LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULU AN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PASIEN PASIEN DENGAN STROKE
RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH
Oleh: IDA AYU AYU DIAH NARESWARI NARESWARI KENITEN KE NITEN PO7120214039 D-IV KEPERAWATAN TK II IV
KE!ENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN DENPASAR PROGRA! STUDY DIV KEPERAWATAN TAHUN TAHUN 201" 20 1"
0
LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULU AN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PASIEN PASIEN DENGAN STROKE
A# Pe$% Pe$%e& e&'( '()$ )$ Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi
gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan (Yayasan Stroke Indonesia !!"#. $enurut %rice & 'ilson (!!# pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. )ari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan disimpulkan bahwa pengertian pengertian stroke adalah gangguan gangguan sirkulasi serebral serebral yang diseba disebabka bkan n oleh oleh sumbat sumbatan an atau atau penyem penyempit pitan an pembul pembuluh uh darah darah oleh oleh karena karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik berdasarkan kelainan Stroke non hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terja terjadi di suatu suatu perd perdar arah ahan an yang yang dita ditand ndai ai deng dengan an kelem kelemaha ahan n pada pada satu satu atau atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan#. Stroke non haemoragik dibagi lagi menjad menjadii dua yaitu yaitu stroke stroke emboli embolik k dan stroke stroke trombo trombotik tik (' ('an anhar hari, i, !!*#. !!*#. Sedangkan stroke hemoragik adalah
Suatu gangguan peredaran darah otak
yang yang ditan ditanda daii deng dengan an adany adanyaa perd perdara araha han n intra intra sereb serebral ral atau atau perd perdara araha han n subarakhnoid. +anda +anda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk ('anhari, ('anhari, !!*#.
1
LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULU AN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PASIEN PASIEN DENGAN STROKE
A# Pe$% Pe$%e& e&'( '()$ )$ Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi
gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan (Yayasan Stroke Indonesia !!"#. $enurut %rice & 'ilson (!!# pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. )ari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan disimpulkan bahwa pengertian pengertian stroke adalah gangguan gangguan sirkulasi serebral serebral yang diseba disebabka bkan n oleh oleh sumbat sumbatan an atau atau penyem penyempit pitan an pembul pembuluh uh darah darah oleh oleh karena karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik berdasarkan kelainan Stroke non hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terja terjadi di suatu suatu perd perdar arah ahan an yang yang dita ditand ndai ai deng dengan an kelem kelemaha ahan n pada pada satu satu atau atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan#. Stroke non haemoragik dibagi lagi menjad menjadii dua yaitu yaitu stroke stroke emboli embolik k dan stroke stroke trombo trombotik tik (' ('an anhar hari, i, !!*#. !!*#. Sedangkan stroke hemoragik adalah
Suatu gangguan peredaran darah otak
yang yang ditan ditanda daii deng dengan an adany adanyaa perd perdara araha han n intra intra sereb serebral ral atau atau perd perdara araha han n subarakhnoid. +anda +anda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk ('anhari, ('anhari, !!*#.
1
*# E'(+l+%( $enurut Sylia dan orraine (!!#, S terjadi akibat / 0. %erdar %erdaraha ahan n intrase intrasereb rebrum rum hipe hiperten rtensif. sif. . %erdar %erdaraha ahan n subara subarakno knoid id (%S1#/ ruptura ruptura aneurism aneurismaa secular secular (berry#, (berry#, ruptur rupturee
malformasi arterioena arter ioena ($12#, ($12#, trauma. 3. %enya %enyalah lahgun gunaan aan kokain kokain,, amfeta amfetamin min 4. %erd %erdara araha han n akiba akibatt tumor tumor otak otak 5. Infa Infark rk hem hemorag oragik ik . %enyakit %enyakit perdaraha perdarahan n sistemik sistemik termasuk termasuk penggun penggunaan aan obat antiko antikoagulan agulan.. 6lasifikasi Stroke 7on aemoragik ae moragik menurut +arwoto +arwoto dkk, (!!*# adalah / a. +ransient Ischemic 1ttack (+I1# +I1 adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 4 jam. b.
8eersible Iscemic 7eurological )eficit (8I7)# 8I7) adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 4 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 0-3 minggu
c.
