NUTRISI PADA PADA LUKA BAKAR BAKAR Luka baka Luka bakarr adal adalah ah suatu suatu bentu bentukk kerusa kerusaka kann atau atau kehi kehila lang ngan an jari jaringa ngann yang yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut. Pada mulanya memang luka bakar merupakan topik yang dikelola oleh bedah plastik, sebab patofisiologi kerusakan jaringan yang berhubungan dengan proses penyembuhan luka menjadi materi pembahasan dalam ilmu bedah plastik, proses penutupan luka juga merupakan kompetensi yang dimiliki oleh bidang ilmu ini. Namun, seiring dengan perkembangan ilmu, khususnya bidang traumatologi dan pengetahuan mengena mengenaii dampak dampak cedera cedera pada tubuh tubuh dengan dengan komple kompleksi ksitas tasnya, nya, luka luka bakar bakar disada disadari ri merupakan suatu bentuk kasus trauma yang memerlukan penanganan multidisipliner dan atau atau interdi interdisip siplin liner. er. Oleh Oleh karena karena itu selanj selanjutn utnya ya penanga penanganan nan luka luka bakar bakar lebih lebih tepat tepat dikelola oleh suatu tim trauma yang terdiri dari para spesialis di lingkungan bedah (spesialis bedah, bedah plastik, bedah toraks, bedah anak), intensifis, spesialis penyakit dalam dalam khusus khususnya nya hemat hematol ologi ogi,, gastr gastro-e o-ent ntero erolo logi gi,, dan ginj ginjal al-hi -hipe pert rten ensi si,, ahli ahli gizi gizi,, rehabilitasi medik, psikiatri, dan psikologi. Permasalahan pada Luka Bakar
Permasalahan pada luka bakar demikian kompleks. Untuk dapat menjelaskannya, maka permasalahan permasalahan yang ada dipilah dipilah menurut fase atau tahapan perjalanan penyakitnya. penyakitnya. Dalam perjalanan penyakitnya dibedakan 3 fase pada luka bakar, yaitu: 1. Fase Fase awa awal,l, fas fasee akut akut,, fase fase syok syok Pada fase ini permasalahan utama berkisar pada gangguan yang terjadi pada saluran nafas (misalnya, cedera inhalasi), gangguan mekanisme bernafas oleh karena adanya eskar melingkar di dada atau trauma multipel di rongga toraks, dan gangguan sirkulasi (keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia). Gangguan yang yang terj terjad adii meni menimb mbul ulka kann damp dampak ak yang yang bers bersif ifat at sist sistem emik ik,, meny menyan angk gkut ut kesei keseimb mban anga gann cair cairan an elekt elektro roli lit,t, meta metabo boli lism smee prote protein in-ka -karb rbohi ohidra dratt- lema lemak, k, keseimbangan asam basa dan gangguan sistem lainnya. 2. Fase setela setelahh syok syok berakhi berakhir, r, fase fase sub sub akut akut Masalah utama pada fase ini adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis. Ketiganya merupakan dampak dan atau perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama (cedera inhalasi, syok) dan masalah yang bermula dari kerusakan jaringan (luka dan sepsis luka). 3. Fase lanju njut Fase ini berlangsung sejak penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar, berupa parut hipertrofik, hipertrofik, kontra kontraktu kturr dan deformi deformitas tas lain lain yang yang terjad terjadii karena karena kerapuha kerapuhann jaring jaringan an atau atau struktur tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama, yang menjadi karakteristik luka bakar (misal, kerapuhan tendon ekstensor pada jari-jari tanga tangann yang yang menye menyeba babk bkan an suatu suatu kondi kondisi si klin klinis is yang yang diseb disebut ut bouttoniẽrre deformity).
