konsensus skizofrenia

Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia 2011


Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia 2011

Sambutan Ketua Seksi Skizofrenia

Sambutan Ketua Seksi Skizofrenia Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia Sejawat yang saya hormati, Perkembangan layanan kesehatan jiwa semakin hari semakin menantang. Harapan penderita dan keluarga menjadi hal yang patut kita perhatikan. Dengan melihat perkembangan dan penyebaran tenaga kesehatan jiwa di wilayah Indonesia yang begitu luas, kiranya perlu diperhatikan standar layanan yang lebih merata dan memiliki kualitas yang sama. Untuk mengatasi tantangan tersebut, maka Seksi Skizofrenia PDSKJI sebagai bagian dari organisasi profesi kesehatan Jiwa, merasa perlu untuk menyusun konsensus yang merupakan kesepakatan para pakar dalam manajemen gangguan skizofrenia yang akan menjadi pedoman umum penatalaksanaan gangguan skizofrenia secara komprehensif. Konsensus ini dibuat melalui tahapan penelusuran kepustakaan, jajak pendapat para praktisi di lapangan dan diskusi yang panjang dari para pakar di bidang Skizofrenia. Kami sadari dengan perkembangan ilmu yang demikian cepat, masih dimungkinkan ada revisi dalam berjalannya waktu. Harapan kami mudah-mudahan hasil konsensus ini dapat menjadi panduan yang dirujuk saat membuat standar layanan di tempat tugas sejawat masing-masing. Salam,

A.A.A.A. Kusumawardhani Ketua Seksi Skizofrenia PDSKJI


i

ii


Sambutan Ketua Umum

Sambutan Ketua Umum Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia Assalamualaikum warrahmatullahi wabarakatuh. Puji Syukur kehadirat Allah SWT, karena atas perkenanan-Nya-lah maka Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia ini dapat mencapai purnanya. Selamat saya ucapkan kepada Tim Penyusun dan seluruh anggota Seksi Skizofrenia PDSKJI yang telah berupaya sungguh untuk menghasilkan sebuah kesepakatan bersama tentang tatalaksana ini. Sebuah organisasi profesi diharapkan mampu memberikan media yang terbaik untuk para anggotanya untuk meningkatkan kapasitas dan memberikan layanan terbaik. Oleh karenanya organisasi perlu untuk menyediakan sarana pengembangan diri dengan sistem penunjang yang baik dan berkembang secara terus menerus. Salah satu media untuk pengembangan tersebut adalah melalui konsensus penatalaksanaan semacam ini, karena konsensus dapat berperan sebagai panduan dalam melakukan tatalaksana baik dimulai dari penegakkan diagnosis sampai perencanaan tatalaksana dengan terapi biologi maupun intervensi psikososial. Pada akhirnya, konsensus ini diharapkan mampu meningkatkan kualitas hidup orang dengan skizofrenia dalam proses pemulihannya. Konsensus ini diharapkan akan terus mengalami pembaharuan dan semakin mampu menjawab kebutuhan secara luas. Artinya, konsensus ini akan secara inklusif menjadi panduan bagi berbagai tingkat layanan, bermacam-macam profesi tenaga kesehatan baik psikiater maupun non psikiater, dan pemangku kepentingan lainnya seperti para akademisi, pengambil kebijakan di tingkat pusat, propinsi, maupun kabupaten/kota serta konsumen. Semoga konsensus ini juga dapat menjadi dasar dan motivasi pengembangan konsensuskonsensus lainnya di bidang psikiatri. Selamat berkembang dan terus bermanfaat bagi semua. Wassalammualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Tun K. Bastaman Ketua Umum PP PDSKJI Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

iii

iv


Pengantar

Pengantar Gangguan skizofrenia merupakan masalah kesehatan yang kompleks dan membutuhan perhatian khusus. Oleh sebab itu kami merasa perlu untuk menyusun kesepakatan ilmiah dalam penatalaksanaan gangguan skizofrenia yang merujuk pada sumber keilmuan mutakhir dan sesuai untuk diterapkan di Indonesia . Melalui proses diskusi ilmiah dan kerjasama yang efektif maka dalam waktu relatif singkat kami telah berhasil menyelesaikan buku konsensus penatalaksanaan skizofrenia yang kami harapkan dapat menjadi bahan acuan bagi profesional kesehatan jiwa dalam memberikan tatalaksana pada orang dengan skizofrenia. Selanjutnya kami merencanakan untuk melakukan penyempurnaan secara berkala sesuai dengan perkembangan ilmu dan terapan praktis di lapangan. Oleh sebab itu komentar dan masukan terhadap isi buku sangat kami harapkan. Kami ucapkan terima kasih kepada PT AstraZeneca Indonesia yang telah mendukung seluruh rangkaian kegiatan sehingga terwujudnya buku Konsensus ini. Selamat menggunakan buku panduan ini, semoga bermanfaat.

Jakarta, 1 Juli 2011.

Suryo Dharmono Ketua Tim Penyusunan


v

vi


Daftar Isi

DAFTAR ISI Sambutan Ketua Seksi Skizofrenia PDSKJI ........................................................... Sambutan Ketua PP PDSKJI ................................................................................ Pengantar .......................................................................................................... Daftar Isi ........................................................................................................... Bab I. Pendahuluan ............................................................................................ Bab II. Diagnosis dan Penilaian ........................................................................... Bab III. Terapi Biologik ....................................................................................... Bab IV. Intervensi Psikososial .............................................................................. Daftar Rujukan .................................................................................................. Lampiran A. Glosari ............................................................................................ Lampiran B. Instrumen-instrumen Pengukuran .....................................................


i iii iv v 1 7 13 61 69 73 79

vii

viii


Pendahuluan

BAB I

PENDAHULUAN Latar Belakang Kelompok gangguan psikotik menempati angka 1% dari populasi penduduk di Indonesia dan di dunia, bahkan untuk beberapa provinsi di Indonesia data Riskesdas tahun 2007 menunjukkan angka yang jauh lebih besar. (Badan Litbangkes Depkes RI, 2008) Di Jakarta misalnya, untuk populasi penduduk usia >15 tahun, 2,03% di antaranya menunjukkan gejala positif untuk gangguan psikotik, sehingga kita akan lebih memahami bahwa angka yang sesungguhnya untuk gangguan psikotik sebenarnya lebih tinggi. Dari kelompok gangguan tersebut, gangguan Skizofrenia merupakan kelompok gangguan terbanyak yang ditemukan di masyarakat. Deteksi dini dan penegakan diagnosis skizofrenia terutama dengan gejala positif sebenarnya mudah untuk dilakukan. Namun sayang cakupan kasus masih rendah belum mencapai 30% dari total kasus yang seharusnya ada. Kasus yang ditemukan pun bila ditinjau dari kualitas manajemennya sangat bervariasi dan belum tentu benar-benar menjawab kebutuhan orang dengan gangguan skizofrenia. Gangguan skizofrenia merupakan penyakit kronis, kambuhan, dan menyebabkan penurunan fungsi yang semakin lama semakin berat terutama bila tidak mendapatkan manajemen yang adekuat. Dengan kata lain, gangguan skizofrenia jelas mengakibatkan disabilitas yang sering kali ireversibel dan menimbulkan beban yang berat baik bagi individu tersebut maupun untuk keluarganya. Perkembangan ilmu dan teknologi yang semakin pesat membawa dampak positif bagi perkembangan strategi terapi yang ada dengan dimungkinkannya pilihan yang semakin bervariasi dan semakin baik dari waktu ke waktu. Pilihan ini tentunya harus diupayakan untuk semakin rasional dengan tetap menempatkan kepentingan pasien di posisi yang utama. Untuk itu klinisi perlu untuk tetap mengikuti perkembangan terkini riset ilmiah dan menggabungkan pengetahuan ilmiah ini dengan pengalaman klinis dan situasi tiap individu pasien dan preferensinya. Hal ini yang disebut dengan praktik berbasis bukti (ilmiah). (Sackett D et al., 2000) Suatu konsensus manajemen penyakit atau pedoman praktik klinis (clinical practice guideline) membahas rencana perawatan, menyediakan pedoman untuk praktik yang direkomendasikan dan menggambarkan luaran yang mungkin terjadi. Pedoman ini menyediakan tuntunan akan praktik terbaik, suatu kerangka kerja yang di dalamnya keputusan klinik dibuat, dan digunakan sebagai tolok ukur untuk evaluasi praktik klinik. (Turner T et al., 2008) Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

1

Pendahuluan

Berangkat dari situasi inilah, maka Seksi Skizofrenia PDSKJI sebagai bagian dari organisasi profesi psikiater, merasa penting untuk menyusun konsensus penatalaksanaan gangguan skizofrenia sebagai acuan untuk manajemen yang lebih berkualitas.

Pedoman Manajemen Pedoman manajemen klinis adalah “kumpulan pernyataan yang secara sistematis dikembangkan untuk membantu klinisi dan pasien dalam membuat keputusan tentang pengobatan apa yang tepat untuk kondisi tertentu” (Departemen Kesehatan UK, 1998). Pedoman klinis tidak dimaksudkan untuk menggantikan pengetahuan profesional dan pertimbangan klinis. Penggunaan pedoman dibatasi oleh berbagai faktor: ketersediaan bukti riset yang berkualitas, penggunaan metode dalam penyusunan pedoman tersebut, kemampuan hasil penelitian untuk digeneralisir, dan keunikan tiap individu pasien. Pedoman klinis dapat membantu dalam hal: menyediakan rekomendasi yang berbasis bukti serta terkini dalam hal menejemen kondisi dan gangguan oleh tenaga kesehatan; digunakan sebagai dasar untuk menetapkan standar untuk penilaian praktik profesional kesehatan; sebagai dasar pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan; membantu pengguna jasa pelayanaan kesehatan dan pelaku rawat dalam membuat keputusan berdasarkan informasi tentang pengobatan dan perawatan; memperbaiki komunikasi antara profesional kesehatan, pengguna jasa layanan dan pelaku rawat; serta membantu dalam menentukan prioritas penelitian ke depan.

Tujuan 1. Menyusun konsensus manajemen terapi yang komprehensif dan mampu laksana pada gangguan skizofrenia di Indonesia 2. Menerbitkan konsensus sebagai panduan terapi bagi anggota profesi khususnya dan para pemangku kepentingan lainnya

Aktivitas Kegiatan-kegiatan yang telah diselenggarakan untuk mempersiapkan konsensus tersebut terbagi dalam 5 fase kegiatan: a. Fase penilaian kebutuhan (need assessment): Pada fase ini, Tim Inti Penyusunan menyebarkan kuesioner penilaian kebutuhan kepada para psikiater yang bekerja di berbagai institusi (layanan, institusi pendidikan, pemerintahan). Penilaian kebutuhan meliputi jenis gangguan yang paling sering dihadapi, jumlah kasus, pola manajemen yang selama ini dijalankan, hal-hal yang membantu maupun menghambat proses manajemen, kebutuhan untuk mengatasi

2


Pendahuluan

b. c.

d.

e.

hambatan dan tantangan, rekomendasi untuk perbaikan pola manajemen. Data diolah dan dianalisis sebagai masukan bagi konsensus. Fase penelusuran literatur Pada fase ini Tim Inti melakukan studi terhadap berbagai literatur dari dalam maupun luar negeri termasuk kebijakan seperti INA-DRG. Fase penulisan draft konsensus Tim Penilaian Kebutuhan bertemu dengan tim literatur untuk melakukan konsolidasi dan memulai penulisan draft konsensus. Hasil penulisan draft tersebut didistribusikan ke Tim Pengkaji (reviewer) untuk mendapatkan masukan yang lebih baik dan komprehensif sebagai draft final. Fase pre-launching dan launching Draft final disosialisasikan pada perwakilan PDSKJI cabang untuk dapat dipergunakan secara luas melalui pertemuan pre-launching sebelum pada akhirnya di fase launching, Tim Inti akan mempresentasikan hasil konsensus yang telah disusun pada PIDT 2011 di Bandung sekaligus pembagian buku konsensus bagi peserta yang mengikuti simposium. Fase monitoring dan evaluasi Fase ini akan berlangsung selama 1 tahun pasca launching untuk mendapatkan input dari berbagai pemangku kepentingan yang dapat dipergunakan untuk penyempurnaan selanjutnya.


3

Pendahuluan

Organisasi Tim Penyusunan Ketua Pengarah : Ketua : Sekretaris : Bendahara :

dr. A.A.A. Agung Kusumawardhani, Sp.KJ(K); Ketua Seksi Skizofrenia PDSKJI Dr. Suryo Dharmono, Sp.KJ(K) Dr. Hervita Diatri, Sp.KJ Ervina

Tim Penilaian Kebutuhan Koordinator : Dr. Albert Maramis, Sp.KJ(K) Tim Literatur Koordinator

: Dr. Kristiana Siste, Sp.KJ

Tim Pengkaji Koordinator : Anggota :

DR. Dr. Nurmiati Amir, Sp.KJ(K) 1. Dr. Mustafa M. Amin, Sp.KJ 2. Dr. I. D. G. Basudewa, Sp.KJ 3. Dr. Handoko Daeng, Sp.KJ(K) 4. Dr. Margarita Maramis, Sp.KJ 5. Dr. Siti Khalimah, Sp.KJ 6. Dr. Robert Reverger, Sp.KJ(K) 7. Dr. Rihadini, Sp.KJ 8. Dr. Lely Setiawati, Sp.KJ 9. DR. dr. Suparno, Sp.KJ 10. Dr. Alifiati Fitrikasari Sutomo, Sp.KJ 11. Prof. Dr. AJ Tanra, Ph.D, Sp.KJ(K) 12. Prof. DR. Dr. Tuti Wahmurti, Sp.KJ(K)

Sasaran Petugas kesehatan, baik psikiater maupun non-psikiater.

4


Pendahuluan

URAIAN UMUM PENATALAKSANAAN SKIZOFRENIA

Diagnosis dan Penilian

Menyusun Perencanaan Tatalaksana

Tatalaksana di Fase Akut Farmakologi dan Intervensi Psikososial Modifikasi dan Penyesuaian terhadap timbulnya respon yang inadekuat

Manajemen Psikiatrik dan Penilaian yang Berkelanjutan

Tatalaksana di Fase Stabilisasi Farmakologi, Intervensi Psikososial, dan Psikoterapi Tatalaksana di Fase Stabil Farmakologi, Intervensi Psikososial, dan Komunikasi Sumber: Treating Schizophrenia: A Quick Reference Guide for Psychiatrist, American Psychiatric Association, 2004.

Gambar 1. Skema umum penatalaksanaan kasus skizofrenia.


5

Pendahuluan

CATATAN :

6


Diagnosis dan Penilaian

BAB II

DIAGNOSIS DAN PENILAIAN Diagnosis Skizofrenia Kriteria Diagnosis PPDGJ III Status Klinis Risiko keberbahayaan terhadap diri dan atau orang lain Akses terhadap kemungkinan bunuh diri atau pembunuhan adanya halusinasi yang bersifat menyuruh Gangguan jiwa lainnya Gangguan Penyalahgunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif Lainnya Komorbiditas dengan Gangguan Medik Saat ini dan Riwayat Penyakit Dahulu Kondisi, tatalaksana, dan medikasi fungsi jantung Konsultasi dengan dokter, jika dibutuhkan Riwayat Psikiatrik Sebelumnya Episode terakhir Keberbahayaan terhadap diri atau orang lain Respons tatalaksana sebelumnya Riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif Riwayat Psikososial Riwayat Keluarga Gambar 2. Bagan prosedur umum diagnosis kasus skizofrenia. Sumber: Treating Schizophrenia: A Quick Reference Guide for Psychiatrist, American Psychiatric Association, 2004


7


ALUR DIAGNOSIS GANGGUAN SKIZOFRENIA Gangguan dalam penilaian realita mengakibatkan gangguan fungsi dan penderitaan Adanya kondisi medis umum yang secara fisiologis dapat mempengaruhi susunan saraf pusat: • Penyakit herediter/kongenital • Penyakit infeksi • Penyakit akibat trauma • Penyakit akibat gangguan vaskuler • Penyakit degenerative dan autoimun • Penyakit akibat gangguan metabolik-endokrin • Penyakit akibat keganasan Adanya riwayat penyalahgunaan alkohol dan zat psikoaktif: • Alkohol • Amfetamin • Kanabis/mariyuana • Halusinogen • Inhalan • • •

Berlangsung paling sedikit 1 (satu) bulan Disertai dengan tilikan yang buruk Tidak ditemukan gejala-gejala yang sesuai dengan skizoafektif, gangguan mood mayor, autisme Gangguan Skizofrenia Paranoid

Gangguan Mental Organik: Delirium Demensia Gangguan Psikotik Organik

Gangguan Mental Akibat Penyalahgunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif

Gangguan Skizofrenia

Predominan gejala waham dan halusinasi

Gangguan Skizofrenia Hebefrenik

Predominan gejala afek tumpul, tidak serasi, proses pikir asosiasi longgar hingga inkoherensi, waham tak sistematis, disertai perilaku disorganisasi (seperti menyeringai dan mannesrisme)

Gangguan Skizofrenia Katatonik

Predominan gejala stupor katatonik atau mutisme, negativistic katatonik, rigiditas katatonik, postur katatonik (Flexibilitas cerea), kegembiraan katatonik

Gangguan Skizofrenia Tak Terinci

Mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikotik aktif yang menonjol sehingga tidak dapat digolongkan secara spesifik

Gangguan Skizofrenia Residual

Gangguan Depresi Pasca Skizofrenia

Gangguan Skizofrenia Simpleks Gangguan Skizofreniform YTT

Dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih memperlihatkan gejala-gejala residual (penarikan diri secara sosial, afek datar, atau tak serasi, perilaku eksksentrik, asosiasi melonggar, atau pikiran tak logis) Menderita skizofrenia selama 12 bulan terakhir, beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada, gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu, memenuhi sedikitnya kriteria untuk suatu episodee depresif dan telah ada paling sedikit 2 minggu Lain-lain dari yang telah disebutkan di atas

Gambar 3. Skema langkah-langkah diagnosis skizofrenia berdasarkan PPDGJ III/ICD-10

8



Terminologi Gangguan skizofrenia adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya distorsi realita, disorganisasi, dan kemiskinan psikomotor.

Rincian Gejala Gejala psikotik ditandai oleh abnormalitas dalam bentuk dan isi pikiran, persepsi, emosi, motivasi, neurokognitif, serta aktivitas motorik. Gejala pada skizofrenia sering kali dikenal sebagai gejala positif dan gejala negatif. Gejala positif meliputi waham, halusinasi, dan gangguan pikiran formal. Gejala negatif merefleksikan tidak adanya fungsi yang pada kebanyakan orang ada. Tampil dalam bentuk kemiskinan pembicaraan, penumpulan dan pendataran afek, anhedonia, penarikan diri secara sosial, kurangnya inisiatif atau motivasi, dan berkurangnya atensi. Berikut adalah gejala-gejala yang dapat diamati pada skizofrenia:

a. Gangguan Pikiran:

a.1. Gangguan proses pikir Gejala-gejala yang menunjukkan adanya gangguan proses pikir di antaranya: 1. Asosiasi longgar 2. Inkoherensi 3. Tangensial 4. Stereotipik verbal 5. Neologisme 6. Terhambat (Blocking) 7. Mutisme 8. Asosiasi bunyi (clang association) 9. Ekolalia 10. Konkretisasi 11. Alogia a.2. Gangguan isi pikir Gejala-gejala yang termasuk dalam gangguan isi pikir pada skizofrenia adalah adanya waham. Semakin akut skizofrenia, semakin sering ditemui waham disorganisasi atau waham tidak sistematis seperti waham kejar, waham kebesaran, waham dikendalikan, waham nihilistik, waham cemburu, erotomania, waham somatic, waham rujukan, waham penyiaran pikiran, waham penyisipan pikiran. Pada kelompok dengan predominan gejala negatif akan tampak gejala-gejala seperti alogia, miskin ide,


9


b. Gangguan persepsi

Gangguan persepsi ditandai dengan gejala: 1. Halusinasi 2. Ilusi dan depersonalisasi

c. Gangguan Emosi

Ada tiga afek dasar yang sering: 1. Afek tumpul atau datar 2. Afek tak serasi 3. Afek labil 4. Kedangkalan respons emosi sampai anhedonia

d. Gangguan penampilan dan perilaku umum

Tidak ada penampilan atau perilaku yang khas untuk skizofrenia. Beberapa bahkan dapat tampil dan berperilaku sama dengan kebanyakan orang. Gejala-gejala yang mungkin ditemui dalam kelompok gangguan perilaku di antaranya: 1. Penelantaran penampilan 2. Menarik diri secara sosial 3. Gerakan tubuh yang aneh dan wajah yang menyeringai 4. Perilaku ritual 5. Sangat ketolol-tololan 6. Agresif 7. Perilaku seksual yang tidak pantas 8. Gejala katatonik (stupor atau gaduh gelisah) 9. Fleksibilitas serea 10. Katalepsi 11. Stereotipi dan mannerism 12. Negativisme 13. Automatisme komando 14. Echolalia 15. Ekhopraxia

e. Gangguan motivasi

10

Aktivitas yang disadari sering kali menurun atau hilang pada orang dengan skizofrenia. Gejala-gejala gangguan motivasi di antaranya: 1. kehilangan kehendak 2. disorganisasi 3. tidak berkegiatan



f. Gangguan neurokognitif

Defisit neurokognitif atau intelektual merupakan gambaran inti dari gangguan Skizofrenia. Gejala-gejala yang menyertai: 1. defisit dalam atensi dan performa 2. menurunnya kemampuan untuk menyelesaikan masalah 3. gangguan dalam memori 9termasuk spasial dan verbal), serta 4. fungsi eksekutif

Diagnosis Banding Diagnosis-diagnosis yang juga memiliki gejala psikosis aktif di antaranya: (dapat dilihat pada alur diagnosis) a. Gangguan kondisi medis umum misalnya epilepsi lobus temporalis, tumor lobus temporalis atau frontalis, stadium awal sklerosis multipel dan sindrom lupus eritematosus b. Penyalahgunaan alkohol dan zat psikoaktif c. Gangguan skizoafektif d. Gangguan afektif berat e. Gangguan waham f. Gangguan perkembangan pervasif g. Gangguan kepribadian skizotipal h. Gangguan kepribadian skizoid i. Gangguan kepribadian paranoid

Kriteria Diagnosis Skizofrenia menurut PPDGJ III (ICD-10 Chapter V) Persyaratan normal untuk diagnosis skizofrenia adalah: dari gejala-gejala di bawah ini harus ada paling sedikit satu gejala yang sangat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih apabila gejala-gejala itu kurang jelas) dari salah satu kelompok (a) sampai 9d) atau paling sedikit dua dari kelompok (e) sampai (h), yang harus selalu ada secara jelas pada sebagian besar waktu selama satu bulan atau lebih a. Thought echo, thought insertion, atau thought withdrawal, dan thought broadcasting b. Waham dikendalikan (delusion of control), waham dipengaruhi (delusion of influence) atau waham pasivitas (delusion of passivity) yang jelas merujuk pada gerakan tubuh atau gerakan extremitas, atau pikiran, perbuatan atau perasaan (sensasi) khusus; delusional perception c. Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien atau mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

11


d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budayanya dianggap tidak wajar serta sama sekali mustahil, seperti misalnya mengenai identitas keagamaan atau politik, atau kekuatan dan kemampuan “makhluk super” (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain) e. Halusinasi yang menetap dalam setiap modalitas, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang/melayang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, atau pun oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus f. Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan (interpolasi) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), sikap tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas serea (waxy flexibility), negativisms, mutisme, dan stupor h. Gejala-gejala negative seperti bersikap masa bodoh (apatis), pembicaraan yang terhenti, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunkan kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptik, bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptik; i. Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tidak bertujuan, sikap malas, sikap berdiam diri (self absorbed attitude) dan penarikan diri secara sosial. Apabila didapati kondisi yang memenuhi kriteria gejala di atas tetapi baru dialami kurang dari satu bulan, maka harus dibuat diagnosis Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut (F23.2). Apabila gejala-gejala berlanjut lebih dari satu bulan dapat dilakukan klasifikasi ulang. Instrumen-instrumen yang dapat dipergunakan untuk melakukan penilaian pada gangguan skizofrenia a. b. c. d. e. f. g.

