TUGAS JURNAL ANASTESI
Manajemen Cairan Pada Pasien Kritis : Peran Dari Cairan Paru Ekstravaskular, Ekstravaskular, Hipertensi Abdominal, Kebocoran Kapiler, Dan Keseimbangan Cairan
Pembimbing :
Oleh: Aditya Satriya Nugraha 0810710001
Pembimbing : dr. Ruddi Hartono Sp.An
LABORATORIUM LABORATORIUM ANASTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013
Manajemen cairan pada pasien kritis : peran dari cairan paru ekstravaskular, ekstravaskular, hipertensi abdominal, abdominal, kebocoran kapiler, dan keseimbangan cairan Colin olin Cordem rdeman ans s , Inne Inneke ke De lae lae , Niels iels Van Regen egenm mortel tel , Kar Karen Schoonheyd , Hilde Dits, Wolfgang Huber ,Manu LNG Malbrain
Abstract Pendahuluan : Kebo Keboco cora ran n kapi kapile lerr pada pada pasi pasien en krit kritis is memud emudah ahka kan n terjadinya edema intersisiel. Overload cairan sendiri berhubungan dengan prog progno nosi sis s
yang yang
buru buruk. k.
Peng Penguk ukur uran an
intr intraa-ab abdo dom minal inal
pres pressu sure re
(IAP (IAP), ),
extr extrav avas ascu cular lar lung lung wate waterr inde index x (EVL (EVLWI WI), ), Kese Keseim imba bang ngan an cair cairan an,, dan dan capill capillary ary leak leak index index (CLI) (CLI) dapat dapat menja menjadi di sarana sarana monit monitori oring ng progno prognosis sisii pasien yang sedang menggunakan ventilator. Metode:Studi Metode :Studi observasional dilakukan pada 123 pasien dengan ventilator deng dengan an moni monito tori ring ng hemo hemodi dina nami mik k yang yang keta ketatt pada pada pros proses es pera perawa wata tan n terutama pada minggu pertama masuk di ICU. Parameter utama adalah mortalit mortalitas as pada 28 hari.
ΔmaxEVLW ΔmaxEVLWII menunjukan menunjukan perbedaan perbedaan maksima maksimall
EVLWI selama perawatan di ICU. Pasien dengan ΔmaxEVLWI <−2 mL/kg disebut “responder” “responder” CLI CLI didapatkan dari dari C-reactive protein protein (milligrams (milligrams per deci decili lite ter) r) diba dibagi gi kada kadarr conservative
late
fluid
albu albumi min n (gra (grams ms per lite liter) r) rati ratio o , seme sement ntar ara a management
(CLFM)
sebanding
dengan
keseimbangan negative cairan pada minimal dua hari berturut-turut. Hasil :.ΔmaxEV :.ΔmaxEVLWI LWI lebih lebih rendah jika jika CLFM tercapai, tercapai, serta serta pada
pasien pasien
yang bertahan hidup (−2.4 ± 4.8 vs 1.0 ±5.5 mL/kg,p= 0.001; −3.3 ± 3.8 vs 2.5 ± 5.3 mL/kg,p= 0.001, respectively). , tidak ada CLFM yang tercapai Pada pasien dengan peningkatan CLI, dan IAP mean serta non responder (odds (odds ratio ratio (OR) (OR) 2.76,p 2.76,p= = 0.046; 0.046; OR 1.28,p 1.28,p= = 0.011; 0.011; OR 5.52,p 5.52,p= = 0.001, 0.001, resp respec ecti tive vely ly). ). Resp Respon onde ders rs memi memili liki ki hari hari beba bebas s vent ventil ilat ator or lebi lebih h lama lama disb disban andi ding ng non resp respon onde derr
pada pada mingg minggu u pert pertam ama a (2.5 (2.5 ± 2.3 2.3 vs 1.5 ±
2.3,p= 0.023). Tidak mendapat CLFM dan nonresponder adalah predictor
inde indepe pend nden en dari dari mort mortal alit itas as(O (OR R 9.34 9.34,p ,p= = 0.00 0.001 1 and and OR 7.14 7.14,p ,p= = 0.00 0.001, 1, respectively).
Kesimpulan:Kem Kesimpulan:Kemungki ungkinan nan didapatkan didapatkan adanya adanya hubungan hubungan penting penting antara antara CLI, CLI, EV EVLW LWI, I, IAP IAP dan dan kese keseim imba bang ngan an cair cairan an pada pada pasi pasien en krit kritis is deng dengan an pema pemaka kaia ian n peni pening ngka kata tan n
vent ventil ilat ator or..
Pene Peneli liti tian an
perm permea eabi bili lita tas s
ini ini
menu menunj njuk ukan an
glob global al yang yang terj terjad adii
adan adanya ya
synd sy ndro rome me
pada pada pasi pasien en deng dengan an
penggunaan ventilator
Pendahuluan Acut Ac ute e infl inflam amma mato tory ry inju injury ry menu menunj njuk ukan an pros proses es casc cascad ade e pro pro infl inflam amas asii medi mediat ator or yang yang nant nantin inya ya akan akan memb membua uatt
disf disfun ungs gsii mirk mirkro rosi sirk rkul ulas asii ,
kebocoran kapiler (capillary leak) dan schock distributive (1,2). Meskipun pada fase awal shock diperlukan pemberian cairan yang besar dan memiliki target (3), namun seringkali terjadi over resusitasi sehingga meningkatkan teka tekana nan n hidr hidros osta tati tik k mikr mikrov ovas asku kula larr dan dan bisa bisa meny menyeb ebab abka kan n terj terjad adin inya ya akumulasi cairan intersisial (4-6). Overload cairan ini berhubungan secara langsung langsung dengan dengan kegagalan kegagalan fungsi fungsi organ, organ, intra-abd intra-abdomin ominal al hypertensi hypertension on (IAH), (IAH), dan prognos prognosis is yang yang semaki semakin n buruk. buruk. [7-15]. [7-15].
