BAB I PENDAHULUAN Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi kinis rasa tidak enak di dada atau gejaa ain se!agai s e!agai aki!at iskemia miokardium" SKA terdiri atas angina pektoris tidak sta!i# infa$t m%o$ard a$ute (I&A) %ang disertai ee'asi segmen St dan dan pend pender erita ita deng dengan an infar infark k miok miokar ardi dium um tanp tanpaa ee'a ee'asi si S" S" SKA SKA ditet ditetap apkan kan se!ag se!agai ai manifestasi kinis pen%akit arteri koroner" Pen%akit jantung koroner koroner (PK) merupakan manifestasi manifestasi utama proses ateroskerosis" *aitu suatu fase akut dari Angina Pektoris ak Sta!i (APS) %ang disertai I&A geom!ang + (I&A,+) dengan non S ee'asi (NSE&I) atau tanpa geom!ang + (I&A,+) dengan S ee'a ee'asi si (SE (SE&I) &I) %ang %ang terjad terjadii karen karenaa adan adan%a %a trom trom!o !osis sis aki! aki!at at dari dari rupt ruptur ur pak pak ateroskerosis %ang tak sta!i (-unera!e)" Sindrom ini menggam!arkan suatu pen%akit %ang !erat# dengan mortaitas tinggi" &ortaitas tidak tergantung pada !esarn%a prosentase stenosis (pak) (pak) koroner# koroner# namun e!i. sering ditemukan pada penderita dengan pak kurang dari /0 1 203 %ang tidak sta!i# sta!i# %akni fi!rous fi!rous $ap dinding dinding (punggu (punggung) ng) pak %ang %ang tipis tipis dan muda. muda. ‟
erosi atau ruptur" erminoogi sindrom koroner akut !erkem!ang seama 40 ta.un terak.ir dan tea. digunakan se$ara uas" Ha ini !erkaitan dengan patofisioogi se$ara umum %ang diketa.ui !er.u!ungan dengan ke!an%akan kasus angina tidak sta!i dan infark miokard5 !aik Angina tidak sta!i# infark miokard tanpa geom!ang +# dan infark miokard geom!ang + mempun%ai su!strat patogenik umum !erupa esi ateroskerosis pada arteri koroner" erminoogi erminoogi %ang akan sering dipakai pada penderita Angina Pe$toris adaa. perasaan 6!erat7# 6sesak7# 6ditekan7# 6didorong7 atau 6diremas7" Angina Pe$toris %ang k.as !iasan%a akan akan terasa terasa di tenga. tenga. dada8! dada8!eak eakang ang sternu sternum m (retros (retrostern terna) a) dan akan akan menjaa menjaarr ke dagu dagu dan8atau ke engan" Angina Angina !isa rasan%a dari n%eri ringan sampai ke paing n%eri dan tim!u keringatan dingin dan perasaan $emas" Kadang kaa akan !erserta dengan sesak nafas" Angina sering dipi$u dengan akti'itas fisik terutama setea. makan dan pada $ua$a %ang dingin# dan ke!an%akan di$etus oe. perasaan mara. atau gem!ira" N%eri akan .iang $epat (!iasan%a !erapa menit) dengan istira.at" istira .at" Kadang kaa perasaan itu i tu akan .iang sendiri dengan teruskan ter uskan akti'itas" Istia. A9S !an%ak digunakan saat ini untuk menggam!arkan kejadian %ang ga:at pada pem!uu. dara. koroner" A9S merupakan satu sindrom %ang terdiri dari !e!erapa pen%akit koroner %aitu# unsta!e angina# A$ute &%o$ardia Infar$tion dengan segmen S ee'asi ee'asi (SE&I (SE&I)) dan A$ute A$ute &%o$ar &%o$ardia dia Infar$ti Infar$tion on tanpa tanpa segmen segmen S ee'asi ee'asi (NSE& (NSE&I)# I)#
maupun angina pektoris pektoris pas$a infark atau pas$a tindakan inter'ensi inter'ensi koroner perkutan" Aasan Aasan rasiona rasiona men%atu men%atukan kan semua semua pen%a pen%akit kit itu daam daam satu sindrom sindrom adaa. adaa. karena karena mekani mekanisme sme patofisioogi %ang sama" Semua dise!a!kan oe. terepasn%a pak %ang merangsang terjadin%a agregasi trom!osit dan trom!osis# se.ingga pada ak.irn%a akan menim!ukan stenosis atau okusi pada arteri koroner dengan atau tanpa em!oi" Sedangkan etak per!edaan antara angina tak sta!i# infark Non,ee'asi S dan dengan ee'asi S adaa. dari jenis t.rom! t.rom!us us %ang %ang men%er men%ertain tain%a %a"" Angin Anginaa tak sta!i sta!i dengan dengan trom!us trom!us mura# mura# Non,ee Non,ee'as 'asii S deng dengan an t.ro t.rom! m!us us inko inkomp mpe et8n t8non onk kusi usif# f# sedan sedangk gkan an pada pada ee'a ee'asi si S adaa adaa. . trom trom!u !uss kompet8okusif"
BAB II PE&BAHASAN
I"
Anatomi Arteri Koroner antung
antung manusia norma memiiki dua arteri koroner ma%or %ang keuar dari aorta %aitu rig.t $oronar% arter%dan eft main $oronar% arter%# dinamakan koroner karena !ersama dengan $a!angn%a
ia
meninggakan
meingkari aorta
e!i.
