BAB I PENDAHULUAN Mioma uteri adalah tumor jinak ginekologi yang paling sering dijumpai, ditemukan satu dari empat wanita usia reproduksi aktif (Muzakir cit Robbins, 1997). Mioma uteri dikenal juga dengan istilah leiomioma uteri, fibromioma uteri atau uterin fibroid, ditemukan sekurang-kurangnya pada 20%-25% wanita di atas usia 30 tahun. (Muzakir cit Djuwantono, 2004). Berdasarkan otopsi Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak lagi. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarki. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7 % dari semua penderita genekologi yang dirawat .(Hanifa dkk, 2008) Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40%. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan menopause (Anonim, 2008). Penelitian Ran Ok et-al di Pusan Saint Benedict Hospital Korea menemukan 17% kasus mioma uteri dari 4784 kasus-kasus bedah ginekologi yang diteliti (Muzakir cit Ran Ok et-al, 2007). Menurut penelitian yang di lakukan Karel Tangkudung (1977) di Surabaya angka kejadian mioma uteri adalah sebesar 10,30%, sebelumnya di tahun 1974 di Surabaya penelitian yang dilakukan oleh Susilo Raharjo angka kejadian mioma uteri sebesar 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat (Muzakir cit Yuad H, 2005).
Mioma Uteri
Page 1
Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Diperkirakan hanya 20%-50% dari tumor ini yang menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor (Muzakir cit Djuwantono, 2004). Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan sosial pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk dilakukan histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka histerektomi) (Lacey.C.G., 2007). Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 55 tahun dengan diagnosa mioma uteri dan anemia berat yang selanjutnya ditatalaksanai dengan laparotomi histerektomi. Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur.
Mioma Uteri
Page 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid.(Hanifa dkk, 2008) II.2 Epidemiologi Berdasarkan otopsi Novak menemukan 27 % wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak lagi. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarki. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7 % dari semua penderita genekologi yang dirawat .(Hanifa dkk, 2008) II.3
Etiopatogenesis Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor
dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter. Pada ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah menopause (Hakim, 2009). Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor Mioma Uteri
Page 3
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur (Hanifa, 2008).
II.4 Klasifikasi Mioma Uteri Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: 1. Mioma submukosa 2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter
Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus
Mioma Uteri
Page 4
Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%) (Anonim, 2008). 1. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
Mioma Uteri
Page 5
3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.
II.5 Perubahan Sekunder (Hanifa, 2008) a) Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. b) Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. c) Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi Mioma Uteri
Page 6
seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan. d) Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen. e) Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. f) Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
II.6 Gejala Klinis Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (servik, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Keluhan yang dirasakan penderita Mioma Uteri sebagai keluhan utama pada umumnya adalah :
Mioma Uteri
Page 7
Perdarahan abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoraghi dan dapat juga terjadi metroragia . Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia dari perdarahan yang terus-menerus (Lacey.C.G., 2007). Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan abnormal ini disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium (Lacey.C.G., 2007). Tetapi saat ini pendapat yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena pengaruh ovarium sehingga
terjadilah
hiperplasia
endometrium
sampai
adenokarsinoma,
permukaan
endometrium yang lebih luas, atrofi endometrium di atas mioma submukosum, dan miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium . Pada Mioma Uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena kongesti, nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium (Muzakir, 2008) Nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma uteri adalah karena proses degenerasi. Selain itu penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga bisa menimbulkan keluhan nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis.(Muzakir, 2008) Efek penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma uteri pada vesiko urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti
Mioma Uteri
Page 8
perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis (Lacey.C.G., 2007).. Konstipasi dan tenesmia juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang menekan rektum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-vena di regio pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai (Muzakir, 2008)
Gejala akibat Komplikasi Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause (Lacey.C.G., 2007). Anemia Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi (Marjono, 2008) Torsi Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan syok Infertilitas Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus
Mioma Uteri
Page 9
oleh karena distorsi rongga uterus. Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan (Lacey.C.G., 2007).
II.7 Diagnosis 1.
Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.
2.
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit.
3.
Pemeriksaan penunjang a.
Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah darah lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.
b.
Imaging 1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. 2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. 3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.
Mioma Uteri
Page 10
Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis.
