1
Curs 2:
NURSING SPECIFIC IN ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVA
Cuprins: I.
Sectia de terapie intensiva ………………………………………… …………………………………………..pag.2 ..pag.2
II.
Sarcinile asistentei medicale medicale din ATI……………………… ATI……………………………… ……… pag.2
III.
Interventii specifice in i n ATI…………………………… ATI…………………………………………… ……………….pag.4 .pag.4
IV.
V.
i.
Resp Respir irat atie ie asis asista tata ta pe vent ventil ilat ator or
ii. ii.
Aspira iratia tia tra traheobron ronsica ica
iii.
lntubatia oro traheala (IOT);
iv.
Reechilibrarea hidroelectrolitica……… hidroelectrolitica……………………… ………………………pag.9 ………pag.9
Detubarea pacientului
Ingrijirea pacietului in stare de soc………………………………… soc……………………………………pag.27 …pag.27
Ingrijirea pacientului cu Insuficienta Respiratorie Acuta …………………………………………………………………………..pag.34
1
VI.
Anestezia si anestezicele………………… anestezicele………………………………… …………………………..pag.40 …………..pag.40
VII.
Ingrijirea pacientului in perioada potnarcotica………………………pag.45 potnarcotica………………………pag.45
VIII.
Prevenirea complicatiilor postoperatorii……………………… postoperatorii……………………………..pag.50 ……..pag.50
2
Sectia de terapie intensiva (ATI) Bolnavii in stare grava, care necesita supraveghere permanenta, instalatie si aparatura deosebita in vederea redresarii sau mentinerii functiilor vitale sunt ingrijiti la sevici seviciile ile de terapi terapie e intensi intensiva va cunos cunoscut cute e si sub denumi denumirea rea de ATI (Anestezie (Anestezie si Terapie Intensiva) datorita necesitatii supravegherii permanente a acestor categorii de boln bolnav avii care care pot pot avea avea dife diferit rite e afec afecti tiun unii de urgenta urgenta ( cardiace cardiace,, pulmona pulmonare, re, chirurgicale, chirurgicale, neurologice neurologice etc.).
S-au S-au creat creat sectii sectii de terapi terapie e intens intensiva iva pe profile profile
specializate pentru tratarea afectiunilor de care sufera. De asemenea, la terapie intensiva se ingrijesc si bolnavii operati in perioada post narcotica - perioada critica in care pot aparea diferite accidente. Exemple de unitat unitatii de terapi terapie e intens intensiva iva sunt: sunt: chirurg chirurgie ie genera generala, la, chirur chirurgie gie cardiovasculara, chirurgie toracica, ginecologie, neurochirurgie etc. Unita Unitate tea a de tera terapie pie inte intens nsiv iva a nu este este subo subord rdon onat ata a din din punc punctt de vede vedere re administrativ nici uneia din sectiile de specialitate. La terapie intensiva, ingrijirea bolnavului dureaza pana la reechilibrarea dereglarilor, a functiilor vitale, dupa care bolnavul este transferat la sectia de specialitate careia ii apartine. Unitate Unitatea a de terapi terapie e intens intensiv iva a este este forma formata ta din saloa saloane ne mari, mari, de 6 paturi paturi,, divizate in incaperi mai mici, respectiv de 1-2 paturi. Saloanele sunt grupate pe zone distincte, septici fi aseptici, sunt
prevazute cu
camere, filtre, unde se schimba halatele si incaltamintea deprotectie deprotectie Secti Sectiile ile ATI au legatu legaturi ri cu blocul blocul operat operator or si cu labor laborato atoare arele. le. Saloan Saloanele ele trebuie sa prezinte un microclimat optim, aer conditionat si sterilizat;
temperatura
treb trebui uie e sa fie fie de 20° 20° -22° -22°;; patu paturi rile le treb trebui uie e sa fie fie prev prevaz azut ute e cu instalatii nstalatii pentru pentru administra administrarea rea oxigenului oxigenului,, instalatii instalatii pentru aspiratie, aspiratie, tensiomet tensiometre re
fixe fixe la peret perete, e,
instalatii de lumina, precum fi cu monitoare de supraveghere a functiilor functiilor vitale. vitale. Semnalizarea modificarilor in starea pacientului pacientului este realizata de monitoare, monitoare, acustic acustic si optic (Danger = pericol).
Sarcinile generale ale asistentei medicale de la ATI: a) sa intretina inventarul tehnic in stare perfecta de functionare functionare si sterilitate, cum ar
fi: -
trusa pentru reanimare respiratorie;
-
trusa pentru reanimare cardiaca si defibrilator;
2
3
-
aparate pentru reechilibrare circulatorie, infuzomate, injectomate;
-
trusa cu medicamente medicamente de prima urgenta;
-
ventilatoare pentru respiratie asistata.
Aparatura Aparatura de de investig investigatii atii si si tratamen tratamentt trebuie trebuie sa cuprinda cuprinda:: - monitoare EKG; - electroencefalograf; - aparatul Roentgen portabil; - aparate de respiratie artificiala; - dispozitive de administrare a oxigenului.
Aparatura Aparatura electronica electronica de suprav supravegher eghere e a bolnav bolnavilor: ilor: -
aparat de masurare PVC (presiune venoasa centrals);
-
monitor pentru puls, temperatura, respiratie. respiratie .
Sarcinile speifice ale asistentului /asistentei de la ATl 1.
Preia Preia bol bolna navi viii din Sala Sala de Opera Operate te de la medic medicul ul anes aneste tezi zist st,, urmari urmarind nd constantele vitale;
2. Instituie oxigenarea oxigenarea prin sonda nazala nazala sau sau prin pipa Guedel, Guedel, masca, ochelari; 3. Urmareste buna functionare a perfuziei I.V.; 4.
Daca bolnav bolnavul ul are in continu continuare are nevoie nevoie sa fie ventila ventilatt artificial, artificial, supraveg supravegheaz heaza a functi functiona onalita litatea tea aparat aparatulu uluii si semne semnele le clinic clinice e care care atesta atesta o venti ventilati latie e corect corecta: a: presiunea de ventilatie stabilita si expansiunea ambelor arii pulmonare, coloratia
tegumentelor; 5.
Depist Depistare area a un unui ui event eventual ual glob vezical vezical pe care care il sesiz sesizeaz eaza a med medic iculu ului, i, pen pentr tru u montarea unei sonde vezicale;
6.
Supra Suprave veghe gheaz aza a plaga plaga opera operator torie ie pentru pentru depistar depistarea ea unei unei sanger sangerari ari precoce precoce aparuta postoperator;
7.
In caz de voma voma veghe vegheaz aza a ca aceas aceasta ta sa nu fie urma urmata ta de inun inunda dare rea a cail cailor or respiratorii si sesizeaza medicul, care va aprecia daca este necesaramontarea necesaramontarea unei sonde de aspiratii;
8.
Masoara si inregistreaza constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respiratie, diureza, lichide - aport) facand bilantul zilnic si cumulativ;
3
4
9. Sesizeaza medicul asupra eventualelor eventualelor modificari modificari patologice patologice care pot sa apara; 10. Verifica permeabilitatea si pozitionarea sondei de aspiratie gastrica, aspectul si cantitatea lichidului de aspiratie; 11. Urmareste permeabilitatea sondei urinare fi estimeaza diureza; 12.Mobilizeaza din pat bolnavii operati recent sau imobilizati la pat o perioada de timp si ii supravegheaza. Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la
indicatia
medicului, de multe ori o mobilizare intempestivs saunesupravegheata saunesupravegheata poate duce la accidente nedorite; 13.Recolteaza sange si si produse produse biologice pentru analize analize de laborator si instaleaza perfuzii indicate de medic; 14.A 14.Adu duce ce anal analize izele le de labo labora rato torr (rez (rezul ulta tate tele le)) pe cat cat posi posibi bill n acee aceeas asii zi si le inregistreaza in F.O.;
15.Administreaza 16.A 16.Asi sigu gura ra
tratamentul indicat de medic, respectand ritmicitatea prescrisa;
apro aprovi vizi zion onar area ea
cu
solu soluti tiii
perfu perfuza zabi bile le,,
mate materi rial ale e
cons consum umab abil ile e
si
medicamente de la aparatul de urgenta, astfel incat baremul sa fie in permanenta intreg;
17. Asigura in zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie si sunt sunt solicit solicitari ari - determ determina inarea rea grupel grupelor or saguin saguine e si a Rh-ulu Rh-ului, i, aprov aprovizi iziona onarea rea cu sange, livrarea sangelui dupa efectuarea probelor de compatibilitate; 18. Asigura efectuarea de urgenta pe tot parcursul zilei.
INTERVENTII SPECIFICE IN ATI - Monitorizarea EKG; Monitorizarea functiilor vitale: TA; respiratia ; diureza;
durerea; starea de constienta, aspectul faciesului si a tegumentelor; - Respiratie asistata pe ventilator; administrare de oxigen; - IOT (intubatie oro-traheala) efectuata de medic; - Reechilibrare hidroelectrolitica
- Masurarea Masurarea presiunii presiunii venoase venoase centrale
(PVC);
Monitorizarea EKG si a TA, respiratiei, diurezei Interventiile asistentei: 4
conecteaza pacientul in circuitul aparatului pentru supraveghere continua EKG;
5
-
TA se monitori monitorizeza zeza cu cu ajutorul ajutorul aparatelo aparatelorr electronice electronice ce se se fixeaza fixeaza pe toracele toracele bolnavului cu banda, iar la brat manseta; se programeaza pentru a masura TA la anumite intrevale de timp; alta posibilitate de inregistrare a TA poate fi cu ajutorul unui tensiometru fix montat la perete in dreptul fiecarui pat de la ATI;
- Respiratia se monitorizeaza programand aparatul sa indice frecventa frecventa la anumite intervale de timp; Diureza se monitorizeaza prin sondaj cu sonda Foley efectuat de medic, la care se ataseaza o punga colectoare de urina gradata pentru masurarea cantitatilor de urina. 2. Ingrijirea bolnavilor cu ventilatie mecanica (respiratie artificiala) Reducerea si suprimarea miscarilor respiratorii ale toracelui si diafragmului apare in urma paraliziei centrului respirator, a muschilor respiratori sau prin contractura lor patologica. Problemele bolnavului care necesita ventilatie mecanica (VM):
-
anoxie;
-
hipercapnie;
-
cianoza;
-
insomnie;
-
transpiratii abundente;
-
obnubilatie.
In acest caz, medicul va dispune aplicarea respiratiei artificiale, mecanice
asistate.
Categorii de bolnavi cu indicate de VM: -
bolnavi operati cu risc de insuficienta respiratorie;
-
traumatisme craniene;
-
traumatisme toracice;
-
boli neurologice; neurologice;
- in chirurgia cardiovasculara; - in caz de supradozare s upradozare cu barbiturice bar biturice si opiacee, in stop respirator respi rator (resuscitare cadio-pulmonara). Respiratia artificiala mecanica suplimenteaza respiratia ineficienta si de aceea se nume numeste ste ventil ventilati atie e asista asistata ta. Aparat Aparatele ele de ventila ventilatie tie artific artificial iala a sunt sunt
foarte
numeroase, insa cele mai eficiente sunt acelea care functioneaza pebaza pebaza presiunii intratraheale pozitive. 5
6
Respiratoarele de presiune intratraheale pozitiva intermitenta realizeaza o inspiratie si expiratie activa. Dintre cele cu inspiratie activa sunt resuscitorul cu burduf, care este format dintr-o masca etansa si un tub de lungime diferita cu un burduf actionat mecanic sau manual. Curentul de aer sau O2 este dirijat cu ajutorul a doua supape unidirectionale. Compresiunea burdufului realizeaza inspiratie, expiratia fiind asigurata de elasticitatea plamanilor. Aparatele cu inspiratie si expiratie activa se gasesc intr-o mare varietatei se s numesc
ventilatoare sau pulmotoare. Prin cresterea si scaderea presiunii pozitive si negative realizate de aparate se pot modifica ritmul fi volumul respiratiei. In cazul respiratiei spontane ritmul aparatului . se sincronizeaza cu acestea si astfel va asista ambele faze ale respiratiei Aceste aparate nu pot fi utilizate pentru asistarea de lunga durata a respiratiei. Ele se aplica trecator pentru bolnavii inconstienti. Adaptarea aparatului la bolnav se face diferit, in functie de durata
necesara
mentinerii lui si anume ,prin intermediul unei masti etanse pentru perioade scurte, de cateva minute si prin intermediul unor sonde endotraheale introduse prin intubatie oro — traheala (IOT) efectuata de medic pentru perioade mai lungi.
