KELAINAN KULIT PADA PENDERITA DABETES MELITUS Diabetes mellitus merupakan suatu kondisi yang sering disertai dengan manifestasi pada kulit. Manifestasi yang muncul pada kulit pun dapat bermacam-macam bentuknya. Adanya efek metabolik didalam mikrosirkulasi dan berubahnya susunan kolagen dikulit mengakibatkan banyak kelainan yang mungkin terjadi pada kulit penderita DM. Diperkirakan bahwa 30% dari pasien dengan diabetes mellitus akan mengalami masalah kulit pada tahap tertentu sepanjang perjalanan penyakit mereka. • Kadar gula kulit o Kadar gula kulit (glukosa kulit) merupakan 55% dari kadar gula darah atau glukosa darah pada orang biasa. Pada penderita diabetes, rasio kadar glukosa kulit meningkat sampai 6971% dari glukosa darah yang sudah meninggi. Pada penderita yang sudah diobatipun rasionya melebihi 55%. o
•
•
Glukosa kulit berkonsentrasi tinggi di daerah intertriginosa (lipatan seperti ketiak,lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki) dan interdigitalis. Hal tersebut mempermudah timbulnya dermatitis, infeksi bakterial (terutama furunkel) dan infeksi jamur (terutama kandidiosis). kandidosis sering di temukan sebagai kolpitis. Keadaan ini dinamakan diabetes kulit (skin desease)
Pruritus o
Pruritus pada diabetes mellitus merupakan keluhan yang sering terdengar, tetapi tidak selalu ada. Sensasi tersebut tidak hanya disebabkan oleh hiperglikemi, tetapi juga iritabilitas ujungujung saraf dan kelainan-kelainan metabolik dikulit.
o
Pruritus terutama berlokalisasi pada daerah anogenital (pruritus ani/vulvae/skroti) dan daerah-daerah intertriginosa (terutama submama pada wanita dengan adipositas). Kadar glikogen pada sel-sel epitel kulit dan vagina meningkat, hingga menimbulkan “diabetes kulit”. Keadaan tersebut merupaka faktor predisposisi timbulnya dermatiis, kandidosis, dan furunkolosis.
Acanthosis Nigricans o
Acanthosis Nigricans merupakan salah satu lesi Kulit Non-Spesifik Pada Diabetes Mellitus selain pruritus, sehingga keadaan ini bisa di jumpai pada keluhan penyakit yang lainnya. Acanthosis Nigricans adalah merupakan kehitaman yang ada pada kulit atau hiperpigmentasi kulit pada daerah lipatan tubuh. Biasanya terjadi pada ketiak, belakang leher, lipatan tangan dan pusar.
o
Acanthosis Nigricans ditandai oleh adanya penebalan kulit seperti beludru yang berwarna kehitaman pada daerah ketiak, lipat paha dan leher bagian belakang. Karakteristik dari acanthosis nigricans yaitu plak hiperpigmentasi, hyperkeratosis dan terjadi simetris. Warna gelap adalah karena penebalan keratin yang mengandung epitel superfisial.
o
Meskipun lesi umumnya asimtomatik, mereka bisa menyakitkan, berbau busuk, atau maserasi. Karena kelainan ini merupakan lesi yang nonpesifik dari diabetes, maka Acanthosis Nigricans dapat pula ditemukan pada efek samping obat tertentu (misalnya, asam nikotinat, kortikosteroid), dan di berbagai masalah endocrinopathies (misalnya, acromegaly, sindrom Cushing, leprechaunism) dan juga sebagai tanda paraneoplasm (terutama pada kanker lambung).
o
Tinggi kadar plasma insulin diperkirakan untuk berkontribusi pada pengembangan acanthosis nigricans. Hal ini terjadi karena jumlah insulin yang tidak berikatan dengan reseptornya meningkat sehingga insulin banyak berikatan dengan reseptor yang mirip dengan reseptor insulin sehingga terjadi resistensi insulin, yang kemudian tumbuh jaringan baru yang menyebabkan penebalan kulit dan perubahan warna (hiperpigmentasi).
o
Pengobatan yang paling efektif adalah perubahan gaya hidup. Penurunan berat badan dan olahraga dapat mengurangi resistensi insulin. Acanthosis nigricans adalah reversibel dengan penurunan berat badan jika dilihat sebagai komplikasi dari obesitas. Jika lesi tidak menunjukkan gejala, mereka tidak memerlukan pengobatan. Salep yang mengandung asam salisilat atau retinoat dapat digunakan untuk mengurangi lesi lebih tebal di daerah maserasi ataupun dapat dilakukan tindakan laser.
akantosis nigrans tampak plak hiperpigmentasi dan hyperkeratosis
nigricans acanthosis pada lipatan leher •
Acanthosis Nigricans pada lipatan ketiak
plak hiperpigmentasi dari nigricans acanthosis, biasanya diperkirakan berhubungan dengan tingginya tingkat sirkulasi insulin.
