi de depozit t1:tmilial" c. Amiloidoză d;.Deficite metabolice 6. Afecţiuni sistemice a. Afecţiuni de ţesut conjunctiv b. Afecţiuni infiltrative şi granulomatoase 7. Distrofii musculare 8. Afecţiuni ncuromusculare 9. Reacţii de hipersensibilitate şi toxice J O. Cardiomiopatia peripartum
specifice caracterizate prin disfuncţie miocardică asociată cu cardiace sau sistemice distincte (tabelul 1). Actualizarea clasificării cardiomiopatiilor realizată de American Heart AssoCÎation în 2006 grupează cardiomiopatiile în două categorii principale în funcţie de afectarea predominantă: cardiomiopatii primare (genetice, non-genetice, dobândite), care sunt în totalitate sau predominant limitate la muşchiul cardiac (tabelul 2) şi cardiomiopatii secundare, în care afectarea miocardică face parte dintr-o gamă largă de afecţiuni sistemice generalizate (multiorgan)3. Aceste afecţiuni sistemice asociate cu forme secundare de cardiomiopatii au fost denumite în clasificările anterioare afecţiuni specifice ale muşchiului cardiac sau cardiomiopatii specifice. Ultima clasificare, din 2008, a Grupului de Lucru pentru bolile miocardului şi ale pericardului al Societatii Europene afecţiuni
343
Capitolul 14.::. Cardiomiopalii. Dale generale Tabelul 2. Clasificarea ctiopatogenică a cardiomiopatiilor primare (adaptat după [3])
Tabelul 3. Clasificarea generală a cardiomiopatiilor (modificat după [1)]
Cardiomiopatia dilatativă
Mixte
Familială!Genetică
Defect genetic neidentificat Subtipuri specifice
Non-familială!
1. Cardiomiopatia dilatativă 2. Cardiomiopatia restrictivă
Cardiomiopatia restrictivă
de Cardiologie grupează cardiomiopatiile în cinci fenotipuri morfologice şi funcţionale, fiecare dintre acestea fiind împărţit în forme familiale şi non-familiale (tabelul 3) care, la rândul lor, se clasifică suplimentar În funcţie de identificarea sau nu a defectului genetic sau a mecanismului fiziopatologie implicat. Cardiomiopatiile neclasificate cuprind fonl1e familiale (noncompactarea ventriculului stâng izolată sau asociată sindromului Barth, mutaţii lor lamininei AIC, ale ZASP şi a-distrobrevinei) şi fom1e non-familiale (cardiomiopatia Tako tsubo). Atât clasificarea American Heart Association, cât şi clasificarea recentă a European Society of Cardiology nu includ în categoria cardiomiopatiilor anumite entităţi, unele
Familială!Genetică
Defect genetic neidentificat Sllbtipuri specifice
Non-familiaIă/
Idiopatică
Non-genetică
Subtipuri specifice
considerate în clasificările anterioare. Printre acestea se numără disfuncţia miocardică apărută drept consecinţă directă a altor anomalii cardiovasculare precum cea survenită în contextul valvulopatiilor (supraîncărcarea de volum sau de presiune), al bolii coronariene aterosclerotice (care produce afectare miocardică ischemică secundară afectării fluxului coronarian), al hipertensiunii arteriale, al bolilor cardiace congenitale.
BIBLIOGRAFIE 1. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg O, Kilhl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the EW'opean Society ofCardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eur Hcart J 2008;29:270-6. 2. Richardson P, McKenna W, Bristow M, el al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation ofCardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circlliation 1996;93:841-2.
344
3. Maron ElJ, Towbin IA, Thiene G, el a!. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies-An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failurc alld Trallsplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and TransJational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prcvention. Circulation 2006; 113: 1807-16.
CAPITOLUL
CARDIOMIOPATIA HIPERI'R01TICĂ .., .. ,." .. ,.................................. 345 Definiţie ...... """"", .. "", ........ " ........ .... .345 Epidemiologie, .. """"", , , ",,"',,',""""",',,',,',,',,""""",' """",345 Genetică"""""""""""", J,natomie patologică .. , "",346 Fiziopatologie ...... "" .. ,346 Diagnostic .................. .. """""""',",""""""""""""",',"""""",~7
Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o afecţiune miofrecvent familială, cu o expresie fenotipică heterogenă, fiziopatologie unică şi evoluţie clinică variată, caracterizată prin prezenţa hipertrofiei ventriculului stâng în a bsenţa condiţiilor asociate care ar putea-o explica (hipertensiunea arterială, stenoza aortică, anumite forme de cord al atletului)l, De-a lungul timpului afecţiunea a avut o serie de denumiri, la care s-a renunţat pe măsură ce au fost elucidate mecanismele etiopatogenice şi fiziopatologice implicate în apariţia acesteia (de exemplu, stenoză hipertrofică subaortică cardică primară,
Tablou clinic .... , .... " ...... , Investigaţii de prima treaptă.. Investigalii de a doua treaptă TratamenL""""""""" prognostic
Evoluţie şi
,347
.. ,348 ,,351
"", ..
3~ 1
"""",353
Bibliografie""""" .. , ,
diagnostic, deoarece mutaţii ale genei troponinci T se pot asocia cu hipertrofie uşoară sau chiar cu absenţa acesteia, dar cu o incidenţă crescută a morţii subite3 , Doar 60% dintre adulţii cu CMH au mutaţii ale gendor care codifică proteinele sarcomerice, Restul cazurilor de CMH au fost atribuite unor defecte genetice ne identificate dar nu numai, O mare parte din copiii cu hipertrofie ventricular~l stângă nu au o afecţiune a sarcomerului, ci afecţ.iuni mctabol Îcc, miopatii mitocondriale sau diverse sindroame cu afcctare
idiopatică),
EPIDEMIOLOGIE CMH este probabil cea mai frecventă afecţiune cardiotransmitere genetică, Prevalenţa CMH în populaţia generală este de 0,2% (1 :500)1, Cele mai multe cazuri au fost raportate în Statele Unite şi Canada, Europa de Vest, Israel şi Asia (Japonia şi China)2, vasculară cu
Identificarea mutaţiilor in gena lanţului greu al ~-miozinei cardiace şi ulterior a mutaţiilor în alte gene care codifică proteine sarcomerice (tabelul 1) a condus la ipoteza că CMH este o afecţiune a sarcomerului, Transmiterea este autosomal dominantă cu penetranţă incompletă şi dependentă de vârstă (55% pentru persoanele cu vârsta Între 10-29 ani, 75% pentru cele cu vârsta Între 30-49 ani şi 95% la peste 50 ani), Proteinele sarcomerice apărute ca urmare a mutaţiilor determină afectarea distribuţiei miocitelor cu sau fără fibroză, hipertrofia miocardică şi afectarea microcirculaţiei (îngroşarea mediei cu îngustare a arterelor coronare intram urale), Există studii care au demonstrat că prezenţa hipertrofiei nu este esenţială pentru
345
Capitolul 14.3. Cardiomiopatia hipertroficâ Tabelul 2. Genele incluse în testul genetic disponibil comercial pentru cardiomiopatia bipenrofică familială (www.hpcgg.org)
TNNT2 TNNf3
TPMI ACTC lvfYL2
MYL3 extracardiacă. De exemplu, la pacienţii adulţi de sex masculin cu CMH s-a identificat o prevalenţă de 4% a bolii Danon (defect Iizozomal X-linkat). Este importantă detectarea acestor forme de CMH, diferite de afecţiuni le sarcomerice (tabelul 1), deoarece în aceste cazuri afectarea cardiacă se caracterizează prin incidenţă crescută a tulburărilor de conducere şi progresie a bolii către dilatarea cavităţii ventriculare şi insuficienţă cardiacă, iar afectarea extracardiacă poate necesita monitorizare şi intervenţii speciale. S-au mcut încercări de a identifica mecanismele patogene comune celor două. forme ale CMH - forma sarcomerică şi forma l1on-sarcomerică. Prima ipoteză pentru definirea principalei disfuncţii în CMH a fost ipoteza deficitului contractil, prin care se presupunea că diferitele mutaţii la nivelul genelor care cod ifică proteinele sarcomerice determină scăderea contracti1 ităţii cardiomiocitelor, cu creşterea conse-cutivă a stresului parietal şi, prin aceasta, producerea de factori trofici care au ca rezultat hipertrofia şi fibroza miocitară. Această ipoteză nu este susţinută Însă de faptul că. unele mutaţii la nivelul genelor care codifică lanţul greu al ~-miozinei, troponine T sau a-tropomiozinei determină o serie de modificări enzimatice şi mecanice la nivelul structurilor intracelulare care au ca rezultat creşterea capacităţii contractile a miocitelor. De asemenea, această ipoteză nu explică mecanismele implicate în apariţia CMH non-sarcomerică J . O altii ipoteză 5 susţine rolul deficitului energetic În generarea diferitelor forme de CMH, acesta putând fi rezultatul unei anomalii la orice nivel în procesul de sinteză, transfer, reglare şi consum al ATP, în final detenninând afectarea funcţiei pompei de recaptare a calciu lui la nivelul reticulului sarcoplasmic. Tabelul 5 prezintă cele 8 gene incluse în testul genetic disponibil comercial pentru cardiomiopatia hipertrofică familială. În plus, recent, s·au introdus în acelaşi test şi gene implicate in boli de depozitare care pot mima pattern-ul hipertrofie (de exemplu, gena GLA de pe cromozomul Xp22 care codifică sinteza alfa-gaJactozidazei).
ANATOMIE Trăsătura
definitorie a CMH este hipelirofia ventriculară, cordului depăşind frecvent 500 mg. Hipertrofia ventriculară stângă poate fi simetrică, dar caracteristică este hipclirofia asimetrici'i, în care una sau mai multe segmente ale
masa
346
peretelui \entricular stâng prezintă o grosime mai mare (fig.!). Există o mare diversitate a tipului de hipertrofie, existând şi cazuri în care grosimea pari etală este normală la persoane cu defecte genetice caracteristice pentru CMH. Frecvent, hipertrofia este localizată la nivelul septului interventricular anterior, mai rar la nivelul septului interventricular posterior basal. peretelui anterolateral sau posterior. De asemenea există şi localizarea apicală a hipertrofiei (CMH apicală). Două treimi din pacienţii cu CMH asociază anomalii structurale ale aparatului valvular mitral, care influenţează dimensiunile (creştere prin elongarea ambelor cuspelor sau a uneia dintre ele) şi forma valvei mitrale. La unii pacienţi poate exista inserţia anormală a muşchiului papilar anterolateral direct la nivelul cuspei mitrale anterioare care detennină. o obstrucţie medioventriculară2.
Din punct de vedere microscopic, CMH se caracterizează prin creşterea dimensiunilor şi modiiicarea formei miocitelor cardiace, care îşi pierd organizarea tipică, prezentând conexiuni intercelulare ce determină alinieri haotice, cu unghiuri oblice şi perpendiculare şi astfel o arhitectură dezorganizată, atât la nivelul segmentelor parietale hipertrofice, cât şi la nivelul segmentelor parietale cu dimensiuni normale. Alte caracteristici microscopice sunt creşterea componentelor matricei extracelulare (în principal colagenul), precum şi anomalii ale arterelor coronare intramurale, cu îngroşarea intimei şi mediei parietale şi îngustarea lumenului. Aceste anomalii ale circulaţiei intramurale sunt responsabile de episoadele de ischemie miocardică frecvent silenţjoase din punct de vedere clinic, care determină necroza miocitară şi apariţia zonelor cicatricialc de fibroză 6 •
HZIOPATOLOGIE Obstrucţia
la nivelul tractului de
ejecţie
al ventriculului
stâng a fost considerată iniţial drept una dintre caracteristicile definitorii ale CMH. Ulterior, diferiţi autori au emis ipoteza că. gradientul presional de la nivelul tractului de ejecţie al veniriculului stâng nu este rezultatul unei adevărate obstrucţii, ci al ejecţiei precoce şi a unei contracţii viguroase a ventriculului stâng. Însă datele de urmărire a pacienţilor la care s-a efectuat miectomia septală care au raportat un important beneficiu simptomatic în urma înlăturării gradientului presional, precum şi studiile ecocardiografice Doppler susţin ipoteza existenţei obstrucţiei şi a importanţei acesteia pentru evoluţia şi prognosticu l pacienţilor, ea fiind asociată cu creşterea mortalităţii şi a riscului de apariţie a insuficienţei cardiace clasa lIl-IV NYHA. Mai mult, utilizarea ecocardiografiei de stres a permis identificarea posibilităţii de apariţie a obstrucţiei la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng, în repaus sau la efort, la 70% dintre pacienţii cu CMH, susţinând astfel ipoteza că CMH trebuie considerată o afecţiune în care predomină obstrucţia tractuJui de ejecţie 7 • în CMH se descrie, pe lângă obstrucţia la nivelul tractului de ejecţie al ventricul ului stâng, şi obstrucţia medio-ventriculară cu anevrism apical de ventricul stâng, de regulă
Mic
tratal
de CARDiOLOGIE
Tabelul 3. Efectele diferitelor manevre sau ale
intervenţiilor
farmacologice asupra
în stadii avansate ale bolii) sau obliterarea cavitălii la nivel apical. Obstrucţia la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng apare În 95% din cazuri în condiţii de mişcare sistolică anterioară (systolic anterior movement, SAM) a valvei mitrale. Apariţia SAM şi a obstrucţiei la nivelul tractului de ejecţie este detenninată de o forţă hemodinamică exercitată de contracţia viguroasă a ventriculului stâng şi de morfologia şi geometria anormală a cavităţii ventriculare cu scăderea ariei tractului de ejecţie al ventriculului stâng (la care contribuie hipertrofia septaIă), deplasarea anterioară exagerată a aparatului valvular mitral şi a muşchilor papiJari şi elongarea şi creşterea dimensiunilor cuspeJor mitrale 7 Forţa hemodinamică ce contribuie la apariţia SAM a fost considerată iniţial a fi efectul Venturi (creşterea velocităţiijetului la nivelul tractuluÎ de ejecţie detennină exercitarea unei fOIţe perpendiculare pe direcţia jetuJui asupra cuspei mitrale trăgând-o Inspre jet printr-un efect de sucţiune), Însă în prezent se consideră că este vorba despre o forţă exercitată de fluid în direcţia jetului sangvin care împinge cuspa mitrală anterior (drag eflect) la care pot contribui şi anomalii ale cuspei posterioare ce determină deplasarea spre anterior a punctului de coaptare. SAM determină redirecţionerea unei fracţiuni din volumulbătaie al ventriculului stâng în atrÎuJ stâng şi apariţia unei regurgitări mitrale secundare, orientată posterior a cărei severitate este legată de gradul obstrucţiei 7 . Disfuncţia diastolică este o altă caracteristică a CMH. Atât faza activă, cât şi faza pasivă a diastolei sunt anonnale în CMH. Relaxarea izovolumetrică din protodiastolă este prelungită În CMH, mecanismele responsabile fiind probabil dezorganizarea mîocîtară, deficitul energetic al miocitelor şi afinitatea scăzută a proteinelor sarcomerice pentru calciu. Întârzierea scăderii presiunii ventriculare stângi poate detennina diminuarea fluxului coronarian endocardic cu ischemie subendocardică consecutivă, care la rândul său contribuie la dis funcţia diastolică. În CMH, hipertrofia
intensilăţii
suflurilor SislOlice (modi1icat după [2])
fluxului coronarian. 2,J Ischemia miocardică ce apare In CMH este rezultatul mai multor mecanisme: modificările arterelor coronare intramurale cu diminuarea lumenului, scăderea densităţii capilare relative la creşterea masei ventriculare, rezerva coronariană diminuată şi compresia sistolică extravasculară. Diminuarea grosimii parietale în cazul urmăririi pe tenmon lung a fost constatată la 60% dintre pacienţii cu hipertrofîe ventricul ară stângă importantă, la această remodelare contrihuind ischemiamiocardică, fibroza şi distruncţ.iamiocitară datorată supraîncărcării hemodinamice anormale. Dilatarea cavităţii ventriculare şi disfuncţia sistolică apar foarte rar, la sub 5% din cazurile de pacienţi cu CMH, în special cei la care s-a efectuat miectomie\ după unii autori, stadiile finale ale CMH se Însoţesc de apariţia diJataţiei ventriculare stângi. 8.9
DIAGNOSTIC TABLOU CLINIC Pacienţi i cu CM.H pot fi complet asimptomatici, diagnosticul realizându-se întâmplător sau în condiţiile screening-ului familial, sau pot manifesta simptome la efort reprezentate de limitarea capacităţii de efort prin dispnee şi/sau fatigabilitate, ortopnee sau dispnee paroxistică nocturnă, durere toracică tipic anginoasă sau atipică, ameţeli şi lipotimie sau sincopă, palpitaţii. Aritmiile Întâlnite la pacienţii cu CMH sunt de
şifibrozainterstiţialădetennină scăderea complianţei şi
consecutiv a relaxării ventriculare pasive din timpul umplerii ventriculare, cu creşterea presiunilor de umplere şi scăderea
347
CapiluluI14.3. Cardiumiupalia
hipertrofică
în ol1ostatism, inhalarea de nitrit de amil). Aceste manevre de provocare pot contribui la diagnosticul diferenţial al suflurilor sistolice (tabelul 3). La apex, poate fi decelat un suflu holosistolic determinat de prezenţa regurgitării mitrale asociate. INVESTIGAŢII
DE PRIMA
TREAPTĂ
Electrocardiograma de repaus prezintă la 90-95% dintre pacienţii cu CMH şi la 75% dintre membrii Figura 2. Electrocardiograma Ritm sinusal, 64/minut, ax.QRS _Jşo, suMe-nivelare de asimptomatici ai familiei. Modificări 1 mm în Of, DU, aVL, V3-V6, unde T ascuţite, ample, simetrice, negative V1-V,. electrocardiografice sunt extrem de variate şi includ aspecte considerate criterii origine ventriculară (tahicardie ventricul ară nesustinută în majore de diagnostic ECG pentru CMH precum criteriile de 20'% din cazuri, tahicardia ventriculară susţinută fiind rară) voltaj de hipertrofie ventriculară stângă şi modificările secunsau supra ventricul ară (fibrilaţia atrială, asociată cu dilatarea dare ale fazei de repolarizare, unde T negative ample în deatriuJui stâng, se întâlneşte În 20-25% din cazuri). Insuficienţa rivaţiile OI, aVL, V -V (?' 3mm) sau DII, DIIl, aVF (?' 5mm) 1 6 cardiacă clasă III-IV NYHA apare mai frecvent în evoluţia (fig. 2), unde Q anormale (>40 ms sau >25% din unda R) in pacienţilor cu obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie al minimum două derivaţii dintre DU, DIII, aVF (în absenţa ven1riculului stâng. 2 ,1 hemiblocului anterior stâng), V j -V 4 sau DI, aVL, VS-V6, dar La examenul fizic se decelează: puls carotidian bifid; pulsul şi aspecte considerate criterii minore de diagnostic ECG pentru jugular poate fi normal sau poate prezenta undă a proeminentă CMH, precum bloc complet de ramură stângă sau tulburări din cauza scăderii complianţei ventriculare; prezenţa obstrucţiei minore de conducere interventriculară, modificări minime de la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng se decelează repolarizare În derivaţiile precordiale, unde S adânci în V 2 prin prezenţa unui impuls apical dublu sau triplu palpabil, (>25 mm)1, anomalie de atriu stâng. Aspectul de preexcitaţie reflectând impulsul sistolic detcrminatde contracţia ventriculară, poate fi Întâlnit În special În asociere cu mutaţii la nivelul genei contracţia atrială presistolică accentuată şi expansiunea prin care codifică sinteza AMP-kinazei. La membrii de familie umplerca protodiastolică. Zgomotul 1 este normal sau întărit, asimptomatici ai pacienţilor cu CMH, aspectul ECG poate fi zgomotul 2 este dedublat fiziologic sau paradoxal (în 20% din normal sau modificările electrocardiografice tipice pot preceda cazuri) din cauza prezenţei obstrucţiei severe lanivelul tractului identificarea ecocardiografică a hipertrofiei ventriculare de ejecţie al ventriculului stâng; zgomotul 4 este de regulă stângi. lO prezent. De asemenea, este caracteristică prezenţa suflului Ecocardiografia transtoraCÎcă reprezintă investigaţia de mczosistolic de ejecţie audibil la nivelul marginii stângi a primă linie pentru diagnosticarea CMH şi pentru screening-ul sternului şi la apex, care poate iradia spre baza cordului, a cărui familial. Permite evaluarea grosimii pereţilor ventriculului intensitate creşte prin manevre care scad volumul ventriculului stâng (fig. 3), dimensiunilor cavităţilor cardiace, evaluarea stâng: scăderea presarcinii, scăderea postsarcinii, creşterea funcţiei ventriculare stângi şi evidenţierea obstrucţiei la nivelul contractiJităţii (manevra Valsalva, exerciţiul fizic, la trecerea ventriculului stâng. modificări
348
Mic
iralal
de CARDiOLOGIE
Pattern-ui hipertrofiei poate fi extrem de diferit la pacienţii cu CMH, fiind descrise mai multe tipuri de hipel1rofie ventricul ară stângă (tipuri Maron): hipertrofie limitată la segmentul anterior al septului interventricular (Tipul r, 10% din cazuri), hipertrofie care afectează atât segmentul anterior, cât şi pe cel posterior al septului interventricular (tipul Il, 20% din cazuri), hipertrofie ce implică septul interventricular şi peretele liber anterolateral (tipul III, 52% din cazuri) şi hipertrofie la nivelul altor regiuni, inclusiv apicală (tipul IV, 18% din cazuri).ll Gradul hipertrofiei este important, o grosime de peste 30 mm având o valoare prognostică negativă. Prezenţa mişcării sistolke anterioare
a cuspei anterioare a
valvei mitrale (SAM), cu sau fără obstrucţie la nivelul tractuJui de ejecţie al ventriculului stâng, deşi nu este patognomonică, are o specificitate de 98% pentru CMH (fig. 4). Este important de precizat în descrierea ecocardiografică dacă există sau nu contact cu septul interventricular şi pe ce durată a sistolel (câ.nd există SAM peste 40% din durata sistolei şi există contact direct cu septul interventricular semnificaţia obstrucţiei este importantă)12 şi care parte a aparatului valvular mitral este implicată în SAM (se descrie şi SAM de cordaje). În afaraCMH, alte situaţii în care se poate întâlni SAM sunt: transpoziţia de vase mari, stările de hipercontractilitate, inserţia anormală a muşchilor papilari, infarctul anteroapicaJ cu segmente bazale hiperkinetice sau la femei vârstnice cu hipertrofie ventriculară stângă sau sept interventricular sigmoid şi funcţie ventricuJară hiperdinamică. 13 Obstrucţia la nivelul fractului de ejecţie al ventriculuIuÎ stâng (definită drept un gradient presional 2:30 mmHg in repaus) are semnificaţie prognostică, asociind un risc crescut de moarte subită şi progresie la insuficienţă cardiacă. Anvelopa Doppler a fluxului din tractul de ejecţie al ventriculului st,lng are viteze crescute cu maxim sistolic tardiv şi aspect tipic de "pumnal" (fig. 5). La pacienţii cu obstrucţie severă, diminuarea ejecţlel ventricul are stângi în mezosistolă determină aspectul caracteristic de "cleşte de homar". Majoritatea pacienţilor cu CMH nu prezintă obstrucţie în repaus; la persoanele simptomatice cu gradient de repaus sub 30 mmHg trebuie aplicate manevre de provocare (manevra Val salva, administrarea de nitrit de amil, exerciţiu fizic). Închiderea valvei aortice in mezosistolă, fluttering-ul sistolic al valvei aortice sunt caracteristice ecocardiografice ale formei obstructive a CMWLIJ. Ecocardiografia transtoracică evaluează şi funcţia sistolică a ventricull.llui stâng, atât funcţia sistolică globală prin determinarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng prin ecocardicografie bidimensională, cât şi flmcţia sistolică regio-
nală,
în special în formele subclinice de boală, evaluată prin imagistica de deformare miocardică prin Doppler tisular sau prin tehnicile mai noi de tip speckle-tracking. De regulă, funcţia sistolică globală a ventricul ului stâng este normală sau supranormală, în pofida unei afectări semnificative a funcţiei contractile longitudinale, evidenţiată prin veJocităţi anulare sistolice scăzute (de exemplu, velocitatea undei S la nivel lateral <13 cmls la subiecţi cu mutaţii genetice pozitive pentru CMH, dar fără hipertrofie ecocardiografic; valori ale velocităţii undei S la nivel lateral <4 cm/s la pacienţi cu CMH stabilită au demonstrat valoare predictivă independentă pentru deces şi spitalizare pentru insuficienţă cardiacă) (fig. 6) şi prin scă.derea strain-ului şi strain-rate determinate atât prin Doppler tisular (strain 10ngitudianaJ detenninat prin TDI > -10,6%), cât şi prin 2D strain sau ecocardiografie speckle-tracJâng (care au evidenţiat atât reducerea strain-ului longitudinal, cât şi scăderea strain-ului circumferenţial şi radial la pacienţii cu CMH)13.22, Studiile care au analizat torsiunea ventriculară stângă la pacienţi cu CMH şi fracţie de ejecţie prezervată au demonstrat valori normale ale torsiunii şi valori aproape normale ale veloci1ăţilor de detorsiune (untwisting) 111 repaus şi scăderea acestora la efort. În fazele terminale ale bolii, fractia de ejecţie a ventricuJului stâng scade, o valoare a acesteia sub 50% asociindu-se cu mortalitate crescută şi risc de moarte subită cardiacă. 13 Funcţia diastolică
a ventriculului stâng este anormală cu CMH din cauza scăderii complianţei, creşterii rigidităţii, scăderii volumului ventricular şi a sucţiunii. Patternu] funcţiei diastolice este frecvent de tip alterarea reI axări i, cu alungirea timpului de relaxare izovolumetrică, scăderea velocităţii undei E, creşterea velocităţii undei A, creşterea duratei şi velocităţii reversului atrial la interogarea Doppler a fluxului venelor pulmonare. Presiunea telediastolică crescută în ventriculul stâng se poate estima prin parametri Doppler (raportul ElE', raportul E/Vp), care au valoare predictivă şi pentru capacitatea de efort şi reducerea presiunilor de umplere după intervenţia terapeutică de tip ablaţie septală sau miectomie; cu toate acestea există studii care arată că la pacienţii cu CMH corelaţia dintre raportul ElE '> 15 şi presiunile de umplere crescute are specificitate mai scăzută, comparativ cu alte categorii de pacienţi B Volumul atriului stâng22 , corelat la
pacienţii
349
Capitolul 14.3. Cardiomiopatia hipertrofică
350
tralat de CA1WlOLOGIE ~
strâns cu disfuncţia diastolică, este un factor predictiv pentru capacitatea funcţională pe tennen lung, (o valoare >34 mi! '11 2 are semnificatie predictivă pentru un grad mai impOltant ce hipertrofie, se\'eritate crescută a disfuncţiei diastolice şi e\enimente cardiovasculare adverse 1} Criteriile ecocardiografice de diagnostic al CMH sunt <:onsiderate criterii nza;'ore (grosimea septului interventricular anterior 213 rom sau a septului posterior sau a peretelui tibC'f 215 mm. SAM important cu contact cuspă mitrală-sept interventricular) şi minore (grosimea septului interventricular anterior 12 mm sau a septului posterior sau a peretelui liber 4 mm, SAM moderat fără contact cuspă mitrală-sept interventricular, cuspe mitrale redundante). J De asemenea, ecocardiografia transtoracică contribuie la diagnosticul diferenţia! între cardiomiopatia hipertrofică şi cordul atletului: cavitatea ventriculară stângă este mică în CMH, dar de dimensiuni crescute la atleţi, funcţia diastolică este normală la atleţi; în CMH hipettrofia ventriculară. nu rcgresează. după încetarea practicării sportului, există disfullcţie diastolică, gradient ce poate fi provocat în tractul de ejecţie al ventriculului stâng, velocitatea undei S la nivelul inelului mitral <9 cm/s 14, scăderea strain-ului longitudinal, circumferenţial şi radial (evaluat prin imagistica de tip strain bidimensional) şi dissincronie intraventriculară. 1 J Examinarea ecocardiografică este o componentă esenţială a screening-ului familial al cardiomiopatiei hipeltrofice. Tehnicile noi aduc informaţii esenţiale pentru detectarea unei afectări incipiente şi a disfuncţiei subclinice (fig. 7).
INVESTIGA ŢII DE A DOUA TREAPTĂ Ecocardiografia de stres este indicată la pacienţii cu CMH pentru decelarea obstrucţ.iei la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng la pacienţii la care nu există gradient presional în repaus. Testul de efort se efectuează anual pentru monitorizarea pacienţilor cu CMH pentru identificarea factori lor de risc pentru moartea subită (răspunsul anormal al tensiunii atieriale la efort). Testul cardiometabolic cu determinarea consumului de oxigen constribuie Ia diagnosticul diferenţial CMH-cordul atletului, pacienţii cu CMH având consum maxim de oxigen anormal, iar atleţii > 120% din va \oarea prezisă2 . Monitorizarea HoIter ECG este recomandată. anual pentru decelarea tahicardiei ventriculare nesusţinute, factor de risc pentru moartea subită. De asemenea, pot fi identificate episoadele asimptomatice de fibrilaţie atrială care ar indica instituirea terapiei antiatritmice şi anticoagulante. Coronarografia este indicată la pacienţii cu CMH şi angină pentru diagnosticarea bolii aterosclerotice coronariene asociate, dar şi la pacienţii cu CMH la care se are in vedere tratamentul intervenţional pentru identificarea posibilităţii de efectuare a ablaţiei septale. Cateterismul cardiac stâng poate evidenţia şi cuantifica gradientul presionalla nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng prin inregistrari la retragerea progresivă a cateterului.
TRAIAMENT La pacienţii cu CMH, tratamentul are drept obiective ameliorarea simptomatică, prevenirea complicaţii lor şi reducerea riscului de moarte subită. Tratamentul medicamentos este indicat la pacienţii simptomatici şi la pacienţii asimptomatici cu hipelirofie ventriClllară stângă severă sau cu obstmcţie la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng. Beta~blocantele (fără activitate simpatomimetică intrinsecă), izolate sau În asociere cu un blocant al canalelor de calciu, reprezintă terapia filrmacologică de primă alegere la toţi pacienţii fără contra indicaţii la aceste medicamente, fiind extrem de utile la pacienţii cu simptome de efort, durere toracică, obstrucţie a lTactului de ejecţie al ventricul ului stâng. Sunt indicate pentru reducerea obstrucţiei sistolice prin efectele lor inotrop şi cronotrop negative, efectele administrării lor fiind ameliorarea relaxărij ventriculare şi creşterea timpului de umplere diastolică, reducerea consumului miocardic de oxigen şi posibil a ischemiei miocardice microvasculare. De asemenea, pot avea efect de reducere a aritmiilor supraventriculare şi ventrieulare. Date retrospective observaţionale în populaţia pediatri că cu CMIi au demonstrat că dozeJe crescute de beta-blocante ar putea avea benefîcii asupra supravieţuirii, dar efectele asupra riscului de moarte subită eardiacă şi deces cardiovascular rămân de stabilit. 1\.16 B10cantele canalelor de calciu fără efect vasodilatator de tip verapamil sunt indicate la pacienţii cu CMH pentru îmbunătăţirea relaxării şi umplerii ventricul are (prin efectul lusitrop pozitiv), reducând astfel presiunile de umplere, pentru efectele lor cronotrop şi inotrop negative. Există unii autori care descurajează administrarea blocantelor de calciu in f0l111ele cu obstrucţie sistolică la nivelul tractului de ejecţie. 1G Disopiramida, un antiaritmic ce modifică cinetica ionilor de calciu şi are efecte inotmp negative, detemlină ameliorare simptomatică şi diminuarea gradientului presional sistolic. Are cea mai mare eficacitate la pacienţii cu obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng şi este frecvent administrată în asociere cu beta-blocantele. 1S .1 6 Diureticele pot fi utilizate cu precauţie la pacienţii simptomatici pentru reducerea presiunilor de umplere şi ameliorarea simptomelor de congestie pulmonară2.16. Aritmiile supraventriculare şi ventriculare din CMH pot fi controlate prin administrarea de amiodaronli. în cazurile severe de aritmii ventricuJare poate fi indicată implantarea unui cardiodefibrilator. De asemenea, la pacienţ.ii cu risc crescut de momte subită trebuie să se realizeze implantarea unui cardiodefibrilatoL La pacienţii cu simptome reiiactare la terapia medicamentoasă sau la cei cu hipertrofie ventriculară stângă sau obstrucţie importantă la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng sunt indicate intervenţiile de reducere a obstrucţiei. Tratamentul chirurgical- miectomia septală efectuată prin abord transaortic, cunoscută sub numele de procedura M OlTOW -a fost considerat până nu demult tratamentul de elecţie la adulţii
351
Capitolul 14.3. Cardiomiopatia hipertrofică
la vârstnici şi la pacienţii la care se efectuează şi intervenţie de by-pass aorto-coronarian sau protezare valvulară. Complicaţiile intervenţiei de tip bloc atrioventricular complet sau perforarea septului interventricular sunt rare; în schimb blocul de ramură stângă parţial sau complet este o consecinţă inevitabilă.
şi
copiii cu CMH obstructivă (gradient la nivelul tractului de al ventriculului stâng ::::50 mmHg), în clasă funcţională III sau IV NYHA, refractari la terapia medicamentoasă. Este procedura de elecţie la pacienţii cu boală coronariană sau valvulară concomitentă care necesită intervenţie chirurgicală. Ratele de mortalitate peri operatorie sunt scăzute (1-3%), dar dependente de experienţa chirurgului şi pot fi uşor mai mari ejecţie
352
Rezultatele postoperatorii pe termen lung sunt foarte bune, cu ameliorarea simptomatologiei şi reducerea obstrucţiei, puţini pacienţi (5%)16 necesită reintervenţie, dar la 15-20% dintre pacienţi apare remodelarea ventriculară cu dilatarea ventriculului stâng. Studiile observaţionale sugerează că există un risc scăzut de moarte subită la pacienţii la care s-a efectuat miectomia; acest aspect, împreună cu potenţialul aritmogen asociat necrozei miocardice induse prin ablaţie septală cu alcool, duce la preferarea miectomiei chirurgicale la pacienţii cu risc crescut de moarte subită. De asemenea, intervenţia chirurgicală este preferată la pacienţii tineri simptomatici cu obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng, datorită ratei scăzute de recurenţă şi de necesitate de cardiostimulare permanentă. 1S Tratamentul intervenţional - ablaţia septală cu alcool, procedură efectuată prima dată în 1995 - tinde să ia locul tratamentului chirurgical. Are indicaţie la pacienţii cu CMH cu insuficienţă cardiacă severă, clasă III-IV NYHA, refractară la terapia medicamentoasă, cu gradient presional în tractul de ejecţie al ventriculului stâng de peste 30-50 mmHg în repaus şi 60-100 mmHg după provocare2,16 şi cu grosimea septului interventricular ::::15 mm. 1S Procedura presupune injectarea unei mici cantităţi de alcool în principala ramură perforantă septală a arterei descendente anterioare pentru a determina o necroză localizată. Hipokinezia septală indusă de alcool determină o reducere a gradientului din tractul de ejecţie al ventriculului stâng, reducere care se îmegistrează aproape imediat postprocedural la două treimi dintre pacienţi (fig. 8). În alte cazuri, reducerea gradientului presional se realizează progresiv, în 6-12 luni. 16 Ablaţia cu alcool este extrem de eficientă pentru reducerea obstrucţiei şi ameliorarea simptomatologiei, însă rezultatele sale sunt dependente de anatomia coronariană. Procedura se asociază cu remodelare ventriculară progresivă şi scăderea masei musculare şi a grosimii septale, aceste efecte necesitând câteva luni. Ameliorarea simptomatică asociată ablaţiei septale cu alcool este remarcabilă, fiind obiectivată de ameliorarea parametrilor capacităţii de efort. Procedura este bine tolerată, rata complicaţiilor postoperatorii este relativ scăzută, iar efectele pe termen lung sunt susţinute. O complicaţie importantă a ablaţiei septale transcateter este blocul atrioventricular complet sau de grad înalt care necesită cardiostimulare permanentă; incidenţa acestei complicaţii s-a redus de la peste 30% la aproximativ 20% prin administrarea unei cantităţi mai mici de alcool cu o rată mai scăzută. O altă complicaţie, rară, dar potenţial severă, este aritmia ventriculară cu originea la nivelul zonei administrării alcoolului, unde se creează un substrat aritmogen permanent (spre deosebire de miectomie) cu posibilitatea apariţiei aritmiilor maligne prin reintrare. Morbiditatea şi mortalitatea asociate procedurii sunt similare celor îmegistrate în cazul miectomiei (mortalitate 1_4%).16
CARDiOLOGIE ~~~~~~~~~~~~~~=,,-~~====~==~~~~
Tabelul 4. Factorii de risc pentru moarte
subită
in cardiomiopatia
hipertrofică
Studii observaţionale au arătat reduceri ale obstrucţiei de la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng şi ameliorare simptomatică subiectivă prin cat"diostimulare bicamerală. Ulterior, studiile randomizate au raportat efecte mai puţin favorabile: reducerea gradientului presional, deşi semnificativă a fost destul de modestă şi variabilă Între subiecţi; ameliorarea simptomatică a fost raportată de către pacienţi şi 'in prezenţa, dar şi în absenţa cardiostimulării, iar parametrii obiectivi ai capacităţii de efort nu au fost diferiţi. Astfel, ghidul european ia în discuţie această alternativă terapeutică la persoanele în vârstă (peste 65 ani) cu CMH obstructivă refÎ'actară la tratamentul medicamentos care pot beneficia în urma reducerii gradientului şi el ameliorării capacităţii de efort şi la care sunt de dorit strategii alternative intervenţiei chirurgicale 1"' Un studiu observaţional recent,lR care a urmărit prospectiv pe termen mediu şi lung (în medie 5 ani, maxim 10 ani) 50 de pacienţi cu CMH, aflaţi în clasă funcţională NYHA III şi IV, refractari la tratament medicamentos, cu gradient la nivelul tractului de ejecţie a ventricululu i stâng peste 50 mmHg la care s-a efectuat cardiostimulare permanentă, a rapOliat rezultate impresionante: la sfârşitul perioadei de urmărire s-a constatat ameliorarea netă a simptomatologiei şi a capacităţii de efort şi reducerea progresivă suplimentară a gradientului de la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng în timpul perioadei de urmărire. Astfel, cardiostimularea bicamerală necesită reevaluare prin studii randomizate cu urmărire pe termen lung şi ar trebui luată în considerare la pacienţi cu CMH cu ohstrucţie la nivelul tractuJui de ejecţie al ventriculului stâng şi simptome refractare la terapia medicamentoasă şi care: au o condiţie care nu permite terapii de tip chirurgical sau ablaţie sepială; au hipertrofie moderată de ventricul stâng; au indicaţii convenţionale pentru pacing clinic 14); au risc crescut de apariţie a hlocului cardiac secundar intervenţiei chirurgicale sau ablaţiei septale.1'J
(modificat
după
[J 6])
sau a creşterii bruşte a obstrucţiei la nivelul tractuluÎ de ejecţie. Modificările rapide ale poziţiei corpului sau efortul fizic intens pot determina creşterea contractilităţii cardiace şi la scăderea întoarcerii venoase şi, în consecinţă, creşterea obstrucţiei. Efortul fizic intens şi sportul de performanţă trebuie evitate de pacienţii cu CMH.
Complicaţiile
CMH includ moartea subită, s1l1copa, endocardita infecţioasă. MDartea subită este cea mai importantă complicaţie lntâlnită la pacienţii cu CMH. Factorii de risc pentru moarte subită sunt prezentaţi în tabelul 4. Ratele anuale de mortalitate la pacienţii cu CMH sunt cuprinse Între 2~3%; pot fi mai mari la copii. Sincopa să apară ca urmare a unei tulburări de ritm fibrilaţia atriaJă,
353
Capitolul 14.3. Cardio!11!opathl hipenrufierl
VC,69 ani, B Cardiomiopatie hlpertrofică obstructiYă. Angor stabil de efort. lnsuficienţă mitrală moderată. Bloc atrio-ventricular grad 1 şi grad II tip Mobltz 1 - intermitent simptomatic prin fenomene de insnficienţă caI'diacă. Tahicardie ventricu!ară nesusţinută repetitivă, Hipertensiuile arterială grad III grup de dsc foarte Înalt Dislipidemie mixtă. Istoric: Pacientul se intemează in spitalul teritorial pentru angină de efort de no\'o prelungită. Din istoric: in ultimele 2 luni - ameţeli agravate progresiv şi dispnee ia eforturi medii. Traseul ECG la internare a arătat ritm sinusa! cu hipertrofie de ventricul stâng şi modificări secundare de repolarizare, iar enzimele de citoliză miocardică In dinamică au fost în limite normale. Ecocardiogratk S-3 stabilit diagnosticul de cardiomiopatie hipeltrofică obstructivă. Pe parcursul intemării pacientul prezintă ameţeli, pierderea stării de echilibru şi fenomene de insuficienţă ventriculară stângă, iar traseul ECG a evidenţia! bloc atrioventricu!ar grad II tip Mobitz L Este îndrumat in Clinică pentru stabilirea conduitei terapeutice. ~--.-------------------
ElectrocardiogTama la intemare: bloc atrio-ventricular de grad IT lip Mobitz 1, hipertrofie venlriculară stângă cu modificări de fază. terminală: subdcnive!are de segment ST şi unde T negative ample, ascuţite în DI, aVL, VJ -V6 •
Traseu ECG pe parcursul
monitorizării
Holter' tahicardie
ventriculară nesusţil1UIă,
repetitivă, mOllomorfă.
a) Ecocardiografie transtoracÎcă, secţiune apical 5 camere, examinare Dopplcr continuu: măsurarea gradientului În traclul de e.lecţie al ventricului stâng înainte de implantarea stimulatorului bicamcral·- 81 mmHg. b) Ecocardiografie transtoracică, sectiune apical 5 camere, examinare Doppler continuu: măsurarea gradicntului în tractu! de ejecţie al ventricului stâng după implantarea cardiodcfibrilatorului bicameral - 10 mmHg. e) Ecocardiografie transloracică, secţiune apical 4 camere, examinare Dopplcr color: severitatea insuJ1cicnţei mitrale înainte de implantarea cardiodefjbrilalorului bicameral- moderată.
Atitudinea terapeutică: stimulare bicamerală şi implantarea unui cardiodefibrilator, cu optimizarea ulterioară a tratamentului farmacologic prin introducerea medicaliei beta-blocante. Evoluţia a fost favorabilă cu ameliorare simptomatică, scăderea gradientuJui În trilClul de ejecţic al venlriculului stâng şi reducerea gradului de insuficienţă mitrală.
Ecocardiografie \Tanstoracică, secţiune apical 4 camere, examinare .Doppler color: severitatea insuficienţei mitrale după implantarea cardiodefî.brilatorului hicameral- uşoară.
354
Mic 11'(1101
CARDIOLOGIE
Fibrilaţia atrială, apărută
ca urmare a disfuncţiei diastolice presiunilor de umplere şi dilatarea atriiloL trebuie, măsura posibilului, convertită la ritm sinusal, deoarece consecinţele hemodinamice ale pierderii contracţiei atriale sunt semnificative la aceşti pacienţi. Endocardita inlecţioasă poate să apară la 5% dintre pacienţii cu CMH,3 dar ghidurile recente nu mai recomandă profilaxia cu în
creşterea
Formele de CMH cu obstrucţie medioventncLllară pot evolueze cu formarea de ancFrisl1Ic cu sau fără tromboză la acest nivel (fig. 9). Screening-ul familial anual eC0cardiogramă) incepând din adolescenţă ulterior la 5 ani rămâne o parte CMH. să
antibiotică.
BI8UOGRAFlE 1. Maron Bl Hypertrophic cardiomyopathy. The Lancet 1997;350: 127-33. ') Maron El Hypertrophic cardiomyopathy. In Braullwald's Heart Discase: A Tcxtbool< ofCardiovascular McJicine, 8th ed. SaunJers Elscvier 2008: 176374. 3. Hess OM, McKenna W, Schulthciss HP. Myocardial Disease. In: The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, ed. Camm AJ, Luschcr TF, Serruys PW Second cdition. Oxford Universily Press 2009: 665-715. 4. Elliott P, Alldersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecehi F, Charron P, Dubourg O, Klihl U, Maisch 13, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S. Rapeui C, Seferovic P, Tavazzi L, Kcren A. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group 011 myocardial and pericardial diseases. Eur Hcart J 2008;29:270·-6. Ashrafian H . Rcdwood C, Slair E, Walkins H. Hypertrphic cardiomyopathy: a paradigm for myocardial encrgy depletion. Trellds Genet 2003; 19:263-~s. 6. Maron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: A systcmatic revie\\'. lAMA 2002;287: 1108-20. 7. Maro11 Bl, 'Vlaron MS, Wigle ED, el al. The 50-year history, controversy. and clinical implications of leit ventricular outflow tract obstruction in hypcrtrophic cardiomyopathy. From idiopathic hypertrophic subaortic stenosis 10 hypertrophic cardiomyopathy. J Am Col! CardioI2009;54:191200. X. Harris KM, Spirito P, Maron MS, el al. Prevalence, c1inical profile, and signif1cancc of left ventricular remodeling În the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:2J 6-25. 9. Coman l. Cercetări asupra evoluţiei şi formelor cardiomiopatiei hipertroOce - teză de doctorat Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Oavila" Bucureşti, 1999. 10. Apetrei A, Rugină M. Stoian 1, el al. Sbould electrocardiographic changes precede thc appearance of cchocardiographic hypeJ1rophy in i1nnilial hypertrophic cardiomiopathy? (Study of 51 families) Eur Heart J 2007;28 (Abstr Suppl):40S. 1L Ono C. Cardiomyopathies, hypcrtensive and plllmol1ary hemi disease. In: Textbook of c1inical eehocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier 2009: 212-41. 12. Ginghină C. Popcscu BA, Jurcuţ R. Esenţialul ln ecocardiografle. Editura Medicală Antaeus, Bucureşti, 2005: 161-8. 13. Alonso Le BernalJ, Bax li, Abraham Il'. Echocardiography in hYPcJtrophie
cardiomyopathy. The Rolc of conventional and emerging technoiogics. J Am Coli Cardiollmg 2008: 1:787··800. 14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe el al. DllTerentialiun be1ween pathologic and physiologie Iefl venlrienlar hypertrophy bl' tissllc Doppler assessment oflong-axis fUl1ction in patienls withhypertroph ic cardiom yopathy or syslemic hypcrtcnsion and in athIetcs. Am J Cardiol 200 I ;gt\:5}-~·L 15. Jv1arian AJ. Conlemporary trcatmcn[ of hYPcJ1rophic cardiomyopathy. Tex.as f"leart lnstilule Journal 2009;36:194-204. 16.l\1a1'011 BJ, McKenna WJ, Danielsol1 GK, ei al. American College of Cardiology/European Sociely of Cardiology Clinical Ex.pert Conscllsus Document on !-IYPcltrophic Cardiomyopathy. Eur !-Icart J 2003;24: 1965-91. 17. Apetrei E, Seggewiss H, Delcanu D, ci al Ablaţia miocardicii septală percutanată în cardiomiopatia hipertrolică obstructivă. Rcv Rom Cardiol 1999;IX: J 34-40. 18. Galvc E. Sambola A, Sald3na G, el al. Late bcnefits of du~l-chamber pacing in obslTuctive hypcrtrophic cardiomyopathy. A IO-year follow-up sludy. Heart 201 0;90:352-6. 19. Mohiddin SA, Page SI'. Long-tenn benefits 0[' pacin;!. in obstructivc hypertrophic cardiomyopathy. Heart 201 O;96:32R-30. 20. GurzuJl MM, Şerban 1, Ciudin R, el al. Cardiostimularea bicamerală şi deflbrilatorul implantabil - soluţia terapeutică optimă pentru lll1 caz de eardiomiopatie hipcrlrofică obstruct.ivil. In: imagistică la bolnavii cardiaei: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, 2010, sub tipar. 21. Patriche M, Jurcul R, Lăpuş3nu 0, el al. Evoluţie de la cardiomiopatie hipertrofică medioventriculară cu gradient dinamic la anevrism apical ventricul stâng la un pacient nonischemic. în: Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen (]ing:hină. Bucureşti. Ed. Medicală, 2008:22-3. 22. M Roşea, Popescu BA, BeJadan CC, Călin A, Muraru D, Popa E, Luncellotti P, Enache R, Coman TM, Jurcu\ R, Ghionea M. Ginghinâ C. Leii Atrial Dysfunction as a Correlate of Heart Failure Symptoms in lIypertrophic Cardiomyopathy, J Am Soc Ec!Jocardiography, 20 I () (in press). CardiostimuJarc bicarncrală şi 23. Gurzun M., Şerban 1. Cilldin R., ci al. implantare de delibrilator - soluţia terapeutică optimă pentru un caz de cardiomiopatie hipcrtrollcă obstructivă, în Ginghină C.(sub redacţia), Imagistica la bolnavi vardiaci, vol.lV, 20 I 0, Ed. Medicală, sub tipar
355
CafJiw!lI} 143, Cflrdiomiopaîia liipertm/ică
356
Definiţie ... Epidemiologie ..... Etiopatogenie Genetică
< •••••••••••••••••••••
Fiziopatologie Anatomie patologică ... Oiagnostk .............. . Tablou clinic ................... . Investigaliile paraclinicc de prima treaptfL. ................. . Jnvestigatiile paraclinice de il doua treaptă.
. .......... 357 .357
......... 358 ..358
.. 359 ... 360 ..360 ... 360 ............ 360 ....... 362
Tratament .......................................... . ......... 362 Eyoluţje şi prognostic ................. ........................................ 362 Forme de cardiomiopatie dilatativă non-familială .............................. 364 Cardiomiopalia alcoolică................. . ................................... 364 Cardiomiopalia tahiaritmică... ...... ........ .... . ... .364 Cardiomiopatia peripartum........ ........................................... 364 Cardiomiopatia toxică cronică indusă de an\racicline..... . ....... .365 Cardiomiopatia din distrofiile musculare.. ............. .,... ..... 365 Bibliografie.. .................. . ... 366
an. La copii, incidenţa este de 0,57/100000/an, fiind mai mare la la copiii de rasă neagră comparativ cu rasa caucaziană şi la sugari comparativ cu copiii peste 1 an. Se consideră că două treimi dintre copiii cu CMD au CMD idiopatică. 2
băieti,
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) este cardiomiopatia prin prezenţa dilatării ventricul ului stâng şi a dis[uncţiei sistolice venlTiculare stângi În absenţ.a condiţiilor anonnale de supraîncărcare de presiune sau volum (hipertensiune arterială, valvulopatii) sau a bolii coronariene care ar putea explica disfuncţia sistolică globală. Poate fi prezentă dilatarea şi disfuncţia ventricul ului drept, dar nu este necesară pentru diagnostic.! Clasificările recente consideră cardiomiopatia dilatativă drept CMD primară - parte a unei game largi de afecţiuni cardiace genetice, dobândi te sau mixte- sau secundară- aspect de CMD apărut in contextul unor afecţiuni sistemice, infiltTative sau autoimune. 2 Din altă perspectivă a clasificării, CMD se poate împăJţi în formăjamilială şi nonfamilială (tabelul 1). La aproximativ 50% dintre pacienţii cu CMD etiologia rămâne neidentificată, iar CMD este considerată idiopatică, însă se consideră că multe dintre cazurile aşa-zis idiopatice se datorează unor defecte genetice sau factori de mediu Încă neidentificaţi la momentul caracterizată
• Cardiomiopatiapostmiocardită (inf'ecţioasă, toxică, imună)
• Catdiomiopatia din hipereazinofilie (sindromul Churg Strauss) • Cardiomiopatia asociată pcrsistel1ţei virale • Cardiol1liopatia toxicmedicamel1toasă (de exemplu, antracicline) • Cardiomiopatia peripmium • Cal'diomiopatia din afecţiuni endocrine • Cardiomiopatie nutriţională -- tiamină, carnitină, seleniu, hipofosfatemie, hipocalcemie • Cardiomiopatie alcoolică • Cardiomiopatie tahiaritmică • Cardiomiopatia din faza cronică a bolii Kawasaki
diagnosticării. 3
Prevalenţa CMD în populaţia generală nu este complet cunoscută. Afecţiunea apare la orice vârstă, indiferent de sexul pacientului sau de originea etnică. La adulţi, CMD se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi decât la femei, prevalenţ.a este de
lc~Ja2500perno~~iM~cid~~a~.d=e~~~/l~O~O~O~0~(~V~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~= 357
Capitolul 14.4. Cardiomiopatia dilatativă
Tabelul 2. Cauze şi mecanisme posibile implicate în apariţia cardiomiopatiei dilatative (modificat după [2]) • Afectarea conexiunii citoschelet-sarcomer - Mutaţii genetice la nivelul genelor ce codifică proteine ~qo\l:'fl'!I!lesarcomerice - Infecţii virale (virusuri Coxsackie) - Alte infecţii (boala Chagas) - Acţiunea toxicelor (medicamente de tip antracicline, alcool) • Apoptoza • Afectarea autoÎmună • Disfuncţia mitocondrială • Afectarea canalelor ionice • Tahiaritmii cronice • Modificările din perioada peripartutn • Procese infiltrative • Afectarea metabolică din bolile de depozitare • Tulburări endocrine • Deficite nutriţionale • Tulburări electrolitice
ETIOPATOGENIE Considerată mult timp o afecţiune idiopatică sau sporadică, în prezent se consideră că CMD este transmisă genetic în 30-40% din cazuri. Alţi factori patogenici sunt factorii iyifecţioşi (miocardita virală, bacteriană, fungică, produsă de paraziţi, ricketsii şi spirochete), autoimuni, toxiCÎ (medicamente, alcool), nutriţionali (deficit de tiamină, carnitină, etc), endocrini (tabelul 2). CMD familială apare în 30-48% din cazuri,2 calea de transmitere a defectului genetic fiind în principal autozomal-dominantă, dar şi X-linkată, autozomal-recesivă şi mitocondrială. La diagnosticarea unui caz de CMD, se recomandă obţinerea antecedentelor heredo-colaterale pentru identificarea unui posibil mod de transmitere genetică şi screening-ul clinic al rudelor de gradul 1. Prevalenţa CMD familiale poate fi subestimată din cauza expresiei bolii frecvent incomplete la membrii familiei, a penetranţei variabile şi dependente de vârstă. La pacienţii cu CMD fără antecedente familiale, etiologia cardiomiopatiei poate fi miocardita virală, în care apariţia CMD poate fi descrisă conform unui model trifazic (acţiunea virală iniţială asupra miocardului, urmată de inflamaţie cronică care duce la remodelare şi disfuncţie ventriculară). În sprinjinul acestei ipoteze etiopatogenetice vin studiile care au utilizat reacţia de amplificare genică (PCR) pentru a detecta acidul ribonucleic viral la nivelul ţesutului cardiac şi care au raportat rezultate pozitive în 35% dintre cazurile de CMD sau studiile imunohistochimice care au identificat proteina capsidei enterovirusurilor VP 1 în ţesutul miocardic. 4 Un grup de pacienţi cu miocardită de diverse cauze poate dezvolta o formă cronică de boală care poate fi virală, imună postinfecţioasă sau imună organ -specifică. 2 Un model etiopatogenic descris în CMD este modelul auto imun în care injuria miocardică este perpetuată prin acţiunea sistemului imun. În timpul injuriei miocardice iniţiale, răspunsul imun eficient împiedică apariţia miocarditei fulminante, însă, ulterior, peptidele miocardice din zona de ţesut afectat pot fi receptate de sistemul imun sau mimicitatea antigenică între proteinele virale şi antigenele miocardice
358
poate determina un răspuns autoimun organ-specific. Un alt mecanism auto imun posibil este inducerea, de către antigenele virale, a expresiei complexului major de histocompatibilitate (major histocompatibility complex, MHC) de clasa II în ţesutul cardiac, ceea ce duce la prezentarea peptidelor-self către limfocitele T şi activarea imunităţii organ-specifice. La pacienţi cu CMD s-au identificat în circulaţie autoanticorpi împotriva structurilor miocardice (receptorii ~ l-adrenergici, receptorii asociaţi proteinei G precum receptorii colinergici muscanmCl, proteinele mitocondriale, miozina, actina, tubulina, proteinele de şoc termic, ATP-aza reticulului sarcomplasmic, troponinele)2 şi s-a demonstrat în probele bioptice miocardice expresia inadecvată a moleculelor MHC clasa II. 4 Totuşi, nu se ştie cu exactitate dacă pacienţii care au autoanticorpi împotriva structurilor cardiace dezvoltă CMD datorită prezenţei autoanticorpilor sau dacă dezvoltă aceşti anticorpi urmare a prezenţei bolii. S-a demonstrat că la rudele sănătoase ale pacienţilor cu CMD prezenţa autoanticorpilor anticardiaci circulanţi este un factor predictiv independent pentru apariţia bolii. 3
GENETICĂ Genele implicate în apariţia CMD codifică două subgrupuri principale de proteine: proteinele citoscheletice şi proteinele sarcomerice. Proteinele citoscheletice identificate până în prezent includ distrofina, desmina, laminina AIC, b-sarcoglicanul, ~-sarcoglicanul şi metavinculina. Dintre genele ce codifică proteine sarcomerice, o parte din genele responsabile de apariţia cardiomiopatiei hipertrofice sunt implicate şi în apariţia CMD (incluzând genele ce codifică sinteza lanţului greu al ~-miozinei, proteinei C de legare a miozinei, actinei, a-tropomiozinei şi troponinelor cardiace T şi C), dar au fost identificate şi mutaţii ale genelor ce codifică alte proteine sarcomerice - proteinele discului Z (ZASP, proteina LIM musculară, a-actinina-2, miopalidina, teletonina). Alte defecte genetice raportate sunt la nivelul genelor ce codifică sinteza fosfolambanului, tafazinei (tablelul 3). Primul defect genetic cu transmitere autozomal dominantă identificat a fost la nivelul actinei cardiace, o proteină sarcomerică cu funcţie dublă: interacţionează cu alte componente ale sarcomerului (lanţul greu al ~-miozinei, a-tropomiozina, troponinele) şi are un rol principal în generarea forţei în miocitul care se contractă, iar la celălalt capăt se leagă de proteinele de ancorare distrofina şi a-actinina (care se află la nivelul benzii Z şi discurilor intercalare), facilitând astfel transmiterea forţei contractile către sarcolemă şi miocitele adiacente. Multaţiile la nivelul capătului sarcomeric al actinei se asociază cu apariţia cardiomiopatiei hipertrofice, iar defectele de la nivelul capătului de ancorare duc la apariţia CMD, probabil prin afectarea transmiterii forţei. Un mecanism similar a fost descris în cazul mutaţiilor la nivelul genei ce codifică atropomiozina care pot duce la inversarea sarcinii electrice la suprafaţa tropomiozinei, afectând stabilitatea moleculei de
Mic tratat de CARDIOLOGIE tropomiozină şi interacţiunea electrostatică
a acesteia cu actina şi astfel influenţând rolul filamentului subţire în transmiterea forţei la sarcomerele adiacente. În cardiomiopatia hipertrofică, mutaţiile la nivelul genei tropomiozinei determină creşterea forţei izometice cu utilizarea ineficientă aATP sarcomeric.4 Dintre formele de CMD cu transmitere X-linkată, cel mai bine descrise au fost CMD X-linkată ce apare la adolescenţi şi adulţi tineri şi sindromul Barth care este frecvent identificat la sugari şi copii. CMD X-linkată, ce apare la adolescenţi şi adulţi tineri în jurul vârstei de 20 ani, cu progresie rapidă de la insuficienţă cardiacă la deces prin tahicardie ventriculare sau insuficienţă ventriculară în absenţa transplantului cardiac, a fost asociată cu defect funcţional al genei ce codifică distrofina, proteină a cărei expresie este sever redusă sau absentă în această formă de boală. La aceşti pacienţi este crescut nivelul seric al izoformei musculare a creatinkinazei. Femeile purtătoare ale defectului genetic pot dezvolta o formă uşoară-moderată de CMD în decada a cincea de viaţă, cu progresie lentă. Mutaţiile genei distrofinei au fost identificate şi la pacienţii cu distrofie musculară Duchenne sau Becker, miopatii scheletice apărute precoce, în copilărie. Aproape toţi aceşti pacienţi dezvoltă cardiomiopatie dilatativă înaintea vârstei de 21 anU,4 Sindromul Barth este diagnosticat la copii de sex masculin cu insuficienţă cardiacă asociată cu neutropenie (ciclică) şi acidurie 3-metilglutaconică. Baza genetică a sindromului Barth sunt mutaţiile de la nivelul genei tafazinei, care determină o serie de aspecte de tip cardiomiopatie dilatativă, cardiomiopatie
hipertrofică cu dilataţie, fibroelastoză compactare ventriculară stângă. 2
endocardică
sau non-
FIZIOPATOLOGIE Factorii etiologici implicaţi în apanţla CMD (tabelul 2) drept stimuli iniţiali. Creşterea consecutivă a stresului parietal, împreună cu activarea neuroendocrină, determină modificări maladaptative cu remodelarea structurii miocardice şi modificări celulare şi moleculare complexe. Histologic, remodelarea se asociază cu hipertrofia miocitelor şi modificarea cantitativă şi calitativă a matricei interstiţiale. Biochimic, scade expresia genelor de tip adult şi creşte reexpresia genelor de tip fetal. În cele din urmă, numărul de miocite viabile, funcţionale se reduce prin apoptoză. 4 S-a demonstrat că factorii implicaţi în apoptoza cardiomiocitelor sunt: catecolaminele prin sistemul de semnalizare beta-adrenergică şi speciile reactive de oxigen; stresul parietal şi angiotensina II, oxidul nitric şi citokinele infiamatorii. Medicamentele administrate în insuficienţa cardiacă antagonizează aceste mecanisme şi căi patogene, reducând şi, posibil, determinând regresia remodelării cardiace patologice. 4 Activitatea simpatică intensă şi prelungită determină desensibilizarea şi scăderea expresiei receptorilor ~-adrenergici sarcolemali. Pierderea semnalizării ~-adrenergice în cordul insuficient este un mecanism principal, dar mecanismul responsabil pentru acţionează
Tabelul 3. Defectele genetice în cardiomiopatia dilatativă în funcţie de localizarea cromozomială (modificat după [2,3])
359
CopiIU/U! 144. Ca/'diomioiJmio di/dlatini
efectele benefice ale ~-blocantelor rămâne încă inc~mPl~t'~g:d;;-~p·;~te fi prezentă şi în î;1tregtJ7t~t miocardic, cu distribuţie interstiţială sau perivasculară.} cunoscut. Homeostazia calciului în CMD este modificată: eliberarea si preluarea calciului sunt diminuate din cauza scăderii expresi~i şi activităţii Ca2- ATP-azei, având ca rezultat disfuncţie sistolică şi diastolică.
În insuficienţa cardiacă din CMD se întâlneşte creşterea expresiei şi a secreţiei peptidelor natriuretice, atrial şi de tip B, care sunt implicate în căile de semnalizare de la nivelul receptori lor de suprafaţă celulară cuplaţi cu guanilat cicJaza. S-a demonstrat că activarea protein kinazei G prin cGMP determină supresia activării genelor de tip fetal, dar mecanismele responsabile râmăn în continuare de demonstrat 4 Caracteristicile principale, din punct de vedere fiziopatologic, ale CMD sunt: reducerea contractilitătii ventriculului stâng, reducerea debitului cardiac, creşte~ea presiunilor telediastolice ventriculare stângi, determinând astfel atât disfuncţie sistolică, cât şi diastolică a ventriculului stâng.
ANATOMIE La examenul macroscopic, se remarcă dilatarea cavitătilor şi, cel mai adesea, creşterea grosi mii parietale ca urma~e a hipertrofiei miocitelor ce Însoteste această afectiune alături de fibroză. Creşterea grosi mii 'p'arietale este re~ultatul unui mecanism compensator care încearcă reducerea stresului parietal şi remodelarea suplimentară a cavitătilor. Aspectul valvelor cardiace este de obi~ei normal dar frecvent apare dilatarea Înelelor valvulare ca urm~re a dilatării cavităţilor. La nivelul apexului ventricular există adesea trombi intracaviiari. Circulaţia coronariană este în cele mai multe cazuri normală, dar uneori pot fi prezente leziunÎ coronariene sub limita semnficaţiei (prezenţa stenozelor coronarelor epicardice peste 70% defineşte afectarea cardiacă de etiologie ischemicăV La examenul microscopic se decelează hipertrofie miocitară şi fibroză interstiţială în diferite grade (fig.l). Cel mai frecvent, fibroza se dispune la nivelul stratului subendocardic
TABLOU CLINIC Simptomatologia pacienţilor cu CMD este similară cu a cu insuficienţă cardiacă de orice etiologie. Cel mai frecvent, pacienţii cu CMD sunt mai puţin simpZomatici în stadiile iniţiale şi au o capacitate de efort mai mare. comparativ cu pacienţii cu alte cardiomiopatii. 4 • Simptomele cele mai frecvente sunt simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă cu dispnee, fatigabilitate, smdrom edematos. Poate fi prezentă durerea toracică (afectare coronariană epicardică, ischemie subendocardică. embolii pulmonare). Disconfortul abdominal şi anorexia se intâlnesc adesea în stadiile avansate ale bolii din cauza hepatomegaliei sau edemului lanivel intestinal. Complicaţiile tromboembol ice sistemice (cu punct de plecare atrial sau ventricul ar) sau pulmonare apar frecvent în stadiile avansate. 3 La examenul fizic principalele elemente decelate sun1 raI urile pulmonare, zgomotele cardiace 3 şi 4 cu apariţia galopului, tahicardia, edemele, hepatomegalia., jugularele turgescente, posibil suflul sistolic de regurgitare mitrală şi pacienţilor
tricuspidiană.
Semnele şi simptomele Întâlnite la pacienţii cu CMD, clasificate conform criteriilor din studiul Framingham sunt4: -criterii majore( specifice): raluripulmonare,cardiomegalie, creşterea presiunii jugulare, dispnee paroxistică nocturnă, o1'topnee, zgomot 3; - criterii minone (nespecifice): dispnee de efort, edeme perifierice, revărsat pleural, hepatomegalie, tuse nocturnă, tahicardie (peste 120/min), scădere ponderală peste 4,5 kg în 6 luni, depresie.
INVESTIGA ŢHLE PARACLINICE DE PRIMA TREAPTĂ
Analizele de laborator. La prima evaluare a unui pacient cu CMD trebuie efectuate investigaţii care să excludă o cardiomiopa1.ie secundară sau specifică: determinarea electroliţilor serici, a fosforului, calciului, parametrilor de funcţie renală, endocrină (disfuncţii
Figura!. Examin,,1'c ai\'lţorl10-'j'latolj')gjcli;ilJ:\a~!tnt}d,,~ m,i"x()sc()pii; 01l1'ICă;C{)!mattll heinatbJi.i!itlce()~illă,: prezenm.ndfibremiocardîcede dhj~en.siu.lij"ariiablle~itinct0ri;ilit~i:e·:;{Jiiemtă:;;je:ilvii'!efiJtla'z:ă:fibrtY,;i!; extinsă, ce Înlocuieşte focal fibrele rriiocardiCe. prolifel'ate hiperemiate (din colecţia dr.Vlad fl.crlea):. .,
360
tiroidiene, feocromocitom), investigaţii pri-vind autoimunitatea.
ARDlOL(}(;iE
Neuropeptidele (BNP, NT-proBNP) ',unt biomarkeri eliberaţi de la nivel miocardic la răspuns la stresul parietal. CMD cu insuficienţă cardiacă, au rol (valori ale BNP peste 400 şi ale NT-proBNP peste 2000 prognostic şi de monitorizare a I ratamentului. 5-7 biomarkeri seriei (interleukina 6, noradrenalina) se corelează cu severitatea şi au rol predicti\" de mortalitate 4 Electrocardiograma nu aduce elemente specifice pentru diagnosticul de C]'v1D. Se remarcă tahicardie sinusală, F"ignra 2. Electrocardiograma- tahicardie smusală, AV-l1 O/min, hipertrofie vcntriculată stângă, progresie lentă undă R Vl-V3. modificări ale complexului QRS cu lentă a undei R (fig. 2), tulbuEeocardiografia are un rol esenţial în diagnosticul rhri de conducere intraventrÎculară şi bloc de ramură stângă (prelungirea duratei complexului QRS şi urmănrea pacienţilor cu Cl\1D. Permite evaluarea constitllie un criteriu important de dissincronie intraventriculară, dimensiunilor cavităţilor, a funcţiei ventriculare •. a consecinţelor contribuind la selecţia pacienţilor pentru terapia de resincronizarc hemodinamice, aducând elemente utile pentru strmificarca ecocardiografic se realizează g : Se pot întâlni unde Q în teritoriul anterior, în absenţa prognostică. - evaluarea funcţiei sistoJice a ventriculului st:'ing: evaluarea llccrozei sau a leziunilor coronariene epicardice, la pacienţij cu mare de fibroză. Se mai pot Întâlni modificări nespecifice de calitativă a funcţiei globale şi segmentare, determinarea cantitativă a diametrelor şi volumelor ventricularc telesistolice modificări ale undei P reftectând dilatarea atriului stâng. şi telediastolice (fig. 4), calcularea fracţiei de ejecţie O serie de elemente electrocardiografice constituie factori predictivi de mortalitate În CMD: scăderea variabilităţ.ii examinare 2D), creşterea distanţei Între punctul E al valvei mitrale şi septul interventricular, închidere int;;lrziată a valvei cardiace din cauza stimulării adrenergice prelungirea intervalului QT, tahicardia ventriculară nesusţinută mitrale" reducerea mişcării anteroposterioare a rădăcinii aorte! la monitorizarea Bolter pe 24 ore asociată cu fhlCţie de ejecţie (prin examinare mud M), scăderea velocităţii cjecţîei reducerea dp/dt pe anvelopa de regurgitare mitrală (valori sub scăzută. De asemenea, prezenţa fibrilaţiei atriale se asociază cu creşterea mortalităţii sau progresia insuficienţei cardiace 600 mmHg/s au valoare prognostică), creşterea indexului Tei la pacienţii cu toate tipurile de cardiomiopatii şi insuficienţă peste OAO (prin examinare j)oppler), evaluarea strain-ului ventricular (prin tehnici TDI sau speckle-tracking); cardiacă cronică. - evaluarea funcţiei diastolice (aspectul restrictiv, timpul Uadiografia toracopulmonară poate contribui la diagnostic, de deeelerare a undei E scăzut sub 130-150 I11sec, pattern-ni evidenţiind cardiomegaJie (fig. 3) şi redistribuţia circulaţiei pulmonare, În stadii avansate, se remarcă edem interstiţial şi pseudonormal sunt factori de prognostic negativ) (fig. 5) şi a '''I\/p."",,1' revărsate pleurale, dilatarea venelor cavă. superioară şi presiunilor de umplere (apariţia incizurii B pe panta A-C de deschidere a valvei mitrale la examinarea în mod M, evaluarea azygos.3
nară,. incidenţă postenFanterÎoară: patastemal ax scurt Ia nivelul muşchîtorpapilmi, cardiomegaHe(indice cardiotoracic examinare mod M: creştereadiametrelor ventricuIuIui >(),s), arcinferiof stâL1galul1git, semne stâng,uisfuncţie sistolică ventricul stâng (ftactiede de
361
Capitofuf 14A. Con!im/iiopatiu dt/atat/vă
raportului fiE' a fluxului pulmonar, a vitezei de propagare a fluxului - e\'aluarea prezenţei rezervei contractile (ecocardiografia de SITe'';;); .- dccelarea şi evaluarea severităţii insuficienţei mitrale şi """,'p,.,,"','" posibilităţii de efectuare a plastici mitrale: - e\aluarea presiunii pulmonare şi a dimensiunilor şi funcţiei ventriculului drept; ... evidenţierea trombozei intracavitare. a revărsatului pericardie,
INVESTIGA ŢHLE PARACLINlCE DE A DOUA TREAPTĂ
Testul de efort cardiopulmonaL atunci când se poate efectua, urmăreşte răspunsul cardiac la efOltul fizic intens, tîind un factor predictiv de risc în CMD: VO e al pragului anaerobic J1 şi eficienţa ventrilatorie sunt predictori de mortahtate,4 Rezonanţa magnetică a dobândit un rol impOliant În evaluarea voi urnelor ventriculare, a fracţiei de ejecţie, a masei mÎocClrdice şi a cineticii parietale. De asemenea, are un rol semniflcativ 1n diagnosticul diferenţial al unor tipuri pmtieulare de aritmogenăde ventricul drept, fibroelastoza endocardică, amiloidoza, lnwstigaţiile radiol1uclidice pol fi utile În excluderea unei cauze ischemice a CMD, pot evalua volumele ventriculare şi fracţla de ejecţie a celor doi vcntriculL Cunmarografia este necesară pentru excluderea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative, CateterismuI cardiac drept şi stâng poate fumiza informaţii suplimentare despre debitul distensibilitate, eomplianţă, presiunile de umplere, presiunea capilară blocată, presiunea pulmonară, rezistenţa pulmonară. Necesitatea lui se apreciaza în funcţie de situaţia individuală a pacienţilor, eventual de necesitatea transplantului cardiac. Biopsia miocardidi evidenţiază elemente histologice nespecifice, comune tuturor formelor de CMD (hipeltrolia cardiomiocitelor, creşterea de volum a nucleilor, tîbroză interstiţială), dar fî utilă în anumite situalii, precum identificarea trăsăturilor histopatologice şi imunopatologice de boală la rudele asirnptomatice ale pacienţilor cu CMD familială 4 ; identitîcarea formelor de miocardită limfocitară sau cu celule gigante (cu implicaţii prognostice şi de conduită terapeutică); evidenţierea severităţii afectării cardiace în cazul cardiomiopatiei secundare tratamentului cu antracicline sau În amiloidoză 3 . De asemenea, tehnicile de hibridizare in situ permit detectarea persistenţei genomului viral şi diagnosticarea fonnelor de miocardită cronică.,
TRATAMENT
362
t>'Qi·"n~M,j
, Randomized Trial in Patients With and Asymptomatic NOl1sustained Venlricular Tachycardia)11 nu a demonstrat semnificative Între tratamentul cu amiodaronă şi IeD în acest context La recomandarea defibrilatorului se vor rpcnp"t-;, indicaţiile de ghid (vezi Capitolele 21 şi 25), Pacienţii cu risc crescut de moarte subită sunt cei cu diametru teledistolic al ventriculuJui stâng peste 70 mm şi tahicardie ventriculară la monitorizarea Holter sau pacienţii cu fracţie de a ventriculului stâng sub 30% şi tahicardie ventriculară nesusţinută la monitorizarea Holter. Sfatul. genetil; este recomandat la pacienţii cu CMD familială şi la rudele acestora de gradul 1. La rudele de gradul 1 asimptomatice ale pacienţilor cu CMD este recomandat screen ingul (ECG şi ecocardiografie),
Prognosticul pacienţilor cu CMD poate fi extrem de variabil, etiologia fiind unul dintre factorii care influenţează în măsură importantă evoluţia acestor pacienţi. Supravieţuirea la 5 ani este Între 30 şi 36%4. Identificarea şi intervenţiile adresate factorilor de prognostic modificabiIi sunt extrem de importante, Printre factorii de prognostic nefavorabil În CMD se numără: 3
şi
ce
modulator), în tratamentul pacienţilor cu CMD se aplică reghidurilor de insuficienţă cardiacă (a se vedea Capitolul 21), Tratamentul medical cuprinde inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei blocantele receptorilor de aldosteron:. beta-blocante; antagoniştii de aldosteron; diuretice; preparatele digitalice; substanţele inotrop pozitive conform indicaţii lor, Tratamentul anticoagulant este indicat la pacienţii cu CMD şi fibrilaţie dar şi la pacienţii în ritm sinusal cu disjuncţie extrem de severă a ventricul ului stâng, deşi dovezile din studii nu sunt ferme în acest sens. Terapia de resincronizare poate fi considerată la pacienţii cu bloc de ramură şi durata complexului QRS peste 120 msec, cu fenomene de insuficienţf\ cardiacă clasa III-IV refractare la terapia medicamentoasă şi fracţie de ejecţie a vemticulului stâng sub 35% clinic 15). Transplantul cardiac reprezintă opţiunea terapeutică de ultimă instanţă la pacienţii cu CMD cu insuficienţă cardiacă, re1l"actară la tratament. CanHodefibrllatorul implal1tabi! este indicat în prevenţia secundară a pacienţilor cu CMD şi moarte subită resuscitată; de asemenea pare să fie superior tratamentului cu amiodaronă în primară la pacienţi, aşa cum sugerează studiile COMPANION of Medical Therapy, andDefibrillation in Chronic Heart şi SCDCardiac Death in Heart Fai/urc Tria 1) 10, în ce studiul AMIOVIRT Versus Implantable comandările
de opţiunile terapeutice specifiantii nf1 amator, antiviral sau lrfIUnO-
clinici: clasa NYHA Ul-IV, vârsta Înaintată . tahicardia, ralurile pulmonare, cosumul maxim de oxigen la efort scăzut~
,mlUI
de C 4 RDIOLOC;Jj,
VI, 60 ani, B Cardiomiopatie dilalativă. Cardiostimulare permanentă biventricularii tip YDD pentru bloc trifascicular simptomatic. Resmcronizare (stimulare tricamerală) şi implanta re de cardiodefibrilator. Insuficienţă cardiacă clasa IV NYHA. Istoric, Pacientul se intemează în clinică pentru () nouă decompel1Ssre insuficienţci cardiace, cu predominanţa fenomenelor de ,~., .. h";~,,,,, în condiţiile nerespectării dietci hiposodak şi a unui tratament diuretic insuficient. AHC: aJ'ectare cardiacă (tatăl cu moan" suhită diagnostic de cardiomiopatie diiatativă, cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng severă (FEVS=30%.) şi coronare epicardice n[',·ni""h>!,., Atitudine terapeutică: 2005- cardiostimulare pem1anentă cu stimulare bic3merală tip ,UD, cu sondă de stimulare pentru VS cu scnsing pc traiectul său la nivelul AD şi sel1sing şi pacil1g VD) pentru hloc trifascicular simptomatic (BAV gradul Il 2: 1 intctmitent, - repoziţionarea sondei de la nivelul sinusuilli eoronar; iulie 2007 - gradarea sistemului de pacing, cu implant de defîbrilator intern şi re'lfl1(;rOi~i?are tricamcrală - atriu drept şi biventriculară). La inlemarea actuală: tratament medical maximal (digoxin, diuretic, bela-blocant, inhibitor de
RadiogratJe toraco-pulmonară postero-antcrioară: dilatare importantă VS, se vizualizează sondele şi dispozitivul de resincronizare şi defibrilarc,
Radiografie toraco-pull11omiră de profil: cord mult de volum prin vcntriclllul stâng; se vizualizcază sonddc penU11 AD, sinuB coronllX, sonda dcfibrilatorului şi sonda pentTll VD. rămaS
363
Capi/o!,,! !4A. GJrdiol11!ojJu/Îa dila/Citivâ
- fiCfori elcctrucardiografici: aritmiile ventriculare complexe, complexul QRS larg. -fâclOri biochimici: creşterea importantă a BNPINT-proBNP, hiponatremia, creşterea acidului urie, - foctori ecocardiogrofici: fracţie de ejecţie a ventriculului scăzuta, dilatare importantă a ventricul ului stâng, masa ventricuJară stângă scazută. aspectul restrictiv al funcţiei diastolice, presiunile de umplere crescute, regurgitarea mitrală moderată . rezerva contrae-tilă anormală, dilatarea sau disfuncţia
\entriculare nesusţinute este asemănătoare cu cea din CMD familiale, ca şi frecvenţa morţii subite. 4 Tratamentul cardiomiopatiei alcoolice include, în primul rând . oprirea consumului de alcool. Terapia specifică insuncienţei cardiace îmbunătăţeşte funcţia ventricul ară.
CARDIOMIOPATIA TAHIARITMICĂ
ventriculară dreaptă.
În cadrul pacienţilor cu CMD, se distinge: un subgrup caracterizat prin evoluţie rapidă cu rate crescute de 111011alitate, necesar de sup0l1 inotrop şi dispozitive de asistare ventricul ară, un grup cu evoluţie mai favorabilă cu răspuns la terapia medicamentoasă a insuficientei cardiace şi un glUp de pacienţi cu evoluţie spre vindecare (sub 5% din totalul pacienţilor cu CMD) în contextul CMD acute/secundare miocarditei fulminante. Supravieţuirea în absenţa transplanlului cardiac şi a morţii subite se corelează cu evoluţia clasei NYHAşi a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng în condiţiile tratamentului medicamentos.
CARDIOMIOPATlA ALCOOUCĂ Este o formă de cardiomiopatie dilatativă care apare ca umlare a consumului îndelungat de alcool în exces. Această entitate a fost descrisă înaintea identificării mecanismelor genetice în CMD; astăzi se consideră că este posibil ca alcoolul să demaşte o predispoziţie genetică pentlU CMD, având în vedere că prevalenţa consumului excesiv de alcool o depăşeşte pe cea a cardiomiopatiei alcoolice. Efectele alcoolului sunt dependente de cantitate, riscul crescut de cardiomiopatie alcoolică se asociază. cu consumul a peste 90 g alcool zilnic, timp de peste 5 ani; la femei fiind suficiente cantităţi mai mici de alcool 4 Efectele negative ale alcoolului la nivel cardiac se exercită prin: toxicitatea sa directă sau a metaboliţilor săi la nivel miocardic, deficitul nutriţional frecvent la alcoolici (deficit de tiamină) sau, mai rar, toxicitatea aditivilor din băuturile alcoolice (de exemplu, cobaltul din unele beri).3 Mecanisrnele celulare şi moleculare prin care alcoolul induce apariţia cardiomiopatiei alcoolice sunt apoptoza miocitelor cardiace indusă de alcool, afectarea funcţiei mitocondriale şi a reticuluJui sarcoplasmic, modificarea expresiei proteinelor sarcomerice şi afectarea homeostaziei calciuluiY Din punct de vedere clinic, se descriu două faze in evoluţia naturală a cardiomiopatiei alcoolice: o fază asimptomatică, caracterizată prin dilatarea izolată a ventricuJului stâng, cu sau fără disfuncţie diastolică şi o fază clinică manifestă, în care apare dis funcţia sistolică a ventricul ului stâng, împreună cu semne şi simptome de insuficienţă cardiacă. lncidenţa aritmiiJor de tipul iibrilaţiei atriale şi il. tahicardiei
364
de cardiomiopatic caracterizată prin disfuncţia care apare în timp În prezenţa tahicardiilor persistente sau recurente, cele mai frecvent implicate fiind fibriJaţia atrialăsau tahicardiile supraventriculare. Toate formele de tahicardie cronică pot detennina insuficienţă cardiacă, dar apariţia cardiomiopatiei depinde de frecvenţa cardiacă şi de durata aritmiei mai mult decât de tipul acesteia. Mecanismelefiziopatologice, numeroase şi complexe, includ anomalii ale structurii şi funcţiei cardiomiocitelor şi afectarea cuplării excitaţie··contracţie. Restabilirea ritmului sinusal cu normalizarea frecvenţei cardiace determină nOJ1l1alizarea funcţiei cardiace şi dispariţia simptomelor de insuf1cienţă cardiacă. Această formă de cardiomiopatie este fenotipic asemănătoare cu CMD familială, dar se caracterizează prin recuperarea funcţiei cardiace la Încetarea aritmiei. Manifestările insuficienţei cardiace încep să se amelioreze la câteva zile de la obţinerea controlului ritmului, dar restabilirea clinică completă poate necesita săptămâni sau Juni. Astfel, tratamentul acestei entită.ţi include restabilirea ritmului sinusal (terapii medicamentoase, ablaţie focală, ablaţia nodului atrioventricular şi implantarea de cardiostimulator, procedura Maze )12 sau controlul frecvenţei cardiace, alături de terapia standard a in suficienţei cardiace. Este o
formă
ventriculară
CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM Este o formă de cardiomiopatie în care disfuncţia sistolică de ventricul stâng se însoţeşte de următoarele caracteristici: debutul afecţiunii \'n interval de 1 lună înainte de naştere sau în timpul primelor 5 Juni postpartum; absenţa unei afecţiuni cardiace preexistente; absenţa unei alte cauze a disfuncţiei ventricularc. Incidenţa acestei entităţi variază între 1/3000 şi 1/10000 sarcini 4 , dar este posibil ca fonnele uşoare să treacă neobservate din cauza manifestărilor de supraincărcare de volum din ultimul trimestru de sarcină (dispnee de efort, edeme periferice). în etiologia cardiomiopatiei peripal1ul11 au fost implicaţi factori inftamatori (biopsiile endomiocardice evidenţiind caracteristici Înflamatorii cu prezenţa limfocitelor), factori l1utriţionali (malnutriţia, deficit de seleniu), factori infecţioşi (virali), răspunsul imun anormal din timpul sarcinii (implicat şi în apariţia pre-eclampsiei). A fost fOl111Ulată şi ipoteza ca această formă de cardiomiopatie să fie o CMD familială în care supraîncărcarea din sarcină demască o afecţiune sublinică. 4
traiul
de CARD]OLO(;lI,
Factorii de risc implicaţi în apariţia cardiomiopatiei peripaltum sunt: vârsta crescută a mamei, multiparitatea, sarcina muliplă, pre-eclampsia, hipeltensiunea arlerială gestaţională, apariţia familială, malnutriţia, consumul de cocaină, terapia tocolitică pe termen lung, deficitul de seleniu, infecţiile (Chlamvdia, enteroviru s ),4,iJ Tabloul clinic include semnele şi simptomele de insuficienţă cardiacă: pot fi prezente tahicardii ventriculare monomorfe repetitive şi fenomene tromboembolice sistemice. Electrocardiograma evidenţiază modificări nespecifice de segment ST şi extrasistolc supraventriculare şi ventriculare." Ecocardiografia stabileşte diagnosticul, decelând disfuncţia sistolică de ventricul stâng, criteriu obligatoriu de diagnostic Tratamentul standard al insuficienţei cardiace se aplică şi in cardiomiopatia peripartum. Poate fi neceasar tratamentul anticoagulant (risc crescut de tromboembolism în perioada peripartum, tratamentul cu diureticc, repausulla pat). Evoluţia pacientelor cu cardiomiopatie peripartum este variabilă: multe paciente prezintă ameliorare simptomatică şi recuperarea parţială sau completă a functiei cardiace, cele mai multe în interval de 61uni de la naşterc, 13 lnsă există şi progresie către insufîcienţă cardiacă în stadiu terminal sau deces prin insufîcienţă de pompă, tromboembolism sistemic, tahiaritmii ventricularc (ratele de mortalitate variază In diferite studii: 9%, 11%, 18%),13 Recurenţa cardiomiopatiei în cursul sarcinilor viitoare este posibilă, iar prognosticul este mai nefavorabil la femeile la care recuperarea funcţiei ventriculare nu a fost completă: rate mai crescute de complicaţii, risc mai mare de deces,
CARDIOMIOPATlA TOXICĂ CRONICĂ INDUSĂ DE ANTRACICLINIi: Este o formă de cardiomiopatie dilatativă dependentă de care apare după tratamentul cu agenţi citostatici din clasa antraciclinelor, de exemplu doxorubicina, Mecanismele prin care antraciclinele determină moartea miocitelor sunt creşterea radicalilor liberi de oxigen, activarea plachetară, creşterea secreţiei de histamină şi producerea C-13 hidroximetaboliţilor. Acestea detem1ină inhibarea activităţii enzimatice de la nivelul reticulului sarcoplasmic, mitocondriilor şi sarcolemei, astfel încât este afectată producţia de energie prin desfacerea adenozin trifosfatului. Distrucţia miocitară se asociază din punct de vedere histopatologic cu dilatarea importantă a reticulului sarcoplasmic şi distrucţie miofibrilară, Aceste caracteristici fac posibil diagnosticul cardiomiopatici induse de antracicline prin biopsie endomiocardică şi examinare prin microscopie electronică. S-a demonstrat că o doză cUl11ulată de doxiciclină de 700 mg/m 2 se asociază cu o incidenţă a acestei cardiomiopatii de 20%.12 De aceea este recomandată monitorizarea atentă a pacienţilor la care se administrează aceste citostatice, prin ecocardiografie şi determinarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng Înainte de iniţierea terapiei şi periodic după aceea. În prezent, tehnicile ecocardiografice noi (imagistica defom1ării miocardice, Doppler urmăresc identiflcarea modificărilor precoce doză
ale funcţiei ventriculare la pacienţii trataţi cu antracicline şi fracţie de ejecţie a \·entriculului normaE'L Unele studii sugerează reducerea il1cidemeî induse de antracicline prin administrarea continui'! a doxorubicinei, nu în bolusuri, în asociere cu beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu." Odat;) Jno,talată această cardiomiopatie nu se ameliorează il' timp.
CARDI01\lIOPATlA DIN DISTROFHLE l\lUSCULARE Distrofiile musculare sunt afecţiuni primitive ale musculaturii scheletice şi/sau cardiace cu determinism genetic. Defînite prin prezenţa slăbiciunii musculare progresive, distrofiile se clasincă În funcţie de distribuţia şi severitatea afectării musculare scheletice. Multe forme de distrofii musculare Se însoţesc de cardiomiopatie care este consecinţa disfuncţiei miocardice intrinseci şi nu a complicaţiiJor afecţiunii musculare scheJetice şi respiratorii, aşa cum s-a considerat iniţial. În distrofiile musculare au fost identificate Însă o serie de mutaţii ale genelor ce codifică proteine de tipul distroJlnei, sarcoglicanilor u, ~, y, o; lamininei fukutinei, titinei, emerinei, lamininei mutaţii asociate cu cardiomiopatie. 12 Un fenotip caracteristic de cardiomiopatie dilatativă apare în distrofia musculară Duchenl1e (afecţ.iune transmisă X-linkat, apărută prin mutaţii ale genei distrofinei, în care absenţ.a distrofinei detennină întreruperea legăturii mecanice dintre sarcolemă şi matricea extracelulară şi se manifestă clinic prin miopatie proximală progresivă, cu debut În copilărie şi cu evoluţie severă cu deces complicaţii infecţioase respiratorii sau insuficienlă cardiacă cu moarte subita) sau în distrona musculară Becker (afecţiune transmisă de asernenea X-linka1., în care distrofina este prezentă, dar în cantitate redusă sau anormală calitativ, cu debut mai tardiv în cursul vieţii şi cu evoluţie mai lent progresivă), În distrofia miotonică (afecţiune cu transmitere autozomal dominantă, aparuta prin mutaţii ale genei DMPK ce codifică o protein kinază localizată la nivelul discurilor intercalare), caracterizată prin miotonie, afectarea musculaturii faciale, faringiene şi a musculaturii distale a membrelor, diabet zaharat, disfuncţie tiroidiană, cataractă, afectarea cardiacă apare in 90% din cazuri sub forma cardiomiopatiei dilatative sau tulburărilor de conducere, La pacienţi se produce înlocuirea miocitelor şi fibrelor Purkinje prin ţesut fibroadipos, existând risc crescut de moarte subită prin aritmii ventriculare maligne sau bloc atrioventricular de grad înalt rapid instalat. La pacienţii cu distrofie miotonică tratamentul poate include, pe lângă terapia specifică insuficientei cardiace, cardiostimularea permanentă sau implantarea unui cardiodefibrilator. Transplantul cardiac nu constituie de o opţiune din cauza caracterului sistemlc al acestor afecţiuni, La pacienţii cu distrofii musculare şi la purtătorii mlHaţiilor genetice se recomandă evaluarea periodică prin electrocardiogramă, ecocardiografie transtoracică ŞI monitorizare Hoher ECG pe 24 ore, 365
('uptloluI14,4, C'[JrdioFNiopatia
RAFH~ L Ellioll P, '\ndcrsson B, Arbustini [, Bilil1',ka Z, Cecchi F, Char1'On p, Dubourg 0, Kuhl LI, l"laisch B, ""lcKenna WJ, Monscrrat L, Pankuweir S, Rapezzi C, Selerm ic p, T,n3zzi L Keren A, CJassilic3tion of tlie eardiomyopathies: a position stmemcn! from the European Socidy of Cardiology Working Gmup on myocardial and pcricardial diseascs, Eur Heart ,1 2008:29:270-'276, kffcrics .IL. Towbin JA. Dilated cardiomyopath). LancCl 2010:.375:75262. 3. Hme JM. The dilated, reS!riCli\c and iniiltrative cardioml'opatbies. In Bramm ald 's Iicart Discasc: A Tcxtbook oi' CardiovascuJar t'vledicinc, 8th ed. Saundcrs Elsnier 20()k: 1;3')-1762. 4. Hess OM, McKenna W. Schultheiss HP. Myocarelial Diseasc. In: The ESC Tcxtbook of Cardiovascular 'V1edicine, cd. Cal11m Al, Luscbcr TF, Scrruys PW. Second ediliol1. Oxford Unilcrsitl' Prcss 2009: 665-715. 5. Maisci AS, Krishnaswamy P, Nowak RM . ci al. Rapid measurcmen( of 13Iypc natriuretic peptide in the emergency diagnosis oi'hem1Iililurc. N Engl J Med 2002;347:161-167. 6 . .lourdain P, Jondeau G, Funck F, el al. Plasma brain natrimetic peptideguidcd therapy (o impnwc oulcome in heali 13ilure: Ihe STARS-BNP Mlllticenler Studl'. J Am Col! Cardiol 2007;49: 1733-1739. 7. Troughton RW, Frampton Cvi. Yandle TG . el al. Trealmcnl ofileart Cailure guided by plasma aminolerminal brain natrillretic pcptide (N-BNP) con· ccntrations. Lancel2000;155: I 126-1130. 8. Otto C Cardiomyopathies, hl'pertcnsivc and pulmonary hcart disease. In: Textbook of clinic3! cchocardiography, 4th ediliol1 . Sallnd~rs Eisevicr 2009: 2l2-41.
366
9. Bristow l\lR, Saxon LA, Boehmer J. el al. Cardiac-resl'nchronization therapy with or without an implantable deflbrillator in ach anced chronic hear! tflilure. N Engl J Nied 2004:350:214()-50. lO.Bard) GH. Lee KL \lark DB, I!I ,,1. Amiodaronc or an lmplantable Cardiovener-Ddibrillator fix Congest.i"e Hean Failurc, N Engi J Med 2005;352:225-37. IL Strickbergcr SA, HUlllmel JD, Bartlett TG. ei al. Amiodaronc wrsus implantable cardiewerter-defibrillator: randomized trial in patients with nonischcl11ic dilatecl cardiomyopathy and asymptomatic nonsllstained ventricular tachycardia--A\110VI RT. J Am Coll Cardiol 2003;4l:l707-I2. 12. Tan AD, RatliffNS, Zoung JB, Rodriguey ER. Nonischemic cardiomyopathies. In: Tcxtbook of Cardiovascular Medicinc, eri. Topol EJ, 3rcl edilion. Lippincott Williams & Wilkins., 2007:1406-27, 13. EJkayam U, Akhtcr MW, Singh H, et al Pregnaney-associatcd cardioml'opathy--Clinical characteristics and a cOl1lparison bctween carIy aad late prcsentation. Circulation 2005; III :2050-55. 14. Jurcut R, Wileliers H, Ganame J, el al. Strain rate imaging detccts earll' cardiac effecls of pegylaled liposomal Doxorubicin as adjuvanl thcrapl' in elderly patienls with breast cancer. .1 Am Soc. Echocardiogr 2008; 21.1283-9. 15. Ticlilescu R., Cilldin R. De la cardiostimlliare VDD la resincronizare si defibrilator automat, Prezentare de caz, Clinica de Cardiologie Institut "c.c. lliescu", 5.11.2008.
CAPITOLUL
14.5 CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ Definiţie .............................................................................................. 367 Clasificare .............................................................................................. 367 Anatomie patologică şi fiziopatologie ...................................................... .367 Diagnostic ............................................................................................... 368 Tablou clinic ............................................................................... ,....... '" .368 Investigaţiile paraclinice de prima treaptă ........................................... .368 Investigaţiile paraclinice de a doua treaptă ........................................... .369 Tratament.................................................................................................... 370 Evoluţie şi prognostic ................................................................................. 370
DEFINIŢIE
Forme de cardiomiopatie restrictivă ......................................................... 370 Amiloidoza .................................................................................... 370 Sarcoidoza ...................................................................................... 374 Hemocromatoza ............................................................................ 375 Boala Fabry............................................................................................ .376 Glicogenoze ............................................................................................ 376 Endocardita Loffier şi fibroza endomiocardică ...................................... .376 Bibliografie ............................................................................................. 377
În aproximativ 50% din cazuri, CMR este secundară unor clinice specifice. Cea mai frecventă formă secundară de CMR este amiloidoza cardiacă. Alte forme miocardice specifice includ bolile metabolice de depozitare, precum boala Fabry şi hemocromatoza, sarcoidoza, fibroza post-iradiere, infiltrările neoplazice. afecţiuni
Cardiomiopatia restrictivă (CMR) este cardiomiopatia prin funcţie ventriculară diastolică anormală, în care creşterea rigidităţii miocardului determină creşteri marcate ale presiunii ventriculare la creşteri mici ale volumului. Profilul restrictiv al umplerii ventriculare, în prezenţa volumelor diastolice normale sau scăzute ale ventriculului stâng sau ale ambilor ventriculi; volumele sistolice normale sau scăzute, grosimea pari etală normală sau crescută şi funcţia sistolică a ventriculului stâng prezervată (deşi contractilitatea nu este perfect normală) caracterizează această formă de cardiomiopatie.! Din punct de vedere clinic, este importantă diferenţierea CMR de o altă afecţiune cu afectare predominantă a funcţiei diastolice ventriculare, şi anume pericardita constrictivă, caracterizată la rândul său prin afectarea umplerii ventriculare şi funcţie sistolică normală. Diagnosticul diferenţial între cele două afecţiuni este extrem de important pentru atitudinea terapeutică, pericardiectomia fiind curativă în pericardita constrictivă. caracterizată
ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI FIZIOPATOLOGIE La examenul macroscopic, se remarcă dilatare a atrială şi ventriculi de dimensiuni normale, cu grosime parietală normală sau crescută. Microscopic, se remarcă fibroză miocardică, infiltrare sau cicatrici endomiocardice, poate exista hipertrofia cardiomiocitelor şi aspecte caracteristice formelor specifice de cardiomiopatie restrictivă3 • Tabelul 1. Clasificarea cardiomiopatiei restrictive în afectată/etiologie (modificat după [3,4])
funcţie
de structura
CLASIFICARE Profilul hemodinamic caracteristic al CMR şi implicarea miocardului sau a endomiocardului pot surveni izolat sau în contextul unor afecţiuni sistemice sau iatrogene. Astfel CMR se pot clasifica (tabelul 1) în funcţie de afectarea strict miocardică sau endomiocardică, clasificare care înclude şi precizarea posibilelor etiologii. O clasificare recentă consideră cardiomiopatia restrictivă drept CMR primară endocardita L6ffler şi fibroza endomiocardică sau secundară aici încadrându-se CMR din afecţiuni infiltrative, boli de depozitare, boala post-iradiere. 2 Recent, Societatea Europeană de Cardiologie a propus o altă clasificareI, din altă perspectivă, a CMR în forme familiale şi non:familiale (tabelul 2).
Afectare endomiocardică • Cardiomiopatii obJiterative
• Cardiomiopatii neobliteratÎve
Fibroza endomiocardică Sindromul hipereozinojilic Sindromul carcinoid Injiltrarea malignii Cauze iatrogene (radiaţii, met/icamente) .•
367
Sindromul hipereo;::il1(jfilic Jdiopatică
TratJstirelfn
• Dcsmiilopatia '. Pseudoxantoma elasticuro .. Heri1octomalmil ;, BualaAhdcrson-Fitbry .. Glkogen6ie
Cauze cromozomiale Jledicumenfc (metisergidă, serotonină, el'golal11il1â, agel1[i lI1erc~trici, bllsulfimj • Sindromul carcinoid cardiac o Tumori metastaticc • Cardiomiopatie posriradicre • Cardiomiopatie toxic-mcdicamentoasă
Oisfunqia diastolică. este elementul comun şi definitoriu al tuturor formelor de CMR, Indiferent de etiologie sau natura procesului care afectează rniocardu 1, ventriculii sunt mici (în sub 110 m!lm 2) şi rigizi, nmplerea ventriculară are un profil restrictiv, de regulă presiunile de umplere ale ventriculului stâng sunt mai mari cu peste 5 mmHg decât cele ale ventricu lului drept. Funcţia sistolică a ventriculului stâng este aproape normală sau normală, deşi contractilitatca nu este absolut normală, Presiunile atriale crescute produc simptome de congestie venoasă pulmonară sau sistemică, iar umplerea deficitară a ventriculilor are ca rezultat diminuarea debitului cardiac," Particularităţile fîziopatologice ale diferitelor forme vor fi amintite la discutarea acestora,
dispneei, ortopneei, edemelor periferice, disconfortului abdominal. Unii pacienţi descriu durere toracică la efort. Examenul fizic al pacienţilor cu CMR evidenţiază semne şi simptome de insuficienţă cardiacă În absenţa cardiomegaliei, Se remarcă turgescenţa jugularelor, pulsul venos prezintă unde x şi y predominante. Semnul Kussmaul poate fi prezent, ca şi creşterea presiuniijugulare în inspir. Impulsul apical este palpabil, dar nu este deplasat; frec\ent se aud zgomotele 3 şi 4 (galop) şi poate fi prezent suflul de regurgitare mitrală şi/sau tricuspidiană, În fazele avansate ale bolii se Întâlnesc hepatomega lie, edeme periferice, ascită, anasarcă,
INVESTIGAŢIIU;:
PARACUNICE DE PRIMA
TREAPTĂ
Analizele de laborator, Există diferiţi parametrii de laborator ale căror valori pot contribui la diagnosticul diferitelor forme specifice de cardiomiopatie restrictivă (vor fi amintiţi în continuare). Privind toate formele de CMR, s-a demonstrat că la pacienţi există niveluri crescute ale BNP, acest aspect constituind un element util şi în diagnosticul diferenţial cu pericardita constrictivă (valorile BNP la pacienţii cu CMR mai mari de aproximativ 5 ori faţă de valorile întâlnilc la pacienţii cu pericardită constrictivă),' Electrocardiograma evidenţiază modificări nespecifice ale segmentului ST şi ale undei T; anomalii de voltaj (În cazul amiloidozei cardiace este frecvent Întâlnit hipovoltajul TABLOll CLINIC complexului QRS), anomalii atriale (fig. aritmii atriale şi ventriculare, frecvent fibrilaţie atrială şi tulburări de conducere Simptomatologia pacienţilor cu CMR este rezultatul (mai ales în cazul bolilor infiltrative)H incapacităţii creşterii dehitului cardiac la efort din cauza Radiografia toracopulmonară arată de obicei ventriculi umpleri! restricţionate a ventricuJilor (apărând astfel oboseală de dimensiuni normale, dilatare biatrială, posibil revărsat şi scăderea toleranţei la dar şi al congestiei pulmonare pericardic; pot fi prezente semne de congestie pulmonară şi şi sistemÎce prin creşterea presiunilor atriaJe, cu apariţia revărsate pleurale 4 Ecocardiografia este esenţială pentru excluderea altor cauze de insuficienţă cardiacă şi pentru diagnosticul diferenţial cu pericardita constrictivă, Caracteristicile ecocardiograiice tipice ale pacienţilor cu CMR6.7 sunt: - dimensiuni normale ale ventriculilor 2,3); diferite grade de hipertrofie ventricul ară 111 funcţie de etiologie: ventriculul stâng cu pereţi de grosime normală (CMR idiopatică) sau crescută, ventriculul drept cu creşterea grosimii peretelui liber. Examinarea 20 poate oferi elemente sugestive pentru diagnosticul formelor secundare de , Figura 1. Electrocardiograma la un pacient cu endocardită Lofrlet- tahicardie sinusală, AV- !05/min, ax CMR: aspectul granular strălucitor }OO anomalie biatrială, al miocardului, hipertrofie parietală, ~
T
368
lralal
de CARDJOLOGIF
îngroşarea
septului interatrial şi a aparatelor vaJyulare, cu păstrarea mobilităţii yalvelor Jl1 ami-loidoză: hipertrofia ventriculară simetrică sau asimetrică cu ecogenitate crescută a endocardului in boala Fabry: prezenţa revărsatului pericardic (în asociere cu defectele de conducere) in sarcoidoză; prezenţa trombozei la nivelul apexului ventriculului stâng în absenţa tulburărilor de cinetică regională, cu obliterarea apicală sau la nivelul peretelui posterior sub foiţa mitrală posterioară cu aderenţa acesteia de endocard şi apariţia regurgitării mitrale în sindromul Figura 2. Ecocardiografie transtoracwă,sec hipereozinofilic; ţiune parasternal ax lung, examinare 2D: --dilatare biatrială (fig. 2,3); dilatare importanlă atriu stâng, ventriculi de --dilatarea venei cave inferioare; dimensiuni normale, grosime parietală VS --mişcare diminuată a inelului mitral ŞI normală. lricuspidian: MAPSE şi TAPSE scăzute; -hipertensiune pulmonară moderată INVESTIGATIILE PARACLINICE DE A DOUA (regurgitare tricuspidiană cu o velocitate a fluxului peste 2,7 TREAPTĂ
- funcţie sistolică a ventriculului stâng prezervată (fractie de
ejecţie normală), dar afectarea contractilităţii evidenţiată prin scăderea velocităţilor miocardice sistolică şi protodiastolică la nivel septal şi lateral şi prin scăderea strain-ului şi strain-rate în toate regiunile miocardice (la evaluarea prin Doppler tisular).8 Evaluarea torsiunii ventriculului stâng prin ecocardiografie speckle-tracking contribuie la caracterizarea funcţiei ventricul are în cardiomiopatia restrictivă: disfunctia endocardică marcată cu prezervarea funcţiei epicardi'ce determină afectarea contracţ.iei longitudinale şi prezervarea funcţiei circumferenţiale şi a torsiunii în CMR, spre deosebire de pericardita constrictivă În care sunt afectate în special scurtarea circumferenţială şi torsiunea, funcţia longitudinală tîind relativ păstrată Y ; - disfuncţie diastolică a vcntriculului stâng, progresând, odată cu creşterea presiunilor de umplere, de la profilul de tip alterarea relaxării (cu scă.derea velocită.ţii undei E, creşterea vclocităţii undei prelungirea TRIV şi scă.derea pantei decelerării protodiastolice la interogarea Doppler pulsat a fluxului transmitral şi scăderea velocităţii undei E' şi creşterea velocităţii undei A' la evaluarea Doppler tisular; scăderea umplerii diastolice cu fază sistolică normală şi scă.derea raportului flux sistolic - flux diastolic la cxeminarea fluxului pulmonar), la profilul de tip pseudonormaJ (cu creşterea velocităţii undei E, scă.derea velocităţii undei A şi creşterea pantei de decelerare protodiastolică) şi la patternul de tip restrictiv (raport EIA :2'2, TDE <150 ms, TRIV <70 ms, lipsa variaţiilor respiratorii ale fluxului transmitral, raportul S/D al fluxului venos pulmonar <1 si cresterea refluxului atrial, scăderea velocităţii undei E' 'la D~ppler tisular <8 emis) (fig. 4) - viteza de propagare a fluxului sangvin în ventricululul stâng la examinarea în mod M color scăzută - Vp < 45 cmls - presiuni atriale crescute (evidenţiate prin creşterea raportului ElE').
Tomografia computerizată poate evidentia elemente specifice afecţiunilor sistemice care se însoţesc şi d~ determin3r~ cardiacă de tip CMR (de ex" sarcoidoza) sau poate contribui la diagnosticul diferenţial al CMR cu pericardita constrictiva, evidenţiind îngroşarea pericardului (peste 4 111111), Rezonanţa magnetică are un rol important în diagnosticul etiologie al unor tipuri particulare de cardiomiopatie restrictivă (fibroelastoza endocardică, a111iloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza) şi la diagnosticul diferenţial al CMR cu pericardita constrictivă, evidenţiind îngroşarea pericardului. Cateterismul cardiac drept şi stâng poate contrihui la diagnosticul CMR, la evaluarea severită.ţii şi la diagnosticul etiologie în unele cazuri prin biopsia endomiocardică. Spre deosebire de pericardita constrictivă, în care existij cgalizarea presiunilor diastolice ale celor doi ventriculi, în CM R diferenta dintre aceste presiuni depăşeşte 5 lTIm Hg şi poate fî accentuată de manevra Valsalva, efortul fizic sau încărcarea cu fluide.) În pericardita cOllstrictivă, platoul presiunii diastolice a ventriculului drept reprezintă cel puţin o treime din presiunea sistolică ventriculară dreaptă, În CMR este frecvent mai scăzută. Ambele afecţiunii prezintă însă aspectul presional "dip and plateau" sau semnul rădăcinii pătrate: scădere rapidă a presiunii în protodiastoIă, urmată de o creştere rapidă şi un platou al presiunii în protodiastolă. Aspectul presiunii atriale realizează semnul rădăcinii pătrate clasic sau o undă de tip M sau W. Presiunea sistolică în ventriculul drept are adesea valori în intervalul 3545 ml11 Hg;4 în CMR hipertensiunea pulmonară este mai impOl1antă decât în pericardita constrictivă. Presiunea capilară blocată este adesea crescută, iar presiunea diastolică din artera pulmonară este doar cu câţiva mmHg mai mare decât presiunea capilară pulmonară. Presiunea sistolică din ventriculul stâng este nom1ală, iar presiunea diastolică are comportament similar cu presiunea diastolică a ventriculului drepL Ventriculografia stângă evidenţiază de regulă o fracţie
369
Capitolul 14.5. Cardiomiopatia
de
ejecţie normală
a ventriculului stâng
şi
lipsa tulburărilor de
FORME DE CARDIOMIOPATIE RESTRICTiVĂ
cinetică regională.
Biopsia endomiocardică evidenţiază elemente caracteristice afectării miocardice (contribuind la diagnosticul diferenţial cu pericardita constrictivă) şi poate identifica etiologia CMR, documentând caracteristicile histologice specifice diferitelor forme de CMR (de exemplu, sindromul hipereozinofilic, bolile infiltrative). Tabelul 3 sintetizează principalele elemente furnizate de investigaţiile paraclinice care contribuie la diagnosticul diferenţial dintre cardiomiopatia restrictivă şi pericardita constrictivă.
TRATAMENT În afara tratamentului etiologic adresat diferitelor forme specifice de CMR (de ex., amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, boala Fabry), terapia cardiomiopatiei restrictive este terapia insuficienţei cardiace diastolice care vizează reducerea presiunilor diastolice cu ameliorarea congestiei sistemice şi pulmonare. Utilizarea diureticelor şi a vasodilatatoarelor (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei) trebuie totuşi să ţină cont de necesitatea menţinerii unei presiuni de umplere relativ crescute. Menţinerea ritmului sinusal este importantă; daca survine fibrilaţia atrială este important controlul frecvenţei cardiace. Digoxinul trebuie administrat cu prudenţă din cauza riscului de aritmogeneză. Tratamentul anticoagulant este indicat la pacienţii cu fibrilaţie atrială.
EVOLUŢIE ŞI
restrictivă
PROGNOSTIC
Prognosticul pacienţilor cu CMR depinde de etiologie şi de disponibilitatea unei terapii specifice. În cazul CMR idiopatice, managementul intensiv al echilibrului hidric şi terapia suportivă contribuie la menţinerea unei calităţi acceptabilă a vieţii.
AMILOIDOZA
Amiloidoza este o tulburare clinică cauzată de depunerea extraa unor fibrile de amiloid anormale insolubile, provenite din agregarea unor proteine în mod normal solubile, dar cu o configuraţie spaţială anormală. Se cunosc aproximativ 20 proteine diferite neînrudite, cu aceeaşi ultrastructură patognomonică, care formează fibrilele de amiloid in vivo. 13 Amiloidul este un material extracelular omogen care se colorează în roz cu hematoxilină eozină şi care, la coloraţia cu roşu Congo, prezintă birefringenţă verde la examinarea în lumină polarizată. 14 Amiloidoza sistemică, în care depozitele de amiloid sunt prezente în organele viscerale, pereţii vaselor sangvine şi ţesuturile conjunctive, este de obicei fatală şi determină aproape 1/1 000 decese în ţările dezvoltate. 13 De asemenea, există diferite forme localizate de amiloidoză, în care prezenţa depozitelor este limitată la arii specifice sau la un anumit ţesut sau organ. Clasificare. Amiloidoza poate fi dobândită sau ereditară. Amiloidoza sistemică dobândită are o incidenţă de peste IOla un milion de persoane-an în populaţia Statelor Unite. 13 La rândul său, amiloidoza sistemică dobândită cuprinde două forme. Amiloidoza AA sistemică, cunoscută anterior drept amiloidoză secundară, este o complicaţie a afecţiunilor inflamatorii cronice sau a oricărei afecţiuni asociate cu un răspuns de fază acută susţinut, în care există o producţie semnificativ crescută de amiloid A seric. Afectarea renală domină tabloul clinic al amiloidozei AA şi afecţiunea se prezintă aproape întotdeauna cu proteinurie de rang nefrotic şi insuficienţă renală. Poate afecta şi ficatul. 14 Afectarea semnificativă clinic a cordului este foarte celulară
rară. 13
Amiloidoza AL sistemică, cunoscută anterior drept amiloidoză este forma clinică de boală diagnosticată cel mai frecvent în ţările dezvoltate. Fibrilele AL provin din lanţurile uşoare K şi A ale imunoglobulinelor monoclonale şi au originea într-o clonă de plasmocite care proliferează. Aproape orice discrazie a limfocitelor B, inclusiv miel omul, limfoamele şi macroglobulinemia, se poate complica cu amiloidoză AL, dar peste 80% dintre cazuri se asociază cu gamapatii monoclonale puţin exprimate clinic. Infiltrarea multiorgan este caracteristică. Se întâlneşte în proporţii similare la femei şi la bărbaţi, de obicei peste vârsta de 50 ani, dar şi în decada a treia de vârstă. Cordul este afectat în 90% dintre cazurile de amiloidoză AL, iar în 50% dintre acestea tabloul clinic este al insuficienţei cardiace diastolice, cu semne fizice de primară,
insuficienţă cardiacă dreaptă.
370
Mic
[mlal
de CARDIOLOCiE
Pe de altă parte, mai puţin de 5% dintre pacienţii cu amiloidoză i\L şi afectare cardiacă au doar boală cardiacă izolată. Tabloul clinic al pacienţilor cu amiloidoză AL include sincopă, ameţeli, hipotensiune posturală, echimoze post-traumatisme minore, polineuropatie senzitivă dureroasă şi sindrom de tunel carpian. disfuncţie hepatică şi renală. Prezenţa atat a purpurei periorbitale, cât şi a macroglosiei are o sensibilitate scăzută (1 0~20%). dar este inalt specifică pentru prezenţa bolii. În absenţa tratamentului, evoluţia naturală a amiloidozei AL este rapid progresivă cu apariţia decesului în interval de 2 ani la aproximativ 80% dintre pacienţi. l4 La mai mult de jumătate dintre pacienţii cu amiloidoză AL, decesul se produce fie prin insuficienţă cardiacă, fie prin aritmii. l3 Amiloidoza sistemică ereditară are drept cauză depunerea de fibrile de amiloid provenite din variante genetice ale transtiretinei (TTR), apolipoproteinei A-I, lizozimului sau lanţului alfa al fibrinogenului. Sindroamele clinice includ cardiomiopatia, nefropatia sau neuropatia; cordul este predominant afectat în tipul cu variantă TTR, care se asociază cu peste 100 de mutaţii diferite ale TTR, cel mai frecvent cu neuropatie asociată.]] Amiloidoza sistemică senilă are drept cauză depunerea de fibrile de amiloid provenite din tipul normal sălbatic de
PSVD·-presiunea
sistolică
transtiretină ŞI
se prezintă aproape intotdeauna sub forma unei cardiomiopatii infiltrative amiJoidozice lent progresive. Amiloidoza sistemică senilă este de rară la persoanele în vârstă sub 60 de sa variază Între 25 şi 36% la persoanele in vârstă de peste 80 de ani. Apare predominant la sexul masculin, având o dt:osebită pentru cord. Pacientii se prezintă de obicei cu cardiacă congestivă, bloc atrioventricular, atrială şi aritmii ventricul are, sindromul de tunel carpian tiind singura manifestare extracardiacă frecventă. Electrucardiograma normovoltată, cu un bemibloc anterior stil.ng şi hipertrofie ventriculară stângă este caracteristică. Caracterul lent progrcsi v, în condiţiile infiltrării miocardice accentuate, deosebeşte amiloidoza sisternică senilă de amiloidoza AL Diagnosticul este adesea suspectat, însă poate fî confirmat cu certitudine prin demonstrarea amiloidului de tip TTR fie prin biopsie cardiacă, fie, ocazional, prin alte biopsij (de ex., redali)), la care se adaugă absenţa mutaţiilor la nivelul genci TTR Nu există niciun tratament specific, iar decesul are drept cauzlî, de regulă, insuficienţa cardiacă congestivă sau aritrniite U Anatomie patologică. Macroscopic, în amiloidoza cardiacă se observă creşterea grosi mii pereţilor tuturor celor 4 cavităţi.
VD; },TDVD-presiunea teiediasto!ică VD; PTDVS-··presiunea Vmax-velocitate maximă.
teJecliastolică
VS:.
RM-rezonanţă magnetică;
RT-regurgitare
371
Capitulu! 14.5. Curdiol11iopalia res/rictivâ
dilatare biatrială. ventriculul drept normal sau uşor dilatat, ventriculul stâng normal sau mic. Din punct de vedere histologic, miocardiocitele sunt separate şi distorsionate de depozitele de amiloid; vasele intramiocardice sunt infiltrate de amiloid. având ca rezultat afectarea vasodilataţiei şi, posibil, ischemie miocardică. Rareori, depozitele de amiloid determină leziuni obstructive ale vaselor epicardice. 14 Tablou clinic. Suspiciunea de amiloidoză cardiacă apare în următoarele situaţii: afectare cardiacă în contextul amiloidozeÎ AL sau discraziei plasmocitare cunoscute: disfuncţie ventriculară sau aritmii în contextul unei atecţiuni de ţesut conjunctiv au a altei afecţiuni inflamatorii cu evoluţie îndelungată; CMR de etiologie necunoscută; HVS demonstrată ecocardiografic cu hipovoltaj pe ECG: insuficienţă cardiacă congestivă de cauză necunoscută refractară la terapia medicamentoasă 2 Manifestarea clinică fl'ccventă a diferitelor f0l111e de amiloidoză cardiacă este insuficienţa cardiacă congestivă în prezenţa unui ventricul stâng nedilatat cu pereţi groşi şi cu fracţie de ejecţie normală sau uşor sciizută. Insuficienţa cardiacă biventriculară este de regulă prezentă, deşi prima manifestare este insuficianţa cardiacă dreaptă cu edeme periferice, turgescenţă jugulară, hepatomegaJie, ascită în fazele avansate, Există cazuri rare de cardiomiopatie amiloidozică în care sunt afectate vasele mici, iar infiltrarea miocardică este minimă. sau absentă, În aceste cazuri manifestarea clinică este angina pectorală. sau disful1cţia sistolică senmificativă din cauza ischemiei miocardice cronice, iar diagnosticul de amiioidoză este dificil dacă nu există afectarea tipică a altor organe sau nu se efectuează biopsia endomiocardică. 14
Electrocardiograma evidenţiază hipovoltaj (amplitudinea QRS :S0,5 m V în toate derivaţiile membrelor sau:Sl m V în toate derivaţiile precordiale), pattern-ul de pseudoinfarct (progresie lentă undă R), grade diferite de bloc atrioventricular, tulburări de conducere Întraventriculară/bloc de ramură, deviaţie axială stângă. Fibrilaţia şi flutter-ul atrial sunt cele mai frecvente aritmii. Electrocardiograma cu mediere de semnal (signalaveraged ECG) este adesea anormală (activare miocardică Întârziată sau "potenţiale tardive"),13 Ecocardiografia tnmstoracică decelează creşterea grosimii parietale a ventricul ului stâng concentric sau asimetric, creşterea grosimii peretelui ventricular drept (ocazional), aspectul granular strălucitor al miocardului, îngroşarea septului interatrial, îngroşarea valvulară şi/sau a muşchilor papilari, dilatarea atriului stâng sau biatrială, revărsat pericardic, disjuncţie diastolică de tip relaxare întârziatăîn fazele incipiente şi pattern restrictiv ulterior, velocitatea diastolică la nivelul inelului mitral (E') < 8 cm/s. l ; Disfuncţia ventriculară nu este pur diastolică, deoarece, chiar în fazele incipiente în care fracţia de ejecţie a ventriculului stâng este normală, există disfuncţie sistolică longitudinală determinată prin examinarea Doppler tisular, care arată scăderea velocităţilor tisulare disproporţionat severă faţă de gradul afectării fracţiei de ejecţie. Aspectul Doppler transmitral, împreună cu examinarea Doppler tisular, evidenţiază presiuni telediastolice ale ventriculului stâng crescute şi/sau pattern restrictiv al umplerii ventriculare stângi. Imagistica de tip sÎrafn şi strain-rate demonstrează afectarea 372
severă
a contracţiei longitudinale a ventricul ului stâng în pofida de ejecţie nonnale sau aproape n0l111ale. 14 Disfuncţia sistolică globală confirmată prin fracţia de ejecţie scăzută sau prin îngroşarea pari etală anol1nală. cu volum telesistolic n0I11131, este destul de rară până în stadiile avansate de boală şi poate lipsi în proporţie de până la 75% din cazuri. Combinarea informaţiilor oferite de ecocardiografie şi de electrocardiogramă poate fi foarte utilă pentru un diagnostic corect şi pentru diagnosticul diferenţ.ial cu hipertrofia ventriculară stângă. În hipertrofia yentriculară stângă adevărată, ECG prezintă voltaj normal sau crescut al QRS, iar în amiloidoză infiltrarea miocardică detemlină un hipovoltaj al QRS. Grosimea parietală crescută la ecocardiografie asociată cu hipovoltajul QRS pe ECG pledează putemic În favoarea unui proces infiltrativ. Rezonanţa magnetică. Amiloidoza se asociază cu intensificarea captării gadoliniul11ului la nivelul miocardului, global şi la nivel subendocardic. Aspectul de intensificare tardivă subendocardkă cu gadolinium este prezent la aproximativ două treimi din pacienţi. Pe baza corelaţiilor patologice realizate, hipercontrastul la rezonanţă magnetică reprezintă probabil expansiunea interstiţială a infiltrării cu amiloid.!3·14 Biochimia. Biomarkerii cardiaci sunt crescuţi în amiloidoza AL cardiacă, adesea Într-o măsură ce pare disproporţionată cu simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă. Mionecroza şi ischemia vaselor mici cauzate de depozitele de amiloid detel111ină creşterea troponinelor cardiace, În vreme ce disfuncţia diastolică şi stimularea expresiei genelor peptidului natriuretic în ventriculii infiltraţi amiloidozic duc la creşterea nivelurilor plasmatice ale peptidului natriuretic de tip B (BNP). Nivelurile de troponină T şi 1 şi N-terminal (NT)-proBNP la momentul diagnosticului oferă infol111aţii prognostice I'n amiloidoză. 13 Electroforeza proteinelor serice şi urinare poate detecta prezenţa componentului monoclonal. O metodă imul1ologică automată de evaluare a lanţurilor uşoare libere ale imunoglobulinelor serice, poate cuantifica precursorul proteic circulant aberant al fibrilelor amiloidogenice, cu o sensibilitate Înaltă, la 85-98% dintre pacienţii cu amiloidoză AL şi poate monitoriza în dinamică producţia lanţurilor uşoare amiloidogenice în cursul chlmioterapiei. 13 Suspiciunea de amiJoidoză necesită confil111are histologică, prin biopsie de ţesut adipos subcutanat abdominal. Din punct de vedere histologic, birefringenţa în microscopia optică cu lumină polarizată după colorare cu roşu Congo poate identifica depunerile de amiloid (Cazul clinic 16). Biopsia endomiocardică poate fi extrem de utilă în diagnosticul amiloidozei cardiace, deşi asociază riscurile specifice acestei proceduri; afectarea amiloidozică miocardică este difuză, de aceea un rezultat negativ al biopsiei exclude afectarea cardiacă. Tratament. Cele două obiective ale tratamentului amiloidozei sistemicc suni: reducerea aportului de proteine precursoare ale tibrilelor de amiloid, pentru a reduce fomlarea depozitelor noi de amiloid posibil, pentru a facilita regresia depozitelor existente şi tratamentul general de susţinere, inclusiv dializă şi transplant de organ în unele cazuri. Tratamentul general de susţinere. Fiziologia cardiacă restrictivă ŞI neUl'opatia autonomă diferenţiază tratamentul unei
fl'acţii
MM. 47 ani, B Cardiomiopatie restrictivă formă non-familială. Amiloidoză. Bloc bifascicular: bloc major de ram drept şi lu;'miblocantel'Î1}1' stâng. cardiacă clasa III NYHA." Istoric: Internare pentru dispnee de efort şi fatigabiIitate accentuate progresiv în ultimele două luni, vCliij ncsistematizat şi tulburftri prezinte sincope, jenă în hipocondrul drept accentuată de efort. Din antecedente: sindrom diareic. de etiologie neprecizată. aproximativ 20 kg in nltimul an.
Electrocardiograma: Ritm sinusal, microvoltaj difuz, ax QRS=-90°, PR=200 ll1S, bloc major de ram drept, hemibloc anterior stâng, aspect de QS In DU, DlII, aVF şi progresie lcnih a undei RIn derivaţiile precordiale.
Ecocardiografie transtoracich, secţiune apical 4 camere, examinare 2D: aspect particnlar al scptului intcrventricular: aspect granular, strălucitor.
1I1suficie.nţă
tc:ocarCllo:ii,ralhe transtoracică, secţIUne scurt examinare mod M: se evidenţiază îngroşarea uniformă a pereţilorventrÎculali, cu aspect granular al septului interventricular.
Coloraţie Roşu de Congo a aspiratului de grăsime abdominalh examinat în lumină polarizatll evidenţiază prezenţa depozitelor de amiloid (vezi striaţiile verzi).
Eco'cardiografie transtoracică, secţiune apical tisular la nivelul septului interventricular; de observaiLpl'eze:n!:atmeivi!e:le a undei E' compatibilă cu o alectare primitivă miocc'Tdlţ(\.
373
Capitolul 14.5. Cardiomiopatia restrictivă insuficienţei cardiace congestive la pacienţii cu amiloidoză. Principala componentă a tratamentului insuficienţei cardiace în amiloidoza AL constă în administrarea diureticelor, la unii pacienţi cu sindrom nefrotic fiind necesare doze mari din aceste medicamente. Există date limitate despre administrarea beta-blocantelor la pacienţii cu amiloidoză cardiacă. Patternul restrictiv al umplerii cardiace şi neuropatia autonomă pot determina bradicardie severă şi hipotensiune, limitând astfel utilizarea acestor agenţi. Medicamentele vasoactive, inclusiv inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi blocantele receptorilor angiotensinei II, trebuie folosite cu precauţie în amiloidoza cardiacă, întrucât chiar doze le mici pot determina hipotensiune severă. În plus, atât digQxinul, cât şi anumite blocante de calciu nu sunt indicate, deoarece se leagă de fibrilele de. amiloid, iar această interacţiune poate fi responsabilă de susceptibilitatea crescută la toxicitate digitalică şi la deteriorare nemodinamică în cazul blocantelor de calciu. În pofida fragilităţii vasculare generalizate prezente în această afecţiune, tratamentul anticoagulant nu este contraindicat în prezenţa unui tromboze intracardiace documentate, a fibrilaţiei atriale sau a ritmului sinusal cu ineficienţa contracţiei atriale. 13 Pentru tratamentul hipotensiunii ortostatice în prezenţa neuropatiei autonome cardiace se poate administra midodrina, un alfaagonist, deşi efectul acesteia este de obicei modest. 14 Toate tipurile de aritmii au fost descrise în amiloidoza cardiacă; dintre acestea, fibrilaţia atrială este cea mai frecventă aritmie care induce simptome. Moartea subită este frecventă în amiloidoză. Indicaţiile de cardiostimulare în amiloidoza cardiacă sunt în esenţă similare cu cele din practica generală, deşi neuropatia autonomă concomitentă şi hipoalbuminemia pot agrava debitul cardiac scăzut asociat hipotensiunii arteriale. Prin urmare, pragul de pacing cardiac este adesea mai scăzut la pacienţii cu amiloidoză, iar caracterul restrictiv al disfuncţiei hemodinamice poate răspunde foarte bine la sistemele bicamerale care optimizează componenta umplerii atriale. 13 Uneori este indicată stimularea biventriculară, deoarece stimularea ventriculară dreaptă izolată poate scădea suplimentar volumul-bătaie deja redus. 14 Cardiodefibtilatoarele implantabile sunt indicate în prezenţa tahicardiei ventriculare susţinute documentate. Încă nu s-a demonstrat că acestea ar prelungi supravieţuirea, iar decesul survine de obicei din cauza disociaţiei electromecanice sau insuficienţei cardiace congestive. 13 Tratamentul specific patogenic al amiloidozei. Tratamentul procesului inflamator subiacent din amiloidoza AA care reduce concentraţia amiloidului seric A spre valorile normale îmbunătăţeşte supravieţuirea. Noii agenţi biologici care lnhibă factorul de necroză tumorală şi interleukina-l suprimă puternic răspunsul de fază acută la mulţi pacienţi cu poliartrită reumatoidă, spondilartropatii seronegative, boală Crohn şi unele sindroame febrile periodice ereditare. 13 Chimioterapia adresată clonelor de plasmocite care produc lanţurile uşoare monoclonale amiloidogenice de imunoglobuline (melfalan şi prednisolon pe cale orală, regimuri chimioterapice injectabile cu doze intermediare, cu vincristină, adriamicină şi dexametazonă sau melfalan şi
374
dexametazonă) poate stopa formarea amiloidului, ducând la regresia depozitelor, prezervarea funcţiei de organ şi creşterea supravieţuirii la numeroşi pacienţi cu amiloidoză AL sistemică. 13 ,14 Din nefericire, numeroşi pacienţi cu amiloidoză AL tolerează cu dificultate chimioterapia, iar o proporţie a clonelor de plasmocite este refractară chiar şi la terapia cu doze mari. Chimioterapia cu doze mari cuplată cu salvarea celulelor stem periferice autologe (transplant de celule stem) a fost destul de frecvent folosită în ultima vreme, dar mortalitatea indusă de tratament în această situaţie ajunge la 10-25%, în special în afara centrelor specializate în amiloidoză. Prezenţa amiloidozei cardiace este un factor determinant major al morbidităţii şi mortalităţii crescute asociate transplantului de celule stem periferice. Amiloidoza cardiacă se asociază cu supravieţuire scăzută peri-transplant comparativ cu cea a pacienţilor Iară afectare cardiacă. Insuficienţa cardiacă congestivă, sincope le, aritmiile, insuficienţa renală, statusul funcţional nesatisfăcător şi afectarea a >2 organe viscerale sunt factori predictivi pentru evoluţia nefavorabilă şi contraindică terapia prin transplant de celule stem. Afectarea cardiacă, o parte esenţială a screen ingului pentru transplantul de celule stem, poate fi subestimată ecocardiografic. 13 În amiloidoza sistemică ereditară, în prezent, în afara transplantului pentru înlocuirea organelor devenite insuficiente şi a transplantului hepatic pentru înlăturarea sursei de proteine amiloidogenice de origine hepatică, dispunem doar de tratament simptomatic. Ficatul este sursa principală de TTR plasmatică şi în amiloidoza ereditară TTR a fost efectuat transplant hepatic. Prognosticul este în general satisfăcător la pacienţii tineri, purtători ai mutaţiei amiloidogenice frecvente Met30, dar la pacienţii vârstnici cu variante non-Met30 poate apărea o accelerare paradoxală a depunerii de amiloid transtiretină la nivel cardiac după transplantul hepatic. Până în prezent, au fost efectuate câteva transplante combinate de cord şi ficat, care par să depăşească acest neajuns. 13 Transplantul cardiac. Transplantul de cord în amiloidoza cardiacă s-a realizat relativ rar din cauza posibilităţii progresiei amiloidozei la nivelul altor organe şi posibilităţii depunerii de amiloid în cordul transplantat. Deşi există dilema etică de a efectua transplant cardiac la pacienţii cu amiloidoză sistemică, transplantul secvenţial de cord şi de celule stem oferă o strategie fezabilă la pacienţii cu amiloidoză slstemică complicată cu insuficienţă cardiacă. 13 ,14
SARCOIDOZA
Sarcoidoza este o afecţiune multi sistem, caracterizată prin granuloamelor noncazeoase. Agregarea familială sugerează posibilul determinism genetic. Afectarea este frecventă la nivelul plămânilor şi sistemului limfatic. Afectarea cardiacă (granuloame miocardice) poate să apară în 20-25% dintre cazurile de sarcoidoză, deşi frecvent rămâne nediagnosticată. 16 Etiologia sarcoidozei rămâne necunoscută, deşi au fost incriminaţi diferiţi factori infecţioşi şi de mediu. Există şi ipoteza probabilităţii unei predispoziţii genetice, în care un stimul încă necunoscut să declanşeze un răspuns imun exagerat. 16 prezenţa
Ira lai
de CARDiOLOGiE
Anatomie patologică. Granuloamele ce caracterizează sarcoidoza sunt necazeoase şi sunt alcătuite din agregate de ilistiocite epitelioide cu inflamaţie minimă şi celule gigante multinucleate. Severitatea bolii nueste proporţională cu nUl11ăIl11 gnmuloamelor, deoarece în cazurile avansate apare o reacţie Dbrotică la granuloame ce poate determina afectare tisulară permanentă. 1C' Localizările cele mai tj"ecvente ale granuloamelor sarcoidotice sunt în peretele liber al ventricul ului stâng, septul 1l1terventricular. ventriculul drept. atriul drept şi atriul stâng. 2 Tablou clinic. Afectarea cardiacă trebuie avută În vedere În cazul sarcoidozei cunoscute în care apar simptome de aritmie sincopă) sau dispnee disproporţionată faţă de afectarea pulmonară. Moartea subită poate fi prima manifestare, de aceea se indică monitorizare Holter ECG periodică. Sarcoidoza cardiacă izolată este rară. Ea poate fi suspectată la pacienţii fără diagnostIc care: prezintă tulburare de conducere la vârstă tânără, au aspect de cardiom iopatie dilatativă cu bloc şi cu hipeJirofie parietală anormală, anomalii de cinetică regională sau defecte de perfuzie În regiunile anteroseptale şi apicale care se ameliorează.la testul dc stres, tahicardii ventricul are susţinute reintrare, anomalii electrocardiografice nespecifice şi emonare normale angiografie, cardiomiopatie restrictivă de etIOlogie necuIloscută2 Investigaţii paradinkc. Electrocardiograma evidenţiază anomalii nespecifice de depoJarizare şi repolarizare, progresie lentă a undei R (aspect de pseudoinfarct), grade diferite de bloc atrioventricular, aritmii. Monitorizarea Holter EKG decelează frecvente extrasistole vcntriculare, tahicardie ventriculară susţinută sau nesusţinută, bradiaritmii sau tulburări ale sistemului de conducere. Ecocardiografia tnmstoradcă decelează creşterea uşoa ră a grosimii parietale a ventriculului stâng concentrică sau asimetrică (prin edem sau infiltrare), scăderea grosi mii miocardului cu sau fără anevrisme în stadiile tardive (prin fi broză) , hipertrofie, dilatare şilsilu disfuncţie velltriculară dreaptă, creşterea presiunii pulmonare, regurgitare mitrală secundară disfullcţiei muşchilor papilari, dilatarea biatrială cu fiziologie restrictivă, revărsat pericardie, disfuncţie sitolică sau diastolică. 2 • l6 Un semn tipic, dar rar, este subţierea septului interventricular anterior la nivel bazal; apariţia acestui semn la un pacient tânăr cu cardiomiopatie dilatativă este Înalt sugestivă pentru sarcoidoză. 16 Scintigrama miocardică de perfllzie evidentiază defecte de perfllzie care afectează regiunile anteroseptale şi apicale care se ameliorează la testul de stres cu thaliu şi captarea galiului în ariile de inflamaţie. 2 ,16 Tomografia cu emisi" de pozitroni (PET) cu 18F -f1uoro2-deoxi-D-glucoză poate identifica afectarea cardiacă în sarcoidoză. 1G Rezonanţa magnetică
poate contribui la diagnostic evidenla nivelul zonelor de hipercontrast ia administrarea de gadolinium. Poate fi utilă pentru confirmarea sau excluderea afectării cardiace la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară diagnosţiind ilbroza
ticată. 16
Cateterismul cardiac şi coronarografia decelează coronare epicardice permeabile în prezenţa defectelor de perfuzie,
posibile stenoze coronariene datorită unui proces vasculitic şi hipertensiune pulmonară. 2 Biopsia endomÎocardică poate pune diagnosticul, dar asociază rezultate fals negative În proporţie importantă datorită distribuţiei focale a bolii. Radiografia toracopulmonară şi tomografia computerizată pot identifica afectarea pulmonară concomitentă. Tratamentul sarcoidozei cardiace cuprinde corticosteroizi ca primă linie terapeutică, cu ameliorarea sau dispariţia aritmiilor, tulburărilor de conducere sau anomaliilor de perfuzie. Cardiostimularea permanentă pentm bradiaritmii alături de corticoterapie poate reduce incidenţa morţii subite. Tratamentul cu corticoizi şi agenţi imunosupresori ameliorează prognosticul 2 Tratamentul specific al insuficienţei cardiace, cu administrarea cu precauţie a beta-bJocantelor, şi terapia antiarÎtmică medicamentoasă sau implantarea cardiodefibrilatorului pentru tahiaritmiile ventriculare completează spectrul terapeutic.
HEMOCROMATOZA Hemocromatoza reprezintă o afecţiune genetică caracterizată prin tulburarea metabolismului fierului care determină supraîncărcarea cu fier şi depunerea acestuia în organele parenchimatoase. Disfuncţia de organ se datorează efectelor toxice ale fierului activ. Forma Cll debut la vârsta adultă de hemocromatoză se asociază cu mutaţii în gena HFE de pe braţul scurt al cromozomului 6 sau genei ce codifică receptorul 2 al transferinei (TfR2). Boala se transmite autozomaJ recesiv şi are penetranţă variabilă."
În evoluţia bolii se descriu trei stadii: în faza iniţială. excesul de fier este limitat la compartimentul plasl11atic cu creşterea saturaţiei de transferină; În faza a doua, de depunere, fierul se acumulează în ţesuturile parenchimatoase, frecvent afectate fiind ficatul, pancreasul, cordul, dar şi articulaţiile. cu creşterea nivelurilor seri ce de n~ritină; în faza final survine disfuncţia de organ. 2 Afectarea cardiacă depinde de sediul şi cantitatea acumulării de fier la nivelul cordului. Ventriculii sunt frecvent afectaţi, cu aspect de CMR sau CMD. Din punct de vedere histologic, fierul se 10calizează în sarcoplasmăşi nu în interstiţiu, hemocromatoza fiind mai degrabă o boală de depozit şi nu infiltrati vă, grosimea parietaJă fiind normală.. Ultrastructural, fierul este decelat în nucleu, citoplasmă şi mitocondrii. Modificările degenerative şi fibroza sunt minime, aritl11iile ventriculare fiind rare. Cu toate acestea, apariţia in suficienţei cardiace se însoţeşte de extrasistolie ventricul ară şi chiar tahicardie ventrÎculară. Fibrilaţia atrială, flutter-ul atrial şi tahicardiile supraventriculare sunt frecvente. din callza depunerii fierului în miocardul atrial sau datorită creşterii presiunii în 11l1na disfuncţiei ventriculare. Pot fi prezente tulburări ale sistemului de conducere. Tratamentul presupune flebotomii periodice, care au ca rezultat regresia completă sau parţială a disfuncţiei ventriculare şi dispariţia arit111iilor, dacă acumularea fierullli nll a atins un anumit nivel dincolo de care se produc modificări ultra structurale sau metabolice permanente. Chelatorii de fier
375
Capi/olui 14.5. Cardiomiopatio res"tricfivâ
pot fi utili. Depleţia fierului de la nivel miocardic poate fi pusă în evidenţă prin biopsie endomiocardică în dinamică sau prin rezonantă magnetică. Hemograma, feritina seri că şi saturaţia transferinei trebuie monitorizate cu atenţie. Insuficienţa cardiacă şi aritmiile beneficiază de tratamentul standard.:
tisulară
utilizând hipercontrastul tardi\' cu gadolinium (pentru identificarea fibrozei) distribuit predominant la nivelul peretelui posterior bazal al ventriculului stâng. I ' Acumularea glicosfingolipidelor în endoteliul vaselor cerebrale se asociază cu accidente vasculare cerebrale premature. Disfullqia endotelială a arterelor coronare contribuie la ischemia subendocardică. 2
BOALAFABRY Boala Anderson-Fabry este o afecţiune metabolică de depozit în care deficitul enzimei a-gaJactozidază( o hidrolazălizozomală) are ca rezultat depozitarea progresivă a glicosfingolipidelor (componente ale membranei citoplasmatice) cu un reziduu a-galactozamină terminal. Gena a-galactozidazei, GLA, este localizată în regiunea Xq22 a cromozom ului X şi este alcătuită din 7 exoni. 17 Transmiterea este X-linkată de terminând predominanţa bolii la sexul masculin, dar şi purtătoare le de sex feminin pot fi afectate în diferite grade din cauza inactivării aleatorii a cromozom ului X. 1S Boala Fabry afectează în principal tegumentele, endoteliul, rinichii, ficatul, pancreasul şi sistemul nervos, dar şi cordul. În fenotipul clasic, boala Începe să se manifeste de la vârsta de 10 ani. Variantele atipice se pot manifesta după vârsta de 40 ani. Manifestările sistemice ale bolii includ durere cronică cu caracter de arsură la nivelul mâinilor şi picioarelor (este denumită acroparestezie şi este deteJ111Înată de neuropatia fibrelor mici)17, criza Fabry (durere acută severă produsă de stres, efort, afecţiuni intercurente, febră, consum de alcool), angiokeratoame sau limfedem la nivelul tegumentului, opacitate corneană, diaree, disconfort abdominal, vărsături, tinitus, vertij, cefalee, accidente ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale, boală pulmonară osbtructivă, proteinurie, lipidurie, uremie, hipertensiun arterială şi insuficienţă renală, scăderea producţiei de salivă şi lacrimi, intoleranţă la efort şi căldură. 2 • 17 Afectarea cardiacă evidenţiată prin ecocardiografie transtoracică include hipertrofie ventricul ară stângă (cea mai frecventă anomalie cardiacă) asemănătoare CMH, cel mai frecvent concentrică sau asi metrică septală. Pot fi prezente SAM şi obstrucţia la nivelul tractului de ejecţie al ventricul ului stâng. Funcţia sistolică este în general păstrată, dar disfuncţia diastolică uşoară sau moderată este frecventă; profilul restrictiv este rar. Îngroşarea muşchilor papilari şi a foiţelor valvulare mitrale cu insuficienţă mitrală uşoară apar la jumătate dintre pacienţi. Prolapsul de valvă mitrală este mai rar, ca şi anomaliile structurale ale valvei aortice. Hipertrofia ventriculului drept apare în peste o treime din cazuri. Afectarea cardiacă precoce poate fi detectată prin examinarea Doppler tisular care evidenţiază velocităţi scăzute ale undelor S, E, A la nivel septaJ şi lateral al inelului mitral, chiar inainte de apariţia hipertrofiei la purtătorii l11utaţiei genetice. Parametrii de Doppler tisular se deteriorează odată cu creşterea grosimii parietale. 17 Electrocardiograma arată frecvent hipertrofie velltriculară stângă prin criterii de voltaj, modificări difuze de segment ST şi unde T negative. Fibrilaţia atrială şi tahicardia ventriculară ne susţinută pot apărea în boala Fabry.2 Rezonanţa magnetică oferă date complementare pentru diagnostic, prin caracterizarea
376
Pacienţii cu boală Fabry pot prezenta durere anginoasă, dispnee de ef0l1, palpitaţii, sincopă. în formele cardiace izolate, în care nu există manifestări sistemice, diagnosticul se pune prin determinarea enzimei a-galactozidază şi/sau biopsia endomiocardică. Bărbaţii afectaţi au niveluri reduse sau ehi ar absente de a-galactozidază în plasmă, gradul hipertrofiei ventriculare stângi şi al simptomelor cardiace corelându-se cu activitatea a-galactozidazei. 1R Screcning-uJ de rutină pentru boala Fabry este recomandat la pacienţii de sex masculin diagnosticaţi cu CMH. Femeile heterozigote au activitate rezi duală a a'galactozidazei destul de crescută, limitând astfel valoarea detenninării enzimatice în stabilirea diagnosticului. Confirmarea bolii la o mdă de sex masculin este Înalt sugestivă de diagnostic. Tratamentul bolii Fabry constă în terapia de substituţie enzimatică cu a-galactozidază. Manifestările cardiace răspund la strategiile terapeutice standard.
GLICOGENOZE Glicogenozele reprezintă un grup de afecţiuni metabolice ereditare caracterizate prin anomalii ale enzimelor care reglează sinteza sau degradarea glicogenului. Depozitele de glicogen sunt identificate în ficat, cord, muşchii scheletici şi/sau sistemul nervos central. Cordul este afectat În glicogenoza de tip II (sau boala Pompe, produsă prin deficitul de acid a-glucozidază, implicată în desfacerea legăturilor 0,-1 A şi a-I,6 glicozidice ale glicogenului, transmisă autozomal recesiv), III (sau boala Cori sau Forbe, produsă prin deficitul de amilo-1 ,6-g1ucozidază implicată în deramificarea moleculei de glicogen 'in timpul catabolismului, transmisă autozomal recesiv) şi IV (produsă prin deficitul de amilo-I A-l,6 transglucozidază, implicată În ramificare, cu acumularea unei forme anormale de glicogen),2 Manifestările cardiace din glicogenoze includ hipertrofie ventricul ară stângă severă ce poate mima cardiomiopatia hipertrofică sau poate avea un aspect restrictiv. În fazele avansate, survin dilatarea cavităţilor şi disfuncţia sistolică, determinând un fenotip asemănător cardiomiopatiei dilatative. Se descriu de asemenea anomalii ale sistemului de conducere.
ENDOCARDITA LOFFLER ŞI FIBROZA ENDOMIOCARDICĂ Reprezintă
formele primare ale CMR, endocardita Loffler fibroza endomiocardică fiind fomla cronică. EndocanHta Loffter se hipereozinofilie (eozinofile 6 luni. Cei fiind forma
acută,
J1ic
II"ClWÎ
mai
de CARDIOLOGiE
mulţi pacienţi
cu acest grad de eozinofilie au afectare Hipereozinofllia se poate datora afecţiunilor aUlOimune, poliartritei reumatoide, infecţiilor parazitare sau leucemiei. Sindromul hipereozinofilic afectează, în afara cordului, plămânii, creierul şi măduva osoasă. Cavităţile cardiace sunt afectate, cu îngroşarea endocardică a tractelor de intrare şi apexului ventricular, Histologic, există diferite grade de miocardită cu eozinofile în miocard şi subendocard. tromboză şi inflamaţie la nivelul coronarelor mici intramurale. tromboză murală alcătuită din eozinofile eardiaeă.
şi îngroşare fibrotică endocardică. 3 Manifestările clinice includ scădere ponedrală, febră, tuse, erupţii eutanate şi insuficienţă cardiacă congestivă. Radiograf1a toracopulmonară poate decela cardiomegalie şi congestie pulmonară. Modificările electrocardiografice sunt nespecifice (anomalii de ST-T), Ecocardiograma arată îngroşarea posterobazaJă a peretelui ventricular cu afectarea mişcării val vei mitrale posterioare, îngroşarea apexului ventricular al unuia sau ambilor ventrieului cu afectarea cordajelor tendinoase, atri! dilatate, regurgitare mitrală şi tricuspidiană, obliterarea cavităţii ventricuJare prin depuneri de eozÎnofile, tromboză, disfuncţie diastolică cu pattern restrictiv al umpleri i ventricul are secundară cicatricilor endocardice şi scăderii cavităţii ventricul are prin tromboză.. Angiografia ventricul ară poate evidenţia funcţie sistolică prezervată cu obliterarea apexului cardiac, iar cateterismul poate decela creşterea importantă a presiunilor de umplere. Biopsia endomiocardică confirmă diagnosticul, dar poate avea şi rezultate fals negative 2 .1 Tratamentul este medicamentos (terapia de susţinere a CMR cu diuretice, inhibitori ECA sau blocante ale receptorilor de angiotensină, beta-blocante, anticoagulare; corticoterapie) şi chirurgical (endocardiectomie şi protezare sau plastie valvulară).
Fibroza endomiocardică se întâlneşte în Africa şi America de Sud sau Orientul Mijlociu. Afectarea cardiacă apare din cauza leziunilorfibroase care afectează rractul de intrare al ventriculului drept şi/sau stâng, cu afectarea valveior atriowntriculare şi apariţia regurgitărilor valvulare. Afectează ambele sexe, este frecwntă la copii şi adolescenţi şi la persoanele cu status socioeconomic deficitar. Fibroza endomiocardică afectează ambii vemricului În 50% din cazuri, numai stângul în 40% sau numai dreptul în 10%. Hipereozinofilia de orice cauză detennină apari\ia fibrozei endomiocardice. Macroscopic, cordul este uşor dilatat. Atriul drept este frecvent dilatat indiferent de afectarea ventriculului drept. Frecvent există revărsat pericardic. Fibroza afectează cordajele tendinoase şi muşchii papilari şi detennină regurgitări aLrioventricularc. În ventriculul stâng, de regulă fibroza nu afectează valva mitrală anterioară şi tractul de ejecţie, extinzânduse de la apex către cuspa mitrală posterioară, Frecvent se formează trombi intracavitari, Clinic, manifestările sunt tipice cardiomiopatiei restrictive secundare disfuncţiei diastolice şi presiunilor de umplere crescute, cu congestie pulmonară şi insuficienţă eardiacă dreaptă. Funcţia sistolică este prezervată. Ecocardiografia este esen,ială pentru diagnostic. Radiografta toracopulmonară poate evidenţia congestie pulmonară, revărsat pleural, calcificări endocardice. Biopsia endomiocardică este diagnostică, dar poate avea rezultate fals negative. Tratamentul este difkil, insuficienţa cardiacă este greu de controlat, diureticele sunt eficiente doar în stadiile iniţiale. Pe măsură ce boala avansează, tratamentul de elecţie este endocardiectomia Cli protezarea sau plastia val vu Iară. care are drept rezultat ame liorarea hemodinami că cu reducerea presiuni lor de umplere, creşterea debitului cardiac şi normalizarea aspectului angiografic. Mortalitatea operatorie este ridicată (1525%),1 dar 111 cazu I supravieţuiri i prognosticul pc termen lung este favorabil, poate exista recurenta fibrozei.
SIBUOGRAFU: 1. Elliott P, Anderssoll 8, Arbustini E, Bilinska Z, Cccehi F, Charron P, Oubourg O, Kiihl U, Maiseh B, McKenna WJ, Monserrat L. Pankuweit S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the eardiomyopathics: a position slatement 1'rom the European Society of Cardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eur Hemt.J 2008;29:270-276. 2. Hess OM. MeKenna W. Schultheiss HP. Myocardial Discase. 111: The ESC Textbook of Cardiovascular Mcdicine, ed. Camm AJ, Luscher TF, Scrruys PW. Second edition. Oxford Universily Press 2009:665· 715, 3. Hare JM. The dilaled, restrictive and infiltrativc cardiomyopathics. In Braul1waJd's Heart Oiscasc: A Texlbook of Cardiovascular Mcdicine, 8(b ed. Saunders Eisevier 2008: 1739-62. 4. Hoit BO. Gupta S. Restrictive, oblitcrative and infiltrative cardiomyopatics. In Hurst's 12 (h editiol1 Thc Heart. Mc Grav\ HilJ Medical 2008 5. Leya FS, Arab O, Joyal D. el al: The efficacy of brain natriuretic peptide lcvels in ditferentiating constrictivc pericardilis rrom restrictive cardiomyopallly. J Am Col! CardioJ 2005;45: 1900-02.
6. OUo C. Cardiomyopathics, hypertensive anei pull110nary heart disease. In: fcxtbook ofclinical cchocardiography, 4'" edition, Saunders EIscvicr 2009: 212-41. 7. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în ecocardiogmflc. Editura Medicală Antacus 2()()5: 151-175. R. Koya11l3.1, Ray-Scquin PA, Falk RH, Longitudinal myocardial function assessed by tisslle vclocity, strain and strain rate lissue Dopplcr cchocardiography in paticnts vvith AL (Primary) cardiac amyloidosis. Circulation 2003; 107:2446-52. 9. Scngupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna W" el al. Disparate pattcms ofleH vcnlricular mechanics differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coli Cardiollmg 2008; 1:29 -38. 10. LeWinter \1M. Pericardial Diseases. In: Braunwald's Heat1 Discase: j\ Textbook ofCardiovascular Medicine. 8'" editioll, Saunders Elscvier 2007: 1829-54. Il. Maisch 13, SeferO\ic PM, Ristic b,O, el al. Guidelincs on thc Diagnosis ant! Management of Pericardial Oiseases. Eur Hcan J 2()()4.25: 587-610.
377
Capitolill 14.5. Cardioll1iopaiia reslrictivâ
12. KleinAL.A,h~rCR. Discases Oflhc pericardium. reslrictin:cardiomyopalhy and diastolic dysfunction. [11: T"xlhook of Cardiovasculur 'vledicilh:. ed. Topol El. 3'cI edition. Lippincolt \Villiams & \Vilkins 2007: -+21·59. 13. Sd\'unu) agam JB, Ha\\'kins Pl\Z. Paul B, el al. h alualio!1 and :\bn"gement of\11e Cardiac Amyloidosis. J Am Col! Cardi,,1 2007:50:21 (jJ·1 O. 14. Falk R Il. Dubrc) S \V. ".n]\ laid hean diseas". Prag Cardim ,bC Dis 2010:52:347-61
<
15. Mihai C, Şerhan L Dobrca e. eloI. Insullci"nl{\ cardiacă cu Ii'acli,: de ejeqie prezervată secundară cardiomiopatiei .",tricti\ e - prima "tapă
378
În diagnosticul unei patologii complexe cu detcnninări sislemice. În: Tmagistică la bo1nm ii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computcmlui. Sub red.: Carmcn Ginghină. Bucureşti, Ed. '\kdicaIă, 2010. sub tipar. 16. Dubre)' S\\~. Falk RH. Diagnosis and management ,,1' cardiac sarcoidosis. Prag Cardim3sc Dis 20 10:52:336·46. J 7. O''\lahoJlc) C. Elliott P. Andcrson-Fabry Discase and lhc Heart. Prag Cardim3sc Dis 2010;52:)26-35. 18. \\'u le. Ho CY. Skali H. el ol Cardiovascular manifeswtions of Fabry disea,,,: relationships betl\ cen left ventricular hypeltrophy. disease se\ erit)'. :-md (}.·galaclosidasc A activi!). Eul' Hcart J 2010:31 : 1088-97.
CAPITOLUL
CARDIOMIOPATIA VENTRICUL Definiţie ... Epidemiologie .............. . Etiologie .. Anatomie patologică şi fiziopatologie ...... . Diagnostic.. . ................... .
.......... 319 .... 379 ....... 379 .......... .3XO ..... 3XO
Tablou clinic .. Investigatii paraclinicc ...
TratamenL ............ . Evoluţie şi prognostic.. ........ Bibliografie ................... <..
<.3S0
. .3,,0 .381 .. .383 ........ 3H4
< .......... ..
. .......... ..
ETIOLOGIE Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept (CAVD) este o cardiomiopatie cu determinism predominant genetic, caracterizată din punct de vedere histopatologic prin înlocuirea progresivă a miocardului ventricular drept cu ţesut adipos şi fibros. 12 Aceste modificări histopatologice pot determina anomalii morfologice şi structurale ale ventricuJului drept, dar pot surveni şi la nivelul ventriculului stâng, rezultând un fenotip de cardiomiopatie dilatativă sau pot fi prezente în absenţa unor modificări detectabi le clinici. În stadiile incipiente ale bolii, modificările structurale ventricul are drepte pot fi absente sau limitate la o regiune localizată a ventriculuJui drept (VD) situată 1'n mod tipic la nivelul tractului de cjecţie, tractului de intrare şi apexului YD, regiune numită "triunghiul displaziei"Y Ulterior, se constată frecvent progresia către boala difuză a VD şi către afectarea ventriculului stâng, tipic la nivelul peretelui postero-lateraJ.2 În fazele precoce ale bolii, pacienţii sunt frecvent asimptomatici, dar asociază risc de moarte subită, în special la efort fizic. În timpul fazei manifeste, electrice, pacienţii prezintă aritmii simptomatice, iar modificările morfologice ale YD sunt identificate imagistic. Ulterior, poate apărea progresia către afectare difuză, cu insuficienţă cardiacă biventriculară, iar aritmiile pot fi sau nu prezente. 2
CAYD este o afecţiune familială, Cll t.ransmitere predominant autozomal dominantă cu penetranFi variabilă 7i expresie incompletă, deşi sunt descrise şi forme ilutozomai recesive (asociate cu boala Naxos sau sindromul Carvajal cauzate de mutalii in genele care codiftcă pla.koglobina şi respectiv desmoplakina).12 Au fost identificate şapte gene asociate cu CAYD (tabelul 1). Mutaţiile la niwJul genei care codifică receptorul rianodinic RYR2 au fl)St asociate cu aritmii (tahicardie ventriculară bidirecţională indusă de în abs<~nta anomaliilor electrocardiografice şi structurale semnificative; în prezent se consideră că tahicardia ventricular;\ catecolaminergică este o tulburare distinctă de CAYD. 7 Există observaţii care sugerează că defecte mecanice ale desmozomilor afectează funcţia joncţiunilor gap, Prin la nivelul genelor ce codifică proteinele desmozomului este afectată o cale finală comună a acestui mecanism. Modificările clectrocardiografice şi aritmiile pot surveni înaintea histopatologice a dispariţiei miocitelor sau lDainteall1anifestării clinice a disfuncţiei VD2 Pe lângă etiologia genetică a CAVD . au Il)S! propuse o serie de alte teorii etiologice, printre care teoria (istorică), degenerativă (care că CAYD este dispariţiei - moartea -- miocitelor din cauza unui defect metabolic sau ultrastructuraJ ereditar), lfIflamatorie sau
iicat după [1,2])
CAVD survme predominant în perioada de adolescenţă de adult tânăr (15-35 ani)', doar 10% dintre pacienţi fiind diagnosticaţi în afara acestui interval de vârstă4 . Boala afectează în special sexul masculin, cu un raport bărbaţi:femei de 2-3: 1. 5 Adevărata incidenţă şi prevalenţă a acestei afecţiuni nu este cunoscută, din cauza dificultăţilor de diagnostic şi a faptului că mulţi pacienţi pot fi asimptomatici, iar primul semn de manifestare poate să fie moartea subită. CAYD determină aproximativ 20% din cazurile de moarte subită cardiacă, frecvent la atleţii tineri. 4 PrevaJenţa estimată a bolii este de 1:5000. 1 şi
•
Afecţiune
In care este
implicată
infiamllţia
(posibil)
379
Capitolul 14.6. Cardiomiopatia
(care susţine ca afecţiunea apare ca urmare a unei miocardite, infiltratele inflamatorii şi ARN viral fiind întâlnite în preparatele histologice provenite de la pacienţii cu CAVD), apoptotică (susţinută de evidenţierea apoptozei şi a unui nivel crescut al CPP-32, o cistein-protează necesară apoptozei la pacienţi cu CAVD) sau teoria transdiferenţierii (care susţine posibilitatea transfomării miocitelor din celule musculare în celule adipoase, sugerată de evidenţierea la un pacient cu CAVD a unor celule tranziţionale care exprimă atât desmină, caracteristică ţesutului muscular, cât şi vimentină, exprimată doar în adipocite).6.7
ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI FIZIOPATOLOGIE
aritmogenă
de ventricul drept
responsabilă
probabil de prevalenţa crescută a CAVD la persoanele care decedează în timpul efortului fizic. Moartea subită se produce prin accelerarea tahicardiei ventriculare cu degenerare în fibrilaţie ventriculară. S-a demonstrat că afectarea funcţiei VD, atât globală, cât şi regională (tulburări de cinetică), creşte riscul de moarte subită la pacienţii cu CAVD. 6 Insuficienţa cardiacă dreaptă izolată sau biventriculară poate apărea la pacienţii cu CAVD. Această formă de prezentare se întâlneşte la pacienţi în decada a patra şi a cincea de viaţă. CAVD este una dintre puţinele afecţiuni miocardice care determină insuficienţă ventriculară dreaptă în absenţa hipertensiunii pulmonare. Insuficienţa cardiacă dreaptă apare la pacienţii cu CAVD la 4-8 ani de la apariţia blocului de ramură dreaptă pe electrocardiogramă.
CAVD se
caracterizează
prin înlocuirea progresIva, segmentară şi non-inflamatorie a miocitelor VD prin ţesut fibro-adipos. Modificările morfologice debutează de regulă în straturile subepicardice sau mediomurale şi progresează către endocard, cu subţierea peretelui ventricul ar. Înlocuirea cu ţesut fibro-adipos poate fi difuză sau segmentară. Regiunile cel mai frecvent afectate sunt tractul de intrare, tractul de ejecţie şi apexul VD. Se evidenţiază anevrisme saculare ale apexului, infundibulului sau peretelui postero-inferior al VD. Studiile histopatologice au demonstrat existenţa ţesutului adipos la nivelul stratului epicardic şi în miocardul VD la subiecţi normali, iar cantitatea de ţesut adipos creşte cu vârsta. Însă, spre deosebire de subiecţii normali, pentru diagnosticul CAVD este necesară coexistenţa ţesutului fibros de înlocuire, iar diferiţi autori au propus criterii cantitative (prezenţa în secţiunile bioptice a peste 3% ţesut fibros şi peste 40% ţesut adipos).5.6 Insulele de ţesut miocardic separate de ţesut fibroadipos determină macrocircuite electrice de reintrare şi formează substratul aritmogenic al aritmiilor cardiace maligne responsabile de moartea subită la pacienţii cu CAVDY Subţierea peretelui ventricular, dilatarea şi pierderea progresivă a funcţiei contractile a VD din cauza atrofiei miocardice reprezintă mecanismul insuficienţei ventriculare drepte în CAVD.
DIAGNOSTIC TABLOU CLINIC
CAVD survine tipic la pacienţi tineri de sex masculin. Acest diagnostic trebuie luat în considerare la pacienţi tineri cu sincopă, tahicardie ventriculară indusă de efort, stop cardiac sau la pacienţi adulţi cu insuficienţă cardiacă dreaptă. Tahicardia ventriculară are morfologie de bloc de ramură stângă, având în vedere originea de la nivelul VD. Complexele ventriculare pot avea multiple morfologii, deoarece pot exista multiple zone aritmogene. Aritmiile sunt tipic induse de stimularea adrenergică,
380
CAVD poate afecta şi ventriculul stâng (VS), determinând dis funcţie VS uşoară, dar rareori apare insuficienţa cardiacă stângă. CAVD trebuie avută în vedere la pacienţi care prezintă aparent cardiomiopatie dilatativă şi modificări de undă T în derivaţiile precordiale drepte pe ECG de repaus.
INVESTIGAŢII
PARACLINICE
Electrocardiograma evidenţiază modificări în peste 90% din cazuri. Cel mai frecvent se întâlnesc unde T negative în derivaţiile VI-V3 în absenţa blocului de ramură dreaptă, dar aceste modificări nu pot fi deosebite de aspectul normal la copii şi unii adulţi tineri. Reprezintă criteriu minor de diagnostic al CAVD doar la pacienţi în vârstă de peste 12 ani. Prelungirea modificărilor în toate derivaţiile precordiale poate semnifica afectarea VS. Blocul de ramură dreaptă, prelungirea duratei QRS în derivaţiile V 1-V3, comparativ cu V6 (creşterea duratei QRS cu peste 25 ms)3 şi unda epsilon (Caz clinic 17), (care este produsă de postexcitarea ventriculară, se întâlneşte în 30% din cazuri şi reprezintă criteriu major de diagnostic), sunt markeri distincţi ai CAVD (tabelul 2). Undele epsilon reprezintă potenţiale tardive de mică amplitudine care survin la sfârşitul QRS şi la începutul segmentului ST, îşi au originea la nivelul ţesutului miocardic înconjurat de zonele de ţesut fibro-adipos, reflectă arii de conducere intraventriculară încetinită care pot predispune la aritmii ventriculare prin reintrare. Prezenţa potenţialelor ventriculare tardive pe ECG cu mediere de semnal, expresia undei epsilon de pe ECG de repaus, reprezintă criteriu de diagnostic al CAVD, întâlnindu-se la 50-80% dintre pacienţii cu CAVD şi tahicardie ventriculară şi fiind mai frecventă la pacienţii cu fibroză miocardică mai severă şi fracţie de ejecţie a VD redusă. Ecocardiografia aduce criterii majore pentru diagnosticul CAVD. Spectrul anomaliilor poate varia între un VD normal şi VD sever dilatat şi hipokinetic. Aspectele ecocardiografice cele mai sugestive întâlnite în CAVD sunt dilatarea VD asociată cu anevrisme localizate (fig. 1, Caz clinic 17), akinezie sau diskinezie regională. Dimensiunea VD se măsoară în telediastolă la nivelul tractului de ejecţie al VD
__ lralar
de C4RD]OLOCIE
în secţiune c_=~:::-:~-==========:;;;:;::;;;;;;::::;;;;;:;;;::;:;: parastemal ax scurt sau ax lung sau prin determinarea procentului de scurtare a ariei VD (tabelul 2). De asemenea, ecocardiografic se evaluează dimensiunile şi funcţia VS. Angiografia vcntricuJară dreaptă care evidenţiază dilatarea VD şi anomaliile regionale sau segmentale de cinetică parietală sau diskinezia evidenţiate tila nivelul infundibulului, apexului şi regiUnii subtricuspidiene (bulging şi anevrisme) este considerată Încă standardul de aur al diagnosticului Figura l.Ecocardiografie. transtoracică, examinare 2D: a)secţiu!,e parasternal. ax scurt la nivelul valvei mitralec Se evidenţiazăanevrismc la CAVD,3 deşi modificările evi-denţiate drept (a, săgeată) şi peretelui liber al lentriculului dn:pt (b, săgeată). pot fi detectate şi prin ecocardiografie sau rezonanţă magnetică. Rezonanţa magnetică permite caracterizarea cu precizie a nu poate dovedi înlocuirea transmurală a ţesutului miocardic funcţiei şi anatomiei VD, evidenţiind la rilndul său akinezia, prin ţesut fibra-adipos; având în vedere distribuţia segmentală diskinezia sau contracţia dissincronă a VD regionale (figura a leziunilor şi 1ipsa de afectare a septului interventricular există în asociere cu dilataţia VD sau reducerea fracţiei de ejecţie a riscul unui diagnostic fals negativ; prezenţa în mod normal a VD (tabeI1l12). Printre limitările metodei se numără difîcllltatea ţesutului adipos poate determina un rezultat fals pozitiv.] de estimare cu precizie a grosimii peretelui liber VD (care este Având în vedere aspectele clinice şi imagistice, au fost subţire şi are o rezoluţie spectrală insuficientă) şi a cantităţii propuse o serie de criterii de diagnostic al CAVD. Diagnosticul de ţesut adipos, comparativ cu ţesutul adipos epicardic şi se bazează pe două criterii majore, un criteriu major şi doua pericardic nom1al prezent',6. criterii minore sau patm criterii minore. Criteriile de diagnostic Biopsia endomiocardică poate documenta modificările stabilite în 1994 au fost recent supuse unei propuneri de histopatologice tipice ale CAVD, dar are limitări importante: modificare, având în vedere adăugarea unor markeri ECG - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - suplimentari, creşterii experienţei mijloacelor imagistice şi descoperirii bazei genetice a afecţiunii. 2 Tabelul 2 prezintă comparativ criteriile din 1994 şi noile criterii propuse. Stratificarea riscului. Pacienţii asimptomatici cu risc crescut de moarte subită se caracterizează. prin antecedente familiale şi aritmii ventriculare complexe la vârstă tânără sau În timpul competiţiiJor sportive, sincopă sau afectarea VS. Informaţiile oferite de investiga\iile neinvazive (ECG, monitorizare Holter, ECG cu mediere de semnal) nu sunt test de suficiente pentru predicţia evenimentelor fatale. Pacienţii simptomatici trebuie evaluaţi complet, inclusiv prin angiografie stimulare ventriculară programată şi biopsie endomiocardică.
TRATAMENT
Figura 2.
Rezonanţă m"gnce.tl,~a post-~d:mi!1iS'traJ;p(le
drept{VD) dil,nat, cu
(inferior). Mkihipersemnale ... . ... C. c.. .•... . grăsimii), în bandă, ce interesează,.pctetele liberal VD, aspect ceplj;dează pentru infiltrate lipomatoasc (săgeţi). Se remarcă. mici zQuediskinetieevu:llspect pseudoanevrismal la nivelul
Tratamentul aritmiilor. Tratamentul farmacoJogic şi nefarmacologic al pacienţilor cu ARVD este individualil.at: la pacienţii cu funcţie sistolicii ventriculară prezervată, tratamentul aritmiilor bine tolerate, neameninţătoare de viaţă include amiodaronă, beta-blocante sau propafenonă. La pacienţii cu disfuncţie de VS, tratamentul farmacologic este limitat la amiodaronă, posibil în combinaţie cu antiaritmice
liber alvDg,.:d=~::,c~.::~~~:·zroana~)~:~_:=~::::.~~=.:::_:::,_~_=_~_::._==:::~=-..::Q~'e clasa 1 sau beta-blocante.
381
CupiloluI14.6. Cardiomiopalia arill110f!eI7ă de ventricul drept ----------~----------
W\l, 47 ani,R Cardiomiopatie arilmogenii de ventricul drept. Tahicardie yentdculal'ii în antecedente. Istoric: tulburări paroxistice de ritm ,- din 1989: TV sustinute documentate iu 1993 - când a tost diagnosticat cu displazie aritmogenă de VD; tratament: Electrocardiogramă:
+_~.. ~.,~.. ___
Electrocardiogramă: rilm sinusal, 56/l11in, ax QRS bifazicc V2-V3, negaih'e DIIl, aVE; undă
=
•..i"
•.---.,.-..--.....1--........{<.4
unda
epsilon (săgeata).
-10 gTd., unde T negative VI,
Electrocardiogramă (1993):
tahicardie ventriculară cu aspect de bloc de ramură
stângă. VHllUlfI ItKn-" "IU!EHf rD
lIt~llfUll
f'fU'fOCm
H" E;,j. CRI'IU
AI'IJ'.
fJlRrtt DAtF
: rW.HII. CUtl. HUiOttO, lRfiL ur.l'Il:!l : f IRSi VfJSS t"R/)llltm
IJATE , O?_ltlfft_.'ll>ft6-
Rlqht Ventrlcul6r E.Ject ton frac1.-to.n "'" :52:%
,. '~,J \f; ,,,."' (~"t)
Ventriculografie izotopică (la prima trecere): fracţia de ejecţie a ventriculului drept 32%.
EcocardiogTaJlc transtoracică, secţiune parastemal ax lung, mod M: dilatare VD (raport diametru telediastolic VDIVS >0,5),
382
AIic lraW! de CARDIOLOGIE
La pacienţii cu sincopă, stop cardiac, tahicardie ventricul ară sau fibrilaţie ventriculară documentate sau antecedente familiale de moarte subită cardiacă, implantarea unui cardiodefibrilator este tratamentul de elecţie. La pacienţii instabili cu afitmii necontrolate eficient, se poate etectua ablaţia prin radiofrecvenţă a tahicardiei ventricul are monomorJe. Totuşi, rata de recurenţa a tahicardiei ventriculare după ablaţie este peste 50% din cauza progresiei bolii şi apariţiei in timp a altor arii aritmogene. Tahicardiile ventriculare susţinute în pofida cardiodefibrilatorului şi a terapiei medicamentoase pot necesita transplant cardiac. Tratamentul insuficienţei cardiaee. Terapia insuficienţei
Tabelul 2.
Comparaţie
între criteriile din 1994 de diagnostic al CAVD
şi
ventriculare drepte severe sau a disfuncţiei biwntriculare este de tratamentul clasic al insuficientei cardiace. Poate fi luat în considerare transplantul cardiac la pacienţii cu insuficienţă cardiacă refractară la tratament. reprezentată
PROGNOSTIC Insuficienţa
cardiacă
dreaptă
ŞI tahicardia la fibrilaţie ventri cu Iară şi moarte subită sunt principalii factori dctenninanţi ai prognosticului la pacienţii Cll CAVD. lncidenţa morţii subite este de 1-2% pe an.' ventriculară. ce poate
criteriile revizuite propuse recent (adaptat
după
[2])
Ecocardiografie 2D • Akinezie, diskinezie sau anevrism regional VD şi unul din următoarele (măsurate în telediastolă) - DTDVD în paraslernal ax lung 2:32 mm (corectat pentru suprafaţa corporală 2:19 - DTDVD în parasternal ax scurt 2:36 mm (eorectat pentru suprafâţa corporală 2:21 mm/m 2) sau procentul de scurtare ariei VlJ :S33%, Rezonanţă magnetică
.. Akinezie sau diskinezieregională VD k3U contraqie dissincronă VD şi unul din următoarele: - Volumul telediaslolic.VD raportat la suprafaţa corporalii 2:110 mllm 2 (bărbaţi) şi 2:100 ml/m" (femci) sau fracţia de ejecţie a VD :s40% Angiografia VD • Akinezie, diskinezie sau anevrism regional VD MÎnare
ECGcardiografie 2D .. Akinezie sau diskinezie regională VD şi 1 din următoarele (m[\snratc în lclcdiastolă) -- DTDVD în parastemal ax lung 2:29 şi <32 mm (corectat pentru suprafa\,~ corporală 2:16 şi <19mm/rn2 ) DTDVlJ În parasternal ax 80url2:32 şi <36mm (corectat penlnl suprafaţa corporală 2:18 şi <21 mm/m') sau procentul de scurtare a ariei VD >.'3% şi :S4()'% Rezonanţă magnetică
• Akinezie sau diskinezic regională VD sau contracţie dissincronă VI) şi un li 1 d În următoarele: - Volumul telediastolic VD rap0l1at la suprafaţa c!lrpQrală :, 100 şi <110 mlhn 2 (bârbaţil şi ~90 şi 40% şi :S 45%
"Miocite reziduale <6()';o prin analiză morfometrică (sau
Jfinore $
Miocite reziduale 60-75% prin analiză morfometricij (sau 50-65'% prin estimare), cn înlocuirea libroasă a peretelui liber al miocardului VD în 2:1 probă. cu sau tară 1111ocu.irca adipoasă a ţesutului la biopsia endomiocardică
,'IIla/ore • Unde T negalive în derivaţiile precordiale drepte (VI, V2 şi V3) sau şimni mult la persoane cu vâl'sta > 14 ani (în absenţa BRD complet QRS 2:120 ms) Unde T negative în derivaţiile VI şi V21a persoane cu vârsta >14 ani (în absenţa ERD complet) sau în V4, V5 sau V6, .. Unde T negative în derivaţiile VI, V2, V3 şi \/4 la persoane cu vârsta >14 ani 111 prezenţa BRD complet
fi
383
Capitolu/14.6. Cardiomiopu1ia
-----
aritmo8Enă
de j'entricul drept
Majore " L:nda epsilon sau prelungirea lU';atlL"'" a complexuluiQRS precol'{liaIe drepte (V J -V3)
" Poteflliale ventriculare tardive
• Lnda epsilon (se111nale de mică amplimdine reproductibile între sJărşiml complexului QRS şi debutul undei Ţ, in derivaţiile prccordiale drepte (Vl-Y3)
lfinore .. Potenţiale ventriculare rardive prin EKG cu mediere de semnal în 2:1 din 3 parametri În absenţa unei durate a QRS 2:110 msec pe EKG standard " Durata QRS mtrat li(JRS) 2:114 ms .. Durata QRS terminal <40 >LV (dmata semnalului de mică amplitudine) 2:38 msec • \lJltajul RMS in 40 ms terminale ::20 jlV • Durata :lctÎ"ătji terminale a QRS 2:55 ms măsurată de la nadirul undei S până la st1irşitul QRS, inclusiv R' în VI, V2 sau V3 in absenţa BRD complet
[vlajlire • Tahicardie ventriculară cu aspect de BRS susţinută. sau ncsusţinută cu ax superior (QRS negativ sau nedeterminat în dcrivaţiilc Dlf, Dm şi aVF şi pozitiv inAVL) Tahicardie vcntriculară din tracml VD, cu aspect de BRS, susţinută sau nesusţinută cu ax inferior (QRS pozitiv în derivaţiilc DU, Dlll şi aVF şi negativ in • >500 cxtrasisto!e ventricul are pc 24 ore (Holter) e
ore) (Holler)
• Antecedente familiale de moartesubităţlrernatut!i «35 ani) din suspectată • Antecedente familialc(diagnQstic cfinic.haziitpe criterii UEl) - bloc de ramura RMS
dreaptă,
rool-IJU:'dl1-sqU(/rc>,
URS - bloc de-
DTDVD
ramllră stângă,
• CAVD confirmată la o rudă de gradul I care întruneşte criteriile actuale ale Grupului de LucYll "CAVD confil111ată histopatologic la autopsia sau intervenţia chirurgicală a unei mde de gradul [ • ldentil1carea unei mutaţii patogcnc c1asificatii ea fiind asociată sau probabil asociată cu CAVD la pacientul evaluat MiI/ore e Antecedente de C AVD la o rudă de gradul 1 la care nu este posibil sau practic să se determine daeă membrul de familie îndeplineşte criteriile actuale ale Grupului de Lucru • Moarte subit'! prematură prematură «35 ani) din cauza CAVD suspectată la (1 mdă de gradul! • CAVD confirmată. hislOpatologic sau prin criteriile actuale ale Grupului de Lucru la o rudă de gradul Il
CAVD - cardiopatie aritmogenă de ventricul drept, ECG
i o Eiliolt P, Andersson B, Arbusl.ini E, Bilinska Z, Cccchi F, Charron P, DlIbourg O . KUhl U, Maisch R IVIcKenna W J, l\llonserrat L, I'ankllweit Rapczzi C, Selerovic P, Tavazzi L, Keren A, Classif1cation of the cardiomyopathics: a position statement !i'om 1hc European Society of Cardiology Wori< ing Group on myocardial ami pericardial discascso Eul' Heart J 200g;29:270-276, 20 Marcus FL. McKcnna Wl, Shen-ill D, el al. Diagnosis ofarrhythmogenic right ventricular canhol11yopathy/dysplasia, I'roposed l11odilication ofthc task f()[cc criteri:L Circulat ion 2010: 121: 1533-4 10 30 lless OM, McKenna W, SChllJthciss HE lvIyocardial Disease, In: The ESC Tc,tbook oCCardiovascular Medicinc, eeL Call1l11 AI, LuschcrTF. Scrruys PWo Second edition_ Oxford Universjty Press 2009: 665-715, 40 Hare JM. Thc dilatcd, restrictive aud inJ1ltrative cardiomyopathicso In Brmm\\ald's Hcm1 Discase: A 1cxtbllok of Cardiovascular Medicine, 8th edo
384
ckctroc{;jrdiogramit VD - ventricul drept, VS -- ventricul stâng\
dianletrll\ telediastolic al ventricu!uhli drept.
Saunders Elscvicr 200S: J '139-17620 5. Tan A D, RatliffNB, Zoung J B, Rodrigucy EK NOlJischemic cardiomyopathies, In: Textbook ofCardiovascular Medicine, ed, Topol EJ, 3rd ediliollo LippincoH Wiiliams & Wilkins, 2007: 1406-27, 6. Gemayel C, Pelliccia A, Thompsol1 ro, Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy_ J Am Coli Cardiol 20() 1;311: 1773- 8\ o 7. COITado D, Basso C, Thiene Go Cardiol11yipathy: An'hythmogenic right \'cntricular cardiomyopathy: diagnosis, prognosis, and (reaimen!, Heart
20()();83:58gl)50 8,
Mustcaţă
1\1, Ro1ilreasa M, Lupescu 1, el ar Cardiomiopatie aritmogenă de VD
fără aritmie malignă_ În: lmagistică la bolnavii cardiaei: din pagina cărţii la ecranul compnterului, Sub redo: Canncn Ginghină, Bucureşti, Edo Medicală,
2()()9:94-95.
"ion-compactarea ventriculu!ui stâllg ... Definiţie
Epidemiologie .... . Eliologie .............. . Anatomie patologică ... Fiziopatologie
........... 385 ..... 385 ..... 385 ... 386 ........... 386 .. 386
Cardiomiopatiile neclasifîcate sunt afecţiunile miocardice primitive care nu se încadrează în categoriile anterior definite: cardiomiopatia hipertrofică, eardiomiopatia dilatativă, cardiomiopatia restrictivă, cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept. Clasificarea cardiomiopatiilor din 2006 a American Heart Association plasează non-compactarea ventriculului stâng cardiomiopatiile neclasificate de origine genetică. Clasificarea European Society ofCardiology din 2008 menţine în clasificarea generală a cardiomiopatiilor categoria cardiomiopatii neclasificate 1 în care situează atât forme familiale, genetice (printre care non-compactarea ventricul ului stâng), cât şi forme 11011- familiale, dobândite (tabelul 1).
Investigaţii paraclinice TratamenL. ..... ........................................... 387 Evoluţie şi prognostic ....................................................... . Cardiomiopatia Tako-tsubo . .. .31i7 Bibliografie .... . ... 389
este dependent de raportul dintre grosimea maximă a stratului necompactat (NC) şi cea a stratu!ui compactat (C) măsurate în telesistolă; o valoare a raportului NC/C 2:2 la adult şi 2:1 A la copil consituie criteriu de diagnostic; • Trabecule proeminente şi excesive (de regulă trei sau mai multe) în stratul non-compactat; • Recesuri intratrabeculare adânci În care sângele pătrunde direct din cavitatea VS; • Localizarea cu predilecţie a regiunilor non-compactate la nivelul peretelui lateral, apexului şi/sau peretelui inferior al ventriculului stâng; distribuţia trabeculelor este mai fi
DEFINIŢIE
Non-compactarea ventriculului stâng este o afecţiune miocarcu determinism genetic, recunoscută recent drept o formă distinctă de cardiomiopatie, deşi, în prezent, nu este unanim acceptat dacă poate fi considerată o cardiomiopatie separată sau doar o caracteristică. morfologică congenitală sau dobândită pe care o pot adopta multe cardiomiopatii distincte din punct de vedere fenotipic. 1 Non-compactarea ventriculului stâng poate surveni izolat sau în asociere cu alte afecţiuni cardiace congenitale, precum boala Ebstein sau cardiopatii congenitale complexe cianogene şi unele afecţiuni neuromusculare. 1 Caracteristicile morfologice definitorii pentru non-compactarea de ventricul stâng SU11t: 2 • Aspectul de dublu strat al miocardului cu un strat subţire de miocard compactat adiacent epicardului şi un strat mai gros de miocard non-compactat adiacent endocardului. Global, peretele ventricular apare îngroşat. Unul dintre criteriile de diagnostic
EPIDEMIOLOGIE
dică
Este greu de estimat prevalenţa reală a non-compactării de ventricul stâng, aceasta depinzând mult de populaţia studiată. lnsuficienta cunoaştere a afecţiunii de către ecografişti detemlină diagnosticarea eronată drept cardiomiopatie dilatativă, cardiomiopatie hipertrofică sau tromboză apicală sau, din contră supraestimarea frecvenţei prin diagnosticarea trabeculelor
385
Capilrilul
proeminente sau a tendoanelor false drept Don-compactare. Pe de altă parte, majoritatea seriilor de cazuri se întâlnesc în centre terţiare, existând astfel o posibilă concentrare a cazurilor. În studiile existente, non-compactarea de ventricul stâng are o prevalenţa variabilă Între 0,05-0,24% şi se Întâlneşte mai frecvent la sexul masculin (în câteva serii de cazuri frecvenţa la bărbaţi este Între 56-82'%).3
ETIOLOGIE Sunt descrise atât cazuri familiale, cât şi cazuri sporadice de non-compactare de ventricul stâng. Au fost identificate mai multe gene asociate cu această fonnă de cardiomiopatie, gene responsabile de modificarea unor componente miocardice: tafazina, 0-distrobrevina (DTNA), Cypher/ZASP (LDB3), laminina A/C (LMNA), SCN5A, MYH7 şi MYBPC3. 3 Există Însă o suprapunere importantă a fenotipurilor cardiomiopatiilor mediate genetic, astfel Încflt non-compactarea de ventricul stâng poate surveni în asociere cu cardiomiopatia hipertrofică sau dilatativă.
Non-compactarea de ventricul stâng poate fi Întâlnită izolată sau În asociere cu alte defecte congenitate cardiace sau cu diferite sindroame. Sindromul Barth este o afecţiune X-linkată caracterizată prin prezenţa cardiomiopatiei dilatative cu noncompactare VS, neutropeniei şi miopatiei scheletice.
Cardiomiopatii neelas[lic(1te
de endocard. Sunt situate frecvent în apropierea apexului şi se reduc spre muşchii papilari care nu sunt bine fonnaţ!. Se remarcă de asemenea recesurile intratrabeculare adânci şi stratul epicardic compact subţire separat de o bandă subţire de ţesut fibros." Examinarea histologică evidenţiază zone de necroză ischemică focală la nivelul stratului gros endocardic, nu şi în stratul epicardic.
FIZIOPATOLOGIE Recesurile intertrabeculare primesc sânge direct din cavitatea straturile epicardice şi endocardice ale miocardului şi trabeculele depind de arterele coronare pentru ap0l1ul sangvin. 2 Incapacitatea microcirculaţiei coronariene de a se dezvolta în paralel cu numeroasele trabecule va detem1ina un mismatch între masa de miocard şi numărul de capilare. În plus, miocardul lngroşat poate comprima eoronarcJe intramurale. Rezultă astfel scăderea perfuziei subendocardice în pofida prezenţei unor artere eoronare neobstruate. 1schemia progresivă şi fibroza consecutivă contribuie la disfuncţia sistolică ventriculară şi predispun la apariţia aritmiilor. Trabecularea excesivă contribuie şi la disfuncţia diastolică prin limitarea complianţ.ei miocardului. Stagnarea sângelui la nivelul recesurilor intel1rabeculare are ca rezultat tromboformarea care poate detennina accidente vasculare cerebrale şi alte complicaţii embolice sistemice sau pulmonare. ventriculară stângă, 'insă
ANATOMIE PATOLOGICĂ Din punct de vedere embriologic, în timpul dezvoltării miocardului, Înainte de fonnarea arterelor coronare, miocardul este alcătuit din trabecule şi recesuri adânc!, iar Între săptămâna 5 şi săptămâna 8 are loc compactarea miocardului şi fomarea coronarelor. Se consideră. că non··compactarea de ventricul stâng reprezintă o oprire în acest proces nomlal de compactareY Non-compactarea de ventricul stâng se caracterizează prin prezenţa trabeculelor excesive ca număr şi prin grosimea stratului trabeculat depăşind de 2 ori grosimea stratulu1 compact. Trabeculele sunt reprezentate de fascicule musculare acoperite
TABLOU CLINIC Pacienţii
cu non-·compactare de ventricul stâng pot fi la orice vârstă, unii rămânând asimptomatici timp de mulţi ani, alţii prezentând simptome din copilărie. Simptomele sunt asociate disfuncţiei sistolice de ventricul stâng, aritmiilor şi complicaţiilor tromboembolice. Dispneea este cel mai frecvent simptom la prezentare, alte simptome fiind durerea toracică, palpitaţiile, sincopa, accidentele vasculare cerebrale, accidente ischemice tranzitorii., infarct mezenteric sau embolie pulmonară. Poate surveni moartea subită. prin aritmii ventricul are maligne. diagnosticaţi
INVESnGA!'n PARACLINICE Electrocardiograma evidenţia nespecifice: modificări de ST, unde T negative, hiper·trofie ventriculară stângă, bloc de ramură stângă, tulburări de conducere intraventriculară, voltaj QRS crescut, modificări ale axului de bloc atrioză modificări
386
lratat de CARDIOLOeifE
ventricular, inclusiv bloc atrio-ventricular complet. Copiii avea aspect ECG de sindrom WPW. Monitorizarea Holter ECG pe 24 ore poate decela fibrilaţie atrială şi tahicardie vcntriculară.. 23 Ecocardiografia este investigaţia iniţială neil1Yazivă de elecţie pentru diagnosticul non-compactării de ventricul stâng. Dacă ecocardiografia transtoracică nu aduce toate elementele necesare diagnosticului. se pot efectua ccocardiografie de contrast, ecocardiografie transesofagiană şi ecocardiografie tridimensională. În mod tipic, ecocardiografic se evidenţiază aspectul de dublu strat al miocardului - un strat extern, subţire, compact şi un strat intern, gros, non-compactat, trabeculat -- cu recesuri intertrabeculare adânci, situate în principal in apropierea apexului ventricular (fig. 1). Anomaliile de funcţie sistolică şi diastolică se constată frecvent la pacienţii simptomatici. În prezent, există 3 grupe de criterii de diagnostic utilizate frecvent]: -- raportul dintre grosimea stratului compact şi grosimea totală a peretelui ventricular stâng sub 0,5, măsurat În telediastolă în secţiune parastemal ax scm1 sau în secţiuni apicale (criteriile Chin 5 ); -- structura în dublu strat a paratelui ventricular, cu rapor1nI dintre stratul non-compactat şi cel compact de peste 2 În telesistolă În secţiune parastemal ax scurt; absenţa altor anomalii structurale cardiace coexistente; trabecule excesive şi recesuri inteltrabeculare adâ.nci perfuzate de sânge din cavitatea ventriculară, la examinarea Doppler color; localizarea cu predilecţie a regiunilor non-compactate la nivelul peretelui lateral, apexului şi/sau peretelui inferior al ventriculului stâng (criteriile Jennj6); - peste 3 trabecule care protuzionează din peretele liber ventricular, apical de muşchii papilari, observate Într-un plan de vizualizare; recesurile intertrabeculare perfuzate din cavitatea ventricul ară stângă la examinarea Doppler color. 7 Rezonanta magnetică poate fi utilă pentru diagnosticul non-compactării de ventricul stâng la pacienţii cu fereastră ecografică dificilă şi aduce beneficii suplimentare prin evidenţierea zonelor de fibroză miocardică la administrarea dc gadolinium. Ventriculografia stângă cu contrast poate arăta recesurile adânci şi aspectul tipic spongios al cavită.ţii.
TRATAMENT
medicamentoase maximale, resincronizare cardiacă cu sau fără implantare de cardiodcfirbilatoL i'n de prezenţa indicaţii lor specifice. Transplantul cardiac poate fi considerat la pacienţii refractari la tratament.' În prezenţa fibrilaţiei atrialc, sunt indicate digitalicele sau amiodarona. Pacienţii cu tahicardie ventriculani nesusţinută şi funcţia sistolică a ventric\ilului prezervată beneficiază de tratamentul cu beta-blocante şi amiodaronă. Implantarea unui cardiodefibriI ator trebuie luată 1n considerare la pacienţii cu tahicardie ventriculară susţinută, recurentă neexplicată sau fracţie de ejecţie a ventriculului sub 35% şi tahicardie ventriculară nesusţinută la monitorizarea Holter pe 24 orc. Avândîn vedereri scul crescut decomplicaţiitromboembolice, tratamentul anticoagulant este indicat la pacienţii cu fibrilaţie atrială şi disfuncţie sistolică de ventricul stâng.
EVOLlJŢIE ŞI
PROGNOSTIC
În non-compactarea de ventricul decesul survine prin moarte subită, progresia insuficiente! cardiace, tahicardÎ\~ ventriculară susţinută refractaxă,. complicaţii tromboembolice. Printre factorii asociaţi cu un nefavorabil în diferite serii de cazuri se numără: fhlcţia de ejecJ.ie a ventricul ului stâng scăzută, dilatarea atriului stâng, fibrilaţia atrială, boli neuromusculare asociate, vârsta avansată. Prognosticul pacienţilor cu non-compactare de ventricul nu este uniform nefavorabil, mulţi pacienţi rămânând asimptomatici perinade Îndelungate de timp.
Cardiomiopatia din cauza balonizarc apicală dobândihi aspectului eslc o caracterizată prin tablou clinic, de sindrom coronarian acut In coronariene semnificative. Caracteristica acestei forme de cardiomiopatii este disfuncţia sistolică moderată sau severă la nivelul segmentelor apicale şi medii ventricul are, cu prezervarea contracţiei normale la nivel baza] Se descriu şi cazuri
Pacienţi i asimptomatici diagnosticaţi întâmplător sau În urma screening-ului familial şi care au funcţie sistolică ventriculară stângă normală nu necesită tratament, ci doar urmărire periodică. Este recomandat screening-ul rudelor de gradul Întâi al pacienţilor diagnosticaţi, modalitatea cea mai frecventă de transmitere genetică fiind cea autozomal dominantă. 3 Pacienţii simptomatici prin insuficienţă cardiacă necesită tratamentul acesteia: beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei, diuretice, eventual digitalice, antialdosteronice şi vasodilatatoare, iar în fazele avansate, când insuficienţa cardiacă progresează în pofida terapiei
387
Capito/1l/14 . CardiOl!1iopalii neclasifzmre
în care afectarea cineticii ventriculare este inversă: afectarea contracţiei bazale şi prezervarea funcţiei aplicale (Tako-tsubo inversat). Epidemiologie. Incidenţa şi prevalenţa exacte ale acestei fomle de cardiomiopatie nu sunt cunoscute; se estimează că 1-2% dintre pacienţii cu diagnostic iniţial de sindrom coronarian acut sau infarct miocardic au cardiomiopatie Tako-tsubo. AfeCţiunea este întâlnită predominat la femei în postmenopauză, 90% din cazurile rapOliate În literatură fiind la femei." Afecţiunea este declanşată de un stres emoţional sau fizic (de exemplu, o intervenţie chirurgicală non-cardiacă, durere intensă, test de 5tres, tireotoxicoză, abuz de cocaină)'. Patogeneza nu este complet elucidată, dar se consideră că nivelul crescut de catecolamine asociat cu stresul emoţional sau fizic determină vasospasm coronarian periferic cu disfuncţie severă a regiunilor ventriculare apicale şi medii. De obicei, disfuncţia ventriculului stâng este rapid reversibilă, în ore sau zile. Tablou clinic. De regulă, pacienţii prezintă la debut durere anginoasă de repaus. Simptomul iniţial poate fi şi dispneea sau, la pacienţii internaţi în secţiile de terapie intensivă, edemul pulmonar acut. lnsuficienţa cardiacă congestivă uşoară sau moderată este frecventă, poate surveni hipotensiune arterială din cauza scăderii volumului bătaie. Şocul cardiogenic este o complicaţie rară. 8 Investigaţii paradinice. Electrocardiograma evidenţiază în mod tipic supradenivelare de segment ST care este tranzitorie şi apare în derivaţiile precordiale, dar şi în cele inferioare sau laterale. La momentul prezentării electrocardiograma poate prezenta şi anomalii nespecifice de undă T, bloc de ramură stângă nou apărut sau poate fi normală. În evoluţie apar rar unde Q patologice tranzitorii; frecvent există negaiivarea difuză a undelor T şi prelungirea intervalului QT corectat, modificări care se remil În 3-4 luni de regulă, deşi pot persista peste 1 an. Majoritatea pacienţilor prezintă o creştere modestă a troponinei T cu un maxim În interval de 24 ore. Magnitudinea creşterii biomarkerilor este disproporţionat de mică comparativ cu severitatea tulburărilor de cinetică regională. Este crescut şi peptidul natriuretic de tip B, fiind corelat cu presiunea telediastolică ventricul ară stângă. K Conmarografia decelează coronare epicardice normale angiografie sau leziuni uşoare. Ventriculografia stângă evidenţiază modificările caracteristice de cinetică regională, cu hipokinezia sau akinezia segmentelor apicale şi medii şi funcţie normală a regiunilor bazale. Ecocardiografia poate evidenţia la rândul său modificările de cinetică regională. La 30% dintre pacienţi se observă modificări similare ale cineticii ventriculului drept.! Rezonanţa magnetică poate evidenţia tulburările de cinetică segmentară, iarprin utilizarea gadolinium, poate face diagnosticul diferenţial cu miocardita sau infarctul miocardic, în care, spre deosebire de Tako tsubo, este prezent contrastul tardiv.
388
Au fost propuse o serie de criterii de diagnostic al acestei cardiomiopatii, sunt utilizate în special criteriile Mayo Clinic; pentru diagnostic trebuie să fie prezente toate cele 4 criterii: g - hipokil1ezie, akinezie sau diskinezie tranzitorie a segmentelor medii ale ventricul ului stâng, cu sau fără afectarea segmentelor apicale; anomaliile de cinetică segmentară depăşesc distribuţia unei singure coronare epicardice; adesea, dar nu întotdeauna, este prezent un factor de stres declanşator, -- absenra bolii corul1ariene obstructive sau a documentării angiografice a unei rupturi acute de placă, - anomalii electrocardiografice 110i (fie supradenivelare de segment ST, fie unde T negative) sau creştere modestă a troponinei cardiace, - absenta: feocromocitomului, miocarditei. Este posibil, dar foalie rar, ca un pacient cu boală coronariană obstructivă să dezvolte şi cardiomiopatie Tako-tsubo; de asemenea este posibil ea anomaliile de cinetică segmentară să se limiteze la teritoriul unei singure artere emonare. Tratamentul acestei forme de cardiomiopatie se adresează iniţial ischemiei miocardice şi include aspirină, betablocante, heparină, inhibitori ECA sau blocante de receptori de angiotensină. În cazul insuficienţei cardiace congestive, cea mai frecventă complicaţie, tratamentul cu diuretice este eficient în majoritatea cazurilor. În cazul prezenţei hipotensiunii arteriale, trebuie exclusă obstrucţia dinamică a tractului de ejecţie al ventriculului stâng, în prezenţa căreia sunt contraindicaţi inotropii, administrându-se cu precauţie, în lipsa insuficienţei cardiace, fluide şi beta- blocante pentm reducerea hipercontractilităţii bazei şi creşterii umplerii cardiace şi, astfel, diminuării obstacolului. În schimb, în şocul cardiogen prin insuficienţă de pompă, se administrează terapia standard, inclusiv inotopi şi balon de contrapulsaţie. 8 Complicaţiile posibile ale cardiomiopatiei Tako-tsubo sunt mecanice (ruptura de perete liber ventricular şi insuficienţa mitrală severă) şi aritmice (aritmii supraventriculare şi ventricul are, tahicardia şi fibrilaţia ventriculară fiind rare). Anticoagularea trebuie administrată 'in condiţiile unei disfuncţii severe a ventriculului stâng. Tratamentul cu beta-blocante poate fi indicat pe termen lung, dacă nu există contraindicaţii, pentru prevenţia unui episod aritmie recurent. lnhibitori ECA sau blocantele de receptori de angiotensină pot fi administrate până la recuperarea funcţiei ventricul are. Evoluţie şi prognostic. Disfuncţia sistolică şi anomaliile de cinetică regională sunt tranzitorii şi pot dispărea complet în câteva zile sau săptămâni. Recuperarea completă este observată teroretic la toţi pacienţii până la 4-8 săptămâni. 8 La pacienţii la care persistă modificările trebuie luat în considerare un alt diagnostic. Recurenţa cardiomiopatiei Tako-tsubo a fost descrisă în 5% din cazuri. 2 Mortalitatea intraspitalicească nu depăşeşte 1-2%, iar mortalitatea pe termen lung este similară cu cea a populaţiei generale de aceeaşi vârstă. R
lralar de C4RDIOLOG1E
BlBLIOGR4FIE Elliott P, Andersson B, Arhustini L Bilinskll Z, Cec ehi F, ChalTon P, Duhourg O, Klihl U, \laisch B, McKenna WJ, MonselTat L, Panku,wit S, Rapezzi C, Sefero"ic P, Tavazzi L Keren A, Classification of tÎle cardiomyopathies: a position statcment from lhe European Society of Cardiology Working Group on myocardiaJ and pericardial diseases, Fur Heart J 2008;29:270-276, Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP, \1yocardial Disease, In: The ESe Textbook ofCardiovascular Mcdicine, ed, Camm AI, Luscher TF, Serruys PW, Second cdition, Oxford Univ'ersity Press 2009: 66S-71S, Sam13 RJ, Chana A, Elkayam U, Lei'! ventricular noncompaction, Prog Cardiovasc Dis 2010:52:264-73, -f, Tan AD, RatliffNB, Zoung JB, Rodriguey EK Nonisehcmic cardiomyopatbics, In: Texthook ofCardiovascular Medicine, ed, Topol EJ, 3rd edition_ Lippincort Williams & Wilkins, 2007:1406-27, J,
S, Chin TK, Perloff JK. Williams RG,
el al: lsolakd nOllcompaction of Iert ventricular myocardium_ A slUdy of eighl cases, Circulation 1990:82:5()7 -13, 6, Jenni R, Oechslin E, Schncider ,1, el Cll: Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolaled leit \entiicular noncompaclion: a skp lowards classification as a distinct cardiomyopathy, Hear12001 ;86:666-71, 7 Stollherger C, Finstercr J, Blazek G: Leit ventricular hypcrtrabeculatiOl)i noncompaction and association \\ith additional cardiac abnormaiitics and neuromuscular disorders, Am J Cardiol 2002;90:899-901_ 8. Prasad A; Lemlan A, Rihal CS, Apical ballooning synclromc (Tako-Tsubo or slress carcliomyopatby): A mimic of acule myocardial inflll'CtiOIl, !\m ]-Icarl J 2008;155:408-17_
389
CapilOlul j 4.
390
Cordiomiopalii neclasificule
CAPITOLUL
Definiţie ................ . Epidemiologie Etiopatogenie .. '\oIorfopatologie Prezentare clinică ............................ . Cardita .. . Al1rit3 ........................................... . Coreea Sydenham .. . Nodulii subcutanaţi ..................... . Erilemul marginaL. ... . Aite manifestflri ...... . Explorări paraclinice ... . Reactan\ii de fază aculfl
...
._.~
~-_._--_
..
. ....... 391 ..................... 391 ........ 391 ........ 392 ............ 392 . ............. 392 . ............ .393 ................... 393 ........................ 394 ........... 394 ................. .394 ......... 394 ......... 394
Dovezi le infecţiei streptococice În antecedente Electrocardiograma Radiografia toracică ................ . Ecocardiografia ................... . Biopsia endomiocardică ......... . Diagnosticul reumatismului articular acuL ....................... .
Tratament
.....)<)4 .... 395 .. .. 39:; .... 395 ...... 395 . ...... 395 ... 397
Prevenţia primară... ............ ... . .............. . ................................... 398 Tratamentul episodului acuL ....... . ..... 39S PrevenţiCl secundară ................... . . ............. 399 Profilaxia endocarditei infecţioase ..................... .................. 399 Progn ostiL.......... ............... ................... ..399 Bibliografic .................................................... .400
_--~~--_._--_._-_._--_.~------------------
Reumatismul articulaT acut (RAA) este o boală inflamatorie a ţesutului conjunctiv datorată unui răspuns imun anormal la o infecţie faringo-amigdaliană anterioară cu streptococ beta-hcmolitic grup N'] Afectează în esenţă cordul, articulaţiile şi sistemul nervos centraL Se manifestă ca o boală febrilă, aparent autolimitată, dar poate lăsa sechele cardiace, în principal valvulare 4 •s sisiemică
EPIDEMIOLOGIE Incidenţa şi prevalenţa RAA variază mult cu aria geografică,
. în tările în curs de dezvoltare incidenta , , 200 cazuri la 100 000 indivizi în timp ce in ţările dezvoltate ea este mult mai mică - de pildă în Statele Unite ale Americii este sub 1 caz lai 00 000. În ţările dezvoltate s-a înregistrat o scădere a incidenţei RAA în ultima jumătate de secol - scădere atribuibilă ameliorării condiţiilor de trai şi igienă, a nutriţ.iei şi a accesului la îngrijirea medicală - şi în parte tratamentului antibiotic (introdus pe scară largă târziu In raport cu scăderea incidenţei)5.6,7.B. S-a observat incidenţa nemodificată a faringitelor streptococice, schimbarea suşei bacteriene (rămânând ca factori declanşatori streptococii aşa zişi "reumatogeni") şi aparenta nemodificare a susceptibiliţara în
depăşeşte
tăţii populaţiei-gazdă K •
RAA apare la vârste tinere, cel mai frecvent între 5 şi J 5 ani cu scădere ulterioară a frecvenţei, astfel încât cazurile sunt foarte rare după 35 ani. Este neobişnuit la copiii sub 5 ani. Recurenţele sunt frecvente în adolescenţă, la tineri şi rare după 45 ani. RAA afectează egal ambele sexe; coreea Sydenham are însă preva lenţă mai mare la femei.
Streptococul beta-hemolitic grup A este recunoscut ca factor al RANOJ4.1~. Argumentele principale sunt: • producerea RAA după infecţii faringo-amigdaliene cu acest germen; • existenţa în serul pacienţilor cu RAA a unor niveluri înalte de anticorpi antistreptolizină O; • eficienţa tratamentului antibiotic antistreptococ betahemo-litic in tratarea RAA şi profilaxia recurenţelor. S-au emis de-a lungul timpului numeroase ipoteze privind mecanismele prin care streptococul beta-hemolitic intervine în patogeneza RAA 1.16.21. Ipoteza efectului direct infecţios conform căreia Ieziunile ar putea fi explicate prin invadarea de către germeni a ţesutului conjunctiv a fost innrmată prin imposibilitatea izolării acestora din leziunile specifice. Ipoteza efectuJui toxic care postula posibilitatea producerii leziunilor tisulare prin toxinele streptococice de tip streptolizine S, O şi proteinaze a fost infim1ată prin demonstrarea experimentală a imposibilităţii producerii leziunilor caracteristice prin injectarea fracţiuni lor toxice. acestea apărând numai secundar injectării de streptococi vii. Se consideră în momentul actual că germellul declanşează un mecanism imunologie mediat umoral şi celular. Pledează pentru mecanismul imunologie • existenţa unei perioade de latenţă (de aproximativ 3 săptă mâni) intre faringo-amigdalita streptococică şi RAA; • raritatea RAA înainte de vârsta de 5 ani când sistemul imun este imatur: • demonstrarea reactivităţii încrucişate Între antigenele celulare streptococice şi proteinele din ţesutul conjunctiv uman. S-a constat Însă că doar 3% dintre persoanele care au faringo-amigdalite streptococice netratate fac RAA; recurenţa declanşator
391
CapiiO/ul
se înregistrează la 50% dintre pacienţii cu istoric de RAA. Se pune problema factorilor care influenţează, determină evoluţia spre RAN. Relaţia germen/gazdă care conduce la producere a RAA este facilitată de caracteristici particulare ale celor doi termeni: - Streptococii sunt ,.reumatogeni" respectiv sunt serotipuri streptococice (diferite de cele care produc glomerulonefrita sau leziunile directe piogene cutanate) cu virulenţă crescută conferită de antigenicitatea proteinei M. capacitatea de a f01l11a colonii mucoide şi încapsularea cu acid arahnoidonic: sunt suşe care nu elaborează aşa-zisul factor de opacitate streptococică (o l ipoprotein lipază). Proprietăţile antifagocitarc ale proteinei M determină persistenţa bacteriei în ţesuturi mai mult de 2 săptămâni. timp în care se creează anticorpi specifici. Epitopi ai proteinelor streptococice (proteina M, N acetilglucozamina, etc) au determinanţi antigenici comuni cu miocardul (miozina şi tropomiozina), valveJe cordului (Iaminina), sinovia (vi mentin), tegumentul (keratin) şi structuri cerebrale - zona subtalamică, nucleul caudat (lysoganglioside). Stimulării imunităţii umorale exprimată prin prezenţa autoanticorpilor împotriva structurilor cardiace i se adaugă hiperactivitatea imunitară mediată celular (de către limfocitele B şi T) declanşată de aşa-numitul "superantigen streptococic" (de pildă componente şi produse streptococice cu proprietăţi de superantigen pot fi proteina M, exotoxina pirogenă A, B, C). - Bolnavul ("gazda" germenului) are o susceptibilitate, unrisc intrinsec de a dezvolta RAA. Riscul este influenţat de o posibilă componentă genetică, de gradul răspunsului imun şi de existenţa în antecedente a unui episod de RAA. Posibilitatea predispoziţiei genetice a fost sugerată de aglomerarea familială a cazurilor cu RAA, de frecvenţa mult mai mare a bolii la gemenii monozigoţi faţă de bizigoţi şi este susţinută de demonstrarea existenţei unor markeri genetici (ca de exemplu anumite haplotipuri HLA-DR 1,2,3,4; hiperexpresia aloantigenului celulei B, D 8/17). - Mediul Înconjurâtor, zona geografică joacă un rol influenţind relaţia agent/gazdă respectiv gemlen/bolnav. Colectivităţile de tip şcoli, corpuri de armată; zonele cu condiţii de igienă/trai dcficitarc favorizează producerea faringitelor streptococice şi a RAA; s-au incriminat creşterea virulenţei suşelor bacteriene şi transmitrea rapidă prin "gazde" multiple. Există o heterogenicitate marcată a epitopilor asociaţi cu RAA în diverse arii geografice. Pentru anumite zone endemice expresia aloantigenelor D8/17 ale celulelor B este recomandată ca test screen ing (acestea fiind Inalt sensibile şi specifice) pacienţilor cu RAA În antecedente, rudelor de gradul întâi ale acestora. Se consideră că etiopatogenia RAA nu este complet elucidată şi cercetări epidemiologice, clinice şi de laborator sunt în desfăşurare (centrate pe factorul princeps - şi /sau mecanismele subsecvente )4,18.21,
MORFOPATOLOGIE În RAA se pot constata Iezi uni inftamatorii, exudativdegenerativE şi leziuni proliferativ-granulomatoase6,12 18. 392
Reumatismul articular acul
Înjaza exsudativâ, în timpul primelor săptămâni după debutul RAA se constată edem al ţesutului conjunctiv, tumefaclia fibrelor de colagen, infiltrat inflamator (Iimfocite, macrofage şi plasmocite, polimorfonucleare) şi necroză fibrinoidă. În jaza proliferativâ, de la 1 lună la 6 luni de la debut. apare noduluI reumatismal Aschoff considerat specific. El este constituit dintr-o zonă centrală de necroză fibrinoidă înconjurată de o "rozetă" de celule (limfocite. plaS1110cite, fibroblaste, celule gigante Aschoff, hislocite cu dispoziţie particulară a cromatinei realizând aspect de "ochi de bufniţă"). Nodulii Aschoff se găsesc în miocard (predominant în septul interventricular, perete liber ventricul stâng, atriul stâng). endocard (inclusiv ţesutul valvular), pericard. După 4 luni granulomul Aschoff poate fi invadat de fibre de colagen, reticulină. De notat că nodulii Aschoff pot persista cronic fără să existe dovezi de cardită în evoluţie. Lezillnile de organ au anumite particularităţi: - cord - leziunile endocardice produc o îngroşare a valvelor prin creşterea iniţ.ială a ţesutului mixomatos (în primul rând la valva mitrală, apoi aortică), ulterior fibroză, cu mici verllci la marginile libere; inelele atrio-ventrÎculare pot fi prinse în procesul inftamator cu dilatare iniţială; în timp apar fuziuni comisllrale; aparatul subvalvular poate fi iniţial elongat, ulterior devine scurtat şi fuzionat o.6.H•12 • Leziunile miocardice pot fi focale, difuze, pot interesa sistemul de conducere. Pericardita poate fi fibrinoasă sau fibrinos-exudativă; - articulaţii - Iezi unile sunt de tip edematos-inftamator, uneori cu degenerescenă fibrinoidă.; - tegumente - noduJii subcutanaţi au o structură histologică apropiată nodului AschofT; eritemul marginat se prezintă ca o vasculită reumatică;
-- sistem nervos - modificări inflamatorii plus în cortex., cerebel şi ganglionii bazali.
vasculită
reumatică
PREZENTARE Manifestările
clinice apar la trei săptămâni după o faringocu streptococ beta-hemolitic grup A. Tabloul clinic este variabil În funcţie de momentul prezentării pacientului în raport cu debutul, vâ.rsta acestuia, amploarea interesării diverselor organe. Iniţial pacientul poate prezenta o afectare a stării generale cu febră, astenie, fatigabilitate, pierdere în greutate, paloare. Manifestări clinice majore --, care constituie criterii ferme de diagnostic -- sunt cardita, artrita, coreea, noduJii sllbcutanaţ.i şi edemul marginat. amigdalită
CARnITA Cardita este considerată cea mai specifică manifestare a RAA 5 . Prezintă cardită o proporţie vmiabilă de pacienţi: 41-81 %5.6.8. Morfopalologic se produce o pancardita cu afectare simultană a endocardului, miocardului şi pelicardului. Endocardita manifestată ca valvulită. este cea
[ra!ul
de cARD]OU)GIF
' _ _ _ _ _ _ ' _ _A _ _ _
mai caracteristică a carditei reumatice, Ea interesează de regulă valva mitrală, mai rar valva aortică (şi de obicei asociat afectării mitralc), foarte rar valva tricuspidă şi pulmonară, în episodul acut de febră reumatică se produc regurgitări valvulare (nu stenoze), AU5cultatoriu va fi prezent un suflu holosistolic de insuficienţă mitrală (sau non-pansistolic dacă regurgitarea este mică); uneori există şi un suflu diastolic apical (medio-diastolic) tip Carey Coombs (datorat unui flux crescut prin mitrală secundar regurgitării severe plus deformării valvei mitrale prin valvulită), Insuficienţa aortică asociată celei mitrale va adăuga un suflu diastolic precoce, audibilla baza cordului şi parasternal stâng. Zgomotul 1 poate fi normal sau de intensitate scăzută datorită insuficienţei mitraJe şi/sau prelungirii intervalului PR; poate fi prezent zgomotul trei (dificil de interpretat: el ar putea fi datorat regurgitării mitrale semnificatire, însă copiii/tinerii îl pot avea fără să. existe o afectare patologică), Auscultaţia variază adesea de la o zi la alta. A1iocardita reumatică se poate exprima clinic prin diverse grade de insuficienţă cardiacă. Cel mai adesea însă insuficienţa cardiacă este consecinţa unei regurgitări mitrale importante secundară. valvuliei. Pot exista modificări segmentare de cinetică miocardică (descrise în special in scgmentele inferobazale adiacente valvei mitraJe). S-a notat ahsenţa creşterii troponinei 111 miocardita reumatică în condiţii de funcţie ventriculară stângă prezervată -- comparativ cu miocardita viraIă ll ,i7.
Pericardita se produce la 6-12% dintre pacienţi. De regulă ea însoţeşte valvulita semnificativă, Existenţa unei pericardite izolate nu este obişnuită în RAA şi obligă la căutarea unei alte cauze de afectare pericardică. Pericardita poate fi clinic silenţioasă; se exprima prin durere, frecătură pericardică sau mai rar prin exudat pericardic (foarte rar important, excepţional ca tamponadă). După unii autori~, asocierea pericarditci este un semn de cardită reumatică activă severă. Expresia clinică a carditei reumatismale este variabilă. Ea poate rămâne sublinică sau se poate exprima ca o cardită fulminantă cu insuficienţă cardiacă acută severă sau deces, Evoluţia spre afectare cardiacă reumatică cronică se înregistrează la 40-60% din cazurile cu cardită 6 14; ea apare atât după formele clinice silenţioase, cât şi după cele clinic manifeste, Ar cxista o relaţie liniară între severitatea regurgitării mitrale produse în primul episod şi frecvenţa afectării cardiace reumatice cronice ulterioare (90% din cawrile cu insuficienţă mitrală severă vor dezvolta boală valvuJară. cronică)". Se apreciază că în întreaga lume există 1 milioane persoane cu boală cardiacă reumatismală l6 , înregistrându-se anual 470000 cazuri noi şi 233000 decese 1o .
ARTRITA
A rtrita este manifestarea cea mai frecventă a RAA (75-80% din cazuri); poate fi singura manifestare clinică aparentă (la 30-50% dintre pacienţi); se constată În special la pacienti cu vârstă mai mare (copii tineri). Se poate exprima ca simple căldură, edem şi limitare artalgii sau ca artrite severe
~_, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
funcţională la nivelul articulaţiilor). Artrita este manifestarea cea mai precoce a RAA (la 2--3 săptămâni după faringita streptococică). Sunt afectate de regulă articulaţiile mari (de exemplu: genunchi, coate, glezne): asimetric şi migrator (în timpul migraţiei diversele articulaţii interesate pot fi in diferite faze morfopatologice de inflamaţie), Durata afectării inflamatorii a unei articulaţii este în jur de o săptămână (se citează perioade de 24 ore - trei săptămâni), Artrita se autolimitează şi nu lasă sechele, Dispariţia întregului tablou de poliartrită se înregistrează în maximum o lună. Răspunsul prompt la terapia cu salicitaţi este regula. Se notează exceptii de la acest tablou clasic, respectiv interesarea monoarticulară (care ar putea fi in condiţii de prezentare tardivă, singura manifestare depistată medical şi atunci ar trebui acceptată drept criteriu major de diagnostic) şi afectarea unor articulaţii mici ale extremităţilor sau a unor articulaţii neobişnuite (articulaţii ale coloanei vertebrale cervicale Diagnosticul diferenţia! al artritei include mai multe condiţii clinice, printre care boli ale ţesutului conjunctiv (artrită reumatoidă, lupus), artrită septică, artrită reactivă poststreptococică, artrită virală, limfoame/leucemii. Artrita reactivă posts1reptococică survine precoce după faringita streptococică, poate interesa articulaţiile mici ale membrelor superioare, poate asocia afectare renală, evoluează o perioadă mai lungă, nu se însoţeşte de celelalte manifestări ale RAA, nu răspunde atât de prompt la salicilaţi. Cu toate aceste deosebiri, unii autori recomandă ca această manifestare să fie privită, în zonele în care RAA este frecvent, drept posibilă manifestare a acestuia sau cel pulin să fie inclusă în schema de profilaxie secundară a RAA 7,ll,IS Endocardita bacterian ă. cu interesare miiculară trebuie avută şi ea 'I'n vedere ca diagnostic
r ('.
diferenţial.
Raportul artrită/cardită este mult comentat în literatură: artritei trebuie să conducă la căutarea carditei (care poate fi asimptomatică); cele două se pot suprapune, pot fi prezente concomitent la un pacient (artrita ca fenomen relativ precoce, cardita ca manifestare mai târzie); ar exista o relaţie inversă privind severitatea - pacien1ii cu artrită importantă au manifestări de cardită mai puţin severe".7. existenţa
COREEA SYDENHAM Coreea Sydenham ("choreea minor", "Saint Vitus'dance") este considerată ca fiind una dintre manifestările cu mare specificitate pentru RAA. Este o manifestare tardivă a RAA, apărând în medie la 3 luni (cu extreme de 1-7 luni) după infecţia faringiană streptococică. Incidenta sa ar fi de 30% pacienţi (variaţii de raportare î'ntre 5 şi 35%). Este frecvent o manifestare unică a RAA; uneori pare unică, fiindcă devine evidentă clinic atunci când celelalte sunt subcl inice). De obicei semne ale RAA au dispărut există o rezoluţie completă a simptomelor în 2-3 luni (deşi s-au comunicat şi cazuri cu persistenţa lor la 2 ani); uneori există manifestări coreiforme fruste şi la distanţă tulburări psihice", 393
Capitolul
·. Se manifestă ~a o tulbura~~~~~rologică de tip extrapiramidal cu mişcări involuntare ale feţei şi membrelor, hipotonie musculară şi labiJitate emoţională. Iniţial apar dificultăţi de vorbire (precipitată, răstită) ulterior necoordonarea mişcărilor, mersului. Simptomele sunt evidente când pacientul este treaz, în condiţii de stres şi de obicei dispar In timpul somnului. Pot exista şi alte manifestări neuro-psihice (ca de pildă instabilitate emoţională, migrenc), neîncadrabile in manifestările neurologice clasice ale RAA, dar şi ele produse prin mecanism imunologic (fiind demonstrată prezenţa anticorpilor anti-ţesut cerebral). Se impune diagnosticul diferenţial cu hiperkinezia, ticurile, atetozele, reacţiile de conversJe. Aşa-numitul sindrom PANDAS Autoimmune lJisorders Associated Îvith Streptococca[ În[ections) are - ca şi artrita reactivă poststreptococică - o temporală cu infecţia cu streptococ beta hemolitic tip dar nu se însoţeşte de niciunul dintre semnele RAA. Pacienţii cu coree dezvoltă ulterior boli valvulare reumatismale cronice În proporţie mare, de 25~SO%6, 8.1('.
NODULH
Reun101ismul ayticular acut
multor articulaţii mari. fără modificări obiective inftamatorii locale. Febra şi atralgia sunt frecvente, nu au specificitate pentru RAA, dar sunt acceptate drept criterii minore care susţin diagnosticul de RAA în prezenţa unui criteriu major. A lte posibile manifestări clinice ale RAA sunt: durerile abdominale.. epistaxisuL durerile precordiale, pneumopatia reumatismală, proteinuria sau hematuria tranzitorie.
u'U'nr.",,,.•
PARACLlNICE
Diagnosticul RAA este eminamente clinic:. nu există un test de laborator cu specificitate şi sensibilitate diagnostică absolută; informaţiile fumizate de explorările paraclinice se asociază ca argumente de diagnostic datelor clinice.
REACTAN1U DE FAZĂ ACUTĂ Viteza de sedimentare a hematiilor şi proteina C reactivă de fază constituie criterii minore de diagnostic al RAA. Ei sunt markeri sensibili, dar nespecifici ai inflamaţiei şi răspunsului imun asociate artritei şi carditei. În general se corelează cu activitatea bolii. Sunt normali la pacienţii cu coree izolată. Tratamentul antiinflamator (salicilaţi, steroizi) induce scăderea lof. Proteina C reactivă fiind mai puţin influenţată de comorbidităţi (anemie, insuficienţă cardiacă) apare mai utilă in activităţii bolii. Leucocitoza, anemia normo- sau hipocromă pot fi prezente ca în orice proces inflamator. reactanţii
SUBCUTANAŢ]
Nodu/ii sun! prezenţi la 20% dintre pacienţii cu RAA lor este ca mai mică. în raportările recente;), Apar târziu în cursul bolii (după câteva săptămâni de la debut) şi durează câteva zile", uneori 12 săptămâni, luni g Se prezintă ca nodozităţi de 0,5-2 Cll1, de consistenţă fermă, nedureroşi; tegumentul supraiacent nu aderă la noduli şi nu prezintă modificări de culoare sau temperatură; nodulii sunt localizaţi pe suprafaţa de extensie a articulaţiilor, uneori pe proeminenţe osoase (occipital, apofize spinoase vertebrale). Nodulii multipli sunt prezenti la pacienţi care au cardită 6 ,7,8
DOVEZILE
INFECŢIEI
STREPTOCOCICE
ÎN ANTECEDENTE
EIUTEMUL MARCINAT Eritemul este prezent la 5-15%) dintre pacienţi" precoce in cadrul manifestărilor RAA. Se prezintă ca un eritem alcătuit din macule/papule circulare cu marginile colorate şi centrul palid, influenţate de vitropresiune şi căldură, dispuse predominant pe trunchi şi extremităţile respectând pacientului. Se poate extinde centrifug, poate căpăta aspect serpiginos. Poate apărea şi dispărea în ore, zile'.7 sau în timp mai lung". Se consideră că are o specificitate Înaltă pentru RAA şi că prezenţa sa este sugestivă pentru coexistenţa carditei.
ALTE lVIANIFESTĂRI
Febra este
prezentă
în faza
acută, nu are o comportare ascensiuni când sunt interesate
durere la nivelul uneia sau a mai 394
Dovezile unei infecţii streptococice în antecedente pot fi reprezentate de: • prezenţa unei culturi pozitive din (zona faringoamigdaliană) cu streptococ hemolitic grup A în condiţii clinice sugestive (febră, dureri în inflamaţie faringo-amigdaliană, limfadenopatie ). Fără tablou clinic rezultatul este discutabil, deoarece germenuJ poate fi prezent la un număr mare de purtători. Oricum, un procent mare de amigdalo-faringite (20%) sunt secundare infecţiei cu acest gennen fără să existe RAA O cultură poate apărea secundar eliminării germenului prin imun eficient terapie antibiotică sau datorită recoltării târzii (perioada de latenţă Între infeclie şi dezvoltarea RAA fiind de J 0-14 zile). Se recomandă tratamentul ţinând cont de tabloul clinic şi gradul de risc (respectiv vârsta şi prevalenţ.a RAAîn dinamică) al anticorpi/oI' anfistreptocoantistreptolizină O (ASLO), antidezoxiribonucJează B, antihialuronidază, antinicotinamidz,denin-dinucleotidaza - conferă o
Imtal
de C4RD10LOGIE
.~,·c'd,'rpmai
---:-->--~-~>-'"-----._-~~~~,--~~---~--_.--~
mare de două ori a valorilor ASLO (în comparaţie cu titrurile de convalescenţă) se consideră diagnostică, inde<""",te'", de valoarea absolută a anticorpilor. Definirea valorilor normale aleASLO este dificilă. deoarece ele variază în funcţie de vârstă. arie geografică, anotimp. O creştere a titrului ASLO ar putea fi definită drept valoarea care depăşeşte cu mai mult de 20% nivelul din populaţia cercetată. Titrul ASLO apare crescut la aproximativ 80% din pacienţii cu RAA, dar ia numai 20% din cei care prezintă doar caree izolată. Un nivel scăzut sau normal al ASLO în condiţii de suspiciune clinică mare obligă la determinarea valorii altor anticorpi (de pildă antidezoxiribonuclează B; antihialuronidază). Utîlizându-se trei teste, se poate obţine un titru crescut pcntru unul dintre ele la 95% din pacienţii cu RAA la 80% dintre cei cu coree izolată. S Anticorpii cresc În prima lună după debutul faringitei streptococice, se menţin crescuţi în următoarele 3-6 luni şi scad ulterior Într-un interval care poate ajunge la un an. De notat că testele rapide pentru antigenul streptococic sunt dar au sensibilitate joasă,
ELECTROCARDIOGRAMA
cardiace, a afectării a dimensiunilor cavităţilar cardiace, a funcţiei globale a ventricuJu!ui stâng, a gradului hipertensiunii pulmonare: • excluderea altor condiţii- fiziologice funcţionale) sau patologice (boli cardiace congenitale nediagnosticate anterioL afectare \alvulară preexistentă cronică), în principiu ecocardiografia poate juca un rol in detecţia carditei (valvulitei) la pacienţii cu regurgitări inaudibile cu stetoscopul'-22. Dar, deoareCe datele cco-Doppler in absenţa modificărilor auscultatarii nu sunt specifice pentru valvulita reumatică - utilizarea informaţiilor ecocardiografice singure ca argument de cardită ca şi criteriu Jones major nu sunt acceptate azi - problema rămânând subiect de controversă"3",,. Se apreciază că în condiţiile discutate (de aşa~zisă "cardită silenţioasă") ccocardiografia poate supreaestima (creând o falsă patologie "ecocardita"".). Rămâne totuşi deschisă posibilitatea ca în viitor datele ecocardiografice să fie Încorporate în criteriile Jones de Ecocardiografia poate identifica insă o prevalenţă de aproximativ 10 ari mai mare a valvulopatiilor reumatism ale la copiii de vârstă şcolară din zonele endemice pentru RAA, comparativ cu screening-uJ clinic şi poate orienta strategiile de prevenţie secundară 10 .
Electrocardiograma indică frecvent prezenţa tahicardiei sinusale. La 30% dintre pacienţi se înregistrează tulburări de conducere atrioventriculare - tipic bloc atrioventricular de gradul unu (interval PR alungit)- dar, mai rar, şi blocuri de grad doi şi trei (Cazul clinic 18), Tulburările de conducere s-ar datora inflamaţiei din jurul ţesutului nodal atrio-ventricular şi a ramurilor fasciculului Hiss, plus o creştere a tonusului vaga); prezenţa lor nu se corelează cu eventuala afectare valvulară reumatismaJă sau cu prognoslicul pacientului. Intervalul QT fi prelungit. În cazurile cu pericardită se pot înregistra modificări ale segmentului ST-1'.
RADHJGRAFIA TORACICĂ Radiografia toracică nu aduce informaţii specifice pentru diagnosticul RAA. Dimensiunea cordului., existenţa congestiei pulmonare depind de afectarea valvulară ŞI miocardică din cadrul bolii.
ECOCARDIOGRAFIA Ecocardiografia este deosebit de utilă în: • confirmarea datelor auscultatorii, evidenţiind prezenţa şi gradul regurgitării mitrale sau aortice şi mecanismul acestora (iniţial dilatarea de inel şi elongarea cordajelor cu prolaps al val vei mitrale antcrioare; cu valve in sine uşor îngroşate, rar cu Jeziuni nodularc, uneori cu restricţia mişcărilor valvulare, mai rar rupturi de cordaje; în timp cu fuziuni comisurale, îngroşări şi scurtări ale aparatul ui • urmârirea leziunilor valvulare, a contractilităţii
BIOPSIA ENDOMIOCARDICĂ Biopsia endomiocardică nu este recomandată pentru diagnosticul carditei rcumatismales,ls Ea nu figureză ca indicaţie punctuală in ultimul ghid privind rolul acestei explorări invazive 2R • După unii autori, biopsia ar putea intra în discuţie în diferenţierea bolii cardiace reumatismale cronice inactive de cardită reumatică acută; ar avea o indicaţ.ie în cazurile cu suspiciune de cardită recurentă neconfîrmată prin alte metode'.
DIAGNOSTICUL ARTJC1JLAR ACUT Diagnosticul RAA se bazează pe o combinaţie de date clinice şi de laborator, ordonate în două sisteme de definire certă a afecţiunii: Criteriile Jones şi Criteriile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii OMS 2391O . Ambele stipulează că pentru diagnosticul pozitiv al RAA sunt necesare două criterii majore sau un criteriu major şi două minore în condiţiile existenţei unei dovezi a infecţiei strcptococice. Criteriile JOI1CS sunt valabile pentru diagnosticul primului episod de RAA (tahelu 1 1); ele pot conduce la subestimarca recurenţelor reumatismale. Criteriile au fost emise de T Duckett Jones în 19409 şi au suferit ulterior multiple revizuiri (bazate în principal pe consensul expcrţilor şi nu pe trialuri clinice) al căror istoric este semnificativ: • criteriile majore (cardita, poli3lirita, coreea nodulii subcutanaţi şi eritemul marginat) au rămas neschimbate în ultima
395
Capitolul 15. Reumatismul artieular acut
CAZ CLINIC 18
R.e., 16 ani, M. Diagnostic: Reumatism articular acut cu cardită. Istoric. Pacientul se prezintă pentru crize de pierdere a conştienţei, fără relaxare sfincteriană, fără convulsii tonico-clohice şi febră 38,5°C la 7 zile de ]a un episD
• Leucocite 12100/mm3 , Ne 9000/mm3 • VSH 55 mmli h • Fibrinogen 644 mg/dl
• PCR 128 mgl! • CK, CK-MB, ALT, AST - < 2 X LSN • Hemoculturi negative • ASLO 582 UI/ml • Exudat faringian negativ
Ecocardiografie
transtoracică,
insuficienţă tricuspidiană
Doppler color, grad I.
secţiune
apical 4 camere:
ECG la extemare: ritm sinusal, 75/min, ax QRS +60°.
396
Mic mllal de CARDIOLOGIE jumătate
de secol; • criteriile minore (febra, altralgia, prelungirea PR şi creşterea reactanţilor de fază acută) şi-au crescut specificitatea prin eliminarea unor situaţii total nespecifice pentru RAi\. ca durerile precordiale, durerile abdominale, epistaxisul, modificările pulmonare; • adăugarea ca o condiţie esenţială pentru diagnostic (în a dovezilor existenţei infecţiei cu streptococ grupa A (culturi pozitive din faringe sau ritruri crescute ale diverşilor anticorpi antistreptococici sau a antigenelor streptococice) a crcscut substanţial specificitatea criteriilor. Criteriile OMSlu detaliază şi criteriile de diagnostic necesare pentru evaluarea pacienţilor cu recurenţă reumatismală, făcând distincţie Între pacicnţii fără şi cei cu boală cardiacă reumatismală cronică (tabelul 2). Pentru ultima categorie sunt suficiente două criterii minore în condiţiile existenţei dovezii unei infecţii anterioare cu streptococ tip A. În criteriile OMS slmt precizate şi cele două situatii care pot fi diagnosticate ca RAA fără respectarea strictă a criteriilor ]ones: • coreea izolată, "pură" -- când alte cauze au fost excluse şi mai ales dacă e prezentă în intevalul de vârstă caracteristic RAA; " cardita reumatismală cu debut insidios ("indolent cardiExistă situaţii speciale în care criteriile Jones şi OMS pot fi inadecvate: - diagnosticul RAA în zonele endemice pentru RAA (există riscul neefectuării profilaxiei secundare la pacienţi care nu îndeplinesc strict criteriile şi aceştia să dezvolte ulterior boală reumatismală cronică cardiacă); de notat existenţa unor ghiduri naţionale în ţări cu prevalenţă mare a bolii 21 ; - diagnosticul RAA drept prim episod la adult la care frecvent artrita este dominantă, cardita este rară şi criteriile nu sunt acoperite; - cazurile cu prezentare tardivă şi tratament antiinflanw1or/ antibiotic care maschează elementele luate în consideraţ.ie în sistemele de criterii. Pentru situaţiile speciale se acceptă diagnosticul de "RAA probabil" 3.6.11.18, de pildă la pacienţii din zone endemice, aflaţi la vârsta la care boala se instalează, cu un număr de manifestări minore, în prezenţa documentării infecţiei strepococice. Ca perspectivă rămân în discuţie:
Tabclul 2. Criteriile
Episod
iniţial
Organizaţiei
Mondiale a
Sănătăţii
Cardita
Febra
Două
criterii majore Sau Un CI'iteriu major şi două minore
- încorporarea datclor ccocardiografice printre criterii (ele fiind mai sensibile decât examenul clinic în demonstrarea afectării valvulare în fazele precoce, subclinice ale RAA şi în detectarea recurenţei subclinice la pacienţii cu boală cardiacă. reumatismală. cronică constituită); critica introducerii lor rămânând bazată pe sensibilitatea metodei în depistarea cazurilor "sub-ascultatorii" ce reprezintă de regulă grade mici de regurgitări valvulare - care în proporţie foarte marc se vindecă fără sechele'l!,IS,,"; - posibilitatea introducerii printre criteriile de laborator a unui test (de screening) pentru identificarea pacienlilor şi populaţiei susceptibile genetic la RAA tip anticorpi mOlloclonali la aloantigenul celulelor B ])8/17, antigenul leucocitar HLADR haploizii 1,2,3,4 6. IX; - luarea în considerare, în evaluarea bazată pe criterii, a schimbărilor în profilul bolii şi a trăsăturilor atipice.
şi
Terapia RAA include tratamentul atacului acut de reumatism strategia de prevenţie primară şi secundară a acestuia.
(2002-2003) pentru diagnosticul reumarismului anicular acut
Două manifestări
de reumatism articular acul
boală
şi
al bolilor cardiace rcumatismsle (modi-
Plus dovada unei
majore sau una majoră şi două minore infecţii anterioare cu slreptococ grup A
Două manifestări
minore
cardiacă reumatismală constituită
Plus dovada unei
infecţii
Leziuni valvulare cronice de boală. cardiacă reumatică (pacient care se prezintă prima dată cu stenoză mitrală, boală mitrală, boală
Nu sunt necesare alte criterii pentru diagnosticul de
Episod recurent de reumatism miicular acul la pacient ClI
anterioare cu streptococ grup A
boală cardiacă reumatismală
valvulară aonică)
397
Capitolul j S Rcumo:fhnnu! articular (1('111
PREVEN'IIA PRBifARĂ
TRATAMENTUL EPISODULUI ACUT
Prevenţia primară - adică evitarea primului atac de RAA presupune recunoaşterea promptă şi tratamentul faringoamigdaliteL cu streptococ beta-hemolitic tip A (tabelul Faringitelc au multiple etiologii; cea streptococîcă se întâlneşte în 30% din cazuri'. Este ideală obţinerea unei culturi din faringe sau () determinare de antigeni Înaintea începerii tratamentului antibiotic specific în zonele cu prevalenţă joasă a afecţiunii; în zonele endemice pentru RAA tratamentul antibiotic antistreptococic al tuturor faringintelor (fără confirmare microbiologică) este considerat rezonabil" . Tratamel1tul trebuie să fie precoce (să înceapă la un interval sub J O zile după debutul faringo-amigdalitei). Penicilina este preparatul de ales: eficace şi ieftin. Poate fi administrată sub formă injectabiJă intramusculară ca benzatin penicilină Ci în doze adaptate greutăţii pacientului (600000 U la pacienţi :::: J 200000 U la cei > 27kg) In administrare unică. Pentru administrarea orală se utilizează penicilina V (fenoximetilpenicilina) în doze de 250 mg (copii) - 500 mg (adulţi) în 2-3 prize pe zi timp de 10 zile. Eficacitatea celor două forme de administrare este considerată egală, dar complianţa la fonna orală este mai puţin bună din cauza schemei mai complicate şi a duratei mai lungi de administrare, Pentru pacienţii la penicilină se recomandă macrolidele de generaţie nouă (tabelul 3) sau eri/romicina (etilsuccinat sau estolat) maxim 1 10 zile. Rezistenţa la eritromicină este foarte rară.; pentru astfel de cazuri intră în discujie preparate din grupul macrolidelor sau cefalosporineloL În pofida tratamentului optim, RAA nu este total prevenibil, deoarece multe faringite streptococice sunt asimptomatice şi deoarece streptococică nu este Întotdeauna eradicată in vitro germenii sunt responsivi la preparatele Boala ar putea fi controlată prin vaecinul streptoeocic grup A (actual utilizat în trialuri clinice), vaccin multivalentrecombinant obţinut printr-o combinaţie de epitopi specifici reprezentând cele mai frecvente serotipuri M ale suşelor reumatogel1e4.S.81~.
Tabelul},
Prevcnţia primară
Amoxicilină
398
a reumatismului articular acut (modificat
redard
50 mglkg o
după
dată
Tratamentul episodului acut are ca scop suprimarea inflamator cu reducerea afectării cardiace. ameliorarea simptomelor şi eradicarea infecţiei streptococice
răspunsului
De regulă pacienţii sunt internaţi şi li se recomandă repaus 5. 7.'. Durata repausului la pat este stabilită în funcţie de simptome şi markerii serici ai activităţii bolii: pentru pacienţii cu cardită ea ar fI de minimum 8- J 2 săptămâni' interval stabilit empiric, După unii autori" argumentele pentru recomandarea reapusului la pat provin din era preantibiotică şi pacienţii cu fom1e uşoare ar putea fi urmăriţi şi ambulatoriu, Deşi evidenţa infecţiei amigdalo-faringiene este absentă de regulă în timpul fazei acute a RAA - toţi pacienţii trebuie trataţi prompt pentru o prezumtivă infecţie faringiană cu streptococ grup A (conform schemei din tabelul 3). Terapia se va adresa tuturor manifestărilor bolii ţinând cont de cea dominantă: • artrita va fi tratată cu salicilaţi; de obicei durerile articulare dispar în primele 24 ore de tratament şi artrita se corectează În trei săptămâni. Lipsa răspunsului la salicilaţi pune diagnosticul de RAA sub semnul Întrebării. Doza este de 100 mg/kg pe zi administrată în 4-5 prize s.G,7,s Pentru efectul antiinflamator optim -nivelul serie al salicilaţilor ariTebui săfie de 20 mg/1 OOml (dar de obicei aceste determinări nu sunt disponibile în zonele endemice). Se vor urmări efectele secundare - anorexia, greaţa, voma, tinitusul. Pentru pacienţii care nu tolerează salicilaţi se pot administra antiinflamatoare nonsteroidiene. Terapia cu corticosteroizi nu oferă avantaje şi poate masca sau exacerba alte cauze (colagenoze, artrite infecţioase). • cardita este tratată. prin terapia antiinflamatorie energică cu steroizi (argumentele pentru acest tip de terapie fiind de tip consensul experţilor). Doza recomandată este de 1-2mg/kg/zi (maxim 60 mg). După primele două săptămâni doza se scade cu 20% pe săptămână. Pentru evitarea "rebound"-ului se pot asocia salicilaţi înainte de întreruperea steroizilor. Durata
[5,6),29])
pe zi (maximum 1 g)
oral
10 zile
IB
'vlic
(A IW!OL OG1/;<
IralUl
, Tabelul 4<
Prevenţia
secundara a reumatismului articular acut (modificat după [3,6<7,1029])
Benzatin pcnicilină G Peniciline
600 000 u[ la copiii 5c27 kg ! 200000 Ulla pacienţii >2i kg la 4 săptămâni
tratamentului se stabileşte in funcţie de severitatea tabloului clinic, răspunsul la terapie; în general este necesară o lună la pacienţii cu afectare cardiacă moderată'S-au comunicat cazuri de rezoluţie spectaculoasă a carditei cu insuficienţă cardiacă, dar nu există dovezi privind influenţarea istoricului natural al bolii prin corticoizi 4X!,S; nu s-a demonstrat superioritatea steroizilor, imunoglobulinelor sau saliciţilor faţă de placebo asupra progresiei spre boala reumatismală cronică cardiacă(,,20,24,
Salicilaţii sunt indicaţi în cazul în care pericardita este singura manifestare a carditei< Când nu există răspuns la terapia medicamentoasă în condiţiile unor regurgitări severe cu insufîcienţă cardiacă- se poate pune problema intervenţei chirurgicale 4 ,lo, Ea este de evitat în plin episod acut de RAA când repararea este greu realizabilă şi se ajunge la protezare valvulară 6 ; cardita reumatică activă în momentul operaţiei este factor predictiv al reintervenţid, Uneori Însă. chirurgia fi salvatoare de • coreea Sydenham este auto limitată, dar tratamentul simptomatic este necesar; tradiţional se utilizează sedative şi antipsihotice, Se administrează haloperidol (iniţial 0,51mg/zi până la doza maximă de 5 valproat de sodiu şi carbamazepină În cazurile cu simptome refractare, Corticoizii - singuri sau asociaţi CII plasmaferezil şi imunoglobuline j,v, nu au dovedit eficacitateS,6,2o.24
PREVENŢ1A SECUNDARĂ Prevenţia secundară îşi propune profilaxia recurenţelor trebuie începută cal mai precoce după atacul de RAA sau diagnosticarea unei boli cardiace reurnatismaJe, Ea include tratament antibiotic cu penicilină (benzantin penicilină 600 000 U la cei cu greutate şi 1 200000 U la cei cu >27kg) la interval de 4 saptămani (redus la 3 săptămâni la pacienţii cu risc crescut de RAA) sau penicilină orală (penicilină V 250 mg de 2 Pentru pacienţii alergici la penicilină se poate administra eritromicină mg de două ori/zi) (tabelul Sulfonamidele pot fi şi ele o alternativă, Se apreciază că ri scul recurenţei este mai mare cu terapia orală decât cu cea injectabilă intramuscular. Durata prevenţiei secundare va fi individualizată în de grupul de pacienţi la care este aplicată i2, Riscul recurenţei este mare la adolescenţi, părinţi cu copii profesori, sanitar. O deosebită o reprezintă
pacienţii
cu coree boli valvulare
IA
izolată
la care probabilitatea dezvol1Arii unei este Jllai mare decat la cei cu poliartrită izolată şi la care este în mod particular necesară x , Riscul recurenţei scade cu îndepărtarea de episodul acut şi creşterea în vilrstă, Durata profilaxiei secundareo,7,12,29 va lua în calcul prezenţa interesării cardiace, Astfel: pacienţii care au avut RAA fără cardită vor fi trataţi 5 ani după ultimul sau până la 21 ani (oricare este perioada mal indicaţie dc clasa - cei care au avut RAA şi cardită, dar nu au boală valvulară reziduală vor urma terapia 10 ani sau până la 21 ani (oricare este perioada Jllai indicaţie de clasa rc: cei cu RAA, cardită şi boală valvulară reziduală vor face profîlaxie secundaril 10 ani sau la 40 ani sau indefinit, în de profilul de indicaţie de clasa le. mitrală)
«
l"ROFILAXIAENDOCARDITEI
INFECŢIOASE
trebuie efectuată, Profîlaxia endocarditei bolnavilor cu boli conform ti ltimuJui Ghid valvulare dobândite cu riscul cel mai mare de endocardită şi anume cei care au avut endocardită 'in antecedente şi la cei protezaţi (atitudine i'n cu cea recomandată de Ghidul Americane Tnimii, ' La se recomandil utilizarea unui alt antibiotic În afara este utilizată. pentru profilaxia deoarece streplococii hemolitici pot
şi
Formele severe de RAA cu cardita manifestă evolua cu valvulare severe, miocardită, insuficienţ.ă cardiacă cu risc vital in tratamentului adecvat chirurgical)~w, Episoadele acute de RAA cu clinică fără corect tratate În atac şi profi lactic secundar nu Iasă sechele, După primul episod de aproape din pacienţi dezvoltă însă boală cardiacă cronică reumatismală; lipsa unui tratament corect în episodul acut şi ulterior a prevenţiei sec.lllldare creşte propoţia celor cu valvulopatii reumatismak cwnice, Acestea devin evidente clinic la pacienţii tineri şi de vârstă medie, rpcTllrmii'iri
399
CUPljU/U! 15. Reu!11uii\:mul
Odată ce reumatismul articular acut a produs leziuni morfologice valvulare semnificative - afectarea reumatică poate progresa chiar şi în absenţa unui episod recurent de
1. BisllO AL. Group A slreplOcoccâl illfection and acute rhcumatic ft.'ver. N Engl J Mcd l'JGl:325:7X3-793. D",iGni AS . AY('ub E. f3icrmi'l1 FZ. el ,,1. Uuidelincs for the diaf'nCJsis of schematic fc\ el': JO!lCS criteria Updalcd i 903. Circulatioll 1993:87:302307. 3. Fcneri P. Procccding of thc Joncs Cri\eria Workshop. Circulation 2002: 106:2521-2523. 4. Cilliers A. Rheun18tic te\ er and ils management. Brilish Med l
2()06;333: 1153-6. 5. Griilll1 BI', Topol El. Manual of cardic)\ ascular medicine. Third edition, Ed WK/Lippincoli W&W, 200'):2Rl-8. 6. SOmll13 Rajn B. Turi Zoltan. Rheumatic ec,er in Braunwald's: Beart Diseas~. Eighth Ed. Saunders, 20()8:2079-86. 7. Mayosi Bongani, Carapetis.l. Acute RhcuJl1atic Fe\"er in Hurs!'s The Heatt. 12 th Edilion. McGra\\ Hill Mcd, 2()O'!:1691-9h. ~, I:':ssop M, Omar T. Rheumatic fever in Crawl'lrd '"j. Di Marco J, P
003176. 16. Carapctis JR, McDonald 1\1, Wilsom NJ Acute rheumatic Jevcr Lancel
2005; 366: 155. 17. Alchan D, Ayabalwn C, I !allioglu O. Rolc of semm troponin T in thc diagnosis of aculc rbcumatic fcver and rbeumatic carditis. Hearl
2004;90:6R9-690. I R. StolJerman GR Rheumatic fever in Ihe 1.1 Cenll.lry. Clinical lnfcctions Diseascs 20() 1;33:806-14. 19. Monya-Tambi 1, Roberts KR, Volmink .IA. Acute rheumatic fever. Lance!
200J;366: 13.'\5, 20. Garvey MA, Snidcr LA, Leitman SF, el al. Treatment of Sydenham's
400
cardită acută""
create. cu
O(llCulul'
acut
datorită condiţiilor
hemodinamice locale fluxului sangvin şi accentuarea rigidităţii, producerea calcilîcărilor valyulare. 121'
turbulenţa
Jngroşării şi
chorca wirh intra\ e1101lS immunoglobulill. plasma exehange Of prednisone. J.Cllil D Neurol 20()5;20:424. 21. Kaplan EL. Pal!Jogenc'ii, of "cule rhcumalic k, er and rbcumalic heart disease: evas;w afler hal1' of century of clinicaL epidemiologicai. and laborator) illvc,tigation. Hea!'t 2(0);91 :3-4. 22. Figueroa FE, Fernandcz. Soledad M, Vades 1', ('/ al. Prm,pective compaJ"lson ofclinical and echocardiographic di3gno'iis ofrheumatic cardilis: long lerm follow up ofpatients with subclinical discase. Hean 20() 1;R5:407-41 O. 23. National Heart Foundation ofAuslralia and the Cardiac Socicty ofAuslralia ,1Iîd NewZceland. Diagno,tic and management of acule rheumatic iever and rheumalic beart discasc in Australia, Mclbourne. Eri Heart Foundatlon 2006: I-S4/http://w\\v•. heanfoundation.com.au. 24. Voss LM, \\Iilson NJ, Neulze .IM, et al Intravenous Immunoglobulin in Acute Rlwumatic IOcver. Circulation 20G 1; I 03:40 1-406. 25. Habih G, Hoen B, TornCls P. ('1 al. Guidelincs 011 the prcventiol1, diagnosis, and trcalment of infec1ive endocarditis (new \ crslon 2009): the lask Flm:e Oll the Preventioll, Diagnosis, and Trcatment oflnfective Endocarditis ol"lhc European Society of Cardiology (ESC). Eur Hemt Journal 2()()9;30:2369~ 13. 26, Wi!son W, Taubert KA, Cie\\ il!. M, el al. Pre,cntiol1 ofinfective endocarditis Guidclines 11'om the American fleart Associatiol1. Circulation 2007;1 15:119. 27. Tibazarwa KB., Volmik .IA, Mayosi BM. lncidence of acute rheumatic I<:\"CJ" in Ihe worlli: a syskmatic re\"iew ofpopulation- hased studies. Ileart 2008;94: 1534-50. 2~. (:oopcr L, Baughman K, Feldman A, el al. The rolc of endomyocardial biopsy in t11e management of cardio\'ascular disease. Eur Heart J
2007;28:3076-03. 29. Gerber MA, Baltimorc RS, Ealon eB, el al. PrC\
20()9;119:154J-1551. 30. Mal'ijol1 E. Ou P. Cdermajcr DS, Ual. Pre\ alence ofrlleumalic heart diseasc
detecled by echocardioiP'apbic screening. N Engl J Med 2007;357:470476.
31, Mihai C, Cibiorghiu 1, Reumatism articular acul cu cardită. Prezentare de caL Clinica de Cardiologie Institutul C. C. Ilic,cu., 17.04.2007,
CAPITOL UL
VALVULOPATIILE
STENOZAAORTICĂ
RE GURGITAREA AORTICĂ
STENOZA MITRALĂ
REGURGITAREA MITRALĂ
STENOZA TRICUSPIDIANĂ
REGURGITAREA TRICUSPIDIANĂ
STENOZA PULMONARĂ
REGURGITAREA PULMONARĂ
401
Capitolul 16. t'alvulopatiile
INTRODUCERE Bolile valvulare reprezintă o problemă importantă de în cadrul cărew in ultimele decenii există numeroase schimbări care ţin de mai mulţi factorii, printre care: - o înţelegere mai bună a fiziopatologiei şi a istoriei naturale, - creşterea numărului de leziuni valvulare "degenerative" în detrimentul celor reumatismale 2 - dezvoltarea şi folosirea pe scară largă a ecocardio-grafiei (principala metodă de diagnostic şi evaluare a pacienţilor cu boli valvulare) ~- introducerea în ultimii ani a tehnicilor de terapie intervenţională percutană şi a chirurgi ei minim invazive. Într-un amplu studiu populaţionaP, care a inclus evaluarea ecocardiografică a aproximativ 12000 de adulţi selectaţi randomizat, s-a estimat că prevaJenţa bolilor valvulare moderate şi severe este în jur de 2.,5%, în strânsă legătură cu vârsta, cu o prevalenţă de 0,7% Între 18-44 ani şi de aproape 13,3% la subiecţii peste 75 de ani. Acelaşi studiu a arătat că Într-o comunitate în care s-a efectuat ecocardiografie clinic indicată la 16501 adulţi, frecvenţa bolilor valvulare a fost de 1,8%, mai mică decât În populaţia generală. În Europa, datele referitoare la pacienţii cu boli valvulare sănătate publică
402
provin dintr-un studiu prospecth - Euro Heart Survey dedicat bolilor valvulare 2 , care a inclus 5001 pacienţi cu valvulopatii semnificative din 25 de ţări europene participante, printre care şi România. Dintre bolile valvulare native izolate ale cordului stâng, stenoza aortică a fost cea mai frecventă (43,1 %), urmată de regurgitarea mitrală (31 ,YYO), regurgitarea aortică (13,3%) şi stenoza mitra!ă (12,1 %). Afectarea valvulară multiplă a fost prezentă la 20% dintre pacienţii cu boli valvulare native iar valvulopatiile cordului drept în 1,2% din cazuri. Studiul a arătat că etiologia care domină în prezent este cea "degenerativă", prezentă la majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică şi regurgitare mitrală şi la 50% dintre pacienţii cu regurgitare aortică, stenoza mitrală fiind de origine reumatismală în majoritatea cazurilor. Schimbarea etiologiei dominante a bolilor valvulare este importantă dacă privim prin prisma faptului că vârsta mai înaintată a pacienţilor cu valvulopatii atrage după sine o frecvenţă mai mare a comorbidităţilor, o creştere a riscului chirurgical şi a necesarului de investigaţii şi proceduri asociate. De aici derivă dificultatea în ceea ce priveşte managementul acestor pacienţi şi căutarea În prezent a unor soluţii terapeutice cu un profil favorabil risc/beneficiu.
CAPITOL UL
16.1
STENOZA AORTICĂ
, ,
Definiţie ...................................................................................................... .403
Epidemiologie............................................................................................. 403 Etiologie ....................................................................................................... 403 Stenoza aortică congenitală ................................................................. ..403 Stenoza aortică dobândită ........................ '" .......................................... ..404 Anatomie patologică .................................... '" ........................................... .404 Valva aortică ........................................................................................... 404 Ventriculul stâng ..................................................................................... 404 Fiziopatologie .................................................................................... .405 Efectul suprasarcinii de presiune asupra geometriei ventriculului stâng .. 405 Funcţia sistolică a ventriculului stâng ...................................................... 406 Funcţia diastolică a ventriculului stâng .................................................. 406 Ischemia miocardică ................................................................................ 407
DEFINIŢIE
Diagnostic ................................................................................................... 407 Tabloul clinic ........................................................................................... 407 Investigaţii de prima treaptă............................................. '" .................. .41 O Investigaţii de a doua treaptă ................................................................. .412 Alte investigaţii ..................................................................................... .413 Istoria naturală şi prognosticul... ........................................................... .413 Tratament................................................................................................... .414 Tratamentul non-farmacologic .............................................................. ..414 Tratamentul medical... ............................................................................ .414 Tratamentul chirurgical. .................................................. '" .................... .414 Tratamentul intervenţional.. ................................................................... .417 Strategia de abordare a pacientului cu stenoză aortică strânsă .............. .417 Bibliografie ............ '" ....................................................................... '" ......... 418
ventriculului stâng, este o patologie frecventă a vârstnicului cu o de 26% la populaţia peste 65 de ani 5. Studiile clinice prospective6 sugerează că la o mare parte dintre aceşti pacienţi scleroza aortică progresează treptat către SA hemodinamic semnificativă. Prevalenţa sclerozei şi SA cresc cu vârsta, frecvenţa SA în populaţia peste 65 de ani fiind de 4-5%5, această leziune fiind principala indicaţie pentru intervenţie chirurgicală în bolile valvulare. prevalenţă
Stenoza aortică (SA) valvulară reprezintă cel mai frecvent tip de obstrucţie la golirea ventriculului stâng, produsă prin afectarea cuspelor aortice, cu limitarea deschiderii lor în sistolă. În ultimii ani SA a devenit cea mai frecventă valvulopatie a adultului şi a treia boală cardiovasculară ca frecvenţă în Europa şi America de Nord, după hipertensiune a arterială şi boala cardiacă ischemică4, cu o prevalenţă în creştere în contextul general al îmbătrânirii populaţiei. Celelalte tipuri de obstrucţie în tractul de ejecţie al ventriculului stâng (SA congenitală subvalvulară şi obstrucţia dinamică subaortică din cadrul cardiomiopatiei hipertrofice obstructive), precum şi SA supravalvulară vor fi discutate separat.
EPIDEMIOLOGIE Scleroza aortică, aortice tricuspide
definită
ca
îngroşarea şi
fără obstrucţie
calcificarea valvei a tractului de ejecţie al
Tabelull. Etiologia stenozei aortice (adaptat după [7])
ETIOLOGIE Stenoza aortică malformate de la
valvulară
poate fi congenitală (cu valve sau dobândită (cel mai frecvent "degenerativă" şi reumatismaIă)1. Există şi cauze rare de SA valvulară dobândită printre care hiperlipoproteinemia tip II forma homozigotă (care produce o ateroscleroză precoce extensivă a rădăcinei aortei şi a valvei aortice la tineri), afectarea valvulară aortică în poliartita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic şi boala Paget a osului (tabelul 1). În practică putem aborda SA valvulară în funcţie de cele trei cauze principale ale sale8 : calcificarea unei valve aortice congenital bicuspide, calcificarea la vârstnic a unei valve aortice tricuspide (denumită în trecut SA "degenerativă") şi SA naştere)
reumatismală.
infecţioase
2. Hiperlipoproteinemia tip II forma honl0zigotă 3. Boala Paget a osulUi 4. Lupusul eritematos sistemic 5. Poliartrita reumatoidă 6. Qcronoza 7. Iradierea
STENOZAAORTICĂ CONGENITALĂ
În SA congenitală valva aortică poate fi unicuspidă, bicuspidă sau tricuspidă şi mai rar cvadricuspidă. Într-un studiu în care a fost analizată anatomia a 932 de valve aortice excizate în vederea înlocuirii valvulare la pacienţi adulţi (> 20 de ani) cu 403
CopilU11Ii 16.1. Ste!loza (iurtică
SA izolată 9 , s-a arătat că la 54% dintre aceştia SA survine pe \alve aOliice bicuspide şi unicuspide. Frecvenţa SA congenitale de vârstă şi sex. fiind mai mare la sexul de vârstă. Vah'a aorticâ produce de cele mai multe ori SA strânsă în copilărie şi este cea mai frecventă malformaţie a valvei aortice răspunzătoare de SA \alvulară fatală la copiii sub 1 an'. La adulţi această patologie este rară, fiind prezentă la aproximati v 5% dintre pacienţii care necesită înlocuire vah ulară aOliică pentru SA fără mitrală asociată~. aorricâ l;sle cea mai frecventă anomalie congenitală a aduhului. cu o frecvenţă in populaţia generală Între 0,9 - 1 . de aproape două ori mai frecventă la sexul masculin. Numeroase studii au arătat prezenţa unei agregări familiale la o parte dinire pacientii cu bicuspidie a0l1ică, unii autori sugerând prezenţa unei transmiteri autozomal dommante cu penetranţă incompletă. În unele familii cu aortică au fost recent descrise mutaţii ale NOTCH 1, implicată, printre altele, in formarea valvelor cardiace l1 . Studii recente sugerează că această este implicată, de asemenea, în inhibarea calcificării în culturile de celule valvulare ao1'tice 11 • în cazurilor aortică nu se în copilărie de disfuncţie valvulară, Însă aproape toţi pacienţii cu bicuspidie aortică vor necesita chirurgie valvulară în decursul 10 Cea mai frecventă consecinţă a bicuspidiei aortice este SA. M2l:10ritatea cu aortică dezvoltă calcifid\ri valvulare şi se prezintă SA strânsă după viîrsta de 50 de ani. Bicuspidia aorticfl este prezentă la 75% dintre cu SA nereumatismală sub 70 de ani şi la aproape 40% dintre cei peste 70 de ani 9 • Bicllspidia aortică se asociază cu un risc crescut de endocardită infecţioasă, complicaţie mai frecventă la pacienţii ce poate conduce la progresia a valvulare. 10 O asociere frecventă la pacienţii cu bicuspidie aortică este reprezentată de dilatarea aortei ascendente, consecintă a anomaliilor structurale ale mediei, cu degenerare progresivă şi cu un risc de diseqle de aortă de 5-9 Ofl mal mare de
STENOZA AORTICĂ DOBÂNDITĂ
cu va/ve (numită în trecut este cea mai frecventă formă de SA la adulţi, majoritatea autorilorL~.6 incluzând în aceasiă categorie atât calcificarea unei valve cât şi a unei valve congenital bicuspide, modificările histoparologice şi fiziopatoJogia fiind similare. Deşi SA valvulară i/.oJată pe valvă a fost mult timp considerata o consecinţă a procesului de îmbătrânire, ca rezultat al stresului mecanic normal ce induce în timp un proces de calcifkare, În ultimii ani a apărut conceptul de boalâ aortică Cli va/ve aortice calcijicate (calcific aortic ca proces biologic asemănător cu ateroscleroza cu de inflamaţie cronică şi Stenoza
404
calcificare activă a cuspelor 6 Acest concept este susţinut de numeroase date histopatologice şi clinice şi a pornit de la observaţia că unii factori de risc clasici pentru ateroscleroză (hipertensiunea arterială, creşterea nivelului de LDL seric, sexul masculin, fumatul şi diabetul zaharat) reprezintă factori de risc independenţi SA degenerativă'. Aceste date au fost ulterior confirmate în mai multe studii retrospective şi au fost completate de date provenite din studiile experimentale. care au dovedit implicarea ni\elelor mari de colesterol serie în producerea SA strânse la animale de laborator. 12 Tot experimental s-a demonstrat că boala aOltică cu valve calcificate are ca mecanism de iniţiere stresul oxidativ şi dis funcţia endotelială, cu inflamaţie activă şi transformare osteoblastică 1", similar aterosclerozei vasculare iar studiile histopatologice ale valvei aortice umane calcificate au arătat prezenţa unor nivele crescute de LDL şi a altor lipoproteine implicate în aterogencză 12 sugerând o bază celulară comună pentru geneza bolii vasculare şi valvulare 12 • Spectrul bolii aOl1:icc cu val ve calcificate merge de la îngroşarea uşoară a cuspelor aOliicc:, fară obstrucţie a flux.ului sangull1 până la calcificarea severă cu deschiderea sever limitată a val vei aortice strânsă). Slcl10za aortieli reumatismală este rezultatul procesului de valvulită, consecinţa infecţiei cu streptococi de grup A şi devine simptomatică la 10-20 de ani de la episodul de reumatism articular acut s . Se caracterizează prin îngroşarea şi fuziunea comisurilor, retracţia şi rigidizarea cuspelor, cu limitarea deschiderii şi închidere incompletă a valvei. Deşi în ultimele decenii prevalenţa reumatismului articular acut a scăzut mull, OMS estima în 2004 că numărul pacienţilor afectaţi de boală cardiacă reumatismală se ridică la aproximativ 15,6 milioane şi anual există aproape 470000 cazuri 110iY' Stenoza aoriică reumatismală izolată este rară (5% dintre pacienţii cu reumatism miicular), însă ea este Întâlnită ca leziune asociată la 50% dintre pacienţii cu stenoză mitrală reumatismală 8 .
ANATOMI Modificările anatomopatologice ale valvei aOliice şi ale ventriculului stâng în SA variaza în principal în funcţie de etiologie dar şi de stadiul de evolulie a bolii.
uortică
VALVA AORTICĂ
În biclispidiu aortică cu spele sunt de regulă inegale, cu un rateu (falsă comisură) la nivelul cuspei mai mari, rafeu care nu conţine ţesut valvular. Orientarea cuspelor este de obicei dreapta-stânga, cu comisuri situate anterior şi posterior, dar poate fi şi anteroposterioară. Stenoza progresează mai rapid în cazul orientării anteroposterioare a cuspelor şi în cazurile în care linia de Închidere a valvei este mai excentricif. Procesul de calcificare afectează rafeul şi baza cuspelor, la fel ca în cazul SA cu calcificări pe valvă
Mic tratat de CARDIOLOGIE
În SA cu valve calcijicate procesul de calcificare începe de la baza cuspelor, de la linia de flexie, ducând în timp la imobilizarea acestora, fără fuziunea comisurilor (fig. 1). Modificările histopatologice precoce unUl infiltrat includ prezenţa inflamator cromc cu macrofage, celule spumoase şi limfocite T activate, depozite lipidice, îngroşarea lamei fibroase din structura cuspelor, prin creşterea producţiei de elastină Figura 1. Imagini anatomie patologica la un şi colagen 7 • Procesul de calcificare aortice (a) şi prezenţa plăcilor de aterom la nivelnI aortei ascendente prox.ima,le (b). debutează precoce, în scleroza aortică Herlea). fiind descrise microscopic arii de Obstrucţia tractului de ejecţie al ventriculului stâng se calcificare care alternează cu zonele de acumulare de lipoproteine şi infiltrat inflamator6 • Macrofagele dezvoltă treptat, de obicei pe durata câtorva decenii, presiunea de la nivelul ţesutului valvular exprimă osteopontină, o intraventriculară stângă creşte, ducând la creşterea stresului parietal. Pentru a limita creşterea stresului parietal, ventriculul proteină implicată în formarea ţesutului osos, iar o parte din miofibrilele valvulare işi modifică fenotipul spre celule stâng răspunde la suprasarcina de presiune prin remodelare şi osteoblastice contribuind la formarea nodulilor de calcificare. hipertrofie,14 stresul parietal fiind în relaţie directă cu presiunea Stenoza aortică reumatismală se caracterizează prin fuziunea intracavitară şi dimensiunea cavităţii şi invers proporţional cu comisurilor valvei aortice. La nivelul cuspelor şi a inelulului grosimea peretelui. Pentru a descrie mai bine diferitele tipuri de valvular are loc un proces de neovascularizaţie care duce la remodelare a ventriculului stâng se foloseşte noţiunea de grosime retracţia şi scăderea mobilităţii cuspelor. Calcificarea în timp parietală relativă (GPR) care se calculează prin formula: GPR = 2 x PP/ DTDVS, a ţesutului valvular face ca orificiul de deschidere al valvei unde PP este grosimea peretelui posterior al ventriculului aortice să se reducă şi să devină triunghiular sau rotund, des stâng, iar DTDVS este diametrul telediastolic al ventriculului asociind regurgitare şi stenoză. stâng. O valoare peste 0,42 a acestui parametru este considerată anormală şi este importantă pentru clasificarea remodelării VENTRICULUL STÂNG ventriculare stângi (fig. 2).15
o dată cu creşterea gradată a presiunii intraventriculare, ventriculul stâng se adaptează creşterii de postsarcină prin hipertrofie concentrică a pereţilor, cu creşterea dimensiunii miocitelor cardiace (de la un diametru transvers normal de 1015 f.lm la 15-70 f.lm)1. Se asociază creşterea cantităţii de ţesut conjunctiv cu grade variate de fibroză interstiţială. Există de asemenea modificări ultrastructurale ale miocardului ventricular: creşterea dimensiunii nucleilor celulari, pierdere de miofibrile, arii mari de citoplasmă fără material contractil, acumulări de mitocondrii, proliferarea fibroblastelor, modificări ce ar putea explica scăderea funcţiei contractile în faza tardivă a boliiB•
Remooelare eoneentrid
FIZIOPATOLOGIE EFECTUL SUPRASARCINII DE PRESIUNE ASUPRA GEOMETRIEI VENTRICULULUI STÂNG Un gradient măsurabil între ventriculul stâng şi aortă începe să apară de la o reducere cu 50% a ariei valvulare aortice B, care măsoară în mod normal 3 - 4 cm2 • Stenoza aortică este considerată strânsă la o arie a valvei aortice sub 1 cm2 sau la o valoare indexată sub 0,6 cm2/m2 •1
Masa ventriculului stâng (glm1) Figura 2. Clasificarea tipurilor de remodelate a .ventriculului stâng. PaCienţii cu hipertrofie ventriculară stângă concentrică au masă a ven~culului stâl'!g crescută şi grosime parietală relativă crescută (situaţia cel. mai~vllnt întâlnită în cazul stenozei aortice): Remndelarea concentrică se caracterizează prin creşterea grosimii parietale relative şi masă ventriculară stângă normală. Pacienţii cu masă ventriculară stângă crescută şi grosime parletală normală se încadrează În grupul cu hipertrofie excentrică (modificat după [15]).
405
Capitolul 16.1. Stenoza aortică păstrată
până
târziu în cursul independent de statusul simptomatic. 16.17 În contextul în care există o relaţie inversă între stresul parietal şi fi'acţia de ejecţie a ventriculului stâng, atâta timp cât stresul parietal este normal, fracţia de ejecţie se menţine în limite normale. 16 Când hipertrofia ventriculară stângă este inadecvată şi grosimea parietală relativă nu creşte proporţional cu creşterea presiunii intraventriculare, postsarcina crescută duce la scăderea fracţiei de evoluţiei,
Figura 3. Ecocardiografie stâng în cazul a doi pacienţi cu SA strânsă. a) Hipertrofie ventrieulară stângă .... (maSa' .' . a ventriculului stâng 145 glm", GPR 0,75). b) Remodelare concentrică a ventriculului stâng (maSlimtrexată a ventriculului stâng 105 glm2, GPR 0,51).
Suprasolicitarea cronică de presiune la pacienţii cu SA are cel mai frecvent ca rezultat hipertrofia concentrică a ventriculului stâng caracterizată printr-o masă ventriculară stângă crescută, cu creşterea grosimii parietale relative. La pacienţii cu SA fără hipertrofie ventriculară stângă este frecvent întâlnită remodelarea concentrică a ventriculului stâng, caracterizată prin creşterea grosimii parietale relative fără creşterea masei ventriculului stâng 14 (fig. 3). În SA există o gamă largă de variaţie a geometriei şi a funcţiei ventriculului stâng în relaţie cu stresul parietal. La una dintre extremele spectrului se situează pacienţii cu ventricul stâng cu cavitate mică şi pereţi groşi, cu fracţie de scurtare normală sau supranormală, cu un stres parietal scăzut, fenotip mai des întâlnit la femei. La celalalt capăt al spectrului, mai frecvent la bărbaţi, ventriculul stâng este dilatat, cu pereţi mai puţin groşi şi o fracţie de scurtare redusă, cu un stres parietal crescut. 14 Se ştie că între cele două sexe există diferenţe în ceea ce priveşte adaptarea cordului la creşterea de presiune, influenţată de hormonii sexuali, şi în special de conţinutul în receptori pentru estrogen, mai mare la femei decât la bărbaţi şi mai mare la pacienţii cu SA decât la subiecţii normali 14 • Deşi este un mecanism cheie de adaptare a ventriculului stâng la suprasarcina de presiune, hipertrofia ventriculară stângă are şi consecinţe negative. Se discută mult în ultimul timp despre hipertrofia veniriculară "maladaptativă" 14 deoarece studiile clinice au demonstrat că hipertrofia ventriculară stângă excesivă, inadecvată, la care grosimea pereţilor este mai mare decât cea necesară contrabalansării creşterii stresului parietal, se însoţeşte de un risc de morbiditate şi mortalitate perioperatorie crescut. 16
FUNCŢIA SISTOLICĂ A VENTRICULULUI
STÂNG
În modele experimentale de SA dar şi în cazul copiilor şi debitul ventriculului stâng este menţinut prin prezenţa hipertrofiei ventriculare stângi8 care poate susţine pentru o perioadă lungă un gradient presional crescut la nivelul valvei aortice, fără reducerea debitului cardiac sau dilatare a ventriculului stâng. Funcţia sistolică a ventriculului stâng exprimată prin fracţia de ejecţie, este în majoritatea cazurilor adulţilor cu SA strânsă,
406
ejecţie. 16
În SA există două mecanisme importante ale disjuncţiei sisto/ice a ventriculului stâng, cu prognostic diferit: - postsarcina crescută - obstrucţia critică la nivelul valvei aortice, în care există fenomenul de "afterload mismatch" - nepotrivire la postsarcină crescută 16 • În acest caz nu există o scădere a contractilităţii miocardice, însă ventriculul stâng îşi foloseşte cea mai mare parte din energie pentru învingerea obstacolului de la nivel valvular şi odată cu ridicarea barajului, fracţia de ejecţie se ameliorează semnificativ 14 • -disfuncţia miocardică intrinsecă - rezultat al fibrozei intersiţiale, cu scăderea contractilităţii miocardice, incomplet reversibilă după înlocuire valvulară aortică 14 . În ciuda unei fracţii de ejecţie normale, la pacienţii cu SA există elemente de dis funcţie sistolică ce pot fi puse în evidenţă prin tehnicile imagistice noi, a căror semnificaţie şi rol prognostic necesită însă o confirmare în studii clinice.
FU~CŢIA DIASTOLICĂ A VENTRICUL ULUI
STANG
Alterarea umplerii diastolice a ventriculului stâng este în SA, disfuncţia diastolică fiind prezentă la peste 50% dintre pacienţii cu funcţie sistolică aparent normală şi la toţi pacienţii cu disfuncţie sistolică. 18 Hipertrofia ventricul ară stângă se însoţeşte de alterarea funcţiei diastolice prin relaxare întârziată şi scăderea complianţei, care contribuie la creşterea presiunilor de umplere, modificări responsabile de apariţia simptomatologiei. În aceste condiţii, contracţia atrială joacă un rol important în umplerea ventricul ului stâng, funcţia sa contractilă prevenind creşterea presiunii venoase pulmonare şi a presiunii din capilarul pulmonar şi menţinând crescută presiunea din ventriculul stâng la sfârşitul diastolei, la un nivel necesar unei contracţii sistolice eficiente în condiţii de hipertrofie ventriculară stângă 8 • Pierderea contracţiei atriale conduce la creşterea presiunii în atriul stâng şi la scăderea debitului cardiac şi poate induce o degradare clinică rapidă odată cu instalarea fibrilaţiei atriale sau pierderea secvenţei normale de frecventă
contracţie atrioventriculară.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
ISCHEMIA MIOCARDICĂ La pacienţii cu SA, ischemia miocardică apare în contextul dezechilibrului între cererea şi oferta de oxigen la nivel miocardic (fig. 4). Există mai multe cauze ale creşterii consumului miocardic de oxigen: creşterea masei ventriculului stâng, creşterea presiunii sistolice intraventriculare şi prelungirea perioadei de ejecţie. O dată cu creşterea masei de miocard densitatea capilarelor scade iar rezerva de flux coronarian este redusă, conducând la scăderea perfuziei miocardice chiar în absenţa leziunilor coronariene. Ca urmare a creşterii presiunii telediastolice din ventriculul stâng şi a scăderii presiunii în aorta ascendentă, gradientul de perfuzie transmurală scade, ducând la reducerea presiunii de perfuzie coronariană. Scăderea fluxului coronarian se poate datora şi compresiei arterelor coronare intramurale de către miocardul hipertrofiaC, ceea ce poate conduce la ischemie subendocardică manifestă mai ales când cererea de oxigen creşte şi perioada de umplere diastolică scade (tahicardie, anemie, infecţii, sarcină).8 În condiţiile în care există leziuni coronariene asociate, prezenţa acestora agravează dezechilibrul care există între cererea şi oferta de oxigen la nivel miocardic şi conduce la ischemie. Foarte rar ischemia miocardică poate fi rezultatul emboliilor cu calciu la nivelul patului vascular coronarian.
DIAGNOSTIC TABLOUL CLINIC
În contextul unei perioade latente îndelungate în istoria a stenozei aortice, majoritatea pacienţilor sunt diagnosticaţi în stadiul asimptomatic al bolii pe baza examenului obiectiv. Prezenţa unui suflu sistolic de ejecţie orientează de cele mai multe ori către ecocardiografie care confirmă diagnosticul clinic. Apariţia simptomelor la pacienţii cu SA identifică un moment crucial în evoluţia bolii deoarece din momentul instalării simptomatologiei supravieţuirea scade dramatic în lipsa intervenţiei chirurgicale. 19 O anamneză atentă este unul dintre elementele cheie în evaluarea acestor
naturală
pacienţi.
Simptomele cele mai frecvente sunt: dispneea, angina sincopa. Tipic, simptomatologia apare între 20--40 ani la pacienţii cu SA reumatismală, 50-70 de ani la pacienţii cu bicuspidie aortică şi peste 70 de ani la pacienţii cu SA cu valve tricuspide calcificate. Pacienţii cu un diagnostic stabilit de SA se prezintă cel mai frecvent pentru scăderea toleranţei la efort,fatigabilitate sau dispnee la efort. Mecanismul dispneei la efort este în cele mai multe cazuri legat de dis funcţia diastolică, cu creşterea presiunii telediastolice în ventriculul stâng, ce duce la creşterea presiunii venoase pulmonare. Simptomatologia care apare la efort poate fi explicată şi prin capacitatea limitată a acestor pectorală şi
Figura 4. Fiziopatologia apariţiei ischemwi l1liţiCut!dîce.itt·li~l~t~~~~~. (modificată după
[8]).
de a-şi creşte debitul cardiac în condiţii de efort8. Ortopneea, dispneea paroxistică nocturnă, edemulpulmonar acut - rezultate ale creşterii presiunii venoase pulmonare în diferite grade, sunt simptome care apar tardiv în cursul evoluţiei bolii. Manifestările clinice ale creşterii presiunii venoase sistemice: hepatomegalia, turgescenţa jugulară, edemele periferice sunt, de asemenea, consecinţe tardive ale bolii în stadii avansate. Angina pectorală apare la aproximativ două treimi dintre pacienţii cu SA strânsă, aproximativ jumătate dintre pacienţii cu angi-nă pectorală având artere coronare permeabile angiografic 8 , ischemia fiind datorată dezechilibrului între cererea şi oferta de oxigen la nivelul miocardului hipertrofiat. Sincopa apare frecvent în condiţii de efort ca o consecinţă a reducerii perfuziei cerebrale în contextul hipotensiunii datorate vasodilataţiei sistemice, în prezenţa unui debit cardiac fix în SA strânsă. Pot fi implicate şi alte mecanisme: disfuncţia baroreceptorilor în condiţii de SA strânsă şi un răspuns vasodepresor exagerat, consecinţă a creşterii marcate a presiunii intraventriculare la efort8 • Sincopa este frecvent precedată de simptome premonitorii. Hipotensiunea la efort se poate manifesta şi ca lipotimie, ameţeli, fără pierderea stării de conştienţă. Sincopa în repaus la pacienţii cu SA poate fi datorată episoadelor de tahiaritmii ventriculare remise spontan, fibrilaţiei atriale, blocului atrioventriculartranzitorde grad înalt cu scăderea frecvenţei ventriculare, tulburările de conducere fiind întâlnite frecvent în contextul extinderii calcificărilor de la nivelul valvei aortice la nivelul ţesutului de conducere7• Moartea subită poate să apară la circa 5% dintre pacienţii cu SA, majoritatea simptomatici înaintea episodului fataF. Incidenţa morţii subite la pacienţii asimptomatici cu SA strânsă este de < 1% pe an în studiile prospective. 20 Deşi rolul aritmiilor ventriculare în apariţia siricopei sau a morţii subite la pacienţii cu SA strânsă este controversat, apariţia lor în condiţii de dis funcţie ventriculară stângă cu fenomene de insuficienţă cardiacă constituie un factor de prognostic negativ (Cazul clinic 19). pacienţi
407
Capitolul 16_1.
l.l, 63 ani, sex masculin. Diagnostic: Stenoză aortică strânsă cu valvă aortidi bicuspidă, caldficată. Insuficienţă mic. Aritmii veutriculare sistematiza te: bigemiuism ventricular, tahicardii ventricnlare
cardiacă
clasa
SU::-ihX:.(f aunică
In NYUA. Angină pectorală de efort cu prag
susţinute şi uesusţinute.
Bloc atrioventricular de grad 1.
Electrocardiogramă. RS, AV = SO/minut, ax QRS = + 10°, PR = 0,24 s (BAV grad 1), HVS cu modificări mixte de repolarizare, pase de tahicardie vGntriculară nesusţinută.
Măsurarea
diametrului tractului Măsurarea integralei velocitate timp de ejecţic al ventriculului stâng, Colosind Doppler pul sat în lraetul DTEVS = 2,2 cm. de ejecţie al ventriculului stâng din fereastră apical 5 camere. IVT TEVS =22 em.
Coronarografia: lnjectarc la nivelul arterci eoronare stângi. nivelul arterei descendente anterioare În segmentul Il.
Mă,urarea integralei veloeitate timp folosind Doppler continuu la nivelul \alvei aonice din fereastră apical 5 camere. TVT Ao = 95 cm.
408
Stenoză
60% la
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Hemoragiile la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, inclusiv hemoragii gastrointestinale în cadrul unei angiodisplazii colonice (sindrom Heyde), sunt manifestări întâlnite la circa 20% dintre pacienţii cu SA strânsă. Aceste tulburări de hemostază se datorează atât unor anomalii de funcţie plachetară cât şi unui sindrom von Willebrand dobândit, caracterizat de anomalii de structură ale factorului Von Willebrand, cauzate de trecerea sângelui prin orificiul valvular stenotic şi în relaţie directă cu severitatea stenozei. S-a demonstrat că aceste manifestări hemoragipare dispar după înlocuire valvulară aortică cu excepţia cazurilor în care există o nepotrivire între dimensiunea mică a protezei implantate şi suprafaţa corporală (fenomen de mismatch)2J . La pacienţii cu SA pot să apară de asemenea evenimente neurologice, accidente ischemice tranzitorii sau accidente vasculare constituite datorate emboliilor cerebrale din microtromboze formate la nivelul valvelor aortice îngroşate. 8 Semnele prezente la examenul obiectiv variază în funcţie de severitatea stenozei, volumul bătaie, patologia valvulară asociată, gradul de mobilitate a valvei aortice. Elementele cheie sunt pulsul carotidian, suflul sistolic de ejecţie, evaluarea zgomotului 2 şi evaluarea semnelor de insuficienţă cardiacă. Pulsul carotidian, care reflectă direct curba de presiune arterială, are amplitudine mică, creşte încet şi atinge vârful de presiune tardiv în sistolă (pulsul parvus et tardus). Acest semn are o specificitate mare pentru SA strânsă, cu o valoare predictivă negativă mică deoarece mulţi pacienţi pot asocia insuficienţă aortică sau hipertensiune arterială care modifică la rândul lor pulsul carotidian. În caz de SA strânsă tensiunea arterială sistolică şi presiunea pulsului pot fi scăzute. La pacienţii cu insuficienţă aortică asociată sau la pacienţii vârstnici cu rigiditate arterială crescută, atât tensiunea arterială sistolică cât şi cea diastolică pot fi normale sau crescute. La palparea zonei precordiale, şocul apexian este susţinut, întârziat şi uneori se poate palpa un impuls presistolic produs de o contracţie atrială viguroasă22 • Şocul apexian poate fi hiperdinamic în cazul în care se asociază regurgitare aortică sau mitrală. În spaţiul 2 intercostal drept sau suprastemal se poate palpa freamătul sisto/ic, care se evidenţiază mai bine cu pacientul aplecat înainte, în expir profund şi se transmite deseori la nivelul vaselor gâtului. Freamătul sistolic este destul de specific pentru SA strânsă dar sensibilitatea acestui semn este scăzută7 • La auscultaţie, zgomotul 1 este normal iar la pacienţii cu SA congenitală, cu valve mobile şi aortă ascendentă dilatată, se poate ausculta clicul de ejecţie, cu tonalitate înaltă, pe marginea stângă a stemului. Prezenţa clicului arată că locul obstacolului este la nivel valvular. 22 Cii cui de ejecţie nu este prezent la adulţii cu valve rigide, calcificate. Suflul sisto/ic de ejecţie se auscultă cel mai bine la baza cordului şi iradiază pe vasele gâtului, este de tip crescendodescrescendo, atinge vârful de intensitate în mezo-telesistolă, apare după zgomotul 1, se termină înainte de zgomotul 2 (criteriu care îl diferenţiază de suflul holosistolic de regurgitare mitrală) (fig. 5). La pacienţii cu SA cu valve calcificate se pot transmite unele frecvenţe înalte la nivel apexian (fenomen Gallavardin), punând problema unui diagnostic diferenţial cu
Figura 5. Ecocardiografie transtoracică, Doppler .continuu la tlivelui~~v{)j aortice la o pacientă cu stenoză aortică strânsă. Fonocardiograma.evidenţîaZă suflul sistolic caracteristic, crescendo descrescendo.
suflul de regurgitare mitrală. În general, cu cât suflul atinge vârful de intensitate mai târziu în sistolă cu atât severitatea SA este mai mare. Nu există o corelaţie bună între intensitatea suflului şi severitatea leziunii. Intensitatea suflului sistolic variază cu durata umplerii diastolice, în fibrilaţia atrială sau în caz de aritmie extrasistolică. Acest criteriu este util pentru a diferenţia SA de regurgitarea mitrală care nu este de obicei afectată. Suflul se intensifică când creşte volumul bătaie (în squatting sau postextrasistolic) şi se reduce în intensitate în timpul fazei de strain a manevrei Valsalva şi în ortostatism, când fluxul transvalvular scade. În cazul multor pacienţi cu SA se poate ausculta în diastolă un suflu de regurgitare aortică asociată, cu tonalitate înaltă, descrescendo. Zgomotul 2 este diminuat sau absent, cu excepţia SA congenitale la copii unde poate fi întărit sau normal. La pacienţii vârstnici cu SA dedublarea normală a zgomotului 2 pledează împotriva unei stenoze aortice strânse, deoarece arată că valvele aortice sunt destul de flexibile pentru a crea componenta A2, de închidere a valvei aortice. 8 La pacienţii tineri cu SA congenitală, cât timp valva este flexibilă, componentaA2 poate fi accentuată astfel încât zgomotul 2 poate fi dedublat normal chiar în prezenţa SA strânse. Dedublarea paradoxală a zgomotului 2 (care dispare în inspir) sugerează bloc de ramură stângă asociat sau disfuncţie de ventricul stâng. 8 Zgomotul 4 se aude frecvent în contextul unei contracţii atriale viguroase şi a faptului că valva mitrală este parţial închisă în presistolă.
În condiţiile în care ventriculul stâng devine insuficient, debitul bătaie scade, suflul de ejecţie scade în intensitate şi rar poate să dispară, tabloul clinic se schimbă către tabloul clinic al unei insuficienţe ventriculare stângi severe cu debit scăzut. Stenoza aortică strânsă trebuie luată în considerare şi exclusă ecocardiografic în cazul tuturor pacienţilor cu insuficienţă cardiacă de cauză neclară. 409
Capitoilll 16.1. SlelJuzu aur/iet'!
INVESTIGA ŢU DE PRIMA Deşi ecocardiografia este investigaţia care stabileşte diagnosticul de SA şi oferă date cu specificitate şi sensibilitate superioare, electrocardiograma şi radiografia cardiofJulmonară sunt de cele mai multe ori primele investigaţii efectuate în protocolul de evaluare şi completează c\.amenul clinic al oricărui pacient cu boală valvulară. Electrocardiograma. La pacienţii cu SA strânsă c]ectrocardiograma arată în 85% din cazuri prezenţa hipertrofiei ventriculare stângi cu sau fără modificări secundare ale fazei de repolarizare (fig.6). Absenţa acesteia nu exclude însă prezenţa SA strânse iar corelaţia între creşterea amplitudinii complexului QRS In derivaţiile precordiale şi severitatea SA este slabă la adulţi R • La peste 80% dintre pacienţii cu SA strânsă izolată se asociază şi anomalii atriale stângi. Ritmul este În general sinusalla peste 80% dintre pacienţi. prezenţa fibrilaţiei atriale mdicând de multe ori asocierea cu Jeziuni ale valvei boală cardiacă ischemică sau un stadiu mai avansat al bolii.. cu apariţia insuficienţei cardiace. o Tulburările de conducere atrioventriculară şi intraventriculară sunt prezente la aproximativ 5% dintre pacienţi, mai frecvent la cei care asociază şi calcificări ale inelului mitra!. Radiografia cardiopulmonară, La pacienţii cu SA strânsă izolată radiografia cardiopulmonară arată de obicei un indice
cardiotoracic în limite normale sau uşor crescut prin bombarea arcului inferior stâng. Cardiomegalia poate fi prezentă când există asociere cu regurgitarea aortică sau mitrală semnificative sau În stadiile tardive ale bolii, cu dilatare şi disfullcţie ventriculară stângă. Dilatarea aOliei ascendente este fi:ecventă, mili ales la pacienţii cu bicuspidie aortică. Se pot vizualiza calcificări la nivelul valvei aortice. mai bine vizibile pe radiografia de profiL dar pn:zenţa acestora nu indică neapărat prezenţa SA strânse. Poate exista o dilatare atrială stângă uşoară la pacienţii cu SA strânsă şi se pot vizualiza semnele radioJogice de hipeliensiune venoasă pulmonară. În cazul in care există o dilatare atrială stângă importantă trebuie avută în vedere asocierea cu patologia valvei mitrale. Ecocardiografia. Ecocardiografia (2D, Doppler spectral şi color) este investigaţia cheie în stabilirea diagnosticului de SA 1. Ea confirmă diagnosticul clinic, stabileşte severitatea stenozei şi impactul asupra geometriei şi funcţiei ventriculare stângi, detectează prezenţa leziunilor asociate şi oferă informaţii utile pentru stabilirc3 prognosticului. Este o tehnică neinvazivă, uşor repeta bilă. care oferă informaţiile necesare pentlll stabilirea indicaţiei chirurgicale şi este utilă în urmărirea pe termen lung. În ghidul european de management al bolilor valvulare l ecocardiografiil este indicată la pacienţii care prezintă la examenul obiectiv sufluri cardiace şi la care se sllspectează clinic prezenţa unei valvulopatii, singura excepţie fiind pacienţii tineri care au suflu mezosistolic gradul 1/6. În ghidul american 16 de evaluare şi tratament al valvulopatiilor există indicaţii bine stabilite pentru examinarea ecocardiografică pentru fiecare leziune valvulară, în SA ecocardiografia fiind indicată la pacienţii cu suflu sistolic cel puţin grad 3/6, zgomot 2 cu o singură componentă sau în prezenţa unei simptomatologii sugestive pentru SA (tabelul 2). Examinarea bidimensională permite aprecierea morfologiei valvei aortice: numărul cuspelor, prezenţa îngroşărilor şi calcificărilor valvulare, mobilitatea şi de deschidere a valvei, oferă date utile 111 stabilirea etiologiei, permite evaluarea dimensiunilor şi funcţiei ventriculului stâng, a dimensiunilor amiei ascendente şi detectează prezenţa leziunilor valvu Iare asociate. TabelulZ.
cu SA
(conform [16])
Stabilirea diagnosticului
171gura 6. Electrocardiograma unui pacient cu stenoză aOltică strânsă. Ritm sinusal, 125!min, ax QRS la +60°. semne de suprasolicitare atrială stângă, hipcmofle vcntriculară stângă cu modificări secundare de repolarizare, progresie lentă a undei R ;n precordiale, o extrasistolă ventriculară cu aspect de bloc de ramură dreaptă.
410
şi
evaluarea
severităţii
SA
B
Reevaluarea pacienţilor cu SA cunoscută, în contextul modificării simptomelor şi semnelor
B
Reevaluarea pacicnţilor asimptomatici: la 1 an pentru pacienţii cu SA strânsă, la 1-2 ani pentru cei CLI SA medie şi la 3-5 ani pentru cei cu SA largă
B
JJic lralal de CARDIOLOGIE
Ecocardiografia Doppler este tehnica cea mai folosită pentru evaluarea severităţii stenozei aortice. Conform ghidului de evaluare ecocardiografică a stenozelor valvulare 24 . parametrii obligatoriu de evaluat în cazul oricărui pacient cu SA sunt: velocitatea maximă a fluxului transaortÎc, gradientul mediu transvalvular şi aria valvei aortice (AVA). Ve/oci/atea maximă a fluxului transaortic este direct proportională cu severitatea stenozei aOliice. este un parametru util pentru unnărirea în evoluţie a progresÎei stenozei şi are o \aloare prognostică dovedităY Pentru obţinerea velocităţii maxime a fluxului transvalvular este importantă interogarea Doppler a fluxului aortic din ferestre multiple. cel puţin din apical 5 camere, parastemal drept înalt şi suprastemal la adulţi. Gradientul mediu trunsvalvular reprezintă gradientul dintre presiunea sistolică în ventriculul stâng şi presiunea sistolică din aortă pe parcursul întregii sistole ventricul are, fiind o măsură standard a severităţii stenozei aortice, care se corelează bine cu gradientul mediu obţinut invazÎv. 24 Atât velocitatea maximă a fluxului cât şi gradienţii de presiune sunt parametrii dependenţi de flux, pentru aceeaşi valoare a ariei orificiului valvular ei cresc/scad cu creşterea/scăderea debitului transvalvular. Prezenţa hipertcnsiunii arteriale poate influenţa evaluarea severităţii SA prin scăderea fluxului transva]vular, de aceea este recomandat ca evaluarea ecocardiografică să se efectueze în condiţii de normotensiune. Aria valvei oortice calculată prin ecuaţia de continuitate reprezintă aria valvulara efectivă (aria fluxului sangvin ce trece prin valvă ), mai mică decât aria anatomică şi a fost validată în numeroase studii clinice şi experimentale. 24 •26 Acest parametru are o valoare predictivă dovedită şi este util în stabilirea deciziei terapeutice. 25 .27 Cel puţin teoretic, calcularea AVA prin ecuaţia de continuitate reprezintă o modalitate ideală de estimare a severităţii SAI fiind mult mai puţin dependenta de fluxul transvalvular. Există Însă numeroase limite, care ţin de condiţiile tehnice de examinare şi de experienţa examinatorului şi care pot influenţa acurateţea metodei. O valoare a AVA sub 1 cm2 defineşte SA strânsă" 24 (tabelul 3). Indexarea AVA, deşi este controversată, este importantă la copii, adolescenti, aduJţii de talie mică, pentru a nu supraestima severitatea SA dar şi la pacienţii înalţi, la care lipsa indexării poate conduce la subestimarea severităţii stenozeÎ. Pentru stabilirea unei decizii terapeutice nu ne putem baza niciodată pe acest unic parametru, fiind necesară judecarea în context a cazului, ţinând seama de gradienţii presionali, de debitul transvalvular, de funcţia ventriculului stâng şi bineînţeles de statusul funcţional al pacientului. Măsurarea planimetrică a AVA, mai des prin examinare transesofagiană, este o alternativă acceptată când nu ne putem baza pe datele obţinute prin Doppler deşi are multiple limite legate de prezenţa calcificarilor care produc reverberaţii şi conuri de umbră. Trebuie ţinut cont de faptul că aria anatomică a val vei aOftice (măsurată prin planimetrie, CT sau RM) nu este identică cu aria efectivă măsurată ecografic folosind ecuaţia de continuitate. Cele mai multe studij privind evoluţia şi prognosticul pacienţilor cu SA, precum şi recomandările
-\\'Ai (cm'/m')
> 0.85
O.(i()-O_X5
'- 0.6
a - ghid ESC de- management al ,-ah"ulopmiilor h gh1d ACe, AHA de management al \ ah uLopatiilor ll' A\'Ai L\VA indc.'\ati1 la ~ltprafJţa corporală
V ma:\. Ao, vclocita1ea maxima a 11lixului tran:-,\'"h ular aortic, Ci mediu, gradicnt mediu. AVA, aria \ al\'ci aortic:c, V max TEVS, \,docitatca maximă în tractul de
privind decizia de tratament chirurgical se bazează pe ana efectivă a valvei aortice. Ecocardiografia permite evaluarea leziunilor asociate: regurgitarea aortică de diverse grade se asociază la 75% dintre pacienţii cu SA \ calcificarea de inel mitral se asociază frecvent SA cu valve aortice calcificate, boala mitrală reumalismală însoţeşte aproape invariabil SA reumatismală. Ecocardiografia de .I'tres cu doJ.c mici d" dobutaminâ este utilă la pacienţii cu disf\ll1cţie ventriculară stângă şi gradient scazut low aortic stenosis). Această situaţie se caracterizează din punct de vedere ecocardiografic prin: debit scăzut In condiţiile unei fracţii de ejecţie a ventriculuJui stâng sub 40%, gradient mediu sub 30 mmHg (după criteriile ghiduri lor americane!6) sau sub 40 mmHg (conform celor europene') şi o arie a valvei aortice sub 1 cm 2 • Există două categorii de pacienţi la care aceste condiţii sunt Întrunite: paciel1ţii cu SA strânsFr care a determinat disfuncţie sistolică vcntriculară stângă importantă şi pacienţii cu SA medie cu disfuncţie sistolic:'î ventriclllară stângă de altă cauză (cardiomiopatie, ischemie etc) la care ventriculul stâng un poate genera o energie suficientă pen1ru a deschide cuspele aortice pseudoseveră). Diferenţierea acestor două sitHalii este foarte importantă, Întrucât influenţează decizia de tratament chirurgical ~i prognosticul pe termen lung, aşa cum se va discuta ulterior. La pacienţii cu rezervă contractilă" prin ccocardiografle de stres cu dobutamină dcbitul transvalvular creşte. în aceste condiţii a ariei valvei aortice peste 1 Cl11 2 sugerează faptul că SA nu este :;trânsă24 • Crcşterea velocităţii maxime peste 4 m/s şi a gradienillllli mediu peste 40 mm Hg, dar fără creşterea ariei valvei aortice peste 1 CI11 2". sugerează. existenţa unei stenoze aOJiice strânse. Absenţa rezervei contractile este del1nită în lipsa creşterii volumului bătaie cu peste 20'% şi este predictor al unei mOftalităţi chirurgicale mari şi al unui prognostic defavorabil pe termen lung. 2R Ecocardiografia de efim nu este în prezent recomandată în practica clinică curentă pentrn evaluarea severităţii stenozei aortice. 24 Deşi unele studii 20 au demonstrat valoarea predictivă a creşterii gradientului mediu la efort la pacienţii cu SA şi există autori care consideră că ecocardiografia de efort ar putea aduce date suplimentare testării ECG de efort la pacienţii cu SA 411
CapilvluJ 16/. Slcnozu uorticâ
~. '~l ~~
Gradient
Gradient maxim instantaneu
_•
~,:~ak to peak"
100
mmHg Figura 7. flustrarc grafică a diferenţei dintre gradientul (ran,va]vular măsurat la cateterism cardiac ("peak 10 peak") şi cel măsurat prin Doppler (gradicnt maxim instantaneu). Curba de presiune înregistraul la În vC111rieului stâng este figurată in albastru . iar curba înregistrată în aorta ascendentă în roşu.
strânsă asimptomatică, în prezent se consideră că dovezile 'in sprijinul folosirii acestei metode în practică su111 insuficiente. Ecocardiografia transeso[ag;iană este rareori necesară la pacienţii cu SA. Permite apn:cierea cu o acurateţe mai mare a morfologici valvei aortice, a numărului de cuspe şi uneori este utilă pentru măsurarea cu acurateţe a diametrului tractului de ejecţie al ventriculului stâng şi a diametrului aortei ascendente la pacienţii cu fereastră acustică inadecvată, dacă aceste informaţii sunt utile în luarea unei decizii terapeutice.
INVESTlGAŢH DE A DOUA TREAPTĂ
Cateterism cardiac şi angiografie. in condiţii le în care examenul ecocardiografic oferă toate informaţiile necesare pentru decizia terapeutică, efectuarea cateierismului cardiilc nu se recomandă la pacienţii cu SA decât dacă datele sunt neconcludente sau există o discrepanţă între datele clinice şi cele ecocardiografî.ce l . Cateterizarea retrogradă a valvei aortice pentru măsurarea presiunilor şi a debitului cardiac are un risc substanţial (22%) de leziuni cerebrale ischemice silenţioase şi embolii cerebrale manifeste (3%)30 deci această manevră nu trebuie efectuată sistematic la pacienţii cu SA strânsă odată cu efectuarea coronarografiei. Trebuie cunoscut faptul că Între gradienţii măsuraţi prin cateterism cardiac şi cei obţinuţi la Doppler pot exista uneori diferenţe semnificative. O posibilă explicaţie este legată de modalitatea diferită de măsurare: gradientul maxim calculat prin Doppler este un gradient instantaneu în timp ce gradientul maxim măsurat la cateterism este de cele mai multe ori calculat prin diferenţa diUre maximă măsurată în ventriculul
stâng şi presiunea maximă măsurată în aorta, pe curbele de presiune înregistrate. Aceste două evenimente nu sunt concomitente, atingerea presiunii maxime în ventriculul stâng precede atingerea presiunii maxime în aortă GradientuJ astfel măsurat este un gradient fo peak" (nefiziologic). mai mic decât cel instantaneu. Cunoaşterea anatomiei arterelor coronare este importantă la pacienţii cu SA strânsă care au indicaţie de înlocuire valvulară, pentru stratificarea riscului şi stabilirea indicaţiei de revascularizare miocardică. 1 in general, în valvulopatiile cu indicaţie chirurgicală. coronarografia este indicată pacientilor cu istoric, risc sau suspiciune de boală coronariană (tabeJuI4) şi nu este necesară la pacienţii tineri, fără factori de risc şi în rarele circumstanţe în care riscurile depăşesc beneficiile (endocardită infeqioasă cu vegetaţii mari pe faţa aortică a val vei aortice, cu risc de embolie In arterele coronare, în disecţia acută de aortă sau în colmatările de proteză cu instabilitate hcmodinamică).1 Testul ECG de efort. La pacienţii simptomatici cu SA strânsă testul de efort este contraindicat din cauza riscului mare de complicaţii. La pacienţii asimptomatici, în prezenţa SA stranse, tl"stal de efort ECG este util pentru demascarea simptomatologiei şi pentru aprecierea prognosiicului. În condiliile în care se efectuează sub supravegherea strictă a unui medic cu experienţă, cu monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, a simptomelor şi a modificărilor ECG, testul de efort are un profil de siguranţă bun. La pacienţii activi, indiferent de viirstă, care la o anamneză atentă nu recunosc prezenţa simptomelor În cursul activităţii lor zilnice, testul de efOli poate identifica o capacitate limitată de efort. un răspuns anormal al tensiunii arteriale sau apariţia simptomelor la efort Conform Ghidului european de management al valvulopatiilor l , apariţia simptomelor la testul de efort la pacienţii cu SA strânsă constituie în prezent lina dintre indicaţiile ferme de înlocuire valvulară (clasă I nivel de evidenţă În ghidul american, 111 care ex istă recomandări detaliate privind investigaţiile parac1inice la pacienţii cu valvulopatii, testul de efort ECG are indicaţie de clasă !lb nivel de evidenţă B la pacienţii Cli SA strânsă pentru demascarea simptomelor induse de efort şi a răspunsului anormal al temiunii arteriale la efort. 16 Tabelul 4. Jndicaţii de cfcdu
Pacienţi
cu valvulopatii severe cu il1dicalie în oricare dintre următoarele
chirurgicală
situaţii: ~ 1storic de boală eoronariană isehemică - Suspiciune de ischemie miocardică: angină, tes1c neinvazivc cu rezultate anormaJe Disfuncţie sistolică de ventricul stiîng - Bărbaţi peste 40 de ani şi fcmt:Î
c
postmenopauză
- Mai mult de J faclor de risc cardioyascular
~~--_.------~------==---============= 412
,mim de C4RD10LOCi/E
ceea ce priveşte diagnosticul bolii coronariene ischemice, testul ECG de efort are un grad mic de acurateţe diagnostică, în condiţiile prezenţei hipertrofiei ventriculare stângi cu modificări secundare de repolarizare pe traseul ECG de repaus şi a rezervei limitate de flux coronarian. Subdenivelarea segmentului ST la efort apare la aproape 80% dintre pacienţii asimptomatici cu SA dar nu are semnificaţie diagnostică sau prognostică IC'. Probe biologice. La pacienţii cu SAprobele biologice nu aduc informaţii necesare pentru stabilirea diagnostic ului. Anemia poate fi prezentă la pacienţii cu hemoragii gastrointestinale în cadrul sindromului Heyde şi poate necesita investigaţii suplimentare pentru stabilirea etiologiei. Există studii care au arătat că la pacientii cu SA nivelele serice ale pcptidului natriuretic tip B (BNP, NTpro-BNP) se corelează cu severitatea stenozei, simptomatologia, gradul disfuncţiei de ventricul stâng şi au rol prognostic. Ivlai mult decât atât, la pacienţii cu SA asimptomatică nivelul BNP prezice debutul simptomelor.] Ghidurile actuale] nu recomandă Însă măsurarea seriată a nivelului de BNP serie la pacienţii asimptomatici pentru identificarea momentului operator optim.
ALTE
INVESTIGAŢII
Tomografia computerizată. În ultimii ani, odată cu dezvoltarea examenului computer tomograf (CT) muftislice, au existat mai multe studii care au Încercat să. stabilească rolul acestei investigaţii în diagnosticul şi stabilirea prognosticului la pacienţii cu SA. Există câteva posibile aplicaţii ale examenului CT multislice la pacienţii cu SA: detectarea şi cuantificării calcificărilor valvulare - există date care au confirmat rolul prognostic al acestora la pacienţii cu SA], - evaluarea AVA - câteva studii au arătat o corelaţie bună. cu AVA determinată ecocardiografic, însă cu numeroase limite şi dificultăţi tehnice şi cu dezavantajul că examenul CT nu oferă date hemodinamice adiţionale, excluderea leziunilor coronariene semnificative preoperator la pacienţii cu SA strânsă. cu indicaţie chirurgicală şi risc mic de boală coronariană, în centre cu experienţă, - măsurarea cu precizie a aortei ascendente -- mai important pentru pacienţii cu SA cu valve bicuspide la care se planifică o intervenţie chirugicală de înlocuire valvulară. Date recente sugerează rolul potenţial al examenului CT l11ultislice în vizualizarea cu precizie a anatomiei rădăcinei aortice, a orificiului valvular şi a ostiilor arterelor coronare, preprocedw'al la pacienţii cu indicaţie de implantarea percutană a val vei aortice. 31 În practica clinică curentă, rolul examenului CT multislice la pacienţii cu SA rămâne Însă limitat Imagistica prin rezonanţă magnetită, Imagistica prin rel.onanţă magnetică ar putea fi o investigaţie utilă la pacienţii cu SA perrniţând atât evaluarea aortei ascendente dar şi a ventriculului masă, în rarele în care fereastra acustici',
este inadecvată. examinări] ecocardiografice. Spre deosebire de examinarea CT, examenul RM oferă şi informaţii hemodinamice derivate din analiza fluxului. Nu se foloseşte în practică, fiind deocamdată rezervată cercetării.
ISTORIA
L
Istoria naturală a SA a fost evaluată în numeroase studii prospective care au demonstrat că SA cu valvc aortice calcificate evoluează cu creşterea gradată a severităţ.ii obstrucţiei pe parcursul a 10 - 15 ani, cu o perioadă lungă de evoluţie asimptomatică. Chiar în contextul existenţei unui grad mic de obstrucţie la nivelul valvei aortice, progresia stenozeÎ este inevitabilă la majoritatea pacienţ.ilor. Într-un studiu prospectiv în care 123 de pacienţi asimptomatici cu SA au fost urmăriţi pe o perioadă medie de ani., s-a înregistrat în medie o creştere a velocităţii maxime a fluxului transaortic cu 0,3 m/s/an, a gradientului mediu cu 7 111mHg/an şi o scădere a ariei valvulare cu cm 2/an. 25 Progresia rapidă a SA şi o mortalitate crescută trebuie luate în calcul chiar şi în cazul pacienţilor cu SA largă - medie, supravieţuirea fâră evenimente (deces, înlocuire valvulară aortică) fiind de 60(% la 5 cu o mOliaJitate de 1,8 ori mai mare decât cea aşteptată 27 Progresia către stenoză strânsă este responsabilă doar parţial de creşterea mortalităţii acestor pacienţi, peste 50'10 dintre decese fiind de altă cauză. Simptomatologia apare de obicei când SA este strânsă şi de cele mai multe ori precede instalarea disfuncţiei sistolice ventriculare stângi. Prognosticul este defavorabil şi mortalitatea raportată este semnificativă chiar Într-un interval de câteva luni de la instalarea simptomatologiei]. Pentru că rata de progresie a bolii ca şi durata stadiului asimptomatic au o variabilitate interindividuală mare, numeroase studii prospective au analizat evoluţia pacienţilor iniţial asimptomatici către stadiu 1simptomatic al bolii încercând să identifice factorii care prezic instalarea simptomelor. Cel mai important predictor al evoluţiei clinice la pacienţii cu SA este severitatea obstrucţiei valvulare. Pe durata a 2 ani de urmărire clinică. şi a pacienţilor asimptomatici cu SA, aproximativ 80% dintre pacienţii cu velocitate maximă transvalvulară peste 4 m/s au devenit simptomatici, comparativ cu 35% dintre cei cu velocitate maximă. Între 3-4 m/s şi cu 15% dintre pacienţii cu velocitate maximă <3 m/s 2S • 27 • Gradientul mediu şi AVA sunt de asemenea predictori importanţi ai evoluţiei spre instalarea simptomatologiei iar în afara acestor parametrii hemodinamici există şi alţi parametri ecocardiografici care prezic evoluţia clinică nefavorabilă: calcificarea moderată sau severă a valvei aOliice 32 , rata de progresie a severităţii stenozei, tracţia de cjecţie a ventricul ului stâng şi creşterea gradientului mediu la efort cu peste 18 mmHg29 • Pacienţii cu calcifică.ri extensive ale val vei aortice şi o creştere rapidă a velocită.ţii maxime transvalvulare cu ::: 0,3 m/s Într-un an identifică un grup de cu risc 'inalt 80% deces sau înlocuire valvulară in următorii 2 Predictorii clinici ai către statusul simptomatic includ: factorilor de risc cardiovascular: vârsta
413
Capitolul 16.1. Stenoza aortică avansată, fumatul, dislipidemia, supraponderea, sindromul metabolic, hipertensiunea arterială dar şi prezenţa insuficienţei renale, a calcificărilor de inel mitral. Un rol important în stabilirea riscului de progresie către statusul simptomatic revine în ultimii ani testului ECG de efort, dezvoltarea simptomelor la efort la pacienţi activi, mai ales sub 70 de ani, prezice instalarea simptomelor într-un interval de până la un an, cu o valoare predictivă pozitivă mai mică pentru răspunsul anormal al tensiunii arteriale la efort şi încă şi mai redusă a subdenivelării de segment ST.I În istoria naturală a pacienţilor cu bicuspidie aortică riscul de evenimente cardiace este de 40% la 20 de ani, nu atât doar legat de progres ia către SA strânsă, mai rapidă decât la pacienţii cu valve tricuspide, dar şi asociat patologiei aortice concomitente. Dilatarea aortei ascendente la aceşti pacienţi nu este legată de funcţia valvei şi rata de progresie nu poate fi prezisă.
Apariţia simptomatologiei este un punct de cotitură în istoria naturală a stenozei aortice. Odată cu instalarea simptomatologiei, prognosticul pacienţilor cu SA strânsă se schimbă dramatic în lipsa înlăturării obstacolului valvular. Curbele de supravieţuire derivate din studii retrospective arată că intervalul dintre debutul simptomelor şi momentul decesului este de aproximativ 2 ani la pacienţii cu simptome de insuficienţă cardiacă, 3 ani la cei cu sincope şi 5 ani la cei cu angină. 19 Prognosticul defavorabil al pacienţilor simptomatici a fost confirmat şi în studii mai recente, în care supravieţuirea medie a fost de 1 - 3 ani de la instalarea simptomelor8, cu un risc mare de moarte subită l6 . În rândul pacienţilor simptomatici cu SA strânsă, prognosticul cel mai defavorabil îl au pacienţii cu disfuncţie ventricul ară stângă cu debit cardiac scăzut şi gradient transvalvular scăzut. În lipsa intervenţiei chirurgicale de înlocuire valvulară, la pacienţii simptomatici cu SA strânsă, spitalizările pentru angină şi insuficienţă cardiacă decompensată sunt frecvente.
TRATAMENT
TRATAMENTUL MEDICAL
La pacienţii asimptomatici, corectarea factorilor de risc coronarian, tratarea dislipidemiei a hipertensiunii arteriale şi diabetului zaharat trebuie efectuată conform recomandări lor în vigoare. Hipertensiunea arterială trebuie tratată cu prudenţă pentru a evita hipotensiunea, evaluarea seriată a pacienţilor fiind necesară pentru ajustarea dozelor. Inhibitorii enzimei de conversie pot fi folosiţi în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienţii cu SA largă şi medie şi tratamentul nu trebuie întrerupt la pacienţii care rămân asimptomatici şi tolerează tratamentul în condiţiile progresiei stenozei. Tratamentul cu vasodilatatoare, inclusiv inhibitori ai enzimei de conversie, trebuie însă folosiţi cu prudenţă la pacienţii cu SA strânsă care devin simptomatici. 14 Tulburările de ritm supraventricular, fibrilaţia atrială şi fiutterul atrial apar la mai puţin de 10% dintre pacienţii cu SA strânsă dar pierderea contribuţiei atriale conduce la scăderea debitului cardiac şi hipotensiune severă l6 • De aceea aceste tulburări de ritm trebuie prompt tratate, menţinerea ritmului sinusal fiind foarte importantă. În contextul în care studiile recente au arătat că dezvoltarea SA cu valve calcificate este un proces activ cu multe similitudini cu ateroscleroza sistemică, ipoteza că statinele ar putea fi eficiente în reducerea ratei de progresie a SA a părut rezonabilă. Câteva studii retrospective au susţinut această idee, însă studiile mari prospective care au inclus pacienţi cu SA de diverse grade33 ,34, au avut rezultate controversate. Tratamentul cu statine în doze mari, deşi eficient în reducerea nivelului de colesterol seric, nu a avut impact asupra progresiei stenozei aortice. Deşi se discută despre potenţialul rol al terapiei cu statine în stadiile incipiente ale bolii 35 , deocamdată lipsesc dovezile necesare recomandării statinelor la pacienţii cu SA fără altă indicaţie de administrare a acestora. Rolul administrării inhibitorilor de enzimă de conversie în SA în vederea reducerii ratei de progresie a leziunii valvulare, a reducerii hipertrofiei ventriculare maladaptative şi a disfuncţiei diastolice nu a fost încă dovedit în studii clinice, deşi studiile experimentale au arătat rezultate încurajatoare.