II.8. Diagnosis banding (Marjono, 2008) 1. Adenomiosis 2. Neoplasma ovarium 3. Kehamilan II.9. Penanganan Penanganan mioma menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan.
Mioma Uteri
Page 11
Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas : A. Penanganan konservatif Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut : -
Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
-
Monitor keadaan Hb
-
Pemberian zat besi
-
Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan ”menopause” yang reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien perimenopausal dengan menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang dilakukan (Muzakir cit Alexander, 2004).
B. Penanganan operatif Indikasi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah : - Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat - Ukuran tumor yang besar - Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause - Retensio urin - Tumor yang menghalangi proses persalinan - Adanya torsi (Muzakir cit Moore, 2001).
Mioma Uteri
Page 12
Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa : -
Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus (Muzakir cit Rayburn, 2001). Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang masih ingin be reproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan (Muzakir cit Chelmow, 2005).
-
Histerektomi Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri (Muzakir cit Prawirohardjo, 2001). . Histerektomi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan pendekatan perabdominal (laparotomi), pervaginam, dan pada beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto, 2005). Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum.
Mioma Uteri
Page 13
Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH (Hadibroto, 2005). Tindakan histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan vagina, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Histerektomi pervaginam jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Secara umum, histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibandingkan dengan yang menjalani histerektomi abdominal (Hadibroto, 2005). . Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut : -
Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.
-
Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpalgumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
Mioma Uteri
Page 14
-
Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering (Muzakir cit Chelmow, 2005).
Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik (Muzakir cit Taber, 2004).
Mioma Uteri
Page 15
BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama
: Ny. M
Usia
: 40 tahun
Pekerjaan
: Pedagang
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Alamat
: Dusun Jawi-jawi
Nama Suami
: Tn. S
Pekerjaan
: Almarhum
Status Pasien
: Jamkesda
MRS
: 29/04/13 pukul 12.24 WIB
No. RM
: 08-60-22
II. ANAMNESIS Keluhan Utama : perut bagian bawah terasa ada benjolan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan pasien kiriman dari poli kebidanan RSUD bangkinang dengan diagnosa menometroragia et causa mioma uteri dengan anemia ringan. Pasien mengeluhkan terasa ada benjolan diperut bagian bawah yang tidak nyeri sejak ± 2 – 3 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan keluar darah pervaginam yang banyak saat menstruasi sejak 1 bulan terakhir dan nyeri selama menstruasi. Darah yang keluar bergumpal dan haid yang dialami lama, lebih dari 10 hari. Pasien juga mengaku haidnya tidak teratur. HPHT : ? – 02 – 2013. Gangguan keputihan, BAB dan BAK, serta sesak disangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu : Adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Mioma Uteri
Page 16
Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan. Riwayat Kontrasepsi : Riwayat Perkawinan : suami ke I, menikah 1x selama 25 tahun Riwayat Obstetri : Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 12 tahun. Pasien memiliki siklus haid yang tidak teratur. Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1.
Aterm; lahir dirumah; spontan; perempuan; dibantu dukun; BBL = ?
2.
Aterm; lahir dirumah; spontan; perempuan; dibantu dukun; BBL = ?
3.
Aterm; lahir dirumah; spontan; laki – laki; dibantu bidan; BBL = 3800 g
4.
