Laporan Pendahuluan Ispa Pada Anak

LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA ANAK  LAPORAN PENDAULUAN ISPA PADA ANAK  A. KONSEP MEDIS 1.

Defnisi

ISPA atau ineksi saluran pernaasan akut adala ineksi !an" teruta#a #en"enai struktur saluran pernaasan di atas larin"$tetapi ke%an!akan$pen!akit ini #en"enai %a"ian saluran atas dan %a&a se'ara si#ultan atau %erurutan.(Nels)n$edisi %erurutan.(Nels)n$edisi 1*+. ,.

Etil)"i

1. -akteri dan irus !an" palin" serin" #en/adi pen!e%a% ISPA ISPA diantaran!a %akteri stafl)k)kus dan strept)k)kus serta irus in0uena !an" di udara %e%as akan #asuk dan #ene#pel pada saluran pernaasan %a"ian atas !aitu ten"")r)kan dan idun". ,. .-iasan!a %akteri dan irus terse%ut #en!eran" anak2anak usia di%a&a , taun !an" keke%alan tu%un!a le#a atau %elu# se#purna. 3. Peralian #usi# ke#arau ke #usi# u/an /u"a #eni#%ulkan risik) seran"an ISPA. 4. -e%erapa akt)r lain !an" diperkirakan %erk)ntri%usi teradap ke/adian ISPA pada anak adala rendan!a asupan anti)ksidan$ status "ii kuran"$ dan %urukn!a sanitasi lin"kun"an. *. ISPA dapat ditularkan #elalui air luda$ dara$ %ersin$ udara udara pernapasan !an" #en"andun" ku#an !an" terirup )le )ran" seat kesaluran pernapasann!a. 3.

Pat)fsi)l)"i

Per/alanan klinis pen!akit ISPA di#ulai den"an %erinteraksin!a irus den"an tu%u. Masukn!a irus se%a"ai anti"en ke saluran pernaasan #en!e%a%kan silia !an" terdapat pada per#ukaan saluran naas %er"erak ke atas #end)r)n" irus ke ara arin" atau den"an suatu tan"kapan re0eks spas#us )le larin". 5ika re0eks terse%ut "a"al #aka irus #erusak lapisan epitel dan lapisan #uk)sa saluran pernaasan (Kendin" dan 6erni'k$ 1783 dala# DepKes RI$ 177,+. Per/alanan ala#ia pen!akit ISPA di%a"i 4 taap !aitu 9 2 :aap prepat)"enesis prepat)"enesi s 9 pen!ue%a% tela ada tetapi %elu# #enun/ukkan reaksi apa2apa

2 :aap inku%asi 9 irus #erusak lapisan epitel dan lapisan #uk)sa karena n!a tu%u #en/adi le#a apala"i %ila keadaan "ii dan da!a taan se%elu#n!a renda. 2 :aap dini pen!akit 9 di#ulai dari #un'uln!a "e/ala pen!akit$ti#%ul pen!akit$ ti#%ul "e/ala de#a# dan %atuk. 2 :aap lan/ut pen!aklit$di%a"i pen!aklit$ di%a"i #en/adi e#pat !aitu dapat se#%u se#purna$ se#%u den"an atelektasis$#en/adi kr)n)s dan #enin""al aki%at pneu#)nia. 4. 2

Maniestasi Klinis :anda dan "e/ala dari pen!akit ISPA adala se%a"ai %erikut9

a.

-atuk

%.

Naas 'epat

'.

-ersin

d. Pen"eluaran sekret atau lendir dari idun" e.

N!eri kepala

.

De#a# rin"an

".

:idak enak %adan

.

Hidun" tersu#%at

i.

Kadan"2kadan" sakit saat #enelan

2

:anda2tanda anda2tan da %aa!a klinis ISPA

a. Pada siste# respirat)rik adala9 ta'!pnea$ ta'!pnea $ napas tak teratur (apnea+$ retraksi dindin" t)rak$ napas 'upin" idun"$ '!an)sis$ suara napas le#a atau ilan"$ "runtin" e;pirat)ir dan &eein". %. Pada siste# 'ardial adala9 ta'!'ardia$ %rad!'ardia#$ !pertensi$ !p)tensi dan 'ardia' arrest. '. Pada siste# 'ere%ral adala 9 "elisa$ #uda teran"san"$ sakit kepala$ %in"un"$ papil %endun"$ ke/an" dan ')#a. d.

*.

