Penyusun:
Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil 030.04.267 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2011
1
BAB I PENDAHULUAN
Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan subjektif yang yang umum umum atau atau yang yang sering sering didap didapatk atkan an selam selama a pemerik pemeriksaa saan n pada pada mata. mata. Selain itu, diplopia sering menjadi manifestasi pertama dari banyak kelainan, khususnya proses muskuler atau neurologis, atau kelainan pada organ lainnya. Oleh karena etiologinya sangat bervariasi mulai dari akibat astigmatisme yang tidak terkoreksi sampai kelainan intrakranial yang mengancam jiwa, para klinisi harus menyadari menyadari kepenting kepentingan an untuk memberikan memberikan respons respons yang tepat tepat untuk keluhan ini. 1,2 Dari anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh akan didapatkan deskripsi akurat mengenai gejala-gejalanya: apakah konstan atau intermiten; variabel atau tidak berubah; terjadi pada saat objek jaraknya dekat atau jauh; terjadi saat melihat dengan satu mata (monokuler) atau dua mata (binok (binokule uler); r); horizo horizonta ntal, l, vertik vertikal al atau atau obliks obliks;; apakah apakah sama sama terjad terjadii di semua semua lapangan pandang (komitan) atau bervariasi sesuai arah pandang (inkomitan). Bila anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap dan menyeluruh akan sangat membantu diagnosis sekaligus menyingkirkan berbagai penyakit dengan gejala diplopia yang sifatnya mengancam jiwa. Selain itu, diagnosis yang tepat juga akan akan memb membuat uat tata tata laksan laksana a yang yang diberi diberikan kan maksi maksima mall dan dan memin meminima imalka lkan n komplikasi.1,3,4
2
BAB II Diplopia
2.1 Definisi Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.1,2
2.2 Fisiologi Penglihatan Binokuler Pada dasarnya, kita “melihat” dengan otak. Mata hanyalah sebuah organ yang menerima rangsang sensoris. Gambaran didapatkan dari proses menga mengartik rtikan an rangsa rangsanga ngan n yang yang diterim diterima a oleh oleh retina retina.. Saraf Saraf optiku optikus s dan dan jalur jalur visual mengantarkan informasi ini ke korteks visual. Sistem sensoris mengh menghasi asilka lkan n gambar gambaran an retina retinall dan menga menganta ntarka rkan n gambar gambaran an ini ke pusat pusat pengat pengatura uran n yang yang lebih lebih tinggi. tinggi. Sistem Sistem motor motorik ik memba membantu ntu proses proses ini dengan dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. Otak kemudian memroses informasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. Hubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari.5 Terdapat 3 syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler: 1.
Penglihatan simultan. Retina kedua mata menerima kedua gambaran secara simultan. Pada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fovea sentralis 3
kedua mata. Bayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik di retina, disebut sebagai titik korespondensi retina. Objek-objek yang terlet terletak ak pada pada lingka lingkaran ran imajin imajiner er dikena dikenall sebag sebagai ai horopt horopter er geome geometri trik k diproyeksikan pada titik-titik di retina ini. Horopter yang berbeda akan berlaku untuk jarak fiksasi berapapun. Oleh karena itu, gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal. Fenomena ini dapat dapat diperi diperiksa ksa dengan dengan menam menampilk pilkan an gambar gambar yang yang berbed berbeda a ke masing-masing
retina;
normalnya
kedua
gambar
akan
diterima,
menimbulkan diplopia fisiologis.5 Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil pensil vertik vertikal al pada pada sebuah sebuah garis garis sesuai sesuai dengan dengan axis axis visual visual subje subjek, k, dengan pensil kedua jaraknya kira-kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pert pertam ama. a. Keti Ketika ka subj subjek ek foku fokus s pada pada 1 pens pensil, il, pens pensil il yang yang lain lain akan akan tampak ganda. 5 2.
Fusi: hanya saat kedua retina membuat impresi visual yang sama, yakni transm transmisi isi gambar gambar-ga -gamb mbar ar identi identik k ke otak, otak, 2 gambar gambaran an retina retinall akan akan bercampur bercampur menjadi menjadi persepsi persepsi tunggal. tunggal. Impair Impair fusi dapat dapat menimbu menimbulkan lkan diplopia. 5
3.
Penglihatan stereoskopis. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi. Agar objek-objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina, mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non-korespondensi
4
atau disparate. disparate. Hasilnya, objek-objek ini akan dianggap sebagai 2 benda (diplopia). Sedangkan objek-objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal. Area ini disebut sebagai area Panum. Otak memroses gambaran nonkoresp nonkoresponden ondensi si retina retina dalam area Panum sebagai persepsi visual visual tunggal tunggal 3-dimensi 3-dimensi bukan bukan sebagai sebagai gambaran gambaran ganda. ganda. Sebaliknya Sebaliknya,, otak menggunak menggunakan an
gambaran gambaran
ganda ganda
tersebut tersebut
untuk untuk
membeda membedakan kan
kedalaman. 5
Gambar 1a. Horopter Geometrik. Geometrik. Berkas sinar dari titik fiksasi mencapai fovea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. Karena itu, objek A dan B pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina retina.. 1b. Horopter Horopter Fisiologis Fisiologis.. Pada Pada jang jangka kaua uan n semp sempit it di depa depan n dan dan di belakang horopter (area Panum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi. Titik A dan B yang berada di luar area Panum, diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina.5
5
2.3Pembagian Diplopia 1.
