PROTAP PENANGANAN KEGAWATDARURATAN OBSTETRI HM Sulchan Sofoewan Divisi Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM RSUP DR Sardjito
MACAM-2 KEGAWATDARURATAN OBSTETRI • 1. Perdarahan • 2. Kejang • 3. Nyeri perut akut bagian bawah
DALAM PENANGANAN KEGAWATDARURATAN OBST HARUS • 1. Tahu masalahnya • 2. Dimana akan dirawat: Puskesmas/BKIA Klinik bersalin atau Rumah Sakit
KEPUTUSAN TERGANTUNG PADA • • • • • •
1. Dimana penderita pertama kali dijumpai 2. Besarnya masalah kegawatan 3. Komplikasi yang mungkin timbul 4. Besarnya kegawatan komplikasi 5. Kapan timbul komplikasi 6. Risiko besar mana jika penderita dirawat di Puskesmas/dirujuk
JIKA AKAN DIRUJUK, BAGAIMANA • 1. Transportasi • 2. Tindakan darurat yang pertama dilakukan • 3. Jika tidak mungkin dirujuk, apa yang akan dilakukan?
DOKTER/BIDAN PUSKESMAS/BKIA HARUS BELAJAR MENANGANI KEADAAN DARURAT JIKA
• 1.
:
Sarana transportasi tidak ada • 2. Sarana transportasi tidak dapat segera diperoleh • 3.Penderita tidak mau/tidak bisa dirujuk
DOKTER/BIDAN PUSKESMAS/BKIA • 1. Harus dapat memberikan pelayanan efektif dalam keadaan darurat • 2. Harus tahu apa yang harus dilakukan jika bekerja di Rumah Sakit atau diluar Rumah Sakit
PERTANYAAN-2 YANG PENTING • • • • •
1. Bagaimana sarana, obat dan alat 2. Semua/sebagian yang tersedia 3. Kalau salah satu tidak ada bagaimana 4. Ketrampilan bagaimana 5. Kalau penderita tidak bisa dirujuk bagaimana
TUGAS UTAMA • Harus tahu cra penanggulangan yang efektif pada keadaan gawat darurat obstetri diluar Rumah Sakit
• Tugas • • • •
Pertanyaan
1. Mengetahui masalahnya 1. Masalahnya apa? 2. Menentukan tujuan pengobatan 2. Apa yg saya coba lakukan 3. Memilih tindakan yg terbaik 3. Bgm cara melakukan 4. Menilai hasil tindakan 4. Tindakan berhasil/gagal
MACAM-2 GAWAT DARURAT OBST • • • • • • • • • • •
A. Perdarahan Macam-2 perdrh dlm obst: 1. Perdrh dlm trim I: - Abortus - KET 2. Perdrh dlm trim II: - Mola Hydatidosa - Missed abortion 3. Perdrh dlm trim III: - Perdrh antepartum: Plas Prev/Plas let rendah/Sol Placentae - Perdrh durante partum: Plas Prev/Sol Plac/Ruptura Uteri - Perdrh postpartum dini: Atonia uteri/Retensi Plac/Ret Sisa Plas Robekan jalan lahir
PERDARAHAN TRIM I/II: • Anamnesis dan gejala klinis Abortus
Immin
Insipien
Incomplt +
Complet
Amenor
+
+
+
Perdrh
Sedikit
Banyak
Banyak
Banyak kmd stop
Pembu
-
+
+ teraba jaringan
Jaringan keluar semua
KEHAM EKTOPIK TERGANGGU AKUT • • • • • • • • •
Amenore Sakit perut bagian bawah akut Perdrh pervag sedikit Banyaknya perdrh pervag tdk sesuai KU Sakit tekan pd perut bag bawah Cairan bebas dlm rongga perut positif Portio tertutup, schleinger pain positif USG: Uterus tanpa GS Cairan bebas positif
MOLA HYDATIDOSA • • • • • • • • • •
Amenore Hyperemisis gravidarum Perdrh pervag Kadang-2 disertai gel mola TFU > tinggi drp usia kehamilan Ballotment hegatif DJJ negatif Pada OUE teraba gelembung mola Titer hCG meninggi USG: gambaran spt sarang tawon positif
MISSED ABORTION • • • • • • • • •
Amenore Kira-kira 6 minggu yll pernah perdarahan Kehamilannya tdk bertambah besar Terjadi perdarahan pervag TFU lebih kecil dari umur kehamilan DJJ negatif Pemb ada/tidak ada Besar uterus lebih kecil dari umur kehamil USG: Gs tidak utuh, gambaran janin negatif, tampak gambaran disorganisasi dlm cav uteri
Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
Abortus imminens Keham dipertahankan -istirahat -obs perdrh -rob k/p spasmolotika
Dokter Umum Bidan
Bangsal perawatan Sarung tangan Antiseptik Rob Spasmolitika
Abortus insipiens Menghentikan perdrh dgn mempecept pengeluaran produk keh (Infus, uterotonik, dilanjutkan dgn evak
Perawat anestesi SpOG Dokter Umum Bidan
Km tindakan Bangsl perawtan O2, Infus set, cairan, antiseptik, sr tangan, set kuret, uterotonik, antibiotika
Abortus incompletus Evak cavum uteri dgn cara: digital/kuret K/P Infus
Perawat anestesi SpOG Dokter Umum Bidan
Km tindakan Bangs perawatan Infus set + cairan O2, sr tangan, anti septik, kuret, AB, ut tonik, roboransia
Abortus completus Observasi perdrh Roboransia Boleh pulang k/p uterotonik/AB
Dokter Umum Bidan
Sr tangan Antiseptik Roboransia Uterotonik Antibiotika
Keh ekt terganggu Pungsi Cav Douglas Kalau positif Laparotomi utk menghentikan perdrh dan mengeluarkan produk kehamilan
Dokter anestesi SpOG Dokter Umum Bidan
Km operasi Bangsal perawatan Set laparotomi Sr tangan Antiseptik Benang, jarum, AB
Missed abortion Periksa CT, BT, Weiner,k/p fibrinogen Infus cairan/transfusi, dilatasi cx, kuretase, uterotonik, AB, Rob
Dokter anestesi SpOG Dokter Umum Bidan
Laborat Km tindakan Sr tangan, O2, AB, antiseptik, infus set, cairan/darah, dilatator Hegar, set kuret
Mola hydatidosa Belum ekspulsif: hCG USG, jika positif: dilatasi cx/ pemasangan laminaria stift, infus/ Transfusi, uterotonik, Evakuasi dgn cara: Saction curretage Rob, uterotonik, AB
Perawat anestesi SpOG Dokter Umum Bidan
USG Km tindakan Infus cairan/darah O2, antiseptik Sr tangan, laminaria stift, set kuret, suction curretage AB, uterotonik Roboransia
PERDARAHAN TRIM III • Perdarahan antepartum • 1. Plasenta previa • 2. Solutio placentae • Perdarahan belum jelas • 1. Ruptura sinus marginalis • 2. Plas letak rendah/vasa previa
SAAT TERJADINYA PERDRH • Placenta previa : • Pernah terjadi perdrh sebelumnya/initial bleeding pada keh 28 minggu, kmd perdarahan lagi menjelang aterm • Plasenta letak rendah: • Terjadinya perdrh pada akhir kehamilan atau awal persalinan • Vasa previa: • Terjadi perdarahan setelah selaput ketuban pecah
GEJALA KLINIS • 1. Placenta previa: • Penderita datang ke klinik krn perdarahan tanpa nyeri • Kelainan letak janin • Kalau memanjang, bag bwh tidak dapat masuk panggul/mengolak • Multipara
GEJALA KLINIS • • • •
2. Solutio placentae: Tidak segera timbul perdarahan pervagina Gejala pertama: nyeri terus menerus yang makin hebat Banyaknya perdrh pervag tidak sesuai dgn Keadaan umum • Makin banyak bagian plasenta yg lepas, makin banyak perdarahan retroplacenter, bisa shock, DJJ negatif • Karena uterus tegang, bag kecil janin sukar diraba • Sebelumnyamenderita hipertensi, preeklampsia atau trauma langsung pada uterus
RUPTURA UTERI • • • • • • • • • • •
Faktor predisposisi: - Multiparitas - Dorongan pada fundus uteri - Pacuan Gejala ruptura uteri imminens: - Gelisah - Nyeri diperut terus menerus - Pernafasan dan nadi cepat - SBR tegang dan sakit tekan - Cincin Bandle mendekati pusat - Lig Rotundum tegang
GEJALA RUPTURA UTERI • • • • • • • • •
