PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I DEFINISI A. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah layanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rerata penduduk, serta yang penyelanggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan. Asesmen pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di unit pelayanan di rumah sakit. Asesmen pasien dilakukan untuk mengetahui alasan pasien masuk rumah sakit baik di rawat jalan, IGD maupun pasien di rawat inap. Dalam rangka meningkatkan pelayanan petugas pemberi pelayanan akan melakukan asesmen dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien saat diberikan pelayanan serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pada pasien yang memerlukan pelayanan baik di IGD, rawat jalan, maupun rawat inap. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan d an kebutuhan kebutuha n pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, emergens i, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama: 

Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.



Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostic (radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.



Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah di indentifikasi.

Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan , dan permintaan atau prefensinya. Proses – proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional kesehatan yang bertanggungjawab bertanggun gjawab atas pasien melakukan melak ukan kerjasama. Penyusunan buku pedoman asesmen pasien sangat penting sehingga p ada akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan pelayanan dan keselamatan pasein. Asesmen pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas pemberi pelayanan di rumah sakit PKU Muhammadiyah Kutowina Ku towinangun. ngun.

PANDUAN ASESMEN ASESMEN PASIEN

1

B. DEFINISI

a.

Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.

b.

Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis saat tiba di tempat kejadian.

c.

Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang.

d.

Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datan g ke rumah sakit.

e.

Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari : 1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang kompeten. 2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan) yang kompeten. 3. Asesmen yang lain, antara lain : a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien. b. Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi kebutuhan farmasi (obat atau alkes). c. Asesmen fisioterapi fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau status fungsional pasien. d. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa nyeri/sakit pasien. e. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. f. Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi. g. Asesmen khusus yaitu yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien pasien : anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan.


2

B. DEFINISI

a.

Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.

b.

Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis saat tiba di tempat kejadian.

c.

Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang.

d.

Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datan g ke rumah sakit.

e.

Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari : 1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang kompeten. 2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan) yang kompeten. 3. Asesmen yang lain, antara lain : a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien. b. Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi kebutuhan farmasi (obat atau alkes). c. Asesmen fisioterapi fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau status fungsional pasien. d. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa nyeri/sakit pasien. e. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. f. Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi. g. Asesmen khusus yaitu yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien pasien : anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan.


2

C. TUJUAN

Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah : a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien. c. Menetapkan diagnosis awal. d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Tujuan dilakukannya asesmen ulang : a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan. c. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.


3

BAB II RUANG LINGKUP



Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila diperlukan. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, dan fisioterapis.



Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang – undang – undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi.



Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis me dis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi kebutuhan keperawatan, dan gizi.



Untuk dapat berhasil memberikan terapi/ asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat/ bidan, dietisien, apoteker, fisioterapi harus memiliki pengetahuan dan keahlian ke ahlian dalam melakukan asesmen asesme n pasien.



Para pemberi asuhan saling bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien.



Dari kerjasama ini, kebutuhan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan.



Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan terkait : a. Status kesehatan pasien, kebutuhan dan permasalahan keperawatan b. Intervensi guna memecahkan permasalahkan kesehatan yang sudah teridentifikasi c. Juga mencegah permasalahan yang bisa timbul di masa mendatang d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil – hasil – hasil hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.



Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap serta melibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.



Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.


4

PANDUAN ASESMEN PASIEN

5

1. Alur masuk rawat inap


6

2. Alur masuk rawat jalan


7

BAB III TATA LAKSANA

A. ASESMEN AWAL

Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapatkan asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RS PKU Muh ammadiyah Kutowinangun. Asesmen awal meliputi : 1. Asesmen Rawat Jalan

a. Asesmen awal rawat jalan terdiri dari pengkajian keperawatan dan pen gkajian dokter. b. Pasien rawat jalan dilakukan asesmen kurang dari 7/ jam lebih cepat . c. Asesmen awal rawat jalan pengkajian dokter diisi sesuai oleh dokter umum jika itu ke poli umum dan diisi oleh dokter spesialis jika itu dipoli dokter spesialis. d. Sedangkan pengkajian keperawatan diisi oleh pemberi asuhan keperawatan (perawat atau bidan). e. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien lama dengan keluhan yang baru. f. Isi minimal asesmen awal rawat jalan mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/2008 mencakup : 

Identitas pasien



Tanggal dan waktu asesmen awal



Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik



Diagnosis



Rencana penatalaksanaan



Pengobatan dan/ atau tindakan



Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik



Persetujuan tindakan bila diperlukan



Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah sakit atau dokter umum di IGD RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun. 1) Asesmen awal rawat jalan kebidanan mencakup :  Riwayat Kesehatan.  Riwayat Menstruasi  Riwayat Kehamilan Sekarang (jika pasien hamil)  Keluhan yang dirasakan selama hamil  Riwayat kehamilan persalinan dan nifas Riwayat ginekologi


8

 Riwayat KB  Status Obstetri  Asesmen awal rawat jalan kebidanan dilakukan oleh perawat atau

bidan. 2) Form asesmen rawat jalan kebidanan sesuai dengan format yang ada di RS 3) Asesmen penyakit dalam, anak, THT, mata, dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi dan dilakukan oleh dokter spesialis. 4) Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format yang ada di form asesmen khusus untuk dokter atau perawat. 

Asesmen awal menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen , keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosa awal.

g. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskop i, biopsy, dll) maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.

2. Asesmen Awal Rawat inap

a. Asesmen awal medis rawat inap 

Dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap

atau

DPJP.

Hasil

asesmen

awal

oleh

dokter

jaga ruangan

didokumentasikan di Form Catatan Pasien Terintegrasi dan dilaporkan ke DPJP. 

Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil

asesmen jika asesmen awal dilakukan oleh

dokter

ruangan. 

Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24 jam/ lebih cepat, pasien dalam keadaan tanpa kegawatdaruratan medik dapat

langsung menjalani proses admission. Sedangkan jika pasien dengan asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun, maka pasien harus menjalani asesmen ulang di IGD RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.


9



Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan

/ kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada), diagn osa, rencana/tindakan/ terapi. 

Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :  Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus,

dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.  Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format yang

ada di form asesmen khusus. 

Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien



Hasil asesmen awal medis rawat inap didokumentasikan direkam medis (CPPT) dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang akan dilakukan.Asesmen awal medis rawat inap

b. Asesmen awal Keperawatan rawat inap 

Asesmen awal rawat inap mencakup asesmen keperawatan dewasa dan anak, asesmen awal kebidanan dan asesmen awal kebidanan dengan gangguan reproduksi yang diisi oleh para pemberi asuhan (perawat, bidan)



Isi minimal asesmen awal rawat inap mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/2008 mencakup : 1.

Identitas pasien

2.

Tanggal dan waktu asesmen awal

3.

Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

4.

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5.

Diagnosis

6.

Rencana penatalaksanaan

7.


8.

