Infeksi Saluran Kemih Pada Anak BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua morbiditas morbiditas penyaki penyakitt infeksi infeksi pada anak, sesudah infeksi infeksi saluran saluran nafas.Pr nafas.Preva evalensi lensi pada anak perempuan berkisar 3-! dan pada laki-laki sekitar "!. " ISK telah telah diangg dianggap ap sebag sebagai ai faktor faktor risik risiko o pen# pen#ng ng pada pada ter$a ter$adin dinya ya insu%s insu%sien iensi si renal renal atau end stage renal disease pada anak-anak. Setelah ISK pertama, &'-'! anak perempuan biasanya akan mendapatkan ISK kedua dalam " bulan. Pada anak laki-laki, ISK paling banyak ter$adi selama tahun pertama kehidupan dan $auh lebih sering ter$adi pada anak laki-laki disunat. Selama tahun pertama pertama kehidupa kehidupan, n, perbanding perbandingan an rasio rasio anak laki-laki laki-laki rasio rasio anak perempuan perempuan adalah *,-,+ *,-,+ ". Selama Selama usia "-* tahun, tahun, dominasi dominasi rasio rasio anak perempuan perempuan lebih menolok, menolok, dengan perbandingan anak laki-laki anak perempuan adalah " "'. Infeksi berulang sering ter$adi pada penderita penderita yang rentan rentan atau ter$adi karena adanya kelainan kelainan anatomik anatomik atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan menyebabkan adanya stasis urin atau reuks sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adekuat untuk mempertahankan fungsi gin$al dan menegah kerusakan lebih lan$ut.",* Standa Standarr pemeri pemeriks ksaan aan untuk untuk mendia mendiagno gnosis sis ISK adalah adalah denga dengan n kultu kulturr urin. urin. Kare Karena na dalam proses kultur dibutuhkan aktu se#daknya + $am untuk mendapatkan hasilnya oleh karena itu, pemeriksaan mikroskopis urin $uga sering dibutuhkan untuk membantu membuat diag diagno nosi siss aal aal ISK. ISK. Spes Spesim imen en urin urin pend pender erit ita a ISK ISK akan akan menu menun$ n$uk ukk kan temua emuan n posi posi#f #f pada dipsck untuk untuk nitrit, esterase leukosit, atau darah. Dipsck test memiliki memiliki sensi#vitas hampir -/'!. Pemeriksaan mikroskopis urin dapat mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, dan sel epite epitel. l. Selain Selain itu evalu evaluasi asi diagno diagnos# s#k k pada pada anak anak yang yang mende menderit rita a ISK sudah sudah banyak banyak mengalami mengalami kema$ua kema$uan, n, ditambah ditambah dengan dengan adanya adanya metode-m metode-meto etode de yang yang #dak invasif invasif seper# seper# ultrasonogra%, ultrasonogra%, penitraan radioisotop, 01I, dan lain-lain merupakan alat yang sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.",3 0engingat adanya komplikasi $angka pan$ang yang merugikan $ika anak dengan ISK #dak segera dioba#, maka deteksi dan penanggulangan dini dari ISK tersebut akan sangat dibutuhkan. "
1.2 Batasan Masalah 0akalah ini membahas tentang patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana ISK pada anak.
1.3 Tujuan Penulisan 2ntuk mengetahui patogenesis, patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana tatalaksana ISK pada anak.
1.4 Met!e Penulisan
0etode 0etode yang dipakai adalah adalah #n$auan #n$auan kepust kepustakaa akaan n dengan dengan meru$uk meru$uk pada berbagai literatur.
1." Man#aat Penulisan 0elalu 0elaluii penuli penulisan san makala makalah h ini dihar diharapk apkan an akan akan berman bermanfa faat at dalam dalam member memberik ikan an informasi dan pengetahuan tentang ISK pada anak.
BAB II TIN$AUAN PU%TA&A PU%TA&A 2.1 De'nisi ISK adalah adalah keadaan keadaan adanya adanya infeksi infeksi (pertumbuh (pertumbuhan an dan perkemban perkembangbiak gbiakan an bakteri) bakteri) dalam saluran saluran kemih, kemih, melipu# melipu# infeksi infeksi di parenkim parenkim gin$al sampai sampai infeksi infeksi di kandung kandung kemih kemih dengan $umlah bakteriuria yang bermakna. " akt akter eriu iuri ria a
adal adalah ah dite ditemu muk kann annya
bakt bakter erii
dala dalam m urin urin yang ang ber berasal asal dari dari ISK ISK
atau kontaminasi dari uretra, vagina ataupun dari ora di periuretral. 4alam keadaannormal, urin baru dan segar adalah steril. akteriuria bermakna yaitu bila ditemukan $umlah koloni 5 "'6ml spesies yang sama pada kultur urin dari sampel mid-stream urine. Ini merupakan gold standard untuk diagnos#k ISK. "
7abel ". Interpre Interpretasi tasi 8asil iakan 2rin " 9ara penampungan
:umlah Koloni
Kemungkinan Infeksi
Pungsi supra pubik
akteri gram nega#f asal ada 5//! kuman
Kateterisasi kandung kemih
/! akteri
2rin panar tengah - ;aki-laki - Perempuan
gram
posi#f
beberapa ribu
4iperkirakan ISK
5 "'
4iragukan, ulangi
"'+ - "'
7idak ada ISK 6 Kontaminasi Kontaminasi
"'3 - "'+
4iperkirakan ISK
< "'3
/!
5 "'+
/'!
3= biakan 5 "'
'!
0etode 0etode yang dipakai adalah adalah #n$auan #n$auan kepust kepustakaa akaan n dengan dengan meru$uk meru$uk pada berbagai literatur.
1." Man#aat Penulisan 0elalu 0elaluii penuli penulisan san makala makalah h ini dihar diharapk apkan an akan akan berman bermanfa faat at dalam dalam member memberik ikan an informasi dan pengetahuan tentang ISK pada anak.
BAB II TIN$AUAN PU%TA&A PU%TA&A 2.1 De'nisi ISK adalah adalah keadaan keadaan adanya adanya infeksi infeksi (pertumbuh (pertumbuhan an dan perkemban perkembangbiak gbiakan an bakteri) bakteri) dalam saluran saluran kemih, kemih, melipu# melipu# infeksi infeksi di parenkim parenkim gin$al sampai sampai infeksi infeksi di kandung kandung kemih kemih dengan $umlah bakteriuria yang bermakna. " akt akter eriu iuri ria a
adal adalah ah dite ditemu muk kann annya
bakt bakter erii
dala dalam m urin urin yang ang ber berasal asal dari dari ISK ISK
atau kontaminasi dari uretra, vagina ataupun dari ora di periuretral. 4alam keadaannormal, urin baru dan segar adalah steril. akteriuria bermakna yaitu bila ditemukan $umlah koloni 5 "'6ml spesies yang sama pada kultur urin dari sampel mid-stream urine. Ini merupakan gold standard untuk diagnos#k ISK. "
7abel ". Interpre Interpretasi tasi 8asil iakan 2rin " 9ara penampungan
:umlah Koloni
Kemungkinan Infeksi
Pungsi supra pubik
akteri gram nega#f asal ada 5//! kuman
Kateterisasi kandung kemih
/! akteri
2rin panar tengah - ;aki-laki - Perempuan
gram
posi#f
beberapa ribu
4iperkirakan ISK
5 "'
4iragukan, ulangi
"'+ - "'
7idak ada ISK 6 Kontaminasi Kontaminasi
"'3 - "'+
4iperkirakan ISK
< "'3
/!
5 "'+
/'!
3= biakan 5 "'
'!
