PANDUAN PANDUAN RCA ( Root Case Analysis) Analysis) DAN FMEA ( Failure Mode Mode Effect Analysis) I.
DEFINISI
FMAE adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifkasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal ini di desain untuk meningkatkan keselamatan pasien. FMEA adalah proses proakti, dimana kesalahan dapat dicegah dan di p rediksi agar dapat mengantisipasi kesalahan sehingga meminimalkan dampak buruk. FMAE dapat mencegah eror dan nearmiss dan mencegah me ncegah cedera pada pasien sehingga meningkatkan eectivitas dan eecienc proses, dengan menggunakan pendekatan proakti untuk keselamatan pasien juga membuet lingkungan lebih baik dengan mempertemukan keinginan kostumer, regulator, pembaar untuk okus pada penurunan resiko dan peningkatan akuntabilitas. !oot cause "akar masalah# adalah akar atau isu undamental, adalah titik a$al dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan %pencegahan# maka peluang terjadina insiden berkurang. !oot cause Analsis adalah proses tersturktur ang menggunakan metodeanalitik ang dikenal ang memungkinkan kita untuk bertana &bagaimana' dan &mengapa' dengan cara obekti untuk mengungkap aktor kasual ang menebabkan insiden keselamatan pasien dan belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukanna menerapkan sikap menalahkan.
II .
RUANG LI LINGKUP
FMEA dapat dilakukan pada ( • •
)roses ang telah dilakukan saat ini )roses ang belum dilakukan atau baru akan dilakukan, misalna ( * +mpl +mplem emen enta tasi si elek elektr tron onik ik !M * )embe embeli lian an alat alat baru baru,,dll dll
!uang lingkup !A ( -. +nves nvesti tiga gas si Mengkaji ulang laporan kasus insiden Mencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan identifkasi masalah atat sta ang terlibat emukan emukan siapa ang akan diintervie$ /. 0ata 0atasi si masa masala lah h •
• •
0agaimana dalam proses pelaanan ang akan diteliti tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi. Misalna insiden
perdarahan post operasi 1 pasien meinggal / minggu kemudian. +nvestigasi diokuskan pada ( * * *
III.
)ersiapan operasi 2urasi operasi )enga$asan pasca operasi
TATA LAKSANA
A. 3angkah*3angkah analisis modus kegagala dan dampak %AM42# 5health care ailure mode eect and analsis %HFMEA# -. etapkan topik AM425HFMEA /. 0entuk tim 6. 7ambarkan alur proses 8. 0uat ha9ard analis :. indakan dan pengaturan outcome 3angkah -. )ilih proses beresiko tinggi -# )roses baru Misalna ( proses mengoperasikan alat inus baru di +72 /# )roses ang sedang berjalan Misalna ( proses pengadaan gas medis secara sentral 6# )roses dalam klinis Misalna ( proses pelaanan katerisasi jantung 8# )roses non*klinis )roses komunikasi pera$at ke dokter pada saat konsul 3angkah /. Membentuk tim -# Multidisiplin /# idak lebih dari -; orang %idelana 8*< orang# 6# Memiliki pengetahuan tentang proses ang akan dianalisis 8# Mengikutkan orang ang tidak terlibat dalam proses :# Ada leaderna =# >atu orang ang memiliki critical thingking 3angkah 6. 7ambarkan alur proses -# 0uat dan verifkasi alur diagram proses /# )astikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor 6# ?ika prosesna kompleks identifkasi proses ang akan siokuskan identifkasi semua sub proses untuk setiap sub proses teridentifkasi 8# 0uat alur diagram proses %)indahkan dalam kotak# 3angkah 8. Ha9ard analsis -# ari modus kegagalan /# entukan ha9ard score 6# 7unakan analisa pohon keputusan 8# 2ata semua potensial penebab 3angkah :. indakan dan pengaturan outcome -# entukan apakah potensial penebab modus kegagalan akan di kontrol, eliminasi atau diterima. /# ?elaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan ang akan dieliminasi atau dikontrol 6# +dentifkasi ukuran outcome ang akan digunakan analisa da uji redisign proses 8# +dentifkasi penanggung ja$ab untuk melaksanakan tindakan tersebut
:# entukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan rekomendasi tersebut 0. 3angkah*3angkah analisis akar masalah5 oot case analsis % !A# -# +dentifkasi insiden ang akan diinvestigasi Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detail @ Masalah serius5 membehaakan pasien 5!> Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi ang lebih luas AAM5!A $ajib dilakukan pada keadaan ( >emua kematian ang tidak diharapkan >emua insiden ang di duga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan ungsi atau kehilangan bagian tubuh /# entukan tin investigator )erlu orang ang epert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius "terlatih dengan !A# idelna tim terdiri dari 6*8 orang. )entingna mengidentifkasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komitmenn terhadap $aktu investigasi. Bntuk insiden serius tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinna agar dapat okus pada investigasi insiden dan analisis. im ideal untuk investigasi insiden serius5 sentinel event dapat terdiri dari @ Crang ang epert dalam investigasi insiden dan analisis eternal epert, misalna seseorang ang tidak berlatarbelakang medis. >enior managenment epert misalna ( direktus medis, direktur kepera$atan >enior clinical epertise %contoh ( direktur medis atau konsultan senior >eseorang ang mengetahui unit atau departemen dengan baik, $alau orang tersebut tidak terlibat langsung dalam insiden. 6# 4umpulkan data dan inormasi Cbservasi 4unjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal*hal ang berhubungan dengan insiden. 2okumentasi Bntuk mengetahui apa ang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi. +ntervie$ Bntuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi 8# )etakan kronologi kejadian >angat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara ( 4ronologi narasi 4ronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden imeline Metode untuk menelususri rantai insiden secara kronologis Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana maslah terjadi abular timeline
>ama dengan timeline tetapi lebih detail menginormasikan good practice, M) ime person grids Memungkinkan untuk melacak gerak5 kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden. :# +dentifkasi M) %care management )roblem# Masala ang terjadi dalam pelaanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan ang seharusna >uatu insiden bisa terdiri dari beberapa M) +dentifkasi M) untuk mengetahui serangkaian kejadian ang mengakibatkan insiden )rinsip dasar M) ( )elaanan ang menimpang dari standar pelaanan ang ditetapkan )enimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event Adverse event ang berdampak pada pasien baik langsung 5 tidak langsung misalna ( 4egagalan dalam observasi5 tindakan )enanganan ang tidak tepat idak mencari bantuan saat dibutuhkan 4esalahan dalam melakukan peralatan idak mengikuti >)C 4esalahan memberikan pengobatan 0eberapa teknik5 instrumen untuk mengungkapkan M) ( brainstroming, brain$riting =# Analisis inormasi :D Analisis perubahan Analisis penghalang Fish 0one5 Analisis ulang ikan # !ekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