Pada al u#u# adala 9 leti dan %erkerin"at %an!ak

Pe#eriksaan Penun/an"

Pe#eriksaan kultur dan %i)psi adala pr)ses !an" palin" serin" di"unakan dala# #ene"akkan dia"n)sis pada "an""uan pernapasan atas. 2 Kultur 9 Kultur ten"")r)k dapat dilakukan untuk #en"identifkasi )r"anis#e !an" #en!e%a%kan arin"itis. 2 -i)psi 9 Pr)sedur %i)psi #en'akup tindakan #en"eksisi se/u#la ke'il /arin"an tu%u$ dilakukan untuk #e#un"kinkan pe#eriksaan sel2sel dari arin"$ larin"$ dan r)n""a idun". 2

Pe#eriksaan pen'itraan

ter#asuk di dala#n!a pe#eriksaan sinar2< /arin"an lunak$ 6: S'an$ pe#eriksaan den"an at k)ntras dan MRI (pen'itraan res)nansi #a"netik+. Pe#eriksaan terse%ut #un"kin dilakukan se%a"ai %a"ian inte"ral dari pe#eriksaan dia"n)stik untuk #enentukan keluasan ineksi. =.

Penatalaksanan

Ped)#an penatalaksanaan kasus ISPA akan #e#%erikan petun/uk standar pen")%atan pen!akit ISPA !an" akan %erda#pak #en"uran"i pen""unaan anti%i)tik untuk kasus2kasus %atuk pilek %iasa$ serta #en"uran"i pen""unaan )%at %atuk !an" kuran" %er#anaat. Strate"i penatalaksanaan kasus #en'akup pula petun/uk tentan" pe#%erian #akanan dan #inu#an se%a"ai %a"ian dari tindakan penun/an" !an" pentin" %a"i pederita ISPA. Pen'e"aan dapat dilakukan den"an 9 2

Men/a"a keadaan "ii a"ar tetap %aik.

2

I##unisasi.

2

Men/a"a ke%ersian per)ran"an dan lin"kun"an.

2

Men'e"a anak %eru%un"an den"an penderita ISPA

Prinsip pera&atan ISPA antara lain 9 2

Meni"katkan istiraat #ini#al 8 /a# perari

2

Menin"katkan #akanan %er"ii

2

-ila de#a# %eri k)#pres dan %an!ak #inu#

2 -ila idun" tersu#%at karena pilek %ersikan lu%an" idun" den"an sapu tan"an !an" %ersi 2 -ila %adan sese)ran" de#a# "unakan pakaian !an" 'ukup tipis tidak terlalu ketat.

2 -ila terseran" pada anak tetap %erikan #akanan dan ASI %ila anak terse%ut #asi #enetek Penatalaksanaan Medis 2 Medikasi 9 "unakan se#pr)t idun" atau tetes idun" dua atau ti"a kali seari atau sesuai !an" diaruskan untuk #en"atasi "e/ala idun" tersu#%at. 2 >.

Di%erikan anti%i)tik apa%ila pen!e%a%n!a adala %akteri. K)#plikasi

SPA (saluran pernaasan akut + se%enarn!a #erupakan sel li#ited disease !an" se#%u sendiri dala# * ? = ari /ika tidak ter/aidi inasi ku#an lain$ tetapi pen!akit ispa !an" tidak #endapatkan pen"i%atan dan pera&atan !an" %aik dapat #eni#%ulkan pen!akit seperti 9 sinusitis paran)sal$ penutupan tu%a eusta'ii$ lar!n"itis$ tra'eitis$ %r)n'itis$ dan %r)n')pneu#)nia dan %erlan/ut pada ke#atian karna adan!a sepsis !an" #eluas

-. KONSEP KEPERA@A:AN 1. a.

Pen"ka/ian Identitas Pasien

Meliputi 9 na#a$ u#ur$ /enis kela#in$ ala#at$ pendidikan$ tan""al #asuk RS$ tan""al pen"ka/ian$ n). MR$ dia"n)sa #edis$ na#a )ran" tua$ u#ur )ran" tua$ peker/aan$ a"a#a$ ala#at$ dan lain2lain. %. 

Ri&a!at Keseatan Ri&a!at pen!akit sekaran"

%iasan!a klien #en"ala#i de#a# #endadak$ sakit kepala$ %adan le#a$ n!eri )t)t dan sendi$ nasu #akan #enurun$ %atuk$pilek dan sakit ten"")r)kan. 

Ri&a!at pen!akit daulu

%iasan!a klien se%elu#n!a suda perna #en"ala#i pen!akit ini 

Ri&a!at pen!akit keluar"a

Menurut an"")ta keluar"a ada /u"a !an" perna #en"ala#i sakit seperti pen!akit klien terse%ut. 

