A. DAT DATA WAJIB WAJIB PAJAK PAJAK : Nama Nama Wajib ajib Pajak ajak : RUDI HARTONO NPWP : 06.123.456.7-017.000 Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dama N!.17 "el#a el#a$an $an%" %"e&a e&amat matan an : Jati Jati Pa'a Pa'ang% ng%P Pa(a a(a )ing )ingg# g# "!ta%"!'e P! P!( : Jakata *elatan + 12520 N!m! Telep!n : 021-,7-6543 Peke ekeja jaan an : )ana )anaje je "e#an e#anga gan n Alam Alamat at Tempa empatt "e "eja ja : Jl. Jl. at! at!tt *#b *#b!t !t! ! "a/ "a/.100 .100 Jak Jaka ata ta *el *elat atan an N!m! Telep!n : 021-345-67,
B. DAT DATA PENGHASILAN DAN PAJAK PAJAK TAHUN TAHUN 2014 1. *elama ta$#n 2014 #'i at!n! *tat#( "%2 mempe!le$ mempe!le$ peng$a(ilan 'ai PT. PT. NDN*A T89"A 'an tela$ 'ip!t!ng PP$ P(l. 21 na. in&ian peng$a(ilan (elama ta$#n 2014 (bb :
2. #l (ti #'i at!n! a'ala$ (e!ang (ta; D 'i PT. A8< NDN*A.
C. DATA LAIN TAHUN 2014 1. )en'apat =ai(an be#pa tana$ 'ai !ang t#ana 'i p#=!ket! (el#a( 1.000 )2 'engan NJP p.200.000%) 2 2. )ene=akan #k! kepa'a <>. A8AD 'i ka=a(an Pa(a )ingg# 'engan (e=a (ebe(a p. 1.000.000 (etela$ 'ip!t!ng PP$ 10? N!m! 8#kti P!t!ng: 31%8P%2014 tanggal 1 )aet 2014 3. )empe!le$ b#nga 'ep!(it! 8N (ebe(a p. 16.000.000 (etela$ 'ip!t!ng PP$ 20? !le$ 8N. 4. )empe!le$ klaim a(#an(i ji=a A(#an(i 8#mip#tea (ebe(a p. 5.000.000 D. DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN N Naa Ta!""a# La$%& H'('!"a! P)*)&+aa! o. K)#'a&"a 1 #'i at!n! 11-0-1,61 "epala "el#aga )anage "e#angan 2 #l 14-07-1,67 (ti *ta; D 3 ini 1,-02-1,,5 Anak )a$a(i(=a 4 en' 05-0,-1,, Anak Pelaja 5 @ilik 07-06-1,7, A'ik "an'#ng --6 . *#eb 2,-12-1,40 )et#a Pen(i#n PN* DAFTAR KEKAYAAN N Naa o. 1 #ma$ Tinggal 2 9" 3 )!bil *##ki
Ta$'! P)&o#)$a! 1,0 1,,7 2000
2006
Ta$'! P)&o#)$a! 2002 2003
Ha&"a P)&o#)$a!
K),)&a!"a!
10.000.000 56.000.000 70.000.000 .000.000 15.000.000 450.000.000 Wai(an
J'#a$-Sa#o
K),)&a!"a!
55.000.000 "akak 30.000.000
Instruksi :
1. it#ng PP$ k#ang%@ebi$ 8aa ta$#n pajak 2014 2. )engi(ikan 'ata te(eb#t 'iata( pa'a *PT Ta$#nan PP$ WP !ang Piba'i ta$#n 2014 (e&aa lengkap 'an bena.
