PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN RONOWIJAYAN Jln. Budi Utomo No.6 Telp.(0352) 484064 Email:
[email protected] PONOROGO
Kode Pos 63471
KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT PROGRAM KIA/KB UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN TAHUN 2018 I.
DATA RESPONDEN
Nomor Responden
...................... .......... ...................... ...................... ..............
Umur Responden
...................... .......... ...................... ...................... ..............
Alamat Responden Responden Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Utama
II.
1. Dalam Wilayah
2. Luar Wilayah
1. Laki-laki
2. Perempuan
1. 2. 3. 1. 2. 3.
4. 5. 6. 4.
SD Kebawah SLTP SLTA PNS/TNI/ POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta/ Usahawan
D1-D2-D3 S-1 S-2 Keatas Pelajar/ Mahasiswa 5. Ibu Rmh Tangga 6. Lainnya
DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama
........................................................
NIP/Data Lainnya
......................... ..................................... .............................. ....................
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG TENTANG PELAYANAN PELAYANAN PROGRAM KIA/KB
HARAPAN
KENYATAAN
SM : Sangat Mengharapkan
SS
Sangat Sesuai
M
S
Sesuai
KM : Kurang Mengharapkan
KS
Kurang Sesuai
TM : Tidak Mengharapkan
TS
Tidak Sesuai
: Mengharapkan
Mohon isi kuesioner ini dengan tanda silang pada kotak yang tersedia
Pelayanan yang saya terima pada
HARAPAN
program SM
M
KM
Di Puskesmas Ronowijayan
TM
1.
KENYATAAN
KIA/KB SS
S
KS
TS
Pelaksanaan P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
2.
Pelaksanaan kelas ibu hamil
3.
Pelayanan kesehatan ibu nifas
4.
Pelayanan kesehatan neonatus (bayi baru lahir)
5.
Pelayanan kesehatan bayi
6.
Pelayanan kesehatan anak balita dan anak pra sekolah
7.
Pelayanan kesehatan reproduksi remaja
8.
Pelayanan kesehatan WUS (Wanita Usia Subur)
9.
Pelayanan PUS (Pasangan Usia Subur)
10.
Pelayanan KB (Keluarga Berencana)
11.
Penyuluhan kesehatan anak
12.
Penyuluhan KB (Keluarga Berencana) JUMLAH
Saran/masukan bagi perbaikan/kebutuhan terhadap pelayanan KIA/KB di Puskesmas Ronowijayan (sebutkan)............................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