Sebali Sebalikny knya, a, dengan dengan
pemberian cairan yang biasa saja yang terbatas dan bahkan membuang cairan yang berlebih dapat meningkatkan prognosis pasien [16]. Paru memiliki memiliki kecenderung kecenderungan an ter-ekspos ter-ekspos
proinflam proinflam-mato -matory ry cascade, cascade, dan
menerima cardiac output yang besar , maka paru memiliki nilai yang berarti dalam dalam memoni memonito torr peruba perubahan han mikro mikrosir sirkul kulasi asi dinami dinamis s selam selama a inflam inflamasi asi sistemik [17]. Oleh karena itulah pengukuran extravascular lungwater index (EVL (EVLWI WI))
dila dilaku kuka kan n
deng dengan an
mengg enggun unak akan an
sing single le
tran transp spul ulm monar onary y
therm thermodi odilut lution ion sehing sehingga ga dapat dapat menil menilai ai keboco kebocoran ran plasm plasma a dan overlo overload ad cairan cairan
[11,18-23 [11,18-23]. ]. Pada penelitian penelitian ini, kami mencari mencari nilai prognostic prognostic dari
EVLWI EV LWI,, capill capillary ary leak param paramete eters, rs, IAH, dan keseim keseimban bangan gan cairan cairan pasien-pasien kritis.
Metode Pasien
pada pada
Data dikumpulkan mulai maret 2004 hingga agustus 2007 menggunakan 123 pasien yang dirawat di ICU in Ziekenhuis Netwerk Antwerpen (ZNA) Campus
ZNA
Stuivenberg,
Antwerp,
menggunakan
ventilator
sesuai
tran transp spul ulmo mona nary ry
ther thermo modi dilu luti tion on..
Belgium.
indikasi
Info Inform rm
medis
cons consen entt
juga juga
Pasien
tersebut
dan
dipasang
dibe diberi rika kan n
pada pada
keluarga pasien untuk melengkapi proses penelitian Definisi Acut Ac ute e lung lung inju injury ry (A (ALI LI)) dan dan acut acute e resp respir irat ator ory y dist distre ress ss sy synd ndro rome me (ARD (A RDS) S) terdia terdiagno gnosis sis mengg mengguna unakan kan criter criteria ia intern internasi asionn onnal al [24]. [24]. EVLWI EVLWI diukur diukur sebaga sebagaii mean dari dua EVLWI EVLWI yang teruku terukurr di hari hari yang sama
.
EVLWI EV LWImi min,m n,max, ax,me mean an adalah adalah nilai nilai minima minimal, l, maxim maximal, al, and mean mean EVLWI EVLWI selam selama a perawa perawatan tan di diukur diukur pada pada
ICU stay, stay, secar secara a bertur berturutut-tur turut. ut. Maximum Maximum EVLWI EVLWI
Daymax. ΔmaxEVLW ΔmaxEVLWII menunjuk menunjukan an perbedaan perbedaan maksimal maksimal
antara semua pengukuran EVLWI selama di ICU dan dihitung berdasarkan trend trend EVLWI EVLWI secara secara keseluruh keseluruhan an (ΔEVLWI (ΔEVLWI atau perbedaan antara EVLWI EVLWI yang diukur pertama dan). Pasien dengan penurunan EVLWI >2 mL/kg (Δmax-EVLWI <−2 mL/kg) dan keseluruhan nilai EVLWI tidak mengalami penu enuruna runan n
selam elama a
di
ICU ICU
(neg (negat ativ ive e
ΔEV EVLW LWII)kam kami
sebu sebutt
seb sebagai agai
‘responders’. Tekanan Intrabdomen/ Intraabdominal Intraabdominal pressure (IAP) adalah rata-rata dari dua pengukuran pengukuran IAP pada pada hari yang sama. IAPmax, IAPmax, menunjukan menunjukan nilai maximum. IAH dedefinisikan sebagai nilai IAPmean≥12 mmHg sementara abdo abdomi mina nall perf perfus usio ion n pres pressu sure re (A (APP PP)) dihi dihitu tung ng
deng dengan an mean mean arte arteri rial al
pressure (MAP) Dikurangi IAP [15]. Balans Balans cairan cairan dihitu dihitung ng dengan dengan menggu menggunak nakan an selisi selisih h antara antara urin urin output output dengan intake cairan (IV dan enteral. Capillary leak index(CLI) didapatkan dari nilai C-reactive protein (CRP) (milligra (milligrams ms per deciliter) deciliter) dibagi albumin albumin (grams (grams per liter) ratio, dikali 100 [25]. Manajemen cairan konservatif / Conservative late fluid management (CLF (CLFM) M) dite ditent ntuk ukan an deng dengan an meng menghi hitu tung ng bala balans ns cair cairan an pada pada dua dua hari hari berturut-turut di minggu pertama perawatan ICU [12]. Pada penelitian ini , CLFM digunakan sebagai terminology deskripsi saja dan tidak memberikan intervensi signifikan pada penelitian.
Pengumpulan data Data data yang diambil adalah mulai dari lamanya perawatan di ICU, data data
labo labora rato tori ries es,,
data data
klin klinis is,,
IAP, IAP,
sett settin ing g
vent ventil ilat ator or,b ,bal alan ans s
cair cairan an,,
sequential organ failure assessment (SOF (SOFA) A) sc scor ore e dan dan moni monito tori ring ng hemo hemodi dina nami mik k yang yang diin diinpu putt kedalam database elektronik [26]. IAP diukur menggunakan Foley bladder catheter
dengan
perhitungan seperti diatas pada posisi supinasi dan kondisi stabil dua kali dalam sehari. [29. Pasien pasien dengan IAH harus diukur IAP-nya secara berkelanju berkelanjutan tan via balloon-tip balloon-tipped ped catheter catheter yang yang dile dileta taka kan n di peru perutt dan dan disambung disambungkan kan pada CiMON CiMON monitor monitor (Pulsion (Pulsion Medical Medical Sys-tems, Sys-tems, Munich, Munich, Germany). Central
venous
catheter
and
a
thermistor
tipped
arterial
thermodi thermodilutio lution n catheter catheter (Pulsioca (Pulsiocath th 5F) dimasukan dimasukan lewat arteri arteri femoralis femoralis dan disambungkan kedalam alat PiCCOplus into into the the femo femora rall arte artery ry and and atta attach ched ed to a PiCC PiCCOp Oplu lus s (Pul (Pulsi sion on Medi Medica call Syst System ems, s,
Muni Munich ch,,
Germ German any) y)
pada pada
masi masing ng-m -mas asin ing g
pasi pasien en..Pengukuran
Transpulmonary Transpulmonary thermodilution measurements didapatkan dari injeksi tiga kali kali
20
ml
Norm ormal
salin aline e
din dingin gin
(<8%). 8%).Un Unttuk
seti setiap ap
pen penguku gukurran
therm thermodi odilus lusi, i, diamb diambil il rata-r rata-rata atanya nya untuk untuk dimasu dimasukan kan kedala kedalam m analis analisa a statistic.