*= biakan 5 "'
4iragukan, ulangi
"= biakan 5 "'
4iperkirakan ISK, ulangi
= "'+ - "'
7idak ada ISK
"'+ > = "'+
7idak ada ISK
Klinis simtoma#k Klinis asimtoma#k asimtoma#k < "'+
2.2 E(i!e)ilgi ISK ter$ ter$ad adii pada pada 3-! 3-! anak anak pere peremp mpua uan n dan dan "! dari dari anak anak laki laki-l -lak aki. i. Pada Pada anak anak perempuan, ISK pertama biasanya ter$adi pada umur tahun, dengan punaknya pada bayi dan anak-anak yang sedang toillete training. Setelah Setelah ISK pertama, pertama, &'!-'! anak perempuan perempuan akan mengembangkan ISK yang kedua dalam " bulan. Pada anak laki-laki, ISK paling banyak ter$adi selama tahun pertama kehidupan? ISK $auh lebih sering ter$adi pada anak laki-laki yang #dak disunat. Prevalensi ISK bervariasi berdasarkan usia. Selama tahun pertama kehidupan, rasio penderita laki-laki rasio anita adalah *,-,+ ". Sedangkan dalam tahun pertama sampai tahun tahun kedua kedua kehid kehidupa upan, n, ter$ad ter$adii peruba perubahan han yang yang meno menolok lok,, dimana dimana rasio rasio laki-l laki-laki aki rasio rasio perempuan adalah ""'.* Pada anak-anak prasekolah usia, prevalensi anak perempuan dengan infeksi tanpa ge$ala yang akhirnya didiagnosa oleh aspirasi suprapubik adalah ',!dibandingkan dengan ',*! pada anak laki-laki. Pada kelompok usia sekolah, angka insidensi bakteriuria pada perempuan lebih banyak 3' kali dibandingkan pada anak laki-laki. 3 1ema$a putri lebih enderung memiliki vagini#s (3!) dibandingkan ISK ("@!). Selain itu, gadis rema$a yang didiagnosis dengan sis##s sering memiliki vagini#s bersamaan. 3
2.3 Anat)i %aluran &e)ih Argan Argan urinar urinaria ia terd terdiri iri atas atas gin$al gin$al besert beserta a salur salurann annya ya,, uret ureter er,, buli-b buli-buli uli dan uretr uretra a (Bambar ").+
Bambar ". Cnatomi Saluran Kemih @
*injal Bin$al terletak diruang retroperitoneal antara vertebra torakal "* atau lumbal " dan lumbal +. Pan$ang dan beratnya bervariasi yaitu lebih kurang & m dan *+ gram pada bayi yang lahir ukup bulan. Pada bayi baru lahir gin$al sering dapat diraba. Pada $anin permukaan gin$al #dak rata, berlobus-lobus yang kemudian akan menghilang dengan bertambahnya umur. 7iap gin$al terdiri atas -"* lobus yang berbentuk piramid. Bin$al mempunyai lapisan luar, yaitu korteks yang mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens, serta lapisan dalam yaitu medula, yang mengandung bagian tubulus yang lurus, ansa henle, vasa rekta, dan duktus koligens terminal. Punak piramid medula menon$ol ke dalam disebut papil gin$al yang merupakan u$ung kaliks minor. eberapa duktus koligens bermuara pada duktus papilaris ellini yang u$ungnya bermuara di papil gin$al dan mengalirkan urin kedalam kaliks minor. Karena ada "-*+ lubang muara duktus ellini pada u$ung papil maka daerah tersebut terlihat sebagai tapisan beras dan disebut area kribrosa (Bambar *). Cntara dua piramid terdapat $aringan korteks tempat masuknya abang-abang arteri renalis disebut kolumna er#ni. eberapa kaliks minor membentuk kaliks mayor yang bersatu men$adi piala (pelvis) gin$al yang kemudian bermuara ke dalam ureter (Bambar *).
Bambar *. Bin$al dan Struktur Bin$al@ Bin$al dibungkus oleh $aringan %brosis #pis dan mengkilat yang disebut kapsul %brosa (true capsule) gin$al dan diluar kapsul ini terdapat $aringan lemak perineal. 4i sebelah kranial gin$al terdapat kelen$ar anak gin$al atau glandula adrenal6 suprarenal yang berarna kuning. Kelen$ar adrenal bersama-sama gin$al dan $aringan lemak perineal dibungkus oleh fasia gerota. Dasia ini berfungsi sebagai barrier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim gin$al serta menegah ekstravasasi urine pada saat ter$adi trauma gin$al. Selain itu fasia gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor gin$al ke organ sekitarnya. 4i luar fasia gerota terdapat $aringan lemak retroperitoneal atau diseebut $aringan lemak pararenal.+ 4isebelah posterior, gin$al dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke EI dan EII, sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal. Bin$al kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, duodenum sedangkan gin$al kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, $e$unum dan kolon. + Seara anatomis gin$al terbagi men$adi * bagian yaitu korteks dan medula gin$al. 4idalam
korteks
terdapat
ber$uta-$uta
nefron
sedangkan
didalam
medula
banyak
terdapat duktuli gin$al. Fefron adalah unit fungsional terkeil dari gin$al yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis dan duktus kolegentes. + 4arah yang membaa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh di%ltrasi di dalam glomeruli kemudian di tubuli gin$al, beberapa Gat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi dan Gat-Gat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urin. 2rin yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramid ke sistem pelviokaliks gin$al untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. + Sistem pelviokaliks gin$al terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor dan pielum6 pelvis renalis. 0ukosa sistem pelviokaliks terdiri atas epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urin sampai ke ureter. +
Ureter 2reter adalah organ yang berbentuk tabung keil yang berfungsi mengalirkan urin dari pielum gin$al ke dalam buli-buli. 4indingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristal#k (berkontraksi) guna mengeluarkan urin ke buli-buli. +
Sepan$ang per$alanan ureter dari pielum menu$u buli-buli, seara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya rela#f lebih sempit daripada di tempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari gin$al seringkali tersangkut ditempat itu. 7empat-tempat penyempitan itu antara lain adalah (") pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvicoureter juncon (*) tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli. 2reter masuk ke buli-buli dalam posisi miring dan berada di dalam otot buli-buli (intramural) ? keadaan ini dapat menegah ter$adinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau reuks vesiko-ureter pada saat buli-buli berkontraksi. + 2ntuk kepen#ngan radiologi dan kepen#ngan pembedahan, ureter dibagi men$adi dua bagian yaitu ureter pars abdominalis yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka dan ureter pars pelvika yaitu mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli-buli. 4isamping itu seara radiologis ureter dibagi dalam #ga bagian yaitu (") ureter "63 proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas sakrum (*) ureter "63 medial mulai dari batas atas sakrum sampai pada batas baah sakrum dan (3) ureter "63 distal mulai batas baah sakrum sampai masuk ke buli-buli. +
Buli+,uli uli-buli adalah organ berongga yang berdinding otot polos yang terdiri dari dua bagian besar (") badan (korpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin berkumpul, dan (*) leher (kollum) merupakan lan$utan dari badan yang berbentuk orong, ber$alan seara inferior dan anterior kedalam daerah segi#ga urogenital dan berhubungan dengan uretra. agian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena hubungannya dengan uretra. + Atot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas kesegala arah dan, bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih. 4engan demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpen#ng untuk mengosongkan kandung kemih.sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga #mbul aliran listrik berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lain. Aleh karena itu, potensial aksi dapat menyebar keseluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot berikutnya, sehingga ter$adi kontraksi seluruh kandungan kemih dengan segera. & uli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. 4isebelah dalam adalah otot longitudinal, ditengah merupakan otot sirkuler, dan yang paling luar merupakan otot longitudinal. 0ukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seper# pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segi#ga yang disebut trigonum buli-buli. + Seara anatomi bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan yaitu (") permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum (*) dua permukaan inferiolateral dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.+
uli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Pada anak, kapasitas buli-buli menurut formula dari KoH adalah+ Kapasitas uli-buli J2mur (tahun) *L= 3' ml
