Hospital Regional de Concepción "Dr. Guillermo Grant Benavente" Unidad de Paciente Critico
Apuntes de bolsillo para UCI
Internado Kinesiología Intensiva Universidad de Concepción Klgo. Javier Salas O.
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Índice 1. Topografía Torácica. 2. Segmentación Pulmonar. 3. Regiones Abdominales 4. Cálculos Hemodinámicos. 5. Cálculos Oximetricos. 6. . Fisiología Respiratoria Aplicada. 7. Principios físicos de la terapia ventilatoria. 8. Humedad y Oxigenoterapia. 9. Exámenes de laboratorio. 10. Bioquimica de orina. 11. Examen de Orina 12. Gases en Sangre. 13. Electrolitos. 14. Función renal y hepática. 15. . Fármacos más utilizados en Unidad de cuidados intensivos. 16. Escalas de evaluación de conciencia y sedación más utilizadas. 17. Función Pulmonar 18. Pruebas cardiovasculares 19. Ventilación Mecánica. 20. Modalidades Ventilatorias. 21. Complicaciones frecuentes y alteraciones en ventilación mecánica 22. Nuevas modalidades en ventilación mecánica 23. Ventilación Mecánica No Invasiva 24. Modos de VNI más usados 25. Interfaces: características 26. Propuesta de uso de VNI 27. ¿Cómo ventilar al paciente critico?. 28. Selección de volumen corriente (Vt) en relación al peso 29. Estrategia Ventilatoria de máximo Reclutamiento “Open lung Ventilation”. 30. Trastornos Ventilación/ Perfusión. 31. Protocolo Weanning HGGB 32. Desconexión Progresiva Protocolo de 8 días. 33. Técnicas Kinesicas 34. Tecnicas Influenciadas Por La Gravedad. 35. Técnicas De Ondas De Choque. 36. Técnicas Kinésicas De Compresión De Gas. 37. Técnicas Kinésicas Respiratorias Instrumentales. 38. Sepsis. 2
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39. Shock. 40. Paciente Neurocritico. 41. Prueba de tolerancia ortostatica. 42. Monitoreo del ritmo cardiaco 43. Monitorización capnográfica 44. Elementos accesorios invasivos usuales en UCI 45. Movilización del paciente crítico en UCI 46. Escalas de mortalidad
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1. Topografía Torácica : 1) Líneas y regiones del tórax:
A.- cara Anterior. B.- Cara lateral. C.- Cara posterior 2) Proyección de las cisuras pulmonares y sus lóbulos.
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2. Segmentación pulmonar
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3. Regiones abdominales
a) Hipocondrio derecho: en esta región se localizan el lobulo derecho del hígado, vesícula biliar, polo superior del riñon, flexura hepática del colon, glándula suprarrenal. b) Región epigástrica o epigastrio: zona del lóbulo izquierdo del hígado, porción pilórica del estómago, colon transverso. c) Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo, cola del páncreas, polo superior del riñón izquierdo, flexura esplenica delcolon. d) Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno e) Región del mesogastrio o umbilical: región del epiplon, mesenterio, yeyuno, ileon y donde está ubicado el ombligo. f) Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente. g) Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha:región del ciego, apéndice, ovario derecho en la mujer, cordon espermatico derecho en el hombre. h) Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria, útero i) Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo, ovario izquierdo, cordón espermático del hombre.
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4. Cálculos Hemodinámicos
FC = Frecuencia Cardiaca GC = Gasto Cardiaco IC = Índice Cardiaco SC = Superficie Corporal VS = Volumen Sistólico PAM = Presión arterial media RVP = Resistencia Vascular Pulmonar
RVS = Resistencia vascular sistémica ITVI = Índice de trabajo ventricular Izq. ITVD = Índice de trabajo Ventricular Der. VDF = Volumen diastólico final VSF = Volumen sistólico final FE = Fracción de eyección
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5. Cálculos Oximetricos:
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6.Fisiologia Respiratoria Aplicada
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7. Principios físicos de la terapia ventilatoria
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8. Humedad y Oxigenoterapia Por oxigenoterapia se entiende la entrega de oxigeno adicional al paciente para suplir sus necesidades metabólicas de oxigeno, las cuales no pueden ser cubiertas solo con el oxigeno ambiental. Para entregar este oxigeno existen diversas formas e interfaces, las principales son: 1) Sistemas de bajo flujo: suministran oxígeno al 100% a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente, por lo cual se produce una mezcla entre oxígeno y aire, con lo cual se obtiene una FIO2 variable. Entre estos dispositivos se encuentran: a) Cánula nasal: puede suministrar una FiO2 de hasta 40% (variable) a un flujo de hasta 6 lt/min en adultos. En recién nacidos y niños el flujo se debe limitar a máximo 2 Lt/min. b) Mascarilla de oxígeno simple: puede suministrar una FiO2 de 35-50% con flujos de 5-10 Lt/min. Mantener flujo mínimo de 5 Lt/min para evitar reinhalacion de CO2 secundario al acumulo de aire espirado en la máscarilla. c) Mascarilla de reinhalacion parcial (con reservorio): consiste en una mascarilla simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior. El flujo de oxigeno debe ser siempre el suficiente para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 15 Lt/min se puede aportar una FIO2 de 40%100% aproximadamente. 2) Sistemas de alto flujo: aportan mezclas preestablecidas de gas con FIO2 altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las demandas del paciente. Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema venturi con base al principio de Bernoulli. Entre estos dispositivos encontramos: a) Mascarilla venturi: suministra una concentración exacta de oxigeno independiente del patrón respiratorio del paciente. La concentración de oxigeno puede variar si: No se ajusta adecuadamente la mascarilla Se angulan los tubos conectores Se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla Se aplica un flujo de oxigeno menor al recomendado b) Tienda facial: funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla un sistema venturi. Es útil en caso de intolerancia a la mascarilla venturi o frente a un traumatismo facial. c) Optiflow®/Vapotherm®: Es un sistema de alto flujo que posee ventajas importantes respecto a los otros tipos de oxigenoterapia. Primero, es un sistema confortable, ya que su administración es por vía nasal, lo que permite al paciente alimentarse y comunicarse sin dificultad a diferencia del sistema MMV. Segundo, al ser de alto flujo nos proporciona una FiO2 conocida, que puede llegar hasta el 100%. Tercero, nos entrega humidificación en el flujo de oxigeno suministrado, lo que permite optimizar el clearence mucociliar y evitar las complicaciones propias de una mala humidificación respecto a otros sistemas.
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TIPO TANQUE D (450 litros) E (625 litros) M (3000 litros) G (5300 litros) H(k) (6900 litros)
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Factor 0.16 0.28 1.56 2.41 3.14
9. Exámenes de laboratorio Hematologia: estudio de las células sanguíneas y coagulación. Cuadro Hematico a) Hematocrito: Mide el % de volumen total de una muestra de sangre venosa ocupado por los hematíes, es la relación entre el volumen de los eritrocitos y el de la sangre total. Hematocrito Porcentaje Recien nacido 44-62% Niños de 1 año 35% +/- 5 Niños de 10 años 37% +/- 5 Hombres 40-54% Mujeres 36-47% Aumenta: en quemaduras, infecciones, intoxicaciones, policitemia, insuficiencia respiratoria crónica. Disminuye: concentración baja del volumen globular, anemias crónicas, cirrosis, insuficiencias cardíacas, ciertas hiperproteinemias. b) Hemoglobina: Proteína conjugada que sirve de carrier para el transporte de O2 y CO2. Componente principal de los globulos rojos. Neonatos, sangre de cordón : 13.6 - 19.6 g/dl Niños de 1 año : 11.2 dl Niños de 10 años : 12.9 g/dl Hombres : 13.5 - 18.0 g/dl Mujeres : 12.0 - 16.5 g/dl Aumenta: Hemoconcentración, estados de shock, quemaduras, por diarrea, vómito y poliglobulia primaria. Disminuida: anemia. c) Recuento de Leucocitos: numero de leucocitos por mm3 de sangre. Enumera todos los tipos de células nucleadas en sangre. El ejercicio puede producir leucocitosis fisiológica, por lo cual el conteo debe hacerse en condiciones basales. Valores normales: 5000-10000/mm3 Aumenta: Ejercicio, estrés, infecciones bacterianas, infecciones fúngicas, parasitarias y algunas virales. Desordenes metabólicos; cetoacidosis, falla renal aguda, inflamación, quemaduras, corticoides, intoxicación con plomo. Disminuye: en neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas.
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d) Recuento de plaquetas: las plaquetas cumplen un rol vital en la hemostasis.
Valor normal: 150.000-450.000/mm3 Disminuye: por radiaciones, cáncer, leucemia, síndromes asociados a anemias y leucopenias, infecciones bacterianas, lupus eritematoso, mononucleosis, varicela, paperas, anemias megaloblasticas y aplásicas. Aumenta: leucemia mieloide crónica, enfermedades inflamatorias, ferropenias. e) Recuento de Reticulocitos: son eritrocitos no nucleados inmaduros, que contienen ARN y continúan sintetizando hemoglobina después de la pérdida del núcleo. Neonatos : Hasta 2.6 % Adultos : Hasta 2.0% Aumenta: anemias regenerativas, hemolíticas, hemorragias internas o externas. Disminuye: frente a una medula osea no respondedora (anemia aplasica en leucemia). f) Proteina C Reactiva: Se produce en el hígado cuando hay una infección o una inflamación inespecífica en el cuerpo. Valores normales: < 5mg/ml. g) Serie Blanca: Leucocitos Porcentaje Neutrofilos 60-70% Linfocitos 20-45% Monocitos 3-7% Eosinofilos 1-3% Basófilos 0-1% Baciliformes 0-4%
10. Bioquimica de orina (valores Normales)
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11. Examen de Orina
Característica PH
Valores normales Normalmente acida, con valores de 4,5 a 8,0 No debiese aparecer en la orina (examen negativo).
Aumenta Alcalosis respiratoria
Cuerpos cetónicos
Examen debiese ser negativo.
Se denomina cetonuria, se presenta en cetoacidosis diabética, ayuno prolongado, hiperinsulinismo con hipoglucemia, agotamiento del glucógeno hepático, en ciertas diabetes renales.
Proteinas
Se elimina en cantidades insignificantes, pero debiese cuantificarse en orina de 24 horas (ver valores en siguiente tabla)
Se denomina proteinuria, principal causa: renal. Por lesión glomerular (glomerulonefritis, síndrome nefrótico, hipertensión maligna, toxemia graviditica, nefropatía diabética), por lesión tubular: tubulopatias congénitas, insuficiencia renal, pielonefritis. Otros: hiperparatiroidismo, estado febril, mieloma, enfermedad de Hodkin.
