Kraniotomi Di susun oleh Kelompok 2
Nama-nama anggota : 1. Cut Vera Miranda 2. Novi Purnamasari 3. Rizkia Maulidia 4. Tuah RH Panji Pribadi
Dosen Pembimbing : Ns. Nurleli, S.Kep.,MNS S.Kep.,MNS
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH JURUSAN KEPERAWATAN BANDA ACEH PROGRAM STUDI D-IV KEPERWATAN 2017
1
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah Swt. yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah mengenai “Kraniotomi “ Kraniotomi Trepanasi”. Trepanasi”. Makalah ini disusun untuk memenuhi mata kuliah Ilmu Bedah II, yang diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai informasi bagi para para pembaca untuk dapat memahami tentang Kraniotomi Trepanasi. Dalam penulisan makalah ini penulis banyak memperoleh bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, yaitu Ibu Ns. Nurleli,S.Kep.,MNS yang telah banyak memberi arahan sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Kami telah berusaha maksimal dalam penulisan makalah ini. Namun apabila masih terdapat kelemahan dan kekurangan, itu karena kelemahan dan keterbatasan ilmu pengetahuan yang kami miliki. Untuk itu kami mengharapkan saran-saran dan kritikan yang sifatnya membangun dari pembaca sekalian, semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca semua terutama bagi kelompok kami. Akhirnya hanya kepada Allah Swt. kami berserah diri, karena tiada satu yang terjadi kecuali atas kehendak-Nya, semoga Allah Swt. memberikan jalan yang lurus, Amin.
Banda Aceh, 26 September 2017
2
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah Swt. yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah mengenai “Kraniotomi “ Kraniotomi Trepanasi”. Trepanasi”. Makalah ini disusun untuk memenuhi mata kuliah Ilmu Bedah II, yang diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai informasi bagi para para pembaca untuk dapat memahami tentang Kraniotomi Trepanasi. Dalam penulisan makalah ini penulis banyak memperoleh bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, yaitu Ibu Ns. Nurleli,S.Kep.,MNS yang telah banyak memberi arahan sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Kami telah berusaha maksimal dalam penulisan makalah ini. Namun apabila masih terdapat kelemahan dan kekurangan, itu karena kelemahan dan keterbatasan ilmu pengetahuan yang kami miliki. Untuk itu kami mengharapkan saran-saran dan kritikan yang sifatnya membangun dari pembaca sekalian, semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca semua terutama bagi kelompok kami. Akhirnya hanya kepada Allah Swt. kami berserah diri, karena tiada satu yang terjadi kecuali atas kehendak-Nya, semoga Allah Swt. memberikan jalan yang lurus, Amin.
Banda Aceh, 26 September 2017
2
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Sistem persarafan terdiri atas otak, medula spinalis, dan saraf perifer. Struktur ini bertanggung jawab mengendalikan dan menggordinasikan aktivitas sel tubuh melalui impuls-impuls elektrik. Perjalanan impuls-impuls tersebut berlangsung melalui serat-serat saraf dan jaras-jaras. Secara langsung dan terus menerus. Perubahan potensial elektrik menghasilkan respons yang akan mentransmisikan sinyal-sinyal (Batticaca, F., 2008). Sistem saraf mengatur kegiatan tubuh yang cepat seperti kontraksi otot, peristiwa viseral yang berubah dengan cepat, menerima ribuan informasi in formasi dari berbagai
organ
sensoris
dan
kemudian
mengintegrasikannya
untuk
menentukan reaksi yang harus dilakukan tubuh. Membran sel bekerja sebagai suatu sekat pemisah yang amat efektif dan selektif antara cairan ektraselular dan cairan intraselular
antara cairan ektraselular dan cairan intraselular .
Didalam ruangan ekstra selular ektraselular, disekitar neuron terdapat cairan dengan kadar ion natrium dan klorida, sedangkan dalam cairan intraselular terdapat kalium dan protein yang lebih tinggi. Perbedaan komposisi dan kadar ion-ion didalam dan diluar sel mengakibatkan timbulnya suatu potensial membran. Tengkorak adalah tulang kerangka dari kepala yang disusun menjadi dua bagian cranium (adakalanya disebut kalvaria) terdiri atas delapan tulang, dan kerangka wajah terdiri atas empat belas tulang. Rongga tengkorak mempunyai permukaan dalam ditandai dengan gili-gili dan lekukan supaya dapat sesuai dengan otak dan pembuluh darah ( Pearce, Pearc e, E., 2002 ). Kemajuan teknologi dan adanya perbaikan prosedur pencitraan dan teknik pembedahan memungkinkan ahli bedah neuro melokalisasi dan mengatasi lesi intrakranial dengan ketepatan lebih besar dari pada sebelumnya. (Cicilia UzuMaki BanGeuD di di 20.53, 2011) 20.53, 2011)
3
Tindakan bedah Intrakranial atau disebut juga kraniotomi, merupakan suatu intervensi dalam kaitannya dengan masalah-masalah pada Intrakranial. Artinya kraniotomi dilakukan dengan maksud pengambilan sel atau jaringan intrakranial yang dapat terganggunya fungsi neorologik dan fisiologis manusia atau dapat juga dilakukan dengan pembedahan yang dimasudkan pembenahan letak anatomi intrakranial. (Cicilia UzuMaki BanGeuD di 20.53, 2011) Pada pasien kraniotomi akan terlihat tanda dan gejala berupa pada penurunan kesadaran, nyeri kepala sebentar kemudian membaik beberapa waktu kemudian timbul gejala yang berat dan sifatnya progresif seperti: nyeri kepala hebat, pusing, penurunan kesadaran, pada kepala terdapat hematoma subkutan, pupil dan isokor, kelemahan respon motorik konta lateral, reflek hiperaktif atau sangat cepat, bila hematoma semakin meluas maka timbul gejala deserebrasi dan gangguan tanda vital serta fungsi respirasi ( Brunner & Suddarth, 2002 ). Setiap dilakukan tindakan kraniotomi, biasanya pasien selalu lebih sensitif terhadap suara yang keras. Pada pasien bisa juga terjadi afasia, kemungkinan lain yang bisa terjadi adalah paralisis, buta, dan kejang. Pasien yang tidak mengalami komplikasi, kemungkinan dapat segera keluar dari rumah sakit. Gangguan kognitif dan bicara setelah operasi memerlukan evaluasi psikologis, terapi bicara, dan rehabilitasi (Brunner & Suddarth, 2002). Komplikasi bedah kraniotomi meliputi peningkatan tekanan intraokuler (TIK), infeksi dan defisit neurologik. Selanjutnya peningkatan TIK dapat terjadi sebagai akibat edema serebral atau pembengkakan dan diatasi dengan manitol, diuretik osmotik, Disamping itu pasien juga memerlukan intubasi dan penggunaan agens paralisis. Infeksi mungkin karena insisi terbuka, pasien harus mendapat terapi antibiotik dan balutan serta sisi luka harus dipantau untuk tanda infeksi, peningkatan drainase,bau menyengat,drainase purulen dan kemerahan serta bengkak sepanjang garis insisi, defisit neurologik dapat diakibatkan oleh pembedahan. Pada pasca operasi status neurologik pasien
4
dipantau dengan ketat untuk adanya perubahan, apabila tindakan ini tidak segera dilakukan akan menyebabkan kematian ( Brunner & Suddarth, 2002 ).