Pembagian / Klasifikasi Luka Bakar
Luka bakar dibedakan menjadi beberapa jenis berdasarkan penyebab dan kedalaman kerusakan jaringan, yang perlu dicantumkan dalam diagnosis yaitu: 1. Berdasarkan penyebab: Luka bakar karena api Luka bakar karena air panas Luka bakar karena bahan kimia (asam / basa kuat) Luka bakar karena listrik dan petir Luka bakar karena radiasi Cedera akibat suhu sangat rendah ( frost bite) 2. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan : Luka bakar derajat I: Kerusakan terbatas pada bagian superficial epidermis. Kulit kering, hiperemik memberikan efloresensi berupa eritema. Tidak dijumpai bula. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensoris teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari. Contoh: luka bakar akibat sengatan matahari. Luka bakar derajat II: Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi. Dijumpai bula. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dibedakan menjadi dua: a. Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari. b. Derajat II dalam (deep) Kerusakan mngenai hamper seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. Luka bakar derajat III: Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan. • • • • • •
• • • • • •
•
• •
• •
• •
•
• •
•
•
•
• •
•
•
Tidak dijumpai bula. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, kering. Letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar akibat koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis (dikenal dengan sebutan eskar). Tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang sensasi karena ujung-ujung serabut saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelialisasi spontan baik dari dasar luka, tepi luka, maupun apendises kulit.
Perubahan metabolisme pada luka bakar
Kasus luka bakar merupakan suatu keadaan stres metabolisme yang melibatkan respon neuroendokrin. Keadaan ini disebut juga hipermetabolisme. Reaksi pertama dari luka bakar dienal dengan fase awal/fase akut/ fase syok yang berlangsung singkat, ditandai dengan terjadinya penurunan tekanan darah, curah jantung, suhu tubuh, dan konsumsi oksigen, serta hilangnya cairan dan elektrolit yang mengakibatkan terjadinya hipovolemi, hipoperfusi, dan asidosis laktat. Reaksi selanjutnya disebut fase flow yang berlangsung selama beberapa minggu atau lebih. Pada fase ini terjadi kondisi hipermetabolisme dan hiperkatabolisme. Dibandingkan cedera lainnya, terdapat fase hipermetabolisme yang ditandai dengan peningkatan pemakaian energi yang disertai kehilangan panas melalui proses penguapan (evaporative heat loss), peningkatan aktivitas saraf simpatis, (β adrenergik, sebagai respon neuroendokrin), peningkatan aktivitas selular, dan pelepasan peptida parakrin. Peningkatan evaporative heat loss dan stimulasi β adrenergik ini disebabkan oleh beberapa hal: Jaringan yang mengalami kerusakan (dan atau kehilangan) tidak efektif sebagai sarana protektif. Peningkatan aliran darah ke lokal cedera sehingga panas dari sentral dilepas di daerah tersebut, dan melalui proses evaporasi terjad kehilangan cairan dan panas yang menyebabkan penurunan suhu tubuh (energi panas yang digunakan untuk proses evaporasi kurang lebih 578 kcal/ L air). Dengan peningkatan aliran darah ke daerah lokal cedera, terjadi peningkatan curah jantung secara disproporsional yang memacu kerja jantung. Di sisi lain, peningkatan suhu pada daerah luka akibat bertambahnya aliran ke daerah lokal cedera ini secara teoritis akan mempercepat proses penyembuhan. Namun pada kenyataannya kehilangan panas (energi) akan diakselerasi oleh adanya febris. Kondisi evaporative heat loss dan jaringan luka yang terbuka menyebabkan terjadinya kehilangan cairan tubuh yang berlebihan, karena perlu mempertimbangkan Insensible Water Loss (IWL) lebih banyak dari biasanya. •