Bilirrubina
no debiese aparecer en forma de bilirrubina, sino como uno de los productos de su metabolismo. Normalmente +. Producto del metabolismo de la bilirrubina. Disminuida en ictericia obstructiva.
En ictericia obstructiva y parenquimatosas.
Glucosa
Urobilina
Si la glicemia supera los 160-180 mg/dl. Se produce Glucosuria. La causa mas habitual es la presencia de diabetes mellitus tipo 1 o 2, toxicidad por metales, síndrome de Fanconi.
Anemia hemolítica: por gran producción de bilirrubina que lleva a una mayor excreción y producción de urobilina.
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12. Gases en Sangre
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13. Electrolitos
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14. Función renal y hepática
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15. Fármacos más utilizados en Unidad de cuidados intensivos Fármaco Adrenalina
Alplazolam Amioradona Aspirina
Atenolol Atorvastatina
Atropina Bromuro de ipratropio (Atrovent) Captopril
Efectos Inótropo positivo, simpaticomimético: Broncodilatador, vasopresor, anestésico local, antihemorrágico tópico Sedante , ansiedad, depresión, insomnio, irritabilidad Inotropo negativo, Simpaticolítico: Vasodilatador coronario y periferia Antiagregante plaquetarioAnalgésico, antiinflamatorio, antipirético, Hipotensor, Simpaticolítico Hipolipemiante, hipocolesterolemiante, protector contra nuevo evento hemorrágico (AVE) Parasimpaticolitico, Antiespasmolitico, anti-secretor gástrico Broncodilatador, Disminuye rinorrea (parasimpaticolítico a la aplicación intranasal) Hipotensor
Cefazolina
Bactericida, cefalosporina de 1° ,Profilaxis post cirugía
Ceftriaxona
Bactericida, cefalosporina 3° , Profilaxis Antitrombótico (HBPM), Profilaxis
Clexane (Enoxaparina) Clindamicina
Clonazepam Clopidogrel (Plavix)
Antibiótico
Ansiolítico, Anticonvulsionante, miorelajante, sedante Antiagregante plaquetario
Receptores de acción Agonista adrenérgico: Adrenérgicos beta 1 cardíacos, adrenérgicos alfa musculares (en dosis alta), adrenérgicos alfa piel Benzodiazepínicos Bloquea :Adrenérgicos alfa, beta, canales de calcio Bloquea cliclooxigenasas COX-1 y COX-2 Bloquea adrenérgicos beta 1 y 2 Inhibe enzimas formadoras de colesterol endógeno celular, activa proteínas reguladoras SREBP
Disminuye acción de acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos Inhibe enzima convertidora de angiotensina en agiotensinógeno Inhibe 3° y último paso de formación pared bacteriana, unido a proteína PBPs Acción anterior Activa inhibición de antitrombina III sobre factores IIa y Xa Inhibe activación cadena peptídica al unirse a subunidad 505 del ribosoma bacteriano Benzodiazepínicos y GABA-érgicos Inhibición selectiva de la unión del ADP a su receptor en las plaquetas y la subsiguiente activación del complejo GPIIb-IIIa mediada por adenosina difosfato.
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Concor (Bisoprolol fumarato) Daptomicina
Hipotensor, Antianginoso
Bloqueante de receptores ß1 adrenérgicos altamente selectivo
Antibiótico Gram +
Diazepam
Antipsicótico, Tranquilizante, sedante, miorrelajante, anticonvulsivante Antiinflamatorio no esteroideo, Analgésico, antipirético Inótropo positivo, cronótropo negativo Inótropo positivo, Simpaticomimético: cronótropo positivo, dromótropo positivo Precursor de norepinefrina y epinefrina Sedante, Depresor sistema nervioso central Hipotensor
Unión en presencia de Ca +2 a membrana bacteriana en fase de crecimiento, inhibe síntesis protéica Receptores GABA-érgicos
Diclofenaco Digoxina Dobutamina
Dopamina Dormonid ( midazolam) Enalapril Espironolacto na Fenilefrina
Fentanilo
Furosemida (Laxur) Haldol (haloperidol)
Diurético ahorrador de potasio Vasopresor sistémico, Libera norepinefrina, bradicardia, aumenta índice de trabajo ventricular Analgésico y sedante
Diurético de asa, Hipotensor Disminuye edema Hipocalcemiante Antipsicótico, Disminuye movimientos coréicos, disminuye náuseas y emésis en quimioterapia. Hipotensión, taquicardia refleja, relajación muscular
Heparina
Anticoagulante
Isosorbide
Antianginoso, Vasodilatador coronario
Labetalol
Vasodilatador, Hipotensor
Inhibición no selectiva de ciclooxigenasa Inhibe la proteína de la bomba sodio – potasio Agonista beta-adrenérgico: beta 1, 2 y alfa 1 Dopaminérgicos, alfa y beta Benzodiazepínicos y GABA-érgicos Inhibe enzima de conversión de angiotensina Inhibe efecto de aldosterona en tubulo renal distal Adrenérgico alfa 1
Opioides esteroespecíficos pre y postsinápticos del SNC, inhibe actividad adenilciclasa Bloquea el sistema de transporte Na + K + Cl - en la rama descendente del asa de Henle Bloquea los receptores dopaminérgicos D2 post-sinápticos en sistema mesolímbico, aumenta recirculación de dopamina al bloquear los autoreceptores D2 somatodendríticos. Anticolinérgicos y bloqueantes a-adrenérgicos Neutraliza la trombina evitando la conversión del fibrinógeno a fibrina Activa la guanilato ciclasa, una enzima clave en la síntesis del cGMP (acción del óxido nítrico) Bloquea receptores beta 1 cardíacos, beta 2 en músculo bronquial y vascular, alfa 1 en musc. liso vascular 21
Levophed (Norepinefrin a) Metroclopram ida (Peryam)
Simpaticomimético, Vasocontrictor, inótropo positivo
Alfa adrenérgico , beta 1 adrenérgico
Antihemético, Aumenta motilidad gástrica, disminuye RGE
Metamizol sódico (dipirona) Metronidazol
Analgésico, antipirético
Libera acetilcolina en las terminaciones nerviosas postgangliónicas, aumenta la sensibilidad de los receptores muscarínicos sobre el músculo liso Inhibe actividad de la prostaglandina sintetasa
Morfina Nefersil
Analgésico, Sedante Analgésico, Antiinflamatorio no esteroide
Nifedipino
Vasodilatador, Aumenta flujo coronario
Nitroglicerina
Paracetamol
Vasodilatador arterial y venoso, Disminuye pre y post carga Inhibe bomba de protones del ácido gástrico Analgésico, antipirético
Propanolol Ranitidina
Inótropo y cronótropo negativo Disminución ácido gástrico
Omeprazol
Risperidona
Antibiótico antiparasitario, Profilaxis post cirugía
Antipsicótico atípico, Disminuye levemente signos motores extrapiramidales
Actúa sobre proteínas que transportan electrones en cadena respiratoria de las bacterias anaerobias. En otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos. Agonista opiáceo Inhibición ciclooxigenasa. La ergotamina disminuye la amplitud pulsátil de los vasos sanguíneos dilatados por vasoconstricción. Este efecto se debe a su acción bloqueadora de receptores alfa adrenérgicos de vasos. Inhibe el flujo de iones Ca al tejido miocárdico y muscular liso de arterias coronarias y vasos periféricos
Inhibe la enzima H+ - K+ - ATPasa de célula parietal gástrica Inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central ( no periférico, por lo que no es antiinflamatorio) Beta bloqueanto no selectivo Bloquea los receptores H2 de la histamina. Reduce la unión de la histamina a estos receptores. Antagonista monoaminérgico selectivo , receptores serotoninérgicos 5-HT2 y dopaminérgicos D2. Adrenérgicos alfa1, histaminérgicos H1 y 22
adrenérgicos alfa2. Antagonista D2
Salbutamol
Vancomicina
Milrinona
Broncodilatador acción corta, Vasodilatador, aumento frecuencia cardíaca Antibiótico Gram +
Inótropo y cronótropo positivo cardiaco
Agonista beta 2 adrenérgico
Se une a los precursores de la pared celular de las bacterias, impidiendo la síntesis de estas. Inhibe síntesis de ARN bacteriano Inhibe la enzima fosfodiesterasa III, esto aumentan las concentraciones intracelulares de AMPc y de calcio
16. Escalas de evaluación de conciencia y sedación más utilizadas a) Escala de Agitacion – Sedacion (SAS):
b) Escala de Ramsay:
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c) Escala de Glasgow y escala de Glasgow modificada (TEC):
TEC Grave: ≤ 8 (intubación). TEC Moderado: 9 – 12. TEC Leve: 13 – 15.
d) Estados de conciencia según escala cualitativa: Lúcido Obnubilado
Sopor leve Sopor mediano Sopor profundo Coma
Vigil y alerta a comunicación, orientado te Desorientado temporalmente y/o espacialmente, indiferente al medio, responde preguntas simples Dormido, responde a estímulos táctiles y al dolor moderado o intenso Dormido, responde a estímulos dolorosos moderados e intensos Dormido, sólo responde a estímulos dolorosos intensos No responde a ningún tipo de estímulo
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17. Pruebas de Función pulmón Existen varias técnicas que son usadas para cuantificar parámetros de la condición respiratoria y que nos otorgan una valiosa orientación para la realización de un tratamiento y formular un plan acorde a las necesidades encontradas:
a) Presión Inspiratoria Máxima (PIM) Es la presión más baja desarrollada en una inspiración máxima con vía aérea ocluida a partir de una espiración forzada midiendo así la fuerza de la musculatura inspiratoria Utensilios Manómetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de válvula (unidireccional en T), boquilla, pinza nasal Procedimiento I. II. III. IV. V. VI. VII.
Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla Solicitar exhalar lo más posible, tranquilamente (VR) Solicitar una inhalación enérgica al mismo tiempo que se ocluye el medidor Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 segundos) hasta registrar el valor lo más alto posible. Permitir descansar luego Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor más alto Comparar resultados con valores teóricos, a obtener mediante siguiente fórmula propuesta por Black & Hyatt, 1969
PIM (cm H2O) Valor normal
Hombre 143- (0,55 x edad)
Mujer 104- (0,51 x edad)
> 80% teórico según edad
Las pruebas de fuerza respiratoria (Pimax,Pemax) son usadas con frecuencia para pacientes que padezcan enfermedades neuromusculares (ELA, MG, Polimiositis, Lesion medular), enfermedades pulmonares obstructivas con hiperinflación pulmonar (LCFA, Enfisema, Bronquitis crónica, Fibrosis quística), CVF limitada, Limitaciones estructurales (Tórax, diafragma, bronquios). Su evaluación se utiliza para cuantificar y posteriormente considerar un programa de entrenamiento muscular.