Conectarea pacientului la ventilator
Se efectueaza prin masca adaptata pe orificiul bucal sau nazal alpacientului. Gazul care ajunge la bolnav trebuie sa fie steril (trece prin filtrebacteriene), umidificat cu vapori de apa, iar aerul expirat poate fi evacuat in exterior, filtrat sau captat. Pornirea aparatului se face dupa ce acesta a fost conectat la sursa de curent electric, la O2, la aer comprimat. Ajustarea frecventei respiratorii se face de obicei la frecvente joase; 8-14 respiratii/minut. Se determina gazele din sangele arterial dupa 20 minute de ventilatie
mecanica.
Ingrijirea bolnavului presupune: - Supravegherea parametrilor ventilatori: frecventa respiratiei, presiunea de insuflare de varf; - Analiza gazelor prin oximetrie: Pa O 2, Pa CO2, Hb%, SaO2%;
- Supravegherea functiilor vitale: TA, puls, temperatura; - Masurarea PVC (presiune venoasa centrala); 6
7
-
Radiogafie de control,
-
Examen bacteriologic din sputa la 5 zile pentru prevenirea si tratarea infectiilor;
- Aspirarea secretiilor traheobronsice, mai ales la bolnavul cu traheostomie, care nu-si poate mobiliza singur secretiile; - Tapotare (masaj insotit de batai cu marginea cubitala); - Schimbarea frecventa a pozitiei bolnavului pentru favorizarea drenajului secretiei; - Aerosoli cu bronhodilatatoare pentru fluidifierea secretiilor vascoase; -
Reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva pe cale parenterala prin perfuzie sau prin sonda nasogastrica.
Aspiratia traheobronsica Este o interventie a asistentului/asistentei medicale care se aplica ori de cate ori este necesara.
Materiale necesare : -
manusi sterile;
-
sonda de aspiratie sterila de unica folosinta; comprese de tifon;
-
sursa de oxigen;
- aspirator medical; -
recipient de colectare a secretiilor.
Tehnica aspiratiei: -
asistentul/asistenta isi pun manusi sterile;
-
se regleaza presiunea aspiratorului intre 80 -12 0 mm Hg;
-
se va administra oxigen 100% pacientului3 - 5 minute inainte;
-
se adapteaza sonda de aspiratie la aspirator;
-
se introduce capatul sondei de aspiratie in canula de intubatie si se vor aspira secretiile retragand treptat sonda;
- timpul maxim de aspiratie nu trebuie sa depaseasca 10 secunde.
lntubatia oro traheala (IOT) Rolul asistentei este de a pregati materialele si bolnavul si de a servi medicul. Materiale necesare: -
7
laringoscop cu lama dreapta sau scurta si sursa de lumina; tuburi sau sonde de intubatie endo - traheale din cauciuc sau material
8
plastic prevazute cu mandren; -
seringa sterila de 10 ml pentru umflarea mansetei traheale; -
gel cu xilina pentru anestezia de contact;
-
solutie de xilina pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale;
-
departator de gura;
-
mandrene si pense speciale;
-
la nevoie, se asigura aparat de ventilatie manuala , sursa de oxigen, aspirator
puternic, pregatit in stare de functionare; sonde de aspiratie; -
2 canule de intubatie de dimensiuni diferite sterile de unica folosinta;
-
balon de ventilatie cu masca;
-
medicamente necesare pregatite in seringi etichetate;
-
stetoscop.
Indicatii: -
pentru administrarea anesteziei generale;
-
in caz de obstructie a cailor aeriene;
-
in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru ventilatia artificiala( cu ventilator
Ambu); -
primul ajutor in caz de inec sau intoxicatie cu gaze;
-
asigurarea ventilatiei mecanice in insuficienta respiratorie acuta.
Rolul asistentei in timpul tehnicii este de a pregati bolnavul: -
sa indeparteze protezele dentare mobile;
-
curatarea oro - faringelui de secretii;
-
asezarea pacientului in decubit dorsal cu capul in extensie ridicat fata de planul umerilor pe o perna mica;
-
servirea medicului cu instrumente speciale.
Interventii aplicate: -
supravegherea functiilor vitale;
-
mentinerea permeabila a sondei prin aspirarea secretiilor cu ajutorul unui cateter
de aspiratie ori de cate ori este nevoie; - toaleta cavitatii bucale si aspirarea secretiilor din gura; - imobilizare in cazul pacientilor agitati pentru a preveni detubarea spontana.
8
9
Detubarea pacientului este indicata de medic cand respiratia pacientului este
normala. Detubarea se recomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 ora sau mai mult, iar functiile vitale se mentin la valori normale.
Se efectueaza astfel: -
se aspira mai intai secretiile de pe sonda si din cavitatea bucala;
-
se extrage mesa din gura sau se dezumfla balonasul de etansare;
-
se scoate lent sonda aspirand continuu;
-
se efectueaza toaleta cavitatii bucale a pacientului.
REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA Bolile chirurgicale, traumatismele, interventia chirurgicala in sine provoaca tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic al organismului, punand in pericol viata pacientilor. Asistenta medicala trebuie sa recunoasca manifestarile acestor dezechilibre pentru a anunta medical si a se lua masurile de corectare necesare.
Notiunile de fiziologie ale echilibrului hidroelectrolitic Apa in organism este repartizata intracelular si extracelular,in vasele de sange si vasele limfatice. Rolul apei in organism: -
dizolva si transporta substantele nutritive la nivelul celulelor si preia resturile metabolice transportandu-le spre organul de eliminare;
-
mentine temperatura corpului constanta;
-
este solventul substantelor minerale si al medicamentelor. O parte din apa rezulta din procesul de metabolism al proteinelor glucidelor,
lipidelor si se numeste apa metabolica (de combustie). Intre aportul si eliminarea apei din organism exista un echilibru perfect. Homeostazia - starea de coordonare si mentinere a functiilor normale ale
9
10
organismului. Bilantul hidric este raportul dintre ingestia de lichide si eliminarea lor din
organism.
Aportul (ingesta)
Eliminarea (excreta)
Bauturi- 1200 ml
Urina- 1300 ml
Apa din alimente - 1000 ml
Respiratie (plamani) - 750
Apa metabolica - 300 ml
Prin transpiratie - 300 ml Prin fecale - 150 ml
Total = 2500 ml
Total = 2500 ml
Reglarea metabolismului apei si electrolitilor din organism Cei mai importanti centrii reglatori din organism sunt:sistemul nervos si sistemul endocrin. Centrul principal al senzatiei de sete se gaseste in creier, la nivelul hipotalamusului. Cand apare deshidratarea, hipotalamusul inregistreaza scaderea nivelului apei in sange, apoi stimuleaza activitatea glandei hipofize posterioare care secreta hormonul antidiuretic — (ADH), scazand astfel pierderile de apa de la nivelul rinichiului. Glandele suprarenale sunt si ele stimulate pentru a produce mai mult aldosteron, favorizand astfel retinerea unei mai mari cantitati de sare si concomitent retinerea apei la nivelul rinichilor. Ingestia de apa, declansata de senzatia de sete - manifestata prin gura uscata, reface rezervele de apa ale organismului. . Gradul de aciditate sau alcalinitate a unei solutii este dat de concentratia de ioni de H +. Concentratia de H* a fost denumita simbolic pH. •
Solutia cu pH = 7 este neutra fata de apa;
•
Solutiile cu pH < 7 sunt acide;
•
Solutiile cu pH > 7 sunt alcaline. Sangele are pH-ul intre 7,35 - 7,40, usor alcalin. In conditii patologice variatiile
pH- ului sanguin sunt intre valorile 6,8 - 7,8. Modificarile mai mari de aceste sunt 10
11
incompatibile cu viaja. Echilibrul acido-bazic al organismului este exprimat prin valoarea pH-ului sanguin care in mod normal este de aproximativ 7, 40( usor alcalin). Substantele care modifica permanent pH-ul sunt eliminate prin respiratie,urina, digestie. Prin alimentatie se
introduc in organismacizi -
prin preparate din carne si
substante alcaline prin vegetale; fiecare dintre aceste substante au tendinta de a deregla echilibrul acido-bazic. In sange, atat in plasma cat si in hematii, exista sisteme - tampon care corecteaza modificarile. Echilibrul acido-bazic al organismului este mentinut de rinichi si respiratie. Analizele de laborator pentru determinarea echilibrului acido-bazic sunt: din sange: - pH care are VN = 7,34 - 7,44; - Bicarbonatul standard cu VN= 22 - 26 mM/l; - Baze exces cu VN (valoare normala) = - 2,5 - + 2,5 mM/l; -
din urina: - pH-ul = 5,5 -6 ,5
Dezechilibrele acido-bazice sunt: •
alcaloza = cresterea concentratiei de alcali peste limita normala;
se corecteaza cu perfuzii de solutii izotonice de NaCI (ser fiziologie) si clorura de amoniu; -
acidoza = cresterea cantitatii de ioni de H +; se corecteaza prin perfuzie cu solutie de bicarbonat de sodiu.
Necesarul de apa al organismului Nevoia de apa a adultului este 2500 ml/zi; aproximativ 35 ml/kg corp/zi. La copil cantitatea de apa in organism este mult mai mare decat a adultului: - intre 0 - 6 luni, copilul are nevoie de 180 ml/kg corp/zi; - intre 6 - 9 luni -150 ml/kg corp/zi;
- intre 9- 12 luni - 129ml/kg corp/zi; - intre 1 - 2 ani - 100 ml/kg corp/zi.