Ri&a!at s)sial

Klien #en"atakan %a&a klien tin""al di lin"kun"an !an" %erde%u dan padat pendudukn!a '.

Pe#eriksaan fsik

2 Keadaan U#u# 9 -a"ai#ana keadaan klien$ apaka leti$ le#a atau sakit %erat. 2

:anda ital 9

2 Kepala 9 -a"ai#ana ke%ersian kulit kepala$ ra#%ut serta %entuk kepala$ apaka ada kelainan atau lesi pada kepala 2

@a/a 9 -a"ai#ana %entuk &a/a$ kulit &a/a pu'atBtidak.

2 Mata 9 -a"ai#ana %entuk #ata$ keadaan k)n/un"tia ane#isBtidak$ s'lera ikterikB tidak$ keadaan pupil$ palpe%ra dan apaka ada "an""uan dala# pen"liatan 2 Hidun" 9 -entuk idun"$ keadaan %ersiBtidak$ adaBtidak sekret pada idun" serta 'airan !an" keluar$ ada sinusB tidak dan apaka ada "an""uan dala# pen'iu#an 2 Mulut 9 -entuk #ulut$ #e#%ran #e#%ran #uk)sa kerin"B le#%a%$ lida k)t)rB tidak$ apaka ada ke#eraanB tidak pada lida$ apaka ada "an""uan dala# #enelan$ apaka ada kesulitan dala# %er%i'ara. 2 Leer 9 Apaka ter/adi pe#%en"kakan kelen/ar t!r)id$ apaka dite#ukan distensi ena /u"ularis 2 :)raks 9 -a"ai#ana %entuk dada$ si#etrisBtidak$ ka/i p)la pernaasan$ apaka ada &eein"$ apaka ada "an""uan dala# pernaasan. Pe#eriksaan Cisik Di)kuskan Pada Pen"ka/ian Siste# Pernaasan 2

Inspeksi

Me#%ran #uk)sa2 arin" ta#ppak ke#eraan  :)nsil ta#pak ke#eraan dan ede#a  :a#pak %atuk tidak pr)dukti   :idak ada /arin"an parut dan leer  :idak ta#pak pen""unaan )t)t2)t)t pernaasan ta#%aan$ pernaasan 'upin" idun" 2

Palpasi

Adan!a de#a#

 :era%a adan!a pe#%esaran kelen/ar li#e pada daera leerBn!eri tekan pada n)dus li#e serikalis  :idak tera%a adan!a pe#%esaran kelen/ar t!r)id 2

Perkusi

Suara paru n)r#al (res)nan'e+ 2

Auskultasi

Suara naas terden"ar r)n'i pada kedua sisi paru 2 A%d)#en 9 -a"ai#ana %entuk a%d)#en$ tur")r kulit kerin"B tidak$ apaka terdapat n!eri tekan pada a%d)#en$ apaka perut terasa ke#%un"$ lakukan pe#eriksaan %isin" usus$ apaka ter/adi penin"katan %isin" ususBtidak. 2 enitalia 9 -a"ai#ana %entuk alat kela#in$ distri%usi ra#%ut kela#in $&arna ra#%ut kela#in. Pada laki2laki liat keadaan penis$ apaka ada kelainanBtidak. Pada &anita liat keadaan la%ia #in)ra$ %iasan!a la%ia #in)ra tertutup )le la%ia #a!)ra. 2 Inte"u#en 9 Ka/i &arna kulit$ inte"ritas kulit utuBtidak$ tur")r kulit kerin"B tidak$ apaka ada n!eri tekan pada kulit$ apaka kulit tera%a panas. 2 Ekstre#itas atas 9 Adaka ter/adi tre#)r atau tidak$ kele#aan fsik$ n!eri )t)t serta kelainan %entuk. ,.

Dia"n)sa Kepera&atan

1.

Ketidakeektian %ersian /alan naas

,.

Ketidakeektian P)la Naas

3.

an""uan pertukaran "as

4.

Resik) nutrisi kuran" dari ke%utuan tu%u

*.

Hiperter#i

=.

N!eri akut

3. N).

Interensi Kepera&atan

Dia"n)sa Kepera&atan

NO6

NI6 1.

-ersian /alan napas tidak eekti  Defnisi 9 Ketidak#a#puan untuk #e#%ersikan sekresi atau )%struksi dari saluran pernaasan untuk #e#pertaankan ke%ersian /alan naas. -atasan Karakteristik9  Dispneu$ Penurunan suara naas  Ort)pneu  6!an)sis  Kelainan suara naas (rales$ &eein"+  Kesulitan %er%i'ara  -atuk$ tidak eek)ti atau tidak ada  Mata #ele%ar  Pr)duksi sputu#  elisa  Peru%aan rekuensi dan ira#a naas Cakt)r2Cakt)r !an" %eru%un"an9  Lin"kun"an 9 #er)k)k$ #en"irup asap r)k)k$ per)k)k pasi2POK$ ineksi  Cisi)l)"is 9 disun"si neur)#uskular$ iperplasia dindin" %r)nkus$ aler"i /alan naas$ as#a.