B. Tujuan Penulisan 1. Diharapkan mampu memahami definisi kraniotomi 2. Diharapkan mampu memahami etiologi dilakukannya kraniotomi 3. Diharapkan mampu memahami indikasi kraniotomi 4. Diharapkan mampu memahami pemeriksaan diagnostiknya 5. Diharapkan mampu memahami penatalaksanaan medisnya, baik pra, operasi ataupun post operasi 6. Diharapkan mampu memahami komplikasi dari kraniotomi 7. Diharapkan mampu memahami dan mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien post kraniotomi
5
BAB II PEMBAHASAN
A. Konsep Dasar Kraniotomi 1. Definisi Kraniotomi Kraniotomi adalah operasi pembukaan tulang tengkorak. (Barbara Engram, 1998) Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan. (Hinchliff, Sue. 1999). Kraniotomi
adalah
mencakup
pembukaan
tengkorak
melalui
pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. Prosedur ini dilakukan untuk meghilangkan tumor, mengurangi tekanan intakranial, mengevaluasi bekuan darah dan mengontrol hemoeragi (Brunner & Suddarth, 2002)
B. Anatomi Fisiologi
Kepala
Struktur eksternal Tengkorak adalah suatu rongga kaku yang terdiri atas delapan tulang utama yang membungkus dan melindungi otak. Cranium, atau atap 6
tengkorak, terdiri atas tulang frontalis, tulang parietalis kiri dan kanan, tulang temporalis kanan dan kiri, serta tulang sfenoidalis dan etmoidalis. Interior tengkorak dibagi menjadi fosa anterior, media dan posterior. Scalp (kulit kepala) menutupi struktur tulang tengkorak dan terdiri atas kulit, jaringan lunak, galea dan otot. Pasokan darah ke kulit kepala yang bervaskularisasi tinggi ini berasal dari arteri karotis eksterna dan terletak di atas galea.
Struktur Internal Otak dibagi menjadi tiga bagian utama : serebrum, batang otak, dan serebelum. Daerah tambahan adalah thalamus, hipotalamus dan ganglia basalis. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri, yang masing-masing dibagi menjadi lobus : frontalis, parietalis, temporalis dan oksipitalis. Control fungsi tubuh diperantarai oleh fenomena control kontralateral, yaitu, sisi kiri otak memperantarai fungsi sisi kanan tubuh dan demikian sebaliknya. Fungsi dasar lobus korteks adalah : Fungsi Lobus-Lobus Korteks Fungsi
Lobus
Kepribadian
Frontalis
Pemikiran Abstrak
Frontalis
Penilaian
Frontalis
Gerakan
Frontalis
Bicara
Frontalis
Penglihatan
Oksipitalis
Pendengaran
Temporalis
Pengecapan
Temporalis
Penghidu
Temporalis
Ingatan
Temporalis
7
Sentuhan
Parietalis
Nyeri
Parietalis
Tekanan
Parietalis
Emosi
Limbik
Batang otak terletak medial terhadap serebrum dan dibagi menjadi otak tengah(mid brain), pons, dan medula oblongata. Otak tengah terdiri atas serat-serat saraf yang berjalan dari dan ke serebrum, serebelum dan medula spinalis. Pons adalah jembatan antara kedua hemisfer serebrum. Medula oblongata mengandung pusat jantung dan pernafasan, serta pusat vasomotor dan refleks untuk muntah, batuk, bersin dan menelan. Inti sepuluh dari dua belas pasang saraf kranialis berasal dari batang otak. Fungsi saraf kranialis adalah : Fungsi Saraf-Saraf Kranialis Nama
Asal
Fungsi
Olfaktorius (I)
Etmoidalis
Penghidu
Optikus (II)
Retina
Penglihatan
Okulomotorius (III)
Otak tengah
Gerakan mata Respons pupil
Troklearis (IV)
Pons
Melihat ke bawah
Trigeminus (V)
Pons
Mengunyah Refleks Kornea
Abdusen (VI)
Pons
Gerakan mata
Fasialis (VII)
Medula
Pengecapan Ekspresi wajah
Vestibulokoklearis (VIII)
Medula
Pendengaran Keseimbangan
Glossofaringeus (IX)
Medula
Pengecapan Kelenjar parotis
8
Vagus (X)
Medula
Menelan Otot jantung Pankreas Saluran gastrointestinal
Asesorius spinal (XI)
Medula
Menelan Berbicara Gerakan bahu
Hipoglosus (XII)
Medula
Gerakan lidah
Serebelum terdiri atas dua lobus yang berada langsung dibawah serebrum. Fungsi utama serebelum adalah membantu pemeliharaan postur dan keseimbangan, koordinasi gerak halus otot, dan pemeliharaan tonus otot. Stimulasi terhadap serebelum dapat menimbulkan epilepsy(Sinclair,1991). Thalamus terletak di bagiaan tengah masing-masing hemisfer serebrum dan berfungsi sebagai stasiun pemancar bagi impuls-impuls untuk merasakan suhu, nyeri, tekanan, dan sentuhan. Hipotalamus terletak di bawah thalamus dan mempengaruhi system saraf otonom. Hipotalamus mengatur perasaan haus, nafsu makan, suhu, kebutuhan
untuk
tidur.