Stroke in 9olution (%rogressing Stroke# Stro Stroke ke in eolu eoluti tion on adal adalah ah defi deficit cit neur neurol olog ogik ik foka fokall akut akut karen karenaa gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari
d.
Stroke in 8esolution Stroke Stroke in resolut resolution ion adalah adalah deficit deficit neurol neurologi ogik k fokal fokal akut akut karena karena ganggu gangguan an pereda peredaran ran darah darah otak otak yang yang memperl memperliha ihatka tkan n perbai perbaikan kan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari
e.
:ompleted Stroke (infark serebri#
2
:ompleted stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi. Sedangkan secara patogenitas menurut +arwoto dkk, (!!;# Stroke iskemik (Stroke 7on emoragik# dapat dibagi menjadi / a.
Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. %ermulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadangkadang dalam beberapa hari (-3 hari#, kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan.
b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung. %ermulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.
,# T)$) )$ Ge.)l) $enurut Smeltzer &
gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan
3
pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak j elas (pelo#, sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat#, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. +onus otot lemah atau kaku $enurun atau hilangnya rasa e ?angguan lapang pandang = Homonimus Hemianopsia> ?angguan bahasa ( Disatria: kesulitan dalam membentuk kata@ afhasia atau % h
disfasia/ bicara defeksifAkehilangan bicara# ?angguan persepsi ?angguan status mental
?ejala yang ditimbulkan dapat pula diklasifikasikan berdasarkan sistem peredaran darah yang terkena. 0 Sistem 6arotis ?ejalanya / Bnilateral headache )isartria 1fasia, bilamana mengenai hemisfer dominan 1mourosis fugaks (transient monocular blindness) ipsilateral
menetap emiparesisAparalisis kontralateral emiparestesiaAanestesia kontralateral
4
1mnesia )isartria )isfagia )rop attack emihipestesia 1taksia serebeller ipsilateral Sindrom horner ipsilateral Dftalmoplegia internuklearis
+anda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena/ 0. %engaruh terhadap status mental
+idak sadar / 3!E F 4!E
6onfuse / 45E dari pasien biasanya sadar
. )aerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan/
emiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (3!E-*!E#
1fasia bila mengenai hemisfer dominant (35E-5!E#
1praksia bila mengenai hemisfer non dominant(3!E#
3. )aerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala/
emiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (3!E-*!E#
Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena
4. )aerah arteri serebri posterior
5
7yeri spontan pada kepala
1fasia bila mengenai hemisfer dominant (35-5!E#
5. )aerah ertebra basiler akan menimbulkan/
Sering fatal karena mengenai pusat-pusat ital di batang otak
emiplegia alternans atau tetraplegia
6elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil#
A)/(l) (l(h)' /)%()$ he(e& )$) 5)$% 'e&6e$) %e.)l) ))' /e&8):
0. Stroke hemisfer kanan
emiparese sebelah kiri tubuh
%enilaian buruk
$empunyai
kerentanan
terhadap
sisi
kontralateral
sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan . stroke hemisfer kiri
$engalami hemiparese kanan
%erilaku lambat dan sangat berhati-hati
6elainan bidang pandang sebelah kanan
)isfagia global
6
1fasia
$udah frustasi
T)$) )$ %e.)l) TIK
$anifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan berariasi. %erubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang paling sensitif dari semua tanda peningkatan tekanan intrakranial. +rias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah @ 0
7yeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah.
%apiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus.
3
$untah sering proyektil.
+anda-tanda peningkatan tekanan intrakranial lainnya@ 0
ipertermia.
%erubahan motorik dan sensorik.
3
%erubahan berbicara.
4
6ejang.
