WORKSHOP SISTEM MANAJEMEN DOKUMEN AKREDITASI (SISMADAK) (SISMADAK) DAN SISTEM DATA IT SESUAI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS 21-22 Des 2017 2017 (SNARS) EDISI 1, 21-22
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Akreditasi Rumah Sakit
Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia, 1970 Konsultan Nefrologi Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Lahir : Magelang 5 Nov 1943
Magister Manajemen Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994 Magister Hukum Kesehatan Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013 Powerpoint Templates Templates
Ketu Ketua a Bida Bidang ng Lit Lit Ban Bang g – Mutu – Man Man Risi Risiko ko KARS KARS th 2014 2014-2018 Ketu Ketua a Komi Komite te Etik Etik-D -Dis isip ipli lin n KARS KARS th 2014 2014-2 -201 017, 7, 20172017-20 2020 20 Koor Koordi dina nato torr Kons Konsil ilor or KARS KARS sejak sejak 2016 2016 Komi Komite te Nasi Nasion onal al Kese Kesela lama mata tan n Pasi Pasien en RS – Kem Kes th 20122015, 2016 Ketu Ketua a Komi Komite te Kese Kesela lama mata tan n Pasi Pasien en RS (KK (KKPR PRS) S) – PERSI 20052012 KKPRS KKPRS diubah diubah namany namanya a menjadi menjadi IKPRS. IKPRS. Ketua Ketua IKPR IKPRS-I S-Inst nstit itut ut Kesela Keselamat matan an Pasien Pasien RS th 2005 2005-20 -2012, 12, 20122012-20 2015 15,, 2015 2015-2018 Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, sejak 2009 Kelom elompo pok k Staf Staf Medi Mediss Penya enyak kit Dala Dalam m – Ginj Ginjal al Hipe Hipert rten ensi si RS Mediros, Mediros, Jakarta, Jakarta, sejak 1996 Powerpoint Templates Templates
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak awal berdirinya 1995 Konsilor KARS sejak 2012. PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011 Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982 Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993 Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991 Sekretaris Jenderal PERSI Pusat periode 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996 Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981 Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983 Ketua Komite Medik RS Mediros, Direktur Pengembangan RS Mediros Powerpoint Templates Templates 1995 2013
•
•
•
•
No
BAB
Jml Std
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN HAK PASIEN DAN KELUARGA ASESMEN PASIEN PELAYANAN PASIEN PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
23 30 44 22 14 21 7 23 24 27 27 24 28 6 3
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN
323
Jml EP 105 100 184 74 51 84 28 88 83 98 91 99 109 24 19
1237
No
Bab
1
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) Hak Pasien & Keluarga (HPK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) Program Nasional Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jml Std
Jml EP
10
36
23
100
27 39 21 20 21 13 19 28 28 24 26 21 12 6
100 163 81 71 80 49 80 107 127 105 96 77 58 23
Surveior akreditasi terdiri dari : Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan Surveior Medis yaitu para dokter spesialis Surveior Keperawatan yaitu para perawat. Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya. Std
EP
Std
EP
PKPO
21
84
PMKP
19
TKRS
ARK
23
100
80
AP
39
28
129
PAP
MFK
24
104
KKS
26
96
Total
118
493
Std
EP
HPK
27
99
162
MKE
13
49
21
81
PPI
29
107
PAB
20
70
SKP
10
36
Prog.Nas
11
58
MIRM
21
75
IPKP
6
23
120
494
100
366
Total : 338 Standar 1353 EP
Sistem Akreditasi Pola Vertikal & Horizontal Dalam akreditasi maupun ISO dikenal adanya Vertical dan Horizontal audit. (Hammar, H: ISO 9001 Horizontal audit vs. vertical audit, 9001 Academy, 2010. Coonen, E: Approaching accreditation of a PGD centre, ESHRE Campus symposium, 2010.)
