ISOINMUNIZACIÓN RH
SISTEMAS DE AG AGLUTINÓGENOS LUTINÓGENOS EN GR En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre. s angre. Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan determina n el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a : A, B, AB y O. es otra proteína que se encuentra en la El superficie superf icie de los hematíes de la mayoría de la población (85%). Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan lugar l ugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc
En personas de diferentes tipos de sangre ( estas moléculas actúan como presentes en el plasma Los humano reaccionan contra estos antígenos, provocando la aglutinación de los hematíes y su posterior destrucción. Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones sanguíneas y los trasplantes
Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto.
El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre
Producción de anticuerpos en respuesta a la estimulación de un antígeno derivado de un miembro de la misma especie La incompatibilidad más frecuente es por ABO, pero la de mayor trascendencia es por el factor Rh, ya que la enfermedad hemolítica ABO es solo leve o moderada. Existen otros grupos sanguíneos que pueden asociarse a enfermedad hemolítica. grupos menores Lewis, Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, etc
ETIOLOGIA
INCOMPATIBILIDAD CDE (RH)
La presencia del antigeno D, significa Rh(+).
La madre D-negativa, cursa con anticuerpos anti-D.
La incompatibilidad Rh, es causada por transfusión de sangre Rh(+), ó el embarazo de un feto Rh(+).
En el sistema Rh se contemplan 5 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos:
El es el más inmunógeno y determina a las personas Codificados por 2 genes localizados en brazo corto crom1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e) Algunos individuos Rh(+) presentan una : defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial) Aparecen a partir de la 6ª sem. de gestación
ISOINMUNIZACION RH
Paso de eritrocitos fetales a la madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre con la consiguiente producción de anticuerpos en la madre.
Se presenta cuando la Rh (+) conciben un
y el padre
: Un niño que tiene el factor Rh, es decir, es Rh+, puede inmunizar a su madre Rh- durante la 1° gestación. La madre desarrolla anticuerpos específicos anti-Rh que permanecen es su circulación en estado latente
: Anticuerpos atraviesan la placenta y reaccionan contra los hematíes del feto y producen el aborto o una enfermedad hemolítica en el RN que cursa con ictericia.
VOLUMEN DE TRANSFUSIÓN FETO MATERNA Se requiere mínimo 0.01 ml de sangre fetal para producir respuesta inmune en la madre. En gestación: 0.07- 0.15 ml En parto: 0.19 ml Si es > 0.2 ml se sensibiliza el 14% En < 1% se transfunde ≥ 5 ml Si > 60 ml: 50% bb fallece o deterioro neurológ. severo Riesgo de isoinmunización:
1ml 15% 33% 10ml 65% 50-250ml
SITUACIONES
FISIOPATOLOGÍA Gestante con presencia de anticuerpos IgG, contra los glóbulos rojos fetales => hemólisis en el feto, (IgG atraviesa barrera placentaria y se unen a Antígenos eritrocitarios del sistema ABO, CDE y otros). El feto en respuesta libera eritroblastos (globulos rojos inmaduros). Se condiciona anemia fetal, insuficiencia cardiaca congestiva, ascitis, anasarca, llevando a muerte intrauterina.
Distintos grados de enfermedad hemolítica
Muerte fetal y aborto en el 2º trimestre Destrucción de los glóbulos rojos Hb
Hidropesía
Bilirrubina Ictericia
Anemia Destrucción masiva de hematíes fetales (anemia grave)
- insuf. cardiaca fetal -inflam corporal total -colapso circulatorio
Después del parto convulsiones -daño cerebral -sordera -muerte (10%)
Ictericia severa (hepatomegalia)
Kernícterus
Producción materna de ac anti D Ingreso de ac en la circulación fetal Hemólisis extravascular Hiperbilirrubinemia
Anemia fetal Hematopoyesis extramedular
Anoxia
Hepatomegalia Compresion del tej hepático Hipertensión portal ascitis
I. cardiaca
Esplenomegalia Trombopenia
Metabolismo hepático Hipoalbuminemia
Anasarca Edema placentario
Deficit fc coagulacion
La bilirrubina no conjugada liberada por la destrucción de hematíes destruidos pasa a través de la placenta a circulación materna donde es metabolizada. Al nacer, la incapacidad relativa de conjugar bilirrubina del recién nacido determina la hiperbilirrubinemia, que se manifiesta por ictericia temprana (24 h). La hiperbilirrubinemia mayor de 20mg/100 ml, puede producir Kernicterus
La isoinmunización puede producir: Aborto. Muerte fetal temprana o tardía Recién nacidos con las diferentes formas clínicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congénita y síndrome ictérico.