Dermopati Diabetikum o Dermopathy diabetes adalah suatu kondisi kulit yang ditandai gambaran klinis lesi coklat terang atau kemerahan, oval atau bulat, patch bersisik sedikit menjorok paling sering muncul pada tulang kering. Dermopati Diabetikum ini tidak spesifik untuk diabetes, dimana sekitar 20% dari orang nondiabetes menunjukkan lesi serupa. Pria lebih sering terkena dari pada wanita, dan usia rata-rata adalah 50 tahun. o
Lesinya juga dapat terjadi pada lengan, dibagian samping depan dan bawah kaki. Kelainannya dimulai dengan papul-papul kecil dan plak yang kecil berwarna merah memudar. Kemudian lesi dapat berkembang menjadi banyak (multiple), bilateral, berbatas tegas, bulat atau oval, skar dangkal yang hiperpigmentasi dan atau macula hiperpigmentasi atropik yang bersisik halus pada daerah pretibial.
o
Penyebab pasti dermopathy diabetes tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan diabetes neuropatik (saraf) dan komplikasi vascular (pembuluh darah) , studi telah menunjukkan kondisi yang terjadi lebih sering pada pasien diabetes dengan retinopati (kerusakan retina mata), neuropati (saraf / kerusakan sensorik) dan nefropati (kerusakan ginjal), selain itu gambaran bercak-bercak tibial pada dermopathy diabetes juga
diperkirakan muncul karena respon trauma panas, dingin atau trauma tumpul pada pasien diabetes. o
Tidak ada pengobatan khusus untuk penyakit kulit. Kondisi ini cenderung sembuh dengan sendirinya menjadi bekas luka depresi.
Dermopati Diabetikum dengan gambaran klinis lesi Bulat atau oval,Warna coklat kemerahan, Awalnya bersisik tapi kemudian mendatar dan menjadi menjorok
Dermopati Diabetikum Umumnya terjadi pada kedua tulang kering, selain itu juga dapat ditemukan pada Lengan, Anterior paha, Lateral kaki
Penyebab pasti dermopathy diabetes tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan diabetes neuropatik (saraf) dan komplikasi vascular (pembuluh darah) ataupun akibat trauma Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum ( NLD) o Necrobiosis lipoidica adalah gangguan degenerasi kolagen dengan respon granulomatosa, penebalan dinding pembuluh darah, dan penumpukan lemak. Ini juga merupakan kelainan non spesifik, sebab dapa ditemukan pada penyaki lain. Kejadiannya adalah 0,3% pada penderita diabetes, dan sangat jarang di non-penderita diabetes.
Dermopathy diabetes cenderung terjadi pada pasien yang lebih tua atau mereka yang telah menderita diabetes selama setidaknya 10-20 tahun •
o
NLD mirip dengan dermopathy diabetes. Perbedaannya adalah bahwa tempat yang sedikit, namun lebih besar dan lebih dalam. Gambaran klinisnya berupa bercak-bercak numuler yang nyeri atau plak eritem dengan warna kuning pada bagian central yang menandakan akumulasi dari lipid. Lesi secara perlahan dapat membesar. Dengan bentukkan plak yang irreguler, tepi lesi terkadang sedikit meninggi dan kulit disekitar lesi berwarna merah kebiruan, dengan pembuluh darah yang menonjol (telangiectasia)
o
Biasanya NLD paling sering berlokasi pada kedua tungkai, pretibial, bagian medial maleolus dan 15 % terdapat di tangan, pergelangan tangan, badan, wajah dan kulit kepala dimana NLD dapat menyebabkan atropi dan allopesia.
o
Patogenesis dari NLD belum diketahui secara pasti. Ada pendapat yang menghubungkan mikroangiopati diabetikum yang berkaitan dengan neuropati dengan terjadinya NLD. Biopsi kulit dapat dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan reaksi inflamasi granulomatous sekitar kolagen yang hancur. Hal ini dikenal sebagai necrobiosis atau collagenolyis.
