PENGKAJIAN UMUM PADA SISTEM INTEGUMEN
PENGKAJIAN UMUM PADA SISTEM INTEGUMEN Keluhan utama Nyeri Gatal-gatal Kerusakan integritas 2.2 Riwayat penyakit sekarang Provokatif/ Paliative Apa penyebab keluhan utama Apa yang memperberat keluhan Apa yang meringankan keluhan Perawatan/ Pengobatan sebelumnya
Region ●Dimana mulainya keluhan ●Dimana keluhan saat ini
Quality/ Quantity Apakah gatal/ sakit Apakah hilang timbul, terus menerus Apakah kering/ basah
Severity/ Scale ●Menjalarkah ●Kalau nyeri, berapa skalanya ●Sejauh mana mengganggu aktivitas ●Seberapa luas daerah
Time ●Kapan mulai keluhan ●Sudah berapa lama keluhan Muncul keluhan pada saat kapan
2.3 Riwayat masa lalu Apakah klien sebelumnya punya masalah kesehatan yg berhubungan dg penyakit kulit, seperti ●Trauma ●Allergi ●Gangguan endokrin ●Immunologi ●Pembedahan
2.4 Riwayat Keluarga Masalah kulit yang kronis Penyakit keturunan Alopesia/kebotakan n dini atau kerontokan rambut ◘Alopesia/kebotaka berlebihan ◘Psoriasis
2.5 Riwayat Pengobatan Apakah klien mempunyai riwayat allergi thd obat dengan pemakaian sistemik maupun topikal Apakah klien sering menggunakan obat tanpa resep Jika ya, kapan penggunaannya, berapa dosisnya dan frekuensinya serta berapa dosis terakhirnya Apakah saat ini klien sedang melaksanakan program pengobatan, jika ya, kapan mulai, berapa dosis & frekuensinya
2.6 Riwayat Sosial Pekerjaan klien ◘Aktivitas yang biasa dilakukan ◘Apakah klien baru menempuh perjalanan ◘Bagaimana status nutrisi ◘Bagaimana gaya hidup klien ◘Identifikasi faktor lingkungan yang menyebabkan gangguan pada sistem integumen ●Keadaan air ●Keadaan lingkungan ◘
2.6 Riwayat Tumbuh kembang kulit 1. Neonatus (Bayi baru lahir) Kulit tipis karena belum berkembangnya papilae dermis Banyak ditutupi oleh vernic caseosa Terdapat rambut-rambut halus Kelenjar keringat dan sabasea ada, tetapi masih kecil dan belum begitu berfungsi
2. Bayi dan anak-anak Kulit lembut dan halus Sering kekurangan minyak dan keringat menyebabkan kelenjar tersumbat sehingga timbul biang keringat Sering mengalami… Rash akibat popok, kulit menjadi kemerahan Nevus flameus karena dilatasi pembuluh kapiler dibagian dermis Hemangioma strawbery yaitu adanya merah berbintik-bintik pada bulan pertama dan hilang pada tahun ketujuh Mongolion spot, terdapat diare pantat dan biasanya hilang pada masa anak-anak
3. Remaja Hormon maturitas rambut, kelenjar sabasea, unit apokrin dan ekrin Tanda sex skunder pada pria dan wanita mulai nampak seperti rambut pada kumis, axila dan pubis Masalah-masalah yang sering dialami Folikulitis pada area paha dan pantat Jerawat karena kelenjar sebasea meningkat Bau badan karena unit apokrin dan ekrin meningkat Iritasi kulit karena kosmetik Infeksi dan scar karena kebersihan kulit (-)
4. Dewasa ●Perubahan kulit tergantung faktor keturunan dan lingkungan ●Keratosis sebororrohoica ●Kista sebasea ●Perubahan hormon Hypopigmentasi ●Adanya keloid
5. Lansia Menurunnya sirkulasi dan kegiatan kelenjar sebasea dan ekrin menyebabkan kulit kering dan kerut serta pruritus ●Pertumbuhan rambut dan kuku menurun menyebabkan adanya uban dan kuku menjadi keras ●
III. Pemeriksaan Fisik 3.1 Inspeksi Melihat lessi Illuminasi di rongga mulut Memeriksa seluruh permukaan kulit Kulit kepala Rambut Kuku Membrane mukosa Perhatikan daerah yang tersembunyi, lembab dan hangat Observasi adanya perubahan warna & lesi, edema, kelembaban, keutuhan dan kebersihan kulit Perubahan warna, seperti Pucat Merah
Orange kekuning-kuningan Biru atau kelabu
Warna kulit dipengaruhi oleh: Aliran darah Oksigen Suhu tubuh Produksi pigmen
. Adanya lessi .1 Lessi primer Akibat dari reaksi terhadap masalah yang disebabkan oleh gangguan pada satu komponen struktur kulit. 1. Makula 5. Bulla Setinggi dgn permukaan kulit > Tinggi dari permukaan kulit Warna berubah Bersisi cairan Berbatas jelas Ukuran > 1 cm 2. Nodula > tinggi dari permukaan kulit Padat dan berbatas tegas Ukuran ≥ 1 cm
