LAPORAN PENDAHULUAN MASA NIFAS (POSTPARTUM)
A. KONSEP DASAR 1. PENGERTIAN Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung kira-kira 6 minggu (Abdul Bari,2000). Masa nifas (Puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan persalinan sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu : 6 – 6 – 8 8 minggu minggu (Mochtar, 2001). Masa nifas Masa nifas (puerperium) adalah masa dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan (Pusdiknakes, 2003). Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya laman ya 6 minggu. Kejadian Kej adian yang terpenting dalam nifas adalah involusi dan laktasi ( Saifuddin, 2006 ). Periode postpartum adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu kembali pada keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009). Batasan waktu nifas yang paling singkat (minimum) tidak ada batas waktunya, bahkan bisa jadi dalam waktu yang relative pendek darah sudah tidak keluar, sedangkan batasan maksimumnya adalah 40 hari. Jadi masa nifas (puerperium) adalah masa setelah keluarnya plasenta sampai alat alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari. Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama. Masa neonatus merupakan masa kritis bagi kehidupan bayi, 2/3 kematian bayi terjadi dalam 4 minggu setelah persalinan dan 60% kematian bbl terjadi dalam waktu 7 hari setelah lahir. Dengan pemantauan dan asuhan pada ibu dan bayi pada masa nifas dapat mencegah kematian dini. Asuhan keperawatan pada masa postpartum dibagi atas tiga periode, yaitu: (Mitayani, 2009) a. mmediate postpartum, postpartum, adalah masa 24 jam postpartum b. Early postpartum, postpartum, adalah masa pada minggu pertama postpartum c. Late Postpartum, Postpartum, adalah masa pada minggu kedua sampai dengan minggu keenam postpartum
2. TUJUAN PERAWATAN MASA NIFAS Dalam masa nifas ini penderita memerlukan perawatan dan pengawasan yang dilakukan selama ibu tinggal di rumah sakit maupun setelah nanti keluar dari rumah sakit. Adapun tujuan dari perawatan masa nifas ad alah: a. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologi. b. Melaksanakan skrining yang komprehrnsif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi. c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi pada bayi dan perawatan bayi sehat. d. Untuk mendapatkan kesehatan emosi. (Bari Abdul, 2000)
3. PERIODE MASA NIFAS Nifas dibagi menjadi 3 periode a. Peurperium Dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan b. Peurperium Intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu c. Remote peurperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi ( bisa dalam berminggu-minggu, berbulan-bulan dan b ertahun-tahun ).
4. PERUBAHAN MASA NIFAS Selama menjalani masa nifas, ibu mengalami perubahan yang bersifat fisiologis yang meliputi perubahan fisik yaitu: a. Involusi Involusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Proses involusi terjadi karena adanya: 1) Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang sepuluh kali dan menjadi lima kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan susut kembali mencapai keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut akan
diserap
oleh
darah
kemudian
dikeluarkan
oleh
ginjal
yang
menyebabkan ibu mengalami beser kencing setelah melahirkan. 2) Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi
uterus yang tidak berguna. Karena kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya peredaran darah uterus yang mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang diperlukan sehingga ukuran jaringan otot menjadi lebih kecil. 3) Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan atropi pada jaringan otot uterus. Involusi pada alat kandungan meliputi: 1) Uterus Setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya. Perubahan uterus setelah melahirkan dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Involusi
TFU
Berat Uterus
Setelah 2) I plasenta lahir
Sepusat
1000 gr
Pertengahan
500 gr
1 minggun v
pusat
2 mingguo l
Tak teraba
6 mingguu s
Sebesar
i
minggu
8 minggu
Normal 1) T
Diameter Bekas Keadaan Melekat Plasenta
Cervix
12,5
Lembik
7,5 cm
Dapat dilalui 2
symphisis
jari 350 gr
5 cm Dapat dimasuki
hamil 2
2,5 cm
1 jari
50 gr
30 gr
2) Tempat Plasenta Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut karena dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka. Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar pada dasar luka. 3) Perubahan Pembuluh Darah Rahim Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri harus mengecil lagi dalam masa nifas. 4) Perubahan pada cervix dan vagina Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi
ini dan karena karena retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang sangat diregang waktu persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae mulai nampak kembali. b. After pains atau Rasa sakit (meriang atau mules-mules) Hal ini disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu analgesik. c.