Persetujuan tindakan bila diperlukan

9.

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang ( discharge summary ) 11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik


10

Ketentuannya sebagai berikut : Unit

Jangka waktu Asesmen Awal

Perawatan Kritis (ICU)

Kurang dari 2 jam/ lebih cepat

Kebidanan (Labour and delivery)


Kamar Bayi


Pasca persalinan (Maternity)


Dewasa Bedah / Non Bedah


Anak-anak


3. Asesmen Awal Gawat Darurat

a. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien dengan kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning) b. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun, atau perawat atau bidan yang berkompeten dalam melakukan asesmen gawat darurat. c. Asesmen gawat darurat terdiri dari TRIASE, asemen awal medis dan asesmen awal keperawatan. d. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak pasien tiba di RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun, untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit untuk pasien prioritas 2.

e. TRIASE Asesmen triase meliputi : 1)

Tanggal dan waktu triase

2)

Cara masuk pasien

3)

Penggunaan alat medis yang digunakan saat masuk IGD

4)

Alasan kedatangan

5)

Penggunaan kendaraan saat datang

6)

Jenis kasus sesuai kondisi pasien

7)

Pengkajian TRIASE a) Triase ini dilakukan terhadap:  Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat (IGD)  Pasien atau korban dari luar RS yang akan ditransfer dan dirujuk akibat

penyakit tertentu atau kecelakaan atau bencana. b) Petugas triase IGD RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun adalah: Perawat triase yaitu perawat yang bekerja di IGD RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun dan mempuyai sertifikat Basic Life support (BTLS) dan Basic cardiac Life Support (BCLS) dan sertifkat pelatihan triase.


11

c) Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun memakai tingkat kategori prioritas pasien berdasarkan Singapore Acuty Catagory Scale (PACS) yaitu: 

Prioritas 1 (P-1) sesuai dengan PACS-1 adalah katagori sesuatu keadan yang memerlukan pertolongan segera dan apabila hal tersebut tidak dilakukan akan berakibat kecacatan organ bahkan kematian, pasien ini akan dirawat di ruang prioritas 1 (ruang resusitasi).



Prioritas 2 (P-2) sesuai dengan PACS-2 adalah suatu keadaan yang memerlukan pertolongan segera dan bila hal tersebut tidak dilakukan akan terjadi suatu kegawatan, pasien ini akan dirawat diruang prioritas 2 (ruang kritis).



Prioritas 3 (P-3) sesuai dengan PACS-3 dan PACS-4 adalah suatu keadan yang tidak memerlukan pertolongan segera, pasien akan dirawat di ruang prioritas 3 (ruang rawat jalan)



Prioritas 4 (P-0) penderita yang mengalami cidera mematikan dan tidak bisa di pertahankan lagi meskipun dilakukan resusitasi, atau penderita yang sudah meninggal (death on rival/doa tidak ada respon pada semua ransangan, tidak ada respon pada semua rangsangan, tidak ad a respirasi sepontan, tidak ada bukti aktifitas jantung, tidak ada respon pupil terhadap cahaya.

d) Proses triase 

Pasien yang datang ke RS, baik yang datang sendiri maupun rujukan akan langsung diterima oleh perawat triage.



Keluarga atau perujuk diarahkan untuk mendaftar di loket pendaftaran.



Perawat triage melakukan survey primer untuk menentukan apakah terdapat ancaman jiwa atau tidak pada pasien tersebut.



Apabila terdapat tanda-tanda Airway Breathing Circulation (ABC) berat yang sesuai dengan panduan PACS dan/atau penurunan kesadaran maka perawat triage langsung mengantar pasien keruang resusitasi atau P-1 dan melakukan triage diruang tersebut.



Apabila tidak terdapat tanda ancaman jiwa,maka pe rawat menerima dan melakukan pemeriksaan pasien di ruang triage untuk menentukan prioritas terhadap pasien tersebut.Setelah perawat triage menentukan tingkat kegawatan pasien maka perawat triage mengirim pasien besrta lembaran statsunya ke bilik prioritas sesuai kegawatan pasien.Pasien akan dimasukan ke bilik P-2 bila terdapat ganguan ABC ringan dan nilai glosgow coma scale (GCS) 15,pasien nyeri hebat atau mengalami


12

fraktur terbuka, Apabila ABC pasien tidak terganggu dan mempuyai keluhan sistematis atau luka ringan GCS 15 maka akan dimasukan ke bilik P-3. e) Penentuan prioritas oleh perawat triage adalah berdasarkan keluhan utama dan diagnosis awal yang sesuai PACS. f) Pelayanan diruang kritis (critical care) mencakup pelayan prioritas 1 (P1)dan prioritas 2 (P-2).Semua kasus di ruang ini harus sepengetahuan dokter spesialis on site maupun on cal. 

Antropometri terdiri dari berat badan dan tinggi badan



Worthing physiological scoring system /WPSS(lihat buku bantu)



Catatan khusus pasien



Keputusan terdiri dari pasien mau dipindahkan ke ruang resusitasi/ ruang non resusitasi/ klinik umum 24 jam/ DOA (Death On Arrival)

g) Beri tanda tangan dan nama petugas triase. 8)

Isi minimal asesmen pasien gawat darurat mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/2008 mencakup : 

Identitas pasien



Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan



Identitas pengantar pasien



Tanggal dan waktu



Hasil anamnesi, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit



Hasil pemeriksaan fisik daan penunjang medik



Diagnosis






Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan



Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain



9)

Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Asesmen Medis Gawat Darurat meliputi : 

Anamnese yang terdiri dari : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (lokasi, onset dan kronologis, kualitas, kuantitas, faktor yang memperberat dan memperingan, gejala penyerta), riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, penyebab luar kecelakaan.


13



Riwayat alergi



Pemeriksaan fisik yang terdiri dari : keadaan umum, vital sign, cranium (mata, hidung/ telinga, mulut, gigi), leher, thorax (jantung, paru), abdomen (hepar, lien, ginjal), genetalia, ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.



Pemeriksaan fisik tambahan



Status luka (regio, jenis luka, ukuran)



Status tulang/ fraktur



Tindakan yang sudah diberikan sebelum masuk Rumah Sakit



Asesmen nyeri



Pemeriksaan penunjang



Diagnosa kerja



Diagnosa banding



Terapi



Diet yang akan diberikan untuk pasien



Discharge planning (rawat jalan, rawat inap, observasi, meninggal di IGD, Meninggal di perjalanan, kontrol, rencana tindak lanjut)

10)



Kondisi kepulangan (keadaan umum, TTV, Pemeriksaan Fisik)



Tanggal dan jam



Tanda tangan dan nama dokter

Lembar Observasi Lembar Observasi digunakan oleh pasien yang memerlukan observasi di IGD. Waktu pasien observasi dilakukan 2-6 jam di Instalasi Gawat Darurat. Lembar observasi yang terdiri dari : 

Identitas pasien



Jam pemeriksaan



Gcs



Tensi darah



Nadi



Respirasi



Suhu



SpO2



Urin



Skala nyeri



Tindakan



Tanda tangan dan nama dokter dan perawat


14

11)

Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan direkam medis dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.

