ii
21
LAPORAN KASUS
MODUL 3
KELAINAN JARINGAN PULPA DAN PERIAPIKAL
JENIS BAHAN PENGISI SALURAN AKAR
DALAM PERAWATAN ENDODONTI
Pembimbing :
drg. Meini F. A. Djamal, Sp. KG
Disusun oleh :
Danny Christianto Khuangga
041.212.038
UNIVERSITAS TRISAKTI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
JAKARTA
2015
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ii
BAB I Pendahuluan 1
BAB II Tinjauan Pustaka 3
BAB III Laporan Kasus 12
BAB IV Pembahasan 19
BAB V Kesimpulan 20
DAFTAR PUSTAKA 21
BAB I
PENDAHULUAN
Perawatan endodontik merupakan salah satu metode perawatan gigi yang cukup sering dilakukan. Kasus yang dapat dikategorikan ke dalam perawatan endodonti adalah pulpitis ireversibel, nekrosis pulpa, abses periapikal, dsb. Dalam perawatan endodonti ada tiga prinsip utama yaitu, preparasi akses, preparasi saluran akar, dan obturasi. Diperkirakan ada lebih dari 24 juta perawatan endodontik dilakukan dalam setahun, dengan 5,5% dari seluruh prosedur tersebut meliputi bedah apikal endodontik, perbaikan perforasi, dan perawatan apeksifikasi. Perawatan endodontik dilakukan untuk menghentikan proses inflamasi yang tidak dapat dirawat bila menggunakan teknik konvensional, yang mungkin dapat disebabkan oleh anatomi kanal atau apikal yang kompleks dan proses inflamasi eksternal. Pendekatan bedah biasanya melibatkan adanya penempatan bahan yang di desain untuk menyegel isi saluran akar dari jaringan periradikular dan memperbaiki kerusakan akar.1 Bahan-bahan ini harus dapat menunjukkan kemampuan untuk membentuk segel dengan jaringan gigi selain memiliki kemampuan biokompatibilitas dengan jaringan periodontal.2
Bahan pengisi saluran akar dapat dipertimbangkan sebagai implan sebenarnya karena bahan-bahan ini bersentuhan dan berdasar di dalam jaringan vital tubuh dan menonjol hingga ke permukaan luar secara langsung maupun secara tidak langsung melalui restorasi1 (Gambar 1).
Bahan pengisi saluran akar pertama kali adalah sebuah benda yang dijepit dan dicekatkan ke dalam saluran akar yang terekspos karena trauma atau keausan dan menyebabkan rasa sakit pada OS. Contohnya adalah pada kasus yang ditemukan pada sebuah jenazah prajurit Romawi yang mempunyai pin tembaga di dalam gigi kaninus atasnya.1
Gambar 1: bahan pengisi saluran akar menonjol dari ramifikasi ruang pulpa untuk kemudian bertemu dengan jaringan vital pada membran periodontal dan tulang. (A) Radiografi dari premolar 1 atas dengan beberapa foramen apikal aksesoris; (B) Respon jaringan histologis dari material pengisi pada jaringan periapikal pada monyet Macaca1
Tujuan utama fase obturasi pada perawatan endodontik adalah untuk mencegah reinfeksi saluran akar yang telah dibersihkan, dibentuk secara biomekanis, dan disterilkan atau desinfeksi dengan instrumentasi, irigasi dan prosedur medikasi.3
Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui macam dan jenis bahan pengisi saluran akar yang beredar hingga saat ini sehingga nantinya klinisi dapat memilih bahan pengisi saluran akar yang sesuai dengan kebutuhan dan kondisi klinis gigi pasien.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Dalam perawatan saluran akar atau endodonti diperlukan beberapa tahapan yang harus dipenuhi apabila ingin mencapai keberhasilan. Hal-hal tersebut adalah penentuan diagnosis yang tepat sehingga rencana perawatannya tepat sasaran, penggunaan ilmu pengetahuan mengenai anatomi dan morfologi gigi, dan ketepatan dalam melakukan debridement, disinfeksi, dan obturasi dari seluruh sistem saluran akar.11
Pengisian saluran akar standar merupakan suatu kombinasi dari semen sealer dengan bahan central core, yang hingga sekarang masih mengandalkan gutta-percha. Inti berperan sebagai piston diatas sealer flowable, yang membuat sealer menyebar, mengisi kekosongan dan melembabkan serta menempel pada dinding dentin yang telah terinstrumentasi.1
Pengisian saluran akar yang berhasil membutuhkan bahan dan teknik yang mampu mengisi seluruh saluran akar secara padat dan menyediakan seal yang ketat terhadap cairan dari segmen apikal menuju margin cavo-surface yang bertujuan untuk mencegah adanya re-infeksi. Kesuksesan perawatan endodonti tergantung dari kualitas obturasi dan juga restorasi akhir.3
Secara desain, ialah sealer yang berkontak dengan jaringan di dalam saluran akar, hanya terkadang gutta-percha lebih menonjol dari sealer dan menyentuh dentin, pulpa, atau jaringan periodontal.1 Sifat-sifat bahan pengisi saluran akar yang ideal dapat dipaparkan sebagai berikut4
1. Mudah ditempatkan dalam saluran akar
2. Menutup rapat saluran akar baik lateral maupun apikal
3. Tidak menyusut setelah dimasukkan
4. Tidak dipengaruhi adanya cairan
5. Bakteriostatik
6. Radiopak
7. Tidak menyebabkan perubahan warna gigi
8. Tidak mengiritasi jaringan periapikal
9. Mudah disterilkan
10. Mudah dikeluarkan bila perlu perawatan ulang
Sundqvist dan Figdor (cit. Orstavik) menjabarkan tiga fungsi utama dari pengisian saluran akar, yaitu menutup rapat pertumbuhan bakteri ke dalam kavitas, penguburan sisa-sisa mikroorganisme, dan penyelesaian obturasi pada tingkat mikroskopis untuk mencegah cairan berakumulasi yang dapat memberikan nutrisi untuk bakteri.1 (Gambar 2)
