GUIDELINE STROKE 2007
HAL 85-92
C. PERANAN NEUROPROTEKTAN PADA STROKE I. Tindakan neuroproteksi Tindakan neuroproteksi pada stroke antara lain: 1. Hiperventilasi terkendali pada kondisi-kondisi tertentu (Kelas V, Tingkat Evidensi E). 2. Mencegah dan mengatasi hiperglikemia dengan pemberian insulin 3. Mencegah dan menurunkan peninggian tekanan intrakranial 4. Meninggikan kepala-leher-bahu 20-30 derajat 5. Menurunkan aktivitas metabolisme otak dengan carat • Mencegah dan mengatasi kejang. • Mengatasi hipertermia dengan pemberian antipiretik • Mengatasi agitasi. • Memberikan analgetika bila diperlukan. • Hipotermia ringan (Kelas IV, Tingkat Evidensi E)
II. Terapi obat-obatan neuroprotektan neuroprotektan
1. Citicholin • Mekanisme kerja dan farmakologik: Pada level neuronal:
•
Mekanisme kerja utama citikoline adalah meningkatkan pembentukan choline dan meng hambat pengrusakan phosphatydilcholine (menghambat phospholipase). Pada Pada met metabo abolism lisme e neur neuron on meni menin ngkat gkatk kan ambi ambillan gluk glukos osa, a, menurunkan pembentukan asa asam laktat, mempercepat pembentukan ase asetilkol kolin dan menghambat radikalisasi radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemia. Meningkatkan biosintesa dan mencegah hidrolisis kardiolipin Memelihara asam arachidonat terikat pada fosfatidilkolin fosfa tidilkolin Merangsang pembentukan glutation merupakan antioksidan endogen otak terhadap radikal bebas hidrogen peroksida peroksida dan lipid peroksida. peroksida. Mengurangi peroksidasi lipid Mengembalikan aktivitas Na'I K* ATP ase
• Pada level vaskular. o o o
Meningkatkan aliran darah otak. Meningkatkan konsumsi 02 Menurunkan resistensi vaskuler.
• Farmakokinetik: • • • •
Absorbsi oral oral hampir 100%, 100%, diserap dalam cytidine dan choline choline Bioavailabilitas oral clan i.v. sama. Brain up take 30 menit . T-max 6 jam. 1
• Hasil akhir phosphatidylchdine.
metabolism
citicdine
adaiah
glutation
dan
• Indikasi: Strok iskemik dalam < 24 jam pertama dari onset Strok hemoragik intraserebral.
• Kontra indikasi: Penderita yang hipersensitifitas terhadap citicholine.
• Peringatan dan perhatian: •
•
•
Dalam keadaan akut dan gawat, citicoline harus diberikan bersamasama dengan obat-obat yang dapat menurunkan tekanan intrakranial atau obat hemostatik, suhu badan dijaga agar tetap rendah. Pada strok hemoragik intraserebral jangan mem berikan citicholine dosis lebih dari 500 mg sekaligus, jadi harus dosis kecil 100 mg - 200 mg, 2-3 kali sehari. Pemberian secara intravena harus perlahan- lahan.
• Efek samping: o o
Reaksi hipersensitif : ruam kulit. Insomnia, sakit kepala, pusing, kejang, mual, anoreksia, nilai fungsi hati abnormal pada peme riksaan laboratorium, diplopia, perubahan tekanan darah sementara dan malaise.
• Dosis dan cara pemakaian: Bisa diberikan dalam 24 jam sejak awal stroke. Untuk strok iskemik : 250 - 1000 mg/hari, i.v. terbagi dalam 2 - 3 kali/hari selama 2 - 14 hari, Untuk stroke hemoragik : 150-200 mg/hari, i.v, terbagi dalam 2-3 kali/hari selama 2 - 14 hari
• Bukti Klinis: • Citicoline nampaknya memperbaiki outcome fungsional dan mengurangi defisit neurologis dengan dosis optimal 500 mg/hari yang diberikan dalam 24 jam setelah onset. • Citicoline 500 mg peroral selama 6 minggu pada pasien strok iskemik akut 24 jam dari onset tidak efektif memperbaiki outcome pasien, tetapi pada analisis post hoc mengindikasikan bahwa citicoline bermanfaat pada subgroup pasien strok iskemik akut yang diteliti (Kelas l, Tingkat Evidensi A)
2. Piracetam • Mekanisme kerja: • Pada level neuronal : o
o
Berkaitan dengan kepala polar phospholipid Memperbaiki fluiditas membran sel.