Lichidele totale ale organismului reprezinta aproximativ 45 - 70% din greutatea corporala. Barbatii au in medie 62% din greutatea corpului apa; femeile au 51% apa; 11
12
nou - nascutii si copiii au aproximativ 75 - 80% dingreutatea corpului apa. Un aport insuficient de lichide sau o pierdere exagerata de lichide si saruri minerale duce la stari patologice de deshidratare care in functie de cauza si mecanismul prin care se instaleaza pot sa intereseze sectorul celular, extracelular sau ambele. Termeni medicali Homeostazie = mentinerea constanta a echilibrului mediului intern Electrolitii = substante chimice capabile sa se disocieze intr-o solutie in ioni
Lichid intracelular = lichid din interiorul celulei Lichid extracelular= lichid din exteriorul celulei care include si lichidul interstitial si cel intravascular Dezechilibru = lipsa echilibrului dintre apa si electroliti; pierderea sau anomalia fiziologica/ anatomica a unei structurii sau functii
Turgor cutanat = pliu cutanat persistent Alcaloza = cresterea rezervei de alcali din sange, manifestata prin cresterea bicarbonatului Acidoza= cresterea aciditatii in sa nge manifestata prin cresterea
concentratiei
ionilor de H+; apare in coma diabetica. Hiper= prefix pentru mai mult Hipo = prefix pen tru mai putin/d eficit
Hipernatriemie = cresterea Na in sange > 150mEq/l Hiponatriemie = scaderea Na in sange < 130mEq/l Hiperpotasemie (hiperkaliemie) = cresterea K > 6,7mEq/l Hipopotasemie(hipokaliemie) = scaderea K < 3,5mEq/l Hipercalcemie = cresterea Ca in sange > 7 mEq/l - risc de litiaza Hipocalcemie = scaderea Ca < 4,5mEq/l manifestata prin crize de tetanie sau spasmofilie Volemie = volum de sange circulant Hipervolemie = cresterea volumului de sange > normal; Hipovolemie = scaderea volumului de sange < de normal
12
13
Starile de deshidratare Deshidratarile survin in urma unui aport insuficient de lichide sau secundar unor pierderi exagerate de lichide in stari patologice. Clasificarea deshidratarilor /. In functie de aportul de lichide: • Deshidratari de origine digestiva: a) prin lipsa aportului de apa si electroliti apare la copiii mici, sugarii care nu stiu
sa ceara, la bolnavii varstnici neputinciosi, paralizati, neingrijiti, la bolnavii gravi (neurologici, comatosi) nesupravegheati; b) prin imposibilitate de ingerare a lichidelor datorita unor afectiuni ale tubului digestiv: stenoza pilorica, stenoza de esofag, spasm la nivelul cardiei, stenoza la nivelul duodenului. c) prin pierderi exagerate in: diaree, varsaturi, peritonite, ascite, aspiratie gastrica prelungita, intoxicatii. • Deshidratari de origine extradigestiva survin ca urmare a pierderilor de lichide pe alte cai: - cale renala in I.R.C., prin diureza exagerata in diabet, febra prelungita; mineri, - prin transpiratii puternice la cei care lucreaza in atmosfera supraincalzita: fochisti, otelari. //. Dupa modificarile de concentrate aparute in lichidul extracelular: 1. Deshidratarea izotona - se produce atunci cand pierderile de apa si electroliti sunt in aceeasi proportie. Apare in: varsaturi, diaree, aspiratie gastrica, paracenteza, hemoragii masive; se pot pierde pe aceste cai 2 - 3 I sau chiar mai mult. Se corecteaza prin administrare de solutii izotone. 2. Deshidratarea hipertona apare cand apa este eliminata in proportie mai mare decat electrolitii. Apare in: transpiratii exagerate, polipnee, D.Z., insolatie, febra, lipsa de aport de apa. Aceasta se corecteaza prin administrarea de solutii hipotonice. 3. Deshidratarea hipotona - se produce cand se elimina sarurile minerale in proportie mai mare decat apa. Poate aparea dupa: 13
14
- administrarea de medicamente diuretice; - poliurii patologice, insuficienta cortico-suprarenala; - transpiratii abundente. Se corecteaza prin administrarea solutiilor hipertonice.
III. Dupa cantitatea de lichide pierdute: 1. Deshidratare usoara sau de grad I - pierderile de lichide nu depasesc 5% din greutatea corporala, pacientul prezinta numai sete exagerata fara modificari clinice. 2 .
Deshidratare medie sau de gradul II - pierderile de lichide ajung la 8% din greutatea corporala.
3. Deshidratare grava (severa) sau de gradul III - pierderile de lichide ajung la 10% din greutatea corporala. Semnele clinice de deshidratare apar in deshidratarile de gradul II si III ; acestea sunt: -
turgor cutanat prezent;
-
hipotensiune arteriala
- pacientul isi pastreaza cunostinta in deshidratarea de gradul II; -
puls accelerat si slab;
-
diureza scazuta;
-
infundarea globilor oculari;
-
uscaciunea limbii si cianoza extremitatilor.
-
in deshidratarea de gradul III apare starea de obnubilare, TA foarte scazuta, puls
filiform, oligoanurie, chiar coma.
Semnele deshidratarii la copii mici si sugari: -
pliu cutanat persistent,
-
fontanele infundate,
-
globi oculari hipotoni. !!! In tratamentul deshidratarilor se urmareste inlaturarea cauzelor care
le-au generat si inlocuirea stricta a pierderilor de apa si electroliti.
14
15
Bilantul hidric Bilantul hidric al organismului consta in compararea aportului de lichide, cu volumul lichidelor eliminate care, in mod normal trebuie sa fie egale. Compararea aportului si eliminarilor poate arata astfel: • bilant hidric pozitiv daca aportul depaseste eliminarea, in caz de
hiperhidratare; • bilant compensat cand aportul este egal cu pierderile (normal) • bilantul negativ cand pierderile sunt mai mari decat aportul; indica stare de deshidratare. Pentru stabilirea si efectuarea unei rehidratari corecte a organismului trebuie sa se cunoasca tipul de deshidratare, simptomele, investigatjile delaborator, greutatea corporala a pacientului, bilantul hidric.
Interventiile
asistentului/asistentei
pentru
reechilibrarea
hidro-
electrolitica a pacientului: -
cantareste bolnavii pentru aflarea greutatii in fiecare zi;
-
masoara cantitatea de lichide ingerate;
-
recolteaza sange prin punctie venoasa pentru analize de laborator: - Ht, Hb, globule rosii, - lonograma: Na+ = 137-147 mEq/l sau 13 5-14 4 mM/l ; K + = 4,5 - 5,5 mEq/l sau 3,2 - 5,0 mM/l; Cr= 97-107 mEq/l sau 97 -107mM/l; Ca++ = 5 mEq/l (9-11 mg%) sau 2,25 -2,26 mM/l; Mg ++= 1,6 - 2,3 mEq/l sau 0,75 -1,05mM/l
- pH sanguin VN = 7,34 - 7,44 - Bicarbonatul standard VN = 22 - 26 mM/l; - Rezerva Alcalina VN=27mEq/l - Proteinemia VN = 65 - 85g/l - Ureea sanguina VN = 16,7 - 45,8mg/dl sau 18 - 35g/24h U. -
recolteaza urina pentru - examen sumar, pH-ul urinar, ionograma urinara;
-
masoara functiile vitale (T°, puls, TA, respiratie, diureza) s i noteaza valorlle in foaia de temperatura;
-
15
determine volumetric: cantitatea de lichide eliminate prin diureza, numar de
16
scaune, cat si prin pierderi patologice (varsaturi, transpirapiratie abundenta), lichide de aspiratie. -
administreaza solutiile electrolitice indicate de medic prin perfuzie IV;
-
asigura igiena pielii si a cavitatii bucale;
-
administeaza regimul alimentar indicat.
Criteriile clinice pentru stabilirea necesarului de lichide al bolnavului deshidratat: -
senzatia de sete
-
turgor cutanat
-
frecventa pulsului
-
masurarea TA
-
cianoza extremitatilor
-
uscaciunea limbii
'
;
Ratia de corectare reprezinta cantitatea de lichide pierdute de bolnav pana la inceperea reechilibrarii hidroelectrolitice. La sugar pentru orientarea rehidratarii se va cantari zilnic. Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic este o urgenta medicala, Electrolitii se inlocuiesc la recomandarea medicului in raport cu valorile ce seobtin in urma efectuarii ionogramei din sange si in raport cu pierderile existente.
Necesarul de lichide a bolnavului se calculeaza astfel: la nevoile bazale ale organismului se adauga o cantitate de lichide egala cu pierderile prin varsaturi, transpiratii, diaree, aspirate gastrica, febra si pansamente; -
pentru fiecare grad de temperatura, depasind 37°C, bolnavul va priml 500 ml
lichide.
TULBURARI ELECTROLITICE 1. Sodiul (Natriul) reprezinta 90% din cantitatea de cationi din lichidul extracelular,
valoarea normala fiind de 137-147 mEq/l. Sodiul determina presiunea osmotica, crestera TA, regleaza echilibrul acido-bazic, prin combinarea cu cloruri si bicarbonat. Hiponatriemia reprezinta scaderea Na+sub 130 mEq/l.
Cauzele pot fi: 16
hiperhidratare cu apa, cu bere;
17
-
pierdere de Na dupa administrare de diuretice (Furosemid);
-
transpiratie excesiva;
-
dieta hiposodata timp indelungat;
Problemele pacientului se manifesta prin: indispozitie, cefalee, confuzie, anxietate, piele umeda, hipotensiune arteriala, coma in deshidratarile grave; Interventiile asistentei: -
recunoaste modificarile si anunta medicul;
.- punctioneaza o vena, monteaza o perfuzie IV. cu solutii hipertonice; -
administreaza solutie de ser fiziologic I.V. si medicamentele recomandate;
-
inregistreaza in F.O. toate cantitatile de lichide perfuzate;
-
Monitorizeaza perfuzia (60 picaturi/min) si funtiile vitale ale pacientului;
-
Apreciaza eficienta interventiilor aplicate;
-
Educa pacientul sa evite consumul excesiv de apa, sa respecte doza de diuretice recamandata, sa evite purgativele drastice (sarea amara).
Hipernatriemia reprezinta cresterea Na+ peste 150 mEq/l.
Cauze: -
Ingestie de alimente sarate prin obisnuinta;
-
Intoxicate cu sare, ingestie de apa de mare; - Insuficienta cardiaca, insuficienta renala acuta sau cronica.
Problemele bolnavului: agitatie pana la convulsii, sete intensa, hiperemia fetei, HTA, tahicardie, mucoase uscate, confuzie.
Rolul asistentei este: -
atentioneaza pacientul sa reduca sarea din alimentatie - regim hiposodat;
-
monteaza o perfuzie si administreaza la recomandarea medicului solutii faraNa Glucoza 5%, medicamentele diuretice;
-
monitorizeaza functiile vitale, noteaza valorile in F. O.
-
masoara si noteaza toate cantitatile de solutii perfuzate;
-
linisteste pacientul si familia daca este cazul;
-
educa pacientul sa respecte regimul alimentar si cantitatea de lichide /24h. 2. Potasiul constituie un important ion din lichidul intracelular, regleaza
actlvitatea neuromusculara. Modificari: hipopotasemia si hiperpotasemia. Cauze: inanitie, anorexie, supradozare de diuretice care elimina K, tratament cu cortizon, diaree.
17
18
Hipopotasemia apare la scaderea K + sub 3mEq/l in sange. Simptome : -
stare de oboseala, slabiciune musculara insotita de durere;
-
peristaltism intestinal scazut, ajungand pana la ileus;
-
scaderea apetitului, greata;
-
mancarime de piele;
-
crampe - carcei musculari la muschii gambelor;
-
aritmii cardiace - extrasistole, unda T aplatizata pe EKG.
Interventiile asistentei: -
monitorizeaza (EKG) functia cordului;
- canuleaza o vena, monteaza o perfuzie si administreaza la recomandarea medicului medicamentele,(solutie KCI combinata cu solutie glucoza 5%) -
administreaza un regim alimentar bogat in K: cartofi, spanac, varza, caise, banane.
-
evalueaza starea bolnavului dupa tratament: dispar crampele musculare,
greturile, palpitatiile. Hiperpotasemia reprezinta cresterea K peste 6 - 7mEq/l; este o urgenta medicala, deoarece exista riscul opririi inimii in diastola.
Simptome: -
greata, diaree, iritabilitate, dureri abdominale;
-
aritmii cardiace, unda T cu amplitudine mare, risc de stop cardiac (in diastola).
