&lG "?.
e,ls
b
PADI
*
G
*
k
8@
9p
*cw €+
$ e G
t ,
*
oscE PADI Survival Style (obiective structured ctinical Examinations)
TIM MATERI PADI
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
OSCE: PADI Survival Style
zot6
o 2016
PADI
PADI Matraman PADI Kelapa Cading
PADlJogjakarta
Disclaimer kasus dalam buku iniadalah karangan belaka. nama skenario dan Semua Adanya kesamaan tempat, nama, atau kasus adalah sebuah ketidaksengaiaan. Semua informasidi dalam buku ini hanya untuk tujuan pendidikan saja.
lnformasi tersebut tidak dimaksudkan untuk menggantikan peran tenaga medis.
Disclaimer this book are fictional. Any resemblance to real place, name, or case scenario is purely coincidental. AII nomes and case scenario in
The information on this book is provided for educational purposes only; it is not intended to be a substitute for professional medical odvice
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Daftar Isi
Metabolik - Endokrin.
.'.....,............,
6l
................ IO2
Apendiks: Daftar Obat Terpilih
(P-drugs)
Apendiks: Script Pertanyaan Sensitif - Kasus
...................... Psikiatri......
.................II9
.........r22
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Tentang OSCE .&rye Et* {:lSBXtr?
't
Ini adalah bentuk ujian yang banyak dilakukan di ilmu-ilmu kesehatan. Ujian ini adalah ujian yang menguji keterampilan klinik (termasuk anamnesis, bagaimana keterampilan pemeriksaan fisis), di samping komunikasi dan profesionalisme. Selama di ruang ujian, Anda akan diuji layaknya Anda seorang dokter dan OSCE singkatan dari Obiectiue Structured Clinical Examination
sebagaimana Anda berpraktik di ruang praktik pribadi. Biasanya akan ada pasien simulasi dalam ujian ini. Ajaklah pasien simulasi itu untuk berinteraksi, seolah-olah ia adalah pasien sesungguhnya. Jika tidak ada
pasien simulasi, kemungkinan besar stqtion dengan manekin.
ini menggantikan
pasien simulasi
Akan ada 14 station, di mana 12 station di antaranya berisi soal dan 2 station istirahat. |adi, di satu sesi dan tempat ujian, akan ada 4 peserta yang ujian. Anda mulai di satu station, lalu berotasi hingga menjalani 14 station. Anda memiliki waktu 15 menit di setiap station.r menit pertama dimulai dengan membaca soal yang tertempel di pintu luar station.
Seorang laki-laki, berusia T4tahun datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu.
Instruksi untuk pasien ujian:
t. 2. ). 4. 5. 6.
Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. Tegakkan diagnosis dan dua diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Lakukan tatalaksana farmakoterapi, tulis res€p, dan sampaikan kepada penguji. Lakukan edukasi keoada oasien. Setelah satu menit terlampaui, bel masuk station dibunyikan. Di dalam ruang, lakukan sesuai dengan instuksi. Anda punya waktu r) menit untuk menyelesaikan station. Akan ada bel pengingat sisa waktu 3 menit. Setelah selesai, bel akhir station dibunyikan dan Anda punya waktu r menit untuk
keluar dari station tersebut dan berjalan pindah ke station selanjutnya. Tunggu di depan station selanjutnya sampai bel dibunyikan tanda Anda dipersilakan membaca soal di station berikutnya. Demikian seterusnya sampai Anda menyelesaikan ujian. htftq{$m sE t-$K{vtiryij I.
Kardiovaskular
)
Respirasi
1.
Neurobehavior Gastrointestinal
4.
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
5. 6. T. 8. 9.
lo.
II.
Reproduksi
Muskuloskeletal Metabolik - Endokrin Hematologi - Onkologi
Genitourinlria Head & Neck Special Sensory
Iz. Psikiatri
Menurut borang penilaian OSCE, peserta akan dinilai dari segi:
r. 2. ). 4. 5. 6. 7. 8.
Anamnesis Pemeriksaan fisik Melakukan tes/prosedur klinik atau interpretasi data untuk menunjang diagnosis banding/diagnosis Menentukan diagnosis atau diagnosis banding
Tatalaksananon-farmakoterapi Tatalaksanafarmakoterapi Komunikasi dan edukasi pasien Perilakuprofesional
Poin perilaku profesional p4qg dinilai di semua station, sedangkan poin r sampai 7 bervariasi antar-station. Perilaku profesional dijabarkan sebagai kehati-hatian dalam bertindak, hormat kepada pasien, serta merujuk jika kasus yang disajikan bukan kasus kompetensi penuh dokter umum.
Penguji hanya akan menilai apa yang tertera di soal. |adi Anda tidak akan mendapatkan poin untuk hal yang Anda lakukan namun tidak diminta oleh soal.
tr*m*nittnat
ffi#f
i:],r"'#ft *l$flffi,
Kelulusan OSCE melibatkan nilai nasional. Jadi kriteria lulus OSCE ditentukan oleh peserta OSCE di seluruh Indonesia.
t. 2. ). 4.
5.
Yakinkan diri bahwa Anda pasti bisa lulus UKMPPD, termasuk OSCE. Ini bukanlah hal yang sangat menakutkan. fika ada bimbingan di kampus (terutama kampus menyediakan alat-alat / manekin yang tidak mudah Anda akali), manfaarkan kesemparan belajar tersebut. Petakan kekuatan Anda. Cari tahu bagian mana yang Anda rasa masih perlu perbaikan. Fokuslah pada hal ini. Buatlah kelompok belajar. Targetkan apa yang ingin Anda pelajari dalam satu sesi. Misal: hari ini Anda akan belajar sistem gastrointestinal. Cari tahu kasus apa yang mungkin keluar, lalu gunakan sebagai sarana untuk saling berlatih. Satu orang menjadi dokter, satu orang menjadi pasien simulasi, dan yang lain observasi. Ulangilah sampai lancar! Berdoa, karena after You do your best, God will do the rest.
6
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Keterampilan Umum Dalam bagian ini, akan ada tiga keterampilan yang harus Anda kuasai, yakni anamnesis, pemeriksaan fisis, dan komunikasi/edukasi. Ketiga keterampilan dasar ini perlu Anda pelajari secara terpisah karena dapat diaplikasikan untuk semua kasus.
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Anamnesis Anamnesis hampir selalu diujikan dalam setiap pos OSCE UKMPPD. Kunci memiliki keterampi.lan anamnesis yang baik adalah dengan berlatih sebanyakbanyaknya. Persiapkan diri Anda sebaik-baiknya. Tujuan anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat, maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. ;.:",2pl*
ffi#$$tr'*i s;c:;L. ?**ynfu*::==i*E F#i..*{ ;}} -ifri*r
Sapa pasien (usahakan dengan berjabat tangan) dan persilakan pasien untuk duduk. Tunjukan komunikasi non-verbal yang menunjukkan sikap terbuka, yaitu tersenyum, mencondongkan tubuh ke depan, tidak melipat tangan atau memasukkan tangan ke dalam saku, mempertahankan kontak mata pada pasien, dan mendengarkan pasien sebaik-baiknya.
ffi
*vk*wm* kmm #{r} &m**;.a
Contoh: "Nama saya Dokter Cantik. )::'.".'.:-$ifu.trffi $!n-€
k'tp
Saya dokter jaga yang bertugas
hari ini."
#w .w,.+r?$ffi C#ffi.z?",r* $+* mfums**;srt *3*d$$
Contoh: "setelah ini, saya akan menanyakan identitas, keluhan, dan hal-hal terkait penyakit Bapak. langan khawatir, Bapak boleh bicara seleluasa mungkin karena ini akan menjadi rahasia medis." 'tf*"^"-* E
8"**
:--.e*-. *l**
* * *:
-"* ffiilymKdr'fi IffeClIi{;}5- #*}}fitrrE
Sekurang-kurangnya tanyakan nama, usia, dan pekerjaan pasien. Identitas dikatakan lengkap jika nama, usia, alamat, pekerjaan, riwayat pernikahan, suku, agama berhasil Anda dapatkan.
'$"*m5r*k*rx km*ufumm
ait#ffi?e
,' :
Keluhan utama adalah hal yang sangat penting bagi pasien, karena keluhan ini yang membawa pasien datang ke dokter. Bila pasien menjawab "diabetes", "hipertensi", atau penyakit kronis/keluhan non-spesifik lainnya, gali lebih mendalam.
OSCE:
SURVIVAL
Tanyakan kronologis penyakit pasien (sejak pertama kali keluhan muncul hingga saat data4g kepada Anda), gali keluhan utama pasien untuk
6 hal yang wajib Anda gali dari keluhan utama adalah: Lokasi (di mana, penjalaran)
mengarahkan pa{a diagnosis yang paling mungkin,serta singkirkan diagnosis banding yang ada. Dari
keluhan utama sebaiknya Anda sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis
Onset dan kronologis .
.
banding yang berhubungan dengan keluhan utama.
Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering?)
Kualitas keluhan (seperti apa rasanya)
Faktor yang memperberat Faktor yang meringankan
Tanyakan apakah pasien pernah mengalami sakit yang dialaminya sekarang di masa lampau. Bila ya, tanya kapan terjadinya, sudah berapa kari, dan *"rrduput pengobatan apa saja. Tanyakan pura mengenai riwayat penyakit lain yang terjadi pada pasien di masa lampau, terutama yang berkaitan dengan diagnosis pasien saat ini. Pada berusia 35 tahun atau rebih, tanyakan riwayat penyakit degeneratif; misalnya diabetes, hipertensi, dan lain-lain. Riwayat operasi dan ri.^,ayat rawat inap juga ditanyakan pada bagian ini. pada pasie, p"."-p,ran, tanyakan
mengenai riwayat menstruasi dan riwayat obstetri ginekologi (riwayat
kehamilan/parrirs/abortus, riwayat menderira penya.tcit ginekologis). Contoh: "Apakah Bapak pernah mengalami sakit kepala seperti ini sebelumnEa?"
"ceritakan mengenai penyakit apa saja gang perntah Bapak arami di masa rampau,, "Ap
Fi:
i
akah
B
ap ak m en d erit a d ar ah tin
auim?.*'e paffi H#
ki f
*<,e )q,$;*
g g i / ken
cin g m ani s l p e ny
akit r ainn
g a?
"
rff #
Tanyakan riwayat penyakit serupa di keluarga pasien. Tanyakan punya mengenai penyakit degeneratif atau penyakit lain yang relevan yang terjadi
pada keluarga pasien
;:t }..z,rn ts;*
?p*
ffi (g {.}
*e
Bij; c**
# x sr ;j s rffi 6
(kapan
terjadinya, berapa lama)
i
Tanyakan riwayat pengobatan yang pasien konsumsi. Tanyakan pula mengenai riwayat alergi pasien, meliputi makanan dan obat.
contoh: "obat apa saja yang sudah Bapak minum untuk mengatasi nyeri kepala ini? Adakah jenis pengobatan yang rain, misalnya dipijai? Apakah Bapak memiliki alergi makanan atau obat?"
I
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
#myx h*du*p, p*$c*rpmmm, d*m s€r#$ ps*Eamsm**x3 Tanyakan hal-hal lain yang Anda perlukan untuk memantapkan perkiraan diagnosis pasien. Anda dapat menanyakan mengenai pola makan pasien, aktivitas fisik, ri#ayat pekerjaan, riwayat merokok, riwayat konsumsi alkohol, pola tidur, stres psikis, keuangan, asuransi, dan lain-lain.
Contoh: "Bagaimana pola makan Bapak sehari-hari? Apakah Bapak rutin berolah raga? Biasanya jenis olah raga apa yang Bapak lakukan?"
Contoh: "Baik pak, saya coba rangkum ya. Jadi, nama Bapak Udin, usia 48 tahun. Bapak mengeluh nyeri kepala sejak kemarin ya, Pak. Nyeri tanpa demam,
dirasakan seperti tertekan di dahi, belakang kepala, hingga pundak. Nyeri muncul terus menerus, walau kadang-kadang membaik sendiri namun kemudian menjadi sakit lagi. Nyeri seperti ini pernah Bapak rasakan kira-kira 3 bulan yang lalu..." t
H*rl';;
u'+\pffi
r;de H#ffi# r:t{}i.'r r*r'*r:p*k;*mf"
Sebelum menutup anamnesis, sempatkan
diri untuk menanyakan pertanyaan
ini. ,.i g*s I
rm*ia w"uk*lr
r. 2. 3. 4. 5. 6.
&ffi ffi $H*E#$is
Beri kesempatan pasien menceritakan masalahnya.
Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan terbuka, dan jika perlu sampaikan pertanyaan tertutup. Fungsi pertanyaan tertutup adalah untuk menognfirmasi halhal yang belum jelas. fangan memotong pembicaraan pasien. Iadilah pendengar yang aktif. Kenali isyarat verbal dan non-verbal yang ditunjukkan pasien. Gunakan bahasa sederhana yang mudah dipahami oleh pasien. Hindari penggunaan istilah medis.
Pemeriksaan Fisik I
satu komponen lain dalam aspek penilaian adalah pemeriksaan fisik. perlu diperhatikan, instruksi yang sering tercantum dalam soal adalah "lakukan pemeriksaan fisik yang relevan".
Anda wajib melakukan dua hal berikut yakni cuci tangan dan pemeriksaan keadaan umum + tanda vital.
Hp*mxsr*ks;*m ru ${sEfu y#F}#
r#*#wes
Relevan artinya sesuai dengan apa diagnosis banding yang Anda pikirkan selama melakukan anamnesis. |ika masih ada beberapa diagnosis 10
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
banding dan (seharusnya) dapat disingkirkan dengan p"*"rikruu., fisik, lakukan. Namun, jika Anda merasa pemeriksaan fisik yang Anda perlukan tidak menambah nilai diagnosis (artinya, dengan melakukan pemeriksaan tersebut hasil yang Anda peroleh tidak bermakna dalam menyingkirkan diagnosis), artinya pemeriksaan fisik tersebut "kurang relevan". Hal yang dapat diperiksa ketika melakukan pemeriksaan fisik adalah:
' ' ' ' .
Keadaan umum: tampak sakit ringan/sedang/berat, BB, TB, dan
IMT
Tanda vital: TD, suhu, nadi, pernapasan Kepala dan leher, termasuk di antaranya kelenjar getah bening Mata: inspeksi, pupil, visus, tekanan bola mata, lapangan pandang,
funduskopi, THT: telinga (inspeksi, palpasi mastoid dan tragus, otoskopi, tes penala), hidung (inspeksi, palpasi sinus paranasal, rinoskopi), dan tenggorok (inspeksi cavum oris, tenggorok)
. Paru (depan dan belakang)
dengan inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi
' . .
fantung (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) Genitourinaria (vesika urinaria, ginjal, nyeri ketok CVA, genitalia eksterna)
.
Neurologi (kesadaran, MMSE, nervus kranialis, motorik, sensorik raba/nyeri/suhu, refleks fisiologis, refleks patologis, keseimbangan) Muskuloskeletal dan ekstremitas (akral dan CRT, look, feel, moue,
' . . . .
edema)
Kulit Metabolik dan endokrin (kelenjar tiroid, sensori ekstremitas bawah) Psikiatri (status mental) Spesifik umur: pediatrik o Lingkar kepala (terutama usia <24 bulan) o Status nutrisi (WHO/CDC)
Beberapa hal yang tercetak tebal adalah hal yang sedapat mungkin Anda kerjakan selama pemeriksaan fisik. Untuk keterangan lengkap, Anda dapat melihat masing-masing bab. Setelah selesai melakukan pemeriksaan fisik, tutup pemeriksaan fisik dengan kata-kata seperti "Pak, pemeriksaannya sudah selesai. Silakan pakai pakaian lagi, lalu silakan duduk kembali pak untuk kita bahas lebih lanjut ya." ,
:
:
I
I
1;
Pasien simulasi adalah pasien sehat yang sudah dilatih untuk menunjukkan kelainan sesuai dengan skenario. Sebagai contoh, untuk kasus nyeri, ketika
Anda menekan m. gastrocnemius, pasien dapat berteriak/mengeluhkan munculnya nyeri. Sementara itu untuk kelainan yang tidak dapat disimulasikan, seperti ikterus pada mata, hasil akan disampaikan oleh penguji kepada peserta ujian. Namun jangat terkejut jika Anda dapat menemukan "lesi kulit" pada pasien simulasi.
11
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
&"p*3t*?x $ffibsft p*r€m ammmga*#ffi# $ss?#$t*ila-Bam6**mfu p*xt*r*ksemre {mt*u* {}*r*;}ek*re}? Anda tidak perlu rqengucap "baiklah, saya akan melakukan palpasi dangkal dengan meletakkan iari telunjuk tangan kanan saAa...". Sebaliknya, silakan berkomunikasi dengan pasien simulasi. Sebagai contoh, "Bapak, saya akan raba perut bapak, ya, saya ingin lihat apakah ada nyeri atau teraba benjolan. lika nyeri, silakan sampaikan kepada saya, ya Pak" Niscaya dengan berkomunikasi kepada pasien, penguji juga akan mengetahui
bahwa Anda tidak lupa melakukan palpasi abdomen dibanding Anda menyampaikan langkah pemeriksaan fisik abdomen. *.. : Pr'tun&sE
'
..
:.... * t {{E?!t!}"64
1
_-d -- -"
-#-'
-:.r {}A'''}f
{EtEtE
f-tSfE#fl!ffiql}
H::?::
lEi}
E:qT!!::
il
l:?r_l
**"1""
Ini adalah bagian dari skenario yang dimainkan oleh pasien. Anda justru dapat menunjukkan empati Anda dengan mengatakan "Pak, saAa sangat memahami
ini bapak dalam keadaan nyeri yang sangat hebat. Namun demikian untuk memberikan obat, saga perlu melakukan pemeriksaan teflebih dahulu. Saya akan melakukan senAaman dan sesingkat mungkin, dan nanti segera setelah selesai, kita dapat laniut untuk pemberian obat-obatan lain. Terima kasih ga pak..."
saat
ildukasi Secara sederhana, edukasi adalah menjelaskan kondisi medis pasien dan keadaan lain terkait pasien menggunakan bahasa yang sesederhana mungkin. Anda akan dijelaskan cara memberikan Edukasi Diagnosis, Edukasi Terapi, dan Edukasi Rujukan. Selain itu, edukasi spesifik untuk pos tertentu (seperti edukasi minum obat pada TB dan edukasi diet pada DM) akan dijelaskan di bab terkait. ffidq*${*** #Exxgn*sfis Bahasa medis + Bahasa sederhana + Sehingga
Bahasa medis "Ibu mengalami kondisi yang dalam bahasa medis disebut sebagai carpal tunnel syndrome atau CTS..." +
Bahasa sederhana "...
dalam bahasa yang sederhana, saraf lbu di sini keiepit..." (tunj uk p er g el ang an tan g an) +
Sehingga
12
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
"... oleh
karena itu lbu mengeluhkan rasa sakit dan kesemutan di
jari tangan. Ini dapatberhubungan
dengan pekerjaan lbu sebagai buruh cuci"
L#{j.: i, t* Hffl'r : i *t 1* tr;t#ffiH!
i
4
,t
"
;
Rencana yang akan dilakukan + Keuntungan + Kerugian
Rencana yang akan dilakukan "Nah, saya akan memberi obatbuat mengurangi sakit, diminum 3x sehari sesudah makan..." +
Keuntungan "...
obat ini bisa mengurangi rasa sakit lbu, supaya aktiuitas Ibu sehari-hari tidak terganggu..." +
Kerugian "... pada beberapa orang, obat ini bisa menimbulkan efek samping berupa mual. Tapi apabila diminum sesuai dosis dan sesudah makan, maka umumnga efek samping tidak tertalu mengganggu."
idw$u*#I flr.{jffike? Kondisi pasien + Rujuk ke mana + Keuntungan Kondisi pasien "Dari hasil pemeriksaan saga, suami lbu mengalami kondisi yang kita sebut sebagai depresi ..." +
Rujuk ke mana "...
selaniutnya, saAa merencanakan untuk mengkonsultasikan Bapak ke dokter spesialis keiiwaan atau
psikiatri..."
Keuntungan "... kalau berkonsultasi dengan dokter spesialis, ada beberapa keuntungan. Suami lbu bisa mendapatkan pemeriksaan gang lebih bagus, bisa mendapat obat yang lebih baik, dan juga angka kesembuhannya iuga
lebih tinggi"
try
-
13
r: OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Keterampilan Khusus Bagian ini akan berisi pendalaman materi untuk setiap sistem organ tubuh. Pada umumnya Rida akan menemui hal-hal di bawah ini:
l. Kotak ceklis. Kotak ceklis berisi rangkuman pengetahuan
dan
keterampilan yang akan Anda dapatkan setelah membaca dan mengikuti bimbingan OSCE di topik tersebut. Beri tanda cek (r) untuk
2. ).
memantau perkembangan belajar Anda. Kasus yang sering ditemui. Memberikan gambaran kasus yang sering
ditemui di sistem organ ini. Pendekatan klinis. Bagaimana mengembangkan pola sistematis dari satu keluhan utama.
pikir
4. Keterampilan pemeriksaan fisik khusus. Penielasan
yang
tentang
bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik khusus.
5. Farmakoterapi. Penatalaksanaan farmakoterapi berupa rangkuman nama obat dan dosis.
kasus. Koleksi beberapa kasus sesuai dengan sistem organ terkait. Simulasi kasus. Lembar kerja simulasi kasus dapat digunakan untuk latihan secara berpasangan. Satu orang berperan sebagai dokter, pasangannya berperan sebagai pasien (sekaligus 'penguii'). Dokter melihat soal yang terdapat di dalam kotak. Pasien memegang lembar ini, memberikan tanda cek apabila dokter menanyakan dan/atau melakukan hal tertentu sesuai ceklis. Pasien simulasi menjawab sesuai dengan jawaban yang tertera di kolom jawaban. Di akhir sesi, pasien simulasi (sekaligus'penguji') memberikan umpan balik kepada dokter tentang apa yang sudah dilakukan dan apa yang belum dilakukan.
6. Koleksi 7.
14
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE t
Kardiovaskular dan Bantuan Hidup Dasar ${*.t.eiq t+|1:,i|y
Iangan lupa untuk beri tanda cek
(r)
Kasus yang sering ditemui
Pendekatan klinis kasus kardiovaskular Pemeriksaan fisik sistem kardiovaskular
Keterampilan klinis khusus: BLS dan ACLS Keterampilan klinik khusus: pemasangan EKG dan interpretasi EKG Simulasi kasus
i.'=,;s :r s*
s
t. 2. 3.
y tl,ii {:lr
x,
*
{'
:i
"i *
ffi # i t *
rg}
*i
Henti jantung (dengan fokus kepada algoritma BLS dan ACLS) Gagal jantung kongestif Sindroma koroner akut (STEMI, NSTEMI, UAP)
' ':' l' I*,.-r. ,:;ffi
. ;ffi*, 1,#, {".,,,#-'ki i.
}
Pendekatan klinis pada kasus kardio bergantung pada masing-masing temuan awal. Temuan awal yang sering muncul pada kasus kardiovaskular ialah:
Gangguan kardiovaskular bermanifestasi sebagai gangguan sirkulasi, misalnya sesak, pucat,
I. Terjatuh/tidaksadar 2. Nyeri dada ). Bengkak 4. Sesak Temuan awal Terjatuh/tidak sadar
biru, pingsan/tidak
bengkak, nyeri dada, hingga henti napas dan henti jantung.
Pendekatan klinis
Diaenosis
Pada pasien yang ditemukan terjatuh
Henti jantung dd/ takikardia tidak stabil dd/ koma hipoglikemia dd/ gagal jantung akut dd/ KAD/HONK dd/ gangguan konversi dd/ malingering
atau tidak sadar, anamnesis dilakukan pada orang lain (alloanamnesis). Tanyakan mengenai riwayat penyakit dan pengobatan pasien, kegiatan yang pasien lakukan sebelumnya dan makanan yang pasien konsumsi, apakah pernah terjadi sebelumnya. Namun, anamnesis bukanlah hal pertama yang harus dilakukan pada kasus ini. Bila ditemukan pasien terjatuh atau tidak sadar, pertama kali PASTII(AN
Nyeri dada
sadar,
KESADARAN pasien (lihat algoritma ACLS cardiac arrest di bawah) Pada pasien dengan nyeri dada, pertamatama pastikan apakah nyeri dada yang pasien alami merupakan ANGINA atau
15
Sindrom koroner akut (STEMI/NSTEMI/UAP) dd/ Ansina oektoris stabil
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
bukan.
dd/ refluks gastroesfoageal (GERD) dd/ ulkus peptikum dd/ pleuritis
Tanyakan:
(kata-kata dalam tanda kurung .n kara kteris tik nyeri dad
".rrptukr.,
a
angina)
. . . . ' '
Sensasi nyeri dada (tertimpa
beban berat?) Lokasi (di belakang bawah/retrosternal?) Durasi (lebih dari 3o menit?) Dipengaruhi aktivitas (memberat dengan aktivitas? Geiala konstitusi (apakah terdapat keringat dingin?
Mual/muntah?) Penjalaran (menjalar ke lengan kiri, bahu kiri, punggung, rahang?)
Sesak dan bengkak
Tanyakan pula riwayat sebelumnya (apakah pasien memiliki riwayat angina pektoris stabil -- nyeri dada khas angina ketika beraktivitas berat dan membaik dengan istirahat atau pemberian nitrat) Mengarahkan pada gagal jantung kongestif.
. .
Sejak kapan mengalami dan bengkak
sesak
. . .
Karakteristik sesak (Apakah episodik dan reversibelt apakah kronik progresif?) Apakah sesak dipengaruhi posisi? Tanyakan ciri khas CHF: dyspnea on effort (sesak saat beraktivitas), p aroxA smal no cturnal dy spnea (terbangun di malam hari karena sesak), ortopnea (tidur dengan z bantal atau lebih karena sesak), seiak kapan mengalami sesak dan bengkak Apakah terdapat penurunan jumlah urin? Apakah terdapat demam? Tanyakan riwayat infark miokard Tanyakan riwayat hipertensi dan
.
Tanyakan riwayat sakit paru
. .
.
diabetes
16
Edema paru akut dd/ gagal jantung kongestif
Pikirkan pula kemungkinan sesak lain, yakni sesak paru (pneumonia, TB, asma)'
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
P*ffi
*rB
ksaa
m f$ s! tq s* ;
t* irl kmrd ?*w*s$qq.* $mn
Kesadaran. Lakukan pemeriksaan kesadaran pada pasien kasus kardio, terutama pada kasus henti jantung. Pemeriksaan kesadaran dapat dilakukan dengan metode AVPU (lihat algoritma ACLS cardiac arrest di bawah).
Tanda vital. Pada pos kardio, pemeriksaan tanda vital harus dilakukan. Lakukan dengan benar pemeriksaan tekanan darah, hitung frekuensi nadi dalam I menit, hitung frekuensi napas dalam I menit, ukur suhu. Pada pasien yang dilaporkan tidak sadar, cek apakah nadi teraba atau tidak dalam lo detik.
Mata. Cukup cek apakah konjungtiva anemis atau tidak karena anemia berat dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung.
Tekanan vena jugularis (JVP). Langkah-langkah pemeriksaan fVP:
r. 2. 3. 4. 5.
Pasien berbaring telentang, leher fleksi 3oo, kepala menoleh ke kiri 45o
Untuk mencari titik pulsasi tertinggi vena jugularis, bendunglah vena jugularis di bagian proksimal, lalu bendung bagian distal, lalu lepas bendungan proksimal Ukur jarak vertikal antara titik tersebut dengan bidang horizontal yang dibentuk oleh angulus Ludovici Bidang horizontal tersebut dianggap 5 cm. ladi, bila titik pulsasi terletak di bawahnya, jaraknya menjadi 5 - .. . cmHzO. Inspeksi dan palpasi ictus cordis. Cari iktus kordis. Iktus kordis terletak kira-kira di sela iga ke-5, r jari medial linea midklavikula sinistra. Raba iktus kordis (terutama bila tidak terlihat). Nilai apakah ada thrill. Bila sulit teraba, pindahkan pasien ke posisi left lateral decubitus.
Perkusi batas jantung dan pinggang jantung
r.
2.
i.
Ukur batas jantung kanan. Susuri linea midklavikula dekstra ke bawah sampai menjadi pekak (batas paru-hati). Pindahkan jari sekitar dua jari keatas, lalu ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak (batas jantung kanan). Normalnya batas jantung kanan terletak di sela iga ke-4, linea parasternalis dekstra.
Ukur batas jantung kiri. Susuri linea aksilaris anterior sinistra ke bawah sampai menjadi timpani (batas paru-lambung). Pindahkan jari sekitar dua jari ke atas, lalu ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya batas jantung kiri terletak di sela iga k"-4, linea m idklavikula sinistra. Ukur pinggang jantung. Ketuk dari sela iga ke-2, linea aksilaris anterior sinistra ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya pinggang jantung terdapat di sela iga ke-2, linea parasternalis sinistra.
Auskultasi bunyi jantung. Auskultasi menggunakan diafragma stetoskop pada keempat titik berikut:
I. 2. 7. 4.
Mitral: iktus kordis/apeks Trikuspid: sela iga ke-4 atau ke-5, linea parasternalis kiri atau kanan Aorta: sela iga ke-2, linea parasternalis kanan Pulmonal: sela iga ke-3, linea parasternalis kiri
Ekstremitas. Perhatikan keempat ekstremitas, apakah ditemukan sianosis, teraba dingin, terlihat pucat, nadi teraba kuat atau tidak.
17
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
ffi
*r"r'l *l
I. 2. ). 4. 5. 6. 7.
:' i
ks## ffi S*
mjmm
g
EKG o-lead Enzim jantung (CK-MB, Troponin T)
Darah leng\ap SGOT/SGPT Ureum dan kreatinin AGD dan elektrolit Rontgen toraks
Fi;*rmmln*t".*fl#ffii
Tuiuan
Bi ffi
xB*r Dosis rx4o mg per oral
Rekomendasi Obat Furosemide
gejala
Ouerload dan sesak napas oada CHF
2x2s ms. oer oral Tablet s me sublinsual
Antihipertensi Antianeina Antitrombotik
H{.'jH;*"ifl \,r-!,
k.:sflr:'.i;'{i"',vffi
loo mg (z tablet @Uq r"gl-
Clopidogrel "
lflEH
Edukasi Angina pectoris (termasuk STEMI setelah kondisi emergensi ditangani)
Gagal jantung
kongestif
Ielaskan bahwa kondisi pasien merupakan kegawatan dan menSancam nyawa |elaskan rencana tindakan: rujuk untuk kateterisast untuk melihat asal sumbatan
Ubah gaya hidup sesuai pola hidup sehat, termasuk untuk mengurangi asupan lemak dan garam dan melakukan aktivitas rutin 1-sx/minggu |elaskan bahwa penyakit pasien membutuhkan kontrol rutin dan pengobatan seumur hidup |elaskan mengenai komplikasi akut (edema paru akut dan henti iantung) Kontrol tekanan darah
Ubah gaya. hidup
sesuai
pola hidup sehat, termasuk untuk
mengurangi asupan lemak dan garam dan melakukan aktivitas rutin l-5xlminggu Edukasi mengenai macam-macam obat yang harus dikonsumsi (beta bloker, ACE-I/ARB, digoksin, furosemid)
). ,CY
\
18
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
$\u*a*B 4s$$r$f $E4s{t
rd^tttii} ;qia{,{}qJ}, $L#
L.{{g{B J4"1*!-.}
Cek kesadaran Pasien henti jantrlng masuk dengan temuan awal tidak sadar, maka langkah pertama yang harus dilakukan ialah cek kesadaran. Cek kesadaran dengan metode AVPU:
'
Alert ) Setelah diperiksa pasien tampak sadar. Periksa orientasi pasien dalam 3 hal: identitas/nama, tempat, waktu
'
Voice
.