•
• •
•
•
Standar “fokus” pada unit pelayanan : a.l. IGD, ICU, IBS, IRN, IRJ, Lab, Radiologi dsb Survei sesuai dgn pola standar Telusur-penilaian terhadap kegiatan/pelayanan masing2 unit
Standar ditekankan pada proses pelayanan yg diterima pasien Survei menelusuri proses2 di seputar pelayanan kepada pasien
16 Pokja
Proses Vertikal Pokja : anggotanya sebanyak mungkin dari berbagai unit2 terkait, mendalami/menguasai Bab (Std-EP), sbg proses vertikal, menjadi NS di RSnya Unit Unit
RS
Unit
Unit Unit
Unit
Bab ARK
Bab.. Bab Bab dst PMKP Prog Nas Bab.. Bab SKP
Proses Horizontal -Pola pikir Pokja hrs Hrztl -Std-EP link Hrztl ke StdEP/Bab lain -Penerapan Bab/Std tersebar Hrztl di unit2, terintegrasi, dgn
Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5) Integrasi
PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integ ration
CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS SEBELUM SURVEI 1. Persiapan Akreditasi a. Pembentukan 16 Pokja dgn 3 Koordinator Pokja (Manajemen) : PMKP, TKRS, PKPO, MFK, KKS dgn Koord Bid Manajemen Pokja (Medis) : ARK, AP, PAP, PAB, ProgNas, IPKP dgn Koord Bid Medis Pokja (Keperawatan) : HPK, MKE, PPI, SKP, MIRM dgn Koord Bid Keperawatan Direksi menempati posisi koordinator/ Direktur membawahi ketiga koordinator b. Pokja bertugas memahami/menguasai standar akreditasi per bab dalam proses vertikal, dgn pola pikir horizontal c. Pengkajian regulasi utk menyesuaikan dgn standar akreditasi •
•
•
•
d. Pengkajian struktur, proses dan hasil dalam bidang pelayanan klinis & bidang manajemen utk menyesuaikan dgn standar – elemen penilaian akreditasi, dgn mengikuti pola R-D-O-W-S e. Lakukan Gap Analysis f.
Monev penerapan standar akreditasi dalam aspek struktur, proses dan hasil
g. Self Asessment dgn Instrumen oleh Pokja sebagai Champion, Nara Sumber / sbg Asesor Internal h. Benchmarking 2. Workshop Akreditasi : WS SNARS, WS Asesor Internal, WS-WS spesifik 3. Bimbingan Akreditasi 4. Survei Simulasi 5. Survei : Reguler, Progsus, Terfokus, Verifikasi (antara)
Koordinator kelompok Manajemen Wadir r u t k e r i
Koordinator kelompok Medis Wadir
1. 2. 3.
PKPO PMKP TKRS
1. 2. 3.
ARK AP PAP
1. 2. 3.
HPK MKE PPI
D
Koordinator Kelompok keperawatan Wadir
• •
4. 5.
MFK KKS
4. 5. 6.
PAB ProgN a IPKP
4. 5.
SKP MIRM
Pilih anggota Pokja, dari unit2 terkait, dgn tupoksi sesuai bab ybs A.l. anggota unit/komite/panitia terkait : misal Pokja PPI : IPCN, Komite PPI; Pokja PAB dari IBS/OK dsb
•
Ketua Eksekutif Dewan Penilai
Rekomendasi Fakta Analisis
Capaian % Bab
Konsilor
•
• •
Paripurna Utama Madya Dasar
Bila ada diskrepansi
Laporan Survei
Skor
Standar EP
Asesmen
Surveior
Process of Determination Accreditation Award “Two tiers method”
Surveyors MJ, MD, PW
Survey Reports
Secretariate
cetak
Surveyor Coordinator
Upload
Exec Chairman: approval
Bila perlu Dewan penilai (Jangkar)
Web Councilor process : - Offline / Online - Review reports - Submit Councilor Coordinator : - Review - Verify - Submit
Councillor – MJ Counc Coord
Councillor – MD
Councillor – PW 1. Surat Pernyataan Koordinator Konsilor 2. Surveior membaca kembali
1.Struktur : Regulasi, Program 2.Proses : Kegiatan, Implementasi SPO, Pedoman, Panduan 3.Hasil / Outcome : Hasil kegiatan, pencapaian target, hasil pengukuran dgn indikator
R : Regulasi D : Dokumen implementasi O : Observasi W : Wawancara S : Simulasi, peragaan Ko : Konfirmasi
*Standar ARK 1.3. RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik. Penundaan-kelambatan yan
Elemen penilaian ARK 1.3. 1. Ada regulasi ttg penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yg harus disampaikan kpd pasien. (R) 2. Pasien diberi tahu alasan kelambatan dan penundaan pelayanan dan diberi informasi ttg alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien dan dicatat di rekam medis. (D, W)
ARK.1.3
1. Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien. (R)
R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya.