Gambar 2 : Fungsi pengisian saluran akar. 1, menghentikan kebocoran korona; 2, penguburan sisa mikroorganisme; 3, mencegah akumulasi cairan1
Komposisi dasar bahan pengisi endodonti terdiri dari 2 komponen, yaitu bahan inti atau core material dan sealer.1,3 Bahan inti atau core material dapat diklasifikasikan sebagai berikut2,3,11
1. Bahan padat
Bahan padat mempunyai lebih banyak keuntungan dibandingkan bahan semisolid. Walaupun banyak bahan telah dicoba, satu-satunya bahan pengisi yang sampai sekarang masih diterima secara universal adalah gutta-percha sebagai material primer. Keuntungan utama penggunaan bahan inti solid atau padat ini adalah kemampuan untuk mengontrol panjang pengisian, kemampuan yang cukup dalam beradaptasi terhadap iregularitas dan menciptakan seal adekuat.15
a) Gutta-Percha (Bahan padat)
Bahan ini digunakan pertama kali pada akhir 1800-an sebagai bahan restorasi sementara baru kemudian digunakan untuk obturasi saluran akar. Gutta-percha tidak menyediakan penutupan yang rapat apabila digunakan tanpa adanya sealer.3
Gutta-percha merupakan derivat getah kering dari familia Sapotaceae. Dalam bentuk akhir, gutta-percha point terdiri dari 20% gutta-percha dan 80% Zinc Oxide. Pewarna dan garam metal ditambahkan untuk warna dan kontras radiografis. Beberapa pabrik menambahkan bahan anti-mikroba seperti kalsium hidroksida, klorheksidin, atau iodoform untuk menambahkan efek desinfektan.2
Gutta-percha mencair dalam chloroform, eucalyptol, halothane, dan turpentine. Sifat ini memungkinkan gutta-percha untuk dibuang pasca-preparasi dan pada perawatan ulang pada kasus yang tidak membaik. Beberapa metode manipulasi gutta-percha menggunakan panas atau pelarut akan menghasilkan sedikit shrinkage (1-2%). Sifat shrinkage ini tidak diharapkan ada saat pengisian saluran akar. Kompaksi menggunakan spreader merupakan usaha untuk mengkompensasi shrinkage ini. Karakteristik gutta-percha yang harus diperhatikan adalah apabila terlalu lama terekspos udara dan cahaya dalam waktu yang lama, gutta-percha akan menjadi lebih rapuh. Penyimpanan gutta-percha di dalam lemari es dapat memperpanjang ketahanan bahan.3
b) Silver Points (Bahan padat)
Insersi gutta-percha point yang kecil dan runcing di dalam saluran akar yang sempit dan bengkok biasanya akan menghasilkan gutta percha yang bengkok dan melengkung. Silver point, fleksibel tetapi cukup kaku, mempunyai kelebihan yaitu tidak mudah melengkung dan lebih mudah dimasukkan pada kasus seperti di atas. Silver point disementasi dengan menggunakan sealer, dan di kondensasi lateral dengan gutta-percha aksesoris. Beberapa laporan kasus dan pengalaman klinis menyebutkan adanya periodontitis apikalis yang dikaitkan dengan silver point, yang menjadikan silver point tidak dipercaya lagi. Korosi dari point diikuti dengan pelepasan produk toksik dipercaya memulai atau mendukung reaksi inflamasi. Banyak klinisi meragukan kemampuan penutup-rapatan dari silver point.2
c) Resilon (Bahan padat)
Resilon merupakan bahan pengganti gutta-percha yang berbahan dasar resin polimer polikaprolakton yang digunakan bersamaan dengan Epiphany, sealer resin untuk membentuk ikatan adhesi pada permukaan bahan inti resin, dinding saluran akar, dan sealer.3 Komposisi Resilon adalah bahan inti poliester, kaca bioaktif, dan filler radiopak (bismuth oxychloride dan barium sulfate) dengan komposisi filler sekitar 65%.2, 3 Disajikan dalam bentuk cone untuk master poin dan pengganti poin aksesoris dengan teknik kondensasi lateral, dan pellets yang didesain untuk pengisian thermoplastik, teknik kondensasi vertikal.2 Pabrik manufaktur menyatakan sifat dari Resilon ini mirip dengan gutta-percha sehingga dapat digunakan pada teknik obturasi apapun. Resilon dapat dihaluskan dengan panas atau dilarutkan dengan pelarut seperti kloroform. Sistem resin-based seperti ini cocok dengan teknik restorasi jaman sekarang dengan inti dan pasak digantikan dengan agen resin-bonding.3
d) Coated cone (Bahan padat)
Proses ini dikembangkan untuk menghasilkan kemiripan sifat dengan resilon, yaitu kerekatan terhadap dinding saluran, inti, dan sealer. Ada dua varian gutta-percha yang dilapisi. Yang pertama adalah pelapisan menggunakan resin dari Ultradent. Ikatan dihasilkan saat sealer resin berkontak dengan gutta-percha yang telah dilapisi resin. Teknik ini mengharuskan praktisi untuk menggunakan sealer EndoRez. Yang kedua adalah pelapisan menggunakan GIC dari Brasseler USA, dan dirancang untuk digunakan dengan sealer ionomer kaca. Sistem ini dinamakan Activ GP Plus.3
2. Bahan semisolid / pasta
Kerugian utama penggunaan bahan pasta adalah kesulitan dalam kontrol panjang pengisian, tidak bisa ditebak, penyusutan, dan toksisitas bahan.11
a) Zinc Oxide dan Eugenol
Zinc Oxide dan Eugenol dapat dicampurkan (tanpa tambahan apapun) dengan ketebalan intermediet. Formulasi lain menggabungkan ZnOE dengan tambahan yang berbeda-beda. Tipe yang paling sering ditemui adalah N2 atau RC2B yang merupakan derivat dari formula Sargenti dan mengandung opaquer, oksida metalik (timah) atau klorida (merkuri), steroid (beberapa), plasticizer, paraformaldehid, dan bahan lainnya. Klaim yang dibuat untuk bahan pengisi ini adalah sifat antimikrobial, aktivitas terapeutik biologis, dan kekuatan. Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa bahan ini menguntungkan untuk obturasi, bahkan bahan-bahan tambahan tersebut merupakan bahan beracun. Pada tahun 1998, Asosiasi Endodontis Amerika (AAE) tidak menyetujui penggunaan bahan pengisi endodontik yang mengandung paraformaldehid dan menyatakan penggunaan bahan ini tidak memenuhi standar perawatan.11