Hipotalamus
juga
berperan
dalam
dan fungsi
serebrovaskular dan endokrin melalui hubungan dengan hipofisis(pituitary). Ganglia basalis adalah stasiun pemancar untuk aktivitas motorik. Pengaruh organ ini pada aktivitas motoric dan postur jelas tampak dalam simtomatologi penyakit Parkinson, yaitu gangguan ganglia basalis. Terdapat tiga membrane pembungkus untuk melindungi struktur serta pembuluh darah dibawah otak. Lapisan table sebelah luar, yang melekat erat ke periosteum tengkorak, adalah dura mater. Pia mater adalah membrane vascular halus yang melekat ke otak itu sendiri. Membrane araknoid adalah membrane impermiabel
yang
terletak
antara
duramater
dan
piamater.
Cairan
serebrospinalis (CSS) dibentuk di ventrikel-ventrikel otak dan beredar dalam ruang antara dura mater dan pia mater. Cairan serebrospinalis berfungsi
9
sebagai bantalan bagi otak, untuk mempertahankan lingkungan eksternal konstan bagi otak, dan sebagai jalur untuk transportasi obat-obat tertentu. Cairan serebrospinalis yaitu cairan yang jernih dan tidak berwarna, diproduksi dengan kecepatan 700 ml/hari, walaupun setiap yang bersirkulasi hanya 150 ml ( Snyder,1991).
Pendarahan Karena memerlukan pasukan okigen dan zat-zat gizi lain secara terus menerus, maka otak menerima sekitar 20% dari curah jantung. Darah arteri yang mengalir kewajah, leher, dan kulit kepala berasal dari arteri karotis eksternal kanan dan kiri. Arteri karotis internal mendarahi mata dan otak. Sirkulus willis terletak didasar otak dan menghasilkan beberapa rute sirkulasi ke struktur otak. Arteri vertebralis bersatu untuk membentuk arteri basilaris, yang bercabang untuk
membentuk
arteri
serebriposterior.
Anastomosis
dengan
arteri
serebrimedia dan anterior membentuk sirkulus willis. Drainase vena otak dilakukan melalui sinus vena, yaitu saluran-saluran brdinding tebal yang dibentuk oleh dura mater. Sinus berhubungan dengan vena jugularis.
C. Tapografi Mayoritas ahli bedah saraf masih memilih kraniotomi untuk evakuasi hematoma. Secara umum, ahli bedah lebih memilih melakukan operasi jika perdarahan intraserebral terletak pada hemisfer nondominan, keadaan pasien memburuk, dan jika bekuan terletak pada lobus dan superfisial karena lebih mudah dan kompresi yang lebih besar mungkin dilakukan dengan resiko yang lebih kecil. Beberapa ahli bedah memilih kraniotomi luas untuk mempermudah dekompresi eksternal jika terdapat udem serebri yang luas.
10
Gambar 1. Flap lebar tulang kranium pada Hemicraniotomi dan dekompresi operasi untuk infrak area arteri cerebri media.(14)
Gambar 2. Insisi kulit pada suboksipital kraniotomi dan drainase ventrikular. A. Insisi Linear. B. Insisi question mark untuk kepentingan kosmetik. (15)
11
D. Etiologi Etiologi dilakukannya Kraniotomi karena : a. Adanya benturan kepala yang diam terhadap benda yang sedang bergerak. Misalnya pukulan-pukulan benda tumpul, kena lemparan benda tumpul. b. Kepala membentur benda atau objek yang secara relative tidak bergerak. Misalnya membentur tanah atau mobil. c. Kombinasi keduanya. (Aca.Erlind_Dolphin di 18.57, 2011)
E. Indikasi Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebagai berikut : a.
Pengangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker.
b.
Mengurangi tekanan intrakranial.
c.
Mengevakuasi bekuan darah .
d.
Mengontrol bekuan darah,
e.
Pembenahan organ-organ intrakranial,
f.
Tumor otak,
g.
Perdarahan (hemorrage), 12
h.
Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysms)
i.
Peradangan dalam otak
j.
Trauma pada tengkorak. (Cicilia UzuMaki BanGeuD di 20.53, 2011)
F. Pemeriksaan Diagnostik Prosedur diagnostik praoperasi dapat meliputi : a. Tomografi komputer (pemindaian CT) Untuk menunjukkan lesi dan memperlihatkan derajat edema otak sekitarnya, ukuran ventrikel, dan perubahan posisinya/pergeseran jaringan otak, hemoragik. Catatan : pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma. b. Pencitraan resonans magnetik (MRI) Sama dengan skan CT, dengan tambahan keuntungan pemeriksaan lesi di potongan lain. c. Electroencephalogram (EEG) Untuk
memperlihatkan
keberadaan
atau
berkembangnya
gelombang patologis d. Angiografy Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma e. Sinar-X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan,edema), adanya fragmen tulang f. Brain Auditory Evoked Respon (BAER) : menentukan fungsi korteks dan batang otak g. Positron Emission Tomography (PET) : menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak
13
h. Fungsi lumbal, CSS : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid i.
