Laporan Kasus Demam Berdarah Dengue
Pembimbing: dr. Halimah, Sp. A
Identifikasi • • • • • •
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Bangsa Alamat
• MRS tanggal • MedRec
:DP : 9 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia : Jl. Tembok Baru Lr. Sinar Harapan 10 Ulu : 25 Juli 2012 pkl 11.00 wib : 082074
ANAMNESIS • Keluhan Utama : Demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi • Keluhan Tambahan : Menggigil, lesu, nafsu makan menurun, nyeri kepala, mimisan, muntah • Riwayat Perjalanan Penyakit • 6 hari SMRS: demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, mengigil (+), kejang (-), lesu (+), nafsu makan menurun (+), nyeri kepala (+), nyeri sendi (-), nyeri ulu hati (-), batuk (), pilek (-), sulit menelan (-), nyeri telinga (-). • 1 hari SMRS: muntah, frekuensi 1x, isi apa yang dimakan, mual (-). • 3 jam SMRS: mimisan. • BAB dan BAK biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat pernah menderita penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. • Riwayat bepergian ke luar kota atau ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat Penyakit dalam Keluarga • Riwayat adanya tetangga sekitar rumah yang menderita DBD (+) Riwayat Kelahiran • Lahir dari ibu G1P1A0, cukup bulan, spontan langsung menangis, ditolong bidan, BBL = 3000 gram, PB = 50 cm. Riwayat ibu demam tidak ada, riwayat PEB tidak ada, riwayat KPSW tidak ada.
Riwayat Makanan • Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi cukup baik Riwayat Perkembangan • Kesan : Perkembangan motorik masih normal Riwayat Imunisasi • Kesan : status imunisasi dasar penderita lengkap Riwayat Sosial Ekonomi • Penderita adalah anak pertama dari Tn.S yang bekerja sebagai pedagang dan Ny.D sebagai ibu rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga penderita tergolong kurang mampu.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum • Keadaan Umum • Kesadaran • Nadi cukup • Tekanan Darah • Pernapasan • Suhu badan • Berat badan • Tinggi badan • Status Gizi Pemeriksaan Khusus • Kepala Hidung Gigi dan mulut
: tampak sakit sedang : kompos mentis : 126 x/menit, isi & tegangan : 90/60 mmHg : 32 x/menit : 38,6 oC : 29 kg : 128 cm : Gizi baik
: epistaksis (+) : gusi berdarah (+)
• Leher
: dalam batas normal
• Thoraks
: dalam batas normal
• Abdomen
: dalam batas normal
• Ekstremitas : akral dingin (+), edema tidak ada, ptekiae spontan tidak ada, CRT < 3 detik, Rumple leed (+) • Status neurologikus
: dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG • Hb : 15,2 g/dl • Ht : 46 % • Trombosi : 16.000/ul • Leukosit : 2.600/ul • Hitung Jenis : 0/1/2/58/32/7
RESUME Pada kasus ini, seorang laki- laki, berusia 9 tahun, beralamat di Jl. Tembok Baru Lr. Sinar Harapan 10 Ulu, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, dirawat di Bangsal Anak RSUD BARI pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 11.00 dengan keluhan utama demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi disertai keluhan tambahan berupa menggigil, lesu, nafsu makan menurun, nyeri kepala, mimisan, muntah. Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, mengigil, lesu, nafsu makan menurun, dan nyeri kepala.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami muntah, frekuensi 1x, isi apa yang dimakan. Sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami mimisan. Kemudian penderita dibawa ke IRD RSUD BARI Palembang, dilakukan pemeriksaan darah rutin, lalu dianjurkan untuk dirawat. Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 126x/menit, pernapasan 30x/menit, suhu badan 38,6oC , dan tekanan darah 90/60 mmHg. Sedangkan pada pemeriksaan khusus pada kepala terdapat tanda perdarahan spontan, yaitu mimisan dan gusi berdarah serta pada kulit terdapat rumple leed (+). Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 15,2 g/dl, Ht 46%, leukosit 2.600/ul, dan trombosit 16.000/ul, hitung jenis 0/1/2/58/32/7.
