PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
I.
II.
IDENTITAS KLIEN Nama
: Tn “A”
Umur
: 28 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Dirawat
: 29 Januari 2013
Tanggal Pengkajian
: 11 Februari 2013
Informan
: Pasien, perawat ruangan dan data-data pasien.
ALASAN MASUK Saat ditanya pasien diam saja, Ia hanya menya menjawab “iya” ketika perawat bertanya apakah
ia datang sendiri. Sementara menurut perawat ruangan klien datang diantar dinsos Surabaya karena bingung, berbisik-bisik sendiri, tersenyum sendiri dan menyendiri. III.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI Ketika ditanya perawat klien tidak mau menjawab, Ia hanya diam dan menundukkan kepala, klien sering menyendiri dan murung. Ia jarang bergaul dengan orang lain. Klien dibawa ke RSJ oleh dinsos karena tertangkap menyolong sandal, karena ia tampak bingung dan tiba-tiba bicara sendiri sehingga dibawa ke RSJ Lawang.
IV.
FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Klien menyatakan “tidak” ketika perawat menanyakan apakah pernah dirawat disini
sebelumnya, dan menurut keterangan dalam catatan pasien tidak terdapat data yang menunjukkan klien pernah dirawat sebelumnya. 2. Pengobatan sebelumnya Tidak dilakukan pengobatan karena klien t idak mengalami penyakit jiwa sebelumnya. 3. Riwayat Aniaya Fisik Trauma Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan Kriminal
Usia -
Pelaku -
Korban -
Saksi -
-
-
-
-
Pada saat pengkajian klien tidak menjawab ketika ditanya apakah pernah mengalami aniaya fisik/ dipukuli ataupun memukuli orang lain atau tidak , klien hanya diam dan menunjukkan wajah murung. 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa Saat perawat menanyakan apakah ada keluarga yang mengalami gangguan jiiwa / sakit seperti pasien klien hanya diam saja. 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Saat ditanya perawat apakah klien memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan klien terdiam dan murung, Ia tidak menjawab pertanyaan perawat tapi menunjukkan ekspresi sedih, saat diminta bercerita klien tetap diam. 6. Kesan Kepribadian Klien memiliki kepribadian introvert/ tertutup. Ia tidak mau bercerita tentang hidupnya kepada perawat, ketika diajak mengobrol klien hanya menjawab dengan kata -kata singkat. V.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Pernapasan
: 16 x/menit
Berat Badan
: 48 kg
Tinggi Badan
: 170 cm
0
2. Ukur
(Berat badan klien ideal) 3. Keluhan Fisik Saat ditanya perawat apakah klien memiliki keluhan fisik klien menyatakan tidak ada, Tapi klien memiliki penyakit kulit (kudis) Dx Keperawatan : Kerusakan integritas kulit. VI.
PSIKOSOSIAL 1. Genogram: Gambar Klien menyatakan memilki 2 kakak dan dua adik, Ia menyatakan “kakak” ketika perawat
menanyakan siapa yang paling dekat dengannya. Selain itu klien terdiam dan tidak dapat menyebutkan apa-apa lagi.
2. Konsep Diri a.
Citra Tubuh Klien menyatakan “sudah” ketika ditanya perawat apakah sudah mandi atau belum, tapi
saat ditanya bagian tubuh yang ia sukai klien diam, dan saat menilai diri apakah sekarang dia bersih atau kotor klien menjawab “kotor” b. Identitas Klien hanya mampu menyebutkan nama, sementara identitas diri sebagai pasien tidak disebutkan klien. Dan saat ditanya apakah Ia laki- laki, klien menjawab “iya”. c.
Peran
Di RS: Klien tidak mampu menyebutkan perannya di RS, Ia hanya diam dan saat ditanya apakah Ia disini untuk berobat ia hanya diam. Klien di RS tidak pernah membantu bersih-bersih dan sebagainya.
Di Rumah : Klien tidak dapat menyebutkan perannya di rumah, saat ditanya kegiatan di rumah klien tidak dapat menjelaskan.
d. Ideal Diri Saat ditanya apa keinginan dan cita-citanya klien tidak dapat menyebutkan, dan saat ditanya apakahklien ingin keluar dari sini? Klien menjawan “iya” e. Harga Diri Klien menjadi murung dan sedih ketika perawat bertanya “kok bapak saya lihat sering
sendiri? Klien tidak menjawab Ia hanya menundukkan kepala. Diagnosa Keperawatan : - Defisit perawatan diri. -
Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial a.
Orang yang berarti: Klien belum mampu menyebutkan orang yang berarti dalam hidupnya secara jelas, selama bicara dengan perawat Ia hanya menyebutkan “kakaknya” sebagai orang
terdekat. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: Saat di RS klien kurang mampu berhubungan sosial dengan pasien lainnya, saat ditanya adakah orang yang di kenal klien menyatakan tidak ada, dan saat diminta menyebutkan nama pasien yang lainnya yang Ia ketahui pasien menyatakan tidak tahu. c.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien sering menyendiri, kadang bicara-bicara kecil (umik-umik), kadang-kadang menghindar jika bicara dengan perawat, tidak bisa memulai pembicaraan dan hanya bicara 1-2 suku kata.
4. Spiritual a.
Nilai dan Keyakian
Klien beragama islam, saat ditanya Ia menyebutkan agama islam, dan saat diberi salam dengan ucapan “Assalamu’alaikum” Ia menjawab “Wallaikumsalam”
b. Kegiatan Ibadah Selama di RS klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah seperti solat dan lainnya, klien lebih banyak diam. Diagnosa Keperawatan : Distres Spiritual
VII.
STATUS MENTAL 1. Penampilan Penampilan tidak rapi, rambut tidak disisir dan kotor, celana kedodoran dan tidak rapi, baju kotor dan kencing tidak sesuai, baju diganti setiap 3 hari, tidak menggunakan alas kaki, gigi kuning kecokelatan. Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri 2. Kesadaran
Kwantitatif: Kesadaran Composmentis GCS 456
Kwalitatif