b) Plastis
Sealer resin-based seperti AH26 dan Diaket, dapat digunakan sebagai bahan obturasi tunggal. Namun bahan ini mempunyai kerugian yang sama seperti Zinc Oxide Eugenol yang menjadikan bahan ini tidak populer digunakan.11
Sealer sangat vital dalam fungsi pengisian saluran akar, yaitu untuk penutupan akhir sistem saluran akar, penguburan sisa bakteri, dan pengisi ketidakteraturan bentuk akar yang telah dipreparasi.2 Sealer digunakan diantara permukaan dentin dan bahan inti untuk mengisi ruang yang tercipta karena ketidakmampuan fisik bahan inti untuk mengisi seluruh area saluran akar. Karakteristik utama yang paling diharapkan dari sealer adalah menempel pada dentin dan bahan inti bersamaan dengan adanya ikatan kohesi yang kuat.3 Jenis-jenis sealer yang dikenal hingga sekarang adalah
1. Sealer berbahan dasar pelarut
Rosin-chloroform, dan chloropercha, yang merupakan campuran dari gutta-percha giling atau larut dengan chloroform telah menciptakan permukaan antarmuka dentin-guttapercha. Zinc oxide dapat ditambahan dalam campuran ini agar lebih keras dan mengurangi penyusutan. Kebocoran karena penyusutan sering menjadi masalah utama pada metode ini, karenanya bahan ini tidak banyak digunakan lagi pada jaman sekarang.1
2. Sealer berbahan dasar ZnOE
Keuntungan utama dari bahan ini adalah riwayat keberhasilannya dalam penggunaan sejak lama. Kualitas positif dari bahan ini menutup aspek negatifnya (staining, setting time yang lama, non-adhesif, dan kelarutan). Contoh dari bahan ini adalah formulasi Grossman yang merupakan standar perbandingan bahan sealer lain. Formulasi Grossman ini terdiri dari powder dan liquid. Powder dari formulasi Grossman terdiri dari 42% Zinc Oxide (utama), 27% stabellite resin (setting time dan konsistensi), 15% Bismuth subcarbonate, 15% Barium sulfat, dan 1% Natrium borat. Liquid nya merupakan eugenol. Kebanyakan sealer ZnOE yang digunakan sekarang ini merupakan variasi dari formulasi asli ini.15 Di daerah Eropa, paraformaldehyde ditambahkan untuk aktivitas antibakteri, seperti pada pasta N2 yang kontroversial dan pada Endomethasone. Sealer berbahan dasar ZnOE mempunyai aktivitas antibakteri, tetapi juga dapat mengeluarkan racun saat ditempatkan secara langsung di dalam jaringan vital1 dan juga setting time yang sangat lama, yang menurut penelitian dapat mencapai 2 bulan.15
3. Sealer dengan bahan dasar ionomer kaca
Sudah tidak beredar di pasaran, karena adanya proses penguraian dan kebocoran pada penelitian laboratoris. Sealer ini dulu banyak digunakan karena menyediakan apical dan coronal seal yang adekuat15, adanya sifat biokompatibel dan melekat pada dentin, dua sifat terakhir ini merupakan sifat yang diharapkan ada pada pengisian akar.1 Kekakuan dan ketidaklarutan bahan ini membuat retreatment dan preparasi untuk penempatan pasak menjadi sulit.15 Contoh produk dari sealer ini adalah GC Fuji TRIAGE, Ketac-Endo, dll.
4. Sealer berbahan dasar resin
Prototipnya dikembangkan oleh Andre Schroeder di Swiss sejak lebih dari 50 tahun yang lalu, yang merupakan resin bis-fenol dengan polimerisasi menggunakan methenamine. Karena methenamine mengeluarkan sedikit formaldehid saat reaksi setting, penggantinya dicari dan ditemukan melalui campuran dari amine yang dapat mempengaruhi polimerisasi tanpa adanya pengeluaran formaldehid. Pengembangan produk ini adalah AH Plus.1 AH Plus merupakan pengembangan dari Epoxy yang tersedia dalam merk AH26, sifat-sifatnya yang menguntungkan adalah antimikroba, adhesi, waktu kerja yang lama, mixing yang mudah, dan kemampuan seal yang baik. Keburukan bahan ini adalah staining, ketidaklarutan relatif pada pelarut, sedikit toksik saat belum mengeras, dan sedikit kelarutan pada cairan mulut. AH Plus mempunyai sifat fisik yang mirip dengan AH26 tetapi memiliki biokompatibilitas yang lebih baik karena melepaskan formaldehid lebih sedikit, dan hanya sedikit menyebabkan staining pada dentin dengan dihilangkannya perak dari formula.15
Sealer resin yang lain adalah tipe resorcin-formaldehid. Varian dari phenol-formaldehid atau resin Bakelit. Sealer tipe ini merupakan antibakterial yang sangat kuat, tetapi dapat menyusut dan meninggalkan corak kemerahan pada struktur gigi sekitar (disebut "Russian Red"). Dimaksudkan untuk digunakan tanpa menggunakan cone gutta percha inti, dan menjadi sangat keras dan tidak dapat larut, retreatment dari saluran akar yang telah diisi dengan bahan ini dapat menjadi mimpi buruk. Contoh produknya adalah Forfenan dan Traitement SPAD dari Eropa Barat.1
Methyl-metakrilat sederhana juga dilaporkan sebagai campuran fiksatif pulpa dan pengisi saluran akar, dibuat untuk molar permanen muda dengan karies pulpa tanpa adanya nekrosis total dan infeksi. Kelemahan dari produk ini adalah shrinkage, biokompatibilitas buruk saat setting, dan tidak larut dalam air.
