UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
2011. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I.DATOS GENERALES: Nombre y apellido: S. A. L Sexo:
femenino.
Edad:
34 años
Grado de instrucción : Superior Ocupacion: ama de casa. Estado civil: casada. Procedente: Fecha de ingreso
Trujillo 1- 06- 2011
Paciente con poco movimiento en miembros inferiores debido a la anestesia epidural colocada, al ser evaluada por la escala de bromage responde a un resultado de 33°/°.
III. PATRÓN ROL- RELACIONES: La paciente refiere ser ama de casa, casada, vive con su esposo, refiere que económicamente depende de su esposo, refiere tener una relación buena relación con su esposo y pertenece a una familia nuclear.
IV. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO: se encuentra con dieta líquida amplia, su alimentación es por vía oral.
V. PATRÓN-ELIMINACIÓN: La paciente ha tenido pérdida de sangre durante la intervención.
VI. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO
Refiere estar emocionada por haber tenido su bebe, que desea recuperarse pronto para poder cuidar de su niña. Se describe como una persona tranquila, comunicativa, alegre.
IX. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN: Genitales externos integros.
X. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERACIA- ESTRÉS: Durante estos dos últimos años no ha presentado ningún cambio importante en su vida.
XI. PATRÓN CREENCIAS Y VALORES: La paciente profesa la religión católica, es importante en su vida porque Dios es el único que da la vida y a la vez le da gracias a Dios por permitirle traer al mundo a su niña.
Piel y anexos: Color blanca, normo térmico, piel y mucosas húmedas e hidratadas, no masas, no nódulos, no cicatrices, no lesiones, no dolor, pelo con buena implantación y distribución.
Examen de cabeza: La cabeza es simétrica, forma redonda, volumen proporcional al resto de su cuerpo.
Examen de cara: Forma redonda, es simétrica, volumen proporcional al resto de su cuerpo, piel de color blanca, temperatura normo térmica.
Examen de ojos:
Pabellones íntegros, con forma de C, nacen en la misma altura tamaño proporcional a su cara, de consistencia cartilaginosa. Implantados en la zona del temporal, normo térmica, buena sensibilidad; conducto auditivo integro, sin laceraciones, ni heridas, presenta poca vellosidad.
Examen de cavidad oral y orofaringe: Los labios son simétricos, tamaño proporcional a su boca, labios de color rosados. Su mucosa labial es de color pálidas, presenta humedad, integro, no hay presencia de masas, lesiones, ulceras.
Examen de cuello:
Análisis de laboratorio: Hto:
38 °/° (normal)
Hb: 12.6 (normal) Grupo sanguíneo: B - Rh +.
XIV. DIAGNOSTICO MEDICO: Supervisión de embarazo de alto riesgo.
OPERACIÓN PROGRAMADA: Cesárea segmentada Transversa.
Tipo de anestesia: Anestesia epidural.
XV. TRATAMIENTO ( vía oral):
35- 49 °/° 11, 7 – 17, 3
Organización de datos: Paciente adulta joven. Operada de cesárea. Refiere dolor en la zona de operación Herida operatoria en abdomen Paciente con anestesia epidural. Pérdida de sangre durante la intervención.
