Dr. Carlos Alberto Seguín
LA HISTORIA CLÍNICA
Dr. Carlos Alberto Seguín
Es una buena Historia Clínica la que nos permite ver al hombre detrás del CASO CLÍNICO y comprender el CASO CLÍNICO en función del hombre.
Formalmente, la Historia Clínica clásica y la hecha siguiendo las normas de la orientación psicosomática son parecidas. Ambas constan de diferentes partes, colocadas generalmente en un orden preestablecido. I. II. III. IV. V. VI.
Anamnesis Exámen físico Exámenes de laboratorio Procedimientos complementarios Evolución Terminación
El análisis de ellas nos lleva, sin embargo, a encontrar diferencias. Esas diferencias son fundamentales en la anamnesis, parte principal de toda historia y especialmente importante en este caso. a. LA ANAMNESIS PSICOSOMÁTICA El interrogatorio constituye la iniciación de toda Historia Clínica. Ello es indiscutible, pero si el tomar antecedentes ha sido considerado como importantísimo siempre, ello es de mucho mayor significación aún si enfocamos la Medicina desde un punto de vista integral. Es precisamente en la anamnesis donde puede verse mas claro el contraste entre la medicina de órganos y sistemas, la medicina elementalísta que hasta hace poco imperara y la medicina de hombres, que pretende ser la actual. La principal preocupación al obtener una “buena anamnesis era la de coleccionar datos sobre síntomas o enfermedades, olvidándose completamente del hombre que los presentaba. La de la medicina actual es la de conocer al paciente historiado como a un ser humano, como a un individuo que tiene una biografía en la cual se encuentran, en medio de otros datos tanto o más importantes, los síntomas y las enfermedades. Si revisamos las obras de Semiología mas conocidas encontramos una variedad de puntos de vista y una serie de consejos sobre los que la anamnesis debe ser y contener. En ellos, sin
embargo, se toma casi exclusivamente en cuenta lo que pudiera valer como “antecedentes patológicos”, sin dar ninguna importancia al enfermo como una persona Una anamnesis hecha de esa manera es mutatis mutandis, la que un veterinario haría tomando los datos al dueño de un caballo o un perro enfermos. Ni más ni menos. El sabio médico no se ha preocupado ni un solo momento en ver al hombre que tiene la enfermedad, de pensar que ese hombre no sólo ha pasado a través de la vida, siendo expuesto al raquitismo, el “surmenage genital” (1) o el gas en la guerra, si no que ha vivido y que sus vivencias son tan importantes para comprender su enfermedad actual como su exposición a tóxicos o microbios. Estas consideraciones pueden aplicarse a las anamnesis que vemos todos los días. Las más perfectas nos dan una idea clara de las enfermedades que han “atacado” al paciente, pero el paciente mismo no aparece por ninguna parte. Este es su gran defecto y el que la anamnesis psicosomática debe corregir. Recordemos siempre que el enfermo es un ser humano al que debemos comprender y tratar como tal y adoptaremos con ello la actitud justa ante el interrogatorio. El interrogatorio como una vivencia. Tomemos ante todo en cuenta lo que el interrogatorio es en sí. En todo contacto humano existe una relación psicológica especial. La primera vez que nos presentamos con un semejante decide generalmente el futuro de nuestra relación con él. Se trata de un complicado procedimiento ideo – afectivo que ahora no podemos analizar, pero que ningún médico debe desconocer. En el caso del enfermo que va a ver al facultativo, la importancia de la primera entrevista es aún mayor. No queremos entrar a estudiar ahora las diferentes actitudes que el paciente adopta frente a esa primera entrevista, ni sus características psicodinámicas. Debemos sí decir que del primer contacto depende, en la mayoría de los casos, el futuro de la relación medico-enfermo, que es, a su vez, decisiva para el éxito del tratamiento. El paciente, sea acuda por primera vez a buscar alivio a su dolencia, o que, fracasado antes, renueve sus intentos de curación una vez más, se enfrenta al médico en un especial estado de espíritu. La primera entrevista posee pues, una fundamental importancia, que no se toma en cuenta como es debido. El interrogatorio no tiene, desde ese punto de vista, solamente el valor de una técnica para reunir datos, si no que es, al mismo tiempo, un medio de establecer una relación humana, de obtener el “rapport” con el enfermo, de provocar “transferencia”. Estos términos no son sino nombres técnicos puestos a la relación a la que nos hemos referido. Si el paciente percibe en el médico desinterés, prisa o simplemente la falta de calor humano implícita en la consideración del interrogatorio como una necesaria pero aburrida técnica, no solo no dará los datos que se le pidan, o los dará con el mismo espíritu de “salir del paso”, si no que no establecerá con el medico esa relación psicológica, rapport o transferencia, indispensable para el éxito futuro del tratamiento. Repitamos: la primera entrevista decide generalmente todo; es por eso que debemos saber conducirla. Ello implica una actitud y una técnica; la actitud es la del verdadero médico, la del hombre que está interesado en sus semejantes como hombres a quienes ayudar y no
como casos que estudiar, o lo que es peor clientes que atender. La técnica se desprende de esa consideración; nos llevara a enfocar al enfermo como una persona, un ser humano en su totalidad. El interrogatorio debe ser conducido en una manera cordial. Detalles como el dar la mano sonriendo al comienzo y al final, son importantes. Debemos provocar confianza en el paciente. La actitud “profesional” no solo es Inhumana, sino contraproducente; constituye una falta de técnica. Debemos tener y demostrar un autentico interés por el enfermo como hombre (no nos cansaremos de repetirlo). Muchas veces unos minutos de conversación “extra médica” intercalados durante el interrogatorio, en conexión con el trabajo del paciente, su lugar de nacimiento su deporte favorito o los estudios de sus hijos hacen el milagro de cambiar a un ser desconfiado, reticente y casi hostil, en uno sonriente, hablador y franco. Es fácil observar esas transformaciones y, cuando ellas ocurren, podemos estar seguros de que hemos tenido un buen comienzo y de que hay muchas probabilidades de éxito; la confianza, la sincera cooperación, la fe del paciente, hacen más por el éxito del tratamiento que una perfecta prescripción que no se cumple o se sigue negligentemente, y sin confianza. En este artículo dedicado a la anamnesis, no podemos más que referirnos a otro aspecto realmente importante desde el punto de vista terapéutico. Si el médico ha sido capaz de obtener el rapport del paciente, si éste ha sentido que tiene enfrente, no a un preguntón impersonal, sino a un amigo cederá, a la necesidad experimentada por todo ser humano de “franquearse” y dará salida a la presión que sus preocupaciones han estado manteniendo. Nos dirá muchas veces en medio de lágrimas su “secreto” y, al hacerlo, si encuentra en su interlocutor la actitud justa, se sentirá enormemente tranquilizado “como si se hubiera quitado un peso de encima”. Sentimientos de culpa, tendencias agresivas contenidas, temores sobrevalorados, al ser expuestos y “vividos” frente a un observador humano y comprensivo, perderán su fuerza y el paciente se sentirá realmente liberado. Es la conocida “catársis” de tan decisivo efecto favorable. Si se produce, basta muchas veces para que un ser que viniera a vernos deprimido y angustiado, abandone la entrevista “cambiado” por la descarga de presiones emocionales hasta entonces contenidas. La sensación de tranquilidad que ello produce actúa sobre la “totalidad” del enfermo-hombre produciendo incluso cambios en el equilibrio neurovegetativo que, al traducirse en regulaciones metabólicas y endócrinas, realizan un verdadero milagro de mejoría psicosomática. La técnica del interrogatorio Al acercarnos al enfermo debemos saber claramente qué es lo que vamos a preguntar y para ello necesitamos un plan perfectamente definido. Establezcamos ante todo lo que por medio del interrogatorio queremos obtener. Ello es, por supuesto, un conjunto de datos que nos permitan orientarnos en el diagnóstico de la “enfermedad actual”. Algunos de esos datos se refieren a los “antecedentes patológicos” pero, al lado de ellos, hay muchos otros que también nos interesan. Se refieren al enfermo en sí, al paciente, no como una colección de órganos, sino como una totalidad.