DIAGNOSIS BANDING • Demam Berdarah Dengue grade II • Infeksi Salurah Kemih (ISK) DIAGNOSIS KERJA Demam Berdarah Dengue grade II PENATALAKSANAAN • Tirah baring dan perbanyak minum • IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 144 cc jam = 36 gtt/menit makro • Paracetamol 3 x 250 mg • Ranitidin 2 x 1 cc • Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 12 jam • Cek urin rutin • Observasi tanda vital, perdarahan, diuresis, cairan/ balance cairan PROGNOSIS • Quo ad vitam dan fungsional
: dubia ad bonam
(Tanggal 26 Juli 2012) • Keluhan : demam (-), menggigil (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri epigastrium (+), BAB cair (+) 3x • Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 100/70 mm/hg Nadi : 88 x/mnt, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 36 x/mnt Suhu : 36,5 oC CRT : < 3 detik • Diagnosis kerja : DBD grade II + diare akut tanpa dehidrasi • Darah Rutin Hb : 12,9 g/dl Ht : 38 % • Trombosit : 24.000/mm3
Penatalaksanaan • Tirah baring dan perbanyak minum • IVFD RL 4 cc/kgBB/ jam = 116 cc jam = 25 gtt/menit makro • Paracetamol 3 x 250 mg • Ranitidin 2 x 1 cc • Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam • Observasi tanda vital, perdarahan, diuresis, cairan/ balance cairan • Zinc 1 x 1 tab = 1 x 20 mg
(Tanggal 27 Juli 2012) • Keluhan : demam (-), menggigil (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB cair (+) 2x, nyeri epigastrium (+), muntah (+) 1x, isi apa yang dimakan. • Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 110/80 mm/hg Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 26 x/menit Suhu : 36,3oC CRT : < 3 detik • Diagnosis kerja : DBD grade II + diare akut tanpa dehidrasi • Darah Rutin Ht : 39 % Trombosit : 17.000/mm3
(Tanggal 28 Juli 2012) • Keluhan : demam (-), menggigil (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB cair (+) x, nyeri epigastrium (+), muntah (+) 6x, isi air brwarna kekuningan. • Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 110/80 mm/hg Nadi : 78 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 30 x/menit Suhu : 35,3 oC CRT : < 3 detik • Diagnosis kerja : DBD grade II + diare akut tanpa dehidrasi • Darah Rutin Ht : 39 % Trombosit : 17.000/mm
(Tanggal 29 Juli 2012) • Keluhan : demam (-), menggigil (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB cair (+) 1x, nyeri epigastrium(+), muntah (-) • Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 110/70 mm/hg Nadi : 92 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 32 x/menit Suhu : 36,4 oC CRT : < 3 detik • Diagnosis kerja : DBD grade II + diare akut tanpa dehidrasi • Darah Rutin Ht : 37 % Trombosit : 101.000/mm3
(Tanggal 30 Juli 2012) • Keluhan : demam (-), menggigil (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB cair (-), nyeri epigastrium (-), muntah (-) • Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 110/80 mm/hg Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 28 x/menit Suhu : 36,5oC CRT : < 3 detik • Diagnosis kerja : DBD grade II dengan perbaikan • Darah Rutin Ht : 37 % • Trombosit : 226.000/mm3 • Penatalaksanaan Pasien diperbolehkan pulang
DIAGNOSA AKHIR • Demam Berdarah Dengue grade II + Diare akut tanpa dehidrasi • Karena ditemukan peningkatan ∆Ht >20%
TINJAUAN PUSTAKA Definisi • Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD.6 DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue.
Patofisiologi • Dua teori yang banyak dianut : hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement.
Bentuk klinis Berdasarkan kepastian diagnosis • Tersangka Demam Dengue (TDD) • Tersangka Demam Berdarah Dengue (TDBD) • Demam dengue • Demam berdarah dengue Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD – Demam atau riwayat demam akut, 2-7 hari – Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena. – Trombositopenia – Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997) • Derajat 1, Derajat 2, Derajat 3, Derajat 4
Pemeriksaan penunjang • kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi • Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). • Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue, atau biologi molekular • pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). • Pemeriksaan radiologis
Terapi • bersifat suportif dan simtomatis • ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. • Terapi nonfarmakologis tirah baring dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluran cerna. • Sebagai terapi simptomatis, antipiretik berupa parasetamol, obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum). 13 • Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya: pertama adalah jenis cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan.