12

Menggunakan alat diagnosis – PPDGJ III/ICD-10 MINI-ICD-10 Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) Personal and Social Performance Scale (PSP) Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS) Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Clinical Global impression (CGI)


Terapi Biologik

BAB III

TERAPI BIOLOGIK Terapi biologik skizofrenia mengalami kemajuan pesat terutama setelah ditemukan obat antipsikotika generasi kedua (APG-II). Obat APG-II mempunyai kelebihan dan keterbasan. Orang dengan skizofrenia (ODS) lebih nyaman dengan APG-II karena kurangnya efek samping ekstrapiramidal, misalnya distonia, parkinsonisme, dan akatisia. Manfaatnya lebih terasa pada penggunaan jangka panjang karena jarangnya terjadi tardive diskinesia. Luaran (outcome) jangka panjangnya lebih baik sehingga ia dapat memfasilitasi keberhasilan terapi psikososial dan rehabilitasi. Di samping kelebihannya, APG-II mempunyai keterbatasan yaitu risiko efek samping penambahan berat badan, diabetes dan gangguan kardiovaskuler. Terapi somatik pada skizofrenia meliputi tiga fase yaitu fase akut, stabilisasi dan stabil atau rumatan. Fase akut ditandai dengan gejala psikotik yang membutuhkan penatalaksanaan segera. Gejalanya dapat terlihat pada episode pertama atau ketika terjadinya kekambuhan skizofrenia. Fokus terapi pada fase akut yaitu untuk menghilangkan gejala psikotik. Fase akut biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Setelah fase akut terkontrol, ODS memasuki fase stabilisasi. Risiko kekambuhan sangat tinggi pada fase ini terutama bila obat dihentikan atau ODS terpapar dengan stresor. Selama fase stabilisasi, fokus terapi adalah konsolidasi pencapaian terapetik. Dosis obat pada fase stabilisasi sama dengan pada fase akut. Fase ini berlangsung paling sedikit enam bulan setelah pulihnyai gejala akut. Fase selanjutnya adalah fase stabil atau rumatan. Penyakit pada fase ini dalam keadaan remisi. Target terapi pada fase ini adalah untuk mencegah kekambuhan dan memperbaiki derajat fungsi. (Marder SR and Kane JM, 2005)

FASE AKUT SKIZOFRENIA Agitasi merupakan gejala yang paling sering ditemui pada fase akut skizofrenia. Pada agitasi terlihat adanya ansietas yang disertai dengan kegelisahan motorik, peningkatan respon terhadap stimulus internal atau eksternal, peningkatan aktivitas verbal atau motorik yang tidak bertujuan. Agitasi juga bermanifestasi sebagai iritabilitas, tidak kooperatif, ledakan kemarahan, sikap atau ancaman secara verbal, destruktif, dan penyerangan fisik. Selain itu, sensitivitas sosialnya menurun dan impulsivitasnya meningkat. Misalnya, secara tiba-tiba ODS melempar makanan ke lantai. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

13

Terapi Biologik

Tindakan impulsivitas yang serius dapat berupa melukai orang lain atau bunuh diri. Tindakan ini dapat disebabkan oleh adanya waham atau halusinasi yang berbentuk perintah yang menyuruh ODS melakukan tindakan tersebut. Adanya riwayat tindakan kekerasan sebelumnya atau perilaku yang berbahaya selama di rumah sakit, halusinasi dan waham dapat memprediksi tindakan kekerasan. Selama periode agitasi, ODS terlihat susah tidur, gejala-gejala berfluktuasi dengan cepat. Secara subjektif, ODS sangat menderita akibat gejala-gejala yang ada. Selain itu, agitasi merupakan gejala yang sangat menakutkan karena sering meningkat menjadi perilaku atau tindakan kekerasan (violence) dan destruktif. Tindakan kekerasan yaitu agresi fisik oleh seseorang yang ditujukan kepada orang lain. Yang sering menjadi korban kekerasan adalah keluarga, petugas medik atau ODS lainnya. Oleh karena itu, intervensi cepat sangat diperlukan untuk mencegah ODS melukai dirinya, keluarga atau orang lain. (Morh P et al., 2005) Pada fase akut skizofrenia, perilaku agresif juga sering terlihat. Agresif merupakan sikap melawan secara verbal atau kekerasan fisik yang ditujukan kepada benda atau orang lain. Risiko terjadinya perilaku agresif meningkat bila ia berkomorbiditas dengan penyalahgunaan alkohol atau zat, kepribadian antisosial, tidak mempunyai pekerjaan, dan gangguan neurologi serta riwayat kekerasan sebelumnya. Ide-ide kejaran dan/atau halusinasi perintah dikaitkan dengan agresivitas. Mengidentifikasi faktor risiko terkait perilaku agresif dan menilai perilaku yang membahayakan adalah hal yang penting pada fase akut. (Moran P et al., 2003) Agitasi akut dapat dipresipitasi oleh berbagai faktor, baik psikiatrik maupun nonpsikiatrik. Misalnya, agitasi dapat disebabkan oleh kondisi medik umum atau gangguan sistem saraf pusat (SSP). Hal ini hendaklah menjadi salah satu pertimbangan dalam pemilihan terapi. Untuk menentukan adanya gangguan organik, derajat kesadaran ODS merupakan tanda utama. Oleh karena itu, sebaiknya dihindari menggunakan terapi yang menyebabkan sedasi berlebihan karena dapat mengganggu penegakan diagnosis dan dapat pula mengganggu hubungan dokter-ODS. Terapi yang tepat dengan awitan kerja yang cepat sangat diperlukan untuk mencegah atau mengurangi penderitan ODS. (Yildiz A et al., 2003)

Pemeriksaan Pada Fase Akut Pemeriksaan awal, misalnya riwayat lengkap tentang kondisi medik umum dan psikiatrik, pemeriksaan fisik dan status mental, hendaklah dilakukan pada setiap ODS. Kadangkadang pemeriksaan yang adekuat tidak mungkin dilakukan pada saat pertemuan pertama dengan ODS karena ODS dalam keadaan gaduh gelisah. Dalam keadaan darurat atau adanya risiko keselamatan ODS, berbicara dengan keluarga sangat diperlukan meskipun ODS tidak mengizinkan. Selain itu, sering ODS tidak mampu memberikan riwayat penyakit yang akurat pada pemeriksaan pertama sehingga diperlukan data dari keluarga.

14


Terapi Biologik

Beberapa faktor yang sering berkontribusi dalam terjadinya kekambuhan adalah ketidakpatuhan terhadap obat antipsikotika, penyalahgunaan zat, dan adanya stresor kehidupan. Ketidakpatuhan terhadap obat antipsikotika dapat dinilai berdasarkan laporan ODS, anggota keluarga atau pengasuh lainnya, menghitung pil, dan pengulangan pengambilan resep. Untuk beberapa obat, penilaian kadar obat dalam darah mungkin diperlukan. Perhatian terhadap interaksi obat yang dapat memengaruhi kadar obat dalam darah atau meningkatkan toksisitas sehingga menimbulkan ketidakpatuhan, harus pula dinilai. Apabila kekambuhan diduga akibat ketidakpatuhan, alasan ketidakpatuhan terhadap pengobatan tersebut harus dievaluasi dan dibuat perencanaan untuk mengatasinya. Kadang-kadang, meskipun ODS makan obat secara teratur, kekambuhan dapat pula terjadi karena perjalanan penyakit skizofrenia itu sendiri. Penyalahgunaan zat harus dievaluasi secara rutin. Pemeriksaan urin, untuk melihat adanya penyalahgunaan zat, bila ada indikasi, perlu dilakukan. Perlu disadari bahwa beberapa obat yang disalahgunakan, misalnya halusinogen tidak terditeksi di dalam urin. Bila ada dugaan ke arah tersebut, pemeriksaan darah dapat dilakukan. Putus alkohol atau beberapa zat lainnya dapat memperburuk gejala psikotik. Kemungkinan adanya putus zat dapat dievaluasi dengan mengetahui riwayat medik dan memantau tanda-tanda vital pada semua ODS yang mengalami eksaserbasi akut. Kondisi medik yang juga berkontribusi dalam terjadinya kekambuhan dievaluasi dengan menanyakan riwayat medik, pemeriksaan neurologi, fisik, radiologi dan laboratorium. Pemeriksaan berat badan dan tanda-tanda vital, misalnya denyut nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan temperatur harus pula dilakukan. Pemeriksaan laboratorium lainnya, misalnya pemeriksaan darah tepi, pengukuran elektrolit darah, glukosa, kolesterol, trigliserida, fungsi hati, ginjal dan tiroid, dapat pula dilakukan. Bila diduga ada indikasi, penentuan status HIV dan hepatitis C, harus pula dilaksanakan. Penilaian adanya komorbiditas dengan kondisi medik umum sangat perlu karena akan memengaruhi pemilihan obat untuk ODS. Pemeriksaan pencitraan otak, misalnya CT-scan dan MRI dapat pula memberikan informasi, terutama dalam menilai ODS dengan awitan baru atau dengan bentuk klinik yang atipik. Meskipun demikian, CT-scan atau MRI tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis skizofrenia. Hasil CT-scan atau MRI yang menunjukkan pelebaran ventrikel dan berkurangnya volume korteks dapat meningkatkan kepercayaan terhadap diagnosis dan memberikan informasi yang relevan tentang rencana pengobatan dan prognosis. Karena neuropatologi, pada skizofrenia, kadang-kadang bentuknya sangat ringan, penggunaan MRI lebih bisa diandalkan daripada CT-scan. Adanya potensi bunuh diri dan halusinasi berbentuk perintah, perlu diperhatikan. Pertanyaan mengenai adanya ide-ide bunuh diri, mood depresi, tindakan bunuh diri sebelumnya dapat memprediksi tindakan bunuh diri selanjutnya pada penderita dengan Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

15

Terapi Biologik

skizofrenia. Faktor risiko bunuh diri lainnya, misalnya ansietas, ketidakberdayaan, efek samping ekstrapiramidal (akatisia), gangguan penyalahgunaan zat, perlu pula diketahui. Adanya penyalahgunaan zat dapat meningkatkan risiko kekerasan. Evaluasi mengenai perilaku berbahaya atau agresif, kemungkinan ODS melukai orang lain, atau bentuk kekerasan lainnya, perlu dilakukan. Karena perilaku sebelumnya dapat memprediksi perilaku selanjutnya, anggota keluarga sering dapat membantu memberikan keterangan adanya risiko ODS melukai dirinya atau orang lain. Gangguan kepribadian antisosial atau ciri-ciri kepribadian antisosial perlu pula dievaluasi. Gangguan kepribadian ini dapat pula berkomorbiditas dengan skizofrenia. Adanya gangguan kepribadian ini dapat meningkatkan tindakan kekerasan. Selain itu, riwayat tindakan kekerasan, cacatan kriminal sebelumnya, dan isi wahamnya perlu segera diketahui pada penderita skizofrenia yang bekomorbiditas dengan gangguan kepribadian antisosial.

Episode Pertama Tanda-tanda atau gejala-gejala harus diobservasi dengan cermat dan didokumentasikan karena episode pertama sering memiliki gejala yang polimorfik. Gejala-gejala tersebut dapat menyerupai berbagai gangguan, misalnya gangguan skizofreniform, gangguan bipolar, atau gangguan skizoafektif. Sebagian besar ODS dengan episode pertama memberikan respon yang baik terhadap pengobatan. Meskipun responnya baik, ODS lebih rentan terhadap efek samping. Oleh karena itu, dosis obat yang dibutuhkan sering lebih rendah. Sekitar 70% ODS dengan episode pertama mencapai remisi gejala atau tanda-tanda psikotik dalam tiga hingga empat bulan pengobatan. Sebanyak 83% mencapai remisi stabil setelah satu tahun. Mengurangi risiko kekambuhan pada ODS yang telah mengalami remisi sangat perlu. Mempertahankan kepatuhan terhadap pengobatan merupakan salah satu usaha mencegah kekambuhan. Oleh karena itu, edukasi dan dukungan perlu diberikan kepada ODS dan anggota keluarganya. (Lehman AF et al., 2004)

Tatalaksana Psikiatrik Pada Fase Akut Tujuan terapi pada fase akut adalah mencegah ODS melukai dirinya atau orang lain, mengendalikan perilaku yang merusak, mengurangi beratnya gejala psikotik dan gejala terkait lainnya, misalnya agitasi, agresi, dan gaduh gelisah. Langkah pertama yang harus dilakukan adalah berbicara kepada ODS dan memberinya ketenangan. Langkah selanjutnya yaitu keputusan untuk memulai pemberian obat oral. Pengikatan atau penempatan ODS di ruang isolasi (seklusi) mungkin diperlukan dan hanya dilakukan bila ODS berbahaya terhadap dirinya dan orang lain serta bila usaha restriksi lainnya tidak berhasil. Pengikatan tersebut hanya boleh untuk sementara yaitu sekitar dua-empat jam dan ini digunakan untuk memulai pengobatan. Setelah mendapat obat, biasanya ODS akan lebih tenang.

16


Terapi Biologik

Pengisolasian dan pengikatan harus didokumentasikan dengan baik. Kondisi fisik dan psikologiknya harus selalu dipantau atau ODS tidak boleh dibiarkan begitu saja. Semua perubahan dan kemajuannya harus dicatat. Isolasi tidak boleh dilakukan terhadap ODS dengan penyakit fisik berat. (Morh P et al., 2005) Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya episode akut, perlu pula diketahui. Mengembalikan ODS sesegera mungkin ke derajat fungsi paling tinggi sebelumnya, mengembangkan aliansi dengan ODS dan keluarga, memformulasikan rencana terapi jangka pendek dan jangka panjang, menghubungkan ODS dengan institusi perawatan yang sesuai di komunitas, perlu pula dilakukan. Usaha membangun kerja sama, aliansi terapetik, dengan keluarga atau caregiver lainnya sering lebih berhasil ketika fase akut, baik pada episode pertama maupun episode eksaserbasi. Keadaan akut merupakan stresor yang bermakna sehingga keluarga sangat memerlukan dukungan dan biasanya pendekatan kepada keluarga lebih mudah dilakukan ketika ODS dalam keadaan akut. (Lehman AF et al., 2004) Meskipun terapi oral lebih baik, pilihan obat injeksi untuk mendapatkan awitan kerja yang lebih cepat serta hilangnya gejala dengan segera perlu dipertimbangkan. Trankuilisasi cepat yaitu pengulangan pemberian obat dengan interval waktu yang pendek, biasanya dalam satu atau satu setengah jam, kadang-kadang diperlukan. Pemberian haloperidol dengan dosis yang sangat tinggi untuk mengatasi agitasi akut, dahulu, selalu direkomendasikan. Sekarang, pemberian dosis tinggi ini tidak dianjurkan lagi karena tidak ada perbedaan efektivitas antara dosis tinggi dengan dosis terapetik. Ada dua penelitian yang membuktikannya yaitu penelitian yang membandingkan rerata dosis haloperidol 48 mg/hari dengan 12,5 mg/ hari dan penelitian lainnya yang membandingkan haloperidol dengan dosis eskalasi mulai dari 20 mg/hari atau 100mg/hari pada hari kelima, dan 100 mg pada hari kesepuluh yang dibandingkan dengan dosis stabil haloperidol 10 mg. Kedua penelitian ini tidak memperlihatkan adanya perbedaan efektivitas antara penggunaan dosis tinggi dengan dosis terapetik. Sebaliknya, efek samping lebih sering terlihat pada dosis besar. (Neoborsky R et al., 1981) Di samping intervensi farmakologik, intervensi nonfarmakologik, perilaku, dan intervensi sosial, serta lingkungan harus pula dilakukan. Dengan kata lain, pendekatan pada fase akut hendaklah komprehensif. Semua objek berbahaya yang dapat digunakan ODS sebagai senjata, segera disingkirkan. Situasi yang dapat merangsang ODS, misalnya radio atau televisi sebaiknya dimatikan. Jumlah petugas di ruang akut, hendaklah cukup. Petugas tidak boleh membelakangi ODS. ODS harus didekati dengan penuh percaya diri, berbicara dengan tenang tetapi tegas. ODS dibiarkan bertanya atau diajukan pertanyaan yang bersifat mendukungnya atau yang dapat memventilasikan masalahnya. Kontak mata sangat diperlukan tetapi kalau ODS merasa tidak nyaman, jangan dilakukan.


17

Terapi Biologik

Tantangan terapetik utama bagi klinikus adalah memilih dan menentukan dosis baik farmakaologi maupun intervensi psikososial sesuai dengan gejala, fungsi, dan perilaku sosial yang terlihat pada ODS. Fase akut tidak selalu memerlukan hospitalisasi. Dengan berkembangnya pengobatan dan program berbasis komunitas, penatalaksanaan fase akut mungkin dapat dilakukan di luar rumah sakit. Diagnosis yang akurat mempunyai implikasi yang amat penting dalam perencanaan terapi jangka pendek dan jangka panjang. Meskipun demikian, diagnosis adalah suatu proses bukan suatu peristiwa sesaat. Informasi baru tentang ODS mungkin saja didapat setelah diagnosis ditegakkan. Oleh karena itu, perubahan diagnosis dapat saja terjadi dan rencana terapi dapat pula berubah.

Penggunaan Antipsikotika Pada Fase Akut Bila sudah ditegakkan diagnosis, target terapi harus ditentukan supaya ukuran luaran, yang mengukur efek terapi, dapat diperkirakan. Target terapi dan juga penilaiannya, misalnya gejala positif, negatif, depresi, ide atau perilaku bunuh diri, gangguan penyalahgunaan zat, komorbiditas dengan penyakit medik, isolasi sosial, tidak mempunyai pekerjaan, keterlibatan dalam kriminal, harus pula dievaluasi. Faktor-faktor psiksosial harus pula dievaluasi dan kemudian intervensinya diformulasikan dan diimplementasikan. Formulasikan pula pemilihan modalitas terapi, tipe terapi yang spesifik, dan tempat pemberian terapi. Mengevaluasi kembali diagnosis dan terapi secara periodik perlu pula dilakukan agar tercapai praktik klinik yang baik. Terapi farmakologi harus segera diberikan kepada ODS dengan agitasi akut karena agitasi, baik pada episode pertama maupun eksaserbasi akut, berkaitan dengan penderitaan, mengganggu kehidupan ODS, berisiko melukai diri sendiri, orang lain, dan merusak benda-benda. Walaupun demikian, terapi yang diberikan jangan sampai memengaruhi penilaian terhadap diagnosis. Sebelum pemberian antipsikotika, pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan. Selain itu, jika memungkinkan, manfaat dan risiko obat yang akan diberikan didiskusikan terlebih dahulu dengan ODS dan keluarga. Meskipun ODS dalam keadaan agitasi atau dengan gangguan isi pikir, hubungan dokter-ODS harus dibangun sejak hari pertama. Aliansi terapetik dapat meningkat bila dokter dan ODS, secara bersama-sama, bisa mengidentifikasi target gejala, misalnya ansietas, gangguan tidur, halusinasi dan waham yang secara subjektif merupakan penderitaan bagi ODS. Selain itu, ODS dapat pula mengalami defisit atensi dan kognitif lainnya yang sering menjadi lebih berat ketika eksaserbasi akut. Gejala-gejala ini dapat dijadikan alasan untuk mendorong ODS bersedia menerima pengobatan. Pemberian edukasi kepada ODS bahwa antipsikotika berfungsi mengatasi gejala-gejala yang dideritanya, dapat meningkatkan aliansi terapetik, pada keadaan akut. Jadi, klinikus dapat mencari gejala yang mengganggu ODS (dengan

18


Terapi Biologik

menanyakan kepada ODS) dan kemudian meyakinkan ODS bahwa obat dapat mengatasi gejala tersebut. Kiat ini dapat membantu untuk membangun aliansi terapetik.

Obat APG-I Injeksi APG-I sering digunakan untuk mengatasi agitasi akut pada skizofrenia. Kerja obat ini sangat cepat. Walaupun demikian, ada beberapa efek samping yang sering dikaitkan dengan injeksi APG-I, misalnya distonia akut dan pemanjangan QTc. Efek samping ini dapat menyebabkan ketidakpatuhan terhadap pengobatan.(7) (Addonizio G and Alexopoulos GS, 1988) Penggabungan antara APG-I dengan benzodiazepin juga sering digunakan. Penggunaannya juga terbatas karena seringnya terjadi efek samping. Misalnya, benzodiazepin dapat menyebabkan depresi pernafasan, sedasi berlebihan, atau dapat menginduksi perilaku disinhibisi yang dapat memperburuk keadaan. Selanjutnya, APG-I, misalnya haloperidol, dapat pula menyebabkan gejala ekstrapiramidal (EPS), abnormalitas elektrokardiogram (EKG), sedasi berlebihan atau sindrom neuroleptik malignansi (SNM). Efek samping ini dapat menimbulkan penderitaan bagi ODS dan memberikan dampak buruk terhadap kepatuhan dan penerimaan terhadap terapi jangka panjang. (Marder SR and Kane JM, 2005)

Obat APG-II Obat APG-II, baik oral maupun injeksi, bermanfaat dalam mengendalikan agitasi pada fase akut skizofrenia. Selain itu, tolerabilitas dan keamanannya lebih baik bila dibandingkan dengan APG-I. Hasil penelitian menunjukkan bahwa obat injeksi jangka pendek APG-II, misalnya olanzapin, aripiprazol, dan ziprasidon efektif mengontrol agitasi pada fase akut skizofrenia. (Breier A et al., 2002; Brook S et al., 2005; Andrezina R et al., 2006) Saat ini, tersedia beberapa injeksi APG-II dengan efek samping akut minimal. Meminimalkan efek samping akut, misalnya distonia akut, dapat meningkatkan penerimaan ODS terhadap pengobatan dan keinginan ODS melanjutkan terapi antipsikotika. Inisiasi cepat pada terapi emergensi diperlukan bila ODS memperlihatkan perilaku agresif terhadap dirinya, orang lain atau objek. Ketika ODS di dalam ruangan gawat darurat, unit perawatan, atau fasilitas terapi akut lainnya, protokol standar operasional baku untuk mengatasi keadaan akut yang tersedia harus diikuti agar terapi yang diberikan sesuai dengan yang diharapkan. Sebagian besar ODS dalam fase akut, biasanya memperlihatkan ketakutan dan kebingungan. Oleh karena itu, keterlibatan beberapa petugas pada intervensi pertama sangat diperlukan. Petugas rumah sakit harus berbicara kepada ODS dan berusaha menenangkannya. Usaha menenangkan ODS harus dilakukan terlebih dahulu. Apabila gagal menenangkan ODS, mengisolasi atau mengikat ODS dapat dilakukan. Pengikatan ODS hanya dilakukan oleh Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

19

Terapi Biologik

tim yang sudah terlatih. Tindakan pengikatan ODS bertujuan untuk mengurangi risiko ODS melukai dirinya atau petugas lainnya. Oleh karena itu, pengikatan jangan sampai melukai ODS. Pemilihan obat sering ditentukan oleh pengalaman ODS dengan antipsikotika sebelumnya, misalnya respon terhadap gejala, pengalaman efek samping, dan cara (route) pemberian obat. Dalam pemilihan obat, klinikus dapat mempertimbangkan respon ODS terahadap obat sebelumnya -termasuk respon ODS yang sifatnya subjektif, misalnya disforik- dan efek samping obat. Adanya komorbiditas dengan kondisi medik umum, dan potensi interaksi dengan obat lain harus pula diperhatikan. Sebagian besar ODS memilih penggunaan obat secara oral. Jika ODS bersedia menggunakan obat oral, bentuk sediaan yang cepat larut (olanzapin dan risperdon), dapat digunakan untuk mendapatkan efek yang lebih cepat dan mengurangi ketidakpatuhan. Selain itu, formula dalam bentuk cair, misalnya risperidon dalam bentuk cair juga bermanfaat untuk mengatasi agitasi akut. Apabila ODS tidak bersedia menggunakan obat oral, pemberian obat injeksi dapat dilakukan meskipun ODS menolak. Jadi, tawaran penggunaan obat oral merupakan usaha pertama yang dilakukan untuk mengatasi keadaan agitasi. Injeksi antipsikotika sangat membantu untuk mengurangi agitasi. Formula injeksi jangka pendek APG-II, misalnya olanzapin, ziprasidon, dan aripiprazol dengan atau tanpa benzodiazepin, misalnya lorazepam, dapat digunakan untuk mengatasi agitasi. Dosis yang direkomendasikan harus efektif dan tidak menyebabkan efek samping yang secara subjektif sulit ditoleransi oleh ODS. Pengalaman yang tidak menyenangkan dapat memengaruhi kepatuhan terhadap terapi jangka panjang. Titrasi dosis harus dilakukan dengan cepat, hingga mencapai target dosis terapetik. Walaupun demikian, kemampuan toleransi ODS terhadap obat yang diberikan, harus pula dipertimbangkan. Apabila ada efek samping yang tidak nyaman, pemantauan status klinik ODS selama 2-4 mingggu perlu dilakukan untuk mengevaluasi respon ODS terhadap pengobatan. Pada ODS yang responnya lambat, klinikus harus lebih bersabar dalam meningkatkan dosis. Dengan kata lain, peningkatan dosis yang cepat harus dihindari. Bila tidak ada perbaikan, perlu dilakukan evaluasi kemungkinan adanya ketidakpatuhan terhadap pengobatan, cepatnya metabolisme, atau buruknya absorbsi obat. Obat tambahan sering pula diberikan untuk mengatasi komorbiditas pada fase akut. Misalnya, benzodiazepin sering digunakan untuk mengatasi katatonia, ansietas, dan agitasi hingga efek terapetik antipsikotika tercapai. Antidepresan dapat pula dipertimbangkan untuk mengobati komorbiditas dengan depresi mayor atau dengan gangguan obsesifkompulsif. Walaupun demikian, kewaspadaan terjadinya eksaserbasi psikotik akibat pemberian antidepresan perlu pula ditingkatkan. Stabilisator mood dan beta-bloker dapat pula dipertimbangkan untuk mengurangi beratnya rekuren hostilitas dan agresi. Terjadinya interaksi obat perlu diperhatikan terutama yang terkait dengan ensim sitokrom P450.