Interventiile asistentei : -
recunoaste modificarile si anunta medicul; canuleaza o vena, monteaza o perfuzie cu solutie de glucoza, in care adauga medicamentele indicate: insulina, bicarbonat de Na+;
-
monitorizeaza functiile vitale - monitorizarea cardiaca Holter (EKG);
-
pregateste medicamentele si aparatura necesara in caz de urgenta, defibrilator, aparatura pentru RCP ;
-
bolnavul este sfatuit sa nu consume fructe (banane, caise) si legume(cartofi) bogate in K +. 3. Hipercalcemia reprezinta cresterea Ca in sange peste valorile normale, ca
urmare a excretiei excesive de parathormon de catre glandele paratiroide. 18
19
Manifestari clinice: -
cefalee, varsaturi, tahicardie, HTA;
-
rise de nefrocalcinoza, litiaza renala,litiaza biliara.
Rolul delegat al asistentei medical e: -
administreaza medicamente care elimina Ca - Furosemid;
-
monitorizeaza functia inimii prin EKG - Holter, TA, T°;
Interventii independente: -
asigura igiena tegumentelor si mucoaselor;
-
administreaza regimul alimentar si sfatuieste bolnavul si apartinatorii sa limiteze consumul de lactate si branzeturi, cat si luarea medicamentelor care coniln calciu fara recomandare medicala; - recomanda pacientului sa consume cantitati suficiente de lichide evitand apa minerala carbogazoasa; poate consuma apa plata, ceai, apa fiarta si racita.
Hipocalcemia reprezinta scaderea Ca in sange sub 4 mEq/L ca urmare a unei tulburari de secretie a paratiroidelor. Problemele bolnavului : -
*
semne de tetanie sau aparitia crizelor de spasmofilie.
Rolul delegat al asistentei: -
administreaza preparate de Ca I.V. lent, in criza de spasmofilie;
-
preparate de Ca per os cu vitamina D in afara crizei;
Rolul independent al asistentei : -
administreaza regimul alimentar care trebuie sa fie bogat in lactate, branzeturi, ou, carne, vitamine;
-
sfatuieste pacientul/pacienta sa reduca consumul de cafea;
-
dupa aplicarea tratamentului dispar evalueaza starea generala a bolnavului; spasmele
si contractiile musculare.
Evaluarea interventiilor aplicate Reechilibrarea hidro-electrolitica a bolnavului se efectueaza sub supravegherea si indrumarea stricta a medicului. Deshidratarile de gradul II si III se trateaza de obicei la serviciul de terapie intensiva. Asistenta va urmari ameliorarea starii bolnavului dupa urmatoarele manifestari: 19
20
•
disparitia senzaliei de sete;
normalizarea pulsului bolnavului;
•
•
valorile T.A. cresc treptat;
•
dispar crampele musculare;
•
se restabileste turgorul cutanat;
dispar infundarile fontanelelor la sugari;
•
•
diureza se normalizeaza;
•
se restabileste starea de constienta la copii.
Evaluarea starii de hiperhidratare Hiperhidratarease manifesta prin aparitia urmatoarelor simptome:
-
cefalee, greata, varsaturi, crampe musculare, oboseala;
-
somnolenta, convulsii;
-
coma cu H.T.A. ;
-
formare de edeme (revarsate pleurale, pericardice, peritoneale).
Interventiile de urgenta: -
restrictie de lichide pana la cura de sete;
-
restrictie de sare in deshidratarea hipertona; pacientul va primi un regim desodat;
-
diuretica perfuzii cu solutii depletizante (diuretice): Manitol, glucoza 33%, medicatie pe cale I.V., punctii evacuatoare, dializa extrarenala;
-
aportului controlul presiunii venoase centrale (PVC) pentru a se evita in cursul hidromineral accidentele de hiperhidratare.
Tehnici de hidratare 1. Hidratare pe cale naturala sau calea orala 2. Hidratare pe cai artificiale: a. prin sonda nazo - gastrica sau nazo – duodenala b. parenterala - perfu zia I.V. este calea cea mai folosita.
20
21
SOLUTII PERFUZABILE Rolul
asistentei
medicale
este
sa
cunoasca
solutiile,
concentratia,
compatibilitatile dintre ele si medicamente pentru a pregati si a administra o perfuzie la indicatia medicului, in vederea restabilirii echilibrului initial al organismului. In functie de concentratie, solutiile perfuzabile se clasifica in: •
solutii izotonice, care contin ioni in concentratie egala cu cea a organismului (fiziologica);
•
•
solutii hipertonice care contin ioni in concentratie > decat cea fiziologica; solutii hipotonice care contin ioni in concentratie < decat cea fiziologica. In functie de scopul urmarit, solutiile perfuzabile se clasifica in:
1. solutii de baza pentru prepararea unei perfuzii; 2. solutii de corectare a dezechilibrelor electrolitice si metabolice; 3. solutii pentru alimentatia parenterala.
Solutii de baza servesc ca mijloc de transport pentru medicamente, solutii
1.
corectoare, lichide. Exemple: -
Solutii izotonice de electroliti (contin ionii din plasma in concentratii
fiziologice). Solutia de clorura de Na concentratie 0,9% in pungi P.V.C. de 250 ml,
500
ml, 1000 ml (cunoscuta sub denumirea deser fiziologic) si solutia de glucoza 5% sunt cele mai folosite. 2. Solutiile de corectare se folosesc la corectarea perturbarilor metabolice (alcaloza, acidoza), la completarea unui deficit electrolitic si la reglarea insuficientelor functionale. Exemple: Solutii de electroliti concentrate: K, Na, Ca si Mg (hipertonice) se administreaza diluate in solutii izotonice deoarece introducerea directa I.V. poate produce reactii cu risc vital (de exemplu, flutter ventricular la administrarea de solutie de K nedizolvat). Solutii hipertonice:
21
-
solutia de clorura de Na 10%, 20%
-
solutia de glucoza 10%, 20%, 33%, 40%
22
-
solutia de lactat de Na 110g%o, lactat de K 50%
Alte solutii de corectare : - solutie tampon de bicarbonat de Na in concentrate 1,4%, 4%, 8,4% se folosesc la corectarea acidozei metabolice. Solutii diuretice osmotice: - sorbitol 40%, manitol 10% si 20% se folosesc in tulburari de diureza, reducerea edemelor, fortarea diurezei in intoxicatii. Solutii hipotone se folosesc la corectarea deshidratarilor hipertonice: - Solutia clorura de Na 4,5g%o; 2,25g% 0;
- Solutia de glucoza 2,5% (25%o).
Solutiile izotonice se folosesc in corectarea deshidratarilor izotonice: - solutia de ser fiziologic 0,9%, solutia de glucoza 5%. 3. Solutii pentru alimentatie parenterala • Carbohidratii: solutii de glucoza, diferite concentratii, solutiile de fructoza, dextroza 5%, 10%, 20%; • Aminoacizii sunt indispensabili sintezei proteinelor, deoarece organismul nu-si poate sintetiza aminoacizii esentiali, acestia trebuie sa fie administrati in solutii
perfuzabile. Exemple: Arginina, Aminosteril, Aminoplasmal L-10, Plasmasteril solutii in flacoane de sticla. Aminoacizii nu se administreaza in combinatie cu alte solutii sau cu medicamente deoarece au capacitate de interactiune. Cei 8 aminoacizi esenjiali sunt: izoleucina, leucina, lizina, metionina,
fenilalanina, treonina, triptofan, valina. De retinut: Solutiile de aminoacizi si de glucide trebuie protejate- in timpul depozitarii si administrarii- de temperaturi ridicate si de lumina.
Reactiile de incompatibilitate
ale
solutiilor perfuzabile cu
unele
medicamente pot provoca efecte toxice asupra organismului, iritarea tesuturilor, embolii prin amestecarea unor emulsii, modificari farmacodinamice.
22
23
Exemple de medicamente care nu se amesteca intre ele: :
1. Furosemid 2. Nitroglicerina 3. Algocalmin 4. Metoclopramid 5. Eufilina 6. Insulina
.
.
-
7. Dopamina 8. Ambroxol 9. Cimetidina
10.Diazepam Medicamentele incompatibile se administreaza in seringi sterile, separat, iar pentru evitarea reactiilor dupa fiecare administrare se spala calea (cateterul sau canula) cu ser fiziologic steril inainte de a administra un alt medicament.
ATENTIE! Nu se amesteca: • sangele si derivatele de sange • solutiile de aminoacizi (Arginina) • solutiile uleioase • Manitolul DE RETINUT: Vitamina B 2 nu se administreaza impreuna cu Vit. B1 si B6 Acidul folic nu se administreaza impreuna cu acidul ascorbic (vit. C) Vitamina B « se inactiveaza cu vitamina C in solutie Vitamina K nu se amesteca cu alte vitamine La administrarea vitaminelor se va tine cont ca multe sunt sensibile la lumina si caldura. De aceea se prefera administrarea in perfuzii de scurta durata sau se vor introduce in flacon chiar inainte de administrare. Prepararea solutiei perfuzabile: • Recipientul de perfuzie — flaconul din sticIa (Arginina) sau cel din plastic se aseaza vertical. • Dopul recipientului se dezinfecteaza cu un tampon de vata imbibat in alcool medicinal. • Toate medicamentele si solutiile adaugate se amesteca cu solutia de baza prin
23
24
rasturnari succesive ale flaconului inainte de administrare. • Se alege trusa de perfuzie adecvata; se inchide dispozitivul de reglare si filtrul de aerisire daca este incorporat in picurator inainte de introducerea inrecipient. • Se introduce trocarul in dopul recipientului prin rasucire o singura data. Rasucirile succesive pot antrena fragmente mici de cauciuc care ajung in solutie. • Se da aerul afara din tuburi prin suspendarea flaconului; picuratorul trebuie sa fie umplut cu solutie 2/3 (daca nu este suficient de plin exista pericolul patrunderii bulelor de aer din tuburi in vena). • Flaconul se suspenda in stativ la o inaltime de 50- 60cm deasupra nivelului corpului pacientului. • Tubul de aer se fixeaza la flacon fara indoituri, daca se foloseste o trusa de perfuzie cu filtru de aer.
De retinut! In cazul perfuziilor de scurta durata, cand se administreaza o cantitate mica de solutie, 50 - 100 ml, trocarul nu se infinge prea mult pentru ca orificiul de scurgere sa fie deasupra dopului. Daca se infinge prea mult o mare parte de solutie va ramane in flacon.
