GANGGUAN DAN PENYALAHGUNAAN REKAM MEDIS No Dok
05/Protap/00/A038
…
No. Revisi 001
……….
Halaman 1 dari 1
……….
……………………
STANDAR PROSEDUR DAN OPERASIONAL
Tanggal Terbit 01 Desember 2011 …………
Ditetapkan, Direktur RSUD Tugurejo,
dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes
NIP. 195708121985022001 Pengertian
Tata laksana yang ditempuh oleh petugas rekam medis untuk menjamin keamanan, kerahasiaan informasi medis pasien yang menyangkut tentang identitas, diagnosais, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien.
Tujuan
Selain petugas yang berwenang tidak diperkenankan membuka, membaca, mengakses, menuliskan, menambahkan dan mengambil isi berupa data dan informasi dari dokumen rekam medis agar terjamin keamanan dan kerahasiaan dan kewenangan data dan informasi pada dokumen rekam medis kecuali mendapat ijin dari pihak yang berwenang.
Kebijakan
1. Informasi tentang identitas, diagnosais, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan direksi RSUD Tugurejo Semarang. 2. Permintaan dan akses terhadap rekam medis untuk tujuan sebagaimana diatas, harus dilakukan secara tertulis kepada direktur RSUD Tugurejo dan atas persetujuan tertulis pasien.
Prosedur
1. Pendistribusian DRM dari ruang Filing ke tempat pemeriksan di antar oleh petugas Rekam Medis atau petugas lain yang diperbolehkan. 2. Selain Dokter, Perawat dan tenaga kesehatan lainnya (Rekam Medis, Administrasi ruangan) tidak diperkenankan membuka, membaca, mengakses, menuliskan, menambahkan dan mengambil isi berupa data dan informasi dari Dokumen rekam medis
3. Hanya dokter yang berhak menulis, menambahkan kelengkapan isi dokumen rekam medis pada formulir rawat jalan mengisi anamnesa, hasil pemeriksaan penunjang, diagnose, therapy dan tanda tangan. Pada formulir gawat darurat mengisi laporan dokter
(keadaan datang/tiba) pengobatan, diagnose, disposisi, diteruskan kpada dokter, instruksi kepada pasien, tanggal dan jam penanganannya, tanda tangan dan nama terang. 4. Tidak diperkenankan mengutip / memfoto copy sbagian / keseluruhan isi dokumen Rekam Medis baik milik pribadi / pasien. 5. Pemaparan isi dokumen Rekam Medis kepada pasien atau keluarga yang dilakukan selain dokter hanya boleh dilakukan / izin tertulis dari pihak yang berwenang 6. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang telah berlaku. 7. Setelah selesai pelayanan DRM diantar oleh administrasi ruang / petugas lain yang ditunjuk. 8. Tidak diperkenankan petugas pengirim DRM atau petugas yang diperbolehkan dalam mengantar dan mengembalikan DRM dari tempat pelayanan langsung menuju ruang Assembling di instalasi rekam medis tidak mampir mampir ditempat lain agar tidak terjai hal yang tidak dikehendaki. –
9. Tidak diperkenankan selain dokter, perawat dan petugas yang diperbolehkan membuka atau membaca DRM (pasien, keluarga dll). 10. Tidak diperkenankan selain dokter, perawat dan petugas yang diperbolehkan membawa sendiri DRM ke ruang pelayanan yang lainnya. 11.Dokter, perawat dan petugas yang diperbolehkan mengakses Dokumen Rekam medis (DRM) dan menjamin bahwa DRM akan dan telah diakses oleh orang yang berhak dan berwenang. Jika hal ini dilanggar Direktur Rumah Sakit berhak untuk memberikan sanksi. Unit Terkait