Un plan de interrogatorio debe llenar varias condiciones: 1) Proporcionar un medio para el conocimiento del paciente como un ser humano individual, actuando en medio ambiente definido, es decir, poder comprenderlo como una personalidad. 2) Obtener todos los datos necesarios para una buena anamnésis médica. 3) Ser fácilmente aplicable, evitando el dar la impresión de un interrogatorio judicial. 4) Permitir la discusión de tópicos “difíciles” entre los que se encuentra en primer término la cuestión sexual. 5) Tener en cuenta el factor tiempo. La objeción principal a todo intento de hacer obligatoria la anamnésis psicosomática ha sido siempre el que ella toma demasiado tiempo. Para los que, actuando en un Hospital General de gran movimiento, vemos continuamente cómo un interrogatorio deficiente en el sentido psicosomático hace que un enfermo pierda y haga perder muchas horas a muchos médicos sin ningún provecho, esa objeción no es valedera. Estamos convencidos de que el “perder” una hora en una buena anamnésis nos hace generalmente ganar muchas durante el tratamiento, no solo porque nos permite llegar a un diagnóstico y a una terapia mejor orientada, sino porque coloca al enfermo en tal relación con su médico que le permite ayudarlo y cooperar eficazmente, aparte del poderoso efecto psicoterápico que ello implica. Creemos haber llegado a trazar un plan que llene las arriba establecidas condiciones y es el que expondremos a continuación: 1. Enfermedad Actual 2. Historia Familiar 3. Niñez 4. Educación 5. Trabajo 6. Cambios de Residencia 7. Enfermedades y Accidentes 8. Vida Sexual 9. Hábitos e Intereses 10. Actitud para con la Familia 11. Actitud frente a la Enfermedad 12. Sueños El orden de estos tópicos tiene importancia. La experiencia nos ha enseñado que él es el más lógico, el que facilita el interrogatorio y evita esa impresión de encuesta judicial a que nos hemos referido. Como se verá mas adelante, su secuencia es natural y nos permite, con el aspecto de una conversación, el obtener de una manera ordenada los datos principales. Pero debemos ante todo considerar algunos problemas: ¿Debe escribirse delante del enfermo lo que él va diciendo? A primera vista la respuesta justa parecería la negativa. Así lo creímos al principio, y durante un tiempo, redactamos la
anamnesis solo después que el enfermo se había retirado. La experiencia nos ha enseñado que ello no es indispensable. En la mayoría de los casos, por el contrario, parece que el enfermo ve más interés en el médico si escribe todo lo dicho. Hay la sensación de ser importante y placer en ello. Muchas veces los pacientes han resentido el que el médico haya dejado pasar algunas de sus afirmaciones sin anotarlas. Hacemos una excepción con los datos de la vida sexual, cuando ellos son manifiestamente penosos. En esos casos dejamos de anotar, a veces abandonamos ostensiblemente el lápiz durante todo el interrogatorio de esa parte, lo que no impide que, ya sea inmediatamente luego de hacer alguna pregunta sin importancia, o después, cuando el enfermo se ha retirado, registremos cuidadosamente todo lo obtenido. Otra cuestión práctica e interesante es la de la presencia de otras personas durante la conversación. A base de la experiencia nos permitimos afirmar que, en la generalidad de los casos (hay excepciones), la presencia de una tercera persona en ciertas condiciones, no influye en el éxito. En nuestro servicio hospitalario una secretaria se encuentra rutinariamente presente y es la que toma taquigráficamente las palabras del paciente, mientras que el medico interroga. En algunos casos, al tratar problemas sexuales, los enfermos hombres por medio de sus gestos o sus palabras demuestran cierta resistencia al discutir el tema delante de una mujer. Una actitud benévola pero firme, la aclaración de que “se trata de una enfermera que esta acostumbrada a oír esas generalmente basta”. Y ello nos lleva a una tercera consideración. ¿Cómo se obtiene que los pacientes hablen se sus problemas mas íntimos? Creemos que ello es fácil si se sabe manejar el interrogatorio. Contribuye al buen éxito: una actitud benevolente y comprensiva aún frente a las confesiones más graves, una firme insistencia cuando es necesario, una explicación amistosa en el momento justo. Esa explicación es necesaria a veces. Frente a enfermos que desde el primer momento se muestran desconfiados acostumbramos a declarar la situación al comienzo: “Voy a hacerle preguntas, algunas de las cuales le parecerán no tener relación con su enfermedad. Todas ellas son necesarias y usted debe contestarlas. ¿Estamos de acuerdo? De esa manera se eliminan, muchas veces, de una vez por todas, los obstáculos. Cuando notamos resistencia al hablar de ciertos temas, insistimos: “Discúlpeme que le haga todas estas preguntas, pero son indispensables” A lo que sigue una somera explicación de cómo las preocupaciones “influyen” sobre la salud. A veces notamos que el enfermo nos miente. Ello es fácil de advertir cuando se ha interrogado a muchos. Generalmente hay algunos signos delatores: el sujeto duda, mira la cara del interlocutor, se ruboriza. Entonces decimos firmemente: “Debe ser usted franco conmigo, usted comprende que si le pregunto todo esto es porque es necesario. Si usted trata de engañarme no hace sino engañarse a si mismo porque, al hacerme equivocar por medio de una mentira yo no pierdo nada pero usted sí, ya que no puedo darle el tratamiento justo”. Pero sobre todos estos detalles de técnica, cuando el médico se ha familiarizado con el interrogatorio y su secuencia, le es fácil conducirlo de manera que, insensiblemente, responda el paciente a todo lo que se le pregunte. Varias veces hemos visto enfermos que se habían prometido “no decir nada” y que luego de haber suministrado una anamnesis