A incorect
B corect
Fig.7.A.Trocarul patrunde prea mult in flacon B. Introducerea corecta a trocarului (17, pag. 87)
24
25
SOLUTII PERFUZABILE - tabel Denumirea solutiei
Forma de prezentare
Indicatii. Mod de administrare
1 . Solutie de clorura deNa Concentratie izotonica 9% sau ser - perfuzie I.V.
fiziologic - pungi PVC sau flacoane - solutie de transport PVC capacitate de 250, 500, 1000 cea mai folositaml -fiole 10 ml
solvent pentru
Concentrate hipertonica:
medicamente(antibi
- solutie de NaCI 10%, 20%, 30%
otice, etc)
fiole
- corectarea
- hipotonice 4,5g %o, 2,25g%o
dezechilibrului hiponatriemic
2. Solutie de glucoza
Concentratie izotonica 5%
- solutie de transport: perfuzie - alimentatie parenterala - in hipoglicemie IV - antiedematos
- pungi, flacoane PVC 250, 500ml Concentratii hipertonice: - glucoza fiole 33%, 40%
'
- pungi flacoane 10%, 20%
- concentratie hipotonica 2.5g% 3. Solutie Ringer
Contine:
- reechilibrare
-
clorura de Na 8.5g;
hidroelectrolitica
-
clorura de K 0.3 g;
-
clorura de Ca 0.5g;
-
apa distilata 1000ml
Flacoane, saci PVC 250, 500 ml
25
I.V. perfuzie lenta
26
4.Solutia de clorura de K-
Flacoane de sticla de 100 ml
- perfuzii I.V. lente
Brauman
concentrate 7,4%;
se dilueaza 10
5. Solutie de Kalium
Contine: acid aspargic 1 I solutie
-20ml cu 500 ml cu
magneziu-asparagin at
hidroxid de K+ oxid de Mg2+
glucoza 5%, 10%; in urgente 20 ml solutie K diluat cu 20 ml solutie glucoza 10 %
6. Solutie de lactat deNa
Concentratie 110g% solutie
- solutie de
izotonica 50%
corectare-perfuzie lenta in acidoza hipotonica
7. Solutia Hartman
Solutie salina
- solutie de corectare - perfuzie lenta in
8. Solutia de bicarbonat
14%o solutiie izotonica
de Na
acidoza hipotonica - solutie tampon in acidoza
Manitol 5%o pungi PVC 250 ml
- activeaza diureza
Sorbitol 50g%0 pungi PVC 500—
- alimentatie
2000 ml
parenterala
11. Solutie dextroxa
5%, 10%, 20% 5% pungi saci
- perfuzie lenta -
fructoza
PVC 500, 1000 ml
alimentatia
9. Solutii pentru diureza osmotica 10. Sorbitol
parenterala
26
27
12. Substituienti de plasma
Dextran 40+glucoza in flacon din
- perfuzie lenta
sticla Dextran 40 cu NaCI Dextran 70+NaCI in flacoane de sticla Gelufuzine solutie perfuzabila Flacoane sticla
Ingrijirea bolnavilor in stare de soc
Definitie: Socul este o insuficienta circulatorie periferica grava in urma careia se instaleaza anoxia tesuturilor prin acumulare de produsi de catabolism. Este necesara recunoastera rapida a cauzelor pentru prevenirea leziunilor ireversibile ce se pot instala. Clasificarea etiologica
1. Socul hipovolemic este provocat de pierderile de sange si plasma in caz de hemoragii, traumatisme, interventii chirurgicale, arsuri, deshidratare(diaree, vasaturi, exces de diuretice), socul de colaps din coma diabetica, ocluzii
intestinale; 2. Socul cardiogen apare prin scaderea functiei de pompa a inimii in: IMA, miocardite acute, tulburari de ritm, tamponada cardiaca, pneumotorax cu supapa, emboli pulmonare ; 3. Socul toxico- septic apare in infectii cu germeni Gram-negativi (Escherichia
coli, Klebsiella, Proteus, etc.) sau Gram-pozitivi (stafilococi, streptococi); se produc leziuni celulare primare si generalizate; 4. Socul anafilactic se datoreste introducerii in circulatie a unor substante straine. Surven mai frecvent dupa administrarea de seruri sau diferite medicamente pe cale parenterala sau dupa intepaturi de insecte si se caracterizeaza printr-o reactie anormala antigen-anticorp cu eliberare masiva de histamina care 27
28
provoaca colaps printr-o puternica vasodilatatie periferica; 5. Socul neurogen apare dupa dureri intense(cu diferite localizari), traumatisme craniene sau medulare, analgezie insuificienta, emotii puternice, care induc blocarea sistemului nervos simpatic periferic. Aparitia socului poate fi favorizata de oboseala, insomnia, starea de denutritie, frig, caldura excesiva. Elaborarea planului de ingrijire Culegerea datelor / anamneza pentru depistarea cauzei trebuie sa se faca rapid.
Intrebari care se pot pune: daca prezinta boli cardiace; daca face tratament cu
diuretice si antihipertensive; ce doza a luat; daca a avut hemoragie in special digestiva; daca are febra (daca nu stie se va masura temperatura). Examenul clinic :
- Se masoara functiile vitale: Puls, TA, Temperatura, Respiratia; - Se examineaza aspectul pacientului:
jugulare sunt colabate - in soc hipovolemic,
jugulare turgescente - in soc cardiogen;
puls asimetric- in tamponada cardiaca;
sufluri patologice; apectul abdomenului;
prezenta febrei si frisonul denota soc septic;
prezenta leziunilor cutanate - infectii cu germeni patogeni.
Problemele bolnavului: •
Hipotensiune arteriala (TAS < 90mmHg), tahicardie, tahipnee;
•
Puls slab, filiform, tegumente reci, umede - in hipovolemie si tegumente calde in soc septic, paloare;
•
Oligurie (< 20ml/h) si acidoza metabolica sunt frecvent intalnite.
Investigatii de urgenta: •
se recolteaza sange pentru: grup sanguin si Rh, Hemoblobina, Hematocrit, leucograma, ionograma, fibrinogen, trombocite, analiza gazelor; in soc septic se recolteaza hemoculturi repetate, iar din urina: examen sumar de urina, urocultura;
•
28
radiografie toracica, ecocardigrama, PVC (presiune venoasa centrala).
29
Interventii aplicate in functie de obiectivele de ingrijire urmarite: •
Refacerea volemiei si functiei repiratorii prin:
perfuzie I.V. (in bolus - 500ml) cu dextran, sange integral, masa eritrocitara i n
-
anemie; -
medicamente vasoactive, vasopresoare - dopamina;
-
pozitie Trendelenburg
•
Masurarea repetata a TA, monitorizare continue a EKG, frecventa cardiaca,
pulsoximetria, ex. De laborator: Hematocrit., electroliti, uree, gaze sanguine, monitorizare PVC; •
Se administreaza O 2 100%; la nevoie- IOT si ventilate mecanica;
•
In caz de acidoza metabolica (ph < 7,15) se administreaza solutie de bicarbonat de Na in perfuzie;
•
Se urmareste diureza prin sondaj vezical cu sonda Foley si punga colectoare de urina.
•
Se trateaza cauza socului.
•
Medicamente vasopresoare folosite in starile de soc: -
Dopamina - faciliteaza diureza, se administreaza diluata in perfuzie cu
pompa de perfuzie, pe infuzomat sau pe injectomat, cunoscandu-se cu precizie numarul de picaturi (ml) administrate pe minut; -
Vasopresina - se foloseste in socul septic;
-
Dobutamina - in socul cardiogen;
-
Norepinefrina - in §ocul septic.
Interventii de urgenta in Socul traumatic la locul accidentului: - eliberarea victimei de sub actiunea agentului traumatizant, evitarea expunerii bolnavului la noi traumatisme pe durata transportului; -
aprecierea rapida a starii functiilor vitale; prezenta pulsului la carotida, femurala; respiratie;TA
- administrare de O2; - evaluarea rapida a leziunilor, la nivel de: craniu, torace, abdomen; - pozitia bolnavului este decubit dorsal cu picioarele ridicate < 30°- 45°; - invelirea cu paturi Atentie - nu se administreaza nimic accidentatilor in stare de soc, pe gura. 29
30
Pretratamentul socului se incepe la locul accidentului si se mentine in timpul transportului si consta in: •
punctionarea unei vene ii instalarea unei perfuzii pentru tratamen
•
recoltarea sangelui necesar examenului de laborator: grup sanguin si Rh, alcoolemai si alte examene uzuale.
Ingrijirea socului traumatic la terapie intensiva
1. Refacerea volemiei -este masura de prim ordin pentru a evitadecompensarea.
2. Combaterea durerii si agitatiei cu medicamente indicate de medic: Diazepam 1 fiola are efect linistitor. Unii autori recomanda Morfina diluatacu 10 ml solutie
glucozata sau ser fiziologic; 3.
Efectuarea pansamentelor si imobilizarilor provizorii ale focarelor de fractura si
investigatiile necesare. 4.
Desocarea
reprezinta
aplicarea
tuturor
metodelor
medicale
si
chirurgicale cunoscute pentru iesirea din starea de soc. Dupa desocare pacientul este transferat in serviciul de chirurgie generala pentru tratamentul cauzei ce a provocat socul si unde se va ingriji pana la vindecarea
completa. Aceasta situatie este decisa de echipa medicala. 5. Resuscitarea cardio-respiratorie in caz de stop cardiac si stop respirator. Socul cardiogen
Tabloul clinic : dureri precordiale, dispnee, anxietate, paliditate. Interventii de urgenta: •
repaus in decubit dorsal, sedarea bolnavului, combaterea durerii;
•
pozitie usor semisezanda daca TA permite;
•
administrare de sedative: Diazepam 1 tb.;
•
administrare de analgezice: Fortral - 1 fiola - 30 mg injectabil S.C. sau I.M.;
•
•
oxigenoterapie pe sonda nazofaringiana;
bolnavul se transporta la spital, sub controlul functiilor vitale.
Tratamentul in spital: 30
31
1. Bolnavii cu soc cardiogen provocat de IMA vor fi internati in unitati de terapie intensiva coronarieni; vor fi imobilizati la pat in pozitie favorabila; in
dispnee
severa pozitia este semisezanda/sezanda; 2. Supravegherea functiilor vitale ale bolnavului (monitorizarea EKG, presiune
venoasa); 3. Calmarea durerii se face cu analgezice (Algocalmin, Piafen, Fortral); 4. Linistirea si sedarea - se administreaza anxiolitice: Diazepam 1 fiola,
Hidroxizin, Romergan; 5. Oxigenoterapie: 6 - 8 I / minut; 6. Hidratare parenterala; 7. Administrare de medicamente:cardiotonice majore, vasodilatatoare, antiaritmice; 8. Corectarea acidozei metabolice severe (pH < 7,15) cu solutie T.H.A.M., sau solutie bicarbonat de Natriu. Socul anafilactic
Apare in cursul reactiilor alergice imediate si grave in urma: alergiei medicamentoase;
•
alergiei la unele substante chimice;
•
intepaturii de insecte;
•
alergiei alimentare.
•
In socul anafilactic are loc o exudatie mare de lichid interstitial, care alaturi de vasodilatatie determine prabusirea TA si poate provoca moartea bolnavului, daca nu se intervine la timp. Problemele bolnavului : •
debutul este brusc la cateva minute dupa administrarea substantelor;
•
stare de rau general;
•
semne cutanate: eruptii, eriteme difuze insotite sau nu de prurit, urticarie,
edem al fetei si pleoapelor; •
manifestari respiratorii: edem laringian, sindrom de insuficienta respiratorie
acuta, crize de dispnee; 31
32
•
tulburari cardiovasculare: hipotensiune arteriala, puls tahicardic, cianoza;
•
tulburari neurologice: anxietate, tuse, acufene, vertij, coma;
•
manifestari digestive: greata, varsaturi, dureri, diaree.
•
Diagnosticarea - are o mare importanta cunoasterea medicamentului,
alimentului care a produs socul.
Interventii de urgenta pentru salvarea vietii pacientului:
Adrenalina este medicamentul de elective in socul anafilactic
•
Aplicarea de garouri : cand socul a fost declansat de o injectie intradermica, sc, im sau de o de intepatura de insect intr-o extremitate, se face acelei extremitati.
In jurul locului inocularii se injecteaza 0,5 - 1 mg de Adrenalina 1 %o diluata
•
in 10 ml ser fiziologic . •
Corticoizi se administreaza numai dupa administrarea de adrenalina
•
In caz de hipovolemie se administreaza substituienti de plasma concomitant
cu solutiielectrolitice •
Pozitia bolnavului este Trendelenburg pentru a impiedica ischemia cerebrala;
•
Intubatie orotraheala (IOT) de catre medicul anestezist pentru ventilatie
artificiala in caz de spasm laringian sau bronhospasm prelungit; •
Oxigenoterapie 6 - 8l/min; Traheostomia in caz de asfixie prin edem glotic daca nu se poate aplica
•
manevra de intubatie; Bolnavul trebuie sa fie monitorizat 24 h din 24 h pentru a nu reaparea stari de
•
alergie. Medicamente administrate in soc anafilactic -
Adrenalina 0,5 - 1mg S.C. este medicamentul de elective in socul anafilactic Hemisuccinat de Hidrocotizon - 250 mg, doza de atac I.V. lent, se continua in perfuzie pana la 500-1000 mg/24 h;
-
Dextran 70, ser glucozat5% in perfuzie I.V.;
-
Miofilin 1 fiola lent I.V. in bronhoconstrictie severa;
-
32
Bronhodilatatoare spray - aerosoli; Antihistaminice cu scop preventiv.