Dip Diplop lopia Mono Monoku kule ler r Diplop Diplopia ia monok monokule ulerr adalah adalah pengli penglihat hatan an ganda ganda yang yang timbul timbul pada pada
mata yang sakit saat mata yang lain ditutup. Diplopia monokuler monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperh diperhatik atikan an adalah adalah adany adanya a kelain kelainan an refrak refraksi. si. Bila terjad terjadii ganggu gangguan an pembiasan sinar pada mata, maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini.6 Aberasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratu teratur. r. Hal ini juga juga terjad terjadii pada pada pemaka pemakaian ian lensa lensa konta kontak k lama lama atau atau tekanan kalazion. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini. Hal ini juga akibat berkas sinar tidak difokuskan dalam satu per satu. Kadang-kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia. 6 Kelainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi kaca mata, koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna, sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi, astima astimatir tiregu eguler ler,, dislok dislokasi asi lensa, lensa, udara udara atau atau benda benda transp transpara aran n dalam dalam mata, spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea, makulopatia, ablasi retina, iridodialis, ireguler tear film, dan katarak. 6
2.
Dip Diplop lopia Bino Binoku kule ler r 6
Diplop Diplopia ia binoku binokuler ler adalah adalah pengli penglihat hatan an ganda ganda terjad terjadii bila bila melih melihat at dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup. Pada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan-akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus konvergen homonimus.
didapatkan Sedang
diplopia pada
tidak
eksotropia
bersilang atau
(uncrossed ) (uncrossed
strabismus
atau
divergen
sebaliknya diplopia bersilang (crossed (crossed ) atau heteronimus. 6 Penyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gravis, parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler. Saraf kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear. 6
2.4 Mekanisme Diplopia Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler okuler (misal (misal defek kornea, kornea, iris, lensa, atau retina). retina). Kunci paling penting penting untuk mengident mengidentifikas ifikasii mekanism mekanisme e diplopia diplopia adalah adalah dengan dengan menentuka menentukan n termasuk termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. Misalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler. Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional sistem binokuler. Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi visual objek pada retina kedua mata. Dengan kata lain, sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada fovea kedua retina, maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi.
1,7
7
Pada hampir semua keadaan, diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea, iris, lensa, atau yang jarang yaitu retina. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler. 7 Mekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteks visual primer atau sekunder. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien. 7 Terakhir, Terakhir, diplopia diplopia yang terjadi tanpa penyebab penyebab patologis, patologis, biasa disebut disebut diplopia fungsional/ fisiologis. Pasien dengan diplopia fungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis. 7
2.5 Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan evaluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia. Setiap upaya dibuat untuk menya menyakin kinkan kan apaka apakah h diplop diplopia ia yang yang terjad terjadii adalah adalah diplop diplopia ia monoku monokuler ler atau atau binokuler
karena
akan
sangat
menentukan
mekanisme
terjadi
dan
penyebabnya. Pada pasien dengan diplopia binokuler, pemeriksa dapat mengevaluasi kelainan-kelainan kelainan-kelainan yang yang dapat menimbulkan misalignment okuler okuler baik karena karena proses proses neurologis neurologis maupun karena karena penyakit penyakit orbita. orbita. Sedangka Sedangkan n pada pasien dengan diplopia monokuler, pemeriksa dapat memfokuskan pada kelainan di mata.1,7 Tiga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: 1.
Apakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang? Jika seoran seorang g pasie pasien n ragu ragu apakah apakah ia mengal mengalam amii diplop diplopia ia monok monokule ulerr atau atau
8
binoku binokuler ler,, pasien pasien disuru disuruh h meliha melihatt sebua sebuah h objek objek yang yang ada di ruang ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup. Namun, perlu diingat bahwa diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata secara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral). 1,7
2.
Apakah deviasi sama pada semua arah gaze (pandangan) atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi? Hal ini menentukan
deviasi
komitan,
dengan
tanpa
perbedaan
dalam
pemisahan objek-objek pada semua arah gaze. gaze. Jika Jika taraf taraf devias deviasii beruba berubah h (dan (dan mungk mungkin in hilang hilang pada pada arah arah terten tertentu) tu) maka maka devias deviasiny inya a inkomitan dan diperkirakan ada masalah inervasi, paling mungkin adalah parese otot. 1,7 3.
Apakah objek kedua terlihat horizontal (bersisian) atau vertikal (atas dan bawah)? Diplopia obliks (terpisah secara horizontal dan vertikal) dapat dipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia vertikal. 1,7
Dalam Dalam anamn anamnesi esis s juga juga perlu perlu memas memasukk ukkan an elemen elemen-el -elem emen en yang yang dapat dapat membantu melokalisasikan sumber masalah. Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan informasi mengenai onset, durasi, frekuensi, gejala-gejala yang berhub berhubung ungan, an, dan faktor faktor yang yang menim menimbul bulka kan n atau atau mengh menghilan ilangka gkan n keluha keluhan. n. Pasien Pasien harus harus ditany ditanya a dengan dengan spefis spefisik ik menge mengenai nai penur penuruna unan n visus, visus, trauma trauma,, strabismus masa kanak-kanak, ambliopia, dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya. Yang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan oftalmis. 1,7
9
2.6 Diplopia Monokuler 1. Penyebab Penyebab Oftalmik Oftalmik Penyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (Tabel 1). Deskripsi Deskripsi tertentu tertentu mengenai mengenai diplopia diplopia dapat dapat membantu membantu pemeriksa pemeriksa menentukan
penyebabnya.