completa, ha manifestado: “Yo no sé cómo me ha sacado todo esto” Siguiendo las normas más abajo trazadas, con un poco de experiencia se obtendrá el mismo resultado. Algo más aún. Autores de la experiencia de Flanders Dumbar proponen, no un interrogatorio, sino una “conversación” en la que el médico, sin una pauta rígida, trata de obtener informalmente todos los datos. Deutch ha estudiado esa técnica como de “anamnesis asociativa” 1No podemos negar las grandes ventajas que ella posee, pero tiene un gravísimo inconveniente: el tiempo que requiere. Tiempo empleado, no solo en el interrogatorio en sí, sino en la ordenación de los datos luego. Aconsejamos un término medio: el seguir la pauta que trazamos más adelante intercalando períodos de “conversación”, de “anamnesis asociativa”, cada vez que lo creemos conveniente. En determinados casos, una segunda entrevista puede ser dedicada a la aplicación de esa técnica, la que gana de la comprensión obtenida ya en la primera y de la confianza adquirida con el enfermo. Exponemos a continuación la pauta que la experiencia nos ha dictado. Siguiéndola puede completarse el interrogatorio en un plazo que oscila entre media hora y hora y media. Queremos insistir en que no debe tomarse como marco rígido, del que no se pueda salir, por el contrario, nos ofrece la oportunidad de conocer rápidamente el problema y nos permite detenernos en algunos de los temas si lo creemos conveniente. Al hacerlo, completaremos el interrogatorio hasta agotarlo, si es necesario2 En cada párrafo enumeraremos las preguntas a contestar. Muchas veces no es necesario hacerlas; basta la primera para que el paciente nos hable con amplitud. En tal caso no lo interrumpamos sino cuando se salga del tema y entonces discreta y benévolamente. Obsérvese que la secuencia propuesta es la natural en una conversación; nos permite pasar de un tema a otro y facilita la obtención de datos difíciles.
I. ENFERMEDAD ACTUAL 1
Deuch, F. : “Associative anamnesis”, Psichoanalitic Quartely. 8, 354, 1,939. El lector interesado en conocer las preguntas a hacer, para ello puede consultar con provecho los cuestionarios de Shilder en “Psichoterapy”. Edt. Norton, págs, 204 y siguientes. 2
Un gran error sería, indiscutiblemente, el comenzar el interrogatorio por cualquier cosa que no fuera la enfermedad actual. El paciente viene por sus síntomas y de ello quiere hablar. La mejor manera de empezar es, pues, permitiéndole explayarse acerca de ellos. La primera pregunta será: ¿Que le pasa? El paciente comienza entonces a enumerar sus síntomas. Precisemos: ¿Desde cuando esta usted enfermo? El enfermo tiene la tendencia a responder, no con la fecha en la que su enfermedad comenzó, sino con la de la primera vez que por ella busco médico. Insistimos entonces: ¿Estaba usted bien, completamente bien antes de esa fecha? Es entonces cuando el enfermo recuerda que ya antes había comenzado a sentir algo. Es el momento de preguntar: ¿Recuerda usted cuándo sintió el primer síntoma? Ello es importante. No nos contentaremos con una fecha ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió? ¿Qué estaba haciendo? ¿Qué había hecho ese día, el anterior? Esas preguntas llevan al enfermo a situarse en el momento del comienzo. Generalmente nos dan datos precisos respecto a coincidencias cronológicas (infecciones, intoxicaciones, traumatismos, factores psíquicos, emociones, cambios de situación, etc.) En este momento provocamos una pequeña conversación tratando de “ubicar” al hombre en la situación en la que la enfermedad comenzó. Creemos que ello es realmente importante. ¿Qué hizo entonces? Esta pregunta nos informará sobre la primera actitud del paciente frente a la enfermedad. ¿No le dio importancia? ¿Le dio tanta que abandonó el trabajo, se puso en cama, etc.? ¿Cuál fue el primer tratamiento y sus resultados? Es necesario obtener aquí detalles de la actitud, no solo del enfermo sino de sus familiares, jefes, médico, etc… ¿Cómo siguió? Debe tratar de obtenerse todos los datos posibles, con fechas sobre tratamientos, mejorías, recaídas, tratando de precisar, en el caso de que estas últimas hubieran ocurrido, las condiciones en las que cada una se presentó. Ello permite muchas veces establecer interesantes paralelismos entre factores exteriores y enfermedad.