Aterm; lahir dirumah; spontan; laki – laki; dibantu bidan; BBL = 3600 g
III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital -
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
-
Frekuensi nadi
: 88 x/menit
-
Frekuensi napas
: 24 x/menit
-
Suhu
: 36,7oC
Pemeriksaan Fisik Umum -
Mata
: anemis +/+, ikterus -/-
-
H/T/M
: DBN
-
Jantung
: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
-
Paru
: vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
-
Ekstremitas
: edema - -
Mioma Uteri
akral teraba hangat + +
Page 17
- -
+ +
IV. STATUS GINEKOLOGI Abdomen : Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-). Palpasi : Teraba massa padat, kenyal, permukaan licin, mobile pada perut bagian bawah, nyeri tekan (-). Pemeriksaan Inspekulo : Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (-), livide (-), Ø OUE (-), fluor albus (-), perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-). Pemeriksaan Dalam (VT) : Dinding vagina normal, massa (-) Porsio licin, Ø (-), nyeri goyang porsio (-) Corpus uteri antefleksi ukuran lebih besar dari normal 12 minggu Adneksa Parametrium dan Cavum Douglass dextra et sinistra dbn V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (24/04/13):
Hb
: 8,0 g%
PLT
: 326 10^3/mm^3
HCT
: 25,5 %
SGOT
: 26 U/L
SGPT
: 6 U/L
Pemeriksaan Laboratorium (29/04/13): Hb
: 7,6 g%
PLT
: 349 10^3/mm^3
Pemeriksaan Laboratorium (30/04/13): Hb
: 8,9 g%
Ultrasonografi (USG) Abdomen : Mioma Uteri
Page 18
Uterus antefleksi dengan ukuran membesar
Adneksa kiri dan kanan normal
Kesan Mioma uteri
VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI Mioma uteri dengan anemia ringan VII. RENCANA TINDAKAN
Observasi keadaan umum dan vital sign pasien
Cek DL, fungsi ginjal, fungsi hepar dan gula darah
USG Mioma uteri rawat ruang KB utk persiapan operasi laparatomi (histerektomi)
KIE pasien dan keluarganya
VIII. POST OPERASI Tindakan Operasi : Total Abdominal Histerektomi + SOS Penemuan Intra Operasi :
Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm
Perdarahan ± 200 cc
Instruksi Post Operasi :
Pemeriksaan laboratorium post-operatif
IVFD RL 20 gtt/i
Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam
Injeksi As. Traneksamat/12 jam
Injeksi Metronidazol/12 jam
Observasi tanda vital dan keluhan pasien
Pemeriksaan laboratorium (02/05/13)
Hb
WBC
Mioma Uteri
: 8,9 g% : 11,5 10^3/mm^3
Page 19
BAB IV PEMBAHASAN Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita berusia 40 tahun dengan diagnosa mioma uteri. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik-ginekologik, serta pemeriksaan penunjang berupa USG dan pemeriksaan laboratorium. Dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan menometroragi serta munculnya benjolan pada perut bagian bawah pasien. Ada beberapa kemungkinan diagnosis untuk pasien dengan menometroragi disertai benjolan pada perut bagian bawah antara lain yaitu mioma uteri dan endometriosis Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang ditimbulkan dapat digolongkan menjadi empat yaitu perdarahan abnormal, rasa nyeri, gejala dan tanda penekanan, serta infertilitas dan abortus. Pada kasus ini, beberapa dari gejala tersebut didapatkan pada Ny.”M”. Perdarahan abnormal berupa hipermenorhea dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium, permukaan endomerium yang lebih luas daripada biasa, atrofi endometrium diatas mioma submukosum, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Rasa nyeri yang dikeluhkan pasien dapat disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Gejala penekanan
Mioma Uteri
Page 20
berupa gangguan BAB dan BAK tidak didapatkan pada pasien karena ukuran mioma yang tidak terlalu besar. (Hanifa dkk, 2008). Pemeriksaan status generalis menunjukkan keadaan umum serta vital sign pasien dalam batas normal sehingga menunjukkan gangguan perdarahan serta nyeri sudah berlangsung lama dan tubuh telah melakukan penyesuaian diri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan konjunctiva tampak anemis. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Pada pemeriksaan abdomen, palpasi daerah suprapubik kesan uterus membesar, padat, mobile serta permukaannya licin. Pada mioma uteri, perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa Pada pemeriksaan pelvis, serviks dalam batas normal. Namun, pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Hasil pemeriksaan inspekulo didapatkan bentuk, warna dan permukaan porsio dalam batas normal, tidak terlihat adanya fluksus yang berasal dari dalam (kanalis servikalis atau kavum uteri). Didapatkan pula sekret/lendir berwarna putih pada forniks dan dinding vagina. Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus antefleksi yang membesar, dengan kesan mioma uteri. Penatalaksanaan mioma uteri berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya keluhan, umur dan paritas penderita. Pada pasien ini dilakukan tindakan operatif mengingat pada hasil pasien memiliki keluhan subjektif berupa perdarahan pervaginam abnormal yang berat, terlihat dari hasil pemeriksaan Hb yang rendah.
Mioma Uteri
Page 21
Pada pasien dilakukan tindakan histerektomi. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.