•
Perhitungan IWL pada penderita luka bakar menggunakan persamaan: IWL = (25 + %LB) x TBSA x 24 jam Area
% LB bakar TBSA
:
persentase
luka
: Total Body Surface
Stimulasi β adrenergik menyebabkan dilepaskannya hormon stres (katekolamin, kortisol, glukagon), dan adanya resistensi insulin akan menyebabkan peningkatan laju metabolisme disertai perubahan metabolisme berupa glikolisis, glikogenolisis, proteolisis, lipolisis, dan glukoneogenesis, selain itu terjadi pula retensi natrium, dan reabsorpsi air. Perubahan metabolisme pada penderita luka bakar bukan hanya terjadi oleh adanya perubahan hormon stres saja, tetapi juga disebabkan oleh mediator sel radang seperti sitokin, eikosanoid (prostaglandin, tromboksan, leukotrien) dan radikal bebas yang dilepaskan ke dalam sirkulasi menyusul terjadinya suatu cedera jaringan. Reaksi dari mediator-mediator ini dikenal sebagai SIRS. Pelepasan sitokin seperti IL-1, IL-2, IL6 dan TNF akan menyebabkan keadaan hiperkatabolisme menjadi lebih berat dan berlangsung lebih lama, keadaan tersebut akan memperburuk perjalanan penyakit pada luka bakar. Gejala klinik yang timbul pada status katabolik ekstensif ini adalah kelelahan, emasiasi, kelemahan, gangguan fungsi organ vitaldan balans energi negatif. Untuk menghadapi kondisi stres, diperlukan kebutuhan energi yang lebih besar, bahkan pada penderita dengan luas luka bakar lebih dari 40% luas permukaan tubuh akan terjadi penurunan BB mencapai lebih kurang 20%, pada penurunan BB 10-40% akan dijumpai kondisi yang dapat disamakan dengan malnutrisi, sedangkan bila penurunan BB mencapai 40-50% akan menggambarkan kondisi keseimbangan nitrogen negatif dengan kehilangan massa protein lebih kurang 25-30%, bila kondisi ini terjadi akan berakibat fatal. 1. Metabolisme Karbohidrat
Glukosa adalah sumber bahan bakar metabolik utama untuk semua komponen selular pada proses penyembuhan luka bakar. Pada kondisi trauma berat, khususnya pada luka bakar terjadi keadaan hiperglikemi yang disebut juga Burn pseudo diabetes. Level glukosa darah meningkat pada pasien luka bakar dibandingkan level sirkulasi insulin selama resusitasi. Peningkatan hormone anti-insulin (kotekolamin, glukagon, kortisol) akan terjadi untuk meng’counter ’ efek meningkatnya insulin, dan diperlukan untuk menjaga glukoneogenesis yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan energi pasien. Pada daerah luka terjadi peningkatan aliran darah setempat dan uptake glukosa tanpa disertai peningkatan konsumsi oksigen, hal ini akan menghasilkan keadaan metabolisme anaerob yang mengubah glukosa menjadi laktat. Kesimpulannya, glukosa diperlukan untuk penyembuhan luka dan fungsi imun yang pada penderita luka bakar disuplai oleh hati dari sekuens glukosa-laktat-glukosa dari siklus Cory, dan dari pengubahan asam amino yang disumbangkan oleh pemecahan otot perifer. Suplai glukosa melalui support nutrisi akan mengurangi proteolisis dan memelihara massa bebas lemak. Akan tetapi pasien luka bakAr mungkin mengalami kesulitan memetabolisme glukosa ketika diberi asupan lebih besar dari 4-5 mg/kg/menit. Oleh karena itu maka dalam pemberian makanan tambahan harus dilakukan perhitungan kebutuhan kalori yang sesuai untuk pasien luka bakar dan terdiri dari lemak dan protein.
