METODA BOBATH Metoda Bobath este o metoda de reeducare neuromotorie. Fundamentarea teoretica a acestei medote a fost realizata de catre sotii Bobath ,Karel BOBATH, un reputat specialist în neuropsihiatria infantile si Bertha BOBATH, sotia acestuia, fizioterapeuta si profesoara de gimnastica medicala in Germania si a fost publicata in 1950-1953 intr-o serie de articole. Această teorie vine după mulţi ani de observaţii atente şi o experienţă bogată (peste 160 bolnavi cu paralizie spastică de origine cerebrală aflaţi în tratament prelungit). Bertha Bobath recunoaşte că a fost influenţată de mulţi alţi autori, preluând de la aceştia: - stimularea proprioceptivă - Kabat - stimularea tactilă - Margaret Rood - pregătirea pentru activităţi funcţionale - Peto „POSTURILE REFLEX INHIBITOARE" au fost primele descoperite, în anul 1943. Tratamentul era însă prea static. Aceasta a condus la includerea „DEZVOLTĂRII MIŞCĂRILOR ÎN TRATAMENT”, posturile reflex inhibitoare devenind poziţii de plecare pentru mişcări specifice. Pentru a se putea mişca împotriva gravitaţiei, pacienţilor trebuia să li se „DEZVOLTE REACŢIILE DE REDRESARE ŞI ECHILIBRARE”. Nici acest lucru nu i-a mulţumit pe autori. Învăţaseră de la Peto că „exerciţiile” nu trebuie îndepărtate de necesitatea funcţională. Au început deci, să le dea pacienţilor posibilitatea de a-şi „DEZVOLTA CONTROLUL ASUPRA MIŞCĂRII ŞI ECHILIBRULUI” luând mâinile de pe ei gradat. Acesta a fost ultimul pas în pregătirea pacienţilor pentru „ACTIVITĂŢILE FUNCŢIONALE”. Acestea sunt pe scurt etapele formării acestei prestigioase metode. Autorii au declarat că ei de fapt nu au urmărit să conceapă o metodă, ci „UN CONCEPT DE VIAŢĂ”. Ei ajutau pacienţii nu cu exerciţii ci oferindu-le o viaţă mai bună.
CONCEPTUL BOBATH Analizând cauzele infirmităţii motorii cerebrale a acestor pacienţi, autorii au ajuns la concluzia – general admisă azi – că următorii factori contribuie la complexitatea aspectelor observate: 1. Tulburările senzoriale de grade diferite 2. Spasticitatea 3. Dezordinea mecanismului postural reflex 4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă 1. Tulburările senzoriale sunt în majoritatea cazurilor rezultatul tonusului crescut în muşchi. Tonusul crescut şi mişcările necoordonate pe care le produce determină în proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor dezordinea motorie. Tulburările senzoriale pot fi: - tulburări ale discriminării tactile - tulburări ale aprecierii poziţiei - tulburări ale aprecierii mişcării - astereognozie - tulburări ale percepţiei spaţiale şi corporale Având simţul postural lezat, fără orientare în spaţiu aceşti pacienţi nu mai sunt capabili să dirijeze corect o mişcare. Pentru copilul spastic, aceste tulburări sunt şi mai grave, pentru că acesta nu a avut niciodată o percepţie corectă, deci nu are o imagine corectă kinestezică. 2. Spasticitatea - este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. Cauza tulburărilor motorii este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia cortexului (lezarea tractului cortico-spinal piramidal şi a tractului reticulo-spinal). Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere; ea se instalează, pentru multe acte motorii, odată cu evoluţia individului. 3. Dezordinea mecanismului postural reflex- împiedică achiziţionarea mişcărilor active, care stau la baza automatismului. Acest automatism se câştigă în primii 5 ani de viaţă şi coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a activităţilor funcţionale. Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniază trei grupuri de reacţii posturale automate: - reacţii de ridicare - reacţii de echilibru - reacţii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecţie împotriva forţelor gravitaţiei. 4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în toate cazurile, cu excepţia celor foarte uşoare.
Este foarte important de retinut ca nu putem trata fiecare pacient la fel, sau nu se poate prescrie acelasi acelasi set de exercitii. Fiecare pacient are nevoi diferite si necesita un program personalizat de terapie. Autorii isi bazeaza tratamentul pedoua principii: Inhibarea sau suprimarea activitatii tonice reflexe , cu rezultatul reducerii si reglariitonusului muscular. Facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa lor de dezvoltare adecvata urmata de un progres in activitatile elementare.