membran 2
Memperbaiki neurotransmisi Menstimulasi adenylate kinase yang mengkatalisa konversi ADP menjadi ATP o
o
• Pada level vaskular : Meningkatkan deformabilitas eritrosit , maka aliran darah otak meningkat Mengurangi hiperagregasi platelet o o Memperbaiki mikrosirkulasi o
• Farmakokinetik: Piracetam diabsorbsi sempurna setelah pemberian oral. Kosentrasi puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 30-40 menit, dan bioavailabilitas oral 100%. Waktu paruh eliminasi 5-6 jam namun dapat mening kat pada usia lanjut terutama pada mereka dengan berbagai penyakit. Piracetam diekskresi melalui urine secara utuh lebih dari 98 %
• Indikasi: Strok iskemik akut dalam 7 jam pertama dari onset stroke.
• Kontra indikasi : o
o
o
Hipersensitivitas terhadap piracetam Penderita dengan gangguan fungsi ginjal yang berat (creatinine clearance < 20 ml/menit) Perlu perhatian khusus pada pasien dengan stroke hemoragik dan gangguan irnmunitas.
• Efek samping: Gelisah, irritabilitas, insomnia, ansietas, tremor, dan agitasi.
• Dosis dan cara pemberian : Pemberian pertama 12 gram perinfus habis dalam 20 menit, dilanjutkan dengan 3 gram bolus intravena per 6 jam atau 12 gram/24 jam dengan drip kontinyu sampai dengan hari ke 4. Hari ke 5 sampai dengan akhir minggu ke 4 diberikan 4,8 gram 3 kali per hari per oral. Minggu ke 5 - 12 diberikan 2,4 gram 2 kali sehari peroral.
• Bukti Klinis. Tidak ada perbedaan outcome fungsional antara kelompok piracetam dibandingkan kontrol piracetam dosis 12 g/ hari boluls iv selama 4 minggu, dilanjutkan 4,8 g/hari selama 12 minggu tidak mempengaruhi outcome jika diberikan dari 12 jam onset strok iskemik akut (Kelas l, Tingkat Evidensi B) o Piracetam munqkin bermanfaat jika diberikan dalam kurang 7 jam onset strok iskemik akut derajat sedang dan berat (Kelas 1, Tingkat Evidensi B) o Pirasetam mungkin masih efektif untuk pengobatan afasia pasca stroke (Kelas / Tingkat Evidensi B). o
3. Nicergolin • Suatu penelitian pada pasien strok iskemik 24 jam pertama dari onset 8 mg iv per hari 3
selama 5 hari diikuti 30 mg oral per hari s/d 30 hari namun manfaat tidak dikonfirmasi. • Suatu meta-analisis memberikan bukti-bukti efek positf nicergoline terhadap kognisi dan tingkah laku, akan tetapi didapatkan juga peningkatan efek sampingan nicergoline terutama pada orang tua.
4. Naftidrofuryl • Naftidrofuryl inhibitor selektif dari reseptor 5-HT2 pada sel endotel manusia • Telah digunakan selama beberapa tahun untuk iskemi serebral dan perifer • Penghambat potential TNF-alfa pemicu peningkatan ICAM- 1 • Meningkatkan NOS mengurangi vasospasme
5. Nimodipin • 14 uji klinis pada strok iskemik sejak thn 1984 (9 ujji klinis menemukan tidak ada efek, I uji klinis ada perburukan, sedangkan 4 uji klinis mendapatkan keluaran yang posistif (Kelas l, Tingkat Evidensi A) • Meta-analisis dari 29 trials, 7665 pasien : tidak ada manfaat pada strok iskemik Nimodipine meta-analisis bermanfaat sebagai neuroprotektan, 48 jam dari onset (Kelas I, Tingkaf Evidensi A).
6. Neuropeptide Pemberian neuropeptida pada stroke iskemik menunjukkan perbaikan yang bermakna, makin besar dosis dan semakin dini pemberian maka makin baik hasilnya (Skor Orgogozo dan Barthel Index) (Kelas I, Tingkaf Evidensi B)
4
5
6
7
8
9
10