 O%struksi /alan naas 9 spas#e /alan naas$ sekresi tertaan$ %an!akn!a #ukus$ adan!a /alan naas %uatan$ sekresi %r)nkus$ adan!a eksudat di ale)lus$ adan!a %enda asin" di /alan naas.

NO69  Respirat)r! status 9 Fentilati)n  Respirat)r! status 9 Air&a! paten'!  Aspirati)n 6)ntr)l

 :u/uan dan Kriteria Hasil9 setela dilakukan tindakan kepera&atan sela#a , ; ,4  /a# %ersian /alan napas tidak eekt) teratasiB %erkuran" den"an indi'at)r 9  Mende#)nstrasikan %atuk eekti dan suara naas !an" %ersi$ tidak ada sian)sis dan d!spneu (#a#pu #en"eluarkan sputu#$ #a#pu %ernaas den"an #uda$ tidak ada pursed lips+  Menun/ukkan /alan naas !an" paten (klien tidak #erasa ter'ekik$ ira#a naas$ rekuensi pernaasan dala# rentan" n)r#al$ tidak ada suara naas a%n)r#al+  Ma#pu #en"identifkasi2kan dan #en'e"a a't)r !an" dapat #en"a#%at  /alan naas

NI6 Air&a! Mana/e#en 1.

M)nit)r status )ksi"en pasien

,.

Auskultasi suara naas se%elu# dan sesuda su'ti)nin".

3.

Pastikan ke%utuan )ral B tra'eal su'ti)nin"

4.

Minta klien naas dala# se%elu# su'ti)n dilakukan.

*. -erikan O, den"an #en""unakan nasal untuk #e#asilitasi suksi)n nas)trakeal

=.

unakan alat !an" steril sitiap #elakukan tindakan

>. Hentikan suksi)n dan %erikan )ksi"en apa%ila pasien #enun/ukkan %radikardi$ penin"katan saturasi O,$ dll. Air&a! Mana"e#ent 8.

Auskultasi suara naas$ 'atat adan!a suara ta#%aan

7.

M)nit)r respirasi dan status O,

1G. Identifkasi pasien perlun!a pe#asan"an alat /alan naas %uatan 11. Atur intake untuk 'airan #en")pti#alkan kesei#%an"an 1,. -uka /alan naas$ "uanakan teknik 'in lit atau /a&trust %ila perlu 13. P)sisikan pasien untuk #e#aksi#alkan entilasi 14. Lakukan fsi)terapi dada /ika perlu 1*. Keluarkan sekret den"an %atuk atau su'ti)n 1=. -erikan %r)nk)dilat)r %ila perlu HE 1>. A/arkan keluar"a %a"ai#ana 'ara #elakukan suksi)n 18. An/urkan pasien untuk istiraat dan napas dala# setela kateter dikeluarkan dari nas)trakeal 17. In)r#asikan pada klien dan keluar"a tentan" su'ti)nin" ,.

Ketidakeektian P)la Naas Defnisi inspirasi dan atau ekspirasi !an" tidak #en!ediakan entilasi !an" adekuat %atasan karakteristik  Penurunan kapasitas ital  Penurunan tekanan inspirasi  Penurunan tekanan ekspirasi

 Peru%aan "erakan dada  Napas dala#  Napas 'upin" idun"  Case ekspirasi !an" la#a  Pen""unaan )t)t2)t)t %antu untuk %ernapas Cakt)r !an" %eru%un"an  P)sisi tu%u  De)r#itas dindin" dada  Kerusakan k)"niti   Kerusakan #uskul)skeletal  Disun"si neur)#uskular

Status Pernapasan9 Kepatenan 5alan Napas Status Pernapasan9 Fentilasi Status :anda2:anda Fital Setela dilakukan tindakan kepera&atan ...;,4 /a# klien dapat #enun/ukkan eektin!a p)la naas den"an kriteria asil9  Klien tidak #enun/ukkan sesak naas  :idak adan!a suara naas ta#%aan  Klien #enun/ukkan rekuensi naas dala# rentan" n)r#al  Perke#%an"an dada si#etris  :idak #en""unakan )t)t pernaasan ta#%aan

Me#asilitasi 5alan Naas  Me#%uka /alan naas den"an 'ara da"u dian"kat atau raan" ditin""ikan.  Me#p)sisikan pasien a"ar #endapatkan entilasi !an" #aksi#al.

