MODELO DE ENTREVISTA PSIQUIATRICA (Dr. M. Criado y Dra. M.T. Criado: Rev. Española de Med. Legal)
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Nombre y Apellidos: Edad: Estado Civil: Nº de Hijos: Profesión Raza: Religión: Lugar de nacimiento Fecha Nacimiento: Domicilio de Residencia: Provincia:
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA (reproducir lo que textualmente dice el paciente):
C.- ANTECEDENTES FAMILIARES: - ¿Vive su madre?: - ¿Vive su padre?: - ¿Tiene hermanos?: - ¿Alguno de sus familiares ha padecido de la cabeza, nervios, ataques, convulsiones, alcoholismo, drogadicción, o ha estado en tratamiento médico-psiquiátrico, de desintoxicación de drogas o internado en sanatorio psiquiátrico?:
D.- ANTECEDENTES PERSONALES (PSICOBIOGRAFIA): PRIMERA INFANCIA: - ¿Que recuerda que le dijeron del embarazo o parto?, normal, deseado o no,... : - ¿Que recuerda tiene de su familia en la infancia? - ¿Sabe si sufrió algún TCE, meningitis, ataques, convulsiones, enuresis nocturna,..? - ¿Recuerda si tardó mucho en aprender a hablar y andar?: - ¿Fue al colegio? ¿Universidad? ¿Cuantos años? - ¿Que recuerdo le queda del colegio? - ¿Que estudios tiene? - ¿Aprendió a leer? ¿a escribir? ¿Las 4 reglas aritméticas? - ¿Geografía, historia, ciencias naturales,...? - Quiere decirme por ejemplo: Los continentes del mundo Algunas naciones o países de Europa? La capital de España De Italia Francia Los reyes católicos? Quien fue Cristóbal Colón Quien escribió el Quijote Quien fue Shakespeare Los 3 reinos de la naturaleza: Las partes de una planta Quien fue Goya Wagner Gaudí: Como se llama el Papa El Rey La Reina:
ADOLESCENCIA: - Vida Social ¿Era sociable, poco sociable, insociable, solitario, retraído,...? - Vida sexual: ¿Como reaccionó ante la menarquia, poluciones, y primeras actividades sexuales y amorosas?...
- Vida escolar ¿Que recuerda de ella durante la adolescencia?: - Hábitos: Alcohol, drogas (historia de adicción):
EDAD ADULTA: - Servicio militar: ¿lo hizo? ¿Donde? ¿Porque no lo hizo? ¿Sufrió arrestos? ¿porque motivos? ¿Contrajo enf. venereas? ¿alcohol, drogas? - Profesión u Oficio: ¿En que trabaja? ¿Se encuentra satisfecho? ¿Ha cambiado de trabajos? - Matrimonio: ¿Es feliz en su matrimonio? ¿Quiere a su cónyuge? ¿Y a sus hijos? - Aspecto Religioso, Político, Relaciones Sociales, Económico,...: - Salud Mental: ¡Ha estado en tratamiento psiquiátrico, antidroga o internado en establecimiento psiquiátrico? - Antecedentes penales: ¿Ha estado recluido en prisión? ¿Cuantas veces? ¿Porque motivos?
E.- ESTADO ACTUAL: ¿Como se encuentra? ¿se siente Vd. enfermo? ¿Que le pasa? ¿Desde cuando? ¿Como empezó? ¿Tiene apetito? ¿Ha perdido peso? ¿Que tal duerme? ¿padece de insomnio? ¿Pesadillas? ¿Nerviosismo? ¿Inquietud? ¿Ansiedad? ¿Agitación? ¿Ataques? ¿Convulsiones? ¿Crisis de nervios? ¿Siente en su cuerpo algo extraño?
¿Se nota cambiado últimamente? ¿Tiene que reprocharse alguna mala acción? Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento médico, psiquiátrico, o de desintoxicación de drogas?
