Modelo de Entrevista Para Realizar Una Historia Clínica

MODELO DE ENTREVISTA PARA PARA REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA (Cormier y Cormier, 1991) 1. Identificación del cliente.  Nombre, dirección, teléfono, edad, sexo, raza, estado civil, profesión.  Nombre !ladys "iorella #yarce C$rdenas %irección &z " 't   *sociacion Cabo 'inares  +ipol an &artin de -orres eléfono /dad 1 exo 0aza /C. oltera -rofesion estdiante 2. *specto 3eneral

*ltra y peso aproximado, atendo y aspecto 3eneral del cliente. 1.45 peso 4563 7. -roblemas (se repite para para cada no de los problemas problemas presentes). *nsiedad *note la 8ea 8e presenta (literalmente si es posible) :C$ndo empezó ; :<é otros acontecimientos scedieron al mismo tiempo; :Con 8é frecencia aparece; :C$le :C$less son los pensam pensamien ientos tos,, sentimi sentimient entos os y condc condctas tas observ observabl ables es asociad asociadas as al conflicto; :%ónde y c$ndo scede con mayor y menor frecencia; = atob>s y en la casa ? Can Cando do me de dean an al3 al3>n >n trab traba ao o impo import rtan ante te ? :@ay al3nos AecAos o personas 8e lo provocan; @ablar de mi padre o cando pienso en el :<é factores lo meoran Bempeoran; = dormir, salir de casa, visitar a al3>n familiar o ami3os, sentirme acompaada ? /sc /sccA cAar ar m>sic m>sicaa (m>s (m>sic icaa depr depres esiv iva) a) o 8e 8e me pre3 pre3nt nten en 8e 8e me pasa, pasa, sr  cestionada

:/n 8é 3rado interfiere sobre s fncionamiento diario; *fecta mcAo por8e no me dea concentrarme bien en mis actividades cotidianas, tampoco me dea tomar decisiones correctas o adecadas. :<é solciones se Aan intentado para resolver el problema y con 8é resltados; Ir a terapia, pero sin resltados por8e dee la terapia. -or8e me empece a sentir bien y  por8e empecé a trabaar y le3o el des3ano. :<é le Aa condcido a solicitar ayda esta vez ; Intento de solcionar para 8e asi no afecte mis actividades. D. @istorial psi8i$tricoBterapético. ratamientos terapéticos y Bo psicoló3icos previos i  ipo de tratamiento. -sicoló3ico y psi8i$trico (a los 1D aos aproximadamente) %ración del tratamiento. -sicoló3ico de nia 2 aos 9 aos de edad aprox, le3o otra psicólo3a 7 meses (1E a os de edad aprox), terapia familiar 1 ao, terapia individal 2 meses y la ltima 2 meses (enero y febrero 2E15) -si8i$trica paralelo a la primera terapia 4 meses. ambien neropsicolo3ia  '3arBpersona 8e le Aa tratado. @ospital central de la policFa. %r !abriel paredes. %r %omenac, -si8iatraG psicolo3a +ilma &enacAo Nerolo3a !ladys 3arcia. -sicolo3o +er3ara  -roblema presentado 'as primeras veces 8e iba fe por terapia de len3ae, le3o por   problemas de aprendizae. 'e3o fe por8e me comFa las as. -roblemas en relaciones amorosas.

 0esltado del tratamiento terapia de len3ae terminado. -roblemas de aprendizae terminado. 'os dem$s sin comentarios. &otivo de finalización del tratamiento. Inconclsos. @ospitalizaciones previas. No  "$rmacos administrados para el tratamiento de problemas emocionales?psicoló3icos.

"loxetina Clonazepan 5. @istorial académico?profesional. !r$fico del pro3reso académico (asi3natras fertes y débiles) desde la enseanza  primaria Aasta el >ltimo nivel edcativo conclido. -rimaria = comnicación inte3ral ? &atem$ticas ecndaria = @istoria, comnicación, pfrA ? &atem$tica, fFsica 8Fmica /stdios niversitarios %os crsos alados en primer ciclo, creo 8e soy na almna re3lar  = estadFstica 1, *' ? &atem$tica 0elaciones con los profesores y los compaeros. Con los compaeros normal no soy my sociable, prefiero calidad 8e cantidad Con los profesores el trato es estrictamente académico, respetoso. /mpleos 8e Aa tenido. *sistente -ersonal  /n +erano %ración de los empleos. -eriodos cortos 0azón para finalizarlos o cambiarlos. -or motivos de estdio /mpleo actal. No  0elaciones con ss cole3as. Cordial /dcaciónBpr$ctica recibida para el empleo. No  *spectos m$s estresantes o prodctores de ansiedad en el trabao. Cando tenFa 8e relacionarme con personas 8e no conocFa  *spectos menos estresantes o m$s favorables en el trabao. atisfaciión económica B ? Aorario de trabao  !rado 3eneral de satisfacción laboral diaria. *ctalmente no trabaa. 4 . @istorial médicoBsanitario.