- Kesakitan sekali, kmd reda / hilang - Segera diikuti shock, keringat dingin, nadi cepat - Tekanan darah turun, DJJ negatif - Perdarahan tertampung dlm rongga abdomen - Bagian-2 kecil janin teraba langsung dibawah kulit - Bila bagian bawah janin didorong keatas keluar darah lama
Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
Placenta Previa Jangan periksa dalam Jika perdarahan tdk banyak - Um keh <37 mg keh dipertahankan, bed rest observasi perdrh, sedia donor -Um keh >37 mg SC terencana -Kalau perdrh banyak: perbaiki KU, infus/transfusi, segera SC
Dokter anestesi SpOG Pediatri Bidan
-Km operasi -O2 -Infus/transfusi set -Set SC -Km perawatan I dan A -Set resusitasi -Uterotonik -Antibiotika -Roboransia
Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
Solusio placentae -Perbaiki KU dgn infus/transfusi/O2 -CT,BT,Weiner test dan kadar fibrinogen -Sedia darah segar -Percepat persal dgn cara: Pecah ketuban Pacu dgn syntocinon drip
SpOG Pediatri Dokter Umum Bidan
-O2 -Infus/transfusi set -Cairan -Darah segar -Uterotonik -Antibiotik -Roboransia
Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
Ruptura Uteri -Perbaiki KU dgn infus/transfusi/O2 -Laparatomi, jika luka baik dihysteroraphy, jika luka jelek hysterectomy
Dokter anestesi SpOG Dokter Umum Bidan
-Km operasi -Km perawatan -Set laparotomi -Infus/transfusi set -Cairan/darah -Antibiotika -Uterotonik, Roboransia
PERDARAHAN POSTPARTUM DINI • • • • •
Sebab-sebab: 1. Atonia uteri 2. Perlukaan jalan lahir 3. Retensi plasenta/sisa plasenta 4. Koagulopati
PERDARAHAN POSTPARTUM DINI Sebab
Atonia uteri
Robekan jln lahir Ret sisa plas
Warna darah
Kehitaman
Merah segar
Kehitaman
Kontraksi uterus Jelek
Baik
Baik/jelek
Perdarahan dari Cavum uteri
Robekan portio/vagina Pembuk belum lengkap
Cavum uteri
Lain-lain
Multiparitas
Plasenta tidak lengkap
RETENSI PLASENTA • Plasenta belum lahir karena plasenta tidak mau lepas sebagian atau seluruhnya dari insersinya • Faktor predisposisi: • - Multiparitas • - Janin besar • - Partus lama • - Penanganan persal kala III yang salah • Gejala klinis: • - 0,5-1 jam bayi lahir plasenta belum lepas • - Kalau seluruh plasenta belum lepas tdk ada perdrh • - Kalau sebag plasenta lepas akan terjadi perdarahan
PERDARAHAN POSTPARTUM LANJUT • • • • • • • •
Perdarahan terjadi 10-14 hari postpartum Gejala klinis: - Penderita biasanya sudah dirumah - Mendadak perdrh pervaginam banyak - Disertai dgn pre shock - Fundus uteri teraba - Terjadi subinvolusi Sebab: retensi sisa plasenta, subinvolusi
PROSEDUR PENANGANAN Tindakan
Tenaga
Atonia uteri: Dokter Umum -Masase bimanual Bidan -Uterotonika -K/P infus + uterotonik -Misoprostol 600 ug SpOG -Kalau gagal, tamponade cavum uteri
Fasilitas/Obat -Km tindakan -Uterotonika -Misoprostol -Tampon uterus -Infus set/cairan -Spekulum, ovarium klem, pinset panjang
PROSEDUR PENANGANAN Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
-Robekan jalan lahir: -Pemeriksaan spekulum -Cari robekan jalan lahir -Robekan dijahit -k/p infus -Antibiotika
Dokter umum Bidan
-Km tindakan -Uterotonika -Antibiotika -Tampon uterus -Infus/cairan -Spekulum, ovarium klem, pinset panjang -Cat gut dan jarum
Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
Retensi sisa plasenta: -Segera periksa plasenta lengkap/tidak -Jika tidak lengkap, eksplorasi cavum uteri -Uterotonika -Antibiotika -k/p infus
Dokter Umum Bidan