33
Socul septic
Se instaleaza in urma patrunderii in circulatie de bacterii sau toxinele acestora, in cantitati mari, instalandu-se insuficienta vasculara acuta. Denumirile propuse si acceptate in prezent pentru socul septic sunt:soc bacterian, soc infectios
Etiologie: - Bacterii Gram- Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Shigella, Klebsiella; bacteria gram-pozitive( stafilococi si enterococi). Semnele si simptomele socului septic:
-
prezenta unei infectii locale sau generale, febra si frisoane;
-
scaderea TA;
-
tegument uscat, cald, apoi rece, umed, extremitati cianotice;
-
oligoanurie. Socul septic, in functie de evolutie, cuprinde 3 stadii:
1. stadiul I – perioada de hipotensiune calda sau perioada de soc compensat (bolnav cu hipotermie, hipotensiune arteriala, tahicardie, tahipnee, anxietate,
tegument uscat si cald); 2. stadiul II -
perioada de hipotensiune "rece"- sau de soc hipodinamic
decompensat (bolnavul este agitat sau somnolent, TA scazuta, tahopnee, tahicardie, tegument umed si rece, oligoanurie, cianoza); 3. stadiul III - sau socul ireversibil (bolnavul prezinta hipotermie, stupoare, confuzie, coma, prabusirea TA, tulburari metabolice maxime); evolutie fatala. Bolnavii cu septicemie trebuie internati in servciile de terapie intensiva si reanimare Interventii de urgenta: - Tratamentul cu antibiotice se face
la indicatia medicului, dupa diferite
scheme, administrate I.V. conform antibiogramei; -
corectarea tulburarilor hemodinamice cu Dextran 40, plasma, sange, , sol. electrolitice
- oxigenoterapie 8-10 I / minut; -
medicamente de urgenta: Dopamina, corticoizi, medicatie vasoactiva, heparina inCIVD;
- drenarea si indepartarea chirurgicala a focarului de infectie; 33
34
- tratament simptomatic -
investigatii pentru identificarea focarului de infectie prin recoltari de produse, tesuturi potential infectate (ex. sange, urina, sputa, lichid pleural, LCR);
- analize de laborator: 1. hemocultura 2. urocultura 3. coprocultura 4. bilicultura
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA este incapacitatea plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze, in conditii de repaus si de efort.Datorita acestui fapt, are loc o hipoxemie ( scaderea O2 in sange), asocoata sau nu cu hipercapnie( cresterea CO2 din sange). Cauze : - de origine bronhopulmonara; - de origine cardiaca; - de origine extrapulmonara; - cauze generale Cauzele de origine bronhopulmonara: •
Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare( laringe, trahee)
•
Bronhoalveolite de deglutitie
•
Crize de astm bronsic
•
Reducerea acuta a campului respirator
•
BPOC acutizata
Cauze de origine cardiaca: •
34
Astmul cardiac
•
Infarctul miocardic
•
Edemul pulmonar acut
•
Embolia pulmonara
35
•
Cordul pulmonar cronic
Cauze de origine extrapulmonara: •
Alterarea functiei centrului respirator
•
Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori
•
Boli ale cutiei toracice
•
boli ale sistemului nervos
•
afectiuni abdominale Cauze generale
•
intoxicatii acute
•
afectiuni sanguine
•
alte afectiuni: obezitate, trichinoza, stare de soc
Manifestari de dependenta( semne si simptome posibile): a.
Dispneea poate aparea sub forma de:
-
Bradipnee inspiratorie insotita de tiraj( retractia spatiilor intercostale) sau de cornaj( inspiratie lenta si zgomotoasa)- in obstacole intalnite in caile respiratorii superioare
-
Bradipnee expiratorie- in criza de astm bronsic
-
Bradipnee- intoxicatii cu deprimante ale SNC
-
Polipnee
-
Respiratie Kussmaul- respiratie in 4 timpi( inspir- pauza, expir – pauza)- apare in acidoza metabolica
-
Respiratie Cheyne- Stokes( polipnee cu amplitudini crescande pana la maximum si apoi scazand pana la apnee ce dureaza 10-20 sec)- apare in hitertensiune intracraniana, hipoxemia centrilor nervosi, arterioscleroza cerebrala
35
36
b.
Cianoza- exprima scaderea concentratiei de O2 in sangele arterial(= cresterea Hgb) - apare initial la extremitati: buze, unghii, pavilionul urechii, apoi se generalizeaza - poate lipsi in: anemii, stari de soc hipvolemic, intoxicatii cu CO si cianuri, alcaloza metabolica
c.
d.
e.
Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii, care pot fi: -
Rare si ample
-
Frecvente si superficiale- in fracturi costale
-
Miscari ale unui singur hemitorace
-
Respiratia paradoxala- in volet costal, plagi pleuro- pulmonare
Tahicardia- apare ca si fenomen compensator Alte semne clinice: -
Durerea toracica cu sediul: precordial sau retrosternal ori la baza hemitoracelui; caracterul durerii: constrictiv intens sau sub forma de junghi toracic violent
-
Hipersalivatie( in hipercapnee, hipoxie)
-
Hipersonoritate( in pneumotorax, emfizem pulmonar)
-
Matitate( pneumonii, colectii lichidiene in pleura)
-
Raluri= zgomote patologice ce iau nastere in alveole sau in bronhii; aceste pot fi: - crepitante( suvita de par; apar in pneumonii, edem pulmonar) - ronflante( sunete groase; datorate secretiilor abundente in bronhii) - sibilante( tiuitul vantului) - subcrepitante(tub de sticla plin cu apa; apre in bronsite, supuratii pulmonare)
-
36
Anxietate sau somnolenta, confuzie, delir
37
Problemele pacientului: •
Alterarea respiratiei
•
Alterarea schimburilor de gaze
•
Diminuarea perfuziei tisulare
•
Potential de complicatii
Obiectivele vizeaza: •
Permeabilizarea cailor respiratorii
•
Favorizarea respiratiei pulmonare
•
Combaterea starii de hipoxie
•
Prevenirea complicatiilor
Diagnostice de nursing( cateva exemple): 1. Disconfort din cauza durerii manifestata prin agitatie, neliniste. 2. Respiratie ineficienta din cauza obstructiei supraglotice manifestata prin dispnee, respiratie superficiala, tahicardie 3. Diminuarea perfuziei tisulare din cauza alterarii schimburilor de gaze manifestata prin cianoza
Interventiile( cu rol propriu si delegat). Primele inrterventii acordate pacientului, au caracter de urgenta: 1. Controlul si permeabilitatea cailor aeriene In orice forma de IRA fara etiopatogenie se aplica de regula , in urgente, unele masuri terapeutice generale. a.
Obstructiile supraglotice ( caderea limbii, patrunderea lichidului de varsatura sau regurgitatie in caile aeriene sau acumularea de cheaguri de sange/
37
38
secretii, patrunderea unor corpi straini din cavitatea bucala) se controleaza vizual si se combat prin manevrele cunoscute: - Asezarea bolnavului in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie -
Impingerea anterioara a mandibulei( prin primele doua manevre se indeparteaza pericolul de obstructie prin alunecarea posterioara a li mbii la bolnavii inconstienti).
-
Curatarea orofaringelui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul degetelor infasurate in tifon, cu tampoane sau prin aspiratia orofaringiana sau nazofaringiana
-
Tractiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau cu pensa speciala.
-
Intubatia orofaringiana cu canula Guedel ( plasata in vavitatea bucala, impiedica alunecarea posterioara a limbii
b.
Permeabilizarea cailor respiratorii in obstructiile subglotice(secretii traheobronsice) -
Dezobstruarea CAS prin asezarea bolnavului in pozitie de drenaj postural ( cand actul deglutitiei este tulburat sau la bolnavii inconstienti) o
Bolnavul se aseaza indecubit ventral sau lateral, cu capul mai jos fata de trunchi, intors intr-o parte( drenajul postural in decubit dorsal este greu de suportat)
o
La bolnavii asezati in decubit ventral se poate introduce in regiunea inghinala un suport format din perna sau un sul de paturi, marindu-se prin aceasta eficacitatea drenajului; pozitia corpului va fi schimbata la 20- 30 min.
o
Secretiile care nu se elimina prin drenaj postural vor fi extrase ( aspirate cu instrumente perfect sterile( seringa Guyon, trompa de vid, aspirator de oxigen).
38
39
o
In caz de obstructie a cailor respiratorii cu alimente sau alti corpi starini, se recomanda apasarea diafragmului de jos in sus ( se impinge aerul existent in bronhii si trahee si se favorizeaza eliminarea corpilor straini)
o
In cazul bolnavului constient, obstructiile subglotice se mai combat prin provocare de tuse artificiala dupa fluidificarea secretiilor bronsice cu medicamente)
o
In obstructiile laringo- traheale severe se practica de catre medic intubatia orotraheala sau traheostomia, dupa care se realizeaza aspiratia secretiilor
c. Respiratia artificiala -
Dupa asigurarea permeabilitatii caii bucofaringiene, se verifica daca bolnavul are sau nu are respiratie spontana o
daca bolnavul nu are respiratie spontana, se trece imediat la respiratie artificiala(folosind ca metode: respiratia gura la gura, gura la nas, trusa de ventilatie tip Ruben, sau dispozitiv de respiratie artificiala)
Aceste metode se folosesc la: domiciliul bolnavului, in timpul transportului la spital, in camera de garda a serviciilor ambulatorii sau spitalicesti si la nevoie, inainte de instituireaventilatiei ( respiratiei atrificiale) mecanice. d.
Oxigenoterapia se utilizeaza in toate formele de IRA -
Se asigura umidificarea oxigenului: 2/3 apa, 1/3 alcool etilic
-
Se verifica debitul: 16- 18 l/ minut
e. Mijloace terapeutice ajutatoare -
Efectuare de punctii pentru evacuarea revarsatelor pleurale sau peritoneale
-
39
Stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori
40
-
Combaterea acidozei respiratorii( perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5%, 200- 300 ml)
-
Tratament simptomatic al tusei, durerii, anxiatatii, etc.
-
Bronhodilatatoare cu actiune moderata( papaverina, sulfat de magneziu)
f. Masuri terapeutice etiopatogenetice -
In IRA aparute in conditii de aer viciat: scoatere din mediu, respiratie artificiala, oxigenoterapie
-
In cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicatie cu corozive, bronhoalveolita de deglutitie: tratament la indicatia medicului cu HHC( 100- 300 mg)iv in perfuzie
-
In crup difteric: ser antidifteric
-
In spasm glotic: spasmolitice
-
Spasmul bronsic se combate cu Miofilin (2-3 fiole/ 24 ore)
La tratamentele etiologice indicate de medic, as. Med. o
Va linisti bolnavul
o
Va aseza bolnavul in pozitie comoda( eventual semisezanda)
o
Va crea o atmosfera umeda
o
Va aplica comprese calde pe gatul bolnavului
o
Va asigura aerisirea camerei
Morfina si barbituricele vor fi evitate datorita actiunii lor de deprimare a centrului respirator.