Uretra 2retra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli melalui proses miksi. Seara anatomis uretra dibagi men$adi * bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. 2retra dilengkapi dengan s%ngter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta s%ngter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. S%ngter uretra interna terdiri dari otot polos yang dipersara% oleh sistem saraf simpa#k sehingga pada saat buli-buli penuh, s%ngter ini terbuka. S%ngter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris yang dipersara% oleh sistem soma#k yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kening s%ngter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kening. +
2.4 -isilgi %aluran &e)ih Feonatus memiliki fungsi gin$al imatur saat kelahiran yang membuat mudahnya kehilangan airan, seper# kehilangan airan leat pernafasan yang epat atau kegagalan dalam pemasukan airan. erat gin$al neonatus sekitar *3 gram, berat ini akan men$adi dua kali lipat dari semula pada usia & bulan dan meningkat pada akhir satu tahun pertama dan tumbuh seper# gin$al orang deasa pada saat pubertas yaitu "' kali ukuran pada saat kelahiran. Ke#ka bayi dilahirkan, maka ia akan kehilangan aliran darah dari plasenta, diiku# dengan peningkatan yang #nggi dari aliran darah pada gin$alnya sendiri, menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah pada gin$al. Feonatus akan menghasilkan *' > 3 ml dari urin sebanyak + kali sehari, tapi ini akan meningkat sampai "'' > *'' ml sebanyak "' kali sehari pada hari kesepuluh setelah lahir. 2rin saat produksi pertama memperlihatkan eksresi urea yang sedikit karena pada saat ini protein lebih banyak digunakan pada bayi dibandingkan dengan $umlah yang dipeah dalam ha#. 1esistensi dari anyaman kapiler gin$al berkurang pada minggu pertama kehidupan, yang memungkinkan peningkatan kemampuan %ltrasi glomerulus, akan tetapi kapsul glomerulus saat lahir dibentuk dari epitel kubus dan belum sepenuhnya digan#kan oleh epitel berlapis gepeng dan baru berfungsi seara penuh setelah tahun pertama. Fefron yang keil dan immatur ini $uga memiliki ;engkung 8enle yang pendek $uga, dimana air dan natrium seara normal diatur, garam (natrium) sebaiknya #dak ditambahkan ke diet bayi karena #dak dapat diekskresikan dengan mudah dan natrium yang tersisa akan mempertahankan arteri dan vena, meningkatkan tekanan darah dan dilatasi dari $antung yang berkembang.**
Perke),angan &nnensia
ayi memiliki keadaan inkon#nensia, kemampuan untuk mengontrol pengeluaran urin tergantung pada sistem renal yang lengkap dan berfungsi, kematangan saraf, kesempatan yang diberikan kepada anak untuk buang air keil dankebiasaan. Cnak dapat men$adi emas dan melemah $ika harapan yang diberikan melebihi kemampuan dan kontrol mereka. Kematangan terhadap mekanisme kontrol biasanya membutuhkan sekitar lima tahun untuk anak yang sehat agar tetap terkontrolpada siang dan malam. Kandung kemih adalah organ yang kompleks yang terbentuk dari lapisan otot dan dienervasikan oleh kompleks reeks dari tulang belakang dan koordinasi dari otak. Perlu diingat baha $ika anak #dak mau buang air keil, utuk alasan apapun, mereka dapat memberikan pesan kepada otaknya dari kandung kemih mereka yang penuh itu. Kemampuan untuk mengontrol pengosongan kandung kemih adalah sebuah proses yang dipela$ari biasanya pada aal masa kanak-kanak sebagai hasil dari M toillete trainingN. Seorang bayi #dak mampu berla#h mengontrol proses ini, karena pengosongan kandung kemih tergantung pada ker$a kompleks reeks. Kandung kemih mereka akan seara volunter mengosongkan diri saat teregang pada volume " ml, seper# yang diketahui pada deasa rangsangan untuk buang air keil pada volume *'' ml. Saat kandung kemih penuh dan merangsang reseptor trigonal, dan hasilnya mengirimkan impuls ke area sakral tulang belakang melalui sistem saraf otonom. Impuls motorik dari tulang belakang leat sistem saraf otonom menginisiasi relaksasi s%ngter internal dan kontraksi otot detrusor, yang selan$utnya mengakibatkan urin keluar dari kandung kemih. Kapasitas kandung kemih anak bervariasi berdasarkan umur (7abel "). :umlah urin bervariasi pada neonatus dan anak (7abel *). 7abel ". Drekuensi 1ata-1ata 0iksi Pada ayi dan Cnak /
U)ur
-rekuensi Miksi/ 24 $a)
3-& bulan
*'
&-"* bulan
"&
"-* tahun
"*
*-3 tahun
"'
3-+ tahun
/
"* tahun
+-&
Tabel 2. Jumlah Urin Pada Neonatus dan Anak 9 2mur
:umlah 2rin (ml)
" hari
'-*'
* hari
*'-'
3 hari
*'-&'
+ hari
3'-@'
-@ hari
+'-/'
" bulan
*''-+''
* bulan
3''-''
3 bulan
''-@''
"-* tahun
&''-''
3- tahun
''-"*''
&-"' tahun
''-"+''
"'-"+ tahun
''-"''
Kematangan sistem saraf diperlukan untuk pengontrolan kandung kemih, $adi impuls saraf dapat bergerak melalui tulang belakang menu$u pusat kontrol miksi di otak. Saat keaspadaan untuk buang air keil dan keinginan untuk mengontrol miksi telah berkembang, bersama dengan kematangan biologis dari sistem saraf dan perkembangan sosial si anak, men$adikan ak#vitas sistem saraf pusat mengambil alih ker$a sistem reeks. Kontrol yang baik dapat dimulai pada usia dua tahun saat anak dapat seara sadar merelaksasikan otot dasar pinggul untuk buang air keil.
Bambar 3. S%ngter Pada Kandung Kemih
Bambar +. :alur 1eeks 2ntuk Pengosongan Kandung Kemih Kandung kemih yang sehat dapat dila#h dengan kebiasaan yang sehat. 0inum yang ukup mengeluarkan bakteri, tapi minum air soda dapat mengiritasi kandung kemih. C$arkan anak perempuan untuk membersihkan sia urin dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi sistem urinarius bagian baah oleh bakteri yang normalnya berada di rektum. Cnak $uga sebaiknya dila#h untuk buang air keil segera setelah mereka merasakan keinginan untuk miksi, dan anita yang sudah deasa sebaiknya segera buang air keil setelah melakukan hubungan. Saat mulai sekolah, saat toilet dipakai bersama dan aktu is#rahat sudah ditentukan, hal ini menyebabkan beberapa anak untuk menolak minum sepan$ang hari dan men$aga urin sampai pulang ke rumah. Kaushik dkk (*''@) menemukan baha anak dengan akses buang air keil yang bebas selama di sekolahnya memiliki #ngkat konsumsi air yang seara signi%kan lebih #nggi. 4alam membantu orang tua untuk menolong anaknya mendapatkan kon#nensia, menemukan problem yang mendasarinya adalah hal yang vital. Pertanyaan yang ditanyakan dapat melipu# umur, peker$aan orang tua, kebiasaan dalam keluarga dan riayat kon#nensia, keadaan kesehatan, perkembangan mental, dan ke$adian yang munul pada kehidupan anak seper# pergan#an sekolah, fasilitas toilet seper# aksesibilitas dan keinginan untuk meminta iGin buang air keil, pengobatan, dan asupan airan. 0ana$emen tatalaksana akan tergantung pada ta$amnya anamnesa? beberapa poin diskusi dapat berupa pen$elasan mengenai kon#nensia dan keyakinan baha masalah seper# ini bisa diatasi, saran prak#s berupa waterproof bed cover , men$alankan $adal ru#n untuk buang air keil (dengan kenyamanan) dan mana$emen asupan airan selama dua puluh empat $am. Pada semua situasi, anak dan keluarga perlu untuk diberikan mo#vasi untuk keberhasilan dan pu$ian terhadap usaha yang ada.
Meng)(l 0 Enuresis Nkturnal 0engompol pada malam hari adalah suatu pengalaman yang umum pada aal masa anak-anak? sebuah gangguan pada fungsi neuromuskular yang sering #dak berbahaya dan akan membaik sendiri. Ckan tetapi, mengompol dapat disebabkan oleh kesedihan yang sangat kuat pada kehidupan berkeluarga. 4iagnosis dari enuresis nokturnal #mbul saat aliran involunter dari urin, saat #dur, yang #mbul pada anak usia lima tahun atau lebih, dengan #dak adanya kelainan
kongenital atau yang didapat oleh sistem saraf, ditemukan satu dari banyak penyebab buruknya kontrol buang air keil pada malam hari (termasuk stres, riayat keluarga, infeksi saluran kemih, dan hambatan perkembangan). 8al itu menun$ukkan bagaimana pengeluaran urin diatur, sebagai bagian dari ritme sirkadia sehari-hari. Pada malam hari kita normalnya menurunkan kadar ekskresi air, elektrolit, dan sisa-sisa sebagai persiapan men$elang #dur. 0eski begitu, beberapa anak membutuhkan aktu yang lebih lama dibandingkan yang lainnya untuk perkembangan ritme ini? @! dari anak usia tu$uh tahun mengompol di malam hari. 4iperkirakan baha pada beberapa anak, hal ini #dak disebabkan oleh volume urin yang diproduksi pada malam hari atau kandung kemih terlalu keil untuk menampung, tapi ritme sirkadia gin$al memiliki peranan dalam mengatur keseimbangan natrium pada aal pagi.