Pain ) Ketika pasien tidak respons dengan suara, beri rangsang nyeri dengan menggunakan kepalan tangan di sternum (Jnresponsive ) Artinya pasien sama sekali tidak sadar walaupun sudah
.
) Panggil pasien dengan keras, cek apakah pasien sadar setelah dipanggil dengan keras
diberikan rangsang suara dan nyeri Panggil bantuan Segera panggil bantuan, di mana pun settingnya (di jalan raya maupun di IGD). Inti dari memanggil bantuan adalah meminta bantuan alat, obat, tenaga. Contoh:
Ada pasien tidak sadar di IGD, tidak respons setelah dilakukan pengecekan AVPU.
"Ada pasien tidak sadar. Mohon bantuan tenaga, alat dan obat emergensi."
Cek nadi Pendekatan ACLS saat ini adalah C-A-B (tidak lagi A-B-C). Maka, setelah memanggil bantuan, segera periksa nadi arteri karotis.
Pertama-tama raba kartilago tiroid dengan dua jari. Lalu, pindahkan kedua jari tersebut kira-kira dua jari ke lateral, di situlah kira-kira Ietak arteri karotis. Lakukan palpasi selama ro detik Bila jelas ada nadi, beri napas bantuan setiap 5-6 detik, dan periksa ulang nadi setiap z menit
Bila tidak ada/tidak jelas ada nadi, mulai RIP
RIP
RIP dimulai dengan kompresi. Lokasi untuk
melakukan kompresi dada adalah pada sternum, dua jari di atas procesus xiphoideus (lihat gambar). Posisikan tangan dominan di atas tangan non-dominan (orang kidal meletakkan tangan kiri di atas tangan kanan).
19
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Lakukan RIP dengan kualitas yang baik, yaitu: (r) frekulnsi minimal roo kali/menit; (z) kedalaman sekurang-kurangnya 5 cm; (3) interupsi minimal; (4) recoil dada sempurna; (5) hindari ventilasi (pemberian nafas buatan) yang
berlebihan r RJP dilakukan dengan teknik compression only bila hanya terdapat satu penolong (bantuan belum datang). Bila sudah datang penolong lain, maka R]P dilakukan dengan perbandingar, )o kompresi dan z ventilasi. Dalam setting IGD, ventilasi diberikan melalui bag ualve mask yang
dihubungkan dengan selang konektor
ke
tabung oksigen/oksigen sentral dengan kecepatan Io-rz L/menit.
Sesuai prinsip interupsi minimal pada RJP yang baik, hanya ada dua hal yang
dapat menghentikan
I. z.
RJP:
Saat melakukan pengecekan monitor untuk menentukan irama. Saat melakukan syok/defibrilasi.
Selain dua kondisi di atas, jangan menghentikan RlP, kecuali bila ada indikasi menghentikan RIP seperti peolong kelelahan dan pasien tidak respons terhadap resusitasi Setelah bantuan datang ) PASANG MONITOR. Tetap lakukan kompresi dan mintalah tenaga kesehatan lain untuk memasang monitor. Saat pemasangan monitor, jangan hentikan R)P.
Setelah monitor terpasang, cek monitor. Kemungkinan irama jantung pada pasien dengan henti jantung hanya ada empat, yaitu dua irama shockable (YT tanpa nadi dan VF) dan dua irama nonshockable (PEA dan asistol): (Yentricular tachycardia) tanpa nadi harus tanpa nadi.
YT
YF (Yentricular fibrillation)
)
)
seperti sandi rumput
f v, :j#:, Y YI iiitl !::',il
l:
I$
rrr.::.:.L;1
l+ , l*;u::i :
:i*._. ::,
,"if ll:.
seperti huruf n bersambung, dan
'
i
1.: I
20
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE ada aktivitas listrik namun tidak ada nadi
Asistol
:.,
)
garis datar
i:::::filiflll:j ll*:i : ::
::
:
l::l:::r;ri::rrl i:
Lakukan penanganan ritme Penanganan irama shockable
Bila menemukan VF atau VT, lanjutkan RfP sambil seorang asisten men'charge defibrilator. |angan lupa memberi gel pada paddle. Setelah defibrilator siap, hentikan R]P, pastikan tidak ada yang menyentuh pasien (I'm clear, you're clear, everybody's clear), lalu berikan sebuah shock dengan
cepat.
Setelah shock diberikan, segera lanjutkan RJP tanpa
melihat irama terlebih dahulu. R)P dimulai lagi dari kompresi. RfP dilanjutkan selama dua menit, baru periksa kembali irama. Untuk seterusnya, pemeriksaan irama dilakukan setiap dua menit RfP.
Untuk pemeriksaan irama kedua, ketiga, dan seterusnya, bila Anda menemukan irama VT, cek nadi terlebih dahulu. Ingat, VT dapat bersifat dengan nadi atau tanpa nadi. Bila Anda menemukan nadi, berarti pasien sudah tidak mengalami henti jantung (tidak boleh di-shock)
Penanganan irama non- shockable
Asistol berarti tidak ada aktivitas listrik pada jantung. Bila menemukan irama asistol, pastikan monitor terpasang dengan baik, lalu langsung lanjutkan RJP dan berikan epinefrin I mg IV. RIP dimulai lagi dari kompresi. Periksa kembali irama setelah dua menit RJP. PEA juga kasus yang termasrtknon-shockable.
21
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
,A.pa
Bila ada nadi, berarti pasien sudah
itu PEA?
Bila Anda menemukan irama teratur (aktivitas listrik apapun, kecuali VF dan VT), lanlsung
tidak jantung' penanganan Mulailah mengalami henti pascahenti;'antung. Selamat, upaya resusitasi Anda berhasil!
periksa nadi. fika tidak ada nadi, ini adalah PEA (pulseless electrical activity).
;:,;a a"*g
. . .
?2"ig
m*ffi p#* ffi 6i"^ I * ksx
)
Bila menemukan VF
Bila menemukan VT
)
Tidak ada nadi Ada nadi
)
$?#'r t
j
"'
ae
r*
u
t re
g
shock
jangan shock ) lanjutkan RIP
)
Bila menemukan asistol
o o .
it**x
cek nadi
)
shock
jangan
shock
)
hentikan RIP
Bila menemukan ritme selainW, asistol, atauVT
o o
Tidak ada nadi
Adanadi
)
)
lanjutkan RIP
hentikan RfP
22
)
jangan shock ) cek nadi
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
AlgoritmaALCS 2oIo untuk penanganan henti jantung adalah sebagai berikut: i S.F*T *ia*1*-C*
* Fs,L L*J iirt
Ad*l{ *ardi** Arr*st
l.1r
ffifu
*q..r
*.x
i-$ril'I
r:ati
:li1
iftlh{,.&
rf*YJ tiir+!
tri;{}i:r}:1n*,
itr.{: *S:a}
4*rr$r6ie rtl*s.l r*$*il
grl**m
! blifrtiiif{}
S*srt *PS
+ '$iris qtxyr*r:* * ilftrm:|t s$-r?alr!i-{tr.iqj:ilin}l;}lt:{
la}tr$lllm{tr}s*S
*t
! .
IBlq#l rlu$rB*S'i4. trrilll$#lhr;
,
tt,t4W,tww#MoW|
ft+f;&t* .r;r:#??flm*s'rlr
ilrf
i
r. ruro*a*ie,-
r;ffitly,itv.fr t*tfu ikis#lhriltidq$ s*r,'*i**nr
r
*qr&{rd
# Pt'ttl.'-
"::.1{1}
'/?,r?.ln6..
s
stt{4?64{s rj}-li*
{;S4 #.,isll. tnrl?*i,.?i+ir)#
-
r!
tr.r::"+$':i.;r::{x
:?-3.1i*jl:r?1.r:j{1
i+!*'59.ni1*;
Si},:!i*.1
i'r6t:t Jr*
4ffi ;rr_ _?i l.t*_ ii{:rsw la ir$*ssv* $Ftr{ c$*dlfu *grrr?v* s* $s{}rltsn#s$s ,kry*s*tlp** 't&&**i
* f&&*
CF* * nrin *
rlvri k*.r*+*
$ Sb.J*pt
{f.rll)i!b*xr*inq,
,ve*x*x
S;:$l*ir\1&1
;* re:**^
iJr*..i*iir$ i{.}.+}qri}11}
;*+ {'/,.}-l!S
6 S#*tt:i?s:.il{tr*
*flf
:.S
iv!{r:*-;tr$*e!El *1r:err+i;r.,.;
tn*rgy
$lx**.lr
* #t$rdMe*fuufixit r$*{:dI:*lB**8i}t"1}1
r:liltll
.** *
g$&*{s$+rf{i}#
gr#? #"S
r **r*s$xt ${f'**rgw.l
*PH#
rn$i{
* iV. jlg} ig;i;r6$is * &i,n#5*:*s *+,nry $.$ * i* * ***r*,x<&*f ;t$V$*#ed *iru+;iv,
rinir}
x*srat.
rs::.rr;t*
,*l
* **-i:t{},J.!; i., irrr&*r?{{,}1" '41, riile 1ry$-*i#i *ra.xil**" {le*:*rai xx x***qsi*8. t*s** #e*&]* fo* exp,r6uur
{$lsd t}# f.{Hrsi#r+}*,
* *wt#w;i*;3$:lJ Sn*w Hr*re*ry
+
Xpirm@**$i.{ti}*aw 1 $*# ffitrF F* lrrm{ri#
* Y**ffi*s*r*Sf*X(}S*ss fifB*
*f
Bilsi
,rsw,4}*g
*c$e
*t
$$:r{*!4?
* fttr*::denrm :1iE("rX4']tI
&*x*:
frf/,ld,
l1{',1 4.4W...flSJ l}]!ir
4rffidl -tI}{i
5**Ji *'1i:1.
&*xwmxd &irwxy
r
#Ffl *
A$sts@**
nctr*
]lt*r$ qm+,:.:*-*fu
#Ffr
I ruiul
TtM{fr**
*wl*a
{&@r*{,}k}i+i{} i:ii:**gr{;e*
*ifio#irs *$****#wi
d sfBftqttsra {i$t}rr*/#*F*}:
&*$d.i*ei
{43
*
*{fffi#rr *fl* :}*."Ks
}jf &rl*sfss}*$iq*':1
9.:]# hw*.*m ilx.r n*x;+$ .^.,rr,
-i.!!rd.4,,!c
J.,-s
r
s.:**Mxrsft".rg &ss@rfi&t* #srs&s
-* ffiF$*t/{dw*'}1 HYfr
*
M *$*rdarre*s *iru#s#*n ff !.,$ ryiltw ig'ri$iqn
.fpl$I
I
frj
f*t* r?.r?l::a:
e$#1. !4htbtn:
j
B H{IW:
#o$ B*) ..M
{s.tr t 'f
S**eS rlr?
xiixl
* l*y.rir+g#n1*{{ctffi$ -* ffy,9"{ktS@*Ma HlMlwM - T*{r*i*{t Mhsi#}w*{sNrs -. Tsr*ps*Ms"#+p$ffi
!A
ffa*$.,#**:{ia* "4rv**:l {:::'.s ;:e
23
*
Tlira :S*.s$is- *ii.j$*ar*r*
-.
Tf,r.i1,!:.:i.ti)*-*+ i:.a3ryx*fd
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
ffi
E*ktn*knr
a$
I*g
ra*'at
{ffi
I
ffi#}
t
i
i I
':
I
!:,::=
'!W ...,.i.i': ;-
ffiil
ffir
r-
'i;t:.
::tir !..
-.-*
Y"" *; :r.
-a::-r
l
\E=;'ii:='
*s
:rt::
..:
Untuk melakukan pemasangan EKG, ikuti panduan berikut:
l. 2. 3. 4.
Membersihkan kulit dengan kapas alkohol di kedua pergelangan tangan, kaki, dan bagian dada. Bubuhkan gel elektrolit pada keenam elektroda hisap dan lempeng ATAU pada kulit dada dan kedua pergelangan tangan dan kaki. Memasang elektroda lempeng pada tangan dan kaki dengan baik. Memasang elektroda prekordial yang tepat di dada, yakni pada lokasi: A) Vl di sela iga IV garis sternal kanan B) Vz di sela iga IV garis sternal kiri C) V3 di antara Yz danY4 I
D) Y4 di sela igu V garis j midklavikula kiri : E) V5 di sejajar horizontal melalui i V4, pada garis aksila anterior i F) V6 di sejajar ,horizontal melalui , j V4, pada garis aksila media I
5.
6. 7.
Pastikan kabel, terhubung dengan
tepat: A) Kabel merah di lengan kanan B) Kabel kuning di lengan kiri C) Kabel hijau di tungkai kiri D) Kabel hitam di tungkai kanan E) Kabel prekordial sesuai urutan
i
i
t
Melakukanperekamanelektrokardiogram. Mencabut elektroda dan membersihkan bekas gel yang menempel di tubuh pasien.
Cara melakukan interpretasi EKG:
Singkatan yang dapat diingat: LIRA-PQRST (Layak-Irama-Rate-AxisGelombang P, kompleks QRS, segmen ST, gelombangT)
24
I
S"451
i
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE I.
L: Periksa kelayakan (apakah lead atausadapan sudah dipasang a"rrgu, benar?): caranya dengan memastikan lead AyR memperlihatkan gambaran defleksi negatif
2.
I: Irama atau rhythm\ Syarat untuk dibilang Sinus Rhythm (SR):
a. b. c. d. ).
Ada gelombang p di semua sadapan
]arak R-R di semua sadapan sama Semua gelombang P diikuti eRS sempit P
di lead II positif dan di lead AVR negatif
R: QRS rate
)
Hitung jarak antar-kompleks eRS, kemudian masukkan ke rumus: QRS rate = loo : jumlah kotak sedang atau r5oo : jumlah kotak kecil. eRS
rate menandakan frekuensi denyut iantung, menentukan takikardia, bradikardia, atau frekuensi normal 4.
A: aksis ) proyeksi ianrung bila dihadapkan dalam vektor dua dimensi (vektor dua dimensi yang dimaksud ialah garis-garis yang dibentuk oleh sadapan pada pemeriksaan EKG) !L'iBPnD
-1$:\
ts
i:R r '::_* idvA
-., -t )0:
.'-t
lixl .. ilu
,t'
a:,
-
{
,,
(;
l;.r,.
i
:
1:0i5
,*NIil' Rln
Cara menentukan aksis:
Lihat hasil lead I dan.hasil lead aVF, perhatikan resultan gelombang di kompleks eRS. ]ika resultan gaya Q, R dan S positif, maka lead I arau lead aVF = positif (+), jika resultannya negarif maka lead I atau lead aVF = negarif (-). 5.
6.
7.
Normal jika lead I (+), avF (+) LAD jika lead I (+), avF(-) RAD jika lead I (-), avF (+)
Gelombang P: menggambarkan depolarisasi atrium. Gerombang p yang normal: lebar < o,Iz detik, tinggi < o,3 mv, positif di lead II, negarif di avR. Gelombang p yang abnormal dapat berupa P pulmonal (tinggi >o,3 mv, biasanya terjadi pada hipertrofi atrium kanan) atau p mitral (rebar >o,rz derik, biasanya terjadi pada hipertrofi atrium kiri) atau p bifasik (biasanya berkaitan juga dengan hipertrofi atrium kiri) PR [nterval: jarak dari awal gelombang p sampai awal kompleks eRS, normal o,rz-o,zo detik
Kompleks QRS: merupakan representasi depolarisasi ventrikel. Lebarnya o,o6o,rz detik.
25
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
.
Gelombang Q: adalah defleksi pertama setelah interval
rn
^tau
gelombang P'
Qpatologisbiladurasinya>o,o4detikataudalamnya>r/3tinggigelombang R
Variasi KomPleks QRS Interval
Q dengan akhir gelombang
@
S.
Normalnya o,o6-o,rz detik atau kiri (RVH/LVH) Tentukan apakah terdapat hipertrofi ventrikel kanan RVH jika tinggi R atau tinggi S di Vt > t LVH iika tinggi R V5 + tinggi S Vt > l5
YI
[,
[&f i\ 1i .{: iLJL t V *.*
n'l
11
I
t*&'
+5
8.SegmenST:garisantaraakhirkompleksQRSffiu'i' dengan awal gelombang T ) merepresentasrkan isoelektrik
akhir dari depolarisasi hingga awal repolarlsasr Elevasi (berada
ventrikel
g. Gelombang T: ventrikel
. .
menggambarkan
di atas garis
isoelektrik, menandakan adanYa repolarisasi infarkmiokard) Depresi (berada di bawah garis
Normal: positif di semua lead kecuali aVR
isoelektrik, menandakan iskemik)
adanya iskemik) Inverted: negatif di lead selain avR (T inverted menandakan
26
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Ventricular Ekstrasistol
l
,/ !r
--^^,i'.*n
--1',
L vs
. .,
.-
,.;.
:1 :hll
,
|
'11 *..,
'
-, !J !,&r'
t
I
:
-\ .,'\--'-.r'.
"''.'.,r*l*. t,;,,,,,;.tj ,,,
\
t..1,
i,',i,
r.;-
:i
:
*..'
:.'r'
". .* , -tL"_.)
A* -..----.-u-w--.;**-i*
^- ^-;",!^_:_-^^-*"
STEMI anterolateral Sumber: lifeinthefastlane.com
r;; ::
--.-,".-"
,'.,
".".^':.. |.':
. : :
ei;:'i
!.
V3
t\,:1,.
ST elevasi ekstensif anterior Sumber: lifeinthefastlane.com
(Gambaran EKG lain dapat dilihat di bagian Bantuan Hidup Dasar)
27
-
.',
tt
;,.----r-jl,r-.:._
t
*
F OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
S*ffiq*$*si k*sus - ffimm*mmrx
h$*daxsp ffims;ar
Laki-laki 45 tahun terjatuh di depan IGD saat Anda sedang bertugas. Lakukan tindakan pertolongan pertama pada pasien ini. I
Cek Tusas
Pasang monitor ketika bantuan
fawaban Pasien tidak sadar (unresponsive) Meminta bantuan alat, obat, tenaga Nadi tidak teraba Kompresi dengan kualitas yang baik Perbandingan kompresi: ventilasi lo:z Pasang monitor TIDAK menghentikan RfP
datang InterDretasi hasil monitor Tata laksana sesuai hasil yang
Fibrilasi ventrikel (VF) Syok 36o ]
Memeriksa kesadaran
Memanggil bantuan Memeriksa nadi Melakukan kompresi (RlP)
terbaca
pada monitor
RIP Pasang IV line dan intubasi
Setelah siklus RJP pertama pascapemasangan monitor, lihat kembali
monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor Setelah 2 menit, cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor
Setelah z menit. cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor
Setelah z menit, cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil:yang terbaca pada monitor Setelah 2 menit, cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor
Setelah z menit, cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor
Setelah z menit, cek kembali monitor Cek nadi
Lakukan perawatan pasca-henti jantung
Hasil: VF
Syok 36o
I
Kompresi kecepatan Ioox/menit selama z menit
8x/menit Epinefrin t mg iv Hasil: VF Syok 36o
I
Kompresi kecepatan roox/menit selama z menit
8x/menit Amiodaron 3oo mg iv Hasil: VF Syok 36o
I
Kompresi kecepatan roox/menit selama z menit
8x/menit Epinefrin I mg iv Hasil: asistol Kompresi kecepatan toox/menit selama z menit 8x/menit TANPA OBAT Hasil: VF Syok 36o ) Kompresi kecepatan roox/menit selama z menit 8x/menit Epinefrin r mg iv Hasil: VF Syok 36o )
Kompresi kecepatan roox/menit selama z menit
8x/menit Amiodaron r5o mg iv Hasil: sinus Teraba Recovery position Pantau ketat monitor dan tanda vital
28
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Cari penyebab (5H,4T)
)
lakukan pemeriksaan
Rawat di ICUIICCU
Identitas dan keluhan utama
Keterangan/ Keluhan
lain
Riwayat lain
Laki-laki 58 tahun Sesak yang memberat sejak z hari yang lalu terutama saat berbaring di malam hari Sesak muncul saat istirahat. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Tidur dengan >r bantal (+). Berdebar-debar (+). Kedua kaki bengkak
Riwayat hipertensi (+) Io tahun
Perempuan,40 tahun Nyeri dada sejak zo menit yang lalu
Anak laki-laki, 15 tahun Sesak dan nyeri dada sejak 4 hari yang lalu
Nyeri di bagian belakang dada, seperti tertimpa beban berat, muncul ketika pasien sedang berolahraga. Keringat dingin (+). Berdebar-debar (+). Nyeri membaik ketika pasien beristirahat. Nyeri tidak dipengaruhi pernapasan atau posisi. Pasien sering mengalami nyeri dada seperti ini, membaik bila minum obat atau istirahat.
Sesak dirasakan terutama ketika beraktivitas. Sesak pada malam hari (+).
Sekitar
3
bulan
sebelumnya, pasien mengalami keluhan serupa disertai nyeri sendi dan demam.
Riwayat penyakit jantung bawaan disangkal. Riwayat dirawat di rumah sakit (-)
Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes (+) 5 Temuan
tahun Tampak sakit sedang
TD t6o/9o mmHg
JVP meningkat
pada PF dan
pemeriksaan penunjang
Batas jantung melebar,
fVP meningkat, edema
pretibial (+/+)
TD r5o/9o mmHg, tanda vital dalam batas normal. PF generalis dalam batas normal.
Bunyi jantung: murmur pansistolik grade 3-4 di apeks
Rontgen toraks:
kardiomegali EKG: kesan LVH
EKG: normal Lab: enzim jantung
tidak meningkat, terdapat hiperkolesterolemia dan dyslipidemia Dx dan dx
G ag
stif
Angina pektoris stabil
Penyakit iantung
banding
dd/ Edema paru akut dd/ Gagal ginjal kronis dd/ Pneumonia
dd/ Angina pektoris tidak stabil
reumatik
Furosemide Ix4o mg
ISDN 3x5 mg sublingual
Tatalaksana
al j antung kon
ge
Captopril 2x25 rng
ddi Pleuritis dd/ Sindrom dispepsia
29
dd/ Demam reumatik akut dd/ Penyakit katup mitral Benzatin penisilin o,6yz jutaunit IM setiap 4
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Captopril2x25rl"l,g
minggu Prednison
z
mg/kg/hari, dibagi dalam 4 dosis
Aspirin roo mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis Rujuk
30
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
[Seurologi g*tftH. {#W**s
t ]angan lupa untuk beri tanda cek
(r;
Kasus yang sering ditemui
Pendekatan klinis kasus neurologi
Pemeriksaan fi sik neurologi Simulasi kasus
?{-
**r*r%'3i=} :} ffi $Bri r€S #
t. 2. ). 4. 5.
Muntah
Vertigo
t"t }
Nyeri kepala primer (TTH, migraine) Neuropati Sindroma terowongan karpal (CTS) Herniasi nukleus pulposus (HNP) Stroke iskemik
?:*atd*km't*re Temuan awal Nyeri kepala
*t*t*
kfr
E
m$x
fu*sws *.*wra:**gE
Anamnesis khas Bagaimana sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin sering? Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari? Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, seolah-olah isi perut dicampakkan keluar (proyektilX Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling Anda bergerak,
berputar atau Anda merasa diri anda yang bergerak atau berputar?
Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap?
Apakah disertai rasa mual atau muntah? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)?
Apakah ketajaman penglihatan anda menurun pada satu atau
Visus
Pendengaran
Sarafotak lain
kedua mata? Apakah anda melihat dobel (diplopia)? Adakah perubahan pada pendengaran anda? Adakah tinitus (bunyi berdenging/berdesis pada telinga)?
Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi (pengeluaran air mata), dan perasaan di wajah?
Fungsi
luhur
Kesadaran
Motorik
Apakah bicara jadi cadel dan pelo? Apakah sulit menelan (disfagia)? Apakah Anda jadi pelupa? Bagaimana kemampuan membaca, menulis, berbahasa? Pernahkah Anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi di sekitar anda? Pernahkah Anda mendada merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop)? Adakah bagian tubuh Anda yang meniadi lemah, atau lumpuh
31
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Sensibilitas
(tangan, lengan, kaki, tungkai)? Adalah g".uku, pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang ub.rormJl dan tidak dapat Anda kendalikan (khorea, tremor, tikX gangguan perasaan pada bagian tubuh @atau atau ekstremitas?
Adakah rasa baal, semutan, seperti ditusuk, seperti dibakar? Adakah menialar?
(miksi), buang air besar (defekasi), dai nafsu seks (libido) anda? Adakah retensio atau inkontinesia urin atau alvi?
Sarafotonom
@kecil
Kepala dan Leher rangsang Tanda
fut
meninseal Sarafkranial
Motorik
Sensori Refleks fis Refleks patologis
, t rrdrk, Kernig,
Lasegue, Brudzinski
Nervus II (optikus): PuPil Nervus III, IV, VI: pergerakan bola mata, reflex pupil Nervus VII (fasialis): otot waiah, dahi Nervus vIII (vestibulo-koklearis): bila pasien keluhan pusing berputar. Pemeriksaa n' p ast P ointing test' Tes Romber .I.onus: LVL*'/- )5 o (lumpuh dari U NeKuaLaIl Lrdrr rigid. Kekuatan uurlryurr total) tlaccrd, hlpotonr' SpaStrK, rltlq. sisi. dilakuFqn pada.ke_du3 (kekuatan normai). Yang penting adalah .,--'---r c^l^1., l^1,,,1.^li Lo.lrra rlqn sisi dan kedua cici uNarr rdi Nyerr, suhu' raoa, getar' proPrlusePL,' L)Erdru r4^l'ukan selalu lakukan lebih dari tut .t o , KPR (knee patella refle*),achiless
Kaki - gabinski
Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. - Chaddock
stimulus
:
penggoresan
kulit dorsum pedis bagian lateral,
sekitar
malleolus lateralis dari posterior ke anterior. - Oppenheim
Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal - Gordon
Stimulus : penekanan betis secara keras Tangan - Hoffman
Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien - Tromner
Stimulus : colekan
#**"mwk*3*r#p& kmsm* ffi '*{sr#fi *iE Kondisi Nveri umum
TTH Migraine/cluster
$
Rekomendasi Obat Ibuorof-en 1x2oo lbunrofen a x Sumatriptan 25 ng diulang tiap z jarn bila masih nYeri
32
Pro re nata, bila nyeri Pro re nata, bila nyeri Pro re nata, bila nYeri
Hati-hati pada riwaYat gangguan vaskular
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Migraine/cluster
Nyeri neural Bells Palsy, CTS
Ergotamin 2 mg diulang dalam 3o menit bila masih nyerl
Pro re nata, bila nyeri
Carbamazepine zxzoo m
Pro re nata, bila nyeri
I Kortikosteroid Prednison : x
$+m*fl';s* k;rurs Seorang wanita, z8 tahun, datang
d""@
I.
Lakukan anamnesis pada pasien ini
2.
Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan
3. 4.
Tentukan diagnosis dan diagnosis banding
Cek
Tuliskan pengobatan untuk pasien ini
Tu
awaban
Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekeriaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Karakteristik
Faktor mem Faktor va merr Keluhan lain
Ellen, z8 tahun Model catwalk Sakit kepala Seiak r hari lalu Sisi kanan, berden
Lama hingga 6 jam dalam sehari. Kadang bisa mencapai lebih darizdiam rberat nkan
Suara bising, silau, berserak Suasana tenang, istirahat, lam
dimatikan Mual dan muntah. Tidak melihat cahaya sebelum Tidak ada masalah Minum parasetamol 3 tablet s"ha.i, ,rr.arih
Penslihatan Riwayat pengobatan
n
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat a Riwayat penyakit Riwayat Sosial
Riwayat serupa dialami rekita. tuhun luhr, tidak seberat sekarang, hanya 3hari. Sembuh dengan obat dari dokter, obat tak tahu Tidak ada Keluhan seru a kakak perempuan Pasien bekerja sebagai model .utwullg .ry"ri memberat bila dipotret menggunakan flash,
namun Menentukan diagnosis dan diagnosis bandins Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Melakukan edukasi kepada pasien
ditahan
oleh
pasien.
Kebiasaan minum alkohol setelah show, wine l-z gelas. Rokok disanekal. Migraine tanpa aura dd/ migraine derlgan aura dd/ cluster headache
Sumatriptan 25 :mgdiulang dalam z jarn Kemungkinan kambuh lagi, mungkin memerlukan pengobatan profilaksis Asam valproat 2x
33
tOSCE: PADI SURVIVAL
Fsikiatri
f
;iG
-
angan lupa untuk beri tanda cek (z) Kasus yang sering ditemur
Deskripsi status mental Wawancara kasus psikiatri: non-psikotik
l i
Wawancara kasus psikiatri: psikotik Edukasi khusus untuk pasien dan keluarga
Farmakoterapi psikiatri dasar
i4eaa;* yffiHt$# $#r$*# *$!c*r*art
t. 2. 3. 4. 5.
Depresi Gangguan cemas Mania (gangguan moodbipolar\ Skizofrenia
PenyalahgunaanNAPZA
#*ska.*p*E sq#t.a"i$ *ru*ffi t#
$
Status mental merupakan salah satu kunci utama dalam ilmu psikiatri. Anda harus mampu mendeskripsikan status mental pasien. Beberapa di antaranya adalah:
. . . ' . ' . ' . . .
Appearance: gimana pasien ini keliatannya? Attitude: apakah kooperatif atau tidhk? Behavior: apa yang dilakukan si pasien ini? Mood: bagaimana suasanya perasaan? Afek bagaimana kemampuan pasien mengekspresikan emosi? Speech: bagaimana pasien berbicara? Proses pikir: bagaimana cara pikir pasien?Isi pikir: apakah terdapat waham atau hal yang dipikirkan oleh pasien terus menerus? Persepsi: apakah ada halusinasi atau tidak? Kognitif, bagaimana kognitif pasien?. Insight (tilikan): bagaimana pasien memandang penyakitnya?
Untuk berlatih, silakan isikan status mental yang normal (default), dan yang mengalami kelainan sesuai dengan tabel di bawah ini: Status mental Appearance
Attitude
Deskripsi dalam keadaan normal... Yoooe r,^
fif-'
Behavior
Afek Speech
34
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
pikir pikir Isi Proses
Persepsi
Kosnisi Insight (tilikan)
t -li!.:.:i t non-psikotik adalah kasus di mana pasiennya masih dapat diajak
\1*- i3 51- ;1:.L1,'1 1
3. ltli lk i;;
:, r-
;
l: t11
11
k x;4
x.1 L;;
.$:
i
Kasus berbicara seperti pasien normal pada umumnya, misalnya cemas' depresi, fobia, PTSD (gangguan stres pascatrauma).
