NANDA Resiko Jatuh
Definisi: Peningkatan Kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik Faktor Resiko: - Riwayat jatuh - Prostesis ekstremitas bawah - Penurunan status mental - Ruang yang tidak dikenal - Anemia - Penurunan kekuatan ekstremitas bawah - Gangguan mobilitas fisik - Neoplasma (letih/ mobilitas terbatas)
NOC Fall Prevention Behaviour Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, pasien tidak mengalami jatu dengan indikator: No Indikator awal target 1 Side rail terpasang untuk 4 5 mencegah jatuh 2 Menggunakan restrain 4 5 sesuai kebutuhan 3 Memberikan bantuan saat 4 5 bergerak 4 Kunci roda tempat tidur 5 5 selalu terkunci
NIC Environmental Manajement: Safety 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku 2. Identifikasi lingkungan yang dapat membahayakan 3. Singkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien jika memungkinkan 4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko 5. Sediakan peralatan yang adaptif untuk meningkatkan keamanan lingkungan 6. Gunakan peralatan untuk melindungi seperti restrain dan side rail untuk membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan Fall Prevention 1. Identifikasi keterbatasan kognitif atau fisik pada pa sien yang dapat meningkatkan potensi jatuh 2. Identifikasi perilaku dan faktor lain yang dapat me ngakibatkan resiko jatuh 3. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh 4. Pastikan kunci roda terpadang dengan benar 5. Gunakan side rail untuk mencegah jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan Positioning 1. Sediakan bed/ matras yang sesuai 2. Monitor status oksigenasi sebelum dan setelah berubah posisi 3. Imobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan 4. Berikan penyangga pada area yang edema misalnya dengan menaruh bantal di bawahnya 5. Hindari menempatkan pasien pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri 6. Hindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi fleksi
CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI Senin, 01 September 2014 08.00 WIB 1. Mengidentifikasi keterbatasan kognitif atau fisik pada pasien ya ng dapat meningkatkan potensi jatuh 2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat membahayakan 3. 09.00 WIB 1. Menyingkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien 2. Memastikan kunci roda terpadang dengan benar 3. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko, merendahkan bed tempat tidur saat akan memandikan 4. Mengimobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan, bagian kepala karena dicurigai cedera servikal
EVALUASI S: Pasien gelisah ingin mengatakan sesuatu dan ingin duduk O: Posisi pasien diimobilisasi, dicurigai cedera servikal memakai collar neck, side rail sudah kembali terpasang setelah memandikan, roda tempat tidur selalu terkunci, saat memandikan ada satu orang khusus yang memegang kepala dan lainnya memandikan sambil menjaga keamanan pasien, kaki yang teramputasi posisi lurus A: Resiko jatuh teratasi sebagian P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk pencegahan jatuh
10.00 WIB 1. Menyediakan bed/ matras yang sesuai, dengan pengalas anti dekubitus dan memastikan sprei terpasang dengan kuat 2. Memasang kembali side rail setelah memandikan pasien untuk membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan 3. Menghindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi fleksi, area yang teramputasi pada kaki diluruskan 12.00 WIB 1. Memastikan roda tempat tidur terkunci 2. Memastikan side rail terpasang 3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus Senin, 01 September 2014 (14.00 WIB - 20.00 WIB) Kegiatan 1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
14
Jam 16 18
20
S: pasien gelisah ingin duduk O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi lurus A: Resiko jatuh teratasi sebagian
2. Memastikan side rail terpasang 3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
Senin, 01 September 2014 (22.00 WIB - 24.00 WIB) dan Selasa, 02 September 2014 (02.00 WIB – 06.00 WIB) Kegiatan 1. Memastikan roda tempat tidur terkunci 2. Memastikan side rail terpasang 3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
Jam 02
22
24
04
06
Selasa, 02 September 2014 09.00 WIB 1. Menyingkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien 2. Memastikan kunci roda terpadang dengan benar 3. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko, merendahkan bed tempat tidur saat akan memandikan 4. Mengimobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan, bagian kepala karena dicurigai cedera servikal 10.00 WIB 1. Menyediakan bed/ matras yang sesuai, dengan pengalas anti dekubitus dan memastikan sprei terpasang dengan kuat 2. Memasang kembali side rail setelah memandikan pasien untuk membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan 3. Menghindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi fleksi, area yang teramputasi pada kaki diluruskan 12.00 WIB 1. Memastikan roda tempat tidur terkunci 2. Memastikan side rail terpasang