20


Terapi Biologik

Efek samping akut, misalnya hipotensi ortostatik, pusing, gejala ekstrpiramidal (misalnya, reaksi distonia akut dan akatisia), insomnia, sedasi, harus pula didiskusikan dengan ODS. Sebaliknya, efek samping jangka panjang belum perlu dibahas hingga episode akut teratasi. Menjelaskan kemungkinan efek samping akut dapat meningkatkan kemampuan ODS untuk mengidentifikasi dan melaporkan keberadaan efek samping tersebut dan hal ini dapat mempertahankan aliansi terapetik.

Olanzapin Injeksi Sebuah penelitian dilakukan untuk mengetahui manfaat injeksi jangka pendek olanzapin 10 mg dalam mengatasi agitasi pada skizofrenia dalam keadaan akut. Sebagai pembandingnya yaitu haloperidol 7,5 mg dan plasebo. Untuk menilai agitasi digunakan instrumen the Excited Component of the Positive and Negative Syndrome Scale atau PANSS-EC yang terdiri dari lima butir yaitu ketegangan, ketidakkooperatifan, hostilitas, buruknya pengendalian impuls, dan gaduh gelisah. Kisaran nilai pada masing-masing butir PANSS-EC adalah antara 1-7. Skor 1 = absen; 2 = minimal, 3 = ringan, 4 = sedang, 5 = berat sedang; 6 = berat; 7 = berat sekali. Penilaian dengan PANSS-EC dilakukan pada 15, 30, 45, 60, 90, dan 120 menit setelah injeksi pertama. Luaran dinilai setelah dua jam. Efek samping dinilai dengan instrumen Barnes Akathisia Scale (BAS) dan Simpson Angus Scale (SAS) yang terdiri dari 10 butir yang nilainya berkisar antara 0-4 (0 = absen, 1 = ringan, 2 = sedang, 3 = berat; 4 = berat sekali). Selain itu, instrumen the Agitated Behavior Scale (ABS) dan the Agitation Calmness Evaluation Scale (ACES) yang terdiri dari sembilan butir skala (misalnya, 1 = agitasi jelas, 4 = perilaku normal, 9 = tidak dapat dibangunkan), juga digunakan. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa olanzapin efektif untuk mengurangi agitasi akut, pada subjek dan awitan kerjanya, secara bermakna, lebih cepat bila dibandingkan dengan plasebo. Perbedaannya dengan plasebo terlihat pada 15, 30, dan 45 menit setelah injeksi pertama. Rerata skor ABS dan ACES, setelah injeksi pertama hingga dua jam, juga mengalami perbaikan yang bermakna. Perbedaan ini juga terlihat hingga 24 jam setelah injeksi pertama. Dalam 24 jam setelah injeksi pertama, subjek yang mendapat tambahan injeksi benzodiazepin lebih banyak pada kelompok yang mendapat plasebo bila dibandingkan dengan kelompok yang mendapat olanzapin atau haloperidol. Subjek yang mendapat obat tambahan antikolinergik lebih banyak pada kelompok yang mendapat haloperidol bila dibandingkan dengan olanzapin atau plasebo. Jadi, uji klinis ini menyimpulkan bahwa olanzapin tidak inferior bila dibandingkan dengan haloperidol. Tidak ditemukan adanya distonia akut pada kelompok subjek yang mendapatkan olanzapin. Bila dibandingkan dengan plasebo, tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada QTc interval. Dengan demikian, ODS yang memerlukan pengurangan agitasi dengan cepat dan yang menolak penggunaan terapi oral, injeksi olanzapin dapat diberikan karena risiko terjadinya distonia akut dan pemanjangan QTc sangat rendah. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

21

Terapi Biologik

Pengurangan derajat agitasi, dengan injekasi olanzapin 10 mg atau haloperidol 7,5 mg yang terlihat dalam 24 jam setelah injeksi pertama tersebut, tetap bertahan selama empat hari dengan pemberian oral olanzapin 5-20 mg atau haloperidol 5-15 mg/hari. Distonia akut dan akatisia terjadi lebih sering pada kelompok haloperidol bila dibandingkan dengankelompok olanzapin sehingga kelompok yang mendapat haloperidol memerlukan lebih banyak antikolinergik. Begitu pula halnya dengan dua jam setelah injeksi, bila dibandingkan dengan plasebo, olanzapin injeksi (10 mg/injeksi) lebih superior. Bila dibandingkan dengan haloperidol (7,5 mg/injeksi), olanzapin tidak inferior. Dosis olanzapin yang digunakan adalah 5, 7,5 dan 10 mg. (Breier A et al., 2002)

Aripiprazol Injeksi Terapi aripiprazol oral memperlihatkan efikasi dalam mengatasi fase akut atau eksaserbasi akut skizofrenia. Ia juga efektif untuk terapi rumatan jangka panjang. Profil tolerabilitas dan keamanannya baik dan hal ini terlihat dari rendahnya efek samping ekstrapiramidal, sedasi serta tidak adanya peningkatan berat badan, kadar prolaktin, dan pemanjangan QTc pada EKG. Sebuah penelitian yang dilakukan terhadap ODS atau skizoafektif yang dalam keadaan agitasi akut, berusia paling sedikit 18 tahun, lelaki dan perempuan, dan memiliki skor Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Excited Component (PEC) > 15 dan < 32, serta paling sedikit dua dari lima butir PEC mempunyai skor > 4 menunjukkan bahwa aripiprazol injeksi efektif dan sebanding dengan haloperidol dan ditoleransi baik oleh subjek dengan agitasi akut. Subjek yang dimasukkan ke dalam penelitian ini adalah subjek dengan diagnosis skizofrenia atau skizoafektif, sesuai definisi DSM-IV dan kemudian dikonfirmasi dengan Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), dalam keadaan agitasi akut tetapi masih dapat dinilai dengan skala psikiatrik yang digunakan, dapat mengikuti protokol penelitian, bersedia menghentikan semua psikotropik yang digunakan, dan mampu meberikan pernyataan kesediaan berpartisipasi dalam penelitian. Evaluasi baseline dilakukan satu jam sebelum injeksi pertama. Subjek dibolehkan menerima tiga kali injeksi dalam 24 jam. Injeksi kedua, bila diperlukan, diberikan, paling sedikit, dua jam setelah injekasi pertama. Injeksi ketiga, paling sedikit dua jam setelah injekasi kedua atau empat jam setelah injeksi pertama. Injeksi terakhir diberikan tidak boleh lebih dari dua puluh jam setelah injeksi pertama. Pada kelompok plasebo, bila diperlukan injeksi ketiga, obat yang diberikan adalah aripiprazol 9,75 mg/injeksi. Dosis aripiprazol adalah 9,75 mg/injeksi dan dosis maksimumnya yaitu 29,25 mg/hari. Dosis haloperidol adalah 6,5 mg/injeksi dan dosis maksimumnya adalah 19,5 mg/hari. Ukuran luaran efikasi adalah perbedaan antara rerata skor PEC pada baseline dengan skor PEC dua jam setelah injeksi pertama. Butir PEC terdiri dari hostilitas, ketidakkooperatifan,

22


Terapi Biologik

gaduh gelisah, buruknya pengendalian impuls, dan ketegangan. Ukuran luaran sekunder dipakai Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) scale dan Clinical Global Impression-Severity of Illness (CGI-S) scale. Selain itu, ACES dan Corrigan Agitated Behavior Scale (CABS) juga digunakan. Untuk menilai beratnya gejala yang berkaitan dengan skizofrenia digunakan PANSS. Salama penelitian, penilaian efikasi dilakukan pada baseline dan pada waktu-waktu berikut yaitu 30 menit, 45 menit, satu, satu setengah, dua, empat, enam, dua belas dan dua puluh empat jam setelah injeksi pertama. Penilaian efikasi dilakukan segera sebelum injeksi ulang atau sebelum pemberian terapi lorazepam. Evaluasi injeksi ulang dilakukan pada satu dan dua jam setelah injeksi. Penilaian PANSS dilakukan pada baseline, dua dan 24 jam. Keamanan, misalnya EPS dinilai dengan SAS dan BARS dinilai pada 2, 4, 6, 12, dan 24 jam setelah injeksi pertama. Obat lain yang boleh diberikan hanya lorazepam dengan dosis maksimum 4 mg/hari. Obat dinyatakan berespons bila skor PEC, dibandingkan dengan baseline, turun sebanyak > 40%, dua jam setelah injeksi pertama. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa aripiprazol injeksi efektif mengontrol agitasi akut pada ODS dengan skizofrenia atau skizoafektif. Superiornya aripiprazol injeksi, bila dibandingkan dengan plasebo, terlihat dari perbaikan yang bermakna pada gejala agitasi yang dinilai dengan PEC, dua jam setelah injeksi. Hasil akhir PEC menunjukkan bahwa aripiprazol injkesi noninferior bila dibandingkan dengan haloperidol injeksi. Hasil keseluruhan ukuran efikasi sekunder menunjukkan bahwa aripiprazol injeksi lebih superior bila dibandingkan dengan plasebo dan noninferior bila dibandingkan dengan haloperidol injeksi. Bila dibandingkan dengan plasebo, perbaikan gejala agitasi dengan aripiprazol dicapai dalam waktu satu jam setelah injeksi pertama, sedangkan dengan haloperidol injeksi dicapai dalam waktu 45 menit. Pencapaian perbaikan dengan haloperidol lebih cepat bila dibandingkan dengan aripirazol tetapi secara statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna. Aripiprazol ditoleransi dengan baik. Insiden EPS lebih rendah pada kelompok aripiprazol injeksi (1,7%) bila dibandingkan dengan kelompok plasebo injeksi (2,3%) atau dengan kelompok haloperidol injeksi (12,6%). Selama pengobatan, skor SAS membaik pada kelompok aripiprazol injeksi dan sebaliknya pada kelompok haloperidol injeksi yaitu terjadi perburukan. Tingginya kecenderungan EPS dengan haloperidol injeksi membatasi efektivitasnya secara keseluruhan dalam mengatasi agitasi akut. Akatisia dan distonia sering terlihat pada pemberian haloperidol injeksi. Gejala ini menyebabkan penderitaan pada ODS dan keluarganya dan dapat memengaruhi sikap dan kepatuhan terhadap pengobatan antipsikotika selanjutnya. (Andrezina R et al., 2006) Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

23

Terapi Biologik

Sebuah penelitian lainnya melaporkan bahwa terlihat perbaikan skor PEC dengan aripiprazol, dosis 5,25, dan 9,75, serta 15 mg/injeksi (penambahan cairan 07, 1,3, dan 2 dari 7,5 ml) dan haloperidol 7,5 mg dibandingkan dengan plasebo, setelah dua jam injeksi. Bila dibandingkan dengan plasebo, awitan kerja aripiprazol lebih cepat dan perbaikan skor PEC yang bermakna terlihat pada 45 menit dan satu jam setelah aripirazol injeksi (9,75 mg dan 15 mg) dan terlihat pula penurunan yang bermakna pada skor ACES dengan pencapaian skor 4 (fungsi normal) dua jam setelah injeksi. Beberapa subjek pada kelompok aripiprazol injeksi mempunyai skor ACES bernilai 8 (tidur dalam) dan 9 (tidak dapat dibangunkan). Subjek dengan skor bernilai 4 terlihat lebih banyak. Hal ini menunjukkan bahwa aripiprazol injeksi mempunyai efek menenangkan (calming effect) atau kecenderungan sedasi berlebihannya rendah. Dengan kata lain, aripiprazol injeksi memiliki insiden efek samping terkait sedasi cukup rendah. Sedasi yang berlebihan dapat pula memengaruhi efektivitas terapi agitasi karena ia dapat memengaruhi kelancaran wawancara, evaluasi, dan pencapaian aliansi terapetik yang efektif dengan ODS. (Frank AF, Gunderson JG, 1990) Tabel 1 di bawah ini memperlihatkan antipsikotika yang sering digunakan. Tabel 1. Obat Antipsikotik yang Sering Digunakan Obat antipsikotik

Rentang Dosis Anjuran (mg/hari)

Ekivalen Klorpromazin Waktu paruh (mg/hari) (jam)

Antipsikotik Generasi I Fenotiazin Klorpromazin

300–1000

100

6

5–20

2

33

Flufenazin Perfenazin

16–64

10

10

Thioridazin

300–800

100

24

15–50

5

24

Trifluoperazin

Butirofenon Haloperidol

5–20

2

21

Lainnya Loksapin

30–100

10

4

Antipsikotik Generasi II Aripiprazol

10–30

75

150–600

12

Olanzapin

10–30

33

Quetiapin

300–800

6

2–8

24

Klozapin

Risperidon

Sumber: Preston JD et al., 2010 dan Practice Guideline For The Treatment of Patients With Schizophrenia, 2nd Edition, American Psychiatric Association 2004.

24


Terapi Biologik

Pemilihan antipsikotika sering ditentukan oleh pengalaman ODS sebelumnya dengan antipsikotika misalnya, respons gejala terhadap antipsikotika, profil efek samping (misalnya, disforia), kenyamanan ODS terhadap obat tertentu terkait cara pemberiannya. Obat antipsikotika generasi kedua harus dipertimbangkan sebagai obat lini pertama untuk fase akut skizofrenia terutama karena rendahnya efek samping ekstrapiramidal dan tardive diskinesia (82-85). Untuk ODS yang sebelumnya sudah berhasil diobati dengan APG-I atau ODS lebih memilih APG-I dan secara klinis obat tersebut memang bermanfaat, maka untuk ODS tersebut obat APG-I dapat dijadikan pilihan pertama. Kecuali klozapin yang efektif untuk ODS yang sudah resisten dengan terapi, untuk mengobati gejala positif skizofrenia, semua antipsikotika, secara umum efikasinya sama. Untuk mengobati psikopatologi global, gejala kognitif, negatif dan mood, APG-II lebih baik daripada APG-I. Meskipun demikian, tidak semua setuju dengan pendapat ini. Tidak ada bukti suatu APG-II lebih baik daripada APG-II lainnya. Ternyata terdapat perbedaan respons individual. Riwayat efek samping dapat menjadi pertimbangan dalam pemilihan antipsikotika. Tabel 2. di bawah ini adalah efek samping terkait dengan antipsikotika. Tabel 2. Pilihan Obatan untuk Fase Akut Skizofrenia Pertimbangan bentuk pemberian pengobatan Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4 Profil pasien Injeksi obat Agen generasi Risperidon, Olanzapin Quetiapin, Ziprazidon Klozapin antipsikotik jangka pertama Aripiprazol panjang Episode pertama

Ya

Perilaku atau ide bunuh diri Ya yang menetap Perilaku agresif dan permusuhan yang menetap Diskinesia tardiva Riwayat sensitivitas terhadap efek samping ekstrapiramidal

Ya

Ya; obat-obat Kelompok 2 mungkin tdk sama dlm sifat lebih rendah / tidak adanya Ya risiko diskinesia tardiva Ya, kecuali Risperidon dosis lebih tinggi

Riwayat sensitivitas terhadap Ya, kecuali Risperidon peningkatan prolaktin Riwayat sensitivitas terhadap peningkatan berat badan, hiperglikemia, hiperlipidemia

Ziprazidon atau Aripirazol

Ketidakpatuhan yang berulang terhadap pengobatan farmakologi

Ya

Sumber: Practice Guideline For The Treatment of Patients With Schizophrenia, 2nd Edition, American Psychiatric Association 2004.


25

Terapi Biologik

Obat APG-I Ditemukannya antipsikotika memberikan perubahan besar dalam pengobatan skizofrenia. Klorpromazin digunakan tahun 1952 sebagai sedatif pasca operasi. Selanjutnya, ia digunakan sebagai sedatif untuk pasien-pasien psikiatri. Kemudian ia terbukti mempunyai khasiat antipsikotika. Setelah itu, beberapa fenotiazin lainnya dikembangkan.

Klasifikasi Berdasarkan rumus kimianya, APG-I dibagi menjadi golongan fenotiazin (misalnya, klorpromazin) dan golongan nonfenotiazin (contohnya, haloperidol). Menurut cara kerjanya terhadap reseptor dopamin, ia disebut Dopamin reseptor Antagonist (DA). Golongan fenotiazin disebut juga obat-obat berpotensi rendah (low potency), sedangkan golongan nonfenotiazin disebut obat-obat potensi tinggi (high potency) karena hanya memerlukan dosis kecil untuk memperoleh efek yang setara dengan klorpromazin 100mg.

Farmakokinetik Metabolisme obat APG-I secara farmakokinetik dipengaruhi oleh beberapa hal; 1. Pemakaiannya bersama obat-obat yang menginduksi enzim (enzyme inducer), misalnya, karbamazepin, fenitoin, etambutol, dan barbiturat. Kombinasi dengan obat-obat tersebut akan mempercepat pemecahan antipsikotika sehingga diperlukan dosis yang lebih tinggi. 2. Clearance Inhibitors, misalnya Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor (SSRI), Tricyclic Antidepressant (TCA), Beta Blocker, akan menghambat ekskresi obat-obat APG-I sehingga perlu dipertimbangkan dosis pemberiannya bila diberikan bersamasama. 3. Kondisi stres, hipoalbumin karena malnutrisi atau gagal ginjal dan gagal hati dapat mempengaruhi ikatan protein obat-obat antipsikotika tersebut.

Farmakodinamik Obat-obat APG-I terutama bekerja sebagai antagonis reseptor dopamin di otak. Sistem dopamin yang terlibat adalah sistem nigrostriatal, mesolimbokortikal, dan tuberoinfundibuler. Manifestasi efek samping yang terjadi berkaitan dengan hambatan yang berlebihan pada sistem-sistem tersebut. Bila hambatan pada sistem nigrostriatal berlebihan, gangguan terutama pada aktivitas motorik dapat terjadi, sedangkan hambatan pada sistem mesolimbokortikal dapat memengaruhi fungsi kognitif. Hambatan yang berlebihan pada sistem tuberoinfundibuler dapat menyebabkan gangguan endokrin.

26


Terapi Biologik

Efek samping Efek samping dapat dikelompokkan menjadi efek samping neurologis dan nonneurologis. Efek samping neurologis akut berupa akatisia, distonia akut dan parkinsonism (acute extrapyramidal syndrome). Dapat juga terjadi efek samping akut berupa Sindroma Neuroleptik Maligna (SNM) yang merupakan kondisi emergensi karena dapat mengancam kelangsungan hidup pasien. Pada kondisi kronis atau efek samping pengobatan jangka panjang dapat dilihat kemungkinan terjadinya diskinesia tardiva (tardive dyskinesia). Akatisia: Yaitu suatu kondisi yang secara subjektif dirasakan oleh penderita berupa perasaan tidak nyaman, gelisah, dan merasa harus selalu menggerak-gerakkan tungkai, terutama kaki. Pasien sering menunjukkan kegelisahan dengan gejala-gejala kecemasan, dan atau agitasi. Sering sulit dibedakan dari rasa cemas yang berhubungan dengan gejala psikotiknya. Bila terjadi peningkatan kegelisahan setelah pemberian APG-I, kita harus selalu memperhitungkan kemungkinan akatisia. Distonia akut: Terjadi kekakuan dan kontraksi otot secara tiba-tiba, biasanya mengenai otot leher, lidah, muka dan punggung. Kadang-kadang, pasien melaporkan awitan subakut rasa tebal di lidah atau kesulitan menelan. Mungkin pula terjadi krisis okulogirik atau opistotonus. Kondisi ini dapat sangat menakutkan dan tidak nyaman bagi pasien. Biasanya terjadi pada minggu pertama pengobatan dengan APG-I Parkinsonisme: Dapat dilihat adanya kumpulan gejala yang terdiri atas bradikinesia, rigiditas, fenomena roda gerigi, tremor, muka topeng, postur tubuh kaku, gaya jalan seperti robot, dan drooling (tremor kasar tangan seperti sedang membuat pil) Sindroma Neuroleptik Maligna: Merupakan reaksi idiosinkrasi yang sangat serius dengan gejala utama berupa rigiditas, hiperpiretik, gangguan sistem saraf otonom dan delirium. Gejala biasanya berkembang dalam periode waktu beberapa jam sampai beberapa hari setelah pemberian antipsikotika. Febris tinggi dapat mencapai 410C atau lebih, rigiditas dengan ciri kaku seperti pipa disertai peningkatan tonus otot kadang-kadang sampai terjadi mionecrosis. Bila pasien dehidrasi, mioglobinuria bisa sangat parah sehingga terjadi gagal ginjal. Ketidakstabilan sistem autonom dapat bermanifestasi sebagai hipertensi atau hipotensi, takikardi, diaporesis dan pallor. Aritmia jantung dapat pula terjadi. Kesadaran berfluktuasi (delirium), kejang-kejang dan koma juga bisa ditemukan.. Efek terhadap sistem kardiovaskuler yang sering adalah hipotensi ortostatik (postural hypotension) yaitu turunnya tekanan darah pada saat perubahan posisi tubuh terutama dari posisi tidur ke posisi berdiri secara tiba-tiba. Walaupun sangat jarang, sudden unexplained death dapat pula terjadi. Terhadap sistem gastrointestinal sering dijumpai efek antikholinergik perifer, rasa kering di mulut, sehingga pasien sering merasa haus.


27

Terapi Biologik

Tetap pula perlu waspada terhadap kemungkinan efek samping fungsi hepar, ginjal, kulit dan mata. Fungsi endokrin juga dapat terganggu terutama terjadinya peningkatan kadar prolaktin dalam darah. Disfungsi seksual kadang-kadang juga dialami oleh pasien dan menimbulkan keluhan yang cukup mengganggu.

Terapi inisial Diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan, dan dosis dimulai dari dosis anjuran dinaikkan perlahan-lahan secara bertahap dalam waktu 1 – 3 minggu, sampai dicapai dosis optimal yang dapat mengendalikan gejala.

Terapi pengawasan Setelah diperoleh dosis optimal, dosis tersebut dipertahankan selama lebih kurang 8 – 10 minggu sebelum masuk ke tahap pemeliharaan.

Terapi pemeliharaan Dalam tahap pemeliharaan ini dosis dapat dipertimbangkan untuk mulai diturunkan secara bertahap sampai diperoleh dosis minimal yang masih dapat dipertahankan tanpa menimbulkan kekambuhan. Biasanya berlangsung jangka panjang tergantung perjalanan penyakit, dapat sampai beberapa bulan bahkan beberapa tahun. Diperoleh konsensus bahwa bila kondisi akut pertama kali maka terapi diberikan sampai 2 tahun, dan bila sudah berjalan kronis dengan beberapa kali kekambuhan maka terapi diberikan sampai 5 tahun bahkan seumur hidup bila dijumpai riwayat agresifitas berlebih, baik terhadap diri sendiri maupun orang lain misalnya bunuh diri atau mencelakakan orang lain.

28


+++ 0

0c

+

c

0

0c

0c

Klozapinb

Risperidon

Olanzapin

Quetiapind

Aripiprazole

++

0

0

0

+++

++

+++

Haloperidol

++

Perfenazin

+

Thioridazin

0

++

+++

++

+++

+

+

+

0

++

+++

++

+++

0

+?

+?

0

++

+++

++

+++

0

+?

+?