Hal yang harus selalu Anda ingat untuk pasien dengan kasus non-psikotik: bahwa pasien tidak pernah datang ke pos psikiatri dengan keluhan depresi. Pasien mungkin datang dengan keluhan tidak nafsu makan atau cepat lelah. Demikian pula pasien tidak datang dengan keluhan cemas, namun datang dengan keluhan sulit tidur atau iantung berdebar-debar.
Hal ini justru memudahkan pemeriksa dalarn melakukan pendekatan kepada pasien. Ini disebabkan kondisi psikiatri seperti 'depresi'
d"an
itu adalah sesuatu yang tidak
ada
'cemas'
Tidak dianjurkan untuk bertanYa
"apakah sedang ada
yang mengganggu. pikiran" sejak awal anamnesis.
bentuknya, sulit untuk didisuksikan. Di sisi lain, kondisi umum seperti makan, lelah, tidur, dan berdebar justru merupakan sesuatu yang cenderung berbentuk, mrrdah untuk didiskusikan. Langkah untuk melakukan pendekatan untuk kasus ini adalah:
Langkah r: Elaborasi, anggap pasien biasa
Berlakulah seperti pura-pura tidak tahu apa diagnosisnya. |adi, elaborasi tentang gejala yang dialami. Sudah berapa lama tidak nafsu makan? Apa yang dirasakan? Kenapa tidak nafsu makan, apakah mual? Atau mungkin ada nyeri menelan? Ada keluhan serupa sebelumnya? Seperti yang sudah kita harapkan, kemungkinan besar kondisinya bagus (tidak ada mual, nyeri menelan, riwayat gangguan lambung).
fangan bingung, iustru selanjutnya.
ini adalah pertanda yang
bagus untuk maju ke langkah
Langkah z: Fisik normal, Psikis terganggu, Cari!
Di langkah sebelumnya, kita bertanya kepada pasien seolah dia pasien nonpsikiatri. Setelah anamnesis, kita mendapat kesan bahwa kondisi fisiknya terkesan dalam batas normal. Di langkah yang kedua ini, sampaikan ini kepada
pasien kemudian ajukan kemungkinan bahwa kondisinya mungkin akibat masalah psikis atau pikiran.
Fisik normal "Baik, iadi Bapak datang dengan keluhan tidak nafsu makan ya. Dari hasil oemeriksaan saua tadi, saua bisa lihat bahwa kondisi bapak secara
35
fisi
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
baihkok..." +
Psikis terganggu "... Nah, biasany-a keadaan seperti ini bisa iadi keluhannya bukan gangguan pada bodor, tapi muncul dari kondisi pikiran ..."
'
ciir "Bisa Bapak menceritakan, apakah belakangan ini ada hal yang mengganggu pikiran Ba
Langkah 1: Masuk ke pertanyaan seputar psikiatri Setelah berhasil mengelaborasi dan menjelaskan bahwa kemungkinan masalah
berasal dari psikis, di langkah ketiga ini baru dapat kita tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan psikiatri.
Sederhananya, berikut psikiatri.
2. 3. 4.
ini
adalah pertanyaan "minimal" pada wawancara
i: suasana hati murung, cepat lelah hobi hilang, menarik diri, halusinasi, riwayat zat ide bunuh diri,
Khas cemas: susah tidur, halusinasi, banyak hal yang dipikirkan, riwayat zat Khas mania: energi tidak habis, pasien merasa spesialihebat, halusinasi, riwayat depresi sebelumnya, riwayat zat Khas skizorenia: halusinasi, waham (terutama kejar), menarik diri, tidak bisa melaksanakan aktivitas sehari-hari (lihat di bagian psikotik)
Langkah a: Akhiri dengan indah Di langkah sebelumnya, sudah dapat digali riwayat terkait psikiatri. Wawancara ini perlu ditutup dengan baik. Bagaimana caranya?
Perlu diingat bahwa semua gejala psikiatri yang Anda tanyakan di atas, sepanjang apapun itu, tak lebih dari sekedar 'riwayat penyakit sekarang'. |adi, setelah RPS , apa yang harus kita tanyakan?
Yak, betul. RPD, riwayat keluarga, riwayat sosial. Kemudian rangkum dan lakukan edukasi kepada pasien.
\-x:
ilt:
r_r . ri1_+
ll: ih i# 1$.3.t*ipk kq,rit$-.fislk**,k
Secara sederhana, kasus psikotik adalah kasus di mana kita kita mudah menemui perbedaan dengan kasus non-psikotik. Pasien ini secara jelas tampak berbeda dengan pasien pada umumnya, contohnya manik (bicaranya cepat, banyak, dan lompat-lompat), hingga skizofrenia (halusinasi dan waham yang kuat).
Hal yang harus selalu Anda ingat untuk pasien dengan kasus psikotik pasien dngan gejala psikotik biasanya tidak datang sendiri, melainkan diantar oleh orang lain. Dapat dikatakan pasien dalam kategori psikotik lebih mudah diwawancara, karena sudah cukup jelas hal-hal yang harus dikejar dalam wawancara psikaitri'
36
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE Keberadaan pengantar pasien malah memudahkan pekerjaan kita dalam menggali informasi tentang pasien, karena akan ada sumber informasi yang bisa kita tanyakan untuk menunjang informasi. Secara ringkas, halyang perlu akan Anda lakukan:
Langkah r: Kenalan: Kenali siapa orang di hadapan Anda (Ini siapa? yang ini siapa? Yang mau berobat siapa?) Langkah z: Pengantar: Sebaiknya buka wawancara dengan bertanya kepada orang yang sehat (dalam hal ini: pengantar). Secara logika, jika pasien harus
sampai harus diantar oleh orang lain, maka kemungkinan sulit untuk bicara secara normal. Langkah 1: Pasien: Lakukan konfirmasi pernyataan pengantar, tanyakan kepada pasien. Bila Anda ragu dengan jawaban pasien, coba konfirmasi juga ke
Tanyakan keluhan
utama mengapa pasien sampai dibawa ke dokter, dapatkan beberapa informasi dasar. Tanyakan kepada pengantar, apakah pasiennya bisa diajak ngomong atau tidak - target waktu r menit atau kurang.
pengantar. Lakukan wawancara seperti biasa kepada pasien.
Langkah 4: Rangkum: Kembali kepada penganrar. Rangkum dan edukasi pada pengantar. (karena kemungkinan tilikan pasien buruk dan menyangkal keberadaan penyakit)
Di bawah ini merupakan contoh skenario wawancara psikiatri untuk
kasus
psikotik.
Kenalan "selamat pagi, Pak. saya dokter Nobi. Dengan bapak siapa? Ini ibu siapa? siapanya, Pak? Yang mau berobat yang mana? ..."
Ini
+
Pengantar ".'. saya ngobrol sama bapak dulu, ya. Kenapa istrinya dibawa ke sini? oh ngurung diri... sudah berapa lama, pak? Istrinya bisa diajak ngomong nggak, pak?"saga " ngomong sama ibu ya..." +
Pasien "... selamat pagi, Bu. Kata suaminya, Ibu ngurung
diri di kamar? oh bener ya.
Alasannya kenapa?..." +
Konfirmasi "... Pak,
kan istrinya tadi ngomong kalau dia habis d.irampok minggu lalu. Bener tuh, pak...? +
Rangkum "say_a-rangkum
aq, Pak. /adi, tadi Bapakmembawa istri ke sinikarena istri ngurung diri di kamar. Dari pemeriksaan, istri bapak menunjukkan gejala gang disebui seba{ai depresi...
37
I OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
a t', t)) :l
Edukasf; khusr"xs $ntuk Pa$ien dan keluarga prinsipnya sederhana saja. |elaskan seperti biasa kepada keluarga dan pasien. Samalep"rti And* menielaskan ke pasien di penyakit sistem organ yang lain. Kalau Anda menyampaikan dengan biasa-biasa saia, maka pasien akan dengan menganggapnya sebagai hal yang biasa. Kalau Anda menyampaikan
a b-
-{
>) F
gugupatauperasaanragu-ragu,makapasienpunbisamendeteksikeraguan Anda. nada, atau sebagai contoh, hal-hal seperti memperlambat nada, menurunkan
dokter menghentikan sejenak pembicaran dapat mengindikasikan bahwa dengan edukasi melakukan menyampaikan suatu hai yang "tidak biasa'. Cara d"-iki", serupa dengan keterampilan umum, yakni edukasi diagnosis, edukasi terapi dan/atau tindakan (lihat bagian cara melakukan rujukan, du, "d.rkurl
l-: E-
ts
edukasi umum).
b:
Fsrrmakmterffi P* Psfi kfimtr* Sasar
Mania
Lithium tab 3 x roo ffg
Skizofrenia
Risperidonerx2mg
C
Keterangan obat Baru bekerja dalam beberaPa minggu. Sampaikan hal ini
Rekomendasi Obat dan D$sis Fluoxetin caps I x 20 mg
Kondisi Depresi
,_
lr.
,.,
kepada Pasien.
':
minum malam atau saat serangan
E
muncul Perlu pengawas minum obat. Efek samping cukup banYak. Efek samping ekstraPiramidal, was minum obat
.
l-,-
C L^
C -L Simu[asi kxsets
€
an lemas dan tidak nafsu makan'
.z
c 2. ).
Tuliskan status mentaftas-ieiiini. .' Tuliskan resep dan set*[ikin kepa peng,ii: ., .. Lakukan edukasi kepada pasien teikait masalah ke5ehatan
€ lr-
€
t t t z
ban
Doktermem
rkenalkan diri nama dan umur
Menan keri Menan utama Keluhan Onset keluhan utama Faktor menn Faktor Nafsu makan Keluhan lain
a
TnTon
tahun
Mantan secu
z
Brdu. lemas, tidak nafsu makan lalu
r bulan
e
Semakin waktu semakin terasa
Tidak ada
*"kr"
berkurang, tidak ada mual atau muntah. Masih bisa
N"fr" Batu
38
lek, demam,
mu4
muntah
f
4
I
I
I
I
i
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Suasana perasaan
Aktivitas Melaksanakan hobi
Aktivitas saat ini
disanskal Tidak semangat Berkurang, karena cepat lelah walaupun tidur terus Suka memancing, tapi minggu lalu diajak teman dan menolak dengan alasan malas Di rumah saja, mencari pekerjaan tapi tidak dapat.
Penurunan berat badan Ide bunuh diri Riwayat pengobatan Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga Riwayat pekerjaan Riwavat Sosial
Tidak ada Minum vitamin tapi tetap lemas Tidak ada yang signifikan Tidak ada Tidak ada yang relevan Tidak bekerja
Minum alkohol, rokok, dan
narkotika
disangkal. Riwayat keluarga Menanyakan isi pikir Menanyakan persepsi Menentukan diagnosis dan diagnosis banding Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Melakukan edukasi kepada pasien
Menikah, dengan I orang anak yang masih kecil. Saat ini hubungan dengan istri baik. Tidak ada waham, pasien merasa rendah diri karena gagal sebagai kepala keluarga Tidak ada halusinasi atau ilusi Depresi sedang Fluoxetine Ix2o mg
Obat
diminum
teratur dan
mungkin
memerlukan waktu Iama untuk berefek
Menyampaikan kemungkinan konsultasi ke dokter spesialis Meniadwalkan untuk kontrol u
39
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Obstetri dan Ginekologi K*emk
u;,*fuHEs
t
|angan lupa untuk beri tanda cek
(r)
Asuhan antenatal Asuhan persalinan normal Resusitasi neonatus Pemasangan AKDR Pemasangan dan pencabutan implan
Pemeriksaan Papsmear dan IVA
ffimsass )?,. *ffi $#r*ffiS #$t*u*a:E
r. 2. j. 4. Asu
fu
;*
Kehamilan dan pelayanan antenatal Asuhan persalinan normal Resusitasi neonatus Keluarga berencana dan kontrasepsi
fi
aE
ffi
{,#t}*
*.,"- r
Kekhususan anamnesis obstetrik adalah:
Menanyakan riwayat obstetri k
I. 2. 3.
Gravida/para/abortus beserta kelainan/penyulit kehamilan pada riwayat kehamilan berikutnya Riwayat menstruasi: menarche, siklus, hari pertama haid terakhir, durasi, teratur/tidak, jumlah pembaltrt per hari, nyeri Riwayat perkawinan dan kontrasepsi
Menanyakan kemungkinan penyulit kehamilan/persalinan dan komorbid
r. 2. ). 4. 5"
Hiperemesis gravidarum: mual, muntah mengganggu aktivitas Hipertensi gestasional/preeklamsia: rekanan darah tinggi, bengkak pada kaki, pandangan kabur Anemia: pusing, pucat, lelah Diabetes pada kehamilan Kelainan plasenta: perdarahan merah segar tanpa nyeri abdomen
6.
abdomen yang hebat (solusio plasenta) Ancaman abortus: perdarahan per vaginam disertai mulas sebelum usia
(plasenta previa) versus perdarahan merah gelap dengan nyeri gestasi zo minggu
7, 8. g.
Ancaman partus prematurus: mulas sebelum usia gestasi aterm
Kehamilan ektopik terganggu: perdarahan hebat, nyeri perur hebat, gangguan tanda vital Kelainan letak/presentasi janin
Menanyakan proses kehamilan yang tengah berialan
t.
Riwayat pemeriksaan kehamilan (ANC)
40
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
2. ). 4.
Gerakan janin
Riwayat gizi (nutrisi, susu, suplemen) Riwayat imunisasiTT
!:Ls:::ls,$,ii-s,'.njj
Leopold r
r]$k*
hlllff..ir-'5.*sl-"+ei:-.1
rnulqi h'irnoflry
I
Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus. Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah) kemudian atur
|angan lupa meminta ibu untuk berkemih dan jangan lupa untuk cuci tangan!
posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu.
Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian. Leopold z
. .
Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama. Mulai dari bagian atas tekan secara bergantian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas).
Leopold
' ' .
3
Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu. Letakkan telapak tangan kiri di dinding lateral kiri bawah, telapak tangan kanan bawah perut ibu. Tekan secara lembut untuk mentukan bagian terbawah bayi (bagian keras,bulat dan hampir homogen adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris adalah bokong).
Leopold 4
. . ' . .
Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung- ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan lemudian rapatkan semua jarijari tangan yang meraba dinding bawah uterus. Perhatikan sudut yang terbentuk oleh jari-jari konvergen atau divergen. Setelah itu pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan jari-jari tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.
Informasikan hasil pemeriksaan
41
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
#$
fueffi p#fl$ffi$gffieffi $t#r$ttffi$
r. 2. ). 4.
Mendengar & melihat adanya tanda persalinan Kala Dua Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan MemakaiAPD Membersihkan vulva dan perineum. Melakukan pemeriksaan dalam pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 5. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus sLlesai pastikan DIJ dalam baras normal (tzo - r6o x/menit). 6. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 7. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 8. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm,lakukan perasat. stenan (perasat untuk melindungi perineum dngan satu tangan, dibawah kain bersih dan kering, ibu jari pada salah saiu sisi perinJum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi afar posisi kepala retap fleksI pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum). 9. Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat padaleher janin ro. Menunggu hingga kepala janin selesai merakukan putaran paksi luar secara spontan. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang lecara biparental. Dengan lembut gerakan kepala kearah uawal-aai distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. II. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan rangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. rz. setelah badan dan lengan lahir, tanga., t iri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk ml-egurg trr"gt ul (selipkan ari telinjuk rangan kiri diantara kedua lutut !1ry* ,anin; t3. Melakukan penilaian selintas: a. Bayi cukup bulan? b. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? c. Apakahbayibergerakaktif? 14. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tanpa membersihkan verniks. iaruh bayi !3nqan di atas perut ibu untuk IMD. I5. Memeriksa kembali uterus untuk memasrikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. 16. Dalam waktu r menit setelah bayi rahir, suntikan oksitosin ro unit IM (intramaskuler) di rl3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). rT. Setelah z menir pasca-persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali p.rsut ke arah Jistal (ibu) dan jepit kembali tali pusat padaz cm distal dari klem pertama. I8. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara z klem tersebut. t9. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di fepala tayi lanjutkan dengan inisiasi menyusui dini. cegah b-ayi'dari hipoglikemia dan hipotermia. zo. Manaiemen aktif kala III: a. Suntik oksitosin ro IU
42
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
b.
Peregangan tali pusat terkendali: 5-ro cm di depan vulva dan menekan uterus kea rah dorsokranial c. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir 2t. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak -ro cm dari vulva 5 )', Meletakat satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 2). Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati keaiah doroskrainal. ]ika plasenta tidak lahir setelah 30 - 40 detik, hentikan 24.
25.
penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. Lakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusaidengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plur"rrta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus reraba keras)
Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia. 28. Evaluasi kemungkinan Iaserasi pada vagina du. p".i.r"rrL. M"lukrku., penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 27.
Penyebab Hemoragic Post-Partum (HPp) ada 4T: Tone: masase fundus uteri sambil menilai tonus uteri Tissue: dengan obstetric hand apaakah ada siba jaringan plasenta
Tear/Trauma: apakah ada robekan vagina dan perineum (Ruptur perineum grade I-lV)
. ' '
Grade I: robekan pada vagina saja (kompetensi dr.Umum) Grade II: robekan pada vagina dan perineum (kompetensi dr.Umum)
Grade
III:
robekan sudah mengenai
(kompetensi Sp.OG)
m. Sfingter ani
internum
'
Grade IV: sudah 'bolong' dan mengenai m. Sfingter ani eksternum (kompetensi Sp.OG) Trombin: apakah ada ganggua, koagulasi/pembekuan darah (DIC, HELLP syndrome)
29. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak teriadi perdarahan pen'aginam. 3o. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kurit di dada ibu paling sedikit r jam. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin Kl r mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.
43
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
32.
)). )4. 35.
)6.
37.
Setelah satu jam pemberian vitamin Kr berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. Mengfiarkan ibuikeluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. Memeriksakan nadi ibu (tanda vital) dan keadaan kandung kemih setiap r5 menit selama r jam pertama pasca persalinan dan setiap 3o menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.
38. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin o,5olo untuk dekontaminasi (ro menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi. {t*sux s$B*$i x*qsmmta.a s
Pertanyaan evaluasi: Usia kehamilan cukup bulan? Tonus otot baik? Menangis/bernafas adekuat? Langkah awal resusitasi (dalam;o detik)
' . . . ' .
Letakkan bayi di tempat hangat Posisikan bayi dengan kepala setengah ekstensi Suction mulut dan hidung Keringkan bayi (handuk basah diganti dengan yang kering) Posisikan ulang Rangsang taktil
Langkah ventilasi (dalam lo detik)
. . . .
Bila bayi apnea/frekuensi denyut iantung < roo kali/menit Posisikan kepala bayi setengah ekstensi
)
VTP
Ventilasi 4o-6o kali/menit Evaluasi
Langkah Kompresi (dalam 3o detik) ' Frekuensi denyut jatung < 6o kaliimenit ) kompresi dada bersamaan dengan VTP ' Kompresi dada dilakukan dengan menekan r/3 bawah sternum sebanyak Ioo kali per menit menggunakan ibu jari atau z jari.
' .
Rasio kompresi dengan ventilasi adalah 1 kompresi: r ventilasi.
Evaluasi resusitasi. Pertimbangkan pemberian epinefrin IV (o,r-o,3 cc/kgBB diencerkan r:ro.ooo) dan intubasi bila tidak ada perbaikan keadaan
Algoritma resusitasi neonatus adalah sebagai berikut:
44
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE i:li$r I I t I I I
I I I I
li;j
I :;;+t I I
I I
?argeted Pr€ductal spop Alter Blrth
I I
1 tnin
60Yr-65%
2 min
E5Ys*70%
nin
70?6.-?5%
4 rnin
75Ya.B0%
5 min
8096-8s%
10 rnin
85%-S5%
3
ugqv g(l\4-r. T S
q I
La, b
F,,^t
'qrwa)
or- hg
I
e
0Kstfufin f
lx -) ltnus fitastl, Jelek
l11ds0st ut@r,u
t,
W+tgriit" S 2010 Amerimn Hmrt.Assehtim
H*m€rms*psi U:nu,,t ltrJnl*L Tt"tti:* H.t:r.,:;,.:."1'!i.t.-r'.'lt;t .. : :1..'..:' .:..:.:.Y'..:..r.:j.-::.'.*:.t
1),'1';ililtti: Lr,:,..'li-' r.1j.".1'." ..:." l.\ u .:. ::: " '"'.:._Y.:..
ldfl,;l .-.
Alamiah (KB tambahan saja, jangan jadikan utama): metode amenorea laktasi (MAL) 6 bulan awal & harus ASI eksklusif; koitus interuptus; pantang senggama (metode kalender tengah siklus haid, lendir servix lebih kental, dan peningkatan suhu basal)
Mekanik: kondom (wanita, pria), IUD (l-8 tahun). IUD Cu-T dengan reaksi peradangan menghambat fertilisasi dan implantasi ke endometrium
45
,
r OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Hormonal:pil,suntik,implan'patch(bel.umadadilndonesia)Uit"p'og'""::-t: estrogen' Saat ini sudah ada IUD dengan saja, bisa kombinasi p'og'"""ton bertah progresteron' & hormonal berisi eslrogen
rufi;TroR
daPat bertahan
untuk 5-8 tahun dan mudah kembali ingin memPunYai anak (hanya dengan mengeluarkan
AKDR dari rahim) perencanaan diprediksi
sehingga kehamilan daPat
at
)-5 tahun'
(untuk Kontap (KB mantap): tubektomi' vasektomi usia wanita >35 tahun) dislipidemia Pasien dengan obesitas ' hipertensi' kontrasepsi merupakan kontraindikasi penggunqan hormonal karena
ter dap
at estogr en'
tidak boleh Pasien yang sedang ASI eksklusif iuga irrrog" karena inhibisi terhadap hormon dLiberikaln
prolaktin untuk ASI
mantap dan akan sulit lagi dilakukan trrb"ktorrri meruPakan kontrasePsi memiliki anak tuba kembali apabila' masih ingin reanastomosis
pemakaian yang seperti-karet yang bocor dan Kondom dapat terjadi kegagalan kehamilan tidak dapat diprediksi' tidak tepat sehingga p""t""glf'"" 5.es.$:eh-i:s:-p-llls*irgl:s:11*-l-i*mr.
lus:*si-*-i''Lxc"B+"i::'+:-i':xEll$-i
t. Informed consent pemasangan AKDR 2. Ibu diminta BAK )- cuci tangal,meja periksa dengan pt)sisi litotomi ; Pasien ttlit t " nyerl ; Palpasi perut adanya benjolan atau 6. Pasang kain PenutuP 7. Atur lampu, gunakan sarung tangan 8. Siapkan alat menilai kelayakan 9. Lakukan pemeriksaan fisik untuk
pemasangan
AKDR Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna fluor atau fluxus ;;. it;t'."g ,puL.,t'* HhIt adanya p""'"'ik'uun bimanual' cari adanya nyeri lakukan rz. Lepas spekulum lalu (antefleksi ku"ai-ki'i' t"'u' du' posisi'uterus goyang porsio, ^a'"ftt" yaitu ke arah belakang) yaitu ke urun a"!u'utu" '"ttofleksi 11. LePas sarungtangan ;;. ;il;*ie, iinitui lavak ) siap]<1n AKDR pendorong ke dalam tabung 15. Buka seperti k"il;;3;;g' *ut'ttttu" lengan ke dalam 16. Pegang tubmg-'i*pai-'lengan -"I'iput' -u']'kkut' tabung s.peculum 17. Pakai sarung tangan baru' p.asang vagrna dinding t8. Asepsis dan antisepsis i9. f utu"g tenakulum di srviks atah jamrz dan ukuran uterus arah zo. Masukkan sonde untuk mengukur zt. Ukur tabung dengan sonde ,i. i"gurgtubu"ng dJt'gutt leher biru horizontal servis atau ada tahanan rr Masukkan sampai llher biru menyentuk pendorong dan buang ;. ;;il;;u.rng, klluarkanadu tahu,'ui lalu tarik 1-4 cm' gunting benang ^;;;;;""g, 25. Dorong t"brr; J;;ui t"fu' tenakulum' periksa perdarahan' 26. Keluarku,,uutui* lePas sPeculum, bersihkan ibu , larutan klorin 27. Masukkur, ,u""g tangan ke dalam pasca-pemasangan AKDR 28. Cuci tangan, tuttt''ttu" fonseling
to.
46
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
I)"r'r:r.lc ru,r., *
I.
) 3.
i r""
"rl^*
Minta pasien untuk mencuci lengan atas dengan air dan sabun, antiseptik, dan suntik anestesi lokal. Lapisi penyangga lengan atau meja samping dengan kain. Persilakan klein berbaring dengan lengqn, tempatkan di atas meja penyangga, lengan atas membentuk 3oo terhadap bahu dan sendi siku 9o".
Kapsul dipasang tepat di bawah kulit, di atas lipat siku, di daerah medial lengan atas. Pilihlah lengan klien yang jarang digunakan.
7.
9.
IO.
t3.
Tentukan tempat yang optimal, 8 cm di atas lipat siku. Posisi kapsul nantinya ada di bawah kulit (subdermal). Siapkan peralatan dan bahan, serta buka bungkus implan dan letakkan secara steril. Cuci tangan dengan sabun, pasang sarung Untuk beberapa jenis implan, tangan steril. kapsul implan sudah terdapat di Persiapkan tempat insisi. Bila ada,pakai doek dalam trokar steril. Isi spuit dengan anestesi sekitar 3 cc, lalu infiltrasi di sekitar lokasi. Sebelum menyuntikkan, lakukan aspirasi terlebih dahulu. Pegang skalpel, buat insisi kecil, dengan lokasi 8 cm di atas lipat siku. Insisi dangkal, hanya sekedar menembus kulit. Masukkan trokar, dan lepaskan kapusl (tergantung jenis trokar dan jumlah kapsul yang dimasukkan). Perhatikan jenis trokar yang digunakan. Selama pemasangan, angkat trokar ke atas hingga kulit terangkat. Setelah kapsul pertama masuk, masukkan kapsul berikutnya ke dalam trokar, dan masukkan kembali trokar untuk peletakkan kapsul berikutnya. Beberapa jenis trokar tidak memerlukan langkah ini karena sudah terdapat dua kapsul di dalam trokar. Sebelum mencabut trokar, pastikan posisi kapsul dengan merabanya. Temukan tepi insisi dan gunakan plester (atauband aid) .Luka insisi tidak perlu dijahit. Periksa adanya perdarahan. Rapikan alat dan dekontaminasi alat.
47
7- -, OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
14. Beri edukasi kepada klien tentang keungkinan memar, b"ngiak; untuk meniaga luka insisi tetap kering dan bersih selama 48 iam, serta tanda rlukan perhatian khusus' bahaya ru"t *"
-ll
*i:
t;ll
r: ilLiL ! 15
;.3tr
4: :
l. Ajak klien untuk bicara dan alasan pencabutan implan' 2. Mirtu klien untuk mencuci tangan dan lengan dengan sabun dan air 3. 4. i. a. 7. ' 8. g. ro. rr.
mengalir. Sebelu menggunakan sarung tangan, tentukan lokasi kapsul terlebih dahulu, dan llfu p".1,, beri tan-da dengan spidol untuk setiap posisi kapsul' Beri alas b"rrih d^i tempat tidur klien, bila perlu gunakan meja samping. Siapkan alat-alatYang steril. Cuii tangan dengan tlub,rt dan air, gunakan sarung tangan steril' Usap leigan kl[n dengan antiseptik (gunakan klem untuk memegang kasa). Bila tersedi a doeksferil, gunakan doek stedl tersebut. Raba sekali lagi kapsul untuk memastikan' , jarum secara Siapkan anesGsi iml (lidokain, tanpa epinefrin). Masukkan subdermal ke bagian bawah uiung kapsul' Buat insisi melinlang kecil (4 --ld"rgun skalpel di bawah uiung kapsul' . Dorong ujung t apJut ke arah insisi dengan jari tangan sampai muncul pada lika insisi. Setelah uiung kapsul muncul, gunakan klem lengkung ke atas' jepit dan irrrorquito / crile) dengan l",gkt"'gut' jepitan-mengarah
tarik.keluar.Jikaperlu,bebaskankapsuldarijaringanikatyang
melingkupinya.denganmenggunakanskalpelataukasasteril. Lakukan iencabutan sampai seluruh kapsul tercabut' kasa antiseptik, dekatkan ry. Bersihkan tempat insisi din sekitarnyrdengan kedua tepi luka dengan band-aid lkasa steril. Luka tidak perlu dijahit' 14. Buang sampah dan limbah, lakukan dekontaminasi' 15. Berikin edukasi tentang pasca-pencabutan implan'
12.
Sryr**ri
s6\effi ffi;*psfl??#*r *mm fW&
)ika ada instruksi untuk melakukan pemeriksaan pap-smear dan IVA, lakukan pemeriksaan pap-smear terlebih dahulu!
I. 2. -3. 4, 5. 6. 7. 8.
Informed consent Pastikan kandung kemih kosong, posisi litotomi dan terapasang duk Siapkan: spatrrla ayre, sitobrush, object glass-, spidok, alcohol 95%' po,r:ido, iodine, kassa, lampu, speculum, handschoen Cuci tangan, Pakai sarung tangan Lakukan tindakan asePsis Pasang spekulum Masukan spatula sampai ke porsio lalu diputar 36o Keluarkan lalu putar di sebelah kiri obiect glass
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Masukkan cgtobrush sampai ke porsio, putar r8o ro. Keluarkan lalu putar di sebelah kanan II. Buang cgtobrush
9.
12.
t3.
r4.
|ika akan melakukan IVA, bersihkan porsio dengan kasa. Ambil liditapas dan masukkan ke dalam larutan asam asetat Tampakkan porsio dan squamo-columnar junction, lalu olesi di
sekitarnya Tunggu hingga r menit dan lihat hasilnya t6. Bersihkan portio kembali dengan kasa 17. Lepaskan spekulum cocor bebek, bershikan ibu r8. Tuliskan keterangan nama di object glass, rendam dalam alkohol Ialu 15.
keringkan Rendam alat, lepas sarung tangan
49
r OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
G*nitourinaria lr ,:. "1, .*,8.1-:* t
)angan lupa untuk beri tanda cek (z) Kasus yang sering ditemui
Pendekatan klinis kasus genitourinaria
Keterampilan pemeriksaan fisik genitourinaria Keterampilan khusus: pemasangan kateter urin Keterampilan khusus: sirkumsisi Farmakoterapi kasus geniturinaria Simulasi kasus
ffiaxLcs
ye## strr*ffi# d{aemq;i
l. Uretritis gonorrhea 2. Herpes genitalis z co ndil 0ft1a , Jifl li5 ). Batu saluran kemih (kolik ureter) 4. Infeksi saluran kemih. 5. Pembesaran prostat jinak, (q p rus lot 6. Fimosis dan/atau parafimosis l. Sirkumsisi
.