1.- ASPECTO GENERAL:
Físico: Tipo constitucional Talla: Peso: Estado de Nutrición: Coloración de piel y mucosas Tatuajes Autoagresiones Aspecto morfológico (expresión y rasgos fisonómicos): Inerte, obtuso, inexpresivo, de esfinge,.. Anomalías morfológicas craneales (macrocefalia, microcefalia, asimetrías,...) o de esqueleto (tronco y miembros): Signos o estigmas de adicción a drogas en trayectos venosos (estigmas de picaduras, flebitis, venas esclerosadas, callosidades, abscesos extravasculares, rosarios venosos,... Síntomas de Síndrome de Abstinencia: ansiedad, solicitud de droga, lagrimeo, rinorrea, bostezos, insomnio, sudoración, midriasis, piloerección, escalofríos, temblores, dolores musculares, taquicardia, hipertermia, hipertensión, facies febril, retorcimientos, nauseas, vómitos, diarreas,... Síntomas de "deterioro físico":
Psíquico: - Viene acompañado a la consulta y motivo de ello: - Forma de presentarse: Correcto, incorrecto, correspondiendo al saludo.... - Aspecto: Limpio, aseado, sucio, descuidado,... - Vestido: Normalmente, con ropas extrañas, collares, pendientes, pulseras,... - Actitud: Tranquilo, comedido, decaído, abatido; nervioso, inquieto, con tics, gestos, movimientos incesantes, exaltado, impulsivo, violento, agresivo; Razona, enérgico, expresándose firmemente y lleno de convicción; insociable, adusto, desconfiado, antipático, poco colaborador, negándose a hablar,...?
- Síntomas de deterioro psíquico:
2.- CONCIENCIA: - ¿Lucido? ¿Consciente? ¿Confuso? ¿Obnubilado? ¿Somnoliento? ¿Precomatoso? ¿Comatoso?
3.- ATENCIÓN: ¿Atento? ¿Distraído? ¿Preocupado? ¿Ausente? ¿Aislado? ¿Dominado por alguna idea?
4.- SENSOPERCEPCIÓN: Alucinaciones visuales ¿Ve cosas extrañas, lucecillas, hilos, nubes, dinero, figuras, animales... que le atormentan?: Alucinaciones Auditivas ¿Oye voces o ruidos extraños? ¿Que le dicen? Alucinaciones Gustativas y olfatorias ¿Percibe usted voces o ruidos extraños en la comida, bebida, en la atmósfera? Alucinaciones Táctiles ¿Nota que le tocan animales repugnantes o siente descargas eléctricas...?
5.- ORIENTACIÓN (Alopsíquica y Autopsíquica): En el Tiempo: ¿Que dia de la semana es? ¿Que dia del mes? ¿En que mes estamos? ¿De que año? ¿Que época del año es?
En el Espacio: ¿En que ciudad estamos? ¿En que lugar de la misma? ¿Que clase de gente vive o trabaja en esta casa? ¿Quien soy yo? ¿Que recorrido haría para venir aquí desde su casa?
En cuanto a su Persona: ¿Como se llama? ¿Que edad tiene?
6.- MEMORIA: De Fijación (Anterograda, a partir de un momento hasta la actualidad): Repítame estos números: Ej.: 7395, 2851,.... y al revés: Dígame los objetos de esta habitación con los ojos cerrados:
De Evocación (Retrógrada, a partir de un momento hacia atrás en el tiempo): Dígame los días de la semana: Los meses del año: Cuantos días tiene el año: Horas el día: Minutos la hora: Segundos el minuto: No recuerda un determinado periodo de tiempo en concreto (Amnesia lacunar): No recuerda un hecho específico (Amnesia selectiva) Presenta confabulaciones: Hipermnesia (trastornos de memoria por exceso)
7.- AFECTIVIDAD (Estado de ánimo, humor, afectos):
Cuantitativo:
¿Como se encuentra de estado de ánimo? ¿Su estado de ánimo es acorde con sus circunstancias? - Hipertimia (exceso de afectividad): pasa de una idea a otra, verborrea, excitado, vocifera, se hace notar, alegre, exaltado,... - Depresión afectiva: deprimido, triste, pesimista, escasos movimientos, mirada baja, habla lentamente, contesta con monosílabos, se hecha a llorar,... - Indiferente: apático, impasible, se encoge de hombros, ...