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC TRATAMENTUL CHIRURGICAL Pacienţii adulţi
cu SA indiferent de severitate necesită evaluarea şi corectarea factorilor de risc cardiovascular convenţionali conform ghidurilor în vigoare. În managementul pacientului cu SA o verigă importantă a îngrijirii o constituie educarea pacientului în ceea ce priveşte evoluţia naturală a bolii, simptomatologia care trebuie avută în vedere, importanţa momentului apariţiei simptomelor. Pacienţii trebuie instruiţi să raporteze prompt medicului curant orice simptom posibil legat de stenoza aortică. La pacienţii cu SA largă asimptomatici, activitatea fizică nu trebuie restrânsă. Ghidurile americane recomandă ca pacienţii cu SA largă - medie să evite sporturile competiţionale cu solicitare musculară intensă statică sau dinamică. Efortul fizic intens trebuie evitat la pacienţii cu SA strânsă. 414
Indicaţii. Înlocuirea valvulară aortică reprezintă singurul tratament curativ al SA strânse. Indicaţiile protezării valvulare aortice conform ghidului european de management al valvulopatiilor sunt rezumate în tabelul 5. Protezarea valvulară este recomandată tuturor pacienţilor simptomatici cu SA strânsă, indiferent de severitatea simptomatologiei. Este important de subliniat că uneori simptomele pot fi echivoce, subtile sau greu de interpretat, acest lucru fiind valabil în special în ceea ce priveşte scăderea toleranţei la efort. Unii pacienţi îşi re strâng progresiv activitatea fizică, o anamneză atentă şi educarea pacientului fiind foarte importante pentru a surprinde momentul instalării simptomatologiei. Managementul pacientului asimptomatic cu SA strânsă
Mic tratat de CARDIOLOGIE rămâne
controversat, chirurgia valvulară fiind în prezent recomandată în următoarele situaţii 1 : - pacienţii cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng (fracţie de ejecţie sub 50%) care nu este datorată altei cauze - categorie rar întâlnită, în majoritatea cazurilor pacienţii cu SA strânsă devenind simptomatici înainte de apariţia dis funcţiei ventriculare stângi - pacienţii cu valve aortice intens calcificate, cu o creştere rapidă a velocităţii maxime transaortice de peste 0,3 m/s/an - pacienţii cu rezultate anormale la testul ECG de efort - în particular apariţia simptomelor este o indicaţie fermă de înlocuire valvulară la pacienţii activi. La pacienţii care desrasoară un grad mic de activitate fizică în viaţa de zi cu zi, în special la pacienţii vârstnici, luarea unei decizii este mai dificilă. Pe de altă parte, vârsta înaintată nu este o contraindicaţie de efectuare a testului de efort, acesta poate fi util la pacienţii peste 70 de ani care duc o viaţă activă. Pacienţii la care este indicată chirurgia de by-pass aortocoronarian, chirurgia aortei ascendente sau chirurgia valvulară adresată altei valvulopatii au de asemenea indicaţie de înlocuire valvulară aortică concomitentă indiferent de prezenţa simptomelor dacă SA este moderată sau strânsă 1 • Situaţii particulare. Deşi la majoritatea pacienţilor instalarea simptomatologiei în prezenţa SA strânse sunt suficiente pentru a stabili indicaţia chirurgicală, există câteva situaţii clinice particulare, în care decizia de intervenţie este mai dificilă şi necesită cântărirea atentă a riscurilor şi beneficiilor. Stenoza aortică cu debit scăzut şi gradient scăzut. În ghidul european de management al valvulopatiilor există precizarea că la pacienţii simptomatici cu SA strânsă, atâta timp cât gradientul mediu este peste 40 mmHg, chirurgia valvulară este indicată tuturor pacienţilor, indiferent cât de scăzută este fracţia de ejecţie a ventriculului stâng. Pacienţii cu gradient mediu transvalvular sub 40 mmHg şi disfuncţie sistolică de ventricul stâng reprezintă o categorie aparte, în cazul cărora atitudinea este controversată. Această categorie include atât pacienţi cu SA strânsă la care fracţia de ejecţie a ventriculului stâng este scăzută în contextul postsarcinii excesive dar şi pacienţi cu valvă aortică calcificată şi disfuncţie sistolică de altă cauză (ischemie, cardiomiopatie, infarct întins). O metodă utilă pentru a diferenţia aceşti pacienţi este reevaluarea hemodinamică în condiţii de creştere a fluxului transvalvular. Acest lucru este posibil prin folosirea ecocardiografiei de stres cu doze mici de dobutamină, criteriile de diagnostic diferenţial al celor două entităţi fiind prezentate anterior. Pentru atitudinea terapeutică ulterioară, este importantă evaluarea rezervei contractile, care este un predictor al riscului operator, al îmbunătăţirii ulterioare a funcţiei sistolice ventriculare stângi şi al supravieţuirii post înlocuire valvulară aortică. Pacienţii cu rezervă contractilă au un risc chirurgical acceptabil şi înlocuirea valvulară îmbunătăţeşte prognosticul pe termen lung. În absenţa rezervei contractile mortalitatea chirurgicală este mare, în ciuda unei tendinţe de creştere a supravieţuirii după înlocuire valvulară. 1 Chirurgia nu este contraindicată la această categorie de pacienţi dar luarea deciziei terapeutice trebuie să ia în considerare statusul funcţional, prezenţa comorbidităţilor, gradul calcificării valvulare, extensia
bolii coronariene şi fezabilitatea revascularizării miocardice 1• Într-un studiu care a inclus 85 de pacienţi rară rezervă contractilă mortalitatea la pacienţii supuşi intervenţiei chirurgicale a fost de 22% şi supravieţuirea la 5 ani de 55% faţă de doar 14% la pacienţii trataţi medicaP6 Stenoza aortică cu debit scăzut paradoxal şi gradient scăzut. În ultimii ani în literatură au apărut studii 37 care sau concentrat asupra unei categorii de pacienţi cu date discordante la examinarea ecocardiografică: pacienţi la care aria val vei aortice calculată prin ecuaţia de continuitate încadrează pacientul în grupul celor cu SA strânsă, însă gradientul transvalvular este scăzut, în ciuda unei funcţii sistolice ventricul are stângi păstrate (paradoxical low flow low gradient aortic stenosis). Aceşti pacienţi au SA strânsă, cu debit scăzut în ciuda unei fracţii de ejecţie ventriculare stângi păstrate, atitudinea terapeutică fiind problematică. Situaţia nu este rară, frecvenţa acestor pacienţi în rândul celor cu SA cu AVA indexată :s 0,6 cm2/m 2 şi fracţie de ejecţie VS 2:50% fiind de 35% .37 S-a demonstrat că la această categorie de pacienţi postsarcina globală a ventriculului stâng (exprimată ca impedanţă valvulo-arteriaIă) este semnificativ crescută, ca rezultat a unei obstrucţii valvulare mai severe şi al unei reduceri a complianţei arteriale sistemice iar debitul transvalvular mediu este comparabil cu cel al pacienţilor cu SA cu gradient scăzut şi fracţie de ejecţie scăzută. Mai mult, s-a demonstrat că la Indicaţii
Tabelul 5. aortică
de înlocuire
valvulară aortică
la
pacienţii
cu
stenoză
(conform [1])
Poownţii Pacienţii
I
simptomatici cu SAstrânsă
la care se efectuează pentru by-pass aortocoronarian, aortă ascendentă sau chirurgie valvulară adresată altei valve cu SA
intervenţie
strânsă
chirurgicală
c
Pacienj:iasimptomatici cu SA strânsă şi disfi!ucţîy sistoli~ dy VS (FEV$ < 50%) fără altă cauză Pacienţi asimptomatici cu SA efort cu apariţia simptomelor
strânsă şi
test de
Pacienţi asimptomatici cu SA strânsă şi test de efort la care apare scăderea tensiunii arteriale faţă de valoarea de repaus
c IIa
c
cu SA medie* la care se efectuează chirurgicală pentru by pass aortocoronarian, aortă ascendentă sau chirurgie valvulară adresată altei valve
IIa
c
Pacienţii asimptomatici cu SA strânsăcn test de efort ECG la care apar aritmii .ventrîculare complexe
IIb
C
Pacienţii asimptomatici cu SA strânsă şi hipertrofie VS excesivă (2:15 mm) în lipsa hipertensiunii arteriale severe care ar putea să explice hipertrofia VS
IIb
c
SA cu gradient scăzut « 40 rom Hg) şi disfuncţie VS, fără rezervă contrăctilă
Ub
C
Pacienţi
intervenţie
*- SA medie se defineşte ca AVA între 1 - 1,5 cm2 (0,6 - 0,9 cm 2jm2) sau gradient mediu între 30 - 50 mmHg. 415
Capitolul 16.1. Stenoza această
categorie de pacienţi supravieţuirea este mai mică la cu tratament medical decât la cei trataţi chirurgical. Date recente publicate de acelaşi grup de autori 38 au confirmat faptul că impedanţa valvulo-arterială crescută, ca marker al unei postsarcini globale crescute, este un factor de prognostic negativ la pacienţii cu SA medie şi strânsă. Se sugerează că evaluarea acestui parametru (care se calculează ca suma dintre tensiunea arterială sistolică şi gradientul mediu transvalvular raportată la volumul bătaie indexat) ar putea aduce informaţii adiţionale şi ar putea fi util în stratificarea riscului şi decizia terapeutică la pacienţii cu SA. În ghidurile actuale nu există recomandări speciale pentru această categorie de pacienţi. Unii autori recomandă o evaluare atentă şi individualizarea atitudinii terapeutice ţinând cont de anumiţi parametri care indică prezenţa unei SA strânse: pacienţii
aortică
severitatea calcificărilor valvulare, raportul dintre velocitatea în tractul de ejecţie VS şi velocitatea maximă a fluxului transvalvular < 0,25 precum şi de prezenţa simptomelor şi valorile BNP seric. 39 Tratamentul chirurgical al leziunilor asociate SA. La pacienţii cu SA strânsă şi leziuni coronariene semnificative se recomandă efectuarea concomitentă a by-pass-ului aortocoronarian care se asociază cu o mortalitate mai scăzută decât la pacienţii la care leziunile coronariene nu sunt rezolvate concomitent. La pacienţii cu boală coronariană fără soluţie de revascularizare miocardică, înlocuirea valvulară aortică izolată rămâne opţiunea de tratament, chiar în contextul în care aceşti pacienţi au un risc operator mai mare. Revascularizarea miocardică intervenţională cu implantare de stent ar putea fi o opţiune la pacienţii cu sindrom coronarian acut cu risc crescut
Stenoză aortică strânsă
1
,~aelent5iPlptodÎitie"
(dJsltll.ee,angbli. sineoJ.)e) ,
Conh'aindieaţiisau
risc"chirurgieal inaceeptabjl ,
Caleificilri valvulareimportante $ivma1 peste 4ntf$
pactet activ
~
1
Cfl Implantare pereutanl
avalvei aoJ'tice
Reevaillare la.' -Ulei sali la aparitia 'Simptomelor
';frata,meBt ' ~ieal,,'"
! Intervenţie chirurgicală
Figura 8. Strategia de abordare a pacienţilor cu stenoză aQrtică strânsă (modificată după [1,39]). Test de efort anormal semnifică apariţia simptomelor latestul de efort sau scăderea TA sub valoarea măsurată în repaus - indicaţii de clasă 1 respectiv IIa de înlocuire valvulară În ghidul european de management al valvulopll,tiilor; Apariţia aritmiiJor ventriculare complexe la testul de efort reprezintă indicaţie de clasă IIb de înlocuire valvulară (vmax, velocitatea maximă a: fluxului transaortic; FEVS, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng).
416
Mic tratat de CARDIOLOGIE
sau la pacienţii cu stenoză aortică largă sau mediei. În caz de regurgitare mitrală asociată stenozei aortice strânse, severitatea acesteia poate fi supraestimată în condiţiile presiunii intraventriculare crescute. Dacă nu există modificări morfologice ale valvei mitrale sau dilatare de inel, chirurgia valvei mitrale nu este în general indicată, regurgitarea mitrală funcţională se rezolvă după ridicarea obstacolului valvular. Pacienţii cu bicuspidie aortică asociază de multe ori dilatare de aortă ascendentă, tratamentul chirurgical concomitent al aortei ascendente proximale fiind indicat la dimensiuni ale aortei ascendente peste 45 mm. 16 Rezultatele intervenţiei de înlocuire valvulară aortică. Riscul chirurgical al intervenţiei de înlocuire valvulară a scăzut mult în ultimii ani. Mortalitatea chirurgicală a înlocuirii valvulare izolate este de 2 - 5% la pacienţii sub 70 de ani şi 5-15% la adulţii vârstnici. Dacă se efectuează bypass aortocoronarian concomitent mortalitatea operatorie este de 5-7%.39 Factorii care se asociază cu risc operator crescut sunt: vârsta, sexul feminin, clasa funcţională, intervenţia chirurgicală efectuată în urgenţă, boala coronariană ischemică asociată, fibrilaţia atrială, hipertensiunea pulmonară, absenţa rezervei contractile, comorbidităţi asociate (în particular bronhopneumopatia cronică obstructivă, insuficienţa renală, ateroscleroza periferică). După intervenţia de înlocuire valvulară supravieţuirea este similară cu cea a populaţiei de aceeaşi vărstă, evoluţia depinzând de stadiul bolii în momentul interventiei, comorbidităţi, eventualele complicaţii legate de prezenţa protezei valvulare.
TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL
Valvuloplastia cu balon. Valvuloplastia percutană cu balon este o procedură intervenţională prin care se încearcă reducerea severităţii SA prin umflarea unui balon în interiorul orificiului valvular. Deşi are un beneficiu imediat asupra simptomatologiei chiar la o creştere modestă a AVA, procedura are un rol limitat în tratamentul SA la adulţi fiind grevată de multiple complicaţii acute (în peste 10% din cazuri) şi un grad mare de restenoză şi deteriorare clinică la majoritatea pacienţilor într-un interval de 6 12 luni l6 • Valvuloplastia cu balon este recomandată ca punte până la intervenţia de înlocuire valvulară la pacienţii instabili cu risc chirurgical mare sau la pacienţii simptomatici cu SA strânsă care necesită chirurgie non-cardiacă de urgenţă, deşi aceste recomandări sunt controversate (clasă IIb nivel de evidenţă C în ghidurile actualei). Ocazional valvuloplastia cu balon poate fi indicată ca măsură paleativă pacienţilor cu SA strânsă, simptomatică, cu comorbidităţi care contraindică intervenţia chirurgicală de înlocuire valvulară, însă nu există dovezi de creştere a supravieţuirii. 16
Implantarea transcateter a valvei aortice. În anul 2002 Cribier şi colaboratorii au efectuat prima implantare percutanată de valvă aortică la om. În prezent există deja o experienţă acumulată în folosirea acestei tehnici, 6000 de pacienţi fiind trataţi prin această metodă, folosind fie abordul
retrograd femural fie o tehnică hibridă ce foloseşte abordul anterograd trans apical. Pacienţii trataţi până acum au fost din grupul celor cu contraindicaţii sau risc crescut pentru intervenţia chirurgicală. Rezultatele preliminare pledează pentru fezabilitatea acestei intervenţii, cu rezultate acceptabile clinice şi hemodinamice la 3 ani. Pe baza datelor care s-au acumulat până în prezent, există deja un document al Societăţii Europene de Cardiologie, împreună cu Asociaţia Europeană de Chirurgie Cardiotoracică şi Asociaţia Europeană de Intervenţii Cardiovasculare Percutane care sugerează că implantarea pecutanată a valvei aortice ar putea fi o opţiune pentru pacienţii simptomatici cu SA strânsă şi speranţă de viaţă peste 1 an, în prezenţa unor contraindicaţii clare pentru chirurgia de înlocuire valvulară aortică sau atunci când intervenţia chirurgicală are un risc foarte mare şi nu există contraindicaţii pentru această procedură. 40 Deocamdată se aşteaptă rezultatele pe termen lung ale acestei proceduri, care în prezent este restrânsă ca utilizare în câteva centre cu experienţă.
STRATEGIA DE ABORDARE A PACIENTULUI CU STENOZĂ AORTICĂ STRÂNSĂ Prima etapă în abordarea unui pacient cu SA este reprezentată de confirmarea ecocardiografică a prezenţei stenozei, evaluarea severităţii acesteia şi evaluarea statusului funcţional (prezenţa sau absenţa simptomelor)(fig. 8). Ne putem afla în faţa uneia dintre situaţiile următoare: - Pacient simptomatic cu SA strânsă - indicaţia chirurgicală este fermă; dacă se consideră că intervenţia chirurgicală este contraindicată sau riscurile sunt inacceptabile iar pacientul nu are o speranţă de viaţă limitată, implantarea percutană a valvei aortice poate reprezenta o opţiune în centrele cu experienţă. Dacă speranţa de viaţă este limitată se poate opta pentru tratament medical. - Pacient asimptomatic cu SA strânsă - în contextul în care fracţia de ejecţie a ventriculului stâng este sub 50% - există indicaţie chirurgicală. Dacă există calcificări importante (moderate sau severe) ale valvei aortice şi velocitatea maximă a fluxului transaortic este peste 4 m/s, se recomandă urmărirea pacientului. Prima reevaluare trebuie efectuată la 6 luni. Dacă la re evaluare rata de creştere a velocităţii maxime transaortice depăşeşte 0,3 rn/s/an sau există alte dovezi ale progresiei hemodinamice, trebuie luată în considerare indicaţia chirurgicală. Dacă nu există modificări ale statusului clinic sau ale parametrilor ecocardiografici şi pacientul se menţine asimptomatic, va fi reevaluat clinic la 6 luni şi clinic şi ecocardiografic la 6 - 12 luni. - În cazul pacienţilor activi, asimptomatici, cu SA strânsă se recomandă test ECG de efort: o Test anormal (apariţia simptomelor sau scăderea tensiunii arteriale) - indicaţie chirurgicală o. Test normal urmărire seriată (clinică, ecocardiografică) la 6-12 luni Evaluarea în dinamică a pacienţilor asimptomatici cu SA 417
Capitolll! j 6.1. Stk110Za
strânsă trebuie să includă: evaluarea statusului simptomatic, evaluare ecocardiografică pentru a stabili rata progresiei şi test ECG de efort la pacienţii asimptomatici. Pacienţii asimptomatici trebuie instruiţi încă de la prima evaluare în
ceea ce
priveşte
istoria naturală a bolii şi trebuie subliniată atente pentru depistarea momentului simptomatologiei.
importanţa instalării
(fDrlică
urmăririi
BIBLIOGRAFIE 1. Vahanian A, Baumgarlner 1-1, Bax J. Butchart E. Dion R, Filippalos O el al. Ouidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on lhe Management ofValvular Hearl Disease ofthe European Society of Cardiology. Eur fleart J 2007;28:230-68. 2. lung B, Baron O, Butchart EO, el al. A prospective survcy of palienls with vah'ular heart disease in Europe: the Euro l-leart Survey on valvular hearl. disease. EurHeartJ 2003; 24:1231-1243. 3. Nkomo VT, Oardin JM, Skelton TN, Oottdiener JS, Scott CO, EnriquezSarano M. Burden of valvular hemi diseases: a population-based study. Lancet 2006 Sep 16;368(9540): 1005-11. 4. Baumgartner H, Aortic stenosis: medical and surgical management, Heart 2005;91: 1483-1488. 5. Stcwart BF, Siscovick D, Lind BK, Oardin JM, Gottdicner .IS, Smith VE el al. Clinical factors associated with ca1cific aorlic valve disease: Cardiovascular Health Study. J Am Col! Cardio11997;29:630--4. 6. Freeman RV Otto CM. Speclrum of Calcific Aorlic Valve Disease: Pathogencsis, Disease Progression, and Treatment Strategics. Circulation 2005; III ;3316-3326 . 7. Rahimtoola SH. Aortic valve disease. In Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 101h ed. New York, Mc Graw Hill; 1998: 1667-1695. 8. Otto CM, Bonow RO. Aortic Stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1635-1644. 9. Roberts WC, Ko JM. Frequcncy by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aort ic valves in adults having isolated aortic vaJve replacement for aortic stenosis with or without associated aortic regurgitation. Circulation 2005; III ;920-925. 10. Lewin MB, Otto CM. Thc Bicuspid Aortic Valve: Adverse Oulcomes From Intimcy to Old Age. Circulation 2005; III ;832-834. 11. Nigam V, Srivastava D. Notchl represses osteogenic pathways in aortic valve cells. J Moi Cel! Cardio!. 2009 Dec;47(6):828-34. Epub 2009 Aug 18. 12. Rajamannan NM, Gersh B, Bonow RO. Calcific am·tic stenosis: from bencb to the bedside----emerging clinical and ccllular concepts. Heart 2003;89:801-805. 13. Carapetis JR. The Current Evidence oflhe Burden ofGroup A Strcptococcal Disease. Oeneva: World Health Organization; 2004. pl-57. 14. Chambers .T. The lell. ventricle in aortic stcnosis: evidcnce for the use of ACE inhibitors. Heart 2006;92:420--423. J 5. Lang RM, Bicrig M, Devereux RB, Flacl1skampfFA, Foster E, Pellikka PA el al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr 2006;7:79-108. 16. B0110w RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon CC Jr, Faxon DP, Freed MD el al., 2008 Focused Update lncorporated Into tbe ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management ofPatients With Valvular Heart Disease: A Repmi ofthe American Collcge ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Ouidelines (Writing Committee 10 Revise the 1998 Ouidelines for the Management ofPalients With Valvular Hcart Discase): Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society felr Cardiovascular Angiography and Jnterventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118:c523-e661. 17. Dineen E, Brent Bl\. Aortic vah'e stenosis: comparison ofpatients with to those without chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1986;57 :41922.
18. Hess OM, Villari B, Krayenbuehl HP. Diastolic dysfunction in aortic slenosis. CirculatioJ1 1993;87(Snppl):IV73-6.
418
19. Ross J iL, Braullwald E. Aortic slenosis, Circulation 1968;38:61-7. 20. Pellikka PA, Sarano ME, ,\[isbil11ura RA, el 01. Omcomc of 622 adulls with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stcnosis during prolongcd follow-up. Circulation 2005;111 :3290 -5. 21. Vincenlelli A, SUSCl1 S, Le Toumcau T, Six 1, Fabrc O, Juthier F, Baulers A, Decoene C, Goudel11and ,1, Prat A, Jude B. Acguircd Hm Willchrand Syndrome in Aortic Stenosis. N Engl J Med 2003;349:343-9. 22. Apctrei E. Valvulopatiilc. In Gherasim L. Medicina Internă. VoI II, pmtea l, Ed Il 2004;424. 23. Lazăr D, Ro~ca M, Călin A, Călin C, Zarm3 L, Voinca F, Ginghină C. Arilmii \ enlriculare maligne la pacient cu stenoză aortieă strânsă. în Oinghina C. Imagistica la bolnavi cardiaei. Din pagina cartii la ecranul computcrului. Voi IV. Editura Medicala, 2010, sub tipar. 24. Baumgarlner H, Hung.l, Bermejo J, el o/., Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EA E/ASE Recoml11endations for Clinical Practice. European JournaJ of Echocardiography (2009) 10, 1-25. 25. OUo CM, Burwash IG, Legget ME, el a/. Prospeclive study ofasymptomatic valvular 30ltic stenosis: clinical, cchocardiographic, and exercise predictors of oulcome. Circulation 1997;95:2262-70. 26. Zoghbi WA, Farmer KL, Solo JG, Nelson JG, Quinones MA. Accuratc non-invasive quantification of stenotic 3m"lic valve area by Doppler echocardiography. Circulalion 1986;73:452-9. 27. Roscnhcl, R, Klaar U, Schemper M, Scholten C, Hegcr M, Gabriel H eloI. Vlild and moderate aortic stenosis, Natural history and risk slratiticalion by echocardiography. Eur Heart J 2004;25: 199-205. 28. Monin .1L, Quere .IP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C el al. Low-gradient aortic stenosis: operative risk stTatification and predictors for long-lerm outc0111e: a multicenter study using dobutamine slress hemodynamics. Circulation 2003; I 08:319-24. 29. Lancellotti P, Lebois F, Simon M, Tombeux C, Chauvel C, Pierard LA. Prognostic importance of quantilative exercise Doppler echocardiography in asymptomatic valvular aorlic stenosis. Circulation 2005;112(9 Suppl): 1377-82. 30. Omran H, Schmidt H, Hackenbroch M,lJlien S, BcrnhardtP, von der Recke O, Fimmers R, Flacke S, Layer G, Pohl C, Luderitz 13, Schild H, Sommer T. Silent and apparent cerebral embolism after retrograde catbeterisation of the aortic valve in valvular stcnosis: a prospective, randomised study. Lancet 2003;361: J 241--1246. 31. Rivard AL, Barlel T, Bianco RW, O'Donnell KS, Bonatti .1, DichtI W, Cnry RC, Feuchtner OM. Evaluation of aortic root and Ynlve calcifications by multi-deteclor computed l0l110graphy. .T Hearl Valve Dis. 2009 Nov;18(6):662-70. 32. Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang 1, Christ G, Schemper M, Maurcr O, Baumgartncr H. Predictors of oulcome in severe asymptomatic amtic valve stenosis. N Eng J Med 2000:343:611--617. 33. Chan KL, Teo K, Dumesnil JO, Ni A, Tam .1, for the ASTRONOMER Investigators. Efrect of Lipid Lowcring With Rosuvastatin on Progres sion of Aortic Stenosis: Results oflhe Aortic Stenosis Progres sion Observation: Measuring Efrccts of Rosuvastatin (ASTRONOMER) Tria!. Circnlation 2010; 121 ;306-314. 34, Rosscbo AB, Pcdcrsen TF, Boman, Brudi P, Chambers .18, Egstrup K, Oerdts E, OohJke-Barwolf C, Holme J, Kcsaniemi YA, Malbecq W, Nienaber CA, Ray S, Skaerpe T, Wachtell K, Willenheimer R, for the SEAS lnvestigators. lntcnsh e lipid 10\\ering with simvastatin and ezetimibe in aortic stcnosis. N Engl J Med. 2008;359: 1343-1356. 35. Antonini-Canterin F, Hlrşu M. Popescu BA, leiballi E, Piazza R, Payan
Mic
lralat
de CARDIOLOGIE
D. Ginghină C. Nicolosi GL. Stage-relatcd effect ofstatin treatment on the progression of aOl1ic valye sclerosis and stenosis. Am J CardioL 2008 Sep 15;102(6):738-42. Epub 2008 Jun 26. 36. Tribouilloy C, Le'v)' F, Rusinaru D, Gue'ret P. Pctit-Eisenmann H, el al. Outcome after aortic valve replacement for low-fiow/low-gradicnt aortic stenosis without contractilc reserve on dobulamine stress echocardiography J Am Coll CardioI2009:53:1865~lg73. 37. Hachicha Z, DUl11esnil JG, Bogaty P. Pibarot P. Paradoxical low-flo\V, low-gradiem seyere aortic stenosis despite preserved ejcction fraction is associated with highcr afterload and reduced survivaL Circulation 2007: 115 :2856~2864.
38. Hachicha Z, Dumesnil JG. Bogaty P. Pibarot P. Usefulncss of the Valvuloarterial lmpedance to Predict Adverse Outcol11e in Asymptol11atic AOrlic Stenosis J Am Col! CardioI200Y:54: lO03~ 1L 39. Vahanian A, OUo Cl\,1. Risk stratificarion of patiems wirh aortic stenosis. European Heart Journal 201 fi, in press. 40. Vahanian A. AHieri O . AI-Attar N, Antunes M, Bax J. I!I u!. Transcathcler vahe implantation for patients with aortic stenosis: a pos;t;Oll stakmcnl from the European Association of Canlio-Thoracic Surgery ,YACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collahnration \Virh the European Association of Percutaneous CardiovDsc1ilar Intervcmi,ms (EAPCI). EurHeartJ 2008;29:1463~1470.
419
Capitolul 16.1. Stenoza aortică
420
CAPITOL UL
16.2
RE GURGITAREA AORTICĂ
: Definiţie ............................................................................................... .421 Epidemiologie ....................................................................................... .421 Etiologie ............................................................................................... .421 Anatomie patologică .................................................................................. .422 Valva aortică ........................................................................................... .422 Aorta ascendentă .................................................................................... .422 Ventriculul stâng.................................................................................... .422 Fiziopatologie ......................................................................................... 424 Regurgitarea aortică acută .................................................................... .424 Regurgitarea aortică cronică .................................................................. .424 Adaptarea la efort................................................................................. ..424 Ischemia miocardică .............................................................................. .425
DEFINIŢIE
Regurgitarea aortică (RA) este o valvulopatie caracterizată prin închiderea incompletă a valvelor aortice şi refluxul unei cantităţi de sânge din aortă în ventriculul stâng în diastolă. Cauzele RA sunt multiple şi modalitatea de prezentare clinică este variabilă în funcţie de instalarea acută sau cronică, de severitatea leziunii şi de condiţiile hemodinamice.
EPIDEMIOLOGIE Într-un studiu populaţional publicat în 1999 (studiul Framingham), în care au fost incluşi peste 3000 de subiecţi, RA a fost detectată la 13% dintre bărbaţi şi la 8,5% dintre femei, cei mai mulţi subiecţi examinaţi având RA minimă sau uşoară.!
Principalii factori asociaţi cu prezenţa RA au fost vârsta şi sexul masculin. Această diferenţă între cele două sexe nu a fost confirmată ulterior, într-un studiu mai recent2, în care au fost incluşi peste 6500 de pacienţi fără suspiciune clinică de boală valvulară dar cu indicaţie de ecocardiografie, prevalenţa RA la pacienţii de sex masculin fiind de 18,9%, similară cu prevalenţa la sexul feminin care a fost de 19,7%. În acelaşi studiu frecvenţa RA la grupul de vârstă peste 70 de ani a fost de 25 -28%. Factorii de risc asociaţi cu severitatea RA în acest studiu au fost: vârsta, indicele de masă corporală, istoricul de hipertensiune arterială, dis funcţia sistolică a ventriculului stâng şi hipertrofia ventriculară stângă. Vârful de incidenţă a RA semnificative este atins în decadele 4 - 6 de vârstă. 3
Diagnostic ............................................................................................ .425 Tablou clinic ........................................................................................... .425 Investigaţii de prima treaptă .................................................................. .426 Investigaţii de a doua treaptă .................................................................. .428 Alte investigaţii ....................................................................................... 429 Istoria naturală. Prognostic ................. '" .................................................. .429 Tratament .......................................................................................... .430 Tratamentul non-farmacologic .............................................................. .430 Tratamentul medical ............................................................................... 430 Tratamentul chirurgical ......................................................................... .431 Strategia de abordare a pacientului cu regurgitare aortică .................. .433 Bibliografie ........................................................................................ .433
ETIOLOGIE Regurgitarea aortică este rezultatul lipsei de coaptare a cuspelor aortice, datorată afectării valvei aortice, structurilor de susţinere a valvei aortice (rădăcina aortică, inelul aortic) sau ambelor. În ultimele decenii, în rândul pacienţilor la care se practică înlocuire valvulară aortică pentru RA pură, procentul pacienţilor cu afectare a aortei ascendente a crescut, ajungând la peste 50% în unele studii. 4 Cele mai frecvente cauze ale RA cu implicarea valvei aortice sunt: - RA degenerativă, care reprezintă în ţările din vestul Europei cea mai frecventă formă de RA4. Este o entitate heterogenă care implică atât afectarea valvelor aortice cât şi dilatarea anevrismală a aortei ascendente la nivelul sinusurilor Valsalva. Boala aortică cu calcificări ale valvei aortice întâlnită la vârstnici asociază RA de obicei uşoară la 75% dintre pacienţi. - Anomaliile congenitale ale valvei aortice, cel mai frecvent bicuspidia aortică este responsabilă pentru 15% dintre cazurile de RA în Europas, Endocardita infecţioasă cu distrucţii şi perforări ale valvei aortice sau în cazul în care prezenţa vegetaţiilor interferă cu coaptarea normală a cuspelor este prezentă în 10% dintre cazurile de RAS. - Reumatismul articular acut - care duce la retractarea cuspelor şi lipsa de coaptare (dacă se asociază şi fuziunea comisurală se asociază şi un grad de SA) etiologie mai rară în prezent în ţările dezvoltate. Printre cauzele mai rare de RA secundară unor modificări ce afectează în principal valva aortică sunt citate: traumatisme toracice, boli inflamatorii sau de ţesut conjunctiv, sindrom antifosfolipidic, consum de anorexigene, leziune de jet în cadrul stenozei subaortice dinamice sau fixe, defect mare de 421
Capitolul 16.2. Regurgitarea aortică
sept interventricular, valvotomia cu balon. Dilatarea aortei ascendente poate conduce la RA în lipsa afectării valvei aortice prin tracţionarea inelului valvular şi defect de coaptare a cuspelor. Cele mai frecvente afecţiuni care produc RA prin modificări la nivelul inelului aortic sau rădăcinei aortei sunt reprezentate de: -Dilatarea idiopatică a rădăcinei aortei la vârstnici -Sindromul Marfan, -Ectazia anuloaortică, -Sindromul Ehlers-Danlos, -Osteogenesis imperfecta, -Disecţia de aortă, -Aortita sifilitică, -Boli de ţesut conjunctiv: lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă, spondilita ankilopoietică. În bicuspidia aortică, cel mai frecvent mecanism al RA este prolapsul cuspelor aortice urmat de dilatarea aortei ascendente care conduce la lipsa de coaptare a valvelor. Endocardita infecţioasă este frecvent cauza agravării RA mai ales la pacienţii tineri cu bicuspidie (Cazul clinic 20). În spondilita ankilopoietică mecanismul este de asemenea dublu, atât prin afectarea valvei aortice cât şi prin afectarea aortei ascendente. Majoritatea acestor leziuni produc RA cronică cu dilatare progresivă a ventriculului stâng, cu o fază lungă asimptomatică. Regurgitarea aortică cronică de orice cauză conduce în timp la dilatare a aortei ascendente şi creşterea gradului de RA. Endocardita infecţioasă şi disecţia de aortă produc frecvent RA acută cu creşterea semnificativă a presiunilor de umplere a ventriculului stâng şi reducerea debitului cardiac. Cauze mai rare de RA acută: complicaţiile procedurilor invazive (dilatarea percutană a coarctaţiei de aortă, valvuloplastia aortică), endocardita nonbacteriană, traumatismele toracice cu dilacerarea aortei ascendente.
întâlnit în majoritatea afecţiunilor asociate cu dilatare de aortă ascendentă şi RA: sindrom Marfan, bicuspidia aortică, ectazia anuloaortică, sindom Ehlers Danlos, osteogenesis imperfecta. Necroza chistică a mediei poate fi cauzată de mutaţii la nivelul genei care codifică fibrilina 1, asociate sau nu sindromului Marfan. Modificările descrise histopatologic la nivelul peretelui aortic la pacienţii cu bicuspidie aortică şi la cei cu sindrom Marfan sunt similare şi includ apoptoza celulelor musculare netede vasculare şi degenerarea matricei extracelulare în absenţa unui răspuns inflamator semnificativ. Gradul necrozei chistice a mediei este mai marcat şi apare mai precoce la pacienţii cu sindrom Marfan decât la cei cu bicuspidie aortică. În bicuspidia aortică dilatarea aortei ascendente nu reprezintă doar o consecinţă a afectării valvulare. La aceşti pacienţi s-a demonstrat că există o degradare accelerată a mediei peretelui aortic cu pierdere de ţesut elastic. Conţinutul scăzut de fibrilină şi creşterea activităţii matrix metaloproteinazei 2 sunt câteva dintre mecanismele propuse pentru anomaliile de perete aortic. 6 Elasticitatea peretelui aortic este redusă la pacienţii cu bicuspidie aortică. Anomaliile de structură şi anomaliile de funcţie ale peretelui aortic conduc în timp la dilatarea rădăcinei aortice chiar în absenţa unei disfuncţii valvulare semnificative. De altfel, studii recente au demonstrat o afectare similară izolată a structurii şi funcţiei rădăcinei aortice la rudele de gradul 1 ale pacienţilor cu bicuspidie, în prezenţa unor valve aortice tricuspide. 6 Procesul de aortită, afectarea inflamatorie a peretelui aortic, reprezintă sub 5% dintre cauzele de RA şi apare în boli inflamatorii sistemice, spondilita ankilopoietică, arterita Takayasu, poliartita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, boala Beh<;et, arterita cu celule gigante, sau, mai rar în prezent, în cadrul sifilisului.
VENTRICULULSTÂNG
ANATOMIE PATOLOGICĂ VALVA AORTICĂ
În RA asociată bolii aortice cu valve calcificate şi în cadrul afectării reumatismale a valvei aortice modificările morfologice
sunt similare celor descrise în SA în cadrul aceloraşi etiologii. Afectarea valvei aortice în cadrul endocarditei infecţioase se poate produce atât la nivelul unor valve aortice bicuspide cât şi la nivelul valvelor tricuspide, cu distrucţii şi perforări ale valvei sau formare de vegetaţii care împiedică închiderea cuspelor aortice în diastolă.
AORTAASCENDENTĂ
o modificare anatomopatologică frecvent descrisă la pacienţii cu dilatare de aortă ascendentă, este reprezentată de necroza chistică a mediei, proces care duce la degenerarea mediei, cu formare de anevrism. Acesta este substratul anatomopatologic 422
Consecinţele RA cronice asupra ventriculului stâng sunt reprezentate de hipertrofia şi dilatarea ventriculului stâng cu elongarea şi hipertrofierea fibre lor musculare, masa ventriculară ajungând la valori mai mari decât în SA strânsă. În studii anatomopatologice au fost raportate valori ale greutăţii cordului până la 1000 g, cu hipertrofie excentrică importantă. Studiile experimentale au demonstrat că în RA acută modificările structurale lanivelul ventriculului stâng (hipertrofia miocitelor cardiace, fibroza perivasculară şi remodelarea matricei extracelulare) apar precoce, după circa 14 zile de la producerea leziunii valvulare. 7 În RA cronică modificările ultrastructurale întâlnite la nivelul miocardului sunt asemănătoare celor întâlnite în SA. O deosebire importantă este reprezentată de prezenţa în miocardul pacienţilor cu RA cronică severă a celulelor miocardice degenerate, cu liză a miofibrilelor, pierdere de miofilamente groase, proliferare a reticulului endoplasmic şi a mitocondriilor, cu apariţia de arii de fibroză marcată, cu celule miocardice fără conexiuni intercelulare, atrofice. Aceste modificări explică probabil prezenţa în proporţie mai mare a
{mim de
CARDIOlOGiE
G.I, 39 ani, sex masculin. Diagnostic: Insuficienţă aortică severă. Bicuspidie aortică.lnsuficienţă cardiacă clasa IV NYHA. Episoade repetate de edem pulmonar acut. Obezitate grad n.
Ecocardiografie transesofagiană. Secţiune transversaJă la nivelul valvei aortice. Valva este bicuspidă, ingroşată, cu comisuri la orele 2 şi 8, cuspe situate antcroposterior.
Ecocardiografie transesofagiană. Secţiune longitudinală. Se observă Îngroşarea cuspei aortice situate anterior, care proJabează În traciu! de ejecţie al ventricululni stâng. La nivelul feţei ventricul are a valvei mitrale anterioare se vizualizează o mică formaţiune ataşată, mobilă, posibil vegetaţie veche la locul de contact cu jctul de regurgitare aortică. La examen Doppler color, din aceeaşi secţiune, regllfgitare aortică severă, cu jet spre valva mitrală anterioară.
423
Capirolu! j 6.2. Reglirgilarea aorti, '<1
_0 _ _ _ _ _
dis funcţiei ventriculare stângi la pacienţii cu RA se\eră faţă de cei cu SA strânsă. ~ La pacienţii cu poliatrită reumatoidă sau spondilită ankilopoietică a fost descrisă prezenţa unor noduli la nivelul feţei ventriculare a va]vei mitrale anterioare.
FIZIOPATOLOGIE Spre deosebire de regurgitarea mitrală, în care ventriculul stâng trimite o parte din volumul bătaie Într-o cavitate cu presiune mică (atriul stâng), în RA întregul volum bătaie este trimis Într-o cavitate cu presiune crescută (în aOltă) ceea ce impune o sarcină suplimentară de presiune asupra ventricul ului stâng. Compensarea hemodinamică se obţine prin creşterea volumului telediastolic al ventriculului stâng (folosirea rezervei de presarcină) şi prin hipeltrofia pereţilor ventriculului stâng (în scopu 1scăderii tensiunii parietale)4 Modificările fiziopatologice depind de mărimea volumului regurgitant şi de instalarea acută sau cronică a leziunii. Volumul regurgitant, cantitatea de sânge care revine în ventriculul stâng în diastolă, variază la rândul său în funcţie de mărimea orificiului regurgitant, rezistenţa vasculară periferică, frecvenţa cardiacă şi proprietăţile diastolice ale ventricul ului stâng.
REGURGITAREA AORTlCĂ ACUTĂ În RA acută severă ventriculul stâng nu are timp să se adapteze prin dilatare pentru a primi volumul mare regurgitant, presiunea diastolică va creşte mult ducând la creşterea presiunii în patul vascular pulmonar şi apariţia edemului pulmonar acut. Debitul bătaie scade iar tahicardia apare ca mecanism compensator. Modificările hemodinamice sunt în mod particular maÎ importante la pacienţii cu ventricul stâng hipertrofic În cadrul unei condiţii cu suprasolicitare cronică de presiune (hipcltensiune arterială, stenoză aortică). Aceştia au un ventricul stâng mic, necompliant cu o rezervă redusă de presarcină. 9 Creşterea marcată a presiunii telediastolice în ventriculul stâng conduce de asemenea la ischemie, prin scăderea presiunii de perfuzie miocardică.
REGURGITAREA AORTlCĂ CRONICĂ În RA cronică există atât o suprasolicitare de volum cât şi de presiune. Suprasolicitarea de volum este direct legată de severitatea regurgitării, în timp ce suprasolicitarea de presiune rezultă ca urmare a creşterii stresului parietal în contextul creşterii dimensiunilor ventriculului stâng dar şi ca um1are a hipeltensiunii arteriale sistolice în condiţiile volumului bătaie total crescut la nivelul aortei în sistoJă. 9 Hipettensiunea arterială sistolică contribuie la dilatarea progresivă a aortei şi agravarea RA. Ventriculul stâng răspunde la suprasolicitarea de volum printr-o serie de mecanisme incluzând volumului telediastolic
424
ceea ce îi permite să îşi crească volumul fără presiunilor de umplere. Volumul diastolic crescut face ca debitul sistolic anterograd să rămână mult timp în limite n0l111ale. Adaptarea se face prin hipertrofie excentrică, cu rearanjarea fibrelor miocardice şi cu adăugarea de noi sarcomere, Fluxul regurgitant poate ajunge în cele mai severe cazuri la valori de până la 20 lIminut deci debitul lotal sistolic al ventriculului stâng atinge valori de 25 l/minut, nivel care poate fi atins temporar, în cursul efoltului fizic maxim doar de atleţii de performanţă A Răspunsul ventriculului stâng în RA cronică severă permite acestuia să funcţioneze ca o pompă de mare complianţă, capabilă să gestioneze volume mari cu creştere mică de presiune. Panta relaţiei presiune volum (elastanţa ventriculară), care este o măsură a funcţiei miocardice independentă de sarcină, este nom1ală la pacienţii cu RA. cronică. 1IJ Balanţa dintre rezerva de presarcină, excesul de postsarcină şi hipertrofia ventriculară stângă nu poate fi menţinută indefinit, iar majoritatea pacienţilor cu RA cronică ajung în stadiul în care rezerva de presarcină se epuizează, hipertrofia devine inadecvată, iar creşterea suplimentară de postsarcină duce la scăderea progresivă a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng. 11 În evoluţie, dilatarea progresivă a ventricul ului stâng şi hipertensiunea arteriaJă sistolică conduc la creşterea siresului parietal. Există o fază intermediară în care fracţia de ejecţie a ventriculului stâng se menţine normală Însă elastanţa ventricuJară telesistolică scade, indicând apariţia disfuncţiei miocardice, mascată Însă iniţial de presarcina crescutăo În acest stadiu de evoluţie disfuncţia miocardică este reversibilă după înlocuire valvulară. lo Creşterea în continuare a stresului parietal duce la disfuncţie ventriculară stângă manifestă, cu scăderea fracţiei de ejecţie şi scăderea severă a elastanţei ventriculare. În RA severă decompensată disfuncţia sistolică este însoţită de scăderea complianţei ca rezultat al hipertrofiei şi fibrozei, cu creşterea presiunilor de umplere şi apariţia simptomelor de insuficienţă cardiacă (fig. J), a
complianţei
creşterea
ADAPTAREA LA EFORT Iniţial, adaptarea pacienţilor cu RA cronică la efort fizic este bună. În cursul efortului, rezistenţa vasculară scade şi frecvenţa cardiacă creşte, cu scurtarea diastolei şi scăderea volumului regurgitant, ceea ce facilitează creşterea debitului anterograd efectiv al ventriculului stâng fără creşterea volumului şi presiunii telediasto[ice. Fracţia de ejecţie şi de scurtare ale ventriculului stâng se menţin mult timp normale, atât în repaus cât si la efOlt. 1n stadiile tardive ale bolii gradul fibrozei interstiţi~1e creşte, scade complianţa şi creşte presiunea diastolică În ventriculul stâng şi retrograd În atriul stâng şi În circulaţia pulmonară. Debitul cardiac efectiv, anterograd scade, mai Întâi în cursul efOltului fizic şi apoi şi în repaus, La efOIt nu se mai produc scăderea normală a volumului telesistolic al ventricu\ului stâng şi creşterea fracţiei de ejecţie şi apar simptomele de insuficienţă cardiacă. 4
Mic tratat de CARDIOLOGIE
ISCHEMIA MIOCARDICĂ
Alterarea balanţei dintre cererea şi oferta de oxigen stă la baza producerii ischemiei miocardice în RA cronică, cu apariţia anginei de efort. În RA severă indusă experimental necesarul miocardic de oxigen creşte mult secundar creşterii tensiunii parietale iar fluxul coronarian se poate inversa, devenind anterograd în sistolă. La pacienţii cu RAcronică severă, creşterea necesarului de oxigen este datorată de asemenea creşterii masei ventriculare stângi. Presiunea de perfuzie coronariană scade ca urmare a scăderii presiunii arteriale diastolice. Studiile clinice au demonstrat că rezerva coronariană de flux este redusă sever la pacienţii cu RA severă, angină pectorală de efort şi artere coronare epicardice permeabile. 13 Reducerea rezervei coronariene de flux este responsabilă de ischemia miocardică şi poate juca un rol important şi în deteriorarea funcţiei ventriculului stâng în evoluţia pe termen lung.
DIAGNOSTIC TABLOU CLINIC Pacienţii cu RA uşoară sau moderată nu prezintă simptome cardiace datorate valvulopatiei iar pacienţii cu RA cronică severă rămân asimptomatici pentru o lungă perioadă de timp. În RAcronică severă simptomatologia apare după ce există deja un grad considerabil de cardiomegalie şi un grad de dis funcţie miocardică, o dată cu reducerea rezervei de presarcină, de obicei în decadele 4 - 5 de viaţă. Cel mai frecvent simptom este dispneea, iniţial la efort, trecut uneori cu vederea de către pacienţi, apoi şi în repaus, până la dispnee paroxistică noctumă şi ortopnee. Pacienţii pot să prezinte de asemenea astenie fizică şi fatigabilitate. Angina pectorală apare la aproximativ 20% dintre pacienţi4, tardiv în cursul evoluţiei bolii şi în condiţiile în care de multe ori arterele coronare epicardice sunt angiografic permeabile. Angina pectorală noctumă însoţită de transpiraţii, diaforeză poate să apară în condiţiile în care bradicardia produce scăderea la valori foarte mici a presiunii arteriale diastolice. În cadrul aortitei sifilitice angina poate să apară ca urmare a stenozelor ostiale la nivelul arterelor coronare, în aceste cazuri simptomatologia poate să apară în repaus şi este greu controlabilă. De multe ori pacienţii percep bătăile cardiace proeminente, ample şi pulsaţiile exagerate la nivelul vaselor gâtului. Ei descriu de asemenea palpitaţii la efort minim, cauzate de apariţia la efort a tahicardiei sinusale sau a aritmiilor supraventriculare şi ventriculare. Apariţia extrasistolelor ventriculare poate crea un disconfort, pentru că este percepută neplăcut bătaia postextrasistolică în care debitul bătaie creşte foarte mult. Aceste simptome pot să apară cu mulţi ani înaintea apariţiei disfuncţiei ventriculare stângi. În RA acută severă decompensarea apare rapid în contextul în care ventriculul stâng nu are timp să se adapteze prin dilatare, pacienţii prezentându-se pentru edem pulmonar acut şi
b
Normal
RA cronică severă C
(compensată)
RA acută severă
d RA cronică severă (decompensată)
Figura 1. Fiziopatologia in RA(modificat după {Il]).
......
a) Condiţii hemodinamice nonnale;b) RA severă acută:. echilibdu'ea. presiunilor din aortă şi VS, in contextul în care VS nu are timpul neceSar adaptări! prin creşterea volumului şi 8complianţei;presiunea din attiUlsting creşte cu creşterea rettogradă a presiunilor in circulaţia pulmonară; c) RA cronică severă în s:tadlul compensat: VS dilatat, hipertensiune arteria1ă sistolică, presiunea pulsului crescută, presiuni de umplere VS nonnw!)sau uşor crescute; d) RA cronică severă decompensată: VS
hipotensiune, în contextul unui debit cardiac anterograd scăzut şi al congestiei pulmonare. La examenul obiectiv diagnosticul de RA cronică severă poate fi pus de obicei pe baza suflului diastolic caracteristic, a deplasării şocului apexian şi a creşterii presiunii pulsului, cu apariţia semnelor periferice tipice. Semnele periferice care reflectă creşterea presiunii pulsului la pacienţii cu RA cronică severă sunt: -Semnul de Musset - pulsaţii ale extremităţii cefalice cu fiecare bătaie cardiacă -Semnul Muller - pulsaţii sistolice ale luetei -Semnul Quincke - pulsaţii la nivelul capilarelor - se vizualizează cel mai bine prin exercitarea unei presiuni uşoare la nivelul vârfului unei unghii sau prin plasarea unei surse de lumină sub vârful unui deget. Palparea pulsului arterial aduce informaţii suplimentare caracteristice: pulsul prezintă distensie abruptă, rapidă şi colaps rapid (puls Corrigan), poate să apară puls bisferiens (dublă pulsaţie în sistolă) care este mai uşor de recunoscut la nivelul arterelor brahială şi femurală. Auscultaţia arterelor femurale: semnul Traube (zgomote de pistol) se referă la zgomotele puternice sistolic şi diastolic de la nivelul arterei femurale; semnul Duroziez - suflu sistolic la nivelul arterei femurale la compresia ei proximală şi suflu diastolic la compresia distală. Măsurarea tensiunii arteriale: de cele mai multe ori tensiunea arterială sistolică este crescută (în RA severă de obicei în medie în jurul valorilor de 140-160 mmHg) iar tensiunea arterială diastolică este foarte scăzută (în RA severă în medie 45-60 mmHg). Zgomotele Korotkoff persistă uneori până la O deşi 425
CapitofuI16.2. Rcgurgitarea aonică --.---<_._--~--~--~-------~
presiunea intraarterială diastolică scade rar sub 30 mmHg. Punctul în care zgomotele Korotkoff îşi schimbă caracterul, se asurzesc, se corelează mai hine cu TA diastolică. Odată cu instalarea insuficienţei cardiace. prin vasoconstricţie periferică TA diastolică poate să crească iar TA sistolică poate să fie scăzută ducând la scăderea presiunii pulsului. Acest lucru nu trebuie să conducă la subestimarea sevelităţii RA. Tensiunea arterială sistolică măsurată la nÎ\ellll atterei poplitee depăşeşte cu peste 60 mml-Ig presiunea arterială măsurată la nivel brahial (semnul
Hill). La inspecţia regiunii precordiale impulsul apexian poate fi vizibiL Şocul apexiul1 se palpează pe o suprafaţă mare, este hiperdinamic şi deplasat lateral şi inferior. Se poate palpa unda de umplere ventriculară rapidă la apex şi poate să existe o retracţie sistolică la nivelul regiunii precordiale. Volumul bătaie crescut poate să producă unfi'eamăt sistolic la baza cordului sau suprastemaJ şi care se poate transmite şi pe vasele gâtului. La auscultaţie zgomotul 1 este diminuat pentru că În diastolă valvele mitrale se apropie sau se închid prematur. Zgomotul 2 poate fi nomlal sau accentuat când RA este cauzată de modificări ale rădăcinei aortice iar când RA este de etiologie valvulară zgomotul 2 este de obicei diminuat sau absent. Componenta P2 poate fi înglobată in suflul diastolic şi poate fi astfel inaudibilă, de aceea zgomotul 2 este des dat doar de componenta A2. Zgomotul 3 se aude frecvent în contextul supra încărcării de volum şi nu semnifică neapărat existenţa unei disfuncţii de ventricul stâng. în sistolă se poate ausculta un suflu sistolic dat fie de volumul mare de sânge care trece printr-o valvă aortică normală fie de SA concomitentă. Atunci când este produs doar de debilul crescut, suflul sistolic este cu tonalitate mai înalta şi mai puţin aspru decât cel din SA, dar se poate Însoţi şi de fi'eamăt sistolic şi se poate transmite la nivelul arterelor carotide. Palparea pulsului carotidian ajută la diagnosticul diferenţial al suHului sistolic şi la excluderea unei SA. 4 Suflul diastolic de RA începe imediat după componenta A2 a zgomotului 2, este un suHu cu tonalitate înaltă, descrescendo, care se aude cel mai bine cu pacientul în şezut şi aplecat Înainte, \'n apnee postexpiratorie. Atunci când RA este de cauză valvulară suflul diastolic se aude cel mai bine la nivel parastemal stâng în spatiile intercostale 3 şi 4, iar când există RA produsă prin diJatarea rădăcinei aortice, suflul diastolic se aude cel mai bine parastemal drept. 4 Severitatea RA se corelează mai bine Cl! durata suflu lui de regurgitare decât cu intensitatea acestuia. Suflul se accentueaza in squatting sau efOIi izometric şi scade în intensitate când tensiunea arterială scade (inhalare de nitrit de amil, faza de strain a manevrei Valsalva). La pacienţii cu RA severă, cu decompensare de ventricul stâng presiunile din amiă şi ventriculul stâng se egalizează spre sfârşitul diastolei şi componenTa telediastolică a suflului de RA este abolită, Urui tura mezo-telediastolică (suflul Austin F/int) se poate ausculta la pacienţii cu RA severă şi este produsă de fluxul anterograd rapid printr-un orificiu mitral parţial închis prin cresterea presiunii diastolice şi prin refluxul aortic care închide parţial valva mitrală anterioară. Prezenţa unui zgomot 1 Întărit şi a clacmentului de deschidere a mitralei pledează Însă pentru
426
o
stenoză mitrală asociată.
Cele mai multe dintre semnele intâlnite la examenul obiectiv la pacienţii cu RA cronică lipsesc in RA acută, putând conduce fie la ratarea diagnosticului fie la subestimarea severităţii. Deplasarea şocului apexian poate să lipsească în contextul 'in care RA acută apare la pacienţi cu cord de dimensiuni n01111ale, presiunea puls ului poate să nu fie crescută În condiţiile în care TA sistolică este de obicei redusă iar presiunea din aoriă se echilibrează în diastolă cu presiunea diastolică intraventriculară stângă crescută. Deşi semnele periferice caracteristice creşterii presiunii pulsului sunt de obicei absente, un element important de diagnostic este rata rapidă de creştere a presiunii arteriale. 4 Pentru că cchilibrarea presiunilor între aortă şi ventriculul stâng se produce înainte de terminarea diastolci, suflul diastolic poate fi scurt şi/sau de intensitate mică, greu audibil. Zgomotul 1 este diminuat şi tahicardia este invariabil prezentă. Uruitura diastolică apicală poate fi prezentă dar este de scurtă durată. La aceşti pacienţi pot să domine la examenul obiectiv semnele afecţiunii în contextul căreia a apărut RA acută: endocardita infecţioasă, disecţia acută de aortă, traumatism toracic.
INVESTIGAŢII DE PRIMA TREAPTĂ
Elcctrocardiograma şi radiografia eardiopulmonară sunt În majoritatea cazurilor primele investigaţii efectuate, în completarea examenului clinic, deşi nu aduc informaţii specifice pentru stabilirea diagnosticului. Electrocardiograma. La pacienţii cu RA cronică severă electrocardiograma arată hipertrofie ventricul ară stângă cu un aspect caracteristic supraîncărcării de volum a ventriculului stâng: cu unde Q proeminente în DI, aVL, V3 ~ V6, criterii de voltaj şi unde T înalte pozitive în derivaţiile precordiale stângi, care în evoluţie se inversează. Aspectul de hipelirofie ventricul ară stângă cu modifîcări secundare de repolarizare se întâlneşte în prezenţa dilatării asociată cu hipertrofie a pereţilor ventriculului stâng. Modificarile ECG nu se corelează cu severitatea RA sau cu gradul ecografie al hipertrofiei ventriculare. 4 În evoluţie pot să apară tulburări de conducere intraventriculară iar intervalul PR poate fi prelungit la pacienţii cu spondilită ankilozantă sau alte boli inflamatorii. Fibrilaţia atrială apare mai frecvent la pacienţii care asociază patologie a valvei mitrale sau În stadiile cu disfuncţie ventriculară stângă. Radiografia cardiopulmonară. Aspectul radiologic depinde de durara şi severitatea RA. În RA acută ventriculul stâng poate să nu fie dilatat, în schimb în RA cronică severă ventriculuJ stâng dilatat alungeşte arcul inferior stâng, uneori cu o creştere minimă a diametrului transvers. Dilatarea atrială stângă este prezentă mai frecvent în cazurile În care există asociere cu boala mitrală sau la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Dilatarea de aortă ascendentă este frecventă şi mai importantă decât la pacienţii cu SA şi poate implica întregul arc aortic. Dilatarea severă anevrismală a aortei ascendente se întâlneşte În sindromul Marfan, ectazia anuloam1ică, necroza chistică a mediei şi sugerează implicarea acestor etiologii În apariţia RA. Ecocardiografia. Ecocardiografia este investigaţia cart'
Mic tratat de CARDIOLOGIE stabileşte
diagnosticul şi severitatea RA. Evaluarea ecocardiografică a unui pacient cu RA trebuie să includă: -stabilirea diagnosticului de RA şi a etiologiei --evaluarea severităţii RA --evaluarea efectului supraîncărcării de volum asupra ventriculului stâng --evaluarea presiunii în artera pulmonară --evaluarea atentă a aortei ascendente. Examinarea în mod bidimensional oferă informaţii despre: -etiologia RA: aspectul valvei aortice: numărul cuspelor, gradul de îngroşare, calcificare, prezenţa vegetaţiilor; dimensiunea aortei: la nivelul inelului aortic, la nivelul sinusurilor Valsalva şi al jocţiunii sinotubulare, cât şi diametrul aortei ascendente. Dimensiunile aortei trebuie indexate la suprafaţa corporală în special la pacienţii de talie mică şi la femei. Ecocardiografia transesofagiană este utilă pentru a obţine mai multe detalii despre rădăcina aortei dar şi despre valva aortică, în special la pacienţii la care se planifică o intervenţie chirurgicală cu păstrarea valvei aortice 14 şi la pacienţii cu suspiciune de disecţie de aortă şi RA acută. -dimensiunile ventriculului stâng (diametrele şi volumele telediastolic şi telesistolic, fracţia de ejecţie, masa) - în evoluţie. Pentru identificarea momentului operator optim aceste măsurători se fac seriat, de aceea este obligatoriu ca ele să fie efectuate standardizat şi înregistrate pentru comparaţie Examinarea Doppler color reprezintă metoda cea mai sensibilă pentru diagnostic, detectând cu o acurateţe mare o RA chiar minimă, prin identificarea rapidă a fluxului turbulent în diastolă în tractul de ejecţie al ventriculului stâng. Metoda permite estimarea calitativă şi cantitativă a severităţii RA prin următorii parametri: • grosimea jetului de regurgitare la origine şi raportul dintre grosimea jetului şi diametrul tractului de ejecţie VS - parametri care se corelează cu severitatea regurgitării l5 , • grosimea jetului de regurgitare la vena contracta - cea mai îngustă porţiune a jetului de regurgitare, imediat sub zona de convergenţă a fluxului, la nivelul valvelor aortice; este un parametru cantitativ ce reflectă aria efectivă a orificiului de regurgitare, • parametrii cantitativi derivaţi din metoda PISA (proximal isovelocity surface area): aria efectivă a orificiului regurgitant, volumul regurgitant şi fracţia de regurgitare. Metoda are o fezabilitate bună si acurateţe dovedită 16 dacă este efectuată de ecocardiografişti experimentaţi, însă în practică este fezabilă la un număr mai mic de pacienţi decât în cazul regurgitării mitrale din cauza interpoziţiei ţesutului valvular în zona de formare a convergenţei fluxului şi din cauza dificultăţii în a obţine imagini de o calitate bună, adecvate pentru măsurarea razei PISA. Parametrii cantitativi de severitate a RA pot fi calculaţi şi prin metoda volumetrică care foloseşte volumul bătaie estimat la nivelul valvei aortice şi la nivelul unei valve competente, cel mai
frecvent valva mitrală. Metoda este destul de laborioasă, motiv pentru care este rar utilizată în practică. Examenul Doppler spectral-pulsat şi continuu oferă informaţii adiţionale:
- evaluarea refiuxului diastolic în aorta descendentă: inversarea holodiastolică a fluxului în aorta descendentă este de obicei semn de RA cel puţin moderată şi este mai specific dacă se înregistrează la nivelul aortei abdominale 15. - decelerarea diastolică a jetului de RA înregistrat prin Doppler continuu: reflectă rata cu care se egalizează presiunile între aortă şi ventriculul stâng în diastolă. Pornind de la premisa că în RA uşoară se păstrează un gradient între aortă şi ventriculul stâng pe toată durata diastolei, în timp ce în RA severă acest gradient scade rapid, din cauza volumului regurgitant mare, timpul de înjumătăţire a presiunii (PHT) scade pe măsură ce severitatea RA creşte. Deoarece în RA cronică creşte mult complianţa VS, un PHT crescut nu exprimă o regurgitare aortică uşoară. Metoda este utilă pentru a diferenţia o RA severă acută
';
,,;;~
Ra,ilol~la cârdiopulmonară a unui pacient cu
Indicecarruotoracic crescut prin bombarea arcului Înferior stâng. Dilatiltei!e
aortă ascendentă cu lărgirea umbrei mediastinale
la hi~lullm.1Ulitf~~or
drept.
427
Capi/oIIlI16.2. Regurgiturea
auriică
RA este foarte rar indicat în prezent, ecocardiografia oferind de cele mai multe ori toate informaţiile necesare stabilirii atitudinii terapeutice optime. Coronarografia este indicată pacienţilor cu RA cu De obi(ci dilata! în lipsa altor cauze; cu indicaţie chirurgicală, în aceleaşi condiţii ca in SA. Dimensiunea \'entriculului stâng excepţia RA acute În care nu are timp să Aortografia supravalvulară permite o apreciere se dilatc semicantitativă a severităţii RA_ bazată pe estimarea Anormale:flaiL defect mare de coapta re Cuspel<' 301-tiee vizuală a cantităţii de substanţă de contrast care apare M are în caz de jet central în ventriculul stâng după injectarea în aortă: Grosimea jetului în TEVS la Doppler color' Variabilă în caz de jet excentric -RA uşoară (gradu I 1) - contrastul apare în DClJSitatea semnalului Doppler ventriculul stâng dar dispare la fiecare ciclu cardiac, Am clopă densă cnntirmu la nivelul jctului de -RA moderată (gradul 2) - opacifiere uşoară care în n~gurgitare câteva cicluri cardiace ocupă întregul ventricul stâng, Decelerare rapidă; PHT < 200 ms Rata de decelerare li jetului de RA -RA moderat - severă (gradul 3) - opacifierea are aceeaşi intensitate cu cea din amtă şi ocupă intreg Reflux important, holodiastolie l<:eflux diastolic în aorta desccndentă Velocitate telediastolică > 20 em/s" ventriculul, -RA severă (gradul 4) -~ opacifierea \'ntregului ventricul stâng apare de la primul ciclu cardiac şi are Grosimea jetllllllfdiametrul TEVS", '\f. 265 intensitate mai mare decât în aOliă. Aria dt secţiune a jetulilifaria de Metoda este subiectivă şi se corelează slab cu ? 60 secţiune a TEVS~' % volumul regurgitant, mai ales la pacienţii cu dilatare Grosimea Jetului la vcna contracta'·, mm >6 importantă de ventricul stâng. IR Angiografia cu radionudizi. Angiografia cu radioVolum fE'gurgitant, mi/bătaie 2' 60 nuclizi este o investigaţie utilă în cazurile în care FR,°I., ? 50 ecocardiografia nu poate oferi informaţii precise: AOR,cm2 2' 0,30 în contextul unei ferestre ecografice dificile, când există o discrepanţă între clinică şi ecocardiografie TEVS traclul de cjectie al \cn1riculului stBng, FR - fracţia de rcgurgi1are, AOH - aria orificiului rt'gurgitant sau pentru evaluarea cu acurateţe a fracţiei de ejecţie atenţie la reglajcJc DopplcrllJui color; pentru l'valua.rGu Dopplcr color a regurgitărilor valvulare se a ventriculului stâng. Tehnica oferă posibilitatea fo]ose,tc () lil11;15 Nyquisi de SO,60 emis . . unei estimări a severităţii RA prin calcularea fi-acţiei PHT se scurtează odată Cl! creşterea presiunii telcdws10licc În VS şi sub tratament vasodJlatator ~j p03te fi crescu1 în adaptarea cronică In o RA severă. regurgitante. În cazul în care nu există alte Iezi uni măsurată in narla dcscendcntă proximală, lă vârful undei R/ECG. valvulare regurgitante un rapOli dintre volumul bătaie al ventricul ului stâng şi volumul bătaie al ventricuJului (in care PHT este scurt) de o regurgitare severă cronică (în care drept peste 2 indică prezenţa unei RA severe. 4 PHT este crescut)_ Poate fi o investigalie utilă şi pentru evaluarea funcţiei Estimarea severită.ţii RA trebuie să ţină cont atât de parametrii ventriculului stâng la efort la pacienţii asimptomatici cu RA cantitativi cât ~i de datele calitative şi semicantitative precum cronică. severă, însă, deşi există mai multă experienţă până şi de impactul RA asupra ventriculului stâng IS,IJ(tabelul 1). în prezent comparativ cu folosirea ecocardiografiei de stre5, Folosirea metodelor cantitative de evaluare a severităţii RA valoarea adiţionaJă a acestei investigaţii nu este încă bine sunt recomandate în toate cazurile în care parametrii calitativi stabilită.I'! şi semicantitativi sugerează prezenţa unei RA mai mult decât Imagistica pr!n rezonanţă magnetică şi tomografia uşoare. computerizată. In situaţiile în care ecocardiografia nu se Ecocardiografia de slrcs nu este indicată în prezent pentru poate efectua în condiţii bune, când imaginile obţinute nu sunt evaluarea de rutină a pacienţilor cu RA cronică severă. adecvate, imagistica prin rezonanţă magnetică poate fi folosită Modificarea fi-acţiei de ejecţie sau a volumului bătaie al pentru evaluarea severităţii RA şi a funcţiei ventriculului ventriculu\ui stâng la efOli 11U sunt influenţate doar de stâng. contractilitatea miocardică dar şi de modificările de presarcină Deşi nu are la fel de multe studii de validare comparativ cu şi postsarcină induse de efort iar studiile privind valoarea ecocardiografia pentru evaluarea severităţii RA, această tehnică suplimentară a acestor date în managementul pacienţilor cu RA permite măsurarea cu acurateţe a volume lor ventriculului cronică sunt deocamdată puţine. 14 stâng, a masei ventriculare, a tracţiei de ejecţie şi poate fi utilă pentru evaluarea în dinamică a dilatării progresive a ventricul ului stâng la pacienţii cu RA cronică severă. INVESTIGA ŢII DE A DOUA TREAPTĂ În funcţie de experienţă şi disponibilitate, atât imagistica prin rezonanţă magnetică cât şi tomografia computerizată, Caîeterism cardiac şi angiografie. Cateterismul cardiac sunt indicate pentru evaluarea aortei la pacienţii cu patologie pentru evaluarea hemodinamică şi pentru stabilirea severităţii a rădăcinei hicuspidie aortică sau sindrom Marfan. 14 H
428
Mic Iratat de CARDIOLOGIE
Figura 4. Ecocardiografie transtoracică la o pacientă de 35 de ani cu bicuspidie aortică şi RA semnificativă. a) Fereas4ă la nivelul valvei aortice: turbulenţă în tractul de ejecţie VS în diastolă; se observă grosimea jetului de RA imediat sub val"ele . diam~trul tractului de ej~cţie. b) Doppler continuu la nivelul valvei aortice, măsurarea timpului de semiscădere a presiunii (260 aortel descendente toraclce cu vizualizarea refluxului diastolic.
ALTE
INVESTIGAŢII
Testul de efort. Există câteva studii care au sugerat că de ejecţie a ventriculului stâng la efort este un predictor al unei evoluţii nefavorabile şi ar putea constitui un marker al necesităţii de înlocuire valvulară la pacienţii cu RA cronică severă. Majoritatea acestor studii au inclus însă şi pacienţi care aveau deja indicaţie chirurgicală (simptomatici, cu dilatare !mportantă de ventricul stâng, cu fracţie de ejecţie scăzută).!2 In concluzie, dovezile nu sunt suficiente pentru a recomanda testul de efort ECG pentru stabilirea momentului chirurgical optim la pacienţii asimptomatici cu RA cronică severă cu funcţie sistolică ventriculară stângă nonnaIă.!!· !4 scăderea fracţiei
ISTORIA NATURALĂ. PROGNOSTICUL Pacienţii cu RA acută severă au un prognostic defavorabil în absenţa intervenţiei chirurgicale din cauza creşterii semnificative a presiunii diastolice în ventriculul stâng, cu instabilitate hemodinamică. Evoluţia naturală a RA cronice depinde de severitatea leziunii, de implicarea patologiei rădăcinei aortice precum şi de răspunsul ventriculului stâng la suprasarcina de volum şi presiune. Severitatea RA progresează ca urmare a progresiei leziunii valvulare şi a dilatării consecutive a rădăcinei aortice. Progres ia RA evaluată prin parametrii ecocardiografici (aria orificiului de regurgitare, grosimea jetului de regurgitare la origine) a fost demonstrată într-un studiu în care au fost evaluati pacienţi cu diferite grade de severitate a RA.20 ' Progresia dilatării rădăcinei aortice a fost de asemenea studiată la pacienţii cu RA cronică datele arătând o progresie semnificativă a dilatării de aortă ascendentă la toate nivelele şi la toate grupele de severitate a leziunii valvulare. O progresie mai rapidă a dilatării aortei ascendente s-a corelat cu o progresie mai rapidă a RA şi a dilatării şi hipertrofiei de ventricul stâng. 21 Pacienţii cu RA cronică moderată şi cei asimptomatici cu RA cronică severă au în general un prognostic favorabil pentru mai mulţi ani. 4 Există numeroase studii privind istoria naturală a
pacienţior
cu RA cronică severă, multe dintre ele având criterii de includere şi obiective finale diferite. La pacienţii asimptomatici cu RA cronică severă cu functie sistolică ventriculară stângă nonnală, un studiu publicat 'în 1991, care a inclus 104 pacienţi, a arătat o rată de evenimente adverse (deces, apariţia simptomelor sau a disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng) sub 5% pe an într-un interval de urmărire de Il ani, cu o mortalitate sub 0,4% pe an. Diametrul telesistolic al ventriculului stâng a fost în acest studiu parametrul cu cea mai mare valoare prognostică. 22 Datele privind rata mică de evenimente adverse au fost ulterior confirmate şi în alte studii care au inclus pacienţi asimptomatici. Pe de altă parte, într-un studiu efectuat pe un număr mai mare de pacienţi 23 , dar în care au fost incluşi şi pacienţi simptomatici şi cu disfuncţie de ventricul stâng, mortalitatea la 10 ani a fost de 34%. Predictorii independenţi ai supravieţuirii au fost: vârsta, statusul funcţional, prezenţa comorbidităţilor, a fibrilaţiei atriale şi, ca parametrii ecocardiografici: diametrul telesistolic şi fracţia de ejecţie a ventriculului stâng. Supravieţuirea la 10 ani a pacienţilor cu clasa funcţională NYHA II a fost de 59% comparativ cu 75% pentru pacienţii asimptomatici iar pacienţii cu diametrul telesistolic al ventriculului stâng peste 25 mmlm2 au avut o supravieţuire la 10 ani de 34% faţă de 81 % la cei cu diametrul telesistolic sub 25 mmlm2. Un exces de mortalitate a fost de asemenea observat la pacienţii cu o fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 50% (74% la 10 ani) faţă de pacienţii cu fracţie de ejecţie peste 55% (22% la 10 ani). Chiar în absenţa simptomelor, pacienţii cu RA cronică severă şi disfuncţie sistolică ventriculară stângă au o rată de progresie către insuficienţă cardiacă sau deces de peste 25% pe an. 24 Aceste date reflectă faptul că la pacienţii asimptomatici cu funcţie ventriculară stângă nonnală prognosticul este în general favorabil în timp ce apariţia simptomelor şi scăderea funcţiei sistolice ventricul are stângi la examinări seriate identifică un grup de pacienţi cu risc crescut, care necesită corectarea leziunii. Trebuie subliniat faptul că o mare parte dintre pacienţii care dezvoltă disfuncţie sistolică ventriculară stângă sunt asimptomatici, deci, în afara unei anamneze atente pentru a depista statusul funcţional, evaluarea seriată a dimensiunilor 429
Capitolul j 6._". Regw;rsiwrea aor/ieD
-----------------------------. TRATAMENTUL lVIEDICAL cu
şi funcţiei ventricul ului stâng este indispensabilă la pacienţii RA severă. Il La pacienţii simptomatici Cll RA cronică severâ mortalitatea este crescută: înjur de 10% pe an la pacienţii cu angină pectorală şi peste 20% pe an la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. 11 Deoarece în aceste studii efectuate in anii '70 nu a fost evaluată fj'acţia de ejeeţie a ventriculului stâng nu se poate preciza dacă prognosticul este similar în funcţie de prezenţa sau absenţa disfuncţiei ventricul are stângi. Date ulterioare au confinnat prognosticul defavorabil al pacienţilor simptomatici rămaşi sub tratament medical, chiar în prezenţa unei funcţii ventriculare stângi normale. Nu numai supravieţuirea în absenţa tratamentului chirurgical dar şi supravieţuirea postoperatorie a pacienţilor cu RA este influenţală de scăderea fracţiei de ejecţie a ventricullllui stâng şi de prezenţa simptomelor. Există date care susţin faptul că cel mai bun predictor al supravieţuirii post înlocuire valvulară la pacienţii cu RA este contractilitateamiocardicăintrinseeă,doarpacienţiiasimptomatici
cu contractilitate păstrată având o supravieţuire postoperatorie comparabilă cu cea a subiecţilor de aceeaşi vârstă şi sex. Până in prezent nu există Însă o măsură a contractilităţii miocardice universal acceptată pentru a fi utilizată în practica clinică; lTacţia de ejecţie, de~i este un surogat pentru contractilitatea miocardică, rămâne parametrul cel mai bine validat. Istoria naturală a pacientilor cu dilatare a rădăcinei aortice a fost cel mai bine studiată la pacienţii cu sindrom Marfan, datele privind alte etiologii fiind mult mai pu~ine. Cel mai important predictor al complicaţii lor la pacienl.ii cu sindrom Marfan este diametml aortei la nivelul sinusurilor Valsalva şi istoricul familial de evenimente cardiovasculare (disecţie de aortă şi moarte subită). Când diametrul amiei ajunge la 60 mm, rata de mOJialitate anuală a acestor pacienţi este de aproximativ J 1% iar frecvenţa disecţiei de aortă este în jur de 3,7% pe al1. 14 Prezenţa dilatării aortei ascendente la pacienţii cu bieuspidie aortlcă se asociază de asemenea cu un risc de progresie şi complicalii pe termen lung.
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC În ghidurile europene nu există recomandări speciale privind regimul de viaţă şi restricţiile activităţii fizice în cazul pacienţilor cu RA. Ghidurile americane de management al valvulopatiilor ll precizează faptul că, deoarece nu există date care să sugereze că efortul fizic periodic, chiar intens, ar putea să contribuie la accelerarea progresiei RA, pacienţii asimptomatici cu funcţie sistolică ventriculară stângă nomlală pot desfăşura o activitate fizică normală, iar în unele cazuri pot participa chiar în unele sporturi competilionale. Testul de efOlt este util pentru a evalua toleranţa la efort a pacienţilor cu RA cronică severă, înainte de implicarea în activităţi ce presupun un anumit nivel de efort fizic. Eforturile izomelrice trebuie e·vitate. 430
necesită de cele mai multe ori de urgenţă. Tratamentul cu vasodilatator cu acţiune rapidă (nitroprusiat de sodiu) şi agenţi inotropi POZ!tlVl (dopamină, dobutamină) es1e necesar pentru scăderea presiunilor de umplere a ventricul ului stâng şi creşterea debitului anterograd. Tahicardia este un mecanism compensator în RA acută severă, de aceea tratamentul cu betablocante trebuie evitat în acest context. La pacienţii cu RA acută severă În cadrul endocarditei infecţioase, dacă pacientul este instabil hemodinamic, cu insuficienţă cardiacă acută cu debit mic, intervenţia chirurgicală nu trebuie amânată. i 1.14 Pacienţii cu RA uşoară sau moderată nu necesită tratament medical adresat bolii valvulare. Chiar dacă există câteva studii care au arătat că administrarea în acut a unor medicamente vasodilatatoare (hidralazină, nitroprusiat, nifedpină, felodipină) la pacienţii cu RA severă reduce volumul regurgitat şi creşte debitul anterograd ll , în ceea ce priveşte tratamentul cu vasodilatatoare la pacienţii cu RA cronică severă, datele sunt limitate şi controversate. Majoritatea informaţiilor provin din studii pe loturi mici de pacienţi şi există doar două studii randomizate, plaeebo controlate care au arătai reducerea semnificativă a diametrului telediastolic şi creşterea fracţiei de ejecţie a ventricului stâng, sub tratament cu hidralazină şi respectiv nifedipină.2(,,27 Intr-un studiu care a comparat nifedipina cu digoxinul la pacienţii cu RA cronică, s-a arătat că pacienţii trataţi cu nifedipină au dezvoltat în proporţie mai mică disfuncţ.ie ventriculară stângă şi simptome, autorii sugerând un beneficiu posibil în amânarea momentului operator la pacienţii asimptomatici cu RA cronieă severă. 28 Studiile efectuate cu inhibitori de enzimă de conversie la pacienţii cu RA cronică severă au arătat că reducerea tensiunii arteriale sisioJice eu enalapril şi quinapril s-a asociat cu o reducerea volumului şi masei ventriculului stâng, fără modificarea semnificativă a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng. II Contrar acestor date, un studiu randomizat publicat în 2005, efectuat pc 95 de pacienţi asimptomatici cu RA cronică severă, în care nifedipina a fost comparată cu enalaprilul şi a existat şi un lot control, tratamentul vasodilatator nu a redus necesitatea de intervenţie chirurgicală şi nu a influenţat volumul regurgitant sau dimensiunile şi funcţia ventriculului stâng. 29 Există un consens În literatură în ceea ce priveşte utilitatea tratamentului eu vasodilatatoare (inhibitori de enzimă de conversÎe, blocanţi de calciu dihidopiridinici) pentru reducerea postsarcinii la pacienţii asimptomatici cu RA cronicii severă şi hipertensiune arteria/ă,14.11 în scopul reducerii stresului parietal şi a Îmbunătăţirii funcţiei VS. Unii autori sugerează Însă că o reducere prea mare a TA diastolice, care este oricum scăzută, ar putea avea efecte negative asupra presiunii de perfuzie eoronariană. 30 La pacienţii asimptomatici, cu funcţie ventrieulară stângă păstrată ~i fără hipertensiune artcrială, nu se recomandă
Regurgirarea
acută
intervenţie chirurgicală
seve,.â
Mic tratat de CARDIOLOGIE
tratamentul vasodilatator în scopul întârzierii intervenţiei chirugicale. 14 Tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie este indicat la pacienţii cu RA cronică severă şi insuficienţă cardiacă la care intervenţia chirurgicală este contraindicată sau în cazurile în care dis funcţia ventriculului stâng persistă postoperator. 14 La pacienţii cu sindrom Marfan, bazat pe datele publicate până în prezent, se recomandă tratamentul cu betablocante pentru reducerea progresiei dilatării de aortă atăt preoperator cât şi postoperator.1 4 Singura precauţie vizează pacienţii cu RA severă, la care prelungirea diastolei creşte volumul regurgitant.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL În RA acută severă intervenţia chirurgicală de urgenţă este tuturor pacienţilor simptomatici. II ,14 La pacienţii cu RA cronică severă indicaţia chirurgicală se stabileşte în principal în funcţie de prezenţa simptomelor, funcţia şi dimensiunile ventriculului stâng şi gradul dilatării aortei ascendente. 14 Trebuie subliniat faptul că în RA severă de cauză valvulară, intervenţia chirurgicală de înlocuire sau reparare valvulară este indicată doar pacienţilor cu regurgitare severă. La un pacient cu RA uşoară şi moderată, în prezenţa simptomatologiei sau a disfuncţiei ventriculare stângi sunt necesare investigaţii suplimentare pentru dece1area unei alte cauze: cardiomiopatie, indicată
boală cardiacă ischemică. Il
Obiectivele intervenţiei chirurgicale în RA cronică sunt: -diminuarea simptomatologiei, -prevenirea dezvoltării insuficienţei cardiace, -'Îmbunătăţirea prognosticului, -scăderea mortalităţii cardiovasculare, -evitarea complicaţiilor dilatării aortei ascendente
severă
(disecţie, ruptură). Indicaţiile
protezării
valvulare aortice conform ghidului european de management al valvulopatiilor sunt rezumate în tabelul 2. Deşi nu există studii randomizate controlate, pe baza datelor care provin din studiile observaţionale comentate anterior, intervenţia chirurgicală este recomandată tuturor pacienţilor simptomatici cu RA severă. 14 O menţiune aparte trebuie făcută pentru pacienţii simptomatici, cu disfuncţie ventriculară stângă importantă şi dilatare marcată de ventricul stâng. Prognosticul postoperator al acestora este mai defavorabil decât al pacienţilor operaţi într-un stadiu mai precoce al evoluţiei bolii, însă şi la această categorie de pacienţi se obţine o îmbunătăţire a simptomatologiei şi supravieţuirii pe termen lung în condiţiile unei mortalităţi chirurgicale acceptabile. Datele care susţin această recomandare provin dintr-un studiu 31 retrospectiv publicat în 2002, care a analizat 450 de pacienţi cu grade diferite de disfuncţie ventriculară stângă, urmăriţi 10 ani postoperator. Deşi în grupul de
pacienţi
cu fracţie de ejecţie ventriculară stângă foarte scăzută (sub 35%) mortalitatea operatorie a fost crescută (până la 14%) şi mortalitatea pe termen lung a fost de asemenea crescută, pe termen mediu aceşti pacienţi îşi îmbunătăţesc statusul funcţional şi fracţia de ejecţie a ventricul ului stâng, majoritatea pacienţilor evaluaţi la 10 ani postoperator fiind fără insuficienţă cardiacă. Cunoscând istoria naturală a bolii, se consideră în prezent că o atitudine terapeutică agresivă este justificată la aceşti pacienţi, cu o cântărire atentă a raportului individual risc-beneficiu. La pacienţii asimptomatici cu RA severă şi disfuncţie ventriculară stângă (definită ca fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 50% şi/sau diametru telesistolic al ventriculului stâng peste 50 mm (25 mmlm2) se recomandă intervenţia chirurgicală având în vedere faptul că riscul de dezvoltare a simptomatologiei este crescut şi mortalitatea operatorie este scăzută. În contextul dilatării importante a ventriculului stâng, chiar în lipsa simptomelor şi în prezenţa unei fracţii de ejecţie ventriculare stângi normale, pacienţii cu RA cronică au risc crescut, cu o incidenţă crescută a morţii subite. Il Progresia rapidă a dilatării ventriculului stâng este de asemenea menţionată în ghidul european de management al valvulopatiilor ca posibilă indicaţie chirurgicală fără a exista valori stabilite ale ratei de progresie. La această categorie de pacienţi este foarte importantă acurateţea evaluării severităţii leziunii, confirmarea impactului hemodinamic asupra ventriculului stâng, ecocardiografia seriată având un rol central. Dat fiind faptul că estimarea ecocardiografică a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng are un grad de variabilitate intra şi interobservator, reevaluarea ecocardiografică pentru
Tabelul 2. Indicaţii chirurgicale la pacienţii cu RA [14]
Pacienţii
simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV,
B
angină pectorală) Pacienţi
asimptomatici cu fracţie de ejecţie VS :; 50%
B
Pacienţi la care se practică intervenţie chirurgicală pentru by-pass aortocoronarian, aortă ascendentă sau chirurgie valvulară adresată altei valve
asimptomatici cu fracţie de ejecţie VS > 50%, cu dilatare ventriculară stângă severă: - diametrul telediastolic VS > 70 mm - diametrul telesistolic VS > 50 mm (sau 25 mm/m2)'
c
Pacienţii
Ha
c
2: 50 mm la pacienţii cu bicuspidie aortică
Ha
2: 55 mm la alte categorii de pacienţi
Ha
c c c
Pacienţii cu dilatare a aortic maxim":
rădăcinei
aortice cu diametrul
2: 45 mm la pacienţii cu sindrom Marfan
VS-ventricul stâng • Indexarea dimensiunilor ventriculului stâng este utilă; trebuie luate în calcul şi modificările dimensiunilor ventriculului stâng la examinări seriate .. Decizia trebuie să ia în calcul morfologia peretelui aortei ascendente şi al celorlalte segmente ale aortei în cazul în care se practică intervenţie de înlocuire valvulară aortică, indicaţia de chirurgie concomitentă a aortei ascendente se stabileste la valori mai mici ale diametrului aortei.
431
Dilatare de
au un grad mai mare de dilatare a aortei ascendente şi o speranţă de mai mică decât cei care nu au antecedente familiale,2, aceşti pacienţi necesită o atenţie specială şi examinări seriate. Lrr pacienţii cu sindrom Marfan sau bicuspidie aortică pragul de stabilire a indicaţiei chirurgicale în cazul dilatării aortei ascendente este fixat mai jos decât la ceilalţi pacienţi, mai ales atunci când există o creştere rapidă a diametrului aortic cu peste 5 mm/an sau istoric familial de de aortă.
aortă
ascendentă
'" 45 mm În sindromul Marfan , " 50 mm În bicuspidia aortică " 55 mm la oile categorii de pacienţi ---, ,->
--._--
Rezultatele interventiei chirurgicale. Tratamentul chirurgical la pacienţii cu RA constă de cele mai multe ori în implantarea unei proteze valvulare aortice, repararea val vei aortice fiind o tehnică ce se poate efectua doar în cazuri selecţionate (prolapsul unei cuspe aOJ1:ice in bicuspidie de exemplu), în centre cu experienţă, fără să existe rezultate \a fel de bune cu cele obţinute în repararea val vei mitrale. La pacienţii cu anevrism de aortă Reevaillare* R,;evnlllare" ascendentă se practică înlocuirea • clinică la 1 an ecucanliugraficil , concomitentă a aortei ascendente la 2 alli Intervenţie chirurgicală şi reimplantarea arterelor coronare "." cu păstrarea sau înlocuirea val vei Figura 5. Strategia dE' management a pacienţilor cu regurgita re aortică (adaptat după [[4]) aoflice. , La pacienţii cu dilatare de rădăcină aorlieă, în special la cei <:tI sindrom Marfan sau bicuspidie norOci! Dacă există strict dilatare a reevaluarea dimensiunilor aortei ascendente se va taee anual sau mai ti'cevent în cazul în care valorile se aortei ascendente fără implicarea apropie de va lorile limită pentru intervenţia chirurgicală sau dacă se înregistrează o progresie rapidă a dilatârii inelului sau a sinusurilor Valsalva, amI ei. Intervenţia chirurgicală trebuie luată 'i'n considerare în cazul progresiei rapide a dilatării ventriculului stâng. se poate practica înlocuirea aortei ascendente deasupra originii arterelor coronare. Mortalitatea operatorie este confirmare şi evaluarea Cracţiei de ejecţie printr-o metodă în jur de 1-3% la pacienţii aSIl11ptomatlcl la care se practică alternativă (rezonanţă magnetică, angiografie cu radionuclizi) doar înlocuire valvulară aortică şi creşte până la 3-7''10 o dată reprezintă o opţiune atunci când valorile sunt la graniţă. I I cu creşterea numărului de proceduri chirurgicale efectuate Dacă la pacienţii cu RA severă supuşi unei intcrveţii chirurgicale de revascularizare miocardică sau adresată altei concomitent, adresate aortei ascendente sau revascularizării valve ~ de obicei valva mitraJă, indicaţia de înlocuire valvulară miocardice. 14 Cei mai putemici predictori ai insuficienţei cardiace şi aortică este clară, nu acelaşi lucru este valabil pentru pacienţii cu RA moderată. La aceştia decizia trebuie individualizată mortalităţii postoperator sunt: vârsta, statusul funcţional, fl-acţia luând în calcul etiologia HA, vârsta, progresia leziunE şi de ejecţie a ventricul ului stâng sub 50% în repaus şi fracţia de posibilitatea de reparare a valvci în centrele În care există scurtare sub 25%, precum şi diametru 1telesistolic al ventriculului peste 55 mm. experienţă în acest sens. P Tratamentul chirurgical la pacienţii cu RA severă are ca efecte Pacienţii cu dilatare importantă a aortei aseendente, indiferent de severitatea leziunii valvulare, au indicaţie chirurgicală, reducerea \'olumclor ventriculare, a masei ventriculului stâng şi a stresului parietal, cu cresterea ti'acţiei de ejecţie a ventriculului nuanţată în funcţie de etiologie. Pentru că s-a demonstrat că pacienţii cu sindrom Marfan stâng, beneficiul fiind observat şi la pacienţii cu ventricul stâng de redusa, care au istoric familial de manifestări cardtovasculare 5evere sever dilatat FF;VS:5 SOo;., sau DTDVS >70 mm sau DTSVS>50mm
-~
432
~---«
Mic tratal de CARDIOLOGIE
STRATEGIA DE ABORDARE A PACIENTULUI CU REGURGITARE AORTICĂ Abordarea unui pacient cu RA trebuie să aibă în vedere puncte cheie, necesare pentru stabilirea unei decizii terapeutice (fig. 5): - Detectarea RA la examenul clinic necesită confirmare ecocardiografică şi evaluarea severităţii leziunii valvulare, a dimensiunilor aortei ascendente precum şi evaluarea etiologiei. O anamneză atentă pentru stabilirea istoricului şi a statusului funcţional este obligatorie şi de mare importanţă la pacienţii cu RA severă. - Dimensiunea aortei ascendente trebuie atent evaluată şi interpretată în funcţie de etiologie. La pacienţii cu bicuspidie aortică sau sindrom Marfan, în caz de dilatare importantă a aortei ascendente (diametrul maxim peste 50 mm respectiv 45 mm) si la orice pacient cu aortă ascendentă peste 55 mm se recomandă intervenţie chirurgicală indiferent de gradul de severitate al Iezi unii valvulare. Dacă nu este posibilă măsurarea următoarele
cu acurateţe a diametrului maxim al aortei ascendente ecocardiografic pot fi utile alte tehnici imagistice: imagistica prin rezonanţă magnetică, tomografia computerizată. -Pacienţii simptomatici cu RA severă au indicaţie chirurgicală; testul de efort poate fi util dacă statusul simptomatic nu este clar. -Pacienţii asimptomatici cu RA severă au indicaţie chirurgicală în prezenţa dis funcţiei sistolice sau a dilatării severe de ventricul stâng; imagistica prin rezonanţă magnetică sau angiografia cu radionuclizi pot fi utile uneori pentru evaluarea cu acurateţe a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng. -În absenţa indicaţii lor de tratament chirurgical, la pacienţii cu RA severă se recomandă urmărire clinică şi ecocardiografică seriată, în condiţiile în care se menţin asimptomatici, la 6 luni; dacă dimensiunile ventriculului stâng şi/sau fracţia de ejecţie a ventriculului stâng se modifică semnificativ sau sunt aproape de valorile prag pentru chirurgie se recomandă re evaluare la 6 luni; dacă parametrii sunt stabili pacienţii vor fi evaluaţi ulterior anual. 14
BIBLIOGRAFIE 1. Singh JP, Evans JC, Levy D, Larson MG, Freed LA, et al., Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 1999 Mar 15;83(6):897-902. 2. Stefano G, Fox K, Schluchter M, Hoit BD. Prevalence of Unsuspected and Significant Mitral and Aortic Regurgitation. J Am Soc of Echocardiogr 2008; 21 (1):38-42. 3. Gerald Maurer. Aortic Regurgitation. Heart 2006;92:994-1000. 4. Otto CM, Bonow RO. Aortic Regurgitation. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1635-1644. 5. lung B, Baron G, Butchart EG, et al. Aprospective survey ofpatients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart ] 2003; 24: 1231-1243. 6. Biner S, Rafique AM, Ray 1, Cuk O, Siegel RJ, Toistrup K. Aortopathy Is Prevalent in Relatives of Bicuspid Aortic Valve Patients. J. Am. Coli. Cardiol. 2009;53;2288-2295 7. Lachance D, Plante E, Roussel E, Drolet MC, Couet J, Arsenault M. Early left ventricular remodeling in acute severe aortic regurgitation: insights from an animal model. J Heart Valve Dis. 2008 May;17(3):300-8. 8. Rahimtoola SH. Aortic valve disease. In : Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 10th ed. New York, Mc Graw Hill; 1998:1667-1695. 9. Carabello BA. Aortic regurgitation: a les ion with similarities to both aortic stenosis and mitral regurgitation. Circulation. 1990;82:1051-1053. 10. Starling MR, Kirsh MM, Montgomery DG, Gross MD. Mechanism for left ventricular systolic dysfunction in aortic regurgitation: importance for predicting the functional response to aortic valve replacement. J Am Coli Cardiol. 1991;17:887-897. II. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon CC Jr, Faxon DP, Freed MD el al., 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management ofPatients With Valvular Heart Disease: A Report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association Task F orce on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management ofPatients With Valvular Heart Disease): Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic
Surgeons. Circulation 2008; 118;e523-e661. 12. Bekeredjian R, Grayburn PA. Valvular Heart Disease: Aortic Regurgitation Circulation 2005;112;125-134 13. Nitenberg A, Foult JM, Antony 1, B1anchet F, Rahali M. Coronary flow and resistance reserve in patients with chronic aortic regurgitation, angina pectoris and normal coronary arteries. J Am Coli Cardiol, 1988; 11:478486 14. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management ofValvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart ] 2007;28:230-68. 15. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al., Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Twodimensional and Doppler Echocardiography, J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802. 16. Tribouilloy CM, Enriquez-Sarano M, Fett SL, Bailey KR, Seward JB, Tajik Al Application ofthe proximal flow convergence method to calculate the effective regurgitant orifice area in aortic regurgitation. J Am Coll Cardiol 1998;32:1032-9. 17. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL; European Association of Echocardiography European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010 May;II(4):307-32. 18. Croft CH, Lipscomb K, Mathis K, Firth BG, Nicod P, Tilton G, Winniford MD, Hillis LD. Limitations of qualitative angiographic grading in aortic or mitral regurgitation. Am J Cardiol. 1984;53: 1593-1598. 19. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, Monin JL, Bonow RO. The emerging role of exercise testing and stress echocardiography in valvular heart disease. J Am Coll Cardio12009; 54; 2251-2260 20. Reimold S, Orav EJ, Come PC, Caguioa ES, Lee RT. Progressive enlargement of the regurgitant orifice in patients with chronic aortic regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 1998;11:259 -265. 21. Padial LR, Oliver A, Sagie A, Weyman AE, King ME, Levine RA. Two-
433
CLlpitolul 16.2. R.zgurRitorect aor/ieii dimensional echocardiographic assessment of the progression of aortic root size in 127 patients with ehronie aortic regurgitation: role of the supraaortic ridge and relation to the progressioJ1 ofthe le5iol1. Am Heart J. 1997:134:814-82 L 22. Bono", RO, Lakatos E, Maron BJ, Epstein SE. Scriallong-lerm assessmcnl of the natural history of asymplomatir palien!s with chronic aonic regurgitar.ion and n0l111al l.::ft yentricular systolic fUl1elion. Circulatiol1. 1991 :84: 1625-1635. 23. Dujardin KS, Enriqucz-Sarano M. SchaffHV, Bailey KR, Seward JB, Tajik AJ. Mortality and morbidil) of am·tic rcgurgitation in clinical practice: a long-lerm follow-up sludy. Circubtion. 1999;99:1851-1857. 24. Borer JS. Bono\\ RO. C(;ntcmporary approach to aortic and mitral regurgitation. Circulation. 2003:108:2432-2438. 25. Keane I\1G, Wicgers SE, Plapperl T. Bicuspid aortic valves are associated with aorlic diJatalion om cf proportion to cocxistent \ alvular lesions. Circulatioll 200(); 102(Supp!. 1ll):1Il35·11139. 26. Grecnherg B, rvlassie B, Brislow JD, Chcitlin M, Siemicnczuk D, Topic N, \Vilson RA, Szlachcic J, Thomas D. Long-tenn vasodilator therapy of chronic aortic insufficicncy: a randomizcd double-blinded,
434
placebocontrolied clinical tria!. Circulation. 1988;78:92-103. 27. Scognamiglio R, Fasoli G, Ponchia A. Dalla-Voita S. Long-term nifedipine unloading therapy in asymplomatic patienb \1 ith chronic severe aortic regurgitation. J Am Col! Cardiol. 1990: 16:424-429. 28. Scognamiglio R. Rahimtoola SH. fasoli G, Ci al. Nifedipine in asymplOmatic palients \\ ith severe aortic regurgitation and normal letl v enlricnlar funclion. " Engl J !\led 199-+;331 :61\9-9-+. 29. E\·angeelisla A, Tomos P. Sambola A, eloI. Long-tenn \asodilator lherapy in patient" with Severe aortic regurgitalioJl. '\) Engl J Med 1005:353:1342-9. 30. Le\ inc HJ, Gaasch WH. Vasoacti\e drugs in chronie regurgitant lesions of the mitral and aortic \'ah es . .1 Am Cnll CardioL 1996:28: 10~3-1 091 31. Chaliki HP, \'Iobty D. Avicrinos JF, Scott CG, Schafl' H V, Tajik A.l, Enriquez·Sarano M. Oulcomes ailer aortic \ alve replacemem in palients \\ ilh se\ ere aortic regurgitatiol1 and markcdly reduced lefi ventricular functiol1. Circulation 2002; 106:26S7-2693. 32. SilYermal1 DI, Gray J Roman 1\1J, Bridges A, BUl1011 K, Boxer M, Devereux RB, Tsipouras P. Family hislory of ,;evere cardiovascuJar disease in Marfim syndromc is associated witil increased aortic diamelcr and decreased survi\,ul. J Am Coli Cardiol 1995;26: 1062-1067.
CAPITOLUL
STENOZA MITRALĂ Investigaţii
Epidemiojogie. ......................................................................................... .435 Etiologie ................................................................................................... .435 Anatomie patologică .................................................................................. .436 fiziopatologie.. ...... ........ ......... .. ........ .......... ....... ........... .... . ....... .43 7 Consecinţele directe ale prezenţei obstacolului valvular........................ .43 7 Adaptarea la efOli şi apariţia simptomatologiei ..................................... .437 Hipertensiunea pulmonară ..................................................................... .437 Funcţia venlricuJului stâng ..................................................................... .438 Diagnostic. .......................................................................................... .438 Tablou clinic .......................................................................................... .438
Stenoza mitrală. (SM) reprezintă leziunea valvei mitrale care produce un obstacol la trecerea sângelui din atriul stâng în ventriculul stâng în diastolă. Cea mai frecventă cauză a stenozei mitrale este reprezentată de remanierea val vei mitraJe şi a aparatului subvalvular mitral ca urmare a afectării valvulare secundare reumatism ului articular acut.
În contextul în care principala etiologie a SM este de reumatismul articular acut, epidemiologia celor două afecţiuni este strâns legată. În ultimele decenii, numeroase studii epidemologice au arătat o scădere importantă a incidenţei şi prevalenţei reumatismului articular acut şi a Iezi uni lor valvulare reumatismale în ţările dezvoltate, printre factorii posibil implicaţi fiind accesul mai facil la servicii medicale, creşterea utilizării antibioticelor şi schimbările suferite de tulpinile de streptococ beta-hemolitic de grup A. l O dată cu scăderea numărului de cazuri de reumatism atiicular acut a scăzut mult incidenţa şi prevalenţa SM, care a devenit cea mai rară valvulopatie izolată a cordului stâng, aşa cum s-a raportat în 2003 în Euro Heart Survey dedicat bolilor valvulare. 2 Deşi frecvenţa apariţiei reumatismului articular acut nu este diferită Între cele două sexe, două treimi dintre pacieţii cu SM reumatismală sunt femei. Un istoric cert de reumatism articular acut este Întâlnit la aproape 60% dintre pacienţii cu SM izolată.'
reprezentată
de prima treaptă .................... . . ...... .440 de a doua treaptă .............. . . .. .44::; Istoria naturală şi prognosticul... .............. . .....443 Tratament ............................................. . Tratamentul non-farmacologic .......... . ........................................ .445 Tratamentul medicaL ................. . ............... ..445 Valvulolomia percutană cu balon.......... .............................. ..445 Tratamentul chirurgical... ....... ... ................ .... ....................... ... ."lA 7 Strategia de abordare a pacientului cu stenoză mitra!ii.... ," ..448 Bibliografie.. .......... ........................... . ... .441\ Investigaţii
Majoritatea cazurilor de SM
reumatismului articular acut, care
85%)2 sunt
conslx'inţa
afectează
în princÎpal endocardul, ducând la inflamaţie şi formare de cicatrici fibroase la nivelul aparatului valvular, cu îngroşarea şi calcificarea valvelor, fuziunea comisurilor, scurtarea şi fuziunea cordajelor. Valva mitrală este de obicei valva cel mai sever afectată în cadrul bolii cardiace rcumatismale, în aproape toate cazurile. 4 înjur de 25% dintre pacienţii cu boală cardiacă.reumatismală au SM izolată iar peste 40% asociază SM şi regurgitare mitrală. Afectarea valvulară multiplă în cadrul bolii cardiace reumatismale include afectarea val vei aortice (în 35% din cazuri) şi a valvei tricuspide (6% din cazuri)5 Mecanismele de întreţinere a procesului in!1amalor la nivelul endocardului după episodul iniţial de reumatism articular acut nu sunt pe deplin cunoscute. Pot fi luate în calcul atât recurenţa episoadelor de reumatism articular acut cât şi existenţa unui proces cronic autoimun datorat reactivităţii încrucişate dintre antigene streptococice şi proteine prezente în ţesutul valvular. Traumatismele repetate în contextul curgerii turbulente printr-o valvă afectată de atacul reumatism al iniţial pot fi de asemenea implicate în progresia bolii. Dovezile legate de infecţii le recurcnte ca faciorde progresie a bolii, se referă în principal la variabilitatea geografică a vârstei de debut a manifestărilor clinice, mult mai precoce în zonele cu infecţii repetate, recurente. În America de Nord şi Europa unde frecvenţa bolii cardiace reumatismale este de 1/1 00000, pacienţii se prezintă pentru SM strânsă în a şasea decadă de în timp ce în Africa unde prevalenţa bolii reumatismaJe este de 35/1 00000, SM semnificativă este deseori întâlnită. la vârsta adolescenţei.
435
Capitolul 16.3. Stenoza
În cazul unui număr mare de pacienţi cu SM semnificativă s-a demonstrat prezenţa unui nivel seric crescut de proteină C re activă, pledând pentru existenţa unui substrat inflamator chiar în stadiile tardive ale bolii. Afectarea degenerativă a val vei mitrale este a doua etiologie ca frecvenţă, prezentă la aproximativ 12% dintre pacienţii cu SM2. Calcificările importante de inel mitral conduc în cele mai multe cazuri la SM extrinsecă largă. Prezenţa calcificării de inel mitral se asociază frecvent cu calcificările de la nivelul inelului şi cuspelor aortice, şi se corelează cu prezenţa aterosclerozei sistemice. 6 Calcificarea de inel mitral reprezintă de asemenea un predictor independent al morbidităţii şi mortalităţii de cauză cardiovasculară. 7 Deşi se asociază în general cu regurgitare mitrală, calcificarea severă poate limita mobilitatea valvei, fără restricţie semnificativă a mişcării marginii libere a cuspelor şi duce la apariţia unui gradient diastolic la nivelul valvei mitrale. SM congenitală la adult este rară, fiind o patologie întâlnită mai frecvent la populaţia pediatri că. Alte cauze rare de SM sunt reprezentate de: sindromul carcinoid, boala Fabry, boala Whipple, artita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, tratamentul cu metisergid. Prezenţa unei formaţiuni atriale stângi care interferă în diastolă cu umplere a ventriculului stâng (mixom, tromb sau mai rar vegetaţie) poate determina un tablou clinic de SM.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
mitrală
Figura 2. Imagini de anatomie patologică - pacientă cusindrome Shone care asocia coarctaţie de aortă, bicuspidie aortică, inel steno:zant \lllprlivlllVular . mitral şi valve mitrale displazice. a) Inel mitral supravalVular viZUalizat dinspre atriul stâng (diametru cea 7 mnr).b) Vizualizarea inelului mitral supravalvular şi a valvelor mitrale după secţionarea peretelui liber al atiti'ului stâng şi ventricullliui stâng. 8
Figura 3. EQocardiogratietranstor/iOică, f(!rel>lstJ;ă tlub<;Qstalăa.. lullg,
o
pacientă în vârtltă de 68 de ani cu SM strânsă şi fibrilaţiell:trÎlllă ~enţă,
În SM reumatismală, ca urmare a episoadelor repetate de cardită, vindecarea se produce prin formare de ţesut fibros la nivelul valvei şi aparatului subvalvular, urmată de fuziunea comisurilor, a cuspelor şi a cordajelor, în grade şi combinaţii variate. Leziunile de la nivelul liniei de închidere a cuspelor conduc la fuziunea comisurilor şi la retractarea şi îngroşarea pânzei valvulare iar leziunile de la nivelul cordajelor au ca rezultat scurtare a şi fuziunea acestora. La aceste elemente se adaugă în timp un proces de calcificare, iniţial la nivelul
fără tratament anticoagulant oral. La nivelul atriului stâng se vizualiztîază o formaţiune hiperecogenă, bine delimitată,.!',ie 5/3 cm; ataşata jJeretelui lateral, cu mare probabilitate tromb (săgeată).
AS -atriul stâng; AD -atriul drept.
marginii libere a valvei, ulterior la nivelul pânzei valvulare şi la nivelul aparatului subvalvular. În stadiile precoce ale afectării valvulare, în care mobilitatea valvei este păstrată, valva se deschide în dom din cauza mişcării restricţionate a vârfului cuspelor (fig. 1). Acest aspect se pierde în evoluţie, o dată cu fibrozarea şi calcificarea întregii pânze valvulare. Fuziunea simetrică a comisurilor duce la formarea în diastolă a unui orificiu central oval, în "gură de peşte". În stadiile tardive de evoluţie a bolii reumatismale îngroşarea şi calcificarea aparatului valvular determină rigidizarea valvei şi limitează mult deschiderea dar şi închiderea valvei, conducând atât la stenoză cât şi la regurgitare mitrală. În situaţiile în care sunt afectate predominent cordajele (fuziune, scurtare) regurgitarea mitrală domină.
FigU:t:a tială.lIX lung: VlZUIlliz;n'elldeScllil}eriiÎR dom t\'vllblei·mi!rllle,,>~ la nivelul valvei mitrale anterioare,lao pacientă<:u, SM!1lt,I!1iat;Î!llJl~. •....
AS -atriul stâng; VS - ventricu\ul stâng; Ao - aorta.
436
..
Stenoza mitrală congenitală poate să fie datorată existenţei unui pilier unic (valva mitrală în paraşută), sau unui inel supravalvular mitral, izolat sau în combinaţie cu alte anomalii cardiace: defect septal ventricular, leziuni obstructive ale cordului stâng în cadrul sindromului Shone (fig. 2). În cazurile cu valvă mitrală "în paraşută" cordajele valvei mitrale sunt ataşate în totalitate unui muşchi papilar unic, situat cel mai frecvent posteromediaL Există şi cazuri în care, deşi există doi muşchi papilari, majoritatea cordajelor sunt ataşate unui singur
Mic tratat de CARDIOLOGIE muşchi
papilar, ceea ce face ca valva mitrală să prezinte un grad de stenoză. La pacienţii cu SM izolată ventriculul stâng este normal iar atriul stâng este dilatat, uneori cu trombi ataşaţi peretelui, în special în prezenţa fibrilaţiei atriale (fig. 3).
fie
asimetrică şi să
100----+~------
~ --~r--+-----
FIZIOPATOLOGIE CONSECINŢELE PREZENŢEI
DIRECTE ALE STENOZE MITRALE
0------Gradient diastolic
mmHg
transmitral
În mod normal, la adulţi, aria valvei mitrale Figura 4•. 1;\. fi\JStnlrl': grafică a curllelor de presiune din este de 4-6 cm2 iar în diastolă sângele curge (verde). În.stenoZ8. mitrală,; în diastolă in mod normal· curbele . liber din atriul stâng în ventriculul stâng. Un instelloZ8..mitrală există. UIl gradient de presiune între a' gradient mic între atriul şi ventriculul stâng creşterea Î1i presistolă. 1;\ gradierittdnide presiune, ca poate să existe precoce în diastolă, pentru o de Câtetensm> cardiac la opacient!l cu stenozămitrală VenJrlcu!illstâng (săgeatâC roşie) şi în atriul stâng {să,realji V,iM'rull foarte scurtă perioadă de timp, însă în cea ~ amai stâng depăşeşte ro djastolă presiunea din ventriculul stIlug, mai mare parte a umplerii ventriculare stângi acest·~ fiind de 26 inmHg. . presiunea în cele două cavităţi este egală iar curbele de presiune înregistrate se suprapun. 4 cardiac poate să crească normal la efort (dar cu preţul creşterii La pacienţii cu SM curgerea liberă a sângelui din atriul stâng importante a gradientului transvalvular, ducând la creşterea este îngreunată şi, începând de la o valoare a ariei valvulare presiunii în capilarul pulmonar) sau poate creşte inadecvat mitrale de aproximativ 2 cm2, între cele două cavitaţi apare un conducând la apariţia simptomelor de debit cardiac scăzut. La gradient de presiune direct proporţional cu severitatea stenozei pacienţii cu SM strânsă, mai ales în condiţiile unei rezistenţe (fig. 4). Menţinerea unui debit cardiac adecvat în condiţiile pulmonare crescute, debitul cardiac nu creşte adecvat la efort unui orificiu valvular mitral stenozat necesită existenţa unui şi uneori este scăzut chiar în condiţii de repaus. Aceşti pacienţi gradient de presiune crescut între atriul şi ventriculul stâng, prezintă de cele mai multe ori atât simptome de debit cardiac deci a unei presiuni crescute în atriul stâng. 9 La o reducere a scăzut (astenie fizică, fatigabilitate) cât şi simptome date de ariei valvei mitrale la aproximativ 1 cm2 , corespunzătoare unei congestia pulmonară la efort (dispnee). SM strânse, gradientul atrioventricular ajunge la aproximativ Gradientul transvalvular crescut, cu creşterea consecutivă a 20 mmHg, deci presiunea în atriul stâng va fi de aproximativ presiunii în capilarul pulmonar, în asociere de cele mai multe ori 25 mmHg în condiţiile unei presiuni diastolice intraventriculare cu umplerea ventriculară inadecvată, explică apariţia bruscă a stângi normale. 5 Creşterea presiunii în atriul stâng se transmite dispneei şi a edemului pulmonar acut la pacienţii asimptomatici retrograd la nivelul circulatiei pulmonare, cu creşterea presiu- cu SM strânsă o dată cu instalarea fibrilaţiei atriale cu frecvenţă nii în venele pulmonare şi în capilarul pulmonar. rapidă şi remiterea rapidă a simptomatologiei o dată cu reducerea frecvenţei cardiace. La apariţia simptomatologiei contribuie semnificativ şi pierderea contracţiei atriale stângi, cu reducerea debitului cardiac cu aproape 20%.5 Majoritatea ADAPTAREA LA EFORT ŞI APARIŢIA SIMPTOMATOLOGIEI pacienţilor cu SM semnificativă dezvoltă iniţial simptome la efort sau în context de tahicardie (în cursul unor infecţii, în În condiţii de tahicardie presiunea din atriul stâng creşte mult, condiţii de anemie sau sarcină). consecutiv creşterii ratei de flux prin orificiul valvular mitral. Pentru o arie valvulară dată gradientul presional transvalvular HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ este proporţional cu pătratul ratei de flux transvalvular şi depinde de durata umplerii diastolice, deci o dublare a ratei de flux duce la o creştere de 4 ori a gradientului de presiune IO Mecanismele apariţiei hipertensiunii pulmonare la pacienţii iar scurtarea diastolei conduce la scăderea debitului cardiac în cu SM sunt multiple: iniţial domină transmiterea presiunii atriale stângi la nivelul circulaţiei pulmonare (hipertensiunea condiţii de SM strânsă. Adaptarea la efort a pacienţilor cu SM depinde atât de pulmonară pasivă, reversibiIă), ulterior apare vasoconstricţia arteriolară pulmonară (hipertensiunea pulmonară re activă, creşterea la efort a presiunii în atriul stâng şi retrograd în circulaţia pulmonară cât şi de posibilitatea menţinerii unui debit reversibilă), pentru ca în stadiile tardive să apară modificări cardiac adecvat necesităţilor metabolice crescute. În condiţiile obstructive ale patului vascular pulmonar (în mare parte unei SM medii (aria valvei mitrale între 1-1,5 cm2), debitul ireversibile). În stadiile tardive ale bolii edemul pulmonar apare 437
Capitolul 16.3. Stenoza mitrală
mai rar în contextul îngroşării pereţilor vasculari şi a scăderii debitului la nivelul circulaţiei pulmonare. În SM strânsă pot să apară şunturi între venele pulmonare şi cele bronşice. Un parametru important pentru înţelegerea fiziopatologiei în SM este reprezentat de complianţa atrioventriculară. S-a demonstrat că scăderea complianţei atrioventriculare este strâns legată de creşterea presiunii arteriale pulmonare la efort la pacienţii cu SM ll şi este un parametru cu valoare prognostică la pacienţii cu SM medie. 12 În SM izolată, în absenţa altor condiţii clinice care să scadă complianţa ventriculului stâng, complianţa atrioventriculară este influenţată în principal de complianţa atrială, determinată nu atât de gradul de dilatare a atriului stâng cat de curba presiune-volum la nivel atriaL Complianţa atrială stângă joacă deci un rol foarte important în dezvoltarea hipertensiunii pulmonare, influenţând transmiterea retrogradă a gradientului presional transmitral. Hipertensiunea pulmonară conduce în timp la dilatare şi disfuncţie ventricul ară dreaptă, cu dilaterea inelului tricuspidian şi insuficienţă tricuspidiană secundară.
FUNCŢIA VENTRICULULUI STÂNG
În SM ventriculul stâng funcţionează în condiţii de pre(în condiţiile unei umpleri diastolice inadecvate) şi postsarcină crescută (în contextul vasoconstricţiei reflexe, secundare debitului cardiac redus). La majoritatea pacienţilor cu SM izolată dimensiunile şi funcţia sistolică a ventriculului stâng sunt în limite normale. Volumul telediastolic poate fi însă redus la aproximativ 15% dintre pacienţi iar la 25% dintre pacienţi indicii de performanţă sistolică ce reflectă ejecţia ventriculului stâng sunt sub valorile normale. Se consideră însă că la majoritatea acestor pacienţi contractilitatea ventriculului stâng este normală, deşi în literatură există date care arată o posibilă afectare miocardică ireversibilă în cadrul reumatismului articular acut, mai frecvent în ţările în curs de dezvoltare, în care "agresivitatea" bolii este crescută. 13 În contextul extinderii procesului de cicatrizare de la nivelul valvei mitrale posterioare în miocardul adiacent pot să apară tulburări de cinetică segmentară în lipsa stenozelor coronariene. 5 sarcină redusă
DIAGNOSTIC TABLOU CLINIC
Stenoza mitrală este o boală progresivă, care evoluează pe parcusul câtorva decenii cu creşterea severităţii obstacolului valvular. Pacienţii cu SM largă izolată sunt de obicei asimptomatici. O dată cu reducerea ariei valvulare, mulţi pacienţi rămân asimptomatici o lungă perioadă de timp în ciuda unor presiuni intraatriale stângi crescute dar îşi reduc nivelul de efort fizic în funcţie de toleranţă. 438
cu creşterea severităţii SM, motivul principal al la medic este scăderea toleranţei la efort. Dispneea, fatigabilitatea şi toleranţa scăzută la efort sunt cele mai frecvente simptome întâlnite la pacienţii cu SM, ca rezultat al creşterii presiunii pulmonare, a debitului cardiac redus şi a scăderii complianţei pulmonare. Dispneea se poate însoţi de hemoptizii şi tuse la efort sau noctumă, în decubit. Capacitatea vitală este scăzută. Edemul pulmonar acut este des precipitat de efort sau de alte situaţii care induc creşterea frecvenţei cardiace şi conduc la creşterea ratei de flux transvalvular. Sarcina poate demasca prezenţa unei SM la femeile tinere iar în unele cazuri instalarea fibrilaţiei atriale cu frecvenţă rapidă poate fi primul semn al prezenţei SM. Semnele şi simptomele decompensării cordului drept apar în stadiile tardive ale bolii la pacienţii cu rezistenţă vasculară O
dată
prezentării
pulmonară crescută şi disfuncţie ventriculară dreaptă.
Hemoptiziile apar la 10-15% dintre pacienţi, mai frecvent în stadiile mai precoce ale evoluţiei la pacienţii cu SM semnificativă. Se pot manifesta fie ca spută cu caracter hemoptoic, cu striuri sanguinolente, care însoţeşte deseori episodele de dispnee paroxistică noctumă, fie în cantitate mare, la efort, prin ruperea unor vene bronşice dilatate în contextul creşterii bruşte a presiunii în atriul stâng sau ca spută aerată, rozată, ca în edemul pulmonar acut. Emboliile arteriale, considerate clasic ca tăcând parte din tabloul clinic caracteristic, reprezentă de obicei o consecinţă a dilatării atriale stângi, cu stază şi formare de trombi. Emboliile sistemice sunt frecvente la pacienţii cu SM (10-20%) şi pot fi chiar manifestarea iniţială a bolii. Fibrilaţia atrială, vârsta înaintată, istoricul de embolie şi în unele studii şi gradul de dilatare a atriului stâng sunt factorii de risc ascociaţi cu frecvenţa crescută a evenimentelor embolice. 9 Frecvenţa emboliilor nu depinde de severitatea SM, debitul cardiac, sau prezenţa! absenţa insuficienţei cardiace. 3 Riscul de recurenţă este mare, 15-40 evenimente/1 00 pacient-luni. Sediul este variat: la nivel cerebral, la nivelul arterelor membrelor inferioare şi mai rar la nivelul arterelor mezenterice sau renale. Angina pectorală nu este un simptom caracteristic în SM dar 15% dintre pacienţi prezintă dureri toracice tipice pentru angină, cauzate de asocierea cu boala coronariană ischemică sau în contextul hipertensiunii pulmonare severe. Foarte rar cauza este reprezentată de embolii la nivelul arterelor coronare. Disfonia se poate întâlni în cadrul sindromului Ortner ca urmare a compresiei exercitate de atriul stâng sau/şi de artera pulmonară dilatată asupra nervului laringeu recurent. Palpitaţiile reprezintă un simptom des întâlnit la pacienţii cu SM. Aritmiile supraventriculare sunt frecvente la aceşti pacienţi în condiţiile existenţei unor modificări importante de structură a atriului stâng, secundare dilatării atriale dar şi modificărilor inflamatorii din cadrul procesului reumatismal. Fibrilaţia atrială permanentă apare frecvent, ea fiind prezentă la peste 50% dintre pacienţii simptomatici cu SM strânsă. 9 Examenul fizic al pacienţilor cu SM poate fi normal în fazele precoce ale evoluţiei bolii, cu excepţia prezenţei unui zgomot l întărit şi decelării unui suflu presistolic în decubit lateral stâng, la apex. La pacienţii simptomatici cu SM
Mic trata! de CARDIOLOGIE semnificativă, examenul obiectiv efectuat corect poate stabili singur diagnosticul. La inspecţie, faciesul "mitral" caracterizat prin flush malar (prezenţa unor pete vinete la nivelul pomeţilor) şi aspect vineţiu al vârfului nasului şi buzelor, este un semn rar întâlnit, prezent la pacienţii cu debit cardiac scăzut, vasoconstricţie periferică şi hipertensiune pulmonară severă. Venele jugulare pot fi dilatate în caz de presiune crescută în atriul drept, dar de obicei sunt normale. Unda a proeminentă se poate observa la pacienţii aflaţi în ritm sinusal şi este rezultatul presiunii crescute în ventriculul drept şi de aici în atriul drept sau stenozei tricuspidiene asociate. La palpare, pulsul este normal, cu excepţia cazurilor în care există fibrilaţie atrială şi al pacienţilor cu debit cardiac scăzut. La pacienţii cu SM izolată şocul apexian este normal. Freamătul diastolic se poate palpa la nivelul apexului, mai frecvent cu pacientul în decubit lateral stâng. Când există hipertensiune pulmonară importantă se pot palpa de asemenea întărirea zgomotului 2 în spaţiul 2 parastemal stâng (prin închiderea valvei pulmonare) şi pulsaţiile ample ale ventriculului drept pe marginea stângă a stemului sau în epigastru. La auscultaţie, în decubit dorsal se auscultă întărirea zgomotului 1 ca expresie a închiderii valvelor mitrale flexibile, îngroşate. Clacmentul de deschidere a valvei mitrale (CDM) se auscultă după zgomotul 2, la o distanţă variabilă în funcţie de severitatea SM şi traduce oprirea bruscă a domului valvular în excursia sa în ventriculul stâng. Se aude cel mai bine cu diafragma stetoscopului, undeva la mijlocul distanţei dintre apex şi marginea stângă a stemului. Clacmentul de deschidere a mitralei apare în protodiastolă după ce presiunea din atriul stâng depăşeşte presiunea din ventriculul stâng, deci cu cât presiunea din atriul stâng este mai mare cu atât CDM apare mai devreme după componentaA2 a zgomotului 2, intervalul dintre cele două evenimente variind între 40 şi 120 ms 9 (fig. 4). Clacmentul de deschidere lipseşte în cazul în care valva mitrală este imobilă, ca1cificată. Clacmentul de deschidere a mitralei trebuie diferenţiat de componenta P2 a zgomotului 2, care se aude mai devreme în absenţa blocului de ramură dreaptă şi se aude mai bine la baza cordului. Zgomotul 3 este absent la pacienţii cu SM în absenţa unei regurgitări mitrale sau aortice semnificative asociate. Uruitura diastolică se auscuItă cel mai bine cu pacientul în decubit lateral stâng, la apex, cu pâlnia stetoscopului şi poate fi trecută cu vederea dacă examenul fizic se efectuează doar în decubit dorsal. Începe imediat după CDM, este un suflu descrescendo, are tonalitate scăzută şi întărire presistolică la pacienţii aflaţi în ritm sinusal. Poate fi pusă mai bine în evidenţă în expir profund sau după un mic efort, lucru necesar mai ales la pacienţii cu debit cardiac scăzut sau SM largă - medie. În situaţiile în care uruitura diastolică este de mică intensitate ea este strict limitată la apex însă în cazurile în care este mai intensă poate iradia către marginea stângă a stemului. Intensitatea uruiturii nu se corelează cu severitatea SM însă durata ei este legată de gradul de severitate a obstacolului valvular: uruitura persistă cât timp gradientul atrioventricular se menţine peste 3 mmHg. Astfel, în SM largă uruitura este scurtă şi se poate ausculta
A
ZI
Z2
B
ZI
ZI
Figura 5. Reprezentare schematic/ia se"',""",,,,, largă (A) şi strânsă (B). Creşterea nr
uneori numai în presistolă, în timp ce în SM strânsă uruitura este holodiastolică, cu accentuare presistolică în condiţiile prezenţei ritmului sinusal. Când există dilatare importantă a ventriculului drept şi acesta ocupă apexul cardiac ventriculul stâng este rotat posterior şi uruitura diastolică devine greu audibilă în conditiile debitului cardiac scăzut sau se poate auzi doar pe linia axiiară medie sau posterioară. În SM strânsă cele două semne auscultatorii caracteristice sunt: scurtarea intervalului A2-CD M la 40-60 ms (un semn important, a carui apreciere necesită însă o experienţă considerabilă) şi durata prelungită a uruiturii diastolice. 9 Intervalul A2-CDM poate fi mai lung dacă se asociază RA semnificativă iar CDM poate lipsi în cazul unor valve mitrale rigide, calcificate. În acest caz lipsesc atât CDM cât şi întărirea zgomotului 1. Uruitura diastolică se reduce mult sau poate lipsi în cazul scăderii semnificative a debitului cardiac (SM mută). Rămân în aceste circumstanţe doar semnele dilatării ventriculului drept şi semnele auscultatorii ale hipertensiunii pulmonare severe: întărirea componentei P2 a zgomotului 2, suflul Graham Steel de regurgitare pulmonară şi suflul sistolic de regurgitare tricuspidiană. Uruitura diastolică poate să apară şi în absenţa unui obstacol la nivelul valvei mitrale, în condiţii de debit crescut printr-o valvă mitrală normală, cum se întâmplă în unele cazuri de RM severă sau defect septal ventricular, când există un suflu diastolic scurt ce urmează zgomotului 3. Un scurt suflu protodiastolic poate de asemenea să apară la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică, cu complianţă ventriculară stângă mult scăzută. În prezenţa unor leziuni asociate SM, semnele întâlnite la examenul fizic variază, asocierea cu alte valvulopatii având două principale implicaţii. 14 În primul rând vor fi prezente şi semnele valvulopatiei asociate (frecvent leziune aortică sau tricuspidiană) care pot domina tabloul clinic dacă severitatea leziunii asociate domină. În al doilea rând, prin prezenţa SM strânse aprecierea stetacustică şi uneori ecocardiografică a leziunilor asociate 439
Capitolul 16.3. Stenoza
mitrată
creşterea severităţii obstrucţiei valvulare apar modificări date iniţial de dilatarea atriului stâng, ulterior de prezenţa hipertensiunii pulmonare şi a hipertrofiei ventriculare drepte (fig. 6). În prezenţa ritmului sinus al apar modificări ale undei P exprimând suprasolicitarea atrială stângă: durata peste 120 ms, undă P crestată, cu componentă negativă largă în Vl. Aceste modificări se corelează cu gradul dilatării atriale stângi şi mai puţin cu creşterea presiunii în atriul stâng. 5 Fibrilaţia atrială este frecventă la pacienţii cu SM, prevalenţa ei crescând cu vârsta. Astfel, 10% dintre pacienţii cu SM strânsă sub 30 de ani asociază fibrilaţie atrială în timp ce la pacienţii peste 50 de ani, frecvenţa acesteia este de aproape 50%.5 Hipertrofia ventriculară stângă apare doar în contextul unor leziuni valvulare asociate (regurgitare aortică sau mitrală) iar prezenţa semnelor ECG de hipertrofie ventriculară dreaptă depinde de gradul hipertensiunii pulmonare. Aproximativ 50% dintre pacienţii cu hipertensiune pulmonară severă au criterii ECG de hipertrofie ventriculară dreaptă (deviaţia axului QRS la peste +80 de grade în plan frontal, raport RIS> 1 în VI ).5 Radiografia cord pulmon. La pacienţii cu SM radiografia cardiopulmonară oferă mai multe informaţii utile decât Figura .6. Electrocar4io&fMla Ul1ei. paciente ..cll .f>teJ1o~ .mip:ată.~1;fânşli,şi electrocardiograma. Aspectul radio logic variază în funcţie de hîpertensiUl1e pulmonară severă. Ritm sinusal, 70/minut, ax QRS la +\50 de grade, suprasolîcitarebiatrială, hipertrofie ventricularădreaptîL stadiul de evoluţie şi este util atât pentru aprecierea gradului de dilatare a cavitaţilor cardiace cât mai ales pentru evaluarea este influenţată de scăderea debitului cardiac. Pentru că circulaţiei pulmonare. Pe radio grafia toracică postero-anterioară semnele auscultatorii ale valvulopatiilor aortice (şi unii indicele cardiotoracic poate fi în limite normale însă la pacienţii parametrii ecocardiografici) depind de debitul transvalvular, cu SM semnificativă există întotdeauna semnele radiologice în prezenţa SM strânse pot fi subestimate severitate stenozei caracteristice dilatării atriului stâng: bombarea arcului mijlociu stâng în porţiunea lui inferioară (unde se proiectează şi a regurgitării aortice. urechiuşa stângă), dublu contur la nivelul arcului inferior drept, ascensionarea bronhiei stângi. Radiografia efectuată în profil, cu INVESTIGAŢII DE PRIMA TREAPTĂ bariu, arată amprentarea esofagului baritat de către atriul stâng Electrocardiograma. La pacienţii cu SM largă dilatat, iar în stadiile avansate dep lasarea posterioară a esofagului electrocardiograma este de regulă normală, însă o dată cu cu devierea traiectului său normal la nivelul mijlocului umbrei mediastinale cardiace. Modificările circulaţiei pulmonare cuprind: creşterea ariei de proiecţie a hilurilor pulmonare, spaţiu intercardiohilar ocupat, apicalizarea circulaţiei venoase pulmonare cu redistribuţia către lobii superiori, edem interstiţial exprimat prin apariţia liniilor Kerley şi edem alveolar. Odată cu apariţia hipertensiunii pulmonare arteriale se produce o "clarificare" a câmpurilor pulmonare, cu circulaţie periferică săracă, cu prelungiri din hil care se întrerup brusc şi spaţiu intercardiohilar liber. Dilatarea arterei pulmonare conduce la bombarea arcului mijlociu stâng în porţiunea sa superioară iar dilatarea ventriculului drept ridică vârful Figura 7." Radiografie cord pulmon la () pac~entă cordului de pe diafragm şi umple spaţiul se observă bombarea arcului inferior drept cu ifublîI pulmonare, deSen perialveolar accenniat, linii Kefley 13 b) Lateral stâng cu retrostemal pe radiografia de profil. bariu: amprentareaesofagului (E)"de către atriulstâng(AS) dilalat;'dilatâre":t:le ventricul drept (VD), care La pacienţii cu evoluţie lungă din . umple spaţiul retrosternal. cauza depunerilor de hemosiderină în
440
;\1;(' Imlai
de C4RDIOlOGI1,
jJarenchimul pulmonar, cu accentuarea desenului interstiţial apare aspectul caracteristic de hemosideroză pulmonară. Ecocardiografia. La pacienţii cu SM, examenul obiectiv, radiografia cord-pulmon şi electrocardiograma conduc în majoritatea cazurilor la diagnosticul corect. Ecocardiografia este Însă investigaţia care pem1ite evaluarea severităţii şi a consecinţelor SM. având un rol foarte important în alegerea uatamentului adecvat. Ecocardiografia bidimensională confinnă diagnosticul de SM prin vizualizarea valvei mitralc îngroşate, calcificate, cu deschidere limitată, in dom sau, mult mai rar, poate identifica alte condiţii clinice care mimează fiziopatologia şi tabloul clinic al SM reumatismale: existenţa unei tumori în atriul stâng, cor triatriatum, valvamitrală în paraşută. Aria anatomicâ a orificiului va/vular mitra! poate fi măsurată prin metoda p!animetrică, din fereastră parastemală ax scurt la nivelul valvei mitrale, la pacienţii cu fereastră acustică adecvată şi în absenţa calcificărilor extensive ala valvei mitrale (fig. 8). În condiţiile În care poate i=] efectuată cu acurateţe, aria anatomică prin planimetrie este considerată metoda de referinţă pentru evaluarea ariei valvulare mitrale l 5, independentă de debitul transvalvular, de complianţa cavităţilor cardiace sau de Iezi unile valvulare asociate. Acest parametru se corelează bine cu aria valvulară determinată. anatomopatologic sau la cateterÎsm cardiac şi îşi păstrează acurateţea şi după valvotomia cu balon. Caracterizarea anatomiei valvulare şi a aparatului subvalvular cu ajutorul ecocardiografiei oferă informaţii utile pentru selecţia pacienţilor în vederea efectuării comisurotomiei/ valvulotomiei mitrale (percutană sau chirurgicală). Există mai multe scoruri care iau în considerare gradul de îngroşare al cuspelor, mobilitatea, prezenţa calcificărilor, aspectul comisurilor şi afectarea aparatului subvalvular, cele mai folosite pentru a prezice evoluţia postcomisurotomie mitrală percutană fiind scorul Wilkins şi scorul Cormier, recomandate şi de ghidurile în vigoare privind managementul pacienţilor cu valvulopatii (tabelele 1 şi Dilatarea atriului stâng, prezenţa contrastului spontan şi/sau a trombozei la acest nivel sunt consecinţe ale prezenţei SM, care se pot demonstra cu ajutorul ecocardiografiei transtoracice sau transesofagiene, aceasta din urmă permiţând o mai bună vizualizare a urechiuşei stângi şi evaluarea tuncţiei acesteia. Scorul Wilkins de evaluare ecocardiografică a morfologiei
4
Imobilitate sau mobilitate a valvei în diastolă
minimă
sau
Figura S. Ecocardiografie transtoracică, la nivelul valvci mitrale. Măsurarea ariei metoda planimetrică, la o pacicntă cu SM rcumatismalll
val vei mitrale se bazează pe gradarea în patru grade de severitate a mobilităţii, îngroşării şi gradului de calciikare CI cllspelor precum şi a îngroşării aparatului subvalvular, cu acordarea de puncte de la 1 la 4 pentru fiecare dintre aceste grade de cu un punctaj maxim de 16 puncte. Studiul care Ci stai la baL) elaborării acestui scor l6 a arătat că un PUl1ctaj crescut (Între 9 - 16 puncte) se asociază cu un rezultat suboptimal (dcflnit ca o arie valvulară mÎtrală la finalul intcrvenliei sub 1 C111 7 , n presiune atrială stângă medie peste 10 mmllg postdilatare şi o creştere cu < 25% a ariei valvulare iniţiale la pacienţii cu aria valvuJară mitraJă peste 1 cm 2 Înainte de intervenţie). Examinarea Doppler este esen!ială pentru evaluarea severităţii SM. Examenul Doppler color (fig. 9) diagnosticul, prin vizualizarea fluxului turbulent la nivelul valvei mitrale stenotice, permite vizualizarea fonei de convergenţă pe faţa atrială a valvei mitrale pentru evaluarea severităţii prin metoda PISA (proximal isovelocitl' arca) şi evaluarea severităţii regurgitării mitralc asociate, element foarte important în stabilirea tipului de interventie terapeutică. Examenul Doppler "Tl?ctral (fig. 10) oferă cele mai multe informaţii referitoare la severitatea SM: calclllarea gradicntului presional transmitral, a ariei valvci mitrale (AVM) pe baza timpului de înjumătăţirc a presiunii, prin ecuaţia de continuitate sau prin metoda PISA.
Îngroşare şi scurtare a structurilor
subvalvulare extinse la nivelul muşchilor papilari
îngroşare semnificativă a întregii
cuspe (>8-10 111111)
Hiperecogenitale a cuspelor În totalitate
441
Capitolul 16.1. Slenrca mitra/Li
Tabelul 2. Scor Cormier de gradare a morfologiei vahei mitrale
2
(după
lI7])
Valva mitrală anterioară pliabilă. fără calcifieări; ateetare severă a aparatului subvalvular (eordaje îngroşate
Trebuie tinut cont de faptul
că există
situaţii
în care
determinare~ AVM prin metoda PHT îşi pierde acurateţea!;. Figura 9. EcocaTdiografie transtoracică, fereastră apicală patru camere. Examen Doppler color la nivelul valvei mitrale. Se vizualizează zona de convergenţă a fluxului proxima] de orificiul stenotic
Gradientul presional transmitral evaluat prin Doppler spectral se corelează bine cu valorile detenl1inate prin cateterism cardiac!~, Însă depinde nu numai de aria valvei mitraJe ci şi de conditiile hemodinamice: debituJ transvalvular, frecvenţa cardiacă.' Gradientul transmitral crescut poate conduce la supraestimarea severităţii SM În condiţii de tahicardie ŞI regurgitare mitrală asociată sau la subestimarea acesteia În conditii de bradicârdie sau debit cardiac scăzut. Calcularea AVM prin metoda timpului de înjumătăţire a presiunii (PHT, pres-sure halltime) se bazează pe faptul că rata de scădere a presiunii la trecerea printr··un orificiu stenotic este detenninată de aria orificiului, Timpul de Înjumătăţire a presiunii reprezintă intervalul de timp necesar reducerii la jumătate a gradientul transmitral maxim inilia1 din protodiastolă şi nu depinde de debitul sangvin sau de asocierea regurgitării mitrale .10 Acest interval de timp este cu atât mai mare cu cât SM este mai strânsă existând o relaţie liniară Între timpul de înjumătăţire măsurat prin Doppler şi aria valvulară mitrală calculată la cateterism prin metoda Gorlin. Un timp de înjumătăţire de 220 ms corespunde unei arii valvulare mitrale de aproximativ 1 cm2 , AVM calculându-se conform formulei: AVM = 220/PHT. 19
De exemplu, în RA severă asociate/, presiunea diastolică în ventriculul stâng creşte rapid, PHT-ul se scurtează conducând la supraestimarea AVM iar În primele 24~72 ore postcomisurotomie modificările complianţei atriului şi ventrieulului stâng nu survin imediat, astfel încât determinarea PHT nu reflectă cu acurateţe AVM, De asemenea, utilizarea metodei PHT în evaluareâ .SM în condiţiile disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng nu este recomandată şi ar trebui evitată.!5
de continuitate poate fî folosită ca alternativă la metoda PHT pentru calculareaAVM în condiţiile în care aceasta nu este practicabilă, mai ales în situaţiile de complianţă scăzută a ventriculului stâng, Însă ea nu poate fi utilizată în prezenţa fibrilatiei atriale sau când se asociază regurgitare mitrală sau aortică semnifica1Îvă. Evaluarea AVM prin metoda PISA este o metodă laborioasă, care necesită o mai mare experienţă din partea examinatorului, dar este utilă la pacienţii cu regurgitare mitraJă semnificativă asociată.
La pacienţii cu estimarea presiunii pulmonare prin ecocardiografie Doppler este esenţială pentru decizia terapeutică. Gradarea severităţii SM se face în principal pe baza gradientului mediu transvalvular, a ariei valvei mitrale şi ia în calcul şi presiunea în artera pulmonară. Deşi ecocardiografia în repaus este suficientă la majoritatea pacienţilor cu SM pentru stabilirea atitudinii terapeutice optime, ecocardiografia de stres (fa1111acologic sau, preferabil, efort fizic) aduce infonnaţii adiţionale importante despre capacitatea funcţională şi simptomatologia in dusă de efort la pacienţii asimptomatici cu SM strânsă şi la pacienţii simptomatici cu SM medie in repaus,21l Gradientul presional transmitral este mult influenţat de frecvenţa cardiacă, variaţia acestuia în funcţie de frecvenţă fiind Însă un parametru cu variabilitate interindividuală mare. Mai mult, pentru aceaşi arie a valvei mitrale, pacienţii Figura 10. Examen Doppler continuu la nivelul valvei mitrale la un pacient cu boala ~itralîl. al Măsurarea cu complianţă atrioventriculară >zradienlului diastolic transmitral (mediu 15 mmHg, maxim 25 m111Hg). b) Evaluarea Av M pnn metoda PHT scăzută au o creştere mai (0,69 cm 2 ). Atât gradientul transmitral cilt şi estimarea ariei funcţionale a valvei mitrale prin PHT încadrează importantă a presiunii pulmonare pacientul in categoria stenozei mitrale strânse.
442
Mic tratat de CARDIOLOGIE
la efort. Deci, la unii pacienţi cu SM medie în repaus, influenţa efortului (Cazul clinic 21) asupra gradientului transmitral precum şi complianţa atrioventriculară (parametru care se poate estima ecocardiografic) pot conduce la creşterea presiunii pulmonare la efort şi pot explica apariţia dispneei. 20 Ghidul american de management al valvulopatiilor3 recomandă ecocardiografia de efort la pacienţii cu SM şi discordanţă între severitatea SM şi simptomatologie (clasa 1 nivel de evidenţă C). Sunt precizate în recomandările acestui ghid variabilele care trebuie urmărite în cursul ecocardiografiei de efort, pentru a putea lua în considerare intervenţia de înlăturare a obstacolului valvular, o creştere a presiunii pulmonare sistolice peste 60 mmHg sau a gradientului mediu peste 15 mmHg fiind indicaţii de valvulotomie mitrală percutană (clasa de indicaţie 1 respectiv IIb, ambele cu nivel de evidenţă C). Ghidul european pe aceeaşi temă21 ia în discuţie posibilitatea efectuării ecocardiografiei de efort la pacienţii asimptomatici sau cu un status simptomatic incert pentru demascarea simptomelor, dar precizează faptul că valoarea adiţională, ca parametrii de decizie terapeutică, a creşterii la efort a gradientului presional transmitral sau/şi a presiunii în artera pulmonară, necesită confirmare în studii ulterioare. Ecocardiografia transesofagiană trebuie efectuată pentru a exclude prezenţa trombozei intraatriale înaintea valvulotomiei cu balon şi la pacienţii cu embolie în antecedente, sau în cazurile în care ecocardiografia transtoracică nu poate evalua cu acurateţe anatomia valvei mitrale sau severitatea RM asociate, în ideea unei eventuale intervenţii de valvulotomie percutană. 21
INVESTIGA ŢII DE A DOUA TREAPTĂ Cateterismul cardiac. La pacienţii cu SM, cateterismul cardiac pentru evaluarea ariei val vei mitrale folosind ecuaţia Godin sau pentru măsurarea presiunii în artera pulmonară nu este indicat în prezent decât dacă există discordanţe între evaluarea ecocardiografică şi tabloul clinic. Gradientul transvalvular măsurat la cateterism cardiac folosind ca substitut pentru presiunea din atriul stâng presiunea din capilarul pulmonar supraestimează severitatea SM, gradientul măsurat prin Doppler având acurateţe mai mare. 22 Calcularea AVM folosind ecuaţia Godin depinde mult de măsurarea corectă a gradientului transmitral şi a debitului cardiac, şi poate subestima ariei valvulară mitrală în caz de regurgitare mitrală asociată.
cu hipertensiune pulmonară disproporţionată, pulmonare şi a presiunilor din cordul drept ar putea fi utilă mai ales dacă se are în vedere un eventual tratament vasodilatator pulmonar. La majoritatea pacienţilor cu SM şi hipertensiune pulmonară, presiunea pulmonară scade rapid după ridicarea obstacolului de la nivel mitral rezistenţa pulmonară crescută fiind rezultatul vasoconstricţiei reactive, fără modificări histopatologice ireversibile la nivelul patului vascular pulmonar. Există însă un grup de pacienţi la care hipertensiunea pulmonară este ireversibilă, date recente sugerând faptul că La
pacienţii
măsurarea rezistenţelor
G mediu, gradient transmitral mediu; PAP, presiunea sistolică în artera pulmonară.
răspunsul presiunii arteriale pulmonare la administrarea de oxid nitric ar putea ajuta la separarea hipertensiunii pulmonare fixe de cea reversibilă.23 Coronarografia se va efectua conform recomandărilor la pacienţii cu risc de boală coronariană sau cu boală coronariană cunoscută, indicaţiile fiind aceleaşi ca şi pentru celelalte leziuni valvulare (vezi Capitolul 16.1).
ISTORIA NATURALĂ ŞI PROGNOSTICUL cu o perioadă de dezvoltate poate să fie de 20-40 de ani de la episodul de reumatism articular. Studii ecocardiografice seriate raportează o scădere variabilă a ariei valvulare mitrale cu valori cuprinse între 0,09 şi 0,32 cm2/an. 24 Cea mai importantă complicaţie în stadiul asimptomatic al evoluţiei bolii este reprezentată de repetarea atacurilor de reumatism articular acut, cu accelerarea progresiei leziunilor valvulare. 9 O dată cu apariţia simptomatologiei există o perioadă de aproape 10 ani în care pacientul îşi păstrează totuşi o toleranţă acceptabilă la efort. 25 Pacienţii la care apare dispneea la efort fizic şi fatigabilitatea au de obicei o reducere a ariei yalvei mitrale la 1/2 - 1/3 din suprafaţa ei normală. 9 Majoritatea datelor referitoare la istoria naturală a SM provin din studii efectuate în anii 50-60 care arată o supravieţuire bună a pacienţilor asimptomatici sau cu simptomatologie minimă, supravieţuirea la 10 ani fiind de aproape 80%. 3 Mai mult, la această categorie, la 60% dintre pacienţi nu se înregistrează progresia simptomelor la 10 ani de urmărire. Pe acest fond pot să apară însă complicaţii tranzitorii legate de episoade de fibrilaţie atrială paroxistică ce pot conduce la edem pulmonar acut sau complicaţii ce uneori pot avea efecte importante pe termen lung cum ar fi emboliile arteriale sistemice, iar apariţia acestor complicaţii este destul de greu de prezis. Pacienţii care prezintă dispnee la eforturi uzuale sau la eforturi mici (clase II şi III NYHA), au în general o arie valvulară mitrală în jur de 1 cm2 şi atât hemodinamica la efort cât şi cea din repaus sunt perturbate. 9 Aceşti pacienţi, cu simptomatologie moderat severă au o rată de supravieţuire sub 40 % la 10 ani în absenţa tratamentului, iar la pacienţii cu simptomatologie severă (clasa IV NYHA) rata de supravieţuire este de sub 10% la 5 ani în absenţa tratamentului. 9 Dezvoltarea hipertensiunii pulmonare severe conduce la scăderea drastică a supravieţuirii medii la mai puţin de trei ani. 26 Stenoza
mitrală
este o
boală progresivă,
latenţă variabilă care în ţările
443
Copilului 16.3, Slenu=a mitra/Li
CE., 56 ani, F Pacicl1lii internată peulru dispnee la eforturi mari în contextul În care a fost
diagnostkată
recent cu
stenoză mltrală
medie, cel mai probabil
n:umatbmaIă.
suprasolicitare de atriu stâng. progresie
lentă
a undei r în precordiale, Ecocardiografie transtoracică, Secţiune parastemală ax scurt la nivelul valvei mitrale, Se vizualizcază deschiderea asimetrică a valvei mitrale, comisura laterală fiind fuzionată,
Ecocardiografie transtoracică - repaus,
al Examen Doppler continuu la nivelul valvei miu'ale, Gradient mediu 6 mmHg, AVM prin metoda PHT a fost de 1,2 cm2), b) Examen Doppler continuu la nivelul valvei tricuspide. Gradiem VD-AD 29mmHg, PAPS=34 mmHg,
Ecocardiografie transtoracică "~ efort, e) Examen Doppler continuu la nivelul val vei mitrale. Gradient medin 17 mmHg Ia efort maxim, (SO W, frecvenţa maximă atinsă 115/minut, test întrerupt pentru dispnee). d) Examen Doppler continuu la nivelul valvei tricuspide, Gradient VD-AD 56 mmHg, PAPS = 61 mmHg,
444
Mic tratat de CARDIOLOGIE
este legată de dezvoltarea cardiace cu congestie sistemică şi pulmonară (la 60-70% dintre pacienţi), emboliile sistemice (la 20-30%) şi pulmonare (10%) precum şi infecţiile severe la 1 - 5%.3 În prezent, în ţările dezvoltate din America de Nord şi din Europa istoria naturală clasică s-a schimbat o dată cu scăderea incidenţei boli cardiace reumatismale, cu creşterea vârstei la care debutează simptomatologia (50-60 de ani), peste 30% dintre pacienţii la care se practică valvulotomie mitrală având peste 65 de ani. 27 În anumite zone însă, datorită unei mai mari agresivităţi a bolii şi în contextul infecţiilor streptococice repetate, SM cu simptomatologie invalidantă poate fi prezentă încă de la vârsta de 20 de ani. 3 Mortalitatea
pacienţilor netrataţi
complicaţiilor: apariţia insuficienţei
TRATAMENT TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
La pacienţii cu SM moderată sau strânsă efortul fizic intens sporturile competiţionale trebuie evitate chiar dacă pacienţii sunt asimptomatici la eforturi uzuale. 3,9 Sarcina este bine tolerată la pacientele cu SM largă, însă în cazul pacientelor cu SM moderată sau strânsă şi în special la pacientele care asociază hipertensiune pulmonară, riscul de complicaţii matemo-fetale este mare şi sarcina ar trebui amânată până la rezolvarea leziunii, de preferinţă prin valvulotomie şi
percutană.
Dieta hiposodată trebuie recomandată tuturor pacienţilor cu SM dacă există semne ale congestiei pulmonare.
TRATAMENTUL MEDICAL
La pacienţii cu SM, existenţa obstacolului fix la nivelul valvei mitrale este factorul determinant pentru apariţia simptomatologiei şi pentru evoluţia pe termen lung. Ridicarea obstacolului prin terapie chirurgicală sau intervenţională este singurul tratament definitiv al bolii, tratamentul medical fiind adresat în general complicaţiilor. La pacienţii asimptomatici, cu SM largă, în ritm sinusal, nu este recomandat tratament medical. În stadiul simptomatic al evoluţiei SM tratamentul medical poate fi util pentru: prevenţia şi controlul aritmiilor şi în special al fibrilaţiei atriale, prevenţia primară şi secundară a emboliilor şi tratamentul insuficienţei cardiace. Medicaţia cronotrop negativă (beta-blocante, blocante de canale de calciu) este utilă pentru scăderea frecvenţei cardiace şi poate duce la îmbunătăţirea toleranţei la efort prin prelungirea diastolei. La pacienţii în fibrilaţie atrială paroxistică sau permanentă, în afară de controlul frecvenţei ventriculare (pentru care digitalizarea intră în discuţie), anticoagularea orală pe termen lung este obligatorie, cu un INR între 2-3, preferabil peste 2,5. 21
o treime dintre evenimentele embolice apar în prima lună de la instalarea fibrilaţiei atriale şi până la două treimi în primul an, de aceea menţinerea unei anticoagulări eficiente este foarte importantă încă de la iniţierea tratamentului. 3 La pacienţii în ritm sinusal, anticoagularea este recomandată doar dacă există istoric de embolie sau tromboză în atriul stâng (precizată ca recomandare de clasa 1 nivel de evidenţă C în ghidul european de management al valvulopatiiIOl,2I), dar şi la pacienţii cu contrast spontan dens în atriul stâng sau în cazul prezenţei unei dilatări importante a atriului stâng peste 50 mm diametru (clasa de recomandare II a nivel de evidenţă C). Cardioversia ar putea fi utilă după intervenţia de înlăturare a obstacolului valvular la pacienţii la care fibrilaţia atrială s-a instalat recent iar atriul stâng este doar moderat dilatat, însă nu este recomandată pacienţilor cu SM semnificativă înainte de intervenţie, deoarece pe termen mediu şi lung ritmul sinusal nu poate fi menţinut. 21 Pentru menţinerea ritmului s1nusal la pacienţii cu episoade de fibrilaţie atrială paroxistică se poate administra medicaţie antiaritmică de clasa lC sau III. La pacienţii simptomatici dispneea poate fi ameliorată prin administrarea de diuretice sau nitraţi cu durată lungă de acţiune.
În contextul în care reumatismul articular este principala etiologie a SM, profilaxia secundară este recomandată tuturor pacienţilor.
VALVULOTOMIA PERCUTANĂ CU BALON Tehnică, rezultate şi contraindicaţii Valvulotomia mitrală percutană cu balon, tehnică dezvoltată în anii '80, constă în introducerea prin puncţie transseptală sau retrograd prin ventriculul stâng, a unuia sau mai multor baloane speciale umplute cu fluid, care pot fi umflate la nivelul valvei mitrale. Inflaţia balonului la nivelul valvei fracturează comisurilemitrale fuzionate, având ca rezultat creşterea ariei valvei mitrale şi creşterea mobilităţii cuspelor. Deşi la început s-a folosit o tehnică ce implica două baloane, acum cele mai multe centre folosesc un singur balon în formă de clepsidră (balonul Inoue)(fig.l1). Recent a fost introdusă şi o tehnică ce presupune folosirea unui valvotom metalic reutilizabil, cu rezultate similare şi cost mai redus, însă experienţa este
deocamdată limitată.
unei arii valvulare mitrale peste 1,5 cm2, fără regurgitare mitrală mai mult decât uşoară este considerat un rezultat imediat bun. 21 Succesul procedurii este legat atât de experienţa echipei cât şi de pacient, o bună selecţie în vederea acestui tip de intervenţie fiind foarte importantă. Pentru că succesul procedurii depinde de posibilitatea de a înlătura fuziunea comisurală, prezenţa calcificărilor la nivelul comisurilor se asociază cu un risc mai mare de complicaţii şi o rată mai mare de eşec procedural. 3 Morfologia val vei, gradul regurgitării mitrale şi prezenţa trombozei în atriul stâng sunt principalii factori care influenţează decizia de alegere a acestui tip de procedură la pacienţii care Obţinerea
445
Capirolul 16.3.
Tromboză
fn alriul stâng (inclusiv în urechi uşa stângă)
CaJcificări
severe la nivelul unei comisuri sau calcifîcări bicomisurale
Vârsta
înaintată
Istoricul de comisurotomie Clasa NYHA IV Fibrila(ia atrială Lez;uni valvuJare severe asociate: la nivelul valvei aOltice sau tricllspidiană cu stenoză strânsă şi regurgitare
boală
Hipcrtensiunea pulmonară
severă
Scor Wilkins > 1\ Scor Cormier
au indicaţie de ridicare a obstacolului valvular mitral. Pacientii cu valve mitrale mobile, fără calcificări şi cu afectare minimă' a aparatului subvalvular au cel mai mare beneficiu postintervenţie, cu obţinerea unui rezultat imediat bun, care se menţine pe tem1en lung. Pacienţii cu calcificări valvulare. cu afectare extensi~ă a aparatului subvalvular şi cu îngroşare impOliantă a valvelor au un risc mai mare de complicaţii şi o rată mai mare de restenoză. Folosirea scorurilor ecocardiografice Wilkins şi Cormier permite selecţia pacienţilor pentru valvulotomie cu balon şi ajută la evaluarea prognosticului postvalvulotomie. În general pacienţii cu un scor Wilkins sub 9 şi fără regurgitare mitrală semnificativă au cel mai bun prognostic pe termen lung deşi mulţi pacienţi care au o morfologie mai puţin favorabilă valvulotomiei mitrale pot beneficia de asemenea de intervenţie. 2R Pentru că. valvulotomia cu balon rezolvă SM prin desfacerea comisurilor fuzionate, teoretic o valvă mitrală cu ambele comisuri fuzionate beneficiază mai mult de pe urma acestei proceduri. O valvă fără fuziune a comisurilor, cu cuspe sau inel rigid, nu are indicaţie de valvulotomie cu balon din cauza riscului mare de fractură a cuspelor şi a aparatului subvalvular. De asemenea prezenţa calcificărilor severe sau a calcificăriJor bicomisurale se asociază cu un risc mare de creştere a gradului regurgitării mitrale şi o creştere suboptimală a ariei valvulare mitrale. 29 înainte de efectuarea valvuloplastiei mitrale cu balon se recomandă efectuarea unei ecocardiografii transesofagiene pentru evaluarea prezenţei trombozei la nivelul atriului stâng
=
Aria val vei mitrale foarte Regurgitare
, mică
tricuspidiană severă
* Ghidul european de management al valyulopatiilor defineşte ca şi caracteristici favorabile pentru efectuarea intervenţiei absenţa mai multor caracteristici enumerate în tabel. sau urechiuşei stângi, aceasta fiind una dintre contraindicatiile pentru efectuarea intervenţiei (tabelul 4). Dacă există tr~mb în atriul stâng intervenţia nu poate fi efectuată, contraindicaţia fiind în acest caz evidentă. Dacă există tromb doar În urechi uşa stângă şi pacientul are cOl1traindicaţie pentm chirurgie sau nu are indicaţie urgentă de Înlăturare a obstacolului valvuJar, el va fi reevaluat după un interval de minim 2 până la maxim 6 luni de tratament anticoagulant corect condus. Dacă ecocardiografia transesofagiană nu pune în evidenţă tromb la nivelul atriului stâng sau la nivelul urechiuşei stângi intervenţia poate fi efectuată, În caz contrar se recomandă intervenţie chirurgicală, în lipsa contraindicaţiiloL Există numeroase studii care au evaluat rezultatele pe termen lung ale valvulotomiei cu balon şi au analizat factorii de prognostic care influenţează evoluţia ulterioară. Dacă interventia este reuşită, evoluţia este bună în majoritatea cazurilor. Într-~m studiu recent publicatJ O, rata de restenoză post valvu]otomie mitrală percutană a fost de 22% la 10 ani, 48% la 15 ani şi 74% la 19 ani Într-o populaţie de 578 de pacienţi cu vârsta medie
Figura H. Valvulotomie percutană cu balon, tehnica lnoue. a) Cateterul este introdus în atriul stâng prin puncţie transseptală şi anterograd prin valva mitrală, apoi se umflă porţiunea distală a balonului în vcntriculul stâng. b) Se retrage balonul până când se fixează la nivelul \'alvei mitrale apoi se umflă porţiunea proximală, din atriul stâng. Se vizualizează amprenta orifIciului stenotic asnpra balonului. e) Umflarca în continuare a balonului În porţiunea medie determină fracturarea comisurilor mitrale fuzionate şi lărgirea Olificiului d). Curbele de cateterism cardiac la sfârşitul procedurn cu gradlent mediu restant de 3 mm între atriul stâng şi ycntricuJul stâng în diaswlă.
446
3 (ca!cificare a valvei mitrale indiferent de extinderea ei
vizibilă fluoroscopic)
.lfic Iralal de CARDIOLOGIE
de 3l±lJ ani, similară cu rezultatele altor studii publicate anterior3 !, la pacienţi din aceeaşi categorie de vârstă. Într-o populaţie de pacienţi mai vârstnici (vărstă medie 53 de ani), cu SM rezolvată prin aceeaşi tehnică, rată de restenoză a fost mai mare, de aproape 40% la 7 ani. 32 Cei mai importanţi predictori ai evoluţiei bune postprocedurale au fost scorul Wilkins <8 şi aria valvulară mitraJă > 1,8 cm2 postprocedural. Studiile clinice randomizate au arătat superioritatea valvulotomiei cu balon faţă de comisurotomia inchisă clasică, prima având rezultate mai bune pe termen lung 33 Rata de eşec a procedurii este cuprinsă între J-15%, iar complicaţiile majore sunt reprezentate de deces (0,5-4%), hemopericard (0,5-10%), evenimente embolice (0,5-5%), regurgitare mitrală severă (210%)."1 Conversia către chirurgi a cardiacă de urgenţă este rar necesară, în <1 % din cazuri. Frecvenţa defectelor septale inter-atriale semnificative (cu şunt stânga-dreapta peste 1,5: 1) a scăzut de la 12% la sub 5% o dată cu introducerea balonului Inoue 3 Dacă rezultatele imediate ale valvulotomiei percutane nu sunt satisfăcătoare, de obicei chirurgia valvulară este necesară în următoarele luni. Indicaţiile valVlllotomiei cu balon. Valvulotomia percutană cu balon trebuie considerată terapia de primă intenţie la majoritatea pacienţilor cu SM în absenţa contraindicaţiilor. Conform recomandărilor ghidului european de management al valvulopatiilor intervenţia trebuie efectuată doar la pacienţii cu SM semnificativă (AVM < 1,5 Cl11 2 sau < ! )-1,8 cm 2 în unele cazuri particulare, rare, În care suprafaţa corporală este foarte mare).2! În literatură există un consens general privind recomandarea de valvulotomie cu balon tuturor pacienţilor simptomatici, cu SM medie sau strânsă (AVM < 1,5 cm 2 ), în lipsa caracteristicilor nefavorabile acestui tip de intervenţie (tabelul 5).3,21 Există însă controverse în literatură (şi chiar unele recomandări diferite în cele două ghiduri de management al valvulopatiilor), în legătură cu efectuarea valvulotomiei cu balon la următoarele categorii de pacienţi cu SM: pacienţii asimptomatici cu SM semnificativă, pacienţii simptomatici cu SM largă şi pacienţii simptomatici cu caracteristici nefavorabile pentm efectuarea acestei proceduri. La pacienţii asimptomatici cu SM semnificativă ambele ghiduri de management al valvulopatiilor recomandă efectuarea valvuloplastiei cu balon dacă există caractere clinice şi anatomice favorabile la pacienţii cu risc embolie (definit în ghidul european ca prezenţa fibrilaţiei atriale paroxistice, a istoricului de embolie, a contrastului spontan intens în atriul stâng (clasă Ha) iar în ghidul american ca fibrilaţie atrială nou instalată sau paroxistică (clasa Ilb) şi la pacienţii cu decompensare hemodinamică (ghidul european: presiune pulmonară crescută, necesar de chirurgie majoră sau planificarea unei sarcini (clasa !la); ghidul american: presiune pulmonară crescută În repaus sau la efort (clasa 1). În cazul în care pacienţii prezintă un grad de scădere a toleranţei la efort disproporţionat faţă de severitatea SM, ghidul american recomandă efectuarea unei ecocardiografii de efort, există autori care pun la îndoială semnificaţia prognostică a compromiterii hemodinamice la efort. Mai mult acelaşi ghid
recomandă
valvulotomia cu balon chiar şi ]a pacienţii cu SM sunt simptomatici şi la efort au o creştere a presiunii pulmonare peste 60 mmHg. o creşterea a in capilarul pulmonar peste 25 mmHg sau a gradienruluimediu transmitral peste 15 mmHg. 3 Ghidul european consideră insă SIvl largă una dintre contraindicaţiile efectuării acestei proceduri. Deşi morfologia val vei mitrale este un factor decisiv al prognosticului postprocedural, valvulotomia cu halon poate fi recomandată unor categorii de pacienţi care au caracteristici morfologice nefavorabile dar fără caracteristici clinice nefavorabile 2 ! (ghidul european) sau dadi au un risc chirurgical Înalt 3 (ghidul american), această recomandare fiind de clasa U a în ambele ghiduri. lndicaţiile de valvulotomie percutană cu balon, eonfonn ghidului european de management al valvulopatiiJor sunt sumarizatc în tabelul 6. largă, dacă
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentu Ichirurgical reprezintă.singuraopţi unetcrapeutică la pacienţii care au indicaţie de ridicare a obstacolului valvular mitral şi contraindicaţ.ii pentru valvulotomia percutană cu balon. Chirurgia conservatoare, cu păstrarea valvei rnitrak, include comisurofol11ia pe cord deschis şi cOinisurotomia pe cord Închis. În ţările dezvoltate comisurotomia pe cord cu by-pass cardiopulmonar a înlocuit comisurotomia pe cord închis, având avantajul că oferă posibilitatea unei evaluări mai bune a morfologiei valvei mitrale şi a corcetării nu numai fuziunii comisurale cât şi a deformărilor existente la nivelul aparatului subvalvular. Rezultatele pe termen lung sunt bune, cu o supravieţuire de 96% la 15 în studii efectuate pc loturi de pacienţi în marea majoritate tineri, în centre cu experienţă.]" Deşi teoretic, chirurgia conservatoare este tehnica ori de câte ori este posibil, experienţa practică din centrele de chirurgie cardiacă din Europa arată faptul că de cele mai multe ori chirurgia adresată SM este rcprezentată de înlocuirea valvulară mitraIă. 2
risc
sali risc înalt de dccompensare
hcmodinamică:
-Istoric de embolie -- Contrast spontan dens Înatrlu! stâng - Fibrilaţie atrialii paroxistică sau recent instalată -- Presiune sistolică În an.era pulmonară> 50 mmHg în repaus - Necesar de cbinn-gie non cardiacă majoră - Planificarea unei sarcini
HaC HaC HaC 1[aC HaC HaC
447
Capitolul J 6.3, S'!enu:::d tnilralri ._--
Pacient cu SM cu AVM<1,Scm 2 ~. ~i111ptomatîe
Asilll}'.toma~~.
Rls~
: Nu
crescut de l'mbolie sau
de"olllpen~are b.modinlullic~
: Da
o. Crm~'railldielltU
pentru cbirul'gj(\ SItU risC' ~?!~~f _~~_~ imdt
valvulară reumati&mală este de cele mai multe ori dificilă, Dat fiind riscul intervenţiei şi complicaţiile ulterioare ale protezării mitrale indicaţia de ridicare a obstacolului valvular mitral trebuie atent cântărită şi judecată în fiecare caz, Amânarea intervenţiei chirurgicale până in stadiile tardive ale bolii, cu insulicienţă cardiacă clasă NYHA IV, trebuie Însă descurajată, pentru că mortalitatea perioperatorie este mare şi prognosticul pe termen lung este nefavorabil la această categorie de pacienţi.
Nu
; Oa
: Caracte-ristici ana1fHtiÎce . fayorahil" ~••tru VMi!.,
DE ABORDARE A Contraiudicafij sau ~aracteristict .nefa~_~~·abit~J~~,!!~
el!
Ha
În faţa unui pacient cu SM medie sau strânsă (AVM < 1,5 cm 2 ), prima i problemă care se ridică este legată de slatusul funcţional, de prezenţ.a sau absenţa simptomatologiei (fig. J 2), VMB VMB Dacă pacientul este simptomatic, trebuie evaluat În vederea unei eventuale intervenţii percutane de valvuJotomie cu balon, exc1uzânduFigun 12. Algoritmul de management al pacienţilor cu slenoză mitrală (modificat dupa [21]) se mai întâi contraindicaţiile şi apoi AVM - aria valvei mitraJe; VMB - valvulotomie mitrală cu balon luând în calcul caracteristicile clinice şi anatomice prezentate mai sus, pentru Comisurotomia chirurgicală pe cord deschis poate fi o a evalua fezabilitatea procedurii. La pacienţii asimptomatici alternativă la valvulotomia cu balon în centrele cu experienţă, trebuie evaluat riscul de embolie şi decompensare hemodina, la pacienţii tineri, la care nu există calcificări sau există mică, având în vedere prezenţa/absenţa fibrilaţiei atriale, calcificări mici la nivelul valvei, care asociază regurgitare a hipertensiunii pulmonare, necesitatea unei interventii mitrală uşoară - moderată. 21 chirurgicale sau planificarea unei eventuale sarcini la femeiie Protezarea mUrală este singura altemativă la pacienţii cu cu SM semnificativă, Dacă acest risc nu există, testul ECG de SM care nu sunt candidaţi pentru o val vuloplastie cu balon sau pentru comisurotomia chirurgicală deschisă, Mortalitatea efort poate fi efectuat pentru a demasca eventuale simptome la operatorie este în jur de 3 - 10% şi depinde de vârstă, statusul efort. Ecocardiografia de efort nu are deocamdată un loc bine stabilit în strategia de management a pacientului cu SM, funcţional, prezenţa hipertensiunii pulmonare şi a bolii Pacienţii asimptomatici cu SM semnificativă nu au indicatie coronariene. 2 ! La pacienţii tineri riscul chirurgical al Înlocuirii chirurgicală. ' valvulare este sub 5%, în timp ce la pacienţii vârstnici, cu Urmărirea pacienţilor asimplomatici ca şi a celor la care se comorbidităţi sau hipertensiune pulmonară severă, riscul se practică o intervenţie de valvulotomie percutană cu succes, poate ridica la 10-20%,1 se va face clinic şi ecocardiografic la 1 an sau la schimbarea Păstrarea aparatului subvalvular mitral pentru menţinerea unei funcţii normale a ventriculului stâng la pacienţii cu leziune statusului funcţionaJ.2! Nu ;
Oa
Caracteristici clihire ~~,~~.~~b~~~ ~~ntJ~~ Vf\1B
BIBLIOGRAFIE L Soler-Soler J, Gahe E. World\\ ide perspecti\'e of vah'e disease. Heart 2000;83 :721-725. 2. hmg B, Haron G, Butchan EG: ('1 al. A prospective survey of patients with vah ular hean disease in Europe: thc Euro Heart Survey on val\ular heart diseasc. Eul' Hear! J 2003; 24: I ~.11-124'l,
448
3. B011()\\ RO, Carabello BA. Chattcrjee K, de Leon ce .lr, Faxon DP, Freed MO el al" 2008 FoclIscd Upelate lncorpora!ed Into the ACe'AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular !-leart Oisease: A Report ofthc American College of Cardiology/American Heart Association Task Forcc on Practice Guidelines (Writing Committee to Reiise tbe 19n
Mic lratal de CARDIOLOGiE Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; li 8;e523-e66l. 4. Carabello BA. Modern Management of Mitral Stenosis. Circulation 2005;112;432-437 5. Otto CM, Bonow RO. Mitral stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1646-1656. 6. Tolstrup K, Roldan CA, Qualls CR, Crawford MH. Aortic valve sclerosis, mitral annular calcium, and aortic root sclerosis as markers ofatherosclerosis in men. Am J Cardiol. 2002;89:1030 -1034. 7. Fox CS, Vasan RS, Parise H, Levy D, O'Donnell CJ, D'Agostino RB el al. Mitral annular calcification predicts cardiovascular morbidity and mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003;107:1492--6. 8. Popescu BA, Jurcut R, Serban M, Parascan L, Ginghina C. Shone's syndrome diagnosed with echocardiography and confirmed at pathology. Eur J Echocardiogr. 2008 Nov;9( 6):865-7. Epub 2008 Jul II. 9. Rahimtoola H, Dell 'Italia LJ. Mitral valve disease. In : Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 10th ed. New York, Mc Graw Hill; 1998:1669-1688. 10. Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation ofthe area ofthe stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Heart J 1951;41:1-29. Godin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral val ve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Heart J 1951 ;41: 1-29. II. Schwammenthal E, Vered Z, Agranat O, Kaplinsky E, Rabinowitz B, Feinberg MS. Impact of atrioventricular compliance on pulmonary artery pressure in mitral stenosis: an exercise echocardiographic study. Circulation 2000; 102:23 78-84. 12. Kim HK, Kim YJ, Hwang SJ, Park JS, Chang HJ, Sohn DW, Oh BH, Park YB. Hemodynamic and prognostic implications of net atrioventricular compliance in patients with mitral stenosis. J Am Soc Echocardiogr. 2008 May;21(5):482-6. 13. Mohan J .C., Khalilullah M., Arora R. Left ventricular intrinsic contractility in pure rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 1989;64:240-242. 14. Apetrei E. Valvulopatiile. In Gherasim L. Medicina Internă. Voi II, partea 1, Ed II 2004;383. 15. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, lung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiiiones M. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr 2009;10:1-25. 16. Wilkins GT, Weyman AE, Abasca! VM, BlockPC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral va!ve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988;60:299-308. 17. lung B, Cormier B, Ducimetiere P, Porte JM, NaUet O, Michel PL, Acar J, Vahanian A. Immediate results of percutaneous mitral commissurotomy. A predictive model on a series of 1514 patients. Circulation 1996;94:21242130. 18. Nishimura RA, Rihal CS, TajikAJ, Holmes DR Jr. Accurate measurement of the transmitral gradient in patients with mitral stenosis: a simultaneous catheterization and Doppler echocardiographic study. J Am Coli Cardiol 1994;24: 152-8.
19. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation 197960: 1096-1104. 20. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, Monin JL, and Bonow RO. The Emerging Role of Exercise Testing and Stress Echocardiography in Valvular Heart Disease. J. Am. Coli. Cardiol. 2009;54;2251-2260 21. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G el al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management ofValvular Heart Disease ofthe European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-68. 22. Nishimura RA, Rihal CS, Tajik AJ, Holmes DR Jr. Accurate measurement of the transmitral gradient in patients with mitral stenosis: a simultaneous catheterization and Doppler echocardiographic study. J Am Coli Cardiol 1994;24:152- 8. 23. Mahoney PD, Loh E, Blitz LR, Herrmann HC. Hemodynamic effects of inhaled nitric oxide in women with mitral stenosis and pulmonary hypertension. Am J Cardiol. 2001;87:188 -192. 24. Gordon SP, Douglas PS, Come PC, Manning WJ. Two-dimensional and Doppler echocardiographic determinants of the natural history of mitral valve narrowing in patients with rheumatic mitral stenosis: implications for follow-up. J Am Coli CardioI1992;19:968 -73. 25. Wood P. An appreciation of mitral stenosis, 1: clinical features. Br Med J 1954; 4870:1051- 63. 26. Ward C, Hancock BW. Extreme pulmonary hypertension caused by mitral valve disease: natural history and resufts of surgery. Br Heart Jl975;37:748. 27. Tuzcu EM, Block PC, Griffin BP, Newell JB, Palacios IF. lmmediate and !ong-term outcome of percutaneous mitra! va!votomy in patients 65 years and o!der. Circu!ation 1992;85:963-7l. 28. Reid CL, Otto CM, Davis KB, Labovitz A, Kiss!o KB, McKay CR. Influence of mitra! valve morpho!ogy on mitra! balloon commissurotomy: immediate and six-month results from the NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Am Heart J. 1992;124:657- 665. 29. Nobuyoshi M, Arita T, Shirai S, Hamasaki N, Yokoi H, Iwabuchi M, Yasumoto H, Nosaka H. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty: a review. Circulation. 2009 Mar 3;1l9(8):e211-9. Epub 2008 Dec 23. 30. M. E. Fawzy. Long-Term Results up to 19 Years of Mitral Balloon Valvuloplasty. Asian Cardiovasc Thorac Ann, December 1, 2009; 17(6): 627 - 633. 31. Ben-Farhat M, Betbout F, Gamra H, Maatouk F, Ben-Hamda K, Abdellaoui M, el al. Predictors of long-term event-free survival of freedom from restenosis after percutaneous balloon mitral commissurotomy. Am Heart J 2001;142:1072-9. 32. Hernandez R, Banuelos C, Alfonso F, Goicolea J, Ferna'ndez- Ortiz A, Escaned J, el al. Long-term clinical and echocardiographic follow-up after percutaneous mitral valvuloplasty with the lnoue balloon. Circulation 1999;99:1580--6. 33. Ben-Farhat M, Betbout F, Gamra H, Maatouk F, Ben-Hamda K, Abdell M, Hammami S, Jarrar M, Addad F, Dridi Z. Predictors of long-term eventfree surviva! and of freedom from restenosis after percutaneous balloon mitral commissurotomy. Am Heart J. 2001;142:1072-1079. 34. Antunes MJ, Vieira H, Ferrao de Oliveira J. Open mitral commissurotomy: the 'golden standard'. J Heart Valve Dis 2000;9:472-477.
449
Capitolul 16.3. Stenoza mitrală
450
CAPITOL UL
1
16 .4 REGURGITAREA MITRALĂ
I
I
Definiţie ...................................................................................................... .451 Epidemiologie ......................................................................................... 451 Etiologie .................................................................................................. 451 Regurgitareamitralăorganică ................................................................... 451 Regurgitarea mitrală ischemică .............................................................. .453 Regurgitarea mitrală funcţională .......................................................... ..453 Anatomie patologică ................................................................................... 453 Fiziopatologie ..................................................................................... .454 Mecanismele apariţiei regurgitării mitrale ischemice şi funcţionale ... 454 Modificări hemodinamice în regurgitarea mitrală ............................... .456 Funcţia ventriculului stăng ..................................................................... .456 Diagnostic ................................................................................................. .457 Tablou clinic .......................................................................................... .457
DEFINIŢIE
Regurgitarea mitrală (RM) reprezintă trecerea anormală a unui volum de sânge din ventriculul stâng în atriul stâng în timpul sistolei ventriculare, ca urmare a afectării aparatului valvular mitral. Etiologia RM este variată, diferitele tipuri etiologice având particularităţi care ţin atât de tabloul clinic cât şi de metodele de evaluare, de abordarea terapeutică şi prognostic.
EPIDEMIOLOGIE Regurgitarea mitrală este a doua valvulopatie pa frecvenţă în Europal după stenoza aortică, fiind prezentă la 31 % dintre pacienţii cu leziuni valvulare izolate ale cordului stâng. Există câteva studii care au evaluat prevalenţa RM în populaţia generală, rară a fi însă uniforme din punct de vedere al criteriilor de includere şi al parametrilor ecocardiografici de gradare a severităţii leziunii valvulare. În studiul Framingham2, în care au fost incluşi 3600 de subiecţi cu o vârstă medie de 54± 1Oani, a fost raportată o prevalenţă a RM (uşoară, moderată şi severă) de 19%, factorii clinici care s-au corelat cu o prevalenţă crescută fiind vârsta, prezenţa hipertensiunii arteriale şi indicele de masă corporală crescut. Într-un alt studiu publicat recent3 au fost analizate retrospectiv examinările ecocardiografice a 6851 de pacienţi consecutivi rară leziuni valvulare cunoscute sau suspectate iar gradarea RM s-a lacut pe criterii semicantitative. Frecvenţa RM semnificative (moderată şi severă) a fost înjur de 12%, cu o prevalenţă de 3 - 5% la pacienţii sub 30 de ani şi o creştere a frecvenţei cu vârsta. În viitorul apropiat se aşteaptă o creştere a frecvenţei RM în contextul creşterii speranţei de viaţă a populaţiei în ţările dezvoltate.
Investigaţii
de prima treaptă .................................................................. ..458
Investigaţiideadouatreaptă ..................................................................... .460
Istorie naturală. Prognostic ...................................................................... .462 Regurgitarea mitrală organică .................................................................642 Regurgitarea mitrală ischemică ............................................................ .463 Regurgitarea mitrală funcţională ...... '" ................................................. ..463 Tratamentul regurgitării mitrale ............................................................. .463 Tratamentul non-farmacologic ............................................................... .463 Tratamentul medical. ............................................................................. .463 Terapia de resincronizare cardiacă ......................................................... ..463 Tratamentul chirurgical. ........................................................................ .464 Strategia de abordare a pacientului cu regurgitare mitrală organică .. .467 Bibliografie ..................................................................................................467
ETIOLOGIE Aparatul valvular şi subvalvular mitral cuprinde cuspele mitrale, inelul mitral, muşchii papilari, cordajele tendinoase şi peretele ventricular stâng adiacent. Competenţa valvei mitrale depinde de interacţiunea coordonată a acestor structuri, ceea ce face ca etiologia RM să fie foarte variată, cu implicaţii importante asupra evaluării dar mai ales asupra terapiei şi prognosticului pe termen lung. Nu există în prezent o clasificare unanim acceptată a RM în funcţie de etiologie. Ghidul european de management al valvulopatiilor4 împarte RM în organică, funcţională şi ischemică, în timp ce literatura americană 5 •6 clasifică RM acută în funcţie de componenta aparatului valvular implicată în apariţia leziunii (afectarea inelului mitral, a cuspelor mitrale, a cordajelor tendinoase, a muşchilor papilari şi disfuncţia de proteză mitrală) iar RM cronică în funcţie de substratul afectării valvulare: inflamator, infecţios, degenerativ, structural şi congenital.
REGURGITAREA MITRALĂ ORGANICĂ
Termenul de RM organică se foloseşte în prezent pentru toate tipurile de RM care rezultă ca urmare a afectării valvei mitrale, spre deosebire de RM funcţională şi ischemică în care principala cauză este reprezentată de afectarea ventriculului stâng. Reducerea prevalenţei reumatismului articular acut şi creşterea speranţei de viaţă au lacut ca în ultimii ani RM degenerativă să reprezinte cea mai frecventă cauză a RM în Europa. Regurgitarea mitrală degenerativă include întreg spectrul 451
Capitolul }6.4. Regurgilare(l
milFaIă
pseudoxanthoma elastÎcum . rinichiul polichistic). S-a observat de asemenea o incidenţă crescută a PVM la pacienţii cu habitus astenie şi diverse tipuri de deformare a toracelui (pectus excavatum, stern în carenă), fără a fi însă clar substratul acestei asocieri. În cazurile de PVM familială s-a demonstrat o transmitere autozomal dominantă, cu implicarea cromozomilor 16. II şi 13, fără a fi găsită până în prezent o mutaţie genetică spec:ifică. q
De cele mai multe ori PVM se asociază cu RM cronică, Însă care pot surveni în evoluţie, la nivelul aparatului valvular modificat (endocardita infecţioasă, ruptura de cordaje), pot conduce la apariţia tabloului clinic de RM acută. O altă cauză de RM cronică organică, cu o prevalenţă în creştere în ultimii ani, este reprezentată de calcificarea de inel mitra!, mai frecventă la vârstniei şi la pacienţii cu afecţiuni predispozame cum ar fi insuficienţa renală cronică cu hiperparatiroidism secundar, unele boli de ţesut conjunctiv: sindromul Marfan şi sindromul Huder. S-a demonstrat că dezvoltarea calcificării de inel mitral are factori de risc comuni cu aleroscleroza sistemică (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat şi hipercolesterolemia), tiind asociată cu boala cardiacă ischemică şi aieromatoza carotidiană şi constituind un marker die risc crescut pentru morbiditatca şi mortalitatea de cauză cardiacă.o D($şi calcificarea de inel mitral nu are de obicei consecinţe hemodinamice importante, în unele cazuri se poate asocia cu RM smmificativă şi se poate extinde la baza valveJor mitrale limitând mobilitatea acestora. Afcctarea valvei mitrale în cadrul bolii cardiace reumatismale poate produce RM prin scurtarea, deformarea şi retracţia uneia sau ambelor cuspe mitrale. Spre deosiebire de stenoza mitra!ă, RM apare mai frecvent la bărbaţi. Regurgitarea mitrală reumatismală izolată este rară, de cele mai multe ori asociinduse şi stenoză mitrală. Endocardita infecţioasă poate conduce la RM (de multe ori prin perforarea unei cuspe, apariţia unui abces de inel mitral, împiedicarea închiderii normale în sistolă din cauza prezenţei vegetaliilor sau, tardiv, prin retracţia cw;pelor secundar procesului de vindecare. RM apare rar ca anomalie iwlată şi mai frecvent asociată altor anomalii congenitale: defect septal interatrial, canal atrioventricular, coarctaţie de aOltă, defect septal ventricular, origine anormală a arterei coronare stângi. Leziunile congenitale ale valvei mitrale se pol clasifica în patru tipuri in funcţie de nivelul leziunii anatomice: tipul 1- supravalvular, tipul 2 -valvular, tipul 3 - suhvalvular şi tÎpul4 - mixt. lo Leziunile valvulare, de tip 2, conduc de regulă la apariţia RM: dilatarea inelului mitral, agenezia sau hipoplazia unei cuspe, cleftul de valvă mitrală (izolat sau asociat defectului septal interatrial tip ostium primum) (fig. 1), valva mitrală cu dublu orificiu şi excesul de substanţă la nivelul val vei mitrale, cu prolaps. Leziunile subvalvulare sunt reprezentate de afectarea cordajelor tendinoase: agenezie, cordaje scurte sau elongate dar şi de afectarea muşchilor papilari: valva mitrală în paraşută, care poate conduce atât la apariţia RM cât şi la SM izolată. O cauză rară de R1VI acută organică o constituie troumatisme!e val vei mitrale (iatrogene în cadrul valvulotomiei cu balon sau complicaţiile
Figura 1. Ecocardiografrc transtoracică la o pacientă cu regurgitare mitrală prin deCt de valvă mitraiă anterioară. în secţiune parastemală ax lung la aamenul Doppler color se vizualizeazăjctul de rcgurgitare mitra!ă cu origine la nivelul soluţiei de continuitate din Cllspa mitrală anterioară (săgeată).
de manifestări ale prolapsului de valvă mitrală, afecţiune caracterizată prin mixomatoasă a valvelor mitrale. Prolapsul de valvă mitrală este una dintre cele mai frecvente anomalii valvulare 9i cea mai frecventil cauzil de RM cronică izolată."-6 Mecansimul de apariţie a RM constă în pătrunderea în sistolf\ în atriul a uneia sau ambelor cuspe ale valvei sau a unor segmente ale acestora, cu deficit de coaptare ŞI
mezotelesistolică.
La pacienţii tineri cu PVM se Întâlneşte de obicei forma a acestei afeqiuni, cu exces de ţesut la nivelul cuspelor variind de la forma extremă a degeneri.îrii mixomatoase (sindromul la fonne cu afectare minimă a valvei şi parcelar de cuspa mitrală, cu sau fără regurgitare. Pe de altă parte, la este descris mai frecvent un alt tip de prolaps de valvă rnitraJă, care nu se asociază cu exces de valvular ci mai cu modificări ale aparatului suhvalvular (modificarea structurii şi integrităţii cordajelor, cu şi ruptură de cordaje) şi implică de multe ori doar una dintre cuspe. Această afecţiune este cunoscută în literatură sub numele de "deficienţă fibroelastică".! Ambele condiţii diferite ca aspect clinic şi ecocardiografic, conduc de valvă mitralil, alungire a cordaje1or cu risc de a acestora, deficit de coaptare a valvei mitrale în sistolă variate de regurgitare. Dilatarea de inel mitra!, care se asociază în timp, conduce la RM. Doar 5- 10% dintre pacientii cu PVM ilsociază în evoluţie RM severă.' Sindromul de PVM a avut criterii de definiţie diferite de-a lungull impului (iniţial doar ulterior şi ecocardiografice) ceea c(~ a condus la supraestimarea prevalcnţei acestei în trecut. Folosind criteriile actuale de diagnostic prevalenţa PVIVf în populaţia generală este în , Prolap8ul de valvă mitrală se Îmâlneşte dt: două ori mai frecvent la femei decât la Însă prevalenţa RM severe prin este mai mare în rândul bărbaţilor peste SO de ani decât in rânduI femeilor tinere diagnosticate cu această patologie. j Cel mai PVM apare ca afecţiune Însă se poate asocia cu boli de !vlarfan. Ehlt"fS
452
Mic tratat de CARDIOLOGIE
în cadrul unor traumatisme toracice deschise sau închise) şi ruptura spontană, idiopatică a cordajelor tendinoase. Alte cauze de RM organică sunt reprezentate de: cardiomiopatia hipertrofică, leziuni ale endocardului în sindromul hipereozinofilic, tumorile de la nivelul valvei mitrale sau atriului stâng, lupusul eritematos sistemic (endocardita Libman Sacks), sclerodermia, consumul unor medicamente anorexigene.
Tabelull. Clasificarea Carpentier a regurgitării mitrale (după [15]) 1
REGURGITAREA MITRALĂ ISCHEMICĂ
Regurgitarea mitrală ischemică apare în contextul modificării de structură şi funcţie a ventriculului stâng, având ca principală cauză ischemia miocardică. Este o patologie frecventă, cu o prevalenţă în creştere, de multe ori subdiagnosticată în context de boală coronariană ischemică acută sau cronică. 4 Cei mai mulţi autori ll ,12 includ în această categorie doar RM ischemică cronică, la cel puţin 2 săptămâni de la infarctul miocardic acut. RM acută, care apare ca urmare a rupturii sau tensionării unui muşchi papilar în context de infarct miocardic acut (IMA) are o fiziopatologie şi o abordare diferite, fiind încadrată şi discutată separat, în cadrul complicaţiilor IMA. În majoritatea cazurilor, RM ischemică apare în contextul remodelării ventriculare stângi progresive postinfarct miocardic şi mai rar în context de ischemie reversibilă, în condiţiile unui ventricul stâng cu dimensiuni normale. 12 Exemplul clasic de RM ischemică este reprezentat de regurgitarea care apare în contextul deplasării către apical şi posterolateral a muşchiului papilar posterior hipokinetic, postinfarct miocardic inferior. Frecvenţa RM ischemice este variabilă, în funcţie de modalitatea de detecţie (fiind mai frecventă în studiile ecocardiografice decât în cele angiografice), de tipul de tratament (mai frecventă în lipsa revascularizării miocardice) şi de momentul în care se efectuează ecocardiografia (mai frecventă la pacienţii evaluaţi aproape de evenimentul acut).l1 Într-un studiu de cohortă efectuat pe un lot de 773 de pacienţi care au efectuat ecocardiografie în primele 30 de zile de la IMA, RM ischemică evaluată ecocardiografic a fost prezentă la 50% dintre pacienţi, 38% având RM uşoară şi 12% RM moderată şi severă. 13 Datele din acest studiu indică o acurateţe redusă a examenului clinic pentru detectarea RM ischemice, o treime dintre pacienţii cu RM moderată sau severă fiind fără suflu decelabil, de unde rezultă posibilitatea subdiagnosticării acestei afecţiuni în practica clinică. RM ischemică postinfarct este un factor independent de prognostic nefavorabil, cu o creştere semnificativă a mortalităţii chiar în condiţiile unei RM uşoare şi cu o relaţie graduală între severitatea RM şi reducerea supravieţuirii. 13,14
REGURGITARE MITRALĂ FUNCŢIONALĂ
Regurgitarea mitralăfuncţională include clasic toate tipurile de RM secundară modificărilor de geometrie ventriculară stângă în contextul disfuncţiei ventriculului stâng. Valvele
mitrale sunt aparent normale din punct de vedere al structurii, deficitul de coaptare fiind datorat dilatării de inel mitral, cu deplasarea muşchilor papilari şi restricţie de mişcare a cuspelor mitrale. În principal în această categorie este inclusă RM din cardiomiopatii cu dis funcţie severă de ventricul stâng. Întrucât mecanismele fiziopatologice sunt în mare parte similare celor care conduc la RM ischemică, aceasta din urmă este inclusă de mulţi autori în categoria RM funcţionale. Pornind de la mecanismele apariţiei RM se foloseşte în practica clinică o clasificare functională bazată pe mişcarea cuspelor mitrale (tabelul 1), clasificare propusă de Carpentier l5 în 1983 pe baza unor studii ale mişcării va1velor evaluată prin cine angiografie sau ecocardiografie şi confirmată prin evaluare directă chirugicală. Această abordare ajută atât la Jnţelegerea mecanismelor care stau la baza producerii RM cât şi la alegerea terapiei chirurgicale optime. Regurgitarea mitrală cu valve normale (tipul 1) este de obicei secundară dilatării ventriculului stâng cu dilatare de inel mitral iar deficitul de coaptare a cuspelor apare la vârful acestora. RM secundară unei perforaţii de cuspă mitrală în cadrul endocarditei infecţioase este de asemenea inclusă în acest tip de RM. Tipul II include toate tipurile de PVM iar tipul III cuprinde atât RM din boala reumatismală cardiacă, cu valve mitrale cu mişcare restricţionată în contextul îngroşării aparatului valvular şi subvalvular şi al fuziunii comisurale, dar şi RM ischemică prin modificarea geometriei ventriculului stâng secundară ischemiei. Atât RM prin prolaps cât şi cea ischemică pot asocia dilatare de inel mitral.
ANATOMIE PATOLOGICĂ Modificările anatomopatologice întâlnite la nivelul valvei mitrale şi la nivelul aparatului subvalvular la pacienţii cu RM cuprind un spectru larg de leziuni în funcţie de etiologie, unele dintre ele discutate anterior (afectarea mitrală reumatismală, modificările valvei mitrale în endocardita infecţioasă). În cazul RM degenerative prin prolaps de valvă mitrală, la pacienţii cu sindrom Barlow clasic sunt implicate ambele cuspe mitrale, care apat îngroşate, cu ţesut valvular în exces. La pacienţii cu deficienţă fibroelastică de multe ori prolapsul este segmentar şi este cel mai des implicat segmentul P 2 al cuspei posterioare mitrale. Substratul histopatologic al PVM este reprezentat de degenerarea mixomatoasă a valvei mitrale, caracterizată prin îngroşarea şi modificarea structurală a cuspelor. Valvele cardiace în general au o structură tristratificată complexă; în
453
Capitolul 16.4. Regurgitarea mitrală
contribuie împreună la degenerarea valvulară, proces care poate să se menţină şi după repararea valvei mitraleY Deşi din punct de vedere calitativ există diferenţe histologice minore între cele două tipuri principale de PVM, acestea se pot diferenţia totuşi prin metode de analiză histologică cantitativă. 18
În cadrul RM prin calcificare de inel mitral modificările la examenul anatomopatologicI 9 ţin de existenţa unui proces de fibrozare şi calcificare ce implică de obicei mai mult de o treime din circumferinţa inelului, cu modificarea conformaţiei spaţiale normale a acestuia, conformaţie esenţială pentru o funcţie normală a valvei. Calcificarea este localizată doar la nivelul inelului în 77% dintre cazuri dar se poate extinde şi la nivelul miocardului adiacent. Într-o proporţie mică de cazuri (4,5%) se pot întâlni calcificări şi la nivelul muşchilor papilari. În ceea ce priveşte RMfuncţională, deşi clasic definită prin prezenţa unei valve mitrale normale structural, în ultimii ani au apărut date care sugerează existenţa unor modificări de structură a cuspelor: creşterea suprafeţei valvulare (considerată de unii autori mecanism de adaptare în încercarea de a scădea gradul RM) dar şi creşterea rigidităţii aparatului valvular şi subvalvular (modificare care contribuie la creşterea gradului de RM).20 Confirmarea acestor date ar putea schimba în viitor definiţia RM funcţionale şi tehnicile de tratament chirurgical la această categorie de pacienţi. evidenţiate
FIZIOPATOLOGIE MECANISMELE APARIŢIEI REGURGITĂRII MITRALE ISCHEMICE ŞI FUNCŢIONALE Fjgurll3. I'!C'JCă~'dloJ!P'a:fi~:n·!IIlSltQt~ciC~,$~()tţilI1ClÎ~~liE~t~·~it11~~;;ţIl.:1~~. pacientc:u .ClU)t!iultni(jlpatieţli!altatjiifă: Şj ..rel~l!itaţ~tm~·a:lă. ~U.jeţ·~eţ:l;ţI'ăJE;P~iu. remodelare. ventricu!ară:~tân~ AS - atriul stâng; VS - ventriculul stâng
prolapsul de valvă mitrală, cele mai importante modificări microscopice existând la nivelul laminei fibrosa a cuspelor, strat de care depinde integritatea structurală a întregii cuspe. 16 Valvele sunt îngroşate şi au o structură intens modificată, cu alterarea matricei extracelulare secundar alterării balanţei care există în mod normal între degradarea şi sinteza acesteia, în sensul creşterii activităţii enzimatice a metaloproteinazelor şi a altor proteaze provenite din celule infiamatorii activate. Descoperiri recente au arătat că proteoglicanii joacă un rol activ atât în iniţierea cât şi în progresia degenerării mixomatoase a cuspelor, împreună cu fibroblastele care suferă o transformare în miofibroblaste activate. 16 Proplietăţile mecanice ale valvelor mitrale mixomatoase şi ale cordajelor extirpate de la pacienţi cu PVM diferă semnificativ de cele ale valvei mitrale normale, în sensul unei elasticităţi crescute dar şi al unei rezistenţe reduse la jumătate, atăt la nivelul cuspelor cât şi la nivelul cordajelor. Aceste date sugerează faptul că stresul generat de alungire a progresivă a valvelor mixomatoase şi scăderea rezistenţei ţesutului valvular
454
Dacă
în RM organică, indiferent de etiologie, modificările de la nivelul cuspelor mitrale explică apariţia regurgitării, în ceea ce priveşte RM funcţională şi ischemică au existat de-a lungul timpului multiple controverse referitoare atât la mecanismele de apariţie cât şi la posibilităţile de sancţiune chirurgicală, strâns legate de înţelegerea acestor mecanisme. RM funcţională este rezultatul închiderii incomplete a valvei mitrale în context de disfuncţie ventriculară stângă însoţită de dilatare iar RM ischemică are la bază mecanisme similare, cele două tipuri fiind studiate împreună din punct de vedere al fiziopatologiei. Deşi iniţial s-a sugerat că principalul mecanism care conduce la apariţia RM ischemice este disfuncţia de muşchi papilar2 1•22 , cu prolaps al unei cuspe mitrale ca urmare a contracţiei ineficiente a acestuia, studiile experimentale ulterioare au infirmat această teorie. S-a arătat că lezarea acută a muşchi ului papilar, în lipsa afectării miocardului subiacent, nu conduce la apariţia regurgitării mitrale. 23 Experimental s-a demonstrat de asemenea că reducerea perfuziei coronariene aferente unui muşchi papilar nu conduce la prolaps de valvă mitrală şi nici la apariţia regurgitării, confirmând că acest mecanism nu poate explica RM ischemică. 24 Dimpotrivă însă, reducerea globală a perfuziei miocardice cu dilatare a ventriculului stâng s-a de
structură
Mic tratat de CARDIOLOGIE
asociat cu apariţia RM chiar în prezenţa păstrării unui nivel optim de perfuzie coronariană la nivelul muşchilor papilari.24 Au existat mai mulţi autori2 5•26 care au propus ca mecanism principal de apariţie a RM ischemice restricţia de mişcare a cuspelor mUrale. În mod normal muşchii papilari sunt orientaţi paralel cu axul lung al ventriculului stâng, perpendicular pe suprafaţa cuspelor mitrale şi se opun prin contracţia lor, forţei exercitate de ventriculul stâng asupra foiţelor valvei mitrale în sistolă. În condiţii de ischemie sau dis funcţie ventriculară stângă însoţită de dilatare, poziţia muşchilor papilari se schimbă către apical şi posterior, ei nu mai sunt perpendiculari pe suprafaţa cuspelor mitrale tracţionând valvele mitrale, cu deplasarea punctului de coaptare către apexul ventriculului stâng şi împiedicarea închiderii normale a acestora. 12 Remodelarea regională la nivelul peretelui inferior la pacienţii cu infarct în acest teritoriu, conduce la deplasarea muşchiului papilar posterior către apical şi posterolateral. În contextul în care de acest muşchi papilar sunt ataşate cordaje pentru ambele cuspe mitrale, schimbarea de geometrie regională are drept consecinţe atât deplasarea către posterior a valvei mitrale posterioare cât şi tensionarea cordajelor secundare ataşate de vârful valvei mitrale anterioare cu modificarea aspectului valvei, în crosă de hochei. Il Punctul de coaptare se deplasează către posterior cu închidere asimetrică a valvei, cuspa anterioară depăşind vârful cuspei posterioare, cu apariţia unei RM cujet orientat către posterior (fig. 2). Remodelarea ventriculară stângă globală cu creşterea sfericităţii ventriculului stâng şi dilatare de inel mitral conduce la deplasarea punctului de coaptare către apical, cu implicarea în aceeaşi măsură a celor două cuspe mitrale şi apariţia RM cu jet central (fig. 3). În ultimii ani, în urma numeroaselor cercetări experimentale şi clinice, a apărut un concept nou, care a explicat mare parte dintre controversele cu privire la mecanismele RM ischemice şi funcţionale. La baza acestui concept stă teoria conform căreia poziţia normală a valvei mitrale în sistolă este guvernată de două tipuri de forţe l2 : forţele care tind să tragă cuspele mitrale spre ventriculul stâng (" tethering forces") şi forţele care conduc la închiderea valvei mitrale (fig. 4). Între aceste forţe există în mod normal un echilibru care face ca în sistolă valva mitrală să rămână închisă, prevenind apariţia regurgitării. În mod normal este nevoie de o forţă mică necesară închiderii valvei mitrale iar disfuncţia ventriculară stângă globală nu conduce la apariţia unei RM semnificative în lipsa modificării geometriei ventriculului stâng. 27 În prezenţa alterării geometriei ventricul are stângi însă, forţele de tracţiune asupra valvei mitrale cresc iar scăderea forţei contractile a ventriculului stâng accentuează deficitul de coaptare prin scăderea forţelor de închidere. 12 Această balanţă dintre cele două tipuri de forţe care acţionează asupra valvei mitrale în sistolă determină caracterul dinamic tipic al RM funcţionale, demonstrat pentru prima dată de Schwammenthal şi colaboratorii 28 , care au arătat că la pacienţii cu RM funcţională aria orificiului regurgitant şi fluxul de regurgitare variază în raport cu fazele sistolei, fiind maxime la debutul sistolei şi în telesistolă, cu o scădere progresivă în
mezosistolă
când
forţa
de
contracţie
a ventriculului stâng este
maximă.
Asincronismul de contracţie la nivelul muşchilor papilari a fost inclus recent între factorii care ar putea participa la apariţia RM ischemice, înlăturarea acestuia prin terapie de re sincronizare cardiacă fiind corelat în studii cu scăderea severităţii RM. 29 Date publicate recent30 aduc în discuţie importanţa creşterii presiunilor din atriul stâng pentru apariţia şi agravarea RM funcţionale atât la pacienţii cu dis funcţie sistolică ventriculară stângă cât şi la cei cu funcţie sistolică păstrată, sugerând participarea unui al treilea tip de forţe, dependente de presiunile de umplere, ca determinant al apariţiei RM funcţionale. În concluzie, RM funcţională rezultă ca urmare a interacţiunii complexe a mai multor factori care includ remodelarea ventriculară stângă globală (sau regională) cu deplasarea muşchilor papilari şi dilatare de inel mitral, dis funcţia sistolică ventriculară stângă, asincronismul de contracţie la nivelul muşchilor papilari şi creşterea presiunilor de umplere. 455
Capitolul 16.4. Regurgitarea mitrală
MODIFICĂRI HEMODINAMICE ÎN REGURGITAREA MITRALĂ
Regurgitarea mitrală, indiferent de etiologie se caracteprintr-un deficit de coaptare a cuspelor mitrale, care conduce la crearea în sistolă a unui orificiu regurgitant prin care o parte din volumul ejectat de ventriculul stâng trece în atriul stâng ca urmare a diferenţei de presiune dintre cele două cavităţi. Raportul dintre volumul regurgitant şi volumul total ejectat de către ventriculul stâng, exprimat procentual, reprezintă fracţia regurgitantă. Regurgitarea mitrală severă se defineşte printr-o fracţie regurgitantă de peste 50% iar cea uşoară printr-o fracţie regurgitantă sub 30%.31 Factorii care determină mărimea volumului regurgitant sunt: aria orificiului regurgitant, gradientul presional dintre ventriculul stâng şi atriul stâng şi durata regurgitării. La majoritatea pacienţilor cu RM aria orificiului regurgitant nu este fixă, este un parametru dinamic care variază în cursul sistolei în funcţie de geometria ventriculului stâng şi de condiţiile de umplere. Creşterea presarcinii, a postsarcinii şi scăderea contractilităţii cu creşterea dimensiunilor ventriculului stâng, sunt factori care se asociază cu creşterea ariei orificiului regurgitant în timp ce terapia vasodilatatoare, inotrop pozitivă şi diuretică reduce dimensiunile ventriculului stâng şi severitatea RM.5 Studiile clinice au arătat faptul că variaţia temporală a ariei orificiului de regurgitare depinde de etiologia RM. 28 În leziunea mitrală reumatismală aria orificiului regurgitant se menţine relativ constantă în cursul sistolei, în timp ce în RM din prolapsul de valvă mitrală ea creşte în mezo-telesistolă iar în RM funcţională se înregistrează un profil bifazic, cu creşterea în protosistolă şi telesistolă şi scădere în mezosistolă. În mod normal, între ventriculul stâng şi atriul stâng există un gradient de presiune încă din momentul închiderii valvei mitrale până după închiderea valvei aortice, incluzând atât perioada de contracţie izovolumică cât şi de relaxare izovolumică. Apariţia şi durata fluxului regurgitant depind deci de variaţia în timp a ariei orificiului regurgitant. Variaţiile gradientului de presiune dintre ventriculul stâng şi atriul stâng au un impact mai mic asupra volumului regurgitant, o scădere cu 10-15% a gradientului conducând la o scădere cu doar 7% a volumului regurgitantY Volumul regurgitant este ejectat în sistolă în atriul stâng şi apoi primit de către ventriculul stâng în diastolă împreună cu fluxul provenit din venele pulmonare, impunând asupra ventriculului stâng o suprasarcină de volum, în relaţie directă cu severitatea regurgitării. Suprasarcina de volum este de regulă mai puţin severă în RM faţă de RN2, parţial datorită duratei mai scurte a regurgitării dar şi a condiţiilor speciale în care se realizează ejecţia ventriculului stâng. Dacă în RA ventriculul stâng ejectează volumul în exces în aortă, în condiţii de presiune crescută, în RM ejecţia volumului în exces se face într-o cavitate cu presiune mică (atriul stâng). În consecinţă, în condiţii de RM, golirea ventriculului stâng în sistolă este facilitată, aproape 50% din volumul regurgitant fiind ejectat în atriul stâng înainte de deschiderea valvei aortice. 5 Creşterea presiunii din atriul stâng şi de la nivelul patului venos pulmonar în condiţii de RM este determinată în principal rizează
456
de complianţa atrială stângă. În caz de RM acută severă complianţa atriului stâng este în general scăzută. În aceste condiţii presiunea medie din atriul stâng creşte mult chiar la creşteri mici ale volumului, cu creşterea undei v de la nivelul curbei de presiune din atriul stâng, ceea ce conduce la scăderea gradientului dintre ventriculul stâng şi atriul stâng, cu tendinţă la scăderea volumului regurgitant. 32 La aceşti pacienţi congestia pulmonară domină tabloul clinic. La capătul opus al spectrului se află pacienţii cu RM cronică severă, cu dilatare importantă de atriu stâng şi presiune normală sau doar uşor crescută în atriul stâng şi circulaţia pulmonară. La această categorie de pacienţi complianţa crescută a atriului stâng permite creşterea volumului cu creştere minimă a presiunii.
FUNCŢIA VENTRICULULUI STÂNG
Impactul RM asupra ventriculului stâng este determinat nu numai de volumul regurgitant ci şi de modalitatea de instalare a regurgitării (acută sau cronică). Instalarea bruscă a unei RM severe se asociază cu creşterea semnificativă a presiunii venoase pulmonare în timp ce RM cronică se caracterizează în general prin dilatare importantă a ventriculului stâng compliant şi presiuni pulmonare,de obicei normale sau uşor crescute. În RM acută, ventriculul stâng reacţionează la suprasarcina de volum prin utilizarea mecanismului Frank Starling, utilizarea rezervei de presarcină contribuind la încercarea de a creşte debitul cardiac totaJ.31 Golirea parţială într-o cavitate cu presiune scăzută conduce la scăderea sarcinii sistolice a ventriculului stâng (scăderea postsarcinii), ceea ce contribuie la o golire mai eficientă din punct de vedere energetic şi la creşterea volumului bătaie. Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng creşte prin scăderea volumului telesistolic. Studiile experimentale au demonstrat că în ciuda dublării volumului bătaie total, consumul miocardic de oxigen creşte foarte puţin în condiţii de RM acută. 33 La pacienţii cu RM severă acută, debitul cardiac anterograd este de cele mai multe ori redus iar presiunea pulmonară creşte mult în condiţiile unei complianţe atriale stângi reduse, aceşti pacienţi necesitând de cele mai multe ori intervenţie chirurgicală de urgenţă. În RM cronică principala modificare adaptativă a ventriculului stâng constă în dezvoltarea şi progresia hipertrofiei ventriculare stângi excentrice, cu remodelarea matricei extracelulare, rearanjarea fibre lor miocardice şi dispunerea de noi sarcomere în serie. Faza compensată hemodinamic a RM cronice severe este caracterizată prin dilatare a ventriculului stâng, cu funcţie sistolică păstrată. Ca rezultat al creşterii volumului telediastolic al ventricul ului stâng, debitul cardiac se menţine normal, atât presarcina la nivel de sarcomer cât şi postsarcina, contractilitatea şi fracţia de ejecţie a ventriculului stâng sunt în limite normale iar majoritatea pacienţilor rămân asimptomatici. Creşterea dimensiunilor ventriculului stâng conduce la dilatarea progresivă a inelului mitral, cu creşterea în timp a severităţii RM, într-un cerc vicios.
Mic traiul de CAl
Gradul hipel1r0fiei ventriculare stângi la pacienţii cu RM severil. nu este proporţional cu gradul dilatării Ca\ilăţii, raportul dintre masa ventriculară şi volumul telediastolic fiind cronică scăzut.
Fracţia
de
de ejecţie a ventriculului stâng, parametru dependent se menţine supranoîl11ală sau pentru mult timp, în condiţiile în care postsarcina nu
presarcină şi
normală creşte.
Pe măsură ce \entriculul stâng se dilată şi se adaptează suprasarcinii cronice de volum, postsarcina începe să crească treptat. iar în stadiile tardive excesul de postsarcină poate contribui la scăderea fracţici de ejecţie 31 Valori ale fi-actici de ejecţie a ventriculului stâng aflate în zona valorilor normale joase (50--60%) la pacienţii cu RM cronică severă reflectă o funcţie miocardică deja alterată, în timp ce valori reduse moderat (40-50%) semnifică în general o alterare de cele mai multe ori ireversibilă a contractilităţii miocardice. j O fracţie de ejecţie sub 35% reprezintă de obicei o disful1cţie miocardică avansată şi este markerul unui risc operator crescut şi al unui prognostic nefavorabil indiferent de tratament.
DIAGNOSTIC TABLOIJ CLINIC Simptomatologia pacienţilor cu RM variază în funcţie de tipul instalării (acută sau şi de severitatea RM şi este legată mai mult de debitul cardiac şi de prezenţa hipertensiunii pulmonare decât de mărimea volumului regurgitant per se. fn RM acută severă simptomatologia apare în contextul creşterii marcate a presiunii pulmonare însoţită de scăderea debitului cardiac. Tabloul clinic este de multe ori dramatic: dispnee intensă, ortopnee, edem pulmonar acul ~i în unele cazuri semne ale insuficienţei cardiace drepte: edeme gambiere, turgescenţa jugulară. Ruptura de muşchi papilar În context de infarct miocardic acut se poate solda cu şoc cardiogen. La pacienţii cu RM cronică severă simptomatologia se datorează in principal scăderii debituJui cardiac şi mai puţin creşterii presiunii pulmonare, în special in condiţiile unei complianţe crescute a atriului Dispneea uşoară la efort şi fatigabilitatea sunt cele mai frecvente simptome, care în cele mai multe cazuri "obligă" pacienţii la restrângerea activităţii fizice şi pot trece neobservate. Dispneea severă la efort, dispneea paroxistică nocturnă şi edemul pulmonar acut apar tardiv în evoluţia RIVI cronice şi pot fi precipitate de instalarea fibrilaţiei atriale, de creşterea bruscă a severităţii regurgitării cazul endocarditei infecţioase sau a rupturii de cordaje tendinoase ). Majoritatea pacienţilor cu prolaps de valvă mitrală se menţin asimptomatici o perioadă lungă de timp, uneori toată via~a. Unii pacienţi pot prezenta palpitaţii, dureri toraciee lipotimii, legătura dintre aceste simptome
şi prezenţa
prolapsului de
valvă mitrală
fiind în multe cazuri
neclară.
Dovezile din studii sugerează o creştere uşoară a riscului de moarte subită la pacienţii cu PVM, mai ales in cazul celor cu morfologie sever afectată a vahei mitrale şi R\î severă. istoric de sali prezenra de afitmii ventriculare complexe sau QT lung pe înregistrarea ECG. Relaţia dintre moartea subită cardiacă şi prolapsLlI de valvă mitrală este insă incertă. 1vloartea subită apare la < 2% dintre pacienţii diagnosticati cu această afecţiune. la urmărirea pe termen lung." La pacienţii cu RM reumatismală intervalul de timp de la atacul reumatismal acut la apariţia simptomatologiei esic mai lung deeât in SIVI şi poate depăşi 20 de ani. de Hemoptiziile şi emboliile sistemice sunt mult mai rare decât la pacienţii cu SM reumatismală asociată sau izolată.o Angina pectorală apare rar la pacienţii cu RM în lipsa afectării concomitente a arterelor coronare, în contextul în care în RM cronică severă creşterea consumului miocardic de oxigen este modestă comparativ cea Întâlnită În leziunile valvulare aortice, Câteva studii clinice au sLlgerat faptul că emboliile cu fibrină de la nivelul endocardului pot fi responsabile de instalarea unor manifestări hemiplegie" infarctc cerebcloase, amauroză la pacienţii tineri cu PVM, Studiile mai care au folosit criteriile actuale de definiţie il PVM, nu au arătat o fh~cvenţă mai mare a accidentelor vaseulare la p(lcienţii cu această afecţiune faţă de populaţia generală de vârstă. j
Examenul fizic oferă primele informaţii i'n legătură cu existenţa leziunii valvulare Însă are utilitate redusă în gradarea regurgităriL
La inspecţie pacienlii cu prolaps de valvă mitrală pot avea un habitus unii asociind şi modificări al~~ conformaţiei toracelui: pectus excavatul11, rectitudinea coloanei vertebrale. Palparca pulsului artcrial este utilă pentru a diferenţia RM de SA în prezenţa unui suJlu sistolic. Tensiunea arterială pulsului sunt de obicei în limite normale, cu cazurilor de HM acută severă în care dehitul cardiac esi e scăzut. Şocul este hiperdinamic, deplasat lateral, către stânga şi inferior. Uneori se poate palpa unda de umplere ventricLllară proeminentă sau expansiunea telesistolică a atriului stâng diJatat. La auscultarie zgomotul 1 este diminuat, iar zgomotul 2 poate ti dedubJat larg prin apariţia precoce a componentei A2 datorită scurtării ejecţiei ventriculului stâng. Componenta P2 a zgomotului 2 este accentuată la pacienţii cu hipertensiune pulmonară severă. Zgomotul 3 este constant prezent, ca urmare a fluxului lransmitral crescut în cursul umplerii ventriculare rapide. Prezenţa zgomotului 3 în acest context nu trebuie interpretată ca fiind secundară in suficienţei ventriculare stângi. La majoritatea pacienţilor cu RM severă suflul sistolic începe imediat după zgomotul 1 şi continuă după componenta A2 a zgomotului 2, are tonalitate înaltă, maximum de intensitate la apex şi iradiază în axilă, Iradierea către stern şi focarul de 457
Capitolul 16.4. Regurgitarea mitrală
diagnostic este clicul sistolic non ejecţional, care se aude la cel puţin 0,14 secunde după zgomotull şi este produs probabil de tensionarea bruscă a cordajelor elongate şi a valvelor mitrale Ridicarea bruscă în ortostatism îngroşate. 5 Alte cauze potenţiale de clicuri mezosistolice sunt Prima fază (de "strain") a manevrei Vals;11va anevrismul de sept interatrial şi prolapsul de valvă tricuspidă. Administrarea de vasodilatatoare: nitrit de amiI Clicul este urmat de suflu tip crescendo, mezotelesistolic care Creşterea contractilităţii ventriculului stâng: tratament inotroppozitiv: •. continuă până la componenta A2 a zgomotului 2. Suflul este Tahicardia similar celui produs prin "dis funcţia muşchiului papilar" în RM ischemică, ambele tipuri de regurgitări find de multe ori mezotelesistolice. În general durata suflului se corelează cu severitatea RM, când suflul este limitat la sfârşitul sistolei RM Faza a doua a manevrei Valsalva nu este severă, în schimb în cazul progresiei severităţii suflul Administrarea de feniiefTIna începe mai devreme. 5 Explr Auscultaţia în PVM are un grad mare de variabilitate la Bradicardia acelaşi pacient în momente diferite şi este influeţată de diverse Squatting intervenţii fiziologice şi fannacologice, rezumate în tabelul 2. Rezultatul acestora poate fi mai uşor înţeles dacă se ia în auscultaţie aortic se poate produce în cazul afectării cuspei mitrale posterioare şi este frecventă la pacienţii cu prolaps de considerare faptul că valva mitrală începe să prolabeze în atriul stâng din momentul în care se atinge un anumit volum valvă mitrală posterioară. Intensitatea suflului de regurgitare se corelează slab cu severitatea RM, existând cazuri de critic al ventriculului stâng în cursul sistolei, când valva nu RM severă greu audibilă sau "mută" din punct de vedere mai poate coapta. În acest moment critic apare clicul şi începe al auscultaţiei: pacienţii obezi, cu deformări ale toracelui, suflul sistolic. Orice manevră care scade volumul sistolic al emfizem, RM funcţională în cazul dilatării ventriculare stângi ventriculului stâng conduce la apariţia mai precoce a clicului şi la creşterea durat((i suflului sistolic. Aceste manevre sunt şi în infarctul miocardic acut. 5 La pacienţii cu RM severă se poate ausculta şi uruitură utile pentru diferenţierea suflului din PVM de suflul sistolic din cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, urmărindu-se atât diastolică, în special în protodiastolă, ca efect al creşterii durata suflului cât şi intensitatea lui. Când prolapsul este sever debitului transvalvular. şi/sau volumul ventriculului stâng este foarte mic, prolapsul În prolapsul de valvă mitrală auscultaţia are un caracter începe chiar de la debutul sistolei, clicul devine inaudibil şi tipic, clasic acest sindrom fiind cunoscut sub numele de suflul devine holosistolic. sindromul "clic-suflu sistolic". Prezenţa clicului mezo, În RM acută auscultaţia este de cele mai multe ori dificilă şi telesistolic şi a suflului telesistolic izolate sau asociate, la nu se corelează cu severitatea leziunii, suflul sistolic fiind scurt auscultaţia în zona apexului reprezintă un criteriu clinic major în condiţiile presiunilor crescute în atriul stâng. Diagnosticul pentru diagnosticul PVM34. Pentru o acurateţe diagnostică diferenţial al suflului sistolic la un pacient cu stare critică mai mare pacientul trebuie auscultat atât în clinostatism cât postinfarct miocardic acut trebuie să includă întotdeauna şi în ortostatism şi în decubit lateral stâng, cu diafragmul suspiciunea de ruptură de sept interventricular, care conduce stetoscopului. Cel mai important element sugestiv pentru ------------~---~~----~-'"'!"'----------- la apariţia unui suflu sistolic intens parastemal stâng. Efectuarea ecocardiografiei stabileşte diagnosticul în majoritatea cazurilor. Tabelul 2.
Condiţii
care
influenţează
durata sufiului în prolapsul de
valvă
mitrală
INVESTIGAŢII
DE PRIMA
TREAPTĂ
tyertooiRijJeI1rofie ventricu1ară stângă, fără 458
Electrocardiograma. Electrocardiograma poate fi normală la pacienţii cu RM acută, cu excepţia RM ischemice când sunt prezente semnele cara,cteristice ischemiei/ necrozei miocardice. La pacienţii cu RM severă cronică fibrilaţia atrială este frecventă. În ritm sinusal, pot fi prezente semnele suprasolicitări atriale stângi iar criteriile de voltaj pentru hipertrofie
Mic tratat de CARDIOLOGIE ventriculară stângă sunt prezente la o treime dintre pacienţii (fig. 5).5 Semnele suprasolicitării ventriculare drepte apar rar, la aproximativ 15% dintre pacienţii cu RM severă, în condiţii de hipertensiune pulmonară severă, de durată. Radiografia cord pulmon. La pacienţii cu RM acută examenul radio logic arată o încărcare importantă de tip venos, cu hiluri mari şi dispariţia spaţiului intercardiohilar şi aspect de edem interstiţial şi alveolar. Cordul este de dimensiuni normale sau doar uşor crescute. În RM cronică severă opacitatea cardiacă este crescută prin alungire a arcului mijlociu şi inferior stâng prin dilatarea atriului stâng şi a ventriculului stâng. Dilatarea atrială stângă este de regulă mai importantă decât în stenoza mitrală izolată. Modificările circulaţiei pulmonare sunt prezente doar în cazurile cu RM severă cu evoluţie îndelungată. Calcificarea de inel mitral poate fi observată la pacienţii cu RM degenerativă, mai ales pe radio grafia de profil sau oblic anterior drept, ca opacitate densă, în forma literei C. 5 Ecocardiografia. Ecocardiografia Doppler (transtoracică, transesofagiană, bi- şi tridimensională) este principala investigaţie necesară pentru diagnostic, stabilirea etiologiei şi a mecanismului, evaluarea severităţii şi a posibilităţilor de tratament chirurgical la pacienţii cu RM. Pentru stabilirea etiologiei RM şi a mecanismului de apariţie, evaluarea anatomiei valvei mitrale are un rol esenţial. Diferenţierea unei RM organice de o RM funcţională, cu valve mitrale normale, este obligatorie, cele două tipuri având un mod de abordare diferit. Ecocardiografic se pot vizualiza prezenţa, localizarea şi gradul modificărilor structurale ale cuspelor mitrale: calcificare, îngroşare, exces de ţesut valvular, prezenţa vegetaţiilor sau a lipsei de substanţă la nivelul valvei. Examinarea din fereastră parastemală ax lung are un rol central în stabilirea diagnosticului de prolaps de valvă mitrală, criteriul fiind depăşirea planului inelului mitral, în sistolă, de către una sau ambele cuspe ale valvei mitrale cu cel puţin 2 mm. 5 O grosime peste 5 mm a cuspei /cuspelor mitrale afectate este un criteriu adiţional de diagnostic, aceasta fiind caracteristică degenerării mixomatoase a valvei mitrale. Este foarte impOliantă cunoaşterea segmentării celor două cuspe mitrale, utilă la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală pentru identificarea extensiei leziunii şi a posibilităţii de reparare (Cazul clinic 22). În acest scop se folosesc secţiunile ecografice standard, atât în examinare transtoracică cât şi transesofagiană, dar şi vizualizarea în secţiuni intermediare, informaţiile fiind apoi integrate în vederea obţinerii unei imagini de ansamblu asupra anatomiei valvei şi aparatului subvalvular mitral. Ecocardiografia 3D (transtoracică sau transesofagiană) când este disponibilă, este de preferat la pacienţii cu leziuni valvulare mitrale complexe, oferind informaţii adiţionale şi fiind utilă în stabilirea strategiei operatorii, în discuţia cu chirurgul cardiovascular în cazul pacienţilor cu prolaps de valvă mitrală (fig. 6). În afara evaluării cuspelor mitrale şi a aparatului subvalvular, măsurarea diametrului inelului mitral este un element important pentru stabilirea cauzei incompetenţei valvulare, dilatarea de
Tabelul 3. Parametrii ecografici de severitate la pacienţii cu RM (adaptat după
* La o limită Nyquist de 50-fiO emis; IVTMi-integrala veloeitate timp a flnxului diastolie transmitral; IVTAo-integrala velocitate timp a fluxului aortie; FR-fraeţie regurgitantă; AOR-aria orificiului regurgitant.
inel fiind diagnosticată la un diametru al inelului peste 35 mm sau a unui raport între diametrul anteroposterior inelului mitral şi lungimea valvei mitrale anterioare peste 1,3. 35 Examenul Doppler color (fig. 7) estţ. util pentru diagnosticarea prezenţei RM şi este frecvent folosit pentru gradarea severităţii, prin aprecierea dimensiunii jetului de regurgitare, prin măsurarea venei contracta şi a razei zonei de convergenţă proximală (utilă pentru evaluarea prin metoda PISA a volumului şi a fracţiei de regurgitare, ca măsură a suprasarcinii de volum, precum şi a ariei orificiului regurgitant, ca măsură a severităţii leziunii). Măsurarea ariei jetului de regurgitare şi a raportului
459
C{)pit,J/!i1 16.4. Regurgitarea
dintre aria jetului de regurgitare şi aria AS. deşi larg folosită, este o metodă cu acurateţe mică pentru estimarea severităţii RM. cu multiple surse de eroare, rezultate atât din dependenţa de reglaje cât şi de direcţia jetului, de complianţa atriului şi de condiţiile hemodinamice în care se efectuează exammarea. Măsurarea prin ecografie transtoracică cât şi transesofagiană a grosimii jetului de R1vl la vena contracta., cea mai îngustă porţiune a jetului, aflată chiar la originea sa, reflectă diametrul efectiv al orificiului de regurgitare şi se corelează bine cu severitatea regurgitării. Metoda are avantajul că poate fi folosită şi pentru jeturile excentrice 3b şi este foarte utilă în RM acute. O grosime a jetului la vena contracta sub < 3 111111 denotă prezenţa unei RM uşoare în timp ce valori 2: 7 mm definesc o RM severă. pentru valori intermediare fiind necesare metode adiţionale de evaluare a severităţii. 17 Evaluarea prin ecografie tridimenSIOnală a venei contracta este o metodă rezervată deocamdată cercetării.
În prezent există deja o experienţă bogată privind estimarea a RM folosind metoda PISA, validată în multiple studii clinice pentru calcularea ariei efective a orificiului de regurgitare şi a ratei fluxului prin orificiul regurgitant, metodă recomandată de ghidurile in vigoare ori de câte ori este posibil. Calitativ, prezenţa zonei de convergenţă la examinarea Doppler color de rutină (la o limită Nyquist de 50-60 cm/s) indică prezenţa unei RM semnificative hemodinamic. Din punct de vedere cantitativ, HM organică este considerată severă dacă aria efectivă a orificiului regurgitant este 2: 40 I11m 2 şi volumul regurgitant 2: 60 mI. În RM ischemică, pragul de severitate este mai scăzut (20 mm 2 pentru aria efectivă a orificiului regurgitant şi 30 mI pentru volumul regurgitant), valorile prag având valoare prognostică la această. categorie de pacienţi. 17 Pentru a evalua severitatea RM, parametrii derivaţi din Doppler color trebuie interpretaţi in contextul duratei RM, ecocardiografia mod M color fiind utilă pentru aprecierea cronologiei evenimentelor şi a dinamicii fiuxului de regurgitare, metoda având avantajul unei rezoluţiei temporale înalte. Metoda volumetrică poate fi folosită ca metodă cantitativă altemativă, mai ales când celelalte metode nu se pot aplica. Metoda este Însă consumatoare de timp şi supusă multiplelor surse de eroare, motiv pentru care nu se recomandă folosirea ei de primă intenţie pentru evaluarea severităţii RMY Investigarea Doppler a fluxului diastolic transmitral şi a fluxului din venele pulmonare oferă informaţii adiţionale în evaluarea severităţii RM. Un element foarte important în evaluarea unui pacient cu RM semnificativă îl constituie aprecierea consecinţelor prezenţei regurgitării asupra ventriculului stâng, atât ca dimensiune câţ şi ca funcţie. La pacienţii cu RM cronică fracţia de ejecţie a ventriculului stâng se menţine peste 65% o perioadă lungă de timp, cu menţinerea unui debit cardiac normal. În faza decompensată a RM cronice, debitul anterograd scade şi presiunea din atriul stâng creşte. Fracţia de ejecţie se poate menţine la valori nom1ale sau la limita inferioară a spectrului valorilor normale, chiar în condiţiile în care contractihtatea miocardică evaluată prin tehnici ecografice noi (care evaluează cantitativă
diferiţi parametri de defol111are miocardică) este afectată. Diametrul telesistolic al ventriculului stâng este un parametm mai puţin dependent de presarcină şi poate fi folosit pentru monitorizarea pacienţilor asimptomatici cu RM cronică severă. Ghidurile actuale pri\'ind managementul pacienţilor cu valvulopatii 46 recomandă tratamentul chirurgical la pacienţii cu RM cronică severă în stadiul asimptomatic dacă FE scade sub 60% sau diametrul telesistolic creşte peste 45 111m (sau 2:40 m111, 2:22 mm/m'in ghidul american").ln prezent cercetările se j'ndreaptă către căutarea unor parametri capabili să evalueze disfuncţia contractiIă subtilă, dincolo de modifîcările fracţiei de ejecţie. Studiile clinice au arătat că disfuncţia sistolică longitudinală a ventriculului stâng (exprimată prin velocitatea miocardică sistolică măsurată la nivelul peretelui lateral < 10,5 cm/s) identifică disfuncţia subclinică a ventriculului stâng şi poate să prezică existenţa unei disfuncţii ventriculare stângi postoperatorii la pacienţii asimptomatici cu RM cronică organică. Valoarea adiţională a acestor noi parametrii în evaluarea şi stabilirea prognosticului rămâne să fie demonstrată în studii mai ample. Evaluarea presiunii în artera pulmonară este obligatorie la toţi pacienţii cu RM, hipertensiunea pulmonară fiind una dintre consecinţele importante ale prezenţei regurgitării şi un element de prognostic nefavorabil. Ecocardiografia de efort ar putea fi utilă la pacienţii cu RM cronică severă asimptomatici sau cu simptomatologie echivocă. pentru a obiectiva statusul simptomatic şi la pacienţii cu simptome disproporţionate faţă de gradul regurgitării, pentru a evidenţia accentuarea la efort a severităţii RM sau a hipeliensiunii pulmonare. Datele provenite din studii sunt deocamdată limitate, motiv pentru care rolul ecocardiograflei de efort la pacienţii cu RM cronică organică nu este bine stabilit în prezent. În ghidul american de evaluare a valvulopatiilor6 indicalia de ecografie de efort este clasa 11a, nivel de evidenţă C pentru a evalua capacitatea de efort şi efectele efortului asupra severităţii RM şi a hipertensiunii pulmonare, autorii sugerând că o creştere a presiunii pulmonare sistolice la efort peste 60 mmHg ar putea constitui o indicaţie de chirurgie valvulară la pacienţii asimptomatici cu RM croniciI severă. În ghidul european4 însă, locul ecocardiografiei de stres nu este precizat, probabil ca urmare a lipsei de date convingătoare.
INVESTIGATII DE A DOUA TREAPTĂ Cateterism cardiac şi angiografie. Coronarografia este cu RM cu indicaţie chirurgicală, în aceleaşi condiţii ca în cazul celorlalte leziuni valvulare şi tuturor pacienţilor cu RM funcţională, cu criterii sugestive pentru etiologia ischemică. Indicaţia de cateterism cardiac este restrânsă la acei pacienţi la care datele obţinute la evaluarea clinică şi ecocardiografică sunt discordante. Diagnosticul de RM se stabileşte angiografie prin apariţia substanţei de contrast în atriul stâng după injectarea în ventriculul stâng. Severitatea regurgitării poate fi apreciată prin evaluarea gradului de a alriului şi 3 venelor indicată pacienţilor
,~--~,~----~~~----------~----
460
mi/rală
Ilie
lralai
de CARDiOLOGiE
'\LG.53 ani, B
Pacient de 52 ani,
fără
antecedente patologice cardiovasculare cunoscute dar cu alteran'a
toleranţei
la efort de circa 2 ani, se intemeaz;:i pentru
Ecocardiografie transtoracică secţiune apical 3 camere. bidimcnsional şi DoppJer color. a) Prolaps de scalop P2 cu fiail (cuspa pătrunde în Întregime în atriul stâng în sistolă). h) regurgitare mitrală severă cu jet excentric pc sub valva mitrală anterioară şi zonă mare de convergenţă proximală.
lranSI"Sc,la;gml1ă. a. Secţiune
medie ax lung: de scalop P2 cu
CS·lllBigHlOa
b.Secţiunc esofagiană
4 camere: prolaps de P1 cufiail şi imagine ă pen tru ruptură de
Având în vedere prezenţa simptomelor şi semnelor de insuficienţă cardiacă la un pacient cu RM severă s-a intervenit chirurgical si s-a efectuat plastie de valvă mitrală cu rezecţie cvadrangulară de sealop P2 şi sliding pe inel de P I şi P3, cu sutura VMP Între Pl şi P3 şi anuJoplastie cu inel Carpcnticr nr. 34. în tîgura alăturată - imagine intraoperatorie finală. Valva mitrală este continentă la proba cu ser Hziologic.
Ecocardiografie transtoracică. Dopplcr continuu la . valvei tl'iiCII'l1.ifle. preoperator (a) şi postoperator (b). Se remarcă sC.ăderea gradientu!ui VO-AO de lliO valoare de 64 mm8g la 39 mmHg.
461
Capito/III 16.4. RegurgirarCCl mitra/a
pulmonare injectarea substanţei de contrast în ventriculul stâng această metodă având insă numeroase limite care ţin atât de tehnică cât şi de hemodinamice, Volumul regurgitant poate fi calculat ca diferenţă între volumul bătaie total estimat prin angiocardiografie şi măsurarea simultană a volumului bătaie efectiv, anterograd, prin metoda Fick,5 Imagistica prin rezonanlil magnetică. Rezonanţa magnetică este tehnica imagistică cu acurateţea cea mai bună pentru măsurarea volumelor şi a masei ventriculului stâng, care poate oferi informaţii despre volumul şi fluxul regurgitant Are un rol limitat în vizualizarea anatomiei şi evaluarea funcţiei valvei mitrale, ecocardiografia bi şi tridimensională tîind tehnica în prezent o
lSTORfE
PROGNOSTIC
REGURGITAREA l\HTRALt\. ORGANICĂ Regurgitarea mitrală este o boală progresivă, cu o creştere medie anuală cu mI/an a volumului regurgitant şi cu 5,9 mm' a ariei orificiului regurgi1.ant '9 Rata de progresie este însă foarte variabilă interindividual. Factorii care influenţează sunl În primul rând anatomiei" legaţi de etiologia lezÎunii valvulare, o progresie mai rapidă înregistrându-se la pacienţii cu fiail de valvă milrală şi la cei cu dilatare de inel mitraL RM acută secundară rupturii de muşchi papilar are un prognosic foarte prost pe termen SCUli şi necesită tratament chirurgical urgent în istoria naturală a RM cronice sunt descrise clasic două faze: faza din punct de vedere hemodinamic, în care debitul cardiac se menţine în limite normale, majoritatea pacienţilor fiind asimptornatici şi faza de decompensare caracterizată prin apariţia simptomatologiei
Figura 7. Ecocardiografic transtoracică la pacient cu prolaps dc valvă de cordaj, Secţiune parasternală ax lung, 2D şi Doppler color: în au"iul stâng se vizua!izează o structură liniară ataşată cuspei mitra!e posterioare, cu mobilitate mare, care ridică suspiciunea unui cordaj rupt (săgeată), La examen Doppler color: jet de regurgitare mitrală importantă, cu zonă mafe de convergenţă proximală, miu'ală ~i ruptură
462
in contextul remodelărij progresive a ventriculului stâng, cu apariţia progresivă a disfuncţiei ventriculare, care devine în final ireversibilă, în ciuda intenenţiei chirurgicale de corecţie a leziunii, Având în vedere faptul că trecerea în faza decompensată este insidioasă şi de cele mai multe ori clinic silenţioasă. identificarea precoce a modificărilor structurale şi funcţionale subtile şi alegerea momentului 0pOliun pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale sunt elemente decisive pentru prognosticul ulterior. Pacienţii asimptomatici cu RM uşoarărămân de obicei stabili o perioadă lungă de timp, Însă numeroase studii arată faptul că pacienţii cu RM severă cronică organică au un risc mare de dezvoltare a simptomatologiei sau de apariţie a disfuncţiei ventricul are stângi la urmărirea pe termen lung (6-10 ani).6 La pacienţii cu RM cronică instalarea simptomatologiei şi reducerea fracţiei de ejecţie se asociază cu un prognostic prost, lucru dovedit în numeroase studii clinice, Rata de mortalitate a pacienţilor cu flail de valvă mitrală şi RM severă este de 6-7% pe an, factorii de prognostic negativ fiind scăderea sub 60% a fi"acţiei de ejecţie a ventriculului stâng şi prezenţa insuficienţei cardiace clasa Ill-IV NYHA.~() Apariţia simptomatologiei severe prezice un prognostic prost postoperator atât după reparare cât şi după Înlocuire valvulară,
Alături de statusul simptomatic şi scăderea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng, vârsta înaintată, prezenţa fibrilaţiei atriale, gradul RM, dilatarea atrială stângă şi a ventricuJului slâng sunt de asemenea factori care prezic o evoluţie nefavorabilă. 4 Într-un studiu prospectiv care a urmărit 456 de pacienţi asimptomatici cu RM organică de diferite grade s-a demonstrat că aria efectivă a orificiului regurgitant este un predictor independent al supravieţuirii la pacienţii trataţi medical, mai puternic decât indicii semicantitativi de evaluare a severităţii RM, O arie a orificiului regurgitant peste 40 ml11 2 s-a asociat cu o rată crescută de mortalitate cardiacă, de 5 ori mai mare decât cea a pacienţilor cu RM uşoară, La aceşti pacienţi cu RM severă după criterii cantitative, probabilitatea de deces sau chirurgie cardiacă la 5 ani este de 84%, Istoria naturală a pacienţilor asimptol11atici cu PVM este în funcţie de prezenţa şi severitatea regurgitării dar şi de apariţia complicaţii lor. În majoritatea cazurilor prognosticul este bun., cu o rată de supravieţuire similară cu populaţia generală de aceeaşi vârstă şi sex. La o proporţie mică de pacienţi, după o perioadă lungă asimptomatică, RM poate evolua accelerat, cu creşterea gradului regurgitării, dilatarea atriuJui stâng şi instalarea fibrilaţiei atriaJe, apariţia hipertensiunii pulmonare şi a insuficienţei cardiace, În unele cazuri evoluţia este marcată de apariţia rupturii spontane de cordaje tendinoase (fig,7) sau de apariţia endocarditei infecţioase, Complicaţii grave (deces, necesar de chirurgie cardiacă, endocardită infecţioasă sau evenimente embolice cerebrale) apar cu o frecvenţă de 1 Il 00 pacienţi-an.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
REGURGITAREA MITRALĂ ISCHEMICĂ
La pacienţii cu RM ischemică postinfarct miocardic, existenţa unei regurgitări semnificative (moderată sau severă) se asociază cu un risc de trei ori mai mare de insuficienţă cardiacă şi de 1,6 ori mai mare de deces, la 5 ani de urmărire, independent de vârstă, sex, fracţie de ejecţie a ventriculului stâng şi clasă Killip la prezentare. 41 Prezenţa RM ischemice postinfarct miocardic se asociază cu o simptomatologie mai severă şi cu o severitate mai mare a hipertensiunii pulmonare. Mortalitatea creşte chiar şi la pacienţii cu regurgitare uşoară postinfarct miocardic, aşa cum arată un studiu efectuat de Grigioni şi colaboratorii42 , care a arătat că prezenţa RM ischemice cronice la pacienţii postinfarct miocardic, se asociază cu un exces de mortalitate de cauză cardiacă şi este un predictor independent de mortalitate, indiferent de statusul simptomatic şi de asocierea cu alţi factori de risc la evaluarea iniţială. Acelaşi studiu a demonstrat că o arie a orificiului regurgitant efectiv> 20 mm2 reprezintă un predictor puternic de mortalitate la aceşti pacienţi. Date mai recente43 arată faptul că evaluarea la efort a severităţii RM ischemice ar putea aduce informaţii adiţionale privind prognosticul, o creştere a ariei orificiului regurgitant cu 2: 13 mm2 fiind asociată cu o mortalitate mai mare la urmărirea pe termen lung. Acest parametru, care exprimă componenta dinamică a RM ischemice, a avut în acest studiu cea mai mare valoare prognostică pentru prezicerea evenimentelor cardiace majore, incluzând decesul, internarea pentru insuficienţă cardiacă, infarctul miocardic nonfatal şi angina instabilă. Creşterea intermitentă a gradului RM ischemice în cursul vieţii obişnuite la această categorie de pacienţi poate creşte acut presiunea pulmonară şi poate conduce la apariţia edemului pulmonar acut sau la agravarea dispneei.
REGURGITAREA MITRALĂ FUNCŢIONALĂ
La pacienţii cu RM funcţională datele privind istoria naturală sunt limitate şi provin din studii care au inclus atât pacienţi cu diferite tipuri de cardiomiopatii cât şi pacienţi cu boală cardiacă ischemică şi disfuncţie sistolică ventriculară stângă. Într-un amplu studiu44 care a inclus peste 2000 de pacienţi cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 40%, RM a fost prezentă la 56% dintre pacienţi, în aproape 30% din cazuri aceasta fiind semnificativă (moderată şi severă). Supravieţuirea la 1, 3 şi 5 ani a fost semnificativ mai mică la pacienţii cu RM semnificativă faţă de cei cu RM uşoară, prezenţa regurgitării fiind un predictor independent de mortalitate atât la pacienţii cu cardiomiopatie nonischemică cât şi la cei ischemici.
care sunt în ritm sinusal şi au o funcţie sistolică ventriculară stângă normală, dimensiuni normale ale atriului stâng şi presiuni pulmnare normale. Pacienţilor cu dilatare importantă de ventricul stâng (>60 mm), hipertensiune pulmonară sau orice grad de dis funcţie sistolică de ventricul stâng în repaus le este interzisă participarea în sporturi competiţionale. 6 Pacienţii cu RM şi insuficienţă cardiacă, trebuie sÎatuiţi asupra regimului de viaţă şi asupra dietei, la fel ca în insuficienta cardiacă de orice cauză. Pacienţii cu PVM, care prezintă' palpitaţii sau au documentare de aritmii, sau prezintă stări de anxietate sau dureri toracice atipice trebuie sÎatuiti să evite consumul băuturilor energizante, consumul de cofei~ă şi tutunul.
TRATAMENTUL MEDICAL
La pacienţii cu RM acută reducerea presiunilor de umplere poate fi obţinută cu terapie cu nitraţi şi diuretice. Nitroprusiatul de sodiu reduce postsarcina şi fracţia regurgitantă iar medicaţia inotrop pozitivă trebuie folosită în caz de hipotensiune severă. 4
La pacienţii asimptomatici cu RM cronică nu există un tratament medical general acceptat. Deşi aparent atractiv, tratamentul cu vasodilatatoare de tipul inhibitorilor de enzimă de conversie nu s-a asociat în studiile clinice cu un efect benefic asupra dimensiunilor ventriculului stâng şi a severităţii RM. Mai mult, la pacienţii asimptomatici cu funcţie sistolică normală a ventriculului stâng, postsarcina nu este crescută iar scăderea adiţională a postsarcinii nu pare utilă şi are efecte care nu au fost încă studiate. Deci, în absenţa altor indicaţii tratamentul cu vasodilatatoare nu este indicat pacienţilor asimptomatici cu RM indiferent de severitate. Pe de altă parte, când există insuficienţă cardiacă, tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie este benefic şi poate fi folosit, alături de terapia clasică adresată insuficienţei cardiace: beta-blocant, spironolactonă. Intervenţia chirurgicală este singurul tratament eficient la pacienţii simptomatici cu RM severă. La pacienţii cu fibrilaţie atrială menţinerea ritmului sinusal în caz de conversie este improbabilă, de aceea se recomandă ca înainte de intervenţia chirurgicală de înlăturare a leziunii să se efectueze controlul frecvenţei cardiace şi tratament anticoagulant oral cu INR menţinut între 2 - 3. La pacienţii cuRM funcţională tratamentul cu vasodilatatoare pentru reducerea presarcinii poate fi benefic. 6 Atât inhibitorii de enzimă de conversie cât şi beta-blocantele induc reversremodelare ventriculară stângă şi pot să reducă gradul RM.
TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIACĂ
TRATAMENTUL REGURGIT ĂRII MITRALE TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
Nu există restricţii în ceea ce priveşte exerciţiul fizic indiferent de severitatea RM pentru pacienţii asimptomatici,
În RM funcţională, la pacienţi selectaţi conform criteriilor recomandate, terapia de re sincronizare cardiacă reduce gradul regurgitării prin următoarele mecanisme: scăderea ariei orificiului regurgitant cu aproape 50%, creşterea ratei de creştere a presiunii intraventriculare (dp/dt) şi a forţelor de închidere a valvei mitrale, revers-remodelarea ventriculului 463
stâng şi reducerea deplasării spre apical a punctului de coaptare a valvei mitrale. La mai mult de jumatati" dintre pacienţii care raspund la de resincwnizare cardiacă Ei-a demonstrat o reducere a RM cu cel puţin un grad ecografic, susţinută la 6 luni de urmiirire. un rol avându-l probabil şi redobândirea sincronismul de contracţie a muşchilor 4'
TRATAJlt1ENTUL CHIRURGIC/\L
Tehnici chirurgicale. Scopul tratamen-tuJui chirurgical RM este restaurarea competenţei valvei mitrale, fie prin inlocuire yalvulară fie prin repararea valvei prin diferite tehnici chirurgicali". Decizia de reparare sau proteza re valvulară este foarte importantă atât pe termen scurt cât şi pe termen lung, repararea valvei mitrale fiind în recomandată ori de câte ori este Această recomandare se bazează pe studii observaţionalc, În prezent nu există trialuri clinice randomizate care să confirme beneficiile valvulare mitrale versus protezare mitrală, Mortalitatea chirurgicală de registrele americane i"ste de sub 2% pentru repararea valvulară mitrală şi de 6 % pentru înlocuirea izolată de valvă mitrală.\ Înlocuirea valvei mitrale implică pe termen lung riscurile legate de prezenţa unei proteze: risc trombocmbolic şi cel asociat tratamentului anticoagulant la pacienţii care primesc o proteză mctalică, riscul de a valvei la pacienţii care primesc o proteză biologică, riscul de endocardilil infecţioasă indiferent de tipul protezei. Deşi larg folosită în trecut, proteza rea valvulară. mitrală se asociază cu un risc mai mare de deteriorare postoperatorie a funcţiei ventriculului stâng ca urmare a pierderii continuitălii dintre inelul mitral, şi muşchii papilari, fapt dovedit atât experimental cât şi în studii clinice.' Disfuncţia ventriculară secundară protezării valvulare mitrale se asoclază În
tratament organică
(conform [4])
Pacienţi
asimptomatici cu disfuncţie ,entriculară (FEVS < 60% sau /şi DTSVS > 45 mm*)
stângă
Pacienţi cu disfuncţie ventricularâ stângă severă (FEVS < 30% sau DTSVS > 55 mm*) refractari la tratamentul medical, cu probabilitate mare de reparare durabilă a val vei mitrale şi puţine
le
HaC
comorbidităţi
Paci..:nţi cu disfullC!ie ventriculară stângă severă (FEVS < 30% sau DTSVS > 55 mm*) rejJ'aclari la tratamentul medical, cn probabilitate mică dt: reparat" durabilă a val vei mitrale şi puţine
I1bC
comorbidităti
*'
La p<:lI.:ientii de statură mică pot lua în considerare \'alori mai mici do.=: l':,itcţic a \ tntriclllului :-'1:1ng.; DTSVS--diamdful t-:k;sistolic 31 YCnll [.:tllului FEVS--fracţla
464
cu creşterea mortalităţii pe temlen scurt şi lung. Prezervarea aparatului subvalvular (a papilari şi a cordajelor ataşate inelului mitra!) este un element critic în efectuarea înloclJirii val\ulare mitrale ~i trebuie efectuată ori de câte ori estt' tehnic posibil. deosebire de înlocuirea valvulară mitrală. repararea vah ul:.nă e"te o tehnică ce necesită o mai mare experienţă a echipei chirurgicale şi nu este intotdeauna fezabilă. Repararea valvei mitrale se soldea7ă în general cu succes la pacientii cu \lahe pliabile, la cei cu lZM secundară prolapsului de valvă mitrală, la cu RM funcţională cu dilatare de inel mitra!, in RM ischemică, la pacienţii cu ruptură de sau perforare a valvei mitrale secundară endocarditei Procedura are un risc mare de eşec la pacienţii vârstnici, cu valve rigide, calcificate, deformate în cadrul bolii mitrale reumatismale vechi, cu Îngroşari importante ale de la nivelul de cunoscuI f:lptul ca RM după reparare În la pacienţii care rzimân cu rezidua)ă imediat după reparării valvulare mitrale depind fomic mult care devine şi mai când este vorba Iezi uni complexe ale valvei mitrale, care cresc difIcultatea actului chirurgicaL 4 La cu RM prin prolaps de valvă repararea valvulară trebuie să respecte următoarele , să restaureze suprafaţa de coaptare a ambelor cuspe resiaureze mobilitatea cuspelor prin anuloplaslie şi intervenţiei a unei regurgitări izolat de scalop frecvent întâlnit la P2
sau cât mai mic de cordaje alăturarea scalopurilor restante şi stabilizarea inelului prin Dacă există tesut valvular incizii la nivelul scalopurilor P 1 şi lor de la nivelul inelului şi alăturarea prin Dacă nu există ţesut valvular In frecvent în proJapsul Întâlnit la vârstnici), poatt' înlocuire de cordaje cu atiificiale şi anu!oplastie. În prezent anuloplastia este în once de reparare valvulară mitrală. 7 valvei mitrale anterioare este tehnic mai dificilă, existând numeroase tehnici care includ rezeqii triunghiulare limitate, scurtare de înlocuire de transpoziţie de şi rep8rare to şi sub numele de tehnica prin alăturarea şi coaserea vârfurilor celor doua cuspe mitrale la nivelul mijlocii, lăsând două orificii mitrale laterale, Succesul de reparare trebuie evaluat iniţial vizuală şi prin ecocardiografie transesofagiană, dar în hemodinamice cât mai apropiatc prin manevrarea de către 3nestezist a şi vasopresoare, pentru creşterea unui
număr
Mic tratat de CARDIOLOGIE
postsarcinii şi a tensiunii arteriale. Rata de conversie intraoperatorie la protezare valvulară mitrală este de 2 - 10%. Mişcarea sistolică anterioară a valvei rhitrale anterioare poate să apară postoperator (5 - 10% din cazuri), în situaţiile în care coaptarea cuspelor nu este optimă, există ţesut valvular în exces sau în condiţiile unui ventricul stâng mic. Încărcarea volemică şi tratamentul beta-blocant sunt de cele mai multe ori eficiente, însă unii pacienţi necesită reintervenţie. Stenoza mitrală poate să apară postoperator în cazul în care inelul folosit pentru anuloplastie este prea mic. Alte efecte adverse sunt reprezentate de lezarea structurilor vecine: artera circumflexă, valva aortică şi fasciculul Ris. Tratamentul chirurgical la pacienţii cu RM ischemică constă în primul rând în terapie de revascularizare miocardică cu sau fără reparare valvulară mitrală (printr-o serie de tehnici care includ anuloplastia cu inel rigid sau flexibil) sau protezare mitrală. Alte tehnici chirurgicale adresate ventriculului stâng (tehnicile de remodelare a cavităţii) pot fi încercate însă sunt considerate încă experimentale. Chirurgia valvulară mitrală la pacienţii cu RM severă funcţională
şi
insuficienţă
necesită
continuarea tratamentului antcoagulant oral toată anulând o parte dintre beneficiile reparării valvei mitrale. La pacienţii cu fibrilaţie atrială paroxistică sau permanentă efectuarea procedurii Maze o dată cu intervenţia chirurgicală de la nivelul valvei mitrale îmbunătăţeşte prognosticu1. 4 ,5 viaţa
Indicaţiile tratamentului chirurgical în RM organică. Chirurgia de urgenţă este indicată tuturor pacienţilor simptomatici cu RM organică acută. În RM organică cronică severă intervenţia chirurgicală este ferm indicată4 ,6 tuturor pacienţilor simptomatici fără contraindicaţii pentru chirurgie, în condiţiile în care aceşti pacienţi au o fracţie de ejecţie a ventriculului stâng > 30% şi un grad acceptabil de dilatare a ventriculului stâng (un diametru telesistolic < 55 mm) (tabelul 3). Această categorie de pacienţi are un prognostic nefavorabil în absenţa tratamentului chirurgical, care trebuie efectuat indiferent de posibilitatea de reparare a valvei mitrale. Recomandarea are clasă de indicaţie I nivel de evidenţă B atât în ghidul european cât şi în ghidul american de management al valvulopatiilor. Decizia de reparare sau protezare trebuie să
cardiacă
avansată
este controversată. Până în prezent nu există studii randomizate prospective care să compare tratamentul medical cu cel chirurgical la această categorie de pacienţi, deşi există în prezent câteva trialuri în desfăşurare. Toate studiile efectuate până în prezent sunt studii observaţionale, retrospective, majoritatea unicentrice, în care au fost incluşi pacienţi cu RM funcţională şi ischemică şi în care s-au folosit diverse tehnici chirurgicale. Rezultatele obţinute nu pot fi deci extrapolate şi folosite pentru elaborarea unor recomandări. În ciuda acestor limite, analizând datele publicate până în prezent, unii autori sugerează că la pacienţi atent selecţionaţi, cu insuficienţă cardiacă în stadii avansate, chirurgia valvei mitrale (în particular anuloplastia mitrală) pare suficient de sigură, cu o mortalitate la 30 de zile cuprinsă între 1,6-5% în majoritatea studiilor. 47 Intervenţia chirurgicală de corecţie a RM se poate asocia cu revers remodelare a ventricul ului stâng şi cu ameliorarea calităţii vieţii şi îmbunătăţirea clasei funcţionale. Utilizând tehnicile de anuloplastie curente, reapariţia RM semnificative se înregistrează la 35% dintre pacienţi la un an de la intervenţie. La pacienţii cu RM, indiferent de etiologie, prezenţa fibrilaţiei atriale este un predictor de supravieţuire redusă pe termen lung după chirurgia valvei mitrale. Persistenţa fibrilaţiei atriale postoperator
II~=II
'-------'
"'Se poate lua 'î!lj;onsiderare reparareavalvulară mitrală dacă se apreciază căriscudle intervenţiei sunt mitişiexistătilUdiţii pentru efectuarea \)hei reparări valvulare durabile . ** La pacienţi selectaţi, cucomorbidităţipuţine, poate fi luată în consid,etare înlocuireaval~ mitrală .
Figura 8~ Strategia de.management a pacientului cu RM cronică organică severă (după {4])
465
Capitofu! 16A. Regurgitarco mitrolii ţină
cont atât de anatomia val vei mitrale cât şi de experienţa chirurgului, repararea fiind recomandată ori de câte ori este posibiL La pacienţii la care fracţia de ejecţie a ventricul ului stâng este sub 30%, o reparare valvulară mitrală durabilă conduce la ameliorarea simptomatologiei dar efectul pe supravi('ţuire este necunoscut, recomandarea fiind mai puţin fermă 4. 6 (clasă de indicaţie !Ia nivel de evidenţă C), cu precizarea că la aceşti pacienţi trebuie să existe o probabilitate mare de reparare durabilă a valvei şi comorbidităţi puţine. În ceea ce priveşte pacienţii asimptomatici cu RIV! severă cronică organică, intervenţia chirurgicală este ferm indicată pacienţilor cu disfuncţie sistolică ventricul ară stângă (fracţie de ejecţie sub 60% şi/sau diametru telesistolic al ventriculului stâng > 45 mm în ghidul european sau 40 mm în cel american)46 Dacă pentru aceste două categorii de pacienţi (simptomatici sau asimptomatici cu disflll1cţie sistolică ventriculară stângă) există un consens în ceea ce priveşte indicaţia fermă de chirurgie, pentru restul pacienţilor asimptomatici cu RM cronică severă organică atitudinea terapeutică optimă este controversată. în general opiniile sunt în favoarea intervenţiei chirurgicale la pacienţii cu funcţie sistolică păstrată şi fibrilaţie atrială sau hipertensiune pulmonară - presiunea sistolică în artera pulmonară peste 50 mm Hg în repaus sau peste 60 mmHg la efort (în ghidul american). Aceste recomandări sunt bazate pe faptul că atât fibrilaţia atrială cât şi hipertensiunea pulmonară sunt factori de prognostic negativ în context de RM severă cronică. La pacienţii asimptomatici care nu Întrunesc nici una dintre condiţiile de mai sus (prezenţa fibrilaţiei atriaJe, a hipeJiensiunii pulmonare sau a disfuncţiei ventriculare stângi) în lipsa unor studii randomizate, opiniile sunt împărţite Între două atitudini diferite, fiecare având argumente şi contraargumente bazate pe dovezi din studiile observaţionale. Unii autori 48 susţin chirurgia valvulară precoce la pacienţii asimptomatici cu RM severă fărădisfuncţie sistolică ventriculară stângă, la care se poate efectua cu succes intervenţia de reparare valvulară mitrală, în condiţiile în care există predictori ai unei evoluţii negative, cei mai importanţi fiind: aria efectivă a orificiului regurgitant peste 40 m111 2, diametrul telesistolic al ventriculului stâng între 36--39mm, semne de activare hormonală (nivele serice crescute de BNP), capacitate funcţională redusă. Intervenţia de reparare trebuie efectuată în centre de chirurgie valvulară specializate în chirurgia reparatorie a valvei mitrale, în condiţiile În care riscul operator nu depăşeşte 1%, rata de Tabelul 4. Indicaţii de tratament chirurgical la ischcmică (conform [4])
Pacienţi
466
cu RM
cu RM severă, cu FEVS > 30%, la care nu există opţiunea miocardice. refrac tari la tratamentul medical şi
revascularizării
cu
pacienţii
puţine cOll1Qrbidităţi
cronică
lIbC
succes este peste 85-90% 10%/an.
şi există
o
rată
de
reintervenţie
sub
Condiţiile menţionate limitează în practică abordarea acestei atitudini care este contestată de alţi autori care susţin o abordare diferită, cu urmârirea aten1â clil1ică ,'.fi ecograficâ a pacienţilor asimptomatici cu RM severă care nu au atins "ţintele" chirurgicale recomandate de ghidurile actuale. Acest al doilea curent de opinie are la bază rezultatele unui studiu puhlicat în 2006 de Rosenhek şi colaboratorii 49 , care au urmărit 132 de pacienţi consecutivi, asimptomatici, cu RM cronică organică severă (fără indicaţie chirurgicală confoD11 recom an dări lor ghidului european de management al valvulopatiilor) şi au arătat că la aceşti pacienţi chirurgia se poate efectua în condiţii de siguranţă şi cu rezultate bune pe termen lung în condiţiile unei monitorizări atente clinice şi ecocardiografice, cu alegerea momentului operator conform recomandărilorln vigoare. Studiul a demonstrat o supravieţuire liberă de evenimente de 55±6% la 8 ani, în condiţiile unei un-năriri atente a acestor pacienţi şi a respectării indicaţiilor de ghid. Aceste date pledează pentru un prognostic bun al acestei categorii de pacienţi, cel puţin pe termen mediu, cu evitarea chimgiei precoce şi monitorizare atentă a tuturor parametrilor care indică actual efectuarea interven1.iei chirurgicale. Dincolo de aceste controverse, în ghidurile actuale recomandarea de chirurgie valvulară pentru pacienţii asimptomatici cu funcţie ventriculară stângă păstrată, la pacienţii cu probabilitate mare de reparare durabilă a valvei mitraJe şi risc chirurgical scăzut este de clasă lIb 111 ghidul european şi Ila în cel american. 4,6 Indicaţiile
tratamentului chirurgical În RM
ischemică.
RM acută prin ruptură de muşchi papiJar impune tratament chirurgical urgent după stabilizarea statusului hemodinamic necesitând de multe ori folosirea balonului de contrapulsaţie aortică. De cele mai multe ori în aceste cazuri se practică protezare valvulară mitrală. La pacienţii cu RM ischemică cronicâ, chirurgia valvei mitrale rămâne o provocare, mortalitatea chirurgicală fiind mai mare decât în RM organică iar rezultatele pe termen lung nesatisfăcătoare în condiţiile unei rate crescute de recurenţă a regurgitării după reparare valvulară 4 Majoritatea pacienţilor cu RM ischemică sunt supuşi unor proceduri de revascularizare miocardică prin care se Înlătură ischemia reversibilă şi se încearcă recuperarea funcţiei sistolice a ventriculului stâng, care contribuie la ameliorarea regurgitării ischemice, Revascularizarea miocardică singură la pacienţii cu RM ischemică severă nu reduce severitatea regurgitării. Unii autori sugerează corecţi a RM ischemice indiferent de gradul acesteia la pacienţii la care se efectuează by-pass aortocoronarian, Însă nu există recomandări de ghid în acest sens iar adăugarea procedurii de reparare valvulară mitrală creşte riscurile asociate intervenţiei, fără o îmbunătăţire a supravieţuirii pe termen aşa cum arată datele din studiile publicate până în prezent. so Chirurgia valvulară este ferm indicată odată cu efectuarea by-pass-ului aortocoronarian la pacienţii cu RM severă.
Ira/ar de CARDIOLOGIE
recomandare de clasă re în ghidul european de management al valvulopatiilor. 4 În cele mai multe centre se preferă repararea valvulară, folosind cel mai frecvent aimloplastia cu inel rigid subdimensionat. În ceea ce priveşte RM ischemică moderată recomandarea este de a efectua reparare valvulară, dacă este posibil, atunci când pacientul are indicaţie de efectuare a bypassului aortocoronarian. Există date care sugerează îmbunătăţirea supravieţuirii la pacienţii cu RM moderată ischemică trataţi chirurgical. Evaluarea severităţii RM trebuie Întotdeauna efectuată preoperator la pacienţii cu indicaţie de revascularizare chirurgicală, evaluarea intraoperatorie subestimând de cele mai multe ori gradul regurgitării. Nu este indicată corecţi a RM ischemice uşoare, mai ales la pacienţii cu indicaţie de revascularizare miocardică intervenţională, însă evoluţia în timp a severităţii regurgitării trebuie monitorizată. atent.
în considerare chiar şi la pacienţii ischemici de revascularizare miocardică, în condiţiile în care aceştia au puţine comorbiditări şi rămân simptomatici În ciuda tratamentului optim. Scopul este evitarea sau amânarea transplantului cardiac. 4 poate fi
luată
fără soluţie
STRATEGIA DE ABOnUARE A PACIENTULUI CU REGURGITARE
Datele privind rezultatele şi indicaţiile chirurgiei valvulare mitrale la pacienţii cu RM funcţională nonischemică sunt limitate. Chirurgia valvulară a fost multă vreme refuzată acestor pacienţi în condiţiile unui risc operator crescut şi a efectului negativ al creşterii postsarcinii odată cu Înlăturarea regurgitării mitrale la aceşti pacienţi cu disfuncţie contractilă a ventriculului stâng. Pentru majoritatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă avansată şi RM severă, studiile arată faptul că tratamentul chirurgical adresat val vei mitrale are ca rezultat îmbunătăţirea modestă a funcţiei ventriculului stâng, un grad de revers remodelare ventriculară stângă şi o îmbunătăţire semnificativă a simptomatologiei, cu creşterea capacităţii funcţionale. În ceea ce priveşte raportul risc beneficiu, repararea valvulară mitrală are un risc operator mai mic dar o rată mai mare de eşec, În timp ce înlocuirea valvulară mitrală are un risc operator mare dar o rată redusă de eşec procedural. Tehnica cea mai folosită este anuloplastia restrictivă. Datele disponibile până În prezent sugerează faptul că la pacienţii cu RM funcţională severă, în condiţiile unei disfuncţii sistolice severe a ventrÎculului stâng, chirurgia valvularămitrală
- Un pnm pas în strategia de management îl constituie stabilirea cu acurateţe a severităţii RM, recomandările pledând pentru o abordare l11ultiparametrică, folosind metode ecocardiografice cantitative. - Pacienţii simptomatici cu RM severă necesită tratament chirurgical. În cazul în care fracţia de ejecţie a ventriculului stâng este sub 30% şi evoluţia sub tratament medical este favorabilă, riscul chirurgical depăşeşte beneficiul şi chirurgia nu este indicată. - Pacienţii asimptomatici trebuie evaluaţi pentru a decela modificări ale funcţiei sistolice ventriculare stângi exprimate prin fracţia de ejecţie şi diametrul telesistolic al ventriculului stâng. Dacă fracţia de ejecţie este ::;60% sau diametrul teJesistolic este::; 45 mm, pacientul are indicaţie chirurgicală. În condiţiile în care aceste valori nu sunt atinse, dar în prezenţa hipertensiunii pulmonare sau a fibrilaţiei atriale, pacientul are indicaţie de chirurgie valvulară. - În absenţa tuturor elementelor mai sus menţionate, în funcţie de posibilitatea de reparare a valvei, de riscul chirurgical, de comorbidităţile asociate şi de alegerea informată a pacientului se poate lua în considerare repararea valvulară Într-un centru cu experienţă 'i11 chirurgia valvei mitrale sau se poate alege o monitorizare atentă clinică. şi ecocardiografică. - Pacienţii asimptomatici cu RM severă trebuie reevaluaţi clinic la () luni şi ecocardiografic la un an, cu re evaluări mai frecvente dacă există valori la limită ale parametrilor care indică efectuarea intervenţiei chil1lrgicale sau o degradare rapidă a acestora. De asemenea, după prima evaluare, pacienţii trebuie reevaluaţi mai devreme de 6 luni pentru a evidenţia stabilitatea kziunii valvulare. 4 Pacienţii asimptomatici trebuie instruiţi să raporteze prompt orice schimbare a statusului simptomatic.
1. lung B, Baron G, Butchart EG, el al. A prospcctivc survey of patients with valvlllar heart disease in Europe: the Euro Heart Survey 011 valvular heart diseasc. Eur Hcart J 2003; 24: 1231-1243. 2. Singh .lP, Evans JC, Levy D, Larson MG, Freed LA, Fuller DL, el al< Prevalence and clinic al detcrminants of mitral, tricuspid, and aortlc rcgurgitatiol1 (the Framingham heart study). Am J Cardiol 1999;83:897902. 3. Stcfano G< Fox K, Schlucbter M, Hoit BD. Prevalence ofUnsuspccted and Significant Mitral and Aortic Rcgurgitation. J Am Soc of Echocardiogr 2008; 21 (])38-42
4. Vahanian A, Bawngartner H, Bax J, Butchmi 10, Dion R. Filippatos G er al. Guide1incs O!1 the management of valvular heart diseasc: Thc Task Force 011 the Management of Valvlliar Hcart Diseasc of the European Society of Cardiology< Eur Heart J 2007;28:230,68. 5< Otio CM. Bonow RO< Mitral stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A TextbookofCardio,uscular Medicinc, 8th ed. 2007; 1657-1673. 6< Bonow RO, CarabeJlo BA. Chattcljee K, de Leon Ce: 1L Faxon DP. Frced MD el al.. 200g Focused Update Il1col1Jnratcd ln10 th" ACCI Al-lA 2006 Guideline, for the Management of Patients \Vith Valvular !-Iearl Disease: A Report 'lfthc American College ofCardiology/Arnerican Hcart Associaliol1
Indicaţiile
tratamentului chirurgical in RM
funcţională.
467
CopilUlui /6.4. Rcgllr:!il
Task Force on Practice Guidelines (\Vritim! Committee lO Revise the 1998 Guidelines t()f (hc tvlanagement of Patien; \Vitll ValHtlar Hc:art Disease): Endorsed b\ the Socidv of Cardim ascular Societ\; for CardimC\sc;rlar Angiog;aph) and lntcnemions. and of Th(;racic SUn!:eol1S. Circlllation 2008:11 g;e~13-e661. J. \'C1';;13 Ivlesana TG. ]\·1itral-valve repair for mitral-valve prolapse. N Engl J Med. 2009 D~c 3:361 (13 ):2261-9. 8. Frecd LA. Benjamin E.l. Le\y D. LaN)n :'\1(5.. Evans.le, Fulkr DL.. Lellman B. Levine RA. '\-litral vah e in the general population: tlle benign in llle Framingham Beart Study. J Am nature of echocardiographic Col! Cardiol. 2002 Oct2:40(7): 1298-304. 9. Graa]l3, I'irelli L. Yu Pl. GaIlO\\ a, AC. Ostrer fi. The genetics of mitral vahe prolapse. CI in Genct. 2(1)7 OC1:72(4):2158-95. 10. Mitruka SN, Lambcni JJ. Congenhal lkan Surgerv NomcncJatur~ and Database Proiect: mitral vake diseuse. Ann Thorac Snrg. 2000 Apr;ti9(4 Suppl):S 132-4ti. 1L Mum ick TH. Lancellotti P, Pierard L Ischaemic miu'al regurgitation: l11echanisms and diagl1osis. j-JearL 2009 Oct;95(20): 1711-8. 12. Lev ine RA, Schwammenthal E. lschemie mitra] regnrgitation on the threshold of a sollltio)]: fi'om paradoxes 10 llnifying concepts. Circulation 2005;112:745-58. 13. Hursi F, EnriqllcJ:-Sarano M, Nkomo VT, Jacobscn SJ, \Veston SA. Meverdcn RA, Roger VL HeaJ1 fai1ure and death afler myocardial infarction in the commllnity: the emerging role ofmitral regurgitation. Circulation. 2005 Jan 25; 111(3):295<101. Epub 2005 .lan 17. M, Zehr KJ, Bailey KR, Taiik AL Ischcmic mitral long-term outcome and prognostic implications with qnantitative Doppler assessment. Circulation. 20() 1; 103: 1759-1764. 15. Carpentier A. Cardiac valve surgcry: the "French Correction." J Thorac Cardiovasc 191:13; g6: 323·337. 16. Prun011.o M, PP. Bongiovanni M. Celllliar pathology ofmitral valve prolapse. Cardiovasc Pathol. 2009 Apr 15. 17. Barbcr lE, Kasper FK, Rmliff NB, el al. Mechanichal properties of myxomatous mitral valves. J Thorac Cradimasc Surg 2001:, 122:955-962. 11\. Fomes P, Beudes D, FuzelliGf JF, Tixicr D, Bruneval P, Carpcntier A. Corrclation bctween c1inical and histologic pattems of degcnerative mitral valve insufficiency: a histomorphometric study of 130 excised segments. Cardiovasc Patl1ol. \999 Mar-Apr;8(2):81-92. 19. Carpentier AF, Pellerin M, Fuzel1ier JF, Relland lY. 10xtensive calcification of thc mitral valvc anulus: pathology and surgical management. J Thorac Canliovasc Surg. 1996 Apr; 111 (4):718-29. 20. Gillam LO. ls ittimcto updatc the dcfinition offunctional mitral regurgitatlOn? Structural changcs in the Mitral Lcaflets with left ventricnlar dysful1Ctiol1. Circulation 2008; 118;797-799 21. Burch GE, De Pasquale NP, Phillips .IH. Clinical manifestations of papiJlary muscle dysl1lJlclion. Arch IntlOl11 Med. 1963; 112: 112-117. 22. Phi1lips JH. Burch GE, De Pasquale NP. The syndromc ofpapillary muscle Ann Intern Med. ] 963:,59:5(li5-520. AK. Langston M .11'. Colm KE, Selzer A. Kerth W]. Combined 23. papillary muscle and !efi ventricul ar wal! dysfunctiol1 as a cuuse of mitral rcgurgitalion: an experimental 'ludy. Circulatio!1. J97 J ;44: 174-180. 24. Kaul S. Spotnitz WD. Glashccn WP, Touchstonc DA. Mechanism ofischcmic mitraJ regurgjtation: an experimental evalualion. Circulation 1991 ;84:216721RO. 2'). Silwrman ME. Hurst .IW. Ttie mitral complex: interaction of tile anatomy, and pathology ofthe mitral annulus, mitral valve leaftets, chordac and papillary muscles. Am !ieart J. 1968; 76:399-41 R. 26. PerlnlTJK. Roberts We. The mitral apparatus: functional anatomy ofmitral regnrgitation. Circulation. 1972;46:227-239. 17.0tsuji Y, Handschllmacher MD, Schwammenthal E, Jiang L, Song .lK, Guerrcro JL Vlahakcs Gl. Lcvine RA. lnsights from threc-dimensional the mcchanism of tunctional mitral regurgitation: of altered leaftet tethering geomctry. Circulation.
21\. Schwammenthal E, ('hen e. Bel1ning F, Block M. Breithardt G, Levine RA. UV""'IlU'" of mitral regnrgitant flow and oritice arca; physiologic application tlle proximal ft(m comergence method: clinical data and experimental Circulation. 1994;90:307-322. 29. H, Banl7 R, Schwm1zman D, el al. A meehanism for immediate
468
reduction in mitral regurgitation after cardiac resyncln'onization therapy: insights ti'om mechanical acti\ation strain mapping 1. 1 Am Col! Cardiol 200..\:441619--25 30. '\ larecham S, Pin~on C. PoueYJ11idanette ]'\'1, Vcrhaeghe ,\1, Bellouin A, Asseman P, Le Toumeau T. Lejemlel Tl-l . Pibarot p. Ennezat P\'. Ele\ akd len ahial pressure eSlimated b\ Ooppkr echocard10graphy is a key dett:rminant of mitral \ al\c tenting in functional mitral rcgurgitation. Heart. 20]0 Feb:96('Î):289-97 31. Gaasch WH, :'vleyer TE. Ldl vcntricular respollse to mitral regllrgitation: imp1icmions for management Circulation. 2008 !'-m 25; 118(22):229g-303. 32. Rahimtoola H. Deil'ltalia LI. \1i1ral val\e disease. In : Fuster V. Alexander RW, O'Rourkc RA, cds. Hurst's The !ieart. 10th ed. 1'.e\\ York, Mc GravI Hill; 1998:1669··1ti88. 33. l'rschcl CW, Covell JW, Graham TP. Clancey RL. Ross .1 11'. S'lJ1nenblick EH, Bralllmald E. Etfects of acute vah ular rcgurgitalion on thc oxygen consumption of\he caninc heart. Circ Res. 1968:23:33- 43. 34. PerlofLlK. Child JS. Edwards.lE Ne" guidelines rOl' thc dinieal diagnosis of m;tral valve prolapse. Am J Cardiol, 19X6; 57: 1124-9. 35. Caldarera 1. Van Her\\crden LA, Taams MA, Bos E. Roclandl JR.l\.1ultiplane lraJ1sc)esIJpllag;eal echocardiography and morphology of regurgilant mitra! vahes in repair. Eur Beart J J 995; 16:999·-1 (l06. 36. Hal! SA, Brickner ME. Willcu DL. As"essl11l'Jlt of Mitral Regurgitation by Doppler Color Flow Mapping ofthc Vena Contraeta . Circulalion 1997; 63ti-642 - 29 37. Lancclllltti P, Moura L, Pierard LA, Agricola 10, Popescu BA, Tribouilloy C, Hagendorff A, Monin JL, Badano L. Zamorano .IL; European Associalion of Echocardiography European Associalion of Echocardiography recommendaliolls for the asscssment ofvalvuJar regurgitatioll. Part 2: mitral and tricuspid regurgitalioll (nativc valvc disease). Eur J Echocardiogr. 20!O May;l i (4 ):307-32. 38. Zoghbi WA, Enriquez·Sarano M, Fosler E, el al., Recommendatiol1s lix EvaJuation of thc Scverily of Nativc Valvular Rcgurgitation witll Twodimensional and Doppler Ecnocardiography, J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:777-802. 39. Enriquez-Sarano M, Basmadjian A, Rossi A, ci al. Progrcssio!1 of mitral rcgurgitation: a prospcclive Ooppler echocardiographic study. J Am Col! CardioI1999;34: 1137-44. 40. Liug LH. Enriqucz-Sarano M, Seward .lE, el al. C1inical outeome of milral regurgitalion duc In flaillcaflet. N Eng1 J Med 1996:335: 1417--23. 41. Bursi F. Enriquez-Sarano M. Nkomo VT, el al. l-!cart failurc and dcath aJter myocardial infarclion in the community: the cl11crging role of mitral regurgitation. Circulation 2(}05; III :295-301. 42. Grigioni F. Enriqucz-Sarano M, Zehr KJ. ci al. Ischemie mitral regurgitation: long-term olltcomc and prognostic imp1ications witb quanti1alivc Doppler assessment. Circulation 2001; 103: 1759-64. 43. Lanecllotti P. Gl,rard PL, Pierard LA. Long-tenn outcome of paticnts with heart failurc and dynamic functional mitra! rcgurgitalion. Eul' Heart J. 2005 Aug;26( 15): 152/;-32. 44. Triehon BB, Fc!ker GM, Shaw LK, Cabell CH, O'Connor CM. Relalion of frequency and severily of mitral rcgurgitation to survival among palients with left ventricular systolic dysfi.mction and heart failure. Am J C"rdio!. 2003 Mar 1;91(5):538-43. 45. Kanzaki H. Ba/Qz R, Schwartzman O, Doki K, Sale LE. Gorscan J. A mechanism for immediate reduclion in mitral regurgitation afler cardiac re,ynchroni/ation tberapy. ] Am Col! CardioI2004;44: 1619-25. 46. F!orian A, Jurcut R, Dorobantu L, Popescu BA, Sav\! O. Platon P, Iancu M. Craciun 1'11, lliescu V. Ginghina C. Valvuloplastie mitrala la pacient cu regurgilare mitraJa severa prin prolaps de valva mitrala si disjunctie severa de ventricul drept. In Ginghinil C. Imagistica la bolnavi cardiaci. VoI IV Editura Medicală, 2010. In prcss. 47. Di Salvo TG. Acker MA. Dec GW. Byrne JG. Milral val ve surgery in advanced heaet fllilure. J Am con Cardio1. 20lO Jan 26:55(4):271-1\2. 4S. Enriquez-Sarano IVI. Sundt li! TM. Early SUI'gery Is Recommended for M itraI Regurgitalion Circulation 201 O; 121 ;804-R 12 49. Rosenhek R, Rader F, Klaar U, Gabriel 1-1. Krcjc M . Kalbeck D, Schemper M, Vlaurcr Ci, Baumgartner H. Outcome of watchfuJ wailing in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation. 2006; 113:2238-2244. 50. Badiwala MV Vcrma S, Rao V SurgicaJ management of ischemie mitral rcgurgitatioll. Circulation. 2009 Sep 29; 120( 13): 1287-93.
CAPITOL UL
16.5
STENOZA TRICUSPIDIANĂ
Definiţie şi etiologie .................................................................................... .469 Anatomie patologică ............................. ,..................................................... 469 Fiziopatologie ........................................................................................ .469 Diagnostic ............................................................................................ .4 70 Tabloul clinic .......................................................................................... .470 Investigaţii de prima treaptă ................................................................. 471 Investigaţii de a doua treaptă ... '" ............................................ '" ............ .472
DEFINIŢIE ŞI
ETIOLOGIE
Stenoza tricuspidiană (ST) reprezintă afectarea valvei tricuspide care produce un obstacol la trecerea sângelui din atriul drept în ventriculul drept în diastolă. Cea mai frecventă cauză a ST este reprezentată de reumatismul articular, de cele mai multe ori ST fiind asociată cu insuficienţă tricuspidiană şi afectare reumatismală a valvelor cordului stâng (frecvent stenoză mitraIă). În studii anatomopatologice ST are o frecvenţă de aproximativ 15% la pacienţii cu boală cardiacă reumatismală, doar în 5% dintre cazuri leziune a fiind semnificativă hemodinamic. 1 Stenoza tricuspidiană congenitală este rară şi de cele mai multe ori asociată altor anomalii congenitale, în cadrul obstrucţiilor tractului de golire al ventriculului drept sau atrezie tricuspidiană cu hipoplazie secundară a ventriculului drept. Stenoza tricuspidiană poate să apară şi în cadrul sindromului carcinoid, prin retracţia cuspelor şi a cordajelor valvei tricuspide, modificări care conduc însă mai frecvent la apariţia insuficienţei tricuspidiene. Tumorile carcinoide sunt tumori maligne secretante de substanţe vasoactive care, în cazul existenţei unor metastaze hepatice sau al localizării extradigestive, pot produce leziuni fibrotice la nivelul endocardului cordului drept cu afectarea valvelor tricuspidă şi pulmonară. Inactivarea la nivel pulmonar a substanţelor vasoactive secretate explică lipsa afectării cordului stâng în cadrul sindromului carcinoid. 2 Alte cauze de obstacol la golirea atriului drept sunt reprezentate de prezenţa unor formaţiuni turn orale în atriul drept care pot să interfere cu fluxul transtricuspidian conducând la un tablou clinic similar ST (tumori primare, metastaze, trombi)(fig.1). Foarte rar în cadrul endocarditei infecţioase, de obicei fungice, vegetaţiile voluminoase de la nivelul valvei tricuspide pot conduce la apariţia unui obstacol la acest nivel. Rar, ST izolată poate să apară în cadrul unor boli sistemice: boala Whipple, lupusul eritematos sistemic, boala Fabry sau la pacienţii cu fibroză endomiocardică, fibroelastoză endocardică sau tratament de lungă durată cu metisergid. 3,4
Istoria naturală. Prognostic ....................................................................... .472 Tratament. ............................................................................................. 472 Tratamentul medical. .............................................................................. 472 Tratamentul intervenţional. .................................................................... .473 Tratamentul chirurgical. ......................................................................... .473 Bibliografie ............................................................................................. .474
Există raportate în literatură câteva cazuri de ST produsă în urma unor complicaţii ale stimulării endocavitare permanente, rezultat al formării unor bucle excesive ale sondei de stimulare la nivel subvalvular sau al fibrozei reactive şi aderenţelor care apar în urma lezării valvei tricuspide, cu limitarea în timp a deschiderii acesteia. 5,6
ANATOMIE PATOLOGICĂ Modificările anatomopatologice de la nivelul valvei tricuspide afectate reumatismal sunt asemănătoare celor întâlnite în stenoza mitrală: fuziunea şi scurtarea cordajelor, fuziunea marginii libere a cuspelor, cu îngustarea progresivă a orificiului valvular. Spre deosebire de SM reumatismală calificările valvulare sunt extrem de rare la pacienţii cu ST reumatismală.
În cadrul sindromului carcinoid, modificările la nivelul valvei tricuspide constau în depozite de ţesut fibros la nivelul cuspelor, plăci fibroase fiind întâlnite şi la nivelul endocardului cavităţilor drepte, la nivelul intimei sinusului coronar şi arterei pulmonare. 3
FIZIOPATOLOGIE În mod normal aria valvei tricuspide este de aproximativ 7 cm2, o reducere la valori sub 1,5 cm 2 ducând la alterarea umplerii ventriculului drept în diastolă. 3 Îngroşarea cuspelor şi fuziunea comisurilor îngustează orificiul efectiv valvular, cu apariţia unui gradient diastolic între atriul drept şi ventriculul drept, cu creşterea presiunii în atriul drept. O presiune mai mare de 10 mmHg în atriul drept determină stază în sistemul venos sistemic, cu apariţia congestiei sistemice: distensie jugulară, ascită, edeme periferice3 • Pentru a stabili diagnosticul de ST este suficientă existenţa unui gradient diastolic mediu peste 2 mm Hg între atriul drept şi ventriculul drept.I 469
Capitolul J6. 5. Srenuza tricuspidi
==============================~~~~~~~-~~p~~~~~ C~ ~~
fi ST semnificative include de obicei farigabilitate progresivă (în condiţiile debitului cardiac scăzut), edeme periferice, prezenţa disconfort cauzat de hepatomegaliei şi ascitei, în contextul congestiei sistemice. La aceşti pacienţi ortopneea, dispneea paroxistică nocturnă, edemul pulmonar şi hemoptiziile se întâlnesc mult mai rar decât la pacienţii cu stenoză mitrală izolată şi există o disproportie Între gradul dispneei şi staza sistemică, aceasta din urn1a Figura 1. Ecocardiografie transtoracică. dominând tabloul clinic. a) Secţiune parasternala ax scurt la nivelul Absenţa simptomelor caracteristice vaselor mari. În atriul drept se vizualizează o formatiune tumoralli voluminoasa care creşterii paroxistice a presiunii trece prin valva tricuspidă în diasloHi. pulmonare la un pacient cu SM b) EAamen Doppler color din secţiune semnificativă este primul elementclinic apica 1patru camere - turbulenţâ la nivelu 1 care sugerează posibilitatea asocierii valvei tricuspide în diastol1i. c) Examenul semnificativă bemodinamic ' . cu ST Doppler continuu la nivelul valvei trîcuspide evidenţiaza prezenţa unui Mai rar, pacienţii în ritm sinusal pot gradient diastolic mediu transvalvular de prezenta pulsaţii supărătoare la nivelul 6,5 mmHg. venelor gâtului, ca urmare a contracţiei atriului drept, care în condiţii de ST În conditiile în care fluxul transvalvular tricuspidian depinde strânsă conduce la apariţia undelor a mult de faz~le respiraţiei, efectele acesteia asupra gra?ientului gigante pe curba de presiune înregistrată în venele jugulare. transvalvular trebuie Înto1deallna avute în vedere. In inspir La examenul fizic diagnosticul de ST este frecvent trecut gradientu J transtricuspidian diastolic creşte ca urmare a creşterii cu vederea la p~cienţii care asociază şi stenoză mitrală sau Întoarcerii venoase către cordul drept. Efortul, creşterea rapidă semnele ST potfl eronat atribuite prezenţei stenozei mitrale. a volemiei şi administrarea atropinei pot creşte de asemenea Întotdeauna la pacienţii cu ST reumatismală sunt prezente semnificativ gradientul transvalvular. 7 semnele clinice ale leziunilor valvulare asociate, ceea ce Regmgitarea tricuspidiană semnificativă asociată stenozei îngreunează diagnosticul clinic al ST. conduce de multe ori la supraestimarea gradului ST în condiţiile Ceea ce frapează la examenul fizic este de obicei faptul că în fluxului transvalvular. ciuda prezenţei edemelor gambiere, a jugularelor turgescente, La cu ST Semnificativă, debitul cardiac este redus a semnelor de ascită sau anasarcă, pacientul tolerează bine in repaus şi nu creşte adecvat in cursul efortului fizic. Scăderea decubitul, iar la auscultaţia pulmonară nu există raluri de stază. debitului ventriculului drept la pacienţii cu ST strânsă şi boală Prezenţa semnelor şi simptomelor de insuficienţă cardiacă mitrală asociată explică creşterea modestă a presiunilor în dreaptă poate să aducă în discuţie în acest context diagnosticul pulmonară chiar in condiţiile unei patologii valvulare diferenţial cu pericardita constrictivă. mi.trale semnificative ' . Prezenţa obstacolului la nivelul valvei La inspecţie se observă distensia venelor jugulare, iar în explică de asemenea atenuarea efectului creşterii prezenţa ritmului sinusal, unda a a pulsului venos jugular presiunii în mica circulaţie, cu reducerea frecvenţei este mult accentuată în condiţiile în care atriul drept se de dispnee paroxistică şi edem pulmonar acut la contractă împotriva unei rezistenţe impuse de obstacolul cu stenoză mitrală strânsă asociată. 8 tricuspidian. Prezenţa unei unde a ample, în lipsa suflului de stenoză pulmonară şi a unui impuls susţinut dat de contracţia ventriculului drept în condiţii de hipertensiune pulmonară trebuie întotdeauna să ridice suspiciunea existenţei unui ST semnificative. S La palpare se poate evidenţia freamăt diastolic la nivelul TABLOUL CLINIC marginij stingi a stemului inferior, freamăt care se accentuează în inspir, Stenoza tricuspidiană izolată este rară, tabloul clinic fiind La auscultaţia cordului, la pacienţii cu SM asociată domină în majoritatea cazurilor dominat de simptomele şi semnele semnele auscultatorii ale acesteia, semnele ST fiind mai leziunii mitrale asociate. subtile. atribuită prezenţei
470
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Se poate ausculta clacmentul de deschidere a valvei tricuspide, care este însă greu de diferenţiat de clacmentul de deschidere a valvei mitrale. Pentru diagnosticul diferenţial sunt utile localizarea şi iradierea, clacmentul de deschidere a valvei tricuspide se aude cel mai bine pe marginea stângă a stemului în timp ce clacmentul de deschidere a mitralei se auscultă cel mai bine la apex şi iradiază pe o zonă mai întinsă.
Suflul diastolic de ST este cel mai I important element al auscultaţiei, are aceeaşi localizare ca şi clacmetul Figura 2. Electrocardiograma unei paciente cu boală mitrală şi tricuspidiană (te··eUOI0211e AV 90/minut, axa QRS la +90 de grade, senme de suprasolicitare atrială dreaptă (unde de deschidere a val vei tricuspide, derivaţiile DII, DIII şi aVF) şi suprasolicitare ventriculară dreaptă, cu modificări stlClll1~
Electrocardiograma. Prezenţa semnelor de suprasolicitare în absenţa semnelor de hipertrofie ventriculară dreaptă este modificarea ECG cel mai frecvent întâlnită la pacienţii cu ST. 3 Amplitudinea undei P în derivaţiile DII şi VI depăşeşte 0,25 mV (fig. 2), frecvent fiind prezente şi semnele suprasolicitării atriului stâng în condiţiile patologiei mitrale asociate. Desigur, aceste semne ECG nu pot fi decelate când pacientul este în fibrilaţie atrială, situaţie relativ frecventă la pacienţii cu boală cardiacă reumatismală semnificativă hemodinamic. Amplitudinea complexului QRS în derivaţia VI poate fi redusă ca urmare a dilatării marcate a atriului drept.I Radiografia cord-pulmon. De obicei radiografia cord pulmon exprimă caracterele tipice ale valvulopatiilor asociate, la care se adaugă dilatarea importantă a atriului drept (bombarea arcului inferior drept) care se poate însoţi de dilatarea venelor cavă superioară şi azygos, fără dilatare a arterei pulmonare sau a ventriculului drept. La pacienţii cu ST strânsă, chiar în prezenţa unei leziuni mitrale semnificative, modificările vascularizaţiei pulmonare pot fi absente, cu edem interstiţial minim şi redistribuţie vasculară săracă. Dilatarea atrială stângă este deseori asociată. La pacienţii cu ST calcificările la nivelul valvei tricuspide se întâlnesc extrem de rar chiar în condiţiile unei evoluţii de lungă atrială dreaptă
durată.
În sindromul carcinoid cuspele sunt îngroşate şi imobile, fiind descris un aspect "îngheţat" al valvei. 9 În cazurile mai rare de obstacol tumoral sau prin vegetaţii la nivelul valvei tricuspide, acestea pot fi puse în evidenţă ecocardiografic şi descrise atât la examenul transtoracic cât şi transesofagian. Ecocardiografia tridimensională permite o evidenţiere cu acurateţe mai mare a celor trei cuspe ale valvei tricuspide ajutând la o mai bună descriere a anatomiei valvei şi a orificiului de deschidere, metoda nefiind încă vaIi dată pentru măsurarea în practică a ariei anatomice a valvei. 9,10 Examenul Doppler color permite vizualizarea turbulenţei diastolice la nivelul valvei tricuspide (fig. 3) şi aprecierea severităţii regurgitării tricuspidiene asociate. Deoarece impactul clinic al ST este dat de severitatea creşterii presiunilor în atriul drept şi de cele mai multe ori există şi regurgitare tricuspidiană asociată, se consideră relevantă pentru atitudinea clinică evaluarea severităţii ST pe baza gradienţilor presionali şi mai puţin pe baza ariei valvei tricuspide. 9 Evaluarea severităţii ST se face prin examen Doppler continuu din secţiune parastemală modificată pentru tractul de intrare în ventriculul drept sau din secţiune apical patru camere, măsurătorile gradienţilor diastolici fiind efectuate fie în apnee postexpir fie prin calcularea mediei mai multor măsurători din diferite faze ale ciclului respirator. 9 Deoarece în majoritatea caz)lrilor ST se asociază cu regurgitare tricuspidiană, fluxul diastolic transvalvular crescut poate conduce la supraestimarea severităţii ST în aceste condiţii. ll 471
Capitolul/6.5. Stel1o::a tricuspidianâ -;;;::-:;:;:;:;.:;:;.--=::-::;;;;:;..-=::::"-:::::;.::::;;;-:;:;:;:;:;:;:;:;;;:;:;::;:;;:;:;::;::;:;;::;;:;;:;:;::;::;:;:;:;;;:;:;::;::;----"--~--~
Prezenţa şi severitatea leziunilor valvulare concomitente trebuie Întotdeauna atent evaluate iar pentru a aprecia fezabilitatea reparării sau dilatării cu balon a valvei tricuspide trebuie evaluate cu atenţie prezenţa fuziunii comisurale, a afectării aparatului subvalvular şi gradul regurgitării tricuspidiene. l "
--
trîc,,,n,iile proteză si sonda de stimulare in atriul drepL a) Secţiune apicală patru camere 2D: se observă dilalarea cavităţilor drepte, valva tricuspidă îngroşată şi (b) Doppler color: turbulenţă diastolică la nivelul valvei triclIspidc. mitrală metalică
În condiţii normale velocitatea maximă înregistrată prin examen Doppler continuu la nivelul valvei tricuspide este sub 0,7 m/8. 12 Semnul ecocardiografic caracteristic prezenţei ST este reprezentat de creşterea velocităţilor diastolice la nivelul valvei tricuspide peste 1 m/s, cu creştere până la 2. m/s în inspir. 9 La pacienţii cu ST gradientul mediu este în general mai mic decât în cazul stenozeÎ mitrale, cu valori între 2 -- 10 mmHg şi valori medii In jur de 5 mmHg l2 ,13 (fig. Evaluarea ariei valvei tricuspide prin metoda PHT hali timc, timpul de înjumătăţire a presiunii) are acurateţe mai mică decât pentru evaluarea ariei valvei mitrale, existând mai puţine studii de validare. Ca regulă generală, un tim]) de înjumătăţire lung se corelează cu o severitate mai mare a ST, valori peste 190 ms fiind asociate frecvent cu ST semnificativăY Unii autori folosesc pentru a determina aria val vei tricuspide o formulă de calcul identică cu cea pentru calculul ariei val vei mitrale: AVT (aria valvei tricuspide) = 220/PHT, in timp ce alţii au propus folosirea constantei 190 în loc de 220, fără a exista o atitudine unanim recomandată. 12 Deşi teoretic ecuaţia de continuitate se poate folosi pentru evaluarea ariei efective a val vei tricuspide, în practică este deseori dificil de aplicat în prezenţa regurgitării tricuspidene asociate, care duce la supraestimarea severităţii ST. O arie a valvei tricuspide :S 1 cm 2 (obţ.inută prin această metodă) este considerată ca ST semnificativă indiferent de severitatea regurgitării tricuspidiene asociate (tabelul 1).
semnificative hC1110dinamic (adaptat
după
19])
INVESTIGAŢII
DEADOUA
TREAPTĂ
La pacienţii cu ST ecocardiografia în majoritatea cazurilor toate informaţiile necesare managementului ulterior, cateterismul cardiac nefiind necesar pentru diagnostic. Dacă se efectuează cateterism cardiac pentru evaluarea leziunilor valvulare asociate ale cordului stâng, atunci când este clinic indicat, pentru a pune în evidenţă existenţa ST trebuie măsurate simultan presiunile din atriul drept şi din ventriculul drept pentru calcularea gradientului transvalvular. Înregistrare" simultană a presiunilor (cu ajutorul a două catetere sau a unui cateter cu lumen dublu) este foarte importantă, Întrucât gradientul transvalvular este de regulă mic iar variaţiile cu fazele respiraţiei pot conduce la măsurători eronate dacă se practică măsurarea cu un singur cateter, la retragere (metoda pull-back).13 În studiile de evaluare hemodinamică a ST se practică efectuarea unor manevre de provocare pentru a depista existenţa unui gradient diastolic transvalvular (încărcare cu fluide, administrare de atTopină), în contextul În care debitul cardiac scăzut poate masca prezenţa ST. 7 oferă
PROGNOSTICUL Evoluţia pacienţilor
cu ST reumatismală depinde intrde severitatea leziuniJor valvulare asociate. Prezenţa ST semnificative încetineşte apariţia simptomatologiei caracteristice stenozei mitrale şi poate conduce la Întârzierea stabilirii diagnosticului şi subestimarea severităţii acesteia. De obicei ST este rezolvată chirurgical în aceeaşi etapă cu celelalte Iezi uni valvulare reumatismale, prognosticul fiind influenţat de toţi factorii care determină prognosticul postoperator al acestora. o mare
măsură
TRATAMENTUL MEDICAL Tratamentul medical al pacienţilor cu ST semnificativă hemodinamic care se prezintă cu stază sistemică are la bază 472
Mic tratat de CARDIOLOGIE restricţia de sare şi terapia diuretică, aceasta având însă eficacitate limitată. Efectul tratamentului diuretic este reprezentat de ameliorarea simptomelor secundare retenţiei hidrosaline, scăderea congestiei şi îmbunătăţirea funcţiei hepatice. Îndepărtarea obstacolului valvular (intervenţional sau chirurgical) este unica terapie eficientă în această situaţie.
TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL
Figura 4. Ecocardiografie transtoracică - pacientă cu afectare reuma1tiSITIllIă a. Secţiune apicală patru camere centrată pe cavităţile drepte, 20. şi IOnnle'·I'.ol cavităţilor drepte, valva tricuspidă îngroşată, turbulenţă diastolică la acest hivel,!)u proximală. b. Examen Doppler continuu la nivelul valvei tricuspide. Clrâdiefit ,""""'~\,:~'l!"',!H" transvalvular peste 5 mmHg şi regurgitare tricuspidiană severă, care poate condl1c~la' supt~!fu]j~la severităţii stenozei tricuspidiene în acest context.
Experienţa în ceea ce priveşte dilatarea cu balon a valvei tricuspide este încă limitată. Sunt raportate în literatură cazuri izolate şi serii de cazuri în care îndepărtarea obstacolului valvular prin valvulotomie cu balon (la pacienţi cu ST reumatismală, izolată sau asociată stenozei mitrale, ST congenitală şi în cadrul sindromului carcinoid) a fost efectuată cu succes şi rezultate bune la urmărirea pe termen scurt. Dezavantajul valvulotomiei tricuspidiene constă în apariţia regurgitării semnificative la o mare parte dintre pacienţii trataţi astfel. În contextul în care ST şi stenoza mitrală se asociază frecvent, dacă anatomia celor două valve este favorabilă dilatării cu balon, tehnica poate fi aplicată în cadrul aceleiaşi proceduri intervenţionale pentru ambele valve. Deşi tehnic fezabiIă!5, valvulotomia percutană cu balon este de multe ori dificil de aplicat în contextul asocierii frecvente cu regurgitarea tricuspidiană semnificativă şi în cazul rigidităţii crescute a valvelor. Există puţine date referitoare la urmărirea pe termen lung postvalvulotomie cu balon a pacienţilor cu ST, motiv pentru care în prezent nu există recomandări ferme pentru alegerea acestui tip de tratament.!4 Valvulotomia cu balon rămâne o procedură rar folosită în cazurile în care există ST semnificativă izolată, ca primă încercare de abordare terapeutică, !4, !6 la pacienţii care rămân simptomatici sub tratament medical.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Chirurgia valvei tricuspide se practică în general în momentul chirurgicale adresate celorlalte leziuni valvulare reumatismale, la pacienţii simptomatici în ciuda tratamentului medical.!4 La pacienţii cu ST şi stenoza mitrală, corecţia ST trebuie efectuată întotdeauna în acelaşi moment cu cea a leziunii mitrale, deoarece după îndepărtarea obstacolului de la nivelul valvei tricuspide creşte riscul de apariţie a congestiei pulmonare şi a edemului pulmonar.! Conform indicaţiilor ghidului european de management al valvulopatiilor!4, tratamentul chirurgical este recomandat pacienţilor cu ST strânsă, simptomatici în ciuda tratamentului medical sau în cazul în care se efectuează intervenţie chirurgicală pentru corecţia leziunilor valvulare ale cordului stâng. intervenţiei
Pentru îndepărtarea obstacolului tricuspidian sunt disponibile mai multe tehnici chirurgicale: comisurotomia pe cord închis, comisurotomia pe cord deschis şi înlocuirea valvulară. În contextul în care ST se asociază frecvent cu regurgitare tricuspidiană de grade variate, comisurotomia chirurgicală pe cord închis transformă de multe ori o ST într-o leziune valvulară tricuspidiană cu regurgitare semnificativă şi nu se soldează cu o îmbunătăţire semnificativa a hemodinamicii valvulare sau a statusului clinic.! Valvotomia pe cord deschis, cu desfacerea comisurilor dintre cuspele anterioară şi septală şi dintre cuspele posterioară şi septală (care conduc la transformarea valvei tricuspide într-o valvă funcţional bicuspidă) poate avea rezultate bune, cu evitarea protezării val vei tricuspide. Desfacerea comisurii dintre cuspele anterioară şi posterioară nu se recomandă de regulă, această manevră producând în majoritatea cazurilor o regurgitare tricuspidiană semnificativă.!
Înlocuirea va/vei tricuspide este de cele mai multe ori singura soluţie chirurgicală la îndemână în condiţiile în care comisurotomia nu poate restaura o funcţie rezonabilă a valvei sau când nu există experienţă cu privire la tehnicile de reparare a valvei tricuspide. În ceea ce priveşte tipul protezei pentru înlocuirea valvei tricuspide, nu există un consens în literatură, rezultatele studiilor efectuate până în prezent având rezultate controversate. Majoritatea autorilor sugerează că protezele biologice sunt de preferat pentru înlocuirea valvei tricuspide, în contextul în care proteze le mecanice în poziţie tricuspidiană au un risc crescut de tromboză iar bioprotezele implantate la tricuspida au o durabilitate mai mare decât cele implantate în poziţie mitrală sau aortică.!·!4 Totuşi, o metaanaliză a studiilor publicate în ultimele decenii!6, în care au fost incluse rezultatele a 11 studii clinice mari care au comparat rezultatele pe termen lung ale implantării protezelor metalice versus biologice, nu a arătat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte supravieţuirea şi rata de reintervenţie. La aceeaşi concluzie ajung şi autorii unui alt articop8, publicat în 2007, în care se analizează date provenite din 13 studii mari pe temă, analiză care a arătat o rată similară de supravieţuire pe termen lung la pacienţii cu proteze mecanice şi biologice în poziţie tricuspidiană. 473
Capitolul 16.5. Stenoza Dată fiind multitudinea factorilor care intervin în aceste metaanalize şi lipsa unor date din studii prospective randomizate, în prezent decizia de înlocuire a valvei tricuspide
tricuspidiană
cu un anumit tip de proteză trebuie să fie individualizată, bazată pe caracteristicile fiecărui pacient.
BIBLIOGRAFIE 1. Otto CM, Bonow RO. Tricuspid Stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1674-1675. 2. Michel PL, Elias J. Retrecissment tricuspidien. In Acar J, Acar C. Cardiopathies valvulaires aquises. Flammarion Medicines, Sciences. 2000. 3. Rahimtoola H, Dell'ltalia LJ. Tricuspid Valve, Pulmonic Valve, and Multivalvular Disease In : Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 10th ed. New York, Mc Graw Hill; 1998:1669-1688. 4. Waller BF, Howard J, Fess S. Pathology of tricuspid valve stenosis and pure tricuspid regurgitation - part 1. Clin Cardiol 1995; 18:97-1 02. 5. 01d WD, Paulsen W, Lewis SA, Nixon JY. Pacemaker lead-induced tricuspid stenosis: diagnosis by Doppler echocardiography. Am Heart J 1989;117:1165-7. 6. Taira K, Suzuki A, Fujino A, Watanabe T, Ogyu A, Ashikawa K. Tricuspid valve stenosis related to subvalvular adhesion of pacemaker lead: a case report. J CardioI2006;47:301-6. 7. Ribeiro PA, AI Zaibag M, AI Kasab S, Hinchcliffe M, Halim M, Idris M, Abdullah M. Provocation and amplification of the transvalvular pressure gradient in rheumatic tricuspid stenosis. Am J Cardiol. 1988 Jun 1;61 (15): 1307-11. 8. Perloff JK, Harvey WP. Clinical recognition of tricuspid stenosis. Circulation 1960. XXII: 346-364. 9. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, lung B, Otto CM, Pellikka PA, Quifiones M. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr 2009;10:1-25. 10. Pothineni KR, Duncan K, Yelamanchili P, Nanda NC, Patel V, Fan P el al. Live/real time three-dimensional transthoracic echocardiographic
474
assessment of tricuspid valve pathology: incremental value over the twodimensional technique. Echocardiography 2007;24:541-52. 11. Apetrei E, Popescu BA. Valvulopatiile. Editura lnsei Print 2002. 12. Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Doppler Quantification Task Force ofthe Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Force ofthe Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-84. 13. Fawzy ME, Mercer EN, Dunn B, al-Arnri M, Andaya W. Doppler echocardiography in the evaluation of tricuspid stenosis. Eur Heart J. 1989; 1O: 985-90. 14. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management ofValvular Heart Disease ofthe European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-68. 15. Al Zaibag M, Ribeiro P, Al Kasab S. Percutaneous balloon valvotomy in tricuspid stenosis. Br Heart J 1987;57:51-53 16. Vahanian A, Palacios IF. Percutaneous approaches to valvular disease. Circulation 2004;109:1572-1579. 17. Rizzoli G, Vendramin 1, Nesseris G, Bottio T, Guglielmi C, Schiavon L. Biological Of mechanical prostheses in tricuspid position? A meta-analysis of intra-institutional results. Ann Thorac Surg. 2004 May;77(5):1607-14. 18. Kunadian B, Vijayalakshmi K, Balasubramanian S, Dunning J. Should the tricuspid valve be replaced with a mechanical or biological valve? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007 Aug;6(4):551-7. Epub 2007 May 31.
CAPITOLUL
16.6
REGURGITAREA TRICUSPIDIANĂ
Definiţie şi etiologie ....... '" ........................................................................... .475 Anatomie patologică .................................................................................. .475 Fiziopatologie .............................................................................................. 4 76 Regurgitarea tricuspidiană asociată afectării valvulare mitrale .......... .476 Mecanismele apariţiei regurgitării tricuspidiene funcţionale ................. .476 Funcţia ventriculului drept. .................................................................. ..476 Diagnostic ......................................................................................... .4 77 Tabloul clinic ........................................................................................... 477
DEFINIŢIE ŞI
ETIOLOGIE
Regurgitarea tricuspidiană (RT) se caracterizează prin trecerea anormală a unei cantităţi de sânge din ventriculul drept în atriul drept în cursul sistolei ventriculare. Cel mai frecvent RT apare în contextul dilatării cavităţilor drepte cu dilatare a inelului tricuspidian (RT secundară, funcţională), afectarea primară a valvei tricuspide, cu anomalii de structură a cuspelor (RT primară) fiind mai rar întâlnită. RT funcţională este rezultatul dilatării inelului tricuspidian, indiferent de etiologie, şi este frecvent întâlnită la pacienţii cu hipertensiune pulmonară asociată bolilor cordului stâng, de obicei leziuni valvulare sau cardiomiopatii cu dis funcţie sistolică de ventricul stâng.! La pacienţii care au suferit o intervenţie de înlocuire valvulară pentru o leziune reumatismală mitrală, RT este asociată frecvent, 23-37% dintre pacienţii având RT severă din punct de vedere clinic. 2 ,3 La aceşti pacienţi RT apare mai frecvent ca urmare a dilatării inelului tricuspidian dar poate să apară şi printr-o afectare organică a valvei tricuspide. În studiile ecocardiografice, RT semnificativă este întâlnită într-un procent mai mare, până la 68% dintre pacienţii care au suferit o intervenţie chirurgicală pentru o valvulopatie mitrală având RT semnificativă.3 În majoritatea cazurilor, RT semnificativă este diagnosticată tardiv, în medie la 10 ani după înlocuirea valvei mitrale. 2 ,3 Deşi RT a fost mai frecvent descrisă la pacienţi cu patologie reumatismală a valvei mitrale, ea este frecvent asociată şi altor tipuri de leziuni valvulare mitrale. În studii a fost raportată prezenţa RT semnificative la 74% dintre pacienţii supuşi unei intervenţii de reparare a val vei mitrale pentru RM ischemică (la 3 ani de la efectuarea intervenţiei chirurgicale). 4 RT este mai des asociată leziunilor valvulare mitrale decât celor aortice, şi apare mai rar în cadrulleziunilor valvulare degenerative. RT funcţională apare de asemenea în orice patologie care conduce la creşterea rezistenţei pulmonare: în cazul hipertensiunii pulmonare idiopatice sau asociată bolilor cardiace congenitale şi mai rar în cadrul cordului pulmonar cronic. O
Investigaţii
de prima treaptă ................................................................. .479 de a doua treaptă ................................................................. .480 Istoria naturală şi prognosticul. ............................................................... .480 Tratament ................................................................................................. 481 Tratamentul medical.. .................................................... '" .... '" .............. .481 Tratamentul chirurgical... .......................... ,............................................ .481 Bibliografie .............................................................................................. 483 Investigaţii
presiune intraventriculară dreaptă peste 55 mmHg determina în general apariţia RT.! Infarctul miocardic de ventricul drept poate conduce de asemenea la apariţia RT secundare. RT primară, organică, este rezultatul direct al afectării aparatului valvular tricuspidian. Ea poate să apară în cadrul unei boli cardiace congenitale (boala Ebstein, canal atrioventricular, transpoziţia corectată de vase mari sau asociată cu anevrismul de sept interventricular) sau, mai rar, ca leziune congenitală izolată.
Cele mai frecvente cauze de RT primară dobândită sunt reprezentate de: -endocardita infecţioasă frecvent produsă de infecţia cu stafilococ la pacienţii consumatori de droguri cu administrare intravenoasă,
-afectarea reumatismală a valvei tricuspide (asociată cu afectarea reumatismală a valvelor cordului stâng), -sindromul carcinoid, -prolapsul de valvă tricuspidă (întâlnit la aproximativ 20% dintre pacienţii cu prolaps de valvă mitrală şi uneori la pacienţii cu defect septal interatrial), -traumatisme toracice nepenetrante şi penetrante, -excizia valvei tricuspide la pacienţii cu endocardită infecţioasă cu infecţie greu de controlat. Mai rar, RT poate să apară în cadrul sindromului Marfan ca urmare a dilatării inelului tricuspidian, secundar prezenţei unor formaţiuni tumorale intracardiace (de exemplu, mixom de atriu drept), stimulării endocavitare, fibrozei endomiocardice (ca urmare a scurtării cordajelor şi cuspelor valvei tricuspide), consumului de anorexigene, lupusului eritematos sistemic, radioterapiei.
ANATOMIE PATOLOGICĂ În cadrul afectării reumatismale a valvei tricuspide modificările anatomopatologice constau în fibroză cu retractarea
cuspelor şi a aparatului subvalvular, ceea ce conduce cel mai frecvent la RT, severitatea stenozei asociate fiind dată de gradul 475
C"pilulu! 16.6. Re&'1/rgirarea IriGuspidianâ
fuziunii comisurale. sunt prezente modificări reumatismale asociate, la nivelul valvelor cordului stâng. Aproape 10% dintre cazurile care necesită înlocuire valvulară a yalvelor aortică şi mitrală pentru o patologie reumatismală asociază o afectare reumatismală a valvei tricuspide 5 1n cadrul afectării valvci tricuspide la pacienţii cu sindm/J1 carcÎnoid modificările morfopatologic", includ depozite de ţesut fibros la nivelul suprafeţei cuspelor, cu îngroşarea şi rigidizarea acestora, plăci albe fibroase putând fi prezente şi la nivelul endocardului cavităţilor drepte, intimei sinusului cmonar şi arterei pulmonare 6 LezÎunea care predomină este regurgitarea tricuspidiană.
FIZIOPATOLOGIE REGURGlTAREA TRICUSPIOIANĂ ASOCIATĂ AFECTĂRII VALVULARE MITRALE
direcţie.
Pierderea formei normale a inelului tricuspidian ar putea geometria aparatului sub\'alvular, relaţia dintre muşchii papilari, cordaje şi inel, cu tracţionarea cuspelor val vei tricuspide şi apariţia defectului de coaptare, similar mecanismului de apariţie a regurgitării mitrale funcţionale.') În studii s-a demonstrat că există o corelaţie bună Între diametrul inelului tricuspidian şi volumul regurgitant JO şi s-a arătat că dilatarea inelului trieuspidian este cel mai putemic determinant al severităţii RT funcţionale J !, creşterea presiunii pulmonare şi dilatarea ventriculului drept având o mai mică influenţa şi
complexă şi multifactorială.
afectării valvei mitrale este Dilatarea inelului tricuspidian este probabil cel mai imporlant mecanism de producere a RT tardive la această categorie de pacienţi, ca rezultat al dilatării şi disfuncţiei ventriculului drept. Unii autori au sugerat implicarea directă a inelului tricuspidian în procesul reumatic, cu afectarea structurală a acestuia şi scăderea rezistenţei, ceea ce conduce în timp la dilatare. 7 Se consideră inadecvată în acest context folosirea termenului de RT "funcţională" la pacienţii cu boală
La severitatea RT contribuie şi reducerea scurtării inelului tricuspidian în sistolă, frecvent Întâlnită la pacientii cu dilatare de inel tricuspidiall şi disfuncţie de ventricul drept. x Unele studii au sugerat că diJatarea inelului tricuspidian este în mare parte ireversibilă, ceea ce ar putea explica mecanismul apariţiei tardive a RT la pacienţii cu boală mitraJă şi persistenţa dilatării de inel tricuspidian după endalierectomie pulmonară la pacienţii cu hipeliensiune pulmonară cronică
mitrală reumatismală. 7
tromboembolică.'
Patogeneza RT
asociată
folosind ecocardiografia tridimensională. 9 Această formă a inelului tricuspidian seamănă cu cea a inelului mitral, fapt care nu este o surpriză având în vedere originea embriologică comună a celor două yalve atrioventriculare. La pacienţii cu RT funcţională. prin dilatarea cavităţilor drepte. inelul tricuspidian îşi pierde forma sa normală, nonplanară, cu adoptarea unei forme circulare, în principal prin creşterea distanţei anteroposterioare mai mult decât a celei medio laterale, cu dilatarea preferenţială a inelului în această
Afectarea val vei mitrale, indiferent de etiologie, se asociază cu creşterea presiunii în atriul stâng, care, în funcţie de severitate, conduce la creşterea presiunii în circulaţia pulmonară cu apariţia în timp a disfuncţiei şi remodelării ventriculului drept, cu dilatare progresivă a inelului tricuspidian. La dilatarea inelului tricuspidian contribuie şi prezenţa fibrilaţiei atriale, frecventă la această categorie de pacienţi, care dilată în timp si mai mult alriul drept. Prezenţa RT per se în1reţinc acest mecanism şi conduce în continuare la dilatare şi disfuncţie ventriculară dreaptă cu dilatarea inelului tricuspidian şi creşterea În timp a gradului de regurgitare 8 , ceea ce face ca RT să progreseze uneori chiar în contextul rezolvării patologiei valvei mitrale.
MECANISMELE APARIŢIEI REGURGITĂRlI TRICUSPIDlENE FUNCŢIONALE Corectarea
dilatării
inelului tricuspidian este cea maI a tratamentului chirurgical la majoritatea pacienţilor cu RT, înţelegerea mecanismului de apariţie a RT în acest context având importanţă practică. În mod normal, inelul tricuspidian are o geometrie complexă, non-planară, în formă de şa, cu punctele cel mai înalt situate având orientare anteroposterioară şi cel mai situate fiind orientate mediolateral.. fapt demonstrat În studii importantă ţintă
476
importanţă,
FUNCTIA VENTRICULULlJl DREPT La pacienţii cu RT ventriculul drept este supus cronic unei suprasarcini de volum şi se adaptează prin dilatare progresivă. În general ventriculul drept se adaptează mai bine suprasolicitării de volum faţă de suprasolicitarea de presiune şi îşi menţine pentru o lungă perioadă de timp o funcţie sistolică normală J2 Un studiu efectuat la pacienţi cu RT severă prin fiail de valvă tricuspidă a demonstrat Însă faptul că pe termen lung creşterea presarcinii ventriculului drept se asociază cu o mortalitate şi morbiditate crescute 1l . La pacienţii la care RT este asociată hipertensiunii pulmonare există şi o suprasolicitare de presiune a ventriculul drept, care influenţează evoluţia pe termen lung. Dilatarea progresivă a ventriculului drept se însoţeşte în evoluţie cu apariţia disfuncţiei sistolice şi cu creşterea presiunii diastolice, ceea ce conduce la apariţia unei mişcări anormale a septului interventricular către ventriculul stâng în diastolă. Acest fenomen este un exemplu clasic de interdependenţă ventricul ară, în care creşterea volumului şi a presiunii în ventriculul drept conduce la creşterea presiunii diastolice în ventriculul stâng cu afectarea umplerii acestuia şi creşterea presiunii venoase pulmonare, fenomen descris de Antunes şi Barlow sub numele de ."sindromul restricţie-dilatare,,-,J4 1).
Mic tratat de CARDIOLOGIE Disfuncţia
ventriculară dreaptă contribuie la creşterea a presiunii în atriul drept, cu accentuarea congestiei venoase sistemice. La pacienţii cu RT şi hipertensiune pulmonară interpretarea valorii presiunii pulmonare în condiţii de dis funcţie sistolică de ventricul drept trebuie să ţină cont de faptul că în acest context presiunea în artera pulmonară poate să scadă ca urmare a debitului cardiac scăzut. suplimentară
Cord normal
Suprasolicitare de volum VD
DIAGNOSTIC TABLOU CLINIC Istoric. La pacienţii cu RT tabloul clinic diferă în funcţie de etiologie, de prezenţa sau absenţa hipertensiunii pulmonare şi de severitatea leziunii valvulare. În absenţa hipertensiunii pulmonare RT este !n general bine tolerată, cu o perioadă lungă asimptomatică. In contextul în care RT se asociază cu hipertensiune pulmonară, debitul cardiac scade şi tabloul clinic este dominat de simptomele şi semnele de insuficienţă cardiacă dreaptă: ascită, edeme gambiere importante, hepatomegalie cu dureri la nivelul hipocondrului drept şi epigastrului. 6 Uneori pacienţii descriu pulsaţii ale vaselor gâtului, care se intensifică la efort, datorate distensiei jugulare importante. Deoarece în majoritatea cazurilor RT este asociată cu Iezi uni ale valvei mitrale sau disfuncţie sistolică ventriculară stângă, tabloul clinic poate fi dominat de prezenţa semnelor şi simptomelor caracteristice afecţiunilor cordului stâng: dispnee de efort si ortopnee. Simptomele paroxistice asociate congestiei pulmonare (edemul pulmonar acut, dispneea paroxistică noctumă) apar mai rar în contextul existenţei RT severe şi odată cu apariţia insuficienţei cardiace drepte şi a dezvoltării hipertensiunii pulmonare cu componentă arteriolară.