Gas Darah Artery (GDA) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK
j.
Kimia/elektrolit
darah
:
mengetahui
ketidakseimbangan
yang
berperan dalam meningkatkan TIK/perubahan mental k. Pemeriksaan
toksikologi
:
mendeteksi
obat
yang
mungkin
bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran l.
Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang. (Doenges, Marilynn.E, 1999)
G. Penatalaksanaan Medis a. Praoperasi Persiapan prabedah sama seperti tindakan-tindakan prabedah yang lain. (Engram, 1998) Pada penatalaksaan bedah intrakranial praoperasi pasien diterapi dengan medikasi antikonvulsan (fenitoin) untuk mengurangi resiko kejang pascaoperasi. Sebelum pembedahan, steroid (deksametason) dapat diberikan untuk mengurangai edema serebral. Cairan dapat dibatasi. Agens hiperosmotik (manitol) dan diuretik (furosemid) dapat diberikan secara intravena segera sebelum dan kadang selama pembedahan bila pasien cenderung menahan air, yang terjadi pada individu yang mengalami disfungsi intrakranial. Kateter urinarius menetap di pasang sebelum pasien dibawa ke ruang operasi untuk mengalirkan kandung kemih selama pemberian diuretik dan untuk memungkinkan haluaran urinarius dipantau. Pasien dapat diberikan antibiotik bila serebral sempat terkontaminasi atau deazepam pada praoperasi untuk menghilangkan ansietas. Kulit kepala di cukur segera sebelum pembedahan (biasanya di ruang operasi) sehingga adanya abrasi superfisial tidak semua
14
mengalami infeksi. (Cicilia UzuMaki BanGeuD di 20.53, 2011). Biasanya setelah rambut dicukur, tempatkan ke dalam kotak dan kembalikan pada pasien. (Engram, 1998) b. Intra Operasi Secara umum ada dua pendekatan melalui tengkorak yaitu: 1) Di
atas
tentorium
(kraniotomi
supratentorial)
ke
dalam
kompartemen supratentorial Dalam anatomi, daerah supratentorial otak adalah daerah yang terletak di atas tentorium cerebelli. Wilayah supratentorial berisi otak besar. 2) Di bawah tentorium ke dalam kompartemen infratentorial (fossa posterior). Daerah infratentorial otak adalah daerah yang terletak di bawah tentorium cerebelli. Wilayah infratentorial berisi otak kecil. Dura infratentorial dipersarafi oleh saraf dari C1-C3. (Admin, di 07:29, 2012)
Persiapan alat: Instrumen kulit kepala
a. Klip kulit kepala hemostatik (Adson, Raney) b. Alat pemasang klip c. Alat pencabut klip d. Retraktor penggaruk tumpul e. Retraktor
yang
menahan
sendiri
tumpul
(Weitlaner,
serebelum, mastoid) f. Retraktor otak yang dapat ditekuk-tekuk g. Retraktor otak yang menahan sendiri h. Kait dura
15
Instrumen jaringan lunak
a. Klip handuk b. Hemostat mosquito c. Forsep crile d. Forsep pean e. Forsep kocher f. Forsep allis g. Set pemegang jarum h. Forsep jaringan, polos, dan bergigi i.
Set gunting, Metzenbaum dan Mayo
j.
Forsep bipolar dangan kabel
k. Alat
pemasang
klip
hemostatik
dan
klip
titanium
(memungkinkan pemeriksaan MRI pascaoperatif) l.
Penggaris
m. Kait saraf n. Retraktor akar saraf o. Forsep bayoner, polos p. Forsep Gerald q. Ujung pengisap fraizer, dengan berbagai ukuran
Instrumen tulang bedah saraf
a. Bur berkecepatan tinggi b. Bur hudson dan sambungan-sambungannya c. Gergaji gigli, Pemegang, dan pelindung dura d. Rongeur, aksi tunggal dan ganda e. Disektor penfield, no. 1,2,3,dan 4 f.
Kuret tulang, lurus dan bengkok
g. Set elevator periosteum h. Pemisah dura
16
i.
Disektor freer
j.
Rongeur hipofisis
k. Rongeur kerison Instrumen pembedahan mikro
Tindakan Pembedahan : 1. Kulit dan galea
diinsisi dan hemostatis dicapai dengan
pembedahan listrik dan pemasangan klip kulit kepala 2. Jaringan lunak diangkat dari periosteum, dan dilakukan retraksi flap kulit kepala. Petugas scrub harus selalu menghtitung spons radio-opak, yang mungkin teretraksi bersama kulit kepala. 3. Apabila dibuat sebuah flap tulang bebas, maka otot dan periosteum disisihkan dari tulang. Dibuat lubang bur di kranium, dengan menggunakan bur otomatis atau yang dipegang dengan tangan dengan perforator. Debridemen lubang bur dilakukan dengan kuret, instrumen gigi, dan/atau disektor Penfield 4. Tulang dipisahkan antara lubang-lubang bur dengan gergaji Gigli atau bur otomatis. Flap tulang diangkat menjauhi dura dengan elevator periosteum, dan tepi-tepinya dihaluskan dengan rongeur, dan flap diretraksi atau diangkat. 5. Dura dibuka dengan sebuah pengait dura dan gunting serta diekstensi dengan gunting. Dipasang jahitan traksi di tepi dura. Vena-vena dura diligasi dengan menggunakan kauter bipolar. Disusun spons cottonoid sesuai ukuran pada permukaan resisten cairan dan ditaruh di dalam lapangan pandang ahli bedah. 6. Dilakukan diseksi otak sampai ke daerah pembedahan, dan retraktor dipasang.
