Permiso de Trabajo Altura

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Fecha de Solicitud: DIA ( Nombre del solicitante

PDT No.

EJECUTANTE ) MES ( ) AÑO (

)

Hora:

Cargo:

AM

PM

Contratista:

Descripción del Trabajo a realizar: Lugar de ejecución del trabajo. (Proyecto y área): No. Personas participantes en el trabajo:

Duración estimada:

Herramientas requeridas: ¿Es un ingreso a espacios confinados? SI NO (Si (Si es “SI”, diligencie los siguientes requisitos) 1. Se han aislado todas las fuentes de energía (neumática, hidráulica, térmica, eléctrica, y mecánica? 2. Se han aislado positivamente todas las entradas y salidas del fluido? 3. Están disponibles en el sitio aparatos respiratorios autónomos, equipo de rescate y kit de P. Auxilios? 4. Están disponibles los vigías de entrada? 5. Está la brigada de rescate disponible? NOTA: Si algún requisito se ha marcado con “NO”, no se debe autorizar el Permiso de Trabajo.

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

N/A N/A N/A N/A N/A

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO

Casco con barbuquejo de 3 puntos. Guantes antideslizantes, flexibles de alta resistencia a la abrasión. Otro:

Gafas de seguridad Botas antideslizantes

Protección auditiva Ropa de trabajo adecuada a la labor.

REQUISITOS

SI

NO

1. Se ha diligenciado el Formato de Inspección a equipos para trabajo seguro en altura? 2. Se ha diligenciado y aprobado un AST (JSA), para la actividad? 3. El personal que realizara el trabajo tiene tiene afiliación vigente a Seguridad Social? 4. El personal que realizara el trabajo cuenta con el entrenamiento o certificado de Competencia para trabajo seguro en altura? 5. Conocen los trabajadores el procedimiento aprobado para el trabajo a realizar? 6. Se ha realizo una revisión personal de los puntos de anclaje por persona? 7. Se tiene Plan de Rescate que garantice la atención de un trabajador en caso de accidente? 8. Se han verificado todas las medidas activas activas de protección antes de realizar realizar la tarea? 9. Se han verificado las medidas colectivas de prevención (señalización, delimitación de área)?

=

NOTA: Si alguna casilla se ha marcado de forma negativa, no se autoriza el permiso de trabajo.

INSTRUCCIONES Y/O RECOMENDACIONES ESPECIALES

FIRMAS REQUERIDAS PERSONA COMPETENTE AUTORIZADA: He revisado este permiso de

desarrollar la tarea.

trabajo y considero que cumple con los requisitos exigidos para

Nombre: ____________________________________ ____________________________________ Firma: ___________________________ ___________________________ Fecha y Hora: ____________  EJECUTANTE (o CONTRATISTA): Yo la persona responsable de

este trabajo, entiendo a cabalidad el trabajo que va realizarse, así como me comprometo a cumplir con las medidas de seguridad que han sido tomadas. Nombre: ____________________________________ ____________________________________ Firma: ___________________________ ___________________________ Fecha y Hora: ____________ 

He verificado personalmente el área de trabajo y las medidas de seguridad tomadas para la realización del mismo y considero que se puede realizar el trabajo en forma segura. AUTORIDAD DE AREA:

Nombre: ____________________________________ ____________________________________ Firma: ___________________________ ___________________________ Fecha y Hora: ____________  CIERRE DEL PERMISO DE TR ABAJO TRABAJO TERMINADO TRABAJO ACEPTADO PERMISO: RENOVADO, CANCELADO SUSPENDIDO

Fecha: ___________ Hora: _________

Fecha: ___________ Hora: _________ 

Fecha: ___________ Hora: _________  Razón: __________________________  Continua con Permiso No.______________ 

Nombre Ejecutante: __________________

Nombre Autoridad Área:________________ Área:________________

Nombre:__________________________  Nombre:__________________________ 

ORIGINAL: PERSONA COMPETENTE 

MSA de Colombia

Copia 2: Sitio de Trabajo

FALL PROTECTION PROGRAM

Copia 3: Autoridad de Área 

HSEQ SOLIN LTDA