12)

Jika pada saat asesmen pasien gawat darurat memerlukan k onsultasi tentang kondisi pasien

ke

dokter

spesialis

maka

dokter

DPJP

instalasi gawat

darurat

mengkonsulkan ke dokter spesialis dengan metode SBAR dan di dokumentasikan di catatan perkembangan pasien terintegrasi. 13)

Asesmen Medis dan asesmen keperawatan pasien gawat darurat berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien

14)

Jika ada operasi yang dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra operasi dicatat sebelum tindakan operasi dilak ukan.

15)

Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap dirumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, jika ada temuan lebih dari 30 hari maka asesmen medis diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi

16)

Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbentuk untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

B. ASESMEN LANJUTAN RAWAT JALAN DAN ASESMEN ULANG RAWAT INAP 

Semua pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur. untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan dari rumah sakit.



Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.



Asesmen ulang yang dilakukan oleh profesional pemberi asuhan yang terintegrasi dalam proses pelayanan pasien.

1. Asesmen lanjutan rawat jalan

a. Asesmen keperawatan rawat jalan dilakukan oleh perawat atau bidan. b. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah sakit atau dokter umum di IGD RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun. c. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan / kebijakan rekam medis RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun. d. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test


15

diagnostik dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan jenis kunjungannya. e. Asesmen Lanjutan Rawat Jalan terdiri dari : 

Tanggal kunjungan pasien



Jam asesmen awal lanjutan



Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :  Asesmen penyakit dalam, anak, THT, mata, dan bedah tidak

memiliki standar khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.  Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai

format yang ada di form asesmen khusus untuk dokter atau perawat. 

Riwayat alergi obat dan makanan



Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sudah dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir)



Pengkajian keperawatan terdiri dari : keluhan utama, diperiksa pukul, keadaan umum pasien (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, berat badan, tinggi badan), diagnosa keperawatan, yang melakukan pengkajian menulis nama dan membubuhkan tanda tangan.



Pengkajian dokter terdiri dari : anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis, rencana/tindakan/ terapi, dirujuk/konsul/rawat inap/pulang.



Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di rekam medis.



f.

Jam selesai asesmen awal lanjutan

Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll) maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.

g. Asesmen gizi pasien kunjungan ulang, meliputi : 

Jenis kelamin pasien



Tinggi badan/berat badan pasien



Hasil laboratorium darah



Urin pasien



Dietisien yang mengkaji



Diagnosis



Jenis diet pasien



Hidangan pemberian sehari : Pagi Malam


: 09.00 : 19.00 16



Analisis bahan makanan Bahan

Berat

Energi

Protein

Lemak

KH

Lain-

Makanan

(gr)

(kkal)

(gr)

(gr)

(gr)

lain

Jumlah 

Diisi oleh ahli gizi dan dibubuhi tanda tangan dan nama terang

2. Asesmen Ulang Rawat Inap

a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari perawatan berkelanjutan pasien. b. Asesmen

ulang dilakukan oleh dokter dan profesional pemberi asuhan yang

menangani pasien dan menjadi bagian integral dari perawatan berkelanjutan pasien. c. Asesmen medis dilakukan oleh Dokter dan dokter melakukan asesmen setiap hari, termasuk di akhir pekan terutama untuk pasien akut. d. Asesmen ulang dilakukan pada interval yang reguler selama pelayanan e. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat dan profesional pemberi asuhan. f. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan

untuk

menetapkan

respon

terhadap

pengobatan

dan

untuk

merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. g. Asesmen

ulang

dilakukan

untuk

menentukan

apakah

obat-obatan

dan

penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan. h. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi. i. Untuk pengobatan yang telah berhasil pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan. j. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). k. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali dalam waktu kurang dari 24 jam pertama/ lebih cepat setelah pasien masuk ruang

rawat inap, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien dan untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi. l. Jika terdapat temuan asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap. m. Untuk temuan asesmen awal medis yang lebih dari 30 hari asesmen diperbaharui atau diulang


17

n. Asesmen ulang keperawatan didokumentasikan setiap shift jaga perawat dan bidan ( pagi, sore, malam) dalam form catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan rencana keperawatan/ kebidanan dan catatan tindakan keperawatan/ kebidanan. o. Dokter dan profesional pemberi asuhan harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi. p. Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP/SBAR. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian : S : Subyektif



Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Sering kali perkataaan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggabarkan keadaan pasien. O : Objective



Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. A : Asesment



Penilaian yang berisikan diagnosa kerja atau diagnosa banding sebagai hasil integrasi

pemikiran

dokter

(berdasarkan

pengetahuannya

mengenai

patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subyektif dan objektif yang ada. P : Plan (Rencana/Instruksi)



Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi, rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan. q. Komunikasi Efektif antara dokter dengan petuga kesehatan lain yang menggu nakan telefon dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Kutowinangun, antar pemberi layanan melakukan komunikasi dengan teknik SBAR, SBAR merupakan suatu teknik komunikasi yang dipergunakan dalam melakukan

identifikasi

terhadap

pasien

sehingga

mampu

meningkatkan

kemampuan komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya. Dengan komunikasi SBAR ini maka perawat dapat memberikan laporan mengenai kondisi pasien lebih informatif dan terstruktur. Konsep SBAR terdiri dari 

S : Situasion

Menjelaskan kondisi terkini dan keluhan yang terjadi pada pasien. Misalkan: penurunan tekana darah, gangguan irama jantun g, sesak nafas dll. Yang terdiri dari :  Nama pasien


18

 Umur  Diagnosa medis  Jika pasien anak sebutkan berat badanya  Keluhan pasien saat ini  Vital sign  Status mental  Status emosional  Kondisi kulit  Saturasi oksigen 

B : Background

Menggali informasi mengenai latar belakang klinis yang menyebabkan timbulnya keluhan klinis, yang terdiri dari :  Riwayat alergi dan obat- obatan  Cairan infus yang digunakan  Data penunjang dari pasien (hasil laboratorium, rontgsen, USG,dll)  Informasi klinis yang mendukung terapi terakhir yang sudah diberikan 

A : Asesment  Penilaian/pemeriksaan terhadap kondisi pasien terkini sehingga perlu

diantisipasi agar kondisi pasien tidak memburuk.  Nyatakan

kemungkinan

masalah, seperti gangguan

pernafasan,

gangguan neurologi, gangguan perfusi data klinik lain yang mendukung. 