Simptomatologia poate fi în aceste cazuri dominată de fatigabilitate şi astenie, manifestări care apar în contextul scăderii debitului cardiac. La pacienţii cu RT prin endocardită infecţioasă la nivelul valvei tricuspide tabloul clinic poate include febră, fatigabilitate, astenie, edeme gambiere (Cazul clinic 23). Examenul clinic. La inspecţie, pacienţii cu RT severă cronică prezinta frecvent ascita şi edemele gambiere importante, pot fi subponderali (până la caşexie), icterici, cu cianoză periferică. La nivelul venelor jugulare, în RT uşoară, unda v se accentuează, iar la pacienţii cu RT severă există o singură undă sistolică amplă (cv) prin dispariţia undei x şi se poate observa unda y amplă (dacă nu există stenoză tricuspidiană asociată). Rar, în cazul RT severe se poate palpa un freamăt sistolic la acest nivel. În stadiile mai precoce este prezentă hepatomegalie dureroasă, cu pulsaţii sistolice vizibile în epigastru şi hipocondrul drept; tardiv acest semn dispare la pacienţii cu RT cronică severă şi ciroză cardiacă. La nivelul ariei precordiale se poate observa şi palpa impulsul hiperdinamic datorat contracţiei ample a ventriculului drept.
Efect de CODstricţie pericardică
Figura 1. Ilustrarea grafică a mterdependenţei ventriculare'in cazul importante de ventricul drept (adaptat după [8]). Dilatarea ven drept (VD) determină deplasarea spre ventriculul stâng (VS) a. .' interventricular, cu modifiCarea geometriei ventric.ulului stângşi;~~~~< distensibilităţii, a elastanţei şi presarcinii acestuja, cClllducând lal!căd~. debitului cM'diac, AcestJenomen este accentnat in condiţii de distensie~ a·ventriculului drept, având in vedere efectul de constricţie fi periea,~dulill (săgeţi).
La auscultaţie este prezent zgomotul 3 cu ongme în ventriculul drept, accentuat în inspir. Cel mai important semn la auscultaţie este suflul sistolic ale cărui caractere variază în funcţie de prezenţa sau absenţa hipertensiunii pulmonare. În prezenţa hipertensiunii pulmonare suflul sistolic de RT are tonalitate înaltă, este holosistolic, se auscultă cel mai bine în spaţiile 3-4 intercostale stângi şi uneori în aria subxifoidiană. Componenta P 2 a zgomotului 2 este accentuată şi în spaţiul 2-3 intercostal stâng se poate ausculta suflul de insuficienţă pulmonară, cu tonalitate înaltă, descrescendo, a cărui intensitate creşte în inspir. În absenţa hipertensiunii pulmonare, la pacienţii cu RT organică suflul este de obicei de intensitate mai mică, de cele mai multe ori protomezosistolic. În cazul în care există un deficit mare de coaptare a cuspelor valvei tricuspide şi gradientul sistolic de presiune dintre ventriculul şi atriul drept este mic, suflul se auscultă doar în prima parte a sistolei sau poate să dispară. I Când există dilatare importantă a ventriculului drept, suflul de RT se poate ausculta mai bine la nivel apexian şi poate fi confundat cu suflul de regurgitare mitrală. Diagnosticul diferenţial se face folosind manevrele dinamice: suflul de insuficienţă tricuspidiană se accentuează în mod caracteristic în inspir (semnul Rivero Carvallo). Uneori, în contextul instalării insuficienţei ventriculare drepte, accentuarea în inspir a suflului de RT este mai uşor de pus în evidentă în ortostatism. Intensitatea suflului creşte şi la efectuare~ manevrei Mueller, în cursul efortului, la ridicarea membrelor inferioare şi după compresie hepatică. 6 Chiar în absenta unei stenoze tricuspidiene asociate, creşterea fluxului tr~nstricuspidian în diastolă poate conduce la apariţia unei uruituri diastolice în regiunea parastemală stângă ("uruitura de debit"). 477
Capitollii 16.6. R
tricuspidiană
A.'\L 55 ani. F. Istoric. Pacientă fumătoare. consumatoare de etanol. iJ1tcmatii de urgenţă la spitalul teritorial pentru ienomene de insuficienţă cardiacă dreaptă, tuse cu cxpectoraţie muco-purulentii şi sindrom febril (39 0 CI. cu imagine radiologică sugesti\ă pentru abces pulmonar. în evoluţie. în c;)ntextul agravării simptomatologiei şi a lipsei de răspuns la tratamentul initial ecocardiografia stabileşte diagnosticul de endocardită infecţioasă la nhelul yalvei tricuspide, cu regurgitare trieuspidiană severă. Se interneaLă in clinica noastră pentru investigalii suplimentare şi stabilirea atitudinii terapeutice.
Radiografie cord-pu!mon în spit.'llul teritorial: fonnattune macronodulară, bine delimitată, hipertraosparentă cu diametru! de 55 mm, cu perete propriu, fără nivel hidroaeric (examinare efectuată în clinostatism); b) la intemarea în clinica noastră: index eardiotoracic crescut pe seama arcului inferior drept, arcul inferior stâng realizează un unghi ascuţit cu hemidialragmul stâng sugerând dilatare de VD.
EcocardiograJle parastcmal ax ung - traet de intrare VD: cavităţi drepte dilatate, formaţiune hipcrecogcnă, ataşată valvei tricnspide anterioare, deficit important de coaptare a valvei tricnspide cu regnrgitarc tricuspidiană severă la examenul Doppler color. În mişcare se putea observa faptnl că existau mai multe formaţiuni mici cu mohilitate proprie ataşate cllspclor valvci tricuspide. b. Secţiune ax scurt la nivelul ventriculului stâng: se observă aplatizarea septuJui interventricular În diastolă, semn de supraîncărcare de volum a ventriculului drept.
Atitudine terapeutică: - În condiţiile în care puCÎenta a răspuns rapid la tratamentul diuretic şi nu prezenta semne de infecţie persistentă sau vegetaţii restante mari cu indicaţie chimrgicală, s-a considerat că nu necesită deocamdată corecţi a leziuuii valvulare. - Pacicnta s-a externat cu indicaţia de tratament medical corect al insuficienţei cardiace şi recomandarea de a fi revăzulă peste 3 luni pentru evaluarea statusului simptomatic.
Ecocardiograf1e
transtoraekă.
al sectiune apical 5 camere: valva o formaţiune hiperecogenă cu dimensiunea de 11/5 lnm. b) Doppler continuu la nivelul vahei tricuspide: anvelopă caracteristică pentru r(;gurgit~re tricuspidiHnfi semnificativă. tricltspidă prezintă
478
Mic tratat de CARDIOLOGIE
La pacienţii cu prolaps de valvă tricuspidă suflul este telesistolic şi se poate ausculta clic telesistolic, pe marginea stângă a stemului. În inspir, clicul apare mai târziu în sistolă, suflul se accentuează şi se scurtează.
INVESTIGAŢII DE PRIMA TREAPTĂ
Electrocardiograma. Modificările ECG sunt nespecifice. este frecventă la pacienţii cu RT severă si la cei la care etiologia RT este reumatismala. În prezenţa ritmului sinusal se pot evidenţia semnele suprasolicitării atriale drepte. La pacienţii cu RT datorată prezenţei hipertensiunii pulmonare sunt întâlnite semnele electrocardiografice de suprasolicitare Fibrilaţia atrială
ventriculară dreaptă.
Radiografia cardiopulmonară. În cazul pacienţilor cu RT funcţională radiografia cardiopulmonară relevă creşterea indicelui cardiotoracic prin dilatarea cavităţilor drepte şi de multe ori şi prin dilatarea atriului stâng în cazul patologiei mitrale asociate. Frecvent apar semnele radiologice ale creş terii presiunii venoase sistemice: dilatarea venei azygos, sindrom lichidian pleural, ascensionarea diafragmului în cazul prezenţei ascitei. Ecocardiografia. Regurgitarea tricuspidiană este un diagnostic ecocardiografic frecvent, prezent la 80-90% dintre subiecţii normali în studiul Framingham 1S , un grad minim de RT fiind fără impact clinic şi fără implicaţii asupra prognosticului. RT încadrată ca "fiziologică" apare în absenţa unei modificări structurale a valvei tricuspide sau a dilatării cavităţilor drepte, de cele mai multe ori are jet central, nu este holosistolică, iar velocitatea maximă a jetului de regurgitare este între 1,7 şi 2,3 mlS. 16 Evaluarea morfologiei valvei tricuspide este dificilă în contextul configuraţiei complexe a valvei, inelului tricuspidian şi a ventriculului drept. Ecocardiografia transtoracică permite de cele mai multe ori vizualizarea celor trei cuspe ale val vei tricuspide în secţiunile parastemală, apicală şi subcostală, iar ecocardiografia transesofagiană este utilă în cazul unei ferestre ecografice dificile sau în cazurile în care exsită o suspiciune clinică de prolaps, ruptură traumatică a valvei sau de endocardită infecţioasă la nivelul valvei sau la nivelul sondelor de stimulare intracavitară. 16 De obicei doar două dintre cuspele valvei tricuspide pot fi vizualizate într-o secţiune ecografică bidimensională. Ecocardiografia tridimensională oferă avantajul vizualizării concomitente a celor trei cuspe ale valvei tricuspide în ax scurt, vizualizarea comisurilor, evidenţierea prolapsului şi a rupturii cordajelor. 17 Măsurarea diametrului inelului tricuspidian se efectuează în secţiune apical 4 camere, la adulţi valorile normale fiind cuprinse între 28±5 mm, o dilatare semnificativă fiind definită printr-un diametru peste 21 mmlm2 (> 35 mm).16 Există o corelaţie între diametrul inelului tricuspidian şi severitatea RT, un diametru diastolic peste 34 mm pledând în favoarea unei RT severe. Un parametru recent introdus ia în calcul reducerea în sistolă a ariei inelului tricuspidian, considerând că în mod normal există o reducere cu aproximativ 25%.16
Evaluarea severităţii RT se face pe baza examenului Doppler similar evaluării severităţii regurgitării mitrale cu precizarea că există mai puţine date din studii de validare a diverselor metode. Deşi diagnosticul de RT se pune pe baza vizualizării jetului de regurgitare în Doppler color, folosirea ariei jetului de regurgitare nu se recomandă pentru evaluarea severităţii în contextul numeroaselor sale limite. RT uşoară se caracterizează printr-un jet mic, central. În toate cazurile în care există un jet de regurgitare mai mult decât uşoară se recomandă evaluarea severităţii prin metode cantitative sau semi cantitative. Vena contracta se măsoară în secţiune apical patru camere în aceleaşi condiţii tehnice ca şi pentru regurgitarea mitrală. Se recomandă calcularea mediei a cel puţin trei măsurători. O grosime a jetului la vena contracta?7 mm pledează pentru o RT severă însă valori mai mici sunt dificil de interpretat. 18 Un studiu publicat în 2006 a demonstrat fezabilitatea măsurării ariei vena contracta a jetului de RT folosind ecocardiografia 3D şi a arătat o corelaţie slabă cu valorile obţinute prin ecocardiografie 2D, sugerând geometria complexă a jetului de regurgitare. 19 Deşi au fost propuse valori cut off pentru aria venei contracta prin ecocardiografie 3D, această metodă nu a intrat încă în practica clinică. 16 Estimarea cantitativă a severităţii RT folosind metoda convergenţei fluxului - PISA (proximal isovelocity surface area) - a fost validată în câteva studii mici dar este rar folosită în practica clinică. Din punct de vedere cantitativ, o arie efectivă a orificiului regurgitant ?40 mm2 sau un volum regurgitant ?45 mI indică prezenţa unei RT severe. 16 Metoda este mai uşor de aplicat calitativ, datele obţinute din studii ecografice arătând faptul că o rază a zonei de convergenţă> 9 mm la o viteză de aliasing de 28 cmls indică prezenţa unei RT severe în timp ce o rază a zonei de convergenţă < 5 mm indică o RT uşoară. 20 Metoda volumetrică de determinare a parametrilor cantitativi de severitate a RT se aplică rar în practică şi are multiple limite, mai ales în cazul existenţei leziunilor valvulare asociate. Există semne Doppler indirecte care ajută la stabilirea gradului de severitate a RT. O velocitate a fluxului anterograd tricuspidian ? 1 mls în absenţa ST asociate pledează pentru o RT severă. De asemenea, prezenţa refluxului sistolic la nivelul venelor hepatice este un semn cu o specificitate mare pentru RT severă, cu o sensibilitate de 80% (fig. 2). Analiza anvelopei de RT, obţinută prin Doppler continuu, poate aduce informaţii suplimentare pentru stabilirea severităţii: o anvelopă densă, "plină", pledează pentru o RT semnificativă. La pacienţii cu presiuni crescute în atriul drept anvelopa Doppler este triunghiulară şi cu atingerea precoce a vârfului. Velocitatea maximă a fluxului de RT nu oferă informaţii despre severitatea regurgitării, însă este utilă de obicei pentru calcularea gradientului dintre ventriculul drept şi atriul drept, folosit pentru estimarea presiunii sistolice în artera pulmonară. În cazul unei RT masive însă, când există o comunicare "liberă" între ventriculul drept şi atriul drept, cu o egalizare rapidă a presiunilor, metoda de calcul a gradientului dintre ventriculul drept şi atriul drept nu poate fi aplicată (fig. 3). În aceste cazuri velocitatea maximă ajetului de RT este de multe ori sub 2 mls, ducând la subestimarea presiunii sistolice în artera pulmonară. 16 479
Capitolu/16.6. Regurgitarea tricuspidiană
limitele
prezumpţiilor
geometrice folosite în ecocardiografia rezultatele promiţătoare obţinute în studiile preliminare necesitând însă confirmarea în studii mai ample. 21 Ecocardiografia de stres este utilă la pacienţii cu leziuni valvulare mitrale şi RT funcţională asociată, însă rolul acesteia la pacienţii cu RT izolată nu este în prezent bine stabilit. bidimensională,
INVESTIGAŢII DE A DOUA TREAPTĂ
Cateterismul cardiac nu este util pentru diagnosticul RT dar permite măsurarea presiunilor în artera pulmonară şi cavităţile drepte precum şi calculul rezistenţelor în circulaţia Figura 2. Ecocardiografie transtoracică, secţiune subcostală: Doppler pulsat la nivelul unei vene hepatice cu evidenţierea refluxului sistolic în cazul unei regurgitări tricuspidiene severe.
Severitatea RT nu se corelează cu presiunea sistolică în artera pulmonară, chiar în cazul unor pacienţi cu RT uşoară existând posibilitatea existenţei unei hipertensiuni pulmonare severe. O presiune sistolică în artera pulmonară peste 55 mmHg se asociază frecvent cu apariţia unei RT funcţionale semnificative, cu valvă tricuspidă normală morfologic, în timp ce o RT semnificativă la un pacient cu o presiune sistolică pulmonară sub 40 mmHg trebuie să atragă atenţia asupra unor posibile anomalii de structură a aparatului valvular tricuspidian. 21 Evaluarea consecinţelor prezenţei regurgitării asupra cavităţilor drepte (dimensiuni şi funcţie ventriculară dreaptă), a presiunii pulmonare şi a leziunilor asociate este obligatorie la toţi pacienţii cu RT mai mult decât uşoară. În evaluarea funcţiei ventriculului drept trebuie avut în vedere faptul că unii parametri de funcţie sistolică ventriculară dreaptă (de exemplu, excursia sistolică a planului inelului tricuspidian - TAPSE - şi velocitatea miocardică sistolică măsurată prin Doppler tisular la nivelul peretelui liber VD) sunt dependenţi de presarcină şi îşi pierd acurateţea la pacienţii cu RT severă (vezi şi Capitolul 22). Utilizarea ecocardiografiei 3D pentru evaluarea dimensiunilor şi fracţiei de ejecţie a ventriculului drept depăşeşte
pulmonară şi sistemică.
Demonstrarea angiografică a prezenţei RT este dificilă în contextul în care injectarea substantei de contrast în ventriculul drept presupune traversare a valvei tricuspide şi iritarea peretelui ventricular drept, manevre care pot induce sau agrava RT. I Determinarea presiunii pulmonare este utilă pentru diferenţiere între o RT primară şi funcţională, valorile peste 55 mm Hg sugerând o RT funcţională. Presiunile în cavităţile drepte sunt de cele mai multe ori crescute iar curba de presiune din atriul drept arată absenţa undei x şi unda cv proeminentă, aspectul curbei de presiune fiind asemănător cu cel al curbei de presiune înregistrată în ventriculul drept. "Ventricularizarea" presiunii atriale drepte este un semn caracteristic de RT semnificativă. 6 Ventriculografia cu radionuclizi la prima trecere, tehnica SPECT (single-photon emission computed tomography) şi mai ales rezonanţa magnetică cardiacă reprezintă metode imagistice utile pentru evaluarea dimensiunilor şi funcţiei ventriculului drept la pacienţii cu RT semnificativă. Datorită rezoluţiei spaţiale excelente şi a posibilităţii de evaluare cu acurateţe a volumelor, dincolo de limitele prezumţiilor geometrice, RM cardiacă este în prezent tehnica imagistică neinvazivă considerată standardul de aur pentru evaluarea volumelor şi fracţiei de ejecţie a ventriculului drept. 22 Costurile crescute şi disponibilitatea limitată fac însă imposibilă folosirea ei pe scară largă.
ISTORIA NATURALĂ ŞI PROGNOSTICUL
Figura 3.Ecocardiografie transtoracică· În catul .unui Secţiune parastemaIă, tract de intrare în ventricului drept, 2I) . Doppler colon se vÎZUalizează deficit important de coaptare a cuspelor valvei tricnspide,cu distanţă importantă de separare sistolică şi regurgitare tricnspidiană severă. b) Examen Doppler continuu la niveluljetului de regurgitare: anvelopă cu intensitate crescută a semnalului, triunghiulară, velocitate maximă 2,6 rnJs.
480
În absenţa hipertensiunii pulmonare, RT este de obicei bine tolerată o lungă perioadă de timp, studiile experimentale şi cele efectuate la pacienţii cu valvectomie tricuspidiană şi RT posttraumatică demonstrând acest fapt 6• La pacienţii cu RT care apare în condiţii de hipertensiune pulmonară evoluţia depinde de cea a patologiei
Mic tratat de CARDIOLOGIE
subiacente. Întrucât cel mai frecvent RT este funcţională şi apare la pacienţii cu boli ale cordului stâng, cele mai multe studii referitoare la evoluţia RT sunt efectuate la această categorie de pacienţi. Apariţia RT iniţiază un cerc vicios, cu dilatare suplimentară a cavităţilor drepte, cu progres ia severităţii regurgitării şi apariţia în evoluţie a disfuncţiei ventriculare drepte, care influenţează Figura 4. Ecocardiografie transtoracică - pacientă cu afectare a. Secţiune apicală patru camere centrată pe cavităţile drepte, 2 negativ prognosticul pe termen lung. cavităţilor drepte, valva tricuspidă îngroşată, turbulenţă diastolică Deşi date din studii clinice publicate proximală. b. Examen Doppler continuu la nivelul valvei tricuspide. în anii '70 au sugerat că RT asociată transvalvular peste 5 mmHg şi regurgitare tricuspidiană severă, care poate leziunilor valvulare mitrale reumatismale severităţii stenozeÎ tricuspidiene în acest context. serezolvădupă înlocuirea valvei mitrale în contextul scăderii presiunilor pulmonare, TRATAMENT studii mai recente au demonstrat că RT semnificativă este o patologie frecventă la această categorie de pacienţi, ea putând TRATAMENTUL MEDICAL deveni clinic semnificativă şi la un interval de 20 de ani de la rezolvarea patologiei mitrale. Apariţia sau agravarea severităţii RT asociate după rezolLa pacienţii cu RT tratamentul medical se adresează în varea cu succes a leziunii mitrale poate fi responsabilă de principal pacienţilor cu semne şi simptome de insuficienţă reapariţia sau persistenţa simptomatologiei, cu scăderea cardiacă, diureticele ameliorând simptomatologia asociată considerabilă a capacităţii funcţionale, în absenţa unei congestiei sistemice. Odată cu apariţia simptomelor se complicaţii legate de funcţia protezei mitrale, a valvei aortice, recomandă iniţierea tratamentului diuretic, de multe ori a ventriculului stâng şi în absenţa unei hipertensiuni pulmonare pacienţii necesitând doze mari de diuretic de ansă pentru reziduale. 24 remiterea simptomatologiei asociată congestiei (40 - 160 mg Într-un studiu care a analizat evoluţia postvalvulotomie cu furosemid zilnic) în asociere cu alte clase de diuretice în funcţie balon la pacienţii cu stenoză mitrală reumatismală, s-a arătat de răspunsul la tratament,? Tratamentul diuretic reduce de că RT a fost un predictor independent al evoluţiei pe termen multe ori severitatea RT prin reducerea distensiei ventriculare lung. drepte şi scăderea presiunilor în atriul drept. De cele mai multe Prezenţa RT severe s-a asociat cu o creştere a evenimentelor ori însă tratamentul medical nu este suficient şi aceşti pacienţi adverse şi o scădere a supravieţuirii la 4 ani (69% la pacienţii necesită chirurgie de corecţie a leziunii valvulare. cu RT severă faţă de 94% la pacienţii cu RT uşoară)25. La pacienţii cu endocardită infecţioasă pe valvă tricuspidă, După protezare valvulară mitrală, pacienţii cu RT severă se recomandă tratament antibiotic în funcţie de antibiogramă. restantă care necesită re intervenţie chirurgicală pentru corecţia Iezi unii tricuspidiene, au o mortalitate peri operatorie crescută (între II - 20%) şi un prognostic prost pe termen lung, fără o TRATAMENTUL CHIRURGICAL îmbunătăţire semnificativă a capacităţii funcţionale. 8 În absenţa corecţi ei chirurgicale, RT se agravează progresiv, Alegerea momentului optim şi a tehnicii chirurgicale la ducând la creştrea mortalităţii pe termen lung. pacienţii cu RT semnificativă rămân controversate în contextul Un studiu retrospectiv care a inclus un număr important în care nu există studii mari prospective la această categorie de pacienţi cu RT de diverse etiologii, a arătat o creştere de pacienţi. Recomandările ghiduri lor actuale (european28 semnificativă a mortalităţii la pacienţii cu RT moderată şi şi american2l ) de management al valvulopatiilor se bazează severă independent de fracţia de ejecţie a ventricul ului stâng pe studii mici retrospective şi pe consensul de opinie al şi de nivelul presiunii în artera pulmonară. 26 experţilor. S-a demonstrat de asemenea că RT organică prin flail Indicaţii ale tratamentului chirurgical. Cele mai multe de valvă tricuspidă creşte riscul apariţiei fibrilaţiei atriale, studii au fost efectuate la pacienţii cu RT asociată patologiei insuficienţei cardiace şi mortalitatea pe termen lung chiar şi la valvei mitrale (frecvent reumatismaIă). Decizia de a interveni pacienţii iniţial asimptomatici. 27 sau nu asupra valvei tricuspide în momentul intervenţiei În contextul datelor prezentate mai sus evaluarea severităţii chirurgicale adresată valvei mitrale este dificilă având în RT este obligatorie la toţi pacienţii cu boli ale cordului stâng vedere faptul că nu există o metodă de evaluare a gradului de care urmează a fi supuşi unei intervenţii de corecţie, pentru reversibilitate a RT după corecţia patologiei cordului stâng. a aprecia oportunitatea corecţiei concomitente a Iezi unii În momentul în care se ia decizia de intervenţie chirurgicală tricuspidiene. la pacienţii cu patologie valvulară a cordului stâng şi RT
481
Capilolu! 16,6. Regurgilarea fricuspidianâ
Pacienţii
cu RT severă
organică,
RT moderată funcţională, cu dilatare a inelului tricuspidian (> 40 mm), ta chirurgicale adresate valvelor cordului stâng
Pacienţii cu RT severă ventriculului drept
izolată
aceşti pacienţi.!
Riscul asociat unei reintervenţii chirurgicale pentru corecţia a RT Într-un moment ulterior în evoluţie este în schimb foarte crescut,7)8 mortalitatea peri operatorie la aceşti pacienţi fiind cuprinsă Între 10 -- 20 %.29 RT severă asociată patologiei valvulare acordului trebuie întotdeauna corectată concomitent, asupra acestei indicaţii existând un consens în literatură şi o recomandare fermă (tabelull). La pacienţii cu RT cu un grad mai mic de severitate, df'cizia de corecţie a leziunii trebuie să ia în calcul aspectul valvei tricuspide, gradul hipeliensiunii pulmonare şi gradul de dilatare a inelului tricuspidian. Afectarea organ ică a valvei tricuspide asociată cu RT cel puţin moderată impune corecţia leziunii tricuspidiene concomitent cu coreqia leziunilor valvulare ale cordului stâng. În condiţiile în care se ştie că dilatarea inelului tricuspidian este un proces progresiv, care conduce în timp la agravarea leziunii, şi având în vedere rezultatele unor studii clinice retrospective, cel mai mulţi autori propun efectuarea "profilactică" a anuloplastiei tricuspidiene în momentul chirurgi ei valvulare mitrale tuturor pacienţilor cu un diametru al inelului tricuspidian peste 40 mm (sau 2 J mm/m 2 ?o. Această atît udine terapeutică îmbunătăţeşte capacitatea funcţională fără creşterea morbidităţii sau mortalităţii perioperatorii. Recomandarea este menţionată în ambele ghiduri de management al valvulopatiilor (ghidul european - clasă de recomandare Ha şi ghidul american - clasă de recomandare I1b). În cazul pacienţilor cu RT severă, persistentă sau re curentă după chirurgi a valvei mitrale, care se menţin simptomatici în ciuda tratamentului medical, corecţia izolată a leziunii tricllspidiene trebuie luată în considerare in absenţa disfuncţiei valvelor cordului a disfuncţiei vcntrÎcuJului sau
482
pacienţii
ce
urmează
a ti
supuşi
asimptomatici sau cu simptomatologie minimă, cu dilatare sau deteriorare
asociată, corecţi a concomitentă a leziunii tricuspidiene trebuie Întotdeauna luată în considerare. Decizia trebuie să se bazeze pe o evaluare atentă a severităţii RT şi să aibă în vedere faptul că de cele mai multe ori corecţi a I
izolată
c
simptomatici, in absenta disfuncţiei venlriculare drepte severe
unei
intenenţii
progresivă
a funcţiei
Ha
c
Ilb
c
a disfuncţiei severe ventriculare drepte. La această categorie de pacienţi riscurile asociate re intervenţiei chirurgicale trebuie Întotdeauna avute în vedere. 2S Intervenţia chirurgicală de corecţie a leziunij este de asemenea indicată la pacienţii simptomatici cu RT severă organică (postel1docardită infecţioasă sau posttraumatică) (clasă 1 de recomandare în ghidul european şi Ha în cel american). La aceeaşi categorie de pacienţi, in absenţa simptomelor, atitudinea terapeutică este controversată, existând puţine date referitoare la prognosticul pe termen lung. Dacă. există semne obiective de disfullcţie ventriculară dreaptă sau de dilatare progresivă a ventriculului drept indicaţia de chirurgie valvulară are clasă de recomandare TI b în ghidul european de management al valvulopati iJor. Ghidu 1american în schimb nu precizează nimic În legătură cu acest context clinic, dar menţionează că pacienţii asimptomatici cu RT severă nu au indicaţie de corecţie a leziunii dacă au o presiune in artera pulmonară sub 60 mmHg, În absenţa unei Iezi uni valvulare mitralc asociate. RT uşoară nu necesită intervenţie chirurgicală de corccţie. 2u8 Tehnici chirurgicale. Cea mai utilizată tehnică chirurgicală la pacienţii cu RT funcţională este reprezentată de anulopla.l'tia tricu,spidiană. Există mai multe tipuri de tehnici chirurgicale de efectuare a anuloplastiei tricuspidienc. În prezent cea mai utilizata tehnică constă în monlart:a la nivelul inelului tricuspidian a unor benzi flexibile sau rigide, deschise sau închise, pentru a reduce dimensiunea inelului şi a obţine o mai bună apoziţie a cuspelor în sistolă 31 Inelele deschise au avantajul că nu lezează nodul atrioventricular şi reduc incidenţa blocului atrioventricular postoperator. Alte abordări includ plicaturarea parţială a inelului prin tehnici speciale de sutură (anuloplastia De Vega şi De Vega l11odificată)12, repararea valvulară prin sutura marginilor libere ale cuspelor 33 (tip Alfieri). O tehnică mai puţin folosită se bazează pe observaţia că dilatarea inelului tricuspidian se produce mai ales la nivel posterior 34, astfel încât sutura de-a lungul inelului tricuspidian Între comisura anteropostcrioară şi comisma posteroseptală, cu bicuspidizarea valvei, poate fi eficientă în cazuri selectate. Anuloplastia De Vega şi folosirea benzilor flexibile sunt tehnici chirurgicale cu o rată mai mare de recurenţă a RT comparativ cu folosirea inelelor rigide'"!
CARDiOLOGiE
general, ghidurile recomandă chirurgia conservatoare ori de câte ori acest lucru este posibil din punct de vedere tehnic, Procedeele de recostrucţie valvu!ară (adresate cuspelor şi cordajelor valvei tricuspide) pot fi incercate de echipe experimemate în astfel de tehnici chirurgicale în cazuri selecţionate de RT prm endocardită infecţioasă sau posttraumatică. 21
Ecocardiografia transesofagiană intraoperatorie poate fi pentru optimizarea rezultatului plastiei tricuspidiene. deşi severitatea RT depinde mult de condiţiile hemodinamice, in cazul în care există afectare a cuspelor valvei tricuspide utilă
distruqii de pânză este necesară înlocuirea wdvei tricl/spide, Aşa cum a fost comentat şi in protezele biologice sunt preferate pentru înlocuirea lTicuspide în contextul unei rate crescute de mecanice implantate în poziţie tricuspidiană, La pacienţii cu tulburări de conducere este unui electrod de pacing epicardic în mom.:,ntul impiant?xii protezei metalice în poziţie tricuspidiană, pentru a c\, ita necesitatea ulterioară a implantării unei sonde endocQvitare,
BIBLIOGRAFIE 1, Olto CM, Bonow RO, Tricuspid Regurgitation, 1n Braunwald's Heart Discasc: A Tcxtbook of Cardio\'ascular Mcdicine. 1\th ed, 2007; 1675167g, 2, Lmmi C, 19a K, Konishi T Progression of isolated tricuspid regurgitation late afler mitral valve surgcry for rheumatic mitral valve disease, J Heart Valve Dis 2002;11 :353- 6, ), Porter A, Shapira Y, Wurzel M, el al. Tricl!spid regllrgitation late ancr mitral valve replacement: clinical and echocardiographic cvaillation, J Heart Valvc Dis 1999;8:57- 62, 4, Matsunaga A, Duran CM, Progrcssion of tricuspid regllrgita1ion atl.er repaired functional ischemie mitral regurgitation, Cireulation 2005; 112: 1453-7. 5, Flammang D, Jaumin P, Kremcr R, Organic tricuspid pathology in rheumatic valvulopathies. Acla Cardiol 1975;30: !55-170, [PMTD: 1081321], 6, Rahimtoola H, Deil'lta!ia LI, Tricuspid Valve, Pulmonic Va!ve, and Multivalvular Disease In : Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds, Hurst's Thc Heart, 101h ed, New York, Mc Graw Hill; 1998:1669-1688, 7, Anlunes MJ, Barlow lE. Management of tricuspid valvc regurgitation, Heart 2007;93:271- 6, 8, Shiran A, SagieA Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence, prognostic implications, mechanism, and management. J Am Coli CardioL 2009 Feb 3;53(5):401~8. 9, Ton-Nu TT, Levinc RA, Handschumacher MO, el al. Geometric determinanls of functional Lricuspid rcgurgitation: insights ti'om 3dimensional echocardiography. Circulation 2006; 114: 143-9, 10. Sugimoto T, Okada M, O,aki N, Hatakeyama T, Kawahira 1'. Longtcrm evaluation of (realment for functional tricuspid regurgitalion with regurgitant volume: characteristic diffcfenccs ba sed 011 primary cardiac lesion, J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117 :463-) 1, 11. Sagie A, Schwammcnthal E, Padial LR, Vazquez de Prada JA, Weyman A E, Levine RA Determinants of functional tricuspid regurgitation in incomplete lricuspid valve c1osure: Dopplcr color ilow study of 109 palients, J Am Coll Cardiol 1994;24:446,53, 12, Davlouros PA, Niwa K, Wchb G, Gatwulis MA, The right vcntricJc in congcnital hearl disease. Hcarl. 2006;92(suppl 1):i27-i38, 13, Mcssika-Zeitonn D, Thomson H, Bdlamy M, ScoH C, Tribouillo)' C, Oearani J, Tajik Al, Schaff H, Enriqucz-Sarano M, Medical and surgical outcome of tricuspid regurgitation causeel by fiail leaficts, J Thorac Careliovasc Surg, 2004;128:296,,302, 14, Haddael F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA, Right \'cntricular fUl1clion in cardio\'ascular discase, part Il: pathophysiology, clinica! importance, anei management of right ventricular failurc. Circulation, 2008 Apr 1; 117(13):1717-31. 15, Singh lP, Eyans .Te, Le,y D. el al. Prevalence aml clinic al determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Hcmi Study), Am J Cardiol 1999;83:897-902, 11), Lancellotti P, MOHra L, Pierard LA, Af';ri<,ola E, Popescu BA, Tribouilloy C,
Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL Ellropean Association of Echocardiography European Associatiol1 of Echocardiography recommendations forth" assessment oj'\'al\ularregurgilation, Part 2: mitral and tricuspid rcgurgitatioll (native \'ah e discase), Eul' J Lchocardiogr. 201 () May;11(4):307-32, 17. Badano LP, Agricola E, Pcrez de Isla L, Gianlagna P, Zamorano JL. Evaluatioll ofthe tricuspid val ve morphology and flll1clion hy transthoracic rcal-time threedimcnsional echocardiography, Eur J Echocardiogr 2009; 1O:477-g4, 18. Tribouil!oy CM, Enriquez~Sarano M, Bailey KR, Tajik AJ, Scwal'd JB, Quanti fîcation of tricuspid regurgitaliol1 by mcasuring the w idtb of the vena contracta wilh Doppler color fim\ imaging: il clinical study J Am Col! Cardiol 2000;36:472-8, 19, Velayudhan DE, Brown 1':v[, Nanda Ne, Patel V, Miller AP, Mehrnood F el al. Quanlification of tricuspid regurgitalion by Iive thrce-dimensional lransthoracic cchocardiographic mcasuremenls of vena cont racla arca, Echocardiography 2006; 23:793--800, 20, Tribouilloy C!vf, Enriquez,Sarano M, Capps MA, Bailey KR, TI'~jik AJ, Conlrasting effect of similar dfective rcgurgitant orifice arca in mitral anei tncuspid regurgitation: a quantitative Doppler echocardiograpllic s(udy, J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:958-,65, 21. Bonow RO, Carabello BA, Chattcrjec K, de LCOlJ ce .li'. ['axon DF, Frccd MD el al., 2008 Focused Updalc lncorporateel lnto thc ACC/AlfA 2006 Guidelincs for lhc Managemen[ ofPa1ienb With Val\'ular ~lcarl Discasc: A Report ofthe American Collcge ofCardiology/Anwrican Heart .!\s",ociatio!\ Task Force on Practice Guidclines (Writing COlTImittcc 10 Rcvi:·;c 1he I'N8 Guidelines fi)r lhe Management of I'atienls With Valvular Hcal1 Discasc): Endorsed by the Society of' Cardiovascular Anc:,tlwc:iologisls, Soci",)' for Cardiovascular Angiography and lntcrvenlions, aJl(! ~;()cidy of Thonlcic Surgeons, Circulation 2()()8; 1Ig;e523~c661 , 22. Jurcut R, Giusca S. La Gerche A. Vasile S. GinghiJliJ C, Voigt .!lI, Thc echocardiographic assessmenl of the rigl\Î vcntrick: \Vllat io do in 201lY' Eur J Echocardiogr. 2010 Mar; 1 I (2):g I ,96, Ppub 201 n Feb 2, 23, Haddad F. Hunt SA, RosenthalDN, Murph y j)J. l{ight \entricular 111l1ction in cardiovascular discasc, Part J. Circllialion 200R: 1J c/:1436A~, 24, Groves P, Lewis N. !kram S. Maire R, Hall R. Rcduccd exerC1SC capacity in palicnts wilh triclJspid regurgitmioll alter sllcccssflll mitral valve replaccment for rheumalk mitra! ,-alv(,' disease, 131' lleart J 1991 :66:295301. 25, Sagie A, SchwmJlmcnthal L. Ncv,ell J. Hanell L. .IoLiatis T Weyman A. Le'vin<; R, Palaei"s f. Significal1l tl'icuspid rcgurgitation is a markcr for adverse oulcomc in paticnts undergoing percutaneous ballool1 mitra! valvuloplasty, J Am Col! Canliol 1994;24:690~-702, 26, Nat11 J, Fosler E. Heidcnrcich PA, [mpact of tricuspid regurgitation 011 long-lenn sun'iva!..i '\m Col! CarelioI2004;43::105-409, 27, o:Icssika-Zeitoun D, Thomson H, Bellamy M, Scott C. Tribouill(lY C. Oearani J,. Tajik A. Schaff H, Enriquez-Sarano ]\1, l\kelicaJ and .surgical
483
Capitolul 16.6. Regllrgjtarea
28.
29. 30.
31.
outcOl11C of lricuspid rcgurgitation caused by ilail leallels. J Thorac Cardio\asc Surg 2004; 128: 296-302. Vahanian A. Baumganner H, Bax.l, Butchart C Dio11 R. Filippatos G el al Guidclinc5 on lhe management oh·alvular hearl disease: The Task Foree on the .'vlanagement ofVahlilar Henrl Diseasc oflhc European Soci.::t)' of Cardiology. Eul' Heart J 2007;28:230-6R. Homick P, Harris PA, Taylor K1\1. Tricuspid \'alv<: replacement subsequem 10 pre\ ious op,;n heart surgtry. J Bean Vah e Dis 1996:5:20--5. Dreyflls G, Corbi PJ . .Iohn CKM, eloI. Secondary TR or dilalalion: which should be the eriteria for surgical repair 0 Ann Thorac Surg 2005:79: 12732. Rogcrs .lI-!, Bolling SF. Thc Tricllspid Vah e Current Perspective and Evolving !Vlanagement of Tricuspid Rcgurgitaliol1. CirclIlation. 2009; I i 9:2718-2725 DeVega NG. La ulluloplastia selective, reguahle y permanente. Rev EspCardiol. 1972:25:6 -9.
484
tricu:-.pitbană
33. Casteoo E, Monguio E, Cabo RA. Ugarlc 1 Edg..:-to-cdge techniquc for correction of tricuspid valve regurgilatioll due 10 comple. lesions. Eur] CardiOlhorac Surg. 2005:27:933-934. 34. Delochc A, Guerinon J, Fabiani J1\, Morillo F, Caramanian \1, Carpemier A. Maurice P, Dubost C. [Anatomical study of rheumatic tricuspid \' alve diseascs: Applicalion [o the Sludy of, ariolls \' alvulopiasties]. Ann Chir Thorac Cardimasc. 1973: 12:343-349. 35. Navia JI... 1\owicki ER, Blackstonc EH. Broni "1A, 1\iemo DE, Atik l'A. Rajeswaran J, Gillinm A \1. S\'enssol1 LG. Lytle B\\' Surgical management of secondary tricuspid \ ahe rcgurgitation: Annulus. commissure, or kailet procedure: .J Thorac Cardimasc Surg 20 J O: 13'1: 1473-14g2. 36. Voinea F. Călin C. Călin A. el al, Endocardila infecţioa,ă imlală pe ,·ah·il tricuspidă nativă: cum a început şi cum se va indJeia? în Ginghină C (sub rcd.) Imagistica la bolnavi cardiaci. voi IV, 2010, Ed Medicală -suh tipar.
CAPITOLUL
PULMONARĂ
Anatomie patologică. Fiziopatologie ......................... . Diagnosticul stenozei pulm()nare .................. . Tablou clinic ............ " ........... " .............. . lnvestigaţii de prima treaptă Investigaţii de a doua treaptă
...... .4X5 . .. 41\5 ........ .486
...... .4X6 .... .486 ... ..4:'\7
ETIOLOGIE
Istoria naturală Tratament.. ...
~i
prognostieul
Tratamentul medicaL ..... Ţ ratamcntul illtcnenţional Tratamentul c1murgicaJ
Bibliografie ................................... .
..... 487 ..Ai<8
..... 4S8 ... ..4:·;9 . .. "_ ... " .......... ,, ........ţ90
valve displazice (în 20% dintre cazurile de SP). cu cuspe mixomatoase, cu mobilitate redusă. fără lîuiunea comisurilor, la care se poate asocia şi îngustarea tf3ctului de ejecţie a ventriculului drept şi a inelului pulmonar. Acest ultim tip de SI' este des asociat sindromuluj Noonan ~i de cele mai multe ori nu asociază diltare poststenotică a trullchiului pulmonar. ~ SP cu vall'rI bicuspidă sau unicl/spidâ ~ frecvent în cadrul tetralogiei Fallot. La adulţi pol fi prezente calciiîcări ale val vei pulmonare iar tnmchiul alterei pulmonare este dilatat poststenotic. In cazul existenţei unei valve pulmoare displazice. cuspele sunt fOillic îngroşate şi prezintă microsopic exces de ţesut mucoid şi ţesut conjunctiv dens.' Hipertrofia ventriculară dreapta este prezentă În toate cazurile, gradul acesteia fiind în funqie de severitaka obstacolului valvular. I-lipertrofia la nivelul infundibuluJui veniriculului drept poate fi cauza unei ohstacol dinamic asociat stenozei fixe valvulare. -- CU
îngroşate,
Stenoza pulmonară (SP) valvulară reprezintă obstacolul la golirea ventriculu\ui drept produs prin afecta rea valvelor pulmonare. Cel mai frecvent este congenitală, izolatfî sau asociată unor lezÎuni congenitale complexe (tetralogie Fallot, canal atrioventricular complet, ventricul drept cu dublă cale de (vezi şi Capitolul 20). Stenoza valvulară pulmonară izolată este întâlnită la 7 ·10% dintre pacienţii adulţi cu boli congenitale cardiace l O formă aparte de SP congenitală apare în cadrul unor sindroame genetice ca sindromul Williams şi sindromul Noonan (o afecţiune caracterizată clinic prin modificări ale conformaţiei faciale, hipostaturalitate şi deformări ale toracelui), care asociază în 50% dintre cazuri leziuni cardiace congenitale, frecvent SP cu valve displazice şi stenoze arteriale pulmonare periferice. 2 La adulţi, SP dohândită este rară, valva pulmonară fiind foarte rar afectată în cadrul bolii reumatismale cardiace sau al endocarditei infecţioase. Tumorile carcinoide intestinale maligne pot conduce la afectare cardiacă şi sunt cea mai frecventă cauză a SP dobândite la adulţi. Prin retraqia şi fuziunea cuspelor valvulare şi ingustarea inelului valvular apar atât SP cât şi regurgitare pulmonară. O cauză rară de SP este reprezentată de obstrucţia extrinsecă prin prezenţa În vecinătate a unor tumori cardiace sau a unui anevrism de sinus Valsalva 3
ANATOMIE La pacienţii cu SP valvele pulmonare pot fi uni-, bi- sau tricuspide, cel mai des cu deschidere În dom, mai rar pot fi intens modificate, displazice. Morfologic se descriu trei tipuri principale de SP": ~ tipică, cu va/ve cu deschidere În dom, cu mobilitate păstrată, cu trei rafee rudimentare şi dilatare poststenotică a
trunchiului
FIZIOPATOLOGIE În mod normal valva pulmonar21 la adulţi are o arie de aproximativ 2 cm"/m", o scădere la suh 60% conducând la apariţia unui gradient semnificativ hemodinamic Între veniriculul drept şi artera pulmonară în sistolfl. La pacienţii CL! SP semniflcativă, ventriculul drept se adapteaza cresterii de postsarcină prin hipcrtroJ1e a pereţilor, menţinând la valori normale debitul cardiac. Gradul hipertrofiei ventriculare drepte este propOlţional cu severitatea corecţi ei leziunii obstacol ului valvular. Cu timplJ1. În valvulare, apare insuficienţă ventriculară dreaptă care conduce creşterea presiunii telediastolice la scăderea debitului În ventriculul drept şi a medii în atriul drept, cu deschiderea fOramE'l1 ovale şi apariţia unui ŞUllt dreapta~stânga ce conduce la desaturarea arterială sistemică şi cianoză. Acest lucru se întâlneşte atât la nou născuţii cu SP critică cât şi la pacienţii cu SP strânsă necorectată. 485
Cllpitolul 16.:. Srenoza pulmonară
DIAGNOSTICtfL STENOZEI PULMONARE TABLOU CLI::'\IC Simptome. cu SP largă-medie se menţin mult timp aSJlnptomatlcl. În cazul unei SP largi la adulţi, în majoritatea cazurilor nu se inregistrează progresia Iezi unii valvulare. Însă dacă obstacolul valvular este moderat progresia leziunii se la 20% dintre mai ales în contexml calcificării val vei pulmonare.) Apariţia aritmiilor supraventriculare şi a regurgitarii tricuspidiene pot să conducă la adulţi la apariţia simptomelor chiar în contextul unei SP medii. Pacienţii cu SP se de obicei pentru fatigabilitate, dispnee de efort, ameţeli şi dureri toracice anterioare ca a ischemiei de ventricul Cianoza este rareori la pacienţii adulţi, în cazul în care asociaza SP sirânsa şi defect septal interatriaL Prezenta venoase sistemice sugereaza disfuncţie ventricula~ă dreaptă semnificativă şi este foarte rar întâlnită la pacienl.ii care au SP vaivulară izolata. Înainte ca tabloul de insuficienţă cardiaca dreaptă să poată fi atribuit prezenţei SP izolate trebuie excluse: cordul pulmonar cronic, boli ale cordului pericardita constrictivă, cardiomiopatie restrictivă, regurgitarea tricuspidiană severă de altă cauza. Moartea subită este foarte rară la pacienţii cu SP izolată.
Suflul sistolic de ejecţie caracteristic SP este aspm, de tip crescendo-descrescendo, cu maxim de intensitate în spatiul 2 intercostal stâng şi iradiere spre clavicula stângă. Iradierea suflului către axilă şi spre postelior sugerează mai degrabă sediul obstacolului ca fiind la nivel supravalvular. 5 Odată cu progresia severităţii stenozei, intervalul dintre zgomotul 1 şi clicul de ejecţie se sCUl1ează, zgomotul 2 devine dedublat larg cu componentă P2 de intensitate scăzută, iar suflul sistolic creşte ca durată, înglobând deseori componenta A2 a zgomotului 2 şi atinge maximum de intensitate spre stârşitul sistoleiY
INVESTIGA ŢU DE PRIMA TREAPTĂ Electrocardiograma. La adulţii cu SP electrocardiograma poate fi normală în cazul unei SP largi. Odată cu apariţia şi progrcsia hipertrofiei ventricul are drepte apar semnele electrocardiograficc caracteristice acesteia: pattern tip rSR' în derivaţia V j (1a20% dintre pacienţi), unde R înalte în V4R sau VI cu unde S adânci in VS-V6 (fig. 1), complex QR În VI cu R înalt şi modificari secundare ale fazei de repolarizare (subdenivelare de ST şi unde T negative), acesta din urmă reftectând prezenţa unei SP strâ.nse. La pacienţii cu SP moderat severă se asociază frecvent semne de suprasolicitare atrială dreaptă. Un aspect electrocardiografic particular este Întâlnit la noucu SP şi hipoplazie de ventricul drept, care pot prezenta deviaţie axială stânga şi dominanţă stângă.
născuţii
Semne. Examenul fizic evidenţiază un impuls susţ.inut datorat veniriculului drept, freamăt în spaţiul 2 intercostal în cazul SP valvulare. La auscultaţie zgomotul 1 este normal, zgomotul 2 are o singură componentă sau poate fi dedublat, cu componenta P2 de intensitate scăzută în SP valvulară. Creşterea intensităţii componentei P2 a zgomotului 2 pledează pentru existenţa ul1ui obstacol Clicul de ejecţie se poate ausculta doar la pacienţii cu SP valvulară în cazurile în care valva pulmonară este pliabilă, intensitatea lui creşte în expir şi scade în inspir până la dispariţie. Cii cui vascular pulmonar, cu origine la nivelul segmentului al tnmchiului pulmonar dilatat, poate să rar, dupa zgomotul ], mai târziu decât clicul valvuJar, mecanismul de apariţie fiind legat nu de domingul valvular ci de dilatarea arterei pulmonare. contracţiei
486
Radiografia cord pl.llmol1. La pacienţii cu SP largă sau medie radiografia cord pulmon poate fi în limite 1101111ale. Frecvent la pacienţii cu SP valvulară semnificativă se vizualizează dilatarea poststenotică a trunchiului arterei pulmonare şi a ram ului stâng, care bombează la nivelul arcului mijlociu stâng (fig. Vascularizaţia pulmonară poate fi nOJll1ala sau redusă, cu creşterea transparenţei câmpurilor pulmonare mai ales la pacienţii care asociază şunt interatrial dreapta - stânga. În cazul existenţei unei SP strânse cu insuficienţă ventriculară dreaptă, se evidenţiază dilatarea atTiului drept şi a ventriculului drept, semn de prognostic prost.
eli!c tratal de
CARDfOLOG1~·
-dr-eit"-p~e-nt-ru-de~~-st-a-r-ea-unei
stel~lo~z~e-;--=================================
subvalvulare dinamice (asociată sau ca obstacol unic) şi la aprecierea dimensiunilor trunchi ului şi ramurilor mierei pulmonare pentru depistarea unei eventuale stenoze supravalvulare. Evaluarea mOljc)!ogiei valvei pulmonare este foarte importantă pentru
precizarea exactă a sediului obstacolului şi pentru stabilirea oportunităţii efectuării valvuloplastiei cu balon în cazurile in care o intervenţie de corecţie este indicată. Figura 2. Radiografia pulmonară a La pacienţii cu SP congenitală de obicei paciente În vârstă de 53 ani cu SP valvulară valvele pulmonare sunt mobile, subţiri şi izolată strânsă ~i boală pulmonară cronkă se deschid În dom, dar în cazul SP cu valve obstructivă. Se observă dilatarea importantă a trunchiului arterei pulmonare (care bembeazlt displazice acestea pot fi imens modificate la nivelul arcului mijlociu stâng în porţiuneaşi cu mohilitate redusă. Rar sunt prezente 1ui superioară) şi accentuarea desenului mm Hg. Se:obsirvă calcificări la nivelul val vei pulmonare. anvelope Dopplcrsuprapl.ls,:. peribronhovascular bazal bilateral. Evaluarea severităţii SP se bazează pe măsmarea gradienţiJor transvalvulari de aspectul caracteristic al anvelopei Doppler, cu atingerea (fig. 3). Evaluarea ariei valvulare prin ecuaţia de continuitate velocităţii maxime tardiv în sistolă (fig. 3). sau evaluarea cantitativă prin metoda PISA, 'in principiu Ecocardiografia transesofagiană poate ii uneori necesară fezabile, nu au fost validate în SP şi sunt foarte rar folosite. 6 pentru evaluarea traciului de ejecţie al ventriculului drept şi al Întrucât ecocardiografic În majoritatea cazurilor nu este posibilă valvei pulmonare dar ~i pentru detecţia unor leziuni asociate. vizualizarea în ax scurt a val vei pulmonare, metoda planimetrică nu este disponibilă pentru evaluarea severităţii SP. Evaluarea gradientului maxim transvalvular prin Doppler INVESTIGAŢII DE A DOUA TREAPTĂ continuu este o metodă cu acurateţe bună pentru estimarea severităţii SP, gradientul maxim transvalvular se corelează bine În contextul în care ecocardiogratia oferă toate infonnaţiile cu gradientul maxim obţinut la cateterism cardiac. I Este foarte necesare, cateterismul cardiac este rar indicat în prezent pentru importantă alinierea la flux şi căutarea gradientului maxim din diagnosticul SE O presiune sistolică în ventriculul drept sub ferestre multiple, lucru care se obtine cel mai tî-ecvent la adulti 3S mmHg şi un gradient transvalvular pulmonar sub 10 mmHg din parasternal ax scmt la baza m~rilor vase, I'n timp ce la copii sunt considerate normale. 4 gradientul maxim se obţine adesea din secţiune subcostală. Ventricufogra[ia dreaptă este utilă pentm evaluarea funcţiei Nu există o clasificare larg acceptată a SP în functie de contractile a ventriculului drept iar angiografia pulmonară severitate. Ghidul european de evaluare ecocardiograflcă a poate fi efectuată pentru excluderea unor stenoze asociate la stenozelor va]vu]are(> (publicat în 2010) clasifică. SP în functie de veloci1atea maximă a fluxului transstenotic şi gradientu1 nivelul arborelui arterial pulmonar. O altern:1tivă pentru diagnosticul stenozelor arterelor maxim transvalvular, parametrii superpozabili de fapt, \·n pulmonare este reprezentată de angiografia prin rezonanţă timp ce ghidul american de management al pacienţilor cu holi magnetică cu contrast (angio RM) sau tomografia computerizată cardiace congenitale foloseşte alte valori ale gradientului maxim el) care permit {) bună vizualizare a arborelui arterial transvalvular pentru clasificarea severităţii (tabelul 1). pulmonar şi oferă date despre eventuale anomalii cardiovasculare Deşi în cele mai multe cazuri acurateţea ecuaţiei Bernoulli 4 asociate. simplificate pentru calcularea gradienţilor se păstrează. în cazurile în care se asociază stenoză subvalvulară infundibulară ca parte a unei leziuni congenitale complexe sau ca urmare a ISTORIA PROGNOSTICUL hipertrofiei ventriculare drepte, prezenţa a două stenoze în serie face dificilă şi uneori imposibilă precizarea severitătii fiecăreia La pacienţii cu SP largă progresia stenozei este rar Întâlnită în palie. Prezenţa obstacolului dinamic subvalvular e~te sugerată la urmărirea pe tennen lung, iar rata de supravieţuire este de 94% la 20 de ani de urmărire. 8 În cazul existentei , unei SPmedii , stenoza progresează la circa 20% dintre pacienţii neoperaţi, prin progresia stenozei valvulare sau şi prin hipertrofie ventricul ară <3 >4 Vmax (m/s) 3-4 dreaptă reactivă cu aparitia unui obstacol dinamic în tractul de ejeqie. În studii, 60'% dintre pacienţii cu SP strânsă necesită corecţia leziunii valvulare la o urmărire de 10 ani.'
487
CapilOill116.
Figura 4. Ecocardiografic trallstoraciciL Examen Dopplercontinuu la nivelul valvei pulmonare Ia o 'padentă de 16 ani inainte (a) şi după (b) \"alvulotomie cu balon pentru SP. S" observă o reducere a gradicl1tulul de la 113 mmHg la 17 mmHg.
La pacienţii care beneficiază de corecţi a Iezi unii supravieţuirea pe termen lung este similară cu cea a populaţiei generale. O parte dintre pacient.i se pot prezenta Însă cu regurgitare pulmonară severă postvalvuloplastie. La pacienţii cu SP cu valve displazice valvuloplasiia cu halon are şanse mai mici de succes procedural comparativ cu pacienţii cu SP valvulară cu valve cu deschidere în dom, motiv pentru care prognosticul acestora este mai puţin favorahil. în cadrul sindromului Noonan prognosticul depinde şi de leziunile asociate, atât cardiace (o parte dintre pacienţi asociază cardiomiopatie hipertrofică sau SP supravalvulară) cât şi non· cardiace.
Nu există tratament medical specific SP valvulare, pacienţii cu SP semnificativă hemodinamic necesitând indepăliarea obstacol ului ca unică terapie. În cazul prezenţei insuficienţei cardiace drepte se pot administra diuretice, administrarea digitalei nefiind susţinută de existenţa unor dovezi din studii clinice la acestă categorie de pacienţi.
TRATAMENTUL
INTERVENŢJONAL
Valvotomia percutană cu halon a fost introdusă ca procedură pentru pacienţii cu SP valvulară congenitală în 1982 şi este tratamentul de pentru pacienţii cu valve pulmonare cu deschidere în dom. Această procedură îndepărtează obstacolul valvular prin desfacerea comisurilor, similar valvulotomiei cu balon pentru stenoza mitrală. Obţinerea unui gradient transvalvular pulmonar maxim sub 20 mmHg este considerată un succes procedural (fig 5).4 Rezultatele procedurii nu sunt la fel de bune la pacienţii cu SP Cl! valve displazice care nu au comisurile fuzionate. Recomandările curente referitoare la momentul optim pentru efectuarea intervenţiei de valvulotomie cu balon ţin seama de severitatea obstacolului. de prezenţa sau absenţa simptomelor terapeutică
488
şi de aspectul morfologic al valvelor pulmonare. Astfel, ghidul american de management al pacienţilor adulţi cu boli cardiace congenitale" recomandă valvulotomia cu balon tuturor pacienţilor simptomatici cu SP cu valve cu deschidere în dom în prezenţa unui gradient transvalvular maxim peste 50 mmHg mediu peste 30 mmHg), dacă regurgitarea pulmonară este cel mult uşoară (clasa 1 nivel de evidenţă B).
În absenţa simptomelor, pragul de severitate pentru recomandarea valvulotomiei cu balon este mai ridicat (60 I11m Hg gradient transvalvular maxim sau 40 mm Hg gradient mediu). Trebuie avut ]'n vedere faptul că aceste recomandări sunt publicate în anul 2008 când valorile limită pentru estimarea severităţii SP erau diferitt' de celc actuale, publicate în 2010 de către asociaţiile europeană şi americană de ecocardiografie (vezi tabelul 1). Valoarea limită a gradientului maxim transvalvular pentru definirea SP strânse este în prezent de 64 mmHg de 50 mmHg. Pentru majoritatea pacienţilor cu SP cu valve displazice se preferă intervenţia chirurgicală, la această categorie indicaţia de valvulotomie percutană având indicaţie de clasă IIb, nivel de evidenţă
TRATAMENTUL MEDICAL
Slci10za Jlulmol1arâ
c.
4
Există o experienţă largă în ceea ce priveşte efectuarea cu succes a acestei proceduri la populaţia cu SP congenitală şi există de asemenea date din studii et"t,ctuate la pacienţii adulţi, care confirmă eficacitatea valvulotomiei cu balon şi la această categorie de pacienţi. Există Însă unele diferenţe privind valvulotomia cu balon la pacienţii adulţi. De exemplu, dacă la copii se preferă supradimensionarea de până la 1,4 ori a balonului de valvulotomic faţă de inelul pulmonar, la adulţi cei mai autori nu consideră. acest lucru necesar, probabil In contextul unei mai mari rigidităţi a inelulni şi a riscului mai mare de complicaţii. 9 La adulţi se preferă folosirea balonuJui Inoue (dublu, mai uşor de poziţionat şi cu mai puţine riscuri) faţă de balonul Mansficld folosit in general la populaţia pediatrică.4, <) Adulţii cu SP asociază mai frecvent decât copii SP infundibulară secundară de diferite grade, în contextul unei evoluţii mai îndelungate a bolii. Unele studii au arătat o reducere marcată a acestui tip de obstacol dinamic din tractuJ de ejecţie al ventricul ului drept după îndepăliarea obstacolului valvular, prin regresia hipertrofiei. <) Complicaţiile asociate procedurii sunt rare: simptome vagale, bloc de ramură dreaptă şi aritmii în timpul manevrei, edem pulmonar acut, bloc atrioventricular de grad înalt, perforare cardiacă cu tamponadă, obstrucţie dinamică tranzitorie în tractul de ejecţie al ventricul ului drept. Regurgitarea pulmonară este una dintre cele m:ti frecvente complicaţii ale valvuloplastiei cu balon, Însă prevalenţa, gradul şi consecinţele acesteia pe termen nu sunt pe deplin
Mic tratat de CARDIOLOGIE
elucidate. De obicei regurgitarea pulmonară postprocedurală este uşoară şi nu alterează statusul clinic. Într-un studiu publicat recent, în care 41 de pacienţi au fost reevaluaţi ca prevalenţă şi severitate a regurgitării pulmonare la 13 ani de la efectuarea valvuloplastiei cu balon pentru SP congenitală izolată, doar 2 pacienţi aveau o fracţie regurgitantă calculată prin rezonanţă magnetică la nivelul val vei pulmonare de peste 40%.10 Deşi acelaşi studiu a arătat o alterare a consumului maxim de oxigen la pacienţii cu o fracţie regurgitantă peste 15%, nu s-a demonstrat o corelaţie semnificativă între gradul regurgitării pulmonare şi capacitatea de efort. Restenoza postvalvulotomie percutană cu balon este prezentă mai frecvent la pacienţii care postprocedural au un gradient transvalvular maxim restant peste 30 mmHt şi este mai des întânită la copii decât la adulţi. 9
TRATAMENTUL CHIRURGICAL SP valvulară şi regurgitare valvulotomia percutană cu balon este contraindicată, înlocuirea valvulară fiind terapia de elecţie. Tratamentul chirurgical este indicat pacienţilor cu SP strânsă care asociază hipoplazie de inel pulmonar, regurgitare pulmonară severă, SP supra- sau subvalvulară şi este preferată la majoritatea pacienţilor cu valve pulmonare displazice sau în cazul în care pacienţii cu SP prezintă regurgitare tricuspidiană severă asociată sau necesită chirurgie antiaritmică (operaţia Maze).4 De-a lungul timpului au fost folosite mai multe tehnici chirurgicale de corecţie a SP: comisurotomia deschisă sau închisă, valvectomia pulmonară parţială sau totală pentru pacienţii cu SP cu valve displazice, plastia cu petec a trunchiului pulmonar hipoplazic. Atât la unii pacienţii cu SP congenitală şi obstacol subvalvular asociat cât mai ales la alte categorii de pacienţi cu leziuni congenitale complexe (frecvent tetralogie Fallot sau variante ale acesteia), reconstrucţia tractului de golire a ventriculului drept este de multe ori necesară în copilărie, practicându-se frecvent implantarea de conducte valvulate homograft. Rezultatele pe termen lung ale chirurgiei tractului de golire a ventriculului drept şi a valvei pulmonare sunt grevate însă de o rată mare de apariţie a regurgitării pulmonare postoperator, de multe ori înlocuirea valvulară cu proteză metalică sau biologică fiind necesară la un interval variabil după prima intervenţie. Riscul de tromboză al protezelor metalice în poziţie pulmonară este foarte crescut în condiţiile presiunilor joase în artera pulmonară şi a fluxului lent în ciuda tratamentului anticoagulant. 4 Din acest motiv majoritatea autorilor consideră că înlocuirea valvei pulmonare cu o proteză metalică este de La
pacienţii
care
asociază
pulmonară semnificativă
evitat. În prezent proteze le biologice au o durabilitate bună şi pot fi implantate indiferent de vârstă cu rezultate bune, însă cu un risc inerent de degenerare. Mortalitatea precoce postînlocuire valvulară pulmonară este de aproximativ 1% la copii, în prezent nefiind disponibile date în ceea ce priveşte acest parametru la adulţii supuşi acestei interventii. În studiile care au urmărit pe termen lu~g pacienţii la care s-au implantat proteze biologice pentru SP, la 10 ani de urmărire a fost nevoie de înlocuirea protezei degenerate la aproximativ 10% dintre pacienţi. 4 Dezvoltarea recentă a tehnicilor percutane încearcă să limiteze numărul de intervenţii chirurgicale pe cord deschis la pacienţii cu patologie congenitală şi să întârzie reintervenţiile, cu menţinerea unui status clinic bun. Implantarea percutană de stenturi metalice pentru leziunile stenotice ale conductelor protetice şi bioprotezelor în poziţie pulmonară s-a dovedit în câteva studii clinice o tehnică fezabilă, eficientă, cu un profil de siguranţă bun, ca tratament paleativ sau pentru întârzierea reintervenţiei chirurgicale. 11 Aceste proceduri se soldează însă pe termen lung cu efectele negative ale prezenţei regurgitării pulmonare semnificative asupra ventricul ului drept. În ultimii ani a fost introdusă în practica clinică implantarea percutană de valvă pulmonară, utilă în rezolvarea disfuncţiilor conducte lor protetice şi bioprotezelor, atât pentru leziunile obstructive cât şi pentru cele asociate cu regurgitare pulmonară semnificativă. Studiile clinice arată o scădere semnificativă şi susţinută a presiunii intraventriculare drepte prin îndepărtarea obstacolului şi reducerea semnificativă a gradului regurgitării pulmonare la pacienţii cu conducte protetice disfuncţionaleY Rezultatele celui mai amplu studiu retrospectiv pe temă, care a inclus 155 de pacienţi la care s-a efectuat implantare percutană de valvă pulmonară într-un centru cu experienţă, sunt încurajatoare. Mortalitatea imediată post-procedurală a fost de 2,5%, cu o supravieţuire la 83 de luni de 97%.13 Disponibilitatea acestei soluţii terapeutice, mai uşor acceptată de către pacient, ar putea conduce la o intervenţie mai precoce, înaintea apariţiei disfuncţiei ventriculare drepte ireversibile. Un studiu recent publicat l4 arată că implantarea percutană de valvă pulmonară intraprotetică la pacienţii cu bioproteze dis funcţionale este fezabilă şi cu riscuri mici dacă se realizează o selecţie adecvată a pacienţilor. Sunt necesare însă studii mai ample şi cu urmărire pe termen lung pentru a arăta impactul acestei proceduri paleative asupra strategiilor de management ulterior al acestor pacienţi. Urmărirea pacienţilor post intervenţie de corecţie, indiferent de tipul acesteia, trebuie efectuată periodic, pentru evaluarea regurgitării pulmonare, a funcţiei ventriculului drept şi a gradului de restenoză a val vei native sau de degenerare în cazul unei proteze biologice.
489
Capitolul 16.7. Stenoza pulmonară
BIBLIOGRAFIE 1. Doore A. Pulmonary stenosis. In: Gatzoulis MA, Webb GD, Daubeney PE, editors. Textbook of Diagnosis and Management of Adult Congenital Heart Disease. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2003:299 -303. 2. Noonan JA. Noonan syndrome. An update and review for the primary pediatrician. Clin Pediatr (Phila). Sep 1994;33(9):548-55. 3. Otto CM, Bonow RO. Pulmonic Valve Disease. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook ofCardiovascularMedicine, 8th ed. 2007; 1678-1680. 4. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, el al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the Amet1Can Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll CardioL 2008 Dec 2;52(23):el-12L 5. Fulton DR. Congenital heart disease in children and adolescents. In : Fuster V, O' Rourke RA, Walsh RA, Poole-Wilson P eds. Hurst's The Heart, 12th ed. New York, Mc Graw HiII; 2007:1889-1892. 6. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al., Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. European Journal ofEchocardiography (2009) 10, 1-25. 7. Lima ca, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM, el al. Noninvasive prediction of
490
transvalvular pressure gradient in patients with pulmonary stenosis by quantitative two-dimensional echocardiographic Doppler studies. Circulation 1983;67:866-71. 8. Hayes CJ, Gersony WM, Driscoll DJ, el al. Second natural history study of congenital heart defects: results of treatment of patients with pulmonary valvar stenosis. Circulation 1993;87:Suppl I:I-28-I-37. 9. Chen CR, Cheng Ta, Huang T, el al. Percutaneous balloon valvuloplasty for pulmonic stenosis in adolescents and adults. N Engl J Med. 1996 Jul 4;335(1):21-5. 10. Harrild DM, Powell Al, Tran TX, el al. Long-term pulmonary regurgitation following balloon valvuloplasty for pulmonary stenosis risk factors and relationship to exercise capacity and ventricular volume and function. J Am Coll CardioL 2010 Mar 9;55(10):1041-7. Il. Pedra CA, Justino H, Nykanen DG, el al. Percutaneous stent implantation to stenotic bioprosthetic valves in the pulmonary position. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Jul;124(l):82-7. 12. Khambadkone S, Coats L, Taylor A, el al. Percutaneous pulmonary valve implantation in humans: results in 59 consecutive patients. Circulation. 2005 Aug 23;112(8):1189-97. Epub 2005 Aug 15. 13. Asoh K, Walsh M, Hickey E, Nagiub M, Chaturvedi R, Lee KJ, Benson LN. Percutaneous pulmonary valve implantation within bioprosthetic valves. Eur Heart J. 2010 Jun;31(11):1404-9. Epub 2010 Mar 15.
CAPITOLUL
Definiţie şi etiologie .......................... . .......... .491 Fiziopatologie ...... . .. .... 491 Diagnosticul regurgitării pulmonare ..... 492 Tabloul clinic .............. . .. ..................... 492 Investigaţii paraclinicc ................................................. .. .. ......... 493
ETIOLOGIE Regurgitarea pulmonară (RP) este caracterizată prin închiderea refluxul unei cantităţi de sânge din artera pulmonară În ventriculul drept în diastolă. Regurgitarea pulmonară este o patologie frecventă, în studii ecocardiografice un grad minim de RP, fără semnificaţie hemodinamică apare la 40 până la 78% dintre pacienţii cu valve pulmonare morfologic normale. l Regurgitarea pulmonară cu semnificaţie hemodinamică apare foarte rar ca patologie congenitală izolată. RP poate să apară în cadrul unor malformaţii congenitale ale valvei (valvă pulmonară absentă, malfonnată, fenestrată) anomalii asociate tJ'ecvent cu defect septal ventricular, stenoză pulmonară sau tetralogie Fallot. Cel mai frecvent RP este dobândită şi apare în contextul dilatării inelului valvular pulmonar secundar hipertensiunii pulmonare de orice cauză sau dilatării arterei pulmonare (idiopatică sau În cadrul unor boli de ţesut conjunctiv).2 În ultimii ani atenţia se Îndreaptă asupra unei entităţi devenite frecvente: RP iatrogenă, secundară rezolvării chimrgicale sau intervenţionale a stenozei pulmonare congenitale izolate sau corecţiei tetralogiei Fallot. La pacienţii care suferă intervenţii chirurgicale pentTu tetralogie Fallot, apariţia RP este legată în principal de reconstrucţia tractului de golire a ventriculului drept prin utilizarea de petec tran sanul ar, tehnică ce predispune de asemenea la formarea de anevrisme sau zone întinse akinetice la acest nivel. Folosirea de mtină a acestei tehnici, de reparare extensivă a tractului de golire a ventricul ului drept, este în prezent abandonată, preferându-se folosirea unei tehnici de plastie parţială limitată a tractului de golire, cu păstrarea integrităţii valvei pulmonare. 3 Grade variabile de RP se Întâlnesc la peste 70% dintre pacienţii supuşi intervenţiei de valvuloplastie pulmonară, chimrgicală sau cu balon, deşi tî'ecvenţa a scăzut odată cu folosirea pe scară largă a tehnicii intervenţionale percutanc.' O parte dintre aceşti pacienţi dezvoltă RP semnificativă ce necesită în evoluţie intervenţie ch irurgicală. Traumatismele, sindromul carcinoid, afectarea În cadrul endocarditei infecţioase sau a reumatismului mticular sunt cauze rare de RP. incompletă a valvelor pulmonare şi
Tratament.. .. Tratamentul medicaL ... Tratamentul chirurgical Bibliografie ..................... .
.494 .. .. .494 ,.494
. ... 495
F'lZ10PATOLOGIE Fiziopatologia RP semnificative este diferită de cea a RA prin cel puţin două aspecte. Primul este legat de faptul cii fluxul anterograd în circulaţia pulmonară poate fi menţinut de contracţia atriului drept şi, indirect, de funcţia corclului stâng prin intermediul sistemului venos sistemic aşa cum este ilustrat de cazurile cu circulaţie Fontan. 3 [n al doilea riind, microcirculaţia pulmonară este o circulaţie de joasă pr('siunc, situată mai aproape de cord comparativ cu cea sistemică, la fiecare sistolă ventriculară dreaptă fluxul de siinge ajungănd rapid în capilarele alveolare pulmonare şi de aici în venele pulmonare, fără a exista un reflux la acest nivel indil~rent de gradul RP. Astfel, patul microvascular pulmonar acţioneaziI ca o a doua valvă în eaz de RP semnificativă,3 Ac(:sta este unul dintre motivele pentm care o RP severă, chiar liberă . se asociază cu o fracţie regurgitantă de doar 40%, bine tolerată o perioadă îndelungată. 4
Adaptarea ventriculului drept la supraîncărcarea cronică de volum depinde atat de gradul şi durata regurgitiirii cftt şi de proprietăţile ventriculului drept şi ah; patului arterial RP semnificativă conduce în timp la dilatarea ventricuJuJui drept, iniţial cu creşterea volumului telediastolic volumului telesistolic, cu deteriorarea progresivă a contractile. Există. diferenţe Între copii şi adulţi în ceea ce priveşte adaptarea ventricul ului drept la suprasarcina de volum. Dacă RP după corecţia tetra logiei Fallot în copi lărie este bine tolerată mulţi ani, la adulţi RP semniticativii postcorecţie tardivă a aceleiaşi afecţiuni este prost tolerată. La aceşti pacienţi se preferă înlocuirea valvulară pulmonară în momentul corecţiei dacă funcţia val vei native nu poate fi păstrată. Aceste diferenţe se datorează Într-o anumi.tă măsură creşterii gradului de hipertrofie şi scăderii complianţei ventriculare la adulţi. 3 La dilatarea suplimt,ntară a cavităţilor contribuie şi regurgitarea tricuspidiană semnificativă, care se asociază frecvent la pacienţii cu RP şi hipertensiune pulmonară Şl la aproximativ 32% dintre pacienţii care au suferit o de corecţie a Fallot' Dilatarea ventricul ului drept conduce la unii pacienţi 491
Capitolul 16.8. Regurgitarea
cu RP la crearea unui substrat pentru formare de circuite de reintrare ce predispun la apariţia tahicardiilor ventriculare susţinute şi a morţii subite cardiace.
şi
hipertensiune
TABLOUL CLINIC
De cele mai multe ori RP este o descoperire întâmplătoare la examenul clinic sau ecocardiografic, tabloul clinic fiind de obicei dominat de semnele şi simptomele afecţiunii în cadrul căreia apare regurgitarea. Regurgitarea pulmonară izolată severă este bine tolerată o perioadă lungă de timp în cazul în care nu se asociază cu hipertensiune pulmonară. 2 Primele simptome apar de regulă când există deja o dilatare importantă a cavităţilor drepte şi un grad de disfuncţie sistolică a ventriculului drept, uneori ireversibilă. 6 La pacienţii cu RP izolată congenitală simptomele apar de obicei în jurul decadei 3 - 4 de vârstă în timp ce la pacienţii cu RP postcorecţie pentru tetralogie Fallot simptomatologia apare mai devreme. 7 Cele mai frecvent simptomele sunt reprezentate de scăderea toleranţei la efort, dispnee, fatigabilitate, palpitaţii. La pacienţii cu hipertensiune pulmonară tabloul clinic este dominat de semnele şi simptomele caracteristice insuficienţei ventriculare drepte. În cazul RP secundare hipertensiunii pulmonare simptomatologia nu se datorează supraîncărcării de volum a cordului drept cât afecţiunii în cadrul căreia apare hipertensiunea pulmonară. Angina pectorală poate să apară rar, uneori în contextul compresiei trunchiului coronarian stâng de către artera pulmonară diiatată 8 (fig 1). În cadrul endocarditei infecţioase cu afectarea valvei pulmonare pot să apară în evoluţie embolii pulmonare septice
492
cu fenomene de
insuficienţă
ventriculară dreaptă.
La examenul clinic al pacientului cu RP semnificativă se impuls sistolic amplu palpabil parastemal stâng, dat de contracţia hiperdinamică a ventricul ului drept, sau pulsaţii sistolice la nivelul spaţiului 2 intercostal stâng datorate dilatării marcate a arterei pulmonare. 2 În prezenţa disfuncţiei ventriculare drepte sunt prezente semnele caracteristice: turgescenţă jugulară, hepatomegalie, edeme periferice. La auscultaţie componenta P2 a zgomotului 2 este accentuată la pacienţii cu RP secundară hipertensiunii pulmonare şi poate lipsi la pacienţii cu valvă pulmonară absentă. La pacienţii cu RP semnificativă zgomotul 2 este dedublat larg în condiţiile creşterii perioadei de ejecţie a ventriculului drept. Datorită volumului bătaie crescut şi distensiei bruşte a arterei pulmonare dilatate se poate ausculta un clic vascular ejecţional care se poate însoţi de suflu de ejecţie mezosistolic cu maxim în focarul de auscultaţie a pulmonarei. Zgomotele 3 şi 4 se pot ausculta frecvent în spaţiul 4 intercostal pe marginea stângă a stemului şi se accentuează în inspir. În absenţa hipertensiunii pulmonare, suflul diastolic de RP are tonalitate joasă şi se auscultă cel mai bine pe marginea stângă a stemului în spaţiile intercostale 3 - 4 şi se accentuează în inspir. Suflul începe la aproximativ 40 ms după componenta P2 a zgomotului 2, când apare gradientul presional între artera pulmonară şi ventriculul drept. 2 Durata suflului poate oferi indicii asupra severităţii, un suflu scurt sugerând egalizarea rapidă a presiunilor în cazul unei RP severe. 9 Severitatea RP este greu de evaluat la examenul clinic. Suflul de RP poate fi uneori trecut cu vederea chiar în cazul unei RP severe când presiunile se echilibrează rapid între artera pulmonară şi ventriculul drept, în condiţiile duratei scurte a suflului. În prezenţa hipertensiunii pulmonare moderate sau severe, dilatarea inelului pulmonar conduce la apariţia unui jet de regurgitare cu velocitate mare care se traduce la auscultaţie într-un suflu cu tonalitate înaltă, descrescendo (suflul Graham remarcă
DIAGNOSTICUL REGURGITĂRII PULMONARE
pulmonară,
pulmonară
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Steell), care apare imediat după componenta P2 a zgomotului 2, care este accentuată. Uneori poate fi prezent un suflu presistolic cu frecvenţă mică în focarul de auscultaţie al tricuspidei, suflul Austin Flint cu origine în cordul drept.
INVESTIGAŢII
PARACLINICE
Electrocardiograma. La pacienţii cu RP semnificativă absenţa hipertensiunii pulmonare ECG arată semne de supraîncărcare de volum a ventriculului drept (aspect de tip rSr' sau RsR' în derivaţiile precordiale drepte). În cazul asocierii cu hipertensiunea pulmonară aspectul ECG este sugestiv pentru hipertrofie ventricul ară dreaptă. La pacienţii cu dilatare importantă a ventriculului drept apar tulburări de conducere intraventriculară şi circuite de reintrare care favorizează dezvoltarea de aritmii ventriculare. S-a arătat că o durată a complexului QRS peste 180 ms este un predictor al apariţiei tahicardiei ventricul are susţinute şi a morţii subite cardiace post reparare a tetralogiei Fallot. 1O Creşterea duratei complexului QRS imediat postoperator la pacienţii care suferă o intervenţie de corecţie pentru tetralogie Fallot reflectă de obicei injuria miocardică şi asupra ramurii drepte în timp ce apariţia tardivă a tulburării de conducere pledează pentru dilatare de ventricul drept secundară de obicei unei RP semnificative. Radiografia cardiopulmonară. Pacienţii cu RP semnificativă prezintă semnele radiologice ale dilatării trunchi ului arterei pulmonare şi a ramurilor centrale ale acestuia, cu bombarea arcului mijlociu stâng în porţiunea lui superioară pe radio grafia posteroanterioară. Dilatarea ventriculului drept, care umple spaţiul retrostemal pe radiografia de profil, apare la majoritatea pacienţilor. Ecocardiografia. Ecocardiografia permite stabilirea diagnosticului de RP, evaluarea severităţii acesteia şi a efectului asupra ventriculului drept şi bilanţulleziunilor asociate. Examinarea ecografică a valvei pulmonare aduce informatii preţioase privind etiologia şi mecanismul RP precum şi indi~ii cu privire la severitatea regurgitării. Se evaluează numărul cuspelor, aspectul lor: normale în cazul RP prin dilatare de inel pulmonar, îngroşate, retractate în caz de sindrom carcinoid sau hipoplazice în RP congenitale. Din cauza poziţiei sale, evaluarea anatomiei valvei pulmonare este mai dificilă decât a celorlalte valve (atât prin ecocardiografie transtoracică cât şi transesofagiană). Ecocardiografia tridimensională poate fi utilă pentru identificarea anomaliilor de număr şi structură a cuspelor. La pacienţii cu RP şi hipertensiune pulmonară, dilatarea arterei pulmonare permite o mai bună vizualizare a valvei pulmonare. Tractul de golire a ventriculului drept trebuie evaluat în toate cazurile de RP congenitală sau după corecţia tetralogiei Fallot, însă posibilităţile de evaluare ecocardiografică completă a morfologiei acestuia sunt limitate în contextul geometriei sale complexe. Diagnosticul de RP se stabileşte pe baza examenului Doppler color la nivelul valvei pulmonare care permite în
vizualizarea fluxului diastolic retrograd orientat către tractul de ejecţie al ventriculului drept. Evaluarea severităţii RP nu este la fel de bine standardizată ca în cazul celorlalte leziuni valvulare studiile de validare a ' diferitelor metode fiind puţine. La examenul Doppler color evaluarea severitătii se face de obicei pe baza grosimii jetului de regurgitare măs~rată imediat sub valvele pulmonare în fereastră parastemală ax scurt la baza marilor vase sau mai rar în secţiune subcostală. Deşi există o variabilitate destul de mare a acestei măsurători, în general o grosime a jetului care ocupă peste 65% din diametrul tractului de ejecţie al ventriculului drept pledează pentru o RP severă. 11 RP uşoară se caracterizează prin prezenţa unui jet de regurgitare subţire, scurt, sub 10 mm lungime. 12 Evaluarea severităţii pe baza măsurării grosimii jetului la nivelul venei contracta şi evaluarea cantitativă pe baza metodei PISA nu se practică în prezent, studiile de validare fiind foarte puţine, fără a exista valori de referinţă bine stabilite pentru gradarea severităţii. Metoda volumetrică are de asemenea numeroase limite, ea nefiind în prezent vaii dată pentru evaluarea severităţii
RP.12
Examenul Doppler continuu ajută la stabilirea diagnosticului de RP şi oferă indicii privind severitatea: densitatea crescută a semnalului şi decelerarea rapidă cu terminarea anvelopei de regurgitare în mezo-telediastolă pledează pentru RP severă deşi specificitatea acestor semne este scăzută (fig 2). În absenţa hipertensiunii pulmonare evaluarea dimensiunilor ventricul ului drept oferă date indirecte cu privire la severitatea RPI3 deşi dilatarea ventriculului drept nu este un semn specific pentru o RP severă. Totuşi, lipsa dilatării ventriculului drept pledează împotriva unei RP semnificative. Funcţia ventriculului drept trebuie evaluată la toţi pacienţii cu RP semnificativă. Pacientii adulti care au suferit o interventie de corecţie a tetralogiei Faliot pot' avea un ventricul drept ~ic cu complianţă scăzută, care funcţionează ca un conduct între atriul drept şi artera pulmonară în telediastolă, contracarând efectele RP şi contribuind la creşterea fluxului anterograd în artera pulmonară, a debitului cardiac şi a toleranţei la efort. 3
Imagistica prin rezonanţă magnetică. Rezonanţa magnea devenit în ultimii ani standardul de aur pentru evaluarea periodică a pacienţilor cu RP, fiind utilizată în majoritatea studiilor clinice adresate acestei patologii valvulare. Această metodă permite măsurarea cu acurateţe a volume lor ventricui ului drept şi evaluarea severităţii RP prin calcularea a fracţiei regurgitante. Metoda permite evaluarea tractului de elecţie al ventriculului drept cu o mai mare acurateţe decât ecocardiografia la pacienţii post-corecţie a tetralogiei Fallot. La pacienţii cu RP post-corecţie a tetralogiei Fallot creşterea volumului telesistolic al ventriculului drept peste 95 ml/m 2 şi scăderea sub 35% a fracţiei de ejecţie a ventriculului drept se corelează în studii cu o capacitate funcţională scăzută. IS La pacienţii cu RP congenitală rezonanţa magnetică cardiacă este de asemenea utilă pentru evaluarea leziunilor asociate, atât cardiace cât şi extracardiace (de la nivelul arterelor pulmonare distale, şunturilor artificiale). tică
493
Capitolul 16.8. Regurgitarea
pulmonară
Figurâ %,
. vase. Se vizualizează fo:nnaţilille hipete()(}!~~i~'ll1~ltB pulmonare evidenţia,ză jeţul de regWgitfi(ţ .pu'lrpţ,mţiri\ Anvelopa de RP este densă, eu pantă de deeele)'are r.ajllid~111.ll~~!i1;iVă
Cateterismul cardiac. Este în prezent rezervat cazurilor rare în care există contradicţii între datele obţinute prin metode neinvazive sau în cazurile în care ecocardiografia şi rezonanţa magnetică nu se pot efectua în condiţii bune, pentru pacienţii care vor fi supuşi unor intervenţii percutane (implantare percutană de valvă pulmonară) sau în cazul în care înaintea intervenţiei chirurgicale sunt necesare date hemodinamice care nu pot fi obţinute prin metodele neinvazive. Testul de efort. La pacienţii la care statusul simptomatic nu este clar testul de efort poate fi util pentru evaluarea capacităţii de efort şi obiectivarea clasei funcţionale. Apariţia simptomelor la testul de efort la urmărirea pe termen lung poate constitui un semnal de alarmă util în decizia de corecţie a leziunii.
TRATAMENT TRATAMENTUL MEDICAL Pacienţii asimptomatici cu RP nu necesită tratament medical specific. Tratamentul etiologic în cazul pacienţilor cu RP în cadrul endocarditei infecţioase sau al Iezi unii responsabile de hipertensiune a pulmonară la pacienţii cu RP secundară acesteia se soldează de cele mai multe ori cu ameliorarea severităţii RP. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă tratamentul diuretic conduce la ameliorarea statusului simptomatic. Deoarece studiile au demonstrat prezenţa unei activări neuroumorale şi a alterării activităţii sistemului nervos autonom cardiac la pacienţii cu tetralogie Fallot 16 , tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie şi/sau betablocante pot fi utile la aceşti pacienţi şi ar putea întârzia intervenţia de corecţie a leziunii, însă nu există studii prospective în acest sens. Ablaţia cu radiofrecvenţă sau implantarea de dispozitive antiaritmice pot fi luate în discuţie în condiţiile în care s-a demonstrat o frecvenţă mai mare a tahicardiei ventriculare susţinute la pacienţii cu RP şi dilatare de ventricul drept. Există autori care recomandă studiul electrofiziologic şi terapia ablativă pentru pacienţii cu RP semnificativă şi tahicardie ventriculară susţinută documentată, în special în contextul în care nu există dilatare importantă a ventriculului drept care sa explice apariţia tahicardieiY
494
TRATAMENTUL CHIRURGICAL Tratamentul churgical este cel mai frecvent necesar la pacienţii cu RP semnificativă secundară corecţiei tetralogiei Fanot sau valvulotomiei cu balon pentru stenoză pulmonară. Înlocuirea valvei pulmonare pentru RP semnificativă este necesară la aproximativ 15% dintre pacienţii cu tetralogie Fallot. 3 Se preferă pentru înlocuirea valvei pulmonare protezele biologice (porcine sau homograft), cu o rată mai mică a complicaţiilor.
Intervenţia de înlocuire valvulară are un risc mic de mortalitate perioperatorie (1-4%) cu o supravieţuire bună pe termen mediu (86-95% la 10 ani).18 Decizia de înlocuire valvulară la pacienţii cu RP post corecţia tetralogiei Fanot este extrem de importantă în contextul în care tinerii care sunt supuşi acestei intervenţii vor necesita reintervenţie peste un anumit interval de timp în condiţiile durabilităţii limitate a proteze lor valvulare. La adulţi durata de viaţă a unei proteze pulmonare este în jur de 15-30 de ani. 3 Parametrii luaţi în general în considerare în luarea unei decizii sunt: statusul simptomatic, dilatarea şi funcţia ventriculului drept, capacitatea funcţională. 19 Nu există recomandări ferme privind momentul optim al intervenţiei chirurgical de înlocuire valvulară la pacienţii cu RP semnificativă, acesta fiind un subiect larg disputat în literatură în ultimul deceniu. Unele centre recomandă intervenţia doar pacienţilor simptomatici, altele folosesc drept criteriu apariţia disfuncţiei ventriculului drept, care este însă destul de dificil de evaluat, în plus s-a demonstrat că degradarea funcţiei ventriculare drepte influenţează atât riscul perioperator cât şi prognosticul pe termen lung. 3 Recent atenţia s-a îndreptat către dilatarea ventriculului drept şi se încearcă stabilirea unei valori limită a dimensiunilor ventriculului drept cu valoare prognostică, care să ajute în luarea unei decizii de intervenţie chirurgicală. Unii autori 20 au propus ca valoare limită un volum telediastolic al ventriculului drept de 150 ml/m2, însă date mai recente 21 au demonstrat lipsa unei recuperări a funcţiei ventriculului drept post înlocuire valvulară pulmonară chiar la grade mai mici de dilatare a ventriculului drept.
Afic Imral de CARDiOLOGIE
o integrată, cu luarea în considerare a mai multor parametrii, este probabil atitudinea de urmat, fără să existe încă recomandări în acest sens. Implantarea percutană de valvă pulmonară poate fi o soluţie pentru pacienţii cu RP semnificativă atât în cazul disfuncţiei conductelor protetice cât şi în cazul degenerării bioprotezelor. S-a demonstrat în studii recente că restaurarea competenţei valvulare pulmonare prin această metodă reduce volumele ventriculului drept şi îmbunătăţeşte funcţia sistolică a acestuia, cu o creştere a debitului cardiac. Spre deosebire Însă de
efectul pe care îl are înlăturarea obstacoJului prin implantare de valvă pulmonară la pacienţii cu SP, la pacienţii cu RP nu s-a demonstrat o imbunătăţire semnificativă a capacităţii de efort ceea ce ar putea sugera o rezervă contractilă limitată a ventriculului drept supus cronic unei suprasarcîni de volum. Nu există încă recomandări precise legate de percutana de valva pulmonară la pacientii cu RP semnificativa, Însă aceasta intervenţie ar putea fi o soluţie pentru reducerea numărului de reintervenţii chirurgicale pe cord deschis la pacienţii cu afecţiuni cardiace congenitale. percutană
BlBLlOGRAI<'IE 1. Choong CY, Abascal VM, Weyman.l, Levine RA, Gentile r, Tl10111as lD ci al. Prevalencc ofvalvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients with structurally normal hearls by two-dimensional echocardiography. Am Hcart J 1989; 117 :636-42. ~ DUo CM, Bonow RO. Pulmonic Valvc Discasc. In Braul1wald's Hearl Disease: A Textbook ofCardiovascular Medicinc. xth cd. 2007; 1678-1680. Bouzas B, Kilner PJ, Galzoulis MA. Pulmonary regurgitation: not a benign lesioll. Eul' Hear! J. 2005 Mar;26(S):433-9. Epub 2005 .fan 7. 4. Rebcrgen SA, Chin lG, Ottenkal11p .1 el al. Pulmonary regurgitation in the late postopcrativc f()ilow-up of tetralogy of Fallot. Volumetric quantitation by nuclear magnetic rcsonancc velocity mapping. Circu!ation 1993;88:22572266. 5. Mahle WT, Parks WJ, Fyfe DA el al. Tricuspid rcgurgitation in patients with l'epaircd Tctralogy ofFallot anei ils relalion (o right vcntricular dilatation. Am J Canliol 2003;92:643·645. 6. Gcva T, Sanelwciss BM, Gauvreau K el ai. Factors associated with impaircd clinical stalus in long-term survivors of tetralogy of FaJlot repair evaJuated by magnetic resonance imaging. 1 Am Col! CardioI2004;43: 1068-1074. 7. Shimazaki Y, Blackstone EH, Kirklin .lw. The natural history of isolatcd congenital pulmonary valvc incompetence: surgical implications. Thorac Cardiovasc Surg 1984;32:257-259. g. Ginghină C. Şerban M, Enachc R, Ungureanu Dclcanu D, Platon P. Stellting oftbe lell main cOl'Onary artery slenosis due 10 cxlrinsic c011lpression. European Heal1 J0l1111al 2007;28: 165. 9. Bousval'Os C, Dcuchar De. The munnur ofpulmonary regurgitation which is not associalcd with pulmonary hypertension. Lance!. 196 I ;2:962. J O. GatzouJis MA, Till .IA, Somervilk J el al. Mechanoc\cctrical interactioJ1 in tetra]ogy of Fallo1. QRS prolongation rclates to right ventricuJar size and predicts malignant ventTicular alThytbmias and sudden death. Circulation 1995:92:231-237. 11. Lanccllotti P, Moura L, Picrard LA, Agricola E, Popescu BA, eloi. European Association of Echocardiography rccommcndatiol1s for the assessment of
valvular rcgurgitatiol1. Pa112: mitral anei tricuspid regurgilatioJ1 (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010 May;II(4):307-32. 12. Goldberg SJ,AJlenHD. Quantitativeassessmenl by Dopplercchocardiography ofpulmonary Of amiie rcgurgilation. Am J Cardiol 1985;56: 131·-5. 13. Iladdad F, Doylc R, Murphy DJ, Hunt SA. Right ventriclllar !lll1ction in cardiovascul,lr disl'ase, pali II: pathophYSlology. clinical impOl1ancc, :Ind management of'right ventricular {iiilure. Circulution 200R; 117: 1717-3 J. 14. Galzoulis MA. Clarle AL. Cullen S el al. Right ventTicular diastolic function 15 to 35 years aner repair of telralogy of Fallot. Restrictive physiology predicts superior exercise perfonnance. Circulation 1995;91: 1775-1781. 15. Geva T, Sandwciss BM, Gauvrcau K el al. faclors associaled with impaircd clinical slalus in long-lcfm survivors of lelra!ogy of Fullot rcpair evaluated by magnetic resonance imaging . .l Am Coli CardioI2004;43: 106~-··1 074. 16. Bolgcr AP, Sharma R, Li W el al. Neurohormonal aclivalion and thc chronic bearl ±ailurc syndrome in adulis \Vith congenital hearl disease. Circulation 2002; 106:92-99. 17. Chalurvedi RR.. Rcdington AN. Pu]monJry rcgurgitJtion in congenital hemt diseasc. Heur1. 2007 Jul;93(7):RgO-9. 18. Ycmcts lM, Williams WG, Webh GD ('/ ai. Pulmonary valve replaeernent 11lte al1<.;r rcpair llftctralogy of Fal1ot. Anll Tborac Surg 1()97;64:526-·530. 19. Mertcns L Deciphering tlie rnystery of the leaky pulmonary valvc in a lle'V era of inkrvcJ1tional cardiology. EUl' !-Icart.1. 2007 Aug:28( 15): 1793-4. EPllb 2007 .Iun 26. 20. SUGchel ER, Dave HH, KellenlJerg('r CI, Dodge-Khatami A, Prctrc R, Berger F, Ballcrsfeld U. Remodelling of the right ventncle alteI' carly pulmonary vJ[ve rcplaccment in children \Vitll repaired telralogy of' 1'allot: aSSCSSJl1Gnt by cardiovasclilar magnetic rcsonancc. EUl' Hem1 J 200S; 26:2721--2727. 21. Coats L, KIJal11badkonc S, Dcrrick Ci, Hughes M, Joncs R, Mist B, Pellerin D. Marek J, Dcan(leld JE, BonhocHer P, Taylor AM. Physiological COllscqucnces of percutaneous pulmonary valve implantalion: lh" dil1ercllt behaviour of volume- and pressure-overloaded venlricles. Enr Heart .J 2007;28: I Xtl6 ···1893.
495
Capitolul 16.8. Regurgitarea
496
pulmonară
CAPITOLUL
ENDOCARDITA INFECTIOASĂ ,
17
Definiţie ............................................................................................. .497 Epidemiologie .......................................................................................... .497 Fiziopatologie ............................................................................................. 497 Etiologie .................................................................................................... .498 Tablou clinic ................................................................................................ 501 Explorări paraclinice ................................................................................. 503 Testele de laborator.................................................................................. 503 Electrocardiograma ....................................................................... 503
DEFINIŢIE
Endocardita infecţioasă (EI) este caracterizată prin colonizarea şi invazia endocardului de către un microorganism patogen, determinând formarea de vegetaţii - mase friabile, amorfe alcătuite din plachete, fibrină, microorganisme şi celule inflamatorii. Cel mai frecvent leziunile apar la nivelul endocardului valvular, dar ele pot fi localizate şi la nivelul unui defect septal, cordaje tendinoase sau endocard mural. Infecţia localizată la nivelul endoteliului arterial în coarctaţia de aortă sau canalul arterial permeabil se numeşte endarterită infecţioasă.
Deşi fungi, chlamidii, ricketsii, etc pot fi implicate în aparitia EI, etiologia este cel mai frecvent bacterianăI, astfel încât în trecut o denumire comună a bolii a fost endocardita bacteriană. EI este o boală gravă, cu o mortalitate de aproximativ 20-25% în pofida tratamentului medical şi chirurgical actuaF.
Ecocardiografia ............................................................................. 503 Diagnostic ............................................................................................. 504 Tratament. ................................................................................................. 504 Tratamentul farmacologic ....................................................................... 505 Tratamentul chirurgical. ..........................................................................507 Complicaţii şi prognostic ............................................................................ 508 Profilaxie ...................................................................................................... 508 Bibliografie ...................................................................................... 51 O
intracardiace, în paralel cu creşterea utilizării procedurilor invazive cu risc de bacteriemie. Alţi factori predispozanţi sunt reprezentaţi de imunosupresie, diabet zaharat, igiena dentară precară, hemodializa prelungită, consumul de droguri intravenoase. Există cel puţin 6 categorii de Efi: EI a cordului stâng (pe valve native sau pe valve protetice), EI a cordului drept, EI asociată dispozitivelor intracardiace (pacemaker permanent, defibrilator implantabil), EI asociată cu serviciile de asistenţă medicală (nosocomială sau non-nosocomiaIă), EI comunitară, EI la utilizatorii de droguri intravenoase. În paralel cu modificarea spectrului leziunilor predispozante s-a schimbat şi profilul bacteriologic - în ultimii ani streptococii orali, mult timp cea mai frecventă cauză a EI, cedând primul loc stafilococilor, şi în special stafilococului auriu.
FIZIOPATOLOGIE EPIDEMIOLOGIE EI este
variabilă
ca
frecvenţă
de la
ţară
la
ţară,
aceste
diferenţe reprezentând însă mai degrabă diferenţe metodologice
reale între numărul cazurilor de este între 1,7-6,2 cazurillOO 000 persoane/an, crescând odată cu vârsta. Cea mai crescută incidenţă este raportată în cazul utilizatorilor de droguri intravenoase. Boala are o preponderenţă masculină, cu sex ratio 2:1, iar vârsta medie de apariţie a EI este între 47-69 de ani 5•6 . 70-75% dintre cazurile de EI apar la persoane cu leziuni cardiace predispozante, restul fiind descrise pe valve indemne. Până la sfârşitul anilor '70 cele mai frecvente cauze erau valvulopatiile reumatismale şi cardiopatiile congenitale. În ultimele decade, în paralel cu scăderea numărului valvulopatiilor reumatismale în ţările dezvoltate, creşterea speranţei de viaţă şi progreselor medicinei, pe primul plan au ajuns leziunile valvulare degenerative, protezele valvulare şi dispozitivele între studii decât
diferenţe
endocardită. Incidenţa
Procesul fiziopatologic comun în toate cazurile de EI presupune trei etape4 : - bacteriemie - spontană sau nosocomială, - aderenţa microorganismelor, - eventuala invazie a endocardului valvular. Primul pas în formarea vegetaţiei este apariţia endocarditei trombotice nonbacteriene; aceasta are ca substrat o injurie endotelială urmată de aderenţa la acest nivel a trombocitelor, care împreună cu fibrina alcătuiesc o vegetaţie sterilă. Microorganismele aflate tranzitor în circulatie (bacteriemie tranzitorie) colonizează acest trombus preexistent, aceasta fiind etapa de trecere de la endocardita nonbacteriană către endocardita infecţioasă. În afara prezenţei tranzitorii în circulaţie, pentru apariţia EI este necesar un inocul bacterian suficient, precum şi anumiţi factori de virulenţă ai microorganismului. Majoritatea cazurilor de bacteriemie tranzitorie sunt de scurtă durată şi nu au consecinţe. Ele se întâlnesc frecvent în cursul unor activităţi cotidiene precum periajul dentar. În majoritatea 497
Cupimlill 1
{i;ndocarditu infectioasa
=================================~---B;,aderi~n~ n~~a~
oolo~z~li
vegetaţiilor poate fi spontană sau asociată
diferitelor proceduri medicale. Ea poate fi determinată de infecţii extracardiace (de exemplu: pneumonie. pielonefrită), dar cel mai frecvent are origine dentarăigingivală. fiind produsă fie de extracţii dentare, fie de alte manevre ce presupun microleziuni gingivale sau activităţi uzuale precum periajul sau masticaţia, i\1anevrele invaziv c, de la bronhoscopie cu tub rigid, colonoscopie, Figura 1. Endocardită infecţioasă la o pacientă cu intervenţii în sfera gastroenterologică stenoză subaOltică congenitală prin diairagm. a) (dilatare esofagiană sau scleroterapie, Ecocardiografie transesofăgiană: diafragm subaortic instrumentări la nivelul tractului biliar), situat la 2-3 mm sub inelul aortic; b} Ecocardiografie gineeologică sau urologică (biopsii de transesofagiană: vegetaţii la nivelul dialillgmului şi a cuspelor aortice; c) imagine inlraoperatorie: valvă tract urinar/prostată, rezecţie prostatică aortică cu inel hipopiazic şi vegetaţii pe toate cele 3 transuretrală), mai ales În prezenţa infecliilor locale, au potenţiale diferite de inducere a bacteriemiei, în general cazurilor, bacteriile sunt indepartate de diferite sisteme de mai reduse decât extracţiile dentare l . imunitate înainte de a adera de nidusul endocardic. Odată În funcţie de afectarea preexistentă a valvei, viruJenţa aderate la suprafaţa vegetaţiei, microorganismele declanşează microorganismului implicat şi factori dependenl.i de răspunsul în continuare aderare şi activare monocitară, producere locală imun al gazdei, manifestarile clinice sunt foarte diferite, de la de citokine, atragere în continuare de trombocite, depozitare simptome minime până la insuficienţă cardiacă fulminantă. accelerată de iibrină ~i creştere progresivă a vegetaţiei. Odată Clasic, EI era c1asificată in acută -- în general pe valve cu multiplicarea bacteriană, microorganismele sunt progresiv indemne, produsă de germeni Cil virulenţă mare, de exemplu acoperite de straturi succesive de plachete şi fibrină, fiind stafilococ auriu, cu evoluţii; clinică rapidă în zile-săptămâni astfel greu accesibile atacului neutrofilic. Peste 90% din spre distrucţie valvlllară, infecţii metastatice, deces -' şi microorgansimele de la nivelul vegetaţiilor sunt metabolic subacută - cu evoluţie lentă de săptămâni-luni, În general inactive datorită concentraţiei locale mici de substanţe nutritive produsă de specii de streptococ 2 ; datorită corelaţiei slabe Intre şi sunt mai puţin susceptibile la antibioticele ce interferează cu manifestările clinice şi tipul germenului implicat, s-a renunţat la sinteza peretelui bacterian. această clasificare. Terminologia actuală se adresează statusului Injuria endo1elială poate apărea la nivelul zonelor de impact valvular în momentul EI (val ve nativc, proteze valvulare -- cu ale j eturi lor sangvine cu velocitate crescută. Conform efectului două subcategorii: El precoce şi tardivă), localizării infecţiei (El Venturi, în cazul unui lichid necompresibil care curge printr·, pe cordul stâng, EI pe cordul drept şi EI asociată cu dispozitive un tub, trecerea printr-o zonă mai îngustă a tubului determină intracardiace), modului de contaminare, microorganism ului creşterea velocităţii jetului în paralel cu scăderea presiunii. implicat, activităţii bolii (EI activă sau vindecată) şi recurenţei Astfel, bacterii le şi trombusul format din fibrină şi plachete apar (recădere sau reinfecţie )1. pc versaniul cu presiune joasă. În regurgitările atrioventriculare, vegetaţiile apar pe versantul atrial, iar în regurgitările villvelor semilunare pe versantul ventricular. În cazul defectelor septale ETIOLOGIE ventriculare, vegetaţiile apar în zona de presiune joasă- în general reprezentată de ventriculul drept. Endocardita infe(~ţjoasă pe valve native. Aproximativ Patogeneza în cazul dispozitivelor intracardiace este trei sferturi din endocarditele pc valve native apar pe o similară; iniţial acestea nu sunt endotelizate şi reprezintă locul leziune preexistentă. Cea mai frecventa leziune asociată cu de formare a trombilor cu fibrină şi plachete, EI este prolapsul de valvâ mi/rală cu regurgitare mitrală, Vegetaţiile interferă cu funcţia normală a valvelor cardiace reprezentând aproximativ 30% din EI pe valve native prin împiedicarea coaptării, perforaţii valvulare sau ruptură (reflectând mai degrabă proporţia mare a acestei valvulopatii de cordaje, conducând la agravarea defectelor cardiace şi în populaţie, leziunea în sine fiind asociată cu risc micinsuficienţa cardiacă. lnfecţia se poate extinde către structurile moderat de EI), urmată de boala (!ortidi degenerativă la de vecinăta1e, cuprinzând inelul valvular, miocardul adiacent, vârstnici. Leziunile reumatismole reprezintă mai puţin de sistemul de conducere" producând abcese, fistule, tulburări de 20% din leziuni, in timp ce cardiopatiile congenitale (fig. 1) conducere. Invazia ţesutului paravalvular este mai frecventă în sunt responsabile de 10-20% din cazurL Dintre acestea din cazul endocarditelor pe proteze valvulare, ducând la formare urmă, bicuspidia aortică este cea mai frecventă leziune, de abcese ~i dehiscenţă a urmata de persistenţa de cana l arierial. defectul 498
Mic tratat de CARDIOLOGIE
ventricular (DSV), coarctaţia de aortă, tetralogia Fallot. Defectul septal atrial (ostium secundum) nu este asociat cu risc crescut de EI. Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă este responsabilă de sub 5% din cazurile de EI pe valve native, leziunea fiind localizată la nivelul valvei mitrale 4 • Microorganismele implicate în apariţia EI la adult sunt reprezentate de specii de streptococi, stafilococi, enterococi, bacterii din grupul HACEK3. Streptococii, în peste 75% de tip viridans, au fost mulţi ani principala cauză de endocardită bacteriană. Streptococii viridans, în prezent denumiţi streptococi orali, reprezintă un grup heterogen de germeni localizaţi la nivelul orofaringelui, în general sensibili la penicilină. Speciile incluse în acest grup sunt: S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans şi Gemella morbillorum. Membrii speciei S. milleri (numit şi grupul S. anginosus): S. intermedius şi S. constellatus trebuie abordaţi în mod diferit faţă de ceilalţi streptococi viri dans, deoarece au capacitatea de diseminare hematogenă cu infecţii metastatice, rar întâlnite la alţi streptococi - abcese viscerale, artrită septică, osteomielită vertebrală etc. Alte tipuri de streptococi - variantele nutriţionale - recent reclasificate în alte specii (Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp), ca şi Gemella morbillorum, necesită terapie antimicrobiană mai îndelungată datorită unei proprietăţi cunoscute sub numele de "toleranţa la penicilină" - concentraţie minimă bactericidă (CMB) de peste 32 de ori mai mare decât concentratia minimă inhibitorie (CMI). Ele cresc greu pe mediile de cultură uzuale, necesitând medii îmbogăţite.
Streptococii de grup D, grupaţi sub denumirea de grupul Streptococcus bovisl Streptococcus Equinus sunt germeni comensali ai tractului gastrointestinal; EI cu aceste specii apare în general la vârstnici, în peste 30% din cazuri putând fi evidenţiată o leziune malignă sau premalignă la nivel gastrointestinal. De aceea, în cazul EI cu S. bovislequines se recomandă screening prin colonoscopie. Streptococcus pneumoniae este rar implicat în apariţia EI (1-3%); în acest caz endocardita putând fi o parte a "triadei austriece" (pneumonie pneumococică, endocardită, meningită). EI cu pneumococ apare tipic la dependenţi de alcool, având o mortalitate mare (30-50%). Schema terapeutică în EI cu specii de streptococ se bazează pe ~-lactamine, doze le variind în funcţie de CMI. Frecvenţa EI cu specii de stafilococ este în creştere, depăşind în acest moment numărul EI produse de streptococi (34% din EI pe valve native în Euro Heart Survey versus 33%)5. Stafilococii se subclasifică în specii coagulazo-pozitive (s. aureus) şi coagulazo-negative (s. epidermidis, alte specii). Mult timp s-a considerat că S. auriu este responsabil de El pe valve native fără leziuni preexistente, în timp ce S. epidermidis determină mai frecvent EI pe proteze valvulare. Există un grad mare de suprapunere între cele 2 situaţii, existând frecvente cazuri de EI cu S. auriu pe proteze şi invers. Un tip particular de EI cu stafilococ este endocardita infecţioasă la utilizatorii de droguri intravenoase, responsabilă de 10% din cazurile de EI pe valve native.
colecţia
dr V. Herlea).
În acest caz vegetaţiile apar cel mai frecvent la nivelul cordului drept (la nivelul valvei tricuspide: 60-70%, dar şi la nivelul valvei pulmonare sau eustachiene), urmate de valva mitrală (30-40% din cazuri) şi aortică (5-10%). În 20% cazuri, afectarea este multivalvulară. 60% din aceste endocardite sunt determinate de S. aureus, atât pe valve indemne, cât şi cu leziuni predispozante şi, în pofida virulenţei microorganismului, evoluţia endocarditei cordului drept este în general mai puţin severă (mortalitate generală 2-6%) decât a EI a cordului stâng, cu răspuns favorabil la tratament în peste 85% din cazuri. În aceste cazuri, tulpinile de stafilococ izolate sunt în general meticilino-sensibile3. Stafilococii coagulazo-negativi reprezintă una din cele mai frecvente cauze de EI la pacienţii protezaţi valvular, dar pot afecta şi valvele native, în general cu leziuni predispozante reprezentate mai ales de prolapsul de valvă mitrală; evoluţia clinică este tipic insidioasă. O excepţie este reprezentată de S. lugdunensis, specie comunitară cu virulenţă mare ce tinde să determine EI cu extensie frecventă perivalvulară şi infecţii metastatice. Acest tip este greu diferenţiat în laborator de restul stafilococilor coagulazo-negativi. Frecvenţa cazurilor de El determinate de enterococi este în continuă creştere 14% din cazurile de EI pe valve native şi 15% din EI pe proteze valvulare în Euro Heart Survey5. Din punct de vedere microbiologic, aparţin grupului D Lancefield, diferenţiindu-se de streptococii de grup D prin diferite teste biochimice. Cele mai frecvente specii implicate în apariţia El sunt E. faecalis şi E. faecium. Cazurile apar mai frecvent la bărbaţii peste 60 de ani, în majoritatea cazurilor fiind identificată o manevră recentă la nivelul tractului gastrointestinal sau genitourinar. Enterococii se caracterizează printr-o rezistenţă mai mare la penicilină şi vancomicină decât streptococii, aceste antibiotice având asupra lor doar un efect bacteriostatic. Pentru obţinerea unui efect bactericid, este necesară asocierea cu aminoglicozide (streptomicină sau gentamicină). Concentraţia bactericidă optimă a aminoglicozidelor la nivel ribozomal se obţine la doze mari, cu efecte potenţial toxice. Adminstrarea concomitentă a aminoglicozidelor cu ~-lactamine reprezintă
499
Capitolul
în cazul cnlerococilor un model de aCţiune antibiotică augmentand concentraţia celulară de aminogiicozide prin creşterea permeabilitătii peretelui celular. Cinci-zece procente din cazurile de EI pe vah'e native sunt produse de bacil! Gram negativi cu creştere lentă apaJ1inand grupului HACEK (HaclI1ophillls, Actinobacil1l1s, Can/iohoelerium, Eikenella şi Kingclla). Aceste bacterii aparţin florei normale a orofaringelui, cresc leut pe mediile uzuale de cultură (frecvent pozitivare doar a unor hemoculturi) şi sunt sensibile la cefalosporinele de generaţia a In-a sau a lV-a (de ceftriaxona). Bacilii Gram negativi non-HACEK sunt implicaţi in aproximath 2% din El pe valve native, evoluând Însă frecvent spn: cardiacă cu mortalitate crescută, de 60-80%. Endocarditelc cu Enterobacteriacee (Salmonella, E. Sera/tia marcescens, Ci1robacter, interesează în general cordul stâng, mai frecvent apărând pe valve normale, fonnând vegetaţii de mari dimensiuni cu potenţial emboJigen crescut şi perforalii valvulareo cu de Pseudmnonas apare mai des la utilizatorii de droguri intra"cnoase şi este asociată cu prognostic in faust, de fenomene embolice majore, complicaţii neurologice, distrucţii abcese metasîatice şi răspuns scăzut la terapia antimicrobiană; din aceasta se recomandă frecvent intervenţie precoce. în apariţia EI sunt specii etc .. în total fiind sinergică. ~-lactaminele
j
EndoCflrdilo in[ecrioa\'ii
atipici sau intracelu/ari: spirochete, ricketsii (Coxiella burnetii - agentul etiologie al febrei Q), chlamidii (Chlamidia psittaci, pneumoniae). Tropheryma whipplei (agentul etiologie al bolii Whipple). fungi (Candida, Aspergillus), germeni anaerobi sau Cii creştere lentâ sau de endocardita abacterial1â (LibmanSaeks, marantica). În unele situaţii, tipul microorganismului poate fi detelminat prin teste serologice (titruri specifice de anticorpi anti-Legiol1cl/a, Coxiella, Bartonella, etc,), culturi celulare sau tehnici de amplificare genică (tabelul 1). Endocardita infecţioasă pe proteze" alvulare. ElIa pacienţii valvular reprezintă Între 7 şi 25% din cazurile de EI şi afectează în mod egal valvele mecanice şi pe cele biologice, În cadrul EI pe proteze se disting două entităţi cu prognostic şi mecanism diferit- El precoce şi El tardivă. Limita temporală arbitrară Între cele două forme este de 1 an postoperator l . Endocardita precoce, cu debut în primul an, este frecvent detel111Înată fie de contaminare intraoperatorie, fie de infecţii nosocomiale şi are drept etiologie principală injecţia cu stali/ococi coagufazo-negativi (30% din cazuri) sau Stafilococ auriu (20%), la care se adaugăfimgii şi haei/ii Gram-negativi. Microbiologia EI cu debut tardiv este similară cu cea a EI comunitare, fiind reprezentată de streptococi (streptococi orali, streptococi de gmp O), enterococi, stafilococ auriu, cu o incidenţă mai scazută a stafilococilor coagulazo--negativi. prolezaţi
Endocardita infecţioasă la nivelul pacemaker-elor cardiode6brilatoarelor implantabile (ICD). Are o incidenţă în ascensiune datorită creşterii numărului pacienţilor p1ll1ători de dispozitive intracardiaee. În această situaţie, este necesară distincţia Între infecţia limitată la nivelul buzunaruJui generatorului, care este însoţită de modificări inflamatorii locale, şi EI asociată cu dispozitivul intracardiac (fig. 2), care afecta electrodul, foiţele valvulare sau endocardul muraL şi
Un
aparte este reprezentat de endocal'dita cu hemoculturl negative; datele din diferite surse menlionează o a acestei siluaţii Între 2,5 şi 31 %4. Principala cauză este reprezentată de tratamentul antibiotic antt'riordiagnosticului; alte cauze sunt reprezentate degermenii infecţioasă
Tabelul L Microorganismc implicate În
apariţia
cndocarditclor cu hemoculturi
nc~gative
- metode suplimentare de diagnostic (modilicat
('(),iella hurneiii
Teste serologice (titrul Ac de Jază l tip IgG > 1:8(0) peR; culoraţ'e Giemsa; tehnici imul1ohistochimice
Gmplil HACEK
Incl1baţie prelungită
Specii de Chlwnvdia (în general C"hl. jJsittaci)
Au fost descrise hemoeulturi pozitive Teste scro]ogice Colorare directă tisulară cu anticorpi monoclol1ali marcaţi cu fluorcsceină
Specii de Legionel/a
după
[4·])
>7 zile; uneori 8ubculnu"i
Subculturi din hemoculturi; serologie; deteclare directă din ţesut valvular cu anticorpi marcaţi cu ftuoresceină sau priJ1 peR Teste scrologicc
Specii de Bmcf'/Ia
Incubaţie prelungită a hemoeulturilor standard sau după liLă-ccntrifugare Cuii uri. imul1ohistologie sau peR din ţesut valvuJar
7hlpherrma whipplei
Examinare histologică (coloraţie PAS sau argcntică) a valvelor; PCR sau culturi din vegetaţie
Specii de Ahiotmphia
Hemoculturi cu mediu Îmbogăţit În tioglico]at; colonii satelitc în jurul colonii lor de Stafilococ auriu pe mediu agar-sânge sau mediu îmbogăţit cu piridoxal hidroclorit sau I-cisteillâ
Specii de Bartol7ella
Teste serologice Sisteme de liză--centrifugare a hemoculturiJor peR din tesut valvnlar sau vegetaţie embolizată; tehnici speciale de cultură -- pO/.itivare nneori peste I lună
Fungi
l-Iemoeul\urile se pozitiveaz[\ in general pentru Candida Sisteme de Iiză-centrifugare cu medii speciale IdentifIcarea antigellului HistoplOl'I11Ci inCC1psulmum din urină Identificarea antigenului capsular polizabaridic CnptococClIs l1('o/brmolls din ser Lt'.fiuniJc accesibile (d~ ~xx'lnplu~ enlb\.~!li) tn:buie culti\-atc exan11nate histologic pentru fungj
500
Jlic Ira/al de C4RD10LOCIL
Din acest motiv, culturile pozitive din material prelevat de pe electrozi pot fi considerate diagnostice pentru EI asociată dispozitivelor intracardiace numai în absenţa infecţiei la nivelul buzunarului sau dacă electrodul a fost extras printr-o incizie la distanţă sau chirurgical'. În primele luni de la implantare predomină infeCţiile cu stafilococ al/riu, pentru ca ulterior stafilococii auriu şi coagulazonegativ sa aibă pondere egală. Alţi germeni (fungi, bacili Gram negativi) sunt rar implicaţi în acest tip de E1 6 .
T4.BLOU CLINIC
Figura 2, Endocardilă infecţioasă cu stafilococ auriu pe sondă declitl:llf};;ijntti!Î)r",ltt"iIj a) Ecocardiografie transtoracică, secţiune parastemal ax lung: \'~'e'1ilţîe.ţk.<·n:iitri·d1Jhcr{siil'!lî (săgeată) binc vizibilă la vârful sondei de cardiostimuJare la nivelul serl!1I1LJi.iliHel'Vt~lltflcul'Jd·~f\' b) PosHralatament antibiotic: vegetaţie vizibilă la vârful dar mult diminuată In dimensiuni taţă de examinarea iniţială
Manifestările clinice în El au o mare variabilitate, de la "endocardita morbidă" descrisă de Osler, cu debut acut cu febră şi evoluţie rapidă spre insuficienţă cardiacă congestivă (ICC), la evoluţia lentă, insidioasă, marcată în principal de simptome sistemice nespecifice precum fatigabilitate, anorexie, scădere ponderală, subfebrilitate. Debutul clinic manifest al EI poate fi printr-o manifc;stare embolică - de exemplu accident vascular cerebral la un pacient febril cu proteză valvulară. Indiferent de tipul de manifestare, stabilirea diagnosticului de El presupune un grad mare de suspiciune clinică, cu integrarea simptomatologiei cu factorii şi leziunile predispozante şi cu probele microbiologice. Elementele cheie ale diagnosticului sunt febra şi
cardiac nou apărut. Febra este cel mai frecvent simptom, ea putând
Însă lipsi la pacienti vârstnici, imunodeprimaţi, în cazul antibioterapiei premergatoare diagnosticului, bolii renale cronice sau În cazul infecţiei cu microorganisme atipice sau mai puţin virulente. în general febra dispare după 2-3 zile de tratament antibiotic, la sfârşitul celei de a 2-a săptămâni de tratament 90% din pacienţi fiind afebrili. Suflul cardiac nou apărut sau cu caracter modificat poate lipsi în cazul endocarditelor bacteriene pe cord drept, endocarditelor cu evoluţie acută. Suflul poate avea şi caracter funcţional la un pacient febril, cu anemie, fără să echivaleze neapărat cu afectare valvulară organică. Sunt frecvent prezente semne de insuficienţă cardiacă stângă/dreaptă sau globală, cu evoluţie lentă sau acută în funcţie de rapiditatea procesului de distrucţie valvulară.
O serie de semne clasice periferice apare în cazul El cu Îndelungată, având ca substrat fie un mecanism imunologic, prin fon11area de complexe imune circuJante, fie un mecanism embolic. Acestea sunt reprezentate de: -hemoragii în aşchie - leziuni lineare roşietice la nivelul patului unghial, -noduli Osler - noduli subcutanaţi dureroşi, fermi la nivelul pulpei degetelor, eminenţei tenare sau hipotenare, -leziuni Janeway - macule eritematoase sau hemoragice localizate la nivel palmar sau plantar, -pete RotI! - hemoragii retiniene cu centru pal. evoluţie
Aceste stigmate periferice se regăsesc În ultima din ce în ce mai rar, datorită scăderii fiecvenţei EI produsă de streptococ. Ele nu sunt sensibile sau specificke pentru diagnosticul de endocardită. Alte elemente Întâlnite în EI sunt: splenomegalia, peteşiilc cutanate sau mucoase, hipocratismul digital, emboliile sistemie<: sau pulmonare endocardita cordului drept), manifestările neurologice, ischemia periferică prin embolizare. Complicaţiile embolice pot apărea în până la 65% din cazurile de El, ducând la ischemie sau formare de abcGsc. Locul predilect de embolizare este sistemul nervos central, Hrrnal de splină, rinichi, ficat, arterale iliace, mezenterice sau coronare. Emboliile splenice determină apariţia infarctelor sau abceselor splenice, ultimele manifestându-se prin febră per~istcntă, semne' de iritaţie diafragmatică (durere cu caracter pleuretic, durere la nivelul umărului stâng etc.), Evenimentele emboliee pot fi total silenţioase în aproximativ 20% din cazuri, motiv pentru care evaluarea sistematică prin tomografie computcrizatu cerchraiii şi abdominală poate fi utilă 1 • Microemboliile septice la nivelul vas a vasorum din arterial antrenează formarea anevrismelor mico1icc, ancvrisme septice de mici dimensiuni, localizate mai tj'ecvcnt în zonele de bifurcaţie. Anevrisrnele micotice de la nivel c"rebrill ClU potenţial de ruptură, cu declanşarea unei hemoragii sau de fisurare, cu semne de iritaţie cerehrală sau eelalce, De aceea, semnele sau simptomGle neurologicc la un cu EI trebuie minuţios investigate, ele putând fi expresia unor afec!ări grave, cu potenţial fatal. Tratamentul anticoagulant nu scade incidenţa emboliilor din vegetaţii, el fiind de altfel asociat cu o incidenţă mai mare a hemoragiilor cerebrale. Astfel, În endocardita infecţioasă, tratamentul anticoagulant se administrează doar dacă există alte indicaţii (de exemplu, prezenţa unei proteze valvu Iare mecanice, coagulare intravasculară diseminată, repaus prelungit). In cazul pacienţilor ce tratarnent anti coagu lant oral, se recomandă intreruperea acestuia şi înlocuire cu heparină imediat după diagnosticarea EI, datorită riscului mai mare de hemoragie. în special cerebrală, în un11a emboliilor, asociat anticoagulantelor orale i (Cazul clinic 24).
SOI
Capitolul 17. Endocardita
infecţioasă
CAZ CLINIC 24 M.I., 58 ani, F Diagnostic: Endocardită infectioasă cu stafilococ auriu. Proteză metalică Edwards~Mira 29 În poziţie mitrală(20OS). Accident vasc~ar ~reb.ral,. Hemoragie subarahnoidiană frontoparietală bilaterală. Fibrilaţie atrială. Cardiostimulare permanentă tip VVI pentru bloc atrioventrleu13r ..grad III tranzitoriu. Episoade repetate de endocardită infecţioasă în antecedente. . APP: boală mitrală reumatismală, pentru care a fost protezată iniţial cu proteză biologică Pop de Popa, episoade de EI pe substrat diferit şi cu arelaşi'agei1t . etiologie - Streptococcus viridans (1985 - EI pe valva mitrală nativă, 1996 - EI pe proteză biologică, 2005 - El pe proteză metalică Sorin Bicarbon), proteză metalică Edwards-Mira 29 în poziţie mitrală (2005) fibrilaţie atrială permanentă, eardiostimulare permanentă tip VVI (2000) pentru bloc atrioventricular grad III tranzitoriu, diabet zaharat tip 2 controlat prin dietă. . ,." Istoricul prezentării actuale: Internare pentru sindrom febril- până la 39,5"C, greaţă şi scaune diareice, simptomatologie instalată cu aproximatiV 48 de ore anterior prezentării. La aproximativ 12 ore de la internare, fără elemente prodromale, pacienta li dezvoltat deficit motor drept, predominantc1'Uîa1. Date de laborator: Sindrom inf!amator biologic (hiperfibrinogenemie, leucocitoză cu neutrofilie, proteina C reactivă crescută;proeaicilbJ,iină pozitiVă), tromboeitopenie uşoară (98 000/mm3) agravată în evoluţie (35 000/mm3 ) şi INR la prezentare 5.01, hemoculturi pozitive cu sfuflcococ auriu~~,
Examen computettl:lmograf· (CI) cerebral nativ: hematotn hltraparenchîrjll:ltQs la Jiî:vel front~p.~ietal ~~g d~.1,5/~,6, cm, Cu ll10de~at edcfil perileZioîlal şi sunrziUtti hemonigicc subatâlfuoidienţ"'fi'ontale
bilateral. Ecocardiografie transesofagian~ secţiune medioesofagiană patru camere: formaţiuni mobile, hipoecogenela nivelul feţei atriale a protezei mecanice mitrale bidisc, înalt sugestive pentru vegetaţii.
Atitudine terapeutică: Întreruperea tratamentului anticoagulant oral, administrare de plasmă proaspată congelată; tratament antibiotic iniţial cu vancomicină 30 mg/kgl24 ore, rifampicină 300 mg/24 ore şi gentamicină 3 mglkgl24 ore, ajustat ulterior dupa identificarea stafiloeocului meticilino-sensibil prin inlocuirea vaneomicinei cu oxaeilină 12g/zi; la 3 zile de la întreruperea tratamentului antieoagulant oral s-a reiniţiat tratament anticoagulant cu fondaparinux 2,5 mg/zi S.C., iar la 16 zile de la evenimentul cerebral s-a reluat anticoagularea orală. Deficitul motor s-a remis parţial.
Examen .CT natîv:plajă hipodensitate spOOum::t fr(mtc,ÎnSulară ru-eaptăsugestlvă ischemie subatută.
502
Mic tratat de CARDIOLOGIE
EXPLORĂRI PARACLINICE
TESTELE DE LABORATOR În EI, se întâlneşte frecvent un sindrom inflamator nespecific: VSH, proteina C re activă crescute, leucocitoză, anemie uşoară
normocromă
normocitară.
Trombocitele pot fi normale, crescute sau uşor scăzute. Valorile creatininei şi ureei reflectă gradul de afectare renală Figura 3. infecţioasă pe (prin mecanism imunologie, cu apariţia a) Ecocardiografie transtoracică s~ţiune parastemal ax unei glomerulonefrite focale sau difuze, valvei mitrale anterioare; b) Ecocardiografie transtoracică secţiune prurastemal mecanism embolie, abcese, alterare regurgitare mitrală grad IV, regurgitare aortică grad III. hemodinamică, nefrotoxicitate antibiotică vena periferică, optim la interval de cel putin o oră. În caz de sau a mediilor de contrast). Examenul sumar de urină este în culturi negative la 5 zile, se pot face subculturi pe medii care general anormal, cu hematurie macroscopică, proteinurie. În EI permit idenificarea de microorganisme cu creştere lentă I . În afara cu evoluţie îndelungată factorul reumatoid poate fi pozitiv, hemoculturilor, germenul implicat poate fi izolat din fragmente există complexe imune circulante şi complement seric scăzuf? de vegetaţii sau emboli obţinuţi în urma intervenţiei chirurgicale, Determinarea procalcitoninei serice, un indicator de infecţie iar pentru Coxiella, Chlamydia psittaci sau Legionella se bacteriană sistemică, poate fi utilă drept marker diagnostic utilizează teste serologice. suplimentar la pacienţii cu suspiciunea de EP. Elementul-cheie în evaluarea de laborator a EI este dovedirea bacteriemiei sau a fungemiei, prin izolarea germenului din ELECTROCARDIOGRAMA hemoculturi. În EI bacteriemia este continuă, astfel încât hemoculturile pot fi recoltate în orice moment, nefiind necesară Electrocardiograma seriată trebuie efectuată tuturor pacienţilor recoltarea în puseu febril. Se obţin cel puţin trei seturi de suspecţi de EI. În evoluţie extensia perivalvulară a infecţiei cu hemoculturi (incluzând cel putin o cultură aerobă şi una formare de abcese intramiocardice poate determina apariţia unor anaerobă), fiecare conţinând aproximativ 10 mI sânge, dintr-o tulburări de conducere (bloc atrioventricular, Tabelul 2. Criteriile DUKE modificate (adaptat după [1,3,11])
l.11~mocultuti po~id~'e a. mtC'f'oorga11ismetpîliepiifttrnEI:m"ce{puţin două hemoculturi separate: ~streptococi vitidanl> ~Strt1Pt(JCoccusbul>is . ~grupHACEK
~stafilococ aUriu
bloc fascicular sau bloc de ramură). Aritmiile ventriculare pot indica afectare miocardică. Embolia coronariană determină infarct miocardic acut, iar în cazul extensiei spre pericard pot apărea modificarile ECG tipice pericarditez-9.
-ilnterocobi pomunitari Îîîaosentaunui focar primar evident b. microorganisme(ipic(ţ pel1trTt .Eli2t)late din hemoculturi persistent pozitive: ~el puţin 2 h~mocl:I;lţurî ~{)lU\tela> 12 ore sau ~3 hemoculturipozitive din3sa~majoritatea din 2:4 hemoculturi· separate (cu interv.al d$l cel putin l.orăîntterecoltarea primei şi ultimei hemoculturi) sau .:..o hemocultură poZitiVăpenti:uCoxiella burnetii sau litru de anticorpi IgG antifuză 1 >1 :800 .
ECOCARDIOGRAFIA Ecocardiografia are un rol-cheie în diagnosticul şi managementul EI. Ea identifică, localizează şi caracterizează vegetaţia, în paralel fiind evaluate şi efectele vegetaţiilor asupra funcţionalităţii valvelor lO,2I. Criteriile ecocardiografice de EI sunt: -prezenţa vegetaţiilor - mase mobile ecodense la nivelul endocardului valvular (fig, 3) sau mural, în general pe traiectul unui jet regurgitant sau implantate la nivelul unei proteze fără altă explicaţie anatomică, -abces perivalvular, -dehiscenţă nouă de proteză, La pacienţii cu suspiciune clinică de El, ecocardiografia transtoracică (ETT) identifică vegetaţii în aproximativ 50% din cazuri. 503
Capitolul 17. Endocardita
infecţioasă
DIAGNOSTIC Diagnosticul de EI presupune demonstrarea endocardului în cursul unei infecţii sistemice. Spectrul clinic al EI este extrem de variabil, de la forme fulminante, cu insuficienţă cardiacă acută, manifestări embolice, distrugere rapidă a valvelor cardiace, la forme fruste, cu evoluţie îndelungată, cu prezenţa sau nu a febrei, cu aparţia sau nu a manifestărilor imunologice sau embolice. Având în vedere complexitatea acestei patologii şi morbi4. Endocardită infecţioasă pe valva şi mitrală. a) Ec~~cardij)gr:afietraJ:lskJlracică mortalitatea ridicată, diagnosticul presupune un secţiune parastemal ax lung: microformaţiuni hiperecogene la nivelul cuspelor aortice, lipsa de indice ridicat de suspiciune clinică. De-a lungul substanţă (săgeată) la nivelul cuspei mitrale anterioare(perforaţiede cuspă); b) Ecocardiografie timpului au apărut diferite scheme diagnostice transtoracică secţiune parastemal ax lung, examinare Doppler color: regurgitare mitrală severă grupând diferite criterii clinice, microbiologice cu jet vizibil la nivelul perforaţiei cuspei mitrale anterioare. ulterior şi ecocardiografice (criteriile von Reyn, criteriile Duke, criteriile Duke modificate), Sensibilitatea depinde de calitatea imaginii, mări-mea vegetaţiei, localizarea ei, prezenţa unei proteze sau a unei valvulopatii având drept scop facilitarea diagnosticului şi concordanţa preexistente, experienţa examinatorului şi probabilitatea pretest lui pentru studii clinice şi epidemiologice. Deşi nevalidate de EI. Tehnica permite şi vizualizarea complicaţiilor infecţios în cazul endocarditelor pe proteze valvulare, criteriile Duke mecanice ale EI (fig. 4). Ecocardio-grafia transesofagiană modificate (tabelul 2) sunt în acest moment cel mai sensibil (ETE) (figura 1; caz clinic) are sensibilitate crescută pentru şi specific set diagnostic 2 • În urma utilizării acestor criterii, detectarea vegetaţiilor - între 90-100%. Este foarte utilă în cazurile sunt împărţite în : - cazuri definite clinic sau patologic; diagnosticul evaluarea structmilor posterioare, abceselor perivalvulare, fistulelor, leak-urilor paraprotetice, vegetaţiilor de mici clinic presupune îndeplinirea a două criterii majore sau a dimensiuni, perforaţiilor de cuspe sau a protezelor. În afara unui criteriu major şi a trei criterii minore sau a 5 criterii minore; diagnosticul patologic presupune evidenţierea sensibilităţii crescute, ETE are şi o valoare predictivă negativă mare, de aproape 86-98%; deoarece există însă şi cazuri în care microorganismelor prin cultură sau histologie din vegetaţie evaluarea transesofagiană nu evidenţiază vegetaţii (EI asociată sau prezenţa unei vegetaţii sau abces intracardiac la nivelul dispozitivelor intracardiace, leziuni valvulare preexistente căruia să se evidenţieze histologic endocardita activă. - cazuri posibile; aceste situaţii sunt caracterizate prin severe, vegetaţii foarte mici sub 2 mm, neapărute încă sau deja embolizate), în faţa unei suspiciuni clinice mari de EI cu ETE îndeplinirea a unui criteriu major şi a unui criteriu minor sau a trei criterii minore. iniţială negativă, se recomandă o a doua evaluare transesofagiană - cazurile infirmate presupun existenţa unui diagnostic la 7-10 zile de la prima sau chiar mai devreme în caz de infecţie cu S. aureus. O a doua ETE negativă exclude practic diagnosticul altern ferm sau rezoluţia simptomatologiei sub tratament antibiotic mai scurt de 4 zile, absenţa elementelor diagnostice de EI. Principalul dezavantaj al ecocardiografiei este imposibilita- de EI în timpul intervenţiei chirurgicale sau necropsiei după tea diferenţierii vegetaţiilor din EI de alte mase cardiace mai puţin de 4 zile de tratament antibiotic sau neîndeplinirea criteriilor pentru diagnosticul de EI posibilă ll • noninfecţioase (de ex., endocardita Libman-Sacks din lupusul Deşi utile în studii şi în diferite situaţii clinice, în cazurile eritematos sistemic, endocardite marantice sau sindrom antifosfolipidic). În cazul suspiciunii de EI pe proteze valvulare individuale judecata clinică are prioritate, decizia de a iniţia se recomandă de rutină efectuarea ETE. Uneori inelul de sutură sau nu tratamentul antibiotic depinzând de caracteristicile al protezei prin hiperecogenitate crescută împiedică vizualizarea cazului respectiv chiar dacă nu sunt îndeplinite criteriile de EI definite l2 . Astfel, sensibilitatea criteriilor Duke este diminuată vegetaţiilor. Diferenţierea între vegetaţii, tromb sau panus la nivelul protezei este dificilă ecografic, fiind necesară interpretarea în situaţiile cu culturi negative, infecţia unei valve protetice în contextul clinic al fiecarui caz. Firele de sutură pot fi uneori sau electrod de pac ing şi când EI afectează cordul drept, în confundate cu vegetaţii, mai ales în primele luni postoperator şi special la utilizatorii de droguri intravenoase l . mai frecvent la nivelul valvei mitrale. Ca şi algoritm, orice pacient cu suspiciune clinică de EI trebuie TRATAMENT evaluat ecocardiografic, în prima etapa transtoracic. Dacă imaginile sunt optime, nu sunt identificate vegetaţii şi probabilitatea clinică este mică se consideră altă posibilitate de diagnostic; dacă Tratamentul optim al EI presupune o abordare multidiscirezultatele sunt echivoce, este prezentă o proteză valvulară sau plinară - cardiolog, infecţionist, chirurg cardiovascular, un dispozitiv intracardiac sau suspiciunea clinică este mare se anatomopatolog. efectuează ecocardiografie transesofagiană. implicării
504
Mic tratal de CARDIOLOGIE
Tratamentul corect necesită identificarea germen ului, a regimului bactericid optim, intervenţie chirurgicală precoce în cazuri selecţionate, mImmlzarea efectelor adverse asociate tratamentului antibiotic prelungit şi tratamentul complicaţii lor extracardiace.
Tabelul 3. Tratamentul anibiotic al EI produse de strepococi orali
Penicilină
G sau
Amoxicilină sau Ceftriaxonă
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Tratament de 2 săptămâni Penicilină G sau Amoxicilină sau Ceftriaxonă
Regimurile antibiotice alese trebuie fie bactericide pe microorganismele implicate; deşi nu sunt determinate de rutină, regimurile antibiotice recomandate de ghidurile în vigoare au la bază determinarea concentraţiei minime inhibitorii (CMI) şi minime bactericide (CMB). Tratamentul este diferit în cazul EI pe proteze valvulare versus valve native. Functia renală trebuie atent monitorizată, mai ales în cazul utilizarii aminoglicozidelor şi a vancomicinei, cu ajustarea terapiei în funcţie de clearance-ul creatiniei, dozele standard din ghiduri fiind calculate pentru o să
şi
streptococi de grup D (modificat după
I-B
12-18 milioane Uizi i.v. în 6 doze 100-200 mglkgclzi i.v. în 4-6 doze 2 glzi i.v. sau i.m. doză Ullică
4 4
4 ..
I-I'J.
12-18 milioane Uizi i.v. în 6 doze 100-200 mg/kgclzi i.v. în 4-6 doze 2 g/zi i.v. sau i.m. doză unică
2 2 2
l-B l-B l-B
doză unică
2 2
l-B l-B
4 4
l-B l-B
,I~B
plus Gentamicină
sau
Netilmicină
3 mg/kgclzi i. v.sau i.m.
4-5 mg/kgc/zi i.v. doză unică
Tratament standard Penicilină G sau
24 milioane Uizi i.v. în 6 doze
Amoxicilină
200 mg/kgc/zi i.v. în 4-6 doze
plus Gentamicină
3 mg/kgc/zi i.v.sau i.m.
doză unică
2
riscului apariţiei efectelor adverse!. Administrarea continuă a penicilinei este rezervată cazurilor speciale. În situaţia evoluţiei prelungite a endocarditei, fără imCeftriaxona, o cefalosporină de generaţia a treia, este eficace pact hemodinamic major imediat, se preferă în general în tratamentul El produse de streptococi; se administrează o dată iniţierea tratamentului antibiotic conform antibiogramei, pe zi, 2 g intravenos. Vancomicina este o alternativă la pacienţii după identificarea germenului responsabil. Altfel, după cu alergie la peniciline sau cefalosporine, în administrare recoltarea hemoculturilor se iniţiază un tratament antibiotic intravenoasă 15 mg/kg la 12 ore, maxim 2g/zi. Necesită empiric, diferenţiat în funcţie de prezenţa sau nu a protezelor administrare în perfuzie lentă (30-45 min) şi monitorizare a nivelului plasmatic, optim 10-15 mg/l. Teicoplanina, adminisvalvulare. În cazul EI produse de streptococi (tabelul 3), se utilizează în trată injectabil în doza de încărcare de 6 mg/kg i.v. de 2 ori pe general penicilină G, ceftriaxonă, vancomicină sau teicoplanină. zi timp de 3 zile, apoi 6-10 mg/kglzi, reprezintă o altă soluţie Doza zilnică de penicilină G, în general 12-20 milioane U, se de tratament a EI streptococice. Schemele de tratament pentru tratamentul EI produse de administrează în 4-6 prize datorită timpului de injumătăţire redus al penicilinei, de aproximativ 20-30 min. Nu este încurajată streptococi sau enterococi (tabelul 4) asociază frecvent un administrarea a mai mult de 5 milioane U odată datorită creşterii antibiotic fi-Iactamic cu un aminoglicozid, datorită efectului sinergic bactericid, permiţând astfel Tabelul 4. Tratamentul antibiotic al EI produse de Enterococcus spp. (tulpini cu sensibilitate la reducerea duratei tratamentului. B-lactamine Sensibilitatea stafilococilor (aurii sau coagulazo-negativi) la penicilinele I-B rezistente la penicilinază joacă un rol 4-6 3 mglkge/zi i.v.sau i.m.în 2-3 doze important în alegerea terapiei. În timp SAU ce germenii comunitari sunt în general 4-6 Ampicilină 200 mglkgcfzi i.v. Îil4-{) doze meticilino-sensibili, cei responsabili de I-B plus endocarditele nosocomiale sunt cel mai 4-6 3 mg/kgclzi i.v.sau t.m. în 2-'-3'doze Gentamicînă frecvent rezistenţi la această clasă de SAU antibiotice, cu posibilităţi terapeutice 30 mg/kgc/zi i. v. în 2 doze 6 Vancomicină reduse. În condiţiile alergiei la penicilină I-C plus 3 mg/kgc/zi i.v.sau i.m. în 2-3 doze 6 Gentamicină sau ale tulpinilor meticilino-rezistente funcţie renală normală.
505
Capi/olul
j
Endocardita
;n(eq;oasă
sunt tratate în general cu antibiotic tip 13-lactam în doze mari şi aminoglicozide timp de 4-6 săptămâni.
Gelmenii din grupul HACEK sunt sensibili la cefalosporine de generaţia a treia, tratamentul (Flu)c!o~aci1in8 ,s-au 4-6 constând în ceftriaxonă 2 3--4 săptămâni pe valve Oxacilin[l sapliinu'tni I-B native şi 6 săptămâni pe proteze valvulare. În cazul endocarditei cu Coxiella bumetii 3·5 zile ; t11g.:kgc:"/Î i.v.sau Î.JTI. în 2-3 doze tratamentul constă în doxiciclină 200 mg/24h în Stafilocod meticl!ino-rezistmţi sau pacienţi alergici la penîdIină asociere cu hidroxidoroquină 200-600 mg/24h 3U rng/lq~:c/zi {.\'. in 2 doze Vanco111iclnă 4-6 [-B oral sau cu o quinolonă (ofloxacin[l 400 mg/24h plliS săptămâni Gcnlamicină 3-5 zile 3 mgikgc/zi i. '.sau i.111. în 2-3 clol.e oral) timp de 18 luni. Dacă se ajunge la protezare valvulară. tratamentul postoperator continuă cel Stafilococ! meticilino-sensibili putin un an, uneori chiar toată viaţa. Tratamentu lmedicamentos al endocarditei fungiO'lll)cloxacilint\ s(/u g/zi i.v. în 4·6 dOZLC 2:6 O\acilină ce presupune utilizarea amfotericinei B (cu sau tarii plus l-B alOli) sau a caspofunginei. Ril'1l11picina 120() mg/zi i.v. sau oral în 2 doze -·6 Tratamentul antibiotic trebuie inceput imediat 2 3 lTlg/kgc,/zi i.v,sau Î.I11. în clO/C după recoltarea celor trei seturi de hemoculturi, înaintea rezultatelor antibiogramei. Acest tratament Stafiiocud metidlino··rczistcnti sau pacienţi alergici la pelliciiil11Î empiric (tabelul 6) trebuie să ţină cont de apariţia 30mg:!kgc/zi i.v. în 2 doze Vancomicină endocarditei pe valve native sau protetice, de plus 120() mg/;.j Li. sau oral în doze Ri tilmpicinil l-B posibilul tratament antibiotic anterior al pacientului Şl de condiţiile epidemiologice locale 3mg/kgc/zi i.v.sau i.m. în 2-3 doze 2 (cunoaşterea rezistenţei medicamentoase a germenilor). se administrează vancomicinâ deşi Monitorizarea tratamentului endocarditei presupune evaluare activitatea anti-stafilococ auriu a vancomicinei este mal clinică, a testelor de laborator şi ecocardiografică. Una dintre redusă decât cea a inelor penicilinazo-rezistente. Din manifestările clinice cel mai uşor de urmărit este febra, ce acest se schemei de în mod normal după 5-10 zile de tratament antibiotic tratament al EI. cu stafi lococi pe proteze eficace. Persistenţa sau recurenţa febrei atrage aten-ţia asupra valvulare sau pe valve native în cazurile complicate. apariţiei complicaţiilor de tip abces intra· sau extracardiac, din t~lI11ilia Entembacteriaceelor Endocardite!e cu embolie septică sau alte infecţii nosocomiale. Antibioterapia Stafilocod meticilillo-sensibili '12 g/li i.\ în 4-6 Joze
Ampicilină·sulbactam sau Amoxidlinil-clavulanat
12glzi i.Y. 'in 4 doze
4-6
12g/zi i. v. In 4 doze
4-{}
pius Gentamicină
3 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. în 2-3 doze
VanCOD1icină
30 mg/kgc/zi i. v. în 2 doze
plus Gentamiciniî plus
3mg/kgclzi LV.sali i.n1. În 2-3 doze
Rifampicină
1200 mg/zi oral In 2 doze
Aceleaşi
506
regl1nuri
lTb-C Ilb-C
6 Ilb-C 2
;~crapcutice
,!lllibioticc ca pentru valvcle native
Pacienţii
cu El cu cul!uri negalivetrebuie acord cu medicul infecţionist
trataţi
în
.În lipsa unui răspuns clinic, trebuie luate In considerare chinu"gia şi extensia spectrului antibiotic la patogenii Gram-negativi
ivfic
trafiii d~
CARDIOLOGIE
prelungită,
in special cu p-lactamine, poate determina febră. ce apare în general în a treia-a patra săptămâna de tratament, la pacienţi altfel clinic stabili, cu evoluţie aparent favorabilă a bolii şi se însoţeşte uneori de rash cutanat. Dintre testele de laborator. proteine! C reactivă este cel mai bun marker al evolutiei sub tratament: in general valorile ei scad după 1-2 săptămâni de tratament, menlinându-se la valori uşor crescute 4--6 săptămâni: unor valori mult crescute este un marker al persistenţei infec[iei sau a apariţiei altor complic8ţii septice. Spre deosebire de proteina C reactivă. VSH nu poate fi utilizat în evoluţie, valorile menţinându-se crescute îndelungat În pofida unui tratament antibiotic adecvat. Leucocitoza se remite şi ea după 1--2 săptămâni de tr8tament; hemograma trebuie monitorizată în antibioticele de tip penicilină putând determina granulocitopenie. Funcţia renală trebuie evaluată în mod repetat datorită potenţialului nefl'otoxic al unor clase de antibiotice (aminoglicozide, glicopeptide), împreună cu determinarea concentraţiilor scrice ale acestora atunci când este posibil.
TRATAMENTUL CHiRURGICA L Este indicat în 25-30% din cazurile de El în faza acută a infecţiei şi în aproximativ 20-40% în etapele următoare l3 Principalele indicaţii sunt reprezentate de insuficienta cardiacă
infectia
necontrolată şi
evenimentelor
el71bolicc (tabelul Intervenţia chirurgicală un11ăreşte debridarea ţesutului infectat, Îndepărtarea ţesuturilor neviabile, reconstrucţie şi restabilirea competenţei valvei. În cazul prezenţei cardiace clasa III sau IV mOlialitatea sub tratament medical este de 55-1\5% şi de 10 35% în cazul intervenţiilor chirurgicale. Prezenţa insuficienţei cardiace influenţează şi mortalitatea perioperatorie, mai mare la aceşti pacienţi. Febra şi bactericrnia persistente după 7-10 zile de tratament antibiotic reprezintă o indicaţie de intervenţie chirurgicală, după excluderea atentă a altor posibile focare. implicarca structurilor - abcese, fistule intracardiace, pseudoanevrisme, tulburări de conducere -denotă lipsa controlului local al infecţiei, recomandându-se intervenţie chirurgicală. Obstrucţia va/l'ulară prin vegetaţie este rară, fiind însă indicaţie de operaţie de urgenţă. Intervenţia chirurgicală este aproape Întotdeauna necesară în cazul endocarditei fungice, cu vegetaţii mari, risc emboligen mare şi penetrare redusă a antimicoticelor la nivelul vegetaţiei şi a endocarditeior cu germeni ce răspund greu la tratament antibiotic, de exemplu Coxiella hurnetii, Brucella spp sau cu potenţial mare de distrugere a valvelor În situaţiile În care s-a produs un eveniment embolie şi sunt prezente vegetaţii mari (> 1() mm), mobile în pofida tratamentului antibiotic adecvat sau când vegetaţiile mari se Însotesc de predictori
de inten cnţic \alv" nali\e (conform [111
chirurgicală
Ef aonidVn1itraia cu r~gurgitarc. acută seve.riVobstrucţie ya\vularii şi EPA refi'Jctar"şoc cardiogen
El <-l0l1iea i ruitraJă cu regurgitare acută se\ era:ob,trucţic \ ah ularil şi IC perslstcnUL"scmnc cco~ardîograflcc de
en"IOC,lrdlte pe
in
urgenfă
B
priorilară
FI
urgentă
B
to1c:ranţ[l hcmodinamică alterată
EI
nonică'mitl'aiă
cu
fistulă
intracardiacă!pcricardică şi refi'actar/şoc
EI
aortică!mitralii elI
severă,jâra
EPA
cal'diogcn rcgurgilare
le
eJectivă
JIa
B
Febra persistentă şi hemoculiuri pozitive >7-10 zile
prioritară
H
Infectie locala necontrolata (vegetatii În cresierl" abcese, P""Ud03I1evrisl11e, fLIU le)
prioritară
B
Infectie cu fungi sau microorganisme multirezistentc
prioritară!
B
electivă
aorticăfmilrală cu vegelaţii mari (>jO mm) după 1 sau mai multe episoade embolicc i'n pofida tratamentului antibiotic adecvat
prioritară
EI aortică/nlitrală cu vegrta1jj nlari (> I O mm) şi alţi indicatori de evoluţie complicată (IC, infc'C\ie p"rsislentă, abces)
priorilară
Vegetaţii
priorilară
El
foarte mari (> 15 mm) izolate
B
ltb
c
Nivelurile de prioritate: urgentă (în primele 14 Il). prioritară (în dHc,\;;-1 zile), elf"ctivă (dup{\ 1-2 săptăm{lni de tratament anljbiolic) $
este, de asemenea, indicatii t Tramari, clar izolate . tamentul optim al es!t mai puţin operalorie relativă. In cazul end
5U7
Capitolul 17. Endocardi/a
inlecţioosă
funcţie
cardiacă, infecţie necontrolată, abces intracardiac sau risc embolie
săptămâni.
un accident vascular cerebral (AVC), intervenţia nu trebuie amânată daca s-a exclus hemoragia cerebrală prin CI craniană, iar coma este absentă. jn schimb, după o hemoragie intracerebrală., chirurgi a trebuie amânată cel puţin o lună datorită prognosticului neurologic nefavorabiJl. Alte complicaţii extracardiace frecvente sunt anevrismele micotice, abcesele, il1suficiel1fa renală. Disfuncţia renală în cadrul Ei este un parametru asociat cu prognostic rezervat, mai ales în cazul El nonstafilococice şi a protezelor valvulare. Etiologia afectării renale poate fi diversă, de la glomerulonefrita prin complexe imune circulante, cu proteinurie şi hematurie, la infarct renal, toxicitate a antibioticelor sau substanţelor de contrast iodate sau în cadrul disfuncţiei multiple de organ. Prognosticul EI depinde de virulenţa microorganismului implicat, statusul biologic al pacientului, durata infecţiei şi prezenţa sau absenţa insuficienţei cardiace. Mortalitatea generală î'n El este de aproximativ 20%. Factori de prognostic rezervat in El sunt l : CaraC'feristici ale pacientului: - vârsta Înaintată - diabet zaharat insulino-necesitant - comorbidităţi - EI pe valva protetică Anumite - stafilococ auriu -~ fungi - bacili Gram-negativi • Caracteristici ecocardiografice: - complicaţii perianulare - vegetaţii de dimensiuni mari - disful1cţie protetică severă - regurgitare severa a unei valve a cardului stâng ~- fracţie de ejectie scăzută - închiderea prematură a val vei mitrale sau alte semne de presiune diastolică crescută - hipertensiune pulmonară complicaţii/oI' El: - insuficienţă cardiacă
de rezultatul hemoculturilor şi are o durată de 4-6 Controversa este legată de necesitatea sau nu de a dispoziti\ului, neexistând în acest sens studii Înlăturarea dispozitivului este recomandată în toate cazurile dovedite de El asociată dispozitivelor intracardiace şi ar trebui considerată In cazurile suspectate (infecţie ocultă fără o altă sursă aparentă) şi în EI pe valva nativă!protetică la pacienţi purtători de pacemaker permanent aparent neinfectat 1.
Pl~OGNOSTlC Complicaţiile
cardiace
şi
endocarditei extracardiace.
Complicaţiile
canliaee.
infecţioase
pot fi clasificate 'in cardiacă
n'rWP'7mt~
cea mai fl'ecventă complicaţie a El, fiind şi principala cauză de deces şi cea mai frecventă indicaţie de tratament ce acute mitrale şi a011ice au chirurgicaL În indicaţie de intervenţie chirurgicală, acest lucru nu este valabil pentru regurgitările tricuspidiene acute. Este de menţionat necesitatea menţinerii unei frecvenţe cardiace crescute În cazul regurgitării aortice acute, pentru scăderea volumului regurgitant. Vegetaţiile aortice mari, ce proemină În diastoJă în tractul de golire al ventriculului stâng pot veni in contact cu cuspa mitrală anterioară determinând apariţia unei vegetaţii mitrale, aşa-numita "kissing mitral vcgetation". Aritmiile cardiace au drept substrat infi ltrarea a miocardului., ischemia prin embolie coronariană sau dezechilibrele electrolitice. Tltlburările de conducere sunt un marker de prognostic nefavorabil, fiind detem1inate în general de infiltrare locală la nivelul fasclculului mai rar ele apar secundar unei embolii a arterelor nodale şi sunt mai frecvente în El a valvei a0l1ice sau în El pe proteze valvulare. Abcesele de inel sunt o complicaţie redutabilă. a El, mai ales în cazul proteze lor valvulare mecanice sau biologice, dar şi în cazul valvelor native. lnfecţia la nivelul locului de sutură a inelului protezei de ţesutul perianular poate determina dehiscenţa rm,t"w'1
Cele mai frecvente complicaţii extracardiace sunt cele embolice, Se apreciază că între 22-43% din cazurile de EI prezintă manifestâri embo/ice. O scrie de factori se asociază cu risc crescut de embolie: mărimea vegetaţiilor (> !O mm sau creşterea/descreşterea dimensiunilor sub antibioterapie), mobilitatea şi localizarea vegetaţiilor (pe valva mitrală sau multivalvulare), infecţia cu anumite microorganisme (Streptococclls bovis. Slaphylocuccus, Candida spp) şi embolia anterioară 1. Majoritatea complicaţjilor embolice apar în prima lună după debutul clinic al simptomelor, având şi risc crescut de recurenţă, Incidenţa emboliilor scade după 7-14 zile de tratament antibiotic l . O situatie particulară este reprezentată de necesitatea efectuării unei intervenţii chirurgicale cardiace la un pacient cu embolie sau hemoragie cerebrală recentă. În acest context, există mai multe posibilităţi. După o embolie cerebrală silenţioasă sau un atac ischemic tranzitor, cbirurgia cardiacă este recomandată tar~î intârziere câtă vreme există o indicaţie fermă (insuficienţă
508
crescut).
După
chirurgicală
~- insuficienţă renală
- accident cerebral vascular - şoc septic.
PROFILAXIE Profi laxia endocarditei infecţioase presupune administrarea unui tratament antibiotic - o doză - pacienţilor cu factori predispozanţi pentru dezvoltarea El înaintea unor manevre cunoscute cu potenţial de producere a bacteriemiei 18. Recent, prin revizuirea Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie de prevenţie, diagnostic şi tratament al El (2009), recomandările privind profilaxia Ei au fost aliniate cu prevederile Ghidului ACCI AHA acceptându-se profilaxia endocarditei doar la pacienţii cu risc înalt (tabelul 8) şi doar în cazul manevrelor orale . Pentru toate celelalte proceduri nu
Mic tratat de CARDIOLOGIE Tabelul 8.
Indicaţiile
de profilaxie
antibiotică
în EI (modificat după [1])
Recomandarea
~Ia:~a ~e
mdlcaţle
Profilaxia antibiotică trebuie considerată numai la pacienţii cu risc Înalt de EI 1. Pacienţi cu valve protetice sau material prostetic folosit pentru valvuloplastie 2. Pacienţi cu EI în antecedente 3. Pacienţi cu BCC: a. BCC cianogene fără corecţie chirurgicală sau cu defecte reziduale, şunturi paleative sau conducte b. BCC cu corecţie totală cu material prostetic inserat chirurgical sau percutan, în primele 6 luni după procedură c. Defectrezidual persistent la locul implantării unui material prostetic sau dispozitiv prin tehnici percutane sau chirurgicale Profilaxia antibiotică NU se· recomandă in alte forme de boală cardiaci'i valvulară sau congenitali'i
Ha
Nh.elul de
Tabelul 9. Procedurile cu risc pentru care se recomandă efectuarea profilaxia EI (modificat după [1])
C\ Identă
C
R
d ecoman area
Clasa de Nh elul de indicaţie c\ idenţă
A. Proceduri dentare: • Profilaxia antibiotica trebuie avută în vedere numai pentru procedurile dentare care necesită manipularea gingivală sau a regiunii periapicale a dinţilor sau perforarea mucoasei orale. • Profilaxia antibiotică NU este recomandată pentru injectarea de anestezic local în ţesut neinfectat, îndepartarea suturilor, radiografii dentare, plasarea şi ajustarea dispozitivelor prostodontice/ortodontice. • Profilaxia NU este recomandată pentru şlefuirea dinţilor, traume ale buzelor sau mucoasei orale.
Ha C 1lI
C
B. Pr6ceduri la nivelul tractului respirator*: • III
c
Profilaxia antibiotică NU este· recomandată pentru proceduri respiratorii, inclusiv bronhoscopie, laringoscopie, intubare transnazaIă·.şau
III
C
C. Proceduri gastro-intestinale şi genito-urinare*: Profilaxia antibiotică NU este recomandată pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie, ecocardiografie transesofagiană
III
C
D. Piele şi tesuturi m6i*: • Profilaxia antibiotică NU este pentru nicio procedură
III
c
endotraheală
mai este recomandată, cu menţiunea absenţei infecţiei locale. La aceste categorii de pacienţi, ghidul ACCIAHA adaugă pacienti transplantaţi cardiac cu regurgitări valvulare datorită unei anomalii structurale l9 . Pacientii cu risc înalt de EI care sunt supuşi unor proceduri invazive la nivelul tractului respirator pentru tratarea unei infecţii locale (de exemplu, drenajul unui abces), trebuie să primeasca un regim antibiotic care să conţină o penicilină antistafilococică sau o cefalosporină (vancomicina este alternativa recomandată pentru pacientii alergici la p-Iactamine sau daca se suspectează o infecţie cu stafilococ auriu rezistent la meticilină). Pentru manevrele gastro-intestinale şi genitourinare în condiţii locale septice, tratamentul antibiotic trebuie să includă un agent activ împotriva enterococilor (ampicilină, amoxicilină, vancomicină). Pentru procedurile de la nivelul pielii infectate, regimul terapeutic trebuie să vizeze stafilococii şi streptococii p-hemolitici (penicilină antistafilococică sau cefalosporină)I.
Profilaxia antibiotică peri operatorie trebuie considerată în cazul intervenţiilor chirurgicale cu implantare de valve protetice sau proteze intravasculare sau alte materiale non-self datorită prognosticului nefavorabil al unei eventuale infecţii. Profilaxia trebuie începută imediat înainte de procedură, repetată dacă procedura este prelungită şi continuată 48 h postoperator. În acelasi scop se recomandă asanarea oricăror potenţiale focare septice dentare cu cel puţin 2 săptămâni înainte de intervenţia chirurgicală.
recomandată
* în absenţa infecţiei locale cu risc de bacteriemie la pacienţii purtători ai unor astfel de dispozitive. Deşi EI asociată cu procedurile de asistenţă medicală are o incidenţă în creştere, profilaxia antibiotică de rutină nu este recomandată, în schimb respectarea măsurilor de asepsie în timpul inserarii şi manipulării cateterelor venoase sau a altor proceduri invazive este mandatorie. Regimul antibiotic profilactic este mult simplificat în prezent, rezumându-se la o p-Iactamină (sau clindamicină la pacienţii alergici la peniciline), în priză unică la 30--60 min înainte de procedură (tabelul 10). Tabelul 10. Regimul antibiotic recomandat pentru profilaxia EI (modificat după [1]) Doză unică cu 30-60 min Îllainte de procedură ~
f!
'
Fără alergie la penicilină/ ampicilină
!
l!
Amoxicilină sau ampicilină
''1
""
~
'" ~~ ;
2g p.o. sau 1.v,
~i
!{
!
50 mgikg eo:rp p.l). sau i.v,
În cazul implantării unui dispozitiv intracardiac (pacemaker permanent, defibrilator), profilaxia antimicrobiană este recomandată periprocedural, dar nu şi în cazul unor manevre
509
Capitolu! J
1. Giibc;n Habib, Bruno HO,el1. Pilar Tornos, el al. Guidelines on preventiOD. and treatmclllofinticelive endocarc!itis. Eur Heart J 2009: 19:2369-
J. Gritlin R 3.
-1. ').
6. 7.
Topol E. Manual of Cardiovascular Î\kdicine. Williams tbird editiol1. 2009:265-280. \'v'. Bayer A. lnfective cndocarditis: diagnosis. antimicrobial ano rnanagemcnt of c01nplications: a statenlent for hea Ithearc n'om t!le Commiltec on Rheumatic Fever. Endocarditi,.. and KawD.saki Oiscase, Coul1cil O!1 Cardi0\3scuiar Disease în the \oun 6 . and the Councils 011 Clinica] Cardiology. Stroke. and Cardiovascular Surgcry and Anesthesia. American Hcan Associmion: enc!orsed b y lhe Infeclious D,scases Society of America. Circulation 200511\:3'14-434. Mylonakis L ('alderllood SB. Jnfcctivc cndocardilis în adults. N Engl J \'!ccl2001;345:1 18-1330. Tornos P. B, Perrnanycr-Miralda G. lnfcctivc endocardilis In Europe: !eSSlll1S li-om Euro flearl Survey. Hcar! 2005;91 :571-575. 13addour LM, IkUmann MA. Bolge!' AF. Nonvalvular Cardiovascular De\ice-Relaled Infeclions. Circulalion 2003; 1OS:20 15-2031. Karchmcr AW. lnfcctiyc cndoearditis. In Braunwald's Heart Discasc. A fextbook of Cardiovm;cular Mcdicine, Saunders, glh edition, 200R: 17133)).
8. Mueller C, Huber p. LeriJer G, ci al. Procalcitonin and the early diagno~is of infective cndocanlitis. Circulation 2()()4:1 09; 1707-171 O. 9. Sohal M, Strikc Pc. Multiple of aortic valve endocardi.is cliagnosed ii-om the ECG. I--leurl 10. Fvan.llclista A. Gonzalez-Alujas MT. Echocardiography 1n infectivc
510
Endocardilo
infecţioasă
endocarditis. Hearl 2004:90:6 i 4-617. DK. and thc Duke Endocarditis Service. ".:CII crircria for in!icctive endocarditis: ulilization of specific echocurdiographic Am J \kd 1994:96:200-222. criteria and problems In infectile endocarditis. 12. Pendergasr SD. Hear! 2004:90:611-613. 13. F.. Celard M. Roth O. de Gevigney. [ndications and optimal surgcry în intective endocarditis. HCJn 2004;90:618-620. ] 4. Tribouilloy C. Thunv F. Prosthetic vahe endocarditis: \Iho necds A l1111lticentre study of 104 cascs. !leart 2()()5:91 :954-959. 15. E, Hcrn:gods \il. Vandcrschucren S. Olllcome of paticnts rcquiring vahc surger)' during active infective endocarditis. Thc Annal5 ofThoracic Surgcry 200K;85:1564-1569. 16. Dmal X. Leport C, Danchin N. The n<:w American Heart Association 011 thc prcvcntion of infectivc endocarditis: culmination of a ofthought. Heart 2008 94:7\5-6. 17. F, .1, Mills P. lnfcctivc endocarditis: a comparisol1 of international Hcari 2007;'l3:524-527. 1k. I x.Pendergast BD. Harrison .IL. "-labeI' CK. Commentary on endocarditis prophylii:\is: a quaint custom or medical ncccssity'i. lIeart 2008;94:931934. 19" 19.Nishimura R, Carabello B, Faxon H. ACCI AHA 2001l Guideline Update on Valvular Beart Discasc: Focuscd Update 00 Infective Endocarditis. Circulation; 118:887·896. 20. Savll 0, Şerban M, llodo A. Primum non nocerc. În: Imagistică la bolnavii cardiaei: din pagina cărţii la ecranul computcrului. Sub red.: Carmen Ginghină. Bucureşti . Ed. Medicală, 2009:56-57. 11.
CAPITOLUL
18
PROTEZE VALVULARE
Introducere ....................................................................................... ,. '" ...... 511 Tipuri de proteze .......................................................................................... 511 Proteze metalice ...................................................................................... 511 Proteze biologice .................................................................................... .512 Alegerea protezei................................................................................... ,.... 512 Caracteristicile bolnavului ...................................................................... 513 Caracteristicile protezei .......................................................................... 513 Experienţa echipei chirurgicale ............................................................. .514 Evaluarea proteze lor valvulare ................................................................ 514 Examenul clinic ..................................................................................... 514 Explorările paraclinice ............................................................................ 516 Tratamentul antitrombotic ........................................................................ 518 Tratamentul anticoagulant oral.. ............................................................ 518 Tratamentul antiagregant. ....................................................................... 519 Terapia în situaţii speciale ...................................................................... 519
INTRODUCERE Înlocuirea unei valve native disfuncţionale printr-o proteză este o tehnică larg folosită în chirurgia cardiacă actuală cu precizarea că pentru rezolvarea unor valvulopatii (ca de pildă regurgitarea mitrală şi tricuspidiană) repararea, plastia valvei rămâne prima opţiune. În favoarea protezarii valvulare ar pleda etiologia reumatică sau endocarditică a valvulopatiei, morfologia valvulară complexă, distrucţiile valvulare extinse, fibroza şi calcificarea valvelor şi eventuala lipsă de experienţă a chirurgului - în timp ce, pentru repararea valvulară fără protezare ar pleda existenţa prolapsului de valvă mitrală, a regurgitării mitrale ischemice, a bicuspidiei aortice cu prolaps şi a regurgitărilor prin dilataţii de inel cu valve normale l ,2,4 • O proteză valvulară ideaIă 1 ,3,5 ar trebui să "imite" perfect natura: să aibă calităţi identice cu. cele ale unei valve native integre - respectiv să fie neutră chimic, durabilă, cu un profil hemodinamic bun, non-trombogenică, silenţioasă. Un astfel de substitut valvular perfect nu există în acest moment3,7,8.
TIPURI DE PROTEZE Orice valvă protetică are două elemente constitutive: - unul fix - de regulă un inel cu structuri adiacente care fixează componenta mobilă, inel care se montează în orificiul valvular, - un altul mobil - care închide şi deschide orificiul valvular în timpul ciclului cardiac (aşa zisul "ocluder"). În funcţie de materialul din care este efectuat elementul mobil - protezele pot fi mecanice sau biologice.
Complicaţiile
protezelor............................................................................ 519 Tromboza .................................................................................. 519 Embolismul. .................................................................................. 520 Panusul. .......................................................................................... 521 Endocardita infecţioasă .......................................................................... 521 Dehiscenţa de proteză ............................................................................. 522 Hemoliza ..................................................................................... 522 Deteriorarea structurală ......................................................................... 523 "Mismatch" pacient - proteză ................................................................ 523 Pseudoanevrismul de ventricul stâng ..................................................... 524 Infarctul miocardic ................................................................................. 534 Tulburările de ritm .................................................................................. 524 Tulburările de conducere ........................................................................ 524 Insuficienţa cardiacă ............................................................................... 524 Bibliografie ............................................................................................... 525
Deşi există o mare varietate de proteze, ele pot fi încadrate simplificat în raport cu modul de concepere şi manufactură (tabelul 1) în câteva mari tipuri.
PROTEZE METALICE Protezele metalice (fig. IA) includ următoarele trei tipuri: Proteza cu "bilă în cuşcă" ("baU cage") este cel mai vechi tip (Starr Edwards) în uz şi astăzi. Ocluderul este o sferă de silicon care se mişcă liber pe o distanţă de 1-2 cm într-o "cuşcă" cu profil particular. Fluxul prin proteză este direcţionat circumferenţial în jurul bilei şi este frecvent turbulent2,4. Are o durabilitate excelentă (peste 40 ani)3, dar un profil hemodinamic mai puţin bun ca al celorlalte proteze metalice, putând cauza un grad de obstrucţie şi provoca hemoliză. Nu este de ales pentru pozitia aortică la pacienţii cu inel aortic mic sau la cei care necesită graft compozit valvă-arc aortic 3,1l. Proteza cu disc unic are ataşat inelului metalic un disc de pirolit carbon care se roteşte pe un pivot axial central cu 6080° de la poziţia închisă la cea deschisă, realizând două orificii inegale. Există mai multe variante ale acestui tip de proteză Tabelull. Tipuri de proteze .
Uni-disc Bi-disc
511
Capi/o/u! l,S. Prutc;::e \'({lvularc
Omniscience. Bjork-Sheley, concepute astfel lncât să amelioreze hemodinamica. Proteza cu două discuri (St . .!udc. are două hemidiscuri semicircularc de pirolit carbon care se rotesc liber între 75" şi 90° realizând două orificii laterale mai mari şi un ma! miC. de celelalte două mecanice prezentate. are re3lizării unuI transvalvular mai mic; este ek ales în condiţii de dimensiuni mici ale orificiilor cavităţilor; este mai puţin trombogenică în poziţia mitrală1,i~. Durabilitatea esle fiJarte bună 25 ani)'. Ambeie valve cu disc au regurgitări mici intrap(()tetice Privite
PilOTEZE IHOLOGlCE Protezele biologice I B) sunt în trei tipuri pe baza materialului biologic din care sunt efectuate: HioprotezeJc (heterografturile) al căror ţesut valvular este de animală (pericard bovin, valve porci ne ) fixat prin inele flexibile sau steniuri semirigide (cu diverse variante tehnice: Hancock 1, Medtronic Intact).
[5.12] modificat)
fără supor1 folosindu-se poziţia aorlică fie valve porci ne cu zona lor de ataşare de peretele aortic, fie valve din În1r-un tub de pericard. Ele ar realiza bovin un flux mai un transvalvular mai mic; ar fi utile în mod la bolnavii cu rădăcină aortică mică; ar avea o durabilitate mai bună. de proteze este fiind necesară in să Pentru implantarea lranscateter a protl':'zelor aortice se folosec fără un suport montate pe din
este de se folosesc mai ales În valvei făcându-se împreună cu o zonă a rădăcinii ami ei. Sunt în mod indicate în endocarditelc care afectează rădăcina aoriei (abcese de bioprotezelor fără dezavantajul valvulare sunt constituite din ţesutul Sunt comunicate rezultate foarte bune cu durahilitate remarcabilă (14 folosirea pericardului pnn Rossf4.6. implantat în astfel valva este de ales la pacienţii care aII şi o stenoză subvalvulară
traclului Utilitatea este
metoda limitată
şi lărgirea
la tineri.
de
PROTEZE) proteza adecvată unui pacient individual, în considerare mai mulţi factori: caracteristici ale Şl ale (tabelul 2) Figura 1. Tipuri de prOlcze. A. Proteze mecanice: cu bilă (1). cu un disc (2), cu două discuri (3); B. Proteze biologice: cu suport rigid-stent (1). fără Slcnt (2). bioprotcză expanda bilă Implantab!lă percutan (3).
512
Mic tratal de CARDIOLOGIE
CARACTERISTICILE BOLNAVULUI
Vârsta. În general pacienţii cu vârstă sub 65-70 ani vor primi o proteză mecanică în timp ce cei peste 65-70 la care anticoagularea prezintă de regulă risc vor primi o bioproteză, mai ales dacă au speranţă de viaţă scăzută. La tineri înainte de 40 ani - bioprotezele trebuie evitate deoarece riscul de deteriorare structurală a acestora în timp este mai mare ca la vârstnici. Copiii şi tinerii pot beneficia în cazuri selectate de autografturi (care "cresc" în paralel cu creşterea copiilor)5. Sexul. Pentru femeile tinere care doresc să aibă un copil alegerea protezei trebuie să cântărească riscul matern şi fetaF4,25. Dezavantajul major al unei proteze mecanice este necesitatea anticoagulantului cu riscul unei embriopatii (0-3%) care poate fi redus prin utilizarea unor doze mici (de exemplu, <5 mg warfarină/zi) şi monitorizare atentă a terapiei. Întreruperea anticoagularii orale şi administrarea heparinei nefracţionate în primele 6-12 săptămâni şi în ultimele două săptămâni de sarcină reduce riscul embriopatiei şi al sângerărilor la mamă şi copil în timpul naşterii. O proteză biologică se degradează mai repede la această grupă de vârstă, dar presupune un risc mai mic în timpul sarcinii - deoarece nu necesită anticoagulare; rămâne în timp riscul necesităţii reoperaţiei 5 ,7. Comorbidităţi. Dacă bolnavul are şi alte suferinţe cardiace (de pildă necesită protezare valvulară multiplă, are by-pass aorto-coronarian, disfuncţie de ventricul stâng), se preferă proteze le mecanice. Existenţa unor comorbidităţi extracardiace va influenţa alegerea protezei: la bolnavii cu insuficienţă renală (în special dacă sunt tineri) sau hiperparatiroidism se vor evita bioprotezele, deoarece riscul de deteriorare rapidă şi calcificare este mare. Decizia alegerii tipului de proteză în insuficienţa renală cronică rămâne însă dificilă şi, deşi deteriorarea structurală a proteze lor biologice este accentuată, dat fiind riscul crescut de complicaţii a proteze lor mecanice, opţiunea pentru bioproteză figurează în ghidurile actuale 7• Pacienţilor cu boli care cresc riscul hemoragic (discrazii sanguine, boli hepatice, angiodisplazie intestinală, polipoză,
etc) li se vor implanta bioproteze. Speranţa de viaţă - judecată în raport cu vârsta, sexul, existenţa comorbidităţilor, situaţia locală (speranţa de viaţă pentru ţara respectivă) - poate influenţa alegerea protezei: o bioproteză ar fi de preferat la cei cu speranţe de viaţă redusă. Opţiunea pacientului. Respectarea opţiunii pacientului - în condiţiile în care el este bine informat asupra avantajelor/ dezavantajelor diverselor tipuri de proteze şi medicul ţine cont de contraindicaţiile ferme - este indicaţie de clasa 1, nivel de evidenţă C (tabelul 3) în Ghidul European actuaF. Calitatea vieţii cântăreşte adesea mult în opţiunea bolnavului. Oricum, inconvenientele tratamentului anticoagulant cronic pot fi reduse prin monitorizarea acestuia de către pacient la domiciliu. Avantajul non-necesităţii tratamentului anticoagulant la bioproteze este contrabalansat de riscul necesităţii reoperaţiei.
CARACTERISTICILE PROTEZEI
În decizia de alegere a protezei valvulare se va ţine cont de caracteristicile general recunoscute ale tipurilor de proteze ll ,12. Protezele mecanice cu durabilitate bună şi necesitate de anticoagulare vor fi recomandate pacienţilor sub 65 ani, celor aflaţi deja sub tratament anticoagulant, celor care necesită înlocuirea mai multor valve. Bioprotezele cu durabilitate limitată, fără necesitate de anticoagulare - vor fi recomandate pacienţilor cu vârsta peste 65 ani (70 ani în poziţie mitrală), celor cu contraindicaţii pentru anticoagulare2,7. Se vor lua în considerare caracteristicile hemodinamice ale proteze lor: valvele mecanice moderne oferă o bună performaţă (superioară bioprotezelor cu stent); bioprotezele fără suport rigid ("stentless") au un profil hemodinamic superior celor cu stent; autografturile şi homografturile în poziţie aortică realizează cea mai bună arie efectivă a orificiului valvular12,26. Se va avea în vedere faptul că homografturile - asemenea tuturor bioprotezelor se deteriorează structural în timp. Se va ţine cont de tipul de proteză 13 ,16, modalitatea de
Tabelul 3. Argumente pentru alegerea tipului de proteză (contorm [7]) •
.
. .
In hnoan'll pnltt'zl'1 nlt'CUIIIC{'
( hba ! l e .
( Ia'il de
lIl!lILltI.:
IlldjCdll~
..
III fa\Olue,] pWTezei hiolo2ice
.
.
Dorinţa pacientu1uiinformatî)i absenFicOl1.ti:aitidii:a~il!)r . termen
VS - ventricul stâng; BAC - by-pass aortocoronarian * vârstă tânără, hiperparatiroidism *. factori de risc pentru tromboembolism: disfuncţie VS
severă, fibrilaţie atrială,
antecedente de tromboembolism, stare de hipercoagulare.
513
Capitolul 18. Proteze valvulare
implantare adecvată orificiului valvular de protezat-6, dimensiunea cavităţilor cardiace2.12 • Astfel, este de ales o bioproteză la tricuspidă şi pulmonară; implantarea tra~scate~e= a bioprotezelor la aortă (la pacienţii vârstnici cu stenoza aorhca cu risc înalt operator) şi la pulmonară. Pentru cazurile cu ventriculi mici, se preferă în general protezele mecanice bidisc, cu excepţia pacienţilor aortici vârstnici, cu rădăcină aortic~ mică şi tract de ejecţie îngust, la care se indică implantarea unUl homograft (în scopul scăderii gradientului transaortic)2. În cadrul descrierii tipurilor de proteze, s-au notat diferenţele de design apărute în timp, în scopul ameliorării profilului hemodinamic al acestora, precizându-se indicaţiile particulare secundare modificărilor de structură. Noile tipuri de proteze au un profil hemodinamic mai bun - demonstrat pe serii de cazuri. Totuşi, studiile care au urmărit rata complicaţiilor la pestelO ani la bolnavi cu diferite tipuri de proteze! nu au arătat diferenţe majore în evoluţia bolnavilor; s-a emis ideea unor diferenţe în calitatea vieţii - parametru greu de cuantificat. Toate aceste indicaţii stipulate de ghiduri7-9 se bazează pe o multitudine de date de literatură medicală care includ însă doar două studii clinice randomizate relativ vechi (Edinburg Heart Valve TriaP9, Departament ofVeterans Affairs TriaPO) şi o metaanaliză recenta3!. Cele două studii compară protezele mecanice cu cele biologice şi nu găsesc o diferenţă semnificativă în privinţa frecventei trombozei valvulare şi a tromboembolismului, nici în ceea' ce priveşte durata supravieţuirii urmărită pe termen lung 29,3o. Meta-analiza nu găseşte nici ea diferenţe în privinţa supravieţuirii în condiţiile indicaţiilor corecte care ţin cont de vârstă şi factorii de risc.
Figura 2. . secţiune apical 4- camere, exaill\:Ulare Doppler continuu la nivelul unei proteze mÎtrale metalice bidisc! •Cu înregistrarea simultană a fonocardiogramei. Se observă clicul de inchtifere a protezei pe înregistrarea Doppler (săgeată albă) urmat de alte componente ale zgomotului 1 pe fonocardiogramă (săgeată galbenă). electrocardiografică,
radio logică, ecocardiografică (transtoraanalizele de laborator. Ulterior, bolnavul va fi urmărit toată viaţa de cardiolog. Evaluarea clinică se va face anual şi la orice apariţie a unor simptome noi - când se va efectua şi controlul ecocardiografic. Evaluarea ecografică anuală se impune după 5 ani de la implantarea unei bioproteze7 (cu specificarea că unii autori indică 5 ani dacă proteza este în poziţie mitrală şi 8 ani dacă este în poziţie aortică5 ). cică) şi
EXAMENUL CLINIC EXPERIENŢA
ECHIPEI CHIRURGICALE
Experienţa
chirurgului cardiac, a centrului în care acesta are un rol cert în alegerea protezei şi a tehnicii de implantare (Cazul clinic 25). De fapt, decizia finală în alegerea protezei adecvate pentru bolnavul individual va rezulta din consultarea pacient-echipa medicală (alcătuită din cardiolog şi chirurgul cardiac), cu integrarea tuturor datelor comentate!'? lucrează
EVALUAREAPROTEZELORVALVULARE După înlocuirea valvulară, înainte de extemarea bolnavului se
efectuează
un examen clinic şi ecocardiografic pentru a exclude complicaţii postoperatorii (tamponada cardiacă, regurgitările peri-protetice, pseudoanevrismul ventricular, infarctul miocardic perioperator)6. O evaluare completă "de bază" - care va servi ca termen de comparaţie pentru toată evoluţia ulterioară, se va efectua ideal la 6-12 săptămâni după actul operator sau, dacă este greu realizabilă la acest interval - la srarşitul perioadei de spitalizare post-operatorie7 • Ea va include evaluarea clinică,
posibilele
514
Anamneza trebuie să conducă la precizarea indicaţiei care a dus la protezarea valvulară, a poziţiei în care se găseşte aceasta, tipului protezei, anului implantării. Trebuie chestionată eventuala schimbare a zgomote lor protezei constată de pacient, complianţa la tratamentul anticoagulant, eventuala existenţă a unui episod de endocardită sau tromboembolism. Examenul fizic va fi general, urmărind în mod special caracteristicile auscultatorii ale protezei, plecând de la auscultaţia notată la examenul iniţial de referinţă, cunoscută pentru tipul respectiv de proteză (vezi Capitolul 4.2). Se vor urmări clicurile de deschidere/închidere a protezei, suflurile normale pentru tipul de proteză, eventuala apariţie a unor sufluri noi Il. Privite global, proteze le mecanice au un zgomot de închidere metalic, de frecvenţă înaltă, adesea audibil şi fără stetoscop şi un zgomot de deschidere bine marcat, dar de frecvenţă mai joasă (fig. 2); protezele biologice au un zgomot de închidere similar celui al valvelor native şi un zgomot de deschidere de frecvenţă mai joasă când sunt în poziţie mitrală. Există sufluri "normale" pentru diversele proteze: astfel, în poziţie aortică, protezele vor avea un suflu sistolic de ejecţie iar în poziţie mitrală un scurt suflu diastolic. Detaliind, protezele metalice bidisc (cele mai folosite azi) produc în poziţie aortică un clic de închidere de tonalitate joasă,
'\,!ic
[rula!
de C ·lRDIOLOGIE
51 aui, H Boală 30rtică
cu
predominenţa insuficienţe!
Insuficienţă cardiacă clasă
IV NYHA remisă la
pe
vahă bicuspidă.
clasă
StenQza
su!:nahuJară
aor/ieil prin diafragm. Ane\Tisitl de
:lor/ă ascend:enfă.
nI.
Istoric: pacient dislipidcmic, fără API' eardiovasculare cunoscute. prezintă cu 3 săptămâni anterior intemării În palpitaţii cu ritm rapid şi regulat brusc instalate\ cu durată prelungită (circa::: ore.) insoţite de dispnee de repaus si stare prelipolimiea; este intemat în spitalul teritorial. unde ECG evidenţiază tahicardie \cntriculară susţinută cu frecvenţa \ cntriculară de 210 bpm, cu complexe QRS largi cu morl\}logie de BRS, cu deteriorare hemodiuamică pentru care s .. a practicat conversia electrica cu SEE. Ulterior, pacientul prezintă două episoade de edem pulmonar acut care necesÎtă r;:mişe. Se ridică suspiciunea de inlarct miocardic anterior, cu tahicardie ventriculară susţinută şi deteriorare hemodinamică la dehut si cu se,'.;r11 de \entricul stâng şi este îndrumat pentru evaluare coronarografică. Examenul obiectiv la inlemare dccelează ,llflu sistolic grad H-IWIV in spaţiul III intercostal parasternal stâng iradiat la baza gârului şi lin dias(oJic aspira!i\ i mediat după zgomotul Il, localizat în focarul Erb, Ecocardiografie lrans-toracÎcă se.ctintlC para-stemal ax. lung (mod M ghidal 2D): ventricul stâng de dimensiuni crescute.
Electrocardiograma: ritm sinusal, 56 bpm, complexe QRS largi (durata 160111s) cu aspect de BRS, lUlda T negativă în Dl, DU, a VL, a VF,
Ecocardiografie transtoracică secţiune
parastemal ax lung (2D): obstacol suhvalvular
Ecoeardiografie transtoracică secţiune
parastemal ax lung (simultan: 2D şi Doppler color): lurbulenţa jetului În tracrul de ieşire al VS şi regurgitare aortiea
Ecocardiografie
transtoracică
ax scurt (2D) marilor vase: vizualizarea protezei metalice aortice.
Ecocardiografic transtoracică secţiune apical 5 camere (Doppler continuu): proteza aortică normofimctiona!ă.
Ţ)re.i~l:t\l1~'c»
515
Capiwiui 18. Proteze valvu/are
CD Zg 1
CI
CI
P
CD Zg 2
Figura 3. Reprezentarea gratică a ascultaţiei unei proteze metalice bl-disc în poziţie aOliică şi în poziţie mitrală (B) (după [Il] modificat).
(A)
Zg-zgomot, CD-cJacment de deschidere, Cl-~clacment de închidde: P2-1flchiderca valyei pulmonare
Zg 1
ZQ, ." '--- lllcJw1ere
cu multiple clicuri sistolice; în poziţie mitrală apare un clic de deschidere după zgomotul 2 şi un suflu protomezo-sistolic de ejecţie. Protezele biologice (heterografturile) aortice produc un zgomot de închidere similar unei valve normale şi un suflu proto-mezo-sistolic cu posibilă iradiere pe carotide;l11 poziţie mitrală un zgomot de închidere care adesea nu poate fi distins ascultatoriu de zgomotul 1, un zgomot de deschidere audibil după zgomotul 2, un suflu proto-mezo-sistolic de ejecţie şi un suflu diastolic (fig. 4).
EXPLORĂRILE PARACLINICE
poziţie aonică
a asculaţiei unei proteze biologice tip hcterograft în (B)(dupăJ 11] modificat).
Investigaţii de primă treaptă Analizele de laborator - teste sanguine. Vor fi
determinati indicii controlului terapiei anticoagulante şi alţi parametri în tî.mcţie de tabloul clinic. Electrocardiograma poate evidenţia apariţia unor tulburări de ritm, schimbări de axă electrică a complexului QRS ca expresie a solicitărilor de cavităţi în cadrul pildă tromboembolism) sau disfuncţii unor complicaţii parţiale cronice de proteză (prin panus, mismatch geometric). Radiografia toracică evidenţiază bine structura valvelor metalice şi suportul rigid al bioprotezelor - nu şi valvulele acestora (fig. 5 A şi B). Cinefluoroscopia poate sugera obstrucţa protezei când evidenţiază reducerea mişcării discului (fig. 6) sau dehiscenţa pa11ială când mişcarea protezei este excesivă în raport cu orificiul valvular; poate vizualiza fracturi ale unor structuri
Zg l--zgomolul L Zg 2-zgoU1otU! 2, Zg închidere-zgomot de inchidere, Zg deschidere-zgomot de deschidere
un suflu proto-mezo-sistoJoc audibilla baza inimii cu iradiere pe carotide, iar în poziţie mitrală cu zgomot de închidere mai intens ca cel de deschidere şi un suflu diastolic de frecvenţă joasa (fig. 3). Proteze le metalice monodisc produc În poziţie aortică un clic de Închidere mai bine audibil ca cel de deschidere, un suflu proto-mezo-sistolic şi uneori un scurt suflu diastolic; în poziţie mitrală ascultaţi a este similară. proteze lor bidisc. Protezele metalice cu "bilă în cuşcă" produc în poziţie aortică un clic de deschidere bine audibil după zgomotul 1 şi un clic de închidere mai puţin sonor, un suflu de ejecţie proto-mezo-sistolic asociat
Figura 5. fuidiografie toracică centrată pe aria cardiacă A) evidenţierea a două proteze (săgeata aIbă) şi aortică (săgeata galbenă) bonnoflU1cţionaleb incidenta postero-anterioară oblic anterior drept (b) şi oblic anterior stâng (c); B) Radiografie cardiopulmonarăprofil stâng cu tranzit . amprentă a atriului stâng - uşor mărit - pe esofagul baritat. baritat: evideuţierea prt>tezei biologice Iouescu Shiley în poziţie mitrală
Figura.6. Radiografie toracică. (seriografic) centrată. pe aria cardiacă În. incidenţă oblic anterior drept, cu vizualizarea unei proteZe metalice monodisc în poziţie pullllotrară, disfuncţională. Se observă poziţia neschimbată îu timp (fixată.ln semideschidere) a discului protezei (săgeata): a} sistolă. b) protodiastolă, c) telcdiasto!ă;
516
\fie iralai de CARDiOLOGie
Figura 7. Ecocardiografie lranstoracică: a) secţiune parasternal ax lung: se vizualizează o proteză aurtică melalică bidisc, diametrul ,entriculului stâng este de 20 111m; b) secţiune apical 5 camere cu Doppler cuntinullia nivelul protezei aonice: gradiem maxim 2E mmHg. aria orificiului efectiv 1.73 C1112; c) secţiune apical 5 camere cu Doppler pulsat în tractul de golire al ventricului stâng. Parametrii măsuraţi nOllliofuncţională.
protetice (descrise mai ales penru proteze le de tip Bjork-Shiley implantate cu ani în urmăf'- Modificările pot fi cuantificate măsurându-se pe radiografia obţinută cu întăritorul de imagine unghiul de abatere a deschiderii/închiderii protezei faţă de unghiul normal pentru proteza în discuţie. După unij autori 1S fluoroscopia poate prezice eficacitatea terapiei trombolitice pcntru tromboza de proteză mitrală. Emcardiografia este o investigaţie esenţială pentru evaluarea protezelor valvulare. Obţinerea şi interpretarea datelor nu este uşoară. deoarece, din cauza bolii valvulare care fi condus la protezare, cordul este deja modificat - chiar dacă proteza funcţionează normal; proteza în sine (în special cea mccanică) generează artefacte şi frecvent nu poate fi bine vizualizată (la evaluarea transtoracică şi uneori şi la cea transesofagiană); chiar o proteză care funcţionează bine poate avea un grad de obstrucţie şi regurgitarel'l. În contextul acestor dificultăţi de examinare, societăţile savante au generat ghiduri care includ standarde de evaluare ultrasonogratică a protezelor lo . Examinarea ecografică va ţine cont de datelc clinice (de pi Idă apariţia unor simptome noi, febra) şi va fi completă urmări anatomia şi fiziologia şi a întregului cord). Conform ghidului,IO parametrii ecografici esenţiali pentru evaluarea unei proteze sunt: - parametrii care urmăresc aspectul, structura vaivei: • mişcarea discului, ocluderului sau a foiţelor valvulare • prezenţa calcificărilor • prezenţa ecourilor de densităţi anormale pe diversele componente ale protezci • integritatea inelului valvular şi mobilitatea acestuia, -- parametrii Doppler care reflectă funcţia valvei: • aspectul (morfologia) conturul jetului transprotetic • velocitatea şi gradientul maxim • gradientul presional mediu • integrala viteză-timp a jetului • indexul Doppler al velocitatilor (proximal si la proteza) • timpul de semiscădere în presiune pentru poziţia mitrală şi tricuspidiană
• aria efectivă a orificiului • prezenţa, localizarea şi severitatea regurgitărilor, - alte date ecografice care definesc situaţia cordului:
• dimensiunile atriului stâng, drept • date care reflectă afectarea altor valve • estimarea presiunii pulmonare. Dintre toate aceste date -- in tabelele lo ,12 care notează datele ecocardjografice Doppler normale ale protezelor individualizate (tip, dimensiune, loc de implantare) - rămân doartrei: gradientul presional maxim, gradientul mcdiu şi aria cfectivă a orificiului (fig. 7). Datele sunt judecate în raport cu valorile ecografice normale pentru tipul respectiv de proteză notate în tabelele oficiale tabelul 4) şi cu valorile proprii ale pacientului notate în examinarea ecografică iniţială, de referinţă.
Ecocardiografia transtoracică este completată de examinarea transesofagiană dacă vizualizarea protezei estc dificilă şi dacă există suspiciunea unei complicaţii (din datele clinice sau ecografice transtoracice fi, Ecocardiografia de stres poa1c fi luată în discuţie la pacientii simptomatici la efort cu dale Dopplcr echivocc ICI ecogralia In repaus lO • Ea urmărc~tc disfuncţia protezei. bolii cowuariene, ewntual agravarea unci rcgurgiiilri mitralc, Tabelul 4. Valorile DoppJcr llormale ale veiocităţilor tnlllsprotctice maxime gradienţilor medii pentru principalele proteze valvularc ÎII U/ (durii [2,10,19] modificat).
'Ii ale
St. Jude
3.0 ± 0.8
Medtrollic-Hall
2.6± 0.3 2.5 ±0.6 3.1 ± 0.5 2.4 ± 0.4 2.4 ± 0.5 0.8 ± 0.4
Bjork-Shiley StalT-Edwards Hancock Carpentier-Edwards Aortie homograft
II ±6 12±3 14± 5 24±4 II ±2 J4±6 7±3
Poziţietuitrl!lll
SI, Jude
!.fi ± 0.3
JV[edtronic-Hall
J.7 x 0.3
Bjork-Shiley
1.6 ± 0.3
Starr-Edwards Hancock
1.8 '" 004 1.5 ± 0.3
Carpenticr-Edwards
1.8± 0.2
5±2 3±1 5±2 5±2 4±2 7±2
517
CapilOl/t1 J8.
ProlCC
va/vu/are
;;;;;;;;;:;;:;;;:;;:;;;:;;:;;;:;;:;;;:;;:;;;:;;:;;;:;;:;;;:;;:;;;:;;:;;;:;;:;;=======;:;;:;;=====::=-~Ul~l~OJ~'~se~c;.\~'e~n~ţe;dd~edd~ic;ate poate oferi informaţii privind velocitatea
Hg. 8. Ecocardiografle 3D transesofagiană: proteză mitrală din perspectiva "chirurgicală" (dinspre atrilll stâng). Se observă protetic pe întreaga circumferinţă şi ambele disyuri ale protezei în poziţie deschisă, ca şi relaţia spaţială cu urechiuşa stângă (US) şi valva aortîcă (Ao).
Reproducerea s1111ptomelor la cu importantă a gradicntului de presiune pledează pentlll dinamica anormală a
fluxului sanguin, existenţa jeturilor regurgitante 2,2o CateterislI1u! cardiac şi ventriculografia - pot fi utile in ca Icularea ariei efective valvulare prin formula Gorlin, măsurarea gradientelor (cu cateter dual), evidenţierea regurgitărilor intrai para-protetice, a fistulelor, pseudoanevrismului. Se contraindică traversarea cu cateterul a protezelor mecanice: se recomandă prudenţă În traversarea bioprotezelor (trecerea sondei poate fi făcută doar dacă există elemente de degenerare, calcificare a cuspelor) ele pot fi lezate, rupte cu producerea de regurgitări acute. Tehnica tram-septală este de folosit pentru evaluarea presiunii din atriul stâng. În practică, explorarea invazivă. devine necesară doar dacă datele ecocardiografice sunt neclare. În timp ce evaluareastatusului congulării, electrocardiograma, examenul radiologic şi ecocardiografia sunt explorări obligatorii, de primă linie, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică, cateterismul sunt explorări de a doua linie - indicate de c1inician doar în condiţii particulare.
TRATAMENTlJL ANTITROMBOTlC TRATAMENTUL ANTlCOAGULANT OHAL precise conform ghidurilor 7.s,9: toţi pacienţii cu valve mecanice şi pacienţii cu valve biologice care au altă indicaţie de tratament anticoagulant - vor primi acest tip de terapie toată viaţa, - pacienţii cu proteze biologice vor primi tratament anticoagulant în primele 3 luni după protezare, urmărindu-se obţinerea unui lNR ţintă de 2,5. INR-ul (International Normalized Ratio - timpul de protrombină al bolnavului/timpul de protrombină normal) optim pentru un bolnav va diferi în funcţie de factorii de risc ai acestuia şi trombogenitatea protezei. Sunt consideraţijactori de risc care ţin de pacient: protezarea În poziţie mitrală, tricuspidiană şi pulmonară; antecedentele de tromboembolism; fibrilaţia atrială; stenoza mitrală; atriul stâng mărit (diametru mai mare de 50 mm); contrast spontan dens în atriul stâng; fracţia de ejecţie a ventricului stâng scăzută sub 35%; prezenţa unei stări de hipercoagulabilitate. Trombogenicitatea este în general mare la protezele mecanice cu bilă; medie la protezele uni-disc şi mică la protezele bi-disc; ea este minimă la bioprotezele de tip heterografl şi joasă la homografturi. Mai precis, trombogenicitate mare au valvele Lillehei-Kaster, Omniscience, StarI' Edwards; trombogenicitate medie valvele Bjork-Shiley, alte valve cu două hemidiscuri; trombogenicitate mică Carbomedics (în poziţie aortică), Medtronic Hall, St. Jude Medical (în afară de Silzone). Confonn Ghidului European 7 lNR-ul ţintă. va fi stabilit ţinând cont de cele două elemente (factorii de risc ai bolnavului şi trombogenicitatea protezei). aşa cum reiese din tabelul 5. Anticoagularea orală trebuie începută din primele zile postoperator. Anticoagularea cronică pentru protezele mecanice este asociată cu o rată a sângerărilor minore de 2--4% pe an şi a Are
transtoracică
si mai mai multe
ale~
în real Doppler oferă morfologice şi funcţionale (fig. Se preconizează utilizarea sa sistematică în cadrul procedeului de inchidere a paravalvulare la bolnavii cu risc informaţii
de a doua treaptă radionuclidică este efectuată pentru evaluarea ventriculare doar dacă datele obţinute ecocardiografic nu are indicaţii clare în Ea poate evidenţia bine structurile cu reconstrucţie multidimensională a Cine··CT; poate evidenţia panusul, uneori vegetaţiile, deteriorăriJe bioprotezelor, calcificările pe bioproteze şi valve native. Este privită ca o alternativă la ftuoroscopie pentru valvele metalice şi poate ii luată în considerare pentru evidenţierea cuspelor bioprotezelor când rezultatele ecocardiografiei trans(RM) poate fi efectuată în condiţii •. "_ doar la pacienţii cu proteze non-feromagnetice. Prolezele valvulare produc artefacte de imagine dar utilizarea .,,~,_"
Tabelul 5. Stabilirea INR-uilli optim pentru protczelc mecanice (conform [7])
S18
indicaţii
Mic [mlal de C4RDIOLOGJE
celor majore de 1-2% an. Riscul sângerărilor creşte \..Vlcl"IU\..l când fNR-ul depăşeşte un INR mai mare ca 6 obligă la modificarea strategiei terapeutice. Bolnavul va fi spitalizat. se \a întrerupe anticoagulantul şi dacă nu sângerează va fi ob~er\'at (nu se ya face vitamină K iv) unnărindu-se scăderea spontană a !NR-ului. Se admite administrarea \itamiei K orale la pacienţii care au primit antivitamine K cu timp lung de acţiune (cumarine de tip fenoprocumon). Dacă INR-ul este mai mare de 10, se administra plasmă proaspătă. Dacă bolnavul sângerează - \a fi tratat cu plasmă proaspătă şi vitamină K iv. Variabilitatea mare a INR-ului este predictor independent al reducerii supravieţuirii după protezarea valvulară2 '. Autocontrolul coagulării poate influenţa favorabil acest parametru.
TRATAMENTUL ANTIAGREGANT Se asociază tratamentului anticoagulant în două condiţii: - fie pacientul are o altă boală care necesită antiagregare (o boală arterială în mod de tip cardiopatie ischemică sau altă boală aterosclerotică semnificativă),
- fie fiindcă dorim să amplificăm efectul anticoaguJant deoarece bolnavul a făcut un episod embolie sau a avut recurenţe embolice sub un INR adecvat. Cîhidurile H recomandă ca odată cu introducerea antiagregantului pacientul să fie reevaluat, factorii de risc să fie conlroJaţi, tratamentul optimizat (recomandare de clasă !la, nivel de evidenţă Asocierea antiagregantului (aspirină sau c1opidogrel) la anticoagulant creşte riscul de sângerare. În acest context se recomandă limitarea incticaţiilor de stentare coronariană la cu valve metalice: adăugarea a două antiagregante la anticoagulant va riscul sângerării; se indică determinarea săptămânală a INR la aceste cazuri. Nu se recomandă administrarea anticoagulantelor pe termen la bolnavii cu bioprotcze (deoarece nu există dovezi ştiinţifice care să o
- atât cât este posibil. Pentru intervenţiile chirurgicale minore (inclusiv extracţiile dentare) nu se va întrerupe amicoagulantul: se va menţine un INR mai mic de 2 (recomandare 1,8). Pentru intervenţiile majore la care amicoagulantul trebuie întrerupt, bolnavul va fi internat şi trecut pe heparină nefracţionată (indicaţie lla,C): heparina \a fi întreruptă cu 6 ore înainte de actul chirurgical şi reluată la 6--12 ore după aceasta, se adaugă ulterior anticoagulantul oral. Heparinele cu greutate moleculară joasă (administrate subcutanat, de două ori pe zi: în doză terapeutică, ideal cu monitorizarea activităţii antifactor X) pot fi o alternativă la heparina nefracţionată cu recomandare de ghid~ de clasa Ha, nivel de evidenţă C, în absenţa unor dovezi irefutabile ale eficacităţii şi siguranţei lor. Aspirina poate fi întreruptă cu o săptămână înaintea unei operaţii non-cardiace dacă se consideră necesar. Pentru efectuarea cateterismului cardiac nu este necesară întreruperea, ci numai reducerea dozei anticoagulantului. Puncţia arterială percutană este sigură la un INR sub 2. Se poate aborda artera radială dacă INR ţintă trebuie să fie mai mare 7 • Pentru alte manevre, ca de pildă cateterism trans-septal, pericardiocenteză, INR-ul ar trebui să fie sub 1,2 şi trecerea pe heparină apare necesară 7 ,R. Anticoagularea adecvată la femeia gravidă cu proteză valvulară presupune întreruperea tratamentului anticoagulant oral (care este asociat cu o incidenţă mare a embriopatiei şi decesului feta!) şi înlocuirea cu heparină când femeia aşteaptă sarcina sau aceasta este detectată. Se administrează heparină subcutanat de două ori pe zi cu controlul timpului de activare parţială a tromboplastinei la 6 ore post-injecţie, urmărindu-se ca acesta să depăşească de două ori valorile de control. Se poate continua heparina până la naştcre sau numai până în săptămâna a 13-a de sarcină când se reia anticoagulantul oral până la mijlocul trimestru lui trei, când se trece din nou pe heparină până la naşterei I . La femeile Cl! risc mare de tromboembolism se pot adăuga şi doze mici de aspirină (sigure pentru mamă şi copilf4,25.
lJI{OTEZELOR TERAPIA ÎN SITUA TII SPECIALE
In perioada imediată după implantarea unei proteze metalice când riscul tromboembolismului dar şi al sângerării este mare, conducerea tratamentului anticoagulant este dificilă. Heparina nefracţionată poate fi efectivă, dar din cauza instabilităţii generale pe care o presupune perioada postoperatorie monitorizarea este grea; heparinele cu greutate moleculară joasă pot fi o alternativă datorită stabilităţii efectului lor şi frecvenţei scăzute a efectelor negative dar nu există trialuri comparative contTolate pe temă. Ghidurile 7,s recomandă iniţierea terapiei anticoagulante în primele zile postoperator. În cal de necesitate de chirurgie extracardiacă se va ţine cont de tipul operaţiei şi de eventuala hipercoagulabilitate asociată (ca In cazul neoplaziilor, infecţiilor), încercându-se cu risc înalt să nu se întrerupă anticoagularea pentru
Complicaţiile legate de protezarea valvulară sunt multiple. Încercările de a le clasifica din diverse puncte de vedere (ca precoce şi tardive I0, majore şi minore\ determinante ale reiniervenţei/sau nuC') s-au lovit de polimomsmul de prezentare clinică a acestora. Oricum, cunoaşterea frecvenţei lor relative, a timpului de producere, a gravităţii potenţiale va determina maniera de ul111ărire a protezelor.
TROMBOZA Incidenţa anuală a trombozei de proteză este de 0,1- 2% pentru protezele mecanice tratate adecvat cu anticoagulante"
519
Capitolul 18. Proteze valvulare
design-ul protezei. Pentru protezele biologice ea apare mai frecvent în condiţii de debit, flux redus şi status protrombotic; heterografturile au risc mai mare de tromboembolism în primele trei luni după implantare (risc atribuibil trombogenicităţii suprafeţei inelului protetic, statusului de hipercoagulabilitate post chirurgie, activării plachetare în timpul by-passului cardiopulmonar); riscul este redus semnificativ prin anticoagularea eficientă cu warfarină în aceste trei luni. Riscul trombozei este mai mare pentru protezele în poziţie mitrală faţă de cele în poziţie aortică şi este foarte mare (4% pe an) pentru protezele în poziţie tricuspidă2 .6 . Mulţi pacienţi cu tromboză de proteză au şi o proliferare a ţesutului endocardic - panus parţial obstructiv. Clinic - tromboza de proteză este de regulă simptomatică, cu debut al simptomelor frecvent abrupt (colaps/hipotensiune, insuficienţă cardiacă acută, embolii) şi mai rar insidios (săptămâni); rar, bolnavii sunt asimptomatici şi tromboza este descoperită ecografic întâmplător. Auscultatoriu se constată modificarea ("asurzirea") zgomote lor de deschidere şi închidere a protezei, sufluri noi de stenoză şi/sau regurgitare. Paraclinic, ecocardiografia (în special cea transesofagiană) şi cinefluoroscopia pot documenta lipsa mobilităţii elementelor protezei; ecocardiografia (fig. 9) obiectivează creşterea gradientului transprotetic şi poate diferenţia limitat trombusul de panus (primul fiind cu densitate ultrasononografică mai mică, neregulat, mobil). Terapia poate fi medicală sau chirurgicală. Conform Ghidului European 7 înlocuirea de urgenţă a valvei este tratamentul de elecţie al trombozei obstructive la bolnavii în stare critică, fără comorbidităţi severe (recomandare de clasă I, nivel de evidenţă C). Riscul chirurgiei este mare la bolnavii operaţi în mare urgenţă, hemodinamic instabili, în clasa funcţională IV; riscul combinat de deces, embolie, accident vascular cerebral se situează între 5-9-14%2,5,6. Se recomandă cântărirea şi a beneficiilor trombolizei prin prisma caracteristicilor bolnavului şi a resurselor locale, ea rămânând indicată pacienţilor în stare critică, care probabil nu ar supravieţui intervenţiei chirurgicale, situaţiilor în care terapia chirurgicală nu este disponibilă imediat, trombozelor proteze lor tricuspidiene sau pulmonare. Nu există un consens privind regimul trombolitic optim. În funcţie de statusul hemodinamic al pacienţilor, se
pot folosi două tipuri de protocoale de fibrinoliză: la pacienţii cu instabilitate hemodinamică - un protocol scurt (activatorul tisular al plasminogenului recombinant, rtPA: 10 mg bolus + 90 mg în 90 min; streptokinază: 1,5 milioane unităţi în 60 min fără heparină), iar la pacienţii stabili hemodinamic - un protocol lung (urokinază: 4500 U/kg/h timp de 12 ore sau 2000 U/kg/h + heparină timp de 24 ore; streptokinaza: 500 000 U în 20 min, apoi perfuzie 1,5 milioane unităţi în 10 ore fără heparină; rtPA: 10 mg bolus urmat de 50 mg în prima oră, 20 mg în a doua oră şi 20 mg în a treia oră).35 Rata succesului iniţial se situează între 70 si 80% cu o incidenţă a embolismului şi a accidentului vascular/deces între 5 si 12%6. În caz de insucces al trombolizei - se indică chirurgia (la 24 h după întreruperea medicaţiei). Managementul pacienţilor cu tromboză nonobstructivă va lua în consideraţie tabloul clinic (apariţia unui eveniment embolic) şi dimensiunea trombului. Bolnavul va fi monitorizat ecografic şi radioscopic. Dacă trombul este mic (sub 10 mm) bolnavul poate evolua bine sub tratament medicamentos (rezoluţia trombului sub heparină). Dacă tromboza neobstructivă este mare (tromb > 10 mm) complicată cu embolie - se recomandă tratament chirurgical (indicaţie de clasă Ha nivel de evidenţă C); de asemenea, dacă trombul persistă în pofida anticoagulării optime - se va opta pentru chirurgie. Se recomandă ca folosirea fibrinolizei pentru tromboza de proteză neobstructivă să fie limitată, având în vedere riscul de sângerare şi tromboembolism. Prevenirea unor evenimente noi presupune un control strict al anticoagulării. Aspirina în doză mică (100 mg/zi) trebuie adăugată - dacă nu a fost prescrisă anterior7 •
EMBOLISMUL
Se pot produce embolii sistemice dar cel mai frecvent ele sunt cerebrale, cu risc de recurenţă a accidentului cerebral de 1% pe zi în primele 2 săptămâni. Riscul embolismului este mai mare pentru protezele în poziţie mitrală, tip bilă şi pentru proteze le multiple; alte condiţii care cresc riscul embolismului sunt prezenţa fibrilaţiei atriale, vârsta peste 70 ani a pacientului, disfuncţia de ventricul stâng. Prezenţa embolismului la un bolnav cu proteză valvulară trebuie să ridice suspiciunea
Figura 9. Ecocardi{lgra~e transesofagiană secţjllllede pacient cu proteză metalic/i bi-disc in poziţie mitra~: a) illinteoot:Ul a:triul~i sţjing se observă (l formaţiune hiperecogenă, mooilă, ilotantă Ît!'cavitate, lIttgl~!iU1(a pentru tromb; b) ill diastolă trombul apare inclavat la nivelul protezei, e) se. vizualizează trombul excÎiat chirurgical. 32
520
Mic tratat de CARDIOLOGIE
trombozei de proteză şi/sau a endocarditei. Dacă nu există evidenţa de hemoragie cerebrală pe tomografia computerizată la 24--48 h - heparina iv ar trebui administrată după o embolie cerebrală mică-moderată. Menţinerea anticoagulării scade riscul de recurenţă al accidentului cerebral (la o treime) dar creşte riscul de transformare hemoragică în primele 48 h. La pacienţii cu infarcte cerebrale mari, anticoagulareaar trebui întreruptă pentru 5-7 zile; în caz de transformare hemoragică, ea va fi întreruptă 1-2 săptămâni. Pentru prevenirea recurenţei accidentului cerebral - aspirina sau clopidogrelul se vor adăuga anticoagulantului. În condiţii de embolism recurent se pune problema reoperării (eventual înlocuirea cu o valvă biologică 2 ).
PANUSUL
Proliferarea ţesutului fibroblastic paravalvular poate conduce la un grad de obstrucţie a protezei valvulare, fie ea mecanică sau biologică4 • Se pare că ea este declanşată şi întreţinută de reacţia organismului la corpul străin reprezentat de proteză, de turbulenţa fluxului, uneori de endocardită2 • Pacientul devine simptomatic, auscultaţia se schimbă (apar sufluri de tip ejecţie noi), pot apărea modificări electrocardiografice4 • Diagnosticul este susţinut ecografic (eventual şi cinefluoroscopic) şi presupune şi diferenţierea panusului de trombus - care este cu atât mai dificilă cu cât cele două se pot însoţi. Densitatea ecografică a panusului este mai mare, în timp ce dimensiunea şi mobilitatea maselor de panus este mai mică decât cea a trombilor; panusul se produce mai frecvent în jurul inelului valvei aortice, trombi sunt mai frecvenţi asociaţi protezei mitrale (în atriul şi auriculul stâng); trombusul se formează şi creşte mai repede ca panusul. Dacă există mase cu densitate ecografică joasă şi teste de coagulare inadecvate, probabilitatea existenţei trombozei creşte (puterea predictivă pozitivă a combinaţiei este de 87%)10. Bolnavii necesită urmărire ecocardiografică seriată pentru a depista momentul disfuncţiei de proteză care necesită corecţie chirurgicală (debridarea panusului sau înlocuirea protezei4 ). La un pacient cu panus plus tromboză, rezolvarea trombozei
cu fibrinolitic nu este soluţia ideală deoarece panusul rezidual poate conduce la retromboză10 •
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Aproximativ 3-6% din pacienţii cu proteze valvulare fac Riscul este similar pentru proteze le mecanice şi bioprotezele heterografturi; unele studii arată că endocardita precoce este mai frecventă pe valve mecanice în timp ce cea tardivă pe cele biologice. Endocardita precoce (apărută în primele 60 zile după implantare) este favorizată de factori care ţin de perioada perioperatorie: contaminarea instrumentelor chirurgicale, expunerea la agenţii nosocomiali, depresia sistemului imunologic. Este cauzată în cele mai multe cazuri de Staphylococus epidermidis (frecvent 80% meticilino-rezistent). Semnele clasice ale endocarditei pot fi mascate de starea generală postoperatorie a pacientului, semne ale infecţiilor extracardiace (ostemielită stemală, infecţii de cateter). Evoluţia este frecvent fulminantă, cu mortalitate între 20 şi 70%. Endocardita tardivă apare mai frecvent la pacienţii cu mai multe proteze, bioproteze, în special în poziţie aortică. Clinic, este asemănătoare endocarditei pe valvă nativă. Germenul cel mai frecvent este Streptococul urmat de bacterii gram negative, enterococi, Staphylococus epidermidis. Hemoculturile negative sunt mai frecvente în endocardita tardivă decât în cea precoce. Tabloul clinic este similar endocarditei pe valvă nativă, unii autoriI 1 notează frecvenţa mai mică a semnelor periferice (pete Roth, noduli Osler, leziuni Janeway) şi apariţia mai frecventă a semnelor de perfuzie periferică redusă, deteriorare hemodinamică, tulburări de conducere. Ecocardiografia (fig. 1O, 11) este modalitatea imagistică cea mai utilă pentru evaluarea endocarditei. Se efectuează atât ecografia transtoracică care va evalua complet cordul cât şi cea transesofagiană - care are o sensibilitate şi specificitate superioară în diagnostic (95 respectiv 90%), putând evidenţia bine vegetaţiile (de obicei mari datorită apărării scăzute a organismului) şi diversele complicaţii (abcese, fistule). Valoarea predictivă negativă a combinaţiei dintre ecocardiografia endocardită.
Figura 10. transesofagiană: a) secţiune de cinci camere cu viZllalizarl)!l ţiune de trei camere,proteză.metalicăbidisc tu ~Q'nll~o'''; ..H.h poziţie mitrală şi aortică cu abces de inelaortic {săgeata alba) şib) . poziţie· mitrală; se evidenţiază prezenţa de vegetaţii traetul de ieşireidventriculului stâng şi atriul stâng la nivelul unui anevrism al comuniCării nUlftii:,aoi'itîce (săgeată).
(săgeata galbenă).
521
Capiiolu118. Proteze valvulare
;;;:;;;:;;;:=;;;:=====================:- manevrelor
care au flSC mare de bacteriemie. Tratamentul anticoagulant trebuie continuat în timpul endocarditci infecţioase pe proteză: în absenţa sa, accidentul vascular cerebral apare în 50% cazuri: sub anticoagulant incidenţa emboliilor cerebrale este de 1O'W' i. Dacă apar complicaţii cerebrovasculare Cazul Clinic 14) anticoagularea orală ar trebui întremptă: dacă nu există evidenţe de hemoragie intra cerebrală sau infarct hemoragic, ea poate fi reluată după 720re i1 .
DEH1SCENŢA DE PROTEZĂ Detaşarea inelului protezei de zona anulară a orificiului valvular nativ se poate produce precoce postoperator datorită modificării ţesuturilor locale (fragilitate tislllară constitutivă sau după o proteza re anterioară, infecţie locală, necroză. tisulară, calcificări extinse, utilizare de bolj generale ale ţe~lJtului conjunctiv) sau deficienţelor de tehnică chirurgicală. Dehiscenţa tardivă se produce de regulă sewndar endocarditei infecţioase.
Figura 12. Ecocardiografle secţiune de patru camere centrată pe cavitil.ţilc st~îngi: a) ecograllc 2 D cu vizualizarea unei proteze metalice mitra!e bidisc; b ~i c) Dopp!er color se vizua!i:fează două jcturi normale de regurgita re mitrală şi.unul prin leak paraprotclic (săgcatil.).
transtoracică şi cea transesofagiană este de 95%. Dacă suspici unea este mare şi ecocardiografîa negativă, mai ales de la debutul dacă bolnavul este examinat la scurt simptomelor, examinarea se va repeta. Oricum, urmărirea eC'DC;lIcji lO:grclÎ1c:a a cu endocardită pe proteză este Tratamentul poate fi rnedical ment medical izolat schema mortalitatea este de 61 '/0 faţă de 38% la cei cu înlocuire a . Jumătate din pacienţii cu endocardită cu Streptococ răspund bine la tratamentul cu antibiotic. Tratamentul chirurgical protezei) este indicat dacă. bacteriemia sub tratamentul antibiotic parenteral:, există invazie tisuJară şi formare de abcese, fistule; embolii recurente; infecţie cu fungi; obstrucţie sau dehiscenţă.de proteză; tulburări de conducere noi sau evolutive; insuficienţă cardiacă semnelor de infecţie la întreruperea valvulară se va face chiar în cazu! În care cura antibiolică nu este terminată, in special la bolnavii cu endocardită . Homograful aortic fără stent este de ales pentru Înlocuirea valvulare aortice 6 • Date fiind morbiditatea şi l110lialitatea mare a endocarditei pe antihiotică a acesteia se impune în cazul
522
Diagnosticul este sugerat de schimbarea stării generale a modificarea (suflu de regurgitare nou) şi susţinut de mişcarea anormală a protezei la fluoroscopie şi ecocardiografie cu jeturi paravalvulare de regurgitări anonnale la Doppler color19 (fig. 12). Tratamentul presupune intervenţie chimrgicală de urgenţă în cazul unei cu lea/(- uri paraprotetice hemodinamic în mod particular dacă acestea apar în cadrul endocarditei şi determină şi hemoliză impOIiantă. Recoaserea val vei poate fi uneori dar cel mai adesea ea trebuie înlocuită; tehnica de închidere percutană a leak-urilor la bolnavii cu risc înalt poate intra În discuţie.
HEMOLIZA
o
hemoliză subc1inică
este prezentă de regulă la pacu proteze mecanice dar nu ~i la cei cu hioproteze normofuncţionale, O hemoliză. clinic poate apărea la mecanice cu bilă, în condiţiile existenţei de multiple proteze valvulare, proteze mici (subdimensionate), leak-uri paraprotctice, endocardită, tromboză de proteză, deteriorare structurală. impOliantă cu franj urări, calcificări a unei bioproteze. La producerea hemolizei contribuie turbulenţa fluxului . decelerarea sa rapidă, stresul de fi-ecare, interacţiunea eritrocitelor cu structurile străine (intrinseci ale protezei, trombi anomalii intrinseci ale membranei eritrocitare. Diagnosticul se bazează pe evidenţierea creşterii lactat-debidrogenazei, a bilirubinei indirecte, numărătoarea reti-culocitelor, determinarea haptoglobinei urinare, mai nou şi a creatininei eritrocitare 26 ; pe fi-atiul sanguin sunt prezente schizocite. Anemia se tratează cu fier, acid folic; uneori pot fi necesare eritropoetină, transfuzii. Utilizarea betablocantelor şi controlul bun al tensiunii arteriale poate scădea hemoliza. Dacă hemo!iza este sever necesită. transfuzii Şl
imla!
dl" C1/VJIOLOGIE
sau o
endocardită
se poate pune
DETERIORAREA STRUCTURALĂ Pentru protezele mecanice aceasta este rară. Degenerarea bilei în modelele vechi de proteză Stan- Edwards a dus la afeclarea mişcării ocluderului cu deteriorare hemodinamică. lromboembolism; ea este improbabilă cu noile materiale folosite. Producerea de fracturi ale componentei protezei uni disc conveXO-COl1cave Bjork-Shiley cu detenninarea unor tablouri clinice dramatice (edem pulmonar acut, sincopă, şoc, deficite neurologice, embolii) a condus la scoaterea acesteia din producţie în 1987. Pentru purtătorii acestui tip de proteză (în special pentru cei cu risc: pacienţii sub 50 ani cu proteze mari diametru> 29 trebuie cântărit raportul risc· beneficiu al explantării versus fi"actura protezei. Modificarea structurală a altor tipuri de mecanice este foarte s-au no1at la proteze le cu disc blocări ale mecanismului de pivotare a unuia din discuri cu imobilizarea regurgitări f'. acestuia şi producerea de stenoze Pentru protezelc biologice deteriorarea este de odată cu trecerea timpului. Astfel 30% din heterografturi şi 10-20% din homografturi necesită înlocuire la 10-15 ani de la Dlcteriorarea este mai accentuată la protezele în poziţie mitrală şi la tineri; incidenţa modificărilor structurale scade liniar cu creşterea vârstei pacientului, Valvulele protezei se ';c pot fisura, apar depuneri de calciu (fig. 13). Numai proteza model Hancock s·a descris o deteriorare a stentului cu unei stenoze în unor valvule nemodificate, Tabloul clinic se poate instala insidios (în special În cazurile cu sau brutal particular în cazurile cu acută prin ruptură de ~l se pune clinic (modificarea Indicalia de reoperare este similară cu cea pentru Iezi unile valvelor native. Ghidul European recomandă pacienţilor simptomatici cu disfuncţie de semnificativă importantă a gradientului sau regurgitare semnificativă: recomandare de clasă r pacienţilorasimptomatici cu orice grad de disfÎ.ll1cţie semnificativă dt.' proteză dacă riscul este mic (recomandare de clasa Ha Înlocuirea profilactidi a unei proteze biologice cu mai mult de 10 ani în urmă, fără dC'teriorare structurală, fi luată în consideraţie în timpul intervenţiei pentru o altă valvă sau pentru by-pass aortocoronarian 7•
"MlSMATCH" PACIENT - PROTEZĂ
ŞI
pacientul
prezintă
de debit
Accasla
hl ~,jf!lc1ural.
Această complicaţie
trebuie luată în considerare alUncl eând se fHnqionale in condiţiik normale a unei proteze. Ea fi evidenţiată printr· un lest ecografie de efort fizic sau cu doblliamină eJec!uat l<1 bolnavii cu simptome după II protc:nm' valvlllară aparent observă
ameliorării
22
Situaţia
se dacă se evită la bolnavii activi, proteze aortice cu stent sub 21 mm diametru şi dacă la cei cu inel am-tic mic ~;e practică a unui hOl11ograf fără slcnt cele biologice cu stent fi ind
une]
(:'j'ectuează lărgirc(j
Termenul a fost introdus în J 971S de Rahimtoola pentru a descrie o în care aria efectivă a implantate este mai mică decât cea a orificiului nativ22. De fapt, toate protezele valvulare excepţia fără au o dimensiune a orificiului mai mică decât a valvei native si produc o stenoză relativă',]. Doar uneori, în este mare 14
scăzut.
mici sunt fie atunci dind bolnavi de talie mare., fie la cazuri cu inel aortic mic
proteze mai marie, . Poate exisla un "mismatcb" mDdl1l de Corecţia
o nepotrivire Între si geometria camera de ejecţie a acestor ,.nepotriviri" poate necesita
523
Capitolul 18. Proteze valvulare
Figura 14. Ecografie transtoracÎcă. A: a) secţiune patastemal ax lung - măsurarea tractului de ieşire al ventriculului stâng 11 1rin1; b)sooţluneapi(ialilinci camere cu Doppler continuu la nivelul unei proteze aortice metalice bi-disc, i1ustrând un gradient maxim de 55 mmHg, rrtediude 34 mm:Hg,.' Vtl de 8.6,6 Om şi c) Doppler pulsat la nivelul tractului de ieşire al ventriculului stâng - VTI de 17,2 cm; aria funcţională a protezei calculată prin ecuaţia deconţinuita~şi indexată la suprafaţa corporală este de 0,39 cm2/mZ, indicând mismatch sever; B: d) secţiune parastemal ax lung-proteză metalică mitrală bidiI!Cge proel1141ă în tractul de ejecţie al ventriculului stâng, determinând stenoză aortică subvalvulară; e) Doppler color, cu vizualizarea zonei de convergenţă proximală a jetului de stenoză subaortică; f) Doppler continuu cu Înregistrarea unuigradient provocat de proteza mitrală. Valva aortică este. normofuncţibnală.
PSEUDOANEVRISMUL DE VENTRICUL STÂNG În cursul protezării valvulare mitrale se poate produce perforarea regiunii posterioare anulare mitrale; ea este acoperită iniţial de pericard care previne astfel pentru un timp riscul de tamponadă şi deces. Ecocardiografia vizualizează bine această complicaţie. Ea necesită corecţi a chirurgicală promptă.
medicamente (beta-blocante, fibrilaţiei atriale postoperatorii.
amiodaronă)
reduc
incidenţa
TULBURĂRI DE CONDUCERE
Blocurile de grad înalt instalate după chirurgia de substituţie produse prin edemul ţesutului peri anul ar (blocuri tranzitorii) sau prin lezare intraoperatorie afasciculului Hiss. Dacă există şi alte condiţii care favorizează tulburările de conducere (vârsta înaintată, tulburări de conducere anterioare, calcificări de inel aortic şi mitral, endocardită infecţioasă, chirurgie a valvei tricuspide) acestea cresc probabilitatea necesităţii implantării unui pacemaker. valvulară pot fi
INFARCTUL MIOCARDIC Se poate produce peri operator din diverse cauze. Cel mai frecvent se datorează bolii coronariene coexistente. Se pot produce obstrucţii şi disecţii ale ostiilor coronare după reimplantarea trunchiurilor coronare în bioproteza de tip homograft aortic fără stent sau în conductul protetic valvulat. Există şi posibilitatea unor embolii coronariene cu material trombotic sau din vegetaţii septice sau aseptice, sau embolii cu aer în artera coronară dreaptă6 , cu producerea de infarct inferior.
TULBURĂRILE DE RITM Fibrilaţia atrială
apare frecvent postoperator. Dacă ea este perioperator şi nu au existat episoade de fibrilaţie atrială anterioare, aceasta se auto limitează frecvent. Dacă persistă înjur de 24 de ore - se va face cardioversie electrică sub anticoagulare continuată cu o scurtă perioadă de tratament antiaritmic. Unele instalată
524
INSUFICIENŢA CARDIACĂ Insuficienţa cardiacă după chirurgia valvulară poate fi legată de disfuncţia de proteză sau de alte elemente: progresia altor leziuni valvulare, producerea unui infarct miocardic, aritmii, disfuncţie de ventricul stâng. După substituirea valvulară pentru regurgitarea mitrală sau aortică se poate constata o scădere - de obicei reversibilă - a funcţiei sistolice, exprimând dificultatea de adaptare a ventriculului stâng la creşterea postsarcinii pe care noua proteză o impune; după protezarea valvulară pentru stenoză aortică se produce o remodelare complexă, care afectează funcţia sistolică şi diastolică. Dacă tabloul clinic din
Mic tratat de CARDIOLOGIE
dis funcţia de ventricul stâng persistă după primele săptămâni postoperatorii - cauzele şi mecanismele insuficienţei cardiace trebuie reconsiderate pentru a face terapia adecvată.
În condiţiile progresului tehnologic continu şi a diversităţii tipurilor de proteze algoritmul lor de abordare rămâne dinamic.
BIBLIOGRAFIE 1. Vahanian A, lung B, Pierard L, Dion R, Pepper 1. Prosthetic valve surgery In: Camrn AJ, Lucher T, Serruys P. The ESC textbook of cardiovascular medicine, second ed, Oxford University Press, 2009: 806-817 2. Jacob R, Troughton R. Prosthetic heart valve In: Griffin B, Topol E. Manual of cardiovascular medicine, third ed, Wolters Kluwer/Lippincott 2009: 251-265 3. Otto C, Bonow R. Prosthetic cardiace valve In: Libby P, Bonow R, Mann D, Zipes D, Braunwald's Heart Disease, eighth edition, Saunders Eisevier, 2008: 1682-1693 4. Acar C, Theodore P. Surgery for valvular heart disease In: Crawford M, DiMarco J, Paulus W. Cardiology, third ed. Mosby-Elsevier 2010: 1345-1378 5. Rahitmoola S, Wu YX, Grunkemeier G, Starr A. Prosthetic heart valve: choice of valve and management of patient In: Fuster V, O'Rourke R, Walsh R, PoolWilson P. Hurst's The Heart, twelfth ed, Mc GrawHili Medical, 2008: 17831799 6. Garcia M. Prosthetic valve In: Topol E, (ed), Textbook of cardiovascular medicine, third ed, Lippincott WiIliams Wilkins, 2007: 389-401 7. Vahanian A, Baiungartner H, Bax J, et al: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2001, 28: 230-268 8. Bonow RO, Carabello BA, ChateIjee K, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coli Cardiol 2006; 48, 3: el-148 9. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines update on valvular heart disease. J Am Coli Cardio12008; 52: 676-685 10. Zoghbi W, Chambers J, Dumensnil J, el al. Recomrnendations for evaIuation of prosthetic vaIves with echocardiography and Doppler ultrasound. A raport from ASE's guidelines and standards comrnitee and the task force on prosthetic valves. lASE 2009; 22, 9:975-1014 11. Vongpatanasin W, Hiliis D, Lange R. Prosthetic heart valves N Eng J Med, 1996;335,6:407-416 12. Pibarot P, Dusmeshil 1. Prosthetic heart valves Selection of optimal prosthesis and long-term management. Circulation 2009; 119: 1034-1 048 13. Botzenhardt F, Eichinger W, Bleiziffer S, el al. Haemodynamic comparition of bioprostheses for complete supra annuIar position in patients with small aortic annulus. J Am Coli Cardio12005; 45:2054-2060 14. Webb J Percutaneous aortic valve replacement will become a comrnon treatment for aortic valve disease. J Am Coli Cardiol Intv 2008; 1: 122-126 15. Vahanian A, Otto C. Risk stratification of patients with aortic stenosis. Eur Heart J 2010, in press (doi: 10.1093/Eurheart l/ehp 575) 16. Scherptong R, Vliegen H, Winter M el al. Tricuspid valve surgery in adults with a dysfunctional systemic right ventricle Repair or replace? Circulation 2009; 119: 1467-1472 17. Lurz P, Coats L, Khambadkone S el al. Percutaneous puhnonary valve implantation. Impact of evolving technology and leaming curve on clinical outcome. Circulation 2008; 117: 1964-1972. 18. Montorsi P, Cavoretto D, Alimento M et al. Prosthetic mitraI valve thrombosis: can fluoroscopy predict the efficacy of thrombolytic treatment? CircuIation 2003; \08 (suppl. II) II: 79-84. 19. Pflederer T, Flachskampf F. Echocardiographic follow-up afler heart valve replacement. Heart 20 I O; 96: 75-85.
20. Schievano S, Migliavacca F, Coats L el al. Percutaneous puhnonary valve implantation based on rapid prototypion on right ventricular outflow tract and puhnonary trunk from MR data. Radiology, 2007; 242,2: 490-497. 21. Barbetseas J, Nagueh S, Pitsavos C el al. Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of c1inical, transthoracic and transesophageal echocardiographic parameters. 1 Am Coli Cardiol1998; 32: 14\0-1417. 22. David T. Is prosthesis-patient mismatch a c1inically relevant entity? Circulation 2005; 111:3186-3187. 23. Hoffinan G, Lutter G, Cremer 1. Durability of bioprosthetic cardiac valves. Dtsch Artzeb12008; 106(8): 143-8. 24. Colii A, Verhoye JP, Leguerrier A el al. Anticoagulation and antiplatelet therapy of bioprosthetic heart valve recipients: an unresolved issue. Eur J Cardio-thoracic Surgery 2007; 31: 573-577. 25. Elkayan U. ValvuIar heart disease and pregnancy. JAm Coli Cardio12005; 46: 403-4\0. 26. Florath 1, Albert A, Rosendahl V el al. Mid term outcome and quality of life after aortic valve replacement in elderly people: mechanical versus stentless biological valves. Heart 2005; 91: \023- \029. 27.0kumiya T, Ishikawa-Nishi M, Doi T el al. Evaluation of intravascular hemolysis with erythrocyte creatinine in patients with cardiac valve prostheses. Chest 2004; 125: 2115-2120. 28. Rimington H, Weinman J, Chambers JB. Predictory outcome after valve replacement. Heart 20\0; 96: 118-123. 29. BloomfilEd P, Wheatley DJ, Prescott RJ, el al. Twelve year comparison of a Bjork - Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses N Engl J Med 1991; 324: 573-579 30. Hamrnermeister KE, Sethi GK, Henderson WC, el al. Outcomes 15 year afler valve replacement with a mechanichal versus bioprosthetic valve: final raport ofthe Veterans Administration triaJ J Am Coli Cardio12000; 36: 1152-58. 31. Lund O, Bland M. Age and risk corected impact of mechanical versus biological valves on long-term mortality after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 20-26. 32. Popescu B.A., Radulescu B, Ginghina C. Free floating left atrial thrombus formal in a few weeks in a patient with a normal mitraI prothesis. Heart 2007 ;93 :246. 33. VIădaia A.M, Jurcuţ R, Şerban M, Pele 1, Grasu M, Ginghina C - Insuficienţa tricuspidiana severă la purtătoarea celei mai "longevive" proteze biologice Ionescu-Shiley (26 ani) în poziţie mitraIă În Ginghină C. Imagistică la bolnavi cardiaci, voI. II, Ed. Med, 2008: 60-62. 34. VIădaia A.M., Serban M, Postu M, Iosifescu A, Marin Luchian M, Filipescu D, Ginghină C. Afectare aortică valvulară, subvalvulară şi supravalvulară rezolvată chirurgical. În Ginghină C. Imagistică la bolnavi cardiaci, voI. III, Ed. Med, 2009: 18-19. 35. Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis ofprosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart. 2007;93:137-142.
525
Capitolul 18. Proteze valvulare
526
CAPITOLUL
19
BOLILE PERICARDULUI
Definiţie şi clasificare ................................................................................. 527 Anatomia şi fiziologia pericardului............................................................. 527 Pericardita acută ........................................................................................ 528 Definiţie ........................................................................................... 528 Epidemiologie ................................................................................... 528 Etiologie .......................................................................................... 528 Morfopatologie ........................................................................... 529 Tablou clinic ........................................................................................... 529 Investigaţii paraclinice de prima treaptă ............................................... 530 Investigaţii paraclinice de a doua treaptă .............................................. 532 Tratament. ....................................................................................... 532 Evoluţie ............................................................................................ 533 Tamponada cardiacă .................................................................................. 534 Definiţie ................................................................................................ 534 Etiologie ........................................................................................... 534 Fiziopatologie ................................................................................ 534 Tablou clinic ............................................................................................ 534 Investigaţii paraclinice de prima treaptă ............................................... 535 Investigaţii paraclinice de a doua treaptă ................................................ 53 7 Tratament. ....................................................................................... 537 Pericardita cronică lichidiană ................................................................... 538 Pericardita efuziv-constrictivă .................................................................. 538 Definiţie .............................................................................................. 538 Etiologie .................................................................................................. 538 Tablou clinic ........................................................................................... 540 Investigaţii paraclinice ........................................................................... 540 Tratament... ....................................................................................... 540 Pericardita constrictivă ............................................................................. 540
DEFINIŢIE ŞI
CLASIFICARE
Definiţie ............................................................................................. 540 Etiologie ........................................................................................ 540 Fiziopatologie şi morfopatologie ........................................................... 540 Tablou clinic ........................................................................................... 541 Investigaţii paraclinice de prima treaptă .................................................. 542 Investigaţii paraclinice de a doua treaptă ............................................... 544 Tratament. ................................................................................... 545 Forme etiologice de pericardită ............................................................... 545 Pericardita idiopatică .............................................................................. 545 Pericardita virală ...................................................................................... 545 Pericardita bacteriană ............................................................................. .546 Pericardita tuberculoasă .......................................................................... 546 Pericardita fungică .................................................................................. 547 Pericardita neoplazică ............................................................................. 548 Pericardita în insuficienţa renală ........................................................... 548 Pericardita în infarctul miocardic ......................................................... 549 Pericardita postpericardiotomie ............................................................. 549 Pericardita posttraumatică ...................................................................... 550
Pericardita autoreactivă şi pericardita în bolile sistemice autoimune ...... 550 Pericardita indusă prin iradiere ............................................................... 550 Pericardita produsă de medicamente ....................................................... 551 Revărsatul pericardic în sarcină ............................................................... 551 Pericardita asociată hipotiroidismului ...................................................... 551 Alte boli ale pericardului ............................................................................ 551 Pericardita cu colesterol. ....................................................................... 551 Chistul pericardic ................................................................................... 551 Absenţa congenitală a pericardului .......................................................... 552
Arterele care
irigă
pericardul au originea în: artera
mamară
internă care dă ramuri pericardice mici şi artera pericardofrenică;
Bolile pericardului cuprind o gamă extrem de variată de afecţiuni care afectează pericardul, apărute izolat sau în cadrul altor boli cardiace sau sistemice. Pericardita, infiamaţia pericardului de diferite etiologii, poate fi acută sau cronică. Tabelul l prezintă o clasificare generală a bolilor pericardului.
arterele
bronşice;
arterele esofagiene, arterele timice, artera Venele pericardului drenează în venele toracică internă, frenică superioară, azygos, venele brahiocefalice şi vena cavă superioară. Inervaţia pericardului se realizează prin ramuri din nervii vagi, frenici şi din lanţul frenică superioară şi inferioară.
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PERICARDULUI două membrane: una externă alta internă ~ pericardul visceral. Pericardul parietal, de 2 mm grosime, este în principal acelular şi alcătuit din fibre de colagen şi elastină. Pericardul visceral este reprezentat de un singur strat de celule mezoteliale aderente la suprafaţa epicardică. 1 Normal, cantitatea de lichid pericardic este sub 50 mI şi are o compoziţie de electroliţi similară cu cea a sângelui, dar cu mai puţine proteine.
Pericardul este format din
fibroasă ~ pericardul parietal şi
527
Capitol1!1 19. Bolile fl!?1"icardlllui
simpatic toracic din gangliollul steJat
şi
primul ganglion dorsal. la nivelul rădăcinii ganglionuhli dorsal de la ni\'el C8-T2 asigură inervaţia atât pentru plexul brahiaL cât şi pentru pericard; astf(c! se poate explica iradierea tipică a durerii de tip pericardic. Pericardul normal menţine o poziţie relati" fixă acordului în interiorul cavităţii toracice. indiferent de respiraţie şi de mişcările Prin compoziţia fosfolipidică. se reduce frecarea dintre pericardului parietal şi lar prm secretia de prostaglandinc poate modula conducerea neurală şi tonusul coronarian asupra rcceptorilor coronarieni.! Pericardul prezintă mecanorcceptori şi cbemoreceptori care participă la reflexe cu punct de plecare la nivelul pericardului (de exemplu, reJ1exul Bezold·Jarisch), precum şi la transmiterea durerii pericardice. Funcţia mecanică a pericardului este reprezentată de efectul său restrictiv asupra volumului cardiac. Presiunea intrapericardică normală variază In timpul respiraliei între -5 şi +5 cm :;;i este relativ cu presiunt'a intrapleurală. Presiunea cea mai scăzută este în timpul sistolei ventriculare. Curba presiune-volum în cavitatea pericardică are aspectul literei J, cu un segment iniţial relativ plat, când presiunea se menţine relativ constantă la iniţiale de volum din cauza fibrt'lor elaslice capabile să se întindă, şi un segment terminal abrupt cu presiuni mari la creşteri mici de volum, fiind expresia întinderii fibrelor de Astfel, sacul pericardic are o rezervă de volum relativ mică. La o creştere rapidă a volumului la [50- 200 se produce o creştere rapidă a presiunii şi () curbă prc:siune-volum ce devine aproape verticală şi care explică hemodinamica din tamponada cardiacă. Pericardlll poate 'I'n mod n01111al volumul forţa pe care o exercită asupra cordului putând limita semnificativ Presiunea intrapericardică zero sau induce o presillne de distensie transmurală celor doi ventriculi. Presiunea de distensie este Între presiunea imracavitară ventriculară şi presiunea intrapericardica." Pericardul influenţează deci umplerea diastolică a celor doi ventriculi. Pacien\ÎÎ cu volume cardiace normale preopera10r, la care se efectuează pericardiotomie în timpul intervenţiei chirurgicale cardiace, vor prezenta postoperator creşteri uşoare ale volumului şi masei cardiace, datorită înlăturării efectului normal de restricţie exercitat asupra umplerii de către pericard.' Pericardul influenţeaza intoarcerea venoasă.ln timpul sistolei se produce o accentuare a întoarcerii venoase, cu o undă "x" mai şi o presiune mai scăzută intrapericardică. Atunci când volumul şi presiunea cresc în cavitatea pericardică şi la nivelul cavităţilor ventriculare, presiunile de distensie transmurale se reduc spre zero şi umplerea diastolică se reduce. Pericardul are o distensibilitate limitată şi prin aceasta reduce dilatarea acută a inimii'" Funcţia inimii este unitară printr-o interdependenţă sistolică şi diastolică a celor doi ventriculi. La aceasta contribuie benzile mnsculare comune, septul interventricular şi activitatea electrică simultană. Distensia unui ventricul prin creşterea volumului diastolică a celuilalt ventricul. Pericardul
Fibrdc senzitive periferice care
528
pătrund
normal contribuie şi el la interacţiunea diastolică dintre cei doi ventriculi. Astfel, o parte din presiunea diastolică a ventriculului drept (VD) este transmisă ventriculului stâng (VS) prin septul intefventricular şi contribuie la presiunea diastolică a acestuia. Deoarece prin prezenţa sa creşte presiunea intracayitară a VD (care are peretele mai subţire), pericardul normal amplifică interacţiunea diastolică. 1
Pericardul nu inl1uen\ează practic funcţia sistolică, dar condiţii patologice de acută a inimii, efectul de constrângere se manifestă în special la nivelul YD. Atunci când dilataţia cavit211ilor cardiace survine acuL cresc marcat efectul restrictiv al pericardului şi contribuţia sa la interacţiw1ea diastolică, având ca n:zultat un tablou hemodinamic asemănător tamponadei cardiace şi pericarditei cOllstrÎctive. Astfel de situatii se Întâlnesc în infarctul miocardic de ventricul drept, embolia pulmonară acută sau insuficienţa mitrală acută. în condiţiile dilataţiei cronice a cardiace exemplu,
În
dilatativă,
insuficienţe
creşterea
efectului restrictiv al pericardului nu se întâlneşte frecvent; acest lucru indică faptul că pericardul se adaptează la creşterile volumului cardiac prin creşterea ariei şi masei pericardice ca răspuns la solicitarea cronică. 1
PERJCARDITA DEfiNITIE Pericardita acută este lin sindrom produs de inflamaţia, de diferite a pericardului cu durată de maximum 2 1 caracterizat dureri toracice, frecătură pericardică, posibil revărsat peri cardie şi modificări electrocardiografice caracteristice în dinamică. Indiferent de etiologia sa, acută poate fi fibrinoasă sau lichidiană.
EPUJEMIOLOGIE Incidenta pericarditei acute nu este exact cunoscută, deoarece multe în special cele uşoare, rămân nediagnosticate. La necropsii, se constată leziuni de pericardită acută la aproximativ 1% din decedaţi. 6 Pericardita acută reprezintă până la 5% din cauzele de durere toracică non··ischemică şi aproximativ 1% din cauzele de supradenivelare de segment ST care se 'întâlnesc în departamentele de urgenţă. I
ETIOLOGIE Etiologia acute cuprinde un mare număr de cauze ce variază în funcţie de sexul pacientului şi zona geografică. În tabelul 2 sunt sintetizate cauzele posibile ale pericarditei acute. Cele mai frecvente fOI11ll'; de pericardită acută sunt forma (>50% în unele pen-
Mic tratal de CARDIOLOGIE
cardita de
cauză bacteriană, neoplazică ŞI
pericardita din
insuficienţa renală.
MORFOPATOLOGIE Morfopatologia pericarditelor acute se caracterizează prin depozite de fibrină, vascularizaţie crescută a pericardului, posibil revărsat pericardie, aderenţe. Modificările morfologice sunt însă variate şi depind de tipul etiologie al pericarditei. 4 Unele cazuri de pericardită se asociază cu miocardită, care de obicei se manifestă doar prin creşterea biomarker-ilor de tipul troponinei J8 şi creatinkinazei. Ocazional poate surveni dis funcţia miocardică semnificativă asociată pericarditei, manifestă clinic. inflamaţie acută,
TABLOU CLINIC
Pericardita acută poate debuta cu un episod cu febră şi mialgii. Simptomul tipic este durerea toracică de tip pericardic, variabilă ca intensitate, localizată în zona precordială, cu iradiere posibilă spre gât sau epigastru, şi, tipic, la nivelul marginii muşchiului trapez, cu un caracter ascuţit, accentuată de mişcările toracelui, în inspir profund, la tuse şi uneori la deglutiţie, ameliorată în poziţie de aplecare înainte şi fără relaţie cu efortul. Durata durerii este variabilă, poate fi de ore şi zile. Caracteristicile durerii din pericardită sunt diferite de ale durerii din infarctul miocardic acut sau angina instabilă, însă pentru diagnosticul de certitudine este necesară interpretarea datelor clinice în contextul modificărilor electrocardiografice şi al dinamicii enzimatice. Alte afecţiuni care intră în diagnosticul diferenţial al durerii din pericardita acută sunt: pneumonia asociată sau nu cu pleurezie, emboliaJinfarctul pulmonar, costocondrita, boala de reflux gastroesofagian şi disecţia de aortă, pneumotoraxul, procesele intraabdominale, herpes zoster înaintea apariţiei Iezi uni lor tegumentare. 1 În pericardita acută se pot întâlni şi alte simptome: febră, dispnee, tuse, sughiţ, disfonie, disfagie, greţuri, dureri şi distensie abdominală, precum şi simptomatologia bolii de bază în cazul pericarditelor din afecţiunile sistemice. Examenul fizic în pericardita acută aduce elemente sugestive pentru diagnostic. Se remarcă uneori poziţia aplecat înainte, prin care se ameliorează durerea şi dispneea, respiraţia superficială, febra, tahicardia, eventual tensiune arterială scăzută şi puls slab alternant, la cei cu presiune intrapericardică crescută. La auscultaţia cordului se remarcă zgomote cardiace diminuate, în cazul prezenţei revărsatului pericardic. Frecătura pericardică este patognomonică pentru pericardită şi poate avea trei componente: presistolică, sistolică şi protodiastolică. Cel mai frecvent se aude componenta sistolică şi în aceste cazuri frecătura se poate confunda cu un suflu sistolic de insuficienţă mitrală sau insuficienţă tricuspidiană. Când se percepe numai componenta diastolică trebuie să se excludă galopul diastolic şi un suflu diastolic aspru, iar când se percep ambele componente
sistolică şi diastolică,
trebuie evitată confuzia cu un suflu sistolic-diastolic determinat de o leziune aortică4 • Diagnosticul diferenţial al frecăturii pericardice poate include frecătura pleurală şi emfizemul subcutanae. Frecătura are un timbru aspru, asemănat cu zgomotul produs de paşi pe zăpada îngheţată sau produs la frecarea, îndoirea unei piei uscate, rigide. Este localizată, cel mai frecvent, în spaţiile III-IV parasternal stâng, dar se poate auzi şi în alte zone precordiale. Se percepe mai bine în inspir, în poziţie aplecat înainte şi culcat pe stânga. Are un 529
CUJiitolul19. Bolile pericardului
=Ţ;;;;ab:e:t;;;';U!=3=.=rv=IO:d:ifi=C='ă=ri=lc=el:e=ct=To=c:a:;;;rd=j=Og=r=afi=c=e=în=P=Cl::'jc::;a:rd;:;j=la=aC:U;;;';ta==:::;==---;a;-:s:egmen tului
caracter dinamic, apare şi dispare pe perioade scurte de timp. Frecătura poate persista ore sau zile. Acumularea de lichid în cantitate mare poate duce la dispariţia frecăturii, iar retragerea Iichidului la reapariţia acesteia. IA
INVESTIGAŢII
PARACLINlCE DE j>RIMA
TREAPTĂ importantă pentru diagnosticul pericarditei acute. Se constată modificări ECG în 50-90% din cazuri, în funcţie şi de stadiul şi frecvenţa înregistrăriloL În Tabelul 3 sunt notate principalele modificări ECG din pericardita acut~i, care sunt consecinţa infIamaliei miocardului subepicardic,9 a lichidului acumulat şi a mişcărilor de răsucÎre a inimii în sacul pericardic. Modificările ECG au o stadializare 'i'n timpul evoluţiei pericarditei acute. Au fost descrise patru stadii alc modificărilor ECG IO în 50% din cazuri: supradenivelarea concordantă
Electrocardiogruma este
ŞI evoluţia
530
S T fără subden i vdare rec i procă şi deviaţi a segmenului PR inversă undei P J; corespunde, din punct de vedere clinic, etapei iniţiale Cll durere) (fig. 1), revenirea segmentului ST la linia de bază cu aplatizarea ulterioară a undelor T (stadiul Il) (fig. unde T negative lIn (fig. normalizarea undelor T (studiu! Revenirea undelor T la normal poate avea loc în săptămâni sau luni; III tuberculoză, neoplasme şi uremie, undele T pot mult timp. La majoritatea bolnavilor se menţine ritmul sinusaL Ocazional, apare fibrilaţie atrială sau Jlutter atriaL Apariţia unui hipovoltaj al complexului QRS ~i a alternanţei electrice a complexului QRS, mai rar a segmentului ST şi a undei T, indică revărsat abundent şi sugerează apariţia tamponadei cardiace. Asocierea blocului de ramură, a blocurilor atriovcntriculare şi a aritmiilor ventriculan' atrage atenţia asupra unei miocardite asociate:! blocul atrio-ventricular indica etiologie boala Lyme."
Radiografia toraco·pulmonară este de regulă normală În pericardita acută idiopatică necomplicată. La o cantitate de lichid sub 200 mI silueta cardiacă apare de dimensiuni llomlale. La acumulări de lichid în cantitate mare, cordul este mărit cu vascu Iar Îngust şi hiluri normale tlg. Poate fi prezent un revărsat pleural stâng şi mai rar bilateral 'in pericardita lUI.UP,clUl.Q bacilară. La nivelul pulmonar sau mediastinal modificări care boala de bază 4 "..ti,,,,,,,,,,n,, în acută poate fi poate identifica un revărsat pericardic de dimensiuni variabile sau ilsociată sau nu cu revărsat lichidian. 4 ,11 Prezenţa lichidului pericardic la un pacient cu pericardită sLispectată sprijina dar lui sau a altor
iiic
IlOlal
de
C4Rj)!OLOGl~'
anomalii ecocardiografice nu exclude acest diagnostic, Examinarea mod /vf(fig. 6) poate identifica o cantitate de lichid în pericard de peste 20 mi la nivelul peretelui posterior. La o cantitate de peste 300 mI se identifică liber în jurul inimii, atât la nivelul anterior al VD. cat şi la nivelul Deretelui posterior al VS. 4 Examinarea 2D 7 şi 8) poate identifica tamponadei rotaţia inimii cu alternanŢa electrică şi eventualele modificări Figura 4. Rildi,jgl'q:fie toraco-pulmonară, i11cidcnţă postero-anterioal"4 ale pereţilor inimii. de "cord În carafă,',': b) 1 jună de tratamenL Din punct de vedere ecocardiografic, revărsatclc pericardice pot fi clasificate toracică descendentă (fig. 9) şi poate fi prezent şi anterior de (clasificarea Horowitz) în 6 tipuri (tabelul 4 ). ventriculul drept De asemenea, evaluarea cantităţii de lichid pericardic se mai Ecocardiografia poate aduce infonnaţii despre natura poate face c1asificând revărsatul drept mic (50-100 mI) dind lichidului pericardic, sugerând prezenţa de fibrină, cheaguri, liber de ecouri în diastolă este <5 I11m, moderat (100tumori, aer. Diagnosticul diferenţial ecocardiografic al 500 mI) când spaţiul liber de ecouri este 5-20 mm, mare (2:500 pcricarditei acute Iichidiene se poate face cu hematomul când spaţiul liber de ecouri este 2:20 mm. ll chistul pericardic, tumorile pericardice, hemia hiatală, Diagnosticul de pericardită cu revărsat poate preta la grăsimea epicardică, atriul stâng pseudoanevrismul de diagnosticul diferenţia! ecocardiografic cu pleurezia stângă. infiltrarea metastatică a pericardului, calcificarea severă de deosebire de lichidul pleural lichidul pericardic nu inelmitrap,il apare posterior de atriul stâng (decolarea pericardului se opreşte O cantitate redusă de lichid pericardic se poate în absenţa la şanţul atrio-ventricular), este întotdeauna anterior de aorta acute la persoane normale 5%), (43%), în caz de insuficienţă cardiacă, ci roză, infarct miocardic acut Întins şi în alte condiţii. 4 Ecocardiografia poate fi utilă în identificarea disfuncţiei miocardice induse de o miocardită asociată suficient de în special dacă se utilizează examinarea tisular sau imagistica d('formării miocardice. <
Figura 5. Radiografie toracicli incidcl1j:ă, . Figura. 6•• postero-antel'ioară în p~ricilrdita licbi(!i;lna. parasterna1:ăXscHrt,cxaminare mod Cord carata"; se observă duhlu! contur lichid/Mă. Se 0bservăspaţiu libirde ecotif:Î la rcalizatde opaci1atea'ţanJ.iacămaiintşlJsăîn situat posterior de ventr.iculul interior!l! sacului pcdcaidic( >jăSeţi).
parastemalaxscurt mitralc: se observă revărsa! TIr,'i"!>,,ri." circumferenţial, predominant la ilivdul peretelui f)oslerior a.1VS.
__
~t~~==~~~~~~=========
Analizele de laborator curente, selectate în funcţic de probabilitatea eiiologică, suni utilizate pentru diagnostic şi pentm urmărirea rezultatelor tratamentului. în pericardila acuta idiopatică se intâlncsc fr(;;cvent leucocitoza eulimtocitoză uşoară, creşterea a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) şi a proteinei C reactive. Valorile mult crescute ale VSR anem ia şi ;,yuvH'1'.nl
CapiloJul19. Bolile pericardului
-~~~~~~~~~~~~~~~~~~---_. ~ tumori. tratament anticoagulant, postpericardectomiel sau Tip B '- s~pararea epicarelului de pericard
Tip D - separare liber de ecouri
sugerat
că.
importarnă H
1~3 lTIm (circa3~1611ln
epicardului
în astfel de cazuri aceste creşteri se datorează mai adiacent decât unei miocardite
inftamaţiei
adevarate. !
INVESnGA TU l'AR ACLJNKE DE A DOUA TREAPTĂ
Tmnografia şi rezonanţa magnetică
sunt indicate opţional sau dacă anterioare sunt neeoncludente (indicaţie clasa Ila în european),7 oferind despre ';il ~i cantitatea lichidului etiologia acută jichidiană are tratament, în special în anumite cardiaciî (indicaţie clasa l) şi rapida de pericardită pumlentă ce predispun la tubcrculoasă 1) sau neoplazică (clasa lIa); 'în scop diagnostic, in caz de revarsat în important (spaţiu ccoliber >20 mm, clasa 1:. 10-20 mm, clasa Ha), febră continua şi necunoaşterea cauzei fi serocitrin, sangvinolent (TBC, Lichidul peri cardie
purulent Analiza lichid ului pericardic pentru proteine. celule sanguine şi celule tumorale pot contribui la diagnosticul etiologie, Analiza lichidului include citologia; culturile pentru aerobi si anaerobi: ll1arker~ii tumorali (antigen carcînoembrionar, alfafetoproteina, antigenele carbohidratc): reacţia de amplificare genică (PCR) pentru tubercu loză sau virusuri cardiotrope; detectarea adenozin-deaminazei, a interferonului gama şi a lizozimului pericardic (suspiciune de pericardită tuberculoasă). Determinarea densităţii Iichidului peri cardie O15), a concentraţiei proteinelor (>3 g/dl; raport lichid/ser a LDH-ului (>200 mg/dl, raport ser/lichid >0,6) şi a glucozei poate diferenţia exsudatele de transudate Câ.nd durata bolii eSle peste 3 săptămâni, mai ales dacă etiologia pericarditei nu este clară, pericardiocenteza se va însoţi de biopsie pericardică sau se va efectua pericardioscopie cu biopsie epicardică/perkardică, Pericardioscopia, efectuată cu aer in loc de lichid, face posibilă inspectarea unor zone mari ale suprafeţei pericardicc, selectarea locului de biopsie şi prelevarea a numeroase probe, introducerea pericardioscopiei şi tehnicile contemporane de histopatologie, virologie şi de biologie moleculară au îmbunătăţit valoarea diagnostică a biopsiei epicardice/pericardice,7 Tabelul 5 prezintă un algoritm diagnostic 'in pericardita acută, Pentru f]ecare caz în este necesar să se stabilească nu numai diagnosticul de pericardită acută, dar şi cel etiologie, esenţial pentru tratament. Diagnosticul al pericarditei acute include infarctul miocardic, pleurezia cu sau fără pneumonie, disecţia de aoriă, embolia pulmonară, cardiomiopatiile, pneull1omediastinul, pneumotoraxul şi unele afecţiuni digestive (colecistita, pancreatita, boala de reflux gastroesofagian), Excluderea infarctului miocardic se bazează pe absenţa anginei în istoric, prezenţa febrei anterior durerii, absenţa undelor Q şi cnzimelor miocardice care nu au valorile şi dinamica specifice infarctului miocardic.
TRATAMENT Bolnavii cu suspiciune sau cu diagnostic de pericardită vor fi spitalizaţi, pentru definirea bolii şi a etiologiei, urmărindu-sc ameliorarea simptomatică şi tratamentul specific dacă diagnosticul etiologie a fost stabilit. Tratamentul medkamentos al durerii se bazează In principal pe antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Este preferat ibuprofenul pentru efectele sale adverse rare, impactul favorabil asupra fluxului coronarian şi intervalul larg de dozare. Dozele folosite sunt dependente de severitatea durerii şi răspunsul la tratament, fiind între 300-800 mg la 6-8 ore timp de câteva zile sau săptămâni. Se mai poate administra aspirină 300-600 mg la 4-6 ore. În ambele situaţii este recomandată gastroprotecţia, lndometacinul trebuie evitat la vârstnici din cauza efectului său de reducere a fluxului coronarÎan.' Colchicina în doză de 0,5 mg de 2 ori pe zi poate fi acută
=========================-.......;a=dmi.t_li_s_tr~at~ă~~~~_'0_1_10_1_el_·a~.pie sau asociată AINS în episodul 532
Jfic trr.tar de' CARDiOLOGIE
iniţial
de pericardită acută şi pentru pre\'enirea recurenţe lor. Le În cazul răspunsului lent sau lipsei răspunsului la AJNS se poate lua în considerare administrarea unui ciclu scurt de prednison 60 mg/zi timp de 2 zile cu scăderea progresiva a dozelor timp de 1 săptămană,1 Corticoterapia poate Însă favoriza recurenţele, De aceea . Ghidul European recomandă folosirea corticoerapiei sistemice doar În pericardita din bolile de ţesut conjunctiv. insuficienţa renală sau pericardita autoreactivă. 7 Pericardiocenteza în scop terapeutic se \a efectua la apariţia semnelor de tamponadă cardiacă sau în cazul revărsatelor pericardice mari; dacă este necesar, pericardiocenteza se poate repeta sau asocia cu drenaj prelungit Pericardiocenteza ghidată prin fluoroscopie se realizează in laboratorul de catcterism cardiac cu monitorizare ECG, Este prudentă drenarea fluidului In etape de mai puţin de 1 litru pentru a evita diJatarea acută a ventricuJului drept. Abordul subxifoidian este cel mai frecvent folosit, cu ajutorul unui ac lung cu mandren, direcţionat spre umărul la un unghi de 30 de grade cu pielea. Ghidarea ecografică a pericardiocentezei poate fi realizată şi la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie să identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra În pericard prin abord intercostal (de obicei În spaţiul VI sau VII intercostal pe linia axilară
m
Tabelul 5. Aigoritm diagnClstic în pericardita
3cmă
(modifica! dupa [1,7])
Cli)1\
Evoluţia modificărilor
dinamică
VSH, proteina C reactivă, LDH, leucocite (marker-i de inflamaţie); troponina J, CK-l\1B (marker,j ai leziunii mÎocctrdice), anticorpi 3ntinucleari seriei Un cazul pcrkarditelor la remei)
Dale de laborator
PCl"icardiocenteza
de drenaj
ECG In cele patru
stadii
însoţită
Obligatorie In tamponada cardiacă, opţională In revărsate masive/reclli'cnte sau dacă testele anterioare nu au fost elocvente sau înrevărsate mÎci dacă etiologia nu este elucidată
anterioară)7 Disecţia
o contraindicaţie majoră pentru iar coagulopatiile necorectate, tratamentul anticoagulant, tromhocitopenia <50000/mm 3 şi revarsatele mici, posterioare reprezintă contraindicaţii relative.! Drenajul chirurgical este preferat în hemopericardul traumatic şi pericardita purulentă.! Pericardiectomia are indicaţii individualizate., pentru diagnosticul etiologie şi la pacienţii cu tamponadă de etiologii ce menţin revărsatul sau creează fenomene de constriejie." de
aortă reprezintă
pericardiocenteză;
EVOLUŢIE
La un grup de pacienţi cu pericardite acute (idiopatic:ă, virală, precoce postinfarct miocardic, sindrom Dressler, pericardită postpericardotomie) boala se autolimiteazâ şi dispare Într-un interval de 2--5 săptămâni. Pericardita acută idiopatică este autolimitantă fără complicaţii semnificative sau recurenţe la 70-90% dintre pacienţi. 1 Evoluţia pericarditei din infecţii, neoplasme, boli de colagen depinde de etiologie, de promptitudinea diagnosticului şi de tratamentul aplicat. Evoluţia pericarditelor acute se poate însoţi de complicaţii: tamponadă cardiacă, revărsat pericardic cronic, rar revărsat asociat constricţiei şi în timp constricţie pericardică. Recurenţa pericarditei acute are loc în 20-30% din cazuri Intr-un interval de timp variabil (de luni şi chiar ani). Perieardita recurentă cuprinde două forme: tipul intermitent, care se caracterizeaza prin intervale de timp, variabile ca durată, asimptomatice în absenţa terapiei şi tipul incesant, în care întreruperea tratamentului antiinflamator induce reeaderea. 12 .13 Au fost sugerate cateva mecanisme implicate în apariţia recurenţelor: doza şi/sau durata insuficientă a tratamentului cu antiinflamatoare sau corticosteroizi în pericardita autoimună pericardită
corticoterapia instituită precoce care cletermină ADN/ ARN crescută la nivelul ţesutului conducând la o expunere crescută la antigenele re-infecţia; exacerbarea bolii de ţesut conjunctiv subiacente 7J ? Hecă.deri le pol fi numeroase (4-6), cu tendinţa de rarire a lor Într-o perioadă de 10- 15 ani J Tratamentul unei prim episod de recădere constă in administrarea unui ciclu de 2 săptămâni de AINS SitU colchicină mg/zi pentru 12 zile, apoi 1 mg/ziY Pentru mai mult de o recădere . este recomandată profilaxia Cll colchicină care cste cel puţin la fel de eficientă şi cu mai puţine efecte adverse decat Efr.ctele adverse cele mai frecvente ale terapiei CII colchicină sunt greaţa dialeea care scăderea dozei sau întreruperea tratamentului la 10-15'% dintre pacienţi, Pretratamentul cu corlicosteroizi diminuă eficienţa co!chicinei în prevenirea pericarditei recurenie. 14 Corticoterapia este indicată la pacientii cu multiple episoade de recădere în pofida tratamentului cu AJNS şi colchicină sau care nu tolerează colchicil1a. Regimul recomandat este 1-1,5 prednison pentru cel puţin 1 Juna, cu scăderea progresivă a dozelor pe o perioadă de ::; luni. Dacă simptomele recidiveazii se revine la doza care a controlat simptomele iniţial, şi se menţine 2 - 3 săptămâni, apoi se reîncepe scăderea dozei. Spre sfârşitul tratamentului se introduc şi AINS sau colchicina. Tratamentul o dată reinceput trebuie să dureze cel puţin 3 luni. Daca pacienţii nu raspund se pot adauga azotioprină (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamidă. Pericardiotomia percutană cu balon poate fi luată în considerare în cazul recurenţelor fi·ecvente. Pericardiectomia este indicată doar În recurenţele frecvente şi intens simptomatice rezistente la tratamentul medicamentos. Înaintea efectuării acesteia se indica un regim terapeutic fără corticosteroÎJ:i virală
533
Copi/olul 19. Bolile pericardului
TAMPONADA DEHNITIE sau cardiac:ă constă în inimii de către revărsatul pericardic care afectează umplerea diastolică a ventriculilor, generiind tulburări clinice şi hemodinamice severe prin reducerea debirului cardiac şi creşterea presiunii venoase sistemice şi pu lmonare. Tamponada survine când există \) acumulare a lichidului pericardic sub Creşterea intrapericardice depinde de cantitatea revărsatului . de ritmul acumulării, de caracteristieile revijrsatului şi de eventuala prezenţă a unei fibroze extinse şi a unor tumori. Astfel. o crescută poate apărea la o cantitate de lichid de 250--300 mI, dacă acumularea a fost şi poate la de 1-2 1 cu acumulare lentă.
ETIOLOGIE variată şi include etiologiilor pericarditei acute, În tabelul 6 sunt enumerate principalele cauze de în funcţie de incidenţă.
Dialogia tamponadei cardiace este foarte
F1Z10PATOLOGi E presiunea intrapericardică este egală presiunea şi uşor mai redusă ca presiunea diastolică a celor doi vcntriculi. Revărsatul pericardic produce creşterea intrapericanlice, cu o creştere egală sau mai mare la nivelul atriului drept şi a presiunii diastolice, iniţial a VD şi ulterior a VS. Odată cu accentuarea presiunii intrapericardice arc loc o egalizare a presiunilor diastolice ale celor doi ventriculi cu cea pericardică. Presiunea intrapericardică,kten11ină presiuni transmurale de umplere scăzute. În consecinţă scad progresiv volumele cardiace. Volumul telediastolic scazut determină un volum-bătaie scil.zuL Datorită creşterii compensatorii a contractilităţii scade şi volumul teJesistolic, dar această creştere nu este suficientă pentru a normaliza volumul-·bătaie. Astfel se produce scăderea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale L4 în TC, Întoarcerea venoasă sistemică şi umplerea cardiacă sunt alterate. În afara presiunilor intracavitare de umplere Cl!
crescute şi egalizate. a presiunilor transmurale de umplere marcat reduse şi a volumelor cardiace scăzute, în TC apar două anomalii hemodinamice caracteristice: dispariţia undei descendente a presiunii atriale drepte şi apariţia pulsului paradoxal. i În TC, compresia asupra 1111l11ii se exprimă printrun colaps diastolic la nivelul VD, cu o umplere Întârziată şi o moderată scădere a debitului cardiac, fără scăderea tensiunii arteriale, La creşterea compresiei, colapsulla nivelul AD şi VD este protodiastolic, cu o umplere a a\;estora numai în timpul sistolei atriale. cu severă reducere a volumului ventriculaL a debitului cardiac şi hipotensiune aJterială. 4 Compresia externă în tamponadă nu este egală asupra cavităţilor inimii. Este mult mai marcată la nivelul /\ D, marcată asupra VD şi variabilă la nivelul AS şi VS. TC se accentuează în condiţii de hipovolemie şi afecţiuni preexistente ale ea se reduce la o expansiune de volum şi în caz de hipenrofii ventrÎculare. în condiţiile unci Te severe, debitul cardiac se reduce mult, cu hipoperfuzie sistemică, hipoperfuzie coronară cu ischemie subendocardică, n:ducerea excreţiei urinare de sodiu, inhibarea factorului natriuretic hradicardie sinusală prin mecanism ' fenomenele pot continua cu disociaţie electromecanică şi deces. În condiţiile 're şi ale hipotensiunii arteriale apar pulsul alternant şi pulsul paradoxal (K ussmaul), Pulsul altemant este rezultatul variaţiei bătaie cu bătaie a debitului VD şi al umplerij VS. Pulsul paradoxal în Te apare in timpul inspirului, când scăderea presiunii intrapericardice şi de la nivelul AD Întoarcerea venoasă cu creşterea dimensiunii şi volumului VD; interveniricular are o miscare spre stânga; de asemenea, la modificarea presiunii sistolice a arterei pulmonare, se reduce presiunea şi volumul diastolic al precum şi debitul său sistolic ca o consecinţă, pulsul şi tensiunea arterială sistolică scade Cl! peste 10 mrnHg. creşterea inspiratorie a volumului cordului determină o creştere a volumului-hătaie al ventriculului drept, sunt necesare câteva cicluri cardiace pentru determina creşterea umplerii VS şi a volumului-bătaie al cordului stâng şi contracararea mişdirii anormale a septului interventricuJar. I ,1 Pulsul paradoxal este prezent în aproape toate cazurile de cu excepţia asocIem unor precum: insuficienţa VS (presi uneadiastol ică a VS mai mare ca presiuneaintrapericardică), postintervenţii pe cord, defect de sept interatriaJ, insuficienţă ao1'tică severă, disecţie de aortă, hipertensiune pulmonară şi hipertrofie ventriculară dreaptă. Pulsul paradoxal poate fi observat şi 111 afara TC, la bolnavi cu boală pulmonară obstructivă severă, în embolia pulmonară, infarctulmiocardic de VD, şoc . ascită voluminoasă şi în unele cazuri de pericardită cOllstrictivă. IA
TABLOLf CLINIC Te sunt reprezentate de durere de efort care spre 534
Mic
Irelial
de CARD10LO(ilE
ortopnee. tuse. disfagie. ocazional lipotimie. Semnele tipice sunt turgescenţa jugularelor. tahicardie. puls paradoxal, hipotensiune arterială. dispnee fără semne de afectare pulmonară. Compresiunea bazei plămânului determină matitate sub scapula (semnul Bamberger-Pins-Ewart).!4,Sunt descrise două f()Ime clinice principale de TC: o formă cu instalare acută şi o 3!t3 cu instalare lentă. subacută. TC acută apare în concliţiile acumulărij rapide a rcvărsatului sau a unui hemopericard prin lraumatisme, de aortă sau ruptura peretelui ventricular în caz de infarct miocardic
corectarea cauzei
Te.
arterială.
TC :mbacută, instalată lent. În această formă, acumularea de lichid 'I'n peri caro are loc mai len1. Te poate fi prezentă hemodinamic şi clinic jugulare (presiune moderată. puls ŞI diastolic al AD şi VD. simptome aproape dispnee., dureri
cu debut insidios
TC cu absenţa pulsului paradoxal poate fi întâlnită în multiple condiţii patologice: boli cardiace preexistente, dializă în insuficienţa renală. disfuncţie de VS, defect septal atrial, hipenensiune pulmonară, hipelirofia ventricul ară dreaptă, respiraţIe cu presiune pozitivă postoperator. tamponada a AD şi insuficienţa aonică severă. Te cu presiune joasă apare in caz de scădere a yoJumului sangvin în condiţiile unui revărsat pericardic fără semnificaţie Jn alte situaţii. În aceste condiţii, o creştere uşoară a presiunii pericardice poate reduce presiunea transmurală de umplere. Te cu presiune joasă se observă în timpul hemodializei, în caz de sângerare şi deshidratare la administrarea diureticelor la pacienţii cu pericardită lichidiană, eventual de etiologie tuberculoasă sau neoplazică. În pofida tamponadei, tensiunea arterială şi presiunea venoasă pot fi normale. Te regională, mai frecventă pe cardul drept, dar posibilă şi pe cel stâng, poate apărea în special în tuberculoză şi după intervenţii chirurgicale cardiace. Te în pericardita efuziv-constrictivă poate apărea în tuberculoză, hemodializă şi la intervenţii chirurgicale cardiace sau lraumatisme. Pnemnopericardul în tensiune este întâlnit în traumatisme fuptmi de esofag, fistule bronho-pleurale, infecţii cu anaerobi, puncţii stemale. În zona cordului se constată timpanism, zgomotele sunt asurzite, uneori se ascultă cracmente sau zgomote metalice (zgomotul "morii de apă"). Pacienţii prezintă bradicardie sinusală, dureri toracice şi hipotensiune
INVESTIGAŢII
PARACLINICE DE PRIMA
TREAPTĂ
Elertrocaniiograma arată modifîcări ale segmentului ST, ale u!1cki T şi ale voltajului QRS. Modificarile ECG carac-
disfo11le. Tampollilda prezenta direct sale acută.,
insuficienţă
hepatică,
ischemie 4.7 La cxam<;:nu] fizic se constată tahipnee, tahicardie hipotcnsi une dar şi tensiune artcrială destinse cu unda accentuată şi unda redusă sau abscntă, puls paradoxal, frecătură pericardică, zgomote cardiace asurzite, diureză. normală sau oligurie şi calde. trebuie unnăriţi atent din punct de vedere al stării hemodinamice, realizarea explorărilor şi aplicarea măsurilor la momentul optim. Sunt descrise şi unele forme pmticuJarc 3 .4 şi anunw:
f'
Figl.lnllO, Electrocal'diogramă în tamponadaeardiacă, Ţ negative difuz, alternanţă QRS de 1 la 2 bă1.ăi riN'''''''nl" pTceord!l't!el:Săg'eti)
535
Capi/o/ul ! 9. Bol de pericardului
Figura transtoracică, exan1înarc 20 În ax apical 4 camere, eXamill'lre 2D în tampona da cu vizualizarea tractului de ejccţie al vcniriculului drepi În tamponada Gardiaeă: se ()b~crvăcoJai)Suldiastolk cardiacă: se observă colaps la nivelul peretelui la niveM velltriculului drept (săgeată.). liber al atriului drept
teristice sunt alternanţa electrică şi hipovoltajul. Se Întâlnesc tahicardia sinusală, bradicardia şi disociaţia electro-mecanică (în faza Semnul ECG cel mai important este electrică a complexului QRS (cel mai 10), a complexului QRS şi undei T sau a undei P. este 2: 1 sau 3: 1. Cauzele sunt o rotaţie pendu Iară anteroposterioară a inimii în sacul pericardic şi o alterare bătaie cu bătaie a umplerii ventriculare drepte şi 1.4 Altemanţa electrică nu este specifică, poate şi în pericardita disfunclia severă a VS, în infarctul miocardic acut, pneumotoraxul în tensiune, Radiografia toraco-puimonară nu dilercnţiază tamponada de revărsatul pericardic noncompresiv.'J in caz de acumulare lentă a lichidului, aspectul radiologie este de "cord în carafă" pe lmagmea 4 Incidenţelc laterale pot un semn caracteristic revăsatelor mari: semnul grăsimii pericardice - o lmagme liniară 'intre peretele tomcic şi anterioară a cord.ului ,'P,'W(>'7F'101 separarea grăsimii pericardice parietale de epicard (haloul epicardic). In mod caracteristic, plămânii sunt oligohemici. 1 Ecocardiografia este pentru diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu Te. Examenul ecocardiografic demonstrează. în primul rând prezenţa revărsatului pericardic,
cu tablouri clinice asemănătoare exclude alte (pericardita constrÎctivă. infarctu! de disjunCţia tumori sau hematom extracardiac evaluează semnificaţia hernodinamică a lichidului pericardic. Elementele întii.lnite în Te sunt: 3 .4.7.11 - la examinarea mod Eco 2D: caracteristice revărsatelor pericardice mari: particulară de balans cordului sistolică anterioară
a valvci mitrale)
grosimii diastolice a care reflectă o remodelare tranzitorie cardiace exercitate de lichidul liber al AD ,'l/3 din ciclul cardiac 100% pentru TC)
mult mai mare pentru când presiunea devine mai mare dedit presiunea diastolică a Poate in condiţii de hipertensiune pulmonară, ventriculară dreaptă, embolie pulmonară. Poate fi prezent i;;i în TC in condiţiile reducerii volumului circulator sau în pleurezii în cantitate mare telediasloJic AS şi protodiastolic rnai rară: când presiunea din cavităţile când lichidul pericardic esle pnl'nr1,'n,1p, intcrventriculare • modificări ale voJllmelor VS şi VD: creşterea dimensiunii VD în cu scăderea dimensiunii VS 111 acelaşi timp; în scade VD . creşte VS de deschidere a separării • scăderea a valvei mitrale în inspir, indicând
scăderea
Figura 13. Ecocardiografietranstoraeieă, secţiune apical 4 camere, eXaminare Doppler pulsat la nivelul valvei milrale: se observă scaderea velocităţii undei E În inspir (săgeată roşie) şi creşterea acesteia în expir (săgeată. verde).
- Semne de ve!1oasă sistemică crescută • dilatarea venei cave cu reducerea diametrului profund cu <50% acesteia în la examinarea Doppler Modificări
536
Mic tratat de C'ARDJOLOGIE ecografică
a pulsului paradoxal) • scăderea fluxului transmitral (scăderea velocitătii undei E , cu >25%) în inspir şi creştere în expir (fig. 13) • creşterea fluxului transtricuspidian (unda E a anvelopei Doppler la tricuspidă creşte cu >25%) în inspir; în expir apar modificări inverse • scăderea componentei diastolice a fluxului în venele pulmonare în inspir • scăderea componentei diastolice a fluxului în venele hepatice în expir (poate fi absentă sau inversată), cu creşterea refluxului atrial; în inspir poate apărea componenta diastolică TC localizată, care poate apărea după intervenţii chirurgicale, poate fi recunoscută cel mai bine ecocardiografic.
Tabelul 8. Algoritm diagnostic în tamponada cardiacă (modificat după [1,7])
Normală
ECG
sau cu
modificări
nespecifice (ST-
alternanţă electrică (complexQRS,rarundli f),
bradicardie, disociaţie electrol1li:Canică (faza finală)
INVESTIGAŢII PARACLINICE DE A DOUA TREAPTĂ
Cateterismul cardiac rămâne util în special când modaneinvazive de diagnostic sunt neconcludente. 9 Poate fi util în condiţiile asocierii TC cu constricţia cardiacă, suspiciunii cardiomiopatiei restrictive, asocierii disfuncţiei VS şi asocierii revărsat-constricţie,4 permiţând măsurarea simultană a presiunilor şi înregistrarea curbe lor de presiune cu măsurarea presiunii intrapericardice prin pericardiocenteză. Cateterismul cardiac confirmă diagnosticul şi contribuie la aprecierea efectelor hemodinamice: presiunea în atriul drept este crescută ("x" sistolic descendent prezent şi "y" diastolic descendent absent sau diminuat); presiunea intrapericardică este crescută şi identică cu cea din AD (amândouă scad în inspir); presiunea mezodiastolică a VD crescută şi egală cu cu cea din AD şi pericard; presiunea diastolică din artera pulmonară este uşor crescută şi poate corespunde cu cea din VD; presiunea din capilarul pulmonar este crescută şi aproape egală cu cea intrapericardică şi din AD; presiunea sistolică din VS şi aortă pot fi normale sau reduse. De asemenea, prin cateterism se verifică dacă aspiraţia pericardică este urmată de o îmbunătăţire hemodinamică; se detectează tulburările hemodinamice coexistente (insuficienţa ventriculară stângă, constricţie, hipertensiune pulmonară) şi se pot detecta bolile cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boli ale arterelor coronareV Tabelul 7 prezintă aspectele hemodinamice care diferentiază TC de pericardita constrictivă. ' Angiografia VSIVD poate evidenţia colapsul atrial şi cavităţi ventricul are mici, hiperactive. Coronarografia poate decela compresia arterelor coronare în diastolă. 7 La examenul tomografie computerizat, în TC nu se vizualităţile
lizează grăsimea subepicardică
de-a lungul ambilor ventriculi, aspectul tubular şi împingerea anterioară a atriilor. 7 De asemenea, examenul CT cât şi rezonanta magnetică au un rol important în diag~osticul revărsatel~r pericardice localizate, în evaluarea grosimii pericardului şi pot contribui la diagnosticul etiologic al tamponadei. Pericardiocenteza în TC este folosită în scop terapeutic şi diagnostic. Extragerea unei cantităţi de 100-200 mi lichid urmată de scăderea presiunii intrapericardice, dispariţia pulsului paradoxal, creşterea tensiunii arteriale, a debitului cardiac şi a diurezei, confirmând diagnosticul de tamponadă. Cateterizarea cordului drept se efectuează adesea simultan cu pericardiocenteza, permiţând monitorizarea ameliorării hemodinamice pe măsură ce revărsatul pericardic este drenat. I,9 Tabelul 8 prezintă un algoritm de diagnostic al tamponadei cardiace. evidenţiindu-se
TRATAMENT
Tratamentul TC depinde de etiologie şi de severitatea hemodinamice. Tamponada precoce asociată cu compromitere hemodinamică uşoară poate fi tratată conservator, cu monitorizare atentă (eventual monitorizare hemodinamică cu cateter în artera pulmonară), ecocardiografii repetate, evitarea depleţiei volemice şi tratamentul cauzei subiacente. Tamponada cu compromitere hemodinamică semnificativă afectării
537
Cupilollii 19. Bolile pericardului ne~.esit;)--~---'~·-~~'~~~~~--'-'~·~~~"~--I~I~id~;lui-~'Pi:RicARDl'rA Pană
la a Cărul durată Cli·UI',''-'.I<1
3 luni . ~
sa, este etichetat ca revărsat pericardic în unele din aceste cazuri este cazuri
revărsatul
pericardic este asimptomatic, Revărsatul s;:m localizat (Cazu! clinic este de
Pentru
datele clinice şi în se vedea subcapitolul Pericardita e,ste similar cu cel al pericarditei acute. eventual şi printr-o şi biopsie pericardică. tratamentul va fi sunt aceleaşi ca în acută Iichidiană. Administrarea intrapericardică de corticosleroizi sub formă de cristal oi de non-absorbabile este fClnrlc eficientă în formele autorcactive,7 Pentru recurenţele tj-ecvente se pot luaîn considerarepericardiotomia cu balon sau fenestrarea (fig. I Pentru intrapericardice/ datele de
ŞI
rezolvarea
anamneză,
16
!\ceas1Zt
fonnă
subxifoidianti.
dată
de
de
caracterizează
IraUtmenÎ sau,. rar,
a
prin cardiace la nivelul
visceral.
oferă
ŞI crescută
de mortalitate'
unei
dccorticări
în caz de de o rată
E'ftOLOGIE mat frecvcnle forme ale pericarditei efuziv-constrictive sunt forma idiopatică, tuberculoasă.!
sunt adesea diagnosticaţi cu această J-ormă de pericardită in condiţiile în care datele hernodinamice nu se amcliorează 'I'n urma pericardiocenlezei (presiunea din AD nu scade cu minimum 50% până la o valoare mai mică de 10 mmHg, în condiţiile scăderii pericardice aproape de O prin pericardiocenteză). Din de vedere hemodinamic,
538
('AR/)!OLOGfE
In/tO!
LS, 6ll ani, li lstodc: hlCidît cu antec.:Jcnte de 20(J6)
autccCOel"dc
~nfarct 111i(h:'grdw
IJL'lfomboll/al (in -2001
şi
200() l:::.i
hy~pas~
aorteo-c"ronarian x 2 (A\1f p!"~ _.\DA
VSJ pe ?\tCJ i 'ţ (deCclnbric
ac pC:!h:ardîlă liChidaTI3
repaus. A l1tc:ccd~[]\cl.? pO<:l- imerven\ie
de t)y-pass aort(1-(:oronaTi<~f1 Pcrivardită lichidiann În cantitat~ ln!cfi. nll:,dicam..:ntos (1 lună p(:~sh~rcratorJ -- Redlr~at ţi~l la ""amen 10vl
Ecocardiografie transtoracică, examinare 2D, secţiune parast(~mal ax lung (a) şi secţiune parastemal :1\ scurt (Il): se evidenţiază spalin puicardic posterior de VS cu aspect de ccogcnitatc medic ~j gr{)sirnt" de 3,3 cm (ijbrină? hematom'!) Pcricardul yisccral si parielal apar bine vizibile cu
E>'(ll11inare
f..-:zonanţă
n1âiPlt.:tic5:
coÎecţlc tJcricardică sClnilunmă
lnchistata.
iocaIizată
la nh. elul
539
Capito/uI19, Bolile pericardului
Tratamentul este pericardiectomia totală parietală şi viscerală în cazul la care se terapia etiologică şi simptomatică.
PERrCARDITA DEFINrfjE negativă şi
de undă negativă iniţial Acest aspect e~te asemănător curbelor din TC După extragerea lichidului peri cardie, pe curba de presiune a AD apare o undă negativă ce se adaugă la unda existentă deja, La curba de presiune a VI) şi VS apare în diastolă de undă negativă iniţială, urmată diastolic. Acest de "dip Gnd cu lipsa este asemănător pericarditei constrictive, Presiunea venoasă centrală este mult crescută. 4
111
diastolă,
TABLOUL CLINIC Tabloul clinic poate cuprinde o fază acută, cu febră, fl'ecătură şi durere toracică. După un interval de săptămâni l uni se pot instala simptome asemănătoare pericarditei constrictive (dispnee" jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme Pulsul paradoxal se întâlneşte mai des decât în perieardita constrictivă, în schimb clacmentul pericardic şi semnul Kussmaul apar mai rac l
Pericardita constrictivă (PC) este o formă de pericardită în care există un proces de fibroză, calcificare şi aderare la nivelul pericardului visceral şi parietal, cu efect compresiv asupra cordului, Fibroza pericardică se instalează lent în ani (cronic), dar posibil şi în câteva luni (subacut) sau chiar relativ rapid după acţiunea factorului cauza! producând un tablou de insuficienţă cardiacă diastolică cu presiune venoasă mult crescută" ascită, edeme, hepatomegalie. 4 : J A u fost descrise diferite tomle anatomice şi clinice: forma efuziv.·constrictivă (prezentată anterior), forma constrictivă ocultă. forma constrictivă postoperatorie, forma cOl1strictivă loca lizată şi o Jormfl rară tranzitorie, reversibilă (auto-limitantă) care se întâ.lneşte cel mai frecvent postpericardiotomie. 4 ,19
ETIOLOGIA Etiologia PC este f()aJie variată, În tabelul 9 sunt incluse etiologiile întâlnite cel mai trecvent.
HZIOPATOLOGlE INVESTIGAŢII
PAHACLINlCE
Electmc:ardiograma prezintă modificări ale segmentului ST ale unddor T cu QRS hipovoltate. Radiografia toraco-pulmonarii arată o mărire a umbrei corduJui şi rareori calcificări pericardice. Ecocardiografia evidenţiază prezenţa rcvărsatului pericardic, a îngroşării pericardului şi a colapsului AD. 4 Tomografia computerizată poate evidenţia revărsatuIui pericardic şi a pericardice. Diagnosticul se realizează prin evaluarea presiunii venoase înainte de puneţi a pericardică şi după evacuarea lichidului. după evacuarea lichiduJui, se menţine presiunea Atunci venoasă crescută, estc asociată constricţia. În pericardita efuziv-constrictivă, Înainte de evacuare există un aspect de iar după al presiunilor la nivelul AI), a VI) şi evacuare un aspect de cardiacă, Diagnosticul necesită analiza lichidului pericardic şi biopsia Pericardiocenteza aduce beneficii doar pe termen JA scurt, deoarece persistă şi
540
ŞI
MORFOPATOLOGlE
În procesul de fibroză cuprinde în primul rând pericardar şi pe cel parietal cu obliterarea cavităţii; el dul tinde să se extindă la nivelul tuturor cavităţilor în mod simetric, afectilnd umplerea acestora, Pot exista şi forme localizate care determină aspecte hemodinamice particulare. 4 Hemodinamica în PC are o serie de caracteristici generate de restricţia importantă a umplerii diastolice a VD şi VS, cu creşterea şi egali zarea presiunilor de umplere, Presiunile diastolice crescute în VD, VS şi în capilarul pulmonar variază între 12--30 mmHg şi sunt aproximativ egale, cu mici variaţii mmHg). La inceputul diastolei umplerea cavităţilor este accelerată datorită presiunilor atriale crescute şi a sucţiunii protodiastolice ventriculare accentuate, cu o abruptă oprire când volumul intracardiac limita distensibilităţii pericardului flbros. Ca urmare, umplerea ventriculară se realizează aproape precoce În timpul diastolei. Se realizează aşa-numitul semn de "rădăcină pătrată" sau "dip and plateau" atât în VD, cât şi în VS. La nivelul AD şi venelor jugulare există. două unde în timpul ejecţiei şi o undă , foarte adâncă, cu un aspect de lvf sau W 1.4
Mic
tralal
de CARDIOLOGIE
Presiunea sistolică în artera pulmonară este moderat crescută «40 mmHg), iar fracţia de ejecţie este în general normală (5070%), dar poate scădea în cazurile grave cu asocierea inflamaţiei şi fibrozei miocardice, prin reducerea contractilităţii. 4 Incapacitatea de transmitere a variaţiilor respiratorii ale presiunii intracardiace la cavităţile cardiace contribuie la fiziopatologia pericarditei constrictive. Scăderea inspiratorie a presiunii intratoracice (şi a presiunii venoase pulmonare) nu este transmisă cordului stâng. Astfel, în inspir, gradientul presional mic dintre venele pulmonare şi atriul stâng care determină în mod normal umplerea cordului stâng, se reduce şi determină un flux atrial sâng şi transmitral redus. Scăderea inspiratorie a umplerii VS detenllină creşterea umplerii VD şi mişcarea septului interventricular spre stânga. În expir se produc modificările inverse. J Este posibilă o compresie a arterelor coronare epicardice, ca şi o asociere de fibroză şi atrofie miocardică, ce produce o restricţie miocardică asociată.
În funcţie de particularităţile de distribuţie a procesului de acesteia asupra cavităţilor cardiace se descriu mai multe forme anatomopatologice de PC: forma inelară de PC, cu îngroşare bilaterală a pericardului de-a lungul şanţurilor atrio-ventriculare cu configuraţie normală a ambilor ventriculi şi mărirea ambelor atrii;forma stângă a PC, cu pericardul îngroşat de-a lungul VS şi curbarea spre dreapta a septului interventricular cu configuraţie tubulară a celei mai mari părţi a VS şi creşterea ambelor atrii; forma dreaptă a PC, cu pericardul îngroşat de-a lungul VD şi curbarea spre stânga a septului interventricular cu configuraţie tubulară a celei mai mari părţi a VD şi mărirea ambelor atrii; forma globală a PC cu atrofie miocardică, cu îngroşare bilaterală a pericardului la nivelul ambilor ventriculi separată de peretele miocardic drept printr-un strat subţire de grăsime subepicardică (configuraţia tubulară a ambilor ventriculi şi dilatarea ambelor atrii, subţierea septului interventricular şi a peretelui postero-Iateral al VS sub 1 cm sugerează atrofie miocardică, caz în care pericardiectomia este contraindicată);forma globală a PC cu fibroză perimiocardică, cu îngroşarea bilaterală a pericardului la nivelul ambilor ventriculi, dar pericardul îngroşat de la nivelul cordului drept nu poate fi separat de peretele VD cu aspect subţire ondulant fibroză şi consecinţele
sugerând fibroza perimiocardică (de asemenea pericardiectomia este contraindicată);forma globală a PC, cu îngroşarea bilaterală a pericardului la nivelul ambilor ventriculi separată de peretele miocardic drept printr-un strat subţire de grăsime subepicardică (există o configuraţie tubulară a ambilor ventriculi şi dilatarea ambelor atrii).7
TABLOU CLINIC
PC trebuie luată în considerare la o persoană cu antecedente de pericardită acută, care prezintă dispnee, semne de insuficienţă cardiacă predominant dreaptă, cord de dimensiuni normale şi plămânii clari şi la care nu se evidenţiază o altă afecţiune cardiovasculară (valvulopatie, hipertensiune arterială, boală coronariană). Diagnosticul devine aproape sigur dacă se observă ca1cificarea pericardică (prezentă în aproximativ 40% din cazuri).4 Simptomele mai frecvente sunt repezentate de dispnee de efort, ortopnee, tuse, oboseală, scădere ponderală, distensii şi dureri abdominale, hepatalgii, edeme periferice. În stadii avansate de boală, congestia sistemică se agravează progresând spre ascită, anasarcă, icter (prin ciroză cardiacă). Datorită afectării umplerii ventriculare, debitul cardiac este scăzut, în timp survenind fatigabilitate, slăbiciune musculară şi scădere ponderală, caşexie. Debitul cardiac scăzut împreună cu presiunea venoasă sistemică crescută determină retenţie renală de apă şi sodiu. lnhibarea producerii peptidului natriuretic atrial contribuie suplimentar la retenţia de sodiu şi creşterea presiunii venoase.IMai rar apar pleurezii recurente şi sincopă.IA
La examenul fizic se remarcă jugulare turgescente (semn de presiunea venoasă crescută, în repaus şi efort), puls venos cu două unde negative mari "x" şi "y", semnul Kussmaul (distensia inspiratorie a venelor jugulare prin creşterea presiunii venoase în inspir), tensiunea arterială normală sau scăzută, rar puls paradoxal (la 1/3 dintre pacienţi), retracţie sistolică a impulsului apexian, clacmentul pericardic care apare după zgomotul 2, fiind produs prin oprirea bruscă precoce a umplerii ventriculare şi clivarea largă a zgomotului 541
Capitolul 19. Bolile pericardului
Figura 16. Radiografie toraco-pulmonarăprofil stâng O,Wihlii t .. , administrare de bariu (b): se evidenţiază calcificări extensive pericardice.
2 (prin volumul fix al VD şi închiderea prematură a valvei aOliice în inspir, prin scăderea volumului-bătaie al VS). În unele cazuri se constată fibrilaţie atrială, suflul sistolic de regurgitare tricuspidiană. De obicei sunt prezente şi alte date fizice: hepatomegalie dureroasă, ascită, edeme, caşexie, revărsat pleural, eritem palmar, subicter. 1,4
INVESTIGAŢII
PARACLlNICE DE PRIMA
TREAPTĂ
Electrocardiograma poate fi normală sau poate arăta voltaj QRS redus (fig. 15), anomalie AS (unde P largi crestate), unde T aplatizate sau negative difuz, blocuri atrio-ventriculare, mai rar unde Q (aspect de pseudoinfarct) şi uneori fibrilaţie atrială (în 20% din cazuri). Radiografia toraco-pulmonară arată un cord nonnal sau uşor mărit, mediastinul superior uneori lărgit prin vena cava superioară, abiul stâng uneori dilatat, calcificări pericardice (mai adesea la nivelul VD şi şanţurilor atrio-ventTiculare). Prezenţa calcificărilor pericardice (fig. 16, fig. 17) este sugestivă, dar nu este patognomonică pentru pericardita constrictivă
(nu întotdeauna calcificările se asociază cu modificările hemodinamice caracteristice constricţiei).I.4 Ecocardiografia poate arăta îngroşarea pericardului (în general greu de evaluat; grosimea pericardului normal fiind de 1-2 mm) împreună cu alte date sugestive de constricţie. Principalele caracteristici ecocardiografice ale PC sunt: 3.4.7,9,11 -la examinarea mod M şi Eco 2D se evidenţiază: • îngroşarea şi eventual calcificarea pericardului la nivelul peretelui posterior al VS (ecouri hiperecogene multiple cu mişcare paralelă) (fig. 18); • închiderea precoce a valvei mitrale cu panta EF rapidă; • mişcarea anormală a SIV: o mişcare bruscă spre anterior odată cu contracţia atrială, mişcare ce se menţine şi în sistolă, urmată de incizura protodiastolică dată de mişcarea bruscă spre posterior în protodiastolă prin umplerea rapidă a VD şi apoi aspect de platou în mezo- şi telediastolă când presiunea VD egalează presiunea VS (fig.19); • mişcare plată mezotelediastolică a peretelui liber VS, • mişcare abruptă posterioară în protodiastolă a peretelui aortic; • deschiderea prematură a valvei pulmonare; • ventriculi mici cu funcţie nOlmală şi atrii mari; diametrul VS nu creşte după faza precoce de umplere rapidă;
• scăderea unghiului de la joncţiunea perete posterior AS/perete posterior VS (sub 150°); • deplasare SIA spre AS în inspir; • dilatarea venei cave inferioare, a venelor hepatice, fără variaţii respiratorii; - la examinarea Doppler pulsat se decelează modificări induse de caracteristicile fiziopatologice ale PC: disociaţia dintre presiunea intratoracică camere, examinare se observă ami dilatate, ventriculi mici, hiperecogenitate la nivel pericardic (săgeţi) şi Se .observă inciztiTa cantitate mică de lichid perica:rdic. interventricular (săgeată). constrictivă:
542
şi
intracardiacă
ventriculară
şi
interdependenţa
exage-rată
în umplerea
diastolică:
• fluxul transmitral:
undă
E înaltă, A
JJze lI'ariii de CIR1JI0U)(;/F
Figura 20, Ecocardiogruiic transtoracică. secţiune apical ~. C2), cu sciltb'ea vclocilătii undei E in inspir (inspir ~- panta ascendenlă a curbei mişcari luI' respiratorii ligmak În ICrLk săgeţi) mică
FigurI! 21. Ecocardiografic lnmswracidi. apical camere, flux Doppler transtficuspidian ia pericardiiU constrictivă: se obsen. ii patkm i\:strict1\', cu cn.'şlcrea ,.elocitiiţii undei E În lnspir (silgcfi),
de dece!erare ,,'-'J/ut (n)l)
unda F scade cie relaxare
inh:rventncu!ar şi
CII ~25fY;)
izovolumetrkă
• tluxul
unda E >unda
îtl
unda E cakilic;,t nu csh' separat
• Jluxul In \ellele unda [) ~i n:wr,;ul atrial , accesle modificări se accentucaz[l în e 111lxul în venele diflstoliciî scade Sl !I I
Şl
miocardic este Ex,mh.'nul cme Rlvl esle util pcntru ,-"valuan"a anomuliilor de I'cntnculară PC
e \ wn if7areo dar
nivelul inelului mitral diastollc
lr~msmilral
normală
(
sau
este
C"Jdt'rinnu! cludiae Cc:tc
,fitli-cat pentru: măsurarea n volumului siSlo1ic un,:ori dihciliL
prezenţa calci1kărilor
fU,1i este :':/l
tobu Inr!l a unuia sau unuia sau ambl'!or
ambilor \'Ccntril'uIL diJatarea
unuia sau a ambelor venelor cave~
atrio .. ventriculare
• _ _ _ _ _ _A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
~
__________
~~~~~~
mi ()
Pcricardul
pO<.lle
fî
sau localiz3t a apare nivelul conJullli f),;
nu
echivalează
cu
constrictivă. '
pWJ)agar..: ,1
5-'3
Capitolul 19. Bolile pericardului
(coronarele epicardice sunt mai mobile, coronarele septale sunt hipermobile ).13 Biopsia miocardică este uneori utilă pentru a exclude o cardiomiopatie restrictivă, o endomiocardofibroză sau un sindrom eozinofilic miocardic. În cazuri extreme se poate impune o toracotomie exploratorie. Tabelul 10 prezintă un posibil algoritm de diagnostic în pericardita puţin
constrictivă.
Diagnosticul diferenţial al PC include boala hepatică cronică în stadiu avansat, diferite cauze de insuficienţă cardiacă dreaptă (embolie pulmonară, infarct miocardic de VD, valvulopatii
Figura 25. Examen CT toracic nativ (a) şi cu substanţă de contrast (b):'se extinse (săgeţi).
"x" şi "y" cu aspect în M sau W. Pe curbele de presiune diastolice ale VD şi VS se observă un aspect de "dip and plateau" (fig. 26). Presiunile sistolice în VD şi AP sunt moderat crescute (3545 mmHg). Hipertensiunea pulmonară nu este caracteristică pericarditei constrictive, prezenţa ei poate indica asocierea unei afecţiuni pulmonare sau a unei alte afecţiuni cardiaceY Volumul-bătaie este aproape întotdeauna redus, dar debitul cardiac de repaus poate fi prezervat datorită tahicardiei compensatorii. Caracteristic este debitul cardiac fix (neinfluenţat de efort).13 Volumele telesistolice şi telediastolice sunt normale sau scăzute. IA
INVESTIGAŢII
PARACLINICE DE A DOUA
tricuspidiene, stenoză mitrală, boală pulmonară obstructivă cronică), tam-ponada cardiacă, pericardita efuziv-constrictivă, sindromulnefrotic, obstrucţia venei cave superioare, mixomul atrial drept, cardiomiopatia hipertrofică. 1 A Cel mai dificil diagnostic diferenţial este cardiomiopatia restrictivă (CMR), care are date clinice şi hemodinamice asemănătoare PC (vezi şi Capitolul 14.5). În tabelul 11 sunt sintetizate principalele date clinice care pot contribui la diferenţierea dintre PC şi CMR. Dintre datele paraclinice, pentru CMR ar pleda: o creştere mai mare a presiunii sistolice a VD (>50 mmHg); presiunea diastolică a VS mai mare ca presiunea diastolică a VD (>5 mmHg); fracţia de ejecţie a VS mai scăzută (vezi tabelul 3 din capitolul Cardiomiopatia restrictivă).
TREAPTĂ
Angiografia VSND permite aprecierea funcţiei sistolice diastolice a VS şi VD, evidenţiază scăderea dimensiunilor VD şi VS şi dilatarea atriilor, precum şi umplerea ventriculară prematură rapidă în timpul diastolei rară creştere ulterioară ("dip and plateau").4,7 În absenţa cointeresării miocardice (fibroză sau inflamaţie) funcţia sistolică ventriculară stângă şi dreaptă este şi
normală.
Tabelul 10. Algoritm diagnostic în pericardita
ECG
Coronarografia este indicată preoperator la toţi pacienţii peste 35 ani şi la pacienţii cu antecedente de iradiere la nivelul mediastinului indiferent de vârstă, pentru excluderea bolii coronariene. 7 Poate evidenţia creşterea distanţei dintre arterele coronare şi silueta cardiacă şi particularităţi ale coronarelor
Figura 25. Curbă de cateterism cardiac în pericardita constrictivă: se observă aspect "dip and plateau" al presiunilor din ventriculul drept.
544
CT,RM
constrictivă
(modificat
după
Normal sau hipovoltaj QRS, anomalie AS, unde T aplatizate/negative difuz, blocuri atrioventriculare, mai rar unde Q şi fibrilaţie atrială
Îngroşare pericardică, calcificări, configuraţie tubuară
a ventriculilor, dilatare biatrială
Mic tratat de CARDIOLOGIE
TRATAMENT
PC este o afecţiune progresivă, durata sa depinzând de etiologie şi de tratamentul aplicat. Tratamentul medical prin repaus, restricţie sodată şi diuretice poate fi util pentru reducerea retenţei hidrosaline şi a edemelor pe termen scurt. Deoarece tahicardia sinusală este un mecanism compensator, beta-blocantele şi blocan-tele de calciu trebuie evitate. La pacienţii cu fibrilaţie atrială cu frecvenţă ventriculară rapidă se recomandă digoxinul pentru reducerea frecvenţei cardiace (care nu trebuie să scadă sub 80-90/min)Y În forma tranzitorie, indiferent de etiologia sa, anomaliile hemodinamice şi simptomele dispar complet după aproximativ 3 luni de tratament medical. Pericardiectomia nu este necesară. 19 Tratamentul de elecţie al PC este pericardiectomia completă pe zonele VD şi VS afectate, cu extindere, la nevoie, pe marile vase şi şanţurile ventriculare. Indicaţiile pericardiectomiei sunt reprezentate de reducerea netă a capacităţii fimcţionale însoţită de dovada fibrozării sau calcificării pericardice extinse şi de prezenţa consecinţelor hemodinamice importante evidenţiate clinic (prezenţa presiunii venoase jugulare crescute, necesitatea terapiei diuretice, demonstrarea insuficienţei hepatice), ecocardiografic şi prin cateterism cardiac. 3.13 Contraindicaţiile pericardiectomiei sunt reprezentate de constricţia într-un stadiu foarte precoce (pacienţi asimptomatici sau clasa funcţională I NYHA, inclusiv la testarea capacităţii de exerciţiu cu determinarea consumului maxim de oxigen), constricţia tranzitorie, fibroza şi/sau atrofia miocardică extensive documentate prin examen CT sau RM, constricţia în stadiul avansat (clasa IV NYHA - mortalitate operatorie 30-40% vesus 6-19%).3.13 Pericardiectomia se realizează prin toracotomie anterolaterală (la nivelul spaţiului V intercostal) sau prin sternotomie mediană şi implică excizia radicală a pericardului parietal şi eventual a pericardului visceral dacă este afectat. Debridarea ultrasonică sau prin folosirea laser Excimer poate fi adjuvantă sau alternativă metodei clasice chirurgicale. 1,7 Rezultatele sunt în general bune (normalizare clinică şi hemodinamică în 60% din cazuri), dar uneori sunt numai parţiale. Complicaţiile majore sunt reprezentate de insuficienţa cardiacă perioperatorie şi ruptura peretelui ventricular. 7 Mortalitatea şi morbiditatea asociate pericardiectomiei sunt determinate în principal de prezenţa preoperator a atrofiei sau fibrozei miocardice rămase nediagnosticate 7; mortalitatea perioperatorie este cuprinsă între 6-12%,20,21 dar ajunge la 40% dacă nu sunt excluşi pacienţii cu fibroză/atrofie miocardică.13 Mortalitatea precoce postoperatorie este determinată de debitul cardiac scăzut, în special la pacienţii cu durată lungă a circulaţiei extracorporale şi disecţii dificile ale pericardului, dar şi de sepsis; hemoragii şi insuficienţă renală şi respiratorie. 2o,21 Cele mai mari rate de mortalitate se înregistrează la pacienţi în clasa funcţională IIIIV NYHA preoperator. Supravieţuirea rămâne crescută la 5 ani (70-80%) şi la 10 ani (40-50%). Rezultatele pe termen lung sunt influenţate negativ de etiologia postiradiere, disfuncţia renală, valorile relativ crescute ale presiunii sistolice din artera pulmonară, fracţia de ejecţie scăzută a VS, hiponatremia şi vârsta înaintată. 2o ,21 Este necesară, pentru un prognostic mai bun,
Tabelul lI. Date clinice În pericardita constrictivă şi cardiomiopatia restrictivă
realizarea pericardiectomiei într-o etapă mai precoce. Ameliorarea postoperatorie este rapidă într-o serie de cazuri şi lentă când rezecţia a fost incompletă sau afectarea miocardului a fost semnificativă. Se va avea în vedere, când este posibilă, şi o terapie etiologică, în special în tuberculoză (tratament tuberculostatic timp de minim 2 luni înaintea intervenţiei chirurgicale)13 şi în bolile de colagen.
FORME ETIOLOGICE DE PERICARDITĂ PERICARDITA IDIOPATICĂ
Pericardita idiopatică reprezintă forma de pericardită a etiologie nu a fost demonstrată în pofida unei game largi de investigaţii diagnostice efectuate. Incidenţa sa este ridicată (>50% în unele studii). Se consideră că în majoritatea cazurilor, etiologia este de fapt virală, dar numai în aproximativ 15-20% aceasta este demonstrată, 4 deoarece testele specifice (de exemplu, analiza PCR) pentru identificarea virusurilor la nivelul ţesutului cardiac sau lichidului pericardic nu se efectuează de rutină. 1 ,13 cărei
PERICARDITA VIRALĂ
Pericardita virală reprezintă cea mai frecventă infecţie Leziunile inflamatorii de la nivelul pericardului sunt produse de acţiunea directă a virusului sau de răspunsul imun al organismului (antiviral sau anticardiac)Y Diverse tipuri de virusuri au fost identificate în etiologia pericarditelor (tabelul 2). Virusurile Echo şi Coxsackie sunt cel mai frecvent implicate. 1,4,7 Majoritatea pacienţilor au antecedente recente de boală respiratorie sau un sindrom pseudogripal cu febră, tuse şi mialgii. În pericardita virală acută, tabloul clinic este cel întâlnit obişnuit în pericardita acută. Apariţia durerii toracice şi a febrei aproape în acelaşi timp, de regulă la 10-12 zile după o infecţie virală, diferenţiază această formă de pericardită de pericardita din infarctul miocardic acut în care durerea precede febra. 3 Studiul anticorpilor neutralizanţi virali (Coxsackie B, A, echovirus, influenza), iniţial şi la 3 săptămâni, este sugestiv dar nu diagnostic pentru o infecţie virală prin creşterea titrului de 4 ori. Izolarea virusurilor în sânge, lichid pericardic şi scaun este rar realizabilă. Diagnosticul cert de pericardită virală necesită
pericardică.
545
}Jo{ilt'" pt"UfY!fdUfui
~~:'ai;~ar~;~li~Eid ul{IT·i;-;;~·i~;~di; şJ~;u~ fi'ag~~~~t~k;r de· ţes~t~d~-;;;pt";;;;;'Z:-~---'--~--prote ~~.--])s;;~:d;;;~ na\::Tâ;b;~ pericardic/epicardic prin peR sau hibridizare in situ (indicaţie clasa lIa în ghidul european)" De regulă, evoluţia pericarditei acute virale este regresivă în 13 săptămâni, şi mai rar prelungită 3-6 săptămâni Recurenţa pericarditei se observă in 15-30% din cazuri, la intervale variate, ce se pot extinde până la 15 ani. Recurenţa se poate explica prin: mecanism imunologie la injuria virală. infecţie virală recurentă, infecţie virală cronică cu recurenţă. Complicaţiile întâlnite în PA virală sunt variate: pericardita recurentă; miocardită asociată; tamponada cardiacă; rar pericardita constrictivă. 4 Tratamentul pericarditei acute virale este în special simptomatic (AINS). Pentru pacienţii cu revărsate pericardice croniee sau recurenţe simptomatice şi infecţie virală confirmată, se testează tratamentul specific cu imunoglobuline (pericardita cu citomegalovirus), interferon alfa (pericardita cu Coxsackie R) sau imunoglobuline (perimiocarditii cu adenovirus şi parvovirus R 19)7 În ultimul timp, se insistă pentru descoperirea infecţiilor cu HIV \'n caz de pericarită acută la care nu s-a demonstrat etiologia. La pacienţii infectali cu HfV, afectarea pericardică se întâlneşte la aproximativ 20% din fiind cea mai frecventa manifestare cardiacă a Hry. Cel mai adesea există un revărsat pericardic (40% din cazuri) care frecvent este mic şi asimptomatic, dar poate fi prezent şi în contextul unui proces generalizat care implicit şi peritoneul şi pleura. Revărsatele mari apar în stadii avansate de boală, iar tamponada este rară. Manifestarea pericardică a HIV poate fi de cauză infecţioasă (infecţia locală cu HTV sau asocierea unei alte infecţii virale ~. citomegalovirus sau herpes simplex virus; bacteriene -- S. M avium, tuberculoase sau fungice neoj'ormans), non-infecţioasă şi neoplazică (sarcom j(aposi limf()m). Pacienţii asimptomatici cu revărsatele pericardice mici sau moderate nu necesită tratament Pericardiocenteza se impune În revărsatele mari şi tamponadă. Corticoterapia este contraindicată, eu pericarditei datorată coinfecţiei tuberculoase in care se poate asocia tratamentului tuberculostatic.l.7
PERICARDlTA BACTERIANĂ Pericardita
bacteriană
lichidiană purulentă. fntală dacă
este de obicei o formă de pericardită Se întâlneşte rar la adulţi; este Întotdeauna
nu este tratată. prin care germenii ajung în pericardic deIer.. miniind pericardită infecţioasă sunt infecţii pulmonare de vecinătate, septicemie, intervenţii chirurgicale sau traumatisme toracice, endocardită infecţioasă cu abcese de inel sau abcese în miocard care se rup în pericard, Iezi uni sau fistule esofagiene, scleroterapia varicelor esofagiene, ruptura unui abces hepatic prin diafragm În pericard. 4 Agenţii patogeni care pot cauza pericardită bacteriană sunt extrem de variaţi (tabelul Există o diferenţă în spectrul agenţilor cauzali care produc pericardite bacteriene la adulţi faţă. de copii; la adulţi se întâlnesc mai ales pericardite induse Căile
546
Escherichia coli, Haemophilus Legiol1ella pe când la pericard itele sunt produse, mai de stafilococ, Haemophillls,Veisseria Factorii predispozanţi sunt de căile de pătnmdere a infecţiei la nivelul pericardului, la care se boli cronice (alcoolism, poliartrită reumatoidă). stări cu imunosupresie, arsuri întinse, terapii citostatice, iradiere. limfoame, leucemie. SIDA şi alte stări cu imunitate deprimată. Uneori perieardita septică apare după intervenţii chirurgicale cardiace sau mediastinale sau traumatisme toracice. U ' De în pericardita bacteriană este prezentă, încă de la debut, o stare febrilă cu frisoane, transpiraţie, dispnee, dureri precordiale accentuate de respiraţie şi poziţie. Frecătura pericardică este prezentă în majoritatea cazurilor. Tamponada c OITtp li că 3040% din cazuri. Tabloul infecţios poate fi completat, atât la cât şi la pleurezii, endocardită şi alte determinări precum şi de asocierea cu pneumonii severe sau mediastinită. 1.4 Analizele de lahorator sunt pentru o infectie septică: VSH crescut, leucocitoză, hemoculturi Lichidul obţinut prin uneori purulent, cu leucocite în masă polimorfonucleare, glucoză scăzută şi LDli crescută, proteine crescute. Analiza lichidului trebuie sa cuprindă coloraţii Gram, ZiehlNeclsen şi pentru fungi, culturi pentru aerobi şi anaerobi cu testarea la antibiotice. evidenţia încbistarea şi eventual modificările valvulare şi ale Radiografla poate ară1a nivel hidroaeric funcţie de Pericardita bacteriană suspectată sau confîrmată necesită sau aplicate. Se recomandă mentinerea drenajului pe cateter minim 3-4 zile In funcţie de volumul ~i natura lichidului. Tratamentul antibiotic sistemic trebuie iniţiat iniţial CLl antibiotice cu spectru ulterior în conformitate cu Administrarea de antibiotice poate fi utilă. De asemenea, lavajul frecvent al cu urokinază sau poate fluidifia exudatul purulent, dar la pacientii cu revărsate purulente groase este preferat drenajul chirurgical prin abord subxifoidian. l .7 Pericardiectomia este indicată la pacientii cu aderenţe dense, revărsatepurulente groase şi cu recurenta tamponadei, infecţii persistente sau progresie spre constricţie n În pofida tratamentului combinat (chirurgical şi antibiotic) mortalitatea ramâne ridicată în această formă ele pericardită. În 18% din cazuri este spre pericardita cOl1strictivă. ),4
PERICARDITA TUBERCULOASĂ Pericardita Şi
tuberculoasă
este în scădere în Europa de Vest unor noi aspecte, care privesc în special
Mic
tratal de
CARDIOLOGIE
asocierea cu SIDA şi apariţia rezistenţei la tratamentul antituberculos.!,23 În ţara noastră incidenţa pericarditei tuberculoase este încă relativ mare. Infecţia pericardului se produce pe cale limfatică, hematogenă sau prin contiguitate, având cel mai adesea originea în ganglionii limfatici peritraheali, peribronşici şi mediastinali. Anatomopatologic, se constată la nivelul sacului pericardic depozite de fibrină, revărsat pericardic cu proteine în cantitate peste 2,5 g%, limfocite, monocite, celule plasmatice şi cristale de colestero1. 4 Formele clinice de prezentare sunt variate: pericardită acută cu sau fără revărsat pericardic; tamponadă cardiacă, revărsat pericardic cronic silenţios; pericardită constrictivă acută, constricţie subacută, pericardită constrictivă cronică,
pericardită efuziv-constrictivă
sau calcificări pericardice. 13 Forma cea mai obişnuită de evoluţie este sub acută sau cronică. Debutul este de regulă lent, manifestat prin stare febrilă, dispnee, tuse, oboseală, durere moderată la nivel toracic anterior şi transpiraţii. Examenul fizic evidenţiază, relativ frecvent, frecătură pericardică, zgomotele cardiace asurzite, jugulare turgescente, hepatomegalie, ascită şi edeme. 1.4 Radiografia toracică poate obiectiva, în unele cazuri, cardiomegalie, revărsate pleurale şi, mai rar, leziuni pulmonare tuberculoase vechi. Diagnosticul de pericardită tuberculoasă poate fi suspicionat pe baza antecedente lor de infecţie pulmonară tuberculoasă4 ,7 şi este confirmat de identificarea Mycobacterium tubercu/osis în lichidul pericardic sau ţesutul pericardic, prin examen direct sau în culturi şi/sau de prezenţa leziunilor tuberculoase specifice (granuloame cazeoase) în biopsiile pericardice. 7 Analiza lichidului pericardic evidenţiază o densitate specifică crecută, concentraţii crescute de proteine, leucocite în număr crescut, activitate crescută a adenozin-deaminazei (>40 unităţi/l) şi concentraţii crescute de interferon gama sau lizozim pericardic. Prin PCR se poate identifica ADN de Mycobacterium tubercu/osis. Biopsia pericardică eviden-ţiază fie granuloamele cazeoase, fie organismele patogene în 8090% din cazuri. 1,7 Intradermoreacţia pozitivă la tuberculină are o valoare limitată pentru diagnostic la adulţi. 23 Actual există testul QuantiFERON-TB care cuantifică interferonul gama drept marker al imunităţii mediate celular activate în infecţia tuberculoasă. 24
Anticorpi antimiolemali se pot evidenţia în forma iar anticorpii antimiolemali şi antimiozină în forma constrictivă în proporţie de 75% sugerând afectare exsudativă,
perimiocardică tuberculoasă. 4 ,7
În revărsatul pericardic tuberculos, pericardiocenteza este în scop diagnostic şi terapeutic (indicaţie clasa 1). Pericardioscopia şi biopsia pericardică au ameliorat acurateţea diagnosticului pericarditei TBC. Biopsia pericardică permite un diagnostic mai rapid cu sensibilitate mai mare decât pericardiocenteza (100 versus 33%). 7 Tratamentul pericarditei tuberculoase trebuie început precoce, când diagnosticul etiologic este stabilit. Au fost testate diferite scheme de tratament tuberculostatic cu durată variabilă indicată
(6, 9, 12 luni). Obişnuit se administrează patru medicamente antituberculoase timp de 2 luni (rifampicină 600 mglzi, izoniazidă 300 mg/zi, pirazinamidă 15-30 mg/kg corp/zi, etambutol 15-25 mg/kg corplzi), apoi două tuberculostatice (rifampicină şi izoniazidă) timp de 4 luni. Asocierea corticoterapiei rămâne controversată. Corticosteroizii nu influenţează riscul de deces sau progresia spre constricţie, dar accelerează dispariţia simptomelor şi reduc reacumularea lichidului pericardic. Dacă se administrează, prednisonul trebuie să fie în doză relativ mare (1-2 mg/kg corp/zi), deoarece rifampicina este un inductor al metabolismului său hepatic. Doza se menţine 5-7 zile, scăzându-se apoi treptat în 6-8 săptămâni. 1 ,4,7 Pericardiotomia cu drenaj este indicată în recurenţa tamponadei la 4-6 săptămâni, iar pericardiectomia în caz de constricţie sau în forma efuziv-constrictivăY Există studii care compară pericardiocenteza percutană cu pericardiotomia cu drenaj şi care au sugerat o tendinţă mai redusă de repetare a pericardiocentezei şi de dezvoltare a constricţiei pericardice la pacienţii la care se efectuează drenajul chirurgical al revărsatului pericardic.! Evoluţia pericarditei tuberculoase se poate face spre resorbţie totală, cu şi fără tratament, spre constituirea unui revărsat cronic sau spre o forma specială efuziv-constrictivă sau constricţie pericardică cronică (în 30-50% din cazuri). În forma acută de pericardită lichidiană tuberculoasă netratată, mortalitatea este de aproximativ 85%.