Indikasi Rawat • Penderita TDBD derajat I dengan panas 3 hari atau lebih dianjurkan untuk dirawat • TDBD derajat I disertai: hiperpireksia atau tidak mau makan atau muntah-muntah atau kejang-kejang atau Ht cenderung meningkat, trombosit cenderung turun, atau trombosit < 100.000/mm3 • Seluruh derajat II, III, IV • Indikasi pulang – Keadaan umum baik dan masa kritis berlalu (> 7 hari sejak panas). – Tidak demam selama 48 jam tanpa antipiretik – Nafsu makan membaik – Secara klinis tampak perbaikan – Hematokrit stabil – Tiga hari setelah syok teratasi – Jumlah trombosit >50.000/uL dengan kecenderungan meningkat
Komplikasi • Perdarahan gastrointestinal masif, edema paru, DIC, dan efusi pleura.19
ensepalopati,
Prognosis • Angka kematian kasus di Indonesia secara keseluruhan <3%. Angka kematian DSS di RS 5-10%. Kematian meningkat bila disertai komplikasi. DBD akan berlanjut menjadi syok atau penderita dengan komplikasi sulit diramalkan.19
ANALISA KASUS • Dari anamnesis didapatkan penderita datang dengan keluhan utama demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi disertai keluhan tambahan berupa menggigil, lesu, nafsu makan menurun, nyeri kepala, muntah. sejak 5 hari sbelum masuk rumah sakit, Ada riwayat mimisan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak nyeri menelan, tidak nyeri saat BAK dan tidak nyeri telinga. • Dari keluhan tersebut menyingkirkan, malaria, tonsilopharingitis, infeksi saluran kemih dan otitis media akut sebagai penyebab demam pada penderita ini.
• Pada demam typhoid biasanya demam bersifat remitten dan terdapat keluhan gastrointestinal lain seperti periode diare yang diselingi oleh konstipasi dan nyeri perut. • Demam pada malaria sesuai dengan tipe plasmodium penyebab malaria. Plasmodium vivax/ovale menyebabkan demam timbul selang satu hari. Demam pada malaria yang disebabkan oleh Plasmodium malariae timbul selang dua hari. • Pada demam berdarah dengue (DBD), demam tinggi timbul secara mendadak dan terjadi terus menerus selama 2-7 hari yang diselingi fase turunnya demam (fase kritis) pada hari ke 4-6 demam dan pada penderita ditemukan manifestasi perdarahan yaitu ptekiae yang muncul pada hari ke-5, pada penderita yaitu mimisan, gusi berdarah, dan ptekiae pada lengan kiri, keluhan lain sebagai gejala prodormal infeksi virus dengue seperti nyeri kepala dapat menguatkan kriteria untuk mendiagnosis DBD.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital menunjukkan keadaan sakit sedang dimana kesadaran kompos mentis, nadi 126x/menit, pernafasan 32x/menit, tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 38,60C dan ada tanda perdarahan spontan seperti mimisan dan gusi berdarah serta rumple leed (+) pada lengan kiri. Berdasarkan hasil temuan tersebut, pasien didiagnosis tersangka DBD derajat II. • Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan hemoglobin 15,2 g/dl, hematokrit 46 %, trombosit menurun (16.000 mm3). Jika dilakukan perhitungan terhadap hematokrit tanggal 25 Juli yaitu 46% dan hematokrit tanggal 30 Juli yaitu 37%, didapatkan ∆Ht >20%. Salah satu kriteria WHO untuk menegakkan diagnosis DBD menjadi terpenuhi. Kemudian keluhan BAB cair 3x pada hari kedua dirawat dan tidak ada tanda- tanda dehidrasi, itu menunjukkan diagnosa diare akut tanpa dehidrasi.
• Tatalaksana awal yang diberikan saat penderita datang pertama kali di IRD adalah penderita dikirim ke bangsal untuk dirawat inap dengan anjuran untuk tirah baring dengan IVFD RL 36 gtt/menit, paracetamol 3x 250 mg, ranitidin 2x1 cc, cek Hb, Ht, dan trombosit setiap 12 jam, diobservasi tanda vital sampai keadaan stabil.