17
7. Lesi diterapi (lihat masing-masing prosedur). 8. Sebelum ditutup, hemostatis harus benar-benar tercapai karena rongga tengkorak yang tertutup tidak dapat mengakomodasi hematom bahkan yang kecil sekalipun. Dapat dilakukan pemasangan drain secara subdural. 9. Dura dapat ditutup secara primer atau digunakan sebuah tadur sintetik. 10.Flap tulang diletakkan kembali dan diikat dengan benang atau kawat pembedahan dengan bantuan protektor dura. Dapat digunakan metilmetakrilat untuk mengisi defek lubang bur. Apabila diperkirakan terjadi pembengkakan yang ekstensif, maka flap mungkin tidak dipasang kembali. 11.Periosteum dan otot-otot kembali didekatkan. 12.Dilakukan penutupan kulit, dan dipasang balutan.
c. Post operasi 1) Tindakan keperawatan post operasi a) Monitor kesadaran, tanda – tanda vital, CVP, intake dan out put b)
Ob serv as i
da n
cat at
sifa t
dr ain
(wa rna,
jum lah )
drainage.
18
c) Dalam mengatur dan menggerakkan posisi pasien harus hati – hati jangan sampai drain tercabut. d) Perawatan luka operasi secara steril
2) Makanan Pada pasien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankan menelan makanan sesudah pembedahan, makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C.
Protein sangat
diperlukan pada proses penyembuhan luka, sedangkan vitamin
C
yang
mengandung
antioksidan
membantu
meningkatkan daya t ahan tubuh untuk pencegahan infeksi. Pembatasan diit yang dilakukan adalah NPO (nothing peroral) Biasanya makanan baru diberikan jika: a) Perut tidak kembung b) Peristaltik usus normal c) Flatus positif d) Bowel movement positif 3) Mobilisasi Biasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya stabil. Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan posisi agar
tidak
terjadi
dekubitus.
Pasien
yang
menjalani
pembedahan abdomen dianjurkan untuk melakukan ambulasi dini 4) P e m e n u h a n k e b u t u h a n e l i m i n a s i Sistem Perkemihan a) Control volunteer fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi → retensio urine.
19
b) Pencegahan : inpeksi, palpasi, perkusi → abdomen bawah (distensi buli – buli) c) Dower catheter → kaji warna, jumlah urine, out put urine <30 ml/jam → komplikasi ginjal
System Gastrointestinal a) Mual muntah → 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO mneingkat b) Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus c) Kaji paralitik ileus → suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus d) Jumlah warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam e) Insersi NGT intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung f)Meningkatkan istirahat. g)Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah. h)Memonitor perdarahan. i)Mencegah obstruksi usus. j)Irigasi atau pemberian obat.
H. Komplikasi Kraniotomi dapat menyebabkan keadaan-keadaan ini : a. Peningkatan TIK yang disebabkan oleh edema serebral b. Cedera terhadap saraf kranial c. Kejang karena gangguan kortikal d. Infeksi (meningitis). (Engram, 1998)
I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Kraniotomi Rencana Perawatan terintegrasi
20
Perawatan praoperasi dan pascaoperasi
Epilepsi
Imobilitas
Pertimbangan pulang
Perawatan lanjutan dirumah
Tindakan rehabilitatif untuk dilanjutkan di rumah
Obat- obatan untuk di rumah
PENGKAJIAN 1. Periode Praoperasi
Pengkajian data dasar : a. Riwayat adanya kondisi- kondisi yang berkenaan dengan kebutuhan untuk kraniotomi. 1) Lesi intrakranial (tumor, abses, perdarahan, aneurisma) 2) Hidrosefalus 3) Fraktur tengkorak 4) Malfungsi arterovenous kongenital b. Pengkajian Status Neurologis Cepat 1) Tingkat kesadaran (berdasarkan skala koma glaslow) 2) Tanda-tanda vital 3) Respon pupil (SK III) 4) Kekuatan 5) Gerakan ekstrimitas 6) Refleks babinski 7) Saraf cranial (+)(-) c. Pemeriksaan umum untuk mendapatkan data dasar. 1. Kaji tingkat kesadaran. Apakah pasien : a) Sadar b) Disorientasi
21
c) Orientasi d) Stupor e) Letargik f) Koma g) Semisadar h) Kacau mental 2. Inspeksi warna kulit dan perhatikan adanya bengkak. 3. Rasakan kulit terhadap perubahan suhu dan kelembaban. Apakah hangat, kering, dingin, atau lembab? 4. Auskultasi bunyi napas. 5. Auskultasi bunyi jantung. Adakah murmur? 6. Auskultasi bising usus. 7. Dapatkan tanda vital. 8. Palpasi nadi perifer (femoralis, pedalis). Apakah nadi ada dan sama dalam kekuatan atau tak dapat diraba? Gunakan alat Doppler bila tak dapat mempalpasi nadi. 9. Inspeksi kontur abdomen. Apakah ini melingkar, datar, atau distensi? 10. Kapan defekasi terakhir? Adakah kesulitan berkemih? 11. Kaji kebutuhan pasien teerhadap bantuan terhadap aktivitas kebutuhan sehari-hari (mandi, makan, toileting, berpakaian, membalik di tempat tidur, turun dari tempat tidur, ambulasi). d. Bila pasien sadar, kaji perasaan terhadap operasi yang akan dilakukan.