/nfermedades de la niez .  No #tras enferm edades importantes. -re?diabética, ovarios poli8isticos. Intervenciones 8ir>r3icas.  No &olestias corrientes relacionadas con la sald (/. dolores de cabeza, Aipertensión...). Inslina alta, lo 8e me 3enera cansancio, 8e se me adormezcan los pies ratamiento recibido para las molestias corrientes 8é tipo y 8ién lo Aa prescrito. i3o n control endocrinoló3ico "ecAa y resltados del >ltimo examen médico. 1E de enero. Inslina y colesterol alto -roblemas de sald importantes en la familia de ori3en del cliente (padres, abelos...). -adre con diabetes -atrones de seo del cliente. 0e3lar,no me despierto drante la nocAe pero me despierto cansada y selo tener seo drante el dFa  Nivel de apetito del cliente.  Normal &edicación (inclidas aspirinas, vitaminas, pFldoras para control de natalidad, dro3as...). &etformina /spironolactona %ixi ? 75 *ler3ias a f$rmacos y a otros prodctos.  No  %ieta Aabital inclyendo bebidas con cafeFna o alcoAol. %esayno almerzo cena y dlces (me provoca mcAo dlces). Hna vez al mes aprozx in3iere alcoAol -atrones de eercicio fFsico.  Nin3no . @istorial evoltivoBsocial. *ctividades cotidianas (dFa tFpico, semana tFpica). %ia

%espertarme a las 5 am, baarme, cambiarme, ma8illarme, meter mi comida al bolso y salir a tomar elcarro,lle3ar antes de las  a la , estar en clases y al termino ir al  paradero tomar carro a mi casa, lle3o me pon3o la piama bao a cenar veo televisión. 'e3o voy a micarto a dormir  *ctividades sociales y de tiempo libre. 'os fines de semana visito a mis padrinos,también pedo Aacer mis tareas o salir con al3nos ami3os o simplemente 8edarme en mi casa todo el dia itación económica. 0e3lar, cbre mis necesidades basicas @istorial o antecedentes militares. N# +alores, prioridades y creencias predominantes expresadas por el cliente. cesos si3nificativos en la Aistoria del cliente y perFodo evoltivo en 8e ocrrió  &altrato por parte de los padres E  4 aos. /nterarme 8e teia otra Aermana y mdarte de casaB +olverte a mdar, rptra de relación amorosa, papa se fe de casa, merte de abela E?4 a os 4?17 a os 17?21 a os 21?7E a os 7E?4E a os 4E en adelante . @istorial familiar, marital y sexal. @istorial fam iliar -adres "ormas en 8e la madre del cliente le reforzó y le casti3ó . = frases 8e reforzaban s condcta, salir a pasear en familia ? Casti3o fFsico y verbal "ormas en 8e el padre del cliente le reforzó y le casti3ó . =frases bonitas ? Casti3o fFsico y verbal *ctividades 8e desarrollaba normalmente con la madre. areas, salir a comprar, ir almercado, ver tv, dormir. *ctividades 8e desarrollaba normalmente con el padre. -aseos. 0elación 8e mantenFa con la madre. *l comienzo la cdelaba mcAo con el padre, recAazo Aacia la madre por8e sentFa 8e le daba la razona los Aermanos. *ctalmentemy ape3ada a la madre. 0elación 8e mantenFa con el padre. %e pe8ea my pe3a al padre, le3o la perspectiva fe cambiando, siente resentimiento con el, actalmenteno Aay mcAo contacto con el padre. 0elación 8e mantenFan los padres. &ala, discsiones, maltratos

@ermanos

N>mero de Aermanos y orden 8e ocpa entre ellos. 7 Aermanos, es la terceraB 1 Aermana por parte de padre :C$l era el Aermano al 8e m$s 8erFa; /l mayor  Aombre 2 :C$l era el Aermano al 8e menos 8erFa; /l se3ndo  @ombre 21 :C$l era el Aermano al 8e m$s 8erFa la madre; /l se3ndo :C$l era el Aermano al 8e menos 8erFa la madre; /lla misma (cando era cAica) (actalmente) :C$l era el Aermano al 8e m$s 8erFa el padre; /lla misma :C$l era el Aermano al 8e menos 8erFa el padre; /l se3ndo @istorial de enfermedadesBAospitalizaciones psF8icas entre la familia de ori3en.  Nin3no @istorial maritalBsexal oltera 0elaciones con personas del otro sex o. 0elaciones conflictivas, varios enamorados, @eterosexal @istorial del compromiso marital y motivos de separación.  N# 0elaciones diarias con el cóny3e (cómo se llevan, problemas, satisfacción).  N# N>mero y edad de los Aios. -ersonas 8e visitan a la familia my a mendo. /xperiencia sexal previa, inclida la primera (sexal, Aomosexal, bisexal). 0elación sexal en la actalidad (mastrbación, coito) frecencia... :'os problemas actales se refieren a actitdes y condctas sexales; i es mer Aistorial menstral (perFodo inicial, re3laridad, molestias, etc .). Irre3lar, molestias dolores en el vientre, desanimo, dolores de cabeza

9. ? /valación de problemas comnicativos. (Normalmente la realiza en entrevistador na vez finalizada la entrevista inicial). istema sensorial predominante. Condcta no verbal drante la sesión ? Contacto oclar, movimientos corporales, 3estos. ? ono de voz , timbre, flidez de dicción. ? %istancia personal, territorialidad. 1E. 0esmen dia3nóstico . /e 1 Fndromes clFnicos

/e 2 rastornos de personalidad y especFficos del desarrollo /e 7 rastornos fFsicos /e D Intensidad de estrés psicosocial (Inclye -roblemas relevantes, laboral, académico, le3al, recreativo)

*) Clasificación ordenada 1. ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2. ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 7. ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? Intensidad del estrés  Nin3no &Fnimo 'eve

&oderado

Intenso

/xtremo

Catastrófico

/e 5 "ncionamiento adaptado *) &$ximo nivel de adaptación drante el >ltimo ao. perior &y beno Jeno &edio &ediocre

&y mediocre

J ) "ncionamiento diario rabaoBescela "amilia #tros 3rpos

atisfactorio atisfactorio atisfac torio

&ar3inal &ar3inal &ar3inal

No satisfactorio No satisfactorio No satisfactorio

*lteración 3rave