En muchos casos consideramos útil completar esta parte de la anamnesia con una distribución cronológica especial. Dividimos la página en dos columnas; colocamos en la derecha los factores importantes de la vida del paciente y en la izquierda la evolución de la enfermedad. Ello es interesante en casos de afecciones que evolucionan por poussés, que pueden estar ligadas a factores ambientales (asma, fiebre del heno, paludismo, úlceras gastro-duodenales, órgano-neurosis etc.) Algunos autores, especialmente norteamericanos aconsejan el averiguar ordenadamente los síntomas que pudieran existir en diferentes partes del cuerpo. Se interrogará sobre: Cabeza y cuello Dolores de cabeza: localización, tipo, fecha de comienzo, periodicidad. Ojos-visión: Diplopía, enfermedades inflamatorias, anteojos. Nariz: Resfrios, obstrucciones, epistaxis. Oídos: Capacidad auditiva, dolores, ruidos, otitis media, “descarga”. Dientes: Dolores, encías sangrantes y retraídas, infecciones apicales, extracciones, dentaduras postizas. Garganta: Dolores de garganta, tonsilitis, ronquera. Cuello: Aumento de tiroides, fechas y periodicidad, relación con la pubertad, menstruación, embaraza, lactancia; infecciones, tensiones. Respiratorio Dolor en el pecho al respirar, tos, esputos, hemoptisis, sudores nocturnos, fiebre, asma y fiebre del heno. Cardíaco Dolor o molestia en la región precordial, irradiación del dolor, tipo de dolor, circunstancias del comienzo, duración, medios de mejorarlos, efecto del ejercicio, alimentación, drogas. Fiebre, cianosis, disnea, número de pulsaciones, presión arterial, recurrencia. Palpitaciones, edema, tos, orden cronológico de presentación, duración de enfermedades cardíacas conocidas. Gastrointestinal Apetito y digestión, condición de la defecación, tomando en cuenta el mínimo diario de evacuaciones, carácter (color, sangre, consistencia, mucus, etc.) Náuseas, vómitos, ictericia. Hemorroides: sangrantes, dolorosas. Dolor: Localización, carácter, relación con las comidas, duración, medios de mejorarlos, periodicidad, cronicidad. Genito-urinario Frecuencia de micciones, disuria, nocturna, poliuria, oliguria, hematuria. Dolor: irradiación, edema de cara.
Gonorrea: Fecha, tratamiento, estrechez. Sífilis: Fecha de la etapa primaria, secundaria, terciaria. Tratamiento, caracteres, fechas. Menstruación: Comienzo, tipo, dismenorragia, fecha del último período, flujo. Articulaciones Dolor, sensibilidad, deformidad o incapacidad. Piel y apéndices Erupciones, pigmentaciones, pérdida o crecimiento exagerado del pelo, cambios en la uñas, tumores externos. Aconsejamos tener presente estas listas solo como referencia. Todos los datos en ella consignados pueden y deben obtenerse en un interrogatorio bien conducido, sin necesidad de sugerirlos. El interrogatorio al paciente sobre síntomas específicos, nos parece un error. Es muy fácil que responda afirmativamente a muchos de ellos, sin haberlos tenido o que comience a tenerlos a raíz del interrogatorio. Una vez obtenida la historia de la enfermedad hasta el momento actual, una última pregunta: ¿Que es lo que siente usted ahora? Que debe completarse siempre con uno o dos: nada más? Ello es importante. El paciente se queja de primera intención de los síntomas que mas lo molestan, lo que no quiere decir que sean los mas importantes. Al terminar esta parte del interrogatorio debemos tener una idea clara de todo el desarrollo de la enfermedad, los tratamientos seguidos y la actitud del enfermo durante ella. II. HISTORIA FAMILIAR ¿De donde es usted? Registrar precisamente el sitio de nacimiento ¿Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa: ¿Cuántos años tiene? ¿Es sano? ¿Que enfermedades ha tenido? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho? Si la respuesta es negativa: ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Cuántos años tenía usted entonces? ¿Estuvo usted con él cuando murió? ¿Qué enfermedades tuvo antes? ¿Qué carácter tenía? ¿Bebedor? ¿Vive su madre? Iguales preguntas ¿Tiene usted hermanos?
En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos cronológicamente y anotar los datos numerando los hermanos. Para cada uno de ellos repetir las preguntas arriba indicadas, añadiendo si viven. ¿Soltero o casado? ¿Hijos? ¿Dónde está ahora? ¿Desde cuándo? ¿Ha conocido usted a sus abuelos? Iguales averiguaciones ¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas? ¿Personas “raras”? Hay una gran tendencia a negar esos antecedentes. Si existen tratar de conocer detalles. Como resultado de este interrogatorio el médico debe tener una idea que se completará con las siguientes, destinadas a estudiar esa familia “dinámicamente”. ¿Ha vivido siempre con sus padres? Es fácilmente comprensible que si el paciente ha sido sacado tempranamente del seno familiar todas las condiciones cambian. Si la respuesta es negativa: ¿Por qué? Consignar detalles de las causas para la separación, el tiempo, etc. , así como las personas con las que el paciente vivió; investigando acerca de ellas en la misma forma que acerca de los familiares. ¿Cómo ha sido usted criado? ¿Engreído o educado severamente? Es la mejor manera de averiguar las condiciones de “constelación familiar” y de la vida infantil del paciente. En este momento se fomenta una conversación que permite comprender el ambiente como interrelación dinámica, orientándola hacía la obtención de los siguientes datos: ¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por quién? ¿Cómo? ¿Por qué? ¿Cómo reaccionaba a los castigos? ¿Quién lo engreía más? ¿A quién quería más, a su padre o a su madre? Generalmente la respuesta es: “A ambos”. Debe insistirse con una sonrisa: “ Sí, claro, pero hay una pequeña diferencia”. Si la ha habido, ¿por qué? ¿A quién preferiría su madre? ¿Su padre? Generalmente la respuesta la respuesta es como anteriormente: “A nadie” Una sonriente insistencia nos permitirá rectificar el dato. Cómo se llevaba con sus hermanos? Rivalidades, rencillas, apegamientos. ¿A cuál prefería? ¿Por qué? ¿Estaba usted contento en su casa? Esto nos permite obtener una versión sintética de la situación y sobre todo de la reacción del paciente ante esta situación. Cómo se llevaban sus padres? Rencillas, celos, dificultades de toda clase y su repercusión sobre el paciente.