7
D# P)'h )5 S'&+6e
8
E# P)'+((+l+%( 0. Stroke emoragik +ahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak,
pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah
9
dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke. +ahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.%ada tahap pertama dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. %enebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh hipertensi, )$, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok berat dll. %roses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup ditolerir oleh otak. 1khirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan. %ada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh# atau dari pembuluh darah leher (karotis# yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu menyumbat. 6arena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu. %enyumbatan
atau pecahnya
pembuluh darah
secara mendadak dapat
menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Bmumnya kurang dari 4 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali. %erdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan subarachnoid. %erdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (
10
ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. %eningkatan +I6 yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. %erdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. ipertensi kronis mengakibatkan
perubahan
struktur
dinding
permbuluh
darah
berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. %erdarahan subarachnoid (%S1# terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah,
sehingga terjadi
ekstraasasi
darah ke ruang
subarachnoid. %erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arterioenous malformation (12$#. 2# Stroke 7on emoragik Infark
ischemic
cerebri sangat
aterosklerosis dan arteriosklerosis.
erat
hubungannya
1terosklerosis dapat
dengan
menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara/ 0. $enyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah. . Dklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm. 3. )apat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli. 4. $enyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Caktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak/ 0. 6eadaan pembuluh darah. . 6eadan darah / iskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun. 3. +ekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Dtoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
11
4. 6elainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme askuler# atau oleh karena gangguan umum (ypoksia karena gangguan paru dan jantung#. 1rterosklerosisseringAcenderung sebagai faktor
penting
terhadap
otak.
+hrombus dapat
berasal
dari flak
arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Dklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thombosis dan hypertensi pembuluh darah. %erdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebroaskuler. 1noksia serebral dapat reersibel untuk jangka waktu 4- menit. %erubahan irreersible dapat anoksia lebih dari 0! menit. 1noksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang berariasi, salah satunya cardiac arrest.
# Pee&(6))$ D()%$+'(6 $enurut ()oenges dkk, 0"""# pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan
pada penyakit stroke adalah/ 0. 1ngiografi serebral/ membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusiA ruptur. . :+-scan/ memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. %ungsi lumbal/ menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan +I1 (+ransient Ischaemia 1ttack# atau serangan iskemia otak
sepintas. +ekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. 6adar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. $8I ($agnetic 8esonance Imaging#/ menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arterioena. 5. Bltrasonografi )oppler/ mengidentifikasi penyakit arterioena.
12
. 99? (9lectroencephalography#/ mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. ;. Sinar G/ menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. *. aboratorium/ •
Brin/ glukosa, protein, berat jenis, dan sedimen
•
)arah/ o
)arah rutin/ b, hematokrit, leukosit
o
9) (askulitis#
o
?lukosa darah, sewaktu, puasa, H%%
o
6reatinin dan urea (fungsi ginjal#
o
ipid darah (kolesterol total, ), ), trigliserida#
o
9lektrolit (7a, 6#
o
'aktu perdarahan
G# Pe$)')l)6))$ !e( %enatalaksanaan penderita dengan S adalah sebagai berikut/ 1# %osisi kepala dan badan atas !-3! derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. 2#
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan. +anda-tanda ital diusahakan stabil
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. 9# indari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan +I6. 10# 7utrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Hika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang 7?+.
13
00. %enatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis intraen, diuretic, antihipertensi, dan tindakan pembedahan, menurunkan +I6 yang tinggi (Sylia dan orraine !!#. H# Pe$%6).()$ Kee&))')$ %ada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien. a. 6eadaan Bmum $eliputi kondisi seperti tingkat keteganganAkelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau ?:S dan respon erbal klien. b.
+anda-tanda 2ital $eliputi pemeriksaan/
+ekanan darah/ sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis.
%ulse rate meningkatAmenurun tergantung dari mekanisme kompensasi, sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf otonom.
c.
8espiratory rate
Suhu
%emeriksaan Cisik a# 6eadaan umum 6esadaran
/ umumnya mengalami penurunan kesadaran.
Suara bicara
/ kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.
+anda-tanda ital /
tekanan darah meningkat, denyut nadi berariasi.
b# %emeriksaan integumen 6ulit /
jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. )i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
14
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest -3 minggu. 6uku
/
8ambut/
perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis. umumnya tidak ada kelainan.
c# %emeriksaan kepala dan leher 6epala
/ bentuk normocephalik.
$uka
/ umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
eher
/ kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 0""*#
d# %emeriksaan dada %ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e# %emeriksaan abdomen )idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. f# %emeriksaan inguinal, genetalia, anus 6adang terdapat incontinensia atau retensio urine. g# %emeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h# %emeriksaan neurologi %emeriksaan nerus cranialis / Bmumnya terdapat gangguan nerus cranialis 2II dan GII central. %emeriksaan motorik
/
ampir
selalu
terjadi
kelumpuhanAkelemahan pada salah satu sisi tubuh. %emeriksaan sensorik
/ )apat terjadi hemihipestesi.