0

0

0

+

0

0

0

+++

+

++

+

+

+++

++

+

++

0

++

+

+

+++

0

+

++

0

0

++

0

+++

0

0

++

Efek Samping Antikolinergik



0 = Tidak ada risiko atau jarang menimbulkan efek samping pada dosis terapeutik. + = Ringan atau sesekali menyebabkan efek samping pada dosis terapeutik. ++ = Kadang-kadang menyebabkan efek samping pada dosis terapeutik. +++ = Sering menyebabkan efek samping pada dosis terapeutik. ? = Data terlalu terbatas untuk memberikan penilaian dengan yakin. b Juga menyebabkan agranulositosis, kejang, dan miokarditis. c Kemungkinan perkecualian untuk akatisia. d Juga mempunyai peringatan tentang potensi timbulnya katarak. e Juga menyebabkan mual dan nyeri kepala.

a

Obat

Efek Samping Extrapiramidal/ Peningkatan Pertambahan Abnormalitas Abnormalitas Pemanjangan Sedasi Hipotensi Diskinesia Prolaktin Berat Badan Glukosa Lipid QTc Tardiva

Tabel 3. Beberapa efek samping obat antipsikotik yang sering digunakana

Terapi Biologik

29

Terapi Biologik

Penatalaksanaan Efek Samping Bila terjadi efek samping sindroma ekstrapiramidal, misalnya distonia akut, akathisia atau parkinsonisme, terlebih dahulu dilakukan penurunan dosis. Bila tidak dapat ditanggulangi, diberikan obat-obat antikolinergik, misalnya triheksifenidil, benztropin, sulfas atropin, atau difenhidramin injeksi IM atau IV. Obat yang paling sering digunakan adalah triheksifenidil dengan dosis 3 kali 2 mg per hari. Bila tetap tidak berhasil mengatasi efek samping tersebut disarankan untuk mengganti jenis antipsikotika yang digunakan ke golongan APG-II yang lebih sedikit kemungkinannya mengakibatkan efek samping ekstrapiramidal. Tabel 3 di bawah ini adalah obat yang sering digunakan untuk mengatasi efek samping ekstrapiramidal. Obat-obat antikholinergik tersebut tidak perlu diberikan secara rutin atau untuk tujuan pencegahan efek samping ekstrapiramidal, karena munculnya efek samping bersifat individual. Obat antikholinergik perlu diberikan hanya bila terjadi efek samping ekstrapiramidal. Tabel 4. Beberapa obat untuk efek samping ekstrapiramidal Nama generik

Dosis (mg/hari)

Waktu paruh eliminasi Target efek samping (jam) ekstrapiramidal

Trihexifenidil 1–15 4 hidrokhlorid

Akathisia, dystonia, parkinsonism

Amantadin

100–300

10–14

Akathisia, parkinsonism

Propranolol

30–90

3–4

Lorazepam a

Difenhidramina

Akathisia

1–6

12

Akathisia

25–50

4–8

Akathisia, dystonia, parkinsonism

Tersedia dalam bentuk oral atau parenteral.

a


Kondisi SNM memerlukan penatalaksanaan segera atau emergensi karena SNM merupakan kondisi akut yang mengancam kehidupan. Dalam kondisi ini maka semua penggunaan antipsikotika harus dihentikan. Lakukan terapi simtomatik, perhatikan keseimbangan cairan dan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, temperatur, pernafasan dan kesadaran). Obat-obat yang perlu diberikan dalam kondisi kritis adalah; •

30

Untuk relaksasi otot dapat diberikan dantrolen dengan dosis 0,8 – 2,5mg/kgBB/hr, intravena, dengan dosis maksimal 10 mg/hari. Bila telah bisa per oral, dapat diberikan tablet dantrolen 100-200mg/hari.


Terapi Biologik

•

Gejala-gejala ekstrapiramidal dapat dikendalikan dengan bromokriptin 20-30mg/hari dibagi dalam 4 dosis. Perbaiki kondisi hipotensi maupun hipertensi. Bila kondisi SNM sudah teratasi, dan masih memerlukan antipsikotika, antipsikotika perlu diganti dengan golongan APG-II, misalnya klozapin.

Untuk diskinesia tardiva, langkah-langkah yang harus dilakukan adalah sebagai berikut; 1. Perlu dipastikan efektifitas antipsikotika yang diberikan 2. Untuk pemakaian jangka panjang gunakan dosis minimal yang efektif 3. Hati-hati pemakaian untuk pasien anak-anak, orang tua, dan pasien-pasien dengan gangguan mood 4. Lakukan evaluasi rutin terhadap adanya gejala-gejala diskinesia tardiva dan catat hasilnya pada rekam medis pasien 5. Bila ditemukan adanya gejala-gejala diskinesia tardiva turunkan dosis antipsikotika dan minta informed consent. 6. Bila gejala psikotik tidak bisa diatasi dengan penurunan dosis obat antipsikotika atau bahkan memburuk, hentikan obat dan ganti dengan golongan APG-II terutama klozapin. (Marder SR, vanKammen DP, 2005a) Di bawah ini adalah Bagan Penatalaksanaan Skizofrenia menurut fase pengobatan. (Lehman AF et al., 2004)


31

Terapi Biologik

Fase Akut

Pemilihan pengobatan berdasarkan Kelompok 1: keadaan klinis berikut ini (merujuk Kelompok 2: pada Tabel 2 dan 3): Kelompok 3: Kelompok 4:

Antipsikotika generasi pertama Risperidon, Olanzapin, Quetiapin Ziprazidon, Aripiprazol Klozapin Antipsikotika injeksi jangka panjang

Tidak Ya

Berespons baik tanpa efek samping yang tidak ditoleransi?

Ya


Untuk efek samping yang tidak dapat ditoleransi: pilih pengobatan yang berbeda dari kelompok 1 atau 2 (merujuk pada tabel 1 dan 2)

Tidak Untuk efek samping yang tidak dapat ditoleransi: pilih obat yang berbeda dari kelompok 1 atau 2 (merujuk pada tabel 1 dan 2)

Ya


Fase stabilisasi atau pemeliharaan

Tidak

Untuk respons terapi yang tidak adekuat: pilih obat yang berbeda dari kelompok 1, 2 atau 3 (merujuk pada tabel 3)

Untuk respon terapeutik yang tidak adekuat: pilih obat yang berbeda dari Kelompok 1, 2, atau 3. Untuk gejala psikotik persisten, klozapin perlu sangat dipertimbangkan. Pertimbangkan TEK untuk pasien dengan psikosis, katatonia, dan/atau ide atauperilaku bunuh diri yang berat dan persisten yang gagal dengan terapi sebelumnya termasuk dengan klozapin.

Lanjutkan pengobatan fase akut. Pertimbangkan TEK pemeliharaan untuk pasien yang berespon terhadap TEK akut dan mereka yang gejalanya tidak dapat dikendalikan dengan pemberian obat pemeliharaan saja.

Untuk efek samping yang tidak dapat ditoleransi: pilih obat yang berbeda dari kelompok 1 atau 2 (merujuk pada tabel 1 dan 2).

Untuk gejala positif, negatif, kognitif atau mood yang residual atau persisten: pertimbangkan obat yang berbeda dari Kelompok 2 atau 3 atau terapi tambahan yang sesuai.

Untuk ketidakpatuhan pengobatan: pertimbangkan obat yang berbeda dari kelompok 4.


Gambar 4. Terapi biologik untuk skizofrenia

32


Terapi Biologik

Obat APG-II. Karena dosis yang efektif untuk mengatasi gejala skizofrenia tidak menimbulkan efek samping ekstrapiramidal, jenis obat ini disebut dengan APG-II. Efek terapeutiknya didapat melalui kerjanya sebagai antagonis reseptor serotonin dan dopamin. Di bawah ini dibahas obat-obat APG-II.

Risperidon Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan APG-II pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.

Farmakokinetik Absorbsi Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Pada penelitian fase I, risperidon memperlihatkan farmakokinetik linier pada dosis antara 0,5-25 mg/hari. Risperidon dimetabolisme di hati menjadi 9-hidroksi risperidon. Profil hasil metabolitnya sama dengan komponen induknya. Kadar plasma puncak komponen induknya terlihat dalam satu jam setelah digunakan sedangkan hasil metabolitnya (9-hidroksi risperidon) dalam tiga jam. Bioavailabilitasnya hampir 100%, baik pada risperidon maupun pada 9-hidroksi risperidon. Risperidon terikat dengan protein sebanyak 90% sedangkan metabolitnya sebanyak 70%. Ekskresinya terutama melalui urin yaitu sebanyak 31% dari dosis yang digunakan. Absorbsi obat tidak dipengaruhi oleh makanan.

Metabolisme dan Eliminasi Risperidon dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6. Waktu paruhnya bervariasi sesuai aktivitas enzim tersebut. Pada “metabolizer ekstensif”, yaitu pada sekitar 90% orang kulit putih dan 99% orang Asia, waktu paruh risperidon adalah sekitar tiga jam. Metabolitnya, 9-hidroksi risperidon, dimetabolisme lebih lambat oleh oksidatif N-dealkilasi. Sebaliknya, “metabolizer buruk” memetabolisme risperidon terutama melalui jalur oksidatif dan waktu paruhnya dapat lebih dari 20 jam.

Farmakodinamik Mekanisme Kerja Risperidon bekerja sebagai antagonis poten pada serotonin (terutama 5-HT2A) dan dopamin D2. Afinitasnya terhadap reseptor a1 dan a2 juga tinggi tetapi terhadap a-adrenergik atau muskarinik afinitasnya lebih rendah. Afinitas risperidon terhadap 5-HT2A adalah 1020 kali lebih kuat bila dibandingkan dengan terhadap reseptor D2. Pada in vivo, ikatan terhadap reseptor D2 terjadi pada dosis 10 kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

33

Terapi Biologik

ikatan terhadap reseptor 5-HT2A. Afinitas terhadap reseptor 5-HT2A adalah 100 kali lebih kuat bila dibandingkan dengan terhadap subtipe reseptor serotonin lainnya. Metabolitnya, 9-hidroksirisperidon, mempunyai afinitas yang sama dengan komponen induknya. Baik risperidon maupun metabolitnya, memperlihatkan afinitas yang tinggi pada reseptor 5-HT2A, pada jaringan otak tikus. Pada manusia, terlihat pula pada sel COS-7. Ikatan risperidon terhadap reseptor 5-HT2A adalah 20 kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan klozapin dan 170 kali bila dibandingkan dengan haloperidol. Afinitas risperidon dan 9-hidroksirisperidon terhadap dopamin D4 dan D1 sama kuatnya bila dibandingkan dengan klozapin dan haloperidol. Tidak ada afinitas risperidon terhadap reseptor asetilkolin muskarinik sedangkan terhadap histaminergik H1, derajat afinitasnya adalah sedang. Afinitas risperidon terhadap reseptor a2-adrenergik relatif lebih tinggi tetapi terhadap reseptor a1-adrenergik adalah sebanding dengan klorpromazin dan 5-10 kali lebih kuat bila dibandingkan dengan klozapin. Dosis ED50 risperidon yang dibutuhkan untuk menghambat stereotipi yang diinduksi apomorfin, pada tikus, adalah 0,5 mg/kg. Dengan dosis ini sekitar 40% reseptor D2, 80% reseptor 5-HT2A, 50% reseptor H1, 38% reseptor a1-adrenergik, dan 10% reseptor a2-adrenergik diokupansi. (Lehman AF et al., 2004; vanKammen DP, Marder SR, 2005b) Penelitian yang menggunakan positron emission tomography (PET), dilakukan 12-14 jam setelah dosis terakhir risperidon, menunjukkan bahwa okupansi reseptor D2 berkisar antara 63%-89%. Okupansi D2 dengan risperidon, dosis 0,8 mg, adalah 50%.Subjek yang menggunakan risperidon 6 mg/hari memperlihatkan rerata okupansi D2 sekitar 79%. Derajat okupansi yang sama terjadi pada olanzapin dengan dosis 30 mg/hari. Pada beberapa subjek, besarnya okupansi ini dapat melebihi ambang terjadinya EPS. Okupansi 5-HT2A lebih besar dari 95% terjadi pada risperidon dengan dosis 2-4 mg/hari. Penelitian preklinik menunjukkan bahwa kemampuannya mengantagonis dopamin sama kuatnya dengan haloperidol tetapi dalam menginduksi terjadinya katalepsi, kemampuannya kurang bila dibandingkan dengan haloperidol. Oleh karena itu, efek samping ekstrapiramidal lebih ringan pada risperidon bila dibandingkan dengan haloperidol. Aktivitas pada reseptor 5-HT2 bermanfaat dalam mengatasi gejala negatif pada skizofrenia. Penelitian yang menggunakan PET menunjukkan bahwa dosis 1-4 mg memblok D2 sesuai dengan yang dibutuhkan untuk memberikan efek terapetik.

Konsentrasi Dalam Darah dan Aktivitas Klinik Tidak begitu jelas hubungan antara efikasi klinik dengan konsentrasi plasma risperidon. Sebagian besar subjek membutuhkan dosis 4 mg/hari tetapi ada pula yang membutuhkan dosis lebih tinggi yaitu 6-8 mg/hari.

34


Terapi Biologik

Dosis Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan menjadi 4 mg/ hari. Sebagian besar ODS membutuhkan 4-6 mg/hari. Bila ODS memperlihatkan agitasi, dianjurkan untuk memberikan terapi tambahan lorazepam 2- mg/hari sampai agitasinya terkendali. Perbaikan dengan risperidon terlihat dalam delapan minggu pertama. Apabila respon risperidon tidak adekuat, dianjurkan untuk menaikkan dosis hingga 8 mg/hari. Responnya lebih cepat daripada haloperidol. Risperidon bisa diberikan sekali sehari dan efektivitasnya sama dengan pemberian dua kali per hari. Dosis untuk orang tua atau penderita Parkinson adalah 1 mg/hari atau lebih kecil untuk mencegah terjadinya efek samping.

Interaksi Obat Fluoksetin dan paroksetin menginhibisi enzim CYP 2D6. Kedua obat ini memblok konversi risperidon menjadi metabolitnya sehingga kadar risperidon dapat meningkat. Sebaliknya, karbamazepin menginduksi enzim CYP 2D6 sehingga meningkatkan konversi risperidon menjadi metabolit 9-hidroksi risperidon. Oleh karena itu, apabila risperidon diberikan bersamaan dengan karbamazepin, dosis risperidon harus ditingkatkan. Peningkatan konsentrasi plasma risperidon dapat meningkatkan risiko efek samping, misalnya terjadi simtom ekstrapiramidal. Risperidon merupakan ihhibitor lemah enzim CYP 2D6 sehingga pengaruhnya terhadap klirens obat lain tidak begitu bermakna. Orang tua, orang dengan metobolisme buruk, membutuhkan dosis yang lebih rendah (50%-60%).

Efek samping Secara umum, risperidon ditoleransi dengan baik. Bila dibandingkan dengan plasebo, sakit kepala dan pusing lebih sering terjadi pada risperidon dengan dosis 6 mg/hari. Sedasi, merasa lelah, pusing, hipotensi ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon daripada plasebo. Peningkatan berat badan dengan risperidon, selama 10 minggu penggunaannya, adalah 2 kg sedangkan pada haloperidol hanya 0,5 kg. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa ODS dan sifatnya hanya sementara. Hanya prolaktin yang dinyatakan terpengaruh oleh risperidon sedangkan hormon lainnya, misalnya hormon tiroid, pertumbuhan, follicle stimulating hormone (FSH), dan luteinizing hormone (LH), serta kortisol tidak terpengaruh. Terjadinya efek samping ekstrapiramidal sangat bergantung dari besarnya dosis. Distonia dapat terjadi pada dosis berkisar antara 4-16 mg/hari. Pemanjangan interval QTc yang bermakna tidak terdeteksi pada dosis hingga 25 mg/hari. Dosis besar (overdoses) dengan


35

Terapi Biologik

risperidon, secara umum tidak membahayakan, yaitu pemanjangan QTc derajatnya sedang dan tidak ada komplikasi jantung yang serius. (Goff DC, 2004)

Risperidon Injeksi Jangka Panjang (RIJP) Risperidon merupakan APG-II pertama yang tersedia dalam bentuk injeksi jangka panjang. Penggunaan RIJP dapat mengurangi variabilitas farmakokinetik. Selain itu, terdapat kepastian bahwa obat digunakan oleh ODS. Oleh karena itu, ketidakpatuhan terhadap pengobatan merupakan indikasi penggunaan RIPJ. Kepatuhan terhadap pengobatan meningkat ketika risperidon oral diganti dengan RIJP. Efektivitasnya sama dengan risperidon oral. (Kane JM et al., 2003)

Farmakodinamik dan Farmakokinetik RIJP Obat RIJP bekerja sebagai antagonis kuat pada serotonin 5-HT2A dan reseptor dopamin D2. Pada histaminergik H1, adrenergik a1 dan reseptor a2, ia bersifat antagonis sedang. Obat RIJP tidak mepunyai afinitas dengan muskarinik kolinergik atau reseptor adrenergik a1 dan a2. Formula RIJP mempunyai farmakokinetik linier dengan dosis 2-75 mg. Risperidon tablet oral dan RIJP adalah bioekuivalen. Berbeda dengan tablet oral, konsentrasi puncak RIJP lebih rendah dan fluktuasinya dalam plasma sangat kecil. Tidak adanya first-pass hepatic metabolism dan adanya hidrolisis partikel kecil (micro-sphreses), menyebabkan dosis RIJP lebih kecil tetapi efikasinya sama dengan dosis besar risperidon oral. Waktu paruh metabolit aktifnya, 9-hidroksirisperidon, adalah 3-6 hari. Pada awal pemberian, jumlah obat yang dilepaskan sangat kecil (1% dari dosis total). Pelepasan yang bermakna dimulai tiga minggu kemudian dan dipertahankan sampai 4-6 minggu. Oleh karena itu, risperidon oral tetap dibutuhkan selama tiga minggu pertama pengobatan. (Eerdekens M et al., 2004) Metabolisme risperidon terutama terjadi di hati. Hasil metabolisme utama melalui hidroksilasi risperidon menjadi 9-hidroksi risperidon dilakukan oleh isoenzim sitokrom CYP 2D6 dan sebagian kecil melalui N-dealkilasi. Risperidon merupakan inhibitor lemah enzim CYP 2D6. Oleh karena itu, ia tidak menghambat kliren obat yang dimetabolisme oleh enzim tersebut. Pemberiannya bersamaan dengan karbamazepin atau obat lain yang menginduksi enzim tersebut dapat mengurangi konsentrasi plasma risperidon atau metabolit aktifnya. Sebaliknya, pemberiannya bersamaan dengan obat yang menghambat enzim CYP 2D6 dapat mengurangi metabolisme dan meningkatkan konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini dapat meningkatkan gejala ekstrapiramidal atau efek samping lainnya. (Kane JM et al., 2003) Tabel 4 di bawah ini memperlihatkan khasiat RIJP.

36


Terapi Biologik

Tabel 5. Khasiat Risperidon Injeksi Jangka-Panjang Farmakodinamik Farmakokinetik

Antagonsis serotonin 5-HT2A, dopamin D2, histaminergik H1, adrenergik a1 dan a2. Meningkatnya derajat okupansi reseptor D2 dengan meningkatnya dosis RIJP. Sedikit atau hampir tidak ada afinitasnya terhadap kolinergik muskarinik atau reseptor adrenergik a1 dan a2. Kadar plasma steady state dicapai setelah injeksi ke-4. Interval injeksi adalah dua minggu. Farmakokinetik linier. Formula oral dan injeksi bioekuivalen tetapi RIJP dikaitkan dengan rendahnya konsentrasi puncak steady state dan kurangnya fluktuasi dalam plasma bila dibandingkan dengan formula oral.

Metabolisme dan eliminasi Dimetabolisme oleh sitokrom P450 (CYP) isoenzim 2D6 menjadi 9-hidroksirisperidon. Waktu paruh RIJP adalah 3-6 hari. RIJP dikeluarkan tubuh secara sempurna setelah 6-7 minggu.

Dosis RIJP Untuk ODS yang tidak sedang menggunakan risperidon, dianjurkan untuk memastikan terlebih dahulu bahwa tolerabilitasnya dengan risperidon oral cukup baik. Setelah itu, RIJP dapat diberikan setiap dua minggu di bokong atau di lengan. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespon dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg. Peningkatan dosis boleh dilakukan setiap empat minggu. Untuk pasien dengan gagal ginjal atau hati, dosis awal sebaiknya adalah 12,5 mg. Meskipun demikian, manfaat dosis ini belum pernah diteliti secara klinis. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

Quetiapin Farmakodinamik Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5-HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A. Afinitasnya sangat rendah terhadap kolinergik muskarinik dan tidak terikat dengan reseptor benzodiazepin. Afinitasnya yang rendah terhadap kolinergik menyebabkan kurangnya risiko efek samping antikolinergik. Tabel 5 di bawah ini memperlihatkan afinitas quetiapin pada reseptor-reseptor neurotransmiter. (Cheer SM and Wagstaff AJ, 2001) Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

37

Terapi Biologik

Tabel 6. Afinitas Quetiapin pada Reseptor Neurotransmiter di Otak Konsentrasi obat yang dibutuhkan untuk Reseptor menghambat 50% ikatan ligand (nmol/L) 94 Adrenergik a1 271 Adrenergik a2 1268 Dopamin D1 329 Dopamin D2 30 Histamin H1 717 Serotonin HT1A Serotonin 5-HT 148

Farmakokinetik Quetiapin oral (75-250 mg, 3 x /hari), diabsorbsi dengan cepat, konsentrasi plasma puncak (Cmax), dicapai rerata dalam 1-5 jam.12 (Frank AF, Gunderson JG, 1990) Rerata steady-state area under the plasma consentration-time curve (AUC) dari 0-8 jam (AUC8) pada laki-laki dan pada perempuan adalah 1070 dan 1200 ng • h/mL dengan quetiapin 75mg tiga kali per hari, 2300 dan 2410 ng • h/mL dengan quetiapin 150mg tiga kali per hari serta 3380 dan 4080 ng • h/mL dengan quetiapin 250mg tiga kali per hari. Nilai Cmax pada laki-laki dan perempuan ketika steady-state adalah 277 dan 295 ng/mL dengan quetiapin 75mg tiga kali per hari, 625 dan 572 ng/mL dengan quetiapin 150 mg tiga kali per hari, dan 778 dan 879 ng/mL dengan quetiapin 250mg tiga kali per hari. Konsentrasi steady-state akan dicapai dalam dua hari dosis. Bila dibandingkan dengan formulasi cair, formulasi tablet adalah 100% bioavailable. Quetiapin sedikit sekali terpengaruh oleh makanan. Volume distribusinya sangat besar yaitu 710L pada laki-laki dan 672L pada perempuan yang menerima quetiapin 250mg tiga kali per hari. Pada konsentrasi terapetik sebanyak 83% terikat dengan plasma protein. Quetiapin terutama dimetabolisme oleh hepar melalui sulfoksidasi dengan sitokrom P450 (CYP) 3A4. Sebagian besar metabolitnya tidak aktif. Aktivitas quetiapin terutama melalui komponen induknya. (Frank AF, Gunderson JG, 1990; Preston JD et al., 2010) Rerata klirens oral quetiapin 75-250mg yang diberikan tiga kali per hari adalah 72-89 L/ jam. Dosis 250mg tiga kali per hari dikaitkan dengan rerata waktu paruh eliminasi sebesar 5,8 jam pada laki-laki dan 6,6 jam pada perempuan. (DeVance CL and Nemerroff CB, 2001)

38


Terapi Biologik

Efikasi Quetiapin Ada beberapa uji klinis yang membandingkan manfaat quetiapin dengan plasebo dan dengan APG-I (haloperidol atau klorpromazin) serta APG-II lainnya pada ODS. Penelitian yang mengevaluasi manfaat quetiapin terhadap ODS dengan kekambuhan akut menunjukkan bahwa quetiapin lebih efektif mengatasi psikopatologi global, memperbaiki respons klinik (misalnya, > 20% perbaikan pada skala psikopatologi global) dan perbaikan gejala positif skizofrenia. Bukti perbaikan gejala negatif dengan quetiapin tidak begitu jelas karena perbaikan yang signifikan dengan quetiapin bila dibandingkan dengan plasebo tidak konsisten. Perbaikan gejala negatif lebih disebabkan oleh perbaikan gejala negatif sekunder (misalnya, dikaitkan dengan parkinsonisme atau psikosis) bukan karena efek langsung terhadap gejala negatif primer. Bila dibandingkan dengan haloperidol dan klorpromazin, quetiapin menunjukkan perbaikan yang hampir sama atau kadang-kadang lebih besar pada psikopatologi global, gejala positif dan negatif. Sebuah penelitian meta-analisis menunjukkan bahwa derajat perbaikan antara quetiapin dengan APG-I adalah sama. Perbaikan psikpatologi global, gejala positif dan negatif dengan quetiapin (rerata dosis = 254mg/hari, N= 553) adalah sama dengan risperidon (rerata dosis = 4,4mg/hari, N=175). Untuk gejala depresif, quetiapin lebih baik daripada risperidon. Sebuah penelitian yang dilakukan terhadap ODS yang resisten terhadap pengobatan menunjukkan bahwa proporsi ODS yang memenuhi kriteria respon, lebih besar pada subjek yang mendapat quetiapin (600 mg/hari, N=143) bila dibandingkan dengan yang mendapat haloperidol 20mg/hari (52%:38%). Meskipun demikian, rerata perubahan pada psikopatologi global, gejala positif, gejala negatif adalah sama pada kedua kelompok. Bila dibandingkan dengan obat APG-I, quetiapin lebih bermanfaat untuk neurokognitif. Perbaikan yang bermakna pada kognisi global, pemikiran dan kelancaran verbal, dan daya ingat segera lebih baik pada kelompok subjek yang mendapat quetiapin 300-600mg/ hari (N=13) bila dibandingkan dengan haloperidol 10-20mg/hari (N=12). Perbaikan yang bermakna pada kognisi global, fungsi eksekutif, atensi dan memori verbal lebih besar pada subjek yang diobati dengan quetiapin 300-600 mg/hari bila dibandingkan dengan kelompok subjek yang diobati dengan haloperidol 12 mg/hari.