III. NIÑEZ Con esta sección comenzamos a conocer al enfermo en su evolución psicobiológica ¿Qué clase de niño era usted? Tímido, agresivo, retraído, juguetón, obediente, rebelde, caprichoso, etc. Datos de la evolución ¿Embarazo y parto normales? ¿Alimentación al pecho? ¿Artificial? ¿Por qué? Fecha de destete y reacción a él. En relación a esto debe suscitarse también una conversación que nos informe sobre gustos y costumbres particulares, especialmente en cuanto a la alimentación. ¿Peculiaridades y preferencias? ¿Rechazo de alimentos? Reacción de la familia. Datos del desarrollo psicosomático ¿A que edad caminó? ¿A qué edad hablo? ¿Enfermizo? Síntomas neuróticos Para averiguarlos debe usarse cierta técnica . Las preguntas corrientes provocarían negativas o respuestas vagas. He aquí lo que aconsejamos: ¿Hasta que edad se orinó en la cama? Alrededor de este tema averiguar la manera cómo el control de la eliminación fue obtenido. ¿Ha tenido pesadillas? Terrores nocturnos y reacción de los padres ante ellos. ¿Hasta que se edad se chupo el dedo? ¿Se comió las uñas? ¿Ha tenido pataletas? ¿Con qué motivos? ¿Masturbación infantil? ¿Fantasías sexuales? ¿Otras particularidades? IV. EDUCACIÓN ¿A que edad fue al colegio? Alrededor del tema debe permitirse también una conversación. Al ir a la escuela el niño enfrenta por primera vez la realidad “social”. Fuera del ambiente familiar debe de realizar su primera real adaptación. Sus reacciones son, pues, importantísimas. Si ellas no quedan definidas en el curso de la conversación, debe aclararse: ¿Le gustaba ir a la escuela? ¿Por qué? ¿Tenía muchos amigos? ¿A que jugaba? Tenía tendencia a ser el líder o seguir a los otros? Investíguense las características de la reacción social. ¿Terminó la instrucción primaria? ¿A que edad? Si no lo hizo ¿Por qué? Sígase paso a paso la historia educacional (Instrucción media, Universidad), precisando fechas. He aquí algunas preguntas complementarias: ¿Qué materias prefería? ¿Por qué? ¿Qué hubiera querido ser? ¿Por qué? ¿Ha seguido estudiando después de haber abandonado el colegio?
V. TRABAJO Sígase la biografía del enfermo averiguando, en una secuencia natural, las actividades seguidas al abandonar los estudios. ¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto tiempo estuvo en él? ¿Por qué lo abandonó? Averígüese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente hasta la actualidad. Investíguese las condiciones de trabajo (Enfermedades profesionales). ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué? ¿Esta usted contento en él? ¿Por qué? ¿Cuáles son sus aspiraciones? ¿Cuánto gana actualmente?¿Está contento con su salario? Coméntese aquí cordialmente las condiciones de vida. Investíguese la actitud dekl sujeto frente a ellas; despíntense preocupaciones económicas, tensiones emocionales, traumatismos psíquicos, etc. En esta forma hemos hecho en realidad una pequeña biografía del paciente. Lo hemos seguido paso a paso desde su infancia hasta el momento en que lo vemos por primera vez ya que la vida familiar, la educación y el trabajo son etapas fundamentales de la evolución individual. Hay algo sin embargo, que debemos tener presente y que muchas veces se desliza entre los otros datos, si no, estamos preparados a tomarlo en cuenta: los cambios de residencia del enfermo. VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA El conocimiento de ellos, parte de los suministrarnos datos importantes sobre los ambientes biológicos en los que el paciente ha vivido y su relación con presente o antigua patología (Zonas palúdicas, enfermedades tropicales, paso de la altura a la costa, etc.) , nos ofrecen información igualmente importante. Para obtenerla, no olvidemos las siguientes preguntas: ¿Cuándo salió usted, por primera vez de lugar natal? ¿Por qué hizo ese viaje? Ello nos da datos preciosos sobre la personalidad en su relación con el medio. ¿Cómo le fue en su nueva residencia? Cuya respuesta nos informa sobre la capacidad de adaptación del enfermo a situaciones y ambientes nuevos. Estas preguntas deben repetirse si el paciente ha cambiado más de una vez de residencia. Entremos luego a investigar otros aspectos de la vida del ser humano que tenemos delante. Para ello el orden del interrogatorio es importante. Aconsejamos el siguiente, que la experiencia nos ha demostrado válido.
VII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES Comenzamos por la averiguación de los accidentes ocurridos y damos a ellos más importancia que el considerarlos solamente desde el punto de vista de sus efectos sobre la salud. Los modernos conocimientos sobre la “predisposición a accidentarse” o el “hábito de accidentarse” nos preparan para conocer ese tipo de personalidad en la los accidentes no ocurren “por accidente”, sino que tienen una razón de ser enraizada en las características personales mismas (Flanders Dunbar: “Psychosomatic Diagnosis” Págs. 172 y sig.) Averiguamos, pues, en relación con cada uno de los accidentes: condiciones de ocurrencia, especialmente en relación al momento psicológico en el que tuvieron lugar; reacciones ante ellos, invalideces, etc. Pasamos luego al interrogatorio sobre las enfermedades padecidas durante toda la vida. El se diferencia del corriente en que se da importancia, no solo a las procesos patológicos qie “ha sufrido” el paciente, sino a su reacción a ellos, a su actitud frente a las adaptaciones a que obligaron. No necesitamos insistir en la importancia de ello para el estudio de la personalidad en acción. Por supuesto que no nos contentamos con los nombres de las enfermedades, sino que tratamos de obtener cuadros sintomatológicos claros. En los enfermos hombres terminamos esta parte con la averiguación de datos concernientes a las enfermedades venéreas, lo que nos prepara en camino para fácilmente en la investigación siguiente; VIII. VIDA SEXUAL Esta es, por supuesto, la parte más difícil del interrogatorio. Y es difícil, en realidad- la experiencia de enseñar nos lo ha probado – más que por la resistencia que el paciente pueda tener para hablar de ella, por la resistencia consciente o inconsciente que el médico mismo presenta. Sí el médico tiene frente a los problemas del sexo una actitud sana y comprensiva (lo que naturalmente implica la misma actitud frente a sus propios problemas en esa esfera), el interrogatorio no es difícil. Ante un benevolente interés, que no se modifica durante toda la entrevista, ante una naturalidad sana, que permite tratar el tema como cualquiera de los otros, no solo el enfermo o la enferma no se resisten, sino que cooperan gustosamente. En nuestra organización social el tabú del sexo impide que tanto hombres como mujeres tengan oportunidad de hablar seriamente de este tema con alguien. En la mayor parte de los casos sufren la angustia de la ignorancia y desearían un consejo sano y autorizado. Por otra parte, el solo hablar de sus problemas o preocupaciones brinda tranquilidad y desahogo. Es corriente ver que pacientes de ambos sexos, una vez roto el hielo, se explayan ampliamente, “abran su corazón” y digan agradecidamente al final: “nunca hable de esas cosas, doctor, con nadie y me ha hecho mucho bien el decírselas” Naturalmente que ello no puede producirse si la actitud del médico- no solo la que pretende sino la que auténticamente tiene- no es claramente la justa: una benevolente comprensión amistosa y segura. Si hay inseguridad, falsa vergüenza, curiosidad malsana, “picardía”, interés extra-médico, ello bloquea inmediatamente al paciente, que lo percibe a través de todas las caretas que se quiera usar para disimularlo. Aquí, como siempre, el ser médico, es decir, el estar guiado por un auténtico cariño hacia nuestros semejantes y un sincero deseo de ayudarlos; el hacerlo en una forma madura y noble, es la mejor llave para penetrar en lo más íntimo de su vida.