P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk pencegahan jatuh
S: Pasien banyak tertidur, tenang, tidak gelisah O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi lurus A: Resiko jatuh teratasi sebagian P: Monitor keamanan lingkungan roda tempat tidur dan side rail, berikan posisi yang sesuai (lurus) pada kaki yang teramputasi
S: Pasien gelisah ingin duduk O: Posisi pasien diimobilisasi, side rail sudah kembali terpasang setelah memandikan, roda tempat tidur selalu terkunci, saat memandikan ada satu orang khusus yang memegang kepala dan lainnya memandikan sambil menjaga keamanan pasien, kaki yang teramputasi posisi lurus A: Resiko jatuh teratasi sebagian P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk pencegahan jatuh
3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus Selasa, 02 September 2014 (14.00 WIB - 20.00 WIB) Kegiatan
14
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci 2. Memastikan side rail terpasang 3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
Jam 16 18
20
Selasa, 02 September 2014 (22.00 WIB - 24.00 WIB) dan Rabu, 03 September 2014 (02.00 WIB – 06.00 WIB) Kegiatan 4. Memastikan roda tempat tidur terkunci 5. Memastikan side rail terpasang 6. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
22
24
Jam 02
04
06
Rabu, 03 September 2014 09.00 WIB 1. Menyingkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien 2. Memastikan kunci roda terpadang dengan benar 3. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko, merendahkan bed tempat tidur saat akan memandikan 4. Mengimobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan, bagian kepala karena dicurigai cedera servikal 10.00 WIB 1. Menyediakan bed/ matras yang sesuai, dengan pengalas anti dekubitus dan memastikan sprei terpasang dengan kuat 2. Berikan penyangga pada area yang edema, menaruh bantal di bawah tangan kanan pasien 3. Memasang kembali side rail setelah memandikan pasien untuk
S: pasien tenang setelah dijelaskan bahwa pasien belum boleh duduk O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi lurus A: Resiko jatuh teratasi sebagian P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk pencegahan jatuh
S: Pasien tidur O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi lurus A: Resiko jatuh teratasi sebagian P: Monitor keamanan lingkungan roda tempat tidur dan side rail, berikan posisi yang sesuai (lurus) pada kaki yang teramputasi
S: Pasien kooperatif saat mandi, saat siang pasien kembali menanyakan apakah sudah boleh duduk O: Posisi pasien diimobilisasi, side rail sudah kembali terpasang setelah memandikan, roda tempat tidur selalu terkunci, saat memandikan ada satu orang khusus yang memegang kepala dan lainnya memandikan sambil menjaga keamanan pasien, kaki yang teramputasi posisi lurus, di bawah tangan kanan diberi bantal A: Resiko jatuh teratasi sebagian P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk pencegahan jatuh
membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan 4. Menghindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi fleksi, area yang teramputasi pada kaki diluruskan 12.00 WIB 1. Memastikan roda tempat tidur terkunci 2. Memastikan side rail terpasang 3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus Rabu, 03 September 2014 (14.00 WIB - 20.00 WIB) Kegiatan
14
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci 2. Memastikan side rail terpasang 3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus 4. Memastikan bantal tetap berada di bawah tangan kanan pasien
Jam 16 18
20
Rabu, 03 September 2014 (22.00 WIB - 24.00 WIB) dan Kamis, 04 September 2014 (02.00 WIB – 06.00 WIB) Kegiatan 1. Memastikan roda tempat tidur terkunci 2. Memastikan side rail terpasang 3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus 4. Memastikan bantal tetap berada di bawah tangan kanan pasien
22
24
Jam 02
04
06
S: pasien tenang setelah dijelaskan bahwa pasien belum boleh duduk O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi lurus, bantal berada di bawah tangan kanan pasien yang edema A: Resiko jatuh teratasi sebagian P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk pencegahan jatuh
S: Pasien tidur O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi lurus, bantal berada di bawah tangan kanan pasien yang edema A: Resiko jatuh teratasi, sesuai target pasien tidak mengalami jatuh dalam 3 hari perawatan