2." Elgi Penyebab terbanyak ISK pada anak (sekitar '-/'!), baik yang simtoma#kmaupun yang asimtoma#k adalah kuman gram nega#f Osherihia oli (O. 9oli).Penyebab lainnya adalah Klebsiella, Proteus, Staphyloous Saphrophy#us. ISK nosokomial sering disebabkan O. oli, Pseudomonas sp, 9oagualase-nega#f Staphyloous, Klebsiella sp, Cerobater sp $arang ditemukan.",3 Pada uropa# obstruk#f dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus. ISK nosokomial sering disebabkan O.oli, Pseudomonas sp, oagulasenega#ve Staphyloous, Klebsiella sp, dan Cerobater speies. " Infeksi virus, terutama adenovirus,$uga dapat ter$adi, terutama sebagai penyebab ",*
sis##s.
-aktr isik ila ISK didiagnosis pada anak, upaya harus dilakukan untuk mengiden#%kasi faktor risiko pada anak (misalnya, anomali anatomi, disfungsi berkemih, dan sembelit). Cnak yang menerima an#bio#k spektrum luas (misalnya, amo=iillin, ephale=in) yang bisa mengganggu kondisi %siologis gastrointes#nal (BI) dan periurethral ora, hal tersebut akan meningkatkan risiko untuk ISK, karena obat ini mengganggu pertahanan alami saluran kemih dalam menghadapi kolonisasi oleh bakteri patogen. 3 ;amanya inkubasi urin dalam kandung kemih akibat beberapa hal merupakan salah satu faktor ter$adinya ISK. Inkubasi urin ini bisa ter$adi akibat anak memiliki disfungsi berkemih atau anak memilih untuk menahan pipisnya. erbagai keadaan bisa men$adi penyebab disfungsi berkemih. Sembelit, dengan pembesaran retum oleh feses merupakan penyebab pen#ng ter$adinya disfungsi berkemih. Kelainan neurogenik atau kelainan anatomi kandung kemih $uga dapat menyebabkan disfungsi berkemih. Sedangkan kebiasaan menahan pipis biasanya ter$adi pada anak usia prasekolah dan sekolah. 3,"' ayi laki-laki yang disunat bisa mengurangi risiko ISK sekitar /'! khususnya selama tahun pertama kehidupan. 1isiko ISK pada bayi disunat adalah sekitar " dari "''' $ika mereka
disunat selama tahun pertama,dan bayi yang #dak disunat memiliki " dari "'' risiko ter$adinya ISK. Seara keseluruhan, #ngkat ISK pada anak laki-laki yang telah disunat diperkirakan ',*!',+!, dengan #ngkat faktor risiko anak laki-laki #dak disunat men$adi -*' kali lebih #nggi dibandingkan dengan anak laki-laki yang disunat. 3
2. &lasi'kasi - ISK Ctas (upper UTI) merupakan ISK bagian atas terutama parenkim gin$al, laGimnya disebut sebagai pielonefri#s. ",3 - ISK baah (lower UTI) bila infeksi di vesika urinaria (sis##s) atau uretra. atas antara atas dan baah adalah hubungan vesikoureter. 2ntuk membedakan ISK atas dengan baah. ",3 - ISK simpleks ISK sederhana (uncomplicated UTI), ada infeksi tetapi tanpa penyulit (lesi) anatomik maupun fungsional saluran kemih." - ISK kompleks ISK dengan komplikasi ( complicated UTI), adanya infeksi disertai lesi anatomik ataupun fungsional, yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran kemih, misalnya sumbatan muara uretra, reuks vesikoureter, uroli#asis, parut gin$al, bulibuli neurogenik, dan sebagainya. 4alam kelompok ini termasuk ISK pada neonatus dan sebagian besar kasus dengan pielonefri#s akut. "
2. Patgenesis Patogenesis dari ISK ditentukan oleh mekanisme proteksi dan faktor predisposisi. 0ekanisme proteksi yaitu pengosongan vesika urinaria berkala dan pertahanan tubuh pen$amu. Daktor predisposisi termasuk pengosongan vesika urinaria yang #dak komplit menyebabkan urin residu (ontohnya neurogenic bladder dan reuks vesikoureter), terapi an#bio#k sebelumnya (yang mana dapat mengeradikasi bakteri komensal dan menyebabkan bakteri yang virulen dapat menyerang), anak laki-laki yang #dak disirkumsisi (disebabkan kolonisasi bakteri di foreskin), dan faktor virulensi uropatogen. Parut gin$al atau reuks nefropa# telah ditemukan pada "*-! pasien yang diperiksa setelah tahap aal ISK. Daktor risiko parut termasuk uropa# obstruk#f,reuks vesikouretra khususnya dengan reuks intra renal, ISK pada usia muda, diagnosis dan terapi yang lambat, IS K rekuren."" Cnak dengan traktus urinarius yang abnormal lebih banyak menderita ISK yang disebabkan organisme dengan virulensi lebih rendah seper# Pseudomonas atau Staphyloous aureus. akteri-bakteri ini merupakan ora yang sering mengkontaminasi genital dan kulit. "" Cnak yang terinfeksi bakteri Proteus memiliki risiko terbentuknya batu di saluran urinarius. Ini ter$adi karena bakteri memproduksi amoniak melalui metabolisme urea. 8al ini meningkatkan p8 urin, yang mana menyebabkan pembentukan presipitat garam kalsium dan magnesium fosfat. Ini dapat munul pada mukus dan debris sel yang disebabkan proses inamasi dan membuat lendir tebal yang mengisi saluran drainase lalu presipitat kimia dapat membuatnya men$adi lebih padat. Pada sistem pelvikaliks dapat men$adi stag-horn calculi , dan pada ureter men$adi bentuk seper# date stone."*
akteri patogen asalnya dari ora usus (O.oli) pasien sendiri yang berkoloni di area periuretra. ;alu naik ke vesika urinaria dan memulai proses proliferasi dan invasi $aringan. 7oksin bakteri menyebabkan kemotaksis dan mengak#vasi granulosit. Ini diiku# pelepasan radikal bebas dan produk lisosomal yang mana menyebabkan kerusakan $aringan dan kema#an dan %brosis lan$ut dan scarring.""
Bambar . Struktur O.oli "" In# bakteri O.oli terdiri dari sitoplasma dan nukleus dari material 4FC. 0ateri gene#k tambahan dapat munul pada " plasmid atau lebih yang mana seluruhnya terpisah dari in# sel. Plasmid-plasmid ini dapat mengkode resistensi #pe an#bio#k tertentu dan kepen#ngan klinis karena plasmid replikasi sendiri dan dapat ditransmisi dari bakteri ke yang lain dan bahkan dari satu spesies ke yang lain. 4inding sel mengelilingi sitoplasma. Cn#gen dinding sel telah didesain an#gen AQ. Cda lebih dari "' an#gen A. Cn#gen A terdiri dari lapisan lemak, lipid C, yang mana melekat di membran, berkaitan dengan lapisan polisakarida terluar bertanggung $aab pada sero#p A individu. akteri lisis berikut, lipid C dilpeaskan sebagai endotoksin. 1oberts telah menun$ukkan endotoksin menurunkan peristal#k ureter. Ini ak#vator pen#ng untuk respon inamasi pen$amu dan mengak#fasi alur komplemen klasik. "" 4inding sel yang mengelilingi adalah kapsul polisakarida yang bertanggung $aab pada an#genitas K. Cn#gen K dikaitkan dengan virulensi O.oli pada pielonefri#s akutdan infeksi lain. akteri pembaa an#gen K lebih dapat melakukan kolonisasi di vesika urinaria dan menginvasi gin$al daripada bakteri yang lain. "3 eberapa O. oli memiliki an#gen 8Q atau agellaQ yang membuat organisme bergerak. Dimbriae $uga pen#ng untuk adhesi ke permukaan. "3 1eseptor P terdapat pada membran mukosa manusia, termasuk sel epitel vesika urinaria dan
ureter.