Cardiac
output
(CO ),
global
enddiastolic
volume
(GEDV),extr (GEDV),extravasc avascular ular lung water (EVLW), global global ejection ejection fraction fraction (GEF), pulmonary vascular vascular permeability index (PVPI), stroke stroke volum volume e variat variation ion,, dan pulse pulse pressu pressure re variat variation ion dihitung dengan menggunakan PiCCOplus® [18]. EVLW ter-indeks ter-indeks dengan dengan berat berat badan
(EVLWI) (EVLWI) dan
CO dan dan GEDV GEDV
terhadap luas tubuh (cardiac index, GEDV index). Desain Penelitian Pada Pada obse observ rvat atio iona nall stud study y ini, ini, tida tidak k meng menggu guna naka kan n prot protoc ocol ol yang yang spesif spesifik, ik, dan semua semua pengob pengobata atan n pasien pasien menggu menggunak nakan an guidel guideline ines s ICU secara secara umum. umum. Variab Variabel el proses proses perawa perawatan tan diamb diambil il pada pada 7 hari hari pertam pertama a masu masuk k ICU. ICU. Outc Outcom ome e prim primer er adal adalah ah mort mortal alit itas as 28 hari hari dan dan outc outcom ome e sekunder adalah disfungsi organ, durasi MV dan pencapaian CLFM
Analisis statistik Data analisis primer membandingkan antara pasien yang bertahan hidup dan yang meninggal berdasarkan mortalisas 28 hari.. Data continyu ditu ditunj njuk ukan an meng menggu guna naka kan n
mean mean ±
SD, SD,
dan dan
perb perbed edaa aan n
inte interg rgro roup up
ditentukan dengan ANOVA setiap hari selama satu minggu. Cate Catego gori rica call
data data
ditu ditunj njuk ukan an
seba sebaga gaii
frek frekua uans nsii
dist distri ribu busi si
dan/ dan/at atau au
persentase dan X2 test digunakan untuk menentukan perbedaan intergroup. Two-sided p values <0.05 menunjukan hasil data yang signifikan. Perjalanan waktu dari CLI, total SOFA score, EVLWI, APP,harian dan kumulatif dari balans cairan dideskripsikan dengan , clustered error bar graphs yang menunjukan mean ± SE. SE. Receiv Receiverer-ope operat rating ing charac character terist istic ic (ROC) (ROC) curves curves diguna digunakan kan untuk untuk menentukan cutoff optimal dari CLI, EVLWI, dan ΔmaxEVLWI dalam data categorical. Stepwi Stepwise se multiv multivari ariate ate logist logistic ic regres regressio sion n diguna digunakan kan untuk untuk menentukan independent risk factors untuk mortalitas 28 hari Risk factors signifikan signifikan pada pada level 0.1 pada analisa analisa univariat univariate e dimasukan dimasukan pada model model ini. The Kaplan-Meier method digunakan untuk menganalisa perbedaan pada kumpulan survival dan dan dura durasi si MV. MV. Pene Peneli liti tian an ini ini meng menggu guna naka kan n SP SPSS SS softwa software re packag package e (vers (version ion 17.0.1 17.0.1;; SPSS, SPSS, Chicag Chicago,I o,IL, L, USA) USA) untuk untuk analis analisa a data
Hasil Pasien Pasien yang menjadi subyek penelitian adalah pasien dengan MV sejumlah 123 12 3 pasi pasien en dima dimana na 65 (53% (53%)) oran orang g meni mening ngga gall sete setela lah h 28 hari hari.. Pada Pada dasarnya tidak ada perbedaan signifikan yangditemukan antar grup yang ditunj ditunjuka ukan n pada pada table table 1, kecual kecualii pada pada MAP MAP dan GEF pada pada pasien pasien yang yang meninggal Process-of-care variables Gambar
1
menunjukan
proses
perawatan
yang
memilah
pasien
berdasarkan strata survival-nya CLI CLI memiliki biphasic course dengannilai maksimal pada hari ketiga dimana nilai nilai maksi maksima mall terseb tersebut ut secara secara sig signif nifika ikan n lebih lebih tinggi tinggi pada pada pasien pasien yang yang tidak tidak mendap mendapatk atkan an CLFM (76.1 (76.1 ± 49.6 49.6 vs 53.2 53.2 ± 45.6,p 45.6,p= = 0.017). 0.017). stati statisti stics cs untuk untuk
ROC ROC
CLI CLI pada pada hari ke tiga tiga dapat dapat mempred memprediks iksii tidak tidak adanya adanya
CLFM pada area bawah kurva/ area under the curve (AUC) senilai 0.658 dan turunan cutoff point adalah >61 (sensitivity 62%, specificity 68%, dan positive predictive value (PPV) 80%). EVLWI Pengukuran EVLWI digambarkan pada table 2. ROC statistics menggunakan baseline EVLWI, EVLWImax, and EVLWI-mean untuk memprediksi outcome diketa diketahui hui AUC of 0.513, 0.513, 0.591, 0.591, dan
0.595 0.595 secara secara beruru berurutan tan.. Predik Prediktor tor
mortallitas terbaik adalah EVLWImax dengan cutoff point of >11 mL/kg, menunjukan 60% sensitivity dan 57% specificit specificity y dengan PPV
61%. EVLWIma EVLWImax>11 x>11 mL/kg mL/kg berkorel berkorelasi asi
dengan dengan tingginya tingginya persentase persentase ALI (70% vs 34%,p< 0.001), 0.001), lebih tingginya tingginya tidal volume, volu volume mes s (8.8 (8.8 ± 1.9 1.9 vs 7.8 7.8 ± 1.4 1.4 mL/kg L/kg,p ,p= = 0.00 0.001) 1),, dan dan lebi lebih h rent rentan an terj terjad adin inya ya
mort mortal alit itas as
(61% (61%
vs
44%, 44 %,p= p=
0.06 0.061) 1)..