Cualitativo: - Ambivalencia afectiva: - Proyección afectiva (¿Atribuye a otro su estado afectivo?): - La realidad la de forma diferente o deformada:
Regulación afectiva: - Labilidad afectiva (¿controla sus afectos?): - Explosividad afectiva (¿Reacciona desproporcionadamente a los estímulos?) - Distimia (¿Tiene variaciones del estado de ánimo de duración corta sin motivo?)
8.- IMAGINACIÓN (sueños, fantasías, fabulaciones): - ¿Que haría si fuera millonario? - ¿Le gusta el cine? La T.V.? ¿Los cuentos? ¿Las novelas? - Que preferencias tiene?
9.- PENSAMIENTO: Trastornos Cuantitativos: - Pensamiento inhibido (la asociación de ideas es normal pero lenta, bradipsiquia, tarda en contestar, y a veces con pocas palabras,....):
- Pensamiento prolijo (asociación de ideas retorcida, para decir algo da rodeos largísimos,...): - Pensamiento ideofugitivo (asociación de ideas excesiva, es difícil mantener la conversación con el, va rápido de una idea a otra, sin meta, verborrea, ...):
Trastornos Cualitativos o del Contenido del Pensamiento: - Pensamiento disgregado, Incoherencia o pensamiento incomprensible (no existe mecanismo de asociación de ideas, ideas inconexas o palabras inconexas, en su grado máximo jergonafasia o ensalada de palabras): - Pararrespuestas (respuestas inadecuadas a la pregunta): - Embolofrasia (muletillas de relleno sin sentido): - Proligidad (incapaz de diferenciar loo esencial de lo accesorio): - Rigidez del pensamiento (dificultad para pensar): - Perseveración patológica (repetición de ideas): - Ideación sobrevalorada (idea normal a la que le da un matiz tan importante que hace girar la vida sobre ella): - Idea Obsesiva (Idea absurda y el paciente es consciente de ello, pero no puede quitársela de encima): - Idea delirante (Idea absurda que para el paciente es absolutamente real): Delirio de persecución (¿le acechan, le persiguen, tiene enemigos,...?) Delirio de Influencia (¿Le vigilan, observan o controlan en la calle, en el trabajo, en casa,..?): delirio Ocupacional:
10.- LENGUAJE, MÍMICA Y MOTÓRICA, con que se manifiesta y expresa el pensamiento durante la exploración psíquica: - Lenguaje: Afasia, disartria, dislalia; abordable, inabordable, reticente (oculta parte de su pensamiento); musitado (que habla en voz baja entre dientes); Viscoso (lento);.... - Mímica (movimiento de expresión de la cara): pobre, lenta, inexpresiva, inerte, de esfinge, exaltada,... - Motórica (movimientos de expresión del resto del cuerpo): pobre, lenta, inquieta, agitada,...
11.- JUICIO Y RACIOCINIO (función mental destinada a la solución de situaciones problemáticas) - Prueba de diferenciaciones: Diferencia entre niño y enano: Agua y hielo: Antiguo y viejo: Cristal y madera: Rey, sultán y zar:
- Prueba de complementación: Dime ............................ andas ................................. eres. Ojos que no ........................................................... siente.
- Prueba de situaciones complejas: ¿Que haría si se perdiera en una ciudad extranjera? ¿Que haría si se encontrara una cartera? ¿Que haría si perdiera el tren?
12.- INTELIGENCIA: TEST DE INTELIGENCIA APLICADO (RAVEN, BINET SIMON TERMAN-MERRILL, BENDER, WAIS, OTROS...)
13.- CUESTIONARIOS DE PERSONALIDAD Y ESCALAS APLICADAS (EPI, EPQ, 16 PF, MMPI, HAMILTON, ZUNG, LANGER, .....)