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b) Presión Espiratoria Máxima (PEM) Es la presión más alta desarrollada en una espiración máxima con vía aérea ocluida a partir de una inspiración máxima midiendo así la fuerza de la musculatura espiratoria Utensilios Manómetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de válvula (unidireccional en T), boquilla, pinza nasal Procedimiento I. II. III. IV. V. VI. VII.
Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla Solicitar inhalar lo más posible, tranquilamente (CPT) Solicitar una exhalación enérgica al mismo tiempo que se ocluye el medidor Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 seg ) hasta registrar el valor lo más alto posible. Permitir descansar luego Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor más alto Comparar resultados con valores teóricos, a obtener mediante siguiente fórmula propuesta por Black & Hyatt, 1969
PEM (cm H2O) Valor normal
Hombre 143- (0,55 x edad)
Mujer 104- (0,51 x edad)
> 80% teórico según edad
c) Flujo espiratorio pico (PEF) Corresponde al máximo flujo generado en un esfuerzo espiratorio máximo, medido en lts/seg. Este precedente nos informará el estado de la musculatura espiratoria y su capacidad de generar flujos apropiados pensando principalmente en la tos, importante mecanismo de protección del árbol bronquial. Se deben considerar los factores patológicos asociados que puedan influir en esta. Utensilios Flujómetro graduado (lts/min) y pinza nasal Procedimiento I. II. III. IV. V.
Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz Solicitarle que inhale lo que más pueda llegando a CPT idealmente Llevar el Flujómetro a la boca y cerrar la boquilla con los labios Exhalar tan fuerte y rápido como sea posible, al menos por 2 segundos. Solicitar toser en caso de obtención de PEF tusígeno Realizar hasta 8 intentos. Rescatar los 2 valores mayores con 10% de diferencia. Anotar el mayor. 26
Rangos de flujos para la tos (PEF tusigeno) Tos crítica 140-200 lts/min Tos débil 200-300 lts/min Tos efectiva >300 lts/min Valores normales PEF Hombres >(teórico - 100 lts/sg) Mujeres >(teorico - 85 lts/sg)
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d) Ventilometría Prueba que mide el volumen minuto y el volumen corriente de un paciente, medido en litros. Utensilios Ventilómetro graduado en litros Procedimiento I. II. III. IV. V.
Posicionar al paciente sentado o al menos inclinado 30º Fijar las agujas en cero con sistema bloqueado Ubicar el ventilometro en la rama espiratoria del “tubo en t”, si el paciente utiliza oxigenoterapia, aumentar un 10%-20% la FiO2 durante la prueba Desbloquear el ventilometro y esperar 1 minuto de ventilación, contando las respiraciones. Los litros se dan por la aguja larga y los mililitros por la aguja corta. Sumar posteriormente
Considerar Volumen corriente según tabla anterior. La utilidad de la Ventilometría asume gran importancia en la unidad de paciente crítico dentro del proceso de destete de un paciente con asistencia de ventilación mecánica invasiva. Podemos calcular como ya se mencionó, Volumen minuto y Volumen corriente (Vt), y calcular el IRRS.
Vt (L) = Vol.minuto (L) Fr (rpm)
IRRS= Fr (rpm) Vt (L)
IRRS como parámetro en weaning o destete: Menor a 80 sugiere reversión insuficiencia respiratoria. En pacientes crónicos considerar un margen más amplio (80-100)
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e) Espirometría: Prueba que mide el flujo espiratorio asociado con la capacidad vital funcional, en porcentajes respecto al tiempo de duración de la prueba
Graduación alteraciones espirométricas
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1) Patrón obstructivo 2) Patrón normal
3)
2 1
Patrón restrictivo
3
Respuesta a broncodilatador (BLD) significativo Variación = ó > 12% y 200 ml VEF1 y/o CVF respecto al basal, BDL. Variación >30% FEF 25-75 (cálculo a iso-volumen)
18. Pruebas cardiovasculares a) Test de esfuerzo cardiopulmonar con cargas incrementales: Su objetivo es determinar el nivel máximo de tolerancia que alcanza el paciente, y bajo este criterio prescribir la intensidad del trabajo Pasos
Test carga incremental TREADMIL
Reposo Calentamiento Inicio
3 min , tomar GSA 2-3 min 0% inclinación a velocidad baja Cada 1-3 min aumenta 1° inclinación
Otros protocolos
Bruce, Balke, Ellestad, Astrand, Naughton, Harbor, Wasserman 3-5 min 0% inclinación ,velocidad baja Tomar GSA
Recuperación Fin
Contraindicación absoluta Contraindicación relativa
Test carga incremental CICLOERGÓMETRO 3 min , tomar GSA 2-3 min sin carga 50-60 rpm Cada 1-3 minutos aumento 5 (enf. severa)-30(enf. leve ) watt
3-5 min baja carga Tomar GSA, la prueba suele durar de 6-12 minutos.
Angina inestable mes previo IAM mes previo FC reposo >120 lpm PAS > 180 y PAD > 100
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OJO! Monitorizar siempre durante el test: Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno
Escala de borg para fatiga y EEII Presión arterial Electrocardiograma
Test marcha 6 minutos (6MWT) : Realizar EL 6MWT tiene como principal meta efectuar una evaluación objetiva de la capacidad funcional para hacer ejercicio en pacientes con limitación moderada a severa. La indicación más clara se relaciona con la medición de respuesta a intervenciones médicas en pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar de grado moderado a avanzado. También ha sido usada como una medición única del estado funcional del paciente, así como predictor de muerte y de morbilidad.
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Registrar previo y posterior a la prueba: previo al ejercicio el paciente reposa 10 minutos sentado donde se le toman los registros que se mencionan a continuación con un asterisco Contraindicaciones * Frecuencia cardíaca* Presión arterial*
Saturación * Disnea y fatiga EEII (escala de Borg)* Contar metros recorridos y descansos
Factores que mejoran el test Talla alta (piernas más largas) Género masculino Gran motivación Experiencia previa en el test Medicación optima Oxigeno suplementario durante la prueba
Factores que reducen el test Enfermedad cardiopulmonar Trastornos musculo-esqueleticos Género femenino Sobrepeso/obesidad Vejez Pasillo corto (mayor cantidad de vueltas)
Recomendaciones generales Realizar prueba en recinto cerrado, terreno regular y plano Paciente usar ropa liviana y cómoda, y ingerir comida liviana en mañana No ejercitarse en las 2 horas previas al test Tomar medicamentos de forma regular, registrar que medicamentos usa ya que hora los ingiere
Recomendaciones técnicas Tener oxígeno suplementario, nitroglicerina sublingual, aspirina, albuterol (IDM), desfibrilador Pasillo de 30 mts de largo Marcar cada 3 mts el pasillo con cinta Fijar limites con conos, y cinta brillante
Detención del test cuando: Dolor en pecho Disnea intolerable Calambre en piernas Temblor Diaforesis Palidez
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19. Ventilación Mecánica Invasiva a) Curva grafica de los principales valores en ventilación mecánica:
Compliance estática: Resistencia vía aérea: IRRS: Volumen Corriente: Iox: PaFi: Flujo inspiratorio: Elastancia: FR ideal: PMVA (CmH2O) Pº ideal Cuff TOT Ecuación de MVTO.
VC/ Pplat – PEEP Normal: 60 – 70 ml/CmH2O. (PIM – Pplat)/Flujo insp. (En litros/min) Normal: 4 – 6 CmH2O/L/s. FR/VC (en Litros) Normal: < 100 a los 10’ y < 80 a los 60’. Vol Minuto/FR (PMVA x 100)/PaFi Normal: < a 5. PaO2/FiO2 (FiO2 de 0 a 1) Normal: > 300; SDRA < 200. Volumen (lts.)/ Tiempo (min.) 1/C.est. (PCO2 real x FR real)/PCO2 ideal K(PIM – PEEP) x Ti + (Pplat – PEEP) x Tp) + PEEP TTC TTC DE 22 a 28 CmH2O Wpcte + Wvm = Carga Resistiva (CR) + Carga Elastica (CE) + PEEP
P◦sistema TP = (VxRet) + (VxRaw) + (V/Cet) + (V/Caw) + PEEP Descripción de símbolos: IRRS: Índice de respiración rápida y superficial Iox: Índice de oxigenación PMVA: Presión media de la vía aérea Pplat: Presión meseta de la vía aérea PIM: presión inspiratoria máxima
Ti: Tiempo inspiratorio TTC: Tiempo total ciclo Tp: Tiempo de pausa VC: Volumen corriente C.est: Compliance estática 33
b) Objetivos del uso de VMI La ventilación mecánica corresponde a un soporte temporal a la función respiratoria cuan do esta se ve afectada y no es capaz de satisfacer los requerimientos para mantener un estado fisiológico del organismo. La ventilación mecánica entonces posee 2 tipos de objetivos: Fisiológicos y Clínicos
c) Indicaciones Ventilación Mecánica
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20. Modalidades ventilación mecánica a) Modalidad Mandatoria Controlada
(CMV) Variable control
VOLUMEN
PRESION
Trigger
Tiempo
Tiempo
Limitación Flujo (lts/seg)
Presión (cm H2O)
Ciclaje
Presión (cm H2O)
Volumen (lts)
Nivel basal PEEP
PEEP
Considerar su uso en pacientes con estado de conciencia deprimido que no realizan esfuerzo inspiratorio. Fijar por lo tanto una frecuencia respiratoria, volumen corriente y relación I:E según requerimientos, también siempre programar un PEEP adecuado
b) Modalidad Asistido Controlado (A/C) Variable control
VOLUMEN
Trigger
Paciente/Tiempo
PRESION Paciente/Tiempo
Limitación Flujo (lts/min)
Presión (cm H2O)
Ciclaje
Tiempo
Volumen (lts)
Nivel basal PEEP
(seg)
PEEP
Su uso apunta a pacientes con esfuerzo inspiratorio y que necesitan apoyo mandatorio en caso de no ventilar en un determinado tiempo transcurrido, esto fijando una frecuencia de respiraciones mandatorias que actuará en caso de no completar espontáneamente la frecuencia basal programada. Programar PEEP siempre
35
c) Presión de soporte (PS)
Trigger
Limitación
Ciclaje
Nivel basal (opc)
Paciente Presión cm H2O
Presión (cm H2O)
Flujo (lts/sg)
CPAP
Es un modo ventilatorio parcial que apoya las respiraciones espontáneas solamente del paciente para lograr un Volumen corriente óptimo, por lo que corresponde a la modalidad espontánea de VM. Esta mejora la sincronía paciente/ventilador, siempre y cuando el paciente tenga un buen control respiratorio. Se puede utilizar entonces junto a SIMV y CPAP.
d) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) Modalidad mixta de ventilación:Espontánea con o sin Presión de Soporte, nivel basal más Controlada. Su fundamento es ser una transición desde una modalidad A/C a una espontánea, permitiendo al paciente respirar espontáneamente pero realizando respiraciones mandatorias determinadas entre las del paciente por minuto, por lo que es importante verificar las respiraciones espontaneas del paciente para calcular las controladas, para evitar la hipo o hiperventilación y la asincronía paciente/ventilador P(cmH2O)
Tiempo
36
e) Niveles basales PEEP: Su principal utilización es en pacientes con disminución de la distensibilidad estática pulmonar, ya que al producir un aumento la capacidad residual funcional, a través del reclutamiento de unidades alveolares, aumenta CRF, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio. Se utiliza en modos mandatorios CPAP: Es al igual que PEEP un soporte basal de la respiración con la misma utilidad, pero esta se utiliza en modos espontáneos (SIMV, PS)
Comparaciones entre modos ventilatorios
Se muestra la presión y el flujo durante tres modalidades distintas. A la izquierda tenemos ventilación controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo y cuadrangular; al centro, la ventilación controlada por presión (VCP), con su típìco flujo desacelerativo y variable; y a la derecha la ventilación con presión de soporte (PS), limitada por presión y ciclada cuando el flujo del paciente cae al 25% del flujo máximo.