Evolución natural: 20% de estos RN llega al kernicterus con bilirrubina ente 20 y 30 mg%, 80% de los casos de kernicterus fallece, el resto presenta idiocia, espasticidad con movimientos atetósicos y sordera.
De acuerdo a la extensión se clasifica en: Enf leve o no anemia: no tx Enf moderada: existe hepatomegalia y anemia moderada, Rn con ictericia severa y riesgo de Kernicterus. Enfermedad severa: hidrops fetalis, requiere transfusión intrautero, anemia severa
FACTORES CONDICIONANTES DE INMUNIZACIÓN Antecedente de transfusión incompatible. Cigocidad del cónyuge Número de embarazos Reacción individual (variabilidad de respuesta inmune de la madre al Ag) Comportamiento placentario (pasaje transplacentario insuf. de Ag. o de Ac) Compatibilidad ABO fetomaterna Proporciones diferentes de presencia de antígenos eritrocíticos Antigenicidad variable
COMPATIBILIDAD ABO FETOMATERNA La incompatibilidad ABO en una paciente Rh negativo confiere una protección parcial contra la isoinmunización primaria anti-Rh, pero no así contra la respuesta inmunitaria secundaria. En la primera, los glóbulos rojos inmunizados por incompatiblidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hígado, órgano no inmunológicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh. En una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh.
FACTORES QUE REDUCEN POSIBILIDAD DE INMUNIZACIÓN
Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada.
Presencia concomitante de incompatibilidad ABO.
La tercera parte de la población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.
EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en vascos y caucásicos. Los glóbulos rojos fetales, llegan a circulación materna, pero no en cantidad suficiente para iniciar respuesta inmunológica. En el parto, el pasaje aumenta y puede sensibilizar a la madre (8-15%), afectando los embarazos posteriores. Pacientes sin inmunoprofilaxis: ABO compatibles (16%), ABO incompatibles (1 - 3 %) Con la introducción de la inmunoprofilaxis en 1970, la incidencia ha disminuido 6 -16/10000rn.
FRECUENCIA RH (-)
Poblacion vasca
30 – 35%
Caucasiacas
15 – 16%
Finlandia
Americanos
8%
Afrincanos
4%
Asiáticos
1%
10-12%
La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. El riesgo de sensibilización en un embarazo a término es 1 – 2% En ausencia de administración de gammaglobulina: 14 a 17% de las madres Rh(-) se sensibiliza luego de su primer parto a término; 30% luego del segundo parto, y 50% con posterioridad al tercer parto.
La incidencia de inmunización en madres Rh negativa tratadas en el postparto con gammaglobulina Rh hiperinmune al tener un niño Rh (+), es de aproximadamente el 2%.
Cuando se administran, además, 300 ug de gammaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunización disminuye al 0,2%.
DIAGNÓSTICO
Métodos de aglutinación inmunológica detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs antiRh(D) en emb Rh(-)) detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales
Anamnesis materna La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos. Embarazos previos de bebé Rh (+) Antecedentes de previas sensibilizaciones Evaluación fetal Identificar de forma anticipada la presencia de una EH antenatal severa que requiera de tratamiento in útero
GS y Rh: descartar la presencia de D débil (Du) Si es D débil: Embarazada considerada Rh(-)
Si No: Test de Coombs indirecto Positivo: Identificar el Ac e investigar si se asocia a EH Panel de Células Negativo: Repetir pruebas entre 24-34 semanas (minimo dos veces)
Panel de células: permite diferenciar Ac IgG e IgM IgM: no atraviesan b. placentaria: No EHP IgG: atraviesan b. placentaria: Riesgo EHP: Títulos ≥1/16: posible afectación fetal
EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA Tamaño cardiaco Hidropericardio Ascitis Hepatoesplenomegalia Dilatación de la vena umbilical Edema subcutáneo Cambios placentarios: Aumento de grosor y textura más homogénea Polihidramnios
Madre RH negativa + Padre RH positivo Madre sensibilizada previamente
Madre no sensibilizada
Controlar títulos de Ac: •
< semana 24 : mensualm.