o
Terapi pada NLD ditujukan untuk menghambat perkembangan proses penyakit. Terapi yang digunakan yaitu dengan steroid topical krim potensi tinggi atau steroid intralesional injeksi pada daerah yang aktif. Krim steroid telah diketahui menyebabkan penipisan kulit, jadi jika digunakan, yang terbaik adalah dengan membungkus daerah dengan kain.
o
Dalam beberapa kasus resisten, aspirin, chloroquine (Aralen), dan siklosporin ( Sandimmune, Neoral) telah digunakan dengan beberapa keberhasilan.
o
Bagian bawah kaki harus dilindungi dari trauma. Pasien harus disarankan untuk menghindari hal yang berpotensi menimbulkan trauma seperti olahraga tertentu dan mereka harus mengenakan stoking selutut atau bantalan tulang kering untuk perlindungan.
Necrobiosis lipoidica dengan klinis berupa lesi bulat, oval atau tidak teratur. Pusat patch menjadi mengkilap, pucat, menipis, dengan pembuluh darah yang menonjol (telangiectasia)
Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum, penyebabnya belum diketahui diduga berhubungan dengan mikroangiopati diabetikum •
Granuloma Annulare
Necrobiosis lipoidica diperlukan pemeriksaan biopsi, dengan gambaran histopatologik menunjukkan reaksi inflamasi granulomatous sekitar kolagen hancur. Hal ini dikenal sebagai necrobiosis atau collagenolyis.
Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum. Terapi yang digunakan yaitu dengan steroid topical krim potensi tinggi atau steroid intralesional injeksi
o
Bentuk lesinya berupa plaque anular yang berwarna merah seperti daging, atau papul-papul berwarna merah kecoklatan dengan susunan bilateral dapat terjadi pada tubuh bagian atas, leher, lengan, dan kadang pada kaki.
o
Etiologi dari penyakit ini belum diketahui secara pasti. Kelainan ini umumnya terkena pada kulit anak-anak, remaja atau dewasa muda (usia kurang dari 30 tahun). Keadaan ini juga ditemukan pada penyaki lain selain diabetes melitus.
o
Kelainan ini juga tidak spesifik untuk diabetes. Kondisi ini biasanya terlihat pada orang sehat. Kadang-kadang, hal itu mungkin terkait dengan diabetes atau penyakit tiroid.
o
Diagnosa dilakukan dengan biopsi untuk menentukan penyebab ruam. Biopsi menunjukkan degenerasi necrobiotic karakteristik kolagen dermal dikelilingi oleh reaksi inflamasi. Selain dengan biopsi, juga dilakukan pemeriksaan dengan KOH 10% untuk membedakan antara annulare granuloma dan infeksi jamur.
o
Karena annulare granuloma biasanya tidak menimbulkan gejala, pengobatan mungkin tidak dibutuhkan kecuali untuk alasan kosmetik. Terapi yang disarankan adalah kortikosteroid intralesi dan topical (5 mg/mL acetonide triamcinolone) dan niacinemide 500 mg 3 kali dalam sehari, penggunaanya dimonitor karena dapat meningkatkan kadar gula darah. Obat lain yang digunakan pada kasus yang lebih berat adalah dapsone dan Psoralen-Ultraviolet A (PUVA) tiga kali dalam seminggu.
Granuloma annulare, dengan klinis lesinya berupa plaque anular yang berwarna merah seperti daging, atau papul-papul berwarna merah kecoklatan dengan susunan bilateral
Granuloma Annulare, penyebabnya tidak diketahui dan dijumpai pada kulit anak-anak, remaja atau dewasa muda.
Granuloma annulare, dapat dicegah dengan melindungi daerah-daerah dari matahari dengan membatasi paparan. Dan didiagnosa dengan uji KOH dan biopsi • Bula Diabetikum
Granuloma annulare on the elbow. Terapi dengan kortikosteroid intralesi dan topical dan niacinemide
o
Diabetes bula, juga dikenal sebagai bullosis diabeticorum dengan adanya bentuk lepuh blister yang besar, longgar, tanpa rasa nyeri dan non-inflammatoris, sering terjadi pada ekstremitas bawah tapi terkadang juga bisa ditemui pada tangan dan jari.
o
Penyebab terbentuknya bula diabetikum belum diketahui secara pasti. Bula biasanya muncul secara secara tiba-tiba dan kelainan ini bukan akibat dari trauma maupun infeksi. Diabetes bula tampaknya lebih sering terjadi pada pria daripada wanita dan terjadi antara usia 17-84 tahun.