PERICARDITA FUNGICĂ
Pericardita fungică are drept cauze frecvente histoplasmoza coccidioidomicosis (fungi endemici), Candida şi Aspergillus (fungi oportunişti). Alti fungi implicaţi sunt: Blastomyces, Cryptococcus, Pneumocystis carinii. 1.4,7 Pericardita fungică apare frecvent la persoane imunodeprimate, după intervenţii chirurgicale pe cord, endocardite cu fungi la protezaţi valvulari, infecţii pulmonare cu fungi. 4,7 Tabloul clinic cuprinde toate tipurile de afectare pericardică, inclusiv miocardita fungică7 ; este asemănător pericarditei bacteriene, dar cu o severitate mai mare şi cu asocierea, în unele cazuri, a fenomenelor pulmonare, meningiene, miocardice şi endocardice valvulare. Tamponada apare în 1/4 din cazuriY Diagnosticul infecţiei pericardului cu fungi se realizează prin culturi şi examen histologic (coloraţii specifice) din lichidul şi/ sau ţesutul pericardic, testul de fixare a complementului (titru > 1:32) şi teste de precipitare (Candida). Anticorpii antifungici din ser sunt de asemenea utili în diagnostic. 4,7 Tratamentul pericarditei din histoplasmoză nu necesită tratament antifungic, cu excepţia histoplasmozei diseminate. Poate răspunde laAINS administrate 2-12 săptămâni; pericardiocenteza se impune în cazul revărsatelor mari sau tamponadei. Boala este în general benignă şi se vindecă.!,7 Pericarditele nonhistoplasmozice necesită tratament sis-temic cu antifungice. 1 Tratamentul antifungic (fluconazol, ketoconazol, itraconazol, amfotericină B) este indicat la pacienţii cu pericardită fungică şi
547
Capitolull9. Boiile perlum/uilli documentată (indicaţie clasa 1). La tratamentul cu medicamente antifungice se pot adăuga conicosteroizi şi AfNS (indicaţie clasa
Ha)."
La apariţia tamponadei cardiace este necesară pericardiocenteza, iar în pericardita constrictivă fungică este indicată pericardiectomia (indicate clasa 1). Prognosticul pericarditelor fungice nonhistoplasmozice este în general sever, cu evoluţie spre constricţie pericardică sau deces.
PERICARDITA NEOPLAZ1CA Pericardita neoplazică are o incidenţa relativ mare. Neoplaziile reprezintă principala cauză de tamponadă în ţările dezvoltate. l Cele mai frecvente neoplazii cu determinare secundară pericardică sunt carcinomul pulmonar (aproximativ 40% din pericarditele neoplazice), carcinomul mamar, limfoamele, melanomul malign, carcinol11ul gastrointestinal, leucemiile, sarcoamele. Relativ rar (de 40 ori mai puţin frecvent decât 1umorile metastatice) se întâlneşte o tmnoră malignă primară de pericard, de tip mezoteliom, fibrosarcom şi teratom malign. 4,7 Metastazele de la nivelul pericardului se pot produce prin extindere pe cale hematogenă sau limfatică, extindere de la mediastin, infiltrare locală a pericardului. În mod obişnuit pericardul visceral nu este infiltrat. Frecvent, revărsatul pericardic neoplazie este hemoragie şi produce tamponadă cardiacă. Majoritatea pacienţilor cu pericardită neoplazică sunt asimptomatici, mai ales când acumularea lichidului este lentă. Când volumul de lichid depăşeşte 500 mI apar dureri toracice, dispnee, ortopnee, tuse, distensie abdominală, fatigabilitate, sincopă. 4 ,7
Diagnosticul trebuie să. stabilească existenţa pericarditei confirme prezenţa infiltratului malign la nivelul cavităţii pericardice. În neoplasme, pericardul poate fi afectat şi secundar iradierii, chimioterapiei sau infecţiilor. l ,4.7 Examenul radiologic toracic, examenul CI şi RM pot evidenţia, pe lângă cardiomegalie, revărsate pleurale, lărgirea mediastinului şi formaţiuni cu un contur nodular în hiluri. 4,7 Ecocardiografia poate decela eventual fonnaţiuni in sacul pericardic. Analiza lichidului pericardic şi biopsia pericardică/ epicardică sunt esenţiale pentru confirmarea etiologiei neoplazice (indicaţie clasă 1) prin identificarea celulelor maligne şi/sau a marker-ilor tumorali. 7 Tratamentul are în vedere ameliorarea simptomelor, tratarea tamponadei şi prelungirea vieţii, cu creşterea calităţii vieţii. Înaintea stabilirii strategiei terapeutice trebuie evaluată speranţa de a paciemului. La pacienţii cu neoplazii în stadiul terminal. drenajul revărsatului pericardic prin pericardiocenteză se efectuează doar pentIU ameliorarea simptomatică, Pacienţii cu un prognostic mai bun necesită o abordare mai agresivă. În multe cazuri drenajul unic prin pericardiocenteză pe cateter poate fi ineficient. în caz de recurenţe, se pot administra intrapericardic şi să
agenţi
548
doxiciclină,
agenţi
citostatici (cisplatin, thiotepa) sau imunomodulatori. Pericardita constrictivă secundară fibrozei este o complicaţie pe termen lung a acestei proceduri terapeutice. Administrarea chimioterapiei sistemice poate preveni recurenţele În 67% din cazuri. Radioterapia este foarte eficientă pentru controlul revărsatelor pericardice neoplazice la pacienţii cu tumori radiosensibile precum li111foamele şi leucemiile. Pericardiotomia 5ubxifoidiană este indicată atunci când nu se poate efectua pericardiocenteza. La pacienţii cu recurenţe care nu răspund la strategiile enumerate şi au un prognostic bun, se pot efectua fereastra pleuropericardică eventual prin pericardiotomie percutană cu balon (asociază riscul potenţial al diseminării neoplazice) sau pericardiectomia largă. 1,4,7
PERICARDITA
INSUFICIENŢ A RENALĂ
Pericardita în insuficienţa renală este relativ frecventă. 20% dintre pacienţii cu insuficienţă renală prezintă revărsat pericardic in cantitate mare. Se descriu două forme: pericardita urcmică, apărută. la 6-10% dintre pacienţii cu insuficienţă. renală severă (acută sau cronică) înaintea iniţierii dializei sau imediat dllpă şi caracterizată prin revărsate pericardice mari, acumulate progresiv şi pericardita asociată dializei, apălUtă până la 13% dintre pacienţii aflaţi în program de hemodializă cronică şi ocazional la pacienţii cu dializă peritoneală, din cauza dializei inadecvate sau supraÎncărcărij cu lichide. 7 Mecanismele de apariţie sunt încă insuficient cunoscute. în primul rând sunt implicaţi metaboliţii azotaţi toxici, dar mai pot interveni: infecţiile virale sau bacteriene, mecanismele autoimune, hemoragice, hipel1Jaratiroidismul secundar. l,4 Pericardita poate fi fibrinoasă, cu revărsat (frecvent hemoragie) şi uneori cu tablou de tamponadă cardiacă. La nivelul pericardului se evidenţiază aderenţe dense Între membranele pericardice care sunt îngroşate (aspect de "tartină cu unt")Y Manifestările clinice depind de stadiul insuficienţei renale, de aplicarea sau nu a dializei renale, precum şi de prezenţa tampon adei cardiace (15% din cazuri). La pacienţii dializaţi, forma clinică de prezentare poate fi pericardita acută cu durere toracică, febră, leucocitoză şi JÎ'ecătură pericardicăo Revărsatele
pericardice mici, asimptomatice sunt frecvente. Se întâlneşte de asemenea tamponada cu presiune joasă cu revărsat pericardic ce detem1ină hipotensiune în timpul sau după ultrafiltare. Mai rar astăzi survine tamponada clasiciI cu afectare hemodinamică acută sau subacută.lA Evoluţia este variabilă: uneori dispare (după dializă), dar în absenţa tratamentului se poate instala tamponadă cardiacă; uneori evoluţia este spre constricţie cardiacă. Tratamentul pericarditei din insuficienţa renală se face prin aplicarea dializei renale sau intensificarea şedinţelor de dializă. Pentru a evita apariţiahemopericardului este indicată hemodializa fără heparină. Dacă acesta nu este posibilă sau pacienţii sunt rezistenţi la hemodializă, se poate efectua dializă peritoneală. lntensificarea dializei determină de obicei rezolvarea pericarditei târil alterare hemodinamică. în 1-2 săptămsJli.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Asocierea de agenţi antiinflamatori nesteroidici poate ameliora simptomele. Introducerea intrapericardică de corticosteroizi după pericardiocenteză sau pericardiotomie subxifoidiană (triamcinolon hexacetonid 50 mg din 6 în 6 ore timp de 2-3 zile) poate fi utilă în revărsatele mari, simptomatice, nerezolutive. 7 În caz de tamponadă sau revărsate cronice mari rezistente la dializă, este necesară pericardiocenteza cu drenaj prelungit, mai ales la reacumularea de lichid. În cazuri selectate, la pacienţi intens simptomatici, refractari este indicată pericardiectomia, iar în caz de constricţie cardiacă, decorticarea inimii. 4.7
PERICARDITA ÎN INFARCTUL MIOCARDIC
Formele de pericardită postinfarct miocardic cuprind o formă timpurie (precoce) şi o formă tardivă, cunoscută ca "sindrom Dressler".7 Pericardita precoce postinfarct (pericardita epistenocardică) apare în primele 1-3 zile, maxim 1 săptămână de la debutul infarctului şi se manifestă prin frecătură pericardică. Este produsă de necroza transmurală cu inflamaţie ce afectează pericardul visceral şi parietal adiacent. Revărsatul este prezent la examenul necropsic la aproximativ 40% dintre pacienţii cu infarct miocardic cu undă Q.l Afectarea pericardică se corelează cu mărimea infarctului. Revascularizarea miocardică prin tromboliză sau angioplastie percutană a redus incidenţa acestei forme de pericardită cu minim 50%.1 Acest tip de pericardită se poate prezenta fără durere şi nu influenţează prognosticul. Prezenţa unei frecături pericardice cu revărsat crescut impune o restricţie a terapiei anticoagulante. În rare cazuri o anumită cantitate de lichid pericardic poate persista mai multe luni. Mortalitatea în spital nu este mai crescută la bolnavii cu pericardită precoce. l Pericardita epistenocardică nu determină prin ea însăşi tamponadă; tamponada poate surveni în condiţiile rupturii peretelui liber VS. l ,4 Tratamentul pericarditei epistenocardice se face de elecţie cu ibuprofen sau cu aspirină 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile. Prednisonul se poate administra numai în cazurile refractare la tratamentul antiinflamator nesteroidian; se presupune că tratamentul cu corticosteroizi şi alteAINS interferă cu cicatrizarea infarctului, determinând subţierea peretelui cu infarct şi risc crescut de ruptură a peretelui. l ,7 Sindromul Dressler apare la un interval între 10 zile şi două luni după debutul infarctului miocardic. Incidenţa sa este mică (la 3-4% dintre pacienţii cu infarct miocardic) şi mai scăzută la pacienţii trombolizaţi. Mecanismul de producere este autoimun, ceea ce explică şi recurenţa sindromului. S-a demonstrat prezenţa anticorpilor antimiocardici. Spre deosebire de pericardita precoce postinfarct, inflamaţia pericardică este difuză şi nu este localizată la locul afectării miocardice. l ,4,7 Sindromul Dressler se manifestă clinic prin dureri precordiale accentuate la respiraţie sau mişcări, febră, frecături pericardice şi pleurale. Ecocardiografia poate evidenţia uneori mici revărsate pericardice şi mai rarrevărsate voluminoase. Tamponada cardiacă apare rar în cadrul sindromului Dressler; ea ar putea fi favorizată
de terapia anticoagulantă. Electrocardiograma arată modificări ale segmentului ST şi ale undei T, dificil de diferenţiat de cele produse de infarctul miocardic acut. Modificările ECG din stadiul I sunt neobişnuite şi sugerează aspectul precoce din infarctul miocardic, în timp ce lipsa evoluţiei sau normalizarea undelor T anterior inversate este puternic sugestivă pentru pericardita din infarctul miocardic. Revărsatul pericardic postinfarct > 1O mm se asociază mai frecvent cu hemopericard şi două treimi dintre aceşti pacienţi pot să dezvolte tamponadă. 4 ,7 În sindromul Dressler, deşi auto-limitant, se impune spitalizarea în condiţiile prezenţei unui revărsat pericardic important. Tratamentul cu aspirină sau alte AINS este util pentru ameliorarea simptomatologiei. Colchicina este de asemenea eficientă. Prednison (40-60 mg/zi cu scăderea progresivă a dozei şi oprirea tratamentului în 7-10 zile) poate fi administrat la pacienţii care nu răspund la tratament sau care au simptome recurente. 1 Tamponada cardiacă acută poate surveni prin ruptura peretelui liber al VS în primele 3-4 zile ale evoluţiei infarctului acut. Ea poate fi precedată de producerea unui anevrism sau mai frecvent a unui pseudoanevrism al peretelui VS. 4 Tratamentul chirurgical de urgenţă este salvator.
SINDROMUL POST-PERICARDIOTOMIE
prin dureri toracice, febră şi frecătură cu tendinţă de recurenţă, apărând în zile - luni după o intervenţie chirurgicală cardiaca. Pericardita din sindromul postpericardiotomie apare în intervenţii prin care este incizat pericardul, în operaţiile cardiace, precum şi în traumatismele cardiace. Tamponada apare mai frecvent în cazul intervenţiilor la nivelul valvelor decât după intervenţiile de by-pass aortocoronarian, fiind legată de utilizarea preoperatorie a anticoagulantelor. Revărsatul pericardic poate surveni şi după transplantul cardiac. De asemenea, după intervenţiile chirurgicale cardiace poate apărea pericardita constrictivă. 7 Mecanismul prin care se realizează inflamaţia pericardică este o reacţie autoimună cu anticorpii antimiocardici (antisarcolemă şi antifibrile) ca răspuns la lezarea miocardului,1,7 dar mai pot fi implicate şi o reacţie la lezarea celulelor endoteliale şi posibila reactivare a unei infecţii virale. 4 Răspunsul inflamator sistemic se caracterizează prin febră şi leucocitoză uşoară, iar cel pleuropericardic prin durere toracică. ECG arată modificări tipice de pericardită acută în 50% din cazuri. Ecocardiografia identifică cantităţi reduse sau moderate de lichid, iar examenul radiologic evidenţiază de obicei revărsate pleurale şi, în unele cazuri, infiltrate pulmonare. 1,4 Tratamentul cu AINS este de elecţie şi de regulă devine eficient în 48 ore de la iniţiere. Colchicina este de asemenea eficientă. Tratamentul trebuie administrat câteva săptămâni sau luni, chiar după dispariţia revărsatului. 7 Corticoterapia este rezervată pacienţilor cu simptome rezistente, severe sau recurenţe: tratament pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau pericardiocenteza şi instilarea intrapericardică de Se
caracterizează
pericardică şi/sau pleurală
549
Capi/olul ! 9. Bolile
triamcinolon (300 Reintervenţia chirurgicală ŞI pericardiectomia sunt rareori necesare."'; Prevenţia primară a sindromului postopericardiotomie folosind tratament de scurtă durată pC"rioperator cu steroizi sau colchicină este În curs de
PERICARDITA POST-TRAUMATICĂ Pericardita
fi
detenninată
de leziuni
tamponada cardiacă. Traumatismele toradce pot fi penetrante sau nepenetrante; pot determina contuzie miocardică cu hemopericard, ruptură cardiacă, ruptură sau prolabarea parţială acordului in mediastin şi spaţiul pleura!. fn cazul traumatismului toracÎl: penetrat trebuie efectuate de urgenţă ecocardiografia transesofagiană sau tomografia computerizată. De asemenea ruptura traumatică în spaţiul pericardic poate pericardită posttraumatică,
Tamponada iatrogenă survine cel mai frecvent În cazul valvuloplastiei mitrale în timpul sau după puncţia Poate fi peretele liber atriaL determinând durere toracică şi semne de tamponadă. Este necesară pericardiocenteza de salvare. J În timpul procedurilor de angioplastie coronariană, pot surveni perforarea arterei coronare cu ghidul de dilatare (care poate deterrnina rareori hemoragie pericardică semnificativă) sau secţionarea arterei coronare poate determina tamponadă). Pot fi rezolvate prin implantarea unui stent Tratamentul se impune dacă hemoragia nu poate fi oprităY Tamponada iatrogenă fi produsă de perforarea miocardului în timpul endomiocardice a VS sau VD, prin inserţia unui cateter-electrod În cazul stimulării temporare sau permanente, prin electrozii epicardici sau în condiţiile implantării defibrilatorului automati) De ascmenea, sunt citate drept cauze de hemopericard şi tamponadă iatrogcnă alte diagnostice şi terapeutice ca scleroterapia endoscopică pentru varicele esofagiene, esofagoscopia, mediasinoscopia, implantarea unui cateter venos central. 1.3.7
PERlCARDlTA AUTOREACTIV Ă ŞI PERICARDHA îN BOULE SISTEMJCE AIJTOIMUNE Pericardita autoreactivă poate fi definită în condiţiile unui răspuns autoimun sistemic sau local la nivelul pericardului şi excluderea altor etiologii specifice de pericardită. Astfel, criteriile de diagnostie sunt: (1) număr crescut de limfocite şi celule mononucleare >5000/111m 3 (limfocitoză autoimunij) sau anticorpi lor Îndreptaţi împotriva ţesutului muscular cardiac (antisarcolemă) în lichidul pericardic; (2) semne de inflamaţie la biopsia epicardică/endomiocardică cu 2: 14 celule/mm 2 : excluderea infecţiei active virale la analiza lichidului şi biopsiile epicardice/endomiocardice demonstrării
550
viruSUrI, nu există titru de anticorpi IgM impotriva \'irusurilo[ cardiotrope, analiza PCR pentru principalele virusuri cardiotrope este negativă); (4) excluderea prin PCR şi/sau culluri a infecţii lor bacteriene: (5) absenţa infiltrării neoplazice la analiza lichidului pericardic şi biopsii: (6) excluderea unor dezechilibre metabolice sistemice, inclusi" a uremiei. Protocolul complet de diagnostic invaziv poate să nu fie necesar dacă simptomele şi revărsatul pericardic diminuă în timp şi dispar spontan sau sub tratament antiinfiamatoL Dacă este necesar, tratamentul intrapericardic cu triamcinolon este foarte eficient având incidenţă redusă a efectelor adverse."' Bolile sistemiee autoimune (în sens larg) şi vasculiteJe pol afecta, sub di verse aspecte, pericard u1. Tipurile anato111 iceş ici i11 ice realizate sunt destul de variate şi uneori au un diagnostic dificil. Tratamentul pericarditei vizează dispariţia lichidului pericardic şi a simptomatologiei şi presupune tratamentul intensiv al bolii de bază şi tratamentul simptomatic. 1,4,7 Astfel de determinări se Întâlnesc în poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică, polimiozita/dem1atomiozita, boala mixtă de ţesut conjunctiv, spondilartropatiiJe seronegative şi vasculite (vezi şi Capitolul 33). (nu se
izolează
Îndreptaţi
PERlCARDITA INDUSĂ PRIN IRADIERE Neoplasmele toracice sunt tratate adesea prin iradiere. Neoplasmele asociate cel mai frecvent cu pericardita postiradiere sunt boala Hodgkin, limfoamele nonhodgkiniene şi cancerul mamar. 1 Pericardita indusă prin iradiere poate surveni În timpul terapiei sau după luni·,ani, până la 15-20 ani postiradiere. J Trci grupe de factori participă la producerea pericarditei: unul terapeutic, ce include doza totală de radiaţii, măsura în care silueta cardiacă este expusă radiaţiilor, natura sursei de radiaţii, durata terapiei; al doilea gmp de factori este constituit de tumoră, tipul său histologic şi momentul evolutiv; al treilea gmp este reprezentat de gazda cu sistemul imunologic propriu. L4 Într-o serie de cazuri apare, în timpul tratamentului sau ulterior, o reacţie acută inflamatorie pericarditică cu depozite de fibrină, revărsat seros, sero-sangvinolent sau hemoragie. În timp, se produce o îngroşare a pericardului, asociată revărsatului, constituindu-se forma efuziv-constrictivă sau se dezvoltă pericardita constrictivă (la 20% dintre pacienţi). Procesul inflamator şi fibros se poate extinde şi la nivelul miocardului, generand miocardită interstiţială. Asocierea pericarditei constrictive cu o cardio111iopatie restrictivă este posibilă, disocierea celor două componente fiind dificilă sub aspect clinic şi hemodinamic. După iradiere au fost descrise şi Iezi uni aterosclerotice ale arterelor coronare epicardice.1. 4•J Manifestările clinice ale pericarditei depind de fOlma anatomică şi hemodinamică şi de momentul instalării în raport cu momentul iradierii: pericardită acută cu durere toracică şi febră, pericardită cu revărsat redus, autolimitantă sau pericardită cu tamponadă, pericardită efuziv-coIlstrictivă şi pericardită constrictivă i4 .
Pentru diagnostic sunt utile ecocardiografia, examenele radiologic, CT şi R.\1 în unele pericardiocenteza cu
texaminarea lichidului pericardic. Trebuie făcut diagnosticul între postiradiere şi pericardita (asociată adesea cu dovezi de recurenţă a tumorii sau pentru acesta este utilă analiza lichidului pericardic şi biopsia pericardică. De asemenea, hipotiroidismul secundar iradierii mcdistinale poate contribui la constituirea revărsatului
Tabelul 12. Pericarditc indUSe de după [4.7j)
medicall1('nt~
;;i
substanţe
toxice (modificat
1.4
Tratamentul trebuie adaptat fonnei clinice. anatomice şi bemodinamice. Pacienţii cu formă asimptomatică şi lichid puţin vor fi examinaţi periodic. Pericardita cu revărsat moderat poate fi tratată conservator cu agenţi antiinflamatori nesteroidieni şi steroidiel1i. La pacienţii cu tamponadă sau pericardită efuziv-constrictivă se va realiza o pericardiocenteză pentru diagnostic şi redllcerea Pericardiotomia cu drenaj şi eventual fereastră pleurală stângă este indicată în reci diva tampon adei. Pericardiectomia este indicatăîn pericardita dar se asociază cu mortalitate operatorie ridicată (21 'Yo) }'n principal daî.orată fibrozei miocardice asociate.
PERlCARDITA ASOCIATĂ HIPOTIROlDlSMULUl PERICARDITA PRODUSĂ DE ,'\I(EDlCAMENTE Rareori o apare medicamente (cele mai frecvente medicamente implicate sunt enumerate in tabelul Mecanismul de producere a pericarditelor din această grupă este diferit, fi din lupusul indus "boala serului", reacţia faţă de medicament os, imune. Tipurile clinice şi anatomice substallţe străine şi pot fi de asemenea variate: pericard ită acută, tamponadă, Diferenţierea lor de alte forme fibroză sau de dificilă. Tratamentul induse medicamentos vizează întreruperea agentului etiologic şi
RE VĂ RSATlJL l'ERICARDIC Revă.rsa1e
nesemnificative clinic se întâlnesc sănătoase 26 Nu există dovezi de către sarcină a incidenţei, etiologiei sau evoluţiei Modificările ECG ale pericarditei acute din Sarcină trebuie să fie diferenţiate de subdenivelăriJe uşoare de S1' şi modificările undei T observate în mod ca diagnostice care radiologic, Cl', cateterismul cardiac, pericardică) să fie evitate În sarcină, fiind indicate în cu risc vital în care nu sunt disponibile alternative fără risc. Majoritatea afecţiunilor sunt tratate ca În afara sarcinii. Este necesară precauţie În cazul dozelor mari de aspirină care pot determina inchiderea a duetului arterial şi al colchicinei care este contraÎndicată in sarcină. Pericardiocenteza trebuie efectuată doar în cazul revărsatelor care determină tampolladă şi/sau dacă o etiologie infecţioasă şi să de preferat, Pericardiotomia şi pericardiectomia pot fi efectuate dacă este nccesar.1.la
pericardice
SARCINĂ
40% din gravidele
Pericardita asociată hipotiroidismului apare la 5--30% din cu hipotiroidism 7 (vezi Capitolul 33).
TE
ALE PERICAROULUI
În acest grup sunt incluse afecţiuni cu etiologii şi mecanisme diverse: chilopericardul, chisturile pericardice şi absenţa congenitală a pericardului.
PERICARDlTA ClJ COLESTEROl, Chiloperieardul arc drept cauze obstrucţia sau leziunea duetului toracic Îl! urma unui traumatism sau a unei intervenţii chirurgicale, tuberculoza, cancerul, limfangiomatoza; uneori chilopericardul este idiopatic sau congenital (atrezia canalului 47 Revărsatul pericardic are un aspect opalescent, Natura chiliformă a lichidului este confirmată de pHul alcalin al acestuia, greutatea specifică între 1010 şi J 021, Sudan lTl pentru grăsimi.. concentraţii crescute de trigliceride (5-50 g/l) şi proteine (22-60 g/l).7 În diagnostic se utilizează examenul CT cu substanţă de contrast, cu sau fără limfografie şi pericardiocenteza cu analiza lichidului. Tratamentul se adaptează etiologiei şi cantităţii de lichid pericardic: regimul alimentar., pericardiocenteza, ligatura ductului toracie, eventual şuntul pericardioperitol1eal printr-o fereastră pericardică şi pericardiectomiaY
CHlSTlJL PERICARDIC Chistul peri cardie este o anomalie rară, localizată mai des pe dreapta, unic sau multiplu. Poate fi: congenital, inf!amator reumatică. bacteriană, în special tuberculoasă, 551
traumatică şi postchirurgicală) sau de originc parazitară (EchinococclIs). Adesea este asimptomatic, dar poate determina durere toracică, dispnee, tuse sau palpitaţii (prin compresia cordului). În diagnostic sunt utile examenul radiologic (chistele apar sub forma unor opacitaţi ovale, omogene, de obicei în unghiul cardiofrenic drept) ecocardiografia, examenul CI, RM şi la nevoie pUl1cţia pericardică dirijată. Frecvent nu este nevoie de tratament. Când se Impune, tratamentul cste reprezentat de aspiraţia percutană şi scleroza cu etanoL În anumite situaţii este necesară rezecţia chiruurgicală. Pentru chisturiJe echinococice nu se recomandă excizia chirurgicală, CI aspiraţia percutană şi instilarea de etanol sau nitrat de argint după tratament prealabil cu albendazoJ.7
Figura ],7. Radiografie toracopu lmonurăpostcro anterioară . În absenţa total il. congenitală de pericard. Se observă ebrduldeplasat spre stânga, proeminenţa arterei pulmonare, cu un spaflu clar Între aOltă şi ar(era pulmonară (săgeată aIbă) şi Între hemidialragmul stâng şi marginea interioară a cordului (săgeată neagră).
ABSENTA CONGENITALĂ A PERICARDULUI Absenţa congenitală a pericardului poate fi partială, mai frecvent pe paJtea stângă (70%), mai rar pc dreapta (17%) sau totală, mult mai rară. Această anomalie se asociază cu alte afectiuni con genitale cardiace (la 30O/C} din 1,7 În absenţa totală a pericardului se constată la examenul fizic deplasarea spre stânga a inimii, impuls şi suflu sistolic. Radiologic, cordul este deplasat spre cu proeminenţa arterei pulmonare, cu un spaţiu clar Între aortă şi miera pulmonară sau Între hcmidialTagmul stâng şi inferioară a cordului (fig. 27). Traseul EeG arată dreaptă, unde P pulmonare şi uneori bloc de ramură incomplet. Ecocardiografia evidenţiază dilatarea VD, mişcarea paradoxală a septului interventricular, mişcarea posterioară excesivă a peretelui VS. 1 În absenţa parţială a pe partea stângă se observă o hernie a VS, a AS sau a auriculului stâng; când absenţa este localizată pe dreapta apare o hernie
1. l.eWinler MM. Pcricardial Diseascs. In: 8raunwald's J-karl Disease: A Textbook of CardiovasClllar Mcdicine. Sth editiol1, Saullders Elscvicr 2()()7: 1829-54. 2 . .Iohnsoll D (ed). The pericardium. In: Standring S el al. ed. Gray's Anatomy, SI. Louis: Elsevier 2005:995-6. 3. Ginghină C, Dragomir D, Marinescu \1. Pericardologie - de la diagnostic la tratament. Editura lnfomedica Bucureşti 2()()2. 4. Carp C, Ginghină C. Bolile pericardului, în: Medicina Internă, red. L Gherasim, ediţia a Il-a. Editura .Medicală Bucureşti 2004: 557-600. 5. Tischlcr!vl, Cooper K, LeWinter MM: lncreased Iert ventricular volume and mass folkm ing coronary bypass surgery. A role for relief of pericardial
552
Figura 28.. ReZOnatl\â magnetică de pericard. Se Cibservillateralizarea spre· stânga posterior acordului, infeflDnzitia pan:'nchimuluipulmon!1t între diafragm şi marg:ml::a diafragmatică acordului
a AD sau a VD'" Pentru confirmarea diagnosticului poate fi utilă rezonanta magnetică, care evidenţiază lateralizarea accentuată spre stânga şi posterior acordului, interpoziţia parenchimului pulmonar Între aorta ascendenta şi trunchiul AP şi Între aorta descenelentă şi marginea diafragmatică a corelului (fig. contact Între urechiuşa stângă şi aorta descendenlă, lipsa pericardului parietal Între grăsimea epicardică şi cea mediastinală. Clinic, pot apărea dureri, palpitaţii, dispnee, şi uneori moarte subită prin compresia arterelor cmonare datorită hemierii auriculului stâng sau VS prin defect sau torsiunii marilor vase din cauza mobilităţii excesive a cardului, Intervenţia chirurgicală este necesară în unele cazuri de parţialii a pericardului pentru îndepărtarea strangulării ŞI compresiei inimii. Se pot practica: închiderea primară a pericardiectomie parţială, extirparea auricul ului stâng, pericardioplastie cu pleură parietală, patch de Dacron sau pericard bovin, porcin sau fascia lata. Trebuie corectate concomitent, dacă este necesar, anomaliile cardiace asociate. În a;;.'-ll'L.1a totală de pericard, în general nu este necesar tratament chirurgical .1427.2~
conslraint" Circ\llatioll 1993:, ti7: 1921 6. Spodick DH: Acute pericarditis: current conccpts and practice. JAMA 2003:.289: 1150-J. 7. Maisch B, SeJerovic PM, Risti': AD, el al. Guidelines on the Diagllosis and Management ofPericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25: 587-610. 8. lmazio M, Dcmichclis B, Cecchi E, el al: Cardiac troponin I in acute pcricarditis. J Am ColI Cardiol 2003;42:2144-8. 9. Klein AL Asher CR. Diseases ofthe pericardium, restrictive cardiomyopallJy and diastolic dysfLlnction. In: Textbook of Cardiovascular Mcdicine, ed. Topol EJ, 3rd cdition. Lippincoll Williams & Wilkins 2007: 421-59. 10. Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis. Distributions of
CARDfOLOmf' morphologic and axial changes b) stages. Am J Cardiol 1974)3:470-4. Ginghină C, Popescu BA. Jurcuţ R. Esentialul În ecocardiografie. Editura \'ledicalăAntacus 2005: 18')-201. i 2. \"1aisch B. Recurrent pericarditis: mysterious or not so mvsterious·' Eur Heart J 2005;26:631-3. 13. "vlaisch B. Soler-Solcr .1, Harle L Ritic AD. Pericardial Diseases. In: Thc ESC Te::tbook of Cardio"ilscular \ledicine. eeL C3111111 J Luscher Sen-uys P. Bbckwcll Publishing 2006:517-34. 14. Artom Ci. Korcn-Morag 1\. Spodick DH eloI. Pretreatmcnt with eorticosteroids attenuatcs the efficacy of cokhicine in preveming recurrent pericarditis: el 111llIti-ccntre ali-case analysis. Eur Heal1 J 2005;26:72315. Lapuşanu n Popescu BA. Popa V, el al Difficulties in the management of an acute pericarditis (hospitalized aner 5 wceh of evolution). Rom J Intern M'ed 2UIlN5:293-7. 16. Sagrista-Sauleda J, AJJgel J, Pcrmanyer·Miralda Ci. el al Long-term 1'0110\\up of idiopatbie chronie pericnrdial cffusion, N Engl J Med 1999:341 :20549. 17. Teodoreanu T Perieardita Constrietivă. Editura ;\~edicală Bucure~ti 1961l. 18. Sagri,ta-Sauleda J, Angel .1, Sanchez A, ci al: Effusive-coJJsli'ictive pericarditis. N Eng! J Med 2()()4;350:469-75. 19. Haley Jll. Tajik Al, Danidson GK, el al: Tram,icnt constrictive pericardilis: Causes and natural history. J Am Col! CardioI2()()4:.43:271-S. I !.
20. Benog se Thambidorai SK. Parakh K. ci al: C011Strictiw pcricardi\is: Etiolog) and c3use-speciiic sur\ival attet pcricardiectom). J Am Coli Cardiol 200-lA3: 144S-5:2. 21. Ling LH. Oh JK. SchalTHY. el al: Constricti\e pericardilis in tbc modem era: E\'oh"îng clinical sp.::-ctrum and inlpact 011 uutcome aner p~rlcardiect(nl1Y. CirCldation 1999; I OU: 13t;O-6. 22. Goodm,m LI Purnknt pericarditis. Curr Ireal OptiOlb CardlU\i\SC lI,·'led 2()()(J:2:343-S0. 23. ro",ler ,",O. Tubcrculous pericarditis. lAMA J 991 ;266:99-1 03 24. Mori T. Sakatani \1, Yamagishi F. el ai. Specilic ektcction of tubcrculosis inftctinn \v ith an inkrfcron-gan11na based a~~ay using ne\\' antigens. /-\111 J Respir Crit Care Med 2 ()()4: 170:59-64. 25. Ylaisch B, Ristic AD, Panl, u\\eit S.lnlrapericardial treatmcnt of aUlorcacli\ e pericardial elfusion II ith triamcinolonc: thc way 10 3\oid side dTects of systemic corticostcwid lherapy. Eur Hcm1 J 2002:2:l: 1503-1'. 26. Ristic AD, SeJcro\'ic PI\L Ljubic A, el al: Pcricardial disease in prcgnancy. Hcrz 2IlU3;2x:209-15. 27. Ralrb O, PerlolŢ .IK, Williams WG: Congenilal complete ab,cnce of the pcricardium; Circu181io!l 2001;103:3154-)5. 2R. kubio .Alcaide A. HCJTCro Platero C. SancÎle/" Calle JM. et al: Diagnostico de imagen de la agcnesia de pericardio. Re\" Esp CardioI1999;:i2:211-214.
553
Ci/pilOlull'J, liniile pcrieurdului
554
CAPITOLUL
20
BOLI CARDIACE CONGENITALE
Date generale .............................................................................................. 555 Introducere .......................................................................................... 555
~;~:~~~i~~i~::::::::::::::::.·:::. .·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.: . :::::::::::::::::::::::::. . :. . . . . . . . . . . .:. .::::::::~~~ Etiologie ............................................................................................... 555 Clasificare ............................................................................................ 556 Consecintele bolilor cardiace congenitale ............................................... 556 Evaluare~ pacientului cu boală cardiacă congenitaIă ............................ 559 Boli cardiace congenitale simple ................................................................ 559 Defectul septal interatrial. ....................................................................... 559 Defectul septal interventricular......................... '" ..... ,............................. 563 Persistenta de canal arterial.. .................................................................. 565 Stenoza ~ortică ....................................................................................... 567 Stenoza pulmonară ................................................................................. 572
DATE GENERALE INTRODUCERE
Bolile cardiace con genitale (BCC) reprezintă o problemă sănătate publică care afectează predominant trei grupe populaţionale: copiii, populaţia adultă de vârstă tânară care a supravieţuit corecţiei unei malformaţii cardiace (grownup congenital heart disease, GUCH) şi adulţii cu BCC nediagnosticaţi/neoperaţi în copiIărie. 1 ,2 Problemele acestor pacienţi sunt în mare parte comune şi rezolvarea acestora la vârsta adultă presupune o colaborare a cardiologului cu pediatrul cardiolog ce a avut în evidenţă pacientul pe durata copilăriei. Există însă şi abordări diagnostice şi terapeutice specifice vârstei pacientului şi proceselor fiziologice în des~şurare (procesul de creştere şi dezvoltare specific copilului). In acest capitol vom aborda în special patologia pacientului ajuns la vârsta adultă. de
DEFINIŢIE
BCC sunt anomalii de structură sau funcţie ale aparatului cardiovascular care sunt prezente la naştere, chiar dacă sunt diagnosticate mai târziu în cursul vieţii. 3 Malformaţiile cardiovasculare congenitale sunt de obicei rezultatul unei dezvoltări embriologice anormale a unei structuri normale sau incapacitatea unei astfel de structuri de a depăşi stadiul de dezvoltare embriologică sau fetală. Modelele anormale ale fluxului sangvin produse de un defect anatomic pot influenţa semnificativ dezvoltarea structurală şi funcţională a celorlalte structuri ale aparatului circulator. 3
Boli cardiace congenitale de complexitate moderată .............................. 573 Canalul atrio-ventricular......................................................................... 573 Coarctatia de aortă .................................................................................. 575 Tetralo~ia Fallot. .................................................................................... 577 Boala Ebstein ......................................................................................... 580 Boli cardiace congenitale complexe ......................................................... 582 Transpoziţia completă de vase mari ......................................................... 582 Transpoziţia corectată de vase mari ...................................................... 584 Trunchiul arterial comun ....................................................................... 586 Atrezia de tricuspidă ................................................................................ 587 Ventriculul unic ......................................................................................588 Cordul stâng hipoplazic ......................................................................... 588 Aspecte noi în ultimul ghid european ................................................... 588 Bibliografie ............................................................................................ 589
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta BCC este de 0,8% din totalul nou-născuţilor vii. 3 Această cifră este considerată a fi subestimată, deoarece nu include fetuşii aVOltaţi din cauza unor BCC grave şi nici cele două malformatii considerate a fi cele mai frecvente în populaţia generală: bicuspidia aortică şi prolapsul de valvă mitrală, datorită faptului ca multe din aceste cazuri sunt asimptomatice la naştere şi nu au un răsunet hemodinamic semnificativ. Incidenţa BCC este relativ constantă în populaţia generală, nefiind semnificativ influenţată de variaţii sezoniere, regiunea geografică, mediul de locuit (urban sau rural), rasă sau sex. Populatia de adulţi cu BCC este în continuă creştere, apreciind-se că în SUA în 2000 erau 485 000 adulţi cu BCC moderate şi complexe şi 300 000 cu BCC uşoare. 3 Având în vedere ratele de mortalitate ale chirurgiei moderne, de sub 5%, se estimează că în următorul deceniu, aproximativ 1 din 150 adulţi tineri va avea o formă de BCC. 2
ETIOLOGIE
BCC pot apărea prin transmitere mendeliană direct ca urmare a unei anomalii genetice, pot fi asociate cu o afecţiune genetică subiacentă (de exemplu, trisomia 21), pot fi consecinţa efectului direct al unui factor de mediu sau pot avea o etiologie multifactorială, fiind implicaţi factori genetici şi factori de mediu. 3,4 Factorii genetici sunt reprezentaţi de: • mutaţii genice care determină formele familiale de defect septal interatrial (DSA) cu bloc atrioventricular de grad 1, prolaps de valvă mitrală, defect septal interventricular (DSV), 555
(:ongenilale
blocuri cardiace congenitale, situs inversus, hipc11ensiune sindrom Noonan. LEOPARD. Ellis-van Creveld, Kartagener, Hoit Oram, Marfan, DiGeorge, stenoza pulmonară.
supravalvulară aortică:
.. aberaţii cromozomiale care dete1l11Înă sindroame 111alformatiw complexe care includ frecvent şi BCC: trisomia 2! (sindromul DOWI1 ~ canal atrioventricular), sindromul Turner (coarctaţia de aortă), trisomia 18 (sindromul Edwards ~ defecte septale atriaJe, defecte septale ventriculare, persistenţă de canal arteriaJ, vena cava superioară şi Capitolul 3), Studiile familiale au arătat o creştere de 2-10 ori a incidenţei BCC la tl'aţii sau copiii unui pacient cu BCC. În cadrul familiilor, malformaţiilc sunt frecvent concordante sau parţial concordante, iar în aceste situaţii este necesar screening-ul fetal cardiac de rutină,3 Factorii de mediu sunt reprezentaţi de diverse substanţe care, administrate pe durata sacinii la mamă, determină apariţia unei congenitale la făt Dintre acestea, amintim alcoolul (sindromul alcoolic fetal, care cuprinde microcefalie, micrognaţie, microotlalmie, retard de creştere intrauterină, defecte cardiace, frecvent taI idomida (deformări importante de membre şi ocazional malformaţii cardiace), hidantoina, acidul warfarina. Iitiul (anomalii de valvă. tricuspidă). De asemenea, trebuie amintit rolul unor infecţii virale (de exemplu, rubeola. sindromul rubeolic fiind reprezentat de surditate, microcefalie şi persistenţă de canal stenoză. pulmonară valvul.ilră şi/sau arterială) sau microbiene care avea efect teratogen. 3
CLASIFICARE BCC fi clasificate din mai multe perspective, luând în considerare mecanismele patogenice implicate In apariţia bolii, afectiunii (tabelul 1), prezenţa sau absenţa cianozc1 (tabelul prezenţa sau absenţa hipertensiunii pulmonare (vezj şi Capitolul a BeC se bazează pe modificările dezvoltării şi septărij normale a tubului cardiac) in diverse etape embriogenice: ]. Anomalii de migrare a tesutului ecto-mezenc:himal: & Defecte de septare cono-truncale DSV tip subarterial Ventriculul drept cu dublă cale de ieşire Tetralogia Fallot DSV asociat cu atrezie de pulmonară Fereastra aortopulmonară .~ Trunchiul arteriaJ comun • Anomalii de poziţie ale mugurilor cono-truncali D de mari vase • Defecte ale arcuri lor branhiale - Arcul aortic întrerupt tip B - Arcul aortic dublu -~ Arcul aortic drept cu ramuri dispuse în oglindă 2. Anomalii ale fluxului sangvin intra cardiac .. Defect interventricular 556
Anomalii ale cordului stâng Valva aortică bicuspidă Stenoza valvulară aOftică ~ Coarctaţia de aortă Arcul aortic întrerupt tip A -- Sindromul cordului stang hipoplazic Atrezia aortică Atrezia mitrală e Anomalii ale cordului drept - Valva pulmonară bicuspidă Defectul septal interatrial tip ostium secundum Stenozele vaJvulare pulmonare Atrezia de valvă pulmonară cu sept ventricular intact 3. Anomalii ale apoptozei * Defectul septal interventricular muscular * Boala Ebstein il valvei tricuspide 4. Anomalii ale matricei extracehdare e Defecte ale mugurilor endocardici de septare ~ Defectul interatrial tip ostium primum ~ Defectul interventricular tip in/imI' - Canalul iltrioventricular • Valva pulmonară sau aortică displazică e
5.
Creştere anormală
• Drenaju! venos pulmonar aberan1 (,. Anomalii de situs şi looping & Heterotaxia • Alte anomalii de situs ~ L-loop Clasificarea BeC in funcţie de complexitate orientează urmărirea pacienţilor în centre specifice pacienţilor GUCH de complexitate mare şi moderată) sau În servicii de cardiologie generală. 2
CONSECINŢELE
BOLILOR CARDIACE
CONGENITAl"E Printre consecinţele patologice cele mai importante ale BCC se numără: insuficienţa cardiacă, hipcrtcnsiunea pulmonară şi sindromul Eisenmenger, aritmiile, riscul de endocardită infecţioasă, impactul asupra sarcinij şi naşterii, Cianoza de tip central reprezintă desaturarea în oxigen din cauza amestecului de sânge venos în circulaţia arterial ă, Defectele cardiace care determină cianoză centrală (tabelul 2) pot fi grupate în două categorii: cu flux pulmonar crescut sau cu flux pulmonar scăzuL Hipoxemia stimulează. producţia renală de eritropoietină şi, în consecinţă, producţia medul ară de eritrocite, crescând capacitatea de transport al oxigenului. Ameliorarea oxigenării tisulare care rezultă ca urmare a acestui mecanism adaptati v poate duce la obţinerea unui echilibru la o valoare mai mare a hematocritului. Însă acest mecanism adaptativ poate să determine creşterea vâscozităţ.ii sangvine, cu consecinţe clinice: sindrom de hipervâscozitate (cefalee, ameţeli, fatigabilitate, tulburări de vedere, tinitus, mialgii); anomalii ale hemostazei cu sângerări cutanate ŞI mucoase moderate sau
Atrezia tr-icuspidiană
Bec cianogcne Boala vasculariî pulmonară ob;lruc1ivă Conducte, vah ulate sau non-valvulatc Procedura F ontan Sindrom Eisenmenger Transpozi(ia de vase mari Trunchiul arierial comun Ventricul cu dublă cale de iqire Vemricul unic Alte anomalii alc conexiunii atriO\'cl1lriculare sau vcmriculoarteriale (izomerism, heterotaxia)
Defecte seplale atrio-ventriculare (paniale sau complete) DS'\ tip ostium primum DSA tip sinus venos DS\ asociat cu: -absenţa unci/unor vah (' -insuficienţă aonică -coarelaţie
de
aortă
-hoală mitrală -obstrucţia tractului de ejecţie al ventriculuiul drept -anomalii valvuiare tricuspidiene/milrak -slemva subaonică Drenaj venos pulmonar aberant. parţial sau lotal Fistulă/anevrism de sinus Valsaha Fistule Între aorlă şi ventriculul stil.ng Obstrucţia infundibulară a tractului de t~jeclie al vcntriculului drept
PC\ Regmgitarea pulmonaril (moderată şi severă) Slen07a aOrlică subvalvlllară sau supravalvulară Sleno7a valvulară pulmonară (moderată şi severă) Tctralogia Fallo! interventltCU];:lr: P('A,
sau
lecziunilor care determină hipertensiune venoasă pulmonară; inversarea şuntului (sindrom HTP
secundară
2 HTP asociată BeC este inclusă în categoria a HTP arteriale Capitolul BeC care prezintă HTP sunt numeroase: afecţiunile cu şunt sistemie-pulmonar mare DSV, canal atrioventricular· eA\!- şi PCA), leziunile precum drenajul venos pulmonar aberant sau total, trunchiul artcrial comun, transpoziţia de vase mari 71 ventriculul uniC, În timp, apar modifidiri vasculare
clinică
şuni
cu hipoxemie
sindromului Sindromul vasculară
este obstructivă
unui :;;unt preexisten1
caracterizat
pnn
boala
ce apare drept a mare, astfel îndît va lorile
din artera pu]mollanl se apropie de cele sislemice, devine bidirectional s a u l Sindromul se caracterÎ7.ează din punct de vedere clinic prin (fibrilalie!l1utter atrial sau tahicardie cianOlici,i ŞI
smdromlll multe
(conjorm [J])
slalusul patului vascular al manifestărilor arteriale
aceasta din urmil fiind uneori determinata. de creşterea
tonusului vascular, dar, de cele mai multe ori, de subdezvoltarea sau modificările obstruclÎve/obliterante ale 1 HTP asociată BeC apare Întrasociatii
557
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale ventriculară),
hemoptizie, sincopă Eritrocitoza secundară hipoxemiei determină creşterea vâscozităţii sangvine şi manifestările asociate acesteia, cu afectare de organ (vezi mai sus). Supraîncărcarea ventriculară dreaptă de volum şi congestia venoasă sistemică pot determina dis funcţie hepatică. Durerea toracică de tip anginos poate avea ca mecanism ischemia ventricul ară dreaptă, compresia coronariană prin dilatareaarterei pulmonare sau ateroscleroză. 2 Cauzele de deces în sindromul Eisenmenger sunt moartea subită, insuficienţa ventriculului pulmonar, hemoptizie severă prin ruptura arterelor bronşice sau infarct pulmonar, complicaţii hemodinamice în timpul sarcinii şi evenimente cerebrale vasculare (embolii paradoxale, abcese ).2.3 Ratele de supravieţuire la 15 şi, respectiv, 25 ani sunt de 77% şi, respectiv, 42%.3 Factorii predictivi de mortalitate la pacienţii cu sindrom Eisenmenger sunt documentarea prin parametri de laborator a perfuziei sistemice scăzute de organ, agravarea hipoxemiei şi disfuncţia ventriculului sistemic. 2 Pacienţii cu sindrom Eisenmenger trebuie evaluaţi din punct de vedere clinic şi paraclinic: puls-oximetrie cu sau fără administrare de oxigen suplimentar, hemogramă, radiografie toraco-pulmonară, electrocardiogramă, ecocardiografie transtoracică, transesofagiană, rezonanţă magnetică sau tomografie computerizată, scintigramă pulmonară, cateterism cardiac cu test la vasodilatatoare, test de mers 6 minute sau test de efort cardiopulmonar non-maximal. Managementul pacienţilor cu sindrom Eisenmenger include: 2 ~consiliere despre evitarea situaţiilor care asociază risc crescut: sarcina, deshidratarea, exerciţiul fizic moderat şi intens, expunerea acută la căldură excesivă (de ex., saună), expunere cronică la altitudini crescute, deficitul de fier; ~tratament prompt al infecţiilor şi aritmiilor; ~evaluarea, cel puţin anual, a hemogramei, depozitelor de fier, creatininei şi acidului uric; ~efectuarea intervenţiilor chirurgicale non-cardiace doar în centre specializate; ~ fiebotomia terapeutică dacă este indicată şi suplimentarea cu fier; ~suplimentare cu oxigen, tratament cu anticoagulante orale, diuretice, blocante de canale de calciu, terapie vasodilatatoare (epoprostenol intravenos, analogi orali de prostaciclină, antagonişti de endotelină cu administrare orală, inhibitori de fosfodiesterază) (vezi şi Capitolul 22); ~transplant pulmonar sau cord-pIămân, cu beneficiu limitat asupra supravieţuirii, din cauza mortalităţii crescute perioperatorii şi a dificultăţii de apreciere a supravieţuirii în absenţa transplantului. Insujicienţa cardiacă la pacienţii adulţi cu Bec. Diagnosticarea insuficienţei cardiace poate fi uneori dificilă la pacienţii cu BCC, deoarece, mai ales dacă sunt cianotici, aceştia pot prezenta dispnee de efort în absenţa insuficienţei cardiace. De aceea, este utilă evaluarea capacităţii funcţionale. Pacienţii adulţi cu BCC pot avea drept cauză a insuficienţei cardiace: stenoza aortică sau regurgitarea aortică severă şi
558
edeme,
retenţie hidrică,
cianoză progresivă.
pe valvă bicuspidă, stenoză aortică severă subvalvulară sau supravalvulară, asocierea coarctaţiei de aortă, stenoză! regurgitare mitrală severă, DSA sau CAV parţial neoperate, transpoziţia corectată de vase mari, transpoziţia de vase mari după intervenţie Mustard sau Senning, tetralogia FaUot corectată precoce, cu şunt persistent sau regurgitare pulmonară severă, ventricul unic funcţional, intervenţie chirurgicală tip Fontan. 2 Insuficienţa cardiacă poate fi rezultatul anatomiei anormale, sechele lor chirurgicale, progreSIeI afecţiunii. Afectarea miocardică în timpul intervenţiei chirurgicale, ischemia miocardică, rezultat al hipertrofiei ventriculare şi al dezechilibrului cerere-aport de oxigen, interdependenţa ventriculară, supraîncărcare a cronică de volum şi presiune, cianoza prelungită, cicatricea/incizia ventricul ară amplă, petec septal ventricular mare, obstrucţie reziduală la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng sau drept sau şunturi reziduale, aritmiile sunt câteva dintre mecanismele insuficienţei cardiace apărute la pacienţii cu BCC. 2 Managementul insuficienţei cardiace la pacienţii cu BCC include corecţia cauzei (dacă este posibil) sau tratamentul paleativ al insuficienţei cardiace cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocante de receptori de angiotensină, beta-blocante, diuretice, antialdosteronic, eventual terapie de resincronizare cardiacă, transplant cardiac sau cord-pIămân. 2 .3 Aritmiile sunt o cauză frecventă de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu BCC, atât la cei cu defecte necorectate sau tratate paleativ, cât şi la cei cu intervenţii de corecţie intracardiacă. Fibrilaţia/fiutterul atrial, tahiartimiile ce însoţesc sindromul Wolff-Parkinson-White, tahicardiile ventriculare, bradicardiile prin disfuncţie de nod sinusal sau bloc atrioventricul ar beneficiază de tratamentul specific. Implantarea unui cardiodefibrilator implantabil este indicată la pacienţii care au supravieţuit unui stop cardiac sau care au prezentat un episod de tahicardie ventriculară semnificativă hemodinamic sau susţinută (indicaţie clasa Ha, nivel de evidenţă C).2 Riscul de endocardită infecţioasă. Pacienţii cu BCC trebuie informaţi asupra riscului potenţial de apariţie a endocarditei infecţioase şi trebuie consiliaţi în legătură cu situaţiile care impun profilaxia. Profilaxia antibiotică este recomandată înaintea intervenţiilor dentare care presupun manipularea ţesutului gingival şi a regiunii paraapicale a dinţilor sau perforarea mucoasei orale la pacienţii cu BCC cu risc crescut: proteze valvulare cardiace sau material protetic utilizat pentru plastia valvulară, endocardită infecţioasă în antecedente, BCC cianogenă necorectată sau cu tratament paleativ, inclusiv şunturi şi conducte chirurgicale, BCC cu corecţie completă cu materiale prostetice, chirurgicală sau percutană, în primele 6 luni după procedură, BCC corectată cu defecte reziduale la nivelul sau adiacent unui dispozitiv protetic sau patch (indicaţie de clasa lIa).2 De asemenea, este indicată profilaxia antibiotică înaintea naşterii vaginale la momentul rupturii membrane lor la pacientele cu BCC şi risc crescut: proteze valvulare cardiace sau material protetic utilizat pentru plastia valvulară, BCC cianogenă necorectată sau cu tratament paleativ, inclusiv şunturi şi conducte chirurgicale (indicaţie clasa IIa).2
Mic tratat de CARDIOLOGIE
EVALUAREA PACIENTULUI CU BOALĂ CARDIACĂ CONGENITALĂ
Diagnosticul BCC sau evaluarea unui pacient cu BCC necesită parcurgerea etapelor obişnuite ale examenului clinic şi investigaţiilor paraclinice utilizate în cardiologie. Anamneza, care se poate obţine de la mamă sau alţi membri ai familiei în cazul copiilor cu BCC sau de la pacient, pe lângă informaţiile referitoare la simptomatologie şi istoricul bolii, trebuie să conţină istoricul sarcinii şi al naşterii, antecedentele familiale de boală congenitală. Examenul clinic general oferă indicaţii despre eventuala asociere a BCC cu alte malformaţii congenitale sau apariţia acesteia în cadrul unui sindrom congenital. Trebuie evaluate situsul cardiac şi cel visceral. Prezenţa cianozei poate să nu fie evidentă şi trebuie exclusă prin oximetrie dacă se suspicionează o BCC. Evaluarea aparatului cardiovascular trebuie să includă examinarea atentă a pulsului arterial (element valoros de diagnostic în afectiuni precum coarctaţia de aortă sau în evaluarea pacientuldi cu intervenţii paleative de tip şunt Blalock-Taussig) şi venos (oferă informaţii importante în cazul decompensărilor cardiace, regurgitărilor sau stenozelor valvulare semnificative,afectiunil or pericardice), palparea şi auscultaţia cordului (care po~te fi dificilă, fiind greu de diferenţiat diferitele sufluri sistolice şi diastolice, iar anumite afecţiuni precum transpoziţia de vase mari putând modifica componentele auscultaţiei cardiace). Investigaţiile paraclinice cuprind în mod necesar electrocardiograma (plasarea corectă a electrozilor la nivelul toracelui este foarte importantă, impunând identificarea situsului corect), radiografia toraco-pulmonară (aduce informaţii despre cord şi vase, dar şi despre răsunetul bolilor cu şunt asupra circulaţiei pulmonare), ecocardiografia transtoracică, transesofagiană şi tridimensională (rămâne metoda de elecţie pentru diagnosticul iniţial al BCC şi pentru urmărirea adultilor cu BCC datorită accesibilităţii, facilităţii de utilizare şi c~racterului neinvaziv), rezonanţa m~gnetică (poate fi extrem de utilă la pacienţii la c~re ecocardlOgrafia nu reuşeşte să aducă informaţii complete dm cauza ferestrei ecografice; permite măsurarea volumelor, masei ventriculare şi fracţiei de ejecţie, poate cuantifica fluxul sangvin în orice vas, este extrem de importantă pentru evaluarea ventriculului drept), cateterismul cardiac (în trecut esenţial pentru diagnosticul şi caracterizarea BCC, este rezervat în prezent în scop diagnostic situaţiilor în care investigaţiile neinvazive nu reuşesc să stabiliească diagnosticul de certitudine sau a situaţiilor în care este necesară evaluarea presiunilor şi rezistenţelor sau caracterizarea leziunilor asociate ~ de exexemplu. anomaliile coronariene şi este extrem de util în scop terapeutic pentru rezolvarea unor leziuni specifice);3,4 Diagnosticul iniţial al BCC prin ecocardiografie transtoracică necesită o abordare segmentară pentru a evalua poziţia relativă a cordului în torace şi a cavităţilor cardiace. Abordarea segmentară cuprinde în prima etapă determinarea poziţiei apexului (levocardie, dextrocardie, mezocardie), în a doua etapă determinarea situsului atrial (situs solitus, situs inversus, situs ambigus), în a treia etapă determinarea relatiei atrio-ventriculare (concordanţă atrio-ventriculară, discorda~ţă cunoscută
atrio-ventriculară, ventricul cu dublă cale de intrare, absenta conexiunii ~ atrezia valvei atrio-ventriculare), iar în a pat;a etapă determinarea relaţiei ventricul o-arteriale (concordantă
ventriculo-arteriaIă, discordanţă ventriculo-arteriaIă, ventric~l
cu dublă cale de ieşire, trunchi arterial comun).4 După realizarea abordării segmentare, se completează examinarea cu identificarea leziunilor specifice, abordate în continuare.
BOLI CARDIACE CON GENITALE SIMPLE
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL Definiţie. Defectul septal interatrial (DSA) reprezintă o. comunicare persistentă între atriul stâng şi atriul drept la nIvelul septului interatrial. Epidemiologie. DSA tip ostium secundum reprezintă aproximativ 6-lO% din totalul BCC; apare la 1 din 1500 nounăscuţi vii şi este de 2 ori mai frecvent la sexul feminin. 5 Anatomie patologică. Din punct de vedere al localizării comunicării interatriale, DSA se clasifică în: • DSA tip ostium secundum (OS) - situat în regiunea mijlocie a septului interatrial, în regiunea fosei ovalis (75% din cazuri); poate fi unic sau multiplu (sept interatrial fenestrat); • DSA tip ostium primum (OP) situat în regiunea inferioară a septului interatrial, în apropierea crux cordis, adiacent valvelor atrioventriculare (15-20% din cazuri); este descris în cadrul canalului atrioventricular; • DSA tip sinus venos (5-lO% din cazuri) situat superior, în apropierea vărsării venei cave superioare în atriul drept (Cazul clinic 27) sau, mai rar, inferior, în apropierea vărsării venei cave inferioare în atriul drept; • DSA tip sinus coronar (sub 1% din cazuri) datorat absentei parţiale sau totale a peretelui care separă sinusul coronar de atriul stâng. Leziuni malformative asociate DSA se întâlnesc în aproximativ 30% din cazuri: cleft de valvă mitrală asociat DSA tip OP în cadrul canalului atrioventricular; drenaj venos drenaj venos pulmonar aberant al venelor pulmonare drepte asociat DSA tip sinus venos sau, mai rar, DSA tip OS, prolaps de valvă mitrală, stenoză valvulară pulmonară, persistenţă de venă cavă superioară stângă? malformaţii scheletice (de exemplu, sindrom Hoit Oram). Tablou clinic. Consecinţa şuntului stânga-dreapta la nivel atrial este supraîncărcarea de volum a ventriculului drept (VD) şi a circulaţiei pulmonare. Astfel, simptomatologia este rezultatul fluxului sangvin pulmonar crescut şi al insuficientei cariace drepte: infecţii pulmonare frecvente, fatigabilitate, scăderea toleranţei la efort, palpitaţii (aritmii atriale ~ fibrilatie/ flutter atrial, boală de nod sinusal). La copil, DSA poat~ fi asimptomatic sau cu simptome fruste (dispnee la eforturi fizice mari); la adult devine simptomatic din deceniul 3-4 cu dispnee de efort sau tahiaritmii supraventriculare secundare dilatării cavităţilor drepte. 2 ,3,4 Examenul clinic obiectiv evidenţiază un impuls hiperdinamic
559
Capilofui )(1. Roli
eongenitale
EA., 65 ani. F lstodc: Oe1;oct seplal atrial tip sinus venos cu ŞUl1t bidireCţional ~i hipertensiune pulmonară severă (PAPS-75 mmhg). fibrilaţie arriaJă pem13nentă. Regurgitan: lricuspidi3n[\ funcţională modcrat-se\ eră. Regurgitare pulmonară funcţională moderată. Insuficienţă cardiacă clasă Il "lYHA.
2. Radiografie 10ra<.:0pulmonară, incidenţă postero-amcrioară
1. Electrocardiogramă: fibrilaţie atrială cu alură ventriculară medic 90/min, ax QRS + 100", BRO (durata QRS~ 130 ms), cu modificări importante de repolarizare sugestive pentru suprasolicitare de VD.
- indice eardio-lOracic mult mărit prin dilatare de cavităţi drepte. bombarea arc li lui mijlociu stâng prin dilatarea trunchiului arterei pulmonare, hiluri pulmonare cu aric de proiecţie mărită, desen ,ascular diminuat în ]Jt'riferia câmpurilor pulmonare.
3.EcocardiograJk transtoracică 2D, secţiune parastemal ax scurt la baza vaselor mari - dilatare de trunchi (52 mm) ~i ramuri ale artcrei pnlmonare (AP). 4.Ecocardiografie (.anstomcică 20, secţiune apîca14 camere: c3vităţi drepte dilatate (VD·44 mm, AO-arie 37,5 cm2 ), aplatizare SIV pe toată durata ciclului cardiac. 5. Ecocardiografie transtoracicii, examinare Doppler continuu la nivelul valvei tricuspide în Secţiune apical 4 camere: gradient VD-AD - 55 mmHg.
8,9. Ecocardiografie rransesofagiană 2D (8\ şi mod 1\1 (9) secţiune bicavală modificat!'., examinare cu substanţl1 de contrast (ser fiziologic barhotat): DSA tip sinus wnos superior (-17 mm) cu şunl bidirecţional.
560
lrallil
d", CARDJOUX;lE
al VO subxifoidian în inspir profund, posibil palparea trLmchiului arterei pulmonare dilatate în spaţiul Il intercostal stâng. suflu sistolic de ejecţie în focarul pulmonarei prin debit pulmonar crescut, dedublare largă şi fixă de zgomot 2 în focarul pulmonarei:' în cazul şunturilor mari se poate ausculta un suflu diastolic în focarul tricuspidei. 2 Investigaţii paraclillÎCe. E1ectrocardiograma arată frecvent deviaţie axială dreaptă (axa complexului QRS Între +95 0 şi +1 anomalie de atriu drept (unda P amplă în DII .. P pulmonar), complex QRS cu ~{~'"r-v.t~'0,-<.r-v(-V'--1" morfologie de BRD incomplet În DSA tip OS (fig. 1); In caz de HTP importantă dispare morfologia rSr' şi apare o undă R amplă în Y 16 Radiograjia toracu-pulmonară evidenţiază cord cu diametrul transversal mărit, cu bombarea arcului mijlociu stâng prin dilalarea de arteră pulmonară şi bombarea arcului inferior drept prin dilatarea cavităţilor drepte; circulaţie pulmonară accentuată. Ecocardiografia transtoracică este principala F·igura 1. Electrocardiogramăîn metodă imagistică diagnostică pentru DSA. + lOO°, BRD incomplet (rSR'în vI· V2), e]ementede repo!arizare (R' amplu Vl-V2, subdenive!areSTeu Examinarea 2D permite vizualizarea directă a defectului în secliunile subcostal 4C (cea mai fidelă incidenţă, deoarece fasciculul de ultrasunete este vizualizarea defectului şi a venelor pulmonare, cuantificarea perpendicular pe septul interatrial), apical4C (în special pentru volumului şi funcţiei YO, estimarea dimensiunilor şuntului." DSA tip OP, mai puţin pentru OS, deoarece fasciculul de Cateterismu! cardiac nu este indicat în cazul DS!\ ultraSlll1ete este paralel cu septlll), parasternal ax scurt la nivelul necomplicate la adulţi tineri la care evaluarea neinvazivă este marilor vase pentru DSA tip OP şi OS; aprecierea consecinţelor concludentă. Este în general rezervat investigiirii arterelor hemodinamice cu supraîncărcarea de volum a YD prin coronare la pacienţi în vârstă sau cu factori de risc pentru boala evidenţierea cavităţilor drepte dilatate şi a mişcării paradoxale coronariană, dacă se are în vedere intervenţia chirurgicală; a septului interventricular. De asemenea, examinarea 20 cazurilor de comunicări interatriale cu leziuni asociate care nu contribuie la diagnosticarea eventualelor Iezi uni asociate DSA. pot fi vizualizate ecografic (fig. 3), cazurilor cu HTP severă Examinarea mod M permite măsurarea cavităţilor cardiace pentru evaluarea rezistenţelor pulmonare şi eventuala testare li şi evidenţierea mişcării paradoxale de sept interventricular. reactivităţii la substante vasodilatatoare 2 Examinarea DoppJer color decelează fluxul sangvin intcratrial Testul de efort poate fi util pentllJ documentarea capacităţii şi regurgitarea tricuspidiană, iar Doppler-ul continuu permite de cfOlt la pacienţii cu simptome discordante cu rezultatele estimarea presiunii sisiolice În artera pulmonară (AP) pe baza investigaţii lor sau pentru evidenţierea modificărilor saturaţiei în velocităţiijetului de regurgitaretricuspidiană şi a presiunii medii şi diastolice în AP pe baza jetului de regurgitare pulmonariJ. Examinarea Doppler pul sat permite calcularea raportului de debite pulmonar (Qp) şi sistemic (QS)23A Ecocardiografia de contrast cu ser fiziologic barhoiat sau substanţă de contrast este utilă pentru diagnosticul unor defecte mici, când există semne indirecte de şunt, dar fără evidenţierea unui defect (prezenţa conirastului negativ în atriul drept),2 pentru confirmarea prezenţei unui şunt dreapta-stânga, pentru diagnosticul unui foramen ovale patent ca potenţiala etiologie a unor embolii sistemice. Ecocardiografia transesofagiană vizualizează cel mai bine septul interatrial (fig. 2) şi este utilă pentru detectarea defectelor mici, neevidenţiate transtoracic; evidenţierea defectelor tip sinus venos; precizarea tipului drenajului venos pulmonar; diagnosticul de foramen ovale patent; aprecierea posibilităţii închiderii percutane a unui OSA tip OS.2 Rezonanta magnetică este o metodă imagistică adiţională, dacă rezultatele ecocardiografiei nu sunt certe. Permite
561
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale
oxigen la pacienţii cu HTP. Testul maximal nu este recomandat la pacienţii cu HTP severă. 2 Tratament. Tratamentul medical este reprezentat, În cazul instalării aritmiilor atriale, de terapie pentru restabilirea şi menţinerea ritmului ritmului sinusal sau de controlul frecvenţei şi tratament anticoagulant dacă ritmul sinusal nu poate fi menţinut (in caz de fibrilaţie atriaIă). La pacienţii cu HTP considerată ireversibilă şi neavând astfel indicaţie de închidere a DSA se indică terapia medicamentoasă a HTP arteriale. 2 Interventia de Închidere a DSA, fie chirurgicală, fie intervenţiona/â, era considerată 2 astfel: " DSA mic cu Qp/Qs <1,5 nu are indicaţie de închidere în absenţa emboliilor paradoxale; " DSA mediu-mare cu Qp/Qs> 1,5 are indicaţie de corecţie; " DSAcu BTP semnificativă (presiunea înAP este mai mare de două treimi din valoarea presiunii sistemice) are indicaţie de corecţie numai dacă există şunt stânga-dreapta cu Qp/Qs > 1,5 şi rezistenţele pulmonare testate la cateterism sunt reactive la substanţe vasodilatatoare În prezent, conform ghidului american de cardiopatii con genitale, închiderea chirurgicală sau intervenţională a
562
DSA este indicată în cazul DSA simptomatic sau asimptomatic însoţit de diiatarea atri ului şi ventriculuiui drept (indicaţie clasa Defectele interatriale mici (sub 5 mm), fără semne de supraîncărcare VD de volum nu necesită închidere decât în cazul asocierii emboliilor paradoxale sau a sindromului ortodeoxieplatipnee (indicaţie clasa !Ia). Închiderea chirurgicală sau percutană a DSA poate fi luată în considerare in cazul asocierii HTP dacă există şunt stânga-dreapta cert, presiunea în AP este mai mică de două treimi din valoarea presiunii sistemice, rezistenţa vasculară pulmonară este sub două treimi din rezistenţa vasculară sistemică sau este responsivă la terapia vasodilatatoare pulmonară sau testul inchiderii defectului (indicaţie clasa Hb).2 La pacienţi i cu HTP severă ireversibilă şi fără documentare a şuntului stânga-dreapta nu este indicată inchiderea defectului. 2 Modalită.ţile de corecţie sunt: închiderea intervenţională cu device - prima opţiune pentru DSA tip OS 4) care întruneşte criteriile de indicaţie (dimensiuni sub 38 ml1l şi margini ale septului ÎnteratriaJ de 5 mm); închiderea chirurgicală este prima opţiune în cazul DSA tip OP, tip sinus venos, tip sinus coronar şi În toate cazurile care prezintă alte leziuni asociate. Prognostic. Complicaţiile tardive care apar în cazul pacienţilor operaţi sunt: mici defecte septale lnteratriale nesemnificative hemodinamic, secundare dehiscenţei unui fir de sutură sau reziduale închiderii percutane; HTP evolutivă la pacienţii operaţi tardiv cu valori crescute ale rezistenţe lor pulmonare la momentul operator; tahiaritmii supraventriculare (fibrilaţie şi fluUer secundare unor cavităţi drepte mari restante, disfuncţie VD. Complicaţii tardive în cazul închiderii percutane: disfuncţie de valvă mitrală, aritmii atriale, eroziune a device-ului cu durere toracică sau sincopă 2 , eroziuni cardiace cu hemopericard sau hemotorax cu moarte subită. S Profila xi a endocarditei infecţioase nu este indicată la pacienţii cu DSA izolat Înainte sau după închidere, decât în primele 6 luni postintervenţie de închidere." Sarcina. Pacientcle cu DSA tolerează în general bine sarcina fără mortalitate maternă şi morbiditate maternă şi fetală semnificativă. Femeile care asociază HTP pot prezenta
Mic tratal de CARDJOLOGIfo'
aritmiL disfuncţie ventriculară şi progresia HTP. Sarcina este contraindicată la pacientele cu DSA şi HTP severă, sindrom Eisenmenger. 2 Foramcll ovaie este o comunicare în de tunel Între septum secundum şi septum primum necesară pentru transferul fluxului de sânge la nivelul septului atrial fetal. În mod 1101111a] se închide la naştere în 75% din cazuri; la aproximativ 25% dintre persoane foramen ovale rămâne deschis (foramen ovale patent) până în perioada Tip 4 Muscular de adult. Foramen ovale patent poate favoriza emboliile paradoxale din sistemul venos sistemic sau, din cauza structurii şi a predispoziliei sângelui de a stagna la acest poate favoriza tromboza in situ. Dimensiunile foramen anatomia atriului stâng, condiţiile hemodinamice diferite contribuie la riscul de embolii paradoxale. Asocierea fOfmane ovale patent cu anevrismul de sept interatrial creşte riscul de embolii paradoxale din cauza riscului crcscut de tromboză la nivelul anevrismului, Prezenţa valvei Eustachio şi a reţelei Chiari poate direcţiona sângele din vcna cava inferioară către spetul interatrial, favorizând şuntul dreapta-stânga, Situaţii fiziologice (manevra Valsalva) sau patologice care cresc presiunea din ventricului drept cresc şi presiunea din atriul drept, favorizând şuntul dreapta-stânga. 1 Prin toate aceste mecanisme, foramen ovale patent este considerat implicat ln etiologia accidentul ui vascular cerebral. Diagnosticul de foramen ovale patent se realizează prin ecocardiografie transtoracică sau transesofagiană. La persoanele cu accident vascular cerebral în abscnţa altor cauze sau factori de risc, identificarea unui foramen ovale patent impune lUarea în considerare a strategiei terapeutice: închiderea percutană a [oramen-ului, închiderea chirurgical a acestuia sau tratament medicamentos cu antiagregante sau anticoagulante. formă
DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR Definiţie.
Defectul septal interventricular (DSV) iLOlat o comunicare Între cei doi ventriculi la nivelul septului velltricular, în absenţa unei malformaţii conotruncale şi în prezenţa a doi ventriculi cu conexiuni normale. Epidemiologie. DSV izolat este întâlnit la 20'% dintre pacienţii unei clinici de cardiologie pediatri că. Incidenta este de 3,0-3,5 la 1000 nou-născuţi vii. 2 Anatomie patologică. In funcţie de localizarea la nivelul septului ventricular (vezi şi Capitol 1), DSV se clasifică în 4 tipuri (tabelul 3). DSV este cel mai adesea o leziune izolată, dar, în acelaşi timp, este o componentă frecventă a malformaţiilor congenitale complexe precum defectele cono-truncale (tetralogie FaJlot, trunchi arteriaL transpoziţie de mari vase). Se poate asocia şi cu leziuni obstructive de cord precum stenoza subaortică şi reprezintă
fi localizat poate fi multiplu, cazuri, se închide lrccverit coarctaţia de aortă. DSV outlet subarterial se asociază frecvent cu regurgitare aortică dele11l1inată de prolapsul cuspei drepte prin defect2 (sindrom PezzÎ Laubry). Fiziopatologie. Orice comunicare la nivelul ventricular Între cei doi venlriculi determină Ull şunt dreapta iniţial din cauza diferentei mari de presiune dintre cele două cavităţL Volilmul şuntului depinde de dimensiunile defectului şi de diferenţa de presiune dintre cei doi ventriculi. Aceasta variază în funcţie de vârstă: la nou-născut presiunea sistolică În AP este relativ crescutil datorită lmaturităţii circulaţiei pulmonare, astfel încât chiar şi un DSV mare poate fi frust simptomatic. La vârsta de 2 luni se produce o normalizare a presiunii în AP, astfel încât volumul şuntlllni în cazul unei comunicări devine maxim, iar pacienlui devine intens simptomatic. O clasificare fiziopatologkă il D~~V este în tabelul 4, 111 funcţie de valoarea raportului de debitc pulmonar (Qp) şi sistemic DSV mari, nerestrictive fac paIie din grupa Bec ce determină creşterea rapidă a presiunii pulmonare, aVilnd indicaţie de coreqie sub vârsta de un an. Tablou clinic. Simptomatologia este dependentă dc raportul de dimensiunile defectului şi de valorile rezistenţei vasculare pulmonare, În funcţie de dimellsiunen relativil la diametrul inelului DSV se clasifică în;' - DSV mic (dimensiune mai mică sau cu 25% din diametru! inelului aortic) cu şunt stanga-dreapta mic, fără supraîncărcare de volum il ventricuJului )i I]ră !-lTP, manifest prin suJlu ~ DSV moderat (dimensiuncînlre 25% şi 75% din diametrul
pulmonarn
şi
inklTentricular: PA/PS. raportul presiunea sistolică în aricra presiunea sistolică în uonă: Qp!Q~. raportul dintre debltul pulmonar
:;j"lcmic.
563
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale
inelului aortic) - cu şunt stânga-dreapta mic sau moderat, cu supraîncărcare de volum a VS uşoară sau moderată şi fără HTP sau cu HTP uşoară; pacienţii pot fi asimptomatici sau pot prezenta insuficienţă cardiacă congestivă uşoară; -DSV mare (dimensiune peste 75% din diametrul inelului aortic) - cu şunt stânga-dreapta moderat sau mare, cu supraîncărcare de volum a VS şi cu HTP; copiii au dispnee la eforturi fizice medii-mici, fenomene de insuficienţă cardiacă congestivă şi tulburări de creştere; adulţii au de obicei antecedente de insuficienţă cardiacă în perioada de sugar; uneori pacienţii cu DSV mari pot prezenta sindrom Eisenmenger tardiv în perioada copilăriei, în adolescenţă sau ca adulţi tineri. Pacienţii cu DSV mic pot dezvolta endocardită infecţioasă, iar simptomatologia la prezentare poate fi consecinţa emboliei pulmonare sau a abceselor cerebrale. Examenul clinic decelează suflu sistolic intens, cu freamat, maxim audibilla nivelul marginii stângi a stemului, cu iradiere
564
pe toata aria precordială în "spiţă de roată", zgomot 2 accentuat în focarul pulmonarei în caz de HTP. Investigaţii paraclinice. Electrocardiograma nu prezintă modificări în DSV mic, restrictiv. În DSV mare, nerestrictiv, ECG prezintă semne de dilatare atrială stângă şi de supraîncărcare de ventricul stâng (unde Q, R şi T ample în derivaţiile V 5 şi V6) sau biventriculară. Radiografia toraco-pulmonară este normală în DSV de dimensiuni mici, restrictiv. În DSV de dimensiuni mari, nerestrictiv, se evidenţiază cord cu diametrul transversal mărit, cu bombarea arcului inferior stâng (prin creşterea cavităţilor stângi), cu rectitudinea sau bombarea arcului mijlociu stâng (artera pulmoamă), circulaţie pulmonară accentuată, de stază, hiluri pulmonare cu aria de proiecţie marită; în evoluţie apar semne de hipertensiune pulmonara de tip arteriolar cu câmpuri pulmonare clare contrastând cu hilurile accentuate. Ecocardiografia transtoracică este componenta principală a diagnosticului modem al DSV. Examinarea 2D permite evidenţierea defectului în secţiunile parastemal ax lung (DSV mari tip outlet şi perimembranoase) (fig. 5); parastemal ax scurt la nivelul marilor vase (DSV perimembranos situat în vecinătatea valvei septale a tricuspidei, tip inlet (fig. 5) sau DSV tip outlet, infundibular situat mai lateral spre valva pulmonară); apical 4 camere (DSV tip inlet sau trabecular); apical 5 camere (DSV outlet şi trabecular).9 Tot ecocardiografia 2D permite aprecierea consecinţelor hemodinamice ale defectului prin identificarea semnelor de suprasolicitare de volum (dilatare de AS şi VS), evaluarea funcţiei ventriculare, identificarea anomaliilor asociate (anevrism de sept interventricular, prolaps de valvă aortică sau tricuspidă, stenoza medioventriculară dreaptă sau stenoza subaortică prin pintene muscular). Examinarea Doppler color permite evidenţierea fluxului sangvin turbulent la nivelul defectului, prezenţa sau absenţa regurgitării tricuspidiene sau aortice. Examinarea Doppler continuu permite măsurarea velocităţii fluxului sangvin la nivelul defectului şi prin aceasta calcularea presiunii sistolice în AP (PAPs) pe baza formulei: PAPs = TA sistolică - Gradient VS-VD, unde TA sistolică este tensiunea arterială determinată la braţ, iar Gradient VS-VD = 4 x ve10citatea fluxului la nivelul defectului. 3 Presiunea sistolică în AP se poate calcula şi pe baza jetului de regurgitare tricuspidiană. Examinarea Doppler pulsat permite calcularea raportului de debite (Qp/Qs). Ecocardiografia transesofagiană este rar utilizată pentru depistarea defectelor mici, care nu sunt vizibile la examinarea transtoracică, sau pentru evaluare intraoperatorie. Rezonanta magnetică şi tomografia computerizată pot fi utile pentru evaluarea anatomiei AP, a circulaţiei venoase pulmonare şi a aortei, în cazul existenţei leziunilor asociate sau pentru confirmarea DSV apicale sau de tip inlet neevidenţiate ecocardiografic. 2 Cateterismul cardiac este indicat (clasa Ha)2 la adulţii cu DSV la care datele obţinute neinvaziv nu sunt concludente (fig. 6) şi sunt necesare date suplimentare pentru strategia terapeutică. Aceste date se referă la cuantificarea şuntului;
Mic tratat de CARDIOLOGIE
evaluarea presiunii pulmonare, a valorilor rezistenţei vasculare pulmonare şi a reactivităţii la administrarea de substanţe vasoactive în cazul prezenţei HTP; evaluarea prezenţei leziunilor asociate; identificarea DSV multiple; evaluarea anatomiei DSV, în cazul în care se intenţionează închiderea percutană; evaluarea coronarografică la pacienţii cu risc de
Eisenmenger. Sarcina. Pacientele cu DSV mic, fără HTP sau leziuni asociate, tolerează în general bine sarcina, fără mortalitate maternă şi morbiditate maternă şi fetală semnificativă. Sarcina este contraindicată la pacientele cu DSV şi HTP severă, sindrom Eisenmenger. 2
boală coronariană.
Tratament. Terapia medicală cu vasodilatatoare pulmonare este de luat în considerare la pacienţii adulţi cu DSV cu boală vasculară pulmonară progresivă/severă (indicaţie clasa IIb).2 Închiderea DSV este recomandată în următoarele circumstanţe: 2
• DSV cu raport de debite Qp/Qs 2:2 şi există semne clinice de volum a VS (indicaţie clasa I B); • DSV cu antecedente de endocardită infecţioasă (indicaţie clasa I C) • DSV cu şunt stânga-dreapta cert, cu raport de debite Qp/ Qs > 1,5, cu presiune în sistolică în AP mai mică decât două treimi din presiunea sistemică sistolică şi rezistenţă vasculară pulmonară sub două treimi din rezistenţa vasculară sistemică (indicaţie clasa Ha B) • DSV cu şunt stânga-dreapta cert, cu raport de debite Qp/ Qs > 1,5, în prezenţa disfuncţiei sistolice sau diastolice VS (indicaţie clasa Ha B).Închiderea DSV nu este recomandată la pacienţii cu HTP severă ireversibilă. Modalităţi de corecţie a DSV • corecţia chirurgicală: închiderea DSV cu petec de material sintetic (Dacron, Goretex) sau prin sutură primară; este posibilă în cazul tuturor tipurilor anatomice de DSV, iar mortalitatea peri operatorie este mică; • închiderea DSV cu dispozitive tip umbreluţă este posibilă în cazul DSV cu localizare musculară, situate la distanţă de valva tricuspidă sau aortică, a DSV asociat cu dilatare severă a cavităţilor stângi sau în condiţiile existenţei HTP (indicaţie clasa Hb? Pentru DSV perimembranoase subaortice există dispozitive special concepute pentru a nu acroşa valvele aortice. Plasarea acestor device-uri este dificilă din punct de vedere tehnic. Indicaţiile pentru închiderea percutană a DSV includ defectele reziduale după tentativele anterioare de închidere chirurgicală, DSV restrIctIve cu şunt stânga-dreapta semnificativ, traumatisme sau Iezi uni iatrogene după înlocuirea chirurgicală a valvei aortice. De asemenea, această modalitate de tratament permite abordarea DSV la pacienţii cu risc chirurgical crescut, intervenţii chirurgicale cardiace anterioare sau DSV musculare greu accesibile. 2 Prognostic. Evoluţia pe termen lung a DSV operat este foarte bună, cu supravieţuire apropiată de a unei persoane normale. Mortalitatea precoce postoperatorie este de 1% în absenţa rezistenţei vasculare pulmonare crescute. 2 Imediat sau tardiv postoperator poate surveni bloc atrio-ventricular complet. Complicaţiile tardive postoperatorii includ: apariţia fibrilaţiei atriale, rar aritmii ventriculare. DSV mici, nesemnificative hemodinamic, au prognostic bun cu excepţia riscului de endocardită infecţioasă. DSV mari, nerestrictive, ne operate în timp util, evoluează spre sindrom de
supraîncărcare
PERSISTENŢ A
DE CANAL ARTERIAL
Definiţie. Persistenţa de canal arterial (PCA) reprezintă o comunicare anormală între originea ramului stâng al arterei pulmonare şi aorta descendentă imediat sub originea arterei subclavii stângi (fig. 7). Se întâlneşte ca defect congenital izolat sau asociat cu DSV sau DSA. 2 Epidemiologie. PCA apare izolat între 1 la 2500 şi 1 la 5000 de nou-născuţi vii, reprezentând între 9-12% din totalul BCC, cu preponderenţă la sexul feminin în raport de 2 la 1. 10 Anatomie patologică şi fiziopatologie. Canalul arterial este o structură vasculară care derivă din cel de al şaselea arc aortic şi care, în viaţa intrauterină, asigură trecerea sângelui neoxigenat din VD în aorta descendentă spre placentă unde sângele va fi oxigenat. Post-natal, în condiţiile expansionării plămânilor şi a creşterii concentraţiei de oxigen din sângele nou-născutului se produce închiderea canalului în două etape successive: • imediat post-natal se contractă fibrele musculare dispuse spiralat în tunica medie, • ulterior (în primele săptămâni de viaţă) are loc un proces de proliferare a intimei şi de fibroză endoluminală. Stimulul pentru declanşarea acestui proces pare să fie creşterea concentraţiei de oxigen şi scăderea concentraţiei de prostaglandine. Există malformaţii congenitale cardiace în care canalul arterial persistent este vital: • atreziile de pulmonară sau hipoplaziile severe de arteră pulmonară în care iligarea plămânilor cu sânge se realizează
Canalul arterial
Artera
565
Capitolul 20. Boli cardiace congenifale semnificativă a presiunii pulmonare; sindromul Eisenmenger apare 111 momentul egalizării presiunii pulmonare cu cea sistemică, cu inversarea şuntului prin canaL până la vârsta de 2 ani. Evoluţia pe telmen lung este cu insuficienţă cardiacă dreaptă progresivă şi supravieţuire limitată.
canalul arterial persistent; • atreziile de aartă, coarctaţiile severe, hipoplazia de cord şi unele cazuri de transpoziţie necorectată de vase mari (D-transpoziţie) În care irigarea circulaţiei sistemice se realizează canalul arterial persistent. Clasificare. În funcţie de debitul sangvin prin canal, care la rândullui de diametrul şi lungimea canalului, precum şi de dintre presiunea sistemică şi cea pulmonară, acestea se clasifica în: 3 " - care nu au nici o simptomatologie clinică şi care sunt diagnosticate exclusiv ecocardiografic; .. mici: suflu continuu şi raport de debite: Qp/Qs< l " medii: suflu continuu şi raport de debite: 1,5/l
" La
nou-născutul
prematur - majoritatea
nou-născuţilor
cu greutatea sub 1500 g prezintă un canal arterial persistent,
iar la 1/3 dintre aceştia este semnificativ hemodinamic. În caZllrilor se produce închidere spontană. ., La nou-născutul la termen PCA este o malformaţie cardiacă. Poate fi determinată de concentraţii scăzute ale oxigenului (copiii născuţi la altitudine) sau BCC cu hipoxemie sau BCC in care ductul arterial susţine circulaţia sistemică. " La copilul mare şi adult: PCA silenţios - nu are răsunet hemodinamic şi are risc foarte mic de endarterită; PCA mic - nu are răsunet hemodinamic semnificativ, dar are risc mai mare de endarterită:. PCA mediu şi mare detennină încărcarea circulaţiei pulmonare şi a cavităţilor stângi, cu dilatarea a acestora: în caz de PCA mare se produce creşterea
566
Tablou clinic. Pacienţii neoperaţi prezintă simptome produse de un şunt stânga-dreapta mare, inclusiv dispnee şi fatigabilitate la efort mic. Dacă PCA este mare şi nerestrictiv, pacientul poate fi diagnosticat direct cu sindrom Eisenmenger. Pacientii au risc de endmterită, insuficienţă cardiacă şi HTP. La examenul obiectiv, auseultator este tipic suflul continuu, sistolo-diastolic, localizat în spaţiile intercostale n-Il! subclavicular stâng, cu iradiere interscapulovertebral stâng. În caz de PCA cu debit mare pulsuriJe arteriale sunt ample. În caz de HTP severă dispare suflul continuu (dispărând Întâ.i componenta diastolică) şi se accentuează zgomotul 2 în focarul pulmonarei. Dacă şuntulla nivelul PCA este inversat, dreptastânga, apare cianoză la nivelul extremităţilor inferioare. 2 Investigaţii paradil1ice. Electrocardiograma este normală dacă defectul este mic; în condiţiile unui şunt stânga-dreapta semnificativ, ECG poate demonstra anomalie de atrÎu stâng şi hipertrofie de VS; în caz de lUP severă apar anomalie de atriu drept şi hipertrofie de VD. 2 3 Radiografia toracopulmonară evidenţiază în cazul PCA cu debit mare stânga-dreapta bombarea arcului mijlociu stâng secundară dilatării arterei pulmonare, hiluri pulmonare accentuate, de stază, bombarea arcului inferior stâng secundar dilatărÎi VS; în cazul PCA cu debit mare se decelează circulaţie pulmonară de stază (fig. 8). Trebuie examinată regiunea duetului arterial, unde se pot decela calcificări a căror prezenţă se asociază cu risc crescut de ruptură a canalului în timpul corecţiei chirurgicale. 2 Ecocardiografia transtoracică. Canalul arterial În sine este greu de evidenţiat, acest lucru fiind posibil la vârste mici (nounăscuţi, sugari, copii preşcolari) din incidenţa suprasternală sau din incidenţa subclaviculară stângă. Din aceasta ultimă incidenţă se poate măsura lungimea şi grosimea canalului. PCA este cel mai uşor de identificat prin evidenţierea consecinţelor sale hemodinamice: existenţa unui flux turbulent în trunchiul AP, care urcă pe peretele lateral al acestuia şi care are originea la nivelul porţiunii iniţiale a ramului stâng al AP (fig. 9). Incidenţa de elecţie este parasternal ax scurt la nivelul marilor vase. Examinarea Doppler continuu a acestui flux (fig. 10) evidenţiază o anvelopă caracteristică cu velocitate înaltă, care începe în protosistolă, cu un maxim în telesistolă şi diminuare progresivă spre sfârşitul diastolei. Determinarea gradientuJui intre aortă (Ao) şi AP se poate măsura utilizând ecuaţia lui Bernoulli modificată şi măsurâ.nd velocitatea cea mai mare a fluxului în telesistolă: Ao-AP= 4 x Presiunea sistolică în artera pulmonară se poate calcula scăzând G max Ao-AP din tensiunea arterială sistolică măsurată la braţ: PAPs= TA sistolică - G Ao-AP. În PCA cu debit important se evidenţiază dilatarea progresivă a cavităţilor stângi. În PCA cu HTP severă se mit\
Mic tratat de CARDIOLOGIE evidenţiază creşterea progresivă
de volum a
cavităţilor
drepte
şi diminuarea pâna la dispariţie a fluxului tipic de canal. În absenţa consecinţelor hemodinamice ale canalului, identificarea acestuia în 2D este extrem de dificilă, dacă nu imposibilă. 11 Rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată nu sunt de regulă necesare pentru diagnosticul PCA. Cateterismul cardiac şi angiografia au indicaţii limitate în explorarea PCA: evaluarea dimensiunii şi formei canalului înaintea închiderii cu dispozitive de tip umbreluţă sau spirale; evaluarea gradului şuntului, a presiunii pulmonare şi a rezistenţe lor vasculare pulmonare, inclusiv reactivitatea patului vascular pulmonar în caz de HTP severă. 2 Tratament. PCA mic, nesemnificativ hemodinamic, inaudibil, care este o descoperire accidentală nu are indicaţie de corecţie chirurgicală; se consideră că riscul de endarterită bacteriană este foarte scăzut. La pacienţii cu PCA mic, fără supraîncărcare de volum a cordului stâng se recomandă urmărirea periodică la 3-5 ani (indicaţie clasa I C).2 La nou-născuţii prematur cu PCA evoluţia depinde de mărimea şuntului şi de severitatea bolii cu membrane hialine. Dacă nou-născutul este asimptomatic şi şuntul stânga-dreapta este mic, închiderea PCA nu este necesară, deoarece va surveni spontan. Dacă şuntul este semnificativ şi determină simptomatologie, este indicată închiderea farmacologică prin administrarea de inhibitori ai sintezei de prostaglandină de tip indometacin sau ibuprofen, ligatura chirurgicală fiind necesară la 10% dintre nou-născuţii fără răspuns la indometacin. 3 La nou-născuţii la termen la care canalul arterial menţine fluxul sangvin pulmonar, închiderea prematură a canalului se asociază cu deteriorare clinică şi deces. În aceste situaţii, închiderea ductului arterial poate fi evitată prin administrarea în primele 4-5 zile de viaţă a perfuzii lor cu prostaglandină E/ La copii şi adulţi, închiderea PCA, chirurgicală sau percutană, este indicată în următoarele circumstanţe: 2 -PCA însoţit de dilatare atrială şi/sau ventricul ară stângă sau în prezenţa HTP sau a şuntului cert stânga-dreapta (indicaţie clasa I C) -PCA cu antecedente de endarterită (indicaţie clasa I C)
PCA audibil, indiferent de raportul de debite, are indicaţie de a leziunii datorită riscului semnificativ de endarterită. PCA cu HTP severă (PAPs > 2/3 presiunea sistolică din Ao sau rezistenţa vasculară pulmoanră >2/3 rezistenţele vasculare sistemice) are indicaţie de închidere dacă are încă şunt stângadreapta cu raport de debite Qp/Qs > 1,5 şi există reversibilitate la ~dministrarea de substanţe vasodilatatoare pulmonare.] Inchiderea unui canal arterial persistent se poate realiza pe cale chirurgicală sau intervenţională cu dispozitive de tip umbrelă sau de tip spirală. Închederea percutană (fig. 11) este metoda de elecţie atunci când se poate realiza. Închiderea chirurgicală este indicată atunci când canalul arterial este prea mare pentru închiderea percutană prin dispozitiv (indicaţie clasa I C) sau când anatomia ductului (anevrism sau endarterită) împiedică închiderea percutană (indicaţie clasa I B). 2 La adulţi, închiderea chirurgicală a PCA poate fi asociată cu risc crescut din cauza calcificărilor şi a friabilităţii generale a ţesuturilor din regiunea istmului aortic şi a arterei pulmonare. Astfel, la adult, PCA izolat se închide percutan. Dacă pacientul necesită intervenţie chirurgicală cardiacă din alte motive, închiderea PCA se poate face şi chirurgical, deşi se preferă închiderea percutană a PCA înaintea intervenţiei chirurgicale, deoarece scade riscul asociat by-pass-ului cardiopulmonar. 2 Reuşita intervenţiei chirurgicale de închidere a PCA este de 95%, mortalitatea precoce este redusă, recanalizarea este rară, iar complicaţiile pot include lezarea nervului laringeu recurent, frenic sau a ductului toracic. 2 Post-închidere a PCA se recomandă profilaxia antibiotică a endocarditei infecţioase timp de 6 luni şi urmărire la 5 ani. 2 corecţie
STENOZAAORTICĂ Definiţie.
Stenoza aortică grupează obstrucţiile tractului de al VS (TEVS) localizate anatomic în vecinătatea valvei aoitice la diverse niveluri, care pot surveni izolat sau asociate între ele sau cu alte anomalii conotruncale sau defecte septale. ejecţie
567
Cipitoiu/ 20. Boli cardiace cOf/genitale
=================================~~c:a:r:e~~~*~~~~~şjpro~~ stenozei aOltice şi/sau a regurgitării aortice, alături de anevrismele de aOliă ascendentă şi riscul de disecţie de aortă::
• valva aortică tricuspidă cu trei foiţe valvulare, dar acestea sunt îngroşate, inegale, cu calcificărÎ: • valva aortică cvadricuspidă, care prezintă 4 foiţe valvulare; este cea mai rară fom1ă.
TabloZi clinic. Pacienţii cu stenoză medie sunt în general asimptomatici. Simptomele apar in cazul stenozelor aortice strânse şi sunt reprezentate de: dispnee la eforturi fizice medii şi mari, sincopă, angină pectorală, moalie subita. Simptomele de insuficienţă cardiacă sunt prezente când se asociază şi disfuncţie miocardică (vezi şi capitolul 16.1). Examenul obiectiv evidenţiază puls arterial parvZls el tardus, freamăt sistolic în incizura suprastemală, clic sistolic de ejecţie, suflu sistolic crescendo-des crescendo în focarul amiei iradiat pe arterele carotide. Investigaţii paraclinice. Electrocardiograma evidenţiază deviaţie axială stângă, hipertrofie ventriculară stângă şi anomalie atrială stângă, tulburări secundare de repolarizare in derivaţiile stângi. Radiografia toracopulmonară arată cord cu dimensiuni normale, rareori prezentând o uşoară creştere a dimensiunilor prin bombarea arcului inferior stâng. Ecocardiografia transtoracică permite o evaluare completă a stenozei aortice valvulare, cu aprecierea anatomiei valvulare şi a mobilităţii, anatomiei şi dimensiunilor rădăcinii aortice, dimensiunilor şi funcţiei VS, prezenţei regurgitării aortice asociate. Incidentele utilizate sunt: -parastemalax lung, care evidenţiază valve aortice îngroşate, cu calcificări, cu închidere asi metri că, uneori cu prolaps al unei cuspe valvulare, eşantiol1ul Doppler color suprapus la acest nivel evidenţiind flux turbulent în aorta ascendentă; -parastemal ax scurt la nivelul marilor vase, care permite vizualizarea morfologiei valvei aortice, identificarea numărului de cuspe ao1'tice, a comisurilor şi a rafeului; - apical SC cu Doppler continuu suprapus la nivelul TEVS, care permite măsurarea gradientului maxim şi mediu transvalvu Iar; - suprastemal orientat spre aorta ascendcntă cu suprapunerea esantionului de Doppler continuu, care permite măsurarea gradientului VS-aortă. 13 Evaluarea ecocardiografică a stenozei aortice congenitale are o serie de particularităţi: pentru calcularea ariei valvulare aortice este recomandată ecuaţia de continuitate ŞI indexarea aortică largă şi
Nivelurile la care apar obstrucţiile TEVS sunt: • valva aortică - stenoza aortică. valvulară, cea mai frecventă formă, considerată BCC simplă; • sub valva aortică, în TEVS ~- stenoza subaortică, considerată BCC de complexitate medie: • deasupra valvei aOliice, la nivelul aortei ascendente - stenoza aortică supravalvulară, considerată BCC de complexitate medie.
Stenoza
valvulară aortică
t:pidemiologie. Stenoza aortică valvulară congenitală este una dintre cele mai frecvente malfonnaţii, reprezentând 5% din malformatiiJe congenitale de cord, cu un sex ratia M/F=3/1. 4 Anatomic patologice/o Stenoza aortică valvulară congenitală se datorează unei anomalii în dezvoltarea foiţelor valvulare aortice, care sunt îngroşate şi în număr variabil. În funcţie de numărul de cuspe aortice se descriu: • valva aortică unicuspidă, care apare secundar fuziunii celor trei foiţe aortice; acest tip de valvă este Întotdeauna stenotică; • valva aortică bicuspidă (fig. 12), care apare secundar fuziunii a două cuspe la nivelul unei comisuri; este cea mai frecventă formă, reprezentând 95% din stenozele aOliice valvulare congenitaJe; este una dintre cele mai frecvente malformaţii congenitale cardiace, întâlnindu-se la 1-2% din populaţie; bicuspidia aortică este o afecţiune lent progresivă
568
creşterea velocităţii datorită îngustării
anatomice a regiUJllI fluxului proximal sau a stenozelor seriate, de aceea gradientul presional se calculează după formulaL'.P = 4 x (VmaxC - Vl'ro'imal j'enomenul recuperării presiunii poate fi semnificativ clinic (la pacienţi cu diametrul aortei ascendente sub 30 mm). Testul de stres (testul ECG de efort sau ecocardiografia de poate fi util pentru stabilirea indicaţiei de intervenţie Terapeutică: apariţia modificărilor ST-T la efort la adolescenţi sau adulţi tineri poate constitui indicaţie de intervenţie: ecocardiografia de stres cu dobutamină permite evaluarea ariei valvulare şi a gradientului transvalvular în cazul stenozei aortice cu flux scăzut şi gradient scăzut. Cateterismul cardiac este indicat atunci când datele investigaţii lor neinvazive sunt discordante cu cele clinice sau înaintea intervenţiei terapeutice chirurgicale sau percutane. Coronarografia este indicată la adul1ii de sex masculin cu vârsta peste 35 ani şi la cei cu factori de risc pentru ateroscleroză.' Tratament. Atitudinea terapeutică depinde de vârsta la diagnostic, prezenţa sau absenţa simptomelor, severitatea
Adolescenţi
sau
adulţi
tineri asimplomatici Cll gradient transvalvular maxim la cateterism peste 50 mmHg care doresc să practice un SpOli de performanţă sau să aibă o stenoză aortică şi
sarcină
Adulţi
cu vârste mai mari, ca alternativă la
intcncnţia chirurgicală Adolescenţi şi adulţi
tineri asimptomatici cu gradienl transvalvular maxim la cateterism sub 40 lTImHg, rară simptome sau modificări ECG
prezenţa sau Terapia medicală include medicaţia adresată hipeliensiunii aIieriale sistemiee, terapia cu beta-blocante la pacienţii cu bicuspidie aOliică şi dilatare de aortă ascendentă (indicaţii clasa !la C), statine la pacienţii cu bicuspidie aorî.ică şi factori de risc pentru ateroscleroză (indicaţie clasa IIb C ).c În cazul pacientilor asimptomatici şi care nu prezintă factori de risc pentru moarte subită se recomandă temporizarea oricărei intervenţii şi dispensarizare cardiologică. Factorii de risc pentru moartea subită sunt: .. stenoza aortică severa (gradient transvalvular sistoJic maxim mai mare de RO mmHg, ecografie), .. aria valvei aortice mai mică de 0,5 cm 2 /m 2 , "test de efort pozitiv (prezenţa de subdenivelari de segment ST mai mari de 2 m111, apariţia durerii la efort sau producerea unei sincope ).4 Intervenţia terapeutică să fie chirurgicală (proteza rea valvulară aortică sau intervenţia Ross) sau percutană (valvulotomia percutană cu balon) la adolescenţi sau adulţi tineri (tabelul 4). În cazul pacienţilor adulţi simptomatici se
Prolezare valvuJară aortică la pacienţi asimptomatici cu regurgitare ~",,,r.,> VS sistolică normală (fracţie de cjecţie peste 50%), dar cu dilatare (diametrul telediastolic YS peste 75 mm sau diametrul telesistolic Plastic sau protezare va[vulară aortică la pacicnţicu stcnoză efectuează intervenţie chirurgicală de by-pass llorto-coronari,im, valve cardiace
""V(>,I"
funcţie
Protezare
valvuJară aortică
stenoză aortică
pClitru
prevel1ţia morţii
subite la adulţii asilllPlomatici cu
care nu asociază llkiuna dintre caracteristicile de la clasele de indicaţii Ua
şilIb
Protezare valYu!ară aortică la pacienţii cu regurgirare aortică şi funcţie şi dimensiuni normale ale YS
569
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale
Tabelul 6. Clasificarea stenozei subaortice (după [14])
şi
utilizarea unui homograft pentru valva
pulmonară).
Având în vedere faptul
că
afectarea (frecvent pe morfologie bicuspidă) poate evolua cu stenoză sau/şi cu regurgitare aortică, ghidul american2 consideră indicaţiile de intervenţie grupat pentru boala valvulară Ţesut valvular mitra! accespr aortică, atât stenoză, cât şi insuficienţă Anomalii de. inseIţre a co~dajelormiu:ale (tabelul 5). Stenoză subaortică din cauza prezenţei ţesutului Ţesut· valvular tricuspîdian prolabând prin valvular atrioventricular în tractul de ejecţie al Sarcina. Majoritatea sarcinilor la padefectul sepUiI in~rvenl.lÎcu1ar ventriculului stâng ciente cu stenoză aortică congenitală Valva atrioventriculară stângă anormală· în canalul atrioventricuIar sunt necomplicate, dar în cazul stenozei aortice severe morbiditate a este crescută. Riscul de transmitere a malformaţiei la indică intervenţie chirurgicală de protezare valvulară. La copiii simptomatici se indică valvuloplastie cu balon (la aceasta copil este crescut. Se preferă naşterea vaginală, cu excepţia contraindicaţiilor obstetricale, a prezenţei anevrismelor, vârstă valvele sunt elastice, nu au calcificări) sau valvulotomie disecţiei de aortă, a stenozei aortice critice sau a terapiei chirurgicală (se practică incizura comisurilor cu scăderea gradientului transvalvular). La pacienţii copii sau adolescenţi anticoagulante. Stenoza subaortică este caracterizată prin prezenţa în la care nu se poate conserva valva aortică se recomanda TEVS, sub valva aortică, a unui ţesut fibros elastic dispus intervenţia Ross (înlocuirea valvei aortice cu valva pulmonară sub forma unei semilune sau a unui inel cvasicomplet care determină obstrucţie în grad variabil la acest nivel. Epidemiologie. Reprezintă 3-5% din malformaţiile congenitale de cord; 30% din stenozele aortice. Prezintă o incidenţă mai mare la sexul masculin. Anatomie patologică. Ţesutul fibroelastic dispus în TEVS determină diverse forme anatomice: • diafragm subaortic fibros în formă de semilună sau de inel, situat la distanţă variabilă de valva aortică; exista forme în care diafragmul este parţial alipit la valvele aortice; • ţesut fibromuscular care acoperă în întregime TEVS, care este îngustat difuz (forma de obstrucţie în tunel); se asociază frecvent cu dimensiuni mici ale inelului aortic; • forme particulare determinate de inserţii anormale ale pilierilor, ale valvei mitrale sau chiar benzi anormale de tesut muscular în TEVS. O altă clasificare a stenozei subaortice este prezentată în tabelul 6. Tablou clinic. Simptomatologia include dispnee de efort, sincopă, dureri precordiale cu caracter anginos. Examenul obiectiv decelează, în cazul stenozelor strânse, freamăt la baza stemului şi suflu sistolic de intensitate IIIIIV-V/IV în spatiul II intercostal parastemal dreapta şi pe marginea stângă a stemului. Iradierea suflului pe carotide este inconstantă. Nu este prezent clicul sistolic de ejecţie. 2 Investigaţiileparaclinice. Electrocardio-grama arată deviaţie axială stângă, hiper-trofie ventriculară stângă. Radiografia toracopulmonară demonstrează cord de dimensiuni normale sau uşoară bombare a arcului inferior stâng secundară dilatării ventriculului stâng. Ecocardiografia transtoracică este metoda diagnostică iniţială de elecţie pentru caracterizarea anatomiei TEVS, a severităţii gradientului subaortic, a anomaliilor asociate de valvă aortică, a gradului regurgitării aortice, diametrului aortei ascendente şi afectării valvei mitrale. Incidenţele de elecţie aortică
570
valvulară
congenitală
Mic
lrufal
de CARDIOLOGiE
sunt parastemal ax lung (fig. 13. 14) şi apical SC în care se vizualizează TEVS şi diafl'agmuL Eşantionul Doppler color suprapus la acest nivel evidenţiază flux turbulent. Eşantionul Doppler continuu suprapus În apical SC pemlite măsurarea gradientului VS-Ao, pe baza ecuaţiei Bernoulli modificate. în parasternal ax lung trebuie măsurate dimensiunile TEVS pentru a detecta o eventuală hipoplazie asociată. Cu cât diafragmul este situat mai aproape de valva aortÎcă sau cu cât este mai strâns se produce leziune de jet la nivelul valvei aorlice cu regurgitare aortică secundară. Cateterismul cardiac şi angiocardigrafia sunt necesare doar in cazul unei ferestre ccografice deficitare şi pentru precizarea mai riguroasă a nivelului obstruCjiei în formele difuze, tuneliforme. Tratament. Intervenţia chirurgicală este indicată la pacienţi cu stenoză subaortică şi - un gradient maxim Doppler de 50 mmHg sau mediu de 30 mmHg (indicaţie clasa I); -un gradient maxim Doppler sub 50 mmHg sau mediu sub 30 mmHg şi regurgitare aortică progresivă şi un diametru telesislolic al VS 2"50 mm sau fracţie de ejecţie a VS sub 55% (indicaţie clasa 1); --un gradient mediu Doppler de 30 mmHg, dar este necesară monitorizarea atentă pentru detectarea progresiei stenozei sau regurgitării aortice (indicaţie clasa Il b) - un gradient maxim Doppler sub 50 mmHg sau mediu sub 30 mmHg şi în prezenţa hipertrofiei VS, când se doreşte o sarcină sau când pacientul doreşte să participe la sporturi competitive, solicitante (indicaţie clasa llh ).2 Stenoza aortică supravalvulară. reprezintă o Îngustare localizată, supravalvulară a arterei aorte, in general la nivelul joncţiunii sinotubulare. Epidemi%gie. Este o malformaţie rară, reprezintă aproximativ 8% din leziul1ile obstructive congenitale ale TEVS.10 Leziunile asociate întâlnite cel mai frecvent sunt stenozele de ramuri de arteră pulmonară, în special în forma familială de stenoză supravalvulară pulmonară şi în sindromul WiIliams (asociază hipoplazie difuză de ramuri de arteră pulmonară, stenoze În special periferice de ramuri lobare ale arterei pulmonare, intelect liminar, facies elfin).I.\ Fiziopatologie. Îngustarea supravalvulară determină un flux cu velocitate crescută la nivelul aortei ascendente şi irigare cu presiune sistolică crescută a arterelor coronare, ceeace constituie un factor de risc pentru dezvoltarea unor lezÎuni aterosclerotice precoce. Jetul cu velocitate crescută poate determina la nivelul aOlie ascendente o dilatare semnificativă a acesteia şi irigare cu o presiune crescută a arterei subclaviculare stângi, cu valori tensionale crescute la acest nivel. Evoluţia naturalZl. Gradientul la nivelul regiunii stenozate creşte la 80% din pacienţi pe durata copilăriei datorită incapacităţii de a se produce un proces de creştere normar la acest nivel. Tablou clinic Simptomatologia este rezultatul obstrucţiei semnificative la flux sau ischemiei. Examenul obiectiv decelează la palpare freamăt pe marginea dreaptă a stemului şi
uneon regIUnea la auscultaţie suflu sistolic de intensitate variabilă care se ascultă cel mai bine în spaţiul Il-In intercostal drept, pe marginea a sternului şi care nu se asociază CLi clic ejectional. Se valori tensionale crescute, în special la nivelul membrului drept.
Im'cstigatii paraclinicc
evidenţiază
hipertrofie de VS, asocierea cu hipertrofie de VD în cazul sindromului \Villiams, Radiografia arată cord de dimensiuni normale; rar se asociază dilatan' de amtă ascendentă.
EcocardiograJîa transtoracică, examinarea 2D în incidenlele parasternal ax şi suprastemal evidenţiază sinotubulară îngustată in formă de clepsidră (fig. 15) la nivelul căreia este localizată cel mai frecvent stenoza. DimensÎunea aortei ascendente la acest nivel este în acest caz sub diml'"l1siunile acriei la inel. Examinarea Doppler color evidenţiaz{l flux turbulent la acest nivel. Gradientulla nivelul Iezi unii se mflsoară cel mai bine cu esantionul Doppler continuu In incidenţcle apical SC şi suprastemal orientat pentru a vizualiza aorta ascendentă. Atenţie suplimentară trebuie acordată examinări; valvei aortice, ostiumurilor artererelor coronare., lrullchiului în limita posibilităţilor, ramurilor arterei pulmonare. CateteriS111ul cardiac şi angiocardiografia: se recOlmmdă ej~:ctuarea explorării invazive la pacienţii propuşi pentru intervenţie chirurgicală.Cateterisl11ul cardiac permite măsurarea. la nivelul arterei aorie ascendente, iar injectarea de contrast permite vizualizarea ueformării în "clepsidră" a joncliunii sinotubuJare, Se recomandă etl:ctuarea unei coronarografii concomitente pentru evidenţicrea Icziunilor coronare (stenoze ostiale ccronare survin frecvent la şi a angiografiei pulmonare unor stenoze de ramuri de arteră pulmonară asociate, Tratament. Indicatiile de tratament interverljional sau chirurgical (indicaţii de clasa 1)2 sunt: pacienţi cu stenoză aortică supravalvuJară (discretă simptomatici (angină, SalI mediu Doppler peste 50 mm! 19 sau mDXim 70mmHg; adulţi cu grade mai reduse de obstmcţie
571
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale şi
dispnee sau sincopă), hipertrofie de VS, de VS, dorinţa de efectuare a unui grad mai mare de exerciţiu fizic sau de a avea o sarcină Se realizează corecţia chirurgicală pentru a preveni dezvoltarea leziunilor stenozante coronariene, dezvoltarea unei hipertrofii severe de pereţi ai VS şi a dis funcţiei progresive de VS. simptome
(angină,
disfuncţie sistolică
STENOZAPULMONARĂ
La pacientul adult, obstrucţia la nivelul tractului de ejecţie al VD poate fi situată la mai multe niveluri: -valvular: valvă pulmonară cu aspect de dom, valvă pulmonară displazică, valvă pulmonară uni- sau bicuspidă; -infundibular: asociată de regulă cu tetralogia Fallot; -infundibular: obstrucţie diferită de cea musculară ţesut valvular tricuspidian, ţesut fibros de la nivelul venei cave inferioare sau sinusul coronar; anevrism de sinus Valsalva, anevrism de sept membranos; -subinfundibular: VD cu dublă cameră de ieşire; -supravalvular: deformare în clepsidră la nivelul AP, membrană la nivelul AP, stenoză AP, stenoză pulmonară periferică.
Stenozele valvulară, subvalvulară şi supravalvulară se pot asocia între ele şi cu alte leziuni în cadrul unor malformaţii complexe. Uneori se asociază dilatare, chiar anevrism, de trunchi de AP Stenoza valvulară pulmonară Stenoza valvulară pulmonară congenitală se produce prin fuziunea foiţelor valvulare cu apariţia unui dom valvular cu orificiu central sau excentric. Există şi varianta anatomică cu valve displazice când foiţele valvulare sunt îngroşate, cu mobilitate redusă, dar fără fuziunea cuspelor. Stenoza pulmonară poate fi izolată sau asociată unor leziuni congenitale complexe (tetralogie Fallot, canal atrioventricular complet, ventricul drept cu dublă cale de ieşire). Stenoza pulmonară se poate întâlni şi în cadrul unor sindrome genetice ca sindromul Williams şi sindromul Noonan (modificări de conformaţie facială, hipostaturalitate şi Definiţie.
deformări de torace), care asociază în 50% dintre cazuri defecte cardiace congenitale, frecvent stenoză valvulară pulmonară cu valve displazice şi stenoze arteriale pulmonare periferice. Epidemiologie. Stenoza pulmonară este cea mai frecventă leziune obstructivă a cordului drept, având o incidenţă de 7-10% din totalul BCC. lO Tablou clinic. Pacienţii cu stenoză valvulară pulmonară forma uşoară sau moderată sunt asimptomatici. Pacienţii cu forme severe de boală acuză dispnee la eforturi fizice moderate-mari. În cazul stenozelor pulmonare foarte strânse, care determină o presiune în VD mai mare decât presiunea sistemică, foramen ovale poate deveni permeabil, cu şunt dreapta-stânga la acest nivel şi apariţia cianozei (vezi Capitolul 16.7). Examenul clinic obiectiv evidenţiază un suflu sistolic, intens, aspru, cu freamat, cu maximum în spaţiile intercostale Il-III parastemal stâng, cu iradiere pe toată aria precordială şi artere le carotide. Investigaţii paraclinice. Electrocardiograma arată deviaţie axială dreaptă, anomalie atrială dreaptă, hipertrofie ventriculară dreaptă, tulburmi de conducere pe ramul drept (bloc minor sau major de ramură dreaptă). Radiografia toracopulmonară decelează cord de dimensiuni normale, cu bombarea arcului mijlociu stâng secundar dilatării trunchiului AP, plămâni de aspect normal sau cu transparenţă crescută. Ecocardiografia transtoracică, în secţiunea parastemal ax scurt la nivelul marilor vase, permite evidenţierea deschiderii limitate a valvelor care fac dom sau sunt displazice, măsurarea inelului valvei pulmonare, a trunchiului şi a ramurilor pulmonarei. Eşantionul Doppler color permite evidenţierea fluxului turbulent în trunchiul pulmonarei, iar suprapunerea eşantionului Doppler continuu ~rmite măsurarea velocităţii maxime şi, pe baza ecuaţiei Bemoulli modificate, calculul gradientului transvalvular maxim (fig. 16). În functie de gradientul maxim transvalvular, stenoza valvulara pulmonara se clasifică în trei grade de severitate (vezi tabelul 1 din Capitolul 16.7). Rezonanţa magnetică poate caracteriza mai bine anatomia arborelui vascular pulmonar. Cateterismul cardiac este rareori necesar pentru diagnostic, se obţine gradientul la nivelul, deasupra şi sub valva pulmonară. Angiografia pulmonară evaluează gradul regurgitării pulmonare şi leziunile stenotice de la nivelul trunchiului, ramurilor AP şi stenozele pulmonare periferice. 2 Tratament. Terapia medicală cu diuretice este indicată în condiţiile apariţiei in suficienţei cardiace drepte. Tratamentul stenozei pulmonare valvulare semnificative este valvulotomia pulmo-nară percutană (în cazul valvei în dom) sau chirurgicală (comisurotomia deschisă sau închisă), valvectomia pulmonară parţială sau totală sau înlocuirea valvulară pulmonară (în cazul valvelor displazice sau cu calcificări), plastia cu petec a trunchiului pulmonar hipoplazic.
========================-__--____-
572
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Uneori, la pacienţii cu stenoză pulmonară valvulară cu obstacol subvalvular şi, frecvent, la pacienţi cu afecţiuni congenitale complexe (tetralogie Fallot sau variante ale acesteia), este necesară reconstrucţia tractului de golire a ventriculului drept cu implantarea de conducte valvulate homograft. Indicaţiile de tratament în stenoza valvulară pulmonară sunt: 2 - valvulotomia cu balon este recomandată la pacienţii asimptomatici cu valvă pulmonară în dom cu gradient Doppler maxim peste 60 mmHG sau mediu peste 40 mmHg (în prezenţa unei regurgitări pulmonare uşoare) (indicaţie clasă 1) - valvulotomia cu balon este recomandată la pacienţii simptomatici cu valvă pulmonară în dom cu gradient Doppler maxim peste 50 mmHG sau mediu peste 30 mmHg (în prezenţa unei regurgitări pulmonare uşoare) (indicaţie clasă 1) - tratamentul chirurgical este recomandat la pacienţii cu stenoză pulmonară severă şi inel pulmonar hipoplazic, regurgitare pulmonară severă, stenoză pulmonară subvalvulară sau supravalvulară, valve pulmonare displazice sau regurgitare tricuspidiană severă asociată ce necesită efectuarea procedurii Maze (indicaţie clasă 1) Complicaţiile postintervenţie percutană sunt restenoza sau apariţia regurgitării valvulare pulmonare care pot necesita uneori re intervenţie chirurgicală de protezare valvulară pulmonară. Recent, s-a dezvoltat implantarea percutană de valvă pulmonară pentru abordarea disfuncţiilor bioprotezelor şi conductelor protetice, atât pentru leziunile obstructive, cât şi pentru cele asociate cu regurgitare pulmonară semnificativă (vezi capitolul 16.7). Sarcina este bine tolerată de pacientele cu stenoză pulmonară, cu excepţia cazurilor în care stenoza este foarte severă. Dacă este necesar, se poate efectua valvulotomia percutană în timpul sarClllU. Stenoza pulmonară supravalvulară, stenoza ramurilor arterei pulmonare şi stenozele pulmonare periferice. Stenozele arterelor pulmonare centrale şi periferice pot fi izolate, asociate altor defecte congenitale (atrezia de pulmonară cu DSV, tetralogia Fallot) sau în cadrul unor sindroame (sindromul Alagille, Keutel, Williams, sindromul rubeolic, arterita Behcet sau Takayasu sau sindrom Ehlers-Danlos). De asemenea, stenozele arteriale pulmonare pot să apară secundar intervenţiilor chirurgicale cu anastomoze sistemico-pulmonare sau cavo-pulmonare. Stenozele pulmonare periferice apar la nivelul ramurilor terţiare ale arborelui vascular pulmonar, sunt progresive şi pot determina la pacienţii adulţi pierdere de parenchim pulmonar prin ocluzia totală a arterelor segmentare şi apariţia HTP. Tabloul clinic este similar celui al stenozei valvulare pulmonare. Dispneea şi durerea toracică sunt rare. În cazurile severe există dilatare VD şi regurgitare tricuspidiană asociată. Majoritatea pacienţilor diagnosticaţi la vârsta adultă sunt trimişi pentru suspiciunea de HTP idiopatică. Prezenţa suflurilor sistolice la nivelul toracelui posterior sau lateral ridică suspiciunea de stenoze pulmonare periferice. Electrocardiograma arată modificări de hipertrofie de asociată
VD, radiografia toracopulmonară poate identifica dilataţiile posstenotice ale arterelor pulmonare periferice. Ecocardiografia transtoracică confirmă prezenţa hipertensiunii sistolice în VD, regurgitarea valvulară pulmonară şi poate identifica stenoza ramurilor AP. Pentru identificarea stenozelor pulmonare periferice sunt utile angio-RM, angio- CT sau arteriografia pulmonară (fig. 17). Cateterismul cardiac permite evaluarea HTP asociate. Tratamentul stenozelor ramurilor AP şi al stenozelor pulmonare periferice este recomandat în cazul stenozelor focale de ramuri ale AP şi/sau periferice cu îngustare a lumenului peste 50%, creşterea presiunii sitolice în VD peste 50 mmHg şi/sau simptomatologie (indicaţie clasa 1).2 În aceste situaţii, de elecţie este intervenţia percutană.
BOLI CARDIACE CON GENITALE DE COMPLEXITATE MODERATĂ CANALUL ATRIO-VENTRICULAR Definiţie. Canalul atrioventricular (CAV) reprezintă o comunicare atrioventriculară largă, cu şunt stânga-dreapta important, datorată absenţei septului atrioventricular, care are drept consecinţă apariţia unui orificiu atrioventricular unic. Epidemiologie. CAV survine la 0,19 din 1000 nou-născuţi vii. 5 Majoritatea formelor de CAV complet survine la pacienţi cu sindrom Down (75%). Majoritatea formelor de CAV parţial apare la pacienţi fără sindrom Down. 2 Anatomie patologică. CAV poate fi complet sau incomplet. CAV complet este constituit din DSAtip OP; DSV nerestrictiv perimembranos cu extensie în inlet, situat între valva mitrală şi
tricuspidă;
valvă
atrioventriculară
unică,
particulară,
573
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale
de dimensiuni mari. În cazul în care regurgitarea mitrală este importantă, se produce o dilatare de cavităţi stângi şi apar şi fenomene de insuficienţă cardiacă stângă.
Tablou clinic. Majoritatea pacienţilor au antecedente de intervenţie chirurgicală în copilărie. Copiii cu CAV complet au dispnee la eforturi fizice medii-mici, cu apariţie precoce la sugar şi deficit de creştere; pacienţii adulţi pot avea insuficienţă cardiacă congestivă, limitarea capacităţii de efort, HTP şi cianoză, endocardită infecţioasă, fibrilaţie/flutter
alcătuită
valvulare: valva superioară (anterioară), valva murală stângă, dreaptă anterosuperioară şi valva dreaptă inferioară. CAV complet se clasifică în funcţie de ataşarea valvei superioare pe faţa dreaptă a septului interventricular în următoarele tipuri (clasificarea Rastelli)Y - tip A - cordajele valvei superioare se ataşează la nivelul extremităţii superioare a septului interventricular, iar muşchiul medial papilar drept este inserat în poziţie relativ normală pe faţa dreaptă a septului interventricular; - tip B - valva superioară se extinde mult în VD, fiind ataşată unui muşchi papilar cu inserţie anormală la nivelul trabeculei septomarginale; - tip C - valva superioară este mult extinsă în VD şi pluteşte liber deasupra septului interventricular, fiind ataşată unui muşchi papilar anterior. CAV incomplet asociază o comunicare tip ostium primum cu şunt stânga-dreapta şi o valvă atrioventriculara stânga trifoliată (impropriu denumită mitraIă), alcătuită din jumătăţile stângi ale valvei superioare şi inferioare şi o valvă stângă murală. Între valva superioară şi inferioară, în regiunea unde traverseaza septul interventricular, există o zonă de discontinuitate, cleftul de valvă mitrală anterioară. Alte particularităţi anatomice întlnite în CAV: valve atrioventriculare inserate la acelaşi nivel; tractul de ieşire al ventriculului stâng îngustat, alungit cu aspect de"gât de gâscă"; inserţie mai apropiată a muşchilor papilari în VS. Fiziopatologie. CAV complet evoluează cu şunt stângadreapta important, cu supraîncărcare a circulaţiei pulmonare şi cu dezvoltare rapidă a HTP. Aceasta se dezvoltă mai rapid la pacienţii cu sindrom Down. CAV incomplet prezintă un şunt stânga-dreapta important la nivel atrial, cu dilatare de cavităţi drepte. HTP se dezvoltă lent şi tardiv, asemănător unui DSA valva
574
din 5
foiţe
inferioară (posterioară),
atriaP Pacienţii cu CAV incomplet pot fi asimptomatici o lungă perioadă de timp sau au dispnee la eforturi fizice mari sau devin simptomatici la vârstă tânără dacă regurgitarea valvulară atrioventriculară este semnificativă. Examenul obiectiv în cazul CAV complet evidenţiază suflu sistolic aspru localizatmediostemal secundar DSV, suflu sistolic apical cu iradiere axilară secundar regurgitării valvei atrioventriculare, zgomot 2 accentuat în focarul pulmonarei secundar HTP. Pacienţii cu HTP severă pot să nu prezinte suflu sistolic, ci doar zgomot 2 unic întărit şi cianozăldegete hipocratice. În cazul CAV incomplet, se decelează suflu sistolic de ejecţie prin debit crescut în focarul pulmonarei şi suflu sistolic apical cu iradiere axilară datorat regurgitării mitrale. La pacientul operat se decelează un suflu sistolic apical în cazul existenţei unei regurgitări mitrale reziduale sau a obstrucţiei subaortice. În plus, în urma corecţiei chirurgicale se poate să fi apărut stenoza valvei atrioventriculare. Investigaţii paraclinice. Electrocardiograma arată în mod tipic deviaţie axială stângă, poate fi prezent blocul atrioventricular de gradul 1; la pacienţii vârstnici poate apărea fibrilaţia/flutter-ul atrial; blocul de ramură dreaptă minor sau major poate apărea secundar dilatării VD (Fig. 18); poate exista hipertrofie VD în prezenţa HTP sau a obstrucţiei tractului de ejecţie al VD; în prezenţa regurgitării semnificative a valvei atrioventriculare pot exista anomalie de atriu stâng şi hipertrofie deVS. Radiografia toracopulmonară arată cord cu diametrul transversal mărit, cu bombarea arcului inferior drept, cu arcul mijlociu stâng proeminent şi supraîncarcare de debit a circulatiei pulmonare. În cazul apariţiei HTP, câmpurile pulmonare de~in clare, contrastând cu hilurile care păstrează aspectul de stază. În cazul CAV incomplet cu regurgitare mitrală severă, cordul este mărit prin cavităţile stângi cu bombarea arcului inferior stâng şi se observă semne de congestie pulmonară venoasă. Ecocardiografia transtoracică este principala modalitate de diagnostic imagistic în CAV incomplet şi necorectat. Examinarea 2D în incidenţa apical 4C evidenţiază valvele atrioventriculare inserate la acelaşi nivel şi DSA tip OP (fig.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
19); în incidenţa parastemal ax lung evidenţiază tractul de ieşire al VS îngustat şi alungit (aspect de "gât de gâscă"); în incidenţa parastemal ax scurt la nivelul marilor vase obiectivează DSA. La sugar şi nou-născut sunt de elecţie incidenţele subcostale 4C şi SC care permit vizualizarea valvelor inserate la acelaşi nivel şi a orificiului atrioventricular unic. Examinarea Doppler color poate obiectiva şuntulla nivelul comunicării interatriale, precum şi regurgitarea mitrală la nivelul cleftului val vei mitrale anterioare. Presiunea în AP (foarte mare în CAV complet) se estimează prin determinarea velocităţii jetului de regurgitare tricuspidiană şi pulmonară, cu măsurarea simultană a tensiunii arteriale sistemice. La pacientul operat, se pot detecta ecocardiografic leziunile reziduale: disfuncţia valvei atrioventriculare, stenoza subaortică, şunt rezidual la nivelul patch-ului DSV şi RTP. Rezonanţa magnetică poate fi utilă în evaluarea anatomiei venoase şi arteriale în condiţiile asocierii altor leziuni; uneori poate contribui la caracterizarea morfologiei foiţelor valvulare şi a anatomiei tractului de ejecţie. 2 Cateterismul cardiac este rezervat cazurilor cu RTP severă care necesită evaluarea presiunii sistolice din AP şi a valorii rezistente lor vasculare pulmonare, precum şi a variaţiei acestor~ la administrarea de substanţe vasoactive. Evaluarea anatomiei pulmonare poate fi necesară preoperator. 2 Tratament. Terapia medicală cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei şi/sau diuretice poate fi utilă la pacienţii cu regurgitare semnificativă la nivelul valvei atrioventriculare şi simptome de insuficienţă cardiacă cronică. Terapia vasodilatatoare pulmonară poate fi indicată la pacienţii cu RTP şi fără şunt semnificativ stânga-dreapta consideraţi ca având risc chirurgical crescut. 2 Tratamentul chirurgical în cazul CA V complet trebuie realizat până la vârsta de un an, vârstă după care valorile presiunii pulmonare sunt prohibitive. În cazul CA V incomplet evolutia RTP este asemănătoare cu cea a unui DSA mare, astfel încât ~orecţia se poate realiza şi la vârste mai mari, inclusiv la vârsta de adult. Corectia constă în închiderea DSA cu petec, închiderea DSV cu'· petec, reimplantarea valvelor atriventriculare la nivelul septului ventricular, sutura clefturilor de valvă mitrală şi tricuspidă. În CAV incomplet se practică închiderea DSA cu petec şi sutura cleftului de valvă mitrală. La pacienţii adulţi cu intervenţie chirurgicală de corecţie a CAV în copilărie, indicaţiile de reintervenţie (clasa 1 B)2 sunt: -regurgitarea sau stenoza de valvă atrioventriculară care determină simptome, aritmii atriale sau ventriculare, creşterea progresivă a dimensiunilor VS sau deteriorarea funcţiei VS (prin plastie sau protezare); -obstrucţia tractului de ejecţie a VS cu un gradient mediu peste SO mmRg sau maxim peste 70 mmRg sau un gradient sub SO mmRg în prezenţa regurgitării mitrale sau aortice semnificative; - DSA sau DSV rezidual/recurent cu şunt semnificativ stânga-dreapta Dispensarizarea postoperatorie trebuie efectuată de un cardiolog cu competenţă în bolile congenitale la adult. Vor fi
urmărite:
• morfologia şi funcţia valvei mitrale, cele mai frecvente incidente fiind dezlipire a suturii de la nivelul cleftului de VMA cu reapariţia unei regurgitări mitrale semnificative sau dezvoltarea unei stenoze mitrale secundare unei suturi prea strânse sau unui proces de fibroză la nivelul suturii; • dezvoltarea unei stenoze subaortice dinamice (10%) în contextul anatomiei particulare a tractului de ejecţie al VS; • evaluarea valorilor RTP la pacientii cu CAV complet operaţi la valori mari ale acesteia;4 • monitorizarea Rolter ECG pentru detectarea eventualelor tulburări de conducere agravate cu vârsta. Profilaxia endocarditei infecţioase este recomandată în situatiile descrise în Introducere. S~rcina. Trisomia 21 (sindromul Down), care se asociază frecvent CAV, are un risc de SO% de transmitere la descendenţi. De aceea este recomandată consilierea genetică la pacienţii cu CAV şi sindrom Down. Femeile cu CAV operat trebuie evaluate înaintea unei sarcini pentru detectarea eventualelor leziuni reziduale care ar putea complica managementul sarcinii. Sarcina este bine tolerată de pacientele cu CAV operat fără Iezi uni reziduale importante. Sarcina nu este recomandată la femeile cu CAV şi RTP severă.
COARCTA ŢIA DE AORTĂ Definitie.
Coarctaţia
de
aortă istmică
este o îngustare
localizată' a aortei la joncţiunea dintre arcul aortic distal şi aorta descendentă, imediat sub originea arterei subclavii stângi, în dreptul inserţiei ligamentului arterial. Epidemiologie. Coarctaţia de aortă este o malformaţie relativ frecventă, reprezentând S-8% din totalul BCC.4 Repartiţia pe sexe este M/F= 1,3-211. Anatomie patologică. Coarctaţia de aortă istmică se descrie sub forma unui pintene, produs prin îngroşarea mediei şi a intimei, care protruzionează în lumenul aortei de la nivelul
575
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale
Radiografia toracopulmonară cord de dimensiuni normale sau uşor crescute prin bombarea arcului inferior stâng. În cazul în care există dilatare pre- şi post-stenotică a aortei se poate observa imaginea în ,,3" la nivelul marginii superioare stângi a siluetei cardiace. Semnul radiologic patognomonic pentru coarctaţia de aortă este prezenţa incizurilor costale (fig. 20) la nivelul arcurilor costale 3-9, produse de vasele colaterale. Sunt prezente la 70% din pacienţii cu vârsta cuprinsă între 6-41 ani. Ecocardiografia transtoracică la examinarea în mod 2D a cavităţilor cardiace evidenţiază hipertofie concentrică a pereţilor VS în grad variabil. Zona de coarctaţie este mai dificil de evidentiat fiind vizibilă numai din incidenţe suprastemale sau di~ i~cidente subclaviculare stângi. Se evidenţiază arcul aortic, origin~a a~erei subc1aviculare stângi, zona de coarctaţie şi uneori ŞI aorta descendentă post coarctaţie. Prin suprapunerea eşantionului de Doppler color la acest nivel, se vizualizează flux turbulent, iar prin suprapunerea esantionului de Doppler continuu se înregistrează anvelopa cu velocitate crescută în sistolă (fig. 21) şi, în cazul coarctaţiilor strânse, velocitatea se menţine crescută şi în diastolă. Calculul gradientu1ui la nivelul obstacolului se efectuează conform ecuatiei Bemoulli simplificate. Dacă velocitatea fluxului proximal de coarctatie măsurată prin Doppler pulsat, depaşeşte 1m/s trebuie scă~t~ din velocitatea maximă pentru a evita supraestimarea. 12 Rezonanţa magnetică este considerată standardul de aur în evaluarea coarctaţiei de aortă, fiind o metodă neinvazivă care identifică localizarea şi anatomia exactă a coarctaţiei şi a întregii aorte precum şi circulaţia colaterală (fig. 22), iar în condiţiile arată:
pereţilor
posterior şi lateral ai aortei. Acest pintene este în continuitate cu ţesutul muscular al canalului arterial. Forme anatomice: • coarctaţia de aortă istmică localizată - cea mai frecventă formă;
• forma difuză - hipoplazie tubulară care cuprinde arcul aortic şi aorta distal de originea subclaviei stângi; • coarctaţia de aortă cu sediu atipic: aorta ascendentă, arcul aortei, aorta abdominală, aorta descendentă toracică. Sunt rare şi localizările la nivelul aortei abdominale care sunt secundare unor arterite (de ex., boala Takayasu). Leziuni asociate coarctaţiei de aortă includ valva aortică bicuspidă - cea mai frecventă leziune asociată cu frecventa între 13-85% în diverse studii,18 DVS, stenoza mitrală cong~nitaIă, stenoza aortică şi stenoza subaortică prin diafragm. Asocierea coarctaţiei cu stenoze seriate ale căii de ieşire a VS se descrie în sindromul Shone, PCA, anevrisme ale poligonului Willis. Tablou clinic. La pacienţii adulţi şi la copiii de vârstă medie, principalul simptom este hipertensiunea arterială la membrele superioare şi consecinţele ei: cefalee, epistaxis, ameţeli, tinnitus, accidente cerebrale vasculare. Secundar irigării deficitare a jumătăţii inferioare a corpului se descriu c1audicaţie intermitentă, parestezii în şa şi la nivelul membrelor inferioare, senzaţie de picioare reci . . ~xamenul clinic obiectiv evidenţiază la palpare puls dlmmuat sau absent la arterele femurale bilateral' la auscultatie ~ su.flu.sistolic de intensitate IIIVI-IIIIVI subc1~vicular stâ~g, IradIat mterscapular stâng, sufluri continue posterior la nivelul ambelor hemitorace secundar dezvoltării circulatiei colaterale la nivelul arterelor intercostale. Măsurarea tensiu~ii arteriale la cele 4 membre relevă valori crescute la membrele superioare peste valorile vârstei şi valori scăzute la nivelul membrelor inferioare sau imposibilitatea măsurarii pulsului la membrele inferioare. Investigaţii paraclinice. Electrocardiograma evidentiază hipertrofie ventriculară stângă şi modificări secundare ST- T ocazional arată tulburare de conducere VD.2 ' 576
lriital
de C1RDIOLOGIE
unor softuri dedicate se poate calcula şi gradientul transcoarctaţie. Angio-R M este indi-cată pentru detectarea anevrismelor arterelor intracraniene. 2 Teswl de stres permite eyaluarea tensiunii arteriale în repaus şi la efort, ceea ce constituie o evaluare surogat a gradientului transcoarctarie. 2 CaleterÎsmu! cardiac şi aortografia ~unt rezervate unor situaţii particulare: OI în absenţa incizurilor costale, pentru a vizualiza circulaţia colaterală; " pentru evaluarea unor leziuni cardiace complexe asociate; OI în scop diagnostic Înaintea efectuării Figura 22. Examinare prin rezonal1ţă111agnetică Cu substanţjţde . unei angioplastii cu balon. lo aortă, reco1Jstmcţii vascularc 3D:a) dubUI stenoză de 30rtlt istl)Jicăcu Tratament. Terapia medicală se hipoplazie de crosă aortică: b) dublă: co;frctaţie ele amiă cu· zonă de adresează controlului tcnsi unii arteriale de aortă ascendcntă, artere emergente din aortă de calibru normal, cir,cul:aţi<~.ccdateri>!ă~:l,,{j'iţe'rili1~I1i'f~'•. cu beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocante ale Mortalitatea precoce este sub 1% pentru prima intervenţie şi receptori lor de angiotensină, alegerea Între aceste medicamente este maÎ mare pentru reintervenţie (1-3%).2 fiind influenţată de dimensiunea rădăcinii aortice şi/sau prezenţa Sarcina. În coarctaţia de aortă, trebuie efectuată o evaluare regurgitării aortice. a statusului hemodinamic, a severităţii coarctaţiei şi a leziunilor lndicaţiile de tratament intervenţional sau în asociate, bicuspidia aortică, stenoza aortică, dilatarea rădăcinii coarctaţia de aortă la adulţi sunt: 2 aortice Înaintea consilierii privind sarcina. Rămâne riscul .. gradient transcoarctaţie maxim 2:20 mmHg (indicaţie clasa disecţiei de aortă, care este mic în absenţa dilatării semniflcativc a aortei. 2 maxim <20 mmHg în prezenţa documentării imagistice anatomice a coarctaţiei semnificative cu semne radiologice de flux colateral semnificativ (indicaţie clasa 1 Reintervenţiile pentru recoactare se realizează pe cale interventională în cazul coarctaţiei recurente discrete cu gradient ma~im de minimum 20 mmHg (indicaţie clasa 1 B) sau pc cale chirurgicală în cazul unei segment recoarctal1ung ~i hipoplazie concomitentă a arcului aortic (indicaţie clasa J B).2 Intervenţia chirurgicală presupune: rezecţia zonei de coarctaţie şi anastomoza cap la cap, lărgirea zonei de coarctaţie (aortoplastie) cu petec de subclavie aortoplflstie cu petec de pericard sau cu petec sintetic. Tratamentul intervenţional - angioplastia cu balon cu sau fără implantare de stent este considerată metoda de elecţie pentru tratamentul restenozelor. 19 Evoluţie post-corecţie. Cele mai frecvente complicaţii post-corecţie sunt: .. hipertensiunea arterială remanentă, .. stenoza reziduală sau restenoza la nivelul zonei de .. gradient
transcoarctaţie
coarctaţie, OI
anevrism la nivelul zonei de
corecţie
sau anevrism de aortă
ascendentă,
.. incidenţa crescută a bolii coronariene ischemiee, .. scleroza aOl,tică, stenoza aortică, insuficienta aortică la pacienţii care asociază valvă aortică bicuspidă, .. disecţie de aortă, .. accidente cerebrale vas cui are la pacienţi CL! ruptură de anevrisme din poligonul Wilhs.
TETRALOGIA FALLOT Definiţie.
Tetralogia Fallot (TF) este o malformaţie congenitală de cord cianogenă complexă care asociază: "DSV de tip outlet de dimensiuni mari cu şunt dreaptastânga; comunicarea interventriculară este rezultatul lipsei de aliniere a septului trabecular cu septul infundibular (defect de tip malaliniament); - stenoză la nivelul caii de ieşire a VD, preponderent infundibulară, dar ~i valvulară (frecvent prin valva pulmonară displazică sau bicuspidă) sau supravalvulară prin diafragm; - aorta dispusă "călare" pe septul interventrielllar; procentul de cazuri în care aorta porneşte din VD este variabil: forme uşoare În care aorta porneşte In procent de 10-20% din VD până la forme severe în care aorta porneşte >50% din VD, situatie în care este un VD cu dublă cale de ieşire; , hipertrofie de VD în grad variabil, care este o consecinţă a obstacolelor din calea de iesire. D{: notat că la nou-născut şi sugar hipertrofîa de pereţi VD nu este manifestă, dar progresează cu vârsta, secundar obstacol ului. Epidemiologie. Tetralogia fallot este cea mai frecventa BeC cianogenă. reprezentând 10% din toate malformaţii le cone:enitale de cord şi apărând la 6% din l1ou-născutii cu BeC. lo Distribuţia pe sexe arată o uşoară predominanţă a sexului masculin . Genetica. în TF, 15% dintre pacienţi au o deleţie a cromozomuJui 1 (mai frecventă la pacienţii care asociază 577
Capitolul 20, Boli cardiace congenitale
arc aortic la dreapta, atrezie de
arteră pulmonară şi circulaţie
colaterală aorto-pulmonară).lO
Anatomie patoiogieă. Elementul anatomic definitoriu al tetralogiei Fallot este deviaţia antero-cefalică a septului infundibular care nu se mai aliniază cu septul trabeculat. Asociat se remarcă hipertrofia trabeculelor septoparietale care accentuează gradul stenozei. Alte anomalii anatomice asociate: • arc aortic la dreapta (25% cazuri); • anomalii de artere coronare cazuri); cea mai frecventă anomalie este originea anormală a arterei descendente anterioare care porneşte din miera coronară dreaptă şi care În traiectul spre anterior poate intersecta regiunea infundibulară aVD; • sindromul valvei pulmonare absente - valva pulmonară este foarte puţin dezvoltată sau extrem de displazică, iar inelul pulmonarei este hipoplazic şi detem1ină o stenoză strânsă; absenţa unor valvule pulmonare bine dezvoltate determină o insuficienţă pulmonară severă cu dilatare severă, anevrismală, a trunchi ului sau ramurilor AP; • stenoze ale ramurilor pulmonarei: stenoze de bifurcaţie de AP (îngustarea segmentului terminal al trunchiului AP, pr~cum şi a originii ramurilor stâng şi drept ale AP), stenoza izolată de ram de arteră pulmonară (mai frecvent de ram stâng de AP În zona adiacentă canalului arterial), stenoze distale multiple de ramuri lobare; • hipoplazie difuză a trunchiului şi ramurilor AP obiectivată printr-o scădere a dimensiunilor ramurilor AP; • atrezia unui segment al unei artere pulmonare, În special a segmentului iniţial care nu mai este conectat la trunchi; • foramen ovale patent este frecvent asociat; DSA este mai ~
578
• DSV muscular unic sau multiplu. 20 Tablou clinic. Pacienţii-copii cu TF au dezvoltare staturo-ponderala insuficientă; dispnee de efort; coloraţie cianotică a tegumentelor şi mucoaselor dependentă de gradul de obstrucţie a căii de ieşire a VD; degete hipocratice, unghii în "sticlă de ceasornic". Enllnenu! obiectiv decelează freamăt sistolic în regiunea parasternală stângă, în spaţiile II-Il! intercostale; suflu sistolic cu maximum de intensitate în spaţiul II-In intercostal stâng, parastemal, cu iradiere pe toată aria precordială şi interscapulovertebral secundar steuozei infundibulare şi valvulare pulmonare; intensitatea suflului şi a frcamătului este invers proporţională cu gradul obstrucţiei infundibulare, În stenozele infundibulare foarte strânse sau in crizele hipoxice În care se produce spasm infundibular, suflul scade mult În intensitate sau dispare, datorită scăderii fluxului sangvin la nivelul infundibulului şi creşterii debitului la nivelul şuntului dreapta-stânga ventricular.' Spasmul infundibular determină crize hipoxice cu accentuarea cianozei, plafonarea privirii, convulsii hipoxice şi pareza hipoxică. Copiii adoptă poziţia de squatting prin care cresc rezistenţa vasculară sistemică şi prin aceasta scad şuntul dreapta-stânga şi ameliorează oxigenarea În circulaţia sistemică.
În cazul pacientului cu intervenţie chirurgicală în antecedente, acesta este de regulă asimptomatic. Scăderea capacităţii de efOli şi/sau aritmiile ventriculare semnifică. anomalii hemodinamice. Investigaţii paraclinice. Elcctrocardiograma arată hipertrofie VD; anomalie atrială dreaptă (fig. 23). Pacientii cu corecţie transventriculară au bloc complet de ramură dr~aptă, iar durata QRS are semnificaţie prognostică (durata QRS peste 180 msec este factor de risc pentru tahicardie ventrÎculară susţinută şi moarte subită).] Radiografia toracopulmonară evidenţiază cord în "sabot", silueta cardiacă determinată de uşoară dilatare a VD (vârful cardului deplasat spre stânga şi în sus) şi concavitatea arcului mijlociu stâng datorită hipoplaziei trunchiului AP; câmpuri pulmonare hipertransparente datorită fluxului pulmonar diminuat secundar stenozei strânse de la nivelul tractului de iesire al VD. La pacientul operat, dimensiunile cordului sunt de ~bicei normale, cardiomegalia reflectă regurgitarea pulmonară şi/sau tricuspidiană importantă.]
este esenţială pentru postoperatorie a TF: -Incidenţa parasternal ax lung (fig, 24) permite vizualizarea DSV (cel mai frecvent perimembranos subaOliic); suprapunerea eşantionului Doppler color evidenţiază şuntul dreapta-stânga la nivelul defectului; aprecierea gradului în care aorta este
Ecocardiografia
diagnosticul
transtoracică
şi urmărirea
fntlal de CARDiOLOCIE
calare pe SIV (incidenţa de elecţie); în cazul în;-;c~a:;re;:--;;;;;======================= aorta pomeşte mai mult de 50% din VO trebuie avut în vedere de VO cu dublă cale de ieşire; evidenţierea ~ontinuităţii mitro-aortice; - Incidenţa parastemal ax scurt pennite vizualizarea şi :ocalizarea DSV perimembranos situat în vecinătatea valvei septale a tricuspidei (evidenţierea continuităţii aorto-tricuspidiene) a defectelor musculare asociate; vizualizarea tractului de ieşire a stenozei infundibulare, a valvei pulmonare, a trunchiului c;i a ramurilor AP: se pot măsura inelul şi trunchiul AP, precum ramurile acesteia; suprapunerea eşantiol1ului Doppler color la acest nivel evidenţiazî flux turbulent în tractul de ieşire al V'O; ,uprapunerea eşantionului Ooppler continuu pemlite calcularea 5,radientului VO-AP; identificarea originii mierei coronare stângi din sinusul coronar stâng; - Incidenţa apical 4C permite vizualizarea cavităţilor drepte Figura în tetml()giaFallot; defect dilatate şi a peretelui lateral al YD hipertrofiat; scptul interventricular. ~- Incidenţa apical 5e permite vizualizarea DSV perimembranos subaortic şi a arterei aorte dispuse "călare" pe SIV; - Secţiunile subcostale permit la nou-născut şi sugar o eva- trunchi ului AP se poate efectua plastie de lărgire; --în caz de anomalie de arteră coronară se efectuează un byluare complexă a TF. Examenul ecocardiografic pemlite o evaluare aproape pass cu tub între VO şi trunchiul AP. Se consideră ca intervenţia chirurgicală se poate efectua la completă a TF, fiind mai puţin fiabil Însă în precizarea originii arterelor coronare şi neoferÎnd nicio dată cu privire la stenozele orice vârstă începând cu etapa de sugar, în funClic de experienţa şi dotarea centrului. Este de preferat efectuarea unei coreClii ramurilor pulmonare dincolo de bifurcaţia pulmonarei. 1i CateierÎsmul cardiac şi angiocardiografia permit o complete de la începuL Ex j stă situaţi i în care se recomandă efectuarea unci intcrvenţi i evaluare completă a unei TF. Indicaţiile de elecţie ale explorării invazive rămân: precizarea traiectului şi originii coronarelor, chirurgicale paleative iniţiale (derivaţie sistemico··pu lmonară în special în condiţiile În care se suspicionează o anomalie; pentru ameliorarea oxigenării circulaţiei pulmonare): cianoză repetate, hipoplazie difuză a ramurilor precizarea sediului obstrucţiei principale la nivelul tractului de severă cu crize ieşire al aprecierea mărimii ramurilor AP şi diagnosticul AP. Evoluţia postoperatorie. Aspecte post-operatorii impor·· stenozeJor distale de ramuri pulmonare; determinarea presiunii sistolice în AP la pacienţii cu derivaţie paleativa sistemico- tante la pacienţii cu corecţia TF sun! regurgitarea pulmonarn reziduaJă, dilatarea şi disfuncţia VD prin regurgitarea pulmopulmonară anterioară, în cazul în care se suspicionează posibil, regurgitarea tricuspidiană asociată, obstmctia dezvoltarea de HTP de debit secundară debitului prea mare al nară reziduală la nivelul tractului de ejecj.ie al VD, sicnozc sau derivaţiei. Tomografia computerizată cu substanţă de contrast per- hipoplazia ramurilor arterelor pulmonare, tahicardie vcntricumite măsurarea cu acurateţe a trunchiului şi a ramurilor AP, în Iară susţinută, momie subită cardiadi, hloc atrio~vcntricular, special în condiţiile unor ramuri hipoplazice uni- sau bilateral. flutter/fibrilaţie atrială, regurgitare aortică progresivă." Dintre aceste probleme, cea mai importantă este rcgurgitarea Rezonanţa magnetică cu substanţă de contrast permite pulmonară care poate necesita reintcrvenţie chirurgicală cu vizualizarea circulaţiei pulmonare în special în cazurile cu valvulară pulmonară dacă este severă şi simptomatică protezare airezie de arteră pulmonară sau hipoplazie extremă de trunchi (indicaţie clasa 1) sau dacă este severă şi asociază disfuncţie de Al', situaţii în care abordul invaziv este extrem de dificil sau moderată sau severă de VD, dilatare moderată sau severă de chiar imposibil. VO, apariţia de aritmii simptomatice sau susţinute atriale sau Tratament. Tratamentul medical poate fi util la pacienţii tricuspidiană moderată sau severă ventriculare, regurgitare la care nu s-a efectuat încă corecţi a chirurgicală; aceştia au (indicaţie clasa 11a)2 indicaţie de tratament beta~blocant pentru prevenirea crizelor De asemenea, obstrucţia reziduaiă la nivelul tractului de hipoxice; se va efectua profilaxia endocarditei infecţioase. ejecţie al VD, valvulară sau subvalvulară necesită re intervenţie Corecţia chirurgicală completă este tratamentul de elecţie. chirurgicală dacă gradientul maxim este peste 50 mmHg, Aceasta include: dacă raportul de presiuni între VD şi VS este peste 0,7, dacă -închiderea DSV cu petec de pericard; asociază dilatare progresivă severa şi disfuncţie de VD, -ridicarea obstmcţiei de la nivelul tractului de ieşire al VD DS V rezidual cu şunt stânga-dreapta peste 1,5/1, regurgitare - rezecţie modelantă infundibulară sau, în caz de infundibul de aortică severă simptomatică sau cu disfuncţie moderată sau dimensiuni mici, plastie cu petec de lărgire; În caz de hipoplazie severă de VS (indicaţie clasa ]]a).2 a inelului pulmonarei - anuJoplastie de lărgire; la nivelul valvei Intervenţiile percutane la pacienţii cu corecţie a TF pot fi Se efectuează valvulotomie chirurgicală. În caz de hipoplazie a
579
Capilolul2tJ. Boli cardio('e congenifalc
indicate pentru eliminarea şunturilor sistemico-pulmonare native reziduale sau paleative ((indicaţie clasa I) sau pentru închiderea unui DSV sau DSA rezidual cu şunt stânga-dreapta 1,5 (indicaţie clasa Ila) sau pentru angioplastia cu sau fără implantare de stent a stenozelor ramurilor AP care este indicată dacă presiunea din VD este peste 50% din valoarea presiunii sistemice sau chiar mai puţin dacă există disful1cţie de VD sau dacă există dispnee inexplicabilă asociată stenozei severe. Urmărirea pacienţilor cu TF operată trebuie efectuată cel puţin anual, prin ecocardiogralit: transtoracică şi/sau rezonanţă magnetică (indicaţie clasa 1), lest de efort (pentru evaluarea capacităţiide efort şi a posibilelor aritmii apărute la efort), monitorizarea HoIter ECG anuală la pacienţ.ii cu pacemaker sau cardiodeflbrilator implantabil (indicaţie clasa Ha)." Sarcina nu este recomandată la pacientele cu TF necorectată. La pacientele cu corecţie completă, sarcina se poate desfăşura bine dacă nu există Iezi uni reziduale importante hemodinamic şi capacitatea funcţională este bună. Sarcina este bine tolerată chiar în condiţiile regurgitării pulmonare severe dacă disfuncţia VD nu este decât uşoară şi se menţine ritmul sinusal. Există risc crescut de avort, iar copiii au risc de anomalii congenitale, mai ales în condiţiile existenţei microdeleţiei 22q 11.2. În absenţa deleliei 22q 11, riscul fătului de a avea BeC este de aproximativ 4-6%. Se recomandă screening-ul acestei deleţii şi sfatul genetic înaintea unei sarcini. 2
BOALA EBSTEIN Definiţie.
Boala Ebstein reprezintă o malfonnaţie congea valvei tricuspide în care valva septală şi posterioară nu sunt ataşate la nivelul inelului tricuspidian, având o linie de inserţie spiroidă, deplasată spre apexul VD. I<~pidemiologie. Prevalenţa bolii Ebstein este de 5 cazuri la 100 000 de nou-născuţi vii, reprezentând 0,5% din BCC. 4 Anatomie patologică. Boala Ebstein asociază următoarele leziuni: .. deplasarea apicală a inserţiei foiţelor valvulare septală şi posterioară a tricuspidei, comisura dintre cele două fiind punctul cel mai apical de inserţie a valvei la nivelul marginii posterioare a septului ventricular; " foiţa valvulară anterioară a tricuspidei este normal inserată la nivelul inelului tricuspidian, dar este mal formată fiind excesiv de amplă (în "pânză de corabie"), cu mişcare liberă sau parţial alipită, prin cordaje, la endocardul VD, fiind în acest caz imobilă şi stenozantă; .. portiunea inlet a VD este inclusă funcţional în atriul drept, datorită deplasării apicale a inserţiei tricuspidei, determinând un atriu drept de dimensiuni mari; • VD este redus de volum, fiind limitat la porţiunea trabeculată şi outlet; .. regurgitare tricuspidiană de grade diferite secundară malformaţiei val vei tricuspide; fi stenoză tricuspidiană în situaţiile În care valva tricuspida este ataşata ventriculului nitală
580
'" DSA sau foramen ovale patent cu şunt dreapta-stânga la acest nivel; '" sistemul excito-conductor: nodul sinoatrial şi porţiunea proximală a sistemului de conducere atrioventricular sunt normale, dar ramul drept poate avea variante anatomice diferite care pot determina grade variate de bloc de ramură dreaptă. Deplasarea apicala a inserţiei tricuspidei septale determină o discontinllitate la nivelul centrului fibros al inimii, detenninând substratul potenţial pentru căi de conducere atrioventriculare accesorii multiple. În funcţie de modificările anatomice, Carpentier şi colaboratorii au propus o clasificare anatomo-funcţională în 4 tipuri: • tipul A - deplasare minimă a val vei tricuspide septale, valva tricuspidă anterioară amplă, mobila; porţiunea atrializată a VD mică, VD funcţional bun; .. tipul B - deplasarea valvei septale a tricuspidei şi a valvei posterioare cu peste 25 mm, valva tricuspidă anterioară amplă, mobilă, fără tracţionare (tethering); VD funcţional relativ bun; • tipul C - valva tricuspidă anterioară parţial ataşată la peretele VD, agenezia valvei tricuspide posterioare, hipoplazic severă a val vei tricuspide septale; .. tipul D - tot ventriculul drept este tapetat de valva tricuspidă anterioară, cu deschidere sistolică minima. Tipurile C şi D sunt forme restrictive în care valva tricuspidă formează practic un al doilea endocard. 20 Fiziopatologie. Spectrul larg al anomaliilor anatomice din boala Ebstein determină modificări hemodinamice diverse. Fiziopatologia bolii este determinată de o serie de factori: -gradul regurgitării tricuspidiene sau, mai rar, al stenozei tricuspidiene; -prezenţa unui DSA adevărat sau al unui foramen ovale patent; -gradul de dis funcţie ventriculară dreaptă; -gradul de disflll1cţie ventriculară stângă; -prezenţa tahiaritmiilor asociate, secundare unor căi atrioventriculare accesorii. 4 Gradul de insuficienţă cardiacă pe care îl prezintă aceşti pacienţi depinde de: -dimensiunile mici ale VD funcţional şi dimensiunile porţiunii atrializate a VD; -anomaliile valvei septale a tricuspidei (gradul ei de deplasare apicală şi gradul ei de hipoplazie) şi anomaliile valvei anterioare a tricuspidei (gradul de regurgitare tricuspidiană care determină creşterea secundară de volum a cavităţilor drepte sau gradul de stenoză a valvei tricuspide care determină hipoperfuzia pulmonară); -dilataţia anevrismală a tractului de ieşire al YD; -disfuncţia ventriculului stâng secundară bombării septului interventricular spre stânga în diastolă, precum şi prezenţei de zone de fibroză nespecifică, hipertrofie sau displazie a miocardului ventriculului stâng. 4 Tablou clinic. Simptomatologia clinică este reprezentată de dispnee sau fatigabilitate, cianoză şi palpitaţii. Nou-născuţii şi sugarii se prezintă cu cianoză şi fenomene de insuficienţă cardiacă, rar cu tulburări paroxistice de ritm supraventricular.
Jiir Irelal
de C4RDIOLOGlf
lnspecţia relevă cianoză
În grade diferite, liombarea hemitoracelui drept anterior, ~ecundar dilatării cavităţilor drepte. '",uscultaţia este particulară, fiind descris un ritm În 4 timpi datorat dedublării largi a zgol11otului 1 (datorată închiderii tardive a val vei tricuspide malformate) şi dedublării largi a zgomotului 2 (secundar închiderii tardive a valvei pulmonare datorată blocului de ram drept). Suflul sistolic de intensitate UNT-IV/VI, cu maxim de intensitate pe marginea stângă a sternului, este secundar regurgitarii tricuspidiene. Frecvent este asociat în acelasi focar cu un suflu diastolic de stenoză tricuspidiană funcţională secundară debitului crescut prin valva tricuspidă. Investigaţii paradinice. Electrocardiograma arată unda P înaltă, ascuţită, s(,~cundară hipertrofiei atriale drepte; intervalul PR alungit (bloc AV gradul T), prezent la 50% dintre pacienţi; complex Figur:a 25., Elcctrocardiograma 1n boaLa Ebstein: RS. ax QRS la QRS cu morfologie modificată prin prezenţa AD (J' pulmonar), BAV 1(PRe= 2 j Omsec),BRD major cu modificări se~:un!JaJ:{~ue·r",pOlaf!ţ;ltr<{, undei delta negative în VI, în cazul în care există sindrom WPW asociat; acesta poate gradului de displazie şi de deformare a foiţelor valvuJare" fi prezent intermitent; complex QRS cu morfologie de bloc precum şi gradul de alipire al foiţei anterioare ii valvel de ramură dreaptă la majoritatea pacienţilor; complex QRS tricuspide la peretele VD. Se poate aprecia funcţia contractilă a microvoltat în toate derivaţiile (fig 25). VS (afectarea acesteia fiind un semn de prognostic negativ). Radiografia toracopulmonară: dimen-siunea cordului • parastemal ax scurt, care permite evaluarea gradului de în incidenţa postero .. anterioară poate varia Între normală dilatare al regiunii infundibulare, măsurarea inelului valvei :;;i cardiomegalie severă În funcţie de severitatea Jeziunilor pulmonare şi evaluarea eventual ei insuficienţe pulmonare anatomice (fig. 26). Clasic, se descrie cordul în formă de asociate prin folosirea Doppler-ului color. ",minge de rugby" cu proeminenţa arcului inferior drept datorată dilatării atriului drept şi a porţiunii atrializate a VD şi proeminenţa arcului mijlociu stâng datorită dilatării regiunii infundibulare a ventriculului drept. Pediculul vascular pare îngustat comparativ cu silueta dilatată a cordului. În cazul prezenţei de şunt dreapta-stânga important la nivel atriaL circulaţia pulmonară este săracă, Ecocardiografia transtoracică este metoda de elecţie pentru diagnosticul pozitiv şi evaluarea bolii Ebstein, utilizându-se modul 2D, examinarea Doppler color, continuu şi pulsat. Secţiunile folosite sunt: • parasternal ax lung, care evidenţiază cavitati drepte mărite de volum şi permite vizualizarea concomitent a valvelor mitrală şi tricuspidă (anormal pentru aceasta secţiune). Modul M suprapus la acest nivel permite evidenţierea miscarii paradoxale de SIV (sLlpraîncărcarea de volum a cavităţilor drepte) . • apica14C, care este secţiunea de elecţie pentru diagnosticul de boală Ebstein. Se evidenţiază deplasarea apicală a inserţiei foiţei septale a tricuspidei cu peste 8 111111/m 2 suprafaţă corporală faţă de nivelul inserţiei val vei mitrale. 21 Se poate aprecia gradul de atrializare a VD (raportul dintre aria porţiunii atrializate a VD şi VD total; peste 30% este semn de severitate). Se poate
măsura inelul tricuspidian. Aceasta secţiune permite apre~c:.:i.:.eI~·e~a~_========================= 581
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale
• secţiunea subcostal 4 C este utilă în special pentru evaluarea nou-născutului şi a sugarului. Examenul Doppler color este util pentru aprecierea gradului insuficienţei tricuspidiene în secţiunea apical 4C, evidenţierea unei stenoze tricuspidiene în cazul unei valve tricuspide aderente la endocard şi cu deschidere limitată. Examenul ecocardiografic transesofagian permite evidenţierea unei comunicari interatriale sau a unui foramen ovale patent (fig. 27). Cateterismul cardiac şi angiocardiografia sunt considerate manevre diagnostice cu risc crescut în boala Ebstein, având în vedere riscul de a declanşa aritmii cardiace cu cateterul de studiu. Aceste manevre sunt rezervate astăzi pentru evaluarea preoperatorie a cazurilor în care există suspiciunea unor valori crescute ale presiunii sistolice în AP. Tratamentul este diferit în funcţie de tipul anatomic, modificările hemodinamice şi evolutivitatea acestora: - Pacientii aflaţi în clasa funcţională NYHA 1-II, cu saturaţie în oxigen a sângelui arterial de peste 90% şi fără aritmii cardiace beneficiază de tratament medicamentos şi de dispensarizare cardiologică.
-Aritmiile cardiace (tahicardii paroxistice supraventriculare prin reintrare atrioventriculară pe cale accesorie, fibrilaţia atrială şi flutter-ul atrial secundare dilatării atriului drept, tahiaritmiile ventriculare secundare afectării atât VD, dar şi VS) sunt un factor de prognostic negativ şi au indicaţie de efectuare a studiului electrofiziologic şi de ablaţie prin radiofrecvenţă (indicaţie clasa Ha Bf În cazul în care se înregistrează un eşec cu aceasta ultima procedură, se indică rezolvarea aritmiei pe cale chirurgicală odată cu corecţia leziunii (indicaţie clasa I B).2 -În cazul pacientilor cu cu regurgitare tricuspidiană severă şi insuficienţă cardiacă clasa III-IV NYHA, cianoză, embolii paradoxale, dilatare de cavităţi drepte sau dis funcţie VD se indică protezare tricuspidiană sau reconstrucţia unei valve tricuspidiene monocuspe din foiţa anterioară a tricuspidei concomitant cu închiderea DSA (când este prezent) (indicaţie clasa 1 B)2. Plicaturarea pOrţiunii atrializate a ventriculului drept nu a avut rezultate favorabile pe termen lung în ceea ce priveste creşterea funcţiei contractile a VD.22 -Pentru pacienţii cu risc operator crescut, cu regurgitare tricuspidiană severă şi dis funcţie de VD se recomandă efectuarea unei corecţii paleative, o anastomoza cavopulmonară 582
bidirectională (operaţia Glenn) pentru a scădea presarcina VD. -În cazul pacienţilor cu stenoză tricuspidiană severă sau cu hipoplazie importantă de VD se poate efectua o anastomoză cavo-pulmonara totală (operaţia Fontan). Factorii de prognostic negativ în boala Ebstein sunt reprezentaţi de: -insuficienţa cardiacă clasa III-IV NYHA, -cardiomegalie cu creşterea indicelui cardiotoracic >0,65, -accentuarea cianozei cu saturaţie în 02 <90% în repaus, -producerea de embolii paradoxale, -tahiaritmii supraventriculare recurente refractare la tratament. 4 Indicaţiile de re intervenţie de plastie sau protezare valvulară tricuspidiană în boala Ebstein sunt: apariţia simptomatologiei, scăderea capacităţii funcţionale sau insuficienţă cardiacă clasa III-IV NYHA; regurgitare tricuspidiană severă după plastie cu dilatare VD progresivă, dis funcţie VD sau apariţia aritmiilor atriale şi/sau ventriculare; disfuncţia bioprotezei tricuspidiene cu regurgitare şi stenoză; stenoza bioprotezei tricuspidiene (gradient mediu peste 12-15 mmHg).2
BOLI CARDIACE CONGENITALE COMPLEXE TRANSPOZIŢIA COMPLETĂ DE VASE MARI
Introducere. Transpoziţiile sunt afecţiuni cardiace congenitale caracterizate anatomic de discordanţa arterio-ventriculară care poate surveni, cel mai frecvent, în asociere cu concordanţa atrio-ventriculară, afecţiunea fiind denumită transpoziţia completă de vase mari (TVM) sau D-TVM, sau în asociere cu discordanţa atrio-ventriculară, afecţiunea fiind cunoscută sub numele de TVM corectată congenital sau L-TVM. Definiţie. Transpoziţia completă de vase mari (TVM) este o BCC cianogenă complexă care este definită prin modificarea emergenţei normale a vaselor mari, astfel încât aorta porneşte din VD, iar AP din ventriculul stâng. Se realizează astfel două circulaţii în paralel care nu permit supravieţuirea în absenţa unei comunicări interatriale, interventriculare sau a unei persistenţe de canal arterial cu debit important.
I\fie mi/al de C4RDJOJDCilE
Epidemiologie. TVM este a doua BCC cianogenă ca frectetraJogia fallot. Prevalenţa este de 5-7% din toate BCC şi are o incidenţă la naştere de 20-30 la 100 000 nou:1ăscuţj vii. Este mai frecventă la sexul masculin, raportul Între sexe fiind de 2 la 1.]0 Anatomie patologică. Aona porneşte din VD şi prezintă un infundibul subaOltic Într-o manieră asemănătoare AP la ;10nnal: AP porneşte din VS fără să prezinte un infundibul subpulmonar; există continuitate fibroasă între mitIală şi pulmonară, dar nu există continuitate fibroasă mitro-aortică; datorită originii anormale a vaselor mari este modificată şi relaţia spaţială Între acestea, astfel încât acestea sunt dispuse paralel una faţă de cealaltă. Leziunile asociate sunt: - OSV în 40-45% cazuri - OSV mare, nerestrictiv, perimembranos cu extensie în septul muscular (de tip outlet), de malalignement; - obstrucţie în tractul de ieşire al VS - la 25% dintre pacienti; apare mai fh::cvent la pacienţii care au un OSV; obstrucţia este subvalvulară de tip muscular sau fibros, uneori asociată şi cu o venţă după
stenoză valvuJară;
- persistenţa de canal arterial permitc realizarea unui amestec între sângele arterial şi sistemic; PCA de dimensiuni mari poate determina fenomene de insuficienţă cardiacă congestivă; - coarctaţia de aOltă - apare în S% din cazuri, este mai hecvent asociată la pacienţii cu DSV; - anomalii ale arterelor coronare În 15-20% din cazuri.~ Evoluţie naturală. TVM se caracterizează prin cianoza intensă cu debut precoce în perioada neonatală. În absenţa unei comunicări atrialc sau ventricul are de dimensiuni mari şi a închiderii progresive a canalului arterial, se accentuează cianoza, dispneea şi fenomenele de insuficienţă cardiacă cu evoluţie rapidă spre deces. 70% din pacienţi decedează în prima lună de viaţă. 4 în cazul existenţei unei comunicări de tip OSV Între cele două circulaţii care permite realizarea unui amestec Între sângele alterial şi venos, pacientul supravieţuieşte prezentând grade diferite de cianoză, supravietuirea la 1 an fiind de 50%. În cazul absenţei unei stenoze pulmonare, pacientul dezvoltă rapid HTI' severă ireversibilă cu valori prohibitive corecţi ei chirurgicale până la vârsta de un an. În cazul existenţei unor lezÎuni asociate echilibrate (OSV şi stenoză pulmonară) supravieţuirea este posibilă, pacientul prezentând grade diferite de cianoză şi insuficienţă cardiacă. Supravieţuirea la 3 ani este posibilă în 50% din cazuri. Tablou clinic. Se observă cianoza tegumentelor şi mucoaselor în grad variabil; degete hipocratice; auscultaţia cardiacă decelează zgomot 2 unic şi accentuat datorită poziţiei mai anterioare a aortei care este mai apropiată de peretele toracic; În cazu! existenţei stenozei pulmonare asociate - sufiu sistolic de intensitate variabilă În spatiul II-III intercostal stâng. Investigaţii paraclinice. Electrocardiograma arată deviaţie axială dreaptă, hipertrofie veniri cuI ară dreaptă, anomalie atrială dreaptă.
Radiografia toracopulmollarâ superior îngustat
datorită poziţiei
evidenţiază mediastinul paralele a vaselor mari.
Cordul are o formă ovoidă în incidenţa postero-anterioară, imagine clasică de "egg 011 a . Circulaţia pulmonară este de tip hiperemie, de stază, în cazul pacienţilor cu defect septal ventricular şi fără stenoză pulmonară şi săracă (câmpuri pulmonare hipertransparente) la pacienţii cu DSV şi stenoză pulmonară.
Ecocardiografia transtoracică permite o evaluare completă numai în condiţiile unei abordări sistematice sec\enţiale pentru a stabili conexiunile atrioventriculare ~i ventriculo~arteriale şi prezenţa leziunilor asociate. Astfel, - lncidenţa parasternal ax lung permite identificarea OSV mare, nerestrictiv, de tip outlet; evidenţierea continuităţii intre mitrală şi vasul arterial posterior; angulând cranial transductorul se pot vizualiza cele două mari vase dispuse paralel, aorta fiind dispusă anterior. --Incidenţa parasternal ax scurt la nivelul marilor vase evidenţiază două vase mari secţionate transversal, dispuse paralel, aorta fiind dispusă anterior şi cel mai frecvent la dreaptă faţă de artera pulmonară; nu se poate vizualiza secţiunea clasică, cu derularea tractului de ieşire al VD. - Incidenţa apical 4C permite vizualizarea celor 4 cavităţi cardiace şi a conexiunilor atrioventrÎculare. -- Incidenţa apical SC permite vizulizarea DSV asociat şi uneori a celor două mari vase dispuse paralel: aorta situată anterior şi pornind din VO şi pulmonara dispusă posterior pornind călare pe SIV În situaţia asocierii cu un OSV Din aceasta secţiune se măsoara cel mai bine gradientul trasnvalvuJar pulmonar, prin suprapunerea unui eşantion de Ooppler continuu. - Incidenţele subcostale permit precizarea situsului cardiac şi la vârstele mici un examen morfologic complet al cord ului. 11 Cateterismul cardiac şi angiocardiograjia: indicaţia de elecţie este vizualizarea arterelor coronare şi efectuarea unei atrioseptostomii în cazul în care nu se poate realiza o intervenţie chirurgicală imediată. La pacienţii care au supravieţuit perioadei neonatale şi prezintă un OSV marc, nerestrictiv, fără stenoză pulmonară, este necesară evaluarea presiunii şi a rezistcntelor pulmonare. Tratament. În transpozitia de mari vase necorectată şi fără Iezi uni asociate este necesară menţinerea canalului arteriaJ patent sau crearea unei comunicări interatriale care să permită un şunt eficient. Canalul arterial se poate menţine patent prin administrarea de prostaglandine În perfuzie intravenoasă. O comunicare interatrială se poate realiza pe cale intervenţională (septostomie cu balon) şi se obţine În general o saturaţie sistemică Între 50-80%, ceea ce permite supravieţuirea pacientului până la vârsta de 6 luni când se poate realiza o operaţie de tip switch atda!. Corectia de tip switch afrial, procedurile Senning (1959) şi M ustard (1964), presupun realizarea unui conduct (baffle) în interiorul atriilor prin care se realizează o redirecţionare a fluxului sangvin venos sistemic (din venele cave) spre VS şi a fluxului sanguin venos pulmonar (din venele pulmonare) spre VD şi artera aortă. Principalul dezavantaj al acestui tip de corecţii este că VO rămâne pe post de ventricul sistemic. Operatia de tip Rastefli este cea mai frecventă opţiune 583
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale
pentru pacienţii care asociază DSV şi obstrucţie pulmonară. Se realizeaza un conduct (baffle) în interiorul VD, care trece prin DSV şi care direcţionează sângele oxigenat din VS prin DSV spre aortă. Valva pulmonară şi regiunea infundibulară sunt suturate şi se plasează un conduct între vârful VD şi artera pulmonară. Fezabilitatea acestei corecţii depinde de dimensiunea DSV şi de situarea sa subaortică. Principalul beneficiu este că VS devine ventricul sistemic. Principalul dezavantaj este că acest conduct adeseori se stenozează şi trebuie înlocuit. 23 Corecţia de tip switch arterial (Jatene, 1975) presupune secţionarea aortei şi a AP deasupra nivelului valvelor sigmoide. Arterele coronare sunt decupate împreună cu o zona înconjurătoare şi sunt suturate la ceea ce va fi neo-aorta. Artera pulmonara este reimplantată anterior şi la dreapta, iar aorta este implantată posterior şi la stânga. Intervenţia chirurgicală trebuie efectuată în primele două săptămâni de viaţă, deoarece în cazul TVM fără leziuni asociate (DSV sau stenoză pulmonară), masa VS aflat iniţial în poziţie funcţională de VD va involua şi după acest interval nu va putea redeveni ventricul sistemic. Avantajul acestui tip de corecţie este restabilirea circuitelor hemodinamice fiziologice atât ale circulaţiei sistemice, cât şi a circulaţiei pulmonare cu repoziţionarea VS în poziţie de ventricul sistemic. 24 ,25 Corecţia de tip dublu switch permite VS să dobândească funcţia de ventricul sistemic. În prima etapă se realizează intervenţia de banding al arterei pulmonare pentru a determina hipertrofia ventriculului stâng morfologic, iar în a doua etapă se realizează intervenţia de switch arterial şi procedura Senning sau Mustard. Evoluţia postoperatorie. Pacienţii cu TVM trebuie urmăriţi anual de către un cardiolog cu competenţă în boli congenitale. În funcţie de tipul intervenţiei efectuate, pot surveni în timp diferite complicaţii. 2 Astfel, -procedura de switch atrial se poate complica în timp cu obstrucţia conductului (care afectează cel mai frecvent vena cavă superioară cu apariţia sindromului de cavă superioară), regurgitări lanivelul conductului (care asociază riscul emboliilor paradoxale), obstrucţia venoasă pulmonară, stenoza pulmonară valvulară sau subvalvulară, insuficienţa ventriculului sistemic şi regurgitare tricuspidiană semnificativă., HTP, aritmii şi tulburări de conducere; -procedura de switch arterial se poate complica în timp cu insuficienţă coronariană, ischemie miocardică, dis funcţie ventriculară şi aritmii, stenoze la nivelul anastomozelor arterelor mari, regusrgitare aortică sau pulmonară, dilatări ale rădăcinilor arteriale; -operaţia Rastelli se poate complica cu obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie al VD sau a conductului pulmonar, insuficienţă a VD şi regurgitare tricuspidiană, obstrucţie a tractului de ejecţie al VS, aritmii, hipertofie miocardică, insuficienţă cardiacă, moarte subită Reintervenţiile în cazul acestor complicaţii pot fi intervenţionale (ocluzia regurgitării la nivelul conductului, dilatare a obstrucţiilor la nivelul venelor cave sau pulmonare, dilatarea stenozelor pulmonare supravalvulare sau periferice, 584
dilatarea conductului) sau chirurgicale. Profilaxia endocarditei infecţioase se impune la pacienţii cu TVM cu risc crescut (vezi Introducere). Sarcina poate fi bine tolerată de pacientele cu intervenţie Rastelli, în absenţa obstrucţiei la nivelul VS sau VD şi a disfuncţiei ventriculare. După procedurile de switch atrial există un risc de complicaţii cardiovasculare din cauza riscului crescut de disfuncţie VD în condiţiile stresului sarcinii.
TRANSPOZIŢIA CORECTATĂ DE VASE MARI Definiţie. Transpoziţia corectată
de vase mari (TCVM) o dublă discordanţă atrioventriculară şi ventriculoarterială. Din punct de vedere anatomic, atriile sunt în poziţie normală (situs solitus atrial) şi primesc returul venos normal, dar sunt conectate cu ventriculul opus (atriul drept comunică printr-o valvă atrioventriculară bicuspidă de tip mitral cu un ventricul cu morfologie de stâng, dar situate în poziţie anterioară, iar atriul stâng comunică printr-o valvă de tip tricuspid cu un ventricul cu morfologie de VD, dar situat în poziţie posterioară). La modificarea anatomică descrisă anterior se adaugă cea dea doua discordanţă, ventriculo-arterială, în sensul că din ventriculul anterior cu morfologie de VS porneşte AP, iar din ventriculul posterior cu morfologie de VD porneşte aorta. Cele două discordanţe succesive restabilesc fiziologia normală a celor două circulaţii, sistemică şi pulmonară, acestea fiind dispuse în serie şi nu în paralel. Epidemiologie. Incidenţa TCVM este extrem de redusă, fiind de 0,5% din BCC, cu o uşoară preponderenţă a sexului masculin. 4 Anatomie patologică. În TCVM se pot întâlni anomalii asociate: -anomalii de poziţie ale inimii în torace: dextrocardie în 20% din cazuri; -SV perimembranos şi subpulmonar (60-80% din cazuri); rar DSV de tip muscular sau inlet; -stenoză pumonară (stenoză în calea de ieşire a VS) în 30-50% din cazuri. Este în general asociată şi cu prezenţa unui DSV. Este multietajată: subvalvulară (fibromusculară), valvulară şi rar supravalvulară prin hipoplazie de trunchi de AP. Există şi forme particulare de stenoză subvalvulară prin anevrism de sept interventricular care bombează în calea de ieşire a VS sau anevrism de valvă tricuspidă care prin prolaps la nivelul DSV determină obstrucţie în calea de ieşire a VS subpulmonar; -anomalii ale valvei tricuspide în 14-56% din cazuri, reprezentate de implantare joasă Ebstein-like a valvei atrioventriculare posterioare sau chiar anomalii de tip Ebstein ale valvei care este displazică şi ataşată parţial sau complet la peretele ventriculului posterior prin cordaje (tethering). Din punct de vedere funcţional valva tricuspidă lucrează în regim de valvă sistemică, ceea ce conduce la creşterea incidenţei insuficienţei tricuspidiene; -arterele coronare sunt inversate: artera coronară dreaptă este o BCC
complexă
care
asociază
\lie
ira/at
de C4RDIOLOGJE
vase ycntriculul sistemie (morfologic drept); b) secţiune apical 3 camere: se viZlJalizează emcrgenţa aartei din velltricultllJplllmoiJltr apical 4 camere, examinare Dopplcr color: se vizualizează regurgitare tricuspidiană severă Între ventricu!ul sistemie (m,orti3!oG;i pomeşte dintr-un sinus posterior al aortei şi are distribuţia arterei eoronare stângi; se bifurcă Într-o arteră descendentă anterioară şi o arteră circumflexă dispusă în şanţul atrioventrieular drept. Altera coronară stâng;'; porneşte din sinusul coronar nnCfp'n,,,' şi este dispusă în şantul atrioventricular ~sistemul de conducere ~ nodul atrioventricular pare să fie dublu în majoritatea cazurilor. La pacienţii cu DSV perimembranos subpulmonar, fasciculul Hiss este situat la nivelul marginii anterioare şi superioare a defectului. Acest sistem de conducere este fragil şi cu o incidenţă crescută a blocurilor de grad înalt spontane sau postoperatorii. 26 Tablou clinic. TCVM fără leziunÎ asociate: pacienţii sunt relativ asimptomatici. Dispneea la eforturi fizice mari· medii apare odată cu creşterea gradului insuficienţei valvei tricuspide (valva atrioventriculară posterioară şi sistemică). rCVM cu leziuni asociate (DSV şi stenoză în calea de ieşire ventricul ului morfologic stâng): pacienţii prezintă cianoză de intensitate variabilă secundară şuntului dreapta-stânga de la nivelul DSV. În cazul unor Iezi uni asociate bine echilibrate pacienţii sunt discret cianotici şi prezintă dispnee la eforturi fizice mari. Examenul obiectiv decdează zgomotul 2 accentuat în focarul aortei, din cauza poziţiei anterioare a aortel. Nu este bine audibilă componenta pulmonară a zgomotului 2 datorită posterioare a arterei pulmonare. În caz de leziuni asociate (DSV şi stenoză pulmonară) este audibil un suflu sistolic intens în spaţiulll-lIl Întercostal stâng parasternal şi pe loată marginea stângă a stemului. Investigaţii paraclinir<;, Elcctrocardiograma aratţl unde Q prezente în precordialele drepte şi DIlI, aVF şi absente În precordialele stângi datorită modificării direcţiei de activare a septului illterventricular care este de la dreapta la stânga. Radiografia toracopulmonarâ decelează mediastinul ,;uperior usor îngustat datorită poziţiei paralele a vaselor mari. Ecocardiografia transtoracicâ permite o precizare a situsului cardiac şi o descriere morfologică şi funcţională relativ bună a TCVM fiind uneori necesare clarificări aduse de un examen transesofagian, util în special pentm descrierea vaselor mari (mtera pulmonară şi ramurile ei, aorta), În cazul ecocardiografiei transtoracice: ~incidenţele subcostale permit precizarea situsului cardiac identificarea sitl1-
sului atrial în funcţie de drenajul venos aferent şi de morfologia atriale; ~incidenţa apical 4C permite identificarea celor doi veDtriculi: ventriculul cu morfologie de drept situat În (intens trabeculat, cu bandă moderatoare bine vizibila) care comunică printr-o valvă tricuspidă cu atriul drept. Aceasta valvă este adeseori jos inserată, Ebstein like, cu deplasarea inserţiei septale a tricuspidei. Din această secţiune se apreciează bine existenţa şi gradul regurgitării. Ventriculul cu morfologie de stâng (cu suprafaţa internă netedă) este situat in dreapta pacientului, comunicând cu atriul stâng printr-o valva urechiuşei
bicuspidă;
--incidenţa apical Se, precum şi secţiunile coronale permit identificarea conexiunilor ventriculoarteriale; ~incidenţa parasternal ax lung permite evidenţierca atriuJui stâng şi a ventriculului posterior, precum şi continuitat"a milro pulmonară. II
Rezonanţa magncticâ poate aduce date suplimentare despre vasele mari, iar, în cazul existenţei unor soft-uri cardiac,: dedicate, permite calcularea volumelor şi aprecierea funcţiei contractile a fiecărui ventricul. Cateterisl11ul cardiac şi angiocardiogn?fia sunt utile pentru determinarea presiunilor Întraventriculare şi a presiunilor din AP, aprecierea gradului regurgitării tricuspidiene, vizualizarea şi cuantificarea stenozelor seriate din tractul de al veniriculului morfologic stâng. Testul de efort permite evaluarea obiectivă a funcţionale.
Evoluţia pe termen lung şi necesitatea unei chirurgicale sunt determinate de: • funcţia ventriculului morfologic drept situat în poziţie
Tratament. intervenţii sistemică;
• funcţia valvei atrÎovcntriculare posterioare (tricuspida) în poziţie sistcmică; • severitatea leziunilor asociate (DSV, stenoza din tractul de al VS). La pacienţii de vârsta pediatrică, indicaţia operatorie este determinată de severitatea leziunilor asociate: • DSV cu şunt semnificativ hemodinamic Qp/Qs >! ,S; • Stenoza semnificativă În tractul de ieşire al ventriculului stâng cu gradient VS-AP >50 mmHg (cateterism) sau gradient situată
585
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale
• regurgitare tricuspidiană cu funcţie contractilă a ventriculului sever afectată şi cu simptomatologie clinică de insuficienţă cardiacă terminală-se recomandă transplant cardiac. 3 Sarcina. Pacientele cu TCVM necesită evaluare atentă şi cuprinzătoare înaintea unei sarcini cu evaluarea statusului hemodinamic, a prezenţei leziunilor valvulare, a fracţiei de ejecţie, a capacităţii funcţionale severă asociată
Tipul IV -lipseşte una din ramurile pulmonare, plămânul respectiv primind colaterale aortopulmonare; în prezent acest tip este considerat drept o formă de atrezie pulmonară cu DSV
Tipul A4 - se· asociază cu subdezvolfurea arcului aortic, incluzând hipoplazie tubulară, coarctaţie discretă sau întrerupere completă
mediu >50 mmHg la examinarea ecocardiografică. Datorită anatomiei particulare a obstacolului din tractul de ieşire al ventriculului morfologic stâng, precum şi datorită traiectului patticular al coronarelor se impune implantarea unui tub care ocoleşte obstacolul şi face legătura între ventriculul situat în dreapta şi AP; 15 • În cazul în care pacientul asociază şi bloc atrioventricular grad III congenital la momentul corecţiei chirurgicale se va practica şi cardiostimulare permanentă;26 • Dacă pacientul asociază regurgitare tricuspidiană moderată sau semnificativă se va efectua şi protezare la acest nivel. La pacienţii de vârstă adultă principala problemă este regurgitarea tricuspidiană semnificativă şi progresivă. Mecanismul acestei regurgitari este complex şi este determinat de mai multi factori: • suprasolicitarea val vei tricuspidiene care lucrează în regim de presiune sistemică; • scăderea funcţiei contractile a ventriculului morfologic stâng care lucrează în regim de ventricul sistemic. Dilatarea progresivă a acestui ventricul determină dilatarea inelului valvei cu insuficienţa valvulară secundară funcţională. • modificarea geometriei ventriculului functional stâng după închiderea DSV şi după ridicarea obstacolului din calea de ieşire a VS . Conduita terapeutică în cazul regurgitărilor tricuspidiene: • regurgitare tricuspidiană uşoară-moderată cu functie contractilă a ventriculului sistemic păstrată sau uşor afect~tă - se recomandă tratament medicamentos (inhibitor de enzimă de conversie, beta-blocant); • regurgitare tricuspidiană severă asociată cu functie contractilă a ventriculului sistemic (cu morfologie de drept) păstrată (FE >45%) - se recomandă înlocuirea valvei cu o proteză;
severă asociată cu afectare contractile VS (FE<45%) se poate efectua intervenţie chirurgicală de dublu switch numai dacă pacientul asociază o obstrucţie în calea de ieşire a ventriculului stâng care să determine un regim de lucru al acestuia la presiuni asemnatoare celor sistemice, astfel încât să-i permită acestuia să re devină ventricul sistemic.
• regurgitare
moderat-severă
586
tricuspidiană
a
funcţiei
TRUNCHIUL ARTERIAL COMUN Definiţie.
Trunchiul arterial comun este o malformatie
cardiacă congenitală rară în care un singur vas arterial forme;ză căile de ieşire ale ambilor ventricului, de la nivelul căruia pornesc ulterior artere le sistemice, pulmonare şi coronare. Poate fi o malformaţie congenitală izolată, se poate asocia cu alte anomalii cardiace sau poate surveni în cadrul unor sindroame genetice (de ex., sindromul DiGeorge, caracterizat prin dismorfism facial, malformaţii ale membrelor, rinichilor, intestinale, atrofia sau absenţa timusului, deficit de limfocite T).3,5 Anatomie patologică. În funcţie de originea arterelor pulmonare de la nivelul trunchiului arterial, au fost descrise patru tipuri de trunchi arterial comun (tabelul 7). Trunchiul arterial prezintă o valvă semilunară unică; aceasta este frecvent tricuspidă, dar poate fi şi cvadricuspidă, bicuspidă, mai rar pentacuspidă şi unicomisurală. Poate exista regurgitare sau stenoză a valvei semilunare, din cauza valvelor displazice sau nodulare, inegalităţii cuspelor, prolapsului cuspelor, dilatării de inel. Trunchiul arterial se însoţeşte întotdeauna de DSV; alte anomalii asociate pot fi arcul aortic drept, arcul aortic dublu, hipoplazia de arc aortic cu sau fără coarctaţie, PCA, anomalii de artere coronare. 3,5 Fiziopatologie. La nou-născut şi sugar, fluxul pulmonar este crescut, deoarece rezistenţa vasculară pulmonară este încă scăzută şi, astfel, există cianoză discretă. Odată cu creşterea rezistenţei vasculare pulmonare, scade supraîncărcarea de volum a VS şi se accentuează cianoza. La egalizarea rezistenţelor vasculare pulmonare şi sistemice, survine sindromul Eisenmenger. Regurgitarea importantă a valvei semilunare truncale determină supraîncărcarea de volum a ambilor ventriculi. 3 Tablou clinic. La sugari, există cianoză uşoară şi semne de şunt stânga-dreapta mare, cu simptome de insuficientă cardiacă şi deficit de creştere. La examenul obiectiv ~e decelează cardiomegalie, zgomot 2 unic întărit, suflu sistolic aspru precedat de clic de ejecţie, suflu diastolic în focarul mitral datorită fluxului crescut prin valva mitrală normală,
Mic
11'01(11
dt' C4RDrOLOGIE
suflu diastolic în prezenţa regurgitării val\'e;i0s~e~m~il~u~n;aI~·e:-.~;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; La copilul peste 1 an predomină cianoza: la examenul obiectiv se decelează un suflu sistolic scurt precedat de clic de ejecţie. La adult trunchiul arterial comun necorectat se manifestă prin sindrom Eisenmenger. Investigaţii paradinice. Electrocordiograma evidenţiază hipertrofie biventriculară. Radiografia wracojJlI!monară (fig. 29) arată cardiomegalie, accentuarea circulaţiei pulmonare, dilatarea rădăcinii trunchi ului arterial, uneori arc aortic la dreapta. Ecocardiografia transforacică (fig. 30) stabileşte diagnosticul, identificând rădăcina trunchi ului arterial cu origine în ambii ventricului, originea arterelor pulmonare, numărul cuspelor valvei truncale şi funcţia acesteia, DSV. Catelerismul cardiac şi angiografia sunt rar necesare. Tratament. lntervenţia chirurgicală de corecţie este indicată la toţi pacienţii in primele 2 luni de vÎată. În prezenţa hipertensiunii pulmonare severe, corecţi a ~hjrurgicală nu se mai recomandă de obicei. Intervenţia chirurgicală de corecţie constă în Închiderea aorta rămânând cu origine din VS; excizia arterelor pulmonare din trunchiul arterial şi realizarea unui conduct valvulat protetic Între ventriculul drept şi artere le pulmonare. l.nsuficienţa valvei truncale poate necesita plastie sau protezare valvulară. Evoluţia postoperatorie. Pacienţii operaţi devreme (sub vârsta de 1 an) au evoluţie bună, complicaţiile pe termen lung fiind legate de prezenţa conductelor, de stenoza şi/sau regurgitarea valvei tnmcale. Pacienţii operaţi peste vârsta de 1 an prezintă complicaţii legate de prezenţa hipertensiunii pulmonare. Toţi pacienţii necesită profilaxia endocarditei infectioase. Sarcina este bine tolerată de pacientele cu trunchi arterial comun operat şi fără leziuni reziduale semnificative hemodinamic.
Pacienţii
cu concordanţă ventriculo-arterială şi obstrucţia pulmonar prin stenoza pulmonară valvulară. subvalvulară sau atrezie pulmonară sunt sever cianotici şi necesită precoce intervenţie pentru realizarea unui şunt sistemico-pulmonar. Examenul obiectiv decelează cianoză, hipocratism dil!ital, zgomot 2 unic, sufturi sistolice de regurgitare atrio-vcntric~lară, sufluri sistolice de ejecţie prin obstrucţia la nivelul VS sau VD, sufluri diastolice de regurgitare valvulară, zgomot 3, turgescenţă venoasă şi hepatomegalie (în cazul difuncţiei ventricul are ). fluxului
Investigaţii
paradinice. Electrocordiograma arată deviaţie anomalie atrială dreaptă, hipertrofie venlriculară stângă, anomalie atrială stângă în cazul existenţei fluxului pulmonar crescut Radiogrofia toracopulmonarâ evidenţiază cardiomegalie În cazul dilatării VD sau VS, aspectul circulaţiei pulmonare variabi l în fimcţie de fluxul pulmonar. Ecocardiografia transtoracică stabileşte diagnosticul, identificand şi leziunile asociate. Cateterisl11u! cardiac este rareori necesar pentru diagnostic, este obligatoriu pentru deteJminarea presiunilor axială stângă,
ATREZIA DE TRICUSpmĂ Definiţie.
Atrezia de tricuspidă reprezintă absenţa atrio-ventriculare drepte, asociată cu existenţa unui DSA, frecvent hipoplazia ventricul ului drept morfologic care comunică cu ventrÎcuJul dominant printr-un DSV In această afecţiune poate ex ista concordanţă ventriculo-arteriaJă (70-80% din cazuri) sau discordanţă vcntriculo-arteriaIă, caz în care aorta porneşte din VD mic şi primeşte sângele prin DSV Se pot asocia leziuni de arc aortic şi stenoza subaortică. Tablou clinic. Pacienţii cu discordanţă ventriculo-arterială, fără restricţie anatomică a fluxului pulmonar, cu şunt mare stânga-dreapta au simptome de insuficienţă cardiacă şi un grad mai redus de cianoză. Simptomatologia poate fi agravată de asocierea obstrucţiilor fluxului sangvin sistemic (obstrucţia DSV şi/sau anomalii de arc aortic asociate), iar pacienţii ajung în perioada de adult cu sindrom Eisenmengcr. Tratamentul chirurgical este necesar precoce pentru Înlăturarea obstructiei fluxului sistemic şi reducerea fluxului şi presiunii pulmona;e. comunicărij
CGllTtm' rt~A~';"""
am:b'ii veruric\llui, cuo valvll:.sel11ilUliară UllÎC1\ şi $wtuI dreapt,ă~S'~âJllg;;19rirl defectul septa! inkrventritular. .
587
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale şi rezistenţelor pulmonare înaintea efectuării şunturilor venopulmonare. Tratament. La pacienţii cu concordanţă ventriculo-arterială şi cianoză severă se efectuează un şunt sistemico-pulmonar în primele 6-8 săptămâni de viaţă; la copiii mai mari se efectuează şuntul Glenn bidirecţional (ca o procedură ce precede intervenţia Fontan). La copiii cu discordanţă ventriculoarterială se efectuează banding de arteră pulmonară pentru scăderea fluxului pulmonar sau procedură Norwood la cei care prezintă stenoză subaortică severă şi arc aortic hipoplazic. 3 Procedura tip Fontan se efectuează dacă există funcţie ventriculară bună, regurgitări atrio-ventriculare minime şi lipsa de obstrucţie a fluxului sangvin sistemic, rezistenţe pulmonare scăzute sau normale şi presiune medie în artera pulmonară sub 15 mmHg. Operaţia F ontan reprezintă o intervenţie chirurgicală paleativă prin care se redirecţionează sângele venos sistemic direct în arterele pulmonare, fără să mai treacă printr-un ventricul subpulmonar, care se efectuează când există ventricul unic funcţional sau când corecţia intracardiacă nu este posibilă. Procedura iniţială consta într-o conexiune atriopulmonară în care atriul drept şi urechiuşa dreaptă erau anastomozate la arterele pulmonare. Procedura asociază complicaţii pe termen lung (dilatare atrială, aritmii, tromoză intraatrială şi accidente vasculare cerebrale, enteropatia cu pierdere de proteine) şi a fost înlocuită cu variante modificate: anastomoza cavo-pulmonară totală (intervenţia Glenn bidirecţională împreună cu conexiunea prin conduct intra- sau extracardiac între vena cavă inferioară şi artera pulmonară dreaptă sau trunchiul arterei pulmonare).2.3
VENTRICULUL UNIC
Ventriculul cu dublă cale de intrare (double-inlet) face parte din anomaliile conexiunii atrioventriculare. În această malfomaţie, fiecare conexiune atrioventriculară este peste 50% asociată unui ventriculul dominant. De obicei, o conexiune atrio-ventriculară şi peste 50% din cealaltă sunt asociate ventriculului dominant care este fie VS (în 75% din cazuri), fie VD(în 20% din cazuri). În 5% din cazuri există un ventricul unic anatomic. 3 Fiziopatologia VS cu dublă cale de intrare este similară cu cea a atreziei de tricuspidă. Conexiunea ventriculo-arterială poate fi discordantă - caz în care sângele din VS este trimis în artera pulmonară, iar aorta primeşte sânge prin DSV - sau concordantă - caz în care sângele din VS este trimis în aortă. În VD cu dublă cale de intrare, dacă există concordanţă ventriculoarterială, riscul de obstrucţie a fluxului sistemic este crescut. Valvele atrio-ventriculare (fiecare sau ambele) pot fi stenotice, insuficiente sau atretice. 3 Tabloul clinic poate fi caracterizat de şoc acidemic şi supravieţuirea este dependentă de patenţa canalului arterial dacă există obstrucţie severă a fluxului sistemic. Dacă fluxul pulmonar este redus, cianoza este severă şi fluxul pulmonar este dependent de patenţa canalului arteriaJ.3 Managementul pacienţilor este similar cu cel al atreziei de tricuspidă, necesitând intervenţie Fontan. Evoluţia postoperatorie 588
este marcată de complicaţiile ulterioare acestei proceduri.
CORDUL STÂNG HIPOPLAZIC
Termenul de cord stâng hipoplazic reuneşte o serie de defecte cardiace caracterizate prin subdezvoltarea cavităţilor cardiace stângi, asociată cu atrezia sau stenoza de arc aortic şi/sau orificiu mitral şi hipoplazia aortei, în prezenţa unor conexiuni atrio-ventriculare şi ventriculo-arteriale normale. Fluxul sangvin sistemic este dependent de patenţa canalului arterial şi se manifestă prin simptome severe (colaps circulator şi acidoză lactică severă) în prima săptămână de viaţă la închiderea canalului arterial. În lipsa tratamentului, decesul survine în perioada de sugar. Investigaţii paraclinice. Electrocardiograma arată deviaţie axială dreaptă, dilatare ventriculară şi atrială dreaptă şi modificări de ST-T în derivaţiile precordiale stângi. Radiografia toracopulmonară evidenţiază cardiomegalie şi creşterea circulaţiei pulmonare. Ecocardiografia transtoracică arată un VS mic cu miocard subţiat sau de grosime normală, dar cu îngroşarea endocardului (fibroelastoză endocardică). Rădăcina aortică este subdezvoltată (sub 4-5 mm la nivelul sinusurilor Valsalva), arcul aortic este mai mare, dar există de obicei coarctaţie juxtaductală. Canalul arterial are dimensiuni variate, iar evaluarea sa este esenţială pentru orientarea deciziei terapeutice. 3 Tratamentul. Administrarea prostaglandinelor menţine patenţa canalului arterial. Pot fi necesare ventilaţia mecanică şi suportul inotrop, reducerea rezistenţei sistemice (vasodilatatoare) şi creşterea rezistenţei pulmonare (prin inducerea hipercapniei şi hipoxiei alveolare V Tratamentul chirurgical constă în prima etapă într-o procedură Norwood (crearea unei conexiuni între VD şi aortă printr-o conexiune directă între trunchiul arterei pulmonare şi aorta ascendentă şi cu un petec de lărgire a arcului aortic), iar fluxul sangvin pulmonar este stabilit printr-un şunt sistemic-pulmonar. Canalul arterial este ligaturat şi este creată o comunicare interatrială. În a doua etapă se realizează o conexiune între vena cavă superioară şi artera pulmonară prin intervenţia Glenn bidirecţională sau o procedură hemi-Fontan (introduc era tavanului atriului drept în anastomoza cu artera pulmonară), iar în etapa a treia se realizează o procedură de tip Fontan.
ASPECTE NOI ÎN ULTIMUL GHID EUROPEAN
Recent publicatul Ghid european asupra managementului cu BCC (septembrie 2010)28 precizează indicaţiile Societăţii Europene de Cardiologie referitoare la evaluările diagnostice şi tratamentul adulţilor cu BCC corectate sau necorectate. În general, acestea sunt superpozabile peste indicaţiile Ghidului american din 20082 sau prezintă mici deosebiri. Printre diferenţele dintre cele două ghiduri se numără: valoarea-prag a gradientului Doppler mediu transstenotic în cazul stenozei subaortice de la care se stabileşte indicaţia de pacienţilor adulţi
Mic tralal de CARDIOLOGIE intervenţie, care în noul ghid european este de 50 mmHg (faţă de 30 mmHg în ghidul american); valoarea-prag a gradientului Doppler maxim în cazul stenozei la orice nivel al tractului de ejecţie al VD de la care se stabileşte indicaţia de intervenţie, care în noul ghid european este de 64 mrnHg (faţă de 60 mmHg în ghidul american); stabilirea indicaţiei de intervenţie chirurgicală la pacienţii asimptomatici cu obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie a VD în condiţiile unei presiuni sistolice în VD de peste 80 mmHg, dacă intervenţia percutană este ineficientă (indicaţie clasa 1) sau la pacienţi cu gradient maxim sub 64 mmHg dacă sunt simptomatici, au dis funcţie de VD sau aritmii semnificative sau VD dublu (indicaţie clasa Ha); stabilirea indicaţiei de intervenţie în cazul coarctaţiei de aortă în funcţie de diferenţa de tensiune arterială determinată neinvaziv între membrele superioare şi cele inferioare (astfel o diferenţă tensională de peste 20 mmHg în prezenţa hipertensiunii arteriale la membrele superioare peste 140/90 mmHg, a unei reacţii hipertensive la
efort sau a hipertrofiei ventriculare stângi semnificative impune intervenţia cu indicaţie clasa 1) sau în funcţie de gradul de stenoză, indiferent de gradientul presional (astfel, pacienţii cu o stenoză ::::50% din diametrul aortei la nivel diafragmatic şi cu hipertensiune arterială au indicaţie de intervenţie de clasa Ha, iar cei fără hipertensiune arterială au indicaţie clasa IIb). De asemenea, ghidul european27 introduce în indicaţiile de tratament al pacienţilor cu sindrom Eisenmenger terapia vasodilatatoare pulmonară. Terapia ţintită, adresată hipertensiunii pulmonare arteriale din Bec trebuie efectuată doar în centre specializate (indicaţie clasa 1 C) astfel: la pacienţii cu sindrom Eisenmenger în clasă funcţională OMS III se poate administra bosentan (indicaţie clasa 1 B), alţi antagonişti de receptori de endotelină sau inhibitori de fosfodiesterază 5 sau analogi de prostaglandine (indicaţie clasa Ha C) sau terapie combinată (indicaţie clasa Hb C). La pacienţii cu sindrom Eisenmenger nu trebuie administrate blocante ale canalelor de calciu.
BIBLIOGRAFIE 1. Deanfie1d J, Thaulow E, Warnes C, el al. Management of Grown Up Congenital Heart Disease. Eur Heart J 2003;24: 1035-84. 2. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll CardioI2008;52:el-121. 3. Webb DG, Smallhorn FJ, Therrien J, Redington NA. Congenital heart disease. În Braunwald 's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th Ed. Saunders Elsevier 2007:1563-1624. 4. Gatzoulis AM, Webb DG, Daubeney EFP. Diagnosis and Management of Adult Congenital Heart Disease. Churchill Livingstone, 2003. 5. Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Moss and Adams' Heart Disease în Infants, Children and Adolescents: Including the Fetus and Young Adult, 7th Ed. Williams&Wilkins, 2008. 6. Ginghină C. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie. Editura Academiei Române, Bucureşti, 2006. 7. Giuşcă S, Popescu BA, Lorber A, el al. Defect septal atrial închis percutan cu dispozitiv Amplazer. În: Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, 2010, sub tipar. 8. Divekar A, Gaamangwe T, Shaikh N, el al. Cardiac perforation after device closure of atrial septal defects with Amplatzer septal occluder. J Am Coll CardioI2005;45:1213-8. 9. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în Ecocardiografie. Editura Medicală Antaeus, Bucureşti 2005: 211-39. 10. GarsonAJr, Bricker TJ, Fisher DJ, el al. The Science and Practice ofPediatric Cardiology. 2nd Ed. Williams& Wilkins, Philadelphia, 1998. 11. Valdes-Cruz LM, Cayre RO. Echocardiographic Diagnosis of Congenital Heart Disease - An Embryologic and Anatomic Approach. Lippincott Raven,1998. 12. Diaconu CM, Coman IM, Deleanu D, el al. Închidere percutană a persistenţei de canal arterial la un pacient adult. În: Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, 2009:40-1. 13. Apetrei E. Ecocardiografie. Editura Medicală, Bucuresti, 1990. 14. Choi JY, Sullivan ID. Fixed subaortic stenosis: anatomical spectrum and
nature of progression. Br Heart J 1991 ;65 :280-6. 15. Moller JH, Hoffinan JIE. Pediatric Cardiovascular Medicine. Churchill Livingstone, New York, 2000: 335-50. 16.lorgoveanu D, Lorber A, Ghiorghiu 1, el al. Stenoza valvulară pulmonară - afecţiune congenitală izolată tratată prin valvuloplastie cu balon. În: Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, 2009: 66-7. 17. Rastelli GC, Kirklin JW, Titus JL. Anatomic observations on complete form of persistent atrioventricular canal with special reference to atrioventricular valves. Mayo Clinic Proc 1966:41 :296-308. 18. Niwa K, Perloff JK, Bhuta SM, el al. Structural abnormalities of great arterial walls în congenital heart disease. Light and electron microscopic analyses. Circulation 2001;103:393-4. 19. Therrien J, Gatzoulis M, Graham T, el al. CCS Consensus Conference 2001 update: Recommendations for the Management of Adults with Congenital Heart Disease. Part Il. The Canadian Journal of Cardiology 2001;17:10358. 20. Ginghină C, Apetrei E, Macarie C. Boli congenitale cardiace - o abordare practică, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti, 2001. 21. Hagler DJ. Echocardiographic assessment of Ebstein 's anomaly. Progress în Pediatric Cardiology 1993;2:28-37. 22. Kiziltan HT, Theodoro DA, Warnes CA, el al. Late results of bioprosthetic tricuspid valve replacement în Ebstein's anomaly. Annual Thorracic Surgery 1998;66: 1538-45. 23. Rastelli GC, Mc Goon DC, Wallace RB Anatomic correction oftransposition of the great arteries with ventricular septal defect and subpulmonary stenosis. J Thoracic Cardiovscular Surgery 1969;58:545-52. 24. JateneAD, Fontes VE, Paulista PP, el al. Anatomic correction oftransposition ofthe great arteries J Thoracic Cardiovscular Surgery 72:364-370, 1976. 25. Benson WR, Cook AC, Anderson RH. Surgical Anatomy of the Heart Benson, Cambridge University Press, 2005. 26. Ciudin R, Ginghină C, Ghiorghiu I. Aritmiile cardiace la copil şi la adultul tânăr. Ed. Info Medica, Bucuresti, 2003. 27. Daraban AM, Călin C, Popescu BA, el al. Defect septal atrial tip sinus venos descoperit tardiv - ce opţiune de tratament răman disponibile? In Ginghină C (sub red.) Imagistica la bolnavi cardiaci, voi IV, Ed Medicală, 2010 - sub tipar. 28. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NMS, et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new vers ion 2010). Eur Herat J 2010, in press.
589
Capitolul 20. Boli cardiace congenitale
590
CAPITOL UL
INSUFICIENTA , CARDIACĂ
INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ
INSUFICIENŢ A CARDIACĂ ACUTĂ
591
592
Introducere.. ................. ..... .................... . .. ................. . .... 593 Definiţie .................. .................. ......... 593 Terminologie ... . ............................................................ 5~ Epidemiologie ...... . ........................... 594 Etiologie.. ............................................ . ................................ 594 Fiziopatologia insuficienţei cardiace cronicI'. ..................................... 594 Diagnostic... . .......................................... . ...... 595 Tablou clinic........ ..................... . .................................. 595 Investigaţii paraclinice...... .................... ............... . ........ 596 Insuficien\a cardiacă cu fracţie de ejeqie păslrată ..................... ,.. " ..... 600
Tratament.,.,.,.,.,., .... ,.,.,., .... , .. ,...
,............. 601 legate de stilul de viaţă.. .. ' ... ,.... " .. ,... ,...... " .... ,....... ,., ......... 601 Tratament farmacologic, ."., ........ ,., .. , .. ,... ,,......... ,.. ,... ,.... " .. ........... 602 Tratament inten-enţional..... ,...... ,.. ,... ,.... ,.. " .. ,....... , ., ... ,.... 604 Tratamentul chirurgical ... ,.. ,............... ..' ... ,..... ,., .... ,.... .., ... ,.. 605 Transplantu1 cardiac,." ... ,.... ,.,'.' ....... ,.. ,.... ,............. ,... " .. ,.,,, .... 606 Tratamentul insuficienţei cardiace cu fj·acţic de cjccţic piistrată, ... ,.606 Evoluţie şi prognostic ....... ,., ... ,., ..... ,. ""., .. ,.,.".. ,.. ,... ,........... 606 ........ ,... 607 Bibliografie, ..... ,... ,.,. ',.,.,,,., ... ,,,,, ......... ,,,, ... ,, Măsuri
funcţionale
în repaus (cardiomegalie, galop protodiastolie, cardiace, modificări ecocardiografice. creşterea peptidului natriuretic). InsuficÎenta cardiacă nu trebuie să fie niciodată singurul diagnostic al' unui pacient: fiind un diagnostic de sindrom, el trebuie să fie însoţit, după efectuarea bilanţului etiologie, de diagnosticul bolii de bază, care a condus la apariţia în evoluţie
sufluri
DEFINITIE Insuficienţ.a cardiacă este un sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar acoperirii nevoilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit cu preţul unei creşteri simptomatice a presiunilor de umplere ale cordului. O definitie altemativă se fixează mai mult asupra consecintelor cli'nice ale insuficientei cardiace, considerând că lns~ficienta cardiacă congestivă reprezintă un sindrom clinic complex ~aracterizat de alterarea funcţiei ventriculare stângi, urmata de activare progresivă a sistemului neurohormonal, ce sunt însoţite de intoleranţă la efort, retenţie de fiuide şi scăderea duratei de viaţă. Cea mai utilizată definitie în practică rămâne cea stabilită de Societatea Europeană de Cardiologie! Conform definiţiei impuse de ghidul European de lC din 2005, IC reprezintă un sindrom în care pacienţii au următoarele caracteristici: A. Simptome ale insuf1cienţei cardiace (în repaus sau în timpul efortului); B. Dovezi obiective (preferabil prin ecocardiografie) ale disfunctiei cardiace (sistolice şi/sau diastolice) în repaus; şi (î~ cazurile în care există dubii privind diagnosticul) C. Răspuns la tratamentul specific insuficienţei cardiace. În 2008, noul ghid elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie a adus modificări de nuanţă ale definiţiei le, care este un sindrom clinic definit prin: A. Simptome tipice de insuficienţă cardiacă (dispnee la repaus sau efort, fatigabilitate, astenie, edeme maleolare) şi B. Semne tipice de insuficienţă cardiacă (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, lichid pleural, creşterea presiunii venoase jugulare, edeme periferice, hepatomegalie) şi C. Dovezi obiective de anomalii cardiace structurale sau
a Te.
TERMINOLOGIE Există
mai
mulţi
termeni
utilizaţi
cu privire la
insuflcienţa
cardiacă:
·-IC acută versus cronică: termenul de le acut;] descrie fie o IC de novo cu debut acut (in cazul unei boli cardiace acute severe), fie o decompensare a unei IC cronice. le acută poate fi caracterizată prin semne de edem pulmonar acut, şoc cardiogen, insuficienţă cardiacă cu dehit. crescut etc Decompensările unei lC cronice pot apărea sub influenţa unor factori precipitanfÎ (vezi tabelul 1). IC cronică este forma cea mai des întâlnită în practica şi corespunde definiţiei de mai sus. -IC stângă versus dreaptă: corespunde afectării predominante a ventriculului stâng sau drept. respectiv predominanţei congestiei venelor pulmonare sali slstemice. Există şi termenul de IC globală, ce corespunde unei congestii concomitente sistemice şi pulmonare. -IC sisîoliră versus diastoli.câ: majoritatea cazurilor de lC se asociaza cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng (VS). Asocierea Între tabloul clinic de IC şi o funcţie sistolică a VS păstrată defineşte le diastolică (în care domină o anomalie de relaxare ventriculară în diastolă, ce conduce la creşterea rezistenţei la umplere a VS, deci la creşterea presiunii de umplere din atriul stâng). re diastolică (sau re cu fracţie de 593
Capilolul :: 1. J. InSl{ficienra cardiacă c)"o!1jcă
:Ţ:a:b=e=IU;:\:l:.F:a:c=tt=)r=ii:';;p;:re:c:jp:i:ta:n=ţj:a=i:in=s::ufi:c='i=en::ţ=e:;jc:a:;;;rd:i:;ac:e;:;;;;:;;;;;;;;;:;;:;;;;:;;;;:;;;;:;;;=-·--E~.~P~I;;D E M 10L OG lE Tulburări
de ritm sau conducere • Fibrilaţie i flutler atrial • Tahicardii paroxistice supraventriculare • Bloc alrioventricular de grad înalt
Boli
infecţioase
• Sisremice (pulmonare, renale, biliare) • Cardiace (endocardită iniecţioasă, miocardită) Criza hipertensivă Ischemie miocardică Tromboembolism pulmonar Anemie Hipoxemie ele diverse etiologii (tulburări respiratorii în somn, altitudine
>3000m)
Prevalenţa in suficienţei cardiace este estimată astăzi în ţările Europei ca variind Între 0,4 şi 2%2. Prevalenţa creşte odată cu creşterea speranţei de viaţă a populaţiei. Astfel, la pacienţi cu vârsta peste 65 de ani, prevalenţa variază între 4 şi 7%. Există totuşi pacienţi cu disfuncţie miocardică ce sunt asimptomatici, iar prevalenţa lor este aproape egală cu cea a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă simptomatică. Prevalenja crescută a bolilor cardiace şi îmbătrânirea populaţiei sunt principalii determinanţi ai creşterii incidenţei insuficienţei cardiace.
ETIOLOGIE
Afecţiuni
endocrine (hipo-/hipertiroidie) hiperkinetice ( fistule a-v, beri-beIi) Non-complianţă la recomandări • Consum excesiv de sare sau alcool • Nerespectarea tratamentului farmacologic prescris • Efort excesiv Consum de medicamente cu efecte defavorabile • AntiinJlamatoarc nesteroidiene sau steroidiene • Inotrop negative • Toxicitatc digitalică (cu tahi- sau bradiaritmii consecutive) Stări
le poate reprezenta f0l111a
finală de evoluţie a numeroase cardiovasculare (tabelul 4), iar mecanismele posibile de apariţie se pot combina În anumite etiologii. De asemenea, o serie de factori pot precipita apariţia sau decompensarca insuficienţ.ei cardiace (tabelul I). afecţiuni
ejecţie a VS păstrată) este mai frecventă la vârstnici, femei, hipertensivi. Au fost propuse diverse clasificări ale le Astfel se poate vorbi despre IC nou instalată (acută sau cu debut recent), le tranzitorie (recurentă sau episodică) şi respectiv le cronică (fie stabilă, fie decompensată sau agravată)I. Societălile ştiinţifice de cardiologie utilizează două tipuri de clasificări ale severităţii lCC, sintetizate în tabelele 2 şi 3.
Tabelul 2. Clasificarea
Clasa n
Ţabelul
funcţională
NYHA a
insuficienţei
cardiace
Limitare moderată a activităţii fizice: fără simptome de
3. Clasificarea ACel AHA a IC pe baza anomaliilor de
structură
cardiacă
Prezintă
Stadiul B
apariţia
modificări
structurale cardiac compatibile cu
le (de exemplu, HVS, dilatare cardiacă,valvtllopatii
asimptomatice etc.).
Fără
semne sau simptome.
FIZ10JlIATOLOGIA CARDIACE CRONICE Fiziopatologia ICC este un proces complex, cu factori dedar care declanşează o cascadă, în mare parte comună de manifestări structurale şi funcţionale la nivel cardiovascular şi bioumoral. Acest mecanism complex presupune activarea sistemelor neuroumorale, factorilor genetici, toate acestea promovând procese adaptative la nivel molecular, anatomic şi electrofiziologic, fenomene schematÎzate în tabelul 5. În momentul câ.nd această reţea de mecanisme compensatorii este depaşită apare insuficienţa cardiacă. Printre aceste procese adaptative se numără mecanismul Frank-Starling, activarea sistemelor neuroumorale SRAA), care interacţionează pentru a menţine debitul cardiac şi perfuzia periferică (tabelul 6) (vezi şi Capitolul 2). Remodelarea ventriculară stângă (VS). Activarea neuroumorală. constituie doar o parte a răspunsului determinat de factori declanşatori. Răspunsul miocardului la creşterea cronică a stresului parietal este remodelarea, un proces prin care factori mecanici, neuroumorali şi posibil genetici afectează dimensiunea, forma şi funcţia VS 3 . Aceste fenomene dinamice, începând cu hipertrofia miocitară, urmată de fibroză şi depunerea de matrice extracelulară şi terminând cu apoptoza şi necroza miocitelor, conduc la dilatare a VS şi modificări ale geometriei cavitare 4 • Iniţial acest proces adaptati v intervine în menţinerea volumului bătaie, dar întreţine un cerc ViClOS, amplificând ischemia miocardică şi ducând la insuficienţă terminanţ! diferiţi,
mitrală secundară s . Modiiicări
Stadiul D
structurale cardiace avansate asociate cu simptome severe de lC în repaus în pofida tratamentului maximal
Regurgitarea mitra lei se
================~'~-=-~%_~ 594
mÎtrală.
masură ce VS capătă o formă dintre muşchii papilari şi cuspele determinând o închidere restricţionată şi
Pe
globuloasă, relaţia geometrică schimbă,
nC.iIOÎ
CARDlOLOG/E
labclul 4. Eliologii posibi le ale insuficien\ei cardiace şi mecanismele lor i:\)1111nan1e
Tabelul 6. Mecanisme de adaptare cardiacă în lCC
Supras9licitare
Ilepresiuoe :,t1prllsolicital'e de,olum
. Regurgi1ări
valvulare Sunturi intracardiace Fistule atiţ;riovenoase
Boli pcricardice (pericardita Scăderea
mnplerii cardiace
constrictivă,
tamponada
cardiacă)
Obstruqii intracardiace (tumori cardiace) Scurtarea diastolei (tahiaritmii excesivc) Boli infiltrat;ve cu restricţie cardiacă (amiloidoză, hemocromaloză, sarcoidoză etc.)
icnsionarea (tethering) al cuspeJorprin distorsionarea aparatului subvalvular mitra!. Dilatarea inelului mitral apare ca urmare dilatării VS şi AS(,·7 sau ca rezultat al anomaliilor regionale cauzate de un infarct miocardic. g Prezenţa regurgitării mitrale traduce printr-o suprasarcină de volum care la rândul sau ~lccentuează remodelarea şi progresia bolii 9 . Aritmiile şi blocul de ramură stângă. Sistemul miocardic de conducere este vulnerabil faţă de aceleaşi procese I!ziopatologice la care sunt supuse miociteJe şi interstiţiu! inflamaţie, fibroză), putând duce la tulburări de '",abelul 5. Mecanisme iiziopatologice importante în ICC (modificat
după
[9])
conducere ventriclllară, inclusiv bloc de ramură stângă (BRS). BRS modifică activitatea mecanică, producând activarea şi contracţia ventriculară anormală, asincrocnismul ventricular, întârzierea deschiderii şi inchiderii valvelor mitrală şi aortică, precum şi disfuncţie diastolică" Consecinţa hemodinamică o reprezintă scăderea fracţiei de ejecţie VS, scăderea ([chitului cardiac, creşterea volumului şi presiunii 1elediastolice ventricul are şi regurgita re mitrală secundară. Aritmiile ventricul are pot apare ca rezultat al conducerii printr-un ţesut miocardic il1omogen ca proprieţati electrice; aritmiile supraventriculare sunt determinate de cre;;terea presiunii atriale ca unnare a creşterii presiunii tclediastolice ventriculare.
DIAGNOSTIC TABLOU CLINIC
Anomalii neuroumorale - Sistemul renină angiotensină aldosleron (SRAA) - Sistemul nervos simpatic (SNS) - Substanţe vasodilatatoare (bradikinină, oxid nitric, prostaglandinc) - Peptide natriuretice (ANP, BNP) - Citokinc (endotelina, TNF, interleukine) - Metaloproteinazele
Semnele şi simptomele prezente la pac cu le (tabelul 7) pot reflecta prezenţa congestiei pulmonare, sistemice sau a ambelor elemente, în proporţie variabilă. Nu există o corelaţie dovedită Între simptome şi severitatea insuficienţei cardiace; există dovezi asupra existenţei unei semnificaţii de severitate; la pacienţii cu persistenţă a simptomelor sub tratament maxima] farmacologic. Di,pneea reprezintă congestiei venoase pulmonare. În funcţie de situaţia în care apare şi de toleranţa la efort a pacientului, dispneea se descrie prin cele 4 clase NYHA (NeV1' York Iieart A.\sociation) (tabelul 2). Ortopncea este definită ca dispneea ce apare în clinostatisl11. Apare de obicei În forme avansate sau decompensări ale le. În cursul nopţii pot apărea nocturnă
şi respiraţia
Cheyne-
de perioade de apnee şi tahipnee).
595
Capitolul 21.1.
Jnsujicienţa cardiacă cronică
poate fi expresia prezenţei lichidului pleural. Cardiomegalia poate fi apreciată prin creşterea ariei matităţii cardiace, sau prin deplasarea şocului apexian lateral de linia medioclaviculară stângă şi eventual în spaţiul VI intercostal. Auscultaţia cordului evidenţiază deseori tahicarEdeme periferice I generalizate declive die (dar pacienţii pot fi bradicardici Cianoză dacă primesc tratament digitalic sau Subicterlicter betablocant) şi prezenţa galopului Hepatomegalie dureroasă Hepatalgii Turgescenţă jugulară protodiastolic stâng şi/sau drept. Balonări, greaţă, anorexie le dreaptă Edemeperiferice . ".. . ".. Reflux hepato-jugular Creşterea dimensiunilor VS poate Revăniate lichidiene (pleural, pericardic, asciÎtic) conduce la regurgitare mitrală Semn Harzer secundară, asociind un suflu sisto/ic Galop protodiastolic de \rD (Zg 3) Suflu sistolic endapexian (regugitare tricuspidiană apexian cu eventuală iradiere axilară. secundară) De asemenea, creşterea presiunii arteriale pulmonare, eventual însoţită În cazul IC asociate bolii coronariene cu infarct miocardic şi de o dilatare a arterei pulmonare si cavităţilor drepte, poate se mai utilizează clasificările Killip şi F orrester pentru dispneea conduce la apariţia unei regurgitări tricuspidiene secundare (cu suflu sistolic audibil în spaţiul IV-V intercostal parastemal stâng) asociată (vezi capitolul 13.3) . Un echivalent de dispnee poate fi şi tusea, mai ales dacă sau - mai rar - a unui suflu diastolic de regurgitare in focarul este condiţionată de efort sau de decubitul dorsal. Uneori tusea pulmonar. Exista o variabilitatea respiratorie tipica a auscultatiei se poate însoţi de hemoptizii, prin ruptura unor vase mici bronşice cordului drept (semn Rivero-Carvallo). Dacă IC are ca etiologie o valvulopatie (de exemplu, stenoză congestionate. Oboseala (fatigabilitatea) şi slăbiciunea musculară se core- mitrală sau aortică etc.), auscultaţia va evidenţia suflurile cardiace specifice acesteia, însoţite sau nu de freamăt la palparea ariei lează cu gradul de disfuncţie de pompă a VS, care nu asigură un debit sangvin suficient către muşchi, creier etc. Palpitaţiile şi cardiace. La palparea abdomenului se poate evidenţia hepatomega/ie de sincopele au cel mai frecvent un mecanism aritmic care trebuie stază, cu marginea inferioară a ficatului la câţiva centimetri sub investigat. Durerea în hipocondrul drept (hepatalgiile), balonarea rebord, ficat sensibil la palpare. În plus, palparea acestuia poate evidenţia prezenţa refluxului hepato-jugular. abdominală şi anorexia apar de obicei ca expresie a insuficienţei cardiace drepte, cu hepatomegalie de stază şi stază venoasă în teritoriul splanhnic şi intestinal. Edemele periferice, şi ele expresie INVESTIGAŢII PARACLINICE a IC drepte, capătă valoare de simptom când afectează calitatea vieţii pacientului. Examenul fizic al pacientului cu IC poate decela semne variate, o serie de investigaţii imagistice şi de laborator sprijină ce asociază în grade variabile efectele IC stângi sau drepte. demersul diagnostic în IC, cu sensibilitate optimă pentru IC Examenul general poate decela o culoare modificată a cu disfuncţie sistolică VS, dar aducând informaţii importante tegumentelor: paloare (dacă anemia este factor precipitant al IC şi pentru IC cu FEVS păstrată. Algoritmul de diagnostic sau o însoţeşte), cianoză, icter sau subicter (dacă apare disfuncţie cuprinde anumite teste obligatorii (electrocardiograma, hepatică consecutivă stazei prelungite). În cazul în care debitul radiografia, ecocardiografia şi analize de laborator standard şi cardiac este mult scăzut, extremităţile vor fi reci şi transpirate, neurohormonale), completate de investigaţii suplimentare acolo iar tensiunea arterială măsurată periferic este scăzută. Edemele unde este necesar (coronarografie, scintigrafie miocardică, periferice sunt expresia unei IC drepte. Ele apar cel mai frecvent examen RM cardiac, biopsie endomiocardică etc). perimaleolar sau pretibial, dar în forme mai avansate pot fi localizate la nivelul peretelui abdominal, scrotului sau sacral (la Electrocardiograma. Se consideră că o electrocardiogramă pacientul imobilizat la pat). (ECG) normală sugerează revizuirea diagnosticului de ICI. Turgescenţa jugulară este şi ea un semn de decompensare Astfel, valoarea predictivă negativă a unui traseu ECG normal cardiacă dreaptă, şi permite evaluarea presiunii venoase centrale. pentru existenţa disfuncţiei sistolice de VS este peste 90%\0. La examenul pulmonar, acumularea de lichid în spaţiul Electrocardiograma poate aduce informaţii privind etiologia IC, interstiţial sau alveolar poate conduce la apariţia de raluri de stază, incluzând elemente de ischemie (de exemplu, sechele de infarct simetrice, a căror extensie poate varia de la baze până la jumătatea miocardic), date pentru dilatare a cavităţilor cardiace (atrii sau superioară a câmpurilor pulmonare (situaţie asociată edemului ventriculi), tulburări de ritm (reprezentând efectul sau cauza pulmonar acut). Matitatea la percuţia câmpurilor pulmonare IC, de exemplu implicate Într-o cardiomiopatie tahiaritmică) Tabelul 7. Semne şi simptome caracteristice insuficienţei cardiace stângi şi drepte
596
lra/af
de CARD!()[OG1E
sau de conducere (atrioventriculară sau intraventriculară) (fig. J). Toate acestea pot reprezenta cauze sau efecte ale rc Actual, ffvineun rol important lărgi mii complexului QRS (prelungit 2:130 ins) în selecţia pacienţilor cu indicaţie de resincronizare cardiacă confom1 recomandărilor Heart Rvthm Association II. Testul de efort ECG, preferabil combinat cu măsurarea schimburilor gazoasc, are valoare atât în obiectivarea iniţială a simptomelor, diagnosticul etiologic posibil ischemic, cât şi în urmărirea periodică a evoluţiei pacientului. Un test de efOli maximal fără simptome În absenţa tratamentului specific infirmă lC Monitorizarea Holter ECG poate identifica prezenţa unor aritmii atriale sau ventriculare tranzitorii. Există studii ce au dovedit o valoare prognostică defavorabilă. extrasistolele ventricul are (în special numeroase sau sistematizate) şi tahicardia ventriculară 12 . Este încă inceli dacă ele reprezintă numai un marker al severităţii disfuncţiei VS, sau dacă sunt direct responsabile pentru aritmii fatale şi riscul de moarte subită al acestor pacienţi. Investigaţii imagistice Radiografia toracică este un element important prin definirea
formei şi a mărimii conturului cardiac, precum şi prin evaluarea impactului bolii asupra circulaţiei pulmonare. Totuşi un cord de dimensiuni normale radiologic nu infirmă diagnosticul de IC Măsurarea indicelui cardio-toracic oferă un indicator util pentru prezenţa cardiomegaliei (fig. 2). Urmează apoi evaluarea arcurilor ce definesc conturul siluetei cardiace, pentru aprecierea cavităţilor mărite de volum. Studiul câmpurilor pulmonare oferă date legate de prezenţa congestiei pulmonare şi eventual a edemului interstiţial şilsau alveolar, Pacienţij cu IC severă pot asocia lichid pleuraL Ecografia cardiacă tral1storacică este o investigaţie crucială în diagnosticul şi urmărirea pacienţilor cu le Această explorare aduce infol111aţii privind: geometria cardiacă, funcţia sistolică, respectiv diastolicăa ventriculului stâng; ea identifică unele cauze posibile de disfuncţie cardiacă (valvulopatii, cardiomiopatii primitive, cardiopatii congenitale ),pennite evaluarea presiunilor de umplere ale cordului sau a presiunii alieriale pulmonare. Funcţia sistolică globală este optim exprimată prin fracţia de ejecţie a VS măsurată prin metoda Simpson modificată (evaluarea sa vizuală este de încredere numai atunci când este efectuată de ecografişti cu experienţă). Este necesar apoi studiul funcţiei miocardice segmentare, importantă în special în cazul afectării miocardice ischemice (fig. 3). Pe de altă parte, circa o treime dintre pacienţii diagnosticaţi cu IC asociază o funcţie sistolică a VS aparent normală; ecografia permite În acest caz studiul funcţiei diastolice a VS, pe baza indicilor de umplere diastolică, care servesc drept markeri ai disfuncţiei diastolice a VS, Cei mai importanţi indici derivă din ecografia tip Doppler pul sat, studiind patel11ul fluxului transmitral şi de la nivelul
venelor pulmonare, şi respectiv Dopplerul tisular cu măsurarea velocităţilor inelului mitral l1 . Există trei stadii ale disfuncţi(~i diastolice a VS: - primul stadiu reflectă disfuncţia diastolică prin alterarea relaxării, cu scăderea velocităţii undei E de umplere şi creşterea compensatorie a undei sistolice atriale A, cu raport EI A subunitar. Se întâlneşte usualla vârstnici, la hipertensivi, şi se asociază în general cu presiuni de umplere VS normale. - un stadiu ulterior de evoluţie a disfuncţiei diastolice se asociază cu pseudollormalizarea fluxului transmitral, raport EI A Între l şi 2, dar asociat cu creşterea presiunilor de umplere VS; departajarea fală de aspectul normal se face utilizând parametrii ai fluxului venos pulmonar şi Doppler-ul tisular al inelului mitral, eventual manevra Valsalva.
Figura carlilo:rnitipatie dilatati'Î,a.şi fenomţfţ{lICC .(lCTc-Oi70);dilatare atc interior stâhg(marin: VS}~i diîatarea atriului stâng şÎ a inimii drepte),
arc
-----~---_.~-~.~--======= 597
CapitoiuI21.1.
Insujicienţa cardiacă cronică
pulmonară, rezistenţele vasculare (sistemică şi pulmonară),
perla aceşti pacienţi un tratament inotrop adaptat. În plus, în cursul cateterismului cardiac se poate efectua si biopsie endomiocardică, indicată în special în cazul lC acute severe sau fulminante, şi a lC fără răspuns la tratament miţând
convenţional 15 •
- în stadiul său cel mai avansat, disfuncţia diastolică cu presiuni atriale stângi net crescute se asociază cu un patern transmitral de tip restrictiv, cu un raport E/A>2 şi un timp de decelerare a undei E scurt. Combinarea ecografiei transtoracice cu imagistica velocităţilor (myoeardial/tissue veloeity imaging) şi deformării miocardice (strain rate imaging) permite o interpretare de fineţe a disfuncţiilor miocardice regionale şi o depistare precoce a alterării funcţiei miocardice. Ecografia transesofagiană nu are recomandări de rutină, putând fi indicată în cazuri selecţionate ce necesită diagnosticul complex în etiologia lC: cardiopatii congenitale, endocardită infecţioasă, proteze valvulare, sau în cazul unei ferestre transtoracice extrem de dificile. În cazul existenţei sau suspiciunii unei cardiomiopatii de etiologie ischemică, se va utiliza ecocardiografia de stres (de efort sau stres farmacologic), care poate identifica prezenţa de miocard viabil, cu disfuncţie potenţial reversibilă după revascularizare miocardică. Ecocardiografia de stres poate fi utilă şi la pacienţi valvulari selectaţi, la care stabileşte existenţa unei rezerve contractile (de exemplu, stenoza aortică cu debit scăzut) sau creşterea severităţii la efort (de ex.regurgitări mitrale ischemice). Cateterismul cardiac stâng şi drept poate fi util în diagnosticul unor forme de lC (de exemplu, cea hipodiastolică), în clarificarea cardiopatiilor congenitale sau în cadrul monitorizării hemodinamice invazive (printr-un cateter în artera pulmonară, în special la pacienţii cu lC acută sau severă refractară)14. El oferă informaţii legate de debitul cardiac, presiunea arterială pulmonară, presiunea capilară blocată 598
Coronarografia este indicată în cazul suspiciunii unei etiologii ischemice a dis funcţiei cardiace (angină pectorală, tablou de infarct miocardic, insuficienţă cardiacă acută care nu răspunde la tratament iniţial corect). Evaluarea coronarografică face parte şi din bilanţul etiologic al cardiomiopatiilor dilatative. Angiografia nucleară poate contribui, în absenţa unei ferestre ecografice utilizabile, la determinarea fracţiei de ejecţie a VS şi, eventual, VD, cu aprecierea corectă a volumelor cardiace; sunt de utilizat tehnicile cu ghidare ECG, având în vedere limitele de rezoluţie spaţială ale metodei faţă de alte tehnici imagistice. Tehnici imagistice mai noi se dezvoltă în încercarea de depistare cât mai precoce sau mai de fineţe a disfuncţiei miocardice şi etiologiei sale. Astfel, imagistica de tip rezonanţă magnetică (RM) reprezintă o metodă precisă şi reproductibilă, utilă pentru evaluarea anatomiei şi funcţiei cardiace. Metodele RM permit şi studiul ischemiei miocardice, inclusiv în combinaţie cu teste de stres. Pentru cazuri particulare de insuficienţă cardiacă angio-RM poate susţine diagnosticul (Cazul eline 28). Imagistica de tip angioCT coronarian poate exclude prezenţa afectării aterosclerotice coronariene, având o valoare predictivă negativă ridicată. Investigaţii
de laborator. Din investigaţiile de laborator de efectuate la pacienţii cu lC fac parte: hemoleucograma, ionograma (sodiu, potasiu), creatinina, glicemia, enzimele hepatice şi analiza sumarului de urină. Monitorizarea biologică este esenţială şi în perioadele de iniţiere, titrare şi urmărire a tratamentului farmacologic în le. În plus, de mare interes sunt consideraţi actual aşa numiţii biomarkeri ai insuficienţei cardiace (vezi Capitol 5.1, tabel 4). Studiile ultimilor ani au demonstrat că anemia are o prevalenţă crescută în populaţia pacienţilor cu IC, ale cărei valori sunt cuprinse între 4 şi 61 % în funcţie de populaţia studiată şi de definiţia utilizată 16 • 17 • Astfel, prevalenţa anemiei a fost mai mare în asociere cu boala renală cronică, lC mai severă şi vârsta avansată. Este de reţinut şi faptul că lC avansată este asociată rutină
II (J/ai
de CARD/OLO/iII'
liC, 69 ani, F lnsuficienţă cardiacă
cu debit cardiac crescut (9,41/min)
Fistulă arterio-venoasă vertebl'O-yertebrală gigalltă, complexă, congenitală, latel'O-cenicală stângă insuficien\ă cardiacă (dispnee la efoturi mici-mediii cu 3 luni anlţriof inteinării. La examenul obiectiI atrage atenţia prezenţa unui suflu intens SiSlOlo-diaslOlic, atât la nivellaterocervical stâng şi la nivelul întregii arii :preconiiale, cât şi la ni\dul toraceJui posterior şi para\ertebral până În regiunea lombosacrată, acest suflu ghidind algoritmul de diagnostic. Agravarea fenomenelor de insuficienta cardiaca (clasa III NYHA), aparitia criteriilor electrocardiografice de HVS, cresterea debÎtuJui cat'dîac paua la 13limin (pe parcursul a doar 3 luni de urmarire) a impus închiderea fistulei, cu prczervarea pe cat posibil a vaselor implicate. Metodele. moderne de inlagisficămedicală (angio!{lv!, angio-CT, inclusiv arteriogmfia 1. nu au putut caracteri73 cu exactitate angioarhitectura fistulei (origine, anatomie- recipientul venos~ stil'SÎ:taj'terialăr,:l11 a,;:e~te (undiţii nefiind posibilă închiderea interwn,ională a acesteia, singura variantă terapeutică fiind chirurgia vasculară. S-a reuşit doar jtlchidereaparj1lfÎii;;mi'utgicalii fistulei. dar cu ameliorarea fenomenelor de insuficienţă cardiacă (clasa Il NYHA la extemare), cu scăderea debitului cardiacJa.5
l
a) Ecografie Doppler 2D: vena vertebrală cu traiecl normal interapofizar, ulterior dilatată cu diametrul peste 20 mm b) Calcularea debitului cardiac: Dcbit cardiac = frecvenţa cardiacă x debit sistolic; Debit sistoJie = aria tractului de qjecţie VS (cm2) x lVT lJJ inelul aDrtic (cm);Debit cardiac (lImin)=O, 785x23x23x29,3x76~9,241/min c) Re!0J111aiare MIP post angio-RM cu Gd-DTl'A în plan parasagital oblic- multiple tmiecte serpÎgil1Dase grupate În buchet localizate latero-cervical stâng, care apar în conexiune Cti vene epidurale dilatate, eetaziile vascularc extinzandu-se si în peretele postero-supelior al hemitom{'elui stllng. d) Electrocardiografie initiala: fără criterii de hipertrofie ventricul ară stângă c) Electrocardiografie: apariţa criteriilor de bipertrolie ventriculară stăngă la doar 3 luni de la diagnosticar,;:a Însullcienţei cardiace cu debit cardiac crescut
599
Capitolul 21.1.
cu expansiunea volumului plasmatic, situaţie în care valoarea hemoglobinei poate să nu reflecte suficient de bine numărul absolut de hematii. Cu toate acestea toate definiţiile actuale ale anemiei se bazează pe valorile hemoglobinei/hematocritului. Deşi hemodiluţia poate fi o explicaţie parţială pentru anemia din IC, există şi alte verigi fiziopatologice în etiologia sa : scăderea secreţiei de eritropoetină şi scăderea răspunsului măduvei osoase la aceasta, sub influenţa citokinelor proinflamatorii şi a eventualei asocieri a insuficienţei renale cronice. De asemenea, anemia se asociază cu un prognostic defavorabil la pacienţii cu IC. Scăderea hemoglobinei conduce la scăderea disponibiltăţii oxigenului la nivel tisular şi activare neurohormonală, cu efecte defavorabile asupra morbidităţii şi mortalităţii pacienţilor cu IC18. Beneficiile transfuzii lor de masă eritrocitară la aceşti pacienţi sunt incerte. Câteva studiipilot19.zo au dovedit beneficii ale tratamentului cu eritropoetină la pacienţii cu IC, dar, cu excepţia pacienţilor care asociază insuficienţă renală cronică, nu există încă o indicaţie în sensul utilizării de rutină a acestei terapii. În unele cazuri, pacienţii cu IC asociază o creştere a hematocritului, care poate reprezenta un indiciu pentru diagnosticul unei cardiopatii congenitale, malformaţii vasculare pulmonare sau a unei dispneei de origine pulmonară. În IC severă, hiponatremia poate apărea ca urmare a restricţiei aportului sodat, diurezei excesive şi a hemodiluţiei, fiind şi un factor de prognostic defavorabil. Utilizarea de diuretice economisitoare de potasiu şi lECA, eventual asociate cu insuficienţă renală, pot conduce la hiperkaliemie. Pe de altă parte, diureza excesivă şi activare a sistemului renină angiotensină-aldosteron se pot asocia cu hipokaliemie. O dată cu scăderea debitului cardiac şi a ratei de filtrare glomerulară, pacienţii cu IC vor asocia şi grade variabile de insuficienţă renală, cu creşterea creatininei şi ureei. Asocierea lor poate reprezenta şi o coincidenţă, efectul multiorganic al unor boli (diabet zaharat, hipertensiune arterială, amiloidoză etc), sau rezultatul unor terapii cu lECA, diuretice economisitoare de potasiu, antiinflamatoare non-steroidiene. Analiza sumarului de urină poate detecta proteinurie, eventual glicozurie în prezenţa diabetului zaharat. Insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală poate conduce la stază hepatică prelungită, şi eventual la « ciroză cardiacă », asociate cu disfuncţie hepatică şi tablou biologic de colestază. Biologic, aceasta se poate traduce prin creşterea transaminazelor (AST, ALT), lactat-dehidrogenazei, hiperbilirubinemie (directă şi indirectă). Dacă disfuncţia hepatică este mult prelungită, ea poate conduce la scăderea sintezei hepatice de proteine, cu hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombină şi creşterea spontană a INR. Un număr mare de studii a depistat niveluri crescute ale peptidelor natriuretice tip A şi B (BNP şi fragmentul său N-terminal proBNP) la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. De asemenea, a fost dovedită corelaţia între nivelul BNP şi severitatea IC definită prin clasa funcţională NYHA, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng şi disfuncţia diastolică a VS Z1. S-a dovedit că BNP contribuie la diagnosticul diferenţial între cauzele cardiace şi non-cardiace de dispnee, util mai ales 600
Insujicienţa cardiacă cronică
în scopul selecţiei pacienţilor. Valoarea sa (capacitatea de a exclude diagnosticul) a fost cuprinsă în tre 90-99%, însoţită de o valoare predictivă pozitivă de 60_77%22-Z4. Trebuie însă reţinut că nivelul plasmatic al acestor peptide poate creşte şi în alte patologii de tipul emboliei pulmonarezs, sindroamelor coronariene acute26 , fibrilaţiei atriale, hipertensiunii arteriale, valvulopatiilor. În general, IC este improbabilă la valori ale BNP < 100 pg/ml, este foarte probabilă când BNP > 400-500 pg/mF7, rămânând o zonă gri în care evaluarea clinică şi celelalte explorări joacă un rol esenţial. Pentru NT-proBNP limitele corespunzătoare sunt <400 pg/ml, respectiv> 2000 pg/ml. In acest moment şi conform celor mai recente ghiduri de management a IC, locul BNP şi NT-proBNP rămâne în excluderea afectării cardiace semnificative în prezenţa unei simptomatologii sugestive. În plus faţa de valoarea lor diagnostică, BNP şi NT-proBNP prezintă şi un rol prognostic la pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau dis funcţie asimptomatică de VS. Este de reţinut faptul că asocierea insuficienţei renale cronice (la un clearance al creatininei <50 mVmin) poate duce la creşteri fals pozitive ale BNP, astfel încât se consideră că limita superioară a normalului în această situaţie este de 200 pg/mJ28. Alţi markeri neuro-humorali sunt disponibili (norepinefrina, aldosteronul, renina, endotelina, arginin-vasopresina) dar nu există suficiente date care să recomande utilizarea lor de rutină în monitorizarea pacienţilor cu IC (vezi şi Capitolul 5.1). Studii recente au evaluat influenţa citokinelor inftamatorii (interleukina-6, tumor necrosis factor-alfa) asupra funcţiei miocardice, aducând argumente clinice şi populaţionale pentru efectul negativ al inflamaţiei asupra funcţiei cardiacez9 . la camera de
gardă
predictivă negativă
INSUFICIENŢA CARDIACĂ CU FRACŢIE DE EJECŢIE PĂSTRATĂ
Din 1998 au apărut primele documente de consens privind diagnosticul insuficienţei cardiace diastolice (cu fracţie de ejecţie păstrată, ICFEP), iar în ultimii ani s-a descris o prevalenţă de până la 50% a formei diastolice în cadrul ICC. Este necesară prezenţa a trei elemente definitorii pentru a stabili diagnosticul de ICFEP: • semne şi simptome de insuficienţă cardiacă, • funcţie sistolică a VS normală sau marginal anormală (FEVS>50% ), • dovezi pentru relaxare anormală a VS, rigiditate diastolică.
Autorii consensului european din 2007 de diagnostic al ICFEP au propus algoritmul din figura 4 pentru abordarea clinică a acestei entităţi. Alături de datele ecocardiografice de funcţie diastolică a VS, algoritmul propune ca elemente de susţinere a diagnosticului utilizarea următorilor parametri: dimensiunea atriului stâng (în special volumul), hipertrofia ventriculare stângi, prezenţa fibrilaţiei atriale şi respectiv nivelul seric de BNP sau NTproBNP.
Iru/al
de C4RDIOLOGIE
recomandă În general ca pacienţii să nu adauge sare în mâ.ncarea gătită, să nu consume conserve. scmipreparate. preparate tip faSI~/(JOd (care au un conţinut ridicat în sare). Substitutele de sare sunt în general bogate în potasiu şi nu trebuie tl)losite excesi\, deoarece pot agrava spre hiperkaliemie a pacienţilor. Ingt'stia de fluide lrebuie limitată la mai puţin de 2 Uzi numai in cazurile de [C avansată. Atunci dnd aceasta este însoţită de hiponatremic, restricţia ingestiei de fluide dev ine şi mai strictă «1.5 l/zi la Na<130 mmol/l)31. Consumul de alcool este interzis în cazurile de cardiomiopatic etanolică, întreruperea aportului putând contribui la reversibilitatea disfuncţiei miocardice. In general este de preferat descurajarea consumului de alcool; pacienţii cu le de etiologie ischemică pot eventual beneficia de Figura 4. Algoritm de diagnostic al in suficienţei cardiace cu fracţie de ejecţie păstra!ă (reprodusă după 132]). consumul de 1-2 pahare de vin roşulzi. A~velocit,,(e tardivă flux mitral; Am~durata fluxului atrial mitral; AJ'l-durata !luxului revers·atrial din v.enek pultnonare: Fumatul trebuie interzis, atât datorită b··{Oon51anta. de rigiditate VS; E-velocilate precoce nux mitral; E' -veloCitatc tisulară de alungire ' . VS efectelor sale acute hemodinamicc indexată; PCPm-piesiUlie capilarilblocata 11ledie; PTDVS{ltesiune telediastolică VS; ,-constanta de timp a relaxării VS; TDE-timl' de decelerare E mmal; VASi-'.vo!ul11 atriu slung indexal; VTDVSi-~01(1m tclcdiastGlic VS itidexaL cât şi a riscul coronarian crescut. Este dovedit efectul defavorabil al obezităţii asupra funcţiei cardiace (inclusiv disfuncţie TRATAMENT diastolică, sistolică subclinică, hipertrofie excentrică de VS etc.)32. De aceea este necesară încurajarea scăderii în Scopurile tratamentului insuficienţei cardiace sunt re- greutate În aceste cazuri în special în prezenţa IC. Rămiîne prezentate de: reversibilitatea sau oprirea progresiei remodelării totuşi descris «paradoxul obezităţii» care a fosl descris şi disfuncţiei cardiace, ameliorarea capacităţii funcţionale şi la pacienţii cu IC, ce asociază obezitatea cu un prognostic simptomatologiei, scăderea numărului de spitalizări pentru favorabil în această populaţie}]. Există o populaţie de pacienţi IC, scăderea mortalităţii prin le. Aceste scopuri pot fi atinse cu lC care asociază caşexie, ce reprezintă un factor de în grade diferite prin metode legate de stilul de viaţă, metode prognostic nefavorabil pe termen lung 34 . În acc~;t caz, se va tarmacologice, tratament intervenlional sau chirurgical, şi, în încerca atingerea unei greutăţi uscate ideale prin aport caloric cazurile severe refractare, transplant cardiac. adecvat, creşterea masei musculare prin antrenament eventual suplimente vitaminice sau nutriţionale Jn cazul unui aport oral insuficient. MĂSURI LEGATE DE STILUL DE VIAT Ă
o
primă măsură esenţială
este reprezentată de educaţia familiilor lor în ceea ce priveşte cauzele şi terapia bolii şi necesitatea unor schimbări ale stilului de viaţă. Automonitorizarea greutăţii este un element simplu dar important în urmărirea acestor pacienţi. La o creştere În greutate de peste 2 kg în 3 zile, pacienţii vor consulta medicul curant, sau eventual, în funcţie de nivelul de cunoaştere a bolii, îşi vor ajusta doza de diuretic. Retenţia de sodiu şi activarea neurohonnonală fiind elemente cheie în fiziopatologia le, modificările privind dieta sunt legate în primul rând de scăderea aportului de sodiu. Nu există recomandări clare privind gradul de reducere a aportului sodat30 , pornindu-se de la un aport mai mic de :1 g sodiu/zi. Se
pacienţilor şi
601
Capitolul 21.1.
Tabelul 9. Terapia fannacologică în IC - clase de medicamente
lnsuficienţa cardiacă cronică
pacienţii
cu IC avansată, fiind preferabile riscurile asociate în acest context. Sunt de evitat călătoriile la altitudini peste 1500 m şi în regiuni foarte călduroase şi umede; este preferabilă călătoria cu avionul unor călătorii prelungite cu mijloace de transport terestre. Pacienţii cu IC trebuie educaţi şi în ceea ce priveşte modul de administrare a medicamentelor, evitarea întreruperii tratamentului din proprie iniţiativă, monitorizarea apariţiei efectelor adverse. Este necesară şi atenţionarea în sensul evitării unor clase medicamentoase ale căror efecte pot fi defavorabile: antiinflamatoare non-steroidiene, blocanţi ai canalelor de calciu, antiaritmice de clasa 1, corticosteroizi, litiu, antidepresive triciclice I . O sinteză a măsurilor de stil de viaţă împreună cu clasa de indicaţie şi evidenţă disponibilă actual este prezentată în tabelul 8. contracepţiei
Inhibitori ai en:zimeide conversie
Captopri! Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril
SAVE(posţ1M} . CONSENSUS,SOLvD ATLAS AlRE (postIM) UţA.CE()matIM)
TRATAMENT FARMACOLOGIC Principalele clase de medicamente utilizate în terapia şi reprezentanţi ai acestora sunt sintetizate în tabelul 9. Recomandările citate mai jos se bazează în principal pe Ghidul de Diagnostic şi Tratament al Societăţii Europene de Cardiologie I publicat în 2008 şi acceptat de Societatea Română de Cardiologie. În plus faţă de medicamentele specificate în tabelul 9, ghidul de insuficienţă cardiacă al ACCIAHA notează şi utilizarea potentiala a perindoprilului, quinaprilului şi losartanului. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (lECA) sunt recomandaţi ca primă linie terapeutică la toţi pacienţii cu sau fără simptome, care prezintă o FEVS redusă (:::;40%), având ca efect ameliorarea supravieţuirii, a simptomelor, capacităţii funcţionale şi scăderea numărului de spitalizări (indicaţie de clasă IA)l. Dozele de lECA vor fi progresiv crescute, în funcţie de toleranţa pacientului, până la dozele maxime dovedite optimale în studiile mari controlate (tabelul 1O)~ După iniţierea tratamentului, este necesară monitorizarea periodică de laborator pentru depistarea hiperkaliemiei şi a insuficienţei renale. De asemenea, titrarea dozelor poate fi limitată de hipotensiune. Alte efecte adverse pot fi tusea iritativă (ce poate necesita schimbarea cu alt lECA sau cu un antagonist de receptor de angiotensină, ARA) şi angioedemul (care reprezintă o contraindicaţie la tratament cu lECA sau ARA). lECA sunt contraindicaţi la pacienţii cu stenoză bilaterală de artere renale, istoric de angioedem, stenoză aortică severă. Tratamentul cu lECA trebuie administrat cu prudenţă la pacienţii cu hiperkaliemie (numai până la 5 mEq/l), insuficienţă renală cronică uşoară (creatinină sub 2,5 mg/dl) şi hipotensiune (90-100 mmHg). Riscul ca tratamentul cu lECA să inducă hipotensiune şi apariţie sau agravare a insuficienţei renale este mai mare la pacienţii cu IC severă. La valori ale potasemiei peste 5 mEq/1 lECA sunt contraindicate, iar prezenţa unei insuficienţe renale avansate poate permite administrarea unor lECA cu eliminare hepatică. Funcţia renală trebuie monitorizată IC
SAVE-Survival and Ventricular Enlargement Study, CONSENSUS-Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, SOLVD-Studies of Lefl Ventricular Dysfunction, ATLAS-Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival Study, AIRE-The Acute l~farction Ramipril Efficacy Study, TRACE-Trandolapril Cardiac Evaluation Study, MERIT-HF-Metoprolol CRlXL Randomised lntervention Trial in Heart Failure, COPERNICUS-Carvedilol prospective randomized cumulative survival triat, COMETCarvedilo/ or Metopr%l European Trial, CIBIS-Cardiac lnsufficiency Bisopr%l Study, SENIORS-Study of Effects of Nebiv%/lntervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure, Val-HeFT-Valsartan Heart Failure Tria/, CHARMCandesartan in Heart Failure-Assessment ofReduction in Mortality and Morbidity Study.
Repausul la pat nu este recomandat pacienţilor cu IC decât în perioadele de acutizare. În condiţii de imobilizare la pat, aceşti pacienţi beneficiază de profilaxia evenimentelor tromboembolice prin mobilizare pasivă a membrelor şi terapie anticoagulantă. Pentru ceilalţi pacienţi, s-a dovedit că exerciţiul fizic ameliorează nu numai capacitatea funcţională, ci şi activare a neurohormonală şi simptomele 35 , de aceea publicându-se şi protocoale standardizate pentru antrenamentul fizic al pacienţilor cu IC 36 . În funcţie de capacitatea funcţională a pacienţilor, activitatea sexuală nu trebuie aprioric descurajată, şi reasigurarea ambilor parteneri în acest sens face parte din educaţia în IC. În cazul pacienţilor aflaţi în clasa IIIIV NYHA, există însă un risc înalt ca activitatea sexuală să reprezinte elementul declanşator al unei decompensări cardiace 37 . Sarcina este asociată cu riscuri crescute la 602
Mic tratat de CARDIOLOGIE Tabelul 10. Dozarea principalelor medicamente cu administrare orală utilizate în insuficienţa cardiacă (modificat după [1, 9, 20]) . Medicament t.,
j'
I
Doza de . .. ( 1') mg ZI
JnlţJeI'C ,AI,,!
! '
•
,
tt;!
~;;,!,',
Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril
6,25 x 3/z;i 2,5 x 2/z;i
Carvedilol
. I . Doza tmtii (mg ZI) ~ ~
~
~
~
(50 :-.1(Xj)?< 3fzi
(10-20) x 21zi
2,5-5
20~35
2,5
5xl/zi
3,125x2 1,25
(25~50)x2
.
10
înainte de începutul terapiei, la 1-4 săptamâni după fiecare titrare a dozelor, şi apoi la intervale de 3-6 lunii. Beta-blocantele (BB) sunt recomandate pentru tratamentul tuturor pacienţilor în clasă funcţională II-IV NYHA, cu IC stabilă de etiologie ischemică sau non-ischemică, cu FEVS redusă (FEVS:S40%), care primesc deja tratamentul standard cu lECA, în absenţa contraindicaţiilor (indicaţie de clasă IA)]. Conform studiilor efectuate până acum, există diferenţe de efect între diversele beta-blocante în terapia IC, fiind recomandate numai metoprolul succinat, carvedilolul, bisoprololul şi nebivololul. Ele produc o reducere semnificativă a mortalităţii, spitalizărilor în IC, cu creşterea capacităţii funcţionale a pacienţilor, efectele benefice fiind aditive cu cele ale lECA. Este important de respectat modul de introducere şi de titrare progresivă a dozelor de BB în tratamentul IC. Astfel, BB se introduc la pacienţi cu IC stabilă, fără suport inotrop pozitiv, care primesc deja lECA (dacă nu există contraindicaţii), începând cu o doză iniţială specifică fiecărui BB. Aceasta se va dubla apoi la intervale de cca 2 săptămâni, cu atingerea dozei ţintă optime dovedite de trialurile clinice în 3-4 luni, dacă aceasta este tolerată de pacient (tabelul 10). Contraindicaţiile BB sunt reprezentate de astmul bronşic (ghidul menţionând că BPOC nu este o contraindicaţie a acestui tratament), tulburările de conducere cu bradicardie semnificativă (blocul de grad II sau III, bradicardia sinusală <50/min); pot reprezenta contraindicaţii temporare hipotensiune a simptomatică şi insuficienţă cardiacă acută. Antagoniştii aldosteronului se recomandă în asociere cu lECA şi BB la pacienţii cu IC avansată (clasa III-IV NYHA), FEVS:S35%, având ca efect scăderea mortalităţii şi morbidităţii (indicaţie de clasă IB)]. Recomandarea este valabilă atât pentru IC de etiologie ischemică cât şi non-ischemică. Cei mai importanţi reprezentanţi sunt spironolactona şi eplerenona.
Dacă spironolactona are efecte adverse ce pot fi supărătoare pentru pacienţi (ginecomastie dureroasă - la 10% din cazuri), eplerenona, un blocant mai selectiv al receptorului pentru mineralocorticoizi, nu prezintă acest efect. Ambii compuşi cresc riscul de hiperkaliemie, necesitând o monitorizare periodică a ionogramei. De aceea, studiile efectuate până acum cu ambii compuşi în IC (RALES4]-Randomized Aldactone Evaluation Study Mortality Trial Purpose, EPHESUS 42 Eplerenone Post-Acute Myocardial In/arction Heart Fai/ure Efficacy and Survival Study) au exclus pacienţii cu creatinină > 2,5 mg/dl. Ca urmare, antagoniştii aldosteronului nu se vor administra la pacienţi cu potasiu seric > 6 mEq/1 sau creatinină > 3,5 mg/dl. De asemenea se contraindică tripla asociere cu lECA şi sartan. Antagoniştii receptorilor de angiotensină II (ARA II) se pot utiliza ca o alternativă la lECA la pacienţii cu IC şi disfuncţie sistolică de VS (FEVS:S40%), care nu tolerează lECA (clasă de indicaţie IB)l, apărând a avea efecte similare asupra reducerii mortalităţii şi morbidităţii. Se poate lua în considerare şi combinaţia lECA cu ARA II la pacienţii care rămân simptomatici sub tratament cu una din clase (clasă de indicaţie IA)], cu condiţia de a nu se asocia antagoniştilor aldosteronului. Efectele secundare şi contraindicaţiile lor sunt similare cu ale lECA. Diureticele reprezintă un tratament simptomatic esenţial în prezenţa stazei pulmonare sau sistemice (indicaţie de clasă IB)l. Se utilizează în principal două clase de diuretice: diureticele de ansă şi cele tiazidice (tabelul 10). Trebuie utilizată cea mai mică doză care previne retenţia hidrosalină, deoarece administrarea de doze prea mari de diuretice pot conduce la dezechilibre electrolitice (hiponatremie, hipokaliemie) şi scăderea perfuziei de organe (de exemplu, insuficienţă renală acută).
Dacă rata de filtrare glomerulară este mai joasă de 30 ml/ min, tiazidicele sunt contraindicate, şi se vor utiliza diureticele de ansă. In formele severe de ICC, poate fi necesară asocierea diureticelor de ansă cu tiazidicele, rezultând un efect sinergic benefic. Diureticele economisitoare de potasiu sunt rar utilizate cu această indicaţie în IC: ele sunt recomandate numai în cazul în care pacienţii prezintă hipokaliemie refractară în pofida tratamentului cu lECA, spironolactonă în doză antialdosteronică şi suplimente de potasiu. Uneori, mai ales în forme avansate de IC, poate apărea un răspuns insuficient la tratamentul diuretic, cu deplasarea spre dreapta a curbei doză-răspuns, definind astfel rezistenţa la diuretice. Pentru a depăşi această problemă, se pot aplica următoarele măsuri: adiministrarea de diuretice de ansă în două sau mai multe prize, administrarea lor intravenoasă intermitentă sau continuă, asocierea de diuretice tiazidice la diureticele de ansă. În prezenţa acestei situaţii este necesară şi verificarea complianţei la tratament şi dieta hiposodată. Digoxinul este indicat în primul rând la pacienţii cu IC şi fibrilaţie atrială, pentru controlul frecvenţei cardiace (indicaţie de clasă IA)l. Se poate utiliza împreună cu betablocante. Este indicat şi la pacienţii în ritm sinusal cu IC clasa II-IV
603
Capiiulul 21.1.
NYHA prin disfuncţie sistolică de VS (FEVS:S40%), trataţi Cl! lECA, BE, diuretice şi eventual spironolactonă (indicaţie de clasă IIaA). Deşi nu există dovezi că digoxinul ar avea un efect de scădere a mortal ităţi i, el este eficient 1n reducerea spitalizărilor. Trialul DJG.J3 (Digiralis investigatioll Group) a dovedit că beneficiile digoxinului sunt optime la o concentraţie serică cuprinsă între 0,6-1,2 ng!mP"s Pentru menţinerea unei concentraţii constante se preferă administrarea zilnică în doze de 0,0625-025 mg/zi în funcţie de vârstă, greutate corporală, funcţie renală (în general 0,125 mg/zi)9. În tratamentul afecţiunii cronice, nu este necesară o doză de Încărcare. Toxicitafea digitalicâ poate apărca la concentraţii serice mai mari de 2 ng/ml. Ea poate produce tulburări de generare şi de conducere a impulsului ci!rdiac, cu apariţia de tulburări de ritm şi de conducere; cele mai frecvente sunt extrasistolele jOllcţionale, ventriculare, blocul atrioventricular de diverse grade, ritm joncţional accelerat. Pot apărea de asemenea fenomene de toxiciate neurologică şi gastrointestinală. Se va verifica funcţia renală, kaliemia (hipokaliemia favorizează toxicitatea digitalică) şi modul de autoadministrare a tratamentului. Tratamentul presupune suplimentare cu potasiu (chiar şi la valori ale kaliemiei în limite normale), eventual magneziu, şi administrare de fragmente de anticorpi specifîci anti-digoxin (Fab)39, Tratamentul inotrop pozitiv se poate efectua cu diverse clase de agenţ.i, dintre care cel mai frecvent folosiţi la pacienţii cu IC avansată sunt dopamina, dobutamina, adrenalina, şi mai recent introdus, levosimendanul. în general, în IC cronică nu se recomandă tratamentul prelungit sau repetat cu agenţi inotropi pozitivi, care pot să crească mortalitatea la aceşti pacienţi. Pe de altă parte, în cazuri de lC severă, cu stază. pulmonară şi sistemică şi semne de hipoperfuzie periferică, se va administra tratament inotrop pozitiv intravenos 1• Doblltamina este un agonist adrenergic beta-I şi beta-2, care la creşterea dozei are şi efecte alfa-l vasoconstrictoare. În cazul administrarii prelungite, apar Însă tahifilaxie, tahicardie şi aritmii cardiace. Dopamina este o catecolamină precursoare a norepinefrinei, ce acţionează prin stimularei! receptori lor alfa şi beta-adrenergici şi eliberarea de norepinefrină endogenă, precum şi a receptorilor dopaminergici, acţiunile relative asupra acestor receptori fiind doza-dependente 46 . Levosimendamd, acţionează prin sensibilizarea la calciu a miofilamentelor, cu acţiune inotrop pozitivă şi vasodilatatoare. Efectele sale hemodinamice şi asupra prognosticului s-au dovedit superioare dobutaminei în studiul UDO (Levosimendan In/ilsion versus Dobutamine in Severe Low-output Heart Failure)47AE. O serie de compuşi noi ce se adresează blocadei activării neurohom1onale din IC sunt în studii avansate. Astfel, este cunoscut că IC se asociază cu nivele crescute de vasopresină, care contribuie la creşterea rezistenţei vasculare sistemice şi retenţie hidrosalină. Se studiază beneficiile unor antagonişti de receptori de vasopresină V 2 (tolvaptan -- studiul EVEREST49 - Efficacy of Vasopressin Antagonism in hEartfailuRE Outcome Study With Tolvaptan) şi V 1a N 2 nonselectivi (conivaptan), al căror efect aquaretic apare a avea beneficii hemodinamice la pacienţii cu TCu Dat fiind rolul peptidelor natriuretice în fiziopatologia lC, a fost dezvoltată terapia cu nesiritide (peptid 604
lnsuficienţa cart/iacă
cronicâ
natriuretic cerebral uman recombinant), cu efect vasodilatator, eficient în ameliorarea statusului hemodinamic şi funcţional. Nu există încă dovezi privind efectele sale asupra mortalităţii în le. Fără să reprezinte o regulă generală, anticoagularea poate fi necesară la diverse subclase de pacienţi cu re. AstfeL vor beneficia de tratament anticoagulant pacienţii cu fibrilaţie atrială, episoade tromboembolice în antecedente, trombi intracardiaci (indicaţie de clasă J A)'. Necesitatea de tratament anticoagulant la pacienţii cu dilatare ventriculară stângă şi disfuncţie ventriculară severă aflaţi în ritm sinusal este controversată şi trebuie stabilită pe criterii individuale. De asemenea, la pacienţii cu decompensări acute ale lC, care necesită. imobilizare la pat, trebuie efectuată profilaxia evenimentelor trol11boembolice, în general prin administrare de heparine cu greutate moleculară mică În doză profi lacti că. in general, tratamentul antiaritmÎc este rezervat pacienţilor cu aritmii simptomatice în special ventricul are. Este cunoscut din studiile CAST 51 (Thc Cardiac Arrhythmia Suppression TriaT) şi ESVEM j2 (Electmphysiologic Study versus Electrocardiographic Alol1itoring) că antiaritmicele de clasă IC cresc mortalitatea la pacienţii cu disful1cţie de VS şi sunt contraindicate la aceştia, putând provoca aritl11ii ventriculare fatale. Cele mai eficace şi sigure antiaritmice la această categorie de pacienţi sunt antiaritmicele de clasă Ill, amiodarona şi sotalolul. Pe de altă parte, ţinând cont şi de efixtele adverse ale amiodaronei la nivel pulmonar, tiroidian, hepatic, aceasta nu este recomandată de rutină la pacienţii cu le. De asemenea, din ce În ce mai mult, pentru multe tipuri de aritl11ii, tratamentul farmacologic preventiv si curativ a fost Înlocuit cu utilizarea defibrilatoarelor implantabile (vezi mai jos). Statinele sunt indicate în cazurile de ICC asociate bolii coronariene ischemice, fără să aibă o indicaţie specifică legată de insuficienţ.a cardiacă. Un singur studiu a analizat specific această problemă (eficacitatea rosuvastatinei În ICC de etiologie ischemică - studiul CORONN3), (Controlled Rosuvastatin Multinational Study in Heart Failure) fără să indice un beneficiu asupra mortalităţii globale, dar cu scăderea spitalizărilor cardiovascuJare j4
TRATAMENT
lNTERVENŢlONAL
Terapia de resincronizare cardiacă (TRC) este una dintre achiziţiile terapeutice recente cele mai importante În tratamentul le. Circa 20-30% dintre pacienţii cu lC asociază grade diverse de asincronism inter- şi intraventricular, ce conduce la o scădere a eficienţei sistolice a VS şi la agravarea regurgitării mitrale, cu scăderea debitului cardiac. Ghidul ACel AHAINASPE privind stimularea cardiacă44 , publicat în 2002, a stabilit ca indicaţii ale terapiei de resincronizare cardiacă insuficienta cardiacă de clasă nI/IV NYHA prin cardiomiopatie dilatativă idiopatică sau ischemică, cu interval QRS prelungit (~130 ms), diametrul telediastolic al ventriculului stâng peste 55 111m şi fracţie de ejecţie a ventriculului stâng mai mică de 35% (indicaţie Ha). indicaţie preluată şi de ghidul mai recent al ESC de cardiac~5 Similar, criteriile de indicare a
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Tabelul 11.
Indicaţii
de resincronizare
cardiacă
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. 'ihel <1(' c\i
Populaţie ICC
Rccoman
Clasa NYHA IIIIIV, FEVS::;35%, QRS2::120 ms, ritm sinusal, medicaţie în clasa IV NYHA - mobili*
CRT-P/CRT-D pentru reducerea mo~tăţiifÎmo~tilPi**.
orală optimală. Pacienţii
:,';",:'!:;,;'n,!:';',> :;',:
i, ,,'
",~:,
CRT-P, terapie de resincronizare cardiacă; CRT-D, terapie de resincronizare cardiacă cu defibrilator implantabil *Fără internări pentru decompensare a [CC în ultima lună şi cu speranţă de viaţă> 6 luni **Pentru CRT-D este necesară o speranţă rezonabilă de viaţă> 1 an. Pacienţii cu indicaţie de prevenţie secundară pentru defibrilator implantabil vor primi CRT-D
terapiei de resincronizare impuse de către US Food and Drug Administration sunt reprezentate de clasa NYHA III sau IV, durata QRS mai mare de 130 ms, fracţia de ejecţie a VS sub 35%, existenta unei terapii farmacologice optimale şi prezenta ritmului sinusal46 • TRC a condus la ameliorarea simptomatologiei şi a calităţii vieţii, cu scăderea semnificativă a mortalităţii 47 • Actual, aducerea la zi a ghidului european pentru terapie electrofiziologică în ICC 67 şi cel de pacing cardiac35 indică TRC la pacienţii cu IC clasa III-IV NYHA prin cardiomiopatie dilatativa idiopatica sau ischemica, cu interval QRS prelungit (2:120 ms), şi fracţie de ejecţie a ventriculului stâng mai mica de 35%, simptomatici în pofida terapiei farmacologice optimale (clasă de indicaţie IA). Indicaţia are ca ţintă atât reducerea mortalităţii (clasă de indicaţie IA) cât şi a simptomelor şi a numărului de spitalizări (clasă de indicaţie IA). Ţinând cont că există încă o rată de cca 30% dintre pacienţi incluşi conform indicaţiilor care nu au un răspuns pozitiv susţinut la TRC, sunt în curs studii pentru identificarea unor parametrii de fineţe pentru predicţia pre-implantare a unui răspuns favorabil. Defibrilatoarele cardiace implantabile (DCI) reprezintă opţiunea principală de profilaxie secundară la pacienţii cu IC care au supravieţuit unei morţi subite cardiace, sau prezintă tahicardii ventriculare susţinute cu deteriorare hemodinamică (indicaţie de clasă IA)l. De asemenea, conform datelor studiului MADIT 1159 (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Il), DCI sunt eficiente ca profilaxie primară în scăderea mortalităţii la pacienţii cu IC post infarct miocardic mai vechi de 40 zile cu FEVS sub 30% (indicaţie de clasă IA)I. La pacienţii cu IC nonischemică şi FE::; 35%, studiul SCD-Heft60 (The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Tria!) a dovedit superioritatea DCI în comparaţie cu amiodarona în ceea ce priveşte reducerea mortalităţii (indicaţie de clasă IB)l. Studiul COMPANIOWI Tabelul 12. Populatie
Indicaţii
J( (
de resincronizare
cardiacă
(Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure) a arătat şi o ameliorare semnificativă a supravieţuirii la asocierea re sincronizării cardiace cu DCI, fără o diferenţă semnificativă însă faţă de resincronizare simplă62 •
TRATAMENTUL CHIRURGICAL Revascularizarea miocardică, nu este recomandată de
intervenţională
sau chicu IC şi boală coronariană ischemică (indicaţie de clasă IIIC)l, neexistând studii multicentrice care să compare beneficiile ei asupra supravieţuirii cu tratamentul medicamentos optimal ce include betablocantele. Studiile mici existente până acum au arătat că revascularizarea poate conduce la ameliorare simptomatică. Ca urmare, numeroase centre practică revascularizarea la pacienţii tricoronarieni cu FEVS sub 30%. Există însă un risc chirurgical crescut al acestor pacienţi. Detecţia miocardului viabil însă are o indicaţie de clasa HaC, ghidând terapia de revascularizare miocardică. În prezenţa remodelării geometrice (prin dilatare) şi funcţionale (prin asincronism de contracţie) a VS, există o frecvenţă crescută a regurgitării mitrale, ce conduce la agravarea fenomenelor hemodinamice. Ca urmare, la pacienţii cu dilatare şi disfuncţie severă de VS, care asociază regurgitare mitrală severă, reconstrucţia valvulară mitrală poate conduce la ameliorare simptomatică. In cazul pacienţilor cu FEVS<30%, atât cei cu regurgitare mitrală structurală cât şi funcţională, indicaţia ESC este de clasă Hb, bazându-se numai pe studii observaţionale miciI. Diverse metode de reconstrucţie ventriculară au fost testate pentru obţinerea unei geometrii favorabile ameliorării rurgicală,
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
şi indicaţie
rutină
la
pacienţii
de pacing permanent. 'i i,,~l tit, l" idcnt"
RCl'olllandal t'
CRT-P/CRT~Dpoate fi
lu,atînconsidererepentru
reducereatnorbidităţii**
CRT-P, terapie de resincronizare cardiacă; CRT-D, terapie de resincronizare cardiacă cu defibrilator implantabil -*Pentru CRT-D este necesară o speranţă rezonabilă de viaţă> 1 an. Pacienţii cu indicaţie de prevenţie secundară pentru defibrilator implantabil vor primi CRT-D
605
Capitol1l1 21.1. lnsujlc'ien/u cardiac6 aonit ii
hemodinamice. La pacienţii cu cardiomiopatie ischemică care asociază anevrism mare de VS se indică anevrismectomie (operaţia Dor) (clasă de indicaţie le). Au mai fost practicate şi alte tipuri de operaţii: cardiomioplastie, ventriculectomie parţială Batista, remodelare ventriculară t'xternă. dar nu ex.istă date suficiente care să recomande utilizarea acestor intervenţii chirurgicale în tratamentul re. în numeroase cazuri, ICC se datorează unei valvulopatii izolate sau combinate, a cărei corecţie chirurgicală poate conduce la tratamentltl ICe. În această situaţie se aplică recomandările ghidului european de management al valvu-Iopatiilor.
TRATAMENTUL INSUFICIENŢEl CARDIACE CU FRACŢIE DE EJECŢIE PĂSTRATĂ La ora actuală nu există date asupra unui tratament specific al acestei entităţi, cu efecte demonstrate asupra morbidităţii şi monalităţii, ca urmare, tef3pia actuală se bazează pe principii fiziopatologice'". Este important tratamentul ischemiei miocardice. hipertensiuni i arteriale (cu preferin!ă pentru lECA sau sartani). precum şi controlul optim al frecvenţei cardiace atât în ritm sinusal cât şi în fibrilaţie atrială (o opţiune propusă de câteva s1udii mici fiind blocantele de canale de calciut Diureticele sunt administrate ca tratament simptomatic în prezenţa stazei sistemice sau pulmonare.
TRANSPLANTUL CARDIAC Ţinând cont de disponibilitatea ex.trem de scăzută a donori lor pentru acest tip de transplant, selectarea pacienţilor pentru transplantul cardiac se face pe baza unor criterii bine definite (tabelul 1 In ultimii ani, indicaţiile şi contraindicaţiile au evoluat mult, noile terapii modificând chiar conceptul de lC avansată şi refractară. Vârsta avansată a devenit şi ea un criteriu relativ dat fiind răspunsul bun al unor pacienţi de peste 65 ani la transplantul cardiac, dacă se efectuează o atentă evaluare a eomorbidităţilor preoperatoL Dat fiind că problema majoră posiAransplant este reprezentată de rejetul alograftului, pacienţii primesc medicaţie imunosupresoare. Consecinţele acesteia pot şi ele greva prognosticul pacienţilor (infecţii, neoplazii, hipertensiune arterială). Supravieţuirea la 5 ani sub triplă imunosupresie este în serii recente49 de 70-80%. Transplantul cord-pulmon este indicat în principal pentru pacienţii cu hipertensiune pulmonară severă şi sindrom Eiscnmengcr secundare unei cardiopatii congenitale şi pentru pacienţii cu hipeliensiune pulmonară primitivă şi disfuncţie ireversibilă de ventricul drept. Ca o punte către transplantul cardiac, au fost dezvoltate dispozitive de asista re îl vel1trkuhdui stâng, ele fiind actual indicate ca punte către transplant în miocardita acută severă şi, în cazuri selecţionate, ca suport hemodinamic permanent sau temporar (indicaţie de clasă JIa)l. Utilizarea lor este limitată în special de complicaţiile infecţioase grave, din cauza cărora aceste dispozitive pot fi menţinute mai puţin de 1 an.
Tabelul B. Criterii de [10])
selecţie
a recipientului pentru transplant cardiac
(după
EVOLlJTIl"
j>ROGNOSTlC
Prognosticul după diagnosticarea lCC este nefavorabil, mai ales dacă factorul etiologie nu poate fi corectat. Mortalitatea pacienţilor diagnosticaţi cu IC atinge 50% la 5 ani (până la peste 70% la bărbaţii din studiul Framingham, mai mică la femei)'l. Mortalitatea se corelează şi cu clasa funcţională, astfel ea putând depăşi 50% în cazul pacienţilor aflaţi în clasă IV NYHA. Cei mai importanţi factori de prognostic în evoluţia rc sunt sintetizaţi în tabelul 14. Prognosticul pacienţilor cu lCC stă sub semnul a două fenomene evoJutive flnale: tulburările de ritm cu moarte subită sau epuizare progresivă; introducerea terapiilor modeme şi evoluţia opţiunilor de tratament intervenţional şi chirurgical în
Tabelul 14. Predictori negativi ai (modificat după [9])
Stmcturali
evoluţiei pacienţilor
cu
insuficienţă cardiacă
Volumele ventriculare stângi i Indicele de sfericitate al VS Regurgitarea mitrală Dllalarea atriului stâng
Nivelul peptidelor natriuretice, catecolaminelor, aldosleronului etc Biochimici
Insuficienţa renală
Anemia Hip~l~atremia
â~~~f~,ti~~if:Lc.q:'tN,j~~tf~},tf;
Electl'Ofiziologici
Aritmii ventricul are severe Bloc major de ramură stângă Fibrilaţie atrială
606
Mic tralat de CARDIOLOGIE
ICC conduc la o modificare potenţială a impactului fiecăreia din cele două componente (exemplu, defibrilatoarele implantabile
scad incienţa decesului aritmie crescând prin ICC agravată intratabilă).
numărul
de decese
BIBLIOGRAFIE 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G el al, for the Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society ofCardiology. Eur Heart J 2008;29(19):2388-442. 2. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC el al, Prevalence ofheart failure and lefi ventricular dysfunction in the general population. Eur Heart J 1999; 20:447-455. 3. Sutton MGSJ, Sharpe N. Lefi ventricular remodeling afier myocardial infarction: pathophysiology and therapy. Circulation, 2000; 101 :2981-8. 4. Donal E, Leclercq C, Linde C, Daubert J-C. Effects of cardiac resynchronization therapy on disease progression in chronic heart failure. European Heart Journal, 2006; 27:1018-1025. 5. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling-concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coli Cardiol, 2000; 35:569-582. 6. Otsuji Y, Gilon D, Jiang L, el al. Restricted diastolic opening of the mitral leaflets in patients with lefi ventricular dysfunction: evidence for increased valve tethering. J Am Coli Cardiol, 1998; 32:398-404. 7. He S, Fontaine AA, Schwammenthal E, Yoganathan AP, Levine RA. Integrated mechanism for functional mitral regurgitation: leaflet restriction versus coapting force: in vitro studies. Circulation, 1997; 96:1826-34. 8. Van Dantzig JM, Delemarre BJ, Koster RW, Bot H, Visser CA. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarction: importance of changes in lefi ventricular shape and regional function. Am Heart J, 1996; 131 :86571. 9. Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med, 2003; 348:2007-18. 10. Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW ef al. The utility of clinical, electrocardiographic and roentnographic variables in the prediction of lefi ventricular function. Am J Cardio11995; 75:220-223. Il. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE ef al. ACCIAHA Task Force on Practice GuidelineslNASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines. ACCIAHAINASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHAINASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). CircuJation 2002; 106(16):2145--61. 12. O'Neili JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Severe frequent ventricular ectopy afier exercise as a predictor of death in patients with heart failure. J Am Coli Cardiol2004; 44(4):820-826. 13. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R, Funcţia diastolică a ventriculului stâng în Esenţialul în ecocardiografie, eds. Ed.MedicaIăAntaeus, 2005; pp.39-57. 14. Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J 2005; 26:384-416. 15. Cooper LT, Baughman KL, FeldmanAM ef al. The role ofendomyocardiaJ biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society ofCardiology. Eur Heart J. 2007;28(24):3076-93. 16. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure. Prevalence, etiology, clinical correlates and treatment options. Circulation 2006; 113 :2454-2461. 17. Heart Failure, in Braunwald's Heart Disease, eds. Zipes D et aJ, 7th edition, 2005, Elsevier Saunders, p.457-652. 18. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology,
clinical correlates, and treatment options . Circulation. 2006 ; 113(20):245461 19. Mancini DM, Katz SD, Lang CC et al. Effect of erythropoietin on exercise capacity in patients with moderate to severe chronic heart failure. Circulation 2003; 107:294-299. 20. Silverberg DS, Wexler D, Sheps D el al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using erythropoietin and intravenous iron: a randomized control study. J Am Coli Cardiol2001; 37:1775-1780. 21. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease. Lancet 2003;362:316-22. 22. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, el al. Rapid measurement of Btype natriuretic peptide in the emergency diagnosis ofheart failure. N Engl J Med 2002;347:161-7. 23. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, el al. The N-terminal pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J CardioI2005;95:948-54. 24. Wieczorek SJ, Wu AH, Christenson R, el al. A rapid B-type natriuretic peptide assay accurately diagnoses lefi ventricular dysfunction and heart failure: a multicenter evaluation. Am Heart J 2002;144:834--9. 25. Kruger S, Graf J, Merx MW el al. Brain natriuretic peptide predicts right heart failure in patients with acute pulmonary embolism. Am Heart J 2004; 147:60-65. 26. Jurcuţ R, Apetrei E, Rugină M et al, Markeri noi de stratificare a riscului în sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de segment ST. Medicina Internă 2005; II(2): 11-24. 27. Weber M, Hamm C. Role of B-type natriuretic peptide (BNP) and NTproBNP in clinical routine. Heart 2006;92;843-849. 28. Silver MA, MaiselA, Yancy CW, ef al. BNP Consensus Pane12004: a clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases. Congest Heart Fail 2004;IO:Suppl 3:1-30. 29. Van AT, Van RT, Cushman M ef al. Relationship of interleukin-6 with regional and global lefi-ventricular function in asymptomatic individuals without clinical cardiovascular disease: insights from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Eur Heart J 2010; 31 :875-882. 30. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;19:990-1003. 31. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalance and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251-259. 32. PauJus WJ, Tschope C, Sanderson JE el al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(20):2539-50. 33. Colonna P, Sorino M, D' Agostino C, Bovenzi F, De Luca L, Arrigo F. Nonpharmacologic care of heart failure : counseling, dietary restriction, rehabilitation, treatment of sleep apnea and ultrafiltration. Am J Cardiol 2003; 91 (9):41-50. 34. Wilson Tang WH. Heart failure with systolic dysfunction. In Manual of Cardiovascular Medicine. 2nd Edition. Eds Griffin BP, Topol El. Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004; ppI01-118. 35. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution ofthe clinical syndrome. Am J Med Sci 2001; 321 :225-236. 36. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease. Risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coli Cardiol2009; 53: 19251932.
607
Capitolul 2].]. 37. Anker SD, Ponikowski P, Vamey S el al. Wasting as independent risk-factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997; 349:1050-1053 38. Clark AL. Exercise and heart failure: assessment and treatment. Heart 2006; 92:699-703. 39. Working group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and Working group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22:37-45. 40. DeBusk R, Drory Y, Goldstein 1 el al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascuIar disease: recommendations of the Princeton Consensus Pane!. Am J Cardiol2000; 86:175-181. 41. Pitt B, Zannad F el al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17 42. Pitt B, WilIiams G el al. The EPHESUS trial: eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction. Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study. Cardiovasc Drugs Ther. 2001 Jan;15(1):79-87. 43. The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 336: 525-533 44.Ahmed A, Rich MW, Love TE el al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post-hoc analysis of the DIG tria!. Eur Heart J 2006; 27(2): 178-186. 45. Hauptman PJ. Digitalis. Circulation 1999; 99:1265-1270 46. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart, 6th Edition, 2004 47. Follath F, Cleland JG el al. Efficacy and safety ofintravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind tria!. Lancet. 2002 JuI20;360(9328): 196202. 48. Toller W, Stranz C. Levosimendan, a new inotropic and vasodilator agent. Anesthesiology 2006; 104(3):556-569. 49. Konstam MA, Gheorghiade M el al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Tria!. JAMA. 2007 Mar 28;297(12): 1319-31. 50. Sanghi P, Uretsky BF, Schwarz ER. Vasopressin antagonism : a future treatment option in heart failure. Eur Heart J 2005; 26(6):538-543. 51. Pratt CM, Moye LA. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial: background, interim results and implications. Am J Cardio!. 1990 Jan 16;65(4):20B-29B. 52. Reiffel JA. Implications of the Electrophysiologic Study versus Electrocardiographic Monitoring trial for controlling ventricular tachycardia and fibrillation. Am J Cardio!. 1996 Aug 29;78(4A):34-40. 53. Angermann CE, Nitschmann S. Statin therapy for systolic heart failure. The CORONA trial (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure). Internist (Beri). 2008 Jul;49(7):884-6. 54. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V el al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med. 2007;357(22):2248-61.
608
Insujicienţa cardiacă cronică
55. Gregoratos G,AbramsJ, EpsteinAE el al. ACC/AHAlNASPE2002guideline update for implantation of cardiac pacemakers and arrhythmia devices: summary article: a report of ACCIAHAINASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines. Circulation 2002; 106(16):2145--61. 56. Vardas PE, Auricchio A, Blanc 11 el al. Guidelines for cardiac pac ing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Europace.2007;9(10):959-98. 57. Hayes DL, Zipes DP, Cardiac Pacemakers and Cardioverters Defibrillators, in Braunwald's Heart Disease, eds. Zipes D et al, 7th edition, 2005, Elsevier Saunders, p.767-802. 58. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E el al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352(15):1539-1549. 59. Moss AJ, Zareba W, el al. Multicenter Automatic Defibrillator lmplantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002 Mar 21 ;346(12):877-83. 60. Packer DL, Prutkin JM el al. Impact of implantable cardioverter-defibrillator, amiodarone, and placebo on the mode of death in stable patients with heart failure: analysis trom the sudden cardiac death in heart failure tria!. Circulation. 2009 Dec 1; 120(22):2170-6. 61. Salukhe TV, Francis DP, Sutton R. Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in heart failure (COMPANION) trial terminated early; combined biventricular pacemaker-defibrillators reduce all-cause mortality and hospitalization. lnt J Cardio!. 2003 Feb;87(2-3): 119-20. 62. Goldberger Z, Lampert R. Implantable Cardioverter-Defibrillators. Expanding indications and technologies. JAMA 2006; 295:809-818. 63. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM el al. The Registry ofthe International Society for Heart and Lung Transplantation: sixteenth official report - 1999. J Heart Lung Transplant 1999; 18:611-626. 64. P. de Groote, D. Herpin, F. Dievart el al. Treatment of heart failure with preserved systolic function. Arch Cardiovasc Dis. 2008; 1O1(5):361-72 65. McMurray 11, Stewart S. Epidemiology, etiology and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83:596-602. 66. Saraolu A, Călin C., Arsenescu 1, el al., Fistulă arterio-venoasă vertebrală, cauza rara de insuficienta cardiaca , in Ginghină C (sub red.), Imagistica la bolnavi cardiaci, vo!. IV, Ed. Medicală - sub tipar. 67. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al 2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure: An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart 1. 2010 doi: 10.1 0931 eurheartjlehq337 (in print)
!ntruducere ........ Definiţie ............ . «
•••• «
CiasiJlcare ................. .
Etiologie şi factori precipitanţi Fiziopatologie .................. . !)iagnostic« ... fablou clinic««« ........ Investigaţii paraclinice
TratamenL ................... .. Obiectivele tratamentului
.... ()09 .. 609 609 ............. 609 ..... 610 . .. ... 611 ...... 611 ........................................... 613 ............... .................. 614 ...... 614 ••
«
.. «
..
INTRODUCERE
lnsuficienţa cardiacă aculii (ICA) este definită ca dtbutul acut 110VO" sau agravarea progresivă a simptomelor şi semnelor de insuficienţă cardiaca, necesitând intervenţie terapeutică imediată!". Această definiţie s-a dovedit a fi utilă prin cele trei elemente la care se referă: primul este debutul simptomatic rapid, chiar dacă În unele cazuri simptomele pot evolua de-a lungul unei relativ mai lungi de timp; al doilea este elementul al semnelor le: pulmonară sistemică sau pulmonară, cu sau fără semne de debit cardiac scăzut; al treilea clement este severitatea simptomelor şi semnelor de IC, care trebuie să fie suficient de semnificative pentru a necesita
intervenţie urgentă I .
1nsuficienţa cardiacă acută este hcterogenă din punct de vedere al modului de prezentare, fiziopatologie şi progllostic. T\l1areamajoritate a pacienţilorresimt o ameliorare simptomatică in cursul spitalizării, cu toate acestea rata respitaliz~lri i ~i a rnortalităţii este în continuare ridicată'.
Tehnici d~ v'cntilaţie Modulatoarc de pnc .. ·• post .. Terapii inotrope..
.615 ...... 615 .. ...................... .. .. ................ 616 Terapia non-fannacologică .................... .. ............... . .. ... 616 Tratamentul de lungă durată. .. .............................. .. .. 61 Situaţii speciale de insuficienţă cal"diacă acută .... . .. .. 617 Edcmul pulmonar acut cardiogen ...................................... . .... 617 Şocul cardiogen .............................................. .. .. ........ 618 Evoluţie şi pl'Ognostk...... . ........................................ . .61s 9 .......................... .
sarcină ......................... ..
mare (aproximativ 50%) din ICA au fracţie de ejectie păstrată. fiind reprezentaţi în special de femei vârstnice, hipertensive. În cazul leA de 110VO. un numar semnificativ de pacienţi sunt diagnosticaţi cu SCN. O altă clasificare simplă, propusă de Gheorghiadc et al. 2 cuprinde trei trepte: stabilirea preexistenţei sau nu a insuficienţci cardiace cronice, identificarea unUl factor ischemic şi cuantificarea fracţiei de ejecţie (fig. 1). Mai multe alte clasifkări se utilizează în corelaţie cu etiologia ICA, cum ar fi clasele Killip şi clasificarea Forrcster, descrise iniţial la pacienţii cu infarct miocardic acut (vezi capitolul 13.3)
Clasificarea Forrester, cordată cu severitatea clinică şi statusul hemodinamic, a fost modificată şi extinsă şi la pacienţii fără substrat ischemie, cuprinziînd patru clase (fig.
KHOLOGfE
FACTORI PRECIPITANTI
Dintre e1iologiile posibile ale prezentării pentru ICA, EurolfearlSurvcy' în Europa şi ADHERE" în SUA au indicat ca etiologie cea mai frecventă cauza ischemică. leA este o patologie cu evoluţie episodică, tranzitorie, de
CLASIFICARE Pacienţii cu lC A se prezenta cu câteva tablouri clinice tipice sintetizate în tabelul ]1. Dintre aceste categorii, majoritatea manifestarilor sunt reprezentate de insuficienţa
cardiacă
cronică
decompensată,
şocnl
cardiogen fiind întâlnit Într-o proporţie de <1 %, iar EPAC în aproximativ
:~o/r_O__dl~·I~.::~A_._~~1~1~p~r~O_C~e!_lt_St_1P_r_in_z_ăt_o~r_d_e__~:.======~:::=:.~~==~:...:"~:.....=~=======:_::"_=-=-=-=:~:_=~=====:... 609
Capitolul
fnsufjcien(a cwdiacă acută
-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Tabelull. Forme de prezentare ale insuficienţei cardiace acute (modificat după [1,2,4]).
Debut acul, dispnee seyeră, orlopnee, tahipnee, raluri subcrepitante, desaturare artcrială (3aO,<90%)
Edem pulmonar acut
Şoc
IC
cardiogen
asociată
15% din delCA
SCA
De-debit cardiac;
aceea este
Hipoperfuzie
FC-frccvcnţ.ă
tisulară,
pacienţii
oligo/anurie
(tabelul
din cazuri) exhaustiv l .
aceştia
cardiaei!; PCPB-presiune
l"i'lZIOPATOLOGIE Pentru a înţelege mecanismul fiziopatologie din lCA, acesta trebuie privit din cel puţin două perspective: incapacitatea de a funelia de pompă (dis funcţia sistolică) şi incapacitatea de a asigura umplerea ventriculară (disfuncţia diastolieă). Din punct de vedere fiziopatologie trebuie avuţi în vedere trei factori care influentează volumul bătaie/debitul cardiac: presarcma, şi contractilitatea.
pulmonară
(PCPB, mmHg)
Figura 2. Clasificarea clinică a insuficien!ei cardiace - clasificarea Forrester (după [1,3]).
610
TA <90 mmHg sau scădere >30 mmHg TA medie De scăzut «1,8-2.21/min/m') PCPB >18 mmHg Diureză
Nonnovolemie, TA (răspuns bun Ia nitrati, diurctice, morfină)
Nom1alizare debit cardiac (inotrop, balon de eontrapulsaţie)
Coreqia ischemiei (revascn1arizare l"armacologică sau intervenţională)
capilară pulmonară blocată;
identificare3 factorilor precipitanţi ai î'nsă d(: multe ori (până la 40-50% nu sunt identificaţi chiar după un bilanţ
Congestie
scăzută, nOimală, crescută
cu SCA prezintă semne
importantă
acutizărilor
TA:
TA-tensiune
artcria1ă.
Legea Frank-Starling ia în considerare aceşti factori, ea ilustrand un mecanism intrinsec de autoreglare it volumului bătaie în condiţiile unei injurii cardiace acute, aviind un rol mai puţin documentat în insuficienţa cardiacă cronică 7 Creşterea presiunii telediastolice a VS se va însoţi de creşterea volumului telediastolic al determinând la riindul lor creşterea forţei miocardice de contracţie şi a volumului bătaie. Deci, prin intermediul mecanismului adaptativ Frank-Starling, creşterea presarcinii determină creşterea contractiIităţii, fiind astfel asigurat debitul cardiac. O altă formă de adaptare pe termen scurt a cordului este activarea sistemului nervos simpatic, crescând astfel forţa de contracţie şi frecvenţa cardiacă. Sistemul nervos simpatic activează sistemul renină angiotensină aldosteron, care are rolul de a menţine constant volumul circulant şi de a menţine tensiunea arterială, asigurînd astfel perfuzia organelor vitale B• Aceste mecanisme adaptative sunt eficace pe termen scurt, în stadiile iniţiale ale in suficienţei cardiace, dar în cele din urmă ele se vor dovedi contra~productive. Peptidele natriuretice (ANP şi BNP) sunt eliberate că răspuns la solicitarea atrială şi ventriculară şi au rol În homeostazia sodiului şi apei 9 ,lo, intervenind în reglarea hemodinamieii vasculare. Peptidul natriuretic tip B este sintetizat sub forma unui precursor şi ulterior transformat în forma sa activă, BNP şi un fragment terminal. N-terminal (NT)-proBNP. Pe lângă efectele lor biologice, peptidele natriuretice, in special BNP au rol în diagnosticarea şi prognostieul insuficienţei cardiace. Edemu/ pulmonar acut (EPAC) este explicat printr-o creştere acută în presiunile de umplere ale ventricului stâng, care se reflectă retrograd asupra atriul stâng, cu o creştere abruptă a presiunii în capilarele pulmonare, producând cxudarea de fluid din intravascular in
fra/of de CARDIOLOGIE
--".~_. ;nterstiţiul ~~Tnili~~~~~;t;;:;:;::;:=========:=:====== pulmonar şi în alveole. Acest mecanism are drept Tabelul 2. Factori precipitau\i ai insuficienrei cardiace acute rezultat o capacitate de difuziune scăzută, ducând la hipoxie şi apariţia dispneei II. lnsuficienta cardiacă aClltă hipertellsil'ă. Una dintre cauzele -Ischemie miocardică (sindroame corouariene an/te) EPAC este creşterea bruscă a postsarcinii, cum ar fi cazul unui -Tulburări de ritm şi conducere (tahi- sau bradl puseu hipertensiv, fenomen care nu de puţine ori se întâmplă -LeLiuni mecanice (valvulare) acute (endocardită, muşchi papilar mitra], disecţie de aonâ etc.) în contextul existenţei unei insuficienţe cardiace cu fracţie de -lnflamaţie (miocardită, endocardită) păstrată l2 . În această situaţie, mecanismul fiziopatologie -Toxice şi medicamente inotrop negali,e ,;ste reprezentat de alterarea relaxării şi scăderea compliantei -Creşteri ale TA sistemice şi pulmonare ventriculului stâng ca răspuns la suprasolicitarea de presiune pulmonară) reprezentată de postsarcină. Se pare că activarea neuroumorală este mult mai puţin marcată În cazul pacienţilor cu insuficienţă -Hipervolemie cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată decât în cazul celor cu -Disfuncţie renală fracţie de ejecţie scăzută I '. -Sindroame hiperkinetice (anemie, febră, hjr'ertiro,idit~} În cazul şocului cardiogen are loc o activare a mecanismelor -Noncomplianţă (regim igienodietetic şi/sau me·(licia~I~:Y -Abuz de alcool, medicalie compensatorii descrise mai sus, având ca rezultat creşterea frecvenţei cardiace, vasoconstrictia periferică, dar aceste Amhele scenarii pot duce la scăderea tensiunii aJteriak şi mecanisme nu reuşesc menţinerea tensiunii arteriale la valori normale. Se produce o redistribuţie a sângelui din periferie activarea neuroumorală, cu o creş-tere competlsatorie a dc(piele, ţesut muscular, intestine) în favoarea organelor vitale: bi tulu i cardiac 17. inimă,
creier, rinichi 14 leA dreaptă se manifestă în cazul unui trombcmbolism pulmonar sau unui infarct de VD, situaţii care pot duce la hipotensiune sistemică datorită reducerii presarcinii VS şi scă.derii umplerii VS în contextul interdependenţei ventriculare. TABLOU CLINIC Se produce şi o scădere a perfuziei coronare drepte care declanşează un cerc vicios de ischemie şi agravare a ICI5. Pacientul cu ICA se prezintă în gcneralla camera dc gardă cu leA asociată sindroamelor coronariene acute. În cazul unui un tablou clinic dominat de dispnee de efort cu prag mic sau de sindrom coronarian acut (SCA), ischemia/necroza miocardică repaus, eventual cu ortopnee, instalarea de edeme de membre poate duce la disfuncţie sistolică şi diastolică, care se reflectă inferioare (sau mai generalizate dacă es1e vorba despre o [Ce în scăderea debitului cardiac, presiuni de umplere VS crescute, acutizată). Aceste simptome pot fi asociate eu simptomele sau cu apariţia insuficienţei ventrÎculare stângi şi dispneei (vezi semnele bolii de bază sau factorilor precipitanţi: dureri toracicc Cazul clinic 29) cu caracter anginos, palpitaţii, valori tensionale mult crescute Spre deosebire de SCA complicat cu lCA, unde principala sau hipotensiune, transpiraţii, greaţă, paloare, cianoză. cauză a IC este leziunea miocardÎcă, în lCA poate apare o Simptomele si semnele lCA sunt sintetizate În tabelul 3. injurie miocardică În absenţa unui SCA, deoarece în lCA Alături de semnele specifice congestiei pulmonare sau presiunea diastolică crescută din VS poate produce ischemie sistemice ori hiperperfuziei tisularc, examenul clinic poate subendocardica; activarea mecanismelor hemodinamice şi evidenţia galop ventricular stâng sau drept (Zg 3, 4), nel!fohormonale este asociată cu o disfuncţie endotelială care se precum şi sufturÎ valvulare (cea mai frccvenul asociere fiind cu traduce prin perfuzie coronariană scăzută; în plus, de cele mai multe ori aceşti pacienţi au miocard hibemant/ siderat l6 • le cu debit cardiac crescut este Întâlnită - Dispnee (de efort, de repaus, ortopnee, dispnee -Raluri pulmonare subcrepit-'tnlc, colecţie plenrală (de obicei bilaterală), nu tolereaz.ădecubitul dorsal paroxistică nocturnă), tuse în cazul anemlei, hipertiroidismului, fis-Edeme periferice membre inferioare, pe parcursul spilal.izării pot -Disconfort membre inferioare (pI"in edeme) apare edeme ale regiunii sacrate tulei arterio-venoase, sepsisului. -Disconfort abdominal, meteorism, saţietate -Ascită, hepatalgie, hepato-Isplcnomegalie, icter sdeml, .creştere în Mecanismul fiziopareflux '''I'«><'J Ui,,''''"' j ologic este reprezentat de rezistenţa vasculară sistemică redusă datorată
fie şuntului arteriovenos, fie vasodilataţiei periferice.
-F atigabilitate -Status mental alterat, confuzie, dificultat.i de concentrare, somnolellţă diurnă -Ameţeală, presincopă sau sincopă
-Extremităţi
reci, paloare tegull1entară, hipotensiune (poate fi doar ortostatidl), puls slab palpabil, oligo-/anurie
611
Capito!ul 21.2. InSI{!icien!o cardiaeii aeUla
SX, 74 ani, M APP: Vechi hipencnsiv cu valori mari, angor stabil de efort diagnosticat în urmă cu 1 an, controlat terapeutic pînă În urmă eu 1 lună, regurgitaremitrală degenerativă moderată, stenoză aortică degenerativă. moderată, stenoză 90% artera carotidă Înternă stângă. istoric: angor de efi:ll1 diagnosticar în urmă cu 1 an, agravat in ultima lună, cu test de efort imens pozitiv cu criterii de severitate {angină, subdenivelare ST > 2 mm în deriyatii şi supradenivelare ST în a VR, apărute la <2,5 METS, persistente 5 min În repaus), la care coronarografic s-au evidenţiat kzÎuni bicoronariene; cakificări imponante pe toate rai11m~k coronariene epicardice, în special în segmentele proximale, stenoză 90% ACO proximală (fig. 1), ,îenoze seriale de 30-40% la nivelul rrunchiului comun de coronară stângă, snbocluzÎa marginalei L
Angiografie coronariană, irvectarea substanţei Electrocardiogmma la prezentare: RS, 75/min, Electrocardiograma postallgioplastie cu stent ACO, În de contrast la nivelul ACO, stenoză 90% ACO AQRS la -30 grade, BRD major, modificări durere; RS, tahicardie, subdenivelarc de segment ST în Dt, OU, V2-V6 cu supradenivclare de segment ST secnndare de fază terminală. proximal. În aVR. coronariană de control postangioplastie cu stent la nivelul ACO-rezultat
Angiografie coronariană efectuată la 2 ore postaugioplastie eu stent la nivelul ACD, injectarea substanţei de contrast la nivelul ACS evidenţiază snbocluzie de Te de coronară stângă cu posibilă imagine de tromb la acest nivel.
612
S-a efectuat angioplastie cu stent la nivelul ACO, manevra fiind o reuşită terapeutică, eu obţinerea 11Ilni flnx TIM! 3 la injectarea de control (fig. 3). La 2 ore postintervenţional apare angină severă Însoţită de. dispnee severă, eu ortopnee, polipnee, cu Încărcare pulmonară (raluri snbcrepitante diseminate), scăderea Sa02 la 78% şi fenomene adrenergice de însoţirea tablouluiclinÎC dccdem pulmonar acut. EJectrocardiografic (fig, 4) modificările sunt de tip subdenivelare importantă, de 4 nun difuză cu supradenivelare de segment ST în a VR iar ecocardiograllc se observă disfJnctie severă, globală de VS cu akinezie anterioară întinsă (FE30%), Reevaluarea coronarogralkă de urgenţă sub tratament suportiv respirator şi vasodilatator IV, evidenţiază vas ni instrumentatanterior permeabil (fig 5), dar cu stenoză 90% la nivelul trunchiului comun ostial (fig. 5), cu posibilă imagine de (romb la acest nivel (fig. 6). La nn pacient critic, instabil hemodinamic, cu fenomene d~ IVS acută, după consult interdisciplinar, se decide revascularizare chirurgicală de urgenţă prin triplu by-pass aortocoronarian pe altera descelldentă anterioară în segmentul lU cugrefon arterial cu. altera mamară internă şi pe anera descendentă anterioară în segmentul Il şi pe marginala 1 cu grefoane venoase VSL Evolnţia ulterioară a fost lentfavorabilă,penniţând detubarea pacientului la 36 de Ofe postoperatoL Peakul enzimatic a fost de 5977u/1 pentru CK total (225 u!l pentru CK-MB). Ecocardiografia efectuată imediat postoperator a evidenţiat regurgitare milrală moderat-severă cu FEVS 50%, permiţând decuplareade pe balonul de contrapulsaţÎe intraaortic în a patra zi de evoluţie
Mic tratat de CARDIOLOGIE
insuficienţă mitrală).
datorită
Triajul la camera de gardă al pacienţilor cu ICA pe baza examenului clinic este o etapă esenţială, pentru a asigura îngrijirea într-o unitate de monitorizare cardiacă a pacienţilor cu criterii clinice de prognostic defavorabil: şoc cardiogen, hipotensiune arterială, decompensarea unei IC cronice (vezi şi mai jos). Se vor efectua cu rapiditate, simultan, investigaţiile paraclinice necesare.
INVESTIGAŢII
PARACLINICE
Diagnosticul de ICA se bazează în principal pe elementele clinice; testele paraclinice sunt utile pentru rafinarea diagnosticului.
dis funcţiei renale progresive, cu alte cuvinte agravarea renale în cursul spitalizării, în ciuda răspunsului clinic favorabil la terapie şi controlului adecvat al volumului intravascularl ,2. Biomarkerii cardiaci şi renali ai sindromului cardio-renal sunt figuraţi în Capitolul 5.1, tabel 5. Funcţia hepatică. Prezenţa unei disfuncţii hepatice documentate prin hepatocitoliză (creştere a ALT, AST), deficit de sinteză (factori de coagulare, trombocite), colestază (creşterea bilirubinei, fosfatazei alcaline, GGT) poate fi secundară ICA şi impune atenţie la administrarea medicaţiei cu "tropism" hepatic (amiodaronă, statine). Hemoleucograma. Anemia, produsă fie prin hemodiluţie, fie prin agravarea disfuncţiei renale, este un factor de prognostic prost pentru pacienţii cu ICA 22 ; sunt în curs studii care analizează beneficiul utilizării de eritropoetină la pacienţii cu disfuncţiei
IC23.
Teste imagistice. Electrocardiograma.
Există date ECG care
direcţionează
evaluarea ţintită a pacientului cu ICAl8. Astfel, se pot identifica fie hipertrofie ventriculară, fie microvoltaj ce poate sugera pericardită sau boală infiltrativă. Modificările de fază terminală pot sugera un substrat ischemic al ICA, iar prezenţa de unde Q indică sechelă de infarct miocardic. În plus, blocul major de ramură stângă în prezenţa IC simptomatice cu FE <35% identifică pacienţii care ar putea beneficia de tratament prin re sincronizare cardiacă. 19 . 20 Radiografia toracică. Utilitatea clinică este de a identifica modificări cardiovasculare de tipul cardiomegaliei şi congestiei pulmonare, dar şi de a diagnostica patologii asociate de tipul pneumoniei sau colecţiilor pleurale importante ca şi cauză alternativă de dispnee. Mulţi pacienţi cu insuficienţă cardiacă cronică acutizată au foarte puţin sau deloc edem interstiţial evidenţiabil pe radiografia toracică21 • Ecocardiografia. Efectuarea în urgenţă a ecocardiografiei este obligatorie în ICA, deoarece ea poate orienta diagnosticul etiologic şi evaluarea iniţială, precum şi ghidarea măsurilor terapeutice. Evaluarea funcţiei sistolice şi diastolice, a dimensiunilor cavitaţilor şi pereţilor, prezenţa valvulopatiilor, complicaţiile infarctului, asocierea disecţiei de aortă sau a modificărilor pericardice sunt date care se pot obţine şi la o evaluare "la patul bolnavului". Teste de laborator. Electroliţii.