 Men"identifkasi pasien %erdasarkan pen"irupan naas !an" p)tensial pada /alan naas  Me#%erikan terapi fsik pada dada  Men"eluarkan sekret den"an 'ara %atuk atau pen!ed)tan  Menden"arkan %un!i naas$ #an'atat daera !an" #an"ala#i penurunan atau ada tidakn!a entilasi dan adan!a %un!i ta#%aan  Me#%erikan )ksi"en !an" tepat Pe#antauan pernaasan  M)nit)r tin"kat$ ira#a$ kedala#an$ dan upa!a %ernapas  6atat per"erakan dada$ liat kesi#etrisan$ pen""unaan )t)t %antu$ dan retra'ti)n )t)t inter')stals dan supra'lai'ular  Palpasi ekspansi paru2paru di kedua sisi (kiri2kanan+  :entukan ke%utuan untuk su'ti)n  M)nit)r %ila ada kelelaan dari )t)t diara"#a  Lakukan pen")%atan terapi pernapasan (seperti ne%ulier+ /ika di%utukan Penin"katan -atuk  Me#eriksa asil tes un"si paru2paru$ %a"ian dari kapasitas ital$ kekuatan inspirasi #aksi#al$ kekuatan )lu#e ekspirasi dala# 1 detik (CEF1+$ dan CEF1BCFO,  Pada &aktu pasien %atuk$ perut %a"ian %a&a ;ip)id dipadatkan den"an telapak tan"an ketika #e#%antu pasien untruk 0eksi  Men"instruksikan pasien untuk %atuk !an" di#ulai den"an pen"irupan naas se'ara #aksi#al Fentilasi Mekanik  Me#eriksa kelelaan )t)t pernaasan  Me#eriksa "an""uan pada pernaasan  Meren'anakan dan #en"aplikasikan entilat)r  Me#eriksa ketidakeektian entilasi #ekanik %aik keadaan fsik #aupun #ekanik  Me#astikan pertukaran entilasi setiap ,4 /a# Pe#eriksaan :anda2tanda Fital

 Me#eriksa tekanan dara $nadi$ suu tu%u$ dan pernapasan den"an tepat.  Men'atat ke'enderun"an dan pele%aran 0uktuasi dala# tekanan dara.  Menden"arkan dan #e#%andin"kan %un!i tekanan dara di kedua len"an den"an tepat.  Me#eriksa den"an tepat tekanan dara den!ut nadi$ dan pernapasan se%elu#$ sela#a$ dan sesuda %eraktiitas. K)la%)rasi  Pe#%erian )%at anti lu#pu$ )%at %ius$ dan nark)tik anal"esi' HE  Men"instruksikan %a"ai#ana %atuk !an" eekti   Men"a/arkan pasien %a"ai#ana pen"irupan 3.

an""uan Pertukaran "as Defnisi 9 Kele%ian atau kekuran"an dala# )ksi"enasi dan atau pen"eluaran kar%)ndi)ksida di dala# #e#%ran kapiler ale)li -atasan karakteristik 9 2

an""uan pen"liatan

2

Penurunan 6O,

2

:akikardi

2

Hiperkapnia

2

Keletian

2

S)#n)len

2

Irita%ilitas

2

H!p);ia

2

Ke%in"un"an

2

D!spn)e

2

nasal arin"

2

AD N)r#al

2

sian)sis

2

&arna kulit a%n)r#al (pu'at$ keita#an+

2

Hip)kse#ia

2

iperkar%ia

2

sakit kepala ketika %an"un

2

rekuensi dan kedala#an naas a%n)r#al

Cakt)r akt)r !an" %eru%un"an 9 2

ketidaksei#%an"an perusi entilasi

2

peru%aan #e#%ran kapiler2ale)lar

2

Respirat)r! Status 9 as e;'an"e

2

Respirat)r! Status 9 entilati)n

2

Fital Si"n Status

Setela dilakukan tindakan kepera&atan sela#a ...;,4 /a# diarapkan tidak ter/adi "an""uan pertukaran "as den"an Kriteria Hasil 9 2

Mende#)nstrasikan penin"katan entilasi dan )ksi"enasi !an" adekuat

2 Me#eliara ke%ersian paru paru dan %e%as dari tanda tanda distress Pernaasan 2 Mende#)nstrasikan %atuk eekti dan suara naas !an" %ersi$ tidak ada sian)sis dan d!spneu (#a#pu #en"eluarkan sputu#$ #a#pu %ernaas den"an #uda$ tidak ada pursed lips+ 2

:anda tanda ital dala# rentan" n)r#a

Air&a! Mana"e#ent 1.

