MAKALAH PEMERIKSAAN VITAL SIGN
Disusun Oleh ANOM AMIRUL. AMK.
RUMAH SAKIT PUSAT KANKER NASIONAL DHARMAIS JAKARTA 2011
PEMERIKSAAN VITAL SIGN
Pemeriksaan tanda vital/ Vital Sign merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya
perubahan sitem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah. Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskuler; Frekuensi pernafasan dapat menunjukkan fungsi pernafasan; dan Tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi. Semua tanda vital tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam dalam kondisi aktivitas berat atau dalam keadaan sakit dan perubahan tersebut merupakan indikator adanya gangguan sistem tubuh Pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk memantau
perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan kegiatan rutin pada klien, akan tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap perubahan atau gangguan sistem tubuh. Pelaksanaan pemeriksaan tanda vital pada semua klien berbeda satu dengan yang lain. Tingkat kegawatan pasien seperti pada kondisi pasien kritis akan membutuhkan pengawasan terhadap tanda vital yang lebih ketat dibanding pada kondisi pasien yang tidak kritis, demikian sebaliknya. Prosedur pemeriksaan tanda vital yang dilakukan pada pasien meliputi pengukuran suhu, pemeriksaan denyut nadi, pemeriksaan pernafasan, dan pengukuran tekanan darah.
A. SUHU TUBUH
Suhu tubuh merupakan hasil keseimbangan antara produksi panas dan hilangnya panas dari tubuh ke lingkungan. Produksi panas yang dihasilkan tubuh antara lain berasal dari : a. Metabolisme dari makanan ( Basal Metabolic Rate ) b. Olahraga c. Shivering atau kontraksi otot skelet d. Peningkatan produksi hormon tiroksin ( meningkatkan metabolisme seluler ) e. Proses penyakit infeksi
f. Termogenesis kimiawi ( rangsangan langsung dari norepinefrin dan efinefrin atau dari rangsangan langsung simpatetik ) Sedangkan hilangnya panas tubuh terjadi melalui beberapa proses yaitu : 1. Radiasi adalah pemindahan panas dari satu benda ke benda lain tanpa melalui kontak langsung, misalnya orang berdiri didepan lemari es yang terbuka 2. Konduksi adalah pemindahan panas dari satu benda ke benda lainnya melalui kontak langsung, misalnya kontak langsung dengan es 3. Konveksi adalah pemindahan panas yang timbul akibat adanya pergerakan udara, misalnya udara yang berdekatan dengan badan akan menjadi hangat 4. Evaporisasi adalah pemindahan panas yang terjadi melalui proses penguapan, misalnya pernapasan dan perspiration dari kulit. Misalnya keringat meningkatkan pengeluaran panas tubuh Suhu tubuh terjaga konstan meskipun adanya perubahan kondisi lingkungan. Hal ini disebabkan karena adanya proses pengaturan suhu melalui negatif feedback sistim ( mekanisme umpan balik ). Organ pengatur suhu yang utama adalah hipotalamus. Untuk regulasi panas tubuh diperlukan konsentrasi sodium dan kalsium yang cukup, terutama didalam dan disekitar Hipotalamus posterior. Variasi suhu orang yang sehat berkisar 0.7 derajat Celcius dari normal ( 1.4 F ).