Lochia Lochia adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Lochia bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah menstruasi. Lochia ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu lokia rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga. 1) Lochea rubra (cruenta) Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernik caseosa, lanugo, mekonium. Selama 2 hari pasca persalinan. 2) Lochea sanguinolenta Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, h ari 3 – 7 pasca persalinan. 3) Lochea serosa Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi. Pada hari ke 2 – 4 pasca persalinan. 4) Lochea alba Cairan putih setelah 2 minggu. 5) Lochea purulenta Terjadi infeksi keluar cairan seperti nanah, berbau busuk. 6) Lacheostatis Lochea tidak lancar keluarnya.
d. Dinding perut dan peritonium Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu partus setelah bayi lahir berangsur angsur mengecil dan pulih kembali.Tidak jarang uterus jatuh ke belakang menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan pasca persalinan. e. Sistim Kardiovasculer Selama kehamilan secara normal volume darah untuk mengakomodasi
penambahan
aliran darah yang diperlukan oleh placenta dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari
estrogen mengakibatkan diuresis yang menyebabkan volume plasma menurun secara cepat pada kondisi normal. Keadaan ini terjadi pada 24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran. Selama ini klien mengalami sering kencing. Penurunan progesteron membantu mengurangi retensi cairan sehubungan dengan penambahan vaskularisasi jaringan selama kehamilan. f. Ginjal Aktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi d ari volume darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini terjadi pada hari pertama post partum. g. System Hormonal 1) Oxytoxin Oxytoxin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior dan bereaksi pada otot uterus dan jaringan payudara. Selama kala tiga persalinan aksi oxytoxin menyebabkan pelepasan plasenta. Setelah itu oxytoxin beraksi untuk kestabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat perlekatan plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita yang memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi menstimulasi ekskresi oxytoxin diamna keadaan ini membantu kelanjutan involusi uterus dan pengeluaran susu. Setelah placenta lahir, sirkulasi HCG, estrogen, progesteron dan hormon laktogen placenta menurun cepat, keadaan ini menyebabkan perubahan fisiologis pada ibu nifas. 2) Prolaktin Penurunan estrogen menyebabkan prolaktin yang disekresi oleh glandula hipofise anterior bereaksi pada alveolus payudara dan merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui kadar prolaktin terus tinggi dan pengeluaran FSH di ovarium ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui kadar prolaktin turun pada hari ke 14 sampai 21 post partum dan penurunan ini mengakibatkan FSH disekresi kelenjar hipofise anterior untuk bereaksi pada ovarium yang menyebabkan pengeluaran estrogen dan progesteron dalam kadar normal, perkembangan normal folikel de graaf, ovulasi dan menstruasi. 3) Laktasi Selama kehamilan hormon estrogen dan progestron merangsang pertumbuhan kelenjar susu sedangkan progesteron merangsang pertumbuhan saluran kelenjar , kedua hormon ini mengerem LTH. Setelah plasenta lahir maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi.
h. Tanda-tanda vital Perubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi: Tabel perubahan Tanda-tanda Vital Parameter
Penemuan normal
Penemuan abnormal
Tanda-tanda
Tekanan darah < 140 / 90 Tekanan darah > 140 / 90
vital
mmHg, mungkin bisa naik dari mmHg tingkat disaat persalinan 1 – 3 hari post partum. Suhu tubuh < 38 0 C
Suhu > 380 C
Denyut nadi: 60-100 X / menit
Denyut nadi: > 100 X / menit
Adapun Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi dalam 3 tahap yaitu: a. Periode Taking In Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis, masing-masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan hubungan yang baru. b. Periode Taking Hold Berlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air besar. c.