o
Sering terjadi pada pasien yang memiliki diabetes yang berlangsung lama, diabetes type 1 atau dengan komplikasi diabetes ganda dengan neuropati perifer. Diagnosis diferensial meliputi epidermolisis bulosa acquisita, porfiria cutanea tarda, bulosa pemfigoid, bulosa impetigo, lecet koma, dan eritema multiforme.
o
Terdapat 2 tipe bula diabetikum yaitu intraepidermal dan subepidermal. Bula intraepidermal terdiri dari cairan jernih, steril, nonhemorragik, dan umumnya sembuh sendiri dalam waktu 2 sampai 5 minggu tanpa skar atropi. Tipe bula subepidermal memiliki ciri yang sama dengan bula intraepidermal hanya saja kadang-kadang tipe subepidermal berupa bula hemorragik dan penyembuhannya menimbulkan skar atropi.
o
Diabetes bula biasanya spontan sembuh dalam 2-6 minggu. Pengobatan terdiri dari aspirating lecet dan menerapkan petroleum jelly atau salep antibiotik topikal untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah infeksi sekunder
Bullosis diabeticorum dengan klinis bentuk lepuh blister yang besar, longgar, tanpa rasa nyeri dan non-inflammatoris
Bula Diabetikum yang tanpak mengelupas. Bula atau melepuh ini terjadi secara spontan pada kaki dan tangan pasien diabetes. Biasanya pada diabetes kronis.
Diabetic bullae, terdiri atas bentuk bula intraepidermal dan bula subepidermal
Bullosis Diabeticorum, biasanya dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan
KUTANEOUS INFEKSI PADA DIABETES MELLITUS • Neuropati sensorik, penyakit vaskular aterosklerotik, dan hiperglikemia semua mempengaruhi pasien diabetes untuk terjadinya infeksi pada jaringan kulit dan soft tissue. • Pasien dengan diabetes yang berlangsung lama atau kronis cenderung memiliki mikrovaskuler dan penyakit makrovaskular dengan perfusi jaringan yang dihasilkan miskin dan peningkatan risiko infeksi. Selain itu, kemampuan kulit untuk bertindak sebagai penghalang terhadap infeksi tidak terjadi akibat adanya neuropati diabetes sehingga memungkinkan penderita tidak sadar telah terjadi cedera atau luka. Adanya Hiperglikemia dan asidemia juga memperburuk gangguan dalam kekebalan humoral dan leukosit polimorfonuklear Beberapa infeksi kutaneus yang terjadi pada penderita diabetes melitus : • Infeksi Kandida o Diabetes mellitus dan infeksi kandidiasis adalah dua hal yang saling berhubungan, dimana Diabetes mellitus dapat menyebabkan terjadinya infeksi kandidiasis dan sebaliknya infeksi kandidiasis juga dapat memperparah keadaan Diabetes mellitus. Oleh karena itu, penanggulangannya harus berkesinambungan.
•
•
o
Perlèche adalah tanda klasik diabetes pada anak-anak, dan infeksi kandida lokal dari alat kelamin perempuan (kandidiasis vulva-vaginalis), pada pria berupa Candida balanitis, balanoposthitis, dan intertrigo dapat menyajikan petunjuk tanda-tanda memiliki hubungan yang kuat dengan diabetes
o
Infeksi kandidiasis vulva-vaginalis merupakan masalah yang sering menimpa wanita yang mengidap diabetes. Hal ini merupakan penyebab tersering timbulnya pruritus vulva selama glukosuria. Klinisnya dapat berupa eritem pada vulva, yang dapat disertai fissure dengan atau tanpa satelit pustul. Vaginitis biasanya ditunjukkan dengan adanya discharge berwarna putih. Pengobatan tradisional melibatkan menormalkan gula darah, mengobati baik vagina dan vulva dengan obat topikal. Karena pasien ini sering memiliki reservoir Candida dalam usus besar, nistatin oral juga dapat diberikan. Pilihan lain untuk kandidiasis vagina oral satu dosis 150 mg flukonazol.
o
Kandidiasis oral sering ditemukan pada penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Secara klinis kandidiasi oral memberikan gambaran berwarna putih, ada bagian eritematous, daerah dengan fissure terutama pada sudut mulut atau patch berwarna putih pada buccal dan palatum.pengobatan mungkin tergantung pada normalisasi gula darah dan penggunaan obat anti candida atau anti jamur.
o
Selain itu infeksi juga dapat terjadi pada kaki dan tangan, misalnya Candida paronychia yang umumnya terjadi pada diabetes merupakan Candida paronychia kronik dan biasanya melibatkan tangan tetapi mungkin terjadi pada kaki. Sering dimulai pada lipatan kuku lateral tanpak eritema, bengkak, dan pemisahan lipat dari batas lateral kuku. Infeksi lebih lanjut dapat mengakibatkan keterlibatan lipatan kuku proksimal dan pemisahan kutikula dari kuku.