Faktor- faktor yang mempengaruhi suhu tubuh yaitu antara lain : 1. Umur
Bayi yang baru lahir sangat dipengaruhi keadaan lingkungan sekitarnya, maka dari itu harus dilindungi dari perubahan iklim yang dapat berubah dengan cepat. Anak- anak mempunyai suhu yang lebih labil dari pada orang dewasa. UMUR
SUHU ( Celcius )
SUHU (Fahrenheit )
Bayi baru lahir
36,1 – 37,7
97 – 100
2 tahun
37,2
98,9
12 tahun
37
98,6
Dewasa
36
96,8
2. Aktifitas tubuh
Aktifitas otot dan proses pencernaan sangat mempengaruhi suhu tubuh. Pada pagi hari jam 04.00 – 06.00 suhu tubuh paling rendah, sedangkan sore hari sekitar jam 16.00 – 20.00 yang paling
tinggi, perubahan suhu berkisar antara 1.1 – 1.6 C ( 2 – 3 F ). 3. Jenis Kelamin
Wanita lebih efisien dalam mengatur suhu internal tubuh dari pada pria, hal ini disebabkan karena hormon estrogen dapat meningkatkan jaringan lemak. Meningkatnya progesteron selama ovulasi akan meningkatkan suhu wanita sekitar 0.3 – 0.5 C (0.5 – 1 F) sedangan estrogen dan testoteron dapat meningkatkan Basal Metabolic Rate 4. Perubahan emosi
Emosi yang meningkat akan menambah kadar Adrenalin dalam tubuh sehingga metabolisme meningkat dan suhu tubuh menjadi naik. 5. Perubahan Cuaca
Perubahan cuaca , Iklim, atau musim mempengaruhi Evaporasi, radiasi, konveksi, konduksi, sehingga mempengaruhi metabolisme dan suhu tubuh 6. Makanan, minuman, rokok, dan lavemen
Makanan, minuman dan rokok dapat merubah suhu oral, misalkan Minum air es dapat menurunkan suhu oral sekitar 0.9 C (1.6 F). Untuk itu dianjurkan mengukur suhu oral sekitar 30 menit setelah makan, minum atau merokok , sedangkan tempertur rectal diukur setelah 15 menit melakukan lavemen / enema.
a. Alat Pengukur Suhu Tubuh
Secara umum pengukuran suhu tubuh menggunakan termometer kaca (glass thermometers). Skala yang sering digunakan adalah termometer skala Celcius ( Centigrade) yang mempunyai skala dengan titik beku air 0 derajat Celcius dan titik didih 100 derajat Celcius. Ada pula digital thermometer yang mempunyai kepekaan tinggi dan waktu pemeriksaan hanya beberapa detik , banyak dipakai pada kondisi kegawatan. b. Pengukuran Suhu Tubuh
Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan dibeberapa tempat yaitu di mulut (oral), anus (rectal), ketiak (axilla) dan telinga ( auricular ) . Masing- masing tempat mempunyai variasi suhu yang berlainan. Suhu rektal biasanya berkisar 0.4 C (0.7 F) lebih tinggi dari suhu oral dan suhu aksila
lebih rendah 0.6 C (1 F) dari pada oral . Di Puskesmas biasanya yang sering dipergunakan adalah pemeriksaan suhu aksila. Pemeriksaan Suhu Aksila dengan Termometer Air Raksa
Pengukuran suhu aksila dianggap paling mudah dan aman, namun kurang akurat. Penggunaan sering dilakukan pada : 1. Anak 2. Pasien dengan radang mulut 3. Pasien yang bernapas dengan mulut atau menggunakan alat bantu napas Persiapan pemeriksaan suhu : 1). persiapan peralatan
1. Cucilah tangan 2. Siapkan soft tissue atau lap bersih 3. Siapkan buku pencatat suhu dan alat tulis 4. Sebuah handuk bersih untuk membersihkan keringat pasien 2). Persiapan pasien
1. Jagalah privasi pasien dengan tirai atau pintu tertutup. 2. Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya pemeriksaan suhu aksila 3. Lepaskan baju pasien dan bagian lain ditutup dengan selimut. 3). Cara pemeriksaan
1. Pegang termometer pada bagian ujung yang tumpul. 2. Bersihkan dengan soft tissue atau cucilah dalam air dingin bila disimpan dalam desinfektan serta bersihkan dengan lap bersih 3. Peganglah ujung termometer yang tumpul dengan ibu jari dan jari kedua, turunkan tingkat air raksa sampai angka 35 derajat celsius 4. Bukalah lengan pasien. 5. Bersihkan keringat pasien dengan handuk yang kering/ tissue 6. tempelkan termometer ke ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan bawah pasien keatas dada, sedangkan pada anak pegang tangannya dengan lembut. 7. Biarkan selama 5-10 menit untuk hasil yang baik. 8. Angkat termometer dan bersihkan dengan soft tissue/ lap bersih dengan gerak rotasi. 9. Bacalah tingkat air raksa sejajar dengan mata pemeriksa.
