INVESTIGASI OUTBREAK DEFINISI Outbreak adalah peningkatan insidensi kasus yang melebihi ekspektasi normal secara mendadak pada suatu komunitas, di suatu tempat terbatas, misalnya desa, kecamatan, kota, atau institusi yang tertutup (misalnya sekolah, tempat kerja, atau pesantren) pada suatu periode waktu tertentu (Gerst- man, 1998; Last, 2001; Barreto et al., 2006). Hakikatnya outbreak sama dengan epidemi (wabah). Hanya saja terma kata outbreak biasanya digunakan untuk suatu keadaan epidemik yang terjadi pada populasi dan area geografis yang relatif terbatas. Area terbatas yang merupakan tempat terjadinya outbreak disebut fokus epidemik. Alasan lain penggunaan terma outbreak sebagai pengganti epidemi karena kata epidemi atau wabah berkonotasi gawat sehingga dapat menimbulkan kepanikan pada masyarakat (Tomes, 2000). Kata epidemi tidak disukai oleh para pejabat sebab kejadian epidemi di suatu wilayah dapat menampar muka pejabat yang bertanggung- jawab di wilayah tersebut. Karena itu biasanya terma epidemi atau wabah diganti dengan terma yang lebih halus, yaitu “outbreak” atau “kejadian luar biasa” (extra-ordinary events), disingkat KLB. Bahkan dalam bahasa Inggris juga dikenal kata yang lebih eufemistik (halus) daripada outbreak, yaitu “upsurge” yang berarti peningkatan suatu kejadian peristiwa secara tiba-tiba. Gambar 6.1 menyajikan outbreak (epidemi) penyakit sebagai suatu fungsi dari waktu. Untuk penyakit infeksi akut, misalnya kolera, epidemi bisa terjadi dalam tempo beberapa hari. Tetapi untuk penyakit kronis, misalnya kanker paru, epidemi bisa terjadi dalam tempo beberapa tahun atau dekade (Greenberg et al., 2005). Jika jumlah agen infeksi (misalnya, parasit) menurun drastis pasca epidemi, sehingga jumlah kasus menurun, keadaan itu disebut epidemic fadeout.
2
Gambar 6.1
Timbulnya epidemi penyakit
dengan
berlangsungnya
waktu
(Sumber: Greenberg et al., 2005) Dalam menentukan outbreak/ epidemi perlu batasan yang jelas tentang komunitas, daerah, dan waktu terjadinya peningkatan kasus. Untuk dapat dikatakan outbreak/ epidemi, jumlah kasus tidak harus luar biasa banyak dalam arti absolut, melainkan luar biasa banyak dalam arti relatif, ketika dibandingkan dengan insidensi biasa pada masa yang lalu, disebut tingkat endemis (Greenberg et al., 2005). Segelintir kasus bisa merupakan epidemi jika muncul
pada
kelompok, tempat, dan waktu yang tidak biasa.
Ditemukannya dua kasus penyakit yang telah lama absen (misalnya, variola), atau pertama kali invasi di suatu populasi dan wilayah (misalnya, HIV/ AIDS), dapat dikatakan epidemi, dan otoritas kesehatan dapat mulai melakukan penyelidikan dan pengendalian terhadap epidemi itu (Last, 2001). Konsep epidemi berlaku untuk penyakit infeksi, penyakit non-infeksi, perilaku kesehatan, maupun peristiwa kesehatan lainnya, misalnya epidemi kolera, epidemi
SARS, epidemi gizi buruk anak balita, epidemi merokok,
epidemi stroke, epidemi Ca paru, dan sebagainya (Gerstman, 1998; Last, 2001; Greenberg et al., 2005; Barreto et al., 2006).
3
Contoh, tahun 1981 di Los
Angeles ditemukan di kalangan pria homoseksual sejumlah kasus (disebut “cluster”) radang paru langka, yaitu “pneumonia pneumocystis carinii” (kini pneumocystis jiroveci pneumonia). Meski hanya menyang- kut kasus (rare events),
segelintir
peristiwa itu merupakan peristiwa luar biasa (extra-
ordinary events) yang dapat disebut epidemi, karena belum pernah dijumpai sebelumnya. Penyakit itu lalu dikenal sebagai AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome). Outbreak terjadi jika terdapat ketidakseimbangan antara penjamu, agen, dan lingkungan: (1) Keberadaan patogen (agen yang menimbulkan penyakit) dalam jumlah cukup untuk menjangkiti sejumlah individu (2) Terdapat modus transmisi patogen yang cocok kepada individuindividu rentan (3) Terdapat jumlah yang cukup individu-individu rentan yang terpapar oleh patogen (Greenberg et al., 2005).
ALASAN MELAKUKAN INVESTIGASI OUTBREAK Jika terjadi outbreak maka pihak berwewenang melakukan investigasi outbreak secara retrospektif dan/ atau prospektif (apabila outbreak masih berlangsung) dengan alasan: (1) Mencegah bertam- bahnya kasus dari outbreak sekarang; (2) Mencegah outbreak di masa mendatang, dengan cara memperbaiki program kesehatan, sistem surveilans, dan sistem kesehatan; (3) Menerapkan sistem surveilans (investigasi outbreak merupakan bagian dari sistem surveilans); (4) Mempelajari penyakit baru; (5) Mempelajari aspek baru dari penyakit lama; (6) Memberi keyakinan kepada publik bahwa telah diambil langkah-langkah yang diperlukan untuk mengatasi outbreak, agar tidak terjadi situasi panik; (7) Minimalisasi disrupsi ekonomi dan sosial akibat outbreak; (8) Mengajarkan apa dan bagai- mana epidemiologi (karena sesungguhnya investigasi outbreak merupakan “prototipe” epidemiologi, mencakup epidemiologi deskriptif, epidemiologi analitik, dan penerapan hasil studi untuk mengen- dalikan dan mencegah penyakit).
4
TUJUAN INVESTIGASI OUTBREAK Intinya, investigasi outbreak dilakukan untuk dua tujuan: (1) Mengetahui penyebab outbreak; (2) Menyetop outbreak sekarang dan mencegah outbreak di masa mendatang (Greenberg et al., 2005). Tujuan khusus investigasi outbreak adalah mengidentifikasi: (1)
Agen kausa outbreak; (2) Cara transmisi; (3)
Sumber outbreak; (4) Carrier; (5) Populasi berisiko; (6) Paparan yang menyebabkan penyakit (faktor risiko). LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI OUTBREAK Tabel 6.1 menyajikan 7 langkah investigasi outbreak. Perhatikan, jumlah langkah dan sekuensi investigasi outbreak bisa bervariasi, tetapi intinya mencakup prinsip seperti disajikan Tabel 6.1.
Tabel 5.1 Langkah-langkah investigasi outbreak 1
Identifikasi outbreak
2
Investigasi kasus
3
Investigasi kausa
4
Langkah pencegahan dan pengendalian
5
Studi analitik (jika perlu)
6
Komunikasikan temuan
7
Evaluasi dan teruskan surveilans
Langkah pencegahan kasus dan pengendalian outbreak dapat dimulai sedini mungkin (do early) setelah tersedia informasi yang memadai. Bila investigasi outbreak telah memberikan fakta yang jelas mendukung hipotesis tentang kausa
5
outbreak, sumber agen infeksi, dan cara transmisi yang menyebabkan outbreak, maka upaya pengendalian dapat segera dimulai tanpa perlu menunggu pengujian hipotesis oleh studi analitik yang lebih formal.
6
1. Identifikasi outbreak Outbreak adalah peningkatan kejadian kasus penyakit yang lebih banyak daripada ekspektasi normal di di suatu area atau pada suatu kelompok tertentu, selama suatu periode waktu tertentu. Informasi tentang potensi outbreak biasanya datang dari sumber-sumber masyarakat, yaitu laporan pasien (kasus indeks), keluarga pasien, kader kesehatan, atau warga masyarakat. Tetapi informasi tentang potensi outbreak bisa juga berasal dari petugas kesehatan, hasil analisis data surveilans, laporan kematian, laporan hasil pemeriksaan laboratorium, atau media lokal (suratkabar dan televisi). Hakikatnya outbreak merupakan deviasi (penyimpangan) dari keadaan rata-rata insidensi yang konstan dan melebihi ekspektasi normal Karena itu outbreak ditentukan dengan cara membandingkan jumlah kasus sekarang dengan rata-rata jumlah kasus dan variasinya di masa lalu (minggu, bulan, kuartal, tahun). Besar deviasi yang masih berada dalam “ekspektasi normal” bersifat arbitrer, tergantung dari tingkat keseriusan dampak yang diakibatkan bagi kesehatan masyarakat di masa yang lalu. Sebagai ancar-ancar kuantitatif, pembuat kebijakan dapat menggunakan mean+3SD sebagai batas untuk menentukan keadaan outbreak. Batas mean+/- 3SD lazim digunakan dalam biostatistik untuk menentukan observasi ekstrim yang disebut “outlier” (Duffy dan Jacobsen, 2001), jadi suatu kondisi yang sesuai dengan definisi epidemi/ outbreak. Sumber data kasus untuk menenetukan terjadinya outbreak: (1) Catatan surveilans dinas kesehatan; (2) Catatan morbiditas dan mortalitas di rumah sakit; (3) Catatan morbiditas dan mortalitas di puskesmas; (4) Catatan praktik dokter, bidan, perawat; (5) Catatan morbiditas upaya kesehatan sekolah (UKS). Contoh 1, salah satu bakteria yang paling sering menyebabkan klaster penyakit adalah Escherechia coli O157:H7. Andaikan Juni 2007 terdapat 52 kasus Escherichia coli. Data jumlah kasus per bulan dalam setahun terakhir disajikan Gambar 6.2. Apakah terjadi outbreak? Jawab: Dari data dapat dihitung Mean= 14.3. SD= 5.7. Mean+3SD= 14.3* 3(5.7)= 31.4. Pada Juni 2007 terdapat 52 kasus, lebih banyak daripada ekspektasi normal= 31.4 kasus. Jadi Juni 2007
terjadi outbreak E. coli.
