LAMPIRAN KUESIONER rokok

LAMPIRAN
















KUESIONER

Identitas siswa
No. Responden (diisi oleh peneliti) :
Kelas :
Umur :
Sumber informasi :
Berilah tanda ( ) pada kolom jawaban (bisa dipilih lebih dari satu).
No.
Sumber Informasi
Jawaban
1.
Orang Tua

2.
Teman

3.
Televisi

4.
Internet

5.
Tenaga Kesehatan

6.
Kemasan rokok



Pengetahuan
Berilah tanda ( ) pada kolom benar apabila jawaban responden benar dan pada kolom salah jika jawaban responden salah. Jawaban dapat dipilih lebih dari satu.
No.
Pertanyaan
Benar
Salah
1.
Bahan baku rokok berasal dari olahan tanaman jenis apa ?
Jawaban : tanaman tembakau


2.
Kandungan zat-zat berbahaya apa saja yang terdapat dalam asap rokok ?
*menjawab 3 atau lebih dianggap benar.
Jawaban :
Nikotin
Tar
Timah Hitam
Urea
Racun Tikus (arsen)
Formalin
Bahan baku plastic (vinilklorida)


3.
Kandungan gas apakah yang paling berbahaya dalam asap rokok ?
Jawaban : Gas Karbon monoksida


4.
Apa saja jenis-jenis perokok ?
*menjawab 2 atau lebih dianggap benar
Jawaban :
Perokok aktif (seseorang yang merokok)
Perokok pasif (seseorang yang tidak merokok tapi menghirup asap rokok)


5.
Penyakit apa saja menurut anda yang dapat timbul akibat perilaku merokok ?
*menjawab 2 atau lebih dianggap benar
Jawaban :
Penyakit jantung
Gangguan kehamilan
Penyakit paru-paru
Gangguan pada anak dalam kandungan
Gangguan seksualitas


6.
Apa saja klasifikasi rokok berdasarkan bahan bakunya ?
*menjawab 2 atau lebih dianggap benar
Jawaban :
Rokok putih
Rokok kretek
Rokok klembak


7.
Apa saja efek nikotin yang dapat terjadi pada tubuh ?
*menjawab 2 atau lebih dianggap benar
Jawaban :
Meracuni saraf tubuh
Meningkatkan tekanan darah
Penyempitan pembuluh darah
Menyebabkan ketagihan


8.
Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah perilaku merokok ?

Jawaban :
Membuat kampanye anti merokok dengan poster, film dan diskusi
Penetapan area Kawasan Tanpa Rokok (KTR) oleh pemerintah


9.
Menurut anda faktor-faktor apa saja yang dapat menimbulkan perilaku merokok ?
*menjawab 2 atau lebih dianggap benar
Jawaban :
Pengaruh orang tua
Pengaruh teman
Pengaruh iklan
Faktor kepribadian


10.
Menurut anda apa yang dimaksud dengan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ?
Jawaban : Area atau ruang yang dinyatakan dilarang untuk kegiatan (memproduksi, menjual, mengiklankan, memproduksi produk tembakau)


11.
Dimana saja area KTR ?
*menjawab 3 atau lebih dianggap benar
Jawaban :
Fasilitas pelayanan kesehatan
Tempat belajar mengajar
Tempat anak bermain
Tempat ibadah
Angkutan umum
Tempat kerja



12.
Apa tujuan dari diberlakukannya KTR ?
*menjawab 2 atau lebih dianggap benar
Jawaban :
Menurunkan angka kesakitan dan kematian
Mewujudkan kualitas udara yang bersih dan sehat
Menurunkan angka perokok
Mencegah perokok pemula
Mewujudkan generasi muda yang sehat



Sikap
Berilah tanda ( ) pada kolom sesuai dengan jawaban anda.
Keterangan : SS = Sangat Setuju, S = Setuju, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju.
No.
Pertanyaan
SS
S
TS
STS
1.
Bila seseorang disekitar anda merokok, maka anda akan menjauh. Bagaimana menurut anda ?




2.
Merokok dapat meningkatkan resiko penyakit paru-paru. Bagaimana menurut anda ?




3.
Merokok tidak dapat membuat seseorang menjadi lebih percaya diri. Bagaimana menurut anda ?




4.
Seseorang berhenti merokok saat ada orang disekitarnya yang terganggu dengan asap rokoknya. Bagaimana menurut anda ?




5.
Anda tidak akan mencoba merokok untuk mengetahui bagaimana rasanya. Bagaimana menurut anda ?




6.
Konsentrasi yang tinggi tidak anda dapatkan jika merokok. Bagaimana pendapat anda ?




7.
Merokok tidak akan membuat seseorang menjadi lebih mudah berteman. Bagaimana menurut anda ?




8.
Jika merokok dilarang, bagaimana menurut anda ?




9.
Bila si X melihat temannya merokok, maka si X akan menegurnya. Bagaimana menurut anda ?




10.
Pemerintah membuat KTR untuk membatasi perilaku merokok. Bagaimana menurut anda ?





Perilaku
Berilah tanda ( ) pada kolom yang tersedia :
No.
Pertanyaan
Ya
Tidak
1.
Apakah anda merokok ?


2.
Apakah dalam sehari anda menghabiskan <10 batang rokok ?


3.
Apakah dalam sehari anda menghabiskan 10-20 batang rokok ?


4.
Apakah dalam sehari anda menghabiskan >20 batang rokok ?


5.
Apakah anda merokok saat merasa tenang dan gelisah ?


6.
Apakah anda akan tetap merokok di tempat-tempat umum ?


7.
Apakah anda akan merokok jika ditawari teman ?


*untuk pertanyaan no 2,3, dan 4 jika menjawab "ya" pada nomor 3 maka untuk no. 2 dianggap menjawab "ya". Jika menjawab "ya" pada no 4, untuk no 3 dan 2 dianggap menjawab "ya".