Pasien
dengan
defek
kornea
sering
mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah “bayangan” atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. Mereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur. Kelainan kornea yang umum termasuk astigmatisme, jaringan parut kornea, dan defek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata (LASIK). Pembentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau, namun kadangkadang kadang pasien pasien melapork melaporkan an diplopia diplopia sebagai sebagai gambaran gambaran “hantu” “hantu” yang lebih ringan ringan dan kurang kurang jelas.
Defek retina retina yang melibatk melibatkan an makula makula
menyebab menyebabkan kan distorsi distorsi objek yang tampak tampak tertekuk tertekuk atau melengkun melengkung. g. Beberapa defek makula (misal membran neovaskuler subretinal) biasanya
monokuler
namun
dapat
pula
binokuler.
Oftalmoskopi
memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina dicurigai.7 2. Penyebab Penyebab Neurologi Neurologis s Manifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks visual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visual multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri. Polipia serebral (melihat 3 atau
10
lebih lebih gambar gambaran) an) dan diplop diplopia ia serebr serebral al adala adalah h penyak penyakit it kortik kortikal al yang yang jarang. Palinopsia (gangguan kortikal), dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarka dikeluarkan n dari lapangan lapangan penglihata penglihatan. n. Pasien Pasien sering sering menggun menggunakan akan istilah strobe effect atau “setelah gambar” untuk mendeskripsikan palinopsia palinopsia..
Lesi
diskret diskret
pada
korteks
oksipitopa oksipitoparietal rietal
atau
oksipitotemporal, kejang, obat, dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebr serebral, al, polipi polipia a serebr serebral, al, atau atau palino palinops psia. ia. Defek Defek lapang lapangan an pandan pandang g homoni homonimu mus s (defis (defisit it pada pada sisi sisi yang yang sama sama untuk untuk kedua kedua mata) mata) sering sering dihubungkan dengan ilusi visual kortikal ini. Meskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. 7 3. Penyebab nonpatologis Pasien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samar tentan tentang g pengli pengliha hatan tan merek mereka. a. Pasien Pasien tidak tidak boleh boleh dilabe dilabell “fungs “fungsion ional” al” sampai sampai
pemeriksa pemeriksaan an
oftalmik oftalmik
dan
neurologik neurologik
yang
lengkap lengkap
mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. Kontrol ulang mungk mungkin in diperlu diperluka kan n untuk untuk meyaki meyakinka nkan n bahwa bahwa etiolo etiologi gi dengan dengan fase fase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. 7 Tabel 1. Penyebab Diplopia Monokuler Kelainan refraksi Defek kornea (astigmatisme ireguler) Luka pada iris, iridektomi Katarak Defek makular (misal membran epiretinal, choroidal fold ) Opasitas media refraksi Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral)
11
2.7 Diplopia Binokuler Dari mata hingga ke otak, terdapat 7 mekanisme berikut dan lokasi yang terkait terkait yang harus diingat saat mengump mengumpulkan ulkan informasi informasi mengenai mengenai diplopia diplopia binokuler: 1.
Displacement orbita orbitall atau atau okule okuler: r: traum trauma, a, mass massa a atau atau tumor, tumor, infeks infeksi, i, oftalmopati terkait-tiroid.
2.
Restriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait-tiroid, massa atau tumor, penjepitan otot ekstraokuler, lesi otot ekstraokuler, atau hematom karena pembedahan mata.
3.
Kelemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital, miopati mitokondrial, distrofi muskuler.
4.
Kelainan neuromuscular neuromuscular junction: miastenia gravis, botulism.
5.
Disfungsi saraf kranial III, IV, atau VI: iskemia, hemoragik, tumor atau massa, massa, malformas malformasii vaskuler, vaskuler, aneurisme aneurisme,, trauma, trauma, meningitis meningitis,, sklerosis sklerosis mutipel.
6.
Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke, hemoragik, tumor atau massa, trauma, malformasi vaskuler.
7.
Disfun Disfungs gsii supra supranuk nuklea learr yang yang melib melibatk atkan an jalur jalur ke dan antara antara nukleu nukleus s sara saraff kran krania iall III, III, IV atau atau VI: VI: stro stroke ke,, hemo hemora ragi gik, k, tumo tumorr atau atau mass massa, a, trauma, trauma, sklerosis sklerosis multipel, multipel, hidrosefalu hidrosefalus, s, sifilis, sifilis, ensefalop ensefalopati ati Wernicke, Wernicke, penyakit neurodegeneratif.
Pasien harus ditanya diplopianya horizontal, vertikal, atau obliks, memburuk pada arah gaze tertentu, atau memburuk memburuk saat melihat jauh atau atau dekat. Diplopia horizontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi (berhubungan
12
dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial, rektus lateral, atau keduan keduanya ya)) (Gamb (Gambar ar 1 dan Gambar Gambar 2). Diplop Diplopia ia vertik vertikal al diseba disebabka bkan n oleh oleh impaired elevasi atau depresi (`berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus inferior, rektus superior, oblik inferior, oblik superior, atau kombinasi dari otot-otot ini).7 Perburukan diplopia para arah gaze tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired. Gejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal, kesulitan
menelan,
sesak
napas,
misalnya
menunjukkan
disfungsi
neuromuskuler, dan deteriosasi visus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital.