60
Jumlah kasus
50 40 30 20 10 0 J
J
A
S
O
N
D
J
F
M
A
M
J
2006 2007
Gambar 6.2 Outbreak kasus Escherichia coli O157:H7
Contoh 2, Juni 2006 di Tangerang (Indonesia) dilaporkan kasus flu yang menjangkiti sebuah keluarga. Dalam tempo dua minggu 8 anggota keluarga menunjukkan gejala klinis infeksi flu burung, mencakup demam, batuk, sakit tenggorok, nyeri otot. Beberapa di antaranya menunjukkan gejala lebih berat, yaitu infeksi mata, pneumonia, distres pernapasan akut. Hapusan mukosa hidung dan tenggorok diambil oleh petugas DepKes beberapa hari setelah timbul gejala klinis dan dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan kultur. Hasilnya menunjukkan terdapat virus H5N1. Apakah telah terjadi outbreak? Ya. Kenaikan sebesar 8 kasus flu burung dalam contoh di atas menunjukkan tengah terjadi outbreak. Kenaikan lebih dari dua kasus baru penyakit pada populasi di suatu tempat yang sebelumnya tidak pernah ada kasus dapat dikatakan outbreak
(Last, 2001).
Perhatian, kenaikan jumlah kasus saja belum tentu mengisyaratkan outbreak. Terdapat sejumlah faktor yang bisa menyebabkan jumlah kasus “tampak” meningkat: (1) Variasi musim (misalnya, diare meningkat pada musim kemarau ketika air bersih langka) (2) Perubahan dalam pelaporan kasus; (3) Perubahan definisi kasus (makin inklusif, makin banyak jumlah kasus); (4) Perba- ikan dalam prosedur diagnostik (makin sensitif, makin banyak jumlah kasus); (5) Kesalahan diagnosis (misalnya, kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium); (6) Peningkatan kesadaran petugas kesehatan (meningkatkan intensitas pelaporan); (7) Media yang memberikan informasi bias dari sumber yang tidak benar (menimbulkan “false alert”). Terjadinya
outbreak
dan teridentifikasinya
sumber dan
kausa
outbreak perlu ditanggapi dengan tepat. Jika terjadi kenaikan signifikan jumlah kasus sehingga disebut outbreak, maka pihak dinas kesehatan yang berwewenang harus membuat keputusan apakah akan melakukan investigasi outbreak.
Sejumlah
faktor
mempengaruhi
dilakukan
atau
tidaknya
investigasi outbreak: (1) Keparahan penyakit; (2) Potensi untuk menyebar; (3) Pertimbangan politis; (4) Perhatian dan tekanan dari masyarakat; (5) Ketersediaan sumber daya. Beberapa penyakit menimbulkan manifes- tasi klinis ringan dan akan berhenti dengan sendirinya (self-limiting diseases), misalnya flu biasa. Implikasinya,
tidak
perlu
dilakukan
investigasi
outbreak
maupun tindakan spesifik terhadap outbreak, kecuali kewaspadaan. Tetapi outbreak lainnya akan terus berlangsung jika tidak ditanggapi dengan langkah pengendalian yang tepat. Sejumlah penyakit lain menunjukkan virulensi tinggi, mengakibatkan manifestasi klinis berat dan fatal, misalnya flu burung. Implikasinya,
sistem kesehatan perlu melakukan investigasi outbreak dan
mengambil langkah-langkah segera dan tepat untuk mencegah penyebaran lebih lanjut penyakit itu. 2. Investigasi kasus DEFINISI KASUS Peneliti melakukan verifikasi apakah kasus-kasus yang dilaporkan telah didiagnosis dengan
benar
(valid).
Peneliti
outbreak
mendefinisikan kasus dengan menggunakan
seperangkat kriteria sebagai
berikut: (1) Kriteria klinis (gejala, tanda, onset); (2) Kriteria epidemiologis (karakteris- tik orang yang terkena, tempat dan waktu terjadinya outbreak); (3) Kriteria laboratorium (hasil kultur dan waktu pemeriksaan) (Bres, 1986). Definisi kasus harus valid (benar), baku, dan sebaiknya seragam. Definisi kasus yang baku dan seragam penting untuk memastikan bahwa setiap kasus didiagnosis dengan cara yang sama, konsisten, tidak tergantung pada siapa yang mengidentifikasi kasus, maupun di mana dan kapan kasus tersebut terjadi. Definisi kasus yang baku memungkinkan dilakukannya perbandingan jumlah kasus penyakit yang terjadi di suatu waktu atau tempat dengan jumlah kasus yang terjadi di waktu atau tempat lainnya. Sebagai contoh, dengan definsi kasus baku dapat dibandingkan jumlah kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang terjadi pada Januari 2010 di Surakarta dengan jumlah kasus pada Februari 2010 di kota itu. Demikian pula dapat dibandingkan jumlah kasus DBD yang terjadi pada Januari 2010 di Surakarta dengan jumlah kasus pada Januari 2010 di Jakarta. Dengan definisi kasus standar, maka jika ditemukan perbedaan jumlah kasus maka merupakan perbedaan yang sesungguhnya, bukan karena perbedaan dalam mendiagnosis (CDC, 2010a). Penggunaan definisi kasus seperti yang direkomendasikan Standar Surveilans WHO memungkinkan pertukaran informasi tentang kejadian penyakit-penyakit secara internasional. Dengan menggunakan definisi kasus, maka individu yang diduga mengalami penyakit akan dimasukkan dalam salah satu klasifikasi kasus. Berdasarkan tingkat ketidakpastian diagnosis, kasus dapat diklasifikasikan menjadi: (1) kasus suspek (suspected case, syndromic case), (2) kasus mungkin (probable case, presumptive case), dan (3) kasus pasti (confirmed case, definite case). Tabel 6.2 menyajikan klasifikasi kasus menurut kriteria pemeriksaan klinis, epidemiologis, dan laboratoris.
Tabel
6.2
Klasifikasi
kasus
menurut
kriteria
pemeriksaan klinis, epidemiologis, dan laboratoris Klasifikasi kasus
Kriteria
Kasus suspek
Tanda dan gejala klinis cocok dengan
(suspected case,
penyakit, terdapat bukti epidemiologi, tetapi
syndromis case)
tidak terdapat bukti laboratorium yang menunjukkan tengah atau telah terjadi infeksi
Kasus mungkin
(bukti laboratorium negatif, tidak ada, atau
(probable case,
belum ada)
presumptive case)
Tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat bukti epidemiologis, terdapat bukti
Kasus pasti
laboratorium yang mengarah tetapi belum pasti,
(confirmed case,
yang menunjukkan tengah atau telah terjadi
definite case)
infeksi (misalnya, bukti dari sebuah tes serologis tunggal)
Terdapat
bukti
pasti
laboratorium
(serologis, biokimia, bakteriologis, virologis, parasitologis) bahwa tengah atau telah terjadi infeksi, dengan atau tanpa kehadiran tanda, gejala klinis, atau bukti epidemiologis Sumber: Bres (1986) Klasifikasi kasus bersifat dinamis, bisa berubah dan direvisi selama investigasi seiring dengan adanya tambahan informasi baru tentang sumber, modus transmisi, agen etiologi. Tabel 6.3 menyajikan contoh definisi kasus kolera menurut WHO. Tabel 6.3 Definisi kasus kolera menurut WHO KOLERA Deskripsi kasus klinis
Pada area tidak terdapat penyakit kolera: Dehidrasi berat atau kematian karena diare cair akut pada seorang pasien
berusia 5 tahun atau lebih Pada area endemis kolera:
Diare cair akut, dengan atau tanpa muntah pada seorang pasien berusia 5 tahun atau lebih Pada area epidemi kolera:
Diare cair akut, dengan atau tanpa muntah, pada pasien Kriteria laboratorium untuk diagnosis: Isolasi Vibrio cholera O1 atau O139 dari tinja pada pasien dengan diare. Klasifikasi kasus Kasus suspek (suspect case): Kasus yang memenuhi definisi kasus klinis Kasus mungkin (probable case): Tidak berlaku Kasus pasti (confirmed case): Kasus suspek yang dikonfirmasi dengan hasil tes laboratorium Catatan: Kolera tidak terjadi pada anak balita. Memasukkan semua kasus diare cair akut pada kelompok usia 2-4 tahun ke dalam pelaporan akan menurunkan spesifisitas pelaporan (banyak positif palsu). Untk keperluan manajemen kasus diare cair akut di area epidemi kolera, semua pasien dengan diare cair akut hendaknya diklasifikasikan sebagai kasus suspek. Hanya kasus pasti yang harus dilaporkan kepada WHO.
