Penilaian Jatuh Humty Dumpty(100214

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO SOEBR OTO

NAMA : NO RM :  TGL LAHIR:

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PADA PASIEN ANAK (SKALA HUMPTY DUMTY) Parameter

Kriteria

Skor

Di bawah 3 tahun

4

3 – 7 tahun

3

7 – 13 tahun

2

>13 tahun

1

"aki – laki Perem#uan Kelainan $eurologi Perubahan %alam ok!igen &'a!alah Saluran $a(a!) Dehi%ra!i) *nemia)  *norek!ia) Sinko# Sinko# + !akit ke#ala) ke#ala) %ll, Kelainan P!iki! + Perilaku

2 1 4

2

Diagno!i! "ain

1

Ti%ak !a%ar terha%a# keterbata!an

3

"u#a keterbata!an

2

'engetahui kemam#uan %iri

1

Tgl ….

Tgl ………

Tgl ……..

Umur 

eni! Kelamin

Diagno!a

-angguan Kogniti( 

aktor  "ingkungan

/e!#on Terha%a# #era!i + bat Penenang + (ek *ne!te!i

Penggunaan bat

/iwa0at atuh %ari tem#at ti%ur !aat ba0i anak Pa!ien menggunakan alat bantu atau bo atau mebel

3

4 3

Pa!ien bera%a %i tem#at ti%ur

2

Di luar ruang rawat

1

Dalam 24 am

3

Dalam 45 am /iwa0at atuh

2

>45 am

1

6ermaam8maam obat 0ang %igunakan 9 bat !e%ati:e &keuali #a!ien ;
3

Salah !atu %ari #engobatan %i ata!

2

Pengobatan lain

1

SK/ TT*"

Initial Perawat Resi! Ren"a# $ % & ''

Resi! Tini $ ' & *

+atatan$ ?$ilai !e!uai item 0ang telah %i!e%iakan %an beri angka #a%a kolom 0ang ter!e%ia ?umlahkan !kor total &re!iko ren%ah atau atau re!iko tinggi, ?Dokumenta!ikan #a%a atatan terintegra!i ha!il #enilaian &%alam bentuk angka , DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO SOEBR OTO

Tgl ………

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK (SKALA HUMPTY DUMTY)

NAMA : NO RM :  TGL LAHIR:

TANGGAL KRITERIA PEMANTAUAN

Resi! Ren"a# $ %&'' Pa!tikan tem#at ti%ur +bo terkuni Dekatkan bel %an #a!tikan bel terangkau Pa!ang #engaman tem#at ti%ur  Po!i!ikan tem#at ti%ur+bo #a%a #o!i!i teren%ah ika memungkinkan Singkirkan barang 0ang berbaha0a terutama #a%a malam hari 'inta #er!etuuan #a!ien agar  lam#u malam teta# men0ala

Pa!tikan !elalu a%a orang tua + keluarga Pa!tikan lantai %an ala! kaki ti%ak liin Kontrol +ob!er:a!i rutin oleh #erawat &!etia# 2  am, 6ila %irawat %alam inubator) #a!tikan !emua  en%ela terkuni %uka!i orangtua+keluarga

Resi! Tini $ ' & * "akukan tin%akan #enegahan !e#erti !kala ren%ah & !kala 7811, Pa!ang gelang ri!iko atuh warna kuning Pa!ang tan%a ri!iko atuh #a%a #intu ata! kamar  "akukan ob!er:a!i !etia# 1  am Tem#atkan #a!ien %ikamar  0ang #aling %ekat %engan $ur!e Station &ika memungkinkan, INITIAL PERA,AT

CATATAN :

● Beri tanda cheklist ( ) jika pemantaan sdah dilaksanakan sesai hasil penilaian ● Beri !ara! (initial pera"at) jika sdah dilaksanakan sesai k#l#m $an% tersedia ● &#kmentasikan pada catatan terinte%rasi hasil penilaian