R : Recommendation  Merupakan usulan sebagai tindak lanjut, apa yang perlu dilakukan

untuk mengatasi pasien saat ini.  Langkah selanjutnya yang akan dilakukan oleh dokter  Usulkan dokter untuk datang melihat pasien, pastikan jam kedatangan

dokter  Usulkan rekomendasi baik tindakan maupun pemeriksaan yang akan

dilakukan Dalam berkomunikasi di rumah sakit, petugas dan tenaga medis harus melakukan proses verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan cepat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK), yaitu : 

Catat intruksi yang diterima pada catatan terintegrasi.



Baca dan konfirmasi ulang intruksi yang sudah dituliskan pada catatan

terintegrasi kepada pemberi intruksi.


19



Catat isi tanggal, jam, nama, paraf pemberi informasi dan penerima informasi dicatatan perkembangan terintegrasi.

r. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam. s. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik pasien, perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap intervensi. t. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien dan/atau kebutuhan individu pasien. u. Asesmen ulang dilakukan dirawat inap atau diruang perawatan insentif antara lain: 1)

Asesmen ulang asuhan gizi 

Dilakukan oleh dietisien dengan mengkaji asesmen yang telah dilakukan dokter dan perawat pada awal pengkajian pasien masuk rumah sakit.



Asesmen ulang asuhan gizi didokumentasikan di catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format asuhan gizi be rupa ADIME a. Asesmen Asuhan Gizi Dewasa meliputi : 

Tanggal pengkajian asesmen ulang



Ruangan tempat pasien dirawat



Jenis kelamin pasien



Diagnosa medis pasien



Alamat tempat tinggal pasien

b. Asesmen Gizi Dewasa 

Antopometri



Biokimia



Klinik/fisik



Riwayat alergi makanan : Telur, susu sapi & produk olahannya, kacang kedelai/tanah, gluten/gandung, udang, ikan, almond



Pola makan



Riwayat personal



Diagnosa gizi



Intervensi gizi



Monitoring dan evaluasi



Diisi oleh dietisien/ahli gizi dan dibubuhi tanda tangan dan nama lengkap



Asesmen Asuhan Gizi Anak



Antopometri



Biokimia


20



Klinik/fisik



Riwayat alergi gizi : Telur, susu sapi & produk olahannya, kacang kedelai/tanah, gluten/gandung, udang, ikan, almond



Pola makanan



Total Asupan

Zat Gizi Energi(kkal) Protein (g)

Nilai

Kebutuhan

%

Perhitungan Kebutuhan Energi : Protein : Cairan :



Riwayat personal



Diagnosa gizi



Intervensi gizi



Monitoring dan evaluasi



Diisi oleh dietisien/ahli gizi dan dibubuhi tanda tangan dan nama terang

2)

Asesmen awal dan lanjutan fisiotherapi 

Asesmen fisiotherapi dilakukan jika ada advise dari dokter.



Petugas fisiotherapi melakukan asesmen awal fisiotherapi dan menentukan tindakan fisiotherapi sesuai dengan kondisi pasien.



Asesmen awal fisiotherapi meliputi :  Kaji diagnosis medis  Kaji pemeriksaan penunjang diagnosa  Kaji keluhan pasien  Kaji riwayat pasien  Lakukan pemeriksaan pasien  Lakukan pemeriksaan khusus  Kaji kemampuan fungsional  Tentukan diagnosis fisiotherapi  Tentukan program fisiotherapi  Tentukan evaluasi dan tindak lanjut



Asesmen Lanjutan Fisiotherapi  Melakukan anamnesis  Melakukan pemeriksaan  Menentukan diagnosa fisiotherapi  Menentukan tindakan fisiotherapi


21

 Menentukan rencana yang akan dilakukan

v. Catatan perkembangan berisi catatan data subyektif dan objektif dari perjalanan dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal sebagai berikut : 

Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang ?



Adakah perubahan ?



Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik ?



Apakah ada data laboratorium ?



Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu dengan yang lain ?



Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?

w. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut: 

Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien ?



Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal penting dan paling sedikit bis menjawab hal-hal sebagai berik ut :



Apakah ada keterangan diagnostik baru ?



Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk ?



Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik ?



Apakah ada tindak lanjut diagnostik dan pengobatabn berjalan atau direncanakan ?

C. ASESMEN PRE OPERATIF DAN PERI OPERATIF  Asesmen pra bedah ditetapkan sebelum tindakan pembedahan.  Asesmen medis pra bedah dilakukan diruang rawat inap  Asesmen pre operatif dan peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau

dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.  Semua informasi yang diberikan pada pasien sebelum dilakukan tindakan

pembedahan antara lain : 

Mengenai kondisi pasien



Diagnosis penyakit (indikasi operasi/ tindakan)



Alasan mengapa harus dilakukan operasi/ tindakan



Hal yang akan terjadi bila tidak dilakukan operasi/ tindakan



Jenis tindakan operasi



Alat kesehatan yang dipasang



Tujuan dilakukan tindakan pembedahan


22



Alternative tindakan



Tingkat keberhasilan



Komplikasi operasi atau tindakan yang mungkin terjadi



Alternative terapi atau tindakan lain (bila ada)



Prognosis/ kemungkinan – kemungkinan gambaran kedepan yang terjadi, rencana pengelolaan pasca bedah dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga, dan saksi pihak RS



Persetujuan tindakan operasi (jika diperlukan)

 Asesmen pasien sebelum tindakan pembedahan antara lain : 

Keadaan umum pasien ( kesadaran, tekanan darah, suhu, nadi, respirasi)



Penggunaan alat medis yang digunakan (pasang infus, pasang kateter, pasang NGT)



Kaji pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Rongsen, EKG, CT-SCAN)



Kaji data subyektif



Kaji data obyektif



Tentukan diagnosa keperawatan



Tentukan tindakan perencanaan (NOC & NIC)



Tentukan implementasi



Tentukan evaluasi

 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi di lakukan  Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan didokumentasikan

di rekam medis (CPPT)  Asesmen periopertif dilakukan di ruang operasi sebelum pasien di operasi.  Persiapan perioperatif idealnya memerlukan waktu 24-48 jam sebelum

pelaksanaan tindakan.  Operatif elektif sebaiknya dilakukan pemeriksaan dan dipersiapkan oleh tim dokter

yang kompeten pada H-2 hari pelaksanaan pembedahan.  Operatif darurat/ cito dilakukan persiapan yang lebih singkat disesuaikan dengan

kondisi klinis pasien dan kondisi yang melantar belakangi kegawatan  Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing- masing

dan didokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi.  Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien belum

dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh instalasi bedah sentral.