Dimbriae #pe "
dapat
menginisiasi kerusakan respiratori
dari leukosit
polimorfonuklear dan pada peneli#an hean telah menun$ukkan dapat menyebabkan parut. Peran %mbriae #pe II yang terbentuk dari 0, S, dan E masih dalam peneli#an. " 2rin memiliki konsentrasi Gat besi yang rendah dan menun$ukkan baha Gat besi pen#ng untuk perlengketan ke permukaan. Kolisin R adalah plasmid yang $uga memiliki kemampuan untuk meningkatkan ambilan Gat besi oleh bakteri. "3 Pada anak perempuan, bakteri gram nega#f munul pada area dari anus ke uretra. Pada bayi laki-laki, di mana organisme berkolonisasi di prepusium, ke$adian ISK dapat diturunkan dengan sirkumsisi. "3 0ayoritas ISK pada bayi baru lahir menyebar melalui darah. Sep#kemia akibat O.oli gram nega#f sering ter$adi pada masa ini. 0anifestasi klinis akan terlihat beberapa hari berupa bakteriuria. Immunoglobulin yang terdapat dalam air susu ibu mempunyai efek proteksi dan masuknya organisme ini sering pada bayi yang #dak disusui. 8al ini $uga ter$adi pada Salmonella, 7uberulosis, 8istoplasmosis, dan parasit."3
Bambar &. Patogenesis ISK"
2. Mani#estasi &linis 0anifestasi klinis dari ISK pada anak terbagi atas dua maam yaitu manifestasi klinis yang berasal dari traktur urinarius serta manifestasi klinis sistemiknya. 3 0anifestasi klinis yang berasal dari traktus urinarius 3,"'
4isuria
Perubahan frekuensi buang air keil
0engompol padahal anak telah dia$arkan toilete training
2rin yang sangat berbau
8ematuri
Scoang
Fyeri abdomen atau supra pubik
0anifestasi klinis sistemik 3,"'
4emam
0untah6 diare
Fyeri pinggang
Sedangkan manifestasi klinis menurut usia, bisa dibedakan atas ". 2sia antara " bulan sampai kurang dari " tahun, #dak menun$ukkan ge$ala yang khas, dapat berupa"
4emam
Irritable
Kelihatan sakit
Fafsu makan berkurang
0untah, diare, dan lainnya
Ikterus dan perut kembung bisa $uga ditemukan.
*. 2sia prasekolah dan sekolah ge$ala ISK umumnya terlokalisasi pada saluran kemih. ISK aah (!ower UTI)"
4isuria
Polakisuria
Urgenc"#
ISK Ctas (Upper UTI )"
Onuresis diurnal ataupun noturnal terutama pada anak anita
Sakit pinggang
4emam
0enggigil
Sakit pada daerah sudut kostovertebra.
2.5 Diagnsis 2ntuk menegakkan diagnosis pada ISK pada anak bisa berdasarkan ge$ala atau temuan pada urine, atau bahkan keduanya, tetapi kultur urin sangat diperlukan untuk kon%rmasi dan pemberian terapi yang sesuai. * Keurigaan yang #nggi harus dipikirkan pada anak demam, terutama ke#ka demam yang #dak $elas berlangsung selama dua sampai #ga hari, ini bisa mengurangi angka ke$adian ISK yang #dak terdeteksi. Pedoman terbaru yang dikeluarkan oleh Cmerian Cademy of Pediatris (CCP) untuk evaluasi demam (3/,' 9 T"'*,* DU atau lebih #nggi) yang #dak diketahui
penyebabnya dian$urkan melakukan pemeriksaan urinalisis dan kultur urine untuk semua kasus pada semua anak laki-laki dengan usia kurang dari enam bulan dan semua anak perempuan dengan usia kurang dari dua tahun. 4iagnosis ISK yang tepat tergantung pada pengambilan sampel urin yang tepat *,3
Pengu)(ulan !an Analisa Urin Standar kriteria untuk mendiagnosis ISK adalah isolasi kuman patogen dari kultur urin yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik. 0eskipun aspirasi suprapubik adalah metode kriteria standar untuk mendapatkan urin, namun kateterisasi adalah teknik yang paling umum digunakan pada bayi dan anak-anak muda. Selain untuk pengambilan urin, kateterisasi $uga dapat digunakan untuk mengetahui volume residu urin sehingga dapat mengetahui klinis pasien seper# kemungkinan adanya neuropa bladder# Pengambilan spesimen urin midstream untuk anak-anak yang lebih tua dinilai ukup adekuat untuk menegakkan ISK. ISK didefenisikan $ika ditemukan se$umlah "''.''' 9D26 m; dalam spesimen mid stream urine. Sedangkan pengambilan spesimen melalui urine bag dinilai #dak ukup valid untuk menilai ISK pada anak karena #ngginya angka posi#f palsu. @ 0eskipun kultur urin adalah standar kriteria untuk diagnosis 27I, mungkin diperlukan aktu selama + $am untuk budaya men$adi posi#f. Aleh karena itu, urine sering dibutuhkan untuk membantu membuat diagnosis aal ISK. 3 2ntuk penapisan pertama adanya ISK atau untuk mengetahui adanya ISK berulang dapat digunakan" a. 9ara dip slide yaitu suatu gelas ob$ek yang dilapisi media biakan diatasnya, direndam kedalam pot yang berisi urin didalamnya dan siintubasi sebelum *+ $am. b. Plas#k dip sck test ($uls%& 'mes (ompan") yaitu suatu batang plas# #pis yang pada u$ungnya terdapat reagent pads# ". 2ntuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. akteri gram nega#f dalam urin di kandung kemih mengubah nitrat (yang berasal dari makanan) men$adi nitrit. Fitrit paling baik ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan lebih dari + $am. " *. 0enghitung bakteri gram nega#f ( bacteri count) ;eukosit granulosit mengandung esterase yang merupakan katalisator h"drol"sis p"role aminoacid ester yang menghasilkan -h"dro%" *-phen"l p"rrole+ p"rrole ini
bereaksi dengan gram diaGonium, yang memberikan arna ungu pada reagent pads." 4engan dip-sck ini diketahui ",&! kulturnya posi#f palsu. (I4CI)Penghitungan $umlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang diarnai dengan pearnaan gram dengan satu tetes urin diletakkan diatas gelas ob$ek dan sesudah kering diarnai dengan pearnaan gram, memberikan korelasi yang #nggi dengan biakan urin. ila ditemukan suatu bakteri gram nega#f6 lapang pandang dengan minyak emersi (oil immersion ,eld oil )? maka ! daripadanya ditemukan hasil biakan kuman yang bermakna (signi,cant bacteriuria ). Veinberg menyatakan bila
ditemukan dua atau lebih bakteri6 oif /@,&! dari padanya ditemukan biakan bakteri yang bermakna. Pyuria, proteinuria dan hematuria dapat ter$adi dengan atau tanpa ISK. Sebaliknya, ISK dapat ter$adi tanpa pyuria. ",3 Pada 2rinalisis terdapat sensi#vitas dan spesi%tas yang bervariasi (7abel 3) "+ 7abel 3.Sensi#vitas dan Spesi%tas 4ari 2rinalisis"+
Sebagian besar ISK disebabkan oleh organisme tunggal, kehadiran dua atau lebih organisme biasanya menun$ukkan adanya kontaminasi. Sebuah kultur urin #dak a$ib pada perempuan rema$a, khususnya dengan episode pertama. Pada episode ISKberulang, episode yang gagal terapi dan pada anak perempuan dengan pyuria tanpa bakteriuria, pemeriksaan kultur urin dian$urkan (Bambar @). 3
Pe)eriksaan Pen6itraan 7u$uan dari studi penitraan pada anak-anak dengan ISK adalah mengiden#%kasi kelainan anatomi yang mempengaruhi terhadap infeksi. Famun pemilihan pmeriksaan dengan imaging yang sesuai untuk ISK pada anak masih merupakan kontroversi. 7eknik penitraan paling sering digunakan akan dibahas dalam Bambar . *,3,"' Keuntungan dan Kerugian dari Pemeriksaan 1adiologis dalam Ovaluasi ISK dapat dilihat pada 7abel +. "'