2. Metabolisme Lemak
Normalnya metabolisme lemak menyediakan porsi energi paling besar yang digunakan pada saat ketersediaan glukosa tidak adekuat. Rendahnya konsentrasi insulin di sirkulasi menyebabkan peningkatan lipolisis dan ketogenesis, dan jaringan perifer diubah ke metabolisme gliserol, asam lemak bebas, dan badan keton. Perubahan neuroendokrin yang menyertai luka bakar mengubah metabolisme lemak secara signifikan. Lipolisis meningkat setelah luka bakar, sebagai respon dari meningkatnya kotekolamin di sirkulasi, serta gliserol dan asam lemak bebas dijadikan bahan bakar oleh jaringan yang tidak terbakar. Ketogenesis menurun pada pasien luka bakar. Badan keton merupakan salah satu sumber energi alternatif utama yang digunakan selama periode starvasi, hal ini menyebabkan meningkatnya kebutuhan untuk glukoneogenesis. Efek protein sparring pada lemak terbatas pada luka bakar. Penambahan kandungan lemak dalam diet yang lebih besar dari 30% dapat merusak fungsi imun dan tidak akan menyediakan tambahan massa tubuh bebas lemak. 3. Metabolisme Protein
Penderita luka bakar tidak hanya menggunakan protein untuk glukoneogenesis tapi juga untuk membentuk protein fase akut, penyembuhan luka, mempertahankan fungsi imun, serta mengganti hilangnya protein melalui eksudat luka. Karena asam amino dilepaskan hanya oleh jaringan yang tidak terbakar, maka konsentrasi asam amino menurun pada pasien dengan luka bakar luas. Akibat dari perubahan hormonal yang terjadi, proteolisis di otot perifer meningkat cepat dan dilepaskannya alanin dan glutamin. Alanin adalah amino acid glukoneogenik penting, dan pengukuran pengeluaran alanin dari otot skelet pada pasien luka bakar meningkat 3 kali lipat. Besarnya pelepasan alanin perifer ini sebanding dengan luas luka bakar dan paralel dengan besarnya glukoneogenesis dan ureogenesis. Disfungsi hepatik sekunder pada sepsis dan adanya penyakit hepatik dapat mempengaruhi efektivitas perubahan alanin menjadi glukosa dan menyebabkan komplikasi dalam managemen metabolik. Sedangkan glutamin merupakan bahan bakar untuk epitel usus, sel imunitas, dan pembentukan amonia di ginjal. Kesimpulannya, tujuan dari support nutrisi adalah untuk meminimalisasi proteolisis yang terjadi dalam rangka memenuhi kebutuhan energi, dengan cara menyediakan sumber alternatif glukosa dan protein. 4. Metabolisme Air
pasien luka bakar mengalami kehilangan cairan yang sangat banyak. Cairan tubuh menguap melalui kulit, pasien memerlukan lingkungan pada suhu yang hangat dan perawatan intensif, dalam 24 jam pertama resusitasi memerlukan cairan sampai 30 liter. Munculnya eksudat menyebabkan lebih banyak cairan yang hilang. Selain itu temperatur tubuh pasien meningkat dan pasien sering mengalami demam. 5. Metabolisme Elektrolit
dapat terjadi pada pasien yang penguapan berkurang drastis karena pemakaian pembalut atau grafting , yang akan mengubah cairan. Atau pada perawatan menggunakan siver nitrat, yang cenderung menarik natrium dari luka. Hipokalemia sering terjadi selama periode resusitasi dan selama sintesis protein. Peningkatan serum kalium dalam darah menandakan hidrasi yang tidak adekuat. Hipokalsemia terjadi bersama hipoalbuminemia pada pasien luka bakar yang luasnya lebih dari 30% luas permukaan tubuhnya. Kehilangan kalsium yang berlebihan terjadi bila pasien diimobilisasi atau dirawat dengan silver nitrat. Magnesium juga mungkin hilang melalui luka bakar sehingga memerlukan perhatian. Hipophosphatemia diidentifikasi pada pasien luka bakar berat. Hal ini terutama terjadi pada pasien yang menerima cairan resusitasi dalam jumlah besar dengan infus parenteral solusi glukosa dan pemberian antasid dosis tinggi untuk pencegahan stress ulcer. Kadar serumnya harus dimonitor dan diperlukan suplementasi fosfat. Hiponatemia
6. Metabolisme Mineral