Hiponatremia «135 mEq/l) este frecventă la cu ICA, însă hiponatremia severă « 130 mEq/l) este rară 2 , reprezentând un indicator de severitate. Hiponatremia este însoţită de risc crescut de deces post-spitalizare. Deşi antagoniştii de vasopresină (de exemplu, tolvaptan şi conivaptan) corectează hiponatremia, folosirea lor nu a fost corelată cu un prognostic mai bunI. Funcţia renală. Disfuncţia renală apare ca urmare a activarii neurohormonale şi hemodinamice (debit cardiac scăzut şi stază venoasă) din insuficienţa cardiacă, mai ales dacă se suprapune pe leziuni intrinseci, date de diabet, hipertensiune, ateroscleroză. Disfuncţia renală poate fi agravată de utilizarea diureticelor de ansă, care produc hipovolemie, scăzând perfuzia renală şi deci rata de filtrare glomerulară. Sindromul cardiorenal este definit ca statusul de rezistenţă la tratament al insuficienţei cardiace pacienţii
Peptidele natriuretice. BNP şi NT proBNP s-au dovedit a fi utile în camera de gardă pentru a distinge între dispneea de origine cardiacă de cea de alte etiologii, însa limitările acestora ţin de alte condiţii asociate cu creşteri ale BNP: sindroamele coronariene acute, insuficienţa cardiacă dreaptă (cord pulmonar decompensat şi trombembolism pulmonar), sepsis sever, şoc septic. Nivelele de ANP nu au utilitate clinică deoarece sunt mult mai dinamice, apar ca raspuns chiar la creşterile fiziologice de presiune în atrii. Markerii de injurie miocardică. Injuria miocardică asociată cu creşterea troponinei poate fi datorată anomaliilor hemodinamice şi neurohormonale din IC (presiune diastolică VS crescută, dezechilibru între cererea miocardică de oxigen şi perfuzia coronariană redusă care pot precipita injuria miocardică, mai ales la pacienţii cu boală coronariană ischemică, cu miocard hibernant) sau poate fi expresia unui eveniment ischemic precipitant al ICA. Alte investigaţii. Gazometria arterială: testarea oxigenării (p02), compensării pulmonare (pCO), echilibrului acidobazic (PH) şi a deficitului de baze sunt obligatorii la toţi pacienţii care se prezintă cu ICA severă. Pacienţii diabetici cu ICA beneficiază şi ei de gazometria arterială pentru a suprinde un eventual dezechilibru al diabetului. În camera de gardă şi în monitorizarea ulterioară este importantă utilizarea pulsoximetriei, dar hipotensiunea severă şi vasoconstricţia periferică se pot însoţi de dificultăţi în măsurarea non-invazivă a oxigenării arteriale. Inserarea unui cateter venos central la pacienţii cu ICA are indicaţie de clasă Ha (nivel de evidenţă C) deoarece permite atât administrarea intravenoasă de droguri inotrope cât şi măsurarea presiunii venoase centrale. Datele privind PVC reprezintă un element important al evaluării presunii din atriul drept şi se poate efectua la patul bolnavului1. Inserţia unei linii arteriale la pacienţii cu ICA are indicaţie de clasă Ha (nivel de evidenţă C) în vederea măsurării directe a tensiunii arteriale la pacienţii instabili hemodinamic. Monitorizarea cu ajutorul unui cateter Swan-Ganz (cateterizarea arterei pulmonare) este rareori necesară, cu indicaţie de clasă Hb (nivel de evidenţă B) fiind utilizat la pacienţi instabili şi cu răspuns inadecvat la tratament 613
Capitolul 21.2.
fannacologic, sau la pacienţi la care evaluarea ecocardiografică a presiunilor pulmonare este imposibilă 1. Pacienţii coronarieni cu leA secundară unui sindrom coronarian acut beneficiază de efectuarea în urgenţă a unei coronarografii în absenţa unei contraindicaţii fem1e, indicaţie de clasă 1 (nivel de evidenţă B). Reperfuzia de urgenţă în situaţiile care o impun este indicată
şi
dovedită
că
lnsujicienţa cure/iacă acută
Tratamentsimptomatic ime4iat
.---------~
OXigenoterapie Venlilatiel10lHnYaziVa (CPAP,PEP) Ventilatie mecanica
ameliorează
Corectie catmI ..scA:: reYIISCulariZare
prognosticul. Depistare cauza leA {SCA, aritmie, BAV, HTA, etq
_.~,,~._.,~
TRATAMENT
-ariImie:amtiaritmice. SEE
-BAV: cardiostimulare
-HTA: vasodilatatDare
etc Spre deosebire de infarctul miocardic acut, o patologie cu un număr de spitalizări similare, în leA tratamentul este în mare parte empiric, deoarece nu există. suficiente trialuri clinice şi nici studii randomizate. Un algoritm de abordare terapeutică a leA este propus în figura 3, elementele sale fiind detaliate mai jos.
OBIECTIVELE TRA.TAMENTULUI
:i,-----;---.-..--....~. TAS> 100 rnmHg
l~··'-~
_ . -==:-._----_.
_.
TAS < 90 mmHg
TAS . .100 mmHg
!.-_-"-.-~--'"
I
'
t Tralvuodilalamr (NTG, nesiritide), leYosimendan
renală.
• Tensiunea arterială.. O situaţie particulară dar puţin frecventă este hipotensiunea hipovolemica. Dacă aceasta este asimptomatică, hidratarea orală este suficientă, pentru că administrarea intravenoasă de lichide poate agrava simptomele congestive< Dacă hipotensiunea hipovolemică este simptomatică, este indicată repletie volemica şi medicaţia inotropa pentru a ameliora hipoperfuzia tisulară (renală, cerebrală), dar cu preţul creşterii ischemiei şi riscului de aritmii. e Hipervolemia.. Diureticele de ansă sunt utile pentru îndepăltarea excesului de lichid, producind ameliorare simptomatică. Doza nu trebuie să depăşească 100 mg în primele
t
Tratvasodilalatof t inotrop (dobutamina,leYC)Simemlan)
Raspumo favorabil SfabiliJaresÎ initiere terapie orala diUrelice, lECA, BB
Scopul iniţial în managementul rCA este diagnosticul rapid, identificarea etiologiei şi a factorilor precipitanţi şi iniţierea tratamentului. Majoritatea claselor farl11acologice disponibile în terapia lCA ameliorează hel11odinamica, dar nu s-au dovedit a scadea mortalitatea (tabelul 4) . Pentru o conducere cât mai corectă a terapiei iniţiale este necesară. aprecierea corectă a statusului hemodinal11ic şi volemic al pacientului astfel "încât terapia să fie una patogenică (tabelele 5 şi 6). Abordarea leA are astfel în vedere aspectele găsite la prezentarea clinică: valoarea TA, încărcarea volemică şi funcţia
614
-·_. . .:...
Corec:tia presarcinli PVC)
CU lulele (fclnctie
Raspuns slab Adaugarelescaladare inotrop. vasopresor(NAdr), suport mecanic (BCIA), monitorizare invaziYa
6 ore şi nu mai mult de 240 mg în 24 ore. Valoarea clinică a unor tehnici noi cum sunt ultrafiltrarea, antagoniştii de vasopresină, blocanţii de adenozină, rămâne a fi stablită. • Funcţia renală . În cazul unei funcţii renale adecvate, tratamentul cu diuretice presupune urmărirea statusului volemic şi a funcţiei renale. Însă un procent important de pacienţi prezintă un grad de disfuncţie renală, care la unii pacienţi este Tabelul 4. Impactul [24]).
BRA--blocanţi
medicaţici
asupra
ll1orbidităţii/mortalităţii
ai receptorilor angiotcnsinei; lECA-inhibitori de
enzimă
în leA
(după
de conversie a
Mic tratat de CARDIOLOGIE Tabelul 5.
Medicaţia
Furosemid Morfina Neseritide Nitrat
şi diuretică (după
++
O
!
++
?
O
O
L
++ FC-frecvenţă cardiacă;
PCPB-presiune
Medicaţia inotropă utilizată
+
++
Digoxin
+
++
Dobutamină
+ FC-frecvenţă cardiacă;
l t ! H
+
+++
+
O
O
?
O O
+
O
l
O
capilară pulmonară blocată;
TA- tensiune
arterială
Om RAA -
?
renină angiotensină
aldosteron.
în ICA (după [14]).
Miirinonă
DC-debit cardiac;
[25]).
O
+
DC - debit cardiac;
Tabelul 6.
vasodilatatoare
+++ PCPB-presiune
t L i
++
+
?
O
++
+
O
Î
++
+
++
capilară pulmonară blocată;
TA-tensiune
rezultatul agravării insuficienţei cardiace (tratamentul acesteia soldindu-se cu ameliorarea funcţiei renale), dar există o categorie de pacienţi cu disfuncţie renală preexistentă, care nu este influentată de tratamentul IC. Aceştia necesită diuretizare intensă din ;auza rezistenţei la diuretice şi în cursul spitalizării înregistrează o agravare a disfuncţiei renale. Sindromul cardiorenal reprezintă o provocare terapeutică; acesta nu are o definiţie bine stabilită, însă consensul recent publicat de Acute Dialysis Quality Initiative 26 consideră că este situatia clinică în care injuria renală şi cea cardiacă se asociază, orica~e dintre ele putând fi cauza, respectiv efectul, atât în forme acute cât şi cronice. Tipul III din consensul de clasificare, şi anume sindromul cardio-renal acut descrie apariţia la 27-40% din pacienţii spitalizaţi pentru ICA a unei alterări acute a funcţiei renale (vezi şi Capitolul 5.1, tabelul 5). O situaţie specială este legată de faptul că fenomenele congestive din IC sunt rezistente sau refractare la tratament datorită insuficienţei renale progresive. În această situaţie se utilizează medicaţia inotropa (creşte diureza) şi medicaţia vasodilatatoare combinată cu nitraţi (i.v. sau oral); poate fi necesară intreruprerea IEC şi a spironolactonei. În unele situaţii poate fi necesară ultrafiltrarea sau hemodializa.
arterială. RAA-renină angiotensină
aldosteron. INO- inotrop.
ventriculară dreaptă
- indicaţie de clasă Ha (nivel de evidenţă B). lntubarea orotraheală şi ventilaţia mecanică se vor utiliza la pacienţii la care nu se poate obţine o oxigenare adecvată prin VNI, sau care prezintă epuizarea muşchilor respiratori.
MODULATOARE DE PRE-/POST- SARCINĂ
Diureticele sunt de primă intenţie în tratamentul ICA (depinzând bineînţeles de valorile TA), şi dintre acestea diureticele de ansă, prin efectul lor depletiv de volum, sunt extrem de utile, deşi nu există trialuri randomizate care să evalueze eficacitatea şi siguranţa administrării. Administrarea de furosemid iv produce venodilatatie în decurs de 15 min, şi induce diureză în aproximativ 30 min de la administrare, cu un maxim al efectului între 1 şi 2 ore; în administrare i.v. continuă se înregistrează un răspuns mai bun decît în administrarea de tip bolus 27 • Este necesară monitorizarea în paralel a diurezei, dacă este cazul prin cateter vezical. Escaladarea dozelor de diuretic de ansă şi asocierea acestuia cu un diuretic hidroclorotiazidic poate fi necesară pentru combatarea rezistenţei la diuretice. Vasodilatatoare. Vasodilatatoarele sunt recomandate majorităţii pacienţilor cu ICA ca prima linie terapeutică, în absenţa TEHNICI DE VENTILAŢIE hipotensiunii arteriale. Nitraţi. Nitraţii, prin efectul venodilatator scad întoarcerea Oxigenoterapia trebuie recomandată cât mai rapid pacienţilor venoasă, scăzând congestia pulmonară; la doze mai mari cu hipoxie în scopul menţinerii unei saturaţii arteriale de oxigen au efect vasodilatator, reducând postsarcina. Dezavantajul 2:95% - indicaţie de clasă I (nivel de evidenţă C)1. administrării constă în dezvoltarea tahifilaxiei în decurs de Ventilatia non-invazivă (VNI) reprezintă metodele de 24 de ore, ceea ce impune creşterea dozei. ventilaţie 'pe mască facială, fără intubare orotraheală. VNI cu Nitroprusiat de sodiu. Nitroprusiatul este eficient în presiune expiratorie pozitivă are indicaţie de aplicare precoce scăderea postsarcinii (cu timp de înjumătăţire foarte scurt), la pacienţii cu edem pulmonar acut sau ICA hipertensivăl, însă este puţin utilizat. ameliorând atât parametrii respiratorii cât şi funcţia cardiacă Neseritide (peptid natriuretic recombinant uman). Neseritide prin scăderea postsarcinii VS. Utilizarea sa este de abordat est~ identic cu peptidul endogen BNP (care este utilizat ca cu prudenţă la pacienţii cu şoc cardiogen şi mai ales ICA marker diagnostic), dar poate fi utilizat în doze farmacologice 615
Cupitolul 2j.2. Inslrjicienta
cardiacă aculă
Tahelul 7 .. Dozajul principalelor terapii farmacoJogice utilizate în leA
Furosemid
20·~40
mg iv
euvolemie
240 mg!zi
6h
lB
Hipopotasemie, hiponatremie
\'ASODILATATOARE Morfină Nitroglicerină
Neseritide
2-5 mg iv bollls la 5-30 min 5,lg, 2f1g/kg bolu5. 0,0] flg/kg/'
2-4 h Variabilă
200 fig!'
0,03 [lg/kg/'
3min
lB lE
Depresie respiratorie hTA hTA
INOTROPE Dolmtamină
Dopamină
Levosimendan Miirinonă
1-2 p.g/kg/' Jlg/kg/' 50 flg/kg bolus, 0,2-0) pg/kgl' 0,05·~O,l
5-15 Jlg!kgl'
0,1-0,2 pg/kg/' O,375-D,75 [lg/kg!'
în tratamentul lCA datorita efectului vasodilatator venos şi arterial. Este actual singurul medicament aprobat în SUA special în cazullCA începând din 2001. Eficacitatea şi siguranţa lui sunt testate actual şi în trialul ASCEND-HF (A Studv Testing the ofNesiritide in Patients with Decompensated Hcart
TERAPHINOTROPE Dobutamina. Dobutamina îmbunătă.ţeşte debitul cardiac prin creşterea inotropismului şi cronotropismului, tahifilaxia apare în 24-48 ore datorită scăderii sintezei receptorilor adrenergici (fenomenul de down~regulation). Trebuie utilizată doza minimă eficace, cu reevaluarea periodică a tcntativelor de sevrare. Efectele adverse sunt tahicardia, aritmiile atriale şi ventricul are, ischemia miocardică (mai ales a miocardului hibernant, prin creşterea consumului de Dobutamina se administrează i'ncepând cu o doză de 1-2 şi se creşte pînă la doza minimă eficace" de obicei 3 -10 mcg/kg/min. Dopamina, Dopamina în doză <2-3 mcg/kg/min are efecte prcdominent dopaminergice şi un efect limitat de a creşte perfuzia renală, splanhnică şi cerebrală, avînd ca efect creşterea diurezei; dar dopamina (2,5-10 mcg/kg/min) are un efect inotrop modest la pacienţ.ii cu disfuncţie sistolică de ventricul sting; dozele mari de dopamină (10-20 mcg/kg/min) au rol vasoconstrictor arterial, fiind preferate pacienţilor cu hipotensiune arterială crAs < 90 mrnHg). Milrinona. Milrinona este un inhibitor al fosfodiesterazei3 (enzimă care catalizează transformarea cAMP în AMP) cu efect inotrop şi vasodilatator independent de acţiunea asupra receptorilor adrenergici, deci neinfluenţat de fenomenul de down-regulation. Beneficiul administrării milrinonei fată de dobutamina consta in aplicabilitatea drogului la pacienţii cu risc crescut de aritmii, ischemie miocardică sau cei care se află sub tratament cu betablocante. Lcyosimendan. Levosimendanul este un sensibilizator al canalelor de calciu, care se adminstrează în perfuzie
616
15 flg/kgl' 0,4-0,6 f.lg!kgi' 0,75 f.lg/kgl'
2min 80 h 2-4 h
lIa, 13 1Ib,C lIa, B Ilb,B
Ischemie, aritmie hTA, tahicardie hTA, aritmie
endovenoasă continuă
(0,05-0,2 mcg/kg/min), cu sau fără un bolus de 3~12 mcg/kgc (de evitat la pacienţii hipertensivi cu TAs
TERAPIA NON-FARMACOLOGICĂ Terapia nonfarmacologică se referă la dispozitivele de tipul balonului de contrapulsaţie intraaOliic şi dispozitivelor de asistare ventriculară, aplicabile în cazul tabloului unei lC cu şoc cardiogen. Balonul de contrapulsaţie Întraaortic poate fi montat în laboratorul de cateterism cardiac şi are avantajul de a creşte fluxul coronarian, scade post-sarcina şi creşte perfuzia renală,
Irulal
de CAI?J)]OLOCrF
'[;belul 8. dUp[1
lndicaţiil~ inserţici balonului de conlrapulsaţie intraaorlic (modificat
[4])
EDEMUL PUL:'.'IO:\AR ACVT CARmOGEN
Asociat cu revascularizarea
miocardică cbkllrgicală
preoperatorie la pacienţii cu disfuncţ.ie se\·eră de VS sau aritmii severe intratabile .. Inserţie postoperatorie pentru şoc cardiogen postcardiotomie
..
fnserţie
Stabilizarea pacienţilor cu transplant cardiac Înainte de montarea unui dispozitiv de asista re nmtriculară
Aritmiile ventriculare severe postil1farct
fără
a creşte consumul miocardic de oxigen. Indicaţiile de montare ale baJonului de contrapulsaţie intraaortic în ICA sunt sintetizate în tabelul 8. Complicaţiile majore sunt ischemia la nivelul membrelor inferioare, sepsisul, trombocitopenia. Este contraindicată montarea sa la pacienţii cu disecţie de aortă sau insuficienţă aortică severă.
Dispozitivele de asistare pacienţilor cu
ventriculară
sunt destinate
rc severă, ca punte În aşteptarea transplantului 34 ,
pacienţilor
care nu sunt eligibili pentru transplant (dispozitiv implantat permanent)]' sau ca măsură temporară în cazul pacienţilor cu disfuncţie miocardică reversibilă. Alegerea Între diversele tipurÎ de dispozitive se face In funcţie de durata prezisă a utilizării, de reversibilitatea cauzei şocului cardiogen, necesitatea suportului uni/bi-ventricular. Suportul circulator mecanic este indicat pacÎenţilor cu şoc cardiogen refractar la tratamentul farmacologic/balon de contrapulsatie intra-aortic. Nu există criterii hemodinamice stabilite pentru implantarea dispozitivelor de asi stare ventriculară, ele sunt orientative: index cardiac <2 I/min/m2, TA <80 mmHg, PCPB >20 mmHg, hipoperfuzie tisulară (insuficienţă renală sau hepatică reversibilă)36
TRATAMENTUL DE LUNGĂ DURATĂ Educaţia pacienţilor, modificarea stilului de viaţă, tratarea cauzelor reversibile, optimizarea tratamentului farmacologic trebuie să aibă loc înainte de externare. Înainte de externarc se recomandă ca pacienţii să aibă cel puţin 24 ore de medicaţie administrată oral, fără diuretic sau inotrop iv. După stabilizarea iniţială trebuie iniţiat şi titrat tratamentul cu impact asupra mortalităţii: beta-blocant, lECA, BRA (blocanţi ai receptorilor angiotensinei), antagonişti ai aldosteronului.
Există două tipuri de edem pulmonar acut I EPA) în practica clini ca: EPA cardi OgCll determ ină creşterea presi uni i in pulmonar) şi EPA llon-cardiogen (prin injurie cu creşterea pelmeabilit,'iţii barierei alveolo-capilare sau in cadrul sindromului de detresă respiratorie acută). Tablou clinic EPAC. Debutul fPAC este brusc instalat CLI evoluţie rapidă şi extremă, ceea ce îl deosebeşte de ortopnee sau dispneea paroxistică noctul11ă. Pacienţii se prezintă cu dispuee intensă, cu tahipnec, nu tolerează decubitul dorsaL în formele severe evidenţiindu-se utilizarea muşchilor respiratori accesori. Dispncea se însoţeşte de tuse cu expectoraţie aerată, rozată. Tegumentele sunt frecvent reci, pot fi palide sau cÎanotice, transpirate, exprimand debitul cardiac scăzut. Unii pacienţi acuză şi durere toracică cu caracter anginos dacă EPAC este de etiologie ischemică. Auscultaţia pulmonară evidenţiază raI uri subcrepitantc, umede, bilateral, difuze, de obicei peste jumătatea campurilor pulmonare. Acestea pot fi î'nsoţite de raluri sibilante datorate brohospasmuJui asociat, reflex sau datorat edem ului de perete bronşic, făcand uneori dificil diagnosticul diferenţial cu criza de astm bronşic. Examenul cardiac identifică tahicardie (cu ritm sinusal regulat sau ritm neregulat sugerând fibrilaţie atrială). Prezenţa galopului protodiastolic de VS are o specificitate înaltă (90-97%) dar sensibilitate joasă (9-51 %) în EPAC 17 , probabil datorită dificultăţilor de auscultaţie la un pacient critic tahicardic. Sufturile cardiace pot stabili existenţadevalvulopatii asociate (atât regurgitarea/stenoza mitrală cât şi aortică putând să se asocieze cu EPAC în diverse contexte). Se pot asocia semne de presi une venoasă centrală crescută (turgescenlă jllgulară, hepatomcgalic sensihila, edeme perifericele Valorile tensiunii atieriale pot fi scăzute (ca semn de debit cardiac scăzut) sau foarte inalte (în EPAC hipertensiv).
Teste paraclinice În EPAC. Electrocardiograma poatc ariha semne de ischemie miocardieă (până la infarct miocardic acut) în EPAC de etiologie ischemică. Ea pontc identifica elemente' de HVS dacă pacientul este hipertensiv sau cu stenoză aortică severă. A fost descrisă şi apariţia dc unde T negative şi nlungirea QT la pacienţii cu fPAC nonischemic, cu remisÎe până Ia I săptămână după episodul acuex. Radiograjia puhnonar'J arată edem insterstiţiaJ bilateral, cu aspectil tipic "în fluture", cu dispariţia aspectului la rezoluţia EPAC. f:-'cocardiografia indică modificările cardiace structurale şi funcţionale ce pot sta la baza apariţiei EPAC. Gazometria ar1erialâ sau măc;urarea non-invazivă a saturaliei a11eriale în oxigen este necesară în cursul EPAC severe, deoarece desaturarea progresivă poate indica necesitatea ventilaţiei mecanice a pacientului. Hemoleucograma poate identifica o infecţie intercurentă
617
Capitolul 21,2,
1l1SuficiellţG
cardiacâ aCW
sau anemia drept cauză a decompensării cardiace acute. BNP plasmatic este util de Nivelul BNPsau determinat pentru a diferenţia cauzele cardiace de cele 11oncardiace de dispnee precum şi ca element de prognostic la pacienţii care se prezintă cu EPAC. Tratamentul EPAC. Managementul pacienţilor cu EPAC incepe de la primul contact medical, prin poziţionarea corectă a pacientului în şezut şi administrarea de oxigen pe sondă nazală cu un debit de 6-10 I/min. În paralel se obţine acces vcnos şi se efectuează examenul clinic şi primele investigaţii paraclinîce (electrocardiogramă cu i2 derivaţii. radiografie, ecocardiografie) şi se instituie cât mai rapid monitorizarea ECG continuă. Tratamentul poate varia în fUl1qie de etiologia EPAe. Cu toate acestea, există câteva principii terapeutice clasice, incluzând administrarea intravenoasă de: - diurctice: furosemid, putând incepe cu un bolus de 20 mg, urmat de administrarea iv continua, până la 100 mg furosemid/24 ore, - nitraţi (dacă valorile TA o pennit): se poate începe cu admininsitrarea sublinguală a unei tablete de nitroglicerină, unl1ată de introducerea in perfllzie continuă a nitroglicerinei injectabilc cu 0,2-0,4 cu titrarea dozei pe baza tensiunii arteriale medii şi a simptomatologiei, -morfină: pentru efectul anxiolitic şi de ameliorare a durerii, fiind indicată introducerea sa cât mai precoce în EPAC; se vor administra holusuri de 2 mg moriină iv, dar titrarea sa este limitată de efectele adverse de depresie a centrului respirator. Ventilaţia non-invazivă şi în special cea de tip CPAP (Continuous Positive prin mască facială a arătat ameliorarea prognosticului şi scăderea nevoii de intubaţie a pacienţilor cu EPAC la care apare insuficienţă ventilatorie (PaCO l > SOmmHg)39. Apari1ia oboselii muşchilor respiratori sau a hipoxiei severe cu instabilitate hemodinamică în cursul EPAC poate să conducă la necesitatea de intubare orotraheală cu ventilaţie mecanică.
ŞOCUL
Şocul
CARDIOGEN
cardiogen
reprezintă situaţia clinică
perfuzie
tisulară inadecvată datorată disfuncţiei
descrisă
de
de hipocardiace,
următorii
parametri: hipotensiune persistentă unor valori ale tensiunii arteriale sistolice <80-~90 mmHg sau reducerea presiunii arteriale medii cu peste 30 mmHg faţă de nivelul bazal), reducere severă a debitului cardiac «1.,8 li min/m 2) în prezenţa unor presiuni de umplere VS normale sau crescute 400 (persistenţa
Etiolugia şocului cardiogen. Cele mai frecvente cauze ale SC sunt infarctul miocardic acut (Se putând apărea la cca 5-8% din pacienţii cu IMA cu supradenivclare ST dar şi la 2-3 % din lMA fără supradenivelare ST), mai ales în prezenţa complicaţiilor mecanice ale acestuia, dar şi insuficienţele valvulare acute prin rupturi valvularc în endocardite), disecţie acută sau disfuncţie acută de VS în miocardită acută
618
sau sindrom Tako-isubo). În IMA, cauzele de şoc pot fi foarte diverse (tabelul 9), incluzând şi cauze non-cardiogene care necesită un diagnostic diferenţial rapid pentru un tratamcnt adecvat. Tabloul clinic al şocului cardiogen. Manifestările clinice depind de viteza de instalare a se Tabloul clasic cuprinde hipotensiune arterială, tahicardie (cu excepţia situaţiilor în care bradicardia este o cauza a SC), semne de hipoperfuzie sistemică (tegumente reci, cianoza extremităţilor, oligo-anurie, alterarea statusului mental) şi eventual dispnee datorată congestiei pulmonare asociate 41 . Tratamentul şoeului cardiogen. Principala măsură pentru tratamcntul se este stabilirea cauzei (vezi figura 3). Este importantă stabilirea diagnosticului diferenţiai al hipotensiunii prin disfuncţie severă de VS sau YD de cea produsă prin scăderea presiunilor de umplere cardiace, respectiv deshidratare sau vasodilataţie excesivă iatrogenă, cauze mai uşor reversibile şi cu altă atitudine terapeuticăo De aceea, primul pas pentru un tratament corect este reprezentat de monitorizarea invazivă a presiunilor, de exemplu plin cateterÎsm Swan-Ganz. În etiologiile valvulare sau prin disecţie de aortă, corecţia este principala măsură. Suportul inotrop şi Jlonfam1acologic poate fi neccsar până la intervenţ.ia chirurgicală. În cazul SC din infarctul miocardic acut, în afara măsurilor suporti ve, principala măsură este revascularizarea miocardică, intervenţională sau chirurgicală, dovedită a ameliora supravieţiuirea cu 13% la I an42 Capitolul 13.3). În unele cazuri de SC tratamentul cu agenţi inotropi (dopamina, dobutamina etc. - vezi mai poate stabiliza pacienţii cu risc de colaps hemodinamic progresiv. Tratamentul cu balon de contrapulsaţie intraamtic reprezintă deseori un suport ce oferă timpul necesar stabilizării şi stabilirii cauzei Se.
Datele din registrele de insuficienţă cardiacă au indicat ca principal factor de negativ în lCA prezentarea cu şoc De asemenea, in EuroHeart Failure Survev
J1ic lrallil de CARDIOLOGIE
mortalitatea la 1 an de la episodul de lCA a fost mai mică la cu ICA de no"o decât la cei internaţi cu decompensări ale ICC (J 6,4 versus 23 . 2%. p <0,00 1 . Cel mai bun prognostic a fost asociat cu lCA hipeliensivă. Dintre factorii de prognostic negati" asociaţi in lCA reţinem: hipoantremia, insuficienţa renală, infarctul miocardic şi boala cerebrovasculară în antecedente. De asemenea, au fost pacienţii
asociaţi cu prognostic defavorabil: valori tensionale scăzute la prezentare, nivel crescut de şi peptide natriuretice, prezenţă congestiei sislemice la exkrnarea de la episodul acut l . Interesant, fracţia de ejecţie a \'S nu corelat cu prognosticul pe tennen scurt, acesta fiind similar in ICA cu FE păstrată şi scăzută"".
BIBLIOGRAFIE 1. Dickslein K, Cohen-Solal A. Filippatos Ci, McMurray JJV, Poniko\lski P, Poole-Wilson PA, el al. ESC Guidelines for (he diagnosis and trcatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J. 2008; 29:2388-2442. 2. Gheorghiade M, Pang PS. Acute Heart Failurc Syndromcs. J Am con Cal'dioL 2009; 53(7):557·573. 3. "liemil1en MS, Bohm M, Cowie MR el al, 011 bchall' of the Task Forcc 011 Acute Hcart Failure of the European Society of Cal'diology. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatl1lenl of acute heart iililure. Eul' Heart J. 2005;26(4):384-416. 4. Teerlink m. Diagnosis and management of acute heart fililure. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, cditors. Braunwald's heart disease: a textbook ofcardiovascu!ar medicine. 8th ed. Philadelphia: Eisevier Saundcrs; 2008. 5. Niemincl1 MS, Bmtsaert D, Dickstein K el al. EuroHeart Failure Survey Il (EHFS ll): a survey on hospitalized acute heart failure paticnts: dcscription ofpopulalion. Eur Heart J, 2006; 27(22):2725-36. 6. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW el al. Clinica! prcscntation, management, and in-hospital oulcomes 01' patienls admitted with acute dccompcnsated hcart failure with preserved systolic function: a reporl from the Acu!e Decompensated Bear! Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coli CardioL 2006; 47(1):76-84. 7. Weil.1, Eschenhagen T, Hirt S, el al. Preserved Frank-Starling mcchanism in human elld stage heart failure. Cardiovasc Res 1998; 37: 541-8, 8. Francis GS, Cohn .IN. The autonomic nervous system in congestive heart failurc, Ann Rev Med 1986; 37: 235,-47. 9. Danicls LB, Maisel AS. Natriuretic pcptidcs . .1 Am Coli Cal'diol 2007; 50: 2357-68. 10. Richards AM. Natriuretic peptides: update on peptide release, hioaclivity, and clinical use. Hypertension 2007; 50: 25-30. II. Gropper MA, Wiener-Kronish J, Hashimoto S. Acute cardiogcnic pulmonary edema. Clin ChcstMed 1994; 15:501. 12. Gandhi SK, Powel's Je, Nomcir AM, el al. The pathogencsis of acute pulmonal'Y edema associated \Vith hypertension. NEJM 200 1; 344: 17. 13. Hogg K, McMurray J. Neurohul1l0ral pathways in heal't failure with prescrved systolic funetion. Prog Cardiovasc Dis 2005; 47: 357-·-66. 14. Caliif RM, Bengtson ]R. Cardiogcnic Shock. NEJM 1994;330(24): J 724-30. 15. Lualdi .le., Goldhaber SZ. Right ventricular dysfunction afier acute pulmonary embolism: Pathophysiologic factol's, detection, and therapeutic implicatiolls. Am Hearl.l1995;130(6):1276-1282. 16. Flahcliy .10, Bax .IJ, DcLuca L, el al. Acute heart failure syndromes in paticnts \\ ith coronary artery discase: early asseSSl11ent and trcalmcnl. J Am Coli CardioI2009;53:254-63. 17. Mehta PA, Dubrey SW. High oulput hemi failllre, () J Med 2009; 102:235-241. 18. Davie AP, Francis CM, Love MP, el al. Value of thc clectrocardiogram in identifYing heali failure duc to leit v cntricu!ar systolic dysfunction. Er Med J. 1996; 312(7025):222. 19. BristO\\ M, el li/. Cal'diac-resynchronization thcrapy with or without an implantablc defibrillator in advanccd chronic heart f:1ilLu'e. N Engl J Med. 2004; 350(21 ):2140-2150. 20. Cleland J, el al. The elIeet of cardiac resynchronization on morbidit) and
mortality in hearl fililure. N Engl J Me(L 2005: 352( 15): 15.-;<}-1 5·19, 21. Thomas JT, Kelly RE. Thomas S,I, el Utilily of histol"v physical examination. eleclrocardiogram, and chest radiograph fbr dilli:rcntiating normal from dccreascd systolic functiol1 in patients wilh IJe"rt f~ilur". Am J Med. 2002; 112(6):437-445. 22. A nand T, el al. Ancmia and il, relatiol1ship 10 clinical ou(comc ill[Kart 13ilurc. Circulation. 2004; 110(2): 149-154. 23. Silverbcl'g DS, Wexler D, laina A. Tbc role of ancmia in lhe progression of congcslive heart failure. [s there a place for crythropoielin ami intravenous imn? J "lcphrol. 2004; 17(6):749-761. 24. Mohamad H. Yamani, Standard medical lherapy ofhcart l[li11lr<:.ln: Patrick M. McCarthy. James B. Young, eds .. Heart lililurc: a combincd medical anei surgical approach, Ist ed., Blackl'cll Publishing, Massachusetts, USA. 2007, pg 21-43 25. Fonarow Gc, Pharmucologic thcrapics (,)r aculely dccofl,pellsated 'I\;art fhilure. Rev Cardiovasc Med. 2002; 3(suppI4):S I g-27, 26. Ronco C, McCulioough P, Anker SD (>101. Cardiorcnal syndron,es: repOlt irom the COllsensus confercnce ofthc Acule Dialysis Qllalily Initiative. Eur Hcart 12010; 31:703-711. 27. Salvador DR, Rc)' NI<., Ramos GC, PUll;:alan FL.Conlintl()Us inlusion versus bolus injectioll of loopdiuretics in congestive heart failurc. Cochmnc Database Syst Rev, 2005; (3):CD(J()31 n. 28. Hemandez AF, O'Connor CM, Stari ing Re el III. Rationalc and d,esig.n ofthe Acute Stndy ofClinicai Eilectivcness of Nesirititle in Dccol11pcnsatcd Tleart Failure Trial (ASCEND-HF). Am 1-Ie"rt J 2009; 157(2):271-7. 29. Schulz R, Rose J, Mmiin C Brodde OE, Heusch G. Dcvc!opmcnt of silortterm myocardial hibernatiol1. Ils 1im;t"tiol\ by the severity of isch"mia and inotropic stimulation. Circulatioll. J 993: gS(2):(,g4-695. 30.1ndolii C, Piscione F, Perrone-Filardi P, ci al. 1nolropic stimulation hy dobutamine increases let! ventricular regional iunClion at tllc t,xpcnsc of metabolism in hibcrnating myocardium. Am I-Ioart J. 199(,; I :12C\ ):542-549, 31. Lilleberg ,1, Ylonen V. Lehtonen L, Toivonen L The calciuJl1 sensilizer levosimendan and cardiac arrhythmias: An analysis ofthc sakty databasc of heart fililurc trealment studies. Scand Cardiovasc J. 2()()4; 3f;(2):flO-R4. 32. Gheorghiade M, Hali V, Lakier JB, Goldslein S. Comparative' hemodynamic and neurohormonal c1Tecls of intravcnolls caplopril ami digoxin and lheir combinations in patients with severc Iwarl lailllre . .1 Am Coli Cardiol. 1989;13( 1):134-142. 33. Gheorghiade M, van Veldhuiscn Dj. Coillec; WS, Contcmporary usc of digoxin in thc malliJgemcnt 01" cardiOl a'l'llhil disol'ders. Circulalion. 2006 May 30; 113(21 ):2556--64. 34. Miller LW. Patiem scleetion tC)r lIse of \'cntricular as sis! deviccs as a bridgc 10 transplantat ion. Alln ThonJc Surg. 2003; 75:S66-S71. 35. Lictz K, Miller LW. WillleJ1-vcntricular assist device lherapy replace hcarl transplantation in the f(lreSecablc fllture') Cun Opin Cardiol. 2005; 20(2): 132137. 36, Lietz K, Miller LW. Leit \l'ntl'icular assist devices: Evohing deviccs and indicatiolls i,)r lISC in ischemie hcart diseasc. Curr Opin CardioL 2004; 19(6):613-61. 37.Wal'e LE. tvlatthay 'VIA. ACllle pulmonary edcma, 0!fJM 2()()5; 353:278896.
ar
619
Capitolul 21.2. Insl1ficienţa ci.ll'diacâ acufâ 3~. Li(ti1131111,
L Large T wave imersion and QT prolongation associaled with pulmonar\ edcma: il report oflline cases. J fun Coll Cardiol 1999; 34: II 06. 39. Lin !\1, Yang Y-F, Chiang H,T, Chang ll1-S, Chiem 8.. Ch.::tlin f\L Rcappraisal of Continuolls Positive Airway Pressure Thcrapy in Acute Cardiogenic Pulmonar" Edema, Chesl i 995: 107: 13 79- 1386, 40. Reyno!ds, EUL Hochman, JS, Cardiugenic shock: curreal euncepts and imprming Oll1comes. Circulalion 2008: 117:6g6, The clinical profile ofparients with 41. '\knon. V White,. JL LcJcmtd T, d suspeckd carJiogenic sbock duc 10 predominant leIT vcnlTicular faJlure: a rcport from Ihe SHOCK Trial RegislTY. ShOllld \Ve emcrgently re\ ascularize occluded coronaries in cardiogenic shock" J Am Coli Cardiol 2000: 36: 1071. 42. Hochman JS, Sleeper LA, Webb .lG. Dza\ik V, Buller CE, Aylward P, Col 1 White !-Il). Eariy rC\Hsclllarization ancllong-t\:rm suni,al in cardiogenic
ar
620
shock complicaling acule myocardial infarction. lAMA, 2006; 295: 25112515. ,13. Harjola VI', Follath E Nicmincn MS t!I o!. Characteristics, olltcomcs, and predictors of mortality al 3 months aml 1 year in palients hospilalized for acule heart failure. Fur J Heart Fail 2010; J 2(3 ):239-4R. ·}4. Fonarow GC, Stough WG, Abraham VvT EI al Charackristics, treatments. anei olltcomes of paticnt, "it11 presen'ed systolic fUllcti\m hospilalizcd for hcart tililure: a repon tI'om lhe OPTlM IZE-Hf RcgislT), J AJll Coll Cardiol
201J7;50:768 -n 45. Ti\une S, Popa C, Popa A,
al. Sindromul embolizării atcromatoase - o a angiopiastici coronariene, In Ginghină C (sub re(l.) Imagistica la bolna\ i cardiaci. Voi IV, Ed :VledicaliL 20]0 - sub el
complicaţie rară, potenţial latală,
tipar.
CAPITOL UL
22
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ
Definiţie .................................................................................................. 621
Particularităţi morfofuncţionale
ale circulaţiei pulmonare normale ......621 Anatomia circulaţiei pulmonare ............................................................. 621 Particularităţi funcţionale ale circulaţiei pulmonare ............................... 621 Reglarea circulaţiei pulmonare ..............................................................622 Clasificarea hipertensiunii pulmonare .................................................... 623 Epidemiologie ..................................................................................... 624 Morfopatologie ........................................................................................ 625 Hipertensiunea pulmonară arterială idiopatică ...................................... 626 Etiopatogenie. Genetică. Factori de risc. Mecanisme adaptative ale rdului drept. ................................................................................................. 626 Tablou clinic ........................................................................................... 628 Investigaţii paraclinice ............................................................................ 629 Istorie naturală şi prognostic ................................................................... 63 7 Tratament. ....................................................................................... 638
DEFINIŢIE
Hipertensiunea pulmonară este un sindrom caracterizat prin presiunii în circulaţia pulmonară. Se defineşte prin creşterea presiunii arteriale pulmonare (PAP) medii 2': 25 mmHg în repaus, determinată clasic prin cateterism cardiac drept. Acest sindrom apare frecvent în practica medicală generală ocupând locul al treilea ca frecvenţă după boala coronariană ischemică şi hipertensiunea arterială. 1 • 2 creşterea
PARTICULARITĂŢI
ALE
CIRCULAŢIEI
MORFOFUNCŢIONALE
PULMONARE NORMALE
La nivelul plămânului se găsesc două sisteme circulatorii: sistemul vaselor pulmonare, cu rol funcţional şi sistemul vaselor bronşice, cu rol nutritiv.
Tipuri particulare de hipertensiune pulmonară arteriaIă ...................... 646 Hipertensiunea pulmonară arterială asociată bolilor cardiace congenitale cu şunturi sistemico-pulmonare .......................................... 646 Hipertensiunea pulmonară arterială asociată bolilor de ţesut conjunctiv .............................................................................. 648 Hipertensiunea pulmonară arterială asociată cu hipertensiunea portaIă ..648 Hipertensiunea pulmonară arterială asociată infecţiei HIV. ................... 650 Hipertensiunea pulmonară arterială persistentă a nou-născutului ............651 Hipertensiunea pulmonară arterială la populaţia pediatrică ................651 Boala pulmonară veno-ocluzivă şi hemangiomatoza capiiară pulmonară.652 Hipertensiunea pulmonară asociată cu bolile cordului stâng ................... 652 Hipertensiunea pulmonară asociată cu boli pulmonare şi/sau hipoxie .. 653 Hipertensiunea pulmonară trombembolică ............................................653 Bibliografie .............................................................................................. 653
circulaţia sistemică şi drept urmare rezistenţa vasculară scăzută a patului arterial pulmonar. 3 Capilarele pulmonare constituie o imensă reţea vasculară situată în peretele alveolar. La nivelul alveolei pulmonare, structură implicată în hematoză, căile aeriene, reprezentate doar de un epiteliu, devin contigue cu vasele, reprezentate doar de endoteliu. Capilarele pulmonare, având diametre de 10-15 Ilm, tapetează alveolele şi realizează la nivel alveolar o suprafaţă enormă de schimb activă pentru hematoză, de aproximativ 80 m2 • Structura capilarelor pulmonare face ca acestea să fie compresibile prin presiunea intraalveolară3 • Venele pulmonare formează un sistem foarte ramificat, cu secţiune mare şi fără sistem valvular sau sfincterian, ceea ce face ca presiunea din AS să fie egală cu cea din capilarele pulmonare. Aceste condiţii explică tulburările circulaţiei pulmonare în afecţiunile inimii stângi. Peretele lor subţire şi particularităţile de amplasare determină presiunea joasă a sistemului venos pulmonar în contextul presiunii intratoracice negative 4 •
ANATOMIA CIRCULAŢIEI PULMONARE În sistemul arterial pulmonar se găsesc 3 tipuri morfofuncţionale de artere: artere elastice, responsabile de distensibilitatea înaltă a patului vascular pulmonar; artere musculare, a căror tunică medie conţine relativ puţine fibre musculare netede, stratul muscular reprezentând numai 5-8% din diametrul vascular în comparaţie cu 20% pentru arterele analoge sistemice; arteriole pulmonare, cu un conţinut muscular neted foarte sărac, discontinuu şi care în final dispare. 3 Fibrele musculare netede reduse cantitativ la nivelul arterelor musculare şi arteriolelor pulmonare explică slaba capacitate de vasoconstricţie a acestora în comparaţie cu artere le din
PARTICULARITĂŢI FUNCŢIONALE ALE CIRCULAŢIEI
PULMONARE
Circulaţia pulmonară este un sistem de joasă presiune (tabelul 1). Diferenţa dintre valorile de presiune din artera pulmonară şi din AS repezintă gradientul de presiune sau presiunea de drenaj, cu valori de 6-8 mmHg. Acest gradient mic se explică prin rezistenţa la flux (R) foarte scăzută ce caracterizează sistemul arterial pulmonar: R = (PAP - PAS)/Q, unde PAP - presiunea din arterapulmonară, PAS - presiunea din AS, Q - debitul cardiac. Rezistenţa vasculară pulmonară calculată la adultul normal
621
Capitolul 22. Hipertensizll1eo pulmonară
1 adrenergică are ca rezultat răspunsuri vasculare contractile şi proJifurative. Factorii care cresc sinteza şi activitatea receptorilor alfa-l adrenergici, precum norepinefrina, medicaţiile anorexlgene, cocaina, cresc răspunsurile contractile şi proliferative ale Presiunea arterială pulmonară diastolică (mmHg) 10 6-16 musculaturii netede. Blocarea receptori lor a1fa-1 adrenergici, precum şi stimularea beta-adrenergică scad rezistenţa vasculară pulmonară. în schimb, 8-12 Presi.lU1ea capilară pulmonară (mmHg) 10 blocarea beta-adrenergică nu modifică rezistenţa vasculară pulmonară, ceea ce sugerează că receptorii 1--4 Presiunea yenoasă pulmonaru (mmHg) 2 beta nu sunt implicaţi în menţinerea rezistenţei vasculare pulmonare normal scăzute. Acetilcolina este 67 ± 23 dyne·s·cl1Y' sau 1 unitate WoodY este un relaxan! putemic al arterelor pulmonare. 4 În condiţii de efort, în care debitul cardiac poate creşte de 5Hipoxia alveolara acută, dar mai ales cronică, constituie 6 ori, PAI' medie nu depăşeşte valori de 1x~-20 mmHg, datorită un stimul puternic de vasoconstricţie arteriolară pulmonară, eficacităţii mai multor mecanisme: distensibilitatea mare a efect opus celui pe care-l provoacă în circulaţia sistemică. circulaţiei arteriale pulmonare; vasomotricitatea activă slabă; Vasoconstricţia arteriolară se produce atunci când Pa0 2 scade recrutarea de noi teritorii vasculare hemodinamic active.} sub nivel critic, corespunzând unei concentrarii alveolare a în afara funcţiei de schimb gazos, circulaţia pulmonară, prin 02 sub 12%. Această. reacţie locală, foarte evidentă în hipoxia endoteliul pulmonar, are funcţii metabolice al căror rezultat este alveoJară cronică, este revesibilă şi face parte dintr-un mecanism prelucrarea şi filtrarea sângelui care circulă prin plămân. Cele mai de autoreglare care determină o adaptare locală il raportului importante funcţii ale endote!iului vascular includ: metabolismul ventilaţie/perfuzie, diminuând perfuzia zonelor alveolare substanţelor vasoactive; elaborarea de substanţe vasodilatatoare hipoventilate 3 Dacă efectele acute ale acestui răspuns sunt (oxid nitrie, NO) sau vasoconstrictoare (endotelină, tromboxan benefice, hipoxia cronică poate determina creşterea susţinută A2, angiotensinăll); modulareacoagulării şi fibrinolizei; reglarea a presiunii arteriale pulmonare, remodelarea vasculară şi proliferării celulare; participarea la reacţiile inflamatorii locale apariţia hipertensiunii pulmonare. Vasoconstricjia hipoxică şi generale; participarea la reacţii imune şi angiogeneză. În plus, este mediată de influxul de Ca2+ în celule musculare netede; endoteliul vascular pulmonar are conexiuni directe anatomice blocarea canalelor de calciu previne vasoconstricţ.ia pulmonară şi funq.ionale (prin substanţele cu muşchiul neted hipoxică. L4 Efectul vasoconstrictor al hipoxici alveolare al peretelui vascular; din aceste interacţiuni rezultă variaţii este potenţat de hipoxemie şi de scăderea pH sanguin. Alte normale patologice) ale tonusului vascular pulmonar şi mecanisme implicate În vasoconstricţia hipoxică sunt: eliberarea eventual proliferări intimale şi hipertrofie musculară netedă.] de mediatori chimici, în special din structurile extravasculare; modificarea raportului dintre factorii locali vasodilatatori (NO) şi factorii vasoconstrictori (endotelină) ca urmare a injuriei REGLAHEA CIRCULAŢIEI PlJLMONARE endoteliale hipoxice. Remodelarea vasculară pulmonară ca răspuns la hipoxie este mediată de o serie de factori de creştere: Circulaţia pulmonară, care are o structură musculară fragilă, serotonina, endotelina, factorii de creştere derivaţi din plachete este in mod diferit faţă de circulaţia sistemică, Intervin A şi B şi factorul de creştere vascular endotelial (VEGFV 4 răspunsuri vasomotorii stimulate în special de factori Mediatorii vasculari. Factorii ul110rali care intervin în locali, dar şi răspunsuri pasi ve care se repercutează în special reglarea tonusului vasomotor pulmonar sunt factori dilatatori asupra volumului de intrapulmonar. Răspunsurile (histamina H2' prostaciclina [PG 12], acetiIcolina, bradikinina, vasculare pulmonare pasive apar în special ca urmare a oxidul nitric [NO], peptidul natriuretic atrial, adenosina) influenţării mecanicii pulmonare - cu modificarea volumelor şi factori constrictori (histamina H l' PGE 2, tromboxanul, pulmonare, a modificărilor de presiune din AS, a efectelor serotonina, angiotensina 11, factorul de activare plachetară variaţiei întoarcerii venoase în timpul respiraţiei, efortului [PAF], endotelina, vasopresinaV şi modificărilor de postură şi a modificărilor din circulaţ.ia Tesutul pulmonar este activ în sinteza, metabolismul şi sistemică produse prin baroreceptori sau mecanisme umorale.] eliberarea unui număr important de prostaglandini?, unele cu Activitatea vasomotorie pulmonară este mediată în mică acţiune vasoconstrictoare (PGF 2a , PGA) şi altele cu acţiune măsură de reflexe neurale, dar mai ales de factori chimiei şi vasodilatatoare (PGI 2 , PGEJ Eliberarea de prostaciclină de predominant local i. către celulele cndoteliale, produce relaxarea muşchiului neted Reglarea neurală. La nivelul vaselor pulmonare există vascular, previne agregarea plachetară şi inhibă prolifererea receptori alfa şi beta adrenergici care contribuie la reglarea celulelor musculare netede vasculare şi a fibroblaştilor. În plus, tonusului vascular pulmonar prin vasoconstricţie şi respectiv prin acţiunea la nivelul celulelor endoteliale, fibroblaştilor, vasodilataţie. Receptorii alfa-I adrenergici de la nivel vascular celulelor musculare netede de la nivel vascular şi al celulelor pulmonar au afinitate crescută şi responsivitate la agonÎştii inflamatorii, prostaciclina exercită efectele antitrombotice, lor., comparativ cu alte teritorii vasculare. Stimularea alfa- antiproliferative, antimitogene şi de reducere a sintezei Tabelul 1.
622
Circulaţia pulmonară:
valori normale la adult (modificat după [5])
de CARDJOUJGIE
-----------------------------(v3soconstrictoare,
matricei extracelulare cu interferarea remodelării "3sculare şi efecte antiinflamatorii. TromboxanuL sintetizat de şi macrotl:lge. este un agonist al agregării plachetare, acţiune \asoconstrictoare şi este, posibil, un factor de cn:ştere pentru celula musculară netedăU,4 Oxidul l1itric (NO) este sintetizat în celulele endoteliale va"culare pulmonare prin acţiunea NO-sintezei constituţionale ;.Slipra L-argininei. Eliberarea de NO se produce ca răspuns la multitudine de stimuli fiziologici, ca de exemplu prezenţa de În teritoriile al\'eolare, trombina, bradikinina, acetilcoadenozin difosfatul (ADP), agregatele trombocitare şi fj;,xul sanguin pulsabil şi forţele de forfecare. Acţiunea esenţială oxidului nirric este menţinerea unui tonus vasodilatator fiziologic de bază, dependent de o sinteză continuă la nivel bazal a NO sub acţiunea NO-sintazei endoteliale (eNOS).4 NO determină vasodilataţie aIteriolară (efect hemodinamic dar şi inhibarea activării plachetare şi a creşterii rnuşchiului neted vascular. NO determină vasodilataţie printrcale complexă care implică producerea cGMP la nivelul celulelor musculare netede vasculare. Fosfodiesterazele (PDE) cGMP, contracarând calea vasodilatatoare aNO. El1dotelina este un peplid vasoconstrictor, cel mai puternic (.,unoscut, şi are rol în reglarea tonusului vascular pulmonar. Expresia endotelinei este invers corelată cu aceea a NOsugerând efecte reglatorii opuse ale celor doi factori. ;)rin intermediul a doi receptori (receptorul endotelinic A (ETA ), localizare la nivelul celulei musculare netede vasculare receptorul endotelinic B (ET B), identificat atât la nivelul :nusculaturii vasculare câtşi lanivelul celulei endoteliale, lanivel pulmonar fiind prezente ambele tipuri de receptori), endotelina J îşi exercită efectele vasoconstrictorii, promitogene şi de ·.,ttmulare a proliferării celulare la nivelul celulelor musculare în plus are efecte proinftamatorii şi efecte netede plachetare. Efectul vasoconstrictor de la nivelul pulmonare este mediat în special prin intermediul ,epeptorilor in timp ce prin activarea receptoriJor ET B se Droduce stimularea eliberării de oxid nitric şi prostaciclină, ,~eea ce determină efecte vasodilatatorii. Totodată, receptorii ET 3 de la nivel pulmonar ar fi implicaţi în clearence-ul ET·] din circulaţie, astfel că, cel puţin teoretic, blocarea selectivă a receptorilor ET~ ar putea avea efecte vasodilatatorii suplimentare faţă de blocarea neselectivă a ET~ şi ETB.l,l Sero1onil1a (5"hidroxitriptamină) este o substanţă sintetizată către celulele enterocromafine de la nivel gastrointestinal sali neuroepitelial pulmonar şi stocată la nivel plachetar, de unde este eliberată în momentul agregării trombocitare, cu efect vasoconstrictor şi cu acţiuni multiple, printre care hipertrofia şi hiperplazia celulelor musculare netede din peretele vascular. Celule endoteliale normale răspund la acţiunea serotoninei cresterea eliberarii determinând astfel relaxarea muscula;ă netedă şi vasodilataţie.! În condiţii de disfullcţie endotelială, serotonina nu mai stimulează eliberarea de NO creşte tonusul vascular; în plus acţionează ca un factor de creştere şi promovează remodelarea vasculară. Angiotensina II este produsă şi în plămân prin conversia ~nzimatică a angiotensinei I şi are acţiune complexă
proliferativă. stimulează sinteza de matrice migrarea celulelor musculare netede); ea creşte în hipoxia-hipercapnia lntâlnită la cu boală pulmonară obstructiyă cronică (BPOC). Alti mediatori umorali prezenţi la nivel pulmonar sunt: adrel10medulina (vasodilatator), pepridul msoactiv intestinal (vasodilatator, inhibitor al activării plachetare şi al proliferării celulelor musculare netede vascuJare), peptidele nafriuretice (vasodilataloare inhibitoare ale sintezei de endotelină).1 Cunoaşterea factorilor neurali şi umorali implicaţj în reglarea tonusului yascular pulmonar şi remodelarea vascu!ară a condus la dezvoltarea diverselor terapii medicamentoase utilizate în managementul hipertensiunii pulmonare. extracelulară şi
CLASIFICAREA HIPERTENSlllNn PULMONARE Prima încercare de clasificare a HTP a fost publicată ca urmare a Conferinţei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii de la Geneva din 1973. Această clasificare iniţială considera RTP ca fiind fie primară (a cărei etiologie nu poate fi precizată), fie secundară prezintă o cauză decelabiIă). Ulterior au survenit multe revizuiri, reclasificările din 199R (Evian, Franţa) şi din 2003 (Veneţia), impunând mai multe tipun de clasificare (clinică, funcţională, hemodinamică, morfopatologică).
În clasificarea clinică a HTP, condiţiile clinice asociate cu HTP sunt grupate în 5 categorii (tabelul 2), în funcţie de caracteristicile morfopatologice, fiziopatologice şi terapeutice asemănătoare. Ultima versiune a clasificării clinice, stabilită de consensul experţilor in cadrul celui deal 4-lea Simpozion Mondial asupra HTP din februarie 200R (Dana Point, California), păstrează organizarea generală a clasificării Veneţia, aducând câteva modificări specifice. HTP familială este redenumită drept HTP ereditară şi cuprinde HTP idiopatică cu mutaţii ale genelor, in principal gena BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor 2) şi gena ALK-l (aclivin receptor-like kinase) sau gena endoglinei, şi cazuri familiale, cu sau fără mutaţii identificate. Roala veno-ocluzivă şi hemangiomatoza capilară pulmonară sunt considerate drept o categorie distinctă (clasa 1'), dar nu complet separată de HTP arierială (clasa J), deoarece au caracteristici comune HTP arteriale, dar şi o serie de demente diferite de aceasta. Schistosomiaza este introdusă drept entitate distinctă în clasa I, deoarece s-a demonstrat că HTP asociată schistosomiazei are tablou clinic similar şi caracteristici histologice comparabile cu HTP arterială, inclusiv apariţia leziunilor plexiforme. De asemenea, anemia hemoIitică cronică reprezintă un tip distinct de HTP arteriaJă. HTP tromboembolică cronică este considerată drept () entitate, fără diferenţicrea Între formele proximale şi distale. Clasa clinică 5 cuprinde HTP cu mecanisme incomplet clarificate sau multifactoriale. Clasificarea funcţională a HTP, adaptare a clasificării NYHA pentru insuficiema cardiacă, permite gruparea pacienţilor din punct de vedere al severităţii clinice a bolii (tabelul 3).
623
l-JtjJerlenSiUne{{ pulJnuru!ră
7'''~~~Ff.7~~~~~'fc·~-~~~~~~.~-~~~f~~-~;;:;;~~;:~==;;:--~4,
5
2 În fazele iniţiale ale bolii din unele şumuri sistemicopulmonare, DC este crescul şi atunci se defineşte HTF pre-
capilară hiperkinetică,
j,2.1.BMPR2 1.2,2, ALK1. cndoglina (cu/fără te!angiectazia hemoragică ereditară)
1.2.3. Necunoscută
• HT? post-capi/ară: PAPm 2: 25 mmHg. PCB > 15 mmHg, DC normal sau scăzut. Corespunde clasei clinice 2,2 La rândul său, în funcţie de gradientul transpulmonar (GTP) care este definit prin diferenţa dintre PAPm şi PCB medie, HTP postcapilară poate fi pasivă (GTP :S12 mmHg) sau reactivă (GTP > J 2. mmHg) In condiţii de anemie, hipertiroidism, De este crescut şi şi atunci se defineşte HTP post-capilară hiperkinetică. 6
1.3.1. Boli de
1.3.2.
InfeCţie
ţesut conjunctiv
HIV
1,3.3. Hipertensinne portală 1.3.4.
ŞunturÎ
1.3.5,
Schistosomiază
1.3 "6, Anemie
Din punct de vedere al severităţii hemodinamice, HTF' poate fi uşoară (PAPm Între 24-40 mmHg), moderată (PAPm între 41-55 mmHg) şi severă (PAPm >55 mmHg).1
congenilak sistemico--pulmotlare
EPH1EMJOLOGlE
hemolitică cronică
Date din registre recente estimează, pentru Europa, cele mai mici valori ale prevalenţei HTP arteriale şi ale prevalenţei HTP arteriale idiopatice (HTPI) la 15 cazuri şi respectiv 5,9 cazuri la un milion persoane adulte şi ale incidenţei HTP arteriale cazuri/milion persoane adulte/an. În registrul dintre pacienţi au avut HTFI şi 3,9% HTP familială 2 Femeile sunt afectate într-o proporţie mai mare decât bărbaţii, raportul femei/bărbaţi fiind 1,7 -în copilărie însă raportul fete/băieţi este 1/1. Nu există relaţie Între HTP şi rasă. 1 lncidenţa HTP asociată bolilor ţesutului conjunctiv este relativ mare, În registrul francez, 15,3% dintre pacienţi au avut o HTP datorată unei boli de ţesut conjunctiv, în special scleroză sistemică. 2 Incidenţa HTP în sclerodermie a fost apreciată la 30-50% În studiile ecografice şi la 12% în cereetările cu cateterism drept În sindromul CREST studiile post-mortem au arătat că mai mult de 50% dintre pacienţi aveau boală vasculară pulmonară. 1 Proporţia pacienţilor
cu boli cardiaee congenitale eare 10%, llndividualizat pe boli, proporţia va depinde de tipul şi mărimea dcfectului; de pildă, pentru defectul sepial ventricular cu diametru mai mare dezvoltăHTPvariază după autori între 5% şi
Pacienţi cu hipcliensilinertllmOllară la care nu există o limitare a capacităţii de ef0l1.; activitatea fizică. obişnuită nu determină dispnee, fatigahilitate, durere toracică sau prcsincopă.
B:,\'1PR2 -- bone morphogcneth' prorcin receptor tip 2; ,ALK 1--- gena aeti1'in receptor-1ike kif1U5,'C 1
Din de vedere hemodinamic. HTP poate prezenta o mare variabilitate în funcţie de parametrii de presiune, şi debit de la nivdul circulaţiei pulmonare. Clasificarea hemodinamică a HTP consideră combinaj.ii diferite ale presiunii arteriale pumonare medii (PAPm), presiunii arteriale pulmonare blocate (PCB) şi debitului cardiac (De), în funcţie de care se definesc: • HTP PAPm 2:25 mmHg, peB :S15 mmHg, De normal sau scăzut. claselor clinice 1
624
Pacienţi
m
cu hipertensiune pulmonară la care există o limitare capacităţii de efort; nu există simptomatologie de repaus, iar activitatea fizică mai mică decât obişnuită determină durere toracică sau nre'
a
(rulal
de C1RD10LOG!f,
de 1,5 cm, proporţia celor cu HTP atinge 50%.1 Proporţia HTP arteriale asociate cu alte condiţii din clasa clinică 1 în registrul francez a fost de 10,4% pentru hipertensiunea portală. 9,5% pentru substanţele anorexigene şi 6,2% pentru infecţia HIV z În stadiile severe ale BPOC, HTP are o prevalenţă crescută (>50%), deşi în general nu este severă, iar în fibroza interstiţială J)ulmonară are o prevalenţă Între 32-39%2 HTP hipoxică de {iltitudine apare la 5% dintre rezidenţii la altÎtudinea de 30005000 m şi 27% dintre cei care locuiesc la 4500-5000 m. 1
rVIORFO PKrO lOG lE Modificările morfopatologice în diferitele forme de HTP sunt relativ similare, existând diferenţe în distribuţia şi prevalenţa modificărilor patologice În diferite componente ale patului vascular (artere, capi Iare, vene). Din punct de vedere morfopatologic, HTP a fost clasic împărtită în şase grade histopatologice de către Heath şi Edwards în 1958 (tabelul clasificare creată pentru a evalua potenţialul reversibil al modificărilor vasculare hipertensive după corecţi a chirurgicală defectelor cardiace congenitaJe, Aplicarea acesteia la formele de HTPI este controversată deoarece gradele morfologice de severitate se corelează Într-o mai mică măsură cu indicii hcmodinamici de severitate sau cu parametrii clinici cum ar fi răspunsul la terapie şi prognostic. 1 HTP arterială. În arteriopatia pulmonară, care este prezentă în 85% din cazuri, Iezi unile morfopatologice afectează în special artereJe pulmonare distaJe (cu diametrul sub 500 fim) şi constau in hipertrofia mediei, modificări proliferative şi fibrotice ale intimei, îngroşarea adventicială şi lezÎunile complexe (Iezi unile plexiforme ).2 Hipertrofia mediei arteriolare se datorează atât hipertrofiei, cât şi hiperplaziei fibrelor musculare netede, precum şi creşterii matricei de ţesut conjunctiv şi fibre elastice in media arterelor musculare. Proliferarea intimală poate fi concentrică laminară, concentrică non-laminară sau excentrică. Celulele intimale prezintă caractere de fibroblaşi, miofibroblaşti şi celule musculare netede. Jngroşarea adventicială apare în multe cazuri de HTP. Leziunile plexiforme sunt proliferări focale de celule endoteliale, înconjurate de miofibroblaşti, celule musculare netede şi matricea ţesutului conjunctiv. Frecvent, mai ales în HTPI severă, se constituie Ieziuni de necroză fibrinoidă în arteriole, prin infiltraţie fibrinoidă şi de celule infiamatorii în peretele arteriolar şi necroza miofilamentelor (arterită
şi hemangiomatoza boala pulmonară veno-ocluzivă principalele modificări morfopatologice sunt ocluzia difuză şi extinsă a venelor septale şi a \enulelor pre-septale prin fibroza intimei; muscularizarea venoasă, proliferarea capilară, edem pulmonar, hemoragii alveolare oculte. dilatarea limfaticelor pulmonare şi pleurale, creşterea ganglioni lor limfatici. infiltrate inflamatorii. Obliterarea lumenului venos poate fi completă sau excentrică. Capilarele sunt angorjate şi proeminente. In plus, arterele pulmonare distale sunt afectate prin hipertrofîa mediei, fibroza intimală rar, prin leziuni complexe.' rnlersiţiul pulmonar prezintă frecvent edem În septurile lobulare. ce poate progresa spre fibroză interstiţialău l\1icrovasculoparia pulmonară se caracterizează pnn proliferarea capilară pulmonară. Proliferările capilare infiltrează pereţii arteriali şi venoşi, invadând stratul muscular şi ocluzionând lumenul. Arterele şi mteriolele pulmonare prezintă hipertrofie musculară marcată şi îngroşare intimală. 1 HTP din bolile cord ului stâng. În HTP care rezultă prin creşterea rezistenţei la drenajul venos (de ex. valvulopatiile mitrale, stenoza aortică, insuficienţa cardiacă stângă, mixomul atrial), modificările morfologice sunt caracteristice şi se evidenţiază la nivelul arterelor şi venelor. Venele pulmonare, supuse la o presiune transmuraJă semnificativă, răspund prin dilatare, hipertrofie a mediei, un grad de fibroză intimală şi frecvent prezintă arterÎalizare. În stadiile finale la nivelul peretelui venos se evidenţiază condensarea şi dispunerea periferică a fibreJor elastice astfel încât se văd distincte lamina elastică externă şi cea internă. De asemenea, se pot fi evidenţia limfaticele dilatate în septurile interlohulare, hemoragii alveolare, edem interstiţial. Leziul1ile arteriale distale sunt hipertrofia mediei şi fibroza intimală. HTP are în aceste afecţiuni o componentă pasivă (venocapilară) şi o componentă vasocoJ1strictivă-obliterativă (rezultând dintr-UD răspuns arterioloconstrictiv, amplificat de hipertrofia medici arteriolare ).1.2 HTP din bolile pulmonare. Arteriopatia pulmonară hipoxică, care urmează hipoxiei alveolare cronice din BPOC sau sindroamelor de hipoventilaţie alveolară cronică. cu plămân normal, se caracterizează prin hipeltrofia medici arteriolare, muscularizarea arteriolelor non-musculare, formarea de benzi de fibre netede dispuse longitudinal Între intima şi media arterelor pulmonare muscu Iare şi o reacţie intimală proliferativă
Boala
veno-ocluzivă
capilară pulmonară.
pulmonară
in
necrotizată).2.J.4
HTP arterială se mai poate un alt tip de arteriopatie, arteriopatia pulmonară trombotică, în care există. hipertrofia mediei alierelor şi arteriolelor. cu fibroză intimală
în
i'ntâlni
II
Proliferarea intimei arterelor mici
HTP uşoară/moderată,
Necroză fibrinoidă şi
HTP severă,
reversibilă
excentrică şi concentrică nonlaminară
tipic, numeroşi trombi recanalizaţL Se presupune că aceste leziuni sunt rezultatul unor tromboze primare in situ ale arterelor miciY
arterixa necrotizalJtă
ireversibilă
625
Capitolul obstructivă. La aceste leziuni principale se adaugă pierderea de pat capilar şi arteriolar în ariile emfizematoase sau fibrotice. 2 •3 HTP tromboembolică cronică. HTP secundară poate rezulta din obstrucţia mecanică a arterelor pulmonare mici generată de embolii pulmonari multipli de talie mică sau poate fi asociată cu ocluzia cronică trombembolică a unei artere pulmonare mari. Trombii organizaţi sunt ataşaţi strâns de media arterelor pulmonare elastice, înlocuind intima normală şi pot ocluziona complet lumenul sau pot forma difcrite grade de stenoză. În ariile fără ocluzii se poate dezvolta o arteriopatie pulmonară similară cu cea din HTP mierială, inclusiv leziuni plexiforme. Se pot dezvolta colaterale din circulaţia sistemică pentru a reperfuza cel puţin parţial ariile situate distal de obstrucţiile complete. 2
HIPERTENSIUNEA
BTP arterială, clasa 1 din clasificarea clinică a HTP, cuprinde diferite forme de RTP cu etioJogii diferite, dar cu caracteristici similare din punct de vedere al modificărilor morfopatologice, manifestării clinice şi, frecvent, al răspunsului terapeutic. HTP idiopatică (RTPI) defineşte RTP de cauză. neexplicabilă. 4
ETIOPATOGENIE. GENETICĂ. FACTORI DE RISC. MECAN!SME ADAPTATIVE ALE CORDUI,UI DREPT Etiopatogenia BTP este complexă şi incomplet cunoscută în prezent; ea cuprinde atât factori genetici, cât şi factori de mediu care afectează structura şi funcţia vasculară pulmonară. Boala pulmonară vasculară are la origine interecţiunea dintre o condiţie predispozantă şi unul sau mai mulţi stimuli, concept numit drept "multiple-hit hypothesis".7 Un substrat genetic se poate asocia cu o condiţie genetică suplimentară (fie mutaţie, fie polimorfism), cu o afecţiune coexistentă sau cu o expunere la factorii de mediu. Odată ce există un ansamblu de factori permisivi şi declanşatori, se activează diferite mecanisme care determină diferite grade de vasoconstricţie, remodelare proliferativă şi obstructivă a peretelui vascular pulmonar, un status protrombotic şi inftamator ce au ca rezultat HTP şi manifestările sale clinice. 8 Bazele genetice. HTP apare la pacienţii care prezintă o predispoziţie genetică În unna expunerii la stimuli specifici, care acţi onează drept factori decJanşatori. Această. predispoziţie a fost remarcată datorită existenţei unei heterogenităţi a re activităţii vasculare pulmonare care se manifestă în diferite condiţii. Astfel, se constată o variabilitate considerabilă a răspunsului diferitelor persoane la acţiunea unor stimuli precum hipoxia sau acidoza, care pot produce RTP marcată la o persoană şi pot să nu aibă niciun efect la altă persoană. 9 Această variabilitate a resposivităţii explică apariţia edemului pulmonar În urma expunerii la altitudine doar la o minoritate dintre persoanele sau severitatea diferită a RTP nivelul variabil al RVP
626
Hiperten.viunea pulmonară
la persoanele cu defecte septale ventriculare de dimensiuni comparabile. Este de presupus că există un substrat genetic care determină reactivitatea vasculară pulmonară diferită, aşa cum pare să existe o bază genetică a reactivităţii vasculare sistemice în hipertensiunea arterială esenţiaIă.~ RTP! apare cel mai frecvent sub f01111ă. de cazuri sporadice, care nu prezintă antecedente familiale de HTP arterială sau factori declanşatori cunoscuţi. Prevalenţa formelor familiale nu este precis cunoscută, ar fi în jur de 6% din cazuri. Vârsta de debut este variabilă, iar genele au o penetrantă scăzută, explicând probabilitatea de 20% de apariţie a bolii. S-a observat că în familiile cu HTP alierială se nasc mai puţin copii de sex masculin, sugerându-se că gena HTP arteriale poate influenţa fertilizarea sau poate determina decesul fătului de sex masculin. Raportul femei/bărbaţi, vârsta de debut şi istoria naturală a bolii la pacienţii cu forme familiale sunt aceleaşi ca la pacienţii cu HTPL 4 Mutaţiile genei receptorului tip 2 al proteinei morfogenicc osoase (bonc morphogcnctic protein receptor 2, BMPR2) au fost identificate în minimum 70(% din cazurile de RTP arterială familiaJălO şi au putut fi detectete în 11-40% din cazurile aparent sporadice. Gena BMPR2, situată la nivelul cromozom ului 2q31 codifică receptorul tip 2 al proteinei morfogenice osoase, component al unui complex receptor heteromeric BMPR al celulei musculare netede vasculare ce face parte din familia factorului TGF-fJ (transforming growth factor-fJ). MutaţiiJe exonice ale genei BMPR2 au fost descrise ca fiind asociate cu HTP arterială familială. Efectul unei mutaţii a receptorului BMPR2 este o alterare a transmiterii semnalului la nivelul celulei musculare netede vasculare pulmonare, care determină o modificare a apoptozei şi stimulare a proliferării celulare. s Astfel, defectele BMPR2 contribuie la proliferarea celulelor endoteliale, hipeJirofia celulelor musculare netede şi acumularea fibroblaştilor. 4 Mutaţii ale genelor care codifică alţi receptori din familia factorului TGF-fJ, ALKI (activin-like kinase type-J) de la nivelul celulelor endoteliale şi endoglina, au fost identificate la unii pacienţi cu telangiectazie hemoragică ereditară (sindrom Osler-Weber-Randu) şi RTP alierială. lO Activitatea transportorului 5-hidroxitriptaminei (5-HTT) se asociază cu proliferarea celulelor musculare netede ale arterelor pulmonare şi varianta L-alelică a promoterului genei 5-HTT, care se asociază cu expresia crescută a 5-HTT, este prezentă în fonna homozigotă la 65% din pacienţii cu HTPP Mecanismele celulare şi moleculare. Se consideră că vasoconstricţia pulmonară reprezintă o componentă precoce a procesului care conduce la constituirea HTP. Vasoconstricţia excesivă are la bază anomalii funcţionale sau de expresie ale canalelor de potasiu din celulele musculare netede şi disfuncţia endotelială.
Canalele de potasiu sc găsesc la nivelul întregului pat vascular pulmonar şi ele participă la modularea tonusului vascular pulmonar şi la proliferarea celulelor musculare netede de la acest nivel. S-a sugerat că unele defecte ale canalelor de potasiu de la nivelul celulelor musculare netede ale vaselor pulmonare de rezistenţă sunt implicate în iniţierea
ml/ol
de CARDIOLOGIE
;an progresia HTP: un defect genetic al canalelor de potasiu de hei nivel pulmonar care determină vasoconstricţie şi modificări ":lsculare subsecvente.~ o scădere a expresiei unuia dintre l~mţurile subtipului exprimat local de canale de potasiu K" precum şi o disfunCjie prin reglare joasă (dowll-regulatiol1) acestor canale. conducând la menţinerea unor niveluri (itoplasmatice crescute de calciu, precum şi a unui potenţial mcmbranar bazal mai ridicat la aceşti pacienţi. 2 ., Disjuncţia endotelia!ă poate fi indusă de diferite posibile ~Ilrse de injurie endotelială la persoanele susceptibile: stresul forfecare determinat de creşterile presionaJe sau de flux, mftamaţia, toxinele, medicamentele, hipoxia şi alte cauze încă Incomplet elucidate. DisfunCjia endotelială se caracterizează proliferarea necontrolată a celulelor endoteliale, care reflectă în Iezi unile plexiforme R, prin alterarea cronică a (1roducţiei agenţilor vasodilatatori şi antiproliferativi (precum :)xidul nitric şi prostaciclil1a) şi prin expresia crescută a substanţelor vasoconstrictoare ŞI proliferative (precum tromboxanul A2 şi endotelina- i). La pacienţii cu HTP arterială, activitatea prostaciclin-sintazei şi nivelurile de prosfacic1ină (determinate prin excrelia metabolitului PGF 2 sunt scăzute, dctcrminând un deficit al efectelor sale puternic vasodilatatoare antiproliferative. În HTP se întâlneşte o reducere a expresiei izoformeÎ endoteliale a sintazei NO la nivel pulmonar, determinând vasoconstricţie şi proliferare celulară; această reducere :;e corelează invers cu extensia şi severitatea leziunilor 1110rfologice. 4.s De asemenea, la pacienţii cu HTP s-a demonstrat o creştere a nivelului de endotelină şi o scădere a clearence-ul endotelinei la nivelul vasculaturii pulmonare. Nivelurile de endotelină se corelează cu severitatea HTP arteriale şi cu prognosticuL 8 În patogeneza HTP arteriale sunt implicate şi mecanisme serotoninergice, fiind observate concentraţii plasmatice crescute şi concentraţii plachetare ':căzute ale serotonÎnei (5~HT) la pacienţii cu HTPL 5-HTT facilitează inducerea proliferării prin transportarea serotonineÎ in celulele musculare netede vasculare. În plus, receptorul 5lIT 2B , a cărui expresie este crescută în HTP arterială, mediază
J
vasoconstricţia. 4 . S
Remodelarea vascularâ este o componentă importantă a HTP. Multe din anomaliile moleculare cresc tonusul vascular şi stimulează remodelarea vasculară prin proliferarea diferitelor tipuri de celule, printre care celulele endoteliale, celulele musculare netede şi fibroblastele. În plus, la nivelul adventicei are loc o producţie crescută a matricei extracelulare, inclusiv a colagenului, elastinei, fibronectinei şi tenasceinei şi o degradare elastinei prin creşterea activităţii scrin elastazei. S-a sugerat că anomaliile endoteliale permit extravazarea subendotelială a unor factori seriei şi ca urmare se produce o activare a factorilor de creştere normal stocaţi în matricea extracelulară. Factorul de creştere a fibroblastelor (FGF) şi TGF-B induc hipertrofia şi proliferarea celulelor musculare netede şi cresc sinteza de ţesut conjunctiv. De asemenea, în HTP există o expresie crescută a angiopoietinei 1, un factor angiogenetic esenţial pentru dezvoltarea sistemului vascular pulmonar, sintetizat de celulele musculare netede, creştere corelată cu severitatea boliU
o serie de observaţii sugerează că inflamaţio poate fi un mecanism implicat Într-o serie de tom1e de HTP arterială. Autoanticorpii, citokinele proinflamatorii şi infiltratele inflamatorii au fOSI identificate în unele cazuri de HTP arteri ală. B Un rol etiopatogenic imponant în HTP arterială îl are dezvoltarea de tromboze in SiTU în arterele pulmonare micL cu depunerea intraluminală a trombinei. Statusul protromhotic poate fi legat de disfuncţia endotelială. anomalii ale cascadei coagulării şi fibrinolizei şi anomalii ale funcţiilor plachetare cu creşterea acti vării plachetare. Activarea plachetară promovează tromboza, dar şi eliberarea de granule care contin t:lctOrÎ de creştere (de ex. PDGF) şi substanţe vasoconstrictoare. Se identifică astfel niveluri crescute de factor von Willebrand, fibrinopeptid plasmatic A, inhibitor 1 al activatomlui plasminogenului, serotonină şi tromboxan şi niveluri scă7ute de activator tisular al plasminogenului, trombomodulină, NO şi PGI/ 48 Factorii de risc. Factorii de risc pentru apariţia HTP (tabelul 5) sunt reprezentaţi de factorii sau condiţiile despre care se suspicionează că joacă un rol predispozant sau facilitam in apariţia bolii. S-a demonstrat că agenţii anorexigeni de tipul aminorex, fenfiuramină şi dexfenfluramină produc HTP, similară sub aspect patologic şi clinic cu HTPL Folosirea acestor supresante ale apetitului s-a asociat cu o creştere a riscului de dezvoltare a HTP, riscul fiind cu atât mai mare cu cât drogul a fost folosit mai mult timp. Mecanismul prin care unele anorexigene (fenfluramină şi aminorex) produc HTP sunt parljal cunoscute. O parte din acestea sunt substrat pentru transportul de serotonină în vasele pulmonare, unde toxicitatea lor intrinsecă devine mai mare. Date experimentale au dovedit că anorexigenele inhibă canalele K, elin celulele musculare netede ale arterelor pulmonare de rezistenţă, cresc concentraţîade calciu intracelu Iar ca urmare, promoveazT\ vasoconstricţia.) Dezvoltarea unui sindrom de HTP a fost semnalată, de asemenea, durii folosirea de L-lriptofan (administrat pentru insomnie, după unii agenţi chimioterapici (carmustină, etoposid) şi după inhalarea de cocaină 3 Tabelul 5. Factorii de risc ancriale [21
şi condiţiile
asociate hipertensiunii pulmonare
Fenfl uram ină
Fcnilpropanolamină
L-triptofan
Estrogcn
*St. John's Won, o yariantă a plantei sunătoare: **SSRl (selective sf'ro!onil7 inhihitorii seleclivi ai serotoninei
627
Capirolul 22. Hiperlel1siuneu pitlmollara
Sindromul "uleiului toxic" a fost semnalat ca o epidemie în Spania, la persoanele care au folosit ulei de rapiţă de saturat cu ani lină. Boala evoluează în trei faze, cu mortalitate şi morbiditate mare: stadiul acut, cu edem pulmonar necardiogen; stadiul intemlediar (luna 2-4), cu boli senzoriale, miopatii, trombembolism pulmonar şi HTP şi stadiul tardiv, cu neuropatie periferică, sclerodermie şi HTP. La aproximativ 7% din pacienţii afectaţi s-a diagnosticat HTP, în multe cazuri aceasta fiind moderată şi reversibilă. Unii pacienţi au dezvoltat Însă HTP severă, asemănătoare HTPl. Examinarea uleiului a arătat că produsele patogene ale colorantului au fost oleieanilide ale acizilor graşi. Sindromul toxic produs de untdelemn s-a caracterizat, sub aspect morfologic, prin alterări endoteliale În arterele pulmonare. 1) Mecanisme adaptative la nivelul ventricul ului drept În condiţii normale postsarcina ventriculului drept (VD) este aproximativ 25% din cea a ventriculului stâng; ca rezultat grosimea peretelui VD este mult mai mică, ceea ce face ca acesta să fie mai compliant şi să se adapteze mai bine decât VS suprasarcinii de volum. 1 Circulaţia pulmonară normală constituie un circuit cu flux mare şi rezistenţă scăzută, care are capacitatea să se dilate şi să recruteze teritorii noi, pentru a se adapta la creşterea de flux. Aceste două mecanisme adaptative, previn creşterea marcată a presiunii atieriale pulmonare, chiar în condiţiile creşterii fluxului sanguin pulmonar de 3--5 ori. în condiţii de HTP, inclusiv în HTPI, aceste mecanisme de adaptare se pierd, ducând la creşterea presiunii arteriale pulmonare şi la creşterea sa suplimentară la efort." În condiţiile creşterii gradate a presiunilor în circulaţia pulmonară, ca în cazul HTPI, VD se adaptează prin creşterea grosimii peretelui prin formare de noi sarcomere dispuse În paralel. Iniţial, creşterea rezistenţelor vasculare pulmonare din HTP conduce la supraîncărcarea ventriculului drept, cu hipertrofia şi dilatarea sa consecutive. Dacă debutul HTP se produce la o vârstă precoce, adaptarea ventriculului poate fi bună, cu o toleranţă foarte bună în evoluţia bolii. În timp, în condiţii de menţinere a presiunilor crescute în arterele pulmonare se produce schimbarea conformaţiei normale a VD prin remodelare, datorată dispunerii în serie a sarcomerelor nou formate. În HTPl severă. VD poate adopta în stadiile tardive o formă sferică, cu o arie de secţiune mai mare decât a VS, ceea ce poate implica afectarea performanţelor sistolice ale VS prin mişcarea anormală a septului interventricular. 2 Hipertrofia ventriculară dreaptă menţine debitul cardiac normal în repaus, fără o creştere corespunzătoare la efort, cu toată creşterea presiunii de umplere a VD. Pe măsură ce hipeliensiunea pulmonară se menţine, sau În condiţii de creştere acută de presiune arterială pulmonară, are loc decompensarea VD, însoţită de pierderea capacităţii sale de a contribui la menţinerea debitului cardiac ~ care va scădea. În paralel, se poate produce ischemie ventricul ară dreaptă, ca urmare a creşterii tensiunii parietale şi a frecvenţei cardiace şi a scăderii presiunii de perfuzie a arterei coronare drepte. Apariţia disfuncţiei ventriculare drepte conduce la creşterea progresivă a presiunilor diastolice în cordul drept şi la apariţia insuficienţei tricuspidiene şi a sta zei venoase sistemice.1.3A
628
Factori i care influenţează apariţia şi momentul decompensării VD nu sunt complet cunoscuţi. Printre ipotezele care încearcă să explice progresia de la supraîncărcarea cronică de presiune a VD la dezvoltarea in suficienţei cardiace drepte se numără şi ipoteza schimbării expresiei genice cu efecte nedorite cum ar fi afectarea funcţiei contractile şi moartea celulară programată. La pacienţii cu lUPI s-au evidenţiat modificări ale căilor adrenergice de la nivelul miociteJor VD (scăderea expresiei genelor responsabile de sinteza receptori lor ~ 1 adrenergici şi a adenilat ciclazei), cu scăderea rezervei miocardice şi a funcţiei contractile a VD. De asemenea, la pacienţii cu HTP, există o activare a enzimei de conversie a angiotensinei la nivelul cordului drept, l'acilitând adaptarea la creşterea postsarcinii. 1 Momentului decompensării VD poate fi detectat prin detemlinarea concentraţiei serice a BNP, fiind demonstrată corelaţia dintre nivelul seric al BNP şi clasa funcţională a insuficienţei cardiace dreapte la pacienţii cu HTP.II Cauza principală a insuficienţei ventriculare drepte din HTP arterială sau boala trombembolică pulmonară este dezechilibrul produs prin creşterea postsarcinii, fapt dovedit de recuperarea susţinută a funcţiei VD după endarterectomie pulmonară sau transplant pulmonar. Astfel, disfuncţia de VD din HTP reprezintă consecinţa interacţiunii dintre postsarcina crescută prin modificările obstructive din circulaţia pulmonară şi determinanţii genctici. 1 Hipertrofia şi dilatarea VD din HTPI afectează, de asemenea, funcţia diastolică a ventricul ului stâng (VS), conducând la creşterea moderată a presiunii telediastolice în VS şi a presiunii capilare blocate. 3 Uneori, pacienţii cu HTP prezintă disfuncţie sistolică a VS, prin scăderea fracţiei de ejecţie şi chiar anomalii de cinetică regională. Disfuncţia sistolică poate fi atribuibilă mecanismelor legate de interdependenţa ventriculară, dar şi compresiei extrinseci a trunchiului comun al arterei coronare stângi exercitate de artera pulmonară dilatată. 4
TABLOU CLINIC Suspiciunea clinică de fiTI' are la bază elementele furnizate de o anamneză detaliată. La pacienţii cu HTP, manifestările cele mai precoce survin la efort. Debutul HTP poate fi insidios, pacienţii prezentând dispnee de efort şi fatigabilitate pentru care nu se găsesc explicaţii la examenul clinic obiectiv. De regulă intervalul dintre apariţia primului simptom şi stabilirea diagnosticului de HTP este de aproximativ 3 ani. 1
Simptome. Dispneea este simptomul cel mai frecvent, apare precoce, survine iniţial la efort, este adesea progresivă, evoluând până la dispnee de repaus. De multe ori severitatea dispneei contrastează cu examenul clinic pulmonar aparent normal. Dispneea este rezultatul scăderii transportului oxigenului datorită hipoxemiei şi debitului cardiac scăzut, scăderii capacităţii de difuziune a mOl1oxidului de carbon, travaliului crescut al muşchilor respiratori 8 F atigabilitatea şi starea de slăbiciune sunt alte simptome frecvente care survin precoce în evoluţia bolii.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Durerea toracică de tip angină de efort este de asemenea un simptom frecvent, care reflectă, în general, un stadiu mai avansat de boală. Printre mecanismele anginei din HTP se află ischemia relativă a VD prin diminuarea relativă a perfuziei coronariene - în condiţii de anatomie vasculară normală a unui VD dilatat şi hipertrofiat şi, în stadii mai avansate, prin reducerea debitului cardiac şi reducerea presiunii intraaortice care vor scădea şi mai mult fluxul coronarian; dilatarea dureroasă a arterei pulmonare în timpul creşterilor tranzitorii ale presiunii din artera pulmonară; compresia extrinsecă a trunchiului comun al arterei coronare stângi prin artera pulmonară dilatată. 1 ,12
Sincopa de efort apare pe măsură ce debitul cardiac devine şi eventual scade. Este rezultatul incapacităţii VD de a-şi creşte debitulla efort, din cauza rezistenţei vasculare pulmonare constant crescute, adică a unei insuficienţe ventriculare drepte induse de efort, în care frecvenţa cardiacă rămâne singurul mecanism care poate determina creşterea debitului cardiac la efort, dar are o eficienţă limitată. 1,4 Alte simptome întâlnite în HTPI pot fi hemoptizia, disfonia (prin compresia nervului laringeu recurent de către artera pulmonară dilatată), fenomenul Raynaud, tusea seacă, moartea subită (poate fi prima manifestare a HTP).I În afara simptomelor direct atribuibile HTP, pacienţii pot prezenta acuze care ţin de insuficienţa cardiacă dreaptă (edeme la membrele inferioare, dureri în hipocondrul drept prin stază hepatică şi eventual ascită, extremităţi reci). Severitatea simptomelor se poate evalua pe baza aprecierii subiective a bolnavului, cu încadrarea în clasificarea funcţională OMS/NYHA,2 eventual prin test de mers şase minute, test de efort submaximaI.2 Examenul fizic. În pofida simptomelor marcat exprimate, pacientul cu HTPI poate să nu prezinte niciun semn obiectiv de boală. Când apar, semnele clinice pot fi variabile în raport cu stadiul evolutiv al bolii: iniţial se găsesc numai semne clinice de HTP şi hipertrofie ventriculară dreaptă; tardiv se instalează semnele de insuficienţă cardiacă dreaptă. Frecvent există cianoză ale cărei mecanisme de apariţie sunt scăderea presiunii oxigenului în sângele venos, caracteristică debitului cardiac scăzut din HTP şi/sau şuntul dreapta-stânga la nivelul foramen ovale patent, care se poate produce în mod special la efort, când foramen ovale patent se deschide. I,3 Examenul fizic pulmonar este normal, contrastând cu tahipneea de repaus. La nivelul pulsului venos jugular presiunea este crescută şi se pot observa unde "a" proeminente, iar în cazul HTP severe, se pot evidenţia unde "v" proeminente datorită regurgitării tricuspidiene. 4 Examenul fizic cardiac poate pune în evidenţă mai multe semne de HTP: pulsaţie parasternală stângă sau subxifoidiană (determinată de hipertrofia şi dilataţia VD, numită semn Harzer); pulsaţie sistolică în spaţiul II intercostal stâng (produsă de artera fix
pulmonară dilatată, în tensiune); accentuarea componentei pulmonare P2 a zgomotului 2, adesea cu dedublarea strânsă a acestuia, audibilă în aria pulmonarei şi transmisă apexian; clic de ejecţie şi suflu sistolic de ejecţie în aria pulmonarei; galop presistolic (zgomot 4) de VD. Pacienţii cu HTP severă prezintă la auscultaţia cordului: galop protodiastolic de VD (zgomot 3), suflu diastolic de regurgitare pulmonară funcţională (suflu Graham Steel); suflu holosistolic de regurgitare tricuspidiană (care reflectă dilataţia VD).1,3,4
În stadiile avansate de boală, pot surveni şi alte semne de jugulare turgescente, edeme periferice, hepatomegalie, ascită. 4 De subliniat că în formele uşoare de HTP, examenul obiectiv se poate rezuma la accentuarea şi, eventual, dedublarea zgomotului 2 pulmonar, elementul patologic cel mai frecvent constatat la examenul fizic, pe când în formele moderate şi severe semnele cardiace se amplifică, însoţindu-se sau nu de semne de insuficienţă ventriculară dreaptă. insuficienţă cardiacă dreaptă:
INVESTIGAŢII
PARACLINICE
Strategia de diagnostic a HTP include o serie de etape: suspiciunea clinică, confirmarea diagnosticului de HTP, identificarea clasei clinice de HTP, a tipului de HTP arterială şi evaluarea afectării funcţionale şi hemodinamice. Deoarece HTPI este un diagnostic de excludere, se impune parcurgerea unui algoritm diagnostic, care va fi sintetizat după prezentarea investigaţiilor paraclinice necesare pentru evaluarea pacienţilor cuHTP. Electrocardiograma furnizează elemente sugestive pentru prezenţa HTP. Cu toate acestea, o electrocardiogramă (ECG) normală nu exclude diagnosticul de HTP. Cu o sensibilitate de 55% şi o specificitate de 70%, ECG nu poate fi utilizată ca investigaţie de screening în HTP.2 La pacienţii cu HTP, ECG evidenţiază suprasolicitarea de presiune a cordului drept: hipertrofia VD (HVD) şi dilatare a atriului drept (AD) (fig. 1 şi 2). Modificări sugestive de HTP sunt considerate deviaţia
629
Capitolul 22, Hiperlcilsiunea pulmonarâ
Hgura 2. Electrocardiogramă la o pacientă Cl~ HTPseveră. Ri1m 95/l11in, ax QRS .;- 12()0, anomalie A D; bloc de ram drept, hipertrofie cu modificări secundare ale tazei de repolal'izare (8T subdenivelat max. 3 n1ffi, cu unde T negative V]-V6. DII, DIII,aVF). axială dreaptă,
unda R Înaltă cu unda S mică şi rapOli RIS> 1 în complex de tip qR în VI, aspect rSR' al QRS în V1, o undă S largă şi o undă R mică cu raport RIS <1 în derivaţiile VS sau sau pattern SI S2S3' 13 De asemenea, subdenivelările ST-T în derivaţiile drepte sunt frecvente in HTP. în HTPI, elementele EeCi caracteristice sunt reprezentate de unde R ample în derivaţiiJe precordiale drepte, unde T în precordialele drepte, deviaţia axei QRS la dreapta, P "pulmol1ar"1 În HTP idiopatică, hipertrofia ventriculară dreaptă a fost notată în 87% din cazuri şi deviaţia axială dreaptă la 79% din pacienţi. 14 Aritmiile supraventriculare, flutter atria! sau fibrilaţie atrială, pot fi prezente 1'n stadiile avansate de boală; de regulă sunt prost tolerate datorită scăderii complianţei ventriculare şi conduc aproape întotdeauna la deteriorarea derivaţia VI'
pulmonare moderat-severe) care ar putea pune probleme de diagnostic diferenţia] iniţial şi poate fi utilă in identificarea diferitelor clase clinice de HTP sau tipuri de HTP arterială, cum ar fi HTP prin defecte congenitaJe septale largi (cu circulaţie periferică bogată), hipertensiunea venoasă secundară afectării cordului stâng (cu siluetă cardiacă modificată caracteristic bolii de bază), HTP datorată tromboembolismului cronic (cu oligohemie focală), HTP asociată unor situaţii particulare (cu modificări radiologice ale bolii de bază)Ll Ecocardiografia. Ecocardiografia trans-toracică reprezintă o metodă excelentă de screening neinvaziv pentru pacienţii cu suspiciune de HTP, fiind utilă pentru detectarea HTP la pacienţi asimptomatici, pentru confirmarea HTP la pacienţii cu suspiciune clinică, pentru gradarea severităţii HTP şi evaluarea consecinţelor asupra dimensiunilor şi funcţiei ambilor ventriculi. Evaluarea prezenţei şi severităţii HTP Ecocardiografia mod M şi 2D furnizează date indirecte despre existenţa şi severitatea HTP, decelând consecinţele supraîncărcării de presiune a YD: dilatarea cavităţilor drepte, hipertrofia VD şi, variabil, disfuncţia sistolică globală a VD. Un semn frecvent Întâlnit este aplatizarea sistolică a septuJui interventricular sau bombare a acestuia spre VS. VS capătă forma literei D (fig, 4), cu reducerea volumelor, dar cu funcţie sistolică globală cel mai adesea păstrată. De asemenea, se evidenţiază dilatarea arterei pulmonare, dilatarea AD şi bombarea septului interatrial către atriul stâng (AS). La pacienţii cu HTP a fost descrisă prezenţa revărsatului pericardic. 2 Ecocardiografia Doppler evidenţiază la rândul său elemente sugestive pentru existenţa HTP (prezenţa regurgitării tricuspidicne de regulă cu velocitate maximă peste m/8; prezenţ.a regurgitării pulmonare; timp de ascensiune a fluxului sistolic pulmonar, sub 100 ms) şi determină gradarea severităţii HTP prin estimarea neinvazivă a presiunii din altera pulmonară: presiuneasistolică(PAPs), presiunea medie (PAPm) şi presiunea diastolică (PAPd). De asemenea, examinarea
clinică,
Radiografia toracică este anormală la 90% dintre pacienţii cu HTPI în momentul diagnosticului.1 4 Modificările radiologice caracteristice HTP arteriale cuprind: dilatarea trunchi ului arterei pulmonare şi a ramurilor sale majore, atenuarea vascuJarizaţiei periferice cu realizarea unui aspect de oligohemie în periferie sau de amputare a arterelor distale (fig, 3). De asemenea, se pot observa dilatarea AD şi dilatarea YD. Dilatarea cordului drept conferă cordului un aspect globulos în incidenţa posteroanterioară, prin depăşirea marginii stangi a siluetei cardiace, Dilatarea cardului drept determină ocuparea spaţiului clar retrostemal în incidenţa laterală. IA Radiografia toracică permite excluderea unor afecţiuni (în special boli
630
În
acc:em:um:a u,,,,,,,,um,,,,i,lrterei
incidenţă defaţă
pulmonareşî
pulmonare; b )
(a)
şi
OAD 300 (b) la un pacient cu HTPI. a) Oilataţie
a ramurilor sale în hil, cu aspect de Spaţiu!
amputaţie şi.circulalie
retrostemai ocupat decordul drept.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Doppler permite şi estimarea rezistenţelor vasculare pulmonare (RVP). • Estimarea PAPs se face prin utilizarea velocitătii maxime (Vwa) a jetului de insuficienţă tricuspidiană (IT) (fig. '5). In absenţa unui obstacol la golirea VD, PAPs este egală cu presiunea sistolică din VD care se calculează, folosind Doppler continuu, pe baza ecuaţiei Bemoulli simplificate care evaluează gradientul sistolic maxim dintre VD şi AD, la care se adaugă presiunea estimată din atriul drept (PAD). Astfel, PAPs = 4 x (V ma)T)2 + PAD. Estimarea presiunii din AD se face ecocardiografic prin evaluarea dimensiunii şi a răspunsului la inspir al venei cave inferioare (VeI). Măsurând dimensiunile maximă şi minimă (inspiratorie) ale VeI şi calculând procentul variaţiei se determină indexul veI. Un index VeI 2:50% indică o PAD <10 mm Hg, iar un index VeI <50% indică o PAD 2:10 mmHg. 1,15 PAPs estimată prin această metodă se corelează bine cu valorile PAPs determinate invaziv prin cateterism. Însă PAPs poate fi subestimată în lipsa unei alinieri corecte, cât mai paralelă cu direcţia jetului de regurgitare tricuspidiană sau la pacienţi cu regurgitare tricuspidiană severă sau poate fi supraestimată în condiţile determinării la pacienţi cu tensiune arterială sistolică crescută, la gravide sau la pacienţii cu fibrilaţie atrialăY Recentul ghid al European Society of Cardiology pentru hipertensiune pulmonară a stabilit nişte valori-prag ale velocităţii regurgitării tricuspidiene care, alături de alti parametri ecocardiografici sugestivi pentru prezenţa HTP, permit estimarea HTP în repaus: 2 • HTP puţin probabilă: velocitatearegurgitării tricuspidiene ::; 2,8 m/s, PAPs ::; 36 mmHg şi absenţa altor parametri ecocardiografici sugestivi pentru HTP; • HTP posibilă: velocitatea regurgitării tricuspidiene ::;2,8m/s, PAPs ::;36mmHg şi prezenţa altor parametri ecocardiografici sugestivi pentru HTP sau velocitatea regurgitării tricuspidiene 2,9-3,4 m/s, PAPs 37-50 mmHg cu/fără alţi parametri ecocardiografici sugestivi pentru HTP; • HTPprobabilă: velocitatea regurgitării tricuspidiene > 3,4 m/s, PAPs > 50 mmHg cu/fără alţi parametri ecocardiografici sugestivi pentru HTP. • Estimarea PAPm se poate face prin două metode: pe baza timpului de ascensiune (Tas) a fluxului sistolic pulmonar şi pe baza velocităţii maxime protodiastolice a jetului de regurgitare pulmonară. Tasc se măsoară în Doppler pulsat de la debutul fluxului sistolic pulmonar până la velocitatea sa maximă. Atunci când PAP este normală, anvelopa Doppler a fluxului sistolic pulmonar este simetrică, rotunjită, cu vârf mezosistolic; în HTP
Figura 4; Ecc!Car,t!io!!rlmie
scurt la nivelul venttlculll6r.· Se observă
accelerarea fluxului până la valoarea sistolică maximă este (Tasc scurt), decelerarea este de asemenea rapidă şi există adesea o incizură mezosistolică, astfel încât anvelopa Doppler are de obicei o formă triunghiulară (fig. 6). Formulele de calcul al PAPm în functie de valoarea măsurată a Tase sunt: PAPm = , 79-(0,45 X Tase ) sau PAPm = 90-(0,62 x Tase). Valorile normale ale Tasc sunt mai mari de 120 msec, în timp ce valori ::;70 msec semnifică de obicei HTP severă. O valoare a T <100 msec are o sensibilitate de 78% şi o specificitate de as100% pentru detectarea HTP. 1 PAPm poate fi estimată şi prin măsurarea gradientului protodiastolic maxim dintre artera pulmonară şi VD pe anvelopa Doppler continuu a jetului de insuficienţă pulmonară: PAPm = 4 x (Vproto IP)2 (fig. 7).1.15 Teoretic este posibilă calcularea PAPm din PAPs estimată: PAPm = 0,61 x PAPs + 2 mmHg. 2 • Estimarea PAPd se face prin măsurarea gradientului telediastolic dintre artera pulmonară şi VD la nivelul anvelopei Doppler continuu a jetului de insuficienţă pulmonară (IP) şi adăugarea PAD estimate: PAPd = 4 x (Vte1eIP)2 + PAD (fig. 7).1,15 • Estimarea RVP se poate face prin analiza Doppler a fluxului sistolic pulmonar, folosind o formulă de calcul bazată rapidă
631
==========;;:;;;;:;;;;;;;-_.
...
CupilOllii
J-liperten:..,-iufle(1 plflnuJnarii
~------_.~ _-~----~~._.~~-.
relaxare izovolumică. PE\D = perioada de ejecţie a VD, Valorile normale ale acestui indice sunt de 0,28 ± O,04. LI '.I' Evaluarea funcţiei sistolice şi diastolice a VD se poate realiza prin examenul Doppler tisular, înregistrând velocităţi prorodiastolice (E') şi sistolice (S) la nivelul inelului tricuspidian. ca şi raport E' / A' semnificativ reduse la pacienţii cu HTP cronică. Velocitatea sistolică maximă S a inelului tricuspidian <11,5 cmls semnifică disfullcţie sistolică de VD (fig. 9). Raportul ElE' se corelează cu presiunea in AD determinată invaziv, o valoare a raportului >6 are o sensibilitate de 79% şi o specificitate de 73% de a detecta o presi une în AD > 1 mmH g.l: De asemenea, prin Doppler tisular se pot calcula indicele Tei, timpul de relaxare izovolumică, TRIV (care nu este măsurabil în cazul unui VD cu funcţie normală şi condiţii normale de umplere, dar se prelungeşte în cazul suprasarcinii de presiune), timpul de accelerare miocardică izovolumică (raportul dintre velocitatea sistolică maximă şi timpul până la atingerea acesteia) ale cărui valori peste 1,1 111/s2 se corelează ClI o fracţie de ejecţie a VD peste 45%.17 Parametrii Doppler tisular pot contribui la diferenţierea dintre suprasarcina VD de presiune (în care velocităţile la nivelul inelului tricuspidian scad şi TRIV creşte) şi suprasarcina VD de volum (în care velocităţile sistolice la nivelul inelului tricuspidian cresc, iar velocităţile diastolice scad).17 Eval uarea perfOlmanţei VD prin studi u1defonnări i miocardice (strain, strain rate), atât prin Doppler tisular (fig. 10), cât şi prin ecocardiografie speckle-tracking (fig.l!), pare utilă în identificarea precoce a disfuncţiei sistolice regionale la pacienţii cu HTP, înaintea apariţiei altor semne ecocardiografice. Calcularea volumelor şi a lracţiei de ejecţie a VD prin ecocardiografie 3D (fig. 12) permite depăşirea limitărilor geometrice ale ecocardiografiei 2D şi creşterea acurateţei determinărilor, studiile comparative identificând o corelaţie bună cu rezonanţa magnetică. 17 Consecinţele HTP asupra VS pot fi evaluate prin ecocardiografia 2D (volumele reduse ale VS, funcţia sistolică VS) şi prin examenul Doppler care poate decela existenţa disfuncţiei diastolice a VS daorată modificării interacţiunii ventriculare. Ecocardiografia pemlite şi identificarea unor tipuri particulare de HTP arterială (HTP datorată bolilor cardiace congenitale) sau
°
.Figura 7. anera pulmonară-VD de 81 !TIm Hg, corespunzator unei PAPm sever crescute (81 mm Hg) şi gradient ielediastolic artcra pulnl0nal'ă·VD de 60 mm Hg, corespunzător unei PAP diasto!ice sever crescute (60 +PAD).
pe măsurarea Tase , a perioadei funcţionale de preejecţie a VD (PEP) şi a timpului sistolic total (TT): RVP = - 0,156 + 1,154 x [(PEP/Tas YTT].l Această metodă nu este Însă folosită curent în practică. O altă. fonllulă de estimare neinvazivă a RVP este formula Abbasl(, care utilizează raportul dintre velocitatea maximă a jetului de regurgitare tricuspidiană (VRT) şi integrala velocitate-timp la nivelul tractului de ejecţie VD (IVTj,vn ); astfel RVP VRT/ IVT n •vll x 10+ 0,16.
Evaluarea pacienţii
consecinţelor
HTP asupra cord ului. La
cu HTP este importantă evaluarea efectelor HTP asupra structurii şi functiei VD. Ecocardiografia 2D permite evaluarea ariei VD, fracţiei de scurtare a VD, formei cavităţii, geometriei apexului VD, grosimii (hipertrofie VD când grosimea peretelui >5 mm) şi cineticii peretelui liber VD, mişcării septului interventricular (aplatizare sau bombare spre VD în sistoIă)LI5,17 Funcţia VD poate fi apreciată ecocardiografic printr-o serie de detem1inări: Aprecierea funcţiei sistolice a VD prin măsurarea în examinarea mod M a excursiei sistolice a inelului tricuspidian (TAP SE) (fig. 8), parametm care se corelează bine cu fj'acţia de ejecţie a VD măsurată prin angiografie cu radionuclizi. Valorile nom131e ale TAPSE sunt >20 mm, iar valori <14 111m indică de obicei disfuncţie sistolică VD semnificativă. 1 Evaluarea funcţiei sistolice a VD prin detenninarea indicelui de perfom1anţă miocardică (indicele Tei) care se calculează conform formulei: indice Tei = (TClV + TRIV)/ PEvl)' unde Figura 8. Exeursieredusă a inelului Figul"a9. Doppler tricugpidiaI11ateraI(TAPSE.~ !1,5mm) la o pacientă lateral. Velocitate S 10 mls (disfllncţie sistolică VD), raport TCIV = timp de contracţie cu HTPseverl{ şi disflmeţiesistoliGade \1n. EmiAm <1 (disfuncţiediastolică VD tipalterarea relaxărli). izovolumică, TRIV = timp de 632
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Figura 10. Doppler tisular: strain longitudinal redus la nivelul peretelui liber VD Figura 11. Ecocardiografie specke-tracking: la un pacient cu RTP idiopatică. nivelul VD la unpllCÎent cu RTP idiop;tiică..
HTP datorată bolilor cordului stâng (valvulopatii, disfuncţie VS). Ecocardiografia transesofagiană detectează mai uşor foramen ovale patent, care survine tardiv în evoluţia bolii şi evidenţiază mai bine defectele cardiace congenitale care pot determina HTP. Ecocardiografia de efort are un rol important mai ales în cazurile incipiente de boală sau atunci când există discrepanţe Între severitatea simptomelor (dispnee la efort mic) şi valoarea de repaus normală/uşor crescută a PAP.! Ecocardiografia de efort nu este însă recomandată pentru screening-ul HTP.2 Testele funcţionale respiratorii şi analiza gazelor sangvine reprezintă componente obligatorii ale evaluări pacienţilor cu HTP, fiind utile la identificarea clasei clinice de HTP şi cotribuind la diagnosticul unor tipuri particulare de HTP arterială. În HTPI volumele pulmonare sunt normale sau la limita inferioară a normalului. Capacitatea vitală poate fi redusă până la 80% din valoarea prezisă, fără senme de sindrom obstructiv. Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLco) este uşor sau moderat scăzută, caracteristic variind între 40-80% din valoarea prezisă. Ea este rar complet normală şi rar <50%, corelându-se semnificativ cu scăderea debitului cardiac şi a capacităţii de efortY.4 Analiza gazelor sanguine arată hipoxemie uşoară sau moderată (determinată de afectarea raportului normal ventilaţie-perfuzie şi de debitului cardiac scăzut), cu alcaloză respiratorie şi hipocapnie (prin
excluderea HTP din boli pulmonare (boli obstructive sau pneumopatii interstiţiale); pentru identificarea HTP din boli de colagen (în care scăderea DLco este cea mai frecventă anomalie funcţională, aproape 20% din bolnavii cu sclerodermie au o scădere izolată a DLco' care, dacă este severă, <55% din valoarea teoretică, poate fi asociată cu HTP). Gazometria sangvină poate contribui la identificarea şunturilor dreaptastânga intracardiace sau intrapulmonare. 4 Scintigrafia
pulmonară
la
de
ventilaţie/perfuzie
este o cu HTP, Scintigrama de perfuzie şi cea de ventilaţie sunt de obicei normale în HTPI. Uneori scintigrama pulmonară poate arăta defecte de perfuzie periferice, mici, nesegmentare, care sunt normal ventilate. Este o investigaţie indispensabilă pentru excluderea diagnosticului de HTP tromboembolică, un examen normal sau cu probabilitate mică având o sensibilitate de 90-100% şi o specificitate de 94-100% pentru aceasta. În HTP tromboembolică defectele de perfuze sunt prezente de regulă în regiunile lobare, segmentare, iar zonele reperfuzate sunt normal ventilate (fig. 13). De asemenea, în bolile pulmonare parenchimatoase, scintigrama de perfuzie investigaţie importantă
pacienţii
hiperventilaţie alveolară).
Hipoxemia poate fi severă în caz de şunt dreapta-stânga prin foramen ovale patent sau în condiţile scăderii importante a debitului cardiac.!,3,4 Testele funcţionale pulmonare oferă date importante pentru
Figura 12 (a şi b). Ecocardiografie 3D: CăltulatţavolU\fleipf VD cu RTP idiopatică.
633
Capitolul 22. Hipertensiunea pulmonară
CT cu rezoluţie înaltă (fig. 16) evidenţiază un aspect de mozaic, secundar variaţiilor în perfuzia parenchimelor pulmonare, materializat prin alternanţa de arii cu atenuare crescută care conţin vase dilatate şi arii cu atenuarea scăzută şi care conţin vase gracile. 1 m ....t. Rezonanţa magnetică (RM) Figura ,13. Scintigrafia pulmonl!1ii de perfuzie la uIl pacient cu liTP tromboembolică. Se observă fo(;are de evidenţiază dilatarea arterelor hipocaptare bilateral, predominent în câmpul pulmonar mijlociu drept şi apical stâng. pulmonare şi furnizează o evaluare directă a dimensiunilor, poate fi modificată, dar aceasta se însoţeşte şi de modificări morfologiei şi funcţiei VD, permiţând aprecierea neinvazivă a ale scintigramei de ventilaţie. Dacă scintigrama de perfuzie este normală nu este necesară efectuarea scintigramei de volumului-bătaie, debitului cardiac, masei VD şi distensibilitătii arterei pulmonare. 2 Datele furnizate de examenul RM ~u ventilaţie. 1,2,4 Tomografia computerizată (computer-tomografia, CT) o corelaţie bună cu cele obţinute prin cateterismul cardiac este indicată la pacienţii cu HTP pentru identificarea clasei drept. Datele RM pot fi utilizate pentru urmărirea pacienţilor, clinice de HTP. La pacienţii cu HTPI contribuie la excluderea creşterea volumului telediastolic al VD fiind cel mai important 2 altor forme de HTP. Examenul CT cu rezoluţie înaltă permite marker de insuficienţă progresivă a VD în urmărire. Examenul angio-RM are o sensibilitate şi specificitate mai mică în detecţia evaluarea detaliată a parenchimului pulmonar, respectiv a structurilor vasculare pulmonare, a compartimentului inter- trombilor din arterele pulmonare decât angio-CT. 1 Angiografia radionuclidică, deşi nu poate estima presiunea stiţial, bronşic şi alveolar, facilitând diagnosticul de boală din artera pulmonară, poate furniza informatii utile referitoare pulmonară interstiţială, emfizem pulmonar, dar şi de boală la funcţia VD. 4 ' pulmonară veno-ocluzivă (modificările caracteristice: edem Angiografia pulmonară se poate efectua la pacienţii cu interstiţial, cu opacităţi difuze centrale "în geam mat" şi HTPI pentru excluderea HTP trombembolice (fig. 17) atunci îngoşarea septurilor interlobulare, revărsat pleural) sau hemancând metodele neinvazive de diagnostic nu sunt concludente giomatoză capilară pulmonară (îngroşarea difuză bilaterală a sau pentru evaluarea malformaţiilor arterio-venoase pulmonare. septurilor interlobulare, opacităţi nodulare centrolobulare mici, Angiografia pulmonară are acurateţe mare în identificarea slab circumscrise V obstrucţiilor distale şi este indicată în cazurile în care CT spiral Examenul CT spiral cu substanţă de contrast (angio-CT) este util pentru diagnosticul HTP tromboembolice (fig. 14), cu contrast nu oferă date suficiente în conditiile existentei , evaluând trombii din lumenul arterelor pulmonare principale, suspiciunii de HTP prin trombembolism.' pacienţii cu HTP tromboembolică, angiografia La lobare, segmentare şi posibil subsegmentare, precum şi pulmonară poate identifica acele cazuri care pot beneficia de modificările parenchimatoase (imagini în geam mat datorate 1,2 Procedura este realizată în siguranţă trombendarterectomie. hemoragii lor alveolare sau aspect de infarct pulmonar) şi prin folosirea substanţe lor de contrast non-ionice şi injectări pleurale secundare. 1,2 selective, sub monitorizare invazivă a tensiunii arteriale şi În HTPI, examenul CT evidenţiază modificările vasculare şi administrare de oxigenY cardiace: dilataţiaarterelorpulmonarecentrohilare cudecalibrare Teste de laborator. Nu există teste de laborator specifice bruscă şi circulaţie săracă în periferie, în asociere cu hipertrofia pentru HTPI. Ele sunt importante pentru identificarea unor VD (fig. 15). Diametrul trunchiului de arteră pulmonară, la tipuri de HTP arterială sau pentru evaluarea severităţii şi nivelul secţiunii ce trece prin bifurcaţia arterei pulmonare şi aorta ascendentă, egal sau superior valorii de 29 mm, prezintă o sensibilitate de 87% şi o specificitate de 89% pentru predicţia HTP. În cazurile în care raportul dintre diametrul axial al trunchiuluiarterei pulmonare şi aorta ascendentă este supraunitar, s-a demonstrat o corelaţie strânsă cu presiunea în artera pulmonară mai ales la pacienţii cu vârsta sub 50 de ani.
634
Figura 14 (a, b, e). Angio-CT la un pacient cu HTP tromboembolică Se observă lacune(tiombi} pulmonare şi ramificaţiilor acestora (săgeţi). '
Mic tratat de CARDIOLOGIE
prognosticului HTP. La pacienţii cu HTPI se pot întâlni modificări ale testelor sangvine uzuale, fără a fi diagnostice: poliglobulie (în condiţiile desturării arteriale cronice de oxigen), cu concentraţie de hemoglobină în limite normale, un status procoagulant cu anomalii ale funcţiei plachetare şi defecte ale fibrinolizei. 1,4 Testele funcţionale hepatice pot fi anormale în condiţiile insuficienţei cardiace drepte sau ale unei hepatopatii asociate cu hipertensiune portală şi HTP. Testele sangvine utile pentru identificarea tipurilor de HTP cuprind screening-ul trombofiliilor Figura 15; Centrată la nivelul (anticorpii antifosfolipidici - anticoagulantul la un pacient cu HTPI. Se observă ·d'Uataţîa. lIrI:erele lupic şi anticorpi anticardiolipină, proteina C, bruscă şi circulaţie săracă în periferie; hipertrofie VI);."!, .. proteina S, ATIII, factorul V Leyden) atât în HTP tromboembolică, cât şi în alte tipuri de afectării miocardice a VD; nivelul crescut al troponinei T s-a HTP (aproximativ 10% dintre pacienţii cu HTP au anticorpi dovedit factor predictiv independent al mortalităţii la pacienţi antifosfolipidici, implicaţi probabil în apariţia trombozelor cuHTP. 2 Alte investigaţii ce pot fi utile în diagnosticul HTPI prin in situ); detectarea anticorpilor antinucleari (prezenţi la aproximativ o treime din pacienţii cu HTPI, dar în titru scăzut excluderea altor cauze de HTP sunt: ecografia abdominală ::;1/80), inclusiv a anticorpi lor anti-centromer, antiADN dublu (identifică hipertensiunea portală şi/sau ciroza hepatică drept catenar, anti-SCL70, anti-Ro şi anti-RNP, pentru identificarea cauză de HTP, examinarea eco Doppler color permiţând bolilor de ţesut conjunctiv; testele serologice pentru hepatită şi diferenţierea între hipertensiunea portală pasivă din insuficienţa pentru HIV; testele funcţionale tiroidiene (boala tiroidiană este cardiacă dreaptă şi ciroză); monitorizarea nocturnă a frecvent întâlnită la pacienţii cu HTP arterială, se recomandă oximetriei şi polisomnografia (când se suspectează un sindrom de apnee în somn).1,2 monitorizarea seriată a funcţiei tiroidiene la toţi pacienţii).1,2,4 Testarea capacităţii de efort la pacienţii cu HTP se face Testele sangvine utile pentru evaluarea severităţii HTP cuprind o serie de determinări. Acidul uric, marker al afectării la momentul diagnosticului pentru evaluarea severităţii bolii metabolismului oxidativ al ţesuturilor periferice, este crescut şi în timpul urmăririi pacienţilor, caracterizând cel mai bine la pacienţii cu HTP, în special HTPI, nivelul său corelându- îmbunătăţirea funcţională şi răspunsul la tratament 1,2 Se se cu mortalitatea în HTP idiopatică. 1 Peptidele natriuretice efectuează prin testul de mers de 6 minute, care apreciază sunt crescute şi se corelează cu clasa funcţională la pacienţii subiectiv dispneea de efort sau prin testul cardiopulmonar cu cu HTPI. BNP şi fragmentul NT-proBNP sunt crescute în măsurarea schimburilor gazoase. Testul de mers de 6 minute este simplu, ieftin, reproductibil. suprasolicitarea de VD, reflectă severitatea disfuncţiei de VD Evaluază distanţa parcursă, dispneea la efort (scala Borg) şi şi au rol prognostic (predictori ai mortalităţii) şi pot fi utili pentru monitorizarea efectelor tratamentului la pacienţii cu saturaţia în oxigen (oximetru periferic). Distanţa parcursă la HTP. 1,2 Troponinele cardiace T şi 1 sunt crescute ca expresie a test se corelează invers proporţional cu clasa funcţională NYHA şi are valoare predictivă pentru supravieţuirea pacienţilor cu HTPI. Distanţa de mers <332 m sau ::;250 m (în alt studiu) şi reducerea saturaţiei în oxigen> 10% în timpul testului s-au dovedit indicatori de risc crescut de mortalitate. 2 Distanţa de mers >380 m după 3 luni de tratament cu epoprostenol i.v. s-a
Figum'lil; .HTPLAşpecţde'!l1GzalJ;, ~un,(laraltfm~tP.fei
(vase di'f!:utte}şi arii cU aten~.scă,zută (vasegţ.l(iile).
635
Capilolul
corelat cu creşterea supravieţuirii la pacienţii cu HTPF Testul de mers de 6 minute rămane obiectivul primar în majoritatea studiilor clinice randomÎzate controlate efectuate la pacienţii cu HTP. datorită validării sale ca marker al eficacităţii unui tratament (singurul acceptat de FDAV: TesÎlIl de e[rJrf cardiopulll1onar permite măsurarea ventilaţiei şi schimburilor gazoase pulmonare în timpul testului de ef0l1. Pacienţii cu HTP prezintă reducerea consumului maxim de oxigen (V0 2 max), a exerciţiului maxim . a ratei de creştere a consumului de oxigen raportată. la rata de creştere a exerciţiului, reducerea pragului anaerob şi a puls oximetriei maximale, creşterea VE şi semn de ineficienţă ventilatorieY Valoarea maximă a este factor de prognostic la pacienţii cu HIP, ca şi tensiunea arterială sistolică maximă în timpul efortului (V0 2 max <10,4 mI O/kg/min şi tensiunea arterială sisolică maximă <120 mmHg s-au dovedit factori independenţi de prognostic nefavorabil la pacienţ.ii cu HIPI). L2Testul de efort cardiopuhnonar, folosit în studiile clinice, nu a confirmat îmbunătăţirile observate la testul de mers de 6 minute . probabil datorită lip:>ei de standardizare şi lipsei de experienţă a diferitelor centre. 2 Cateterismul cardiac drept este necesar pentru confirmarea diagnosticului de HTP.. evaluarea severităţii aJ'ectării hemodinamice şi testarea vasoreactivităţii circulaţiei pulmonare atunci când se are în vedere terapia specifică. 2 De asemenea, poate fi indicat pentru evaluarea eficacităţ.ii terapiilor specifice HTP arteriale sau pentru confirmarea deteriorării clinice şi pentru evaluarea efectului creşterii tratamentului şi/sau al terapiei combinate.
. Hiperten,)'junea pulmonarâ
Confirmarea diagnosticului prin cateterism drept este 1n cazul pacienţilor simptomatici (clasa NYHA II şi m) cu HTP uşoară la evaluarea ecocardiografică Doppler, pentru a identifica bolnavii care necesită proceduri diagnostice şi terapeutice suplimentare. Parametrii măsuraţi de rutină în timpul cateterismului cardiac sunt: frecvenţa cardiacă. PAD, presiunea din VD, PAP (sistoJică, diastolică şi medie), presiunea din capilarul pulmonar (PCB), debitul cardiac (determinat prin termodiluţie sau prin metoda Fick), tensiunea 311eriaIă, rezistenţa vasculară pulmonară şi sistemică, saturaţia în oxigen în diferite zone ale sistemului cardiovascular. Măsurarea adec-vată a PCB este utilă pentru diagnosticul diferenţial cu HIP datorată bolilor cordului stâng. PCB > 15 mmHg exclude HTP arterială pre-capilară. 1 ,2 peB este normală în BIP!, dar presiunea de umplere a VS poate creşte moderat în caz de HTPI severă (prin disfuncţie diastolică a VS).l Cateterismul cord ului stâng poate fi necesar pentru determinarea directă a presiunii telediastolice din VS, în cazul În care peB nu poate fi măsurată. 2 ,l Cateterismul cardiac drept are importanţă în definirea bolii la pacienţii cu HTP moderat-severă, deoarece datele hemodinamice au semnificaţie prognostică (PAD crescută, PAPm crescută, debitul cardiac scăzut, saturalia în oxigen a arterei pulmonare scăzută. sunt factori de prognostic nefavorabil la pacienţii cu HTPI)2 Testele de vasodilataţie pulmonarâ reprezintă o compomentă esenţială a evaluării hemo-dinamice, deoarece răspunsul po·zitiv la testarea vasoreactivităţii acute este predictor pentru răspunsul pe termen lung la terapia cu blocante ale canalelor de calciu. Sunt indicate la pacienţii cu HTPI, HTP arterială ereditară şi HIP arterială asociată consumului de anorexigene sau în alte tipuri de HTP arterială. Se consideră că pacienţii beneficiază de tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu dacă prezintă un răspuns pozitiv la testarea vasoreactivităţii acute şi un răspuns susţinut la tratamentul îndelungat cu blocante ale canalelor de calciu. 2 Prin testele de vasodilataţie pulmonară (fig. 18) se urmăreşte aprecierea componentei dinamice şi a gradului de reversibilitate a vasoconstricţiei pulmonare, în timpul administrării acute de substanţe vasodilatatoare cu acţiune de sCUliă durată. SubstanţeJe vasodilatatoare acute folosite trebuie să fie sigure, uşor de administrat şi Figura 18. Cateterism cardiac drept înainte (a) şi după administrarea de vasodilatator (b) la o pacientă cu HTPI. Se cu efecte secundare sistemice evidenţiază prezenţa valorilor crescute ale presiunilor pulmonare: PAPs = 92 mm Hg, PAPm = S8 mmHg (a), fără răspuns la admil1istTarea de vasodilatalor - Iloprost (h) când PAPm scade doar cu 2 mmHg şi nu ajunge <:40 mmHg. În prezent se limitate.
636
necesară
Mic tratat de CARDIOLOGIE
folosesc oxid nitric inhalator; Tabelul 6. Algoritm diagnostic în hipertensiunea pulmonară idiopatică, presupunând excluderea celorlalte clase de epoprostenol şi adenozină HTP . de HTP arterială administrate intravenos. 2 Există date care sugerează că oxidul mtnc administrat inhalator este de preferat datorită lipsei efectelor sistemice, a absenţei efectului inotrop pozitiv (prezent la epoprostenol şi adenozină) care ar putea influenţa interpretarea rezultatelor şi a superiorităţii raportate în predicţia răspunsului favorabil la tratamentul pe termen lung cu blocante ale canalelor de calciu. 4 Criteriile de pozitivitate ale unui test de vasodilataţie pulmonară conform Societăţii ECG, examen radiologic, ecocardiografie, semne şi simptome clinice HTP asociată liipertensiuniîportiUe • specifice, teste fimcţionale hepatice, ecografie abdominală Europene de Cardiologie sunt scăderea PAPm cu 2:10 mmHg cu obţinerea unei valori absolute ECG, examen radio logic, ecocardiografie, teste de laborator a PAPm:S40mmHg, asociată cronice cu lipsa de modificare sau creşterea debitului cardiac·2 la purtători. 8 Autorii americani 4 prevăd drept criteriu de răspuns şi scăderea Algoritm diagnostic în HTPI. Tabelul 6 sintetizează RVP cu >33%, ideal sub 6 unităţi Wood; la administrarea principalele etape în stabilirea diagnosticului de HTPI, care este vasodilatatoarelor acute, răspunsul favorabil ar trebui să prin definiţie un diagnostic de excluderea a altor clase clinice cuprindă creşterea saturaţiei în oxigen a arterei pulmonare. de HTP sau tipuri de HTP arterială, având în vedere ordinea Creşterea PCB la testul de vasodilataţie pulmonară poate sugera descrescătoare a frecvenţei claselor clinice de HTP şi pornind o disfuncţie ventriculară stângă latentă coexistentă. Testele de de la suspiciunea clinică de HTP. ECG, examenul radiologic şi vasodilataţie pulmonară sunt contraindicate la pacienţii cu ecocardiografia contribuie la stabilirea diagnosticului de HTP; boală pulmonară veno-ocluzivă sau hemangiomatoză capilară se adaugă investigaţiile care pot contribui la identificarea unui pulmonară (risc de edem pulmonar acut la administrarea anumit tip de HTP. substanţei vasodilatatoare prin creşterea PCB).l,4 Biopsia pulmonară este foarte rar necesară pentru a diferenţia HTPI de alte tipuri de HTP arterială sau de HTP din ISTORIE NATURALĂ ŞI PROGNOSTIC celelalte clase clinice. Biopsia pulmonară poate oferi informaţii utile excluzând sau stabilind diagnosticul de vasculită activă, HTPI este o afecţiune progresivă, cu evoluţie severă. granulomatoză pulmonară, boală pulmonară veno-ocluzivă, În Registrul american al pacienţilor cu HTPI (National hemangiomatoză capilară pulmonară, afectare interstiţială Institutes of Health [NIH] Registry an Primary Pulmanary pulmonară, bronşiolită. Realizarea de rutină a biopsiei Hypertensian) care a inclus, între 1981 şi 1987, 194 pacienţi pulmonare nu este încurajată, deoarece biopsia pulmonară cu HTPI, intervalul de timp de la debutul simptomelor până deschisă sau prin toracoscopie prezintă un grad semnificativ la momentul diagnosticului a fost de 2 ani, iar media de de risc de morbiditate şi mortalitate şi biopsia transbronşică supravieţuire după diagnostic a fost de 2,8 ani, cea mai mare nu permite obţinerea unor eşantioane de ţesut de dimensiune parte a pacienţilor incluşi în acest registru primind tratament suficientă pentru a fi analizate şi se poate asocia cu hemoragii convenţional (anticoagulant oral, diuretic, digitală, oxigen) grave prin efracţia vaselor pulmonare sub presiune crescută, plus blocante de canale de calciu. După apariţia insuficienţei iar datele histopatologice găsite la nivelul arterelor pulmonare ventriculare drepte manifestate prin agravarea simptomelor şi mici sunt frecvent nespecifice (de pildă, nu pot face distincţie a congestiei venoase sistemice, supravieţuirea a fost de regulă între HTP tromboembolică cronică şi HTP idiopatică).l,2 limitată la aproximativ 6 luni. Cea mai frecventă cauză de deces Rolul studiului genetic şi al sfatului genetic. Deşi în a fost insuficienţa cardiacă dreaptă progresivă (47%), iar alte mod cert mutaţii le BMPR2 se asociază cu HTP arterială cauze de deces au fost complicaţii medicale precum pneumonii ereditară, utilizarea screening-ului genetic prezintă o serie de sau hemoragii. Moartea subită a survenit mai ales la pacienţii dificultăţi clinice. Doar aproximativ 10-20% dintre purtătorii în clasa funcţională IV NYHA. 4 ,l4 Supravieţuirea poate fi mai mutaţiei genetice prezintă HTP. Astfel, deşi existenţa mutaţiei lungă, prin folosirea noilor metode specifice de tratament. l genetice asociază riscul transmiterii genei mutante, ea nu Există mai mulţi parametrii care prezic prognosticul în prezice cu certitudine apariţia manifestărilor clinice ale bolii HTPI, înainte sau după tratament l,2 şi anume:
637
Capitolul 22, Hipertensiunea pulmol1ară
Parametrii clinici: clasa funcţională NYHA Înainte şi după trei luni de tratament cu epoprostenol (supravieţuire mediană de 6 luni pentru pacienţi în clasa IV OMS, 2,5 ani ~ clasa III, 6 ani -- clasele 1 şi II); fenomenele de insuficienţă cardiacă dreaptă înainte de iniţierea tratamentului; vârstele extreme «14 ani şi >65 ani); incapacitatea de efort; sincopa; hemoptiziile se asociază cu prognostic nefavorabil. Parametrii legati de capacitatea de ejiJrt: distanţa parcursă la testul de 6 minute înainte şi după tratament; saturaţia în oxigen în timpul testului de mers; consumul maxim de oxigen, Parametrii ecocardiografici: prezenţa lichid ului pericardic, dimensiunile AD, TAPSE, indicele Tei al VD, indicele de excentricitate al VS. Parametrii hemodinamici: PAD ; debitul cardiac; PAPm; saturaţia în oxigen În artera pulmonară; scăderea RVP cu <30% după 3 luni de tratament; ră.spunsulla testul de vasoreactivitate acută.
Parametrii de laborator: BNP/NTproBNP Înainte şi după tratament; troponina T; acidul uric; endotclina-l plasmatică şi norepinefrina plasmatică, Tabelul 7 sintetizează parametrii cu rol în stabilirea severităţii şi prognosticullli HTP arteriale confom1 ultimului ghid european 2
TRATAMENT Cu toate că În ultimii ani tratamentul HTP arteriale a inregistrat progrese extraordinare, fiind aprobate noi medicamente care au ameliorat semnificativ simptomatologia şi au încetinit rata progresiei clinice, HTP arterială rămâne o boală cronică progresivă nevindecabilă, Strategiile terapeutice actuale cuprind tratamentul medical, intervenţional şi chirurgical. Tratamentul medk.al generale. Odată stabilit diagnosticul de I-ITP, pacienţii vor fi il1fonnaţi asupra naturii bolii, evoluţiei acesteia, complicaţii lor posibile şi opţiunilor terapeutice. Se va obţine suportul familiei şi se va asigura consiliere psihologică. Activitateajizică trebuie încurajată În limitele tolerabilităţii, cu limitarea exerciţiului fizic de simptome (dispnee, ameţeli la efort, angină). În acelaşi timp, trebuie evitat repausul fizic absolut, deoarece decondiţionarea fizică influenţează negativ prognosticul. Este recomandat exerciţiul fizic gradat, precum mersul cu bicicleta sau inotul, in timp ce exerciţiile izometrice care se pot asocia cu episoade sincopale (ridicarea greutăţi lor, urcarea scărilor) trebuie evitate. I ,2,4 Regimul alimentar hiposdat este necesar în condiţiile apariţiei insuficienţei cardiace drepte şi existenţei retenţiei hidrosalil1e. Trebuie evitate substanţele toxice care favorizează apariţia HTP.I Sarcina este contraindicată. Ia pacientele cu HTP arterială. 2 La femeile cu HTP a fost raportată o mortalitate crescută, Între 30~50%.8 Modificările fiziopatologice care survin în timpul sarcÎnii pot activa boala şi pot determina Măsurile
638
decesul mamei sau al ratului. Alături de creşterea volumului sangvin circulant şi a consumului de oxigen care cresc sarcina VD, există creşterea nivelului de factori procoagulanţi circulanţi şi a riscului de embolie pulmonară. În timpul travaliului pot surveni sincopa sau moartea subită. 4 De aceea, la femeile cu HTP aflate la vârsta fertilă este recomandată contracepţia: metodele mecanice, utilizarea anticoncepţÎonalelor orale ce conţin doar preparate progesteronice,2 având în vedere posibilitatea creşterii riscului de trombembolisl11 venos de către estrogeni. La pacientele gravide cu HTP este recomandată înteruperea precoce a cursului sarcinii,' iar dacă doresc continuarea acesteia planificarea naşterii în condiţii optime, De asemenea, la pacienţii cu HTP se recomandă projilaxia il?lecţii!or, prin vaccinarea antigripală şi antipneumococică (deoarece au risc crescut de apariţie a pneumoniilor care constituie cauza de deces în 7% din cazuri); suplimentarea cu la pacienţii care călătoresc cu avionul (aeronave le sunt presurizate la un nivel al altitudinii Între 1600 şi 2500 m, iar hipoxia poate agrava vasocollstricţia la pacienţii cu HTP artcriaIă); menţinerea unul nivel bun al hemoglobinei (dacă există un grad de anemie aceasta trebuie corectată prompt; dacă există eritrocitoză cu hematocrit crescut peste 65%, de exemplu la pacienţii cu şunturi cardiace dreapta-stânga, se va face flebotomie); utilizarea de preferat a anesteziei epidurale în locul celei generale în cazul intervenţiilor chirurgicale elective care asociază un risc crescut la pacienjii cu HTP2 Trebuie evitată, dacă este posibil, folosirea ca medicaţie concomitentă a medicamentelor care interferă cu terapia anticoagulantă sau care cresc riscul sângerării digestive; antiinfiamatoarelor nesteroidiene care ar putea determina azotemie prerenală (prin reducerea filtratului glomerular la cei cu debit cardiac deja scăzut); a inhibitoriilor enzimei de conversie şi beta-blocantelelor pentru insuficienţa cardiacă biventriculară (deoarece eficacitatea lor nu a fost confirmată şi la pacienţii cu HTP şi determină chiar la doze mici efecte adverse de tip hipotensiune sau insuficienţă cardiacă dreaptă),
Tratamentul convenţional. Oxigenoterapia. Majoritatea HTPT şi cu alte tipuri de HTP arterială, cu excepţia HTP asociată cardiopatiilor congenitale, nu prezintă hipoxemie în repaus sau prezintă doar hipoxemie uşoară legată de saturaţia venoasă scăzută. în oxigen datorată debitului cardiac scăzut, dacă nu prezintă 1'oramen ovale patent. Aceşti pacienţi Însă pot prezenta desaturare în condiţii de efort fizic, beneficiind astfel de administrarea suplimentară de oxigen care ameliorează simptomatologia 4 Administrarea acută de oxigen 100% reduce RVP şi creşte debitul cardiac, Însă efectele pe termen lung nu sunt certe, S-a notat o ameliorare a niveluri lor presionale prin administrarea oxigenului în cantităţi reduse, dar acest lucru nu a fost confirmat prin studii controlate. La pacienţii cu HTPI, oxigel1oterapia pe tennen lung este indicată la valori ale p02 mai mici de 65 D1mHg la repaus, la mai multe măsurători, sau în prezenţa unor desaturări nocturne de sub 85%.1 La pacienţii cu insuficienţă cardiacă dreaptă, care au extracţie de oxigen marcat crescută în repaus şi hipoxemie de repaus trebuie pacienţilor cu
Mic tratat de CARDIOLOGIE
administrată oxigenoterapia. 4 În general, se consideră indicată oxigenoterapia continuă la pacienţii la care presiunea parţială a 02 în sângele arterial este sub 60 mmHg (indicaţie clasa 1, nivel de evidenţă C).2 Pacienţii cu hipoxemie determinată de un şunt dreapta-stânga prin foramen ovale patent nu prezintă ameliorări semnificative la suplimentarea oxigenului. La pacienţii cu sindrom Eisenmenger, oxigenoterapia noctumă nu a influenţat parametrii hematologici, calitatea vieţii sau supravieţuirea. 2 Pacienţii cu HTP şi insuficienţa cardiacă de compensată cu retenţie de fluide, presiune venoasă central crescută, congestie hepatică, edeme periferice şi as cită beneficiază de ameliorare simptomatică prin administrare de diuretice (indicaţie clasa 1, nivel de evidenţă C).2 În afara acestui beneficiu clinic la pacienţii cu insuficienţă ventriculară dreaptă, se notează şi alte efecte favorabile ale terapiei diuretice la pacienţii cu HTP. În stadiile avansate de boală, pacienţii cu HTPI pot prezenta creşterea presiunilor de umplere a VS care determină dispnee şi ortopnee ce pot fi ameliorate prin administrarea diureticelor. De asemenea, diureticele pot contribui la scăderea stresului parietal la nivelul VD la pacienţii cu insuficienţă tricuspidiană asociată şi supraîncărcare volemică. Riscul de hipotensiune arterială nu este fondat, deoarece debitul cardiac este scăzut în principal datorită RVP crescute şi nu volumului sangvin scăzut. 4 În lipsa unor studii controlate randomizate, stabilirea diureticului şi a dozei este la alegerea clinicianului şi este indicată monitorizarea electroliţilor serici şi a funcţiei renale. 2 Asocierea antagoniştilor de aldosteron de tipul spironolactonei poate fi utilă pentru efectele economizatoare de potasiu sau pentru efectele datorate inhibiţiei sistemului renină-angiotensină în condiţiile insuficienţei cardiace drepte. 4 Digoxinul. Administrarea în acut a digoxinului la pacienţii cu HTPI şi insuficienţă ventriculară dreaptă a demonstrat un efect hemodinamic favorabil, crescând debitul cardiac cu aproximativ 10% şi scăzând semnificativ nivelurile circulante de norepinefrină. 4 Cu toate acestea, eficacitatea administrării pe termen lung a digoxinului nu este demonstrată. În prezent, majoritatea ghiduri lor de tratament sugerează tratamentul individualizat cu digoxin de la caz la caz, la pacienţii cu HTP şi insuficienţă cardiacă dreaptă refractară şi/sau în prezenţa tahiaritmiilor atriale (fibrilaţie/flutter atrial) pentru scăderea frecvenţei ventriculare (indicaţie clasa IIb, nivel de evidenţă C).2 În cazul prezenţei hipoxiei sau hipopotasemiei secundare tratamentului diuretic, există riscul toxicităţii digitalice, fapt ce impune, mai ales în situaţii de afectare a funcţiei renale, monitorizarea atentă a tratamentului şi a nivelurilor digoxinemiei. 1 Tratamentul parenteral cu substanţe inotrop pozitive non-digitalice (dobutamină) poate fi util la pacienţii cu HTP arterială în stadii finale. 2 Anticoagulantele orale. La pacienţii cu HTPI a fost descrisă existenţa trombozelor la nivelul circulaţiei pulmonare şi afectarea mecanismelor coagulării şi fibrinolizei. În plus, limitarea capacităţii de efort şi prezenţa insuficienţei cardiace cresc riscul evenimentelor trombotice. Dovezi din studii retrospective arată că administrarea anticoagulantelor orale la pacienţii cu HTPI şi HTP indusă de consumul de anorexigene s-
Diureticele.
dreaptă
a asociat cu creşterea supravieţuirii, efectele favorabile fiind mai importante la pacienţii care au fost consideraţi non-responderi la iniţierea tratamentului vasodilatator. 1,4 În alte tipuri de HTP arterială trebuie cântărit raportul risc-beneficiu la administrarea tratamentului anticoagulant, în special la pacienţii cu risc crescut de sângerare (de exemplu, pacienţii cu hipertensiune porto-pulmonară cu varice esofagiene şi trombocitopenie). Pacienţii sub tratament intravenos cu epoprostenol (pe cateter) vor fi anticoagulaţi în absenţa contraindicaţiilor. În Ghidul ESC indicaţia de tratament anticoagulant oral este de clasă Ha pentru HTPI, HTP arterială ereditară şi HTP arterială determinată de consumul de anorexigene şi Hb pentru ale tipuri de HTP arterială,2 iar modalitatea de administrare este cea curentă, cu obţinerea unui INR ţintă cuprins între 2 şi 3. Ghidurile americane propun ca ţintă a INR un interval cuprins între 1,5 şi 2,5, iar pentru copiii cu o vârstă mai mică de 5 ani şi în absenţa unui status hipercoagulant sau a insuficienţei cardiace drepte sunt recomandate niveluri ţintă ale INR mai mici, cuprinse între 1,5-2. 1 Blocantele canalelor de calciu. Vasodilatatoarele sunt folosite în tratamentul HTP, plecându-se de la conceptul fiziopatologic al vasoconstricţiei implicate în patogeneza HTPI. Dintre agenţii vasodilatatori tradiţionali propuşi de-a lungul timpului pentru tratamentul HTPI, în prezent sunt indicate şi utilizate blocantele canalelor de calciu care acţionează la nivel molecular prin blocarea canalelor de calciu de tip L reducând disponibilitatea intracelulară de calciu necesară depolarizării şi contracţiei şi determinând vasodilataţie. Selecţia pacienţilor care vor beneficia de tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu se face prin efectuarea testelor de vasodilataţie pulmonară în momentul efectuării cateterismului cardiac drept. 2 Un răspuns pozitiv la testarea vas ore activităţii acute indică administrarea blocantelor canalelor de calciu, cu evaluarea ulterioară (clinică şi hemodinamică) a răspunsului pe termen lung la această terapie (după 3--4 luni de tratament). În general, doar 10--15 % dintre pacienţii cu HTPI îndeplinesc criteriile de răspuns pozitiv la testarea vasoreactivităţii acute (procente mai mari, 40%, sunt raportate în populaţia pediatrică cu HTPI).1,2 Pacienţii care au un test acut pozitiv au cea mai mare probabilitate de a prezenta un răspuns susţinut la terapia pe termen lung cu doze mari de blocante ale canalelor de calciu şi sunt singurii pacienţi care pot fi trataţi în siguranţă cu acest tip de terapie. Un tratament cu blocante ale canalelor de calciu rară testarea vasoreactivităţii acute sau la pacienţii cu răspuns negativ este contraindicat datorită posibilităţii apariţiei unor efecte adverse severe. Numai jumătate dintre pacienţii cu HTPI şi răspuns acut pozitiv au şi un răspuns pozitiv pe termen lung la tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu (definit drept clasa funcţională 1 sau II NYHA cu parametrii hemodinamici aproape normali după câteva luni de monoterapie cu blocante ale canalelor de calciu) şi numai aceşti pacienţi pot continua tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu în monoterapie. 2 La pacienţii care nu prezintă un răspuns pozitiv pe termen lung, trebuie iniţiat alt tratament. Supravieţuirea la 5 ani a fost semnificativ crescută la pacienţii responsivi la testele de vasodilataţie pulmonară trataţi cu blocante
639
jNiJtnUnurâ
de canale de calciu, comparativ cu cei care au fost consideraţi nonresponderi sau pacienţii control din studiile istorice (94% versus 36%).4 Valoarea testelor de vasoreactivitate acută şi a tratamentului pe termen lung cu blocante ale canalelor de calciu la pacienţii cu alte tipuri de HIP arterială. precum HIP asociată bolilor de ţesut conjuctiv, infccţiei HIV bolilor con genitale cardiace sau HIP porto-pulmonară, este mai puţin evidentă comparativ cu HIPF Astfel, blocantele canalelor de calciu sunt indicate (indicaţie clasa 1, nivel de evidenţă C) la pacienţii consideraţi responderi cu HTPl (la care efectuarea testului de vasodilataţie are indicaţie clasa 1, nivel de evidenţă C) sau cu alte tipuri de !-ITP arterială (la care efectuarea testului de vasodilataţie are indicaţie clasa lIb, nivel de evidenţă C).2 Alegerea preparatului se va face în funcţie de frecvenţa cardiacă de repaus (Ia bolnavii cu bradicardie - nifedipină, amlodipină; la cei cu tahicardie - diltiazem). Administrarea blocante lor canalelor de calciu trebuie efectuată în doze progresiv crescătoare (pornind de la doze joase, de exemplu nifedipină retard 30 mg x 2/zi, diltiazem 60 mg )( amlodipina 2,5 mg/zi), cu monitorizarea atentă a simptomatologiei, a tensiunii arteriale sistemice şi a apariţiei edemelor periferice, cu atingerea ulterioară, în funcţie de tolerabilitatea individuală, a unor doze de 120-240 mg/zi pentru nifedipină, 240-720 mg/zi pentru diltiazem, până la 20 mg/zi pentru amlodipină. 2 ,4 Folosirea blocantelor canalelor de calciu poate avea efecte adverse legate de neselectivitatea acţiunii lor vasodilatatoare, cu posibilitatea producerii unei balanţe negative Între vasodiJataţia sistemică şi pulmonară care poate determina scă.derea presiunii sistemice, reducerea perfuziei coronariene şi la care se poate adăuga efectul inotrop negativ al acestor droguri. l Prostaciclinele de sinteză şi analogii prostacidinei. Alterarea căilor metabolice ale prostaciclinei este unul din mecanismele implicate în patogeneza HTPI. Administrarea prostaciclinei s-a dovedit a avea efecte favorabile la nivelul circulaţiei pulmonare, iar studiile clinice care au utilizat analogi ai prostaciclinei cu proprietăţi farmacocÎnetice diferite (epoprostenol, iloprost, treprostinil, beraprost) au demonstrat că aceştia au efecte farmacodinamice similare prostaciclinei şi pot fi folosiţi în tratamentul HTP arteriale. npoprostenol este o sare sintetică a prostaciclinei, stabilă la temperatura camerei 8 ore după dizolvarea în soluţiaalcalinăcare se injectează intravenos, are un timp de înjumătăţire foarte scurt în circulaţie (3 - 5 minute), ceea ce face să poată fi administrat doar în perfuzie intravenoasă continuă printr-un cateter venos central implantat chirurgical şi o pompă de infuzie portabilă. Efectele favorabile ale epoprostenolului au fost demonstrate 1n trei studii ciinice randomizate controlate deschise efectuate la pacienţi cu HTPI şi cu HTP asociată sclerodermiei. 1•2 Efectele administrării epoprostenol sunt ameliorarea simptomatologiei cu imbunătăţirea clasei funcţionale, creşterea capacităţii de efort prin testul de mers de 6 minute), îmbunătăţirea parametrilor hemodinamici (reducerea PAPm, a PAD, a RVP, creşterea indexului cardiac) şi creşterea supravieţuirii (este 640
singurul tratament care a demonstrat într-un studiu randomizat creşterea supravieţuirii la pacienţii cuHTPl).Astfel, in condiţiile tratamentului cu epoprostenol, în 2 studii supravieţuirea la 1, 2, 3 şi 5 ani a fost (comparati\' cu subiecţii control din studiile istorice şi respectiv comparativ cu valorile prezise pe baza ecuaţiei NlH) de 70%, 63% şi 55%1' şi respectiv 88%, 76%, 63% şi 56%,1" Factori predictivi independenţi ai unui prognostic nefavorabil au fost istoricul de insuficienţă cardiacă dreaptă, persistenta clasei funcţionale NYHA III-IV la 3 Juni de tratament şi absenta reducerii valorilor RVP cu peste 30% faţă de valorile iniţiale JY Chiar dacă nu au fost efectuate studii controlate, randomizate, s-a constatat un efect benefic al administrării epoprostenol şi la populaţia pediatrică cu HTP}, la pacienţii cu lupus eritematos sistemic sau alte boli de colagen, În bolile congenitale cardiace cu şunt (reparat sau nu)., În boala Gaucher, HTP portopulmonară şi asociată infecţiei }-IIV 2 Indicaţiile actuale din ghidul ESC ale tratamentului cu epoprostenol sunt reprezentate de pacienţii cu HTP arterială clasa m şi IV NYHA (indicaţie clasa 1, nivel de evidenţă A).2 Pacienţii cu HTPI care nu răspund după trei luni de tratament cu epoprostenol au indicaţie de transplant pulmonar 2 Se discută, de asemenea, şi indicaţiile de asociere a epoprostenol cu alte clase de terapie (antagonişti de receptori de endotelină, inhibitori de fosfodiesterază). Tratamentul cu epoprostenol este iniţiat cu o doză. de 2-4 ng/ kg/minut, cu creşterea ulterioară, În funcţie de tolerabilitate, până la o doză optimă care variază Între 20-40 ng/kg/minut în funcţie de pacient. Efectele adverst~ ale tratamentului pe termen lung cu epoprostenol se datorează pe de o parte efectelor medicamentului în sine (durere maxilară, al1orexie, greaţă, diaree, depresie, ftushing, cefalee, durere plantară, status hiperkinetic, tahifilaxia, hipotensiune), iar pe de altă parte sistemului de administrare illtravenoasă continuă (defecţiuni ale sistemului de administrare care pot determina fenomene de rebound cu agravarea clinică rapidă şi chiar deces; infecţii locale; obstrucţii ale cateterului; sepsis; hemoragie; pnemnotorax; tromboze venoase). Situaţiile clinice În care terapia cu epoprostenol este contraindicată sunt: HTP venoasă, boală veno-ocluzivă pulmonară, pulmonară,
hemangiomatoză
capilară
pulmonară,
fibroză
lipsa de cooperare a pacienţilor, absenţa unui diagnostic etiologie precis, complicaţii recurente severe ale prezenţei cateterului, intoleranţă la administrarea de prostaeiclină, tratament cu blocante ale canalelor de calciu in doze insuficiente, indicaţie de trombendarterectomie pulmonară. 1 Jloprost este un analog stabil de prostaciclină care poate fi administrat pe cale intravenoasă, orală sau inhalatorie. Administrarea inhalatorie, datorită selectivităţii pentru vascularizaţ.ia pulmonară şi a uşurinţei de administrare, pare să ofere avantaje în tratamentul de lungă durată. inhalarea sub formă de aerosoli produce o vasodilataţie selectivă pulmonară În arii le ventilate, combinând o scădere a presiunii şi rezistenţei pulmonare cu o redistribuţie a fluxului sanguin pulmonar din zonele neventilate spre ariile ventilate. Administrarea locală a medicamentului are un rol important In acest răspuns vasodilatator predominent pulmonar. 1
Efectele favorabile ale iJoprost inhalatoL şi anume creşterea de efort şi ameliorarea simptomatologiei cu clasei funcţionale, ameliorarea RVP şi absenţa enimentelor clinice, au fost demonstrate la pacienţi cu HTP!' .:-fTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv sau substanţelor şi HTP tromboembolică în studiul AIR \Aemlised
Randomised
Le
administrat continuu intravenos s-a dovedit la fel de eficient ca epoprostenol în studii mici efectuate la pacienţi cu HTP arterială şi HTP tromboembolică." Indicaţiile actuale din ghidul ESC ale terapiei cu iloprost <;Ilnt reprezentate de pacienţii cu HTP arterială clasa fl1!1qională li! OMS (indicaţie clasa I, nivel de evidenţă A nentru administrarea inhalatorie şi indicaţie clasa IIa, nivel de C pentru administrarea intravcnoasă) şi pacienţi în dasa funcţională IV OMS (indicaţie clasa !la, nivel de evidenţă C pentru administrarea inhalatorie şi intravenoasă)2 Dintre indicaţiile relativ specifice ale administrării de inhalator pot fi amintite situaţiile în care există riscul hipotensiunii la administrarea de prostaciclină sau alţi analogi Ihipertensiunea porto-pulmonară, pacienţi cu tensiune arterială sistemică mică) sau, datorită selectivităţii la nivelul circulaţiei pulmonare, la pacienţi cu şunturi dreapta-stânga intrapulmonare (sindromul hepatopulmonar, fibrozele pulmonare ).1 Timpul de Înjumătăţire scurt impune administrarea frecventă, de 6-12 ori pe zi (în studiul A IR: de 6-9 ori pe zi, Ilg/ inhalare, o valoare mediană de 30 r1glzi).2 Efectele adverse raportate au fost tuse, flushing, durere maxilară, cefalee.! Treprostinil este un analog al epoprostenol cu timp de înjumătăţire mai mare (4 ore) şi cu o stabilitate mai mare care permit administrarea sa dar şi subcutanată (prin mtermediul unei micropompe de infuzie şi a unui cateier mic subcutanat) sau inhalatorie. Efectele administrării treprostiniluJui au fost demonstrate Într-un mare studiu randomizat control3t20 efectuat la 470 pacienţi cu !-IT? arterială (HTPI şi HTP asociată cu boli de conjunctiv şi boli congenitale cu şunt sislemico-pulmonar): ameliorarea capacităţii de efort, simptomatologiei şi a parametrilor hemodinamici. Cea mai mare creştere a de efort a fost raport
..
--~'---~~-------'~
_~--:--------
epoprostenol i.v. Ia trt'prostinil S.C. la pacienţii cu complicaţii seyere ale administrării continue intra\enoase. J Administrarea subcutanată elimină inconvenientele administrării intrayenoase pe termen lung şi riscurile asociate cu întreruperea bruscă a tratamentului cu epoprostenol cauzată de malfuncţia sistemului de injectare, dar este gre\ată de efectele adverse specifice modalităţii de administrare: durere locală care deseori necesită reducerea dozelor şi uneori întreruperea tratamentului -- necesară la 8% dintre pacienţii cu tratament activ, eritem şi induraţie tegumentară. Alte efecte adverse citate sunt. ca şi 'in cazul tratamentului cu epoprostenol, durerea maxilară, diareea, flushing-ul, durerea plantara 2 Beraprost este primul analog de prostacic!ină chimic stabil ŞI activ în administrare orală. Se absoarbe rapid preprandial şi concentraţia serieă maximă în 30 de minute, Cli timp de înjumătăţire de 35-40 de minute postadministrare orală. Efectele terapiei cu beraprost au fost evaluate în două studii randomizate controlate efectuate la pacienţi Cl! HTP arterială (ambele studii au inclus pacienţi cu HTPl, HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv şi HTP asociată cardiopatiilor congenitale): studiul ALPHABET (Artcrial Pulmonary Hypcrtpl1.\ion ami European Trial) şi un studiu efectuat în SUA care au demonstrat creşterea capacităţii de efOlt ce persistă doar până la 3-6 luni, fără beneficii hemodinamice.' Doza folosită în studiul european (valoarea mediană) a fost de 80 ~lg 4/ zi. Printre efectele adverse s-au înregistrat cefaleea şi durerea maxilară.!
Indicaţiile
actuale din ghidul ESC ale tratamentului cu sunt reprezentate de pacienţii cu HTP arterială în clasă funcţională III OMS (indicaţie clasa JJb, nivel de evidenlă B).2 Antagoniştii recf'ptoriJor end otelin ei. Demonstrarea activării sistemului endotelinei atât în plasma, cât 9i În ţesutul al pacienţilor cu HTP arterială susţine implicarea sistemului endotelinei în patogeneza acestei clase de 11'1'1', conducând la ideea folosirii antagoniştilorreceptorilor ET\ şi ET B în tratamentul HTP arteriale. Efectul vasoconstrictor de la nivelul pulmonare este mediat În special prin intermediul repeptorilor El~ (aflaţi la nivelul celulei musculare lletede), În timp ce activarea receptorilor ET H (prezenţi atât la nivelul celulei musculare netede, cât şi la nivdul celulei endoteliale) conduce la eliberarea substanţelor vasoditatatorii şi antiproliferative de tipul NO şi prostacidinei ce pot contracara efedek endotelinei. Trei antagonişti de recl:ptori de endotelină au fost testaţi în studii clinice randomizate, controlate: hosentan (blocant dual al receptorilor ET, şi ET 8 ), sitaxst"ntan ;;i ambrisentan (blocanţi selectivi ai receptori lor ETA ). Bosentan este un antagonist dua] al rcceptorilor endotelinei activ în administrare orală. Efectele sale au fost evaluate în cinci studii clinice randomizate controlate, fie ca terapie unică (BREATH E-l ), fie ca tratament de primă linie care a fost substituit cu sau la care s-au asociat din alte clase terapeutice (de exemplu epoprostenol În BREATHE-2), efectuate la pacienţi cu HTPI, HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv (sclerodemlie sau lupus eritematos sistemic) sau la pacienţi cu sindrom Eisenmenger.' Unu! dintre studii (EARLY) a inclus dom" pacienţi cu HTP 3lteriaHî în clasa funcţională n NYHA. 2! Terapia cu
641
Capitolul
bosentan a demonstrat Îmbunătăţirea capacităţii de efort, a clasei funcţionale, a parametrilor hemodinamici şi ecocardiografici şi a intervalului de timp până la agravarea clinică.: Un studiu observaţional pe termen lung la pacienţi cu HTPI trataţi în cadrul studiilor controlate şi extensiile acestora a sugerat că. terapia de primă linie cu bosentan a îmbunătăţit supravieţuirea comparativ cu supravieţuirea prevăzută pe baza ecuaţiei din registrul NIH şi a demonstrat persistenţa în timp a efectului bosentanului. 22 Trebuie menţionată şi existenţa unor studii mici în care tratamentul oral cu bosentan a fost propus ca terapie de tranziţie la bolnavii cu efecte adverse la prostanoizi, a unui studiu deschis, randomizat, la copii cu HTP arterială cu vârste între 4 şi 17 ani (BREATHE-3) care au primit bosentan ca monoterapie sau în combinaţie cu epoprostenol şi la care s-a demonstrat siguranţa administrării şi ameliorarea parametrilor hemodinamici la trei luni.] Există, de asemenea, studii mici prospective efectuate la pacienţi cu HTP asociată intecţiei HIV şi la pacienţi cu boli cardiace congenitale la care s~a demonstrat o îmbunătăţire substanţială a parametrilor hemodinamici şi a capacită.ţii de efort.] Indicaţiile actuale din ghidul ESe ale tratamentului cu bosentan sunt reprezentate de pacienţii cu HTP arterială aflaţi în clasa funcţională Il (indicaţie clasa 1, nivel de evidenţ.ă clasă funcţională III (indicaţie clasa r, nivel de evidenţă A) şi IV NYHA (indicaţie clasa Ha, nivel de evidenţă. C).2 Dozele recomandate pentru iniţierea terapiei sunt de 62,5 mg x 2/zi crescute până la 125 mg x 2/zi. Dintre efectele adverse ale tratamentului cu bosentan, au fost citate mai frecvent: cefalee, ftushing, reducere uşoară a valorilor hemoglobinei, edeme periferice. Totodată există posibilitatea apariţiei atrofiei testiculare şi a infeliilităţii masculine. Creşterea valorilor transaminazelor hepatice, în general asimptomatică, este Întâlnită la aproximativ 10% dintre pacienţii care primesc tratament cu bosentan 2 Monitorizarea lunară a valorilor transaminazelor este indicată pe durata tratamentului cu bosentan şi, În cazul creşterilor impOliante sau simptomatice, este indicată reducerea dozelor sau chiar întreruperea tratamentului. Tratamentul cu bosentan este contraindicat pe perioada sarcinii din cauza riscului teratogen. De asemenea, bosentan poate reduce eficacitatea contraceptivelor hormol1ale. 1 Sitaxsentan este un antagonist înalt selectiv al receptori lor ET" (selectivitate de 6500 de ori mai mare decât pentru receptorii ET s)' care se administrează oral. Efectele sale au fost evaluate în două strudii randomizate controlate (STRIDE 1 şi 2, Sitaxsentan ta Relieve Jmpaired Exercise) efectuate la pacienţi cu HTPI şi HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv sau cardiopatiiJor congenitale aflaţi în clasa funcţională Il sau lll. Sitaxsentan a demonstrat creşterea capacităţii de efort şi ameliorarea parametrilor hemodinamici şi persistenţa efectului în timp (Ia 1 an). ].2 Doza recomandată este de 100 mg/zi (dovedită eficientă în studiul STRIDE 2 şi asociată cu creşteri ale transaminazelor la 3-5% dintre pacienţi). Doza de 300 mglzi din studiul STRIDE 1 s-a asociat cu creşteri ale transaminazelor peste 3 ori valoarea normală la 21 % dintre pacienţi şi cu creşteri ale timpului de protrombină şi ale INR (prin inhibiţia unei enzime hepatice
642
Ifiperfet1siuliea pt:lmot!(lrâ
implicate în metabolismul warfarinei). Alte efecte adverse raportate au fost cefalee, edeme periferice, greaţă, congestie nazală, ameţeli. Este recomandată monitorizarea lunară a valorilor transaminazeloL Indicaţiile actuale din ghidul ESe ale tratamentului cu sitaxsentall sunt reprezentate de pacienţii cu HTP arterială în clasa funcţională II (indicaţie clasa IIa, nivel de evidenţă clasă funcţională III (indicaţie clasa 1, nivel de evidenţă A) şi IV NYHA (indicaţie clasa nivel de evidenţă CJ,2 Ambrisentan estt' un antagonist selectiv al receptorilor ET, care a fost evaluat în două studii randomizate controlate mari (ARIES 1 şi 2) care au demonstTat efectul favorabil asupra simptomelor, capacităţii de efort, parametrilor hemodinamici şi a intervalului de timp până la agravarea clinică la pacienţi cu HTPl şi HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv, infecţiei HIV sau consumului de anorexigene. Continuarea studiului, deschisă, a demonstrat persistenţa în timp (cel puţin 1 an) a acestor efecte. 2 Doza aprobată este de 5 mg zilnic şi poate fi crescută la 10 mg/zi. S-au înregistrat creşteri ale transaminazelor, impunând recomandarea monitorizării lunare a funcţiei hepatice. lndicaţiile actuale din ghidul ESC ale tratamentului cu ambrisentan sunt reprezentate de pacienţii cu IiTP arterială în clasa funcţională II (indicaţie clasa 1, nivel de evidenţă A), clasă funcţională III (indicaţ.ie clasa 1, nivel de evidenţă A) şi IV NYHA (indicaţie clasa Ha, nivel de evidenţă Oxidul nUrie. Numeroase studii de biologie moleculară au arătat implicarea oxidului nitric (NO) în procesele fiziopatologice care determină dezvoltarea HTP. În tratamentul acesteia, s-a încercat creşterea disponibilităţii oxidului nitric prin administrarea exogenă de L-arginină sau NO inhalator. Oxidul nitric este un gaz relativ insolubil în apă, care reacţionează rapid cu specii reactive de oxigen, cu efect de citoprotecţie dual- poate preveni generarea speciilor re active de oxigen, dar poate şi contribui la formarea speciilor reactive de N citotoxic atunci când este inhalat în concentraţii mari de oxigen. Este un vasodilatator selectiv al vaselor pulmonare fiind in activat rapid printr-un mecanism în care este implicată hemoglobina, fără efect asupra presiunii arteriale sistemice în studiile clinice. Este util pe termen scurt la cu hipoxemie severă. acută, HTP acută sau ambele, ca adjuvant la suportul cardiorespirator. Intreruperea bruscă a administrării de NO produce fenomen de rebound (hipertensiune pulmonară şi hipoxie).] La pacienţii cu HTP, oxidul nitric este utilizat în special pentru efectele vasodilatatorii acute în evaluarea vasoreactivităţii pulmonare. Există sludii care au arătat eficienţa NO inhalator asupra parametrilor hemodinamici în cazuri de hipeJiensiune pulmonară persistentă la nou-născut, hipertensiune pulmonară primară sau secundară sclerozei sistemice.] NO a fost aprobat de FDA pentru folosirea curentă la nou-născuţi cu HTP asociată cu hipoxemie. Încercările de administrare cronică pe cale inhalatorie a NO, în HTPI şi în HTP asociată altor condiţii au dat rezultate neconcludente. Dificultăţile logistice de eliberare continuă a NO (sisteme de stocare şi eliberare la concentraţii stabile), precum şi toxicitatea potenţială şi puţin cunoscută în administrare cronică, limitează folosirea în practică a acestei terapii in HTP.J
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Un studiu efectuat la un număr mic de pacienţi cu HTP şunturilor congenitale sistemico-pulmonare a demonstrat că răspunsul la oxidul nitric poate fi un factor predictiv pentru supravieţuirea pe termen mediu (5 ani), sugerând că răspunsul la NO inhalator ar putea fi folosit pentru alegerea momentului optim al efectuării transplantului pulmonar sau cord pulmon la această categorie de pacienţi. 1 Creşterea disponibilităţii oxidului nitric la pacienţi cu hipertensiune pulmonară a fost evaluată şi prin administrarea de L-arginină, cu creşterea capacităţii de efort şi cu ameliorare asociată
hemodinamică.
Inhibitorii de fosfodiesterază. Inhibarea enzimei care cGMP, fosfodiesteraza 5 (PDE-5) are ca rezultat vasodilataţie mediată pe calea NO/cGMP şi efecte antiproliferative asupra celulelor musculare netede vasculare. Cei trei inhibitori ai PDE-5 aprobaţi pentru tratamentul disfuncţiei erectile au fost studiaţi în tratamentul HTP: sildenafil, tadalafil şi vardenafil, substanţe care produc vasodilataţie pulmonară, dar care prezintă diferenţe în ceea ce priveşte kinetica vasorelaxării pulmonare (cel mai rapid efect fiind obţinut cu vardenafil), selectivitatea pentru circulaţia pulmonară (doar sildenafilul şi tadalafilul fiind selective) şi impactul pe saturaţia arterială a oxigenului (crescută semnificativ doar după administrarea de sildenafil care are din acest punct de vedere efecte egale cu administrarea de NO inhalator).1 Sildenafil este un inhibitor selectiv al PDE-5 cu administrare orală, care şi-a dovedit în studii clinice eficienţa în tratamentul pacienţilor cu HTP arterială. A fost administrat pentru prima dată la copii în secţii de terapie intensivă pentru a contracara efectele de rebound la întreruperea tratamentului cu NO inhalator. Ulterior, au existat raportări de caz şi studii necontrolate, pe loturi mici de pacienţi, cu diverse forme de HTP (HTPI, HTP asociată cu boli de ţesut conjunctiv, cardiopatii congenitale, infecţie HIV sau HTP tromboembolică, HTP asociată cu fibroză pulmonară) la care administrarea de sildenafil s-a dovedit a avea efecte benefice asupra simptomatologiei, capacităţii de efort, indicilor de calitate a vieţii şi parametrilor hemodinamici. 1 Un studiu clinic randomizat, controlat (SUPER-I) efectuat la pacienţi cu HTP arterială cei mai mulţi în clasă funcţională II-III, la care s-a administrat sildenafil (20, 40 sau 80 mg de trei ori/zi) a confirmat creşterea capacităţii de efort (creşterea distanţei la testul de mers de 6 minute), ameliorarea simptomatică (îmbunătăţirea clasei funcţionale) şi hemodinamică (reducerea PAPm) fără a se înregistra o scădere semnificativă a incidenţei agravării clinice comparativ cu placebo. Extensia acestui studiu a dovedit faptul că efectele au fost menţinute şi la reevaluarea la un an (pentru doza de 80 mg de trei ori/zi).1,23 Indicaţiile actuale din ghidul ESC ale tratamentului cu sildenafil sunt reprezentate de pacienţii cu HTP arterială în clasă funcţională II şi III (indicaţie clasă 1, nivel de evidenţă A) şi clasă funcţională IV (indicaţie clasă IIa, nivel de evidenţă C).2 Doza aprobată este de 20 mg x 3/zi, dar frecvent este recomandată creşterea dozelor (la 40 sau 80 mg x 3/zi). Principalele efecte adverse ale tratamentului cu sildenafil sunt legate de vasodilataţie: cefalee, flushing, epistaxis, dispepsie, diaree, degradează
congestia nazală, scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior cu apariţia simptomelor de reflux gastroesofagian. 1 Tadalafil este un inhibior selectiv de PDE-5 administrat în doză unică zilnică (5, 10, 20 sau 40 mg) ale cărui efecte au fost evaluate într-un studiu randomizat controlat (PHIRST) efectuat la 406 pacienţi cu HTP arterială ce a demonstrat efecte favorabile asupra capacităţii de efort, simptomelor, parametrilor hemodinamici şi a intervalului de timp până la agravarea clinică.
Indicaţiile actuale din ghidul ESC ale tratamentului cu tadalafil sunt reprezentate de pacienţii cu HTP arterială în clasă funcţională II şi III (indicaţie clasă 1, nivel de evidenţă B) şi clasă funcţională IV (indicaţie clasă IIa, nivel de evidenţă C).2
Terapia combinată. Terapia combinată denumeşte administrarea simultană a mai mult de o clasă de medicamente specifice administrate în HTP arterială (antagonişti ai receptorilor endotelinei, inhibitori de PDE-5, analogi de prostacicline), fie prin iniţierea simultană a tratamentului cu două sau mai multe medicamente, fie prin adăugarea unui al doilea (sau al treilea) medicament dacă medicaţia iniţială nu este suficientă. Terapia combinată a fost adoptată de multe centre, deşi siguranţa pe termen lung şi eficacitatea nu sunt încă clar stabilite. Dovezile din studiile randomizate controlate susţin utilitatea administrării terapiei combinate. Combinaţiile studiate sunt antagonişti ai receptorilor endotelinei - analogi de prostacicline, antagonişti ai receptorilor endotelinei - inhibitori de PDE-5, inhibitori de PDE-5 analogi de prostacicline. Adăugarea tratamentului cu iloprost inhalator la tratamentul cu bosentan a fost evaluată în studiul STEP-l (Iloprost Inhalation Solution Safety and Pilot Efficacy Trial in Combination with Bosentan for Evaluation in Pulmonary Arterial Hypertens ion) care nu a reuşit să demonstreze un beneficiu semnificativ statistic asupra capacităţii de efort, dar a arătat întârzierea apariţiei agravării clinice prin asocierea iloprost şi în studiul COMBI (Combination Therapy with Bosentan and Inhaled Iloprost in Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension) care a fost oprit prematur, fără a demonstra efecte asupra capacităţii de efort sau intervalului de timp până la apariţia agravării clinice. 2 Efectele terapiei combinate bosentan - epoprostenol i.v. au fost evaluate în studiul BREATHE-2, care a evidenţiat îmbunătăţirea, cu toate că nesemnificativă statistic, a parametrilor hemodinamici în grupul care a primit tratament combinat. 2 Sildenafil a fost studiat în combinaţie cu epoprostenol i.v. în studiul PACES, în care adăugarea sildenafilului la tratamentul cu epoprostenol a îmbunătăţit semnificativ capacitatea de efort şi intervalul de timp până la apariţia agravării clinice.2 Studiul TRIUMPH a studiat efectele asocierii treprostinil inhalator la pacienţii trataţi cu bosentan sau sildenafil şi a evidenţiat creşterea capacităţii de efort (creşterea distanţei de mers la testul de 6 minute), dar nu a demonstrat ameliorarea clasei funcţionale şi a intervalului de timp până la agravarea clinică. 2
Date referitoare la un subgrup de pacienţi din studiul EARLY (care a evaluat tratamentul cu bosentan la pacienţii cu HTP arterială în clasa funcţională NYHA II trataţi deja cu sildenafil) 643
(~(lpitojul
arată că efectul hemodinamic il fost comparabil cu cel obţinut prin tratamentul cu bosentan la pacienţii naivi. 2 Dovezile experimentale şi date clinice preliminare sugerează beneficiul hemodinamic şi clinic al adăugării inhibitorului inhibă factoml de creştere derivat din de tirozinkinază plachete, PDGF), imatinib, la medicaţia HTP arteriale.'4 În ceea ce terapia combinată, nu sunt încă bine definite momentul optim al introducerii terapiei combinate, alegerea medicamentelor pentru combinaţie, situaţia în care este indicată terapia combinati'i faţă de înlocuirea medicamentului considerat ineficient. Terapia combinată are în prezent În ghidul ESC indica)ii clasa Ha, nivel de evidenţă B ca terapie combinată
în principal în HTPI severă, dar şi in HTP arterială asociată cu cardiopatii congenitale corectate chirurgical, boli de ţesut conjunctiv, HTP tromboembolică. boală pulmonară venoocluzivă şi hemangiomatoză capilarâ pulmonară. Procedura este contraindicată la pacienţi în stadii finale de boală cu PAD >20 mmHg şi saturaţia oxigenului în repaus <80% la ventilaţie spontană în aer (pentru că scăderea ulterioară a saturaţiei, ca urmare a şuntului dreapta-stânga permis de septostomă ar putea fi prost tolerată dacă se porneşte de la Sa0 2 de bază mai mici). Impactul septostomiei atriale asupra supravieţuirii pe termen lung nu a fost stabilit în studii prospective. 2
secvenţială'"
Tratamentul chirurgical Tnmsplantul pulmonar şi transplantul cflrd~'plămân rămân singura metodă terapeutică la pacienţii care nu răspund la tratamentul medical. Prognosticul pe termen lung al pacienţilor cu HTP trataţi medicamentos rămâne inceli. Studiile arată că până la 25% dintre pacienţii cu HTPI nu prezintă răspuns la terapia medicamenioasă şi prognosticul pacienţilor care rămân în clasă funcţională m sau IV NYHA rămâne nefavorabil. 19.20 Prognosticul pacienţilor cu HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv este mai nefavorabil decât al pacienţilor cu HTPI, chiar în condiţiile terapiei cu analogi de prostaciclină, În vreme ce pacienţii HTP asociată cardiopatiilor congenitale au o supraviejuire mai bună. Prognosticul cel mai nefavorabil îl au pacienţii cu boală pulmonară veno-ocluzivă şi hemangiomatoză capilară pulmonară pentru care nu există tratament medical eficient şi care ar trebui incluşi pc lista de transplant de la diagnostic. 2 Indicaţiile transplantului pulmonar sunt reprezentate de pacienţii cu HTP arterială cu factori de prognostic nefavorabil prezenli (tabelul 7) în pofida terapiei medicale maximale (indicaţie clasa 1, nivel de evidenţă Tipurile de transplant includ transplantul unui plămân, transplantul ambilor plămâni şi transplantul combinat cordplămin. Nu există studii ralldomizate care să. evalueze eficacitatea fiecărui tip de transplant la bolnavii cu HTP. Procedura va fi aleasă în funcţie de caracteristicile individuale ale pacientului şi disponibilitatea organelor pentru transplant. În unele ghiduri (Ghidul Colegiului American de Medicină Toracică, ACCP) procedura de ales la bolnavii cu HTP este considerată transplantul pulmonar bilateral. La pacienţii cu !-ITP asociate cardiopatiilor congenitale, dacă leziunea cardiaeă congenitală este simplă
Tratamentul iIltervenţional Septostomia atriaJă cu balon este o intervenţie palealivă de tratament al HTP care constă în realizarea unei comunicări interatriale prin tehnici de cateterism intervenţional. Se bazeză pe observaţile experimentale şi clinice care susţin conceptul fiziopatologie conform căruia un ştiut dreapta-stânga în HTP severă, ar ameliora ce! puţin condiţiile hemodinamice ale cordului drept şi ar creşte debitul cardiac. S-a constatat că pacienţii cu sindrom Eiscnmenger şi pacienţii cu HTP purtători de foramen ovale patent au o supravieţuire mai îndelungată decât cei fără foramen ovale patent. Crearea unei comunicări intraatriale cu şunt dreapta-stânga determină creşterea debitului sistemic (cu desaturarea în oxigen a sângelui arterial, dar cu creşterea transportului sistemie de oxigen) şi deternlină scăderea presarcinii VD (cu reducerea presiuni telediastolice a VD şi a stresului parietal, ameliorarea funcţiei VDconforrn mecanismului Frank-·Starling şi reducerea ischemiei 111iocardice) şi reducerea stazei sistemice. Scăderea oxigenării va fi compensată ulterior prin poliglobulie. Prin toate aceste consecinţe, septostomia atriaJă conduce la o ameliorare clinică,I,2,4 dovezile arătând Îmbunătăţirea parametrilor hemodinamici (indexul cardiac, PAD) şi a capacitaţii de efort (testul de mers 6 minute)? Indicaţiile de septostomle includ pacienţii cu clasa tuncţională IV OMS cu sincope repetate şi/sau insuficienţă cardiacă dreaptă refraciarii la toate tratamenlele disponibile; intervenjie "punte" până la transplantul cardiac; lipsa altei posibilităţi terapeutice. Astfel, la aceşti pacienţi, cu răspuns clinic inadecvat la celelalte opţiuni terapeutice, indicaţia ghidului ESC este de clasa 1, nivel de evidenţă C 2 Până în prezent, procedura ,,-a indicat
.. _ ._ _ ..
""'·"""""""~'''I'ES''_._
644
.._ .1
~
_~.~~~~.~.
_ _.._._.
""""""'~~
__ ' _ _ _ _P_ ..
liR!
)V'':fPJilMUI
~.~. _~~~"""''PiI!O~.~.~_.
_ . ____-n ~
§
iJ8 [email protected]:-'
~-t'!!""""";~""""'_"""_"'"'
__
ilriliJWTF
__
~M_=--"
iI\LCL)l!r
~"'_~
__
"_x-~~,,",,,,
de CAR()[()LOG!H indică transplantul bipulmonar cu repararea defectului cardiac. dacă leziunea este complexă, procedura de ales este iTansplantul cord-pIămân. La bolnavii el! sindrom Eisenmenger opţiunea transplantului cord-plamân trebuie atent dintărită. Pentru unele defecte complexe in special, pentru defectul sertal \ entricular s-a realizat prin transplantul "ord-plămân o ameliorare importantă a supravieţuirii. 1 Pragul recuperării funcţiei VD posttransplant pulmonar nu este cunoscut. Postsarcina se ameliorează imediat după transplant, dar funcţia nu se recuperează imediat, persistând un timp instabilitatea hemodinamică. Complicaţiile majore pe termen lung posttransplant cuprind incidenţa crescută bronşiolitei obliterante la nivelul plămânilor transplantaţi, rejetul acut de infecţiile oportuniste. 4 Transpantul pulmonar unilateral şi bilateral se asociază cu rate similare de supravieţuire. Supravieţuirea la 5 ani după transplantul pulmonar şi transplantul cord-plămân este de aproximativ 45-50%." Tabelul 8 rezumă opţiunile terapeutice şi nivelul de recomandare a acestora.
Algoritm
Secventială
Sc;ptlisto IÎlI~, at~iaIi itPhlil !m'. Transplant pulmonar *Pentru IITPI . clasa Ila. pentru ahe tipuri de HTP arterialii ch;a Ilh **Pcniru HTPl - clnsa I, pentru alte tipuri de HTP arterială clasa I1a: doar la vasoreactivităţii acute *** Aflat sub c\ aluare pentru reglementare
de tratament în HTP
arterială
stabilirea diagnosticului de HTP arterială 2 : - Adoptarea măsurilor generale (referitoare la activitatea fizică, regimul alimentar, călătoriile, evitarea sarcinii, prevenirea infecţii lor) şi instituirea tratamentu lui convenţional: anticoagulante orale (în lipsa contraindicaţiilor), diuretice (în caz de retenţie hidrosalină), oxigenoterapie (în caz de hipoxemie), digoxin (în caz de insuficienţă cardiacă dreaptă refractară şi/sau tahiaritlmi supraventriculare); - Îndrumarea pacienţilor către centrele specializate:. - Efectuarea testelor de vasoreactivitate acută în cadrul cateterismului cardiac drept la toţi pacienţii cu HTP arterială (răspunsul cel mai bun îl au pacienţii cu HTPI sau HTP iudusă de consumul de anorexigene); - Pacienţii cu răspuns pozitiv la testarea vasoreactivităţii acute vor fi trataţi cu blocante ale canalelor de calciu în dozele maxim tolerate şi vor fi evaluaţi după 3-4 luni de 1Tatament pentru confirmarea răspunsului pe termen lung la tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu. Dacă există răspuns susţinut, se continuă tratamentul; - Pacienţii care nu răspund la testarea vasoreactivitătii acute (non-respollderi) şi sunt în clasa funcţională II NYHA vor primi tratament cu blocante ale receptori lor endotelinei (bosentan, ambrisentan, sitaxsentan) sau inhibitori de PDE-5 (sildenafil, tadalafil); Pacienţii care nu răspund la testarea vasoreactivităţii acute După
pacienţii
cu
ră~puns
la testare;]
(non-responderi) sau pacienţii cu răspuns acut pozitiv, dar cu lipsa răspunsului pe termen Jung, care rămân sau progresează in clasa funcţională !lI NYHA vor primi tratament cu blocante ale receptoriJor endotelinei (bosentan, ambrisentan, sitaxsentan) sau inhibitori de PDE-5 (sildcnafîl, tadalafil) sau analogi de prostacicline (epoprostenol i.v, treprostinil &.c. sau iloprost inhalator sau Lv); Pacienţii care nu răspund la te,;tarea vasoreactivWiţii acute (non-rcsponderi) sau pacienţii cu răspuns acut dar cu lipsa răspunsului pe termen lung, care rămân sau progresează în clasa funcţională IV NYHA vor primi twtamcnt de primă linie cu epoprostenol i.v. (datorită efectelor de creştere a supravietuirii) sau cu alţi analogi de pmstaciclinfl (treprostinil s.c< sau i.v., iloprost sau tratament de a doua linie) cu blocante ale receptorilor ~,ndotelinei (bosentan, ambrisentan, sitaxscntan) sau inhibitor! de PDE·5 (sildenafil); de asemenea terapia combinată fi considerată ca tratament iniţial la ace~lj pacienţi; în condiţiile lipsei unui adecvat la tratament se poate administra terapia combinată secvenţială cu un blocant al reccptorilor endotclinei ~i un inhibitor de PDE-5; un analog de prostaciclină şi un blocant al receptorilor endotelinei; un analog de prostaciclină şi un inhibitor de PDE-5; Septostomia atrială cu balon sau transplamul pulmonar sunt indicate i'n condiţiile lipsei unui răspuns adecvat la tratament în pofida medicale maximale sau În condiţiile În care tratamentul medical nu este disponibil. 645
Capitolul
pulmonar care
asociază
hipertensiune
pulmonară
{conform [2])
B. HTP arterială asociată şunlurilof sistemico-pulmonare. Cuprinde defecte moderate-mari care determină () creştere uşoară-moderată a RVr, la care persistă încă şUlllul sisternico-plllmonar şi. nu exist[( canozăîn repalls.
D. HTP arterială după interYenţiile chirurgicale cardiace de corecţie. Cuprinde cardiopatiilc congenitale COft'ctate, dsr la care HTP arterială ,,;;te prezentă J1e imediat postopcralOf, fie reapare la câteva luni. sau câţiva ani după intencmia chirurgicală, in absenţa leziwlilor congemtaJe semniJkative restante postoperator.
TIPURI PARTICULARE DE
HlPERTENSJUNEA PULMONARĂ ARTERIALĂ ASOCIATĂ BOLILOR CARmACl~ CONGENITALE ClJ ŞlJNTURB SiSTEMICO-PlJLMONARE sislemico-pulmonare care dezv·oltă se observă o mare variabilitate în mărimea şuntului, complexitatea totale sau parţiale, ca şi a răspunsului la tratament vasodilatator şi a evoluţiei. Pentru o caracterjiure cât mai bună a pacienţilor cu aceste au fost propuse şi incluse în ghidul ESC 2 o clasificare clinică (tabelul 9) ~i o actualizare a clasificării anatomo- şi 10) a cardiopatiilor con genitale cu şunt care asociază. HTP. i1uxului pulmonar prin şunt stângastrcs mecanic disfuncţie endotelială, proliferarea celulelor musculare intimală şi modificări ale matricei de colagen şi elastină.. Mecanismele moleculare şi cdL!lare subiacente disf\mcţiei endoteliale vasculare ca urmare a stimulilor mecanici nu sunt încă bine cunoscute. 1 Leziunile sunt de tip arteriopatie clasificarea Heath şi Edwards flind utilă pentru bolii vasculare pulmonare şi acesteia care ar permite coreqia La
pacienţii
cu
şunturi
de tipul leziunii, diagnosticul poate fi precoce sali mai SUilerat de tabloul clinic şi de datele examenului obiectiv.~Acesta poatc fi susţinut de modificările electrocardiogramei şi radiografiei toracice, dar un diagnostic cert se cu aj utorul ecocardiografiei transtoracice; în anumite situaţii potfi necesare ecocardiografia transesofagiană, examenul RM si cateterismul cardiac. Pacientii cu' boală con b(TenitaIă. cu sunt stânga-dreapta şi , , hipertensiune pulmonară au un prognostic mai bun decât cei cu HTPI. 646
lJipef'fen.\'Juneo ţ)1llt'nunorâ
În bolile cardiace congenitale cu şunt stânga-dreapta tratamentul este în principal chirurgicaL insă apariţia hipertensiunii pulmonare arteriale fixe contraindică corecţia chirunzicală. Vârsta la care Iezi unile pulmonare vasculare devin ~ireversibile variază, dezvoltarea acestora depinzând şi de tipul defectului. Se pare că o combinaţie de presiuni Înalte cu flux crescut conduce mai rapid către remodelare vasculară severă. Se recomandă în principiu efectuarea corecţi ei chirurgicale a defectelor cât mai devreme în copilărie la pacienţii cu flux pulmonar mult crescuL inainte de vârsta de 1 an la pacienţii cu DSV şi chiar înainte de 6 luni la cei cu canal atrioventricular, transpozilie de vase mari cu defect septa1 interventricular sau trunchi arterial comun. Evaluarea preoperatorie a reactivităţii vasculare pulmonare, care se face prin caieterism cardiac, poate selecta candidaţii pentru corecţia chirurgicală. În funcţie de datele care se obtin la cateterism cardiac pacienţii cu HTP în cadrul bolilor cO;lgenitale cu şunt pot fi clasificaţ.i în trei gmpuri cu tratament şi prognostic diferit: pacienţii cu flux pulmonar crescut şi rezistenţe pulmonare la care se poate efectua corecţla chirurgicală; pacienţii cu rezistenţe pulmonare limită" - la care intervenţia chirurgicală se indică după efectuarea testelor de vasoreactivitate care apreciază capacitatea de vasodilataţ.ie a patului vascular pulmonar; în aceste cazuri, după intervenţia chirurgicală de corecţie rezistenţe le vasculare pulmonare se pot mentine totusi crescute conducând pe termen lung la scăderea supr~vieţuirii; pacienţii cu rezistenţ.e pulmonare mult crescute în cadrul sindromului Eisenmenger (consideraţi inoperabili). Postoperator, chiar după o intervenţie chirurgicală evoluţia poate fi complicată de ale presiunii arteriale pulmonare, care S(~ asociază cu o mortalitate şi o morbiditate semnificativă. Aceste creşteri sunt explicate de leziuni suplimentare ale endoteliului datorate circulaţiei extracorporeale (eliberare de citokine proinflaroatorii, activarea complementului şi disfunctie endotelială) şi fenomenelor de ischemie-reperfuzie. Modificările după circulaţia extracorporcaJă se manifestă prin scăderea saturaţiei oxigenului diminuarea complianlei pulmonare, creşterea RVP, car; sunt c~rectaie prin administrare de NO inha1ator. 1 Sindromul Eisenmenger şi Capitolul 20) se caracterizează prin creşterea severă a RVP în cardiopatiile con genitale cu şunt stânga-dreapta, care conduce la inversarea şuntului. Tabloul clinic esie caracterizat prin dispnee de efOIi, sincopă (prin debit cardiac scăzut şi mai rar prin arit111ii), hemoptizii (prin ruptura arterelor bronşice dilatate); pot apărea accidente vasculare cerebrale prin embolie paradoxală, tromboza de vcne cerebrale sau hemoragii intracraniene (se asociază anomalii de hemostază, cu risc atât de sângerare, cât şi de tromboză), abcese cerebrale şi moarte subită U Examenul obiectiv arată cianoză, hipocratism digital, semne de HTP la auscultaţia cordului şi ştergerea auscultaţei caracteristice defectelor congenitale cu şunt stânga-dreapta. Cianoza şi hipocratism digital numai la membrele inferioare sunt sugestive de sindrom Eisenmenger secundar unei persistenţe de~ canal arterial; cianoza centrală cu hipocratism digital, zgomot 2 unic şi hipertrofia biventriculară sunt sugestive pentru t
IraM
de C1RD/OI.oC;fE
,indrom Eisenmenger în condiţii de ,~efect septal ventricul ar; zgomot doi dedublat larg, cu componenta accentuată, bloc de ramură cianoză Şl hipocratism pledează pentru sindrom Lisenmenger asociat defectului atriaL 1 Diagnosticul este (ompletat prin darele furnizate ECG. examenul radiologic, \'cocardiografia transtoracică şi trflnsesofagiană. Supravieţuirea pacienţilor cu sindrom Eisenmenger e,te mai bună decât a pacienţilor cu lfTPI sau alte tipuri de HTP mterială (EO% la 10 ani, 77% la 15 ani şi 42% 25 ani), fiind legată de PAPm şi
:_::::::::==~~~:~:_:'::::::::::::::::::'::':':F$:t.:n:,a:,,:.::::::::::::::::::::::::: Tabelul 10. Clasificarea anatomică şi fiziopatologică a cardiopatiilor congenitale cu şunt sistemico-pulmonar care asociază HTF [2]
1.1.1.
3.3.
Defect septal atrial (DSA) • Ostium secundum • Sinus "enos • Ostiul11 primum Întoarcere venoasă pulmonară anormală totală sau parţială neobstru(,'tivă.
Şunturi combinate Descrierea combinaţiei
şi
a defeetului principal
RVP.~
În tratamentul sindromului Eisenmenger sunt foarte importante măsurile generale în ceea ce activitatea fizică, prevenţia ~i tratamentul infecţiilor pulmonare, Illăsurile de contracepţie, riscurile intervenţiilor chirurgicale 110ncardiace şi ale anesteziei. Rolul ox igenoterapiei este controversat, poate folosi în cazul în care 1mbunătăţeşte semnificativ satuarteriaJă a oxigenului şi/sau starea clinică (indicaţie de clasa Ha, nivel de evidenţă C).2 La pacienţii cu sindrom !-:isenmenger, oxigenoterapia 110Cturnă nu a influenţat parametrii hematologici, calitatea vieţii sau ,mpra vieţuirea. 2
1.4.5. Altele
2.1.1. Restrictiv (gradicnt prcsionalla nivelul defectului)
2.2. Din punct de vedere anatomic
în cazde insuficienţă ventriculară se administrează diuretice. Administrarea de anticoagulante orale este con-troversată: aceşti pacienţi prezintă risc crescut de twmboze şi accident vascular cerebral, dar şi de hemoptizie şi hemoragii - în u!1c,!e centre se recomandă tratament :mticoagulant în absenta contraindicaţiilor, la pacienţi cu trombo~e, semne de insuficienlă cardiacă şi hemoptizii absente sau reduse, În timp ce alţi autori nu recomandă sau interzic anticoagularea din cauza diatezelor hemoragice. Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie (SEC) recomandă tratamentul cu anticoagulante orale la pacienţii cu tromboză de arteră. pulmonară sau semne de insuficienţă cardiacă, În absenţa hemoptiziilor semnificative de clasa Ha, nivel de evidenţă C).2 Beneficiul tratamentului cu blocante ale canalelor de calciu nu a fost clar dovedit şi nu este recomandat." La pacienţii cu simptorne moderate sau severe de (cefalee sau de concentrare), dreaptă
simptome care apar de obicei la un hematocrit mai mare de 65% se indică efectuarea de flebotomii, cu precauţie şi cu substitutie hidrică jzovolemică (indicaţie de clasa !la, nivel de evid~l1ţă C)2, deoarece ele pot cauza depleţia depozitelor de fier şi pot creşte suplimentar vâscozitatea. 2 Epoprostenol Lv. a fost administrat la pacienţii cu sindrom Eisenmenger, cu efecte favorabile asupra parametrilor hemodinamici şi a capacităţii de efort. Bosentanul a crescut capacitatea de efort şi a scăzut RVP la pacienţii aflaţi în clasa !Il OMS în studiul BREATHE 5, fiind în prezent aprobat pentru tratamentul pacienţilor cu sindrom Eisenmenger în clasa funcţională III (indicaţie de clasa 1, nivel de evidenţă B)." analogi de receptori de endoteJină, inhibitorii de fosfodicsterază 5 şi prostanoizii au indicaţie de clasa Ha, combinată fi luată în nivel de
647
~
""
HIPERTENSIUNEA PULMONAR'\ ARTERIALĂ ASOCIATĂ BOLILOR DE ŢESUT CONJUNCTIV HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv reprezintă a doua ca frecvenţă, de HTP arterială, după HTPI, Se întâlneşte în boli precum scleroză sistemică, Iupus eritematos sistemic (LES), boală mixtă de ţesut conjunctiv, poliartrită reumatoidă, dermatomiozită, sindrom Sjogren. 24 În bolile de ţesut conjunctiv, HTP poate fi izolată sau secundară fibrozei interstiţiale. HTP izolată, asemănătoare cu HTPl ca mecanism fiziopatologie este mai frecventă în sclerode1111ie (în special în forma limitată ~ sindromul CREST) şi în boala mixtă de ţesut conjunctiv, în restul colagenozelor predominând fonnele secundare. În LES, pe lângă HTP arterială izolată şi cea secundară fibrozei pulmonare se întâlneşte şi HTP secundară unei valvulopatii stângi asociate sau secundară unui proces tromboembolic, adesea în prezenţa anticorpi lor antifosfolipidici. l HTP asociată bolii de ţesut conjunctiv afectează în special femeile (raport femei/bărbaţi 4: 1). Manifestărilor clinice ale HTP li se pot adăuga manifestările clinice ale bolii respective, Pacienţii cu sclerodermie asociază tipic fenomen Raynaud, telangiectazii, disfagie, sclerodactilie, ulceraţii digitale şi simptome artritice nespecifice, OMS recomandă, pentru diagnosticul HTP, efectuarea unui examen ecocardiografic transtoracic anual tuturor pacienţilor cu sclerodennie, chiar şi celor asimptomatici, iar în celelalte boli de ţesut conjunctiv, tuturor pacienţilor simptomatici. 2 Testele imunologice pot identifica o boală de ţesut conjunctiv la pacienţi diagnosticaţi cu HTP arterialii Pe de altă parte, prezenţa de anticorpi anti U3-RNP poate fi un marker al riscului de HTP izolată la pacienţii cu sclerodemlie difuză, iar a anticorpilor anticentromer în sclerodc1111ia limitată.. l Este importantă diferenţierea Între HTP izolată şi cea secundară fibrozci pulmonare. În HTP izolată probele respiratorii funcţionale arată (cu o valoare predictivă bună) o diminuare a capacităţii de difuziune a CO «55%), cu volume pulmonare n0l111ale, în timp ce în fibroza pulmonară scăderea capacitaţii de difuziune a ca se asociază cu scăderea volumelor pulmonare. l Cateterismul cardiac drept este indicat la pacienţ.ij cu suspiciune de HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv pentru confirmarea diagnosticului, determinarea severităţii, excluderea unei afectări a cord ului stâng şi efectuarea testului de vasoreactivitate acută. în HTP asociată cu bolile de ţesut conjunctiv răspunsul pozitiv la testul de vasoreactivitate este mai rar decât în HTPI, sugerând o evoluţie mai severă şi ireversibilitate a leziunilor pulmonare. În HTP izolată din bolile de colagen prognosticul este mai formă,
648
..
--"~--~-,~"""'""""-----,~~,-,,.~~--,- ----,-~--~~-,----
considerare (indicaţie de clasa ITb, nivel de evidenţă e).' La pacienţii care nu răspund la tratamentul medical sau cu markeri de pronostic nefavorabil (sincope sau insuficienţa cardiacă dreaptă clasa funcţională 1II sau IV refractară şi hipoxemie severă), o opţiune o reprezintă transplantul pulmonar a&OC1at cu corecţi a chirurgicală a leziunilor simple sau transplantul cord-plămân pentru cei cu leziuni cardiace complexe,::'
nefavorabil, comparativ cu HTPL Rata de supravieţuire la 5 ani a pacienţilor cu sclerodennie care asociază HTP este de 10% comparativ cu Supravieţuirea pacienţilor tară HTP care este de 80'%I Ca şi la bolnavii cu HTPlrratamentul convenţional (diuretice, digoxin, oxigenoterapie) poate fi benefic la unii pacienţi. Tratamentul anticoagulant este recomandat la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic şi la pacienţii cu LES care asociază un mecanism trombembolic sau de tromboze in situ. La pacienţii cu sclerodermie se recomandă tratament anticoagulant, deşi raportul risc/beneficiu nu este bine cunoscuL Răspunsul pe termen lung la tratamentul cu blocante ale canaldor de calciu la bolnavii cu răspuns acut pozitiv se întâlneşte la mai puţini pacienţi decât în HTPl." La pacienţii cu HTP izolată tratamentul cu antagonişti de prostacicline (epoprostenol Lv, treprostenil s.c.) ameliorează semnificativ capacitatea de efort, parametrii hemodinamici şi clasa funcţională; efectul asupra supravieţuirii al tratamentului cu epoprostenol s.. a dovedit mai bun la pacienţii cu HTPI comparativ cu pacienţii cu HTP asociată sclerodermiei. 2 Conform rezultatelor analizelor pe subgrupuri ale studiilor randomizate controlate, În HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv au efecte favorabile tratamentele cu bosentan, sitaxsentan, sildenafiF (Cazul clinic 30), Terapia imunosupresoare cu corticosteroizi şi ciclotosfamidă poate detem1ina ameliorarea clinică la unii pacienţi cu HTP asociată bolilor de conjunctiv (În particular LES şi boala mixtă de ţesut conjunctiv),
HIPERTENSWNEA PULMONARĂ ARTEIUALĂ ASOCIATĂ CU HIPERTENSlUNEA PORTALĂ
Asocierea HTP cu hipertensiunea portală este o complicaţie a hepatopatiilor cronice. Au fost descrise două entităţi clinice: sindromul hepato-pulmonar şi hipertensiunea cunoscută
pmto-pulmonară,
c',>'indro/11u 1hepato-pulmonar se caracterizează prin modificări ale schimburilor gazoase (hipoxemie cu p02<70 mmHg sau o creştere a diferenţei alveolo-arteriale a oxigenului > 10), Cll creşterea PAI', dar în general fără creşterea RVP. Hipoxemia este indusă de dilatarea capilarelor pulmonare şi de şunturile vasculare apărute 1'n ciroza hepatică, Hipertensiunea porto-pu!monară se caracterizează printrRVP, hemodinamica o mai mare a PAP şi acestor pacienţi fiind asemănătoare cu cea din HTPL l Mecanismul patogenic al acestui tip de HTP nu este bine cunoscuL S-a demonstrat că este în relaţie cu hipertensiunea portală şi nu depinde de severitatea bolii hepatice, Mecanismele patogenice posibil implicate în patogenie sunt: creşterea impOliantă a debitului pulmonar secundară creşterii debitului cardiac la pacienţii cu hipertensiune portală, cu creşterea forţelor de forfecare la acest nivel care înduc remodelare vasculară; şunturile porto-sistemice din hipenensiunea portală (circulaţie colateraIă), cu pasajul substanţelor din teritoriul splahnic sunt metabolizate în mod normal de ficat) in
Mic tratat de CARDIOLOGIE
C \.Z CUNIC 30 AM, 25 ani, F Diagnostic: Hipertensiune pulmonară arterială severă. Lupus eritematos sistemie. 25 Istorie. Pacientă diagnosticată cu hipertensiune pulmonară severă şi sindrom biologic infiamator, datorită instalării unui tab.oude~pnţ:Cşiedeme g&nlbiere,. La internarea în spitalul teritorial s-a stabilit ecocardiogrl;lfic diagnosticul de hipertensiune pulmonară cu presiun~ sistolică î!lc~a:pulmonară de 13QIffil1H~'
Datele de catetersim cardiac şi testul de
Bazal • • • • • • • • •
PAP = 96/34163 mmHg PAD=6mmHg PCP= 6mmHg PAo = 134/96/114 mmHg RTP= 19U.wood RcP = 2.1 U.Wood RaP = 16.9 U.wood RTAo=37.1 U.wood Debit cardiac = 3.07 Vmin
vasodilataţie
cu rezultat negativ
Post-iloprost • • • • • • • • •
PAP = 82136/66 mmHg PAD=4mmHg PCP=6mmHg PAo= 127186/110mmHg RTP = 17.5 U.wood RcP = 1.5 U.Wood RaP = 16 U.Wood RTAo = 36.7 U.Wood Debit cardiac = 3.13 Vmin
Evoluţie subtratarnenţ de k~ momentul diagnosticuluil,t 9 luni de tratament: • Clinic: clasă NYItA I-II • Test de 'niers6 minute: creştere de la 350m la 900 tn • .BNP:scăiieredela 123Qptnolllla 6Q pmolll
Analizele de laborator pentru diagnosticul etio!oIDellli~~~;~ arteriale: lupus eritematos sistemic într-un conteltt . . putea implica şi manifestări de poliartrită reu .. , conjunctiv sau un sindrom overlap
-VSH=79 mmllh, PCR=48 mg/l, tibrlUog~en=56Q - hipocomplementetnie C3 şi C4; - uşoară trombocitopenie (64000/mm3) şi leucopenie (l200/mm3); - hipergamaglobulinemie policlonală şi proteinuriei la sumarul şi la totalul de urinal24 - bilanţ imunologie: Ac antiADNdc pozitivi; La pozitivi; anti-Sm pozitivi; anticorpi anti-betaZ-GP 1 pozitivi; lupus anticoagulant anticardiolipină negativi;anti UI-RNPpozitivi} (FR) pozitiv (512 UIIml), anticorpi VN<5); crioglobuline negative; anticorpi .ailt~clmtl:on:l!X.. SCL-70 negativi.
Atitudine teralleutică: HidIox:iclorochină şi.corţÎ.cote'rapiesistemică (O,75mg1kg/zi),eure scurte de antialgice (paracetamol) saU AINS {d~clo'MliaCJ articulate; după câteva săPtăînănide la iniţierea tratamentului.bolliiilfiamatorii sistemice,.s-a initiat tratamentul cu bosentan recornandărilof. (până la 125 mgde dhuă ori pe zi).
120
Introducere lTat coll>genoza
1 ~r Introducere
100 50 60
aPAP$ aPAPm
40 20
o easenne
PreTrot Vosodikltotor
I luna TraI VosodUot
61unt rrQf VO$Odikrtator
Evoluţia parametrilor hemodinamici. inainte şi la diverse intervafe după iniţiereatratamentului:PAPs, presitllîe sistolică în artera pulmonară; PAPm, preslunetile
649
rIipcf'fCn"luJh:a PI/!Jl1onarâ
~,->_.~ ~~._••_--_._~••~~. efecte~~~\pra endotel iul~i~~;;-ilipert~;~iune;~~te ·1~od~7;ti. dar~;~~ibilăŞT;gl~ al:~
La pacienţ.ij cu ciroză concentraţia substanţe lor vasoactive este crescută: citokinele proinflamatorii, factorij de creştere, ca şi citokinele de ficat. Serotonina poate un rol în patogenie, la pacienţii cu ci roză evidenţiinduse alterarea stocării a acesteia. De asemenea, la pacienţii s-a evidenţiat scăderea expresiei NO-sintazei pulmonare şi o creştere a endotelinei. Este posibil să existe factori individuali, în special care să intervină in HTP la pacicnţii cu hipertensiune portală'. Leziunile observate nu sunt diferite de cele din HTPL Manifestările clinice ale HTP pot preceda manifestările de hipertensiune portală. Simptomatologia seamănă cu a pacienţilor cu liTPI, la care se semnele şi simptomele au antecedente de hepatopatie cronică bolii de bază. pot prezenta steluţe vasculare, atrofie eritem palmar şi ascită care să se datoreze fie bolii hepatice. fie insuJîcienţei cardiace drepte, fie ambelor. La toţi pacienţii cu hepatopatie cronică. cu simptome ce HTP şi la pacienţii pentru transplant hepatic se efectuează ecocardiografie tnmstoracică. De asemenea, se recomandă efectuarea cateterismului cardiac la toţi pacienţii cu PAP cresculă În cadrul hipertensiunii portale pentru caracterizarea hemodinamicii, definirea prognosticului şi a implicarii lor , Comparativ cu HTPI, hemodinamica din hipertensiunea porto-pulmonară se caracterizează printHlJl debit cardiac mai mare şiRVP şi vasculare sistemice mai mici. Testul de vasoreactÎvitate se efi.~ctuează. dacă debitul cardiac nu este mult crescut şi HVP nu este scăzută2 . Istoria naturală a HTP la cu hipertensiune portali'l atât de severitatea HTP, cat şi de complicaţiile hipertensiunii portale şi de severitatea bolii hepatice. Prezenţa unei PAPm >35 mmHg la pacienţii cu hipertensiune portală un prognostic nefavorabiF. Tratamentul HTP la pacienţii cu hipertensiune portală este asemănător cu cel din HTPL Tratamentul beta-blocant folosit poate fi greu tolerat la pacienţii cu hemodinamici şi capacitatea de trebuie evitat la pacienţii cu risc crescut de La pacienţii cu pozitiv la testul de vasoreactivitate se recomandă introducerea cu a blocantclor canalelor de calciu. Pacienlii cu hipertensiune portală au fost excluşi din a studiilor randomizate controlate. Seriile de cazuri au un beneficiu asupra parametrilor hemodinamici şi clinici al tratamentului cu epoprostenol sau sildenafiL Există dovezi dintr-un studiu care indică un efect cu iJoprost inhalator2 . Se mai bun al bosentan recomandă monitorizarea atentă a funcţiei hepatice în cazul administrării acestor compuşi. HTP semnificativă creşte riscul asociat transplantului hepatic (datorită riscului de insuficienţă cardiacă dreaptă ireversibilă), care este contraindicat în caz de PAPm >35 mmHg RVP 2:250 dyne·sec·cm·;,2 Se poate încerca scăderea presiunii arteriale pulmonare prin tratament cu epoprostenol înainte de transplantul hcpatic. Evoluţia HTP posttransplant poate înregistra o ameliorare, in special dacă
650
unii pacienţi. S-a încercat combinat ficat-plămân sau iicat-cord-plămân, disponibil Însă doar în puţine centre,
HIPERU::r.;SlUNEA PlJL:\fONARi" ARTERIALĂ ASOCIATĂ E'FT~CPEI HIV Managementul agresiv al infecţiilor oportuniste şi administrarea terapici specifice antiretrovirale la pacienţii cu infecţie HIV a crescut speranţa de viaţă a acestor pacienţi şi a permis creşterea complicaţii lor pe termen lung ale bolii, printre care HTP. Mecanismele patogenice nu sunt cunoscute. Actiunea directă a virusului pare improbabilă în condiţiile absenţei particulelor virale de la nivelul endoteliului vascular pulmonar sau al lez1unilo1' plexogene; o acţiune indirectă este de acţiunea asupra inflamaţiei şi factorilor de creştere de tipul factorului de creştere endotelial vascular şifNF-o:, putând astfel induce efecte proliferative la nivelul celulelor endoteliale şi musculare netede pulmonare.1.4 De asemenea, proteine ale învelişului vira1 (glicoproteina 120, glicoproteina de înveliş HIV-l) determină producerea crescută de endotelină 1 şi TNFu din monocite. 1 Deoarece numai unii din pacienţ.ii dezvoltă HTP, s-a sugerat intervenţia unor factori asociaţi care cresc susceptibilitatea individuală, factori genetici sau factori de mediu. S-a demonstrat o susceptibilitate genetică prin evidenţierea mutaţiei BMPR2 la 10'10 dintre pacienţii cu HTP şi infecţie HIV şi prin evidentierea unei mal man a HTP la pacienţ.ii cu HLA DR6 şi DR5 (arătând participarea în dezvoltarea holii). Nu există diferenţe limfocitelor de HTPI, la pacienlii seropozitivi cu HTP. HTP poate apărea în orice stadiu al infecţiei HIV, uneori diagnosticul putând precede pe cel al infecţiei HIV De aceea, efectuarea testului HIV este recomandată la orice pacient diagnosticat cu HTP arteriaJă. 2 Prezentarea clinică este asemănătoare cu cea din HTPI, la aceasta asociindu-se uneori semne ale infecţiei HlV Pacienţii pot prezenta şi alţi factori de risc pentru HTP arterială precum hepatopatie cronică (hepatită 13 sau C), expunerea la medicamente hepatotoxice sau toxine sau embolia pulmonară datorată consumului de droguri i.v. Diagnosticul se face pornind de la simptomele sugestive, prin ecocardiografie Doppler şi cateterism cardiac, necesar atât pentru diagnosticul de HTP precapilară (Ia pacienţii seropozitivi fiind frecventă afectarea cardiacă cu disfuncj.ie de cât şi pentru evaluare terapeutică (test de vasoreactivitate acută) şi prognostic. Bilanţul paraclinic trebuie să elimine alte cauze de HTP arterială. in general, nivelurile PAP şi RVP sunt mai mici decât în HTPl, dar răspunsul la testul de vasoreactivitate este mai puţin fl:ecvent' HTP este un factor independent predictiv al mortalităţii la pacienţii cu infecţie HTV, fiind responsabilă de aproximativ 70% din decese, prin insuficienţă cardiacă dreaptă sau momie subită. Supravieţuirea este mai mică la pacienţii seropozitivi cu HTP, media fiind de 1,3 ani (versul· 2,6 ani în populaţia de seropozitivi fără HTP).1 Mortalitatea este mai mare la pacienţii în clasa funcţională TU sau IV şi se pare că
Mic tratat de CARDIOLOGIE
nu diferă semnificativ faţă de mortalitatea pacienţilor cu HTPI. S-a raportat îmbunătăţirea supravieţuirii la pacienţii care au numărul celulelor CD 4 >212/mm3.! Tratamentul convenţional are aceleaşi indicaţii ca la pacienţii cu HTPI. Anticoagulantele orale sunt contraindicate din cauza riscului hemoragic (trombocitopenie, interacţiunea tratamentului cu antivitamină K cu tratamentul antiviral, complianţa scăzută). Pacienţii cu HTP asociată infecţiei HIV par să nu răspundă pozitiv la testul de vasoreactivitate activă; de aceea nu se administrează tratament cu blocante ale canalelor de calciu. 2 Tratamentul cu epoprostenol i.v. de lungă durată s-a dovedit eficient, ameliorând toleranţa la efort, hemodinamica şi simptomatologia. Dovezi din studii ne controlate, deschise şi serii de cazuri indică efecte favorabile clinice şi hemodinamice ale tratamentului cu treprostinil s.c., iloprost inhalator, bosentan. 2 De asemenea, s-au evidenţiat efecte benefice asupra hemodinamicii pulmonare ale tratamentului antiretroviral. 2 Infecţia HIV reprezintă un criteriu de excludere pentru transplantul pulmonar.
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ARTERIALĂ PERSISTENTĂ A NOU-NĂSCUTULUI
Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului se prin creşterea rezistenţelor vasculare pulmonare după naştere, când structura peretelui arterial pulmonar este similară cu cea din viaţa fetală; frecvent apare şunt dreaptastânga la nivelul căilor fetale persistente (foramen ovale, canal arterial). Boala este rar idiopatică, de obicei asociindu-se cu boli pulmonare hipoxice congenitale sau dobândite (boli parenchimatoase pulmonare ca boala membrane lor hialine, tahipneea tranzitorie a nou-născutului, sindromul de aspiraţie de meconiu - HTP secundară, HTP cu hipoplazie pulmonară asociată cu tulburări de dezvoltare a vaselor pulmonare cu hipertrofia mediei sau cu reducerea anatomică a numărului de capilare).! Au fost descrise trei forme de HTP persistentă a nou-născutu lui: tipul hipertrofie, cu hipertrofia mediei şi extensia ţesutului muscular în periferie, considerat a fi rezultatul hipertensiunii cronice fetale induse de vasoconstricţia determinată de suferinţa fetală cronică; tipul hipoplazie, în care există subdezvoltarea plămâniilor, inclusiv a arterelor pulmonare, ca urmare a unei hemii diafragmatice sau pierderii cronice de lichid amniotic; tipul reactiv, în care histologia pulmonară este normală, dar vasoconstricţia, produsă de nivelurile crescute de mediatori vasoconstrictori, determină HTP. 4 Indiferent de etiologie, se produce persistenţa circulaţiei fetale prin afectarea căii de sinteză a NO, deficit de L-aginină, creşterea concentraţiei inhibitorilor endogeni şi exces de substanţe vasoconstrictoare. RVP nu scade după naştere din cauza insuficienţei relaxării endoteliale, dependentă sau independentă de NO (nu se maturează sistemul oxidului nitric, al prostaglandinelor şi al factorului hiperpolarizant derivat din endoteliu - EDHF), cu un exces de substanţe vasoconstrictoare.! Severitatea HTP este variabilă, cazurile severe asociază risc caracterizează
vital. Se asociază cu hipoxemie severă şi necesitatea ventilaţiei mecanice. Prognosticul depinde de etiologie, în prezent mortalitatea fiind în jur de 10%. Unii pacienţi au evoluţie bună, alţii dezvoltă mai târziu hipertrofie persistentă a mediei la nivelul arterelor şi arteriolelor pulmonare. Utilizarea substanţe lor vasodilatatoare pulmonare (oxid nitric inhalator, epoprostenol i.v.), a ventilaţiei asistate cu frecvenţă înaltă şi oxigenarea prin membrană extracorporeală a îmbunătăţit supravieţuirea pacienţilor cu HTP la naştere.! În displazia capilarelor alveolare, o cauză rară de HTP persistentă a nou-născutului, caracterizată de anomalii ale dezvoltării vasculaturii pulmonare, supravieţuirea este rară, în pofida tratamentului agresiv. 4
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ARTERlALĂ LA POPULAŢIA PEDIATRICĂ
HTP la copii este similară cu boala întâlnită la adult. Toate tipurile de HTP arterială se întâlnesc la copii, dar majoritatea pacienţilor prezintă HTPI sau HTP ereditară sau HTP asociată bolilor de ţesut conjunctiv. HTP persistentă a nou-născutului face parte din HTP arterială. Simptomatologia cea mai frecventă este reprezentată de dispnee, fatibagilitate şi retard de creştere. Sincopa este mai frecventă la copii, insuficienţa ventriculară dreaptă manifestă survine tardiv, iar moartea subită poate apărea înaintea dezvoltării insuficienţei ventriculare drepte. Algoritmul diagnostic este similar cu cel din HTP la adulţi, datele anamnestice referitoare la antecedentele familiale şi la evoluţia sarcinii şi naşterii sunt importante. Sunt necesare, ca şi la adult, efectuarea cataterismului cardiac drept şi testarea vasoreactivităţii acute. Măsurile generale sunt importante în cadrul tratamentului HTP la copii, cu tratarea promptă a infecţiilor de căi aeriene superioare. Tratamentul anticoagulant este controversat, impunând evaluarea atentă a raportului risc-beneficiu. Blocantele canalelor de calciu sunt indicate la pacienţii cu răspuns acut la testele de vasoreactivitate, iar efectele terapiei pe termen lung trebuie evaluate periodic. Tratamentul cu epoprostenol are indicaţii similare ca la pacienţii adulţi cu HTP arterială. Au mai fost administrate, cu efecte favorabile, la copii iloprost i.v. (formula inhalatorie poate fi dificil de dozat), treprostenil i.v. (formula subcutanată poate determina durere locală importantă), bosentan (există date din studii care arată creşterea supravieţuirii, cu o rată de 80-90% la lan), sildenafiI.2
BOALA PULMONARĂ VENO-OCLUZIVĂ ŞI HEMANGIOMATOZA CAPILARĂ PULMONARĂ Reprezintă afecţiuni rare (mai puţin de 200 de cazuri fiind raportate în literatură) asociate cu HTP. Clasificarea actuală a HTP (Dana Point 2008) le consideră o clasă clinică separată
651
Capitolul 22. Hipertensiunea pulmonară
de HTP arterială, datorită caracteristicilor patologice, clinice şi terapeutice diferite de cele ale tipurilor de HTP incluse în clasa HTP arterială. 2 Boala pulmonară veno-ocluzivă se caracterizează, histopatologic, prin fibroza intimală excentrică, obstructivă, a venulelor pulmonare, frecvent cu arterializarea acestora, congestia capilarelor şi modificări ale arteriolelor p~lmonare, cu hipertrofia mediei şi fibroză intimală excentrică. In stadiile tardive ale bolii presiunea capilară creşte prin obstrucţia venelor.!,4 Se consideră că etiologia este multifactorială, cu o componentă genetică (există o formă familială şi o mutaţie a BMPR2 a fost identificată la pacienţi cu această afecţiune), la care se adaugă o componentă imunologică (depuneri de complexe imune circulante). Posibil infecţiile virale şi chimioterapia au un rol cauza!.! Diagnosticul diferenţial cu HTPI este dificil, tabloul clinic fiind similar cu al acesteia. Diagnosticul poate fi sugerat de examenul obiectiv, care arată hipocratism digital şi raluri pulmonare în baze şi de radiografia toracică, care evidenţiază accentuarea desenului bronho-vascular bazal (linii KerIey B), revărsat pleura!. Probele respiratorii sunt normale, dar hipoxemia este mai severă decât în HTPI şi capacitatea de difuziune a CO este scăzută din cauza edemului interstiţial cronic secundar obstructiei venoase. 2 Examenul CT cu rezoluţie înaltă este investigaţia de elecţie, arătând îngoşarea septurilor interlobulare, edem interstiţial, cu opacităţi difuze centrale "în geam mat", revărsat pleural şi adenopatii mediastinale.!,2 La cateterismul cardiac nu sunt semne patognomonice, presiunea capilară fiind de obicei normală, deoarece modificările patologice survin la nivelul venulelor mici. Testul de vas ore activitate poate determina la aceşti pacienţi edem pulmonar acut (ca şi tratamentul cu epoprostenol). Bronhoscopia şi lavajul bronhoalveolar pot fi utile pentru diagnostic, deoarece boala veno-ocluzivă se poate asocia cu hemoragie alveolară ocultă. Uneori poate fi necesară biopsia pulmonară pentru diagnostic. Prognosticul este mai sever decât în HTPI, evoluţia fiind mai rapidă. Hemangiomatoza capilară pulmonară se caracterizează histopatologic prin proliferarea vaselor cu pereţi subţiri, cu infilimrea interstiţiului peribronşic, perivascular şi parenchimului pulmonar, la care se adaugă hipertrofia musculaturii şi îngroşarea intimală.
Frecvent asociază hemoragii alveolare.! Seamănă ca prezentare şi evoluţie cu boala veno-ocluzivă; este de asemenea atât sporadică cât şi ereditară, cu transmitere autosomal-recesivă. 4 Pacienţii prezintă o frecvenţă mai mare a hemoptiziilor. Diagnosticul poate fi sugerat de scintigrama pulmonară, care arată zone "fierbinţi" - zone cu vascularizaţie crescută, de obicei la periferia plămânului. CT cu rezoluţie înaltă evidenţiază aspecte caracteristice: îngroşarea difuză bilaterală a septurilor interlobulare şi opacităţi nodulare mici, slab circumscrise, centrolobulare.!,4 Confirmarea diagnosticului se face prin angiografie pulmonară. Testul de vasoreactivitate şi tratamentul cu epoprostenol se pot complica şi la aceşti pacienţi cu edem pulmonar acut. 4 652
Tratamentul curativ al bolii veno-ocluzive şi al hemangiomatozei capilare pulmonare este reprezentat de transplantul pulmonar, în literatură neexistând date despre recurenţele posttransplant. O posibilă opţiune terapeutică o reprezintă septostomia atrială, care este mai frecvent folosită la aceşti pacienţi decât în alte tipuri de HTP. Tratamentul medical convenţional se poate folosi, cu excepţia blocantelor de calciu şi a analogilor de prostaciclină (care prezintă risc crescut de edem pulmonar acut), deşi unii autori au raportat ameliorare clinică susţinută în cazuri individuale după tratamentul cu analogi de prostaciclină. 2
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ASOCIATĂ CU BOLILE CORDULUI STÂNG Afectiunile care
determină
disfunctie
sistolică
şi/sau
diastoli~ă a ventriculului stâng şi valvulopatiile cordului stâng se pot însoţi de HTP. Etiopatogenie. Mecanismele responsabile de creşterea presiunii în artera pulmonară sunt multiple. Creşterea presiunii în atriul stâng, iniţial la valori de până la 7 mmHg, nu determină o creştere a presiunii pulmonare datorită mecanismelor adaptative, cu distensia vaselor mici sau recrutarea de noi teritorii. Creşterea în continuare a presiunii în atriul stâng la 15-20 mmHg determină creşterea PAP, cu menţinerea unui gradient de presiune ÎntTe arterele şi venele pulmonare şi o RVP constante (HTP postcapilară pasivă). Depăşirea unui prag de 25 mmHg a presiunii venoase pulmonare determină o creştere disproporţionată a PAP (creşte gradientul presional între arterele şi venele pulmonare), cu creşterea RVP, datorată pe de o parte vasoconstricţiei (HTP postcapilară reactivă), dar şi remodelării structurale obstructive a arterelor pulmonare de rezistenţă (îngroşarea mediei arterelor musculare, cu edem şi fibroza intimei, muscularizarea arteriolelor şi, posibil, trombi intraarteriali şi intraarteriolari). Valori ale PAPm mai mari de 40 mmHg pot conduce la insuficienţă cardiacă dreaptă.! Nu se cunosc cu exactitate factorii care determină HTP reactivă sau cauzele care conduc la apariţia, la unii pacienţi, a componentei vasoconstrictive acute reversibile sau a componentei obstructive fixe sau a ambelor. Mecanismele implicate pot cuprinde reflexele vasoconstrictive de la nivelul receptorilor de întindere la nivelul AS şi venelor pulmonare şi disfuncţia endotelială de la nivelul arterelor pulmonare care pot favoriza vasoconstricţia şi proliferarea celulelor peretelui vascular.Creşterea presiunii telediastolice a VS se însoţeşte de HTP care este de obicei moderată şi apare prin mecanism pasiv. În formele severe de insuficienţă cardiacă se poate întâlni şi HTP semnificativă (PAP medie >30 mmHg) prin creşterea reactivă a RVP. Tendinţa la remodelare a vaselor pulmonare, determinând ireversibilitatea creşterii PAP, devine evidentă în special după transplantul cardiac, când VD neadaptat nu poate face faţă rezistenţelor vasculare pulmonare crescute şi se produce insuficienţă cardiacă dreaptă.!
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Diagnostic. Pacienţii cu HTP indusă de dis funcţia diastolică a VS vor prezenta în mod caracteristic ortopnee şi dispnee paroxistică noctumă. Un şoc apexian deplasat spre stânga, cu mişcare amplă a impulsului apical, ar putea sugera afectarea VS (hipertrofiat, dilatat) şi ar putea indica indirect HTP datorată bolilor cordului stâng. Similar, o auscultaţie care sugerează stenoză mitrală, boală aortică, semne de cardiomiopatie dilatativă, conduce la probabilitatea de HTP datorată bolilor cordului stâng. 1,4 În unele situaţii clinice semnele şi simptomele de hipertensiune pulmonară domină tabloul clinic, estompând manifestările bolii de bază (de exemplu, în stenoza mitrală strânsă uruitura diastolică poate fi inaudibilă) şi este necesar un bilanţ paraclinic pentru depistarea etiologiei. Electrocardiograma este în mod obişnuit modificată prin boala de bază care a produs hipertensiunea pulmonară. Radiografia toracică, prin modificările circulaţiei pulmonare periferice (aspect de stază venocapilară), alături de modificările siluetei cardiace sugerează HTP venoasă. Ecocardiografia este importantă pentru identificarea bolii care a determinat HTP (leziuni valvulare, funcţia sistolică şi diastolică a ventriculului stâng, aspectul pereţilor ventriculului stâng, al pericardului, prezenţa de formaţiuni intracardiace) şi evaluarea severităţii hipertensiunii pulmonare. Cateterismul cardiac arată caracterul postcapilar al HTP, cu creşterea PCB peste 15 mmHg şi permite evaluarea hemodinamicii (PAP, RVP, debit cardiac, presiune telediastolică VS). Uneori poate fi dificil diagnosticul diferenţial între HTP arterială şi HTP asociată disfuncţiei VS dacă valorile PCB sunt "la limită" (între 15-18 mmHg). Un gradient transpulmonar crescut (diferenţa dintre PAPm şi PCP) > 12 mmHg este sugestiv pentru modificări intrinseci ale circulaţiei pulmonare care depăşesc creşterea pasivă a PCB. Un test de vasoreactivitate efectuat la aceşti pacienţi poate induce edem pulmonar acut. În situaţii particulare se efectuează coronarografia pentru obiectivarea bolii coronariene. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă refractară la tratament, la care se efectuează transplant cardiac, o creştere persistentă a RVP posttransplant poate conduce la insuficienţă cardiacă dreaptă acută şi deces rapid postoperator. În acest context se indică efectuarea cateterismului cardiac cu măsurarea RVP şi testarea vasoreactivităţii acute înainte de includerea pacientului pe lista pentru transplant cardiac. O RVP crescută >6 U Wood sau un gradient presional transpulmonar peste 15 mmHg
reprezintă contraindicaţii
ale efectuării transplantului cardiac. l Tratament. Tratamentul HTP venoase este legat de tratamentul bolii de bază, fiind îndreptat în primul rând asupra înlăturării barajului mecanic valvular sau îmbunătăţirii funcţiei miocardice decât spre o terapie vasodilatatoare, care poate avea efecte negative. O serie de medicamentele folosite în tratamentul insuficienţei cardiace (diuretice, nitraţi, hidralazină, inhibitori ai enzimei de conversie, beta-blocante, nesiritide şi agenţi inotropi) sau intervenţii (dispozitivele de asistenţă ventriculară, chirurgia valvulară, terapia de resincronizare şi transpantul cardiac) scad PAP prin scăderea presiunilor de umplere a VS. Medicamentele recomandate actual pentru tratamentul HTP arteriale au fost studiate pentru tratamentul HTP asociate bolilor cordului stâng. Administrarea epoprostenolului la pacienţi cu cardiomiopatie dilatativă a crescut rata mortalităţii faţă de placebo. În general nu se recomandă utilizarea vasodilatatoarelor care, scăzând RVP, înlătură funcţia protectivă împotriva apariţiei edemului pulmonar acut.
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ASOCIATĂ CU BOLI PULMONARE ŞI/SAU HIPOXIE Cauza predominantă a hipertensiunii pulmonare în acest grup de boli o reprezintă oxigenarea inadecvată a sângelui arterial ca rezultat al unei afectări pulmonare, alterării controlului respirator sau altitudinii. Particularităţile acestei forme de HTP sunt discutate în capitolul Cordul pulmonar cronic.
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ TROMBEMBOLICĂ HTP tromboembolică este una dintre cele mai frecvente forme de HTP. Ea apare în condiţiile tromboembolismului pulmonar, care poate fi şi clinic silenţios, dar şi în absenţa acestuia. (în acest caz, tromboza in situ este iniţiată probabil de Iezi unile inflamatorii sau trombotice de la nivelul vaselor pulmonare). Particularităţile acestei forme de HTP sunt comentate în capitolul Tromboembolismul pulmonar.
BIBLIOGRAFIE Ginghină C. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie. Editura Academiei Române Bucureşti 2006. 2. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, el al. Guidelines of diagnoses and treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009; 30:2493537. 3. Gherasim L. Hipertensiunea pulmonară. Hipertensiunea pulmonară primitivă. În: Medicina Internă, red. L. Gherasim, ediţia a II-a. Editura Medicală Bucureşti 2004: 1236-70. 4. Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary hypertension. In: Braunwald's Heart
1,
Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition. Saunders Elsevier 2007: 1883-914. 5. Naeije R. Pulmonary vascular function. In: Pulmonary circulation. Diseases and their treatment. Ed. Peacock AJ, Rubin LJ, 2nd Edition, Amold London 2004:3-12. 6. Galie N, Simonneau G. Pulmonary Hypertension. In: The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine ed. Camm J, Luscher T, Serruys P. Blackwell Publshing 2006:759-82. 7. Yuan JXJ, Rubin LJ. Pathogenesis ofpulmonary arteria1 hypertension: the
653
Capuo!u! ""ed for multiple hits. CirClllation 2005: III :534-8. 8. \icLaughlin VV. V1cGoon MD. Pulmonary arterial hypertcnsiol1. CirculatioD ::'()()6:114:141 7 -31. 9 Elliott CG. (jlissmeycr E\\7, Ha\'kna GT. el al: Relationship of B'vlRP2 mutalions aml vasoreacri\ity iO pulmonary arterial hyp<::rtcnsion. Circulation 2006; 113:150915. 10. Trembalh R, Thol11son J, \lachado R, el al. Clinica! and molecular genetic [eatures ofpulmonary hypertensioll in patients with hcreditary hemorrhagic tclangicclasia. N Engl J 'vled 2001 :345:325-34. Il. Lcuchtc li Ii. Holl'apfd 'eL Baumgartncr R/\. el al. Clinieal signifieance of brain natrillrelic pl'Plide in priman' pulmonary hypertcnsion. J Am Coil Cardiol ]O()4:43:764-70. 1:'. Rich S, lvlcLaughlin Vv. O'1\:cill W. Stcnting to reverse Jeli ventricular ischemia dUlc to left main coronary arter)' compressioll in primar)' pulmonar) hypertension. Chest1001;120: 1412~ 15. 13. McGoon IVI, Gultcrman D, Stern V, ~{ al. Scrccl1ing, curly detectiol1 and eliagnosis of pulmonary arterial hypcl1cnsion. Chest 2004; 126: 14-34S. 14. Rich S., Dantzker DR, Ayres S, el al. Primary pulmonary hypertcnsiol1. A national prospectivc stlld;. Ann Intern Meci 1987; I 07:216-23. 15. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în ecocareliografje. Editura ~1celicală Anl.acus 2005: 177-86. 16. AhbasAE, Fortuin FD, Schiller N13, el al. A simple mcthod for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Careliol 20()3;41 :1021-27. 17. Jurcuţ R,. Giu~că S, La Gerchc A, ci al. The echocardiographic assessmenl of lhe right ventricle: w hat [O do in 20 J O? Enr J Eehocardiogr 20 I O; II :81-
654
Hipertcns'Îuneu PUllJ'li)lU,H'â
96. 18 'v1cLaughlin VV. Shillington A, Rich S. SUl'\i\'a1 in primary pulmonary hypcrteusion: Thc impact of epoprostenol therapy. Circu!atioll 2002,106; 1477-82. î 9. Sitbon 0, Humbert 1\1. Nunes H Ci ai. Long-lenn imravenOlIS epoprostcnol infusion in priman' pulmonary Ilypcrtension: prognostic [a,tors anei survi\aL J Am Coli CardioI200:2:40:7RO-8. 20. Simonneau G, Barst RJ. Galie ~, el al. Continuous subcutaneous infhsion oftreprostiniL a proslacyclin iJ1131ogul'. in pariems with pulmonaI}' atierial hypcrkl1sion ..-\ double-blind, ranelOI11i/ed, placeho-conirolled trial. AI11 J Resp erit Care lv1ed 2002; 16.~:~()O-4. :' l. Galie '\. Rubin U. l-IoepcrM. cI al. Trcatment of patients with midly symptomatic pulmonar) arlerial hypertcnsion with bosentan (EARLY sludy): a double-blind. randomised controlled tria. The Lance! 200g:~171 :2093-1 00. 22. McLaughlin V Sitbol1 0, Hadesch DU,!'I ul. Suni\âl with first-line bos"ntan in paticnts witll primary pulmonary hypeIiension. Eur Respir J 2005;25:244-49. 23. Galie N, Ghofj-ani AH, Torbicki A, ei al., the SIldcnafl! Use in Pulmonary Arteriai Hyperten,ion (SUPER) Study GrollP. Sildenafil Citrat" Thcrap) Cor pulmonary arteriill hypeliension. N EnglJ Med 2005,353:2148-57. 24. Ghofî'ani HA, Seegcr W, Cirimminger F. lmatinib for tllc lreatment of pulmmwry arterial hypertension. N Engl J Meci 2005;3S3: 1412-3. 25 Jurcuţ C, Jurcuţ R, Ghiorghiu J, el al. Hipertensiune pulmonară severii la o pacientă tânără CII sindrom inf1amator ~ particularităţi de diagnostic şi tratament. Re\ Rom Cardiol 2009; nr. 4 (voI. XXIV): 30 J -5.
CAPITOLUL
23
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Introducere ................................................................................................ 655 Definţie ...................................................................................................... 655 Epidemiologie ........................................................................................... 655 Etiologie .................................................................................................... 655 Anatomie patologică si fiziopatologie ....................................................... 656 Diagnostic ................................................................................................... 657 Tablou clinic ............................................................................................ 657
INTRODUCERE Tromboembolismul pulmonar (TEP) este o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în populaţia generală. Diagnosticul precoce, adesea dificil, însoţit de iniţierea rapidă a unui tratament adecvat s-au dovedit eficiente în reducerea riscului de deces prin TEP precum şi în prevenirea recurenţe lor.
DEFINŢIE Noţiunea
care rezultă din a arterelor pulmonare sau a ramurilor acestora. Trombii pot migra în patul arterial pulmonar din sistemul venos profund sau din cordul drept, sau, mai rar, se pot forma "in situ" la nivelul arterelor pulmonare (fig. 1). de TEP
defineşte condiţia clinică
obstrucţia trombotică
Evaluarea
probabilităţii
clinice (pre-test) de tromboembolism pulmonar.658 paraclinice ............................................................................ 660 Tratament. ................................................................................................ 666 Tratamentul fazei acute ...........................................................................666 Tratamentul de întreţinere ........................................................................ 667 Evoluţie .................................................................................................... 668 Bibliografie ........................................................................................... 668 Investigaţii
EPIDEMIOLOGIE Incidenţa TEP în populaţia generală este dificil de apreciat. Tabloul clinic variabil şi cu specificitate redusă conduce fie la subdiagnosticarea afecţiunii fie la un exces de diagnostic iar datele de necropsie sunt incomplete. Prevalenţa TEP în Statele Unite, raportată be baza datelor colectate în perioada 1979-1999 este de 0,4%1, iar incidenţa anuală a fost estimată la 600000 de cazurF. Pentru Europa nu există date de incidenţă şi prevalenţă a TEP. Date furnizate de registre locale arată ca în Malmo (Suedia) incidenţa TEP este de 20,8 cazurillOOOO de locuitori! an3 în timp ce în Bretagne (Franţa) incidenţa raportată este de 6 cazurill 00000 de locuitori/an4 •
ETIOLOGIE
I
'"
În marea majoritate a cazurilor TEP este o complicaţie a trombozei venoase profunde localizate la nivelul membrelor inferioare. Riscul migrării trombilor din sistemul venos profund în circulaţia pulmonară şi consecinţele hemodinamice ale TEP sunt cu atât mai importante cu cât sediul trombozei este mai proximal (ax venos ilio-femural, în special vena femurală comună şi vena iliacă externă). La aproximativ 70% din pacienţii diagnosticaţi cu TEP se demonstrează prezenţa trombozei venoase profunde a membrelor inferioare5 • Pe de altă parte prezenţa TEP, adesea asimptomatic, se poate demonstra la 50% din pacienţii diagnosticaţi cu tromboză venoasă profundă, proximală. 6. 7
Într-o proporţie mai mică din cazuri sursa TEP o constituie tromboza venei cave inferioare, trombozele venoase din bazin (periuterine, periprostatice) şi mai rar trombozele localizate la nivelul venei cave superioare. Tromboza venelor membrelor superioare şi gâtului poate reprezenta sursă de TEP în cazuri rare, la pacienţi purtători de catetere venoase centrale, sonde de cardiostimulare sau la consumatorii de droguri i.v. 655
Capi/olul :23, Tromboemoolismul pulmonar
Tabelull. Factorii predispozanţi pentru tromboembolism venos (modificat după [9]) I aeltu' predhpozant
I'l'llIIallt'ltf
11'"111101
+
Fracturi (şold, membru inferior) Protezare de Intervenţii
şold
+ + + +
sau genunchi
chirurgicale majore
Majoritatea episoadelor de TEP se produc în prezenţa unuia sau mai multor factori predispozanţi (TEP secundar), proporţia cazurilor de TEP idiopatic (neprovocat) fiind de aproximativ 20- 30%8, Factorii predispozanţi pentru TEP sunt superpozabili cu cei ai trombozei venoase profunde şi au fost enunţaţi de Virchow în cadrul triadei: stază venoasă, hipercoagulabilitate sanguină, injuria peretelui venos. Ei pot fi subîmpărţiţi în factori care ţin de pacient (cu caracter permanent) şi factori conjuncturali (cu caracter tranzitor), În cel mai recent ghid de diagnostic şi tratament al pacienţilor cu embolie pulmonară acută9 factorii predispozanţi pentru tromboembolism venos sunt clasificaţi în funcţie de valoarea lor predictivă (tabelull), A fost raportată recent o asociere între TEP idiopatic şi evenimentele cardiovasculare incluzând infarctul miocardic acut şi accidentul vascular cerebral precum şi riscul crescut de TEP asociat cu fumatul, obezitatea, hipertensiunea arterială, sindromul metabolic, indicând o posibilă legătură între tromboembolismul venos şi cel arterial9•
ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI FIZIOPATOLOGIE Tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare în peste 90% din cazuri sursa trombilor migraţi în cavităţile drepte şi de aici în patul arterial pulmonar, Consecinţele morfologice ale ocluziei embolice a arterelor pulmonare depind de dimensiunea masei embolice şi de statusul circulaţiei pulmonare . • Trombii venoşi de calibru mare (1-1,5 cm), proveniţi din vene proximale, se pot opri la bifurcaţia arterei pulmonare (embol "în şa") sau obstruează o arteră principală sau artere lobare determinând o reducere bruscă, semnificativă a patului vascular pulmonar (>50%)10 urmată de insuficienţă ventriculară dreaptă acută, şoc şi adesea deces, O reducere similară a patului vascular pulmonar cu aceleaşi consecinţe dramatice, poate fi reprezintă
În mai puţin de lO% din cazuri TEP se produce prin migrarea trombilor formaţi la nivelul cordului drept la pacienţi cu fibrilaţie atrială, cardiomiopatie dilatativă, infarct de ventricul drept Tromboza pulmonară "in situ" reprezintă o cauză foarte rară de TEP care implică o afectare preexistentă a patului arterial pulmonar, anomalii ale funcţiei plachetare şi/sau un status procoagulant Ea poate complica o hipertensiune pulmonară preexistentă sau poate induce hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică,
Figura 3. Aşpecte morfopatologică:
morfopaMogice În TEP. Tl'Omoombolie
emboli pulmonari multipli la nivelul vaselor mici (coloraţie
unui vas arterial. major (coloraţie
hematoxilin:ă-eozină,
hematoxilină-eoiină,
'(10011), (din colecţia dr. V Redea)
"10011),. (din colecţia dr. V Hei-lea)
Figura 2'; Examinare
656
(:IRDIOIO(;l1: realizată de embolizarea bmscă a unui număr mare de trombi de dimensiuni mai mici (fig. 2 şi • Trombii de dimensiuni mici. proveniţi din venele gambei sau .Jin bazin sau fragmente ale trombilor mari din ycne proximale. obstrua ramuri arteriale sublobare sau artere distale cu diametru de 2-4 mm. La subiecţii fără afecţiuni cardiovasculare '''UI pulmonare preexistente circulaţia bronşică oferă o alternath"ă flux sanguin care poate susţine parenchimul pulmonar in condiţiile obstmării sistemului arterial. Compromiterea drculaţiei bronşice favorizează apariţia leziunilor de infltrct pulmonar. • InjcIrctul pulmonar reprezintă o situaţie relativ rară (sub 30% din cazurile de TEP) întâlnită mai ales la vârstnici, care apare la 24-48 de ore de la obstrucţia trombotică a unui ram arterial Jlulmonar segmentar sau subsegmentar. Macroscopic infarctul pulmonar se prezintă ca o zonă de indura ţie roşie, localizată subpleural, de formă cel mai adesea triunghiulară cu vârful către hil. Adesea suprafaţa pleurală lnvecinată este acoperită de un exsudat fibrinos. Microscopic infarctul pulmonar este o leziune ,It; necroză ischemică pulmonară. În aria de infarct stmclurile pulmonare sunt necrozate iar interstiţiul şi alveolele pulmonare sunt infiltrate hemoragic. În 4i:S de ore se produce liza hematiilor, wna de infarct devine palidă, roşu maronie ca urmare a depunerii de hemosiderină - evoluţia fiind în majoritatea cazurilor spre rezoluţie şi organizare fibroasă şi rareori spre constituirea unor Iezi uni cavÎlare sau pseudotumorale. Uneori kziunea constituită este de atelectazie congestivă (infiltra! hemoragic şi edem localizat fără necroza structurilor pulmonare) cu rezoluţie în câteva zile lO Materialul trombotic embolizat în patul31terial pulmonar poate suferi un proces de fibrinoliză, organizare si/sau recanalizarc. In mai puţin de 0,5% din cazurile de TEP acut, non-fatal, organizarea cronică a embolilor realizează o obstrucţie vasculară semnificativă conducând la hipertensiune pulmonară (HTP) cronică trombembolică 12 . Patogeneza acestei entităţi nu este f()alie clară În condiţiile în care o mare p31te a pacienţilor cu IITP cronică trombembolică nu prezintă nici unul dintre factorii predispozanţi recunoscuti pentru tromboembolism venos. Se azi că pe lângă trombotică, un rol important 1n apariţia HTP trombembolică îl joacă remodelarea vasculară şi l~liberarea de citokine şi mediatori vasculotrofici care conduc la dezvoltarea unei vasculopatii pulmonare greu de diferenţiat de leziunile 3lteriale din HTP idiopatic5Y in funcţie de volumul şi localizarea trornbilor în patul venos pulmonar consecinţele TEP pot li: • alterări locale ale ţesutului pulmonar sau pleurei în cazul embolilor mici localizaţi dista! (artere subsegmentare/ segmentare); • a/terări jimcţionalc respiratorii - în cazul embolilor care reduc patul vascular pulmonar prin excluderea mai multor segmente/lobi; • alterâri alefill1cţiei cardiace - în cazul embolilor mari care obstruează arterele pulmonare. EmboliiJe mici, distale, fară răsunet hemodinamic, pot produce infarcte pulmonare exprimate prin hemoptizii, dureri toracice de pleuritic şi mici efuzii pleurale.
Dezechilibrul Între ventilaţie şi perfuzie (arii pulmonare ventilate dar neperfllzate ca urmare a obstrucţiei trombotice) alterează schimbul de gaze conducând la hipoxemie de diferite grade, vasoconstieţie )"n circulaţia pulmonară şi creşterea presiunii arteriale pulmonare. La aproximativ o treime din pacienţi. şuntul dreapta-stânga deschis la nivelul unui foramen ovale patent agravează hipoxemia 14 . Obstrucţia masivă tromboembolică a trunchiuluiiarterelor pulmonare asociată cu o reducere a patului arterial pulmonar de pt:ste 50% detem1Înă o creştere bruscă a postsarcinii ventriculului drept (VD). La valori ale presiunii medii în artera pulmonară de peste 40 mmHg capacitatea adaptativă a VD nOl1nal este depăşită Cll apariţia dilatării şi disfuncţiei YO, a in suficienţei cardiace drepte şi chiar moarte subită de obicei prin disociaţie electromecanică. Obstrucţia tromboernbolică acută a trunchiuJui 3ltereÎ pulmonare poate fi lran.âiorie atunci când are loc fragmentarea rapidă a trornbului şi migrarea sa în segmente distale ale patului mterial pulmonar. Reducerea acută, tranzitorie, a debitului cardiac se poate exprima în această situaţie prin hipotensiune S3U sincopă. La reducerea severă a debitului cardiac contribuie şi interdependenţa ventriculară, creşterea presiunii în VO producând deplasarea sepwlui interventricular spre ventriculul stâng. În cazul pacienţilor care supravieţuiesc episodului de TEP acut, activarea sistemului simpatic, creşterea inotropismului şi cronotropismului, mecanismul Frank-Starling contribuie la creşterea presiunii arteriale pulmonare penniţând restaurarea fluxului pulmonar de repaus; ameliorarea umplerii VS, creşterea debitului cardiac şi menţinerea unei perfuzii VD adecvate. Reapariţia fenomenelor de instabilitate hemodinamică în primele 24-48 de ore de la episodul acut este de obicei consecinţa emboliilor recurente sau a deteriorării funcţiei VD. Depăşirea mecanismelor compensatorii ŞI agravarea dezechilibrului dintre necesarul crescut de oxigen şi reducerea gradientului de perfuzie coronariană la nivelul YD sunt responsabile de ischemie miocardică şi disfuncţie VD cu risc crescut de deces. Afecţiunile cardiovascuJare preexistente cresc riscul de evoluţie nefavorabilă9
UIA(;NOSTIC Tinând cont de Jl'ccvcllla al0cţiunii În populaţia generală şi de variabilitatea şi polimorlis1l1111 tabloului clinic suspiciunea clinică de TEP apare frecvent 'in practica zilnică cu un număr de cazuri pozitive care nu dcpilşeştc Însă 20%14. Este evident că în acest context toate e[
TABLOll CLINIC r,,'laniie:SLările
dIstributia
clinice în TEP sunt influenţate de volumul şi embolice intrapulmonar dar şi de statusul embolie. Tabloul clinic
obslrucţiei
657
Capirolul
polimorf, variabil şi nespecific face diagnosticul dificil în lipsa unui indice înalt de suspiciune clinică. Cele mai frecvente simptome ŞJ semne de TEP sunt: dispneea fără altă cauză aparentă, durerea toracică de tip pleural sau "atipică", tahicardia, tahipneea, subfebrilitatea, suflul sistolic de regurgitare tricuspidiană. accentuarea componentei pulmonare a zgomotuJui 2 1'. Obstrucţia tromboembolică acută a peste 50% din patul vascular pulmonar (uneori peste 20--30% la pacienţii cu afecţiuni cardiopulmonare preexistente) realizează tabloul clinic clasic cunoscut sub numele de cord pulmonar acut embolie. HTP severă acută, hipoxemia, scăderea severă a debitului cardiac şi eventual insuficienţa ventriculară dreaptă apărme în acest context se pot exprima clinic prin: • dispnee - simptomul dominant, • durere toracică -- adesea trecc în plan secundar, Hind mascată de dispnee, • tahipnee (>30 respiraţii/min), • cianoză centrală şi periferică, • sincopă, • hipotensiune alierială şi şoc cardiogen, • tahicardie, • jugulare turgeseente, • galop ventrieular drept, • accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2, • suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană, • pulsaţic sistolică palpabilă a VD, • hepatomegalie de stază. Moartea subită poate surveni rapid, in primele ore de la evenimentul embolie acut la peste 15'% din pacienţii care prezintă la debut hipotensiune arterială sau şoc. Obstrucţia trombotică a arterelor segmentare/subsegmentare (reducere a patului vascular pulmonar sub 30'%) la pacienţi rară o afectare cardiopulmonară preexistentă nu se însoţeşte de modificări hemodinamice semnificative şi nici de hipoxemie. Pacienţii prezintă un tablou clinic nespecific. Riscul de Tallelul2. Scoruri de
predicţie clinică
+5 +4
Joasă
0-3
Intermediară
4-10
înaltă
658
recurenţă
a TEP, adesea fatal, este crescut la această categorie de pacienţi în absenţa unui tratament anticoagulant eficient. 111{aretul pulmonar, consecinţă a tromboembolice a unui ram arterial pulmonar periferic, poate avea ca expresie
clinică:
• durerea toracică de tip pleural, • dispnee nou apărută sau agravarea uneI dificultăţi respiratorii preexistente, • febră sub • frecătura pleurală, • hemoptizie. Durerea pleurală, dispneea şi hemoptizia, semne clinice Înalt sugestive pentru TEP, nu se întâlnesc asociate decât la mai puţin de 1/3 din pacienţi 10. Tromboembolismul pulmonar repetitiv poate evolua mult timp silenţios din punct de vedere clinic. Obstrucţia vaseulară cronică conduce la dezvoltarea insidioasă a unui sindrom de HTP severă, insuficienţă eardiacă dreaptă şi deces uneori subit. Dispneea la efort mic, durerile toraciee de tip coronarian, fatigabilitatea, sincopele, cianoza atrag atenţia asupra diagnosticului de HTP eranieâ tramboemholică sau cord pulmonar cronic embolie. Identificarea fa.ctorilor predispozanţi pentru TEP (tabelull) la pacienţi cu tablou clinic mai mult sau mai puţin sugestiv este esenţial în evaluarea probabilităţii clinice de TEl', probabilitatea fiind cu atât mai mare cu cât factorii predispozanţi sunt mai numeroşi. Pe de altă parte trebuie subliniat că în aproximativ 20-30% din cazuri TEP survine rară nici un factor de risc identificabil (TEP neprovocat sau idiopatic) clinic 31).
EVALUAREAPROBABJUTĂPI CLINICE (PRE~
TEST) DE TROMBOEMBOUSM PULMONAR În ciuda variabilităţ.ii şi polimorfismului tabloului clinic, evaluarea calitativă a probabilităţii clinice de TEP se poate
pentru tromboembolismul pulmonar (adaptat
?: 95 bătăi/min _. Durere la palparea membrului inferior, pe traseu venos sau edem unilateral
Tromboemho!ismul pulmonar
după
[9])
-- Semne clinice de TVP - Interpretare clinică
+3
JoaStl
0-1 2-6
TEP probabil TEP improbabil
0-4
2:11 >4
lralal de
CARDiOLOGIE
P.l': -i5 ani, B Pacient simptomatic prin dispnee seYe!'ă de repalls şi sincupă, tablou clinic deblltat brusc în urma mmi. eforţfizii; de mare intemitate. La pr~zentarea
serviciu! nostru (12 ore de la debutul simptomelor) stabil hemodinamic. Fădi factod pozitivi, Troponina 1 >(J,l ngÎml. Examenul CT a confirmat TEP masiv bilateraL
predispozanţi
pentru
TEl'id'Cutilieahili.Biorogic~
D-dimeri
bj.Timp de ascensiune a fluxului siswlk pulmoilllr 60 m5; h,. Gradicn! sistolic transtricuspidian 53 nunHg (peste 30 dar sub 6() mmHg) c. Ecografie Doppler: timp de ascensiune la pulmonară de 120 m5 la la episodul de TEP acul.
d. Ecocardiografie 2D la internare: o" în secţiune pârasterilafi\trmlsversal!t la se observă dilatarea VD şi SrVaplatizat; rJ ..• fn secţiune apicală 4 camere se flbse[vfl{lihwlrca' iIilportaniă a cavităţi!or drepte. d3 , Mod M prin planul inelului tl'iclIspidian lateral TAPiSE···11,5 mm. scăzut imlicând disfimcţia sistolică VD, c. Ecocardiografic 2D la i2 luni de la TEP acut; d,. În secţiune parasterna!ă tranhversală la nivel ventricular se observă VS şi VD cu aspect normaL d" lh secţiune apicală 4 camere se observă cavÎlăţi cardiace cu dimensiuni normale, 0l' Mod M prin planul inelului tricuspidian lateral TAPSE= 22 mm~ indiciind funcţia sistolică VD normală. lisul~r spectral: (20 emis) la reevaluare indicând
f EcografJc Doppler normală
a inelului tricuspidian
659
Capitolul 23. Tromboembolismul pulmonar
Figura 4;R.adiografie cord-pulmon incidenţă TEP acut şi HTP severă (PAP~~SOmlllHg): cardiomegalie uşoară,. hiluri pul~p~l} v~culare cu aria de proiecţie mărită'llSPect "amputat" şi dilatat al ramului dreptal,artert1iputni0nare (săgeată). po&wro",anterioară la pacient cU
5. Radiografie rord-pulmon incidenţă la pacient cu TEP repetitiv şi RTP severă (PAPs;=82 mmHg): arc inferi!>[ drept. proenrinent(dilatarea cavităţilor drepte), arc mijlociu stâng rectiliniu, câmpuri pulmon~recţl aspect de RTP arterială, imagini sugestive de infarct pulmonar bazal bilateraL postero-anwrioară
face fie integrând intuitiv informaţia clinică I6 ,17, fie introducând datele clinice în sisteme de scor care să definească diferitele categorii de probabilitate Goasă, intermediară, înaltă sau TEP probabil/improbabil). Cele mai cunoscute sisteme de scor pentru aprecierea probabilităţii clinice de TEP sunt scorurile Wells l8 şi respectiv Geneva modificat19 (tabelul 2). Validarea clinică a acestor sisteme de scor arată că indiferent ce scor folosim încadrarea pacienţilor cu TEP se face în proporţie de 10% în categoria de probabilitate joasă, 30% în categoria de probabilitate intermediară şi peste 60% în categoria de probabilitate înaltă9 • În concluzie, evaluarea clinică face posibilă clasificarea pacienţilor în categorii de probabilitate corespunzând unei prevalenţe crescătoare de TEP.
INVESTIGAŢII
PARACLINICE
Investigaţiile paraclinice joacă un rol important în confirmarea sau infirmarea suspiciunii clinice de TEP. Investigatiile de prima treaptă includ evaluarea biologică (de laborator), determinarea gazelor sanguine, , examenul radiologic şi electrocardiograma. Fiind lipsite de specificitate, ele nu permit confirmarea sau infirmarea suspiciunii clinice de TEP, dar coroborate cu datele clinice permit creşterea indexului de suspiciune clinică. Radiografia toracică este de obicei prima investigaţie imagistică utilizată la pacienţii cu suspiciune clinică de TEP. Cu toate acestea ea este rareori diagnostică, fiind utilă mai ales în excluderea altor afecţiuni care pot mima tabloul clinic de TEP: pneumotorax, pneumopatii acute, edem pulmonar acut, tumori, efuziuni pleurale masive. Dilatarea arterei pulmonare unilateral cu întreruperea bruscă a vaselor juxtahilar, cu sau fără hiperemie în plămânul
660
Figura 6. Radiografie cord-pulmon .Ul~"UClll" anterioară la pacient cu HTP severă (pAl'm cronică tromboembolică: cord cu. arcul. drept bombat, arc mijlociu sţân~convex, artere pulmOnare dilatate (aspect pseudo-tumoral) (săgeţi),circuiaţie pulmonară periferică "amputată".
contralateral poate fi observată în TEP masiv cu obstrucţia arterei pulmonare (fig. 4). În TEP însoţit de cord pulmonar acut se mai pot întâlni: dilatare a cavităţilor cardiace drepte, dilatarea venei azygos şi a venei cave superioare. Semnul Hampton - opacitate triunghiulară, semicirculară sau conică cu baza la pleură şi vârful spre hil - este înalt sugestiv pentru infarct pulmonar şi se asociază adesea cu un alt semn radiologic important, ascensiunea unui hemidiafragm. Aspectul radio logic de infarct pulmonar poate fi însă atipic sugerând condensarea pneumonică. Uneori opacităţile pulmonare de infarct sunt multiple, cu apariţie succesivă sugerând TEP repetitiv (fig. 5). Alte modificări radiologice compatibile cu TEP, cu specificitate redusă, includ: revărsatul pleural, atelectaziile subsegmentare, infiltrate pulmonare, olighemia focală (semnul Westermark). În majoritatea cazurilor imaginea radiologică toracică este însă normală sau prezintă modificări discrete. O radiografie cardiopulmonară normală la un pacient cu alterarea severă a funcţiei respiratorii este înalt sugestivă pentru TEP masiv15,20. În HTP din TEP cronic (fig. 6), frecvenţa modificărilor radiologice21 ar fi: cardiomegalia (86% din pacienţi), dilatare a ventriculului drept (68%), oligohemia în mozaic (68%), mă rirea diametrului arterei pulmonare drepte descendente (55%), atelectazia şi revărsatul pleural (23%) şi îngroşarea pleurală (14%). Electrocardiograma are sensibilitate şi specificitate scăzute pentru diagnostic. Ea poate fi însă utilă pentru estimarea severităţii afectării hemodinamice. În TEP cu obstrucţie vasculară medie sau mică tahicardia sinusală poate fi unica modificare prezentă. În TEP cu reducerea semnificativă a patului vascular pulmonar pe ECG pot fi prezente semnele suprasolicitării de presiune a VD: ax QRS deviat la dreapta, bloc de ramură dreaptă tranzitoriu complet sau incomplet, unde T negative în derivaţiile VI-V3, aspect de P pulmonar. Aspectul clasic SlQ3T3 apare într-un
Îmi,)! de l' 4RDJOU)CJE
'Figura 7, ECG la un pacient cu tromboembolism pulmonar masiv, a) ECG la la internare: tahicardie sinusală IlO/miu, ax.a QRS greu determinabilă, BEJ) minor (rSrîn VI), unde Ţ negative în teritoriul anterior VI-V6 şi în D 1, aVL b) ÎnregiS!Tare ECG la acelaşi pacient la 10 zile de Ia internare: axa QRS la +20°, BRD minor (rSr În VI). De nota! evoluţie clinică tavorabilă. număr
redus de cazurj2223. modificări, mai rar întâlnite sunt: deplasarea zonei de rranziţie la stânga, aspect QR în V J , RIS> I în Y 1, supradenivelare de SI în Dm, modifieări de ST în derivaţiile precordiale drepte, aritmii atriale, bloc atrioventrÎcular de grad 1. Modificările EeG din TEP pot simula infarctul miocardic acut inferior şi, Într-o măsură mai mică infarctul antero-septaL Prezenţa undelor Q şi a undelor T negative în DIII dar nu şi în Dll în asociere cu unde T negative din Vl până în V4 pledează TEP. Regresia rapidă a acestor modificări şi în special dispariţia undelor Q pe trasee seriate susţin diagnosticul de TEP. Uneori pacienţii cu TEP pot prezenta supradellivelare de segment ST în derivaţiile DIlI şi aYF şi chiar din pana 111 punând probleme de diagnostic diferenţia] cu infarctul miocardic acut inferior şi de VD21. 2476 Negativarea undei T în derivaţiile precordiale reprezintă cel mai frecvent semn de TEl' masiv cu foarte bună sensibilitate (R5%) şi specificitate (81 %). În plus negativarea precoce a undei T este un criteriu adiţional de severitate în timp ce nom1alizarea lor sub tratament este un indicator de prognostic bun 2 ' 6). Un alt semn electrocardiografîc util pentru prognostic în TEP este aspectul Qr în VI. Această morfologie s-ar datora dilatării excessive a eordului drept şi se corelează cu prezenţa disfuncţiei de YD şi cu o evoluţie nefavorabilă a pacientului. Determinarea gazelor sailguine. TEP se asociază în general cu hipoxemie şi 11ormo- sau hipocapnie dar aproximativ 20% din pacienţi au o valoare normală a presiunii parţiale a oxigcnului in sângele mierial şi o valoare normală a gradientului alveolocapilar9 . La pacienţii fără afecţiuni cardiovasculare preexistente gradul hipoxemiei se coreleaza direct cu severitatea obstrucţiei embolice vasculare. Examene de laborator. Nu există teste de laborator specifice pentru diagnosticul de TEP. Leucograma poate evidenţia o Jeueocitoză moderată şi pot fi prezenţi markeri biologi ci de Alte
inflamaţie, dar inconstant şi fără semnificaţie directă. De asemenea, în mai puţin de J 5% din cazuri, obstrucţia vascuJară pulmonară masivă se poate asocia cu creşterea valorilor serice ale lactic dehidrogenazei, transaminazei glutamoxalice şi bilirubinei 10 D-dimerii plasmatici sunt produşi de degradare ai fibrinei care cresc în prezenţa trombozelor acute intravascuJare. De aceea valori normale ale D-dimerilor seriei fac TEP sau TVP improbabile, valoarea predictivă negativă a acestui test fiind înaltă. Pe de altă parte valori crescute ale D-dimerilor seriei pot fi i'ntâlnite şi în afecţiuni non-trombotice cum sunt: neoplaziile, inflamaţiile, infecţiile, necrozele, disecţia de aortă, la pacienţi spitalizaţi, traumatizaţi, cu internări prelungite sau în sarcină, testul având o valoare predictivă pozitivă. scăzută. Acurateţea testului depinde de tehnica folosită pentru determinarea D-dimerilor seriei. Utilizarea unei tehnici cantitative dt' tip ELISA. de înaltă sensibilitate (sensihilitate>95%, specificitate 40%) permite excluderea TEP la pacienţii cu probabilitate clinică joasă sau moderată. Utilizarea tehnicilor cantitative latex -derivate cu sensibilitate moderată permite excluderea TEP doar la pacienţii cu probabilitate clinică joasă').
Dozarea peptidulllÎ nalriuretic de tip B (BNP) sau a fiagmentuJui sau N terminal (NTproBNP) la pacienţii cu TEP acut contribuie la aprecierea severităţii disfuncţiei dc VD şi a gradului de compromitere hemodinamică. Studii recente sugerează că valoarea serieă a BNP sau NT-proBNP arc valoare prognostică. aditivă informaţiilor fumizate de ecocardiografie. Astfel valori scăzute ale acestor markeri seriei pot fi utile în identificarea pacienţilor cu risc scăzut de mortalitate pe termen scurt şi de morbiditate prin complicaţii pe termen lung 9 • S-a demonstrat că până la 50% din pacienţii cu TEP acut prezintă valori crescute ale troponinelor cardiace26 • Explicaţia creşterii lroponinelor la pacienţii cu TEP acut nu este foarte 661
Capitolul 23. 'li"omboembolismul pulmonar clară.
A fost
incriminată
injuria
miocardică secundară
dilatarii brutale a presiunii în artera Studii au demonstrat prezenţa infarctului transmural de VD cu coronare penl1eabilc la pacienţi decedaţi TEP acuL Alte posibile ar fi reducerea perfuziei coronariene. prin "mismatch" ventilaţie-perfuzie, sistemică sau o combinaţie a acestor factori. Spre deosebire de dinamica enzimatică din sindroamele coronariene acute, creşterea troponinelor în TEP este de magnitudine mai mică şi pe perioade mai scurte (eliberarea troponinelor se face prin eflux transmembranar din citosol). Dozarea T şi 1 poate fi utilă în stratificarea riscului cu TEP acuL .Astfel, valori peste ng/ml indică un risc crescut de complicaţii severe pe tem1en scurt, în timp ce valori normale la internare indică un prognostic bun predictivă negativă de 97-100%)27 Utilizarea combinată a troponinclor cardiace şi a NT-proBNP în stratificarea riscu lui TEP acut fără compromitere hemodinamică pare să fie superioară interpretării separate a acestor markeri seriei" Mortalitatea la 40 de zile a pacienţ.ilor cu valori crescute ale troponinclor cardiace şi a NT-proBNP este de 30%, cu creştere izolată a NTproBNP au o fată a 7% In timp ce valori normale ale ambilor biomarkeri asociază un prognostic favorabil pe tellnen scurt9 . S·a demonstrat recent că dozarea H-FABP (heartfatty acide marker precoce de injurie miocardică, ar fi dozării troponinelor sau mioglobinei în stratificarea riscului TEP la internare 27 (H- FASP >6 are valoare pozitivă de 2J-37% şi valoare predictivă negativă de 96-100% de mortalitate precoce). Datele ex istente acest moment sunt insuficiente pentru a stabili valori limită ale markeri lor seri ci care să influenţeze decizia terapeutică În cazul pacienţilor cu TEP care nu prezintă risc 1nl1. Este in curs de derulare un studiu multicentric care evaluează beneficiul al trombolizei la pacienţi cu TEP acut, nonnotensivi, cu semne ecocardiograiice de disfuncţie de VD ~j valori crescute ale troponinelor seri ce') . de treapta a doua sunt prezentate în continuare. i""r<>,ti" tnmstonlcică este de maximă. importanţă in evaluarea de urgenţă a pacienţilor cu suspiciune de TEP ŞI instabilitate hemodinamică. Ea poate decela semnele de pulmonare (pe baza jetului de tricuspidiană) şi eventual vizualiza direct materialul trombotic în cavităţile drepte sau în artera Semnele nor"twp ale disfuncţiei acute de VD includ: dilatarea VD decelată la evaluarea bidimensională (diametru telcdiastolic al VD de peste 30 mm sau un raport interventricular cu mişcare paradoxală sau aplatizat: diskinezia sau akinezia peretelui liber mediu si bazal al VD în prezenţa normo sau hiperkineziei porţiunii apicale a acestuia (semnul (fig. g, VD nu este pentru TEP. Astfel dilatarca de VD fi întalnită şi la cu BPOC
662
acutizat sau cu cardiomiopatie dilatativă. De asemenea semnul McConnell a fost observat şi la pacienţii cu infarct de VD cu menţiunea că asocierea acestui semn cu o velocitate crescută a jetului de regurgitare tricuspidiană pledează pentru TEP, contribuind la diferenţirea celor două entităţi 2 '. Estimarea presiunii sistolice în arteIa pulmonară (PAPs) se poate face măsurând velocitatea maximă (v a jetului de regurgitare tricuspidiană (Doppler continuu) (vezi şi Capitolul "Hipenensiunea pulmonară"). Pe baza ecuaţiei Bernoulli simplificată se determină gradientul sistolic maxim dintre VD şi AD (4v)1]a,2) la care adăugând presiunea estimată în atriul drept se obţine presiunea sistolică din VD. În absenta unui obstacol la golirea VD presiunea sistolică din VD este egala cu PAPs. Estimarea presiunii din AD se face pe baza dimensiunii şi a răspunsului la inspir al venei cave inferioare (fIg. 10, Il), În HTP accelerarea fluxului sistolic pulmonar (Doppler ]Julsat) piină la valoarea maximă este rapidă şi anvelopa Doppler prezintă adesea o incizură mezosistolică. Un timp de ascensiune al fluxului sistolic pulmonar scurt «70 ms) susţine diagnosticul de HTP severă (fig. 12). Evaluarea Doppler continuu a jetuJui de insuficienţă pulmonară, adesea prezentă la pacienţii cu HTP, contribuie la susţinerea diagnosticului de HTP permiţând estimarea presiunilor medie şi diastolică in artera pulmonară (fig. 13). Semnul ,,60/60" (1 fost descris în TEP acut şi se referă la identificarea unui timp de ascensiune a fluxului sistoJic pulmonar scurt (sub 60 l11s) asociat cu un gradient sistolic transtricuspidian 30 dar sub 60 mmHg. De altfel, există o serie de criterii ecocardiografice pentru diferenlierea HTP din embolia cronică faţă de cea acută.: prezenţa hipertrofiei de ventricul drept, nivelul mai mare ale PAPs (rar> 60 I11mHg în emboJia acută), scăderea mai mare a timpului de ascensiune. Ecocardiografia permite uneori vizualizarea materialului trombotic în trunchiul arterei pulmonare sau în ramurile sale (fig. sub formă de tromb In tranzit la nivelul unui foramen ovale patent sau sub formă de tromb flotant în cavităţile drepte. N ici unul dintre semnele ecocardiografice menţionate anterior şi nici o asociere a acestor semne nu sunt suficient de sensibile astfel încât în absenţa lor să putem exclude diagnosticul de TEP. Este motivul pentru care ecocardiografia transtoracică este doar o metodă ajutătoare În algoritmul diagnostic al TEP. Prin examinarea ecocardiografică este de primă alegere în cazul pacienţilor cu suspiciune de TEP, cu şoc sau hipotensiune, la care absenţa semnelor ecografice de disfuncţie de VD practic exclude TEP drept cauză a instabilităţij hemodinamice. Pe de altă parte În cazul unui pacient cu suspiciune de TEP şi instabilitate hemodinamică, semnele ecocardiografice de supra sarcină de presiune şi disfuncţie de VD sunt înalt sugestive şi pot justifica un tratament agresiv când pacientul nu poate f1 supus altor explorări datorită stării critice. pacienţilor cu suspiciune de TEP stabili hemodinamic, ecocardiografia permite stratificarea riscului. U1trasonogafia venoasi'i periferică a înlocuit venografia
fro!m de (ARD/OLOCll:
Fig. 8. Ecocardiografie 2D:
secţiune
apical 4 camere: dilatare de cavităţi drepte
Fig. 9. Mod M prin planul inelului tricuspidian lateral TAPSE= 11.5 mm, scăzut ~ sistolică VD, Fig. 10, Doppler continuu la nivelul jetului de insuficienţă tricuspidimlă: ve!ocÎtate maxîm~ gradient maxim VD-AD 48 mml-lg conform ecuaţie! Bernoulli simplificate. , Fig. Il, Examinare în mod M a venei cave inferioare (VCI).1n inspir. diametTul Verse reduc~ de la doar 18 mm, indicând o presiW1C crescută În AD (estimal:ă la 20 mmHg), Fig. 12, Doppler pulsal la nivelul valvei puLmonare. Timp de ascensiune al de 70 msec şi incizură mezosistolică prezentil,indicând o presiune medie pulmonară,
Fig. 13. Doppler continuu la niveluljetului de insuficienţă pulmonară. 61 lTIml-lg, corespLUlzător unei PAP medii sever crescute (61 mmHg). Fig. 14. Ecocardiografie 2 D sectiune ax scurt la baza vaselor mari modificată: arterei pulmonare (săgea1ă).
in trombozei venoase profunde. Ea eSte utilă în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de TEP când datele clinice de tromboză. venoasă profundă sunt absente, În caz de TEP recurent sau când se are în vedere o intervenţie pe axul venos cav.
de lipsa
criteriu validat de diagnostic al TVP e reprezentat venei, indicând prezenta trombului de flux nu sunt Evidenţierea TVP la un clinică de TEP permite oprirea demersului tratamentul celor două entităţi fiind în mare măsură
jumătate din pacienţii cu TEP nu au evidenţe de TVP, Atunci când suspiciunea clinică de TEP este moderată S8U Înaltă se recomandă continuarea investigaţii lor pentru Recent tomografia computerizată venoasă cu contrast a fost utilizată pentru evidenţierea TVP asociere cu CT toracic (o injectare de contrast) crescând sensibilitatea pentru diagnosticarea TEP de la 83 la 90'/0 si cu o similară (95%). Puterea predictiyă a asocierii nu a fost Însă ameliorată semnificativ în ce nivelul de iradiere a fost semnificativ mai mare.
Scintigrafia pulmonară de ventilaţie-perfuzie este o explorare diagnostică cu valoare dovedită in diagnosticarea TEP, În TEP scintigrama de ventilaţie esle normală, în timp ce cea de perfuzie este patologică. Scintigrama de perfuzie constă In injectarea inlravenoasă de macroagregate de albumină marcate cu Tc-99m care blochează pentru scurt timp artcriolele şi capilarele pulmonare, permiţând evaluarea scintigrafică a parenchimullli pulmonar. În teritoriul de distribuţie al at1erei cu obstrucţie trombotică se va înregistra o zonă "recc". Scintigrafia de wntiJaţie utilizează gaze uşor difuzibile (xenon-133 şi aerosoli sau microparticule de carbon marcate cu Tc-99) care traversează rapid membrana alveolo-capilară şi permit evidenţierea zonelor hipoventilate. Rezultatele scintigramei pulmonare sunt exprimate ca: normal, cu probabilitate joasă, intermediară sau înaltă pentru TEP. Valoarea predictivă pozitivă a unui mismatch ventilaţie perfuzie evidenţiat scintigrafic este înaltă, pem1iţând iniţierea tratamentului anticoagulant la pacientul cu suspiciune clinică de TEP. 663
T'rvrnboem/Jo/ismu/ puhnonar'
....~,
......
Figura 15. Tromboembolism pulmonar, În explorarea angio-CT: (a,b) -lacune la nivelul arterelor pulmonare (săgeţi); ci în fereastra de parenchim pulmonar se evidenţiază multiple infarcte pulmonare (săgeţi),
Studii recente
arată că
utilizarea tehnicii SPECT creş şi reduce frecvenţa testelor ne-
te acurateţea diagnostică diagnostice, Tomografia computerizată tinde să devină, explorarea de elecţ.ie în investigarea pacienţilor cu suspiciune clinică de l'EP, Ea permite vizualizarea circulaţiei arteriale pulmonare pănă la nivel subsegmentar, Diagnosticul trombozei endoluminale presupune evidenţierea unui defect de umplere parţ.ial sau total Într-un lumen arteriaL Defectul total se vizualizează ca amputaţie de ram pulmonar în timp ce defectul parţial se vizualizează ca lacună inconjurată de contrast Infarctul pulmonar apare sub forma unei opacităţi de aspect triunghiular cu baza la pleură şi vârful spre hil, net conturat (fig. 1 Specificitatea achiziţiei spirale iip angio CT în diagnosticarea l'EP este bună, sensibilitatea depinde Însă în mod critic de tehnica utilizată, Astfel, faţă de echipamentele utilizate iniţial, de tip uni detector (sensibilitate de 70%), capabile să detecteze trombi până la nivel segmentar, echipamentele noi "multislice" au o sensibilitate şi o specificitate superioare (sensibilitate 83%, specificitate 96%) putând evidenţia tromboze arteriale sub segmentare 9 ,
Figura 16. Angiografie
664
pulmonară, injectări
manuale. Embolie pulmonară
cazul pacienţi lor cu probabilitate c1inicăjoasă sau moderată de TEP un examen CT efectuat cu un echipament unidetector, trebuie completat cu un examen ultrasonografic venos negativ pentru excluderea l'EP În timp ce utilizarea unui echipament de tip multislice nu mai necesită confirmări suplimentare. Nu este clar în ce măsură. un examen Cl' multislice negativ la un pacient cu probabilitate clinică înaltă de TEP necesită investigaţii ulterioare, Ailgiografia pulmonară reprezintă în mod clasic "standardul de aur" în diagnosticul TEP. Criteriile de diagnostic pentru TEP constau în evidenţierea directă a trombului fie ca defect de umplere fie ca amputare a unui ram arterial pulmonar (fig, 1 Prin angJOgrafie directă se pot vizualiza trombi cu dimensiuni până la 12 mm cu localizare subsegmentară. Semnele indirecte de TEP, nevalidate, constau în vizualizarea unui J1ux lent, a hipoperfbziei regionale sau a reducerii fluxului venos pulmonar. Angiografia pulmonară este o procedură invazivă cu un risc de mortalitate de 0,2%, semnificativ mai mare în cazul pacienţilor instabili hemodinamic sau cu insuficientă respiratorie, Intrucâî
masivă
atât de ram stâng (a) cât
şi
de ram drept (b)(săgeţi).
Mic tratat de CARDIOLOGIE
tehnicile neinvazive oferă informaţii similare, angiografia pulmonară este rezervată azi situaţiilor În care rezultatele testelor neinvazive sunt echivoce. Diferitele tehnici de rezonanţa magnetică permit vizualizarea trombilor atât la nivelul sistemului venos periferic cât şi la nivelul arterelor pulmonare. Utilizarea agenţilor de contrast creşte calitatea imaginii şi reduce timpul de examinare. Explorarea prin RM este Însă costisitoare şi cu disponibilitate redusă, iar datele referitoare la posibila Încadrare a acestei învestigaţii în algoritmul de diagnostic al TEP sunt puţine. Tehnica poate fi utilă În evaluarea pacienţilor cu tromboza venoasă izolată cavă sau iliacă sau În explorarea pacienţilor cu contraindicaţie pentru agenţii de contrast radiologici sau în
II. Ecocardiografte·dacă CT sIJiralb' pacientului este criticii.: • Semne de suprasolicitarea de •
sarcină.
Flebografia este o metodă invazivă de obiectivare a TVP. Riscurile asociate injectării substanţei de contrast şi iradierii precum şi dezvoltarea ultrasonografiei venoase au detronat această investigaţie depe poziţia de explorare pentru diagnosti cuI de TVP într-o procedură alternativă ultrasonografiei. Ea poate fi utilă în cazul pacienţilor la care se are în vedere implantarea de filtru de cavă. Aprecierea severităţii TEP Aprecierea severităţii TEP, direct legată de selectarea atitudinii terapeutice optime, s-a lacut mult timp pe baza volumului şi distribuţiei trombilor embolizaţi intrapulmonar în: TEP masiv, submasiv şi non-masiv. Ghidul european de diagnostic şi tratament al pacienţilor cu embolie pulmonară acută9 recomandă astăzi evaluarea severităţii TEP în funcţie de riscul de deces precoce (la 30 de zile) apreciat pe baza markeri lor de risc (tabelul 3). În prezenţa şocului sau a hipotensiunii nu mai este necesară confirmarea dis funcţiei sau injuriei VD pentru a încadra pacientul în clasa de risc înalt de mortalitate precoce prin TEP. Algoritmul diagnostic al TEP Din punct de vedere practic este esenţială o primă clasificare a pacienţilor cu suspiciune clinică de TEP în: pacienţi cu risc
TrombolizăIembolectomie
disponibile alte .teste vascular) sau starea pacientului • CT spiral dacă între timp sţarea explorarea se poate efectua. terapeutică (vezi 1).
• Semne de suprasollcÎtarea deVl> abSente: .
înalt şi pacienţi cu risc moderat/scăzut, managementul celor doua categorii fiind diferit. Pacienţii cu risc înalt sunt pacienţii instabili hemodinamic, care se prezintă cu hipotensiune severă « 90 mmHg) sau şoc cardiogen, în absenţa tulburărilor de ritm, a hipovolemiei sau sepsis-ului care să explice deteriorarea hemodinamică. În acest context evaluarea iniţială prin CT este preferabilă ecocardiografiei doar dacă starea pacientului nu este critică şi dacă explorarea este disponibilă imediat. În caz contrar investigaţia de primă alegere este ecocardiografia. Demonstrarea hipertensiunii pulmonare şi a disfuncţiei de VD prin ecocardiografie la pacienţi a căror stare clinică nu permite efectuarea altor investigaţii (ecografie transesofagiană sau CT spiral) este suficientă pentru inţierea trombolizei sau efectuarea embolectomiei (fig. 17). Angiografia pulmonară trebuie evitată la această categorie de pacienţi datorită riscului crescut de mortalitate şi a creşterii riscului de sângerare în cazul efectuării trombolizei. Pacienţii cu risc moderat/scăzut vor fi evaluaţi din perspectiva probabilităţii pretest de TEP (fig.l8) şi prin determinarea valorii
Tabelul3. Stratificarea riscului în TEP pe baza markerilor de risc (modificat după [9])
'În prezenţa şocului sau a hipotensiunii nu mai este necesară confirmarea disfuncţiei sau injuriei VD pentru a încadra pacientul în clasa de risc înalt de mortalitate precoce prin TEP.
665
Capitolul
Evalum"ea
probabilităţii
clillice de TEf
+ J02lSii,'illl'er!:IH',rliarii SllU TEP impmbabil:
Ddimeri • PGzitivi: CT multidetectoL Rezultatul va dicta deciziaterapeuiică (pozitiv; anticoagulare; negativ: se caută alte cauze) se caută alte cauze
homboembolisinul pulmonar
TRATAMENT Tratamentul TEP include: - Controlul progresiei trombozei In faza acută - Controlul recurenţelor pe tennen intermediar
şi
lung
TRATAMENTUL E4ZEJ ACUTE Figura 18 Algoritmul diagnostic în cazul pacienţilor cu suspiciune clinică de TEP cu risc moderat/scăzut (ll1odil1cat după 19)). f.
Utiliz3l\:a unei tehn-ici de
cu
clinică
înaltă
scn'sibilitate
smr moderata.
doar la pacientii cu prohabilitate ~HU"U.I"'~'"' b CT se consideră pozitiv pentru TEP dacă cel mai proximal tromb este pUiin segmentaT. Un negari\--- la CT unidetector 'corelat -cu TVP absentă- fa examinarea vascul3f permite excluderea TEP.
D-dimerilor serici. !n cazul pacienlilor cu probabilitate preşi cu D-dimeri se poate exclude de TEP si DU este necesară initierea medicatiei anticoagulante. Valori ~rescute ale D-dimerilor' seriei la paci~nţi cu probabilitate pre-test moderată sau scăzută sau o probabilitate pre-test Înaltă impun investigaţii suplimentare indiferent de valoarea D"dimerilor seriei, In cazul pacienţilor cu suspiciune clinică. de TVP pasul următor î'l constituie efectuarea ultrasonografiei venoase. Dacă medicul care efectuează ecografia Doppler venoasă realizează un examen complet pe haza căruia constată pemleabilitatea sistemului venos la nivelul ambelor membre inferioare nu necesită investigaţii suplimentare şi nici tratament Dacă examinarea se limitează la segmentele venoase proximale, trebuie reevaluat la 1 săptămână, Pacienlij stabili hemodinamic cu probabilitate clinic pre-test moderată sau joasă de IEI" necesită evaluare prin CT spiraL Dacă se foloseşte CT multisJice, un rezultat nu impune continuarea investigaţiilor. Utilizarea unui CT unidetector asocierea cu o ultrasonografia venoasă. periferică negativă pentru excluderea ŢEP. Dacă pacientul prezintfi riscul deteriorării tlll1cţiei renale la administrarea de contrast iv, ultrasonografia venoasă va deveni explorarea de primă alegere. Dacă aceasta este se poate continua explorarea prin scintigrafia de perfuzie-ventilaţie. Un rezultat de probabilitate intemlediară combinat cu o ultrasonografte venoasă negativă permite excluderea TEP. Dacă probabilitatea pre-test e înaltă sunt necesare suplimentare. Diagnosticul diferenţiat Diagnosticul diferenţial al TEP se face cu numeroase afecţiuni acute: pulmonare (pneumopatie acută, pneumotorax, obstrucţie bronşică acută, atelectazie, astm sever, pleurezie sau pleuropericardită), insuficienţă cardiacă dreaptă acută (infarct miocardic acut, miocardită, tamponadă cardiacă, cord pulmonar cronic decompensat), şoc miocardic acut, septicemie, disecţie acută de Debutu I brusc al tabloului clinic la un pacient cu TVP actua Iii,
în antecedente sau cu sindrom posttrombotic sau cu factori predispozanţi
al TEP.
666
pentru TVP
faciiitează
diagnosticul diferential ~,
Tratamentul nefarmacologk Jn rnod tradiţional repausul la pal reprezintă o modalitate terapeutică în TEP Date recente sugerează Însă că repausul nu reduce riscul de deces şi că mobilizarea relativ rapidă cu compresie gradatii este o abordare care se asociază cu ameliorare simptomatică În cazul pacienţilor cu ŢEP Medicaţia anticoagulantă reprezintă principala modalitate terapeutică la peste 90% din pacienţii cu TVP şi TEl', Măsuri terapeutice speciale sunt necesare la pacienţii cu contraindicaţie pentru acest tip de medicaţie, la pacienţii cu instabilitate hemodinamică şi ill cazul decompensării circulaţiei membrului inferior. O anticoagulare se poate obţine prin administrarea de heparină nefraqionată intravenos, heparine cu greutate moleculară mică (HGMM) administrate subcutanat sau fondaparinux subcutanat S-a demonstrat că în cazul pacienţilor care nu prezintă markeri clinici de risc înalt administrarea heparinelor fraclionate în doze fixe este cel puţin la fel de sigură şi eficientă ca administrarea intravenoasă de heparină nefraclionată în doze ajustate după, timpul de tromboplastină parţial activată (APTT), Regimurile de HGMM în administrare subcutanată aprobate pentru tratament în ŢEP sunt: enoxaparină 1 la 12 ore; tinzaparin 175 mg/kg o dată pe zi sau, la pacienţii cu cancer daltcparin 200 o dată pe zi. Pacienţii cu insuficienţă renală (clearence la creatinină sub 30 ml/min) sau cu alergie la HGMM vor primi beparină nefi'acţionată. In cazul administării heparinei nefracţionate este necesară monitorizarea hemogramei, dat fiind riscul de trombocitopenie indusă. de heparină. Fondaparinux este un pentazaharid sintetic a cărui eficienţă în tratamentul TVP şi ŢEP a fost recent demonstrată, Preparatul şi" a dovedit non-inferioritatea în rapOlt cu HGMM la pacienţii cu TVP şi prin comparaţie cu heparina nefracţionată.la pacienţii cu TEP. Doza zilnică recomandată este de 7,5 mg subcutanat o dată pe zi (5 mg pentru pacienţii sub 50 kg şi 10 mg pentru cei peste 100 kg). Preparatul nu induce trombocitopenie şi nu reacţionează încrucişat cu HGMM în producerea alergiilor cutanate. Tratamentul cu heparine administrate parenteral este de obicei urmat de administrarea de antivitaminc K per os. Suprapunerea celor două tipuri de anticoagulante se va face pe o perioadă de 5-7 zile, până la atingerea unui INR terapeutic (între 2 şi Tratamentul anticoagulant trebuie început la pacienţii cu TEP confirmat şi la cei cu probabilitate Înaltă sau intem1ediară chiar dacă investigaţiile sunt în curs, Tromboliza sis te mică permite reducerea masei trom botice mai rapid şi mai eficient decât medicaţia al1ticoagulantă administrată izolat cu mai fi'ecventc.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Reducerea severităţii obstrucţiei trombotice a patului arterial pulmonar permite redresarea funcţională a VD. Aceste beneficii sunt evidente în cazul pacienţilor cu instabilitate hemodinamică (disfuncţie severă de VD, hipotensiune şi şoc) deci la pacienţii cu risc înalt. Se preferă administrarea de rtPA, 100 mg intravenos în decurs de 2 ore sau 0,6 mglkg în 15 minute (doză maximă de 50 mg)9. Alternativ se pot administra urokinaza şi streptokinaza. Nu se recomandă tromboliza pacienţilor cu risc scăzut; administrarea tromboliticului pacientului cu risc intermediar este în discuţie. Ecocardiografia, dozarea troponinelor cardiace şi a BNP ar putea identifica un grup de pacienţi cu risc întermediar care ar putea beneficia de tromboliză. Embolectomia sau fragmentarea percutană a trombului ar putea contribui la recuperarea funcţională a VD la pacienţii cu risc înalt şi contraindicaţii pentru tromboliza, la care tromboliza a eşuat sau atunci când chirurgia nu este disponibilă. Embolectomia pulmonară chirurgicală reprezintă, conform celui mai recent ghid european de management al pacienţilor cu TEP, o alternativă terapeutică în cazul pacienţilor cu risc înalt care prezintă contraindicaţie absolută pentru tromboliză sistemică sau la care tromboliza a eşuat. Extragerea trombilor se face de preferinţă pe cord bătând, în condiţii de normotermie, prin secţionarea trunchi ului arterei pulmonare şi a arterei pulmonare drepte sub control vizual direct. Evitarea instrumentării "în orb" a arterei pulmonare fragile este extrem de importantă, permiţând evitarea leziunilor traumatice şi a hemoragiilor letale. Plasarea perioperatorie de rutină a unui filtru cav rămâne un aspect controversat. Pacienţii care se prezintă cu un episod de TEP în contextul unui lung istoric de dispnee şi hipertensiune pulmonară severă, prezintă probabil HTP cronică tromboembolică. Aceşti pacienţi nu sunt candidaţi la embolectomie, ei necesitând o endarterectomie pulmonară specifică, efectuată doar în centre specializate. Filtrele de venă cavă (vezi şi Capitolul 31) au fost intens utilizate în trecut, cu un declin abrupt în ultimii 10 ani. Scopul implantării lor era reducerea riscului de TEP recurent având ca sursă TVP. Dacă pe termen scurt aceste dispozitive reduc frecvenţa episoade lor de TEP fără a reduce mortalitatea, pe termen lung ele favorizează recurenţa episoadelor de TVP. In prezent singura indicaţie a filtrelor de cavă o constituie riscu crescut de TEP recurent la pacienţi cu contraindicaţie absoluta pentru tratamentul anticoagulant (Ilb B)9. Indicaţiile de tratament al TEP în faza acută, conform ghidului european de management al pacienţilor cu TEP, sunt sumarizate în tabelele 4 şi 5.
TRATAMENTUL DE ÎNTREŢINERE Tratamentul de întreţinere presupune continuarea medicaţiei anticoagulante orale cu durată variabilă în funcţie de localizarea trombozei şi de caracterul permanent sau tranzitor al factorilor predispozanti. Indicaţiile de tratament pe termen lung care se regăsesc în ghidul european de management al pacienţilor cu TEP sunt
Tabelul 4.
Recomandări
de tratament în TEP acut cu risc înalt (conform [9]) (Iasa
Recomandare
Corectarea hipotensiunii sistemice în scopul prevenirii dis funcţiei progresive de VD şi a decesului Medicaţia vasopresoaţe
este
"hei
c
r~~
hipotensiune
.• •
Oxigenoterapia ar trebui hipoxemie
administrată pacienţilor
cu
1
c
1
c
IIb
c
Tratamentul tromboliticartrebui acdmtiuisl:q!ll TEP acut care prezintă şoc cardiogen şitsau: .. arterială persistentă . se recomandă ca cu TEP cu risc înalt care prezintă contraindicaţe absolută pentru tromboliză sistemică sau la care tromboliza a eşuat. Embolectomia
pulmonară chirurgicală
alternativă terapeutică pacienţilor
Dobutamina şi Dopamina pot fi adrnîIlÎştrate· cu TEP şi debit cardiac sclizut şi tensiurie sistemică normală
Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulmonari localizaţi proximal poate fi considerată o alternativă la tratamentul chirurgical în cazul pacienţilor cu TEP cu risc înalt care prezintă contraindicaţe absolută pentru tromboliză sistemică sau la care tromboliza a eşuat.
încărcarea agresiyă cu fluide nll: este recomandE/ti
rezentate în tabelul 6. Tratamentul specific hipertensiunii arteriale pulmonare ar putea fi util în cazul pacienţilor cu hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică care: • nu au indicaţie de tratament chirurgical; Tabelul 5. [9])
Recomandări
de tratament în TEP acut cu risc scăzut/mediu (conform
Recomandare
( lasa
!\ Î\ el
1
A
Iniţierea cât mai precoce a Il\lticpagulăţii cu probabilitate cliniCă înaltă sau in. .' chiar. înaintea confirmăriidiagnosticW:l!I~ ... ...
Anticoagularea cu heparine fracţionate sau fondaparinux este recomandată majorităţii pacienţilor cu risc scăzut/mediu În cazul pacienţilor cu risc.c~cu[de a celor cu disfuncţierenâlă~velill:i . anticoagulareaou.nePatină'. ţintă de 1,5-2 ori matmlii~d~V{l.l00m!tt~l!lti"
......' ........ ' . '
Oxigenoterapia ar trebui hipoxemie
administrată pacienţilor
cu
Anticoagularea cu heparină fracţÎll)ltălnefracţiopată sau fundEţparinuxtrehUle rontilluată6elpuţill5 ziltrşi. va ii inlocuităct! antivitamiue Kooar dUpăatillgerea unui • INR terapeutic pentru cel puţin2'zile consecutive Nu se recomandă utilizarea de rutină a tratamentului trombolitic în cazul pacienţilor fără markeri clinici de risc înalt dar poate fi utilizată În cazul anumitor pacienţi cu risc intermediar Tratamentul tromboHtic pacienţilor cu risc scăzut
nu
trebuie
c I
IIb
B
adminiştrat
667
Capitolul 23. Tromboembolismul pulmonar Tabelul6. Recomandari de tratament pe tennen lung in TEP (confonn [9]) Recomandare ( lasa În cazul pacienţilor cu TEP seCundar unui f~rde. ~..< . tranzitor tratamentul cu antivitamine K se recomalld! . .: : . pentru 3 luni În cazul pacienţilor cu TEP neprovocat tratamentul cu 1 antivitamine K se recomandă pentru cel putin 3 luni
"hei ". :
It' A
În cazul pacienţilor cu un prim episod de TEP~~OOlu: şi risc scăzut de sângerare, la care seobţineoanti~ stabilă, tratamentul cu antivitamine·K se.recomandă pe tennenlung
În cazul pacienţilor cu un al doilea episod de TEP neprovocat se recomanda anticoagulare pe tennen lung
A
La pacienţii care primesc anticoagulare pe terInentung, raportul risclbeneficiu de .continuare a tratamentului trebuie reevaluat periodic
I
În cazul pacienţilor cu TEP şi neoplazie, tratamentul cu HGMM trebuie urmat 3-6 luni după care tratamentul cu antivitamine K sau HGMM trebuie continuat indefinit sau până la vindecarea neoplaziei
lla 1
B C
La pacienţii cu TEP doza de antivitam'ină It trebuie ajustată pentru menţinerea unui INR de 2,5 (între 2 şi 3) indiferent de durata trata:mentului
• au indicaţie de tratament chirurgical şi ar putea beneficia de tratament în scopul ameliorării hemodinamice preoperatorii; • prezintă hipertensiune pulmonară reziduală sau recurentă după endarterectomie pulmonară chirurgicală. Au fost investigate pe cazuri izolate sau serii scurte de cazuri
efectele analogilor de prostaciclină, a blocanţilor receptorilor ai endotelinei şi inhibitorilor de PDE-5, dar datele sunt limitate. Singurul trial clinic randomizat, placebo-controlat care a evaluat siguranţa şi eficacitatea tratamentului medical la pacienţii cu hipertensiune pulmonară cronică trombembolică rămane trialul BENEFIT30 care a studiat efectele administrării de bosentan pe o perioada de 16 saptămâni pacienţilor inoperabili. A fost demonstrată o reducere semnificativă a rezistenţe lor vasculare pulmonare în grupul tratat cu bosentan, fără a se obiectiva însă şi beneficii clinice (indicaţie de clasă I1b). Până în acest moment nu există nici un tratament medical aprobat în Europa pentru acest tip de hipertensiune pulmonară. Transplantul pulmonar bilateral poate reprezenta o opţiune în cazul pacienţilor care nu beneficiază de endarterectomie.
EVOLUŢIE
Majoritatea pacienţilor cu TEP acut care primesc tratament anticoagulant adecvat supravieţuiesc, rata mortalităţii la 3 luni fiind de 15-18%. Pacienţii care prezintă şoc la debut prezintă o rată a mortalităţii de 3-7 ori mai mare. Majoritatea deceselor la pacienţii care se prezintă cu şoc se produc în prima oră de la prezentare. Potenţialele complicaţii pe termen lung ale TEP acut sunt recurenţa, rezoluţia incompletă, hipertensiunea pulmonară cronică trombembolică (0,1-1 % din pacienţi) şi sindromul posttrombotic.
BIBLIOGRAFIE 1. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol 2005;95:1525-1526. 2. Dalen JE, Alpert JS. Natural history ofpulmonary embolism. Prog Cardiovase Dis 1975;17:259-270. 3. Nordstrom M, Lindblad B. Autopsy-verified venous thromboembolism within a defined urban population - the city of Malmo, Sweden. APMIS 1998;106:378-384. 4. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000;83:657-660. 5. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary 1. embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994;271:223225. 6. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;122:14401456. 7. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107 :122-130 8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-1389. 9. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, el al.; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society
668
of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism ofthe European Society ofCardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-315. 10. Gherasim L, llieşiu A. Tromboembolismul pulmonar în: Leonida Gherasim. Medicina Interna - Bolile cardiovasculare si metabolice, Vo1.lI, Partea II, Editura Medicala, Bucuresti 2004, p10325-1327 II. Herlea V. Aspecte morfopatologice în hipertensiunea pulmonară în: Carmen Ginghină. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie, Editura Academiei Române, Bucureşti 2006, p 66. 12. Fedullo PF, Anger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;345:1465- 72. 13. Lang IM. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension -Not So Rare after AII. N Engl J Med 2004; 350;2236-2238 14. Schellong SM, Bounameaux H, Btiller H. Venous Thromboembolism în: The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, Second Edition, Oxford University Press, 2009. p 1339. 15. Goldhaber SZ. Pulmonary Embolism în 8raunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovaseular Medicine, 8th ed. 16. The PIOPED Investigators. Value ofthe ventilation/perfusion sean in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-2759. 17. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C el al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002;360: 1914-1920.
maaT de CARDIOLO(i!i,' Wel):, PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gem M el al. Deri\'atiol1 of a simple clinical model to ca1egori.7e patients probabili!y of pulmonary embolism: incrcasing the l110dcls miJit) with thc SimpliRED D-dimeL Thromb Haemosl ?OO(J;83:416-4~(j. i "'.Le (ial G, Righini ,,1, Ro) P\t. Sanchez O, ,\ujesky D. Bounameau\ Hei al. Prcdlclion of pulmonat") cmbolism in the clllergcncy deparlmenl: the rc\ised Gene\ a score. Ann Inlcrn !\1cd 2006; 144: 165·-j 7 1. Ricdel M. i'.cute pulmonar:; embolism 1: pmhophvsiologv. clinica! prcsenlatiol1, and dragnosis. Heal1 2001 :x5: 229-240. 21. WoodrufT\V.W.IIl. \all der Hoeck E., Chilwood W.P. .lr. el al. Raeliographie findings in pulmonar)' hypcrtension fi'om unresolved embolism, Am J Roentgerol 1985; 144:6X 1-6x~, Stein PD, Ten'in :\ilL. Hales CA, el al. ClinicaL laboratory. ro~nlgeno graphic, and clectrocardiographic finding, in patients \\ith acute pulmonary cmbolisill and no prc-existing cardiac or pulmonary disease. Chest IlJ91; 1()(j:59~-603.
Chou T. Knilans Tk. Electrocardiography in clinical practice adult and pcdiatric; 41h ed. Philadclphia: Saundcrs, 1996; 167 170 . .Iuli311 DG, Cowan Je, McLcnachan JM. Cardiology Eighth Editiol1, EI se-
vicr Saunders, 2005. p 330. 25. Ginghină C. Hipertensiul1cil pulmonară în pro.ctica de cardiologie. Editura
Academiei Române. Bucureşti 2006, p 9-1. 26. Korir S, Katus H A, Giannitsis E. Difl(:renri,tI diagno<,is of ele-v med troponil1';. Heart 2006 92: 987-993. 27. Puls 1)"lIa" C. Lan)",,,i! \'1. Olsch,ew,ki \,1. Bind,,!" L (J"ibel A, el al. HearHype fatty ac!d-bineling protein permi" carly ri,k S1ulfilic'al.ion o1'pulmooar\ cmbolism. Eul' Heart J 2007:2;;;:224·~29. 2R. Torhîcki A. Echocardiographic diagnos-t::, of puJmonar,Y I."mhtili':-'lTl: a ri::,c anei falI oCMeCnnnel1 sign·). Eul' J Echocardiography 2()O~;b:2·3 29. Kuchcr l\, Goldhaber Sz. \1anagement of mass!...-c pulmOmlf) (·l1lboiIsm. Circulalion.2005;112:I.':'1(-:12 30. Galie N. Hoeper \1:\1, Hurnberl fi;! Illal. Guidclines r'.>r rhe dia"nosis :Ind 1rcalmen, of pulmonary hyperlension: Th,-" Task Fore" J(ll' Ihe l)iagnusi, and Treatrnent of Pulmonary Hypcrknsion of the European Suciel) of Car-'Jiology (ESe) and thc European Respiratory Soeiety (ERS), endorscd by lh" International ~;ociely oC Heart and l.ung Transplantalion (ISHLf). Fur Heart.l. 2009;30:2493-537
669
----------------------------
670
Capirofu! 23< Tmmboembolisli1ul pulmonar
CAPITOL UL
24
CORDUL PULMONAR CRONIC
Definiţie ........................................................................................................ 671 Epidemiologie ........................................................................................... 671 Etiologie .................................................................................................... 671 Fiziopatologie.Morfopatologie ................................................................... 672 Diagnostic ........................................................................................... 672 Tablou clinic ............................................................................................ 672 Investigaţii paraclinice .............................................................................. 673
DEFINIŢIE
Termenul de cord pulmonar presupune o modificare a structurii şi funcţiei ventriculului drept (VD) produsă datorită afectării primare a sistemului respirator. Definiţia propuspă în 1963 de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) îşi păstrează actualitatea: cordul pulmonar cronic (CPC) înseamnă hipertrofia şi dilataţia ventricului drept consecutivă bolilor care afectează funcţia şi/sau structura pulmonului cu excepţia cazurilor în care afectarea pulmonară este rezultatul bolilor care intresează primar cordul stâng sau a bolilor cardiace congenitale2. Insuficienţa cardiacă dreaptă nu este inclusă ca element de definire a CPC, dar îl poate însoţj3,4, instalându-se de obicei în fazele avansate ale bolii. Oricum termenul de "cor pulmonale" şi insuficienţă cardiacă dreaptă nu sunt sinonime4.12 • Cordul pulmonar acut presupune o dilatare acută a VD (cu perete subţire) secundară cel mai frecvent tromboembolismului pulmonar masiv (vezi Capitolul 23) şi mai rar sindromului de detresă respiratorie acută. Cordul pulmonar cronic este caracterizat prin hipertrofie şi eventual dilataţie de VD la care se poate adăuga disfuncţia de VDI.3. Deoarece hipertensiunea pulmonară (HTP) este elementul patogenic care leagă afectarea pulmonară de cea cardiacă în CP, subiectul este comentat şi în Capitolul 22, HTP asociată bolilor pulmonare şi hipoxemiei fiind încadrată în grupul III în clasificarea clinică47 .
EPIDEMIOLOGIE Cordul pulmonar este o problemă importantă de sănătate Magnitudinea problemei este în relaţie cu prevalenţa bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC)-cea mai frecventă cauză a sa. Prevalenţa BPOC în lume este de 400 milioane indivizi; în Europa ea atinge 2,5-3% din populaţie. OMS estimează că 14% din pacienţii cu BPOC au HTP secundară; disfuncţia de VD este prezentă la 66% din
publică.
Tratament ................................................................................................. 676 Tratamentul bolii pulmonare ................................................................... 676 Tratamentul cordului pulmonar cronic ..................................................... 677 Tratamentul chirurgical ........................................................................... 677 Evoluţie şi prognostic .................................................................................. 677 Bibliografie ........................................................................................... 678
bolnavii cu afectare pumonară avansată evaluaţi în vederea transplantului pulmonar1.6 • În Statele Unite ale Americii, cordul pulmonar reprezintă 6-7% din totalul bolilor cardiace la adult şi 10--30% din insuficienţele cardiace spitalizate 14 .
ETIOLOGIE Orice boală care afectează structura şi funcţia aparatului respirator poate conduce la apariţia cordului pulmonar. Bolile parenchimului pulmonar şi ale căilor respiratorii (BPOC, astmul bronşic, brosiectaziile etc.) sunt cauza cea mai frecventă (peste 50%). Pe primul loc se situează bronhopneumopatia obstructivă cronică - care este caracterizată de Ghidul GOLD 21 drept o afecţiune ce poate fi prevenită şi tratată, cu o serie de efecte extrapulmonare semnificative ce pot contribui la severitatea bolii la pacientul individual. Componenta pulmonară a acestei afecţiuni se caracterizează prin limitarea, incomplet reversibilă, a fluxului de aer, limitare care de regulă este progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule nocive. Limitarea cronică a fluxului de aer este produsă de afecţiunea căilor aeriene mici (bronşiolită obstructivă) şi/sau de distrucţia parenchimului pulmonar (emfizem)1.3,12.14,21, Există multiple comentarii privind această etiologie a CPC, legate de capacitatea BPOC de a produce HTP. În timp ce mulţi autori 1.3.7,14 apreciază că aceasta este prezentă la aproximativ 50% din pacienţi şi subliniază că bolile obstructive pulmonare afectează întreg plămânul, nu numai căile aeriene 19 , alţi autori 5,6 consideră că HTP severă este rară la bolnavii cu BPOC şi prezenţa sa obligă la luarea în considerare a altei etiologii. Pacienţii cu BPOC drept unică cauză detectabilă a HTP severe ar avea un tablou clinic distinct cu hipocapnie, DLco foarte scăzut, modificări hemodinamice apropiate HTP idiopatice; ei evoluează cu dispnee severă şi au o sperantă de viaţă scurtă; ar fi potenţiali candidaţi pentru tratamentul cu agenţi farmacologici specifici utilizaţi în HTP idiopatică 6 .
671
Capi/o/ul
Bolile interstitia!ejibrozante şi bolile granu!omatoase sunt substratul etiologic a 10-15% din cazurile de CPe. cutiei toracice, bolile l1euromusculare şi tulburârile centrului de control al respiraţiei pot fi cauze ale producerii cordului pulmonar. Se constata creşterea numărului de obezi care asociază sindromul de apnee în somn şi care evoluează spre CPe. Toate bolile care oclu::ia difil2â a patului vascular puLmonar de pildă tromboembolismul pulmonar repetitiv, cronic; HTP idiopatică: vasculitele din cadrul unor boli de colagen) pot conduce la apariţia cpe.
lE, Există
mai multe mecanisme prin care boala pulmonară hipertensiune pulmonară şi consecutiv afedarea
determină
ventriclliui drept: • Vasoconstricţia
Se produce iniţial o pierdere localizată a răspunsului normal de dilatare a vaselor pulmonare la hipoxie, ulterior răspunsul hipoxic vasoconstrictiv devine generalizat şi în timp apar modificări structurale în peretele vascular (hipertrofia mediei şi edemul intimei), • Reducerea anatomică a ariei patului vascu!ar pufmonatc De regulă o reducere anatomică extinsă induce hipertensiune pulmonară dar relaţia nu este lineară: partea de pulmon rămasă neafectată poate "compresa" cum se Întâmplă frecvent în rezecţiile pulmonare, În care HTP şi cpe cel mai adesea nu
vase/oI' importante, Ea poate fi tromboembolismul pulmonar masiv cronic, HTP idiopatică) sau, după unii auton 1.14, secundară compresiei extrinseci a vaselor arteriale (tumori mediastinale etc.) sau obstrucţiei venelor pulmonare; • Remodelarea vasculară Este un proces complex anatomic care include hipertrofia muşchilor netezi din vasele arteriale de extensia musculaturii la vasele anterior nonmusculare, pierderea patului microvascular care rezultă prin proliferare intimală L7 ; (prezentă în condiţiile infecţiilor acute respiratorii, ale fumatului) poate contrihui la indueerea remodeJării. Stresul de Fecare exercitat pe peretele vascular - la producerea căruia participă poliglobulia şi hipoxia ~. stimulează şi el remodelarea. Disjuncţia endotelială cu scăderea vasodilatatoarelor endogene (ca NO) întreţine procesul de remodelare, De regulă, remodelarea vasculară se asociază celorlalte mecanisme care produc HTP. Ea apare ca mecanism evident în HTP idiopatică. Deşi, prin convenţie, afectarea pulmonară din bolile cardiace congenitale nu este acceptată ca posibilă cauză a CPC 21 ,14 există autori care apreciază că fenomenul de creştere cronicâ a fluxului pulmonar din aceste boli (în special cele cu şunt cardiac stânga-dreapta) este un mecanism al remodelării vasculare pulmonare şi al producerii HTP şi, În consecinţă, al afectării cordului drept care trebuie luat în discuţiei. În de trecere de la boala pulmonară primară
672
Cordill pulmonar ('ronj(
la CPC-mecanismele descrise sunt rareori unice, elecoexistând de regulă in diferite grade la acelaşi bolnav. Modalităţile de adaptare ale ventricului drept la creşterea presiunii pulmonare sunt detaliate în Capitolul 22. În esenţă, VD, datorită particularităţilor sale structurale (geometrie "asimetrică", perete subţire), se adaptează bine creşterilo!' de presarcină (volum) şi cu dificultate la suprasolicitările de postsarcină, respectiv hipeltensiul1e pulmonară, VD se va remodela ca structură (hipertrofie, dilataţie) şi funcţie (hipertrofia VD se asociază cu alterarea microtubulilor miociteloL modificări în captarea calciului . scăderea contracţiei sarcomerelor)89; in plus sindromul de hiperventilaţie prezent în bolile pulmonare cu hipoxie. hipercapnie, acidoză şi creşterea vâscozităţii sângelui secundar poliglobuliei accentuează suferinţa VD. Performanţa ventricului stâng (VS) poate fi afectată şi ea în crc prin mai multe mecanisme\llU2: • direct prin mecanice ale hipetrofiei/dilatarii VD cu împingerea septului ventricular spre stânga; • indirect prin hipoxia, hipercarbia, acidoza determinată de afecţiunea pulmonară;
• suplimentar prin modificările presiunilor intratoracice consecutiv bolii pulmonare (creşterea presiunii expiratorii intracardiace presarcina VS). lnsuficienţa canliacă din CPC decompensat are mecanisme; comune tuturor formelor de insuficienţă cardiacă< Particular, în CPC vasoconstricţ.ia simpato-adrenergică este contrabalansaiă de vasodiJataţia hipercapnica care induce o scădere suplimentară. a presiunii de perfuzie cerebrală şi tendinţa la comă (la producerea căreia participă şi hipoxemia - hipercabia)3,14, De edemelor periferice la un bolnav notat este şi faptul că cu CPC poate fi insuf1cienţei cardiace drepte sau ele pot apărea la pacienţii cu BPOC fără. creşterea presiunii În atriul drept, fără insuficienţă cardiacă datorită scăderii ratei filtrării glomerulare în general şi a filtrării sodiului în şi a slimulării (cu scăderea excreţiei de apă liberă.) datorită hipoxemiei; prezenţa edemelor în CPC se asociază semnificativ cu gradul hipercarbiei 4 • 14 .
TABLOU CLINIC Prezentarea clinică a bolnavului cu CPC este nespecifică, Sunt prezente simptome şi semne datorate: • bolii pulmonare care produce Cpe, Aceasta domina scena clinică şi uneori Îngreuna examinarea cordului (în special în condiţii de hiperinflaţie pulmonară); • sindromului de hipertensiune pulmonară (descris in Capitolul
• solicitării cordului drepr, eventual insuficienţei cardiace drepte. Bolnavii se prezintă cel mai adesea pentru dispnee. Pot avea fatigabilitate, tuse, sincope, angină de efOIt, hemoptizii, tulburări neurologice,
CAl?DJOLOGiE ,---'-,,----~
La examenul fizic se poate constata creşterea diametrului wracic" efortul respirator cu retracţia peretelui toracic, cianoză, distensia venelor cervicale (cu unde a si v proeminente) eventual pulsaţie sistolică a VD reacţionat, ficat cu pulsaţie sistolică, Auscultaţia pulmonului poate oferi infonnaţii privind boala Dulmonară subiacentă; uneori se poate asculta un suflu (zgomot) ~istolic la nivelul vaselor recanalizate în tromboembolisll1ul pulmonar. La auscultatia cordlliui se constată dedublarea zg0l110tulllÎ II cu accentuarea celei de-a doua componente; prezenţa unui zgomot 3 sau 4, Se mai pot constata: în zona de ascultaţie a p~lmonarei un clic eJCcţional cu suflu sistolic sau un suflu diastolic de regurgitare pulmonară; la focaml tricuspidei un suflu sistolic exprimând regurgitarea tricuspidiană, Pot fi prezente semnele de insuficienţă cardiacă dreaptă; edemele Î)eriferice pot fi prezente izolat sau În cadrul tabloului de de compensare cardiacă; ascită poate fi constatată Într-un stadiu avansat al bolii,
INVESTIGAŢIl PARACLlNIC}~
Explorările de primă treaptă includ: Teste de laborator de rutină şi cele
direcţionate pentru evaluarea etiologiei şi complicaţiilor CPC, Se pot urmări: modificările hemogramei, hematocritului (ca expresie a bolii pulmonare şi element de agravare a HTP prin creşterea vâscozităţii) şi în condiţii clinice sugestive valoarea a1fa-1 antitripsinei; nivelul anticorpilor antinucleari pentru boli de colagen; eventual status procoagulant (creşterea proteinelor S, C, antitrombina lll, factorul V Leiden, anticOlvii anticardiolipinici, homocisteina), Determinarea peptidului natriuretic tip B (BNP) poate fi utilă, trebuie avut în vedere că valorile de bază pot fi ceva mai mari la pacienţii cu BPOe faţă de normali; creşterea BNP corelează cu creşterea presiunii pulmonare sistolicc şi poate identifica bolnavii cu HTP subclinică, S-au propus ca um1are a unor studii centrate pe acest marker (dar cu puţine cazuri) valori prag (36 pg/ml) cu bună sensihilitate şi specificitate (75%, respectiv 89%) pentru diagnosticul cpe 5.16. Valori peste 150-180 pg/ml s-ar corei a cu un prognostic rezervat
advitam 8,
Figura L ECG: ritm sinusul, AV=IOO/milJut, ax QRS +120°, RIS>l ÎIJ Vl,elemcnte HVD, P "pulmonar"anomalie de atriu drept, unde T negative VI-V6,
Electrocardiograma poate prezenta modificări utile în diagnosticul epe (iig, 1); absenţa lor nu exclude boala. Metoda are o bună specificitate şi o joasă sensibilitate L3J4 ,15, Anomaliile ECG pot include: deviaţie axială dreaptă, raport RIS mai mare ca 1 în VI şi sub 1 1'n V6 , aspect de "P pulmonar" (unde atriale ascuţite, de voltaj crescut), aspect S1Q3T3' bloc de ramură dreaptă (incomplet, complet). Undele T se pot negativa (uneori tranzitor) În precordialele drepte, Poate fi prezent un aspect de tip QS în derivaţiile inferioare şi precordiale - punând problema diagnosticului diferenţial cu infarctul miocardic, Datorită hiperinflaţiei pulmonare voltajul complexelor QRS poate fi scăzut Evaluarea tuturor modificărilor EKG în asociere este considerată mai utilă în cpe decât căutarea criteriilor clasice de HVD 11.I5, Radiografia toracică convenţională va Însuma datele patologice ale afecjiunii pulmonare subiacente şi cele alc cpe propriu-zis, În esenţă, va arata lărgirea ariei arterelor pulmonare centrale (artera pulmonară dreaptă cu diametru! mai mare de 16 mm, artera pulmonară stângă mai mare de 18 I11m), cu
Figura
2.
tral1storacică
Ecocardiografie
la un pacient
tânăr cu cord pulmonar 'ironic
secundar unei anomalii de dezvoltare a parenchimuJui pulmonar: cayităţi drepte dilatate VD=37 mm, AIJ=43 mm (a), cu hiperlmfie de ventricul drept, peretele iibel" al VD cu o grosime de 9,5 mm (b).