ANESTEZIA SI ANESTEZICILE
Anestezia este metoda medicala prin care se suprima sensibilitatea dureroasa a unei parti sau chiar a intregului corp, pe o anumita perioada de timpnecesara efectuarii unei interventii chirurgicale. 40
41
Anestezia generala reprezinta suprimarea starii de constienta si producerea miorelaxarii pe o perioada pasagera, prin inhalarea sau injectarea unui medicament anestezic . Anestezia generala se mai numeste narcoza. Anestezist este un medic calificat sa administreze un anestezic. Analgezie reprezinta lipsa sensibilitatii dureroase, adica indepartarea durerii fara pierderea starii de constienta. Analgezic= medicament care trateaza durerea.
Tipuri de anestezie:
I. Anestezie generala:
a. anestezia generala este realizata pe cale inhalatorie cu anestezice volatile (halotan, enfluran etc ) care se administreaza pe sonda de intubatie orotraheala (I.O.T.). b. anestezia generala combinata se efectueaza pe cale inhalatorie si pe cale intravenoasa. Anestezicile gazoase sunt toxice pentru ficat, hematopoieza, fertilitate si pentru cei care efectueaza anestezia .
Efectele anesteziei generale: •
pierderea cunostintei; •
analgezie prin lipsa durerii;
•
Hipnoza- bolnavul doarme ;
•
relaxarea musculara asigura efectuarea operatiei in conditii optime;
•
efect antisoc — oprirea factorilor traumatici.
Caile de administrare ale anesteziei generale : - intubatia se realizeaza prin administrarea gazului pe sonda endotraheala (I.O.T.),
fixarea sondei se face numai la adulti prin umflarea balonasului, la copii se foloseste sonda fara balonas; -
anestezia prin inhalatie pe masca se efectueaza prin folosirea de catre anestezist a
unei masti duble care permite absorbtia imediata a gazului lalocul unde acesta iese in exterior; -
41
prin injectii I. V
42
Ingrijiri in timpul anesteziei generale: -
monitorizarea functiilor vitale: puls, TA, miscari respiratorii, diureza,
temperatura corporala; coloratia tegumentelor si mucoaselor; -
supravegherea pupilelor si secretiei lacrimale; pleoapele se inchid.
- Supravegherea pierderilor de sange aspirat si masurarea acestor pierderi. - Protejarea ochilor - miscarile globului ocular si reflexul cornean sunt absente in timpul anesteziei, de aceea se inchid pleoapele pentru a preveni uscarea mucoasei, se va evita orice fel de compresiune asupraglobilor oculari, deoarece leziunile produse pot da tulburari de vedere. - Corectarea tuturor modificarilor constatate ; - hipotermia se combate prin incalzirea pacientului cu saltele electrice. - Aparatura de monitorizare va fi permanent controlata si supravegheata.
Alte tipuri de anestezie: II. Anestezia spinala cuprinde:
-
rahianestezia este o anestezie de conducere care impiedica transmiterea fluxului dureros prin interceptia fibrelor nervoase la orice nivel intre maduva spinarii si receptorii nervosi din piele §imucoasa ; se realizeaza prin
punctie/injectie intrarahidiana a anestezicului in spatiul subarahnoidian in LCR; -
anestezia
peridurala se
realizeaza prin
blocarea
nervilor
spinali
administrandu-se un anestezic local in spatiul peridural. III. Anestezia regionala se clasifica in:
tronculara— inseamna blocarea trecatoare a unui nerv periferic prin injectarea
-
unui anestezic local in vecinatatea lui. -
plexala - inseamna blocarea la nivelul bratului a plexului brahial.
IV. Anestezia locala se efectueaza:
- prin contact direct, pe mucoase, tegument prin badijonare, refrigerare, spray,
gel; -prin injective I.D., SC
- infiltratie se face strat cu strat. Anestezia este efectuata de medicul specialist ajutat de asistenta de la sala de
operatie. 42
43
Pregatirea bolnavului pentru rahianestezie ,
Testarea bolnavului se face prin I.D. pe fata anterioara a antebratului: - testarea sensibilitatii bolnavului la substantele anesteziceeste efectuata de medic pentru a depista cazurile de alergie in preziua interventiei. Manifestari alergice pot aparea sunt sub forma de prurit local sau eruptiepapulara, sub forma de criza de astm
sau chiar soc anafilactic. Ingrijiri in timpul rahianesteziei
Se urmaresc: - functiile vitale puls; T.A. miscarile respiratorii, diureza; - coloratia tegumentelor; temperatura (deoarece in timpul interventiei, temperatura poate scadea); - somnolenta, - greata, - vertijul, - paresteziile la nivelul fetei, - tulburari de vorbire, de vedere, nistagmusul, - tulburari de mictiune.
Ingrijiri dupa rahianestezie :
Repaus la pat fara perna 24h,
-
nu se va misca 2 - 4 ore capul - risc de cefalee;
-
-
supravegherea pulsului, TA, diureza,
-
se va face sondaj vezical evacuator;
-
se combate durerea;
-
alimentatie hidrica( apa).
-
Protectia muncii pentru personalul sanitar: Anestezia si anestezicile volatile sau gazoase produc frecvent la personalul sanitar dureri de cap, astenie, alergii. Masurile care se impun personalului sanitar sunt: •
43
verificarea si intretinerea aparatului de anestezie si accesoriilor;
44
•
instalatii de aerisire; salile de operate sunt prevazute cu ventilatoare
deoarece
gazele anestezice eliberate sunt toxice, iar personalul trebuie protejat; •
in salile in care se foloseste Halotan prin masca (protoxid de azot), asistentele si doctoritele insarcinate nu au voie sa profeseze.
• in caz de anestezie prin I.O.T fara pierdere de anestezice volatile este permisa prezenta gravidelor in sala de operatie. •
protoxidul de azot este agresiv, are efect de sera pe stratul de ozon(putin folosit in prezent).
O anestezie generala consta in administrarea de amestec format din 68 - 69% protoxid de azot (N2O), 30%O2 si anestezic, gazos respectiv Halaton. Nivelul tehnic actual de administrarea a anestezicilor permite scaderea pierderilor de gaze anestezice inlocuindu-se aparatul de anestezie inhalatorie obisnuite cu tehnici de anestezie cu flux scazut (low flow).
Anestezicile
Definitie Prin anestezic se intelege un medicament care dupa administrare produce anestezie.
I.
Anestezicile generale
A. Eteri- Aetherum ethylicum; •
Aetherum pronarcoza, flacon - pentru
anestezie
chirurgicala;
administrarea se face prin inhalatie ceea ce produce anestezie generala. B. Derivatii halogenati ai hidrocarburilor: Efluran flacon. Inj. Narcotan este o solutje de inhalatje (anestezic general administrat prin inhalatie). Halothane sau Fluothane (lichid incolor volatil) solutie inhalatorie - prin masca sau IOT pentru anestezie generala. Protoxidul de azot solutie inhalatorie ; este un gaz toxic se foloseste in amestec 70% cu oxigen §i halogeni pentru anestezie generala aplicata pe masca sau sonda. Se foloseste rar. Izofluran; inhalatie (anestezie gazos). C. Barbiturice 44
45
Brietal sodiu injectabila. Thiopental flacoane injectabil. Penthotal flacoane injectabil (anestezic general cu inductie rapida 10- 20 sec, iar bolnavul se trezeste in 20 - 30 min de la interventje chirurgicala
de scurta
durata). Reactiile adverse date de anestezicele generale:
• bradicardie si hipotensiune de aceea se administreaza preventiv Atropina • postoperator pot da greata si varsaturi, de aceea se interzice alimentatia.
Analgezic opioid: Fentanyl fiole 0,1 mg/2m/; fiole de 5ml; flacoane 0,50 mg/10ml, injectat iv , are actiune rapida de durata scurta 20 - 45 minute; se foloseste in inducerea si mentnerea anesteziei locale sau generale. Alte anestezice : Droperidol fiole 10ml concentrate 25 mg, solutje injectabila se foloseste pentru pregatirea pentru anestezie si mentinerea acesteia in cazul interventiilor de lunga durata; administrare pe cale iv. sau im. Se poate combina cu alte anestezice.
Anestezice locale :
•
Clorhidrat de procaina solutie inj;
•
Lidocaina sol. inj. fiole;
•
Bupivacaina sau Marcaine spinal fiole 0,5%, se foloseste pentri rahianestezie, durata analgeziei 3 - 4 ore la nivelul membrelor inferioare;
•
Xylocaina sol. inj;
•
Xylina sol. inj; spray.
•
Clorura de etil spray local.
Analgezicele folosite i n practica medicala sunt narcotice stupefiante. a) Derivati morfinici:
45
-
Codeina cp; Antalgic cp;
-
Hidromorfom sol. inj.
-
Morfina sol. inj.
-
Daltard comprimat retard;
-
Vendal retard.
46
b) Fortral comprimate si fiole. Alte analgezice - Tramadol, Mabron, Tramal cps, fiole, supozitoare.
Rolul asistentei
Anestezicele sunt administrate de medicul specialist - anestezistul. Asistentul medical pregateste flacoanele, fiolele cu solutiile recomandate, le aspira in seringi sterile, le pregateste pentru administrare si serveste medicul ; supravegheaza starea bolnavului si functiile vitale. Asistenta va pregati medicatia de urgenta si aparatura de resuscitare cardiorespiratorie pentru toate cazurile de urgenta care ar putea sa apara.
Supravegherea bolnavului In perioada postnarcotica Interventiile asistentei:
- supravegheaza bolnavul pana la revenirea starii de cunostinta; - monitorizeaza functiile vitale la intervale de 15 min - supravegheaza pansamentul si aparita hemoragiilor; - asigura pozitia bolnavului in perioada postnarcotica, de decubit dorsal fara perna (rahianestezie) 24 de ore; atrage atentia bolnavului sa nu miste capul
2 - 4ore;
- previne aparitia asfixiei prin caderea limbii; - indeparteaza pipa Gueddel dupa revenirea starii de constienta; - intoarce capul bolnavului intr-o parte si ii da o tavita renala daca are greata sau prezinta varsaturi. Bolnavul va fi asezat in ziua operatiei, seara, in pozitie semisezanda, daca nu sunt contraindicatii. Mentinerea si monitorizarea functiilor vitale:
Dupa interventie este necesara monitorizarea: -
frecventei respiratiei, pulsului, aspectului EKG, temperaturii;
- TA se masoara cu aparat fixat la pat pentru fiecare pacient; - diureza va fi masurata prin sondaj vezical cu punga colectoare de urina;
46
se va raporta orice modificare patologica aparuta; se
urmareste
aspectul
general
al
bolnavului : culoarea fetei, a
47
tegumentelor si mucoaselor; se asigura igiena prin toaleta partiala la pat, ferind insa regiuneapansata.
-
Modificari PATOLOGICE constatate care trebuie anuntate:
1. Temperatura ridicata; persistenta febrei peste 3 zile de la interventie indica de cele mai multe ori o complicatie. Interventii: termometrizari corecta din ora in ora; aplicatii de comprese reci pe frunte. 2. Pulsul:
- bradicardic - indica o compresiune cerebrala; -
filiform - indica hemoragie interna;
-
tahicardic – indica o infectie;
Interventie : monitorizarea pulsului. 3. Dispneea cu polipnee sau bradipnee; Interventii
pana la venirea
medicului :
-
se va
administra O2;
- cand tuseste sau rade, bolnavul este sfatuit sa-si protejeze plaga abdominala cu mana. 4.
t
Daca nu urineaza spontan dupa 6 ore de la operatie se va face sondaj vezical, in cazul in care nu s-a instalat o sonda permanenta cu punga colectoare de la sala de operatie, deoarece exista riscul de retentie urinara provocata sau favorizata de pozitia bolnavului, de intervetie sau de
anestezie.