Gambar 2. 2. Otot Ekstraokuler 7
13
Gambar 3. 3. Kerja otot ekstraokuler dan saraf kranial dari sisi pemeriksa. Tanda panah yang tebal adala tebal adalah h kerja primer otot, dan tanda panah tipis adalah kerja sekund sekunder er otot. otot. Otot Otot rectus rectus superi superior or dan obliks obliks superio superiorr intors intorsii (berpu (berputar tar ke dalam), dan otot rectus inferior dan obliks inferior ekstorsi (berputar ke luar) yang ditandai dengan tanda panah melengkung .7 Arah gaze yang menyebabk menyebabkan an diplopia diplopia atau meningka meningkatkan tkan pemisaha pemisahan n objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia. Singkatnya, jika diplopia binokuler horizontal lebih buruk pada arah gaze kiri, maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi (palsi saraf VI) atau karena mata kanan tidak dapat adduksi (oftalmoplegia intranuklear kanan). 7
1. Penyakit orbita atau restriksi otot ekstraokuler ekstraokuler Sebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang mencolok saat pemeriksaan. Pasien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan awal atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa. Sebagai contoh, tanda seperti retraksi kelopak mata dan edema edema periorbita periorbita pada penyakit penyakit seperti seperti oftalmopat oftalmopatii terkait terkait tiroid yang 14
kurang kurang nyata nyata pada pada stadiu stadium m awal awal penyak penyakit. it. Foto Foto lama lama atau atau foto foto SIM pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan yang subtil. Pasien juga juga haru harus s dita ditany nyai ai tent tentan ang g oper operas asii mata mata,, traum trauma a dan dan nyer nyerii mata mata sebelumnya. 7 2. Kelemahan Ekstraokuler Miopatik Miopati mitokondrial, di antaranya miopati kongenital, dan distrofi muskuler seperti distrofi okulofaringeal, dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signifikan. Jika dicurigai sebuah miopati, gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui. Informasi mengenai riwayat keluarga dan riwayat riwayat kelemaha kelemahan n otot pada masa masa kanak-kan kanak-kanak ak harus dikumpulkan. dikumpulkan. Sebagai catatan, miopati inflamatori seperti dermomiositis, polimiositis, dan
miopati
diinduksi
steroid
tidak
pernah
melibatkan
otot-otot
ekstraokuler. Penjelasan Penjelasan alternatif untuk diplopia pada pada kelainan ini harus harus dicari. 7 3.
Kelainan Neuromuscular Neuromuscular Junction Kelemahan
yang
berfluktuasi
adalah
tanda
khas
dari disfungsi
neuromuscular junction, junction, dan dan pasi pasien en deng dengan an diplo diplopi pia a haru harus s ditan ditanya ya mengenai variasi diurnal diplopia. Sebagai contoh, diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk secara progresif sepanjang siang hari atau memburuk saat membaca merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. Lebi Lebih h dari dari 50% 50% pasi pasien en deng dengan an mias miaste teni nia a grav gravis is,, yang yang meru merupa paka kan n
15
kelainan neuromuscular junction terbanyak, ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain. 7 4. Palsi Saraf Saraf Kranial Kranial III, IV, dan VI Informasi Informasi mengenai mengenai riwayat riwayat penyakit penyakit sebaiknya sebaiknya dikumpulka dikumpulkan n dengan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur saraf kranial III, IV, dan VI dari batang batang otak sampai orbita. Saraf kranial yang menginervas menginervasii otot-otot otot-otot ekstra ekstraoku okuler ler dapat dapat terluk terluka a di berbag berbagai ai tempat tempat dari dari mata mata ke otak: otak: 1) orbita, 2) fisura orbita superior, 3) sinus cavernosus, 4) ruang subarachnoid, dan 5) batang otak. Deskripsi mengenai riwayat, gejala, dan hasil hasil pemer pemeriks iksaan aan yang yang terkai terkaitt adalah adalah vital vital untuk untuk melok melokali alisas sasii tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. Sebagai contoh, pasien berusia 65 tahun dengan sakit kepala berat berat dan palsi palsi saraf saraf III teriso terisolas lasii denga dengan n midria midriasis sis,, dan pupil pupil yang yang parali paralisis sis mengi mengimpl mplika ikasik sikan an luka luka kompre kompresif sif saraf saraf krania kraniall III di ruang ruang subarachn subarachnoid, oid, dan penyebab penyebab yang paling paling mungkin mungkin adalah adalah aneurism aneurisme e intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans. komunikans. 7 Saat Saat pals palsii sara saraff kran krania iall terj terjad adii dala dalam m isol isolas asi, i, pasi pasien en haru harus s dita ditany nya a menge mengenai nai faktor faktor risiko risiko vasku vaskuler ler dan diabet diabetes es karena karena infark infark iskem iskemik ik mikrovaskuler dari saraf kranial III, IV, dan VI dapat terjadi. Vaskulitis sistem sistemik ik seper seperti ti arteri arteritis tis tempor temporal, al, dapat dapat dengan dengan palsi palsi saraf saraf krania kranial; l; gejala klaudikasio rahang, sakit kepala, tender kulit kepala, dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi saraf kranial. 7
16
Palsi saraf kranial III biasa dengan gejala diplopia vertikal dan horizontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan saraf kranial VI mengabduksi mata. Palsi saraf kranial IV biasa dengan diplopia vertikal yang memburuk atau hanya muncul saat melihat dekat dan gaze ke bawah dalam arah yang berlawanan dari mata yang terkena. Karena otot oblik superior mengintorsi mata, pasien denga dengan n palsi palsi saraf saraf IV juga juga melap melapork orkan an bahwa bahwa salah salah satu satu gambar gambaran an tampak miring. Pasien dengan palsi saraf VI mengalami diplopia horizo horizonta ntall yang yang membur memburuk uk saat saat mata mata yang yang terken terkena a diabdu diabduks ksii (misal (misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena) atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdivergensi. 7 5.