Sumber: WHO, 1999 Klasifikasi kasus (yang berbeda tingkat kepastiannya tersebut) memungkinkan dilakukannya upaya
untuk meningkatkan sensitivitas dan
spesifisitas pelaporan. Kasus suspek bersifat sensitif tetapi kurang spesifik, dengan tujuan mengurangi negatif palsu. Kasus mungkin dan kasus pasti bersifat lebih sensitif dan lebih spesifik daripada kasus suspek, dengan tujuan mengurangi positif palsu. Petugas kesehatan di tingkat pelayanan primer minimal harus mampu mendiagnosis kasus suspek. Tergantung fasilitas laboratorium dan jenis penyakit, petugas kesehatan di tingkat pelayanan primer pada umumnya hanya mampu mendiagnosis kasus suspek atau kasus mungkin.
Tetapi untuk penyakit tertentu, sebagian puskesmas dapat mendiagnosis kasus pasti, misalnya malaria dan tuberkulosis paru. Demikian pula pada umumnya fasilitas pelayanan kesehatan sekunder (RS) yang
memiliki fasilitas laboratorium mampu mendiagnosis kasus pasti. Tetapi untuk penyakit tertentu, misalnya kasus infeksi H5N1, hanya rumah sakit tertentu mampu mendiagnosis kasus pasti.. PENEMUAN KASUS Kasus pertama yang dilaporkan (kasus indeks) belum tentu sama dengan kasus primer, yaitu kasus pertama dalam komunitas. Kasus pertama yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan biasanya hanya merupakan sebagian kecil dari seluruh jumlah kasus yang ada (“tip of the iceberg”, puncak gunung es). Karena itu, setelah mendefinisikan kasus, langkah investigasi selanjutnya adalah mencari kasus (case finding). Tujuan penemuan kasus: (1) Mengetahui luas outbreak; (2) Mengetahui populasi berisiko; (3) Mengidentifikasi kasus sekunder (kemungkinan penyebaran dari orang
ke
orang);
(4)
Mengidentifikasi
sumber-sumber
infeksi;
(5)
Mengidentifikasi kontak dengan kasus terinfeksi. Untuk menemukan kasus-kasus lainnya, peneliti outbreak dianjurkan untuk menggunakan sebanyak mungkin sumber informasi: (1) Surveilans aktif dan survei khusus (para peneliti dikirimkan ke daerah yang terkena outbreak untuk mengumpulkan berbagai informasi tentang kondisi-kondisi spesifik tertentu dari pelapor potensial, dokter, rumah sakit, sekolah, dan lain-lain); (2) Surveilans pasif (mengandalkan laporan rutin oleh petugas kesehatan tentang penyakit-penyakit yang harus dilaporkan); (3) Pengembangan informasi kasus yang diperoleh dari media (berita yang dilansir media ditanggapi dengan mengecek kasus di lapangan). 3. Invest igasi kausa WAWANCARA DENGAN KASUS Intinya, tujuan wawancara dengan kasus dan nara sumber terkait kasus adalah untuk menemukan kausa outbreak. Dengan menggunakan kuesioner dan formulir baku, peneliti mengunjungi
pasien (kasus), dokter, laboratorium, melakukan wawancara dan doku- mentasi untuk memperoleh informasi berikut: (1) Identitas diri (nama, alamat, nomer telepon jika ada); (2) Demografis (umur, seks, ras, pekerjaan); (3) Kemungkinan sumber, paparan, dan kausa; (4) Faktor-faktor risiko; (5) Gejala klinis (verifikasi berdasarkan definisi kasus, catat tanggal onset gejala untuk membuat kurva epidemi, catat komplikasi dan kematian akibat penyakit); (6) Pelapor (berguna untuk mencari informasi
tambahan dan laporan balik hasil
investigasi). Pemeriksaan klinis ulang perlu dilakukan terhadap kasus yang meragukan atau tidak didiagnosis dengan benar (misalnya, karena kesalahan pemeriksaan laboratorium). Informasi tentang masing-masing kasus yang diwawancara/ ditemui dimasukkan dalam “tabel outbreak” (=line listing). Dalam tabel outbreak, variabel-variabel
tentang informasi
kasus diletakkan pada kolom, sedang
urutan kasus diletakkan pada baris. Ikhtisar informasi tentang kasus yang dicatat dalam tabel outbreak berguna untuk merumuskan teori/ hipotesis tentang sumber, kausa, dan cara penyebaran penyakit. EPIDEMIOLOGI DESKRIPTIF. Tujuan epidemiologi deskriptif adalah mendeskripsikan frekuensi dan pola penyakit pada populasi menurut karakteristik orang, tempat, dan waktu. Dengan menghitung jumlah kasus, menganalisis
waktu,
incidence
rate,
dan
risiko,
peneliti
outbreak
mendeskripsikan distribusi kasus menurut orang, tempat, dan waktu, menggambar kurva epidemi, mendeskripsikan kecenderungan (trends) kasus sepanjang waktu, luasnya daerah outbreak, dan populasi yang terkena outbreak. Dengan epidemiologi deskriptif peneliti outbreak bisa mendapatkan menduga kausa dan sumber outbreak. Tabulasi. Langkah pertama, peneliti mendeskripsikan data epidemi menurut karakteristik orang (kasus). Peneliti mempelajari perbedaan risiko kelompokkelompok populasi yang terkena outbreak berdasarkan karakteristik umur, gender, ras, pekerjaan, kelas sosial, status kesehatan, dan sebagai- nya. Distribusi risiko (dengan kata lain, Attack Rate) berbagai kelompok ditampilkan
dalam tabel.
Kurva epidemi. Langkah kedua, peneliti mendeskripsikan data outbreak menurut waktu, dengan membuat kurva epidemi. Kurva epidemi adalah grafik yang menghubungkan tanggal onset atau masa inkubasi penyakit pada sumbu X dan jumlah kasus penyakit pada sumbu Y. Manfaat kurva epidemi: (1) Memberikan petunjuk tentang agen infeksi dan masa inkubasi; (2) Mengisyaratkan besarnya masalah dan perjalanan waktu outbreak; (3) Menunjukkan pola penyebaran (yakni, sumber bersama, kontinu, atau propagasi); (4) Menunjukkan posisi populasi berisiko dalam perjalanan waktu epidemi; (5) Dapat dilakukan stratifikasi menurut tempat (tempat tinggal, tempat kerja, sekolah), atau karakteristik individu (umur, gender, ras, dan sebagainya), sehingga memungkinkan peneliti untuk mempelajari variasi onset menurut tempat dan karakteristik orang; (6) Membantu peneliti dalam melakukan monitoring dan evaluasi; (7) Memberikan petunjuk tambahan (misalnya, adanya outlier). Dalam menganalisis sebuah kurva epidemi, faktor-faktor berikut perlu diperhatikan untuk membantu menafsirkan outbreak: (1) pola keseluruhan epidemi; (2) periode waktu orang terpapar; (3) keberadaan outlier. Dengan menggunakan kurva epidemi dapat dilihat pola penyebaran patogen, sehingga dapat dibedakan 3 jenis utama outbreak: (1) Common-source outbreak (point-source outbreak), (2) Conti- nual-source outbreak, dan (3) Propagated (person-to-person, progressive) outbreak. Gambar 6.3 menyajikan Jumlah kasus
kurva epidemi sebuah common-source outbreak, ditandai oleh peningkatan jumlah kasus dengan tajam, lalu menurun perlahan-lahan.
Gambar 6.3 Commonsource outbreak Common source outbreak terjadi jika agen penyebab ditularkan kepada orang-orang yang terjangkit dari sumber yang sama pada saat yang sama, selama periode waktu yang terbatas (pendek), biasanya selama satu masa inkubasi, biasanya terjadi pada satu tempat. Bentuk kurva ini umumnya meningkat dengan tajam dan memiliki puncak yang tegas, disusul dengan penurunan secara gradual. Kadang-kadang, sejumlah kasus tampak seperti gelombang yang menyusul sumber titik selama satu masa inkubasi atau interval
waktu.
Penularan
ini
disebut
point
source
with secondary
transmission – sumber titik dengan penularan sekunder . Contoh: sekelompok tamu yang menghadiri kenduri di suatu desa dan dengan waktu bersamaan menyantap makanan yang terkontaminasi patogen (misalnya, tempe bongkrek yang mengandung aflatoksin), lalu jatuh sakit, maka dapat terjadi common-source outbreak. Pada umum- nya outbreak karena makanan (foodborne disease outbreak) merupakan point-source outbreak, sebab paparan patogen terjadi pada waktu yang sama dan berlangsung selama periode waktu yang terbatas (singkat). Gambar 6.4 menunjukkan outbreak penyakit gastro-intestinal akibat kontaminasi makanan dari sebuah paparan tunggal. Meskipun ada dua buah outlier pada data, tetapi kurva epidemi dengan jelas menunjukkan sebuah outbreak selama periode waktu yang terbatas, dan bentuk kurva yang mencerminkan karakteristik paparan dari sebuah sumber tunggal.