•
> semana 24 : cada 15d
Títulos < al valor crítico (1/32) Se aguarda
Anticuerpos carecen de valor!!
Títulos >= al valor crítico (1/32)
Semana 24 de gestación
Semana 18 de gestación
al término Evaluar anemia!!
TEST DE LILEY En el líquido amniótico obtenido por amniocentesis se mide la densidad óptica (DO) mediante espectrofotometría, que se traslada a un gráfico donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, gráfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley). Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo
DOPPLER - VmACM En 1990 se publicó el primer estudio que demostró que el MCA PSV era mejor predictor que el índice de pulsatilidad MCA para anemia fetal; más tarde en 1993, se reportó que la MCA PSV tenía una sensibilidad del 100% para detectar fetos con anemia severa por isoinmunización, pero los falsos positivos superaban el 50%. En 1995, estos resultados fueron confirmados por Mari y cols., en uno de los primeros estudios prospectivos, desarrollando los nomogramas respectivos de la MCA PSV en fetos normales para anemia leve, moderada y severa según la edad gestacional.
DOPPLER - VmACM ANTICUERPOS IRREGULARES
<1:32
EXPECTANTE
V max ACM DOPPLER
>1:32
<1.5 DE
>1.5DE
REPETIR SEMANAL
HB NORMAL
CORDOCENTESIS
HB BAJA
TIU
Múltiplos de la mediana (MoM) de la velocidad máxima de la arteria cerebral media (VmACM) en relación con la edad gestacional, según Mari y cols. Las líneas punteadas limitan el área entre anemia fetal leve (1.29-1.5 MoM) y moderada o severa (> 1.5 MoM). La línea continua muestra la mediana (1 MoM)
Pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media a las diferentes edades gestacionales
La medición debe hacerse cerca del origen de la arteria cerebral media (aproximadamente a 2 mm)
MANEJO
En fetos con riesgo de anemia fetal, realizar MCA PSV; si es menor de 1.5 MoM, repetir cada sem durante 3 sem. Si la MCA PSV es mayor de 1.5 MoM realizar cordocentesis con posibilidades de transfusión intrauterina. Si la MCA PSV permanece menor a 1.5 MoM, ubicar en la gráfica de la pendiente. Si los valores están a la derecha de la línea de puntos (no anémicos o sanos), el examen, se repetirá en 2 a 4 sem según el riesgo inicial de la paciente.
Bajo riesgo: (T de Coombs 1:16 - 1:32) Repetir en 4 sem. Alto riesgo: (T Coombs > 1:32). Repetir MCA-PSV en 2 sem.
Si el MCA-PSV se ubica entre la línea punteada y la central, se repetirá 1 a 2 sem
Bajo riesgo: (T de Coombs 1:16 - 1:32): Repetir en 2 sem. Alto riesgo: (T Coombs > 1:32): Repetir en 1 sem.
Si se ubica a la izquierda de la línea central y la MCA PSV es menor 1.50 MoM, se repetirá cada semana. Si es mayor de 35 semanas, y la MCA PSV es mayor 1.50 MoM, terminar la gestación previa confirmación y/o inducción de madurez pulmonar fetal. Otra opción si la MCA PSV es mayor 1.50 MoM, evaluar cada 3 a 4 días la tendencia y si es al incremento, terminar la gestación previa confirmación e inducción de la madurez pulmonar.
CORDOCENTESIS La incorporación de la cordocentesis o punción percutánea del cordón umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituyó un quiebre revolucionario, porque permitió el acceso directo a la circulación fetal. Es un procedimiento de alta complejidad y asociado a mayores riesgos, sin embargo es claro que su uso permite la tipificación de grupo y Rh fetal, el conocimiento del hematocrito fetal, así como iniciar tratamiento.
El procedimiento aumenta la sensibilización materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusión intravascular directa.