,
ffimm#*k*txs? k${xr{r fu *sms ##tr}it#ffi aBffi*y$* Secara garis besar, kasus genitourinaria yang sering ditemui dapat dibagi menjadi infeksi menular seksual, infeksi saluran kemih, dan batu saluran kemih. Temuan awal Keluar nanah dari saluran kelamin
Anamnesis khas
Sejak kapan keluar nanah saluran kemih
tersebut?
dari
Karakteristik nanah: Purulen/putih kekuningan? Ada darah/tidak Menanyakan keluhan penyerta: Rasa panas ketika BAK Nyeri ketika BAK Nyeri ketika berhubungan Demam Apakah ada keluhan serupa pada
Kemungkinan diagnosis Uretritis gonorea dd/ chlamydia infection/ uretritis non-GO
pasangan seksual pasien?
Apakah ada riwayat promiskuitas? Bila ada, kapan riwayat hubungan seksual yang terakhir?
Riwayat keliuhan
serupa
sebelumnya
Riwayat infeksi menular
Nyeri pinggang
seksual
sebelumnya Riwayat pengobatan Seiak kapan nyeri berlangsung?
50
Ureterolitiasis
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE yang
kal,'art
relenjalar hingga
skrotum
Karakteristik nyeri: Hilang timbul (kolik) atau tidak Penjalaran nyeri Apakah ada gangguan BAK: r Tidak bisa BAK BAK tersendat BAK bercabang BAK dipengaruhi posisi BAK berpasir Keluar batu ketika BAK BAK berdarah Apakah ada gejala penyerta? Keringat dingin Mual, muntah Demam
Riwayat
keluhan
dd/ nefrolitiasis dd/ pielonefritis akut
serupa
sebelumnya
Riwayat penyakit sempa dalam keluarga Riwayat pekerjaan dan kebiasaan: Pekerjaan pasien
farang minum/tidak
BAK
tidak
lampias, tidak dapat menahan
BAK, sering BAK di malam hari (pasien laki-laki usia tua)
Tanyakan mengenai gejala-gejala LUTS Frekuensi BAK meningkat, tapi yang keluar hanya sedikit Urgensi untuk BAK BAK harus mengedan BAK terasa tidak lampias Aliran urin terasa lemah
Selesai BAK selalu ada
Hiperplasia prostat jinak dd/ keganasan prostat
sisa
menetes di celana
Apakah gejala-gejala tersebur telah berlangsung lama dan semakin memberat (kronik-progresif) ? Apakah ada gejala penyerta? Demam Nyeri ketika BAK Riwayat pengobatan
Fm
rmm $**B#tr* F$
Kondisi
Antibiotik untuk ISK bawah (uretritis, sistitis) Antibiotik untuk ISK atas (ureteriti!, pielonefritis) Uretritis gonorea
$q.+ sq,a
s #*ffi
E
fr
{-\r;:"* ffi # r$e
Rekomendasi Obat Siprofloksasin
2x5oo mg per oral selama 5 hari
Seftriakson
2xI g rv
Seftriakson
r25 mg IM
(dosis
tunggal)
Doksisiklin Ba,kterial vaginosis
Trikomoniasis Hiperplasia prostat iinak
Metronidazole
Metronidazole Tamsulosin
51
2xroo mg per oral selama 7 hari zx5,oo mg per oral selama 7 hari z3xloo mg per oral selama 7 hari Ix O,4 mg per oral
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Antibiotik alternatif untuk ISK (pengganti Solongan fluorokuinolon) adalah kot.rimoksazol. Padl ISK komplikata, antibiotik diberikan selama z minggu. Egmtt K*'<:*r*rm5:i:titir*ra'ffi.lzcs*t$s; E3'*rffi#F.*?t#i? ur
:er
a:
r : '1
Memperkenalkan diri, informed consent Memasang perlak di bawah bokong pasien ). Menuang akuades dan betadin dalam cawan di daerah 4. Membuka bungkus kateter dan urine bag dan meletakkanya steril Mencuci tangan, pakai sarung tangan steril 5. 6. Masukkan aqua steril dalam sPuit Disinfeks: glans penis melingkar, dorsal penis, ventral penis, skrotum, 7. perineum (melingkar dari dalam ke luar, satu arah, tidak diulang-ulang, memakai kassa yang direndam antiseptik dan diiepit dengan klem yang dipegang dengan tangan kanan) 8. Pasang duk steril 9. Memposisikan penis (gunakan tangan non dominan) dalam kemiringan 7o-5o derajat kea rah umbilikus, masukkan lidokain gel 3 cc ke dalam orifisum uretra eksterna (dengan tangan dominan). Tekan ujung glans penis dengan gentle untuk mempertahankan lidokain gel dalam uretra. IO. Memasukkan ujung katater perlahan (dengan tangan dominan) dan pangkal kateter tetap ada di nierbekken. Masukkan sampai ada urin yang keluar dari pangkal kateter. Perhatikan kenyamanan pasien. Masukkan kateter hingga pangkal kateter. rr. Hubungkan kateter dengan urine bag secara asepsis tz. Masukkan aqua steril perlahan untuk mengembangkan balon sesual dengan jumlah yang tertulis di pangkal kateter (t3cc). Tarik kateter perlahan agar balon yang dikembangkan menutupi orifisium uretra internum. 11. Lepaskan duk, fiksasi kateter di atas lipat paha 14. Gantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih t5. Lepaskan perlak dan sarung tangan. Cuci tangan.
I.
2.
ffi*t*rmmpE*mm
kfu s6*a*s;' si r6{e#ffi$Bs*
I. Asepsis dan antisepsis 2. Pasang duk steril 1. Lakukan anestesi blok dan infiltrasi 4. Bersihkan sulkus koronarius 5. Klem preputium di arah jam I, It, dan 6 6. Lakukan dorsumsisi T. Lakukan sirkumsisi 8. Evaluasi perdarahan ) tekan dengan kassa bengkok/ligase
steril/jepit pakai klem
)ahit kulit dan mukosa (arah jam 9,o, danl) ) simple interrupted. Jahit frenulum (arah jam 6) ) jahit "o" atatl "8" IO. Balut dengan kassa dan antibiotik II. Observasi selama 3o menit 12. Pemberian obat (antibiotik, analgesik, vitamin) dan edukasi 13. Edukasi yang diberikan meliputir jangan terlau banyak antkvitias, jangan menggunakan celana, cara BAK seperti rukuk/agak menunduk
9.
52
OSCE: PADI
SU
RVIVAL STYLE
ke bawah, jangan terkena air, dan jaga higiene personal agar tetap bersih. q q g\\E +,i, lii:s
*{ 2at 5,q.
Laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan sulit BAK sejak
I. 2. 3. 4. 5.
5
hari yang lalu
Lakukan anamnesis pada pasien Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien Diagnosis pada pasien ini? Lakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan Lakukan rencana tatalaksana dan edukasi pada pasien
Cek Tugas
f
Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekeriaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Faktor yang memicu
awaban
Tn. Doni,45 tahun Karyawan swasta
Faktor yang meringankan Nyeri pinggang dan penialarannya bila ada Karakteristik nyeri pinggang Nyeri di daerah lain (suprapubik, di sekitar skrotum, di penis) Riwayat BAK berpasir Riwayat passina stone Riwayat BAK berdarah
Mual Muntah Keringat dingin Demam Gangguan BAB Riwayat pengobatan
Sulit BAK 5 hari yang lalu (semakin memberat) Tidak ada. Semakin lama dirasa semakin sulit untuk BAK Tidak ada Ada. Tidak menlalar Hilans timbul Ada nyeri suprapubik Ada, kira-kira setahun yang lalu (-)
Sejak setahun yang lalu, BAK kadang berwarna merah Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Obat-obatan herbal untuk pelancar kencing namun tidak ada manfaatnya Belum pernah
Riwayat sakit serupa sebelumnya Riwayat penyakit sebelumnya
Diabetes
(-), hiperurisemia (-),
hipertensi
(-),
tidak ada riwayat operasi ataupun dirawat di rumah sakit Tidak ada Tidak ada Pasien suka mengonsumsi daging dan minum soda. Pasien jrgu sering minum minuman bernergi agar tidak mengantuk saat lembur di kantor. Pasien jarang,minum air putih. Pasien bekerja sebagai karyawan swasta seiak zo tahun yang lalu. Pasien
Riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga Riwayat diet
Riwayat pekerjaan
53
F
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
t
I
kebanyakan duduk ketika bekeria. Riwayat merokok/alkohol
Tidak pernah
I
alkohol Riwayat aktivitas fisik
.
Ri*uyut keluarga Melakukan rangkuman dan transisi ke meriksaan fisik sebelum melakukan PF Mencuci ta Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital
Melakukan PF yang relevan dengan lege artis
Mencuci tansan setelah melakukan PF Meminta hasil pemeriksaan penunjang
Pasien tidak
punya
kebiasaan
berolahraga
Menikah, dengan
(
merokok/konsumsi
3
i
orang anak
(
I Tampak sakit sedang - TD r4ol9o, HR ro4x/menit, RR zoxlmenit, suhu afebris. TB r7o cm, BB 83 kg (status gizi kur Didapatkan nyeri ketok kostovertebral (+), nyeri suprapubik (+). LainnYa dalam batas normal
Urinalisis: kesan hematuria (+),leukouria (+) Ureum/kreatinin: 7olI,8
BNO IVP Interpretasi: Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas line tegas, simetris. Kontur kedua ginjal tidak jelas tervisualisasi. Distribusi udara usus mencapai distal. Tidak tampak dilatasi/penebalan dinding-dinding usus. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen kanan setinggi vertebra Thtz-L1 yang sebagian mengikuti bentuk sistem pelviokalises, proyeksi
ginjal kanan. Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen kiri setinggi vertebra Thtz-L3 yang sebagian mengikuti bentuk sistem pelviokalises, proyeksi ginjal kiri. Tampak bayangan batu radioopak berbentuk bulat dengan gambaran double layer di rongga pelvis minor proyeksi buli. Tulans-tulans dan iaringan lunak kesan baik.
{
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Kesan : Batu cetak ginjal kanan kiri. Batu buli.
Diagnosis kerja: Nefrolitiasis (Batu cetak ginjal/staghorn) dan vesikolitiasis DD: Ureterolitiasis, pielonefritis Analgesik: parasetamol 3x5oo mg Terapi medis: tamsulosin Ixo,4 mg
Menentukan diagnosis dan diagnosis banding
Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Merencanakan untuk rujuk dan menulis ruiukan dengan benar Melakukan edukasi kepada pasien
Edukasi bahwa pasien menderita batu
ginjal kanan dan kiri, rencana untuk dirujuk untuk menentukan rencana
terapi berikutnya (ESWL/tindakan bedah), dan edukasi untuk meningkatkan asupan cairan serta
menghindari konsumsi jeroan, garam, dan protein berlebih Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien
Hffi$*KSt H*5{$$
Identitas dan keluhan utama
Perempuan,35 tahun BAK tidak lampias sejak r hari yang lalu
Anak laki-laki,3 tahun Penis tampak menggembung bila BAK
Sebelum lenting
Nyeri bagian perut
muncul, sendi terasa nyeri dan demam
bawah namun tidak
Anak sering menderita ISK berulang. Kulit prepusium penis
Laki-laki z5 tahun Timbul lenting berair pada alat kelamin yang terasa gatal dan panas sejak z hari yang
lalu Keluhan lain
(+).
Riwayat lain
Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang
Istri pasien mengeluh keluhan yang serupa. Riwayat promiskuitas (+), terakhir t minggu yang lalu Tampak sakit ringan, tanda vital dalam batas normal Teraba pembesaran
berat/mengganggu aktivitas. Demam (-). BAK berwarna kuning agak pekat, berpasir (-), berdarah (-). Nyeri ketika BAK (r). Pasien juga tidak bisa menahan BAK. Pasien bekerja sebagar sekretaris. Sering duduk lama, menahan BAK, dan lupa minum bila sedang bekerja.
Nyeri
tekan
suprapubik (+)
KGB bilateral pada
Urinalisis: keruh, eritrosit (-), leukosit
lipat paha
esterase (+),
Genitalia:
lenting 55
nitrit
(+)
tidak bisa ditarik.
Anak sering dirawat di RS karena demam tinggi akibat ISK
Kulit prepusium penis tidak bisa diretraksi
E
€ OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
t (
berair multiPel Pada region genitalia
E
Tes Tzanc\: multinucleated giant
Dx dan dx banding Tatalaksana
Herpes genitalis
dd/ sifilis
Asiklovir 5x2oo mg 6 hari)
€ Fimosis
E
dd/ uretritis
dd/ parafimosis
t
Siprofloksasin
Sirkumsisi dengan anestesi blok dan infiltrasi
(
Pemberian analgetik,
(
antibiotik, dan vitamin setelah sirkumsisi
I
Sistitis
mg selama
2x5oo
5 hari
Edukasi untuk banYak
minum, meningkatkan aktivitas fisik, dan tidak menahan BAK
(
i
(
56
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
hlematologi - Onkalogi - lnfeksi t Jangan lupa untuk beri tanda cek 1;; Kasus yang sering ditemui
Pendekatan klinis kasus hematologi - infeksi
Keterampilan intubasi endotrakeal Keterampilan pemasangan infus Farmakologi obat-obatan di bidang hematologi - onkologi - infeksi Simulasi kasus
.c"
-r"r{,J$
I. 2. ). 4. 5.
's#ffiff s#fl*ffi# ori?#ftt';
:
Anemia defisiensi besi Demam berdarah dengue
Malaria Leptospirosis Renjatan (syok) anafilaktik
F:*;***km*srt
i.;i i *:
$
s km**;c
fu
*rexc;* i*
g
i
*
a
r$* k s?
Anamnesis berangkat dari keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. Untuk semua keluhan utama, jangan lupa konsep utama (lihat bab keterampilan anamnesis umum). )angan lupa untuk menanyakan keluhan lain seperti pada penjelasan di bab anamnesis awal. Untuk setiap temuan awal, pikirkanlah beberapa kemungkinan diagnosis berdasarkan sistem. Temuan awal Pucat, mudah lelah
Anamnesis khas Gejala: Fatigue (cepat lelah), sesak + bo.tuK
napas, jantung berdebar, nyeri dada,
nyeri perut, perut tidak enak, perut begah. Nafsu makan menurun. Kehilangan ilarah: Muntah darah, perdarahan saluran cerna (BAB hitam atau berdarah), operasi, pascaoperasi, menstruasi dan jumlah darah menstruasi Diet konsumsi daging, sayur, buah; minum teh setelah makan, konsumsi iamu dan obat-obat penghilang rasa sakit, konsumsi vitamin/suplemen lain Peny akit kr onik: batuk, demam, keringat malam (TB), penurunan BB, benjolan leher (keganasan), riwayat DM, kencing berkurang (gagal ginjal kronik)
Kemungkinan diagnosis Hematologi Anemia defisiensi besi Anemia penyakit kronik Talasemia dd/b er das
arkan
sisten or g an
lqin sleep depriu ation, depr esi, p eny
alah gunaan ob at, anemia,
gagal jantung, TB paru,
Riwayat penyakit terkait darah pada keluarqa
Pernahkah mengukur suhu tubuh? Pola demam? Apakah membentuk
57
Infeksi Demam dengue - demam
Lehhnga
r Perdqrdhn:rghrqlosil t . t t,
1bD
,t \noYmdl&[[' pADt suRVtvAL srYLE lrorr h@ :
Fa+rh'r''
, 19 f t9q anl
Uvta4dla
ifi.I '
siklus tertentu? Kapan demam Mensgigil? fury*dirasakan paling tinggi?
. fup\d
tgn(r, onh' g(rrrrkeflu.
Kelu\an lain: sakit kepala, mata merah, ikterili, mimisan, gusi berdarah, mualmuntah, batuk-pilek, sesak napas, nyeri perut, diare/mencret, konstipasi, BAB Lerdarah/hitam, sakit saat berkemih, keputihan dan nyeri Perut bawah, nyeri otot dan badan Pegal-Pegal, muncul bintik-bintik merah di kulit.
berdarah dengue
Malaria Leptospirosis HIViAIDS
dd/ infeksi akut organ lain seperti pneumonia, a str o enter itis, int' eksi s alu r an kemih, int'eksi saluran genital, dan infeksi lokallain (sePerti infeksi telinga).
g
Faktor risiko: berpergian ke daerah endemis, lokasi rumah banyak nyamuk dan banak air menggenang, lingkungan baru banjir, jarang menggunakan alas
Beniolan payudara
kaki, Kupu., pertama kali muncul, dan di mana? Bagaimana dan beraPa lama benjolan membesar? Apakah terdapat nyeri? Apakah puting Pernah mengeluarkan cairan? Bagaimana hubungan benjolan dengan siklus menstruasi? Apakah saat ini sedang menyusui? Cara menyusui saat ini? Penurunan BB, demam, nafsu makan
Onkologi Fibroadenoma mamae
(FAM) Fibrokistik Kanker payudara dd/ berdasarkan penYebab lain m astitis, br ea st eng or g ement
menurun? Riwayat keluarga tentang keganasan
.tgrl*-'r:i&.sat'::,:-*s$ tq::!q*j"t-he$"::gl:*.r:"irttit,#.,:$slid::;;$r--jg-f*:k}r
Sepeti pada kasus-kasus yang lain, pemeriksaan fisik dimulai dari hal umum meliputi keadaan umum dan tanda vital. Perhatian khusus pada tanda vital, d"-"rn merupakan keluhan yang sering dari keadaan infeksi, sehingga
pengukuran suhu tubuh tidak boleh dilupakan. Pada keadaan anemia defisiensi besi, beberapa. hal yang cukup diagnostik dan dapat ditemukari antara lain koniungtiva pucat, atrofi papil lidah dan koilonikia (kuku sendok).
!$rii.,ll,l ':1i !i:t:':
::7 ,:
lUili
:::7 I
Lltf.ril
litsx
Pemeriksaan keleniar getah bening iuga hal yang penting sebab pembesaran sering meniadi hal yang menandakan kasus hematologi, keganasan (leukemia), serta kasus infeksi secara umum. Perabaan perlu dilakukan secara sistematis di sekitar wilayah kepala leher (atau inguinal pada kasus tertentu)' Agar sistematis, perabaan dapat dimulai dari submental lalu ke submandibula, jugular chain (anterior dari m. sternocleidomastodieus), lalu ke posterior triangle (posterior dari m. sternocleidomastoideus), menuju ke postaurikular dan preaurikular, lalu terakhir ke supraklavikula' Untuk kasus kecurigaan Pada
58
:.;i,lilE
jlsffi;;=
::?liL#i;:
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE keganasan payudara, kelenjar getah bening aksila dapat diperilsa pemeriksaan fisik payudara untuk lebih lengkap).
(ihat
bab
Pemeriksaan kardiovaskular perlu dilakukan. Pada kasus anemia (terutama anemia berat), dapit terdengar bising jantung sistolik akibat peningkatan curah jantung sebagai kompensasi anemia pada pasien. Pemeriksaan abdomen bermakna pada kasus hanatologi, terutama anemia. Anemia karena dugaan talasemia dapat diperkirakan apabila terdapat pembesaran organ (splenomegali dan hepatomegali). Sementara itu kasus infeksi malaria juga dapat mengakibatkan splenomegali. Untuk kasus leptospirosis, jangan lupa untuk melakukan pemijatan terhadap m. gastrocnemius. Pada umumnya pijatan terhadap otot ini menimbulkan rasa nyeri.
ffi*r,-**;h*r;
*;"e
Fff$t{.rej**r; i,.*sms ?:*mq*t*f *g* -
Panel
Hb, Ht, Leukosit, Hitung |enis/Diff
Hematologi
Studi besi
Count,
l rombosrt MCV, MCH, MCHC Morfologi/gambaran darah tepi Retikulosit Serum Iron (SI) Total lron Binding Capacity (TIBC) Saturasi Transferin DBD: IgMiIgG anti-dengue, NSr
/
iron stuilg Panel infeksi
Malaria: hapus darah tipis dan tebal, rapid diagnostic test (RDT)
Leptospirosis: IsM/IeG anti-leptospira
H*t*rxx,tpi$mm
klfu s*sffi
$:
$
ffi tH*
hffi
ludi&*$i t. 2. ). 4. 5. 6.
si * md*€rakfu es ,-
Pasien Pasien Pasien Pasien
dengan penurunan kesadaran (GCS < 8) dengan kemungkinan aspirasi dengan kemungkinan obstruksi jalan nafas dengan usaha nafas yang tidak adekuat
Apnea Pasien yang memerlukan anestetik umum
$.**:.:.*3x$l k a*r r+le*{,
r. 2. j. 4. Lr-rrr.!,!*.rd!
r@
r.
2.
Traumamaksilofasial Kecurigaan cedera servikal Kontraindikasiabsolut Fraktur laring I raf
3
I !aar.!
tr e!?{r\$
). r l/,!
1
Penilaian derajat kesulitan intubasi fnOt0(dlh Ventilasi dan oksigenasi yang optimal
59
ScOr{
F
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Kosongkan isi lambung Obat analgesia,.pedasi, amnesia, pelumpuh otot (sesuai kebutuhan) g b"gbhlbot1.]rS Fe nl-,c,rrzrrl P l
). 4.
l-)
t
Skor Mallampati ,'i ..'!-, l:
./\ , ,.-**:*- \ .'l':J-"**!.:-\.
t,:: ili,l---*--',\)li .
':.1
1,
r-l i
'.t'* d&E'lli
i1^,"-'"r4(...Y \r"l! !.!
r\'r \
il ::i: ii l irl
. .
.
:
K ::.:r-: i i
i;:
:,r.
j.
o o
/
i.t
+];t i
Anamnesis : Riwayat kesulitan intubasi Pemeriksaan Fisik
o o o o o
Buka Mulut Pergerakan rahang
Inspeksi bagian dalam mulut Pergerakan C-Spine
Mallampati
PemeriksaanRadiologi
.t....i..1:.n.1.1.1...1.1..i..+L1f..j.l-'.r-S..+.i.:.f-.1.1..f}r:l.r'
o
*,,,
i J!
i?
"5 r.(-&sr-rrl-.1j..+:-54.!:j4
Premedikasi o Fentanyl: I - z pg/Kg IV bolus o Lidocaine: I.5 mg/Kg IV bolus
Induksi
o Propofol: z-7 mglKg IV bolus Pelumpuh otot o Succinylcholine: o3 - zmglKg IV bolus o Rocuronium: o.6 - r mg/Kg IV bolus
ilrti3q:1 ik;rr i 1*rt.u b#gi il $dqrt r,i ker*
Saat Intubasi
Saat ekstubasi
Trauma,
Trakeomalasia, Kesulitan ekstubasi, Aspirasi isi lambung Obstruksi jalan nafas,
Perdarahan,
Fraktur/subluksasi C-Spine, Aspirasi isi lambung, Emfi sema mediastinum/pneumothoraks, Falls route
60
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Selama terintubasi Perubahan posisi ETT Obstruksi jalan nafas Aspirasi isi lambung
Pasca ekstubasi
Kerusakan neryus Sakit tenggorokan Paralisis pita suara Edema glotis Perubahan suara
Ruptur trakea/brunkus
;,-;; bilahnya)
,"" raringoskop dengan ;;";;;; ) sambungkan dan periksa apakah
berfungsi dengan baik dan sumber cahaya adekuat.
T: tube (ETT, persiapkan nomor 7 serta setegah ukuran di atasnya dan dibawahnya
)
i. \ \.
.
i
\;i.,
-
il..:.,, :.. 'ai
j-1 ' -. 4".-./a
z
-':r\
.:....
, -. /\!,. - .. t.
\\/ ,>"-;r.
,
\i
.i:
ii
l.; rg-t;*hl
2. 1. 4. i. 6. 7. 8. g. Io.
II.
Posisikan pasien supinasi. Pada keadaan trauma kepala dan leher harus dipertahankan dalam I garis lurus (in-line immobilization) Persiapkan alat Cuci tangan dan pakai sarung tangan Operator berdiri di bagian kepala tempat tidur. Tempat tidur posisi datar. Memegang laringoskop pada tangan kiri Preoksigenasi 3o detik dengan oksigen Ioool0. Kemudian ventilasi selama 3o detik menggunakan bag balve mask Lakukan penekanan pada krikoid untuk mencegah aspirasi. Apabila pasien sadar lakukan induksi dengan pelemas otot. Bersihkan rongga mulut dari cairan/benda asing. Bila perlu gunakan suction. Buka mulut pasien perlahan dengan tangan kanan menggunakan cross finger technique (ibu jari tangan kanan ditempatkan di depan gigi bawah mandibula dan jari telunjuk di depan gigi atas maksila). Masukkan laringoskop ke dalam mulut Posisikan lidah pasien ke sisi kiri dorong hingga mencapai posisi yang tepat. Posisi yang tepat: a. Bilah lurus di bawah epiglotis b. Bilah lengkung dimasukkan ke dalam vallecula epiglotica di atas
epiglotis
Iz.
Visualisasikan pita suara dan pembukaan epiglotis
r). Dengan tangan kanan masukan
pipa endotrakea melalui pita suara
dengan lembut
14. Angkat stylet dan laringoskop dengan hati-hati. ETT dipertahankan pada posisinya ry. Kembangkan balin untuk menciptakan sekat
61
l
.--
S: suction
r.
...,
,
-4 t' ' -'l'
C: connector (mandrain)
!
,.*: ''r:ij.J
\ "-. \ .:-*.
'-ln
\ -/-\ ".--
I: introducer (stylet)
,r1i a.
1i
i'"'"i-ii
\-i,/\:\ .' '\-,i-.: ;.. t '' ' iit-,;.,/ 'r:,iti.';..
T: tape (Plester)
-/
"-,:j.)
,\*..
6,5 dan7,5)
A: airway (oropharyngeal airway/OPA)
1;;;
,.'i:'{i:'
tlr
- " ,'a,,.r,r.
..,.
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
jangan terlalu lama membiarkan pasien tanpa ventilasi. Usahakan melakukan intubasi dalam r kali
I6.Lepaskan tekanan pada krikoid
lT.Lakukan ventilasi dengan kantung udara pada pasien dan perhatikan gerakan simteris
pada dinding dada. Auskultasi pada lima titik
untuk memeriksa masuk/tidaknya
udara (epigastrium, apeks paru kanan, apeks paru kiri, intubasi gagal dilakukan dalam lobus bawah paru kanan, dan lobus bawah paru waktu tersebut, pasien harus kiri). Periksa adanya pengembunan pada pipa segera mendapat ventilasi dengan endotrakea saat pasien ekshalasi. kantung udara sebelum usaha IS.Fiksasi posisi pipa endotrakea intubasi kembali dilakukan. dengan plester pada posisi setinggi bibir. rg.Rapikan peralatan dan buang sampah di tempatnya zo. Cuci tangan
menahan nafas. Jika t puyu
.:* r t*fl#Il{H# t lltfW5 '*sny***iE +*E ! g.Jf rsx" ^*? :/:;
.\.#E,trr
fi
I.
Periksa kelengkapan alat, cuci tangan dan kenakan handschoen.
)
Persipakan cairan infus: gantungkan cairan infus, kunci selang infus, tusukkan infus set. Buka kunci selang infus dan arahkan selang ke atas, sampai cairan mengalir dan tidak ada udara di selang infu. Kunci kembali selang infus. Cari lokasi vena, pasang duk / kain pengalas. Raba vena target, pasang karet pembendung proksimal. Disinfeksi permukaan kulit yang akan ditusuk. Tegangkan kulit, tusukkan kanul dengan mandrain ke vena dengan posisi yang tepat, Mandrain dicabut perlahan sambil kanul dimasukkan. fika sudah masuk yakin posisi kanul telah masuk, tarik mandrain keluar. Lepaskan karet pembendung vena, lalu sambungkan selang infus ke kanul. Buka kunci infus, dan pastikan tetesan aliran mengalir dengan lancar. Jika lancar, tutup kembali. Lakukan fiksasi dengan baik. Buka tetesan infus sesuai dengan kebutuhan. Rapikan alat.
). 4. 5.
6.
7.
8. 9. IO.
II. 12.
'{
n $
**i:,".8-***
-il
$,*:*it***" "--*"";J
l*..**s*t**l
"* iF*
**6."-E-..*1 '**"'*** -;l'
imff*ks$ H,;:islu.--ac_si:ti*ri*:f!+t"*l,isrL:.rt.i
r. 2. 3. 4.
Faktor risiko anemia defisiensi bqsi antara lain faktor diet yang kurang mengandung daging, banaak konsumsi teh setelah makan, peld3rahg4 me n a h un, oan EEFs truiil]-p""Sgrr"r" .ba, p"r akit dan/atau iqMr-iamu dapat meningkatkan risiko radane lambqng dan menyebabkan perdarahan menahun. Pengobatan anemia dengan menggunakan preparat besi. Rasanya ng saluran kurang enak d-an-Eiiyak efek samping, terutanif-e
F-rry"rupu., besi terbaik adalah jika diminum s@!um makan, namun efek samping bertambah.
62
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE preparat besi setelah makan mengurangi efek samping' namun penyerapan kurang optimal sehingga dapat diberikan y!!gm!g1Q untuk meningkatkan penyerapan.
5. Minum
6. Dengan demikian zat asam seperti buah ieruk dapat meningkatkan oenvlraoafivitamin C. g+ta sudah membaik, pengobatan perlu diteruskan untuk Wiiauprin 7. mengisi
'#svaetmk*$c7#i
cderle-lesi
{.$i
yang sempat berkurang.
i+?#*utg **s'rx'*'g#(
$ra$:.: . -
*
Obat dan Dosis
Keterangan tambahan
Anemia defisiensi besi
Sulfas ferosus 1x)25 mg tab
Malaria
Artemi.sinin
)25mgFe-sulfat = 65:mB Fe elemental Penyerapan terbaik saat perut kosong, namun efek samping (mual, muntah) menjadi dominan. Alternatif: berikan setelah makan dan juga berikan vitamin C untuk meningkatkan penyerapan. Efek samping laiw heartburn, konstipasi, dan BAB hitam. Primakuin kontraindikasi anak
K':ndisi
C-l bln .t[q 7- ll = l/" 1^ t*q 1 I
5-9.2
Leptospirosis
[\)
-lg.
Combtnqtron
)tS th
Therapy (ACT)
P. falciparum: ACT 3d + primakuin Id P. uivax/ovale: ACT 3d + primakuin I4d P. malariae: ACT Doksisiklin 2 x Ioo
?r, mo
Ampisilin4xlgram IV
$Effiqilxsfi kmsars Seorang perempuan,z5tahnn, datang dengan keluhan mudah lelah.
l. 2. 3. 4. 5. 6.
Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji.
Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Tuliskan resep dan serahkan kepada penguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.