P
Puncak
Kasus
e n i n g k a t a n t a j a m
W a
k t u o n s e t Gambar
6.4
Kasus penyakit gastro-
intestinal karena makanan menurut waktu onset (dimulainya gejala klinis)
Continual-source terkontaminasi, penularan
terus
outbreak
terjadi
jika
sumber
outbreak
terus
individu rentan terus terpapar sumber tersebut, sehingga berlangsung.
Paparan
terhadap
sumber
infeksi
yang
Jumlah kasus
berkepanjangan bisa berlangsung lebih dari satu masa inkubasi. Gambar 6.5 menyajikan kurva epidemi continual-source outbreak, dengan karakteristik peningkatan kasus secara gradual lalu mendatar.
Tanggal onset Gambar 6.5 Continual-source outbreak Gambar 6.6 menyajikan contoh terkenal outbreak kolera di London yang diselidiki oleh “Bapak Epidemiologi” John Snow. Kolera menyebar dari sumber air minum selama periode waktu yang panjang. Perhatikan bahwa umumnya masa inkubasi kolera adalah 1-3 hari. Tetapi karena penduduk di kota itu terus-menerus menggunakan air yang terkontaminasi, maka durasi outbreak terjadi selama lebih dari sebulan.
Su mb er out bre ak disi ng kir kan tan gga l 8 S e
Kasus
p t e m b e r
Oktober Tanggal onset Gambar 6.6 Kasus kolera menurut tanggal onset
Propagated (person-to-person, progressive) outbreak terjadi jika sebuah kasus penyakit berperan sebagai sumber infeksi bagi kasus-kasus berikutnya, dan kasus-kasus berikutnya berperan sebagai sumber infeksi bagi kasus berikutnya lagi, bisa terjadi pada berbagai tempat. Gambar 6.7 menyajikan kurva epidemi person-to-person outbreak. Bentuk kurva terdiri dari sejumlah puncak, dipisahkan oleh masa inkubasi, mencerminkan jumlah kasus yang meningkat melalui kontak orang ke orang, hingga tidak terdapat lagi orang
Kasus
.
Jumlah kasus
yang rentan atau dimulainya upaya pengendalian.
Gambar
6.7
Tanggal onset Propagation (person-to-person)
outbreak Gambar 6.8 menyajikan contoh infeksi campak yang mengakibatkan propagated outbreak dengan penularan dari anak ke anak. Gambar 8 menunjukkan sebuah kasus indeks disusul sejumlah kasus yang
meningkat
secara eksponensial (deret ukur). Campak terjadi karena kontak orang ke orang, dengan masa inkubasi rata-rata 10 hari (7-18 hari).
B e b
e r a p a p u n c a k K a s u s i n d e k s
Maret
Mei Tanggal onset
Juni
Gambar 6.8 Kasus campak menurut tanggal onset Mengapa perlu menggambar kurva epidemi? Kurva epidemi berguna untuk memperkirakan tanggal paparan dan masa inkubasi dari penyakit yang diduga sebagai kausa outbreak. Dalam epidemiologi penyakit infeksi, masa inkubasi adalah interval waktu sejak patogen melakukan infeksi hingga onset gejala dan tanda klinis. Penyakit yang berbeda mempunyai masa inkubasi yang berbe- da. Tetapi masa inkubasi sebuah penyakit tidak persis, sehingga biasanya disajikan dalam rata-rata, serta kisaran minimum dan maksimum. Masa inkubasi dipengaruhi oleh sejumlah faktor: (1) Waktu yang diperlukan patogen untuk melakukan replikasi dan mencapai “critical mass” klinis penyakit (“ciritcal mass’ adalah koleksi patogen dalam jumlah yang cukup banyak untuk dapat menimbulkan manifestasi klinis penyakit; makin pendek waktu menuju “critical mass”, makin pendek masa inkubasi); (2) Tempat dalam tubuh bagi patogen untuk mereplikasi (patogen masuk ke dalam tubuh melalui “portal of entry” dan masuk ke dalam sel melalui “cell entry”; makin mudah mencari tempat replikasi, makin pendek masa inku- basi); (3) “Dosis” patogen (agen infeksi) yang diterima saat infeksi (makin besar dosis patogen, makin pendek masa inkubasi). Gambar 6.9 dengan jelas memberikan informasi tentang sumber outbreak. Pertama, penyakit yang menyebabkan outbreak memiliki sumber yang sama (common-source
outbreak). Masa inkubasi, yaitu saat pertama kali terpapar oleh patogen yang berasal dari suatu sumber patogen hingga dimulai tanda dan gejala klinis, berkisar antara 14 hingga 21 hari, dengan rata-rata 18 hari. Masa inkubasi terpendek adalah 14 hari, yaitu waktu sejak pertama kali terpapar oleh sumber patogen hingga terjadinya kasus primer. Masa inkubasi terpanjang adalah 21 hari, yaitu waktu sejak pertama kali terpapar oleh sumber patogen hingga terjadinya kasus terakhir. Sedang waktu rata-rata adalah 18 hari, yaitu waktu sejak pertama kali terpapar sumber patogen hingga puncak kasus. Maksimum
waktu paparan Kemungkinan
inkubasi
=
21
Puncak
hari Rata-rata
waktu
inkubasi = 18 hari
10 9 8
Kasus
7 6 5 4 3 2 Minimum inkubasi = 14 hari 1 0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
H a r i Gambar 6.9 Memperkirakan tanggal paparan dan masa inkubasi Spot map. Langkah ketiga, peneliti mendeskripsikan karakteristik data epidemi menurut karakteristik tempat, biasanya dalam bentuk peta lokasi, disebut spot map. Spot map memberikan informasi tentang luas daerah geografis yang terkena, lokasi kasus, sumber outbreak, tempat-tempat berisiko. Dengan spot map dapat dideskripsikan kedekatan (klaster) kasus dengan sumber-sumber yang dapat tercemar oleh patogen/ agen infeksi, seperti suplai air minum, restauran, dapur umum, tempat penampungan pengungsi, ruang sekolah, tempat kerja, dan sebagainya. .
Sungai
Kasus
Sapi
pasti Kasus mungkin Peternak an
sapi
Sumber air minum
S u n g a i M e r a w u
Gambar 6.10
Spot map tentang
daerah kasus,
terkena, dan
lokasi sumber
outbreak Contoh, Gambar 6.10 menyajikan data hipotetis (perumpamaan) yang dideskripsikan ke dalam sebuah spot map tentang outbreak diare JuniJuli 2007 di kecamatan Mojosongo, kabupaten
Boyolali (Jawa Tengah). Spot map memeragakan letak klaster diare yang berdekatan dengan sumber air minum dan kelompok peternakan sapi, sehingga menimbulkan hipotesis bahwa limbah kotoran dari peternakan sapi telah mencemari sumber air minum penduduk kecamatan tersebut Merumuskan hipotesis Pada tahap ini penyelidik outbreak dapat merumuskan hipotesis tentang kausa dan sumber outbreak dengan lebih akurat daripada hipotesis yang ada pada benak peneliti ketika memulai investigasi outbreak. Hipotesis tersebut menyatakan patogen/ agen infeksi, sumber patogen/ agen infeksi, modus transmisi, dan paparan yang berhubungan dengan penyakit. Hipotesis dirumuskan sedemikian rupa sehingga dapat diuji. Tetapi tidak jarang fakta yang ditemukan telah begitu mencolok mata mendukung hipotesis (hatihati!...mata jangan sampai tercolok), sehingga pengujian hipotesis dengan studi epidemiologi analitik yang lebih formal tidak diperlukan. 4.
Melakukan pencegahan
dan pengendalian Bila investigasi kasus dan kausa telah memberikan fakta di pelupuk mata tentang kausa, sumber, dan cara transmisi, maka langkah pengendalian hendaknya segera dilakukan, tidak perlu melakukan studi analitik yang lebih formal. Prinsipnya, makin cepat respons pengendalian, makin besar peluang keberhasilan pengendalian. Makin lambat repons pengendalian, makin sulit upaya pengendalian, makin kecil peluang keberhasilan pengendalian, makin sedikit kasus baru yang bisa dicegah. Prinsip intervensi untuk menghentikan outbreak sebagai berikut: (1) Mengeliminasi sumber patogen; (2) Memblokade proses transmisi; (3) Mengeliminasi kerentanan (Greenberg et al., 2005; Aragon et al., 2007). Sedang eliminasi sumber patogen mencakup: (1) Eliminasi atau inaktivasi pato- gen; (2) Pengendalian dan pengurangan sumber infeksi (source reduction); (3) Pengurangan kontak antara penjamu rentan dan orang atau binatang terinfeksi (karantina kontak, isolasi kasus, dan seba- gainya); (4) Perubahan perilaku
penjamu dan/ atau sumber (higiene perorangan, memasak daging dengan benar, dan sebagainya); (5) Pengobatan kasus. Blokade proses transmisi mencakup: (1) Penggunaan peralatan pelindung perseorangan (masker, kacamata, jas, sarung tangan, respirator); (2) Disinfeksi/ sinar ultraviolet; (3) Pertukaran udara/ dilusi; (4) Penggunaan filter efektif untuk menyaring partikulat udara; (5) Pengendalian vektor (penyemprotan insektisida nyamuk Anopheles, pengasapan nyamuk Aedes aegypti, penggunaan kelambu berinsektisida, larvasida, dan sebagainya). Eliminasi kerentanan penjamu (host susceptibility) mencakup: (1) Vaksinasi; (2) Pengobatan (profilaksis, presumtif); (3) Isolasi orang-orang atau komunitas tak terpapar (“reverse isolation”); (4) Penjagaan jarak sosial (meliburkan sekolah, membatasi kumpulan massa). 5.