-uka /alan naas$ "uanakan teknik 'in lit atau /a& trust %ila perlu

,.

P)sisikan pasien untuk #e#aksi#alkan entilasi

3.

Identifkasi pasien perlun!a pe#asan"an alat /alan naas %uatan

4.

Pasan" #a!) %ila perlu

*.

Lakukan fsi)terapi dada /ika perlu

=.

Keluarkan sekret den"an %atuk atau su'ti)n

>.

Auskultasi suara naas$ 'atat adan!a suara ta#%aan

8.

Lakukan su'ti)n pada #a!)

7.

-erika %r)nk)dilat)r %ial perlu

1G.

-arikan pele#%a% udara

11.

Atur intake untuk 'airan #en")pti#alkan kesei#%an"an.

1,.

M)nit)r respirasi dan status O,

Respirat)r! M)nit)rin" 13.

M)nit)r rata  rata$ kedala#an$ ira#a dan usaa respirasi

14. 6atat per"erakan dada$a#ati kesi#etrisan$ pen""unaan )t)t ta#%aan$ retraksi )t)t supra'lai'ular dan inter')stal 1*.

M)nit)r suara naas$ seperti den"kur

1=. M)nit)r p)la naas 9 %radipena$ takipenia$ kuss#aul$ iperentilasi$ 'e!ne st)kes$ %i)t 1>.

6atat l)kasi trakea

18.

M)nit)r kelelaan )t)t dia"ra"#a ("erakan parad)ksis+

17. Auskultasi suara naas$ 'atat area penurunan B tidak adan!a entilasi dan suara ta#%aan ,G. :entukan ke%utuan su'ti)n den"an #en"auskultasi 'rakles dan r)nki pada  /alan napas uta#a ,1. 4.

auskultasi suara paru setela tindakan untuk #en"etaui asiln!a

Resik) Ketidaksei#%an"an nutrisi tu%u 9 kuran" dari ke%utuan tu%u Defnisi Ketidaksei#%an"an nutrisi adala resik) asupan nutrisi !an" tidak #en'ukupi ke%utuan #eta%)lik. -atasan Karakteristik  Persepesi ketidak#a#puan untuk #en'erna #akanan.  Kekuran"an #akanan  :)nus )t)t %uruk  Kele#aan )t)t !an" %erun"si untuk #enelan atau #en"un!a Cakt)r !an" %eru%un"an  Ketidak#a#puan untuk #enelan atau #en'erna #akanan atau #en!erap nurtien aki%at akt)r %i)l)"i 9  Pen!akit kr)nis  Kesulitan #en"un!a atau #enelan

Setela dilakukan tindakan kepera&atan sela#a ...;,4 /a# klien #enun/ukkan nutrisi sesuai den"an ke%utuan tu%u den"an kriteria asil9  Lap)rkan nutrisi adekuat  Masukan #akanan dan 'airan adekuat  Ener"i adekuat  Massa tu%u n)r#al  Ukuran %i)ki#ia n)r#al Den"an skala 9 1  San"at k)#pr)#i ,  6ukup k)#pr)#i 3  Sedan" k)#pr)#i 4  Sedikit k)#pr)#i

*  :idak k)#pr)#i

Nutriti)nt Mana"e#ent 1.

Ka/i #akanan !an" disukai )le klien

,.

Ka/i adan!a aler"i #akanan

3.

M)nit)r /u#la nutrisi dan kandun"an kal)ri.

4.

Ka/i ke#a#puan pasien untuk #endapatkan nutrisi !an" di%utukan

*.

Pantau adan!a #ual atau #unta.

=. Jakinkan diet !an" di#akan #en"andun" tin""i serat untuk #en'e"a k)nstipasi >. K)la%)rasi den"an ali "ii untuk #enentukan /u#la kal)ri dan nutrisi !an" di%utukan pasien. 8.

-erikan #akanan !an" terpili ( suda dik)nsultasikan den"an ali "ii+

7. K)la%)rasi den"an ali "ii untuk diet !an" tepat %a"i anak den"an sindr)# ner)tik. @ei"t Mana"e#ent 1G. Diskusikan %ersa#a pasien #en"enai u%un"an antara intake #akanan$ latian$ penin"katan -- dan penurunan --. 11. Diskusikan %ersa#a pasien #en"ani k)ndisi #edis !an" dapat #e#pen"arui -1,. Diskusikan %ersa#a pasien #en"enai ke%iasaan$ "a!a idup dan a't)r erediter !an" dapat #e#pen"arui -13. Diskusikan %ersa#a pasien #en"enai risik) !an" %eru%un"an den"an -%erle%i dan penurunan -14.