EndoREZ berbahan dasar urethane dimethacrylate (UDMA). Mempunyai sifat hidrofilik yang dipercaya meningkatkan kemampuan walaupun dalam keadaan lembab. EndoRez dipasarkan sepaket dengan gutta percha poin lapis resin, yang oleh bonding ke sealer akan memberikan perlekatan dan seal yang lebih baik pada pengisian. Konsep ini dikembangkan hingga maksimal pada Epiphany/Resilon atau RealSeal (Kerr). Primer diaplikasikan pada permukaan dentin setelah larutan kelasi bekerja untuk membersihkan smear layer. Lalu dual-curing sealer yang berdasar BisGMA, UDMA, dan methacrylate hidrofilik dengan filler radiopak melapisi dinding dentin yang telah diberi primer. Penyelesaian pengisian adalah dengan insersi cone atau Resilon core yang telah di plastisisasi secara termal. Sealer dapat melekat secara efektif ke dentin melalui primer, dan dengan integrasi kemis antara sealer dan core, akan menghasilkan konsep pengisian saluran akar yang homogen, monoblock dengan sedikit atau tanpa bagian kosong. Tes bahan ini secara in vitro dan in vivo menunjukkan hasil yang mengagumkan.1
5. Kalsium Hidroksida
Contoh bahannya adalah Sealapex dan Apexit. Reaksi settingnya rumit dan cukup tidak homogen; yaitu melalui kontak dengan kelembaban, menghasilkan permukaan keras, tetapi bagian dalam dari campuran akan tetap mempunyai konsistensi seperti adonan. Kelemahan bahan ini adalah kurang kokoh secara fisik. Kalsium hidroksida juga ditambahkan ke semen dengan komposisi lain, seperti resin dan sealer berbahan dasar zinc oxide eugenol, tetapi hanya ada sedikit bukti untuk kelebihan kalsium hidroksida dalam campuran tersebut.1
6. Sealer berbahan dasar silikon
Lee Endo-Fill merupakan bahan silikon pertama pada endodontik yang mempunyai sifat penolak air, stabilitas kimiawi, dan adhesif. Bahan yang baru-baru ini dikembangkan (RoekoSeal) berpolimerisasi tanpa adanya penyusutan, dengan platinum sebagai agen katalis. Bahan ini menunjukkan kemampuan biologis yang memukau, dan didokumentasikan oleh uji berdasar standar internasional, termasuk penelitian pada follow-up secara klinis. Dengan Gutta-Flow, kualitas filling pada gutta-percha dan sealer digabungkan; gutta-percha yang telah digiling hingga menjadi butiran dicampurkan dengan komponen sealer silikon. Lalu gutta-percha yang telah menjadi satu dengan sealer dimasukkan ke dalam saluran akar. Cone gutta-percha tambahan dimasukkan secara langsung.1
7. Mineral Trioxide-Aggregate
Merupakan campuran dari semen Portland halus dan bismut oksida, dan dilaporkan mengandung sedikit SiO2, CaO, MgO, K2SO4, Na2SO4. Komponen utamanya, semen portland, merupakan campuran dari dikalsium silikat, trikalsium silikat, trikalsium aluminat, gypsum, dan tetrakalsium aluminoferit. Gypsum merupakan determinan yang penting dalam menentukan lamanya waktu setting, sama seperti tetrakalsium aluminoferit, walaupun pada tingkat yang lebih rendah. Kandungan gypsum dalam MTA sekitar setengah dari gypsum pada semen portland, sama halnya dengan aluminium, yang menyediakan waktu kerja lebih panjang daripada semen portland. Hingga tahun 2002, hanya satu varian MTA yang tersedia, yaitu bubuk abu-abu, pada tahun ini pula, MTA putih (WMTA) diperkenalkan sebagai ProRoot MTA (Dentsply) yang menargetkan estetik. Penelitian dilakukan melalui SEM (Scanning Electron Microscopy) dan mikroanalisis elektron probe untuk meneliti perbedaan GMTA dan WMTA. Perbedaan utamanya adalah konsentrasi Al2O3, MgO, dan FeO (Tabel 1).2
Tabel 1: Perbedaan komposisi kimia GMTA dan WMTA2
Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa kandungan Al2O3, MgO, dan FeO, yang merupakan penyebab perubahan warna, pada WMTA lebih sedikit daripada GMTA. WMTA juga memiliki ukuran partikel lebih kecil daripada GMTA. MTA juga menghasilkan pH yang tinggi yang dipercaya karena adanya aktivitas biologis karena adanya pembentukan Ca2. Baik GMTA maupun WMTA mempunyai reaksi setting hidrasi yang akan terinisiasi dalam waktu 3-4 jam tetapi maturasi dan kemampuan resistensi meningkat seiring waktu. WMTA dan ZnOE sama-sama mempunyai sifat antibakteri terhadap S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa pada uji kontak langsung. Sedangkan CHX 0,12% mempunyai aktivitas antibakteri yang lebih kuat terhadap A. odontolyticus, F. nucleatum, S. sanguis, E. faecalis, E. coli, S. aureus, P. aeruginosa, dan C. albicans dibandingkan dengan WMTA yang dipreparasi dengan air steril saja. Tetapi harus diperhatikan bahwa MTA tidak akan setting apabila dicampur dengan CHX. MTA tidak hanya mempunyai sifat biokompatibilitas yang baik, tetapi juga menunjukkan performa biologis yang cukup baik pada penelitian in vivo saat digunakan untuk pengisi saluran akar, perbaikan perforasi, pulp-capping dan pulpotomi, dan perawatan apeksifikasi. Beberapa menegaskan bahwa GMTA dapat mengeluarkan sifat biologis lebih baik daripada WMTA yang lebih estetik, tetapi hal ini masih membutuhkan penelitian lebih lanjut.2 MTA tidak bereaksi dengan bahan restorasi lainnya. Tes genetoksik menunjukkan pada MTA tidak ada bersifat merusak DNA. MTA juga dapat bersifat aktivasi sementoblas dan produksi sementum. Pada beberapa kasus, MTA juga bersifat bone healing. MTA memproduksi lebih banyak dentinal bridge lebih signifikan dibandingkan Ca(OH)2 dalam waktu yang lebih cepat serta memiliki sedikit inflamasi dan mengurangi resiko nekrosis pulpa. MTA juga dilaporkan mempunyai ukuran partikel yang kecil, toksik yang sedikit, dan working time yang lama.2
Selain sealer dan guttap inti, teknik obturasi saluran akar juga penting dalam perawatan endodonti. Teknik-teknik yang dikenal dalam pengisian saluran akar3 adalah
1. Kompaksi lateral : master point diulasi dengan sealer, dimasukkan ke dalam saluran akar, dikompaksi secara lateral dengan spreader dan diisi dengan guttap aksesoris tambahan.