Tratamentul paraliziilor spastice cerebrale Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea musculaturii paralizate deoarece acest efort nu face decât să crească tonusul muscular, spasticitatea. Tratamentul nu se bazează, deci, pe un „antrenament muscular” şi pe reeducarea „modalităţilor de mişcare”. În timpul tratamentului, care e bine să înceapă cât mai curând, înainte să se dezvolte posturi vicioase şi scheme de mişcare anormale, pacientul trebuie să primească cât mai multe senzaţii posibile asupra TONUSULUI, POSTURII şi MIŞCĂRII.
INHIBAREA ACTIVITĂŢII TONICE REFLEXE se face prin găsirea pentru pacient a unor poziţii reflex – inhibitoare. Poziţiile reflex - inhibitoare sunt total sau parţial opuse posturii iniţiale anormale a pacientului. La copilul mai mare, aceste poziţii pot fi menţinute activ, pentru un anumit timp, sub controlul kinetoterapeutului. Adultul poate fi menţinut timp îndelungat într-o astfel de poziţie reflex inhibitoare sau poate să înveţe să o adopte singur.
Ele depind de reflexele tonice ale gâtului şi de reflexele labirintice, deci poziţia capului şi a corpului în întregime este foarte importantă. Kinetoterapeutul poziţionează, deci, mai întâi capul şi gâtul apoi trunchiul, umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiată de normal în segmentele distale (mână, picior). Posturile reflex – inhibitoare pleacă de la marile articulaţii, care sunt folosite ca „ PUNCTE CHEIE”. În acest fel, spasticitatea scade atât de mult pe parcursul tratamentului, încât, într-o etapă avansată a recuperării, este suficient să poziţionăm numai „punctul - cheie” şi membrul respectiv se va putea mişca.
Punctele cheie de control (Les points clefs de controle – Marc GROSS – C.H. Mulhouse) Acestea sunt zone de la care se poate reduce spasticitatea si ajuta simultan la facilitarea tonusului postural precum si a reactiilor de miscare.
1. Capul Inhibă spasticitatea: Extensia capului (din şezând, stând, decubit ventral,....)
- flexorilor
Inhibă spasticitatea: Flexia capului (cu flexia centurii scapulare)
- extensorilor
Facilitează: - extensia în restul corpului
Facilitează: - controlul capului în poziţia şezand şi în întoarcerile pe o parte
2. Membrul superior şi centura scapulară Inhibă: Rotaţia Internă a umărului şi Pronaţia antebraţului
- spasmul de extensie (la atetozici)
Inhibă spasticitatea: Rotaţia Externă a umărului şi Supinaţia antebraţului cu Extensia cotului
- flexorilor
Inhibă spasticitatea: Abducţia orizontală Rotaţia externă a umărului şi Supinaţia antebraţului cu Extensia cotului
- flexorilor ( Pectoralis +++, Flexors coli +++)
Inhibă: Ridicarea membrului superior cu Rotaţie Externă
- spasticitatea flexorilor şi tracţiunea în jos a hemitrunchiului, membrului superior şi centurii scapulare
Inhibă spasticitatea: a. Extensia umărului cu Rotaţie Externă în diagonală în plan posterior b. Adducţia umărului cu Rotaţie Internă
- flexorilor
a
b
Acest punct cheie funcţionează în Rotaţie externă sau Rotaţie internă a umărului
Facilitează: - flexia capului, trunchiului şi membrelor inferioare Facilitează: - extensia în tot restul corpului
Facilitează: - extensia spontană a degetelor şi mainii - extensia, abducţia şi rotaţia externă a membrelor inferioare (E+Abd+RE) Facilitează: - extensia trunchiului, membrului inferior - dacă membrul inferior este spastic în extensie (hemiplegici) acest punct cheie facilitează flexiaabducţia de partea afectată (F+Abd) Facilitează: - a. extensia spontană a degetelor şi mainii - b. facilitează adducţia şi rotaţia şi rotaţia internă a membrului inferior (Add+RI)
Inhibă spasticitatea: Abducţia policelui cu Rotaţia externă a umărului, Supinaţia antebraţului şi Extensia cotului
- flexorilor pumnului şi degetelor
Facilitează: - facilitează extensia degetelor, pumnul trebuie să fie în extensie
3. Membrul inferior şi bazinul Inhibă spasticitatea: Flexia membrelor inferioare
- adductorilor, rotatorilor interni ai şoldului şi flexorilor plantari ai piciorului (infirmitatea motorie cerebrală)
Inhibă spasticitatea: Rotaţia Externă a şoldurilor cu genunchiul extins
- adductorilor, rotatorilor interni ai şoldului şi flexorilor plantari ai piciorului (infirmitatea motorie cerebrală)
Inhibă spasticitatea: Flexia dorsală a degetelor (3 sau 4 degete externe)