Comparación gráfica de ventilación volumen control y presión control (CMV) Comparación entre Volumen control y Presión Control (CMV) 37
21.Complicaciones frecuentes y alteraciones en ventilación mecánica a) Complicaciones
Derivadas del sistema mecánico
Derivadas de la vía aérea
Infección pulmonar
Trauma sistema pulmonar: Barotrauma y Volutrauma
Se refiere a problemas con válvulas, mangueras, fuente de gases, conecciones, sistema de humidificación etc., y es tal vez la primera causa de complicaciones evitables. Para prevenir las consecuencias desastrosas que pudieran tener se requiere de monitores y alarmas apropiados, un chequeo periódico de la máquina y un personal altamente competente y entrenado que sea capaz de detectar oportunamente estas complicaciones Le sigue en frecuencia a los problemas mecánicos. Puede ocurrir durante la intubación (trauma, aspiración de contenido gástrico, arritmias,, mono-intubacion bronquial.), durante la VM propiamente tal (malposición u obstrucción del tubo, extubación accidental, etc.) o posterior a la extubación (compromiso de los reflejos de la vía aérea y secuelas laringotraqueales principalmente). Ocurre en hasta más del 60% (habitualmente 30%) de los pacientes con VM prolongada, con una mortalidad entre 50 y 80%. Es importante recordar que la alteración del clearence mucociliar debido a la invasión del tubo endotraqueal y la aspiración del contenido nasofaríngeo. El diagnóstico es complejo y se basa en tres aspectos clínicos: signos de sepsis (taquicardia, fiebre, leucocitosis), desgarro purulento, y Rx Tórax con una sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. Se ha demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y vía aérea colonizada por gérmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los principales patógenos en la neumonía nosocomial. Complicación de la VM que tiene una prevalencia de 10%-35%. El barotrauma engloba una serie de patologías (enfisema
intersticial alveolar, enfisema subcutáneo, pneumomediastino, pneumoperitoneo y pneumotórax) que tienen en común la presencia de aire fuera de las vías aéreas. Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía aérea, uso de PEEP y disminución con ciertos modos de VM, no hay nivel de presión o modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que se debe vigilar cualquier desadaptación del paciente, aumento en las presiones de vía aérea o hipoxia El volutrauma por su parte ocurre mediante la sobredistensión alveolar producto de volúmenes corrientes elevados provocando daño de la pared alveolar y provocando reacciones inflamatorias locales hasta sistémicas, tal cual el barotrauma. 38
Considerar no usar presiones inspiratorias sobre 30 cm H2O prolongadamente como también Volumen corriente mayores a 10 ml/kg peso ideal y/o según estado patológico
39
b) Alteraciones gráficas habituales en VM
I) Tiempo inspiratorio insuficiente
II) Tiempo inspiratorio insuficiente
III) Los esfuerzos inspiratorios del paciente ( 1 y 2); producen el inicio de una ventilación mecánica (trigger). Tal vez, el flujo inspiratorio de la ventilación mecánica liberada, resulte inadecuado para satisfacer las demandas inspiratorias del paciente y como resultado, el mismo intente iniciar nuevas ventilaciones espontaneas mientras el volumen tidal es liberado por el ventilador, flecha 3. De esto resulta una disminución transitoria (inflexión) en el trazo de las presiones en la vía aérea
IV)
Desadaptación al VM por flujo inspiratorio insuficiente (re-esfuerzo inspiratorio, 2ble trigger)
V) Obstrucción vía aérea (secreciones, broncoespasmo) A: leve B: severa 40
Otros modalidades promisorias 22.Nuevas modalidades en ventilación mecánica a) VAFO: Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria La ventilación de alta frecuencia ventilatoria es una modalidad de ventilación mecánica que se caracteriza por utilizar pequeños volúmenes corrientes a una frecuencia respiratoria elevada, disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de barotrauma El aparato de VAFO genera ondas oscilatorias depresión que son de alta amplitud a nivel proximal, pero que se atenúan por las fuerzas resistivas del circuito y las fuerzas conductivas de la vía aérea. El volumen minuto es eficaz gracias a la utilización de frecuencias respiratorias muy altas y la existencia de un sistema de espiración activa que dismiunuye el riesgo de atrapamiento de aire (Auto peep)
VAFO utiliza Vt bajos (1-2 ml/kg peso ideal) a una alta frecuencia, suprafisiológica de 180-900 ciclos/minuto
b) NAVA: Ventilación Asistida Ajustada Neuronalmente La ventilación asistida ajustada neuronalmente (NAVA) es un nuevo modo de ventilación mecánica asistida basado en la utilización de la señal obtenida de actividad eléctrica diafragmática (Edi) para el control del ventilador. La Edi representa directamente el impulso ventilatorio central y refleja la duración y la intensidad con que el paciente desea ventilar. Durante la NAVA la asistencia inspiratoria mecánica se inicia en el momento en que el centro respiratorio lo demanda, y el disparo es independiente de cualquier componente neumático. Durante la inspiración, la presión suministrada es proporcional a la Edi y la presurización inspiratoria cesa cuando la activación neural del diafragma comienza a disminuir tras alcanzar un valor máximo. Asi, NAVA podría mejorar la interacción con el VM y la descarga muscular efectiva en comparación a otros tipos de ventilación mecánica.
41
23.Ventilación Mecánica No Invasiva La VMNI es un tipo de soporte respiratorio mecánico que no requiere intervención invasiva para poder funcionar y lograr sus efectos. a)
Indicaciones VMNI
-
Necesidad de asistencia respiratoria
-
Reversibilidad potencial cuadro respiratorio
-
Taquipnea
-
pH < 7,35 por acidosis de origen respiratorio
-
PaCO2 < 45 mm Hg
-
PaO2/FiO2 < 200
-
Signos trabajo respiratorio (Musculatura accesoria, respiración paradojal, taquipnea, taquipnea)
b) Contraindicaciones
- Excesivas secreciones ( paciente broncorreico) (contraindicación relativa) - Agitación o incapacidad para cooperar ( contraindicación relativa) - Cirugía de vía aérea reciente - Paciente con paro cardiorespiratorio (contraindicación absoluta) - Inestabilidad hemodinámica (contraindicación relativa) - Incapacidad para proteger vía aérea: Disfagia severa (contraindicación absoluta) Disfagia leve- moderada (contraindicación relativa) -
Inadaptabilidad a máscara
Lo más fundamental respecto a la aplicación de VNI, es aparte de cumplir criterios, es la precocidad de su uso antes de la falla respiratoria en pacientes que potencialmente puedan desarrollarla.
c) I. II. III. IV.
Cuadros clínicos con amplio respaldo para uso VMNI
EPOC exacerbado Weaning en EPOC Edema Pulmonar Cardiogénico Inmunocomprometidos 42
Otros cuadros con uso frecuente i. ii. iii.