39

Terapi Biologik

Dosis Quetiapin merupakan antipsikotika yang efektif untuk fase akut skizofrenia dengan kisaran dosis antara 300-800 mg/hari. Ada bukti yang menunjukkan bahwa efektivitasnya lebih tinggi pada dosis yang lebih besar (> 800 mg/hari). Quetiapin tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg dan 400 mg, satu kali per hari.

Efek Samping Secara umum, quetiapin ditoleransi dengan baik. Risiko efek samping ekstrapiramidal, abnormalitas konduksi kardiak, efek antikolinergik, peningkatan prolaktin dan efek samping seksual sangat rendah sedangkan risiko sedasi cukup tinggi. Risiko hipotensi ortostatik, takikardi, peningkatan berat badan dan abnormalitas metabolik derajatnya sedang. Tidak ada efek samping ekstrapiramidal meskipun dosisnya > 800 mg/hari. Risiko terjadinya akatisia sangat rendah. (Lehman AF et al., 2004; vanKammen DP, Marder SR, 2005b) Peningkatan berat badan dengan quetiapin lebih kecil bila dibandingkan dengan APG-I. Rerata penambahan berat badan berkisar antara 2-9 kg. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya mengubah gaya hidup, diet dan latihan fisik. Semua ODS yang menggunakan antipsikotika, termasuk quetiapin, harus dipantau berat badannya, lingkaran pinggang, dan glukosa sebelum menerima obat dan secara teratur selama penggunaan. (Baptista T et al., 2002) Penelitian preklinik (pada binatang percobaan) menunjukkan adanya hubungan antara peningkatan risiko katarak dengan quetiapin. Oleh karena itu, FDA menyarankan untuk pemeriksaan optamolologi sebelum dan setiap enam bulan penggunaan quetiapin. Risiko ini tidak ditemukan pada manusia. Belum pernah ada laporan mengenai hubungan antara risiko peningkatan katrarak dengan quetiapin, setelah obat ini dipasarkan. Selama fase titrasi atau pada awal pengobatan, adanya sedasi, hipotensi ortostatik, dan takikardi harus dipantau. Quetiapin dapat diberikan dua kali sehari karena waktu paruh eliminasinya enam jam. Pemberian dosis besar, sebaiknya diberikan pada malam hari, terutama pada awal pengobatan, karena dapat memperbaiki toleransi terhadap sedasi. Quetiapin terutama dimetabolisme oleh CYP3A4. Oleh karena itu, ia dapat berinteraksi dengan zat lain yang menghambat atau menginduksi enzim tersebut. Klirens oral quetiapin meningkat lima kali lipat bila ia diberikan bersamaan dengan fenitoin (sangat kuat menginduksi CYP3A4) dan 68% bila diberikan bersama tioridazin. Bila diberikan bersamaan dengan ketokonazol, klirens menurun sebanyak 84% (sangat kuat menginhibisi CYP3A4). (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

40


Terapi Biologik

Tidak terjadi interaksi obat yang bermakna secara klinis, antara quetiapin dengan sodium divalproat, bila obat tersebut diberikan secara bersamaan. Begitu pula halnya penggunaan secara bersamaan antara quetiapin dengan fluoksetin, imipramin, haloperidol, litium atau dengan risperidon, farmakokinetik quetiapin tidak terpengaruh secara bermakna. (Potkin SG et al., 2002a; Potkin SG et al., 2002b) Metabolisme quetiapin terganggu (minimal) pada ODS dengan gangguan ginjal dan cukup bermakna pada ODS dengan penyakit hepar. Rokok tidak memengaruhi metabolisme quetiapin. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

Aripiprazol Aripiprazol merupakan antipsikotika baru yang memiliki profil farmakologi unik. Ia merupakan antipsikotika dihidroquinolinon. Secara kimia, ia tidak berhubungan dengan fenotiazin, butirofenon, tinobenzodiazepin, dan antipsikotika lainnya. Secara farmakologik, mekanisme kerjanya baru.

Aripiprazol Sebagai Stabilisator Sistem Dopamin-Serotonin Agonis parsial D2 berkompetisi pada reseptor D2 untuk dopamin endogen sehingga terjadi pengurangan aktivitas fungsi dopamin. Karena skizofrenia dengan gejala positif dikaitkan dengan peningkatan aktivitas dopamin, pengurangan aktivitas tersebut dapat meredakan gejala. Keunikannya ini menyebabkan aripiprazol disebut juga dengan antipsikotika generasi ketiga atau stabilisator sistem serotonin-dopamin. Selain itu, ia juga dikaitkan dengan kurangnya dampak yang berhubungan dengan antagonis D2 di mesokortek, nigrostriatum, dan tuberoinfundibulum. Aripiprazol merupakan agonis parsial dopamin pertama yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) sebagai antipsikotika yang efektif untuk mengobati skizofrenia.

Profil Farmakologi Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5-HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1- adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik. Metabolit aktifnya, dehidro-aripiprazol, memperlihatkan afinitas yang sama dengan komponen induknya di reseptor D2 dan tidak terlihat adanya perbedaan profil farmakologi yang bermakna secara klinik. (Grunder G et al., 2022) Agonis parsial merujuk kepada kemampuan untuk menghambat reseptor bila reseptor tersebut terstimulasi berlebihan dan mampu merangsang reseptor bila diperlukan peningkatan aktivitas reseptor tersebut. Tidak seperti APG-II lainnya, mengurangi gejala positif dengan menghambat reseptor D2, aripiprazol bekerja dengan menyetabilkan reseptor atau memodulasi tempat pengikatan. Apabila terjadi suplai dopamin yang Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

41

Terapi Biologik

berlebihan (muncul gejala positif), aripiprazol akan mengikat reseptor dopamin tersebut dan kemudian meredakan stimulasinya. Akibatnya, terbentuk sinyal yang stabil yang hampir mendekati fungsi fisiologi normal sehingga terjadi pengurangan gejala psikotik. (Byars A et al., 2002) Sebuah penelitian yang menggunakan positron emission tomography (PET) melaporkan bahwa setelah 14 hari pemberian aripiprazol, dosis 0,5-30 mg per hari, terlihat okupansi reseptor D2 sekitar 40%-95%. Meskipun okupansi reseptor D2 di striatal lebih dari 90%, akibat penggunaan aripiprazol dosis tinggi, gejala ekstrapiramidal tidak ditemukan. Teori sebelumnya menyatakan bahwa EPS akan muncul, apabila okupansi D2 reseptor lebih dari 70%-80%. Hal ini menunjukkan bahwa teori tersebut hanya berlaku untuk obat dengan antagonis sempurna, bukan untuk aripiprazol yang bersifat agonis parsial. (Yokoi F et al., 2002) Bila transmisi dopamin berkurang, aripiprazol mampu meningkatkan aktivitas transmisi tersebut melalui peningkatan aktivitas intrinsiknya. Mekanisme kerja yang unik ini dikaitkan dengan kemampuannya mengobati gejala negatif yang diduga disebabkan oleh hipodopaminergik. Aripiprazol juga bekerja sebagai agonis parsial pada reseptor serotonin 5-HT1A dan antagonis pada reseptor 5-HT2A. Agonis parsial pada reseptor 5-HT1A diketahui memberikan efek anksiolitik. Antagonis pada reseptor 5-HT2A dapat memperbaiki gejala negatif. (Millan MJ, 2000) Aripiprazol memiliki afinitas sangat rendah terhadap histamin (H1) dan muskarinik (M1). Hambatannya pada reseptor a1-adrenergik dikaitkan dengan hipotensi ortostatik. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

Farmakokinetik dan Disposisi Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet, cairan dan injeksi. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Kisaran dosis yaitu antara 10-30 mg/hari. Karena kemungkinan ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk memberikan dosis awal lebih rendah. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. Aripiprazol tidak terpengaruh oleh makanan. Setelah pemberian oral, aripiprazol diserap dengan baik dengan konsentrasi puncak plasma terjadi dalam waktu 3-5 jam. Bioavailabilitasnya adalah 87%. Di dalam plasma, aripiprazol dan metabolit utamanya, dehidro-aripiprazol, terikat dengan protein lebih dari 99%, terutama dengan albumin. Aripiprazol terdistribusi di luar sistem vaskuler. Waktu paruh eliminasi aripiprazol dan metabolitnya adalah 47 jam dan 94 jam (untuk metabolit aktifnya yaitu dehidroaripiprazol). Waktu pencapaian stabilnya obat dalam plasma (steady state) adalah setelah hari ke-14.

42


Terapi Biologik

Aripiprazol dimetabolisme terutama di hepar. Ada dua enzim sitokrom hepar yaitu P450, 2D6 dan 3A4 yang mengkatalisasi dehidrogenasi aripiprazol menjadi dehidro-aripiprazol. Aripiprazol tidak melakukan glukoronidasi langsung dan bukan substrat untuk enzim sitokrom P450: 1A1, 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, dan 2E1. Pada penggunaan aripiprazol, penyesuaian dosis terkait dengan umur, jender, ras, merokok, status fungsi hepar dan ginjal ODS, tidak diperlukan. Sekitar 25%-55% dapat ditemukan dalam urin dan feses. Aripiprazol yang tidak diubah diekskresikan melalui urin sebanyak 1% dan 18% melalui feses. Aripiprazol sedikit berpengaruh terhadap enzim hepar lainnya tetapi tidak memengaruhi metabolisme obat lainnya.

Interaksi Obat Obat-obat yang menginduksi CYP3A4, misalnya karbamazepin, dapat meningkatkan klirens aripiprazol sehingga menurunkan kadar plasmanya. Sebaliknya, obat-obat yang menghambat CYP3A4 (misalnya, ketokonazol) atau menghambat CYP2D6 (misalnya, quinidin, fluoksetin, dan paroksetin) dapat menghambat eliminasi aripiprazol sehingga meningkatkan kadar plasma aripiprazol. Aripiprazol tidak menyebabkan interaksi farmakokinetik yang bermakna secara klinik dengan obat-obat yang dimetabolisme oleh enzim P450 lainnya. Pada penelitian in vivo, aripiprazol 10-30 mg juga tidak mempunyai pengaruh yang bermakna terhadap obat yang dimetabolisme oleh CYP2D6 (dekstrometorfan), CYP2C9 (warfarin), dan CYP2C19 (omeprazol). Selain itu, aripiprazol juga tidak berpotensi untuk memengaruhi obat-obat yang dimetabolisme oleh CYP1A2. (McGavin JK and Goa KL, 2002) Obat-obat di bawah ini memerlukan penyesuaian dosis bila diberikan bersamaan dengan aripiprazol;

Famotidin Pemberian aripiprazol bersamaan dengan famotidin, antagonis H2, penghambat asam lambung poten, dapat menurunkan solubilitas aripiprazol, dan kemudian memperpanjang waktu dan menurunkan jumlah absorbsi.

Valproat Apabila valproat dan aripiprazol diberikan bersamaan, steady state Cmax dan AUC aripiprazol berkurang 25%. Walaupun demikian, ada penelitian lain yang memperlihatkan bahwa tidak ada pengaruh yang bermakna terhadap steady state aripiprazol, bila ia diberikan bersamaan dengan valproat.


43

Terapi Biologik

Antihipertensi Kombinasi aripiprazol dengan obat-obat antihipertensi dapat menimbulkan hipotensi. Obat yang tidak memerlukan penyesuaian dosis aripiprazol adalah litium, dekstrometorfan, warfarin, dan omeprazol. Pemberian litium bersamaan dengan aripiprazol tidak memengaruhi konsentrasi aripiprazol. Litium tidak dimetabolisme dan tidak terikat dengan protein, serta diekskresikan dalam bentuk utuh di urin. Oleh karena itu, pemberiannya bersamaan dengan aripiprazol tidak memengaruhi farmakokinetik aripiprazol atau metabolit aktifnya. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

Efek Samping Sebuah penelitian jangka pendek, plasebo-kontrol, melaporkan bahwa tidak ada perbedaan insidensi berhentinya dari pengobatan akibat kejadian yang tidak diinginkan (adverse event) antara kelompok yang mendapat aripiprazol (7%) dengan yang mendapat plasebo (9%). Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, ansietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. (McQuade R et al., 2002a) Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu ODS sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc. Terjadinya kejang pernah dilaporkan. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b) Sebuah penelitian yang dilakukan selama 52 minggu, membandingkan aripiprazol dengan haloperidol, menunjukkan bahwa terdapat penambahan berat badan minimal pada kelompok yang mendapat aripiprazol yang ketika awal terapi mempunyai body mass index (BMI) < 23, sedangkan ODS yang BMI-nya, pada awal terapi > 27, mengalami pengurangan berat badan. (McQuade R et al., 2002b) Penelitian lainnya, dilakukan selama 26 minggu, membandingkan aripiprazol dengan olanzapin, menunjukkan bahwa aripiprazol dikaitkan dengan penurunan berat badan, ratarata 0,9 kg selama penelitian tersebut sedangkan olanzapin meningkatkan berat badan sebanyak 3.6 kg. Aripiprazol dapat menurunkan kadar rata-rata kolesterol secara signifikan sedangkan olanzapin, risperidon, dan haloperidol menimbulkan peningkatan kadar kolesterol. Berbeda dengan haloperidol dan risperidon, aripiprazol tidak menyebabkan peningkatan kadar prolaktin. Tidak ada laporan mengenai kejadian sindroma neuroleptik malignansi akibat aripiprazol. ODS yang sudah stabil dan kemudian obatnya diganti dengan aripiprazol melaporkan terjadinya insomnia. Insomnia yang terjadi biasanya bersifat sementara dan hilang dengan penambahan sedatif-hipnotik. (Saha A, 2001)

44


Terapi Biologik

Kontraindikasi Aripiprazol dikontraindikasikan terhadap ODS-ODS yang diketahui hipersensitif terhadap obat aripiprazol. Karena aripiprazol bekerja sebagai antagonis reseptor a1-adrenergik, hipotensi ortostatik dapat terjadi. ODS-ODS dengan kelainan jantung tidak diikutsertakan dalam penelitian-penelitian aripiprazol. Oleh karena itu, penggunaan aripiprazol pada ODS dengan riwayat infark jantung, jantung iskemik, gagal jantung, dan abnormalitas konduksi jantung, serta penyakit serebrovaskuler, atau kondisi yang berpotensi terjadinya hipotensi (hipovolum, dehidrasi, dan memakai antihipertensi) sebaiknya dihindari. Selain itu, tidak ada penelitian pada wanita hamil dan menyusui sehingga penggunaan aripiprazol pada ODS yang hamil dan menyusui tidak dianjurkan. Kejang terjadi pada 0,1% (1/926) ODS yang diobati dengan aripiprazol jangka pendek. Oleh karena itu, aripiprazol sebaiknya tidak digunakan pada ODS dengan riwayat kejang atau kondisi-kondisi yang menurunkan ambang kejang (misalnya, demensia Alzheimer). Seperti antipsikotika lainnya, aripiprazol mempunyai potensi untuk memengaruhi ketrampilan motorik. Oleh karena itu, mengendarai mobil dan mengoperasikan mesinmesin yang berbahaya, sebaiknya berhati-hati. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

Pada Lanjut Usia Keamanan dan efikasi aripiprazol pada ODS psikotik usia lanjut dan demensia dengan gangguan perilaku belum pernah diteliti. Kehati-hatian perlu sekali dilakukan karena dapat menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik, kesulitan menelan, mengantuk berlebihan, yang semuanya ini dapat mempredisposisi terjadinya kecelakaan atau aspirasi.

Efikasi Aripiprazol pada Skizofrenia Beberapa uji klinis, membandingkan aripiprazol dengan plasebo dan dengan APG-I, memperlihatkan efektivitas aripiprazol pada fase akut skizofrenia. Perbaikan pada psikopatologi global, dalam respon klinis (> 20% perbaikan psikopatologi global), dan pada gejala positif lebih besar pada kelompok aripiprazol bila dibandingkan dengan plasebo. Perbaikan pada gejala negatif tidak konsisten. Ada dugaan bahwa perbaikan gejala negatif dengan aripiprazol lebih disebabkan oleh perbaikan gejala negatif sekunder (misalnya, terkait dengan perbaikan gejala parkinsonisme) tetapi bukan akibat efek langsung pada gejala negatif primer. Tidak ada perbedaan perbaikan psikopatologi global, respons klinis, gejala positif dan negatif antara penggunaan haloperidol atau klorpromazin dengan penggunaan aripiprazol. Sebuah penelitian lainnya menunjukkan bahwa aripirazol lebih efektif bila dibandingakn dengan haloperidol.


45

Terapi Biologik

Aripiprazol juga efektif dalam mengurangi risiko kekambuhan. Sebuah uji klinis, dilakukan selama 26 minggu, randomisasi, buta-ganda pada ODS dengan skizofrenia dalam fase sakut, memperlihatkan bahwa waktu terjadinya kekambuhan lebih panjang pada kelompok ODS yang diobati dengan aripiprazol (dosis 15 mg/hari) bila dibandingkan dengan yang mendapat plasebo (57%:34%). Sebuah uji klinis lainnya, dilakukan selama 52 minggu, randomisasi, buta-ganda terhadap ODS dengan eksaserbasi akut skizofrenia menuipinjukkan bahwa angka respon dan waktu berhentinya dari penelitian adalah lebih tingggi pada kelompok yang mendapat aripiprazol 30 mg/hari bila dibandingkan dengan yang mendapat haloperidol 10 mg/hari. Proporsi ODS yang menyelesaikan penelitian hingga 52 minggu lebih besar pada kelompok yang mendapat aripiprazol (43%) bila dibandingkan dengan yang mendapatkan haloperidol (30%). (Saha A, 2001)

Olanzapin Pada tahun 1990, suatu komponen, mirip dengan klozapin, yang disebutnya dengan olanzapin, dipatenkan. Olanzapin dapat mengobati skizofrenia. Pada tahun 1995, olanzapin, pertama kali, digunakan untuk mengobati penderita skizofrenia. Dosisnya berkisar antara 5-30 mg/hari. Gejala-gejala skizofrenia dapat membaik dan efek samping ekstrapiramidalnya juga rendah. Pada tahun 1997, berdasarkan hasil beberapa penelitian, FDA memberikan persetujuan penggunaan olanzapin secara luas di dunia. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

Struktur Olanzapin Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin dan secara kimia, ia terkait dengan klozapin, suatu dibenzodiazepin. Rumus kimianya adalah 2-methyl -4- (4-methyl -1 piperazinyl) -1 OH-thieno [2,3-b][1,5] benzodiazepine. Kemiripannya dengan klozapin, terlihat dari tingginya afinitas olanzapin terhadap beberapa reseptor neurotransmiter, misalnya dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.

Profil Farmakologik Penelitian in vitro dan penelitian preklinik menunjukkan bahwa olanzapin mempunyai khasiat antipsikotika yang signifikan dan efek samping EPS-nya rendah. Rendahnya efek samping EPS disebabkan oleh ikatannya yang tidak selektif pada DA. Ikatan APG-I sangat selektif terhadap reseptor yang termasuk kelompok D2 (D2-like). Reseptor yang termasuk ke dalam D2-like yaitu D2, D3, dan D4, sedangkan reseptor yang termasuk D1-like yaitu D1 dan D5. Obat APG-I memblok D2-like lebih besar bila dibandingkan dengan D1-like. Misalnya, haloperidol memblok D2-like lebih besar bila dibandingkan dengan D1-like (25:1). Klozapin terikat pada semua subtipe dopamin secara parsial dengan rasio D2 : D1 sama dengan 0,7:1. Olanzapin, secara parsial, hanya selektif terhadap D2-like, dengan rasio D2 terhadap D1 yaitu 3:1. Ia terletak antara haloperidol dengan klozapin.