Melakukan studi
analitik (jika perlu) Dalam investigasi outbreak, tidak jarang peneliti dihadapkan kepada teka-teki menyangkut sejumlah kandidat agen penyebab. Fakta yang diperoleh dari investigasi kasus dan investigasi kausa kadang belum memadai untuk mengungkapkan sumber dan kausa outbreak. Jika situasi itu yang terjadi, maka peneliti perlu melakukan studi analitik yang lebih formal. Desain yang digunakan lazimnya adalah studi kasus kontrol atau studi kohor retrospektif. Seperti desain studi epidemiologi analitik lainnya, studi analitik untuk investigasi outbreak mencakup: (1) pertanyaan penelitian; (2) signi- fikansi penelitian; (3) desain studi; (4) subjek; (5) variabel-variabel; (6) pendekatan analisis data; (7) interpretasi dan kesimpulan. Contoh, 75 orang menghadiri sebuah acara kenduri di sebuah desa. Terdapat 5 jenis makanan dihidangkan. Esok harinya mulai berjatuhan sejumlah kasus penyakit,
sehingga
disimpul-
kan
terjadi
outbreak
karena
makanan
terkontaminasi (foodborne disease). Makanan mana dari ke 4 jenis tersebut yang mengandung agen kausal dan merupakan penyebab outbreak? Karena sebagian
besar kasus telah terjadi, maka peneliti melakukan studi kohor retrospektif untuk menjawab perta- nyaan tersebut. Data yang dikumpulkan disajikan dalam Tabel 6.4.
Tabel 6.4
Mengidentifikasi kausa outbreak, dengan
menghitung Risiko Relatif (RR) hasil dari studi kohor retrospektif
Makan Jenis
Sakit
Tidak makan Sehat Total Attack Sakit
maka nan A B C D E
Sehat Total Attack RR
Rate 29 26 16 2 43
17 17 7 2 11
46 43 23 4 54
(%) 63 60 70 50 80
Rate 17 20 30 44 3
12 12 22 27 18
29 32 52 71 21
(%) 59 62 58 62 14
1.07 0.97 1.21 0.81 5.71
Penyebab outbreak dapat dianalisis dengan tabulasi silang untuk menghitung Risiko Relatif (RR dan CI95%) untuk studi kohor, dan Odds Ratio (OR dan CI95%) untuk studi kasus kontrol. Dalam contoh kasus ini, peneliti melakukan studi kohor retrospektif, sehingga analisis data dilakukan dengan menghitung RR untuk masing-masing jenis makanan. Prinsipnya, jenis makanan dengan RR (atau OR) tertinggi merupakan penyebab outbreak yang paling mungkin. Tabel 16.3 dengan jelas menunjukkan jenis makanan E memiliki RR tertinggi (5.71). Artinya, makan jenis makanan E meningkatkan risiko penyakit sebesar 5.7 kali daripada tidak makan jenis makanan itu. Dengan RR tertinggi, maka
dapat disimpulkan jenis makanan E adalah penyebab outbreak paling
mungkin. Perhatikan analisis tentang risiko relatif dilakukan untuk masingmasing jenis makanan secara terpisah. Dengan kata lain, Tabel 16.3 tidak menganalisis kemungkinan inter- aksi antar jenis makanan. Interaksi (modikasi efek) adalah pengubahan efek paparan sebuah faktor terhadap penyakit menurut tingkat paparan faktor lain yang disebut effect modifier (pengubah efek). Modifikasi efek adalah efek bersama (joint effect) antara dua atau lebih variabel terhadap suatu variabel dependen yang membuat efek masingmasing variabel independen itu jika hadir bersama berbeda dengan efek
variabel independen itu jika hadir sendiri-sendiri. Jika memungkinkan, peneliti outbreak hendaknya menganalisis kemungkinan modifikasi efek. Sebagai contoh, jika jenis makanan C berinteraksi dengan jenis makanan E, sehingga memperkuat pengaruh E terhadap terjadinya gejala klinis penyakit, maka dalam rangka pencegahan outbreak di masa mendatang, kombinasi kedua jenis makanan tersebut perlu dihindari untuk mengurangi beratnya gejala klinis kasus. 6. Mengkomunikas ikan temuan Temuan dan kesimpulan investigasi outbreak dikomunikasikan kepada berbagai pihak pemangku kepentingan kesehatan masyarakat. Dengan tingkat rincian yang bervariasi, pihak-pihak yang perlu diberitahu tentang hasil penyelidikan outbreak mencakup pejabat kesehatan masyarakat setempat, pejabat pembuat kebijakan dan pengambil keputusan kesehatan, petugas fasilitas pelayanan kesehatan, pemberi informasi peningkatan kasus, keluarga kasus,
tokoh
masyarakat, dan media. Penyajian hasil investigasi dilakukan secara lisan maupun tertulis (laporan awal dan laporan akhir). Pejabat dinas kesehatan yang berwewenang
hendaknya hadir pada penyajian hasil investigasi outbreak.
Temuan-temuan disampaikan dengan bahasa yang jelas, objektif dan ilmiah, dengan kesimpulan dan rekomendasi yang dapat dipertanggungjawabkan. Peneliti outbreak memberikan laporan tertulis dengan format yang lazim, terdiri dari: (1) introduksi, (2) latar belakang, (3) metode, (4) hasil-hasil, (5) pembahasan, (6) kesimpulan, dan (7) rekomendasi. Laporan
tersebut
mencakup langkah pencegahan dan pengendalian, catatan kinerja sistem kesehatan, dokumen untuk tujuan hukum, dokumen berisi rujukan yang berguna jika terjadi situasi serupa di masa mendatang.
7.
Mengevaluasi
dan meneruskan surveilans Pada tahap akhir investigasi outbreak, Dinas Kesehatan Kota/ Kabupaten dan peneliti outbreak perlu melakukan evaluasi kritis untuk mengidentifikasi berbagai kelemahan program maupun defisiensi infrastruktur dalam sistem kesehatan. Evaluasi
tersebut memungkinkan dilakukannya perubahan-
perubahan yang lebih mendasar untuk memperkuat upaya program, sistem kesehatan, termasuk surveilans itu sendiri. Investigasi outbreak memungkinkan identifikasi populasi-populasi yang terabaikan atau terpinggirkan, kegagalan strategi intervensi, mutasi agen infeksi, ataupun peristiwa- peristiwa yang terjadi di luar kelaziman dalam program kesehatan. Evaluasi kritis terhadap kejadian outbreak
memberi
kesempatan
kepada
kekurangan-kekurangan dalam investigasi
penyelidik
untuk
mempelajari
outbreak yang telah dilakukan,
dan kelemahan-kelemahan dalam sistem kesehatan, untuk diperbaiki secara sistematis di masa mendatang, sehingga dapat mencegah terulangnya outbreak.
B a b 3 KEDOKTERAN KOMUNITAS
SAINS BIOMEDIS DAN KEDOKTERAN
1
KLINIS Disiplin sains kedokteran (medical science) bisa dibagi menjadi 3 kategori: (1) Ilmu-ilmu Biomedis; (2) Kedokteran Komunitas.