6. Pustulla > Tinggi dari permukaan kulit Bersisi nanah Ukuran ≤ 1 cm
3. Papula > Tinggi dari permukaan kulit Padat dan berbatas tegas Ukuran ≤ 1 cm
7. Urtikaria > Tinggi dari permukaan kulit Edemateus Warna merah jambu
4. Vesikula > Tinggi dari permukaan kulit Bersisi cairan Ukuran ≤ 1 cm
8. Tumor Menonjol Ukuran > 2,5 cm
2.2
Lesi Skunder Perubahan penampilan lessi primer, akibat respon intervensi therapeutik atau karena perubahan normal dari penyakitnya 1. Skuama Jaringan mati/ lapisan tanduk yang terlepas Sebagian kulit menyerupai sisik 2. Krusta Kumpulan eksudat/ sekret Letaknya diatas kulit
3. Fisura Epidermis retak Dermis terlihat Nyeri
4. Erosio Kulit yang epidermis bagian atasnya terkelupas 5. Ekskoriasio > dalam dari erosio 6. Ulkus Epidermis & dermis terlepas karena destruksi penyakit 7. Parut Jaringan ikat Menggantikan jaringan dermis/ jaringan > dalam yang telah hilang
3. Edema, perlu diobservasi Warna kulit sekitar Lokasi Distribusi Warna area edema 4. Kelembaban Dipengaruhi oleh aktivitas dan suhu lingkungan. Kulit yang kering, biasanya disebabkan oleh: Kurangnya lubrikasi kulit Tidak adekuatnya intake cairan Proses normal pada lansia 5. Vascularisasi Perubahan vaskularisasi terlihat dari: Perubahan warna Perubahan suhu 6. Keutuhan Periksa keutuhan kulit, apakah ada kerusakan seperti Terkoyak Robek Luka
Bila ada kerusakan kulit perinci lebih lanjut ●Ukuran ●Lokasi ●Warna ●Distribusi ●Tanda-tanda infeksi
Rambut Selama mengkaji rambut & pertumbuhan rambut, yg perlu diperhatikan adalah ●Kebersihan ●Distribusinya
Untuk kwalitas & kwantitas rambut yg diperiksa Berminyak, normal atau kering ●Adakah luka dikulit kepala ●Adakah ketombe, kutu dirambut ●Alopesia ●Hirsutisme (rambut dada/muka) ●Cara perawatan sehari-hari ●
Kuku, kaji pada Warna Ketebalan Bentuk
Ukuran Tekstur
1. Normal Ada sudut 160 antara nail plate dengan permukaan jari 2. Clubbing Sudut hilang/ 180 , dapat terjadi pada: Endokraditis infektif Penyakit jantung kongenital dengan anemis Karsinoma bronkus Abses paru Bronkiektasis 3. Koilonika Berbentuk sendok Tampak pada hipoalbuminemia dan anemia defisiensi besi
3.2 Palpasi ●Dilakukan bersama-sama dengan inspeksi ●Yang perlu dipalpasi dari kulit antara lain Kelembaban Suhu Turgor Tekstur Ketebalan ●Palpasi juga dapat menggambarkan keadaan lesi seperti Ukuran Lembut/ kasar Berisi cairan atau tidak
IV. Pemeriksaan Penunjang 1. Biopsi Menentukan diagnosa yang tepat Mengkaji keefektifan intervensi therapeutik Biopsi kulit diambil melalui a. Punch Biopsy Menggunakan instrumen secara melingkar Menggunakan gunting yang tajam Mengangkat kulit dermal, epidermal dan subkutis Dilaksanakan pada lessi yang matur b. Shave Biopsy Menentukan analisa jaringan, ganas..? c. Surgical Exercise Biopsy Pengangkatan lessi total Tindakan keperawatan 1. Catat adanya alergi & adanya obat-obatan yang digunakan 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Anjurkan Anjurkan klien agar tidak t idak minum obat yang mengandung aspirin, bila minum aspirin beri antikoagulan. 4. Anjurkan Anjurkan klien untuk makan terlebih dahulu, sebelum dilakukan tindakan
2. Kultur Pemeriksaan microscopik Bahan berupa hasil garukan dari area infeksi jamur kulit, rambut dan kuku 3. Wood's Light Pemeriksaan fisik dengan lampu mercuri Digunakan untuk Mendeteksi jamur superfisial & infeksi bakteri kulit Mengurangi gangguan pigmentasi Memperjelas perbedaan antara hypopigmentasi dan amelanotik total 4. Diascopy Untuk mengeluarkan erythema yang disebabkan oleh aliran darah yang meningkat 5. Patch Testing Persiapan pasien.. Pemberian kortikosteroid distop 48 jam sebelum pemeriksaan Prosedur pemeriksaan Siapkan lokasi yang akan ditest Periksa area (punggung), apakah ada ras atau rambut, jika ada, pindah Cukur area yang akan ditest, oleskan alkohol Letakkan bahan yang akan diuji dibelakang bahan "hypoallergic adhesie tape) Instruksikan klien untuk menjaga kulitnya tetap kering