46


Terapi Biologik

Olanzapin memberikan efek antipsikotika dengan gejala EPS minimal adalah karena olanzapin bekerja lebih selektif pada traktus dopaminergik A10 (yang berjalan dari tegmentum ventral ke area mesolimbik). Efeknya pada A9 (nigrostriatal), yang memediasi EPS, sangat kecil. Dengan kata lain, pemberian olanzapin secara kronik, menghambat aktivitas neuron A10 secara signifikan tanpa menghambat traktus A9 secara bermakna. Selain dengan dopamin, dari penelitian klinis terlihat bahwa olanzapin juga berikatan dengan reseptor kolinergik muskarinik M1-M2, a1- aderenergik, dan H1. (Schulz SC et al., 2004) Dalam percobaan binatang, olanzapin dapat mengurangi perilaku yang aktif (memanjatmanjat) yang diinduksi oleh apomorfin dan mengantagonis hiperaktivitas yang diinduksi oleh stimulansia. Kecenderungan olanzapin untuk menimbulkan katalepsi juga rendah. Katalepsi merupakan indikator untuk menilai kecenderungan terjadinya EPS. Rasio dosis olanzapin yang dibutuhkan untuk menimbulkan katalepsi terhadap dosis yang dibutuhkan untuk menghambat penghindaran terkondisi, merupakan bentuk lain untuk menilai efikasi atipik. Nilainya lebih tinggi bila dibandingkan dengan obat-obat konvensional dan ini juga menjadi petunjuk suatu “atipik”. Efek farmakologik lainnya hampir sama dengan klozapin yaitu bekerja mengantagonis reseptor 5-HT2. Sistem serotonin merupakan umpan balik negatif terhadap dopaminergik. Oleh karena itu, dengan menghambat 5-HT2A, risiko EPS dapat dikurangi. Olanzapin, sama halnya dengan klozapin, afinitasnya terhadap reseptor 5-HT2A, 5HT2C cukup tinggi dan terhadap reseptor 5-HT3 afinitasnya sedang, serta terhadap 5-HT1 afinitasnya rendah. Profil afinitasnya ini berbeda dengan APG-I dan komponen atipik lainnya. (Bymaster F et al., 1996) Olanzapin berefek pula terhadap sistem lainnya, misalnya mempunyai afinitas kuat pada reseptor muskarinik M1-5 (berkontribusi pula sebagai anti-EPS). Walaupun demikian, beberapa ODS, dalam praktik klinik, dapat memperlihatkan efek samping antikolinergik yang signifikan. Olanzapin melawan efek fensiklidin. Fensiklidin suatu anastesi disosiatif psikotogenik, yang bekerja mengantagonis N-methyl-D-aspartate (NMDA). Olanzapin juga bersifat antagonis terhadap a1- adrenergik (berkontribusi dalam terjadinya hipotensi) dan histaminergik (berkontribusi dalam terjadinya sedasi dan penambahan berat badan). Selain itu, olanzapin hampir tidak mempunyai efek terhadap a2- dan b adrenergik, H2, nikotinik, g-aminobutyric acid (GABA), opioid, sigma, atau reseptor benzodiazepin. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

Farmakokinetik dan Disposisi Olanzapin diabsorbsi dengan baik melalui pemberian oral. Konsentrasi puncak, pada sebagian besar individu, terjadi 4-6 jam setelah penggunaan. Sekitar 40% dosis yang diberikan mengalami metabolisme cepat pertama dan tidak mencapai sirkulasi sistemik sehingga makanan sedikit sekali memengaruhi ketersediaan biologiknya. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

47

Terapi Biologik

Ada dua formulasi oral yang tersedia saat ini yaitu tablet oral biasa dan tablet oral yang terdesintegrasi. Tablet terdesintegrasi secara oral dapat larut sempurna dalam dua menit setelah diletakkan di lidah. Setelah satu dosis oral, olanzapin 12,5 mg, sekitar 57% ditemukan dalam urin dan 30% dalam feses. Pada penelitian in vitro, sekitar 93% olanzapin terikat dengan protein, terutama dengan albumin dan a1-acid glycoprotein. (Chue P and Jones B, 2002) Olanzapin dimetabolisme menjadi beberapa metabolit. Metabolit utamanya yaitu 10-N-glucoronide dan 4’-N-desmethyl-olanzapine. Setelah pemberian jangka lama, ratarata konsentrasi plasma metabolit ini adalah 44% dan 30% dari konsentrasi olanzapin. Metabolit lainnya yaitu 4’-N-oxide olanzapine dan 2-hydroxymethyl olanzapine. Enzim sitokrom P450 1A2 merupakan enzim yang berperan dalam pembentukan 4’-Ndesmethyl-olanzapine. Enzim flavin-containing monooxigenase-3 (FM0-3) berperan dalam pembentukan 4’-N-oxide olanzapine serta enzim sitokrom P450 2D6 berperan dalam pembentukan 2-hydroxymethyl olanzapine. Meskipun enzim 1A2 merupakan ensim metabolisme utama, klirens olanzapin tidak berkaitan secara bermakna dengan rasio paraksantin-kafein (merupakan ukuran aktivitas enzim 1A2). Analisis lainnya menyatakan bahwa rasio metabolik plasma 4’-N-desmethylolanzapine terhadap olanzapin, secara bermakna, berkaitan dengan klirens olanzapin. Parameter farmakokinetik olanzapin, terkait ensim 2D6, tidak berbeda secara signifikan antara metaboliser yang baik (extensive metabolizer ) dengan yang buruk (poor metabolizer). Farmakokinetik olanzapin terlihat linier dalam kisaran dosis yang direkomendasikan. Rerata konsentrasi puncak olanzapin, setelah delapan hari pemberian, dosis 7,5 mg/hari, pada 12 orang laki-laki (11 perokok), adalah 18.3 hg/mL. Rerata waktu paruh adalah 36 jam, rerata klirens adalah 29.4L/jam. Waktu paruh kedua metabolit utama (4’-N-desmethylolanzapine dan 10-N-glucoronide) adalah 92,6 jam dan 39,6 jam dengan AUC0-24 adalah 57hg*jam/mL dan 112 hg*jam/mL. Peneliti lainnya juga melaporkan bahwa rerata waktu paruh olanzapin sekitar 30 jam dan rerata klirensnya adalah 25L/jam. Konsentrasi steady-state olanzapin pada pemberian sekali sehari, selama satu minggu, adalah dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan konsentrasi setelah dosis tunggal. Penelitian in vitro menunjukkan bahwa olanzapin merupakan substrat intermediet P-glycoprotein. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b) Klirens olanzapin menurun pada wanita dan orang tua. Pada wanita, klirens olanzapin adalah 25%-30% lebih rendah bila dibandingkan dengan laki-laki. Sebuah penelitian juga memperlihatkan bahwa konsentrasi olanzapin, setelah pemberian satu minggu, dosis 12,5 mg/ hari, lebih tinggi pada wanita bila dibandingkan dengan laki-laki (29 hg/mL : 19 hg/mL). Konsentrasinya tetap lebih tinggi setelah dosis dinaikkan menjadi 25 mg/ hari, dengan rerata konsentrasi plasma pada minggu ke-8 adalah 65 hg/mL pada wanita dan 35 hg/mL pada laki-laki. (Kelly DL et al., 1999) Klirens pada usia lanjut adalah 30% lebih rendah bila dibandingkan dengan usia muda. Waktu paruh pada usia lanjut yaitu

48


Terapi Biologik

50% lebih panjang. Penelitian pada anak dan remaja (usia 10-18 tahun) memperlihatkan bahwa farmakokinetiknya sama dengan orang dewasa yang tidak merokok. Rerata Tmax (waktu yang dibutuhkan untuk mencapai konsentrasi plasma maksimum) adalah 4,7 jam. Rerata klirens oral adalah 9,6L/jam dan rerata waktu paruh adalah 37,2 jam. (Schulz SC et al., 2004) Gangguan fungsi ginjal dan hati tidak memengaruhi disposisi olanzapin. Sebuah penelitian melaporkan bahwa tidak terdapat perbedaan farmakokinetik yang bermakna antara individu dengan gangguan hepar dengan individu tanpa gangguan hepar. Meskipun demikian, konsentrasi olanzapin 10-N-glukoronida meningkat dalam urin penderita serosis. Sebuah penelitian yang membandingkan farmakokinetik olanzapin pada subjek dengan gangguan ginjal yang mendapat olanzapin satu jam sebelum hemodialisis dengan subjek gangguan ginjal yang mendapat olanzapin selama 48 jam di antara dialisis melaporkan bahwa tidak terdapat perbedaan farmakokinetik yang bermakna di antara kedua kelompok. Olanzapin tidak terdeteksi di dalam cairan dialisis pada kelompok yang mendapat olanzapin satu jam sebelum hemodialisis. Data ini menunjukkan bahwa penyesuaian dosis olanzapin pada penderita dengan gagal ginjal, tidak diperlukan. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

Mekanisme Kerja Obat-obat yang lebih kuat menghambat reseptor dopamin dikategorikan sebagai APG-I sedangkan yang lebih kuat menghambat serotonin dikategorikan sebagai APG-II. Olanzapin, baik penelitian in vitro maupun in vivo, memiliki kemampuan memblok 5-HT2A lebih besar bila dibandingkan dengan reseptor DA. Sebuah penelitian yang menggunakan positron emission tomography (PET) menunjukkan bahwa olanzapin, pada semua kisaran dosis, memblok 5-HT2A lebih besar (95% atau lebih besar) bila dibandingkan dengan kemampuan memblok dopamin. Olanzapin memiliki banyak persamaan dengan klozapin dalam hal struktur kimia dan kemampuan memblok reseptornya. Kemampuannya dalam menghambat berbagai reseptor ini dikaitkan dengan peranannya yang signifikan sebagai antipsikotika. Blokade dopamin, serotonin dan histamin, mungkin juga neurotansmiter lainnya, merupakan kemampuan olanzapin sebagai antipsikotika. Masing-masing neurotransmiter memiliki berbagai reseptor. Untuk dopamin, ada lima reseptor yang berbeda yang dikelompokkan ke dalam dua subtipe (D1 dan D5; D2, D3, dan D4) dengan lokasi yang berbeda. Obat-obat antipsikotika bekerja pada regio-regio yang spesifik. Oleh karena itu, obat-obat APG-II, misalnya olanzapin dapat menurunkan gejala psikotik tanpa menyebabkan gangguan gerak. Kerjanya yang spesifik ini juga didukung oleh penelitian biologi molekuler yang menyatakan bahwa terdapat peningkatan ekspresi c-fos di regio spesifik di otak, misalnya area kaudatus. (Robertson GS and Fibiger HC, 1996) Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

49

Terapi Biologik

Selain itu, juga ada pendapat yang menyatakan bahwa keberhasilan dalam mengurangi gejala psikotik tanpa disertai efek samping ektrapiramidal dapat pula disebabkan oleh kecepatan lepasnya beberapa obat antipsikotika dari reseptor. Obat-obat yang menghambat reseptor tetapi ia dengan cepat meninggalkan reseptor tersebut, menunjukkan bahwa obat itu memiliki potensi pada reseptor tersebut sehingga ia dapat mengurangi gejala psikosis tetapi aktivitas reseptor tersebut tetap dalam keadaan “fisiologis” karena cepat dilepaskannya. Mekanisme kerja ini yang menyebabkan keberhasilan olanzapin mengatasi gejala psikotik tanpa adanya EPS pada dosis yang direkomendasikan. Walaupun demikian, pada dosis yang lebih tinggi (30 mg/hari), kemampuannya memblok dopamin meningkat sehingga dapat menyebabkan terjadinya efek samping EPS. Glutamat, suatu neurotransmiter eksitatori, berperan pula dalam patofisiologi skizofrenia. Teori ini didukung oleh efek psikotomimetik antagonis glutamat seperti fensiklidin dan ketamin. Sebuah penelitian klinik memperlihatkan manfaat agonis glutaminergik (D-sikloserin) dalam pengobatan skizofrenia. (Goff DC et al., 1995) Apabila glutamat diberikan kepada ODS skizofrenia, perbaikan gejala negatif dan fungsi kognitif dapat terlihat tetapi tidak terlihat terjadinya perbaikan gejala positif. Ada peneliti yang juga memperlihatkan peranan olanzapin pada glutamat yaitu penelitian pada tikus yang mempelajari tentang inhibisi prepulse. Inhibisi prepulse merupakan suatu ukuran gerbang sensormotorik yang dinyatakan terganggu pada penderita skizofrenia. Olanzapin dinyatakan dapat memperbaiki defisit inhibisi prepulse yang diinduksi oleh isolasi. Karena ada hubungan antara antagonis NMDA dengan inhibisi prepulse, penemuan ini membuktikan bahwa terdapat manfaat olanzapin terhadap sistem glutaminergik. Sebuah penelitian lainnya yang melihat efek olanzapin terhadap kadar glutamat, menggunakan magnetic resonance spectroscopy, melaporkan bahwa kadar glutamat meningkat setelah penggantian dari APG-I ke olanzapin. Pada kelompok yang menunjukkan peningkatan kadar plasma glutamat juga memperlihatkan peningkatan konsentrasi glutamat otak. Peningkatan tersebut disertai dengan perbaikan gejala psikotik. (Goff DC et al., 2002) Dekatnya hubungan anatomi antara neurotensin dengan sistem neurotransmiter lain yang terlibat pada skizofrenia, perubahahan kadar neurotensin otak ketika diberikan obat antipsikotika dan miripnya antara efek pemberian secara langsung neurotensin dengan efek antipsikotika, menimbulkan dugaan bahwa neurpeptida neurotensin berperanan pula pada skizofrenia. Terdapat peningkatan mRNA neurotensin setelah pemberian olanzapin. Pola perubahan neurotensin yang terlihat dengan olanzapin berbeda dengan yang terlihat dengan haloperidol. Efek ini sama dengan yang terlihat pada klozapin. Oleh karena itu, efek olanzapin pada neurotensin diduga juga penting pada skizofrenia. (Binder EB et al., 2001)

50


Terapi Biologik

Indikasi Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA sebagai antipsikotika untuk skizofrenia, skizoafektif, dan bipolar episodee manik dan campuran. Dasar pemberian persetujuan ini adalah dari hasil-hasil penelitian olanzapin yang dilakukan. Penelitian awal menunjukkan bahwa kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. Mula-mula dosis yang dianjurkan adalah 10 mg/hari, di malam hari. Kemudian, klinikus menggunakan dosis lebih tinggi yaitu rata-rata 13 mg/hari. Di ruang perawatan, klinikus sering memberikan olanzapin dengan dosis 5 mg di pagi hari dan 10 mg di malam hari. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

Efek Samping Efek samping pada penggunan klinis tidak begitu berbeda dengan penelitian preklinis yang dilakukan yaitu kurangnya efek samping neurologik, misalnya efek samping ekstrapiramidal (EPS), distonia dan akatisia. Bahkan, pada kelompok-kelompok yang sensitif terhadap antipsikotika, misalnya penyakit Parkinson, efek sampingnya juga rendah. Pada penelitian obat, fase II dan III, kelompok yang mendapat olanzapin memperlihatkan perbaikan EPS pada akhir penelitian bila dibandingkan dengan ketika mereka memasuki penelitian (baseline). Sebagian besar penelitian tersebut menggunakan APG-I sebagai kontrolnya. Efek samping neurologik lebih jarang pada kelompok yang mendapat olanzapin bila dibandingkan dengan kelompok yang mendapat haloperidol. Misalnya, parkinsonisme (14% : 38%) dan akatisia (12% : 40%). Rendahnya EPS dapat pula memprediksi rendahnya tardive diskinesia. Pemberian antiparkinsonisme pada penelitian obat olanzapin lebih rendah bila dibandingkan dengan penelitian obat risperidon (13%:32%). (Schulz SC et al., 2004) Efek samping yang sering ditemukan pada penggunaan olanzapin yaitu penambahan berat badan. Penambahan berat badan dapat berkontribusi dalam ketidakpatuhan terhadap antipsikotika sehingga dapat meningkatkan angka kekambuhan. Dengan penurunan efek samping neurologik dengan obat-obat APG-II, sindrom metabolik muncul menjadi risiko utama pada ODS yang menggunakan obat tersebut. Sindrom metabolik harus menjadi perhatian khusus klinikus. Sebuah penelitian meta-analisis yang menilai perubahan berat badan akibat pemberian antipsikotika memperlihatkan bahwa klozapin dapat meningkatkan berat badan 4,45 kg, olanzapin, 4,15 kg, risperidon 2,1 kg, haloperidol 1,08 kg, dan plasebo menurunkan berat badan 0,74 kg. Rata-rata penelitian berlangsung lebih dari 10 minggu. Pada penelitian jangka panjang, subjek yang berat badannya meningkat lebih dari 7% adalah 30%-50%. Rendahnya berat badan sebelum mendapat terapi dan baiknya respons klinis terhadap pemberian olanzapin dikaitkan dengan tingginya efek samping penambahan berat badan.


51

Terapi Biologik

Perhatian yang lebih besar tentang penambahan berat badan yaitu pada anak-anak dan remaja. Mereka akan terpapar dengan obat lebih lama dan mereka juga sangat memperhatikan penampilan. Sebuah penelitian yang dilakukan selama 12 minggu melaporkan bahwa berat badan remaja yang dirawat meningkat sebanyak 7,2 + 6,3 kg, dua kali peningkatan berat badan yang terjadi pada kelompok yang mendapat risperidon. Peningkatan berat badan yang ≥ 7% tersebut terdapat pada sekitar 90% remaja yang menggunakan olanzapin. Penelitian lainnya juga melaporkan bahwa rerata penambahan berat badan pada remaja, berusia kurang dari 18 tahun, menderita skizofrenia, menggunakan olanzapin lebih dari 18 minggu, adalah 6,5 kg. (Fidling RL et al., 2003) Intoleransi glukosa, hiperglikemia, hiperlipidemia, ketoasidosis diabetik, sebagian besar dikaitkan dengan klozapin dan olanzapin. Kasus-kasus yang dilaporkan ke FDA Drug Surveillance System memperlihatkan bahwa awitan baru diabetes dan hiperglikemia yang dikaitkan dengan olanzapin yaitu 78%. Sebanyak 35% dari yang menderita diabetes tersebut mengalami ketosis atau asidosis. Sebanyak 8% kelompok mengalami ketoasidosis tersebut meninggal. Sebagian besar kasus terjadi pada enam bulan awal pengobatan dengan olanzapin. Beberapa kasus terjadi pada bulan pertama pengobatan. Sebuah penelitian yang menggunakan data dasar yang cukup besar melaporkan bahwa risiko terjadinya diabetes tipe-2, setelah penggunaan olanzapin dan klozapin, relatif tinggi bila dibandingkan dengan penggunaan risperidon atau APG-I. Oleh karena itu, pemantauan terjadinya diabetes tipe-2 harus dilakukan. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b; Schulz SC et al., 2004) Sedasi sering terjadi pada awal pengobatan dengan olanzapin tetapi berkurang setelah beberapa lama pengobatan. Insidensnya sekitar 15% dan kejadian ini sama dengan haloperidol. Efek antikolinergik dapat terjadi selama pengobatan dan angkanya sedikit lebih tinggi bila dibandingkan dengan plasebo dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan ringan enzim hati dapat pula terjadi tetapi biasanya stabil atau menurun tanpa menjadi progresif atau menyebabkan disfungsi hepar. Peningkatan prolaktin dapat pula terlihat selama pengobatan tetapi kadarnya sangat rendah bila dibandingkan dengan risperidon atau APG-I. Konsentrasi prolaktin dapat melebihi kadar normal bila dosis obat lebih dari 30 mg/hari. Leukopenia sangat jarang. Angka kejadiannya sama dengan APG-I atau atipik lainnya. Olanzapin tidak menimbulkan agranulositosis, bahkan pada ODS-ODS yang menderita agranulositosis, ketika mereka menggunakan klozapin, membaik setelah diganti dengan olanzapin. Tidak ada efek pemanjangan QTc, dan efek samping kardiovaskuler lainnya. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b)

52


Terapi Biologik

Interaksi Obat Olanzapin dimetabolisme terutama melalui glukoronidasi dan oksidasi oleh enzim sitokrom P450 1A2. Obat-obat lain yang memengaruhi jalur metabolisme ini akan memengaruhi farmakokinetik olanzapin. Obat-obat yang menghambat aktivitas ensim 1A2 menurunkan klirens olanzapin sehingga meningkatkan konsentrasi plasma olanzapin. Fluvoksamin, suatu inhibitor sitokrom P450 1A2, diketahui menghambat metabolisme olanzapin. Sebuah penelitian yang dilakukan terhadap 10 orang laki-laki sehat, perokok, menerima 11 hari fluvoksamin dengan dosis 50-100 mg, menunjukkan peningkatan konsentrasi maksimum (Cmax) olanzapin sebanyak 84% dan peningkatan AUC0-2 sebanyak 119% bila dibandingkan dengan olanzapin ditambah plasebo. Klirens olanzapin menurun sebanyak 50% dan volume distribusinya menurun sebanyak 45% dengan penambahan fluvoksamin. Begitu pula dengan Cmax metabolit olanzapin (4’-N-desmethyl-olanzapine) menurun 64% dan AUC0-24 turun sebanyak 77%. Tidak ada perubahan dalam waktu paruh baik pada olanzapin maupun pada metabolitnya (4’-N-desmethyl-olanzapin). Hal ini menunjukkan bahwa fluvoksamin menghambat metabolisme cepat pertama (first-pass metabolism). Fluoksetin dan imipramin tidak menghambat sitikrom P450 1A2. Ketika dikombinasikan dengan olanzapin terlihat hanya sedikit perubahan farmakokinetik olanzapin. Kombinasi olanzapin dengan fluoksetin menurunkan klirens olanzapin hanya sebanyak 15% dan meningkatkan Cmax 18% dan tidak ada perubahan yang signifikan dalam waktu paruhnya (18) . Pemberian bersamaan dengan imipramin meningkatkan Cmax olanzapin sebanyak 14%. (Callaghan JT et al., 1997) Obat-obat yang menginduksi enzim P450 1A2 dapat meningkatkan klirens olanzapin sehingga mengurangi kadar olanzapin dalam darah. Sebuah penelitian yang dilakukan terhadap orang sehat, diberikan karbamazepin dengan dosis 2 x 200 mg/hari, selama 18 hari dan kemudian diberikan olanzapin 10 mg dosis tunggal memperlihatkan peningkatan klirens yang signifikan (32.6 : 47,6 L/jam) dan juga volume distribusi (1,190 : 1,400L). Di samping itu, juga terjadi penurunan Cmax yang sangat bermakna (11,7 : 8,8 mg/L). Penghentian karbamazepin dikaitkan dengan peningkatan kembali konsentrasi olanzapin sebanyak 114%. (vanKammen DP, Marder SR, 2005b) Merokok juga dapat menginduksi enzim P450 1A2 sehingga dapat pula memengaruhi disposisi olanzapin. Klirens olanzapin lebih tinggi pada perokok bila dibandingkan dengan yang tidak perokok. Dalam penelitian in vitro, olanzapin tidak menghambat secara signifikan aktivitas enzim sitokrom P450 1A2, 2D6, 2C9 atau 2C19. Pada penelitian in vivo, olanzapin tidak memengaruhi disposisi aminofilin, diazepam, alkohol, imipramin, warfarin, biperiden, dan litium. (Callaghan JT et al., 1999)


53

Terapi Biologik

Klozapin Penelitian APG-II pertama kali, klozapin, dimulai pada akhir tahun 1960-an. Obat ini dapat mengurangi gejala psikosis tanpa menyebabkan efek samping gangguan anggota gerak. Ketika terjadi kematian akibat agranulositosis, sebagai efek samping klozapin, penelitian mengenai obat ini dihentikan, baik di Eropa maupun di Amerika Serikat.15 Kemudian, semangat untuk mengembangkan APG-II mucul kembali. Akhirnya, penelitianpenelitian dilakukan kembali dan disimpulkan bahwa klozapin dapat digunakan dengan syarat, selama penggunaannya, pemantauan yang ketat terhadap sistem hemopoetik, harus dilakukan. Setelah mendapat persetujuan Food and Drug Administration (FDA), klozapin kembali digunakan. (Schulz SC et al., 2004)

FASE STABILISASI Selama fase stabilisasi, tujuan terapi adalah mengurangi stres pada ODS dan memberikan dukungan untuk mengurangi kekambuhan, meningkatkan adaptasi ODS terhadap kehidupan dalam masyarakat, memfasilitasi pengurangan gejala secara terus-menerus dan konsolidasi remisi, dan meningkatkan proses penyembuhan. Bila ODS memiliki perbaikan dengan obat tertentu, obat tersebut dapat dilanjutkan dan dipantau selama enam bulan. Penurunan dosis atau penghentian pengobatan pada fase ini dapat menyebabkan kekambuhan. Penilaian efek samping yang sudah terlihat pada fase akut secara terusmenerus perlu dilakukan. Selain itu, penyesuaian farmakoterapi untuk mengurangi efek samping yang dapat menyebabkan ketidakpatuhan terhadap pengobatan dan kekambuhan perlu pula dipertimbangkan. Tidak adanya jurang dalam pemberian pelayanan sangat penting karena ODS rentan terhadap kekambuhan setelah fase akut. Orang dengan skizofrenia memerlukan dukungan dalam menjalani kehidupan normalnya dan aktivitasnya dalam masyarakat. Untuk ODS yang dirawat, membuat perjanjian dengan klinikus di luar perawatan dapat dilakukan sebelum keluar dari rumah sakit. Penyesuaian untuk hidup di komunitas dapat difasilitasi melalui tujuan yang realistik tanpa tekanan untuk melakukan pekerjaan dan sosial pada tingkat yang lebih tinggi. Harapan yang berlebihan dapat menjadi stresor dan meningkatkan risiko kekambuhan. Tujuan terapi selama fase stabilisasi adalah menyakinkan ODS bahwa gejala yang sudah terkontrol harus dipertahankan sehingga ODS bisa mempertahankan dan memperbaiki derajat fungsi dan kualitas hidupnya. Edukasi tentang perjalanan dan luaran (outcome) penyakit, misalnya kepatuhan terhadap pengobatan dapat dimulai pada fase ini. Edukasi tentang manfaat obat, efek samping dan perlunya kepatuhan terhadap obat, juga harus diberikan kepada keluarga.

54


Terapi Biologik

FASE STABIL Terapi selama fase stabil bertujuan untuk mempertahankan remisi gejala atau untuk mengontrol, meminimalisasi risiko atau konsekuensi kekakambuhan dan mengoptimalkan fungsi dan proses kesembuhan (recovery).

Penilaian Pada Fase Stabil Pemantauan yang terus-menerus dan penilaian selama fase stabil penting untuk menentukan manfaat obat yang didapat oleh ODS. Penilaian yang terus-menerus membuat ODS atau semua yang berinteraksi dengan ODS dapat memantau setiap perubahan gejala dan fungsi. Klinikus dapat mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang gejala tertentu dan efek samping.

Penggunaan Antipsikotika Pada Fase Stabil Setelah ODS mencapai fase stabil atau fase terapi rumatan, perencanaan terapi jangka panjang untuk mengurangi risiko kekambuhan, memantau dan mengurangi beratnya efek samping obat, perlu dilakukan. Penggunaan atipsikotika pada fase stabil dapat mengurangi risiko kekambuhan hingga 30% per tahun. Tanpa terapi rumatan, sekitar 60%-70% ODS akan mengalami kekambuhan dalam satu tahun. Dalam dua tahun, kekambuhan dapat mencapai 90%. Kepatuhan terhadap obat yang digunakan sangat diperlukan. Perlu menjalin aliansi terapetik dengan ODS agar kepatuhan terhadap pengobatan meningkat. Menentukan dosis efektif minimum yang dapat mencegah kekambuhan pada fase stabil memang agak sulit. Tidak ada ketentuannya sampai saat ini. Dosis tinggi sering lebih efektif mengurangi kekambuhan bila dibandingkan dengan dosis rendah. Meskipun demikian, dosis yang lebih tinggi sering menyebabkan besarnya efek samping sehingga sering tidak dapat ditoleransi. Oleh karena itu, klinikus hendaklah berusaha menggunakan obat dengan dosis yang efek sampingnya minimal tetapi masih dalam kisaran dosis efektif obat yang bersangkutan. Untuk sebagian besar ODS yang diobati dengan APG-I, klinikus hendaklah menggunakan dosis dalam kisaran “ambang EPS” karena dosis yang lebih besr tidak lagi bermanfaat tetapi hanya akan meningkatkan risiko terjadinya efek samping yang tidak dapat ditoleransi. Dosis APG-I yang lebih rendah dikaitkan dengan perbaikan kepatuhan dan baiknya perasaan subjektif, serta baiknya fungsi. Obat APG-II dapat digunakan pada dosis terapetik karena ia tidak akan menginduksi efek samping ekstrapiramidal. Keuntungan menurunkan dosis menjadi “dosis efektif minimal” harus menjadi pertimbangan risiko kekambuhan dan sering terjadi eksasebasi skizofrenia. Saat ini terbukti bahwa obat-obat APG-II berpotensi mencegah kekambuhan. Hal ini dapat disebabkan oleh tingginya kepatuhan, baiknya efikasi, atau kurangnya efek samping.