ANALISIS DE DATOS: Según Ericsson: la adulta temprana su conflicto principal: Intimidad contra aislamiento; durante esta etapa el individuo establece relaciones estrechas con otros del mismo sexo y el opuesto, con quienes puede compartir sus pensamientos y sentimientos más íntimos y que lo acepten como es. Durante esta etapa, las relaciones de un individuo con otro, es decir, familia y amigos, son importantes en el desarrollo de su autoestimarían. Busca en ellos consejos y apoyo a medida que trata de establecer su estilo de vida personal. El individuo decide una carrera, elije pareja para el
En circunstancias normales, el cuerpo conserva un equilibrio de líquidos y electrolitos muy precisos. Tanto su volumen como los constituyentes (Na +, Cl-) de lo líquidos del cuerpo varían ligeramente de un día a otro y suelen regresar a un estado de equilibrio pocos días después de cualquier alteración leve. Durante una intervención quirúrgica se controlan las pérdidas de sangre ya que a través de estos se está perdiendo líquidos y los electrolitos que son importantes para el correcto funcionamiento homeostático (uniformidad o estabilidad en los estados del cuerpo, equilibrio dinámico) del cuerpo. La cirugía también ocasiona pérdida de potasio, ya que se libera en grandes cantidades de las células dañadas y se elimina por la orina, si su pérdida es excesiva puede deteriorarse gravemente la actividad muscular. El útero debe permanecer firmemente contraído, la consistencia del fondo uterino debe ser firme, redondeada y lisa, cuando el fondo esta suave y poco firme indica atonia o subinvolución, la altura del fondo disminuye cerca de 1cm o del ancho de un dedo al día, al termino de dicho lapso el útero se encuentra de nuevo en antiflexión y en la porción interior de la pelvis lo que resulta difícil su palpación. La hemorragia puerperal inmediata ocurre cuando se pierde más de 500ml de sangre durante las
Dx: Riesgo a disminución del volumen de líquido y electrolitos r/c perdida se sangre Dx: Riesgo a hemorragias: sangrado vaginal r/c proceso atonia uterino.
Refiere tener un poco de frió. Paciente con anestesia epidural
La hipotermia moderada en el perioperatorio se asocia con una mayor incidencia de isquemia miocárdica, morbilidad cardiaca, infección de las heridas, pérdida de sangre, y requerimientos transfusionales . Tanto la anestesia general como la regional alteran la homeostasis de la temperatura en grado similar . Y una de las formas de prevenir la morbilidad es una cuidadosa
Finalmente, con la pérdida de la vasoconstricción termorreguladora por debajo del nivel del bloqueo simpático, existe una pérdida aumentada de calor por vasodilatación. Resumiendo, la anestesia muy probablemente cause hipotermia entre los 30-60 minutos, y los pacientes deberán ser monitorizados y calentados activamente si fuera necesario. Comparando con la bibliografía podemos concluir en:
Dx: Alteración de la temperatura: Hipotermia r/c efectos residuales de la anestesia.
Paciente de 34 años sometida a cesárea. Usuaria refiere dolor en zona operatoria. Paciente con anestesia epidural.
Por lo que llego a la conclusión diagnóstica que el usuario presenta:
Dx Alteración de la necesidad de bienestar y comodidad: dolor r/c proceso post operatorio.
DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS:
Riesgo a disminución del volumen de líquido y electrolitos r/c perdida se sangre Riesgo a hemorragias: sangrado vaginal r/c proceso atonia uterino. Alteración de la temperatura: Hipotermia r/c efectos residuales de la anestesia.
VI.- EJECUCIÓN: El proceso de enfermería se realizó a un paciente del servicio de sala de recuperación post anestésica el día 01 – 06 -2011. La Recolección de información se realiza durante el primer día, luego de la formulación de Dx y plan de acciones, esto se ejecuta con el uso de diversos recursos: Recursos Humanos: Paciente, equipo de salud (médicos, enfermeras y usuario, etc.) Recursos Materiales: Equipo quirúrgico.
VII.- EVALUACIÓN:
BIBLIOGRÁFIA Brunner, Lilian y Suddarth Doris: Enfermera Médico Quirúrgico Interamericano – México. 3ra. Ed. 1983. Dugas Beverly Witter, Tratado de Enfermería Práctica Interamericana – México. 3era. Ed. 1986. Long, Bárbara: Enfermera Médico Quirurgico Interamericana. Barcelona – España. 2da. Ed. 1992 http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/p004.htm https://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0d429707-b7e1-4147-9947abca6797a602&chunkiid=122498 Diagnósticos de Enfermería: Definiciones y clasificación. NANDA 2008. España.