Δmax Δmax-E -EVL VLWI WI seca secara ra
signifikan lebih rendah jjika diikuti oleh rendahnya kadar CLFM yang dicapai (−2.4± (−2.4±4.8 4.8vs1 vs1.0 .0 ±5.5m ±5.5mL/k L/kg,p g,p= = 0.001) 0.001) dan pada pada pasien yang bertahan hidup (Table (Table 2).
AUC untuk untuk ΔmaxEVLW ΔmaxEVLWII yang dipakai dipakai sebagai sebagai predictor predictor
adalah adalah
0.822. 0.822. Cut Cut off off point point terb terbaik aik untu untuk k
ΔmaxE ΔmaxEVL VLWI WI sehi sehingg ngga a bisa bisa
memprediksi outcome outcome yang baik adalah senilai <−2 mL/kg showing dengan sensitifitas 74% dana specificity 78% dengan PPV 75% (Figure 2). IAP measurements IAP IAP mean mean lebi lebih h rend rendah ah jika jika CFLM CFLM dike dikerj rjak akan an (8.1 (8.1 ± 2.6 2.6 vs vs9. 9.6 6 ± 3.0 3.0 mmHg, mmHg,p= p= 0.013) 0.013) dan
APP pada pada hari hari ke 3 secara secara signif signifika ikan n lebih tinggi tinggi
pada pasien yang bertahan hidup (80.7 ± 10.7 vs 70.9 ± 13.5 mmHg,p< 0.001) 0.001).. IAH terjad terjadii pada pada 25 pasien pasien (20%) (20%) dan dan tidak tidak berkor berkorela elasi si dengan dengan mortalitas 28 hari (p=0.658), pencapaian CLFM (p= 0.150), apakah pasien sebagai responder atau tidak (p= 0.822).
Cumulative fluid balance Balans cairan kumulatif setelah satu minggu secara signifikan lebih rendah pada pasien Pasien yang hidup (4,970 ± 7,737 vs 9,502 ± 6,909 mL, p= 0.008), pasien yang mendapatkan mendapatkan CLFM (1,056 ± 7,047 vs10,282 vs10,282 ± 5,788 mL,p< mL,p< 0.001), danresponders (3,567 ±7,984 vs 10,021 ± 5,920 mL,p<0.001) ditunjukan pada Figure 3. Total SOFA score Total SOFA score tetap rendah secara signifikan pada tiap hari dari hari kedia pada pasien yang bertahan hidup, pasien yang mendapat CLFM, dan responder (p< 0.001). Clinical outcomes Outcomes yang berfokus pada fungsi organ dideskripsikan pada SOFA score diatas. Outcome mayor yang lain bisa dilihat di table 4 dan figure 4 Mortal Mortalita itas s dan durasi durasi MV lebih lebih rendah rendah pada pada pasien pasien yang yang menda mendapat patkan kan CLFM LFM
dan dan
pada ada
respo espon nder der.
Respo espond nder er
memil emilik ikii
dur durasi
gang angguan guan
jantung,paru,hati dan koagulasi yang lebih rendah selama minggu pertama di ICU. Multivariate analysis mengidentifikasi adanya peningkatan IAPmean dan CLI pada hari ketiga menjadi factor risiko independen pada ketidakmampuan tercapainya CLFM
(p=0.9 (p=0.919 19 Hosmer Hosmer-Le -Lemes mesho how w test) test) (Table (Table 5).Pen 5).Pening ingkat katan an nilai nilai kreati kreatinin nin basal dan EVLWImax, dapat menurunkan APP pada hari ketiga dan menjadi faktor risiko independen pada mortalitas 28 (p=0.808 Hosmer-Lemeshow test) (Table 6).