Perkirakan -- %adan ideal pasien

@ei"t redu'ti)n Assistan'e

1*. Casilitasi kein"inan pasien untuk #enurunkan -1=. Perkirakan %ersa#a pasien #en"enai penurunan --

1>. :entukan tu/uan penurunan -18. -eri pu/ianBre&ard saat pasien %erasil #en'apai tu/uan HE 17. D)r)n" pasien untuk #eru%a ke%iasaan #akan ,G. A/arkan pe#ilian #akanan ,1. An/urkan pasien untuk #enin"katkan intake Ce ,,. An/urkan pasien untuk #enin"katkan pr)tein dan ita#in 6 ,3. -erikan in)r#asi tentan" ke%utuan nutrisi ,4. An/urkan klien untuk #akan sedikit na#un serin". ,*. An/urkan keluar"a untuk tidak #e#%)lekan anak #akan2#akanan !an" %an!ak #en"andun" "ara#. *.

iperter#i Defnisi 9 suu tu%u naik diatas rentan" n)r#al

-atasan Karakteristik9 2 kenaikan suu tu%u diatas rentan" n)r#al 2 seran"an atau k)nulsi (ke/an"+ 2 kulit ke#eraa 2 perta#%aan RR 2

takikardi

2 saat disentu tan"an terasa an"at

Cakt)r akt)r !an" %eru%un"an 9 2

pen!akitB trau#a

2

penin"katan #eta%)lis#e

2

aktiitas !an" %erle%i

2

pen"aru #edikasiBanastesi

2

ketidak#a#puanBpenurunan ke#a#puan untuk %erkerin"at

2

terpapar dilin"kun"an panas

2

deidrasi

2

pakaian !an" tidak tepat

 :er#)re"ulati)n

Setela dilakukan tindakan kepera&atan sela#a 1;,4 /a# diarapkan suu tu%u ke#%ali n)r#al den"an Kriteria Hasil 9 2

Suu tu%u dala# rentan" n)r#al

2

Nadi dan RR dala# rentan" n)r#al

2

:idak ada peru%aan &arna kulit dan

tidak ada pusin"

Ceer treat#ent 2

M)nit)r suu seserin" #un"kin

2

M)nit)r &arna dan suu kulit

2

M)nit)r tekanan dara$ nadi dan RR

2

M)nit)r penurunan tin"kat kesadaran

2

M)nit)r @-6$ H%$ dan H't

2

M)nit)r intake dan )utput

2

-erikan anti piretik

2

-erikan pen")%atan untuk #en"atasi pen!e%a% de#a#

2

Seli#uti pasien

2

-erikan 'airan intraena

2

K)#pres pasien pada lipat paa dan aksila

2

:in"katkan sirkulasi udara

2

-erikan pen")%atan untuk #en'e"a ter/adin!a #en""i"il

 :e#perature re"ulati)n 2

M)nit)r suu #ini#al tiap , /a#

2

Ren'anakan #)nit)rin" suu se'ara k)ntin!u

2

:in"katkan intake 'airan dan nutrisi

2

A/arkan pada pasien 'ara #en'e"a keletian aki%at panas

Fital si"n M)nit)rin" 2

M)nit)r :D$ nadi$ suu$ dan RR

2

6atat adan!a 0uktuasi tekanan dara

2

M)nit)r p)la pernapasan a%n)r#al

2

M)nit)r suu$ &arna$ dan kele#%a%an kulit

2

M)nit)r sian)sis perier

2

Identifkasi pen!e%a% dari peru%aan ital si"n

=.

N!eri akut Defnisi9 Sens)ri !an" tidak #en!enan"kan dan pen"ala#an e#)si)nal !an" #un'ul se'ara aktual atau p)tensial kerusakan /arin"an atau #en""a#%arkan adan!a kerusakan (As)siasi Studi N!eri Internasi)nal+9seran"an #endadak atau pelan intensitasn!a dari rin"an sa#pai %erat !an" dapat diantisipasi den"an akir !an" dapat diprediksi dan den"an durasi kuran" dari = %ulan. -atasan karakteristik9  Men"un"kapkan se'ara er%al atau #elap)rkan den"an is!arat  P)sisi untuk #en"indari n!eri  Men"k)#unikasikan deskript)r n!eri (#isaln!a rasa tidak n!a#an+.