Si el interrogatorio ha sido conducido hasta aquí correctamente el paciente ha perdido ya la inseguridad de los primeros momentos y “simpatiza” con el médico. Está, pues, dispuesto a responder a sus preguntas lo mejor que puede, pero, aún el las condiciones más favorables, es necesario “romper el hielo”. Para ello la experiencia nos ha enseñado una técnica que creemos eficaz. Es naturalmente, distinta frente a enfermos hombres o mujeres. En los hombres, hecha de propósito como final la pregunta sobre las enfermedades venéreas, es fácil pasar como complementaria, a la siguiente: ¿Ha sido usted muy mujeriego? En realidad ella no es prácticamente útil. No sirve sino de introducción, de preparación para las siguientes. ¿Cuándo tuvo usted los primeros conocimientos sexuales? Generalmente se recuerdan los de la adolescencia. Debemos guiar al enfermo hacia recuerdos previos, episodios infantiles. ¿Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales? ¿Presenció actividades de ese género? ¿Cuándo se apercibió la diferencia entre los sexos? ¿Qué pensó de ella? ¿Qué creía acerca de “donde vienen los niños”? ¿Del matrimonio? Trataremos de reconstruir la actitud infantil frente a esos problemas así como la manera cómo la familia los enfrentó. ¿A qué edad empezó a masturbarse? Si ello no ha sido ya dicho espontáneamente durante la conversación anterior, la pregunta debe plantearse en esa forma. Es ingenuo el interrogar: ¿Se ha masturbado alguna vez? Es casi una invitación a la negativa. Este pequeño detalle de técnica es importante. Hemos visto casos en los que el enfermo negó masturbarse al médico que le tomaba la historia clínica en privado, para confesarlo con detalles durante un interrogatorio en clase, durante una presentación. Aunque no podemos ahora detenernos en el tema, debemos decir algunas palabras en conexión con esta pregunta. Ella es hecha especialmente para conocer la actitud del enfermo frente a la masturbación. Creemos que esa práctica, en nuestro ambiente, es un fenómeno normal en la pubertad. Sin embargo, esta acompañada generalmente de un profundo sentimiento de culpa y de la convicción de que es horriblemente dañina. Se establece pues, en el espíritu del adolescente una lucha entre el deseo y esos sentimientos, con la correspondiente sobrecarga emotiva, que es la que produce una serie de síntomas. Sin negar la dinámica más profunda de estas reacciones, sobre la que ahora no podemos detenernos, podemos afirmar que muchas de las neurosis de los adolescentes –neurosis generalmente clasificadas por el médico como anemias, “debilidad”, “trastornos del crecimiento”, etc. y tratados con fósforo, calcio, hierro y vitaminas, amén de consejos o admoniciones que naturalmente agravan el problema- son debidas al mecanismo expuesto y desaparecen con la mas superficial de la psicoterapias que pueden hacerse, inclusive, durante la entrevista anamnésica. Debemos tratar de averiguar cómo comenzó el paciente a masturbarse, frecuencia de las prácticas, fantasías que la acompañaban, y tiempo que continuaron. No preguntemos nunca: ¿Hasta cuando se masturbó?, sino: ¿Se masturba todavía algunas veces?
Lo que, no solo nos dará la respuesta justa, sino que nos informará sobre la actitud actual del paciente frente a esta práctica. En caso de una respuesta afirmativa investigaremos detalles. La próxima pregunta debe hacerse también en la forma siguiente: ¿Fue su primera relación sexual con un hombre o con una mujer? Es la mejor manera de provocar la confesión de prácticas homosexuales. Si la respuesta es “con una mujer”, se puede insistir: ¿Había tenido usted prácticas sexuales con hombres? ¿Las ha tenido usted después? En caso afirmativo, averiguar detalles. ¿Cuándo tuvo usted esa primera relación sexual? ¿Con quién fue? (Prostituta, enamorada, sirvienta, etc.) ¿Cómo fue? (Impulsado por amigos, por propia iniciativa, seducido, etc.) ¿Qué le pareció? ¿Cómo ha continuado usted sus prácticas sexuales? Dése aquí oportunidad para una conversación en la que el enfermo describa su historia sexual hasta la fecha. Anótense características de ella: sobre bases comerciales, sentimentales, de aventuras pasajeras, affaires más o menos serios, etc. ¿Cómo son ellas en la actualidad? Lo que nos permite preguntar: ¿Es usted muy excitable sexualmente? ¿Cada cuanto tiempo tiene usted relaciones sexuales? Y luego la investigación de todos los datos concernientes a variantes sexuales y problemas en conexión con el acto mismo (Eyaculación. precoz, impotencia, etc.) ¿Cómo se siente usted después de cada relación sexual? La práctica nos ha enseñado el dejar para una segunda parte en diferente enfoque del interrogatorio que completará los datos ya obtenidos. A causa de nuestra educación y ambiente socio-sexuales, que actualizan mecanismos muy bien estudiados por los psicoanalistas, nuestros hombres separan, más o menos definidamente, dos tipos de mujeres: la que ama “espiritualmente” y la que desea. Esa aberración en cuyo estudio no podemos entrar ahora, nos obliga a dividir, pues, el interrogatorio en dos partes. La primera es la ya descrita. Vamos a entrar a la segunda. ¿Ha sido usted muy “enamorado”? Ello nos descubrirá las características de la personalidad en su relación con el otro sexo: tímido, don Juan, voluble, persistente, insatisfecho, etc. ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se enamoró? ¿Cuánto tiempo duró ese episodio? ¿Hasta donde llegaron en sus relaciones? ¿Porqué y cómo terminaron? Reconstrúyase en lo posible este episodio, que es siempre importante. ¿Otros amores? Iguales preguntas, que nos darán una idea clara de la manera cómo el enfermo encara este aspecto de su vida, así como los traumatismos emocionales que pudieran haber ocurrido y la reacción a ellos. Matrimonio