Las indicaciones generales para practicar cordocentesis son: - Clasificación grupo y Rh fetal. - Si la MCA PSV es mayor de 1.5 MoM en pretérminos (antes era espectrofotometría LA en zona B alta o C de Liley). - Feto hidrópico. - Manejo enfermedad hemolítica por Ac diferentes al Rh
TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA
Indicada, en general, en fet fetos os muy afectad afectados, os, en que la prematuridad atentaría contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse ese procedimient procedimiento, o, morirían in útero antes de las 34 semanas.
Indicada específicamente en MCA PSV mayor de 1.5 MoM ant antes es de las las 34 semana semanas s (antes (antes LA en zona B alta antes de las 30 semanas, y en zona C antes de las 34 semanas), o cuando lo indican los valores de hematocrito obtenidos mediante cordocentesis
CORDOCENTESIS Hb < 10
Hb > 10
Hto < 30%
TIU
INTRAPERITONEAL
Hto >30%
INTRAVASCULAR
NORMALIZAR Hb Y Hto CADA CADA 2- 4 SEM SEM
REPETIR CADA
CADA 2 SEM
2 SEMANAS NACIMIENTO PROGRAMADO
TIU INTRAPERITONEAL
Cálculo de sangre a transfundir en la transfusión fetal fe tal intraperit intraperitonea oneall = (número (número semanas semanas de gestación gesta ción - 20) multip multiplica licado do por 10. 10.
Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF.
Si hay ascitis se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24.
Poco éxito en ascitis fetal severas
TIU INTRAVENOSA
Esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación.
Consiste en la colocación de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su través la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales.
Complicaciones: infección - RPM - parto prematuro - hemorragia fetal - taponamiento, trombosis o laceración del cordón umbilical - espasmo arteria umbilical - DPP - hemorragia feto-materna.
COMPLICACIONES TIU
Precoces: punción arteria fetal o corazón fetal desencadenamiento de trabajo de parto - RPM - DPP - infección ovular - muerte fetal.
Tardías: reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del donante susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer año de vida en los sobrevivientes.
PLASMAFERESIS POR DOBLE FILTRACIÓN
Durante el embarazo.
Desde las 13 semanas hasta el parto, semanal o quincenal.
Asociado a altas dosis de gammaglobulina.
Anticuerpos anti-D pueden mantenerse elevados.
PROFILAXIS Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas: A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+). Dosis:150-300 microgramos. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+) y/o coombs directo de sangre de cordón."Profilaxis postnatal”. 250 y 300 microgramos En caso de aborto (esp o ind) o emb ectópico. Dosis: 300 microgramos.
En todas las exploraciones con riesgo de Hemorragia fetomaterna biopsia corial, amnio, funiculocentesis, etc. Es mayor con la EG Dosis: 150 o 300.
Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh por cada 15 ml de sangre fetal.
INMUNOGLOBULINA ANTI-D
La gammaglobulina endovenosa produce inmunomodulación a través de diversos mecanismos de acción.
Los más importantes son: bloqueo de receptores Fc de la placenta y macrófagos fetales, impidiendo la activación y expansión clonal de linfocitos capaces de reconocer el antigeno Rh, el aumento de células T supresoras y la disminución de la activación de los componentes del complemento.
Se degrada a nivel hepático y del sistema reticuloendotelial. Como efectos adversos se han descrito entre los más importantes, la aparición de rubicundez, erupción cutánea, eritema en el sitio de infusión, taquicardia, náuseas, febrícula, hipertensión y cefalea. Administrar con suma cautela junto a histaminicos y corticoides. El efecto protector de la inmunoglobulina anti-D dura sólo unos meses, de forma que el tratamiento debe repetirse en cada embarazo
Al parecer, la efectividad de la administración IM vs EV es equivalente.
Ver disponibilidad, dosis y preferencias de la paciente.
ANALISIS ADN FETAL LIBRE
Detección del gen RhD fetal en plasma materno.
Introducción de test prenatal no invasivo usando PCR (exones 4, 7 o 10) en gestantes Rh(-) durante la primera consulta.
Inmunoprofilaxis más racional y segura.
Genotipado RhD para mujeres gestantes con fenotipo serológico D-débil.
Manejo conservador como D-
Guía para la profilaxis con RhIG – costo beneficio.