Table 1
‘
Figure 1
Table 2
Figure 2 Table 3
Figure 3
Table 4
Table 5
Table 6
Diskusi Penelitian ini menunjukan adanya peningkatan yang konsisten pada CLI,EVLWI, dan keseimbangan cairan pada pasien sakit kritis berhubungan dengan outcome yang buruk. Kami meneliti nilai prognostic yang akurat berdasar berdasarkan kan parameter parameter ini dan dapat memformulasik memformulasikan an penerapan penerapan dari konsep yang ada. (Figure 5). Peneli Penelitia tian n tahun tahun 1942,o 1942,oleh leh Cuthbe Cuthbert rtson son memper memperken kenalk alkan an konsep konsep dual metabolic response pada kerusakan tubuh [30].Respon terjadi adalah
respon langsung oleh sitokin proinflamasi dan stress hormone, serta terlihat tanda tanda shock distributive karena vasodilatasi arterial dan kebocoran albumin transkapiler [31] abating. Menurunnya pengisian arterial, disfungsi mikro ikrosi sirk rkul ulas asii
dan dan
edem edema a
inte inters rsis isie iell
seku sekund nder er
bisa bisa
menye enyeba babk bkan an
hipoprefusi sistemik dan kegagalan oksigenasi organ [2]. Pada Pada fase faseaw awal al sh shoc ock k ini, ini, pemb pember eria ian n cair cairan an yang yang adek adekua uatt dapa dapatt mencegah terjadinya terjadinya this early stage stage of shock, multiple organ organ dysfunction syndrom syndrome e (MODS) (MODS) [3]. Pasien dengan dengan kondisi kondisi sakit berat membutuh membutuhkan kan lebih banyak cairan untuk meningkatkan optimalisasi kardiovaskular. Pada kondis kondisii ini pula, pula, kondis kondisii balan balans s cairan cairan dapat dapat menjad menjadii biomar biomarker ker untuk untuk derajat keparahan penyakit [33]. Pasien
yang
bisa
mengatasi
shock
akan
mempertahankan
homeos homeostas tasis is dan menga mengatas tasii inflam inflamasi asi dalam dalam waktu waktu tiga tiga hari. hari. [1], [1], yang yang kemudian disusul oleh stabilisasi hemodinamuk dan pengembalian tekanan onkotik plasma dengan meningkatnya dieresis dan mobilisasi dari cairan ekstravaskular yang mengakibatkan terjadinya balans cairan yang negatif. Sejalan dengan penelitan yang dilakukan oleh Murphy et al. [12], Penelitian ini menemukan bahwa pencapaian CLFM adalah predictor yang kuat kuat untu untuk k menen enentu tuka kan n apak apakah ah pasi pasien en dapat apat bert bertah ahan an hidu hidup p atau atau tidak. tidak.Seb Sebali alikny knya a yang yang terjad terjadi, i, pasie pasien n dengan dengan onflam onflamasi asi sis sistem temik ik terjad terjadii kebocoran kapiler yang banyak dan terjadi akumulasi balans cairan positif. Pada penelitian penelitian ini, memperken memperkenalkan alkan global global increased permeab permeability ility syndrome (GIPS), yang ditandai dengan peningkatan CLI, tidak tercapainya CLFM CLFM dan kegaga kegagalan lan organ organ . Peneli Penelitia tian n ini mende mendefin finisi isikan kan CLI sebaga sebagaii para parame mete terr
kebo keboco cora ran n
kapi kapile ler, r,
deng dengan an
asum asumsi si
bahw bahwa a
peni pening ngka kata tan n
permeabilitas kapiler terjadi karena tingginya kadar CRP karena inflamasi sistemik dan hipoalbuminemia [31,34]. Pada hari ketiga syok adalah titik kru krusial sial
dim dimana ana
homeo omeost stas asis is
dan
sito sitoki kinn-si sito toki kin n
akan kan
menga engala lam mi
penyem penyembuh buhan an secara secara mikro mikrovas vaskul kular ar dan terjad terjadii penutu penutupan pan keboco kebocoran ran kapiler. [37,38] Sebaga Sebagaii hasil hasil dari dari keboco kebocoran ran kapile kapilerr dapat dapat terjad terjadii pening peningkat katan an cairan cairan intersisiel dan akan terjadi edema dan peningkatan tekanan pada empat kompartmen utama tubuh, yaitu kepala, dada, abdomen dan ekstremitas.
Sehingga resistensi vascular organ tersebut akan meningkat dan tekanan perfusi akan menurun dan berakibat pada kegagalan organ. Peningkatan pada kompartmen satu akan berakibat peningkatan kompartmen yang lain karena semua kompartmen dapat menyalurkan tekanan kompartmen yang dimi dimili liki kiny nya a memiliki
dan dan peran
akan akan terj terjad adii yang
sind sindro rom m
sangat
poli poliko komp mpar artm tmen en [39] [39].A .Abd bdom omen en
penting
pada
GIPS
dan
sindrom
polikompartmen. Bala Balans ns cair cairan an posi positi tiff dike diketa tahu huii seba sebaga gaii sala salah h satu satu fact factor or risi risiko ko terjadiny terjadinya a IAH sekunder sekunder [40] yang berhubungan berhubungan dengan disfungsi disfungsi renal [41].Data dari penelitian ini mendukung fakta ini,dengan adanya rata-rata balans balans cairan cairan positi positiff dan SOFA SOFA score score renal renal yang yang mening meningkat kat pada pada satu satu mingg inggu u pasi pasien en yang yang menga engala lam mi IAH. IAH. Lebi Lebih h jauh jauh lagi lagi,, pene peneli liti tian an ini ini menemukan bahwa peningkatan IAP adalah factor risiko indiependen untuk keti ketida dak k
terc tercap apai aian an CLFM CLFM dan dan
penu penuru runa nan n
APP AP P
seba sebaga gaii
fact factor or risi risiko ko
mortalitas 28 hari. Efek Efek samp sampin ing g dari dari over overlo load ad cair cairan an pada pada kebo keboco cora ran n kapi kapile lerr juga juga memberikan manifestasi manifestasi gejala di paru.[17], monitoring EVLWI bisa menjadi alat yang bermanfaat dalam menuntun pemberian cairan pada pasien yang kritis [42]. Peningkatan EVLWImac menunjukan adanya kebocoran kapiler dan
berhubungan
dengan
keparahan
penyakit
dan
mortalitas
[11,22,23,42]. Perjalanan EVLWI selama seminggu pertama di ICU dapat digunakan digunakan sebagai sebagai predictor predictor outcome outcome pasien. pasien. Responder Responders,ada s,adalah lah pasien pasien dengan dengan pengura penguranga ngan n EVLWI EVLWI > 2ml/k 2ml/kg g
, yang yang cender cenderung ung mendap mendapatk atkan an
CLF CLFM, kega kegaga gala lan n orga organ n yang yang mini minima mal, l, dan dan lebi lebih h cepa cepatt mele melepa pask skan an ventilator serta outcome mortalitas 28 hari yang lebih baik Data Data data data ini menunj menunjuka ukan n bahwa bahwa respo responde nderr memili memiliki ki kemam kemampua puan n untuk untuk mengatas mengatasii syok distributive. distributive. EVLWI EVLWI memiliki memiliki nilai prognost prognostic ic lebih sebagai gambaran kebocoran kapiler daripada gambaran kegagalan paru. Pada penelitian sebelumnya ditemukan bahwa kegagalan paru pada ARDS tidak diikuti dengan tingginya EVLWI pada pasien yang bertahan hidup . [42] [42].. Pasi Pasien en deng dengan an risi risiko ko GIPS GIPS meme memerl rluk ukan an pemb pember eria ian n cair cairan an yang yang terb terbat atas as intersisiel.
dan dan
bahk bahkan an
pem pembuan buanga gan n
cair cairan an
untu untuk k
menga engata tasi si
edem edema a
Penelitian ini memiliki beberapa kelemahan, antaralain adalah pada penelitian ini tidak dicantumkan dicantumkan data resusitasi cairan cairan pada 6 jam pertama tiap pasien, padahal padahal penting penting sekali sekali mengetahu mengetahuii resusitas resusitasii awal tersebut sebagai penentu dari outcome pasien. Tidak ada data tipe cairan dan laju tetes cairan selama di ICU juga menjadi kekurangan pada penelitian ini. [12,45].