Patologías neuromusculares Asma SAOS d)
Factores de riesgo para VNI
Factores de riesgo para falla VNI pacientes hipercápnicos Bajo score neurológico (GSC < 11) Taquipnea > 35 pH < 7.25 APACHE > 29 Tipo de respiración Adentado Excesiva fuga aérea
Factores de riesgo para falla VNI pacientes hipoxémicos Diagnóstico SDRA o neumonía Edad > 40 Hipotensión (presión sistólica < 90 mm hg) Acidosis metabólica ( pH < 7.25) PaFi < 200 SAPS II > 24 Pacientes que en la 1° hora con VNI no logran PaFi > 175
Agitación psicomotora Secreciones excesivas Mala tolerancia Mala adherencia a la terapia Sin reversibilidad después de 2 hrs de uso de VNI (pH, taquipnea, hipercapnia)
24. Modos de VNI más usados a)
CPAP (Continous positive airway pressure) Como ya se explicó anteriormente, no es un modo en sí, más bien un nivel basal de soporte, que funciona mediante un flujo constante de aire hacia la vía aéra, a diferencia del PEEP que produce presión contra la exhalación en VMI. Su utilidad radica en la posibilidad de mantener una óptima capacidad residual funcional en el pulmón, evitando el desreclutamiento alveolar y aumentando la compliance pulmonar. El Vt y la frecuencia respiratoria son controlados por el paciente. Su uso es frecuente en SAOS y Edema pulmonar cardiogenico agudo
Modalidad Variable control Trigger Limitación Ciclaje
Espontáneo Presión Flujo/Presión Presión Paciente
43
b)
Bi-Level Es un modo análogo cualitativamente, no asi cuantitativamente al PEEP+PSV usado en VMI. La presión de soporte es la resultante entre el IPAP (inspiratory positve airway pressure) y la EPAP (espiratory positive airway pressure). Su función es otorgar un Volumen Corriente adecuado al paciente, mejorar la ventilación y la oxigenación. Su uso es frecuente en patologías neuromusculares, insuficiencia cardiaca, EPOC. MODOS VARIABLE CONTROL TRIGGER LIMITACION CICLAJE
c)
“S” o espontaneo PRESION
“S/T” espontaneo tiempo PRESION
FLUJO/PRESION PRESION PRESION
FLUJO/PRESION/TIEMPO PRESION PRESION/TIEMPO
AVAPS (Presión soporte con volumen promedio asegurado) Es una variante del Bilevel que tiene como característica el entregar al paciente un volumen corriente determinado de forma asegurada en caso de variaciones en la complianza/resistencia del sistema pulmonar, mediante 2 niveles de IPAP , uno mínimo que será 4 cm H2O mayor a la EPAP fijada, y un IPAP máximo que variará desde el IPAP mínimo fijado hasta 30 cm H2O
Presion
Volumen
Gráfica Presion/tiempo y Volumen/tiempo en AVAPS
44
25.Interfaces: características
26.Propuesta de uso de VNI
45
27. ¿Cómo ventilar al paciente critico? Si bien no existen recetas para ventilar a los pacientes críticos, existen protocolos que se hacen necesarios a la hora de ventilar al paciente crítico. Estos protocolos describen que cualquiera sea el tipo de ventilación, esta debe ser SIEMPRE protectora para el pulmón y corazón, siendo de necesario que la parte de pulmon sano no sea sometida una sobredistencion. a) Ventilación protectora: - Se debe limitar el volumen corriente de acuerdo a la talla del paciente (ver ficha anexa), no porque un paciente mueva mas volumen corriente quiere decir que su ventilación o intercambio mejoró. - Si los gases muestran un aumento de la presión de CO2, Se debe conocer el origen de esta, Si es una acidosis respiratoria no se debe generar una alarma, ya que en la ventilación mecánica se puede permitir un hipercapnia a favor de una correcta oxigenación, pero si la acidosis es de tipo metabolica es necesario que se revise si se esta corrigiendo esta, sino se debe avisar al médico de la unidad. - Llevar al paciente a CPT a la fuerza no posee ningún beneficio para la función pulmonar, ya que si el paciente posee una zona de intercambio menor en el pulmon, dada por un distress, edeme pulmonar, atelectasia, etc. Este volumen generara un presión que elevara la presión plateau por sobre 35 CmH2o, lo que de seguro generara una sobredistencion pulmonar. - En adultos no a sido demostrado el beneficio de la ventilación de alta frecuencia, es mas este tipo de ventilación realizado de mala manera generan mayor cantidad de atelectrauma. - El uso de PEEP mayores a 10 se hacen necesarios en paciente con una hipoxemia refractaria, ya que no hay una indicación real para pacientes que posean enfermedades de ocupación alveolar ya que el PEEP no abrirá las zonas con ocupación sino que generara un sobredistencionen las zonas que un se encuentran reclutables en el pulmon. - Por último, en enfermedades cardiacas las cuales cursan con un problema de la cámara izquierda el uso de PEEP se ha demostrado como un agente benéfico, ya que nivela la precarga con la postcarga, en cambio en una falla de la cámara derecha el PEEP genera una disminución de la precarga, con una generación de HTA pulmonar y un deterioro en la fracción de eyección. b) Potencial de reclutamiento: - Es la capacidad de poder reclutar mas unidades alveolares con el uso de presión positiva, cabe señalar que en un paciente sano el potencial de reclutamiento es 0 y que en un paciente con SDRA, por mas que aplique presión positiva no se van a reclutar mas unidades alveolares ya que primero de existir un proceso fisiológico, guiado por macrófagos y el sistema inmune para que la ocupación alveolar sea resuelta. - En casos de hipoxemia, donde se ve zonas pulmonares que están con una ocupación difusa, signos de colapso alveolar, podemos realizar maniobras de reclutamiento, las cuales consisten en subir el PEEP a 40 cmH2O por 40 segundos y posterior a eso ventilar el pulmón a 4 – 6 ml por kilo de peso ideal, con un PEEP de 10 si observamos un aumento de la ventilación y un aumento de la saturación podemos ver que el paciente poseía un potencial de reclutamiento positivo y que se logro “abrir” algunas zonas del pulmón. - Este potencial de reclutamiento mejora la PaFi, Baja los niveles de CO2 y mejora la mecánica ventilatoria. 46
28.1 Selección de volumen corriente (Vt) en relación al peso ideal en varones TALLA (cm) 150 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190
PESO IDEAL (kg)
Vt (ml) 4 ml/kg
Vt (ml) 6 ml/kg
Vt (ml) 8 ml/kg
Vt (ml) 10 ml/kg
47,8 49,6 50,5 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 56,9 57,8 58,7 59,6 60,6 61,5 62,4 63,3 64,2 65,1 66,0 66,9 67,8 68,7 69,7 70,6 71,5 72,4 73,3 74,2 75,1 76,0 76,9 77,8 78,8 79,7 80,6 81,5 82,4 83,3 84,2
191 199 202 206 209 213 217 220 224 228 231 235 239 242 246 250 253 257 260 264 268 271 275 279 282 286 290 293 297 300 304 308 311 315 319 322 326 330 333 337
287 298 303 309 314 320 325 331 336 341 347 352 358 363 369 374 380 385 391 396 402 407 412 418 423 429 434 440 445 451 456 462 467 473 478 483 489 494 500 505
383 397 404 412 419 426 433 441 448 455 463 470 477 484 492 499 506 514 521 528 535 543 550 557 565 572 579 586 594 601 608 615 623 630 637 645 652 659 666 674
478 496 505 515 524 533 542 551 560 569 578 587 596 606 615 624 633 642 651 660 669 678 687 697 706 715 724 733 742 751 760 769 778 788 797 806 815 824 833 842
*Peso ideal varones = 50+ 0,91 (altura (cm) – 152,4) Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg
Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10 ml/kg Si presión distensión (Pmes – PEEP) > 20, disminuya Vt 47
28.2 Selección de volumen corriente (Vt) en relación a peso ideal en mujeres. TALLA (cm) 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185
PESO IDEAL (kg) 38,8 39,7 40,6 41,5 42,4 43,3 44,2 45,1 46,0 47,0 47,9 48,8 49,7 50,6 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,1 57,0 57,9 58,8 59,7 60,6 61,5 62,4 63,3 64,2 65,2 66,1 67,0 67,9 68,8 69,7 70,6 71,5 72,4 73,3 74,3 75,2
Vt (ml) 4 ml/kg 155 159 162 166 170 173 177 181 184 188 191 195 199 202 206 210 213 217 221 224 228 232 235 239 242 246 250 253 257 261 264 268 272 275 279 282 286 290 293 297 301
Vt (ml) 6 ml/kg 233 238 244 249 254 260 265 271 276 282 287 293 298 304 309 314 320 325 331 336 342 347 353 358 364 369 375 380 385 391 396 402 407 413 418 424 429 435 440 446 451
Vt (ml) 8 ml/kg 310 317 325 332 339 347 354 361 368 376 383 390 397 405 412 419 427 434 441 448 456 463 470 478 485 492 499 507 514 521 529 536 543 550 558 565 572 579 587 594 601
Vt (ml) 10 ml/kg 388 397 406 415 424 433 442 451 460 470 479 488 497 506 515 524 533 542 551 561 570 579 588 597 606 615 624 633 642 652 661 670 679 688 697 706 715 724 733 743 752
*Peso ideal mujeres = 45,5 + 0,91 (altura (cm) – 152,4) Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10 ml/kg Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg Si presión distensión (Pmes-PEEP) > 20, disminuya Vt 48
29.Estrategia Ventilatoria de máximo Reclutamiento “Open lung Ventilation” Usada principalmente el pacientes con hipoxemia refractaria, donde el pulmón se encuentre ventilable sin signos de distress u edema pulmonar. Cursa con PaFi menor a 100, disminución de la CRF. Se debe: - No entrar en pánico - Aplicar la mejor evidencia (Protocolos de máximo reclutamiento, LOV study 2008) - Limite el volumen corriente - Uso técnicas paralelas, Prono, relajación muscular, bloqueo neuromuscular. Algoritmo del uso de LOV: 1) VM-> - 6-9 Ml/Kg - PEEP 5-10 - Fr para normocapnia 2) Pafi < 200 -> - Protocolo SDRA NET - 6-8 ml/Kg 3) PaFi < 150 – 100 -> - Bloqueo NM. - Protocolo de alto PEEP o max reclutamiento. - Realizar maniobra de reclutamiento “Best PEEP”. - Utilizar el PEEP de acuerdo a la tabla.
49
30. Trastornos Ventilación/ Perfusión -
-
Cabe recordar que la relación V/Q ideal es 0.8, ubicada en la zona 2 de west. Ahí encontramos una ventilación alta, con los alveolos pre insuflados y con gran capacidad de expansión en una inspiración, además la perfusión es buena ya que por la columna de agua tiende a pasar más sangre por estos capilares que por los de la zona 1 west. Los trastornos se puede agrupar de la siguiente forma: V/Q Baja: Hay un perfusión mayor y una muy baja ventilación; esto ocurre por aumento en el retorno venoso, aumentos regionales de la perfusión y/o aumentos regionales de la movilidad torácica. V/Q Alta: Existe una perfusión pobre con una gran ventilación; Ocurre en casos de aumento del espacio muerto, vasoconstricción pulmonar, shock. Shunt: Existe perfusión pero no ventilación; Ocurre en asfixia, ocupación alveolar, edema cardiogenico o no cardiogenico, atelectasias. Generacion de espacio muerto: Existe ventilación sin perfusión; ocurren en casos donde hay tromboembolimo pulmonar.
Grafica de las zonas pulmonares de west.
Cuando existe uso de ventilación mecánica se genera una alteración en la relación V/Q, ya que el aire Ingresa en forma pasiva, por lo cual se dirige a las zonas de menor resistencia (zona apical) dejando las zonas más basales sin entrada de aire, además el diafragma al no excursionar limita las zonas que son capaces de generar intercambio.
