PENDAHULUAN
Perdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan kelainan pada wanita yang bisa dihadapi oleh tenaga medik dari bidan, dokter umum, spesialis maupun spesialis konsultan. Penyakit ini bisa ringan sampai berat yang memerlukan penanganan segera. Perdarahan ini bisa rancu dengan penyakit yang disebabkan oleh neoplasma, keganasan keganasan bahkan penyakit kelainan pembekuan darah. Oleh sebab itu amatlah tepat jika sebagai dokter umum mengetahui pedoman penanganannya.1 Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi tidak teratur, saat perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih banyak dibandingkan normal, atau saat terjadinya perubahan pola haid. Abnormal uterine bleeding meliputi dysfunctional uterine bleeding dan dan perdarahan akibat kelainan struktural. 1 Dysfunctional bleeding dapat berupa anovulatoar, berupa perdarahan irreguler secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana jumlah perdarahan lebih banyak tetapi mempunyai periode yang reguler (menoragia). Penyebab struktural meliputi fibroid, polip, ca endometrium, dan komplikasi kehamilan, dapat pula karena metode kontrasepsi.1 Komplikasi pada kehamilan adalah penyebab yang umum dari perdarahan abnormal. Abortus inkomplitus atau abortus yang mengancam dan kehamilan ektopik bisa menyebabkan perdarahan abnormal. Pertumbuhan jinak dalam rongga rahim (seperti polip atau mioma), keganasan pada saluran reproduksi, servisitis, endometritis, salphingitis, endometriosis, adenomiosis, kista-kista fungsional, dan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim), keganasan pada serviks maupun
uterus
bisa
menimbulkan
1
perdarahan
abnormal. 2
Penyakit-penyakit sistemik yang bisa menyebabkan perdarahan abnormal termasuk penyakit perdarahan seperti trombositopenia. Pada kelompok usia reproduksi, purpura trombositopenia idiopatik (PTI). Pada remaja, perdarahan abnormal yang disertai oleh trombositopenia disebabkan oleh leukemia akut. Hipotiroidisme atau hipertiroidisme bisa menyebabkan perdarahan abnormal. Penyakit hati dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal (PUA) dengan mengganggu metabolisme estrogen yang beredar dalam sirkulasi. Diabetes, hipertensi, dan gangguan fungsi adrenal bisa disertai oleh PUA. 2 Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama klasifikasi PUA yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-COEIN” yakni; polip, adenomiosis, leiomioma , malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified . Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA. Dengan pendekatan ini, diharapkan tata laksana untuk pasien dengan PUA dapat menjadi lebih komprehensif. 3-5 Berikut ini dilaporkan kasus perdarahan uterus abnormal yang dirawat di Bagian Obstetri Ginekologi RSU Prof dr. R.D. Kandou Manado.
2
LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. Kristina Lagung / 39.63.22
Umur
: 18 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Mahasiswa
Suku bangsa
: Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
TTL
: Manado, 10 November 1995
Alamat
: Wonasa kombos
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Tanggal MRS
: 10 Januari 2014
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama Keluar darah dari jalan lahir 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. Keluhan dirasakan sejak 7 hari yang lalu. Perdarahan keluar banyak dan bergumpal, nyeri perut tidak dirasakan. Riwayat haid tidak teratur. Riwayat keputihan disangkal oleh pasien. Mual, muntah, dan demam tidak ada. BAB/BAK : biasa.
3
3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal oleh pasien. 4. Riwayat Pribadi dan Sosial Riwayat merokok (-), Riwayat minum alkohol (-), Riwayat KB (-)
ANAMNESIS GINEKOLOGI
1. Hal Perkawinan dan Kehamilan Kawin
: (-)
Kehamilan
: (-)
2. Hal Haid Menarche : 13 tahun, siklus : tidak teratur, lamanya : 7 hari Sakit waktu haid hingga tidak dapat bekerja : (-) 3. Penyakit Operasi dan Pemeriksaan Dahulu Keputihan
: (-)
Riwayat penyakit kehamilan
: (-)
Riwayat operasi
: (-)
RIWAYAT PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Cukup
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
: Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Respirasi
: 24 x/menit
Suhu Badan
: 36,7 0c
4
Warna Kulit
: Sawo matang
Edema
: (-)
Kepala
: Normocephal
Mata
: Pupil isokor dextra dan sinistra Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-
Lidah
: Beslag (-)
Gigi
: Caries (-)
Kerongkongan
: T 1-T1, Hiperemis (-)
Leher
: Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Dada
: Simetris
Jantung
: SI-II (n), bising (-)
Paru
: Sp.Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Perut
: BU (+) Normal
Hati
: s.d.e
Limpa
: s.d.e
Ekstremitas
: Edema -/-, Varises (-)
Refleks fisiologis
: (+) Normal
Refleks patologis
: (-)
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI 1. Status Lokalis (Abdomen)
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Lemas, massa (-), nyeri tekan (-).