Periode Letting Go Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil tanggung jawab terhadap bayi. Sedangkan stres
emosional pada ibu nifas kadang-kadang
dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post partum.
5. KOMPLIKASI a. Perdarahan post pastum (keadaan kehilangan darah lebih dari 500 mL selama 24 jam pertama sesudah kelahiran bayi) b. Gangguan psikologis (Depresi post partum, Post partum Blues, Post partum Psikosa) c. Infeksi 1) Endometritis (radang edometrium) 2) Miometritis atau metritis (radang otot-otot uterus) 3) Perimetritis (radang peritoneum disekitar uterus)
4) Caked breast/ bendungan asi (payudara mengalami distensi, menjdi keras dan berbenjol-benjol) 5) Mastitis (Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat, kulit merah, membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan; Jika tidak ada pengobatan bisa terjadi abses) 6) Trombophlebitis (terbentuknya pembekuan darah dalam vena varicose superficial yang menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi pada kehamilan dan nifas, yang ditandai dengan kemerahan atau nyeri). 7) Luka perineum (Ditandai dengan: nyeri lokal, disuria, temperatur naik 38,3 °C, nadi < 100x/ menit, edema, peradangan dan kemerahan pada tepi, pus atau nanah warna kehijauan, luka kecoklatan atau lembab, lukanya meluas.
B. PERAWATAN MASA NIFAS Setelah melahirkan, ibu membutuhkan perawatan yang intensif untuk pemulihan kondisinya
setelah proses persalinan yang melelahkan. Dimana perawatan post partum
meliputi: 1. Mobilisasi Dini. Keuntungan dari mobilisasi dini adalah melancarkan pengeluaran lochia, mengurangi infeksi purperium, mempercepat involusi alat kandungan, melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan, meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme. 2. Rawat Gabung Perawatan ibu dan bayi dalan satu ruangan bersama-sama sehingga ibulebih banyak memperhatikan bayinya, segera dapat memberikan ASI sehingga kelancaran pengeluaran ASI lebih terjamin. 3. Pemeriksaan Umum Pada ibu nifas pemeriksaan umum yang perlu dilakukan antara lain adalah kesadaran penderita, keluhan yang terjadi setelah persalinan. 4. Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan khusus pada ibu nifas meliputi: a. Fisik
: tekanan darah, nadi dan suhu
b. Fundus uteri
: tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.
c. Payudara
: puting susu, pembengkakan, pengeluaran ASI
d. Patrun lochia
: Locia rubra, lochia sanginolenta, lochia serosa, lochia alba
e. Luka jahitan episiotomi : Apakah baik atau terbuka, apakah ada tanda-tanda infeksi.
5. Nasehat Yang Perlu diberikan saat pulang adalah: a. Diit Masalah diit perlu diperhatikan karena dapat berpengaruh pada pemulihan kesehatan ibu dan pengeluaran ASI. Makanan harus mengandung gizi seimbang yaitu cukup kalori, protein, cairan, sayuran dan buah-buahan. b. Pakaian Pakaian agak longgar terutama didaerah dada sehingga payudara tidak tertekan. Daerah perut tidak perlu diikat terlalu kencang karena tidak akan mempengaruhi involusi. Pakaian dalam sebaiknya yang menyerap, sehingga lochia tidak menimbulkan iritasi pada daerah sekitarnya. Kasa pembalut sebaiknya dibuang setiap saat terasa penuh dengan lochia,saat buang air kecil ataupun setiap buang air besar. c. Perawatan vulva Pada tiap klien masa nifas dilakukan perawatan vulva dengan tujuan untuk mencegah terjadinya inveksi di daerah vulva, perineum maupun didalam uterus. Perawatan vulva dilakukan pada pagi dan sore hari sebelum mandi, sesudah buang air kemih atau buang air besar dan bila klien merasa tidak nyaman karena lochia berbau atau ada keluhan rasa nyeri. Cara perawatan vulva adalah cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka, setelah BAK cebok ke arah depan dan setelah BAB cebok kearah belakang, ganti pembalut stiap kali basah atau setelah BAB atau BAK , setiap kali cebok memakai sabun dan luka bisa diberi betadin d. Miksi Kencing secara spontan sudah harus dapat dilakukan dalam 8 jam post partum. Kadang kadang wanita sulit kencing, karena spincter uretra mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi musculus spincter ani selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi. e. Defekasi Buang air besar harus terjadi pada 2-3 hari post partum. Bila belum terjadi dapat mengakibatkan obstipasi maka dapat diberikan obat laksans per oral atau perektal atau bila belum berhasil lakukan klisma. f.