Kesimpulan Penting sekali dalam meneliti kemungkinan prognosis yang dapat dipakai pada pada pasi pasien en-p -pas asie ien n krit kritis is,, sala salah h satu satuny nya a deng dengan an meng menghi hitu tung ng EV EVLW LWI. I. Penelitian lebih lanjut tentang cara menurunkan EVLWI yang efektif akan sangat sangat menduk mendukung ung peneli penelitia tian n ini dan dihara diharapka pkan n dapat dapat mening meningkat katkan kan harapan hidup pasien di ICU dengan MV
CRITICAL APPRAISAL Judul: “Manajemen Cairan Pada Pasien Kritis : Peran Dari Cairan Paru Ekstravaskular, Ekstravaskular, Hipertensi Abdominal, Kebocoran Kapiler, Dan Keseimbangan Cairan” •
Judul dari jurnal ini sederhana, sederhana, cukup mudah dipahami, dipahami,
•
Judul sudah cukup menggambarkan menggambarkan isi dari jurnal, namun saying sekali tidak disertakan kata kunci pada abstrak. Kata kunci akan lebih memudahkan pembaca dalam memahami lebih cepat
Abstrak •
Penu Penuli lisa san n
abst abstra rak k
suda su dah h cuku cukup p
jela jelas s
meng mengga gamb mbar arka kan n isi isi
dari dari
penelitian. •
Setelah Setelah penulisan penulisan abstrak abstrak tidak ditulis keywords, sehingga sehingga kurang kurang membantu pemahaman secara cepat
Introduction
•
Bagian introduction sudah sudah member memberika ikan n rangku rangkuma man n tentan tentang g topik topik pene peneli liti tian an
sert serta a
perm permas asal alah ahan an-p -per erma masa salah lahan an
yang yang terj terjad adii
yang yang
melatarbelakangi penulis untuk membuat penelitian tersebut
Material and Methods •
Penuli Penulis s sudah sudah menca mencantu ntumk mkan an dengan dengan jelas jelas tahapa tahapan-t n-taha ahapan pan dari dari setiap
pengamatan
yang
akan
dilakukan,
dan
pada
setiap
pengamatan juga dicantumkan dengan cukup jelas tentang bahanbaha bahan n yang yang digu diguna naka kan, n, dari darima mana na asal asalny nya a dan dan alat alat apa apa yang yang digunakan digunakan,, sehingga sehingga dapat memperm mempermudah udah peneliti lain yang ingin mela melaku kuka kan n pene peneli liti tian an seru serupa pa,, baik baik untu untuk k meng mengul ulan ang g pene peneli liti tian an maupun yang ingin mengembangkan hasil dari penelitian tersebut.
Results •
Penyusuna Penyusunan n hasil penelitian penelitian tertulis tertulis dengan dengan runtut, runtut, sesuai sesuai dengan dengan tahapan-tahapan dari pengamatan yang dilakukan oleh peneliti.
•
Peleta Peletakan kan gambar gambar dan grafik grafik cukup cukup memuda memudahka hkan n pembac pembaca a untuk untuk menyesuaikan dengan tulisan tentang gambar/grafik tersebut, karena diletakkan pada halaman yang sama dengan penjelasannya.
Discussion •
Penyusunan diskusi juga sudah tertulis dengan sistematis, dan sesuai dengan judul yang telah dibuat
•
Penuli Penulis s menul menulisk iskan an keterb keterbata atasan san yang yang dihada dihadapi pi dalam dalam peneli penelitia tian n yang dilakukan.
Referensi •
Cara Cara penu penuli lisa san n pust pustak aka a pada pada jurn jurnal al ini ini su suda dah h meme memenu nuhi hi sy syar arat at penulisan kepustakaan. Pada jurnal ini, penulis menggunakan metode Van couver
•
Penulis menggunakan 45 pustaka. Pustaka berkisar dari tahun 1990 hingga 2011, Mengingat penelitian ini dipublikasi pada tahun 2012,
maka penggunaan pustaka dibawah tahun 1990 dirasa kurang sesuai. Sebaiknya pustaka yang digunakan tidak lebih dari 10 tahun.
Berdasarkan hasil telaah kritis diatas, dengan kekurangan dan kelebihan yang yang terdap terdapat at dalam dalam peneli penelitia tian n terseb tersebut, ut, dis disimp impulk ulkan an bahwa bahwa peneli penelitia tian n ters terseb ebut ut
adal adalah ah
pene peneli liti tian an
yang yang
baik baik.I .Inf nfor orma masi si
yang yang
disa disaji jika kan n
dari dari
penelitian tersebut merupakan informasi yang berguna bagi pembaca dan peneliti.
Daftar Pustaka 1.Bo 1.Bone ne
RC:I RC:Imm mmun unol olog ogic ic
diss disson onan ance ce::
a
cont contin inui uing ng
evol evolut utio ion n
in
our our
understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the the mult multip iple le orga organ n dysf dysfun unct ctio ion n sy synd ndro rome me (MOD (MODS) S).A .Ann nnal als s of inte intern rnal al medicine1996,125(8):680-687. 2.