Perkusi
: WD (-).
Auskultasi
: BU (+) Normal.
5
2. Status Ginekologi
Inspeksi
: Fluksus (+), vulva t.a.k
Inspekulo
: Tidak dilakukan karena pasien belum menikah.
Periksa Dalam : Tidak dilakukan karena pasien belum menikah. RT
: Sfingter cekat, mukosa licin, ampula kosong.
RESUME MASUK
Pasien P0A0, 18 tahun, MRS tanggal 10 Januari 2014 dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. Pada anamnesis didapatkan perdarahan dari jalan lahir sejak 7 hari yang lalu. Perdarahan banyak dan bergumpalgumpal. Nyeri perut tidak dirasakan. Riwayat haid tidak teratur. Riwayat keputihan disangkal oleh pasien. Mual, muntah, dan demam tidak ada. BAB/BAK : biasa. Status Praesens : Keadaan umum
: Cukup
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Respirasi
: 24 x/menit
Suhu Badan
: 36,7 0c
Status Ginekologi : Inspeksi
: Fluksus (+), vulva t.a.k
Inspekulo
: Tidak dilakukan karena pasien belum menikah.
Periksa Dalam: Tidak dilakukan karena pasien belum menikah.
6
RT
: Sfingter cekat, mukosa licin, ampula kosong.
Laboratorium : Laboratorium 10 Januari 2014 Leukosit
: 5000/mm3
Eritrosit
: 2,43 x 10 6/mm3
Hemoglobin
: 3,9 g/dL
Hematokrit
: 14,2 %
Trombosit
: 354.000/mm 3
USG : VU terisi cukup, uterus normal, EL (+), adneksa massa (-). Kesan: gyn t.a.k.
DIAGNOSA SEMENTARA : P0A0, 18 tahun dengan Heavy Menstrual Bleeding
+ Anemia
SIKAP/TINDAKAN
1. Masuk rumah sakit 2. Perbaiki keadaan umum 3. Transfusi darah s/d Hb ≥ 10 gr/dL 4. As. Mefenamat 3x1 5. As. Tranexamat 3x1 6. Sf 2x1 7. Lapor konsulen
7
DISKUSI
Hal-hal yang akan didiskusikan pada kasus ini terdiri dari : 1. Diagnosis 2. Penanganan 3. Komplikasi 4. Prognosis
1. Diagnosis
Pada
kasus
ini,
diagnosis
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologik, dan pemeriksaan penunjang sebagai berikut : Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal. Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu
dilakukan
pertanyaan
untuk
mengidentifikasi
penyakit
von
Willebrand . Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi.3 Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf (PBAC) atau skor “perdarahan”. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA. Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif.5
8
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1.
Tabel 1. Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan hemostasis
Tabel 2. Diagnosis banding PUA
-
Pada anamnesis kasus ini didapatkan perdarahan dari jalan lahir sejak 7 hari yang lalu. Perdarahan banyak dan bergumpal-gumpal. Nyeri perut tidak dirasakan. Riwayat haid tidak teratur. Riwayat keputihan disangkal oleh pasien. Mual, muntah, dan demam tidak ada. Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal oleh pasien.
9
Pemeriksaan Umum Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran
kelenjar
tiroid
atau
manifestasi
hipotiroid/hipertiroid,
galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.
Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear.
Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau keganasan.
-
Pada pemeriksaan ginekologi kasus ini, pemeriksaan inspekulo dan pemeriksaan dalam tidak dilakukan karena pasien belum menikah.