2. Kompaksi vertikal : master point dicocokkan, dan dilapisi dengan sealer, dipanaskan dan dikompaksi secara vertikal dengan plugger hingga 3-4 mm segmen apikal terisi penuh.
3. Continuous wave : mirip dengan kompaksi vertikal tetapi menggunakan alat panas seperti System B dan Element Obturation Unit . Lalu saluran akar diisi dengan bahan inti yang di termoplastisi dengan injeksi seperti Obtura, Element Obturation Unit, dan HotShot.
4. Warm lateral : master point setelah instrumentasi akhir dilapisi dengan sealer, dimasukkan ke dalam saluran akar, dipanaskan dengan spreader hangat, dikompaksi secara lateral dengan spreader dan diisi dengan cone aksesoris tambahan. Beberapa alat menggunakan getaran di samping spreader hangat.
5. Injeksi :
a) Bahan inti yang telah dipanaskan dan di termoplastisi diinjeksikan ke dalam saluran akar secara langsung. Master point tidak digunakan, tetapi sealer dimasukkan ke dalam saluran akar sebelum injeksi, dengan menggunakan sistem pengisian Obtura, atau Ultrafil atau Calamus.
b) Matrix dingin, flowable yang digiling menjadi serbuk, GuttaFlow, terdiri dari gutta-percha yang ditambahkan ke dalam sealer resin, RockoSeal. Bahan ini tersedia dalam bentuk kapsul untuk triturasi. Teknik ini melibatkan injeksi material ke dalam saluran akar dan penempatan master cone tunggal.
6. Thermomekanis : cone dilapisi dengan sealer ditempatkan ke dalam saluran akar, dengan menggunakan rotary instrument yang hangat, plasticized dan dikompaksi ke dalam saluran akar.
7. Carrier-based
a) Termoplastisi : gutta-percha hangat di dalam wadah plastik, dimasukkan secara langsung ke dalam saluran akar. Contohnya ThermaFil, RealSeal 1 , Densfil , dan Soft-Core.
b) Sectional : gutta-percha yang telah diukur dan dipaskan dengan sealer dimasukkan ke dalam apikal sedalam 4 mm. Sisa ruangan diisi dengan gutta-percha yang dapat diinjeksi dengan pistol injeksi, contohnya SimpliFill.
8. Kemoplastisi : gutta-percha yang dihaluskan secara kimiawi, menggunakan pelarut seperti chloroform atau eucalyptol, ditempatkan di atas cone gutta-percha yang telah dipaskan, dimasukkan ke dalam saluran akar, dikompaksi lateral dengan spreader dan saluran diisi dengan cone aksesoris.
9. Custom cone : mirip seperti kemoplastisi, tetapi pelarut hanya digunakan untuk menghaluskan permukaan luar cone. Karena adanya penyusutan, cone kemudian diambil dan dimasukkan kembali ke dalam saluran dengan menggunakan sealer, dikondensasi lateral dengan spreader dan cone aksesoris.
10. Pasta : pengisian yang kurang berhasil dan tidak ideal.
11. Apical barrier : dilakukan untuk menutup saluran akar pada gigi yang belum dewasa pada apeks terbuka. MTA merupakan bahan pilihan untuk saat ini.
BAB III
LAPORAN KASUS
Seorang pasien wanita usia 41 tahun datang ke RSGMP Trisakti karena ingin menambal gigi depan atas kirinya yang berlubang sejak lama. Gigi tersebut pernah terasa ngilu saat terkena dingin. Pasien merasa sakit berdenyut yang muncul tiba-tiba di daerah sekitar gigi tersebut. (Gambar 3)
Gambar 3 : Gigi depan atas kiri berlubang besar dan sakit berdenyut muncul tiba-tiba di sekitar gigi tersebut
Gambar 4 : Pembuangan karies serta pembuatan artificial wall
Pada kunjungan pertama, dilakukan anestesi lokal karena pasien masih merasa sakit berdenyut. Setelah itu dilakukan pembuangan karies, pembuatan artificial wall (Gambar 4), dan pembukaan akses saluran akar serta ekstirpasi sisa jaringan pulpa dengan menggunakan barbed broach. Pembuatan artificial wall atau build-up pra-endodontik dimaksudkan untuk meningkatkan tingkat keberhasilan perawatan endodontik dengan mencegah kebocoran marginal sebelum, selama, dan setelah perawatan, memfasilitasi perawatan dengan meningkatkan area permukaan gigi, sebagai reference point, dan mencegah kerusakan struktur yang lebih parah karena karies atau fraktur.5 Ukuran jarum ekstirpasi yang digunakan sesuai dengan ukuran saluran akar dan tidak boleh terlalu pas sehingga jarum tidak tersangkut di saluran akar.6 (Gambar 5) Setelah dilakukan ekstirpasi pulpa, dilakukan kontrol perdarahan dengan menggunakan paper point.