%emeriksaan refleks
/ %ada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
15
didahuli dengan refleks patologis.(Husuf $isbach, 0"""# d. %emeriksaan )iagnostik a# %emeriksaan radiologi :+ scan
/ )idapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk entrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (inardi 'idjaja, 0""3#
$8I
/ Bntuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. ($arilynn 9. )oenges, !!!#
1ngiografi serebral
/ Bntuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma
atau
malformasi
askuler.
(Satyanegara, 0""*# %emeriksaan foto thora
/ )apat
memperlihatkan
keadaan
jantung,
apakah terdapat pembesaran entrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Husuf $isbach, 0"""#. b# %emeriksaan laboratorium %ungsi lumbal
/ %emeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (antokhrom# sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 0""*#
%emeriksaan darah rutin %emeriksaan kimia darah
/ %ada
stroke
akut
dapat
terjadi
hiperglikemia. ?ula darah dapat mencapai 5!
mg
dalam serum
berangsur-angsur
turun
dan
kemudian
kembali.
(Husuf
$isbach, 0"""#
16
%emeriksaan darah lengkap
/ Bntuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (inardi 'idjaja, 0""3#
%engkajian menurut )ongoes 0. %engkajian %rimer Airway 1danya sumbatanAobstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk Breathing 6elemahan menelanA batukA melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi Aaspirasi irculation +) dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
. %engkajian Sekunder •
1ktiitas dan istirahat )ata Subyektif/ 6esulitan dalam beraktiitas @ kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis $udah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot#.
)ata obyektif/ %erubahan tingkat kesadaran. %erubahan tonus otot ( flaksid atau spastic#, paraliysis ( hemiplegia #,
kelemahan umum. •
Sirkulasi )ata Subyektif/ 8iwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endokarditis bacterial #
17
%olisitemia.
)ata obyektif/ ipertensi arterial )isritmia, perubahan 96? %ulsasi / kemungkinan berariasi )enyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
•
Integritas ego )ata Subyektif/ %erasaan tidak berdaya, hilang harapan
)ata obyektif/ 9mosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
kesulitan berekspresi diri
•
9liminasi )ata Subyektif Inkontinensia 1nuria )istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh# +idak adanya suara usus (ileus paralitik#
•
$akanA minum )ata Subyektif/ 7afsu makan hilang 7ausea A omitus menandakan adanya %+I6, kehilangan sensasi lidah ,
pipi , tenggorokan, disfagia. 8iwayat )$, %eningkatan lemak dalam darah.
)ata obyektif/ %roblem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring #
18
Dbesitas ( factor resiko#
•
Sensori neural )ata Subyektif/ %using A syncope ( sebelum :21 A sementara selama +I1 # 7yeri kepala / pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid. 6elemahan, kesemutanAkebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuhAmati %englihatan berkurang Sentuhan / kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama # ?angguan rasa pengecapan dan penciuman
)ata obyektif/ Status mental @ koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti/ letergi, apatis, menyerang# dan gangguan fungsi kognitif 9kstremitas / kelemahan A paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral # 'ajah/ paralisis A parese ( ipsilateral # 1fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresifA kesulitan berkata kata, reseptif A kesulitan berkata kata komprehensif, global A kombinasi dari keduanya. 6ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil 1praksia / kehilangan kemampuan menggunakan motorik 8eaksi dan ukuran pupil / tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
19
•
7yeri A kenyamanan )ata Subyektif/ Sakit kepala yang berariasi intensitasnya
)ata obyektif/ +ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot A fasial
•
8espirasi )ata Subyektif/ %erokok (factor resiko#
•
6eamanan )ata obyektif/ $otorikAsensorik / masalah dengan penglihatan %erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit +idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali ?angguan berespon terhadap panas, dan dinginAgangguan regulasi suhu
tubuh ?angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri 6aji risiko jatuhnya 6aji Skor 1)nya •
Interaksi social )ata obyektif/ %roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
( Doenges !" #arilynn"$%%% hal $&$#. I# D()%$+) Kee&))')$
20
$erupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual maupun potensial. %erawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan interensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya. 0. ?angguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial. . ?angguan komunikasi erbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral. 3. ?angguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular 4. 8esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan. 5. )eficit perawatan diri berhubungan dengan hemipareseAhemiplegi. . 8esiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi. ;. 8esiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama. *. ?angguan eliminasi uri (incontinensia uri# yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi. ". 8isiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
=# Re$)$) Kee&))')$ N
D()%$+)
O 1#
?angguan jaringan berhubungan
NO,
perfusi NO, : cerebral dengan
gangguan aliran darah sekunder
akibat
NI, NI, :
0. :irculation status
Pe&(he&)l Se$)'(+$
. +issue %refusion /
!)$)%ee$'
cerebral
>!)$).ee$ e$)(
21
peningkatan intracranial.