Cek Tueas Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanvakan pekeriaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama
\Q
Kontraindikasi untuk anak Kasus leptospirosis berat membutuhkan terapi injeksi penisilin (e.g: ampisilin)
mg kaps
3
l"t,tn I rl q rcE eok,ttra
|awaban Ny. Metlu, lg tahr.,
lbu rumah Badan terasa mudah lelah 6
63
bulan yang lalu
r
tr^'ar
r OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Faktor yang memperberat
Mencuci pakaian, kerja rumah tangga sehari-
hari Tidur
Faktor yang meringankan Nafsu makan Poliuria, polidipsia, p'olifasia
Nafsu makan biasa saia
Disanskal Setiap malam tidur jam iam 5 pagi
Istirahat malam Demam, keringat malam
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesak napas
Penurunan berat badan Penglihatan Keluhan terkait iantung Keluhan terkait abdomen
Io malam, bangun
ada ada ada ada masalah ada nyeri dada, tidak berdebar-debar
Tidak ada perut begah, kembung, nyeri perut, tidak ada perubahan pola BAB
Menstruasi 8 hari baru bersih, setiap kali menstruasi darah keluar "cukup banyak", ganti pembalut 3-4 kali setiap hari. Nyeri
Riwayat menstruasi
menstruasi ada, namun
tidak
sampai
mengganggu.
Riwayat konsumsi obat-obatan Riwayat pengobatan
Tidak ada konsumsi obat-obat maupun jamu Pernah konsumsi vitamin penambah stamina, namun tidak ada perbaikan Tidak ada yang signifikan Tidak ada Tidak ada riwayat penyakit darah dalam keluarga. Riwayatyang lain tidak signifikan. Pasien makan zx sehari, pagi dan malam. porsi dirasakan biasa saja, sering makan sayur. Pasien menghindari konsumsi daging dan ikan karena takut terkena kolesterol. Pasien juga gemar minum teh setiap kali makan. Pasien adalah ibu rumah tangga, bekerja sehari-hari mengurus rumah. Tidak pernah merokok/konsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga, namun aktivitas fisik di rumah cukup tinesi. Menikah,: dengan r orang anak. Saat hubungan dengan keluarsa baik.
Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga
Riwayat diet
Riwayat pekerjaan Riwayat merokok/alkohol Riwayat aktivitas fisik Riwayat keluarga
Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik
Mencuci tangan sebelum melakukan PF
Menilai status generalis, termasuk dan TB dan tanda
vital
BB
Melakukan PF yang relevan dengan lege artis
TD rzol8o, HR 9ox/menit, RR zzxlmenit, suhu afebris Terutama PF mata, KGB, THT (rongga mulut), jantung, dan abdomen, serta melihat ekstremitas (kuku) Tampak sakit ringan,
Mencuci tangan setelah melakukan PF
Meminta hasil pemeriksaan penunjang
Hb 9,5 gldL; Ht 7oo/o; Leu 6.ooo; Tr zz1.ooo. MCV 7o, MCH zz, MCHC 28, gambaran darah tepi: kesan anemia mikrositik 64
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
hipokrom, dengan anisositosis
Menentukan diagno dan diagnosis banding Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Melakukan edukasi kepada pasien
dan poikilositosis, banyak ditemukan sel pensil. Tidak ada sel target. Studi besi tidak dilakukan karena keterbatasn biaya. Diagnosis kerja: anemia suspek defisiensi besi
Misal: sulfas ferosus ) x )25
Viitamin C
mg
3 x I tab
(5o mg), setelah makan untuk meningkatkan penyerapan besi Edukasi terkait anemia defisiensi besi: etiologi, faktor risiko, cara tatalaksana, efek
samping obat Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien Menjadwalkan kunjungan ulang pasien
Identitas dan keluhan utama
Laki-laki,3o tahun Badan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan
mendadak tinggi. Sudah diobati dengan penurun panas namun naik lagi. Keluhan lain
Badan lemas, nafsu makan berkurang. Nyeri kepala. Nyeri otot dirasakan, terutama di otot betis. t hari yang lalu mata pasien terlihat kuning,
BAK sedikit lebih
Riwayat lain
kuning dibanding biasa., jumlah tidak berkurang.: Nafsu makan menurun. Mual ada, tidak muntah. Nyeri perut disangkal. Lingkungan rumah sedang banjir sejak z minggu yang lalu. Membersihkan rumah tidak menggunakan alas kaki. Riwayat sakit serupa dan sakit kuning pada pasien disangkal. Sakit
Laki-laki,18 tahun Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun dengan pola tidak teratur. |ika demam sampai menggigil. Sudah diobati dengan penurun panas namun naik lagi.
Perempuan,2I tahun Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam mendadak tinggi, dan kemarin demam turun namun justru mengaku badan meniai sangat lemah.
Badan terasa lemas dan berkeringat, nafsu makan juga bekurang. Sakit kepala ringan, mata tidak ada keluhan. Kejang dan penurunan kesadaran disangkal. Tidak berdebar maupun sesak napas. Perut terasa tidak enak, terutama di sebelah kiri. BAK biasa,
Menjadi terlihat lebih mengantuk, dan lemas. Kemarin tidak makan karena pasien tidak mau makan. Hidung mimisan, gusi berdarah ada. Muntah darah disangkal. BAB darah/hitam disangkal. Rumple leede test positif.
tidak berkurang maupun menjadi kuning. I bulan yang lalu dari
NTT. Di sana tidak mendapatkan obatobatan pencegah. Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal.
Lingkungan rumah banyak nyamuk. Pernah sakit serupa saat usia remaja, sembuh dengan rawat inap di rumah sakit.
serupa pada anggota
keluarga lain
65
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Temuan pada PF
disangkal. Kompos mentis Suhu 38,roC
Kompos mentis Suhu 38,3oC Abdomen: splenomegali
Tidak ada pelnbesaran KGB Injeksi konjungtiva (+) Abdomen: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ Nyeri tekan pada otot gastrocnemius bilateral Dx dan dx banding
Tindak lanjut
Sz-S3.
37,2
Leptospirosis
Malaria akibat
dd/ hepatitis viral akut dd/ infeksi viral dan bakterial lain
falciparum dd/ leptospirosis dd/ demam tifoid
DPL SGOTiSGPT,
DPL
Demamberdarah
P.
dengue
dd/ demam dengue dd/ infeksi viral lain Hb awal
SGOT/SGPT,
bilirubin
lJreum, kreatinin Elektrolit Kultur darah, serologi anti-leptospira
lJreum, kreatinin Eketrolit Rapid test malaria Sediaan darah tebal/tipis malaria: gambaran
Untuk dd: rapid test malaria, tifoid
accole (+)
16,
HtAwal
48o/o,Tr awalTT.ooo DPL, serial untuk memantau kadar Hb. Ht, dan Trombosit Serologi dengue
(IgM/IgG antidengue)
It
2
7
Doksisiklin2xloomg Suportif
ACT 3d + Primakuin td Suportif Edukasi tentang penyakit malaria, cara pengobatan, dan cara iiencegahan di kemudian hari
Edukasi tentang higiene personal, cara penularan leptospira, faktor risiko yang ada pada pasien
-
L
Abdomen: Hepatomegali Tes Rumple-Leed (+)
bilirubin
Tatalaksana
Somnolen - Apatis TD roo/8o, HR 9ox/menit, nadi kuat dan teratur, RR zox/menit, suhu
ferbatl.alr Carlar, tAN[Lc4( ritrrr d, fu
z
,Yr,,
V
Sorn
l"l n hertol^"p
dtn^ q 'b ldw 9q5uui t^l,nir lotr
2,-bhr httotrr
.
|
br-sl dihn
Rawat inap
Terapi cairan
sesuai
perhitungan WHO Suportif Edukasi tentang penyakit, faktor risiko, modifikasi faktor lingkungan untuk preventif di kemudian hari. J,
h-E
'.1*,1@
B'r: lS-t1oig
: S nt l9k
Wb
hb >,.10lz 3nt ltgwe u rJ'rK t0$) ^0 z 1-4L I
n311
l+n0!dl
It
- 2c rnl /hLl FL /l"n r hlc d - nh[.''tilvlxtt an,uldn se\drnd
Irloid
'rc
no x 3o 66
,-o
-
"nt
tnQh,l
'
*\ )tqri
^, bDl:1 py6
/kg
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Metabolik - Endokrin *awq4e*H
tu\i;!.ssd
t
|angan lupa untuk beri tanda cek
(r;
Kasus yang sering ditemui
Pendekatan klinis terkait masalah metabolik - endokrin
Obat-obatan terkait di bidang metabolik - endokrin Simulasi kasus 6ztt,.
(o,ttc,trg
mellitus
/
I.
Diabetes
)
Dislipidemia Komplikasi akut diabetes mellitus
3.
4. 5.
Hipertiroid Hipotiroid
ffi*xrdwk**are
f.tJfl
'.
: ' tP[r]'"if - l>eto osa
/
fu"*$w!s **rfum$B rE"I#$#Effi$t
l,ffi#qffi**S$k - **sg*krsm
Anamnesis berangkat dari keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. Untuk semua keluhan utama, jangan lupa konsep utama anamnesis umum. Temuan awal Badan lemas
Anamnesis khas
vs lemas neurologi Endokrin: poliuria, . polidipsia, Bedakan lemas "fatigue" polifagia;
Kemungkinan diagnosis Endokrin DM Hipotiroid
kesemutan;
penunrnan/kenaikan BB yang tidak dd/berdasarkan sisten organ jelas; benjolan leher; intoleransi dingin; lain konstipasi; kulit kering sleep deprivation, depresi,
Psikiatri: kualitas tidur; mood;
pengalahgunaan obat, anemia,
konsumsi
gagal jantung, TB paru,
obat-obatan
Hematologi: riwayat makan, riwayat
perdarahan saluran
GI,
riwayat
perdarahan menstruasi
Infeksi: batuk; batuk darah;
sesak
napas; keringat malam
fantung: berdebar-debar; kaki bengkak Penurunan berat badan
Tanyakan tidak diinginkan
vs
diinginkan
Endokrin: poliuria, polidipsia, polifagia; kesemutan; gangguan penglihatan; mata menonjol; jantung berdebar-debar; banyak berkeringat; tidak tahan udara panas; GI: nafsu makan; sulit menelan; diare; nyeri ulu hati; perubahan pola BAB; BAB berdarah
Infeksi: batuk; batuk darah; napas; keringat malam
67
sesak
Endokrin DM Hipertiroid dd/ berdasarkan sistem organ lain
anoreksia nervosa, bulimia neruosa, infeksi kronik (TB paru), keganasan
r' OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Onkologi: demam tidak terlalu tinggi; badan lemas; benjolan leher Endokrin: gangguan penglihatan; mata menonjol; banyak berkeringat; tidak tahant udara panas; penurunan berat
fantung berdebar-debar
Endokrin Hipertiroid
badan
dd/ berdasarkan sistem organ lain serangan panilg gangguan
Psikiatri: mood, gejala serangan panik, gejala gangguan cemas menyeluruh, gejala fobia fantung: nyeri dada; sesak napas; keringat dingin
Melaporkan hasil pemeriksaan kelenjar tiroid:
cemas menAeluruh, gangguan
fobia, spektrum
angina
pektoris stabil - acute coronarA sundrome, aritmia
.,,.,1..! ".;", j**t**l:l..j.jj
Terdapat pembesaran pada regio colli anterior (leher depan), yang bergerak dengan penelanan.
Pemeriksaan fisis kelen;'ar tiroid dan klinis lain terkait gangguan hormon tiroid:
Pembesaran simetris(difus) I
Informed consent, cuci tangan sebelum memeriksa
noduler, jumlah tunggal/multiple, dengan ukuran x cffi,
pasren.
konsistensi
lunak/kistik/keras, batas tegas/difus, nyeri tekan/tidak nyeri tekan, dengan kulit dan jaringan lunak di sekitarnya kesan baik.
Minta pasien duduk dan sedikit ekstensi kepala. INSPEKSI dari depan pasien.
Berdiri di belakagn pasien, lakukan PALPASI region tiroid sambil meminta pasien melakukan gerakan menelan.
AUSKULTASI regio tiroid untuk mendengarkan bruit. INSPEKSI lain: ekspresi wajah, mata (eksoftalmus), ekstremitas (tremor, minta pasien untuk meluruskan kedua lengan ke depan, bila perlu letakkan kertas di antara kedua tangannya), refleks (patella), kulit (basah, kering), miksedema.
PALPASI lain: nadi (ireguler/regular pada kondisi hipertiroid). Sx a.ffi
Kondisi DM
Dislipidemia
Hipotiroid Hipertiroid
m
$s"*ts#fl s
F?
A
Wwsz*n
w *ta i**
$
*
fu
kemungkinan terdapat atrial fibrilasi
- *md*kr9
Obat
m
Keterangan tambahan
Metformin )x5oo mg tab Glibenklamid rx5 mg tab Acarbose 3x5o mg tab Simvastatin rxlo mg tab Levotiroksin Ix5o mcg tab PTU 3x5o mg tab Propanolol3xro mg tab
58
Minum 3o menit sebelum makan Minum bersama suapan pertama Minum malam hari
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
ffis**rkss? kfuaxsxs ffi$ltesk *<***xs #frmfu***s xr*i$*t*es
.
Edukasi tentang penyakit DM, diagnosis, faktor risiko, tatalaksana, dan
komplikasi Perencanaan makan DM: karbohidrat kompleks dan serat, biasakan makan pagi - serta ajarkan menghitung kebutuhan kalori dengan rumus Broca (BB idaman adalah [TB - roo] o 9oo/o) - tidak perlu dikali 9oo/o apabila Lk <16o cm dan Pr_
.
. .
Komplikasi akut DM: hipoglikemia, KAD, HHS; kronik stroke,
'
"FE$
n Bs-{
retinopati, kardiovaskular, nefropati, disfungsi ereksi, neuropati.
t$}l
.t' :3"t
E"E
i
Seorang perempuan, 28 tahun, datang dengan keluhan badan lemas.
t. z. ). 4.
Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada
i. 6.
penguji. Tuliskan resep dan serahkan kepadapenguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.
Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji.
Cek Tugas
)awaban
Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekerjaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Faktor yang memperberat Faktor yang meringankan Nafsu makan
Ny. Anita, 5r tahun Akuntan publik Badan terasa lemas 8 bulan yans
lalu
Bekerja berat
Istirahat Nafsu makan bertambah, jumlah nasi lebih banyak dibandingkan biasa Sering haus, cepat lapar dan porsi makanan bertambah Sering terbansun untuk BAK Tidak ada Tidak ada Ada, sejak 6 bulan yang lalu turun sekitar 5 ks Tidak ada masalah Tidak ada nyeri dada, berdebar-debar Tidak ada perut begah, kembung, nyeri perut, tidak ada perubahan pola BAB Tidak ada kesemutan, tidak ada kelemahan otot
Poliuria, polidipsia, polifagia Istirahat malam Demam, keringat malam Batuk Penurunan berat badan Penglihatan
Iantung Abdomen Neurologi
69
r OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Minum vitamin tambah darah, namun
Riwayat pengobatan
tidak ada perbaikan Tidak pernah
Pernah mengecek gula darah sebelumnya Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada yang signif kan Tidak ada
Ayrh pasien menderita kencing
manis, 6o tahun. sudah meninggal saat ia berusia Ibu oasien sehat.
Makan tidak teratur, porsi
Riwayat diet
banYak.
Makanan favorit makanan manis, banyak mil, minum teh dan k Pekerjaan memaksa pasien untuk banyak n komouter. duduk di Tidak pernah merokok/konsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga, malas berjalan kaki. Menikah, dengan 2 orang anak. Saat ini keluarea baik. hubunsan den
Riwayat pekerjaan Riwayat merokok/alkohol Riwayat aktivitas fisik Riwayat keluarga
Melakukan rangkuman dan transisi ke meriksaan fisik Mencuci tansan sebelum melakukan PF Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital
Tampak sakit ringan, BB 8o kg, TB 16o cm -
TD t3ol8o, HR 8oximenit, RR zoxlmenit, suhu afebris
Terutama PF iantung,
Melakukan PF yang relevan denganlege
abdomen,
ekstremitas (pulsasi ekstremitas bawah), dan neurologi (refleks, sensasi ekstremitas
artis
bawah)
Mencuci tansan setelah melakukan PF Meminta hasil pemeriksaan penunjang
Hb
lc-3lLeu Sooo/Tr 33).oooiGDP
nl
GDzPP z
diabetes mellitus tipe
Menentukan diagnosis dan diagnosis bandine
Diagnosis
Melakukan edukasi kepada pasien
Mencakup 4 pilar penatalaksanaan DM: (t) tentang DM; (z) makanan; G) aktivitas fisik;
obesitas
dan (a) farmakoterapi
Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien
Meniadwalkan kuniungan ulang pasien
Identitas dan
keluhan utama
Keluhan lain
Perempuan, S8 tahun Badan lemas sejak 4 bl yang lalu, dirasakan sepanjang waktu, diperberat dengan aktivitas, membaik dengan istirahat. Keluhan pertama kali. BB naik 5 kg dalam 3 bulan, tidak tahan
Perempuan,ST tahrw
Jantung berdebar sejak z bulan yang lalu. Keluhan pertama kali.
Laki-laki,5r tahun Badan lemas sejak r
terbaring lemah, tidak dapat bekerja.
Cepat berkeringat, Tremor, telapak tangan sering diaforesis. 70
hr
yang lalu. Saat ini
OSCE: PADI SU RVIVAL STYLE
ruangan dingin, BAB
basah. BB turun
tanpa perubahan poladiet.
dalam z bulan tanpa
Riwayat bekerja pagi-
perubahan pola makan.
malam, lupa makan namun tetap minum
jarang
4 kg
Diare sesekali. Nyeri disangkal.
dada
obat DM.
Gangguan menstruasi (+).
Tidak
ada
yang
signifikan.
Riwayat DM disangkal. Riwayat sakit jantung sebelunya disangkal.
Riwayat DM (+), sejak
tahun. dengan
3
Pengobatan
glibenklamid
dan metformin, bau t Kompos mentis Nadi 6ox/menit,
Dx
dan dx banding
reguler Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Kulit kering Refleks fisiologis menurun Hipotiroid dd/ DM tipe z
Nadi
rrox/menit, ireguler. Suhu 37,ooC. Leher: pembesaran difus, bilateral, 5x5 cm, batas tegas, bruit (+). Ekstremitas: tremor
Tatalaksana
TD
roo/8o,
nadi
rtox/menit Diaforesis
halus,
Hipertiroid susp. graves disease
dd/ aritmia jantung
Tindak lanjut
bulan terakhir. Apatis-somnolen
Hipoglikemia dd/ ketoasidosis
diabetikum
ddi hiperhidrosis
hiperosmolar
DPL
DPL
ketotik DPL
Panel tiroid Panel gula darah
Panel tiroid Panel gula darah EKG
Levotiroksin
PTU
darah
(terutama GDS)
Air gula per oral
Propanolol 3X\O
71
Panel gula
dd/ non-
i
I
tc(b
dekstrosa IV z fl.
atau
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Dermatologi sqw4M$H
bu**4{d
t
)angan lupa untuk beri tanda cek
(r;
Kasus yang sering ditemur
Pendekatan klinis kasus dermatologi Efloresensi dan cara mendeskripsikan efloresensi
Temuan mikroskopik jamur kulit Farmakoterapi kasus dermatologi dan penulisan resep i
Simulasi kasus
Kmsues
I. 2. ). 4. 5.
H*rag $srg*# *{t*waci Infeksi bakterial: pioderma Infeksi jamur: tinea, kandidiasis, pitiriasis versicolor Infestasi parasit skabies, pedikulosis, cutaneous larva migrans Infeksi virus: herpes zoster, varicella Dermatitis kontak iriun, dermatitis kontak alergi I
F*wC*l-.,*:,]*
:".:rr i " k**r.ts
d*t'rnrl;;#ffi8
Sedikit berbeda dengan sistem lain, pada umumnya setelah mendapatkan keluhan utama, pemeriksa akan melihat lesi kulit terlebih dahulu sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut.
Tanyakan fabgl_.*i\o yang berkaitan jika Anda menduga diagnosis tertentu. Sementara itu untuk riwayat pasien, tanyakan riwayat alergi, riwayat pajanan sinar matahari, riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia atau kosmetik tertentu, serta riwayat higiene personal.
Riwayat penyakit sekarang untuk suatu lesi mencakup onset timbulnya, lokasi awal (dan apakah semakiil meluas, serta di mana pertama kali timbul jika lesi meluas), bagiamana perubahan bentuk lesi tersebuL apakah terdapat rasa gatal, nyeri, atau mati:'rasa (baal), faktor pemicu, faktor yang, meringankan, pengobatan yang telah dilakukan, serta gejala dan keluhan lain. fangan lupa tanyakan apakah terdapat lesi lain di bagian tubuh yang lain.
Pemeriksaan fisik kulit dilakukan dengan inspeksi dan palpasi. Terkadang diperlukan pemeriksaan berupa penggunaan lampu wood untuk membuat lesi tertentu berpendar. Hf
i
r
r
e sc
ns i d m n {
a s"#
ry}#ffi d *s
f,+ ;"
I
B s i km
lt wym
Deskripsikan jenis lokasi lesi, ienis lesi, jumlah, bentuk, ukursn, batas, uarna,
susunin(koniiqurasi),dafiaisir6GfG"iffi.
-
-
72
-
-
tebturl@-e@W
-
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Papul
Makula
Patch
Perubahan warna semata-mata
Perubahan warna semata-mata, lebih besar
dibandingkan makula
*tu*
.
Penoniolandi pemukaan
kulit,
konsistensipadat, uk.
cm
*d$ffi "" aft' "' ".#ffiw
Nodul
Plakat Infiltratberbatas
Penjoniolan di
tegas dengan
permukaankulit, uk
konsistensipadat, ukuran >r cm
ffiw"'
., i*,,.. '+f"=
>I
Cm
'+s*-
; -. . ff
Vesikel
Bula
Pustul
Erosi
Ulkus
Gelembung berisi
Vesikel dengan ukuran >o,5 cm
Vesikel berisi pus
Kehilangan iaringan kulit, tidak melebihi stratum basale
Kehilangan
berbatas tegas,
Bilaberukuran bulamenjadibula
ukuran
hipopion
cairan serosa,
Urtika
Burrow (terowongan)
iaringankulit, melebihi stratum
papilare
Krusta
Likenifikasi
Skuama
Cairan tubuh
Penebalan kulit disertai relief kulit yang makin ielas
Stratum korneum yang terlepas
(serosa hingga
darah) yang mengering di
Diad*ptcsi dcri
A*t*iti*t
permukaan kulit Ac*tlemq *t {-}*rwtat*!*r1y; Pan,}u*rt []r*ktis i\.4*rfoloqi d** T e r*cLnal*r4{ P e n ry iskit {* ilit
.hwn Blrh) S?besar 5ca-t Ukuran: milier, Ientikuler,-futata, numuler, plakat. Lebih baik jika dapat dideskripsikan dengan ukuran eksak, seperti sentimeter
fumlah lesi: multipel vs tunggal
6tvL otqalh dan ind,',rk
Konfigurasi: linear, sirsiner, arsiner, polisiklis, dermatomal, iriformis, {:rifl:"?rybolq korimbiformis \nqYara^ bvlatn&.bir \esi sa{€tlt' Sebaran: regional (satu lokasi saja), universalis (hampir rooo/o tubuh), generalisata (>5oo/o tubuh), bilateral, simetris, unilateral, diskret (lesi tersebar satu-per-satu, ada di mana-mana)
73
u
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
ilr: r:t*h car:a -Be.&{.[*ghr*-$ik&sjgsl
Pada regio fleksor
Pada regio ekstensor lutut
Pada regio pektoral
bilateral, terdapat
terdapat vesikel eritematosa multipel bergerombol dengan ukuran 2-5 rnm, batas tegas,
plakat eritematosa multipel berbentuk
bulat ireguler, ukuran 5 cm, batas tegas, dengan skuama
tersebar
yang
putih di permukaan atasnya
kiri,
secara
lengan rriakula
kanan, terdapat hiperpigmentasi multiPel berukuran ,-Ioo ffih, batas tegas, dengan susunan Yang tidak beraturan.
dermatomal.
(scaly plaque).
Y*mxxrt
ffi
?
*qvm* kq) pE
B<
-i* r*w
'.*l
r
kqlhat.
.+$#"i
"*l;, .,* ,\ff
*
#
'
@bergerombol
Hifa panjang, bersekat
#**'rux{*$*g
kmrxm s
;.
Pseudohifa dengan blastospora
Kandidiasis
kulit
fr
Keterangan tambahan
Ienis
Antibiotik topikal
.r
Membentuk gambaran "sphagetti and meatball" Infeksi Malasessia furfur atau itriasis versicolor (panu
Infeksi dermatofita atau dermatofitosis (tinea
Fmr*tak*'**v*i:i
$ffif
Mupirocin
2o/o
cream
S z dd appl
Antijamur topikal
Miconazole S zddappl
2o/o
Selenium
cream
sulfida
t,8o/o
obat ini sampai z minggu
shampoo S
Antijamur oral
zx/minggu
Itraconazole zxroo mg tab atau
Antiviral oral
Griseofulvin zxtz5 mg tab Asiklovir 5 x 8oo mg (r tab =
arrtiprr*it
Permetrin
ro/o
atan Jo/o
Pemberian sampai batas lesi sejauh I-2 cm agar memastikan eradikasi jamur. Tinea ditatalaksana dengan
cream 74
lesi
menghilang (umumnya minimal zminggu) Terutama jika lesi luas, atau lesi di tempat yang tidak dapat digunakan obat topikal (misal: rambut) Kasus untuk herpes simpleks: 5 x zoo ms tab t% untuk pefikulosis kapitis
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
S u.c
5%
untuk skabies, diaplikasikan ke
seluruh tubuh kecuali leher ke atas
malam hari, biarkan sampai esok
topikal
S
z dd
appl
Clobetasol propionat
cream S r dd appl Emolien/pelembab
o,o5Vo
Ureazoo/o t dd appl CTM + mg tab
S
Antihistamin oral
Sjddtabl
hidrokortison saja. Efek samping: atrofi kulit, striae, sistemik jika penggunaan banyak dan pada kulityang terbuka Pelembab kulit, terutama untuk drq skin dan dermatitis atopi Dosis anak: o,I mg/kgBB/kali,
lxlhari Efek samping: mengantuk.
.llld'EESii{Sb! +{*tr:+X}
Seorang laki-laki, z9 tahun, datang dengan keluhan gatal di lipat paha sejak z minggu yang lalu.
I. 2. 3. 4. 5. 6.
Cek
Lakukan anamnesis pada pasien. Sebutkan deskripsi efloresensi dan sampaikan kepada penguji. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Tuliskan resep dan serahkan kepada penguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.
Tugas
|awaban
Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekeriaan pasien Keluhan utama
Tn. Vino, z8 tahun Mandor proyek Gatal di kedua lipat paha z minggu yang lalu
Onset keluhan utama
Lipat paha Semakin membesar, hingga saat ini Ya, terutama saat berolahraga Tidak Tidak Sedang sibuk mengawasi proyek besar, cuaca panas dan berkeringat Tidak ada Belum Tidak ada Mandi hanya pagi hari, karena kerja di proyek sampai sore-malam tidak mandi malam hari Pakaian proyek, ketat dan panas, tidak menyerap keringat Tidak Sebelah kiri, terasa berdenyut seperti nyert pada mata kirinya Belum pernah DM disangkal, yang lain tidak a4g fgng
Lokasi awal
Progresif Gatal Nyeri Baal
Faktor yang memicu Faktor yang meringankan Sudah diobati
Keluhan di baeian tubuh yans lain Riwayat kebersihan diri
Riwayat berpakaian Riwayat bertukar alat personal hiqiene
Riwayat sakit serupa sebelumnya Riwayat penyakit sebelumnya
75
r i
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
signifikan Tidak ada Tidak ada yang signifikan Tidak ada yang signifikan Mandor proyek, saat ini sedang sibuk Merokok, r bungkus/hari sudah zo tahun. Alkohol tidak ada. Di hari libur pasien suka lari pagi. Menikah, dengan 3 orang anak. Saat ini hubungan dengan keluarga baik.
alergi penyakit keluarga diet pekeriaan merokok/alkohol
Riwayat aktivitas fisik Riwayat keluarga
Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan PF Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital
Tampak sakit berat
- TD rzol8o, HR
8ox/menit, RR zoxlmenit, suhu afebris
Melakukan PF yang relevan dengan lege
Mendeskripsikan dengan tepat:
artis
lesi
Pada regio cruris bilateral, terdapat plak eritematosa berukuran plakat, berbentuk
bulat ireguler, batas cenderung tegas, dengan tepi lesi yang lebih aktif dibandingkan bagian lain (central healing).
Mencuci tangan setelah melakukan PF Meminta hasil pemeriksaan penunjang
KOH: ditemukan hifa sejati, panjang, dan bersekat Diagnosis kerja: tinea kruris dd/ kandidiasrs
Menentukan diagnosis dan diagnosis bandine
kulit Edukasi tentang penyakit, higiene personal, pakaian yang menyerap keringat, dan cara penggunaan obat.
Melakukan edukasi kepada pasien
Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien
Menentukan kapan waktu untuk kuniugan ulang
76
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
dq#$*li$, Identitas dan keluhan utama
Keluhan lain
Kffis$.$5
Anak laki-laki, rr tahun
Rambut rontok sejak
2
minggu yarlf, lalu
Perempuan,3l tahun Borok di kaki sejak hari yang lalu
Laki-laki,5z tahun 1
Lenting berair
di
punggung belakang sejak kemarin
Gatal pada tempat yang rontok (+), terutama jika berkeringat. Nyeri tidak ada. Baal tidak ada. Lesi
bekerja di hutan, terkena ranting-
Lenting terasa nyeri dan panas. Lesi kulit lain
ranting pohon. Lesi kulit lain disangkal,
disangkal.
kulit lain disangkal.
pasien
tidak
menggunakan
alas
kaki waktu bekerja. Riwayat serupa disangkal.
Riwayat Riwayat serupa disangkal. Higiene personal:
Riwayat penggunaan "pil hijau" setelah
mandi rx/hari karena sulit air di daerahnya. DM disangkal.
mendapatkan informasi dari temannya. Pernah cacar air waktu kecil. Riwayat serupa disangkal.
Ektima
Herpes zoster
dd/ impetigo bulosa Pewarnaan gram
dd/ dermatitis venenata Uji Tzanck (tidak rutin)
Kompres KMnO4
Acyclovir 5x8oo mg oral NSAID oral
Temuan pada PF
Dx dan dx banding Tindak lanjut Tatalaksan a
Identitas dan
keluhan utama
Keluhan
lain
Tinea kapitis ddi alopesia areata
uii KoH Griseofulvin oral Selenium sulfida shampoo Higiene personal, jangan menggunakan handuk/pakaian bersama Laki-laki, 18 tahun Baal di kulit lengan bawah kanan seiak 3 bulan yang lalu
Gangguan perubahan
saraf,
wajah
terbuka '
Antibiotik topikal Higiene personal
Laki-laki,
zr
Gatal di
tahun
pergelangan tangan sejak 3 hari yang lalu. Gatal memberat di malam hari.
Lesi
kulit
Laki-laki,33 tahun Gatal di sekitar pusar sejak
I minggu yang
lalu.
Keluhan muncul saat baru ganti ikat pinggang
dengan kepala
ikat
Iain
pinsqans berbahan nikel. Lesi kulit lain disangkal.
kos
Riwayat
disangkal.
disangkal. Lesi kulit lain disangkal.