Ilmu
Klinis;
biomedis merupakan
dan
cabang
(3)
Kedokteran
sains kedokteran yang
menerapkan prinsip biologi dan fisiologi dalam praktik kedokteran klinis. Termasuk dalam sains biomedis adalah anatomi, fisiologi, genetika, patologi, kimia, biokimia, biologi, mikrobiologi, fisika medis, dan sebagainya. Ilmuwan biomedis mempelajari dan mengembangkan teori kedokteran pada level struktur, organ, jaringan, sel, gen, molekul, pada manusia. Ilmuwan biomedis juga mempelajari substansi kimia, biologi (misalnya, mikroba), dan fisika lainnya yang berasal dari agen penyakit dan lingkungan (Wikipedia, 2010a dan b). Sebagai
contoh,
anatomi
merupakan
cabang
kedokteran
yang
mempelajari struktur manusia sebagai organisme. Anatomi dibagi dua bagian: (1) gross anatomy; dan (2) microspcopic anatomy. Gross mempelajari
struktur
anatomi
yang dapat
dilihat
tanpa
anatomy alat bantu
penglihatan. Microscopic anatomy mempelajari struktur anatomi mikro dengan bantuan mikroskop, mencakup histologi (ilmu yang mempelajari organisasi jaringan) dan sitologi (ilmu tentang sel). Riset biomedis merupakan riset dasar yang bertujuan untuk menemukan kandidat yang bisa dikembangkan untuk menemukan teknologi kedokteran (misalnya, tes diagnostik) dan pengobatan baru (misalnya, antibiotika baru). Melalui riset dasar biomedis dapat ditemukan terobosan baru yang dapat memberikaan kontribusi signifikan untuk memecahkan masalah kesehatan pasien, keluarga, dan komunitas. Kedokteran
klinis
merupakan
cabang
sains
kedokteran
yang
mempelajari dan mempraktikkan berbagai pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk memulihkan kesehatan dengan cara mencegah dan mengobati penyakit pada individu pasien (Wikipedia, 2010c). Berbeda dengan ilmuwan biomedis, klien seorang dokter/ klinisi adalah individu manusia yang sedang mengalami
2
masalah kesehatan. Dalam praktik klinis, dokter melakukan penilaian pasien dalam rangka untuk mendiagnosis,
mengobati,
dan
mencegah
penyakit,
dengan melakukan pertimbangan dan keputusan klinis (clinical judgment). Hubungan dokter-pasien dimulai dengan interaksi dokter-pasien, melalukan wawancara (anamnesis) untuk menemukan riwayat keluhan (symptoms) pasien, melakukan pemeriksaan riwayat medis dalam rekam medis, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik klasik kedokteran, meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi. Dalam pemeriksaan fisik, dokter mencari tanda-tanda (sign) penyakit. Dengan berbagai pemeriksaan klinis tersebut dokter bisa membuat diagnosis banding (differential diagnosis), yaitu sejumlah kecil diagnosis masalah pasien yang paling mungkin. Untuk menentukan diagnosis yang paling benar, seorang dokter mungkin perlu meminta pemeriksaan diagnostik tambahan, misalnya tes darah atau prosedur diaagnostik penunjang lainnya yang memang benarbenar perlu. Akhirnya dokter dapat menentukan diagnosis dan memberikan terapi yang tepat, sesuai dengan diagnosis masalah pasien. Selama interaksi, dokter memberikan informasi kepada pasien tentang semua fakta yang relevan yang ditemukan dari pemeriksaan. Pemberian informasi kepada pasien penting, untuk memelihara hubungan baik dokter-pasien dan membangun kepercayaan (trust) di antara mereka. Dalam hubungan dokter-pasien dan pengambilan keputusan klinis, para dokter dituntut untuk senantiasa menggunakan prinsipprinsip bioetika (Wikipedia, 2010c). Kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) merupakan gerakan kontemporer dalam praktik kedokteran yang bertujuan untuk memperbaiki kualitas pelayanan dokter, sehingga setiap keputusan klinis yang diambil dapat
memaksimalkan manfaat dan meminimalkan kerugian bagi
pasien. Tiga pilar utama kedokteran berbasis bukti mencakup: (1) penggunaan secara sadar
3
bukti-bukti ilmiah terbaik dan terbaru, (2) penggunaan keahlian klinis (clinical expertise), dan (3) memperhatikan nilai-nilai dan ekspektasi pasien. Penerapan kedokteran berbasis bukti dan bioetika akan meningkatkan kualitas pelayanan dokter, meningkatkan manfaat bagi pasien, meminimalkan kerugian bagi pasien (misalnya, malpraktik), dan meningkatkan keselamatan pasien. Gerakan kedokteran berbasis bukti difasilitasi oleh perkembangan pesat sains dan teknologi informasi, yang memungkinkan penyebaran (diseminasi) buktibukti ilmiah terbaik untuk digunakan oleh para dokter. APAK AH KOMU NITAS ? Komunitas berasal dari kata Inggris “community” yang artinya “A group of people living in a particular local area” – sekelompok orang yang tinggal di suatu area lokal tertentu. Komunitas (community) merupakan bagian dari masyarakat (society) yang memiliki persamaan karakteristik tertentu dan biasanya bertempat tinggal di suatu area geografis yang bisa didefinisikan dengan jelas. Sebagai contoh, pusat kesehatan masyarakat dalam bahasa Inggris disebut community health center, bukan societal health center atau public health center, karena memang didirikan dengan tujuan untuk melindungi dan meningkatkan kesehatan komunitas tertentu, yaitu masyarakat yang tinggal di suatu wilayah kecamatan. Para pekerja di suatu pertambangan minyak lepas pantai juga merupakan contoh komunitas lainnya, yaitu komunitas pekerja yang memiliki sejumlah persamaan karakteristik, yakni jenis pekerjaan,
tempat
bekerja, dan tempat tinggal (meskipun sementara). Sivitas akademika yang terdiri atas mahasiswa, dosen, dan karyawan administrasi, membentuk suatu komunitas akademik di suatu area yang disebut kampus. Gambar 3.1 menyajikan prototipe sebuah komunitas yang tinggal di area geografis yang terbatas, yang dilayani dengan sejumlah fasilitas pelayanan publik, misalnya
puskesmas, pasar, restoran, bioskop, jalan mobil, tempat pejalan kaki yang aman, telepon umum, dan sebagainya.
Gambar 3.1 Komunitas Perlu dibedakan pengertian komunitas
dan masyarakat. Masyarakat,
dalam bahasa Inggris disebut “society” atau “human society” adalah “A group of people related to each other through persistent relations such as social status, roles and social networks. By extension, society denotes the people of a region or country, sometimes even the world, taken as a whole” – Masyarakat adalah kelompok orang yang terhubungkan
satu dengan
lainnya melalui relasi terus-menerus seperti status sosial, peran, dan jejaring sosial. Perluasan pengertian masyarakat adalah kumpulan orang-orang di suatu wilayah atau negara, bahkan kadang-kadang secara keseluruhan di seluruh
dunia.
APAKAH KEDOKTERAN KOMUNITAS? Kedokteran kedokteran
komunitas yang
(community
medicine)
adalah
cabang
memusatkan perhatian kepada kesehatan anggota-anggota
komunitas, dengan menekankan diagnosis dini penyakit, memperhatikan faktorfaktor yang membahayakan (hazard) kesehatan yang berasal dari lingkungan dan pekerjaan, serta pencegahan penyakit pada komunitas (The Free Dictionary, 2010). Kedokteran komunitas memberikan perhatian tidak hanya kepada anggota komunitas yang sakit tetapi juga anggota komunitas yang sehat. Sebab tujuan utama kedokteran komunitas adalah mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan anggota-anggota komunitas. Karena menekankan upaya pencegahan penyakit, maka kedokteran komunitas kadang-kadang disebut juga kedokteran pencegahan (preventive medicine). komunitas memberikan
Kedokteran
pelayanan komprehensif dari preventif, promotif,
kuratif hingga rehabilitatif. Fokus perhatian kedokteran komunitas adalah masalah kesehatan dan penyakit yang terjadi pada komunitas di mana individu tersebut tinggal, bekerja, atau bersekolah. Implikasinya, kedokteran komunitas memberikan prioritas
perhatian
kepada
penyakit-penyakit
yang menunjukkan angka
kejadian yang tinggi pada populasi, yang disebut “public health importance”. Untuk itu seorang dokter yang berorientasi kedokteran komunitas diharapkan memiliki kemampuan untuk menghitung frekuensi penyakit dan angka kejadian penyakit pada populasi, mendiagnosis masalah penyakit pada populasi (community diagnosis), membandingkan distribusi penyakit pada populasipopulasi, lalu menarik kesimpulan tentang penyebab perbedaan distribusi penyakit pada populasi, dan mengambil langkah-langkah yang tepat untuk mencegah penyakit, melindungi, memulihkan, dan meningkatkan kesehatan populasi.
Selanjutnya, dalam memandang kausa masalah kesehatan pada pasien maupun komunitas, kedokteran komunitas mengakui kausa penyakit yang terletak pada level populasi dan lingkungan. Artinya, dokter komunitas tidak hanya memperhatikan faktor-faktor penyebab yang terletak pada level individu, tetapi juga determinan lainnya pada level keluarga, komunitas dan lingkungan di mana pasien tersebut tinggal, bekerja, ataupun bersekolah. Perspektif populasi memusatkan perhatian kepada kausa-kausa kontekstual yang melatari penyakit, yakni determinan lingkungan, sosial, kultural, ekonomi, dan politik yang menyebabkan terjadinya perbedaan frekuensi penyakit antar populasi (Gambar 3.2). Sebagai contoh, keberhasilan pelayanan kesehatan ditentukan tidak hanya oleh efikasi klinis dari pelayanan kesehatan itu sendiri tetapi juga oleh nilai-nilai sosial, budaya, dan ekonomi yang mempengaruhi keputusan pasien untuk menggunakan atau tidak menggunakan pelayanan kesehatan tersebut. Alat kontrasepsi IUD memiliki efikasi tinggi untuk mencegah kehamilan, tetapi metode itu tidak efektif jika diterapkan pada komunitas yang memiliki nilai-nilai sosial bahwa memasang alat pada organ reproduksi wanita merupakan cara yang tidak pantas.
Perspektif populasi
Perspektif biomedis Lingkungan Agen infeksi
Gen
Toksin
Akibat
Akibat
biologis
paparan
paparan
terhadap
terhadap
distribusi
terjadinya
penyakit
penyakit pada
pada
individu
populasi
Sosial
Kultural
Politik
Ekonomi
Gambar 3.2
Perspektif biomedis tentang akibat
paparan terhadap terjadinya penyakit pada individu dan perspektif populasi tentang akibat paparan terhadap distribusi penyakit pada populasi
KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN KEDOKTERAN KLINIS Untuk bisa memahami dengan lebih jelas konsep kedokteran komunitas, perhatikan
perbedaan antara pendekatan kedokteran komunitas dan
kedokteran klinis (Tabel 3.1). Tabel 3.1 menunjukkan, kedokteran klinis memusatkan perhatian kepada pelayanan kesehatan individu sakit, yaitu pasien. Kedokteran klinis mempelajari kesehatan dan penyakit pada individu.