Zinc level terdepresi pada luka bakar. Zinc adalah kofaktor dalam metabolisme energi dan sintesis protein. Anemia dapat terjadi karena defisiensi besi, dan diterapi dengan pemberian packed red blood cells. 7. Metabolisme Vitamin
Vitamin C dihubungkan dengan sintesis kolagen dan fungsi imun, dan diperlukan dalam penyembuhan luka.Vitamin A adalah nutrien penting untuk fungsi imun dan epitelialisasi. TERAPI NUTRISI
Support nutrisi adalah faktor yang paling penting dalam perawatan untuk pasien luka bakar.penyembuhan luka hanya dapat terjadi pada fase anabolik. Pemberian makanan harus langsung diberikan setelah resusitasi lengkap. Pemberian makanan enteral yang dini (dalam 4-12 jam) memperlihatkan penurunan respon hiperkatabolik, menurunkan pelepasan katekolamin dan glukagon, menambah berat badan, dan memperpendek masa perawatan di rumah sakit. Tujuan pemberian nutrisi pada pasien luka bakar ditunjukkan pada tabel berikut. Tujuan pemberian Nutrisi pada pasien luka bakar 1. Meminimalisasi respon metabolik dengan cara : mengontrol suhu lingkungan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit mengontrol rasa sakit dan cemas menutup luka segera 2. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan cara : menyediakan kalori yang cukup untuk mencegah penurunan berat badan lebih besar dari 10% berat badan normal. • • • •
•
Menyediakan protein yang cukup untuk tercapainya positif nitrogen balance dan mempertahankan atau menggantikan cadangan protein Menyediakan suplementasi vitamin dan mineral yang diindikasikan 3. mencegah ulcer Curling dengan cara : menyediakan antasid atau pemberian makanan enteral yang kontinu. •
•
•
1. Kebutuhan Kalori
Rumus yang telah ada tidak dapat menghitung kebutuhan kalori pasien luka bakar secara akurat. Persamaan Harris-Benedict kurang dapat memperkirakan kebutuhan kalori karena tidak melibatkan faktor stress, dan studi yang dilakukan menentukan faktor stres bervariasi dari 1.5 hingga 2.1. Pria
: 66,47 + (13,75xBB[kg]) + (5xTB [cm]) – (6,76xumur [thn]) x AF x BF
Wanita
: 65,51 + (9,56xBB[kg]) + (1,85xTB [cm]) – (4,68xumur [thn]) x AF x BF
AF : Actifity factor = 1,2 - 1,3 BF : Burn factor = 1,5 - 2,1 (deep burn). Sebaliknya, rumus dari Curreri berlebih untuk mengukur kebutuhan kalorinya, yaitu: Kebutuhan energi = 25 kcal/kg + 40 kcal/%BS area
Saat ini pemberian energi untuk penderita luka bakar tidak boleh melebihi 30-40 kcal/kg per hari. Pengukuran metabolic rate pada pasien luka bakar yang dirawat di United State Army Institute of Surgical Research ( USAISR ) telah digunakan untuk merumuskan nutrisi berdasar umur, ukuran tubuh, dan luas luka bakar. Analisis yang kini didapat dari kalorimeter linier dengan plateau REE pada 2-2,5x BMR saat luka bakar 60% atau lebih indirek menemukan hubungan linier antara metabolic rate dengan luas luka bakar yang bertentangan dengan studi-studi sebelumnya, yang menemukan kurva dari luas permukaan badan. Studi serupa di Universitas Toronto mendeskripsikan hubungan linier antara persentase total area tubuh yang terbakar, basal energy expenditure yang diharapkan ( diukur dengan rumus Harris-Benedict ), suhu tubuh, jumlah hari setelah terbakar, dan termogenik efek makanan. Kedua studi ini mengkonfirmasikan rumus berdasarkan studi metabolic sebelumnya yang overestimate kebutuhan kalori pasien luka bakar pada perawatan masa kini. Hubungan antara kebutuhan energi dan luas luka bakar konsisten untuk pasien yang bernapas bebas, tapi variasi data dari pasien yang diberi bantuan ventilasi mekanik membuat perkiraan kebutuhan kalori kurang akurat. Data kalorimeter indirek pada pasien dengan ventilasi mekanik dapat menjadi tidak akurat karena adanya ventilasi area yang mati ( dead space ), kebocoran udara pada sistem ventilatory, dan peningkatan kerja pernapasan selama sedasi yang inadekuat. Oleh karena itu, kebutuhan kalori pada pasien dengan ventilator mekanik harus diukur pertama-tama dengan kalorimeter indirek tapi harus dievaluasi respon pasien terhadap support nutrisi.