Riwayat
Ayah pasien
penderita
Riwayat tinggal di 77
alergi
(+),
r OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
lain
kusta. Higiene personal baik. Riwayat pajanan-
sinar matahari
dalam
batas normal.
(+), teman satu kamar
kos terlebih
dahulu punya keluhan yang sama, dan belum berobat.
terutama makanan laut. Riwayat pajanan dengan bahan-bahan kimia tidak ada. Riwayat seperti ini sebelumnva disanekal.
L
Baal
(+)
pada
pemeriksaan sensori
Dx dan dx banding
Morbus hansen tipe PB
Skabies
D erm
atiti s kontak
al erg
i
dd/ dermatitis kontak
dd/ dermatitis kontak
pascainflamasi
alergi
iritan
dd/ pitiriasis versikolor
dd/ dermatitis kontak
dd/
hipopigmentasi
iritan Tindak laniut Tatalaksan
Pemeriksaan skin smesr
a
MB:
Regimen
pengobatan
Rifampisin
rx6oo mg/bulan Dapson IxIoo mg/hari
Pemeriksaan
Tes alergi (patch test)
mikroskopis Permetrin 5% krim Teman harus diobati Seprai, bantal harus dicuci dengan air
Hidrokortison cream Hindari pajanan terhadap benda yang
panas
7a
sama
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Gftalrnclogi -n
ffi#Y&ii {#Hg{$
t
|angan lupa untuk beri tanda cek (;; Kasus yang sering ditemui
Pendekatan klinis kasus oftalmologi
Farmakoterapi kasus oftalmologi Simulasi kasus
M'\F"' +<'4'o'9 v4tll ffi**:sc* .\illr,*e* s#x.'4ffi#
t. 2. j.
4. 5. 6. 7.
s*Srtt*st*1
?er\ctLov'
furu^
:
Blefaritis Konjungtivitis Pterigium Dry eye Kelainan refraksi Glaukoma (akut dan kornik) Retinopati (diabetik, hipertensi)
S*cr{**k*t*m
k#$reis kxs us etfft*$mt*
l*g}
Pendekatan dimulai dengan anamnesis. Ada 4 kemungkinan temuan awal yang dapat menjadi panduan untuk ke arah diagnosis. Masing-masing temuan awal memiliki arah diagnosisnya masing-masing. Dari kemungkinan diagnosis yang
ada, tanyakan hal-hal yang diperlukan unruk mengarahkan
(dan
menyingkirkan) diagnosis-diagnosis yang mungkin. Untuk membedakan mata merah dengan mata tenang, umumnya pasien sendiri yang akan mengeluhkan (ditambah inspeksi sekilas dari mata).
Untuk membedakan mata merah visus turun perlahan atau visus turun mendadak, jika pasien dapat menyebutkan dengan pasti (misal: "r hari yang lalu dok"), kemungkinan besar visus turun mendadak. Jika pasien tidak jelas menjawab "gak tahu dok, udah lama dan makin lama makin burem", atau jelasjelas waktunya kronik "udah dari 3 bulan yang lalu dok", ini adalah kasus visus turun perlahan.
Temuan awal Mata merah visus tetap*
Anamnesis khas
Konjungtiva: sekret (ada/tidak, konsistensi, warna), nyeri, gatal, rasa mengganjal, fotofobia, sakit kepala. Riwayat ISPA,
kemasukan benda
asing,
trauma mata, alergi, riwayat kontak dengan yang sakit, riwayat pajanan matahari. Aparatus lakrimal: usia, sekret, nyeri, gatal, rasa mengganjal,
79
Kemunskinan diaenosis Konjungtiva
Konjungtivitis akut viral, bakterial, alergi
Pterigium Perdarahan subkonjungtiva Aparatus lakrimal
Dry-eye (terutama geriatri)
pada
,),
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
U,f
riwayat pekerjaan, riwayat riwayat baca/komputer, penyakit sistemik, riwayat lensa kontak.
Mata
merah menurunn
YISUS
Kornea: sekret
(ada/tidak, gatal, nyeri, warna), konsistensi, Riwayat kepala. fotofobia, sakit penggunaan dan Perawatan
lensa kontak, trauma
mata,
tertusuk tanaman. Uvea: gejala konstitusional (demam, penurunan BB), nYeri
sendi, riwayat
PenYakit
autoimun.
Kornea Keratitis Ulkus korena Uvea
Uveitis anterior Tekanan intraokular Glaukoma akut (glaukoma sudut tertutup)
Tekanan intraokular: nyeri, sakit kepala, sekret, melihat pelangi/halo, mual-muntah,
keadaan sebelum timbul
Mat^ t"na.tg visus perlahan
turun
serangm Lensa: cek usia (usia sekolah? Lensa usia tua?), deskripsi "kabur", Katarak progresivitas, silau, gangguan Kelainan refraksi (miopia, penglihatan warna, riwayat hipermeteropia,
trauma mata, riwayat DM,
astigmatisma)
riwayat keluarga.
Tekanan intraokular: nyeri, sakit kepala, sekret, melihat pelangi/halo, gangguan lihat warna, gangguan penglihatan
perifer (sering
menabrak)
riwayat keluarga serupa. Retina: progresivitas, gangguan penglihatan warna, melihat yang tirai/sesuatu mengambang, riwayat DM, riwayat hipertensi Mata tenang visus turun mendadak
visus 'turun Retina: melihat sebelumnya, yang tirai/sesuatu mengambang, riwayat DM,
Tekanan intraokular Glaukoma kronik (glaukoma sudut terbuka) Retina Retinopati diabetikum Retinopati hipertensi
Retina Ablasio retina
riwavat hipertensi.
Bengkak dan beniolan di
Keluhan lain
kelopak mata Bengkak kelopak visus, nyeri, panas, sekret. Demam. Riwayat ISPA, riwayat trauma, riwayat manipulasi bulu mata, riwayat k sebelumnya. beni Gejalaitanda
Konj.
Konj.viral
Konj. alergi
80
t
Glaukoma
akut
bakteri
Kelopak mata Blefaritis Hordeolum eksternum Kalazion
internum,
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Fotofobia Gatal Kualitas sekret
2-3
purulen, sedikit sedang
t
waterg hingga mucous,
waterA,
minim,
tergantung
banyak
cenderung
etiologi,
berair
bervariasi
Injeksi konjungtiva, folikel dan
Injeksi
Injeksi silier,
papi1,
refleks
riwayat alergi
pupil
tidak ada
sedang-
banyak
Temuan lain
Injeksi konjungtiva,
Injeksi konjungtiva
folikel pembesaran KGB
preaurikular
[.] 1i,
.'.".,,:
ii
.'
..-
it
silier, pupil
middilatasi,
temuan eksudat pada kornea (korena keruh)
menurun
In;'eksi
silier, keratik prespitat,
hipopion
.,
Pemeriksaan oftalmologi biasanya dilakukan dengan urutan sebagai berikut
ttJ
kot pntalr '
r. 2. 3.
x x: 0o
0S
6.
Tajam penglihatan / visus: lebih detil di bagian bawah Tekanan intraokular: lebih detil di bagian bawah Gerakan bola mata (serupa dengan pemeriksaan gerak bola mata dalam neurologi, yakni membentuk huruf "H") Bola mata secara keseluruhan: posisi bola mata, ukuran bola mata Kelopak mata atas dan bawah: bengkak, benjolan (nodul), warna, sekret, pteosis, aparatus lakrimal, bulu mata dan alis
Konjungtiva: bulbi, forniks, dan palpebra. Nilai warna (pucat?), pembuluh darah (injeksi konjungtiva), kemosis (edema koniungtiva),
folikel, dan benda asing. Sklera: warna, nodularitas. Kornea: ukuran, bentuk, permukaan, kekeruhan, ulkus. Pupil dan refleksnya: bentuk, ukuran, refleks cahaya langsung dan tidak langsung Io. Kedalaman bilik mata depan (anterior chamber): dalam vs dangkal II. Lensa: letak, shadow test. tz. Oftalmoskopi: lebih detil di bagian bawah.
7. 8. g.
ffi .Wffi
-P*meriksatn v;$us
r
2.
). 4.
5,
Informed Minta pasie (atau zo feet)
xqwN ** (,
uk6 .
AVOS 6lz4,pinhole maju
6. 7.
., B',\.
r. ,"
ffi
'r Tutup mata kiri dengan occluder, periksa mata ffi {!M ;!sIE kanan terlebih dahulu. -1ltw^ Minta pasien membaca humf terbesar, terus -!lW/;\ \*J turun hingga huruf terkecil. Apabila pasien salah kurang dari tlz j:umlah huruf dalam satu baris, teruskan ke bawah. Catat hasil pemeriksaan visus tersebut sebagai 6/x, di mana x adalah angka di samping baris yang mana masih dapat dibaca minimal I/z jumlah hurufnya oleh pasien. AVOD 6/18, pinhole maju
Lakukan pin-hole terhadap mata yang sedang diperiksa. Lakukan pemeriksaan pada mata yang lainnya.
81
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
{ie mari k_saan tapan X panri-*$S
Metode sederhana menggunakan metode konfrontasi Donder (kampimetri).
t. 2. 3. 4.
Informed consent,jelaskan prosedur. Duduk berhadapan dengan pasien dengan jarak Im. Minta pasien menutup mata kiri, pemeriksa menutup mata kanan. Mata pasien menatap mata pemeriksa. Dengan jari, letakkan di lapangan pandang atas, bawah, temporal, dan
nasal. Bandingkan luas lapangan pandang pasien dengan lapangan pandang pemeriksa.
t. Informed consent. 2. Jika perlu, mata ). 4. j. 6.
pasien dapat diteteskan tropikamid ro/o untuk melebarkan pupil. Hati-hati tropikamid pada keadaair glaukoma. Periksa terlebih dahulu mata kanan, dengan menggunakan mata kanan pemeriksa. Nyalakan oftalmoskop, minta pasien melihat jauh. Dekatkan oftalmoskop dengan mata pasien. Lakukan adjustement dengan memutar putaran yang berada di tubuh oftalmoskop hingga terlihat jelas. Cari papil nervus optikus, permukaan fundus (retina), serta refleks makula.
Nilai: refleks fundus, bentuk papil, batas papil, cup-disk ratio (CDR), permukaan fundus (vaskularisasi, perdarahan, cotton woll spot), pembuluh darah arteri/vena, dan refleks makula.
Beb
erapa g ambaran hasil oftalmoskopi ilan kondisi klinisng a:
Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CDR o,3-o,4; aalvv zl), tidak ada perdarahan
retina, tidak ada proliferasi
Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CDR o,8-
2lj, tidak
o,9) aalw
ada
makula positif.
perdarahan retina, tidak ada proliferasi pembuluh darah, refleks makula positif.
Normal
Glaukoma
pembuluh darah,
refleks
tertutup)
Jenis
Antibiotik Antialergi
Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CDR o,4o,5; aalvv z/3, cotton wool spot (+), dot-and-blot hemorrhage (+), tidak ada proliferasi pembuluh darah, refleks makula positif.
kronik (sudut Retinopati
Obat Kloramfenikol r% eye drops
Keterangan tambahan
S6ddqttI
setiap z iam sekali.
Natrium cromogylcate
zolo
diabetik
proliferatif
Pada fase awal bisa diteteskan Untuk koniungtivitis alergi, suatu
non-
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Air mata buatan
eye drops St dd qtt I Hidroksietilselulosa eye drops
mast-cell stabilizer
Untuk mengatasi gejala
mata
kering (drg eye)
56ld qtt I Vasokonstriktor
Untuk mengurangi gejala mata
Tetrahidrozoline o,o57o eye drops
merah
StddqttII Antiglaukoma
Timolol
o,Jo/o
Acetazolamid untuk fase akut
ele drops
Szddgttl
sebaiknya diberikan dalam sediaan
IV, baru diikuti acetazolamid per Acetazolamid 5oo mg tab
oral
Midriatikum
Tropicamid
Iolo
I tetes sebelum pemeriksaan diagnostik. Hati-hati glaukoma
Miotikum
Pilocarpine
zo/o eye
Stddtabl
eye drops
akutl
fuga digunakan untuk glaukoma
drops
sudut tertutup akut
Seorang perempuan,52 tahun, datang dengan keluhan mata merah.
I. 2. 1. 4. 5. 6.
Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Tuliskan resep dan serahkan kepada penguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.
Cek Tugas
|awaban
Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekerjaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama lektor yang memicu Faktor yang meringankan Tajam penglihatan
Ny. Suwarni,5z tahun Ibu rumah tangga
Mata kiri merah 3 jam yang lalu Saat sedang bertengkar dengan suaminya
Tidak ada
Menurun tajam, mata kiri sangat kabur. Mata kanan normal. Nyeri hebat mata kiri, terasa berdenyut
Nyeri
Tidak Sakit kepala
Sebelah kiri, terasa berdenyut seperti nyeri pada mata kirinya
Berair Trauma Seperti melihat pelangi Riwayat lensa kontak Riwayat trauma sebelumnya Riwayat sakit kepala kronik Riwayat pengobatan Riwayat sakit serupa sebelumnya
Sedikit Disangkal Ya, pada mata
kiri
Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Belum diobati Ini yang pertama kali
83
r OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
penyakit sebelumnya
Tidak ada yans sisnifikan Tidak ada Tidak ada yang sienifikan Tidak ada yang sisnifikan Ibu rumah tangga Tidak pernah merokok/konsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga, malas berjalan kaki. Menikah, dengan I orang anak. Saat hubungan dengan keluarga baik.
alersi penyakit keluarsa diet pekeriaan merokok/al kohol aktivitas fisik
Riwayat keluarga
Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan PF Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital Melakukan PF yang relevan denganlege
- TD r4olgo, HR goximenit, RR zoxlmenit, suhu afebris Terutama PF oftalmologi, termasuk antaranya tekanan intraokular Tampak sakit berat
artis
Mencuci tangan setelah melakukan PF Meminta hasil pemeriksaan penunjang TIO OS 41rnmHg, OD t9 mmHg Menentukan diagnosis dan diagnosis Diagnosis kerja: glaukoma akut dd/ nyen bandine kepala cluster
Edukasi tentang penyakit,
Melakukan edukasi kepada pasien
tentang penatalaksanaan, dan tentang bagaimana mencegah serangan selaiutnya
Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien
Melakukan rujukan ke spesialis mata ed***$"*l E.**".* r&'twHq.ss *\sssl*3
Identitas dan
keluhan utama Keluhan lain
Riwayat lain
Perempuan, zl tahun Laki-laki,5o tahun Kedua mata merah sejak Pandangan kabur sejak z tahun yang 3 hari yang lalu.
Awalnya kiri, saat ini keduanya. Pandangan tidak kabur. Mata menjadi berair, kotoran mata (+), tidak lengket saat bangun tidur. Nyeri disangkal. Teman kuliah juga mengalami hal serupa. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat ISPA tidak ada.
lalu, semakin membuiuk. Mata tidak merah, sering tersandung kalau berjalan, suka tidak melihat benda di samping kiri dan kanannya. Trauma disangkal. Riwayat DM dan hipertensi disangkal. Riwayat trauma disanekal.
84
Laki-laki, T4tahun Benjolan di kelopak mata kiri sejak 3 hari yang lalu Pandangan tidak kabur, terasa panas. Pasien
tidak demam. Sekret tidak ada.
Riwayat mencabut bulu mata seminggu yang lalu.
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Visus normal, injeksi
AVOD 6/24, pinhole (), shadow test (-). TIO OD 3o mmHg, OS l+ mmHg. Lapangan pandang menyempit. Funduskopi sesuai gambaan di atas.
Nyeri tekan pada benjolan
Ibniunqtivitis uiral dd/ konjungtivitis bakterial dd/ konjungtivitis alergi Tidak ada
Glaukoma kronik
Hordeolum internum
dd/
Tidak ada
dd/ hordeolum eksternum dd/ kalazion Tidak ada
Vasokonstriktor topikal Edukasi higiene personal Edukasi pasien mungkin menularkan ke orang lain
Anti-glaukoma Rujukan ke Sp.M
Antibiotik Antipiretik
konjungtiva, sekret jernih.
Dx dan dx banding Tindak lanjut Tatalaksan a
Edukasi higiene personal
85
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
THT
K t*k
**fuE?s
t
|angan lupa untuk beri tanda cek (z) Kasus yang sering ditemui
Pendekatan klinis kasus THT
Farmakologi kasus THT Simulasi kasus
H+>u
'. ' '
I. 2. 7. 4. 5.
2."j.
$i rEfl ) #i,"#ffirffii
Otitis media akut Otitis media supuratif kronik Presbiakusis Rinitis akut, alergi Sinusitis
F*stdekai*r'r kidmi* fu.el*s'l Temuan awal Pendengaran berkurang
1r i
Anamnesis khas
Kemungkinan diagnosis
Telinga luar: nyeri telinga, demam, sekret, riwayat mengorek telinga
Telinga luar Otitis eksterna Impaksi serumen Benda asing di telinga
(trauma), riwayat memasukkan benda asing ke telinga, riwayat berenang
Telinga tengah: nyeri telinga, demam,
sekret, nyeri wajah, neurologi (mulut
gangguan
mencong, penglihatan), riwayat ISPA, riwayat mengorek telinga (trauma) Telinga dalam: usia, pusing berputar,
mual/muntah tinitus, riwayat pekerjaan, riwayat pajanan suara, riwayat gangguan neurologi. : Nyeri telinga
pada
Telinga luar: pendengaran berkurang, sekret , demam, riwayat mengorek
Telinga tengah OMA berbagai stadium OMSK Telinga dalam Presbiakusis
Telinga luar Otitis eksterna
telinga (trauma)
Telinga tengah:
pendengaran wajah, gangguan neurologi (mulut mencong,
berkurang, sekret, nyeri
Telinga tengah OMA berbagai stadium
penglihatan), riwayat ISPA, riwayat Sekret telinga
mengorek telinga (trauma) Telinga luar: pendengaran berkurang, sekret, demam, riwayat berenang Telinga tengah: riwayat mengorek telinga (trauma)
Sekret hidung, Kualitas sekret, demam, ISPA (batuk, pilek, nyeri tenggorok), sekret I hidung 86
Telinga luar Otitis eksterna Telinga tengah OMA stadium supuratif OMSK Rinitis akut infeksius Rinitis alergi
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE gangguan mata (konjungtivitis alergi), sakit kepala, nyeri daerah sinus, postnasal drip, bersin. Riwayat atopi (asma, urtikaria, alergi makanln), riwayat tempat tinggal (pajanan sekitar), riwayat kontak penyakit serupa.
tersumbat
Sinusitis
Beberapa diagnosis banding otitis: Otitis
Otitis ekstera
eksterna
difusa
OMA stadium supurasi
sirkumskripta
OMA
OMSK
stadium perforasi +, mereda
Nyeri telinga Gangguan
+,
jika besar
pendengaran tidak ada
tidak ada
Sekret
Nyeri
ada
ada/tidak ada
tekan
traSus
Otoskop:
liang
telinga sempit perforasi, dapat sentral
ran
timpani
atau marginal
t), .,.-";t, ."-* +;.,;1, t"iI i' Sebelum melakukan pemeriksaan fisik THT, lakukan informed consent dan siapkan lampu kepala.
Telinga Inspeksi: preaurikuler dan postaurikuler, apakah terdapat bengkak, hiperemis, hematoma, dan sikatriks
Palpasi: preaurikuler dan postaurikuler, tekan tragus dan mastoid, cek apakah terdapat nyeri tekan. Otoskopi: inspeksi liang telinga (apakah
lapang, terdapat serumen,
sekret,
furunkel), inspeksi membran tipani (refleks cahaya, intak/tidak), lakukan manuver valsava (minta pasien meniup) dan toynbee (minta pasien menelan) dan perhatikan gerakan membran timpani. Hidung (dan sinus paranasal)
Inspeksi: deformitas, edema, hiperemis, vestibulum nasi (tekan ujung hidung ke atas dengan ibu jari). Palpasi: nyeri tekan
87
r OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Rinoskopi anterior (dengan spekulum hidung): vestibulum nasi (lapang/tidak), sekret, edema, hiperemis, ukuran konka inferior dan media.
Sinus paranasal: palpasi untuk nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris.t
Tenggorok
.
Inspeksi: lidah, mukosa oral, palatum mole dan drum, uvula, arkus faring, tonsil (nilai ukuran tonsil, kriptus, detritus, hiperemis/tidak), faring (hiperemis, post-nasal drip).
Pemeriksaan menggunakan garpu tala
Garputala yang digunakan umumnya berfrekuensi 5tz Hz. Untuk semua pemeriksaan penala, lakukan informed consent dan jelaskan kepada pasien prosedur pemeriksaan. Umumnya, jika pasien mendengar bunyi garpu tala, angkat tangan. Turunkan tangan jika pasien tidak mendengar bunyi sama sekali. Duduk berhadapan, dengan saling bersilang. Rinne: getarkan, lalu tempelkan di mastoid pasien sampai pasien tidak mendengar. |ika sudah tidak mendengar, letakkan di depan telinga pasien. Lakukan sebaliknya untuk konfirmasi. Rinne positif jika setelah di mastoid sudah tidak mendengar, pasien masih mendengar suara saat diletakkan di depan telinga. Weber; getarkan, lalu templkan di garis tengah wa1'ah pasien (misal: dahi tengah,
pangkal hidung, dagu, atau gigi). Tanyakan kepada pasien di sisi mana suara terdengar lebih keras. Sisi yang lebih keras adalah sisi yang mengalami lateralisasi. |ika pasien tidak dapat membedakan sisi mana yang lebih keras, artinya weber tidak mengalami lateralisasi.
lalu tempelkan di mastoid pasien hingga pasien merasa suara hilang, lalu segera tempelkan ke mastoid pemeriksa dan nilai apakah
Schwabacht getarkan,
masih ada suara. Lakukan sebaliknya. Memendek dibanding pemeriksa adalah ketika pasien mengatakan sudah tidak mendengar suara, pemeriksa masih dapat mendengar suara getaran garpu tala.
Hasil
Rinne
Tuli seresorineural
Weber Lateralisasi
Positif
Schwabach
ke sisi
sehat
Tuli konduktif
Lateralisasi
Negatif
sakit
F,,:s mtn
ke
sisi
(Pemeriksa dianggap normal) Memendek dibanding pemeriksa Memanjang dibanding pemeriksa
k*t#tr#Elf k',*ii$ ?ffiY Keterangan tambahan
Rekomendasi P-drugs
!enis
88
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Antibiotik telinga
Kloramfenikol Stdd qtt
5o/o
ear drop
Untuk kasus otitis eksterna
s
Karbogliserin Io% ear drops
Seruminolitik
Cairan telinga
II
pencuci
Digunakan jika impaksi serumen selama 3 hari berturut-turut
HrOr3o/o
Seorang laki-laki, 33 tahun, datang dengan keluhan kurang mendengar telinga kiri.
l. 2. ). .
Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.
Tugas
Iawaban
Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekerjaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Perjalanan penyakit
Tn. Nando,33 tahun Pegawai swasta
Telinga kiri kurang mendengar 6 bulan yans lalu Sempat nyeri dan mengeluarkan cairan di telinga warna kuning sejak 6 bulan yang lalu selama r minggu, tidak berobat ke dokter. Saat ini sudah kering. Tidak Tidak, namun 6 bulan lalu sempat nyeri. Tidak Tidak Tidak Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Ini yang pertama kali Tidak ada yang signifikan Tidak ada Tidak ada yang signifikan Tidak ada yans sisnifikan
Masih keluar cairan Nyeri telinga Pusing berputar Sakit kepala
Telinga berdenging
Trauma Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
mengorek telinga
,
berenang kelemahan sesisi
wajah
herpes sakit serupa sebelumnya penyakit sebelumnya alergi penyakit keluarga diet pekeriaan
Pegawai swasta
Merokok r/z bungkus per hari sejak Io
merokok/alkohol
Riwayat aktivitas
tahun yang lalu Tidak ada yans sisnifikan
fisik
Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan PF Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital Melakukan PF yang relevan denganleqe 89
- TD I3ol9o, HR 8ox/menit, RR zoxlmenit, suhu afebris Terutama PF THT, termasuk di antaranya Tampak sakit ringan
7 OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
tes penala dan PF neurologi
artis
neryus
kranialis. Telinga: inspeksi tidak keluar cairan, tidak hiperemis, liang telinga lapang Otoskopi: tampak perforasi membran timpani sentral telinga kiri. Tidak tampak kolesteatoma.
Tes penala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke kiri. Schawach AS memanjang.
Hidung: dalam batas normal Tenggorok: dalam batas normal
Neurologi nervus kranialis: dalam batas normal Mencuci tangan setelah melakukan PF Menentukan diagnosis dan diagnosis
banding
Diagnosis kerja: otitis media supuratif kronik benigna AS dd/ otitis media supuratif kronik maligna AS
Melakukan edukasi kepada pasien
Edukasi tentang penyakit,
tentang penatalaksanaan, dan tentang bagaimana mencegah serangan selajutnya.
Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien
t.**r*$tlS
Identitas dan
keluhan utama
Keluhan lain
Riwayat
lain
i,uld.*5
Anak laki-laki, rz tahun Keluar cairan dari telinga kanan sejak 4 bulan yang lalu.
6 bulan yang
lalu
sempat nyeri telinga,
kemudian mengeluarkan cairan. Saat ini nyeri tidak ada. Cairan kental, kuning, berbau busuk. Nyeri wajah dan sakit kepala disangkal. Riwayat keluar cairan z tahun yang lalu, tidak berobat dan kering sendiri. Alergi tidak ada. Sering sakit bauk-pilek sjeak kecil.
Perempuan, z9 tahun
Hidung sering tersumbat seiak r tahun yang lalu. Dipicu jika ada di dalam rumah dan bangun tidur. Berkurang jika di luar rumah. Bersin sering, sulit dihentikan. Hidung terasa gatal. Terkadang mata sering merah dan gatal pula.
Riwayat urtikaria (+), sering muncul sejak 3 tahun yang lalu.
90
Laki-laki,68 tahun Pendengaran berkurang sejak 6 bulan yang lalu.
Sering salah menangkap pembicaraan dan berbicara mendadak keras.
Riwayat pekerjaan
tidak signifikan.
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Temuan pada PF
Sekret kuning purulen,
Sekret hidung cair.
berbau busuk. Otoskop: membran
Allergic shinner Allegic crease Mukosa nasalliuide
Otoskop: normal Schwabach kedua telinga memendek Weber tidak lateralisasi
timpani perforasi
marginal Dx dan dx banding
t
Otitis media supuratif kronik tipe benigna
dd/ OMSK tipe maligna dd/ oMA
Rinitis alergi
Presbiakusis
dd/ rinitis akut infeksius dd/ rinitis vasomotor
dd/ otosklerosis dd/ tuli sensorineural
Sitologi sekret hidung Lab: DPL (eosinofil), IgE dan IgE spesifik Tes alergi (skin prick
Audiometri
Tindak lanjut
Tidak ada
Tatalaksana
HrO, untuk cuci telinga
Edukasi alergi dan
Edukasi kemungkinan
Rujukan ke Sp.THT
alergen rumah
diagnosis
Antihistamin
Rujukan untuk alat bantu dengar
test)
Dekongestan oral (awas
rinitis
medikamentosa!)
Tu\i Konotut<4,f :
Binr^e
e
v'tQ-wr \at-trat,sosi
Su)riarcl
Tttlr
ler,llo ,,rvurrl\
'
Rin6a
V lg
hemqr,lohg
e
weber [q+eratisas 944,f
,,
sqVtl'
r\^
f"rOl^rrl*df,L
91
t{
i .
Y9 sut"dt
STYLE OSCE: PADI SURVIVAL
Muskuloskeletal Hm€xk c*k-*Es, r beri tanda cek (v) )angan lupa untuk Kasus Yang sering drtemul
loskeletal skeletal
Radiologi kasus traul
kasus trauma musku
Tt"d^k"" t"trpeutik
f"t"tu*Pilan inieksi
@ka(hecting) b{.*sacs'Y#Y}# **t'{ *
g
d
te*r:*u i
r. Fraktur tulang panjang (os.hume rus, fraktur klavikula Patella, dan strain dan 2. SPrain ). Osteoartritis 4. Artritis gout F
r*
x * * k * tx
.
lt
p1:aT
t- S I; # #
# tf3
&'1
t
f
-r';
ftl
{"8
fraktur radius' ulna' femur' tibia)'
s k"a
**
#sk*
}
*t
x
*
cepat d-engan melakukan penilaian Primary survey perlu dilakukan' cirJulation' dengan menghentikan terhadap oir"o[, breathing' dan
p"rdu,a'h,,,f^;^l|:|i1iJil.lf f ll;:li-::t,i?'Jll'*1":i;'^""T0' exposu're
.
pupil, tanda lateralisasi) ' dan
Anamn"ri,
asuk seiondara suruea.'' lad\ pudu?;';;*i hasil *"1"1 l"-:i primarg ditanyakan obat
iilrk,kut' jika Mrdl"tl"" p"'1" ;;;;; difnslst' baik. ucr\' seLrdrr6 sedang keadaan KcaLld4rr al"m yang yang l"*ry SUIV?A dalam ., rr "yang dan anamn"t':-^\:T penting dari p"rr"yutut grrruu., alkohol Hal tt+::fl ,rurrrru alalah:, mekanisme trauma' ser ,rurt otit u keadaan sebelum Last-meal P(:rlu ditanyakan iil"k'ku" :^ y1"g pena-nganl:l berhubung terkadang diperlukan 'rebel,'im (rru4wa sakit' I '"1;seDelulrr dibawa ke ,--: ^-^-^.i cito '\v rumah ^ir^ sepert i operasi U"f.""ita" trauma meliputi: dimana posisi tindakan -"p"r"r'
menggunakln. sabuk k"ttdu'uurr roda 4)' apakah pengaman (dalam. k;;;;ffi kecelakaanledakan' teriadi terjatuh, apaah terlrndas' apakah AMPLE: ottergu'try"dicatty pJe Keadaan sebelum t;;;;t^ meliputi'
[."ji;;;,
illness,last-rneal,evUlenu-y9nryeftdengan fokus . 'fr;"'tffi" ;"oa+oilii*ination' trauma'
pzrda
daerah yang
dilrtigaii dilaporkan mengalami
frffis$h*a*s-f,$e Padakasustrauma,tandavitalmenjadisesuatuyangsansatpenting.Sebelum lebih lengkap' Anda harus berpikir tentang *"'"t'ft"' pemeriksaan dahulu' rri tanda vital pasien terlebih
-"ng",ut
92
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Look:ApakahsudahterpaSan8bidai?K,Ii.,p@., bengkok, posisi, bandingkan dengan sisi kontralateral.
k"skk,
Feel: Palpasi nadi perifer, CRT, otot dan jaringan lunak sekitarnya, stabilitas sjldi, krepitasi, funtsi sensori dan denyut nadi arteri perifer.