5. Meteorismul sau balonarile se combat la cei sIabiti cu tubul de gaze timp de
20 min. la 4h; primul scaun spontan apare a treia zi dupa operatie. Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se va face clisma evacuatoare la indicalia medicului; !! dupa interventia pe intestin, clismele sunt
contraindicate.
Supravegherea plagii consta in urmatoarele :
- se verifica daca: - pansamentul nu s-a deplasat sau desfacut, - plaga nu sangereaza - pansamentul s-a imbibat cu urina sau secretii, puroi Dupa operatiile aseptice, daca pansamentul ramane uscat iar bolnavul nu prezinta dureri , plaga va evolua normal si se va se cicatriza in 6 - 7 zile; dupa aceasta perioada, pansamentul se va desface, se vor scoate firele de sutura, se va dezinfecta si se va pansa steril; 47
48
Daca plaga supureaza, pansamentul se schimba frecvent pana la completa vindecare. . Combaterea durerilor postoperatorii:
- in primele 24 ore durerile sunt mari, dupa care se atenueaza si dispar in decurs de 36- 48 ore. -
linistirea bolnavului, asezarea in pozitii de menajare, administrare de medicamente calmante si antiinflamatoare recomandate( Algocalmin, Piafen, Ketoprofen); in dureri intense se administreaza opioide ;
-
administrarea de calmante si hipnotice se face dupa evaluarea corecta a durerii folosind anumite scale, in primele zile la anumite interval de timp, apoi pe masura ce intensitatea durerii scade, se intrerupe administrarea acestora pentru a nu da obisnuinta. Calea de administrare este orala si parenterala( im sau iv) in caz de dureri insuportabile.
Alte metode de tratament a durerii fizice:
-
aplicatii calde sau reci;
-
schimbarea pozitiei;
Alimentatia
- Imediat dupa interventie , alimentarea bolnavilor se face pe cale parenterala; - se poate face umezirea buzelor cu o compresa de tifon umezit - bolnavul va primi lichide (daca nu varsa): apa, ceai neindulcit déjà la cateva ore dupa operatie( daca nu sunt contraindicatii.) Restrictia alimentara postoperatorie orala este in functie de tipul de interventie, cu sau fara anastomoza, si de anestezie. Fara anastomoza 1. In interventii extraabdominale cum ar fi tiroidectomia, osteosinteza, operatia de sept nazal cu anestezie generala, se recomanda 6 ore restrictie, dupa care pacientul poate sa bea si sa manance din prima zi. 2.
In interventiile abdominale mici- apendicectomie necomplicata,
colecistectomie, se recomanda o zi restrictie; a 2-a zi se recomanda lichide( ceai, supa strecurata); a 3-a zi se recomanda alimente semilichide usoare- daca este
48
49
prezent tranzitul intestinal 3. In Interventii mari - ACN (anus cotra naturii) se recomanda 3-4 zile restrictive, dupa 2 zile se permite ceai, apoi supa si, mucilagiu doar peste 4 zile. Cu anastomoza: -
gastrica - restrictie 5 zile dupa scoaterea sondei, a 4-a zi se recomanda ceai , apoi supa si mucilagiu de orez, dupa care se reia treptat alimentatia
-
intestin subtire, colon, pancreas – retrictie 5-6 zile, apoi ceai neindul a-5-a zi, si se reia treptat alimentatia;
- rect, esofag, stomac — restrictie 7 - 8 zlle, alimentatia se face parenteral in acest timp, a 6 -a zi se reia cu prudenta alimentatia
Recomandare generala: -
alimentatia bolnavilor in perioada postoperatorie, in prima si a doua zi dupa operatie : regim hidric( ceai neindulcit sau apa fiarta si racita).
- Incepand din a treia zi se va da supa de legume strecurata, iaurt, si alte alimente semilichide. In ziua a VI- a se trece la va face alimentatie normala. Se va face
alimentatie parenterala cand alimentatia pe cale bucala nu este posibila. Mobilizarea bolnavului
Asistentii medicali au datoria de a efectua mobilizarea cat se poate de precoce: - bolnavii care au fost anesteziati local pot fi mobilizati dupa interventie de asistenta sau de infirmieri; - in caz de operatii necomplicate, mobilizarea incepe in prima zi dupa operatie; - bolnavii care nu se pot ridica, se vor mobiliza in pat, pasiv la inceput si apoi activ prin miscari de flexie - extensie a membrelor inferioare - se va ajuta bolnavul sa-si schimbe pozitia in pat; - se sfatuieste pacientul sa execute exercitii de gimnastica respiratorie prin
inspiruri
si expiruri efectuate de mai multe ori pe zi; - prin mobilizarea precoce se previn : trombozele, emboliile, pneumoniile, escarele,
constipatia.
49
50
Prevenirea complicatiilor postoperatorii
1.
Complicatii imediate
2.
Complicatii tardive
1. Complicatiile imediate A. Complicatii respiratorii:
o hipoxia din cauza interventiei abdominale superioare, boli pulmonare cronice; masuri
de
prevenire :
oxigenoterapie, stimularea
expectoratiei o stop respirator
din cauza supradozarii opiaceelor( Fentanyl);
interventie- se administreaza Narcan; o obstructia caillor aeriene superioare prin caderea limbii - se previne prin
pipa nasofaringiana sau orofaringiana; in caz de varsaturi se as eaza bolnavul in decubit lateral; o spasmul sau edemul laringian - se HHC iv sau Decortin.
B. complicatii cardiace; o tahicardia cauzata de hipovolemie, sangerare, insuficienta cardiaca; masuri aplicate : reechilibrare hidroelectrolitica, reinterventie, tonice
cardiace ; o HTA din cauza
hipervolemiei, durerii ; interventii aplicate - se
administreaza - diuretice, antihipertensive, calmante ale durerii; o tulburari de ritm cauzate de tulburari hidroelectrolitice, insuficienta cardiaca ; masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, antiaritmice C. C omplicatii hemoragice: o hemoragie interna cu semnele hipoTA, tahicardie, cresterea volumului
abdominal; masurile aplicate sunt stabilite de medic: reinterventie; in hemoragie externa se face hemostaza locala si medicamentoasa cu vit.
K, D. Hipotermia si frisonul postoperator pot aparea prin pierdere de caldura,
administrare de vasodilatatoare, temperatura scazuta in sala de
50
51
operatie ; interventii : se combate prin invelirea bolnavului, incalzirea patului; in frison se dau sedative sau neuroleptice. E. Confuzia postoperatorie manifestata prin:
o delir, tulburari de constienta, de memorie, apare mai frecvent la varstnicii cu ateroscleroza; o agitatia nocturna necesita supraveghere permanenta, sursa de lumina; se previne informand permanent bolnavul atunci cand este lucid despre situatia sa, locul unde se afla, ce tuburi de dren are; o imobilizarea pacientului se face numai in caz de pericol, pentru asigurarea securitatii si vindecarii sale. F. Alte complicatii: tromboemboliile, infectii pulmonare, infectii ale plagilor
Prevenirea tromboemboliilor
Tromboemboliile sunt complicatii cu risc maxim de aparitie in primele 10 zile
de la interventie. Categorii de bolnavi predispusi sunt bolnavii: - cu insuficienta cardiaca, - cu poliglobulie,
- cu varice, obezitate; - cu interventii pe bazin, sold, membre inferioare; - cu varsta inaintata; !! Embolia pulmonara se instaleaza rapid cu evolutie severa uneori chiar exitus.
Masuri de prevenire: - rnobilizare precoce; - folosirea ciorapilor elastici sau fese elastice care se vor aplica chiar din ziua interventiei de la sala;
- antinticoagulante in doze mici, dintre care derivatele de heparina: Fraxiparina 5000 u.i. S.C. in flancurile laterale abdominale de 2 ori/zi; Calciparina sub supravegherea Timpului de protrombina sau Timpului Quick.
Prevenirea infectiilor pulmonare
Pneumoniile sunt complicatii care pot aparea numai la anumite categorii de bolnavi.
Pacienti cu risc : varstnicii, fumatorii, pacienti cu afectiuni cronice pulmonare,
51
52
obezii, pacientii cu interventii pe torace care nu respira eficient din cauza durerii; respiratia superficiala produce atelectazie. Atelectazia reprezinta excluderea din circuitul aerian a unui anumit teritoriu
pulmonar prin obturarea conductului aerian ; in functie de calibrul
bronhiei blocate
se intalnesc atelectazii masive lobare, lobulare; acestea pot aparea in primele 3 zile postoperator, bolnavul prezentand febra, tahicardie, clanoza cu tuse si expectoratie. Masuri de prevenire : -
gimnastica respiratorie, se fac respiratii profunde, 4 - 5 la un sfert de ora; - pacientul este sfatuit sa se ridice in pozitie sezanda, sa tusesca si sa
expectoreze; -
masajul de stimulare a respiratiei prin miscari circulare cu mainile exercitand
presiune de la ceafa pana in zona lombara de o parte si alta a coloanei vertebrale;
- inhalatii; - tapotarea cutiei toracice dorsale (aplicarea de lovituri scurte cu palma); - aspiratia secretiilor bronsice cu sonda endobronsica.
Tratamentul infectiilor
respiratorii se face cu
:
- antibiotice, expectorante, bronhodilatatoare; - Oxigen pe sonda sau masca; - pozitie semisezanda pentru usurarea respiratiei; - schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore, - exercitii respiratorii. Infectiile plagii pot fi cauzate de:
- Germeni patogeni din aer (praf) sau d e pe tegumentele bolnavului; - Nerespectarea regulilor de asepsie; - Focare septice pe tegument langa plaga operatorie;
Tratament: - local - scoaterea firelor, eliminarea colectiilor, schimbarea pansametului
cat mai des pana la vindecare; - general cu antibiotice conform antibiogramei.
2. Complicatii tardive sunt: 52
Aderentele reprezinta benzi fibroase care apar intre diferite organe
53
abdominale sau intre organe si peretele abdominal in locul unde s-a efecuat operatia. Simptome: dureri abdominale postoperatorii si tulburari de tranzit, in stadiul
extrem
- ocluzii mecanice ; interventii - tratament chirurgical de urgenta.
Eventratiile sunt iesiri ale organelor abdominale acoperite de un sac
peritoneal la nivelul unei cicatrici postoperatorii cauzate de cresterea presiunii intraabdominale, intinderea peretelui abdominal, obezitate, eforturi fizice mari in perioada postoperatorie. Profilaxie - evitarea tusei, a constipatiei si a eforturilor fizice mari postoperator. Tratamentul - interventie chirurgicala.
Escarele sunt leziuni de decubit. Predispusi sunt bolnavii cu hemiplegie,
paraplegie, comatosi. Prevenire : igiena tegumentelor si mucoaselor, schimbarea lenjeriei
corp si de
pat, schimbarea pozitiei in pat din 2 in 2 ore, examinarea zilnica si protejarea regiunilor predispuse cu colaci de cauciuc, pernute de vata.
Concluzie: educatia
sanitara
respectarea recomandarilor
a
bolnavului
si
constientizarea sa,
medicale, a tratamentelor prescrise, a controalelor
periodice de specialitate indicate, previn aparitia complicatiilor tardive.
53
54
Bibliografie:
1. Elena Scortanu- Nursing chirurgie nerala si ATI Chirurgie generala, nursing ortopedie si traumatologie 2. Carol mozes- Tehnica ingrijirii bolnavului 3. Lucretia Titirca- Urgentele medico- chirurgicale 4.
Lucretia Titirca- BREVIAR de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavului, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 2006
5.
Lucretia Titirca- ingrijiri special acordate pacientilo de catre asistentii medicali, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 2004
54
55
55