10. Turunkan tingkat air raksa <>0C. 11. Kembalikan termometer ke tempat penyimpanan. 12. Cuci tangan. 13. Informasikan ke pasien dan catat hasil pemeriksaan pada buku.
B. DENYUT NADI
Denyut nadi (pulse) adalah getaran/ denyut darah didalam pembuluh darah arteri akibat kontraksi ventrikel kiri jantung. Denyut ini dapat dirasakan dengan palpasi yaitu dengan menggunakan ujung jari tangan disepanjang jalannya pembuluh darah arteri, terutama pada tempat- tempat tonjolan tulang dengan sedikit menekan diatas pembuluh darah arteri. Pada umumnya ada 9 tempat untuk merasakan denyut nadi yaitu temporalis, karotid, apikal, brankialis, femoralis, radialis, poplitea, dorsalis pedis dan tibialis posterior, namun yang paling sering dilakukan yaitu : 1. Arteri radialis
Terletak sepanjang tulang radialis, lebih mudah teraba diatas pergelangan tangan pada sisi ibu jari. Relatif mudah dan sering dipakai secara rutin 2. Arteri Brankialis
Terletak di dalam otot biceps dari lengan atau medial di lipatan siku (fossa antekubital). Digunakan untuk mengukur tekanan darah dan kasus cardiac arrest pada infant 3. Arteri Karotid
Terletak dileher dibawah lobus telinga, dimana terdapat arteri karotid berjalan diantara trakea dan otot sternokleidomastoideus. Sering digunakan untuk bayi, kasus cardiac arrest dan untuk memantau sirkulasi darah ke otak Frekuensi
denyut
nadi
manusia
bervariasi,
mempengaruhinya, pada saat aktifitas normal : · Normal : 60 – 100 x / menit, · Bradikardi : < 60 x / menit · Takhikardi : > 100. x / menit Denyut nadi pada saat tidur yaitu : a. Bayi baru lahir 100 – 180 x/menit b. Usia 1 minggu – 3 bulan 100 – 220 x/ menit c. Usia 3 bulan – 2 tahun 80 – 150 x/menit
tergantung
dari
banyak
faktor
yang
d. usia 10 – 21 tahun 60 – 90 x/menit e. Usia lebih dari 21 tahun 69 – 100 x/menit Berdasarkan kuat dan lemahnya denyut arteri diklasifikasikan : I. Tidak teraba denyut : 0 II. Ada denyut tetapi sulit teraba : +1, III. Denyut normal teraba dengan mudah dan tidak mudah hilang : +2 IV. Denyut kuat, mudah teraba seakan- akan memantul terhadap ujung jari serta tidak mudah hilang : + 3 1. PEMERIKSAAN FREKUENSI NADI
Pemeriksaan frekuensi nadi yang umum dilakukan adalah sebagai berikut : A. Pemeriksaan frekuensi denyut arteri radialis 1) Persiapan alat
1. Alat pengukur waktu (jam tangan dengan jarum detik, stop watch) 2. Buku catatan nadi ( kartu status ) 3. Alat tulis 2) Persiapan pasien
1. Jelaskan pada pasien perlunya pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Buatlah pasien rilek dan nyaman . 3) Cara pemeriksaan
1. Cuci tangan pemeriksa 2. minta pasien untuk menyingsingkan baju yang menutupi lengan bawah 3. Pada posisi duduk, tangan diletakkan pada paha dan lengan ekstensi. Pada posisi tidur terlentang, kedua lengan ekstensi dan menghadap atas. 4. Lakukan palpasi ringan arteri radialis dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah ,lakukan palpasi sepanjang lekuk radial pada pergelangan tangan 5. Rasakan denyut arteri radialis dan irama yang teratur 6. Hitung denyut tersebut selama satu menit , 7. Informasikan ke pasien dan catat hasil pemeriksaan pada buku. B. Pemeriksaan frekuensi denyut arteri brakialis 1) Persiapan alat