Move: ROM (range of motion), baik pasif maupun aktif. Pada lokasi fraktur kemungkinan terdapat pseudoartrosis (seolah-olah menjadi suatu sendi). ffi
;s
*t)Et>;;=
I k*sqss t::m u ntx
mt
urk
t*:'zk"*$
*:;*
B
Pada umumnya pemeriksaan fisis tidaklah cukup. Anda perlu melakukan permintaan pemeriksaan penunjang berupa foto radiologi. Permintaan foto menggunakan Rule of z: foto harus melibatkan z Cara menginterpretasi foto polos tulang adalah untuk sendi (pyksimal dan distal dari sebagai berikut, dan cara ini berlaku tulang yhng dicurigai fraktur), z interpretasi foto polos tulang pada kondisi trauma proyeksi (AP/PA dan lateral), z dan non-trauma: ekstremi tas (sisi kontralateral) ' A(lignment): lihat tulang- terhadap sendi proksimal dan distal serta terhadap tulang. Sebagai contoh, jika dicurigai lain. kiri, ' B(one): dinilai tulang itu sendiri, terjadi fraktur humerus humerus foto fraktur mintalah bagaimana densitas tulang, apakah intak, apakah terdapat fraktur, reaksi periosteal, kiri dan kanan (z ekstremitas), reaksi litik dan blastik. dengan melibatkan sendi siku terdapat apakah menilai C(artilage): (articulatio cubiti) dan sendi bahu ' penyempitan celah sendi (articulatio glenohumeral) ' S(oft tissue): penebalan dan peningkatan (AP dan proyeksi z dengan densitas jaringan tulang lateral). Mendeskripsikan fraktur: jumlah fragmen,
llgh
garis fraktur, hubungan fragmen satu dengan yang nffiungan fraktur dengan dunia luar.
. . .
Fraktur dengdn r jumlah fragmen: fraktur simpel; lebih dari z ,'umlah fragmen: fraktur kominutif Arah garis fraktur: transverlal (tegak luarus dengan sumbu panjang tulang) atau diagonal/oblique Hubungan fragmen satu dengan yang lain:
o o o
.
displacement atau seberapa iauh segmen distal bergeser angulation atau sudut antara fragmen distal dengatt proksimal
shortening atau pemendekan karena segmen Aang satu tumpang tindih dengan segmen grtng lain o rotation atau rotasi fragmen satu terhadap fragmen yang lain Hubungan fraktur dengan dunia luar: terbuka atau tertutup -^-
J
6' H
,,D
Sn \ek
93
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Hubungan fragmen satu dengan fragmen lain. A: displacement; B: angulation; C: shortening.
(Learning Radiologg: Recognizing the Basics, zorz)
I S{E\4t: ffi#.lS tr I r..rl
II
..:B
:+f#s {+
:
ft \+A;SE*;} &S +r6ir'+:a
:I!1r:iv ilrJ r:iilr iri
Bidai pada kasus fraktur harus dilakukan sesegera mungkin, bahkan saat diagnosis pasti belum ditegakkan. Bagian yang dicurigai mengalami fraktur perlu dibidai sesegera mungkin.
t. 2. ). 4. 5.
Informed consent kepada pasien. Ekspos bagian yang dicurigai mengalami fraktur.
Cek neurovaskular proksimal dan distal dari ekstremitas yang cedera, bandingkan dengan sisi kontralateralnya. Periksa pula sensorik dari ekstremitas yang cedera. Tu!up_!g\u yang ada dengan balutan steril. Bidai dengan menggunakan minimal z buah spalklpapan Adapun syarat pembidaian adalah: a. Uglipgtt j__gggdi yang berhubungan dengan tulang yang mengalami fraktur b. Bidai pada posisi sedapat mungkin anatomis, bila tidak coba
terlebih dahulu luruskan ekstremif6f-lffitsi). Selalu
c.
neurovaskular dan sensorik
r"tiu!ilukrkiirrrunipulasi
cek posisi.
i".
6.
Setelah dilakukan pemasahgan bidai, cek kembali neurovaskular dan
T.
sensorik untuk memastikan tidak ada masalah yang terjadi akibat pemasangan bidai. Konsultasi ke TS ortopedi diperlukan.
94
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Kasus
fraktur
os humerus
Lakukan pembidaian. Siku terlipat, lengan bawah disangga dengan sling menggunakan mitella.
Kasus
fraktur
os
ulna/radius
Lakukan pembidaian. Lengan
bawah
disangga dengan sling menggunakan mitella.
tI .-.'f'\*'I 1 t
it.
A
Ws#fr Kasus
fraktur
os
femur
Bidai dipasang sampai pinggang (jika lokasi fraktur di atas paha), sementara cukup sampai pinggul (jika lokasi fraktur di bawah paha). Kasus
fraktur
os clavicula
Dengan sling and swathe, tekuklah siku sisi yang cedera.
Kasus
fraktur
os patella
Imobilisasi fraktur dengan mengikat di 4 titik, yakni tepat di bawah lutut, tepat di aras lutut, di perlengangan kakildan di paha. |angan
tutupi os patella itu sendiri kemungkinan pembengkakan di tersebut sangat besar. qti"","
Sling digunakan untuk mengistirahatkan ekstremitas atas yang mengalami cedera. Sling dibuat dengan menggunakan kain berbentuk segitiga.
95
sebab
regio
7 OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
lld 1-'r{ tft
\ i,{l
{{.4} if."'1I i *J---"^
t
l-/\ .t-.-"--
{"t \t!r,
r
l,*
I
-_M,__
y'* --q '"
i" f I
I
AWt '\_l r/'{\( -{?itB e\
I
\+----r
..'
Fal*-FFr"-r
i
Sprain adalah cedera pada ligamen (ligamentous sprain), terjadi karena stres yang berlebihan. Syrain adalah cedera pada olot (muscle strain), terjadi karena sties yang berlebihan. Pada kasus memar, sprain, serta strain, penatalaksanaan berupa RICE (rest, ice, comp r e s sion, el eu ation).
Perlu diingat, bahwa cek pulsasi
dan
warna
setelah
mengaplikasikan bandage untuk memastikan tidak terlalu keras dan tidak mengganggu vaskularisasi.
r. Rest: istirahatkan ekstremitas yang mengalami cedera. Pada umumnya jangan melgb:lhi 48 ,pn. Begitu nyeri dan pembengkakan sEl-ah mereda, ekstremitas harus kembali
perlahan-lahan digunakan. 2. Icei es memiliki efek anti-inflamasi dan antinye.i Es hglgg dibgtre*ggdalam kantong plastik atau handuk atau elastic-barldaqe sebelum ditempelkan ke bagian tubuh yang-tEtfera. Tempelkan selama makimal zo menit setiao iam. 3. Compression:, kompresi dengan elasticbandage di atas balok es (atau f ika tidak ada, dapat langsung kompresi). fangan terlalu kuat hingga menganggu aliran darah. 4. Eleuation: elevasi ekstremitas di atas iantung, ekstremitas dapat ditopang dengan bantal atau benda lain. Setelah fase awal 48 jam pada umumnya dapat digunakan air hangat unt;F- membantu penyembuhan dan mengurangi ketegangan otot-otot.
96
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
i{*"{
+ rm
l-
p
E$
;s
ffi
*{ i i l-r i
;; k fu ;; x a* s :
?
m
c
* ks
E
.e$'
{' r,"r it'i*i:2.=l.si:ti;t=
:*a:ri?{Ii:r:*j.al
..
,i\I
....::r;
.-*
'|
r. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
Informed consent dan cuci tangan. Ambil spuit baru, buka, buang sisa udara. Ambil ampul, patahkan ujung ampul. Aspirasi obat, lalu buang sisa udara. Gunakansarungtangan. Tentukan lokasi penyuntikkan, disinfeksi dengan kapas alcohol, tunggu hingga kering. Dengan ibu jari dan telunjuk jari tangan non-dominan, regangkan daerah tersebut. Masukkan jarum 9oo dengan perlahan, aspirasi sebelum suntik pastikan tidak ada darah yang terhisap, lalu suntikkan secara ';erlahan (jika terdapat darah terhisap, angkat spuit, lalu ganti dengan jarum baru). Tekan daerah bekas suntikkan dengan kapas alcohol, lepaskan, pastian tidak ada perdarahan Buang bekas suntikan pada tempat sampah medis.
F+sn$!Hi$ ti**r.ffi a,f/. if4 :iirga{ t:.::i:aj4 r:n:* i:),!nr 9fite4ri] Sr$
{it*
ir+
G.llrt
l1\a::i::;ii[Y $r$ ifP r*---a
{,i@ii-,r.i.i\$il8
##
=
tt:1i:-rs Bhi'f-]i3
&sr:=3@'F*3
i t
ffiw: ,I ,l
#.:
{-,
L.... "*d*..-ae t+ ftl
**"--,--.
, .,. rt*t6q16162 s*1r - f i lj { :,#, : .! '. rryt .1 :r', iel .1 d' .
: ,
'
f
ir+ tit#"fj :,1$Ef
g
-i.ir.+l!
i.F,
:jf+t {}Sn r*,*
;F:i" +irP4tr:W . **, ".:#{ :::?i i+:Lr ::trj4$ s::*::+ fu :_l= ""s.:.,,:e tf ';' lii{ rii$ r,,+ ,i$ltst:;ir ?/,fl*::+ {t:.:ri, ,,r,1,Xt
l:,4-di*s
{
aa*ry*t pm*rti:d$*sh$:rsffi{k
i. ^ r( 4 lltiJ $EE*::. r i" 1,e rll Hd# r tt +i ia' 14#i iv. i /.? ef t + ".1#- *rs Pt ,"rI ,' \
' r;
$
:lt
Ss*$6S}{.q*#
,*+++r..
*it* 4
-.!S,__*i$#gl:r+
ffir..: it$ *riE*i{,r:i:gg$+#4e +=*s. 4Ertrr:;g g\{n*.: q,&i+n'*{FE*+* :4.. . ..I u' .a*dr. - tfril.
Beberapa lokasi injeksi intramuskular dan cara menentukan lokasinqa (BD, zotz)
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE Keter*nx ilrilnxl i lrj*hsi sHhk{}€ar:
Contoh aplikasi: injeksi insulin
l. Informed qonsent dan cuci tangan 2. Pastikan tprit yurg digunakan sesuai dengan jenis insulin' ). Ambil spuit baru, buka, buang sisa udara' 4. Aspirasi obat, buang sisa udara. 5. Gunakansarungtangan. 6. Tentukan lokasi penyuntikkan. Umumnya di abdomen, tidak di sekitar 7. g.
umbilikus.Disinfeksidengankapasalcohol,tungsuhinggakeringDengan ibu jari dan telunjuk jaii tangan non-dominan, cubit kulit dan jaringan lemak subkutan. t turrlkkun jarum 45-go" ke daerah tersebut dengan perlahan, aspirasi sebelum suntik - pastikan tidak ada darah yang terhisap, lalu suntikkan secara perlahan.
* Biarkan jarum tetap berada di lokasi selama 5 lo detik, baru angkat jarum. -B,.ru.rg bekas suntikkan pada tempat sampah medis' ,o.
g.
ffi,:"n
.
Trnl=
lenis spuit insulin Aang tersedia Kiri: insulin roo IJ /mL (tutup orange); Kanan: insulin 4o {.1 /mL (tutup merah). Pastikan vial sediaan insulin memilikikonsentrasi Aang sama dengan spuit insulin' Umumnga konsentrasi insulin adalah rco U/mL' H*t-fer*mp.S*x-;r*.q)i
$i.it;
]
Contoh aplikasi: skin-test untuk uii alergi, tes mantoux (tubetkulin) dan imunisasi BCG I. a
). 4. 5.
6. i
I N
lnformed consent dan cuci tangan. Ambil spuit baru (I cc), buka, buang sisa udara. Aspirasibahan yang akan disuntukkan lalu buang sisa udara' Menentukan lokasi penyuntikkan, disinfeksi dengan kapas alcohol tunggu hingga kering. O"ri[u" ibu jari danielunjuk jari tangan non-dominan, regangkan kulit. Sunt]kkan jarum dengan arah nyaris parallel (maksimal I5o) dengan permukaan kulit, se;'auh kurang lebih z mm. Pastikan posisi jarum menghadap ke atas. Suntikkan bahan (tanpa perlu aspirasi). iika suntlkkan t"rur, akan timbul indurasi dan tidak mengeluarkan darah. secara |ika tidak timbul indurasi, kemungkinan Anda menyuntikkannya subkutan.
I
98
I
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Aspek anterior lengan bawah
Dada bagian anterior
Aspek posterior lengan atas
Beberapa lokasi injeksi intramuskular (BD, zorz) ff *ar;::+
ff
: $ B;lz
m
i
*.e
kx
i
fu
*r
;..:
g;
Kasus yang sering muncul adalah vulnus laseratum (luka robek), dan Anda
diminta untuk melakukan tindakan penjahitan luka sederh ana (simple interupted, horizontal mattress, atau vertical mattress). Umumnya gunakan benang yang nonab sorb
able,seperti nilon.
Horizontal mattress
I.
Informed consent.
2.
Anamnesis luka (mekanisme luka), serta riwayat alergi obat sebelumnya. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan. Y"::":i tangan, menggunaka., iururrg rangan steril. Melakukan tindakal asepsis dan antisepsisllalu pasang duk. Anestesi infiltrasi lokal.
3.
4. 5.
6.
Dengan
needle holder, jarum o,5_r cm dari tepi luka, _tusukkan tembuskan jarum. Ambil dengan pinset, ralu tuiukkan di iepi ,"t"rurg. 8. Tusukkan kembalijarum di permukaan dalam yung r"irfuii"-frrU, jarum, lalu ambil dengan pisnet, serta tusukku., ii tJpi,"U"ru"g. 9. Buat simpul bedah. IO. Pembeian ATS dan TT, analgetik, antibiotik. II. Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan cara membersihkan luka. 7.
Vertical mattress
r. 2. ). 4. 5. 6.
Informed consent. Anamnesis luka (mekanisme luka), serta riwayat alergi obat sebelumnya. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan. Mencuci tangan, menggunaku.r.u*.rg tangan steril. Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis, lalu pasang duk. Anesresi infiltrasi lokal.
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE Dengan needle holder, tusukkan jarum r cm dari tepi luka, tembuskan jaruir. Ambil dengan pinset,lalu tusukkan di tepi seberang' Tusukkan kembfi iaium di sisi yang sama dengan titik keluar tadi, berjarak amm dari tepi luka, lalu ambil jarum dan pindahkan ke sisi tepisebelahnya, juga berjarak 5 mm dari tepi luka' g. Buat simpul bedah. io. Pembeiu" etS dan TT, analgetik, antibiotik' rr. Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan cara membersihkan luka.
7. ' g.
i'{.
s s ts s fll? ffi -ti k
tl:,
"G
*
#
;.
k
*
$
+.'t m
t fl'* *
g'il .
ffi - 6 n &
&
=s
t'1":r-*q:ri
dan Tanyakan onset, lokasi (terutama bedakan sendi kecil vs sendi besar, yang faktor jumiah sendi apakah tunggal atau multipel), durasi, severiras, disertai memperberat nyeri, faktor yang meringankan nyeri' Apakah nyeri keluhan bengkak, edema, kemerahan' maupun hangat pada perabaan' Cari ,*r- seperti demam, keringat malam, malaise, serta penurunan berat badan. Tanyakan riwayat trauma sebelumnya' tri.qfi .irt il r;;l.ii
. . . '
l:;:,u*
Kondisi Osteoartritis
Artritis gout
*1
.t
l+ i r.tla
Keadaan umum, termasuk gait (cara berjalan) dan postur
Tanda vital PF umum PF lokal berupa LOOK, FEEL, MOVE sendi LOOK: simetris, bengkak, Posisi
o o o
i*r*ltal
FE4lthangat/dingin, benjolan, pulsasi, nyeri tekan MOVE: paiif lgerakkan sgndi pasien) dan aktif (minta pasien mengerakkan)
*fu +
t.*.fo*til*
-s.3
11'5kld-{}-lhelii's$.}.
Rekomendasi P-dru Parasetamol 3x5oo mg Ibuprofen lx4oo mg
Keteransan tambahan Tatalaksana simPton latik
Allopurinol zxroo mg
f;er:g** [:*ri]r** i:Ii*lp*r'i*e:,1 ra;x
iika tidak membaik
dengan
rasetamol s*I:,iirl$;isl ilk:.;.j. Saat serangan akut
berikan NSAID
H*t*fus* k**ss* Identitas
Perempuan r 6z tahttrr
dan
Nyeri di kedua lutut sejak z tahun yang lalu, makin memberat. Sangat sulit untuk berjalan karena semakin memberat
keluhan utama
Laki-laki,5o tahun Nyeri mendadak di ibu jari kaki kiri seiak r hari yang lalu saat sedang istirahat malam. Nyeri bertambah berat jika
100
Perempuan,lz tahlun Kaku di sendi-sendi kecil kedua tangan seiak 3 bl yang lalu.Kaku pada pagi, sekitar z iam baru, menghilang. Belum
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Keluhan lain
jika dipakai berjalan. Nyeri membaik jika beristirahat/duduk. Belum pergah diobati. Kaku sendi kedua lutut
mencoba mengerakkan, sedikit berkurang saat istirahat. Tidak ada
(+), terutama saat
bangun tidur, kaku selama 3o"
Riwayat
Trauma disangkal
Trauma disangkal Pernah serangan serupa 6 bulan yang lalu, sembuh sendiri MTPI sinistra edema, hiperemis. Sendi yang lain dalam batas normal.
lain
Temuan pada PF
Dx dan dx banding
IMT 3r,3 kg/m' Tidak hiperemis, bengkak sendi minimal. Krepitasi pada articulatio genu bilateral. Gait terganggu. Sendi yang lain dalam batas normal. Osteoartritis genu bilateral
Nyeri hilang-timbul pada sendi tersebut, dan cenderung berkurang jika sendi digerakkan. Demam tidak tinggi sejak z tahun lalu. Trauma disangkal Riwayat serupa pada ibu pasien (+) Boutonniere dan swanneck deformity pada MCP dan PIP. Sendi
tidak hiperemis maupun ey'ema. Yang lain dalam batas normal.
Artritis gout
Rheumatoid artritis
dd/ osteoartritis
dd/ lupus eri.tematostts
sistemik
dd/ artritis septik
dd/,artritis septik dd/ monoartropati akut
DPL LED Foto polos genu
DPL Aspirasi cairan sendi Kadar asam.urat
DPL
dd/ rheumatoid
Tindak lanjut
pernah diobati.
artitis
bilateral
LED, CR,P
Rheumatoid factor (RF)
ANA Foto polos sendi
Tatalaksana
Parasetamol
Edukasi penurunan BB
rt\trisrn
dwctt
NSAID atau kolkisin saat serangan akut Allopurinol di luar serangan akut
Prednison
a 7
Rujukke Sp.PD
I a-x-gx-.t lry
[rr'@o,s"g)
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Gastrointestinal t |angan lupa untuk beri tanda cek (r) Kasus yang sering ditemui
Pendekatan klinis kasus gastrointestinal
Keterampilan khusus: pemasangan pipa nasogastrik (NGT) Keterampilan khusus: interpretasi foto polos abdomen Farmakoterapi kasus gastrointestinal Simulasi kasus
I. 2.
). 4.
Dispepsia(gastritis) 2 Infestasi paiasit gastrointestinal 3 .ielor , 6l1,y,1 Diare akut lkterus (contoh: hepatitis akut) 45irosiS luprh5 I
Secara garis besar, penyelesaian kasus klinis gastrointestinal dapat dimulai dari pendekatan organ, yang dapat dibagi menjadi gaster, usus, dan ekstraintestinal
(hepar dan kandung empedu). Pendekatan lain yang dapat dilakukan ialah dengan pendekatan gejala, seperti tampak pada tabel di bawah ini. Temuan awal Nyeri perut
Anamnesis khas
Sejak kapan nyeri
dirasakan? (bedakan akut dan kronik) .
Karakteristik nyeri? Lokasi nyeri dan penjalarannya? Apakah terus menerus dtau hilang timbul (kolik), apakah tajam (somatik) atau tut'npul (viseral). Nyeri di ulu hati dapat disebabkan oleh berbagai organ, mulai dari kardiak, pleura, gaster, pankreas, sistem hepatobilier. Penjalaran dan karakteristik'nyeri dapat memperkirakan organ yang terlibat Faktor-faktor yang rnemperberati memperingan keluhan? Apakah ada tanda-tanda bahaya? Apakah disertai dengan penurunan berat badan, muntah terus menerus, nyeri/kesulitan menelan, muntah/BAB darah, kuning, tumor yang teraba di perut? Apakah ada riwhyat keluarga yang menderita keganasan saluran cerna?
102
Kemungkinan diagnosis Sindrom dispepsia Ulkus peptik GERD
Sindrom dispepsia Iebih dibandingkan dengan gastritis karena diagnosis ditegakkan melalui pendekatan
tepat
ej
ala.
RT --rS+
- muKoss
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Apakah ada riwayat lambung
-
biasanya
terjadi anak. kasus
pada
Untuk diare, terutama pada
anak, anamnesls ,uga harus
meliputi
penentuan status diare dan etiologi diare tersebut
Lualoto Ma(^)
lebih
dicurigai ke arah keganasan Aphkah ada gejala lainnya? Apakah ada demam, malaise, mual, muntah, gangguan BAB?Sejak kapan diare berlangsung? Bedakan akut dan kronik
diare ujian
- 0l^nputa rVcfi
operasi
sebelumnya?
Bila ada tanda bahaya,
Kasus pada
- 'ho bilr, I padc
- 0rD\|41 - dr r'drt', Diare akut (sertakan tingkat dehidrasi) ec:
Karakteristik diare?
infeksi rotavirus,
Volume
untuk diare- : memperkirakan banyaknya cairan yang hilang Warna, adanya lendir, darah, bau busuk untuk memperkirakan etiologi diare
jamur, dan lain-lain Disentri. Demam tifoid
Apakah
Penentuan tanda dehidrasi padaanak(WHO):
gejala-gejala ada tambahan? Demam : penanda infeksi Mual, muntah, kehilangan nafsu makan : dapat menyebabkan kehilangan cairan lebih banyak Perut kembung Apakah ada tanda-tanda dehidrasi? Apakah pasien cenderung tertidur? Apakah ada kejang? (penanda
bakteri,
.
Tanpa dehidrasi: tidak ada tanda dehidrasi di bawah ini
Dehidrasi
ringan/sedang: rewel, mata cekung, minum
lahap, cubitan lambat (minimal
z
kembali
tanda)
dehidrasiberat)
Apakah pasien rewel? Apakah
pasien masih mau
minum? (penanda dehidrasi ringan-sedang)
Apakah saat menangis,
pasien
air mata? Kapan BAK? Bagaimana
mengeluarkan
terakhir
Dehidrasi berat:
Letargis/tidak sadar, mata bisa cekung, tiak minum/malas minum, cubitan sangat lambat
(minimal z tanda)
warnanya? (penanda banyaknya
Kuning
cairan yang hilang) Apakah ada faktor-faktor lain yang berhubungan? Makanan yang dikonsumsi? Apa sedang mengkonsumsi obatobat (antibiotik) tertentu? Untuk pasien anak, jangan lupa menanyakan riwayat kehamilan/kelahiran, riwayat tumbuh kembang, riwayat imunisasi, dan makanan Sejak kapan kuning terjadi? Bedakan akut dan kronik Apakah ada gejala-gejala tambahan? Demam Mual, muntah BAK seperti teh BAB dempul Asites Nyeri kepala Nyeri perut 103
Hepatitis (A/B/C) Leptospirosis Sirosis hepatis
Gangguan sistem bilier (kolangitis, koledokolitiasis)
prusla1
Mna dctral^
lf)
r OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Nyeri otot Penurunan kesadaran Penurunan berat badan Lainnya Alakah ada riwayat tertentu? Jajan sembarangan Terpapar urin hewan
Berisiko terinfeksi hepatitis B atau hepatitis C: pengguna narkoba suntik, riwayat promiskuitas Riwayat konsumsi alkohol
fl ;* $ rsrm
k{}'**1"* * * k m s * * ## $*t'a
Tuiuan Dispepsia GERD
Antiemetik Antidiare
Zinc (untuk
{
ffi
tss?
I ffi ffi {
Antasida
SxtVz jarn ac
Ranitidin I50 mg Omeprazole 20 mg Domperidon Io mg
2XlI I
Atapulgite
z
Oralit
r sachet untuk zoo ml air <6 bulan: I x Io mg untuk ro hari >6 bulan: I x 20 mg untuk to hari zxr (5oo mg)
lxl (zo mg) lxI
Syrup ro mgl5 ml ATAU Tablet 20 mg, Siprofloksasin 5oo mg Kloramfenikol 5oo mg Kotrimoksazol (4oo/8o) mg
kasus
diare pada anak)
Antibiotik
tab setiap BAB
4xI 2x2
Henatoprotektor Curcumin
lxr
Perhitungan kebutuhan cairan pada kasus diare'akut pada anak-anak:
Nilai dehidrasi pada anak, tentukan masuk ke dalam kategori mana (A, B, atau C) menurut WHO. Di bawah ini adalah rangkuman penatalaksanaan cairan awal untuk anak dengan diare: Rencana Kategori A
Oralit, setiap kali BAB
(diare akut
berikan:
tanpa
dehidrasi)
tahun:5o - too mL
>z tahun: roo - zoo
mL
Rencana Kategori B
Oralit, sebanyak 75 ml/kgBB
Contoh: z tahun BB tz kg
(diare
dalamwaktu ) jam.
= 9oo ml dalam waktu 3 jam (3oo ml/jam)
dehidrasi sedang)
akut ringan-
Atau gunakan tabel di bawah untuk kebutuhan cairan dalam jam:
3
/2 ?s-
rD
b
104
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Rencana Kategori C
(diare
aku!
dehidrasi berat)
400
700
900
r4oo
ml
ml
ml
ml
Cairan IV, seperti RL (atau NaCl)
Contoh:
Bayi
=
iam
16
bulan ro kg
1,oo ml dalam 3o menit, dilanjutkan 7oo ml dalam 2,5
jam IV RL
Anak >r tahun: 3o ml/kg dalam 3o menit, dilanjutkan 7o ml/kg dalam 2,5 jam
Secara ringkas penatalaksanaan diare akut pada anak adalah menggunakan prinsip: rehidrasi, zinc, teruskan makan-minum/ASI, antibiotik selektif, dan edukasi. .,l'.,-
ffi
*9*rm
rar pE
tx m fu * * x s kfu $
+"s
si*
s
;
p*m"es* * Sffi ffi N *?
Indikasi
I. 2. ). 4.
Bilas lambung Mencegah aspirasi Pemberian nutrisi Dekompresi gastrointestinal (pada ileus atau pasca-operasi)
Kontraindikasi Kecurigaan fraktur basis cranii
Komplikasi
I. 2. ). 4.
False route (masuk ke trakea) "' Insersi gagal Selang menggulung di nasofaring
I. 2.
Cuci tangan dan gunakan sarung tangan Ukur panjang selang yang dibutuhkan (ukur jarak dari ujung lubang
Perdarahan Langkah-langkah
hidung ke telinga ditambah jarak dari lubang hidung ke processus
). 4.
xiphoideus). Beri tanda. Lumuri selang nasogastrik dengan air atau pelumas sepanjang lebih kurang 15 sentimeter. Masukkan selang nasogastrik dengan perlahan-lahan. Dorong ke arah
oksipital.
5. Bila perlu minta pasien untuk minum air
(menelan). Berhenti melakukan insersi bila pasien batuk. Kemudian lanjutkan kembali insersi. Bila panjang selang nasogastrik yang dibutuhkan sudah tercapai, periksa apakah selang nasogastrik sudah berada di lambung. Lakukan pemeriksaan dengan meniupkan udara menggunakan spuit Io cc, dengarkan suara di lambung (akan terdengar suara "plop") Bila ujung selang nasogastrik tidak berada di lambung, tarik selang dan 7. ulangi prosedur. 8. Fiksasi selang nasogastrik pada hidung dan sisi wajah 9. Ujung pipa ditutup bila tidak digunakan. ro. Cuci tangan 105
SURVIVAL
**
kE *'t i s'$.fu xsus s : r*fr *,n+rsBm st $*t* p* $*s * fu *{mm*at t Radiografi konvensional abdomen yang sering dilakukan adalah foto BNO/foto polos abdomen, foto abdomen 3 posisi (posisi supine, erect. dan lateral decubitus untuk menilai kegawatan abdomen seperti ileus atau peritonitis), dan pemeriksaan BNO IVP untuk menilai patensi fungsi ekskresi traktus urinarius.
ffi
xtl*rmxt
g.:$ I
1
E
Urutan pembacaan foto BNO / foto polos abdomen:
ginirl - distribusi udara
- ada/tida ekstralumen penebabalan/dilatasi dinding usus - adaltidak udara bebas ada/tidak bayangan batu radioopak sepaniang traktus urinarius - tulan dan jaringan lunak
@ontur
usus
Yang harus diidentifi kasi: 1,
{*,yx
};
* LL1*
i1
$ * ilili,6,1-l"t*
gq5:;rrg k 11 l#.t
i,
*}x*
Distribusi udara usus tidak mencapai distal dan terdapat dilatasi segmen usus dengan penebalan dinding usus ) gambaran ileus Distribusi udara usus mencapai distal atau tidak Ada atau tidaknya dilatasi maupun penebalan dinding-dinding usus Massa fekal intraluminal usus prominen atau tidak
r';tr l a j 1i
e
lsfu tr 3:+
iid
i:!
ri,],
fu
qi:
+
t.
-11
.t
*Ll$;.r
-c.$
Udara bebas ekstralumen menggambarkan adanya
keadaan 1
pneumoperitoneum/perforasi organ. Gambaran udara bebas ini paling mudahl dievaluasi di subdiafragma kanan, karena di subdiafragma kiri secara normalf I terdapat udara gaster sehingga menyulitkan identifikasi udara bebas.
l/\ ln-
\l
\\
\
[ilr,',,J^Ln
lJr..,/1,i" L-)
u traktus urinarius, s, yaitu di proyeksi
Harus berhati-hati jika menemukan kalsifikasi bulat kecil-kecil di rongga pelvis minor, kemungkinan itu adalah suatu phlebolith (kalsifikasi Vena yang terpotong orthograd), bukan merupakan batu buli. Cara membedakannya adalah pada phlebolith terdapat double layer dimana area sentralnya tampak lebih lusen dibanding area sekitarnya yang lebih opak (bayangkan aliran darah yang dikelilingi oleh pembuluh darah yang berkalsifikasi) *"&{$ssai}:--qic.struijr::l j-}.}l*.-+lsilLx.+h
Hanya memberikan. infotmasi terbatas, misalnya pembesaran organ abdomen atas yang-mendorong diafragma ke atas menggambarkan massa hepar misalnya hepatoma, jika terdapat gambaran batu di traktur urinarius, dilihat kontur
106
t"
)SCE: PADI SURVIVAL STYLE
ginjal unilateral, biasanya akan terlihat lebih beqar dibandingkan ginjal kontra66refa,yangmenggam\arkansuatrhidJoffi -*is. iika terdapat kesuraman di preperitoneal fat line (batas antara jaringan iemak
preperitonealdenganiarimnya)dapatdictriigaisuatu peritonitis.
fika kontur psoas line tidak tegas dan asimetris dapat dicurigai suatu.massa / infeksi di rongga retroperitoneal. Pada gambaran asites dijumpai kesuraman
di seluruh rongga abdomen, psoas line dan kcintur ginial sulit dievaluasi hamun biasanya preperitoeal fat line masih baik dan simetris. Asites dapat mendorong usus-usus ke sentral, sehingga gambaran distribusi udara usus terpusat di area sentral.