Lalu dilakukan pengukuran panjang kerja. Pengukuran panjang kerja menggunakan K-File nomor 15 dan menggunakan radiograf periapikal serta untuk memastikan akurasi panjang kerja dengan menggunakan Apex Locator. Pengukuran panjang kerja menggunakan rumus Ingle dan Grossman. Pada kasus ini, didapatkan panjang gigi radiograf adalah 28 mm. Panjang instrumen radiograf 27,5 mm dan panjang instrumen sebenarnya diukur menggunakan endo gauge sebesar 24,5 mm. Didapatkan panjang gigi sebenarnya 25 mm dan PK sebesar 24 mm. Panjang kerja yang akurat merupakan salah satu kriteria keberhasilan perawatan endodontik yang paling penting dan dapat meminimalisir ketidaknyamanan pascaperawatan.7 (Gambar 6)
Gambar 5 : Ekstirpasi pulpa menggunakan barbed broach atau jarum ekstirpasi
Gambar 6 : Penghitungan PK menggunakan foto radiograf dan K-File nomor 15
Initial Apical File (IAF) didapatkan 30 dan Master Apical File (MAF) didapatkan file nomor 45. MAF digunakan sebagai perkiraan diameter saluran akar sebelum cleaning dan shaping saluran akar dan merupakan poin utama dimulainya preparasi Step-Back.8 Teknik Step-Back pertama kali diperkenalkan oleh Mullaney pada tahun 1979. Teknik ini pertama bertujuan untuk mengatasi masalah dari saluran akar yang bengkok. Daerah apikal diperlebar dengan menggunakan file terkecil hingga didapatkan MAF. Setelah didapatkan MAF lalu dilakukan preparasi 2/3 korona akar dengan file yang lebih besar dimasukkan sedalam PK – 1 mm setiap file sehingga bentuk saluran akar menjadi tapered.9
File dimasukkan dengan menggunakan gerakan watchwinding and pulling. File diputar kira-kira sebesar 15o ke kanan dan kiri lalu ditarik ke arah korona. File yang dimasukkan diberi bahan kelasi berupa EDTA (EthyleneDiameneTetraAcetic Acid) dan dilakukan irigasi dengan menggunakan NaCl. (Gambar 7)
Gambar 7 : Preparasi dilakukan menggunakan instrumen stainless steel K-File; setiap file yang akan dimasukkan ke saluran akar dilapisi bahan kelasi EDTA dan irigasi setelah memasukkan file dengan menggunakan NaCl
Rekapitulasi preparasi 2/3 korona menggunakan MAF sesuai PK yang bertujuan untuk membersihkan kumpulan debris di bagian apikal saluran akar. Teknik Step-Back sangat baik digunakan pada saluran akar yang bengkok sedikit hingga sedang, tetapi pada saluran akar yang sangat bengkok masalah masih saja ditemukan. Pada saluran akar yang sangat bengkok dapat digunakan tiga cara untuk mengatasi masalah pada saluran akar, yaitu teknik pengisian khusus misalnya dengan menggunakan thermal atau resin, penggunaan file dengan ujung non-cutting, dan instrumen yang lebih fleksibel seperti Flex-R File.9
Setelah saluran akar terpreparasi dilakukan pencarian master point. Master point biasanya lebih besar 1 ukuran daripada MAF, yang akan menempati saluran akar sepanjang PK – 0,5 mm. Apabila master point longgar atau tidak terdapat tugback, ujung master point dapat dipotong 1 mm dan dipaskan kembali pada saluran akar, atau dapat dipilih gutta-percha point yang lebih besar.10 Pada preparasi apikal yang bentuknya ireguler, lebih besar dari file no. 50, tidak mempunyai perhentian apikal (apical stop), atau apical seat lebih besar dari no. 40 lebih baik menggunakan cone kustom yang dilunakkan dengan pelarut.11 Pada kasus ini master point yang didapatkan besarnya sesuai dengan MAF. (Gambar 8)
Medikamen intrakanal diperlukan sebagai dressing sementara dari saluran akar. Tujuan utama dari medikamen intrakanal ini adalah untuk mengurangi rasa sakit antar kunjungan, mengurangi jumlah bakteri dan mencegah pertumbuhan bakteri kembali, serta untuk menjadikan isi saluran akar tidak aktif. Medikamen yang biasa digunakan adalah golongan fenol, aldehid, halida, steroid, kalsium hidroksida, antibiotik, dan kombinasi.11 (Tabel 1)
Gambar 8 : Master point dimasukkan sesuai panjang kerja
Tabel 1 : Medikamen intrakanal yang biasa digunakan
Setelah preparasi dan penentuan master point, diberikan medikamen intrakanal. Bahan yang digunakan kalsium hidroksida. Bahan ini efektif menghambat pertumbuh mikrobial dalam saluran akar. Aktivitas antimikrobial ini merupakan hasil dari pH yang basa dan dapat membantu melarutkan sisa jaringan nekrotik dan bakteri serta produk bakteri. Namun, bahan ini tidak mempunyai efek pengurangan rasa sakit. Bahan ini dapat diletakkan berupa bubuk kering; atau bubuk yang dicampur dengan cairan seperti larutan anestesi lokal, salin, air, atau gliserin untuk membentuk pasta kental; atau pasta siap pakai dalam syringe. Instrumen yang efektif dan efisien dalam penempatan kalsium hidroksida adalah lentulo spiral. Memasukkan pasta ke dalam saluran akar dengan cara memutar file secara counterclockwise dan menggunakan injeksi tidak se-efektif menggunakan lentulo. Pembuangan pasta setelah penempatan cukup sulit dilakukan, terutama di bagian apikal akar.11
Lalu kavitas ditutup menggunakan tumpatan sementara. Syarat tumpatan sementara haruslah11 :