Kedokteran
klinis menggunakan perspektif biomedis dalam
memandang kausa penyakit. Kausa penyakit biasanya dilihat dengan model kausasi tunggal dengan menggunakan Teori Kuman (Germ Theory), bahwa kausa penyakit adalah kuman (misalnya, kausa tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis; kausa sifilis adalah Treponema pallidum, dan sebagainya). Di pihak lain, kedokteran komunitas menggunakan perspektif biomedis dan populasi dalam memandang kausa penyakit dan masalah kesehatan. Kedokteran komunitas menggunakan model kausasi majemuk (multikausal) dalam menjelaskan terjadinya penyakit, baik pada individu maupun komunitas. Kejadian penyakit pada individu merupakan akibat tidak hanya dari kausa proksimal atau kausa langsung (seperti agen infeksi, toksin, gen, dan perilaku) tetapi juga kausa distal (faktor lingkungan, sosial, ekonomi, kultural,
dan politik). Sebagai contoh, terjadinya kasus
tuberkulosis klinis tidak hanya ditentukan oleh infeksi mycobacterium tuberkulosis tetapi juga sejumlah faktor lain di tingkat individu maupun populasi. Dokter sebagai klinisi memberikan pelayanan kuratif, mengembalikan keadaan sakit pasien kepada keadaan sehat. Dokter komunitas memberikan pelayanan kesehatan komprehensif, tidak hanya memberikan pelayanan kuratif dasar tetapi juga upaya pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Tingkat upaya pencegahan penyakit, terdiri atas primer, sekunder, tersier,
merupakan konsep epidemiologi, merujuk kepada upaya pencegahan yang bisa dilakukan pada berbagai fase dalam kontinum perjalanan penyakit yang disebut Riwayat Alamiah Penyakit (Natural History of Disease).
Tabel 3.1 Perbedaan pendekatan kedokteran komunitas dan kedokteran klinis
No Variabel 1 Klien
Kedokteran Klinis Individu sakit (pasien)
2
Konsep kausasi
Teori
3
(peneybab) masalah Level kausa masalah kesehatan dan
theory”) – Individu
4
kesehatan danpelayanan penyakit Kuratif Jenis
lingkungannya Komprehensif (preventif, promotif,
kesehatan
kuratif, rehabilitatif); penekanan
kuman
Kedokteran Komunitas Individu sakit dan sehat,
(“Germ anggota Kausasi
majemuk
dan
(multikausal);
prioritas Individu, keluarga, komunitas, dan
pada pelayanan kesehatan medis Pelayanan kesehatan esensial
5
Tingkat kecanggihan
Pelayanan
6
pelayanan kesehatan Level intervensi
spesialistik Individu (upaya kesehatan (=dasar, Individu (UKP)
7
(pelayanan kesehatan) Tujuan pelayanan
perorangan, Ketiadaan UKP) penyakit (upaya Ketiadaan penyakit dan perbaikan
8
kesehatan Dampak
9
yang Tanggungjawab
(pasien) Dokter
kesehatan
kesehatan
kesehatan (“absence Kesehatan
dan komunitas
hidup semua individu kualitas Kesehatan dan
komunitas tenaga Dokter, profesional,
tenaga
anggota kesehatan
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan pada level individu (upaya kesehatan perorangan/ UKP) maupun level populasi (upaya kesehatan masyarakat, UKM). Upaya pencegahan primer mencakup promosi kesehatan (misalnya,
pendidikan
mikronutrien) mencegah
dan
kesehatan,
perlindungan
berbagai
pemberian spesifik
penyakit yang
makanan
(misalnya,
dapat
dicegah
tambahan imunisasi
dengan
dan untuk
imunisasi,
penggunaan helm dan kacamata pengaman oleh pekerja untuk mencegah cedera, pengabutan untuk membunuh Aedes aegypti sebagai vektor Demam Berdarah Dengue). Upaya pencegahan sekunder meliputi deteksi dini penyakit (misalnya, skrining hapusan Pap untuk darah
untuk
kanker
mendeteksi
leher
hipertensi)
rahim,
pemeriksaan
tekanan
dan pengobatan segera. Upaya
pencegahan tersier meliputi rehabilitasi, pemulihan fungsi dan anatomi, pembatasan kecacatan, pencegahan komplikasi dan rekurensi, dan pencegahan kematian dini (misalnya, pemberian aspirin pasca infark myokard akut untuk mencegah rekurensi dan kematian, fisioterapi dan rehabilitasi pasien pasca stroke untuk mengembalikan semaksimal mungkin fungsi kognitif, afektif dan psikomotor). KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT Jelas bahwa konsep kedokteran komunitas merupakan perluasan dari konsep kedokteran klinis, karena
fokusnya
tetap
pada
pelayanan
kesehatan
primer, tetapi masalah (concern) yang diperhatikan tidak hanya kesehatan pasien an sich, tetapi juga kesehatan keluarga dan anggota komunitas lainnya. Di
sisi lain, kedokteran komunitas perlu dibedakan dengan ilmu
kesehatan masyarakat. dilakukan
dokter
Upaya
yang
kesehatan
masyarakat
(UKM)
yang
berorientasi kedokteran komunitas adalah UKM
yang dilakukan sesuai dengan peran dan kapasitasnya sebagai seorang dokter, bukan sebagai ahli
kesehatan masyaarakat (public health specialist)
(Wikipedia, 2010d). Sebagai contoh, telah
banyak bukti kuat dari studi epidemiologi,
biomedis, dan klinis, yang menunjukkan bahwa merokok aktif maupun pasif merupakan kausa berbagai penyakit kronis utama, seperti hipertensi, penjakit jantung koroner, diabetes melitus, dan stroke. Tetapi kedokteran komunitas tidak menuntut seorang dokter untuk memiliki kompetensi membuat rancangan undang- undang maupun melakukan advokasi terbentuknya undang-undang, peraturan, atau kebijakan yang melarang merokok di tempat-tempat umum. Intervensi tersebut dapat dirancang dan diimplementasikan oleh ahli kesehatan masyarakat. KEDOK TERAN KELUA RGA Cabang kedokteran komunitas yang memberikan perhatian khusus kepada kesehatan Kedokteran
keluarga sebagai keluarga
sebuah
(family
unit
medicine)
adalah kedokteran keluarga. adalah disiplin ilmu yang
menekankan pentingnya pemberian pelayanan kesehatan yang personal, primer, komprehensif, hubungannnya
dan
berkelanjutan
(continuing)
kepada
individu
dalam
dengan keluarga, komunitas, dan lingkungannya. Disiplin
kedokteran keluarga juga dikenal dengan nama lain, misalnya “praktik umum” (gerenal practice) atau “kedokteran pelayanan primer” (primary care medicine). Tetapi terma kedokteran keluarga lebih disukai untuk menekankan keluarga sebagai unit sosial yang memberikan dukungan kepada individu. Keluarga merupakan
sebab dan
akibat kesehatan dan
penyakit pada
individu.
Masalah kesehatan pasien sering kali disebabkan oleh masalah yang terdapat pada keluarga. Sebaliknya, masalah kesehatan pasien dapat menyebabkan masalah kesehatan keluarga (National University of Singapore, 2004; Wikipedia, 2010e).
Terdapat beberapa nilai-nilai utama yang dianut dalam kedokteran keluarga (National University of Singapore,
2004,
Wikipedia, 2010e): 1.
Pelayanan berpusat pada pasien (patient-centered care) dan perhatian khsus kepada hubungan dokter-asien
2.
Pendekatan holistik
kepada pasien dan masalahnya – masalah
penyakit pasien tidak hanya disebabkan oleh dimensi fisik tetapi juga sosial dan psikologi (model bio-pskio-sosial penyakit)
dari pasien, keluarga, dan komunitasnya. Memberikan perhtaian kepada aspek sosial dan psikologi pasien sering kali efektif dalam memecahkan masalah fisik pasien. Pendekatan holistik pada pasien sangat penting pada zaman sekarang
ketika
teknologi
tinggi
kedokteran
telah
menyebabkan
dehumanisasi pasien dan fragmentasi pelayanan kesehatan. 3.
Kedokteran pencegahan – memberikan dampak kepada status kesehatan yang lebih panjang daripada kedokteran kuratif
4.
Semua usia – dokter keluarga melayani orang dari segala usia, sehingga dokter keluarga disebut sebagai “specialist in breadth”, berbeda dengan spesialis di rumah sakit yang “specialist in depth”.
5.
Dokter keluarga bersedia memberikan pelayanan tidak hanya di ruang konsultasi klinik tetapi juga di rumah dan setting pelayanan lainnya.
KEDO KTERA N OKUPA SI Cabang kedokteran komunitas yang memberikan perhatian khusus kepada komunitas
pekerja
adalah
kedokteran
okupasi.