{k-r*tl;i: ki*lrrs :
Dispepsia
Radiografi BNO a a o o a
o a
.
AP:
Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas line tegas, simetris. Kontur kedua ginjal kesan baik. Distribusi udara usus mencapai distal. Tidak tampak dilatasi/penebalan
dinding-dinding usus.. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinarius. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik.
Kesan: a o
Tak tamp ak tanda-tanda ileus maupun udara bebas ekstralumen. Tak tamp ak bayangan batu radioopak di sepanjAng traktus urinarius.,
ililU
.]
!;.tt
t-._
Kli nis Peru t kem bung, tidak BAB sejak z hari
107
ilv
ffi Y
tt\^ €€
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Radiografi abdomen
. . . . . . a
3 posisi:
Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas Iine dan kontur kedua ginjal tertutup bayangan prominent udara USUS.
Distribusi udara usus tidak mencapai distal. Tampak dilatasi dan penebalan dinding sebagian segmen usus halus dengan gambaran multipel air fluid level. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinarius. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik.
Kesan: o
.
Gambaran small bowel obstruction / Gambaran ileus obstruktif letak tinggi. Tidak tampak udara bebas ekstralumen.
St:ffiqi$ms* kmsa.Bs Seorang anak berusia 16 bulan dibawa oleh ibunya ke Anda dengan keluhan mencret sejak z hari yang lalu.
r. 2. 1. ,
Lakukan anamnesis pada pasien Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien Tentukan diagnosis yang paling tepat untuk kasus ini. Tentukan tata laksana yans tepat untuk pasien ini,
108
t
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Cek
Tu Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama palien dan umur
awaban An. Desi, r5 bulan
Ien
Keluhan utama Frekuensi Is.araKterrstrl(
BAB mencret seiak z hari 6-8
trnra
lalu kali sehari, hari ini sudah 4 kali dari
Cair, tidak berbau, ampas sedikit, tidak ada Iendir, tidak berbau asam
Cairan putih kekun Gelisah / rewel Makan/minum
Ya, masih
Lemas
Ya
air kecil terakhir Riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya Apa yang sudah dilakukan ibu
e iam lalu, iumlah masih sama Tidak ada
Ya
n makan/minum
rti biasa
Memberi ASI lebih sering, belum memberikan obat-obatan
Berat badan terakhir sebelum sakit
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat opname tidak ada, riwayat diare
kit kelu Riwayat tumbuh ke Riwayat makan
tidak ada Tidak ada ifikan Sesuai de usla Sebelum sakit, makan makanan keluarga kali sghari, masih minum ASI
Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan
3
PF
Menilai status generalis, tef-aflrk gB dan TB dan tanda vital
Coapos mentis, tampak sakit sedang I4o-x/fi eniti..regulei, isi cukup; frekuensi"adi napas 4ox/menit, Lratur, dalam, suhu : badin
38,5"A'
BB saat ini: ro Mata cekung, mukosa mulut dan bibii basah, cubitan pada kulit/turgor kembali
Melakukan PF yang relevan dengan lege artis
lambat PF
lain dalam batas normal
Mencuci tangan setelah melakukan PF
Menentukan diagnosis dan diagnosit
hpdirg . pasien
-.
-
ud"
Ii,gi.r-seqarff
pemantauin dilakukan di klinik Diberikan oralit sebanyakT5o ml dalam )am Pemberian zinc r x zo mg PO Pemberian antipiretik:
109
1
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE rzo ml (r sdt Edukasi cara pemberian oralit, pemberian cairan tambahan, pemantauan kondisi anak
Melakukan edukasi kepada pasien
iika teriadi perburukan. Menanyakan apa yang ingin
ditanyakan pasien
Identitas dan keluhan utama
Anak perempuan,
5
tahun
Berat tidak naik padahal nafsu makan baik. Tubuh tampak
Laki-laki,35 tahun Mata tampak kuning disertai mual muntah sejak I minggu yang lalu.
Laki-laki,3o tahun Demam disertai nyeri otot dan mata kuning
Awalnya demam tinggi namun sekarang demam sudah mulai menurun. BAK warna kuning gelap. BAB dempul (-). Riwayat bekerja
Nyeri kepala, nyeri perut, badan terasa lemah, tidak nafsu
kecil. Keluhan lain
Perut kembung
dan
begah. Ada diare hilang
timbul. Kadang ada
nyeri perut
hilang
timbul. Riwayat lain
Di
sekitar
rumah
banyak anak tetangga yang cacingan.
sebagai supir bis malam, promiskuitas (r), transfuse darah
alkohol (-),
makan, mual, muntah
Riwayat kebanjiran to hari yang lalu
(-),
narkoba
suntik (+) Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang
Tampak
distensi
abdomen
Ditemukan telur cacing dalam feses pasien
Sklera ikterik
+l+,
Keadaan
umum
hepar teraba membesar dengein tepi tajam dan konsistensi lunak, nyeri
tampak sakit
tekan pada kuadran
Pemeiiksaan I fisik generalis pada kasus
hipokondrium dekstra
Bilirubin total 2,5, direk o,9, indirek r,6 mg/dl SGOT 6o UlL, SGPT r5o
u/L
IgM anti HAV RNA anti HCV (-) HBsAg (+), ISM anti HBc (+), HBeAg (+)
sedang,
suhu tubuh meningkat
leptospirosis umumnya
dalam batas normal,
Ikterik, gangguan fungsi hati ginjal dan ditemukan pada kasus leptospirosis lanjut (sindrom Weil)
Pemeriksaan penuniang
yang harus dilakukan: Laboratorium: Hb, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis, LED, bilirubin, SGOT/SCPT, ureum, kreatinin, elektrolit, kultur, PCR, uii serologis:: MAT ,' d-an ELISA/SAT.
Pemeriksaan terkait malaria, tifoid, dan hepatitis untuk m en yi n gkirkan bandin diasnssis
110
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Radiologis:
rontgen
toraks dan EKG.
Dx dan dx
Ascariasis
banding
dd/malnutrisi
Tatalaksana
Leptospirosis
dd/
malaria, demam
dd/malabsorpsi
tifoid, hepatitis
Farmakologi
(Bersifat
Albendazole 4oo mg
simtomatis)
demam dengue Manifestasi ringan Oral: Doksisiklin zxtoo
PO dosis tunggal
suportif-
Non-farmakologi
Tirah baring
faga kebersihan
dirawat inap) Diet seimbang
)angan lupa
untuk
(pasien
Parasetamol
mg ATAU amoksisilin 4x5oo mg ATAU
ampisilin 4x5oo
bila
demam 3xI (5oo mg)
Manifestasi berat
anak Iainnya, yaitu intake yang kurang,
Hepatoprotektor 3xt Ondansentron muntah IxI amp
,'uta unit
generasi
misalnya
sefotaksim 3xt g
metabolisme (infeksi, hipertiroid). Jangan pula lupa untuk menyingkirkan penyakit
jantung bawaan dan banding diagnosis lainnya. Oleh karena itu, penting pada kasus
anak untuk melengkapi status nutrisi, tumbuh kembang, kehamilan i
ATAU ampisilin 4xI g ATAU
ketiga
peningkatan
dan persalinan,
IV: benzil penisilin 6 sefalosporin
peningkatan
pengeluaran nutrisi (muntah, diare), dan
serta
munisasi.
111
mg
DAN terapi suportif
mengeliminasi
penyebab kasus berat badan tidak naik pada
viral,
7 trd
v',
Na'viq
.ti fu
lLu
F(
&e.t4k ,t bla '
RIL
'
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE S,.1ovat
\agat
bo.^d,.lrlTf),il dtl^.tl
z
xesprrasr
*lrt
'rgu
31y h..r le(t otl-ir-
Saat it\\p trat\/ 5c+"\'a,,t5 gttA &r t --1rqVw, -'wizaio(h nt r'n t lndo, " [\ao\rrwafia!. Iangan lupa untuk beri tanda cek (r) - o,"ovya ?\orgasi I larV. Kasus yang sering ditemur - lu, lgzsct, r aw Jav l*-V Pendekatan klinis kasus respirasi Rad t ) tvgn 7aw / TIY Pemeriksaan fisik sistem respirasi v asl,,r,l r ?u1,v\r 2b y @ - cr) aL,etn b\rn l^,,, Keterampilan klinis khusus: interpretasi foto toraks - #E-a fralLe,,. Simulasi kasus - lt y ttl I c avi]ur, rarr.1 ld,wnt ),t. ...
\
--1, *'*:{rBte bk*{{{r
Fimsacs
F***)ff $*v*1.,# #*'fi*txui
I. Asma
2. j. 4.
->,
PPOK
Pneumonia Tuberkulosis paru
Fc*,ra*s*{afs+er
fuf
$m{g
-r
a*gxg fl€$ffiig#$#tr* ";ir"
Temuan awal yang sering ditemukan pada kasus respirologi adalah sesak napas dan batuk. Cukup banyak diagnosis yang dapat dipikirkan, namun satu hal yang cukup penting adalah membedakan apakah penyebabnya infeksi atau noninfeksi. Temuan awal Batuk berdahak
lama
Pendekatan klinis
. Sejak kapan batuk dikeluhkan pasien? ' Karakteristik batuk (berdzihak/tidak dan karakteristik dahak)
Diagnosis Tuberkulosis paru dd/ pneumonia dd/ bronkitis
Menanyakan keluhan penyerta: o Demam o Penurunan berat badan o Penurunann nafsu makan o Keringat malam o Riwayat kontak
: Iiffiii
*
u*rii,r."''*Ii,
sebelumnya Riwayat peirgobatan
' ' Riwayat sosial, termasuk Sesak napas
kambuhan
. . . .
tempat
tinggal
Sejak kapan pasien mengalami sesak Seberapa sering sesak kambuh Pencetus sesak Kapan sesak napas muncul? Kapan sesak membaik?
. Adakah bunyi mengi? 112
Adakah
Asma bronkial dd/ PPOK dd/ Sindrom obstruksi oasca-tuberkulosis I
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
I riwayat atopi di pasien dan keluarga? Apakah pasien merokok? Bila iya, berapa bungkus per hari dan sejak kapan? Adakah saat ini mengalami
infeRsi saluran pernapasan
1, 6
atas
(batuk dan pilek)?
Adakah DOE? PND? OP? Adakah
a a
riwayat kelainan jantung? Berapa kali dalam seminggu pasien mengalami sesak napas? Apakah terdapat gangguan dalam beraktivitas fisik? Riwayat keluhan dalam keluarga Riwayat penyakit serupa dalam keluarga Riwayat pekeriaan dan kebiasaan
..,4 ft e; $)*,*+y$fi.n : *oro si,, IE",d^ qJtEfEdE ".'*ffi- I t*: :J.f"*efi
Periksa apakah terdapat napas cuping hidung, serak, mengi, stridor.
Inspeksi: massa, ginekomastia, retraksi m. interkostalis, penyempitan/pelebaran sela igu, frekuensi, sifat napas, irama, simetris statis dinamis, bentuk dada, abnormalitas tulang belakang
Lakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi pula untuk dada bagian belakang (punggung).
Palpasi: umum, ekspansi, fremitus vokal.
Perkusi: dari apeks, bandingkan kiri kanan secara sistematis. Perkusi pula batas paru-hati, paru-lambung
Auskultasi: dari atas ke bawah, bandingkan kanan dan kiri. Bunyi napas primer dan bunyi napas tambahan dapat tersedia. ffi
mrmrumk*pt*vsp* kmsws
fl*sp*r*,*#i
Tuiuan Bronkodilatator Kortikosteroid
Rekomendasi Obat Salbutamol
1x 4 mg per oral
Deksametason
lxo,Smg
Mukolitik Antibiotik
Ambroxol Amoksisilin Amoksiklav
I x 30 mg per oral 1,x 5OO mg per oral 1x625 mg per oral
Siprofloksasin Bronkodilatator OAT (ObatAntituberkulosis)
2x5oomg 7x 4rng, per oral
Salbutamol Paket RHZE Dewasa (FDC Dewasa) Fase intensif: zRHZE Fase laniutan: +
)o-17kg:txztablet )8-54kg:rx3tablet 55-70kg:rx4tablet
RH
>7o kg: I x 5 tablet
j"*s""","- "" - e* -11 edErdq .ff * a -, *da+Eri*{$ 5 B/ - e - ",* "-. - 9$ - "- *"*9*:* Be,4$F{SiLi*t'}.sg1**ts*'\ Etr*Sx*** E.S*""*."*" gqGS6, svBw {ve -*w{ ffi*rSgd3SffifiE mfie*Sn# mSEffi#W#e Il8*qs }'SEifiiIflgtsef BdE 66##*
Foto toraks dibaca dengan urutan:
113
C.l
7 OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
fantung- aorta- mediastinum- trakea- hilus- paru- diafragma -sinus kostofrenikus- tulang dan iaringan lunak - alat tambahan
|antung: Ukuran tidak merlbesar (cardiothoracic ratio foto PA <5oo/o,foto AP <6o0/o).lika membeSar diidentifikasi bagian jantung mana yang membesar dengan ciri khas masing-masing (ventrikel kiri:.apeks tertanam, ventrikel kanan: apeks terangkat, atrium kanan: pembesaran jantung kanan, atrium kiri: double contour)
Aorta: Dilihat tanda-tanda degenerasi dan atherosclerosis (aorta elongasi, kalsifikasi, dilatasi)
Mediastinum; Disebutkan bila ada pelebaran mediastinum superior baik sisi kiri, kanan, maupun keduanya, disebutkan juga bila ada pendorongan/stenosis trakea akibat pelebaran mediastinum. Yang sering menyebabkan pelebaran m
e
diastinu-,
lrrgfad
g
lgpgti, stlxll3 inll4gln\al, timg ma
Trakea:
Dalam kondisi normal posisi trakea seharusnya pendorongan oleh @ paru maka trakea akan terdeviasi.
di
garis tengah, jika ada
atau p=eng4lqn 3l
Hilus paru terdiri dari pembuluh darah (terutama arteri pulmgl4is), KGB, dan b.-q$gr i.{ormalnya libar masing-*urirrg t itr. tiaut ffif"r'u, d*i l"bu, trakea. |ika ada kesuraman di daerah hilus, dicurigai adanya patologi dari salah satu komponen hilus tersebut, misalnya limfadenopati, massa bronkus, atau yang tersering adalah arteri pulmonaliq.yalg_+rorninent akibat hipertensi pulmgral atau edema paru. Paru:
Dideskripsika! berbagai kelainan yang bisa ditemukan pada paru : infi-l,trat, nodul, kavitas, bullae, abses, fibrosis, kalsifikasi, konsolidasi, ateletaksis, emfisema, massa.
Diperhatikan pula komponen pleura, jika terdapat area lusensi yang avascular berarti ada pneumotoraks, jika area lusensi tersebut disertai dengan air fluid level berarti ada hidropneumotoraks, bila ada penebalan pleura dapat dicurigai suatu pleuritis.
Diafragma: Normalnya diafragma kanan terletak lebih tinggi dari diafragma kiri dan perbedaan antara diafragma kanan dan kiri tidak lebih dari z korpus vertebra. )ika lebih dari itu maka dikatakan salah satu diafragma letak tinggi. Penyebab tersering dari diafragma letak tinggi adalah adanya proses subdiafragma seperti asites atau massa hepar yang mendorong diafragma kanan ke kranial. Dibawah
114
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
diafragma kanan dapat pula ditemukan gambaran ,duru
bebas
(pneumoperitoneum) Sinus kostofrenikus
:
Normalnya keduar sinus kostofrenikus adalah lancip. Jika tumpul dengan gambaran meniscus sign maka terdapat efusi pleura. lika sinus kostofrenikus tumpul disertai dengan infiltrate di paru sekitarnya, dapat dicurigai suatu pleuropneumonia. Tulang dan jaringan lunak: Diperhatikan pula struktur tulang dan jaringan lunak sekitar, jika terdapat kelainan dapat dideskripsikan. Misalnya jika tampak fraktur tulang costae atau clavicula, scoliosis vertebra thorakalis atau bila ada kalsifikasi jaringan lunak di proyeksi mammae, atau penebalan jaringan lunak di regio colli.
.{i:-l-:.i*-b-Sasrrs:
Klinis: Normal Foto toraks proyeksi PA:
|antung besar dan bentuk dalam batas normal., CTR <5o%.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trachea di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Corakan bronkovaskular kedua paru baik.
Tidak tampak infiltrate/nodul pada kedua paru.
Lengkung diafragma
licin dan kedua sinus
kostofrenikus lancip. Tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan: Jantung dan paru dalam batas normal
Lqlr3gli"gatu.; Klinis : Korban kecelakaan, ada jejas di daerah dada, tampak sangat sesak Foto toraks proyeksi AP
:
fantung tampak terdorong ke sisi kiri. Ukuran kesan tidak membesar. Aorta sulit dievaluasi.
Tampak pendorongan trakea dan struktur mediastinum ke sisi kiri.
115
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE Hilus kiri tidak menebal, hilus kanan sulit dievaluasi. Tampak area lusensi avaskular yang memenuhi seluruh hemidiafragma kanan, menyebabkan pendorongan trakea, iantung, dan struktur mediastinum ke sisi
I
kiri.
Diafragma kanan scalloping, diafragma kiri licin. Kedua sinus kostofrenikus kesan lancip.
Tulang - tulang tampak intak.
:
Pneumotoraks kanan yang menyebabkan pendorongan trakea, iantung, dan struktur mediastinum ke sisi kiri. Kesan
.{.'.r*
ltii
S{+lut
-:
Klinis: batuk, sesak Foto toraks proyeksi PA:
Batas jantung membesar.
kiri tertutup bayangan
perselubungan. |antung kesan tidak
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trachea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.
Tampak perselubugan homogen
di
laterobasal paru kiri yang menutupi sebagian batas jantung kiri, hemidiafragma, dan sinus kostofrenikus kiri disertai dengan gambaran meniscus sign. Corakan bronkovaskular paru kanan tampak baik.
Lengkung diafragma kanan,
sinus
kostofrenikus kanan lancip. Tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan : Efusi pleura
kiri
i, i "-., * * ,-* l: }tr1. )I *." -}!: :":{f}:}t"El}
"-${
Seorang perempuan berusia z1 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang muncul tiba-tiba sejak 3o menit yang lalu.
5. 6. 7. 8.
Lakukan anamnesis pada pasien Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan diagnosis pada kasus ini Tentukan tata laksana vans teDat untuk pasien ini
Cek Tusas
Iawaban
Dokter memperkenalkan diri
116
t
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Menanyakan nama dan umur Menanyakan pekerjaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Apakah serangan pernah terjadi sebelumnya Mengi Batuk Demam Riwayat asma Riwayat pengobatan Riwayat serangan serupa sebelumnya Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat alergi Riwayat atopi Riwayat penyakit keluarga
Nn. Sani. za tahun Mahasiswi Sesak napas
menit vans lalu Serangan sesak napas sudah sering dialami pasi
Ada Ada Ada
Ada Obat batuk waruns, namun tidak membaik 4 bulan yang lalu Riwayat TB paru (-), riwayat sakit paru sebelumr Ada, asap rokok dan debu Dermatitis atopi dan rinitis alergi di masa kecil ( Asma (+) pada ibu pasien, DA (+) pada kakak per pasien Tidak pernah merokok/konsumsi alkohol Pasien tidak punya kebiasaan berolahrasa
Riwayat merokok/alkohol Riwayat aktivitas fisik Riwayat keluarga Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan
Pasien belum menikah
PF
Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital
Tampak sakit sedang - TD lzol8o, HR roox/men zzxlmenit, suhu afebris. TB 16o cm, BB 53 kg (sta seimbang) Didapatkan wheezing ekspirasi pada kedua lapa
Melakukan PF yang relevan dengan
(-t)
leqe artis
Mencuci tangan setelah melakukan PF
Meminta hasil pemeriksaan
Spircimetri: APE 8o%, variabilitas APE ro%, VEI prediksi Darah perifer lengkap: dalam batas normal
penunjang
Diagnosis kerja: Asma serangan
Menentukan diagnosis dan diagnosis banding
ringan pada asma intermiten dd/ Asma serangan sedang pada asma persisten ringan dd/Rinitis alersi Inhalasi salbutamol
Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Merencanakan untuk rujuk dan menulis rujukan dengan benar Melakukan edukasi kepada pasien Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien
Edukasi untuk menghindari pencetus
Km$eks* kxsms Identitas dan keluhan utama
Laki-laki, zltahun Sesak napas yang muncul mendadak
Laki-laki, 64 tahun
Perempuan,4o tahun
Sesak sejak z bulan
Batuk dan sesak yang
117
v OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
sejak 3o menit yang
semakin memberat sejak 3 hari yang lalu Batuk berdahak kekuningan, demam (+). Penurunan berat badan disangkal. Nafsu makan
yang lalu
lalu Keluhan lain
Sesak muncul
mepdadak. Riwayat sesak, batuk, demam disangkal.
Batuk berdahak warna hijau
kekuningan (+). Demam (-). PND, DOE, OP (-)
menurun. Keringat Riwayat/keterangan
Pasien berpostur
lain
tinggi dan kurus. Riwayat penyakit lain sebelumnya
-alqq 4!e-gkal.
selama 3o tahun. Riwayat asma (-)
Riwayat keluhan serupa sebelumnya (). R.iwayat sakit paru sebelumnya
Barrel chest (+),
Frekuensi napas
Riwayat merokok bungkus per hari
z
disanekal. Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang
Dada kanan tertinggal, perkusi pulmo dekstra
hipersonor, auskultasi pulmo dekstra vesikuler menurun
perkusi hipersonor di kedua lapang paru, wheezing di kedua lapang baru, ronki basah kasar minimal
ditur€L4!zzxlmenit
Ronki basah kasar di kedua lapang paru, wheezing (-/-)
di kedua lapang paru Rontgen toraks: infiltrat di kedua lapang paru (+/t)
Rontgen toraks: lapang paru kanan avaskuler
Rontgen toraks: sela iga melebar, infiltrat
Dx dan dx banding
Pneumotoraks spontan
PPOK eksaserbasi akut
Pneumonia komunitas
dd/ Bronkitis dd/ Pneumonia
dd/ TB paru dd/ Bronkiektasis
Tatalaksana
primer dd/ Asma bronkial dd/ Emfisema subkutis Torakosentesis
minimal
Stop merokok
Siprofloksasin z x 5oomg Salbutamol )x4rr,g Deksamethason 3xo,5 mg
118
Amoksiklav 1x6z5rr'g Ambroksol rxro mg
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Apendiks: Daftan Obat Terpilih {p-druEs} Konsep yang tepat adalah lebih baik Anda menggunakan satu-dua macam obat, namun Anda menggasai cara kerja, sediaan, dosis, efek samping, hingga harga obat tersebut dibandingkan dengan Anda menguasai puluhan jenis obat secara superfisial. Hal ini berlaku pula untuk osCE, di mana Anda disarankan menggunakan obat yang telah Anda kuasai sebelumnya, dibandingkan "bereksperimen" saat ujian dengan menggunakan obat yang belum Anda kenal dengan baik.
Melalui tabel di bawah ini, kami telah memilihkan beberapa obat untuk masing-masing kelompok obat yang dapat menjadi pertimbangan Anda. Selamat memilih!
Kelompok obat
Nama generik
Bentuk sediaan obat
Dosis, efek samping ,dan
Antipiretik
Parasetamol
Tablet 5oo mg Sirup rzo rngl5mL
)-4
x
5oo mg (maksimal
3
g/hari)
Anak )-4x sehari, ro-r5 Antiinflamasi
Asam mefenamat
non-steroid Steroid
Deksametason
Kaplet 5oo mg
)x5oo mg PO
Tidak dianjurkan anak-anak Tergantuna indikasi
Tablet o.5,4mg
Umumnya digunakan
Antialergi
Tablet ro mg Sirup 5 mg /5 mL
Klorfeniramin
(cTu; Antibiotik
xo
dapat ms PO
IxromgPO <2
th: I x2,5 mg PO; z-5 th:
Efek samping sedasi, dapat digunakan untuk kurangi 5oo
Sirup kering n5 mgl5 mL Vial z5o mg, rooo mg
I (karena efek sedasi) )x5oo mg PO
Anak 3x(t5-25 mg/kgBB
Tablet 4ool8o
4x5oo mg IV/IM (15-25 mg/kgBB
Antihipertensi
)
Awas risiko alerqi ffig,
8oo/16o mg (forte)
Amlodipin
Suspensi zool4o mg l5 mL Kapsul 25o mg Tablet 5oo mg Sirup zoo ms/s mL Tablet 5, ro mg
Captopril
Tablet r2.5,25 mg
Eritromisin
)
Awas risiko alergi
Anak: 4x
Kotrimoksazol
5
Tablet 4 mg
Tablet z5o mg,
Ampisilin
3
untuk
zx96o mg (forte) PO Anak TMP zx (a mg/kgBB)
4x(z5o - 5oo) mg PO
Ix5 mg PO inisial.
Efek
2xr2,5 mg PO inisial, tingkatkan bertahap. Efek samping: batuk kering. Jika
batuk kering dan tidak 119
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
toleransi, ganti
ke ARB
(e.g: losartan, valsartan)
Antasida
Antasida kombinali (DOEN)
Tablet AI(OH), 2oo Mg (OH),zoo mg
Omperazole
Kapsul zo mg Tablet r5o mg Injeksi z5 mglmL
Ranitidin
Antiemeteik Domperidon
r
Tablet ro mg Suspensi
3 x r rablet PO, di antara makan dan sebelum tidur t-2x2o mg PO 2 x r5o mg PO 3 x 5o mg IM Anak: zx(zmglkg,BB) PO 3 x ro mg PO
5mgl5rr,L Anak ) x (o,z -
o,4
me/ksBB) PO
Vitamin
Vitamin
C
Tablet 50 mg, 25o
rng
V x 50 mg PO,
makan
setelah
untuk meningkatkan penyerapan
besi
VitaminB
TabletBkompleks
IxItabPO
kompleks
Sumber: Formularium Nasional (Keputusan Menteri Kesehatan RI) PO: per-oral, IV: intrauena,
IM: intramuskular
120
t
r
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Apendiks: Singkatan Hesep a.c.: ante cibum (sebelum
m.f.: misce fac (buatlah)
makan)
m.f.l.a: buatlah
i
a.d.: auricula dextra
dosis di atas
ad.lib: ad libitum (use as
mane: pagi hari
much as one desires)
noct.: nocte (malam hari)
a.m.: ante meridiem (pagi)
o.d.: oculus dester
applic part dol: oleskan di
o.m.: omne mane (setiap
tempat yang sakit a.s.:
pagi)
auricula sinistra
o.n.: omne nocte
a.u.: auris utraque (kedua telinda)
o.s.: oculus sinister
o.u.: oculus uterque (kedua
in die (dua
mata)
p.c.: post cibum
in manu medicae (berikan pada petugas
i.m.m:
(setelah
makan)
p.m.: post
medis)
meridiem
(malam)
cap./caps.: capsula (kapsul)
p.o.: per os (per oral)
dd: de die (kali sehari)
d.t.d.: dentur tales
(setiap
malam)
bis: dua kali sehari
b.d./b.i.d.: bis kali sehari)
dengan
p.r.: per rectum doses
prn: pro re nata (bila perlu)
(berikan dosis tersebut)
pulv: pulvus (puyer)
flc.: flacon
PV: per vaginam
fls.: botol
q: quaque (setiap)
gtt: gutta(e) (tetes)
q.a.d.: quaque alternis die (setiap hari)
IM: intra muscular Inf.: infus
die ante meridiem (setiap hati q.a.m.: quaque
Inj.: injeksi
sebelum malam)
IU: international unit
q.d.s.: quater die sumendus (empat kali sekali)
121
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Ap*ndiks: Script Pertanyaan Sensitif
-
Xasus
Psikiatri Salah satu hal yan! menjadi kendala dalam anamnesis atau wawancara psikiatri
adalah adanya kasus-kasus "sensitif' yang mungkin sulit ditanyakan dengan cara biasa (contoh: halusinasi, ide bunuh diri, waham). Di sini, kami akan memberikan contoh naskah yang bisa Anda pertimbangkan dalam melakukan anamnesis atau wawancara psikiatri. Menanyakan kehilangan minat
Formula: tanya
dulu
hobi/kesenangannya, tanyakan apakah masih
dilakukan "Tadi Bapak bilang hobi memancing. Sekarang apakah hobinya masih dilskukan, Pak?"
Menanyakan halusinasi/waham
Formula: berangkat dari perilaku anehnya, tanya halusinasi/waham terkait hal tersebut "Kata istri Bapak, akhir-akhir ini Bapak sering diam
saja
di kamar dan seperti bengong
lama sekali. Apa sebenarnAa Aang teriadi, Pak? Apa saat itu Bapak sedang mendengar au b erkomunikasi den g an s e s e or an g ? "
su ar a- su ar a at
"Bapak mengatakan tidak mau lagi bertemu tetangga-tetangga Bapak. Kenapa Pak? Apa Bapak mencurigai akan disakiti atau diperlakukan buruk oleh mereka?" "Mengapa akhir-akhir ini Bapak suka membanting barang-barang di rumah? Apakah
Bapak kesal akan sesuatu? Atau apakah ada seseorang Aang menAuruh Bapak melakukannya?"
Menanyakan gambaran umum pasien (misal pasien berpakaian aneh) i
Formula: jangan men-iudge apa yar.g dilakukan pasien adalah aneh/tidak normal "Apakah ada yang pernah berkomentar tentang penampilan Bapak?"
"Menurut Bapak, dengan berpakaian seperti ini, Bapakterlihat seperti apa? "Mengapa Bapak memilih berpenampilan seperti ini?"
Menan)rakan keinginan bunuh
diri pada depresi
i
Formula: normalisasi (tindakan pasien dapat dilakukan oleh siapa pun dalam kondisinya) "Pak, biasanAa orang yang sedang dalam bangak masalah seperti ini pernah terpikir untuk bunuh diri saja. Apa Bapak pernah iuga mengalaminya?" Bisa juga untuk menanyakan halusinasi/waham:
ini (misal: mengurung diri di rumah), biasanga ada gang mendengar suara Aang menyuruh atau menakut-nakuti. Apa "Palg pasien saya dengan keluhan seperti bapak
B ap
ak men
g
alami h al
s
am a?
"
Menanyakan tilikan
122
OSCE: PADI SURVIVAL STYLE
Formula: jangan mengatakan kondisi pasien saat ini sedang mengalami gangguan "Menurut Bapak, bagaimana kondisi Bapak saat ini?,,
t "Gimana pendapat Bapak mengenai kondisi Bapak saat
ini, terutama
bila
dibandingkan dengan kehidupan Bapak sebelumnya? Apakah sama saja, atau ada yang berbeda?"
:'{ .a
"Kalau dari Bapak sendiri, apa aang bapak inginkan?" (cari tahu apakah dia ingin
berobat agar bisa kembali seperti dulu lagi, atau ingin mati saja, atau malah menyalahkan orang lain)
123