Studi longitudinal REE pada pasien luka bakar ditemukan tidak ada hubungan antara energy expenditure dengan luas luka bakar. Walaupun eksisi total segera dan skin grafting pada keseluruhan luka bakar dapat menghilangkan respon hipermetabolik, eksisi luka bakar yang dini dan penutupan luka pada 48-72 jam tidak memberikan efek pada metabolic rate. Penentuan kebutuhan kalori, baik yang didapat melalui rumus ataupun dari kalorimeter indirek, harus dikoreksi untuk aktivitas, walaupun sekarang ini dilaporkan pada pasien rawat inap, yang sakit parah tidak memerlukan koreksi untuk aktivitas, pada pasien luka bakar biasanya dilibatkan dalam program terapi fisik ekstensif untuk meminimalisasi komplikasi luka bakar. Biasanya, kalori akhir yang didapat 20-25% lebih besar daripada REE. Pemberian karbohidrat dan lemak dengan jumlah adekuat untuk memenuhi kalori mungkin dapat menjadi komplikasi karena perubahan substrat metabolisme dan sistem GI yang telah disebutkan sebelumnya. Secara umum, kebutuhan kalori untuk pasien luka bakar dapat dipenuhi dengan pemberian solusi enteral standar pada jumlah yang dapat ditolerir oleh sistem GI. Contoh penentuan kalori menggunakan rumus USAIR diperlihatkan dalam tabel-1. Tabel 1 . Sampel kalkulasi kebutuhan kalori
1. seorang pria berusia 30 thn dengan 30% TBS luka bakar; TB=70’’, BB= 170 lb 2. BSA (m2) = √70 x 170 = 1,95 m2 3131 3. BMR = 54,337821 -1,19961 (30) + 0,02548 (30) 2 - 0,00018 (30)3 = 36,42 kcal 4. REE = (BMR x [0,89142 + {0,01335 x TBS}] ) x BSA x 24 x AF REE = 36,42 [0,89142 + {0,01335 x 30}] x 1,95 x 24 x 1,25 = 2752,5 kcal/hari TBS = total burn size; BSA = body surface area; BMR = basal metabolic rate; REE = resting energy expenditure; AF= activity factor Selain itu, rumus Galveston biasa digunakan untuk memperkirakan kebutuhan kalori pada luka bakar segala umur sama dengan 1800 kcal/m2 + 2200 kcal/m2 dari luka bakar. Untuk anak kurang dari 3 tahun, rumus polk dapat memperkirakan kebutuhan kalori dengan rumus : (60 kcal x Kg BB) + (35 kcal x % Luka bakar). 2. Kebutuhan Nitrogen
Penentuan keseimbangan nitrogen pada pasien luka bakar disulitkan dengan kehilangan protein dari luka terbuka. Pasien luka bakar yang dalam keadaan hipermetabolik dan starvasi dapat kehilangan 30 gr nitrogen/hari, dengan 20-30% kehilangan terjadi pada pembentukan eksudat serosa dari luka bakar. Studi yang dilakukan Waxman dan rekan-rekannya, meneliti kehilangan protein dari permukaan yang seluruh atau sebagian ketebalan luka bakar. Peneliti-peneliti tersebut menemukan bahwa rata-rata kehilangan protein/hari melalui luka bakar untuk akhir luka minggu pertama dapat diperkirakan sebagai berikut:
Protein loss (g) = 1,2 x BSA (m 2) x % luka bakar
Pada minggu kedua paska luka bakar kehilangan protein menjadi tinggal setengahnya: Protein loss (g) = 0,6 x BSA (m 2) x % luka bakar
Sedangkan kehilangan Nitrogen melalui luka bakar diperkirakan: Untuk luka bakar hari1-3: Nitrogen loss (g) = 0,3 x BSA x % luka bakar
Untuk luka bakar hari ke- 4-16 dipergunakan rumus pada tabel dibawah ini, sehingga kebutuhan protein harian dapat diperkirakan. Kebutuhan protein per hari dapat dihitung dengan formula berikut ini: Kebutuhan protein = 6,25 x kebutuhan energi [kcal] / 150
Tabel-2 Nitrogen balance pada pasien luka bakar
Intake = gram protein / 6,25 Output = UUN/ 0,8 + 4 g* + wound factor Wound factor : Paska luka bakar hari 1-3 = 0,3 x (BSA) x (TBS) Paska luka bakar hari 4-16 = 0,1 x (BSA) x (TBS) 4 g = insensible loss UUN = Urinary Urea Nitrogen TBS = Total Body Surface area burn (%) BSA = Body surface area Positif nitrogen balance pada pasien luka bakar tidak dapat diperkirangan melalui konsentrasi albumin, prealbumin, retinol-binding protein, atau transferin. Perubahan level protein visceral sebagai protein penunjang juga tidak memiliki korelasi dengan nitrogen balance. Pertentangan ini adalah manifestasi dari kehilangan protein yang terjadi melalui luka bakar, bersamaan dengan variabel volume cairan infus selama periode resusitasi dan sesudahnya. Nutrisi Enteral
Indikasi nutrisi enteral: 1. Luas luka bakar >20% permukaan tubuh.