Lesi batang otak Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear, nuklei saraf kranial, atau fasikulus
saraf
kranial
jarang
menimbulkan
diplopia
terisolasi.
Sebali Sebalikny knya, a, sebagi sebagian an besar besar pasien pasien menga mengalam lamii diplop diplopia ia yang yang terkai terkaitt denga dengan n gejal gejala a neurol neurolog ogis is tambah tambahan an karen karena a strukt struktur ur anatom anatomis is yang yang mengontrol fungsi sensorik, motorik, koordinasi, dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata. Pengetahuan akan strukturstruktur di otak tengah, pons, dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan informasi dari riwayat penyakit. Pasien harus ditanya tentang tentang mati rasa dan kelemahan kelemahan fasial, kehilanga kehilangan n pendengar pendengaran, an, disfagia, disfagia, disartria, disartria, vertigo, vertigo, dan ketidaksei ketidakseimban mbangan gan serta inkoordina inkoordinasi, si, mati rasa, atau kelemahan pada ekstremitas. 7 6. Jalur Jalur supra supranukle nuklear ar
17
Jalur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nuclei saraf kranial dan berasal dari korteks, batang otak, serebelum, dan struktur vestibuler perifer. perifer. Disfungsi Disfungsi supranuk supranuklear lear dapat dapat menimbul menimbulkan kan abnormali abnormalitas tas arah gaze konjugat konjugat atau diskonjugat. diskonjugat. Jika kedua mata mengalami mengalami derajat derajat parese yang setara pada arah gaze yang sama karena lesi supranuklear, maka defisitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. Defisit dapat congenital maupun didapat. Palsi gaze supranuklear dapat horizontal maupun vertical. Pada sebagian besar kasus, palsi gaze horizontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks frontal dan palsi gaze vertical konjugata berlokasi ke otak tengah. Palsi gaze diskonjug diskonjugat at memiliki memiliki beragam beragam lokasi. lokasi. Contoh Contoh dari palsi gaze horizontal horizontal supranukle supranuklear ar diskonjug diskonjugat at adalah adalah oftalmopleg oftalmoplegia ia intranuklear. Oftalmoplegia intranuklear dicirikan dengan deficit adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral, dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke. Contoh dari palsi vertical supranuklear diskonjugat adalah deviasi miring. Lokasinya di batang otak, serebelum, atau sistem vestibuler perifer. Tidak seperti palsi gaze konjugat, palsi gaze diskonjuga diskonjugatt menimbul menimbulkan kan diplopia diplopia karena karena misalignm misalignment ent okuler okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. gaze. 7 Seperti pada luka saraf kranial dan nukleinya, lesi jalur supranuklear sering sering disert disertai ai gejala gejala dan tanda tanda neurolo neurologis gis lain. lain. Banya Banyak k strukt struktur ur dan dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table 5. Pasien harus ditanya mengenai kelemahan, mati
18
rasa, impairmen impairmentt kognitif, kognitif, ketidaksei ketidakseimban mbangan, gan, inkoordinas inkoordinasi, i, disfagia, disfagia, disartria, vertigo, mual, dan muntah. 7
2.8 Pemeriksaan untuk Lokalisasi Anatomik Pemerik Pemeriksaa saan n semua semua fungs fungsii sensor sensorik ik visual visual norma normall dan fungsi fungsi motor motorik ik okuler okuler perlu perlu dalam dalam evalu evaluasi asi diplop diplopia. ia. Tajam Tajam penglih penglihata atan n yang yang paling paling baik baik diperbaiki, lapangan pandang ke konfrontasi, penampakan pupil, dan reaksi terhadap terhadap cahaya, dan fundus posterior posterior harus diperiksa diperiksa pada setiap setiap pasien. pasien. Sebagai tambahan, jika respons cahaya pupil abnormal untuk salah satu mata, maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus dicatat (bagian dari reflek refleks s akomo akomodas dasi). i). Alignm Alignment ent harus harus diperh diperhati atikan kan saat saat pasie pasien n fiksas fiksasii pada pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze, gaze, dan evaluasi duksi, versi, saccade, saccade, dan pursuit harus dilakukan. Alat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang kecil. Pinhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan refraktif. 7
2.9 Pemeriksaan Diplopia Monokuler Untuk menentukan penyebab okuler spesifik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. Jika Jika keahli keahlian an atau atau perlen perlengka gkapan pan inade inadekua kuat, t, konsu konsulta ltasi si oftalm oftalmolo ologik gik harus harus dilakukan untuk refraksi dan pemeriksaan kornea, iris, lensa, media okuler, dan retina untuk setiap setiap pasien pasien yang mengeluh mengeluh diplopia diplopia monokule monokuler. r. Jika pinhole
19
mengo mengorek reksi si diplop diplopia, ia, maka maka penyeb penyebabn abnya ya mungk mungkin in melib melibatk atkan an kornea kornea atau atau lensa. lensa. Kelainan Kelainan macula macula retina tidak akan membaik dengan pinhole. Amsler chart chart dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk mengi mengiden dentifi tifikas kasii penyak penyakit it macula macula yang yang harus harus diverifikasi dengan oftalmoskopi direk. 7
2.10 Pemeriksaan Diplopia Binokuler Pemeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya mencakup pemeriksa pemeriksaan an
pergerakan pergerakan
mata.