10 TL 5 T 0 S TT
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
10 TL 5 T 0 S TT
W
Staf medis Staf keperawatan Pasien
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN Nama pasien Ruangan
Tgl jam
Uraian Penjelasan/ Isi Komunikasi
No MR
Pemberi Penjelasan Nama
Paraf
Pasien/Keluarga
Nama
Paraf
20
Std APK 1.3. 1. Surveior telusur ke ruangan 2. Mengambil sampel 10 pasien yang mengalami penundaan/kelambatan pelayanan, wawancara dan membaca RM/status 3. Pasien diwawancara ttg penundaan/kelambatan pelayanan, pemberian informasinya, pencatatan oleh PPA ybs di form edukasi-informasi 4. Bila ditemukan 8 pasien memenuhi (80%), maka skor 10 5. Bila ditemukan 7 pasien atau 3 pasien memenuhi, maka skor 5 6. Bila ditemukan 2 pasien memenuhi, maka skor 0
10
5
0
Instrumen SNARS Ed 1 Telusur Sasaran (Wawancara)
Std
RDOWS Materi
Misalnya Surveior memberi skor 4 EP seperti ini : EP.1
EP. 2
1. 2.
3. 4.
Pimpinan RS Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim PPA Pasien
Skor : 0 / 5 / 10 Nilai : % Nilai: 15:20 = 75,00 %
Regulasi RS : Kebijakan/ panduan penundaan / kelambatanpelayana n atau pengobatan Prosedur pemerian informasi Pemberian informasi, Dokumen pencatatan .. implementasi : Rekam medis
Regulasi : pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi penundaan/kelambatan pelayanan, dicatat
•
10
•
•
5
Bab ARK : 23 Standar & 100 Elemen Penilaian. Total skor EP=825 Capaian Nilai Bab ARK : 825 / 1000 = 82,50 %
PENENTUAN KELULUSAN RS DALAM AKREDITASI RS
PENILAIAN 0LEH SURVEIOR (DI UPLOAD DALAM SISTEM I.T KARS
PENILAIAN OLEH KONSILOR (MELALUI SISTEM IT KARS. KONSILOR TIDAK TAHU NAMA RS DAN SURVEIORNYA)
BILA TAK ADA PERBEDAAN
BILA ADA PERBEDAAN
DEWAN PENILAI
DIUMUM KAN
DIUMUM KAN
Nilai Bab
100%
80%
60%
20%
Remedial : *Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 6 months, for Chapters that has minimal 60 % or more *Hospital may wave this process, than accreditation status will applied. –
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Pelayanan Kefarm & Penggunn Obat(PKPO) Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) Peningkatn Mutu &Keselmtn Pasien (PMKP) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Manajemen Fasilitas &Keselamatan (MFK) Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) Program Nasional Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan RS (IPKP)
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 3. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
Paripurna Excellence
Utama Advance
Madya Intermediate
Dasar Basic
Perdana Beginner
Laporan Survei Sta EP Elemen nd Penilaian ar Measurable Elements
Surveyor Assessment Self Assess ment
Skor
PAP. 2.
Councilor Assessment
Sko Fakta dan Rekomend Skor Fakta Rekomend Pesan r Analisis asi dan asi untuk FactsRecomme Analisis Recomme Surveyor Analysis ndation Facts- ndation Notes for Analysis Surveyor
1 Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 2 Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
27
No
Standar
Elemen Penilaian 6
1
ARK.1.
2
ARK.1.1.
5
3
ARK.1.2.
4
4
ARK.1.3
2
5
ARK.2
7
No
Standar
Elemen Penilaian
ARK.4.1
2
15 ARK.4.2.
6
16 ARK.4.2.1
4
17
ARK.4.3.
4
ARK.2.1
4
18
ARK.4.4
5
7
ARK.2.2
3
19 ARK.4.4.1
3
8
ARK.2.3
4
20
ARK.5.
4
9
ARK.3
2
21
ARK.5.1
5
10
ARK.3.1
6
22 ARK.5.2
4
11
ARK.3.2
4
23
4
12
ARK.3.3
8
13
ARK. 4.
4
6
14
ARK 6. 23 Std
100 EP