2. Nutrisi alami tidak memungkinkan karena penurunan kesadaran, luka bakar pada wajah, jejas pada traktus respiratorius, trakeostomi. 3. Adanya status malnutrisi sebelum luka bakar, penyakit kronis yang parah. Keuntungan nutrisi enteral daripada parenteral adalah: 1. Memproteksi membrane mukosa intestine. 2. Mencegah translokasi bakteri. 3. Lebih fisiologis. 4. Menurunkan resiko infeksi. 5. Lebih murah. Metode nutrisi enteral: 1. Dengan NGT. 2. nasoduodenal / nasojejunal tubes 3. Percutaneous gastrotome (durasi lama sampai 155 hari). Kandungan nutrisi enteral: 1. Karbohidrat : < 5-7 mg/kg/menit. 2. Protein : 23-25% dengan mempertimbangkan keseimbangan cairan, kadar nitrogen, dan kreatinin dalam darah atau 2,5-3.0 g/kgBB pada anak-anak. 3. Lemak : <40% kalori nonprotein atau 5-15% total kebutuhan energi. 4. Mikroelemen (Zn, tembaga, Se) 5. Vitamin (vit C, B1, B6, B12, A, E). 6. Immunomodulator (leucine, glutamin, arginin, ornitin-αketoglutarat, asam lemak ω3).
Sebaiknya nutrisi enteral dimulai sesegera mungkin setelah periode syok berakhir, biasanya hari kedua atau ketiga setelah kejadian luka bakar. Namun penelitian menunjukkan bahwa nutrisi enteral sudah dimulai dari 6 jam setelah trauma untuk mencegah translokasi bakteri yang dapat mencegah terjadinya sindrom sepsis. Sehingga sebaiknya nutrisi enteral dimulai dengan campuran hipokalori (0,5 kcal/ml) dengan kecepatan 25 ml/jam. Jika dapat ditoleransi baik oleh pasien maka dapat dinaikkan 25 ml/8 jam sampai menjadi 100-120 ml/jam. Evaluasi Terapi Nutrisi
1. Tanda insufisiensi nutrisi awal adalah kelelahan pada pasien. 2. Toleransi nutrisi enteral dilihat dari: pengukuran residu volume gaster, perpindahan/transit ke intestine. 3. Pemeriksaan lab rutin : kadar glukosa darah, keseimbangan elektrolit, fungsi ginjal dan liver, pengukuran metabolisme protein. 4. Pengukuran antropometris : berat badan, BMI, mid-upper arm circumference. 5. Keseimbangan nitrogen (jika fungsi ginjal masih baik) sebagai indicator status dan efisiensi nutrisi yaitu: Nitrogen loss = N urin + 8 mg/kgbb + 0,2 g N/%luas luka bakar. •
Atau dengan cara: N urin = ([urea urin x 0,08] / 2,14) + 4 g. 6. Penanda status protein : albumin, transthyretin/prealbumin, retinol binding protein, CRP (penanda inflamasi). •