673
Capilohd 24, Corduf pulmonar cronic
Tabelul!. Utilitatea clinică a unor indici ecografici ai VD (după [8,17,18])
fEVD, %
validat clinic
fAVD.%
se
corelează
sistolice a
cu FEVD
măsurătoare simplă,
TAPSE,mm
se
corelează
cu FEVD şi
Sm anular, emis
sensibilitate <50';;0
Strain, %
se coreIează cu
Strain rate,
performanţei
se
S-i
corelează
specificitate
bună
pentru fEVD
volumul-bătaie
cu contractilitatea
IPM VD(TEl)
index global non-geometric al funcţiei sistolice şi diastoJiceVD
dp/dt max, mmHg/s
util în special În
Elastanţa
maximă
VD,lTImHg/ml
creşterea
presiunii
index bun alcontractilităţii
FEVD - IraC1ia de cjecţ;e a VD; FAVD - Il'actia de modillc"re a ariei VD; TAPSEexcursia sistolică a planului inelului tricuspidian; Sm - velocitajea sistolică maximă la Doppler tisular a inelului tricuspidian; IPM VD indicele de performanţă miocardică VD
Tabelul 2. CJasifkarea BPOC în GOLD [21]
Stadiull: BPOC uşor
funcţie
de severitate, conform ghidului
Limitarea uşoară aflux ului de aer şi de obicei, dar nu Intotdeauna, tuse cronică şi producţie 4esp>ttă VEMS/CVf
toracică)
oferă printr-o tehnică neinvazivă , disponibilă date despre: • Dimensiunea (fig. 2), structura şi funcţia vcntriculului drept (globală şi regională, sistolică şi diastolică) şi efectul său asupra ventriculului stâng (tabelul 1); Valoarea preslUnii pulmonare. Evaluarea Doppler permite aprecierea presiunii sistolice (de obicei prin analiza insuficienţei tricuspidiene), a presiunii diastolice, a presiunii medii, aprecierea rezistenţelor pulmonare; • În unele cazuri ecocardiografia post-efem poate releva o disfuncţie de VD inaparentă clinici; • Patologia intrinsecă a cordului stâng care poate determina HTP şi pune sub semnul întrebării diagnosticul de CPC. Există puţine studii privind valoarea prognostică independentă a funcţiei VD În boala pulmonară cronică obstructivă. Se consideră că diametrul telediastolic al VD şi velocitatea undei de umplere telediastolică sunt predictori independenţi ai supravieţuirii 9 ,; N. Demonstrarea ecografică a prezenţei lichiului pericardic, a măririi atriului drept - indici predictivi ai mortalităţii în HTP - îşi păstrează semnificaţia la bolnavii cu Crc. Testele funcţionall' pulmonare şi dozarea gazelor s:mguille precizează tipul şi gradul disfuncţiei ventilatorii şi a insuficienţei respiratorii. Exarcerbările BPOC se asociază cu agravarea disfullcţiei ventilatorii, a hipoxemiei şi a HTP. Hipercapnia cronică se poate asocia cu formele severe de HTP şi CPC 3 . Gradul de limitare a fluxului de aer, evaluată prin testele funcţionale respiratorii, este componenta esenţială a clasificării BPOC în funcţie de severitatea afectării (tabelul 2). De regulă investigaţiile de primă treaptă enumerate sunt necesară. şi suficiente pentru evaluarea bolnavilor cu Cpc. Explorările
Stadiul In: BPOCscver
Accentuarea limitării fluxului de aer, ilgrlwarea dispneei, scăderea capacităţii deefort,fatigabilitate şi exacerbări repetate cu impactasupl'acalităţJivieţii pacientului V ElVIS/CVF .<70%
VEMS - volumul expirator maxim/secundă; C:VF - capacitatea
eventuală
vitală for1ată.
oligohemie în câmpurile pulmonare periferice. Cordul drept poate apărea mărit şi poate ocupa spaţiul retrosternal în proiecţie laterală. Interpretarea poate fi dificilă în prezenţa hiperinfl.atiei pulmonare, a cifoscoliozei. Ecocardiografia - atunci când poate fi realizată în bune condiţii tehnice (când fereastra ecografică nu este afectată de hiperinflaţia pulmonară, modificările poziţiei cordului în cutia
674
de li doua treaptă pot include: Scintigrama pulmonară de venWaţie/perfuzie (V / Q) care se efectuează dacă contextul clinic sugerează tromboembolismul pulmonar. Tomografia computerizată (TC) toracică care -- în condiţiile folosirii unor variante tehnice adecvate (CT~ multislice, angio-CT etc.) poate evalua existenţa trombozelor pulmonare, modificările de structură pulmon/cord/vase (Cazul performanţa VD. Sensibilitatea şi specificitatea 'Te clinic în detectarea disfuncţiei VD ar fi de respectiv 100%, cu o valoare pozitivă predictivă de 100%5 Rezonanţa magnetică (RM) poate da detalii anatomice şi funcţionale despre ventricul drept şi vascularizaţia pulmonară. RM cu gadolinium are o bună sensibilitate (77%) şi specificitate (98%) în detectarea tromboembolismului pulmonar. Deoarece HTP datorată BPOC este de obicei uşoară/moderată şi poate să nu se asocieze cu disfuncţia ventriculului drept până În stadii avansate ale bolii, RM este o tehnică mai sensibilă decât CT pentru evaluarea efectelor HTP în CP - furnizând date complete echivalente cu cele ale cateterismuluÎ cardi ac l. 5.1 4 • Ventriculografia radinuclidică poate determina funcţia de ejecţie a VD neinvaziv. Cateterismul cardiac drept este metoda cea mai precisă
Mic tratat de CARDIOLOGIE
CAZ CLINIC 32 BM, 54 ani. F. Cord pulmonar cronic.
Fibroză pulmonară
Tubercnloză pulmonară
în antecedente. Fibrilaţie atrială paroxistică în antecedente.
cu sindrom restrictiv sever. Hipertensiune pulmonaR
Istoric. Debutul simptomatologiei, futigabilitate, dispnee la eforturi minime şi scădere în greufate(circa în ambulator a ridicat suspiciunea de mixom de atriu drept. APP: tuberculoză puilm()oorăîrn
efectuată
anticoagulantă
'~;T''Tf'1~:t~ ~
. .. - . .. . . ~ "
'
-
.."·fi ........ .
.
.. .
~.~
. . j-' .. .
Electrocardiograma: ritm musai, ·11 O/mjn, ·axQRS +120", anomalie de atrÎU drept, 'WS > 1 în VI, unda ,ţ" amput,;ttă înVl," VS.,
Spirometde • eVO,81(29,63%) • CPT 2,6 1(59~09%) • VR 1,6J (94, 11%) • VEMS 0,68 lis. Probele respilatrirîi evidenţiază sindrom restrictiv sever.
Examenul CT toracic: dilatarea de trunchi şi AP, fără imagini de tip lacunar la nivelul AP sau segmentare, cu importante m(]I(\lt!ci\JI1.1JIOn)ll~iţl· pleuropulmonare tnlate;ta1Î~·
675
Capitolul 24. Cordul pulmonar cronic
TRATAMENT
şi
Terapia îţi propune influenţarea bolii pulmonare subiacente a cordului pulmonar.
TRATAMENTUL BOLII PULMONARE
Va diferi în funcţie de afecţiunea care a determinat CPC. În cazul BPOC se va opri fumatul, se vor evita expuneri le la frig, se vor trata suprainfecţiile pulmonare, se va combate sindromul obstructiv bronşic cu bronhodilatatoare (beta-mimetice cu durată scurtă de acţiune de tip salbutamol, fenoterol, terbutalină sau cu durată lungă de acţiune de tip formoterol, salmeterol; anticolinergice cu durată scurtă de acţiune de tip ipratropium bromid sau cu durată lungă de acţiune de tip tiotropium; metilxantine teofilină, aminofilină) şi fluidificante ale secreţiilor.
Glucocorticoizii inhalatori (beclometazonă, budesonide, trimcinolon) sau combinaţiile de beta2-agonişti cu durată lungă de acţiune şi corticoizi inhalatori se administrează în BPOC în funcţie de stadiul bolii (tabelul 3)21. Pentru bolile infiltrative şi fibrozante pulmonare vor intra în discuţie, corticosteroizii şi imunosupresivele; fibroza pulmonară idiopatică ar putea beneficia de y-interferon. Tromboembolismul cronic va fi tratat cu anticoagulante; pacienţii cu trombi în arterele mari vor beneficia de trombendarectomie. Bolnavii cu sindrom hiperventilaţie/obezitate vor fi sfătuiţi să slabească. Cei cu apnee de somn vor beneficia de utilizarea presiunii pozitive pe mască (CPAP, continuous positive airway fluticasonă,
pentru diagnosticul şi cuantificareaRTP. Pentru cordul pulmonar el rămâne indicat în situaţii particulare: când ecocardiografia nu poate aprecia gradul presiunii pulmonare; uneori pentru diferenţierea cordului pulmonar de disfuncţia ocultă, neclară de ventricul stâng (condiţie rară) sau pentru evaluarea reversibilităţii RTP sub terapia vasodilatatoare 1,3.5,14. Biopsia pulmonară rămâne o indicaţie de excepţie numai pentru elucidarea unor cauze rare ale CPC sau înainte de transplantul pulmonar. Procedura implică riscuri importante la bolnavi cu RTP semnificativă şi CPC 1,3,14,17. Strategia de diagnostic actuală a cordului pulmonar include analiza datelor de istoric, ale examenului clinic, informaţiile furnizate de ECG, radiografia toracică şi ecocardiografia Doppler (fig. 3). Dacă ecocardiografia evidenţiază prezenţa RTP şi a modificării VD (hipertrofie, dilataţie, dis funcţie ) în absenţa altor cauze în afara celor pulmonare - datele sunt suficiente pentru diagnosticul de cord pulmonar1,3,8,14,17. După unii autori4, ecocardiografia ar putea fi urmată de cateterismul drept pentru confirmarea diagnosticului şi excluderea etiologiilor alternative. Investigaţiile enumerate ca explorări de a doua treaptă sunt folosite în momentul actual în cazuri selecţionate, în special pentru elucidarea etiologiei CPC.
676
pressure). Deşi, în principiu, fiecare afecţiune pulmonară care conduce la CPC are tratamentul său specific nu există terapie real curativă a entităţilor menţionate.
Tabelul 3. Strategia terapeutică în trepte în BPOC, confonn ghidului GOLD [21]
tralal de L/JRDHJLOGlE
TRATAl\lENTUL CORDULUI PULMONAR CRONIC Va include măsuri generale, terapia adresată hipertensiunii l'ulmonare şi disfuncţiei cordului drept, insuficienţei cardiace, Oxigenoterapia este importantă pentru toţi pacienţii cu CPC şi special pentru cei cu B POC, Oxi genul va reduce vasoconstricţia i;ipoxemică şi simpatică, va creşte debitul cardiac, va ameliora Dcrfuzia renală şi hipoxia tisu[ară, Pentru pacienţii cu BPOC terapia cu oxigen se recomandă valori ale presiunii parţiale de oxigen (Pa0 2 ) sub 55 mmHg sau a saturaţiei de oxigen (Sa0 2 ) sub 88%; pentru cei cu CPC ia sub 59 mmHg şi Sa0 2 sub 89%, corectă administrare presupune cunoaşterea nivelului Sa02 în repaus şi a eventualei desaturări nocturne; oxigenul se administrează umidificat ca nulă nazală şi la domiciliu (aparat portabil) Într-o doză maximă de 6 l/min. Oxigenoterapia continuă ameliorează "imptomele şi statusul funcţional al bolnavilor cu crc, dar nu există dovezi ferme ca ar avea beneficiu pe supravieţuire. Administrareaoxidului nitric Împreună cu oxigenul produce o vasodilataţie pulmonară marcată rezervată de obicei acutizărilor bolii şi limitată ca administrare de dificultăţi tehnice. Anticoagularea are indicaţie fermă în epc secundar tromhoembolismului pulmonar, hipertensiunii pulmonare idiopatice şi este adesea utilizată la bolnavii cu CPC consecutiv BPOC în special dacă cordul drept este mare sau există fi brilaţie
°
atrială.
Diureticele (de regulă un diuretic de ansă combinat eu unul antialdosteronic) pot fi utile în epe decompensat. Trebuie indicate cu prudenţă, fiindcă depleţia excesivă de volum poate scădea debitul cardiac şi producerea alealozei metabolice hipokaliemice scade eficacitatea stimulării centrului respirator dioxidul de carbon. Digitala este o medicaţie controversată pentru Cpe. Se apreciază că efectul său în insuficienţa cardiacă dreaptă este nu influenţează HTP şi riscul instalării toxicităţii (în hpecial efectul proaritmic î'n condiţiile hipoxemiei, acidozei şi diskaliemiei) este crescuL Este de evitat În fazele de insuficienţă respiratorie. Totuşi se poate utiliza În doze mici - în particular la bolnavii care asociază fibrilaţie atrială, disfuncţie de cord stâng. Teofilina intră în discuţie ca tratament asociat, deoarece în afara efectului bronhodilatator are un slab efect inotrop pozitiv şi de reducere a rezistenţei vasculare pulmonare la bolnavii cu CPC secundar BPOC. Medicaţia vasodilatatoare/remodelantă pulmonară are o justificare fiziopatologică clară În epc unde există o vaSocollstncţle pulmonară, o hipertensiune pulmonară (uneori disproporţionat de mare faţă de gradul afectării parenchimatoase ). • Blocanţii de caleiu şi-au dovedit efectul favorabil la pacienţii cu HTP idiopatică ca boală de bază, responsivi la testul de vasodilataţie. Ei rămân Însă cu un rol minor în tratamentul celor mai multe forme de CPe. • Medicaţia specifică HTP (prostacicline şi anaJogi, blocanţii receptorilor endotelinei, inhibitorij de fosfodiesterază 5) are efect favorabil dovedit asupra hipeliensiunii pulmonare şi are indicaţii clare de ghid nuanţate pentru diversele fonne de HTP
(vezi Capitolul Nu există însă în momentul actual dovezj pe baza unor trialuri că acest tip de terapie este eficientă în RTP asociată BPOC şi implicit în crc (doar raportări a serii mici de cazuri pentru inhibilorij de fosfodiesterază 5 şi pros taciclinăt5,9,l~,17. Se apreciază că bolnavii cu HTP scyeră cu BPOC ca unică cauză ar trebui să fie candidaţi pentru evaluarea efectului relativ noilor terapii specifice HTp6 Oricum efectul vasodilatatoarelor trebuie unnărit cu atenţie în cpe ele putând produce hipotensiune sistemică şi influenţa schimbărilor gazoase prin neutralizarea vasoconstricţiei pulmonare hipoxice. • Preparate noi de tip imatinih (inhibitor al receptoru lui pentru factorul de creştere plachetar care ar avea efect pe remodelarea vasculară influenţând procesele fibroproliferative din HTP) sunt În curs de evaluare l. Medicafia dc modulare ncurohormonală (respectiv betablocantele şi inhibitorii sistemului renină-angiotensină) au un efect controversat În insuficienţa cardiacă dreaptă 9 ,Totuşi ele se pot administra În condiţii de supraveghere atentă a evoluţiei CPe. Flebotomia este indicată ca tratament adjuvant la bolnavii cu CPC şi policitemie severă: hematocrit peste 55'W sau 65%11. Flebotomia scade presiunea şi rezistenţa vasculară pulmonară şi ameliorează statusul pacienţilor; nu există dovezi că ar ameliora supravieţuirea. Înlocuirea volumului pierdut acut cu soluţie salină poate fi necesară pentru menţinerea tensiunii arteriale sistemice.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL Nu există tratament chirurgical pentru majoritatea afecţiunilor sistemului respirator care conduc la epc. Intră în discuţie tromboendarectomie la cazurile cu tromboembolism cronic, corecţia modificărilor uvulo-palato-faringiene la unele cazuri ClI apnee de somn, intervenţiile corective ale malformaţiilor cutiei toracice. Transplantul pulmonar (uni- sau bilateral) reprezintă o fom1ă acceptată de abordare terapeutică a bolilor pu!monan~ severe! complicate de cord pulmonar. Dupa transplantul pulmonar, s-a constatat o recuperare bună a funcţiei VD. Se indică transplantul combinat cord-pulmon J1Ulllai dacă VD este dilatat extrem, hipocontractil, afectat ireversibil. De altfel primul transplant cord-pulmon s-a efectuat în 1981 pentru hipertensiuea pulmonară idiopatică severă cu cord pulmonar l.
Evoluţia cre depinde de tipul bolii pulmonare de bază şi de gradul/reversibilitatea afectării ventricului drept. De pildă în cazul BPOC evoluţia poate fi influenţată de tipul bolii (elementul obstructiv având semnificaţie negativă), prezenţa exacerbărilor infecţioase acute; de obicei evoluţia spre CPC şi progresia acestuia este relativ lentă; sunt prezente
677
Capitolul 24. Cordul pulmonar cronic
elemente de reversibilitate. În alte afecţiuni pulmonare (ca fibroza pulmonară primitivă, pneumoconioze) evoluţia este mai lentă dar reversibilitatea limitată. Dacă substratul CPC este HTP idiopatică, atunci supravieţuirea probabilă în absenţa medicaţiei specifice moderne este de 58,6 % luni dacă bolnavul este în clasa 1-11 NYHA, de 31,5 luni în clasa III şi de 6 luni în clasa IV. Perioadele de decompensare a CPC se însoţesc de complicaţii severe: aritmii, sincope, tromboembolism pulmonar, afectare neurologică.
După
prima decompensare a cordului drept, bolnavii cu
BPOC au o mortalitate crescută la 2 ani, aceasta afectând 40% din cazuri la 5 ani l ,3,14. Subsetul de bolnavi cu BPOC, HTP severă, hipoxie, hipocapnie şi DLco foarte scăzut au prognosticul cel mai rezervat5•6,7. Se afirmă sentenţios că "bolnavii cu BPOC mor cu CPC nu datorită CPC"20. De fapt cauzele de deces pot fi pulmonare (insuficienţă respiratorie gravă) sau cardiace (în relaţie directă cu decompensarea cordului drept sau aparent independente în condiţiile asocierii recunoscute a BPOC cu inflamaţia sistemică, ateroscleroza şi de aici cu rata înaltă a morbimortalităţii cardiace )3,12.
BIBLIOGRAFIE 1. Clinton Lawrence E., Brigham Kenneth L. Chronic Cor Pulmonale in Hurst's 12 th edition The Heart, Mc Graw Hill Medical 2008:1673-1688. 2. WHO, Chronic Cor Pulmonale: Report of an Expert Commitee. Circulation 1963;27:594-615. 3. Gherasim L., Bogdan M.. Cordul pulmonar cronic. În: Medicina Internă, Ed. Medicală Bucureşti 2004, voL II: \364-1384. 4. Shujaat A, Minkin E, Eden E. Pulmonary hypertension and chronic cor pulmonale in COPD. International Joumal ofCOPD 2007;2:273-282. 5. Jyothula S, Safdar Y. Update in pulmonary hypertension complicating chronic obstmctive obstmctive pulmonary disease. International Joumal of COPD 2009;4:351-363. 6. Chaouat A, Bougnet AS, Kadaous N, el al. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005, voi 172: 189-194. 7. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, el al. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest 2005; 127:1531-36. 8. Haddad F, Hunt S, Rostenthal D, Murphy D. Right ventricular function in cardiovascular disease Part 1. Circulation 2008;117:1436-48. 9. Haddad F, Doyle R, Murphy D, Hunt S. Right ventricular function in cardiovascular disease Part II. Circulation 2008;117: 1717-31. 10. Davies H, Overy H. Left ventricular function in cor pulmonale. Chest 1970;58:8-14. Il. Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, et al Electrocardiographic signs of chronic cor pulmonale. A negative prognostic finding in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 1999;99:1600-05. 12. Han M, McLaughlin V, Crinner G, Martinez F. Pulmonary disease and the heart. Circulation 2007;116:2992-3005.
678
13. Ghofrani H, Voswinchel R, Reichenberger F, el al. Hypoxia and nonhypoxia-related pulmonary hypertension. Established and new therapies. Cardiovascular Research 2006;72:30-40. 14. Sovari A, Dave R, Kocheril A. Cor pulmonale. http://emedicine.medscape. comlupdated sept 3, 2008. 15. Padmavi S, Raizada V. Electrocardiogram in chronic cor pulmonale. British Heart Joumal 1972,34:658-667. 16. Inoue Y, Kawayama T, Iwanaga T, Aizawa H. High plasma brain natriuretic peptide levels in stable COPD without pulmonary hypertension and cor pulmonale. Intern Med 2009,48:503-512. 17. Ginghină C. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie, Ed. Academiei, 2006. 18. Burgess M, Mogulkok N, Bright-Thomas RJ, el al. Comparison of echocardiographic markers of right function in determining prognosis in chronic pulmonary disease J Am Soc Echocardiogr 2002; 5:633-639. 19. Voelkel NF, Cool CD. Pulmonary vascular involvement in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;22:Suppl. 46:28s-32s. 20. Tuder RM, Voelkel NF. Pathobiology of chronic bronchitis and emphysema. In: NF Voelkel, W. MacNee "Chronic obstructive lung disease, Ist Edn Montreal, BC Decker, 2001. 21. Global Initiative for Chronic Obstmctive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2009). www.goldcopd.com (accesat 31 ianuarie 2010). 22. Chreih R, Popescu BA, Beladan C, Călin A, Roşca M, Folescu C, Ginghină C. Odiseea unui diagnostic: de la suspiciunea de mixom atrial drept la hipertensiune pulmonară secundară unei afecţiuni respiratorii. În: Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computemlui. Sub red.: Carmen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, 2008;68-69.
:ii,r4'mul excitoconductor.
:\OţiUlli
generale de anatomie
şi
electrofizio.......... 079 .'ritmogeneza ........ .............. ..6/\0 Ba"cle Jiziologice ale acthili\ţii electrice cardiace ................................ 680 \ kcanismele aritmogcnczci.. . ............................ .. . .. 681 Clinica aritmiilor cardiace noţiuni generale .......................... .. ...... 683 Anamneza............. .. ............................................. .. . ...... 683 Examenul clinic al pacientului ............................................ . . .. 683 ...684 \ nnstigaţii para clinice specifice În adtmologie ..................... . . ..... 684 Electrocardiograma de rCpallS ............................................... .. Monitorizarea ECG de lungii durată de tip Holter şi cu .. ...................................... 084 transmitere transtelefonică. Testul ECG de efort... ........................................................................... 684 Înregistrarea ECG de tip semnal amplificat şi mediat "potenţiale tardivc".685 Ailernanţa de undă L.. ................... .................... .. ....... 6gS '! estul mesei îllclillate ...................... .. .. .......... 085 Studiul electrofiziologic intracardiac ....... oX5 Metode
NTRODIJCERE În ultimele 2 decenii, studiul tulburărilor de ritm ŞI conducere a trecut, în contextul dezvoltării cardiologiei, de la stadiul clinic şi al electrocardiografiei de suprafaţă la cel al şi aplicării cunoştiinţelor ştiinţifice fundamentale m practica zilnică. Pacientul poate acum beneficia în mod real un tratament cauzal, eficient pentru multe dintre aritmiile ,·ardiace. Studiul genetic şi molecular, împreună cu o tehnologie computerizată şi o terapeutică din ce în ce mai sofisticată, au deja să pătrundă în practică şi consituie orizontul spre ,'are se va dezvolta arilmologia.
SISTEMUL EXClTOCONDUCTOR. 1 GENERALE DE ANATOMIE ELECTROFlZIOLOGIE A u trecut mai bine de 100 de ani de când structurile principale ale ţesutului de conducere au fost descrise histologic. Nodul ,',inusal a fost descris în 1907 de anatomistul scoţian Arthur Keith şi de studentul în medicină Martin Flack. Descrierea pentru prima dată a nodului atrio-ventricular este rodul studiilor publicate în 1906 efectuate de anatomo-patologul Sunao Tawara în laboratorul de la Magdeburg, condus de Ludwig von Aschof[ Fasciculul His este descris prima dată de cmbriologul elveţian Wilhelm His în t 893, iar conducerea mtraatrială preferenţială este intuită şi descrisă în lucrările lui Bachman şi Wenckebach din 1911, Inventarea electrocardiogramei (ECG) începând cu Waller
Implantarea dispozitivelor de înregistrare de lungă durată ..Ioop ................ . ....... ~6 Studiul apneei în somn ........................... ..686 Clasificarea aritmiilor l'ardiace.. .................................. ... 686 TahiaritmiL.. .............................. .. .. 687 Aritmiile supraventriculare.. .. ...................................................... 687 Arittniile ventriculare....... ............................................. . ..... 694 Bradiaritmiile şi tulburările de conducere atrio-\entriculare. ....... 696 Bradiaritmiile prin mecanisme aritmogcllc la nivel sillo-atriaL ..... 698 Blocurile atrio-ventriculare .................................................................. 700 Antiaritmicele şi tratamentnl farmacologic În aritmiile cllI·diace ............ 701 Clasificarea antiaritmiceloL .. <...................... .. .... 701 Terapia electrică în aritmiile cardiace ........................................................ 704 Dispozitivele antiaritmice implantabi1e....................................... ... 704 ElectroJlz,iologia intcrvenţională tratamentul ablativ În aritmiile cardiace ..................................................................... . ..708 Chirurgia aritmiilof 709 Bibliografie ................................ . ......... 710 ~or~~............................
în 1887 şi continuând cu Einthoven în 1901, care primeşte creditul pentru aceasta prin premiul Nobel în 1924, stă la baza înţelegerii iniţiale a legăturii dintre structurile descrise anatomic şi funcţionalitatea electrică a inimii. Deşi Încă de la sfârşitul secolului XIX Stanley Kent descria fascicule ce fac legătura Între atrii şi ventricule, abia în 1930 este descris clinic sindromul de preexcitatie ventricuJară ce poartă numele celor 3 cercetători John Wolf, Louis Parkinson şi Paul Dudley Whiie - sindromul WPW Wolferth şi Wood de la Universitatea din Pennsylvania întregesc explicaţia electrofiziologică 3 ani mai târziu, în J933, descriind cu diagrame ce îşi păstrează şi astăzi actualitatea principiul mecanismului de reintrare ca unul din mecanismele principale ale aritmogenezei. Nodul sinusal se află situat la graniţa dintre atriile derivate din sinusul venos şi atriul embrionar. Anatomic, este localizat lateral în şanţul epicardic (su!cus termina/is) şi are 15-18 mm lungime şi 5-6 mm lăţime. Partea sa centrală conţine celulele principale (celulele P), iar la periferie se află celulele de tranziţie (celulele '1') către miocardul atrial, de-a lungul cristei terminalLI'. Zona centrală a nodului sinusal cu rol de pacemaker poate migra funcţional în interiorul acestuia, ducând la mici modificări de axă şi morfologie ale undei P Cele 3 fascÎcule in tem odaie de transmitere preferenţială a depolarizarii către nodul atrio-ventricular sunt localizate anterior, posterior şi în zona mijlocie. Vascularizaţia nodului sinusal este asigurată de artera nodului sinusal ce pleacă din miera coronară dreaptă (59%), din miera circumfiexă (38 %) sau rar din ambele (3%). Inervaţia nodului sinusal este realizată de ganglionii iTC'0" ",,,ro de
679
Capitolul 25. Ari/miile cardiace
depolarizare a nodului sinusal şi creşte timpul de conducere intraatrial, iar stimularea adrenergică creşte frecvenţa de depolarizare a nodului. Nodul atrio-ventricular (AV) se află localizat dedesubtul endocardului atrial drept, către vârful unui triunghi format de tendonullui Todaro, foiţa septală a valvei tricuspide şi care are la bază ostiumul sinusului coronar. Acest triunghi se continuă anterior şi superior cu fasciculul Ris care penetreazăjoncţiunea atrio-ventriculară prin corpul fibros central ce continuă tendonul lui Todaro. Nodul AV prezintă 3 zone: zona de tranziţie cu miocardul atrial, nodul compact sau corpul nodului AV şi zona de penetraţie către ventricul ce se continuă cu fasciculul Ris. Vascularizaţia sa provine din artera coronară dreaptă (85-90%) sau artera circumflexă (10-15%) din cazuri. Fasciculul Ris, prin partea sa compactă, se continuă către partea stânga a septului interventricular, penetrând zona membranoasă a acestuia, şi la 1-2 cm se divide în ramurile dreaptă şi stângă. Fasciculul Ris are dublă vascularizaţie, atât din artera coronară dreaptă, cât şi din cea stângă, pentru a fi mai puţin vulnerabil la ischemie. Reţeaua Purkinje ventriculară difuză se pare că are un rol important în iniţierea fibrilaţiei ventriculare idiopatice.
ARITMOGENEZA BAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITĂŢII ELECTRICE CARDIACE electrică a cordului este cea care guvernează activitatea contractilă. Inima ca organ electric funcţionează pe principiile generale ale producerii, conducerii şi transmiterii depolarizării electrice celulare de la ţesuturile de conducere specializate la miocardul de lucru atrial şi ventricular. Cele 3 principii generale de funcţionare ale cordului ca organ electric sunt: Automatismul sau cronotropismul: capacitatea miocardului de a genera activitate electrică în mod spontan, ritmic, la nivelul ţesutului specializat sau aleatoriu pentru ţesutul miocardic de lucru în anumite condiţii; Conductibilitatea sau dromotropismul: caracteristica ţesu tului miocardic de a transmite potenţialul de acţiune de la o anumită zonă către întregul ţesut miocardic excitabil; Excitabilitatea sau batmotropismul: caracteristica celulei miocardice şi a miocardului în general de a răspunde la un stimul extern care atinge o valoare-prag suficientă şi de a determina apariţia potenţialului de acţiune. În anumite momente, în timpul depolarizarii, nu mai este posibilă o nouă depolarizare, indiferent de intensitatea stimulului. Aceasta reprezintă perioada refractară absolută. În funcţie de posibilitatea de a obţine totuşi, în anumite momente ale potenţialului de acţiune, un anumit răspuns cu ajutorul unor stimuli cu intensitate crescută, putem deosebi mai multe tipuri de perioade refractare: efectivă, relativă sau faza supranormală în care se pot obţine răspunsuri exagerate chiar cu stimuli subprag.
Activitatea
şi determină
680
Modificările eletrofiziopatologice ale acestor 3 principii generale stau la baza apariţiei tulburărilor de ritm şi conducere cardiace. Din punct de vedere electric, inima este o reţea (sinciţiu) de celule interconectate, capabile să-şi modifice starea de activitate/inactivitate la primirea unei unde electrice de depolarizare apărute iniţial în mod normal la nivelul celulelor de tip pacemaker din nodul sinusal, iar patologic şi în alte zone dotate intrinsec sau nu cu caracteristici de depolarizare spontană.
Potenţialul de repaus membranar este determinat de inegalitatea distribuţiei ionilor în spaţiul extracelular, respectiv intracelular, în repaus. Celulele miocardice sunt delimitate de membrane fosfolipidice bistratificate, hidrofile la exterior şi hidrofobe la interior ce asigură integritatea morfologică structurală şi funcţională şi permeabilitatea selectivă ionică. Această permeabilitate selectivă ionică asigură potenţialul electric transmembranar menţinând concentraţia ionilor intra şi extracelular. Cu alte cuvinte membrana celulară determină în mod activ menţinerea în anumite concentraţii a ionilor de o parte şi de alta a sa şi implicit a unui echilibru electrochimic. Acest lucru determină în realitate un potenţial celular negativ în repaus (inactivitate relativă). Acesta este menţinut prin sarcinile negative ale Na+ intracelular mic (10-15 mmol/l) şi extracelular mare (140145 mmol/l) şi de distribuţia inversă a K+, cu o concentraţie intracelulară mare (150 mmol/l) şi extracelulară mică (4 mmoV 1). Potenţialul de repaus este menţinut în mod activ printr-o pompă de Na+-K+ ATP dependentă, care pompează cu consum de energie ionii de Na+ în exterior. Ionii de clor şi calciu sunt şi ei prezenţi: concentraţia de clor extracelular este de 120 mmoV 1, iar intracelular de 5 mmoVl, iar concentraţia de calciu este 2 mmoVl extracelular şi mult mai puţin intracelular. 1 Transportul transmembranar al ionilor se face cu ajutorul unor proteine specializate ale membranei care prezintă comportament de canale, pompe ionice şi sisteme de transport facilitator. Canalele ionice, structuri proteice transmembranare, pot fi clasificate, în funcţie de sarcina electrică a ionilor care îi traversează, în anionice (cum ar fi cele ale clorului) sau cationice (cum ar fi cele ale sodiului, potasiului sau calciului) sau, în funcţie de selectivitatea pentru un anumit ion, în selective şi neselective. Astfel, dintre canalele ionice selective se descriu: - Canalele de potasiu: canalele de K+ rectificatoare spre interior şi canalele de K+ voltaj-dependente; - Canalele de sodiu: care pot exista în 3 stări: închis, deschis şi inactiv; - Canalele de calciu: de tip L ("long-lasting") şi de tip T ("trans ient"). Dintre canalele neselective se pot menţiona: canalele ce mediază curentul de pacemaker (,junny"), prezent în structurile nodului sinusal în particular, sau canalele activate prin întinderea fibrei miocardice (,,strech-activated'), ce stau la baza fenomenului de feed-back mecano-electric. Potenţialul de repaus diferă în funcţie de diferite tipuri
;~e!ulare miocardice şi depinde membranei. Potenţialul de acţiune reprezintă variaţia potenţialului extracelular pentru o celulă sau un grup de celule inceput să fie măsurat 111că de la starşitul secolului al XiX-lea la animale, în a doua jumătate a secolului după l\llWducerea tehnicilor microelectrozilor (micropipctclor dllwduse intracelular), s-a începutsmdiul cantitativ al curenţilor 'nmsmembranari (tehnica vo/tage··clamp) sau studiul calitativ zone mici de membrană (tehnica patch-clamp). Studiile ',nuale manipulează genetic/prin donare diversele poniuni ale nt:mbranei şi ale canalelor sau utilizează antagonişti şi ioniJor în mod selectiv, Potenţialul de acţiune, deşi diferit de la un grup de celule la poate fi clasificat în doua tipuri principale (fig< 1): " Potenţialul de acţiune de tip rapid sau sodic _. întâlnit la ;:Ivelul miocardului de lucru atrial sau vcntricular; Potenţialul de acţiune de tip lent sau calde - Întâlnit la nivelul ţesutului de conducere din nodul sinusal sau nodul atrioventricular. Potentialul de echilibru este reprezentat de valoarea . membranar la care se realizează un echilibru intre fortele de difhziune date de gradientele de concenlraţie a~umiţi ioni şi forţele de câmp electric de opoziţie, Se cnlculează folosind ecuaţia lui Nernst. Variaţia potenţialului de acţiune permite descrierea unor faze diferite în timp, dar şi pentru potenţialul de tip rapid şi de lent: .. faza O= depolarizarea rapidă modul de răspuns al celulei miocardice la apariţia unui excitant/stimul extern ce atinge prag-limită necesar. Se trecerea de la potenţialul repaus negativ la un potenţial pozitiv. Depolarizarea mcmbranei permite deschid,enea canalelor de Na şi trecerea I apidă a acestor ioni în continuându-se depolarizarea membranară. Există şi stimuJi subpragali care nu detern1ină depolarizarea, dar pot modifica starea unor canale şi deci comportamentul unei depolarizari ulterioare sau a conducerii min aceste tesuturi; . ~ faza j' = repola;izarea iniţială - ce duce la cresterea t'11uxului de K· din celulă până la atingerea unui potenţial în valorii de O mV; ., faza 2 = faza de platou In care se realizează un echilibru între curentii cationici cu efect depolarizant şi repolarizant; ~ faza 3 '= repolarizarea tinală prin care se ajunge din nou la potenţialul de repaus maxim negativ. " faza 4 = potenţialul de repaus·- la care se produce refacerea cOl1centratiilor ionice I'n mod activ prin pompele ionice, Există" numeroase diferenţe Între aspectele po1.enţialeJor acţiune Între diferite regiuni miocardice, nu numai între atrii si ventriculi, dar chiar şi în interiorul aceleiaşi zone ventri'culare, de exemplu, Între straturile subepicardice şi cele subendocardice, având în vedere şi direcţiile de depolarizare/ repolarizare. Aceste diferenţe joacă un rol semnificativ în unele patologii specifice aritmice. . Diferenţele semnificative dintre potentialul de aCliune de tîp rapid şi cel lent sunt:
B Figura 1, a) Potentialul de actiune al unei celule de l.iprapid sodi;;; b) potcntalul de actiune al unei celule de lip pacemaker (de iil' lent ,aII calcic') flil'#.J(
- necesitatea unui stimul extern pentru declanşarea fazei Lero în cazul potenţialului d(' acţiune rapid, pe când cel de tip lent apare prin însăşi depolarizarea treptată, încă din faza 4 a potenţialului de repaus, la un nivel minim necesar ce declanşează faza O; - potenţialul de repaus, în cazul celulelor de tip calcic ale tesutului de conducere, este ccva mai puţin negativ (aproximaliv ~60 mV) faţă de cele de tip sodic/rapid (aproximativ -90 mV); - vitezele de depolarizare sunt mult mai mari in faza O a potenţialului de acliune de tip rapid decât cel de lent
MECANISMELE ARITMOGENEZEI Mecanismele principale ale aritmiilor cardiace au la bază în formarea implllsului, tulburări alc conducerii Împulsului şi combinaţii ale acestora (tabelul 1). Automatismul. Automatismul crescut al unui paccmakcr ale nodului atrio-ventricular natura!. Celulele nodului şi ale sistemului posedă caracteristicile de automatism sau activitate de datorită scăderii gradate şi spontane a potenţialului transmembranar în timpul diastolei (faza 4), Accasta duce voltajul membranar la pargul de dcpolarizare pentru un nou potenţial de acţiuilc şi aşa mai de depolarizare la aCl,ste niveluri departe, Creşterea poate duce la tahicardie sinusală sau alte tahicaniii ectopice variate din sistemul de conducere. Frecventa de a diverselor structuri ale sis1clllului de conduc~re este influenţată de sistemul vegetativ autonom vaga! sau adrenergic, dar şi de modificările metaboliCe: sau modificări
681
Capitolul 25. Aritmiile cardiace
Figura 2. Reprezentare schematicăa~ţivităţii~la!lşate (trigger).P:f (2) 'i"
potenţiale
precoce în faza 2, PP (3)'= potenţialle pteCoceînJ~.3;'~':" . . . .'. .'. . .
potenţiale tardive.
hipoxie. Parasistolia. Atunci când grupul celular cu activItate de pacemakernatural este protejat de depolarizările înconjurătoare, activitatea de automatism se poate prezenta sub forma parasistoliei. Aceste focare, fiind protejate, nu vor fi influenţate de overdrive (stimulare rapidă naturală sau artificială) şi nici nu vor avea fenomenul de "încălzire" (creştere treptată a frecvenţei la începutul activităţii proprii de automatism/tahicardie tipice pentru centrele de automatism neprotejat). Automatismul anormal. Ţesutul miocardic normal de lucru atrial şi ventricular nu prezintă activitate spontană. Totuşi, în anumite condiţii, automatismul anormal poate să apară la acest nivel ca rezultat al depolarizarii membranei la niveluri cuprinse între -60 şi -10 m V. Această depolarizare a membranei celulelor miocardului de lucru poate apărea prin scăderea K+ extracelular, a pH ului sau a concentraţiei de oxigen. În general, în aceste condiţii, frecvenţa de depolarizare este mai mare decât în ţesutul de conducere, frecvent până la 200/min. Exemple de astfel de aritmii sunt ritmul idioventricular accelerat şi tahicardiile ventriculare din primele 24-48 h după un infarct miocardic acut. Activitatea declanşată (trigger). Este activitatea ce ia naştere din oscilaţiile potenţialului membranar care apar imediat după potenţialul de acţiune. Deoarece această activitate poate da naştere unei depolarizari care se autoîntretine în acest ' , fel se continuă aritmia (fig. 2). Potenţialele tardive reprezintă activitatea declanşată apărută după potenţialul de acţiune, în fază diastolică. Acestea apar în condiţii ce determină supraîncărcare cu calciu intracelular, cum ar fi excesul de catecolamine, hipertrofia, ischemia, scăderea K+ extracelular sau creşterea intracelulară a Ca2+ per se. Aritmiile prin potenţiale tardive vor apărea la cordul normal structural, dar cu modificări genetice şi vor fi facilitate de isoproterenol, aminofilină şi efort. Tahicardiile ventricul are monomorfe induse de efort formele repetitive şi adenosin-sensibile sunt exemple d; aritmii prin activitate declanşată tardiv (potenţiale tardive). De asemenea, efectele toxice ale digitalei determină aritmii prin activitate declanşată tardiv. Antiaritmicele care reduc supraîncărcare a cu Ca2+ (blocantele de calciu), adenosina şi manevrele vagale vor influenţa sau opri aceste aritmii. Potenţialele precoce apar ca activitate declanşată în fazele 2 şi 3 ale potenţialului de acţiune (tabelul 2).
682
Aritmiile asociate sindroamelor de QT lung şi tahicardiile ventriculare tip torsada vârfurilor sunt exemple de activitate declanşată prin potenţiale precoce. Reintrarea. Mecanismul de reintrare, intuit încă din 1914 de George Mines, reprezintă, simplificat, circulaţia depolarizarii în jurul unui obstacol, conducând astfel la o depolarizare repetitivă a miocardului la o frecvenţă ce depinde de viteza de conducere şi lungimea perimetrului parcurs la fiecare rotire. Mai simplu şi intuitiv, depolarizarea în circuitul de reintrare se învârte ca un autoturism într-un sens giratoriu şi la fiecare trecere este transmisă mai departe miocardului din străzile emergente sensului giratoriu. Este necesară îndeplinirea câtorva condiţii în vederea perpetuării mecanismului de reintrare sau altfel denumit a blocului unidirecţional cu reintrare:' , - durata parcurgerii circuitului de reintrare să fie mai lungă decât perioadă refractară a ţesuturilor ce preiau depolarizarea; - să existe cele puţin două braţe ale circuitului de reintrare; - aceste braţe să aibă perioade refractare diferite (unul cu conducere lentă şi unul cu conducere rapidă); - să apară un fenomen aleatoriu care să permită diferenţierea de conducere între cele 2 braţe ale circuitului. Reintrarea este posibilă într-o largă paletă de aritmii supraventriculare şi ventriculare: tahicardiile prin reintrare în nodul atrio-ventricular, tahicardiile cu căi accesorii cu conducere ascunsă sau cele din sindroamele tip WPW, flutterul atrial sau tahicardiile ventriculare la distanţă după infarctul de miocard. Istoric, modelul de reintrare prin reflexie a fost utilizat initial pentru a explica reintrarea prin activarea înainte şi înapoi dea lungul aceleiaşi căii de depolarizare care se reface după perioadă sa refractară pentru a permite o nouă depolarizare. In prezent, sunt descrise patru modele principale ale mişcării circulare: 2 - modelul inelului - sau reintrarea conditionată de existenta unui bloc anatomic; , , - modelul circuitului - descris de Maurits Allessie în 1973 ce postulează că pentru reintrare nu este neapărată nevoie de u~ obstacol anatomic, fiind suficient unul funcţional şi care are ca variantă reintrarea prin anizotropie, concept ce se bazează pe conducerea de 3-5 ori mai rapidă în ţesutul muscular miocardic de-a lungul axului longitudinal decât a celui transvers; Tabelul 2.
Situaţii şi agenţi
care pot conduce la activitate
declanşată
precoce
Mic tratat de CARDIOLOGIE
- modelul "figurii în 8" - în care 2 unde ce se rotesc în sens invers coexistă la o distanţă mică una de cealaltă de o parte şi de altă a unei linii de bloc foarte subţire. Acest fenomen apare în cazul zonelor de necroză după infarct miocardic; - modelul rotorului sau spiralei - reprezintă o încercare de a explica reintrarea în complexitatea ei reală şi posibil diferită de dezvoltare a unei aritmii în miocard, mult mai complexă decât modelele simple anterioare. Trecerea de la bidimensionalla 3D în dezvoltarea unei spirale faţă de simpla mişcare circulară 2D din modelul circuitului sau "ruperea" frontului de depolarizare în 2-3 fronturi "fiice" de continuare a depolarizarii pot da o primă imagine asupra acestui model.
CLINICAARITMIILOR CARDIACE. NOŢIUNI GENERALE În vederea indicării unui tratament adecvat pacientului la care suspiciunea de aritmii cardiace, evaluarea, examinarea şi investigarea corectă a acestuia joacă un rol decisiv pentru cardiologul aritmolog sau electrofiziolog. există
ANAMNEZA
Simptomatologia aritmiilor cardiace este extrem de de la total asimptomatice, cum se întâmplă în cazul descoperirii unor pacienţi, la un control de rutină, în fibrilaţie atrială cu alură ventriculară medie sau a pacienţilor cu fascicule WPW identificate pe electrocardiograma de suprafaţă, dar fără tahicardii supraventriculare, până la simptomatologia dramatică a unei tahiaritmii ventriculare cu alură ventriculară rapidă însoţită de pierderea conştienţei şi tensiune arterială diversă:
nedecelabilă.
Pentru a putea corela simptomatologia cu tipul aritmiei - nu puţine ori cu aspect paroxistic, repetitiv ca frecvenţa de apariţie, trebuie luaţi în considerare mai mulţi parametri: - Modul de debut - gradat sau brusc, subit fără o cauză
de
aparentă;
- Modul de terminare a accesului aritmic - la fel gradat sau brusc; - Durata aritmiei - secunde, zeci de secunde, minute sau ore sau continuă; - Modul de percepere a ritmului cardiac - neregulat sau regulat; - Frecvenţa cu care se percep bătăile cardiace - rapide, foarte rapide şi practic imposibil de numărat; - Prezenţa simptomelor însoţitoare - dispnee, ameţeală, durere precordială, sincopa, anxietate şi momentul apariţiei acestora: mai degrabă după declanşarea episodului aritmic sau la terminarea acestuia; - Modul de răspuns al tulburării de ritm la un eventual tratament sau la efectuarea unor manevre vagale; - Frecvenţa de reapariţie în timp - zilnic, săptămânal, o dată la mai multe luni.
În apreciarea tulburării de ritm sau conducere, atât pentru diagnostic, cât şi pentru tratament, este decisiv dacă aceasta apare pe fondul unei boli structurale cardiace preexistente, a unei boli sistemice asociate sau pe un cord aparent normal, caz în care ne gândim la o patologie exclusiv electrică cardiacă. O anamneză atentă, cu detalii, poate salva o listă întreagă de investigaţii mai puţin necesare şi ne poate conduce direct către diagnostic. În acelaşi timp, nu trebuie să uităm că există şi episoade aritmice diurne sau mai ales nocturne de durată mai lungă sau mai scurtă, total asimptomatice şi a căror obiectivare grafică prin înregistrări electrocardiografice de durată mai lungă decât o simplă electrocardiogramă poate aduce indicii importante de diagnostic sau poate ghida tratamentul. Un pacient poate avea şi două sau trei tulburări de ritm în aceeaşi perioadă; de aceea nu trebuie să ne oprim la prima aritmie identificată pe ECG. Un pacient poate avea fibrilaţie atrială, dar şi tahicardie ventriculară paroxistică sau bloc atrio-ventricular total intermitent care să explice eventualele sincope. Nu trebuie neglijată importanţa istoriei familiale care poate aduce elemente semnificative: morţi subite la vârstă tânără la rude apropiate, implanturi de dispozitive antiaritmice la acestea, diagnostic cunoscut de cardiomiopatii sau alte patologii cu componentă genetică transmisibilă.
EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI
Examenul obiectiv poate fi foarte sărac, de la o examinare total anodină, în afara tulburării de ritm pacientul neprezentând nici un semn cardivascular de remarcat, până la semne clinice sau auscultatorii care pun problema unor boli asociate: valvulopatii, prolaps de valvă mitrală, aspect marfanoid, diverse alte sufluri cardiace sau chiar semne legate direct de posibile aritmii intermitente: ritm cardiac neregulat, pase scurte de ritmuri rapide, pauză în activitatea cardiacă regulată. Evident, o simplă electrardiogramă efectuată în momentul examinării este foarte utilă. Contextul clinic poate fi de asemenea util: o femeie tânără cu palpitaţii poate avea mai degrabă tahicardie prin reintrare în nod, iar un pacient vârstnic cu istorie de infarct miocardic poate avea mai curând fibrilaţie atrială sau tahicardie ventriculară. Aceasta nu înseamnă că un pacient tânăr nu poate avea displazie aritmogenă de ventricul drept sau sindrom Brugada ca explicaţie pentru palpitaţiile rapide. Câteva manevre simple pot fi efectuate în cursul examinării pentru aprecierea influenţei sistemului nervos autonom vegetativ în cazul unor pacienţi care descriu palpitaţii sau sincope: - înregistrarea ECG în expir şi inspir profund; - ECG în orto- şi clinostatism; - masajul uşor al sinusului carotidian în cazul când nu se aud sufluri arteriale carotidiene sau vertebrale sau alte manevre vagale de genul manevrei Valsalva.
683
Capitolul 25. Aritmiile cardiace Il Marker leadQff PM-pulse
II
AnifaGt
li
1
! II
1 li III
I
i
Pause
1
Bradyel1nJJ
o'
1 ..H;hycardI3
1>-
H
1-1--1-
1
f
l--~i
Abs. Arrhy
Illfi1II1I.lfIlnlllllllltnllllllliiliUIIUllI8IIIJUU
SVES
-
,.II_lIl1l 1111111 IQit11 I l l i l l
"
Ba2 I
~=-~------------------------------~--:j Couplet Triplet
0,
SVTach
oi
BigemfTdgem
11120
VES Couplet
pentru stabilirea unor priorităţi în lista de investigaţii ce urmează a fi făcute. Nu trebuie neglijate însă limitele ECG de suprafaţă şi, în acord cu simptomatologia şi stratificarea riscului aritmic, pacientul trebuie îndrumat pentru investigaţii specifice şi chiar invazive pentru elucidarea mecanismelor aritmiei şi/sau proceduri electrofiziologice intracardiace cu scop terapeutic.
II!
t
IlHI
II!
J
I
11111
III'
1111111
I
I
I
I
j
,,~
Tnplet
c'
Vrac-Il,
Trigemmy
4;
I
B!geminy
_ _ • • iII.IIIIIUU
Sl6
MONITORIZAREA ECG DE LUNGĂ DURATĂ DE TIP HOLTER ŞI CU TRANSMITERE TRANSTELEFONICĂ
RQoT
Seleeted
, I 1(}(;222
Tlme;
HR Trend
pm!i:.3~î'iil·i"'i'3"'i';':'~"'1;ii';;''';·â'''l'lii'W''lfii~ii'2'3"t'ii'j':ii1'"'l'ii"4""'&'ii'1''''1':'!»'':']'ii,11om:I
lE=-
I:.=~~·
-
r
741l111n
M
... il
-
Această investigaţie are drept beneficiu obiectivarea electrocardiografică în special a aritmiilor sporadice sau aprecierea obiectivă a rezultatelor terapeutice. Tipurile de monitorizare ECG diferă, de la cea intraspitalicească directă, pentru pacienţii într-un stadiu acut al unei boli complicate cu tulburări de ritm sau aritmii ameninţătoare de viaţă, până la monitorizări cu dispozitive la purtător, dispozitive de înregistrare legate de eveniment/criză aritmică, care sunt activate de pacient doar la perceperea simptomelor. Înregistrarea de 24-72 de ore de tip Holter este utilă şi pentru aritmiile de scurtă durată sau asimptomatice (fig. 3). Este posibilă şi calcularea unor indici de stratificare a riscului aritmic, cum sunt variabilitatea frecvenţei cardiace sau turbulenţa ventriculară, indici statistici importanţi pentru decizia terapeutică sau apreciarea rezultatelor tratamentelor farmacologice.
741l111n CIL1
TESTUL ECG DE EFORT Testul ECG de efort este foarte util pentru care acuză palpitaţii legate de efort, dar oferă şi un tablou al moderării activităţii cardiace de către sistemul nervos autonom. Mulţi pacienţi fără o patologie cardiacă pot dezvolta diverse tipuri de aritmii benigne de tipul extrasistolelor ventriculare simple sau extrasistolelor atriale, fără ca aceasta să reprezinte un marker aritmic. Pacienţii cu boli coronariene tind să prezinte mai multe astfel de aritmii simple şi mai ales să se coreleze cu repetarea testului. Pacienţii cu tahicardie ventriculară catecolaminergică, fibrilaţie atrială prin mecanisme asemănătoare sau cei cu sindrom WPW pot beneficia în urma detaliilor obţinute electrocardiografic în timpul şi în perioada de recuperare după efort, cum ar fi rezultatul terapeutic al medicaţiei sau, uneori, informaţii privind perioada refractară a căii accesorii. pacienţii
INVESTIGATII PARACLINICE SPECIFICE ÎN ARITMOLOGIE ELECTROCARDIOGRAMA DE REPAUS ECG de repaus este obligatorie şi se recomandă să fie în dinamică sau, dacă este posibil, în momentul în care pacientul acuză simptome. Înregistrarea şi documentarea ECG este utilă nu numai pentru diagnosticul pozitiv al aritmiei, dar şi pentru diagnosticul diferenţial - a se vedea diagnosticul diferenţial al tahiaritmiilor cu complex QRS larg - dar şi înregistrată
684
ECG DE TIP SEMNAL A;VIPLIFICAT ŞI i\1EDIAT ("POTENŢIALE fARDIVE") nI1.X'O.LL->.
/'>ceastă investigaţie
este o formă de electrocardiografie cum, de fape se şi numeşte ECG), este o metodă de mediere a semnalului dcctrocardiografic amplificat. utilizată pentru evaluarea ventriculare anormale, evidenţierea potenţiale lor ;arJive ventriculare mai recent, a potenţialelor intra-QRS cu 01 in detalierea microfragmentării depolarizării. Acest tip de ; l!registrare presupune uti lizarea unor programe computerizate care deja se află în dotarea multor electrocardiografe comerciale mai complexe. Înregistrarea potentialelor tardive şi prezenţa ,OI' reprezintă cel mai adesea martorul depolarizarii ţesuturilor ,iabile din jurul şi de lângr1 zonele infarctate. Multe studii diu literatură au fost publicate ut ilizând această metodă la post-infarct miocardic şi, atrag atenria asupra cu patologie coronariană ce pot prezenta tahiaritmii \icntriculare post-infarct mioeardie. Studiile începute în anii '1)0·'90 de Savard şi 3 şi continuate ca parte din trialul CAMI Assessmelll Myocardial lnfarction) au ~1rătat că diferenţa În ceea ce prognosticul aritmie l) durată de 24 de luni este înalt semnificativă (P <0,0(01) pacienţii fără potenţiale tardive prezente de cei testul pozitiv, în concluzie, in această patologie, puterea 'latistică a investigaţiei constă În valoarea predictivă peste 97%. Din păcate, valoarea predictivă pozitivă mul1 mai slabă nu permite ca doar pe baza acestui test să fie luate decizii terapeutice, mai ales în era indicaţii lor de implant al deflbrilatorului cardiac la post-infarct cu fraqie de a ventriculului stiing redusă. Utilizarea metodei pentru alte patologii pacienţi cu tahiaritmii ventriculare cardiomiopatii non-ischemice .~ a arătat diverse "('zultate, dar utilitatea testului pozitiv este luată i'n calcul împreună cu alte ce permit o analiză HluHivariată a riscului aritmie, fE'zoluţie înaltă,
ALTERNANTA DE UNDĂ T Alternanţa electrică este defmită ca morfologiei 'icmnalului eJectrocardiografic de la o bătaie la alta în mod alternant. Se poate manifesta frecvent la nivelul complexului În timpul tahiaritmiilor supraventriculare, A Itemanla undei T macroaltemanţa - apare rar pe electrocardiograma de suprafaţa, mai ales în situaţii de ischemie miocardică, în anii '80, cu ajutorul unor programe computerizate sofisticate, a început analiza microaltemanţei undei T, Cohen şi colab. arătând vulnerabilitatea la fibrilaţie ventriculară pe model animaL4 Microalternanţa undei T reprezintă de fapt altemanţa, ca durată, a potenţialului de acţiune la nivel celular. Pentru inregistrarea acesteia, având în vedere dependenţa alternanţei de cardiacă şi de amplitudinea joasă a semnalului şi frecvenţ.ei, este' nt'voie de prelucrarea automată a semnalului.
de înregistrarea foarte fldelă Şl in condiţii care să permită cardiace (cum este efortul). Iniţial metoda s-a realizat sub Clasifîcarea rezultatelor: ~- test pozitiv .~ dacă apare la frec\ ellţe cardiace sub 110 bătăi pe minut - test negativ - dacă nu apare ia 105 bpm; - test nedeterminabil .- dacă testul nu poate fi c1flsifi.::at clar ca fiind pozitiv sau l\1icroalternanţa de undă T a reprezentat ohiectul a numeroase studii pentru evaluarea dc apariţiei evenimentelor arirmice în primul rând la de pacienţi post-infarct dar şi 111 ischemice şi non-ischemice cu Jl'acţie de ejeqie a vcnlrÎeulului stâng sub 35-40%, Sludii delinitorii ca MADfT Il Automatic Dejihri!la1o}' implantatiun Trial) au ariltat ci pacienţii cu cardiomiopatie ischemică şi test prezenţa de undă T au avut mult mai hun,' Având în vedere valoarea exce/cntii pe care o are, acest test ar putea fi folosit că metodă irnponantă I'n stratificarea riscului aritmie şi mai ales a deci!.iei de il nu implanta un ddibrilator cardiac în cazurile cu dubitabilă, la clasice acceptate de ghiduri. mai ales avâ.nd în vedere o terapie costisitoare ca aceasta, () problemă ce rămâne de rezolvat este la ce interv;:tJ de llmp trebuie retestaţi ace~ti pentru eventuala apariţie a microalternanlei în bolii. creşterea frecvenţei
TESTUL MESEi ÎNCUNATE Acest test este utilizat
identificarea
sincope prin 111ecanlsn1 vasodepresor
Cli
caniioinhibitt)!
Capitolul 26),
STUDIUL ELECTH.OFiZIOLOGIC
INTRACAI~i}lAC
Studiul electrofiziologic, standard al evaluă.rii 1'n detaliu şi ca proiecţie anatomică în rea! a mullor aritmii sali C,] pa:; premergător al ablativc sau hibride electrofiziologice, a fe)st Capitolul 5.8)
METODE IMAGISTICE Ecocardiografia.
toraco-pulmonară,
rezonanta permit punerea în evidenţă a substratului structural potenţial al unei tulburări de ritm, de la boli funcţia ventriculului stâng nrC>7pnte> hipertrofiei miocardice decelate şi cuantificate de la modifIcări mai subtile ale structurii miocardului puse în evidenţă de examenul RM la pacienţii cu suspiciune de ccardiomiopatie aritmogenă de ventricul drept saLi chiar prezcnla fibrozei şi cicatricilor post~infarct miocardic de tahicardiilc ventriculare ,.pc,,",»rn,,» magnetică
computerizată
685
Capitolul 25. Aritmiile cardiace
dezvoltarea laboratoarelor hibride permite utilizarea în timp real a tehnicilor imagistice în timpul ablaţiilor cu radiofrecvenţă şi suprapunerea detaliilor anatomice obţinute cu ajutorul CT sau RM cu mapping-ul intracardiac sau ghidarea ecografică intracardiacă a cateterelor de ablaţie sau a puncţiei transeptale în cazul ablaţiei peretelui posterior al atriului stâng din fibrilaţia atrială. Foarte actuală şi de avangardă este evaluarea fibrozei atriale stângi post-ablaţie în laboratoare RM unite cu laboratoarele de electrofiziologie intervenţională, pacientul fiind transportat cu aceeaşi masă pe care s-a făcut ablaţia, pe şine, în laboratorul de RM.
ventricular la aceşti pacienţi. Bradicardiile extreme, blocurile atrio-ventriculare sau tahiarit1niile ventriculare maligne pe fond bradicardic şi hipoxic pot reprezenta cauza morţii subite la aceşti pacienţi. Sunt cunoscute frecvenţa crescută a acestor tulburări de ritm şi conducere, dar şi a fibrilaţiei atriale la pacienţii cu apnee în somn. Pe lângă corecţia factorilor de risc, scăderea în greutate şi tratamentul farmacologic corect, terapia apneei în somn prin dispozitive de reglare activă a presiunii pulmonare şi oxigenării corecte în timpul somnului poate reduce riscurile aritmice.
CLASIFICAREAARITMIILOR CARDIACE IMPLANTAREA DISPOZITIVELOR DE ÎNREGISTRARE DE LUNGĂ DURATĂ "LOOP RECORDER" Diagnosticul aritmiilor paroxIstIce cu frecvenţă rară de aprecierea rezultatelor terapeutice postprocedurale de ablaţie în fibrilaţia atrială sau, clasic, sincopele de cauză necunoscută sunt indicaţii clare de monitorizare de lungă durată. Dispozitivele externe de înregistrare la purtător permit înregistrări ECG pe mai multe canale, la apariţia simptomatologiei, fie pe o memorie digitală, fie prin transmiterea directă transtelefonică la un cal! center care decodează înregistrarea şi, în anumite cazuri, poate face posibilă chiar apariţia serviciului de ambulanţă în timp real. Pentru cazurile de pierdere a conştienţei, când aceste dispozitive nu pot fi activate, sau pentru aritmiile asimptomatice se preferă implantarea dispozitivelor de monitorizare de lungă durată ce permit acest lucru până la 18 luni şi, mai recent, chiar până la 3 ani (e.g. dispozitivele implantabile Reveal XT loop recorder). Dezvoltarea de perspectivă include şi monitorizarea altor parametri cu ajutorul unor senzori specifici, dispozitivele de tip măsurarea impedanţei transtoracice ce arată acumularea de fluid pulmonar şi monitorizarea evoluţiei insuficienţei cardiace au fost deja integrate cardiostimulatoarelor şi defibrilatoarelor, în special celor pentru terapia de resincronizare. Alţi posibili parametri care vor fi monitorizaţi, în afara aritmiilor recurente, ar putea fi cei hemodinamici: tensiunea arterială şi pulmonară, saturaţia de oxigen sau presiunea atriului stâng, toate acestea putând aduce modificări majore în managementul cronic al bolilor cardiovasculare. apariţie,
STUDIUL APNEEI ÎN SOMN Obezitatea, diabetul zaharat, bolile coronariene, insuficienţa hipertensiunea arterială sunt toate legate de apneea în somn şi tulburările de ritm şi conducere. Hipoxia, prin stimularea baroreceptOlilor carotidieni, induce nu numai hiperventilaţie, dar şi bradicardie. Hiperventilaţia duce însă, prin hiperinflaţia pulmonară, la modelarea influenţei vagale şi atenuarea bradicardiei, efect care se pierde la pacienţii cu apnee prelungită. Studiile electrofiziologice nu identifică însă de cele mai multe ori afectări ale funcţiei nodului sinusal sau atriocardiacă,
686
Clasificarea academică a aritmiilor cardiace poate fi făcută în de parametrii aleşi. Cel mai adesea se ia în considerare locul în care se desfăşoară/dezvoltă aritmia, dar se ia în calcul şi aspectul electrocardiografic. Cea mai simplă, dar utilă şi cunoscută clasificare este următoarea: • aritmii supraventriculare; • aritmii ventriculare; • aritmiijoncţionale - acestea se adaugă uneori drept a treia categorie, separată de aritmiile supraventriculare. Această clasificare are în vedere şi aspectul morfologic al complexului QRS care este îngust în cazul aritmiilor supraventriculare (şi joncţionale) şi larg pentru cele ventriculare. Evident, problema aritmiilor supraventriculare sau joncţionale (ca sediu al aritmiei) cu complex QRS larg se tratează separat. Ca un punct de vedere personal, având în vedere sediull etajul unde se desfăşoară/formează tulburarea de ritm, propun o clasificare simplă, dar mai fiziopatologică, indiferent de aspectul electrocardiografic al complexului QRS, deoarece, dacă în cazul mecanimelor de automatism sau trigger, este clar la ce nivel apare focarul/zona iniţială a aritmiei, în cazul aritmiilor prin reintrare circuitul aritmiei poate cuprinde doar atriul/atriile, doar ventriculul/ventriculii, dar sunt frecvente circuitele de reintrare care cuprind atât atriul/atriile, cât şi ventriculul/ventriculii (a se vedea, practic, toate tahicardiile prin reintrare cu cale accesorie ascunsă sau din sindroamele de tip WPW): • aritmii supraventriculare; • aritmii atrio-ventriculare; • aritmii ventriculare. Alţi parametrii utilizaţi pentru clasificarea aritmiilor cardiace pot fi: - natura aritmiei: aritmii fiziologice (e.g. tahicardia sinusală de efort) sau patologice (e.g. tahicardia ventriculară); - mecanismul aritmiei: prin reintrare, prin automatism etc; - mecanismul genetic: prin patologia canalelor de sodiu, prin patologia canalelor de potasiu; - cauza generală: de cauza cardiacă, de cauza extracardiacă (de exemplu tahiaritmiile din hipertiroidie), de cauza iatrogenă (proaritmiile); - durata aritmiei: nesusţinute «30 de secunde) şi susţinute (> 30 secunde); - rapiditatea ritmului ventricular: bradiaritmii, tahiaritmii; funcţie
MiL ImlJl
de CARD/OLOGII:'
- l11orfologia complexului QRS: cu complex QRS îngust şi cu complex QRS larg; -menţinerea constantă a aceleiaşi morfologii a complexului monomorfe (acelaşi aspect al complexului QRS) şi polimorfe (complexul QRS se modifică in timpul desfăşurării aritmiei); - regularitatea ritmului cardiac: tahiaritmii regulate sau neregulate: - frecvenţa de apariţie: paroxistice. repetitive; răspul1sulla tratament: persistente, cronice, Pentru a rămâne în zona interpretării clinice vom analiza pe nivele, principalele aritmii cardiace, fără a ne propune analiză exhaustivă a acestora.
TAHIARITl\UI
incidenţă de 35, 100000, apărând cel mai adesea între 12 şi 30 de anL de 2 ori mai frecvent la temei decât la bărbaţi.' Se prezintă clinic sub t01111ă de episoade de rapide cu debut şi sfârşit brusc, cu durată variabilă, de la zeci de secunde la multe ore. Adesea pacienţii învaţă să utilizezl~ diverse manevre vagale pentru a opri tahicardia. Abordarea diagnostică şi managementul acestor tahicardii trebuie să cuprindă analiza electrocardiografkă a tahicardiei supraventriculare pentru diagnosticul diferenţia! al acestora utilizând criteriile: - rcgularitatea/iregularitatea tahicardei: - prezenţa/absenţa undei P (vizibilitatea sau nu a undei P); - morfc)logia unei atriale (diagnostic diferenţial Cli flutterul atrial S<:lU alte tahicardii prin automatism); - relaţia şi raportul între intervalele RP versus PR, respectiv RP >PR (tahicardie cu RP lung) şi RP
RP ARHMHLE SUPRAVENTRlCULARE Tahiaritmiile cu complex QRS îngust, termen adesea superpozabil cu cel de aritmii supraventriculare, cuprind: - tahiaritmiile nodului sinusal: tahicardia sinusală, tahicardia prin reintrare în nodul sinusaJ/prin reintrare sinoatrială, lahicardia sinusală paradoxală ("inappropriate sinus tachy- tahicardiile atriale: tahicardia atrială multifocală, tahicardia atrială prin microreintrare, tahicardia atrială prin macroreintrare cu obstacol funcţional, dar şi tahicardiile din bolile cardiace congenitale sau tahicardiile post-operatorii cu obstacol anatomic - ftutterul atrial: clasic, ca macroreintrare a atriuJui drept direcţie în sens invers acelor de ceasornic, fiutteruJ atrial sensul acelor de ceasornic, ftutterul atrial non-dependent de istmuJ cavolricuspidian, flutterul atriului stâng; -- fibrilaţia atrială: paroxistică, persistentă. sau cronică şi cu mecanisme diferite; -- tahicardia prin reinlrare în nodul atrio-ventricular: clasică lent-rapidă
clinic 33),
Dintre tahicardii le paroxistice supraventrieulare, 50-60 '% sunt tahicardii prin reintrare în nodul atrio-ventricular, 30-35 % sunt tahicardii prin reintrare cu căi accesorii cu conducere ascunsă şi restul de sub 10% sunt tahicardii atriale. Managementul tahicardiilor paroxistice supraventriculare trebuie să cuprindă: - rezolvarea crizei acute - tem1inarea tahicardiei prin manevre vagaJe, fannacologic prin injectare de adenozină sau alte antiaritmice care pot bloca sau Întârzia conducerea în nodul atrio~venjricular, de exemplu verapamil, sau, rareori, cardioversia externă sau overdrie-ul prin stimulare rapidă de scurtă durată (fig. 4) în contextul unui studiu electrofiziologic:, - tratamentul de prevenţie al reapariţiei crizelor cu antiaritmice -- be1a- blocante, propafenonă, ftecainidă; - tratamentul curativ -- după studiu electrofiziologic prin tehnici ahlativc intracardiace, cel mai adesea cu radiotrecvenţiL
atipică
sau formele rare
("slow-s/ow"); - tahicardia prin reintrare a joncţiunii atrio-ventriculare, inclusiv sindroamele de preexcitatie cu numeroase şi diversele variante,
Tahicardiile paroxistice supravClltdculare sunt tahicardiile supraventi'iculare în care frecvenţa cardiacă este peste 100 bpm şi durata complexului este sub 120 m5 şi nu includ ftutterul ~i fibrilaţÎa atria!ă sau tahicardiile atriale multifocale. Sunt relativ frecvente, cu o în populaţie de 2,25/1000 şi o
supraventricularil cu comple:\ QRS Îngust - overdrivc
(săgeata)
cu
687
Capitolul 25. Aritmiile cardiace
CAZ CLINIC 33 C.M, 73 ani, F Diagnostic: Tahicardie paroxistică prin reintrare în nodul atrio-ventricular forma "slow-fast". Istoric. Pacienta se intemează pentru episoade repetate de durere retrostemală de efort şi de repaus, cu caracter constrictiv însoţite de dispnee şi palpitaţii cu ritm rapid şi regulat, cu debut şi final brusc. Examenul angiocoronarografie CT, efectuat în serviciul teritorial de cardiologie, a descris lezinni coronariene semnificative la nivelul arterei descendente anterioare, arterei circumflexe şi alterei coronare drepte, cu un scor de calciu foarte înalt. Pe parcursul internării pacienta a acuzat mai multe episoade de durere retrosfemală cu dispnee şi palpitaţii. S-a efectuat coronarografia, care a indicat leziuni sub limita semnificaţiei, şi studiul electrofiziologic.
Angiocoronarografie CT: depuneri ateromatoase moi şi calcificate de-a lungul arterei descendente anterioare cu îngustări semnificative ale lumenului de până la 88% şi stenoză strânsă în primul segment al arterei circumflexe prin placă mixtă de 92%.
Electrocardiogramă:
Angiocoronarografie CT: stenoze de până la 66% pe artera coronară dreaptă, prin plăci moi şi calcificate.
688
tahicardie cu complex QRS larg, cu aspect de BRS; IlO/miu, durata QRS = 16Oms;
Studiu clcctrofiziologic: intervale AH, HV în limite normale postablaţie
Studiu clectrofizioJogic:
măsurarea
intervalului Wcnckebach ... control
postf\blaţie.
(WCL --lungimea ciclului WCllckcbach
689
Clpi/O/uI25. Ari/miile ----,-~----
Tahicardia prin reintrare În nodul atrio-ventricular recuactualmente un substrat clar care foloseşte atriul inferior şi conexiunile atrio-nodale pe două direcţii: calea aşa-numită lentă. ce se prelungeşte de la nodul AV (NAV) inferior pe marginea inserţiei val vei tricuspide spre ostiumul sinusului coronar şi calea aşa-numită rapidă aflată mult mai aproape de NAV pe yersantul imediat descendent al tendonului lui Todaro şi care fonnează în atriuJ drept împreună cu inserţia mediane a valvei tricuspide şi ostiumul sinusului coronar o structură triunghiulară bidimensională - triunghiul lui Koch (a se vedea Capitolul 1). Din punct de vedere al structurii tridimensionale, există, ca bază, spaţiul postero-septal sau chiar sinusul coronar în drumul sau la acest nivel către şanţul epicardic atrio-ventricular stâng şi se formează o structură piramidală în care se Închide circuitul acestei tahicardii. Ablaţia cu radiofrecvenţă a căii lente reprezintă tratamentul curativ de elecţie al acestor tahicardii. Ti.lhicardiile supraventriculare prin reÎntrare atrioventriculară utilizând căi accesorii cu conducere ascunsă că.i aberante ventriculo-atriale capabile să conducă doar în direcţia de la ventricul la atriu, reprezintă cel de-al doilea, ca frecvenţă, tip clinic de astfel de tahicardii. Circuitul presupune activarea antcrogradă a ventriculului pe calea normală a fascÎculului His şi reîntoarcerea depolarizării prin calea cu conducere ascunsă ventriculo-atrială cu diverse localizări. Se manifestă clinic asemănător cu tahicardia prin reintrare în nodul atrioventricular. Tahieardiile prin reintrare atrio-ventriculară pot avea î'nsă ca bază fiziopatologică a reintrării şi caiile accesorii din sindroamele de preexcitatie de tip WPW sau variantele acestora, cu singura deosebire că, în acest caz, putem avea două tipuri de reintrare: primul asemănător cu cel din cazul căilor cu conducere ascunsă, caz în care tahicardiile sunt cu conducere ortodromică (conducere normală şi complex QRS noaşte
îngust) şi al doilea tip, tahicardiile cu conducere antidromică, cu depolarizarea ventriculară pe calea căii accesorii aberante, complexul QRS fiind larg, cu preexcitaţie maximă. Sindroamele de preexcitatie şi variantele lor, Căile cu conducere aberantă sunt conexiuni atrio-ventriculare reprezentând resturi miocardice embrionare restante din cauza unei separări incomplete la acest nivel. Ele au fost clasic cunoscute drept fascicule KenL deşi acesta a descris un ţesut asemănător NAV În peretele liber al atriului drept, suprapunându-se mai degrabă peste unul din tipurile de conexiuni atrio-ventriculare de tip Mahaim. Sunt multe variante de; conexiuni atrio-ventriculare, dar cele clasice, care determină sindromul de preexcitatie, sunt cunoscute prin unda delta de preexcitaţie ventricul ară (fig. care determină sindromul Wo/ff-Parkinsol1- White (WPW). Acesta se datorează. conducerii mult mai rapide atrioventriculare prin aceste căi accesorii decât prin o parte din ventricul fiind depolarizat mai repede prin conducere nedeerementală (conducerea prin NAV este decrementală, adică. Întârzie pe măsură ce se apropie de perioadă refractară şi în funcţie de precocitatea extrastimulului), în direcţie diferită, in funcţie de localizarea că.ii accesorii şi determinând scurtarea intervalului PR şi apariţia undei delta. Prima descriere clinică a fost fă.cută sub denumirea de bloc de ramură cu tulburări de ritm la tineri În 1930, Aşa-numitul sindrom LGL (Lown-Ganong-Levine) sau sindromul de PR scurt nu are recunoscută o bază anatomică, ci reprezintă doar o creştere a conducerii în NAV; fibrele Mahaim nu determină preexcitatie, având În vedere că aceste conduc dar pot conduce, î'n timpul tahicardiei lent asemănător prin reintrare, tipic antidromic, cu aspect de bloc major de ramură stângă având În vedere că sunt Întotdeauna localizate Între atriul şi ventriculul drept sau se unesc cu ramura dreaptă a fasciculului His. Tahicardiile asociate cu sindroamele de preexcitatie sunt: ~ tahicardiile prin rcintrare atrio-veniriculare ortodromice cu complex QRS tahicardiile prin reintrare atrioventricuIare Oliodromice cu complex QRS larg prin bloc de ramură preexistent sau dependent de frecvenţă;
-- tahicardiile prin reintrare atrioventricu·· antidromice cu complex QRS larg şi maXImum de depolarizarea ventriculară făcându-se eminamente pe calea accesorie în timpul acestor tahicardii; - tahicardiile joncţionale reciproce permanente care au la bază existenţa unui fascicu 1 aberant cu conducere ascunsă, dar decrementală lentă şi cu localizare frecventă în spaţiul postero-septal; ~ tahicardiile atriale sau tahicardiile prin reintrare în NAV conduse pe calea accesorie; ~ predispoziţia la fibrilaţie atrială ~ până la 50% din pacienţii cu sindrom de Iară
Figura 5. SindromWl'W cu cale accesorie lentă stângă (undă delt;! pozitivă în a VF):pacing atrial incremental pentru evidenţierea preexcitatiei maxime -cse aU·ial.
690
observă
spike
tr"iul de C4Rf)J()LOG1E
~:;tprezenta'fij;;~~rpânăla6~::::::::::::::::-~-:-:-:-':-:;::---::::::::::::::::::::::::::::::::::::~
dezvolta flutter atrial: - fibrilaţia ventriculară şi moartea subită - cel mai adesea datorată conducerii rapide tractul accesor în timpul fibrilaţiei atriale. incidenţa tibrilaţiei ventriculare la aceşti este de circa 0,39 %.c Factorii de risc fibrilaţie ventriculară sunt tahicardiile rapide, perioada refractară ';cm1ă a căii accesorii <250 ms, localizarea a căii accesorii, căi aberante multiple sexul masculin. Preexcitaţia poate fi intennitentă (Caz clinic în general atunci când calea accesorie arc perioadă refj'actară mai lungă. Se poate întâlni asocierea altor anomalii de ex.emplu boală Ebstein. La pacienţii cu boală Ebstein există un procent crescut de căi aberante. Se descrie şi sindrom WPW familial, însă în general printre rudele F'igunl 6. Sindrom WPW: slimulare atrială incrementală cu dispariţia precxcitatiei ·-perioada . gradul Întâi ale pacienţilor cu sindrom refractară a căii accesorii ~. 500 ms. WPW se întillne~ie sindromul în proporţie de derivaţiile inferioare (fig. 7) şi o frecvenţă atrială de 300 bpm, ,:irca %. având un blocaj variabil la nivelul NAY cel mai adesea 2'1 Managementul pacienţilor cu sindroame de preexcitaţie având deci cu o fi-ecvenţă ventriculară de aproximativ include: bpm . • tratamentul crizei acute a tahicardiei prin reintrare airioFlutterul al.rial paroxistic poate apărea şi în condiţiile unui ventriculară ... se realizează în acelaşi fel ca în cazul tahicardiei cord structural normal, dar cel cronic apare adesea pe fondul paroxistice supraventriculare prin tratament farmacologic de unei boli cardiace cronice. Coexistă frecvent cu fibriJatia urgenţă cu adenozină sau antiaritmice de clasă 1 sau II! sau mai rar, blocante de canale de calciu; . , atrială. Simptomatologia poate fi diversă, dar frecvent e~te detem1inată de nivelul blocajului atrio-ventricular şi al 1> tratamentul cronic presupune prevenlia medicamentoasă frecvenţei ventricu Iare. antiaritmică a crizelor de tahicardie, dar studiul electrofiziologic Principiile de tratament al flutterului atrial urmăresc: tratamentul curativ ablativ rămâne indicalie de clasă 1 În - reinsiaurarea ritmului sinusal prin tratament antiaritmic. societăţii americane de profil NASPE actualmente cardioversie sau stimulare . Hcart Rhythm _. controlul frecvenţei ventricul are Ctl antiarÎ1mice; Obiectivele studiului electrofiziologic în evaluarea pacj· .- prevenirea recurenţelor flutterului (lirial cu antiaritmicc: ~~.nţilor cu sindrom WPW sunt: -- prevenţia emboliilor cu sau anticoagulan;e; - confirmarea prezenţei căii accesorii atrio-ventriculare; -- tratamentul specific prin cu radio frecventă a - evaluarea prezenţei unor eventuale căii multiple; istmului cavo·tricuspidian şi objincrca blocului bidirecti~nal -localizarea căii accesorii; postprocedural; , - evaluarea perioadei refractare a căii accesorii (fig. 6) şi ablaţia/modificarea de NAY şi de nih"pvl1ol,or' implicaţiile asupra apariţiei unor aritmii amenintătoare de viată. la pacienţii lJ care aceste sau coexistă cu potenţial de moarte subită; . , fibrilaţia atrială în prezenţa dilatării semnificative a atriilor si - inducerea jahicardiei şi demonsîrarea participărij căii nu există un controlmedicamentos adecva1 al conducerii atri~ 3ccesorii la mecanismul tahicardiei; vcntricularl? . - evaluarea altor eventuale aritmii fără legătură cu calea Fihrilaţia atrială (fig. o tahiaritmie atria!ă, se accesorie; caracterizeaz[l electrocardiografic printr-o activitate atrială - întreruperea tahicardiei şi mapping-ul pentru ablaţiei căii rapIdă, variabilă, cu o atrială a undelor f de 3ccesorii. 400-600 bpm şi () transmitere atrio-ventrieulară cu frecventă Flutterul atriaI reprezintă cea mai mare macroreintrare variabi Iă, adesea Între 40 şi 160 bpm. Exceptie f~c "trială şi foloseşte istmul cavotricuspidian ca parte integrantă pacienţii cu sindrom \VPW a căror tj'ecvenţă ventricul ară' poate circuitului de reintrare. Flutterul tipic este cel mai adesea in trece de 250-300 bpm. Activitatea atrială contractilă practic direcţie opusă acelor de ceasornic ca direcţie de propagare, dar lipseşte. Din punct de vedere epidemiologic, fibrilaţia atrială fi şi în direcţia acelor de ceasornic, mai rar. afectează 1-2% din populatie, prevalenţa sa crescând cu vârsta, Din punct de vedere ECG, flutterul atrial se caracterizează de la sub 0,5% la pacienţii cu vârsta Între 40 şi 50 ani la 5-15% prezenţa undelor F asemănătoare dinţilor de fierăstrău în . o
.
150
691
Capitolul 25. Aritmiile cardiace
C \Z CLINIC 34 U,42ani,F Preexcitaţie ventricular intermitentă
priti fascicul accesor antero-septal drept.
Istoric. Pacienta fără factori de risc cardiovascular, cunoscută cu palpitaţii cu ritm rapid, regulat de circa 17 ani, episoade rare (1-2lan), se creşterea frecvenţei episoadelor de palpitaţii: 3. in ultima lună, insoţite de dispnee şi dureri precordiale.
intemează pentru
Electrocardiogramă: ritm sinusal, 66 bpm, aspect de preexcitaţieintermitent (săgeţi), PR 80ms, undă delta negativă înV,-V2 şi derivaţiile inferioare, fără modificări de
repolarizare.
b
Studiu
eleţtrofiziologic
- înregistare ECGde Pacing incremental; la atingerea perioa(iei refractare a căii accesorii. (41 Oms), se observă complexQR8 ingust, ceea ce arată blocarea căii accesorii şi conducerea pe calea suprafaţă:
normală, atrio-nodaIă.
v,
c
692
Studiu electrofiziologic- inregistrare intraca,:dj{Wă: intervalului ;\.V de la .11 Q. m.sin timpul preexcitaţiei ventriculare la 310 ms d~Vă bl~clltea căii accesorii şi conducerea Ve calea norm~lă aNAV (cu măsurarea perioadei refractare efeţtive a căii accesorii). creşterea
\lit'
fIa/UI
de CARDIOLOGIE
Mecanismele etiopatogenice de apariţie 'Ii intreţinere a fibrilaţiei atriale sunt: ~-
degenerarea ţesutului miocardic atl~ial a sistemului de conducere odată cu de îmbătrânire: - progresia bolilor structurale cardiace '. alvulare, miocardice sau coronariene; - hipoxia. diselectrolitemiile şi bolile metabolice; . inflamaţia din pericardite, miocardite; - chirurgia cardiacă; - predispoziţia genetică; - tulburăli alc sistemului autonom nerq
Mecanismele
electrofiziologice ce Figura 7. a) Fluiter atrial atipic: unde F pozitive Înleritoriul inferior şi . b) FluIer atrial tipic: atriale sunt: negative în teritoriul inferior şi pozitive în focarele de automatism atda! raîn special În zona peretelui posterior . cardioversia electridi la ritm sinusal; al atriului stâng şi venelor pulmonare, dar şi a ostiumului - menţinerea Etrl113cologică a ritmului sinusal postcardio:,illusului coronar sau venelor cave sau ligameniului lui vcrsie; Marshall; - menţinerea unei iî·ecvenţ.e ventricuJare optime la pacienţii - excitabilitatea crescută a miocardului atrial şi fibroza la care fibrilaţia atrială se menţine cronic; deTermină apariţia fibrilaţiei
atrială,
Din punct de vedere al duratei de evoluţiei, fibrilaţia atrială o,e clasifică 4 în: - fibrilaţia atrială diagnosticată prima dată - în cazul in care pacientul se prezintă pentru prima dată cu fibrilaţie indiferent de durata aritmiei sau prezenţa simptomelor; fibrilaţia atrială paroxistică - autolimitantă, de regulă în 48 ore, dar poate persista până la 7 zile, fiind considerată lot paroxitică;
- tratamentul intervenţional electric prin implantare de dispozitive sau hibrid. Riscul de accident vascular cerebral la pacienţii cu fibrilaţie atrială nevalvulară se poate estima utilizând scorul CHADS 2 (Cardiac fai/ure, Hypertention, Age, Diabetes, care ia în considerare următoarele aspecte: prezenţa accidentului vascular cerebral In antecedente sau a accidentului ischemic tranzitor -- 2 puncte, vârsta> 75 ani - 1 punct; hipeliensiunea arterială -~ I punct; diahetul zaharat - 2 puncte; insuficicI11a cardiacă- 1 punct La cu un scor Ose poate administra tratament cu la cei cu un scor de 1·~2 puncte prezenţa şi a altor factori de risc poate impune tratamentul cu anticoagulante, iar un scor de peste 2 impune tratamentlll emticoagulant dacă nu există contraindicaţii, Se poate utiliza şi sistemul de scor care, spre deosebire de sistemul de scor CHADS 2 , prevede acordarea a 2 plInck ~i ablaţie,
_. fibrilaţia atrială persistentă - care durează peste 7 zile sau cardioversie; ~. fibrilaţia atrială persistentă pe termen lung - care a durat > J an când se decide adoptarea unei strategii de control al ritmului; fibrilaţia atriaJă pel111anentă prezenţa fibrilaţiei este acceptată de medic şi de pacient Din punct de vedere clinic, simptomatologia pacienţilor este foarte diferită: de la total asimptomatici (până la 20% din pacienţi sunt asimptomatici) până la simptomatologie severă de tip sincopă şi depinde de neregularitatea ritmului şi în primul rând de ventriculară, Principalele acuze sunt palpitaţii, ameţeali şi sincopă, dispnee şi uboseală. precordialgii, iar complicaţiile cele mai redutabile sunt cele embo\ice cerebrale, periferice sau pulmonare, insuficienţa cardiacă şi chiar tahicardiomiopatia în contextul frecvenţei cardiace crescute cronic peste 11 0-l20 bpm. Principiile de tratament în fibrilaţia atrială sunt: Figura 8. Fibrilaţie alrlalil cu lrecwn\ă ventriculară medie-rapidă ~~ mecanism de automatism - prevenţia embolismului cerebral sau peri- atrial cu declanşarea tJbrilaţici atriale (în derivaţiile periferice se observă ritm sinusal cu feric prin tratament anticoagulant cronic Şi extmsistole au·jale probabil din atriul stâng; în derivaţiile se observă lambou de fibrilaţie 31ria!ă). pericardioversie; necesită
~~~~."Sn-",,~~~-=~~:=:::~:=:::~.==~~~=~===== .~~-------~--.~~~------,~-_.~~.~~~.~~_._._~. ;;.;
693
,-,
Capitolul 25, Aritmiile cardiace
--~=~;;;;;;;:;;;.;:;;:::;;;;.:;;::~==~=========='--constituie ~--, o problemă
Factori structurali
Factori
dobândiţi
- boli cardiace con genitale pre- şi postoperator: - prolaps de valvă mitraJă - hipertrofie ventricu!ară de diverse cauze: stenoză
- infarct miocardic acut - sarcoidoză pericardită
pentru vârsta:::: 75 ani şi în sistemul de scor vârsta între 65·75 ani (l boala vasculară (infarct miocardic,. plăci aOliice complicate, boală arterială periferică) (l punct) şi sexul feminin (1 punct)." Există o serie de studii clinice efectuate la pacienţi cu de con1rol al ritmului al frecvenţei cardiace în studiul AFFIHM (Atrial nu a demonstrat nicio In privinţa mortaliUiţij de orice cauză sau a rate! de accidente vasculare cerebrale Între cele sludiul RACE 1 nu a demonstrat inferioritatea controlului cardiace faţă de controlul ritmului cardiac În privinla prevenliei mortalităţii şi l1lorbidităţii cardiovascuIare, iar studiul AF-CHF Fibrillation and nu a observat nicio diferenţă în eardiovasculare la pacienli cu disfuncjie ventriculară stângă de a ventriculului stâng 1mnt,'"n,p de insuficienţă cardiacă şi antecedente de atrială la care s-a urmărit fie controlul ritmului, fie al cardiace. Tratamentul al iJbrilaţiei atriale urmăreşte: . eliminarea zonelor de automatism rapid responsabile de iniţierea fibrilaţiei
- modificarea substralului ce pemlite întreţinerea fibrilaţiei; NAV şi implantul de pacemaker; de pentru fibrilaţia atrială pe fond bradicardic şi din sindromul tahicardic-bradicardic, alături de medicatia antiarilmică,
ARITMHLE VENTRICULARE AritmiiJe
ventricul are pot atât patologie pe un cord altfel structural, organic, dar şi complicaţii în contextul unor boli structurale diverse, Tahiaritmiile ventriculare
694
a0l1ică.
imp0l1antă de patologie cardiacă, cu implicaţii majore atât asupra prognosticulLli pacientului, cât şi din punct de vedere social, având în vedere că aceşti pacienţi alcătuiesc o populaţie cu risc crecut de moarte subită, în special in contextul bolilor structurale cardiace şi a prezenţei insuficientei cardiace, Din punct de vedere epidemiologic, în studii efectuate la subiecţi sănătoşi, incidenţa aritmiilor ventricul are este variată, dar cxtrasistolia ventricul ară simplă şi asimptomatică pare să fie o prezenţă obişnuită la până la 62% din populaţia de vârstă medie cu sau fără afectare
cardiacă. 13
Clasificarea aritmi.ilor ventriculare Din punct de vedere al mecanismelor care stau la baza aritmiilor ventricul are, se descriu: -- Tulburările în formarea impulsului - automatism crescut, activitate declanşată/triggered şi tulburări în conducerea impulsului de tip reintrare - ce stau la baza apariţiei extrasistolieÎ simple izolate ventricul are şi a tahicardiiJor ventriculare monomorfe nesusţinute şi susţinute. Automatismul crescut se manifestă normal la nivelul reţelei Purkinje prin ritm idioventricular de scăpare, iar de la nivelul acesteia, în condiţii de afectare patologică, poate sta la originea unor tahicardii ventriclllare catecolaminergic-sensibile, -- Activitatea triggered prin postpotenţiale tardive, care se manifestă atât în cazul unor extrasistolii, cât şi 1'n cazul unor tahicardii ventriculare polimorfe, cum sunt unele tahicardii din sindromul de QT lung sau tahicardii ventriculare repetitive. - Reintrarea, care se realizează adesea prin obstacole fixe ce creează zone de conducere lentă prin ariile de separare a miocitel Of de zone de fi broză specifice cicatrici lor post-necrotice din cardiopatia ischemică, dar şi din alte cardiomiopatii sau afectări ale conexinei. Exirasistolia ventricuIară poate fi simplă sau complexă - bigeminismul sau trigeminismul ventricular apare cel mai frecvent sub forma unor complexe QRS largi care alternează. diferit cu complexele QRS ale ritmului de bază. Diagnosticul diferenţia! electrocardiografic trebuie făcut adesea cu sindromul WPW, cu blocurile de ramură intermitente sau legale de frecvenţă, cu conducerile aberante în contextul fenomenului Ashmann, mai ales la pacienţii cu fibrilaţie atrială, sau, mai rar, cu parasistoJia ventriculară. Tahicardia ventricl.Ilară porneşte de la minim 3-4 complexe ventriculare consecutive, cu aceeaşi morfologie sau cu morfologie diferită, dar cu origine ventriculară. Deşi ne-am obişnuit să utilizăm temlenul de tahicardie doar dacă frecvenţa cardiacă depăşeşte 100 bpm, termenul se aplică şi pentru unele forme de tahicardie care nu ajung la această frecvenţă, ci doar la 70-90 bmp cum sunt tahicardiile ventricul are neparoxistice - ritmuri active ventriculare - care se suprapun uneori tennenului de ritm idÎo-ventricular accelerat, În funcţie
de \,~ontextul in care apar. funcţie :le dmata lor, tahicardiile ventriculare sunt nesus{inute când durata este mai ,;cUltă de 30 de secunde (excepţie: tahicardiile cu afectare hemodinamică semnificativă) sau mstmllte când durata de 30 de secunde. Etiologia tahicardiei ventriculare iste extrem de diversă, putând apărea diferite contexte patologice (tabelul ), dar şi pe cord structural normal - tahicardie ventriculară idiopatică. Tahloul clinic al tahicardiei " entriculare depinde de boala de bază, funct,ia ventricul ară stângă şi de frecvenţa tahicardiei. Pacienţii pot 2!,~uza
ameţeli,
III
1" IL
IF
J1
Figura 9, Monitorizare HaIteI' EeO: tallicardie ventriculară cu a.~pect de bloc major de ramură stângă (care impune diagnosticul diferenţial cu tahiaritmii supraventriculare cu hloc de ramură
nesusţinută
nesusţinute,
presincopă/sincopă,
---------------------------------r:::nomene de insuficienţă cardiacă moderată sau limitată a VD, unde T negative în V1-V3, ,îcută şi edem pulmonar acut. potenţiale tardive prezente, istoric familial de moarte subită la elcctrocardiografic al tahicardiilor ventriculare tineri sub 35 ani neconfirmate genetic (a se vedea şi capitolul constă într-o succesiune de complexe QRS largi, peste 0,12 14.6). uneori cu aspect morfologic bizar, cu frecvenţă rapidă, cu Tahicardia ventriculară monomorfă pe cord normal este în Illici neregularităţi ale ritmului (fig. dar nu atât de mari ca genera! bine tolerată, mai ales dacă frecvenţa tahicardiei nu în cazul fibrilaţiei atriale. Caracteristicile ECG patognomonice este extremă, Sunt descrise 2 forme: ale tahicardiei ventricul are sunt: iIjI tahicardia ventriculară cu origine i'n tractul de ieşire al VD, - disociaţia atrio-ventriculară ~ printre complexele ventri .. cu aspect BCG asemănător cu cel din displazia de ventricul culm'e se pot observa unde P fără legătură cu complexele drept, dar fără identificarea unei modificări structurale a miocardului ventricular la acest nivel. Poate fi indusă de exces complex de tip captură - un complex QRS îngust apămt catecolaminergic, efort, stres şi perfuzie cu isoproterenol, este brusc printre complexele QRS largi; sensibilă la adenozina, beta--blocante şi blocante ale canalelor - complex de fuziune - un complex cu morfologie de calciu_ În unele forme poate fi repetitivă. intermediară între complexul de bază îngust şi cel larg al .. tahicardia ventriculară cu origine septală stângă sau precedat de o undă P cu interval PR scurtat; fasciculară, cu EeG cu aspect de bloc de ramură drept şi - fenomenul de concordanţă - toate aspectele morfologice hemibJoc stâng, apărută prin reintrare la nivelul reţelei Purkinjc ale complexului QRS larg sunt la fel din VI până la V6. din zona fasciculului postero-inferior din ramură stângă a Alte semne ECG sunt de luat În calcul, dar nu sunt fascicul ului His, Răspunde la verapamil. În gcncral, poate fi patognomonÎce: aspectul de bloc de ramură stângă (BRS) ablată simplu cu radiofrecvenţă. vcrslls bloc de ramură dreaptă (BRD), durata complexului 1601118, axul complexului QRS la mult peste -90 Tahicardia ventriculară prin reinfrare cu Noe de ramurii, (it; grade. mecanismul acestei reintrari apare la pacienţi i cu cardiol11iopatie dilatativă, are aspect ECG de bloc major de ram stâng prin Forme particulare de tahicardii ventrkulare reintrarea În ramul drept al fascicul ului His, permite ablaţia Displazia/cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept, acestuia pentm oprirea mecanismului tahic
695
F/utterul \lentricu/ar are o frecvenţă de peste 250/1111n şi aspect sinusoidal prin care complexul QRS pare simetric de o palie şi de altă a liniei isoelectrice. Este o mare urgenţă, degenerând în fibrilaţie ventricul ară. Necesită şoc electric extern ca orice tahiaritmie ventricul ară rapidă cu afectare hemodinamică şi potenţial degenerativ în fibrilaţie ventricul ară. Pune problema implantului de cardiodefibrilator dacă nu se identifică cauze reversibile de declanşare. ventriclIlară are foarte multe cauze etiologice: de la fibrilaţia ventriculară idiopatică apărută pe cord normal structural (Caz clinic 35), pentru care, în cazul pacienţilor cu moarte resuscitată, se implantează cardiodefrbrilator, dar se recomandă şi identificarea alltomatismului reţelei Purkinje şi ablaţia acestor zone ce determină initial potenţiale diastolice identifica bile sau care fi ghidată de cxtrasistollei ventriclllarc f'igm"a 10. Testare cu ajmalină la .un pacient cu semne electrocardiografice de sindrom Brugada -- până la fibriJaţia ventriculară din stadiile (cauză potenţială de tahiaritmii ventriculare maligne): trecerea din tipul Il în tipul! ECGodată cu terminale ale diverselor patologii cardiace. creşterea dozei de ajmalină (de la 10 mg la 70 mg). Alte cauze de fibrilaţie ventricul ară pot fî sindroamele WPW cu fibrilaţie atrială complexului QRS în timpul dezvoltării tahicardiei. Au diverse şi perioade refractare scurte ale căilor etiologii. Forma particulară catecolaminergică descrisă de accesorii, fibrilaţia ventriculară la la pacienţii cu Coumel în 1975 poate determina moarte subită în copilărie. Se sindrom Brugada 10) şi la pacienţii cu infarct miocardic reproduce prin test de efort şi are determinare genetică la nivelul acuL, cardiomiopatie dilatativă sau hipeltrofică, miocarditc sau braţului lung al cromozom ului 1 (lq42-43) unde se codifică prolaps valvular mitral. receptorul rianodinic. (a se vedea şi capitolul 3). Boala se În pofida progrese lor tehnologice, şi de tratament, transmite autosomal-dominant, dar există şi o formă autosomal- prevenirea morţii subite aritmice, rămâne încă o problemă recesivă, ce interesează gena ce codifică calsequestrina cu mare impact social prin numă.rul mare de morţi subite localizată la nivelul braţului scurt al cromozom ului 1 (1 P Il· în populaţia cu risc neidentificată şi deci netratată şi prin 13). Răspunde la bela-blocante, dar are şi indicaţie de implant intervenţia tardivă a echipelor de resuscitare în cazul populaţiei de cardiodefibrilator. din afara spitalului, cu atât mai mult cu cât majoritatea acestor Torsada vârfurilor este o tahicardie ventriculară polimorfă morţi subite sunt fară martor. specifică, caracterizată prin modificarea treptată a morfologiei complexului QRS care pare că se răsuceşte în jurul liniei isoelectrice, se opreşte adesea şi se reia cu aspect repetitiv. Poate BH.ADIARITMHLE DE degenera în fibrilaţie ventriculară. Se pot administra sulfat de CONnUCERE ATRIO-VENTIUCULARE magneziu intravenos sau antiaritmice de tip lidocaină, betablocante, dar nu sotalol sau amiodaronă care cresc intervalul În mod arbitrar, prin bradiaritmii înţelegem ritmurile QT şi agravează situaţia. Apariţia acestei tahicardii este tipică cardiace cu frecvenţa sub 60 bpm. Aceasta nu Înseamnă că ori în sindromul de QT prelungit congenital sau dobândit. de câte ori avem de-a face cu fî·ecvenţe sub această limită starea Ritmul idioventricular accelerat este o tahicardie ventricurespectivă este patologică. Este de acum cunoscut faptul Iară l11onomorfă, cu frecvenţă mai redusă, adesea sub 120/mil1, iar studiile de monitorizare Holter au arătat acest lucru, practic repetitivă prin automatism accelerat patologic. Poate apărea Întotdeauna în timpul nopţii cardiacă ajunge sub 60 şi în contextul revascularizării miocardice farmacologice şi chiar sub 50 bpm, iar în cazul sportivilor de performanţă sau intervenţionale. De multe ori nu necesită tratament dacă aceasta este întâlnită şi în timpul zilei. după cum, de asemenea, este incidental sau cu frecvenţă joasă; când este repetitiv, nocturn se întâlneşte şi blocul atrio-ventricular de gradul I susţinut, poate uneori răspunde la blocante de canale de calciu sau de gradul Il tip Wenckebach la până la 6% dintre atleţi şi sau beta-blocante. Poate fi utilizată cu succes şi ablaţia cu tineri. ventriculară
radiofrecvenţă.
696
Mic tratat de CARDIOLOGIE
C\Z CLINIC 35 N.Z.,71 ani, F Fibrilaţie ventriculară indusa prin studiul electrofiziologic la o pacientă cu cord aparent normal structural Istoric. Pacienta, obeză, hipertensivă, dislipidemică, anginoasă (angor de efort), relatează episoade scurte de palpitaţii cu ritm rapid şi neregulat, mai frecvente la efort, debutate În urmă cu aproximativ un an. Evaluarea a evidenţiat cord normal din punct de vedere structural.
Monitorizare Holter.ECG/24 orţl: tahicardie regulată,m'onomorJll, nesusţinută,formată din 8complex:e' QRS largi.
Studiu electrofiziologic cu două cicluri de stimulare (600 şi 400 ms.) cu 1 şi 2 extrastimnli de la apexulşi din tractul de ieşire al ventriculului drept. În tractul de ieşire al ventriculului drept la stimularea cu 2 extrastlmull (400/2201260 ms.) s-a indus fibrilaţie ventricuIară.
697
Capj/()/1I125, Ari/miile cardiace =====-~'~~---'~~_._"
Figura 11, Bradicardie joncţionalft
sinusală extremă,
<30!min, QT 6001115, sdipare
(al treilea complex QRS).
BRADlARITMHLE PRiN MECANISME ARITMOGENE LA NIVEL SINO·ATRIAL Bradicardia sinusală şi aritmia respiratorie Ritmul sinusal nu este perfect regulat, ci este supus variaţiilor de frecvenţă legate de diverse activităli fizice, metabolice şi precum şi de influenţele sistemului nervos vegetativ autonom, Există variaţii ale frecvenţei ritmului sinusal şi in funcţie de vârstă, în prima copilărie aceasta fiind în general mai ridicată, În jur de 90 bpm, apoi, după vârsta de 6 ani, scăzând şi apropiindu-se treptat în ani de cea a adultului.Variaţiile diurne-nocturne ale frecvenţei ritmului sinusal supuse şi predominanţei simpatice, respectiv vagale/parasimpatice sunt recunoscute în timpul somnului, ajungând frecvent la 40A5 bpm,. Ritmul sinusal în acelaşi context al influenţei vegetative, şi cu ciclul respirator, astfel încât în inspir fj'ecvenţa de descărcare a nodului sinusal este mai mare decât în expir, ceea ce determină apariţia aritmiei respiratorii, care, în mod fiziologic, nu are diferenţe mai mari de 20 de bătăi Între inspir şi expir. Dacă această limită este depăşită, avem de-a face cu o aritmie respiratorie nefiziologică, frecvent rezultatul unui dezechilibru accentuat Il) nu necesită de cele rllai multe ori o cu excepţ.ia cazurilor în care aceasta este severă şi determină o simptomatologie direct legată de bradicardie cum ar fi fatigabilitatea, ameţ.elile ŞI chiar presincopă/
III
698
sincopă sau face parte din sindromul tahicardic-bradicardic ce necesită medicaţie care ar fi la rândul ei bradicardizantă şi atunci se impune considerarea tratamentului prin implantare de pocemaker. Pentru cazuri temporare se poate discuta tratamentul medicamentos cu atropină, efedrină. isoproterenol sau alte medicamente de tip simpatomimetic. Blocul sino-atrial este de fapt o tulburare de conducere la nivel sino-atrial (fig. l2), depolarizarea nodului sinusal fiind Întârziată sau chiar ncputând fi transmisă miocardului atrial. Blocul sino-atrial este de grad L II şi m. Blocul sino-atrial de 1., deci întârzierea transmiterii depolarizarii de la nodul sinusal la atriu, evident nu poate fi diagnosticat pe ECG de suprafaţă. Blocul de Jl! presupune blocarea transmiterii, deci înlocuirea ritmului sinusal cu un alt ritm de scăpare (de exemplu, atrial inferior sau jonctional). Blocul sino-atrial de gradul II, blocarea intermitentă a depolarizarii la nivel sino-atriai, poate fi diagnosticat electrocardiografîc având in vedere că adesea este intermitent. Blocul 5ino-at1'ial de gradul 11 2 : 1 persistent se suprapune perfect pe o bradicardie sinusală cu frecvenţă la jumătate din ritmul nodului sinusal. Poate fi asimptomatic, poate apărea nocturn la tineri şi sportivi. Când apare în contextul bolii de nod sinusal şi este sever poate determina, prin impactul hemodinamic al ritmului bradicardic, ameţeli sau presincope/sincope,
Alte bradiaritmii sino-atriale sinusală apare prin lipsa de formare a impulsului la nivelul nodului sinusal şi cel mai frecvent ritmul este preluat de un alt centm atrial sau de joncţiune ca o bătaie de scăpare până la revenirea ritmului sinusal .1 În contextul bolii difuze a ţesutului de conducere poate fi urmat de asistoÎa prelungită sever simptomatică. Paralizia sino-atrială presupune lipsa totală a activităţii atriale, inclusiv a undelor de fibrilaţie şi apare adesea progresiv în contextul fibrozarii miocardului atriaL Wandering pacemaker se caracterizează prin centre migratorii atriale inferioare ce inlocuiesc ritmul sinusal, având de obicei 3-5 morfologii diferite de unde P care se înlocuiesc pe rând. Pot alterna cu ritmuri de scăpare joncţionale. Toate aceste ritmuri bradicardice pot apărea şi în context iatrogen al utilizării unei medicaţii bradicardizante (betablocante, blocante de canale de calciu, digoxin).
rmlm de C4RLJlULOGJE
Sindromul tahicardic-bradicardie (boală de nod sinusal) sunt 2 din cele mai frecvente denumiri :Jtilizate pentru disjuncţia de nod sinusaL Putem utiliza de asemenea t,~[menii de sindrom de nod sinusal 0,olnav (sick .sil11iS svndrome), dis!~mCţie/incompetenţă cronotropă de sinus sau, mai extins. boală de atriu. i\1anifestările aritmice ale bolii de nod sinusal pot fi: - bradicardie sinusală, - pauzc sinusale, - oprire sinusală, - paralizie sinusală, - bloc sino-atrial, - ritm jonclional, - fibrilaţie atrială, - tahiarÎtmii atriale/supraventriculare. După toate evenimentele tahiaritmice atriale, recuperarea funcţiei nodului sinusal se face tardiv fiind precedată de asistolă prelungită. Etiologia bolii de nod sinusal este variabilă: de la idiopatică/ degenerativă la familiaIă/congeni de la boli cardiace con genitale status postoperator (e.g. defectul septal atrial tip sinus venos) şi până situaţie JTecventă, tratamentele antiaritmice cu beta-blocante, sotaIol, amiodaronă, verapamil qau digoxin. Prezentarea clinică este deiel111inată de alternanţa dintre perioadele de palpitaţii rapide şi simptomatologia de tip ameţeli, Jipotimii sau sincope In perioadele de riim bradicardic. Diagnosticul se realizează clinic, prin electrocardiogramă suprafaţă, monitorizare de tip Holter timp de 24-48 ore (fig. 14) care asociază eventual simptomatologia cu înregistrarea evenimentului aritmie sau prin studiu electrofiziologic. Electrocardiograma de efort poate obiectiva lipsa de adaptare a n'ecvenţei de descărcare a nodului sinusal la efort şi disfuncţia cronotropă a acestuia. Studiul clectrofiziologic permite (a se vedea Capitolul 5.8) măsurarea timpului de recuperare a nodului sinusal post pac ing cu diverse frecvenţe şi periode de stimulare. RapOJiul dintre lungimea ciclului de bază spontan şi timpul de recuperare al nodului sinusal (TRNS) post pacing la un subiect normal v'ebuie să fie mai mic de 160%. De exemplu, la un pacient cu Ij'ecvenţă de repaus de 60/min (deci interval RR = 1000111S), TRNS trebuie să fie maxim 1600 ms. Utilizarea testelor :armacologice poate creşte sensibilitatea testu lui. Tratamentul sindromului de sinus bolnav/sindromului tahicardic-bradicardic presupune, pe de o parte, eliminarea mai Întâi a oricăror potenţiale cauze reversibile, etiologice 'tau medicamentoase, şi apoi corelarea sigură a simptomelor
Figura 14. Sindrom tahicardic~bradicardic: a) Inregistrare Holler ECG; b) electrocardiogramă de suprafaţă: sindrom tahicardic-bradicanJic şi hoală difuză dc ţesut de conducţ;re: se observă, în succesiune, ritm sillusal, hradicardie sinusală, extrasistolie atrială, bloc atrio-vcntricular grad J, oprire sinusa!ă. asistolă, scăpare joncţională tardivă, ritm joncţional.
cu electrocardiografică. Odată slabi lită aceasta, gravitatea simptomatologiei impune tratamentul, cel mai adesea. prin implant de pacemaker (tabelul 4). Actualmente, Între 40-60% din !Oate implanturile se realizează În contextul holii de nod sinusaJ, în ţările dezvoltate această indicaţie de cardiostimulare depăşind-o pe cea a blocului atrio·· ventricular. Alegerea tipul optim de pacemakr:>r este esenţială obţinerea rezultatelor clinice postimplant. Dacă prezenţa unei conduceri atrioventriculare normale eventual testate electrofiziologic - şi absenţa unor tulburări de conducere intraventriculare de tipul blocurilor dc ramură permite unicameral dc AAl (fig. 15), implantul Ulmi ce dezvoltă acesta este mai puţin folosit la populaţia mai frecvent fibrilaţie atria!ă şi boală a ţesutului de conducere în 1-3'10 din cazuri/an. Totodată, această populaţie este şi mai sensibilă şi la medicaţia antiaritmică, ceea ce face ca În SUA să se implantul bicamerale de tip DDDR (şi cu frecvenţă adaptativă). Aceste tipuri de pacemaker au şi funqii de trecere automată (switch mode) la VVIIVVlR în timpul evenimentelor tahiaritmice supraventriculare. La pacienţii cu răspuns suboptimalla medicaţia antiaritmică pentru tahiaritmiile supraventriculare, după implantul de lua în calcul tratamentul prin ablaţie/ , se modificare a nodului atrio-ventricular.
699
eupirolui
Aritmiile canliaLJ::
========================--:veJ~ric~l-ar~e~d-e-p-in-d~d-e-boaJ;--;l~e-b-;~~(-ta-b-e-lu-l-5"-)~şi~d~e-f-u~c-ţ-ia ventriculară după
la pacienţii cu
Figul'a 15. Pacemakcr cu sondă in atriul drept tipAAl implantat postoperator intr-un caz de defect scptal Înteratrial tip sinus venos,.
Blocurile de ramură şi hemiblocurile nu produc direct ale ritmului cardiac prin ele Însele, dar importanţa lor este considerabilă în contextul patologiei subiacente şi In cel al dezvoltării bolii de ţesut de conducere difuze, progresive şi necesită în anumite circumstanţe urmărire activă şi chiar şi implant de dispozitive antiaritmice. tratament tulburări
BLOCURILE ATRIO-VENTIUCUl~ARE Nodul alrio··ventricular esk singura legătură fiziologică normali} Între atrii şi ventriculi, acţionând ca un modulator al impulsuri lor atriale, sincronizând contracţia atrială cu cea ventriculară prin Întârzierea Ia acest nivel a depolarizarii şi funcţionează ca element de protecţie in transmiterea frecvenţelor rapide atriale din fibrilaţia atrială sau alte tahiaritmii supraventriculare, perrniţând trecerea doar a unei dintre impulsuri către ventriculi. Blocul atrioventricular poate fi definit ca Întârzierea prelungită sau blocarea unui impuls transmis de la nivelul atriilor la ventriculi în mod temporar sau permanent. Prognosticul şi evoluţia pacienţilor cu blocuri atrio-
ce cardiostimularea de
se instituie
Blocul atrio-ventricular de gradul 1 Se manifestă electrocardiografic prin prelungirea intervalului PR peste limita superioară considerată normală a acestuia de 210 1115 care urmează unei unde P de morfologie şi mc n01111a1 care nu este prematură. Prelungirea conducerii cât şi a atrio-ventriculare poate avea loc atât la nivelul fascicului His. În contextul unui complex QRS îngust aceasta se produce în, practic, 90% din cazuri la nivelul NAV, pe când, în condiţiile unor tulburări de conducere intraventriculare, trebuie luată în considerare şi posibilitatea ca sediul Întârzierii să fie la nivel hisian sau infrahisian. Poate apărea în cazul reumatismului articular acut, al miocarditelor, la vârstnici, în neuromiopatii sau boli cardiace congenitale, diselectrolitemii, insuficienţ3 renală sau medicaţie bradicardizantă şi antiarÎtmică. Nu necesită. tratament în contextul unei funcţii ventriculare normale, dar la pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă şi PR mult prelungit se pune problema implantului de pacemaker bicameral sau de terapie de resincronizare pentru optimizarea condiţiilor hemodinamice. Ulocul atriuventricular de gradul II Se manifestă electrocardiografic prin absenţa intermitentă a transmiterii depolarizării atriale către ventriculi, adică unde P de morfologie şi ax normal şi fără prematuritate care nu sunl urmate de un complex QRS. Există mai multe pattern-uri ECG pentru blocurile atrio-ventriculare de gradul II: clasificarea in 1 (Mobitz 1 sau perioade Luciani- Wenckebach) care reprezintă alungirea progresivă a intervalului PR până la apariţia unei unde P neurmată de complex QRS şi tip fI (Mobitz Il) în care alternează undele P care sunt conduse cu alte unde P care nu sunt conduse, tipul 11 cu bloc 2 la 1 16) fiind cel mai comun. Varianta acestuia de grad înalt cu mai multe unde P neUfmate de complex QRS, mai rar lntâlnită, poate conduce la perioade de ritm bradicardic ventricular extrem urmate de sincope mai ll-ecvent decât blocul 2 la 1. Sediul blocului poate fi de asemenea supra, intra sau infrahisian şi electrogramele înregistrate in timpul unui studiu electrofiziologic pot obiectiva localizarea.
J. Pacienfi asimptomatici 2. La pacienţi la care simptomatologia a apămt clar în afară înregistrării ritmului bradicardic concomitent 3. Bradicardie simptomatică cauzate de medicaţie neesenţia!ă pentru patologia pacientului
Blocul atrioventricular de gradul In Blocul atrioventricular de gradul 1IJ sau completltotal se manifestă electrocardiografic prin totala independenţă Între undele P şi complexele QRS care au frecvenţe diferite, nicio undă P nu este condusă la ventriculi, intervalele P-QRS fiind total aleatorii, iar ritmul ventricular regulat, rar, indiferent dacă avem complex QRS îngust sau larg. Blocul atrioventricular de gradul III poate apare şi în cazul fibrilaţiei atriale cronice 17) sau a altor tahiaritmii atriale, ritmul ventriculaT
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::==. ._--~._700
permanentă
indicaţie
('AIUJ10LOG/L
Va
I
I
i
~~
~ ~ -...iri~i
!
Figura 16. Bloc trifasc1cular: bloc alr!oventriculargradlItip2:1,
i,j'"""""- bloc major de ramură
dreaptă, hcmibloc stâng
folosite în practica curentă au dete1111inat un salt cât şi ca utilizare clinică a procedurilor de implant ale dispozitivelor antiaritmice şi a celor de electrofiziologie intfTVenjionaJă de tip ablativ cu di"erse tipuri de energie,
CLASIFICAREAANTlARlTMICELOR
antero-supenor.
Antiaritmicele au fost clasificate în patm clase- clasificarea Williams, Aceasta a fiJst completată şi revizuită, cont de celulari şi mecanismele ionice membranare, în 1991, rezultând Sicilian Gambit J6 Cele 4 clase sunt: 1. Clasa I: blocante ale canalelor de sodiu Clasa a II-a: blocante beta"adrenergice 3. Clasa a III-a: an1iaritmice care repolarizarea 4. Clasă a lV-,); blocante ale canalelor de calciu in NAV
rămânând de asemenea rar. cu cuprinsă adesea Între 25-45/min, în funcţie de sediul ritmului de scăpare subiacent sali idioventricular. Blocul AV de gradul Ul poate fi intermitent, sau cronic/permanent. Principiile de tratament depind în primul rând de simptomatologie şi cauza blocului. de tip atropină, isoprenalină poate fi utilizată pentru o scurtă durată de timp în absenţa unor simptome majore, dar stimularea temporară În cazul unei instalări În context acut ca în infarctuJ miocardic acut, postoperator sau este mandatorie. în evoluţia blocului şi a bolii de bază se trl::ce la cardiostimularea permanentă (tabelul 6). (fig. 18) în Tipurile de de patologie necesită o aprofundare atât a actuale, cât şi o tehnologiei analiză a beneficiilor asupra ritmului, ('{)ntr''-lrhp, Figura 17. Bloc atriovenlricular de grad Hl (intervale RR egalt) şi altii în Jinrila(1e alrială. ventriculare şi sincronismului acesteia, dar şi a polenţialelor complicaţii tardive asupra de bază de alegerea a acestora subcapilo1ul dedicat tratamentului electric al aritmiilor cardiace)
În ultimele două decenii au devenit evidente două
direqii principale ale tratamentului antiaritmic: pe de o parte cercetan"a în domeniul a noi antiaritmice cât mai specifice Figura Ht Ri1m de stimubrc tip VVI cU frec\'enţa de 70imin - se observă un com~le:\ de cu efecte secundare cât mai rare a fost nlziune (săgeata roşie) şi un complex al dtmului spontan cu aspect de hloe atrio-\'entricular de ;'1'~1'Sl'ficta-l' d It' l' 'tl 1 1 blocmmorderamuril ce" ~,a ,ar e a .8. ..:.ll:.:.:.:n~l:::,e;,:::.e.~c~,e,,';.:..():r,,",.,=:,:!~~=~=;~~=:'.':~~~=~=~~~~~~===~=======::::: L
701
Capitolul 25. Aritmiile cardiace Tabelul 6. Indicaţiile cardiostimularii permanente in blocul atrioventricular dobândit la adult (adaptat şi modificat [5]). 1. Blocul AV de gradul nI sau blocul de gradul II avansat la orice nivel asociat cu una din următoarele condiţii - Ritm ventricular bradicardic simptomatic - Aritmii ventriculare datorate sau posibil determinate de ritmul bradicardic din timpul blocului - Aritmii sau alte condiţii ce necesită medicaţie ce poate determina ritmuri bradicardice simptomatice - Pacienţi asimptomatici cu perioade documentate deasistola peste Sâu egale cu 3s. sau orice ritm de scăpare cu frecvenţă sub 40 bpm sau ritm de scăpare sub acela al NAV - După ablaţia de nod atrio-ventricular - Blocul atrioventricular postoperator care nu ne aşteptăm să se rezolve - Boli neuromusculare - cum sunt distrofia musculară, sindromul Kearns-Sayre, distrofia Erb, atrofia musculară peronieră cu sau fără simptome - Pacienţi asimptomatici în fibrilaţie atriala, care in stare de repaus au una sau mai multe pauze de cel puţin 5 secunde - Frecvenţa ventriculară medie de 40 bpm sau mai rapidă dacă există cardiomegalie sau dis funcţie ventriculară dacă sediul blocului este sub NAV 2. Blocul atrio-ventricular de gradul II asociat cu ritm ventricular bradicllrdic simptomatic indiferent de sediul blocului 3.Bloc atrio-ventricular de gradul ÎI sau III în timpul efortului în absenţaischemiei miocardice
o clasificare mai practică ar putea fi cea în care antiaritmicele sunt grupate în: - Antiaritmice cu eficienţă predominent în tahiaritmiile supraventriculare, - Antiaritmice cu eficienţă predominent în tahiaritmiile ventriculare, - Antiaritmice cu acţiune complexă ŞI efect atât supraventricular cât şi ventricular. O clasificare mai amănunţită a medicamentelor antiaritmice în funcţie de mecanismele acţiunii lor atât ca efect asupra canalelor membranare, cât şi asupra repolarizării şi principalii reprezentanţi ai fiecărei clase este: • Clasa IA: blocarea medie a canalelor de sodiu şi prelungirea repolarizării (chinidină, disopiramidă, procainamidă)
• Clasa IB: blocarea
slabă
repolarizării (lidocaină/xilină,
702
a canalelor de sodiu şi scurtare a fenitoin, mexiletin, tocainidă)
a
• Clasa IC: blocarea puternică canalelor de sodiu fără afectarea
repolarizării (propafenonă, tlecainidă)
• Clasa a II-a: blocare beta-adrenergică, a canalelor If şi, indirect, a canalelor de Ca2+ (propranolol, esmolol, acebutolol, metoprolol) • Clasa a III- a: repolarizarea curenţilor de K+ şi prelungirea marcată a repolarizării; cuprinde agenţi cu acţiune mixtă, inclusiv beta-blocantă (amiodaronă, sotalol, dronedaronă, tosilat de bretiliu) şi agenţi cu acţiune pură de clasa a III-a (ibutilid, dofetilid, azimilid) • Clasa a IV-a: blocarea canalelor de Ca2+fără afectarea repolarizării (verapamil, diltiazem). Alte antiaritmice utilizate frecvent în tratamentul acut şi cronic al aritmiilor, precum adenozina (deschizător al canalelor de K+ fără afectarea repolarizării), digoxina (inhibitor al pompei de sodiu Na+,K+-ATPaza) şi magneziu intravenos (blocant al canalelor de Ca2+ şi inhibitor al canalelor de Na+ şi K+) sunt neclasificate. Există o sene de medicamente antiaritmice noi: • Vernakalant - blocant mixt al canalelor de sodiu şi potasiu - a fost aprobat recent de Food and Drug Administration pentru tratamentul acut/cardioversia fibrilaţiei atriale în contextul terapiei de control al ritmului. • Dronedarona este similară, din punct de vedere al efectelor complexe mixte, cu amiodarona, are o toxicitate mai redusă decât a acesteia, dar are efecte secundare de tip agravarea insuficienţei cardiace severe, confonn studiului ANDROMEDN7. Are o durată de înjumătăţire a acţiunii mult mai scurtă decât amiodarona, de doar 1-2 zile, şi nu are efectele secundare extracardiace ale acesteia, neavând iod în structura sa. Studiul ATHENN8 a consacrat dronedarona pentru efectul de prevenire şi tratament în fibrilaţia atrială. Confonn ultimului Ghid european9 , dronedarona poate fi folosită pentru controlul ritmului la bolnavii cu fibrilaţie atrială
recurentă (nepennanentă).
• Tedisamil, tot din clasa a III-a, este blocant al mai multor canale de potasiu în cursul repolarizării, dar necesită încă studii clinice. • Ivabradina, cu acţiune la nivelul nodului sinusal, specific la nivelul canalelor If, detennină scăderea frecvenţei de descărcare a nodului sinusal prin aplatizarea pantei de depolarizare spontană a potenţialului de acţiune la acest nivel. Poate fi administrată, în doze zilnice de 5-10 mg/zi, în tahicardiile sinusale paradoxale în monoterapie sau în combinaţie cu doze
Irallil
CA NlJ!OU)(lJE
mici de beta-blocante, cu ;",radicardia excesivă.
atenţie
la hipotensiunea
arterială şi
Antiarîtmice administrate uzual pentru tratamentul tahiaritmiilor suprayentriculare Adenozina este utilizată de regulă pentru Tratamentul acut al uhicardiilor supra\ entriculare pentru cardiovt'fsÎa fammcologică tahicardiilor prin reintrare care folosesc NAV ca parte a '::!fcuitului de reintrare. Dozele utilizate sunt de 6 mg în bolus intravenos. iar în caz de eşec al cardioversiei se poate dubla dDza până la 12 mg. Are un efect scurt, de 20-25 de secunde, '~" aceea trebuie administrată rapid Lv. şi este de preferat să fie armată de un bolus de 10-20 mI de ser fiziologic administrat ne o vena cu un calibru mai mare. Prin efectul său de întârziere il conducerii la nivelul NAV şi de bloc AV temporar, Întrerupe \.:lxcuitul de reintrare al tahicardiei supraventriculare prin l\~intrare in NAV. Efectele secundare sunt de tip bronhospasm contraindicată în astm şi boli pulmonare cronice), senzaţie căldură, precordialgii, tahicardie sinusală sau far fibrilaţie "lirială (atenţie la pacienţii cu preexcitajie). Verapamil are acelaşi indicaţii ca şi adenozina pentru efectele nivelul în doze de 5-10 mg i.v. lent 3-5 min În funcţie tensiunea artcrială a pacientului. Este administrat oral şi ]:1 tratamentul prcventiv al tahicardiilor supraventriculare În ,ioze zilnice variabile de 120-240 mg în 1 (forma cu eliberare - 3 prize/zi. Efectele secundare şi contraindicaţiile ~nclud insufkienţa cardiacă moderat-severă, hipotensiunea "rterială sau bradicardiile semnificative. Diltiazem este utilizat pentru tratamentul acut al fiutterului :ltrial şi fibrilaţiei atriale, reducerea frecvenţei ventriculare, doză de injectabil lent în 2-5 min urmată de i.v. lentă de 5 -10 mg/h până la 24 h. Esmo/ul este o alternativă în tratamenul acuÎ al tahiaritmiilor ;npraventriculare, fiind un beia-blocant cu acţiune de scurtă durată (9 min), şi se administrează în doză de 500 mcg/min i.v. într-un minut. Este de evitat în hipotensiunea arterială, tulburări conducere atrio·ventricuJare, şoc cardiogcl1. Digoxino, administrată în doză de 0,25 mg/zi pentru reduc"rea frecvenţei ventriculare la pacienţii Cl! fîbriJalie atriaJă şi boli structurale valvulare şi insuficienţa cardiacă, cu valoare-ţintă a digoxinemiei de 0,8-1,5 ng/ml sau 1-2 nl11olll, i'oate fi o opţiune practică. Este contraindicata în cardiomiopatia hipertrofică obslruciivă, sindrom WPW, blocuri atrio-ventriculare ,:au aritmii ventriculare ameninţătoare de asociate. Jbutilid, reprezentant al clasei a !lI-a, se administrează în Lv. de 1 mg în timp de 10 min În tratamentul acut al atriaJe. Darelilid, agent antiaritmic din clasa a 1Il .. a, se administrează in doză de 250 mg x 2/zi. Ultimele două medicamente antiaritmice pot determina :dungirea intervalului QT şi pregăti terenul pentru apariţia :nrsadei vârfurilor.
Antiaritmice administrate uzual pentru tratamentul 'lr!Jmi.Hor velltriculare medicament
antiaritmic
din
clasa
IB,
se
administrează i.v. 75-200 mg în bolus sau în perfuzie i.v. de 2-4 mg/min în tratamentul acut al tahlcardiei ventriculare şi. respectiv, preventiv al tahiaritmiilo!" venlriculare, mai ales în context ischemie. Poate determina convulsii la administrarea rapidă.
Jfcxiluin are aceleaşi indicaţii ca lidocaina, în doze injectabile i.v de 10-12,5 mg,min la 100-250 mg şi continuand cu perfuzie i.v. de 2 mg:min la 2-411. agent din clasa se administrează în doze orale de lOO-200x4/zi. din aceeaşi clasă, se administrează in doze de 100 mg i.v. rapid, câte 25 mg/min timp de 4 min şi se poate continua cu J 00-200 mg x 4/zi în administrare orală.
Antiaritmice administrate atât În tratamentul tahi-aritmiilor supraventriculare cât şi a celor ventriculare utilizată mult timp şi cu rezultate clinice bune pentm tratamentul preventiv şi cardioversia farmacologică a fibrilaţiei atriale, dar şi pentru tratamentul tulburărilor de ritm ventriculare, este din ce în ce mai rar utilizată, în special din cauza complicaţiilor de tip tahiaritmii ventricul are şi moarte subită Întâlnite in studii clinice. administrată pentru tratamentul acut/ cardioversia fibrilaţiei atriale pe cord 110rmal în doze de 2mg/ kg corp i. v. lent timp de peste 10 111in cu monitorizarea tensiunii arteriale şi în doze de 150 mg x pentm prevenţia crizelor de fibrilaţie atrială; sub forma tratamentului de tip medicaţie la purtător În the pocket) se administra până la o doză de 900 oral, la intervale scurte de 30 min-2h, câte 1 tabletă de 150 mg pană la conversie. antiaritmic de clasa este utilizată în special în şi tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare pe cord structural normal în doze injectabile i.v. de 1-2 mg/kg timp de 10 rnin sau doză orală de 100-300 mglzi în 2-3 prizc. al clasei a lIl-a, este utilizat atât în tratamentul şi prevenţia tahiaritmiilor supraventricularc, în particular ale atriale, dar şi ca alternativă pentru tratamentul şi prevenţia tahiaritmiilor ventricuiare la pacienţii cu efecte secundare la tratamentul cu arniodaronă şi fără bradiaritrnii semnificative. Asociaz!l risc de torsilda varfurilor prin prelungirea intervalului QT. Amiodarona este utilizată datorită efectclor şi spectrului foarte larg de acjiune. ca reprezentant predominant al clasei a llI-a, dar are şi caractenstlce celorlalte în special beta· blocantă şi acţiuni caracteristice clasei f, dar are !;ii () activitate slabă de tip blocant de calciu. Deşi este administrată atât pentru tahiaritmii ciit şi supraventriculare este interesant de ştiut că în Statele Unite are aprobare de administrare doar pentru tulburările de ritm vcnixiculare ameninţătoare de ŞI 111 special post infarct miocardic. Deoarece în acest moment ştim Însă că
Capitalul 25. Aritmiile cardiace
Dezvoltarea tehnologiei şi a microelectronicii, durata de utilizare a bateriilor cu iodură de litiu şi implantul transvenos a permis creşterea utilizării acestui tip de tratament şi extinderea indicaţiilor. Programarea telemetrică şi, de curând, controlul dispozitivelor implantate de la distanţă, împreună cu dotarea acestor dispozitive cu diverse tipuri de senzori inclusiv de monitorizare hemodinamică vor schimba şi vor lărgi şi mai mult utilizarea lor. Pacemaker-ul sau stimulatorul cardiac este format din: - Generatorul de puls - care conţine circuitele electronice cu rolul de a modula ritmul de stimulare şi de a decela activitatea spontană a cordului, îndeplinind funcţiile de pac ing şi sensing; - Bateria - care generează energia necesară activităţii şi care poate asigura o independenţă de funcţionare de 7-12 ani în funcţie de necesitatea de pacing, caracteristicile de amplitudine, frecvenţă şi durată a stimulilor; - Electrozii de stimulare sau sondele - care conduc curentul electric de la nivelul generatorului de puls la electrodul din vârful sondei de stimulare şi de aici la ţesutul miocardic determinând contractia miocardică atrială sau ventriculară. Electrozii de stimula~e pot fi unipolari, când circuitul se închide prin însăşi cutia generatorului de puls, electrodulnegativ fiind la nivelul cordului, sau bipolari când sonda de stimulare prezintă pe parcursul său ambii electrozi ai circuitului de stimulare. Pacemaker-ele se implantează în majoritate pe cale transvenoasă, dar se pot implanta şi endocardic prin fixarea pasivă a electrozilor cu ajutorul unor sisteme de fixare în cavităţile cardiace sau prin fixarea activă cu un şurub implantat în endomiocardul cavităţii cardiace respective. Generatorul de puls conectat este poziţionat subcutanat sau submuscular în funcţie de poziţia şi abordul ales, cel mai frecvent în zona subclaviculară pre- sau subpectoral. Electrozii epicardici pot fi folosiţi şi postoperator, când de obicei generatorul de puls este localzat subcostal sau paraombilical. Codurile pacemaker-elor. Clasificarea tipurilor de pacemaker este standardizată încă din 1974 (Y. Parsonnet) şi, conform ghiduri lor BPEGINASPE (societăţile britanice şi nord- americană de pacing şi electrofiziologie), codurile pacemaker-elor sunt reprezentate de litere. Astfel, - prima literă arată cavitatea cardiacă unde se realizează stimularealpacing-ul, de exemplu V pentru ventriculul unde se realizează pacing-ul sau D (dua!) pentru ambele cavităţi, atriu şi ventricul; - a doua literă arată cavitatea cardiacă în care se realizează sensing-ul, funcţia prin care pacemaker-ul sesisează activitatea spontană a cordului, de exemplu A pentru atriu unde se decelează activitatea spontană atrială; - a treia literă desemnează modul de răspuns al pacemakerului ca urmare a activităţii spontane cardiace sesizate, de exemplu 1 pentru inhibare sau T pentru trigger (declanşare); - a patra literă sugerează dacă pacemaker-ul are capacitatea de a-şi adapta frecvenţa de stimulare la activitatea fizică pe care o desfăşoară pacientul, utilizându-se litera R (de la Ratei Responsive) - a cincea literă poate defini activitatea antitahicardică a extinsă
. i
Figura 19. Aspect de cardiostimulare de tip VVI cu frecvenţa de 70/mÎn.
în cardioversia şi prevenirea fibrilaţiei atriale, cu rezultate foarte bune, trebuie evaluată în raport cu posibilele efecte secundare importante şi frecvente şi, mai ales, acestea trebuie urmărite preventiv şi periodic. Doze de întreţinere de 200-300 mg/ după doze de încărcare de 600/zi pentru o săptămână, apoi 400 mg/zi a 2-a săptămână. Pentru încărcare şi tratament acut se recomandă doze de până la 1600 mg în perfuzie i.v. de 24 h. Este indicată ca prima opţiune terapeutică în fibrilaţia atrială instalată postoperator după intervenţii pe cord deschis. Efectele secundare ale amiodaronei includ efecte tiroidiene de tip hipersau hipotiroidie, torsada vârfurilor, bradicardie sinusală şi diverse grade de bloc atrio-ventricular, fibroză pulmonară, mai rar, dar redutabilă, interacţiune cu anticoagulantele orale, efecte hepatice- creşterea transaminazelor, efecte oculare - depuneri microcomeene, fotosensibilitatea şi coloraţia roşu-violet ale pielii.
TERAPIA ELECTRICĂ ÎN ARITMIILE CARDIACE DISPOZITIVELE ANTIARITMICE IMPLANTABILE
Diversificarea indicaţiilor şi patologiei cardiovasculare în care tratamentul prin implant al unor dispozitive antiaritmice şi dezvoltarea fără precedent a tehnicilor de ablaţie cu diverse forme de energie reprezintă trăsătura definitorie a ultimei decade în privinţa tratamentului tulburărilor de ritm şi conducere, adăugându-se şi extinderea utilizării acestora în insuficienţa cardiacă sau cardiomiopatii. Cardiostimularea şi implantul de pacemaker Cardiostimularea este în primul rând legată ca indicaţie de ritmurile bradicardice şi simptomatologia de tip sincopă. Primele dispozitive pacemaker implantate la sfârşitul anilor' 50 erau asincrone, cu durată scurtă de funcţionare şi numeroase alte imperfecţiuni tehnologice, fiind implantate iniţial prin proceduri chirurgicale extinse. 704
Iwto; de (Al;D/Ol,UCfE
liCicemaker-ului, De exemplu. un pacemaker care funcţionează în mod DDIR sugerează că face stimularelpacing atât în atriu. cât şi ventricul prin prima literă O, realizează sel1sing al activităţii ',pontane cardiace În ambele cavităţi prin a două literă D, este inhibat de actiyitatea cardiacă spontană prin a 3-a literă 1 şi are de frecvenţă adaptati vă prin a 4-a literă R, Pacemaker-ele pot fi pentru uz temporar, externe, utilizate situaţii de urgenţă sau permanente, implantabile, Mai există pacell1aker-e externe pentru uzul extern în contextul studiilor electrofizioJogice, fiind dotate cu posibilitatea de a stimula cu foarte Înalte sau de a descărca un numar de extrastimuli de bază, Multe dintre pacemaker-ele implantabile astăzi şi toate cardiodefibrilatoarele implantabilc sunt dotate cu Drograme care să le permită să fie utilizate, în anumite momente, telemetrie pentru studii electrofiziologice, programarea fiind Htcută temporar ca o funcţie terapeutică şi eventual diagnostică, nemaifiind necesar studiu electric invaziv la pacienţii la care este implantat un astfel de dispozitiv, Implantul pacemaker-elor se realizează de către cardiologul dcctrofiziolog prin abord transvenos în marea majoritate
O V) pentru a - stimularea cu amplitudine mai mare exclude stimularea musculară adiacentă sau a diafragmului, - măsurarea integrităţii de funcţionare a sondelor electrod prin obţinerea impedanţei în circuit (frecvent intre 300 şi 1200
..1,
><1'"
Figura 20, Electrocardiogramă: VVl la dispariţia undelor P; se observă spikc (săgeata),
şi
tip complex de JlSGl/dofu"îim,e . ...
sinusal, dar cu menţinerea conducerii atrio-vcntriculare acest tip de stimulare poate crea sindrom de pacemaker şi induce fibrilaţie atrială prin conducerea retrogradă. Aceşti pacienţi dezvolHi fibrilaţie atria!ă cronică în procent de aproximativ 40'% mai mare decât cei cu pac ing bicameral/fiziologic . -- AAI - este un tip de cardiostimulare în care acelaşi tip de activitate este aplicat etajului atrial; poate fi utilizat la pacienţii la care conducerea atrio-ventriculară este menţinută În limite normale şi care prezintă bradiaritmii atriale (bradicardie sinusală, bloc sinoatrial) VDD este un tip de cardiostimulare care utilizează de obicei o sondă-electrod care prezintă elcctrozi cu exclusivă de sens ing în atriu (fără pacing atrial) şi electrozÎ de pacil1g şi sensing ventriculari (fig. 20 şi 21). Poate fi folosit pentru pacienţii cu blocuri atrioventriculare, dar cu normală a nodului sinusal pentru a face sensing-ul corect atl'ial şi păstra astfel adaptarea la activitatea fizică a ventricular care este declanşat după întârzierea atrio-ventriculară programată,
-- măsurarea conducerii retrograde ventriculoatriale pentru eventualul sindrom de pacemaker, - efectuarea radiografici toracopulmonare când este necesară verificarea poziţia sondei de stimulare. Principalele coduri de pacemaker sunt: - VOO -- pacing ventricular fix, fără sens ing sau inhibare .. a fost primul mod de pacing utilizat Nu mai este folosit În prezent decât în mod excepţional (urgenţe, temporar); - VVl -- este cel mai simplu mod de pacing unicameral ventricular cu funcţie demand (răspunde prin inhibare la decela rea activităţii spontane ventriculare), Nu asigură sincronismul atrio-ventricular la pacienţii la care activitatea atrială este guvernată de nodul sinusal, deci se pierde sistola 2ttrială care devine şi mai importantă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă pentru menţinerea unui debit cardiac cât mai bun. De :1semenea, prin stimularea în ventrieulul drept se creează o contracţie ventriculară de tip bloc de ramură stângă, deci cei doi ventriculi desincronizează. La pacienţii cu boală de nod
.
DDD
şi
DDDR - sunt tipuri de cardiostimulare cu pacing dual/bicameral, atriaJ şi ventricular, iar pentru
Figura 21. RadiQgralle toracocardiostimulare de tip VDD; A: elcctrod de pacing/ sensil1g în ventriculul drept; B: e!ectrod bipolar de sel7sing în atriul drept pulmonară:
"_.~--~---~~~_ "-=~~====~~====~~~ 705
Capitolul 25. Aritmiile cardiace
lungi de timp, de luni de zile, privind ritmul cardiac spontan sau activitatea de pacing. Evident una din funcţiile electronice de bază este măsurarea capacităţii bateriei şi aprecierea momentului când înlocuirea pacemaker-ului este necesară. Pacientul purtător de pacemaker trebuie instruit asupra necesităţii controlului periodic necesar, dar şi asupra posibilelor interferenţe pe care dispozitivul le poate avea cu diverse câmpuri electromagnetice existente în atmosfera cotidiană actuală - de la statii de emi~ie-recepţie cu putere mare la echipameu'te de electrofizioterapie sau electroterapie chirurgicală până la aparatura casnică ce determină câmpuri electromagnetice. FiglÎţa~'InWrQ~Ii1'l\'a şipr~l.l1luipi\\)~~ tiPVVI1~~~trolqrri~ul~iSporitafi"" Indicaţiile de pac ing s-au extins la o patologie mult fibrila;il\'.~1ă~~~~al~)~jf!~mş"'Vt:~u~~Vl\'I}t4de 7t>Jll1i!i-~~(~geată dincolo de ritmurile bradicardice şi continuă să se l1ea~).',\ . , ; " . » . ) , ' .. <.;.;.1;." ...• <' . extindă - cardimiopatia hipertrofică, cardiomiopatia pacienţii cu incompetenţă cronotropă s-a adăugat şi frecvenţa dilatativă, bolile cardiace congenitale, tahiaritmiile adaptativă (R). prin pacing-ul antitahicardic - şi, de aceea, complexitatea Practic modul VVI ar trebui păstrat doar pentru pacienţii utilizării acestor dispozitive a determinat pe de o parte creşterea cu fibrilaţie atrială cronică şi care eventual nu au activitate cunoştiinţelor privind impactul pacing-ului asupra funcţiei fizică sau prezintă bloc atrio-ventricular intermitent, ceilalţi cardiace şi pe de altă parte delimitarea unei specializări cu necesitând adaptare la efort, deci utilizarea modului VVIR cu multe elemente de interferenţă clinică, tehnică, intervenţională frecvenţă adaptati vă. şi chirurgicală, de utilizare a programelor expert dedicate Electrocardiograma pacienţilor cu pacemaker prezintă acestor dispozitive, necesitând o supraspecializare în domeniul pentru interpretare câteva caracteristici specifice: electrofiziologiei şi pacing-ului. - prezenţa spike-ului, o linie verticală la începutul undei Cardiodefibrilatorul implantabil P atriale sau complexului QRS ventricular şi care reprezintă Prin dezvoltarea sa tehnologică, prin simplificarea procedurii activitatea electrică de pac ing a pacemaker-ului - necesitatea cunoaşterii modului şi intervalelor programate de implant (acum asemănătoare implantului de pacemaker), ale pacemaker-ului pentru interpretarea corectă a ECG- cardiodefibrilatorul (implantable cardioverter defibrillator, ului: frecvenţa de stimulare (60, 70, 8O/bpm) , intervalul de ICD) (fig. 23) a devenit, practic, principalul şi cel mai sigur hysteresis - intervalul de timp cât este programat pacemaker- mijloc de protecţie în prevenţia morţii subite şi tratamentul ul să aştepte în plus faţă de frecvenţa de stimulare în cazul în electric al tahiaritmiilor ameninţătoare de viaţă. Ca urmare a lucrărilor de inventator ale lui M. Mirowski, care apare o activitate spontană cardiacă pentru a da o şansa în plus menţinerii ritmului spontan -, întârziere a programată primul implant al unui ICD la om a fost realizat în 1980 cu electrozi epicardici şi toracotomie; din 1985 ICD a devenit atrio-ventriculară. - modurile de răspuns ale pacemaker-ului la aplicarea tratament clinic neinvestigaţional. Generaţiile tehnologice VI
magnetului, care, în general, dau informaţii indirecte şi asupra funcţionării bateriei - lipsa de răspuns/captură atrială sau ventriculară după apariţia spike-ului - deficit de pac ing - lipsa de sesizare a activităţii spontane cardiace - deficit de sensing - pacing eratic - neregulat sau mai rapid decât cel programat. Complicaţiile tratamentului prin implant de pacemaker sunt legate fie de momentul implantului, complicaţii acute, fie în evoluţia şi urmărirea acestor dispozitive, complicaţii tardive, legate de boala de bază şi evoluţia acesteia sau de funcţionarea tehnică pe termen lung a complexului generator de puls/ sondă( e) electrod de stimulare. Pacemaker-ele actuale sunt de fapt minicomputere care, prin interogare telemetrică cu radiofrecvenţă, în funcţie de complexitatea lor, pot da imaginea unor măsurători şi parametri foarte detaliaţi sau pot aduce chiar date de tip Holter pe durate 706
Imla!
de CARDJOLOOJE
schimbat mult modul de implant şi tehnica: dimensiunea şi greutatea acestora au scăzut de la 200 cm 1 şi implantare abdominală la puţin 30 cm', marea majoritate a acestor dispoziti\~e Lind acum implantate transvenos pre/subpectoral. O problemă importantă, mai ales în ţările mai dezvoltate economic, rămâne costul lor, care ,~'ste totuşi mult scăzut faţă de acum 10-15 ani. Şi In România în ultimii ani a crescut mulţumito!' ilumărul acestor dispozitive implantate. Primul :rnplant a fost realizat în ţara noastră în mai 19971a institutul FundenL'o Câteva importante detalii tehnice care au crescut i10mplexitatea utilizării IeD sunt: - Pacing antitahicardic pentru una sau două lahicardii ventriculare diferite, - Şoc electric de amplitudine şi energie programabilă ce permit cardivcrsia sau defibrilarea, - Pacing de hack-up de tip VVI (fig. 24), \/VIR sau DDD/DDDR prin adăugarea unei sonde atriale ce permite prin sens ing airia! şi o mai bună discriminare/diagnosticare a tipului de tulburare de tilm supraventriculară versus ventriculară, - Utilizarea chiar a generatorului de puls/defi,1rilare ca electrod de defibrilare ce a scăzut mult problemele legate de pragul de defibrilare (energia minÎmă necesară defibrilarii).
Figura 24. Testarea pragului de defibrilare prin şoc electric intcm în timpulimplantului de fibrilaţiei ventricuJare cu pacing rapid 50 Hz (săgeata roşie); fil:;rilalie ventriculară (săgeata neagră); b) tahicardie ventriculară rapidă (săgeata albă); defibrilarel şoc electric intern 20 J (săgeata verde); pacing VVI de back-up (săgeata roşie) ..
leD: a) inducerea
Indicaţiile
de implant de ICD Principalele indicaţii ale implantului de ICD IS s-au diversificat, special după studiul MADIT FI şi mai ales MADIT WJ apărând indicaţiile de implant de prevenţie primară. Indicaţiile de tip prevenţie secundară sunt: - Moarte subită resuscitată în antecedente datorată fibrilaţiei ventriculare primare, tahicardiei ventriculare degenerând I'n ventriculară;
- Tahicardie ventriculară recurentă de o cauza nereversibilă, insoţită de afectare hemodinamică şi/sau sincopa; - Tahicardie ventricuJară fără sincopă în prezenţa insuficienţei cardiace cu fracţie de ejecţie sub 35%. Indicaţiile de tip prevenţie primară sunt: - lnfarct miocard În antecedente cu tahicardie ventriculară nesusţinută la examenul Holter, cu tahicardie ventriculară indusă ia studiu electrofiziologic şi fracţie de ejecţie a ventricului stâng :;ub 30 %. - Condiţii familiale cu risc crescut de moarte subită - sindrom de QT lung, sindrom Brugada ContrailJdicaţii ale implantului de ICD sunt: - Tahicardie ventriculară secundară medicaţiei antiaritmice sau diselectrolitemiilor, - Tahicardie ventricul ară În infarctul miocardic acut, - Tahicardii ventricul are nesusţinute, fără afectare hemodinamică sau/şi funcţie ventriculară stângă cu fracţie de scăzută.
Urmărirea pacienţilor
cu ICD este un proces
şi laborios, consumator de timp şi necesitând interpretarea electrogramelor intracavitare din timpul evenimentelor aritmice ce au neccsitat terapia electrică din memoria dispozitivului. Rezultatele pe termcn lung diferă, dar scăderea morţii subite ~i tratamentul în timp real al tahiaritmiilorventricularereprezintă principalul al acestei terapii. La acest grup de pacienţi severi, mortalitatea este dată în marea majoritate a cazurilor de progresia cardiace (circa 1O%/an). Meta-analizclc, Începând cu studiul MADIT II,!" au arătat () reducere cu 27% a mortalităţii faţă de tratamentul antiaritmic şi cu 52% a mortalilăţii aritmice. Includerea flmcţici de defibrilare şi antitahicanhc vcntricular în contextul terapiei de resincronizare rcprezintă avantajul ultim al terapiei insu!îcienţei cardiace moderat-severe I'n prezent
Terapia de resincmnizare canliacă TratanU'ntul modern în immfidenţa cardiacii moderafseveră. Prin terapia de rc:;incronizarc cardiacă (cardiac cunoscută frecvent şi drept tricamerală denumim stimulare cardiacă bivcntricularil pacing-uJ cardiac cu la pacienţii cu insuficienţă cardiacă moderat~severă cu de a realinia contracţia ventriculară stângă şi de a sincroniza "cptul interventricular cu lateral (postero-lateral) al ventriculului stâng. In principiu, la pacienţi urmărim: - Resincronizarea alrio-ventriculară - controlul momentului declanşării contraqiei ventriculare prin controlul întârzierii atrioventricul are şi evitarea componentei diastolice a insuficienţei 707
mitrale, alături de controlul timpului de umplere ventriculară - Resincronizarea intraventriculară stângă - aducerea COI1peretelui lateral al ventriculului stâng cvasisimultană cu septul intenentricular pentru creşterea eficienţei de contracţie a ventriculului stâng, mai ales la pacienţii cu tulburare de conducere de tip bloc major de ramură st~ingă şi minimalizarea componentei sistolice a insufkientei mitrale - Resincronizarea interventriculară - menţinerea cvasiconcomitenţei de expulzie - contracţie bivcntriculara. Indicaţiiie clasice pentru de resincronizare sunt: i ' cardiacă clasă funcţională
NYI-IA m-fV,
a ventriculului stâng sub - Durata complexului QRS peste 120 lllS (unele studii peste 150 ms), - Tratament optim maximal al insuficienţei cardiace. Dovezik şi studiile irnagistiee, în special cele ecocardiografice, au adus nenumărate dovezi În sprijinul utilizării unor parametrii ecografici specifici ce măsoar[t desincronizarea cardiacă şi permit identificarea preprocedurala a pacienţilor cu cea mai mare şansa de a deveni ai acestei terapii, ştiindu-se că, actualmente, până la 30 '-y;) din pacienţi nu beneficiază de aceasta. Pentru o mai bună a pacienţilor pentru terapia de resincronizare - precum şi a cu sau fără hack-up de tip ICD sau CRT-D, Ppentmpacingşi Dpentrudefibrilare) - sunt luate în calcul etiologia . ischemică. versus dilatativa idiopatică., QRS larg vs îngust, fibroză intramiocardică), poziţionarea sondeÎ de ventricul În venele sinnsului coronar, precum şi supravieţuirea şi mortalitatea, numărul de şocuri şi evenimente îmbunătăţirea clasei NYHA -- şi indicarea CRT în clasa NYHA Il şi a fractiei de ejecţie a ventricului scăderea insuficienţei mitralc, a numărului ,>n>cj,w"",, distanţei la testul de mers de 6 minute Siudiile au fost aplicate atât pentru prevenţia secundară cât pentru prevenţia Sunt încă multe decizii de luat în privinţă indicaţiilor şi de dar este fomie clar că CRI a devenit o terapie în tratamentul insllficÎenlei cardiace moderatsevere ce încă mai poate aduce beneficii suplimentare. şi
ELECTRO~'IZJOLOGIA INTERVEN'pONALĂ.
TRATAMENTUL ABLATIV ÎN ARITMULE CARDIACE Tratamentul ablativ -- În particular cu terapia cu radiofrecdar în ultimul şi cu alte forme de energie (crioablaţie, ultrasunete, microunde, laser) - a devenit pentru multe tahiaritmii supraventriculare şi ventriculare tratamentul de elecţie curativ, cu atât mai mult cu cât limitarea efectelor terapeutice ale medicaţiei antiaritmice şi efectele lor secundare trebuie luate de asemenea în caiculla alegerea tipului de terapie. Nu de puţine ori este necesar o terapie hibridă: medicaţie şi tratament ablati.\'. venţă,
708
Noţiuni
bazale de biofizÎCa energiei de radiofrecven~ă. Primele ablaţii au fost realizate pentru tratamentul aritmiilor în 1982, când Gallagher descrie prima utilizare cu energie înaltă a unui şoc electric intracardiac pe cateter. utilizându-se circa 300 de J pentru ablaţia nodului atrioventricular. Era o terapie de salvare, sub anestezie general:l şi grevată de multiple posibile complicaţii. Începutul utilizării energiei de radiofrecvenţă - după o scurtă perioadă de utilizare a energiilor mici pentru şocuri intracardiace prin curent direct, încă folosită pentru defibrilarile intraprocedurale pentru fibrilaţia atrială din timpul procedurilor de electrofiziologie - începe din 1989 cu experienţa lui Stephen Huang. Avantajele acestei forme de energie ar pute fi enumerate pe scmi: voltaj redus la 40-60 V, târă barotraumă, rară stimulare neuromusculară, nu necesită anestezie generală, ci doar rareori uşoară sedare sau sedare mai profundă la sau în cazuri speciale, determină leziuni discrete, bine circumscrise, delimitate, există posibilitatea de a efectua atât studiul electrofiziologic cât şi ablaţia în de multe ori, un procenl mare de succes şi puţine complicaţ.ii pentru majoritatea aritmiiJor supraventriculare şi din ce în ce mai mult succes şi pentru cele venlriculare sau pentru ftbrilaţia atrială graţie, în primul rând, sistemelor de cartografiere/mapping 3D/4D şi a sistemelor computerizate de conducere şi poziţionare a cateterelor de ablaţ.ie, chiar şi parţial, fâ.ră suportul sistemelor de scopie radiologică, ceea ce reduce iradierea şi creşte precizia şi uşurinţa manipulării cateterelor. Există în ultimii 2-3 ani sisteme robotizate ce permit controlul de la distanţă al cateterelor de ablaţie. Curenţii de radiofrecvenţă vor transforma energia electrică în energie termică pe care o transmit prin intermediul vârfului cateterului de ablalie ţesutului cardiac subiacent poziţiei sale intracardiace. În mod obişnuit se utilizează curenţi ce eliberează o putere de 50-100 dar şi mai mult, cu perioade de aplicare energiei de ordinul zecilor de secunde până la câteva minute, în funcţie de zona de aplicare şi de substratul aritrniei. Eliberarea radiofl-ecvenţei se face bipolar de la vârful cateterului de 4 sau 8 mm 2 către o placă indiferentă sub zona "'"'";Jlna' pacientului. Mecanismele ce determină caracteristicile de suprafaţă ŞI profunzime ale leziunii de radiofrecvenţă obţinute intracardiac sunt determinate de: - puterea curentului de RF, durata de eliberare a RF, - rezistenţa din circuit monitorizată prin senzori ai cateterului, -- presiunea aplicată local - sistemele robotizate pot măsura presiunea în dinamică, în funcţie de mişcările cordului, - direcţia de orientare a electrodului din vârful cateterului de ahlaţie, - suprafaţa şi formă electrodului de ablaţie, - fluxul de sânge local şi pierderea de energic datorată acestuia. Cateterele cu irigare locală permit scăderea temperaturii locale la vârful cateterului, evitarea formării de trombi locali şi
obţinerea
,--,,_. ._. . . . . .._ ~~_
-"~--'~-~====;:;';:;;;=======;;;;;;';';:;';;;';~~----'"
unor Iezi uni mai profunde. Dintre celelalte tipuri de energii utilizate
enumerăm:
- Crioablaţia - având avantajul fixării vârfului ,;ateterului de ablaţie metalic prin îngheţare locală de ţesutul cardiac şi deci fără posibilitatea deplasării acestuia În timpul eliberării de energie precum şi a reversibilitatii leziunii la scăderi moderate de temperatură locală (-40 de grade şi avansarea in condiţii de siguranţă către leziuni ireversibile la coborarea temperaturii la 70 până la -80 de grade celsius; Microundele - încă neutilizate pe scară utilizate pentru prima dată în 1994 (Nathan Ciudin R, Broadhurst P - În Marea Britanie utiJizând generatorul de microunde, Fidas în Laserul - în ultimul timp utilizându-se promiprintr-o formă rotativă peri-vene pulmonare Figura 25. Ahlaţia cu radio frecvenţă in sindromul WPW. Se vizualizare directă de contact în ablaţia din (săgeata verde) după al cincilea complex. RF, radiofrccvcnţă. flbrilatia atrială; Ultrasunetele în special prin intermediul unui electrofiziologică intervenţională. Introdus în anii '70 pentru căi balon circular pentru ostiumul venelor pulmonare accesorii ameninţătoare de viaţă în prezenţa fibrilaţiei atriale, Tipurile de aritmii în care ablaţia cu radiofrecvenţă este au trecut pe planul al doilea la sfârşitul celei de-a 8·a decade, considerată a avea cele mai mari procente de succes sunt: după introducerea pucemaker-elor atriaJe antitahieardice 22 şi - Sindromul WPW (fig. 25) şi tahicardiile supraventriculare astăzi indicaţia apare doar la patologii ce necesită intervenţie prin reintrare cu căi accesorii cu conducere ascunsă, pe cord deschis pentru alte patologii principale (de exemplu, Tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular, boală Ebstein sau alte cardiopatii congenitalc cu indicaţie Flutterul atrial, chirurgicală). Fibrilatia atrială - ablatia/modificarea de NAV (fig. 26) şi Fibrilatia atrială rămâne şi acum o indicaţie de rezolvare pentru substl:atu! din atriul stâng în fibrilaţia atrială paroxistică chirurgic~Iă ablativă în prezenţa unei afecţiuni valvulare:. cu focare în venele pulmonare, doar că s-a făcut trecerea de la operaţia de tip Cox-Maze ce - Tahicardia ventriculară pe cord normal sau forme presupunea incizii şi suturi atriale stângi lineare la ablalia particulare cum ar fî tahicardia ventriculară din displazia cu radiofrecvenţă directă la vedere sau la intervenţ.ii de tip aritmogenă de ventricul drept, tahicardiile idiopatice, tahicardia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
.iI
t
lJiI
fi 'WIi1!i J1J-ii!i'4'.
1 II
~
$-
lil- -ijll
0.0
fasciculară.
Complicaţii le ablaţiei cu radiofrecvenţă sunt determinate în primul rând de localizarea zonei În care se aplică energia de RF, de Etructurile cardiace adiacente, de energia şi numărul de aplicaţii de RF şi complicaţii generale ale cateterizarii ŞI manipulării electrozilor intracardiac, în general foarte rare, de tip hematom la Jocurile de puncţie, tromboze venoase, pericardită- tamponadă, aritmii mecanice tranzitorii. Unele complicaţii sunt specifice anumitor tipuri de ablaţii cum ar fi stenoze de vene pulmonare, fistulă atrioesofagiană, foarte rare, dar redutabile.
eHI Tratamentul chirurgical al aritmiilor cardiace a fost eliminat în cea mai mare parte după introducerea proce d un·1 or d e a bl· aţle .~ .. _---_._~--
figura 26. Ablaţia nodului atrio-ventricular la un pacient cu
fibrilaţie atrială rapidă refraclară
.la
_t,:.:ra::;ta:n:.:;le;:,n;;,l.::~:I~l:~;.'l;:;;.,.B:,A;.;:v"'·.;..I;..)I.;,oc"', .... , .;.m.;.H.. ·0....\""c"' ""n...tr..,ic _"', ...u...la~r.~~~::::==::::=:':':::':_::: .. , . " ..==.:::::::: ...:':"':::""
- --~_.-~~~.~_._.~~-~--'"
__ ..
..
_~ . ._~.
709
Capilolul25. Al'irmiile cardiace
toracoscopii mlillln invazive Şl utilizarea unor dispozitive de ablaţie cu RF adaptate abordării epicardice a atriului stâng şi venelor pulmonare. Chirurgia tahiaritmiilor ventriculare rămâne încă în actualitate mai ales în contextul cardiopatiei ischemice ŞJ infarctului miocardic. cu necesitatea ventriculotomiei ŞI remodelării yentriculare sau exciziei anevrismale ventricul are.
Bazele electrofiziologiei şi mapping-ului ventricular intraoperator au fosi puse încă de la sfârşitul anilor 70 de Josephson şi Horovitz. Transplantul cardiac rămâne şi el o formă de tratament a aritmiilor În cazuri extreme,. precum cardiomiopatii ischemice sau dilatative cu tulburări de ritm maligne şi insuficienţă
1. Rubart M. Zipcs DP. Cienesis of cardiac arrhytbmias: electrophysiological considcratiolls. in: I3raunwald's Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th Ed. Saunders Elsevicr 2007:727-62. 2. lssa ZF, Miller JM, Zipes Df'. Clinical arrhythmology aad electropbysiology: A companion 10 Braumvald's Hcmi Disease. 1sI ed. Saunders Eisevier, 2009. 3. RouJeau .IL, Talajic M, Sus sex 13, el al. Myocardial infarction paticnts in thc 1990s-1heir risk factors, stratification am! survival in Canada: the Canadian Assessmcll( of Myocardial InJarction (CAMI) Study. J Am Coli Cardiol. 1996;27: 1119-27. 4. Adam DR, Smith JM, Akselrod S, f'1 a/. Fluctuations in T-wave morphology and sllsceptibility to ventricu Iar fibrillatiol1 . .1 Electrocardiol 19R4;:209-18, 5. Bloomfield DM, Steinman RC, Namcrow PB, el al. Microvolt T-wavc altemans distinguishes between patients likely and patien1S 110t Jikely 10 beneiit from implantcd cardiac defibrilla10r therapy: a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator Jmplantation Trial (MADIT) Il conundrLlm. Circulation 2004; 110: 1R85-9. 6. Seraba L, Şerban 1, Bucşa A, el al. Tahicardie cu complex QRS larg la o pacientii cu leziuni corol1arienc documentate prin angio-lomografie computerizată ~. probleme de diagnostic diferenţia!. În: Ginghină C (sub red.). Imagistică la bolnavii cardiaci. Vo!. IV. Ed. Medicală 20 I 0, sub tipar. 7. Blomstrom-Lundqvist C, Scheillman MM, Alio! EM, el al. ACT/AHA/ ESC Guidelincs for the Management of Paticnts Wilh Supraventricular Arrhythmias. Circulation 2003; 108: 1871-909. 8. BăIăceanu 1, Târlea M, Ciudin R, el al. Preexcitaţia vcntricu13ră ~ un aspect ECG benign? În: Ginghină C (sub re(1.). Imagistică la bolnavii cardiaci. VoI. IV Ed. Medicală 20 I O, sub tipar. 9. C3mm AJ, Kirchhof P" Lip GYH, el al Guidelines felr the management of atrial iibrillation. Eur flcart J 2010, in press. 10. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in paticnts IVith atrial fibrillatiol1. N Engl J Med 2002;347:1825~33. II. Van Geldcr le, Hagens VE, Bosker H A, el al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with rccurrenl persistent atrial rlbrillation. N Engl] Med 2002:347: 1834-AO. 12. Roy O, Talajic M, Nattel S, ci al. Rhythm control vcrsus ratc control for atrial fibrillation and heart failurc. N Engl J Med 2008;358:2667~2677.
13. Zipes 01', Caml11 A.I, Borgrefle M, el al. ACC! AHA/ESC 2006 Guidelines for management of' paticnts with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death. Circulation 2006 I 14, 1Ogg-2163. IA. Botczatu CD, Şerban 1, Ţârlea M, el al. Cutia Pandorei: studiul clectrofiziologic induce fibrilaţie vcntricnJară la o pacientă cu cord aparent normal slructnral. în: Ginghină C (sub red.). Imagistică la bolnavii cardiaci. VoI. IV. Ed. Medicală 2010, sub tipar. 15. Ebsteil1 AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, el al. Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a re port ofthe American College of Cardiology/American Heart Association Task Forcc on Practice Guidelines. Circulat ion 200R; 117:e350-408. 16. Task Force ofthc Working Group on Arrhythmias ofthe European Society of Cardiology. The SiciJian gambit. A new approach to lhe classiJication of antiarrhythmic dJugs based on their actions nil arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991 ;)\4: 1831-5 1. 17. Kober L, Torp-1'cdersen C, McMurray .JJ, el al. lncreased mortality aflcr dronedarone therapy ti)r severe heart failure. N Ellgi ,1 Med 2008;358:267887. 18. Connolly SJ, Crijns J-l.l, Torp-Pedcrscn e, el al. Analysis of stroke in ATHENA: a placebo-controlled, doublc-blind, parallcl-arm tTial to assess the efficaey of dronedaronc 400 111g BTD for the prevcnlion of cardiovascular hospitalization OI' death 1rom any cause in patients with atrial fibrillation/ atrial !lutter. Circulation 2009; I 20: 1174--80. 19.1vloss AJ, Zarcba W, Hall W.I, el al. Prophylactic implantation of a defibrillator in paticnts with myocardial int~lrction and reduccd ejection fraetion. N Engl J Med 2002;346:877~83. 20. Cindin R., Verstapen O, Căpraru C. Cardiodeflbrilatorul ~ prima implantare din România. Revista Romană de Cardiologie. 1997 [abstract]. 21. Moss A.I, Hal! W J, Cannom OS, el al. lmproved survival with an implanted deiibrillator in paticnts with coronury disease at high risle for ventricul ar arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator lmplantatiol1 Trial Tnvestigators. N Engl J Med 1996;335: I 933-40. 22. Spurrell RA, Sowton E. Pacing techniques in the management of supraventricular tachycardias, Part 2. An implanted atrial synchronous pacemaker with a Sh0l1 atrioventricular dcJay for the prevention of paroxysmal supraventricular tachycardias. ] Electrocardiol 1976;9:89-96.
710
cardiacă severă,
CAPITOLUL
26
SINCOPA
Introducere ........................................................................................... 711 Definiţie ....................................................................................................... 711 Fiziopatologie, etiologie şi clasificare ......................................................... 711 Fiziopatologie .................................................................................... 712 Etiologie şi clasificare ............................................................................ 712 Sincopa de cauză reflexă .................................................................... 712 Hipotensiunea ortostatică (HO) şi sindroamele de intolerantă ortostatică .................................................................... .'................ 713 Sincopa cardiacă/cardiovasculară ......................................... '" .............. 713 Diagnosticul sincopei ................................................................................. 714
INTRODUCERE Sincopa este şi va rămâne o problemă clinică importantă, având în vedere că reprezintă un sindrom cu multiple etiologii, la graniţa dintre mai multe specialităţi medicale, ale cărui diagnostic şi tratament rămân încă, de multe ori, dificil de pus în practică cu succes. Sincopa interesează nu numai cardiologul, dar şi neurologul, internistul, medicul de medicină generală şi de urgenţă sau de terapie intensivă, specialistul în boli metabolice sau pediatrul. Numărul pacienţilor cu sincopă este mare şi multe lucrări apreciează că peste 35% dintre persoane au cel puţin un fenomen sincopal de-a lungul vieţii.! În Statele Unite, peste 1 milion de pacienţi sunt evaluaţi pentru sincopă în fiecare an şi peste 50% dintre aceştia sunt internaţi în spital pentru investigaţii. 2
În Europa, primul ghid pentru managementul sincopei a fost publicat în 2001 de Societatea Europeană de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC), dar pentru a sublinia importanţa din ce în ce mai mare a problematicii şi creşterea numărului de studii din literatură, a fost necesară o actualizare a acestui ghid în 2004, iar în martie 2009 apare în European Heart Jornal noua versiune a ghidului ESC,3 elaborat în colaborare cu Europeean Heart Rhythm Association, Heart Failure Association şi Heart Rhythm Society (SUA).
DEFINIŢIE
Sincopa, conform definiţiei ultimei versiuni a ghidului ESC,3 este o pierdere tranzitorie a conştienţei, din cauza hipoperfuziei globale cerebrale, caracterizată prin debut rapid, durată scurtă şi recuperare completă spontană. Pentru a fi considerată sincopă, pierderea tranzitorie de conştientă trebuie să nu apară că urmare a unui traumatism şi, evident, fiind de durată scurtă şi cu recuperare spontană,
Istoricul şi evaluarea iniţială .................................................................... 714 Investigaţiile diagnostice la pacienţii cu sincopă ..................................... 714 Tratamentul sincopei................................................................................. 720 Principii generale de tratament în sincopă ................................................. 720 Sincopa în situaţii speciale ....................................................................... 721 Sincopa la vârstnici ................................................................................ 721 Sincopa la populaţia pediatrică .............................................................. 722 Sincopa şi licenţa de conducere a autovehiculelor................................ 722 Bibliografie ....................................................................................... 722
nu include stările de comă, moartea subită resuscitată sau stările de conştienţă alterată de alte cauze. Dintre pierderile de conştienţă de scurtă durată trebuie excluse crizele de epilepsie, pseudosincopa psihogenă sau alte cauze rare. Frecvent, sincopa este precedată de semne premonitorii, precum ameţeală, greaţă, transpiraţie, stare de slăbiciune sau înceţoşarea vederii, dar poate apărea şi subit, Îară prevenire. Durată unei sincope este adesea de aproximativ câteva secunde, rareori peste 20-30 de secunde şi cu totul excepţional peste 2 minute. Recuperarea se face imediat, Îară sechele, Îară afectarea orientării sau comportamentului, dar poate exista amnezia momentului sincopei. Pacienţii cu sincope descriu adesea episoade de presincopă, cu simptome clinice premonitorii de tipul celor descrise, dar care nu sunt urmate de pierderea conştienţei. Există o serie de afecţiuni şi condiţii care trebuie diferenţiate de sincopă: • afecţiuni în care apare pierderea parţială sau completă a conştienţei, dar Îară hipoperfuzie cerebrală: epilepsie, hipoglicemie, hipoxie, hiperventilaţie sau hipocapnie, intoxicaţiile sau accidentele vasculare tranzitorii vertebro-bazilare; • afecţiuni Îară afectarea stării de conştienţă: catalepsie, drop-attacks şi căderi, pseudosincopă psihogenă sau accidente ischemice tranzitorii carotidiene.
FIZIOPATOLOGIE, ETIOLOGIE ŞI CLASIFICARE Există două probleme importante care trebuie rezolvate în cazul unui pacient cu sincopă: - care este cauza sincopei, respectiv etiologia generală în contextul căreia a apărut sincopa şi cauza imediată a declanşării acesteia; în ce categorie de risc se încadrează pacientul cu sincopă şi ce prognostic pe termen lung are acesta, atât din punct
711
Capifolul26. Sincopa
de vedere al repetării sincopei, cât şi din punct de vedere al riscului de moarte subită. Pacienţii pot avea moduri asemănătoare de prezentare, dar profiluri etiologice şi prognostice total diferite.
FIZIOPATOLOGIE
o oprire tranzitorie de 6-10 secunde a perfuziei cerebrale globale şi/sau o scădere a tensiunii arteriale (TA) până la 60 mmHg sau mai puţin duce la pierderea conştienţei. Deoarece TA este determinată de debitul cardiac şi rezistenţa sistemică periferică, orice scădere a unuia dintre aceşti parametri sau a ambilor va duce la scăderea TA. La rândul său, debitul cardiac este determinat de produsul dintre frecvenţa cardiacă şi debitulbătaie, deci orice modificare a acestora în repaus sau la efort va avea un impact direct asupra TA şi perfuziei cerebrale. Rezistenţa sistemică periferică poate fi scăzută printr-o scădere a controlului activităţii reflexe nervoase autonome care conduce la vasodilataţie, bradicardie şi sincopă prin mecanism
Vaşollilgală: -produsă de fitcroriemortonali:fri~ă,
medicale inv{lZive, inClusiv prelevarede sânge· - produsa df:lortostaiism: prel\mgit .
vasodepresor, cardioinhibitor sau mixt. De asemenea, o afectare funcţională sau structurală a sistemului nervos autonom de diverse cauze, inclusiv medicamentoase, poate duce la scăderea rezistenţei sistemice periferice. Tonusul vasomotor simpatic şi căiile sale de conducere vor fi în imposibilitatea de a determina creşterea rezistenţei periferice sistemice ca răspuns la poziţia ortostatică. Stresul gravitaţional, în combinaţie cu insuficienţa vasomotorie, va determina menţinerea fluxului sanguin în jumătatea diafragmatică inferioară: cu scăderea întoarcerii venoase şi, deci, scăderea debitului cardiac. 3
ETIOLOGIE
ŞI
CLASIFICARE
Există trei cauze principale de scădere tranzitorie a debitului cardiac ce pot conduce la manifestări sincopale: • scăderea debitului cardiac prin mecanism reflex sau cardioinhibitor, cu bradicardie şi/sau asistolă; • aritmiile cardiace şi bolile structurale (aici se includ şi hipertensiunea sau embolia pulmonară); • volumul sanguin inadecvat prin depleţie/sângerare sau scădere a întoarcerii venoase. Cauzele de scădere a debitului cardiac pot fi con-siderate mecanisme generale ale sincopei: reflexă, secundarăhipotensiunii ortostatice şi secundară afectării structurale cardiovasculare (tabelul 1).
Sitllaţionali$: ~produgi!.d<:.tus.;:.s.trănut
.. "ptodusăde. stimulareflllSttOintesţil!3li!. tlpghiţ~;d*fel.1l\ţi:e, .• ~u;r~<:viseerală).
..........•
~. prQ4Us.ă~ll1ietil)lle sau po$tlllicponai - apămtădupă efort - apărută postprândial - apărută înalte sÎtuajii: râS, ridicln'e degff:l\!tăti Stncopa.din hipersensibilitqfe«4e si1llls ·caro#diflll Forme a.tipi.~e(aparenttără factqri dec1anşaroJj,sau eU fOQn~at(pil?ede
a sistemului n,(i!rvos autonom: atrofie lilSlemliCiL .. .... •• .... < " ; lns.ujicienta. se~l!n,dar:ija. sisţemulut. r;er:vos~utoJţ~m:.· ~iiab~ ?:alÎarat. amîIQidoză, urell1ie, afecţiuni traumaticeale mădllveisPÎ11~i .. ..... .. . ....... Hţpolensiun~ Qrtostatică .i!rtlusă medicamentos:alcool, vasodilati\toate,· . . diuretice, ~enotiazide;antidepresjve ilipovol,emil;;he!l1Qragie, diln'ef:l, vOmă. ţn,s!ificienţaprimară
multip,Iărl?oaIă :Pakinson, detnenţă...
Cauze pn'mare aritmice Bradicardii; • disfuncţîedenodsinusatlinclusiv sindromul tahicardiebradicardic -.afecti\miale conducerii atribcvenmculare.. t •.• • malfuncţii ale sistf:lmelor de pacinsiwpl~tl\te Tahicardii: - supravenmculare . . - venmculare: idiopatiee, secundare bolilor structurale sau canalopatiilor.cardiace Bradicardii ·sau tahicardii induse medicameuros Bo.li ~ardiaţe8tructurale: boli valvulare, infarct miocardicsaui~\:ţemi~~ cardiomiopatie hipertrofieă· obstructivă, mase· eardiaoo (mixonicardiac, tumori},petÎearditeftalnponadă, anomalii oongenitaie ale atte.t'elbr Cl)ronate, disfuncţii ale protezelor valvulare Alte boli structurak:eml?olii pulmonare, disecţie de aortji,hipertensi\me pulmonară
712
SINCOPA DE CAUZĂ REFLEXĂ
Sincopa de cauză reflexă (sincopa mediată neural) se referă la un grup de afecţiuni ce include o incapacitate, frecvent intermitentă, a reflexelor cardiovasculare de a controla circulaţia, rezultând vasodilataţie şi hipotensiune pe de o parte şi bradicardie pe de altă barte, ambele conducând la hipoperfuzie cerebrală globală. 4 Sincopa reflexă poate fi de tip vasodepresor dacă predomină hipotensiunea şi de tip cardioinhibitor dacă bradicardia sau asistola sunt cele care predomină. Ar putea fi şi o clasificare în funcţie de calea de transmitere neurală afectată: aferentă sau eferentă, dar frecvent, în grade diferite, sunt afectate ambele căi. Tipurile de sincope3 de cauza reflexă sunt: • Sincopa vasovagală (SVV) - este adesea determinată de emoţii sau ortostatism şi este precedată de semne premonitorii cum ar fi transpiraţie, paloare sau greaţă. Forma clinică a SVV are două zone de vârstă la care apare cu predominanţă: tinerii, mai frecvent de gen feminin şi mai adesea cu forme atipice şi pacienţii vârstnici cu afecţiuni cardiovasculare şi/sau neurologice având hipotensiune ortostatică şi/sau postprandială.
În mod normal, la subiectul sănătos, ortostatismul prelungit duce la acumularea volemică sangvină subdiafragmatică şi, consecutiv, la scăderea umplerii ventriculare şi adebitului cardiac ce este contracarată şi redresată de mecanisme compensatorii ce au ca punct de plecare excitarea baroreceptorilor cardiaci şi vasculari (predominent aortici şi carotidieni) şi stimularea
Mic tratat de CARDIOLOGIE simpatică reflexă.
Consecutiv, apare şi o scădere uşoară a parasimpatice cu modificări de tipul scăderii uşoare a TA sistolice, creşterii TA diastolice, creşterii alurii ventriculare şi a inotropismului cardiac. 5,6,7,8 La pacientul la care apare reacţia neurocirculatorie inadecvată şi sincopa vagală, mecanismul probabil şi deocamdată recunoscut ar fi următorul: activarea inotropismului cardiac, consecutivă mecanismelor adaptative menţionate mai sus, respectiv o contracţie mai puternică a miocardului ventricular în condiţiile unei umpleri diastolice incomplete prin scăderea întoarcerii venoase, duce la activarea exagerată a baroreceptorilor de la baza ventriculilor şi, prin intermediul fibrelor C aferente ventriculului stâng, apare un reflex vagal de tip Betzold-Jarish, iar ca rezultat bradicardie şi hipotensiune. 9,1O,1I • Sincopa situaţională - este asociată cu anumite condiţii de producere: sincopa de efort, după defecare sau micţiune. • Sindromul de hipersensibilitate a sinusului carotidian - este o sincopă reflexă de cauza mai rară, determinată de presiunea mecanică la nivelul sinusului carotidian şi poate fi reprodusă prin masajul sinusului carotidian. Sindromul de hipersensibilitate a sinusului carotidian apare mai rar la pacienţii sub 50 de ani, în general sunt afectaţi bărbaţii peste 70 de ani. Aceştia prezintă adesea comorbiditati de tipul cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale, bolilor vasculare cerebrale sau periferice. Simptomatologia este reprezentată de sincope recurente la rotirea sau modificarea poziţiei capului dar şi la ortostatism, micţiune sau defecaţie pe fond de oboseală sau stres. Sunt descrise sincope şi în timpul râsului sau la trecerea lamei de bărbierit peste zona sinusului carotidian. Substratul neurofunctional şi anatomic al reflexului pleacă de la sinusul carotidian şi baroreceptorii săi prin arcul neural aferent, pe calea nervului glosofaringian către nucleul vagului din trunchiul cerebral, iar pe calea eferentă via nervul vag către nodul sinusal şi receptorii vasculari periferici. Sunt descrise şi căi aferente de la organele abdominale. • Forme atipice de sincopă reftexă - sunt sincope care survin fără o cauză aparentă, fără a avea o bază cardiacă structurală, dar care pot fi întâlnite la pacienţi care au şi forme tipice diagnosticate. activităţii
HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ (HO) ŞI SINDROAMELE DE INTOLERANŢĂ ORTOSTATICĂ
Spre deosebire de sincopa reflexă, în acest caz există o afectare cronică a activităţii aferente simpatice a sistemului nervos autonom, deci o afectare a capacităţii de menţinere a vasoconstricţiei. Imediat după ortostatism scade TA şi apare sincopa sau presincopa. Intoleranţa la ortostatism prezintă, pe lângă sincopă, şi alte manifestări: ameţeală, slăbiciune, oboseală, letargie, palpitaţii, transpiraţie, tulburări de vedere, tulburări de auz, dureri ale regiunii vertebrale cervicale şi ale regiunii occipitale sau umeri, dureri precordiale. Se descriu: • HO clasică: semn fizic ce este definit drept o scădere a TA sistolice cu cel puţin 20 mmHg şi a TA diastolice cu cel puţin 10 mmHg la maxin 3 min de ortostatism.
• HO iniţială: caracterizată prin reducerea T.A. imediat la ridicarea în ortostatism cu peste 40 mmHg, dar cu revenire la normal în maximum 30 de secunde. • HO întârziată/progresivă: apare mai des la vârstnici, fiind explicată prin scăderea capacităţii mecanismelor compensatorii de menţinere reflexă a vasoconstricţiei. Se caracterizează printro scădere progresivă a TA sistolice în ortostatism27 • De obicei nu au bradicardie sau aceasta este tardivă şi nesemnificativă. • Sindromul de tahicardie ortostatică (posturalorthostatic tachycardia syndrome, POTS): apare în special la femei tinere, cu ritm sinusal tahicardic cu frecvenţa cu cel puţin 30 de bpm peste frecvenţa de repaus sau peste 120 bpm. De obicei apare în situaţii de sindrom cronic de oboseală. Variaţiile de răspuns în timp la testul mesei înclinate poate duce la diagnosticul diferenţial al acestor forme după durata necesară până la apariţia hipotensiunii şi a modificărilor de ritm cardiac.
SINCOPA CARDIACĂ/CARDIOVASCULARĂ Tulburările de ritm şi conducere sunt cele mai obişnuite cauze ale sincopelor de cauză cardiacă. Există factori care cresc posibilitatea ca o tulburare de ritm să detennine sincopă: - frecvenţa cardiacă: fie prea joasă, fie prea rapidă - tipul aritmiei: mai degrabă ventriculară decât supraventricui ară - funcţia ventriculului stâng: mai ales în condiţii de fracţie de ejecţie scăzută - complianţa şi răspunsul autonom nervos periferic În condiţii de ritmuri bradicardice o asistolie de 6-10 secunde sau ritmuri de scăpare sub 30/min generează sincopa. Din experienţa noastră din timpul implanturilor de pacemaker permanent sau în urgenţă, în timpul stimulărilor temporare, durata minimă a asistoliei sau a frecvenţei scăzute a ritmului ce poate provoca sincopa este diferită, pacienţii în vârstă suportând mai uşor, în mod paradoxal, frecvenţe joase sau asistole mai prelungite, dar în clinostatism. În acelaşi timp, pauzele posttahicardice de durată nu foarte lungă sunt mai greu suportate: cum sunt asistoliile postoprire subită a fibrilaţiei atriale sau după tahiaritmii supraventriculare în contextul unei boli de nod sinusal cu reluare târzie a ritmului sinusal. De asemenea, ritmurile cu frecvenţe scăzute, chiar de 25-30/min, sunt mai bine suportate decât trecerea bruscă de la un ritm cvasinormal ca frecvenţă la o frecvenţă mai joasă. Sunt bine cunoscute descrierile pacienţilor cu tahiaritmii supraventriculare care în primele 10-15 secunde după începerea tahicardiei paroxistice supraventriculare acuză ameţeală şi uneori chiar presincopă, după care se adaptează umplerea ventriculară. În aceste cazuri avem de-a face cu o insuficienţă hipodiastolică acută, cu umplere deficitară ventriculară prin durată mult prea scurtă a diastolei. Dacă nu apare compensarea vasculară periferică poate apărea sincopa. Bolile cardiace structurale, în special afecţiunile cu obstrucţie fixă sau dinamică, cum ar fi stenoza aortică, cardiomiopatia hipertrofică, dar şi stenoza mitrală, pot fi cauză de sincopă.
713
Capitolul 26. Sincopa
Embolismul pulmonar sau stenoza pulmonară valvulară pot fi de asemenea încriminate. Apariţia unor aritmii şi, frecvent, a fibrilaţiei atriale accentuează scăderea debitului cardiac prin pierderea sistolei atriale, a sincronismului atrio-ventricular, dar şi prin frecvenţa rapidă ventriculară sau neregularitatea ritmului. Primul episod de sincopă vasovagală apare de obicei Între 10-30 de ani, cu o frecvenţă maximă de aproximativ 47% la femei şi de 31 % la bărbaţi în jurul vârstei de 15 ani. 12.13 Doar 5 % din adulţi prezintă primul episod sincopal vasovagal după 40 de ani, majoritatea având semne premonitorii de presincopă din perioada de adolescenţă. Sincopa reflexă este cea mai frecventă cauza de sincopă, iar sincopa determinată de boli structurale cardiace este a 2-a ca frecvenţă. Hipotensiunea ortostatică este rară la populaţia adultă, dar este cea mai frecventă la pacienţii vârstnici. Prognosticul sincopei este legat de prezenţa sau absenţa bolii structurale sau aritmice primare. În absenţa acesteia, prognosticul este foarte bun. Cu toate acestea, nu trebuie neglijat impactul asupra vieţii cotidiene, a vieţii profesionale a pacientului, riscul de accidente şi traume datorate sincopei sau apariţiei acesteia la volanul unei maşini, în trafic, putând determina accidente fatale.
familialăde moarte subită, boli congenitale/ genetice aritmogene, boli metabolice, consum de substanţe sau medicamente; - în cazul sincopelor recurente - debutul, numărul şi caracteristicile celorlalte episoade sincopale. După evaluarea iniţială a istoricului şi anamnezei, este important să stabilim grupa de risc în care se încadrează pacientul: atât riscul de recurenţă a sincopei, cât mai ales riscul de moarte subită în contextul unor boli structurale cardiace, tulburări de ritm sau conducere sau boli aritmogene congenitale/de cauză genetică. Examnul clinic se va orienta în primul rând asupra aparatului cardiovascular: ritm cardiac, modificările zgomotelor, prezenţa suflurilor, inclusiv la nivelul arterelor carotide/vertebrale periferice, măsurarea TA bilateral în clino- şi ortostatism pentru a identifica eventuale boli structurale cardiace, aritmii, timpul de apariţie a hipotensiunii arteriale ortostatism.
INVESTIGAŢIILE
DIAGNOSTICE LA PACIENŢII
CUSINCOPĂ
Strategia de investigare şi monitorizare a pacienţilor cu depinde direct de evaluarea iniţială. Astfel, un pacient care pare să fie într-o grupă de risc scăzută, fără boală structurală sau aritmică poate fi monitorizat pe termen mai lung înaintea unei decizii terapeutice, în vreme ce un pacient cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 35%, cu infarct miocardic în antecedente şi sincopă este de preferat să fie supus unui studiu electrofiziologic şi să i se implanteze un cardiodefibrilator (implantable cardioverter defibrillator, ICD), fiind într-o categorie cu risc crescut de moarte subită. Electrocardiograma. După efectuarea evaluării iniţiale, electrocardiograma (ECG) este investigaţia standard iniţială şi obligatorie care ne aduce primele informaţii obiective importante referitoare la pacientul cu sincopă. Chiar şi o ECG normală ajută mult pentru stratificarea unui risc scăzut la un eventual pacient tânăr fără modificări ale examenului fizic cardiovascular. Este de asemenea un examen simplu şi puţin costisitor. Modificările care ar putea atrage atenţia în cazul unei ECG patologice: - hipertrofie ventriculară, - semne de preexcitaţie ventriculară, - interval QT alungit (sau foarte rar QT scurt), - semne de ischemie, unde Q patologice (de exemplu în antecedente de infarct miocardic, dar şi cardiomiopatie sincopă
DIAGNOSTICUL SINCOPEI Diagnosticul sincopei trebuie să pornească în primul rând de la întrebarea: a fost sincopă adevărată sau doar sincopă aparentă/ presincopă? Se apreciează că o anamneză bine condusă poate aduce până la 75 % din diagnosticul cauzal corect al sincopei, iar alte investigaţii doar 23_50%.14,15 Dacă este vorba de o sincopă adevărată, atunci ea poate avea ca etiologie o cauză cardiacă, vasculară, metabolică, neurologică sau poate fi o sincopă de etiologie necunoscută. 2 Aproximativ 1/3 din sincopele adevărate vor fi reflex mediate sau determinate de hipotensiunea ortostatică, 5-10% vor fi de cauză aritmică şi sub 5% de cauză metabolică. Cauza psihogenă se încadrează mai degrabă în cadrul sincopelor aparente.
ISTORICUL ŞI EVALUAREA INIŢIALĂ
În cadrul anamnezei trebuie detaliate câteva aspecte: 3 - circumstanţele în care a apărut sincopa: poziţia, activitatea desfăşurată înaintea sincopei, factorii predispozanţi din mediul înconjurător - temperatura, ortostatismul prelungit, aglomeraţia;
- existenţa sau nu a semnelor premonitorii şi tipul lor: greaţă, paloare, transpiraţie, palpitaţii şi simptomatologia post-sincopă - oboseală, fatigabilitate, lipsa altor acuze; - întrebări pentru eventualii martori: cum a căzut pacientul, durata pierderii de conştienţă, eventuale mişcări tonico-clonice, culoarea pielii - paloare sau cianoză, traume localizate sau muşcarea limbii, defecaţie sau micţiune (unele pot fi omise sau ascunse de pacient sau acesta prezintă amnezie retrogradă); - istoricul familial şi istoricul medical al pacientului: istorie 714
hipertrofică),
- ritmuri bradicardice: blocuri sino-atriale, ritmuri joncţionale, - blocuri de ramură singure sau bi/trifasciculare, - interval PR lung, bloc atrio-ventricular de diverse grade, - aritmii supraventriculare sau ventriculare simple, extrasistolie, sau repetitive, tahiaritmii nesusţinute, - sindrom de repolarizare precoce, eventual bloc incomplet de ramură dreaptă, cu supradenivelare S-T, sugestiv pentru sindrom Brugada. Pacienţii cu sincope şi modificări ECG de tipul celor enunţate mai sus sau cu boli structurale cardiace sau semne de insuficienţă
rmlUl de CA /(f)!OU1GIE
eardiacă necesită. internarea în spital în vederea aprecierii riscului ('ardiac şi a riscului de moarte subită prin investigaţii specifice. Înregistrarea potenţialelor tardive ventriculare poate (Jduce informaţii legate de un eventual substrat al tahicardiilor \ entriculare prin înregistrarea semnalelor de joasă amplitudine porţiunea terminală a complexelor QRS. Nu este o investigaţie prim ordin sau de rutină la pacienţii cu sincopă. Masaju! carotidian extern constă în aplicarea unei presiuni locul de bifurcare a arterei carotide. secvenţial pe partea dreaptă şi apoi pe cea stângă, pentm o durată de maxim 10 .'.ccunde. O pauză ventriculară peste 3 secunde sau o scădere a IA cu peste 50 mmHg defineşte sindromul de hipersensibilitate a :;inusului carotidian. Dacă apare şi sincopa se pune diagnosticul de sindrom de sinus carotidian. Manevra se repetă atât în cJinostatism, cât şi în ortostatism, 30% din pacienţi prezentând cefiex anormal doar în ortostatism. Hipersensibilitatea sinusului c:arotidian este relativ obişnuită la subiecţii de sex masculin io vârstă şi este foarte rar ÎntâJnită sub vârsta de 40 de ani. 16,17 r;tudiile cu dispozitive implantabile de monitorizare au arătat un răspuns pozitiv la masajul sinus ului carotidian este înalt predictiv pentm apariţia spontană a episoadelor de asistolie, iar diverse studii nerandomizate au demonstrat mult mai puţine recurenţe ale simptomatologiei de tip sincopă la pacienţi la care ,,-a implan1at un pacemaker. Aceste studii au fost confirmate şi studii randomizate. 18 Masajul carotidian extern este de evitatla pacienţii cu accidente ischemice vasculare în antecedente, cu accidente vasculare cerebrale în ultimele 3 luni sau la cei cu suJ1uri carotidiene cu excepţia celor hl care examinarea Doppler carotidiană exclude sienoze semnificative. Este bine ca înaintea masajului carotidian extern să se facă şi (evaluarea ritmului cardiac şi a TA în clino- şi ortostatism, să se inregistreze ECG pe 12 conduceri de repaus eventual, să se monitorizeze ECG pacientul pentru o anumită perioadă. Monitorizare neinvazivă ECG de lungă durată de Holter şi pnJospectivă cu dispozitive externe pentru '.evenimente simptomatice. Monitorizarea ECG activă în timp la pai prin intermediul telemetriei în spital şi, în în unităţile de terapie intensivă cardiacă este indicată cazul bolilor structurale cardiace sau la cei la care există ,;uspiciunea unui eveniment aritmic cu risc drept cauză a sincopei ~;au care este potenţial ameninţător de viaţă. Monitorizarea de tip Holter cu durată de 24-48 h este indicată la pacienţii cu sincope repetate, cel puţ.in o dată pe ,:ăptămână, sau cu evenimente aritmice frecvenţe sau la care se ~uspicionează posibilitatea unor aritmii asimptomatice sau în c'ursul nopţii/somnului care ar putea aduce elemente noi pentru diagnosticul sincopei. În general, monitorizarea de tip Holter nu aduce elemente hotărâtoare pentru tratament pentru mai mult de i 5% din cazuri. Pentru a fi diagnostică, metoda de monitorizare trebuie să în legătură simptomatologia de sincopă cu înregistrarea directă din timpul monitorizării. Sincopele care sunt determinate 'xclusiv de hipotensiune, fără afectarea semnificativă a ritmului (ardiac, vor crea probleme de diagnostic, dar se vor elimina Într;; proporţie semnificativă tulburările de ritm sau de conducere
drept cauză a sincopei. Mai rar pot exista pacienţi cu mai mult de o cauză pentru producerea sincopei clinic 36). Monitorizarea ECG cu dispozitive de înregistrare prospectiw - cu sau fără transmitere transtelefonică în timp real sincopeloL - are un rol cu totul secundar pentru având în vedere că la cei mai mulţi simptomatologia de presincopă şi semnele premonitorii dureazi'i destul de puţin înaintea sincopei pentru a permite urilizan:a acestor dispozitiye de către pacient. Se poate discuta utilizarea acestora de către un eventual mmior/membru al familiei care locuieşte sau petrece majoritatea timpului cu pacientul. Se poate lua în calcul varianta de recorder ECG de tip înregistrare continuă externă (loop recorder), dar aderenţa pacienţilor la asfel de înregistrări permite rareori utilizarea lor pentru mai mult de 2-3 săptămâni. maxim 1 lună în condiţii speciale avâ.nd în vedere necesitatea menţinerii electrozilor ataşaţi de piele în acest timp. Monitorizare ECG de foarte lungă durată prin monitoare imphtntabile de tip loop rccordCl·. Ghidurile actuale recomandă dispozitivele de înregistrare ECG implantabile de lungă durată !oop recorder la pacienţii cu semne şi simptomatologie sugestive pentru aritmii şi sincope aritmice sau sincope recurente ce pot produce sau au produs traumatisme postsincopale. Având în vedere că la mulţi pacienţi episoadele apar rar, uneori o dată sau de două ori pe an, acestea şi-au dovedit deja eficacitatea diagnostică. Dispozitivele sunt uşoare şi actualmente au o durată de funcţionare de circa 3 ani spre deosebire de generalia anterioară, care era utilizabilă sub 2 ani. La pacienţii la care s-a utilizat un astfel de dispozitiv pentru sincope de cauză necunoscută, diagnosticul a fosi stabilit în 43% din cazuri pe parcursul unei urmăriri medii de 17 luni, pe când la pacienţii la care s-au utilizat celelalte metode de înregistrare, În aceeaşi perioadă de timp s-a stabilit diagnosticul în doar 6% din cazuri I9 Implantarea se face în aceleaşi condiţii ca în cazul unui pacemaker, doar că nu este nevoie de abord venos şi se alege o zonă precordială stânga
Figura 1. Radiografie turJcupulmonară,
postero-anterioară: );e e\'ldentjază
yecorder"
715
G.H., 51 ele ani. B Sincopă de cauză reflexă. Cardiomiopatic hipertrofică. Traumatism cranio-cerebnll în antecedente. Istoric. Pacientul se prezintă pentru sincope rcpdate, favorizate uneori de mici eforturi anterioare sincopei. Anamneza cV'idenţiază un traumatism cranian ,emniJkati\ la vârsta adolescenţei. când pacientul a prezentat.. aparent, u comă de 48 ore. La e~amenul fizic se observă o asimetrie semni11cativă a pupilelor, cu cea dreaptă cu midriază practic fixă. La examenul cardiovascular se decelează suflu sistolic gradul 2 endoapexian, cu iradIere spre bază. dar nu pe vasele g,îtului, ~i cu zgon10te cardiace nonnate. ~----
Ecocardiografîe
transtoracică. secţIune
apical 4 camere, examinare 2D:
Ecocardiografie secţiune apical 4 camere, examinare Doppler continuu: se calculează un gradicnt la nivelul tractului de ejecţie al vcntriclliuiui stâng de 38 mmHg.
Testul mesei înclinate a determinat o sincopă de durată j()arlc se urlă, diagnosticul obiectiv fiind o bradicardic sinusală progresivă la circa 17 !TIin de la debutul testului, cu o asistolă maximă de 4,2 secunde (Fig. 3) şi hipotensiune arterială de 75 mmHg remise rapid la aducerea plansei În poziţie oril.{mtală. Au existat semne prcmonitorii de ameţeală, tulburarea vedeni, greaţă şi celillcc. Monitorizarea de tip Holler 24 h nu a adus dale semnificative. a arătat emonare ,-,plcanll"'; normale.
Ne-am H.flat în fala unui pacient cu cel
puţin
3 sau chiar 4 cauze de
sincopă:
- traumalismul cranian din antecedente, cu comă posttraumatică şi slruclumlc oculare persistente ce pot sugera o st'chelă
modificări
neurologieă,
ilfectare
care
să
determine o
neurologică
toate posibile cauze de - cardiomiopatia
criză cpileptică
de granci ma! sau o
a controlului reflex autonom nervos periferic, sincopă;
hipertrolică
obstructivă
însă
intraventricular de 38 mmHg, earc
şi
cu CMHO pot avea
tulburări
de ritm ventricul are de tipul tahicardiilor ycntriculare sau
fibrilaţie
postextrasistolic sau la efort
Pacienţii
(CMHO) cu gradient nu a fost obiectivat
atrială; răspunsul
mixt cardioinhibitor
şi
vasodepresor la testul mesei
j'nclinate cu aparilia sincopei sugeriind o
cauză rcflexă.
Atitudine? rerapeulică. Aviind în vedere toate acestea, s-a luat decizia de stimulare bicamcrală Cli un puccl11aker de tip DDD cu întîrziere atrio-I'entriculadi programali) scurtă de 100 ms, carc ar răspunde optim la majoritatea cauzelor posibile de sincopă: stimularea bicamerală ar bloca mecanismul cardioinhibitor bradicardizant, ar scădea grbdicntul intwycntricular stâng şi în plus ar permite monitorizarea de lungă durală a eventualelor tulburări de ritm prin programul de memorie de tip Holter de loarte lungă durată pe care Il poate oferi pacemaker-uL
71
,,.
de (ARlJ/OIOG!t
~~:-~a_~'-e'-'~;p~o~rt~u-l-î-n-tr~e' ECG şi eventual;-~it~.e-p~~-t~el-lţ~~î;~~iăjfi~e~-;~':'·-;-~~:;:~-=;:.~:-;;-:.:"':'-:-:-:~=-:--':-::::~:--:'-:'=:'-=:;:::;:;::'~=:.====
mai mare, Se înregistrează pe un singur canal ECG şi este setarea unor parametri pentru înregistrare automată ar fi frecvenţa sub sau peste care să determine automat (de exemplu sub 35/min şi 150/min), durata peste 3 sec şi. de asemenea, durata înregistrării înaintea "enimentului şi după eveniment care să fie păstrată în memoria şi care adesea este de circa ,15 de minute, Pacienţii ta dispoziţie şi un activator care să le permită să comunice să înregistreze dacă au simptome, T'vlai multe studii în care s-au utilizat aceste recorder-e au permis detalierea indicaţiilor şi utilităţii lor. ')mdiul lSSUE (Jntenw(ional Stud)' on of Ul1cerrained a demonstrat apariţia bradicardiei marcate sau a asistolei proporţie de 34%, indiferent dacă pacienţii cu sÎncopă au avut 1.estul mesei înclinate pozitiv sau negativ, iar un al doilea studiu d(cctuat la pacienţii cu bloc de ramură şi sincopă a demonstrat blocului complet sau a bradicardiilor marcate în pofida :apmlui că studiul electrofiziologic efectuat a fost negativ 20 În ~,1.UdiullSSUE 2 corelarca simptom-îmegistrare s-a lacut la 102 din cei 143 la care a apărut sincopa. 21 Studiul lSSUE în curs de desfăşurare, propune să valideze beneficiul de pacing la pacienţii cu ret1exă. Testul mesei Înclinaie (TMI) a fost introdus ca metodă :Jiagnostică pentru studiul sincopei la mijlocul anilor '80 (protocolul Westminster Hospita! 1984, Kenny 1986, Fitzpatrick Sutton 1 Almquist I 22 Fiind o metodă simplă, bine sigură în contextul reproducerii simptomelor şi cu bună nu în ultimul rând, mai puţin costisitoare, a fost ,doptată repede pe scară largă, Apare sub mai multe denumiri în limba engleză: till til! tablp test, uprighl tilt test, Poziţia pacientului în tipul testului - cu capul în sus şi aplecat 60 de grade pe o planşă/masă - permite fixlarea şi stresarea mecanismelor compensatorii neurale periferice şi centrale de ritmului cardiac şi a tensiunii arteriale, Tes1ul are loc cu acordul pacientului, în prezenţa unui medic cardiolog şi al unei asistente familiarizaţi cu testul, rezultatele lui şi măsurile ce irebuie luate la apariţia sincopei. TMI presupune ridicarea pacientului întins pe o masă de supinaţie la 60-70 de grade către ortostatism, fiind susţinut de bară de sprijin a picioarelor şi 3-4 benzi de susţinere a corpului jurul mesci. Testul se realizează Într-o încăpere liniştită, în sCll1iumbră, Ridicarea plan şei la 60 de grade se face o perioadă de relaxare de 5 min şi măsurarea TA şi a pulsuluL Dacă se poate utiliza şi o înregistrare de tip Holter pe durata ~estului, dar oricum monitorizarea ECG directă trebuie asigurată iH timp real şi cu posibilitatea de documentare grafică/printare la '.Hmmite intervale de timp şi pe perioada semnelor premonitorii a sincopei pentm a putea analiza succesiunea evenimentelor vasculare şi cardiace separat, în vederea diagnosticului exact al c;uccesiunii apariţiei factorilor ce determină sincopa mai în vederea alegerii unui tratament adecvat. Se pot efectua grafice ale valorilor în evoluţie ale parametrilor măsuraţi alăturat, ~emnele şi simptomatologia premonitorii descrise de pacient Scăderi de ordinul a 10-]5 mmHg şi variaţii de 10% din valorile bază ale cardiace sunt în limite llon11ale. În cazul
=
- Pentru
diferenţiere
intre sincopa
reflexă
şi
hiptl!ellSÎunea
ortostatică
, TI\11 nu este indicat pentru c\aluarea tratamentului - TMI cu isoproterenolnu este indicat pacien\ilor cu
boală cardiacă
ischemică
hipotensiunii şi a ritmuri lor bradicardice. planşa/masa se aduce imediat la poziţia orizontală iniţială şi, dacă pacientul nu revine la parametrii de TA şi puls nnteriori testului, se impune necesitatea administrării medicaţiei pc o branula Lv. pentru revenirea la echilibnli cardiovascular şi neurologic bazal. Pentru efectuarea testului trebuie să existe echipamentele necesare resuscitării: defibrilator, medicaţie, oxigen. În durata testului este de 45 min. Testul descris iniţial a fost de 60 de mi11, deoarece majoritatea testelor pozitive au fost la 25 ± 10 mîn, s-a considerat că 45 de min acoperă sufiCient şansa că testul să devină pozitiv dacă acesta este cazul. în afara testului bazal descris se utilizează, în general după testul testul facilitat de provocare fic cu injectabil Lv, cu o doză sub 3 j'n perfuzie pentru creşterea cardiace cu până la 25% cea de fie cu 300-400 p.g uneori la 20 de min după faza de bază a testului. în general, testul are o de 90'%. indicaţiile testului mesei înclinate. putem utiliza clasificarea internaţional Study) (tabelul 3)-'
, Excepţia 1, ineol11petcn,a CfOlwt;'opă: tlTcvel1\a cardiacă nu erqtc cursul T'V1 r ell mai mult de 10'10 din frcc\ cnra de repaus. -Excepţia
:2: crc~lerea frecventei cardiace C\ezi ,;indromul de tahicardie POTS) la ridicarea în onostalisl11 în cursul T1\11 însoţită de scăderea tensiunii arteriale. orlostarică
717
Capitollll26. Sincupa
Testul mesei înclinate, ca subiect şi metodă a numeroase şi-a arătat eficienţa fără a fi un instrument perfect în diagnosticul sau ghidarea tratamentului sincopei. Reproductibilitea rezultatelor, sensibilitatea şi specificitatea sa este asemănătoare altor teste cardiovasculare larg acceptate. TMI
cu provocare farmacologică a intrat în practică pentru faptul că, deşi a scăzut uşor specificitatea, a permis reducerea timpului dedicat acestei investigaţii, tăcându-l mai uşor acceptat atât de pacient, cât şi de medic. Ecocardiografia, ecografia vasculară şi alte investigatii
a
F.gura 1. Testul mesei înclinate: a) ECG de repaus: ritm sinusal, 711min. Începând cu minutul 26 bolnavul devine simptomatic b), c) d) (senzaţie de căldură, ameţeli, paloare tegumentară) pentru ca un minut mai tâj"ziu frecventăcardiacă să scadă in decurs de 30 de secunde de la 65/min până la asistola, moment în care se produce sineopa (asistota cu durată de 25,5 secunde). Revenire spontană după coborârea planşei. (test pozitiv - tip II B, cardioinhibitor cu asistolă)
c
d
718
e
Mic tratat de CARDIOLOGIE
imagistice (ecografia
transesofagiană,
tomografia compusunt utilizate pentru diagnosticul bolilor structurale cardiace sau ale vaselor mari ce pot sta la baza apariţiei sincopelor. Cazuri precum disecţia sau hematomul de aortă, embolia pulmonară, mixomul cardiac sau alte mase intracardiace sunt cel mai frecvent diagnosticate iniţial cu ajutorul ecografiei. Ecografia vasculară evaluează circulaţia cerebrală carotidiană şi vertebrală sau cazuri speciale de furt vascular la nivelul membrelor superioare cu impact pe circulaţia cerebrală. Ecocardiografia, în special prin evaluarea funcţiei cardiace, a fractiei de ejecţie a ventriculului stâng, permite stratificarea riscului pacientului cu sincopă şi poate chiar ghida indicaţia terapeutică. Studiul electrofiziologic intracardiac (SEF) este indicat (tabelul 4) fie când se sugerează o cauză de sincopă de tip tulburare de ritm sau de conducere pe cord normal sau în condiţiile unei boli structurale organice prezente, fie când este de aşteptat şi un tratament interventional de tip ablativ consecutiv studiului electrofiziologic diagdostic (a se vedea şi Capitolul 5.8 şi 25). În plus, este deja stabilit că un studiu electrofiziologic intracardiac nu va schimba decizia de a implanta un cardiodefibrilator în cazul multor boli cardiace structurale cu fracţie de ejecţie sub 35% ca, de exemplu, postinfarct miocardic sau în cardiomiopatia dilatativă. În aceste cazuri, indicaţia de ablaţie a unei tahicardii ventriculare poate să se suprapună, cel mult, indicaţiei unui studiu electrofiziologic, dar nu modifică indicaţia de implant al unui ICD. Tipurile de protocoale ale SEF sunt multiple şi depind de suspiciunea clinică de bradiaritmie sau tahiaritmie, dar o evaluare generală a perioadelor refractare ale ţesuturilor atrial şi ventricular, precum şi a ţesutului de conducere, evaluarea funcţiei de pacemaker natural şi a funcţiei de conducere atrioventriculară este obligatorie. În cazul în care prin SEF se diagnostichează unul din următoarele rezultate nu mai este necesară continuarea cu alte terizată, rezonanţa magnetică)
investigaţii:
- bradicardie sinusală sau timp de recuperare a nodului sinusal corectat mai mare de 525 ms - bloc major de ramură şi interval HV egal/peste 100 ms sau bloc atrio-ventricular de gradul II sau III la nivel intra- sau infrahisian la pacing atrial incremental inducerea unei tahicardii ventriculare monomorfe la un pacient cu infarct miocardic în antecedente - inducerea unei tahiaritmii supraventriculare însoţită de hipotensiune sau simptomatologie de presincopă/sincopă. - alte semne obţinute în cursul EPS pot fi utilizate ca semne diagnostice: interval HV între 70 şi 100 ms sau inducerea unei tahicardii polimorfe sau a fibrilaţiei ventriculare la pacienţii cu boli aritmice genetice, dar nu la pacienţii cu cardiomiopatie ischemică sau dilatativă Testul cu adenosin trifosfat (adenozină) poate fi efectuat prin injectarea rapidă, sub formă de bolus intravenos, a circa 20 mg de adenozină în timpul monitorizării ECG continue. lnducerea blocului atrio-ventricular cu asistolă cu durată peste 6 sec sau a blocului atrio-ventricular peste 10 sec sunt considerate anormale. Aceasta durată prelungită a blocului atrio-ventricular
Tabelul 4. Indicaţiile studiului electrofiziologic la (adaptat după [3])
pacienţii
cu
sincopă
apare de obicei la pacienţii cu bloc paroxistic, în special femeile în vârstă cu boli structurale cardiace. Nu este un test indicat de rutină şi rezultatele sale nu implică tratamentul consecutiv prin pacing permanent, studiile cu dispozitive de monitorizare implantabile neevidenţiind o corelare între testul cu adenozină pozitiv şi apariţia spontană a blocurilor atrio-ventriculare în evoluţia acestor pacienţi. 24 • 25 Alte investigaţii paraclinice pot fi: cateterism cardiac, test ECG de efort, teste biochimice. Cateterismul cardiac şi coronarografia sunt utilizate în condiţii speciale, de excludere sau obiectivare a leziunilor arterelor coronare, stenozele semnificative sau chiar de trunchi principal putând sta la originea sincopelor fie direct, fie determinând tahiaritmii ventriculare rapide. Se pot evidenţia anomalii congenitale ale arterelor coronare sau, la angiografie, stenoze ale arterelor cerebrale din diverse teritorii. Testul ECG de efort este utilizat şi indicat în special pentru excluderealobiectivarea modificărilor de tip cardiopatie ischemică, dar mai ales la pacienţii la care sincopa a apărut în condiţii de efort, tahicardiile ventriculare putând fi incriminate (a se vedea Capitolul 25). Testele biochimice pot fi uneori utilizate: sincopa în criza hipertensivă din feocromocitom fiind un exemplu. Sincopa apărută la un pacient purtător de pacemaker necesită un control amănunţit al funcţiilor de pac ing şi sens ing, o radiografie pentru analiza integrităţii sistemului şi măsurarea tuturor parametrilor electronici ai sistemului, iar în cazul unui defibrilator implantabil o cercetare amănunţită a evenimentelor tahiaritmicedinpunctdevedere statistic şi al electrocardiogramelor din memoria dispozitivului. Aceste interogări prin telemetrie ale dispozitivelor implantabile rămân apanajul specializat al electrofiziologilor familiarizaţi cu programele specifice de funcţionare a dispozitivelor implantabile. Evaluarea completă a unui pacient cu sincopă de cauză necunoscută poate necesita şi evaluări şi investigaţii neurologice specifice sau/şi psihiatrice în cazuri speciale. O evaluare neurologică de rutină este indicată mult mai frecvent.
719
Capitolul 26. Sincopa
TRATAMENTUL SINCOPEI PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN SINCOPĂ
Tratamentul sincopei se va adresa cauzei, când această este sau posibil de tratat, sau, dacă acest lucru nu este posibil, sunt de urmărit trei obiective în funcţie de gradul de risc în care se .încadrează pacientul: - prelungirea supravieţuirii, evitarea traume lor determinate de sincopă, - evitarea recurenţelor sincopale şi creşterea calităţii vieţii pacientului. În acest sens, la un pacient cu sincope datorate unui bloc atrio-ventricular cu ritm ventricular rar, deoarece nu există un tratament specific pentru degenerescenţa sistemului de conducere,este foarte probabil că se va indica implantul unui pacemaker pentru a nu se mai produce sincopă. Dacă la un pacient cu sindrom WPW apar sincope prin frecvenţă ventricul ară rapidă consecutiv fibrilaţiei atriale se va indica un studiu electrofiziologic şi ablaţia cu radiofrecvenţă a căii accesorii responsabile de conducerea rapidă atrio-ventriculară din timpul fibrilaţiei sau dacă un pacient are tahicardii ventricul are recurente cu impact hemodinamic şi responsabile de sincope se va indica implantul unui cardiodefibrilator implantabil şi apoi medicaţie antiaritmică pentru riscul de moarte subită consecutiv unui astfel de eveniment sincopal. Tratamentul sincopei reflexe şi a sindroamelor de in tolerantă ortostatică Tratam~ntul trebuie să înceapă în primul rând cu sfaturile generale privind modul de viaţă: hidratarea suficientă şi adaptată la condiţiile de temperatură externă; evitarea ortostatismului prelungit sau a locurilor aglomerate, a situaţiilor stresante; consumul de sare în funcţie de valorile TA; evitarea alcoolului, diureticelor sau a altor medicamente cu efect vasodilatator periferic. O atenţie terapeutică specială va fi necesară pentru sincopele foarte frecvente ce modifică calitatea vieţii pacientului, pentru cele fără semne premonitorii sau cu semne premonitorii de foarte scurtă durată şi pentru sincopele apărute în context ocupaţional/profesional sau la conducerea unui vehicul, la sportivi de performanţă, piloţi sau conducători de utilaje grele, de trenuri, camioane sau mijloace de transport în comun. Opţiunile terapeutice generale pentru sincopa refiexă sunt: - Manevre fizice de contrapresiune şi menţinere a TA - Antrenarea prin repetarea testului mesei înclinate - Terapia medicamentoasă farmacologică - Cardiostimularea: implantul de pacemaker Alegerea terapiei se face în funcţie de tipul de manifestare a sincopei, de factorii declanşatori, prezenţa şi durata semnelor premonitorii, frecvenţa de repetiţie a sincope lor, riscul de accident şi traumă, precum şi de factori ce ţin de pacient cum ar fi vârsta, profesia, aderenţa sau preferinţa pentru alegerea unui tratament, având în vedre limitele acestora. Manevrelefizice precum încrucişarea piciorelor şi contracţia cunoscută
720
muşchilor
membrelor inferioare sau contracţia pumnului şi a muşchilor antebraţului şi a braţelor s-au dovedit a creşte TA, permiţând pacientului, dacă perioadă premonitorie este acceptabil de lungă, să evite sincopa sau să o întârzie pentru a schimba poziţia sau a se întinde în clinostatism fără traumă. Antrenamentul prin repetarea testului mesei înclinate poate funcţiona în cazul unor pacienţi tineri motivaţi, dar este dificil de menţinut pe perioade mai lungi. Terapiafarmacologică poate include beta-blocante, disopiramidă, scopolamină, fiudrocortizon, teofilină, efedrină, alfa-agonişti vasoconstrictori (etilefrină, midodrină) sau cu mecanisme neurologice centrale (clonidină sau paraxetină). Din păcate, niciunul dintre principiile farmacologice menţionate nu a arătat rezultate benefice clare. Cardiostimularea permanentă, implantul unui pacemaker, se adresează în primul rând sincopelor cu o componentă semnificativă cardioinhibitorie, în funcţie de diverse studii existând o reducere semnificativă cu până la 31 % a sincope lor, p=0,002 (studiul ISSUE 2) sau de la o medie de 2,7 sincope/ an la 0,45 sincope pe an, p=0,02, în studiul lui Sud. 26 Tipul pacemaker-elor utilizate merită de asemenea să fie discutat, mai ales că acum există pacemaker-e bicamerale cu programe dedicate pacienţilor cu sincopă, capabile să perceapă scăderea progresivă a frecvenţei cardiace şi să impună o frecvenţă mai ridicată pentru o perioadă de timp tocmai pentru a stopa mecanismul cardioinhibitor şi, prin creşterea frecvenţei, pentru a ajuta creşterea debitului cardiac şi evitarea sincopei. Pac ingul este de ales la pacienţii cu sincope repetate cu mecanisme cardioinhibitorii, fără semne premonitorii sau de scurtă durată, eventual cu antecedente traumatice şi afectarea calităţii vieţii şi în special la cei în vârstă de peste 40 de ani. Pacing-ul este de asemenea indicat la pacienţii cu sindrom de sinus carotidian. Tratamentul hipotensiunii ortostatice şi al sindroamelor de intoleranţă ortostatică include în primul rând măsurile generale descrise la sincopa refiexă, a manevrele fizice şi a utilizarea ciorapilor de compresie 27 care să evite acumularea volemică în jumătatea inferioară diafragmatică. Pentru aceşti pacienţi poate avea un rol benefic midodrina, în doză de 5-20 mg de 3 ori pe zi, sau fiudrocortizon 0,1-0,3 mg o dată pe zi. Alte indicaţii terapeutice: desmopresina pentru poliuria nocturnă, octeotrid pentru hipotensiunea postprandială, eritropoietina în anemii sau piridostigmina pot fi alegeri specifice în anumite cazuri de hipotensiune situaţională. Tratamentul sincopelor de cauză aritmică se adresează direct aritmiilor cardiace (tabelul 5) ce pot duce la apariţia sincope lor sau bolilor structurale cardiace şi cardiovasculare ce stau la baza etiologică a acestor aritmii (a se vedea Capitolul 25). Medicaţia antiaritmică este indicată la pacienţii cu fibrilaţie atrială rapidă pentru controlul frecvenţei ca strategie primară în cazul pacienţilor cu tahicardii supraventriculare la care ablaţia cu radiofrecvenţă nu se poate efectua sau nu a dat rezultate. 3 Tratamentul sincopelor În contextul bolilor structurale cardiace La pacienţii cu boli structurale cardiace, având în vedere riscul cardiovascular crescut, pe primul plan va trece
imtar de C4RDIOLOe,fL
tratament cillpă
de prevenirea Dacă
patologia
structurală
se
pretează
int"rv~111ional
în
l3]i
la
stenoză
trarament
l1îlXOm atrial) acesta n fi primul ""lament indicat. În cazul altor patologii (infarct ,niocardic, embolismul tratamentul se va adresa bolii de va persista. În cazul dilatativă
sau
non-compactare ventricu Iară însoţite lahiaritmij ventriculare maligne ameninţătoare viaţă şi care determină se va urmări în rând implantrea unui cardiodeflbrilator l'hiar dacă acesta nu scade 1 ecurenţa sincopdor. Stratificarea riscului cardiac la pacienţii cu boli ··;tructuraJe cardiace şi nu este Întotdeauna de realizat Există o serie de aspecte: ischemice ~i non-ischemice
.~
- Sincope de etiologie ncelueidată
şi
bl\JC lTIajor de ramură
- Tahicardii supraventricularc la care simptomatologia este explicată de înregistrarea
EeG
ventristudiu pen1ru inducerea tahiaritmi i lor ven(riculare -- ahordarea nu este neaparat necesilră; - Tahlcardie ventriculară documentată şi boală structurală cardiacă . Cardiomiopatii cu scăderea , Tahicardie vemriculară mOl1oll1oria indusă la studiul electrofiziologic la pacienţii venlricuJului cu inl'lrcl miocardic în antecedente tahiaritmiilor ventricuiare nu este necesară mducerea lahiaritmiei la srudiul IJd''-''Cllll având ,,·ardiodefibrilator. Studiu necesar eventual la risc mai crescut dedlÎ alte forme. medicaţiei antiaritmice şi la ,de cardiodefibrilatomlui în Pot şi În cazul purtătorilor de dispozitive o dar cazurile în care este incriminaHi malfuncţia il
şi
dJf;tructivă
sau neobstrucll vă
crescut de risc
acestora sunt rare, Mai frecvent există alte cauze patologice pentru sincope.
moarte
unui lCD este eficient. ex ista tahiaritmiilor vcntriculare
şi
a11(' cauze de sincopiî 'lll afara
:ilrială rapidă,
acesta crescând '" Cardiomiopatia heneficiază de asemenea risc crescut l.ahicardiile vcn\riculare pe EeG.
SJNCOPA LA VÂRSTNIC! caH;
de ventricul tardive ~i undi'i
potenţialele
electrice şi canalopatiile trebuie dar este ditlcil de realizat o ierarhie a riscului. morţii subite resuscitale au de ICD, alte categorii nu par întotdeauna că beneficiază de acesta. De exemplu, sindromul 1 II sau are un risc cardiac mai mare decât lucru pentru sindromul de 2 sau :3 caft:, ia tineri şi la persoane de sex feminin. are un
este mai n'ecventă decât în cu decada de asfel Încât până la 30% din 75 de ani poi fi spitalizaţi, în special hipotensiune ortostal ici\. atrială rapidă, terapia cu diuretice, sindrornul de sinus carotidian pot fi responsabile pentru acest procent. neurologice, diminuarea controlului si"kmului nervos autonom primar şi secundar unor cum ar fi dia betul zaharat, pierderea echilibrului şi scăderea rd1cxelor şi limitarea mişcărilor aparatului locol11otor trebuie luate in considerare. La pacienţii vârstnici, sincopa al doilea vârf de frecvenţă, după vârful din ci" adult tânăr şi adolescent. Bolile degenerative ale La
pacienţii
generală şi cre~le
721
Copito/uI26. Sincopa "-----,~-----
sistemului de conducere şi bolile cardiace structurale sunt de asemenea prezente cu incidenţă crescută la vârstnici. Prezenţa unui număr mai mare de pacienţi vârstnici pe lista de indicaţii pentru implantul de pacemaker nu este decât o obiectivare a acestor cauze.
SIl\COPA LA POPIJLAŢIA PEDIATRICĂ La această populaţie, sincopa este vasovagală, dar nu trebuie neglijat că la această vârstă se pot manifestă afecţiuni congenitale sau genetice responsabile pentru condiţ.ii ameninţă toare de viaţă. Canalopatiile (sindromul de QT prelungit, sindromul Bmgada, Timothy, Anderson), sindromul WPW, cardiomiopatiile cu componentă genetică de toate felurile, boli cardiace congenitale cu hipertensiune pulmonară cu aritmii ventriculare spontane sau postoperatorii, anomaliile de artere coronare sunt doar o parte din potenţialele cauze de sincope, dar şi de moarte subită,
SINCOPA ŞI
LICENŢA
DE CONDUCERE
A AUTOVEHIClJLELOR
Acesta este un subiect dificil de abordat atât medical, cât şi legislativ. Dintre recomandările privind permiterea continuării conducerii auto putem menţiona:' - Conducătorii auto particulari pot reîncepe să conducă autovehicule în general după tratamentul cu succes al cauzei
1. Ganzebool11 K, Mairuhu G, Reisma JB, el al: Lifetil11e cumulative incidente 01' syncopc în general population. A study of 549 Dutch subjects agcd 35-60 ycars. J.Cardiovascular Electrophysiology 17: 1172-1] 76,2006 2. Calkins H, - Syncope in Zipcs and Jalife, Cardiac Electrophysiology -5th editiol1, Sa\lnder-Elsevier, 913-923,2009. 3, Moya A., Sutton R., Ammirati F., el al., Gnidclines for the diagnosis and management of syncope (vers ion 2(09)- Emopeiln Hcart Journal, 30, 36312671,2009 4. Van Dijk, Sheldon R,. Îs there any point to vasovagal syncope? elin Anton Res 18, 167-169, 200S 5. Fitzpatrick A, el al: Thc incidence of malignant vasovagal syndrome În patients with reccurenl syncope. European riearl .lournal, 12,389 394, 1991. 6. Grubb 8,P. el al: The use ofHcad: Uprighl Tilt Table Testing în lhe Evaluation and Management of Syncope in Childrcn and Adolescems. PACE, 15, 742748.1992 7. Ciudin R" - SlOdroamelc ncurocirculatorii de hipersensibilitate vagala: Testul mesei înclinate:o metodă utilă de evaluare il diagnosticului: Re\' Romană de Cardiologie, lV, 49-53, Nr.l, 1994 8. Sra JS, el al- Unexplained syncope evaillated by electrophysiological studies alld head: up tilt table testing, Ann Intern Med, 114, 1013-1220, 1991. 9, Abi-Sanlra A., EPlab-Digest. A pr;lctieal approach to syncope: Clinica!
722
sincopei, respecti\' ablaţia tahiaritmiei, la 1-4 săptămâni postimplant de şi de la caz la caz pentru purtătorii de ICD (în Marea Britanie dacă nu au avut un şoc imracardiac cel puţin 1 an) permanentă - Conducătorii auto profesionişti au dacă sunt purtători de ICD şi dacă au sincope recurente în ciuda tratamentului; în restul cazurilor se poate ridica restricţia de a conduce după ce a f()st stabilită eficienţa tratamentului. Organizarea sistemului medical de diagnostic şi management al sincopei reprezintă o problemă ce se poate răsfrânge asupra eficacităţii tratamentului acestei patologii, În general, diagnosticul şi managementul pacienţilor cu sincopă începe fie de la medicul de medicină generală, fie de la departamentul de urgenţe unde aceştia sunt internaţi sau li se oferă recomandări după efectuarea unei ECG. Organizarea unor unităţi dedicate de management al sincopei care să aibă medic cardiolog Cll pregătire 'in aritmologie, neurolog cu interes în epilepsie şi acces preferenţial către consulturi de altă specialitate cum ar fi ORL, psihiatrie şi dotări precum monitorizare recorder-e de tip Holter şi monitorizare a efectuare a TMI au demonstrat eficienţa superioară în diagnosticarea corectă şi tratamentul pacienţilor cu Accesul preferenţial al acestor unităţi la implantul dispozitivelor antitahicardice de tip şi reD, la angiografie, la serviciul de electrofiziologie intervenţională în vederea ablaţiilor cu radiofrecvenţă, la examenul CT sau RM, precum şi la de antrenament şi fizioterapie pentru pacienţii cu sincope reflexe au permis scurtarea duratei de internare şi scăderea numărului de teste pentru diagnostic şi tratament.
E\'aluat.ion, 10, No.5, g~ 12,2010 10. Cilldin R, Ginghina C, Ghiorghiu 1: Sincopa de call/.fl cardiovasculară la copil şi tânăr: Diagnostic şi Tratament, În Aritmiile cardiace la copil şi adultul tânăr, 233-242, ed.lnfomedica, 2003 Il. Mark AI. The Belzold-Jarish reflex rcvlsited- Clinical implicalions of inbibitoriy reflexes originating în the heart. J Am Coli Cardiol, IS 90-102. 1983. 12. Ganzcboom KS, Colman N, H.citsma JB el al: Prevalenee and triggers of syncope în medical sludents. Am J Cardiol, 91, I006-!OOR, 2003 13. Serletis A, Rosc Shcldol1 AG, Shcldon RS. Vasovagal syncopc în medical students and (heir first-degrec relatives, Eul' Heartj, 27, 1965-1970,2006. 14. Crane SD. Risk stratiJication of patients \\ith S)0JCOpe In an accident aud emergency departmenL Emerg Med J 19,23-27,2002 J 5. eroei F, Brignole M, Alhoni . Menozzi C Raviele A el al. The applicatiol1 of standard strategy of cvaluation în palients \\ith syncope rderred \(J three Syncope Units. Europaee 4, 3351·356, 2002 16. Brignole 1\1, Alboni P, Benditt DG, ct al, - TilSk Force on Syncope, ESC Guidelines on management (diagllosis and trealemcntj of syncope: update 2004, Europace, 6, 467-537, 2004 17. Puggioni E. Guiducci \1, 13rignole M, Mcnozzi C ci al.: R'csults ane! of tht: c[:tfolid sinu~ tu th~
Mic tratat de CARDIOLOGIE methods of symptoms. Am J Cardiol, 89, 599-560,2002 18. Claesson JE, Kristensson BE, Edvardson N, Wahrborg P. Less syncope and milder symptoms în patients treated with pacing for induced cardioinhibitory carotid sinus syndrom- a randomised study. Europace, 9, 932-936, 2007 19. Farwell DJ, Freemantle N, Sulke N- The c1inical impact of implantable loop recorder in patients with syncope. Euro Heart J, 27- 351-356, 2006 20. Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al - Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation, 104,1261-1267,2001 21. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, et al- Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Euro Heart l, 27, 1085-1092, 2006 22. Kenny KA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R, Head-up tilt. A useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1, 1352-1255,1986 23. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Giani P, Moya A. Dual-chamber pacing in the treatement of neurally mediated tilt-positive
cardioinhibitory syncope - pacemaker versus no therapy - a multicenter randomized study. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Circulation, 102,294-299,2000. 24. Deharo JC, lega C,m Lanteaume A, Dijane P. An implantable loop recorder study ofhighly symptomatic vasovagal patients- the heart rhythm observed dnring a spontaneous syncope is identical to the recurrent syncope but not correlated with the head-up tilt or adenosine triphosphate test. J Am Coli Cardiol, 47, 587-593, 2006 25. Brignole M, Sutton R, Menozzi C et al. International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Lack of correlation between the reponses to tilt testing and adenosine triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally mediated syncope. Euro Heart Joumal, 27, 2232-2239, 2006 26. Sud S, Klein GJ, Gula LJ el al. Implication ofmechanism ofbradicardia on response to pacing in patients with unexplained syncope. Europace, 9, 312318,2007
723
Capitolul 26. Sincopa
724
introducere
......................... 725 ............... 725 f::pidemioiogie .... ...... 726 ;:-:tiologie ... ....... 726 Fa,torii. de risc pentru moartea subită in populaţia generală." " .. ,,726 Fiziopatolugie " .. ""."......... . .......... 72g ,\natomie patologică.... ... ..... .......... .... 728 Diagnustic. .................... "... ......... ......... . ......... 729 Tablou clinic....................... .. ... 729 Definiţie .... "".
INTRODUCERE Moartea subită cardiacă (MSC) continuă să fie una dintre ':auzele importante de deces In lările dezvoltate. În era dispozitivelor implantabile, defibrilatoruI s-a dovedit un tratament eficient nu numai în prevcnţia secundară ci şi în primară a MSC la pacienţi selectaţi. Identificarea acestor pacienţi aflaţi la risc crescut de MSC reprezintă încă o problemă incomplet rezolvată.
este moartea naturală, de cauză de pierderea bruscă a stării de conştienţă survenită în maxim o oră de la debutul simptomelor acute. Elementele cheie în definiţie sunt cele legate de caracterul natural (nelraumatic), rapid (maxim oră) şi neaşteptat (subit) al evenimentului final. Boala cardiacă subiacentă poate să fie sau nu cunoscută. În construirea definiţiei MSC trebuie luate în considerare patru evenimente ce se succed la anumite intervale de timp: prodroamele, debutul evenimentului final, stopul cardiac şi moartea biologică (fig. 1). Intervalul de o oră inclus în definiţia MSC se referă la durata evenimentului terminal, mai precis la intervalul de timp de la debutul simptomelor ce semnalează o alterare fiziopatoJogică ce conduce la stop cardiac şi debutul stopului cardiac în sine. Semnele şi simptomele premonitorii sunt adesea absente şi atunci când există sunt nespecifice. Au sensibilitate redusă şi îşi cresc specificitatea pentm un stop cardiac iminent atunci când au un debut brusc. Moartea biologică este o consecinţă imediată a stopului cardiac, apărând de obicei in câteva minute după acestao Odată cu dezvoltarea sistemelor de susţinere a vieţii, astăzi un pacient poate rămâne "biologic viu" o perioadă lungă de timp (să.ptămâni) după debutul proceselor fiziopatologice care au Moartea
lnytstigaţii
unei moni subik cm'l.:iiace .... 729 paraclinicc de stratificare a ri:-;cului de :moark suhit?i
cardîacă
.:30 morţ"ii
subite cardiace - resusdtarea Pr\Cvenţia marţii ,uoite cardiace ....... Pre\cnţia secundarâ. Prc\ cn\ia primară Bibli()grafic ........ .
Tratamentul
cllrdiacă
.............. 730 733 .... 733 .... .,734
cauzat daune ireversibile şi care vor conduce în cele din urmă la moarte. Definirea evenimentelor corelate cu MSC ne ajută să întelegem mai bine llojiunea de MSe. Moartea reprezintă oprirea ireversibilă a tuturor funcţiilor biologice. Prin stop cardiac în~elegem oprirea bmscă a
subită cardiacă
caracterizată.
figura 1. Referintele temporale Îl1 succesiunea evenimentelor ce delÎnesc MSC.
725
,''[lbirâ şi resust'itarea cardiacâ
Capitolul
de pompă, rareori reversibilă spontan, care conduce rapid la moarte În unei intervenţii prompte. Colapsul canliovascular reprezintă pierderea bruscă a fluxului sangvin efectiv datorită factorilor cardiaci sau vasculari periferic, care poate fi reversibilă spontan (sincopă cardioinhibitorie sau vasosau doar prin intervenţiei (stop cardiac).
50<;,;) din totalul deceselor de cauză cardiacă sunt subite. M SC variază cu prevalenţa bolilor cardiace in diferite regiuni. Astfel, în SUA se estimează un număr de 300000-350000 de MSC/an (incidenţă de 0,1-0,2% pc an, in populaţia generaIă)I, număr similar cu cel estimat la nivel European, însă cu mari variaţii geografice 2 • Dacă M S C i n grupurile populaţionale la risc, numărul absolut de MSC în aceste populaţii selectate este progreslv mai mic . Astfel, impactul aplicării măsurilor terapeutice în scopul prevenţiei primare a MSC în populaţiile la risc va fi semnificativ mai mic (măsurat în număr absolut de vleţ] decât dacă aceste măsuri s~ar aplica în populaţia generală. Costurile semnifIcative pe care le implică însă preven1ia primară a 1\1SC fac imposibilă o astfel de strategie. Stratificarea riscului de MSC în populaţia generală ar putea să amelioreze modul de aplicare eficientă a măsurilor de prevenţie primară.
În ceea ce priveşte prevalenţa MSC pe grupe de vârstă există vârfuri: unul în perioada de nou nascut şi celă.lalt în populaţia vârslnică (75--85 de ani). MSC este mai frecventă la sexul masculin, în ultimii ani înregistrilndu-se Însă o creştere progresivă a proporţie! de femei care decedează subit două
Tahelul L Cauze de moarte
subilă cardiacă
acută
care poate conduce la tahicardie ventriculară de regula MSC clinic Cicatricile miocardice post infarct pot constitui substratul apariţiei unor circuite de reintrare cu apariţia tahicardiei ventriculare (de obicei monomorfe) în cardiomiopatia ischemică. Cardiomiopatiile (dilatativă, hipertrofică, displazia aritmogenă de reprezintă cauza a 10-15'% din totalul MSC Hestul de 5--10% din MSC au drept cauză anomalii electrice cardiace pe cord structural normal (sindrom de QT sindrom Brugada, tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică) sau mai rar boli congenitale (anomalii ale coronarelor, boli cianogene/necianogenc) sau anomalii mecanice cardiace (stenoză prolaps de valvă mitrală.) (tabelull). polimorfă şi
ETIOLOGIE de MSC () reprezintă boala coronariană aterosclerotică, responsabilă de aproximativ 7580% din totalul MSC4.5 Mecanismele majore pot fi incriminate In apariţia aritmiiJor ventriculare maligne şi a morţii subite cardiace în context de boală cardiacă i8chemică: ruptura unei plăci de aterom cu ocluzie coronariană şi ischemie miocardică Cea mai
importantă
cauză
În contextul în care principala cauză de MSC o reprezintâ boala coronariană aterosderotică s-·a presupus că factorii de pentru ateroscleroză ar putea să identifice şi la risc crescut de MSC. identificarea nivelului de risc al populatiei pentru boaliI cardiovasculară şi moarte cardiacă în general, factorii de
Populaţia generală
POjlulaţia
eu dsc Îllalt dc MSC
Populaţia
cu FE < 30'% sali
r
le _1
Supravicţllitodi unei
MSC
post IMA sau markeri de risc luitmic
o
10 Incidenţa
Figura 2.
726
20
30
,'U
40
400000 Număml
MSC (%)
Incidenţa şi numărul
...
absolut de MSC în populaţia generală
şi
absolut de MSC
în diverse subgrupuri pOj)uiaţionale (modificat după [3]).
Mic tratat de CARDIOLOGiE
CAZ CLINIC 37 43 ani, B Infarct miocardic acut anterolateral cu stop cardiorespirator la debut prin tahicardie ventricnlari. resuseitat..Dipertensitille arteriali eşeJJtialii. uşoară risc adiţionalfoarte Înalt. Diabet zaharat tip 1. Dislipidemie. . . / ; . . . , . . . . . . ; ;. .; . ; Istoric. Pacient cu dislipidemie, diabet zaharat tip 1, hipertensiune arterială uşoară, fost fumător prezintă cu 14Iuni.anteţjorin~.ÎJlClini~ 1IJl:~ miocardic antero-lateral cu supradenivelare de segment ST, prezentat iniţial cu stop cardiorespirator prin tahicardieventriririlm,.res*itat;bu~#.Se intemează pentru dureri toracice anterioare, atipice pentru angină. . ; Electrocardiograma la prezentare în spitalul AV= 140/min, ax QRS=+ 30°, supradenivelare unda T în DI, aVL, VI-V6, maxim 8 mm în V 5,cu în derivaţiile inferioare.
Electrocardiograma la 6 luni de la infarct: ritm sinusal, AV=68/minut, ax QRS=+ 30°, progresie lentă unda R din VI-V3, fără modificări ale fazei de repolarizare . • Ecocardiografie transtoracică: funcţie sistolică globală VS prezervată (FE=50%), cu uşoară hipokinezie anteroapicală, minimă regurgitare mitrală şi disfuncţie diastolică tip relaxare Întârziată • Testul de efort ECG: pozitiv pentru ischemie: subdenivelare de segment ST în DU, DIII, aVF, V4-V6 şi supradenivelare de segment ST în aVRşi VI
727
Capitolul 27. Moartea subită şi resuscitarea cardiacă
risc clasici nu au putut diferenţia pacienţii aflaţi la risc pentru MSC. În viitor, identificarea unor predictori de ruptură a plăcilor aterosclerotice coronariene vulnerabile ar putea avea un rol important în identificarea pacienţilor la risc de MSC. Disfuncţia sistolică ventriculară stângă severă (FE<35%), indiferent de prezenţa bolii coronariene ischemice, s-a dovedit cel mai important predictor al riscului de MSC6. Cu toate acestea, doar 30% dintre pacienţii cu MSC prezintă disfuncţie sistolică VS severă, 50% având funcţie sistolică normală şi 20% dis funcţie sistolică uşoară-moderată 7 • Acest lucru reconfirmă nevoia de predictori suplimentari care să crească puterea de stratificare a riscului de MSC a dis funcţiei ventriculare stângi. Diabetul zaharat a fost identificat ca predictor puternic de MSC într-o serie de studii 8 • Prezenţa unor forme accelerate de ateroscleroză cu creşterea trombogenicităţii, a unei forme particulare de disfuncţie cardiacă (cardiomiopatia diabetică) şi o prevalenţă crescută a intervalului QT prelungit la pacienţii diabetici, ar putea explica asocierea frecventă a diabetului zaharat cu MSC. Alungirea repolarizării ventriculare (interval QT prelungit) s-a asociat cu risc crescut de MSC în câteva studii de cohortă. Potenţialul intervalului QT prelungit de a creşte stratificarea riscului de MSC în populaţia generală va trebui confirmat în studii suplimentare. Statusul socio-economic scăzut s-a asociat cu risc crescut de MSC, dat fiind că factorii de risc cardiovasculari şi riscul de boală cardiacă ischemică este mai mare în această categorie populaţională 9 •
Factorii genetici joacă cu siguranţă un rol important în MSC. A fost demonstrată asocierea dintre MSC şi istoricul de MSC sau istoricul de boală coronariană ischemică la rudele de gradul!. Genele care contribuie la apariţia MSC ar trebui însă diferenţiate de cele care determină diverse condiţii patologice asociate MSC. Cu mare probabilitate există o implicare poligenică în expresia fenotipică complexă a MSC. Există argumente că progresele rapide tehnologice vor permite în viitor identificarea predictorilor genetici de risc crescut pentru MSC. Prezenţa tahicardiilor ventriculare nesusţinute (TVNS) la pacienţii cu FE redusă (sub 35%) este marker de risc crescut de mortalitate cardiacă, fără însă a fi un bun predictor al modului de deces 1o • La pacienţii postinfarct miocardic, cu FE > 40% rolul TVNS în stratificarea riscului nu este clar. In schimb, pacienţii postinfarct cu disfunctie sistolică VS moderată (FE=35-40%) cu TVNS spontan şi TV indusă la studiul electrofiziologic au risc crescut de MSC şi beneficiază de defibrilator implantabil. Prezenţa unor modificări ale fazei de repolarizare pe electrocardiogramă, cunoscută sub denumirea de alternanţă a undei T, s-a asociat cu risc crescut de MSC în special la pacienţii cu boală cardiacă structurală. Aceste modificări, de obicei insesizabile pe electrocardiograma de suprafaţă pot fi identificate utilizând tehnici speciale de procesare a semnalului electric după o creştere a frecvenţei cardiace. apariţia
A
728
FIZIOPATOLOGIE În 75-80% din cazuri mecanismul de producere a MSC este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare maligne (fibrilaţie ventriculară, tahicardie ventriculară susţinută) şi doar în 15-20% din cazuri de asistolă sau activitate electrică fără puls (disociaţie electro-mecanică, bradicardie, ritm idioventricular). Anomalii funcţionale ale structurilor cardiace anormale vor iniţia aritmiile potenţialletale care vor determina MSC. Mecanismele prin care leziunile aterosclerotice coronariene determină instabilitate electrică, tahiaritmii ventriculare maligne şi MSC sunt multiple: - transformarea unei plăci aterosclerotice stabile în placă "activă" instabilă care conduce la ischemie acută sau sub acută cu producerea de anomalii electrice, mecanice şi bichimice la nivelul miocardului ~ tahiaritmii ventriculare maligne ~ MSC, - creşterea consumului de oxigen în prezenţa unor stenoze coronarine semnificative ~ tahiaritmii ventricul are maligne dependente de efort ~ MSC, - prezenţa cicatricilor postinfarct miocardic cu apariţia unor circuite de reintrare ~ tahiaritmii ventricul are maligne ~ MSC, - remodelarea ventriculară din boala cardiacă ischemică cu dis funcţie ventriculară stângă progresivă, cu activarea căilor neuro-hormonale din insuficienţa cardiacă ~ tahiaritmii ventriculare maligne ~ MSC. În cazul cardiomiopatiilor modificările structurale miocardice determină neomogenitate electrică favorizând apariţia de circuite de reintrare şi tahiaritmii ventriculare maligne cu MSC. Bradiaritmiile, asistola şi activitatea electrică fără puls apar mai frecvent în bolile cardiace severe, în stadii terminale, în care afectarea difuză a miocardului modulată de anomalii metabolice (anoxie, acidoză, şoc, insuficienţă renală) pare să constituie substratul fiziopatologic.
ANATOMIE PATOLOGICĂ Leziunile aterosclerotice coronariene extensive sunt cele mai frecvente modificări anatomopatologice întâlnite la pacienţii cu MSC. Leziunile coronmiene active, constând în plăci de aterom fisurate, agregate plachetare, trombi neocluzivi/ocluzivi sunt prezente la majoritatea pacienţilor cu MSC determinată de boala cardiacă ischemică. La nivel miocardic se pot identifica zone cicatriceale, marca infarctelor vechi. Hipertrofia ventriculară stângă este frecvent întâlnită la pacienţii cu boală coronariană ischemică şi MSC, consecinţă a hipertensiunii arteriale vechi şi pare să confere un risc independent de mortalitate. În cazul diverselor cardiomiopatii (cauze mai rare de MSC) modificările anatomopatologice sunt specifice etiologiei subiacente. Astfel, în cardiomiopatia dilatativă modificările sunt nespecifice, constând în fibroză interstiţială şi degenerare
de CARDJOUJGIE
,n Î ocilară, în cardiomiopatia tipuri de hipeJ1rofie microcicatrici
se pot identifica
diHTSC
În cazul anomaliilor electrice anatomia
patologică
Şl
miocitară
de lung. sindrom poate releva un cord structural
normaL
T-\BLOU CLiNIC Manifestări le
clinice ale evenimentelor ce se succed conform temporale a MSC (fig. 1) constituie tabloul clinic al
ivfSC. Simptomele prodromale reprezentate de durere toracică, palpitaţii sau pot precede cu evenimentele coronarienc sau MSe Sunt Însă şi nu au capacitatea de a identiflca pacienţii ]a risc MSe. Debutul evenimentului final estc reprCLentat de perioada J oră care instalarea stopului caracterizată de l110diJîc[u'j acute în statusul clinic. sunt cele legate de instalarea uDui episod ischemie acul (cel mai frecvent) cu modificări dinamice în activitatea electrică a cordului cardiace de ventricul are ) ce favorizează apariti~ aritmiilor vt:n1ricuJare maligne şi instalarea stopului cardiac~ Mai rar simptomele ce preced cardiac pot fi determinate de lin sindrom de debit cardiac redllfi., context in care evenimentul unal va dehuta prin insLlfkienţă circ11lato1'ie stopul cardiac se va produce, mai bradiaritmie :;(tu asistolă" Stopul oprirea bruscă a de pompă care conduce la moal1e în absenţa unei intervenţii prompte, caracterizează pierderea stării de ca urmare a ;"educerii dehitului cerebral. Succesul re:;uscilării depinde de În care a apărut stopul de mecanismul de IJH1UUll:lCI şi de boala cardiacă ~}ubiacenlă,
Prognosticul este mai bun pentru tahiaritmie ventriculară decât prin
PARACUNlCE LA SUPRAYIETUITORn lJ~EI ;VJORŢI SUBITE CARDIACE '
cardiac produs sau disociatie dectromecanică" ' Timpul de instalare a morţii bioJogil'e, caracterizată alterarea ireversibilă a funcţiei depinde de mecanismul de producere a stopului cardiac, de afectiunea cardiacă subiacentă şi de timpul până la l11ane~reJor c\e resuscitare. Leziuni ireversibile cerebrale apar după 4-6 minute de la circulaţiei în oricărei interventii, Acest interval ;)oate fi mai lung. dacă este urmat de apli~area dc măsuri baza le de susţinere a 8 min) sau măsuri iwansate (aproximativ conform de resuscitarel 1. asistolă
unei iviSe vor d(cctlla o serie de investigatii care vor la eyidenţierea cardiace subiac;n~e. la stabi !irea tratamentului şi la e\aluarea ~ ElectrocanHograma de evidentia modificări care să sugereze cardiacă c(lre" a determinat ?vlSC sau markeri care să indice riscul crescut de a l\lSe. cu tabloul clinic pentru infarct miocanlic acul anterior de stopul cardiac, cu unde Q de necroză pe sunt la risc scăzut de recurenţă a MSe. l\1odificii.rile ischcmice ilsociatc cu niveluri crescute ale enzimelor de necroză miocardică indică risc crescut de a MSe. duratei complexului QR S s-a asociat cu creşterea la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. fără a fi Însă clară awcien:a cu recurenţa MSe. . . poate rcleva modificări structurale cardice apariţia MSC. funcţia ventriculară stângă la unei MSe este de obicei alterată, cu ameliorare ventricul are în primele 24 de ore resuscitare Absenţa VS este semn de prost pe termen scurt şi Având în vedere că afecta rea aterosclerotică coronariană cea mai frecventă. cauză de MSe evaluarea pare să fie o ce se impune după un cardiac resuscitat Leziuni coronariene difu/'e au fost identificate supravlc1Uitorilor unei MSC. Mulţi stenoze scmniflc(\1ÎW la nivelul a cel puţin două coronare se pot identifica nivele reduse ale calciului 10nl7at sau acidoză metabolică (cn:şterea lactatu!ui urmare a resuscitării prelungite, enzimelor de necroză de regulă intiUnită va fi cu dificultate interpretată ca marker de sindrom coronarian acut în aeest context. Prezenta nivelelor crescute de sau CK-MB după 12 ore la resuscitare pentru infarct miocardic acut ll . Te'itul ECG de efort nu este recomandat de rutină la unei MSC fiind eventual recomandat în ischemia tranzitorie drept
de
mecanism tensional anormal la efort tensiunii arteriale la au risc crescut de mortalitate pe termen lung, Necesitatea studiu!ui eledrofi:âologic la MSC este discutabilă şi de obicei acesta nu este recomandat. Poate fi efectuat însă în scop diagnostic la cu pe eord cu boală structurală sau
729
Capilulul INVESTIGAŢU PARA CLINICE DE STRATIFICARE A RISCULUI DEl\1OARTE SUBITĂ. CARDIACĂ
Având în vedere incidenţa redusă a :vlSC in populaţia generală la acest nivel este impracticabil. Drept urmare eforturile de stratificare a riscului de MSe s-au concentrat asupra anumitor grupe exemplu pacienţi cu boală structurală cardiacă. cel mai frecvent postinfarct cardiacă). miocardic sau cu Electrocardiograma de repaus poate identifica boala structurală subiacentă ischemice, hipertrofie ventriculară anomalii congenitale electrice (sindrom sindrom Brugada) sau modificări asociate cu de QT anomalii ale electroliţilor seriei. Alungirea QRS > 120 ms şi anomaliile de repolarizare sunt predictori independenţi de MSC. Intervalul QTc > 500 ms la pacienţii cu sindrom de QT lung congenital identifică cu risc foarte crescut de MSe. Bătăile ventriculare premature sau TVNS monomorfe pe cord structural normal nu sunt predictori de risc crescut de MSC În schimb IV polimorfe au risc crescut de MSC chiar în absenţa bolii cardiace structurale. La pacienlii cu boală cardiaeă structurală bătăile ventricul are premature şi TVNS sunt în general factori de risc de magnitudinea creşterii riscului variind În funcţie de gravitatea bolii cardiace. Astfel la pacienţii cu infarct miocardic, bătăile ventriculare premature frecvente, În asociere cu FE < 30% sunt predictori importanţi de MSC pe termen lung. Lungimea paselor de TVNS la pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă s-a dovedit predictor major de evenimente aritmice. Ecocardiografia prin eva! uarea ventriculare stângi oferă cel mai puternic predictor de mortalitate cardiacă la pacienţii cu boală cardiacă. ischemică/ nonischemică. Fracţia de ejecţie < 30·35% a identificat în numeroase studii pacientii cu risc foarte înalt care ar pute beneficia de prevenţie primară a MSC. de are o putere crescută de a prezice riscul de moarte cardiacă, specificitatea de identificare a decesele aritmice este redusă. De asemenea, ecocardiograma ajută la diagnosticul anumitor boli cardice structurale asociate cu risc crescut de MSC: cardio111iopatii (hipertrofică, dilatativă, displazia aritmogenă de VD)" boala cardiacă ischemică (sechele de infarct), valvulopatii, boli congenitale. Monitorizare HoIter ECG poate fi utilă în evaluarea aritmiilor ventriculare la pacienli cu boli cardiace cu risc dovedit de Mse (de exemplu cardiomiopatia hipertrofieă, displazia aritmogenă de VD) Alternanţa undei T, evaluată prin procesare computerizată a semnalului electric, s-a dovedit a se asocia cu aritmii reintrare. Valoarea predictivă pozitivă şi a undei T pentru Mse la 1 an a fost similară Cll cea a testului electrol1ziologic. Un studiu recent a arătat că alternanţa undei T nu a să prezică aritmiile ventricul are cu FE < 30%, având însa la pacienţii valoare predictivă pentru mortalitatea de orice cauză.. screening~ul
730
Postpotenţialele
Hoarîea s'ubita şi resuscitarea cnrdiocii
ventriculare au dovedit o valoare prela pacienţii post infarct, Însă cu o
dictivă negativă excelentă
valoare predicti,ă pozitivă redusă. Dintre markerii biologici, peptidul natriuretic (BNP) a arătat In câteva studii corelaţii semnificative Cll evenimentele arit111ice" 3 . BNP-ul este însă un marker al insuficienţei cardiace care la rândul său poate duce la creşterea riscului aritmic. Astfel, rolul independent al BNP~ului în stratificarea riscului de MSe va trebui validat în studii suplimentare. Valoarea predictivă a studiului electrofiziologic în stabi~ lirea riscului de MSe variază cu tipul şi severitatea bolii cardiace subiacente. Inducerea aritmiilor maligne la studiul electrofiziologic poate constitui markerimportant de risc de moarte aritl11ică la pacinţii postinfarct cu FE între 35-40% şi TVNS spontanI,. Valoarea studiului electrofiziologic în stratificarea riscului la pacienţii cu cardiomiopatii (hipertrofică, dilatativă nonischemică, displazic aritmogenă de VD) este controversat. Testările genetice pot ajuta suplimentar în stratificarea riscului de IviSe prin identificarea anumitor subtipuri genetice. La pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică mutaţiile la nivelul genei ce codifică troponina T sau al genei ce codifică lanţul greu ~ al m10zinei se asociază cu risc crescut de MSC. În cadrul sindromului de QT lung pacienţii cu mutaţia LQT3 au riscul cel mai crescut de MSC. Testul ECG de efort poate identifica pacienţii cu risc crescut de MSe prin tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică. Un răspuns anormal al tensiunii arteriale la efort (scăderea valorilor tensionale la efort) poate identifica pacienţii cu cardiolTliopatie hipertmfi.că cu risc crescut de IVISe.
TRA'l'AMENTUL RESUSCITAREA Tratamentul acut al MSe constă. practic în aplicarea manevrelor de resuscitare cardică. Cu cât resuscitarea este iniţiată mai rapid cu atât mai mari sunt şansele de supravieţ.uire. Resuscitarea cardiacă constă într-o serie de rnanevre care asigură suportul bazal al vieţii (BLS- basic life ŞI suportul avansat al vieţii (ALS - advanced support). Suportul bazal al vieţii (BLS) incI ude recunoaşterea semnelor de începerea manevrele de resuscitare cardiopulmonară (Rep) şi folosirea unui defibrilator extern automat. Protocolul pentru BLS constă într-o serie de acţiuni şi evaluări succesive standardizate l5 . Dacă stopul cardiac se petrece în afara spitalului salvatorul trebuie să îşi asigure în primul rând propria siguranţă şi siguranţa scenei unde se petrece evenimentul. Victima va fi mutatii doar dacă se află în pericol în acel mediu (dacă este absolut necesar). Se verifică starea de conştienţă a victimei prin căutarea răspunsului la stimu!i verbali. absenţa răspunsului se va anunţa serviciul medical de urgenţă (telefon la 1 Victima se plasează în decubit dorsal pe o suprafaţă dură. Eliberarea căilor aeriene se va realiza prin hiperextensia şi ridicarea mandibulei
Mic tratat de CARDIOLOGIE Urmează verificarea respiraţiei (timp de maxim 10 secunde) cu aplicarea a doua respiraţii gură la gură dacă nu există alte dispozitive specifice disponibile (etapa "breathing"). Noul ghid de resuscitare încurajează resuscitarea constând doar în compresii cardiace atunci când există o reţinere din partea salvatorului în aplicarea respiraţiei gură la gură. Argumentele care susţin această recomandare derivă din faptul că asigurarea debitului cardiac şi cerebral este strict dependentă de masajul cardiac susţinut. Din acest motiv nu se recomandă întârzierea iniţierii masaj ului cardiac nici pentru intubare orotraheală. Utilizarea dispozitivelor de tip tub Combi sau mască laringeală pot constitui o alternativă atunci când intubarea nu este posibilă sau fezabilă. În timpul resuscitării un raport adecvat ventilaţie - perfuzie se poate menţine printr-un volum respirator curent redus şi o frecvenţă respiratorie mai mică decât cea normală. Mai mult, este important a se evita hiperinflaţia care prin creşterea presiunii intratoracice determină scăderea întoarcerii venoase, scăderea debitului cardiac şi cerebral. Se recomandă un raport de 2 ventilaţii la 30 de compresii, cand se utilizeaza repiraţia gură la gură sau o frecvenţă de 8-10 ventilaţiilminut rară sincronizare cu compresiile atunci când se utilizează sisteme de ventilare. Verificarea pulsului va fi făcută doar de personalul cu pregătire medicală (maxim 10 secunde) (etapa" circulation "). Salvatorii fără pregătire medicală vor presupune că nu există puls dacă victima nu respiră şi vor începe fără întârziere masajul cardiac extern. Compresiile eficiente, susţinute (fără pauză) şi decompresiile complete sunt esenţiale pentru reuşita resuscitării. Se recomandă compresii cu o frecvenţă de 100/minut, în jumătatea inferioară a sternului, care să deprime sternul cu 4--5 cm, cu timp egal pentru compresie şi decompresie. Reculul peretelui toracic în timpul unei decompresii este important pentru creşterea întoarcerii venoase şi asigurarea volumului sangvin pentru compresia următoare. Menţinerea continuă a compresiilor cu întreruperi cât mai rar posibil constituie un obiectiv important al RCP. Dacă la locul evenimentului există defibrilator extern automat (DEA) şi stopul cardiac a fost în prezenţa martorilor, administrarea precoce a şocului electric, în primele 5 minute de la instalarea colapsului, creşte semnificativ rata de succes. Aplicarea şocului electric în primele 2 minute de la instalarea stopului se însoţeşte de obţinerea unui ritm cu perfuzie eficientă în 80% din cazuri, pentru ca după 10 minute de la instalarea stopului şi în absenţa oricărei manevre de resuscitare rata de succes a defibrilării să fie <5%. Pe de altă parte manevrele de RCP prelungesc menţinerea fibrilaţiei ventriculare, întârziind apariţia asistolei şi cresc şansele ca şocul electric să fie eficient. De aceea pacienţii aflaţi în stop cardiac de peste 5 min vor fi supuşi manevrelor de RCP timp de 2 minute anterior defibrilării. Se va administra şoc electric bifazic de 150--200 J. Imediat după defibrilare ritmul poate fi bradicardic / perioadă de asistolă motiv pentru care se recomandă continuarea RCP pentru încă 2 minute după şocul electric cu verificarea pulsului ulterior. Algoritmul pentru BLS este sintetizat în figura 3. Suportul avansat al vieţii (ALS)16 este asigurat doar de personalul medical calificat şi are drept scop restabilirea
şi menţinerea
ritmului eficient hemodinamic, optimizarea suport circulator. Nu se opreşte BLS-ul pentru aplicarea măsurilor de ALS. Un BLS corect efectuat poate creşte semnificativ şansele de supravieţuire pe când anumite măsuri terapeutice din cadrul ALS-ului (de exemplu măsuri de susţinere a circulaţiei) nu au dovedit un beneficiu cert pe supravieţuire în anumite circumstanţe (exemplu stop cardiac prin FV, cu martori). Manevrele de RCP şi defibrilarea precoce sunt de importanţă primară în cadrul protocolului de resuscitare, administrarea de medicamente având o importanţă secundară. După începerea RCP şi tentativa de defibrilare se va încerca intubarea pacientului şi obţinerea unui acces venos, periferic sau central. Pentru obţinerea accesului venos periferic nu este nevoie să se întrerupă manevrele de RCP. Alternativa în cazul imposibilităţii obţinerii unui acces venos este reprezentată de ventilaţiei şi
731
Capitolul 27. Moartea
Figura 4. Algoritmul pentru resuscitarea care asigură suportul avansat âl vieţii (AL8) în stopul cardiac produs prin FV sau TV.
732
subită şi
resuscitarea cardiacă
canularea intraosoasă. Este posibilă şi utilizarea administrării pe cale endotraheală, caz în care dozele adminstrate vor fi de 2 ori mai mari, concentraţiile plasmatice obţinute pe acestă cale fiind mai mici. Medicamentele utilizate în protocoalele de resuscitare sunt reprezentate de: - Adrenalină 1 mg iv repetat la 3-5 minute (dozele mai mari nu au dovedit o creştere a supravieţuirii), - Vasopresina 40 U iv, o singură administrare (poate înlocui prima sau a doua doză de Adrenalină), - Atropină 1 mg iv repetat la 3-5 minute (maxim 3 mg) în caz de asistolă sau activitate electrică fără puls, - Amiodaronă 300 mg, urmată de 150 mg iv în caz de FV sau TV fără puls care nu răspunde la administrarea de şocuri electrice şi măsuri de RCP, - Lidocaină 1-1,5 mg/kgc bolus iv, repetat 0,5-0,75 mg/kgc la 5-10 minute (maxim 3 mg/kgc), alternativă la amiodaronă, - Sulfat de Mg 1-2 g în 5-20 minute în torsada vârfurilor. În cazul stopului cardiac prin FV sau TV, şocurile electrice vor fi administrate la intervale de 2 minute timp în care se vor efectua manevrele de RCP. Noul ghid de resuscitare nu mai recomandă administrarea de 3 şocuri iniţiale succesive pentru că în acest mod s-ar întrerupe o perioadă inacceptabil de lungă compresiile cardiace. Dacă se utilizează un defibrilator bifazic se va selecta o energie de 200 J. În cazul defibrilatoarelor monofazice energia selectată va fi de 360 J. După fiecare şoc electric se vor continua manevrele de RCP pentru 2 minute şi ulterior se va verifica ritmul şi se va decide modul de continuare a resuscitării. După 1-2 şocuri electrice fără succes, asociate cu manevre de RCP se începe administrarea de vasopresoare (adrenalină repetat la 3-5 minute, eventual prima sau a doua doză putând fi înlocuită de vasopresină). După 2-3 şocuri electrice rară succes, asociate cu manevre de RCP şi administrare de vasopresoare se pot adauga antiaritmice (amiodaronă sau lidocaină). În timpul administrării medicamentelor nu se vor întrerupe compresiile cardiace. Algoritmul pentru ALS în stopul cardiac produs prin FV sau TV este sintetizat în figura 4. În cazul stopului cardiac prin asistolă sau activitate electrică fără puls şansele de reuşită a resuscitării sunt mai reduse şi depind de identificarea şi corectarea unor cauze potenţial reversibile. Resuscitarea în acest caz va consta în manevre susţinute de RCP cu întreruperi minime pentru verificarea ritmului şi în identificarea cauzelorreversibile. Se vor administra vasopresoare (adrenalină repetat la 3-5 minute, eventual prima sau a doua doză putând fi înlocuită de vasopresină). Se poate lua în considerare administrarea de atropină 1 mg iv repetat la 3-5 min (maxim 3 mg). După fiecare administrare de medicamente se vor continua manevrele de RCP timp de 2 minute şi ulterior se va verifica ritmul şi se va decide modul de continuare a resuscitării. Pacing-ul temporar nu este recomandat în cursul resuscitării. Algoritmul pentru ALS în stopul cardiac produs prin asistolă sau activitate electrică fără puls este sintetizat în figura 5. Resuscitarea se va încheia dacă se obţine un ritm hemodinamic eficient (puls prezent), stabil. În ceea ce priveşte decizia de a opri eforturile de resuscitare care nu au fost însoţite de succes,
Mic tratat de CARDIOLOGIE
echipa de resuscitare va lua această hotărâre pe baza unei clinice şi morale adaptată fiecărui caz în parte şi nu pe baza unui simplu interval de timp stabilit arbitrar.
judecăţi
PREVENŢIA MORŢII
SUBITE CARDIACE
Având în vedere etiologia multifactorială a MSC, ţintele terapiei de prevenţie sunt multiple, de la reducerea evenimentelor ischemice la modularea activităţii neuro-endocrine şi a substratului aritmic. Măsurile terapeutice la pacienţii fără tahiaritmii ventricul are susţinute în antecedente, aflaţi însă la risc crescut de MSC, au drept scop prevenţia primară a MSC. Terapia profilactică recomandată supravieţuitorilor unui stop cardiac sau pacienţilor cu TVS documentate are drept scop prevenţia secundară a MSC. Măsurile terapeutice cu rol în reducerea riscului de MSC sunt de tip nefarmacologic, farmacologic, intervenţional sau chirurgical.
PREVENŢIASECUNDARĂ
Studiile clinice prospective, randomizate (AVID, CIDS, CASH)I? 18. 19 au dovedit eficacitatea certă a defibrilatorului implantabil în reducerea mortalităţii la pacienţii cu stop cardiac resuscitat sau TVS documentată survenite în prezenţa bolii coronariene aterosclerotice. Pacienţii cu FE < 35% şi clasă NYHA III/IV au avut un beneficiu semnificativ mai mare. Pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă nonischemică şi MSC resuscitată beneficiază de asemenea de implantarea de defibrilator ca primă linie de terapie în încercarea de reducere a mortalităţii l4 • Deşi semnificaţia sincopei la pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă nonischemică în absenţa TV documentate este neclară, datele din literatură sugerează că aceşti pacienţi ar trebui trataţi similar celor cu MSC resuscitată, dacă alte cauze de sincopă în afara celei aritmice au fost excluse. Pacienţii cu cardiomiopatii sau anomalii electrice cardiace cunoscute, cu sincope şi TV documentate vor beneficia de asemenea de implantarea unui defibrilator. Indicaţiile de defibrilator implantabil în scopul prevenţiei secundare a MSC sunt sintetizate în tabelul 3. Revascularizarea miocardică (intervenţional/ chirurgical) îmbunătăţeşte supravieţuirea şi reduce MSC pe termen lung la pacienţii cu boală cardiacă ischemică. Revascularizarea miocardică a redus riscul de MSC la pacienţii cu stop cardiac prin FV/TV resuscitat, apărut în context de ischemie acută sau infarct miocardic acut. Studii observaţionale au arătat însă că
Figura.5. Algoritmul pentru resuscitarea "are asigură suportul şv~t~!ri~tii (ALS) În stopul cardiac produs prin asistolăl acţivitateelcctricătără pllIs. , ' ," < ,,', ,~'
revascularizarea miocardică este improbabil să influenţeze TVS la pacienţii cu infarct în antecedente sau să prevină recurenţa MSC la pacienţii postinfarct cu disfuncţie importantă de VS I4 .
PREVENŢIA PRIMARĂ Nefarmacologică. Modificarea stilului de viaţă, controlul riguros al factorilor de risc ai aterosclerozei, determină reducerea riscului de MSC legat de boala coronariană
pac:lcnU!().U stnq:rom Brugada şi
sincopăl TV
polimorfă catecolaminergică
cu
sincopăl
733
Capitoliil
aterosckrotică.
Efortul fizic sllsţinut şi sportul de performanţă sunt contraindicatc la pacienţii cu risc crescut de MSC. Farmaeologkă. O serie de medicamente fără acţiune antiaritmică distinctă s-au dovedit eficiente nu doar în reducerea mortalităţii cardiace în general ci şi aMSC. Astfel, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensil1ei au redus riscul de MSC pacienţii postinfarct miocardic şi/sau cu insuficienţă cardiacă. receptori.lor de aldostenm au dovedit acelaşi efect pe mortalitate la pacienţii postinfarct cu disfuncţie ventricul ară asociată. Studii recente au arătat un potenţial rol în reducerea M SC la pacienţii cu boală coronariană ischemică şi pentru tratamentul Cli statine, În ceea ce priveşte medicamentele cu acţiune antiaritmică există dovezi extensive cu la rolul beta-blocantclor în reducerea MSC. Beneficul maxim în termeni de reducere a s-a obţinut ia pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă sau la cei cu disfuncţie ventrÎculară stângă. De asemenea.. beta-blocantele reprezintă tratamentul profilactic fundamental al MSC la pacienţii postinfarct miocardic. În ccea ce tratamentul cu amiodaronă studiile recente au arătat t1l1 rol redus sau chiar absent În reducerea morta!ităţii cardiace. In sludiul SCD-HeFr amiodarona s-a dovedit similară cu în reducerea mortalităţii la pacienţii cu insuficienţă cardiac;:Fo. Mai efectele secundl1re ale administrării cronice de doze crescute sun! redutabile şi duc de multe ori la tratamentului. Cu toate acestea, având în vedere profilul bun de siguranţă cardiovascular, amiodarona poate fi administrată pentru tratamentul TVNS sau al fibrilaţ.iei atriale
1. Myerhunz R.J, Kesslcr KM, Castellal10s A, Sudden cardiac dealh: cp·idcmiology. transicnl risk, and inkrvenlion asscssmen!. Ann lntem Mcd 1993: 119: 1187·97. ~ Gillum RE Gcograpbic vari3tion în suddcn comnary death, Am Hcart J 1990: 119:380 -9. 3. Ivlyerburg Rol. Kcssler K1\;1, Castellanos /\, SeD. Stmcture, function, and timedcpcndcncc of risk, Circulation 19l)2:85:T2-10, 4, Chugh SS, Jui J. Gunsol1 K, Stecker Ee. John BT, Thompson B. Ilias N, Vick~rs C, Dugra V, Daya M. Kron .1, Zheng Z.I, Mensah G, McAnulty .1. Cllrrfnt burdcn ofsuddcn cardiac death: multiple SOUfCC surveillance \crsus retrospectiH dearh certificate-based re, ieVl în a large l],S, community. J Am Colt Cardiol 2004;44(6): ) 261\-75,
734
" .Jloortea .subitâ
resuscitarea
card/acă
la pacienţii postinfarct sau cu insuficienţă cardiacă. Sotalolul, ca şi amiodarona, s-a dmedit eficient în supresia aritmiilor ventriclliare, Însă fără efect benefic dovedit pe mortalitate şi cu efecte secundare promiimice importante. IntervenţioflaIă.. La pacienţii cu risc crescut de defibrilatorui implantabil s-a dovedit superior tratamentului farmacologicîn reducerea mortalită\ii. Numeroase trialuri (MADlT 1, MASTT, MADIT au demonstrat superioritatea defibrilatorului implantabil tratamentului convenţional antiaritmic (amiodarona) la pacienţii postinfarct cu disfuncţie severă de VS (FE Pacienţii postinfarct cu FE între 35-40%. TVNS spontan şi FV!TVS induse la studiul electrofiziologic beneficiază, de asemenea, de defibri laior implaniabil. Există, Însă, două subcategorii de pacienţi post infarct la care defibrilatorul implantabil nu a îmbunătăţit supravieţuirea: după aorto coronarian (studiul CABGPatch?4 şi imediat după un infarct miocardic acut (studiul DINAMIT)25, Pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă nonischemică, sistolică. VS severă şi insuficienţă cardiacă clasa H-IlI NYHA au indicaţie de defibrilator implantabil pentru reducerea riscului de mortalitate cardiacă 26 • De asemenea, pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică sau displazie aritmogcnă de VD şi factori de risc de MSC asociaţi beneficiază de defjbriJator implantabil. Indicaţiile de dcfi brilator implantabil în scopul prevcntiei primare a MSC sunt sintetizate în tabelul 4. Pentru a reduce sau chiar a evita descărcările frecvente ale defibrilatofului pacienţji vor primi asociat tratament farmacologic, Ablaţia cateter a focarclor responsabile de tahiaritmiilor maligne poate constitui o (rareori curativă) pentru o anumită categorie de pacienti cu TV incesante sau refi·actare. Această tehnică a fos1 aplicată cu succes în TV monomorfe aparute pe cord ischemie. In anumite situaţii se tenta chiar ablafia FV sau TV polimorfe. Chirurgicală, Pacienţii cu anevrism de VS şi TV mono11101'fe induse la studiul electrofiziologic pot beneficia de tratament chirurgical miocardului ventricu Iar adjuvant implantării de defibrilator. Pacienţii cu TV recurente, refractare la tratament medicamentos, implantare de defibrilator sau ablaţie prin cateter pol beneficia de rezecţ.ia chirurgicala (1 centrului aritmogen.
5. Chugh SS, Rcinier K, TeodoreSCU C, el al. Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Rescarch lmplications. Prog Cardiovasc Dis, 200g;5 J :2] 3-228. 6. Lopcra G, Cwiis AR Risk Stratification for Suddcn Cardiac Dcath: Cum;m Approachcs and Prcdictive Valuc. Current CardioJogy Rcviews 2009;5:56-64 Stecker Ee, Vickcrs C, Waltz J, el al. Population-hased analysis of sudden cardiac death with and \\ithout left vcntricular systolic dysrul1ction: (1'0' year 1111dings from tbe Orcgon Sudden Unexpected Dealh Study. .1 Am Col! Cardiol 2006;47' 1161·6. 8, .IoU\Tn X. Desnos M, Guem! e. DLlcimetierc P. Prcdicting sudden dcath the popuJation: the Paris Prospcctiye Study L Circulatio!1 1999;99: 197:<83,
Mic Iratal de CARDIOLOGIE 9. F eero S, Hedges JR, Stevens P. Demographics of cardiac arrest: association with residence în a lowincome area. Acad Emerg Med 1995;2:11-6. 10. Huikuri HV, Tapanainen JM, Lindgren K, el al. Prediction of sudden cardiac death after myocardial infarction în the betablocking era. J Am ColI CardioI2003; 42: 652-8. Il. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald's Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 7th edition. Sounders Elsevier 2005. 12. Babuin L, Jaffe AS. Troponin: the biomarker of choice for the detection of cardiac injury. CMAJ 2005;173:1991-1202 13. Tapanainen JM, Lindgren KS, Makikallio TH, el al.. Natriuretic peptides as predictors of non-sudden and sudden cardiac death after acute myocardial infarction în the beta-blocking era. J Am ColI CardioI2004;43:757-63. 14. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACCIAHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2006; 114;e385-e484 15.2005 AHA guidelines ofCPR and emergency cardiovascular care. Part 4: Adult Basic Life Support. Circulation 2005; 112:IV-19-IV-34 16. 2005 AHA guidelines of CPR and emergency cardiovascular care. Part 7.2: Management of Cardiac Arrest. Circulation 2005; 112:IV-58-IV-66. 17. Anderson JL, HalIstrom AP, Epstein AE, el al. Design and Results of the Antiarrhythmics vs Implantable DefibrilIators (AVID) Registry. Circulation. 1999;99:1692-1699 18. ConnolIy SJ, Gent M, Roberts RS, el al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). A Randomized Trial of the Implantable Cardioverter Defibrillator Against Amiodarone. Circulation. 2000; 1O1: 1297. 19. Cappato R, Siebels J, Kuck KH, and the CASH Investigators. The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Cardiac Electrophysiology Review 1998;2:16.
20. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, el al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005;352:2146. 21. Moss AJ, Hali W J, Cannom DS, el al. Improved survival with a defibrillator în patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N EnglJ Med 1996;335:1933-40. 22. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, el al. A randomized study of the prevention of sudden death în patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999 Dec 16;341 (25): 1882-90. 23.Moss AJ, Zareba W, Hali WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS el al. Prophylactic implantation of a defibrilIator în patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83. 24. Bigger JT. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators în patients al high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med 1997;337:1569-75. 25. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R eel al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481-8. 26. Bansch D, Antz M, Boczor S, Volkmer M, Tebbenjohanns J, Seidl K el al. Primary prevention of sudden cardiac death în idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002;105:1453-8. 27. Stana A, Marin Ţâdea M, Ciudin R, Zarma L, Ginghină C. Stenoză coronariană critică - infarct miocardic cu debut dramatic, apoi linişte ... În Ginghină C., Imagistica la bolnavi cardiaci Ed. Medicală, VoI. IV, 2010: sub tipar
735
736
CAPITOL UL
28
TUMORILE CARDIACE
Definiţie ............................................................................................... 737 Incidenţă .............................................................................................. 737
Anatomie patologică ................................................................................... 737 Fiziopatologie ........................................................................................... 73 8 Tablou clinic ................................................................................................ 738 Evaluare paraciinică ................................................................................... 738 Electrocardiograma............................................................................. 739 Radiografia toracică ............................................................................... 739 Ecocardiografie ............................................................................ 739 Imagistica cu radionuclizi ...................................................................... 739 Tomografie computerizată ..................................................................... 739
Abordarea tumorilor cardiace este dificilă în practica clinică din cauza rarităţii acestora şi, de aici, a absenţei studiilor mari şi a lipsei ghidurilor clare de evaluare şi tratament.
DEFINIŢIE
Termenul "formaţiuni tumorale" cardiace înglobează atât masele non-neoplazice de la nivelul cordului (ca de pildă trombii murali), cât şi tumori le cardiace propriu-zise. Tumorile cardiace pot fi primare (cu origine din structurile cordului) sau secundare (metastatice).
INCIDENŢĂ
Rezonanţa magnetică ............................................................................. 739 Cateterismul cardiac şi angiografia ........................................................ 741 Evaluarea morfopatologică ................................................................... 741 Studiile genetice ..................................................................................... 741 Tratament .......................................................................................... 741 Principalele tipuri de tumori cardiace ...................................................... 742 Tumorile cardiace benigne ................................................................... 742 Tumorile cardiace primare maligne ......................................................... 745 Tumorile cardiace secundare (metastatice) ............................................ 747 Bibliografie .......................................................................................... 747
paraganglioame/feocromocitoame, chiste pericardice, tumori chistice ale nodului atrioventricular (tabelull). Tumorile maligne sunt reprezentate predominant de sarcoame (angiosarcoame, rabdomiosarcoame, fibrosarcoame, leiomiosarcoame, mixosarcoame, liposarcoame, osteosarcoame, neurofibrosarcoame, sarcoame nediferenţiate), mezotelioame, limfoame7.13. Paraganglioamele/feocromocitoamele pot fi şi ele maligne. La copil majoritatea tumori lor sunt benigne, reprezentate în primul rând de hamartoame, rabdomioame, fibroame, teratoame, mixoame; cea mai frecventă tumoră malignă este rabdomiosarcomup,7. Tabelull. Principalele forme de tumori cardiace primare, conform clasificării Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (modificat după [21]).
Tumorile cardiace sunt rare. Tumorile cardiace primare sunt foarte rare, ele reprezentând 5% din totalul tumorilor inimii, restul de 95% fiind tumori metastatice5•6 • Condiţiile de apreciere pot modifica proporţiile: în seriile chirurgicale leziunile primare apar ca mai frecvente, în seriile necroptice cele metastatice8. Frecvenţa tumorilor primare estimată în studii populaţionale variază larg între 0,0017% si 0,33%7,8 şi în studii necroptice între 0,002% în spitalele generale şi O, 1% în spitalele terţiare. Ea a crescut aparent în ultimul timp datorită progreselor tehnicilor neinvazive de depistare.
ANATOMIE PATOLOGICĂ Aproximativ 75% din tumorile cardiace primare sunt benigne şi mai mult de jumătate din acestea (50-75%) sunt mixoame. Tumorile benigne includ şi lipoame, fibroelastoame papilare, rabdomioame, fibroame, hemangioame, teratoame,
737
CapilOlul28. l1.mlOrile cardiace
Modificările anatomo-funcţionale cletem1inate de tumorile cardiace depind de: - natura Jar • benigne sau maligne, • tipul histologic exact • izolate sau în cadrul unor sindroame, familiale, • secretante sau nesecretante, • cu sau fără potenţial emboligen. -locul în care apar şi se dezvoltă - realizând afectarea directă sau prin compresie a diverselor structuri. La adult, tumori le primare au originea cel mai adesea în endocard, mai rar în miocard şi foarte rar în pericard. Frecvenţa localizărilor leziunilor metastatice este diferită: cele mai multe la nivelul pericardului (în special neoplasmele epiteliale), în timp ce aJ'ectarea endocardică apare de obicei numai în tumorilor care se dezvoltă în marile vase J •8 . Tumorile cardiace pot interesa orice zonă a inimii, de la structurile venoase la atrii, ventriculi, valve şi ar1.erele mari l6 . Există Însă localizări preferenţiale (fig. 1) ale tumorile cardiace, de pildă: - mixoamele apar predominant în atrii, - fibroamele la nivelul ventriculului stâng, - fibroelastoamele papilare sunt ataşate valvelor, -Iipoamele în septul interatrial, - rabdomioamele în miocardul ventricular, - angioamele în scptu! interventricular, - angiosarcoamele în atriul drept
Figura 1. Localizarea diferitelor tipuri de tumori cardiace (modificat după [11])
Moartea subită poate apărea în tabloul clinic al cardiace". Mecanismele posibile sunt: - aritmii, - obstrucţie valvulară, - embolie coronariană. - tamponadă pericardică, - ruptură cardiacă.
tumori
TABLOlJ Simptomele şi semnele determinate de tumorile cardiace au un mare polimorfism şi o specificitate redusă pentru un anumit tip de tumoră. Totuşi, unele elemente clinice pot sugera substratul bolii. Astfel, vârsta primei prezentări la medic (tabelul 2) poate aduce argumente pentru un tip de tumoră: copiii mici au teratoame, rabdomioame, copiii mai mari şi adolescenţii pot avea fibroame, rabdorniosarcoame, iar vârstnicii hipeltrofie lipomatoasă a septului interatriaL În general, tabloul clinic al bolnavului exprimă efectele locale ale tumorii (la nivelul structurilor cardiace), eJ'ectele la distanţă (secundare emboliilor) şi cele generale (prezente mai. ales în cazul tumorilor secretante). În cazul tumorilor secundare, metastatice. neoplasmul primar determină şi el simptome şi semne. Astfel, bolnavul cu tumoră cardiacă. se poate prezenta cu: -- obstrucţie la deschiderea şi închiderea valvulară, --- obstruclie la umplerea sau golirea ventriculară, - aritmie atrială sau ventriculară·- incluzând aici şi tulburări de conducere atrio-ventriculare, -- tromboembolism pulmonar sau sistemic, - pericardită lichidiană, - modificări ale stării generale scădere în greutate), - tabloul complex care include afectare cutanată şi eventual a altor organe în cadrul unor sindroame precum complexul CARNEY, NAME (Naevi, Atrial Myxoid neurofibroma, bphelide), LAMB Afrial Mucocutaneous myxomas, Blue naevi) pentru mixoamc şi scleroza tuberoasă pentru rabdomioame, - asimptomatic când se descoperă Întâmplător la eco cardiografie, tomografie computerizaiă sau rezonanţâ magnetică toracică o "formaţiune" cardiacă. Adesea tumora "mimează" alte patologii şi diagnosticul depinde de gradul de suspiciune clinică. Thmorile din airiul drept pot mima boala Ebstein, defectul septal atriaL. pericardita constrictivă; cele din atriul stâng -- stenoza sau insuficienţa mitrală, endocardita; cele din ventriculul drept stenoza pulmonară, tromboembolismul pulmonar iar cele din ventriculul stâng- stenoza aortică, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă.
Explorările, în special cele imagistice, sunt esenţiale pentru diagnosticul, caracterizarea tumorii, evaluarea pre-chirurgicala,
=========================~U::I::l11ărire. _ _ _~.
738
oricărei
,llic
tralal
de CARDJOUJGIE
ELECTROCARDIOGRAMA
Tabelul 2. Varst3 medie de prezentare la medic a bolnavilor cu tumori cardiace primare (modificat
Electrocardiograma este, de regulă, nespecifică. De obicei bolnavul este în ritm sinusal;in cazul unui mixom poate fi mezentă fibrilalia atrială. În mod excepţional pot fi prezente modificări particulare precum cele de necroză - leziune subepicardică când tumora embolizează în arterele coronare
Rabdomiosarcom
15 ani
Hemangiom
! Cazu! clinic 38).
RADIOGRAFIA TORACICĂ Radiografia toracică poate fi normală. Uneori conturul cardiac aspectul de revărsat lichidian pericardic, calcificările prezente în umbra cardiacă (vizibile la multe tumori cardiace, în special la copil) pot fi semne indirecte utile 4•9 • Uneori imaginea radiologică poate fi înşelătoare (fig. 2). dar utilă prin atenţionarea asupra unei patologii tu morale subiacente. neobişnuit,
ECOCARDI0GRAFIA Ecocardiografia transtoracică şi transesofagiană este metoda de diagnostic pozitiv şi diferenţia! al tumorilor cardiace; ,:.ensibilitatea în detectare este de respectiv, 97'% 6.[1.13. O analiză ecografică corectă presupune observarea şi interpretarea corectă a structurilor 110nnale care pot preta la confuzii (tabelul 3) şi a maselor cardiace non-tumorale. Tehnicile ecografice uzuale care oferă o multitudine de informaţii morfologice şi funcţionale despre tumoră (Cazul "linic 38) pot fi completate cu metode adiţionale. Astfel, prin ecocardiografie cu contrast se poate evalua vaseularizarea [umorii; ecocardiografia 3D este ideală pentru caracterizarea ';paţială a tumorii; tehnicile de studiere a strain, strain-rate pot arăta profiluri de deformare diferite în cazu! tumori lor miocardului faţă de ţesutul din jur (rabdomiomul, formaţiune tumorală mai rnoale, ce conţine elemente sarcomerice, ,w"·nnFi un profil de deformare în direcţie npusă faţă de miocardul din jur, în schimb fibromul, stuct.ură mai dură, nu prezintă deformare)23. Ecocardiografia intracardiacă poate fi utilă pentru ghidarea puncţiei-biopsie. Ecografia intraoperatorie poate aduce informaţii suplimentare şi influenţa astfel tehnicile chirurgicale. ideală
Sarcom
41 ani
FibroelastOl11 papilar
59 ani
TOMOGRA:FJA COMPlJTERIZAT Ă Tomografia computerizată (TC) este excelentă pentru aprecierea afectării intramurale cardiace, a pericardului şi detectarea invadării extracardiace 7,s.9. Ameliorarea calităţii informaţiilor se poate realiza prin utilizarea contrastului, a CT-ului cu "porţi" ECG şi aCT-ului ultrarapid - care elimină artefactele de mişcare.
REZONANTA MAGNETICĂ Rezonanţa magnetică
în evidcnlierea
(RM) are o foarte bună acurateţe a tumori lor (în special maligne) şi diferenţierea lor de alte
tridimensională
cele intramiocardice şi formaţiuni cardiace. Cel mai adesea ecocardiograiîa estc suficientă pentru diagnosticul iumorilor când ea este suboptimală, se recomandă utilizarea RM sau Te.
IMAGISTICA CU RADIONVCLIZI lmagistica cu radionuclîzi poate fi
utilă
în evaluarea tumori lor intraventriculare şi
intram urale. 739
Capitolul 28. Tumorile cardiace
CAZ CLINIC 38 M.N., 55 aDi.M. Mixom atrial stâng complicat CII embolie coronariană şi infarct miocardic anterior întins trombolizat. Istoric. Pacient dislipidemic, fumător, hipertensiv, internat la 2 săptămâni de la debutul unui infarct miocardic anterior întins cu durere anginoasătipică şi . modificări ECG de leziune subepicardică, a primit tratament trombolitic cu streptokinază, cu criterii clinice şi electrice de sindrom de reperfuzie. Ulterior fără angor sau fenomene de insuficienţă cardiacă.
ECG: RS, 65-min, ax QRS +5°, undă r mică Vl-V3 (amputată), supradenivelare segmentST Vl-V6, undă T D 1, AVL - necroză-leziune subepicardică anterioară.
negativă
Ec,ocalfdiiogra1lie transtoracică ~ Si::cţiUlle pal:astem:al ax scurt la nivelul valveÎ mitrale: formatiuneam0bl:~ăprola"I>eazăm diastolă prin valva mitr;rlă în ventdculul"
'."It·''''.1'
1\ ...... ~
.
.
1. .'. I
. ~~-~ !
-
<,
>
~,
,)
, , '
Ecocardiografie transesofagiană- secţiune ţransversalăla 60°; f(\rmaţiune p()HJobată, mobilă~ culungim~a de 45 mm, înatril4lJtâng.
740
Mic tratal de CARDIOLOGIE
Folosirea ambelor tehnici imagistice secţionale (TC şi RM) poate aduce informaţii particulare (tabelul 4), dar rămâne rezervată cazurilor cu dificultăţi de evaluare. Modalităţile imagistice combinate de tip tomografie cu emisie de pozitroni şi tomografie computerizată (PET-CT) cu utilizarea unor radiofarmaceutice noi se anunţă a fi mai sensibile şi specifice pentru diagnostic şi de valoare deosebită pentru determinarea recurenţelor turnorale şi metastazelor turnorilor cardiace primare.
CATETERISMUL CARDIAC
ŞI
Tabelul 3. Structuri (variante ale normalului sau condiţii benigne) care pot fi interpretate greşit ca tumori ("mase") cardiace (după [3, 13])
ANGIOGRAFIA
Cateterismul cardiac şi angiografia au indicaţii limitate: cazurile cu vizualizare dificilă a turnorii la ultrasonografie, alte boli cardiace asociate. Trebuie avut în vedere riscul embolizării cu material turnoral prin manevrarea sondei. Coronarografia poate oferi uneori surprize, evidenţiind vascularizarea tumorii din fluxul coronarian cu menţiunea că aspectul de tumoră vascularizată poate fi suspectat de la examenul ecografic (fig. 3).
EVALUAREA MORFOPATOLOGICĂ Evaluarea morfopatologică este de regulă necesară. În de tabloul clinic pot fi folosite metode cu invazivitate limitată (evaluarea citologică a lichidului pericardic/pleural, biopsia percutană ghidată ecografic, biopsia transvenoasă ghidată ecografic) sau poate fi necesară mediastinoscopie sau chiar toracotomia. În cazul tumorilor cardiace metastatice se va evalua histologic tumora primară şi se va realiza stadializarea riguroasă a bolii. funcţie
STUDIILE GENETICE Studiile genetice ar putea intra în discuţie în viitor pentru identificarea genelor de interes în diferite subtipuri de sarcom cardiac primitiv. Există deja eforturi pentru caracterizarea moleculară a tumorilor de ţesuturi moi6,19.
Pentru pacienţii cu mixoame, chiar şi asimptomatici, rezectia
promptă şi completă a tumorii se impune din cauza riscului de
embolii, deteriorare hemodinamică. Bolnavii asimptomatici cu fibroelastom papilar vor fi operaţi dacă tumora este mobilă şi/sau mare (peste l cm). În cazul bolnavilor asimptomatici cu fibrom, chirurgia intră în discuţie din cauza tendinţei tumorii de a creşte şi a riscului de aritmii, moarte subită; rezecţia trebuie să fie completă din cauza tendintei la recurentă în conditii de excizie parţială (situaţie prezentă şi la cei cu he~angioam~). Chirurgia poate fi minim invazivă sau amplă (cord deschis cu circulaţie extracorporaIă). Transplantul cardiac intră în discuţie la bolnavii cu tumori inoperabile (benigne sau maligne). Tratamentul tumori/or primare maligne include tratamentul chirurgical, radio- şi chimioterapia. Pentru sarcoamele rezecabile, fără metastaze - chirurgia poate fi considerată curati vă. Se pot face operaţii paleative dacă tumora este parţial rezecabilă şi realizează compresii, obstrucţii ale cavităţilor cardiace. Chemoterapia poate fi administrată pentru a reduce masa tumorii şi a facilita rezecţia chirurgicală. Pentru tumorile nerezecabile şi cele cu metastaze, chimio- şi radioterapia sunt de ales. În cazul limfoamelor primare cardiace strategia terapeutică include chimioterapia asociată sau nu cu radioterapia. Tabelul 4. Avantajele şi dezavantajele tehnicilor imagistice în evaluarea tumori lor cardiace
secţionale
(Te
şi
TRATAMENT Tratamentul va diferi în funcţie de tipul turnorii
benignă
sau
malignă.
Tratamentul tumorilor primare benigne este în esenţă cel chirurgical. Indicaţia chirurgicală va depinde de tabloul clinic, tipul tumorii, riscul chirurgical. În general, pentru bolnavii simptomatici, excizia chirurgicală completă a tumorii este curativă. Pentru bolnavii asimptomatici cu tumori mici, de un tip histologic considerat neagresiv - se alege în mod rezonabil urmărirea prin control periodic clinic şi paraclinic. Nu există însă su:ijciente date despre istoria naturală a tumorilor, nu există criterii clare, ghiduri care să precizeze elementele de risc, atitudinea medico-chirurgicală de urmat.
741
Capitolul 28. TUl!1orile cardiace
multor mixoame, localizarea lor la distanţă de fossa ovalis ~ de pildă în ventriculi ~ se descrie în formele familiale. Oricum, afectarea ventriculară este rară, ca şi interesarea directă a valvelor atrio-ventriculare. Deşi s-a stipulat o posibilă etiopatogenie distinctă a mixoamelor solitare faţă de cele familiare, care evoluează de obicei în contextul sindromului Camey (la care ex istă argumente pentru determinarea genetică), aspectul lor histopatologic este identic. Complexul Carney este un sindrom autosomal dominant caracterizat prin formarea mixoamelor intra- şi extracardiace, pigmentare în pete a pielii, hiperreactivitate endocrină, asocierea altor tumori (testiculare cu celule Sertoli, swanoame, adenom pituitar, tumori tiroidiene). S-au descris şi alte sindroame (NAME, LAMB) asociate cu prezenţa mixoamelor. Mixoamele familiale debutează la vârstă mai tânără, nu au o afectaTe predilectă în funcţie de sex, sunt multiple (inclusiv ventriculare), au o tendinţă de recurenţă marcată. Recurenţa se poate produce oricând (luni sau ani post-operator), la nivelul cordului (în acelaşi loc sau la distanţă) sau extracardiac. În practica clinică, mixomul (de regulă solitar) este mai frecvent la femei; vârsta medie de prezentare este de 50 ani (dar poate fi găsit la orice vârstă). Majoritatea mixoameJor sunt simptomatice; 20% pot fi silenţioase clinic. Tabloul clinic este variabil, incluzând: - embolii ~ prezente la 30-40% dintre pacienţi şi interesând circulaţia sistemică, cea pulmonară, mai rar cea coronariană; ... simptome şi semne secundare obstrucţiilorcardiace: mixoamele de atriu stâng produc stenoză sau obstrucţie intem1itentă a val vei mitrale (cu dispnee, OItopnee, edem pulmonar acut, insuficienţă cardiacă, sincopă, chiar moarte subită); mixoamele de atriu drept pot produce obstrucţie a Olificiului tricuspidian şi insuficienţă cardiacă dreaptă.
-- simptome generale: febră, scădere În greutate, fatigabilitate, 3ltralgii, mialgii, sindrom Raynaud ~ manifestări care mimează endocardita infecţioasă, vasculite, boli de sistem; ele s-ar datora secretiei iumorale de interleukină-6.
Tratamentul tumori/oI' cardiace secundare este, de paleativ şi simptomatic; se chimio- şi radioterapia.
utilizează
regulă,
proceduri chirurgicale,
PHJNCIPALEl,E TIPURI DE TtJMORJ CARDIACE Simptome
TUMORILE CARDIACE BENIGNE Semne
Mixomui este cea mai frecventă turn oră cardiacă la adult '''''''''P-'~ mixoamelor cardiace nu este foarte clară; celulele mixomatoase din celule primitive sau de rezervă vasoformatoare subendoteliale de la nivelul fossei ovalis şi a endocardului . Marea majoritate a mixoamelor (80~90%) sunt localizate 1n atriul stâng; puţine în atriul drept. Cele mai multe mixoame sunt solitare (>90%). Prezenţa mai 742
• episodice
• progresive
• "zgomotul" tumorii • sufhtri variabile cu
• clacment de deschidere a valvei mitrale • sufluri constante • alte valvulopatii asociate
poziţia
• nu sunt alte valvulopatii
ECG Radiografia toracică
Ecocardlografia
• ritm sinusal (frecvent)
• fibrilaţie
• calcificări tumorale (uneori) 'atriul stâng - nOl1nal
atrială
• calciricări valvulare • atri III smn g mare
• date caracteristice
date caracteristice
Mic
Iru/al
de CARDIOLOGiE
"
Obiectiv ~ pot fi prezente modificari auscultatorii asemanătoare celor din stenoza mitrală cu particulaIitatea ca variază cu poziţia bolnavului (tabelul 5). Se poate percepe un zgomot de tumoră (,.twl1orplop") produs în protodiastolă prin "căderea" tOJmaţiunii prin orificiul atrioventricular în ventricul. Datele paraclinice completează diagnosticul. Probele de laborator pot fi modificate nespecific: viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) crescută, anemie uşoară, leucocitoza. Electrocardiograma poate fi modificată nespecific, fibrilaţial tluUerul atriaL blocurile de ramură pot fi prezente. Radiografia toracică poate fi absolut normală sau poate evidenţia calcificări intratumorale (mai ales în mixoamelc de atriu drept), uneori dilatări de atriu stâng, cardiomegalie. Ecocardiografla este de regulă diagnostică (fig. 4) şi dacă caracteristicile mixomului sunt prezente alte metode imagistice de evaluare nu mai sunt necesare. Tipic mixornuJ apare în atriul stâng ca o masă mobilă printr-un pedicul de septu] interatrial în zona fossei ovalis. Suprafaţa tumorii poate fi ni.:;Ledă sau polipoidă. Ecogenitatea este heterogenă. Uneori se constată prezenţa unei cantităţi mÎci de lichid în pericard (mai ales în l11ixoamele de atriu drept). Dacă ecocardiografia nu f!ste diagnostică
(fereastră
ecografică
mixoame ce sugerează caracterul familial sau dezvoltarea în cadrul unui sindrom Carne)', screening-u! se realizeaza prin evaluarea clinică şi ecocardiografică, În cazurile de sindrom Carney s-au identificat mutaţii în gena PRKARIA, localizată la nivelul cromozom ului 17q24, o genă supresoare tumorală, care codifică subunitatea reglatoare R 1 alfa a protein kinazei A, precum şi în gena MYH8, o izoformă perinatală a miozinei non-PKA fosforilată6 . 21 • Tratamentul constă în excizia rapidă şi completă a mixomului. Se indică atât la holnavii simptomatici, cât şi la cei asimptomatici, dat fiind riscul de embolii, obstrucţii (se apreciază că mixomul este o tumoră histologic benignă cu posibile complicaţii hemodinamice "maligne", ameninţătoare de viaţă). Se recomandă rezecţia completă a tumorii cu pediculul său şi zona de inserţie (fossa ovalis), plus 5 I11m de ţesut endomiocardic normal din jur pentru a evita recurenţele. Acestea apar într-o proporţie mică (3%) la mixoamele soli tare, pot fj însă multiple (fig. 5) şi s-ar datora excizici incomplete sau unei a doua origini a tumorii. Prognosticul bolnavilor operaţi este, de regulă, foarte bun. Lipoml.ll este cea de-a doua tumoră benignă ca frecvenţă (10%
pediculului şi a locului său de il11plantare imagistica de tip tomografie
Figura 4. Prezentarea comparativă a datelor ecocardiografiee şi morfopatologice a două cazuri (A şi B) cu mixom atrial stâng. Primul caz (A) - prezentare pentru
computerizată şi rezonanţă magnetică
insuficienţă cardiacă congestivă
suboptil11ală, neevidenţierea
(în special tehnica cine-gradient echo poate releva mixomul care apare ca o masă intracavitară heterogenă ataşată septu!ui atrial. Examinarea fragmentelor tisulare obţinute la embolectomie în cazul mixoamelor emboligeni.:;, cu determinarea interleukinei-6 şi a calretininei poate fi utilă pentru diagnosticul diferenţial cu trombul mixoid 6 . Examinarea histopatologică a tU1110rii rezecate precizează diagnosticul. Macroscopic tumora poate fî gJofermă sau polipoidă, gelatinoasă, friabilă, de dimensiuni variabile (fig. 4, A4, B4). Mixomul este de obicei hipocelular; sunt prezente celule fuziforme şi stelate dispersate Într-o stromă extenpot exista zone cu infiltrate inflamatorii, necroze, calcifîcări. zone hemoragice, trombi. Foarte rar mixomul - tumoră eminamente benignă ~ se poate transforma malign. Testarea genetică nu are actual o viză practică directă. La rudele
cu diagnosticul prezul11ptiv de al doilea caz (8) - prezentarepentTtllipotimii, sincope.
stenoză mitrală;
Al, El. Ecocardiografie 2D, apical 4 cavităţi: masă cu margini bine desenate,
lranstoracică
structură omogenă, puţin mobilă
(A 1); formaţiune cu contur neregulat, neomogenă, foarte mobilă (Bl);
A2, B2. Ecocardiografia transesofagiană, secţiune
longitudinală la 0°: bază de prindere relativ largă a tumorii de sept interattial (A2), fixare prin pedicul subţire (B2);
A3, fi3. Ecoca,diografie tr311seso[agiană, secţiune
transvc'Tsală'" 50 0 :·tom1aţiunca
apare globuloasă (A3), masa tumorală
este multilobulată, cu aspect de "ciorchine de strugure" (B3);
A4,B4.Aspectulmodopawlogic macroscopic al tumori lor excizate~ tumoră cu suprafaţa relativ netedă. consistenţă fermă (A4); fonna!iUJle gelatinoasă,
moale,
ffiabilă
(84)".
& gra~ ~fu ~ bclM~v~il:o:r~c:u~==~========~~~~~~~~~~~~~~~~~===~~~~ 743
Capitolul 28. Tumorile cardiace
Figura 5. Ecocardiografie transesofagiariă, secţiune periodic la 7 ani după rezecţia unui mixom de atriu stâng: se
din totalul tumorilor benigne). Se localizează predominant în pericard şi pe suprafeţele epicardice l ,8; când interesează valvele este denumit fibrolipom. Adesea este descoperit incidental; poate cauza aritmii, sincope, modificări ECG. Ecografic lipomul intrapericardic apare hipoecogen, cel intracavitar hiperecogen. TC şi RM pot stabili structura grăsoasă a tumorii. Excizia chirurgicală este curativă. Hipertrofia lipomatoasă a septului interatrial este o condiţie non-neoplazică care apare printr-o acumulare (exagerată) a grăsimii brune normale în septul interatrial. Este mai frecventă la obezi şi persoane vârstnice. Este de obicei asimptomatică, descoperită incidental. Imagistica de tip ecocardiografic, TC, RM, PET o poate evidenţia. Apare ca o infiltrare grasă a porţiunii proximale şi distale a septului cu respectarea fossei ovalis (aspect de "clepsidră") (fig. 6). Fibroelastomul papilar apare ca o tumoră mică, ataşată valvelor mitrală sau aortică, pe oricare din suprafeţele lor, dar şi la nivelul endocardului non-valvular - muşchii papilari, cordaje l ,8,14. Poate fi descoperit întâmplător; poate determina embolii cerebrale, poate prolaba în orificiul coronarian. Se evidenţiază ecografic (fig. 7); s-a descris la examenul transesofagian o vibraţie a interfeţei turn oră-sânge; trebuie diferenţiată de vegetaţii (care apar frecvent pe valve afectate, cu distrucţii) şi de excrescenţele Lamb (care apar la vârstnici,
Figura 6 Ecocarilîog;rafiletr2Ilisesof2Igiâlrtăelf~ua~~#"~1IilPi'elifder,rf4'l!:Iii: aspect de hipertrofie liIXlIru!tollsăas<:pţtllui i1iteratriale~~~tă,Il'!'6ilIţJ~tfuant în zona proximală şi distală a septului.
744
sunt mai mici şi se situează de-a lungul liniei de închidere a cuspelor valvulare); pe fibroelastom se pot vizualiza trombi cu potenţial emboligen. Tratamentul chirurgical se face la cazurile cu embolii; el poate intra în discuţie la asimptomaticp,6,8 la care fibroelastomul este foarte mobil sau mare (~ lcm2 ). Rabdomiomul este tumora cardiacă benignă cea mai frecventă la copil. Se asociază la 80% dintre pacienţi cu scleroză tuberoasă. Tumorile sunt frecvent multiple şi apar la nivel ventricular ca mase pedunculate sau intramiocardice. Pacienţii pot fi asimptomatici sau simptomatici - în funcţie de localizarea şi dimensiunile tumori lor. Ele pot produce tulburări de conducere şi ritm, obstrucţii ale fluxului sanguin intracardiac, moarte subită. Se evidenţiază ecografic ca formaţiuni multiple mici, lobulate, omogene, hiperecogene, intramurale. Regresia spontană a tumorii este posibilă. Chirurgi a este rezervată pacienţilor simptomatici. Fibromul este o tumoră frecventă la copil dar se poate descoperi şi la adult, vârstnic. Există o prevalenţă crescută a tumorii la cei cu sindrom Gorlin. Tumora este de obicei unică, cu dimensiuni între 3 şi lO cm, situată în miocardul ventricular - cel mai frecvent în septul interventricular. Poate determina obstrucţii în camerele de ieşire ale ventriculilor, tulburări de conducere atrioventriculare, aritmii, moarte subită. Se poate evidenţia bine ecografic (fig. 8) (poate pune probleme de diagnostic diferenţial cu cardiomiopatia hipertrofică), prin CT (care relevă bine calcificările intratumorale) şi RM. Nu s-au comunicat cazuri cu regresie spontană a tumorii. Rezectia tumorii este recomandată ferm la cazurile simpto~atice şi intră în discuţie şi la cele asimptomatice din cauza tendintei tumorii de a creşte continuu şi a riscului de aritmii, moarte subită. În cazul unei tumori prea mari pentru a fi rezecată se va lua în consideraţie transplantul cardiac. Hemangiomul poate să se prezinte ca o leziune circumscrisă (spaţii vasculare cavemoase) sau infiltrati vă. Uneori este descoperit întâmplător; se poate însoţi de aritmii, revărsat pericardic, insuficienţă cardiacă congestivă, obstrucţie a tracturilor de ejecţie ventriculare şi rar - moarte subită. Ecografic apare ca noduli subendocardici de 2-4 cm în diametru. La coronarografie se descrie un semn caracteristic "tumour blush"2. Se poate exciza cu oarecare dificultate cauzată de natura vasculară a tumorii. Teratomul este o tumoră cu celule germinale, localizată în 90% din cazuri în cavitatea pericardică la baza cordului şi reprezintă lO% din tumorile copilului. Determină de obicei simptome obstructive severe prin compresia vasculară şi
Mic tratat de CARDIOLOGIE pulmonară,
cu semne de
insuficienţă cardiacă
congestivă şi insuficienţă
respiratorie care pot impune intervenţie chirurgicală de urgenţă în prima lună de viaţă. Se poate însoţi de revărsat pericardic şi tamponadă. Multe cazuri sunt diagnosticate antenatal prin ecocardiografia fetală. Macroscopic tumora are aspect de leziune chistică, iar microscopic se evidenţiază proliferarea celor trei straturi germinale 21 •
TUMORILE CARDIACE PRIMARE MALIGNE
Figura 7. Ecocardiografill ,transtoracică la o dispnee, ameţeli - secţiune apical 4' camere (a)' şi - secţiune longitudinală 1400 (b) evidenţiază prezenţa unei ataşată printr-un pedicui de faţa velitriculară a valveî mitrale fibroelastom papilar.
Tumorile maligne constItUIe 25% din totalul tumorilor cardiace. Dintre ele 95% sunt sarcoame - cu o mare varietate morfologică dependentă de originea lor mezenchimală (fig. 9), restul de 5% fiind limfoame. Sarcoamele sunt diagnosticate în decada a treia - a patra de viaţă. Cel mai frecvent afectează atriul drept. Angiosarcomul se dezvoltă cel mai adesea în atriul drept, lângă vena cavă inferioară. Clinic, poate determina dureri toracice, insuficienţă cardiacă dreaptă, hemopericard, aritmii supraventriculare, semne generale de impregnare neoplazică. Ecografic apare ca o masă nodulară sau lobulată în atriul
~lteri,(}m:,e;""
drept, cu lichid pericardic sau invazie pericardică asociată. RM poate identifica arii de hemoragie, lacuri vasculare în tumoră. Tumora are prognostic prost, pacienţii se prezintă adesea deja cu metastaze (mai frecvent în plămân şi ficat). Se tratează complex prin chirurgie plus radioterapie, eventual şi chimioterapie; transplantul cardiac intră în discuţie. ~iil(tă nu ' au apărut metastazele. Rabdomiosarcomul este cea mai frecventă tumoră cardiacă malignă la copil. Nu are o predilecţie pentru o anumită cavitate; pot exista leziuni multiple.
Figura 8. COpilul SA, 5 ani, este iliterliatPenttu , '" 2D secţiune longitudinală parastemală (a), transversală la baza mari.IOrvilSe cu Doppler coiot adăugat (b) şi Dopplerpu~atîn infundibulul ventriculului drept (c) arată prezenţa unei mase bine demarcate, hiperecogenă, cu calcificări la nivelul septului interventricular (a), cu obstrucţie parţială,a căii de ieşire a ventriculului drept, unde există flux mozaicat (b) şi gradient presionalmoderat 24 mmHg (c); se interpretează tumora ca având caractere de fibrom. Rezonanta magnetică (TI secvenţe spin echo) secţiuni longitudinale (d, f) şi traIiSVersală (e) confirmă prezenţa tumorii cu protruzia sa in ventricuhil drept;
745
Capitolul28. Tumorile cardiace
Pacientă es, 75 ani, se intemează cu edem pulmonar acutde cauză neclară. a) Ecocardiografia transesofagiană secţiune longitudinală biventriculară - evidenţiază prezenţa în atriul stâIig a unei oformaţiuiti tumorale,cu marginile prostcitcumscrise, ecbgenitateneomogenă, formaţiune care invadează valva mitraIă anterioară.o Se decide mtervenţia chirurgi~ şi se efectuează examinarea anatomopatologică (b,c,d): b) :tragment tumora!, RE. 100 x -' imagine de ansamblu. Proliferare sarcomatOasă sl~b diferenţiată cu lacune vasculare, zone laxe mixoide, alături de o zonă compact diferenţiată condrosarcomatos; c) fragment dih tumoră, RE. 200 x. ZouÎi compactă de proliferare mixosarcomatoasă oalături ode un oteritoriuooompaCt condrosarcomatos; d) proliferare tumorală, H.E. 200 x, Teritorii Compact sarcomatoase alături de altele slab diferenţiate, fasciculate, .lax mixoide, remarcîndu~se celule cu aspect monstruos intravscular. Post-operator, paţiepta prezintă o scurtă perioadă de bine, ulterior se constaiărecidiva°tumdrii,oocu'
Figura 9.
evoluţie negativă26.
Clinic pot fi prezente semne de suferinţă generală, insuficienţă aritmii, sufiuri cardiace. Ecocardiografia îl poate evidenţia; TC şi RM pot aprecia prezenţa şi extinderea tumorii. Biopsia ghidată ecografic poate preciza diagnosticul. Rabdomiosarcomul este un neoplasm agresiv, cu prognostic prost. Terapia constă în excizia completă a tumorii (greu realizabilă datorită caracterului sau infiltrativ). Răspunsul la radio- şi chimioterapie este limitat. Transplantul cardiac intră în discuţie la cazurile fără metastaze. Fibrosarcomul apare în cordul drept sau stâng, este frecvent multiplu, invadează cavităţile cardiace şi pericardul. Leiomiosarcomul este o tumoră care include muşchi netezi diferenţiaţi. Cel mai frecvent este unică şi interesează atriul stâng; are tendinţa să se extindă în trunchiul pulmonar. Clinic se poate prezenta prin dispnee, durere toracică, revărsat pericardic, aritmii atriale, insuficienţă cardiacă. Este o turn oră cu tendinţă de creştere rapidă, producere de metastaze şi recurenţe. Chirurgia paleativă poate ameliora calitatea vieţii bolnavilor. Limfoamele reprezintă 5% din tumorile maligne primitive cardiace şi 1% din totalul tumori lor cardiace primare. Incidenţa lor a crescut datorită numărului mai mare al cazurilor cu imunodeficienţă dobândită şi al transplantaţilor supuşi regimurilor imunosupresive. Limfomul primar cardiac este definit ca un limfom non-Hodgkinian extranodal, care afectează numai inima şi pericardul. cardiacă,
746
Manifestările clinice sunt nespecifice şi depind de locul şi gradul infiltrării; frecvent boala este recunoscută târziu, când bolnavul prezintă insuficienţă cardiacă severă. Tehnicile imagistice pot ajuta diagnosticul fără a oferi informaţii foarte specifice acestei patologii. La ecocardiografie, CT, RM limfoamele apar ca mase prost definite, infiltrati ve, interesând pereţii atriali şi ventriculari. Examinarea morfologică este necesară pentru a conduce adecvat tratamentul care include chimioterapie (similară cu cea a limfoamelor cu celule B extracardiace), eventual radioterapie, eventual chirurgie paleativă. S-a Încercat şi transplantarea de celule stem 1,8. Prognosticul este rezervat: supravieţuirea este sub o lună fără tratament şi poate atinge cinci ani sub tratament paleativ. Mezoteliomul malign se dezvoltă în pericard, acoperind suprafaţa viscerală şi pari etală a acestuia. Poate invada focal miocardul epicardic, dar tumora nu se extinde de regulă spre suprafaţa endocardică (element de diagnostic diferenţial cu sarcomul cardiac primar, care poate cuprinde întregul perete miocardic, cavităţile cardiace şi poate interesa difuz pericardul). Metastazele la distanţă sunt foarte rare. Radiologia, ecocardiografia şi uneori tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică sunt utilizate pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Analiza lichidului pericardic, biopsia pericardică pot fi revelatoare. Tratamentul include drenajul pericardic, medicaţia antineoplazică (pe cale generală plus/minus instilaţii intrapericardice), eventual radioterapia.
Afic lralar de CARDIOLOGIE
TU'VIORILE CARDIACE SECUNDARE (METASTATICE) Tumorile non-primare (metastatice) ale cordului sunt de 10 ori mai frecvente decât cele primare. În studiile necroptice Ia pacienţii cu boli maligne interesarea cordului apare la uproximativ 10% din cazuri. recunoaşterea lor clinică fiind 111să mult mai mică. Tumorile metastatice afectează cordul: - prin invazie directă de la structurile învecinate (plămâl1. - pe cale hematogenă (melanomul, sarcomul, carcinomul cu celule renale), - pe cale limfatică (neoplasmele epiteliale), extensie intracavitară din venu cavă inferioară (carcinomul cu celule renale) şi venele pulmonare. Melanomul malign are cea mai mare rată de metastazare \:ardiacă; de asemenea metastazează cardiac carcinomul pulmo-
nar, mamaL limfoamele, mezoteliomul, carcinomul pancreatic. Metastazele afectează mm îÎ'ecvent decât cordul propriu-zis; metastazele se 10calizează miocardic în cazurile de melanom. limfom. Tabloul clinic este variat. reflectând efectele primar, tipul şi gradul structurii cardiace afectak pnn metastază.
Simptomele şi semnele revărsatului pericardic sunt frencnt prezente; existenţa lichidulUl pericardic la un holna\ cu neoplasm cunoscut într-o altă zonă obligă la diagnostic diferenţiat cu pcricardita malignă primară, cca indusă de radioterapie sau droguri şi pericardita idiopatică. Ecografia evidenţiază lichidul pericardic, poate aprecia extensia afectării cardiace. Tratamentul este paleativ; fhxvent este necesară abordarea combinată: chimio- şi radioterapie, chirurgie.