50
31. Protocolo Weanning HGGB Algoritmo protocolizado para el proceso de weanning:
51
Según las consideraciones del flujograma anterior se propone el siguiente protocolo Evaluación en la mañana y tarde de todos los pacientes con soporte de VM, en búsqueda de potenciales candidatos para el proceso de weaning. Aquellos pacientes que cumplan los criterios de resolución de la insuficiencia respiratoria (pág. 52), serán puestos a prueba en “Tubo T” (con soporte de O2 hacia el tubo) por 30-60 minutos y eventualmente extubados en caso de tolerar la prueba. En caso de presentar intolerancia a la prueba (revisar parámetros de falla), reconectar al VM en el modo que garantice mayor comodidad al paciente, con Vt > 5 ml/kg y Fr < 35 rpm, con IRRS calculado < 100, todo esto por un periodo de 24 horas, sugiriéndose el modo más espontáneo posible (idealmente CPAP/PSV). Cautelar que la sedación no sobrepase Ramsay 3. Pasada ya las 24 hrs. Retomar prueba en Tubo T, considerando exitosa la prueba al superar los 60120 minutos. Opcionalmente, realizar prueba con VM (Brochard), en modo CPAP/PSV con 5-7 cm H2O y 5-7 cm H2O respectivamente por 120 minutos. Aquellos que fallasen la prueba en Tubo T, medir Pimáx una vez al día Aquellos usuarios de VM superior a 7 días con diagnóstico de EPOC o Insuficiencia Cardiaca Congestiva, que hayan fallado una prueba de ventilación espontánea, son potenciales candidatos al uso de VMNI post-extubación
32. Desconexión Progresiva Protocolo de 8 días.
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a) Criterios de Reversión de la Insuficiencia respiratoria y realización de prueba en Tubo T
1) Oxigenación
PaO2/FiO2 > 150 con PEEP < 8 cm H2O
2) Ventilación pH >7,3, Vt 5 ml/kg, Fr <35 , IRRS <101 con CPAP 5 cm H2O o Peep/PS con 5/8 cm H2O respectivamente 3) Nivel Conciencia
Glasgow > 11
4) Estabilidad Hemodinámica PA sistólica > 90 mm Hg con bajas dosis de DV, ausencia de arritmias complejas o angina inestable 5) Control infección y anemia Tº axilar < 38º y Hb > 8 g/dL
6) Otros : Pimáx >20 cm H2O, P0,1 < 6 cm H2O, Pa O2/Fi O2 > 200
Pemáx
>40
cm
b) Parámetros De Falla Fr > 35. Volumen corriente < 5ml/kg SatO2 < 90% por más de 30 seg. FC > 140 ppm o aumento del 20% de su basal. P◦ Sistólica > 180 o < 90 mm Hg Alteración estado conciencia: Somnolencia, agitación o ansiedad Sudoración, diaforesis Trabajo respiratorio: Tiraje intercostal, musculatura accesoria, movimiento paradojal abdominal
53
H2O,
El weaning como proceso, sobrepasa al simple hecho de retirar la asistencia del VM, ya que este debe tener una duración sobre 48 hrs (diferenciando la VM protectora en pacientes sedados post cirugía) Se puede clasificar: 1) Weaning Simple, donde se realiza una PVE, la que es exitosa (70% casos) 2) Weaning dificultoso, donde hay 2 o más PVE fallidas en 2 o más días consecutivos, con extubación dentro de 7 días desde la primera PVE (15% casos) 3) Weaning prolongado donde hay 2 o más PVE fallidas en 2 o más días consecutivos, con extubación posterior a los 7 días desde la primera PVE 4) Weaning en progreso corresponde a la transición entre el destete (cualquiera de los anteriores) del VM hasta la independencia respiratoria del paciente, considerando aquí el uso de VMNI
33. Técnicas Kinesicas La KTR y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para favorecer el TMC y evitar o tratar enfermedades de la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas. Tradicionalmente las técnicas utilizadas en KTR se clasifican de la siguiente manera: - técnicas de desobstrucción bronquial o de permeabilización de la vías aérea - técnicas de re-expansión pulmonar o ventilatorias Según el Consenso de Lyon (1994) las técnicas se clasifican: - La gravedad - Las ondas de choque - La compresión del gas. Dentro de las técnicas que ocupan la GRAVEDAD tenemos: Drenaje postural Posicionamiento. Las técnicas que ocupan COMPRESION DE GAS ocupan la modulación del flujo de aire, o sea, flujos altos y rápidos y flujos bajos: TEF (técnica de espiración forzada) DA (drenaje autógeno) ELTGOL: espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral. PRESIONES Dentro de las técnicas que ocupan las ONDAS DE CHOQUE se encuentras: 54
-
Vibraciones Percusiones
34. Técnicas Influenciadas Por La Gravedad a) POSICIONAMIENTO: Consiste en girar el tronco sobre su eje, o modificar la posición del paciente con los objetivos de: - Mejorar la expansión pulmonar y la oxigenación arterial, variando desde los decúbitos laterales a prono. - Favorecer y optimizar la relación ventilación/perfusión. - Los pacientes deben rotar por sus medios o con asistencia del personal del equipo de salud. Actualmente se usa que en patologías unilaterales, por ejemplo un drenaje pleural, una atelectasia lobular, izquierda o derecha; se utiliza el posicionamiento lateral en donde el pulmón que tiene la patología se deja NO DEPENDIENTE, (en decúbito lateral, el pulmón dependiente es el que está contra la gravedad y se ubica abajo y el no dependiente es el que está más lejos de la cama o arriba). Se utiliza la técnica “pulmón enfermo arriba o sano abajo”, Cuando ponemos un pulmón enfermo arriba: - Se mejora la V/Q, la perfusión es mejor en el pulmón dependiente, - Ventila más el pulmón dependiente también, (porque la cúpula del diafragma tiene mayor excursión) y - Protegemos el alveolo en el no dependiente (por el volumen pre inspiratorio debido a las diferencias de presiones).
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b) DRENAJE BRONQUIAL: Tiene como objetivo utilizar la gravedad para poder movilizar mejor las secreciones de áreas específicas del pulmón verticalizando el bronquio segmentario o lobar. A pesar de tener muchas indicaciones, esta técnica es muy antigua y ya no se utiliza mucho. En los niños las secreciones drenan contra la gravedad. Principales complicaciones • Desaturación temporal, que puede ser grave si el paciente no está bien posicionado. • Aumento de la demanda metabólica. • Disminución de los volúmenes pulmonares. • Hipotensión en pacientes hemodinámicamente inestables. Contraindicaciones (Cristancho, W. 2003) 1. Para la posición de Trendelemburg -Pacientes con hipertensión endocraneana, patologías del SNC y en estados hemodinámicos marginales. -Pacientes con patología de columna vertebral y/o paciente politraumatizado. -No realizarla en paciente ha recibido alimentación enteral durante las 2 horas previas al procedimiento. -No realizarla en el recién nacido. -Como la posición compromete la mecánica diafragmática,. -Paciente con tórax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, obstrucción de la VA superior y broncoespasmo, debido a que la dificultad respiratoria puede agravarse. -Tampoco en paciente con reflujo gastroesofágico.
2. Para la posición prono: -Pacientes con tórax inestable, crisis asmática, lesión vertebral y/o medular, quemaduras de la cara anterior del tórax y fracturas de pelvis. -Paciente politraumatizado, en general traumas. -Puede producirse lesión del muñón umbilical en el recién nacido. 3. Para el decúbito lateral -Debe procederse con precaución en el paciente con tórax inestable. -Si existe lesión vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque.
35. Técnicas De Ondas De Choque 1) Percusiones:, Necesitamos de 25 a 35 hertz para poder movilizar secreciones de la pared bronquial y nuestras solo realizan de 1 a 8 hz. La maniobra de percusión tiene como objetivos principales (Cristancho, W. 2003): -Auspiciar el desprendimiento de secreciones adheridas a las paredes de la vía aérea. -Promover el desalojo de tapones de moco. -Favorecer el desplazamiento de secreciones hiperviscosas.
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Van derSchansy col., concluyen que las percusiones manuales son RELATIVAMENTE INEFECTIVAS en pacientes con obstrucción crónica del flujo aéreo estable, pero puede ser útil cuando el paciente no tiene una tos productiva y no puede asumir la posición apropiada de drenaje bronquial. 2) Vibraciones: Aplicación de ondas vibratorias que van desde los 3 a 75 hertz sobre la caja torácica durante la FASE ESPIRATORIA o al final de ésta. La razón de que se apliquen en la fase espiratoria es porque se necesita eliminar secreciones, movilizar secreciones y llevarlas a una via aérea más proximal en donde puedan ser eliminadas por la tos, por eso es tan importante la TOS, las técnicas harán que el paciente tosa y si no puede ser la tos se aspira. Algunos autores suelen llamarla ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATRIO.
Limitaciones: •Fatiga del fisioterapeuta: - Maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante períodos prolongados puesto que ella exige una contracción "casi tetánica" de los miembros superiores. - Los vibradores mecánicos resuelven esta limitación. - La frecuencia mínima de vibración oscila entre 4 y 25 hertz. Cifras difíciles de conseguir manualmente. Los vibradores mecánicos pueden alcanzar hasta 60 hertz resolviendo la limitación.
36. Técnicas Kinésicas De Compresión De Gas a) Tos: La tos es una espiración forzada, explosiva, que forma parte del mecanismo de defensa del aparato respiratorio. •Es utilizada para expulsar del árbol traqueobronquial proximal (que estén en vía aérea central) el exceso de moco, partículas inhaladas y, en general, todo material indeseable del árbol respiratorio. •Se utilizan dos tipos de tos, la refleja (tos provocada) y voluntaria (tos dirigida) (Postiaux, 2000). Reflejos expulsivos: TOS - La TOS puede ser desencadenada por estímulos irritativos en nariz, tráquea y bronquios, a través de receptores epiteliales. LA EFECTIVIDAD DE LA TOS DEPENDE DE LA PRESIÓN INTRAPLEURAL ALCANZADA Y DE LA PROFUNDIDAD DE LA INSPIRACIÓN FORZADA PRECEDENTE.
a) Tos Dirigida (TD) :Se trata de un esfuerzo de tos voluntaria que se logra cuando se le pide a aquel paciente capaz de cooperar. 57
Se basa en el principio de un aumento de la velocidad de las partículas de aire en el segmento con flujo limitado que resulta de la existencia del punto de igual presión sobre el trayecto bronquial (Postiaux, 2000). La tos eficaz debiera generar un pico flujo tosido de 160 l/min mínimo, con una presión no menor a 60 cmH20. Los efectos de la TD se manifiestan principalmente en las vías respiratorias proximales hasta la 8va ó 9na generación bronquial. b) Tos Provocada (TP):Se trata de una tos inducida por estimulación de los mecanorreceptores situados en la pared de la tráquea extratorácica (mecanismo de tos refleja). •Indicaciones de la Tos: - Acumulación de secreciones proximales objetivadas. - En el bebe y en el niño pequeño cualquiera sea la etiología de la acumulación de secreciones •Efectos secundarios: - Trauma laríngeo - Aplastamiento epiglótico - Riesgo de ruptura alveolar - Riesgo de fractura costal (osteoporosis) - Aumento de la presión arterial - Aumento de la presión intracraneana •Contraindicaciones: - T.E.C - Maniobra de valsalva que aumenta la presión intrabdominal entonces la intratorácica es menor. - Hernia abdominal - Neumotórax no drenado - Niño con vomito reflejo de vómito sistemático - Afecciones laríngeas (estridor laríngeo es señal de estrechamiento). b)_Presión Espiratoria: Es una fuerza aplicada manualmente sobre una parte del tórax o abdomen o toracoabdominal, con la FINALIDAD DE AUMENTAR EL FLUJO ESPIRATORIO. La mano se aplica sobre el tórax respetando la movilidad costal. •A nivel abdominal la mano se apoya en sentido cefálico para la ascensión del diafragma o por detrás para retener la masa abdominal. •Objetivos de las compresiones torácicas: - Permite incrementar la presión intratorácica para favorecer la tos - Aumentar los volúmenes pulmonares en fase espiratoria y el tiempo espiratorio. - Incrementar los flujos espiratorios. •Contraindicaciones: - La realización de la maniobra de compresión del tórax está contraindicada en: - Osteoporosis y/o osteomielitis costal - Quemaduras y/o lesiones cutáneas - Tórax inestable 58
- Enfisema subcutáneo - Hemoptisis “PRECAUCIÓN EN SUJETOS CON TUBOS DE DRENAJE. PACIENTES CON BRONCOESPASMO LA COMPRESIÓN INCREMENTE LA PRESIÓN ALREDEDOR DE LA VÍA AÉREA FAVORECIENDO EL COLAPSO BRONQUIAL.”