Pemeriksa Pemeriksa
harus
mengukur mengukur
atau
memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze, gaze, pembengkakan periorbital, abnormalitas orbital seperti eksoftalmus/ proptosis atau enoftalmus, injeks injeksii konjun konjungti gtiva va atau atau skler sklera, a, posisi posisi palpeb palpebra, ra, dan kelema kelemahan han otot-o otot-otot tot ekstraokuler atau otot levator palpebra. Pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan. 7 1.
Pemeriksaan Bola Mata, Orbita, dan Kelopak Mata
Eksoftalmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau enoftalmus, dan pembacaan yang lebih besar dari 21 mm untuk sala salah h satu satu mata mata atau atau perb perbed edaa aan n lebi lebih h dari dari 2 mm anta antara ra tiap tiap mata mata mengi mengindi ndikas kasika ikan n propto proptosis sis atau atau enofta enoftalmu lmus. s. Bebera Beberapa pa orang orang (misa (misall wanita wanita Afrika-Ame Afrika-Amerika) rika) memiliki memiliki orbita yang dangkal dangkal dan pembacaa pembacaan n antara 23-25 mm adalah normal. Jika eksoftalmometer tidak tersedia, peme pemeri riks ksa a dapa dapatt melih melihat at mata mata dari dari satu satu sisi sisi atau atau dari dari atas atas untu untuk k mengevaluasi asimetri. 7 Fungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa. Posisi palpebra atas harus sedikit berada di bawah puncak iris. Jika kelopak atas berada di
20
atas iris dan sklera tampak, didiagnosis sebagai retraksi palpebra, dan jika jika palpeb palpebra ra keting ketinggal galan an di belaka belakang ng mata mata dengan dengan gaze ke bawah bawah disebut lid lag. lag. Kedua Kedua tanda tanda ini sangat sangat umum umum pada pada pasien pasien dengan dengan oftalmopati terkait-tiroid. Penyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag . Ptosis timbul bila jarak antara reflex cahaya kornea di tengah pupil (terlihat saat pasien fiksasi pada cahaya yang diarahkan padanya) dan palpebra atas kurang dari 4 mm. mm. Penyeb Penyebab ab neurol neurologi ogis s ptosis ptosis berasa berasall dari dari disfun disfungsi gsi otot otot levato levator r palpebra, yang dikontrol oleh saraf kranial III, atau dari disfungsi otot Muller, yang dikontrol oleh inervasi simpatis. Ptosis dari kelemahan otot Muller disebabkan oleh sindrom Horner selalu minimal dan seringkali palpebra bawah sedikit terangkat. Foto-foto lama membantu diferensiasi proses akut vs kronik yang melibatkan bola mata, orbita, dan kelopak. 7 2. Pemeriksaan Pergerakan Otot Ekstraokuler Posisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak 12 sampai 14 inci dari mata pasien pasien.. Jika Jika duksi duksi atau atau versi versi terbat terbatas, as, pemeri pemeriksa ksa harus harus menent menentuka ukan n apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restriktif, kelemahan otot, disfungsi neuromuscular junction, junction, palsi saraf kranial, atau proses supranuklear. Tes duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekan mekanik ik untuk untuk pasien pasien denga dengan n keterb keterbata atasan san otot otot ekstra ekstraok okule ulerr yang yang substansial. Setelah pemberian anestesi topical kornea dan konjungtiva, ujung kapas digunakan untuk mencoba menggerakkan atau memaksa
21
mata kearah di mana ada keterbatasan. Jika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik. 7 Pemeriksaan secara garis besar mungkin tidak sensitif untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler, khususnya bila berhubungan dengan palsi saraf III atau IV parsial. Maddox rod- sebuah lensa merah dengan ridgeridgeatau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. Lensa merah dipegang di depan mata kanan, sedangkan pasien melihat cahaya putih pinpoint dari transluminator oftalmoskop atau dari sumber cahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa. Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan Maddox rod, atau cahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah
tanpa
ridge, ridge,
dalam
hubungan
dengan
cahaya
putih
mengi mengindi ndikas kasika ikan n bagai bagaima mana na mata mata misalig misalignme nment. nt. Torsi Torsi okule okulerr dapat dapat diukur menggunakan menggunakan double Maddox rod. 7 3.
Pemeriksaan Neuromuscular
Junction
Pemeriksa Pemeriksaan an untuk tanda tanda otot ekstraoku ekstraokuler ler fatigable dan kelemaha kelemahan n palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknikteknik seperti sustained gaz e atau penutupan mata repetitif. Kelelahan otot otot
ekstra ekstraoku okuler ler
sulit sulit
untuk untuk
diama diamati ti
namun namun
usaha usaha
untuk untuk
memperta mempertahank hankan an posisi posisi eksentrik eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami mengalami kelainan
neuromuscular junction
akan
menunjukkan
peningkatan
strabismus, bahkan pada pasien tanpa bukti awal misalignment okuler. Tes duksi duksi dan versi versi berula berulang ng otot otot ekstrao ekstraokul kuler er tanpa tanpa istira istirahat hat atau atau pemulihan
setelah
mempertahankan
gaze
akan
meningkatkan
22
oftalmopleg oftalmoplegia. ia.