tekanan
K&('e&() H)(l :
e&(e&?
0. mendemonstrasikan
0.
$onitor adanya
status sirkulasi yang
daerah tertentu yang
ditandai dengan /
hanya peka terhadap
a. +ekanan systole
panasAdinginAtajamAtu
dandiastole dalam rentang yang diharapkan b. +idak ada ortostatikhipertensi c. +idak ada tanda
mpul . $onitor adanya paretese 3.
tanda peningkatan
5. $onitor ?:S
tekanan intrakranial
.
(tidak lebih dari 05 mmg# . mendemonstrasikan
3! ! ;. Instruksikan keluarga untuk mengobserasi
kemampuan kognitif
kulit jika ada lsi atau
yang ditandai dengan/
laserasi
a. berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan b. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi c. memproses informasi d. membuat keputusan dengan benar
*. ?unakan sarun tangan untuk proteksi ".
22
e. menunjukkan fungsi sensori motori
penyebab perubahan sensasi
cranial yang utuh / tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan inolunter 2#
?angguan komunikasi
dengan
NO, 0. 1niety self control berhubungan . :oping kehilangan 3. Sensory function /
kontrol
otot
erbal
atau oral.
facial
hearing & ision 4. Cear self control K&('e&() h)(l : 0. 6omunikasi / penerimaan, interpretasi, dan ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non erbal meningkat. . 6omunikasi ekspresif (kesulitan berbicara# / ekspresif pesan erbal dan atau non erbal yang bermakna. 3. 6omunikasi resptif (kesulitan mendengar# / penerimaan komunikasi dan interpretasi pesan erbal danAatau non
NI, ,+8$()'(+$ E$h)$ee$' : Seeh De(('# 1# ?unakan penerjemah,
jika diperlukan 2#
%$erbal. 4. ?erakan terkoordinasi / mampu mengkoordinasi gerakan dalam
23
menggunakan isyarat 5. %engolahan informasi / klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi . $ampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmapuan berbicara ;. $ampu manajemen kemampuan fisik yang dimiliki *. $ampu mengkomunikasikan kebutuha dengan 3#
lingkungan. ?angguan mobilitas NO, : 0. Hoint $oement fisik berhubungan 1ctie dengan kerusakan . $obility eel neuromuscular 3. Self care / 1)s
/
)/8l)'(+$ 1# $onitoring ital sign
sebelmAsesudah
4. +ransfer performance
6lien
meningkat
dalam aktiitas fisik . $engerti tujuan dari peningkatan mobilitas 3. $emerbalisasikan perasaan
dalam
meningkatkan kekuatan
latihan dan lihat respon pasien saat
K&('e&() h)(l:
0.
NI, : Ee&(e 'he&)5 :
latihan 2# 6onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3#
dan
saat berjalan dan
24
kemampuan berpindah 4.
$emperagakan penggunaan alat
mobilisasi
(walker#
cegah terhadap cedera 4# 1jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi ;# 6aji kemampuan pasien dalam mobilisasi "# atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan 1)s secara mandiri sesuai kemampuan 7# )ampingi dan
4#
8esiko nutrisi
gangguan kurang
kebutuhan berhubungan
dari tubuh
dengan
ketidakmampuan menelan.