- extensorilor piciorului (triceps sural)
Facilitează: - abducţia, rotaţia externă a şoldurilor (Abd+RE) şi flexia dorsală a piciorului
Facilitează: - abducţia şoldurilor şi flexia dorsală a piciorului
Facilitează: - flexia dorsală a piciorului, abducţia şi rotaţia externă a şoldului (Abd+RE)
4. Decubit ventral Inhibă spasticitatea: Extensia capului şi gatului cu ridicarea membrelor superioare deasupra capului
- flexorilor
Inhibă spasticitatea: Extensia capului şi gatului cu Abducţia orizontală a membrelor superioare şi Extensia cotului
- flexorilor - adductorilor membrelor inferioare
Inhibă spasticitatea: Extensia capului şi gatului cu Rotaţia capului
- flexorilor - adductorilor membrelor inferioare
5. Decubit dorsal
Facilitează: - extensia membrelor inferioare
Facilitează: - extensia coloanei dorsale extensia degetelor şi abducţia membrelor inferioare
Facilitează: - de partea întoarcerii capului, abducţia membrului inferior şi ridicarea membrului superior (la hemiplegic acest lucru permite un control mai bun asupra membrelor)
Inhibă spasticitatea: - extensorilor membrului superior
Flexia, Abducţia membrelor inferioare
Facilitează: - controlul membrelor superioare în plan anterior (flexia membrului superior) În IMC cu spasticitate crescută
6. Şezand Inhibă spasticitatea: Flexia şi Abducţia şoldurilor, trunchiul uşor în extensie
- flexorilor
Inhibă spasticitatea: Flexia şi Abducţia şoldurilor, trunchiul aplecat în faţă + Adducţia orizontală şi flexia braţelor
Flexia şi Abducţia şoldurilor, trunchiul aplecat în faţă + presiuni pe stern
Facilitează: - extensia coloanei vertebrale şi controlul capului în extensie
Facilitează: - stabilizarea centurii scapulare
Inhibă spasticitatea:
Facilitează:
- extensorilor gatului şi membrelor superioare (IMC)
- flexia capului - controlul capului şi membrelor superioare în plan anterior - flexia întregului corp
7. Patrupedie Inhibă spasticitatea: Patrupedie cu coatele extinse şi pumnul şi degetele în extensie
- flexorilor şi adductorilor membrului superior
Facilitează: - extensia şi abducţia membrului superior (E+Abd), extensia pumnului şi degetelor
8. Cavaler servant Inhibă spasticitatea: Cavaler servant (bazinul în retroversie de partea fără încărcare)
- adductorilor şi extensorilor şoldului de partea fără încărcare - flexorii şoldului de partea cu încărcare
Facilitează: - stabilizarea bazinului
9. Pe genunchi, stand, mers Inhibă spasticitatea: Pe genunchi, stand, mers
- extensorilor
Facilitează: - Flexia membrului superior, rotaţia internă, pronaţia - Flexia trunchiului
Dar singura garanţie a unei reduceri permanente a tonusului muscular,după parerea autorilor, constă în REACTIVITAREA REAC}IILOR POSTURALE
(mişcări de răspuns spontan din partea pacientului obţinute într-o postură reflex inhibitoare). Tehnica de obţinere a mişcărilor de răspuns spontan este bazată pe existenţa reflexelor posturale integrate la un nivel superior (ex: în cadrul reflexului Landau, care persistă mai multă vreme la copiii spastici, se poate provoca extensia capului şi membrelor, în cadrul reflexului de „pregătire pentru săritură”, după ce acesta apare, se poate provoca extensia membrelor superioare). De asemenea se stimulează prin toate mijloacele reacţiile de echilibru ale corpului, provocându-le şi întărindu-le prin repetare. Acest lucru se realizează pentru fiecare postură nou achiziţionată (postura păpuşii, şezând, patrupedie, pe genunchi, cavaler servant, ortostaism). Un alt principiu elementar al metodei este acela de a urmări îndeaproape TRECEREA PRIN DIVERSELE STADII DE DEZVOLTARE, de la rostogolire, târâre, ridicare în şezând, mers „în patru labe”, mers pe genunchi, până la ortostatism şi mers independent. INDICAŢII TERAPEUTICE Metoda BOBATH este o metodă preţioasă fiind folosită în recuperarea persoanelor suferinde de leziuni ale sistemului nervos central: -
infirmitate motorie cerebrală; hemiplegie/hemipareză; boala Parkinson; scleroza în plăci; leziune incompletă a măduvei spinării; traumatism cranio-cerebral.
„Simţim tonusul şi schimbările de tonus când mişcăm copilul.......Testăm recţiile posturale.........Ştim apoi ce să inhibăm, ce să facilităm, ce să încurajăm, ce să interzicem” Bertha şi Karel BOBATH