Dermatofitosis o
Diabetes mellitus dikenal sebagai faktor predisposisi terjadinya infeksi dermatofita meskipun hal ini tidak umum yang melibatkan kuku dan area intertriginosa.
o
Infeksi dangkal yang umum disebabkan oleh Trichophyton rubrum, T mentagrophytes , dan Epidermophyton floccosum . Pada pasien diabetes, onikomikosis atau tinea pedis perlu untuk dipantau dan dirawat, karena dapat menjadi pelabuhan masuk kuman untuk infeksi. Hal ini terutama berlaku untuk pasien dengan komplikasi neurovaskular dan intertrigo.
Gangren Pada Diabetes o
Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi. Gangren adalah kerusakan dan kematian jaringan pada
tubuh yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian tubuh yang terkena terputus karena berbagai faktor. Ganggren diabetikum biasanya terlihat dijari kaki, atau tangan, kadangkadang ditempat yang terkena (daerah sacral dan trokhanter) o
o
o
Ada tiga jenis gangren: gangrene kering, basah atau gas. Gangren kering adalah salah satu yang paling sering mempengaruhi orang-orang dengan diabetes. gangren kering terjadi karena kendala atau memperlambatnya aliran darah ke organ atau bagian dari tubuh yang terpengaruh. Adapun gejalanya berupa rasa sakit, dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang. Nadi kaki sukar diraba, kulit pucat atau kebiru-biruan, kemudian dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh (sepsis). Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki.
o
Faktor predisposisi terbentuknya gangren diabetikum ini adalah trauma ringan, infeksi lokal, atau tindakan lokal (misalnya ekstraksi kuku). Gangren terutama terlihat pada penderita yang berusia setengah tua atau lebih.
o
Gangren sering menyebar begitu cepat sehingga tidak dapat dihentikan dengan antibiotik saja. Jaringan yang telah rusak oleh gangren tidak dapat diselamatkan, oleh karena itu sebelum jaringan tersebut rusak atau mengalami kematian pengobatan masih dapat dilakukan (dengan antibiotik), namun jika jaringan yang mengalami ganggren atau kematian, maka tindakan debridemen dan amputasi merupakan langkah penatalaksanaan yang di tempuh.
Gangren Pada Diabetes, merupakan ganggren kering
Gangren Diabetes, disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi
Gangrene Diabetes, merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil •
Gangrene Diabetes, pengobaannya dapat dengan menggunakan antibiotik, dan jika terdapat jaringan nekrotik , maka dilakukan nekrotomi dan debridemen.
Infeksi bakteri o Infeksi pyoderma seperti impetigo, folikulitis, carbuncles, furunkulosis, ecthyma, dan erisipelas bisa lebih parah dan meluas pada pasien diabetes. Terapi terdiri dari kontrol diabetes yang memadai dan, jika perlu, terapi antibiotik sistemik yang memadai, infeksi lebih membutuhkan antibiotik intravena. o
Beberapa infeksi bisa serius dan memerlukan perhatian segera medis misalnya. carbuncles, yang merupakan infeksi bakteri mendalam folikel rambut (abses) dan selulitis yang merupakan infeksi kulit yang mendalam. Selulitis sering muncul sebagai, merah panas dan lembut pembengkakan kaki.
o
Erythrasma, disebabkan oleh Corynebacterium minutissimum , terjadi dengan frekuensi yang meningkat pada pasien diabetes obesitas. Daerah intertriginosa adalah tempat yang terkena dampak utama. Erythrasma klinisnya sebagai lesi eritoskuama, patch hiperpigmentasi dengan perbatasan aktif. Dengan lampu Wood, fluoresensi karakteristik karang terlihat. Pengobatan terdiri dari eritromisin topikal atau sistemik, atau keduanya. Pencegahan berkeringat, gesekan maserasi, dan dapat membatasi kemungkinan terkena infeksi ini
o
Infeksi pseudomonas, juga dapat nampak pada pasien diabetes, terutama pada pasien yang tua. Biasanya infeksi yang terjadilah adalah Otitis eksternal maligna yang merupakan infeksi saluran telinga eksternal oleh Pseudomonas, dengan gambaran klinis berupa nyeri pada saluran telinga eksternal dan discharge purulen