1. Menyegel secara koronal, untuk mencegah jalan masuknya cairan mulut dan bakteri dan keluarnya medikamen intrakanal.
2. Meningkatkan isolasi saat prosedur perawatan
3. Melindungi struktur gigi hingga penumpatan restorasi final
4. Mudah ditumpat dan dibuang
5. Memuaskan dari segi estetik tetapi selalu berperan sebagai pertimbangan sekunder dalam menyediakan seal.
Syarat-syarat tumpatan sementara tersebut tergantung pada durasi penggunaan yang diinginkan. Material yang digunakan bergantung pada waktu, beban dan fungsi oklusal, kompleksitas akses, dan kehilangan struktur gigi.11 Bahan yang digunakan pada kasus ini adalah semen ZnOE. ZnOE mempunyai kemampuan ketahanan terhadap keausan yang tinggi tetapi kemampuan sealing marginal yang lebih kecil daripada Cavit. Cavit unggul dalam kemudahan penggunaan dan kemampuan sealing yang bagus, tetapi kelemahannya adalah kekuatan yang rendah dan keausan oklusal yang sangat cepat, yang menjadikan Cavit sebagai restorasi sementara yang hanya digunakan untuk menyegel akses kavitas sederhana dan jangka waktu pendek. Cavit setebal 4 mm dapat mencegah penetrasi bakteri secara efektif selama kurang lebih 3 minggu.11
Pada kunjungan berikutnya, dilakukan pengepasan kembali master point dan dikondensasi menggunakan spreader. Pemilihan dan pencobaan spreader dan plugger sebaiknya dilakukan saat cleaning dan shaping saluran akar. Finger spreader dan plugger yang disarankan adalah yang mempunyai handle panjang karena sensasi taktil yang lebih baik, apical seal yang lebih baik, kontrol instrumen yang lebih baik, dan kurangnya stres terhadap dentin selama obturasi. Finger spreader dan plugger dimaksudkan untuk kondensasi dan mengadaptasi gutta-percha dan menyediakan ruang untuk cone aksesoris.11 Pemilihan finger spreader yang baik adalah yang lebih kecil dari MAF sehingga ukuran dan tapering dari spreader dapat masuk ke bagian kosong saluran akar, yang paling ideal adalah yang dapat masuk hingga 1 mm di atas ujung apeks.12 Lalu saluran akar diobturasi menggunakan gutta-percha aksesoris menggunakan teknik kompaksi lateral atau cold lateral condensation hingga saluran akar terisi padat. (Gambar 9) Kelemahan dari teknik kompaksi lateral adalah hasil obturasi merupakan cone yang terlapisi oleh sealer dan bukan merupakan massa homogen.11
Gambar 9 : Pengisian saluran akar menggunakan gutta-percha aksesoris dan diisi menggunakan teknik kompaksi lateral hingga saluran akar terisi padat dan penuh
Gambar 10 : (a) dan (b) Gutta-percha dipotong dengan menggunakan ekskavator panas; (c) Gutta-percha cutter
Lalu gutta-percha dipotong dengan menggunakan ekskavator yang dipanaskan dengan lampu spiritus (Gambar 10(a) dan (b)) atau dapat digunakan Gutta-Cutter. (Gambar 10(c)) Gutta-percha dipotong 2 mm di bawah orifis untuk tempat base. Setelah itu, gutta-percha yang telah dipotong dikondensasi. Instrumennya dapat digunakan finger plugger atau cement stopper. (Gambar 11)
Setelah pemotongan dan kondensasi, batas orifis ditutup base dengan menggunakan bahan GIC. (Gambar 12) Basis di dasar orifis ini berfungsi sebagai sealer atau barrier yang mencegah penetrasi bakteri ke dalam saluran akar.14 Melalui studi in-vitro, GIC terbukti memberikan seal yang lebih baik terhadap penetrasi Streptococcus mutans dibandingkan Cavit, ZnOE, dan Cavit yang dilapisi GIC selama lebih dari satu bulan.13
Gambar 11 : Gutta-percha dikondensasi menggunakan cement stopper hingga padat dan penuh
Gambar 12 : Pemberian base GIC di atas gutta-percha yang telah dipotong
Lalu di atas basis diberikan kapas atau cotton pellet lalu ditumpat sementara menggunakan ZnOE. Setelah satu minggu, kontrol pasien dan diganti dengan tumpatan tetap berupa resin komposit. Sebagai pengganti gigi sementara, sebelum nantinya dilakukan pembuatan mahkota pasak. Baik restorasi sementara maupun permanen nantinya harus dapat menyediakan seal koronal. Seal koronal merupakan komponen esensial dalam kontrol bakterial, baik saat maupun setelah perawatan. Kebocoran koronal seringkali menjadi penyebab utama kegagalan perawatan. Bahkan saluran yang telah diobturasi dengan baik dengan penggunaan semen sealer yang benar tidak menyediakan barier yang menahan penetrasi bakteri. Eksposur bahan obturasi terhadap cairan mulut melalui restorasi yang rusak, diskrepansi marginal, atau karies rekuren dapat menyebabkan kehancuran sealer dan kontaminasi bakteri ke dalam sistem saluran akar dengan pathosis apikal yang akan mengikuti. Waktu yang tepat untuk mengevaluasi hasil obturasi baik atau tidak yang ideal adalah antara 2 hingga 3 bulan.14
Namun pada kasus ini, setelah 1 minggu pasien kembali ke RSGM Usakti untuk kontrol pengisian dan lesi, serta mengganti tumpatan sementara dengan tumpatan tetap. Tumpatan tetap yang digunakan adalah resin komposit, dan selanjutnya akan diberikan mahkota pasak inti.
BAB IV
PEMBAHASAN
Keberhasilan dalam perawatan endodonti membutuhkan penegakan diagnosis yang tepat, serta pelaksanaan prosedur perawatan secara tepat termasuk juga dalam prosedur pengisian saluran akar. Pengisian saluran akar dapat mencapai kata berhasil dengan penggunaan teknik dan juga pemilihan bahan yang tepat.
Pengisian saluran akar standar merupakan suatu kombinasi dari semen sealer dengan bahan central core, yang hingga sekarang masih mengandalkan gutta-percha. Inti berperan sebagai piston diatas sealer flowable, yang membuat sealer menyebar, mengisi kekosongan dan melembabkan serta menempel pada dinding dentin yang telah terinstrumentasi.