23

D. ASESMEN PRE ANESTESI, PRE INDUKSI DAN PERI ANESTESI / SEDASI  Asesmen pre anestesi/ sedasi dilakukan diruang rawat inap oleh dokter anastesi  Asesmen pre anestesi/ sedasi meliputi : 

Kaji riwayat penggunaan alkohol



Kaji riwayat merokok



Kaji riwayat sedasi/ anestesi sebelumnya



Kaji riwayat alergi



Kaji obat yang sedang dikonsumsi



Kaji evaluasi jalan nafas



Kaji pemeriksaan fungsi sistem organ



Kaji pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang lain



Kaji status fisik pasien



Kaji penyulit pre anestesi



Tentukan perencanaan anestesi



Persetujuan tindakan anastesi (jika diperlukan)

 Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi cito

dapat digabungkan dengan asesmen pre induksi.  Informasi yang diberikan pada pasien sebelum dilakukan tindakan pembiusan antara

lain : 

Mengenai kondisi pasien



Diagnosis penyakit (indikasi pembiusan)



Alasan mengapa harus dilakukan tindakan pembiusan



Hal yang akan terjadi bila tidak dilakukan tindakan pembiusan



Jenis tindakan pembiusan



Tujuan dilakukan tindakan pembiusan



Alternative tindakan



Tingkat keberhasilan



Komplikasi tindakan pembiusan atau tindakan yang mungkin terjadi



Alternative terapi atau tindakan lain (bila ada)



Prognosis/ kemungkinan – kemungkinan gambaran kedepan yang terjadi, rencana pengelolaan pasca tindakan pembiuasan dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga, dan saksi pihak RS

 Asesmen pre induksi dilakukan oleh dokter anestesi sebelum dilakukan tindakan

induksi.  Asesmen pre induksi meliputi : 

Kaji keadaan umum


24



Kaji pemeriksaan penunjang pasien



Mencocokkan hasil asesmen awal sedasi dengan asesmen pre sedasi/ anestesi



Buat rencana tentang kondisi pasien



Atur posisi pasien



Tentukan obat premedikasi



Tentukan pemberian induksi



Tentukan tehnik anestesi



Tentukan jenis kontrol ventilasi

 Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat sebelum

induksi dimulai)  Asesmen peri anestesi meliputi :

a) Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis anestesiologi harus dilakukan sebelum tindakan anestesia untuk memastikan bahwa pasien berada dalam kondisi yang layak untuk prosedur anestesi. b) Dokter spesialis anestesiologi bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan status medis pasien pra-anestesia berdasarkan prosedur . c) Pemeriksaan penunjang pra-anestesia dilakukan sesuai Standar Profesi dan Standar Prosedur Operasional. d) Tersedianya oksigen dan gas medik yang memenuhi syarat dan aman. e) Penilaian klinik awal diperlukan untuk menemukan permasalahan atau kebutuhan spesifik pasien, seperti alergi, gangguan mobilitas, gangguan pendengaran atau riwayat penyakit dahulu yang memerlukan terapi terlebih dahulu f) Asesmen peri anestesi secara umum meliputi : Pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan dilakukan meliputi : 

Dokter pelaksana tindakan



Pemberi informasi



Penerima informasi



Pemberian informasi persetujuan tindakan kedokteran



Pemberian informasi penolakan tindakan kedokteran

g) Monitoring durante anestesi / sedasi  Asesmen pasca anestesi / sedasi

a) Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI). b) Asesmen pre – sedasi dilakukan oleh dokter/perawat yang telah mend apat pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelaanan anestesi & sedasi RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun.


25

c) Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam medis secara lengkap  Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien belum

dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

E. SKRINING DAN ASESMEN GIZI

a) Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD dan rawat inap. b) Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein Energy Malnutrition (PEM) dan dengan diagnosa khusus ( malnutrisi, DM, ginjal, kanker, gangguan metabolik) dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh dietisien. c) Perawat atau bidan akan melakukan skrining gizi awal dan jika skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosa khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh dietisien. d) Jika tidak ada dokter gizi maka yang menentukan pemberian diit awal adalah dokter umum atau DPJP e) Skrining Gizi Anak dan Dewasa f) Skrining gizi menggunakan metode Malnutrition Screening Tools (MST) Parameter 1. Apakah

pasien

mengalami

penurunan

berat

badan

yang

tidak

direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? 

Tidak

0



Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar)

2



Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1 – 5 kg

1

6 – 10 kg

2

11 – 15 kg

3

>15 kg

4

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan ? Tidak

0

Ya

1

3. Pasien dengan diagnosa khusus ( malnutrisi, DM, ginjal, kanker) Ya , sebutkan... Bila skor skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosa khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh dietisien.


26

g) Asesmen asuhan gizi dewasa meliputi : 1.

Identitas pasien

2.

Tanggal pengkajian

3.

Diagnosis medis

4.

Antropometri ( Berat badan, Lingkar lengan atas, tinggi badan, lingkar lengan, indek masa tubuh )

5.

Biokimia

6.

Klinik/Fisik

7.

Riwayat gizi meliputi alergi makanan ( telur, susu sapi & produk olahan, kacang kedelai/ tanah, gluten/ gandung, udang, ikan, almond )

8.

Pola makan

9.

Riwayat personal

10. Diagnosa gizi 11. Intervensi gizi 12. Monitoring dan evaluasi h) Asesmen asuhan gizi anak meliputi 1.

Identitas pasien

2.

Tanggal pengkajian

3.

Diagnosa medis

4.

Antropometri ( Berat badan, Lingkar lengan atas, berat badan ideal, tinggi badan, lingkar lengan, indek masa tubuh )

5.

Biokimia

6.

Klinik/Fisik

7.

Riwayat gizi meliputi alergi makanan ( telur, susu sapi & produk olahan, kacang kedelai/ tanah, gluten/ gandung, udang, ikan, almond )

8.

Pola makan

9.

Total asupan meliputi Zat gizi ( energi,protein )

10. Perhitungan kebutuhan (energi, protein, cairan) 11. Riwayat personal 12. Diagnosa gizi 13. Intervensi gizi 14. Monitoring dan evaluasi i) Asuhan Gizi Rawat Jalan dilayani jika pasien datang dengan membawa surat rujukan dokter dari poliklinik. j) Asesmen gizi pasien kunjungan ulang meliputi : 1. Identitas pasien 2. Tanggal pengkajian 3. Jenis kelamin PANDUAN ASESMEN PASIEN

27

4. Tinggi badan / berat badan 5. Hasil laboratorium darah 6. Urin 7. Diet 8. Jadwal hidangan sehari 9. Analisis bahan makanan k) Pengkajian asuhan gizi didokumentasikan diform yang disediakan ole Rumah Sakit. l) Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien pasien didokumentasikan dalam rekam medis (Form Asuhan Gizi dan CPPT) m)Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik berkaitan dengan status gizi pasien. n) Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasien sebagai bagian dari asesmen. F. ASESMEN KEMAMPUAN AKTIVITAS HARIAN (STATUS FUNGSIONAL)

a) Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan sebagai bagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh perawat. b) Asesmen ini perlu meliputi :  Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien  Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan

pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.  Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan

tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.  Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan

dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

G. ASESMEN RISIKO JATUH  Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.  Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke

rumah sakit di instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.  Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko

jatuh dari pasien.  Asesmen risiko jatuh diulang bila :  Pasien jatuh


28

 Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien

post operatif maupun tindakan lainnya)  Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.  Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :

1. Rawat jalan menggunakan “ Modified Get Up and Go Test”. Ya

Tidak

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi,

a.

apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)? Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau

b.

benda lain sebagai penopang saat akan duduk? c. Pasien tidak sadar

 Hasil

:

1. Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) 2. Risiko rendah (ditemukan a atau b) 3. Risiko tinggi (ditemukan a dan b) atau ditemukan c

2. Rawat inap menggunakan “ Morse Fall Scale (MFS) “.

MORSE F ALL SCALE ( MF S) Faktor Risiko

Riwayat jatuh

Skala

Ya

Skor

2 5

Diagnosis sekunder

Tidak

0

Ya

1 5

( ≥ 2 diagnosis medis )

Alat bantu

Terpasang infus


Tidak

0

Berpegangan pada perabot

30

Kruk / tongkat / walker

15

Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring

0

Ya

20

Tidak

0

29

Gaya berjalan

Status mental

Terganggu

20

Lemah

10

Normal / Tirah baring / Imobilisasi

0

Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

Sadar akan kemampuan diri sendiri

0

Total

MFS Score

Kategori Risiko

0 – 24

Risiko rendah

Action

Implementasi

Tindakan

Pencegahan

Standar

Pencegahan

Standar

Pasien dengan Risiko Jatuh 25 – 45

Risiko sedang

Implementasi

Tindakan

Pasien dengan Risiko Jatuh > 45

Risiko tinggi

Implementasi Tindakan Pencegahan pada Pasien dengan Risiko Tinggi Jatuh

Keterangan : 

Riwayat jatuh :

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 15. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0. 

Diagnosis sekunder :

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 

Alat bantu :

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. 

Terapi intravena ( terpasang infus ) :

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. 

Gaya berjalan :  Jika

pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami

kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan


30

mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.  Jika

pasien

memiliki

gaya

berjalan

yang

lemah;

pasien

membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.  Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0.



Status mental :  Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai

kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai overestimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.  Skrining farmasi dan / atau fisioterapi dilakukan jika terdapat

adanya risiko jatuh pada pasien. 3. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan “ The Humpty Dumpty Scale “.

THE HUMPTY DUMPTY SCALE Parameter

Usia

Jenis Kelamin

Diagnosis

Kriteria

Skor 4

 < 3 tahun  3 – 7 tahun

3

 7 – 13 tahun

2

 > 13 tahun

1

 Laki-laki

2

 Perempuan

1

 Diagnosis neurologi

4

 Perubahan

oksigenasi

(

diagnosis

respiratorik,

3

dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )

Gangguan Kognitif

 Gangguan perilaku / psikiatri

2

 Diagnosis lainnya

1

 Tidak menyadari keterbatasan dirinya

3

 Lupa akan adanya keterbatasan

2

 Orientasi baik terhadap diri sendiri

1


31

 Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur

Faktor Lingkungan

4

dewasa  Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan

3

dalam tempat tidur bayi / perabot rumah

Respon terhadap pembedahan / sedasi / anestesi

 Pasien diletakkan di tempat tidur

2

 Area di luar rumah sakit

1

 Dalam 24 jam

3

 Dalam 48 jam

2

 > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi /

1

anestesi Penggunaan medika

 Penggunaan

multiple

barbiturat,

fenotiazin,

mentosa

:

sedatif,

obat

antidepresan,

hipnosis,

3

pencahar,

diuretik, narkose  Penggunaan salah satu obat di atas

2

 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi

1

Total

HDS Score

Kategori Risiko

7 – 11

Risiko rendah

Action

Implementasi

Tindakan

Pencegahan

Standar

Pasien dengan Risiko Jatuh 12

Risiko tinggi

Implementasi Tindakan Pencegahan pada Pasien dengan Risiko Tinggi Jatuh

4. Skala Risiko Jatuh ONTORIO MODIFIED STRATIFY/ SIDNEY SCORING PARAMETER

SKIRING

JAWABAN KETERANGAN SKOR NILAI Ya/ Tidak

Riwayat Jatuh

Apakah datang

ke

pasien

Salah satu

rumah

Jawaban Ya = 6

sakit karena jatuh ?

Jika tidak, apakah pasien


mengalami

32

jatuh dalam 2 bulan terakhir ini Status Mental

Apakah

pasien

delirium ? (tidak dapat

Salah satu Jawaban Ya = 14

membuat

keputusan,

pola

pikir

tidak

terorganisir, gangguan

daya

ingat) Apakah

pasien

disorienntasi/ (salah menyebutkan waktu,

tempat,

orang) Apakah

pasien

mengalami agitasi ? (ketakutan, gelisah dan cemas) Penglihatan

Apakah

pasien

memakai kacamata Apakah

pasien

mengeluh

adanya


penglihatan buram? Apakah

pasien

mempunyai katarak, degenerasi macula? Kebiasaan

Apakah

terdapat

berkemih

perubahan perilaku


berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)


33

Transfer tempat

(dari tidur

Mandiri

(boleh

ke menggunakan

0

alat

Jumlah

nilai

transfer

dan

kursi dan kembali bantu jalan)

mobilitas.

ke tempat tidur)

Jika nilai total 0 – 3, maka skor = 0 Jika nilai total 46, maka skor = 7 Memerlukan

1

sedikit bantuan (1 orang)

/

dalam

pengawasan Memerlukan

2

bantuan yang nyata (2 orang) Tidak dapat duduk dengan

3

seimbang,

perlu bantuan total Mobilitas

Mandiri

(boleh

menggunakan

0

alat

bantuan jalan) Berjalan bantuan

dengan 1

1

orang

(verbal/fisik) Menggunakan kursi

2

roda Imobilitas

3

Total Keterangan Skor : 0 – 5

= risiko rendah

6 – 16 = risiko sedang 17 – 30 = risiko tinggi

H. SKRINING PSIKOLOGIS  Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang

ada di formulir asesmen pasien.  Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang

ada di lembar asesmen keperawatan.


34

I. ASESMEN SOSIO-EKONOMI-BUDAYA

Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas administrasi RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun. Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :  Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan

Masuk.  Melakukan

anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung

(Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan & kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.  Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar

belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang terbaik sesuai dengan keadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien tersebut. Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :  Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form asesmen

keperawatan.  Mengisi form kebutuhan edukasi pasien  Asesmen

oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi

kelengkapan administrasi dari pasien. Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial assessment pasien rawat jalan perlu ditanyakan pula : 

Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayanan kesehatan?



Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi? (membaca, mendengar atau meihat?)