IUI1UOGRAFIE 1. Burke A, Jcudy .1, Vim1ani R. Cardiac lumours - an update. Hearl 2008;94: 117-123. Shapiro L\Il. Cardiac tUlTIours: diagnosis and management. Hcart 2001 ;X5 :21 g-222. 3. Ragland \IlM, TA K. Tbe mie of echocardiography in diagnosing space-occupying lesions ofthe hean. Clinical Medicine and Rcscarch 2006, voI. 4, nr. 1:22-32. 4. Panagiotou M, Panagopoulos ND, Ravazoula P el al. Large asymplomalic Ld1. Atrial Myxoma with ossifleatjon: case report. J. Cardiothorac Surg; 2008; 3:19. 5. Murphy JG, Seoil Wright R. Cardiac lUmors - în Mayo Clinic Cardiology, Mayo Clinic Scientific Press 2007: 1027-33. 6. McManus R, Lee H. Primary tumors ofthe heart - în Brmmwald's I1cart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicinc, SalU1ders Elsevier, 8th cd., 2008:1815-28. 7. Sheppard MN. Angclini A, Raad M. Savclicva I. Tumours of the Heart în The ESC Tcxtbook of Cardiovascular Medicine, 1sI edn., BJackweli I'nblishing, 2006: 535-551. S. Burke A, Jeudy Virmani R. Cardiac \Ul11ours - în E. Topol Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams&Wilkil1s, ed. a [[I .. a, 2007:710-720. 'J. Guirandon C Cardiac !umor, - în Crawford M, DiMarco .r, Paulus WJ, Cardiology, Mosby, cd. a Il-a, 2004: l 507-15. 10. Ncwby DE, Grubb NR. Cardiology -- an illustratcd colour text, Elscvier, 2005: 152-3. Il. Oh .lK, Seward JE, Tajik AJ. Thc Eeho J\13111131, Lippincoll Wiiliams&Wilkins, cd. 3 JU-a, 2007:.110-21. 12. Mycrson SG, Choudhury RP, Mitchell A. Emergencies in cardiology, Oxford Lnivcrsity Press 2005: 282-3. J 'l. Feigenbaum's Eehocardiography, Lippincott Williams&Wilkins, ed. a VI2()05: 7()1. 14. Burkc A. Primary malignant cardiac lumors. Scmin Diagn Patimi
2008;25:3'!A6. 15. El 8ardissi AW. Dearani JA. Daly RC el al. Analysis of benign venlricuIar tu 111 01',,: Jong-lerm oulcome afier rt:section . .1 Thllrac Cardiovasc SurlZ 2()()8; 135: 1061-/\ 16. Cusimal10 Hl Surgical manageJm:nt of cardiac lUlTIors. Semin Diagn PathoI2()O~;25:76-g 1. 17. Mora F, Mindich SI', Guarino ,Goldman MLlmprmcd surgical approach In cardiac tUl110rs with inlraoperative two-dinwnsiol1al cchocardiography. Chesl19R7;9l:142-4. 18. CaUon C. Tbe management of malignanl cardiac tumors: clinica] considcrations. Semin Diagn PatÎ10l 2008;25:69-75. ]9. Niclscn TO, Wcsl RB, Lilll1 SC ct al. Molecular eharactcrisalioll of:iOll tissuc tUl1l0urs: a gene exprcssiol1 study. Lancet 2()()2:)5'!; 130 1-7. 20. Apet.rei E. ECllcardiografie. Editura Medicală, Bucuresti, 1990: 190-199. 21. Thiene G, Valente M. Lombardi M, Rasso C. Tumours oflhe heart. In: Thc ESC Textbook ofCardiovascular Medicine, ed. Call1fl1 A.l, Uiscner TF and Sen'uys PW. Second cdition. Oxford Univcrsity i'ress 2()09:735-75g. 22. Crăciuncscll 1, Şerban M, Jurcuţ H, el al. Infarct miocardic trombolizal la un pacient cu mixom atria!. În: Apctrei E., Ginghinil C. Cazuri comentate şi ilustrate de cardiologie-volumullV Bucureşti, PRO Editură şi Tipografic, 2005: 178-lX4. 23. Ganame.l. D'hooge J, Mertcns L. DifTerent dctlll'matioll pattcrns iu intracardiac tumors. Eul' J Echocardiogr 2005;6:461-464. 24. Pop 1, C,)man 11\1, Rugina M, el"/. r,stc eeocardiogrilfia transtoracică bidimensională utilă pentru detectarea vasculariLalid mixoamclor'! Revista Română de Cardiologie 2001; voLXXIi, SllP!. A:1\21O··11. 25. Gherghiua A. Popa A, POPCSClI IJA, el al. InsuficiellŢă cardiacă de etiologie rară: mixom gigant de alriu sl,llli'. llJ: [magisticiî la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computeru!ui. Suh red.: CarmCl1 Ginghinfr. Bucureşti. bl. I\lcdicală, 20U7:84-X5. 26. Popescu BA, Jurcut R, Parascan L. ei al. Condro,.areom cardiac. PrCL.elltarc de caL Clinica de Cardiologie lnstitutul C. C. Ilicseu, 3. 11.2()()g.
747
Capitolul 28. Tumorile cardiace
748
Tr'aumatismele cardiace." .. " Traumatisme cardiac" nepenetrante.. Traumatisme cardiace penetrante
....... ...........
.... 749 ... .-'49 ."",,752
Ruptura aorteÎ "." " ....... " ................................................................. " .. 754
TR~Ul\1ATISMELE
CARDIACE
TraumatismeJe cordului înregistrează în ultima perioadă o a incidentei datorată în principal creşterii 1mmărului accidenlelorrutiere, dar şi a traumatisme1orprin agresiune Semnificativ este faptnl că majoritatea sau anne victimelor acestor accidente sunt persoane tinere, lară o afectare cardiacă. prealabilă. Din totalul deccselor datorate accidentelor mtiere, 20% se datorează unor traumatisme cardiace iar 15% intcresării vaselor mari. Dezvoltarea serviciului de şi descarcerare face ca rata de supravieţuire postAraumatisme :;ă abordarea pluridisciplinară intraspitaJiccască implicând din ce în ce mai d"s şi serviciul de cardiologie. TwumatismeIe cordului se împmi în două mari categorii, care impun atitudini diagnostice şi terapeutice diferite, având pronostic vital diferit. Se descriu astJ'el traumatisme penetrantc, î'n care integritatea structurilor cordului este direct afectată, cu unor de continuitate, şi traumatisme Ilf'pcnetrante. Traumatismele penefrante sunt cel rnai l1..ecveni letale, pacienţii decedând la locul incidentului secundar hemoragiei fudroaiante, mai frecvent care poate fi exteriorizată sau illtratoracică la nivelul pleurei). Apariţia o adevărată pentru pacienţi, fapt ce ilustrează gravitatea acestei entităţi patologice l . Traumatismele cardiace nepcnetrante pe de altă parte pot pune o serie de probleme particulare., ele putând trece neobservate în contextul unor pacienţi politraumatizaţi, dctenninând complicaţii ce se pot rnanifesia la distanlă, când n",'II-'ntl1 nu se mai află sub monitOlizare permanentă 1.2 creştere semnificativă
TRAUMATJSME CARDIACE NEPENETRANTE Traumatismele nepenetrante constituie cel mai frecvent de afectare cardiacă în timpul accidentelor rutiere. Mecanismul cel mai frecvent al acestor traumatisme îl constituie decelerarea bruscă, pro"ocată de contactul cu volanul sau cu airbag~ul. Acelaşi tip de traumatism se întâlneşte şi în cazul căderilor de la înălţime, prin decelerarea bruscă în contllct cu pămâmul. Cutia toracică are o arhitectură construită îl1 vederea
Alte leziiri l·aniiace .. Lc::zarea ci.!rdiae[l iatrogenă .. ". I,czarea cardiaciî metabolică ..
.... 75 ..1
Bihliogralie ..
cordullli şi a vaselor mari. Fracturile stemale şi costale determinfl deci rareori leziuni penetrante la cest nivel. Tipulleziunilor de la nivelul cordului depinde în mare de două variabile-intensitatea decelerării şi momentul din cadrul ciclului cardiac În care se atinge punctlll maxim de asupra cordului l • Existi în decursul ciclului cardiac un moment în mod p311icular diastolei şi sislolci (perioada de acest datorită joculUI două cavităli inchise cu unei supape de presiune la nivel valvular. O creştere bruscă de presiune intratoracică, cu maximul de intensitate în acest interval din timpul ciclului cardiac, poute determina lezarea integrităţii pereţilor veniriculari sau a valvelor. Evaluarea pacienţilor cu traumatisme cardiace nepenetrante arC' ce pot influenţa în mod demersul diagnostic. la o treime din pacienţii cu lraumatisme cardiace semnificative nu prezintă semne de tTaumă la nivelul toraceluP. atenţill se poate În acest context, la un pacient concentra asupra a!tor zone în sferă Oliopedică), ratând un ce avea o semnificaţie vitală. Anamneza., cu identificare cat mai exactă a scenariului accidentului (de exemplul locul un rol cu tnmmalisme cardiace nepenetrante poate fi adesea sursă de conJuzii. Durerea toracică este greu de atribuit unei anume la un pacient cu lraumatisme loraciee scmnificative. Nu iTebuic din vedere însă la aceşti caULe cardiace de durere, cum ar fî intereseu'ea pericardului, contLIzia miocardiciL, :llieriaIă. Modificările volemice lezarea coronarelor sau secundare pot detcm tina mascareu simptomatologiei altfel bine conturate, tipice pentru anumite condiţii cum sunt cardiacă sau insuficienl3 valvulară llcuta. tall'lDCma.da, semnele de hipodiastolie cu jugulare turgide şi hepatomegulie pot fi mult estompate. De asemenea, încărcarea pulmonară de în cazul unor insuficiente valvulare acute la nivelul fi diminuată. Examenul şi În special
749
Capitolul 29. Trauli1atismele con/ului
de slabă. Diminuarea intensităţii zgomotului 1 (în mod obişnuit accentuat in condiţiei de tahicardie) poate constitui un element sugesti\. Atât în cazul tamponadei, cât şi în cel al regurgitărilor valvulare acute, instabilitatea hemodinamică marcată, cu hipotensiune importantă. trebuie diferenţiată de manifestălile şocului hemoragie. ElectrocardiogramG arată cel mai fl'encnt modificări nespecifice de i~lZă terminată. Supradenivelarea de segment ST poate orienta către lezarea pericardului sau un sindrom coronarian acut secundar traumatism ului (atât stresul psihic intens, cât şi afcctarea fizică a coronarelor pot constitui cauze potenţiale). De aSemenea. clectrocardiograma poate detecta tulburările de conducere (iotcresarea traumatică a tesutului excito-conductor) şi de ritm (în special la pacienţii cu contuzie miocardică)1. Enzimele carJiospecijice pot oferi o imagine asupra magnitudinii interesării cardiace. Troponinele sunt marker-ul enzimatic de ales, cu atât mai mult cu cât ale creatin-kinazei pot fi întâlnite secundar traumatismelor musculare. Contuzia miocardică reprezintă cauza cea mai frecventă de creştere a troponinelor, aceşti pacienţi necesitând o atenţie specială, atât ca demers diagnostic ulterior, cât şi ca monitorizare atentă a funcţiei corduluP. Radiografia pe lângă elementele legate de integritatea sistemului osteoarticular, poate oferi date preţioase. Prezenţa unui mediastin lărgit sau a unui revărsat pleuralla un pacient traumatizat va atrage atenţia asupra unei posibile hemoragii sau a interesării vaselor mari, constituind deci situaţii de mare urgenţă. Ecografia aduce raril îndoială aportul diagnostic cel mai important la pacientul eu traumatism cardiac nepenetrant, descriind amploarea interesării cardiace (pericard, contuzie miocardică, integritate valvulara etc.). Examinarea ecografică poate fi În mod particular dificilă în acest context. Traumatismele toracice, cu sau rară fracturi costale sau sternale, pot face abordarea transtorackă. (atât parastemală, cât şi apicală) impracticahilă. De asemenea, prezenţa hemotoraxului, a tuburi lor de dren, pot impieta asupra evaluării ecografice transtoracice4 O alternativă foarte adesea utilă, mai ales în situaţii de o reprezintă folosirea ferestrei subxifoidiene, care permite o evaluare cardiacă morfo-funcţională cel mai adesea satisfăcătoare. Ecografia lransesofagiană reprezintă o alternativă, mai ales la care necesită un diagnostic de acurateţe. Ea poate fI mai ales în urgenţă, datorită caracterului semiinvaziv. Este foarte utilă la pacienţii intubaţi şi ventilaţi.
Afectarea pericardică i'n cadrul traumatismelor non penetrante îmbracă un spectru foarte larg, de la simpla contuzie pericardică, până la dilacerare şi ruptură. Hemopericardul se poate instala acut, ducând rapid la tamponadă, sau lent, situaţie în care poate să nu aibă consecinţe hemodinamice majore. Pericardita, rezultat al contuziei pericardice, poate surveni de asemenea, revărsatul pericardic nefiind în mod obligatoriu Acest tip de reacţie pericardică, Însoţit de frecătură şi modificări electrice, răspunde la tratament antiinflamator. Reacţia pericardică în cantitate mică nu necesită un tratament Sunt descrise recidive, care pot necesita tratament cu Eyoluţia către pericardită constrictivă este rară,
750
poate duce la hernierea cordului, având ca rezultat compresia acestuia, cu hipodiastolie secundară, sau compresia arterelor coronare. cu fenomene de ischemie. Contuzia miocardică reprezintă cea mai frecventă afectare cardiacă in contextul leziunilor nepenetrantc. Clinic, contuziile miocardicepotfi frecvent asimptomatice. sau se pot manifesta prin durere toracică, adesea dificil de interpretat. EJectrocardiograma arată cel mai frecvent modificări nespecifîce de segment ST şi tahicardie sinusalil. Prezenţa aritmiilor ventrieulare poate atrage atenţia asupra prezenţei unei contuzii miocardice. Rar este descrisă apariţia de unde Q. Pacienţii cu anomalii ECG şi valori ale troponinelor crescute reprezintă o clasă aflată la risc crescut, având contuzii miocardice semnificative şi necesitând monitorizare atentă u . Ecografia poate descrie exact zonele cu deficit de contractilitate, fiind indispensabilă in diagnosticul cOl11plicaţiiloL Complicaţiile ce pot surveni după o contuzie miocardică amintesc de complicaţiile mecanice şi electrice ale infarctului acut de miocard, în ambele situaţii fiind vorba de zone cu viabilitate la risc sau alterată, deci cu cinetică deficitară. In Juncţie de dimensiunile miocardului afectat, funcţia globală de pompă poate fi afectată, eu fenomene de insuficienţă cardiacă. Formarea de trombi la nivelul regiunilor akinetice, şi embolia sistemică, sunt posibile. Este citată de asemenea evoluţia către anevrisme posttraumatice. Proprietăţile miocardice diferite la nivelul zonei contuzionate favorizează fenomene de reintrare şi apariţia aritmiilor. Prezenţa unui ţesut devitalizat, şi care nu a avut încă timp să se transforme fibrotic, poate duce la apariţia Într-un al doilea timp a rupturilof de miocard, atât la nivelul pereţilor liberi, cât şi la nivelui septlJlui sau a muşchilor papilari. Leziunile valvulare sunt relativ rare In cadrul iraumatismelor nepenetrante, interesând 5% din cazuri, După cum am arătat, momentul din cadrul ciclului cardiac in care compresia cordului este maximăjoacă un rol deosebit în lezarea integrităţii valvulare. Valvele atrio·ventricluare sunt afectate cel mai frecvent în teJediastolă şi protosistolă. Valva aortică este mai vulnerabilă în timpul diastolei, când ventriculul stâng este gol şi nu poate asigura un suport adecvat. De asemenea, compresia toracică şi abdominală pot determina o undă de flux retrogradă la nivelul aortei, ce poate rupe valva aortică care este închisă în acest moment. În ceea ce consecinţele hemodinamice ale afectării valvelor cordului stâng, ele sunt diferite. lnsuficienţa aorticâ acută este mai hine tolerată hemodinamic decât insuficienţa mitrală acută, secundară rupturii unui muşchi papilar, şi care conduce cel mai adesea la edem pulmonar acut rapid instalat. Semnificativ în acest sens este faptul că leziunea valvulară cea mai frecvent întâlnită pe studiile de anatomie patologică este cea mitrală, având ca mecanism ruptura unui muşchi papilaL În timp ce la pacienţii supravieţuitori cea mai frecvent afectată este valva aOltică. Lezarea val vei tricuspide apare ca fiind cea mai rară, putând fi vorba în acest caz şi de subdiagnosticare, în condiţiile i'n care insuficienţa tricuspidiana este foarte bine tolerată pe termen lung clinic 39), în literatură fiind citate cazuri diagnosticate la 10-20 de ani distanţă de incidentul respectiv 5 Din punct de vedere al examenului fizic. regurgitările
Imla!
de CJ!lf)!()UJ(f/E
M.D. 20 de ani, :\f '
şi
tc,oc,lrdlo"ratie, trtmstoracică. secţiune apical patru de cllspă anterioară (sngcata alhă) şi rcstri<:jÎonarc a (săgeata roşie), avalvei tricu~pkle.
Ecocardiografie transtoracică, secţiune ax scurt la baza marilor vase modificHt (])oppler color): regurgitare tricuspidiană severă.
Ecocardiografie transtoracică, secţiune ax scurt la baza marilor vase modificat: i1ail de tricllspidă anterioarâ (săgeată).
751
Capitolul 29. Traumatismele cordului
valvulare acute sunt în general silenţioase, datorită egalizării rapide presionale între ventricolul stâng şi atriul stâng, respectiv aortă şi ventriculul stâng. Instabilitatea hemodinamică, cu fenomene de insuficienţă cardiacă acută la un pacienttraumatizat trebuie să atragă atenţia asupra prezenţei unei rupturi valvulare. Ecocardiografia, în special cea transesofagiană, aduce elemente determinante în descrierea afectării valvulare. Ruptura peretelui liber este cel mai frecvent letală, cei mai mulţi subiecţi decedând la scurt timp după incident. In fapt, la spital ajung doar 1% dintre pacienţii care au suferit un traumatism nepenetrant ce a avut ca rezultat ruptura peretelui liber. Dintre aceştia, doar 10% supravieţuiesc mai mult de 30 de minute 1. Momentul din cadrul ciclului cardiac şi intensitatea traumatismului joacă şi aici rolul determinant, preioada vulnerabilă fiind aceea în care ventriculii sunt o cavitate ermetic închisă (telediastoIă, protosistoIă). Datorită poziţiei sale anatomice, exact în spatele sternului, ocupând cea mai mare parte a feţei anterioare a cordului, precum şi a grosimii reduse a pereţilor, ventriculul drept este cel mai frecvent interesat. El este urmat în ordinea frecvenţei de ventriculul stâng, atriul drept şi atriul stâng. Deşi pereţii atriali sunt net mai subţiri decât cei ventriculari, complianţa crescută şi regimul presional scăzut de la acest nivel fac ca rupturile atriale să fie mai rare decât cele ventriculare. 20% dintre subiecţi au leziuni pluricamerale. Evoluţia pacienţilor cu ruptură de perete liber depinde în mare măsură de integritatea pericardului. Dacă contenenţa pericardului este păstrată, pacienţii vor dezvolta tamponadă. Dacă şi integritatea pericardului este afectată, evoluţia este către hemoragie la nivelul pleurei şi şoc hemoragic. Cele două entităţi patologice sunt uneori greu de diferenţiat doar pe baze clinice. Datorită mortalităţii impresionante, în cazul în care se suspectează o ruptură de cord posttraumatică, nu trebuie pierdut nici un moment cu investigaţii suplimentare, diagnosticul de certitudine fiind pus în acest caz intraoperator. Dacă pacientul este relativ stabil hemodinamic, o examinare ecografică rapidă poate aduce date importante privind prezenţa tamponadei şi a eventualelor Iezi uni cardiace asociate. Spre deosebire de leziunile penetrante, în care poate fi un gest salvator de viaţă, toracotomia în departamentul de urgenţă în cazul stopului cardiorespirator asociat Iezi uni lor cardiace închise nu este indicată.
Defectul septal ventricular postraumatic survine rar traumatismele nonpenetrante (1% izolat şi 6% asociat altor defecte cardiace). Mecanismul este similar celui descris în cazul rupturii peretelui liber. Poate surveni şi la distanţă, datorându-se evoluţiei unei contuzii miocardice sau ischemiei dtorate afectării coronariene. Localizarea este cel mai frecvent apicală, fiind vorba cel mai adesea de defecte mici, rară o după
consecinţă hemodinamică deosebită.
Leziunile coronariene sunt de asemenea rare în traumatismele cardiace nepenetrante (1-2% din cazuri). Mecanismul poate fi constituit de zdrobirea arterei şi afectarea consecutivă a intimei sau instabilizarea unei plăci ateromatoase preexistente. Cea mai frecvent afectată este artera descendentă anterioară, 50% dintre pacienţii cu leziuni la acest nivel dezvoltând ulterior anevrisme de ventricul stâng.
752
TRAUMATISME CARDIACE PENETRANTE
Traumatisme cardiace penetrante cel mai frecvent întâlnite în practica curentă pe timp de pace sunt cele prin înjunghiere şi cele prin împuşcare. Traumatismele penetrante sunt în marea lor majoritate letale, doar 6% dintre victime ajungând la spital. Dintre aceştia, 50% vor deceda pe parcursul spitalizării 2 • Moartea survine cel mai adesea prin exsanghinare. Caracteristicile Iezi uni lor traumatice depind de tipul agresiunii, Iezi unile prin glonţ fiind mai extinse şi cu consecinţe mai grave decât cele prin armă albă. Nu există un pattern prestabilit al leziunilor, acestea depinzând în mare măsură de traiectoria agentului provocator. Caracteristic acestor traumatisme este afectarea pluricamerală şi eventual a vaselor mari. Afectarea pericardică se produce practic întotdeauna. Acoperirea soluţiei de continuitate de la nivelul pericardului (coagul, structurile învecinate) poate limita proporţia hemoragiei, ducând însă la apariţia tamponadei. Supravieţuirea pacienţilor cu tamponadă este superioară celor la care pericardul nu este continent. Leziunile valvulare sunt notate ca rare la pacienţii cu traumatisme penetrante-1 %. Acest fapt se datorează cel mai probabil subdiagnosticării, în condiţiile în care marea majoritate a pacienţilor decedează înaintea unui demers diagnostic complet. Valva mitrală este cel mai frecvent afectată, lezarea acesteia asociindu-se cu alte determinări traumatice la nivelul cordului. Lezarea peretelui liber survine, datorită considerentelor anatomice, cel mai frecvent la nivelul ventricolului drept (45% din cazuri), urmat în ordine de ventricolul stâng (35%), atriul drept (15%) şi atriul stâng (7%)1,2. Defectul septal interventricular se întâlneşte la 4,5% din cazuri, fiind asociat leziunilor de perete liber. Spre deosebire de leziunile nonpenetrante, poate avea orice localizare. Leziunile coronariene se întâlnesc la 4% din traumatismele penetrante. Consecinţele pot fi apariţia rapidă a tamponadei (hemoragie la nivel pericardic), apariţia infarctului de miocard şi hemoragia intratoracică, Artera descendentă anterioară este interesată în jumătate din cazuri. La pacienţii supravieţuitori se pot dezvolta anevrisme şi fistule coronaro-camerale (Cazul clinic 40). Tratamentulleziunilor cardiace penetrante reprezintă o mare urgenţă chirurgicală, nefiind indicată evaluarea diagnostică preoperatorie, bilanţul leziunilor fiind racut în acest caz intraoperator. Toracotomia de urgenţă la camera de gardă se indică în caz de degradare hemodinamică importantă (secundară hemoragiei sau tamponadei) sau stop cardiorespirator. În aceste situaţii se practică cardiorafia de urgenţă, ulterior realizânduse intervenţia cardiovasculară de amploare Leziunile atriale pot fi doar clampate într-un prim timp. Afectarea traumatică determinată de glonţ poate fi extinsă, necesitând folosirea de material protetic. Lezarea proximală a arterei descendente anterioare necesită efectuarea by-pass-ului aorto-coronarian. Leziunile distale pot fi rezolvate prin ligaturarea arterei, cu preţul unui infarct miocardic limitat.
Mic
lralal
de CARDiOLOGiE
'\Z CLINIC 40 SG,7ani,M Motivele internării: evaluarea unui suflu sistolic-diastolic şi dureri toracice nespecifice. Antecedente personale patologice: traumatism în urmă eu câteva luni cu multiple plăgi înjunghiate in sp. VII ic ~.... eu plagă pericardică şi miocardică. Bilanţ lezional intraoperator: soluţie de continuitate de 5 mm la nivelul sacului pericardic, cu exteriorizare de sânge nivelul ventricului stâng la 2 em de şanţul interventricular anterior În cursul internării respective - episod de ischemie miocardică cu supradenivelare segmenţ ST si modificări .enzirnauee ~
Eeocardiografie transtoraecică,seeţiune.api
se
753
C'pitO!ll!
TrcwmJrisme!c corJu!ui
;;;:;;;;;;;;;;;;:;;;;;:;;====;;;;;;;=;;;;;;;=;;;:;;;;;:;;;;;:;;=;;;:;;~~~========;;;;;;;==::~7::::~ecografia transesofagiană poate fi utilă în
Figura 1. Coronarografie: a) incidenţă oblic anterior drept cranial: tentativa de dezobstrucţie oelnzie cronică artera descendenta anterioară (ADA) segmentul Il. ghidul prezent la nivelul zonei de ocluzie (săgeată). b) incidenţă oblic anterior drept eaudaJ: tentativă nereuşită de dezobstrucţie ADA cu perforare - ghidul vizibil în spaţiul pericardic. Stenoză 70% respectiv 90% m"tera marginală 1 şi II (săgeţi). Caznl a fost rezolvat ebirugical (triplu by-pass aorto-coronarian)9.
ALTE Datorită particularităţilor sale anatomice, cu o primă pOlţiune (aorta ascendentă, crosă) care are un anume grad de libertate J1iţă de aOlta descendentă (fixată la nivelulmediastinului posterior), aorta reprezintă vasul cel mai frecvent afectat În timpul traumatismelor toracice. Principalul mecanism este reprezentat de decelerarea bruscă, care dezvoltă fOlţe de torsiune, în special la nivelul istmuJui aortic, având ca rezultat fisurarea peretelui aOltic, ce poate merge de la disecţia intim ei până la ruptura întregului perete. O altă zonă sensibilă o reprezintă rădăcina aOltei, imediat deasupra valvei aOltice, care este fixată la nivelul cordului 6 , Datorită conexiunilor intime cu structurile din vecinătate (pleură, mediastin), precum şi datorită. rezistenţei relative a adventiţiei, continenţa circulaţiei sanguine este menţinută până la 20% din rupturile aortice, acestea ajungând să fie operate. Suspiciunea rupturii aortei trebuie avută la toţi pacienţii cu traumatisme toracice prin decelerare. Prezenţa rupturii de aOltă poate fi eclipsată de celelalte traumatisme, cu care de regulă coexistă, şi care pot fi mult mai impresionante clinic. Elementele examenului fizic ce pot sugera prezenţa mpturii amintesc de tabloul disecţiei de aortă: suflu diastolic de insuficienţă aortică, hipertensiune cu presiunea pulsului crescută, eventual deficit de puls. Examenul diagnostic care ajută cel mai mult orientarea în condiţii de urgenţă este radiografia toracică anterioară. Decelarea unui mediastin lărgit la un pacient cu traumatism toracic clasifică. pacientul respectiv Într-o clasă. de mare risc, obligând la investigaţii suplimentare. Standardul de aur pentm stabilirea diagnosticului îl reprezintă aortografia. Aceasta este Însă greu de efectuat la un pacient cu traumatisme multiple, neoferind date privind Iezi unile asociate. Examenul computer tomografic poate preciza prezenţa rupturii, oferind elemente importante privind localizarea, implicarea ramurilor colaterale, dar şi ~rezenţa leziunilor În sferă In
754
precizarea diagnosticului, caracterul său semiinvaziv făcându-o mai puţin utilă în condiţii de urgenţă. Tratamentul ruptUl;i de aortă trebuie să ţină cont în mod obligatoriu de tabloul clinic general. Intervenţia la nivelul aortei reprezintă un act chirurgical de mare amploare. a cărui beneficiu trebuie judecat in funcţie de prognosticul vital al pacientului şi de leziunile asociate (frecvent pacienţi politraumatizaţi, cu Iezi uni cranio-cerebrale sau contuzii pulmonare importante). La aceşti pacienţi se poate opta pentru temporizarea intervenţiei ŞI tratament iniţial medical, cu menţinerea unei tensiuni arteriale medii de sub 60 mmHg. Stentarea aOltei cu stent-graft poate constitui o soluţie adesea salutară în astefel de situaţii 6 .
CARDIACE
LEZAREA CARDlACĂ lATROGENĂ Frecvenţa traumatismelor iatrogenc a crescut în paralel cu dezvoltarea cardiologiei invazive. În laboratoml de cateterism se pot produce lezări alc vaselor, valvelor, miocardului. Perforarea arterelor coronare poate apărea în cursul unei manevre de dilatare coronariană percutană (fig. 1). Incidenţa perforaţiilor coronariene era mai mică în epoca utilizării angioplastiei simple cu balon şi a crescUl în condiţiile folosirii unor tehnici avansate (stentarea, rotablaţia, aterectomia direcţ.ională). Perforarea cordului se poate produce în timpul unei valvuloplastii mitrale transseptale, a pericardiocentezei, a unor manevre din laboratorul de electrofiziologie (implantarea pace makere-lor transvenoasc, a defibrilatoarelor, ablaţia cu radiofrecvenţăY.
I,EZAREA CARDIACĂ METABOUCĂ Înglobează disfuncţia card iacă apărută după "traume" diferite ca arsura, injuria electrică, inflamaţia sistemică, sepsisul. S-ar datora eliberării unor citokine (ca factorul de necroză tisular alfa, interleukine) catecolamine, oxid nitric 1o . Se manifestă clinic prin tulburări de conducere sau modificări ale contractilităţii (frecvent reversibile). În arsuri există o hipovolemie severă şi o scădere a debitului cardiac. Trauma electrică poate produce oprire cardiacă, ischemie/ necroză miocardică, aritmii, tulburări de conducere. Tratamentul injuriei cardiace metabolice presupune corecţia cauzei şi terapia de susţinere; uneori se folosesc corticosteroizii, milrinona, arginina. Utilizarea balonului de contrapulsaţie aOltică intră în discuţie (deşi nu există dovezi din studii).
'Ylic trahll de C4RDJOLOGIE
BIBLIOGRAFIE 1, Salehian o, Teoh K" Mulji A, Blunt and penclrating cardiac trauma: A rc\iew, Can J Cardio12003; 19(9) : 1054-1 059, Thourani VH, Filiciano DV, Cooper \VA, el al. Penetrat ing cardiac trauma at an urban trauma center: a 22-yearexperiencc, Am Surg, 1999;65:1\11-818, Velmahos GC, Karaiskakis !VI, Salima el al 1\;ormal ekctrocardiography and serum troponin Ie\ els preclude the presence of clinically significant blunt cardiac ilţiury. J Trauma. 2003 ;54:46--5l. " Symbas NP, Bongiomo PF, Symhas PN. Blun1 cardiac ruptw'c: the utility of emergency departmcnt ultrasou11d. An11 Thorac Surg. 1999:67:1274--1276. 5. Marvi11 RF, Schrank JP, Nolan SP. Traumatic tricuspid insuftîciency. Am J Cardiol. 1973;32:723-726. 6. Symbas PN, Shcrman AS, Silver JM, el al. Traumatic rupture of the aorta immediate or dclayed rcpair? Ann Surg. 2002;235:796-802.
7. Iancu Cristina, Ghiorghiu Ioana. Platon P.. lorgO\eanu D., Carmen Ginghină Fistulă artem descendentă anterioară-\'~ntricollll stâng post Înjlmghicrc toracică - în Ginghină (sub red) Imagistica la holna\'i cardiaci. Editura Medicală 2009, \01. IlI: 84-85. 8. Kapadia S, Topol E Cardiac trauma, in Topol E.. Textbook of cardio\ascular mcdicine, Ed. a treia, 2007. Ed. Lippincori William,: 6%-709. 9. Purcărca F, Şerban M, Pavel P el al. Lucru de care te temi se întâmplfl mai repede decât cel pe care îl speri ... in Ginghină Carmen (sub redacţia) Imagistica la bolna\ i cardiaci, vol.l\~ 20!O - sub tipar. ]0. Wall \1, Chu D, Manox K, Traumatic hearl disease, in Braundwald's Hean disease, Ed a opta, 20011, Ed Saunders EIsc\ier: 1855-1862. 11. Rusali A .. Serban M., Ceck c., Insuficientă tricuspidiană posttraumatică - Prezentare de caz, Clinica de Cardiologie FUlIdcni, 5.05.2010.
755
Capitolul 29. Traumatismele cordului
756
CAPITOLUL
BOLILE ARTERELOR
BOLILE AORTEI
BOLILE ARTERELOR PERIFERICE BOLILE ARTERELOR CAROTIDE BOLILE ARTERELOR RENALE ISCHEMIA MEZENTERICĂ
757
Capitolul 30. Bolile arterelor
758
CAPITOLUL
Introducere ..... . Oisecţia de am·tă ....
. .............. 75'1 ............. 759 Definiţie ....... . ................. 75'1 Epidemiologic .. . ..................... 760 Etiologie ........ .. .................. 760 Clasificare.. ............. . ................................................................. 760 Tablou clinic... ................ .................. . .......... 761 ... 762 Im estigaţii paraclinice ... . . .. 763 Diagnostic ......................................................................... . Tratament. ............................ . . .. 763
INTRODlJCEI{E Cunoaşterea structurii
generale şi a funcţi ilor aorteÎ facilitează patologiei acesteia. Astfel, aorta, cea mai mare arteră din organism, poate fi împărţită, din punct de vedere anatomic, în: aor1a ascendentâ, ce se întinde de la valvele aortice la emergenţa tnmchiului brahiocefalic şi are o lungime de 5 cm,1 singurele colaterale din această porţiune fiind cele 2 artere coronare, cu origine la 1-2 cm deasupra valveJor aortice; crosa sau arcul Gortie, o porţiune aproximativ orizontală ce dă naştere vaselor mari ce irigă extremitatea cefalică şi membrele superioare: trunchiul brahiocefalic, arterele carotidă stângă ~i subclavie stângă şi aorla deseendentă, care începe la istmul aortie (imediat dupa emergenţa mierei subclavii stângi) şi se termină la bifurcaţia în cele două artere iliace comune. Aorta descendentă, în raport cu diafragmul, este împălţită în: aorta descendentă toracică din care pornesc arterele bronşice şi artere le intercostale şi aorta abdominală, ce se întinde de la diafragm la arierele iliace şi din care pornesc trunchiul celiac, artere le mezenterice superioară şi inferioară, ce asigură vascularizaţia organelor digestive., arterele renale şi arterele lombare. Peretele aortei are aproximativ 2 mm şi este format, ca orice perete arterial, din 3 straturi: intima, media şi adventicea. intima cuprinde endoteliul şi ţesutul subendotelial până la membrana elastică internă. Este stratul cel mai subţire şi fragil, Jocul de dezvoltare a aterosclerozeÎ. Media, stratul cel mai gros al aortei, este formată din numeroase straturi suprapuse de fibre elastice, fibrele de colagen şi musculare fiind În cantitate mică. Abundenta fibrelor elastice asigură rezistenţa şi elasticÎtatea aortei, iar relativa lipsă a fibrclor musculare o împiedică să exercite un rol direct În reglarea rezistenţei vasculare periferice. Adventicea este stratul exterior, conjunctiv, cu rol în vascularizarea peretelui aortic şi în fixarea aortei de structurile înconjuratoare. Acest strat subţire, dar rezistent, poate constitui înţelegerea
Forme particulare de
Al1evrismul de
disecţie aortică.. ............. .
aortă .......................................... ..
Definiţie ....................... ..
Anevrislllul de Anevrismul de
aortă abdominală..... aorlă toracică...
. .......................... 764
............................ 766 . ............................ 766 .. ......................... 766 . ......................... /6S
Alte boli ale aorteL ................................................................................. 769 Sindromul Mari'an ................. .. ........................................................... 769 . .................................................. 770 Aortite. Boala
aOltică aleromatoasă
................
.. ............................ 770
Bibliografie ..................................................................................... 77]
ultima barieră de contenţie a sângelui în ruptura sau disecţia de aortă. . Funcţia aortei nu constă doar în rolul de conduct pasiv, deoarece ea contribuie şi activ la propagarea fluxului sangvin. Volumul de pe care ventriculul stâng îl Împinge în sistolă duce la disiensÎa aortei, iar revenirea la dimensiunile iniţiale, după închiderea valvelor aortice, face ca fluxul sangvin să se menţină de-a lungul întregului ciclu cardiac. Aorta contribuie indirect la reglarea rezistenţei periferice prin receptorii de presiune vagali existenţi În aorta ascendentă şi crosă. Atunci când presiunea de la acest nivel este crescută, ei determină, prin mecanism reflex, bradicardie şi scăderea rezistenţei periferice. Odată cu înaintarea în vârstă, au loc schimbări importante la nivelul peretelui aortic: intima şi media se îngroaşă, membrana elastică intemă degenerează, iar fibrele elastice din medie încep să se rupă. Aceasta deternlină o creştere a rigidităţii şi o dilatare progresivă a aortei, ce poate duce la fonnarea de anevrisme şi favorizează ruptura vasului. Bolile aortei se pot prezenta sub o formă cronică (de pildă anevrismul de aortă) sau acută (disecţia acută de aortă), tabloul clinic fiind dependent de teritoriul afectat.
OE AORT,'\ DEFINITIE Disecţia de aortă reprezintă clivarea longitudinală a straturilor peretelui aOt"tic, în condiţiile tensiunii arteriale crescute şi ale modificărilor degeneraiive concomitente de la nivelul mediei aortice 2 din cauza pătrunderii sângelui în peretele aortic, printr-o ruptură intimală (poarta de intrare). Forţa de propagare a Lmdei sangvine determină progresia disecţiei de la nivelul rupturii intimale spre periferie, determinând fonnarea unui alt lumen de format în interiorul
759
Capitolul 30.1. Bolile aortei
Tabelul!. Factori de risc pentru disecţia de
aortă
(modificat după [1,2,4]).
antecedentele de intervenţie chirurgicală cardiacă sau bolile de conjunctiv sunt alţi factori etiologici (tabelull).
ţesut
CLASIFICARE
Arterita cu celule gig;mte ArtefÎta Takayasu Boala Behget
Vasculite
Factori iatrogeni
intraarteriale Intervenţii chirurgicale valvulare/aortiee (clamparea aortei, anastQmoz:e ~ gral:t, aortoplastiecu
aortic şi delimitat intern de intimă (faldul intimal). Poarta de intrare este în aproximativ 65% din cazuri în aorta ascendentă, în 20% în aorta descendentă, în 10% în crosă, iar în 5% în aorta
Deoarece prognosticul şi atitudinea terapeutică sunt diferite în funcţie de segmentul de aortă afectat, clasificarea formelor de disecţie ţine seama în primul rând de anatomie (tabelul 2, fig. l). Clasificarea Stanford divide disecţiile în tipul A care afectează aorta ascendentă şi tipul B care interesează aorta descendentă; clasificarea De Bakey ia în calcul şi extensia disecţiei. În formele de disecţie care implică aorta ascendentă se recomandă de regulă tratament chirurgical, iar în formele de disecţie care nu afectează aorta ascendentă se recomandă de regulă tratament medical4 . Observaţiile mai recente au subliniat importanţa unor forme atipice de disecţie, precum hematomul intramural sau ulcerul aortic penetrant, considerate de unii autori drept variante ale procesului de disecţie, ducând astfel la o nouă clasificarea a disecţiei de aortă 6 (fig. 2): - Clasa 1- disecţia clasică, cu ruptura şi fald intimal între lumenul fals şi cel adevărat, - Clasa 2 - hematom/hemoragie intramurală, - Clasa 3 - disecţia minimală, localizată doar în jurul rupturii intimale,
abdominală. De Bakey
Stanford
III B
II
I A
A
EPIDEMIOLOGIE Incidenţa disecţiei de aortă este cuprinsă între 2,6-3,5 cazuri la 100000 persoane/an,2 aproximativ două treimi dintre pacienţi fiind bărbaţi, iar incidenţa maximă a disecţiei de aortă se întâlneşte în decadele a şasea şi a şaptea de viaţă. Disecţia de aortă este diagnosticată în 0,5% dintre cazurile de durere toracică sau lombară ce se prezintă la departamentul de urgenţă2, iar mortalitatea precoce este de 1%/oră în absenţa tratamentului.!
Figura 1; ClasîficareaanatQffio-topogtafică a disecţiei de aortă. (reprodus; dupH5]).. . .
ETIOLOGIE
Cel mai frecvent factor de risc pentru disecţia de aortă este hipertensiunea arterială, prezentă la aproximativ 72% dintre pacienW; ateroscleroza, anevrismul de aortă cunoscut, Tabelul 2. Clasificarea anatomo-topografică a disecţiei de
Clasa 1
aortă
Disecţie de tip 1- cu poartă de intrare fu . aorta ascendentă şi cu extensie la toată aortă
Diseeţie de tip
fi -limitată la aorta
ascendentă
Disecţie de tip m - cu poartă de intrare în aorta descendentă şi extensie antegradă sau, rar, retrogradă
760
Clasa 3
Clasa 4
Clasa 5
Figura 2. Clasificarea fiziopatologică nQuă a disecţiei de aortă (reprodus după [2,1,8]).
imagisticc la un pacient cu proteză valvulară aortică pentru boală aortica degenerativă, cu dilatare 3ncvrismală de aorla asc:en(lenfă de aotă de tip j diagnosticată la 5 ani poslOperalor. a) Radiografie cord·-pulmon, incidenţă postero-anterioară: dilataţie marcală a aorlei, aortic proeminent; b) Imagine de tomografie computerizată (CT) nativă, secţiune trallsversală: dilataţie marcafă de aoriă ascendentă; se vizualizează fa·!dul de disecţie (săgeată); c) Imagine CT, secţiune postero-anterioară: se vizualizcază proteza metalică valvuladl aorlică, dilataţia marcată a aortei ascendente, prezenţa faldului de disecţie (săgeată) situat oblic spiroid cu ambele lumene permeabile. Figura 3.
Investigaţii
disecţie cronică
-- Clasa 4 - placă de aterom cu ruptură şi ulceraţie, ulcer aterosclerotic penetrant cu hematom - Clasa 5- disecţie iatrogenă sau traumatică, Deoarece mortal itatea scade abrupt după 2 săptămâni de evoluţie, disccţiile se clasifică, în în acute (diagnosticate în interval de 2 subacute (pacienţii care au supravieţuit tratament) sau cronice (pacienţii care au săptămâni fără tratament)2 Disecţia clasică de aortă se caracterizează prin apariţia rapidă a faJdului intimal care separă lumenul fals de cel adevărat, în intimale drept majoritatea cazurilor identificându-se zone de comunicare între cele două lumc'flc, se poate a fecta ramuri ale extinde antegrad sau retrograd, determinând complicaţii redutabile. vasa vasorum Hematomul intramural apare în unnil din media aortei, putând determina o comunicare secundară cu lumenul aortic. Se poate extinde de-a lungul aortei, poate creşte în dimensiuni, poate resorbi. Placa aterosclerotică ruptă şi ulcerată sau perforaţie aortică. Ulcerele aortice apar predominant la intimale ŞJ nivelul aortei descendente, penetrează prezintă hematom adiacent. Ulcerele simptomatice au risc crescut de ruptură.
TABLOU CLINIC Tabloul clinic este dominat de durere ce apare ]'n peste 90% din cazuri. Absenţa durerii de regulă, disecjia la care episodul dureros a trecut neobservat. Durerea este severă şi sfâşietoare, cu dehut brusc la intensitatea maximă, diferind prin aceasta de durerea din infarctul miocardic, care se amplifică progresiv. Sediul durerii indică porţiunea de amiă interesată de disecţie: durerea retrostcmală arată interesarea aortei ascendente, pe ctind durerea interscapulovertebrală,
lombară sau abdominală indică aorta descendentă. În 17% din cazuri, durerea migrează, în mod caracteristic, de la toracele la cel posterior şi, ulterior, la abdomen, odată cu disecţiei.
Alte simptome sunt: sincopa (13% din cazuri), reflexă sau datorată tamponadei cardiace, insuficienţa cardiacă (7%), datorată insuficienţei aortice acute, accidentul vascular cerehral (6%), ischemia acută (prin extinderea de disecţie la nivelul originii ramurilor aortei sau prin obliterarea lumenului adevărat de către lumenul fals care se ,paraplegia sau moartea subita. 1 Examenul fizk poate fi foarte variabil, de la absenţa oricărui element până la tabloul dramatic al şocului, alierială se Întâlneşte la majoritatea Hipotensiunea arterială se constată în caz de ruptură pleura sau peritoneu, dar şi in insuficienţa aortică severă. Pselldohipotensiunea este datorată afectării ambelor artere subclavii de către procesul de tensiunea arlerială trebuind măsurată la membrele inferioare. Cele mai caracteristice semne sunt suflul de insuficienţă deficitele de puls şi semnele neurologice şi apar În in localizările proximale. Suflul diastolic de insuficienţă aortică indică illteresarea aortei ascendente, apărând la peste 50% din pacienţii cu această localizare. Insuficienţa aortică severă poate asocia şi semnele insuficienţei cardiace. Asocierea durerii toracice cu puls periferic redus sau absent, ce apare în 30% din cazurile de disecţie proximală, dar numai în 15% i'n disecţia distală, este caracteristică pentrn disecţia de aortă; deficitul de puls şi ischemia secundară pot fi tranzitorii, depinzând de poziţia faldului intimal şi presiunea din lumenul fals. Semnele neurologicc apar în 6-! 9%, din cazuri şi pot merge de la tulburări ale conştienţei până la accidente vasculare cerebrale (3-6%) si, rareori, parapareză. În 1-2% din cazuri, interesează ostiumurile coronare şi poate determina infarct miocardic acut, cel mai frecvent inferior.
761
Co1'iI0/1i/30.1. Boiile (Jonei
astinului (fig. 3), care se face spre dreapta, în disecţia de aortă ascendentă şi spre stânga, când este interesată a0l1a descendentă.
Ecocardiografia transtoraCica (fig. 4) este o metodă rapidă
ŞI neinvazivă, ce se poate efectua la patul bolnavului. Are o sensibilitate de 35-80% şi o specificitate de 39-96% ce variază în funcţie de 4. Ecocardiografie transtoracică la un pacient cu sindrom aortă de localizarea disecţiei; în cazul Examinare 2D, secţiune parasternal ax lung: aorta ascendentă 80 mm, fald de disecţie vizibil la nivelul aOrtei disecţiei de tip A sensibilitatea as<:cndcnte pornind imediat deasupra cL1spei llollcoronariene; b) Examen Doppler color, secţiune parasternal ax lung la nivelul valvei aortice: insuficienţă aortică severă, [aldul de disccţic interferă cu închiderea cuspelor aorlice. este de 60% şi specificitatea de 83%.2 Diagnosticul se pune pnn evidenţierea Ischemia acută a ullorteritorii esenţiale poate schimba tabloul clinic: ischemia renală (5-8% din cazuri) duce la infarct faldului intima! ce separă lumenul adevărat de cel fals, De asemenea, ecocardiografia poate evidenţia poarta de intrarei renal, secundară severă sau insuficienţă renală poarta de ieşire care poate fi detectată prin examenul Doppler acută; ischemia mezenterică poate detemlina infarct mezenteric din iar ocluzia arterelor iliace ischemie periferică color ce identifică mici jeturi transversale,7 tromboza intrasau paraaortică, extensia disecţiei, prezenţa şi severitatea cu sindrom Leriche in cazul obstructiei bifurcaţiei iliace, in suficienţei am-ti ce, revărsatul pericardic/tamponada, prin fi'ccătură sau pulsul paradoxal, reprezintă un factor revărsatul pleura]2 Prezenţa dilatării aortei (>42 mm)8 este un ce trebuie să grăbească stabilirea diagnosticului şi element nespecific de diagnostic, însă absenţa dilatării aortci are o valoare predictivă negativă importantă. Diferenţierea tratamentului chimrgicaJ. Mai rar.. pot surveni hemoptizii, hematemeză (prin efracţia ecocardiografică Între Jumenul adevărat şi cel fals se bazează sindrom de venă cavă pe expansiunea sistolică amplă şi precoce cu sau fără colaps de căi aeriene superioare prin diastolic, situarea pe conturul median şi intern, calibrul comparativ mai mic, lipsa tendinţei la tromboză. şi evidenţierea de organ asociate disecţiei de la examenul Doppler a fluxului exclusiv antegrad, cu velocitate comparativ mai mare ~ în cazul lumen ului adevărat ~ şi pe a0l1ă pot fi cardiace - insuficienţă aortică, sincopă, tamponadă ischemie sau infarct miocardic; neurologice - accident expansiunea diastolică, calibru comparativ mai mare, tendinţa vaseular cerebral sau accident ischemie tranzitor, neuropatie la contrast spontan/trombozare, situare pe marginea convexă, paraplegie/parapareză, ischemie pulmonare flux întârziat, inversat sau absent la examenul Doppler ~ în cazullumenului fals. 7 revărsat fistulă aorto-pulmonară cu hemoragie; Ecocardiografia transesofagiană (fig, 5) este rapidă şi . - ischemie sau infarct fistulă aorto-enterică accesibilă şi are o acurateţe mai mare (sensibilitate 94-] 00% renale ~ insuticienţă renală, ischemie sau Înfarct de identifîcare a faldului intimal şi de 77-87% de identificare la nivelul extremităţilor ... ischemie de membru 4 a porţii de intrare, specificitate 77-97%)2, care Însă depinde de INVESTIGAŢII
l'}ARACL.lNICE
:Electrocardiograma este nespecifică, dar utilă pentru eliminarea altor cauze de durere toracică, curn ar fi infarctul de miocard sau embolia pulmonară. eJectrocardiografic de infarct mai frecvent inferior, poate fi prezent atunci cand disecţia interesează arterele coronare, Pacienţii cu de a0l1:'1 avea modificări SI-T este anormală In 60-90% din cazuri.' Cel mai sugestiv semn este medi
Radiografia
762
toracică
Figura 5. Ecocardiografie transesofagiană ln disecţie aortică de tip A; a) Se observă faldul de disecţic în secţiune longitudinala la nivelul aortei ascendente, cu poartă de intrare situată la 1,4 cm deasupra vahei aortice; b) Se vizualizează faldul de disecţie în ax scurt la nivelul aorteidescendente.
.tfie
traiUl
de CARDIOLOGiE
;;;;Ţ';;;;ab;;;;e;;;;!U=I=3=.=c=a=ra=c=te=n;;;;·st=iC='i=le=m=c=t;;;;Od=C=lo=r=j=m=a=g=js=tic=e=de=di=a=gn=o=st=ic='=în=fu=n=cţ=ie=de;o--:\:"a~1~0:a;:;re:a::Ul;:1ui reml tat negati v al
D,dimerilor şi ex istă raportări de hematoame intram urale de aortă ascendentă sau disecţii cu de aceea recentul lumene false trombozate cu D,dimeri ghid american4 referitor la bolile aOltei tmacice nu recomandă screening'ul D,dimerilor la pacienţii cu disecţie de aortă.
utilitatea diagnostică (modificat după [7 j)
++
Faldul intimal
+
DIAGNOSTIC +++
Revărsatul
Jnleresarea arterelor comnare - inuliL
experienţa
utiL
-"jl
++
+
+
+++
--t-
examinatorului. Poate vizualiza şi ostiile arterelor eoronare. Are dezavantajul eă este o metodă semiinvazivă ee presupune un stres hemodinamie. O altă limitare o reprezintă dificultatea de vizualizare a aOltei ascendente distale şi a porţiunii anterioare a arcului aortic. Ecocardiografia cu substanţă de contrast este utilă şi poate fi luată în consideraţie ca investigaţie iniţială în diagnosticul disecţiei de aortă. 1X Tomografia computerizată (fig. 3 b, c) este accesibilă şi lleinvazivă, cu o bună sensibilitate (83,100%) şi specificitate (90-100%).2 Metoda stabileşte diagnosticul prin vizualizarea faldului intimal, evidenţiază bine cele două lumene, tromboza lumenului fals şi revărsatul pericardic, oferă informaţii complete despre extensia disecţiei, inclusiv interesarea ramurilor, vizualizând şi ostiile şi partea proximală a arterelor coronare, dar nu poate preciza întotdeauna poarta de intrare sau prezenţa in suficienţei aortice. Rezonanţa magnetică este cea mai precisă metodă diag' nostică, având o sensibilitate şi specificitate de 95, J 00%. Poate evidenţia poarta de intrare, extensia disecţiei, implicarea vaselor colaterale şi prezenţa trombozei in lumenul fals. Dezavantajele metodei constau În disponibilitatea redusă a aparatelor, timpul lung de examinare, dificultatea monitorizării pacientului În timpul examinării. Din acest motiv, este rar folosită drept prima investigaţie imagistică în disecţia acută, dar este metoda de elecţie de evaluare a disecţiei cronice. Aortografia, mult timp singura metodă folosită, este invazivă şi mai puţin sensibilă (sensibilitate 86,88%, specificitate Poate furniza rezultate fals negative atunci când ambele lumene se opacifiază la tel sau când lumenul fals este trombozat şi nu permite pătrunderea substanţei de contrast; nu poate diagnostica hematomul intramural. Este de regulă folosită drept a doua metodă de diagnostic sau atunci când trebuie precizată anatomia coronarelor sau a altor colaterale importante ale aorteÎ. Caracteristicile fiecărei metode imagistice utilizate în diagnosticul disecţiei de aortă sunt schematÎzate în tabelul 3. Testele de laborator au specificitate redusă pentru diagnosticul disecţiei de aortă, având un rol mai impOltant în diagnosticarea altor patologii. Recent, s-a demonstrat în studii clinice că un nivel normal al D,dimerilor, determinat în primele 24 ore de la debutul simptomatologiei, exclude diagnoscticul de diseqie de aortă. 9 însă studiile clinice nu au identificat metode de stabilire a probabilităţii pretest reale de disecţie aortică, limitând astfel
Severitatea bolii şi diversitatea de prezentări clinice face ca aproximativ 30% din cazuri să fie diagnosticate doar post' mortem. Din acest motiv, se recomandă ca, în caz de suspîdune clinică, să fie efectuate cât mai rapid investigaţiile ce pot clarifica diagnosticuL Electrocardiograma şi rad iografia toracică pot mtan suspiciunea clinică, dar pentru diagnosticul pozitiv este necesară evidenţierea elementelor disecţiei de aortă (faldul intimal, lumenul fals, poarta de intrare) prilltr,una din metodele imagistice (ecocardiografie transtoracică sau transesofagiană, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică, aortografle). De regulă, prima metoda folosită este ecocardiografia sau tomografia computerizată; alegerea se face în funcţie de accesibilitate şi de experienţa locală. În registrul IRAD (International RegisflY of Acute Ao/'fic Dissection),3 ecocardiografia transtoracică şi transesofagiană au reprezentat prima investigaţie efectuată în 33% din tomografia computerizată în 61 % din cazuri, rezonanţa magnetică în 2% din cazuri şi angiografia în 4%. Odată stabilit diagnosticul, se trece direct la tratament. A doua metodă imagistică se aplică doar când nu s,a putut demonstra disecţia, deşi suspiciunea clinică a fost putemică 4 sau când este esenţială precizarea unor detalii.
TRATAMENT Datorită mortalităţii extrem de ridicate (20% în primele 24 de ore, 30% în 48 de ore, 58% la 2 săptămâni, în cazul disecţiei proximale), disecţia de aortă reprezintă o urgenţă medicochirurgicală. 3 Decesul se produce prin ruptura peretelui aortic, urmată de tamponadă sau şoc hemoragie sau prin oeluzie vasculară cu ischemia unor teritorii vitale (mai frecvent, la aorla descendentă),
Tratamentul medical iniţial are drept obiectiv scă.derca tensiunii mteriale şi a forţei de ejec1ie a ventricului stâng (dp/d1) pentru a impiedica progresiu disecţiei. Medicaţia de elecjie este reprezentată de bela··blocante, administrate intravenos (propranolol, csmolol, metoprolol, !abetalol), obiectivul fiind o tensiune arterială sistolică de 100,120 mm Hg şi o alură ventricul ară <60/min. in caz de intoleranţă la beta-blocante, se pot folosi blocantele de calciu. Dacă valorile tensiunii alteriale nu pot fi controlate prin betablocante, se adaugă vasodilatatoare. Se poate folosi nitroglicerina i.v., dar cel mai eficient este nitroprusiatul de sodiu, care se Jlg/kg min şi apoi se titrează până la la o doză de controlul tensiunii mteriale. Medicaţia vasodilatatoare nu va fi
763
Capitolul 30.1. Bolile aortei
centre ce raportează o mortalitate <5%,) şi supravieţuirea la 5 ani de 73%10. În disecţia de aorta descendentă, se recomandă tratament medical, intervenţia chirurgicală fiind necesară în caz de progresie a disecţiei în pofida tratamentului, ruptura iminentă a aortei sau compromitere a unor teritorii vasculare esenţiale. Mai mult, la nivelul aortei descendente, chirurgia clasică a fost înlocuită, în mare parte, de tratamentul intervenţional endovascular. Prin aceasta metodă, se poate efectua fenestrarea faldului de disecţie sau stentarea originii vaselor colaterale, pentru ameliora ischemiei din teritorii esenţiale sau se poate închide poarta de intrare prin implantarea unui stent-graft. Evoluţia pe termen lung a pacienţilor cu disecţie de aortă operată poate fi marcată de complicaţiile actului chirurgical sau ale disecţiei de aortă, aceşti pacienţi necesitând urmărire periodică, cu efectuarea investigaţiilor imagistice seriate, tratament medical agresiv pentru controlul strict al tensiunii arteriale. S-a estimat că la aproximativ o treime dintre pacienţii care supravieţuiesc tratamentului iniţial pentru disecţia acută de aortă survine progresia disecţiei, ruptura aortei sau dilatare a aortei progresivă cu aparţia de anevrisme ce pot necesita reintervenţie chirurgicală. 2 Tratamentul cu beta-blocante este elementul esenţial al terapiei, dar mulţi pacienţi necesită asocierea mai multor medicamente antihipertensive. Investigaţiile imagistice seriate fac parte din managementul pe termen lung al pacienţilor cu disecţie de aortă, efectuându-se înainte de intervenţia chirurgicală sau de tratamentul intervenţional endovascular şi apoi la 1,3,6,9, 12 luni după intervenţie şi anual ulterior, pentru monitorizarea progresiei disecţiei. 2 Figura 6. transesofagiană la nivelul aorteî descendente· (a) sau crosă aortică '-' aortă descendentă
administrată fără
la 'n· "t~lh'j;
(b).
beta-blocare, deoarece determină tahicardie de forfecare. Pentru controlul durerii poate fi necesară administrarea morfinei. 7 Pacienţii cu tamponadă cardiacă se tratează prin umplere volemică (printr-o linie venoasă separată) şi intervenţie chirurgicală de urgenţă. Pericardiocenteza nu este recomandată, pentru că poate creşte hemoragia, prin reducerea presiunii intrapericardice. reflexă şi creşterea forţeilor
FORME PARTICULARE DE DISEC ŢIE AORTICĂ
Hematomul intramural reprezintă o acumulare de sânge în peretele aortic, fără comunicare cu lumenul aortic. Se consideră că apare prin hemoragie la nivelul vasa vasorum din media aortei sau în urma unor rupturi microscopice ale intimei aortei. 4 Determină disecţie acută de aortă la 28-47% dintre pacienţi, ruptură aortică la 21-48% dintre pacienţi şi regresează în 10% din cazuri. 7 Din punct de vedere clinic, durerea este prezentă în hematomul intramural, care afectează mai frecvent aorta descendentă şi pacienţii vârstnici. 4 Diagnosticul este mai dificil, datorită lipsei faldului de disecţie şi a lumenului fals. De regulă, se utilizează cel puţin două tehnici imagistice pentru a stabili diagnosticul pozitiv şi pentru a-l diferenţia de disecţia clasică cu lumen fals necirculant şi de anevrsimul aortic trombozat 12 • Ecocardiografia transesofagiană este un instrument diagnostic foarte util (fig. 6), îngroşarea peretelui aortic localizată sau circulară, cu grosimea maximă mai mare sau egală cu 7 mm fără flap intimal sau flux longitudinal în lumenul fals fiind elemente caracteristice. 4 Rezonanţa magnetică este cea mai precisă investigaţie pentru că poate diferenţia trombul proaspăt de cel vechi şi de placa
Tratamentul chirurgical. Disecţia de aorta ascendentă (tip 1 II DeBakey sau tip A Stanford) necesită tratament chirurgical de urgenţă pentru evitarea apariţiei tamponadei/rupturii aortei (indicaţie de clasa 1 în ghidurile european şi american)Y Intervenţia chirurgicală constă în excizia faldului intimal, sutura tuturor porţilor de intrare, lipirea cilindrilor de disecţie cu clei tisular şi interpoziţia unui grefon sintetic, în care se pot reimplanta artere le coronare (Cazul clinic 41). În caz de insuficienţă aortică, valva aortică nativă este resuspendată sau înlocuită cu o proteză. Acolo unde este cazul, dacă nu există modificări ale cuspelor valvulare, se păstrează valva nativă şi se realizează remodelarea aterosclerotică. Deşi o serie de studii (în special din Asia) au raportat un rădăcinii aortice dilatate (de exemplu la pacienţi cu sindrom Marfan). Mortalitatea operatorie este de 15-35% (deşi există şi prognostic bun cu tratament conservator, se consideră că şi
764
Mic tratat de CARDIOLOGIE
C\ZCLlNIC41 D.I. 42 ani, M APP: nesemnificative, fumător Istoric: În urmă cu 5 luni anterior durere toracică intensă, cu iradiere posterioară, prelungită lartrO]Un~atllv mai mici până la dispnee de repaus cu dispnee paroxistică nocturnă şi un episod sincopat. hCOClrrd'li)gratlc ascendentă (43 mm); hemocnlturi pozitive cu stafilococ alb nehemolitic; se stabileşte diagnosticul de mSil1u(aen ulterioară cu fenomene de cardiacă clasa II NYHA.
Eoocardi()grlme transesofagiană,a)secţil,me ax Itlpg: anevrism de aortă ascendentă (86 mm),fald,)le disecţie viZibil' imediat deasupra valveior aortice; b) secţiune ax scurt: fald de disecţie vizibil imediat deasupra valvelor aortice.c) regurgitare 'aortică
cr
Examen cu substanţă de, contrast: dilataţie anevrismală a aortei ascendente (86 mm) şi fald de diseeţie vizibil (săgeată), la . acest .. nivel. Faldul de disecţie se extindea la nivelul trunchiului brahiocefalic şi al carotidei comune drepte.
765
Capitolul 30.] Boii/e aortei
este
limitată
de un perete vascular n0l111al, ci doar de adventice localizare, pot fi clasificate în anevrisme de aortă abdominală (75% din cazuri) şi anevrisme de aortă toracică (25%). Deşi există multe similitudini Între anevrismele cu ee le două localizări, diferenţa în privinţa modalităţii de diagnostic şi de tratament (anevrismele abdominale sunt de regulă abordate de chirurgia vasculară, iar cele toracice de chirurgia cardiacă şi a vaselor mari), face ca ele sa fie studiate separat. şi ţesuturile înconjurătoare. După
computerizată:
.illC:luzând emergenţa acestuia, tapetat de tromb; tromboze şi calcificări parietale lal1ivelul
indicaţiile
de tratament ale hematomului intramural sunt identice cu cele din disecţia clasică: tratament chirurgical pentru aorta proximală (tip A Stanford) şi medical pentru aorta distală. (tip B)4.7
Ukerul aorti.c penetrant reprezintă ulceraţia plă.cii aterosclerotice care depăşeşte membrana elastică intemă şi duce la formarea unui hematom la nivelul mediei aortice 13 • Hematomul se poate extinde, dar, de obicei, local şi foarte rar longitudinal, producând două lumene a0l1ice. În unele cazuri, evoluţia este spre anevrism (prin slăbirea peretelui aOltic) sau spre ruptură aortică, Însă cea mai mare parte a ulcerelor penetrante rămân stabile în timp. Apar ccl mai fi-ecvent la nivelul aortei descendente toracice, dar pot apărea şi la nivel abdominal. Ulcerul ateroslerotic este diagnosticat de cele mai multe ori întâmplător cu ocazia unei investigaţii imagistice (tomografie computerizată, rezonanţă magnetică., ecografie sau angiografie). Deoarece evoluţia este stabilă, în majoritatea cazurilor se indică doar tratament medical şi unnărire periodică. Tratamentul chirurgical se aplică în cazurile cu durere severă sau persistentă, instabilitate hemodinamică sau expansiune rapidă a diametrului aOlieL În pofida marilor progrese făcute de medicina modernă, de aortă continuă să fie o boală de temut, cu o morta litate ridicată.
Prognosticul este determinat de tipul de disecţie şi de complideja prezente, cât şi de rapiditatea stabilirii diagnosticului şi a aplicării tratamentului. În acest context, trebuie subliniată impOltanţa anamnezei şi a examenului clinic de la care pleacă suspiciunea ce va fi apoi verificată prin mijloace imagistice.
DE DEFINIŢIE
Anevrismul de aortă este reprezentat de orice dilatare a aorlei ce depăşeşte de 1,5 ori diametrul 11om1al al vasului. După formă, anevrismele pot fi fusifol111e (simetrice, ce interesează întreaga circumferinţă) şi saccifonne (asimetrice, Anevrismul ce interesează doar o porţiune a peretelui) (fig. trebuie diferenţiat de pseudoanevrism, care reprezintă o dar care nu de circulant ce comunică cu patologică
766
AN EVRIS1VHJL DE AORT Ă ABDOMINALĂ Epidemioiogie. Anevrismul de aOliă abdominală este mai frecvent la bărbaţi (de 5-10 ori faţă de femei) şi la vârstnici (este identificat prin ecografie la 5% din bărbaţii de peste 65 de ani). 1 Factorii de risc sunt: hipertensiunea m1erială, dislipidemia, fumatul, diabetul zaharat şi antecedentele familiale. În 95% din cazuri, este interesată a0l1a distală, după emergenţa arterelor renale. Se consideră anevrism de aortă abdominală atunci când există o dilataţie localizată a aorteÎ abdominale cu diametru! antero-posterior de peste 30 I11m (ereştere de 50% faţă de diametrul normal la adultul sex masculin a cărui valoare medie este de 20 mm). Etiopatogenie. Anevrismul de aortă abdominală este asocia! în cele mai multe cazuri cu ateroscleroza, dar şi factorii genetici par sa aibă un rol, daeă ţinem cont că 28% din pacienţi au antecedente familiale de anevrism. Dintre factorii de risc, fumatul este cel mai frecvent implicat în apariţia şi progresia bolii. Rareori, anevrismul de aOliă abdominală poate fi infecţios (anevrism mieotic) sau traumatic. Din punct de vedere histologic, anevrisl11ul este caracterizat prin degenerarea localizată a mediei, ce afectează în special fibrele elastice. Acestea pot fi distruse de o activare în exces a metaloproteinazelor matriciale, secretate de celulele musculare netede şi eelulele inftamatorii. La pacienţii cu anevrism, s-a demonstrat creşterea activităţii câtorva tipuri de metaloproteinaze matriciale: MMP .. 2, MMP-8, MMP-9 şi MMP-14. În plus, la nivelul mediei şi adventicei zonei anevrismale, s-au pus în evidenţă infiltrate inftamatorii, ce conţin limfocite T şi macrofage. Evoluţia anevrismelor se caracterizează prin expansiune continuă şi tromboză parietală. În timp, aceasta poate detennin3 apariţia complicaţiilor tipice: ruptura, embolizarea distală şi compresiunea pe structurile înconjurătoare. Riscul de ruptură a anevrismului este proporţional cu mărimea lui. Între 4 şi 5 cm diametru, riscul anual de ruptură este 1,5%, între 5 şi 6 CI11, de 6,5%, Între 6 şi 7 cm, de 10%, iar peste 7 cm, de 33%. q Creşterea anuală este de 0,2 până la 3 C111, media fiind 0,4 C111. CU cât diametrul anevrismului este mai mare, cu atât ritmul de creştere va fi mai mare, conform legii lui Laplace. Tabloul clinic. Majoritatea anevrismelor de aortă abdominală sunt asimptomatice, fiind descoperite întâmplător cu ocazia unei ecografii sau tomografii abdominale. La bolnavii simptomatici, principala manifestare este dure· rea abdominală sau uneon irad iată inghinal sau
Mic tratat de CARDIOLOGIE
fesier. Durerea este constantă şi chinuitoare, ne influenţată de ore sau zile. Durerea indică o creştere rapidă a anevrismului şi poate anunţa o ruptură. Ruptura peretelui anevrismal provoacă durere intensă, brusc instalată şi sensibilitate abdominală şi poate fi însoţită, în scurt timp, de şoc hemoragic manifestat prin hipotensiune, paloare, transpiraţii şi oligurie. La examenul fizic, la majoritatea pacienţilor, se poate palpa o masa pulsatilă la nivelul abdomenului. Acest semn nu este specific, o pulsatilitate crescută a aortei putând apărea şi la pacienţi slabi sau cu aorta tortuoasă Uneori pot fi ascultate sufluri abdominale sau femurale determinate de stenozele vasculare aterosclerotice asociate. Diagnostic. Detectarea precoce a anevrismelor este importantă, dacă se ţine cont de mortalitatea deosebit de ridicată a rupturii anevrismale, de 80%,15 precum şi de tendinţa naturală a acestora de a se rupe. Screeningul este recomandat pentru categorii de populaţii cu risc crescut, cum ar fi bărbaţii de peste 60 de ani, cu rude de gradul 1 cu anevrism sau bărbaţii fumători sau foşti fumători cu vârsta cuprinsă între 65 şi 75 de ani. Deoarece majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice, tehnicile imagistice sunt indispensabile în diagnosticul, precum şi în urmărirea anevrismelor de aortă abdominală. Aprecierea precisă a mărimii anevrismului este esenţială pentru că decizia terapeutică depinde de acest parametru. Ecografia abdominală este metoda imagistică cea mai folosită pentru screening şi urmărire (fig. 8a). Este relativ ieftină, neinvazivă şi sensibilă (87-99%, cu variaţii interobservatori); totuşi nu oferă date suficiente în vederea intervenţiei (se vizualizează mai puţin bine aorta suprarenală şi cea pelvină, precum şi colateralele). Măsurarea se poate face atât în plan transversal, cât şi longitudinal cu o eroare de ± 0,3 cm. 1 Limitele ecografiei abdominale sunt legate de fereastra ecografică (obezitate, meteorism abdominal), de anatomia anevrismului (anevrism tortuos, cu modificări semnificative de ax). Tomografia computerizată este extrem de precisă (fig. 8b), permiţând măsurători cu o eroare de ± 0,2 cm 1, definirea exactă a formei şi extensiei anevrismului, precum şi relaţia acestuia cu vasele renale şi viscerale. Este folosită preoperator şi în urmărire. Dezavantaje: este mai scumpă, mai greu accesibilă, expune la radiaţii. S-a observat că dimensiunile măsurate tomo grafic tind să fie mai mari decât cele apreciate ecografic cu, în medie, 0,27 cm. Rezonanţa magnetică defineşte cu precizie forma şi extensia anevrismului, iar angiografia prin rezonanţă magnetică (angioRM) arată interesarea fluxului în vasele colaterale. Deşi este precisă şi neinvazivă şi nu foloseşte substanţă de contrast iodată, este mai puţin folosită datorită costului şi lipsei de accesibilitate. Aortografia, altădată considerată standardul de aur, are o serie de dezavantaje: este invazivă, iradiantă, foloseşte substanţă de contrast şi subestimează dimensiunea anevrismului (nu vizualizează trombusul parietal). În ciuda acestor dezavantaje, nici o alta tehnică nu permite o atât de precisă definire a interesării colateralelor. Din acest motiv este indicată în suspiciunea de ischemie viscerală, renală sau de anevrisme multiple. mişcare, şi persistă
Figura 8; Anlevri'sm
imagine anevrism .aortic abljlomiMllculmuen intens ttabeculat; b) tomgrafle \:olnp\ltef'izatii; fusiform de. aortă abdominală (săgeţî1e al.~
În practică, ecografia este folosită în screening şi urmărire, tomografia computerizată şi eventual aortografia, preoperator, iar rezonanţa magnetică, în urmărire şi pentru indicaţii speciale. Tratament. Pacienţii cu anevrism de aortă abdominală au o mortalitate ridicată, atât prin ruptura acestuia, cât şi prin bolile asociate (boală coronariană, hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă). Tratamentul medicamentos are ca obiectiv încetinirea ratei de expansiune a anevrismului, dar şi bolile asociate şi factorii de risc. Ca şi în disecţia de aortă, beta-blocantele reprezintă principala clasă de medicamente utilizate în prevenirea progresiei anevrismale (indicaţie de clasa IIb). În plus, trebuie tratată hipertensiunea arteriala şi ceilalţi factori de risc (stoparea fumatului este esenţială). Pacienţii cu anevrism abdominal cu diametrul între 4 şi 5,4 cm trebuie monitorizaţi clinic şi imagistic (ecografic sau tomografie) la 6-12 luni (indicaţie de clasa 1).16 Orice anevrism abdominal cu diametrul de peste 5,5 cm necesită intervenţie chirurgicală de reparare a aortei, pentru eliminarea riscului de ruptura (indicaţie de clasa 1).16 767
Capitolul 30.1. Bolile aortei
În cazul anevrismelor toraco-abdominale, se acceptă o limita de 6 cm pentru indicaţia operatorie (indicaţie de clasa IIa).16 Interventia chirurgicală constă în rezectia anevrismului şi interpoziţi~ unui grefon sintetic în locul zonei de aortă dilatată. În cazurile elective, intervenţia are o mortalitate de 5% şi o incidenţă a complicaţiilor majore de 15-30%, însă, pentru pacienţii cu afecţiuni asociate severe, mortalitatea poate ajunge la 50%. S-a observat că tratamentul perioperator cu beta-blocante scade rata complicaţii lor, în schimb nu şi revascularizarea coronariană la pacienţii cu angină stabilă. Pacienţii cu angină instabilă, stenoză aortică sau insuficienţă ventriculară stângă severă trebuie stabilizaţi înaintea intervenţiei chirurgicale. Având în vedere rata mare a mortalităţii şi morbidităţii chirurgicale, a fost dezvoltată o metodă alternativă de tratament endovascular care constă în implantarea unei endoproteze aortice. 1.2 Aceasta constă într-un stent-graft, o proteza textilă (graft) montată pe un stent care o fixează la aorta normală de dinainte şi de după anevrism; în cazul când anevrismul este infrarenal, proteza este bifurcată, fixându-se distal la Tabelul 4. Criteriile Ghent pentru diagnosticul sindromului Marfan [17]
768
arterele iliacce. În acest fel, anevrismul este exclus circulaţiei, trombozându-se în timp.
ANEVRISMUL DE AORTĂ TORACICĂ Afectează aorta ascendentă în 60% din cazuri, cea descendentă în 40%, crosa în 10% şi aorta toraco-abdominală în 10% (uneori sunt interesate 2 segmente ale aortei în acelaşi timp ).14 Etiopatogenie. Etiologia anevrismului aortei descendente toracice este aceeaşi cu cea a aortei abdominale, însă anevrismul aortei ascendente are o patogenie şi o etiologie diferită. El apare, de regulă, datorită degenerării chistice a mediei, manifestată histologic prin degenerarea fibrelor elastice şi dispariţia celulelor musculare. Anevrismul aortei ascendente se întâlneşte în boli congenitale ce afectează ţesutul conjunctiv (Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, bicuspidia de aorta), în aortite (Takayasu, arterita cu celule gigante), în sifilisul terţiar, în care se produce infecţia directă a
mediei (după o perioadă de latenţă de 5-30 de ani de la infecţia primară), în disecţia de aortă cronică, În 19% din cazuri, se constată o agregare familială a cazurilor de anevrism de aOltă toracică, Ateroscleroza, deşi cea mai importantă etiologie a anevrismului de aortă descendentă, cauzează rareori anevrism al aortei ascendente, Tabloul clinic. Majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice. AnevrismeJe de aortă ascendentă pot determina insuficienţă aortică, deci suflu diastolic la examenul fizic, Când anevrismul este mare, poate determina compresie pe trahee, producând dispnee, tuse sau wheezing, pe esofag, producând disfagie sau pe nervul recurent, producând disfonie. În eventualitatea rupturii sau disecţiei unui anevrism, apar simtomele deja descrise la disecţia de aOliă, Diagnostic. Anevrismul de aortă toracică este descoperit, de regulă, întâmplător, cu ocazia unui examen radiologie toracic sau unei ecocardiografii. Pe se constată o lărgire a mediastinului şi o deviere a traheei, Totuşi, examenul radiologic nu poate diferenţia, de regulă, Între o aortă tortuoasă şi un anevrism. transtoracică vizualizează bine rădăcina aortei şi, din aces1111otiv, este utilizată pentru evaluarea pacienţilor cu sindrom Marfan, În schimb, nu vizuali7ează corespunzător porţiunile mijlocii şi distale ale aortei ascendente şi nici aoria descendentiL Ecocardiografia transesojagiană permite evaluarea întregii aorte, dar vizualizează cu dificultate aOlia ascendentă distală şi porţiune a arcului aortic. computerizată şi rezonanţa magnetică constituie tehnicile imagistice de elecţie pentru evidenţierea şi măsurarea anevrismelor aortei toracice. Pentru aorta ascendentă, se utilizează în special rezonanţa magnetică, deoarece tomografia computerizată este mai puţin precisă pentm acest segment. Tratament. Anevrismul de aortă toracică are o tendinţă naturală la disecţie şi ruptură, Însă rata de creştere şi riscul de ruptură sunt diferite în funcţie de localizare şi de etiologie Rata de este de 0,1-0,42 cm/an\ fiind mai mare în anevrismul de aortă descendentă, în anevrismuI disecat şi în cazul pacienţilor cu sindrom Marfan, Riscul de ruptură sau disecţie este de 2%, în cazul anevrismelor <5 cm, 3%, între 5 şi C111 şi când anevrismul depăşeşte 6 cm. Datorită evoluţiei naturale mai puţin cunoscute, momentul intervenţiei chirurgicale este mai puţin bine definit decât în anevrismul de aOliă abdominală. Anevrismul de aortă ascendentă se operează când diametrul depăşeşte CI11, deşi în cazurile cu risc operator crescut, se poate aştepta până la 6 cm. În cazul pacienţilor cu sindrom Marfan, indicaţia operatorie începe la 5 cm, iar în bicuspidia aortică chiar la 4 cm; 14 În anevrismul de aortă descendentă, recomandarea de intervenţie chirurgicală începe de la 6 cm. De asemenea, se recomandă. intervenţia chirurgicală atunci când rata de creştere a anevrismului este peste 0,5 cm/an. 4 Mortalitatea operatorie pentru intervenţiile elective este, de regulă, de 3-5%. Tehnic, se înlocuieşte porţiunea de aortă anevrismală cu un tub de Dacron care poate fi prevăzut şi cu o proteză valvulară în caz de insuficienţă aortică semnificativă;
--~--~~~-~~~-_.----------
05tiile aI1erelor coronare sunt apoi implantate în peretele tubului. În cazul anevrismelor de cfOsă aortică, elementul esen'fial este protecţia cerebrală pe timpul intervenţiei, iar în cazul aortei descendente, protecţia măduvei spinării pentru evitarea paraplegiei (trebuie identificată şi protejată m1era Adamkie\\icz), Tratamentul endovascular cu stent-grafi constituie o alternativă viabilă pentru anevrismele de a0l1ă descelldentă.2,~ Pentru tratamentul ane\lismului de aortă ascendentă nu este aprobat tratamentul endo\'ascular cu stent-graft 4
AOilTEI SINDROMUL MARFAN Este o boală ereditară a ţesutului conjunctiv cu o incidenţă de 2-3 la 10000 persoane. Are o transmitere autosomal dominantă şi este cauzată de mutaţii apărute la nivelul genelor ce codifică fibrilina, componenta principală a microfibrelor ce intră în compoziţia fibrelor elastice. Mutaţiile determină atât scăderea cantităţii de fibre elastice din peretele aortic, cât şi dezorganizarea structurală a acestora, ceea ce duce la modifîcarea proprietăţilor elas1iec ale aortei, Diagnostk. Manifestările principale ale sindromului Marfan sunt multisistemice, interesând sistemul cardiovascular, scheletul şi ochiul, Modificările scheletice sunt cele mai evidente, pacienţii cu acest sindrom fiind înalţi, longilini, cu degete exagerat de lungi (arahnodactilie). Din punct de vedere cardiovascular, este caracteristică dilalarea progresivă a rădăcinii aortice, pomind de la nivelul sinusurilor Valsalva. Consecinţele acestei dilatări anevrismale sunt disecjia de aOlta, ruptura de aortă şi insuficienţa aortică, ce constituie şi cele mai frecvente cauze de deces precoce în această boa la. Pentru diagnostic, se foloseşte un algoritm complex, bazat pe criterii majore şi minore prezente în mai multe sisteme (tabel 4). Criteriile majore sunt: - scheletice: piept excavat sau în carenă, arahnodactilie, scolioză, limitarea extensieÎ la nivelul cotului, anvergura braţelor mai mare dedit Înălţimea, platfus; - cardiovasculare: dilatarea sau disecţia aortei ascendente; - oculare: suhlllxaţia de cristalin; - sistem nervos: ectazia durei matcr lombosacrale (evidenţiată prin tomografie computerizată sau prin rezonanţa magnetică). La nivel cardiovascular, criteriile minore sunt unnătoarele: prolaps de valvă mitrală, calcificare precoce de inel mitral, dilatarea arierei pulmonare, dilatarea sau disecţia aortei descendente toracice sau abdominale. Diagnosticul este pozitiv dacă există: 1. criterii majore pentru două sau mai multe sisteme ~i interesarea unui al treilea sistem; 2. criteriu major pentru un singur sistem şi interesarea unui alt sistem, dar s-a idemilÎcat o mutaţie genetică cunoscută a fi asociată cu sindromul Marfan; 3. criteriu major pentru un sistem şi interesarea altui sistem, il"I şi la un alt membru al familiei.
769
Capitolul 30.1. Bolile aortei Tabelul 5. Etiologia aortitelor (modificat după [2]) i \ortite non-infectioase
mari
vasculite este considerat a fi un proces auto imun mediat celular, indus de antigene. Se caracterizează prin infiltrat infiamator ce afectează media aortei, adventicea şi vasa vasorum, iar în timp prin distrucţia laminei elastice. De asemenea, vasculitele ANCA-pozitive sau alte boli autoimune pot afecta sever vasa vasorum şi determina aortite non-infecţioase.
reprezintă principala manifestare a sifilisului terţiar, afectând în principal aorta ascendentă. Jumătate dintre pacienţii cu sifilis netratat cu durată de peste 10 ani au semne de afectare cardiovasculară la examinarea necroptică. 2 În prezent, cazurile de aortită luetică sunt rare, datorită tratamentului antibiotic administrat precoce în infecţia cu Treponema pallidum, care aproape a eradicat sifilisul tertiar. Alături de anevrismele micotice, aortita poate determina îngroşarea fibroasă a peretelui aortic, cu stenoza ostială a ramurilor principale şi ocluzii arteriale cronice. 2
Aortita
luetică
cardiovasculară
BoalaBeb~
Sarcoiooza CriglobuQnemie Purpura lIenoch-Schoulein Sindromul ~pa$ture .\ortită infectioa,ă
nO!l-,iftlitid
Bacterii.Gram~pozitive
A.or!ita
luetică
Tratament. Tratamentul medical constă în beta-blocante, care încetinesc, dar nu împiedică, dilatarea aortei ascendente şi monitorizare periodică pentru a aprecia riscul de disecţie sau ruptură a aortei. Atunci când diametrul aortei ascendente ajunge la 5 cm, se recomandă intervenţia chirurgicală de înlocuire profilactică a rădăcinii aortei. În cazurile cu risc crescut (dilatare a aortei cu > 1 cmlan, antecedente familiale de disecţie aortică la diametru <5 cm sau asocierea unei insuficienţe aortice medii-severe), se recomandă intervenţie chirurgicală şi la diametre ale aortei <5 cm.
AORTITE Aortitele reprezintă afecţiuni inflamatorii ale aortei, cu etiologie infecţioasă sau non-infecţioasă (tabelul 5). Aortitele non-infecţioase, în special vasculitele de tip arterită cu celule gigante şi arterita Takayasu, constituie cea mai frecventă cauză de aortită. Mecanismul patogenic în aceste
770
BOALA AORTICĂ ATEROMATOASĂ Embolii trombotici sau de colesterol din arterele periferice pot fi cauzaţi de boala ateromatoasă a aortei, în care se produc modificări morfologice şi funcţionale ale peretelui aortic. Cel mai frecvent, plăcile de aterom ulcerate sau nu se întâlnesc la nivelul crosei şi aortei descendente. În funcţie de caracteristicile plăcii de aterom, morfologia intimei aortei poate avea mai multe grade ecografic 2 : • Grad 1: intimă normală • Grad II: ecodensitate intimală crescută fără neregularităţi de lumen • Grad III: ecodensitate intimală crescută cu placă de aterom unică sau plăci multiple de 3 mm • Grad IV: placă de aterom de peste 3 mm sau placă mobilă sau ulcerată. Embolii spontani provin frecvent din plăcile ulcerate sau pedunculate, mobile şi provin mai frecvent din plăcile necalcificate şi nu din cele calcificate. Embolia cu punct de plecare arterial poate fi provocată iatrogen, prin manipularea ghidurilor sau cateterelor, de exemplu în timpul cateterismului cardiac, sau prin clamparea aortică în timpul intervenţiilor chirurgicale. Procedurile diagnostice în cazul pacienţilor cu risc de
A1ic
lrala!
de C4RDIOLOGIE
evenimente embolice cu punct de plecare alierial includ ecocardiografia transesofagiană, examinările de tip tomografie computerizată (fig. ! O) sau rezonanţă magnetică cu substanţă de contrast pentm explorarea aortei. Strategiile terapeutice se adresează controlului factorilor de
risc pentru boala ateromatoasă a aorici (fumatul, hipercolesterolemia, hipertensiunea arterială, dia betul zaharat, nivelurile hiperhomocisteinemia, hiperfibrinogenemia). Terapia antihipertensivă, tratamentul cu statine, terapia anriplachetară şi controlul glicemiei fac parte din managementul acestor pacienţi. Tratamentul 3nticoagulant este contrO\,,,rsat, n<:cesitând evaluare individuală a pacienţilor,
BIBLIOGRAFJE 1. lsselbacher EIv1. Diseases of the aorta. In: Braunwald's Heart Disease: A Tcxtbook ofCardi0\3scular Medicine, 8th ed., Saunders Ebevicr.. 2008: 145790. 2. Nienber CA, Akin r, Eggebrecht H, el al. Discases ofthe aona and trauma lo lhe aorta and the heart. In: TIle ESC Textbook ofCardiovflscular Medicine, ed. Camm AJ, Luscher TF and Scrruys PW. Second editioll. Oxt"brd University Press 2009: 1173-1214. 3. Hagan PG, Nicnabcr CA, Isse1bacher EM ef al The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 2R3: 897-903. 4. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, el al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ ACRJASA/SCA/SCAliSIR/STS/SVM Guidelincs for tbe diagnosis and management of patienls wilh thoracic aortic discasc. A Report of the American College of Cardiology FoundationlAmerican Heart Association Task F orcc on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Slroke Association, Socicty of Cardiovascular Anesthcsiologists, Society It)r Cardiovascular Angiography and Inlerventions, Sociely oflnlervenlional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Sociely for Vascular Medicine. Endorsed by the North American Society f(lr Cardiovascular Imaging. Circulation 2010; 121 : e266-c369. 5. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul in ecocardiografie. Editura Medicală Antacus, Bucureşti, 200S:203-1 O. 6. Svcnsson LG, Labib SB, Eisenhauer AC, Buttcrly JK Intimal tcar without hcmaloma: an important varianl of am·tic dissection that can eJude currcnt imaging technigues, Circulatiol1 1999; 99: 1331-6. 7. Erbel R, Alfonso F, BoiJeau C, el al. Diagnosis and management of aorlie dissectio11. Recommandation 011 the Task Force on aortic dissection European Sociely ofCardiology, Eur Heart J 2001 ;22: 1642.,81.
8. Coman IM. Diagnosticul modern al disecţici de ilorti!. EdiluraAIL Bucureşti, 2003. 9. SlIzuki T, Distante A, Zizza A, el al. Diagnosis of acute aOltic disscction by D-dimcr: thc lntcmational Registry ofAcule Aorlic Disscetion Substlldv 011 Biomarkers (IRAD-Bio) experience. Circulation 2009: 119:2702-7. ' 10.lnec H, Nienaber CA. Diagnosis and management of patients with allltie dissection. Heart 2007;93:266-70. II. Badea M, Mihăilă M, Hodorogca A, el (II. Disecţie Gronică de aom de tip [ cu regurgita re aorlică severă ~i dilata,ie ancvrismală ele aortă asccndentă. Prezentare de ca7 Clinica de cardiologie il Institutului "Prof. Dr. C. C. JliesclI",06.10,2009. î2. Song .1K. Diagnosis ofaonic inlramural haematoma. Tkart 2004;90:36R-71 13, Hayashi I-I, Matsuoka Y, Sakamoto 1, p( al. Pel1ctraling athcrosclcrotic ulcer of the
771
CapitoluI30,j, Bolile aortei
772
w
Definiţieooo
00000773 Epidemiologie 00.00773 Arteriopatia periferică cronică a membrelor inferioareoooooo 0000.774 E(iologieoo 000000774 Anatomi" patologicăoooooooooooooooooooooooooooooooooooo 00.00.0 ...... 774 Tablou clinic 0000000000000000000000000000.00.00000.00"0. .. .00 .. 000775 Explorări paraclinice ...... oooo .. o.. o... oo.o .... oooo .. . .....• 000 .•. 0.0.0 .. 0•..••. 00 •••. 775 o ••
Tratament ..
o o
... 0............. 0.776
Evoluli~oo
.. 0.. 0.•... 0.0 .•... 000 .. 00 ..• 778 Sindromul de ischemie acută perifericL .. ooooooooo.o.o. 0..•...... 0.0.778 Etiologie 000 ....•. 0.0.00. ...• 0 0.0 .• 00 ...... 778 Tablou clinic ....... 0.00.0. .••. 000. 0.0 .••. 0. .. 0....• 778 Explorări paraclinicc 0.00000 .• 0..• 0....... 0.......... . .00 .......... 779
Tratament
............ 00779
Evoluţieoo
0.0.00 ..•. 00 ..... 780
Bolile arterelor periferice reprezintă o suită de afecţiuni diferite ca etiologie şi patogenie, ce au în comun afectarea arterelor extremităţilor (membre inferioare şi superioare). În contextul creşterii prevalenţei factorilor de risc pentru ateroscleroză, Jrecvenţa afectării vasculare periferice a devenit o reală problemă de sanătate publică, metodele de diagnostic şi tratament moderne generând cheltuieli importante. Distingem în cadrul acestui grup de afecţiuni arteriopatia periferică cronica a membrelor inferioare, cu forma sa acută (ocluzia arterială acută periferică), trombangeita obliterantă (boala Burger), precum şi tulburările vasculare funcţionale (tabelul 1). Arteriopatia periferică cronică a membrelor inferioare este o afecţiune arterială obstructivă care determină reducerea progresivă a lumcnului vascular şi a fluxului sangvin spre membre, cauza cea mai frecventă fiind ateroscleroza. Afectarea este de regulă a segmentelor proxima le arteriale, aceasta fiind de fapt diferenţa esenţială faţă de celelalte două categorii de afecţiuni menţionate anterior. Ocluzia arterială acută, având ca mecanisme de producere embolia şi/sau tromboza arterială, prin fenomenele de ischemie pe care le realizează, reprezintă una din urgenţele majore în cardiologie.
Bolile arterelor membrelor superioare. Partkularităţi ................ ,.782 EtiolGgie ..... oooo.. 000 ... 0.0 .... 0.0.0 .00.0 •• 00 ••.. 0...• 7)\2 Af<;ctarea ateroscierotică a arterelor subdav ii ..• 00 ...••. 7S2 Trombungeitu obllteruntă ..... . ... 00.0 •..... 7;-;3 Etiologie .. 000 ... 00 •• 0.783 Anatomie patologică .. o........ . . .. 000 ... 00.0 .. 0 .. 0000 .•.. 0... 0000 ...... 783 Tablou clinic ... oo ........ oo .... oo .... . . .. 000783 Explorări paracliniceo ... o........... o.o. ... 0.... 0000000 ... 00 ...• 0... 783 Tratament.. o00. 0.0. o.. o.... 0.00 .• 0. o........... 0... . .0 .• 00000·.·0 ••... 0.. 007g4 bojulie. o...... o0.0 .•...... o.......... . 784 Tulburiiri vasculare funcţionale ....... oo .. . 00 ........•...•.. 0.0 .... 0.0 ... 784 Boala/sindromul Raynaud ..... o.o ..... o.... o .....• 00 •........•..• 0.. 784 Acrocianoza ..... ..0.0000 ...... 000 .. 00 ...•.•...•... 0.0.0.0 •.••• 785 Livedo reticulari" .. 000.00.00 .00.0 •.••.... 0.0 •. 0.. 00 .•.. 0•. 7~ Bibliografieo o. ooo. o. o.. o0000 ....• 0... 0......... o.... . . 0.0 ..••...... 0........ 785 • •••••••
o •••••••••
0 •• 0 • • • • • • • • • • • • •
o.o • • • • • • • • • • • • •
modificarea prevalenţei factorilor de risc ai aterosclerozei. Se apreciază că prevalenţa bolilor mterelor periferice variază direct proporţional cu vârsta, de la în populaţia cu vârsta 40-59 ani până la 18,8% în populaţia 70-79 ani. La dîndul său, prezenţa afectării vasculare periferice constituie un semn important al unei afectări simultane coronaricne sau cerebrale (risc crescut de 2-4 ori). Riscul cardiovascular global, asociat cu prezenţa afectării vasculare periferice, arată o mortalitate Inaltă a pacienţilor la 10 ani (61% la bărbaţi şi 33% la femei), ceea ce reprezintă un risc relativ asociat acestei afectări de 3,3 (bărbaţi), respectiv 2,5 (femei), comparativ cu persoanele fără boală vasculară periferică 2 •
În privinţa factorilor de risc, fumatul este cel mai important dintre aceştia, peste 90% din pacienţi cu afectare vasculară peri ferică având acest factor prezent sau În antecedente. În privinţa prevalenţei trombangeitei obliterante, aceasta se pare că este În scădere, 'in SUA fiind raportată în prezent o Tabelul 1. Tipuri de afectare a arterelor periferice
Tulburări
vascnlllre fuucţionale Sindromul/boala Raynaud
EPIDEMIOLOGIE
Datele de epidemiologie privind incidenţa şi prevalenţa vasculare periferice au suferit modificări comparativ cu cifrele întâlnite în urmă cu câteva decenii, în principal prin afectării
773
Copiio/lii 30.2. Bolile arterelor periferice
;:;;;;;:;;;::;;;::;;;::;;;::;;;::;;;::;;;:;;;:;;:;;;:=;;;:;;==;;;:;;;;;:;;:;;;:;;;:;;:;;;::;;;::;;;:=:;;;::;;;:=-\::-,a::s;-;c~.u:Jl:ar~(-;:b:;:o:i"l1;' de c o lag e 11, dis p la zi a fi b ro m u scul ară, bo ala Takayasu, Beb<;et etc.)
tunica internă
ANATOMIE PATOLOGIC';'
lumen
Figura 1. Structura peretelui artcrial: Imagine microscopieoptica 1:i x,
cifră
de 12-20 cazuri la 100000 locuitori faţă de 104 cazuri la 100000 locuitori 111 1947. Explicaţiile acestei reduceri pot fi atât scăderea prevalcnţei fumatului, cât şi "rafinarea" criteriilor de diagnostic.
ARTERIOPATIA MEMBRELOR INFERIOARE
A
ETIOLOGIE Etiologia arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare este in principal aterosclerotică, factorii de risc specifici aterosclerozei (fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia) jucând un rol important în apariţia şi progresia afectării vasculare periferice. Markerii biologici ai inflamaţiei şi aterosclerozei (fibrinogenul plasmatic, hiperhomocisteinemia, proteina C reactivă) s-au dovedit a fi factori de risc independenţi pentru boală vasculară periferică.
Alte etiologii includ afectarea vasculară periferică în cadrul degenerative care afectează integritatea peretelui
afecţiunilor
IU
IV
774
Leziuni ischemice necroză)
(uiceraţii,
Structura peretelui unei artere normale (vezi şi Capitolul 30.1 ) constă din trei straturi distincte: tunica internă, media şi adventicea (fig. 1). Stratul intern (intima) este f01111at dintr-un singur strat de celule (celule endoteliale) aşezate pe lamina elastica internă, Tunica medie este constituită din proporţii variabile de celule musculare netede vasculare şi elastină după cum artera facc paJie din categoria de vas "de transport" sau "de distribuţie". Tunica adventice, externă, conţine ţesut conjunctiv în care sunt înglobate vasele de sânge (vasa vasorum) şi nervii ce se distribuie periarterial. Cauza cea mai frecventă a arteriopatiei periferice cronice obstructive o reprezintă ateroscleroza. Aceasta afectează îndeosebi vasele mari, segmentele proximale ale arterelor membrelor inferioare (de la bifurcaţia aortei şi până în 1/3 superioară a gambei), mai rar dista!. Severitatea tabloului clinic asociat afecţiunii depinde de fenomenele care încearcă să compenseze diminuarea lumenului produsă de progresia plăcii de aterom: remodelarea vasculară şi dezvoltarea reţelei de vase colaterale. Aceasta din urmă se produce prin deschiderea colateralelor pre- şi post-stenoticc sau prin dezvoltarea de vase de neoformaţie, ambele fenomene fiind declanşate şi stimulate de ischemia distală indusă de obstrucţia axului arterial. Placa de aterom nu trebuie văzută ca un element inactiv, structura plăcii include elemente celulare ce sintetizeazil mediatori ai inflamaţiei, citokine, factori de creştere şi factori de proliferare celulară aflate în interrelaţie strânsă. Fenomenele ce se produc în structura acestei plăci de aterom pot duce in anumite situaţii la ruperea ei; expunerea miezului lipidic în circulaţia sangvină este urmată de apariţia trombozei, în această. situaţie un sindrom clinic cronic (arteriopatia oliteran13 cronică) devine acut (ischemie acută de membre inferioare).
Mic tralal de C4RDJOLOG1E Tabelul 3. Diagnosticul diferenţial al claudica\iei intennitente cu alte tipuri de dureri (modiflcat după [5,8])
Cauze v3sculan' Atcroscleroza Tromboza Emboiia Vasculite Trombo3ngeita obliteramă Arteri!a Takayasu Arterita cu celule gigante Cuarclaţia de Hurtă Displazia fihromusculară Iradierea Compresia extravasculară Sindroameîe de compresie arterială (compresia arterei poplitee, sindromul de apertura toracică) Cauze Ilofl-vasciliare Radiculopatic lombosacrată Leziuni degenerative Hernie de disc Boa fă arlrozică, artrite Şold, genunchi
utilă ca cuantificare pentru mmărirea în evoluţie a bolii şi pentru aprecierea prognosricului. Pot fi folosite în unele cazuri teste de pro\'ocare (testul Buerger, testul Strandness, determinarea timpului de umplere capilarăJ. Clasificarea Fontaine cuantifică distanţa de mers pe teren plat până la apariţia c1audicaţiei. Deşi subiectivă, este utilă pentru stadializarea bolii şi ca informaţie prognostică. Tabelul 2 prezintă comparativ clasificarea Fontaine şi clasificarea Rutherford. Localizarea durerii (Ia nivelul gambei, a gambei şi coaps;~) sau fesier) poate da informaţii asupra sediului obstruc\iei arteriale (femurală superficială, femurală comună, iliacă). De asemenea, este importantă diferenţierea durerii de tip ischemic de alte tipuri de durere localizată la nivelul membrelor inferioare (tabelul 3).
EXPLORĂRI PARACLINICE
Claudicaţia venoasă
Chist Baker simptomatic Sindrom cronic de compartiment
TABLOU CLINIC
Determinări bioumorale: se efectuează hemoleucograma, fibrinogen, VSI-I, biochimie serică (glicemie, creatinină, acid uric, colestcrol total şi fracţiuni, trigliceride), coagulogramă. Indicele gleznă-braţ reprezintă raportul între valorile tensiunii arteriale măsurate la nivelul gleznei şi respectiv braţului (mai corect determinate cu ajutorul sondei Doppler) şi este un bun indicator al suferinţei ischemice a membrului respectiv. Trebuie măsurat în repaus şi după eforts . Valorile
Tabloul clinic ai pacientului cu arteriopatie periferică cronică este dominat de claudicaţia intermitentă (durere la nivelul musculaturii membrelor inferioare cu localizare dependentă de sediul obstrucţiei arteriale ce apare la mers, pe distanţe diferite ce variază în funcţie de severitatea leziunilor arteriale ŞI de prezenţa circulaţiei colaterale). Uneori clinică fi tradusă prin parestezii, dureri (Iti pice (mai ales la diabetici), senzaţia de răceală a extremitaţilor. Semnelc clinice ce denotă prezenţa suferinţei arteriale pot fî generale semne care apar ca unnare a aterosclerozei cu uite localizări) sau locale (tegumente palide, reci, pilozitate redusă, atrofia subcutanat, unghii Iezi uni peteşiale, u Icere ischemice, dermatita). Examenul clinic dec:elează diminuarea/absenţa pulsului Figura 2. Ecografie vaseulară: al color, aspect normal imediat după bifurcaţia AFC. AFS în rpşu, sus,' în alieriaJ la nivelul locurilor roşu jos. v. femuraIă superficială În albastru la mţjloe; b) Duplex (2Dşi pulsat), aspect normal, flux trifazic, AFC; c) şi de arteriale.
Determinarea
d) Triplex (2D, color şi spectral). stenoză semnificativă AFS medie. Flux normal proximaI (e) apoi velocîtăţi sistolice crescute (d) sugestive pentru stenoză semnificativă. AFC= arlcra femurală comună, AFS= mtera femura!ă superficială, AFP~ arlcra femuraIă profundă
~:_d~ic_e~ll_li~~~.le_Z_J_1ă_-_b_r_a_ţ_:ste.__~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
775
~
Investigaţii
invazive: arterio-
grafia arterelor membrelor infe-doare se realizează pnn puncţie arterială tip Seldinger şi injectare de substanţă de contrast ea permite vizualizarea arborelelui arterial al membrelor afectate. Este o metodă invazivă, relativ accesibilă în prezent. ce pemlite diagnosticul anatomic al leziunilor arteriale şi orientarea tratamentului intervcnţional sau chirurgical (fig. 3). Erografia intravasculară (costiFigura 3. Arteriografie artere membre inl'erioare: săgeţile negre indică artera remurală femurală. profundă (2) şi artera femurală superficială (3). Săgeţile albe indică zona de ocluzie a arterei femurale sitoare, metodă invazivă) oferă supedJciale. informaţii relativ superpozabile cu artcriografîa periferică. normale: 0,91-1,30 5 • Valorile sub 0,9 sunt anormale, între Angiografia prin rezonanţă magnetică, deşi deocamdată nu 0,5-0,8 se asociază cu simptome, sub 0,5 semnifică ischemie este la îndemână datorită costului echipamentelor, câştigă din ce critică s în ce mai mult teren, infOimaţiile oferite fiind de calitate egală cu Testul de efort la covor rulant permite obiectivarea capacităţii a arteriografiei, avantajul faţă de aceasta fiind că nu este invazivă de mers. şi poate fi utilizată la pacienţi cu insuficienţă renală, alergie la Investigaţii imagistice: ecografie Doppler sub diverse substanţa de contrast. modalităţi: mod continuu (sondă "creion" 7-12 MHz), Doppler pulsat (spectral şi color), duplex (2D + pllisat) sau triplex (2D + pulsat color) - fig. 2. Limitele examenului Doppler la nivelul TRATAMENT arterelor membrelor inferioare sunt legate de lungimea mare a segmentului de examinat, de prezenţa numeroaselor colaterale Tratamentul nefannacologic se adresează tuturor cazurilor infrainghinal şi mai ales este foarte dependentă de examinator, la care claudicaţia permite destăşurarea unei activităţi fizice elemente care pot conduce la imprecizia diagnosticului. şi anume mersul pe jos, În limita toleranţei, la apariţia Oscilometria este in prezent din ce în ce mai rar folosită, simptomatologiei, de preferat în sedinţe de minim 30', cel puţin rezultatele fiind superpozabile cu examenul clinic. de 3 ori pe săptămână. Rezultatele sunt vizibile doar pe Tabelul 4. Clasificarea leziunilor aorto-iliace (modifîcat dupii [4]). termen lung (luni, ani) şi sunt cu atât mai evidente cu cât pragul de apariţie al claudicaţiei este mai mic. Un alt element important al tratamentului nefarmacologic esk menţinerea unei igiene corecte a membrelor inferioan: Stenoză scurtă (<;3 cm) a aortei infrarenale atât în absenţa Iezi uni lor trofice (prevenţie), dar mai ales Ocluzie unilaterală a AIC când sunt prezente ulceraţii, zone de necroză, etc pentru Lezillni Leziune unică/leziuni multiple (în total 3-1 Ocm) a AlE, fără de tip B extindere la vindecarea cât mai corectă şi mai rapidă. Ocluzie unilaterală a AlE fără interesarea originii arterei iliace interne Tratamentul factorilor de risc reprezintă o ţintă atât a sau AFC tratamentului nefarmacologic (oprirea fumatului, regimul alimentar impus de afecţiunile asociate-- diabet, HTA. dislipidemie )., cât şi a celui farmacologic (tratamenT corect şi continuu al afecţiunilor menţionate anterior) iodată;
Tratamentul farmacologic
Pentoxifilina (derivat de Boală difuză
cu interesarea aortei şi a ambelor artere iliace, care tratament Stenoze multiple difuze cu intcresarea unilaterală a AIC, AlE şi AFC Oduzia unilaterale atât a AIC, cât şia AlE Ocluzia bilaterală a AlE Stenoze iliace la pacienţi cu anevrism aortă abdominală care necesită tratament, care nu poate fi abordat prin pla5area unciendoproteze, sau cu alte leziuni ce necesită intervenţie chirurgicală aortică sau necesită
LezÎuni
de tip [)
iliacă
AFC
776
=
artera
femulmă c01nună:.
AlE
=
miera
iliacă exten1ă;
ATC '-'-- anem
iliacă comună
mctilxantină)
ameliorează
deformabilitatea helnatiilor~ scade concentraţia de fibrinogen plasmatic şi are efect antiplachetar. In doze de 400mg x 3/zi oral sau 300mg/zi Lv. a dovedit în câteva studii creşterea uşoară a distanţei de mers până la apariţia c1audicaţiei 6.1, având indicaţie de clasa IJb 3.'. Cilostazolul, inhibitor al fosfodiesterazei tip 3, produce atât vasodilataţie cât şi inhibarea agregării plachetare. formarea de trombi arteriali şi proliferarea muscuIaturii netede vasculare. Datele din studiile clinice arată
de C1RVIOLOGfE
_______,,_ _ __ __________ ____". a distanţei de mers comparativ' cu placeb0 39 run-off.. ul distal etc.) . de localizare (mai bune pentru leziunile Ca reacţii adverse se notează creşterea valorilor colesteroluJui situate proximal), de afecţiunile asociate (diabet, HTA etc,). şi trigliceridelor serice, Nu este înregistrat în România: în Sunt folosite diferite clasificări pentru leziunile arteriale, în Statele Unite are indicaţie de clasa IA s, funcţie ele localizare, lungime. aspect, menite a stratifica riscul Prostaglandinele şi analogii de prostaciclină (prostaglandina pre-procedural (tabelele 4 şi El şi derivaţii stabili de prostaciclină, precum iloprost De asemenea sunt descrise particularită1i ca tehnică de şi beraprost), cu acţiune vasodilatatoarc şi antiagregantă abordare pentru diferite localizărÎ (ilio-femuraie. femurate plachetară. au fost investigate 1n studii clinice la pacienţii cu superficiale. popliteal sau infrapopliteal)', Ischemie severă a membrelor inferioare 1[,,12. Însă nu au reuşit Recomandările ghidurilor5 privind abordarea diferitelor ~ă demonstreze efecte benefice concordante, Au dezavantajul tipuri de Iezi uni sunt următoarele: administrării continue i.v. precum şi a reacţiilor adverse • Leziunile de tip A - tratamentul intervenţional este de n"lativ importante ~i frecvente (gastrointestinale, cefalee etc.). elecţie, Preparatele cu administrare orală nu s-au dovedit eficiente • Leziunile de tip B - tratamentul intervenţional este utilizat în creşterea distanţei de mers până la aparitia claudicaţiei cel mai frecvent în prezent, dar nu există suficiente dovezi intermitente 11, pentru a constitui o recomandare, Administrarea ele factori de creştere angiogenici a fost în • Leziunile de tip C - tratamentul chirurgical este utilizat cel ultimii ani studiată ca potenfial terapeutic, studiile de fază 1 şi mai frecvent în prezent, dar JiU există suficil.:'nte dovezi pentru II ară1ând rezultate promiţătoare" a constitui o recomandare, Tratamentul antiafgic este frecvent folosit la pacienţii în • Leziunile ele tip D - tratamentul chirurgical este de elecţie stadiul III sau IV şi include de la antialgice uzuale orale sau Utilizarea stenturiJor in tratamentul intervenţional al injcctabile (metamizol) până la analogi de morfină în cazuri arteriopatiei periferice a îmbunătăţit rezultatele pentru leziunile severe (tramadol, pentazocin, mialgin etc.), iliace, utilitatea lor în tratarea leziul1ilor infrainghinale fiind on1icoogu[antâ este indicată doar în episoadele încă discutat (incidente mai frecvente la angioplastie). acute (embolie sau tromboză) ce survin la un arteriopat cronic Noile stenturi active farmacologic sunt aşteptate sa-şl sau post interwnţii chirurgicale de revascularizare, atunci când dovedească utilitatea în domeniu, trialurile fiind în curs de sunt folosite proteze vasculare artificiale. In alte situaţii decât desfăşurare (studiul STHIDES [SFA Treatment with Drug· cele descrise mai sus indicaţia este de clasă nI. Eluting Slents Study] cu everolimus sau ZILVEH'" PTX rvt cu paclitaxel) 11. Antiagregantele plachetare (aspirină 100-325 mg/zi, ticlopidină 500 mg/zi, clopidogrel 75 au potenţial Tehnici sau instrumente ajutătoare cum ar fi aterectomia, beneficiu în proiilaxia ishemiei acute periferice prin tromboză brahiterapia, laser excimer, cutting-ballool1s, au rol relativ limitat în abordarea leziunjlor arteriale periferice. locală şi prelungesc paten1a gratlurilor periferice, Sunt Tratamentul chirurgical se adreseaza pacienţilor cu recomandate şi ta persoanele asimptomatice şi au indicaţie de limitarea semnifîcativă a activităţii din cauza claudicaţiei, clasa TA (aspirina) şi 18 (c1opidogrel) '. Tratamentul il1tervenţional începe să înlocuiască din ce care nu la terapia prin exerciţiu fîzic şi la tratament în ce mai mult tratamentul chirurgical ca tratament de primă rarmacologic şi care au probabilitate mare de ameliorare a simptomelor prin revascularizarea chirurgicală (indicaţie de intenţie al arteriopatiei periferice. Rezultatele precum şi evoluţia pe termen lung depind de clasă I)'. Tehnicile folosite diferă dacă vorbim de leziullik anatomia leziunii (morfologia plăcii, situarea la bifurcaţii, proximale (aOlioiJiace, iliacă comună, iliacă externă, femurală ~~_"~_""
._~~,~o."
~
creşterea uşoară
rabel1l15. Clasificarea lcziunilor fe111!ll'Oopoplitee
şi
inj['apoplitee (modificat
după
[4, 5])
Leziuni multiple (stcnozc sau ocluzii). fiecare S5 cm Stenoză unică sau ocJuzie S 15 cm fără inlercsarea arlerei poplitce sub genunchi Tip B
Tip D
Leziuni unice sau multiple În abseuţa vaselor tibiaie continui pentru ameliorarea fluxului pentru un by-pa,s distal Ocluzie S 5 cm cu calcifîcări severe Stenoză un.ică arlera poplitce
Ocluzii cronice h)tale ale AFC sau AFS (lungime> 20 cm, cu interesarea arlerei poplitee) Oduzie cronică totală a arterei poplitce şi a mterelor gambiere plOximaJe
Stcnoze locale multiple ale arterelor tibiale sau peroniere, fiecare cu lungimea < 1 cm Una sau două stcnoze focale, fiecare tu !lmg:inH:' J eUl Ja trifilrcaţia tibia!ă
Stcnoze tibiale sau peronicor<, în 'Cazul angioplastiei lemuropoplitee
Ocluzii tibiale sau peroniere >2 CITI diluză a arterelor tibiale sau peroniere
A fectare
AFC - urtcfa femulară ..:::omună: AFS- art8ra femurală superfkială
777
CapiloiuI30.2. Bolile ariNe/or penferice Tabelll16 .. Patenta grafturilor la 5 ani (modificat
PTFE sub genunchi PTFE
după
amputaţiile fiind intervenţii necesare pentru ameliorarea simptomatologiei şi reducerea complicaţiilor la această categorie de pacienţi. Amputaţia primară este indicată în ischemia critică tară altă soluţie de tratament. in contracturile antalgice ale membrelor.
[5])
65
56 -76 EVOLUŢIE
comună)
sau de leziunile distale (femurală superficială, popEtee. infrapopliteal). Pentru tratamentul chirurgical al leziunilor proximale se poate utiliza revascularizare ax" (endarterectomie sau cu axul vasului .- aorto-bifemural, aorto-iliac, aorto-f'emural, ilio-femural) sau extraanatomică axilofemural. femuro-femural). Indiferent de tehnica aleasă, patenta pe termen Jung depinde de starea patului distal, le7.iunilor de arteră femurală superficială şi profundă în momentul intervenţiei asigurând o durabilitate mai mare a bypass-urilor. În cazul endmierectmniei, patenţa pe termen lung depinde de calitatea peretelui vascular şi de lungimea segmentului pe care se intervine; este de evitat utilizarea în cazul în care sunt ,w,vh>nl," anevrisme chiar modeste În zona de intervenlie. Leziunile infrainghinale sunt corectate în principal prin bypass-ului (femuro-popliteu, femuro--tibial), venos (considerat de elecţie) situ" (graft sau graf1 fie cu gratluri protetice (diverse materiale sintetice sau biologice tratate adecvat) atunci dînd nu eslc disponibil material venos de bună calitate; caz în care anticoaguJarea pe termen este obligatorie pentru patenţ.ei.
Unlliirirea post-intervenţie chirurgicală se face prin control cJinic+/- ecografie Doppler cel puţin la interval de 3 luni În primul an şi apoi anual. Patenţa bypass-urilor la 5 ani s este redată 'in tabelul 6. În speciale, se poate efectua simpatectomie 10mbară lanţului ganglionar simpatic L2-L4), cu beneficiu potenţial teoretic, are limitate la pacienţi cu durere de repaus persistentă şi ischemice refractare. mai ales in condiţiile afectării atieriale distale, care nu poate fi abordată chirurgical sau intervenţ.ional. Tratamentul chirurgical vizează ~i cura chirurgicală a leziunilor trof1ce apărute ca urmare a isehemiei cronice, toaleta chirurgicală a zonelor de ulceraţie, excizia zonelor de necroză, Tabelul 7. Surse emholice în ocluzia arterială
Datele statistice arată că 75% din pacienţii cu arteriopatie a membrelor inferioare au evoluţie staţionară, mai ales corelată cu renunţarea la fumat şi cu controlul celorlalţi factori de risc cardiovascuJari (în special diabetul zaharat), în timp ce restul de 25% prezintă în timp agravarea simptomatologiei. Mortalitatea la 15 ani este apreciată ca fiind de ori mai mare la pacienţii cu afectare arterială periferică faţă de cei fără aJieriopatie. La pacienţii cu amputaţie prognosticul este mai sever, mOlialitatea la 2 ani atingând dupa diferite studii între 25 şi 50%.
periferică cronică
SINDROMUL DE ISCHEMIE
ETIOLOGiE Sindromul de ischemie acută periferică reprezintă un eveniment produs prin oc!uzia bruscă a unei artere, fenomen urmat de apariţia ischemiei în teritoriul deservit de arteră. Din punct de vedere al etiologiei ocluziei arteriale se face distincţie între ocluzia prin embolie şi cea prin tromboză locală (survenită pe o placă de aterom preexistentă.). Ocluzia embolică; situată de cele mai multe ori la bifurcaţia unei miere, poate surveni pe un vas sănătos şi poate avea diferite puncte de plecare (tabelul 7). Tromboza localâ apare de regulă la nivelul vaselor aterosclerotice, În zonele cu anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de bypass; de obicei existând unele din cauzele favorizante: puncjii, traumatisme. plasarea de catetere, sindrom de compresie coastă cervicală toracică sau capcana gastrocnemiană), poliglobulie, stări de hipercoagulabilitate. Este important de a distinge mecanismul de producere al ocluzÎei arteriale acute pentru CI alege atitudinea terapeutică cea mai potrivită.
periferică
TABLOU CLINIC Tabloul clinic al ischemiei acute seamănă cu cel al ischemiei cronice, diferenţa fiind În rapiditatea instalării simptomelor şi în viteza mai mare de progresie a leziunilor teritoriilor deservite de artera implicată. Debutul este cu durere severă la nivelul segmentului afectat, parestezii, amorţeală, senzaţie de picior rece, ulterior impotenţă funcţională până la paralizie. Obiectiv se remarcă absenţa pulsurilor distal de ocluzie, tegumente marmorate. reci, palide iniţial apoi cianotice, pierderea ~~~~~~~~~~~~~-----
778
J.fiC Imlai
de CARDfOLOGIE
I:Viabil Fără
risc imediat
Audibil sensibilităţii cutanate, rigiditate musculară, absenţa reflexelor osteotendinoase. Amploarea şi severitatea simptomelor depind În mare măsură de circulaţia colaterală: la pacienţii cu suferinţă arterială la care circulaţia colaterală este mai bine dezvoltată., aceste simptome pot fi atenuate sau incomplete, pretând la subestimarea suferinţei. De aceea, în cazul unei ischemii acute periferice câteva criterii permit încadrarea în de risc a segmentului de membru afectat (tabelul 8). Diagnosticu I diJerenţial al ischemiei acute necesită excluderea afecţiunilor care "mimează" ocluzia arterială şi posibile cauze non-aterosclerotice de ischemie acută (traumatism, vasospasm, arterite, arterială, compresie
EXPLORĂRI PARA CLINICE Determinări bio-umorale efectuate în hemoleucogram a, VSH, biochimie serică (glicemie, creatinină, acid uric, colesterol total şi fracţiuni, trigliceride), coagulogramă,
Investigaţii ncinvazive disponibile În ecografie Doppler cu sondă "creion" 7 -12 MHz poa te da infol1113ţii grosiere asupra locului obstrucţiei. Dacă sunt disponibile în urgenţă, Doppler-ul pul sat (spectral şi color), duplex (2D+pulsat) sau triplex (2D+pulsaHGOJor) pot fi utiliz;]je pentru precizarea mai exactă a sediului obstrucţiei. Limitele examenului Doppler sunt a'""vl"a~! descrise la arteriopatia cronică a membrelor inferioare. Alte investigaţii (arteriografia de membre inferioare, angiografia prin rezonanţă magnetică) se efectuează În funcţie de condiţiile locale, rară a prelungi inutil timpul de ischemie atunci când suferinţa este importantă şi ameninţă viabilitatea membrului afectat. Cu alte cuvinte, în această situaţie se preferă un diagnostic imperfect şi o rezolvare urgentă conta unui diagnostic rafinat, dar cu potenţial crescut de pierdere a viabilităţii ţesuturilor.
TRATAMENT Tratamentul nefarmacologk Măsurile nefannacologice nu sunt eficiente atunci când e vorba de o ischemie acută periferică. Până la la se recomandă
declivă a membrului afectat, evitarea temperaturilor extreme (având în vedere afectarea sensibilităţii cutanate), acţiuni care au mai mult rolul de a proteja împotriva unor eventuale complicaţii, decât scop terapeutic.
Tratamentul farmacologic Tratamentul lrombo!itic (de preferat administrat intraarterial, mai eficient
şi
cu
reacţii
adverse mai reduse decât cu ischemie acută prin tromboză cu debut sub 14 zile (indicaţie de clasă IA) 5. Studiile Yandomizate au sugerat că trornboliza intraarterială pentru ischemia acută a membrelor inferioare este eficientă şi comparabilă cu tratamentul chirurgical l4,l5. Avantajele trombolizeÎ sconstau în posibilitatea administrării pacienţilor cu risc crescut pentru intervenţia chirurgicală şi că are potenţial crescut de patenţă pe termen lung (prin eliminarea trombului intraarteriale inclusiv din vasele distale runuff) , Alegerea trombolizei sau a tratamentului chirurgical depinde de o serie de factori: severitatea simptomatologiei (se poate ca pacienţii extrem de severi să nu tolereze timpul necesar efectuării trombolizei), localizarea ocluziei (tromboliza infrainghinaJă sau distală are prognostic mai nefavorabil), asocierea comorbidităţilor (risc crescut de interventie chirurgicală) sau a contraindicaţiiJor trombolizei. Ca agenji trombolitici nu fost studiaţi urokinaza, alteplaza, 1, Streptokin
în administrare i. v.) este util la
pacienţii
779
('''pilOlul
15011ic arteidrlrpenfericl?
Figura 5.Cateter Fogarty pentru tromhcmbolectomie perii'erică
a membrelor inferioare. Se pot efectua: trombectomia (Cazu/ clinic mecal1lca. Tratamentul chirurgical al ischemiei acute depinde de severitatea suferintei, timpul de la apariţia simptomelor şi de etiologia probabilă a ocluziei acute mteriale. În situaţii critice, în care suferinţa ischemică este severa şi viabilitatea ţesuturilor sever ameninţată, mai ales în absenţa unor mijloace de diagnostic atunci cînd emboiia este mai probabilă decât tromboza locala, pacientul poate fi dus direct în sala de operaţi,: pentru realizarea cât mai rapidă a trombembolectomiei (fig. 4). In cazul în care pacientul se prezintă cu ischemie acută sau subaculă, dar viabilitatea membmlui inferior afectat nu este ameninţată, sau dacă etiologia este inceltă a fi embolică, se preferă evaluarea angiografică arterială pentru luarea unei decizii cât mai adecvată situaţiei respective. La fel ca şi în cazul tTatamentului intervenţional leziunile proximale se abordează înaintea celor distale. Tehnicile folosite în revascularizarea ocluziei mteriale acute sunt trombembolcclomia cu sondă F ogarty (fig. by-pass-ul cu venos (mai bun) - autograft, allograft sau sintetic (diferite materiale) sau endmterectomia. Figura 6 prezintă un posibil algorit de diagnostic şi management al pacienţilor cu ischemie acută, în funcţie de categoriile clinice de ischemie (tabelul Tratamentul intervenţionai sau chirurgical se decide în funcţie de: localizarea ocluziei, embolie/tromboză, durata ischemiei, arteră nativă sau graft, riscul individual al pacientului, riscul intervenţiei, contra indicaţii ale trombolizei. aspiraţie
Figura 4. Tehnica trombcmholectomici
(POE 1 sau iloprost) administrate i.v. timp de 7-28 zile pot ameliora simptomatologia dureroasă şi grăbi vindecarea Jezi unilor cutanate (indicaţ.ie de clasa IIb)\ dar rezultatele sunt evidente la un număr relativ mic de pacienţi. Analogii de prostaglandine rămân indicaţi la pacienţii cu sindronl de ischemie severă la care nu se pot efectua proceduri de vascularizare şi la pacienţii la care revascu]arizarea nu a fost eficientă, ca alternativă la amputaţie l6 . Post-revascularizare, indiferent de metoda folosită., chirurgicală sau intervenţională, tratamentul antiagregant plachetar este indicat pe termen lung, dacă nu există contraindicaţii. Tratamentul intervenţional al ischemiei acute in care viabilitatea membrului inferior respectiv este ameninţată are ca scop restabilirea fluxului arteriaL Ca tehnică se recomandă abordarea Intiii a leziunilor proximale şi apoi, dacă simptomatologia nu se ameliorează, şi a celor distale. Nu sunt diferenle semnif1cative faţă de tehnicile descrise la arteriopatia
!<~vourfiE
Figura 6. Algoritm diagnostic (modificat după [4,8]).
780
şi
terapeutic in ischemia
acută periferică
lschemia acută. a membrelor inferioare este grevată de o mortalitate ridicată (până la 20%) şi nevoie de amputaţie care se ridică la 10-20% în trialuri recente 4 • Valori mari ale mortalităţii la 30 zile şi morbidităţii (infarct miocardic, accident vascuJar cerebral, infecţie) se înregistrează la pacienţii ce necesită amputaţii majore (4-30% şi, respectiv, 20-37%). Persistenţa mai lungă a isehemiei acute, urmată de revascularizare, poate conduce la apariţia sindromului de reperfuzie ce are 2 componente: locală (edemul intercelular ce poate duce prin compresie la agravarea ischemiei) şi sistemică caracterizată prin insuficienţă multiorgan (sindrom de detresă respiratorie, insuficienţă renală, şoc, coagulare diseminată conduce la deces.
Mic tratal de CARDIOLOGIE
C \Z CI.INI(· 42 BG,52ani,M Sindrom de ischemie acută membru inferior drept. Ocluzie acută arteră poplitee dreaptă. Embolecto.mee,,:l::n;:~~~;;====~~;:~=C poplitee dreaptă. Sindrom de ischemie cronică membre inferioare stadiul IIb Fontame prin arteriopatie a obstructivă. Ablaţie prin embolizare artera septală. Istoric. Episodul actual a debutat cu 10 ore anterior prezentării cu durere intensă şi parestezii la nivelul gambei dt:epte, W~~iiJ~~ţ~~~r~,j~~~ji a membrului inferior
Antecedentele personale patologice • Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă diagnosticată în • Ablaţie arteră septală în urmă cu 6 luni • AIT cu dizartrie în urmă cu 9 luni • Arteriopatie periferică stadiul IlB Fontaine • Hipertensiv, dislipidemic, fost fumător
urmă
cu 5 ani
ECG: RS, 64/minut, subdenivelare de segment ST 1 mm în OI, DU, aVL, V3-V6, unde T ascuţite, ample, simetrice, negative V2-VS.
, Arteriografie membru inferior stâng (timpi iniţiali). Se vizualizează ocluzia arterei poplitee deasupra spaţiului articular (A), Circulaţia colaterală este deosebit de bogată sugerând afectare veche ateroscierotică (B), Tardiv se , evidenţiază aspect neomogen intraluminal în aval de zona de ocluzie, aspect ce este specific prezenţei unui tromb (C),
,
'"
Material tromboticextras,prin aspir
!
781
Cupllallli 30.2. Bolile arlel'elor paijerice
Figura 7. Ecografie Doppler (spectral) la Înainte (stânga) şi după (dreapta) angioplastia percutană cu impluntare de stent. Unda monoIazică sugestivă pentn! stenoză critică de este Înlocuită de unda trifazică normală după dilatare [22}:
Leziunile obstructive ale arterelor membrelor superioare, considerate iniţial mai rare comparativ cu cele ale membrelor au atras atenţia in ultimii ani, odată cu creşterea utilizării arterelor marnare interne pentru revascularizarea miocardică chirurgicală
21.
ETIOLOGIE leziunilor obstructive ale arterelor membrelor superioare este reprezentată de: - ateroscleroza arterelor membrului superior, ;uterita cu celule - vascuIite: boala Capitolul _. compresie extrinsccă- coastă cervicală, sindrom de defileu sindrom de tunel lucrători ce folosesc intens forţa leziuni traumatice braţelor,
cauze iatrogeneintra-arterial.
puncţii
plasarea de cateterc
AFECTAREA ATEROSCLEROTICĂ A ARTERELOR SUBCLAVU aterosclerotică a arterelor subclavii este rară cu cea a arterelor rnembrelor inferioare, mai frecvent întâlnindll-se la nivelul arterei subclavii stângi. În Joinl Extracral1ial Arterial la 17% din 6534 pacienţi s-a identificat o stenoză de 30% sau mai mult la nivelul arterelor sllbclavii sau a trunchiului brahiocefalic 22. Tabloll clinic. Afectarea aterosclerotică a arterelor subclavii sau a trunchiulu! brahiocefalic poate fi
Afecta.rea
782
fiind descoperită întâmplător, prin măsurarea tensiunii arteriale la nivelul ambelor braţe cu ocazia examenelor clinice "de rutină", descoperindu-se o diferenţă mai mare decât cea aşteptată (10 mmHg)2i sau prin auscultarea unui suflu sistolic în aria subclaviculară. Atunci când este simptomatică, afectarea obstructivă proximală a arterelor subclavii sau a trunchiului brahiocefalic se poate manifesta prin simptome de insuficienţă vertebrobazilară (ameţeli, vertij, sincopă, tulburări vizuale, ataxie) care este consecinţa "sindromului de furt subclavicular". Această denumire se referă la perfuzia membrului superior prin flux sangvin provenit din artera vertebrală ipsilaterală, mergând până la inversarea completă a fluxului în artera vertebrală respectivă. Uneori, mai ales la pacienţii care fac efort intens cu membrele superioare, pot exista simptome de insuficienţă circulatorie la nivelul membrului superior afectat: claudicaţia la nivelul membrelor superioare, manifestată sub l'01111 a crampe lor musculare. La pacienţii cu by-pass aortocoronarian cu arteră mamară internă, existenţa unei stenoze proximale de arteră subclavie poate determina apariţia ischemiei miocardice la executarea unor mişcări cu membrul superior respectiv, prin inversarea fluxului sangvin prin artera mamară internă. Investigaţiile paradinice, în special cele imagistice, sunt necesare pentru confirmarea suspiciunii clinice, pentru cuantificarea severităţii stenozei şi pentru orientarea atitudinii terapeutice (conservatoare, intervenţională sau chirurugicaIă). Astfel, se pot efectua investigaţii neinvazive (ecografie Doppler) 7) sau invazive (arteriografie) (fig. 8). Confirmarea sau excluderea diagnosticul este foarte importantă la pacientii care urmează. să. sufere o intervenţie de revascularizare miocardică chirurgicală ce implică folosirea arterei mamare interne. Tratamentul poate fi conservator la pacienţii ce nu au stenoze semnificative şi constă. în corectarea factorlior de risc ai bolii aterosclerotice. De asemenea, la pacienţii cu ocluzie de arteră subclavie care nu au simptomatologie importantă asociată, tratamentul conservator poate fi opţiune, atunci când riscul chirurgical sau intervenţional este mai mare deciit beneficiile. O mare varietate de tehnici chirurgicale de revascularizare a membrelor superioare au fost dezvoltate de-a lungul timpului. Au fosl folosite bypass-urile prin tehnici trans-toracÎce sau extra-toracice (axilo-axilar, carotido·, subclavicular), intervenţii care au în centre cu experienţă o mortalitate peri operatorie ce merge până la 3% (pentru revascularÎzările extratoracice), iar patenţa pe termen lung a grafturilor depinde de natura acestora (venoase sau proteti ce)24. Tratamentul intervenţional a luat o mare amploare în ultimele două decenii odată cu dezvoltarea tehnicilor de angioplastie. iniţial efectuată doar ca simplă angioplastie cu balon rezultate pe termen lung mai puţin satisfăcătoare) . revascularizarea prin angioplastie a fost perfecţionată prin folosirea stenturilor metalice şi ulterior a celor active. Riscul de accident vascular cerebral peri procedural şi de embolizare distală. pe termen lung a vasului revascularizat,
Mic tratat de CARDIOLOGIE
avantajele faţă de tratamentul chirurgical nu sunt încă bine cunoscute 21 , dată fiind dificultatea realizării studiilor ample în condiţiile frecvenţei reduse a acestei patologii.
TROMBANGEITA OBLITERANTĂ ETIOLOGIE
În privinţa trombangeitei obliterante, deşi boala a fost descrisă cu multe decenii în urmă, etiologia este încă necunoscută. În mod cert a fost demonstrată importanţa fumatului atât pentru apariţia cât şi pentru progresia bolii. Alte observaţii clinico-biologice afirmă potenţial a implicare a mecanismelor imunologice, ce produc disfuncţie endotelială şi tromboză de etiologie inflamatorie, sau genetice (asocierea cu prevalenţa crescută a HLA-A9, HLA-A54, HLA-B5).
ANATOMIE PATOLOGICĂ Încercările repetate de determinare a etiologiei bolii au dus cu ajutorul biopsiilor arteriale la o bună caracterizare a tabloului anatomo-patologic. Astfel se descriu trei stadii evolutive ale structurii peretelui arterial în boala Buerger. Faza acută este caracterizată de prezenţa de trombi ocluzivi, cu structură celulară abundentă de natură inflamatorie, cu minimă inflamaţie a peretelui arterial. Adesea se remarcă extinderea inflamaţiei prin contiguitate de la structurile arteriale către venele şi nervii adiacenţi. Microscopic, aglomerările de leucocite polimorfonucleare pot forma microabcese şi celule gigante polinucleate. În faza sub acută procesul evoluează către organizarea trombozei intraluminale, uneori însoţindu-se de recanalizare. Faza de vindecare a bolii este caracterizată de formarea trombului matur şi fibroză vasculară. În toate cele trei stadii aspectul normal şi integritatea peretelui vascular sunt menţinute, spre deosebire de vasculitele sistemice în care structura laminei interne şi a mediei sunt afectate.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic include o serie de criterii de diagnostic ce pot fi prezente integral sau parţial: -vârsta sub 45 ani -istoric sau prezenţa fumatului, -prezenţa ischemiei distale (claudicaţie, ischemie de repaus, gangrenă, ulcere ischemice), ---excluderea cauzelor de tip boală autoimună, stări de hipercoagulabilitate, diabet zaharat, microembolizare, -aspect angiografic sugestiv. Boala afectează arterele distale ale membrelor, evoluţia progresivă poate conduce şi la afectarea arterelor mai proximale, dar niciodată a celor mari. Uneori sindromul Raynaud se poate
Figura 8. Arteriografie. arteră sÎl'bemvie stâng% (la' stenoză strânsă. (80%)proxÎrpală. (Săgeata)
la.
stângi (sus) şi recalibrarea vasului după angioplastieşi inlllllmitar!;~d
asocia manifestărilor clinice caracteristice. Afectarea tisulară (ulcere, gangrenă) poate favoriza concomitenţa infecţiei locale, ce poate evolua spre stări septice severe, cu semnele caracteristice. Obiectiv sunt prezente semnele ischemiei cronice distale la care se adaugă semne ale suferinţei tisulare. Uneori este prezentă şi afectarea versantului venos adiacent, prezenţa unei tromboflebite migratorii fiind descrisă la aproape jumătate din pacienţi.
EXPLORĂRI PARACLINICE
Testele de laborator, în plus faţă de cele obişnuite pentru ischemia cronică, au rolul de a ajuta diagnosticul diferenţial. Sunt necesare determinarea proteinei C reactive, a anticorpilor antinucleari, factorului reumatoid, complement seric, anticorpi antifosfolipidici, anticorpi anti Scl-70. Ecocardiografia are rolul de a exclude cauze cardiace de embolie. Arteriografia decelează aspecte specifice, necesare pentru diagnosticul diferenţial cu arteriopatia aterosclerotică, care însă pot fi prezente şi în sclerodermie, lupus, poliartrită reumatoidă, sindrom CREST, etc. Când suspiciunea este mare, se recomandă chiar evaluarea tuturor celor 4 membre, aspectele angiografice precedând apariţia suferinţei clinice. La pacienţii cu boală Buerger, arteriografia relevă ocluzii, însoţite
783
de colaterale spiralate, la ni\elul vaselor de dimensiuni medii şi mici (digitale, palmare, plantare, peroniere, radiale, ulnare).
sau sindromul Raynalld ce însoţeşte boala pot persista şi după la fumat.
renunţarea
TRATAMENT
Tratamentul nefarmaco!ogic. Întreruperea fumatului este obligatorie ca măsură de tratament, chiar şi fumatul a 1-2 ţigări zilnic întretinând bolii. Alte măsuri nefarmacologlce utile includ' prevenirea traumatismelor mecanice, expunerea la temperaturi extreme a extremităţilor afectate de ischemie, iar in cazul în care Iezi unile trofke au apărut, tratarea lor precoce şi agresiv pentru protejarea împotriva infecţiilor. . .. Nu există restricţii alimentare necesare pentru paclenţll cu boală. Buerger. Tratamentul farmacologic Prostaglandinele (lloprost) Lv. s-au dovedit oarecum utile grăbind vindecarea ulcerelor ischemice şi reducând neVOla de amputaţie a membrelor afectate la pacienţii care Intrerup complet fumatul 25. Tratamentul deşi teoretic util fiind vorba dc nu a dat rezultate convingătoare în triaJ urile efectuate. Transferul genetic de factor de creştere endotelial administrat intramuscular a arătat Într-un studiu pe număr mic de pacienţj potenţiale beneficii în vindecarea ulcerelor ischemice şi ameliorarea durerii de repaus 26. Se asociază tratamentul durerii (nonsteroidian, analgezice opioide), tratament antibiotic în cazul infecţiilor ulcerelor ischemice. Alte clase de medicamente (antiinftamatoare blocante ale canalelor de calciu, rezerpină, pentoxifi lin, antiagregante, anticoagulante) sunt în general ineficiente. Tratamentul chirurgical. Dată.fiind natura difuză aafeclării arteriale în boala Buerger revascularizarea segmentelor afectate nu este fezabilă. Se recomandă eventual corectarea leziunilor proxima le aterosclerotice care pot ameliora ischemia distală. Alte tchnici propuse au fost SHnpatc;ct'OlTI lombariî sau implantarea de stimulator medular care să vasodilataţie distală. gangrenă,
este durere
indicată
pentru ulcere nevindecabile, la tratamentul medical
susţinut.
EVOLUTIE Evolutia pacienţilor cu boală este diferită în funcţie de la fumat, de aceea toate eforturile trebuie să fie îndreptate in această direcţie. Compl icaţi i le potenţiale ale bolii sunt apariţia ulceraţiilor, gangrenei, necesitatea amputaţiei. Aceasta din urmă are o rată de aproape în interval de 7-8 ani. la cei care nu renunţă la fumat în comparaţie cu cei care întrerup fumatul care ajung la o rată Între O Şl 5% în leziunilor tnJ!l,·e
784
BOALA/SINDROMUL RAYNAIJD Boala/sindromul este o afecţiune care se manifestă prin accese de şi cianoză a degetelor induse de frig sau stări emotionale. Dacă este primară atunci este numită boala Ra~naud, dacă este secundară unei alte afecţiuni (vezi mai jos) poartă numele de sindrom Raynaud . Etiologia este destul de neclară, femeile fiind afectate în 60-90% din cazuri. Ca mecanisme implicate în patogenia acestei afectiuni au fc)st incriminate modificări ale tonusului neurovegetativ, tulburări endocrine, afectarea endoteliului vascular cu modificarea răspunsului la factori vasoconstrictori, mecanismul central fiind acela de hiperreactivitate la f1"ig ce induce vasospasm arterial. Clinic manifestările constau în ischemie tranzitorie, la nivelul cxtrcmităli]or distale, de regulă a membrelor superioare, ce evoluează în etape: -faza sincopală - după expunere la tl"ig apare paloarea degetelor indusă de vasospasm arteriolar. În cursul acestei faze pulsul distalla nivelul arterelor medii este prezent. -faza asfixică- apare cianoză. tegumentară datorită desaturării hemoglobinei sechestrate la nivel capilar după fluxului arterial în arteriolele mici. -faza hiperemică- este faza de vasodilataţie "paralitică" indusă de hipoxie prin mobilizarea tuturor factorilor neuroumorali locali ce contribuie la Trebuie să notăm că. există şi forme incomplete de manifestare, existând posibilitate ca una din etape să lipsească. Simptomatologia poate fi reprodusă printr-un test la rece (expunere la temperaturi scăzute a mâinilor). În cazul sindromului Raynaud trebuie identificate cauzele care produc simptomatologia: . -cauze locale: traume profesionale, sindromul de tunel carp lan, algodistrofia retlexă, etc, -cauze regionale: sindrom de coastă cervicalii, sindrom de defileu sindrom de hiperabducţie, -cauze (sclerodermia, lupus eriternatos., poliartrită boala Buerger, boli hematologice (crioglobulinemii, mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, anemii intoxicaţii acute (ergotamină, plumb, arseniu, taliu). . Diagnosticul nu este dificil, se face pe seama anamnezel prin reproducerea simptomatologiei prin testul la frig. Explorările paradinice sunt necesare pentru excluderea unei afecţiuni primare în sfera reumalOlogică sau hematologică, testele imunologice fiind în acest context de mare ajutor. Tratamentul h,ieno-dietetic este util prin limitarea expunerii la fi·tiI. a fumatului,limitarea factorilor care induc vasoconstricţie. Ca vasodilatatoare au fost incercate numeroase clase
Mic tratat de CARDIOLOGIE
terapeutice (blocante de canale de calciu, alfa blocante, prostaglandine, inhibitori de enzimă de conversie) grevate fie de reacţii adverse (hipotensiune arterială, tahicardie) fie de costuri care le fac prohibitive. Uneori, aplicarea locală de unguente pe bază de nitroglicerină înainte de expunere la frig poate fi de folos, iar în cazuri severe simpatectomia ganglionară poate fi recomandată (dacă beneficiile potenţiale sunt mai mari decât riscurile şi
Aspectul clinic tipic nu necesită confirmare diagnostică prin alte investigaţii. În condiţiile unui debut tardiv, după a treia decadă de viaţă, în absenţa unui context familial, se efectuează investigaţii pentru identificarea unei posibile afecţiuni sistemice: poliglobulie, crioglobulinemie, sclerodermie. Tratamentul este similar celui din sindromul Raynaud: tratament igieno-dietetic cu limitarea expunerii la frig, a fumatului, limitarea factorilor care induc vasoconstricţie.
complicaţiile).
LIVEDO RETICULARIS ACROCIANOZA Reprezintă
cianoza permanentă a extremităţilor întâlnită frecvent la femei tinere, cu morfotip longilin, de obicei cu context familial de acrosindroame 29 • Substratul fiziopatologic este reprezentat de o hipertonie simpatică cu hipersensibilitate la frig ce determină un vasospasm al arterelor distale însoţit de o stază venocapilară cu desaturarea în oxigen şi aspectul cianotic. Afectează mai ales mâinile, câteodată picioarele; pot fi afectate şi bărbia, nasul şi urechile.
Corespunde unei vasodilataţii la nivelul plexurilor venoase subpapilare şi se prezintă sub forma unui aspect marmorat, de "plasă de peşte". Modificările de livedo se observă cel mai bine la nivelul coapselor şi antebraţelor şi uneori în regiunea inferioară a abdomenului, fiind mult mai accentuate în perioadele reci şi remiţându-se în perioadele calde. Livedo reticularis asociază anumite simptome, cel mai frecvent parestezii. Poate fi prezent izolat sau în cadrul unor afecţiuni sistemice (vasculite, boala aortică ateromatoasă).
BIBLIOGRAFIE 1. Apetrei E, Viciu E., Arteriopatiile periferice, Ed. Medicală, Bucureşti 1986 2. Abela GS., Peripheral Vascular Disease. Basic Diagnostic and Therapeutic Approaches. Lippincott Williams & Wilkins, 2004 3. Girolami B, Bernardi E, Prins MH, et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifiline or nafronyl: a meta-analysis. Arch Int Med 1999; 159: 337 4. Dormandy JA, Rutherford RB. Management ofperipheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31: S I-S296. 5. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, el al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). Circulation 2006; 113 ;e463-e465. 6. Porter JM, Cutler BS, Lee BY, el al. Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent claudication: multicenter controlled double-blind trial with objective assessment of chronic occlusive arterial disease patients. Am Heart J 1982; 104:66-72. 7. Girolami B, Bernardi E, Prins MH, el al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifYlIine, or nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:337-45. 8. Regensteiner JG, Ware JE Jr, McCarthy WJ, el al. Effect of cilostazol on treadmill walking, community-based walking ability, and health-related quality of life in patients with intermittent claudication due to peripheral arterial disease: meta-analysis of six randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc 2002;50: 1939-46. 9. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, el al. A comparison of cilostazol and pentoxifYlIine for treating intermittent claudication. Am J Med 2000; 109:523-30. 10. Lievre M, Morand S, Besse B, et al: Oral Beraprost sodium, a prostaglandin
1(2) analogue, for intermittent claudication: A double-blind, randomized, multicenter controlled tria!. Beraprost et Claudication Intermittente (BERCI) Research Group. Circulation 2000; 102:426-431. Il. Mohler III ER, Hiatt WR, Olin JW, et al: Treatment of intermittent claudication with beraprost sodium, an orally active prostaglandin 12 analogue: A double-blinded, randomized, controlled tria!. J Am Coli CardioI2003;41:1679-1686. 12. Nehler MR, Brass EP, Anthony R, el al. Adjunctive parenteral therapy with lipo-ecraprost, a prostaglandin EI analog, in patients with critical limb ischemia undergoing dis taI revascularization does not improve 6-month outcomes. J Vasc Surg. 2007;45:953-60. 13. Bosiers M, Cagiannos C, Deloose K, el al. Drug-eluting stents in the management of peripheral arterial disease. Vascular Health and Risk Management 2008;4:553-9. 14. Weaver FA, Comerota AJ, Youngblood M, el al. Surgical revascularization versus thrombolysis for nonembolic lower extremity native artery occlusions: results of a prospective randomized tria!. The STILE lnvestigators. Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity. J Vasc Surg 1996;24:513-21;discussion 521-3. 1. 15 .Ouriel K, Veith FJ, SasaharaAA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) Investigators. N Engl J Med 1998;338:1105-11. 15. Mahler F, Schneider E, Hess H; Steering Committee, Study on Local Thrombolysis. Recombinant tissue plasminogen activator versus urokinase for local thrombolysis of femoropopliteal occlusions: a prospective, randomized multicenter tria!. J Endovasc Ther 2001;8:638-47. 16. Khosla S, Jain P, Manda R, el al. Acute and long-term results after intraarterial thrombolysis of occluded lower extremity bypass grafts using recombinant tissue plasminogen activator for acute limb-threatening ischemia. Am J Ther 2003; 10:3-6. 17. Pop r, Matei C, Arsenescu 1, el al. Sindrom de ischemie acută periferică la un pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă. În: Imagistică la· bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, 2008:28-29. 18. Creager MA, Libby P. Peripheral arterial diseases. In: Braunwald's Heart
785
-----------Disease: A Textbook of Cardiovascular
,\;[edicine, 8th ed., Saunders Elsevier, 2008: 1491-1514. 19. Cremonesi A, Diehm N, StellaA. el al. Peripheral al1erial occlusiye disease. In: The ESC Textbook ofCardiovascular !\1edicine. ed. Call1111 AJ. Luscher TF and SCITUYS PW. Second edition. Oxford Cniversity Press 2009: 13051334. 20. Eisenhauer AC, White CI. Endo"ascular lreatment of noncoronary obstructive vascular disease. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicinc, 8th ed., Saundcrs Elscvier, 2008: 1523-46. 21. Fields WS, Lemak HA. Joint Sludy of Extracranial Anerial Occlusion. Vfl: subclavian stea!: a reviev. of 16x cases. JAMA 1972;222: ll39-43. 22. Jurcuţ R, Florian A, Zarm3 L. (>{ al. Asymplomatic poly\aocular atherosclerotic disease rcquiers a complex management startegy - case reportal1dreview ofthe litcrature . .loumal ofMedicine aad Life 2009;2:25462.
786
Capitolul 301 Boii/c arterelor periferice 23. La\\' MM. Colhurn ,\iD. Moore WS. el al. Carotid-subclavian bypass for brachiocephalic occlusive disease. Choice ofconduit and long-tcrm followup. Stroke 1995:26: 1565-71. 24. Fiessinger JN, Schafcr Tvl. Trial of ilopmst \ersus aspirin treatment fcr critical limb ischaemia of thromboangiitis oblitcrans. The TAO Study. Lancet 1990: 335: 555-7 25. [sner JM, Baumgartner 1. Rauh G, el al: Treatment of thromboangiitis obliterans (Buergcr's disC3Se) by intra1l1llScular gene transfer of vascular endothelial growlh factor: preliminary clinical results. J Vase Surg 1998: 28: 964-73. 26. Block lA, Segucira W. Raynaud's phenomenol1. Lancet 200 l ;357:2042-x. 27. Bov\lil1g JC, Dowd PM. Raynaud's disease. Lancet 2003;36l:2078-80. 28. Sarlon G. Les acrosyndromes vasculaires. Cardiologie Cardmale 2009;vo1.3.no 19: 186~'l3.
CAPITOLUL
Definiţie.
Epidemiologie .... Etiologie ..... fiziopatologie şi anatomie p)Jtolngiciî .. Tablou clinic. ......................................... . Explorări parac!il1ice .. Ecografia Dopplcr carolidiană ..... . Examenul Doppler tran,craniall.
. .... 7'?,7
................. .... 7in ... 787 ................... 78S ...... 7xg .............. ........ ........ 78X .7gg
.Angiogruf-lH prin rezonanţă magnetică Al1giogr(jf~a prin 10lTIogra11e l,(JmpuierinltrL .. , AngiogrJfla carotidiallă cu subSiractle digitală, "" .......... . Tratament .. Traramelll medical. ... Tratan1ent chirurgical Tratament inlcn cnţional.. ....................... . Bibliografie
~;'(j()
..... /I)U
........... YJl
ETIOLOGJ:E Bolile arterelor carotide includ o serie de afecţiuni ale arterelor carotide a căror simptomatologie este în prineipal neurologică. Ateroscleroza constituie principala etiologie il holilor arterelor cervicale, iar factorii de risc includ hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia, fumatul, boala coronariană şi vilsculară periferică concomitentE'.
EI)IDEMIOLOGIE Prevalenţa bolii carotidiene creşte cu este eea maÎ mare (până la 28%) la pacienţii cu boală arterială periferică şi mai redusă la cu boală coronariană «5%). Pacienţii cu sufiuri carotidiene se întâlnesc mai frecvent decât pacienţii cu stenoze carotidiene simptomatice. Suflurile carotidiene sunt decelate la 4-5% dintre pacienţii cu vârsta Între 45 şi 80 este Însă de remarcat faptul că suflurÎle Garolidiene devin audibile, de regulă, atunci când există o stenoză :>75% şi nu se aud în Gazul ocluziilor carotidiene. Stenoze carolidienc 2"50% au fost decelate la 7% dintre bărbaţii şi la 5% dintre femeile peste 65 ani I . Boala carotidiană semnificativă care poate fi 1ratată prin revasGularizare determină 5-12% dintre accidentele vascularc cerebrale lloi l •2 • Riscul de AVe este <2% anual la pacienţii asimptomatici, dar creşte până la 5,5% la pacienţii cu stenoze >75%. La pacienţii eu stenoze carotidiene severe care prezintă un accident ischemie tranziior riscul de apariţie a unui AVe este de 5% în primele 30 zile, de J 0% la 1 an şi 30-35% la 5 ani'. La pacienţii asimtomatici, riscul de Ave este mult mai redus, fiind sub 1% în cazul stcnozelor în cazul stenozelor >60%] carotidiene <60% şi Între J
o treime dintre accidentele vasculare cerebrale au drept cauză lar aleroscleroza localizată la nivelul vaselor al arterei carotide comune este o cauză a AVe isehcmicc. in cauză
a
afectării
ale cilTei lezluni sunt localizate în 90% dill cazuri în primii 2 cm ai arterei carotide interne, ex istii o serie de altl' ale bolilor vaselor ccrvicale pol produce Ave ischemic, incluzând f1bromuscldară. vasculare complicaţii ale cancerelor din sft:ra cervicală 1
FIZIOPi\TOLOGlE
Mecanismele prin care lezj unile aterosckrotice carotidiene determină
de
cu
situ
mal
de o,!z17ia arterială in1racraniană prin cmbolizare cu punct de carotidian. De asemenea. Ia sistemice ateroselerozei carotidicnc.
şi anume sau instabile, atunci când proteic sau când sunt prezente hemoragii subintimale sau le;;:iuni trombotice l .
787
CopilOlu! .JIU. Bolile arterelor corotide Tabelul L Principalele sindroamc clinice asociate bolii carolidienI? (modificat
Sindroame n~tînie[je 1,AIT • amauroză iugace sau cecitate ",,'uvcwwa tranzitorie 2" Infarct retinian .' ocluzia arterei centrale Il retinei • ocuzia ramurilor arteriale retiniene 3, Neuropatie optică an!erioarăischemică Sindmame emisfel"ice LAfT 2, AVe ischemie ~ inCarct
l I
Sindroame cerebrale globale 1, AlT hilateral sau alternant 2, AlT bilateral simultan sugerăm! 3. lnfarct cerebral bilateral
-~-"~---
La
pacienţii
asimptomatici cu sufluri carotidiene, eyaluarea pentru detectarea bolii carotidiene este indicată doar în cazurile în care pacienţii sunt consideraţi candidaţi pentru revascularizarea carotidiană, conform Documentului de Consens al American College of Cardiologl' Foundation referitor la tratamentul imervenţional alleziunilor carotidiene I La pacienţii la care se va efectua o intervenţie de by .. pass aorto-coronarian., asimptomatici din punct de vedere al unei atectări evaluarea prin ecografie Doppler carotidiană este recomanda~'1 la cei cu vârsta peste 65 ani, cu stenoză de trunchi comun de arteră coronară stângă" boală arterială periferică, antecedente de fumat, dc AlT sau AVe sau cu sufluri carotidiene i . paraclinică
insuficienjă veti.ehrobazilară
---~--
TABLOU CLINIC
PARACUNICE ECOGR,>\FlA DOPPLER CAROTlnlANĂ
cu afectare carotidiană sunt consideraţi simptomatici dacă în ultimele 6 luni au prezentat un ArI' sau un AVC neinvalidant 'I'n teritoriul carotidian 2 Tabelul 1 prezintă sindroamele clinice asociate cu boala carotidiană extracraniană,
AII' se dellnesc drept deficite focale retiniene şi/sau neuroemisferice cu durata de maximum 24 ore. Simptomele emis ferice includ deficit motor unilateral, pierderea unilaterală il tulburări de vorbire sau limhaj, tulburări de vizual. Pentru decizia este localizarea precisă diferenţierea intre simptomele emisferice vertebrobazilare (reprezentate de asociate afectării tnmchiului cerebral - dizartrie, --, simptorne cerebel oase ~ ataxie şi deficit moror, senzitiv şi vizual simultan, unilateral sau bilateral), deoarece cu insuficienţă vertebrobazilară pot asocia stenoze carotidicne asimptomatice. Examenul clinic presupune examinarea cardiovascularii cu auscultarea laterocervicale pentru detectarea suflurilor examenul neurologic şi examenul fundului de ochi
Este o reproductibilii, cost-eficientă. Permite vizualizarea arterelor carotide în regiunea cervieală, de la originea supraclaviculară până la locul de pătrundere în cutia craniană. Examinarea Doppler color contribuie la evaluare;} severitaţii stenozelo1' în condiţiile tonuozitaţii carotidiene şi pelmite identillcarea fluxului rezidua! în cazul subocluziilor sau calcificărilor importante. Examinarea 2D pell11ite evaluarea Îngustării de lumen in secţiune transversală şi oferă infoll11atii despre l11orfologia plăcii şi prezenţa elementelor asociate cu risc crescut de AVe: suprafaţa neregulată, ulceraţiile. hipoecogenitatea, De asemenea, permite mă.surarea grosimil intimă·,medie, un marker de ateroscleroză sistemică şi risc cardiovascular. Examinarea Doppler spectral penllite determinarea sistolică maximă şi telediastolică la nivelul arterei carotide comune (ACe) şi arterei carotide inteme şi raportul acestor velocităţi (fig. I În funcţie de aceste determinări, se definesc criteriile de apreciere· a stenozelor carotidiene. Meta-analizele că parametrul ultrasonograllc cel mai exact pentru determinarea stenozei este velocitatea sistolică maximă; însă, în prezenţa unei stenoze stranse/ocluzii carotidiene cu creşterea compensatode a fluxului sangvin contralateraJ, raportul velocităţilor sistolice maxime în ACI şi ACC indică mai bine severitatea stenozei l . În prezent, ultrasonograllc se J'(1!osesc frecvent criteriile Moneta care sunt concordante cu criteriile angiografice NASCET
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial): un raport Între velocităţile sistolice maxime la nivelul ACI şi Ace de 4 identifică o stenoză carotidiană de 70%2,4. Comparativ cu arteriografia carotidiană, ecografia Doppler are o sensibilitate de 77-98% şi o specillcitate de 53-82% de a identifica sau exclude o stenoză a AC] ~70%1.
(90%) arteră carutidă stângă documentată prin ecografie Doppler angiografie carotidiană (b) [l
Figura 1.
Ste;noză severă
n
788
EXAMENUL DOPPLER TRANSCRANIAN Acest examen determină pattem-ul fluxului sangvin intracranian şi evaluează stenozele alteriale intracraniene.
Mic lralal de C4ND!OLOGfE
Doar evaluarea Doppler transcranian este rareori utilă pentru detectarea stenozelor arterelor carotide cervÎcale. Însă poate l'ontribui la orientarea deciziei terapeutice. putând evidenţia afectarea rezervei cerebrovasculare sau prezenţa semnalelor embolice la pacienţi asimptomarici cu stenoze carotidiene extracraniene 1.
Indicaţia de tratament şi terapeutică la pacienţii cu stenoze carotidiene sunt dictate de mmătoarele aspecte; simptomatologia neurologică. severitatea swnozei carotidiene, comorbidităţile, caracteristicile vasculare şi anatomice locale şi morfologia plăcii carotidit:nc~.
ANGIOGRAFIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ TRATAMENT MEDICAL Permite vizualizarea segmentelor arteriale intratoracice sau intracraniene inaccesibile examenului ultrasonografic;, identificarea stenozelor carotidiene se corelează în 90'% din cazuri cu rezultatele arteriografiei cu substracţie digitală şi are avantajul evitării nefrotoxicităţii şi a iradierii 1 • Metoda permite caracterizarea morfologiei plăcilor, cu evaluarea stabilităţii acesteia. Limitările metodei includ imposibilitatea utilizării la pacienţii eu stimulatoare cardiace şi defibrilatoare implantabile, supraestimarea stcnozelor carotidiene în urma artefactelor de mişcare, identificarea subocluziilor drept ocluzii carotidiene,
ANGIOGRAFIA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERiZATĂ
Permite evaluarea ortogonală a arterelor carotide şi vizualizarea segmentelor intracranicne, dar asociază potenţialul nefrotoxic şi de iradiere. Identifică mai bine calcificările vasculare, dar are un potenţial mai redus de evaluare a vulnerabilităţii plăcilor.
ANGIOGRAFIA CAROTWIANĂ CU SUBSTRACŢIE DIGITALĂ Reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul patologiei vaselor arcului aortic care determină decizia terapeutică. Metoda permite aprecierea ealcifieărilor şi a severităţii stenozelor earotidiene (fig. 1 fiind mai jlnţin sensibilă pentru evaluarea morfologiei plăCii, Există mai multe seturi de criterii angiografice care apreciază severitatea stenozelor carotidiene, în funcţie de raportarei1 diametrului îngustării de lumen la diametrul ACI (criteriile ECST, European Carotid Trial, sau NASCET, North American Svmptomatic Carotid Endarterectomy Trial) sau al ACe. Cele mai frecvent utilizate sunt criteriile NASCET care utilizează drept referinţă diametrul ACI proximale, superior de bulbul carotidian. Angiogratia carotidiană se efectuează la toţi pacienţii la care se are în vedere revascularizarea carotidiană. Riscurile procedurii sunt potenţialele complicaţii ale procedurilor invazive:. leziuni la nivelul locului de abord, nefropatie de contrast, reacţii anafilactice, embolii arteriale. Riscul de AVC asociat procedurii este de 1,2% la pacienţii asimptomatici şi variază intre 0,5-5,7% la cei simptomatici 1.
Identificarea şi modificarea factorilor de risc (fumatuL hipertensiunea arterială. diabetul zaharat. ohezitatea), cu obţinerea valorilor-ţintă. este recomandată pentru limitarea progresiei aterosclerozei şi prevenţia evenimentelor ischemice cerebrale. indiferent de efectuarea revascularizării camtidiene. Terapia antiplachetară este indicată pentru prevenlia secundară la pacienţii cu AlT sau AVC În antecedente, indif,;renl de prezenţa sau nu a simptomelor. De asemenea, la pacienţii asimptomatici, cu unul sau mai mulţi factori de risc pentru ateroscleroză, terapia antiplachetară este indicată pentru prevenţia primară a evenimentelor cardiovasculare, Aspirina este aprobată pentru prevenţia secundară Ia persoanele cu antecedente de ArT sau AVC, determinând reducerea de 16% (j riscului relativ de AVC fatal şi de 28% a riscului relativ de AVe nonfataL Studiile randomizate au demonstrat superioritatea terapiei Cli aspirină faţă de endarterectomia carotidiană la pacienţii simptomatici cu stenoze carotidiene sub 50% şi la cei asimptomatici cu s(enoze carotidiene sub 60%1. De asemenea. există un studiu de prevenţie primară care a demonstrat reducerea rj~cului de AVC prin terapia cu aspirină la femeP. Tic!opidil1o este eficientă 'in prevenlia secundară a redu când riscul de evenimente cerebrovasculare, dar asociind un risc crescut de neutropenie 1• a demonstrat în studiul CAPRfE (Clopidogrel in Patients ar Risk of ischemie () redll8,7% a riscului combinat de infarct miocardic, AVC sau deces de cauză vasclllarâ la pacienţi cu antecedente de infarct miocardic, Ave sau arteriopatie periferică simptomatică comparativ cu aspirina, dar Într-o analiză de subgrup la pacienţi cu Ave în antecedente, reducerea riscului unui Ave recurent cu c1opidogrel a fost nesemnificativă 6 • Două analize post hoc au indicat o eficacitate a clopidogrd uşor superioară aspirinei pentru prevenţia secundară a AVe la pacienţii cu diabet zaharat şi la cei cu AVe sau infarct miocardic preexistcn(ITerapia combinată cu aspirină ~i cJopidogrcl nu are efecte superioare administrării fiecărui medicament în parte: eficacitatea terapiei combinate pentru AVe este similară mOl1oterapiei cu aspirină (studiul Clopidogre! for High Atherothrombotlc
Risk ol1d ischemie ,Stabi!i::.ation,
(Ind Avoi-dance)8
sau momyterapiei cu clopidogrel (studiul MATCH. Arherothro-
in High-Risk Patients Wirh Recent mbosis l1'lth Transient ischemie A ttack or ischemie Stroke), crescând Însă riscul de efecte adverse hemoragice severe 9 •
789
Cupitolut 30.3. Bo/;Ie arterelor
"'~"---~"~---~-----~VC a fost cu eliberare eficacitate "imilarii Stroke PrcI'emiol1
cu dipiridamol placcbo, dar a avut cu terapia cu aspirinii (ESP IL . Terapia combinată cu a avut eficacitate
tratal11c~~~di~~el~;; chir~~l:;scând ris~~ AVC sau de deces cu 20% la aceşti
TRAT~MENT
CHIRURGICAL
carotidiană. Ghidurile actual( 1) recoendarterectomia carotidiană la pacienţii simptomatici cu stenoze carotidiene de 50-99% dacă riscul peri operator de Ave sau deces este sub 6% şi la pacienţii cu stenoze caroticliene de 60-99% dacă riscul peri operator de AVe sau deees este sub 3%. Endarterectomia se poate realiza prin eversiune sau endarlerectomie standard deschisă, iar ulterior se realizează Închiderea arteriotomiei prin sutură directă sau interpunerea unui graft sintetic (Dacron, PTFE) saLl venos autolog. Intervenţia chirurgicală se asociază cu Lln risc perioperator dc AVe prin cmbolizare şi mai rar prin hipoperfuzie. în timpul mtervenţici poate fi necesară monitorizarea perfuziei cerebrale (prin Doppler transcranian sau electroencefalogramă intraoperatorie) sau şunt-ul carotidiaIL Endarterectomia caroti· diană ri'lrnâne terapia de elecţic la pacienţii simptomatici 2• Pre·
Endarterectomia
mandă
Stroke Preventio!1 ill Reversible lschemia cu eliberare rate similare de AVC
cu monoterapia Prcventiol1 Regimen Administrarea primară
şi
ŞI
dintre dislipidel11 ie la fel de clară precum cea dintre dislipidemie boala exisUi (\ asociere între valorile crescute ah' colesteroJuJui total şi LDL-colesterolului şi ateroscleroza arterelor carotide parietală, un hipolipemiante asupra srabilizărij endoteliale şi inf1amaţiei 1::1 cu boli cerebrovasculare. S-a demonstrat efectul sÎatinelor în AVC la cu boală coronariană de asemenea în secundară la pacienlij la care se efectuează endartereetomie carotidiană. Recomandările actuale Cha/esterol Education Program ~i American Stroke privind tratamentul cu statine includ eu antecedente de AVe sau AlT sau cu stenoze
cilzimei de (:ol1versie a angiotemlinei şi Studiile clinice (IiOPE, JleGrl OIi/coJlles and Preventiol1 PROGRESS, ProteC{iOII LI FE, LosarÎCI/1 Imervention au demonstrat efectele de reducere il riscului de AVe ale tratamentului cu aceste nJedicamente dincolo de etl:ctele de scădere a tensiunii inhibarea IL a proliferării fibrelor musculare netede creşterea fibrinolizei ~i îmbunătăţirea cu stenoze carotidiene <50%, şi stenoze <60~;(}) se recomandă 790
se recomandă
cu aspirină şi statil1ă 2 .
Complicaliile asociate intervenţiei chimrgicale includ complicaţii cardiovasculare (reacţii vasovagale, infarct miocardic), complicaţii ncurologice (AVe, sindrom de hipoperfuzie, hemoragie intracranianii, convulsii), lezarea arten~i carotide tromboză, restenoză) şi deces. Vârsta :::80 ani şi comorbidităţile (insuficienţa cardiacă clasa l pectorală clasă II boală coronariană cu afectarea trunchiLllui comun al coronarei stângi sau cu afectare bi- sau trivasculară, intervenţ.ie chimrgicală cardiacă sau infarct miocardic În ultimele 30 fracţie de ejeeţie a ventricul ului stâng afectare pulmonară sau renală cresc riscul perioperator.
TRATAMENT INTERVENTIONAl, A ngioplastia carotidianţl cu implantare de slent (fig. 2) o alternativă la endarterectomia carotidiană, În special la pacienţii cu risc chirurgical crescut 1..? În ultimii complica(.iile neurologice asociate angioplastiei au scăzut, in condiţiile creşterii experienţ.ei operatorilor, optimizării antiplachetare şi utilizării dispozitivelor de neuroproteqie (filtre şi dispozitive ocluzive distale sau proximale). Deşi nu există studii randomizate care să compare angioplastia carotidiană cu şi fără utilizarea dispozitivelor de protecţie antiemboJică, o recenzie sistematică a studiilor publicate Între J 990 şi 2002 arată că Lltilizarea acestora pare să. fie importanti:i pentru reducerea ratei combinate de AVe şi deces în interval de 1 ILlnă postprocedural 1 Complicaţiile asociate sunt în principal rezultarul embolizării distale, intra- sau şi pot fi AlT, AVe minor sau emisferic sau dar pot fi ŞI rezultatul disecţiei vasului sau trombozei imrastent. reprezintă
Vigtlra 2, Angioplastie carotidiană cu implantare de stent pentm stenoză 70% (a) arteră carotidă internă dreaptă; se vizualizează stentul aUltoexpan{lat)1l rezultatul angiografie (e) şi ecografie bidimensional şi Doppler (d) [17].
,u
asplrină
administrează
'.de înainte de efectuarea
ŞI
începând cu 3 este menţinută 3 luni
Există
l'l!
o :;erie de studii de evaluare a şi eficacităţii carol idiene cu implantare de sient comparativ cndarceterclomia atât la crescut (SAPPH1RE, ,)'tenting and
wilh Protection in Patients
Risk felr
care a evaluat obiectivul de infarcl miocardic, AVe sau deces în interval de 30 zile postprocedural şi decesul de sall AVe Între 3J zile şi 1 şi l i ' , dlt şi la cei fără risc crescut Stenţ.,
j.
Bales EI{. Bahb .ID, ('asey DL JI, el uI. ACG/SCAIISVMB/SIR/ASJTN :'()07 Clinical expert conscnsus document on carotid stenting: a rC]1ort oftht, Amcrican Colkr,c of Cardiology FOllndation Tasl< Foree on Clinical Expert COI1SenSllS Document, (ACCFlSCAIISVMB/SIR/ASITN Clinical Expert ConscllslIs Document COl11mittce 011 Carotid Stcming) J Am Coli CardioJ 20()7;49: l26-70. ! Cl). BeII PI<, l\1ikhailidis D, el al; ESVS Guieklincs Collaborators. guidclincs. Jllvasive lrcatment t()r carolid slenosis: indications, teclmiqnes. Enr J Vase Endovasc Surg 2009;37(4 Suppl): 1-19. Stc!la eloI. Pcripheral a11terial occlusivc discasc Crcl110ncsi A, j)ichm [11: The ESe '!extbook of Cardiovascular l\1edicine, ccl. Camll1 A.l, Luscher TI' and Scnuys I'W. Second cditiollo Oxford Univcrsity Press 2()()9: 1305-
1334. ev10neta GL. Ldwards JM, Chilw()od RW, el al. Corrdation of North American Camtid Fndmterectol11Y Trial (NASCU) angiographic of 7()'(o to ')9%J internal carotid artery stcnosis with scanning, J Vase Surg 1993; I 152c9. 5. PM, Cook NR, Lee JM . el al. A ranclomi;ecl trial of lr)\\-dosc aspirin in the primat} prcY'cntion uf cardimascular discasc in "omen. N Engl J Mcd 2005:352: 12lJ3-304. 6, CAI'R IF Sicering COmm;il
Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy -- care a evaluat incidenţa AVe sau a decesului periprocedural şi a Ave ischemie ipsilateral la 2 ani)", studii care au demonstrat non-inferioritatea tratamentului intervenţional faţă de endarterectomia carotidiană în privinţa obiectivelor urmărite. În prezent sunt desfăşurare alte studii care compară angioplastia carotidiană cu implantare de stent şi utilizare de dispozitive de protecţie cerebrală cu endarterectomia carotidiană la pacienţi cu stenoze carotidiene simtomatici şi asimptomatici (studiul CREST, Carotid Revascularizatiol1 Endarterectomy versus Stenting Tria!)16 care vor aduce date suplimentare privind siguranla şi eficacitatea tratamentului intervenţional în boala carotidianăo
Stroke Associ~tion COUl1cil on Stroleeo Strokc 20()6;37:577-617.
8. Bhat! DL, Fox KA, Hacke W, el al. Clopidogrel anu aspirin versus aspirin alone for the prevcntion of atherothrombotic cvents. N Engl J Med 2006;354: 1706- j 7. (), Dicner HC, Bog,ousslavsky J, Brass LM, el al. Aspirin aud clopidogreJ eomparcd \V ith dopidogrcl alone after recent isehaemic stroke or lransicnt ischael1lic altaek in high-risk palienls (MATCH): randomiscd, doubieblind, placcbo-controlled triaJ. Lancd 2004;364:33 J 0-7. 10. Ilalkes 1'11, \ ,m Gijn J, KappeHe LJ, el al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone afler cerebral ischaemia ofartcrial origin (ESPRIT): randol11iscd conlrollcd triaL Lancet 2006;367: 1665-73. 11. Sacco RL, Diener HC, YtNlf S, el al. Aspirin and extendcd-releasc dipyridamole versus c1opidogrel lix recurrent strokeo N Engl J Med
200R;359: 1238-51. 12. Albcrs GW, Amarenco 1', Easton JD. Ci al. Antithrombotic and Thrombolylic Therapy t,)I' Ischemic Slroke. American College of Chesl I'hysicians Evidcncc-Bascd Clinical Praclice Guidclines (~lh Ediiion). Chesl 200/); I 33:630S-669S. 13. Vadal JS, Wholey MI!, Kuntz RE, I!I al. SAPPf1IRE [llvcstigators (Stenling and Angioplasty with Protectiol1 in Patimts at High Risk for Endarterectomy). Protected carolid-artery stcnting vcrslIs endartcrcc!omy in high-risk palients. '" Engl J Med 2004:35l:l 493-50 !, 14. Gunn HS, Yadav .IS, Fayad p, el {II. S/\PPl-flRE lnvestigators. Long-lerm resulb ofcarotid stcl1ting \ersus cndartcreclomy in high-risk patients. N Engl J ]\fed 2()08;35R: 1572-9. 15. Eckslein HH, Ringkb P, Allenberg lI<., ei al. Results ofthc Stenl-Protcctcd versus C'irutid to Ireal
791
carulhle symptomatic stenoses al ? years: a multinational. prospective. randomised tria!. Lancet !\:euro12008:7:893·902. 16. Lai BK, Broit TG. 111<0 Camliel He\<1scu[arization Stenting Trial compleies randomin;tiol1: lessol1s Icarned
792
results . .1 Vase Surg 1009:.50: 112-+· 31. 17. JurCll\ R. FlorianA Zanlla L. el {il. Asymptol11atic polyvHscular atherosclcrotic
disease requiers a t11c lilcratllre. L)llfllal
- casf' report and review of
CAPITOLUL
Definiţie.
Epidemiologie. Etiologie ......... .. Fiziopatologie .. . Diagnostic ......... .. Tahlou clinic .............. .. Explorări paraclinicc ................ ..
............................... 793 . ... 793 .793 ............... . ..... 794 ............................... 794 .. ..... 794 ..... 795
Tratament
;'J6
Tratament medical... Tratament intcf\cnţional Tratament chirurgJcal .................... . E\oluţie....
. ...... :96 ............... 796 . ..... ... ,.. 79S .79H
.. .............. ..
Bibliografie.
.. ......... 79?,
ETiOLOGIE Bolile arterelor renale includ s1enoza-- îngustare a focală sau a lumenului artereÎ renale sau ocluzia arterei renale, care au efecte potenţiale de limitare a fluxului sangvin renal şi pot determina ischemie intrarenală consecutivă, cu perturbarea funcţiei renale, a controlului tensiunii arteriale, a retenţiei hidrosaline şi a funcţiei endocrine a rinchiului 1. Boala renovasculară aterosclerotică reprezintă afectarea, sienoza sau ocluzia, aterosclerotică a uneia sau a ambelor artere renale. difuză
EPIDEMIOLOGJE În populaţia generală, prevalenla stenozei de arteră renală prin ecografie Doppler de artere renale este de 6,8% la persoanele în vârstă de pesle 65 anF. Prevalenţa stenozei de arteră renală de cauză aterosclerotică creşte la pacienţii cu alt(;; determinări vasculare aterosclerotice, ajungând la 10-20% la pacienţii cu boală coronariană şi până la 20-50% la pacienlii cu arteriopatie periferică u La pacienţii cu hipertensiune arlerială, boala renovasculară aterosclerotică este identificată la aproximativ 2%, deşi este adesea dificil de afim1at dacă prezenţa bolii renovasculare este cauza hipertensiunii arteriale sau prezenţa hipertensiunii a favorizat apariţia leziunilor stenotice renale l . La pacienţii dializaţi, boala renovasculară aterosclerotică constituie cauza insuficienţei renale la aproximativ 15% dintre pacienţii val'stnici 1. Stenoza de arteră renală se Jntâlneşte frecvent bilateral, fiind descrisă la 44% din 319 pacienţi din 6 studii diferite 3 . Stenoza de arteră renală este progresivă, rata de progresie către ocluzie fiind de 10-20'% pe an şi fiind favorizată de severitatea stenozei (peste 60%)-1. decelată
Principala
cauză
a bolilor arterelor renale este de 90% di.n leziunile renovasculare. Boala renovasculară aterosclerotică poate fi o determinare izolată, dar cel mai adesea se ln cadrul aterosclerozei sistemice 3 . Studiile au identificat factorii de risc ai aterosclerozei asociaţi cel mai frecvent cu determinarea renovasculară: vârsta, prezenţa diabetului zaharat şi a hipertensiunii arteriale, fumatul, concentraţia scăzută a lipoproleinei AI, concentraţiile crescute ale proteinei C reactivc de Îrmltă sensibilitate, ale fibrinogcnului şi homocisteinei 1• Displazia cea de a doua cauză de boalil renovasclJlară, este (} afecţiune non-aterosclerotică, non· inflamatorie care flfccteazi'l artcrele renale, carotidc, vertehrale 5i mai rar iliace şi mezenterice şi se caracterizează prin tlbrodisplazia mediei. Apare mai fi'ccvent la femei tinere, Între 25 şi 50 ani, în 60% din cazuri afectarea este bilaterală, iarln 25% din cazuri afeetarea cuprinde şi arterele segmentare'. Tabelul 1 prezintă principalele caracteristici care permit diagnosticul diferenţial cu boala rel10vasculară aterosGleroiică. răspunzătoare
Tabelul 1. Elemen(e de diagnostic alcrosc]crolică şi
displa/ia
Vârsta la prezentare
Sexul Localizarea leziu!lilor
Răspunsul
TA la
reya~cularizari'
diferenţial
flhromuf,clllară
Intre boala (modificat după [5])
rcnovasculară
Peste 50 ani
Suh40 ani
Ambele
De obicei feminin
Ostialii,
proximală
Ncciar
În segmentul mediu sau dis!al, poate afecta şi arlerele segmentare Normafizarea TA. la
majoritatea pacienţilor
793
Capi/o/ul 30.4. Boliie arlerelor renale
Alte cauze ale bolii renovasculare sunt: anevrismele de arteră anerita Takayasu, tromboza, ateroembolia, neurofibromalformaţii arteriomatoza. disecţia de arteră venoase sau fistuk rraumatisme, radioterapia abdominală. renală,
deosebire de boala reno,asculară determinată de displazia fibromusculariL în care revascularizarea are ca rezultat controlarea hipeliensiunii arteriale, în boala vasculară aterosc!erotică revascularizarea îmbunătă.ţeşte inconstant controlul tensiunii arteriale şi funcţia renală. Aceste observaţii, alături de aceea că la pacienţii cu determinare aterosclerotică renovasculară gradul stenozei arterei renale determinat nu se corelează cu scăderea pertuziei şi funcţiei renale, au determinat ipoteza că sienoza renală per se nu constituie singurul mecanism prin care se produce afectarea rinichilor în boala renovasculară aterosclerotică. Factorii de risc preexistenţi înaintată, boala renală hipertensiunea arterială esenţială) amplifică probabil afectarea renală În cazul bolii renovasculare dar s-a observat că scăderea renale la aceşti pacienţi valorile observate în cazul pacienţilor cu displazie fibromuscuJară cu vârstă şi tratament similar şi cu al stenozeÎ de arteră. renală. Astfel, există date care că ateroscleroza poate accelera efectele negative ale hipoperfuziei asupra hemodinamicii şi flmcţiei renale. Activarea maladaptativă a sistemului reninăangiotensină ca urmare a sc[tderii presiunii de perfuzie renală, precum şi dislipidemia, factorii aterogeni care af(~ctează parenchimul renal dislal de sediul stenozei şi/sau secundară obstrucţiei arterei renale interacţionează, amplificand afectarea structurală şi funcţională renală. Di,\li.mcţia vasculară În boala renovasculară aterosclerotică. O scrie de mecanisme proinflamatorii şi profibrotice implicate în afectării renale la nivelul rinichilor hipoperfuzaţi pot il activate în rinichi şi în timpul evoluţiei aterosclerozei.
Tabelul 2. Factori clinici predictivi pentru diagnosticul de rcn3lil (modificat după l1.4,5])
stenoză
de
În ambele situaţii, afectarea funcţională renală este iniţiată de lezarea endotelială, scăderea biodisponibilităţii oxidului nitric vasodilatator şi creşterea activităţii factorilor vasoconstrictori renali. Microcirculaţia renală este sensibilă la ischemie. stres de forfecare, particule LDL oxidate, factori care compromit integritatea endoteliului. Disfuncţia endotelială consecutivă modifică reactivitatea vasculară, funcţia de barieră a endoteliului, proprietăţile angiogenetice, capacitatea proliferativă şi apărarea faţă de infiltratele inflamtorii, însoţindu-se de creşterea producţiei de specii reactive de oxigen. Aceste modificări determină predominanţa factorilor vasoconstrictori cu scăderea ratei filtrării glomerulare şi Îmbătrânirea prematură a endoteliului. structurală renală il1 boala rcnovasculară aterosclerotică.
Disfullcţia
şi
insuficienţa renală progresivă
apar ca urmare a glomerulosclerozei, fibozei tubulointerstiţiale sclerozei vasculare. Cel mai precoce survin modificările tubulointerstiţiale, cu activare celulară, inflamaţie şi fibroză atrofie tubulară şi constituirea ţesutului cicatriciaL Afectarea tubulointerstiţială mediază progresia bolii renale către stadiul ireversibil. A lături de leziunea tubulointerstiţială, apare afectarea microvasculară illtrarenală, fază precoce a bolii ischemice renale, cu anomalii funcţionale şi modificări ale structurii microvasculare ca urmare a vasocollstricţiei prelungite: remodelare microvasculară (creşterea raportului parieto-luminal) şi scăderea numărului de capiI are peritubulare. Glomeruloscleroza apare tardiv în evoluţie, fiind frecvent asociată cu durata crescută a bolii, atectarea rcnală preexistentă şi comorbidităţilor (dislipidemia). ateroscleroza poate amplifica activarea unor meca· nisme patogene la nivelul rinichiului stenotic stresul oxidativ, fibroza-- şi poate accelera afectarea renală ireversibiHi şi cicatrizarea, împiedicând restabilirea funcţiei renale ca unnare a revascularizării. Identificarea căilor şi mecanismelor patogene implicate în progres ia afectării renale poate contribui la dezvoltarea intervenţiilor terapeutice care să determine păstrarea funcţiei renale 6
arteră
TAULOlJ CLINIC 1. Debutul hiperlensiunii arteriale la pacienţi sub 30 ani sau debutul hiperlensiunii arteriale severe la pacienţi peste 55 ani Hipertensiune artcrială accelerată, reziBlentă sau malignă Apariţia de a rctell\ieî azotate Bau agravarea funcţiei 1cenale administrarea unui inhibitor al enzimeî de (,"11V,>
8. Arteriopatie periferică 9. Insuficienţă cardiacă cOllgestivă de 10. A.ngină pectorală refractară
794
cauză inexplicabilă
Mulţi pacienţi
cu boală renovasculară pot fi asimptomatici, poate fi descoperită întâmplător cu ocazia investigaţii lor paraclinice alte determină.ri aterosclerotice. Hipertensiunca fie cauza afectării renovasculare, fie factor favorizant sau efect al acesteia, este prezentă în tabloul clinic al tuturor pacienţilor cu stenoze de artere renale semnificative hemodinamic, cu excepţia celor cu insuficienţă iar
afecţiunea
cardiacă avansată.
Boala renalii cronicii poate fi rezultatuL dar şi o condiţie bolii renovasculare aterosclerotice. rena/ii acutâ poate reprezenta prima manifestare a bolii renovasculare aterosclerotice în următoarele situaţii:
asociată
Mic
IritEal
de C4RDIOLOG1L
ocluzi e acută de a rteră renală (surv en in d în COl1~G~'i~ţl~i~le-::st;:e::n~o:;z;:e~j-~=======;;::-=-=-:;-;;;;:-=-=-:;-=-:;-:;-:;-=-.:;;-;;;:-:;-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:;-:;-:-:-:~;==== de re\ ascularizare
bilaterale de artere renale semnificative sau ale ocluziei unilaterale de arteră renală); stenoză bilaterală de arteră renală critică (peste 95%): împreună cu hipenensiunea arterială în faza accelerată; ateroembolii de colesterol la pacienţii cu ateroame aortice severe la care se efectuează proceduri angiografice; nefropatie de contrast în cazul procedurilor angiografice; în condiţiile tratamentului cu blocante ale sistemului renină angiotensină.
Jnsujicien{a cardiacă sub fOll11a edemului pulmonar acut cu debut brusc în condiţiile hipertensiunii arteriale severe sau accelerate poate tl una dintre manifestările bolii renovasculare ateroscl erotice, care este de obicei reprezentată de stenoză bilaterală severă sau ocluzie de arteră renală la aceşti pacienţjl.
Există
o serie de caracteristici considerate drept indicatori clinici ai diagnostic ului de boală renovasculară (tabelul 2) care impun clinicianului efectuarea paraclinice pentru confirmarea acestui diagnostic.
(modificat
după
Ecograîia l>oppler de artere renale este metoda de screen ing ideală pentru detectarea stenozei de altera deoarece este lipsită de riscul iradierii şi al ncfropatiei de contrast sau al alergiei la substanţa de contrast, nu este costisitoare. Permite vizualizarea directă a arterei renale cu măsurarea velocităţii la acest nivel (velocităţi sistolice peste 2,5 m/s, velocitiiţi diastolice peste 1,5 cmls şi alising-ulla Doppler color sugerează , velocităţi mai mari corelânduse cu gradient presional mai crescut la nivelul stenozeÎo. De asemenea, explorarea arterelor inlrarenale segmentare sau interlobare, cu identificarea aspectului fluxului sangvin (undă de puls de tip parvus-tardus), cuantificarea acceJerării fluxului şi a timpului de accelerare (crescut peste 0,88-0,10 (sub 3,0 precum şi evaluarea indicilor de rezistivitate şi pulsatilitate (crescuţi). Metoda are o serie de limitări: fereastra ecografică influenţ.ată de obezitatea abdominală şi prezenţa meteorismului abdominal; acurateţea mult dependentă de operator; metoda nu este disponibilă În toate centrele~-'7. Angiografia prin tomografie computerizată penllite obţi nerea cu acurateţe, neinvaziv, a unor imagini anatomice ale aortei abdominale şi ale mierelor renale, inclusiv a arterelor intrarenale mici. Sensibilitatea şi specificitatea metodei pen-tru diagnosticarea stenozei de artere renale, comparativ cu angio93%7 Limitările grafia convenţională, sunt de 94% şi, metodei sunt reprezentate de: riscul iradierii şi al nefropatiei de contrast; riscul utilizării la pacienţii cu insuficienţă renală preexistentă sau transplant dificultatea vizualizării ingusiării lumenului în prezenţa calcificărilor severe; asigurarea doar a evaluării anatomice, nu şi funcţionale a leziunii. Criteriul de severitate a stenozei în funcţie de reducerea de 75% a lumenului nu ia în considerare influenţa fluxului sangvin renal (o stenoză severă din punct de vedere poate să nu determine un dacă fluxul mieră este diminuat din
în boala
Stenoză de arteră renală semnifkati>·ll hemodinamic la pacienţi cu insuficienlă cl.ln.liac[, congestivă incÂplicabilă sau edem pulmonar acul cu debut bw"c. inexplicabil
reno\asculară
LB
Stenozădearterărenalăsemnificativăhemodinamic
la pacienţi Cl! hipertensiune arterială accelemtă, rezistenta, muhgnă sau cu un rinichi mic uniletaral de cauză incxplicabilă; hipertcnsiune arterială cu intoleranţă la tratamentul medicamento> Stenoză de atieră renală bilaterală sau unilaterală pc rinichi unic funcţional la pacienţi cu boală rcnală cronidi progresivă
Stenozădeartcrărenulăscnmincativăhcmodinamic
la pacienţi cu Stenoză
EXPLORĂRI PARACLINICE
perculană
[3])
de
3ngină instabilă
arteră renală unilaterală
la
pacienţi
cu
insuficienţă renală cronică
Stenoză renală bilaterală Bau stenoză renală unilateralti pe rinichi unic funcţional semnilîcativă hemodinamic, asimptomatică
Steno"iî renală unilaterală semnificativă hemodinamic, asimptomatică - indicaţia nu este bine stabilită
Ila, 13
Ha, B
Ha,B
llb,C
IIb,C
IIb, C
cauza afcct5rii parenchimatoase iar dilalarea unei astfel de Iezi uni severe cu nefi'opatie ischemică avansată nu aduce nici permite, ca ~i unor imagini de calita-te înaltă a ilrterelor renale, neinvaziv. Sensibilitatea şi specificitatea metodei pentru diagnosticarea stenozei de artere renale, comparativ cu angiografia convenţională, sunt de 96% 93'%' Avantajele metodei, faţă de tOJl1ografia computerizată, sunt: lipsa riscului de iradiere; utilizarea unui agent de contrast, gadolinium, mai puţin nefrotoxic; posihilitatea evaluării fluxului sangvin şi a funcţiei renale, permiţând identificarea pacienţilor care ar putea beneficia în urma revascularizăriL Dintre limitări: disponibilitatea încă redusă a dificultăţile tehnice, factorii df;.~pendenţi de pacient (menţinerea expirului prelungitf/ Angiografia cu suhstracţie digitală gold standardul diagnosticului stenozei de at1er5 renală, Permite vizualizarea mterelor renale şi a ramurilor acestora, cu cea mai bună rezoluţie tcmporalăşi şi are major al evaluării a semnificaţiei hemodinamice a slenozei, prin măsurarea directă a presiunilorc . De asemellea, un alt avantaj al metodei este posibilitatea imediate, În aceeaşi sesiune, Metoda prezintă o <;erie de riscuri asociate cu iradierea. utilizarea de contrast caracterul invaziv al procedurii de embolie tromboză, lezare
prin
rezonanţă
magnetică
computerizată, obţinerea
795
Capilolu! 30.4, Bolile arterelor renale
Luând în considerare aceste riscuri şi având în vedere stenoza de arteră renală este responsabilă de o mică parte din cazurile de hipertensiune arterială şi insuficienţă renală, metoda nu este recomandată drept test screen ing" ci este indicată drept test diagnostic În condiţiile în care suspiciunea clinică este mare. neinvazive nu sunt concludente", renală cu captopril, mâsurâtorile selective de renină În vena renală, determinarea activităţii reninice a plasmei şi testul la captoprilnu sunt recomandate drepte teste screening la pacienţii cu suspiciunea de boală renovascularăl, dar pot furniza argumente pentru susţinerea diagnosticului, că
TRATi\MENT TRATAMENT MEDiCAL Tratamentul medical este componenta esenţială a managementului pacienţilor cu boală renovasculară, Terapia antihipertensivă. Nu există studii randomizate, controlate care să compare efectele diferitelor regimuri terapeutice antihipertensive la pacienţii cu boală renovasculară, recomandările se bazează pe studiile efectuate la alte populaţii de pacienţi hipertensivi cu risc înalt s . Adesea sunt necesare mai multe medicamente antihipertensive, La pacienţii cu stenoză unilaterală de arteră renală sunt recomandaţi: inhibitori ai enzimei de conversie iI iIngiotensinei (indicaţie de clasa IA), blocante ale receptorilor de angiotensină (indicaţie de clasa 1 B), blocante ale canalelor de calciu (indicaţie de clasa J A), Pe lângă efectul antihipertensiv, s-a demonstrat că aceşti agenţi au şi efect de diminuare a progresiei bolii renale, De asemenea,. la pacienţii cu boală renovasculară este recomandată terapia cu beta-blocante (indicaţie de clasa 1 , Deşi un inhibitor al sistemului renină angiotensină-aldosteron poate determina insuficienţă renală acută la unii pacienţi cu stenoză bilaterală de artere renale, la unii cu stenoză severă unilaterală sau cu boală renală cronic riscul acestei complicaţii pare 88. fie scăzut si aceasta este reversibilă la oprirea tratamentului', Un studiu ~ecent de COhOliăx sugerează un efect de reducere a mortalităţii la pacienţii trataţi cu inhibitori de enzimă de conversie la pacienţii cu stenoză de mieră renală, Terapia hipolipemiantă şi antiplachetară este recomandată pacienţilor cu boală renovasculară, având în vedere beneficiile demonstrate la populaţia generală de pacienţi cu determinări aterosclerotice 6
TRATAMENT INTI<-::RVENŢIONAL Tratamentul intervenţional- angioplastia percutană cu sau implantare de stent. Decizia de revascularizare la pacienţii cu boală renovasculară esie o problemă dificilă clinic 43), Indicaţia de revascularizare necesită prezenţa criteriilor clinice predictive pentru diagnosticul de stenoză de arteră renală şi documentarea fără
796
unei stenoze semnificative hemodinamic, caracterizată prin una dintre unl1ătoarele: stenoză de 50-70% prin estimare vizuală, cu un gradient presional transstenotic maxim 2:20 mmHg sau un gradient presional mediu 2: 10 mmHg; stenoză 2:70% prin metode cantitative angiografice: stenoză 2:70% prin detenl1inare ecografică intravasculară 3 De asemenea, la selecţia pacienţilor poate contribui determinarea rezervei de flux fracţÎonate la nivel renaL pacienţii cu rezervă de t1ux anormală (sub 0,8) având o probabilitate mai mare de a prezenta îmbunătăţirea controlului tensiunii 3lteriale după angioplastie49 , Există date care sugerează rolul potenţial al peptidului natriuretic de tip B crescut (>80 pg/ mI) drept factor predictiv al îmbunătăţirii controlului tensional la pacienţii cu boală renovasculară,j", Indicaţiile de revascularizare prin angioplastie percutană şi nivelurile de recomandare prevăzute de Ghidul American de arteriopatii periferice sunt enumerate în tabelul 3, în fimcţie de etiologia bolii renovasculare, indicaţiile de revascularizarc sunt diferite: • La pacienţii cu displazie fibromusculară se recomandă angioplastia cu balon, fără implantare de stent (indicaţie de clasa 1, nivel de evidenţă B)3, Nu sunt disponibile date din studii clinice randomizate, Însă datele din serii de cazuri sugereazil rate crescute de îmbunătăţire a controlului tensiunii arteriale la pacienţi, mulţi oprind terapia medicamentoasă, Factorii predictivi de prognostic favorabil includ vârsta la diagnostic sub 40 ani, durata hipertensiunii arteriale sub 5 ani, tensiune2l arterială sistolică sub 160 mmHg', • La pacienţii Cll boală renovasculară aterosclerotică cu leziuni ostiale se recomandă angioplastia cu implantare de stenl (indicaţie de clasa 1, nivel de evidenţă B), Utilizarea stenturilor a determinat creşterea patenţe; fără restenoză, comparativ cu angioplastia cu balon, iar unele registre au comunicat î'mbunătăţirea controlului tensiunii mieriale după implantarea stentului 10,11, Două studii randomizate, studiul ASTRAL (Angioplasty and Stenting Renal Lesions) 12 şi studiul STAR in Renal Dysjunctiol1 CaL/sed by Atherosclerotic Renal Artery)13 care au comparat revascularizarea prin angioplastie percutană cu implantare de stent tratamem medical cu tratamentul medical singur nu au identificat efecte benefice ale terapiei de revascularizare la tratamentul medicamentos în privinţa controlului tensiunii arteriale şi a prevenirii deteriorării funcţiei renale, Studiile au avut ÎnsiI o serie de limitări (de exemplu, 'in studiul ASTRAL au fost incluşi şi pacienţi fără stenoze de arteră renală semnificative care aveau o probabilitate mică de a beneficia în urma intervenţiei) şi nu au fost concepute pentru eveluare;l obiectivelor cardiovasculare, Studiul CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosc!erotic LesÎo/1sY, multicentric, randomizat.. controlat, care compară angioplastie percutană implantare de stent plus terapia medicală cu terapia medicală singură şi care este în desfăşurare, urmăreşte evenimentele cardiovasculare şi renale, Astfel, în prezent, eficacitatea adăugării terapiei de revascularizare la terapia medicală rămâne controversată,
Mic tratat de CARDIOLOGIE
CAZ CLINIC 43 G.c., 77 ani. F de efort cu prag mic. Leziuni tricoronariene. Stenoză bilaterală de artere renale. Hipertensiune arterială formă severă. piabet zaharat. Antecedente personale patologice: leziuni tricoronariene (stenoze nesemnificative hemodinamic la nivelul arterei descendente an~ (40~,50%) şi arterei circumfiexe (50%), stenoză 60% la nivelul arterei coronare drepte segmentul 1 şi subocluzie artera coronară dreaptă segmentul II), ob~ct~~ei centrale a retinei ochiului drept, hipertensiune arterială, diabet zaharat, dislipidemie, antecedente heredo-colaterale semnificative pentruboală,ciulţiovascul~. '. ' Istoric: se intemează cu dureri tipic anginoase cu prag scăzut, dispnee la eforturi medii, ameţeli, TA 230/130 mmHg, pentru revascU1ar&are}nnocardică Angină
intervenţională.
Atitudine terapeutică: revascularizare intervenţională a arterei renale stângi în primul timp, cu dispariţia anginei, dar fără COIl/:r(llul, teJ1Sl!mJji~!'M~1i.\{~1~~~' a insuficienţei renale cronice; după 2 luni se efectuează angioplastie de arteră renală dreaptă, cu obţinerea controlului tensiunii antihipertensive şi cu ameliorarea funcţiei renale şi corectarea anginei .
.", tu
'~o iIIoIt.
Hol' 14.:. : do1IM'"
'llIl! ...."""
Electrocardiogramă:
ritm sinusal, ax QRS
1IAC5II_1
i
IIIIL"'>!III1
+ 30°, unde T negative în OI, aVL, extrasistole
ventJ:iculare.
Ecocardiografte transtoracică, secţiune apical. S ,camere, Doppler continuu: gradient transaortic maxim ZS mmHg
Arteriografie de artere renale: suoocluzÎe arteră A rt"rH)<1rJ.fl" artere renale:' rezultatul angioplastiei de arteră renală stângă-dilatare cu balon, umIată de 80% arteră renală stângă. implantare de stent la nivelul arterei renale stângi: flux distal normal, stenoză reziduală nesemnificativă.
renală dreaptă, stenoză
Arteriografie artere plastiei de arteră renală
797
Ce/pilOlul 30,4< Bo/ile ar/ere/or renale TR.;\T~~MENT
CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical determina îmbunătăţirea controlului tensiunii aJieriale şi ameliorarea funcţiei renale la unii pacien\i, asociind ins::i o rată crescută de mortalitate (10% mortal itate după interventie). Un studiu randmnizat care a comparat angioplastia percutană cu balon cu tratamentul a demonstrat rate similare de vindecare a tensiunii arteriale sau imbunătăţire a controlului acesteia şi de stabilizare sau ameliorare a funcţiei renale. Aceste rezultate că angioplastia percutană este opţiunea de elecţie dacă se arc în vedere intervenţia'. Ghidul American' prevede următoarele recomandări de vasculară chirurgicală în boala renovasculară, cu indicaţ.ie de clasa 1: pacienţii cu stenoză. de arteră renală fibromusculară şi indical.ij clinice de intervenţie ca pentru angioplastie percutană), în special dacă complexă cu extinderea la nivelul arterelor şi dacă prezintă macroanevrisme (nivel de evidenţă stenoză de arteră renală de cauză. aterosclerotică, în
Chrysochou CKalra PA< Epidemiology andnatural historyofathcrosclerolic renovasclllar discase< Prog Cardiovasc Dis 2009;52: 184·195< Hallsell KJ, Edwards MS, Craven TE, el al: Prcvalencc of renovascular discasc in tbc dderly: a population-based study J Vase Surg 2002;36:443451. 3< Hirsch AT, Haska! LJ, Hertzer NR, el AtT/AHA Guidclincs for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lo"er Extrcll1ity, Renal, Mesentcric, anei Abdominal Aortic): A CoJlaborativc RepOri Ihm1 the American Associatwn for VascllJar Surgery/Socicty fc)r Vasc111ar Surgery, Society Jar Cardiovascular Angiography 3nd IntcrvClllions, Sociely of lnterventional Radiology, Society for VascllÎar Mcdicinc ami Biology, and thc American College of Cardiology/American J!carl Association Task Force on Practice Guidclines (Writing Committce !o Develop Guidelines it1f Jhe Management of Patients With Pcripheral Arterial Disease)< Circulation 20()6; 113;e463·e46S. IL Eisenhaucr AC, White Cl Endovascular trcatment of noncoronary obs(ructive vâscular diseasc< ln: Braunwald's Beari Disease: A Textbook nI' Cardiovascular Medieine, 8th c,t, Saundcrs Elsevier< 20()8: 1523-46< Dworkin LD, Cooper CL Hena!-arlery stenosis< N Engl J Mcd 2009;361.1972· g Grande .II'. Mechanisms of tisslle injury in renal 6. L~rman LO. Texîor artcry E,tenosis: ischemia and beyond. Prog Cardiovasc Dis 2009;52: 196·203
ar
798
la pacienţi cu numeroase artere renale mici sau ramificare precoce a alterei renale principale (nivel de evidenţă B); stenoză de artera renală de cauză aterosclerotică la pacienţii la care se efectuează recosmrucţii ale aortei pararenale pentru tratamentul anevrismelor sau a bolii aortoiliace ocluzive severe (nivel de evidenţă C)<
Pacienţii
cu boală renovasculară aterosclerotică pot prezenta leziunii vasculare până la apariţia ocluziei; ,wr.nrc~c, afectă.rii renale care nu este corelată cu severitatea stenozei sau cu afectarea uni- şi bilaterală şi o rată crescută de mortalitate, cauzată, probabil, cel puţin parţial, de afectarea vasculară extinsă5 in studiul ASTRAL, mortalitatea anuală totală a fost de 8%. De asemenea, prezenţa s1.enozei de arteră renală constituie unfactol de nefavorabil la pacienţii cu alte deterrninări vasculare aterosc!erotice<
7< Zhang HL, Sos TA, Winchestcr PA, ci al Renal atiery s(enosis: imaging options, piltillls, and concerns< Pmg Cardiovasc Dis 2009;52:209-219 I:L Hackam DCi, Duollg-HuaML, Marndani M, el ar Angiotensin inhibition in renovasclilar discase: population-hased cohort study Am !leart J 2008;156:549·55< 9< White CL Management of renal artery stenosis: Thc case for intcrvcntion, defcnding Ciment gllidelincs, and serecning (drivc«by) renal
ar
CAPITOLUL
30.5
ISCHEMIA MEZENTERICĂ
Introducere .................................................................................... 799 Definiţie ......................................................................................... 799 Anatomia circulaţiei mezenterice .......................................................... 799 Fiziopatologia circulaţiei mezenterice .................................................. 799 Ischemia mezenterică acută ...................................................................... 800 Definiţie ....................................................................................... 800 Etiologie ............ '" ........................................................................ 800 Diagnostic ..................................................................................... 801
Tratament .......................................................................................... 803 Prognostic .................................................................................... 805 Ischemia mezenterică cronică .............................. '" ................................... 806 Definiţie .................................................................................. 806 Diagnostic ................................................................................. 806 Tratament. ...................................................................................... 806 Bibliografie ........................................................................................ 807
asemenea, ramuri pentru esofag, care se anastomozează cu ramurile esofagiene din aortă şi ramuri care se anastomozează cu artera gastrică dreaptă din hepatica comună3 • De aceea, ischemia DEFINIŢIE ce implică trunchiul celiac poate produce un tablou clinic ce include gastropareză, ulcere gastrice sau fenomene clinice de Ischemia mezenterică cuprinde un spectru de entităţi clinice diskinezie biliară, dar şi infarcte viscerale (splenic, hepatic). care au ca mecanism comun alterarea aportului sangvin intestinal Artera mezenterică superioară are originea la aproximativ şi mezenteric, cu limitarea oxigenării tisulare şi a aportului local lcm distal de trunchiul celiac şi are un traseu inferior, către cec de nutrienţil. Consecinţele acestui proces pot fi catastrofale: terminându-se prin artera ileocolică. Datorită unghiului ascuţit infarct mezenteric, sepsis şi chiar deces, astfel că diagnosticul în care se descprinde din aorta abdominală, artera mezenterică rapid urmat de tratament sunt imperative2 • Incidenţa globală a superioară şi ramurile sale reprezintă localizarea de predilecţie ischemiei mezenterice este în creştere, aceasta fiind responsabilă a emboliilor arteriale mezenterice. În traiectul său dă naştere de 0,1% din motivele de internare în spital; printre factorii la artera pancreaticoduodenală inferioară, pentru capul răspunzători se numără: sporirea suspiciunii diagnostice, pancreasului, procesul uncinat şi duodenul descendent3, la ramu!i îmbătrânirea populaţiei şi creşterea prevalenţei pacienţilor critici. jejunale şi ileale, artera colică medie şi artera colică dreaptă. In În ciuda progreselor înregistrate în cunoaşterea fiziopatologiei şi general, artera colică medie (din porţiunea proximală a arterei în tehnicile diagnostice imagistice, ischemia mezenterică acută mezenterice superioare) vascularizează jumătatea proximală continuă să pună probleme reale de diagnostic şi să se asocieze a colonului transvers, uneori putând realiza aportul vascular cu rate de mortalitate de peste 60%!. dominant pentru flexura splenică iar artera colică dreaptă vascularizează jumătatea distală a colonului ascendent. Ramura sa terminală, artera ileocolică, furnizează ramuri pentru ileonul ANATOMIA CIRCULAŢIEI MEZENTERICE distal, cec şi colonul ascendent proximaF Artera mezenterică inferioară are originea la 6-7 cm În general, există o corespondenţă directă între segmentul inferior faţă de mezenterica superioară şi are ca ramuri artera intestinal ischemic şi localizarea şi extensia ocluziei vasculare, colică stângă, artere le sigmoide şi arterele hemoroidale. Ea astfel încât cunoaşterea anatomiei vasculare mezenterice stă la vascularizează colonul din porţiunea transversă distală până la baza înţelegerii tabloului clinic al ischemiei intestinale!. rect. Trunchiul celiac are originea la nivelul peretelui anterior al Vascularizaţia splanhnică este caracterizată de o vastă aortei abdominale şi după 1-2 cm se bifurcă în arterele hepatică circulaţie colaterală de tip reţea, cu anastomoze în cadrul comună, splenică şi gastrică stângă. Artera hepatică comună şi între cele trei ramuri majore ale sale cât şi cu vase extragenerează la rândul ei artera hepatică, care vascularizează mezenterice 3• ficatul, artera gastrică dreaptă care vascularizează mica curbură a stomacului şi artera gastroduodenală, cu ramurile sale, artera gastroepiploică dreaptă şi pancreaticoduodenală, pentru FIZIOPATOLOGIA CIRCULAŢIEI MEZENTERICE antrumul gastric, duoden şi pancreas. Artera splenică realizează vascularizaţia splinei, corpului şi cozii pancreatice, iar artera Fiziologia circulaţiei mezenterice are ca element central gastrică stângă participă la cea a stomacului, furnizând, de capacitatea mare de variaţie a tonusului arteriolar ca răspuns
INTRODUCERE
799
Capitolul 30.5. lschemia mezenterică
stimuli (de la hipotensiunea arterială la starea postprandiaIă), cu fluctuaţii ample ale fluxului splanhnic, între lO şi 35% din debitul cardiac2• Adaptarea aportului sangvin prin vasele splahnice are două componente, una intrinsecă (autoreglare), răspuns la reducerea acută a presiunii de perfuzie, cu mecanisme vasodilataţia directă şi metabolică (mediată de metaboliţi ai ischemiei mucoasei), şi una extrinsecă, cu mecanisme neurale şi hormonale. La reglarea extrinsecă participă: sistemul nervos simpatic, sistemul renină-angiotensină şi vasopresina (de unde utilizarea acesteia în sângerările digestive din hipertensiunea portală consecinţă a efectului vasoconstrictor şi de venorelaxare)4. Această adaptabilitate, alături de circulaţia colaterală bogată protejează intestinul în cazul unor perioade tranzitorii de perfuzie inadecvată. Intestinul este capabil să compenseze o reducere acută de 75% a fluxului mezenteric pentru până la 12 ore, însă reducerea prelungită a fluxului splanhnic generează vasoconstricţie în teritoriul aferent, reducând implicit şi aportul colateral. Injuria ischemică, consecinţă a dezechilibrului dintre necesităţi şi aportul de oxigen, respectiv nutrienţi, are ca element central un răspuns inflamator local de tip celular şi umoral. Un rol important în injuria microvasculară îl are generarea de radicali oxidativi de către leucocite şi celulele endoteliale participante la răspunsul inflamator. De asemenea, se descrie la
diferiţi
Tabelul 1. Factori predispozanţi pentru ischemia (modificat după [1,9])
arterială mezenterică
un dezechilibru Între mecanismele protective şi proinflamatorii (biodisponibilitate redusă aNO). Vasoconstricţia poate persista după restaurarea circulaţiei, producând alături de metaboliţii tisulari ischemici injuria de reperjuzie 1,5.
ISCHEMIA MEZENTERICĂ ACUTĂ DEFINIŢIE
Sindromul de ischemie mezenterică acută este caracterizat de un grup de fenomene fiziopatologice care au ca punct comun instalarea abruptă a unui debit sangvin inadecvat la nivelul circulaţiei mezenterice cu consecinţe severe: ischemia şi necroza intestinală 7 • Din acest motiv, ischemia mezenterică reprezintă o urgenţă vasculară reală, cu potenţial fatal şi cu o mortalitate de până la 80%6.
ETIOLOGIE Ischemia mezenterică acută recunoaşte patru cauze principale, sensibil diferite din punct de vedere al factorilor predispozanţi, al tabloului clinic şi prognosticului, constituindu-se în patru entităţi clinice primare: embolia arterială mezenterică (50%), tromboza arterială mezenterică (15-25%), ischemia nonocluzivă (20-30%) şi tromboza venoasă mezenterică (5%)8.
Afectare ateroscleroticădifUzli,'~clusiV mezenterică. (şi factoriide rise ateroscl\lID~(\r) .•. ' . Vâr.gtaavanSată
.
Debitear4iacscărut
Tromboza arteJialli
(15--:25%)
InSuficienţă cardi!;Ică pongestivă
Statusprocoa!Wlativ
Vasculite (inclusiv llfterita Taiglyasu). .... ' Anevrism 4e aortă$lUl mezentericli su~ri()ară Disecţie de aortă sau arterâ mezenferi{)ă (spontan sau iatrogtlD Iacateterizare selectivă) Disp1azie fibmllluscllJară
800
Ischemia acută mezenterică poate apărea, de asemenea, secundar, în cadrul unor complicaţii mecanice: hemia strangulată, volvulus-ul, invaginaţia intestinală, compresia tumorală, disecţia de aortă, leziunile vasculare din traume 7• Embolia arterială mezenterică reprezintă aproximativ 5% dintre emboliile periferice şi are ca punct de plecare cel mai frecvent cordul (tabelul 1). Din punct de vedere anatomic, artera mezenterică superioară este cea mai susceptibilă, datorită calibrului mare şi a unghiului ascuţit pe care îl realizează la emergenţa din aortă. Cel mai frecvent embolii se localizează la 3-10 cm pe traiectul arterei, distal de originea arterei colicei medii (50%) dar în 15% din cazuri se pot situa chiar la emergenţa acesteia din aortă. Jejunul mediu este cel mai sever afectat de ischemie, fiind porţiunea cea mai Îndepărtată de arcadele vasculare colaterale2• Tromboza arterială mezenterică acută apare aproape exclusiv în cadrul unei boli aterosclerotice avansate, localizându-se caracteristic la originea trunchiurilor arteriale. Caracteristic, pacienţii prezintă un istoric de ischemie cronică, cu colateralizare bogată, motiv pentru care pot tolera obstrucţii arteriale majore, dar şi o afectare frecvent plurivasculară care face revascularizarea dificilă. Extensia ischemiei şi a necrozelor este superioară faţă de embolii, ceea ce, alături de factorii de risc asociaţi, conferă un risc operator de 70-lO0%6. Ischemia nonocluzivă are ca mecanism principal spasmul vascular declanşat de perioadele de reducere relativă a fluxului mezenteric (dezechilibru între necesităţi şi aport), fenomen
de CARJJ!OL(}GIE
accentuat în cazul unei afectări aterosclerotice concomitente. Vasoconstricţia este declan~ata prin stimularea sistemului nervos simpatic şi mediată, în parte, de angiotensină şi vasopresină. Spasmul vascular rt'flex persistă de multe ori după rezolvarea c;ndiţiilor declanşatoare, cu perpemarea injuriei ischemiee iar tabloul clinic este frecvent frust, dominat de fenomenele extradigcstive'. Utilizarea de rutină a monitorizării hemodinamice invazÎn: la pacientii critici şi a vasodilatatoarelor sistt'mice in insuficienta cardiacă au dus la reducerea, în ultimii ani, a incidenţei a~estei complicaţii!'. Cu toate acestea, mortalitatea peri operatorie a rămas crcscută datorită comorbidităţilor asociate a diagnosticării tardive l . lÎ'omhoza venoasâ mezenterică reprezintă cea mai rară cauză de ischemie acută intestinală (5%) şi apare fie la pacienţii cu sindroame protrornbotice ereditare sau dobândite, fie secundar unor procese patologice intraabdominale (tabelul Sindroamele procoagulative ereditare sunt responsabile de până la 75% dintre trombozcle venoase mezenterice, cea mai frecventă mutaţie implicată fiind rezistenţa la proteina C 3ctivată (factor V Leyden), detectată In 20~40% din cazuri". De aceea, screening-ul trombofîliilor ar trebui luat în considerare la pacienţii cu astfel de tromboLe venoase. Procesele implicate în producerea ischemiei în acest caz sunt creşterea rezistenţei venoase mezenterice, cu edem important de perete intestinal, transvazare de lichid 1'n lumenul intestinal, hipotensiune şi hipervâscozitate sangvină, toate concurând la reducerea perfuziei tisulare cu hemoragii submucoase şi necroză intestinală 2 • În cazul trombozelor venoase., teritoriul mezenteric inferior este rareori afectat 6 . În cadrul acestui mecanism al ischemiei mezenterice, prognosticul depinde de viteza de instalare (acută vcrsus cronică) şi de extensia acestora. Pacienţii cu forme acute care implică teritoriu! mezenteric superior sau vena au o mortalitate la 30 zile de până la 30%6.
DIAGNOSTIC Tablou clinic. Clasic, pacienţii cu ischemie mezenterică acută sunt descrişi ca cu durere ahdominală severâ, instalată abrupt, cu localizare periombilicală, discrepantă faţă de datele fumiz.ate de examenul clinic, Instalarea bruscă a unei dureri abdominale cu semne minime la examinarea abdomenului şi eventual însoţită de greaţă, vărsături sau diaree sanguinolenta., ar trebui să ridice suspiciunea ia un pacient cu factori de acestui diagnostic" Debutul simptomatologiei variază în funcţie de forma clinică, de la unul acut, dramatic, cu deteriorare rapidă in cazul emboliiJor arteriale (circulaţia colaterală lipseşte) până la unul gradat, thlst pentru ischemia l1onocluzivă şi tromboza venoasă. În cazul emholiifor durerea este severă, cu debut brusc şi se însoţeşte de greaţă, varsături şi emisie de matc~ii fecale, cu sau fără hematochezie (prezentă în 15% din cazuri). [n situaţiile severe, ea poate trece pe planul secund, fiind mascată de semnele generale: deshidratare, stare confuzională, tahicardie, tahipnee până la colaps circulator. secundare sechestrării de lichide la nivel intestinale.
prcdispoLanţi
(modificat
după
pentru
venoasă
[1.2. 9])
Sindmame procoagulative dobâlldite
Sindrom antifosfolipidic Sindroame mielopm!irerativ:e Sindrom nefrotic Hemoglobinuria paroxistică nodllrniţ PoJicitemia vera
Pacientii cu tromhoze arteriale mezenterice prezintă frecvent un istoric 'de dureri abdominale postprandiale,
greaţă şi scădere
ponderală,
secundare unei ischemij mezenterice cronice preexistente. fn cazul acestor pacienţi debutul este, de cele mai multe ori, subacut, dar odată conturat, tabloul clinic este similar cu cel din emboliile mezenterice 1 • Pacientii cu ischemie mezenterică l1ol1ocluzivâ, sunt de obicei 'în stare critică (frecvent pacienţi intemaţi în secţii de intensivă), cu afectare ateroscJerotică mezenterică severă, prezentând ca fenomen precipitant o injurie hemodinamică acută.
Coexistenta unei deteriorări cerebrale preexistente sau acute, necesitatea ;uportului ventilator şi a sedării, fac imposibilă obtinerea unor date de anamneză. Din aceste motive, ischemia int~stilJală devine clinic evidentă după ore până la zile de evoluţie iaţă de tulburarea hemodinamică declanşatoare, iar administarea de alfa agonişti în hipotensiunile severe nu va face decât să accentueze injuria iniţială. Acest tip de ischemie inlestinală trehuie suspectată la pacienţii severi, cu instabilitate hemodinamică, la care în ciuda terapiei suportive optimale evolutia este în mod inexplicabil gravă. În cazul trombozelor venoase mczenterice, tabloul clinic este de obicei instalat în 1~2 S21ptămâni, cu dureri abdominale difuze, asociate cu anorexie şi diaree. De asemenea, se pot asocia febră, distensie abdominală ~i sângerări oculte în scaun. În cazurile severe, neglijate, se descrie apariţia ascitei hemoragice cu pierderi marcate de fluide, fenomene care duc la propagarea trombozelor venoase cu accentuarea ischemiei mezenterice". Pentru toate formele clinice descrise, tabloul clinic final este cel secundar infarctizării intestinale cu apariţia semnelor peritoneaJe, a instabilităţii hemodinamice, a sepsisului şi insuficienţei multiple de organ 2 • Tocmai datorită severităţii tabloului clinic şi prognosticului rezervat al bolii, diagnosticul rapid al ischemiei acute mezenterice este esenlial şi presupune un index crescut de suspiciune clinică pe baza istoricului personal (existenţa unor embolii arteriale sau tromboze venoase, ori a unui tablou clinic de ischemie
801
Capitolul 30.5, lschemia me::enlericâ
Hiperkaliemia şi hiperfosfatemia apar în stadiile avansate apanajul infarctizării intestinale 6 ,
Figura 1. CT nativ, Ateroame calcificatecircumferenţiale la nivelul aortei abdominale şi arterei mezenterice superioare (săgeţi) ; ll}id bule de gaz în pereţii anselor intestinale din flancul stâng -pneumatoză intestiJlală (vârf de săgeată), (Din colecţia conf. dr, Ioana Lupescu,dr, M, Grasu).
Figura 2. Angio-CT. proximală nivelul, arterei mezenterice superioare în plan axial (a) şi refonnatareîn plan sagital (b) mică zonă de stenoză şi tromboză paţială Ia ilivelul trunchiului celiac (săgeată albii);ateroame calcificate în dreptul emergenţe! trunchiuluiceliac şi arterei mezenterice superioare (săgeată neagră), (Din colecţia conf. dr. Toana Lupescu, dr. M. Grasu), mezenterică cronică. în antecedente), cu o atenţie specială pentru decelarea factorilor de risc menţionaţi. Supravieţuirea în aceste situaţii se reduce de la 50% când diagnosticul este pus în primele 24 de ore la 30% când acest interval este depăşit6 ,
Teste de laborator. Examenele de laborator nu au specificitate în ischemia mezenterică; valorile nonnale nu exclud acest diagnostic şi, mai impOiiant, nu justifică temporizarea unor investigaţii avansate, cum ar fi arteriografia, atunci când suspiciunea clinică există, Pacienţii pot prezenta leucocitoză marcată, hemoconcentraţie, tradusă printr-un hematocrit crescut, şi acidoză metabolică cu valori crescute ale lactatului serie"' Sunt descrise adesea la prezentare niveluri seri ce crescute ale amilazei, transaminazelor, lactat dehidrogenazei şi creatin kinazei, acest tablou biologic fiind Însă nespecific pentru diagnostic 6 , Obţinerea unor niveluri n0J111ale pentru D-dimeri ar putea exclude ischemia acută intestinală, fără a avea specificitate atunci când sunt pozitivi lO 802
şi
sunt
Teste imagistice Radiografia abdominală pe gol reprezintă o metodă diagnostică nespecifică, fiind iniţial normală în aproximativ 25% din cazuri, Utilitatea acesteia derivă din excluderea altor cauze de durere abdominală acută!, Semnele radiologice ce pot fi întâlnite în ischemia mezenterică sunt prezenţa ileusului paralitic, cu anse destinse şi nivele hidroaerice, dar acestea sunt nespecifice şi apar în multiple alte situaţii: pancreatită, obstrucţii, pseudoobstrucţii intestinale, Mai specifice sunt amprentarea peretelui intestinal (thumhprinting) şi îngroşarea de perete intestinal (25% din cazuri) secundare edemului şi hemoragiilor intramurale. În stadiile avansate apare pneumatoza intestinală, iar prezenţa de aer la nivelul venei pOli.e se însoţeşte de un prognostic severi, Examenele baritate sunt contraindicate, pentru că prezenţa bariului în intestin creşte presiunea intraluminală, reduce perfuzia şi sporeşte riscul translocării bacteriene şi a perforaţiei, De asemenea, acestea compromit eventualele explorări imagistice ulterioare (de exemplu CT, angiografie)6 Ecografia abdominală bidimensională este de multe ori prima investigaţie efectuată la pacienţii cu o durere abdominală acută, rolul ei principal fiind de a exclude altă patologie abdominală (de exemplu anevrismul sau disecţia de aortă). În ischemia mezenterică. acută ecografia poate arăta îngroşarea peretelui intestina!, anse intestinale destinse, cu peristaltism redus şi tardiv, lichid peri tone al, cu aer la nivelul venei porte, expresie a necrozei intestinale masive 1, Spre deosebire de ischemia cronică, în suspiciunea de ischemie mezenterică acută, ecografia duplex nu reprezintă un instrument diagnostic de primă intenţie l2 , Ea poate evidenţia stenoze proximale sau ocluzii la nivelul trunchiului celiac şi al arterei mezenterice superioare (Sp 92-100%, Sb 70-89%), dar prezintă limitări tehnice care ţin de prezenţa aerului intestinal şi al anselor destinse, Ecografia nu detectează. prezenţa embolilor după porţiunea proximală a celor două trunchiuri arteriale mari şi nu are un rol diagnostic în ischemia nonocluzivă2 , Asemenea ecografiei abdominale, tOl11ografia computerizată este frecvent efectuată în abordarea iniţială a durerilor abdominale acute, Elementele tomografice sugestive pentru ischemia intestinală sunt decelarea aterosclerozei vaselor mezenterice, evidenţierea trombozelor proximale mezenterice şi celiace, îngroşarea peretelui intestina 1, cu acumulare de lichid intraperitoneal şi, în stadiile tardive, perforaţie cu pneumatoză intestinală alături de prezenţa de gaz portaP2 (fig. 1). în studii, sensibilitatea tomografiei computerizate pentru diagnosticarea trombozei venoase mezenterice este de aproximativ 90%, motiv pentru care este considerată de elecţie In acest caz 2 , Din păcate, nu are sensibilităţi şi specificităţi la fel de înalte pentru diagnosticul celorlalte subtipuri de ischemie mezenterică acută 6 Eventuala administrare de contrast iodat inlravenos, în cadrul acestei investigaţii, poate compromite examenul arteriografie ulterior aşa că nu este opţiunea ideală dacă suspicionăm o ischemie intestinală l2 ,
,',>fie tratat de CARDIOLOGIE
Angiografia CT(fig. 2) şi angiografia RM(fig. 3) furnizează informatii detaliate despre vascularizaţia mezenterică şi despre ~natomia intestinală. S-a sugerat utilizarea acestor. metode imagistice pentru diagnosticul trombozelor venoase mezenterice (sensibilitate foarte înaltă) dar, tomografia computerizată spirală (clasică) rămâne preferată având in vedere costurile mari, disponibilitătea redusă şi timpul mai lun CJ necesar efectuării acestora. Datele preliminare au arătat, de ~semenea, că angiografia CT are o acurateţe Înaltă în diaanosticul tuturor celorlalte subtipuri de ischemie acută int:stinaIă, urmând ca studiile viitoare să îi traseze utilitatea în relaţie cu arteriografia 2 • Arteriografia selectivă este considerată standardul de aur în diagnosticul ischemiilor acute mezenterice, cu sensibilităţi Între 90-100% şi specificităţi de 100% în studiile publicate!l (Cazul clinic 44). Implementarea acestei metode a constituit factorul decisiv pentru reducerea mortalităţii la pacienţii cu ischemie intestinală acută în ultimii 30 de ani. Pentru o examinare corectă sunt necesare incidenţe multiple 2 . Există, totuşi, o serie de oponenţi ai utilizării de rutină a arteriografiei mezenterice, iar motivele ar fi: dificultăţile tehnice la pacienţii critici, numărul mare de rezultate fals neg~tive .î~ fazele precoce şi, cel mai important, amânarea chlrurglel salvatoare datorită indisponibilităţii imediate a angiografiei. De aceea, laparotomia de urgenţă. este indicată la pacienţij la care arteriografia nu este rapid disponibilă!!. Angiografia selectivă poate face dAiferenţierea Între trombozele şi emboliile mezenterice. in cazul trombozelor, obstructia este descrisă mai frecvent la originea trunchiurilor arterial~ (mezenterica superioară cel mai frecvent) respectiv la bifurcaţii, pe un pat mierial cu afectaTe aterosclerotică difuză, iar secvenţele tardive evidenţiază o bogată circulaţie colaterală. Emboliile se 10calizează mai distal, uzual după prima ramificare a mezentericei superioare. Tromhoza ven?asă mezenterică este caracterizată de o Întârziere a fluxunlor arteriale (până la 20 secunde) alături de lipsa opacifierii tracturilor venoase corespondente mezenterice sau portale. Spre deosebire de tromboza venoasă, în ischemia nono~luzi~ă reducerea perfuziei arteriale este difuză (în toate tentomle mezenterice) cu drenaj venos normal. De asemenea, în ischemia nonocluzivă se descriu multiple neregularităţi de opacifiere a lumenului arterial cu aspect În "lanţ de cârnaţi". Uneori, se mai poate observa şi refluxul contrastului În aortă la injectarea selectivă 6 • Efectuarea arteriografiei la pacienţii cu SusplclUne de ischemie intestinală şi semne clinice de abdomen acut, sen;n al instalării infarctizării intestinale, este controversată. In timp ce laparotomia de urgenţă este procedura aleasă de. cele mai multe ori, examenul arteriografie ar putea avea o sene de beneficii legate de diagnostic, abordul arterial pentru infuzie de vasodilatatoare, ghidarea revascularizaţiei. DiferenŢierea ischemie oc/uzivă versus nOflocluzivă cu ajutorul angiografiei este foarte importantă, în cazul celei de-a doua, injectarea intraarterială de papaverină are rol diagnostic (răspuns vasodilatator pozitiv) şi terapeutic 11.
Alte investigaţii Electrocardiograma poate releva prezenţa fibrilaţiei atriale sau a unei necroze miocardice, confinnând, astfel, substratul unei emboJii mezenterice. Ecocardiogrqfia transtoracică sau transesofagiană poate evidentia o eventuală sursă emboligenă intracardiacă (anevrism ventric~lar stâng, tromb intracardiac, endocardită infecţioasă etc.). Endoscopia digestivă inferioară a fost utilizată în diagnosticul cohtei ischemice, dar nu prezintă sensibilitate şi specificitate adecvate pentru decelarea modificărilor morfologice ischemice. Analiza /ichidului peritoneal poate decela elemente patologice (Ieucocitoză, lactat dehidrogenază, fosfat şi lactat crescute) dar nu are un rol în diagnosticul ischemiei mezenterÎce acute.
TRATAMENT Terapia suportivă. Abordarea iniţială a pacienţilor la care se suspicionează ischemia acută mezenterică presupune o monitorizare hemodinamică agresivă dublată de măsuri suporti ve de resuscitare volcmică, acido-hazică şi electro/iticâ, Pacienţii necesită de multe ori asÎstare În serviciul de terapie intensivă cu montarea de sondă nazogastrică pentru decompresia gastIi că, cu rol în ameliorarea perfuziei, sondă urinară pentru monitorizarea balanţei Iichidiene, iar la pacienţii critici, instabili poate fi necesară monitorizarea invazivă cu cateter Swan-Ganz pentru o mai bună echilibrare volemică. Hidratarea adecvată (coloizi până la 100mlJ kg corp) alături de măsurile menite să optimizeze parametrii dehirului cardiac (frecvenţă, inotropism) sunt foarte ÎmpOliante în toate tipurile de ischemie acută mezenterică6 , dar au un rol decisiv în ischemia nonoduzivă, unde ameliorează vasoconstricţia mezenterică invariabil prezentă!. Este necesară în toate cazUlile iniţierea terapiei antibiotice intravenOllse cu spectru larg (inclusiv anaerobi) deoarece 803
Capitolul 30.5. Ischemia mezenteriCl
CAZ CLINIC 44 FI,65 ani, F Acuze: dureri abdominale invalidante, difuze cu apariţie la 1 oră postprandial cu "frica de alimentaţie" scădere ponderală, diaree, claudicaţie gambe bil.ateraf la aproximativ 250 m. Factori de risc cardiovascular: HTA moderată, dislipidemie. Antecedente personale patologice: investigată de 2 ani în servicii de gastroenterologie pentru dureri abdominale (ecografie abdominală, en!;ioscopie superioară (EDS) - ulcer duodenal activ, EDI normală, CT nativ- normal) şi etichetată iniţial ca sindrom. de colon iritabil. Obiectiv: sufluri sistolice laterocervical drept, abdominale, inghinale bilateral. Ecografie duplex trunchiuri arteriale abdominale (pregătire în prealabil): imagini dificile datorită gazelor intestinale, nu se poate interpreta. Doppler ax carotidian bilateral: stenoze critice artere carotide interne (ACI) bilateral Coronarografie: stenoză 30% trunchi comun artera coronară stangă (ACS), 50% ADA segment 2, 70-80% ACD segmente 2 şi 3.
Arteriografie a6rtă abdominală
Cu injectare selel)tivă ia trunchiurile prjacipale: . stenoză 70"Ioartera renală,
stângă. Suboclu,rie osti!\Iă tn:uichiceliac van săgeată (A). Subocluzie ostială a;rtera' mezenteJil:lă superioară(B),
artera hepatil:lă cuot:iginţ '.' in mezenteric!\ ~uperi
Angină abdominală
şi
oblitemutămembre
Diagnostic: cu leziuni critice de trunchiuri celiac mezenterice. Arteriopatie inferioare bilawrat stadiuiii AFontailIe:'(' Stenoză 70% arteră renală stângă. HTAmoderată risc foarte inalt. Dislipi!;iemie. Ulcer duodenal activ in 1rlit;Ull€înt. . . .., .
Tratament:Avândîn vedere riscul operator crescut (leziuni critice coronariene, carotidiene, ulcer duodenal activ) s-a decis şi efectuat angioplastie cu stent artera mezenterică superioară (D), cu success primar (E). Tratament medicamentos: antiagregant, clopidogrel 75mglzi, alături de statină, lECA. Corecţia fermă a factorilor de risc cardiovascular. Tratament specific al ulcerului duodenal cu reevaluare EDS la 4-6 săptămâni.
Evoluţie clinică bună postintervenţie.
804
!ilic tralal de CARWOLOGIE
ischemia intestinală favorizează translocaţia bacteriană şi sepsis-uL Medicaţia cu efecte vasocol1strictoare şi digitala trebuie evitate din cauza potenţialului de agrava re a ischemiei. Dacă este necesară administrarea de vasopresoare, se preferă dobutamina, dopamina în doză mică sau milrinona, acestea având un efect redus asupra circulaţiei mezenterice. Nu în ultimul rând, analgezia are un rol la fel de important". Tratamentul anticoagulant parenteral profilactic este invariabil indicat, exceptând cazurile cu sângera re activă. Terapia de restabilire a fluxului. Restabilirea fluxului sangvin mezenteric presupune măsuri medicale, intervenţionale si chirurgicale. Modul de abordare terapeutică variază în funcţie de subtipul ischemiei mezenterice şi presupune un diagnostic cât mai corect şi rapid al mecanismului implicat. În emboliile arteriale mezenterice, abordarea clasică este laparotomia precoce cu embolectomie pe cateter. Alte opţiuni sunt tromboliza intraarterială (urokinază streptokinază, r-tPA) sau administrarea intraarterială de vasodilatatoare (papaverină, 30-60 mg/h) şi anticoagularea sistemică cu heparină. Decizia terapeutică trebuie luată în funcţie de prezenţa sau absenţa semnelor peritoneale, durata ischemiei, tipul ocluziei, completă sau incompletă şi localizarea embolului, proximală sau distală I . Date derivate din serii mici de cazuri arată că tromboliza are cele mai mari şanse de reuşită dacă este efectuată precoce (sub 8-]2 ore), în absenţa instalării infarctului mezenteric şi în cazul embolilor parţial ocluzivi, distaJi 12. În mod normal vasoconstricţia mezenterică este complet reversibilă după 'inlăturarea materialului embolic cauzator, dar există situaţii in care ocIuzia prelungită poate determina spasm persistent, ameliorat de asocierea antispasticelor administrate intraarterial. Profilaxia la distanţă a evenimentelor embolice recurente se face uzual cu anticoagulant oral. Tratamentul pacienţilor cu tromboze arteriale mezenterice este În principal chimrgicaF. Având în vedere coexistenţa unei afectări ateroscIerotice difuze, trombectomia izolată nu conferă o soluţie durabilă. Din acest motiv se preferă asocierea unei metode de revascularizaţie prin reconstrucţie arterială, by-pass, sau stentare endovasculară!. La pacienţii fără semne de iritaţie peritoneală, cu colaieralizare bună la angiografie, monitorizarea sub tratament cu heparină reprezintă o opţiune. Utilizarea antiagregantelor plachetare în perioada peri operatorie nu a fost evaluată suficient, dar administarea aspirinei poate fi justificată dacă riscul protombotic îl depăşeşte pe cel hemoragic2 • Tratamentul ischemiei nonocluzive este farmacologic şi lntro primă etapă se urmăreşte corecţia fenomenelor cauzatoare ale stării de şOC!2 alături de infuzia de vasodilatatoare splanhnice: papaverină, tolazolină, nitroglicerină, prostaglandină E, fenoxibenzamină şi isoproterenol. Administarea intraarterială de papaverină cu o rată de 30-60 mg pe oră beneficiază de cea mai mare experienţă şi se însoţeşte de o reducere a mortalităţii cu 30% 1. În etapa următoare, tratamentul este dictat de răspunsul la administrarea de vasodilatatoare, de la monitorizare cu angiografii repetate la 30 minute şi apoi la intervale de 24 de ore pentru evaluarea ameliorării spasm ului şi a deciziei de suprimare a infuziei cu papaverină în cazul pacienţilor stabili,
cu evoluţie bună, către laparotomie imediată în cazul apariţiei sau persistenţei semnelor de abdomen acut sau a agravării stării clinice şi biologice a pacientului!' În cazul trombozelor "enoase me::.entl?rict' tTatamentul iniţial constă în administarea de heparină. Amicoagularea poate fi luată în discuţie chiar şi la pacienţii cu sângerare gastrointestina!ă. dacă balanţa înclină în favoarea riscu lui trombotic. Se poate asocia administarea papaverinei pentru ameliorarea spasmului anerial concomitent. Tratamentul trombolitic nu are un rol definit la aceşti pacienţi şi este considerat expeJimental. Asemenea celor descrise mai sus. decizia pentru laparotomie şi rezecţie intestinală se face pe baza prezenţci semnelor de iritaţie peritoneală sau a dovezii imagistice de necroză intestinală. Profilaxia trombozelor recurente se face cu tratament anticoagulant oral pcntm cel puţin 61uni!6. Terapia de rezecţie chirurgicală. Diferenţierea dintre ţesutul intestin al viabil şi non-viabil se face prin intermediullaparofomiei exploratorii. Momentul intervenţiei depinde, în principal de starea clinică a pacientului, de prezenţa semnelor de abdomen acut şi de mecanismul producerii ischemiei. Localizarea şi extensia necrozelor intestinale depind, aşa cum am mai menţionat, de anatomia vascuJară, de tipul ischemiei, prezenţa colateralizării şi durata de evoluţie a injuriei intestinale. Pentru o mai bună delimitare a ţesuturilor non-viabile se poate utiliza fluoresceina sau lampa Wood. În cazul în care se recurge la o tehnică de revascularizaţie şi rezecţia ţesuturilor necrotice nu este iminentă se recomandiî aprecierea viabilităţii după manevra respectivă. De asemenea, după revascularizaţie trebuie făcute ef01iuri în direcţia Iimitării injuriei de reperfuzie prin administarea de vasodilatatoare şi medicamente cu efect de neutralizare a radicalilor liberi (allopurinol, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei). Laparotomia de control "second look" se practică la 24-48 de ore de la intervenţia iniţială, chiar în cazul unei evoluţii favorabile, datorită mijloacelor limitate de detecţie în peri operator a ischemiei reziduale sau a reinfarctizărit. Managementul postoperator al pacienţilor cu ischemie mezenterică respectă aceleaşi principii ale terapiei suportive descrise mai sus. Complicaţiile imediate postoperatorii sunt numeroase şi survin la pacienţi critici, frecvent cu tare biologice preexistente, care au trecut printr-o intervenţie chirurgicală complexă.
PROGNOSTlC Mortalitatea peri operatorie la pacienţii revascularizaţi pentru ischemie acută intcstinală este fOalie Înaltă, variind în literatură Între 44-90%. Există puţine date disponibile cu privire la prognosticul pe termen lung al acestor pacienţi. Se consideră că principalul factor de prognostic este reprezental de precocitatea diagnosticului pozitiv. Recurenta nu este rară şi se însoţeşte de un prognostic rezervat. Pacienţi care supravieţuiesc unei rezecţii intestinale masive pot dezvolta un sindrom de intestin sCUli, necesitând suplimentare nutritivă parenterală 6 •
805
Capitolul 30.5. Ischemia mezenterică
ISCHEMIA MEZENTERICĂ CRONICĂ DEFINIŢIE
Ischemia mezenterică cronică (numită şi angină intestinală) este un sindrom clinic caracterizat prin durere abdominală recurentă însoţită de scădere ponderală, consecinţă a dezechilibrului episodic cerere-ofertă la nivelului fluxului sangvin intestinal, precipitat de necesităţile metabolice crescute prandiale. Boala afectează pacienţii cu Iezi uni aterosclerotice severe ale vaselor splahnice, cu multiple ocluzii ale trunchiurilor principaleI. La aproximativ 90% dintre pacienţii cu angină intestinală există cel puţin două ocluzii ale vaselor splahnice, iar la 50% dintre ei circulaţia prin toate cele trei vase este compromisă. Acest fenomen este explicat de bogata colateralizare existentă în teritoriul mezenteric, capabilă să compenseze leziunile vasculare unice severe, chiar ocluzive. Ischemia mezenterică cronică este descrisă clasic la pacienţii vârstnici, cu multipli factori de risc cardiovascular şi afectare aterosclerotică clinică în celelalte teritorii: coronarian, periferic, cerebrovascular (peste 50% din cazuri).
DIAGNOSTIC Tablou clinic. Manifestările clinice din ischemia mezentesunt consecinţa incapacităţii trunchiurilor celiac şi mezenteric superior de a asigura un flux sangvin adecvat necesităţilor metabolice crescute din timpul digestiei la pacienţii cu leziuni aterosclerotice critice. S-a descris, de asemenea un fenomen de furt gastric în detrimentul circulaţiei intestinale I. Tabloul clinic al acestor pacienţi este de durere epigastrică sau periombilicală recurentă, surdă, colicativă, uneori iradiată posterior, cu apariţie postprandială, deobicei în interval de o oră după masă, şi cu durată de 1-3 ore. Localizarea şi intensitatea durerii sunt variabile, cu intensificare după prânzurile abundente, bogate în grăsimi. Istoricul dureros se însoţeşte frecvent de scădere ponderală, explicată de crearea unei aversiuni pentru alimente şi, uneori de greaţă, vărsături, saţietate precoce, diaree sau constipaţie 17 • Datele de examen clinic sunt nespecifice, cu subnutriţie, sufluri abdominale şi, uneori, sensibilitate abdominală la palpare în episodul dureros. Cel mai important element este căutarea semnelor interesării aterosclerotice concomitente din alte teritorii: pulsuri periferice diminuate şi asimetrice, sufluri vasculare, marca sechelară a unor accidente cerebrovasculare I. Diagnosticul ischemiei mezenterice este în principal unul clinic, dublat de excluderea altor cauze de durere abdominală cronică şi de certificarea imagistică a existenţei unor leziuni aterosclerotice critice mezenterice. El necesită un grad înalt de suspiciune clinică, deoarece este de multe ori întârziat, pacienţii fiind investigaţi extensiv pentru precizarea etiologiei unor dureri abdominale cronice prin teste de laborator, ecografii, endoscopii şi examene tomo grafice abdominale. rică cronică
806
Teste de laborator şi imagistice Testele de laborator sunt nespecifice şi pot fi modificate secundar malnutriţiei, cu anemie, hipoalbuminemie, hipocolesterolemie. Radiografia abdominală pe gol poate evidenţia calcificări în aria de proiecţie a vaselor mezenterice, oferind astfel o suspiciune diagnostică.
Ecografia duplex a vaselor mezenterice este o metodă de screening pentru prezenţa leziunilor stenotice cu impact hemodinamic la nivelul vaselor splahnice, cu o sensibilitate de peste 90% pentru detectarea leziunilor proximale I2 ,17, în special la nivelul trunchiului celiac şi arterei mezenterice superioare I2 . Obţinerea unor velocităţi sistolice de peste 275 cmls prezice prezenţa unei stenoze de peste 70% cu o sensibilitate de 92% şi specificitate de 96%; o valoare predictiva mai buna o are depistarea de velocităţi diastolice peste 45 cmls I8 . Limitările metodei sunt legate de calitatea imaginilor obţinute, alterată de prezenţa aerului intestinal, a mişcărilor respiratorii şi a obezităţiiI 8 . Angiogrqfia este indicată la pacienţii cu suspiciune de ischemie mezenterică cronică la care testele neinvazive furnizează informaţii echivoce şi/sau la care se ia în discuţie o eventuală intervenţie de revascularizare 17 • Examinările CT multislice şi angiografia CT reprezintă metode diagnostice utile care pot evidenţia prezenţa stenozelor mezenterice. La rândul său, angiografia RM cu contrast şi reconstrucţie tridimensională poate oferi o imagine anatomică detaliată a vascularizaţiei mezenterice, cu înaltă sensibilitate pentru detectarea stenozelor proximale. La aceasta se adaugă imaginile de cineangiografie RM care oferă informaţii legate de flux. Tehnica RM necesită însă echipamente scumpe şi personal supraspecializat. neinvazivă
TRATAMENT Tratamentul medical. Tratamentul definitiv al ischemiei mezenterice cronice este revascularizaţia. Având în vedere riscul crescut de tromboză, tratamentul conservator izolat se adresează pacienţilor la care riscurile operatorii sunt prohibitive iar fezabilitatea terapii lor intervenţionale este scăzută. Dată fiind fiziopatologia ischemiei mezenterice cronice, se impune tratamentul general al patologiei aterotrombotice, cu antiagregare plachetară şi statine. Pentru a preveni evoluţia către ischemie mezenterică acută, cu un prognostic mult mai sever, anticoagularea orală de durată se poate impune, în absenţa contraindicaţiilor. Administarea de nitraţi intravenos poate ameliora tranzitor simptomatologia dar nu este curativă I8 . Revascularizarea Opţiunile
mezenterică
terapeutice de revascularizare sunt tehnicile chirurgicale de restabilire a fluxului şi, dezvoltată mai recent, angioplastia mezenterică percutană cu sau rară implantare de stent. Obiectivele acestora sunt ameliorarea simptomelor, a statusului nutriţional şi prevenţia infarctizării intestinale I. Revascularizarea chirurgicală sau intervenţională este indicată la pacienţii cu ischemie cronică mezenterică docu-
Mic tratat de CARDIOLOGIE mentată prin prezenţa unor leziuni critice vasculare multiple, simptomatici, la care s-a exclus o altă cauză de durere abdominală. De asemenea, conform ghidului american de patologie arterială periferică, revascularizarea chirurgicală poate fi luată în considerare la pacienţii asimptomatici care vor trece printr-o intervenţie chirurgicală aortică sau renală datorită riscului crescut de infarct intestinal postoperator - cu indicaţie de clasă IIb 12 • Atitudinea terapeutică în faţa restului pacienţilor asimptomatici este neclară, unii autori propun revascularizarea în cazul celor cu boală mezenterică trivasculară datorită riscului crescut de complicaţii şi deces l9 . Revascularizarea completă este recomandată de majoritatea autorilor dar există opinii conform cărora by-pass-ul izolat al arterei mezenterice superioare este o procedură eficientă20 . Revascularizarea chirurgicală a fost mult timp metoda de elecţie în tratamentul ischemiei mezenterice. Tehnicile utilizate sunt by-pass-urile anterograde şi retrograde, endarterectomia mezenterică transaortică şi reimplantarea mezentericei superioare în aortă. Acestea se însoţesc de o
mortalitate perioperatorie cuprinsă între O - 11 %, cu o rată de până la 50% la pacienţii la care suferă o complicaţie acută trombotică. Patenţa grafturilor la 5 ani a fost între 57 şi 69%, cu rate de supravieţuire la aceeaşi distanţă de 63-77%21,22. Vârsta înaintată, afectarea cardiacă, hipertensiunea arterială, reduc toate speranţa de viaţă iar intervenţiile concomitente pe aortă cu protezare, boala renală şi revascularizarea completă se asociază cu rate înalte de morbiditate postoperatorie 1. Angioplastia percutană cu sau fără implantare de stent s-a dezvoltat mult în ultimii 20 de ani. Nu există studii randomizate care să o compare cu chirurgia; datele din studii mici şi serii de cazuri arată rate de success şi mortalitate similare, dar cu o rată mai crescută a recurenţei simptomelor în unele serij23. Recurenţa raportată a stenozelor mezenterice este în jur de 30-40% până la 141uni 12 . Pe baza datelor disponibile, se consideră că revascularizarea chirurgicală este oportună la pacienţii cu risc preoperator mic, în timp ce intervenţiile percutane sunt rezervate celor cu risc înalt.
BIBLIOGRAFIE 1. Julian Panes, Josep M. Pique. Intestinal ischemia în Textbook of Gastroenterology editată de Tadataka Yamada. Ediţia a S-a. B1ackwell Publishing 2009: 2811-31. 2. D. A. Tendler, 1. T. LaMont. Acute Mesenteric Ischemia. UpToDate, 2009. www.Uptodate.com. 3. Rosenblum ID, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric circulation. Anatomy and physiology. Surg Clin North Am 1997;77 :289. 4. Rosenblurn, GD, Boyle, CM, Schwartz, LB. The mesenteric circulation. Anatomy and physiology. Surg Clin NorthAm 1997; 77:289. 5. Zimmerman, BJ, Granger, DN. Reperfusion injury. Surg Clin North Am 1992; 72:65 W. 6. Andrew Oldenburg, L. Louis Lau, Thomas J. Rodenberg et al. Acute Mesenteric Ischemia, A Clinical Review. Arch Intern Med 2008; 164:105462. 7. Chat V Dang. Acute mesenteric ischemia. www.emedicine.medscape.com 2008. 8. Reinus, JF, Brandt, LJ, Boley, S1. Ischemic diseases of the bowel. Gastroenterol Clin NorthAm 1990; 19:3. 9. Oldenburg A, Lau L, Rodenberg TJ et al. Acute Mesenteric Ischemia. A Clinical Review. Arch Intern Med. 2004; 164: 1054-1 062. 10. Altinyollar, H, Boyabatli, M, Berberoglu, U. D-dimer as a marker for early diagnosis of acute mesenteric ischemia. Thromb Res 2006; 117:463. 11. Brandt LJ, Boley SJ AGA technical review on intestinal ischemia. American GastrointestinalAssociation. Gastroenterology 2000; 118 (5): 95~8. 12. Alan T. Hirsch, Ziv 1. Haskal, Norman R. Hertzer el al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;ll3:e463-e465. 13. Sung E. Rha, Hyun K. Ha, Soo-Hyun Lee el al. CT and MR Imaging Findings of Bowel Ischemia from Various Primary Causes. Radiographics 2000; 20:29-42.
14. Simo G, Echenagusia AJ, Camunez F, el al. Superior mesenteric arterial embolism: local fibrinolytic treatment with urokinase.Radiology 1997;204:775. 15. Bums BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am 003;32:1127. 16. Kumar, S, Sarr, MG, Kamath, PS. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 2001;345:1683. 17. DA Tendler, JT Lamont, P Rutgeerts.Chronic Mesenteric Ischemia. UpToDate, 2009. www.Uptodate.com. 18. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M et al. Chronic Mesenteric Ischemia: Imaging and Percutaneous Treatment. RadioGraphics 2002; 22:863-880. 19. Thomas JH, B1ake K, Pierce GE, et al. The c1inical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 1998;27:840. 20. Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam AM, el al. Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia. J Vasc Surg 2000;32:37. 21. Park, WM, Cherry, KJ Jr, Chua, HK, el al. Current results of open revascularization for chronic mesenteric ischemia: a standard for comparison. J Vasc Surg 2002; 35:853. 22. Cho, JS, Carr, JA, Jacobsen, G, et al. Long-term outcome after mesenteric artery reconstruction: a 37-year experience. J Vasc Surg 2002; 35:453. 23. Kasirajan K, O'Hara PJ, Gray BH, et al. Chronic mesenteric ischemia: open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2001;33:63. 24. Jurcut R., Croitoru M., Florian A., Sindrom de ischemie mezenterica acuta la un bolnav plurivascular. Prezentare de caz, Clinica de Cardiologie Spital Fundeni,9.04.2010.
807
Capitolul
808
lschernia
l'l7ezcnterică
CAPITOLUL
Epidemiologie ... Etiologie.. .................. . Anatomie patologică şi fiziopatologie ................... . Tablou clinic ................................................. . Investigaţii paraclinice de prima treaptă....... ................. <0<0 • • • • • • • • <0 • • • • • •
Dcterminări
bioul11oraJe.............................. Ecografia Doppler vascular........................
Investigaţii
paraclinice de a doua
......... 809 .. 809 ..... S09
... 810 ... R11 . .. 811 . .. 811
treaptă ............................................ 8 I 2
Angiografia cu suhstanţă de contrast (venografia).. . ...................... 812 Tomografia computerizată ..................................................................... 812
Principalele afecţiuni în care venele sunt implicate sunt reprezentate de tromboza venoasă profundă şi trombofiebita super-
Alte investigaţii... .. .... 81 Imagistica prin rezonan\ă magnetică ... Sl Investigaţiile radioilotopice (scintigrafi3) .... ...... ~n Tratament .... ..81 Tratamentul ncfannacologic ..... 81 Tratamentul htrmacologic ........ 813 Tratamentul interven\ional ..... !l14 Tratamentul chirurgical. .... ... 814 Evoluţie .................. . .~14 Bibliografie ...................................................................................... 817
Mortalitatea atribuită. prezenţei TVP şi, respectiv, a celei mai importante complicaţii a acesteai, tromboembolismul pulmonar, este în prezent estimată în Statele Unite la 200 OOO/an.
ficială.
Tromboza venoasă profundă (TVP) semnifică prezenţa unui tTomb la nivelul sistemului venos profund. La nivelul venelor superficiale fenomenul se Însoţeşte de prezenţa infiamaţiei locale ce umlăreşte traiectul vasului afectat. Unii autori consideră că folosirea pe baze clinice a temlenului de "fiebită" trebuie să se reJere şi la venele profunde până la momentul excluderii imagistice a afectării acestora, deoarece trombofiebita superficială şi profundă au aceeaşi fiziopatologie, patogeneză şi factori de risc. Datorită condiţiilor hemodinamice afectarea apare predominant la nivelul membrelor inferioare, mai rar la nivelul membrelor superioare sau la nivelul sistemului venos cav intraabdominal.
EPUlEMIOLOGIE Datele de epidemiologie oferă diferite valori ale incidenţei TVP sau tromboflebitei superficiale, în principal datorită faptului că afecţÎunile pot trece neobservate şi ca urmare subdiagnosticate. Se apreciază că incidenţa TVP este de aproximativ 80 la J 00 000 locuitori pe an (probabil subestimată) şi că. 1 din 20 de persoane suferă în decursul vieţii un episod de TVP ceea ce face ca în Statele Unite circa 600 000 spitalizări să fie necesare În decursul unui an 1< Incidenţa TVP este mult mai mare la pacienţii spitalizaţi, ajungând Între 20-70%. Raportul Între cele două. sexe este B:F= 1,2 : 1. Incidenţa tromboflebitei superficiale la pacienţii cu vene varicoase a fost apreciată la 20-50%, cu un procent apreciat la 45% de asociere cu afectare venoasă profundă, de regulă şi prcvalenţei
ETJOLOGlE Condiţiile favorizante ale stazei venoase, ale trombozei în sistemul venos sau leziuni ale peretelui vascular reprezintă cauze potenţiale ale producerii unui episod de tromboză venoasă profundă (tabelul 1). De multe ori aceste cauze sunt evidente, alteori investigaţii clinice şi biologice amănunţite trebuie efectuate, pentru a nu lăsa nedescoperite potenţiale afecţiuni importante subiacente.
Triada descrisă de Virchow încă din 1856 caflind favorizantă pentru apariţia trombozei venoase (staza veJloasă~lezjunea peretelui vascular-starea procoaguI antă) este şi astăzi în actualitate. Tromboza este elementul cheie în apariţ.ia şi evoluţia unei tromboflebite profunde sau superficiale. Cascada coaguJării este iniţiată prin diverse mecanisme, continuă implicând numeroase elemente (factori de coagulare sau proteine care reglează activitatea factorilor de coagulare) şi, în acelaşi timp. este într-un permanent echilibru cu sistemele flbrinolitice proprii organismului. Orice element care destabilizează balan}a coagulare-fibrinoliză poate conduce la amorsarea trombozei în final ajungându-se la apariţia trombului venos obstructiv< La nivelul sistemului venos al membrelor inferioare, prezenţa presiunii hidrostatice ridicate duce la Incetinirea fluxului sangvin, favorizată de imobilizareaprelungită. Deregulătrombii
809
Capitolul 31. Bolile venelor
Tabelul!. Cauze favorizante ale trombozei venoase profunde (modificat după [2]). Intervenţii chirurgicale Fracturi (de şold sau membru inferior) Protezare de şold sau genunchi Intervenţie majoră de chirurgie generală Intervenţie artroscopică la nivelul genunchiului
Intervenţie chirurgicală laparoscopică
Traumatisme Traumatisme majore Leziuni ale măduvei spinării Afecţiuni
medicale
Neoplazii
Insuficienţă cardiaca congestivă sau insuficienţă respitatorie AcCident vas.cular cerebral cu paralizie Antecedente de TVP sau trombembolism pulmonar Repaus Iapat >3 zile
Alţi
factori iatrogeni (în afara intervenţiilqf chirurgicale) Cateter venos.cehtraI Chimioterapie Terapie cu anticoncepţionale ontIe Terapie de substituţie hormonală cu estrogeni
încep să se formeze sub valvulele venoase sau la confluenţa venelor, apariţia lor duce la dilatarea peretelui venos astfel încât, prin tensionare, stratul subendotelial este expus factorilor sangvini implicaţi în coagulare (trombocite, neutrofile, factori de coagulare), intrând astfel într-un cerc vicios care întreţine cascada coagulării. În procesul de tromboză intervin şi factori pro-inflamatori, astfel încât la nivelul endoteliului venos persistă un răspuns inflamator ce perpetuează starea de iniţiere şi stimulare a coagulării. Tromboza venoasă evoluează pe parcursul câtorva luni către fibroză, retracţia trombului, urmată de recanalizare (parţială sau, mai rar, completă) şi dezvoltarea colateralelor. Rămân vizibile pe termen lung consecinţele asupra peretelui venos afectat (distrucţia valvelor şi dilataţia venelor implicate) şi asupra venelor de la nivelul sistemului venos superficial care, de regulă, preiau fluxul venos ce nu mai poate fi întors prin venele afectate de procesul trombotic.
TABLOU CLINIC Edemul, cianoza, durerea ("phlegmatia coerulea dolens") în variate grade la nivelul membrului inferior implicat reprezintă simptomele cardinale ale trombozei venoase profunde. Manevre active pot produce accentuarea senzaţiei dureroase la nivelul membrului afectat (semnul Homan 's - flexia dorsală a plantei -, accentuarea durerii produse prin manevra Vals alva, tuse, compresie manuală a gambei etc.). Poziţia orizontală a membrului afectat în timpul repausului la pat poate diminua importanţa edemului. În cazurile ce asociază edem important se poate observa absenţa prin compresie a pulsului periferic însoţit de tegumente reci, palide ce pretează la diagnostic diferenţial cu ischemia arterială acută periferică ("phlegmatia alba dolens"). Tromboflebita superficială se deosebeşte esenţial din punct de vedere al tabloului clinic; în acest caz frecvent se observă şi impotenţa funcţională
810
la nivel tegumentar semnele inflamaţiei venei implicate, ce apare astfel ca un cordon ferm, dureros la palpare, cu ţesuturile înconjurătoare edemaţiate, tegumente calde şi cu eritem. Uneori tromboflebita superficială survine pe un pachet varicos preexistent, în teritoriul safenelor. În alte situaţii tromboflebita superficială interesează succesiv diferite segmente ale unor vene din acelaşi teritoriu (tromboflebita migratorie). Rareori semnele locale de inflamaţie se însoţesc de semne generale (subfebră, febră) şi atunci se impune diagnosticul potenţialelor complicaţii (celulită, limfangită).
Se descriu mai multe tipuri clinice de TVp3: • TVP ascendentă a membrelor inferioare - cu originea la nivelul venelor gambei. Din cauza persistenţei stimulului trombogenic şi a prezenţei trombului per se tromboza se extinde proximal, iar dacă depăşeşte venele poplitee riscul de trombembolism pulmonar creşte. • TVP descendentă a membrelor inferioare - cu originea la nivelul venelor iliace, în 90% din cazuri vena iliacă stângă (din cauza microtraumatismelor cronice ale acestui segment venos prin pulsaţiile arterei iliace comune drepte care intersectează vena). Este o formă mai puţin frecventă, obstrucţia trombotică a venei se instalează în câteva ore, cu edem masiv, durere şi modificarea de culoare a membrului respectiv, până la phlegmatia alba dolens dacă se compromite fluxul arterial prin compresie prin edem. • Tromboza transfascială - cu originea la nivelul venei safene interne sau externe. Flebita superficială are potenţialul de a se propaga proximal, traversează facia la nivel popliteu (vena safenă externă) sau inghinal (vena safenă internă) şi devine TVP cu potenţial emboligen. • TVP a extremităţilor superioare este de obicei tromboză de venă subclavie şi/sau axilară, este favorizată de prezenţa unui cateter venos central sau de un efort fizic intens cu implicarea umărului/braţului sau poate reprezenta prima manifestare a unei neoplazii mediastinale.
;'viic tratat de C4RDJOLOGIE
Tabelul 2 enumeră criteriile Wells pe baza se poate aprecia probabilitatea clinică pre-test de TVP. Un scor de 2 sau peste indică faptul că TVP este probabilă, un scor <2 indică faptul că TVP este improbabilă. La pacienţii cu simptome bilaterale, pentru calcularea scorului este utilizat membrul la nivelul căruia simptomele sunt mai pregnante. Diagnosticul diferenţial trebuie să includă o serie de afecţiuni care pot mima semnele clinice ale trombozei venoase profunde sau tromboflebitei superficiale (tabelul 3). cărora
bolnavii spitalizaţi, (neoplasme, infecţii, status inftamator, necroze, disecţia de aortă, chirurgie recentă, traumatisme, etc). Metoda de absorbţie imunoenzimatică (ELISA) de determinare a D-dimerilor are o specificitate în jur de 40%. Investigaţiile imagistice au rolul de a localiza sediul şi extensia obstrucţiei venoase.
PARACLINICE DE PRIMA
D ETERMINĂRI BIOUMORALE Determinări bioumorale uzuale sunt necesare pentru conturarea cadrului clinic în care a apărut un episod de TVP, în această situaţie putând orienta diagnosticul etiologic spre o afecţiune ce are ca debut un episod de TVP (neoplazii, compresii abdominale etc.). O atenţie specială trebuie acordată investigării prin determinări specifice ale statusului coagulării (proteină C, S, ATllI, PAI-I, anticorpi anti-fosfolipidici etc.). Determinarea Ddimerilor are o importanţă particulară, absenţa lor practic excluzând diagnosticul, cu atât mai sigur cu cât factorii clinici de risc pentru tromboza venoasă sunt mai reduşi. Determinările pozitive rămân la niveluri ridicate circa 7 zile după episodul acut. Valoarea predictivă pozitivă a Ddimerilor este însă redusă, deoarece prezenţa D-dimerilor în titru crescut este întâlnită în multe situaţii În absenţa TVP la
Tabelul 2. Probabilitatea după [3]).
clinică.
pre-test in TVP, criteriile Wells (modificat
CUIlcer • adiv (paci\J)1t.ţn.ttaWne~tantil1eCJPllhHCîfLlltţinlele·.6 iluni sau Qun'arament paJeativaetiml) . Paralizie, inferioare
pareză
Sensibilitate profund
ECOGRAFIADOPPLER VASCULAR Ecografia Doppler vascular mod duplex are sensibilitate de aproximativ 95% pentru TVP proximală şi 50--75% pentru TVP distală şi o specificitate de cca 95% pentru ambele situaţii. Criteriul necesar pentru a afirma prezenţa trombozei este lipsa de compresie a lumen ului venos (fig. 1); asocierea cu modificări ale fluxului Doppler în amonte şi în aval de zona cu tromboză pOL ajuta diagnosticul. De asemenea, se poate vizualiza prezenţa trombului ca material hiperecogen, bine delimitat la margini, în interiorul lumcnllilli venos, hipoecogen. Metoda este uti lă de asemenea pentru diagnosticul di ferenţial. Dezavantajele metodei sunt: timpul de examinare uneori lung, acurateţea mai redusă în diagnosticul TVP cu localizare la nivelul gambei, dependenţa de experienţa examinatorului; nu poate diferenţia trombozele vechi de cele recente. Pacientul cu tromboză venoasă profundă trebuie evaluat prin această metodă atât în timpul episodului acut
san aparat gipsat la nivelul membrelor Tabelul 3. Afecţiuni ce se trombol1ebita superJkială
localizată
la nivelul
distribuţiei
pretează
la diagnostic
diferenţial
cu TVP sau
sistemului venos
Edem al gambei, care este cu minimum 3 cm mai mare decât gamba contra laterală asimptomatică (măsurată la 10 cm sub tuberozitatea tibială)
Vene superficiale colaterale (non-varicoase) Diagnostic alternativ cel
puţin
la fel de probabil ca şi TVP
-2
811
retroperitoneale, mediastinale). Este o metodă valoroasă de detecţie a trombozei izolate de venă iliacă sau de venă cavă superioară. Limitele sunt date de rezoluţia imaginii, care poate să nu evidenţieze trombii de mici dimensiuni, necesită o cantitate mai mare de substanţă de contrast faţă de venografie, nu poate fi utilizată datorită arteJ'actelor la pacienţii cu implante metalice la nivelul segmentelor examinate, precum şi costul crescut. Rezultate fals pozitive pot apare atunci când sunt prezenţi trombi tumorali sau invadare yenoasă la nivelul pelvisuluÎ sau venei cave ori compresii extrinseci.
ALTE Figura 2. Venogtafie membru inferior drept: a) Vena fenwralăsnpet'fldaHi dreaptă cu tromb (săgeata) rn porţiunealllijlocie; b) Vetr3 femurată comună dreaptă --.se evidenţiază tromb (săgeata), iară vizualizarea confluenţei Cl) vena safenă mare.
(monitorizarea extensÎei trombozei), cât şi după acesta (la 3, 6, 12 luni) pentfIJ aprecierea modificărilor restante la nivelul segmentelor afectate şi ca reper pentru eventuale recurenţe ulterioare, Examinarea cu ajutorul Doppler color şi pulsat poate oferi informaţii asupra prezenţei sau absenţei recanalizării sau a insuficienţei venoase restante după vindecarea procesului trombotic acul.
DEA DOlJA
ANGIOGRAFIA cu SUBSTANŢĂ DE CONTRAST (VENOGRAFIA) Angiografia cu substanţă de contrast (venografia) 2) poate evidenţia la injectare în venele distale defectul de umplere, putând astfel evalua prezenţa şi extensia trombuJui la nivelul sistemului venos examinat. Ocluzia completă a unui segment poate semnifica prezenţa unei tromboze acute sau cronice, În timp ce evidenţierea de septuri, stenoze, recanalizări pot orienta către diagnosticul de tromboză veche, Deşi în trecut era examinarea standard, locul ei a fost luat de ecografia Doppler; în prezent este utilă la pacientii obezi, cu edeme importante, care sunt dificil de examinat Doppler, sau la pacienţ.ii la care rezultatul evaluării neinvazive este echivoc.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Tomografia computerizată poate evidenţia de asemenea absenţa umplerii venoase la administrarea de substanţă de contrast. Este utilă în aceleaşi situaţii descrise la venografie. Are avantajul vizualizării exacte a extensiei trombozei şi a posibilei patologii implicate în apariţia TVP (formaţiuni pelvine, 812
IMAGISTICA PRIN REZONANTĂ MAGNETICĂ (IRM) deşi este înalt este utilizată rareori datorită costurilor şi disponibilităţii limitate. Indicaţiile sunt în principal pentru pacienţii cu contraindicatie de examen CT (alergie la substanţe de contrast iodate, insuficienţă renală etc), Contraindicaţiile sunt cele generale pentru examenullRM (prezenţa de implante metalice). Acurateţea diagnostică este bună pentru TVP proximală, venele pelvine fiind mai bine evidenţiate decât la examenul Doppler venos, Imagistica prin
rezonanţă magnetică
sensibilă şi specifică
INVESTIGA ŢHLE RAmmZOTOPICE (SCINTlGRAFIA) Investigatiile radioizotopice (scintigrafia) cu antagonişti de receptori plachetari IIb/ma marcaţi cu Tc·99m au fost aprobate pentru imagistica în TVP, Limite: costul, lipsa de disponbilitate, imprecizia anatomică, Este rar utilizată. Figura 3 prezintă un posibil algoritm de diagnostic al TVP care ia în consideraţie tabloul clinic şi investigaţiile paraclinicc şi poate orienta tratamentul.
Tratamentul trombof:lebitei superficiale şi profunde include mai multe componente care se referă la profilaxie, tratamentul în faza acută şi profilaxia tromboembolismului pulmonar (TEP), iar ulterior profilaxia secwldară a trombozelor venoase,
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC Măsurile nefarmacologice de profilaxie a TVP şi a tromboflebitei superficiale includ metode de combatere a stazei la nivelul membrelor inferioare prin evitarea imobiJizării prelungite (mai ales pe timpul călătoriilor lungi), prevenirea deshidratării, educaţia privind consumul de medicamente ce
Mic tratat de CARDIOLOGIE
favorizează apariţia stărilor procoagulante (anticoncepţionale orale etc). Tratamentul nefarmacologic reprezintă o componentă importantă în timpul şi după faza acută a TVP, respectiv a tromboflebitei superficiale. În timpul episodului acut de tromboză profundă, concomitent cu tratamentul farmacologic, se recomandă menţinerea membrului inferior afectat deasupra planului orizontal cât mai mult timp posibil, pentru a favoriza returul venos. După episodul acut, simptomele legate de staza la nivelul membrului afectat pot fi combătute prin continuarea menţinerii poziţiei orizontale a membrului inferior în timpul repausului la pat, prin purtarea de ciorapi compresivi elastici şi prin mers pe jos, progresiv, până la apariţia simptomelor. În tromboflebita superficială, mersul pe jos favorizează returul venos şi previne staza, astfel încât acesta este recomandat şi în timpul episodului acut şi după. Purtarea de ciorapi elastici s-a dovedit benefică atât pentru ameliorarea simptomelor, cât şi pentru profilaxia TEP.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Tratamentul farmacologic al TVP are drept scop stoparea procesului de tromboză venoasă local, prevenirea emboliei pulmonare, reducerea riscului de a dezvolta un sindrom posttrombotic. Tratamentul anticoagulant se începe cât mai repede după diagnostic, cu heparină nefracţionată (bolus 80UIlkg, apoi
Enoxaparină Enoxaparină Nadroparină
Nadroparină Tinzaparină
Fondaparinux aXaU -
unităţi
18UIlhlKg administrare continuă) astfel încât să se obţină o valoare a aPTT de 2-3 ori mai mare decât valoarea de referinţă a laboratorului sau cu heparină cu greutate moleculară mică. Meta-analizele care au cumulat datele studiilor ce au testat heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) versus heparina nefracţionată la pacienţii cu TVP şi tromboembolism pulmonar fără risc crescut au demonstrat că HGMM administrate subcutanat în doză fixă, fără monitorizarea testelor de coagulare, sunt cel puţin la fel de sigure şi eficiente ca heparina nefracţionată administrată intravenos. Astfel, HGMM pot fi considerate drept tratamentul anticoagulant iniţial atât la pacienţii cu TVP, cât şi la cei cu trombembolism pulmonar3•4 • Fondaparinux, investigat ca terapie anticoagulantă iniţială la pacienţi cu TVP şi trombembolism pulmonar a demonstrat non-inferioritate comparativ cu HGMM la pacienţii cu TVP5. Preparatele folosite şi regimul de administrare sunt prezentate în tabelul 4. Terapia anticoagulantă iniţială cu heparină sau fondaparinux trebuie administrată minimum 5 zile, iar terapia cu antivitamine K poate fi începută chiar simultan3 • Scopul tratamentului anticoagulant este de a preveni extensia trombozei; acesta nu are efect asupra trombului deja format şi nu influenţează apariţia ulterioară a insuficienţei venoase cronice sau a unui sindrom post-trombotic. Ulterior se începe tratamentul cu anticoagulante orale (antivitamine K) care se suprapune timp de 3-4 zile cu una din variantele de heparină de mai sus până la atingerea unui INR optim (între 2 şi 3). Durata anticoagulării orale: 6 săptămâni pentru TVP gambă, 3 luni pentru TVP femuropoplitee, 6 luni pentru TVP masivă, implicând venele iliace sau vena cavă inferioară. Prezenţa
100 lIXaUlkg corp 1,0 rilglkg corp 1,5 mglkg corp &S llXaUlkgcorp 171 aXaUIkg corp 115llXaUlkg corp 7,S mg, (5,0 mg <50 kg cOrp), (10 mg >100 kg corp)
()da~,pe ţi ~~(
l)~2.~.~·.zt~.c: pe 'zi S,c.'
;0 dati
O dllfă pe zis.c; O dati pe zi S.c,
antifactor X
813
Capitolul 31. Bolile venelor
sau absenţa unui episod de trombembolism pulmonar indică prelungirea terapiei pe termen lung3 • În prezent, sunt în desfăşurare studii clinice de fază III cu anticoagulante orale, alternativă la antivitaminele K în terapia de întreţinere: dabigatran etexilat (inhibitor direct de trombină), rivaroxaban, apixaban (inhibitori de factor X)6-S. Tratamentul trombolitic se poate efectua atunci când diagnosticul a fost stabilit rapid după debutul simptomelor (ore), poate produce dizolvarea trombilor proaspeţi, restabilirea circulaţiei venoase normale cu limitarea efectelor distructive asupra valvulelor venoase şi respectiv limitarea apariţiei sindromului post-trombotic. Administrarea de trombolitice (sistemic sau, mai bine, local prin catetere inserate până la nivelul venei afectate) poate fi încercată la pacienţi cu tromboză ilio-femurală masivă sau la pacienţi tineri cu debut acut al unei tromboze masive. Este ineficient asupra trombilor organizaţi, fibrozaţi, aderenţi de peretele venos şi mai ales nu împiedică embolia pulmonară. Trebuie continuat întotdeauna cu tratament anticoagulant, aşa cum s-a descris mai sus. Din păcate există numeroase contraindicaţii ale tratamentului trombolitic, iar riscul de evenimente hemoragice (mai ales hemoragie cerebrală) este mai mare comparativ cu tratamentul anticoagulant. Tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene are drept scop reducerea durerii şi limitarea inflamaţiei locale, poate fi folosit la nevoie, fără a influenţa semnificativ evoluţia pe termen lung a trombozei venoase profunde.
de filtre la nivelul venei cave inferioare (Cazul clinic 45), filtre care împiedică migrarea trombilor din sistemul venos (în general cu dimensiuni mai mari de 4 mm). Indicaţiile acceptate actual4 pentru implantarea de filtre ale venei cave sunt prezenţa contraindicaţiilor sau a complicaţiilor importante legate de tratamentul anticoagulant sau eşecul tratamentului anticoagulant corect efectuat (recurenţa trombozei, embolie pulmonară sau recurenţa trombembolismului pulmonar). Numeroase studii!2,!3 au arătat că folosirea filtrelor de venă cavă la pacienţii cu această indicaţie a redus incidenţa recurenţei trombembolismului pulmonar, fără a modifica supravieţuirea atât la intervale scurte (1-2 ani) cât şi pe termen lung (8 ani), asociindu-se cu creşterea ratei de recurenţă a trombozei venoase. Nu este recomandată utilizarea de rutină a acestor filtre la toţi pacienţii cu TVP 4 • Tabelul 5 detaliază indicaţiile de implantare a unui filtru de venă cavă inferioară la pacienţii cu TVP. Există în prezent mai multe tipuri de filtre care pot fi folosite la pacienţii care au indicaţie pentru implantare: filtre permanente şi filtre nepermanente, temporare (a căror extragere este obligatorie după o anumită perioadă de timp) sau opţionale (ce pot fi recuperate - filtre opţionale recuperabile - sau modificate structural astfel încât să nu mai funcţioneze ca filtre - filtre opţionale convertibile)!s.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul farmacologic al tromboftebitei superficiale
se adresează inflamaţiei locale (antiinflamatoare nesteroidiene aplicate local) şi prevenţiei trombozei (de obicei cuantiagregante plachetare - aspirină 100-2S0mg/zi - şi heparină). De regulă tratamentul cu heparină se face pe o perioadă scurtă, dat fiind riscul mai mic de trombembolism pulmonar asociat tromboflebitei superficiale. Tratament antibiotic necesită doar pacienţii la care sunt elemente care să sugereze că tromboflebita este septică. Un tratament mai agresiv în faza acută este indicat la pacienţii cu tromboflebită ce afectează vena safenă mare deasupra genunchiului, la cei cu antecedente de tromboflebită profundă, la cei cu factori de risc pentru tromboză venoasă sau care necesită repaus la pat. Aceştia trebuie să primească doza integrală de anticoagulant (de obicei heparină cu greutate moleculară mică), să folosească ciorap compresiv şi să se deplaseze cât mai mult pe jos. Un alt subgrup de pacienţi este reprezentat de cei cu tromboflebită superficială care migrează către venele profunde prin venele perforante la nivelul gambei. Aceştia au un risc mai mare de embolie pulmonară faţă de cei la care tromboza nu se extinde profund, astfel încât necesită doză integrală de tratament anticoagulant, evaluare Doppler vascular la 48-72 ore sau dacă apar simptome noi, până la retracţia cheagului.
TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL
Tratamentul intervenţional poate fi folosit la pacienţii cu risc crescut de trombembolism pulmonar şi constă în plasarea 814
Tratamentul chirurgical al trombozei venoase profunde poate fi indicat atunci când tratamentul anticoagulant este ineficient sau contraindicat. Se foloseşte rareori, de obicei când există tromboză masivă ilio- femurală, şi implică extragerea cheagului şi eventual întreruperea venei cave pentru prevenţia emboliei pulmonare. Rezultatele sunt de regulă nesatisfăcătoare datorită retrombozei ulterioare. În tromboflebita superficială nu sunt indicaţii pentru tratament chirurgical în faza acută. Ulterior, "la rece", se pot efectua corecţii chirurgicale ale unor pachete varicoase restante, mai ales dacă survin recurenţe sau cu scop estetic. În trecut, întreruperea chirurgicală a joncţiunii safeno-femurale a demonstrat o incidenţă de aproape 100% a trombozei profunde ilio-femurale ulterioare intervenţiei, motiv pentru care metoda a fost proscrisă.
EVOLUŢIE
Sub tratament anticoagulant corect efectuat şi controlat este în general favorabilă cu remisia progresivă a simptomatologiei, cu atât mai bună din punct de vedere al duratei şi al recuperării funcţionale cu cât sediul trombozei venoase este mai distal. Sindromul post-trombotic ce poate persista după faza acută se însoţeşte de manifestări specifice stazei venoase (vezi mai jos). În privinţa tromboflebitei superficiale recuperarea funcţională este regula, rămânând de rezolvat probleme de ordin estetic Complicaţia cea mai redutabilă ce poate apare în evoluţia evoluţia
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Ct>,.Z CLINIC 45 G.N, 68 ani, M. Tromboză venoasă profundă femuropoplitee. dreaptă recidivată şi complicată cu tromboembolism puImonarşi sindrom posttrom~; lUper.mtşÎuue pulmonară tromboembolică medie; Insuficienţă cardiacă congestivă dreaptă. Istoric. Internare pentru astenie şi dispnee de efort mic, tuse uscată, scădere ponderală 10 kg, inapetenţă şi meteorism postprandial, disc~te~~.~l>j~e după ortostatism prelungit. După 2 luni, reinternare pentru repetarea TVP drepte şi agravarea asteniei şi dispneei de efort. . . '. . • . .. ' .
ftNT
lRl ST
o.,
POST QPO urrna ftRD Scintigrafia pnlmonară de perfuzie: captare intens. neomogenă în .ambele câmpuri pulmonare, cu focare de hipocaptare bilateral, cele mai. evidente în 1/3. medie a plămânului drept şi apicală a celui stâng, aspect interPretat ca focare de hipoperfuzie:
Imagine angiografică: filtrul de rapoJ:twile cu venele renale (l;ll~kerj venă cavăALN şi
Ecografie Doppler venos membrul drept: sindrom post-trombotic femuro-popliteu drept, cu ax venos incomplet compresibil la nivelul venei femurale superficiale. Considerând raportul artere/vene şi aspectul trombului, tromboza pare a fi veche.
815
Capitolul 31. Bolile venelor Tabelul 5.
Indicaţiile
de implantare a unui filtru de
venă cavă inferioară
(modificat după [14,15])
Contraindicaţii
Indicaţii
Indicaţii
absolute
profilactice
ale terapiei anticoagulante Hemoragii ale sistemului nervos central, gastrointestinale şi retroperitoneale Traumatisme ale sistemului nervos central Trombocitopenie (sub 50 000/mm3) Metastaze la nivelul sistemului nervos central Hemoptizii masive Accident vascular cerebral masiv Complicaţii ale terapiei anticoagulante Trombembolism pulmonar în pofida unei anticoagulări adecvate
Pacienţi fără TVP documentată, dar cu imposibilitatea efectuării profilaxiei primare Pacient cu traumatism cu risc crescut de apariţie a TVP Intervenţie chirurgicală la un pacient cu risc crescut de apariţie a TVP Afecţiune medicală ce predispune la apariţia TVP (neoplazie)
unei TVP este trombembolismul pulmonar (vezi Capitolul 23). Alte complicaţii frecvente ale trombozei venoase includ complicaţiile uzuale ale tratamentului anticoagulant şisau trombolitic (hemoragii de diverse grade de severitate). Hemoragiile apărute sub tratament cu heparină nefracţionată (cu timp de înjumătăţire scurt) sau heparină cu greutate moleculară mică (timp de înjumătăţire de 4-6 ore) necesită oprirea administrării de anticoagulant după care parametrii biologici revin în scurt timp la valori normale. Se poate administra pentru neutralizare protamină (1 mg pentru fiecare 100 UI heparină), mai puţin eficientă pentru heparina cu greutate moleculară mică. Administrarea de plasmă proaspătă congelată sau concentrat trombocitar este ineficientă pentru combaterea hemoragiilor induse de heparină. Hemoragiile apărute în cursul tratamentului cu antivitamine K necesită oprirea tratamentului anticoagulant şi administrarea de plasmă proaspătă congelată şi vitamina K. Rareori, emboli de la nivelul sistemului venos profund pot să ajungă în circulaţia sistemică, dând naştere emboliilor paradoxale. Sindromul posttrombotic (insuficienţa venoasă cronică) este o entitate descrisă iniţial la pacienţii ce au suferit o TVP, ulterior a fost evidenţiată şi la pacienţi (predominant femei 40-50 ani) la care s-au observat absenţa valvulelor venoase la nivelul sistemului venos al membrelor inferioare. Manifestările clinice includ prezenţa de vene varicoase, disconfort la nivelul gambelor, edem al membrelor inferioare, modificări locale ale culorii tegumentare, ulceraţii.
816
Evaluarea imagistică a insuficienţei venoase cronice trebuie un examen Doppler venos, eventual împreună cu venografie de contrast pentru obiectivarea refluxului venos, a incompetenţei valvulare, a eventualelor tromboze restante la nivelul sistemului venos. Combaterea manifestărilor specifice sindromului posttrombotic include evitarea poziţiei declive a membrelor inferioare, utilizarea ciorapilor compresivi. Tratamentul chirurgical (evulsia venelor superficiale) este rezervat celor cu ulcere rezistente la tratamentul medical. Decizia de tratament chirurgical a pacienţilor cu insuficienţă venoasă post TVP trebuie luată numai după o evaluare completă a ambelor sisteme venoase a membrelor inferioare. Pentru insuficienţa venoasă apărută după tromboza iliofemurală se pot efectua grafturi venoase contralateral, cu rezultate discutabile (circa 20% rată de insucces, patenţă pe termen lung necunoscută)7. Tratamentul postoperator include anticoagulare imediată cu heparină apoi anticoagulante orale pe termen lung. TVP iliacă descendentă va evolua la majoritatea pacienţilor rară sindrom posttrombotic datorită recanalizării endogene sau colateralizării, deşi uneori apare claudicaţia venoasă prin capacitatea insuficientă de transport a colaterale lor. Recidivele apar chiar în condiţiile tratamentului adecvat al pacienţilor cu TVP acută; cel mai important factor determinant al acestora fiind prezenţa sau absenţa unui factor de risc tranzitor: în cazul prezenţei unui factor de risc tranzitor riscul de recidivă este redus (0-4% în primii 2 ani); în cazul absenţei unui factor de risc tranzitor (TVP idiopatică) sau al identificării unui factor de risc permanent riscul de recidivă este de 20% să includă
de CARDiOLOGIE
BIBLIOGRAFIE 1,
,),
4,
),
6,
7,
fi,
AbeJa GS ,- Peripheral Vascular Disease, Basie Diagnostic and Therapeutic Approaches, Ed, Lippincott WiHiams & Wilkins, 2004 Anderson FA, Spencer FA Risk factors for \cnous thromboembolism, Circulation 2003: lO7:1-9 -,1-16, Schellong S'vL Bounu111caux H, Btiller HR, Venous Thrornboembolis111, In: The ESC Textbook of Cardiovascular Mcdicine, cd, Carnm Al, Uischer TF aml Scrruys P\V, Second editiol1, Oxj()rd Ul1ivcrsity Press 2009: 13351358, Buller IiR, Agnelli G, Huli RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GL Antithrornbotic therapyl,)j' vcnOLlS thromboembolic disease: lhe Seventh ACCP Conference on Antithrombotic anei Thrombolytic Thcrapy. Chest 2004;126(3 SuppL):40IS428S, BU]lcr HR, Davidson BL, DCCOLlSUS II, el ar Fondaparinux or enoxaparin for the initial trealment of symplomatic dccp venOllS thrombosis: a randol11ized triaL Ann lntel11 Med 2004;140:867-73, Bochringer lngelheirn Pha1111aCeutica)s, EtIicse)' and saiCly of dabigatran compared 10 warfarin Ii:)r six 1110nth lreatment of acute s)'mptom3tic vcnOllS thromboembolism, A phase lIl, randomised, double blind, parallel-group study of tbe erricacy and salely of oral dabigatran etexilate (150 mg bid) compared to warfarin (lNR 2,O-3J)) l()r 6 month trcatmcnt of acute symptomatic venous thrombocmbolism, following initial 1rcalmen1 (5-10 days) with a parenteral unticoagulant: ClinicalTrials,gov identificr NCT00291330, Available {rom http://clinicaltrials,gov/ct2/show!NCT00291330?term=dabi gatran&rank=4NLM, Accessed May 16,2008, Kakkar AK, Brenner B, })al1l OE, el al. for the Record 2 Investigators, Extcnded duration rivaroxaban versus short-tenn cnoxaparin for the prCVCl1(ion ofvenous thromboembolism afler total hip arlhroplasty: a doubleblind, randomiscd controllcel triaL Lancet 200R;T72:31-9, Baetz BE, Spinler SA, Dabigatran ctexilate: an oral direct throlllbin inhibi-
9,
10.
11,
12,
13,
14,
15, 16,
tor for prophylaxis and lrcalmcnt of lhwmbocmbolic diseases, Pharmacotherapy 2008:11:1354-73, Podnos 'iD, Wi!liams RA, Tessier DJ, Pearce \V, Talavera F, Rowe VL, Zamboni P. Cordts PR, Chronic Venous lm,ufticicney - http:Jw\v'w,cmedicine,com'mcd i topic2760,htm, Feied C, Handle JA, Keim S1"1, Talavera F, Lang E. Halamka J, Poilack C, Thrombol1ebitis, Superficial - http://www.emcdicine.col11!cmcrg!topic582. 11t111, Schrciber D, Counselman F, Talavera F, Setnik G, Halamka J, Brenner B, Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis, - http://\\ww,cmcdieinc, c0111/el11erg/topic 122,htm, Thc PREPfC Study Group"" Eight-Year Follmv-Up of Patients \iVith Permanent Vena ('ava Fillcrs in the Prcventiol1 of Pulmonary Embolism: Tlle PRLeP1C (Pn~\'Cntion du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) Randomized Study, Circulation 2005; 112: 416-422, White RH, Zhou H, Kim J, Romano PS, A population-based sludy ofthe cffectivcness of inferior VCJla cava filtcr usc among paticnts with VCIlOUS thrombocmbolisll1, Arch Intern Med, 2000; 160:2033--2041, Kaufimm .IA, Kinllcy TB, Streiff MR, el Guidelines J(x the use of retrievable and C0l1vcJ1ible vena cava filtcrs: Rcport troll1 the Society of In!erventional RadioJogy MuJtiLlisciplinary Consenus Confcrcncc, J Vase lnterv Radiol 2006; 17:449-459. Şerhan M, Giu~că S, Platon P, Ginghină C Filtrele de venă cavă inferioară - avantaje ~i limite, Revista Romană de Cardiologie 20()7;3:203-206, Lăpuşanu 0, Arscncscu [, Jurcuţ R, Tromboză venoasă profnl1dă iliofemurală cu tromboembolism pulmonar repetat - rezistenţă la tratamentul anticoagulant oral. În: Imagistial la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computeru]ui. Sub red,: Ginghină C Bucureşti, Ed, Medicală, 2007: VoI. 1,46-47,
ar
817
Capiio/u/31. Bolile vene/o
818
CAPITOLUL
AFECTAREACARDIOVASCULARĂÎN
CONDITII FIZIOLOGICE PARTICULARE ,
ADAPTAREA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA EFORT FEMEILE ŞI BOLILE CARDIOVASCULARE MODIFICĂRILE CARDIOVASCULARE ÎN SARCINĂ
PATOLOGIA CARDIOVASCULARĂ LA VÂRSTNICI EFECTELE ALTITUDINII ASUPRA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR
819
820
CAP1TOLlJL
SISTEMULUI EFORT Introducere, "" .. "", .. ". ".",.""", ... """ ",." .. ,., .. ",." "" ... ", .. "".821 Noţiuni de fiziologie ,,,,,,,.,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,.,,.,,,,,,,,,,,, "".,,,,,,,,,,,821 Tipuri de eforl fizic """"""."" """."""""" ."""".".".".", """""."""",,1\21 Reacţia sistemului cardio\'ascular la efort. """".,,822 Cordul atletului..."""",,,,,,.,,,,.,,, """."""."." ."."""""",g23
INTRODUCERE
J•
sau cresc forţa
greutăţi,
fiecare
urcat
scări
şi rezistenţa musculară
- cel
puţin
-
cărat/ridicat
2 zile (non-consecutive) în
săptămână,
Priviţi
... " ............. " ...... <.823 "" , .. ,R23
"." .. 823 "",,824 ,.... ,Jl2S
redusă;
Exerciţiile fizice efectuate cu regularitate promovează starea de sănătate şi cresc speranţa de viaţă. În 1995,American College ofSports Medicine împreună cu Centersfor Disease Control and Prevention au publicat "Ghidul naţional de activitate fizică şi sănătate publică", document la care a aderat ulterior şi American Heart Association Actualizat în anul 2007, acest document stipulează: "Pentru a promova şi menţine starea de sănătate toţi adulţii între 18 şi 65 de ani trebuie să practice exerciţii fizice aerobe de intensitate moderată cel puţin 30 minute/zi, cel puţin 5 zile/săptămână." J Menţionăm că recomandarea se referă la efortul fizic adăugat activităţii zilnice obişnuite (de exemplu, gătit, menaj, cumpăraturi) sau cu durata mai mică de ! O minute (de exemplu, plimbare prin casă sau prin birou). În plus, pentru a promova şi menţine starea de sănătate şi independenţa fizică, acelaşi document recomandă efectuarea de activităţi care menţin
Structură şi funcjie"" Electrocardiograma.,. , Moartea subită la atle!!...." Cordul atletului ~i bolile cardio,ascularc Bibliografie .. "."."" ...... ,
această perspectivă, tinerii atleţi - capabili de fizice extraordinare - pot fi consideraţi a fi cei mai sănătoşi membrii ai societăţii şi un exemplu strălucit al efectelor benefice ale practicării unei activităţi sportive.
din
performanţe
DE FIZIOLOGIE TIPURI DE EFORT FIZIC Definirea şi clasificarea tipurilor de efort fizic foloseşte caracteristicile mecanice şi metabolice ale contracţiei musculare. Pe baza activităţii mecanice a muşchilor sunt descrise efortul fizic dinamic (izotonic, de anduranţă) şi efortul fizic static (izometric, de f0l1ă), Sporturile ce presupun preponderent efort izotonic (atletismul, 'inotul) se caracterizează prin scurtarea sau alungirea muşchilor, 'insoţite de mişcări articulare, consecinţa unor contracţii ritmice, ce dezvoltă o forţă musculară relativ
pe de altă parte, sporturile ce presupun efort fizic izometric (luptele, aruncarea sau ridicarea de greutăţi) generează o forţă musculară mare orientată împotriva unei rezistenţe specifice, ce i se opune, cu modificări nesemnificative ale lungimii fibrelor musculare, fără implicarea mişcărilor articu-lare. Aceste două. tipuri de exerciţiu trebuie privite ca polii opuşi ai unui continuum, cele mai multe discipline sportive combinând atât demente dinamice, cât şi statice (tabelul 1). Creşterea componcntei dinamice este definită în funcţie de consumul maxim de oxigen estimat şi se corelează cu debitul cardiac. Creşterea componentei statice este legată de contracţia maximă voluntară atinsă şi duce la o creştere a tensiunii arteriale. Clasificarea metabolică a contracţiei musculare are drept criteriu consumul de oxigen la nivel muscular pentru producerea de energie. Sunt descrise astfel efortul fizic acrob şi efortul fizic anaerob. În termeni generali, efortul fizic izotonic este aerob, de durată crescută, în timp ce efortul izometric se desfăşoară anaerob. Însă, dacă în mod conventional c!()rtul izometric - de rezistenţ.ă -- presupune ridicarea de greută1i mari insoţite de perioade lungi de repaus (cu componenta anaerobă importantă), ridicarea de greutăţi uşoare cu perioade scurte de odihnă Între exerciţii amplifică componenta aerobă a efortului. Fiecare tip de activitate sportivă- dinamică sau statică - poate fi clasificată 1n funcţie de gradul efortului depus în timpul compeliţiilor în uşoară, moderată sau intensă" Exerciţiile fizice sunt pmic atât a sportului de performanţă, cât şi ii unor activităţi recreaţionale. Sportul de performanţă presupune antrenament sistematic ~i de lungă durati'i, dar şi participarea cu regularitate la competiţii cu dorinţa de a atinge niveluri extrem de înalte de performanţă fizică, adesea depăşind limitele native. Pe de altă parte, participanţii la activităţi sportive efectuează efort fizic uşor sau susţinut, cu sau fără o anumiti'i regularitate, care nu necesită antrenament sistematic şi nici nu presupune atingerea unor nivele de excelenţă. Cu toate acestea, răspunsul individual -- fizic şi psihoemoţional - poate fi diterit in cadrul practicării aceleiaşi activităţi sportive: cu alte cuvinte o activitate
821
Capitolul 32.1. Adaptarea sistemului cardiovascular la elor
Tabelul 1. Clasificarea sporturilor, bazată pe solicitarea aparatului cardiovascular (IA până la III C) în funcţie de componentele statică şi dinamică (modificat după [2])
Max 0, - consumul maxim de oxigen estimat; CMV - contracţia maximă - risc de traumatisme corporale; b - risc ridicat în caz de apariţie a sincopei
voluntară;
a
recreaţională
pentru o persoană poate fi echivalentul unui sport competitiv pentru alta. Nici activitatea fizică practicată în timpul orelor de educaţie fizică şi sport nu este uniformă, aceasta variind de la uşoară şi realmente recreaţională până la activităţi competitive în esenţă, cum sunt probele de atletism sau concursurile sportive şcolare4 •
REACŢIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA EFORT
Efortul fizic induce modificări hemodinamice atât imediate cât şi de lungă durată (reacţie cronică). Reacţia acută a sistemului cardiovascular la efortul fizic dinamic presupune creşterea consumului de oxigen, accelerarea frecvenţei ventricul are (AV) şi a volumului bătaie (cu un vârf iniţial şi apoi platou), cele două componente ale debitului (reacţie acută),
822
cardiac (DC), în paralel cu intensitatea efortului. Se produce o creştere uşoară/moderată a presiunii arteriale sistolice (TAs) şi o scădere/menţinere a celei diastolice. Rezistenţa vasculară periferică scade. Fluxul sanguin este redistribuit de la muşchii scheletici inactivi şi viscere spre grupele musculare implicate în realizarea mişcării, unde se produce o extracţie crescută a oxigenului având drept consecinţă creşterea diferenţei arteriovenoase a oxigenului. În ansamblu, efortul fizic dinamic aerob impune cordului o suprasolicitare de volum s. Prin contrast, efortul static induce doar o creştere uşoară a De, ca urmare a accelerării AV concomitent cu creşterea marcată a TA şi a rezistenţei vasculare periferice, modificări proporţionale cu forţa relativă dezvoltată (procentul din contracţia voluntară maximă). Volumul-bătaie rămâne neschimbat, cu excepţia cazului în care efortul este foarte intens, moment în care se produce chiar o scădere a acestuia (vezi mai jos manevra Valsalva). Rezultatul este creşterea moderată a De. În pofida creşterii De, fluxul sanguin spre grupele musculare noncontractate nu creşte, probabil datorită apariţiei unei vasoconstricţii reflexe. Presiunea intramusculară depăşeşte presiunea intravasculară în muşchii contractaţi, ceea ce duce la scăderea semnificativă a fluxului sanguin local, ischemie şi hipoxie. Asocierea dintre vasoconstricţie şi creşterea De duce la creşterea disproporţionată a TA (sistolice şi diastolice) şi a rezistenţei vasculare periferice, menţinută pe toata durata efortului. ea urmare, se produce o suprasolicitare intensă de presiune a sistemului cardiovascular. Preluarea de oxigen înregistrează doar o creştere minimă. Impactul manevrei Vals alva (expir forţat cu glota închisă) şi a tensiunii musculare foarte mari dezvoltate în timpul unui exerciţiu fizic static-izometric modifică excesiv răspunsul fiziologic al sistemului cardiovascular. În funcţie de durata şi intensitatea efortului, creşterea presiunii intratoracice duce la scăderea întoarcerii venoase şi deci la scăderea De. ea urmare, pentru a menţine De, creşte AV în timp ce, pentru a menţine TA, se produce vasoconstricţie. La încetarea efortului, întoarcerea venoasă este mult crescută, augmentând De, care este direcţionat spre un pat arterial aflat încă în stare de vasoconstricţie. Rezultatul este creşterea, uneori dramatică, a TA ce necesită minute pentru a reveni la valori normale. Toate aceste modificări explică atât apariţia ameţelilor şi lipotimiilor din timpul efortului izometric foarte intens, cât şi a cefaleei ce poate să apară la încetarea acestuia6 • Adaptarea cronică (reacţia cronică) a sistemului cardiovascular la efortulfizic de tip dinamic duce la creşterea captării maxime a 02' ca urmare a creşterii atât a volumului bătaie, cât şi a diferenţei arteriovenoase de 02' În muşchii scheletici implicaţi în acest tip de antrenament fizic metabolismul oxidativ este ameliorat, cresc numărul şi dimensiunile mitocondriilor şi densitatea capilarelor. Prin contrast, captarea maximă a 02 nu este modificată în antrenamentul fizic de tip izometric. La nivelul muşchilor scheletici se produce o creştere a masei acestora, predominant prin hipertrofia fibrelor musculare şi, în mai mică măsură, prin hiperplazia acestora. Metabolismul dominant este de tip glicolitic.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
CORDUL ATLETULUI STRUCTURĂ ŞI FUNCŢIE
Cordul atletului este definit, în mod tradiţional, ca o creştere a masei cardiace însotită de schimbări ale morfologiei inimii (formă şi dimensiuni), consecinţă a adaptării fiziologice a sistemului cardiovascular la antrenamente fizice susţinute şi de durată (reacţie cronică). Natura stimulului, deci tipul de efort fizic, determină caracteristicile specifice ale tipului de remodelare cardiacă s . Atleţii care practică efort fizic izotonic, sau de anduranţă, dezvoltă remodelare cardiacă excentrică. Masa ventriculului stâng (VS) creşte concomitent cu volumul său telediastolic, modificări asociate cu o creştere nesemnificativă a grosimii pereţilor. Concomitent cresc velocitatile tisulare diastolice, ceea ce reflectă augmentarea functiei diastolice a VS. Creşterea debitului cardiac ce trebuie susti~ută de ambii ventriculi explică probabil modificările s~cturale şi de funcţie, ce apar nu numai la nivelul VS, dar şi a atriilor (dilatare biatrială) şi a ventriculului drept, descrise la atleţii de anduranţă9 • benignă
În contrast, atleţii care practică sporturi ce presupun efort fizic izometric, de forţă, dezvoltă hipertrofie cardiacă concentrică ce pare a fi limitată la ventriculul stâng, a cărui masă creşte ca urmare a creşterii grosimii pereţilor, fără dilatare a cavităţii. Hipertrofia concentrică de VS este asociată în acest caz cu alterarea funcţiei diastolice. Nu au fost descrise modificări semnificative ale dimensiunilor ventriculului drept, ci doar o tendintă la alterarea functiei sale diastolice 9 • Atleţii de elită care pr;ctică sporturi de forţă au episoade de creştere semnificativă a tensiunii arteriale ceea ce induce remodelarea rădăcinii aortei şi scăderea complianţei arteriale lO • Dimensiunile cardiace anormale asociate cu antrenamentul intens sunt corelate cu suprafaţa şi masa corporală fiind, în consecinţă, mai puţin pronunţate la atleţii de sex feminin II • Presiunea sistolică în artera pulmonară creşte la efort ca urmare a creşterii fluxului pulmonar indus de creşterea debitului cardiac 12 •
ELECTROCARDIOGRAMA
Anomaliile electrocardiografice (ECG) sunt prezente la aproximativ 40% dintre sportivii de performanţă, fiind descrise de 2 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei. Acestea depind atat de tipul, intensitatea şi nivelul exerciţiului, cât şi de criteriile folosite pentru a defini normalitatea I3 • Cordul atletului poate fi asociat cu tulburări de ritm sau de conducere, modificări ale morfologiei complexului QRS sau anomalii de repolarizare. Apariţia acestor modificări este explicată de scăderea frecventei cardiace, creşterea tonusului parasimpatic şi scăderea tonus~lui simpatic, modificări structurale adaptative sau/şi neomogenitatea repolarizării ventriculare. Modificările morfologiei includ creşterea amplitudinii undei/creştarea undei P, creşterea voltajului complexului QRS
(sugerând hipertrofie ventricul ară stângă sau dreaptă, BRD incomplet. Modificările repolarizării interesează segmentul ST (care poate fi supra- sau subdenivelat, cu/fără ascensiune de punct J) sau unda T (care poate fi amplă sau izoelectrică, negativă sau bifazică). Tulburările de ritm şi de conducere frecvent întâlnite (şi cărora nu li se atribuie o semnificaţie patologică) sunt: bradicardia sinusală, aritmia sinusală respiratorie, pauze sinusale (nu mai lungi de 3 s), wandering pacemaker, ritmuri joncţionale. Sunt incluse în aceeaşi categorie blocurile atrioventriculare grad 1, Mobitz I sau Wenckebach, cât şi disociaţia atrioventriculară 13 • Monitorizarea Holter ECG timp de 24 de ore poate decela aritmii ventriculare la atleţi în absenţa unor anomalii structurale a cordului, mai ales în timpul antrenamente lor şi competiţiilor sportive, mediate probabil de sistemul nervos simpatic, care dispar sau sunt substanţial reduse după decondiţionare 7 .
MOARTEA SUBITĂ LA ATLEŢI Moartea subită cardiacă. Incidenţa morţii subite la atleţi este între 0,5-2/100 000 persoane pe an I4 • Moartea subită la atleţi apare de obicei în timpul competiţii lor sportive sau al antrenamente lor, în absenţa oricăror simptome premergătoare. Efortul fizic actionează ca un declanşator de tahicardii ventriculare maligne, mai ales în prezenţa unor anomalii cardiace subiacente, necunoscute de obicei. Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă - în SUA - şi displazia aritmogenă de ventricul drept - în Europa - sunt cele două cauze principale de moarte subită cardiacă la atleţii tineri 15. Atleţii cu vârsta peste 30 ani, consideraţi atleţi vârstnici, au un profil demografic diferit şi sunt implicaţi mai ales în practicarea unor activităţi sportive individuale cum ar fi crosul sau maratonul. Majoritatea decese lor la aceasta categorie de sportivi este consecinţa bolii coronariene ischemice I6 • Cauzele congenitale sau dobândite de moarte subită cardiacă în timpul practicării unor activităţi sportive sunt sistematizate în tabelul 2. Moartea subită cardiacă la atleţii de sex feminin, indiferent de rasă, este neobişnuită aparând într-un raport de 1:9 comparativ cu atleţii de sex masculin. Explicaţia pentru aceasta disproporţie nu este clară, dar ar putea fi corelată cu antrenamentele mai puţin intense la femei sau cu rata mai mică de practicare a activităţilor sportive, mai ales a celor cu risc crescut de moarte subită (fotbalul, de exemplu, este în mod obişnuit asociat cu moartea subită la bărbaţi)7. Moartea subită cardiacă este mult mai frecventă în comunitatea tinerilor atleti de culoare, deoarece 50% din decesele având ca substrat'cardiomiopatia hipertrofică apar la acest grup de sportivi I6 • Moartea subită non-cardiacă. Cel mai important exemplu de moarte subită noncardiacă la atleţii tineri, fără antecedente de boală structurală, este commotio cordis. Commotio cordis apare ca rezultat al unei lovituri nepenetrante la nivelul toracelui, determinând fibrilaţie ventricul ară, fără afectare estimată
823
CupitoÎui 32, r ,iduptan:a vislemuiui (ardiov~"cular la efr);
;;;;;;=======================~;;;:;-~a~n~e~v~r~is~m~e cerebrale rupte, ruptura arterei vertebrale prin :rabeluI2, Cauze de moarte
subită cardiacă la atleţii tineri (modmcat după fl7J),
• Boli ale miocardului -Cardiomiopatia hipertrofică -Cardiomiopatia arilmogcnă a \'entriculului drept -Cardiol11Îopatia dilatativă • Anomalii sau boli cOr/mar/ene -Originea anonna!ă a anerelor coronare -Ateromaroza coronarianil precoce • Anomalii ale ţesu('u!ui de conducere -Sindrom Wolff-Parkinson-White -Tahicardia ventriculară cu OIiginc In tractu! de ejecţie al venlTiculului drept --Tahicardia vcntrîculară polimorfă catecolaminergică
• Boli valvulare şi afecţiuni ale aortei -Prolapsul de valvă miirală -Stenoza aortică congenitală -Sindromul Marfan • Canalopatii --Sindromul de QT lung congenital --Sindromul Bmgada structurală a coastelor, stemului sau cordului, Pentru a declanşa fibrilatie ventriculară, lovitura trebuie să fie direcţionată la nivelu't cordului şi să apară cu 15-30 ms Înaintea vâ.rfului undei T, pe parcursul fazei vulnerabile a repolarizării. Prevalenţa exactă a commotio cordis nu este cunoscută, dar ar putea reprezenta o cauză mai frecventă de moarte subită decât multe din bolile descrise anterior, cu atât mai mult cu cât astfel de lovituri nu sunt percepute ca neobişnuite în cursul practicării anumitor activităţi sportive în cadrul populaţiei de atleţi; subgrupul cel mai susceptibil pentru commotio cordis sunt copiii şi adolescenţii, fapt explicat probabil prin complianţa crescută a peretelui toracic ce permite transmiterea energiei către miocard, Trebuie menţionat că această entitate nu este conditionată de practicarea sportului de perfol1uanţă, ea putând apărea şi în cursul unor activităţi sportive obişnuite sau ca urmare a efortului de sughiţ. Supravieţuirea după commotio cordis este neobişnuită (15%), în pofida existenţei unui cord structural normal. Supravieţuirea este Însă posibilă, asociată cu manevre de resuscitare cardiacă şi defibrilare l8 , Alte cauze de moarte subită noncardiacă sunt şocul termic, traumatisme craniene şi medulare, criza de astm bronsic,
824
lovituri nepenetrante la nivelul gâtului ll ,
CORDULATLETULUJ CARDIOVASClJLARE
ŞI
BOULE
Capacitatea de a diferenţia clinic modificările fiziologice ale cordului atletilor de anumite condiţii patologice are o importanţă fundamentală pentru aceştia având în vedere nu numai riscul de moarte subită. dar şi faptul că interpretarea unor modificări fiziologice ca fiind patologice poate determina privarea atlcţilor de beneficiile psihologice sau financiare aduse de paJticiparea la competiţii sportive, Este cunoscut faptul că adaptarea morfologică la efort poate mima aspecte ale patologiei cardiovasculare, ridicând probieme de diagnostic diferenria! cu cardiomiopatia hipertrofică, dilatativă sau cu displazia aritmogenă de ventricul drepL SP0l1ivii de performanţă pot avea ocazional anomalii electrocardiografice marcate sau aparent bizare, care, chiar 111 absenta unor anomalii structurale evidenţiabile, pot reprezenta expre~ia iniţială a unor afecţ.iuni cardiace, precedând cu mulţi ani exprimarea lor . Probleme de dignoslic se pun şi când dimensiunile cavităţilor şi pereţilor cardiaci sunt În afara limitelor considerate ca fiind normale (grosimea pereţilor VS <12 mm si dimensiunea telediastolică a cavităţii VS <60 ml11); valori pe~te aceste limite se înregistrează la aproximativ 2% dintre atleţii de performanţă bărbaţi, femeile şi adolescenţii având valori maxime acceptate mai micF, Aceste modificări se Încadrează Într-o mnă de tranziţie În care se suprapun expresia extremă a modificărilor morfologice ale cordului atletului ~i forme moderate de cardiomiopatii J1 Clarificarea acestor aspecte se poate face prin măsuri neinvazive precum răspunsul morfologic al cordului la perioade scurte de decondiţionare (3 luni) sau evaluarea ecocardiografică a fUllctiei sistolice şi diastolice a VS, Evaluarea funcţiei miocardice folosind noile tehnici ecocardiografice de imagistică miocardică, cum ar fi folosirea Doppler-ului tisular, ar putea fi utilă pentru rezolvarea acestor Ex istă din ce In ce mai multe dovezi conform cărora conditionarea prelungită prin efort fizic, ce! puţin în cadrul activitătilor ce combina efortul izometric intens cu ce! izotonic (de tip' ciclism, canotaj), poate mima hipertrofie patologică şi duce la boală miocardică sau moarte subită. Chiar şi hipertrofia calitativ normală poate fi asociată cu evoluţie nefavorabilă la anumiţi sportivi K, Astfel, există date confonl1 cărora remodelarea cardiacă (morfologică şi electrică) nu este complet reversibilă nici după mulţi ani la atleţii decondiţionaţi, sugerând faptul că antrenamentul prelungit poate determina afectare miocardică permanentă1223
Mic tratat de CARDIOLOGIE
BffiLIOGRAFIE HaskelI WL, Lee IM, Pate RR, el al. Physical Activity and Public Health: Updated Recommendation for Adults From the American ColIege of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007;39:1423-34. 2. Mitchell JH, HaskelI W, SnelI P, Van Camp SP. Task Force 8: classification of sports. In: Maron BJ, Zipes DP, eds. 36th Bethesda Conference: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coli CardioI2005;45:1364-7. 3. American College of Sports Medicine. Position Stand on The Recommended Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory and Muscular Fitness, and Flexibility în Adults. Med. Sci. Sports Exerc 1998;30:975-91. 4. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, el al. American Heart Association Scientific Statement: recommendations for physical activity and recreaţional sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004; 109:2807-16. 5. Naga M, Srikanth K, Biju C, Rohit RA. Review: Endurance exercise and resistance training în cardiovascular disease. Therapeutic advances în cardiovascular disease 2008;2:115-21. 6. WilIiams MA, Haskell WL, Ades PA, el al. Resistance exercise în individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;116:572-84. 7. Maron BJ, Pelliccia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risks ofsports, including sudden death. Circulation 2006; 114: 163344. 8. Dom GW II. The fuzzy logic of physiological cardiac hypertrophy. Hypertension 2007;49:962-70. 9. Baggish AL, Wang F, Weiner RB, el al. Training-specific changes în cardiac stmcture and function: a prospective and longitudinal assessment of competitive athletes. J Appl Physiol 2008; 104: 1121-28. 10. Babaee Bigi MA, Aslani A. Aortic root size and prevalence of aortic regurgitation în elite strength trained athletes. Am J Cardiol2007; 100:52830 [abstract]. Il. Maron BJ. Sudden death în young athletes. N Engl J Med 2003;349:1 064107. 1.
12. Bidart CM,. Abbas CE,. Parish JM, el al. The noninvasive evaluation of exercise-induced changes în pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:270-5. 13. Fagard R. Athlete's heart. Heart 2003;89:1455-61. 14. Faber L, van Buuren F. Athlete screening for occult cardiac disease: no risk no fun? J Am ColI CardioI2008;51:1040-1. 15. Martin M, Reguero JJR, Castro MG, el al. Hypertrophic cardiomyopathy and athlete's heart a tale of two entities. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 1513. 16. Maron BJ, Thompson PD, Ackemian MJ. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities în competitive athletes: 2007 update: a scientific statement [rom the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology F oundation. Circulation 2007; 115: 1643-55. 17. Basavarajaiah S, Shah A, Shanna S. Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007 ;93 :287 -9. 18. Mitten MJ, Maron BJ, Zipes DP. Task Force 12: Legal aspects of the 36th Bethesda Conference recommendations. J Am Coll Cardiol 2005;45: 1373-5. 19. Pelliccia A, Di Paolo FM, Quattrini FM, et al. Outcomes în Athletes with Marked ECG Repolarization Abnormalities. N Engl J Med 2008;358: 152-61. 20. Kasikcioglu E. Gray zone probJem în athletes. Eur Heart J 2007;28: 2415-6. 21. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, el al. Differentiation between pathologic and physiologic left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension and in athletes. Am J Cardiol 2001 ;88:53-8. 22. Luthi P, Zuber M, Ritter M, el al. Echocardiographic findings în former professional cyclists after long-term deconditioning of more than 30 years. Eur J Echocardiogr 2008;9:261-7. 23. Baldesberger S, Bauersfeld U, Candinas R, et al. Sinus node disease and arrhythmias în the long-term follow-up of former professional cyclists. Eur Heart J 2008,29:71-8.
825
Capitolul 32.1. Adaptarea sistemului cardiovascular la efort
826
CAPITOLUL
32.2
FEMEILE
ŞI
BOLILE CARDIOVASCULARE
Introdncere ............................................................................................. 827 Boala coronariană ischemică ...................................................................... 827 Forme de manifestare ............................................................................. 827 Mecanisme etio- şi fiziopatologice ......................................................... 829 Angina cu coronare permeabile ............................................................. 829 Factori de risc ........................................................................................ 829
INTRODUCERE În Europa, 55% din decesele persoanelor de sex feminin sunt consecinţa bolilor cardiovasculare (BCV), în special a bolii coronariene ischemice (BCI).l Mortalitatea prin BCV este pe primul loc atât la bărbaţi, cât şi la femei; cercetări recente au reliefat însă faptul că sistemul cardiovascular prezintă un pronunţat dimorfism sexual, condiţionat genetic. 2 Sexul este un status biologic determinat nu numai de cromozomii sexuali, dar şi de interacţiunea lor cu cromozomii autozomali, de inactivarea cromozomilor X sau hormonii sexuali. Cromozomul Y este responsabil, de exemplu, de diferenţele de tensiune arterială între bărbaţi şi femei sau de reacţia lor diferită la stres. Cromozomul Y se transmite intact de la tată la fiu. Cromozomul X joacă un rol important în hipertensiunea arterială, malformaţiile cardiovasculare, cardiomiopatia dilatativă sau sindromul Tumer. Spre deosebire însă de cromozomul Y care este specific masculin, cromozomul X este comun ambelor sexe; deşi femeile au doi cromozomi X unul dintre ei este inactivat. Genul, pe de altă parte, este rezultatul nu numai al caracteristicilor sexuale, dar şi al influenţelor socioculturale şi educaţionale (în unele societăţi, de exemplu, obezitatea la femei este preţuită în timp ce în altele
Insuficienţa cardiacă ................................................................................. 830 Hipertensiunea arteriaIă ....................... '" ................................ '" .............. 832 Bolile cardiace congenitale şi valvulopatiile .............................................. 832 Medicaţia cardiovasculară ........................................................................ 832 Bibliografie ............................................................................................. 832
dimpotrivă). În acest context putem concluziona că sexul şi genul condiţionează reacţia sistemului cardiovascular chiar şi în prezenţa unei componente genetice importante. 3 Înţelegerea acestor diferenţe are importanţă crucială, atât pentru ameliorarea diagnosticului şi tratamentului BCV, cât şi pentru dezvoltarea unor eventuale opţiuni terapeutice sexspecifice.
BOALA CORONARIANĂ ISCHEMICĂ FORME DE MANIFESTARE Prevalenta şi incidenţa anginei pectorale (AP), ajustată în de vârstă, este mai mică la sexul feminin în comparaţie cu sexul masculin. Cum însă populaţia de femei vârstnice o depăşeşte pe cea a bărbaţilor, în jurul vârstei de 75 ani numărul femeilor extemate cu diagnosticul de AP îl depăşeşte pe cel al bărbaţilor. 4 În plus, femeile se prezintă, şi sunt spitalizate, mult mai des decât bărbaţii pentru evaluarea durerii toracice, a cărei percepţie este mult mai intensă. Ca urmare, în ansamblu, prevalenţaAP este similară sau uşor mai mare la femei. 5 funcţie
Figura 1. Algoritm de evaluare a pacientelor cu risc intermediar-crescut de boală coronariană ischemică (modificat, cu permisiune, FE - fracţie de ejecţie; VS ventricul stâng.
după
[4]).
827
Capitollil J.?