Mioma Uteri
Page 22
Follow up patient TIME 30/04/13
SUBJECTIVE -
OBJECTIVE Keadaan Umum : Baik
ASSESSMENT •
Perbaiki KU
•
Inj. As. Tranexamat/12 jam
•
Norelud 2 x 1
•
SF 2 x 1
•
Pro transfusi PRC 2 kolf
1 hari post
•
Observasi tanda-tanda vital
laparotomi
•
Inj Cefotaxime 1 g/12 jam
•
Inj Metro/ 12 jam
•
Inj Ketorolac/ 12 jam
•
Inj As. Tranexamat/12 jam
•
observasi tanda-tanda vital
•
Inj Cefotaxime 1 g/12 jam
•
Inj Metro/ 12 jam
•
Inj Ketorolac/ 12 jam
Mioma Uteri
Kesadaran : Compos Mentis 06.00
•
PLANNING Observasi Tanda-tanda vital
dengan Anemia
TD : 130/80 mmHg
ringan
HR : 76 x/i RR : 24 x/i T : 36,0 0C 02/05/13
Konjungtiva Anemis Keadaan umum : baik
Nyeri Post Operasi
Kesadaran : Compos Mentis TD : 130/70 mmHg
(TAH + SOS)
HR : 120 x/i RR : 16 x/i 03/05/13
Nyeri
post
operasi,
Menggigil (-), Pusing (+)
demam
T : 36,7 0C (+), Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis TD : 110/60mmHg HR : 120 x/I
2 hari post laparotomi (TAH + SOS)
0
T : 38,2 C
RR : 25 x/i 04/05/13
Nyeri post operasi. Nafsu makan Keadaan umum : baik
Mioma Uteri
3 hari post Page 23
• Inj As. Tranexamat/12 jam • observasi tanda-tanda vital
berkurang, mual (+) saat makan
Kesadaran
: compos mentis
laparotomi
TD : 120/80 mmHg (TAH + SOS)
HR : 88 x/i RR : 20 x/i 05/05/13
Nyeri Post Operasi
T : 36,6 oC Keadaan umum : baik Kesadaran
4 hari post
: compos mentis
TD : 110/70 mmHg HR : 80 x/menit
(TAH + SOS)
RR : 20 x/menit T
Mioma Uteri
laparotomi
•
Inj Cefotaxime 1 g/12 jam
•
Inj Metro/ 12 jam
•
Inj Ketorolac/ 12 jam
•
Inj As. Tranexamat/12 jam
•
observasi tanda-tanda vital
•
Ganti Verban
•
Pasien diizinkan pulang
•
Kontrol luka operasi di poli KB 3 hari lagi
: 36,7oC
Page 24
•
Cefadroxil tab 2 x 1
•
As. Mefenamat tab 3 x 1
•
Metronidazole tab 3 x 1
•
Vit C tab 3 x 1
DAFTAR PUSTAKA Anonim, 2008, Biomolekuler mioma uteri. Available from: http://digilib.unsri.ac.idf. Di akses: 31 Juli 2012. Darmasetiawan SM dkk, Penggunaan Padanan Hormon Pelepas Gonadotropin Agonis (GNRH-A). Pada Kasus Fibroma Uterus dalam Majalah Kedokteran Indonesia, vol. 45, No. 8, IDI, Jakarta. Hadibroto BR, 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No. 3 September 2005. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara,
RSUD
H.
Adam
Malik
Medan.
Available
from
:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-%20(9).pdf (Accessed on July 20, 2012) Hanifa, dkk, 2008, Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo d/a Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI. Jakarta. Lacey, C.G., Benign Disorders of the Uterine Corpus, Current Obstetric and Gynecologic Diagnosa and Treatment, 6th ed, Aplleten & Lange, Norwalk Connectient, California, Los Atlas, 2007, p : 657-62. Marjono B. A. et all., 2008. Tumor Ginekologi. Available from : http://www.geocities.com. (Accessed : November 21, 2008). Manuaba IBG, Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta, p : 409-12. Moeloek, F.A., Hudono, S.Tj., Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2004, p : 401-27. Muzakir. 2008. Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Periode 1 Januari-31 Desember 2006. Santon, R., Duenhoelter, J.H., Massa pelvis, Gynecology, EGC, Jakarta, p : 146-7. Mioma Uteri
Page 25