Elbers
PW,
Ince
C:Mechanisms
micr microc ocir ircu cula lato tory ry flow flow abno abnorm rmal alit itie ies s
of
critical
illness
–
classifying
in dist distri ribu buti tive ve sh shoc ock. k.Cr Crit itic ical al care care
2006,10(4):221. 3. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M:Early goal-directed therapy in the treatment of severe seps sepsis is and and sept septic ic sh shoc ock. k.Th The e New New Engl Englan and d jour journa nall of medic edicin ine2 e200 001, 1, 345(19):1368-1377. 4. Guyt Guyton on AC:I AC:Int nter erst stit itia iall flui fluid d pres pressu sure re.. II. II. Pres Pressu sure re-v -vol olum ume e curv curves es of interstitial space.Circulation research1965,16:452-460. research1965,16:452-460. 5.
Stau Staub b
NC:T C:The
pat pathoge hogen nesis esis
of
pulm pulmon onar ary y
edem edema. a.P Progr ogress ess
in
cardiovascular diseases1980,23(1):53-80. diseases1980,23(1):53-80. 6. Humphrey H, Hall J, Sznajder I, Silverstein M, Wood L:Improved L:Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure.Chest1990,97(5):1176-1180. 7. Lowe Lowell ll JA, JA, Schi Schiff ffer erde deck cker er C, Dris Drisco coll ll DF, DF, Beno Benott ttii PN, PN, Bist Bistri rian an BR: BR: Postoperative fluid overload: not a benign problem.Critical care medicine 1990,18(7):728-733. 8. Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA: Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest2000,117(6):1749-1754. 9. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payen D:Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Critical care medicine2006,34(2):344-353. 10. Brand Brandstr strup up B, Tonnes Tonnesen en H, BeierBeier-Hol Holger gersen sen R, Hjorts Hjortso o E, Ordin Ording g H, Lindorff-Larsen K, Rasmussen MS, Lanng C, Wallin L, Iversen LH, Gramkow
CS, Okholm M, Blemmer T, Svendsen PE, Rottensten HH, Thage B, Riis J, Jeppesen IS, Teilum D, Christensen AM, Graungaard B, Pott F, Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy:Effects of intravenous fluid restriction on postop postopera erativ tive e compli complicat cation ions: s: compar compariso ison n of two periop periopera erativ tive e fluid fluid regi regime mens ns:: a rand random omiz ized ed asse assess ssor or-b -bli lind nded ed mult multic icen ente terr tria trial. l. An Anna nals ls of surgery2003,238(5):641-648. 11. Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS, Schuster DP:Fluid balance during pulmonary edema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome? Chest1991,100(4):1068-1075. 12. Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B, Micek ST, Kollef MH:The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest2009,136(1):102-109. Chest2009,136(1):102-109. 13. Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, Groeneveld J, Michalopoulos A, Sprung CL, Artigas A, Ranieri VM:High tidal volume and positive fluid balance are ass associa ociatted
wit with
worse orse
outco utcom me
in
acu acute
lun lung
inju injurry.Ch y.Ches est2 t200 005, 5,
128(5):3098-3108. 14. Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R:Fluid balance and acute kidney injury.Nature reviews2010,6(2):107-115. 15. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balo Balogh gh Z, Lepp Leppan anie iemi mi A, Olve Olvera ra C, Ivat Ivatur ury y R, D’Am D’Amou ours rs S, Wend Wendon on J, Cordemanset
a l.
Annals
of
Intensive
Care2012,2(Suppl
http://www.annalsofintensivecare.com http://www. annalsofintensivecare.com/content/2/S1/S1 /content/2/S1/S1
Page
11
1):S1 of
12
Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A:Results from the International Confer Conferenc ence e of Expert Experts s on IntraIntra-abd abdom omina inall Hypert Hypertens ension ion and Abdom Abdomina inall Compartment
Syndrome.
I.
Definitions.Intensive
care
medicine2006,32(11):1722-1732. 16. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL:Comparison of two fluidmanagement strategies in acute lung injury. The New England journal of medicine 2006,354(24):2564-2575 2006,354(24):2564-2575.. 17. Schrier RW, Wang W:Acute renal failure and sepsis.The New England journal of medicine 2004,351(2):159-169. 2004,351(2):159-169.
18. Sakka SG, Ruhl CC, Pfeiffer UJ, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, MeierHellmann A:Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by sing single le
tran transp spul ulmo mona nary ry
ther thermo modi dilu luti tion on.I .Int nten ensi sive ve
care care
medi medici cine ne
2000 20 00,,
26(2):180-187. 19. Fernandez-Mondejar E, Guerrero-Lopez F, Colmenero M:How important is the measurement of extravascular lung water? Current opinion in critical care2007,13(1):79-83. 20.. Berk 20 Berkow owit itz z DM, DM, Dana Danaii PA PA,, Eato Eaton n S, Moss Moss M, Mart Martin in GS:A GS:Acc ccur urat ate e characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome.Critical syndrome.Critical care medicine2008,36(6):1803-1809. 21. Monnet X, Anguel N, Osman D, Hamzaoui O, Richard C, Teboul JL: Assessing pulmonary permeability by transpulmonary transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS. Intensive care medicine 2007,33(3):448-453. 22. Kuzkov VV, Kirov MY, Sovershaev MA, Kuklin VN, Suborov EV, Waerhaug K,
Bjer jertnae tnaes s
LJ:E LJ:Ext xtrravas avascu cula larr
lung lung
wat water
det determ ermined ined
with ith
sing single le
trans transpul pulmo monar nary y therm thermod odilu ilutio tion n correl correlate ates s with with the severi severity ty of sepsis sepsis-induced acute lung injury. Critical care medicine2006,34(6):1647-1653. 23. Phillips CR, Chesnutt MS, Smith SM:Extravascular lung water in sepsisassociate associated d acute respirato respiratory ry distress distress syndrome: syndrome: indexing indexing with predicted predicted body body weight weight impro improves ves correl correlati ation on with with severi severity ty of illnes illness s and su survi rvival val.. Critical care medicine2008,36(1):6 medicine2008,36(1):69-73. 9-73. 24. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legal egalll
JR,
Mor Morris
A,
Spra Sprag gg
R:The :The
Americ erican an-E -Eur uro opean pean
Cons Consen ensu sus s
Confer Conferenc ence e on ARDS ARDS.. Defini Definitio tions, ns, mecha mechanis nisms, ms, releva relevant nt outcom outcomes, es, and clinical trial coordination.American journal of respiratory and critical care medicine1994,149(3 Pt 1):818-824. 25. Malbrain ML, Debaveye Y, De Coninck J, Delmarcelle D:Capillary leakage index as outcome predictor? Intensive Care Med 2001,27:S229, (abstract). 26. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F, Blecher S:Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multi ultice cent nter er,,
pros prospe pect ctiv ive e
stud study. y.