c)_Técnica De Espiración Forzada (Tef o Huff) O Aceleración Del Flujo Espiratorio (Afe): •Consiste en una espiración forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar (OJALÁ ALTO), obtenida gracias a la contracción enérgica de los músculos espiratorios, esencialmente los abdominales. OBJETIVO: poner en máximo estiramiento los músculos inspiratorios (por eso se hace la inspiración primero), para que se ponga en tensión el diafragma que se contrae hacia abajo y luego en la espiración la cúpula del diafragma tendrá más excursión.. •Se realiza a glotis abierta, continuando con respiraciones diafragmáticas y relajación. •Mecanismo de limpieza de alta presión, que facilita el clearencebronquial. Técnica de ejecución •Inicialmente el paciente realiza una inspiración lenta y profunda mediante patrón diafragmático (para lo cual ha sido previamente instruido). •Esta fase se realiza lentamente para favorecer el llenado de las zonas declives del pulmón puesto que si se ejecuta de manera rápida se privilegia la ventilación en las zonas elevadas. •Se realiza profundamente por tres razones: - IMPONER UN MÁXIMO ESTIRAMIENTO A LOS MÚSCULOS accesorios de la espiración lo cual potencia su contracción en fase espiratoria. - AUMENTAR LA FUERZA DE RETROCESO ELÁSTICO del pulmón el cual se incrementa a volúmenes pulmonares altos. - AUMENTAR LA TRACCIÓN RADIAL sobre los bronquios, la cual dilata los conductos y minimiza la resistencia de las vías aéreas durante al espiración subsiguiente. d)_Espiración Lenta Las técnicas espiratorias lentas son de reciente aparición y han sido propuestas por 2 grupos de estudios belgas: - Potiauxy col, en lo que respecta a la ELPr y la ETGOL - Equipo de Zeepreventoriumy col para el drenaje autogénico DA. Fundamentos: Los efectos depurativos de las espiraciones lentas son óptimas en las vías respiratorias distales, e incluso en las periféricas, región más sensible que las vías aéreas proximales, en las cuales la acumulación no es, la mayoría de las veces, más que la manifestación remota de una afección distal. Modo de acción de las espiraciones lentas en el proceso de limpieza bronquial (Postiaux2000) •Interacción gas-líquido: ayuda a movilizar las secreciones de la vía aérea. - Acción de cizallamiento en las vías respiratorias distales. - Efectos de interacción gas-liquido incluso con débitos espirados débiles y no se limitan a los débitos elevados, resultando eficaces sobre todo en las vías respiratorias proximales. - Flujo vortical (flujo organizado en remolinos)
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•La hiperventilación (regional) produce una estimulación nerviosa simpática que PRODUCE TASAS ELEVADAS DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES. ES IMPORTANTE SABER: Se comienza en Capacidad Residual Funcional , es decir, parte de una espiración normal. Después se continúa hasta el Volumen Residual e)_Espiración Lenta Total Glotis Abierta En Decúbito Lateral (Eltgol) La espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral (DL), utiliza el incremento del flujo espiratorio para movilizar secreciones desde vía aérea distal hacia la tráquea - Comienza en CRF - Continúa hasta volumen residual - Se debe tener la precaución de situar la región con la acumulación de secreciones, localizada gracias a la detección durante la auscultación, en el lado del plano de apoyo, es decir, en infralateral. •Fundamento: ELTGOL es una espiración lenta y una técnica activo-asistida o activa. Se basa en dos hipótesis: 1. Movilización contragravitatoria de las secreciones bronquiales en decúbito lateral, basándose en la fisiología de la ventilación y en la respiración de las regiones dependientes en DL. 2. Depuración efectiva de las secreciones que ocupan el árbol respiratorio distal y periférico por medio de las técnicas de espiración lenta. MODO DE APLICACIÓN: - Paciente decúbito lateral - Klgo por detrás del paciente con una mano en el tórax y otra en el abdomen - Se le pide al paciente que tome aire y bote por la boca porque es con glotis abierta. - Una mano va hacia abajo (la del torax) y la que esta en la zona abdominal va hacia arriba (ambas hacen presiones). f)_Espiración Lenta Prolongada (Elpr) La ELP res una técnica pasiva de ayuda espiratoria, obtenida por medio de una presión manual toraco abdominal lenta que se inicia al final de una espiración espontánea y continua hasta volumen residual. NO necesita posicionamiento pero se puede hacer en supino. Su objetivo es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiración normal a la que no hace más que prolongar y completar (Postiaux, 2000) Fundamento: ELPr busca la MEJORA DE LA DESINSUFLACIÓN PULMONAR, gracias a un tiempo espiratorio prolongado (trabajo en el VRE) evitando la aparición de una zona de estrechamiento bronquial, como se observa en las técnicas de espiración forzadas (TEF) con el riesgo de secuestro de aire que suponen. El efecto que aquí se busca es la depuración preferente de la periferia broncopulmonar obtenida por las espiraciones lentas. El lugar de acción sistemática de la ELPrse sitúa en las 5 O 6 PRIMERAS GENERACIONES bronquiales del bebé. Sin embargo, se ha podido observar una acción ocasional en la periferia del aparato respiratorio. MODO DE APLICACIÓN: 60
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No necesita posicionamiento pero se puede hacer en decúbito supino. Se le pide al paciente que tome aire y bote lento Terapeuta coloca una mano en el tórax y otra sobre el abdomen en niños pequeños.
37 . Técnicas Kinésicas Respiratorias Instrumentales 1.Técnicas Que Utilizan Pep Las técnicas que utilizan PEP son 2: a) PEP baja presión: (5 -20 CmH2O). b) PEP alta presión: (25-102 CmH2O). Suelen ser alcanzados con maniobras de espiración forzada. Fundamento: El beneficio teórico de la terapia PEP es la CAPACIDAD DE MEJORAR Y PROMOVER LA LIMPIEZA DE MOCO mediante la prevención del colapso las vías respiratorias por colocación de presión intratorácica distal a las secreciones retenidas La ventaja del PEP: - Adecuados para la auto-administración después de recibir instrucciones apropiadas. - Simplicidad de estos dispositivos mejora la aceptación del paciente. - Adecuados para el tratamiento en el hogar. Las válvulas de presión espiratoria positiva están clasificadas en dos grandes tipos: los resistores de flujo y los resistores de umbral. •Resistor de flujo produce presión imponiendo una resistencia ajustable de orificio al valor de flujo exhalado. La presión varía directamente con la resistencia y el flujo. Los dispositivos de este tipo consisten en una válvula unidireccional conectada a una boquilla o a una máscara facial (Peepmask). •Resistor de umbral provee presión independiente del flujo espiratorio. Los dispositivos de este tipo ejercen presión como fuerza sobre el área de superficie, a través por ejemplo, de una compresión de resortes. - . a. Peep Mask: La presión positiva espiratoria se obtiene por medio de una máscara que incluye una válvula unidireccional no resistiva inspiratoria y un freno calibrado sobre la salida espiratoria que se puede intercambiar. •El freno espiratorio se comprime de una selección de varios tubos de diámetros variable. •Se puede interponer un manómetro entre el tubo y la máscara para poder medir la presión producida en las vías respiratorias. Fundamento: La eficacia de esta técnica se apoya en la disminución relativa de la resistencia al flujo en los circuitos de ventilación colateral. •Indicaciones de peepmask: - Tratamiento de Atelectasias postoperatorias - Acumulación de secreciones en enfermedades como Fibrosis Quística.
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Máscarilla Válvula resistora PEP
b. Terapia Oscilatoria Pep (Opep): Combina la terapia típica PEP con vibraciones y oscilaciones en las vías aéreas. Existen tres tipos de dispositivos de ese tipo: 1. Flutter 2. Quake 3. Acapella • La Terapia oscilatoria PEP facilita la eliminación de secreciones ya que disminuye propiedad visco-elástica o reologicas. I. Flutter-Vrp 1 •Se basa en presión positiva espiratoria arrítmica, lo que significa que hay una oscilación de los flujos y además se transmite presión positiva y se aceleran los flujos para poder remover las secreciones. Su característica principal es la CAPACIDAD DE GENERAR UNA ONDA VIBRATORIA DENTRO DE LA VÍA AÉREA, FACILITANDO LA MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES. Hace que los pacientes tosan. •Indicaciones: - Acumulación de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar y en las que se sospecha una inestabilidad de la pared bronquial y un colapso espiratorio.
II. Sistema Pep Oscilante Bucal: Rc-Cornet Dispositivo terapéutico de las vías aéreas que entrega: - Presion Espiratoria Positiva (PEP) - Oscilaciones de flujo de aire a los pulmones. - El RC-Cornet representa un desarrollo adicional del principio oscilante del PEP, en el cual la presión y las fluctuaciones de flujo son generadas usando un principio físico diferente. . •Al sacar y rotar la boquilla, el rango de presión puede variar entre 10 y casi 50 cmH2O, el rango de frecuencia entre 9 y aproximadamente 50 Hz y la cantidad de flujo hasta de aproximadamente 0.7 l/s.
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Indicaciones:El RC-Cornet sirve para pacientes con tos y clearence mucociliar poco eficaz y limitación del flujo aéreo
III.