Perawatan Payudara Perawatan payudara telah mulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, tidak keras dan kering, sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Dianjurkan sekali supaya ibu mau menyusui bayinya karena sangat berguna untuk kesehatan bayi.Dan segera setelah lahir ibu sebaiknya menyusui bayinya karena dapat
membantu proses involusi serta colostrum mengandung zat antibody yang berguna untuk kekebalan tubuh bayi. ( Mac. Donald, 1991: 430 ) g. Kembalinya Datang Bulan atau Menstruasi Dengan memberi ASI kembalinya menstruasi sulit diperhitungkan dan bersifat individu. Sebagian besar kembalinya menstruasi setelah 4-6 bulan. h. Cuti Hamil dan Bersalin Bagi wanita pekerja menurut undang-undang berhak mengambil cuti hamil dan bersalin selama 3 bulan yaitu 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan setelah melahirkan. i.
Mempersiapkan untuk Metode KB Pemeriksaan post partum merupakan waktu yang tepat untuk membicarakan metode KB untuk menjarangkan atau menghentikan kehamilan. Oleh karena itu penggunaan metode KB dibutuhkan sebelum haid pertama kembali untuk mencegah kehamilan baru.
C. PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF 1.
Identitas pasien (Nama, alamat dan usia pasien dan suami pasien, Pendidikan dan pekerjaan pasien dan suami pasien, Agama, suku bangsa pasien dan suami pasien.
2.
Anamnesa obstetri (Kehamilan yang ke, Hari pertama haid terakhir-HPHT (last menstrual periode-LMP)
3.
4.
Riwayat obstetri: a.
Usia kehamilan: (abortus, preterm, aterm, postterm).
b.
Proses persalinan (spontan, tindakan, penolong persalinan).
c.
Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan lakt asi.
d.
Keadaan bayi (jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini).
Pada primigravida : a.
Lama kawin, pernikahan yang ke
b.
Perkawinan terakhir ini sudah berlangsung berapa Tahun.
c.
Anamnesa tambahan: Anamnesa mengenai keluhan utama yang dikembangkan sesuai dengan hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan (kebiasaan buang air kecil / buang air besar, kebiasaan merokok, hewan piaraan, konsumsi obat-obat tertentu sebelum dan selama kehamilan.
D. PENGKAJIAN DATA OBYEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK) 1. Pemeriksaan fisik umum a. Kesan umum (nampak sakit berat, sedang), anemia konjungtiva, ikterus, kesadaran, komunikasi personal. b. Tinggi dan berat badan. c. Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh. d. Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu. 2. Pemeriksaan khusus obstetri
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (trauma jalan lahir, epiostomi) 2. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih. 3. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangn ya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan. 4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara. 5. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum. 6. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan. 7. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir. 8. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi. 9. Resiko infeksi b.d. episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan persalinan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan
Kriteria Hasil
Rencana Intervensi
Rasional
Nyeri akut b/d
NOC :
agen injuri
Pain Level,
fisik
Pain control,
nyeri secara
pengalaman nyeri klien dan
(peregangan
Comfort level
komprehensif termasuk
tindakan keperawatan yang
perineum; luka
Setelah dilakukan
lokasi, karakteristik,
akan dilakukan untuk
episiotomi;
askep selama x 24
durasi, frekuensi,
mengurangi nyeri
involusi uteri;
jam, diharapkan
kualitas dan faktor
hemoroid;
nyeri berkurang
presipitasi
ditunjukkan dengan reaksi non
pembengkakan
Kriteria Hasil :
(PQRST)Observasi
verbal tanpa disengaja.
payudara).