10
Gambar 1. Pemeriksaan fisik untuk untuk menyingkirkan kelainan yang dapat menyebabkan PUA
11
Pemeriksaan Penunjang
Tabel 3. Pemeriksaan penunjang
Tabel 4. Langkah diagnostik perdarahan uterus abnormal menurut strata kesehatan
12
-
Pada kasus ini pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah USG dan pemeriksaan laboratorium, dari hasil pemeriksaan USG tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan lab didapatkan adanya anemia. Hemoglobin 3.9 g/dL, Eritrosit 2,43 x 10 6/mm3 , dan Hematokrit 14,2 %, masing-masing dibawah batas normal.
2. Penanganan
A. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap. B. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D). C. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik. D. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram atau anti inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam. E. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan kuretase (D&K). F. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggu sebanyak 3 siklus atau LNG-IUS. G. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari), siklik, selama 3 bulan. H. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropinreleasing hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.
13
I. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab
perdarahan.
Lakukan
pemeriksaan
USG
transvaginal
(TV)/transrektal (TR), periksa darah perifer lengkap (DPL), hitung trombosit, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT)
dan
thyroid
stimulating
hormone
(TSH).
Saline-infused
sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office”. J. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat
dilakukan
terapi
pembedahan
seperti
ablasi
endometrium,
miomektomi, polipektomi, histerektomi. 3
Bagan 1. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut Dan Banyak
14
Pada kasus ini pasien dirawat inap dikarenakan perdarahan aktif dan banyak disertai dengan anemia. Keadaan umum pasien diperbaiki, transfusi darah hingga Hb > 10 g/dL untuk perbaiki hemodinamik. Pada penderita, medikamentosa yang diberikan adalah asam mefenamat 3x1, asam traneksamat 3x1 dan sulfas ferosus 2x1. Dan setelah keadaan penderita membaik, penderita diperbolehkan untuk pulang dengan anjuran kembali kontrol pada poliklinik kebidanan dan kandungan.
3. Komplikasi
Pada penderita PUA kadang terjadi komplikasi-komplikasi yang dapat membahayakan, seperti perdarahan hebat sampai syok, dan infeksi, namun pada penderita ini tidak dijumpai adanya syok ataupun infeksi.
4. Prognosis
Dengan melihat manajemen penanganan dari penderita ini mulai dari diagnosis, tindakan, sampai pada follow up, semua dilaksanakan dengan tepat. Maka pada penderita ini dapat dikatakan mempunyai prognosis dubia ad bonam.
15
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
PUA merupakan penyakit kelainan haid baik dalam jumlah maupun lamanya. Diagnosis PUA dapat diketahui dari anamnesis bila didapatkan keluar perdarahan dari jalan lahir baik bersifat akut maupun kronik. Namun untuk mengetahui penyebab PUA perlu dilakukan rangkaian pemeriksaan yang lengkap dan teliti yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pada pasien ini terjadi perdarahan yang hebat hingga terjadi anemia. Komplikasi seperti syok ataupun infeksi tidak dijumpai pada pasien ini, pasien dipulangkan setelah 4 hari rawat inap dengan keadaan umum yang sudah membaik.
Saran
Dianjurkan agar tiap kasus PUA dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang dengan terarah dan cepat agar penyebab dapat diketahui dengan cepat dan penangan dapat segera dilakukan.
Pasien dianjurkan kembali kontrol pada poliklinik kebidanan dan kandungan untuk melakukan pemeriksaan kembali agar dapat dilihat adanya komplikasi yang mungkin bisa terjadi pada penderita ini
16
DAFTAR PUSTAKA.
1. Hanafiah Jusuf, Wibowo B. Mioma Uteri. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Ketujuh. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2005 : 421-23 2. Rayburn WF, Carey JC, Chalik TMA. Menstruasi Normal dan Abnormal. Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Widya Medika, 2001 : 309-11 3. Baziad A, Hestiantoro A,Wiweko B. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Abnormal. Lokakarya Himpunan Endrokrinologi – Reproduksi dan Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2011. H. 3-6. 4. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obsterics. 2011. 5. Hestiantoro A. Kosensus Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal Karena Efek
Samping
Kontrasepsi.
Lokakarya
Himpunan
Endrokrinologi –
Reproduksi dan Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2011. H. 8-12.
17