2. Periode Post operasi
Pengkajian data dasar : a. Pengkajian pasca operasi rutin. 1) Kaji tingkat kesadaran : a) Waspada b) Berorientasi c) Kacau mental
22
d) Disorientasi e) Letargi f) Berespons dengan tepat terhadap perintah g) Tak berespons 2) Ukur tanda-tanda vital 3) Auskultasi bunyi napas 4) Kaji kulit : a) Warna b) Bengkak c) Suhu (hangat, kering, dingin, lembab) 5) Inspeksi status balutan 6) Kaji terhadap nyeri atau mual 7) Kaji status alat intrusif : a) Infus intravena
Tipe cairan
Kecepatan aliran
Sisi infus terhadap tanda-tanda infiltrasi atau flebitis
b) Alat drainase luka (Hemovac, kantung Jackson-Pratt). Jamin alat benar-benar kempes untuk menjamin penghisapan yang tepat c) Kateter Foley
Selang bebas lipatan
Warna dan jumlah urine
Selang dirempelkan pada paha atau abdomen (untuk pria)
d) Selang NG untuk penghisapan
Warna dan jumlah drainase
e) Selang dada 8) Periksa laporan ruang pemulihan terhadap :
Adanya obat yang diberikan
Masukan dan haluaran urine
Adanya masalah khusus 23
Perkiraan kehilangan darah
9) Palpasi nadi pedalis secara bilateral 10) Evaluasi kembalinya gag 11) Periksa laporan operasi terhadap tipe anestesi yang diberikan dan lamanya waktu di bawah anestesi. b. Pengkajian status neurologis cepat (seperti yang tertera di halaman sebelumnya)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : Praoperasi: 1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang hal – hal yang terjadi pra- dan pascabedah, takut terhadap kemungkinan gangguan fungsi tubuh permanen. Post operasi: 2. Nyeri berhubungan dengan luka insisi. 3. Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan kraniotomi 4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pembedahan 5. Resiko tinggi terhadap kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan di rumah berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan mandiri setelah pulang, kurang adekuatnya sistem dukungan.
RENCANA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang hal – hal yang terjadi pra- dan pascabedah, takut terhadap kemungkinan gangguan fungsi tubuh permanen. a) Batasan karakteristik : keluhan/ laporan individu merasa gugup, cemas, atau khawatir; ungkapan pemahaman b) Hasil yang diharapkan : menunjukkan pulihdari rasa cemas.
24
c) Kriteria evaluasi : mengungkapkan pemahamannya tentang hal – hal yang terjadi pada pra- dan pasca bedah, mengatakan rasa gugupnya berkurang INTERVENSI
RASIONAL
1. Izinkan pasien dan keluarga
Dengan mengungkapkan perasaannya
untuk mengatakan perasaannya.
dapat membantu mengurangi ansietas
Berikan
penjelasan
terhadap
pertanyaan – pertanyaannya. Rujuk pertanyaan – pertanyaan khusus pada
tentang ahli
pembedahan
bedah.
Jelaskan
bahwa kemungkinan terjadinya ketidakmampuan
tergantung
dari
kerusakan
kuantitas
jaringan otak oleh lesi primer dan cedera dan jumlah jaringan yang diangkat.
2. Tanyakan rambut
pada yang
pasien
bila
Rambut dapat mempunyai makna
dicukur
dari
kultural. Kepala yang gundul dapad
kepalanya akan disimpan.tandai
mempengaruhi
gambaran
diri
kartu dengan permintaan pasien. berkenaan dengan hargs diri rendah. Sarankan rambut kepala
untuk palsu
mengenakan atau
sampai
penutup rambutnya
tumbuh kembali
Peran perawat yang penting pada saat tindakan
medik
menyebabkan
gangguan pada gambaran diri adalah membantu
pasien
untuk
mengembalikan harga dirinya. 3. Latih posisi
pasien
untuk
berubah
dan
napas
dalam.
Penyuluhan dan latihan pra- bedah membantu kelancaran pemulihan.
Informasikan bahwa batuk harus
25
dihindari
karena
menyebabkan
akan kenaikan
sementara tekanan intrakranial.
2. Nyeri berhubungan dengan luka insisi. a) Batasan Karakteristik : mengungkapkan sakit kepala, merintih, adanya nyeri tekan, ekspresi wajah meringis. b) Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, rasa nyeri
dapat teratasi atau tertangani dengan baik. c) Kriteria Evaluasi
: Pasien dapat menjalani aktivitas tanpa
merasa nyeri, ekspresi wajah rileks, klien mendemonstrasikan ketidaknyamanannya hilang.
INTERVENSI 1. kaji keluhan nyeri dan intensitas
RASIONAL nyeri
merupakan
pengalaman
nyeri dengan skala numerik (0 – subjektif dan harus dijelaskan oleh 10)
pasien, untuk memudahkan intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan lebih
2. posisikan kepala tinggi
meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema
3. ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi 4. berikan perawatan luka (ganti
mengalihkan pikiran dan memberikan rasa nyaman mencegah terjadinya infeksi
balutan) dengan tehnik steril 5. kolaborasi dengan tim medis untuk obat anti nyeri
memberikan obat anti nyeri yang berguna untuk mengurangi rasa nyeri
3. Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan kraniotomi
26
a) Batasan karakteristik :
tanda – tanda dini meningkatnya tekanan
intrakranial, kejang dan infeksi b) Hasil pasien (kolaboratif) : Menunjukkan tidak ada gangguan neurologis kebih lanjut c) Kriteria evaluasi : Tidak ada tanda- tanda meningkatnya tekanan intrakranial, kejang dan infeksi; pulang dalam RLP pada KDB
INTERVENSI
RASIONAL
Peningkatan TIK :
1. Pantau :
Untuk
Status neurologis. Setiap 2 jam dalam
48
jam
mengevaluasi
efektifitas
terapi
pertama.
Kemudian setiap 4 jam bila stabil.
Masukan dan haluaran setiap 2 jam dalam 48 jam pertama, kemudian setiap 8 jam bila haluan urine melebihi 240 cc/ 8 jam.
Ukur berat jenis urine setiap 4 jam dan kalau perlu, khususnya bila warna urine jauh melebihi masukan cairan.