Mampu
reaksi nonverbal dari
3. Mengetahui pengalaman nyeri
mengontrol nyeri
ketidaknyamanan
4. Penanganan nyeri tidak
(tahu penyebab
Pain Management 1. Lakukan pengkajian
2. Gunakan teknik
1. Mengetahui tingkat
2. Reaksi terhadap nyeri biasanya
selamanya diberikan obat.
nyeri, mampu
komunikasi terapeutik
Nafas dalam dapat membantu
menggunakan
untuk mengetahui
mengurangi tingkat nyeri
tehnik
pengalaman nyeri pasien 5. Mengetahui keefektifan
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 4. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 5. Motivasi untuk
control nyeri 6. Mengurangi rasa nyeri Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri 7. Mengidentifikasi
nyeri berkurang
meningkatkan asupan
penyimpangan dan kemajuan
dengan
nutrisi yang bergizi.
berdasarkan involusi uteri
menggunakan
6. Tingkatkan istirahat
manajemen nyeri
7. Latih mobilisasi miring
8. Mengurangi ketegangan pada luka perineum.
Mampu mengenali
kanan miring kiri jika
nyeri (skala,
kondisi klien mulai
bendungan ASI dan
intensitas,
membaik
memperlancar pengeluaran
frekuensi dan
8. Anjurkan pasien untuk
tanda nyeri)
membasahi perineum
Menyatakan rasa
dengan air hangat
nyaman setelah
sebelum berkemih.
nyeri berkurang
9. Anjurkan dan latih
Tanda vital dalam
pasien cara merawat
rentang normal
payudara secara teratur.
TD : 120-140 /80
10. Jelaskan pada ibu tetang
9. Melatih ibu mengurangi
ASI. 10. Mencegah infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum. 11. Mengurangi intensitas nyeri denagn menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.
– 90 mmHg
teknik merawat luka
RR : 16 – 24
perineum dan mengganti
x/mnt
PAD secara teratur
N : 80- 100 x
setiap 3 kali sehari atau
mnt
setiap kali lochea keluar
S : 36,5o C – 37,5
banyak.
o
C
11. Kolaborasi dokter tentang pemberian analgesik
Resiko defisit
Fluid balance
volume cairan
Hydration
b/d
Setelah dilakukan
vital setiap 4 jam.
pengeluaran
askep selama …x
2. Observasi Warna urin
penyimpangan dari hasil
yang
24 jam, Pasien
3. Pertahankan catatan
yang diharapkan.
berlebihan;
dapat
intake dan output yang
perdarahan;
mendemostrasikan
akurat
diuresis;
status cairan
keringat
membaik.
(kelembaban membran
berlebihan.
Kriteria evaluasi:
mukosa, nadi adekuat,
tak ada
tekanan darah ortostatik),
manifestasi
jika diperlukan.
dehidrasi, resolusi
Fluid management 1. Observasi Tanda-tanda
4. Monitor status hidrasi
5. Monitor masukan
a. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau
b. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh klien c. Menjaga status balance cairan klien d. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh klien e. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh klien
oedema, haluaran
makanan / cairan dan
urine di atas 30
hitung intake kalori
menandakan hipovolemia
ml/jam, kulit
harian
dan perlunya peningkatan
kenyal/turgor kulit
6. Lakukan terapi IV
baik.
7. Berikan cairan
f. Temuan-temuan ini
cairan. g. Mencegah pasien jatuh ke
8. Dorong masukan oral
dalam kondisi kelebihan
9. Beritahu dokter bila:
cairan yang beresiko
haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia,
terjadinya oedem paru. h. Mengidentifikasi
gelisah, TD di bawah
keseimbangan cairan pasien
rentang normal, urine
secara adekuat dan teratur.
gelap atau encer gelap. 10. Konsultasi dokter bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. 11. Pantau: cairan masuk dan
cairan keluar setiap 8 jam. Perubahan
Setelah dilakukan
pola eleminasi
askep selama …x
keluhan serta keteraturan
penyimpangan dalam pola
BAK (disuria)
24 jam, Pola
pola berkemih.
berkemih pasien.
b/d trauma
eleminasi (BAK)
perineum dan
pasien teratur.
melakukan ambulasi
rangsangan untuk pengeluaran
saluran kemih.