Kedokteran
okupasi
(occupational medicine) merupakan sebuah disiplin ilmu yang mempelajari pengaruh pekerjaan terhadap kesehatan pekerja dan pengaruh kesehatan pekerja terhadap pekerjaan. Kedokteran okupasi melakukan intervensi kesehatan yang ditujukan kepada para pekerja dan lingkungan kerjanya, yang bersifat pencegahan primer (health promotion, specific protection), sekunder (early detection
and
prompt treatment),
dan
tersier
(disability
limitation,
rehabilitation, prevention of premature death). Kedokteran okupasi melakukan penilaian tentang berbagai risiko dan bahaya (hazard) di tempat kerja bagi kesehatan pekerja, dan menerapkan upaya pencegahan penyakit dan cedera, serta
meningkatkan
kesehatan
populasi pekerja. Dokter okupasi melakukan upaya menurunkan risiko, mencegah terjadinya penyakit dan cedera akibat kerja, dengan menerapkan ventilasi setempat, penggunaan peralatan protektif perorangan, perubahan cara bekerja, dan vaksinasi. Dokter okupasi melakukan surveilans kesehatan melalui skrining/ pemeriksaan kesehatan secara berkala (Agius dan Seaton, 2005). Dokter melakukan
okupasi upaya
juga
melakukan
pencegahan
tersier,
yakni
pelayanan medis perorangan pasca penyakit untuk
membatasi kecacatan, disfungsi sisa, dan kematian, melakukan rehabilitasi, dan mencegah rekurensi penyakit, untuk memulihkan dan meningkatkan derajat kesehatan masing-masing pekerja. Tetapi dokter okupasi juga memberikan pelayanan medis langsung kepada pekerja yang sakit. Dokter okupasi menaksir besarnya masalah dan memberikan pelayanan kuratif untuk mengatasi masalah penyakit yang dialami pekerja. Dokter okupasi melakukan penatalaksanaan medis terhadap gangguan-gangguan penyakit penting yang berhubungan dengan pekerjaan, mencakup pernapasan, kulit, luka bakar, kontak dengan agen fisik atau kimia, keracunan, dan sebagainya. Dokter okupasi menganalisis absensi pekerja, dan menghubungkannya dengan faktor- faktor penyebab (Agius dan Seaton, 2005). Semua
kegiatan
kedokteran
okupasi
tersebut
ditujukan
untuk
melindungi, memelihara, dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja. Derajat kesehatan yang optimal memberikan kontribusi bagi kinerja perusahaan, seperti produktivitas, laba (profitability), dan kelangsungan hidup (survival) (Segal, 1999). Peningkatan derajat kesehatan pekerja akan meningkatkan produktivitas laba, dan kelangsungan hidup perusahaan. R E F
E R E N C E : Agius R , Seaton A (2005). Practical occupational medicine. UK: Hodder Headline/ Arnold Publishers National University of Singapore (2004). Family medicine posting. Family medicine primer 2004. Singapore: Department of Community, Occupation and Family Medicine. National University of S i n g a p o r e .
S e g a l L ( 1 9 9 9 ) . I s s u e s i n t h e e c o
n o m i c e v a l u a t i o n o f h e a l t h p r o m o t
i o n i n t h e w o r k p l a c e . R e s e a r c h Report 3. Centre for Health Program Evaluation, Health Economics Unit, Monash University. The
Free
Dictionary
(2010).
Community
medicine.
medical-
dictionary.thefreedictionary.com/ community+medicine. Diakses 20 Agustus 2010. Wikipedia (2010a). Biomedicine. en.wikipedia.org/wiki/Biomedicine. Diakses 24 Agustus 2010. (2010b). Health sciences. en.wikipedia.org/wiki/Health_science Diakses 24 Agustus 2010. (2010c). Medicine. en.wikipedia.org/wiki/Medicine Diakses 24 Agustus 2010. (2010d). Medicine. en.wikipedia.org/wiki/Public Health Diakses 24 Agustus 2010. (2010e). Family medicine en.wikipedia.org › Health science › Medicine. Diakses 24 Agustus 2010.
R E F E R E N S I Aragón T, Enanoria W, Reingold A (2007). Conducting an outbreak investigation in 7 steps (or less). Center for Infectious Disease Preparedness, UC Berkeley School of Public Health. http://www.idready.org. Diakses Juli 2007.
Bensimon CM, Upshur REG (2007). Evidence and effectiveness in decisionmaking for quarantine. Am J Public Health;97:S44-48. Bres P (1986). Public health action in emergencies caused by epidemics: a practical guide. Geneva: World Health Organization. Calain P (2006). Exploring the international arena of global public health surveillance. Health Policy and Planning 2007;22:2–12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2002). Glossary of epdemiologic terms. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA. www.cdc.gov/excite/ glossary. htm (1996). Comprehensive plan for epidemiologic surveillance. Atlanta, GA: Centers for Diseases Control. (1992). Principles of epidemiology: an introduction to applied epidemiology and biostatistics. 2nd ed. Atlanta (GA):U.S. Dept. of Health and Human Services. (1990). Guidelines for investigating clusters of health events. MMWR, 39(RR-11): 1-15. DepKes (2004). Keputusan Menteri Kesehatan No. 1479/MenKes/SK/X/2003, tentang pedoman penyelenggaraan sistem surveilans epidemiologi penyakit menular dan penyakit tidak menular terpadu. Jakarta: DepKes RI. DeSalle R (2007). The natural history of infectious disease. American Museum of Natural History. www.amnh.org/exhibitions/epidemic/. Diakses Juni 2007. Duffy ME, Jacobsen BS (2001). Univariate descriptive statistics. In: Barbara Hazard Munro (ed.): Statistical methods for health care research. Philadelphia, PA: Lippincott. Folland S, Goodman AC, Stano S (2001). The economics of health and health care. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, Inc. Gerstman, BB (1998). Epidemiology kept simple: An introduction to classic and modern epidemiology. New York: Wiley-Liss, Inc.
Giesecke
J
(2002).
Modern
infectious
disease
epidemiology. London: Arnold. Gordis, L (2000). Epidemiology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co. GreenbergRS, Daniels SR, Flanders WD, Eley JW, Boring JR (2005). Medical epidemiology. New York: Lange Medical Books/ McGraw-Hill. JHU (=Johns Hopkins University) (2006). Disaster epidemiology. Baltimore, MD: The Johns Hopkins and IFRC Public Health Guide for Emergencies. Hornby AS (2003). Oxford advanced Learner’s Dictionary of current English. New York: Oxford University Press. Langmuir AD (1976). William Farr: Founder of modern concepts of surveillance. Int J Epidemiol, 5:
13-18 Last, JM (2001). A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press, Inc. Mandl KD, Overhage M, Wagner MM, Lober WB, Sebastiani P, Mostahari F, Pavlin JA, Gesteland PH, Treadwell T, Koski E, Hutwagner L, Buckeridge DL , Aller RD, Grannis S (2004). Implementing syndromic surveillance: A practical guide informed by the early experience. J Am Med Inform Assoc., 11:141–150. McNabb SJN, Chungong S, Ryan M, Wuhib T, Nsubuga P, Alemu W, KarandeKulis V, Rodier G (2002). Conceptual framework of public health surveillance and action and its application
in
health sector reform. BMC Public Health, 2:2
http://www.biomedcentral. Com Monto AS (2005). The threat of an avian influenza pandemic. The New England Journal of Medicine, 352 (4): 323-325 Morton RF, Hebel JR, McCarter RJ (1990). A study guide to epidemiology and biostatistics. Rockville, MD: Aspen Publishers. Murti B (2006). Desain dan ukuran sampel untuk penelitian kuantitatif dan kualitatif di bidang kesehatan. Yogyakarta: UGM Press. Pavlin JA (2003). Investigation of disease outbreaks detected by “syndromic” surveillance systems. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, 80 (Suppl 1): i107- i114(1). Rothman KJ (1990). A sobering start for the cluster buster’s conference. Am J Epidemiol, 132 (Suppl. No. 1): S6-S13. Sloan PD, MacFarqubar JK, Sickbert-Bennett E, Mitchell CM, Akers R, Weber DJ, Howard K (2006). Syndromic surveillance for emerging infections in office practice using billing data. Ann Fam Med 2006;4:351-358.
Tapla-Conyer R, Kuri-Morales P, Gonzalez-Urban L, Sarti E (2001). Evolution and reform of Mexican National Epidemiological Surveillance System. Am J Public Health, 91 (11): 1758-1760. Thacker SB, Choi K, Brachman PS (1983). The surveillance of infectious diseases. JAMA, 249: 1181-85 Tollman SM, Zwi AB (2000). Health system reform and the role of field sites based upon demographic and health surveillance. Bull World Health Organization, 78(1): 125-134 Tomes N (2000). The making of a germ panic, then and now. Am J Public Health;90:191–198. WHO (2001). An integrated approach to communicable disease surveillance. Weekly epidemiological record, 75: 1-8. http://www.who.int/wer (2002). Surveillance: slides. http://www.who.int (2007). with
influenza
WHO
case
definitions
for
human
infections
A(H5N1)
virus.www.who.int/csr/disease/avian_influenza/. Diakses
Juli
2007.
Wikipedia
(2007).
AIDS.
http://en.wikipedia.org/wiki/AIDS Wuhib T, Chorba TL, Davidiants V, MacKenzie WR, McNabb SJN (2002). Assessment of the infectious diseases surveillance system of the Republic of Armenia: an example of surveillance in The Republics of the former Soviet Union. BMC Public Health, 2:3 http://www.biomedcentral.com.