NO, : 0. 7utritional Status . 7utritional Status /
food and fluid intake 3. 7utritional Status / nutrient intake 4. 'eight control K&('e&() H)(l : 0. 1danya peningkatan berat badan sesuai
NI, : N8'&((+$ !)$)%ee$' 0. 6aji adanya alergi
makanan . 6olaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
25
dengan tujuan .
pasien 3. 1njurkan pasien untuk meningkatkan intake Ce 4. 1njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan itamin : 5. $onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori .
%$0. << pasien dalam batas normal . $onitor adanya penurunan berat badan 3. $onitor tipe dan jumlah aktiitas yang bisa dilakukan 4. $onitor lingkungan selama makan 5. Hadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan . $onitor mual muntah
26
;. $onitor kadar albumin, total protein, b, dan kadar t $onitor kalori dan intake nutrisi ;#
)eficit perawatan diri NO,: berhubungan
dengan
hemipareseAhemiplegi .
NI,:
0. 1ctiity Intolerance . $obility/ %hysical impaired 3. Self :are )eficit ygiene 4. Sensory perpeption, 1uditory disturbed K&('e&() H)(l: 1# %asien dapat
melakukan aktiitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi# 2# 6ebersihan diri pasien terpenuhi. 3# $engungkapkan secara erbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral. 4. 6lien terbebas dari bau badan
Sel-,)&e A(')$e: *)'h($%H5%(e$e
0. $onitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri . $onitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan. 3.
27
memenuhi kebutuhan sehari-hari. *.
8esiko
terjadinya
ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan
dengan
menurunnya
refleks
batuk
dan
NO,: 0. 8espiratory 2entilation . 8espiratory
status
/
status
/
1irway patency 3. 1spiration :ontrol
NI, : 1irway suction 0. %astikan kebutuhan
oralAtracheal suctioning. .
6riteria asil /
menelan, imobilisasi.
dengan 0. $endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis
dyspneu
dan
(mampu
0-
metode
pemasangan
nasal kanul. 3. 1njurkan
pasien
untuk
istirahat
napas
dalam
(bagi
anak usia diatas 5# 4. %osisikan pasien
mengeluarkan sputum,
untuk
bernafas
memaksimalkan
dengan
mudah,
tidak
pursed lips# . $enunjukkan
ada jalan
nafas yang paten (klien
entilasi 5. akukan
fisioterapi
dada jika perlu . 6eluarkan sekret
tidak merasa tercekik,
dengan
irama nafas, frekuensi
suction ;. 1uskultasi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak ada
suara
dan
batuk
nafas, catat
atau suara
adanya
nafas
28
abnormal# 3. $ampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
suara tambahan *.
status
hemodinamik 0!.
6assa
basah
7a:l embab 00.
hidrasi
yang adekuat untuk mengencerkan sekret 05. Helaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan /
D,
Suction, Inhalasi. 7
8isiko
jatuh
NO, 0. +rauma 8isk Cor berhubungan dengan . Injury 8isk for penurunan kesadaran. K&('e&() H)(l : 0. 6eseimbangan . ?erakan terkoordinasi /
NI, )ll P&e@e$'(+$
0. $engidentifikasi faktor resiko pasien terjadinya jatuh
kemampuan otot untuk bekerja sama secara olunteer untuk melakukan geraka yang bertujuan 3. %rilaku pencegahan
.
kaji
kemampuan
mobilitas pasien 3. $onitor tanda F tanda ital
29
jatuh 4. +idak ada kejadian jatuh
4.
atau
mobilisasi 5. :iptakan yang
lingkungan
aman
bagi
alat
pasien .
jika diperlukan ;. ibatkan
keluarga
dalam
membatu
pasien mobilisasi.
K# Ree&e$(
)oenges. $.9@ $oorhouse. $.C@ ?eissler. 1.:. (0"""#. 'encana Asuhan (eperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi . Hakarta/ 9?:. 717)1 Internasional. !0. Diagnosis (eperawatan Definisi dan (lasifikasi. Hakarta/%enerbit
%rice, S.1 & 'ilson. .$. (!!#. Patofisiologi : (onsep (linis Proses-Proses Penyakit !disi /ol $. Hakarta/ 9?: Smeltzer, S.: &
30