Kriteria hasil:
dini.
urine dan pengosongan
eleminasi BAK
a. Kaji haluaran urine,
b.Anjurkan pasien
a. Mengidentifikasi
b. Ambulasi dini memberikan
c. Anjurkan pasien untuk
bladder.
lancar, disuria
membasahi perineum
tidak ada, bladder
dengan air hangat
air hangat dapat mengurangi
kosong, keluhan
sebelum berkemih.
ketegangan akibat adanya
kencing tidak ada.
c. Membasahi bladder dengan
d.Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur.
luka pada bladder. d. Menerapkan pola berkemih
e. Anjurkan pasien untuk
secara teratur akan melatih
minum 2500-3000 ml/24
pengosongan bladder secara
jam.
teratur.
f. Kolaborasi untuk
e. Minum banyak mempercepat
melakukan kateterisasi
filtrasi pada glomerolus dan
bila pasien kesulitan
mempercepat pengeluaran
berkemih.
urine. f.
Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine untuk mencegah stasis urine.
Perubahan
Setelah dilakukan
a. Kaji pola BAB,
pola eleminasi
askep selama …x
kesulitan BAB,
penyimpangan serta
BAB
24 jam, Pola
warna, bau,
kemajuan dalam pola
(konstipasi)
eleminasi (BAB)
konsistensi dan
eleminasi (BAB).
b/d kurangnya
teratur.
jumlah.
mobilisasi; diet
Kriteria hasil: pola
yang tidak
eleminasi teratur,
seimbang;
feses lunak dan
trauma
warna khas feses,
untuk minum banyak
mencegah terjadinya
persalinan.
bau khas feses,
2500-3000 ml/24
penyerapan cairan dalam
tidak ada kesulitan
jam.
rektum yang dapat
b. Anjurkan ambulasi dini. c. Anjurkan pasien
BAB, tidak ada
d. Kaji bising usus
feses bercampur
setiap 8 jam.
darah dan lendir,
e. Pantau berat badan
a. Mengidentifikasi
b. Ambulasi dini merangsang pengosongan rektum secara lebih cepat. c. Cairan dalam jumlah cukup
menyebabkan feses menjadi keras. d. Bising usus
konstipasi tidak ada.
f.
setiap hari.
mengidentifikasikan
Anjurkan pasien
pencernaan dalam kondisi
makan banyak serat
baik.
seperti buah-buahan dan sayur-sayuran hijau.
e. Mengidentifiakis adanya penurunan BB secara dini. f. Meningkatkan pengosongan feses dalam rektum
Gangguan
Setelah dilakukan
a. Kaji toleransi pasien
pemenuhan
askep selama x 24
terhadap aktifitas
respon fisiologis pasien
ADL b/d
jam, ADL dan
menggunakan parameter
terhadap stres aktifitas dan
immobilisasi;
kebutuhan
berikut: nadi 20/mnt di atas
indikator derajat penagruh
kelemahan.
beraktifitas pasien
frek nadi istirahat, catat
kelebihan kerja jantung.
terpenuhi secara
peningaktan TD, dispnea,
adekuat.
nyeri dada, kelelahan berat,
miokard/komsumsi oksigen ,
Kriteria hasil:
kelemahan, berkeringat,
menurunkan resiko
pusing atau pinsan.
komplikasi.
Menunjukkan
peningkatan dalam b. Tingkatkan istirahat, batasi beraktifitas.
a. Parameter menunjukkan
b. Menurunkan kerja
c. Stabilitas fisiologis pada
aktifitas pada dasar
istirahat penting untuk
nyeri/respon hemodinamik,
menunjukkan tingkat
kelelahan
berikan aktifitas senggang
aktifitas individu.
berkurang.
yang tidak berat.