Kelemahan Kelemahan pada pada otot levator levator palpebra palpebra menyebabk menyebabkan an
ptosis. Ptosis yang dicirikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogan’s
lid
twitch
yang
diamati
dengan
menyuruh
pasien
memperta mempertahank hankan an fiksasi fiksasi pada gaze ke bawah bawah selam selama a 10-20 10-20 detiik detiik.. Pasien kemudian refiksasi dengan saccade (gerakan mata yang cepat) pada sebuah target pada gaze primer (lurus ke depan). Jika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan cepat, Cogan’s lid twitch positif. Trias ptosis fatigable, kelemahan otot ekstraokuler fatigable, dan kelemahan otot orbicularis oculi merupakan dugaan kuat miastenia. 7 4. Pemeriksaan Saraf Kranial III, IV, dan VI Pemeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misali misaligme gment nt horizo horizonta ntall atau atau vertik vertikal al pada pada berbag berbagai ai posis posisii gaze, gaze, dan dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri, dapat membantu menentukan keterlibatan saraf kranial untuk defisit yang terjadi. Misalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan. Saraf kranial III menginervasi otot rectus superior, inferior, dan medial; otot obliks inferior; otot sfingter pupil; dan levator palpebra superior. Lesi pada pada saraf saraf III memil memiliki iki gejala gejala:: suprad supraduks uksii terbat terbatas, as, infrad infraduks uksi, i, dan adduksi; midriasis dan paralisis pupil total atau parsial; dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. Ketika mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer, mata yang sakit biasanya akan ke bawah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan rectus
23
lateral yang diinervasi diinervasi saraf IV dan VI yang yang tidak dapat dilawan. Paralisis total total otot otot ekstra ekstraoku okuler ler dan palpeb palpebra ra tanpa tanpa keterl keterliba ibatan tan pupil pupil palin paling g karena iskemia saraf III. Pada kasus palsi saraf III, Maddox rod atau tes kaca kaca merah merah diperl diperluka ukan n untuk untuk memver memverifik ifikas asii diagno diagnosis sis.. Maddox Maddox rod memperlihatkan hiperdeviasi pada pada mata yang yang sakit pada gaze ke bawah dan hiperdeviasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperdeviasi alternatif. Ada juga eksodeviasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. 7,8 Saraf kranial IV menginervasi otot obliks superior yang infraduksi dan intorsi mata. Saat mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer, misaligment tidak tampak, untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke bawah sulit diamati secara langsung, palsi saraf IV kurang dikenal. Jika tanpa keterbatasan dengan infraduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa, pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di bawah mata ke kanan dan ke kiri. Jika penglihatan ganda ada, pasien menggambar gambar kedua yang salah. Gambar yang salah harus berada di bawah garis dan miring pada kasuskasus palsi saraf IV yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi. Oleh karena fungsi intorsi otot obliks superior, pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi sara saraff IV dan dan defi defisi sitt memb membai aik k jika jika kepa kepala la dimi dimiri ring ngka kan n ke sisi sisi yang yang berlawanan dengan palsi saraf IV. Singkatnya palsi saraf IV memburuk bila kepala dimiringkan. 7,8
24
Saraf kranial VI menginervasi otot rectus lateral yang mengabduksi mata. Saat mata yang normal difiksasi pada target yang jauh pada gaze primer, mata yang sakit akan deviasi ke dalam (esotropia). 7,8 5. Pemeriksaan batang otak Supaya dapat mengetahui fungsi fungsi batang otak, saraf saraf III, IV, dan VI –juga –juga saraf kranial lain- harus dites. Tes kekuatan dan sensasi fasial, sensasi kornea, kornea, kekuatan kekuatan maseter, maseter, pendengar pendengaran, an, elevasi elevasi palatum palatum dan uvula, uvula, kekuatan sternokleidomastoid dan trapezius, refleks muntah, dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan saraf kranial. 7 6. Pemeriksaan jalur supranuklear Kemampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeri pemeriks ksaan aan yang yang pentin penting g pada pada defisi defisitt motili motilitas tas supran supranukl uklear ear.. Pada Pada kasus dengan lesi supranuklear, nuklei yang mengontrol saraf III, IV dan VI masih intak dan fasikulus masih berfungsi normal. Oleh karena itu, stimu stimulas lasii nuklei nuklei dengan dengan geraka gerakan n kepala kepala menim menimbul bulka kan n duksi duksi okuler okuler penuh. penuh. Untuk Untuk melak melakuka ukan n manuv manuver er okulos okulosefa efalik lik,, pasien pasien harus harus fiksas fiksasii pada objek yang jaraknya 14-16 inci, seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa. Kemudian, saat pasien sedang fiksasi, kepala di putar ke kanan kanan dan kiri dan atas dan bawah bawah.. Geraka Gerakan n kepala kepala ini mengat mengatasi asi keterbatasan
duksi
atau
versi
karena
kelainan
disfungsi
jalur
supranuklear. 7,8 7.