1. Alat pengukur waktu (jam tangan dengan jarum detik, stop watch)
2. Buku catatan nadi ( kartu status ) 3. Alat tulis 2) Persiapan pasien
1. Jelaskan pada pasien perlunya pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Buatlah pasien rilek dan nyaman 3) Cara pemeriksaan
1. Cuci tangan pemeriksa 2. Menyingsingkan lengan baju pasien yang menutupi lengan atas 3. Pada posisi duduk, tangan diletakkan pada paha dan lengan ekstensi. Pada posisi tidur terlentang, kedua lengan ekstensi dan menghadap atas. 4. Lakukan palpasi ringan arteri dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah pada fossa kubiti (lekuk antara otot bisep dan trisep diatas siku) 5. Rasakan denyut arteri brankialis dan irama yang teratur 6. Hitung jumlah denyut selama satu menit 7. Informasikan ke pasien dan catat hasil pemeriksaan pada buku C. Pemeriksaan frekwensi denyut arteri karotis 1) Persiapan alat
1. Alat pengukur waktu (jam tangan dengan jarum detik, stop watch) 2. Buku catatan nadi ( kartu status ) 3. Alat tulis 2) Persiapan pasien
1. Jelaskan pada pasien tentang perlunya pemeriksaan ini. 2. Buatlah pasien serilek dan senyaman mungkin 3) Cara pemeriksaan
1. Cuci tangan pemeriksa dengan air bersih 2. minta pasien melepaskan baju sehingga bagian leher terlihat jelas 3. pasien duduk dengan posisi tangan diistirahatkan diatas paha 4. Inspeksi kedua sisi leher untuk melihat denyut arteri karotis 5. Mintalah pasien untuk memalingkan kepala pada sisi arah yang berlawanan dengan yang akan diperiksa
6. Kemudian lakukan palpasi dengan lembut, jangan terlalu keras untuk menghindari rangsangan sinus karotid 7. Dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk palpasi sekitar otot sternokleidomastoideus bagian medial 8. Perhatikan perubahan denyut pada saat menarik atau menghembuskan napas 9. Hitung frekuensi nadi dengan alat pengukur waktu untuk 30 detik, kemudian hasilnya dikalikan 2. Bila irama tidak teratur hitung selama 1 menit.
C. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
Pemeriksaan tekanan darah diperoleh dari pengkuran pada sirkulasi arteri. Aliran darah akibat pemompaan jantung menimbulkan gelombang yaitu gelombang tinggi yang disebut tekanan systole dan gelombang pada titik terendah yang disebut tekanan diastole. Perbedaan antara systole dan diastole disebut pulse pressure . Satuan Tekanan darah dinyatakan dalam millimeter air raksa (mm hg). Hindari penempatan manset pada lengan yang terpasang infus, terpasang shunt arterivena, graft, operasi payudara, ketiak serta pengangkatan limfe, lengan/ tangan yang mengalami fistula, trauma dan tertutup gip atau balutan keras. 1) Persiapan alat
1. sphygmomanometer air raksa lengkap dengan manset. 2. stetoscope 3. antiseptik 2) Persiapan pasien
1. Jelaskan kepada pasien tentang perlunya pemeriksaan tekanan darah 2. Jelaskan bahwa lengan akan dipasangi manset yang bila dipompa akan menekan, sehingga terasa tidak enak/ kesemutan . 3) Cara pemeriksaan
1. pemeriksa mencuci tangan 2. mintalah pasien untuk membuka bagian lengan atas yang akan diperiksa, sehingga tidak ada penekanan pada a. brachialis. 3. posisi pasien bisa berbaring, setengah duduk atau duduk yang nyaman dengan lengan bagian volar diatas.