2. Pertahankan
posisi
kepalatempat
tidur antara 30-40 derajat. Bantal
Untuk
mencegah
peningkatan
tekanan intracranial
kecil dapat ditempatkan di bawah kepala. 3. Beritahu dokter bila ada tandatanda
peningkatan
tekanan
intrakranial dan lakukan tindakan
Tindakan yang cepat diperlukan untuk Pernapasan
mengatasi dapat
tekanan. terhenti
jika
27
sesuai program
meningkatnya tekanan intrakranial tidak diatasi.
4. Berikan glukokortikosteroid sesuai program.
mengurangi
tekanan
intrakranial dengan diuresis.
5. Lakukan tindakan – tindakan untuk mencegah
Untuk
peningkatan
tekanan
intrakranial :
Batuk,
mengejan
merangsang Manuver
a. Ingatkan
pasien
untuk
menghindari batuk
program
dan
evaluasi
efektivitasnya. c. Erikan
manuver valsava
tekanan
keotakkarena
sesuai
valsava.
darah kompresi
yang kembali jaringan
vana sentral.bendungan vena – vena ini
antimetik
muntah
meningkatkan
intratorakal
mengakibatkan
b. Berikan pelunak feses sesuai
dan
meningkatkan
tekanan
intrakranial.
program bila pasien mengeluh mual. d. Pertahankan selang nasogastrik, bila
digunakan,
mengurasi lambung
untuk
kompresi dan
pada
mengurangi
kemungkinan muntah. 6. Beritahu dokter bila berat jenis urine hubungannya
Temuan
ini
berlebihandalam indikasi dengan
masukan
cairan. 7. Beritahu dokter bila ada perubahan
dapat
merupakan
diabetes
insipidus,
mencerminkan adanya cedera pada kelenjar hipofisis. Akibat gangguan neurologis residual
bila ada perubahan dalam status tidak disadari sampai edema serebral neurologis yang berbeda dari nilai
teratasi.
normal.
intrakranial
Peningkatan dapat
tekanan
menyebabkan
gangguan neurologis lebih lanjut.
28
Kejang
1. Berikan
anti
konvulsan
sesuai
Untuk mengontrol kejang, anti
program. Pantau hasil pemeriksaan konvulsan menyebabkan depresi laboraturium yang mencerminkan
aktivitas
listrik
otak.
Kadar
kadar antikonvulsan di dalam serum.
antikonvulsan di dalam darah bervariasi. Kadar yang cukup sangat
penting
mempertahankan
untuk
kondisi
agar
tidak terjadi kejang. 2. Segera beritahu dokter bila terjadi Edema serebral terjadi akibat kejang,
dan
lakukan
intervensi
secara tepat.
meningkatnya intrakranial, meningkat
tekanan dan
dapat
iritasi
merangsang
kejang. Infeksi ( meningitis)
1. Pantau :
Tanda-tanda
Untuk vital
setisp
mengevaluai
efektifitas
jsm terapi.
sampai stabil, kemudian setiap 2 jam dalam 48 jam
berikutnya,
kemudian setiap 4 jam.
Status neurologi setiap 2 jam dalakm 48 jam, kemudian setiap 4 jam selama 48 jam berikutnya, kemudian setiap 8 jam.
2. Beritahu dokter bila:
Temuan- temuan ini
secara
Ada keluhan kaku kuduk
bersama-sama dapat merupakan
Sakit kepala
tanda-tanda meningitis. Dokter
Gelisah
kemungkinan akan melakukan
Penurunan sensori
pungsi lumbal untuk memastikan
Demam
diagnosis.
Pengobatan
29
antibiotiksecara tepat dibutuhkan untuk mengatasi infeksi. 3. Berikan antibiotik sesuaio program.
Sebagai
pencegahan
terhadap
infeksi. 4. Lakukan tindakan-tindakan untuk
Antipiretik
menyesuasikan
mengatasi demam ( suhu melebihi
kembali
termostat
tibuh.
38c) sesuai program:
Sirkulasi darah lebih cepat bila
Antipiretik
kekentalan
Meningkatkan masukan cairan
meningkatkan
Antibiotik
pendinginan tubuh.
Selimut hipotermi (untuk suhu
mengatasi infeksi. Pendinginan
tubuh yang tetap tinggi dan tidak
tubuh
turun dengan pemberian terapi)
dipercepar dengan menggunakan
Gunakan linen penutup
selimut hipotermi dan dengan
kurang.
Sirkulasi kapasitas Antibiotik
melalui
evaporasi
mengurangi penutup tubuh yang tebal. 5. Ikuti
kewaspadaan
umum
(cuci
Pembedahan melemahkan sistem
tangan sebelum dan esudah kontak
kekebalan
dengan
pasien,
menyebabkan
tangan
bila
gunakan
sarung
seseorang
lebih
akan
rentan terhadap infeksi.pelaksana
kontak dengan darah atau cairan
asuhan paling sering merupakan
tubuh)
sumber infeksi.
bila
kemungkinan
sementara,
melakukan
asuhan.
Gunakan teknik aseptik untuk semua prosedur perawatan luka.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pembedahan a) Batasan Karakteristik : Menunjukkan manifestasi awal komplikasi, pengamatan insisi pasca-pembedahan. b) Hasil Pasien (Kolaboratif) : Mendemonstrasikan tidak adanya komplikasi.
30
c) Kriteria Evaluasi : Tidak ada infeksi, bunyi napas bersih, tidak ada perdarahan, penyembuhan luka, pembebasan dengan RLP untuk KDB.
INTERVENSI
RASIONAL
Infeksi :
1. Pantau
Untuk mengidentifikasi kemajuan
– suhu badan setiap 4 jam – keadaan
luka
ketika
atau penyimpangan dari hasil yang melakukan
diharapkan.
perawatan luka – hasil laporan JDL terutama jumlah leukosit (terutama SDP) 2. Jika suhu meningkat hingga 36,85oC selama
48
jam,
mulailah
Suhu di atas normal dalam waktu 8 jam pertama mengindikasikan
memperhatikan paru-paru tiap jam dan permulaan menambah intake cairan melalui mulut,
atelectasis,
karenanya
setelah
jika tidak ada kontraindikasi. Beritahu pascaoperasi dokter jika suhu di atas 38oC.
hari
oleh ke
5
mengindikasikan
infeksi luka atau infeksi lain. Demam terjadi pada suhu 38 oC atau lebih.