Terapia Pep Vibratorio: Acapella: Combina los beneficios de la terapia PEP y de las vibraciones en las vías aéreas para movilizar secreciones bronquiales. Si se hace sola no sirve de nada. •Ventajas: - Puede usarse casi en cualquier posición, trabaja independiente a la gravedad. - Mejora la eliminación de secreciones, es más fácil de tolerar que la KNT-R - Requiere menos de la mitad del tiempo utilizado en las sesiones convencionales - Facilita la apertura de las vías aéreas en pacientes con enfermedades pulmonares con secreciones muy adherentes (EPOC, asma, FQ). El ajuste de la frecuencia se regula simplemente girando el dial, graduado con números.
Técnicas instrumentals de Hiperinsuflacion a) Coughassist-In Exsufflator: Es un incentivador y asistente mecánico del mecanismo tusígeno Funcionamiento: El dispositivo utiliza dos etapas 1. Etapa de ventilador centrífugo que aplicará gradualmente presión positiva a las vías respiratorias 2. Rápidamente cambia a presión negativa lo que produce un alto flujo espiratorio de los pulmones, lo cual simula una tos. PUEDE SER LOGRADO UN FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO DE 6-11 L/S. Se puede aplicar a través de máscara o un tubo de traqueotomía. La presión positiva de insuflación y la presión negativa de exsuflación, la duración y la velocidad de flujo inspiratorio son preestablecidas Un tratamiento se compone de ciclos de 3-5 in-exsuflación (con o sin un empuje abdominal durante exsuflación), seguido de cerca 30 segundos de descanso. Esto se repite varias veces o hasta que las secreciones han sido suficientemente expulsados. 63
Frecuencia de Utilización: En el modelo, un flujo espiratorio mínimo clínicamente eficaz de 2,7 L/s requiere presiones de In-exsuflación de 30/-30 cm. H2O, independientemente del tiempo de ciclo. Los tiempos de Insuflación deberían ser más largos (2-4 segundos) que el tiempo de exsufflación (1-3 segundos), pero el tiempo de ciclo total no debe exceder de 7 segundos.
b)_Incentivo Inspirómetro: Incentivador flujo – dependiente: Posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera, posee un corrugado de 20 centímetros de longitud aproximadamente al que se le une una boquilla de plástico. La gracia es mantener las pelotitas en el aire mediante inspiraciones lentas La bolita sube según el flujo inspiratorio del paciente, es decir, es flujodependiente. 1º columna 600 cc/sg 2º columna 900 cc/seg 3º columna1200 cc/seg Fundamento: Se basa en un aumento de la presión transpulmonar con el fin de obtener la inspiración del mayor volumen de aire posible. Los objetivos de este procedimiento son: - Aumentar presión transpulmonar y volúmenes inspiratorios. - Promover y optimizar el funcionamiento de la musculatura inspiratoria aunque para entrenar la musculatura respiratoria necesitamos PRESION, por lo tanto NO mejora función pulmonar. - Restablecer o simular el patrón normal de hiperinflación pulmonar (suspiros y bostezos). Los patrones respiratorios son muy difíciles de cambiar. - Realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y ofrecer metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo) . Efectos: Los efectos del inspirómetro incentivo como dispositivo útil en la prevención o resolución de atelectasias útil en pacientes restrictivos como post-quirurgicos
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38. Sepsis
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39. Shock
40. Paciente Neurocritico 40. Paciente neuro-crítico 67
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41. Prueba de tolerancia ortostatica
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42. Monitoreo del ritmo cardiaco
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43.Monitorización capnografíca Capnografía: Medición y representación gráfica en tiempo real del CO2 al final de la espiración (ETCO2) A: inicio de la espiración A-B: fase espiratoria B-C: meseta máxima espiración de CO2 alveolar (ETCO2) C: comienza inspiración Valor normal : 38 mm Hg (5,1 kPa) (a 760 mm Hg atm)
C-D: fase inspiratoria
Alteraciones en la curva
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Factores que aumentan ETCO2 Fiebre Hipertermia maligna Sepsis Embolismo venoso CO2 Convulsiones Aumento del GC y perfusión sanguínea (perfusión pulmonar) Hipoventilación Intubación bronquial EPOC Parálisis muscular Depresión respiratoria Obstrucción parcial vía aérea Reinhalación Flujo de gas fresco inadecuado Fugas en el sistema Ventilación defectuosa Válvulas defectuosas Absorbedor de CO2 saturado PEEP, óxido nitroso, condensación
Factores que disminuyen ETCO2 Hipotermia (GC) Hipotensión Hipovolemia Embolismo pulmonar Paro cardíaco Hiperventilación Apnea Obstrucción vía aérea Extubación Desconexión del circuito Fuga Mal funcionamiento del ventilador
44. Elementos accesorios invasivos usuales en UCI Debemos considerar que dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos el manejo de los pacientes incluye una serie de herramientas de monitorización de parámetros fisiológicos, que serán muy útiles a la hora del manejo y decisiones del equipo médico. También encontramos otros elementos terapéuticos invasivos que debemos tener en consideración al entrar en contacto con el paciente. a)
Catéter venoso central:
Sitios de punción más comunes: Vena yugular interna / Vena subclavia / Vena femoral Utilidad: Requerimientos de múltiples accesos venosos / limitación capital periférica / Monitorización PVC / Nutrición parenteral / Entrega de grandes cantidades de fuidos o sangre / Muestras sanguíneas constantes Diálisis / Infusión hiperosmolar, valores de pH extremos, sustancias cáusticas. b)
Catéter venoso periférico
Sitios de punción más comunes: Vena cefálica / Vena basílica / Vena cubital Utilidad: Administración de fármacos intravenosos / Nutrición parenteral / Derivados hemáticos/ Extracción sanguínea
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c)
Vía arterial periférica
Sitios de punción comunes: Arteria radial/Arteria tibial posterior/ Arteria temporal Utilidad: Monitorización continua de la presión arterial / Tomar muestras de sangre arterial sin necesidad de puncionar reiteradas d)
Cateter Swan-Ganz
Sitios de punción comunes : Vena subclavia/Vena yugular interna/ Vena femoral Utilidad: medir presión en aurícula derecha/Presion ventrículo derecho,/Presión arteria pulmonar (enclavamiento) / Presión capilar pulmonar / Gasto cardiaco/Muestra venosa (saturación venosa) e)
Dren pleural y mediastínicos:
Utilidad : Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino /Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua / Restaurar la presión negativa del espacio pleural / Promover la reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación y perfusión / Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar. f)
Sonda Foley
Ubicación: Uretra hasta vejiga (fijada por balón de látex) Utilidad: Drenaje continuo de orina hacia bolsa de almacenaje
g)
Sonda Nasogástrica
Ubicación: Desde nasofaringe hasta estómago Utilidad: Nutrición enteral/Administración de medicamentos/ Extracción contenido gástrico (diagnóstico o terapéutico) h)
Sonda Nasoyeyunal
Ubicación: Desde nasofaringe hasta intestino delgado (yeyuno) Utilidad: Medir presión en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar y calcula el gasto cardiaco.
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45. Movilización del paciente crítico en UCI Revisión de antecedentes médicos
Historia médica antigua, o síntomas de disfunción cardiovascular/respiratoria reciente Medicamentos que podrían afectar la respuesta a la movilización Nivel previo de movilidad y capacidad de ejercitarse
¿Hay suficiente reserva cardiovascular? Frecuencia cardíaca de reposo < al 50% de edad de la frecuencia cardíaca máxima Variabilidad de la presión arterial < 20% recientemente ECG normal (sin evidencia de IAM o arritmia) Aplazar la movilización o discutir con fisioterapeutas y el equipo médico
NO
Inseguro
Discutir con fisioterapeutas y el equipo médico
SÍ
¿Están todos los factores favorables?
Hemoglobina estable y > 7 gramos/Dl Conteo de plaquetas estables y > 20.000 cels/mm3 Conteo de células blancas 4.300-10.800 cels/mm3 Temperatura corporal < 38°C Nivel de glucosa en sangre 3.5- 20 mmol /L Apariencia del paciente, dolor, fatiga, respiración rápida, estado emocional estable Estado de conciencia estable Sin otras contraindicaciones neurológicas u ortopédicas Sin injerto de piel reciente que solape las extremidades inferiores o el tronco Embolia pulmonar y/o trombosis venosa profunda, si es medicamente estable Sobrepeso u obesidad que es posible manejar con toda seguridad No hay historial que contraindique el movimiento Ambiente seguro, equipo apropiado y experiencia Consentimiento del paciente 75
Inseguro
NO
Aplazar la movilización o conversar con fisioterapeuta o equipo médico
Conversar con fisioterapeuta o equipo médico
SÍ
SELECCIONAR MODO E INTENDIDAD DE MOVILIZACIÓN APROPIADO, MONITORIZANDO EL EQUIPO Y EL PROCEDIMIENTO
¿Está el paciente tolerando la intervención de movilización?
SÍ
NO
INSEGURO
-Incremente progresivo y apropiado de la frecuencia cardíaca Y…
-Aumento excesivo de la frecuencia cardíaca
-Aumento excesivo en frecuencia cardíaca y presión arterial, además de signos y síntomas de estrés cardiovascular
-Aumento excesivo en presión arterial
-Rápida ascensión inicial en la presión sistólica Y…
-Aumento de latidos ectópicos, arritmias
-Leve y aumento estable de la presión diastólica Y…
- Disminución de PaO2/FiO2, > ó = 4% de SpO2 disminuido, patrón ventilatorio inaceptable
-No hay cambio o disminución en la frecuencia cardíaca y/o presión sistólica, además de signos y síntomas de estrés cardiovascular -Aumento de latidos ectópicos, arritmias, además de inestabilidad hemodinámica o signos y síntomas de isquemia miocárdica
-Ritmo sinusal Y… -PaO2/FiO2 estable, < al 4 % de disminución de SpO2, patrón ventilatorio aceptable
-Disminución de PaO2/FiO2, >ó= 4% de disminución de SpO2, patrón respiratorio inaceptable más signos y síntomas de dificultad respiratoria
-Paciente aparenta estar desestresado
- Paciente aparenta estar desestresado
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Continuar movilización, aumentar intensidad, modo, frecuencia y duración, como sea tolerada
No continuar con la movilización. Volver a la posición de reposo. Monitorizar hasta estabilizarse. Buscar asistencia si se requiere. Conversar con equipo médico
Disminuir intensidad de la movilización
La condición se estabiliza
Condición no se estabiliza
Volver a posición de reposo
Monitorizar hasta que los parámetros hayan vuelto a estar cerca de los previos al tratamiento
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45. Escalas de riesgo de mortalidad a)
EUROSCORE
b)
Indice de riesgo para mortalida,tiempo estancia en UCI y post-operatoria, Ontario, Canadá
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c)
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
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d)
Infarto agudo Miocardico c/SDST: Escala de Killip -
-
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