4. Gunakan manset yang sesuai dengan ukuran lengan pasien 5. pasanglah manset melingkar pada lengan tempat pemeriksaan setinggi jantung, dengan bagian bawah manset 2 – 3 cm diatas fossa kubiti dan bagian balon karet yg menekan tepat diatas arteri brachialis. 6. pastikan pipa karet tidak terlipat atau terjepit manset. 7. Istirahatkan pasien sedikitnya 5 menit sebelum pengukuran. Dan pastikan pasien merasa santai dan nyaman. 8. hubungkan manset dengan sphymomanometer air raksa , posisi tegak dan level air raksa setinggi jantung. 9. raba denyut a. brachialis pada fossa kubiti dan a. radialis dengan jari telunjuk dan jari tengah ( untuk memastikan tidak ada penekanan ) 10. pastikan mata pemeriksa harus sejajar dengan permukaan air raksa ( agar pembacaan hasil pengukuran tepat ) 11. tutup katup pengontrol pada pompa manset 12. pastikan stetoskop masuk tepat kedalam telinga pemeriksa, raba denyut a. brachialis 13. pompa manset sampai denyut a brachialis tak teraba lagi 14. kemudian pompa lagi sampai 20 – 30 mm Hg ( jangan lebih tinggi, sebab akan menimbulkan rasa sakit pada pasien, rasa sakit akan meningkatkan tensi ) 15. letakkan kepala stetoskop diatas arteri brachialis 16. Lepaskan katup pengontrol secara pelan-pelan sehingga air raksa turun dengan kecepatan 2 – 3 mm Hg per detik atau 1 skala perdetik 17. Pastikan tinggi air raksa saat terdengar detakan pertama arteri brachialis ( Korotkoff I ) è ini adalah tekanan sistolik 18. pastikan tinggi air raksa pada saat terjadi perubahan suara yang tiba-tiba melemah ( Korotkoff IV ) è tekanan diastolik 19. lepaskan stetoskop dari telinga pemeriksa dan manset dari lengan pasien. 20. Bersihkan earpiece dan diafragma stestokop dengan disinfektan 21. Apabila ingin diulang tunggu minimal 30 detik 22. informasikan pada pasien hasil pemeriksaan dan Catat pada kartu status
Tabel tekanan darah No
USIA
Tekanan
Tekanan
Sistole (mm Hg )
Diastole (mm Hg )
1
Bayi
65 – 115
42 – 80
2
Anak 7 - <>
87 – 117
48 – 64
3
Ø 10 - <>
124 – 136
77 – 84
4
Laki- laki
124 – 127
63 – 74
5
Perempuan
120
80
Usia tengah
140 – 160
80 – 90
Usia lanjut
D. PEMERIKSAAN FREKUENSI PERNAPASAN
Seseorang dikatakan bernapas bila menghirup oksigen (O2) dan mengeluarkan karbon dioksida (CO2) melalui sistim pernapasan. Bernapas dapat dalam dan dapat pula dangkal. Pernapasan yang dalam akan mempunyai volume udara yang besar, baik pada waktu tarik napas/ inspirasi/ inhalasi atau pada waktu mengeluarkan napas/ ekspirasi/ekshalasi. Sedangkan pada pernapasan dangkal maka volume udara akan mengecil. INSPIRASI
EKSPIRASI
Diafragma
Kontraksi ( tampak datar )
Relaksasi ( melengkung keatas )
Tulang iga ( costae )
bergerak keatas & keluar
bergerak kebawah & kedalam
Tulang dada
Bergerak keluar
Bergerak kedalam
Rongga dada
membesar
mengecil
Paru-paru
mengembang
mengempis
Frekuensi napas normal tergantung umur : Usia baru lahir sekitar 35 – 50 x/menit Usia 2-12 tahun 18 – 26 x/menit Dewasa 16 – 20 x/menit. Takhipnea :Bila pada dewasa pernapasan lebih dari 24 x/menit Bradipnea : Bila kurang dari 10 x/menit disebut Apnea : Bila tidak bernapas .
1). Persiapan alat
1. Alat pengukur waktu (jam, stopwatch) 2. Buku pencatat 3. Alat pencatat (pensil, pena) 2). Persiapan pasien
1. Jelaskan pentingnya pemeriksaan frekuensi napas 2. Posisi pasien berbaring, kecuali dalam kondisi tertentu. 3). Cara pemeriksaan
1. Tempatkan satu telapak tangan pasien diatas dada 2. Rasakan gerakan napas dengan memegang tangan pasien atau dengan melihat gerakan dada/ tangan yang naik turun. Gerakan naik (inhalasi) dan turun (ekhalasi) dihitung 1 frekuensi napas 3. Hitung frekuensi napas selama satu menit 4. informasikan hasil pemeriksaan dan catat pada status
DAFTAR PUSTAKA
http://veniwulandari.blogspot.com/2009/01/pemeriksaan-vital-sign.html www.id.wikipedia.org Aziz Alimul Hidayat, S.Kp, “Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia” Jakrata : EGC :
2004