55

Terapi Biologik

Ada berbagai efek samping APG-II, misalnya neurologik, metabolik, seksual, endokrin dan kardiovaskuler. Pemantauan efek samping ini harus dilakukan secara terus-menerus. Antipsikotika bisa menyebabkan perbaikan yang substansial bahkan menyebabkan terjadinya remisi gejala positif. Namun, sebagian besar ODS tetap mengalami hendaya fungsi pekerjaan atau sosial karena adanya gejala negatif, defisit kognitif, dan gejala afektif. Penyebab gejala negatif residual hendaklah dievaluasi karena ia dapat disebabkan akibat sekunder sindrom parkinsonisme atau sindrom depresi mayor yang tidak diobati. Obat APG-II yang ada saat ini dapat mengatasi gejala negatif. Risiko kekambuhan sangat tinggi bila ODS tidak menggunakan antipsikotika. Bahkan, ODS dengan episode pertama yang tidak menggunakan antipsikotika, sekitar 80% mengalami kekambuhan setelah lima tahun dalam keadaan remisi. Mempertahankan pengobatan yang terus-menerus dikaitkan dengan rendahnya kekambuhan. Klinikus hendaklah mediskusikan dengan ODS risiko jangka panjang terapi rumatan obat yang sedang digunakan. Selain itu, dampak kekambuhan, misalnya efek kekambuhan terhadap fungsi sosial, pekerjaan, perilaku yang berbahaya akibat kekambuhan, risiko terjadinya resisten terhadap pengobatan perlu pula diinformasikan). Bila ada keputusan untuk menghentikan pengobatan, penghentian harus berangsur-angsur (misalnya, penurunan dosis sekitar 10% per bulan). Klinikus hendaklah mengedukasi ODS dan keluarga mengenai tanda-tanda awal kekambuhan dan memberikan edukasi tindakan yang harus dilakukan bila gejala awal in terlihat. Saran agar ODS kontrol secara teratur perlu pula disampaikan. (Lehman AF et al., 2004)

Terapi elektrokonvulsif (TEK) (Electroconvulsive Therapy / ECT) Walaupun obat-obat antipsikotika pilihan utama dalam mengobati pasien dengan skizofrenia, sekitar 50% ODS memperoleh sedikit keuntungan dari terapi obat APG-I. Lebih jauh, pada ODS yang pada awalnya berespon terhadap obat, pada fase akut, 78% mengalami kekambuhan atau rekuren selama 2 hingga 12 tahun periode pemantauan walaupun mereka tetap menerima obat yang sama. Respon yang lebih baik diperoleh dari APG-II. Di antara obat-obat APG-II, klozapin adalah obat terbaik untuk ODS yang resisten dengan pengobatan. Angka responsnya adalah sekitar 50%. (Chanpattana W, 2007) Terapi elektrokonvulsif telah digunakan dalam penatalaksanaan skizofrenia sejak tahun 1938. Namun, indikasi dan efikasinya pada ODS kurang jelas karena kurangnya penelitian berkualitas dalam hal ini. Satuan Tugas (task force) American Psychiatric Association (APA) pada tahun 1990, menyatakan bahwa ECT merupakan terapi yang efektif untuk eksaserbasi skizofrenia, khususnya dalam keadaan katatonia, gejala-gejala afektif yang menonjol, atau yang ada riwayat berespon baik terhadap TEK.

56


Terapi Biologik

Bukti ilmiah yang mendukung penggunaan TEK sangat terbatas. Biasanya digunakan untuk ODS yang tidak berespon terhadap antipsikotika. Penggunaannya sering dikombinasi dengan antipsikotika. Belakangan ini, United Kingdom’s National Institute for Clinical Excellence (NICE) memublikasikan pendapat yang berlawanan yaitu tidak mengizinkan penggunaan TEK untuk penatalaksanaan skizofrenia. Jadi, sangat sedikit konsensus tentang peran TEK dalam tatalaksana skizofrenia. Tabel 7 di bawah ini memperlihatkan rekomendasi Satuan Tugas APA Tentang Penggunaan TEK sedangkan Tabel 8 adalah Rekomendasi Komite Khusus Royal College of Psychiatrist tentang TEK. Tabel 7. Rekomendasi Satuan Tugas APA Tentang Penggunaan TEK a. TEK efektif untuk ODS dalam situasi berikut: • Episode sekarang dengan awitan yang tiba-tiba atau tertunda. • Skizofrenia tipe katatonik • Riwayat respons yang baik terhadap TEK b. TEK efektif untuk skizofreniform dan gangguan skizoafektif c. TEK efektif untuk gangguan psikotik yang tidak ditentukan di tempat lain (not otherwise specified) Tabel 8. Rekomendasi Komite Khusus Royal College of Psychiatrist Tentang Penggunaan TEK Pada Skizofrenia. a. TEK tidak direkomendasikan untuk pasien skizofrenia tipe II, dengan pengecualian adalah ketika gejala-gejala depresif yang nyata muncul dalam konteks suatu sindrom tipe II. b. Penggunaan TEK pada ODS tipe I adalah terbatas pada pasien: 1. Yang tidak mampu menoleransi dosis neuroleptik yang ekivalen dengan klorpromazin 500 mg/hari 2. Yang memiliki respons jelek terhadap dosis neuroleptik yang ekivalen dengan klorpromazin 500 mg/hari 3. Subkelompok spesifik, khususnya ketika gejala-gejala psikotik dijumpai dalam hubungannya dengan gejala-gejala afektif dan/atau perubahan perilaku motorik c. TEK bisa mengurangi perilaku antisosial yang muncul sebagai respons terhadap gejala psikotik tipe I yang mendasarinya ketika medikasi antipsikotik sendiri gagal mengatasi gejala-gejala psikotik Catatan: Skizofrenia tipe I = skizofrenia dengan gejala-gejala positif; Skizofrenia tipe II = skizofrenia dengan gejala-gejala negatif


57

Terapi Biologik

Terdapat empat penelitian yang membandingkan TEK unilateral dengan bilateral pada skizofrenia. Tidak ada penelitian yang melaporkan adanya perbedaan efikasinya pada kedua lokasi tersebut. Enam puluh dua pasien dengan skizofrenia yang resisten terhadap pengobatan diacak untuk mengetahui manfaat TEK bilateral. Ada kelompok yang mendapat rangsangan hanya sedikit di atas batas serangan kejang. Yang lainnya, dua kali batas serangan kejang atau empat kali batas serangan kejang. Kelompok yang berada di batas serangan kejang memerlukan TEK lebih sering dan memerlukan hari yang lebih banyak untuk memenuhi kriteria respons. Tidak ada perbedaan respons antara kelompok dengan dua kali batas serangan kejang dengan empat kali batas serangan kejang. Hal ini penting secara klinik karena TEK sering digunakan ketika perbaikan yang cepat diperlukan pada pasien dengan eksaserbasi psikotik. Dosis rangsangan yang lebih tinggi dapat mempercepat respon yang sebanding dengan yang dijumpai pada depresi mayor. Hanya ada satu penelitian yang mengevaluasi frekuensi TEK yang diberikan dalam satu minggu. Sebuah penelitian mengevaluasi dua puluh dua pasien yang menerima TEK dua kali per minggu dan dibandingkan dengan dua puluh satu pasien yang menerima TEK tiga kali per minggu, kedua kelompok sebanding umur, jenis kelamin, dan lamanya sakit, menunjukkan bahwa respon kelompok yang mendapat tiga kali per minggu lebih cepat. Pasien dengan depresi, secara umum memerlukan 6 hingga 12 sesi sedangkan ODS dan mania memerlukan sesi yang lebih banyak.1 Jumlah sesi yang diperlukan bervariasi sesuai dengan individu. Apabila remisi sempurna telah dicapai, tidak diperlukan lagi sesi tambahan. Tidak ada konsensus yang dicapai terhadap jumlah maksimum TEK yang bisa diberikan kepada pasien dan tidak ada konsensus tentang indikasi untuk terapi rumatan. (Prudic J, 2005)

Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) Zaman dkk., pada tahun 2008 melaporkan bahwa Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) merupakan teknik baru yaitu neurostimulasi otak yang bisa memperbaiki gejala skizofrenia. Teknik ini bersifat non-invasive yang mempengaruhi transmisi transsinaptik, modulasi tidak langsung dari aktivitas neuronal, khususnya di regio korteks otak sebagaimana sirkuit neuronal yang relevan. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation telah digunakan untuk ODS sejak akhir tahun 1990-an. Manfaat rTMS pada gejala negatif skizofrenia, masih belum jelas. Teknik rTMS memberikan efek terapeutik yang poten untuk ODS dengan halusinasi pendengaran. (Prikryl R et al., 2010) Tidak banyak penelitian yang melihat manfaat rTMS terhadap waham. Menurut metaanalyses, frekuensi rendah (1Hz) rTMS diaplikasikan di atas korteks temporoparietal kiri tidak cocok untuk penatalaksanaan waham. Waham, tidak seperti halusinasi pendengaran, berhubungan dengan disfungsi korteks orbitofrontal bukan korteks temporoparieta.

58


Terapi Biologik

Hendaya gyrification dari korteks orbitofrontal, khususnya yaitu berkurangnya volume girus orbito medial, sering dijumpai. Hal tersebut berhubungan dengan gangguan kognitif formal. Penemuan lain diawali dari Diffusion Tensor Imaging (DTI) menunjukkan penurunan massa putih (white matter) di korteks frontal yang berhubungan dengan hendaya memori kerja. Perubahan serebelum dan massa putih parietal dikaitkan dengan waham. Walaupun dinyatakan bahwa rTMS bermanfaat seperti TEK atau beberapa penelitian rTMS menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam menurunkan halusinasi pendengaran, rTMS belum mendapat persetujuan FDA sebagai terapi pada psikosis. Penelitian tambahan diperlukan sebelum merekomendasikannya pada praktik klinik. (Lehman AF et al., 2004)


59

CATATAN :

60


Intervensi Psikososial

BAB IV

INTERVENSI PSIKOSOSIAL Tatalaksana skizofrenia yang optimal seyogyanya merupakan keterpaduan antara intervensi medis dengan intervensi psikososial. Berbagai studi membuktikan bahwa intervensi psikososial bermanfaat dalam menurunkan frekuensi kekambuhan, mengurangi kebutuhan rawat kembali di rumah sakit, mengurangi penderitaan akibat gejala-gejala penyakitnya, meningkatkan kapasitas fungsional, memperbaiki kualitas hidup dan kehidupan berkeluarga. Intervensi psikososial bisa dimulai sedini mungkin namun hendaknya disesuaikan dengan fase perjalanan penyakitnya, dengan melibatkan orang dengan Skizofrenia dan keluarganya sejak awal. Melalui intervensi psikososial, orang dengan Skizofrenia dan keluarga diajak untuk memahami perjalanan penyakit, perkembangan gejala, dan menyusun harapan yang lebih realistik untuk kehidupan dan masa depannya. Intervensi psikososial adalah proses yang memfasilitasi kesempatan untuk individu meraih tingkat kemandiriannya secara optimal di komunitas (WHO, 1996). Anthony, Cohen, dan Farkas, 1990 menyatakan bahwa intervensi psikososial adalah dukungan pada orang dengan penurunan fungsi akibat gangguan jiwa yang dialami sehingga mereka dapat menjalani kehidupan dan merasa puas dengan pilihannya untuk hidup di masyarakat dengan sedikit mungkin bantuan dari professional kesehatan. Saat ini intervensi psikososial dikembangkan dengan mengadaptasi konsep dan pendekatan Recovery, yaitu sebuah pendekatan yang melihat proses pemulihan sebagai sebuah perjalanan penyembuhan dan transformasi yang memampukan orang dengan masalah kesehatan jiwa untuk hidup secara bermakna di masyarakat berdasarkan pilihannya dan mencapai potensi yang dimilikinya. (SAMHSA, 2004) Dari sejak awal orang dengan Skizofrenia dan keluarga diajak bekerjasama menyusun rencana tatalaksana dan target pemulihan yang realistis dan mungkin dicapai. Berdasarkan tujuannya, intervensi psikososial memiliki ruang lingkup sebagai berikut: Tabel 9. Intervensi Psikososial Berdasarkan Tujuan yang Akan Dicapai (WHO, 1996) Tujuan Menurunkan gejala

Langkah-langkah Memberikan terapi yang sesuai (farmako dan psikoterap), intervensi psikososial Menurunkan efek negatif dari perawatan Mengurangi dan menghilangkan konsekuensi serta dampak fisik dan perilaku akibat intervensi medik. Mencegah efek perawatan jangka panjang Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

61


Tujuan Meningkatkan kompetensi sosial

Langkah-langkah Meningkatkan kapasitas individu dalam keterampilan sosial, koping psikologis, dan fungsi okupasi

Menurunkan stigma dan diskriminasi Dukungan keluarga Dukungan sosial

Pemberdayaan konsumer

Untuk keluarga yang salah satu anggota keluarganya mengalami gangguan jiwa Membangun dan memelihara dukungan terutama untuk kebutuhan dasar (rumah, pekerjaan, jaringan sosial, dan waktu luang) Meningkatkan autonomi konsumer dan keluarga

Untuk mencapai tujuan-tujuan tersebut, terdapat 8 area psikososial yang perlu dinilai yaitu: 1. Psikiatrik (manajemen gejala) 2. Sosial (hubungan dalam keluarga dan masyarakat) 3. Vokasional dan edukasional (keterampilan menyelesaikan masalah, motivasi) 4. Keterampilan hidup dasar (kebersihan, perawatan diri) 5. Financial (budget) 6. Sumber-sumber di masyarakat dan aspek legal 7. Kesehatan atau medical (konsistensi dalam pengobatan) 8. Perumahan (lingkungan yang aman) Strategi untuk menyelenggarakan intervensi psikososial dapat diterapkan di tingkat individu maupun komunitas. Di tingkat individu, strategi yang dapat dijalankan berupa penatalaksanaan farmakologis, latihan keterampilan sosial dan keterampilan hidup dasar, dukungan psikologis bagi orang dengan skizofrenia dan keluarga, perumahan, rehabilitasi vokasional, jaringan dukungan sosial, dan pemanfaatan waktu luang. Di tingkat komunitas, intervensi yang dapat diberikan ditujukan untuk menggalang opini dan sikap yang lebih positif. Pendekatan psikososial diterapkan secara individual sesuai dengan kebutuhan spesifik dari masing masing orang. Intervensi psikososial juga harus berbasis bukti dan dilaksanakan oleh petugas yang terlatih. Intervensi psikososial berbasis bukti yang dianggap efektif untuk skizofrenia adalah: 1. Psikoedukasi 2. Intervensi keluarga 3. Terapi kognitif perilaku (CBT) 4. Pelatihan Keterampilan Sosial

62



5. Terapi vokasional 6. Remediasi kognitif 7. Dukungan kelompok sebaya

Psikoedukasi Psikoedukasi bertujuan untuk meningkatkan pemahaman orang dengan skizofrenia dan keluarga tentang perjalanan penyakit, pengenalan gejala, pengelolaan gejala, pengobatan (tujuan pengobatan, manfaat dan efek samping), peran orang dengan skizofrenia dan keluarga dalam pengobatan. Psikoedukasi juga bertujuan untuk memperkenalkan orang dengan skizofrenia dan keluarga terhadap perencanaan hidup yang lebih realistic dan mampu laksana. Psikoedukasi merupakan suatu rangkaian pembelajaran berkesinambungan seyogyanya mampu memberikan pengetahuan yang memadai bagi orang dengan skizofrenia dan keluarganya dalam menghadapi setiap tahap dari perjalanan penyakitnya.

Intervensi Keluarga Melibatkan keluarga dan pelaku rawat dari sejak awal perencanaan terapi sangat dianjurkan. Intervensi keluarga hendaknya dimulai dengan penilaian terhadap relasi dan fungsi keluarga. Telah dibuktikan oleh banyak penelitian bahwa keluarga dengan eskpresi emosi yang tinggi berisiko meningkatkan angka kekambuhan orang dengan skizofrenia skizofrenia. Intervensi keluarga meliputi edukasi keluarga, meningkatkan keterampilan koping dan penyelesaian masalah, memperbaiki komunikasi antar anggota keluarga, reduksi stress dan membangun dukungan.

Intervensi Kognitif Perilaku Intervensi kognitif perilaku terbukti efektif untuk mengurangi penderitaan orang dengan skizofrenia akibat gejala gejala skizofrenia. Terapi kognitif perilaku pada orang dengan skizofrenia skizofrenia lebih ditujukan untuk mengembangkan pemahaman orang dengan skizofrenia tentang gejala gejala penyakit dan mengajak orang dengan skizofrenia terlibat secara aktif untuk mengelolanya. Pendekatan ini mengajarkan pada orang dengan skizofrenia untuk mengenali factor factor yang dapat mencetuskan gejala, melatih dan memperkuat keterampilan orang dengan skizofrenia dalam mengelola gejala, melatihkan keterampilan meredakan ketegangan. Mengembangkan strategi penyelesaian masalah (problem solving strategy)

Rehabilitasi Meliputi terapi vokasional, pelatihan keterampilan sosial, dan remediasi kognitif. Modalitas ini dikembangkan untuk meningkatkan keterampilan orang dengan skizofrenia dalam keterampilan bersosialisasi, menjalin relasi interpersonal, integrasi ke komunitas dan memperoleh keterampilan kerja. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

63


Tabel 10. Kekuatan Bukti Ilmiah untuk Beberapa Intervensi Psikososial Rekomendasi Evidence Psikoedukasi Psikoedukasi sebuah intervensi Psikoedukasi dapat meningkatkan penting yang mesti disertai pelatihan pengetahuan tentang penyakit, tapi strategi manajemen praktis penyakit ada temuan yang menyebutkan bahwa untuk tujuan kepatuhan berobat dan psikoedukasi tidak meningkatkan mencegah relaps. kepatuhan berobat kecuali disertai peningkatan motivasi dan strategi perilaku minum obat yang diresepkan Intervensi Vokasional Beragam kemungkinan mesti Individu skizofenia jarang yang dipertimbangkan untuk orang dengan bekerja; memiliki aktivitas vokasional skizofrenia yang mampu bekerja, bermakna, termasuk pekerjaan yang termasuk kerja sukarela, dukungan digaji, bisa menjadi hal yang positif atau transisi. untuk kesehatan dan kualitas hidup. Penting merumuskan Tujuan untuk Pendekatan Dukungan Kerja pekerjaan yang kompetitif, dan menghasilkan sukses yang lebih Program Dukungan Kerja nampaknya besar dalam meraih pekerjaan yang menawarkan pendekatan terbaik kompetitif untuk mencapai tujuan tadi. Pelatihan Keterampilan Pelatihan Keterampilan Sosial harus Pelatihan Keterampilan Sosial tersedia untuk orang dengan berhubungan dengan keluaran skizofrenia yang mengalami kesulitan simptom, fungsi sosial dan kualitas dan (atau) mengalami stres dan hidup yang lebih baik, dibanding kecemasan dalam melakukan layanan standar lainnya dan (atau) interaksi sosial intervensi lain seperti intervensi psikososial suportif dan terapi okupasi Pelatihan Keterampilan dalam format Pelatihan Keterampilan Hidup untuk berbasis evidens harus tersedia untuk mencapai keluaran fungsi sosial dan orang dengan skizofrenia yang kualitas hidup yang lebih baik, mengalami kesulitan dengan tugas dibanding layanan standar. harian.

64

Evidence Level B

B

A

B

B



Rekomendasi Evidence Intervensi Kognitif Perilaku Baiknya ditawarkan pada orang Studi RCT telah memperlihatkan dengan skizofrenia yang resisten manfaat CBT untuk orang dengan terhadap terapi skizofrenia skizofrenia resisten terapi. Intervensi Keluarga Intervensi Keluarga harus menjadi Orang dengan skizofrenia skizofrenia bagian perawatan rutin orang dengan yang keluarganya mendapatkan skizofrenia skizofrenia. psikoedukasi memperlihatkan reduksi angka rawat inap dan reduksi atau perlambatan relaps gejala. Program Psikoedukasi Keluarga harus berlangsung lebih dari 9 bulan dan memasukkan materi mengeratkan hubungan (engagement), dukungan dan membangun keterampilan bukan hanya pemberian informasi atau berbagi pengetahuan. Dukungan Sebaya, Bantu-Diri dan Penyembuhan Kampanye antistigma lokal harus Strategi untuk melawan stigma sosial menyertakan kontak dengan orang dan diskrimasi terhadap gangguan dengan skizofrenia mental paling efektif ketika edukasi publik mengikutsertakan kontak dengan orang dengan skizofrenia yang bercerita tentang kisah mereka. Layanan penyedia rekan sebaya harus Layanan penyedia rekan sebaya diikutkan dalam kontinuum perawatan; berperan sebagai model-peran dan termasuk peran pelanggan (consumer) berbagi pengalaman namun belum dalam pelatihan keterampilan diteliti secara adekuat dalam desain berbasis-kelompok, dukungan sebaya, studi yang terkontrol. dan program edukasi masyarakat.


Evidence Level B

A

B

B C

B

65


Rekomendasi Evidence Terapi Gejala Komorbid Intervensi Kognitif Perilaku harus Gejala penderitaan, ansietas dan dipertimbangkan dalam tatalaksana depresi terjadi pada beberapa orang stres, ansietas dan depresi pada orang dengan skizofrenia skizofrenia dengan skizofrenia skizofrenia; perlu dilakukan beberapa adaptasi teknik ini Intervensi psikososial, khususnya intervensi kognitif-perilaku yang dipakai di populasi lain dapat mereduksi gejala stres, ansietas dan depresi pada orang dengan skizofrenia skizofrenia Penyalahgunaan Zat Program terintegrasi untuk Gangguan Intervensi optimal terapi integrative penyalahgunaan Zat pada saat yang untuk psikosis dan penyalahgunaan sama harus tersedia untuk orang zat dalam sebuah program tunggal. dengan skizofrenia skizofrenia

Evidence Level B

B

B

Sumber: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1998

Intervensi Psikososial sesuai fase perjalanan penyakit Fase Akut Intervensi psikososial pada fase akut bertujuan untuk mengurangi stimulus yang berlebihan, stresor lingkungan dan peristiwa-peristiwa kehidupan. Memberikan ketenangan kepada ODS atau mengurangi keterjagaan (arousal) melalui komunikasi yang baik, memberikan dukungan atau harapan, menyediakan lingkungan yang nyaman, tidak menuntut, toleran, hubungan yang bersifat suportif dengan klinikus dan tim yang memberi layanan perawatan, perlu dilakukan. Pada fase ini sebaiknya pendekatan psikososial melalui komunikasi yang sederhana, jelas dan efektif. Model komunikasi lebih bersifat langsung (directive), memberi penjelasan singkat kepada keluarga dan orang dengan skizofrenia tentang penyakit dan gejala serta tujuan pengobatan. Mengajak orang dengan skizofrenia dan keluarga untuk bisa berkolaborasi dalam proses terapi. Selain itu, pemberian informasi kepada ODS dan keluarga mengenai penyakit dan tatalaksana yang akan diberikan harus disesuaikan dengan kemampuan ODS dan keluarga dalam menyerap informasi. Fase akut juga merupakan waktu yang baik bagi klinikus untuk membina hubungan dengan keluarga atau pengasuh ODS. Edukasi mengenai kiat mengatasi stresor akibat perilaku ODS yang berbahaya perlu dilakukan. (Coldham EL et al., 2002)

66



Fase Stabilisasi Pada fase ini pendekatan psikososial ditujukan untuk meningkatkan keterampilan orang dengan skizofrenia dan keluarga dalam mengelola gejala. Sifat pendekatan lebih luwes, mengajak orang dengan skizofrenia untuk mengenali gejala-gejala, melatihkan cara mengelola gejala, melatihkan kemampuan merawat diri, mengembangkan kepatuhan menjalani pengobatan. Teknik intervensi perilaku bermanfaat untuk diterapkan pada fase ini.