Lain-lain Individu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. Photopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira
25
sebaga sebagaii diplop diplopia. ia. Karena Karena axis axis visual visual hanya hanya dapat dapat bertem bertempat pat di satu satu lokasi pada ruang 3D, objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda. Hal ini dapat didemonstrasikan dengan fokus pada satu jari sejauh lengan. Objek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda. Pemindahan fokus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal, sedang jari tampak kabur dan ganda. Jika seseorang tiba-tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan fungsi serebral yang lebih tinggi.
2.11 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri. Pada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi refraksi. Untuk kelainan orbita pemeriksaan CT scan dan MRI adalah suatu indikasi. Pada kasus-kasus kronik, diplopia binokuler, MRI adalah suatu indikasi kecuali jika etiologi sudah jelas. Pembed Pembedaha ahan n atau atau pember pemberian ian obatobat-oba obatan tan atau atau penggu penggunaa naan n lensa lensa prism prisma a dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik. 1. Klinis Klinis -
Menutup satu mata: menutup mata sering diperlukan, karena pasien harus terus beraktivitas sambil menunggu intervensi.1
-
Lensa oklusif stick-on dapat dipakaikan ke kacamata untuk meminimalkan handicap pada penggunaan tutup mata, sambil menga mengabu burka rkan n satu satu mata mata untuk untuk memin meminima imalka lkan n pengl pengliha ihatan tan ganda ganda yang mengganggu. 1
26
-
Prisma Fresnel: prisma ini dapat melekat ke kacamata. Meski prisma ini hanya cocok untuk deviasi stabil yang ada di semua arah gaze, prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan berfungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusif. 1
-
Pengobatan miastenia gravis: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama, serta kortikosteroid. 1
2. Pembedah Pembedahan an -
Pembedahan strabismus kadang-kadang diperlukan. Resesi/ reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen, dan pembedahan standar apapun akan kehilangan efek pada akhirnya. Pengecualian pada fraktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari fraktur di dasar orbita dapat sangat efektif. 1
-
Pembedahan transposisi (pembedahan Hummelsheim). Dengan paralisis permanen otot rectus lateral, mengatasi kerja otot rectus medial yang tidak dilawan, mungkin dilakukan dengan membagi otot rectus rectus superi superior or dan dan inferio inferiorr dan dan dengan dengan memas memasukk ukkan an seteng setengah ah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot rectus lateral. Jika tidak, resesi otot rectus medial yang tercapai hanya dalam waktu sementara. Meskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus, diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis. 1
-
Paralisis Paralisis otot obliks obliks superior superior Knapp Knapp
27
Dengan kelemahan permanen otot obliks superior, mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain (otot rectus superior) juga yang merupakan antagonis direk (otot obliks inferior) pada mata yang sama, bersama-sama dengan pemendekan otot yang terkena, dapat meminimalkan deviasi. 1 -
Kemo Kemode dene nerv rvas asii Membantu mencegah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler, khususnya saat kembalinya fungsi diharapkan. Injeksi multip multipel el selama selama bebera beberapa pa bulan bulan denga dengan n toxin toxin botuli botulinum num ke otot otot rectus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot rectus lateral akibat paralisis saraf VI. Efeknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan, otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur. 1
2.12 Komplikasi Pada bayi dan balita, diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia1
2.13 Prognosis Penyeb Penyebab ab diplop diplopia ia bervar bervarias iasii dari dari yang yang ringan ringan hingga hingga kondis kondisii yang yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar. -
1
Sebag Sebagai ai patoka patokan, n, pasien pasien dengan dengan multip multiplek leks s monone mononeuri uritis tis diabet diabetik ik yang sembuh spontan dalam 6 minggu.
28
-
Penye Penyebab bab optika optikall (misa (misall dislok dislokasi asi lensa, lensa, kelain kelainan an kornea korneal) l) dapat dapat diperbaiki.
-
Fraktur blow out memil memiliki iki progno prognosis sis berbe berbeda da terga tergantu ntung ng jumlah jumlah jaringan yang rusak
-
Pusat (neurologik) menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder, prognosisnya jelek.
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Wesse Wessels ls
IF.
Diplop Diplopia. ia.
Availa Available ble
from: from:
URL: URL:
HIPERL HIPERLINK INK
http://emedicine.medscape.com/article/1214490-overview 2.
Finlay Finlay A. The differ different ential ial diagno diagnosis sis of diplop diplopia. ia. Availab Available le from: from: URL: URL: HIPERLINK http://www.optometry.co.uk
3. Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB. Basic and clinical science course: Neuro-Ophth Neuro-Ophthalmo almology. logy.
San
Fransisco: Fransisco:
American American
Academy Academy
of
Ophthalmology.2008. 4. Karmel M. Deciphering diplopia. Available from: URL: HIPERLINK http://www.eyenetmagazine.org 5. Recker D, Amann J, Lang GK. Ocular motility and strabismus. In: Lang GK, editor. Ophthalmology: A short textbook. Stutgart: Appl Wernding. 2000. 6. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Jakarta: Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008 7. Pelak VS. Evaluation of diplopia: An anatomic and systemic approach. Hospital Physician: March, 2004. 8. Rucker JC. Acquired ocular motility disorders and nystagmus. In: Kidd DP, Newman NJ, Biousse V, editors. Neuro-ophthalmology. Philadelphia: Butterworth-Heinemann. 2008.
30