Bambar @. Clgoritma pemeriksaan urin pada anak yang supek IS K "
Bambar . Clgoritma Pemilihan Pemeriksaan 4engan Penitraan " ". 2ltrasonogra%
2ltrasonogra% telah menggeser urogra% intravena sebagai pemeriksaan aal untuk ISK pada anak. 2ltrasonogra% sa$a umumnya #dak adekuat untuk inves#gasi ISK pada anakanak, karena #dak dapat diandalkan dalam mendeteksi reuks vesioureteral, parut gin$al ataupun perubahan akibat peradangan. :ika reuks atau kelainan morfologi dapat diiden#%kasi, renal
scingraph" and voiding
c"stourethrograph" dian$urkan
untuk
pemeriksaan lebih lan$ut untuk melihat kelainan gin$al atau $aringan parut pada saluran kemih. Sebuah rekomendasi saat ini adalah baha 2SB harus dihilangkan pada ISK pada anak-anak $ika demam pada bayi dan anak-anak menanggapi pengobatan (afebril dalam aktu @* $am), hasil follow up baik, dan #dak ada kelainan berkemih atau bahkan massa intra abdomen.3,"' *. 2rogra% Intravena 2rogra% Intravena menampilkan gambar anatomi yang tepat dari gin$al dan dapat dengan mudah mengiden#%kasi beberapa kelainan saluran kemih (misalnya, kista, hidronefrosis). Kelemahan utama dari urogra% intravena adalah kurangnya sensi#%tas dibandingkan dengan skin#gra% gin$al dalam deteksi pielonefri#s maupun $aringan parut pada gin$al. 7ingginya dosis radiasi dan respon tubuh terhadap kontras sangat perlu diperha#kan khususnya pada anak-anak. 0engingat kelemahan tersebut, urogra% intravena tampaknya memiliki peran yang keil dalam mendeteksi ISK pada anak. 3 3. Skin#gra% Kor#kal Bin$al Skin#gra% Kor#kal Bin$al telah menggan# urogra% intravena sebagai teknik standar untuk mendeteksi peradangan gin$al dan adanya $aringan parut pada gin$al. Skin#gra% Kor#kal Bin$al dengan techneum-..mlabeled glucoheptonatemaupun Dimercaptosuccinic 'cid (40SC) sangat sensi#f dan spesi%k. Pemakaian 40SC menaarkan keuntungan dalam
deteksi dini perubahan inamasi akut dan luka yang permanen dibandingkan dengan 2SB atau urogra% intravena. 8al ini $uga berguna pada neonatus dan pasien dengan fungsi gin$al yang buruk. 9omputed tomography (97) sensi#f dan spesi%k untuk mendeteksi pielonefri#s akut, tetapi #dak ada studi yang membandingkan 97 dan skin#gra%. Selain itu, 97 lebih mahal daripada skin#gra%, selain itu pemaparan radiasi pada pasien $uga lebih #nggi. "' /oiding ("stourethrograph"
". Karena reuks vesioureteral merupakan faktor risiko dari nefropa# reuks dan pembentukan $aringan parut pada gin$al, iden#%kasi aal pada kelainan ini sangat dian$urkan. /oiding ("stourethrograph" harus ditunda sampai infeksi saluran kening telah terkendali, karena reuks vesioureteral mungkin merupakan efek sementara dari infeksi. Famun,
karena
kepekaan
dan
karena /oiding("stourethrograph" melibatkan
spesi%sitas iradiasi
yang gonad
rendah, dan
dan
kateterisasi,
penggunaannya dalam mendiagnosis reuks vesioureteral masih dipertanyakan. "' *'. Indikasi
untuk /oiding ("stourethrograph" )
masih
ontroversial
dan
sering
berubahKebanyakan dokter merekomendasikan pemeriksaan ini untuk semua anak dengan demam oleh karena ISK. /oiding ("stourethrograph" $uga dian$urkan pada anak perempuan
yang telah mengalami ISK * atau 3 kali dalam $angka aktu & bulan, dan untuk anak laki-laki dengan lebih dari satu ISK. /oiding ("stourethrograph" $uga harus dilakukan $ika sonogram gin$al menun$ukkan kelainan signi%kan, seper# hidronefrosis, kelainan pan$ang gin$al, atau penebalan dinding kandung kemih. 7emuan yang paling umum adalah reuks vesioureteral, yang
diiden#%kasi
di
sekitar
+'!
dari
pasien.
Vaktu
pemeriksaan /oiding ("stourethrograph" $uga masih kontroversial. 0eskipun di beberapa pusat peneli#an pemeriksaan ini ditunda *-& minggu untuk meredakan peradangan pada kandung kemih. Sehingga aktu yang tepat adalah pada sebelum anak keluar dari raatan dari rumah sakit, pemeriksaan ini sekaligus bisa mengevaluasi keadaan anak. :ika tersedia, /oiding ("stourethrograph" radionuklida daripada /oiding("stourethrograph" kontras dapat digunakan pada anak perempuan? teknik ini membuatpaparan radiasi kurang pada gonad daripada dengan kontras. Pada anak lakilaki,
pemeriksaan
radiogra%
dari
uretra
sehingga /oiding("stourethrograph" kontras
merupakan
direkomendasikan
hal
yang
untuk
pen#ng,
pemeriksaan
radiologis aal.Karena kekhaa#ran baha /oiding ("stourethrograph" mungkin akan men$adi hal trauma#s kepada anak, beberapa orangtua masih mempertanyakan perlunya /oiding("stourethrograph" $ika ultrasonogram hasilnya normal. Perlu diingat baha ultrasonogra% #dak sensi#f dalam mendeteksi reuks, hanya +'! dari anak-anak dengan reuks memiliki kelainan pada ultrasonogram tersebut. *,3,"' . Isotope 9ystogram 0eskipun Isotope 9ystogram menyebabkan ke#daknyamanan yang sama seper# kateterisasi
kandung
kemih
yang
digunakan
dalam /oiding ("stourethrograph" ,
pemeriksaan ini memiliki keunggulan dilihat dari dosis radiasi ionisasi yang hanya "! daripada yang digunakan pada /oiding ("stourethrograph" , dan pemantauan terus menerus Tada pemeriksaan ini $uga lebih sensi#f untuk mengiden#%kasi adanya suatu reuks dibandingkan
pemeriksaan
ourokopi
sesekali
yang
dilakukan
"'
pada /oiding("stourethrograph"#
Tabel 4. Keuntungan dan Kerugian dari Pemeriksaan Radiologis dalam Evaluasi !K. "# I)aging stu!7
A!8antages
Disa!8antages
2ltrasound
0easures renal siGe and shape Iden#%es
Fot reliable to detet vesioureteral
hydronephrosis, strutural or anatomi
reu=, renal sarring or
abnormali#es and renal aluli
inammatory hanges
Fo radia#on Intravenous urography
Preise anatomi image of the kidneys
Fot as reliable to detet renal
Os#mates renal fun#on
sarring or pyelonephri#s 8igh radia#on dose
1isk of rea#on to ontrast medium Poor detail in infants 1enal or#al
4etets pyelonephri#s and renal sarring
4oes not evaluate olle#ng system
sin#graphy
even in early stages
9annot detet obstru#on
2seful in neonates ;iWle radia#on 2seful in pa#ents ith poor renal fun#on 9omputed tomography Provides both anatomi and fun#onal
O=pensive
informa#on about the kidney
8igh radia#on
Possibly more sensi#ve in diagnosing
De linial or e=perimental data to
pyelonephri#s
support its use at present
Roiding
Cssesses the siGe and shape of bladder
Bonadal radia#on
ystourethrography
4etets and grades vesioureteral reu=
9atheteriGa#on
Ovaluates posterior urethral anomalies in boys
2.19 Diagnsis ,an!ing (a!a anak 7ang !i6urigai I%&19
Cppendisi#s pada anak
Bastroenteri#s
9aingan
atu gin$al
Abstruksi saluran kemih
Ragini#s
Rulvovagini#s
7umor Vilms
2.11 Peng,atan 8ok-oon ("/) mengemukakan beberapa prinsip penanggulangan ISK pada anak sbb " ". Kon%rmasi diagnosis ISK *. Oradikasi infeksi pada aktu serangan atau relaps 3. Ovaluasi saluran kemih +. Perlu #ndakan bedah pada uropa# obstruk#f, batu, buli-buli neurogenik . 9egah infeksi berulang &. Perlu #ndak lan$ut