En el curso de este interrogatorio se llega, si el enfermo es casado el tema de su matrimonio. Es interesante averiguar en este caso con más detención que en los demás los detalles del proceso. ¿Cómo conoció a la mujer que fue su esposa? ¿Por qué le gusto? ¿Cuanto tiempo la enamoró? Y la pregunta fundamental: ¿Por qué se caso? La respuesta a este interrogante es sorprendentemente fructífera en información relacionada, no solo con el matrimonio en sí, sino con la personalidad del enfermo. Desde el que nos responde: “Porque quería a mi novia”, hasta el que confiesa “Me obligaron ara haber hacerlo”, pasando por el que afirma: “Necesitaba a alguien que me cuidara”, casi cada individuo tiene su razón para haber dado paso tan fundamental en su vida. ¿Se pelea usted mucho con su esposa? No caigamos en el error, tan común, de interrogar: “¿Cómo se lleva usted con su señora? Porque la respuesta obligada será “bien”. Planteada la pregunta en la forma que propugnamos nos permite obtener datos mas ciertos. Averígüese las causas de los disgustos, la importancia de ello, etc., hasta llegar a un concepto claro acerca de la real situación familiar. Dejemos hablar al enfermo de sus problemas y demostremos simpatía por ellos. ¿Tiene usted hijos? Si no, ¿por qué? ¿Medidas anticoncepcionales? ¿Cuáles? En caso de respuesta afirmativa, ¿Cuántos? Obténgase detalles acerca de los embarazos, partos, abortos, así como de la evolución de los hijos hasta la actualidad. ¿Cómo se entiende sexualmente con su esposa? Nos lleva a averiguar acerca de desarmonias sexuales. ¿Frigidez? ¿Falta de satisfacción sexual? ¿Variantes sexuales? ¿Tiene usted aventuras fuera de su matrimonio? Sea afirmativa o negativa la repuesta, interróguese: ¿Por qué? Trátese de obtener una idea clara de lo que esas aventuras significan, las preocupaciones que causan. ¿Qué piensa usted de las mujeres? Esta pregunta final nos da la oportunidad de conocer la actitud del enfermo frente al otro sexo, índice tan importante de la personalidad Las dificultades de esta parte del interrogatorio frente a las mujeres no son mayores si él es bien conducido. Generalmente para “romper el hielo”, comenzaremos con una pregunta llave: ¿A qué edad comenzó usted a menstruar? A las mujeres en general les agrada explayarse sobre los detalles de su función menstrual. Continúese: ¿Estaba usted preparada o se asustó cuando se le presentó por primera vez? De esta manera entramos, de una manera natural, en la investigación de la sexualidad infantil. Si la paciente no estaba informada acerca de la menstruación, preguntamos: ¿Cómo
lo supo?. Insistiendo luego sobre las preguntas enunciadas respecto a la sexualidad infantil en el interrogatorio de los hombres. ¿Cómo ha sido su menstruación? Averígüese caracteres de cronología y presentación. Sí la paciente es soltera averígüese sobre períodos de amenorrea. Ello nos dará una impresión clara si observamos turbación, duda. Ante una negativa, no insistamos. Preguntemos benévolamente: ¿Ha tenido muchos enamorados? Siempre los ha tenido ¿Cuándo tuvo el primero? Continúese el interrogatorio sobre la pauta ya trazada. En un gran porcentaje de los casos, dadas las condiciones ya establecidas, la enferma habla mas o menos francamente y confiesa su exploración en el campo psico-sexual. Si no lo hace pueden usarse algunas preguntas que hechas a tiempo, nos brindarán información. Una de ellas es: ¿Es usted afectuosa o fría? Si hy resistencia manifiesta a responder, tomamos una actitud considerada: “Perdóneme que insista en estas preguntas, pero son necesarias para comprender perfectamente su caso. Usted sabe que muchas veces un detalle basta para orientar un diagnóstico. Naturalmente que si usted prefiere no hablar de ello...” Si la enferma prefiere no hablar de ello podemos estar seguros de que “hay algo” de lo que no quiere hablar y lo tendremos en cuenta. Si la enferma es soltera: ¿Tiene usted enamorado ahora? Se repite el interrogatorio ya explicado. Si es casada se investiga, como en el caso de enfermos hombres, las características del proceso hasta el casamiento, repitiendo la pregunta: ¿Por qué se casó? Luego nos será fácil seguir: ¿Cómo le impresionó su noche de bodas? Continuando luego con una conversación que nos lleve al conocimiento de los detalles, incluidos en los párrafos m,n,ñ del interrogatorio masculino. En el caso de infelicidad matrimonial, que las mujeres confiesan más fácilmente que los hombres, puede preguntarse: ¿No ha pensado que podría ser feliz con otro hombre? De donde: ¿No lo ha intentado? Si puede hacerse esa pregunta manteniendo una actitud de benevolente comprensión. Ello nos dará información sobre affaires extramatrimoniales y sobre la actitud de la enferma acerca de ellos. Terminamos con: ¿Qué piensa usted de los hombres?
Como se habrá notado, damos mucha importancia al interrogatorio sobre la vida sexual de nuestros pacientes. La experiencia nos ha enseñado que ello es indispensable. Piensese lo que se quiera sobre las teorías psicoanalíticas, lo cierto es que el desequilibrio de una personalidad se refleja directamente en su actividad psicosexual, la que puede servirnos de índice para el conocimiento de los problemas que esa personalidad enfrenta y sobre su manera de resolverlos. IX. HABITOS E INTERESES ¿Qué hace usted cuando no trabaja? Es interesante conocer las aficiones del individuo, sus diversiones, sus “hobbies”, la manera como emplea su tiempo fuera del trabajo. Si lee, ¿Qué clase de libros? ¿Por qué? Si va al cine, ¿Qué películas prefiere? ¿Por qué? Si practica deportes ¿Cuáles? Si no hace nada, ¿Por qué? ¿En qué ocupa sus días libres? ¿Tiene usted amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos? Si no los tiene, ¿Por qué? ¿Es usted religioso? En nuestro ambiente todos lo son (¿?) Averigüemos hasta dónde ello es verdad ¿Bebe mucho? No nos contentemos con respuestas como “regular” o “como todos”. Precisemos: ¿Aperitivos? ¿Bebida en las comidas? ¿Fuera de ellas? ¿En fiestas? ¿A menudo? ¿Le causa daño? ¿Fuma mucho? Número de cigarrillos por día ¿Otras drogas? Café, té, drogas heroicas (Difícilmente confesadas) ¿Qué ideas políticas tiene? Aquí hay que aclarar generalmente que nuestro interés es puramente profesional. ¿Concepciones filosóficas? No se trata de buscar erudicción, sino de saber los principios a los que el paciente ajusta su conducta, sea no consciente de que ellos constituyen su filosofía. X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA Es este un tópico de real interés ya que su conocimiento nos informa, no solo sobre la personalidad del paciente, sino sobre la situación familiar con sus complejas reacciones y posibilidades. Ha aquí una pregunta que usamos para iniciar el interrogatorio: ¿Con quién vive usted?