Selama beberapa dekade, telah dikembangkan beberapa bahan pengisi saluran akar atau biasa disebut dengan bahan obturasi. Salah satu yang paling populer dan masih umum digunakan sampai saat ini adalah gutta-percha. Beberapa bahan pengganti gutta-percha telah banyak dikembangkan, salah satunya yang sifatnya paling mendekati dan paling menjanjikan adalah material obturasi berbahan dasar resin.
Keunggulan gutta-percha dibanding bahan lainnya dalam pengisian adalah sifatnya yang plastis, mudah dimanipulasi, dan mudah dikeluarkan apabila ada kegagalan dalam pengisian. Gutta-percha juga digunakan sebagai gold-standard dalam penggunaan materi obturasi.
Sealer juga penting dalam pengisian saluran akar karena bahan inti tidak akan berkontak dan mengisi saluran akar secara penuh. Sealer yang akan berkontak dengan saluran akar dan mengisi kekosongan saluran akar. Dari berbagai macam sealer, yang saat ini banyak digunakan adalah variasi dari formulasi Grossman. Bahan pengisi Mineral Trioxide Aggregate atau biasa disebut MTA juga memiliki tingkat keberhasilan yang baik terutama dalam perbaikan perforasi, pulp-capping dan pulpotomi, dan perawatan apeksifikasi karena MTA memproduksi dentinal bridge lebih signifikan dibandingkan Calsium Hidroksida dalam waktu yang lebih cepat serta memiliki sedikit inflamasi dan mengurangi resiko nekrosis pulpa. MTA juga dapat bersifat aktivasi sementoblas dan produksi sementum. Pada beberapa kasus, MTA juga bersifat bone healing. Keburukan dari MTA ini adalah setting time yang lama yaitu sekitar 3-4 jam setelah mixing, harga yang mahal, dan kemampuannya yang tidak antibakteri, tetapi beberapa bakteri tidak dapat hidup dalam kondisi MTA terutama WMTA.
BAB V
KESIMPULAN
Bahan pengisi saluran akar terdiri dari bahan inti atau core material dan sealer yang berfungsi untuk mengisi kekosongan yang tidak dapat diisi oleh bahan inti. Sampai sekarang ini, sudah banyak bahan inti dan sealer yang beredar. Dari sekian banyak bahan inti yang beredar, bahan yang paling sering digunakan sebagai material inti adalah gutta-percha. Bahan gutta-percha bahkan digunakan sebagai standar perbandingan bahan obturasi lainnya. Yang pertama adalah karena sifat plastisitas, mudah untuk digunakan dan dimanipulasi tidak peduli apapun tekniknya, mudah diangkat dari saluran akar, dan juga sifatnya yang self-sterilizing karena tidak mendukung pertumbuhan bakteri. Sealer harus digunakan beriringan dengan bahan obturasi, tidak peduli teknik maupun bahan yang digunakan. Sealer yang digunakan sebagai standar perbandingan adalah formulasi Grossman, walaupun beberapa resin yang sekarang ini digunakan mempunyai banyak sifat yang diharapkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Orstavik D. "Materials used for root canal obturation: technical, biological, and clinical testing". Endodontic Topics. 2005, 12: 25-38.
2. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. "Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: A review of the literature". Dental Material. 2008, 24: 149 – 64.
3. Himel VT, DiFiore PM. Obturation of Root Canal Systems. Dalam Endodontics Colleagues for Excellence. Abbott JA, Feldman MJ, Glickman GN, Johnson WT, Wolcott JF (editor-editor). Chicago: AAE; 2009.
4. Grossman L. Endodontic Practice. Ed Ke-11. Philadelphia: Lea & Febiger; 1988: 242.
5. Heydrich RW. "Pre-endodontic treatment restorations: Modification of the 'donut' technique". JADA. 2005, 136: 641-2.
6. Walton RE, Rivera EM. Pembersihan dan Pembentukan Saluran Akar. Dalam Prinsip & Praktik Ilmu Endodonsia. Juwono L (editor). Ed. ke-3. Jakarta: EGC; 2008: 229-61.
7. Lampert C. Technique Working Length. Roots the international C.E. Magazine of Endodontic. 2012; 3 : 26-7.
8. Ingle JI, Slavkin HC. Modern Endodontic Therapy: Past, Present and Future. Dalam Ingle's Endodontics 6. Ingle JI, Bakland L, Baumgartner JC (editor-editor). Ed. Ke-6. Hamilton: BC Decker Inc; 2008: 1-35.
9. Carrotte P. "Endodontics: Part 7 Preparing the root canal". British Dental Journal. 2004, 197: 603-13.
10. Carrotte P. "Endodontics: Part 8 Filling the root canal system". British Dental Journal. 2004, 197: 667-72.
11. Johnson WT, Noblett WC. Cleaning and Shaping. Dalam Endodontics Principles and Practice. Torabinejad M dan Walton RE (editor-editor). Ed. ke-4. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009: 258 - 79.
12. Gound TG, Riehm RJ, Odgaard EC, dan Makkawy H. Effect of Spreader and Accesory Cone Size on Density of Obturation Using Conventional or Mechanical Lateral Condensation. J of Endodontics. 2001; 27 (5) : 358 - 61.
13. Sivakumar JS, Kumar BNS, Shyamala, PV. Role of provisional restorations in endodontic therapy. Journal of Pharmacy & Bioallied Sciences. Diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3722693 pada tanggal 4 Februari 2015.
14. Messer HH, Goodacre CJ. Preparation for Restoration. Dalam Endodontics Principles and Practice. Torabinejad M dan Walton RE (editor-editor). Ed. ke-4. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009: 287 - 290.
15. Glickman GN, Walton RE. Obturation. Dalam Endodontics Principles and Practice. Torabinejad M dan Walton RE (editor-editor). Ed. ke-4. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009: 298 - 319.
16. Audina F. Perawatan Apeksogenesis Dengan Minteral Trioxide Aggregate (MTA) Pada Gigi Permanen Muda.