Fase Stabil/Pemeliharaan Pada fase ini intervensi psikososial bervariasi tergantung pada status fungsional dari masing-masing orang dengan skizofrenia. Tujuan dari intervensi psikososial pada fase adalah untuk mempersiapkan orang dengan skizofrenia kembali pada kehidupan bermasyarakat. Modalitas rehabilitasi spesifik seperti terapi remediasi kognitif, pelatihan keterampilan sosial, dan terapi vokasional, cocok untuk diterapkan pada fase ini. Pada fase ini orang dengan skizofrenia dan keluarga juga diajarkan mengenali dan mengelola gejala prodromal, sehingga mereka mampu mencegah kekambuhan berikutnya


67


FASE STABIL

FASE STABILISASI

FASE AKUT

INFORMASI DAN PENDIDIKAN B Informasi untuk keluarga dan pelaku rawat tentang skizofrenia, penyebab, perjalanan, pengobatan, dan layanan, termasuk kelompok pendukung. A Informasi harus diberikan oleh profesional kesehatan yang berpengalaman. B Program pendidikan bagi pasien yang memberikan informasi tentang penyakit dan keuntungan dan efek samping pemberian obat. INTERVENSI KELUARGA A Program Intervensi Keluarga harus diimplementasikan pada kasus yang tepat setelah mengadakan penilaian. A Program tersebut harus mencakup: • Program pendidikan • Analisis relasi dan keberfungsian keluarga • Sesi keluarga untuk membahas masalah yang teridentifikasi • Kelompok pendukung bagi keluarga A Program intervensi harus dilakukan oleh profesional kesehatan terlatih. TERAPI KOGNITIF PERILAKU A Terapi Kognitif Perilaku hendaknya idpertimbangkan untuk gejala psikosis yang menimbulkan distres dan resisten terhadap pengobatan konvensional. REKOMENDASI UMUM C Pengobatan untuk ODS memerlukan pendekatan multidisiplin yang terkoordinasi. C Rencana perawatan hendaknya mencantumkan semua aspek perawatan yang akan diberikan. C Harus berhati-hati dan menghindari intervensi yang menimbulkan stres berlebihan yang dapat menyebabkan perburukan gejala psikotik. B Keluarga dan pelaku rawat hendaknya dilibatkan sejak awal (dengan persetujuan pasien).

Sumber: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1998

Gambar 5. Intervensi psikososial untuk ketiga fase skizofrenia.

68


Daftar Rujukan

Daftar Rujukan Addonizio G, Alexopoulos GS (1988). Drug-induced dystonia in young and elderly patients. Am J Psychiatry 145:869-871. Andrezina R, Jossiasen R, Marcus R, Oren DA, Manos G, Stock E, Carson HW, Iwamoto T (2006). Intramuscular aripiprazole for the treatment of acute agitation in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: a double blind, placebo-controlled comparison with intramuscular haloperidol. Psychopharmacology 188:281-292. Anthony W, Cohen M, Farkas M (1990) Psychiatric Rehabilitation, 1st Ed. Center for Psychiatric Rehabilitation. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, Republik Indonesia (2008) Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007: Laporan Nasional 2007. Jakarta, Desember 2008. Baptista T, Kin NM, Beaulieu S, de Baptista EA (2002). Obesity and related metabolic abnormalities during antipsychotic drug administration: mechanisms, management and research perspectives. Pharmacopsychiatry 35:205-219. Binder EB, Kinkead B, Owens MJ (2001). The role of neurotensin in the pathophysiology of schizophrenia and the mechanism of action of antipsychotics drugs. Biol Psychiatry 50:856-872. Breier A, Meehan K, Birkett M, David S, Ferchland I, Sutton V, Taylor CC, Palmer R, Brook S, Wright P (2002). A double-blind, placebo-controlled dose-response comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 59:441-448. Brook S, Walden J, Benattia I, Siu CO, Romano SJ (2005). Ziprasidone and haloperidol in the treatment of acute exacerbation of schizophrenia and schizoaffective disorder: comparison of intramuscular and oral formulations in a 6-week, randomized, blindedassessment study. Psychopharmacology 178:514-523. Byars A, Burris K, Jordan S, Tottori K, Kikuchi T, McQuade R (2002). Aripiprazole: A dopamine-serotonin system stabilizer. European Neuropsychopharmacology 12:S290S291. Bymaster F, Calligaro DO, Falcone JF (1996). Radioreceptor binding profile of the atypical antipsychotic olanzapine. Neuropsychopharmacology 14:87-96. Callaghan JT, Bergstorm RF, Ptak LR (1999). Olanzapine: pharmacokinetic and pharmacodinamic profile. Clin Pharmacokinet 37:177-193. Callaghan JT, Cerimele BJ, Kassahun KJ (1997). Olanzapine: interaction study with imipramine. J Clin Pharmacol 37:978-997. Chanpattana W (2007). Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Current Psychiatry Reviews 3:15-24. Cheer SM, Wagstaff AJ (2001). Quetiapine: a review of its use in schizophrenia. CNS Drugs 18(3):173-199. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

69

Daftar Rujukan

Chue P, Jones B (2002). Dissolution profile, tolerability, and acceptability of the orally disintegrating olanzapine tablet in patients with schizophrenia. Can J Psychiatry 47:771-774. Coldham EL, Addington J, Addington D (2002). Medication adherence of individuals with a first episode psychosis. Acta Psychiatr Scand 106:286-290. Department of Health, NHS Executive (1998). The new NHS, modern and dependable. A national framework for assessing performance. Wetherby: Department of Health. DeVance CL, Nemerroff CB (2001). Clinical pharmacokinetics of quetiapine: an atypical antipsychotic. Clin Pharmacokinet 40(7):509-522. Eerdekens M, Van Hove I, Remmerie B, Mannaert E (2004). Pharmacokinetics and tolerability of long-acting risperidone in schizophrenia. Schizophr Res 70:91-100. Fidling RL, McNamara NK, Youngstrom EA (2003). A prospective, open label trial of olanzapine in adolescents with schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 42:270-175. Frank AF, Gunderson JG (1990). The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: relationship to course and outcome. Arch Gen Psychiatry 47:228236. Goff DC (2004). Risperidone. Dalam: Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds.) Textbook of Psychopharmacology, 3rd Ed. American Psychiatric Association, Washington, DC, London, England. pp 495-505. Goff DC, Hennen J, Lyoo IK (2002) Modulation of brain and serum glutaminergic consentrations following a switch from conventional neuroleptics to olanzapine. Biol Psychiatry 51:493-497. Goff DC, Tsai G, Manoach DS (1995). Dose-finding trial of D- Cycloserine added to neuroleptics for negative symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry 152:12131215. Grunder G, Medori M, Kungel M, Kikuchi T (2002). Aripiprazole: Pharmacology of a new antipsychotic. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 252:51. Kane JM, Erdekens M, Lindenmayer JP, Keth SJ, Lesem M, Karcher K (2003). Longacting injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotic. Am J Psychiatry 160:1125-1132. Kelly DL, Conley RR, Tamminga CA (1999) Differential olanzapine plasma consentrations by sex in a fixed-dose study. Schizophr Res 40:101-104. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO (2004). Treatment recommendations for patients with schizophrenia. APA Practice Guideline for Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. pp 22-29. Marder SR, Kane JM. Schizophrenia (2005). Somatic Treatment. Dalam: Sadock BJ, Sadock VA (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Edition. Lippncott Williams & Wilkins, A Wollters Kluwer Company, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Boines Aires, Hongkong, Sydney, Tokyo. pp 14671476.

70


Daftar Rujukan

Marder SR, vanKammen DP (2005). Dopamine Receptor Antagonists (Typical Antipsychotics). Dalam: Sadock BJ, Sadock VA (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Edition. Lippncott Williams & Wilkins, A Wollters Kluwer Company, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Boines Aires, Hongkong, Sydney, Tokyo. pp 2817-2838. McGavin JK, Goa KL (2002). Aripiprazole. CNS Drugs 16:779-786. McQuade R, Carson W, Saha A, Ingenito G, Ali M, Archibald D (2002b). Aripiprazole for long-term maintenance treatment of schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacology 1:S288-S289. McQuade R, Saha A, Kaplita S, Archibald D, Iwamoto T, Stock E (2002a). Metaanalysis of the safety and tolerability profile of aripiprazole in schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacology 295:853-861. Millan MJ (2000) Improving the treatment of schizophrenia: focus on serotonin 5-HT1A receptors. J Pharmacol Exp Ther 295:853-861. Moran P, Walsh E, Tyrer P, Burns T, Creed F, Fahy T (2003). Impact of comorbid personality disorder on violence in psychosis. Br J Psychiatry 182:129-134. Morh P, Pecenak J, Svestka J, Swingler D, Treuer T (2005). Treatment of acute agitation in psychotic disorders. Neuroendocrinol Lett 26 (4): 327-335. Neoborsky R, Janowsky D, Munson E, Depry D (1981). Rapid treatment of acute psychotic symptoms with high-and low-dose haloperidol. Arch Gen Psychiatry 38:195-199. Potkin SG, Thyrum PT, Alva G (2002a). Effect of fluoxetine and imipramine on the pharmacokinetics and tolerability of the antipsychotic quetiapine. J Clin Psychhopharmacol 22(2):174-182. Potkin SG, Thyrum PT, Bera R, Carreon D, Alva G, Kalali AH, Yeh C (2002b). Openlabel study of the effect of combination quetiapine/lithium therapy on lithium pharmacokinetics and tolerability. Clin Ther 24:1809-1823. Preston JD, O’Neal JH, Talaga MC (2010). Antipsychotic Medications. Dalam: Handbook of Clinical Psychopharmacology for Therapists, 6th ed. New Harbinger Publications, Inc. pp 219-241. Prikryl R, Ustohal L, Prikrylova-Kucerova H, Cermakkova I, Ceskova E (2010). Effects of sequential frontotemporal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on schizophrenia. Act Nerv Super Rediviva 52(1):-41. Prudic J (2005). Electroconvulsive therapy. Dalam: Sadock BJ, Sadock VA (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Edition. Lippncott Williams & Wilkins, A Wollters Kluwer Company, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Boines Aires, Hongkong, Sydney, Tokyo. pp 2968-2984. Robertson GS, Fibiger HC (1996). Effects of olanzapine on regional c-fos expression in rate forebrain. Neuropsychopharmacology 14:105-110. Sackett D, Straus S, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R: Evidence based medicine: how to practice and teach EBM Second edition. Edinburgh Churchill Livingstone; 2000.


71

Daftar Rujukan

Saha A (2001) Efficacy and safety of Aripiprazole and Risperidone vs. Placebo in patients with Schizophrenia and schizoaffective disorder. World J Biol Psychiatry 2(Suppl 1):305. Schulz SC, Olson S, Kotlyar M (2004). Olanzapine. Dalam: Schatzberg A, Nemeroff CB (Eds.) Textbook of Psychopharamcology, 3rd Ed. American Psychiatric Publishing, Inc, Washington DC, London, England. pp 457-472. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (1998) Psychosocial Interventions in the Management of Schizophrenia: A National Clinical Guideline. SIGN Publication Number 30. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), U.S. Department of Health And Human Services (2004) Mental Health Recovery. Center for Mental Health Services http://www.colorado.gov/cs/Satellite/CDHS-BehavioralHealth/ CBON/1251581615128. Diakses: 26 Juni 2011. Turner T, Misso M, Harris C, Green S (2008) Development of evidence-based clinical practice guidelines (CPGs): comparing approaches. Implementation Science 3:45. http://www.implementationscience.com/content/3/1/45. vanKammen DP, Marder SR (2005). Serotonin-Dopamine Antagonists (Atypical or SecondGeneration Antipsychotics). Dalam: Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sadock BJ, Sadock VA. Edit. 8th. Lippincott Williams & Wilkins, A Wollters Kluwer Company, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Boines Aires, Hongkong, Sydney, Tokyo. pp 2914-2938. World Health Organization (1996) Psychosocial Rehabilitation: A Consensus Statement. WHO, Geneva. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A (2003). Pharmacological management of agitation in emergency setting. Emerg Med J 20:339-346. Yokoi F, Grunder G, Biziere K (2002). Dopamine D2 and D3 receptor occupancy in normal humans treated with the antipsychotic drug aripiprazole: a study using positron emission tomography and [11C]raclopride. Neuropsychopharmacology 27:248-259.

72


Glosari

LAMPIRAN A.

GLOSARI EMOSI (MOOD DAN AFEK) Aleksitimia Anhedonia Mood kosong Afek menumpul Afek mendatar Afek Tidak serasi Afek labil

Suatu kondisi ketidakmampuan individu untuk menghayati suasana perasaannya. Sering kali diungkapkan sebagai kedangkalan kehidupan emosi. Seseorang dengan aleksitimia sangat sulit untuk mengungkapkan perasaannya. Suatu suasana perasaan yang diwarnai dengan kehilangan minat dan kesenangan terhadap berbagai aktivitas kehidupan. Kehidupan emosi yang dangkal, tidak atau sangat sedikit memiliki penghayatan suasana perasaan. Individu dengan mood kosong nyaris kehilangan keterlibatan emosinya dengan kehidupan sekitarnya. Keadaan ini dapat dijumpai pada pasien skizofrenia kronis. Merupakan penurunan serius dari kemampuan ekspresi emosi yang tampak dari tatapan mata kosong, irama suara monoton dan bahasa tubuh yang sangat kurang. Suatu hendaya afektif berat lebih berat dari afek menumpul. Pada keadaan ini dapat dikatakan individu kehilangan kemampuan ekspresi emosi. Ekspresi wajah datar, pandangan mata kosong, sikap tubuh yang kaku, gerakan-gerakan sangat minimal, dan irama suara datar seperti “robot”. Kondisi sebaliknya yakni ekspresi emosi yang tidak cocok dengan suasana yang dihayati. Misalnya seseorang yang menceritakan suasana duka cita tapi dengan wajah riang dan tertawa-tawa. Menggambarkan perubahan irama perasaan yang cepat dan tibatiba, yang tidak berhubungan dengan stimulus eksternal.

PERILAKU MOTORIK Stupor katatonia

Penurunan aktivitas motorik secara ekstrem, bermanifestasi sebagai gerakan yang lambat hingga keadaan tak bergerak dan kaku seperti patung. Keadaan ini dapat dijumpai pada skizofrenia katatonik.


73

Glosari

Furor katatonia Fleksibilitas serea Bradikinesia Katalepsi Stereotipi dan mannerism Negativism Automatisme komando Echolalia Ekhopraxia

Suatu keadaan agitasi motorik yang ekstrem, kegaduhan motorik tak bertujuan, tanpa motif yang jelas dan tidak dipengaruhi oleh stimulus eksternal. Dapat ditemukan pada skizofrenia katatonik, sering kali silih berganti dengan gejala stupor katatonik. Keadaan sikap tubuh yang sedemikian rupa dapat diatur tanpa perlawanan sehingga diistilahkan seluwes lilin. Perlambatan gerakan motorik yang biasa terjadi pada parkinsonisme atau penyakit Parkinson. Individu memperlihatkan gerakan yang kaku dan kehilangan respons spontan. Keadaan mempertahankan sikap tubuh dalam posisi tertentu dalam waktu lama. Gerakan yang tidak bertujuan dan berkali-kali salah satu anggota badan. Menentang nasihat atau permintaan orang lain atau melakukan hal yang berlawanan dengan itu. Menuruti sebuah perintah secara otomatis tanpa pikir terlebih dahulu. Langsung mengulangi atau meniru apa yang dikatakan orang lain. Langsung menirukan gerakan orang lain pada saat melihatnya.

PROSES PIKIR Asosiasi longgar Inkoherensia Sirkumstansial Tangensial Asosiasi bunyi (clang association) Neologisme Stereotipik verbal (perseverasi)

74

Gangguan arus pikir dengan ide-ide yang berpindah dari satu subjek ke subjek lain yang tidak berhubungan sama sekali; dalam bentuk yang lebih parah disebut inkoherensia. Pikiran yang secara umum tidak dapat kita mengerti, pikiran, atau kata keluar bersama-sama tanpa hubungan yang logis atau tata bahasa tertentu hasil disorganisasi pikir. Pembicaraan yang tidak langsung sehingga lambat mencapai point yang diharapkan, tetapi sering kali akhirnya mencapai point atau tujuan yang diharapkan, sering diakibatkan keterpakuan yang berlebihan pada detail dan petunjuk-petunjuk. Ketidakmampuan untuk mencapai tujuan secara langsung dan sering kali pada akhirnya tidak mencapai point atau tujuan yang diharapkan. Mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi. Membentuk kata-kata baru atau makna baru dari sebuah kata yang tidak bisa dipahami secara umum. Pengulangan yang di luar konteks dari kata-kata, frasa, atau ide, berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, pikiran, atau tema secara berlebihan. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia

Glosari

Terhambat (blocking) Mutisme Alogia

Jalan pikiran yang tiba-tiba berhenti atau terhenti di tengah sebuah kalimat. Ketidakmampuan untuk bicara. Kemiskinan pembicaraan.

ISI PIKIR Kemiskinan isi pikir Waham/delusi Waham bizarre Waham sistematik Waham nihilistik Waham somatik Waham paranoid Waham kebesaran Waham kejaran/ persekutorik Waham rujukan Waham dikendalikan

Pikiran yang hanya menghasilkan sedikit informasi karena ketidakjelasan, pengulangan yang kosong, atau frase yang tidak dikenal. Suatu perasaan keyakinan atau kepercayaan yang keliru tentang kenyataan eksternal, tidak konsisten dengan inteligensia dan latar belakang budaya pasien, dan tidak bisa diubah lewat penalaran atau dengan jalan penyajian fakta. Keyakinan yang keliru, mustahil, dan aneh. Keyakinan yang keliru atau keyakinan yang tergabung dengan satu tema/kejadian. Perasaan yang keliru bahwa diri dan lingkungannya atau dunia tidak ada atau menuju kiamat. Keyakinan yang keliru yang melibatkan fungsi tubuh. Termasuk di dalamnya waham kebesaran, waham kejaran/ persekutorik, waham rujukan (reference), dan waham dikendalikan. Keyakinan atau kepercayaan, biasanya psikotik sifatnya, bahwa dirinya adalah orang yang sangat kuat, sangat berkuasa, atau sangat besar. Suatu delusi yang menandai seorang yang paranoid, yang mengira bahwa dirinya adalah korban dari usaha untuk melukainya, atau yang mendorong agar dia gagal dalam tindakannya. Kepercayaan ini sering dirupakan dalam bentuk komplotan yang khayali, dokter dan keluarga pasien dicurigai bersama-sama berkomplot untuk merugikan, merusak, mencederai, atau menghancurkan dirinya. Suatu kepercayaan keliru yang meyakini bahwa tingkah laku orang lain itu pasti akan memfitnah, membahayakan, atau akan menjahati dirinya. Keyakinan yang keliru bahwa keinginan, pikiran, atau perasaannya dikendalikan oleh kekuatan dari luar. Termasuk di dalamnya thought withdrawal, thought insertion, thought broadcasting, thought control.


75

Glosari

Thought withdrawal Waham bahwa pikirannya ditarik oleh orang lain atau kekuatan lain. Thought insertion Waham bahwa pikirannya disisipi oleh orang lain atau kekuatan lain. Thought broadcasting Waham bahwa pikirannya dapat diketahui oleh orang lain, tersiar di udara. Thought control Waham bahwa pikirannya dikendalikan oleh orang lain atau kekuatan lain. Waham cemburu Keyakinan yang keliru yang berasal dari cemburu patologis tentang pasangan yang tidak setia. Erotomania Keyakinan yang keliru, biasanya pada wanita, merasa yakin bahwa seseorang sangat mencintainya.

PERSEPSI Depersonalisasi Satu kondisi patologis yang muncul sebagai akibat dari perasaan subyektif dengan gambaran seseorang mengalami atau merasa diri sendiri (atau tubuhnya) sebagai tidak nyata atau khayali (asing, tidak dikenali). Derealisasi Perasaan subyektif bahwa lingkungannya menjadi asing, tidak nyata. Ilusi Satu persepsi yang keliru atau menyimpang dari stimulus eksternal yang nyata. Halusinasi Persepsi atau tanggapan palsu, tidak berhubungan dengan stimulus eksternal yang nyata; menghayati gejala-gejala yang dikhayalkan sebagai hal yang nyata. Halusinasi hipnagogik Persepsi sensorik keliru yang terjadi ketika mulai jatuh tertidur, secara umum bukan tergolong fenomena patologis. Halusinasi Persepsi sensorik keliru yang terjadi ketika seseorang mulai hipnopompik terbangun, secara umum bukan tergolong fenomena patologis. Halusinasi auditorik Persepsi suara yang keliru, biasanya berupa suara orang meski dapat saja berupa suara lain seperti musik, merupakan jenis halusinasi yang paling sering ditemukan pada gangguan psikiatri. Halusinasi visual Persepsi penglihatan keliru yang dapat berupa bentuk jelas (orang) atau pun bentuk tidak jelas (kilatan cahaya), sering kali terjadi pada gangguan medis umum. Halusinasi penciuman Persepsi penghidu keliru yang sering kali terjadi pada gangguan medis umum. Halusinasi Persepsi pengecapan keliru seperti rasa tidak enak sebagai gejala pengecapan awal kejang, sering kali terjadi pada gangguan medis umum.

76


Glosari

Halusinasi taktil Halusinasi somatik Halusinasi liliput REALITY TESTING ABILITY (RTA) TILIKAN Tilikan derajat 1 Tilikan derajat 2 Tilikan derajat 3 Tilikan derajat 4 Tilikan derajat 5 Tilikan derajat 6 (sehat)

Persepsi perabaan keliru seperti phantom limbs (sensasi anggota tubuh teramputasi), atau formikasi (sensasi merayap di bawah kulit). Sensasi keliru yang terjadi pada atau di dalam tubuhnya, lebih sering menyangkut organ dalam. Persepsi keliru yang mengakibatkan obyek terlihat lebih kecil. Kemampuan seseorang untuk menilai realitas. Kemampuan seseorang untuk memahami sebab sesungguhnya dan arti dari suatu situasi (termasuk di dalamnya dari gejala itu sendiri). Tilikan terganggu artinya kehilangan kemampuan untuk memahami kenyataan objektif akan kondisi dan situasi dirinya. Penyangkalan total terhadap penyakitnya. Ambivalensi terhadap penyakitnya. Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya. Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya. Menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya. Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.


77

CATATAN :

78


Instrumen-Instrumen Pengukuran

LAMPIRAN B

INSTRUMEN-INSTRUMEN PENGUKURAN 1. MINI-ICD 10

Instrumen yang digunakan untuk membantu diagnosis gangguan jiwa. Wawancara menggunakan MINI-ICD 10 dapat berlangsung 15 menit.

2. PANSS

Alat ukur yang valid untuk menilai beratnya simtom yang dialami penderita skizofrenia. Instrumen ini sensitif terhadap perubahan sehingga dapat digunakan untuk menilai respon terapi.

PANSS terdiri dari 30 butir dan 3 skala • Skala positif : 7 butir • Skala negatif : 7 butir • Skala psikopatologi umum : 16 butir Masing-masing butir dinilai 7 poin (1- 7) dengan nilai skor total (30-210) .

Wawancara dalam menggunakan PANSS: • Fase awal : tidak terstruktur, nondirektif, 10’-15’, membina rapport, riwayat penyakit, awitan • Fase kedua: semi struktur, 10’-15’, terarah tanpa provokatif, tanpa penyelidikan spesifik, sudah dapat terungkap tentang ansietas, halusinasi, kecurigaan, kebesaran, dan rasa besalah • Fase ketiga: terstruktur, 5’-10’, pertanyaan spesifik tentang suasana hati, orientasi, pemikiran abstrak, tilikan • Fase keempat: direktif, 5’-10’ menegaskan informasi, observasi respons di bawah stres.

3. Personal & Social Performance Scale (WT PSP)

Instrumen yang digunakan untuk menilai fungsi pasien dalam perawatan diri, aktivitas yang berguna secara sosial, hubungan personal dan sosial dan agresivitas serta perilaku yang menganggu.


79

CATATAN :

80


Konsensus ini terselenggara berkat dukungan dari PT AstraZeneca Indonesia

konsensus skizofrenia

Recommend Documents