Clgoritma penanggulangan ISK pada anak dapat dilihat pada Bambar /, "', "". ",& Sis##s akut harus ditangani segera untuk menegah perkembangan mungkin untuk pielonefri#s. :ika ge$alanya berat, spesimen urine kandung kemih diperoleh untuk kultur, dan pengobatan segera dimulai. :ika ge$ala yang ringan atau diagnosis diragukan, peraatan dapat ditunda sampai hasil kultur diketahui, dan kultur dapat diulang $ika hasil #dak pas#. :ika pengobatan dimulai sebelum hasil kultur dan sensi#vitas yang tersedia, terapi dengan trimetoprim-sulfametoksaGol selama hari efek#f terhadap sebagian besar strain O. oli. Fitrofurantoin (-@ mg6kg6*+ $am dalam 3 sampai + dosis terbagi) $uga efek#f dan memiliki keuntungan yang ak#f terhadap organisme-Onterobater Klebsiella. Cmoksisilin (' mg6kg6*+ $am) $uga efek#f sebagai pengobatan aal tetapi #dak memiliki keunggulan yang $elas atas sulfonamid atau nitrofurantoin.3 Pada infeksi demam akut dengan kemungkinan pielonefri#s, penggunaan an#bio#k spektrum luas selama "+ hari mampu menapai #ngkat $aringan yang signi%kan. Cnak-anak yang dehidrasi, karena muntah, atau #dak dapat minum airan kemungkinan harus diraat di rumah sakit untuk rehidrasi intravena dan terapi an#bio#k intravena. Pengobatan parenteral dengan eXria=one ('-@ mg6kg6*+ $am, #dak lebih dari * g) atau ampisilin ("'' mg6kg6*+ $am) dengan aminoglikosida seper# gentamisin (3- mg6kg6*+ $am dalam " untuk 3 dosis terbagi) adalah
lebih
baik. Potensi
oto=iity
dan
nefrotoksisitas
dari
aminoglikosida
harus
diper#mbangkan, dan kadar krea#nin serum harus diperoleh sebelum memulai pengobatan dengan gentamisin harus diperoleh sebelum memulai pengobatan. Pengobatan dengan aminoglikosida terutama efek#f terhadap Pseudomonas spp. Aral sefalosporin generasi ke-3 seper# e%=ime efek#f terhadap berbagai organisme gram nega#f selain Pseudomonas, dan obat ini dianggap oleh beberapa pihak men$adi pilihan peraatan untuk terapi oral. Fitrofurantoin #dak boleh digunakan seara ru#n pada anak-anak dengan demam ISK karena #dak menapai #ngkat yang signi%kan terhadap $aringan gin$al. 9iproo=ain yang merupakan uorokuinolon yang digunakan seara oral adalah agen alterna#f untuk mikroorganisme resisten, terutama Pseudomonas, pada pasien yang lebih tua dari "@ tahun. Ini $uga telah digunakan pada anak dengan ys# %brosis dan infeksi paru sekunder untuk Pseudomonas. Keamanan dan efek#vitas iproo=ain oral pada anak diteli#. Pada beberapa anak-anak dengan ISK demam, in$eksi intramuskular dosis loading eXria=one diiku# dengan terapi oral dengan sefalosporin generasi ke-3 efek#f. 3 Cnak dengan abses gin$al atau perirenal atau dengan infeksi pada saluran kemih terhambat sering memerlukan drainase bedah atau perkutan selain terapi an#bio#k dan langkah-langkah pendukung lainnya. Pada anak dengan ISK berulang, iden#%kasi faktor predisposisi sangat bermanfaat. Pro%laksis terhadap infeksi ulang, menggunakan-trimetoprim sulfametoksaGol, trimetoprim, atau nitrofurantoin pada Y dari dosis terapi normal sekali sehari, sering efek#f. 3
Pada
bayi dan anak usia * bulan sampai * tahun dengan demam pertama,
dengan
menampakkan ge$ala klinis ISK, maka spesimen urine untuk urinalisis dankultur harus diperoleh dengan aspirasi suprapubik atau kateterisasi sebelumpengobatan dimulai. 3 eberapa
buk# menun$ukkan #dak
ada perbedaan yang
signi%kan dalamkeberhasilan antara terapi IR diberikan an#bio#k selama 3 hari diiku# dengan te rapioral selama "" hari dan "+ hari terapi
oral. 4ata
ini didasarkan pada perobaankontrol seara
aak dari 3'& anak usia "-
*+ bulan baha dibandingkan se%ksim oralselama "+ hari dengan efota=ime IR selama 3 hari di iku# oleh se%ksim oral selama"" hari. 7idak
ada perbedaan pen#ng diama# pada hasil $angka
pendek atau $angkapan$ang. :adi direkomendasi baha anak-anak dengan demam ISK harus menerimapengobatan oral dengan sefalosporin-kedua atau generasi ke#ga, amoksisilinklavulanat, atau sulfametoksaGol-trimetoprim (70P-S0Z).3 Cgen
Cn#bio#k
untuk Pengobatan parenteral ISK dapat dilihat pada 7abel dan untuk pengobatan oral ISK pada 7abel &.3 1aat
Inap
pengobatan
anak-anak
dengan
pielonefri#s
rumit.
erikan airan parenteral yang tepat, biasanya pada "-", kali #ngkat pemeliharaan biasa, berikan pengobatan parenteral dengan sefalosporin generasi ke#ga, seper# eXria=one atau efota=ime. 7ambahkan ampisilin $ika terdapat oi gram posi#f dalam sedimen urin atau $ika #dak ada organisme yang ditemukan. Bentamisin merupakan alterna#f untuk bayi yang lebih tua dari @ hari, untuk anak-anak yang lebih tua, dan bagi rema$a yang alergi terhadap sefalosporin. 0onitor fungsi gin$al dan pembuluh darah $ika obat ini diperlukan untuk lebih dari + $am.3 8asil studi kultur urin dan sensi#vitas biasanya tersedia dalam aktu + $am. :ika patogen sensi#f terhadap an#bio#k yang digunakan dan $ika anak itu membaik, maka teruskan pengobatan dengan rute parenteral sampai anak #dak demam selama *+-3& $am.Pasien diraat di rumah sakit biasanya dapat pulang ke rumah setelah +-@* $am. ;an$utkan dosis terapi an#bio#k selama "'-"+ hari terapi an#bio#k. 7erapi an#bakteri tetap harus diberikan untuk menegah infeksi ulang sampai hasil vesikouretrogra% diperoleh (7abel @). 3 7abel . Cn#bio#k Cgen untuk parenteral Pengobatan ISK 3
:,at
Dsis !an ute Pe),erian
&eterangan
9eXria=one '-@ mg6kg6d IR6I0 sebagai dosis tunggal atau7idak digunakan pada bayi < & minggu? dibagi se#ap "* $am.
an#bio#
parenteral
dengan
aktu
paruh pan$ang. 9efota=ime "' mg6kg6d IR6I0 dibagi se#ap &- $am.
Cman digunakan pada bayi < & minggu, digunakan dengan ampisilin pada bayi usia * > minggu.
Cmpiillin
"'' mg6kg6d IR6I0 dibagi se#ap $am
4igunakan bersama gentamisin pada neonatus <* minggu, untuk kuman enterokokus dan pasien yang alergi dengan sefalosporin.
Bentamiin Feonatus < @ hari 3.- mg6kg6dosis IRse#ap *+0onitor darah dan fungsi gin$al. $am ayi
dan
anak <
tahun
*.
mg6kg6dosisIR se#ap $am atau dosis tunggal dengan
fungsi
gin$al
normal
yaitu -@.
mg6kg6dosis IR se#ap *+ $am Cnak tahun *-*. mg6kg6dosis IR se#ap $am atau dosis tunggal dengan fungsi gin$al normal -@. mg6kg6dosis IR se#ap *+ $am
Tabel $. Agen antibiotik untuk Pengobatan %ral !K & Agen An,akteri
Dsis Harian
Sul%so=aGole
"*'-"' mg6kg dibagi se#ap +>& $am.
Sulfametho=aGole and trimethoprim
&-"* mg6kg 70P, 3'-&' mg6kg S0Z, dibagi s#ap "* $am
Cmo=iillin and lavulani aid
*'-+' mg6kg dibagi #ap $am
9ephale=in
*'-' mg6kg dibagi #ap & $am
9e%=ime
mg6kg dibagi #ap "*-*+ $am
9efpodo=ime
"' mg6kg dibagi #ap "* $am
Fitrofurantoin[
-@ mg6kg dibagi #ap & $am
[Fitrofurantoin dapat digunakan pada infeksi saluran saluran kemih baah. 7api, karena daya penetrasi terhadap $aringan yang terbatas, nitrofurantoin #dak ook digunakan untuk pengobatan infeksi pada gin$al.