-Km tindakan -Uterotonika -Antibiotika -Infus/cairan -Ovarium klem -Spekulum -Pinset panjang
Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
Retensi plasenta: -Lakukan katerisasi -Kustner test, jika positif lakukan dorongan pd fundus, plasenta lahir -Jika Kustner negatif lakukan plasenta secara manual atas indikasi: -Perdarahan atau -Waktu -Masase bimanual, uterotonika, antibiotika
Dokter umum Bidan
-Km tindakan -Uterotonika -Antibiotika -Infus/cairan
Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
Perdrha postpartum lanjut -Perbaiki KU dgn infus -Evakuasi cavum uteri: --Digital/kuretase, umumnya kuretase di RS -- Uterotonika --Antibiotika -- k/p transfusi darah
Perawat anestesi SpOG Dokter Umum Bidan
Kamar tindakan Set kuret Spekulum Infus/transfusi Uterotonika Antibiotika Roboransia
KEJANG-KEJANG • Biasanya kejang disebabkan karena eklampsia yang biasanya didahului oleh preeklampsia berat • Preeklampsia adalah patologi kehamilan yg ditandai denga trias: hipertensi, proteinuia dan edema, yg terjadi setelah umur keh 20 mg sampai segera setelah persalinan
• • • •
Pre-eklampsia ringan: Tek drh :140/90 mmHg-160/110 mmHg Proteinuri : 5 g/liter dalam 24 jam (+/++) Edema : Lokal/general
• Pre-eklampsia berat: • Bila terdapat 1 atau lebih dari: • -Tek Drh: 160/110 mmHg atau lebih • -Proteinuria: 5 g/L dalam 24 jam (+++/++++) • -Oliguria: <500 cc/24 jam • -Edema yang masif • -Gangguan visus dan serebral • -Nyeri epigastrium, mual, muntah • -Edema paru/sianosis • -Terdapat IUGR
Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
Preeklampsia ringan: Dokter Umum -Rawat jalan Bidan -Pemeriksaan: tek drh, edema, proteinuria
-Poli ANC -Stetoskop Pinard -Laboratorium -Sedativa -Roboransia
Preeklampsia berat: -Rawat inap: perawatan dlm km isolasi, monitoring ibu dan janin
-Km isolasi -Laboratorium -Isap lendir -Infus set -Doppler -Sulfas Magnesicus -Antihipertensi -Diuretika
SpOG Dokter Umum Bidan
Tindakan
Tenaga
Fasilitas/Obat
Terminasi persalinan: -Ekstr vakum/forceps -SC, Anestesi dan resusitasi neonatus
Perawat anestesi SpOG Pediatri
-Km operasi -Ekst vacum/forceps -Alat resusitasi bayi baru lahir
Eklampsia: -Mengatasi kejang -Membersihkan jalan nafas -Memantau ibu dan janin
SpOG Pediatri
-Sulfas Magnesicus -O2 -Infus/cairan -Tongue spatel -Doppler
NYERI PERUT AKUT • Umumnya disebabkan karena: • 1. KET akut • 2. Solusio placentae yang berat yg sudah terjadi ekstravasasi yg hebat diantara serabut-2 myometrium • 3. Kistoma ovarii yg torsi
NYERI KARENA KISTOMA OVARII YG TORSI • Nyeri disebabkan karena kistoma ovarii yang torsi dengan sendirinya atau karena sebab lain • Kistoma ovarii yang bisa torsi adalah kistoma ovarii yg mobil, mudah digerakkan dan bukan intraligamenter • Torsi bisa karena dipijat atau karena terdorong oleh uterus yg makin membesar
Lanjutan • Komplikasi lain adalah terjadinya obstruksi labour pada saat persalinan dimana kistoma ovarii masuk kedalam rongga panggul • Prosedur penanganan: • Hamil dgn kistoma ovarii sebaiknya dilakukan kistektomi sebelum kehamilan 20 minggu dan direncanakan partus pervaginam. • Jika ditemukan pada umur keh lanjut, ditunngu aterm, partus pervaginam, kmd dilakukan kistektomi pada masa nifas • Kecuali kalau terjadi obstructed labour harus dilakukan SC dilanjutkan dengan kistektomi
•
TERIMA KASIH