Ella es importante porque nos permite apreciar la estructura de la “constelación familiar”. Averigüemos: Si el paciente es soltero, ¿Vive con sus padres? En caso negativo, ¿Por qué? ¿Con quién vive? ¿Por qué? Si es casado, ¿Vive con sus padres? ¿Con la familia de su esposa? En caso afirmativo, ¿Por qué? ¿Con qué otras personas vive? ¿Por qué? ¿Vive usted tranquilo en casa? Estudiemos la dinámica de la vida familiar en una conversación que nos permita interiorizarnos en los detalles de esa interrelación. ¿Dónde vive usted? Sepamos las condiciones materiales de vida, lo que al mismo tiempo nos informará indirectamente sobre la distribución del dinero y nos permitirá apreciar la actitud del paciente frente a sus deberes familiares. ¿Qué relaciones tiene usted con el resto de la familia? ¿Qué hacen sus hijos? Importante para apreciar proyectos, esperanzas, preocupaciones, resentimientos, etc. Este grupo de interrogantes deben dejarnos con una clara idea sobre la vida actual del enfermo en todo su valor psico-social. XI. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD He aquí un tópico que el médico olvida casi siempre y que nos parece de fundamental importancia. La actitud del paciente ante su dolencia es decisiva, no solo para el conocimiento de su personalidad y para el diagnóstico, sino para la conducción y el éxito del tratamiento. Preguntemos: ¿A qué cree usted que se debe su enfermedad? La respuesta a este interrogante son realmente ilustrativas. Posiblemente nada hay que nos diga más sobre los conceptos del enfermo acerca de su esquema corporal, sobre sus creencias, temores, supersticiones, etc. (Actualmente realizamos un estudio sobre el tema, que se publicará próximamente). Constituyen su versión de la enfermedad, quizás mas importante, desde muchos puntos de vista, que la del médico. ¿Cómo cree usted que podría curarse? Ello nos permite completar las informaciones ya obtenidas y nos descubre mucho de la actitud del enfermo. ¿Qué hará usted cuando se cure? He aquí una pregunta, sugerida por Alfredo Adler, que creemos interesante. Adler asegura que, considerada la enfermedad (él se refiere a la enfermedad nerviosa, pero en nuestra
opinión ello puede hacer extensivo en parte a todas las enfermedades), como una huída frente a los problemas que la realidad plantea. La respuesta a ese interrogante generalmente nos indica precisamente lo que el enfermo no quiere hacer, de lo que esta huyendo. La experiencia nos ha confirmado ampliamente ese punto de vista. Es de todos los días escuchar de la boca de los que padecen de neurosis de renta: “Lo que haría es volver a trabajar inmediatamente”, por ejemplo. XII. SUEÑOS Indispensable complemento según nuestra opinión, de una anamnesia bien conducida, es una investigación de los sueños del enfermo. Muy a menudo el relato de esos sueños nos provee de una inapreciable información sobre sus preocupaciones, complejos y actitudes. Preguntemos: ¿Duerme usted bien? Sí, no, ¿Por qué? ¿Tiene pesadillas? En caso afirmativo, hágase que el enfermo las relate y anótense, si es posible, sus propias palabras. ¿Sueña usted? Muchas veces la respuesta es negativa. Hay una resistencia inconsciente a recordar sueños ante el médico. Insistamos: ¿Nunca? Generalmente de esa manera obtenemos datos. Algo que ocurre muy a menudo es que el paciente nos responda: “Sueño doctor, pero no recuerdo qué?. Insistamos también: “¿No recuerda ningún sueño? ¿Ninguno? Cuénteme cualquiera. Es muy raro el caso en el que no hemos podido obtener un relato y, cuando mas trabajo nos ha costado, mas interesante el sueño obtenido. Con esto hemos terminado el interrogatorio, que, si ha sido bien conducido, nos dará una idea clara de la personalidad en sus relaciones con el ambiente y nos permitirá encarar, con las otras partes de la historia clínica, el diagnóstico, el pronóstico, y la terapia en función del hombre como tal. EL RESTO DE LA HISTORIA PSICOSOMÁTICA El resto de la historia clínica psicosomática difiere también en algo de la historia clínica corriente. Por supuesto que el examen físico y las pruebas de laboratorio son las mismas. En lo que a los “Procedimientos complementarios” se refiere, el médico con enfoque psicosomático puede usar , además de los exámenes radiográficos, electrocardiográficos, etc., una serie de procedimientos que le permitan la comprensión del caso como un problema humano.
Teniendo en cuenta, por supuesto, los conceptos freudianos. Véase la obra original: Sigmund Freud: “La interpretación de los sueños” (La traducción de Luis López Ballesteros, publicada en España por Biblioteca Nueva, ha sido reimpresa en la Argentina: Biblioteca de Psicología Contemporánea. Editorial Americana, Buenos Aires, 1,943. Tomos VI y VII) y toda la abundante literatura al respecto.
No entraremos ahora en la discusión de esos procedimientos, contentándonos con enumerar los principales. Ellos son: 1. Los Tests Psicológicos de personalidad(Test de Roschach, test de apercepción temática de Muller, etc.) 2. La prueba de asociaciones de Jung. 3. El estado crepuscular inducido. (Narcoanálisis) 4. La hipnosis En cuanto a los capítulos de “Evolución” y “terminación”, en la historia psicosomática se tomará en cuenta además del aspecto rutinario, el punto de vista psico-social. Se consignarán, pues, las situaciones vitales del enfermo, es decir, la relación de la enfermedad con la vida humana del paciente en todas sus características de ser humano. Para decirlo con las palabras de Ortega y Gasset, estudiaremos en todos sus aspectos “el hombre y su circunstancia”.