Wor Working king
grou group p
on“s on“sep epsi siss-re rela late ted d
problems”of the European Society of Intensive Care Medicine.Critical care medicine1998,26(11):1793-1800. 27. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F:A new Simplified Acute Physiology Score Score (SAPS (SAPS II) based based on a European/ European/Nort North h American American multicenter multicenter study. Jama1993,270(24):2957-2963. Jama1993,270(24):2957-2963. 28. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE:APACHE II: a severity of disease classification system.Critical care medicine1985,13(10):818-829. 29. Malbrain ML:Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP (IAP): ): time time for for a crit critic ical al re-a re-app ppra rais isal al.. Inte Intens nsiv ive e care care medi medici cine ne 20 2004 04,, 30(3):357-371. 30. Cuthbertson DP:Post-shock metabolic response.Lancet1942, ,i: 433-447. 31.. Flec 31 Fleck k A, Rain Raines es G, Hawk Hawker er F, Trot Trotte terr J, Wall Wallac ace e PI, PI, Ledi Leding ngha ham m IM, IM, Calman
KC:Increased
vascular
permeability:
a
major
cause
of
hypoalbuminaemia hypoalbuminaemia in disease and injury.Lancet1985,1(8 injury.Lancet1985,1(8432):781-784. 432):781-784. 32.. Schr 32 Schrie ierr RW:B RW:Bod ody y flui fluid d volu volume me regu regula lati tion on in heal health th and and dise diseas ase: e: a unifying hypothesis.Annals of internal medicine1990,113(2):1 medicine1990,113(2):155-159. 55-159. 33. Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, Ronco C:Fluid balance as a biomarker: impac impactt of fluid fluid overlo overload ad on outcom outcome e in critic criticall ally y ill patie patients nts with with acute acute kidney injury.Critical care2008,12(4):169 care2008,12(4):169.. 34. Pepys Pepys MB, Hirsch Hirschfie field ld GM:C-r GM:C-reac eactiv tive e protei protein: n: a critic critical al update update.Th .The e Journal of clinical investigation2003,111(12):1805-1812. investigation2003,111(12):1805-1812. 35. Simmons RS, Berdine GG, Seidenfeld JJ, Prihoda TJ, Harris GD, Smith JD, Gilbert TJ, Mota E, Johanson WG Jr:Fluid balance and the adult respiratory distr istres ess s
synd sy ndro rom me.
The
Amer Americ ican an
rev review iew
of
resp espirat irato ory
dise isease ase
1987,135(4):924-929. 36.. Rose 36 Rosenb nber erg g AL AL,, Dech Decher ertt RE, RE, Park Park PK, PK, Bart Bartle lett tt RH:R RH:Rev evie iew w of a larg large e clinical series: association of cumulative fluid balance on outcome in acute lung lung injury injury:: a retros retrospec pectiv tive e review review of the ARDS ARDSnet net tidal tidal volum volume e study study cohort. Journal of intensive care medicine2009,24(1): medicine2009,24(1):35-46. 35-46. 37. Rivers EP:Fluid-management strategies in acute lung injury - liberal, cons conser erva vati tive ve,,
or
both both?T ?The he
354(24):2598-2600.
New
Engl Englan and d
jour journa nall
of
medi medici cine ne20 2006 06,,
38. Boerma EC, van der Voort PH, Spronk PE, Ince C:Relationship between subl su blin ingu gual al and and inte intest stin inal al micr microc ocir ircu cula lato tory ry perf perfus usio ion n in pati patien ents ts with with abdominal sepsis.Critical care medicine2007,35(4): medicine2007,35(4):1055-1060. 1055-1060. 39. Malbrain Malbrain ML, Wilmer Wilmer A:The A:The polycomp polycompartm artment ent syndrom syndrome: e: towards towards an unde unders rsta tand ndin ing g
of
the the
inte intera ract ctio ions ns
betw betwee een n
diff differ eren entt
comp compar artm tmen ents ts!!
Intensive care medicine 2007,33(11):1869-1872 2007,33(11):1869-1872.. 40. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM, Del Turco M, Wilmer A, Brienza N, Malcangi Malcangi V, Cohen J, Japiassu A, A, De Keulenaer BL, Daelemans R, Jacquet L, Laterre PF, Frank G, de Souza P, Cesana B, Gattinoni Gattinoni L:Incidence L:Incidence and prognosis prognosis of intraabdo intraabdomina minall hypertens hypertension ion in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.Critical care medicine2005,33(2):3 medicine2005,33(2):315-322. 15-322. 41. Dalfin Dalfino o L, Tullo Tullo L, Donad Donadio io I, Malcan Malcangi gi V, Brien Brienza za N:Int N:Intrara-abd abdom omina inall hypertension and acute renal failure in critically ill patients.Intensive care medicine2008,34(4):707-713. 42. Sakka SG, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellmann A:Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients.Chest2002, 122(6):20802086. 43. Sturm Sturm JA, Wisner Wisner DH, DH, Oester Oestern n HJ, Kant Kant CJ, Tscherne Tscherne H, Creutz Creutzig ig H: Increased lung capillary permeability after trauma: a prospective clinical study.The Journal of trauma1986,26(5):409-418. trauma1986,26(5):409-418. 44. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M, Stern EJ, EJ, Huds Hudson on LD:I LD:Inc ncid iden ence ce and and outc outcom omes es of acut acute e lung lung inju injury ry.. The The New New England journal of medicine2005,353(16 medicine2005,353(16):1685-1693. ):1685-1693. 45. Rivers EP, Kruse JA, Jacobsen G, Shah K, Loomba M, Otero R, Childs EW:The influence of early hemodynamic hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock.Critical care medicine2007, 35(9):20162024