Bahasa

apa

yang

paling

dirasa

nyaman

bagi

pasien

untuk

mengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia layanan (dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau staf

RS

PKU

Muhammadiyah

Kutowinangun

yang

mempu

menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.  Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau

kondisi secara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas perlu diajukan ke wali pasien tersebut.  Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang

berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obatobat alternatif yang dikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.


35

J. SKRINING DAN ASESMEN NYERI  Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat

maupun rawat inap  Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri  Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang

melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.  Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan

penanganan nyeri sesuai standar profesi.  Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama

setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)  Skrining

nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan

didokumentasikan dalam catatan keperawatan.  Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan

menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut : 

Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan kunjungan/visite ke pasien.



Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.



Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.



Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri.

 Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai

menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau

bedah

yang

baru

(misalnya

komplikasi

pasca-pembedahan, nyeri

neuropatik)

 Skala Nyeri

1. Numeric Rating Scale Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. Instruksi

:

pasien

akan

ditanya

mengenai

intensitas

nyeri

yang

dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.


36

0

= tidak nyeri

1 – 3

= nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

4 – 6

= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)

7 – 10

= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

2. Wong Baker F aces Pain Scale Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri : 0 – 1

= sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali

2 – 3

= sedikit nyeri

4 – 5

= cukup nyeri

6 – 7

= lumayan nyeri

8 – 9

= sangat nyeri

10

= amat sangat nyeri ( tak tertahankan )

Wong B aker F aces Pain Scale 3. COMFORT Scale  Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar

operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau Wong-Baker FACES Pain Scale. PANDUAN ASESMEN PASIEN

37

 Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,

dengan skor total antara 9 – 45. 

Kewaspadaan



Ketenangan



Distress pernapasan



Menangis



Pergerakan



Tonus otot



Tegangan wajah



Tekanan darah basal



Denyut jantung basal

Tabel 1. COMF ORT Scale Kategori

Skor

Skor

Kewaspadaan 1 - Tidur pulas / nyenyak

2 - Tidur kurang nyenyak 3 - Gelisah 4 - Sadar sepenuhnya dan waspada 5 - Hiper alert Ketenangan

1 - Tenang 2 - Agak cemas 3 - Cemas 4 - Sangat cemas 5 – Panik

Distress

1 - Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

pernapasan

2 - Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respons terhadap ventilasi 3 - Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4

-Sering

batuk,

terdapat

tahanan/

perlawanan terhadap ventilator 5 - Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus/ tersedak Menangis

1 - Bernapas dengan tenang, tidak menangis 2 - Terisak-isak 3 - Meraung


38

4 - Menangis 5 – Berteriak Pergerakan

1 - Tidak ada pergerakan 2 - Kadang-kadang bergerak perlahan 3 - Sering bergerak perlahan 4 - Pergerakan aktif/ gelisah 5 - Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala

Tonus otot

1 - Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2 - Penurunan tonus otot 3 - Tonus otot normal 4 - Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 - Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

Tegangan wajah

1 - Otot wajah relaks sepenuhnya 2 -Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3 -Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 - Tegangan hampir di seluruh otot wajah 5 - Seluruh otot wajah tegang, meringis

Tekanan darah basal

1 - Tekanan darah di bawah batas normal 2 -Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3 - Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15%

di atas batas normal (1-3 kali

dalam observasi selama 2 menit) 4 -Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15%

di atas batas normal (>3 kali

dalam observasi selama 2 menit) 5 - Peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%

Denyut jantung basal

1 - Denyut jantung di bawah batas normal 2 -Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten


39

3 -Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15%

di atas batas normal (1-3 kali

dalam observasi selama 2 menit) 4 -Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15%

di atas batas normal (>3 kali

dalam observasi selama 2 menit) 5 -Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%

Skor total

 Setiap kategori diberi skor/ nilai 1-5, yang menghasilkan skor/ nilai 9-

45.  Derajat nyeri sesuai dengan penilaian Comfort Scale : 

Skor 9 – 18

= Bebas terkontrol



Skor 19 – 26 = Nyeri derajat ringan



Skor 27 – 35 = Nyeri derajat sedang



Skor > 35

= Nyeri derajat berat

 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi

sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

K. ASESMEN AWAL INDIVIDUAL UNTUK POPULASI TERTENTU 

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.



Bila ada pasien teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus (gigi, pendengaran, mata dll), pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit.



Pelaksanaan asesmen pasien dengan kebutuhan khusus dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan pasien.



Asesmen pasien dengan kebutuhan khusu didokumentasikan direkam medis.



Asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia. Populasi tertentu itu diantaranya :

1. Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti ketentuan pada asesmen awal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak, akan dirujuk ke dokter spesialis anak. Untuk dewasa muda, akan dirujuk sesuai temuan pada asesmen awal.


40

2. Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan Terminasi Kehamilan

Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung dirujuk ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya. 3. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal 

Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.



Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan melakukan :  Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.

Dokter berunding

dengan

keluarga

terlebih

dahulu

mengenai

bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita buruk.  Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk

pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melalui fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.  Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal

di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.  Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,

maka langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.  Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah

sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)  Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat

kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.  Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan

(terutama obat nyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada pasien terminal. 

Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di rumah dengan alat medik


tersebut

(misalnya

ventilator) perlu

dikaji

41

mengenai siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar .

L. ASESMEN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEJIWAAN

a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.  Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan,

rawat inap, maupun Instalasi Gawat Darurat.  Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke psikiater,

disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical maupun surgical).  Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting

apapun harus dikonsulkan ke psikiater.  Pasien

dengan

gangguan

cemas

dan

ringan

yang

belum

dirasa

mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung jawabnya. Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa organic underlying disease perlu dikonsulkan ke psikiater. b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.  Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.  Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat

dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena RS PKU Muhammadiyah Kutowinangun tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan bunuh diri.  Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.

M. ASESMEN

PASIEN

DENGAN

KECURIGAAN

KETERGANTUNGAN

ALKOHOL/ OBAT

a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan: 



Alkohol Nikotin



Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, dan nimetazepam)



Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)



Amfetamin& Metamfetamin



Identifikasi populasi berisiko:


42



Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien).



Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis.



Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah obat, alkohol maupun merokok.



Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yang bersangkutan.



Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.

b. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanya masalah ketergantungan) dapat melakukan asesmen awal berupa pertanyaan pertanyaan sebagai berikut: 

Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana didapatkan?



Sejak usia berapa?



Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?



Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?

c. Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untuk pengkajian dan penanganan lebih lanjut. d. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting drug users / IDUs) e. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik. N. ASESMEN UNTUK KORBAN PENGANIAYAAN

a) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik diluar kemauannya. b) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang s ecara sosio-ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini, petugas harus mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan. c) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat pengkajian lebih dalam dan penanganan khusus yang meliputi: PANDUAN ASESMEN PASIEN

43

 Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.  Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang

tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya.  Untuk

orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan

keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.  Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada

korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan).  Konsultasi

psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban

kekerasan / penganiayaan. O. ASESMEN PASIEN DENGAN GANGGUAN KOMUNIKASI

a) Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat berakibat pada tidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan komunikasi yang mungkin terjadi adalah: 

Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun buta (blindness).



Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat), misalnya retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).

b) Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga pasien diminta memberi informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di rumah yang efektif dilakukan. c) Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif dengan pasien. d) Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama untuk asesmen, dan dalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis merupakan salah satu alternatif pertama untuk asesmen. e) Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi dengan bahasa isyarat untuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada pada saat itu tidak dapat berkomunikasi, maka rumah sakit mengundang ahli bahasa isyarat untuk membantu proses komunikasi atau menunggu hingga anggota keluarga yang mampu berkomunikasi hadir di rumah sakit, kecuali dalam keadaan life saving. f) Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas dokter menganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya. Dan perlu dilakukan konfirmasi dengan keluarga mengenai hasil asesmen tersebut.


44

P. DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN PASIEN)  Asesmen

awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk

pemulangan pasien memerlukan

(Discharge

Planning).

Pada

kondisi tertentu,

pasien

perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan

penanganan selanjutnya di rumah. Hal ini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.  Kriteria perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planing) 

Usia > dari 65 tahun



Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung



Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, emfesima, dimensia, alzeimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya.



Pasien berasal dari panti jompo



Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota



Tunawisma



Dirawat kembali dalam 30 hari



Percobaan bunuh diri



Pasien tidak dikenal/ tidak ada identitas



Korban dari kasus kriminal



Trauma multipel



Tidak bekerja/ tidak ada asuransi

 Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi : 

Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.



Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis dan berat ringannya penyakit yang diderita)



Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan, serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.

 Hasil

akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK

PERLU Discharge Planning.  Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan

transportasi  Didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu /

penanggung jawab pasien.


45

BAB IV DOKUMENTASI

1. SPO Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan 2. SPO asesmen awal medis pasien rawat jalan 3. SPO asesmen lanjutan pasien rawat jalan 4. SPO asesmen keperawatan awal gawat darurat 5. SPO asesmen medis gawat darurat 6. SPO asesmen keperawatan awal rawat inap 7. SPO asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap 8. SPO asesmen ulang medis pasien rawat inap 9. SPO asesmen pasien kebutuhan khusus 10. SPO prasedasi anestesi 11. SPO preinduksi 12. SPO keperawatan preoperatif 13. SPO keperawatan intraoperatif 14. SPO keperawatan perioperatif 15. SPO asesmen awal fisioterapi 16. SPO asesmen lanjutan fisioterapi 17. SPO asesmen awal resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan MFS 18. SPO awal resiko jatuh pada pasien anak-anak menggunakan Humpty Dumpty score 19. SPO asesmen awal resiko jatuh pasien geriatri menggunakan ontario modified stratify/sydney scoring 20. SPO asesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan modified get up and get test 21. RM asesmen awal rawat jalan 22. RM asesmen lanjutan rawat jalan 23. RM asesmen awal rawat jalan kebidanan 24. RM asesmen ulang kebidanan dan kandungan 25. RM asesmen awal rawat jalan poli gigi 26. RM asesmen lanjutan rawat jalan poli gigi 27. RM triase 28. RM asesmen awal medis gawat darurat 29. RM asesmen keperawatan gawat darurat 30. RM lembar observasi 31. RM asesmen keperawatan dewasa rawat inap 32. RM asesmen keperawatan anak rawat inap 33. RM asesmen keperawatan neonatus rawat inap


46

34. RM asesmen awal asuhan kebidanan rawat inap 35. RM asesmen awal kebidanan gangguan reproduksi rawat inap 36. RM rencana keperawatan/kebidanan 37. RM catataan keperawatan 38. RM CPPT 39. RM perencanaan pulang/dishcharge planning 40. RM asesmen pasien terminal 41. RM asesmen presedasi anestesi 42. RM asesmen preinduksi 43. RM asesmen keperawatan preoperatif 44. RM asesmen keperawatan perioperatif 45. RM asesmen keperawatan intraoperatif 46. RM Formulir asuhan gizi dewasa 47. RM Formulir asuhan gizi anak 48. RM anamesis gizi kunjungan ulang 49. RM asesmen awal fisioterapi musculoskeletal 50. RM asesmen lanjutan fisioterapi musculoskeletal 51. RM asesmen awal fisioterapi kardiorespirasi 52. RM asesmen lanjutan fisioterapi kardiorespirasi 53. RM asesmen awal fisioterapi neuromuskuler 54. RM asesmen lanjutan fisioterapi neuromuskuler


47

DAFTAR PUSTAKA 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual. Tahun 2008. Diterjemahkan & dicetak oleh komisi trauma “IKABI”. Eighth Edition. 2. Agency for Healthcare Research & Quality. Morse Fall Scale. a. www.ahrq.gov/legacy/research/itc/fallpxtoolkit/fallpxtool3h.htm b. Agency for Healthcare Research & Quality. Januari, 2013. Preventing Falls in Hospitals “ A

Toolkit For Improving Quality of Care“. www.ahrq.gov/research/ltc/fallpxtoolkit

3. Argoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will be asked. Edisi ke3. Philadelphia : Mosby Elsevier; 2009. 4. Ambuel, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments : the COMFORT Scale. J Paed Psych. 1992;17:95-109. 5. Burnside – Mc Glynn. Tahun 1987. “Adams Diagnosis Fisik ”. Edisi 17. 6. Currie, Leanne. 2007. Fall & Injury Prevention

–

Patient Safety & Quality.

www.ncbi.nlm.nih.gov 7. Departemen Kesehatan RI – Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. September 2006. Materi Pelatihan GELS (General Emergency Life Support). Edisi ke-7. 8. EBM – Diagnostic. ocw.usu.ac.id/…/cvs146_slide_ebm-diagnostic.pdf 9. Emergency Care Singapore General Hospital .www.sgh.com.sg; 10. Emergency

Severity

Index

(ESI)

:A

Triage

Tool

For

Emergency

Department .www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/esi/esi1.html; 11. Humpty

Dumpty

Fall

Assessment

Scale.pdf.

www.utmb.edu/policies_and_procedures/4334194 12. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline : assessment and management of acute pain. Edisi ke-6. ICSI; 2008. 13. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline : assessment and management of chronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011. 14. Joint Commission on accreditation of Healthcare Organizations. Pain

: current

understanding of assessment, management, and treatments. National Pharmaceutical Council, Inc; 2001. 15. Lynda Juall Carpenito - Moyet, (1999), Diagnosis Keperawatan, Jakarta, EGC 16. Malnutrition. www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdI 17. Malnutrition Universal Screening Tool NH Evidenc Search www.evidence.nhs.uk/search? – 18. National

Center

for


Patient

Safety.

Fall

Prevention

and

Mangement. 48

PANDUAN ASESMEN PASIEN

Recommend Documents