Cakt)r !an" %eru%un"an 9  A"en2a"en pen!e%a% 'edera (#isaln!a %i)l)"is$ ki#ia$ fsik dan psik)l)"is.

NO6 9  Pain Leel$  pain ')ntr)l$  ')#)rt leel

 :u/uan dan kriteria asil 9 Setela dilakukan tindakan kepera&atan sela#a , ; ,4 /a#$ n!eri %erkuran" atau terk)ntr)l. 

Ma#pu #en")ntr)l n!eri (tau pen!e%a% n!eri$ #a#pu



Men""unakan tenik n)nar#ak)l)"i



untuk #en"uran"i n!eri$ #en'ari %antuan+



Melap)rkan %a&a n!eri %erkuran" den"an #en""unakan #ana/e#en n!eri



Ma#pu #en"enali n!eri (skala$ intensitas$ rekuensi dan tanda n!eri+



Men!atakan rasa n!a#an setela



n!eri %erkuran"



:anda ital dala# rentan" n)r#al

NI6 Pain Mana"e#ent 1. Lakukan pen"ka/ian n!eri se'ara k)#preensi ter#asuk l)kasi$ karakteristik$ durasi$ rekuensi$ kualitas dan akt)r presipitasi

,.

O%serasi reaksi n)ner%al dari ketidakn!a#anan

3.

Ka/i kultur !an" #e#pen"arui resp)n n!eri

4.

Ka/i tipe dan su#%er n!eri untuk #enentukan interensi

*.

M)nit)r peneri#aan klien tentan" #ana/e#en n!eri

=. unakan teknik k)#unikasi terapeutik untuk #en"etaui pen"ala#an n!eri klien >. K)ntr)l lin"kun"an !an" dapat #e#pen"arui n!eri seperti suu ruan"an$ pen'aa!aan dan ke%isin"an 8.

Kuran"i akt)r presipitasi n!eri

7.

Ealuasi keeektian k)ntr)l n!eri

1G. :in"katkan istiraat 11. Pili dan lakukan penan"anan n!eri (ar#ak)l)"i$ n)nar#ak)l)"i dan inter pers)nal+ 1,. -erikan anal"etik untuk #en"uran"i n!eri 13. K)la%)rasikan den"an d)kter /ika ada keluan dan tindakan n!eri tidak %erasil Anal"esi' Ad#inistrati)n 14. :entukan l)kasi$ karakteristik$ kualitas$ dan dera/at n!eri se%elu# pe#%erian )%at 1*. 6ek instruksi d)kter tentan" /enis )%at$ d)sis$ dan rekuensi 1=. 6ek ri&a!at aler"i 1>. M)nit)r ital si"n se%elu# dan sesuda pe#%erian anal"esik perta#a kali 18. Pili anal"esik !an" diperlukan atau k)#%inasi dari anal"esik ketika pe#%erian le%i dari satu 17. Ealuasi eektiitas anal"esik$ tanda dan "e/ala (eek sa#pin"+ ,G. :entukan pilian anal"esik ter"antun" tipe dan %eratn!a n!eri ,1. :entukan anal"esik pilian$ rute pe#%erian$ dan d)sis )pti#al ,,. Pili rute pe#%erian se'ara IF$ IM untuk pen")%atan n!eri se'ara teratur ,3. -erikan anal"esik tepat &aktu teruta#a saat n!eri e%at

HE 9 ,4. Instrusikan pasien untuk #en"in)r#asikan kepada pera&a! /ika peredaan n!eri tidak dapat di'apai ,*. In)r#asikan kepada klien tentan" pr)sedur !an" dapat #enin"katkan n!eri dan ta&arkan strate"i k)pin" !an" disarankan. ,=. -erikan in)r#asi tentan" n!eri$ seperti pen!e%a% n!eri$ %erapa la#a akan %erlan"sun"$ dan antisipasi ketidakn!a#anan aki%at pr)sedur

Reerensi -runner and Suddarts. ,GG,. -uku A/ar Kepera&atan Medi'al -eda Edisi 8 )lu#e ,. 5akarta 9 E6. Mans/)er Ari$ dkk. ,GG1. Kapita Selekta Ked)kteran. Media Aes'ulapius CKUI 9  5akarta. Pri'e A$ S!lia$ dkk$ ,G1,. Pat)fsi)l)"i K)nsep Klinis dan Pr)ses2Pr)ses Pen!akit$ Edisi =. E69 5akarta.

@ilkins)n$ 5udit M. ,G11. -uku Saku Dia"n)sis Kepera&atan9 dia"n)sis NANDA$ interensi NI6$ kriteria asil NO6. 5akarta9 E6