3. Berikan antibiotik yang diresepkan.
Terapi antibiotic diperlukan untuk
Berikan paling sedikit 2 liter cairan
mencegah dan mengatasi infeksi.
setiap hari ketika melaksanakan terapi
Cairan membantu menyebarkan
antibiotic.
obat ke jaringan tubuh.
4. Ganti verban sesuai aturan dengan menggunakan teknik aseptic.
Verban yang lembab merupakan media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Dengan mengikuti teknik aseptic akan mengurangi risiko kontaminasi bakteri.
5. Beritahu dokter jika : luka tampak merah dan bernanah, pemisahan ujung
Keadaan
tersebut
mengindi-
kasikan infeksi organisme yang
31
luka,
luka
sangat
lembek,
jumlah
menyebabkan
infeksi
sehingga
leukosit di atas normal, ambl contoh
ditentukan terapi antibiotic yang
luka untuk tes kultur dan sentivitas (K
tepat. Laporan tentang sensitivitas
& S)
akan mengidentifikasi antibiotic yang efektif melawan organisme tersebut.
6. Berikan antipiretik yang ditentukan jika terdapat demam.
Antipiretik
memperbaiki
mekanisme termostatik dalam otak untuk mengatasi demam.
7. Berikan perawatan perineal 2 kali sehari sesuai protocol dan prosedur
Membersihkan membantu
bagian
genital
mengurangi
jumlah
ketika kateter Foley dipasang. Setelah bakteri yang lewat. Kerusakkan kateter
masalah
saluran kencing dan infeksi adalah
ke
luar
masalah utama yang berhubungan
sedikit, dorongan sering dengan jumlah
dengan kateter menetap dalam
yang sedikit).
kandung kemih.
berkemih
dilepas,
laporkan
(terbakar,
sakit
8. Jika harus sering mengganti verban, gunakan perekat Montgomery. 9. Ikuti tindakan-tindakan kewaspadaan
Untuk
mencegah
iritasi
kulit
karena sering melepas plester. Pasien bedah mempunyai risiko
yang umum (cuci tangan yang baik
infeksi
karena
ketega-ngan
sebelum dan setelah merawat pasien,
melemahkan
memakai sarung tangan bila menyentuh
Tindakan perlin-dungan khusus
darah atau cairan tubuh) ketika merawat
membantu
pasien.
infeksi
sistem
kekebalan.
mengurangi nosocomial.
risiko Perawat
adalah sumber infeksi nosocomial yang
paling
umum.
Tindakan
pencegahan tersebut melin-dungi pasien dan perawat.
32
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan di rumah berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan mandiri setelah pulang, kurang adekuatnya sistem dukungan. a) Batasan karakteristik : kemungkinan adanya sisa gangguan sensori / motorik tetap hidup sendiri, ungkapan kurangnya pemahaman, meminta informasi, keluarga mengungkapkan ketidakmampuannya untuk merawat karena keterbatasan fisik atau finansial. b) Hasil pasien (kolaboratif) : mendemonstrasikan keinginan untuk memenuhi rencanan rehabilitatif. c) Kriteria evaluasi : pasien atau keluarga mengungkapkan kepuasannya akan rencana pulang. INTERVENSI
RASIONAL
1. Libatkan pasien dan keluarga dalam AKS. Mulai dengan tugas-tugas sederhana
seperti
Melakukan acara
aktivitas
mandiri
sehari-hari
meningkatkan
mencuci/ kelenturan sendi, dan membantu
mengelap muka, sikat gigi dan
mempertahankan harga diri.
sebaginya .bantu dalam melakukan kebersihan diri, defekasi, makan ambulasi sampai individu dapat melakukannya sendiri. 2. Evaluasi tingkat pemahaman dan kemampuan
mengikuti
Rencanan
perawatan
instruksi penting
serta melakukan aktivitas mandiri. kelangsungan Diskusikan keluarganya
dengan
pasien
tentang
dan
pengaturan
membantu
untuk
di
menjamin
perawatan pasien
rumah
guna
memperoleh
kembali fungsi optimalnya.
kesinambungan asuhan perawatan dirumah. Bila pasien mengalami gangguan
neurologis,
hubungi
institusi pelayanan rehabilitasi yang
33
mempunyai
spesialisasi
tertentu
(terapi fisik, terapi okupasi, terapi wicara). Konsultasi dengan pekerja sosial atau bagian yang menangani pemulangan pasien untuk mengatur pelayanan perawatan di rumah atau menempatkannya
di
panti
rehabilitasi sesuai dengan pilihan pasien atau keluarganya.
34
BAB III KESIMPULAN
Kraniotomi adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. Prosedur ini dilakukan untuk meghilangkan tumor, mengurangi tekanan intakranial, mengevaluasi bekuan darah dan mengontrol hemoeragi. Etiologi dilakukannya kraniotomi bisa karena adanya benturan kepala yang hebat. Dan untuk indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial yaitu pengangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker, mengurangi tekanan intrakranial, mengevakuasi bekuan darah, mengontrol bekuan darah, pembedahan organ-organ intrakranial, perdarahan (hemorrage), kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysms), peradangan dalam otak, trauma pada tengkorak. Sebelum melakukan tindakan kraniotomi, ada pemeriksaan terlebih dahulu (pemeriksaan umum, pengkajian neurologis, pemeriksaan diagnostic) sebagai acuan dasar dan sesuai prosedur. Dan dalam melakukan pembedahan intracranial (kraniotomi), ada hal-hal yang harus diperhatikan, baik periode pra operasi ataupun post operasi.
35