Kelemahan dan
Kebutuhan ADL
c. Kaji kesiapan untuk
d. Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai
terpenuhi secara
meningkatkan aktifitas
aktifitas dapat meningkatkan
mandiri atau
contoh: penurunan
jumlah oksigen yang ada.
dengan bantuan.
kelemahan/kelelahan, TD
Kemajuan aktifitas bertahap
stabil/frek nadi,
mencegah peningkatan tiba-
jantung/irama dan
peningaktan perhatian pada
tiba pada kerja jantung.
Td dalam batas
aktifitas dan perawatan
normal.
diri.
frekuensi
kulit hangat,
d. Dorong memajukan
e. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu
merah muda dan
aktifitas/toleransi
keseimbangan suplai dan
kering
perawatan diri.
kebutuhan oksigen.
e. Anjurkan keluarga untuk
f.
f. Aktifitas yang maju
membantu pemenuhan
memberikan kontrol jantung,
kebutuhan ADL pasien.
meningaktkan regangan dan
Jelaskan pola peningkatan
mencegah aktifitas
bertahap dari aktifitas,
berlebihan.
contoh: posisi duduk
ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst. Resiko infeksi
Setelah dilakukan
b/d trauma
askep selama x 24
jalan lahir.
jam, Infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil: tanda infeksi tidak ada, luka
a. Pantau: vital sign, tanda
a. Mengidentifikasi
infeksi.
penyimpangan dan kemajuan
b. Kaji pengeluaran lochea,
sesuai intervensi yang
warna, bau dan jumlah. c. Kaji luka perineum,
dilakukan. b. Mengidentifikasi kelainan
keadaan jahitan
pengeluaran lochea secara
d. Anjurkan pasien
dini.
episiotomi kering
membasuh vulva setiap
dan bersih, takut
habis berkemih dengan
berdekatan dengan daerah
berkemih dan
cara yang benar dan
basah mengakibatkan
BAB tidak ada.
mengganti PAD setiap 3
kecenderunagn luka untuk
kali perhari atau setiap
selalu kotor dan mudah
kali pengeluaran lochea
terkena infeksi.
banyak. e. Pertahnakan teknik septik
c. Keadaan luka perineum
d. Mencegah infeksi secara dini. e. Mencegah kontaminasi silang
aseptik dalam merawat
terhadap infeksi.
pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi). Resiko
Setelah dilakukan
a.Beri kesempatan ibu untuk
gangguan
askep selama …x
melakuakn perawatan bayi
proses
24 jam, Gangguan
secara mandiri.
parenting b/d
proses parenting
kurangnya
tidak ada.
pengetahuan
Kriteria hasil: ibu
tentang cara
dapat merawat
payudara secara mandiri
merawat bayi.
bayi secara
dan teratur.
mandiri
a. Meningkatkan kemandirian ibu dalam perawatan bayi. b. Keterlibatan bapak/suami
b.Libatkan suami dalam
dalam perawatan bayi akan
perawatan bayi.
membantu meningkatkan
c.Latih ibu untuk perawatan
keterikatan batih ibu dengan bayi. c. Perawatan payudara secara
d.Motivasi ibu untuk
teratur akan mempertahankan
(memandikan,
meningkatkan intake cairan
produksi ASI secara kontinyu
menyusui).
dan diet TKTP.
sehingga kebutuhan bayi akan
e.Lakukan rawat gabung
ASI tercukupi.
sesegera mungkin bila tidak
d. Mneingkatkan produksi ASI.
terdapat komplikasi pada
e.
ibu atau bayi.
Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.
DAFTAR PUSTAKA
_______ . (2012) . Konsep Dasar Masa Nifas . didapat dari http://www.lusa.web.id/konsep-dasarmasa-nifas/ Diakses 15 November 2014
Handayani dan Lubis. 2013. Konsep Dasar sistem Reproduksi. Yogyakarta : samodra ilmu Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Nanda International. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Definisi dan Klasifikasi. 2012-2014. Jakarta : EGC. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth Edition Nursing Interventions Classification (NIC). Fourth Edition