Prin comparaţie cu bărhaţii. femeile cu AP sunt mai în vârstă, mult mai adesea hipertensive, mai putine sunt fumătoare sau cu antecedente de infarct miocardic acul (tabelul 1), Femeile cu BCI sunt subinvestigate, subdiagnosticate şi subtratate. r, Euro Heart SlilTeV a relevat faptul că femeile cu AP au şanse mai mici să fie . invaziv sau neinyazi\, sau să primească tratament maxima!. fie acesta medical (inclusiv medicaţie antiagrcgantă şi hipolipemiantă) sau de revascularizare coronariană, chtar şi in prezenta stenozelor coronariene semnificative doclimentate angiografie. de diagnostic
Tabelul 1. Boala cOf
asemi'inilri
• BCI este o cauză majoră de deces • Creşterea prcvalenţei BCI Epidt'lIliulogie cu vârsta • Scăderea mortalitaţii prin Bel În ultimele decenii
• Apariţia BCI la vârste mai avansate • Pre\ alenlă şi incidenţă mai scăzută a Bel la toate vârstelc
• Risc mai mic de C\ enirnel1tc la aceeaşi •
• Aterosc!eroza şi tromboza sunt principalele cauze Fiziopatologie de sindroame coronariene stabile şi instabile
Aspecte clinice
Prognostic
Ar --
• Leziuni ale coronaTelor epicardice mai puţin obstructive şi extensivc • Microcircnlaţiealterată, vasomotricitate afectată, eroziuni, disecţii coronare şi trombofilii mai frecvente decât la bărbaţi
• Probabilitate pre-tcst de BCI mică 'Angina pectoralii tipică estc • Între pacienţii cu SCA: cea mai frecventă formă de -- Al m8i Ji'ecventă, pref.entare simptome atipice, vârstă mai avansat:!, mai multe • Ghidurile de BCT nu prevăd recomandări specifice In comorbiditilţi limc(ie de sex - Amânări şi subutilizări al e procedurilor diagnostice şi terapeutice
• Progno&\ic pe termen lung şi scurt similar după SCA non STşi tM
angină instahilă;
• Mortalitate pre--spital mai în caz de IMA • Prognostic mai bun la 30 J:ilc după Al scăzută
BCi hoa18 cardiacii ischelYlJc5:. IM - infarct miocardic cu de ST; SCA - sindrom coronarian (;leUL; SC:-\ nOD-ST sindrom coronarian acut făr[l supradeni\"elare de ST. supnKi~nj\ clare
828
Femeile
şi
bolile cwdiovasculare
al Bel la femei se bazează - la fel ca în cazul bărbaţilor - pe probabilitatea pretest de a avea boala. Femeile cu probabilitate de Bel moderat-înaltă trebuie investigate nein"aziv, algoritmul recomandat fiind cel din figura 1. Probabilitate pretest moderat-Înaltă de BCI au femeile peste 50 ani cu durere toracică sau atipică, femeile sub 50 ani cu durere tipică şi femeile simptomatice cu diabet zaharat sau factori de risc multipli. 4 Euro Reart nu a releval nici o deosebire sex-specifică în evoluţia pacienţilor cu AP cu excepţia subgrupului de femei cu BCI documentată angiografie, al căror risc de deces sau int~1fct miocardic acut (IMA) la Uri an este de 2 ori mai mare decât al bărbariior. Prevalenţa
ŞI
incidenţa
infarctului
miocardic
acut
este substanţial mai mică la femei, indiferent de vârstă. În cadrul pacienţilor cu sindroame coronariene acute (SCA), femeile au mult mai frecvent angina instabHă şi IMA fără supradenhrlare de ST (NSTEMl) şi mai puţin frecvent lMA cu supradcnivelare de ST (STEMI), JI1 comparaţie cu bărbaţii.' Incidenţa durerii toracice la femeile cu SCA este similară cu cea a bărbaţilor, dar mult mai ildesea are localizare atipicâ (In spate, mandibulă, gât), intensitate mai mare şi simptome adiţionale cum ar fi greaţă, astenie, ameţeli, dispnee şi anxietate< Prin urmare, simptome considerate atipice pentru bărbaţi pot fi considerate caracteristice pentru femei, Femeile au dominantă parasimpatică în controlul nervos autonom al tonusului cardiac, ceea ce explică rata mai crescută a sincopelor, hipotensiunii arteriale şi bradicardiei după IMA în comparaţie cu bărbaţii, care dezvoltă mai frecvent tulburări maligne de ritm ventricular şi au o mai mare incidenţă a morţii subite. 4 Primul IM A apare, în medie, eu 9 ani mai târziu la femei decât la bărbaţi. g Femeile cu SeA sunt nu numai mai în vârstă, dar au şi un cumul mai mare al factorilor de risc şi comorbidităţilor comparativ cu bărbalii. Deşi rata de deces \'n spital a femeilor cu lAtA este similară cu cea a bărbaţilor, probabilitatea ca acestea să beneficieze de reperfuzie farmaeologică sau intervenţională precoce sau chiar de instituirea rapidă a tratamentului medical este mai mică< Pe de alta parte, rata de deces în spital D femeilor Cli STEMI este mai mare decât a bărbaţilor, ca urmare a excesului de mortalitate în primele 24 de ore de la infarct. În ce măsură aceasta este consecinţa subutilizarii tratamentului STEMI conform ghidurilor la femei comparativ cu bărbaţii a gravităţii bolii la femei, care mor înainte de a primi tratament adecvat, este greu de precizat. 9 Inegalitatea în funcţie de sex la pacienţii cu IMA este menţionată nu numai in legătură cu tratamentul fazei acute., dar şi cu toate manevrele medicale şi procedurile invazive ulterioare. Femeile sunt explorate coronarografic mai puţin decât bărbaţii, chiar şi după IMA. Este cunoscut faptul ca femeile au rata sângerarilor şi a complicaţii lor la locul de acces vascular mai mare decât bărbaţii. Pe de altă parte, complicaţiile precoce după angioplastie par mai degrabă asociate cu suprataţa corporală mică decât cu diferenţe legate de sex,lO Dacă mortalitatea imediată după tratamentul chirurgical este mai mare la aceasta constatare nu este valabilă pe termen
Mic iralal do' CARDIOLOGIE ~~--~----~----_.-----~--~.---~-----_.-------------
lung.' Cu toate acestea femeile obţin in mai mică măsură o ameliorare funcţională post-bJ'-pass şi au respitalizari mai frecvente decât bărbaţii. 1 i
1\lECANJSME ETlO-
ŞI
FIZIOPATOLOGICE
Una din cele mai surprinzătoare concluzii ale studiilor ultimilor ani este ca numai 50% din femeile cu durere anginoasă au leziuni coronariene stenotice (>50% din lumen), celelalte având leziuni coronariene non-obstructivc sau artere coronare aparent 1101111ale. 12 Această afirmaţie este adevărată şi în cazul femeilor explorate invaziv după un SCA, la care probabilitatea de a avea leziuni coronariene minime sau absente este mult mai mare decat în cazul bărbaţilor. Il Datele de morfologie coronariană şi cele obţinute folosind ultrasonografia Întravasculară relevă faptul că bărbaţii au o Încărcătură aterosderOÎicâ mult mai scverţt şi plăci de
endoteliale atunci când mecanismele reparatorii -U-1
microvascularr/ enduieliu independelllă celulelor musculare netede mai degrabă epicardică, este incriminati! tot m?li frec\"cnt drept sursă de ischemie la femei cu durere Rezena de flux coronarian -- raportul dintre fluxul cownarian de repaus şi fluxul maxima! după indusă de adenozină ~ permite eyaluarea fimcţională a microcîrculariei, ea fiind alterată la mar,' parte din femeile incluse în studiul \'·lSE. Fluxul corolîarÎan lent sau existenţa unor anomalii metabolice sunt alte cauze dovedite de durere anginoasă în absenta IcziuniJor coronariene obstructive n arteriale ~ care afecteaza atât durata diastolei, cat şi gradientul de presiune pe toată lungimea patului coronarian _.. poate explica prezenţa durerii anginoase 111 absenţa stenozelor coronariene, mai ale~ la femeile În vârstă. ls
ANGINA el.] CORONAIU-: I'ERMEAIULE Angina microvasculară (cunoscută în literatură şi sub numele de sindrom este o îmâ!nită Jh,cvenL la femei, categorie de pacienţi la care s-a demonstrat () recurenţ5 mai mare a durerii şi il spitaliziirilor şi o evaluarilor invazive eoronarien<:'. Capitolul De~j în general prognosticul global al acestor pacienţi este unul femeile ar trebui s~i aibă parte de o atentie specială, având în vedere faptul eă. datele din literatură că dintre femeile cu angină persistentă şi eoronare permcabile vor avea un eveniment cardiovascular în viitor. lr' r< iseul de apariţie a llnui astfel de inclusiv deces, este de două ori mai mare dcdît în cazul femeilor cu faril angină persistentă. stenOL.elor se nu este o dovadă că la pacientele cu semne 'li de boală cardiacă ischemică, in absenţa unei alte etiologii dovedite, durerea toracică este non-cardiacă. 1 \
FACTORI DE RISC Factori de dsc tradiţionali. Studiul INTERITEAHT, care a inclus 15152 cu [MA şi 14820 pacienti control, a relevat faptul ca 90% din riscul de apariţie al IMA, at'lt la bărbaţi, cât şi la femei, poate Jî atribuit factori de modificabili: fumatul, diabctul zaharat hipenensiunea arterÎală stresul psihosociat creşterea raportului seric allipoproteineJor apolJ/A 1, creşterea raportului Înlre circumferinţrr tai iei şi cea a l"oapsei, ingestie scăzută de fhlCie şi legume, efortului fizic şi ingestie scăzută de alcool. Comparaţia factorilor de risc (FI<) la bărbaţi şi femei tinere a dovedit că fumatul şi dislipidemia sunt FR dominanţi la bărbaţi, mai mari de alcool pare ln timp ce HTA, DZ, factorii Şi fizice sunt FH la
829
Capitolul 32.2. Femeile şi bolile cardiovasculare
de vârstă În privinţa apariţiei primului IMA prin nivelul crescut al FR la bărbaţii tineri în comparaţie cu femeile. Merită subliniat faptul că prezenta DZ la femei este asociată CL[ o creştere de 37% a mOltalităţii prin BeV, comparativ cu existenţa unui lMA 1n antecedente. La bărbaţi în schimb, existenţa unui IMA în antecedente creşte riscul de mortalitate comparativ cu DZ.' Nu numai că femeile prin BeV cu tinere cu DZ au un risc crescut de mOltalitate prin BeV, dar şi riscul de deces prematur după primul IMA este mai mare, foarte probabil ca urmare a alterării vasodilataţiei endoteliudependente (vasodilataţie care este în mod normal mai intensă la femei decât la bărbaţi).320 Factori de risc specifici. Există un număr de boli cu afectare vasculară, majoritatea cu debut la vârstă tânără, care sunt markeri de risc pentru apariţia tardivă. a Bel la femei. O palte a acestor afecţiuni sunt specifice sexului feminin- hipertensiunea (preeclampsia şi eclampsia), disecţii vasculare peripartum (disecţia acută de aortă. sau disecţia acută proximală a arterelor coronare), diabetu! gestaţional, copii cu greutate mică la naştere, sindromul ovarelor polichistice sau hipoestrogenemia hipotalamică. Disecţia spontană a a1terelor coronare apare în 80% din cazuri la femei, nu doar în perioada peripartum, ci şi la femeile care primesc anticoncepţionale orale, iat artera cel mai frecvent afectată la femei este artera descendentă anterioară (Cazul clinic 46). Alte boli cu afectare vasculară sunt nespecifice, dar au prevalenjă mult crescută la femei: migrena, boala Raynaud, spasmul coronarian, vasculite (boala Takayasu, artrita reumatoidă, boala lupică, arterita temporală, polimialgia reumatică).21 Structura vasculară este diferită la femei, coronarele lor fiind mai mici decât la bărbaţi, chiar şi după indexare În funcţie de suprafaţa corporală, şi mai puţin compliante. În plus, vasele femeilor suferă un proces de remodelare (modificare de calibru) în timpul şi după sarcină. Funcţia vasculară. Hormonii sexuali influenţează reactivilatea vasculară atât via endoteliu, cât şi prin acţiune directă asupra muşchilor netezi vasculari. În plus, în timpul vieţii, patul vascular feminin este supus unor impOltante fluctuaţii h0n11onale legate de pubertate, sarcina, perioada peripartum, menopauza sau folosirea contraceptive lor orale ori a terapiei dc substituţie honnonaJă 22 ea urmare, vasele femeilor sunt expuse unor alterări funcţionale mult mai severe decât ale bărbaţilor. ) Factorii de risc pentru ateroscleroză - HTA, DZ, obezitatea, sindromul metabolic, hipertrigliceridemia, inactivitatea fizică - nu numai că sunt mult mai frecvent întâlniţi după menopauză, dar foarte adesea există un cumul important per individ al acestora. Dacă la aceştia adăugăm factorii de risc specific menţionaţi anterior, putem cOl1cluziona după menopauză, femeile au o Încărcătură aterosclerotică a coronarelor mult mai importantă decât bărbaţii. În aceste condiţiL chiar şi în artere!e coronare aparent n0l111ale afectarea aterosclerotică difuză poate induce anormal crescute care limitează fluxul sanguin, atât mai post-revascularizatie. 21 cat femei.' poate fi
830
Diferenţa explicată
Nu trebuie uitat faptul că deficitul de estrogeni, asociat cu menopauza, induce importante tulburări vasomotorii cu impact negativ asupra calităţii vieţii. Deşi ameliorarea acestora se poate obţinc cu terapie de substituţie hormonală (nu există dovezi ca aceasta ar creşte riscul de cancer de sân), riscul cardiovascular asociat acestuia depăşeşte, după menopauză, nu şi la femei tinere, beneficiile potenţiale, asfel încât terapia hormonal a nu este indicată pentru profilaxia primară sau secundară a bolilor cardiovasculare la femei vârstnice. 2 ' Îngrijirea corectă a femeilor perimenopauză este o sarcină comună a ginecologului şi cardiologului; pentru profilaxia primară a BeV, ginecologul trebuie să avertizeze pacientele despre importanţa modificării stilului de viaţă, iar cardiologul trebuie sa trateze agresiv FR cardiovasculari .n
Femeile cu insuficienţă cardiacă (lC), spre deosebire de cu le, sunt mai vârstnice, au mai frecvent HTA, DZ şi fibrilaţie atrială şi mai rar Bel ca substrat etiologie al acesteia. 24 le este de 2-5 ori mai frecventă la diabetici, mai ales la femei, chiar după excluderea Bel, foarte probabil datorită cardiomiopatiei diabetice asociate. lI Femeile au şanse mai mici să fie internate într-o secţie de cardiologie şi, în consecinţă, au şanse mai mici de evaluare corectă a funcţiei cardiace. În aceste condiţii nu este de mirare că lC cu disjill1cţie sistolică de fiS la femei este tratată. în mai mică măsură conform recomandări lor din ghiduri, în comparaţie cu bărbaţjj medicamentele cu impact pe supravieţuire, cum sunt inhibitorii enzimei de conversie, beta-blocantele şi spironolactona, fiind mai rar prescrise spre deosebire de digitală care este frecvent recomandată femeilor. 24 •25 Aproape jumătate din populaţia spitalizată pentru le are funcţia sistolică prezervată, categorie din care 60% sunt femei. Funcţia diastolică se deteriorează semnificativ mai mult în populaţia vârstnică de sex feminin în comparaţie cu cea de sex masculin, ceea ce explică în plus incidenţa mai mare a le diastolice in rândul femeilor 26 Femeile având mai adesea le cu funcţie sistolică prezervată, iar Bel fiind mai puţin incriminată ca substrat etiologie al acesteia este de aşteptat ca supravieţuirea femeilor cu Te să fie mai puţin influenţată în comparaţie cu bărbaţii. 24 le odată diagnosticată, timpul mediu de supravieţuire este de 1,7 ani pentru bărbaţi şi 3,2 ani pentru femei. Rata mortaliiăţij la 5 ani este de aproximativ 50% atât pentru femei, cât şi pentllJ bărbaţii
bărbaţi.
Deşi rata mortalităţii asociate le a scăzut semnificativ în ultimii 20 ani la bărbaţi (28-50%) scă.derea nu este la fel de importantă la femei În pofida celor menţionate anterior, femeile trăiesc cu mai multe invalidilăţi induse de bolile cardiovasculare şi au o calitate a vieţii dependentă de starea de sănătate mult diminuată în comparaţie cu
Mic tratat de CARDIOLOGIE
CAZ CLINIC 46 C.M., 48 ani, F D.lagnostic: Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST. Leziune unicoronariană artera descendentă anteriOarătAri*).ml;';~~ţie spontană. . • Istoric: pacientă fumatoare; internare pentru evaluare; în unnă cu o săptămână durere tipic anginoasă cu durată de 30 minute, de insuficienţă ventriculară stângă (prima durere de acest fel) şi de modificări elecrocardiografice de ţip
Coronarognme: .ineident!l· OAS ~. IţIlÎcor:onlţl'Îană ADA IIl(să~eata)';-A;IJAs~ prelungeştesubapejj;~ frigând o porţiulle4in peretele inferior. .
Electrocardiograma de repaus in ortostlţtism - la internarea de reevaluare după 6 luni de tratament medicamentos cu beta-blocant (metoprolol), antiagregant plachetar (aspirina) şi statină - unde T negative DU, DIU, a VF, V3-V6.
831
Capitolul 32.2. Femeile şi bolile cardiovascular~
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Hipertensiunea arterială (HTA) este mai frecventă la bărbaţi decât la femei în populaţia cu vârsta mai mică de 45 ani. 27 Această observaţie este valabilă nu numai pentru populaţia adultă, dar şi pentru cea foarte tânară, în rândul căreia, nu numai că valorile TA sistolice sunt mai mari la băieti, dar magnitudinea acestui risc creşte spre adolescenţă. 28 După 45 ani, prevalenţa HTA este mai mare în rândul populaţiei de sex feminin. 3 Modificările hormonale (inclusiv folosirea contraceptivelor orale şi a terapiei de substituţie hormonală), HTA indusă de sarcină şi obezitatea sunt câţiva dintre factorii implicaţi în patogeneza HTA la femei. Femeile în perimenopauză au risc crescut de dezvoltare a HTA, această perioadă fiind asociată în plus şi cu activare a excesivă a sistemului renină angiotensină. 23
În plus, femeile de vârstă medie/vârstnice dezvoltă un hemodinamic acut la stresul mental mult mai pronunţat decât bărbaţii, exprimat prin creşterea exagerată a frecvenţei cardiace, a TA, a debitului cardiac şi a rezistenţei vasculare sistemice. 29
răspuns
mică decât la bărbaţi. Independent de severitatea regurgitării, dimensiunile ventricul ului şi atriului stâng sunt mai mici în valori absolute, dar mai mari după indexarea acestora în funcţie de suprafaţa corporală la femei comparativ cu bărbaţii. Faptul că, la femei, dimensiunile cordului sunt mai mici face ca severitatea regurgitării mitrale sa fie subestimată şi tratamentul chirurgical recomandat tardiv. 32 Evoluţia pe termen lung după protezarea aortică sau mitrală este şi ea diferită în funcţie de sex. Femeile, deşi au rată de supravieţuire mai bună şi mai puţine reintervenţii, fac mai frecvent accidente vasculare cerebrale decât bărbaţii. 33 Riscul de apariţie a hipertensiunii pulmonare la femei cu boli congenitale este cu 35% mai mare decât la bărbaţi. 3 ! Hipertensiunea pulmonară idiopatică este, de asemenea, mult mai frecventă la femei. 30 Merită menţionat şi faptul că riscul de apariţie a endocarditei infecţioase este cu 47% mai mic la femei decât la bărbaţi, fie datorită distribuţiei Iezi uni lor susceptibile diferită în funcţie de sex, fie datorită igienei orale mai bune la femei decât la bărbaţi. 30 .3!
MEDICAŢIA CARDIOVASCULARĂ
BOLILE CARDIACE CON GENITALE VALVULOPATIILE
ŞI
Bolile cardiace congenitale (BCC) ce afectează tractul de intrare al cordului, cum sunt defectul septal atrial sau boala Ebstein-au prevalenţă crescută la femei, în timp ce defectele congenitale care interesează tractul de golire, cum sunt bicuspidia aortică, stenoza aortică, coarctaţia de aortă şi transpoziţia de mari vase, sunt mai frecvente la bărbaţi. Femeile au un risc cu 33 % mai mic de apariţie a complicaţiilor - anevrism, disecţie sau chirurgie aortică - în bolile aortei. 30 Acest fapt ţine nu numai de prevalenţa de 4 ori mai mare a bicuspidiei şi coarctaţiei de aortă, ambele asociate cu aortopatii la bărbaţi, ci şi de dimensiunile aortei. Deoarece aorta are dimensiuni mai mici la femei, iar criteriile pentru chirurgi a aortei nu sunt sex specifice este de aşteptat ca bărbaţii să atingă pragul pentru tratament chirurgical mai devreme decât femeile. În plus, în bolile aterosclerotice bărbaţii sunt mai probabil supuşi tratamentului chirurgical, deşi ruptura aortei este mai frecventă la femei. Mortalitatea operatorie este mai mare şi evoluţia postoperatorie este mai puţin bună la femeiY În prolapsul de valva mitrală (PVM) femeile au mai rar afectare de valvă mitrală posterioară, dar au grosimea valvelor mai mare; de asemenea, severitatea regurgitării mitrale este mai
Diferenţele de răspuns la medicaţia cardiovasculară între femei şi bărbaţi sunt corelate cu greutatea corporală mai mică, dimensiunile mai mici ale organelor şi cantitatea mai mare de grăsime la femei. Administrarea de doze fixe, necorelate cu greutatea corporală, induc frecvent concentraţii plasmatice mai mari la femei decât la bărbaţi, datorită volumului de distribuţie mai mic. În plus, schimbările hormonale modifică activitatea enzimelor implicate în metabolizarea medicamentelor. Concentraţiile plasmatice mai mari cresc riscul de apariţie a reacţiilor adverse induse de diferite medicamente. Nu în ultimul rând, există diferenţe în eliminarea medicamentelor, rata filtrării glomerulare fiind mai mică la femei. 34 De asemenea, există diferenţe legate de farmacocinetica medicamentelor. Nivelurile plasmatice ale beta-blocantelor sunt mai mari la femei decât la bărbaţi, dar efectele lor pe mortalitate sunt similare. Tusea indusă de inhibitorii de enzimă de conversie este de două ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Pentru digitalice există dovezi că mortalitatea datorită supradozajului este mai mare la femei decât la bărbaţi. Efectele proaritmice de tipul torsada vârfurilor, ca expresie a sindromului de QT lung dobândit, sunt semnificativ mai frecvente la femei decât la bărbaţi. 35
BIBLIOGRAFIE 1. Wor1d Health Organization Statistical Information System 2004. www. who.int/whosisl 2. Seda 0, Tremblay J, Gaudet D, el al. Systematic, genome-wide, sexspecific linkage of cardiovascular traits in French Canadians. Hypertension 2008; 51: 1156-62.
832
3. Pilote L, Dasgupta K, Guru V, el al. A comprehensive view of sex -specific issues related to cardiovascular disease. CMAJ 2007; 176:S I-S44. 4. Andreotti F., Marchese N. Women and coronary disease. Heart2008;94: 10816. 5. Hemingway H, Langenberg C, Damant J, el al. Prevalence of angina in
Uie
Ira/al
C4RDfOLOU1E '-----~--~~<-~----------
"'omell versus men: a systl'1I1aiic reI lew and mela-analysis of internaţional \urialions across 3 j countrics, Circulation 2008: 117: 1516-36. 6. Stramha-Badiak 'il, Fox Ki\1.. Priori SG, el al. Cardimascular diseases in Ilomen: a statement Irom tile Plllicy conierencc ofthe European Societ} of Cardiolog\. Eur Bear! J 1006;27:994-1005. 7. Daly C, Ckrnens F, Lop~z Sendun JL. el ai. Gender diftcrcnccs in thc management and clinical llutcorne of ,ulbk angina. Circulation 2006;113:490-8. ~. Anand SS, Islam S, Rosengrcll A, el a! on behal±' of til,: j",TERHEART fnwslig3lors Risk factors for myocardial in!ilrCTion in wumen ami men: insights tI om the Il'\TERHEART slud). Eul' Heart J 2008;29:932-40. 9. Jncid H, FUllaro\\ (ie. Cannu!1 CP, ei al Sex diiTerences in medical care and early death arter llld dastic arteric" leads 10 cOJ11promised coronary ftow. Hcart 200g;94: (,90·1. 19. Bugiardini R. Womcn, 'non-specific' chesl puin,
the S\\ cdish Register of [nt()rmatiol1 and Kl10wledge aboUl S\h'dish H",lr[ ]nte11',i, e Carc Admission (RIKS-HlA). Hearl200ii:94:1565-70. 21. P~p;ne Cl, Kerensky RA, Lamberl CR. el (lI. Some thouO!hts 011 111" \asculopathy of \\om"l1 wilh ischemie hc'art disease. J Am Coli Cardi"l 2006:4 7:30S-35S. 22. Orsl1al .IM, j
833
Capitolul 32.2. Femeile şi bolile cardiovasculare
834
CAPITOLUL
" IN Introducere. hcmodinamice În sarcina nOI·maIă .. . Efectele hemodinamice ale travaliului. ............. . Modificările hemodinamice postpartllm .. Aritmiile în sarcină ....................................... . Modificări de coaglliabilitate .... . Modificări vasculare ........ . Modificările
. .... 835 ..... 835 ................ 836 .............. 836 ... 837 ...... 837 ..... 837
INTRODUCERE În timpul sarcinii, aparatul cardiovascular matern suferă fiziologice, menite a satisface necesităţile metabolice crescute ale fătului şi ale mamei. Cunoaşterea noilor parametri fiziologiei este foarte importantă pentru înţelegerea modificărilor care însoţesc examenul clinic şi probele paraclinice cardiovasculare ale gravidelor, modificări care pot mima sau masca o boală cardiovasculară, dar şi pentru tratamentul corect al afecţiunilor cardiace în această perioadă. modificări
Modificările hemodinamice majore in timpul sarcinii includ expansiunea volumului sangvin, creşterea debitului cardiac şi scăderea rezistenţelor vasculare sistemice. Volumul sangvin creşte începând cu săptămâna a 6··a de sarcină, Într-un ritm rapid până în săptămâna 28, ulterior lent până la termen. Volumul plasmatic creşte în medie cu 50% faţă de nivelul pregestaţional, înregistrându-se variaţii interindividuale mari (creşteri Între 20 şi 80%), dar cu un grad similar al intensităţii hipervolemiei la aceeaşi persoană în sarcini diferite. Creşterea volumului sangvin este mai importantă în sarcinile multiple faţă de cele cu făt unic şi la multipare faţă de primipare l . În paralel, are loc şi creşterea progresivă a volumului eritrocitm; variind Între J 7 şi 40%, disproporţionat faţă de creşterea volumului plasmatic, conducând la hemodiluţie, scăderea hemoglobinei faţă de nivelul pregestaţional la valori de 11-12 g/dl şi a hematocritului la 33-38%, realizând tabloul biologic de "anemie fiziologică" de sarcină. Hematocritul scade până în săptămâna 30 de sarcină, ulterior creşte. Este frecvent necesară administrarea de suplimente de fier şi acid folie, pentru o restaurare a nivelului hemoglobinei în sarcină !.2
Mecanismul hipervolemiei din
sarcină
este multi factorial,
Evaluarea cardiacă În sarcină Semne şi simptome ....... . Modificările l\lodificările
......... 1\.<8 ........ .!.;}8
electrocardiograiice. ccoeardiograficc ............. .
. ........ ))3<;
... 83g
Sarcina la pacientcle cu holi cardiace .. . Bibliografie ............. .
..840 .... x40
fiind implicaţi în primul rând hormonii stemizi placentari. Estrogenii produc retenţie de sodiu atât prin acţiune directă la nivel renal, cât şi prin creşterea producţiei hepatice de substrat al reninei. Se înregistrează astfel o creştere a nivelului plasmatic al reninei, sintetizate atât la nivel hepatic, cât şi uterin, cu hiperaldosteronism şi retcnţie secundară de apă şi sodiu. Alte mecanisme incriminate În creşterea resorbţiei hidrosaline sunt legate de alţi hormoni Cii nivel crescut în sarcmă: dezoxicorticosteron, prostaglandine, prolactina, hormon lactogen placentar, hormonul de creşterei. Creşterea volumului sangvin este foarte importantă, Întrucât facilitează schimburile matemo-fetale de gaze sangvine, nutrienţi şi metaboliţi şi reduce impactul pierderilor sangvine materne din timpul naşterii 2 • Debitul cardiac începe să crească în săptămâna 5 dc sarcină, cu un maximum în săptămâna 24, dind atinge un nivel crescut cu aproximativ 45-48%, nivel la care se mentine rână la naştere. Creşterea debitului cardiac se realizează prin: --creşterea volulI1ului-bâtaie, care începe în săptămâna 8 şi este maximă în săptămâna 20; volumul-bătaie scade uşor după săptămâna 38; ~creşterea progresivă a frecvenfei ventrlculare, care Îllcepe în săptămâni.1 5 şi este maxima in săptămiina 32. Alura ventriculară creşte în medie cu IO-20/min p,lni"i la termen, ,. Debitul canlia(' • \ 'olumul
bătaie !ţ;t) Alura n~ntrkuladi
so
~
Săptăman3
26
Q
~
~8
rn
de gestaţie
Figura 1. Variaţia debitlllui cardiac, a volumului-bătaie şi a alnrii veoLriculare în timpul ;,l!rclnii (modificat după [3 D.
835
Capitolul 32.3. frecvenţa cardiacă medie în sarcină fiind de 78-89/min. Sarcinile geme Iare se însoţesc de o creştere precoce şi la un nivel mai înalt a frecvenţei ventriculare, având drept rezultat şi o creştere a debitului cardiac cu 15% mai mare faţă de sarcinile unice (fig. 1)1,3. Supraîncărcarea volemică este asociată cu o creştere uşoară a dimensiunilor cavităţilor cardiace; în plus, a fost demonstrată şi o hipertrofie a pereţilor ventriculului stâng, consecinţă atât a creşterii stresului mecanic, cât şi a creşterii concentraţiei estrogenilor, care activează mecanisme genetice şi transcripţionale cu hipertrofie miocitară consecutivă4 • Rezistenţele
vasculare şi tensiunea arterială (TA) o scădere în primele două trimestre ale sarcinii, mecanismele incriminate fiind următoarele: -vasodilataţia mediată de oxid nitric (NO), fiind demonstrată o creştere a activităţii NO sintetazei, stimulată de estrogeni şi de încărcarea volemică; -vasodilataţia realizată de creşterea prostaciclinei; -scăderea rigidităţii şi creşterea complianţei aortei; -dezvoltarea circulaţiei placentare de joasă presiune şi volum crescut. Astfel, are loc o diminuare a TA, mai ales pe seama TA diastolice, care este cu 10 mmHg mai mică faţă de valorile anterioare în săptămâna 13-20 de sarcină. TA înregistrează cele mai mici valori în săptămânile 22-24, apoi are loc o revenire lentă a TA în trimestrul III până la nivelul anterior sarcinii. În contextul acestor modificări ale presiunii arteriale în timpul sarcinii, multă vreme definirea hipertensiunii arteriale în această perioadă a fost neuniformă. Cel mai recent ghid al Societăţii Europene de Hipertensiune recomandă ca definiţia hipertensiunii în sarcină să se bazeze pe valori absolute (tensiunea arterială sistolică mai mare sau egală cu 140 mmHg sau tensiunea arterială diastolică mai mare sau egală cu 90 mmHg)9. Presiunea în artera pulmonară rămâne nemodificată în timpul sarcinii normale, menţinerea acesteia fiind rezultatul creşterii debitului pulmonar, combinat cu scăderea rezistenţelor vasculare pulmonare2 • înregistrează
EFECTELE HEMODINAMICE ALE TRAVALIULUI Naşterea naturală. În timpul travaliului au loc importante modificări
hemodinamice, reprezentate de: cardiac între contracţii cu 12%, pe seama
-creşterea debitului volumului-bătaie; -creştere
mai
accentuată
a debitului cardiac în timpul
contracţiei, până la 34%, prin creşterea debitului-bătaie şi a alurii
ventriculare. Astfel, cu fiecare contracţie uterină, se produce o tahicardie tranzitorie şi aproximativ 500 mI sânge din circulaţia uteroplacentară este retrimis în circulaţia maternă, producând o creştere suplimentară a debitului cardiac şi a tensiunii arteriale 3,IO. Anestezia peridurală minimizează creşterile suplimentare ale debitului cardiac asociate contracţiilor7 • 836
Modificările
cardiovascu/are în sarcină
Intervenţia cezariană
poate fi asociată de asemenea cu hemodinamice importante legate de intubare, de pierderea sangvină mai extinsă, de decompresia cavală bruscă, de extubare şi de trezirea postoperatorie, ca şi de tipul anesteziei şi analgeziei utilizate ll ,12. Comparând cele două modalităţi de realizare a naşterii la pacientele cu afectare congenitală, s-a stabilit faptul ca naşterea vaginală comportă cel mai mic risc de complicaţii pentru mamă şi făt comparativ cu intervenţia cezariană; naşterea vaginală produce fluctuaţii ale volumului sangvin de mai mică amplitudine, hemoragii de mai mică amploare, mai puţine complicaţii trombotice şi un număr mai mic de infecţii. Trebuie minimizat stresul naşterii şi creşterile suplimentare consecutive de debit cardiac printr-o bună anestezie şi analgezie regională, tratament anxiolitic şi prin asistarea stadiului 2 al travaliului 11,13. Intervenţia cezariană este strict indicată numai la pacientele anticoagulate oral, la cele cu dilatare aortică şi sindrom Marfan, în coarctaţia de aortă neoperată şi bolile asociate cu obstrucţie severă ventriculară stângă, în hipertensiunea pulmonară severă, sindromul Eisenmenger şi bolile congenitale cardiace cianogene lO ,14. Medicamentele ocitocice ca ocitocina şi ergometrina, utilizate pentru a creşte intensitatea şi frecvenţa contracţii lor uterine au, de asemenea, efecte hemodinamice importante. Astfel, ocitocina produce vasodilataţie şi hipotensiune arteriala, iar ergometrina hipertensiune arterială şi pot avea efecte negative importante daca sunt administrate rapid sau în doze mari, mai ales la gravidele cu afecţiuni cardiace preexistente. fluctuaţii
MODIFICĂRILE HEMODINAMICE
POSTPARTUM În pofida hemoragiei asociate naşterii, cu o pierdere a volumului sangvin de 300-500 mI în naşterea pe cale vaginală şi de 750-1000 mIla cezariană, debitul cardiac creşte 1-2 ore postparturn la niveluri mai mari faţă de momentul pre-travaliu, ca rezultat al "autotransfuziei" de la nivelul circulaţiei uterine şi al eliminării compresiei venei cave, cu creşterea întoarcerii venoase. În acest moment, creşterea debitului cardiac se realizează preponderent pe seama creşterii debitului-bătaie, în timp ce frecvenţa cardiacă este scăzută2 • Autotransfuzia continuă 24-72 h după naştere şi poate reprezenta una din cauzele apariţiei edemului pulmonar acut în această perioadă IO • Pe de alta parte, pierderea excesivă de sânge, mai ales în timpul intervenţiei cezariene, poate duce de asemenea la compromitere hemodinamică ll • Tensiunea arterială creşte în prima săptămână postpartum; chiar şi femeile cu TA normală în timpul sarcinii pot prezenta HTA tranzitorie în postpartum-ul precoce, reflectând un grad de instabilitate hemodinamică7 • După naştere, volumul-bătaie descreşte treptat, ajungând la normal după 2 săptămâni. Alura ventriculară rămâne crescută 2 zile postpartum şi revine la normal la 10 zile după naştere, Debitul cardiac descreşte treptat după 24 ore de la naştere,
Mic
lralar
de CARDiOLOGiE
ajungând la nivel normal în timp de 10 zile după unii autori. autori raportează perioade variabile de revenire a debitului cardiac la valorile antepartum, cuprinse Între 2 şi 6 săptămâni postpartum 3.1 5 . Alţi
Tabelul î. Simptome frecvente în sarcina fiziologice Fatigabilitate
Creşterea
normală şi
mecani,mde lor
în greutate. anem ia fiziologică
ARITMULEÎN Aritmiile sunt frecvente în sarcină şi pot reprezenta fie ale unor tulburări de ritm prezente anterior, fie prima manifestare a unor boli cardiace cunoscute. În majoritatea cazurilor, însă, nu există un istoric de boală cardiovasculară şi o problemă cardiacă nou apărută poate genera anxietate. Palpitaţiile sunt simptome comune în sarcină. Principalul mecanism este creşterea frecvenţei ventricul are cu aproximativ 25% şi apariţia tahicardiei sinusale, mai ales în trimestrul m. În plus, extrasistolele şi aritmiile nesusţinute sunt Întâlnite la mai mult de 50% dintre femeile însărcinate, în timp ce ariimii susţinute reprezintă doar 2-3%. Mecanismul apariţiei aritmiilor în sarcină este strâns legat de adaptarea aparatului cardiovascular: creşterea debitului cardiac şi a alurii ventriculare, scăderea rezistenţelor sistemice, creşterea concentraţiei plasmatice a catecolamineJor şi creşterea sensibilităţii receptorilor adrenergici, creşterea dimensiunilor atriale şi ventriculare, ca şi de modificările hormonale şi emoţionale specifice acestei perioade. Este foarte puţin probabil ca aceste modificări să genereze noi substrate aritmice dar ele pot activa un substrat preexistent. Creşterea dimensiunilor cardiace susţine reintrarea, iar alungirea fibrelor miocardice este cunoscută. a fi aritmogenă. Sarcina poate activa trigger-ii pentru generarea de aritmii; astfel, majoritatea episoadelor tahiaritmice sunt iniţiate de bătăi ectopice şi creşterea perioadelor aritmice din sarcină poate fi legată de o activitate ectopică crescută 1 6. recurenţe
DE COAGULARILITATE
vârstă. Manifestările
tromboembolice materne includ tromboze venoase superficiale şi profunde, trombembolism pulmonar, tromboza venelor ovariene şi tromboflebita septică pelvinăJ'.
VASCULARE În timpul sarcinii, au loc modificări structurale ale peretelui vascular, care constau în: ~fragmentarea fibrelor elastice din tunica medie de către elastazele circulante; ~scăderea sintezei colagenului indusă de relaxină, hormon cu nivel crescu1 în sarcină; -scăderea depozitării colagenului în tunica medie a alierelor musculare mari şi medii indusă de estrogeni; -accelerarea depozitării de proteine nOl1colagenice în aortă, fenomen indus de creşterea progesteronului şi demonstrat în studiile pe animale de laboratoL Tabelul 2. Semne frecvente în sarcina
Hipcrycntilaţia
Şoc
asociată
cu un status hipercoagulant, consecinţă a următoarelor modificări biologice: ~creşjerea concentraţiei factorilor coaguJării (1, VII, VlH, IX, X, XI şi XII); ~creşterea rezistenţei la proteina C activată; ~scădererea concentraţiei proteinei S şi antitrombinei; ~creşterea concentraţiei factorilor inhibitori ai fibrinolizei: inhibitorii activatorului plasminogenului tip 1 şi 2 (PAI-l şi PAI-2), derivaţi din placentă. În plus, staza venoasă prin compresia realizată de uterul gravid şi traumatismul vascular din timpul naşterii, în special cel asociat cu intervenţ.ia cezariană completează "triada Virchow" a factorilor predispozanţi pentru tromboza venoasă profundăo Riscul este mult crescut la femeile cu trombofilie preexistentă, dar şi la cele obeze, fumătoare, de vârstă> 35 ani şi cu varice ale membrelor inferioare. În acest context, în sarcină, riscul tromboembolic cu cel al femeilor de crescut de 3--5 ori
mecanismele lor Jiziojogice.
a
ceutrului
Deplasarea şi ori zontal i/,area creşterea volumului bătaie
cordului o
Stimularea
prngesteronid
apexian puternic, deplasat
în sus şi spre stânga. palparea
Sarcina este
normală şi
impulsului yentricular drept şi a tmnchiulni arterei pulmonare
Scăderea
Edcme periferice
Sufîu ejecţional parasternal stâng (protomezosi,tolic, gradul maxim 1lI/V1)
creşterea
presiunii coloid-osmotice a plasmei, presiunii venoase la membrele permeabilităţii capilare,
Cre;terea fluxului sallguin prin lraclul de cjceţle \cmricular drept sali stâng
837
Capitolul 32.3.
Modificările
cardiovasculare în sarcină
Tabelul 3. Risc scăzut
OMSI Afecţiuni uşoare,
necomplicate
Stenoză pulmonară
Defect septal ventricular Persistenţă de canal arterial Prolaps de valvă mitrală fără insUficienţă mitrală
Leziuni simple, operate cu succes Defect septal atrial tip ostium secundum Defect septal ventricular Persistenţă de canal arterial venos aberant FE -
fracţie
de
ejecţie;
VS - ventricul stâng
Aceste modificări, asociate cu creşterea volumului-bătaie, au drept consecinţă slăbirea peretelui vascular şi un risc crescut de dilatare progresivă şi disecţie aortică, cele mai vulnerabile fiind pacientele cu dilatare aortică preexistentă >40 mm, mai ales în prezenţa sindromului Marfan lO ,18.
EVALUAREA CARDIACĂ ÎN SARCINĂ SEMNE
ŞI
SIMPTOME
Modificările
anatomice şi funcţionale ale aparatului cardiovascular în timpul sarcinii, sumarizate în tabelele 1 şi 2, au drept rezultat semne şi simptome care pot simula sau masca boli cardiovasculare 1• Multe dintre semnele şi simptomele descrise pot preta la diagnostic diferenţial cu tabloul de insuficienţă cardică; aceasta ar trebui suspicionată mai degrabă când examenul clinic şi anamneza surprind următoarele aspecte care nu sunt întânite în sarcina normală: durere toracică, dispnee paroxistică nocturnă, tuse, edem pulmonar acut, prezenţa zgomotului 4, tahicardie sinusală cu AV> 20% faţă de nivelul pregestaţional, revărsate pleurale detectabile clinic 19 • Sindromul hipotensiv de decubit (denumit şi sindrom uterocaval) se caracterizează prin apariţia bruscă a unei stări de slăbiciune, greaţă, ameţeli sau chiar sincopă la trecerea în decubit dorsal şi este rapid reversibil la trecerea în poziţie şezândă sau decubit lateral. Este rezultatul compresiei severe a venei cave inferioare de către uterul gravid în stadii avansate ale sarcinii, dar nu se întâlneşte la toate gravidele, fiind incriminate astfel şi mecanisme suplimentare, cum ar fi absenţa unei circulaţii colaterale paravertebrale eficiente şi o predispoziţie spre activarea vaso-vagaIă 1 •
-devieri ale axului QRS; -modificări ale segmentului ST şi ale undei T; -prezenţa unei unde q mici şi inversiunea undei P în DIII, care dispar în inspir; -creşterea amplitudinii undei R în V2; -aritmii, cea mai frecventă fiind tahicardia sinusală, dar şi extrasistole ventriculare şi supraventriculare 1•
MODIFICĂRILE ECOCARDIOGRAFICE
Ecocardiografia este frecvent indicată în sarcină, atât din cauza simptomelor de tip dispnee, oboseală şi scăderea toleranţei la efort, cât şi după efectuarea examenului clinic, când suflul ejecţional normal nu poate fi întotdeauna deosebit de un suflu patologic pe criterii clinice. Creşterea cu până la 50% a volumului sangvin, scăderea rezistenţelor vasculare şi creşterea debitului cardiac, modificări fiziologice care ating un maximum la sfârşitul trimestrului II de sarcina, se însoţesc de următoarele modificări anatomice şi ecocardiografice2o,21 : -uşoară creştere a dimensiunilor ventriculului stâng (cu 5-10%); -creştere uşoară a grosimii pereţilor şi masei VS; -funcţia sistolică ventriculară stângă nemodificată sau uşor crescută;
-moderată creştere a dimensiunilor atriului stâng (cu 1015%); -dilatare mai accentuată a atriului drept şi ventriculului drept; --creşterea dimensiunilor tractului de ejecţie a VS şi a aortei ascendente cu 1-2 mm; -dilatare a inelului pulmonar, tricuspidian şi mitral; -regurgitări funcţionale, uşoare: pulmonară, mitrală şi tricuspidiană;
MODIFICĂRILE ELECTROCARDIOGRAFICE
Se datorează în principal rotaţiei şi orizontalizării cordului, sau nu au o cauză aparentă, dar au fost descrise la monitorizări ale unor loturi de gravide cu cord ecocardiografic normal: 838
-alterarea coaptării valvelor mitrale, cu diminuarea prolapsului de valva mitrală preexistent; -creşterea velocităţii fluxului aortic şi pulmonar cu aproximativ 0,3 m/s; -modificarea pattern-ului fluxului diastolic transmitral,
RCI, 31 ani, F Endocarditil infecţioasil pe postpartum.
valvă tricuspidă şi
sept interrentricular. Defect septal ventricular perimembnmos mic cu
şunt stânga"
Stams
APP: defect seplal ventricular perimembranos mic cu şunt stânga-dreapta de la 5 ani, fără indicaţie de corecţie chirurgicală. Istoric. Cu 2 luni şi jumătate anterior intcrnării, în săptămâna 29 de sarcină, la 2 săptămâni după un abces dentar netratat, pacienta a n>'C'7p,~+.,H'''',,~, "'.;";-,~ dureri toracice posterioare şi tuse cu expcctoraţie mucopurulentă, dispnee la efort mic; s-a stabilit diagnosticul de endocal'dită inJ'ecţioasii:ţ;ţe.câhtiÎcig:rlilaa a evidenţiat vegeta\ii mari, conopidifonne, ataşate de faţa atrială şi ventricul ară a cuspelor valvei tricuspide şi pe sepml interventricularpe la!a;ţ'eJ1,ti'it:ul:~fă dreaptă, iar hemoculturile au fost pozitive cu Stalilococcus hominis meticilino-sensibil. A unnat tratament antibiotic; evoluţia a fost complicaţii, A născut la termen, prin operaţie cezariană, un băiat sănătos. La internare, la 3 săptămâni postpartufl1, prezintă fenomene de im;uti.ci!enl,ă"aţdj~tc c lasa IV NYHA cu anasarcă.
Electrocardiograma la internarea index: tahicardie sinusală, AV=97/min, ax QRS + 35°, aspect SIQ3 . BRD minor, tranziţie V4-V5.
Ecoeardiografle transtoracică la internarea index, secţiune apical 4 camere, examinare 2D şi Doppler color: insuficienţă tricuspidiană severă, dilatare cu disjuncţie sistolică severă de ventricul drept..
hcoc;ardllOl.?tal1e transtoracică lalnternarea ' aX lung modificată pentm vizualizarea valvei tricuspide: vegetaţlegigatltăde 23 fim ataşată euspei septale, numeroase vcgetaţiimobile ataşateaparat\llui subvalvular tricuspidian şi septului interventriculm:, partea ~reaptă a
Ecocardiografie transtoracică la internarea index, secţiune apical 4=ere, Doppler spectral al fluxului tricuspidian:· anvelopa regurgitărîi tricuspidiene pennite calcularea unei presiuni sistolice în artera pulmonară de 70 fI1mHg.
Atitudine terapeutică: având în vedere prezenţa fenomenelor de insuficienţa cardiacă severă şi a vegetaţiilor mari s-a optat pentru tratament chimrgieal efectuat protclare valvulară lTicuspidiană cu valvă Sorin Bicarbon 31 şi închiderea defectului septal ventricular cu petec de pericard autolog. Postoperator, a dOlta. pacienta a dezvoltat bloc atrioventricular complet, fiind cardiostimulată pCl111anent cu dispozitiv Biotronik VVI.
839
Capi/O/li! 32..1,
raportul EIA, anterior cu valori mai mari ca putând de\eni subunitar; -creşterea velocităţii undei A a fluxului din H'lwle pulmonare, dar cu menţinerea duratei acesteia; -torsiunea VS crescută şi viteza de detorsiune -menţinerea cuplării yentriculo-arteriale în limite -revărsate pericardice mici - int<î.lnite la 25% din grm ideJe normale; -pseudotulburare de kinetică a similară cu cea întâlnită la pacienţii cu ascită. în stadiile avansate de sarcină (prin compresia cardului de către ukrul de dimensiuni mari). Poslpartum modificările" hnatomice şi hemodinamicc pot persista, deşi majoritatea revin la valorile iniţiale dupii 6-12 săptămâni. Dimensiunile aOlici şi ale ventricului stâng pot rămâne mai crescute de momentul anterior sarcinii, dar Încadrflndu-se în ticnite normale 21 . ModificăriI<: dimensiunilor şi masei VS din timpul sarcinii sunt similare CiI cele Întfmite la persoanele care efectuează exerciJiu fizic spre deosebire de modificările diametrului aorleL cart: apar numai în sarcină, conf1rmând astfel mecanismul vent.ricular supraîncărcare volemică verS/LI' modificările structurale induse 11011110nal ale peretelui vascular)l. Cunoaşterea modificărilor fiziologice asociate sarcinii este extrem de importantă în îngrijirea pacientelor cu boli valvulare sau congenitale preexistente. Examenul clinic este modificat, în sensul accentuării suflurilor asociate leziunilor valvulare stenotÎce (stenoza mitrala, stenoza aortică). Pe de altă suflurile de insuficien1ă aortică, mitrală şi defect septal ventricular scad în intensitate, din cauza scăderii rezistenţe10r vasculare sistemice ls .
;14od~!icârile cardiol'uSCf.!1tJfC
in sarcină
LA PACIENTELE Cl] BOLI CARIJIACE Riscul
complicaţiilor
materne la pacientele cu boli cardiace poate fi clasificat conform unui consens Organizaţiei 1\1ondiale a Sănătăţii: este ilustrat în
al experţilor tabelul 3. Pentru anumite condiţii, cum ar fi bolile cardiace cianogene, sindromul Eisenmenger sau hipertensiunea pulmonară severă, sarcina ar trebui descurajată l '. O complicaţie rară în timpul sarcinii, dar cu l110ltaiitate matemă şi fetală ridicate, este endocardiw infecţioasă (Cazul clinic 47). Bolile valvulare asociate cu risc matern şi fetaJ crescut în timpul sarcinii sunt următoarele: ~-stenoza aortică strânsă, simptomatică sau asimptomatică; ~insuficienţa mitrală şi insuf1cienţa aOltică în clasa funcţională III sau IV NYHA; -stenoza mitrală în clasa funcţională Il-IV NYHA; -protezele mecanice în tratament cronic anticoagulant; -regurgitarea aortică din sindromul Marfan; - bicuspidia aOltică asociată cu dilatarea rădăcinii aorlei; -~oricc condiţie asociată cu disjuncţie ventriculară stângă sau hipertensiune pulmonară. Cu toate acestea, majoritatea pacientelor cu afectare valvulară depăşi cu succes condiţiile hemodinamice speciale specifice sarcinii, printr-un tratament medical adecvat, care să optimizeze condiţiile de supraîncărcare vole11lică.
BIBLIOGRAFIE 1. Elkayam U, GleicherN, Hemodynamics andcardiac funclion during normal prcgnancy and thc pucrperillm, Cardiac Evaluation f)llring Pregnatlcy. In: Cardiac Problcms în prcgnancy. 3rd cdition, Ed. Wiley-Liss, J998:3-15. 7 Christopher FC, Gertie FM. l'hysioJogical changes associat"d with prcgnancy, Update în Anestbesia, Physiology 1998:9. 3. flunler S, Kobsol1 Se. Adaptation ofthe maternal hemi în pregnancy. Beart 92;6~:)40-3.
4. I~ghbali M, Deva R, Alioua A, el al. Molecular and jllllcti011al signature of 11\'311 hypertrophy during pregnancy. Circulat ion Research 2005;96; J 20816.
5. Williams DJ, Valiance PJT, NeiJd GH, el al. Nitric oxide-mediatcd vasouilatioJl în !Juman pregnancy. Am J Physiol 1997;272;H748-52. 6. C'ockcll i\P: PostUl! L Flo\\'-mediated vasodilatatioll is enhanced in normal pregnancy but rduced in rrccclampsia. Hypcrtensioll 1997;30:247-51. 7. James PR, Neisull·Picrcy C. Management of hypertension before, during, and afler prcgnancy. HCHli 200-'1;90: 1499-504, 8. Bernstein IM, Thibaull A, Mongeoll JA, Badger G.L Thc inlluencc of pregnancy on arterial cOl1lpliallce. Ohstetr GYllccol 2005; I 05:621-5, 9. 2007 Guiddines for the management of arlcrial hypeJ1ension: The Task Force j~)r the Management of Arterial Hypcncllsion of the European Society of HypeJ1ensioll (ESH) ami ofrhe European Suciety ofCardiology (ESC). Eur Hean J 2()()7:28:1462-:'i36.
840
10. Wames CA. Pregnancy and hear( diseases In: Braul1wald's Heart Discase: A Tcxtbook of Cardiovasclilar Medicint:. Eight Edilion. Salllldcn, ElsevicL 2008: 1968-70. lI. Uching A, Stcer P.I, Yentis SM, GalJ:onlis MA Prcgnancy and congenital hear! diseasc. BMJ 2006;332:401-6. 12. Stccr P.L Pregnancy and cOlltraccptio]1. In: Ciatzoulis MA, Swan L. Therricn J. Pantely GA, cds. Adult congenital hear( diseasc: A practicai guide. Oxford: BMJ Pliblishing, BlackweJl Publishing, 2005: 16-35. 13. Stou( KK, Olto CM. Pregnancy în women with valvular heărl diseas~, Heart 2007;93;552-8. 14. Expert COllSCI1SUS document on management of cardiovasaculm djseases during pregnancy. European Society of Cardiology. Eur HeaJ1 .i 2003;24:761-g 1. 15. Baughman KL. The Heart and Pregnancy. In: Topol El, editor. Texlbook of Cardiovascular Medicine. 3rd cdition. Lippincott Williams & Wilkins. 7006:5:18-53. 16, Adamso]1 DL. Nebon-Piere)/ C. Managing palpitatjOll'; and an'hythmias during pregnancy. Heart 2007;93: 1630-6. 17. Kram A. The prohlcm of risk aSSCSSl11c:nt and prophylaxis of YeIlOUS thromboembolism în pregnancy Thromb Ilaemost 2007;9g: 1155-6. 18, ACC!\IJA 2006 Guidelines for thc Management ofPatients With Vah ulm Hcart Discases. Circulation 2006;.l14:c84-e231.
Mic tratat de CARDIOLOGIE 19. Thome SA. Pregnancy în heart disease. Heart 2004;90:450-6. 20. Feigenbaum H, Annstrong WF, Ryan T. Feigenbaum's Echocardiography. Sixth Edition. Lippincott WilIiams & Wilkins, 2004:768. 21. Stout KK. Role of Echocardiography în the diagnosis and management of heart disease în pregnancy. In: Otto CM, editor. The Practice of Clinical Echocardiography. 3rd edition. Saunders, 2008:756-85. 22. Savu OR, Jurcut RO, Giusca S, et al. Myocardial deformation and torsion changes during the course of normal pregnancy - influence of load on contractility. Eur J Echocardiogr 2009; 10 (SuppI.2):iilll (abstr).
23. Jurcut RO, Savu OR, Giusca S, et al. Does ventriculo-arterial coupling change during the course of normal pregnancy? An echocardiographic study. Eur Heart J 2009;30:351 (abstr). 24. Carp I, Şerban M, Rădulescu B, et al. Rezolvare spectaculoasă a unei grefe septice la gravidă. În: Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.:Carmen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, vo1.3, 2010 sub tipar.
841
Capitolul 32.3.
842
Modificările
cardiovasculare În sarcini
CAPITOLUL
32.4
PATOLOGIA CARDIOVASCULARĂ LA VÂRSTNICI
Introducere ........................................................................................... 843 Cordulla vârstnici ...................................................................................... 843 Modificări structurale ale cordului la vârstnici ........................................ 843 Modificări funcţionale ale cordului la vârstnici ..................................... 843
INTRODUCERE Creşterea numărului
de persoane în vârstă, reprezintă o cu un impact mai important decât cel al revoluţiei industriale. Proporţia populaţiei lumii peste 60 de ani s-a dublat în ultimul secol şi va creşte de 2-3 ori în timpul primului secol al acestui mileniu. Îmbătrânirea populaţiei este un fapt constatat în toate ţările lumii, urmare a scăderii natalităţii şi a reducerii ratei de mortalitate, diferenţele ţinând de nivelul şi ritmul de creştere a populaţiei vârstnice. Speranţa de viaţă a femeilor este mai mare decât a bărbaţilor, astel încât proporţia de femei vârstnice este mult mai mare decât a bărbaţilor vârstnici. 1 Convenţional (Organizaţia Mondială a Sănătaţii, OMS), sa stabilit vârsta de 60 de ani drept definiţie pentru vârstnic 2• Geriatrii clasifică vârstnicii în trei categorii: vârstnici tineri (60-74 ani), vârstnici (75-85 ani) şi foarte vârstnici (peste 85 de ani). Îmbătrânirea a devenit una dintre cele mai importante probleme pentru naţiunile industrializate pentru că odată cu înaintarea în vârstă a crescut şi numărul bolilor asociate, precum şi complexitatea tratamentului în spital şi al altor servicii comunitare. În pofida progreselor majore din medicină în ultimii ani, bolile cardiovasculare rămân cea mai importantă cauză de morbiditate şi mortalitate în populaţia vârstnică. 3 Îmbătrânirea per se afectează sistemul cardiovascular, ceea ce face ca modificările fiziologice inevitabil legate de vârstă să fie greu de diferenţiat de cele patologice, cu atât mai mult cu cât aceste modificări sunt adesea intercorelate. revoluţie demografică profundă,
CORDUL LA VÂRSTNICI MODIFICĂRI STRUCTURALE ALE CORD ULUI LA VÂRSTNICI
Înaintarea în vârstă este asociati cu apariţia unei hipertrojii de pereţi ai ventriculului stâng (VS), în absenţa oricărei suprasolicitări de presiune, atribuită creşterii individuale a dimensiunilor miocitelor, deşi numărul lor scade în timp. În uşoare
Îmbătrânirea - Întrenonnal şi patologic ...................................................... 844 ale patologiei cardiovasculare la vârstnici.. ......................... 844 Sistemul arterial la vârstnici .................................................................... 848 Bibliografie ...................................................................................... 849 Particularităţi
spaţiul interstiţial se acumulează depozite de colagen şi, la cei foarte vârstnici, depozite de amiloid. 4 De asemenea, au fost descrise modificări În geometria cardiacă, devierea spre dreapta a aortei ascendente şi deplasarea posterioară a bazei septului interventricular cu îngustarea tractului de ejecţie al VS. 5 Apar jibroze şi calcificări valvulare, în particular la nivelul inelului mitral şi al valvelor aortice. Apar modificări la nivelul ţesutului excitoconductor: scade numărul de celule ale nodului sinusal, creşte ţesutul fibros în tracturile intemodale. Sunt descrise modificări degenerative ale sistemului vegetativ simpatic la nivelul cordului vârstnic. 5
MODIFICĂRI FUNCTIONALE ALE CORDULUI LA VÂRSTNICI ' Imbătrânirea este asociată cu un fenotip al remodelării VS caracterizat prin creşterea raportului masă/volum însoţit de disfuncţie diastolică şi sistolică de VS, care nu este reflectată în fracţia de ejecţie (FE) a VS.6 Modificările structurale descrise anterior duc la scăderea complianţei şi creşterea rigidităţii miocardice şi scăderea umplerii diastolice precoce, parţial compensată însă prin umplere telediastolică crescută ca urmare a creşterii contracţiei atriale. Creşterea contractilităţii atriale (exprimată clinic prin apariţia galopului atrial) duce la dilatare a atriului stâng şi a venelor pulmonare. Procesul de îmbătrânire în sine induce de asemenea remodelarea atriului stâng accentuând hipertrofia şi rigiditatea acestuia printr-un proces de fibroză şi depleţie de elastină şi colagen. 7 În plus există o alterare aJuncţiei lusitrope indusă de vârstă, alterarea relaxării fiind consecinţa creşterii duratei contracţiei ca urmare a prelungirii duratei potenţialului de acţiune. 8 La cordul vârstnic în repaus,juncţia sisto/ică este prezervată, cu o FE şi un volum-bătaie normal menţinut pe seama creşterii volumului telediastolic. Cu toate acestea, FE a VS la efort maximal creşte insuficient ca urmare a imposibilităţii de reducere a volumului telesistolic indexat, specifică avansării în vârstă; cu alte cuvinte FE de rezervă este diminuată. Frecvenţa cardiacă de repaus este nemodificată sau doar puţin redusă cu
843
Capitolul 32.4. Patologia
vârsta, dar frecvenţa cardiacă maximă la care poate ajunge o de 85 ani este aproximativ 20% din cea la care poate ajunge un tânăr de 20 ani. În general, debitul cadiac maximal la efort este mai mic la vârstnici cu 20-30 % comparativ cu subiecţii tineri, scăderea fiind atribuită mai ales creşterii inadecvate a frecvenţei cardiace decât alterarii volumului-
persoană
bătaie.
Înaintarea în vârstă alterează şi responsivitatea la stimulii beta-adrenergici. Toate mecanismele simpatice implicate în modularea activitatii sistemului cardiovascular, incluzând frecvenţa cardiacă (şi deci timpul de umplere ventriculară), postsarcina, contractilitatea miocardică şi redistribuţia fluxului sangvin, devin deficitare cu avansarea în vârstă. 9
ÎMBĂTRÂNIREA - ÎNTRE NORMAL ŞI PATOLOGIC Modificările
structurale şi funcţionale ale cordului inerente în vârstă, deşi nu constituie entităţi patologice în sine, compromit rezerva funcţionala a cordului şi cresc riscul de apariţie a hipertrofiei de VS, insuficienţei cardiace şi fibrilaţiei atriale, afecţiuni interdependente, cunoscute a avea o incidenţă mult mai mare la vârstnici. Creşterea masei VS dependentă de vârstă creşte rigiditatea acestuia şi deci presiunea telediastolică a VS, factor important în apariţia IC diastolice. În aceste condiţii, dilatare a şi remodelarea AS şi a venelor pulmonare creşte riscul de aritmogeneneză cu apariţia şi întreţinerea fibrilaţiei atriale. 7 Apariţia acesteia încheie un cerc vicios, frecvenţa cardiacă crescută având drept consecinţă reducerea timpului de umplere ventriculară, umplere oricum diminuată ca urmare a absenţei sistolei, accentuând în final disfuncţia avansării
diastolică.
Modificările
structurale şi funcţionale ale cordului inerente în vârstă modifică de asemenea pragul şi forma de manifestare a unor condiţii patologice. De exemplu, alterarea relaxării indusă de un episod ischemic minor, asimptomatic la un tânăr, este însoţit de dispnee la un vârstnic, deoarece acesta are un deficit preexistent de relaxare indus de vârstă per se. În mod similar, disfuncţia diastolică subclinică la o persoană vârstnică, bine tolerată mulţi ani, se poate transforma rapid în edem pulmonar acut dacă apare un factor precipitant (de ex. avansării
fibrilaţie atriaIă).9
cardiovasculară
la vârstni
prezenţa unor factori precipitanţi (paroxisme hipertensivi tahiaritmii).10 Vârstnicii cu IC sunt mult mai probabil femei (deoare( speranţa lor de viaţă este mai mare decât a bărbaţilor) şi aceşt: au o prevalenţă crescută a hipertensiunii arteriale (HTA fibrilaţiei atriale şi comorbidităţilor noncardiace, reprezentate c accidente vasculare tranzitorii, anemie, dis funcţie renală sau bo pulmonare cronice. Cea mai mare parte (70%) dintre octogenar cu IC au FE a VS prezervată. De asemenea, octogenarii a prevalenţă crescută a fibrilaţiei atriale nou instalate. În comparaţie cu tinerii, pacienţii vârstnici sunt adese incomplet exploraţi în timpul spitalizării, trataţi insuficient : cu doze mai mici faţă de recomandările ghiduri lor. Vârsta î sine este un factor de risc independent pentru mortalitate î spital. I I Simptomatologia IC este adesea nespecifică (oboseai: confuzie, depresie, scădere ponderală) şi deci frecvent nen cunoscută nici de pacient şi nici de medic, fiind în aproximati 50% din cazuri atribuită vârstei şi nu bolii. Dacă pacienţ cu disfuncţie sistolică descriu o agravare progresivă simptomelor, cei cu disfuncţie diastolică au adesea un debl brusc al acestora. 4 Tratamentul IC la vârstnici este acelaşi cu al celor m~ tineri, cu menţiunea că incidenţa efectelor adverse este m~ mare, tolerabilitatea mai mică şi, ca urmare, noncomplianl este frecventă. Diureticele de ansă sunt de preferat datorit scăderii ratei de filtrare glomerulară legată de vârstă. Reacţiil adverse particulare ale tratamentului diuretic la vârstnici sun hiperpotasemia, hiponatremia, incontinenţa urinară (care poat duce la noncomplianţă la pacienţi cu dificicultăţi în deplasar( artrite, boala Parkinson etc.) şi retenţia acută de urină. S recomandă iniţierea terapiei cu doze mici şi creşterea progresiv a acestora cu atât mai mult cu cât riscul deshidratarii la vârstni( este crescut datorită alterarii reflexului cardiopulmonar şi dezechilibrelor induse în homeostazia fluidelor. 5 Insuficienţ renală reversibilă poate să apară la pacienţii vârstnici trata cu IEC sau sartani care sunt deshidrataţi sau hiponatremic fie datorită tratamentului diuretic agresiv, fie ca urmare a um aport insuficient, a unei gastroenterite sau chiar a scăder volumului intravascular datorită IC.12 Digoxina trebuie administrată cu prudenţă la vârstnici datorit ferestrei terapeutice înguste. Se recomandă monitorizare digoxinemiei mai ales dacă există riscul instalării unei retenţ azotate prerenale (stări febrile, deshidratare, hematemez~ infecţii).
PARTICULARITĂŢI ALE PATOLOGIEI
CARDIOVASCULARE LA VÂRSTNICI Insuficienţa cardiacă (lC) este o boală frecvent întâlnită la vârstnici şi incidenţa ei continuă să crească pe măsura avansării în vârstă. Îmbătrânirea predispune la apariţia IC prin multiple mecanisme. IC este etapa finală de evoluţie a multor afecţiuni; ca urmare, pacienţii ischemici, hipertensivi, valvulari pot dezvolta IC pe măsură ce înaintează în vârstă, consecinţă a remodelarii în timp a VS. În plus, îmbătrânirea este asociată cu modificări funcţionale ce cresc riscul de apariţie a IC în
844
Boala coronariană ischemică. lrifarctul miocardic act. (IMA) la vârstnici poate debuta cu durere toracică tipi anginoasă. Cu toate acestea, este mult mai probabil c simptomatolgia să fie nespecifică, pacienţii descriind dispne fără durere (49%), diaforeză (26%), greaţă sau vărsături (24% sau sincopă (19%), durere epigastrică, stare confuzională. Î studiul Framingam, 42% din IMA au fost asimptomatice sa nerecunoscute la pacienţi de peste 75 ani, proporţie chiar m2 mare la femeile vârstnice. Dintre vârstnicii cu IMA, 40 % nu a modificări electrice tipice la prezentare. Infarctul de ventricu drept este mai frecvent la vârstnici. 4
Mic: Imlal de CARDIOLOGIE
Aproximativ 50% din pacienţii internaţi cu lMA şi 80% din decese sunt vârstnici (peste 65 ani). Creşterea mOlialităţii post-lMA cu vârsta nu este consecinţa izolată a accidentului coronarian acu! în sine, ci şi a creşterii incidenţei lC postlMA la vârstnici ca urmare a vindecării tardive şi remoddării deficitare a VS. lJ Cele mai tl'ecvente decese post-sindrom coronarian acut ClI supradenivelare de ST (STEMl) sunt consecinţa rupturii VS, iar terapia fibrinolitică creşte riscul producerii acesteia. 14 Cu toate acestea, scăderea 11101taJităţii după fibrinoliză în comparaţie cu absenţa reperfuziei a fost demonstrată până la vârsta de 85 ani, în analiza mortalităţii fiind incluse toate decesele legate de tratament, nu numai ruptura de cord. altă explicaţie posibilă pentru mortalitatea ridicată, este observaţia că pacienţii vârstnici sunt nu numai pacienţi cu risc înalt, dar, în acelasi timp, au şansele cele mai mici să primească tratament conform ghiduriloL Subutilizarea tratamentului recomandat de ghiduri la vârstnici are multiple explicaţjj posibile: proporţia pacienţilor eligibili pentru fibrinoliză scade cu vârsta, mu1li vârstnici având contraindicaţii relative sau absolute, simptome atipice la debut, modificări nespecifice pe ECG, riscul mare de reacţii adverse şi interacţiuni medicamentoase. ls Alegerea Între fibrinoliză şi angioplastie per prim am este în funcţie de prezenţa sau absenţa şocului cardiogen, timpul până la prezentare şi comorbidităţi, adesea balanţa fiind înclinată în favoarea angioplasiiei primare. Siguranţa şi eficacitatea terapiei fibrinolitice la cei foarte vârstnici (peste 85 ani) rămân de clarificat în viitor. 16 Deşi pacienţii vârstnici cu [MA evoluează nefavorabil în comparaţie cu cei tineri, ei au totuşi o evoluţie mai bună dacă sunt trataţi conform recomandări lor ghiduri lor actuale. În particular, vârstnicii au evoluţie mai bună după angioplastie primară decât cei de aceeaşi vârstă care primesc trombolizăY Vârsta avansată este considerată factor de risc independent pentru morbi-mortalitate precoce după un sindrom coronarian acut de ST (NSTEMl). Evoluţia nefavorabilă este consecinţa nu numai a leziunilof coronariene extensive şi a comorbidităţilor (diabet zaharat, insuficienţă renală, TC, neoplazii), dar şi a invalidităţilor induse de vârstă.: fragilitate fizică, depresie, izolare, limitarea activităţilor zilnice, deficÎte cognitive. Prezentarea atipică (clinică şi ECG), cât şi posibilitatea apariţiei accidentului coronarian în prezenţa altei afecţiuni acute sunt de menţionat şi necesită un grad înalt de suspiciune pentru a fi recunoscute. Riscul de apariţie a complicaţiilor (IMA recurent, lC) creşte cu vârsta; în plus populaţia vârstnică cu NSTEMI are risc crescut de apariţie a complicaţiilor hemoragice asociate tratamentului, complicaţii care, la rândul lor, cresc riscul de deces, accident vascular cerebral şi STEML I8 Bătrâneţea este asociată cu alterarea statusului hemostatic cu tendinţa de sângerare drept răspuns la agenţii antitrombotici. În acelaţi timp, raspunsul vascular la injurie este diminuat datorită scăderii puterii de regenerare a celulelor endoteliale. 19
a
Recomandările ghidurilor actuale de tratament subliniază faptul că strategia invaziva este în mod pmticular benefică pofida riscului crescut de complicaţii. În faptului că la şase luni a pacienjilor
vârstnici şi foarte vârstnici cu este mai hună revascularizare interventională teama de complicatii duce la scăderea paradoxală a acestui tip de tratament. ci ' . Disfuncţia mai ales nerecunoscută, fl'ecvenră la vârstnici, potenţează riscul de sângerare sau de apariţie a altor reacţii adverse, motiv pentru care se recomandă dozelor de medicamente în de clearancc-ul creatininei, Beneficiile absolute ale tratamentului antiplachetar-aspirină, clopidogrel - sunt mai mari la cu flSC inclusiv la vârstnici. [nhibitorii de receptori llb/lHa influenţează favorabil riscul cardiovascu!ar la vârstnici dacă sunt administraţi în timpul angioplastiei coronariene, în absenţa disfuncţiei renale. Administrarea lor creşte însă riscul de sângerare. risc cu atât mai mare cu cât numărul medicamentelor antitrombotice asociate este mai mare. Medicaţia antitrombotică (hcparină, enoxaparină, fondaparinux) se ajustează în funcţie de vârstă 75 ani-enoxaparina), clearance-ul creatininei şi greutatea coq)orală1'J.
pectorală. Vârsta avansată este considerată factor de risc major pentru dezvoltarea aterosclerozei deci, pentru boala coronariană ischemică. Cu toate acestea, îmbătrânirea arterelor în sine nu este sinonimă cu ateroscleroza. Pe lângă remodelarea pereţilor vasculari dependentă de înaintarea în vârstă (ce presupune dilatarea lumenului, îngrosarea mediei şi a intimei, creşterea rigidităţii vasculare) se produce în timp deteriorarea funcţiei endoteliului vascular. În plus, senescenja este asociată cu diminuarea capacităţii de regenerare endo-
telială. 20
Hipertrofia VS asociată creşterii presiunii sistol lce procesului de Îmbătrânire) creşte sarcina VS şi deci necesarul de oxigen al acestuia. Cordul hipertrofiat se contractă relaxează) mai lent astfel încât durata sistolei este cea a diastolei la orice frecvenţă ceea ce creşte necesarul de al cordului. Această creştere a necesarului de flux coronarian este asociată cu reducerea aportului sangvin, consecinţă nu numai a scurtării diastolei (relaxare întârziată), dar şi a scăderii presiunii diastolice \'n a Oltă. Scăderea fluxului coronarian în aceste independentă de stenozeJe dar este de existenţa acestora. Dezechilibrul cerere-ofertă în i~uxul coronarian predispune la ischemie. Orice episod ischemie adiţional agravează acest dezechilibru alterând relaxarea şi prelungind perioada de ejectie a VS în defavoarea diastolei şi deci a perfuziei coronaricne. Cercul vicios astfel format leagă hipertrofia VS cu ischemia miocardică şi deci predispune In anginei nu numai în prezenţa unor stenozc coronarienc chiar nesemnificative hemodinamic, dar şi În oricărei limitări anatomice a fluxului coronarian. c1 Diagnosticul de angină pectorală nu este uşor la populaţia geriatrică care, aproape fără să. conştientiezeze acest fapt, îşi modifică. stilul de astfel încât să evite apariţia Tratamentul medicamcntos la această de cu menţiunea că apariţia hipotensiune_ edeme) Tratamentul medicai remarcabilă in mne]iorarea pe termen are o 845
Capitolul 32.4. Patologia cardiovasculară la vârstnici
lung, chiar în condiţiile reducerii gradului de efort fizic ce apare paralel cu avansarea în vârstă, şi este la fel de eficient ca angioplastia în reducerea mortalităţii, a IMA, a accidentului vascular cerebral şi a reinternărilor pentru sindroame coronariene acute. 22 Tratamentul medical optim trebuie iniţiat la toţi pacienţii cu angină pectorală, tratamentul intervenţional fiind considerat mai degrabă adjuvant decât alternativă a acestuia. 20 Tratamentul intervenţional se adresează predominant pacientului ischemic şi abia apoi leziunii ischemice. 23 Tratamentul intervenţional, ca strategie iniţială, este superior celui medical (numai) în ceea ce priveşte controlul simptomelor şi calitatea vieţii. Chiar dacă este modestă, ameliorarea anginei se produce imediat după revascularizare şi este persistentă în timp.24 Deşi angioplastia coronariană sau tratamentul chirurgical nu au beneficii asupra supravieţuirii, pacienţii vârstnici pot beneficia de ameliorarea simptomelor în măsură mai mare decât tinerii şi ca urmare trebuie evaluaţi invaziv fără a nega beneficiile potenţiale ale revascularizării din cauza vârstei. Sincopa este o cauză majoră de morbiditate la populaţia vârstnică, nu numai datorită posibilelor injurii corporale secundare, dar şi prin scăderea calităţii vieţii, modificând personalitatea şi comportamentul, cu pierderea independenţei individuale, la care se adaugă impactul economic generat de toate acestea. Instabilitatea în mers şi încetinirea reflexelor sunt prezente la 20-50% din populaţia vârstnica. În aceste condiţii, modificări hemodinamice moderate, nu suficient de severe pentru a produce sincope, pot duce la cădere. Deteriorarea cognitivă prezentă la peste 20% din vârstnicii peste 80 ani, poate atenua memoria sincopei sau a căderii, ceea ce face ca anamneza obţinută de la familie să fie importantă. 25 La persoanele vârstnice, perioadele de hipoperfuzie cerebrală asociate sincopei pot agrava ischemia cerebrală din zonele hipoperfuzate cronic (stenoze arteriale) cu apariţia de accidente vasculare cerebrale. În plus, pot apărea convulsii ce sunt imposibil de diferenţiat clinic de epilepsie. 26 Hipotensiunea ortostatică, sincopa reflexă, mediată neural (vasovagaIă, hipersensibilitatea sinusului carotidian, situaţională) şi tulburările de ritm sau de conducere (Cazul clinic 48) sunt cauzele cele mai frecvente care determină sincopa la vârstnici. 23 Dintre pacienţii simptomatici cu hipotensiune ortostatică, 25% au hipotensiune ortostatică legată de vârsta; în celelalte cazuri fiind secundară medicaţiei şi/sau fibri1 aţiei atriale. Aproximativ 1/3 din pacienţii peste 65 ani asociază în medicaţie 3 sau 4 medicamente care pot contribui la sau induce apariţia hipotensiunii ortostatice. Toate antihipertensivele predispun pacienţii vârstnici la apanţla hipotensiunii ortostatice simptomatice, hipotensiune postprandială sau sincope, fie ca urmare a scăderii rezistenţei vasculare periferice şi/sau venodilataţiei, fie ca urmare a hipovolemiei (diuretice). În plus, creşterea (baro )reflex-mediată a rezistenţei vasculare sistemice la pacienţii vârstnici este sever afectată şi, prin urmare, aceştia sunt susceptibili să dezvolte uşor hipotensiune ortostatică sau postprandială. 25 Hipotensiunea ortostatică nu este întotdeauna
846
reproductibilă
la vârstnici, mai ales cea iatrogenă sau De aceea, este nesesară măsurarea repetată a tensiunii arteriale (TA) ortostatice, mai ales dimineaţa sau imediat după sincopă. Monitorizarea TA timp de 24 ore poate aduce informaţii suplimentare în aceste situaţii. 23 Sincopa vasovagală cu debut la vârste avansate este frecvent asociată nu numai cu boli cardiovasculare şi neurologice, dar şi cu alte tipuri de manifestări ale dezechilibrului autonom, cum sunt hipersensibilitatea sinusului carotidian, hipotensiunea postprandială, hipotensiunea ortostatică progresivă, deficite de termoreglare sau sudoraţie excesivă, de unde şi dificultăţile de diagnostic. Sincopa vasovagală cu debut tardiv se poate agrava în timp, mai ales în absenţa simptomelor prodromale. 28 O altă formă de sincopă reflexă, cea prin hipersensibilitatea sinusului carotidian forma cardioinhibitorie - este cauza recunoscută a sincopei la vârstnici în până la 20% din cazuri. 25 Vârsta avansată nu este o contraindicaţie pentru evaluarea şi tratamentul corect al sincopei. În evaluarea sincopei reflexe testul mesei înclinate este bine tolerat şi sigur, având aceeaşi sensibilitate ca la tineri, mai ales după administrarea de postprandială.
nitroglicerină. 25
Masajul sinusului carotidian este indicat în caz de sincopă sau cu risc înalt de traumatism, mai ales dacă există o anamneză sugestivă (corelată cu rotirea capului, bărbierit) şi/sau apare în absenţa unei boli cardiace cunoscute sau a unor anomalii electrocardiografice. Riscul de accident vascular cerebral legat de această manevră este de aproximativ 111000, astfel încât acesta trebuie pus în balanţă cu beneficiile potenţiale. 29 Sinusul carotidian (zona de maximă pulsatilitate dintre unghiul mandibulei şi marginea superioară a cartilajului tiroid) este masat ferm în sens longitudinal timp de 5 secunde, iniţial partea dreaptă apoi cea stângă, în ortostatism, apoi în clinostatism, la 70° (aproximativ 113 din cazuri se pierd dacă masajul nu se efectuează în acest fel), sub monitorizare continuă TA şi ECG.30 Deşi dovezile privind eficacitatea pacing-ului permanent ca tratament al sincopei vasovagale sunt contradictorii, acesta rămâne un tratament acceptat în sincopele repetate cu asistole prelungite (peste 3 secunde) la testul mesei inclinate sau în timpul masaj ului sinusului carotidian (cu sincopa asociată asistolei)29.31 Incidenţa sincopei cardiace creşte, de asemenea, brusc cu vârsta, fiind asociată cu mortalitate crescută. Istoricul de boală cardiacă prezice etiologia cardiacă a sincopei cu o sensibilitate de 95%. Ţinând cont de faptul că, de cele mai multe ori, pacientul este asimptomatic în momentul examinarii şi probabilitatea de a surprinde un eveniment acut este mică, monitorizarea ECG prelungită (externă sau implantabilă) poate fi în mod particular utilă în evaluarea pacientilor vârstnici cu sincope de cauză neprecizată. 25 recurentă
Embolia pulmonară, hemoragiile gastrointestinale, septicemiile, pe lângă cauzele neurologice, sunt alte situaţii care pot precipita apariţia sincopei la populaţia geriatrică. 26
Mic Iralal de CARDIOLOGIE
CAZ CLINIC 48 G.I., 72 ani, F Sincope repetate de etiologie mixtă neurolOgieă şi cardiaeă. Deterlninări aterosclerotice multiple în teritoriul carotÎdian şi renal. Diâbet zaltarattip 2 insulinonecesitant. Hipertensiune arterială esentială formă severă grup qe risc fuarte înalt. Accident vascular cerebralîn.~nţe." APP: hipertensiune arterială severă (TAs maxim 260 tmnHg), diabet zahamt tip 2 insu1inonecesitant, complicat cu retinopatie;n~~ şitţe~patţe diabetică, afectare ateromatoasă polivascull!fă importantă în teritoriul renal (stenoză de 90% .artera, renală dreaptă" dilatată c\l implm1tare de~t,~zade 30% artera renală stângă) şi În teritoriulcaf(ltidian (ocluzie de arteră carotidă dreaptă şi accident vascular carotidian drept, stenoză 90% carotiâă s~~~X lÎ:lzlU!li care au determinat o demenţă vasculară moderată. .. ... ... Istoric. se internează pentru episoade repetate de sincope (episoade apărute la eforturi mici, ultimul episod în timpul roaletei rnatinâle};H~ptQiil8tdt~e prezentă de aproximativ 1 an. .
Electrocardiogrlllllă: tahlcârt!le:a!riall( r 150!min cu blOcâj variabil, ax Qt.s.': ,60".; HBAS.
Monitorizare Holter ECG: bloc $io-ventricular grad m şi asisrolă qe.l4. ~~~
847
( ;api!o!l./!
SJSTEMtlLARTERJAL LA V
bătaie,
de relaţia dintre arterelor centrale şi rezistenţ periferica (RVP). Dacă RVP creşte atât presiunc cftt şi pe cea pereţilor aone mecanism dominant la vârstnic] - duce la creşterea presiulli sistolice şi la scăderea celei dia:>tolice. Ca urmare, lirA sistolic< ,~Sle forma dominamă de HTA ia vârstnici. cu valori mari ma ales la femei. HTA la vârstnic! este departe de a fi benign?; constituind factor de risc pentru accident vascula vasculară
,'n,c>""~Pl1T" arterelor şi efecte sale nonaterosclerotice marcate eslI.' o parte a continuumului bolilor cardiovasculare. deşi ran~ori este percepută în acest fel. afectează proprietăţile structurale ŞI funcţionale nu numai ale cordului< dar şi ale sistemului vascuiar. Arterclc elastice suferă două modificari majore odată CL! ava1lsarea în vârsta: se di/mă şi opoi se Sediul predilc>ct al acestor modificări este aorta ascendcntă şi ramurile ei proximalc, alterclc jjÎnd mult mai afectate. În plus, aorta ascendentă se alungeşte semnificati\' cu înaintarea in vârstă chiar la adulţi proces absent Însă la nivelul aortei descendente sau al alierelor 02 Amla a:;cendcntă se dilată la fiecare bătaie cu aproximativ în timp ce artcrele musculare se dilata cu numai 2-3%/ sistolă; de la acest comportament, se pot inlelege modificările structurale ale sistemului vascular pe haza matenalului fihros din peretele arterial, în special a elaslinei . Fibrele de elastină din pereţ.ii arteriali suferă modificări sîmcturale cu avansarea în vârstă (fragmentări, precum ŞI arhitecturii ceea ce duce la dilahm:o orterci atribuibi!ă remode1ârii şi raportul colagen/elastină este rnai mare la nivelul aonci ascendente, modificările structurale ce apar cu vârsta sunt mai cvidenle la nivelul (lorteÎ proximale. Disfuncţia Clldoteliala (prin scăderea prodUCţiei. de oxie! l1itric) contribuie în la modificarile structurale şi funcţionale ale independent de atcrosclcrotic. Nu numai aorta şi ramurile ei sunt afectate de vârsta înaintată. Pereţii arterelor pulmonare, de exemplu, la persoanele v{jrstnice au conţinut mai mic de elastină şi o pierdere de de aproximativ 1%/an.:n Fragmentarea e1astinei duce la artcria! elastinei, stresul parietal este (în iibrelor de componenta mult mai cu modificări majore ale pereţilor arteriali. 2 ! Aceste modificări sunt neuniforme la nivelul arhorelui fiind l:xprimate mai pre[:,nant la nivelul arterelor elastice cu cde musculare. Creşterea rigiditiiţii peretelui arterial nu este dependentă numai de modificările structurale, dar şi de cele umorale, preeum şi de modificările tonusului museulalurii netede (prin reducerea
răspunsullli Creşterea aoriei se exprimă prin undei pulsului PWV). PWV creşte de aproximativ la persoanele vârstnice (valorile tipice sunt 5 m/s la 20 12 111/S la 80 ani). rigidităţii şi deci a PWV, combinată cu dependentă de vârstă a timpului de ejeetie a duce la sumaţia undelor arteriale, cea antegradă cu cea retrogradă. (întoarcerea precoce a undei retrograde, chiar în timpul ceea ce are drept creşterea presiunii sistolice şi a presiunii pulsului.!! Presiunea arterială este determinată. pe lângă \olumul-
le
modifici\rile slructurale şi funcţionale ale aOlie duc la creşterea aortei, cec; presiunii sistolice aorticc< Presiune, sistolică crescută este la rândul ci stimul pentru hipertrofie Ş astfel Încat se formează ll11 cerc vicios, can evoluează mai mult sau mai pulin rapid.' Observaţii ca aceasli la noţiunii de hipertensiune ca boală arterial. aortice cu avansarea în v,lrsta duce atii sistolice - ca unnare il creşterii rigidităti în sine, la carc se adaugă Întoarcerea precoc, a undei timpul - cât şi la scăderea presiuni arteriale diastolice. Scăderea presiunii arteriale diastolice arc reducerea gradientului diastolic de de-a lungul vascular coronarian. Pe reducen> de coronariană, creşterea rigidităţii aOliei reduce şi timpul disponibil realizării ca urmare scurtării duratei diastolei raportată la durata ciclului cardia, Arnimim că. hipertrofia 101 a creşterii rigidit?Hii aortei- aşa cum am arătat anterior -pe de o parte, 1" creşterea duratei VS şi alungirea sistolei, iar pe de alU; la relaxare coronariană. Schimbări relativ miu în durata diaslolei pol avea efect de inducere a precum se himbări re lativ mari 'in diametrul arterelor eoronare.'·' Dacă la toate acestea creşterea nel~esarului de ca urmare il masci V S la de vârstnicii dezvol1ă uşor ischemie prin urmare; chiar în leziunilor aterosclerotice printr,un alt mecanism decât afectarea microvasculara sau disfunctia de ce va induce
\'arstă
endotelială severă]('
Modificările
ale vaselor mari ce apar pe măsura in vârsta au importante la nivelUL Daca aorta şi arterele elastice ale vârstnicilor sunt atât de rigide încât nu cardiace, în mod necesar acestea se vor extinde în microeirculaţie, interesând intens vascularizate şi CII vasodiIataţ.ie accentuată, cum sunt creierul şi rinichiul asociată mari de presiune şi flnx induce în vasele mici tj'agile ale vârstnicilor micmhemoragi, şi IezI uni similare celor care se dezvoltă în în şunturile cardiace stânga-dreapta cu flux crescut. Acestea includ leziuni endotetiale cu tromboze şi hemoragii şi de microanevrisme. 16 . au arătat că leucoaraioza .. aV811sării
albă
cu
,~---
848
boală coronariană şi boală vascuJară periferică.;
mult mai
severă Î'l
creşte
creierul vRrstnicilof cu
Mic tratat de CARDIOLOGIE
deficite cognitive şi demenţă. Aceste zone par să reprezinte arii de edem, hemoragie şi inflamaţie în jurul vaselor din substanţa aibă - reversibile Într- un stadiu initial dacă se reduce tensiunea arteriala. 21
Modificările microcirculaţiei la persoanele vârstnice, marcate per se, pot fi atribuite şi altor boli, cum sunt diabetul zaharat insuficienţa renală sau colagenozelor. '
BIBLIOGRAFIE 1. Census US. Available al: www.census.gov/population/www/projections/ index.html. Accesat ianuarie 2010. 2. http://www.who.intltopics/ageinglen/. Accesat februarie 2010. 3. L1oyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics-2010 update. A report from the American Heart Association. Circulation 2010;121 :e1-eI70. 4. Lye M, Donnellan C. Heart disease in the elderl. Heart 2000;84:560-6. 5. Ferrari AU, Radaelli A, Centola M. Aging and the cardiovascular system. J Appl PhysioI2003;95:2591-7. 6. Cheng S, Femandes VR, B1uemke DA, et al. Age-related left ventricular remodeling and associated risk for cardiovascular outcomes: the MultiEthnic Study of Atherosclerosis. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2: 191-8. 7. Pan NH, Tsao HM,Chang NC, et al. Aging dilates atrium and pulmonary veins. Chest 2008;133:190-6. 8. Aalami 00, Fang TD, Song HM, et al. Physiological Features of Aging Persons. Arch Surg 2003; 138: 1068-76. 9. Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part II: the aging heart in health: links to heart disease. Circulation 2003;107: 346-54. 10. Metra M, Dei Cas L, Massie BM., et al. Treatment ofheart failure in the elderly: never say it's too late. Eur Heart J 2009;30:391-3. Il. Komajda M, Hanon O, Hochadel M, et al. Contemporary management of octogenarians hospitalized for heart failure in Europe: Euro Heart Failure Survey Il. Eur Heart J 2009;30:478-86. 12. Aronow WS. Treatment of Hypertension in Older Adults. Geriatrics Aging 2008; II :457-63. 13. Jugdutt BI, Jelani A. Aging and defective healing, adverse remodeling, and blunted post-conditioning in the reperfused wounded heart. J Am ColI Cardiol 2008;51: 1399-1403. 14. Bueno H, Martinez-Selles M, Perez-David E, et al. Effect of thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older patients with fust acute myocardial infarction. Eur Heart J 2005;26: 1705-111. 15. Schiele F, Meneveau N, Seronde MF, et al. Changes in management of elderly patients with myocardial infarction. Eur Heart J 2009;30:987-94. 16. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, et al. Acute coronary care in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2570-89. 17. Gershlick AH. Managing myocardial infarction in the elderly: time to bury inappropriate concems instead. Eur Heart J 2009;30:887-9. 18. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP et al. Acute coronary care in the elderly, part 1: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in colIaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549-69. 19.Lopes R D, Alexander KP, Manoukian SV, et al. Advanced Age, Antithrombotic Strategy, and B1eeding in Non-ST-Segment Elevation
Acute Coronary Syndromes: Results From the ACUlTY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) Trial. J Am Coli CardioI2009;53:1021-30. 20. Brandes RP, Brandes RP, Fleming 1, et al. Endothelial aging. Cardiovascular Research 2005;66:286-94. 21. O'Rourke MF. Arterial aging: pathophysiological principles. Vasc Med 2007;12:329-40. 22. Katritsis DG, Meier B. Percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease. J Am Coli CardioI2008;52:889-93. 23. Curzen NP, Is there evidence for prognostic benefit folIowing PCI in stable patients? COURAGE and its implications: an interventionalist's view. Heart 2010;96:103-5. 24. Prasad G, Gersh BJ. Should percutaneous revascularization for stable coronary artery disease be performed sooner or later? J Am Coli Cardiol Intv 2008; 1:480-2. 25. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eu Heart J 2009;30:2631-71. 26. Tan MP, Parry SW. Vasovagal syncope in the older patient. J Am Coli Cardiol 2008;51 :599-606. 27. Aronow WS. Treatment of hypertension in older adults. Geriatrics Aging 2008;11 :457-63. 28. Alboni P, Brignole M, Degli Uberti EC. Is vasovagal syncope a disease? Europace 2007;9:83-7. 29. Parry SW, Reeve P, Lawson J, et al. The Newcastle protocols 2008: an update on head-up tilt table testing and the management of vasovagal syncope and related disorders. Heart 2009;95:416-20. 30. Parry SW, Richardson DA, O'Shea D, et al. Diagnosis of carotid sinus hypersensitivity in older adults: carotid sinus massage in the upright position is essential. Heart 2000;83:22-3. 31. Ermis, C. Benditt DG. Recurrent falls: pace now or wait for another fal!? Heart 2009;95:350-2. 32. Sugawara J. Age-associated elongation of the ascending aorta in adults" J Am ColI Cardiol Img 2008;1:739-48. 33. McLean AJ, Le Couteur DG. Aging biology and geriatrie clinical pharmacology. Pharmacol Rev 2004;56:163-84. 34. Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part 1: Aging Arteries: A "Set Up" for Vasc ular Disease. Circulation 2003;107;139-46. 35.0'Rourke MF. How stiffening of the aorta and elastic arteries leads to compromised coronary flow. Heart 2008; 94:690-1. 36. O'Rourke MF, Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: a c1inical perspective. J Am ColI CardioI2007;50;1-13. 37.Revnic C, Mereuţă A, Rotăreasa M, Apetrei E. Sincopă cu prea multe etiologii posibile (aritmică? situaţională? metabolică? neurologică?) la o pacientă vârstnică. În: Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, voI. II, 2008:72-73.
849
( 'api!Olu!
850
Patologia
t7ardiol'{!scuiară
la 'vLlr:dnfei
CAPITOL UL
32.5
EFECTELE ALTITUDINII ASUPRA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR
Introducere ........................................................................................... 851 Efectele expunerii acute la altitudine ....................................................... 851 Efectele fiziologice ale altitudinii asupra circulaţiei pulmonare .............. 851 Efectele fiziologice ale altitudinii asupra cordului şi circulaţiei sistemice.851 Efectele patologice ale expunerii acute la altitudine ......................... 852
INTRODUCERE Regiunile situate la altitudini de peste 2500 m sunt nu numai pentru cei pasionaţi de ascensiunea montană, dar şi zone de rezidep.ţă permanentă pentru un segment populaţional semnificativ. In conformitate cu Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în 1996 erau 140 milioane de oameni ce trăiau în regiuni situate la peste 2500 m. Trebuie menţionate şi cele câteva zone locuite permanent de la peste 4000 m altitudine (Anzi în America ~e Sud, Africa de Est şi Himalaya în Asia Centrală şi de Sud)]. In aceste condiţii, efectele altitudinii asupra turiştilor, dar şi modul în care rezidenţii permanenţi ai acestor zone s-au adaptat la mediul lor de viaţă reprezintă subiecte de interes. Atmosfera, începând de la suprafaţa solului şi până la stratosferă, conţine o fracţiune constantă de oxigen (0,2093). În schimb, pe măsură ce altitudinea creşte, presiunea barometrică scade (de la 760 mmHg la nivelul mării la aproximativ 250 mmHg pe vârfurile Everestului), ceea ce face ca disponibilitatea oxigenului să devină mai mică pe măsură ce înălţimea creşte2 • Hipoxia este stimulul care determină adaptarea fiziologică acută şi aclimatizarea precoce care survine la nivelul sistemului cardiovascular şi al plămânilor indivizilor sănătoşi. Ea afectează direct tonusul vaselor de rezistenţă sistemice şi pulmonare şi determină creşterea ventilaţiei şi a activităţii simpatice prin stimularea chemoreceptorilor periferici, asigurând cantitatea optimă de oxigen către ţesuturi în condiţii de reducere a presiunii parţiale a acestuia cu 20 până la 60% în condiţii de ascensiune între 2500 şi 8000 m 3. destinaţii
EFECTELE EXPUNERII ACUTE LA ALTITUDINE EFECTELE FIZIOLOGICE ALE ALTITUDINII ASUPRA CIRCULAŢIEI PULMONARE Răspunsul fiziologic al circulaţiei pulmonare la hipoxia normo- şi hipobarică este creşterea rezistentei arteriale pulmonare (RAP) ca urmare a vasoconstricţief pulmonare
Zborul cu avionul. ................................................................................... 854 Efectele patologice ale expunerii cronice la altitudine .......................... 854 Adaptarea cardiovasculară a rezidenţilor permanenţi la altitudine ......... 854 Efectele patologice ale expunerii cronice la altitudine .......................... 854 Bibliografie ...................................................................................... 855
hipoxice (VPH) ce are drept consecinţă creşterea imediată (minute) a ventilaţiei alveolare. Magnitudinea acestei reacţii are o importantă variabilitate individuală, implicând probabil mecanisme adaptative condiţionate genetic. VPH interesează arteriolele pulmonare mici şi venele cu un diametru mai mic de 900 J.illl, venoconstricţia fiind responsabilă de aproximativ 20% din creşterea totala a RAP4. VPH este un răspuns vasomotor adaptativ la hipoxia alveolara, intrinsec peretelui arterial pulmonar, care are drept consecinţă redistribuirea sângelui spre segmentele pulmonare bine ventilate, optimizând raportul ventilaţie-perfuzie şi deci oxigenarea sangvină. Când ambii plămâni sunt expuşi la hipoxie, VPH globală determină o creştere substanţială a rezistenţei şi presiunii arteriale pulmonare (PAP). Deşi VPH este o caracteristică intrinsecă a celulelor musculare netede, există mecanisme adiţionale dependente şi independente de endoteliul pulmonar care modulează acest răspuns. Hipoxia poate creşte PAP prin intermediul endotelinei şi al activării simpatice, în timp de VPH este atenuată prin sinteză crescută de NO sau hiperventilaţie ce îmbunătăţeşte presiunea oxigenului alveolat. Efectele hipoxiei asupra circulaţiei pulmonare sunt exacerbate de efortul fizic. Dacă PAP creşte de la aproximativ 15 mmHg la nivelul mării la 34mmHg la o altitudine de 8800 m, la aceeaşi altitudine PAP în timpul efortului fizic ajunge la 34-54 mmHg. Acest proces este imediat reversibil la administrarea de oxigen. Cu toate acestea, cei ce locuiesc permanent la altitudini joase şi sunt expuşi unei altitudini crescute timp de 2-3 săptămâni dezvoltă hipertensiune pulmonară ce nu este complet reversibilă la administrarea de oxigen, sugerând existenţa unui proces de remodelare la nivelul arteriolelor pulmonare ce implică proliferarea celulelor musculare netede şi îngroşarea peretelui arteriaP.
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE ALTITUDINII ASUPRA CORDULUI ŞI CIRCULAŢIEI SISTEMICE Circulaţia sistemică.
Hipoxia exercită efecte duale asupra sistemice. Pe de o parte, ea afectează direct tonusul vaselor sistemice, de rezistenţă, inducând vasodilataţie circulaţiei
851
Capitolul 32.5. Efectele altitudinii asupra sistemului cardiovascular periferică.
Pe de altă parte, hipoxiacreşte tonusul simpatic ca urmare a stimulării chemoreceptorilor periferici inducând vasoconstricţie sistemică. În primele ore după expunerea la hipoxia hipobarică inerentă ascensiunii la altitudine (peste 2000 m), vasodilataţia hipoxică tinde să fie dominantă, asfel Încât presiunea arterială scade uşor sau rămâne neschimbată. Pe parcursul următoarelor 34 săptămâni, tensiunea arterială şi rezistenţa vasculară sistemică cresc datorită creşterii progresive a activităţii simpatice şi a scăderii hipoxiei tisulare asociată aclimatizăriP. Cordul. Consecinţele hipoxiei acute la nivelul cordului sunt creşterea frecvenţei ventriculare, atât în repaus, cât şi la efort, a contractilităţii miocardice şi a debitului cardiac. Creştereafrecvenţei cardiace este explicată în contextul activării componentei simpatice şi a inhibării celei parasimpatice. Pentru acelaşi nivel de activitate fizică, frecvenţa cardiacă este mai mare la altitudine, deşi frecvenţa ventriculară care poate fi atinsă în condiţii de exerciţiu fizic maxim este scăzută faţă de cea obţinută la nivelul mării şi creşte în paralel cu consumul de oxigen. Frecvenţa ventriculară, de exemplu, este crescută după 40 ore de şedere la 3400 m cu aproximativ 16% faţă de valoarea de la 600 m, pentru ca la o altitudine de 4600 m să fie cu 34% mai mare. Magnitudinea acestei creşteri depinde nu numai de altitudinea atinsă, dar şi de rapiditatea ascensiunii. Pe măsură ce apare aclimatizarea, frecvenţa ventriculară tinde să revină la valorile de la nivelul mării l . Contractilitatea cardiacă creşte în mod acut, iar debitul cardiac submaximal pentru un nivel dat de preluare a oxigenului este crescut pe parcursul primelor zile de expunere la altitudine, deşi debitul cardiac maxim rămâne neschimbat, iar consumul maxim de oxigen scade cu 1% pentru fiecare 100 m peste altitudinea de 1500 m. Această creştere acută a debitului cardiac la o încărcare submaximală, în mare explicată prin creşterea frecvenţei cardiace, ar putea fi anulată de scăderea volumului-bătaie care este detectabilă încă din prima zi. Volumul-bătaie scade pe pacursul
primei săptămâni de la expunere, apoi are tendinţa de stabilizare. Pe parcursul unei expuneri cronice la altitudini crescute, debitul cardiac maxim scade, iar consumul maxim de oxigen rămâne la valori scăzute. Această scădere a volumului-bătaie este asociată cu reducerea dimensiunilor şi presiunilor de umplere ale ventricu1ului stâng şi ar putea fi, cel puţin parţial, o consecinţă a diurezei şi scăderii volumului plasmatic cu aproximativ 20% în prima săptămână la o altitudine de aproximativ 4000 m. Într-o primă etapă, scăderea volumului plasmatic ar putea fi mediată de chemoreceptori, eliberare crescută de peptid natriuretic atrial şi sinteză scăzută de aldosteron, dar în continuare această reducere apare fără o pierdere netă a apei totale, printr-o trecere a acesteia din compartimentul extracelular către cel intracelulafl. Expunerea acută la hipoxie induce vasodilatatie la nivelul arterelor coronare epicardice, creşterea fluxului sangvin miocardic de repaus compensând pentru conţinutul redus în oxigen al sângelui. După aproximativ 10 zile la o altitudine de peste 3000 m, fluxul sangvin coronarian este scăzut, comparativ cu cel de la nivelul mării, direct proporţional cu scăderea lucrului mecanic al ventriculului stâng, datorită creşterii concentraţiei în oxigen a sângelui arterial odată cu aclimatizarea. Ca urmare, extracţia de oxigen la nivel miocardic creşte pentru a menţine oxigenarea acestuia3 • Efectele fiziologice ale expunerii la altitudini crescute sunt sistematizate în figura 1.
EFECTELE PATOLOGICE ALE EXPUNERII ACUTE LA ALTITUDINE Persoanele care urcă sau trăiesc la altitudini înalte se confruntă cu două mari probleme: hipoxia hipobarică şi temperaturile
·•• •
•
.
•
.'
·• Inhibare Figura 1. Efectele fiziologice ale expunerii acute la a.lÎiWditIe'aSUpiiI e~uîapei pulmonare şi sistemice (modificat după [3]).
852
lvlic
lralal
de CARDIOLOGIE
scăzute. Temperatura scade cu aproximativ 1 grad pentru fiecare 1SO m altitudine. astfel încât la 4500 111 temperatura este cu aproximativ 30 grade mai mică decât la nivelul mării. După cum am menţionat anterior, şi presiunea barometrică scade progresi\ cu creşterea altitudinii, Daci'c efectele hipoxiei sunt aproape inexistente până la 2500 111, ele încep să apară la peste 3000 m, pentru ca la altitudini de peste 4000 m reacţiile adverse ale acesteia să fie Încercate de aproape toate persmmele neaclimatizate 6• Ascensiunea la altitudine poate induce la persoanele neaclimatizate. la scurt timp după atingerea unei altitudini inalte, apariţia unor sindroame cerebrale şi pulmonare: boala acută de altitudine, edel11ul cerebral acut de altitudine şi edemul pulmonar acut de altitudine. Edemul pulmonar şi cel cerebral determinate de altitudine, deşi sunt rare ca prevalenţă în populaţie, au potenţial fatal. Atât la nivelul ţesutului cerebral, cât şi al celui pulmonar, hipoxia determină. modificări neuroumorale şi hemodinamice care au drept consecinţe in exces a patului microvascula/;
presiune capi/ară hidrostatică crescută, capi/are şi edem consecutiv.
creşterea
permeabi-
Apariţia acestor entităţi patologice este determinată de rata de ascensiune, altitudinea atinsă, altitudinea la care persoana afectată doarme şi elemente de fiziologie individuală. Factorii de risc sunt reprezentaţi de antecedente de edem pulmonar sau cerebral deterrninate de altitudine, rezidenţa permanentă la o altitudine sub 900 m, efortul şi anumite afecţiuni cardiopulmonare preexistente. Studiile efectuate au arătat că persoanele peste 50 ani sunt mai puţjn expuse acestei patologii decât tinerii, în timp ce copiii au risc similar cu cel al adulţilor. Femeile par a fi mai puţin susceptibile la dezvoltarea acestor condiţii patologice. Gradul de antrenament exprimat prin condiţia fizică a unui individ nu oferă. protecţie. Afecţiuni precum hipertensiune arterială, boala aterosclerotică coronariană, boala obstructivă pulmonară cronică forma uşoară, diabetul zaharat şi stările fiziologice precum sarcina nu par să afecteze susceptibilitatea de a dezvolta această patologie 7 • Boala acută de altitudine se manifestă prin apariţia cefeIeei la o persoană neaclimatizată care a atins recent o altitudine de peste 2500 111, la care se adaugă simptome gastro-intestinale (anorexie, greaţă sau vărsături), insomnie, ameţeală sau fatigabilitate, cu debut, de obicei, la 6-36 ore de la ascensiune, dar uneori chiar şi după o oră. Simptomele descrise se pot agrava în um1ătoarele 2 zile sau dimineaţa la trezire, dar, dacă nu se continuă ascensiunea, ele se remit spontan 7 • Examenul fizic este să.rac neobJigatoriu pentru diagnostic): edeme periferice (faţă, mâini, picioare), tahicardie, raI uri crepitante In bazele ambilor plămâni. Dacă ascensiunea continuă, simptomatologia descrisă poate să revină. Apariţ.ia unor semne neurologice - precum stare halucinaţii, vărsături, somno[enţă, semne de neuron motor central, comă -- succedând boala acută de inalţime, mai ales la altitudini de peste 3000 m, pune diagnosticul de edem cerebral acut de altitudine, potenţial fataF.
Edemul pulmonar acut de altitudine (EPAA) apare tipic la peste 3000 111, dar a fost descris şi la alUtudini de 1400 111, fiind responsabil de majoritatea deceselorin cadrul bolii acute de înălţime. Apariţia sa poate fi sau nu de boala acută de altitudine, primele semne apărâ.nd la 2-4 zile atingerea unei noi altitudini. Debutează cu dispnee mai ales la efort şi tuse neproductivă şi dezvoltă în tabloul clinic patognomonic al unui edem Dacă starea clinică se agravează, severă duce la cqJ(u1F"" edemului cerebral şi deces. EPAA este un edem pulmonar noncardiogen ce apare la persoane susceptibile ca urmare a vasoconstricţiei pulmonare hipoxice excesive a cărei consecinţă este creşterea presiunii in artera pulmonară în prezenţa unor presiuni capilare pulmonare iniţial normale (creşterea presiunii în artem pulmonară precede apariţia edemului)2. Ştiut fiind faptul că VPH interesează arteriolele precapilare, acceptată în prezent pentru expunerea pulmonare la presiuni hidrostatice crescute (după apariţia vasoconstrictiei arteriolare) este că VPH afectează inegal patul vascular pulmonar9 . Ca urmare, microcirculaţia este protejată în zonele cu vasoconstricţie, în timpce arii ale patului capilar neprotejate de VPH arteriolară.sunt pcrfuzate in exces, determinând creşterea presiunii hidrostatice capilare, disrupţia endoteliului capitar şi extravazare de lichid bogat în proteine in extravascularl
şi
profilaxia bolii acute de altitudine.
Tratamentul bolii acute de altitudine poate fi sintetizat 111 trei aXIOme: 1. ascensiunea trebuie evitată la rezoluţia completă a simptomelor, 2. pacienţii care nu la tratament medical trebuie coborâţi la altitudini mai 3. primul semn de edem cerebral impune coborârea la altitudini mai micii. Descensiunea şi administrarea de oxigen sunt opţiunile terapeutice imediate, folosirea lor concomitentă. reprezentând opţiunea cea mai bună. Coborirea cu numai SOO-1000 m poate duce la rezoluţia simptomelor, atunci când acestea nu sunt Tratamentul farmacologic va il adecvat diferitelor situaţii: • Boala acută de altitudine: acetazolamidă 250 mg de 2 ori pe zi, atât In prevenţie, cât şi tratament; dexametazonâ (oral, ],m. sau Lv.) 2 mg la 6 h sau 4 mg la 12 h, atât cât şi curativ, • Edemul pulmonar acut de altitudine: de.xametazonâ (oral, i.l11. sau 2 mg la 6 h sau 4 mg la 12 h (preventiv) sau 8-10 mg iniţial, apoi 4 mg lal2 h • Edemul cerebral de altitudine: relard (ora!): 2030 mg de 2 ori pe zi (preventiv) sau 10 mg doza iniţială, apoi 20-30 mg de 2 ori pe zi (oral) 50 mg de 3 ori numm 10 mg de 2 pe Zl salmeteml (inhalator)
a volumului intravascular, a statusul he111odinarnk",
cărei
853
Capitolul 32.5, E(ecTele ulliludimi "Slip/'(! SiST(,n1ullii cardiovoscuJat
,-----ZBORlJL CU AVIONUL Călătoria cu avionul este una dintre cele mai frecwnte, şi mai puţin recunoscute situaţii în care indiyizii sunt expuşi acut unor altitudini moderate, Avioanele comerciale zboară în mod obişnuit la altitudini de 9144-12192 m. Pentru a proteja pasagerii de expunerea la presiuni barometrice foarte mici, avioanele sunt presurizat<;;. Cu toate acestea, avioanele sunt astfel concepute încât să menţină in interior presiuni de aproximativ 560 mmHg,
EFECTELE PATOLOGICE ALE EXPUNERII CRONICE LA ALTJTUDINE ADAPTAREA CARDIOVASCULARĂA REZlDENŢ1LOR PERMANENŢI LA ALTITUDINE Rezidenţii permanenţi
la mari altitudini dezvoltă o serie de adaptative la mediul lor de viaţă (considerat a fi unul dintre cele mai ostile), foarte probabil asociate cu modificări AcJimatizarea presupune apariţia a trei reacţii adaptative majore: hiperventilaţie, policitemie şi modificări ale echilibrului acido-bazic. liipcrventila{ia creşterea ratei şi profunzimii respiraţiei apare ca urmare a stimulării hipoxice a chemoreceptorilor periferici (mai ales a celor localizaţi în sinusul carotidian) şi duce la augmentarea ventilaţiei alveolare. În consecinţă, în condiţii de hipoxie, hiperventilaţia reduce presiunea alveo!ară a dioxidului de carbon şi creşte presiunea alveolară a oxigenului!s. Policitemia - creşterea concentraţiei de Hb - permite creşterea capacităţii de transport a oxigenului spre ţesuturi în condiţiile hipoxemiei arteriale. Dacă în condiţii de ascensiune rapidă aceasta apare ca Ul111are a scăderii volumului plasmatic (consecinţă a deshidratării ca urmare a hiperventilaţiei în aer modificări
rece, modificărilor hormonale, diurezei crescute, ingestiei inadecvate de apă), în condiţii de expunere cronică la altitudini înalte este stimulată eritropoieza şi valorile Hb ajung la 18-20 gilOO mI!o. J,lodificârile echilihrului acido-ba::ic sunt reprezentate de alcaloza respiratorie ca urmare a reducerii presiunii arteriale a dioxidului de carbon. Alcaloza iniţială tinde să inhibe hiperventilaţia prin stimularea chemoreceptorilor centrali şi periferici. În timp, sensibilitatea sinusului carotidian la hipoxie creşte 1S •
Ipoteza condiţionării genetice a adaptării cronice la altitudini Înalte este sprijinită şi de faptul că mecanismele adaptative sunt oarecum diferite de la o comunitate la alta, De exemplu, locuitorii din Anzi hiperventilează şi au niveluri de hemoglobină crescute, tibetanii au hemoglobină normală la altitudini mai mici de 4000 m şi hiperventilează, În timp ce etiopienii au atât hemoglobina, cât şi presiunea arteriala a CO 2 similară locuitorilor la altitudini situate la nivelul mării 6 . Tn pofida adaptării excelente la mediul lor de viaţă, rezidenţii permanenţi la altitudine dezvoltă precoce modificări degenerative ale sistemului cardiovascular, cum sunt hiperplazia sinusului carotidian care aboleşte răspunsul la hipoxie şi creşterea rigidităţii pereţilor 31teriali şi deci a tensiunii arteriale l .
EFECTELE PATOLOGICE ALE EXPUNERII CRONICE LA ALTITUDINE
,---------------------------------~--~------------
854
°
Boala cronică de altitudine. parte a locuitorilor la altitudini aclimatizarea respiratorie mari îşi pierd - după decenii la hipoxie, Încetează să hipcrventileze, apare deprimarea centrală a respiraţiei, mai ales nocturnă, şi dezvoltă hipoxemie severă. Hipoxemia marcată stimulează excesiv eritropoieza, concentaţia hemoglobinei ajungând la valori de 20··23 gll 00 mi, valori la care apare un sindrom potenţial fatal numit boala cronică de altitudine. Efectele combinate ale hipoxemiei şi alterarea microcirculaţiei ca urmare a hiperviscozită.ţii secundare policitemiei duc la apariţia afectării de organ, mai ales plămân şi creier!6 Hipoxia cronică induce proliferarea fibrelor musculare netede în arteriolele normal/slab muscularizate sau nemuscularizate, ceea ce duce în timp la apariţia hipertensiunii pulmonare de altitudine. Pe de altă pmie, remodelarea structurală a patului pulmonar precapilar poate să fie mecanismul cu rol esenţial în protejarea capilarelor pulmonare de creşterea excesivă a presiunii în aliera pulmonară. Dacă VPH heterogenă stă la originea EPAA, este de presupus că apariţia de noi fibre musculare netede contribuie la omogenizarea răspunsului vasoconstrÎctor la hipoxie, protejând capilarele pulmonare de hiperperfuzie şi deci alveolele de edemA Pacienţii descriu ameţeli, cefalee, insomnie, stări confuzionale, pierderea apetitului, dezorientare. Apar parestezii şi dureri osoase, fatigabilitate, dispnee, palpitaţii, scade toleranţa la efort. În timp, se conturează tabloul clinic patognomonic pentru hipeltensiunea pulmonară severă şi cardiacă
Mic tratat de CARDIOLOGIE dreaptă. Combinaţia între policitemie şi scăderea saturaţiei periferice a oxigenului, împreună cu hiperpigmentarea tegumentelor expuse la soare, duc la apariţia cianozei marcate. Hiperemia conjunctivală este caracteristică6 • Caracteristic, simptomatologia se ameliorează considerabil dacă pacientul este coborât la altitudini mai mici şi reapare dacă revine la altitudini înalte. Flebotomiile terapeutice pot fi utile l5 . Boala subacută de altitudine. Termenul de boală subacută de altitudine este oarecum inadecvat, ţinând cont de faptul că aceasta entitate nu are nici o legătură cu boala acută. Termenul de insuficienţă cardiacă dreaptă de altitudine înaltă a fost sugerat ca fiind mai potrivitl. Boala subacută de altitudine îmbracă două forme: infantilă şi adultă. Forma infantilă a fost descrisă la copii descendenţi din părinţi iniţial rezidenţi la altitudini joase care s-au mutat pentru perioade lungi de timp la altitudini înalte. Prevalenţa a fost estimată la 3,6% în Tibet, iar mortalitatea este de 15%, în pofida descensiunii. La aceşti copii, au fost descrise, anatomopatologic, hipertrofia ventriculară dreaptă şi muscularizarea arteriolelor pulmonare rară arteriopatie plexiformă.
Forma adultă a fost descrisă la 10-20% din soldaţii indieni ce au efectuat efort fizic intens la peste 5000 m timp de 3-4 luni. După coborâre la 300 m, presiunea medie în artera pulmonară a rămas crescută, ajungând la efort până la 40 mmHg, fără apariţia semnelor de edem pulmonar vizibile radiologic. În toate cazurile, recuperarea s-a produs în 3-4 luni. Hipertensiunea pulmonară severă cu insuficienţă cardiacă dreaptă este caracteristica dominantă a acestui sindrom, atât la adulţi, cât şi la copii. Nu s-a descris policitemie excesivă în forma aduItă3 • Fiziopatologia acestui sindrom este incomplet înţeleasă. Se presupune că stimulul iniţial care duce la creşterea excesivă a presiunii în artera pulmonară este acelaşi ca în EPAA. Dacă remodelarea patului arteriolar pulmonar începe la câteva ore după expunerea la hipoxie, este de înţeles că ascensiunea treptată induce o VPH cu distribuţie omogenă, realizând protecţia eficientă a capilarelor pulmonare. Îngroşarea mediei arterei pulmonare, pe de altă parte, creşte rezistenţa vasculară pulmonară, ceea ce duce la creşterea suplimentară a presiunii pulmonare şi decompensarea cordului drepti. după
BIBLIOGRAFIE 1. Hainsworth R., Drinkhill M.J. Cardiovascular adjustments for life at high altitude. Respiratory Physiology & Neurobiology 2007;158:204-11. 2. Schoene RE. Illnesses at HighAltitnde. Chest 2008;134:402-16. 3. Bărtsch P, Gibbs JSR. Effect of altitude on the heart and the lungs. Circulation 2007;116:2191-02. 4. Maggiorini M, Leon-Velarde F. High-altitude pulmonary hypertension: a pathophysiological entity to different diseases Eur Respir J 2003;22:101925. 5. Moudgil R, Michelakis ED,Archer SL. Hipoxie pulmonaryvasoconstriction. J Appl Physiol 2005;98:390403-6. 6. Hainsworth R, Drinkhill MI, Rivera-Chira M. The autonomie nervous system at high altitnde. Clin Auton Res 2007;17:13-9. 7. Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med 2001;345,10714. 8. Gabry AL, Ledoux X, Mozziconacci M, el al High-altitude pulmonary edema at moderate altitude «2,400 m; 7,870 feet): a series of 52 patients. Chest 2003; 123 :49-53.
9. Dehnert C, Risse F, Ley S, el al. Magnetic resonance imaging of uneven pulmonary perfusion În hypoxia În humans. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: 1132-8. 10. West JB. Invited Review: Pulmonary capillary stress failure. JAppl Physiol 2000;89:2483-9. 11. Bossley C, Balfour-Lynn IM .Taking young children on aeroplanes: what are the risks? Arch Dis Child 2008,93:528-33. 12. Brundrett G. Comfort andhealth În commercial aireraft: a literature review. J R Soc Health 2001;121:29-37. 13. Muhm JM, Rock PB, McMullin DL, el al. Effect of aireraft-cabin altitnde on passenger discomfort. N Engl J Med 2007;357: 18-27. 14. Appenzeller 0, Minko T, Qualls T, el al. Gene expression, autonomie function and chronic hypoxia: a lesson from the Andes. Clin AutonRes 2006;16:217-22. 15. West JB. The physiologic basis ofhigh-altitnde diseases. Ann Intern Med 2004;141 :789-800. 16. Reeves JT. Is increased hematopoiesis needed at altitude? J Appl Physiol 2004 96: 1579-80.
855
Capitolul 32.5. Efectele altitudinii asupra sistemului cardiovascular
856
CAPIT01~Ul
Bolile reumatismule ..... .. PoliaIirita rcumatoidă .. Lupusul critemato, sistemie .... Spondilita ankilopoictic:L Sclerodermia., Vasculilele sistemice Bolile endocrim; Distiroidii ....... A (cC1area glandei hipoflze Arectarea glandei suprarenale ............................... .. Afectarea glandei paratiroide .... ..
Diabetul zaharat. Boala renală cronică ..
.. ..... )557 ... 857
.. ...... 858 .......... Y,6U ....... 860 ..... 860
.... x62 .. .... Y62 ........ 1567
. ............ 1167 . ....... x67 ............... x6K .. .............. 870
BOLI REUMATlSMALE Afectarea cardiacă în cadrul bolilor inflamatorii sistemice este foarte frecventă. Prima prezentare o astfel de afecţiunea nu este de regu lă determinată de o complicaţie cardiacă, motiv pentru care diagnosticul este pus rar Într-un serviciu de cardiologie, majoritatea cazurilor din practica curentă fiind diagnosticate cu complicaţii cardiace după un interval variabil de evolutiei. În epoca o dată cu dezvoltarea terapiilor specifke acestor patologii, interesarea aparatului cardiovascular este foarte rar o cauză de mortalitate, majoritatea cazurilor afectărilor având prognostic vital benign. implicarea subclinică a aparatului cardiovascular este mult mai extinsă decat cea manifestă, fapt demonstrat de mijloacele diagnostice moderne şi de studiile anatomo-patologice 2 • Creşterea speranţei de viaţă la aceşti pacienţi s-a însoţit de o mutaţie a spectrului patologiei cardiovasculare, afectarea aterosclerotică ocupând o poziţie centrală, un rol important avându-l relaţia acesteia cu inJlamaţia 3 Există câteva determinări cardiovasculare clasice ce trebuie avute în vedere în faţa unui pacient reumatic. Acestea sunt reprezentate de: -- pericardită, asocierea miocardită-fibroză (având drept consecinţă tulburările de conducere şi de ~ afectarea endocard u 1 ~ afecta rea coronariană de tip spre tromboză sindromului al1tifosfol ipidic-SA .. - asocierea cu
Particularităţ.ile sindroarnelor coronarie-ne acute, şi hipenensluuii arteriale ........................ .. ...x72 Pcricardita urc!nică .. .. ............ 1072 Neli'opatia iod indusă .... 872 Statusul jlroc()agulanL .. Sindnmmc!c prolrombotice (lrombofilii) ............... ...... 873 Efecte cardiovasculare ale consumului de droguri ........................ )n6 Cocaina, amfctamincle ;;i ecstasy... .. ...... x7() Substanţele narcotice (morfina hcroina).. .. ... X76 Canabinolz1 (n1arljuana şi haşi?).. ., ..... "R77 Boli lIeurolnglce/;;tatusul psihic ««.«««««« ..... 877 ... X79 Distonia IlCt!mvegetativă Bibliografic .. «. ««.««.««««« ««.««.8RO
POUARTRITA REVMATOmĂ Poliartrita reumatoidă (PAR) este o afecţiune reumatică cu o prevalenţă de 1'% în cadrul populaţiei adulte. Ea se însoţeşte relativ frecvent de manifestări sistemice, printre care şi cele cardiovasculare. Afectarca structurală a cordului este cel mai frecvent Ea comUl în principal din prezenja pericarditei, uneori a a leziullllor valvulare nespecifice şi a afectării coronariene. Pericardita este decelată ecocardiografic la până la 30% din pacienţi, formele clinic manifeste fiind însă mult mai rare, interesând doar 2(% dintre aceştia '. Semnificaţia ei este mai importantă ca marker de activitate crescută a bolii decât ca cardiovascuJară în pacienţii care asociază pericardită au o afectare articulară mai severă (Iezi uni asociază mai Jî"ecvent noduli reumatici şi semne de afectare sistemică (scădere ponderală, oboseală şi afectarea altor organe). este excluderea unei etiologii infecţioase la aceşti pacienţi care primesc frecvent terapie imunomoduI atoare. Clasic, lichidul pericardic conţine numeroase leucocite, o cantitate crescută de LDH şi niveluri scăzute de Evoluţia către pericardită constrictivă este rară. Răspunde frecvent la tratament antiinfiamator n011steroidian Prezenţa el poate semnifica necesitatea intensificării tratamentului imunomodulator. A fedarea endocardică o rară a constand in infiltrarea inflamatorie eli constituirea de noduli reumatoizi. Este interesat În endocardul valvular aortic ŞI anomaliilor valvulare fiind dccelată relativ Cel mai adesea semnificaţia frecvent la examenul Sunt a acestora este minoră 857
Capitolul 33, A.leetnrea cordio'vQscn/arâ În alte condiţii pafologice
cazuri in literatura de specialitate de insuficienţă a necesitat corecţi a chirurgicală, Prezenţanodulilor \ a!vulari este considerată de asemenea un marker de acti\itate a bolii', Principala problemă din punct de vedere cardiologie la aceşti pacienţi o reprezintă asocierea cu boala coronarianâ, De fapt, o mare parte din reducerea speranţei de via\ă la pacienţii cu PAR (in medie Cll ·:1-8 ani) se datorează afectării aterosclerotice, până la 50'% dintre decedând din acest motiv-. Asocierea cu Ieziunilc aterosclerotÎce estc mai frecvent întâlnită la pacienţii cu PAR decât la cei din populaţia generală, Mai mult decât atât. m01talitatea pacienţilor cu PAR şi boală coronariană aterosclerotică este mai mare decât a celor fără PAR. Prezentarea clinică a acestor pacienţi este adeseori nespecifică. ei descriind dureri intricate sau fiind asimptomatici, prezenţa infarctelor miocardice nerecunoscute clinic fiind de două ori mai mare decât în populaţia generală, Una dintre posibilek explicaţ.ii ale acestei asocieri o constituie prezenţ.a statusului proinflamator cu rol în realizarea injuri ei endoteliale, Pe lângă nivelurile crescute ale markerilor inflamaţiei, pacienţii cu PAR asociază şi hiperhomocisteinemie, creşterea rezistenţei la insulină şi a factorilor protrombotici N, prezenţa unui indice de masă corporală (lMC) mai degrabă scăzut, prohabil ca unnare a unei activităţi inf1amatorii crescute, este asociat cu o mortalitate cardiovasculară crescută, Studiile au arătat că nivelurile crescute ale PCR sau ale vitezei de sedimentare a hernatiilor (VSH) sunt predictori ai evenimentelor coronariene ulterioare la pacienţii cu PAR. De asemenea, markerii de severitate il activitilţii bolii" cum ar fi prezenţa factorului reumatoid, număl1ll de miiculaţii interesate şi alectarea sunt asociaţi cu o creştere a afectării coronariene aterosclerotice::. Efectul terapiei specifice asupra cointeresilrii cardiovasculare este oarecum contradictoriu, Există astfel date că terapia cu metotrexat, care suprimă activitatea inflamatorie, ar fi asociată cu scăderea mortalităţii coronariene, Statinele joacă un rol beneJlc atât in illfluenţarea afectarii cardiovasculare cât şi în reducerea inflamaţiei la pacienţii cu PAl{, Pe de altă parte, inhibitorii selectivi de Cox 2 -coxibiL s-au asociat cu o creştere il evenimentelor aterotromboticc (cel mai probabil secundar afectării balanţei dintre prostacicJină şi tromboxan), produsele menţionate fiind din acest motiv retrase de pe piaţă. Se discută de asemenea de un efect deletoriu al asocierii AINS cu aspirina cu reducerea activităţii acesteia din urmă. AINS ar bloca substratul acţiunii şi anume cicloxigenaza1, pe care ASA o inhibă pe1111311ellt, pe toată durata de viaţă a trombocitului, citate
vahulară ce
UJPUSUL ERITEMATOS SISTEMle Lupusul eritematos sistemic reprezintă modelul tipic de boală inflamatorie ce interesează organele şi sistemele În mod difuz, Evoluţia bolii este ondulantă, cu recăderi şi remisiuni Curba mOlialităţii înregistrează două momente, unul precoce, legat de (renale, etc),
858
şi
al doilea tardiv, legat de asocierea cu boala aterosclerotică, cardiace. rar prezente la debut, sunt foarte trecyente. putând interesa 50% din pacienţi, Câteva determÎnăli cardiace sunt clasice în LES, şi anume pericardita, miocardita. atectarea val\ulară (Libman-Sacks). asocierea cu sindromul antifosfolipidic (predispoziţia spre tromboză) şi tulburările de conducere din cadmI LES neo-nataL Pericardita reprezintă unul dintre criteriile de diagnostic al LES (prezenta serozitelor). În patogenia acesteia un rol important îl au depunerea de complexe imune circulante (ClC), Cele mai frecvente cazuri sunt asimptomatice (prezenţa lichidului pericardic fiind decelată ecografie la până la 40% din cazuri). Pcricardita simptomatică se întâlneşte la 25% din pacienţii cu LES'") Coexistenţa pleureziei reprezintă o asociere comună. Apariţia pericarditei este legată în general de perioada de activitate a bolii, In general este vorba despre cantităţi reduse de lichid, care nu pun probleme hemodinamice ,evoluţia către tamponadă fiind excepţională. In fapt, o cantitate mare de lichid la un pacient cu boala lupică poate pune problema unui factor infecţios asociat în contextul unui teren favorabil (imunosupresie). În absenţa infecţiei, lichidul pericardic este cel mai adesea un exsudat, cu conţinut normal de glucoză (spre deosebire de şi număr crescut de leucocite. Prezenţa auto, anticorpi lor antinucleari (anti ANA) anti ADN dubluspiralat şi a celulelor Iupice poate tram"a cazurile la care diagnosticul etiologic este în duhiu. Pericardita lupică răspunde în general bine la tratamentul cu AINS, rar necesitând doze mici de glucocorticoizi, Miocardita lupică se întâlneşte la 3-15 % cazuri, fiind frecvent de pericardită. Este cauza cea mai frecventă de disfunctie sistolică la pacienţii cu LES. Ar fi de asemenea mediată de depunerea de complexe imune la nivelul vaselor intramiocardice şi perivascular. Prezenţa ei impune instituirea rapidă a terapiei cu doze mari de cOliieosteroizi, chiar la afectări uşoare ale tîmcţiei sistolice, datorită riscului de fibroză şi evoluţiei către cardiomiopatie dilatativă'J. Prezenţa ., endocarditei verucoase atipice" Libman-Sacks este cea mai caracteristică leziune valvulară din LES, Însă afectarea valvulară cea mai frecventă este reprezentată de ingroşarea difuză a cuspelor aortice şi mitrale (Cazul clinic 49), In cadrul endocarditei Libman-Sacks este vorba de vegetaţii abacteriene, de dimensiuni mai mici decât cele întâlnite 'i'l1 endocardita infecţioasă (au În medie 1-4 mm), ce se Întâlnesc În grupuri la marginea liberă a felei atriale a cuspelor mitrale sau pe faţa vasculară a cuspelor aOliice. Nu sunt leziuni putând evolua în timp. Apariţia lor nu este legată de gradul activităţii bolii, Prezenţa lor ar fi asociată cu prezenţa anticorpiJor antifosfolipidicL putându-se întâlni la pacienţii cu SAFL şi în ahsenţa LES. Un studiu ecografie a decelat prezenţa vegetaţiiJor la 43% dintre pacienţii cu LES l , Afcctarea funcţională este cel mai adesea dar 4-6% dintre pacienţi necesită protezare Complicaţiile
valvulară.
O mare parte din excesul de mortalitate şi morbiditate din LES se datorează aterosclerozei accelerate, Afeclarea clinică interesează 6-10% dintre pacienţii Cl! lupus, dar o proporţie mult mai mare au afectare subclinică, Ateroscleroza accelerată
Mic tratat de CARDIOLOGIE
CAZ (L1NIC 49 I.D., 14 ani, F • adolescentă, 14 ani, fără antecedente patologice cunoscute . . . . .•.. .. . ... . . .. . .. .... ..• . • prezentare pentru febră, durere toracică anterioară accentuată în inspir şi decubit dorsal, poliartralgii (afectare succesiVăaarti~1iilOfmicillle IDîlinii, genunchilor), leziuni purpurice la nivelul membrelor, fatigabilitate la efort mare; . . . • antecedentele heredocolaterale: o soră diagnosticată cu miastenia gravis.
Biologic:
• anemie usoară (Hb=9,56 g/dI, normocromă, normocitară,
• leucopenie usoară (3,94* lQ31tt!) cu Irmlfo~~ni~. (0,6* to3 /fll) • trombocitopenie (82* 103 !fll)
Ecocardlografie transtoracică; valva mitrală posterioară. cu mobilitate i~llsă, insuficienţă mittală severă
Ecocardiografie ttansesofagiană: in cantitate mică
insuficienţă mitrală severă,
lichid pericardic
859
SPONDIUTA
avansat de
anchiloză.
o
reprezintă
interesa rea
consecinţă insuficiel1ţa
10 % din
pacienţi 2 • Cl! fibroză
care deterrnină dilatarea inelului aortic şi
Fi.gunr 1. Arteriograiie arc aortic In hoala Takayasu. L Artercle carolide intern.;. Arterclc suhclavii. 3. Altera vertebrala stângă. Se ohservă stimozc la origi11ea arterei subdav ii drepte, ,merei carodde drt:ple, infiltrarea pe o distan!ă lungii a arterei earotidc interne stângi. stenoză la originea arterei subcIavii stângi din aorlă. DCrvoltare importantă a artere; vertebrale st11ngi (probabil fim suhclavicular
şi
distorsionarea anatomiei fibrozrl cu
tulburările de conducere de tipul blocului Şi atrimentricular de diverse grade, St întâlnesc mai lrecvent la bolnavii cu SA decât în populaţia generală, ca o consecinţă tra11zilor) sau fibrozei Alte int\Cresări cardiace COllstCiU in dilatarca wntricu/ului c:Jre poate contribui atât prezenţa ('<'it şi afectarea primară ŞI Nu în ultimul rând, pCicienţi se înregistrează a
atcrosclerolicc.
creştere
SCLERODERMIA realizează de regulă o aff:ctare sistemică excesive de colagen şi flbrozei secundare în diverse organe. Dou{t sunt problemele majore cardiace care morbi·mortaJitatea pacienţilor cu SD: fibroza miocardică şi pulmonară (HTP). Fibrom miocardiceI se întâlni până la 37 % din pacienţi pe studiile Principalele consecinţe constau În lhvorizarea aritmiilor şi interesarea ţesutul excito-conductor, cu blocurilor atrio- ventricu Iare de diverse pe de o parte., precmn şi dezvoltarea insufîcienţei cardiace prin de cealaltă eu SD asociază hi'1P,·tPi'~."llm'P Până la 47 1% dintTe IITP asocIat?! SD se in două scenarii clinice, în funcţie de prezenţa sau nu a fibmzei pulmonare. Cea secundară flbrozei pulmonare are un pronostic foartc rezervat, de 50 % la un an. HTP poate surveni şi în unei afcctări în SD localizată (sindromul Prevalenţa HTP la pacienţii cu sindrom CREST este de aproximativ 10-15 %, cu un pronostic de asemenea rezervat Din acest ecocardiografie periodic este datorită
auloimunitatea anti TDL-oxidat ar il promotori ai crescută a factorilor de risc Tulburările de conducere din LES se întâlnesc aproape exclusiv In cadrul aşa numitului neo-natal. Ele constau în diverse de' bloc atrio·ventricular instalate intrautcrin . pe un cord altfel normal. la mamelor anti SSAfRo şi anti SSB/Lao,9 Acest sindrom este de severitatea bolii materne, mama
fi
Adulţij
~i caracteristicile cord ului feta!. în blocul atrio-ventriclllar de IH este ireversibil, fiind asociat cu () rnortalitatE' de 15-30 % (in utero sau în hmă de 67% dintre copiii cu lupus neode înainte de a deveni la 18% dintre ei dezvoltă o formă de cu rezervat. Riscul ca ratul bloc atrio-veniricular dacă mama este de anti SSA/Ro şi anti SSR/La este de ! 2%. Detectarea in utero este cu m,;canic îmre sistola atrială şi ceo vcntriculară Un efect beneilc s-ar obţine in aceste cazuri pnn administrarea de steroizi efect ce este contrabalansat de Întârzierea dez\ oltării cerebrale.
860
semnalată
la
pacienţii
este destul de freevent eli SD, cel mai adesea rară o semnificaţie
funcţională,
VASCULITELE SISTEMICE Vaseu iitele sistemice un grup de afectăd auto imune caracterizate de oclLtzia. stenoza şi dilatarea anevrismală a vaselor
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Tabelul!. Criterii de diagnostic ale Arteritei Takayasu confonn Colegiului American de Reumatologie
Claudicaţie
la extremităţi
Figura 2. Aortografie Takayasu: s1enoza 80% artera subclavie dreaptă după arteta vertebrală (săgeată),subocluzie
artera subclavie stângă (săgeată); artere carotide. şi vertebrale de aspect nonna!.
de sânge, secundară inflamaţiei intramurale. Sunt afectiuni destul de rare, incidenţa lor în Nordul Europei fiind de 40-54 pacientii milion 5• ' Afectarea vaselor mari este reprezentată de arterita Takayasu (AT) şi arterita temporală (arterita cu celule gigante-ACO). Cele două entităţi patologice tind să intereseze aceleaşi teritorii vasculare, şi anume aorta şi arterele cu origine imediat din aortă (fig. 1,2). Deşi particularităţi ale afectării vasculare există, principalul element de diagnostic diferenţial îl constituie epidemiologia acestora, AT afectând în special pacienţi tineri (debut în decada a treia de viaţă) iar ACO fiind frecventă la pacienţi de peste 50 de ani. Arterita Takayasu are o incidenţă de 0,2-2 pacienţi/milion/an în Europa, fiind mai frecventă în Japonia. Femeile sunt majoritar afectate (raport lO: 1 cu bărbaţii). Cea mai frecventă afectare vasculară este reprezentată de stenoză (fig. 1, 2, 4). Histologic, interesează toate straturilor vasculare, fiind o panarterită. Boala evoluează în două faze: inflamatorie acută şi cronică fibrotică. În prima fază, se constată inflamaţia vasa vasorum din adventice, infiltrarea cu limfocite şi, uneori, cu celule gigante a mediei şi îngrosarea intimei cu aspect de hiperplazie fibromusculară (asemănătoare restenozei dupa angioplastie). În faza cronică,
Modificări
arteriografice
Apariţia si llgravarcilohose'lii şi disOOJlfortulpimuscular la ~velul\llll'lia~ll mll:lipl' ~trelniliiti cândş\!11t 1Iti.li~ţ.",in.
Îngustări sau ocluzii ale . . ... • ramurilor ei principale sau ale afterelol-fullrl ale extreurltătilor superioare saitinferlollrC, carti sunt de obicei focale sau segtntlAtaresi nu sunt datorate ateroosclero~i, displ:!lZiei. fibromusculare sau altor cauZie silpilare ..
apare fibroza tuturor celor trei straturi, exprimată mai ales la nivelul adventicei, cu distrugerea ţesutului elastic şi stenozarea sau obstruarea lumenului. Debutul este adesea silenţios, faza inflamatorie acută, în care tratamentul ar putea influenţa sechelele vasculare ulterioare, fiind adeseori subclinică. Procesul inflamator poate continua fără markerii inflamatori specifici. Biopsia a arătat prezenta inflamaţiei active la 40% din pacienţii cu reactanţii de f~ă acută negativi. Tabloul comun îl constituie prezenţa claudicaţiei la nivelul membrelor superioare, diferenţa de puls ("boala fără puls") şi suflurile vasculare la o femeia tânără, fără factori de risc cardiovasculari. Colegiul American de Reumatologie a stabilit 6 criterii pentru prezenţa AT, pentru diagnostic fiind necesare minim 3 (tabelul 1). După pattern-ul afectării vasculare se disting mai multe tipuri (tabel 2). Hipertensiunea arterială, consecintă cel mai adesea afectării renale (fig. 3), se întâlneşte până la 85% din cazuri5 •. Arterita Takayasu este şi o cauză de dilatare anevrismală a aortei, care interesează 10 % din cazuri. Anevrismele pot fi localizate la nivelul aortei ascendente sau poate fi vorba despre o dilatare difuză pe tot traseul aortei, cu extensie şi la nivelul ramurilor principale. Afectarea coronariană este prezentă la 1525% din cazuri, constând în stenoze (cel mai frecvent ostiale), afectare arteritică difuză sau formarea de anevrisme. 15% din
Tipuilla
TIpulIll
Tipul V
861
Capiln/iI!
aLi afectan:a vaselor pulmonare, fie de tip stenoză, cu dezvoltarea HTP. fie de tip anevrism, existând riscul rupturii la nivelul arborelui bronhic şi a hemoragiei fudroaiante. Fenomenele de insuficienţă cardiacă se întâlnesc la 44% din pacienti (hipertensiune, afectare coronariană). Detectarea precoce a proceselor arte-rilice din AT se poate face astăzi cu ajutorul rezonanţei magnetic\? (RM), care decelează prezenţa edemului secundar ini1amaţiei la nivelul pen:telui arterial al mierelor mari. Limitele tehnicii sunt date de un număr relath crescut de rezullalC fals în special la vârste foarte tinere. Evoluţia arteritei Takayasu, este ondu lantă, cu perioade inflaintrerupte de perioade, uneori lungi, de inactivitate. în fazele de activitate inflamatorie. tratamentul cu corticodetermină o remisiune la 50% din mg/săpt.) fiind eficient la 50% conicosteroizi. Asocierea dintre cele două medicamente permite o eficacitate mai mare şi scăderea efectelor adverse prin folosirea unor doze mai mici. Tratamentul se opreşte progresiv la 1 an remismne. Tratamentul hipertensiunii arteriale poate fi dificil, în condiţiile administrării cOllcomitente a corticosteroizilor ce favorizează relentia hidrică. Administrarea inhibitoriJor de enzimă de conversie trebuie evitată sau făcută cu mare atenţie, datorItă stenozclor de arteră renală. În rază sechelară, ischemia datorată stenozelor sau ocluziilor vascIlJart", se tratează prin revascularizare chirurgicală sau intervenţionaUL Angioplastiile coronariene sau renale au o rată mai mare de restenoză faţă de boala aterosclerotică. Anevrisl11ul de aOltă toracică sau abdominală are indicaţie operatorie, atunci când arc un diametru> :) cm. Ar-ferita cu celule gigante este cea mai comună afectare de vasculitic 'in nordul Diagnosticul este pus in biopsiei pentru infiltrare inflamatorie efectualiî la nivelul arterei temporale, la un pacient de peste 50 de care acuză cefalee şi are semne biochimice de inflamalie activiî. nu se de o creştere a mortalităţii. Două trebuie totuşi avute în vedere din punct de vedere !a pacienţi creşterea riscului relativ de a ancl'rismc!or !Orc7cicc şi a de aortă (de 17 şi leziunile coronariere (risc relativ de 1,9 ori mai mare decât populaţia generaIă)5. Anevrismele toracice apar în general după o perioadă de de 10 3ni 2. noala Kawasaki (B K) este poate vaseu li ia cea mai cunoscută de către datorită afectării predominant coronariene. sa este mai mare În Japonia. În Statele Unite a devenit eea mai Jî'ecvenlă cauză de boală cardiacă dobândită la copii, depăşind reumatismul a.rticular acuL lncidenţa sa în Marea Britanie se apropie de 8/1 00000.1. Etiologia rămâne necunoscută, existenţa unui factor infecţios care ar declanşa o reacţie sistemică. Debutul este aproape exclusiv la copii de sub 5 ani, adulţii tineri fiind diagnosticati datorită 8echelelor şi nu bolii active. Afectarea cardiacă de tip miocarditic este aproape în faza acută. 20-40% din cazurile netratate vor dezvolta anomalii coronariene în special de tip anevrismal. dar şi fibrotic cu stenoză consecutivă. anevrismelor
862
A/ULm/a cai'diov(!.\cuiarrl
alle condirii palO!ogic:"
coronariene în primul rând de dimensiunile acestora, aproape o jumătate regresând după 5 ani. Astfel, anevrismele mici (3-4 mm) au ceh: mai mari şanse să involueze, în timp ce cele de peste 1'5 mm nu regresează. In stadiul sechelar pot apare sienoze sali tromboze intraanevrismale având drept consecinţă infarctul de miocard sau moartea subită. Boala Kawasaki este. alături de anomaliile coronariene, principala cauză de infarct miocardic la copil. Gnmulomatoza 'Vegener (GW) este o vasculită necroti· zantă a arterelor medii şi mici, caracterizată prezenţa leziunilor granulomatoast" care implică i'n special tractul respirator '5i rinichiul. Alături de sindromul Churg~Strauss face parte din vascul1tele ANCA·asociate, caracterizate de afectare vasculară inflamatorie pauci-imună (fără depozite de complexe imune). Pericardita acută este cea mai frecventă manifestare. însoţind cel mai adesea afectarea pluriorganică4 . Răspund\: la dozelor de cOlticoizi şi a medicaţiei citotoxice. /Htcrita coronariană se întâlneşte la 50% din cazuri, rar fiind însă insoţilă de infarct de miocard. GW poate fi de asemenea cauză de anevrism dt: aortă. Determină Iezi uni valvulare de tip inflamator simulând endocardita, având drept consecinţă degenerarea mixomatoasă şi aparitia regurgităriloL Aritmiilc cele determinate adesea de pericardită) şi blocurile 3trio~ventriculare au fost citate. Sindromul Cimrg-Stnmss reprezintă de asemenea o vascu!ită necrotizantă ANCA pozitivă, ce afectează vasele mici . fiind caracterizată de granu!oame cxtravasculare şi eozinofilie. Tabloul tipic este reprezentat de prezenţa infiltratelor pulmonare şi a afectări nervoase periferice la un pacient cu astm bronşic cu evoluţie reIat iv severă. Afectarea cardiacă reprezintă o cauză j'recventă de 11l0ltalitate. Miocardita şi afectarea coronarianiî de tip arteritic sunt responsabile de aproximativ o jumătate dintre deces,t" dacă SCS nu este rceunoscut4 • Detenninările cardiovasculare sunt invers proporţionale cu titm! anticorpi lor ANCA. caracterizat de hipereozinofilie, afectarca endocardică de tip fibrotic este foalie rară spre deosebire de sindromul hipereozinofilic idiopatic.
DlSTlROlDn Distiroidiile reprezintă, după diabetul zaharat, patologia care interferă cel mai mult cu practica cardiologică., datorită tl'ecvenţei acestora în populaţia generală şi a impactului deosebit pe care honnonii tiroidieni îl au asupra sistemului cardiovascular. Principalul honnonul tiroidian secretat de către glanda tiroidă este tiroxina tetra-iodotironină), care 80 % din secrelia glandulara, restul de 20 % fiind reprezentat de triiodotironină T 3 este de fapt honnol1ul activ, responsabil de activitatea tisulară. El este sintetizat periferie (în special dar şi plămân, ţesut etc.), unde T 4 pierde un atom de iod sub acţiunea 5' -deiodinazei, devenind T 4 este controlată printr-un mecanism endocrină
Mic tratat de CARDIOLOGIE
de la nivel hipofizar prin intermediul TSH (thyroid stimula/ing hormone). La nivel plasmatic, hormonii tiroidieni circulă în cea mai mare parte legaţi de proteine, o mică fracţiune fiind liberă lfree), deci disponibilă pentru pătrunderea la nivel celular. Din acest motiv, şi datorită legării variabile de proteine, aprecierea funcţionalităţii glandulare se face mai exact cu ajutorulfree T4 = IT4 (aprecierea secreţiei) şifree T 3 = IT 3 (aprecierea acţiunii periferice), decât folosind dozarea întregii cantităţi hormonale
Tabelul 3. Efectul honnonilor tiroidieni asupra sintezei proteice
(T 3, T4 )·
Efectul hormonilor tiroidieni asupra sistemului cardiovascular se realizează în principal prin trei mecanisme: acţiune directă, creşterea sensibilităţii la stimularea simpatică şi adaptarea fiziologică a sistemului cardiovascular la condiţiile impuse de creşterea metabolismului bazal. Acţiunea directă a T3 la nivelul cordului are loc la nivel genomic, intranuclear. Ea presupune influenţarea biosintezei proteice prin modularea transcripţiei diverselor gene responsabile de codificarea proteinelor implicate atât în schimburile ionice (în special eliberarea şi recaptarea Ca2+, dar şi pompele ionice responsabile de activitatea electrică), cât şi a proteinelor contractile şi areceptorilor adrenergici (tabelul 3). Efectul global este reprezentat de creşterea excitabilităţii, a inotropismului (contractilităţii), şi a lusitropismului (relaxării) miocardic. Viteza de contracţie şi de relaxare depinde în mare măsură de viteza de eliberare şi recaptare a Ca2+de la nivelul reticulului sarcoplasmic, o vastă structură veziculară care înconjoară miofibrilele. T3 determină creşterea marcată a ATP azei responsabile de reintroducerea Ca2+ la nivel sarcoplasmic (SERCa2) şi o scădere a sintezei de fosfolamban (care blochează activitatea SERCa2). Astfel, relaxarea activă, consumatoare de energie, este crescută de către hormonii tiroidieni, fapt exprimat de scăderea timpului de relaxare izovolumică (TRIV) măsurat ecografic la aceşti pacienţi. De asemenea, T 3 determină o creştere a sintezei rianodinei, care este canalul de Ca2+ de la nivelul membranei sarcoplasmice, responsabil de eliberarea ionului în timpul sistolei 12. Acesta, împreună cu suprastimularea simpatică, reprezintă principalele mecanisme de creştere a contractilităţii. T 3 determină creşterea sintezei canalelor de potasiu-voltaj dependente, dar şi a schimbătoarelor ionice ATP dependente (Na+/K +ATP-aza), coordonând astfel atât răspunsul electric cât şi cuplajul electromecanic al miocitelor. Hiperexpresia ATPazelor consumatoare de enegie este unul dintre factorii care contribuie la creşterea consumului de oxigen în hipertiroidie. Suprastimularea simpatică din statusurile hipertiroidiene se explică nu prin creşterea nivelelor catecolaminice (care sunt normale sau chiar scăzute), ci prin creşterea atât a numărului receptorilor ~ 1, cât şi a sensibilităţii acestora. Efectul cuplării catecolaminelor cu receptorii ~l se realizează prin intermediul unui sistem de mesageri secunzi, reprezentaţi în special de proteinele G (Gs - stimulatoare a sintezei cAMP, Gi inhibitoare). Hormonii tiroidieni determină creşterea sintezei poteinelor Gs şi scăderea proteinelor Gi, ceea ce explică creşterea sensibilităţii receptrilor ~l la acţiune catecolaminelor. Din acest motiv, tratamentul ~-blocant trebuie întotdeauna asociat pacienţilor cu tireotoxicoză. Interesant, T 3 nu influenţează
sinteza receptorilor ~212. Hormonii tiroidieni determină şi o creştere a sintezei proteinelor contractile (actină, lanţurile a de miozină) şi a proteinelor reglatorii (creşterea sintezei de troponină), contribuind şi în acest fel la creşterea contractilităţii. Datorită creşterii sintezei proteice, hormonii tiroidieni determină o creştere a masei miocardice exprimată printr-un grad uşor de hipertrofie, reversibil după restabilirea statusului de eutiroidie. La nivelul sistemului vascular, T3 determină un efect vasodilatator direct pe vasele de rezistenţă (artere mici, arteriole), ceea ce are ca efect creşterea perfuziei tisulare şi satisfacerea nevoilor crescute de oxigen. Clinic, pacienţii cu tireotoxicoză vor avea o creştere a presiunii pulsului (efect al tensiunii arteriale sistolice crescute datorită creşterii debitului cardiac şi al scăderii tensiunii diastolice datorită scăderii rezistenţei periferice). Hipertiroidia. Termenii de hipertiroidism şi tireotoxicoză sunt folosiţi adesea în literatură cu acelaşi înţeles, deşi prin tireotoxicoză se înţelege mai frecvent o formă clinică avansată de hipertiroidism. Cauza cea mai frecventă de hipertiroidism o reprezintă boala Basedow-Graves, care determină 60-90 % din cazuri, fiind de 10 ori mai frecventă la femei. Aceasta reprezintă o afecţiune autoimună caracterizată de prezenţa auto-anticorpilor care activează receptorii pentru TSH de la nivelul tiroidei. Alte etiologii sunt adenomul toxic tiroidian, guşa polinodulară şi tiroidita. Diagnosticul de hipertiroidie se bazează în special pe detectarea unor niveluri scăzute de TSH, o valoare normală excluzând practic boală. FT4 , IT3 şi T3 sunt cel mai adesea crescute. Valori scăzute ale TSH în prezenţa unor valori normale ale T4 şi T3 definesc hipertirodismul subclinic. Principalele modificări hemodinamice din hipertiroidism au fost deja prezentate şi sunt sintetizate în tabelul 4. Ele reprezintă de fapt adaptarea pe care hormonii tiroidieni o induc la nivelul sistemului cardiovascular în vederea satisfacerii necesităţilor tisulare ale organismului. Din punct de vedere clinic, pacienţii cu hipertiroidie acuză frecvent palpitaţii, efect atât al creşterii inotropismului, cât şi al tahicardiei de repaus (inclusiv nocturne) sau a fibrilaţiei atriale. Examenul fizic înregistrează creşterea amplitudinii 863
Capitolul 33. Afec/area cardiavasculară În alte condiţii patologice
Tabelul 4. Efectele hemodinamice ale hormonilor tiroidieni (modificat după [12))
pulsului, zgomot 1 întărit, posibil prezenţa galopului de tip zgomot 3, frecvent prezenţa unui suflu sistolic apical ca expresie a circulaţiei hiperkinetice şi fără a avea un substrat valvular. Pacienţii prezintă adesea hipertensiune arterială sisto/ică în prezenţa unei tensiuni diastolice normale sau scăzute (tabelul 5). Dispneea este un simptom frecvent, consecinţă atât a slăbirii musculaturii respiratorii şi periferice, cât şi a incapacităţii creşterii suplimentare a debitului cardiac în condiţii de efort. La vârstnici, hipertiroidismul este adesea paucisimptomatic, aritmiile, şi în special apariţia fibrilaţiei atriale putând constitui singurele simptome. Favorizarea apariţiei fibrilaţiei atriale (FA) reprezintă cea mai frecventă problemă în practica cardiologică. Se estimează astfel că până la 20 % din pacienţii hipertiroidieni dezvoltă fibrilaţie atrială, iar dintre pacienţii nou diagnosticaţi cu FA, între 5 şi 15% au diverse forme de hipertiroidie(l2l. Din acest motiv, toţi pacienţii cu FA nou diagnosticată trebuie investigaţi din punct de vedere tiroidian. FA din hipertiroidie este mai degrabă permanentă decât paroxistică, şi se însoţeşte tipic de frecvenţe cardiace foarte crescute. Prezenţa hipertiroidismului subclinic creşte riscul de apariţie a fibrilaţiei atriale de 5 ori. Datele clinice de până acum nu susţin însă tratamentul antitiroidian la pacienţii cu hipertirodism subclinic şi valori moderat-scăzute ale TSH, care asociază FA. Trebuie remarcat că FA la pacienţii hipertiroidieni survine cel mai adesea pe un teren anatomic favorizant (vârstnici, valvulopatii degenerative, ischemie etc). Deşi apariţia FA pe un cord indemn este posibilă, fiind întâlnită la 10% din pacienţii cu boală Basedow-Graves, care sunt în majoritate tineri, ea este mult mai frecventă la pacienţii cu guşă polinodulară, care sunt în general vârstnici, şi la care procentul atinge 60%. Frecvent, FA poate fi singura manifestare a hipertiroidismului la vârstnici. De altfel, anatomia atriului stâng joacă un rol important şi în conversia la ritm sinusal după atingerea status-ului de eutiroidie. La pacienţii fără o remodelare atrială importantă, conversia este cel mai frecvent spontană, după aproximativ 4 luni. Evident, durata FA influenţează şansele conversiei spontane. Riscul cardio-embolic la pacienţii cu FA şi hipertiroidie şi deci necesitatea anticoagulării la aceşti pacienţi rămâne un subiect controversat. La pacienţii tineri, fără alte comorbidităţi, riscul este de sub 2% pe an, ceea ce impune doar tratament antiagregant. Majoritatea pacienţilor cu FA sunt însă vârstnici, asociind şi alţi factori de risc (hipertensiune, diabet, insuficienţă cardiacă), ceea ce indică cel mai adesea tratamentul anticoagulant. Prezenţa hipertiroidiei reprezintă o contraindicaţie de cardioversie, având în vedere riscul foarte mare de recurenţă a FA.
864
asocierea dintre hipertiroidie şi Clasic, hipertiroidia este considerată o cauză de insuficienţa cardiacă cu debit cardiac crescut, fără afectare a funcţiei de pompă. In realitate, cel mai frecvent cazurile de insuficienţă cardiacă asociate hipertiroidiei apar pe un substrat patologic, cel mai adesea ischemic, decompensând o cardiopatie latentă. Prezenţa FA, cu pierderea pompei atriale, scurtarea diastolei şi posibilitatea evoluţiei către cardiomiopatie aritmică, joacă de asemenea un rol important. Modificările structurale miocardice descrise conduc, după o perioadă mai lungă de timp, la apariţia disfuncţiei diastolice (hipertrofie ventricul ară stângă, rigidizarea peretelui ventricular) şi în cele din urmă a disfuncţiei sistolice, chiar în absenţa altor factori Mai
mulţi
factori
explică
insuficienţa cardiacă 12 •
favorizanţi.
O discuţie amănunţită privind tratamentul hipertiroidiei este dincolo de scopul acestui capitol. De menţionat că tratamentul beta-blocant este adesea esenţial la aceşti pacienţi, oferind un beneficiu important în ceea ce priveşte tahicardia, anxietatea, tremorul şi intoleranţa la căldură. Blocanţi de calciu, de tipul verapamil sau diltiazem, pot fi utilizaţi, dar cu precauţie, aceştia scăzând rezistenţa vasculară sistemică şi putând agrava decompensarea cardiacă. Hipotiroidia. Principala etiologie a hipotiroidismului este de insuficienţa glandulară (90% din cazuri)-
reprezentată
hipotiroidismprimar.Afectareacentrală(hipofizară-hipotiroidism
secundar, prin deficit de TSH sau hipotalamică-hipotiroidism prin deficit de TRH) este mult mai rară. Principala cauză de hipotiroidism la nivel mondial este reprezentată de deficitul de iod. In zonele în care există un aport de iod suficient, tiroidita Hashimoto este principala etiologie. Hipotiroidia este adesea subdiagnosticată, fiind aparent mai puţin zgomotoasă din punct de vedere clinic decât hipertiroidia. Adesea maladia se instalează insidios, în special la vârstnici, simptomele fiind în sferă neuropsihică (apatie, depresie) sau la nivelul muşchilor periferici. Din punct de vedere cardiovascular, modificările sunt inverse celor din hipertiroidie, cu scăderea debitului cardiac, atât prin scăderea inotropismului, cât şi a frecvenţei (bradicardiafiind una dintre manifestările frecvente), creşterea rezistenţei periferice cu apariţia hipertensiunii arteriale diasto/ice (tabelul 5). In afara hipertensiunii arteriale, pacienţii hipotiroidieni manifestă şi un tip particular de dis/ipidemie, caracterizat de creşterea importantă a LDL-colesterolului, dar şi a trigliceridelor şi acizi lor graşi liberi. Prevalenţa crescută a factorilor de risc se însoţeşte aparent paradoxal de un nivel relativ scăzut al anginei şi infarctului de miocard la aceşti pacienţi, datorat în principal scăderii necesităţilor de oxigen ale cordului în condiţiile deficitului de T 4 • Anecdotic, în istoria medicinei, a existat o perioadă în care angina se trata prin tiroidectomie. Paradoxal, problema ischemiei poate apare după tratament, levo-tiroxina administrată exogen putând determina apariţia anginei. Revărsatul pericardic este un alt element întâlnit frecvent în mixedem, consecinţă a creşterii permeabilităţii capilare pentru proteine şi a scăderii drenajului limfatic. Acumularea se face lent şi poate atinge cantităţi importante. Consecinţele hemodinamice terţiar,
Mic Ira/al de CARDIOLOGiE
sunt rar periculoase, deşi cazuri de tamponadă sunt citate sporadic în literatură 12 • Se asociază cu pleurezie şi ascită. Insujicienţa cardiacă apare cel mai adesea, ca şi în cazul h-pertiroidiei, prin decompensarea unei afecţiuni cardiace preexistente. Efectul net al deficitului de T3 este acela de scăderea contractilităţii la nivel miocardic, precum şi de alterare a relaxării, cu creşterea TRIV Cavităţile cardiace apar dilatate, fără o creştere propriu-zisă a masei miocardice. Caracteristic hipotiroidiei este prezenţa unei siluete cardiace crescute radio logic în prezenţa unui aspect electrocardiografic microvoltat, explicat doar parţial de prezenţa lichidului pericardic. Testarea funcţiei tiroidiene trebuie efectuată la toţi pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi răspuns scăzut la tratament medicamentos clasic, deoarece singurul tratament adecvat este substituţia hormonală. Din punct de vedere aritmic, pe lângă bradicardie sinusală, pacienţii pot asocia blocuri atrio-ventriculare şi alungirea intervalului QT (rar sunt citate cazuri de torsadă a vârfurilor). Amiodarona şi disfuncţia tiroidiană. Amiodarona repreora actuală antiaritmicul cel mai utilizat la scară mondială. Datorită asemănării structurale cu tiroxina (T4 ), amiodarona interferă cu metabolismul hormonilor tiroidieni. De asemenea, având în structura sa moleculară 2 atomi de iod, administrarea acestui drog creşte aportul zilnic de iod de 50-100 de ori în funcţie de doză. Disfuncţia tiroidiană indusă de amiodaronă este deci o problemă curentă în practica terapeutică, impunând adesea decizii dificile, în special la pacienţii cu aritmii maligne. Incidenţa şi tipul disfuncţiei tiroidiene induse de amiodaronă depind în mare măsură de cantitatea de iod din mediul ambiental. Astfel, în teritoriile sărace în iod, hipertiroidia este mai frecventă (până la 10% din cazuri), în timp ce în zonele cu aport normal de iod predomină hipotiroidia (13% din cazuri). Trebuie spus că amiodarona determină în mod normal, în afara efectelor patologice, o modificare a testelor tiroidiene. Astfel, în primele luni se observă o creştere a TSH, în special la doze ce depăşesc 400 mglzi, ca efect al inhibării iniţiale a sintezei hormoni lor tiroidieni de către aportul crescut de iod. Aceste modificări revin la normal după 2-3 luni, dar mici variaţii ale TSH sunt posibile pe parcursul tratamentului cu amiodaronă, ilustrând probabil mici episoade de toxicitate tiroidiană 14 • Unul din principalele efecte ale amiodaronei se manifestă la nivel periferic, prin inhibarea 5' deiodinazei, ce asigură transformarea T4 în T 3 • Din acest motiv, la pacienţii eutiroidieni în tratament cu amiodaronă există o tendinţă uşoară de scădere a T3 şi de creştere a valorilor T4 • De aici, necesitatea determinării valorilor bazale, şi ulterior periodic (la 6 luni) a funcţiei tiroidiene la pacienţii aflaţi în tratament cu amiodaronă Descoperirea unor valori scăzute ale TSH nu semnifică obligatoriu prezenţa tireotoxicozei indusă de amiodaronă, putând fi întâlnită în cursul tratamentului, importanţă având şi modificarea valorilor hormonilor tiroidieni faţă de nivelul bazal. De menţionat că datorită timpului lung de înjumătăţire (până la 2 luni), distiroidiile pot apărea şi după întreruperea tratamentului cu amiodaronă. Hipertiroidia (tireotoxicoza) (Cazul clinic 50) indusă de amiodaronă (TIA) constituie o patologie adesea severă, fiind zintă la
mai dificil de tratat decât hipertiroidia primară. Se manifestă frecvent prin revenirea aritmiei la un pacient anterior controlat sub amiodaronă. Cel mai adesea impune oprirea tratamentului. Doza zilnică de amiodaronă nu pare să influenţeze TIA, care se poate instala rapid după începerea tratamentului, dar în medie apare după 3 ani de tratament. Poate surveni pe o patologie glandulară subiacentă, fiind consecinţa hipersecreţiei de hormoni tiroidieni iod-indusă (TIA tip 1), sau fără afectare glandulară iniţială, datorându-se unei tiroidite distructive cu eliberarea de hormoni tiroidieni (TIA tip 2). Pot exista de asemenea forme mixte. Această diferenţiere nu este lipsită de importanţă, tratamentul fiind diferit în cele două cazuri. Astfel, TIA 1 se tratează cu antitiroidiene de sinteză (metimazol) şi potasiu perclorat, iar TIA2, fiind o reacţie inflamatorie, cu glucocorticoizi. Tratamentul cu amiodaronă trebuie întrerupt ori de câte ori este posibil. Dacă menţinerea amiodaronei este indispensabilă, şi nu este vorba de o reacţie hipertiroidiană foarte agresivă, se poate opta pentru menţinerea acesteia şi tratamentul medical menţionat pentru 3 luni (TIA tip 2) sau 30-40 zile (TIA tip 1). In cazul nerestabilirii eutiroidiei în aceste cazuri se ia în calcul posibilitatea tiroidectomiei totale. Paradoxal, reacţiile adverse cardiace se pot agrava după oprirea amiodaronei, efectele hormonilor tiroidieni nemaifiind contracarate de efectul ~-blocant al acesteia. Administrarea tratamentului ~-blocant în acest tip de hipertiroidie trebuie să ţină cont de perioada lungă de hemiviaţă a amiodaronei, a cărei efect aditiv poate conduce la apariţia bradiaritmiilor. După restabilirea eutiroidiei, pacienţii cu TIA tip l necesită terapie endocrinologică suplimentară pentru patologia glandulară. Pacienţii cu TIA tip 2 rămân cel mai adesea eutiroidieni, deşi o mică parte pot evolua către hipotiroidie 14 • Hipotiroidia indusă de amiodaronă (HIA) este consecinţa inhibării deja menţionate a sintezei hormonilor tiroidieni de către aportul crescut de iod, care nu poate fi depăşită la pacienţii cu funcţie tiroidiană deja afectată, cel mai adesea de un proces tiroiditic în antecedente. Astfel, prezenţa anticorpilor anti-tiroid peroxidază, ca şi sexul femini şi vârsta înaintată, Tabelul 5.
Modificările
clinice
şi
paraclinice din distiroidii.
865
Capirulul
Aji.?C1Urea cardioF05.'ctdarâ
G.F.,75 de ani, B Fost !umător, hipertensiv, dislipidemic; fntcl11are pentru episoade de palpitatii cu ritm rapid neregulat, recurente, asociak cu fenomene de insuficienţă. intel1}fetate ca fibrilaţie atrială; În tratament cu amiodaronă (AMD) instituit pentru acest mOli, în urmă cu 6 săptămâni. Istorie: ateroscleroză cu determinări v3sculare multiple: • infarct miocardic interior în 1982. necomplical, • bypass temuro-popliku în 1999, cu reintervenţie pentru lTOmbozarea graftuJui În 2001 :simpatectomie lombară • accidente \ascularc cerebrale ischemice în antecedente.
abi' conditii patologice
venl.riculară stângă. apărute
stângă
în ultimele luni.
în 2004,
cardio-pulj1Jonară:
normale; la nivelul regiunii cervicalc opacitatţ bine delimitată proiectată piină la nivelul spaţjului II intercosta! - mediastinul superior (posibil guşă plonjantă)
de ram stâng cu gradient alterat ----_._~---_.
Înregistrare holter ECG: episoade de tabicardie aproximativ 1401118, cu AV 90/min, ritm regulat. Având în vedere debutul recent al FiA şi prezenţa guşei tiroidiene s-au dozat hormonii tiroidieni, care au arătat prezenţa hipertiroidiei. Examenul Holter a înregistrat patru episoade de tahicardie paroxistică cu QRS aproximativ 140 ms, cu alura ventriculară de aproximativ 90/min, riim regulat, fiecare episod cu durată mai mică de un minut, un singur episod fiind simptomatic prin palpitaţii - diagnostic diferenţial între TPSV şi ritm idioveutricular accelerat. Eco cord: VS de dimensiuni normale, FE= 50%, akinezie perete inferior, hipokinezie 1/3 medie şi bază perete infero-latt'ral, disfuncţie diastolică tip relaxare întâl'ziată
866
Mic tratat de CARDIOLOGIE
constituie factori de risc pentru apariţia HIA. Poate surveni şi pe o glandă tiroidă indemnă. HIA este adesea paucisimptomatică, instalându-se insidios, ca şi hipotiroidia primară. Tratamentul este mai uşor decât în cazul TIA, permiţând menţinerea amiodaronei când este necesar. Impune tratament substitutiv cu levo-tiroxină (L-T4). Se remite frecvent o dată cu oprirea tratamentului. Parametrul ce trebuie urmărit la administrarea de L-T4 este doar TSH, care trebuie adus în limite normale (valorile T3fiind adesea scăzute datorită inhibării 5' deiodinazei de către amiodaronă).
mai frecvente la pacienţii cu acromegalie, chiar în absenţa ischemiejI6. Tratamentul acromegaliei este în momentul de faţă în principal medical, analogii de somatostatină (octreotid), fiind prima linie de tratament. Chirurgia şi radioterapia, indicate datorită efectului local de masă, se însoţesc de rezultate nesatisfăcătoare.
AFECTAREA GLANDEI SUPRARENALE
Sindromul Cushing (vezi capitolul "HTA-hipertensiune secundară")
AFECTAREA GLANDEI HIPOFIZE
Sindromul Conn (vezi capitolul "HTA-hipertensiune secundară")
Acromegalia. Acromegalia este disfuncţia glandei hipofize care constă în hipersecreţia de hormon de creştere (GH, STH, somatotropină), care survine la maturitate, după încheierea perioadei de creştere. Cel mai adesea este consecinţa unei tumori hipofizare hipersecretante. Pe lângă GH, un rol important în fiziopatologie îl are IGF l-factorul de creştere insulinic (somatomedină), peptid sintetizat de către ficat sub acţiunea GH. Dozarea IGF 1 este principalul test de screening l6 . Există o legătură strânsă între acromegalie şi bolile cardiovasculare, înainte de introducerea tratamentului specific 80% dintre pacienţi decedând înainte de 60 de ani prin complicaţii cardiovasculare. Chiar în condiţiile unui tratament antihormonal, aceşti pacienţi au o mortalitate de 2-3 ori mai mare decât populaţia generală, care nu se datorează cancerului (cum ar fi de aşteptat în condiţiile hipersecreţiei unui hormon care stimulează creşterea şi dezvolatarea celulară), ci tot patologiei cardiovasculare. Excesul de mortalitate cardiovasculară se datorează în principal prevalenţei crescute a factorilor de risc tradiţionali la pacienţii cu acromegalie. Astfel, diabetul este prezent până în până la 38 % din cazuri, GH având printre efectele sale şi creşterea rezistenţei la insulină. Un procent similar de pacienţi prezintă hipertensiune arterială, în a cărei etiologie este încriminată în primul rând creşterea volumului plasmatic secundară efectului GH la nivelul pompelor ionice renale, cu retenţie secundară de sodiu. Hipertensiunea arterială răspunde la corecţia valorilor GH doar în jumătate din cazuri l3 . De asemenea, dislipidemia este prezentă aproape la 25% dintre pacienţi.
In afara efectelor secundare aterosclerozei, se descriu efecte directe ale GH la nivelul cordului şi vaselor, care constau în special în accentuarea procesului defibroză, cu apariţia secundară a dis/uncţiei diastolice şi creşterea rigidităţii arteriale. A fost postulată prezenţa unei cardiomiopatii acromegalice dincolo de efectele factorilor de risc, şi care este direct proporţională cu nivelul GH şi anii de activitate a bolii. Caracteristica principală a acestei cardiomiopatii o constituie hipertrofia biventriculară, prezentă la 90 % dintre pacienţii vârstnici. Ea este parţial reversibilă sub tratament antihormonal. In fine, accentuarea fibrozei miocardice se însoţeşte de o creştere predispoziţiei pentru aritmii ventriculare, potenţialele electrice tardive fiind
Feocromocitom (vezi capitolul "HTA-hipertensiune secundară")
AFECTAREA GLANDEI PARATIROIDE
Hiperparatiroidismul primar. Scenariul clinic cel mai frecvent întâlnit în care metabolismul fosfo-caIcic, respectiv secreţia glandelor paratiroide, joacă un rol deosebit este fără îndoială insuficienţa renală. Hipersecreţia primară de parathormon (PTH) se datorează în majoritatea cazurilor unei adenopatii paratiroidiene (80% din cazuri), în timp ce hiperplazia bilaterală şi carcinomul se întâlnesc în 15%, respectiv 2% din cazuri. Efectele concentraţiei crescute de PTH constau în creşterea caIcemiei, prin stimularea absorbţiei renale şi eliberarea de la nivelul corticalei osoase, şi scăderea fosfatemiei, prin stimularea eliminării renale. Diagnosticul este pus cel mai frecvent întâmplător, pe baza unor valori crescute ale caIcemiei, boala fiind asimptomatică sau având manifestări nespecifice (oboseală, slăbiciune, tulburări mentale). Este mai frecventă la femei peste 40 de ani. Manifestările cardio-vasculare ale hiperparatiroidismului constau în principal din calcificări ectopice intracardiace şi hipertensiune. Calcificările interesează scheletul fibros (în special inelul mitral şi aortic) şi cuspele valvulare. Etiologia hipertensiunii arteriale nu este pe deplin elucidată, neexistând o corelaţie directă între valorile caIcemiei, ale PTH şi tensiune. Hiperparatiroidismul este responsabil de 1% dintre cazurile de hipertensiune arterială nou diagnosticate. Hipercalcemia determină scurtarea fazei de platou a potenţialului de acţiune a miocitelor, determinând scurtarea intervalului QT, bradicardie şi alte disritmii. De asemenea, este crescută susceptibilitatea la intoxicaţie digitalică. Frecvent la pacienţii cu hiperparatiroidism se întâlneşte un grad de hipertrofie ventriculară stângă, care nu este explicată în totalitate de hipertensiune a arterială, şi care regresează sub tratament specific. Tratamentul principal pentru pacienţii tineri, cu niveluri mult crescute ale caIcemiei, constă în paratiroidectomie, care în centrele cu experienţă are o mortalitate periprocedurală apropiată de zero.
867
Capi/olui 33. A/ectarea cardiovascu!arâ in alll?
condiţii patolugice
.--------------------------------~-adeziune (ICAMl, VCAM 1), toate acestea având ca rezultate DIABETUL ZAHARAT injuria endotelială şi apariţia leziunilor aterosclerotice. Unii dintre factorii intranucleari aflaţi in centrul acestui o dată cu modificarea stilului de viaţă şi a obiceiurilor pro-ces sunt reprezentaţi de fatorii de transpoziţie, cum ar fi alimentare ce au însoţit evoluţia socio-economică fără de pildă receptorii PPAR (peroxisome proliferator-activated precedent din ultimele decenii, incidenta diabetului zaharat receptor). In prezenţa unor liganzi specifici, aceştia modulează (DZ) a înregistrat o continuă creştere. Se estimează astfel că expresia anumitor gene, ce codifică atât factori ai inflamaţiei, cât 9 7% din populaţia globului ar avea diabd şi peste 50% dintre şi diverse procese metabolice. Receptorii PPAR sunt implicaţi subiecţii în vârstă de peste 60 de ani împlinesc criteriile de astfel în controlul metabolismului AGL (PPARa influenţează ~ 20 3 diagnostic pentru sindrom metabolic .2 . oxidarea acestora, activarea lor putând determina schimbarea Pe lângă creşterea incidenţei dependentă de factori Între consumul de AGL şi glucoză; activarea PPARy detem1ină culturali şi alimentari, în ultimele decenii s-a înregistrat şi o creşterea depozitării AGL în adipocit)2i. Cunoaşterea factorilor modificare radicală în ceea ce priveşte cauza evenimentelor de transpoziţie este importantă terapeutic. Astfel, PPARa fatale la pacienţii diabetici, consecinţă a dezvoltării terapiei constituie substratul de acţiune al fibraţilor, care pe lângă rolul şi a ameliorării controlului metabolic. Astfel, dacă în urmă hipolipemiant au prin acest mecanism şi efecte antiinflamatorii, cu 50-60 de ani un rol important ocupau insuficienţa renală, determinând scăderea nivelului IL6, fibrinogenului şi a proteinei infecţiile şi decompensările metabolice (coma hiperglicemică C reactive, Acţiunea tiazolidindionelor, dar şi pat1ial al unor şi hiperosmolară), În ultima perioadă bolile cardiovasculare sartani (telmisartan), se desfăşoară prin modularea acţiunii reprezintă principala cauză de mortalitate. Se apreciază astfel PPARy. că astăzi, 8 din 10 pacienţi cu diabet mor din cauza unor Un alt element intranuclear important (activat atât de către complicaţii cardio-vasculare. PPAR, cât şi de către protein-kinaza C) este factorul nuclear Criteriile de diagnostic pentru diabet (vezi şi Capitol 7) Kappa-~ (NF-Kappa-~). Acesta determină creşterea expresiei s-au modificat de-a lungul anilor. Actualmente se consideră ca moleculelor de adeziune (rCAM 1, VCAM 1) la nivelul având diabet pacienţii cu o glicemie a jeun de peste 126 mg/dl endoteliului vascular, crescând astfel aderenţa la endoteliu a sau care prezintă la proba de hiperglicemie provocată o valoare celulelor implicate în procesul de ateroscleroză. la 2 ore de peste 200 mg/dJl8 (tabelul 6). De altfel, activarea protein-kinazei C în context de hipergliFoarte adesea pacienţii care prezintă valori ale glicemiei a cemie joacă un rol central în apariţia disfuncţiei endoteliaJe, jeun ::::110 mg/dl au de fapt valori glicemice postprandialmult care este de fapt unul dintre elementele princeps în declanşarea crescute, compOliându-se din punct de vedere al statusului aterosclerozei. metabolic la fel ca diabeticii. De aici necesitatea investigării Două sunt sistemele enzimatice principale a căror dereglare acestor pacienţi prin testul de provocare orală la glucoză l8 . determină apariţia disfuncţiei endoteliale ~.. sistemul L-arginină/ Este dincolo de scopul acestui capitol prezentarea exhaustivă NO (dependent de acţiunea NO sintetazei) şi fosforilarea a spectrului dereglărilor hormon ale şi metabolice din diabetul oxidativă prin intermediul NAD(P)H. Hiperactivarea proteinzaharat. Vor fi prezentate succint acele date importante pentru kinazei C din DZ determină creşterea activităţii NAO(P)H, înţelegerea proceselor fiziopatologice ce duc la creşterea cu supraproducţie de 02' care nu poate fi contracarată de prosemnificativă a afectării cardiovasculare la pacienţii cu DZ ducţia de NO. Acesta este unul dintre mecanismele principale tip 2, care actualmente reprezintă peste 80% din populaţia de apariţie a stresului oxidativ. Apariţia grupărilor azotit (diabetică. ONOO) face ca particulele cărora le sunt ataşate să pătrundă Trei sunt modificările bioumorale importante în acest sens: mult mai uşor printre grupările fosfolipidice ale membranei hiperglicemia, hiperinsulinemia (ambele fiind consecinţa endoteliale. O dată ajunse în endoteliu, acestea nu mai pot rezistenţei periferice la insulină) şi creşterea acizilor graşi fi eliminate, nefiind recunoscute de receptorii celulelor liberi circulanţi (AGL)2I. scavanger. De asemenea, prezenţa la acest nivel a particulelor Legătura dintre diabetul zaharat şi inflamaţie, ca factor principal ce declanşează şi Întreţine procesul de ateroscleroză, LOL oxidate constituie o spină iritativă care nu face altceva trebuie înţeleasă la nivel intranuclear. Astfel, atmosfera decât să autoÎntreţină procesul inflamatof. Interesant este faptul că relaţia dintre inflamaţie şi DZ este metabolică Întâlnită în DZ determină o modificare a sintezei reciprocă, nivelele crescute de proteină C reactivă (PCR) şi proteice, cu creşterea expresiei factorilor proinfiamatori (IL 1, IL-6 constituind factori de risc pentru apariţia diabetului 5 • IL 6, TNFa, fibrinogen), a stresului oxidativ şi a moleculelor de Din punct de vedere practic, ideea se susţine prin faptul că medicaţia cu efecte antiinfl.amatorii cunoscute (inhibitorii de Tabelul 6. Criterii biochimice de diagnostic ale allerării hOlllC()slaZlel enzimă de conversie-IEC, agoniştii PPAR) poate detennina încetinirea apariţiei diabetului. Alterarea glicemiei a jewl FPG2:] 10 mgldl şi <126mg/dl+2h Dislipidemia "aterogenă" şi predispoziţia spre tromboză din (IFG) PG< 140 mgldl DZ contlibuie la producerea afectarii cardiovascuJare Dis/ipidemia care însoţeşte prezenţa DZ (tabelul 7) are cateva caractere particulare, atât ca raport relativ al diverşilor compuşi FPG:126mg!dJ sau 211 PG>200 mg/dl Diabet zahaml lipemici (fracţiuni de colesterol, trigliceride), cât mai ales ca 868
!'>1/c trala! de CARDIOLOGIE
agresivitate a acţiunii proaterogene 1S Deficitul acţiunii insulinice în periferie, şi în special la nivel muscular, determină eliberarea în circulaţie a unei cantităţi crescute de AGL. Aceştia vor fi preluaţi de către ficat, care va sintetiza trigliceride în exces pe care le va încorpora sub forma Iipoproteinelor cu densitate foarte mică (VLDL) (densitatea particulelor lipoproteice este cu atât mai mică cu cât conţinutul în trigliceride este mai mare). In periferie, trigliceridele aflate in cantitate crescută la nivelul VLDL. nu sunt lizate enzimatic la un nivel corespunzător în DZ, datorită scădelii activităţii lipoproteinlipazei (LPL), consecinţă directă a rezistenţei la insulină. Depleţia de trigliceride a VLDL constituie un pas obligatoriu în apariţia lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL), care au conţinut scăzut In triglicelide. De asemenea, transteml de colesterol între HDL şi VLDLlIDL (lipoproteine cu densitate intermediară) este afectat, existând un deficit funcţional al HDL. Rezumând, rezultatul final al acestor modificări este constituit de creşterea plasmatică a trigliceridelor şi VLDL şi scăderea HDL (Tabel VII). Valorile LDL în DZ sunt în general în limite nonnale sau uşor crescutel~. La pacientul diabetic nu atât cantitatea absolută a LDL este importantă, cât mai ales calitatea acestora (fiind în special particule mici şi dense, ce pătrund foarte uşor la nivelul cndoteliului, unde sunt oxidate şi amorsează procesul de ateroscleroză). Consecinţele practice ale tipului special de dislipidemie din DZ sunt constituite de necesitatea tratamentului cu statine (chiar la valori ale LDL mai mici decât la pacienţii fără diabet), precum şi necesitatea asocierii fi-ecvente a fibraţilor ceea ce poate constitui sursă de reacţii adverse importante (tabelul 8). Predispoziţia spre tromboză, contribuie, pe lângă efectul proaterogenic, la incidenţa foarte mare a evenimentelor acute în diverse teritorii vasculare. Hiperinsulinemia caracteristică DZ tip 2 determină o scădere a sintezei NO la nivel endotelial, care are ca efect diminuerea capacităţii antitrombotice a acestuia. Vasoconstricţia ce însoţeşte diminuarea sintezei de NO, dar şi suprastimularea simpatică secundară hiperinsulinemiei, contribuie de asemenea la apariţia evenimentelor vascu lo-obstmctive2 I 21. Atât funcţia plachetară, cât şi cascada enzimatică a coagulării sunt interesate în DZ. Astfel, pacienţii diabetici prezintă o creştere a adezivităţii şi agregabilităţii plachetare, secundară în principal creşterii catabolismului acidului arahidonic şi producţiei crescute de tromboxan. De asemenea, creşterea fibrinogenului, a factomlui 4 plachetar, a factorului von Willebrand detennină o creştere a agregabilităţii placbetare21 • În ceea ce priveşte cascada coagulării, pacienţii diabetici asociază, pe lângă hiperfibrinogenemie, şi creşteri ale factorului tisular şi factorului VIII. In mod tipic, la pacienţii cu hiperinsulinemie se întâlneşte o creştere a nivelului PAI-l, ca efect al producţiei crescute de la nivelul adipocitelor din grăsimea periviscerală. Consecinţa terapeutică a acestor modificări se exprimă În necesitatea terapiei antiagregante cbiar în prevenţie primară la pacienţii diabetici cu risc cardiovascular crescut Pe lângă riscul aterotrombotic, diahetul zaharat constituie un factor de risc moderat pentru trombembolism la pacienţii cu fibrilaţie atrială (risc 2-6% pe care alături de alţi factori poate înclina
Tabelul 7. Dislipidemia din DZ
balanţa terapeutică
în favoarea anticoagulării permanente. Afectarea cardiovascl.Ilară în diabetul zaharat imbracă forme clinice variate. Tinând cont de aspectele prezentate mai sus, este uşor de înţeles de ce DZ se însoţeşte de o incidenţă extrem de mare a evenimentelor cardio-vasculare acute, 15-20 % dintre pacienţii care se prezintă cu sindrom coronarÎan acut având şi diabetJ,4. Evoluţia ulterioară a acestor pacienţi este afectată, riscul de evenimente adverse fiind de două ori mai mare decât la non-diabetici. Riscul de boală cardiovasculară este deja crescut la valori puţin peste limita admisă şi chiar la valori la limita superioară a normalului. Astfel există date că riscul cardiovascular se corelează mai mult cu valorile glicemiei la 2 ore după testul de provocare decât cu glicemia a jeun. De aici, necesitatea efectuării testului de provocare la glucoză la toţi pacienţii cu glicemie a jeun de peste 100 -llO mg/dl. Riscul de evenimente cardiovasculare al unui pacient diabetic fără istoric de afectare vasculară este acelaşi cu cel al unui pacient nediabetic, care deja a suferit un infarct de miocard. In acest sens trebuie înţeleasă afim1aţia că diabetul zaharat reprezintă o echivalenţă de boală coronariană, de unde şi necesitatea prevenţiei primare la pacienţii diabetici identică cu prevenţia secundară a pacienţilor nediabetici cu boală vasculară constituită.
Din cauza particularităţilor prezentate, diabeticii prezintă în general o afectare coronariană difuză, fiind adesea multicoronarieni, având mai frecvent Iezi uni ce interesează trunchiul comun şi artera descendentă anterioară proximaL Tipul de placă Întâlnită în DZ este frecvent cel predispus către instabilitate. De asemenea, afectarea coronarelor epicardice şi la nivel distal (adesea Iezi uni multiple, seriate) pune frecvent probleme de revascularizare la aceşti pacienţi. Pe lângă toate aceste elemente, afectarea primară a miocardului (cardiomiopatie diabetică) dar şi a microcirculaţiei, explică evoluţia mai gravă după infarctul de miocard a acestor pacienţi, cu o incidenţă crescută a fenomenelor de insuficienţă cardiacă şi a şocului cardiogen. Datorită neuropatlel vegetative, prevalenţa iscbemiei silenţioase este mult mai mare la pacienţii cu DZ (10-20% faţă de 1-4% în populaţia generală). Din acest motiv, prezentarea pacienţilor diabetici cu sindroame coronariene acute este adeseori atipică, durerea francă fiind înlocuită de dispnee, senzaţie de slăbiciune, transpiraţii etc. Recunoaşterea tardivă a sindroamelor coronariene acute face ca fereastra optimă de revascularÎzare să fie frecvent depăşită. Complicaţiile diabetului în alte teritorii (insuficienţă renală, istoric AVC) pot impieta asupra administrării tratamentului optim (PCI, tromboliză). Nu În ultimul rând, pacienţii cu DZ prezintă o rată crescută de restenoză şi de tromboză după angioplastia cu stent. Datele din
869
CapiTOlul 33. Afectarea wrdiovasc1/larâ În alte Tllbelul8.Ţintele
izovolumică),
Disfuncţia diastolică
Glicemie
Post prandial
studiile de până. acum favorizează revascularizarea chirurgicală prin by-pass aorto-coronarian comparativ cu cea intervenţională l8 . O dată cu introducerea pe scară largă a folosirii stenturilor active fanl1acologic, este probabil ca rezultatele celor două metode să devină comparabile. Cardiomiopatia diabetică a fost mult timp pusă la îndoială, datorită incidenlei crescute la pacienţii diabetici a bolii coronarielle şi a hipcltensiunii, afectarea muşchiului cardiac în absenţa acestora la pacientul diabetic apărând fals improbabilă 22 • Studiile populaţionale arată că DZ reprezintă un factor de risc pentru insuficienţa cardiacă chiar în absenţa hipertensiunii şi a bolii coronarienc. Fibroza, ca şi consecinţă directă a inflamaţiei, este unul din procesele ce stau la baza apariţiei cardiomiopatiei diabetice. La pacienţii cu DZ turn-over-ul matrix-ului extracelular este mult crescut, cu alterarea rapOltului dintre sinteză (hiperproducţie de colagen tip IV. V, VI, fibronectină şi proteoglicani) şi degradare (modificări la nivelul activităţii MMP). Un alt mecanism dt~ apariţie a fibrozei specific DZ îl constituie generarea produşilor finali de glicozilare avansată (AGEs). Aceştia se formează prin glicozilarea neenzimatică a proteinelor in contextul hiperglicemiei (un exemplu este HbA I c, care din acest motiv constituie un marker al controlului metabolic pe termen mediu). Glicozilarea colagenului cu formarea de AGEs duce la crearea de agregate extrem de rezistente la proteinoliză, ce se depun atât în peretele vascular, cât şi miocardic. Fără îndoială că teritoriul în care apariţia fibrozei este cea mai cunoscută este glomeruluL acesta fiind mecanismul principal al insuficienţei renale cronice din DZ. Procese similare au loc Însă şi la nivel miocardic şi vascular. O implicaţie practică a acestui fapt este aceea că prezenţa microalbuminuriei obligă la evaluarea ecocardiografică a pacientului respectiv. Din cele prezentate până acum reiese clar că prima manil'estan;, a cardiomiopmiei diabetice (CMPD) este disfuncţia diastolică. In fapt, până la 30 % din pacienţii diabetici fără alte comorbidităţi prezintă disfuncţie diastolică. La apariţia acesteia contribuie, pe lângă mecanismele enunţate deja, şi afcctarea microcirculaţiei şi a utilizării calciului la nivel miocitar, fiind a~adar atât relaxarea activă (cu creşterea timpul ui
870
patologice
cât şi distensibilitatea miocardului. poate avea diverse aspecte, de la alterarea relaxării până la pattern de tip restrictiv. O altă caracteristică ecocardiografică a CMPD o constituie hipeltrofia ventriculară stângă. Textura miocardului are adesea un aspect particular, cu creşterea ecogenicităţii. ca expresie a modificărilor din structura acestuia (fibroză). Pe lângă acumularea de AGEs, În fazele iniţiale are loc şi o crestere a masei musculare efective, sub acţiunea anabolizantă a hiperinsulinemiei. Cu timpul, apoptoza miocitelor devine tot mai importantă astfel încât fibroza trece pe primul plan. Este momentul în care se produce trecerea către disfunctie sistolică francă. O alterare subcJinică a funcţiei sistolice este prezentă Însă din stadiile iniţiale, fiind detectabilă doar prin metode ecocardiografice de Doppler tisular (scăderea strain-ului şi a strain-raie-ului miocardic). Modificările descrise au loc şi la nivel vascular, cu îngroşarea complexului intimă medie şi creşterea rigidităţii arteriale (exprimată prin creşterea indicelui de stiffness ~ şi a vitezei undei pulsului-PWV). Asocierea hipertensiunii arteriale (întâlnită la până la 50% din pacienţii diabetici), face ca remodelarea Întramiocardică să. fie mult potenţată. Este unul dintre motivele pentru care limita superioară acceptabilă a valorilor ŢA este de 130/80 mmHg la aceşti pacienţi (tabelul 8). De asemenea, medicamentele cu un cunoscut mecanism antifibrotic ([EC, sartani), au beneficii foarte impOitante în DZ în ceea ce priveşte prevenirea sau limitarea disfuncţiei ventriculare. de relaxare
terapeutice din DZ
condiţii
BOALA Boala renală cronică (BRC) a înregistrat În ultima perioadă o creştere semnificativă a prevalenţei. La acest fapt a contribuit atât o mai bună diagnosticare, prin detectarea precoce a stadiilor incipiente (folosirea pe scară largă a ratei filtrării glomerulareRFG în locul valorii absolute a creatinei serice), cât şi creşterea incidenţei unor factori legaţi direct de fibroza glomerulară cu afectarea consecutivă il funcţiei de filtrare. Din ultima categorie fac paJte diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială, principalele cauze de BRC în societatea modemă. 1mbătrânirea populatiei se însoţeşte de asemenea de un proces de scleroză glomerula~ă, cu scăderea RFG. Este discutabil în ce măsură acest mecanism este unul cvasifizioJogic sau are o semnificaţie patologică proprie. Legătura Între afectarea renală şi cea cardiovascu Iară este foarte strânsă, fiind adeseori biunivocă. Principala cauză de mortalitate a pacienţilor renali este reprezentată de bolile cardiovasculare. şi în special de afectarea coronariană, secundară aterosclerozei accelerate. Din punct de vedere al prevenţiei, principala problemă a pacienţilor renali o constituie mai degrabă riscul cardiovascular decât aJ'ectarea progresivă a funcţiei renale şi evoluţia către terapia de substituţie funcţională. Majoritatea pacienţilor renali mor prin boli cardiovasculare înainte ca disfuncţia renală să impună instituirea dializei. Acest fapt este adevărat nu doar la pacienţii care au o disful1cţie renală uşoară cu BRC), CI chiar la cei cu
-----------------
Mic tratat de CARDIOLOGIE
dis funcţie avansată, stadiul IV (RFG de 15-30 ml/min), care au probabilitate de deces dublă faţă de cea de la momentul începerii dializei (45,7% versus 19,9 %, maj oritar prin afectare
Tabelul 9. Modificarea dozelor unor medicamente la pacienţii cu boală renală cronică
cardiovasculară) 26.
De altfel, relaţia între gradul disfuncţiei renale şi bolile cardiovasculare (BCV) este direct proporţională, incidenţa acestora crescând brusc sub o valoare a RFG de 45 mVmin. Odată cu atingerea stadiului V (dializă), chiar în segmentul de vârstă foarte tânără (sub 25 de ani) mortalitatea prin BCV este echivalentă cu cea a persoanelor de 75-85 de ani din populaţia generaIă(24). Din acest motiv, durerea toracică, chiar atipică, la un pacient renal, trebuie să ridice un grad înalt de suspiciune. Atmosfera bioumorală întâlnită la pacientul renal constituie explicaţia încărcăturii aterosclerotice deosebite. Factorii de risc tradiţionali (hipertensiunea arterială, diabetul, dislipidemia, obezitatea) au o prevalenţă crescută la aceşti pacienţi, fiind responsabili cel puţin în parte de ateroscleroza accelerată. Relaţia pacienţilorcuBRC avansată cu factorii derisc tradiţionali este adeseori paradoxală. Astfel, în cadrul pacienţilor dializaţi, un indice de masă corporală (IMC) mai mare este însoţit de o mortalitate prin BCV mai mică. De asemenea, în ceea ce priveşte tensiunea arterială sistolică şi valorile colesterolului este valabilă teoria "curbei J", o scădere marcată a acestora însoţindu-se de o creştere a morbii-mortalităţii cardiovasculare. Alături de factorii de risc tradiţionali există o serie de alţi factori, unii dintre ei specifici uremiei. Astfel, afectarea renală avansată reprezintă un status catabolic, însoţit de o creştere uşoară, dar constantă a markerilor de inflamaţie. Inflamaţia cronică consecutivă catabolismului explică de ce pacienţii aflaţi în dializă şi care au valori ale IMC sau ale colesterolului scăzute, au o mortalitate cardiovasculară crescută. Inflamaţia constituie de asemenea şi o legătură importantă între BRC şi ateroscleroza accelerată. Hiperparatiroidismul întâlnit aproape la toţi pacienţii cu BRC joacă un rol deletoriu, atât în ceea ce priveşte ateroscleroza (mecanismul principal fiind scăderea toleranţei la insulină), cât şi prin creşterea incidenţei hipertensiunii arteriale şi a calcificărilor vasculare. El este consecinţa hipocalcemiei secundare fixării calciului de către fosforul aflat în exces în BRe. Hiperfosfatemia se datorează scăderii excreţiei renale şi de~citului de vitamină D3' In afara calcificărilor care apar în evoluţia plăcii de aterom (situate la nivelul intimei), în BRC, dar şi în diabetul zaharat, are loc un proces de calcificare extensivă la nivelul mediei arteriale (denumit "calcinoză mediaIă"), proces diferit de cel aterosclerotic. Traiectul arterial devine astfel vizibil la expunerea radiologică simplă. Calcinoza medială se însoţeşte de creşterea rigidităţii arteriale exprimată prin creşterea indicelui de rigiditate beta, a velocităţii undei pulsului (PWV), a indicelui de augmentare (AIx). Scorul de calciu determinat tomografic la pacienţii dializaţi este de asemenea crescut, expresie a calcificărilor coronariene extensive. Toate aceste modificări se însoţesc de creşterea mortalităţii cardiovasculare. Pe lângă teritoriul vascular, tendinţa la calcificare se manifestă şi la nivel valvular, atât mitral cât şi aortic. Până la 80% din pacienţii cu BRC prezintă modificări sclerotice ale valvei aortice.
Progresia spre stenoza aortică nu este mai accelerată la aceşti decât în populaţia generală. Pacienţii cu stenoză aortică calcară, care asociază şi BRC, au o rată de progresie crescută a
pacienţi
severităţii obstrucţiei.
Controlul hiperfosfatemiei este deci deosebit de important din punct de vedere al prevenţiei cardiovasculare, fiind din păcate adesea greu de realizat. Nivelul fosforului seric trebuie menţinut Între 3,5 şi 5,5 mg/dl. Fixatorii de potasiu ce conţin calciu pot duce la creşterea calcemiei, utilizarea lor fiind din acest motiv de evitat. Administrarea de vitamină D are ca efect scăderea hipertrofiei ventriculare stângi şi a calcificărilor coronare 15 • Homocisteina, produs care creşte în BRC, se asociază atât cu ateroscleroza accelerată cât şi cu calcificările vasculare. Rolul său ca factor de risc nu este pe deplin înţeles, deoarece scăderea valorilor acesteia (posibilă cu ajutorul piridoxinei, a acidului folic şi a vitaminei B l ) , nu s-a însoţit de o scădere a riscului cardiovascular. Dislipidemia din BRC are adeseori un caracter particular. La pacienţii cu sindrom nefrotic, scăderea presiunii oncotice a plasmei determină o hipersecreţie hepatică de lipoproteine, având ca efect creşterea colesterolului. Trigliceridele sunt de asemenea crescute secundar scăderii metabolismului prin încetinirea activităţii lipoprotein-lipazei periferice. La pacienţii rară sindrom nefrotic, principala modificare a lipidogramei o constituie hipertrigliceridemia (datorată deficitului de metabolizare, un rol în acest sens avându-l şi PTH). În intrepretarea valorilor colesterolului trebuie întotdeauna ţinut cont de rolul malnutriţiei. Dimensiunile reduse ale apolipoproteinei (a), scăderea valorilor HDL-colesterolului precum şi creşterea valorilor lipoproteinei (a) completează tabloul lipidogramei pacientului renal. O atenţie deosebită trebuie acordată tratamentului cu fibraţi pentru hipertrigliceridemia din BRC, datorită riscului rabdomiolizei. Creşterea permeabilităţii membranei glomerulare cu apariţia microalbuminuriei-proteinuriei constituie atât un maker de 871
Capi/aht!
progresie a afectării renale. dar şi un marker al disfuncţiei endoteiiale globale. fiind asociată cu creşterea mortalităţii cardiovasculare, în special la diabetici. i\nemia din BRC, deşi nu influenţează direct procesul de ateroscleroză, este legată direct de gradul hipertrofiei ventriculare stângi. Corecţi a totală a anemiei cu eritropoietină nu este de dorit, însoţindu-se de creşterea incidenţei infarctului de miocard27 • În fine, tendinţa către hemoragie a pacienţilor cu BRC îi face mai vulnerabili la procedurile intervenţionale, ştiut fiind rolul profund in faust pe termen lung al anemieÎ secundară hemoragiei postintervenţionale. Manifestările clinice ale afectării cardiovasculare in BRC îmbracă aspecte multiple. Vom detalia particularităţile sindroamelor coronariene acute, ale hipertensiunii arteriale şi ale pericarditei uremice plus problemele legate de nefropatia indusă de compuşii cu iod.
eardiolioscuJarâ in oIle
condiţii
patologice
cât şi pentru încetinirea degradării progresive a funcţiei renale. In acest sens. studiile au arătat că inhibitorii SRAA (TECA. sartani) reprezintă clasele de medicamente de primă alegere la pacienţii renali. Tinta valorilor tensionale la pacienţii renali este de sub 130/80 mmIig (chiar mai scăzut -125/75 mmHg, dacă este prezentă proteinuria)17 Controlul TA este adeseori dificil de obţinut, necesitând asocieri medicamentoase. Diureticele de ansă au o eficienţă deosebită la aceşti pacienţi. Dubla blocare a SRAA cu sal1anÎ şi lECA pentru reducerea proteinuriei este discutabilă, ţ.inând cont de rezultatele studiului ON TARGET, în care asocierea s-a Însoţit de creşterea deteriorării funcţiei renale. De asemenea, trebuie ţinut cont că o scădere prea accentuată a valorilor tensionale sistolice poate duce la pierderea presiunii de filtrare, probabil menţinerea unei valori de peste 11 O mmHg fi ind de dorit.
PERICARDITA UREMIe'\' PARTlCULARIT Ă ŢI LE SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE ŞI HIPERTENSIUNU ARTERIALE Diagnosticul şi managementul sindroamelor coronariene acute (SCA) la pacienţii cu BRC recunosc câteva particularităţi importante pentru practica clinică. Datorită deficitului de epurare, aceşti pacienţi pot avea valori crescute ale troponinelor şi În afara SCA (până la 50% din pacienţii dializaţi). Markerul de ales în această situaţie este troponina 1, datorită profilului său cinetic mai favorabil. Se consideră ca o valoare de peste 0, 15 ngl mi are o sensibilitate crescută pentru SCA. Creşterea valorilor troponinelor, chiar în absenţa SCA, se însoţeşte totuşi de un pronostic nefavorabiF4. Pacientul cu BRC şi SCA necesită o atenţie specială, atât din perspectiva tratamentului medical, cât şi al celui intervenţionall chirurgical. Datorită excreţiei predominant renale, dozajul anumite droguri trebuie ajustat pentru a evita acumularea lor,care poate avea efecte extrem de grave, în special în cazul anticoagulantelor (vezi tabelul 9). Relaţia hipertensiune arterială (I-lTA) -BRC este reciprocă, HTA fiind una din cauzele principale ale BRC iar BRC însoţindu se foarte frecvent de valori tensionale crescute. Se creează astfel un cerc vicios, în care funcţia renală. alterată determină hipertensiune arterială care deteriorează suplimentar funcţia renală. Prevalenţa HTA este direct proporţională cu gradul disful1cţiei renale, astfel încât la o valoare a RFG< 30 ml/min peste 90% dintre pacienţi sunt hipertensivi. De aceea, absenţa HTA la aceşti pacienţi determină punerea unor probleme de diagnostic. Pacienţii cu BRC au o HTA care nu respectă orarul circadian (sunt "non·dipperi")26 Trei mecanisme sunt importante în fiziopatologia HTA din BRe., şi anume retenţia volemică secundară scăderii suprafeţei de filtrare, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) şi creşterea rigidităţii arteriale. Controlul valorilortensionale joacă un rol extrem de imponant, arâtpentru reducereamorbi·mOlialităţii cardiovasculare generale,
872
Pericardita uremică apare în stadii avansate ale disfuncţiei renale, Înteresând în principal două categorii de pacienţi- cei aflaţi În stadiul de predializă şi pacienţii dializaţi. Din punct de vedere clinic, cele două entităţi sunt similare, având drept caracteristică lipsa durerii şi a modificărilor electrice (cel mai probabil datorită neinteresării epicardului). Pot evolua către cantităţi mari de lichid şi chiar tamponadă, drenajul impunânduse Înaintea dializei in cazul revărsatelor mari sau dacă există compromitere hemodinamică. Inainte de apariţia terapiei de substituţie a funcţiei renale, existenţa revărsatul ui pericardic era considerat un semn ce anunţa decesul pacientului. Astăzi, ea constituie o indicaţie de iniţiere urgentă a dializci, survenind la 10% dintre bolnavi. Revărsatul pericardic la aceşti pacienţi răspunde rapid la dializă. Datorită riscului de hemoragie intrapericardică, folosirea heparinei trebuie restrânsă pe cât posibil. În etiologia sa sunt implicate supraîncărcarea volemică, diateza hemoragică din uremie, scăderea activităţii fibrinolitice şi hiperparatiroidismuL La pacienţii dializaţ.i, pericardita apare la 13% din cazuri, în special la pacienţii cu hemodializă. Ca şi factori declanşatori sunt citate dializa insuficientă. cu supraîncărcare volemicăe. mecanisme auto-imune declanşate de hemodializă, malnutriţia, sângerări favorizate de folosirea heparinei şi posibil infecţii virale. Intensificare dializci duce la dispariţia revărsatului pericardic în 1-2 săptămâni. Medicaţia antiinflamatorie şi corticosteroidă are o eficienţă redusă la aceşti pacienţi.
NEFROPATIA IOD INDUSĂ iod indusă (NID) creatinei serice cu peste 25% (sau mai mult de de valoarea de bază. Survine la 24.48 h postintervenţional., fiind maximă la 3-5 zile. Pe lângă disfuncţia renală preexistentă şi diabetul, un rol important în apariţia nefropatiei de contrast îl are calitate şi cantitatea substanţei folositee Astfel, toxicitatea de jnnicitatea şi osmolaritatea este dală în
,Vlie Imtal de CARD10LOGft-
La pacienţii la risc este de preferat folosirea unor substanţe slab-osmolare non-ionice (exemplu iodixanol), în cantităţi care să nu depăşescă 30 mI pentru o procedură diagnostică şi 100 mI pentru angioplastie. Efectuarea unor şedinţe seriate este preferabilă atunci când PCI poate fi amânat Hidratarea adecvată reprezintă principala metodă de prevenire a toxicităţii iod induse. Serul fiziologic intravenos reprezintă metoda optimă (300-500 mI începând cu 3-12 ore preprocedural). Hidratarea i.v. trebuie să continue şi post procedural, având ca scop obţinerea unui debit urinar de 150 m1lh pentru 6-24 h 2'. Un debit urinar peste această valoare trebuie susţinut, înlocuit prin aport volemic extern. Datele din literatură susţin efectul benefic pe care l-ar avea administrarea de N-acetilcisteină (600 mg x 2/zi, pentru 48 de orc, Începând eu o zi anterior procedurii). Efectul ar fi explicat prin acţiunea vasodilatatoare dependentă de NO şi capacitatea de "curăţăritor" (scavanger) al radicalilor liberi pe care N-aceti!cisteina o exercită.
STATllSUL IlROCOAGULANT Echilibrul extrem de fin Între menţinerea sângelui în stare formarea de coaguli la nivelul soluţiilor de continuitate din peretele vascular este asigurat prin intermediul unor mecanisme complexe, care implică participarea endoteliului vascular, a trombocitelor şi a proteinelor plasmatice. Anumite situaţii patologice determină coagularea inadecvată a sângelui, uneori cu consecinţe dramatice pentru organism. Fiziologic, proteinele plasmatic(~ implicate în coagulare sunt de fapt nişte pro-enzime (zimogeni), care circulă în mod obişnuit în stare inactivă. Intreruperea integrităţii endoteliale determină activarea succesivă a acestora, determinând aşa numită "cascadă a coagulării" Este un proces ce se amplifică în progresie geometrică (o moleculă activând mai multe enzime din etapa imediat următoare). Procesul, extrem de complex, este controlat de numeroase mecanisme de feed-back şi de activarea unor anticoagulanţi naturali. Cascada coagulării poate avea loc şi în fază fluidă, la nivel plasmatic, dar procesul se desfaşoară dominant la nivelul membranelor celulare. Scopul acestor procese succesive (desfăşurate pe o cale extrinsecă şi/sau intrinsecăÎ este de a determina transformarea fibrinogenului solubil În matricea insolubilă de fibrină. Formarea coagulilor este controlată de mecanisme antitrombotice printr-o serie de enzime, care fie determină blocarea factorilor coagulării, fie produc liza coagulului (fibrinoliză) (fig. 5). Deficitul de funcţie al multor substanţe anticoagulante naturale se însoţeşte de un status protrombotic. Antitrombina (denumită şi antitrombină III-ATII!) reprezintă substratul natural de acţiune a heparinei. Ea inactivează acţiunea trombinei prin blocarea situsului catalitic al acesteia. Acţiunea sa este slabă în condiţii normale, fiind amplificată de câteva mii de ori în prezenţa heparinei. Proteina C este sintetizată de către ficat. Este aclivată de către trombină enzime 1îind fixate la nivelul trombomodulineL un Determină fluidă şi
Uza factorilor Va şi VlIIa. Acţiunea sa este accelerată în proteinei S (care constituie cofactorul proteinei C). Atât proteina C, cât şi proteina S sunt vitamina K dependente. Ele scad printre primele în tratamentul cu anticoagulante orale (antivitamina K), explicând astfel efectul paradoxal de creştere a coagulabilităţii în primele zile de tratament şi necesitatea suprapunerii tratamentului injectabil cu heparină. Plasmina desfăşoară o activitate antagonică trombinei. lizând matricea de fibrină. Ea provine din plasminogen, sub acţiunea t-PA şi a li-PA (activatori ai plasminogenului tissuetype şi urokinase-type). Activatorij plasm.inogenului sunt inhibaţi specific de către PAT 1 şi PAI 2. Creşterea PAI lin anumite situaţii patologice (exemplu diabet) determina apariţia unui statu5 protrombotic. prezenţa
SINDROAMELE PROTROMBOTICE (TROMBOFlUI) Sindroame/e protrombotice (trombofiliile) sunt modificări ale coaguJării cu expresie clinică complexă întâlnite în practica de cardiologie; ele sunt definite prin predispoziţia de formarea inadecvată de trornbi. (vezi şi Capitol 7) Pot avea cauze genetice sau dobândite. Implicarea clinică este mult mai frecventă la nivelul sectorului venos (unde condiţiile reologice sunt mai favorabile trombozei), Însă determinările arteriale pot avea consecinţe tragice pentru pacienţi cel mai adesea tineri (accidentul vascular cerebral fiind cea mai frecventă manifestare a trombofil iei în acest Clasic, trombofiliile transmise genetic au fost considerate ca fiind patoJogii rare. Descrierea în ultimii ani a două entităţi având o prevalenţă crescută la nivelul populaţiei generale (factorul V Leiden - 6% şi mutaţia G2021 OA a protrombinei - 2 %) a determinat creşterea interesului pentru aeeste patologii 29 . Factorul V Leiden (FVL) reprezintă un fenotip particular al factorului V, În care o moleculă de glutamină inlocuieşte una de arginină (secundar unei modificări genetice la nivelul unui singur nucleotid). Astfel, factorul V devine rezistent la c1ivarea enzimatică de către proteina C. In f0n11a homozigotă (ambele
Figura 5.Cascad8
coagulării şi
principalii factori
anticoagulanţi
naturali.
873
Capitolul 33. Afec/area cardiovasculară în alte condiţii patologice
Sindromul antifosfolipidic (SAFL) reprezintă o formă de trombofilie, ce se manifestă prin predispoziţie PTG202IOA). Este prezent la 1 din 5 pacienţi cu tromboză pentru tromboze venoase şi arteriale şi afectarea evoluţiei sarcinii. Este determinat de apariţia de autoanticorpi venoasă profundă (TVP). Ar determina tromboze la nivelul placentei şi consecutiv, pierderi de sarcină sau eclampsie după direcţionaţi împotriva unor proteine legate de fosfolipidele membranare. Poate fi primar (apare în afara unei afecţiuni săptămâna 20. Prezenţa sa creşte foarte mult riscul de TVP la femeile care iau tratament cu anticoncepţionale orale (tabelul auto imune generale) sau secundar (în cadrul lupusului). Trei 10). Nu determină tromboze arteriale (posibilă excepţie-femei tipuri de anticorpi sunt diagnosticabili în momentul de faţă -anticorpii anticardiolipinici (aCL), anticoagulantul lupic fumătoare în tratament cu anticoncepţionale). (LA), şi anticorpi anti P2 -glicoproteina-I, importanţă clinică Mutaţia G2D21 DA a protrombinei are de asemenea o etiologie având de fapt doar primii doi. Diagnosticul de SAFL nu monogenică, fiind decelabilă prin tehnici de PCR (adenina trebuie niciodată pus doar pe o singură determinare, deoarece înlocuieşte guanina în poziţia 20210 a genei protrombinei). Ca anticorpii antifosfolipidici pot apărea la subiecţii normali, şi FVL se transmite autozomal dominant. Trebuie diferenţiată de deficitul de protrombină (boală genetică extrem de rară), care având o prezenţă efemeră. Până la 10% din subiecţii normali pot se însoţeşte de hemoragie. Nu determină tromboze arteriale. prezenta astfel de anticorpi. La repetarea testelor ei se regăsesc doar la 2% din cazuri. Apariţia lor poate fi determinată de o Creşte riscul de TVP şi de tromboză a venelor cerebrale la femeile în tratament anticoncepţionapo. multitudine de situaţii (infecţii, medicamente, chiar inflamaţia Deficitul de proteină C este mai puţin frecvent decât provocată de procesul trombotic acut). Criteriile de diagnostic precedentele două. Există mai multe subtipuri, fără ca impun prezenţa anticorpilor la două determinări separate la 6 săptămâni distanţă una de alta. Efectul protrombotic s-ar diferenţierea să aibă o semnificaţie clinică. Se transmite autozomal dominant, existând foarte multe mutaţii care datora printre altele interferării diverselor procese ce au loc la nivelul fosfolipidelor membranare sau amorsării procesului determină sinteza unor fenotipuri de proteină C cu deficit de de coagulare secundar activării celulelor pe a căror suprafaţă acţiune. Din acest motiv nu se efectuează teste genetice pentru practica clinică. Pacienţii sunt heterozigoţi (homozigoţii fac la se fixează. LA este fracţiunea legată mai ales de complicaţiile trombotice (risc relativ faţă de populaţia generală de II), în naştere un sindrom de coagulare diseminată denumit purpura fulminans). Există o mare variabilitate în ceea ce priveşte timp ce în cazul aCL riscul relativ este de doar 1,6 (determinat în special de fracţiunea IgG). Complicaţiile legate de perioada apariţia trombozei în cadrul familiilor purtătoare de deficit de sarcinii (sarcini pierdute, preeclampsie, naştere prematură) proteină C. Se poate asocia cu complicaţii în timpul sarcinii (TVP, eclampsie, pierderi repetate ale sarcinii)29. sunt determinate de procese trombotice la nivelul placentei. Deficitul de proteină S se datorează de asemenea unor mu- Descoperirea incidentală a SAFL la pacienţi asimptomatici nu se însoţeşte de un risc crescut de tromboză, dar se însoţeşte taţii multiple (peste 100) la nivel genic. Reprezintă un factor protrombotic slab. Proteina S scade în timpul sarcinii sau după de un risc crescut de pierdere a sarcinii, motiv pentru care consum de anticoncepţionale. Determinarea activităţii proteinei aceste paciente ar trebuie să primească tratament profilactic S este dificil de efectuat în practică. Determinarea cantitativă cu heparine cu greutate moleculară mică. Antecedentele de poate fi făcută sub rezerva posibilităţii unui deficit funcţional. pierderi repetate ale sarcinii în prezenţa SAFL se însoţesc de Proteinele C şi S sunt scăzute de tratamentul anticoagulant risc crescut de tromboză. Pacienţii care au avut deja un episod oral şi după un eveniment trombotic acut. De asemenea în trombotic au tendinţă de recidivă în acelaşi teritoriu (dacă timpul sarcinii există o scădere fiziologică a nivelului de primul episod a fost venos, recidiva va fi tot venoasă). Din acest proteine C şi S, astfel încât este necesară repetarea determinării motiv, prevenţia secundară impune tratament anticoagulant pe termen lung. în afara sarcinii pentru un diagnostic corect. Diagnosticul şi atitudinea terapeutică presupun o analiză Deficitul de antitrombină III este cel mai rar întâlnit în minuţioasă a datelor clinice şi de laborator. Screening-ul populaţia generală. Se transmite autozomal dominant. Pacienţii pentru trombofilie nu este indicat la toţi pacienţii care suferă diagnosticaţi sunt heterozigoţi, homozigotismul nepermiţând un prim episod trombotic venos şi cu atât mai puţin în teritoriul supravieţuirea până la naştere. Nivelul de ATIII scade în proximitatea unei tromboze acute (consum), şi după tratamentul arterial, unde ateroscleroza este principala cauză de tromboză. cu heparină (ATIII este fixată la nivelul molecule lor de heparină) Un status protrombotic poate fi suspicionat la pacienţii cu un prim episod trombotic venos fără o cauză aparentă survenit şi anticoncepţionale orale cu conţinut crescut de estrogeni. Sarcina avansată (trimestrul III) se însoţeşte de valori scăzute înainte de 50 de ani, la cei cu episoade trombotice repetate ale ATIIL In mod specific, răspunsul la tratamentul cu heparine şi la cei cu un istoric familial pozitiv pentru tromboză. In sectorul arterial, determinarea selectivă a anumitor factori (nefracţionată sau cu greutate moleculară mică) este redus. protrombotici se justifică doar în caz de tromboză la pacienţii Alternativa este administrarea de concentrat de antitrombină intravenos, tratament cu antivitamine K (acenocumarol, tineri, fără factori de risc aterosclerotici. Momentul dozării factorilor protrombotici este foarte warfarină) sau inhibitori de factor Xa (fondaparinux). Sarcina important. Determinarea lor în faza acută nu aduce elemente creşte mult riscul de tromboză la pacientele cu deficit de ATIII, efectele teratogene ale terapiei orale limitând posibilităţile de noi din punct de vedere terapeutic, tratamentul fiind acelaşi. profilaxie29 . Rezultatele de laborator au importanţă după depăşirea
alele afectate) este în mod particular trombogen.
Există
o
predominanţă rasială pentru populaţia caucaziană (ca şi în cazul
874
dobândită
Mic
tralat
de CARDIOLOGIE
momentului iniţiaL în ceea ce priveşte decizia de continuare a tratamentului pe termen nedefinit. Trebuie subliniat faptul că majoritatea factorilor protrombotici sunt modificaţi de apariţia unui proces trombotic acut (proteinele C şi S şi ATIII scăzând datorită consumului, iar anticorpij antifosfolipidici putând fii crescuţi)29. De asemenea. tratamentul anticoagulant influenţează prezenţa plasmatică a acestor factori (proteinele C şi S fiind scăzute de antivitaminele K, iar anticorpii antifosfolipidici şi ATIII de heparină). Evident, determinările genetice pentru factor V Leiden (FVL) şi PTG20210A pot fi efectuate, nefiind influenţate de tratament. In cazul anti vitaminelor K, acestea trebuie oprite cu 2 săptămâni anterior prelevării probelor de laborator. De asemenea, refacerea nivelului de ATII! după un episod trombotic necesită de la câteva zile la câteva săptămâni. Scenariul clinic influenţează tipul determinărilor efectuate. Astfel, în cazul unei tromboze venoase profunde neprovocate de un factor identificabil survenite la pacienţi sub 50 de ani există o baterie de teste screening ce ar trebuie efectuate (tabelul 11). De menţionat că primul episod trombotic poatc surveni şi după 40 de ani la pacienţii cu trombofilie, motiv pentru care aceasta nu trebuie exclusă apriori dacă pacientul nu are istoric clinic până la această vârstă. Factorii protrombotici influenţează diferit incidenţa trombozei venoase profunde. Din fericire, factorii cei mai frecvent întâlniţi în populaţia generală (FVL şi PTG20210A) sunt factori protrombotici mai degrabă modeşti în forma lor heterozigotă. Datorită prevalenţei crescute ei sunt foarte frecvent depistaţi la pacienţii cu TVP (FVL până la 20% din pacienţii cu TVP şi PTG20210A la 6%) (tabelul 10). Determină o creştere a riscului de recurenţă a trombozeÎ venoase comparabil cu riscul de hemoragie sub tratament anticoagulant pe termen lung, motiv pentru care ultimul ghid european de tratament al tromembolismului venos nu impune anticoagularea pe termen indefinit la pacienţii heterozigoţi. În formă homozigotă, FVL se însoţeşte de o creştere a riscului relativ de tromboză de 80 de ori. Depistarea lor în formă homozigotă impune anticoagularea indefinită, ca şi prezenţa celorlalţi factori, care sunt mai rari, dar mai potenţi ca activitate protrombotică. Deşi fără consecinţe în privinţa prevenţiei secundare a TVP, prezenţa celor două anomalii în formă. heterozigotă poate determina o profilaxie mai agresivă în situaţii recunoscute ca fiind însoţite de fenomene trombotice venoase (exemplu călătorii prelungite cu avionul, sarcină) sau interzicerea
Tabelul 10. Datele demografice ale diferitelor modificf,ri genetice din tromboiilii şi riscul de trompoză venoasă profund~ tTV]» a'oociat aCc'stora (modificat după [29,30])
dintre FV L şi PTCr2021 (lA în stadi ul heterozigot, dar este de presupus că determină o activitate protrombotică crescută. Este discutabilă utilitatea clinică a determinărilor pentru factori protrombotici la vârstnici. Se poate efectua eventual determinarea celor mai frecvente anomalii (factor V Leiden şi mutaţia protrombinei 2021OA). Depistarea unui factor protrombotic Ia un vârstnic scade probabilitatea unei tromboze secundar unei malignităţi, fără însă a o exclude. În cazul unei tromboze arteriale survenite la un tânăr, chiar fără factori de risc testele trebuie să excludă pe trombofilie şi o posibilă cauză de ateroscleroză precoce (tabelul 12). Factorii protrombotici cu prevalenţa cea mai ridicată la nivelul populaţiei generale (factorul V Leiden şi PTG2021 nu determină fenomene trombotice la nivel artcrial (cu exceptţia poate a FVL la femei tinere în tratament cu anticoncepţionale), astfel încât determinarea lor nu este utilă în acest context. Mai mult, datorită prevalenţei în populaţia generală, pot preta la confuzii, determinând inutilă a unui tratament anticoagulant pentru
Tabelul 11. Teste obligatorii În cazul ",,,,eCI'l1"11
medicaţiei anticoncepţionale. Prezenţa a doi factori protrombotici rari la acelaşi pacient (cel mai adesea deficit de proteină C şi S) trebuie privită Întotdeauna cu suspiciune, necesitând repetarea examenelor. Efectuare determinării sub anticoagulante orale sau o eroare de laborator sunt cel mai adesea explicaţiile acestei asocieri. Jnsuficienţa hepatică poate fi o cauză pentru deficit multiplu de factori antitrombotici. Asocierea cu FVL şi PTG2021 OA este mai fi"ecventă, prezenta unui alt factor protrombotic putând constitui cauza pentru care unii pacienţi heterozigoţi pentru aceste dezvoltă tromboză şi alţii nu. Nu există date în momentul de privind clinică a asocierii
Tahel 12. Teste obligatorii in cazul tromboze arteria le
suspectării
unei trombolilii la
pacienţi
cu
==~~~~~~~~==~=== 875
Capitolul 33. Afectarea cardiovasculară În alte condiţii patologice
tot restul vieţii. Deficitele de proteină C şi S şi de ATIII au fost citate sporadic ca fiind asociate cu tromboze arteriale, asociere ce nu este totuşi ferm documentată. Cel mai adesea sunt implicate în apariţia trombozelor la acest nivel anticorpii antifosfolipidici şi homocisteina. In cadrul SAFL, teritoriul arterial cel mai frecvent interesat este cel carotidian, prima manifestare fiind reprezentată de AVC la 13% din pacienţi şi de AlT la 7%. La pacienţii care au un singur tip de anticorpi prezent (fie LA, fie aCL), prevenţia secundară aAVC se poate efectua doar cu aspirină sau cu anticoagulare orală uşoară moderată (lNR=I,4-2,8)29.30.
EFECTE CARDIOVASCULARE ALE CONSUMULUI
DE DROGURI Consumul de droguri aşa numite recreaţionale a dobândit în ultima perioadă un caracter aproape endemic în multe regiuni ale lumii. Se estimează astfel că circa 1 din 4 persoane din ţările dezvoltate au consumat măcar o dată în timpul vieţii droguri recreaţionale (este vorba cel mai adesea de droguri uşoare, din familia marijuanei, dar nu rareori şi de droguri ce creează un grad major de dependenţă, cum ar fi cocaina sau heroina)32. Pe lângă efectele la nivelul sistemului nervos central, majoritatea acestor substanţe determină schimbări profunde la nivelul multor organe şi sisteme. Afectarea sistemului cardiovascular reprezintă una din cauzele principale de morbiditate şi chiar mortalitate, atât în acut, cât şi în consumul cronic, de unde necesitatea cunoaşterii efectelor acestora de către medicul cardiolog. Demersul este cu atât mai dificil, cu cât acestea sunt adesea consumate împreună, ceea ce determină interacţiuni sinergice, cu efecte greu de identificat.
COCAINA, AMFETAMINELE Determină
ŞI
ECSTASY
efecte comune la nivel cardiovascular, secundare simpatice pe care o induc. Cocaina este drogul care determină cele mai multe prezentări la camerele de gardă de cardiologie, marea majoritate legate de durerea toracică. La nivelul Statelor Unite se apreciază că mai mult de 14% (34 de milioane) dintre subiecţii de peste 12 ani au folosit cel puţin o dată cocaină32 . De subliniat că efectele cardiovasculare pot apărea şi după un singur abuz, nu doar la consumatorii cronici. Recunoscând importanţa problemei, în 2008 AHA a publicat un ghid de management al durerii toracice şi infarctului de miocard legate de consumul de cocaină 31 . Cocaina acţionează prin inhibarea re-captării noradrenalinei şi dopaminei la nivelul terminaţiilor nervoase simpatice. Concentraţia catecolaminelor circulante poate ajunge până la de 5 ori valorile normale 33 . De asemenea, o doză mare de cocaină poate avea efect toxic miocitar direct, cu deprimarea contractilităţii şi a conducerii electrice. Amfetamina şi derivata ei ecstasy determină eliberarea crescută de noradrenalină, dopamină şi serotonină la nivel central şi al terminaţiilor sistemului nervos vegetativ32 . suprastimulării
876
Durerea toracică reprezintă 40% dintre motivele de prezentare la camera de gardă legate de cocaină. Dintre acestea, un procent de 6% au de fapt infarct de miocard (IM), consumul de cocaină fiind unul dintre motivele importante de IM la tineri (vârsta medie a acestora fiind de doar 38 de ani) 31. Mecanismele de apariţie a IM la consumatorii de cocaină sunt multiple. Pe lângă spasmul coronarian şi creşterea necesarului de oxigen indus de suprastimularea simpatică, incidenţa aterosc1erozei la aceşti pacienţi este crescută. Aceasta se datorează asocierii cu hipertensiunea arterială şi cu fumatul de ţigarete, care este aproape regula. Se discută de asemenea şi de efectul contracţiilor spasmotice repetate la nivel coronarian ca promotor al aterosclerozei. Astfel, dintre pacienţii cu IM asociat cocainei, între 55 şi 77% au leziuni coronariene semnificative. Cocaina induce un status procoagulant, prin scăderea concentraţiei de proteină C şi antitrombină III şi potenţarea producţiei de tromboxan 33 . Având în vedere aspectele epidemiologice ale durerii toracice asociată consumului de cocaină (pacienţi în majoritate tineri), diagnosticul etiologiei acesteia este adeseori dificil, cu atât mai mult cu cât aspectul de "repolarizare precoce" se întâlneşte până la 32 % dintre aceştia31 . De asemenea, în diagnosticul diferenţial al durerii toracice trebuie ţinut cont şi de posibila asociere cu disecţia de aortă a salturilor presionale datorate suprastimulării simpatice. Principalele particularităţi în ceea ce priveşte terapia sunt reprezentate de interdicţia administrării de ~-blocante în acut la aceşti pacienţi (blocarea receptorilor beta determină accentuarea vasospamului prin suprastimularea receptorilor alfa) şi de indicaţia de administrare în faza acută a benzodiazepinelor, care au efecte hemodinamice cardiace benefice şi contribuie la diminuarea durerii toracice. Alte efecte ale consumului de cocaină şi amfetamine sunt reprezentate de inducerea aritmiilor (atât supraventricular cât şi ventriculare). Cocaina poate determina alungirea intervalului PR, a complexului QRS şi a intervalului QT. De asemenea, cocaina poate produce o gamă largă de bradiaritmii, inclusiv bloc atrioventricular şi oprire sinusaIă31 . 33 . Consumul cronic de cocaină şi amfetamine, similar consumului de alcool, poate determina apariţia cardiomiopatiei dilatative (fibroza secundară episoadelor de ischemie repetată, necroza miocitelor datorată suprastimulării simpatice, contaminarea cu metale grele a preparate lor ce conţin cocaină).
SUBSTANŢELE
NARCOTICE (MORFINA ŞI
HEROINA) Substanţele narcotice - morfina şi analogul său sintetic heroina - sunt cele mai frecvent folosite droguri cu efect narcotic. În mod opus cocainei, ele determină creşterea activităţii parasimpatice şi reducerea stimulării simpatice. In consecinţă, ele vor determina tendinţă către bradicardie şi hipotensiune. Aritmiile, dintre care cel mai adesea fibrilaţia atrială, dar şi extrasistolia ventriculară şi supraventriculară şi ritmul idioventricular au fost de asemenea raportate.
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Întrucât heroina se administrează exclusiv intravenos, endocardita bacteriană, în special cu stafilococ şi interesând cordul drept, reprezintă o complicaţie frecventă a consumului de narcotice 32 • În fine, supradozajul de heroină, pe lângă stopul respirator produs prin inhibarea centrului nervos, poate detennina edem pulmonar necardiogen, al cărui mecanism presupus este ruptura membranei alveolo-capilare.
Tabelul 13. Principalele determinări la nivel cardiovascular din sindroamele cerebrale acute (modificat după [34])
CANABINOIZII (MARIJUANA ŞI HAŞIŞ) Canabinoizii sunt reprezentaţi de către marijuana şi haşiş. Marijuana reprezintă cel mai frecvent utilizat drog de abuz, folosirea sa recreaţională fiind legalizată în diverse zone ale lumii. Trebuie spus că marijuana nu are un efect cardiovascular deletoriu asupra subiecţilor sănătoşi. La doze mici ea detennină o creştere a frecvenţei şi a debitului cardiac, secundară unei suprastimulări simpatice. Pacienţii cu afectare coronariană tolerează cu dificultate aceste modificări, înregistrând o creştere a crizelor anginoase la un nivel scăzut de efort, secundar creşterii necesarului de oxigen. La doze mari, marijuana poate avea un efect invers, de suprastimulare parasimpatică cu bradicardie şi hipotensiune 32 .
BOLI NEUROLOGICE/STATUSUL PSIIDC Inima poate funcţiona complet autonom de modularea nervoasă prin intennediul tenninaţiilor nervoase, fapt confinnat de modelul transplantului de cord (care este de fapt o inimă complet denervată). Adaptarea optimă şi promptă a debitului cardiac la necesităţile ţesuturilor periferice impune însă controlul sistemului nervos central. Creierul integrează o serie de stimuli interni şi externi, influenţând apoi prin intennediul sistemului nervos vegetativ şi neuro- endocrin activitatea cordului şi tonusul vascular (fig. 6). Deşi reprezintă doar 2% din greutatea corporală, creierului îi este destinat 15% din debitul cardiac, el consumând 20% din consumul total de 02' Celula nervoasă nu poate folosi alt substrat energetic în afara glucozei şi, neavând rezerve de glicogen, este practic dependentă de aportul sanguin. Diverse situaţii patologice cardiace detennină afectarea secundară a sistemului nervos central, în special prin reducerea debitului sanguin la nivel cerebral (c hipoperfuzie, cardioembolie), dar şi prin alte mecanisme (ex. anevrismele micotice din endocardită sau anevrismele poligonului Willis asociate coarctaţiei de aortă). Boala cerebro-vasculară şi cea cardio-vasculară sunt doar două faţete ale procesului general de ateroscleroză, foarte frecvent ele coexistând. De altfel, majoritatea pacienţilor cuAVC nu decedează prin complicaţii legate de evenimentul cerebral acut, ci ulterior, prin infarct de miocard, afectarea coronariană asimptomatică fiind prezentă până la 63% dintre ei. Relaţia dintre creier şi inimă este reciprocă, afectarea primară a sistemului nervos central putând influenţa funcţionalitatea exercitată
Hipertensiune arterială
• Prevalenpi crescută în faza. acutli a sl;rQke7ltlUl • stroke ischemie: TA. tt'tlbuie $Cliz!ltll doat ta >2~Ofl20 rnrnHg • stroke hemoragie: TA medie trebuie menţinută'" rnrnHg
cordului. Aceasta poate îmbrăca diverse aspecte, până la moartea subită prin tulburări maligne de ritm ce poate însoţi traumatismle cranio-cerebrale şi hemoragia subarahnoidiană. Accidentul vascular ischemic, sindromul cerebral cel mai frecvent, se însoţeşte de detenninări cardiace mai benigne. Afectarea cardiacă secundară leziunilor cerebrale se datorează unor mecanisme multiple. Un rol foarte important îljoacă sistemul nervos vegetativ simpatic, suprastimularea catecolaminergică din timpul evenimentelor cerebrale acute explicând multe din detenninările cardiace. Există şi o activare parasimpatică, dar nu la nivelul celei simpatice, augmentată şi de implicarea medularei suprarenale. Se creează astfel un dezechilibru vegetativ. Una dintre expresiile acestui dezechilibru, des întâlnită în cadrul accidentelor vasculare cerebrale este pierderea variabilităţii ritmului sinusal. Implicarea corticală nu este de neglijat în fiziopatologia acestor modificări. Cortexul insular , în special prin conexiunile sale cu amigdala, detennină creşterea tonuslui simpatic, stimularea sa experimentală detenninând creşterea tensiunii arteriale, a intervalului QT şi apariţia de aritmij34. La acest nivel există o adevărată reprezentare viscerotopică a organelor, cu conexiuni inclusiv de la nivelul cordului. In acest sens, localizarea infarctelor cerebrale este mai importantă decât dimensiunile acestora. Afectarea cortexului insular drept este implicată mai frecvent în apariţia morţii subite cardiace34 . Există câteva elemente care pot ajuta la o stratificare a riscului de evenimente cardiace adverse la pacienţii cu sindroame cerebrale acute, şi anume afectarea cortexului insular, afectarea emis ferului cerebral drept, coexistenţa cardiopatiei ischemice sau hipertensive şi stresul psihic intens. Modificările electrocardiografice, care afectează în special faza de repolarizare, se datorează de asemenea suprastimulării simpatice. Ele sunt frecvente, mai ales la pacienţii cu hemoragie intracerebrală (60-70%) sau subarahnoidiană (40-70%), fiind ceva mai rare în AVC ischemic (15-40%) şi putându-se întâlni chiar şi în meningo-encefalite tabelul 13). Evoluţia lor mai lentă decât cele legate de ischemia miocardică, pe durata mai multor zile, cu dispariţie după circa două săptămâni poate constitui un element de diagnostic diferenţiaP5. 877
Capitolul 33. Afectarea cardiovasculară în alte
Figura 6. Modularea funcţjei .sisteIIllJlui cardi()va~~lllr 4e .Qă~. ~Î$J~~;ul Uţl;VOS (modificat după
[34]).
Aritmiile cardiace sunt de asemenea frecvente (tabelul l3), cele ventriculare de tipul TV, FV sau torsada vârfurilor (secundară alungirii intervalului QT) întâlnindu-se în special la pacienţii cu hemoragie subarahnoidiană. 10% dintre aceşti pacienţi prezintă bradiaritmii, de tipul bloc sino-atrial, oprire sinusală sau bloc atrioventricular total. In ceea ce priveşte stroke-ul ischemic, tulburarea de ritm cea mai frecvent întâlnită este fibrilaţia atrială, prezenţa acesteia putând ridica probleme de diagnostic diferenţial cuAVC embolic. Incidenţa aritmiilor este maximă în prima zi, timp în care pacienţii cu sindroame cerebrale acute trebuie atent monitorizaţi. Diselectrolitemiile (în special K) pot de asemenea influenţa stabilitatea electrică acordului. Dincolo de efectele functionale, există şi determinări structurale miofibrilare, expri~ate biochimic prin creşteri ale troponinelor. Toxicitatea catecolaminică directă, precum şi creşterea frecvenţei şi a necesarului de oxigen la pacienţi cu afectare coronariană pot constitui posibile explicaţii. Creşterea troponinelor serice, chiar în afara unor sindroame coronariene acute asociate evenimentului cerebral, este însoţită de un prognostic infaust. Creatin-kinazele (inclusiv CK-MB), nu ar trebui folosite pentru diagnosticul afectării miocardice, el fiind crescute datorită lezării cerebrale. Dinamica enzimatică a CKMB din accidentul vascular cerebral este diferită de cea din infarctul de miocard. Astfel, în stroke, CK-MB creşte mai lent, pick-ul enzimatic îmegistrându-se tardiv, la 4 zile, şi având valori mai reduse decât în infarctul de miocard. Hipertensiunea arterială însoţeşte cvasiconstant debutul sindroamelor cerebrale acute. Ea se datorează stresului, creşterii presiunii intracraniene, răspunsului la hipoxie, sau poate fi cauză a accidentelor hemoragice. In majoritatea cazurilor scade spontan după depăşirea momentului acut. Prezenţa hipotensiunii arteriale trebuie să determine căutarea unor cauze asociate, cum ar fi disecţia de aortă, aritmiile cardiace, adesea pe un fond patologic subiacent, sau deshidratarea. Influentarea sistemului cardiovascular de modificările din sfera psih~-afectivă în special stresul psihic, constituie astăzi
878
condiţii patologice
un truism acceptat atât de lumea medicală, cât şi de cea profană. Surprinderea mecanismelor fiziopatologice care să descrie cu claritate felul în care psihicul determină modularea funcţiei cordului este dificilă, exigenţele medicinei bazate pe dovezi neputând fi satisfăcute datorită particularităţilor evidente ale acestui domeniu. Dacă legătura dintre stresul psihic şi declanşarea evenimentelor cardiace adverse de tipul infarctului acut de miocard (IM) sau morţii subite cardiace este aproape intuitivă, date interesante par a susţine şi o legătură între acesta şi evoluţia procesului cronic de ateroscleroză. Observaţia unui anume tipar psihologic întâlnit mai frecvent la bolnavii cardiaci a dus la căutarea unui profil care să individualizeze acei subiecţi predispuşi pentru boala de inimă. S-au descris astfel în anii '60 două tipuri de personalitate, cu caracteristici opuse, asociate diferit cu incidenţa maladiilor cardiovasculare. Astfel, în tipul A de personalitate se încadrează persoanele neliniştite, ambiţioase, care îşi doresc atingerea scopului cu orice preţ. Sentimentul urgenţei şi lipsa de relaxare, dar şi incapacitatea de a accepta evenimentele adverse, care declanşează mânie şi ostilitate, sunt caracteristice acestui tip de personalitate. Tipul A a fost postulat a se asocia cu o incidenţă crescută a bolilor cardiovasculare36 • Tipul B, pe de altă parte, se caracterizează prin răbdare, relaxare, evitarea conflictelor, lipsa unui sentiment al urgenţei şi capacitatea de a face faţă evenimentelor adverse rară un consum psihic foarte intens. Ulterior a fost descris un al treilea tip de personalitate-tipul Dasociat de asemenea cu o morbi-mortalitatea cardiovasculară crescută36 • Acesta s-ar caracteriza prin tendinţa de a resimţii psiho-afectiv puternic frustrările, emoţiile negative, ostilitatea, dar spre deosebire de tipul A şi de interiorizarea acestor trăiri, evitând exhibarea lor prin socializare. Studiile efectuate au avut rezultate contradictorii, neputându-se afirma astăzi clar o legătură între un anume tip de personalitate şi riscul cardiovascular. In schimb, există o tendinţă de înţelegere holistică a influenţei psihicului asupra aparatului cardiovascular, în care, dincolo de nişte şabloane rigide, anumite trăsături de personalitate (mânia, ostilitatea), alături de emoţiile negative, depresia, anxietatea etc., ar juca un rol în declanşarea bolilor cardiovasculare. Depresia, stare psihică adeseori trecută cu vederea de către cardiologi, dar foarte frecventă mai ales după un infarct de miocard (40-65% din pacienţi) sau perioperator (bypass coronarian), poate influenţa profund evoluţia clinică a pacienţilor. La pacienţii sechelari de IM, depresia se însoţeşte de un risc crescut de reinfarctizare (de 1,5-6 ori), mortalitate cardiovasculară generală şi în special de moarte subită cardiacă. Riscul de reinfarctizare este cvasisimilar cu cel implicat de factorii clasici de risc (colesterol, hipertensiune, fumat). Depresia ar determina o suprastimulare a axului hipotalamo-hipofizo-adrenocortical, având ca rezultat atât suprastimularea simpatică, cât şi hipersecreţia de cortisol. La pacienţii cu depresie se observă o creştere a frecvenţei cardiace, a răspunsului inflamator, a norepinefrinei plasmatice şi a reactivităţii plachetare. Hipercortisolismul se însoţeşte de dislipidemie şi hipertensiune arterială, constituind se pare legătura dintre depresie (şi stres în general) şi procesul
Mic tratat de CARDIOLOGIE
de
ateroscleroză.
Astfel, depresia se
însoţeşte
de
creşterea
mortalităţii cardiovasculare nu doar după un sindrom coronarian
acut, ci şi la pacienţii fără afectare prealabilă cunoscută. Efectul cardiovascular predominat al depresiei ar fi constituit totuşi nu de ateroscleroză, ci de favorizarea aritmiilor, ceea ce explică şi creşterea incidenţei morţii subite. Efectul stresului asupra sistemului cardiovascular îmbracă aspecte particulare în funcţie de caracterul său acut sau cronid37l • Un model al stresului acut este cel reprezentat de dezastrele naturale, cutremure, decesul neaşteptat al unei persoane apropiate. In ce măsură stresul acut poate constitui singur cauza unor evenimente cardiovasculare acute este mai puţin clar. Cel mai frecvent este vorba de o afectare coronariană preexistentă, care s-ar fi manifestat mai devreme sau mai târziu, stresul fiind implicat în declanşarea acestor evenimente. Suprastimularea simpatică din timpul stresului acut se însoţeşte de creşterea vâscozităţii sângelui, prin scăderea volumului plasmatic total şi creşterea hematocritului şi a proteinelor totale. De asemenea are loc o activarea a coagulării, caracterizată de activarea plachetară, creşterea fibrinogenului plasmatic şi a factorului von Willebrand. D-dimerii pot fi crescuţi după un eveniment stresant34 • Pacienţii cu sindrom de QT lung pot fi în mod particular afectaţi de factorii stresanţi. De asemenea, stresul acut se poate însoţi de un sindrom cardiac specific, caracterizat de tulburări de cinetică segmentare şi modificări ECG reversibile- sindromul de balonizare apicală (Tako-tsubo) (vezi Capitol 14.7). Stresul cronic este cel legat de activitatea zilnică profesională, de relaţiile familiare sau grija zilei de mâine. Efectul său este mai dificil de cuantificat, el însoţindu-se frecvent cu alţi factori de risc cardiovasculari, cum ar fi fumatul sau sedentarismuL Dincolo de componenta legată de fumat, stresul cronic per se se însoţeşte de o creştere de două ori a riscului de IM. Efectul stresului cronic depinde şi de factorii de teren ai fiecărui individ, cum ar fi profilul de personalitate, prezenţa depresiei sau a anxietăţii 37 •
DISTONIA NEUROVEGETATIVĂ
În 1864, în timpul Războiului. Civil american, Da Costa descria un sindrom specific, caracterizat de simptome predominant din sfera cardiovasculară în absenţa unei suferinţe organice propriu-zise, care apărea la tinerii soldaţi, în condiţiile stresului reprezentat de implicarea în situaţii de luptă (sindrom denumit şi "inimă de soldat"). De-a lungul timpului, mai multe denumiri au fost folosite pentru descrierea acestuia : nevroză cardiacă, astenie neuro-circulatorie, distonie neurovegetativă etc. Clasificarea OMS include această patologie în clasa disfuncţiilor psiho-somatice ca "disfuncţie autonomă somatoformă". Interesul pentru această patologie aflată la graniţa dintre psihologie-psihiatrie şi cardiologie a diminuat în ultima perioadă, în condiţiile în care aceşti pacienţi sunt încadraţi în sfera mai largă a sindromului anxios. Adresabilitatea către serviciile de cardiologie este însă în continuă creştere, paralel cu modificarea stilului de viaţă şi creşterea nivelului de stres în
societatea contemporană. Cel mai simplu, distonia-neurovegetativă poate fi definită ca o condiţie psiho-somatică care mimează angina. Durerea toracică este cel mai adesea cu caractere diferite de cea anginoasă. Ea are frecvent caracter de înţepătură, fiind localizată precordial şi nu retrosternaL Durata variază de la câteva secunde la câteva ore. De obicei nu este legată de efort. Poate iradia la nivelul membrului superior stâng, dar nu iradiază la baza gâtului sau în mandibulă. Pe lângă durerea toracică, pacienţii acuză şi alte simptome cardiovascularepalpitaţii, dispnee la efort sau în repaus, transpiraţii, senzaţie de slăbiciune generalizată, oboseală, simptome care autoîntreţin starea de anxietate. Sindromul este mai frecvent la femei. Un eveniment cu răsunet psihoafectiv negativ poate fi întâlnit la mulţi dintre subiecţi. O situaţie tipică în acest sens este aceea în care o persoană din anturajul subiectului este diagnosticată cu o patologie cardiovasculară. Distonia neuro-vegetativă poate surveni după un infarct de miocard, punând adesea dificultăţi de diagnostic. Simptomatologia se manifestă în atacuri cu o durată variabilă, ce au tendinţa de a se repeta la interval de ani. Se descrie o agregare familială, ce poate avea o componentă legată de influenţarea psihologică reciprocă.
Pe lângă suprastimularea simpatică, un rol în explicarea simptomatologiei îl poate juca şi hiperventilaţia, şi alcaloza respiratorie consecutivă. Diagnosticul distoniei neuro-vegetative este unul de excludere. Examenul fizic şi electrocardiografic nu evidenţaiză modificări sugestive pentru o patologie cardiacă. Monitorizarea Holter poate pune în evidenţă o serie de modificări, legate în special de suprastimularea simpatică. Tahicardia sinusală este o descoperire cvasipermanentă la aceşti pacienţi, frecvente fiind şi diversele forme de aritmii sinusale, cu o variabilitate mare a ritmului sinusal. De remarcat că episoadele de tahicardie nu sunt exclusiv limitate la perioada diurnă, putând fii întâlnite şi în timpul somnului. Extrasistolele ventriculare sunt de asemenea des întâlnite, neavând un pronostic particular la pacienţii tineri cu cord morfologic normaL Probleme de diagnostic pot pune modificările de fază terminală. Cel mai frecvent întâlnite sunt cele nespecifice (aplatizări, inversări de undă T). Modificările de segment ST pot fi întâlnite, mai ales la femei. Este vorba în acest caz de subdenivelări de segment ST, cel mai adesea la limita semnificaţiei (0,5 mm), difuze, care nu respectă un anume teritoriu coronarian. Acestea vor fi întotdeauna interpretate în context. Prolapsul de valvă mitrală este adeseori invocat ca diagnostic alternativ, de unde necesitatea unei diagnostic ecocardiografic pe criterii stricte. Tahicardia posturală ortostatică inadecvată, sindromul de oboseală cronică sunt alte diagnostice ce trebuie avute în vedere. Nu există un tratament specific al distoniei neuro-vegetative. Asigurările pe care medicul le dă cu privinţa la absenţa patologiei au în general un efect limitat în timp. Abordarea terapeutică optimă este pluridisciplinară, implicând psihoterapia, medicaţia anxiolitică şi beta-blocantă şi măsuri comportamentale cu modificarea stilului de viaţă. 879
Copilolul
BI 1. Goodson J\, Solomon D.H. The cardio\'ascular manitCstatiol1s ofrheumatic discases. Curr Opin Rheumathol. 2006; 8: 135-40. Knockaert D. Cardiac im'olvement in systemic inllamatory discases- Eur Hcart J. lOD7; 28: 1797-1804. 3. Schoenfeld y., (ierli R., Doria A. Aecelerated Atherosclerosis in Autoimune Rheumatie Discases. Circulation 2005; I i2: 3337-47. 4. Kanea G. C. Keoghb K. A. In\olvcmem ofthe heart by small and medium vessel vasculitis, CUlTem Opinion in Rhcul113tology 2009; 21 :29-34. 5. Mukhtyar C Brogan P. Cardiovascu13r imolvemenl in primary syslel11ic \ascuhtis. fiesl PriiC & Rcsearch in Clin Rhcum 20()9:23: 419-28 6. Seferovic P. IvI , A. D. Ristic , R. Maksil1lovic Cardiac arrhylhmias und condllctiol1 disturbanccs in autoimmune rheumalic diseases. Rhcumato!ogy 2006;45:i\39-i\42. 7. Gerli R "Goodson N J. Cardioliilscular involvcmcnt in rhcumatoid arthrilis. Lupus 20()5; 14:.679-93. ti. Naran.l0 A., Sokka T., DcscalzoA. M. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid anllrilis: results ti'om thc QUEST-RA study Arthritis Rcscarch & Therapy 2008; lO:R30. 9. Tineau; A., Rebaioli C. 8, Taglic11i M. Bearl ill'volvcment in systcmlC lupus erytllematosus,anti··phospholipid syndrome and neonatal lupus Rheumatology 2006;45:iv8-iv13. 10. Moriwaki R Noda M., Yajima M., Clinical ManiJes1ations of Takayasll Artcl-itis in India and Japan - J\cw Classifîeation ofAngiographic Findings Angiology, 1997; 48 (5): 369-379. II. Petrescu L., Ghiorghiu 1., Popescu B.A. el al. Insuficienţa mitrală severă la o adolescentă cu lupus critematos sistemie -- În Ginghină C. (sub red) imagistica la bolnavi cardiaci, Editura Medicală 2008, voI. Il: Sg-59. 12. Kha!y G..!., Dillmann W. Thyroid Hormonc Action in thc Heart. Endocrine Rcviws, 20()5;26(5 ):704-28. 13. Talrcja D.R., Barsncss Ci.W. Endocrine Heart Disease. Curren1 Treatmcnt Opllons in Cardiovascular Mcdicinc. 2002;4 : I g 1-92. 14. Martino E., Barlalena L., Bogazzi F. The EHccts of Amiodarollc 011 lhe Thyroid. E:ndocrine Revic\Vs 200 1; 22(2):240-54 15. BoluşaJ1 1., JUfeuţ R., Giuşcă S. ei 01. Etiologie asociată J10nischemica a tulburărilor de rilm la un pacient cu multiple dctclminări ale bolii atcrosclcrolicc - În Ginghină (sub red) Imagistica la bolnavi cardiaci, Editura Medicală 2008, vo!. 11: 80-81. 16. Clayton R.N. CardiovascuJar Functioll in Acromcgaly. Endocrine Rcvicws, 2003; 24 (3): 27277. 17. Mancia G, De Backer G, Dominiezak A, et al 2007 Guidelines for the management 01' arterial hypcrt.cnsion: The Task Force I()j" the Management of Alicrial Hypertension of the r:uropcan Society of Hypcrtcnsion (ESH) and of thc European Soeiety of Cardiology (ESC). EUf Heart J 2007; 28 : 1462-536. 18. Ryden L, Standl E, Barlni.k M, et al . Guidelincs 011 diabetes, prc-diabctcs, and cardiovascular diseases: executive summary. Thc Task Force Oll Diabeles aml Cardiovascular Discascs ofthe European Society of Cardiology (ESC) aud of the European Association for the Study of Diabeles (EASD). Eur
880
Heart J 2007: 2g : 88-136. 19. Amos AF. 1\1cCaI1y DJ, Ziml11et P. Thc rising global burden of diabetcs and ils cOl11[Jlications: estil11aks and projections to the vear 201 O. Diabe'l. \kd 1997; J4(Supp1.5): SI-85. 20. Ho1l113n RR. Paul SK. Bcthcl MA. el al J O-vear folJow-up of imensi\'(; glucose conlrol in type 2 diabetes. N Engl J ]\led 2001\: 359: 1577-89. 2 i. Biondi-Zoccai G.L,. Abbate A. /\therothrorflbosis, lnflammation and Diabctes. JACC 2003: 43 (7), 1072-76. 22. Gellrge 1\1, Linda H Diabetic cardioll1yopathy: lael OI' fîction ') Hearl 2001; 85: 247-41;. 23. /\.shhul1 J, Villarcal F..1. The pathogcllcsis of Myocardial Fibrosis in t!le Sctting of Diabctic Cardiomyopathy. JACC 2006; 47 (4) 693-70. 24. Hulchison A Wright.J. Cardio\ascular disea,,, in palients \\i1h ehronic kidney diseasc. Vascular Heallh 311d Risk Management 2()()9;5 :713-22. 25. Chcrto\\' GM, 8urkc SK, Raggi P. Sevclamcr attenuatcs 1h" progrcssioll of corollary
CAPITOLUL
34
EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR "PERIOPERATOR IN CHIRURGIA NONCARDIACĂ ŞI CARDIACĂ
Introducere ............................................................................................... 881 Evauarea riscului cardiovascular şi managementul perioperator În chirurgia noncardiacă ................................................................................ 881 Epidemiologie ..................................................................................... 881 Fiziopatologie ...................................................................................... 881 Evaluarea riscului cardiovascular preoperator.......................................... 882 Strategii de reducere a riscului cardiovascular........................................... 885 Managementul perioperator..................................................................... 887
INTRODUCERE
Evaluarea şi managementul pacienţilor cu patologii cardiace specifice... 888 Evauarea riscului cardiovascular perioperator în chirurgîa cardiacă.889 Epidemiologie ......................................................................................... 889 Evaluarea riscului preoperator. ............................................................... 889 Evaluarea riscului legat de intervenţia chirurgicaIă ............................... 889 Calculul riscului preoperator (EuroSCORE) ........................................ 891 Bibliografie .......................................................................................... 891
Mortalitatea şi morbiditatea cardiacă perioperatorie este o în special în populaţia adultă supusă intervenţiilor chirurgicale non-cardiace majore. Odată cu îmbătrânirea populaţiei numărul de intervenţii chirurgicale va creşte, precum şi riscul de complicaţii perioperatirii, consecinţă nu atât a vârstei per se cât a unei prevalenţe crescute a comorbidităţilor în populaţia vârstnică. problemă
Pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale au risc crescut de mortalitate şi morbiditate cardiovasculară. În general, riscul de a dezvolta complicaţii peri operatorii depinde de: starea clinică a pacientului înainte de intervenţie, de prezenţa comorbidităţilor şi de complexitatea intervenţiei chirurgicale ce urmează a fi efectuată. Creşterea speranţei de viaţă a populaţiei şi implicit a incidenţei şi prevalenţei bolilor cardivasculare în populaţia vârstnică are un impact major asupra evaluării riscului preoperator şi managementului optim a pacienţilor la risc care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale.
EVAUAREARISCULUICARDIOVASCULAR ŞI MANAGEMENTUL PERIOPERATOR îN CHIRURGIA NON-CARDIACĂ EPIDEMIOLOGIE Nu există date sistematizate, la nivelEuropean, privind numărul de intervenţii chirugicale non-cardiace, tipul acestora sau riscul de complicaţii cardiovasculare (în termeni de mortalitate sau morbiditate cardiovasculară) a pacienţilor supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace. Extrapolând datele raportate la nivelul câtorva tări europene numărul estimat de proceduri chirurgicale noncardiace majore la nivelul întregii Europe este de 7 milioane de intervenţii pe anI. Datele privind riscul de complicaţii cardiovasculare a pacienţilor supuşi unei intervenţii chirurgicale non-cardiace au la bază rezultatele unor trialuri clinice sau registre precum "The Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo ", DECREASE2 sau "Perioperative Ischaemic Evaluation ", POISE3 • Astfel, intervenţiile chirurgicale non-cardiace majore s-au dovedit a se asocia cu o incidenţă de 0,1-1,5 % a morţii cardiace şi 2-3,5 % a complicaţiilor majore cardiace I .
FIZIOPATOLOGIE Orice intervenţie chirurgicală implică o reacţie de stress periprocedural iniţiată de injuria tisulară şi mediată de factori neuroendocrini (eliberare de catecolamine), tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic şi ale balanţei între sistemele procoagulante şi fibrinolitice (fig. 1). Toate acestea pot contribui la apariţia sau agravarea ischemie miocardice şi insuficienţei cardiace perioperator. Infarcul miocardic perioperator este unul dintre cei mai importanţi predictori ai mortalităţii şi morbidităţii asociate cu chirurgia non-cardiacă. Incidenţa infarctului miocardic
IIRterveatle dlirarpeali I
1 ~..--:------.
/
I~urlerl-I~~IIT·:!!~I Reac:1ie de ..... (rillpUDS
-lIIperWtsluni arterlalt
Ic~
_1IImIlUI
. mlecanllc de oxI&eB
I
1
I
Hlpen:oaguIIIllIllate • ·Iroml>ole ___ •
aelll"Ot8tlocrlD): . _
1
1-,.II-sc-h.-m-,•...:mI-""-.-r-d,-eă....1 •
Figu~l. F~opatologiaposibilelOţ .~ll:lPli~f . miocardieă, 1nsuficienţa cardiaCli:)tibi;:~
.
.
881
Capitolul 34. Evaluarea riscului cardiovascular perioperator În chirurgia Tabelul 1. Estimarea riscului de evenimente cardiovasculare asociat
intervenţiilor
non-cardiacă şi cardiacă
chirurgicale non-cardiace
- Chirurgiil sânUlui - Chirurgia dentară - Intervenţiile fi sferaen40crmă - Chirurgia.ochiuIui - Intervenţiile gin«x>logice - Chirurgia rect:lDStructivă -: lnte~ţiife:O~rie1nÎtlortj.· (.,:IWtii'gia. ~~ef\1:lncliiu!lmJ - futet:venţiile.Urolog}ce minore .
este maximă în primele 5 zile după intervenţia chirurgicală. Mecanismele implicate în apariţia ischemiei miocardice perioperator sunt comune cu cele responsabile de apariţia ischemiei în afara chirurgi ei. Ruptura unei plăci de aterom coronariene cu formarea unui tromb ocluziv, consecinţă a stresului chirurgical cu activarea răspunsului neurohormonal, proinflamator şi procoagulant, este mecanismul cel mai frecvent implicat în apariţia ischemiei miocardice peri operatorii. Imbalanţa între cererea şi oferta de oxigen la nivel miocardic, determinată de tahicardie şi creşterea contractilităţii miocardice în prezenţa unor stenoze coronariene semnificative, poate fi un alt mecanism implicat în apariţia ischemiei miocardice perioperatorie. Ischemia miocardică şi tulburarile hidroelectrolitice din perioada peri operatorie pot duce la apariţia sau agravarea fenomenelor de insuficienţă cardiacă.
EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR PREOPERATOR Evaluarea preoperatorie se recomandă a fi realizată de o echipă din cardiolog, internist, pneumolog, geriatru, chirurg, coordonată de medicul anestezist. Evaluarea pacientului va avea loc în etape, individualizat, integrând factorii de risc clinici, rezultatele testelor paraclinice şi magnitudinea stress-ului indus de procedura chirurgicală multidisciplinară formată
programată.
Evaluarea riscului intervenţiei chirurgicale. Riscul legat de intervenţia chirurgicală depinde de o serie de factori precum caracterul de urgenţă, magnitudinea, tipul sau durata procedurii. Caracterul de urgenţă al intervenţiei chirurgicale este un element important care influenţeaza evaluarea şi managementul pacientului care urmează sa fie operat: - urgenţă imediată (ex. anevrism rupt de aortă abdominală) ~ evaluarea cardiacă preoperatorie nu modifică decizia sau cursul intervenţiei, putând eventual influenţa managementul imediat postoperator, - urgenţă (ex. ocluzie intestinală) ~ evaluarea cardiacă preperatorie influenţează măsurile preoperatorii fără însă a amâna intervenţia, - chirurgie electivă ~ evaluarea cardiacă preoperatorie poate determina amânarea sau anularea interventiei.
882
În funcţie de riscul de evenimente cardiovasculare (moarte sau infarct miocardic acut în primele 30 de zile post procedural) intervenţiile chirurgicale se clasifică în intervenţii cu risc redus « 1%), cu risc intermediar (1-1,5 %) sau cu risc crescut (> 5%) (tabelul 1)4. Intervenţiile chirurgicale vasculare periferice se înscriu în categoria intervenţiilor cu risc crescut, alături de intervenţiile pe aortă, datorită afectării aterosclerotice difuze şi asocierii de comorbidităţi precum diabetul zaharat sau insuficienţa renală frecvent întâlnite la pacienţii cu boală arterială periferică. Intervenţiile laparoscopice, deşi au un avantaj prin producerea unei injurii tisulare reduse comparativ cu intervenţiile chirurgicale deschise, pot determina un stres cardiac semnificativ la pacienţii cu insuficienţă cardică, prin reducerea debitului cardiac şi creş terea rezistenţelor periferice, consecinţă a prezenţei pneumoperitoneului. Din acest motiv pacienţii care urmează sa fie supuşi unei intervenţii laparoscopice vor fi evaluaţi preoperator similar cu cei ce vor efectua o intevenţie chirurgicală deschisă. Evaluarea riscului pacientului. Factorii de risc specifici pacientului sunt mai importanţi în determinarea riscului de evenimente cardiace perioperatorii decât factorii de risc legati de intervenţie. Prezenţa unei afecţiuni cardiace instabile (sindrom coronarian acut, insuficienţă cardiacă decompensată, aritmie severă, boala valvulara simptomatica, infarct miocardic recent) va amâna o intervenţie chirurgicală care nu este o urgenţă imediată astfel încât prin tratament optim riscul perioperator sa fie redus la minim. În absenţa unei afecţiuni cardiace instabile pacientul va fi evaluat clinic şi paraclinic pentru a se stabili riscul individual de apariţie a complicaţiilor cardiace peri operatorii şi managementul optim pentru a reduce acest risc. (Caz Clinic 51) Determinarea capacităţii funcţionale reprezintă metoda de screen ing a pacienţilor ce urmează a fi supuşi unei intervenţii chirurgicale pentru identificarea acelora aflaţi la risc de a dezvolta complicaţii perioperatorii. Capacitatea funcţională se măsoară în echivalenţi metabolici (METs), unde un MET reprezintă rata metabolică bazală de 3,5ml/kg/min (consumul bazal de oxigen a unui bărbat de 40 de ani şi 70 de kg în repaus). Capacitatea funcţionala este considerată excelentă la o valoare de peste 10 METs, bună între 7 şi 10 METs, moderată între 4 şi 6 METs şi redusă sub 4 METs. Estimarea capacităţii funcţionale la pacienţii ce urmează a suferi o intervenţie chirurgicală se recomandă a se efectua utilizând indicele DUKE de evaluare a statusului funcţional sau cardiacă
A1ic
irala!
de CARDIOLOGiE
alte scale de activitate, ce constau Într-o serie de întrebari prin care se evaluează capacitatea individului de a efectua diverse activităţi zilnice (fig. 2). O capacitate funcţională bună (> 4 METs) determină un prognostic excelent chiar în prezenţa factorilor de risc motiv pentru care teste suplimentare de stratificare a riscului nu sunt necesare şi pacientul poate efectua intervenţia chirurgicală rară Întârziere 7 • Riscul cardiovascular perioperator este crescut la pacienţii cu o capacitate funcţionala redusă « 4 METs). factorii de risc suplimentari influenţând prognosticul şi managementul acestor pacienţi. De aceea evaluarea clinică iniţială devine esenţială pentru stabilirea planului ulterior de investigaţii (noninvazive sau invazive) şi strategiilor terapeutice de reducere a riscului cardiac peri operator. Pe baza corelaţiilor găsite în diverse studii observaţionale între anumite caracteristici clinice şi mortalitatea sau morbiditatea peri operatorie s-au elaborat o serie de indici de risc. Indicele Lee (indicele Goldman modificat)R, care conţine cinci parametri clinici (boala cardiacă ischemica insuficienta cardiacă, boala cerebrovasculară, diabet zaharat: insuficienta renală) şi unul legat de riscul intervenţiei chill.lrgicale (intervenţii cu risc crescut), este recomandat în prezent pentru evaluarea riscului de apariţie a evenimentelor cardiace în chirurgia non cardică. Fiecare element din componenţa indicelui Lee este notat cu 1 punct. Incidenţa complicaţiilor cardiace majore creşte odată cu creşterea scorului de risc Lee (fig. 3). Scorul Lee va influenţa managementul perioperator astfel: - scor Lee redus (O puncte) ---+ se va efectua inteventia chirurgicală fără întârziere ' - scor Lee intermediar (1-2 puncte) ---+ se vor aplica măsuri farmacologice de reducere a riscului cardiovascular fără amânarea intervenţiei chirurgicale - scor Lee crescut (2: 3 puncte) ---+ se vor efectua teste suplimentare non-invazive (eventual invazive) de evaluare a riscului cu amânarea intervenţiei chirurgicale elective în funcţie de rezultatul investigaţii lor Indicele Lee are Însă şi limite care derivă din faptul că nu include vârsta şi nu detaliază riscul legat de interventia chirurgicală4 Dozarea markerilor biologici de isch~mie (tro~onin~ T şi I) sau dis funcţie ventriculară (BNP, NT-proBNP) pot aduce
Intervenţie
cu risc crescut
1 punct
Boală coronariană ischemică
1 punct
Insuficienţă cardiacă
1 punct
Boală cerebrovasclIlară
1 punct
Diabet zaharat insulilloll€cesitant
1 punct
Insuficienţă renală
1 punct
(creatinină
> 2 mg/dl) 3, factorii de risc
în indicele de risc Lee
Puteţi ...
Puteţi ....
1 MET
4M:ETs Să desfăşuraţi activităţile zilnice minime de Îngrijire'?
Să mergeţi
prin
casă?
Să mergeţi
100 m pe
4
METs
Să urcaţi două Să alergaţi
o
etaje?
distanţă
scurtă?
Să ekctuaţi munci dificile (în gradinii, ridicat de greutăţi)"
Să efectuaţi sport (1nnol, tenis, fotbal)? Figura 2, Evaluarea capacităţii funcţionale prin estimarea energiei necesare pentru efectuarea diverselor activităţi. (modificat după [5. 6])
teren plat?
informatii prognostice independente în ceea ce priveşte riscul de evenimente cardiovasculare peri operatorii în special la pacienţii cu risc clinic crecut. Creşteri mici ale troponinelor peri operator reflectă injurie miocardică ci inic relevantă cu semnificaţie prognostică confirmată la pacienţii cu risc preoperator înalt/intennediar9 • Troponil1ele îsi păstrează aceeaşi valoare prognostică în prezenţa insuficienţei renale. Nu se va pune Însă diagnosticul de infarct miocardic rară supradenivelare de ST perioperator doar pe baza markerilor biologici. Nivelele preoperatorii de BNP sau NT-proBNP au valoare prognostică pentru evenimente cardiace majore după intervenţii vasculare la pacienţii cu risc clinic crescut. Nu se recomandă. dozarea de rutină a markeri lor biologi ci preoperatoL Toti pacienţii cu factori de risc clinici (confonn scorului Lee) care unnează să fie supuşi unei intervenţii chirurgicale (indiferent de riscul acesteia) vor efectua electrocanliograma de repaus. Modificările electrocardiografice de repaus la pacienţii cu boală cardiacă ischemică au rol prognostic pe termen lung independent de datele clinice. Evalaurea prin teste non-invazive suplimentare a pacienţilor cu factori de risc clinici care urmează să fie supuşi unei intervenţii chirugicale cu risc mare/intermediar, este efectuată în scopul obţinerii de informaţii cu privire la funcţia de pompă, prezenţa şi severitatea ischemiei miocardice sau valvulopatiilor. Testele recomandate în acest scop sunt sintetizate în tabelul 2. Ecocardiografia este recomandată a se efectua la pacienţii cu valvulopatii cunoscutepentm evaluarea severităţii şi consecinţelor hemodinamice ale acestora. Evaluarea de mtină a funcţiei ventriculare stângi preoperator la pacienţii asimptomatici nu se recomandă dacât dacă aceştia urmează să efectueze o intervenţie chill.lrgicală cu risc crescut. Pacienţii cu FE < 35% au o incidenţă crescută a evenimentelor cardiace perioperatorlll . Testarea semnificaţiei funcţionale a leziunilor coronariene (detecţia ischemiei) este preferată detecţiei stenozelor anatomice datori tă rol ului prognostic superior pentru evenimente coronariene, În ceea ce priveşte testele de evaluare a ischemiei miocardice, (ECG, teste imagistke de efort) valoarea prognostică a acestora s-
883
Capitolul 34. Evaluarea riscului cardiovascular perioperator În chirurgia non-cardiacă şi cardiacă
CAZ CLINIC 51 P.e., 51 de ani, M Diagnostic: Ocluzie intestinală; Anevrism disecant de aortă ascendentă protezat în antecedente; Dehiscentă de proteză de.aoI(tă.as:i:;en~\:tăl~H,emafu,m:~Il~i\i(· de compartiment mediastinal; Anevrism disecant cronic de aortă toraco-abdominală; lnsu1icienţăaortică severă jmn'(bJalare(1f1 Insuficientă cardiacă clasa II NYHA; Hipertensiune arterială esenţială grad III grup de risc adiţional foarte inalt, COI1'tnlla.ă kfrili~tiC;
884
,i1ic Ira/ar de C1RDJOLOGIE
a dowdit a fi comparabilă. Atunci non '~~"H,aucw" pentru evaluarea perioperatorie a ischemiei miocardice. funcţiei când este posibil utilizarea efortului \emriculare stângi şi \ah ulopatiilor. fizic (fiziologic) este de preferat , , ",7,.' ,r4!skî'1l~nt~U~~luatel,ţ ',~ " . .rr~Sill pe!llru:tţv~~l'ea . 'fil$te RllIlum evaluat!)a stresuluÎ farmacologic. Ecografia , j±:,y:;' ~ ,~I.l~d~O~r'dil!ţ, .•: ' ("'.Il~~i·~a~~~~~t[Ştli~~:.". VI!IY~ll(ypatijlOF ~"" li ~, 7 """ ~ ,,i *')~ '" "4 '" ~,; de stres prin infoffi13ţiile combinate - Test ECG de efort pe care le oferă (funcţie ventriculară - Ecocurdiografia - Ecocardiografia - Ecocardiog:rafia de stres (efortidt1buta- Ventriculografia stângă, anomalii valvulare, prezenţa mină/dipiridamol) radionucJidică şi extensia îschemiei inductibile - Scintigrafia miocardică de stres (dipiri- CT multislice damoiladenozină/dnbutamină) la efort), accesibilitatea largă şi -SPECT - Rezonanta magnetică de sires lipsa iradierii este larg utilizată în rezonanta lnagnetică (dobutamină) evaluarea preoperatorie l1 • Testarea - CT coronarian de stres trebuie tâcută doar dacă ne -SPECT aşteptăm să modifice managementul - PET peri operator. - - - - - - - - - - - - - - - - - -....- - - - - - - - - - - - - - - Pacienţii cu risc înalt clinic (scor tratamentului betablocant administrat (tip, doză, titrare). Lee 2. 3) care urmează să efectueze o intervenţie chirurgicală Beta blocantele au redus rata evenimentelor cardiace la cu risc crescut au indicaţie de testare de stres. Pacienţii pacienţii cu factori de risc (conform indicelui Lee) supuşi unei cu ischemie severă (extinsă) indusă de stres reprezintă o intervenţii chirurgicale cu risc crescutlintermendiar 1 Cu toate categorie cu risc foarte înalt la care strategiile farmacologice acestea pacienţii cu ischemie extinsă la testele de stres păstrează de reducere a riscului sunt insuficiente, intervenţii invazive de o incidenţă crecută a complicaţiilor cardiace peri operator în revascularizare fiind indicate l . ciuda tratamentului betabJocant J2 • Pacienţii cu risc clinic intermediar, sau cei care urmează Betablocantele nu au redus rata evenimentelor cardiace la să efectueze o intervenţie chirurgicală cu risc intelmediar (inpacienţii fără factori de risc !Supuşi unei intevenţii chirurgicale diferent de riscul clinic) nu vor efectua de rutină testare de non cardiace, motiv pentru care în această situaţie nu sunt stres (strategiile fam1acoJogice de reducere a riscului par să recomandate. fie suficiente, rezultatul testării de stres, indiferent de rezultat, Întreruperea tratamentului beta blocant preoperator la nemodificând managementul acestor pacienţi). pacienţii trataţi cronic s-a asociat cu creşterea mortalităţii Evaluarea invazivă, coronarografică, a riscului de eveni- perioperatorii 13. Beta blocantele vor fi continuate periopertator mente cardiace În chirurgia noncardica este rar indicată. La dacă au fost prescrise pentru tratamentul hiperlensiunii pacienţii cu boală coronariană ischemică care urmează să 3lieriale, aritmiilor, bolii cardiace ischemice sau insuficienţei efectueze o intervenţie chirurgicală non-cardiacă, indicaţiile cardiace cu disfuncţie sistolică de VS. de coronarografie şi eventual angioplastie sunt aceleaşi cu Se recomandă utilizarea bela blocal1telor selective fără indicaţiile de coronarografie in afara chirurgiei (la pacienţi cu activitate simpatomimctică intrinsecă cu timp de injumătăţire infarct miocardic acut cu sau fara supradeniveleare de ST sau lung (pentru a se evita efectul de rebound determinat de cu angină instabilă necontrolată medicamentos). Întreruperea beta blocantului pe perioada intervenţiei), de tipul bisoprolol sau metoproloJ succinat. Pentru evitarea bradicardiei şi a hipotensiunii arteriale (dovedite a se asocia cu creşterea STRATEGII DE REDUCERE A RISCULUI mortalităţii peri operatorii) se recomandă titrarea dozelor CARDIOVASCULAR pentru obţinerea unei AV de repaus de 60-70 bătăi/minut şi menţinerea tensiunii arteriale sistolice peste 100 mmHg. Din Reducerea riscului de evenimente cardiace peri operator prin acest motiv tratamentul beta blocant va fi iniţiat optim cu 30 mijloace farmacologice sau mai rar invaziv, prin tehnici de zile (minim 1 săptămână) înaintea intervenţiei chirurgicale. revascularizare reprezintă un obiectiv esenţial al managementului Alura ventrÎculară de 60-70 bătăi/minut trebuie menţinută pe toată perioada perioperatorie, utilizându-se betablocante iv pacientului supus unei intervenţii chirurgicale non-cardiace. Beta blocantele prin reducerea consumului miocardic de atunci când administrarea per os nu este posibilă J • Dacă efectul asupraAV se obţine rapid, efectul de stabilizare oxigen ca urmare a reducerii frecvenţei cardiace şi a contraca plăcii de aterom necesită o administrare prelungită a tilităţii miocardice, stabilizarea plăcilor de aterom sau creşterea pragului pentru fibrilaţie ventriculară par sa fie soluţia optimă betablocantelor. Din acest motiv se recomandă continuarea de contracarare a efectelor negative ale eliberării crescute de tratamentului beta-blocant postoperator cel puţin câteva luni. Tahicardia post-operatorie va fi tratată prin corectarea catecolamine din perioada peri operatorie. Un număr important de trialuri au analizat efectul beta blocantelor asupra incidenţei cauzelor subiacente (hipovolemie, durere, infecţie) şi nu prin evenimentelor cardiovasculare la pacienţii ce efectuează o creşterea dozei de betablocant. Statinele prin efectele lor pleiotrope (reducerea inflamaţiei, intcrvenţie chirurgicala non cardiacă, rezultatele fiind contradictorii. Discrepanţele Între concluziile diferitelor studii au fost stabilizarea plăcilor de aterom, reducerea stresului oxidativ) explicate prin diferenţele clinice ale pacienţilor incluşi în studii, pot preveni ruptura plăcilor de aterom şi acidentele ischemice tipurilor de intervenţii chirurgicale la care au fost supuşi sau subiacente perioperatorii. Numeroase trialuri clinice (ex. ,.,
8'
i-
!ti'"
~
t"
_"
f
p
-
'"
-
x
~
t
=
'"
885
Capitolul 34. Evaluarea riscului cardiovascular perioperator în chirurgia
DECREASE III) au arătat efectul benefic al administrării perioperatorii de statină la pacienţii care urmează să efectueze intervenţii chirurgicale vasculare (intervenţii cu risc crescut), indiferent de prezenţa sau absenţa factorilor clinici de risc asociaţi. Se recomandă administrarea de preparate cu timp de injumătăţire lung sau cu eliberare prelungită (rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina) iniţiate optim cu 30 zile înainte sau cu cel puţin 1 săptămână preoperatorl . Dacă pacientul era deja sub tratament cu statină va continua administrarea în perioada perioperatorie. În ceea ce priveşte profilul de siguranţă, nu au fost raportate cazuri severe de rabdomioliză sau citoliză hepatică la pacienţii tratati peri operator cu statină. Lipsa unui preparat cu administrare iv constituie o limită a utilizării statinelor peri operator. Dovezile privind efectele benefice ale iniţierii tratamentului antiagregant plachetar înaintea unei intervenţii chirurgicale non cardiace sunt limitate. Există studii care au arătat o reducere a evenimentelor vasculare la pacienţii tratati cu aspirină înainte de intervenţii chirurgicale vasculare. Pe de altă parte, întreruperea aspirinei preoperator, în încercarea de a limita complicaţiile hemoragice postoperatorii, s-a însoţit de creşterea evenimentelor cardiace majore l4 • Drept urmare se recomandă continuarea tratamentului cu aspirină perioperator, avându-se în vedere întreruperea administrării numai dacă riscul de sângerare depăşeşte potenţialul beneficiu cardiac l . Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (lECA) ar putea reduce evenimentele cardiace postoperatorii legate de ischemie miocardică şi disfuncţie ventriculară stângă. Rezultatele studiilor în acest sens sunt însă contradictorii. Mai mult, utilizarea lECA perioperator determină un risc crescut de hipotensiune sub anestezie. De aceea se recomandaă întreruperea cu 24 de ore anterior intervenţiei a lECA administraţi cronic pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Pacienţii cu disfuncţie sistolică ventriculară stângă aflaţi sub tratament cu lECA vor continua administrarea perioperator sub strictă supraveghere. La pacienţii cu disfuncţie sistolică ventriculară stângă descoperită preoperator, intervenţia chirurgicală va fi amânată şi se va iniţia
tratamentul cu beta blocant şi lECA conform ghidurilor SEC. Administrarea de rutină a blocantele canalelor de calciu pentru reducerea riscului perioperator în chirurgia non cardiaca nu este recomandată. Se va continua perioperator tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu la pacienţii cu angma vasospastică. Dihidropiridinele cu acţiune scurtă, în special nifedipina, trebuie evitate. Tratamentul cu diuretice, frecvent utilizat la pacienţii cu hipertensiune arterială sau insuficienţă cardiacă, trebuie atent monitorizat perioperator din punct de vedere al echilibrului hidroelectrolitic. Dacă diureticele sunt admininstrate pentru controlul hipertensiunii se recomandă întreruperea lor în ziua intervenţiei chirurgicale şi reluarea postoperator, per os. Perioperator, dacă este necesară scăderea tensiunii arteriale, sunt preferate alte antihipertensive cu administrare iv. Dacă diureticele sunt prescrise pentru controlul insuficienţei cardiace se vor administra inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale, monitorizarea atentă a statusului volemic perioperator dictând modul de administrare imediat postoperator (eventual iv} De asemenea, se recomandă monitorizarea şi corectarea eventualelor dezechilibre electrolitice (hipopotasemie/hipomagneziemie) Înainte de intervenţia chirurgicală. Tratamentul anticoagulant se asociază cu un risc crescut de sângerare în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace. Modul de conducere al tratamentului anticoagulant perioperator are la bază punerea în balanţă a riscului de sângerare cu beneficiul anticoagulării.
ce urmează a efectua o intervenţie cu risc mic de sângerare pot continua tratamentul anticoagulant oral fără modificare. - Pacienţii cu risc scăzut de evenimente tromboembolice care urmează să efectueze o intervenţie chirurgicală cu risc crescut de sângerare vor întrerupe tratamentul anticoagulant oral cu 5 zile anterior intervenţiei şi vor primi peri operator doză profilactică de heparina nefracţionată sau heparină cu greutate
-
Pacienţii
moleculară mică. Pacienţii
cu risc crescut de evenimente tromboembolice
I Angioplastie cu balon I I Ang10plastie cu stent metalic I
I
< 14 zile
t seamână intervenţiile
elective
886
I
~ 14 zile
I I~
t
6
săptămâni
t
se efectuează intervenţia cu aspirinel
menţinerea
II
non-cardiacă şi cardiacă
< 6
săptămâni
I Ang10plastie cu stent activ I
II
< 12 luni
1 se amână intervenţiDe elective
I I~
12 luni
1
I
1 se efectuează intercu menţinerea aspirinei
venţia
Mic tratal de CARDIOLOGIE (fibrilaţie atrială,
proteze valvulare metalice, tromboză care urmează să efectueze o intervenţie chirurgicală cu risc crescut de sângerare vor întrerupe tratamentul anticoagulant oral cu 5 zile anterior intervenţiei şi vor primi peri operator doză terapeutică de heparină nefracţionată sau heparină cu greutate moleculară
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR
venoasă profundă recentă)
Se
monitorizarea intraoperatorie electrocu 12 derivaţii pentru toţi pacienţii care efectueaza o intervenţie chirurgicală non cardiacă. Ecografia transesofagiană (intraoperetor/perioperator) este recomandată în prezenţa apariţiei instabilităţii hemodinamice severe, susţinute. Astfel se obţin rapid informaţii cu privire la funcţia sistolică globală şi regională VS sau VD, prezenţa tamponadei, a trombilor intracardiaci sau estimarea presarcinii VS. De asemenea, se poate efectua ecografie transesofagiană la pacienţii care dezvoltă perioperator modificări importante de tip leziune-ischemie la monitorizarea electrocardiografică. Poate fi luată în considerare monitorizarea ecocardiografică transesofagiană la pacienţii cu valvulopatii severe care efectuează intervenţii chirurgicale majore cu stres hemodinamic semnificativ. Atât diabetul zaharat cât şi pre-diabetul sau diabetul de stres (deteriorare a metabolismului glucozei în boli severe, critice) determină creşterea riscului de complicaţii cardiace asociat stresului chirurgical. Controlul glicemiilor perioperator cu evitarea hiperglicemiilor dar şi a hipoglicemiilor reduce riscul de complicaţii cardiace asociat chirurgiei non cardiace. În ceea ce priveşte nivelul optim al glicemiei în perioada perioperatorie (80-110 mg/dl - tratament intensiv versus 140-180 mg/dl tratament convenţional) rezultatele studiilor sunt contradictorii 15. Din acest motiv, până la apariţia de date suplimentare ferme, se recomandă tratamentul convenţional, cu menţinerea glicemiilor între 140-180 mg/dl sub perfuzie cu insulină, la pacienţii cu risc crescut, admişi în terapie intensivă după intervenţii chirurgicale cu risc crescut sau cu apariţia de complicaţii postoperator1• Datele privind avantajele/dezavantajele diverselor tehnici de anestezie în prevenţia apariţiei complicaţiilor cardiace în chirugia non-cardiaca, sunt limitate. Nu există dovezi cu privire la superioritatea unui anumit agent anestezic. Datele unei metaanalize recente sugerează totuşi că anestezia epidurală este de preferat anesteziei generale la pacienţii cu patologie
mică.
În cazul în care intervenţia chirurgicală este urgentă pentru a efectului anticoagulantului se va utiliza un antidot: pentru antagoniştii de vitamină K se va administra vitamina K, plasmă proaspată congelată sau concentrat de protrombină, iar pentru antagonizarea efectului heparinei se va utiliza sulfat de protamină. Revascularizarea miocardică profilactică înaintea intervenţiilor chirurgicale non-cardiace cu risc scăzut sau intermediar la pacienţii cu boală coronariană ischemică cunoscută, stabilă, nu este recomandată, întrucât nu reduce rata evenimentelor perioperatorii şi întârzie înmodnejustificatintevenţiachirurgicală. Se poate avea în vedere revascularizarea miocardică la pacienţii cu ischemie miocardică extensivă la testele de stres care urmează să efectueze o intervenţie chirurgicală cu risc crescut. Sindroamele coronariene acute constituie o conditie clinică instabilă care impune amânarea intervenţiei chirurgicale dacă aceasta nu reprezintă o urgenţă imediată, şi tratament, incluzând revascularizare, conform recomandărilor ghidului ESC. Managementul pacienţilor cu revascularizare miocardică intervenţională în antecedente, care urmează să efectueze o intervenţie chirurgicală non cardiacă este important în special prin prisma riscului crescut de evenimente coronariene a pacienţiilor cu angioplastie cu stent la care se opreşte prematur dubla antiagregare plachetară. Momentul în care se poate efectua în siguranţă o intervenţie chirurgicală după angioplastie coronariană este sintetizat în figura 4. În ceea ce priveşte pacienţii cu by-pass aorto-coronarian, stabili clinic, aceştia pot fi supuşi intervenţiilor chirurgicale noncardiace rară amânare în primii 5 ani de la revascularizare, riscul de complicaţii cardiace peri operatorii fiind scăzut. înlăturarea rapidă
Tabelul 4. Managementul pacienţilor cu valvulopatii ce urmează 'Vah IIlopatia Stenoză aortică strânsă simptomatică
să
efectueze o
recomandă
cardiografică
intervenţie chirurgicală non-cardiacă electivă
(conform [1])
\\omcutlll inten cntiei chirurgicale uou-cardiace clecth e intervenţia chirurgicală non-cardiacă
va fi
amânată -+
prioritate acordată înlocuirii valvei aortice
iA~~ţ1lii~~g~alăelectivă cU risc niic!iute~liiat se~oatee!e~
intel"\r~ţia~b,iriţr~~liteleetivă durise creS~t vaii amânatli, -+ prioritll~\ aoriice .' ,'.. ' . ' . Stenoză mitrală largă
intervenţia chirurgicală
Stenoză mitt:ală medie-strânsil. asimptomaticil. !.;Il PAh <: 50 romBg
interVertţili~h~caiă non.cardiacă se poateefectuilfilrli tfum.tilll'e
non-cardiaca se poate efectua rară amânare
Stenoză mitrală medie-strânsă, asimptomatică,
intervenţia chirurgicală
cu PAPs > 50 mmHg
chirurgicale valvulare
Stenoză mitralăsimpt6matică
iu!tlt;VeIlţia', chirurgi~ală 'va fi amânată ~ prioritate ,acordată ,coQ:1ill\lf(!tQlnie pf~~~~~~~tt chtturgic
Regurgitare
mitrală/regurgitare aortică severă,
asimptomatică,
cu FE
prezervată
Regurgital1C ,lllitraIălregurgitjU'e aortit;ă se\'ilril.' simptomatică sau ~imptomatică cuFE <30%
va fi
amânată -+
intervenţia chirurgicală non-cardiacă
prioritate
poate fi
efectuată
acordată
comisurotomie
imediat, fără risc
percutane/reparării
adiţional
inter\'tlnţi~~cală no~-c
' . .. "
887
Capitolul 34. Evaluarea riscului cardiovascular perioperator În chirurgia non-cardiacă şi cardiacă cardiovasculară supuşi
unel
intervenţii
chirurgicale cu risc
crescut. Pentru
controlul durerii se recomandă analgezia cu anestezice sau opioide locale combinate eventual cu antiinfiamatorii nesteroidiene. Nu se vor utiliza antiinflamatoriile nesteroidiene sau inhibitorii de ciclooxinenaza 2 la pacienţii vârstnici, cu insuficienţă cardiacă sau renală, cu ischemie miocardică, sub tratament cu diuretice sau instabili hemodinamic. neuroaxială
EVALUAREA ŞI MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU PATOLOGII CARDIACE SPECIFICE Insuficienţa
cardiacă, patologie frecvent întâlnită la ce suferă o intervenţie chirurgicală non-cardiacă, se asociază cu risc crescut de morbiditate perioperator. Fracţia de ejecţie a VS < 35% reprezintă un bun indicator al evenimentelor cardiovasculare postoperatorlO • Optimizarea terapiei farmacologice preoperator cu administrare de beta blocant, lECA, statină, aspirină (atunci cand este indicată) s-a asociat cu reducerea mortalităţii la pacienţii cu disfuncţie de VS, supuşi intervenţiilor chirurgicale vasculare. Diureticele sunt recomandate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă prezentând semne/simptome de congestie. Hipertensiunea arterială nu este considerată un factor de risc indepedent pentru apariţia complicaţiilor cardiovasculare în chirurgia non-cardiacă. În caz de hipertensiune arterială grad IIII nu există dovezi în favoarea temporizării intervenţiei chirurgicale în vederea optimizării tratamentului antihipertensiv. La pacienţii cu hipertensiune arterială grad III vor fi puse în balanţă riscul amânării intervenţiei cu beneficiul optimizării tratamentului l . În prezenţa valvulopatiilor severe este recomandată evaluarea clinică şi ecocardiografică şi, dacă este nevoie, tratamentul valvulopatiei înaintea intervenţiei chirurgicale non-cardiace elective (tabel III)l. Dacă intervenţia chirurgicală este o urgenţă atunci ea va deveni prioritară indiferent de severitatea valvulopatiei şi se va efectua sub strictă supraveghere pacienţii
hemodinamică.
protezelor valvulare normofuncţionale chirurgicale non cardiace se pot efectua fără risc adiţional. Se recomandă profilaxia endocarditei infecţioase şi modificarea tratamentului anticoagulant în perioada perioperatorie. Aritmiile ventriculare sau supraventriculare vor fi tratate conform recomandărilor ghidurilor SEC. În caz de deteriorare hemodinamică conversia electrică este de primă intenţie. Dacă pacientul urma tratament cronic antiaritmic se recomandă continuarea acestuia perioperator. Medicaţia antiaritmică nu este recomandată la pacienţii cu tahicardie ventriculară nesusţinută sau extrasistole ventriculare. Activitatea simpatică crescută reprezintă principalul mecanism declanşator al fibrilaţiei atriale perioperatorie. Ţinta terapeutică în fibrilaţia atrială perioperatorie este controlul AV cu betablocante sau blocante de calciu (DiltiazemlVerapamil). Digoxinul este indicat pentru controlul AV doar la pacienţii cu În
prezenţa
intervenţiile
888
insuficienţă cardiacă cronică, având în vedere eficienţa lui redusă în stările hiperadrenergice perioperatorii. În general, bradiaritmiile perioperatorii răspund la terapie farmacologică cu acţiune de scurtă durată, pacing atrial transesofagian non-invaziv (la pacienţii sub anestezie) sau pacing transcutan non-invaziv. Pacing-ul cardiac temporar este rareori necesar, pacing-ul definitiv având aceleaşi indicaţii ca şi în afara chirurgiei. Verificarea dispozitivelor implantabile este recomandată atât preoperator, cât şi postoperator. Există riscul reprogramăriii inhibării pacemaker-ului la utilizarea electrocauterului unipolar. Diminuarea interferenţei se poate obţine prin poziţionarea dispozitivului la distanţă de pacemaker, setarea unei amplitutini scăzute sau folosirea electrocauterului pentru durate scurte de timp. La pacienţii complet dependenţi de pacemaker, acesta poate fi reprogramat în mod asincron (non-sensing) pe durata intervenţiei. Defibrilatorul cardiac implantabil va fi oprit în timpul intervenţei şi repornit în perioada de recuperare postoperatorie l . Boala renală reprezintă factor de risc independent pentru infarct miocardic acut, accident vascular cerebral şi progresia insuficienţei cardiace postoperator. Deteriorarea funcţiei renale perioperator, chiar şi tranzitor s-a asociat cu risc crescut de complicaţii cardiovasculare la distanţă postoperator. Determinarea clearence-ului la creatinină utilizând formula Cockcroft:Gault este o etapă obligatorie în evaluarea clinică preoperatorie. Nefropatia indusă de substanţa de contrast apare la ~ 15% dintre pacienţii cu dis funcţie renală cronică supuşi unei investigaţii ce implică administrarea substanţei de contrast. Pentru prevenirea apariţiei acestei redutabile complicaţii periprocedurale se recomandă hidratarea cu soluţie izotonă de NaCI, lml/kg/h 12 h înainte de procedura imagistică cardiacă care implică administrarea mediului de contrast. Dacă investigaţia trebuie efectuată în urgenţă sau în ambulator se va administra Bicarbonat de Na, 3ml/kg lh înaintea procedurii l . Istoricul de accident cerebrovascular acut recent reprezintă cel mai puternic predictor de eveniment vascular cerebral perioperator. Mecanismele frecvent implicate în apariţia accidentelor vasculare perioperatorii sunt cele ischemice sau embolice, mult mai rar fiind responsabilă hipoperfiuzia cerebrală. Prevenţia accidentelor vasculare cerebrale peri operatorii are în prim plan măsurile medicale de control a factorilor de risc cardiova~culari: hipertensiune arterială, diabet zaharat, dislipidemie. In acest sens, utilitatea agenţilor antiplachetari sau anticoagulanţi a fost demonstrată în numeroase trialuri randomizate. Evenimentele vasculare cerebrale pot fi reduse şi prin tratament intervenţionailchirurgicai al unei leziuni carotidiene semnificative (>70%) simptomatice. În cazul stenozelor asimptomatice beneficiul unei astfel de intervenţii este incert. Controlul optim al temperaturii, glicemiei, tensiunii arteriale în timpul intervenţiei chirurgicale precum şi alegerea tipului de intervenţie sau a tehnicii de anestezie sunt măsuri utile în încercarea de a reduce riscul de apariţie a accidentelor vasculare cerebrale perioperatorii. Bronhopneumopatia obstructivă cronică se asociază cu risc crescut de complicaţii respiratorii peri operatorii rară a
AJic rratat de CARDIOLOGIE creşte riscul de complicaţii cardiovasculare. Pentru Tabelu! 5. pentru diferite prevenirea infecţiilor respiratorii postoperatorii [i9,20]. la aceşti pacienţi, se vor lua o serie de măsuri preoperator' tratarea eficientă a infecţii lor acute, oprirea fumatuluL reducerea bronhospasmului, By-pass aOl1ooxigenarea adecvată. Management-ul cardiac coronarian la aceşti pacienţi este la fel ca la cei fara bronhopneumopatie obstructivă cronică. Pacienţii cu hipertensiune pulmonară (idioIntervenţie la nivelul valvei patică, asociată colagenozelor sau bolilor cardiace aortice congenitale) au risc crescut de complicaţii cardiace (distuncţie de VD, ischemie miocardică) în Intervenţie la timpul unei intervenţii chirurgicale non-cardiace. nivelul valvei La aceşti pacienţi se recomandă. optimizarea mitrak tratamentului specific medical preoperator, cu întreruperea acestuia la <12 ore de intervenţie, În Evaluarea riscului trebuie să fie centrată pe identificarea caz de progresie a insuficienţei ventriulare drepte factorilor ce arputea predispune la anumite complicaţii: sângera re postoperator se recomandă administrarea de diuretice inotrop pozitiv. lnsuficienţa ventriculară dreaptă severă n011- impoJ1antă in timpul circulaţiei extracorporeale, agravarea insuficienţei renale, sepsis, agravarea deficitelor neurologice sau responsivă ar putea benefîcia de administrarea de oxid nitric nevoia de ventilaţie mecanică prelungită. inhalator sau epoprostenol ivi,
CARDJOVASCULAR CHIRURGIA ,-,,,,,,,,Ar EPIDEMIOLOGIE Numărul
de intervenţ.ii chirurgicale cardiace este în coninllă cu diferenţe majore Însă Între diverse regiuni ale Europei, reflectând capacitatea economică şi dezvoltarea sistemului sanitar din zona respectivă. Astfel dacă în Europa de Vest se efectueaza Între 1100-1300 de intervenţii chirurgicale cardiace/milion de locuitori/an în Europa de Est numărul intervenţiilor variază Între 450- 760/mihon de locuitori/an 16 Registrul de valvulopatii a1 Marii Britanii raportează 5000 de înlocuiri valvulare/an I7 , Registrul de intervenţii chirurgicale cardiovasculare din Spania raportează un numar de 6600 de interventii de by-pass aorto-coronarian şi 5380 de proceduri de Înlocuire valvulară/an lg • MOItalitatea perioperatorie pentru diferite intervenţii chirurgicale cardiace variază larg cu tipul intervenţiei. de urgenţă. al acesteia, vârsta pacientului, prezenţacomorbidităţilor (tabelul 5). creştere
EVALUAREA RISCULUI PREOPERATOR Evaluarea riscului de evenimente adverse peri operatorii în cazul intervenţiilor chirurgicale cardiace implică o analiză a factorilor de risc legaţi de intervenţia chirurgicală (tipul intervenţiei, tehnica utilizată, caracterul de urgenţă) precum şi a factorilor de risc legaţi de pacient factori de risc cardiovasculari, particularităli ale patologiei cardiace ce impune intervenţia, comorbidităţi).
EVALUAREA RISCULUI LEGAT DE INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
Riscul legat de intervenţia chirurgicală depinde de o serie dc factori precum caracterul de urgenţă, magnitudinea procedurii sau tehnica chirurgicală utilizată. Intervenţiile chirurgicale cardiace efec111ate În urgenţă au un risc de mOltalitate peri operatorie mai ridicat decat intervenţiile elective. By-pass-urile aortocoronariene pe cord bătând se asociază cu o mortalitate şi morbiditate perioperatorie mai redusă decât intervenţiile cu by-pass cardiopulmonar şi circulaţie extracorporeală care supun cordul la un proces prelungit de ischemie miocardică globaIă 21 . Din acest motiv intervenţiile pe cord bătând sunt preferate în special in cazu! pacienţilor cu risc moderat/Înalt cu multiple comorbidităţi sau intervenţii de urgenţă în primele 48 de ore de la un infarct miocardic acut). În intervenţiile chirurgicale la nivel valvular by-pass-ul cardiopulmonar este esenţial şi de aceea utilizarea unor tehnici mai puţin invazive. de tipul minitoracotomiilor stângi, cu evitarea sternotomiei clasice, au fost adoptate în încercarea de a reduce trauma operatorie. Aceste incizij mai puţin extinse pot fi utilizate şi În cazul by-pass-ullli aorto-coronarian atunci când anatomia coronarelor permite. În multe centre de chirurgie cardiovasculară. mOltalitatea pentru reintervenţiile de by-pass aorto coronarian nu este semnificativ mai mare decat în cazurile intervenţiei iniţiale de revascu!arizare 22 • Dealtfel, necesitatea de reintervenţie pentru by-pass aorto-coronarian s-a redus mult în ultimii ani, centmlui unde se va efectua procedura sau a care va efectua intervenţia exprimate în număr respectiv numă.r de intervenţii/ani de asemenea riscul de mortalitate şi
889
Capitolul 34. Evaluarea riscului cardiovascular perioperator în chirurgia non-cardiacă şi cardiacă
morbiditate perioperatorie (riscul scade cu creşterea numărului de intervenţii/an)23 Evaluarea riscului pacientului. Mortalitatea asociată intervenţiilor chirurgicale cardiace creşte cu vârsta pacientului în special în cazul intervenţiilor de înlocuire valvulară24 . Cele mai multe complicaţii perioperatorii apar la pacienţii peste 75 de ani cu indice de masă corporală redus « 23kg/m2). Prezenţa factorilor de risc cardiovasculari s-a asociat cu creşterea mortalităţii şi morbidităţii perioperatorii. Fumatul reprezintă un factor de risc important pentru apariţia de complicaţii respiratorii postprocedural. Renunţarea la fumat cu cel puţin 2 luni anterior intervenţiei reduce semnificativ incidenţa acestor complicaţii. Obezitatea extremă se asociază cu creşterea riscului de infecţii la nivelul plăgii operatorii, a necesităţii de ventilaţie mecanică şi creşterea duratei de spitalizare. Prezenţa diabetului zaharat insulinonecesitant sau complicat cu afectare renală sau vasculară periferică creşte riscul de complicaţii (insuficienţă renală acută, infecţii la nivelul plăgii operatorii) fără a se asocia, însă, cu creşterea mortalităţii peri operatorii. Diabetul zaharat creşte mortalitatea pe termen lung, la distanţă postoperator. Nivelul crescut preoperator a anumitor markeri biologici s-a asociat cu evenimente adverse postprocedurale. Valoarea crescută a leucocitelor plasmatice preoperator s-a asociat cu risc crescut de necroză miocardică periprocedurală sau accident vascular cerebral. Pacienţii cu proteină C reactivă > lmg/dl au dovedit un risc crescut de mortalitate perioperatorie, complicaţii cerebrovasculare sau apariţie a fibrilaţiei atriale. Valoarea crescută a troponinei (cTnI) înaintea intervenţiei de by-pass aorto-coronarian în urgenţă este predictor independent de mortalitate şi evenimente cardiovasculare majore perioperator. Diselectrolitemiile cresc riscul de aritmii ventriculare maligne motiv pentru care se impune corectarea lor preoperator. Prezenţa comorbidităţilor se asociază cu un risc crescut de evnimente adverse postoperator. Boala vasculară
un risc crescut de ischemie şi infecţie la nivelul membrelor în special în cazul utilizării balonului de contrapulsaţie aortic. Disfuncţia renală, evaluată prin rata filtrării glomerulare mai eficient decât prin nivelul creatininei plasmatice, este predictor de mortalitate perioperatorie, necesar de hemodializă postoperator şi durată prelungită de spitalizare25 • Chiar şi valorile uşor crescute ale creatininei (între 1,3 şi 2 mg/dl) s-au asociat cu creşterea semnificativă a probabilităţii de deces postoperator. Bronhopneumopatia cronică obstructivă care necesită medicaţie activă determină o creştere semnificativă a mortalităţii peri operatorii, mai ales în grupul pacienţilor vârstnici. Accidentele vasculare cerebrale preoperatorii determină un risc crescut de complicaţii neurologice postoperator. După un accident vascular cerebral acut se recomandă amânarea cu 2-3 luni a unei intervenţii ce presupune by-pass cardiopulmonar. Nu se recomandă de rutină screening pentru leziuni aterosclerotice carotidiene preoperator, evaluarea ecocoardiografică fiind indicată la pacienţii > 65 de ani, cu sufluri carotidiene sau cu boală cerebrovasculară cunoscută sau suspectată. Pacienţii cu stenoză semnificativă carotidiană simptomatică vor efectua concomitent sau în etape succesive endarterectomie carotidiană şi by-pass aortocoronarian. Disfuncţiile tiroidiene determină o creştere a riscului de complicaţii postoperatorii. Hipotiroidia creşte perioada de ventilaţie mecanică iar hipertiroidia prin statusul hipermetabolic ce o caracterizează determină risc crescut de ischemie miocardică sau fibrilaţii atriale cu ritm greu controlabil. Severitatea afecţiunii cardiace contribuie de asemenea la riscul de morbimortalitate perioperatorie. Prezenţa disfunctiei ventriculare stângi constituie un factor de risc important pentru complicaţii perioperatorii. Testarea viabilităţii miocardice permite identificarea acelor pacienţi care în ciuda disfuncţiei ventriculare stângi severe pot avea o evoluţie favorabilă postoperator. Prezenţa dis funcţiei ventriculare drepte creşte riscul de mortalitate peri operatorie şi impune Tabelul 6. Teste non invazive recomandate pentru evaluarea perioperatorie a tratament inotrop pozitiv, oxigenoterapie sau medicaţie ischemiei miocardice, funcţiei ventriculare stângi şi valvulopatiilor. activă vasodilatatoare (oxid nitric sau prostacicline inhalatorii) preoperator. Tratamentul preoperator poate influenţa riscul de evenimente postoperatorii. Administrarea de aspirină înaintea intervenţiilor de by-pass aorto-coronarian s-a asociat cu reducerea semnificativă a mortalităţii peri operatorii rară creşterea complicaţiilor legate de sângerări sau necesarului de transfuzii. De aceea nu " creatiniil.ă crescută se recomandă întreruperea tratamentului cu aspirină ~ diselecitroIltenlÎ.e (K<4.ir$:tll,· M'giLriÎEqll) înaintea intervenţiilor de by-pass. În ceea ce priveşte atitudinea de urmat în cazul clopidogrelului datele sunt contradictorii. O serie de studii au arătat o creştere a mortalităţii şi morbidităţii precoce postoperator la pacienţii sub tratament cu clopidogrel în ultimile 5 zile preoperator. Pe de altă parte studii recente au arătat reducerea evenimentelor cardiace postoperator, fără creşterea sângerărilor ameninţătoare de viaţă la pacienţii -stenozeCflrotidiene ~. boală aortoiliacă cu infarct miocardic acut fără supradenivelare de ST care au primit clopidogrel preoperator. Însă, până când aceste
890
periferică conferă
Mic tratat de CARDIOLOGIE
date vor fi confirmate, se recomandă întreruperea de clopidogral cu minim 5 zile anterior intervenţiei. Tratamentul preoperator cu statine şi-a dovedit efectul benefic prin reducerea riscului de evenimente cardiovasculare postoperator. În consecinţă evaluarea preoperatorie a pacientului ce urmează să efectueze o intervenţiei chirurgicală cardiacă va cuprinde o serie de teste cu rol în evidenţierea factorilor de risc pentru evenimente adverse perioperatorii (tabelul 6). administrării
Tabelul 7. Modelul aditiv EuroSCORE pentru estimarea riscului perioperator în chirurgia cardiacă (adaptat dupa 27)
-sex - boală pulmonară cronică - arteriopatie extracardiacă
-
afecţiuni cardiacă
CALCULUL RISCULUI PREOPERATOR (EUROSCORE)
-
neurologice
intervenţie chifllrgicală
în antecedente
creatinină serică endocardită activă
stare critică preoperator
Factori specifici cardiaci - angină instabi!ă În incercarea de a integra diverşii factori de - dis funcţie VS risc şi a stabili ponderea fiecăruia în determinarea riscului peri operator global s-au elaborat o serie - infarct miocardic recent de scoruri de risc. - hipertensiuneplllmortară EuroSCORE (European System for Cardiac Factori specillci interveriţiei Operative Risk Evaluation) este cel mai riguros ~ urgenţă imediată sistem de evaluare a riscului în chirurgi a modernă alte intervenţii decât by~pass cardiacă27. Este utilizat pentru a estima riscul aorto-coronarian izolat de deces perioperator, mortalitatea la 3 luni - intervenţii peMrta toracică postoperator, riscul de complicaţii postoperatorii - ruptură de sept postinf!l('Ct sau durata de spitalizare. Există un model adi tiv (însumarea scorului diverşilor factori de risc) şi un model logistic (introducerea aceloraşi factori de risc într-un program care va determina scorul prin aplicarea unei ecuaţii de regresie logistică). Modelul adi tiv în general sub estimează mortalitatea pentru rezolva această problemă unii autori au propus o recalibrare scorurile mici şi supraestimează mortalitatea pentru scorurile a modelului logistic EuroSCORE29 • Toate aceste date susţin, mari, însă are avantajul de a fi uşor de determinat la patul însă, necesitatea dezvoltării unor sisteme de risc noi care să bolnavului (tabelul 7). Modelul logistic are o acurateţe mai utilizeze datele din populaţia chirurgicală contemporană şi care bună şi se recomandă a se utiliza de câte ori este posibil. să estimeze eficient riscul de mortalitate asociat intervenţiilor Metaanalize recente sugerează însă că ambele modele în era curentă. de risc EuroSCORE (aditiv şi logistic), au tendinţa de a Scorurile de risc reduc subiectivismul în evaluarea raportului supraestima riscul perioperator28 • Acest fenomen poate fi risc-beneficiu, fiind un element important alături de o serie explicat prin faptul că în ultimii ani, odată cu îmbunătăţirea de alţi factori precum speranţa de viaţă a pacientului, dorinţa tehnicilor chirurgicale şi a îngrijirii perioperatorii, mortalitatea acestuia, resursele medicale locale, în decizia de a efectua o asociată chirurgiei cardiace s-a redus semnificativ. Pentru a anumită intervenţie.
BIBLIOGRAFIE 1. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, el al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and peri operative cardiac management în noncardiac surgery The Task Force for Preoperative Cardiac Rîsk Assessment and Perioperative Cardiac Management în Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart JournaI2009;30:27692812. 2. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction în high-risk patients
undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999;341 :1789-1794. 3. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, el al. Effects of extended-release metoprolol succinate în patients undergoing non-cardiac surgery (POl SE trial): a randomised controlled tria!. Lancet 2008;371 :1839-1847. 4. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, el al. Perioperative cardiovascular mortality în non cardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med 2005;118:1134-1141.
891
Capitolul 34< Evaluarea riscului cardiovascuiar perioperalor În chirwgia 5< Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB. el ar A briefsel1~ad111inistered questionnaire 10 delel111ine functional capacily (the Dukc Acti,ity Status Index). Am J CardioI1989;64:65 1-654< 6< Fktchcr GF, Balady GJ, Amsterdam EA, el ai.bercise standards for testing and rraining: a statement for healthcare professionals lTom the American Heart Association< CirClllation 2001; 104: 1694~1740< 7< 1\lorris CK.< Ueshima K. Kawaguchi T, Hideg A.< Froclicher VE The prognostic yaluc of cxcrcise capacity: a review ofthe literature< Am Hcan J 1991 :122:1423~143 L 8< Lee TH, Marcantonio ER, 1vlangione CM.< ei al. Derivation and prospectiw validation of li simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 104J~ 1049. 9. Sabatine MS, Morro,," DA, Giugiiano RP, el al. lmp1ications of upstream glycoprotcin Ub!lHa inhibition and coronary arterO' stcl1ting în lhe invasivc management of unstab1e angina/non-ST-elevation l11yocardial infarction: a comparison ofthe Thrombo1ysis [n Myocardiallnfarction (TIMI) llIB triaj anu the Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative StrategO' (TACTfCS)-TlMf 18 trial. Circulation 2004; 109:874·880. 10. Kcrtai MD, Boersma E, Bax JJ, el al. A mcta-analysis comparing thc prognostic accuracO' of six diagnostic tests for predicting pcrioperatiye cardiac risk în patients nndergoing major vascular surgcry. Heart 20()3;8l):1327~ 1334< J 1. Sicari R, Nihoyannopoulos P, EvangelistaA, el al. Stress Echocardiography Expert Conscnsus Statement-Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a rcgistered hranch of the ESC).Eur Hear! J 2()09;30:278~289<
J 2. Boersma E, Po1dermans D, Bax JJ, el al. Prediclors of cardiac evenls atler major vascu1ar surgerO': role of clinica! characteristics, dobutamine echocardiographO', and beta-blockcr therapO'. .lAMA 200l ;285: !865~ 1873. 13. Hocks SE, Scholle Op Reimer W], yan Urk H, el al. Increase of 1-ycar mortality after peri operative beta-blocker withdrawal în cndovascular and vascular surgcry paticnts. Eur J Vase Endovase Surg 2007;33:I3~19< 14< Burger W, Chemnitius JM, Kneiss1 GD, Ruekcr G< Lmv-dose aspirin for sccondarO' cardiovascnlar preyention--cardiovascn1ar risks atler ils perioperative withdrawul versus blecding risks with its eontinuatiollrevicw and meta-ana1ysis. J Intern Med 2005;257:399-414. 15. Dodck P, Hcnclcrson WI<., Hebert PC, et al. Intensive versus conventional glucose control În crilicallO' il! paticnts. N Engl .1 Med 2009;360: 1283~ 1297.
892
non.,:ardiacă şi
cardiaca
16. Borst HG. Cardiac Surgery in Eastem Europe: Continuing Challengc. Wor1u.1 Surg 2003:27:979~982. J 7. 1'aylor KM. Gray SA. Li, ingstone S. Brannan J.I. The LJnited Kingdom Heart Valyc: Registry. J Heart Va1ve Dis 1992: 1: 152-9. 18. Llorens R, Cortina .1, Renreita J:\1. Cardiovascnlar surgery în Spain În 1994. RegistrO' of Jnterventions of the Spanish Socicty of Cardiovascular Surgery (SECCV)< Re, Esp Cardio! 1996:49:627-37. 19. Eagle KA, Guyton RA.. Davidoff R, el al. ACC!AHA 2004 Guidcline Update for Coronary ArteI} Bypass Gratt Surgcry. Circulatiol1. 2004; 110: c340-437. 20. Vahanian A, Baumgartncr H, Bax .1, el al. Guidelines on the management of valvnbr heart disease The Task Forcc on the Management of Vah ular Hcart Discase of the European Socicty of Cardiology. European Hearl Journal 2007;28:230~268. 21. Wijeysunder DN, 13ea1\ie WS, Djaiani G, ei al. Off-Plll11P coronarO' artcry surgcry for reducing mortality and morbidity:Meta-analO'sis ofrandomized and observational studics. J Am Coli Cardiol 2005: 46:872-882. 22< Joseph F.. Sabik TIl EH, Blackslone PL. et al: ls reoperation stiU a risk factor în coronary artery bO'pass surgery'l Ann Thorac Surg 200S; 80:1719. 23. Hsyien-Chia W, Chao-Hsiun T, Herng-Ching L, el al: Association between sur-geon and hospilal volume în coronarO' artery bypass graft surgery oulcomes: A population-based study. Ann Thorac Surg 2006; 81:835. 24. Edwards MB, Taylor KM: Outcomes în nonagenarians afler heart valve replacement operation. Ann Thorac Surg 2()()3; 75:830. 25. Zakeri R, Freemanlle N, Barnett V, et al: Rclation betwccn mild renal dO'sfunction and outcomes aner coronarO' arterO' bypass grafting. Circulatiol1 2005; 112(sllppll):1-270 26. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald's Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 7th edition. Sounders Elsevier 2005. 27. Nashef SA. Roqucs F, Michel P, el al. European system for cardiac operative ri8k evaluation (EuroSCORE). European Journa1 of Cardiothoracic SurgerO' 1999; 16:9-13 28. Parolari A. Pesec LL, Trezzi M, el al. Performance of EuroSCORE în CABG and oll~pump coronary arlery bypass grafting: single institution experience and meta-analO'sis. Eur Heart J< 2009;30:297-304. 29. Choong CK, Sergeant P, Nashcf SA, el al. The EuroSCORE risk stratilkation system în the current era: how accurate is it and what sho1l1d be done if it is inaccurale? European Journal of Cardio-thoracic Surgery 20()9;35:54-6L
ABREVIERI AD - atriul drept
NAV- nod atrio-ventricular
ADA - artera descendentă anterioară
NSA - nod sino-atrial
AI - angina instabilă
NSTEMI - infarctul miocardic
rară
supradenivelare de segment ST
Ao -
aortă
OR - adds ratia
AP
artera pulmonară
PCI - angioplastie
coronariană
AS - atriul stâng
PCR - proteina C
reactivă
BC - boala coronariană
PET - tomografie cu emisie pozitronică
BCI - boala cardiacă
PVM - prolaps de
ischemică
BCV -
boală cardiovasculară
BRA -
blocanţii
BRS - bloc de
Q02 - consumului de oxigen
receptorilor de
BRD - bloc de ramură
valvă mitrală
angiotensină
II
dreaptă
RA - regurgitarea
aortică
RAA - reumatismul articular acut
ramură stângă
RM - regurgitarea mitrală
CMD - cardiomiopatia dilatativă
RP - regurgitarea pulmonară
CMH - cardiomiopatia hipertrofică
RT - regurgitarea tricuspidiană
CT - computer tomograf
RVP -
DB - debitul bătaie
SA - stenoza aortică
DC - debitul cardiac
SCA - sindrom coronarian acut
DSA - defect septal interatrial
SEF - studiu electrofiziologic intracardiac
DSV - defect septal ventricular
SM - stenoza mitrală
DTDVS - diametrul telediastolic al ventriculului stâng
SNS
ETT - ecocardiografie transtoracică
SP - stenoza pulmonară
rezistenţa vasculară periferică
sistemul nervos simpatic
FA -
fibrilaţie atrială
SPECT - tomografie cu emisie fotonică
FC -
frecvenţa cardiacă
SRAA - sistemul renină
FE -
fracţie
ST - stenoza tricuspidiană
de
ejecţie
FRCV - factor de risc cardiovascular HGGM -
heparină
cu greutate moleculară mică
hipertensiune
STEMI - ST elevatian myacardial irifarctian TA - tensiune
arterială
TEVS - tractul de
arterială
ejecţie
al ventriculului stâng
HTP - hipertensiune pulmonară
TV - tahicardie ventriculară
HVS - hipertrofie ventricul ară
VCI - vena
cavă inferioară
VCS - vena
cavă superioară
IC -
stângă
insuficienţă cardiacă
ICC -
insuficienţă cardiacă congestivă
ICD - cardiodefibrilator implantabil lECA - inhibitorii de
enzimă
IMA - Infarctul miocardic acut
aldosteron
TEP - tromboembolism pulmonar
HNF - heparina nefracţionată HTA
angiotensină
de conversie a angiotensinei
VD - ventriculul drept VS - ventriculul stâng VTD - volum telediastolic VTS - volum telesistolic
Mg - artera marginală
893
Abrevieri
894