Tabel '. Agen antibiotik untuk men(egah in)eksi ulang & Agent
%ingle Dail7 Dse
Fitrofurantoin
"-* mg6kg PA
Sulfametho=aGole and trimethoprim "-* mg6kg 70P, -"' mg6kg S0Z PA 7rimethoprim
"-* mg6kg PA
Bambar /. Clgoritma penanggulangan dan penitraan pada anak dengan ISK "
Bambar "'. Clgoritma 0ana$emen ISK pada Cnak &
Bambar "". 0ana$emen Broup C &
Bambar "". 0ana$emen Broup . &
2.11 &)(likasi
REAKSI ALERGI TERHADAP TERAPI ANTIBIOTIK SERING ANAK-ANAK TERJADI.PA*A DENGAN PIELONEFRITIS DAPAT TERJADI RADANG LOBAR DARI GINJAL (LOBAR ATAU NEPHRONIA FOKAL) ATAU ABSES GINJAL. SETIAP PERADANGAN PADA PARENKIM GINJAL DAPAT MENYEBABKAN PEMBENTUKAN PARUT. KOMPLIKASI JANGKA PANJANG PIELONEFRITIS ADALAH HIPERTENSI, GANGGUAN FUNGSI GINJAL,PENYAKIT GINJAL KRONIK, DAN KOMPLIKASI KEHAMILAN (MISALNYA, UTI, HIPERTENSI YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN, NEONATUS BERAT LAHIR RENDAH). DEHIDRASI ADALAH KOMPLIKASI YANG PALING UMUM DARI ISK PADA POPULASI ANAK-ANAK. PENGGANTI CAIRAN INTRAVENA DIPERLUKAN DALAM KASUS YANG LEBIH PARAH. 16 Cngka kesakitan terkait dengan pielonefri#s ditandai dengan ge$ala sistemik seper# demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi. akterimia dan sepsis dapat ter$adi. Cnak dengan pielonefri#s dapat $uga terdapat sis##s. Kema#an akibat ISK $arang ter$adi pada anak sehat pada negara berkembang. "& ISK menyebabkan
morbiditas yang
signi%kan
dan
penderitaan
untuk
anak-anak,
ke#daknyamanan dan keemasan bagi keluarga, dan kebutuhan pengobatan yang ukup #nggi. 0eskipun kebanyakan anak dengan ISK memiliki prognosis $angka pan$ang yang sangat baik, ada risiko komplikasi yang serius dalam sebagian keil penderita, terutama pada mereka dengan anomali kongenital hipoplasia atau displas#k dan reuks melebar.Bangguan fungsi gin$al mungkin
ter$adi, kadang-kadang menyebabkan gagal gin$al kronis dan bahkan end stage dari renal disease , hipertensi, dan komplikasi kehamilan. "&
*agal *injal &rnis Pendekatan diagnos#k dan terapi lebih agresif yang digunakan pada masa bayi dan anak usia dini selama dekade terakhir tampaknya memiliki penurunan risiko ISK menyebabkan gagal gin$al kronis. Sebuah laporan di Inggris menerminkan mana$emen ISK tahun "/&'-an dan "/@'-an, penyebab utama dari end stage renal failure adalah pielonefri#s dengan atau tanpa adanya reuks sebanyak *"! (&'). 4alam studi Pranis dari tahun "/@ sampai "//', pielonefri#s dengan reuks merupakan penyebab "*! anak dengan Bagal Bin$al Kronis. 2ntuk periode "/& sampai "//, hanya " dari "'* anak-anak yang menapai end stage renal failure di Kansas memiliki diagnosis utama ISK dengan reuks. 4i Sedia, dengan total populasi , $uta, situasinya bahkan lebih baik dimana #dak seorang pun anak dengan insu%siensi gin$al kronis, yang dide%nisikan dengan BD1 di baah 3' m;6min6".@3
m*,
karena
ISK
baru
terdeteksi
pada
tahun
"/&.Smellie
dan
kaan-
kaan. mempela$ari suatu kelompok **& orang deasa setelah #ndak lan$ut dari "' sampai 3 tahun yang lalu. 0ereka aalnya diru$uk ke klinik ISK karena memiliki ge$ala ISK selama masa kanak-kanak. Sebagian besar telah mengalami ISK yang berulang dan reuks vesioureteral. 4ari **& pasien, orang memiliki temuan $aringan parut pada gin$al di hasil pemeriksaan radiologis pada usia "' tahun, dan #dak ada bekas luka yang terdeteksi setelahnya. 4i antara @* orang deasa dengan $aringan parut gin$al yang diperiksa kembali pada usia rata-rata *@ tahun, " (*!) orang mengalami peningkatan nilai plasma krea#nin? #ga dari mereka telah menapai end stage renal failure ."&
Hi(ertensi 4alam studi di Custralia dan Inggris, pengembangan hipertensi ditun$ukkan pada "'! dari anak-anak dan deasa muda dengan p"elonephric renal scarring 0re1u% nephropath"). 1isiko berhubungan dengan #ngkat kerusakan? "! sampai 3'! anak dengan hipertensi akibat $aringan parut bilateral dalam aktu "' tahun. 4alam studi *@ tahun setelah iden#%kasi $aringan parut gin$al nonobstrucve focal , 3' orang deasa diperiksa kembali ? @ orang (*3!) memiliki hipertensi 5 "+'6/' mm
8g. Smellie dan kaan-kaan, pada follow up $angka pan$ang mereka menun$ukkan adanya "+ orang ("/!) dari @* orang yang dari hasil pemeriksaan radiologisnya memiliki $aringan parut pada gin$al. Sehingga paling #dak dalam perspek#f *' tahun dari masa kanak-kanak, peraatan yang baik mungkin efek#f untuk meminimalkan risiko $angka pan$ang. "&
&)(likasi &eha)ilan Cnak perempuan yang memiliki keenderungan untuk ISK berulang se$ak keil maka akan memiliki peningkatan risiko infeksi baru setelah deasa khususnya selama kehamilan. Perempuan dengan $aringan parut gin$al memiliki peningkatan signi%kantekanan darah selama kehamilan. Pada anita dengan reuks nefropa#
yang parah sebagian besar
memiliki gangguan selama masa
kehamilan. Pasien anita dengan $aringan parut gin$al harus diiku# dengan ha#-ha# sampai deasa dan saat melalui masa reproduksi. "&
BAB III &E%IMPULAN ISK merupakan salah satu penyakit infeksi terbanyak kedua pada anak setelah infeksi pernapasan. 4itahun pertama kehidupan, penyakit ini banyak diderita oleh anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan, dan sebaliknya setelah tahun pertama kehidupan anak perempuan menderita penyakit ISK dibandingkan anak laki-laki. Sirkumsisi bisa menurunkan risiko anak laki-laki terkena penyakit ini. O#ologi dari penyakit ISK ini utamanya adalah bakteri 2schericia coli& namun #dak menutup kemungkinan bakteri patogen lainnya (yang bukan merupakan bagian dari ora normal tubuh) bisa men$adi penyebab dari ISK pada anak. Proses patogenesis dari ISK terbagi men$adi dua ara yaitu ascending route dan bloodborne# Be$ala aal dari ISK pada anak sangatlah #dak khas, biasanya anak akan mengalami demam hilang #mbul yang #dak dapat diketahui darimana sumbernya. :arang sekali kasus yang disertai dengan gangguan dari traktus urinarius, sehingga untuk menegakkan diagnosis ISK pada anak akan dibutuhkan
analisis
urin
diagnos#k imaging bisa
dan
dilakukan
kultur
urin.
Pada
untuk
membantu
beberapa diagnosis
kasus
yang
alaupun
meragukan,
ampai
sekarang
pemeriksaan ini masih kontroversial. Pengobatan untuk ISK utamanya adalah dengan an#bio#k. 4eteksi dini dan pengobatan segera akan sangat dibutuhkan agar komplikasi $angka pan$ang bisa dihindari. 7api tentu sa$a yang paling pen#ng adalah penegahan dengan ara men$aga higien dan sebaiknya pasien yang pernah menderita ISK benar-benar diperha#kan agar #dak ter$adi ISK berulang.
DA-TA PU%TA&A ". 1usdid$as, 1amaya# 1. Infeksi saluran kemih. 4alam Clatas 8, 7ambunan 7, 7rihono PP, Sardevi SA, penyun#ng. uku a$ar nefrologi anak. Odisi *. :akarta I4CI? *''*. h. "+*-@. *. Older :S. 2rinary trat infe#ons. 4alam Kliegman 10, ehrman 1O, :enson 8, Stanton D, penyun#ng. Felson te=tbook of pediatri. Odisi Ke-". Philadelphia Saunders Olsevier? *''@. 3. Disher
:4,
8oes
4S,
7hornton
S;.
Pediatri
urinary
trat
infe#on.
4iunduh
darihWp66emediine.medsape.om6ar#le6. 4iakses tanggal @ :uni *'"". +. Purnomo . 4asar-dasar urologi. Odisi ke-*. :akarta 9R Sagung Seto? *''@. h. "-". . Clatas 8. Cnatomi dan %siologi gin$al. 4alam Clatas 8, 7ambunan 7, 7rihono PP, Sardevi SA, penyun#ng. uku a$ar nefrologi anak. Odisi *. :akarta I4CI? *''*. h. "-3. &. Vilson ;0. Cnatomi dan %siologi gin$al dan saluran kemih. 4alam Prie SC,et al, penyun#ng. Pato%siologi. Odisi ke-&. :akarta OB9? *''&. h. &@-/". @. Daller C, Sh\nke 0, Sh\nke B. 7he human body, an introdu#on to struture and fun#on. Fe ]ork 7hieme? *''+. h. +++-.