jantung
seperti $ro:n (ma.kota# $orona)"
kurang
;
in$i
di
atas
katup
Arteri
semiunar
koroner
aorta(<#2)"
Left main $oronar% arter% !er$a!ang menjadi dua# %aitu eft anterior des$endens %ang mem!erikan perdara.an pada area anterior uas 'entrike kiri# septum 'entrike dan muskuus papiaris anterior# sementara eft $ir$umfe=mem!erikan perdara.an pada area atera 'entrike kiri dan area rig.t $oronar% arter% dominan kiri" >ig.t $oronar% arter% mem!erikan perdara.an pada SA node# A- node# atrium kanan# 'entrike kanan# 'entrike kiri inferior# 'entrike kiri posterior dan muskuus papiaris posterior(<#2#?)"
II.1 Histologi Pembuluh Darah II.1.1 Arteri dan Vena
Dinding arteri terdiri dari tiga tunika5 tunika uar# atau tunika ad'entisia# tunika tenga.# atau tunika media dan tunika daam# atau tunika intima" Arteri di!edakan menjadi arteri ke$i# sedang dan !esar karena per!edaan .istofisioogisn%a" (Eros$.enko#@040) Dinding pem!uu.
dara.
mengandung
jaringan
eastik
agar
dapat
mengem!ang dan mengerut" Se!ua. arteri dan 'ena muskuar terpotong meintang dan sediaan di!uat dengan puasan pastik untuk memperi.atkan distri!usi serat eastik di dindingn%a" Serat eastik !er:arna .itam dan serat koagen !er:arna kuning muda" (Eros$.enko# @040)
am!ar 4 Arteri" Dikutip dari5 Pri$e# @00
Dinding arteri jau. e!i. te!a dan mengandung e!i. !an%ak serat otot poos daripada dinding 'ena" Lapisan terdaam# tunika intima arteri# terpuas geap karena amina eastika interna %ang te!a" Lapisan tenga. arteri muskuar %ang te!a# tunika media# mengandung !e!erapa apisan serat otot poos# tersusun dengan poa sirkuar# dan !erkas tipis serat eastik %ang geap" Di !agian perifer dari tunika media terdapat amina eastika eksterna %ang tidak !egitu jeas" Di sekitar arteri terdapat jaringan ikat tunika ad'entisia# %ang mengandung serat koagen terpuas terang dan serat eastik terpuas geap" (Eros$.enko# @040) Se!ua. arteri ke$i dengan struktur dindingn%a tampak di sudut kiri !a:a. gam!ar" Ber!eda dengan 'ena# arteri memiiki dinding reatif te!a dan umen ke$i" Pada potongan meintang# dinding se!ua. arteri ke$i memiiki apisan se!agai !erikut5 a"
unika intima adaa. apisan terdaam" Lapisan ini terdiri atas endote# stratum su!endot.eiae# dan amina (mem!ran) eastika interna %ang memisa.kan tunika intima dari apisan !erikutn%a# tunika media"
!"
unika media terutama terdiri atas serat otot poos sirkuar" An%aman onggar serat eastik .aus terdapat di antara se,se otot poos"
$"
unika ad'entisia adaa. apisan jaringan ikat %ang mengeiingi pem!uu." Lapisan ini mengandung saraf ke$i dan pem!uu. dara." Pem!uu. dara. di daam tunika ad'entisia se$ara koektif dise!ut 'asa 'asorum# atau 'as sanguineum 'asis sanguinei (pem!uu. dara. %ang mendara.i pem!uu. dara.)" Bia se!ua. arteri memiiki @/ atau e!i. apisan otot poos di daam tunika media# arteri ini dise!ut arteri muskuar (arteria m%ot%pi$a) atau arteri distri!usi" Serat eastik menjadi e!i. !an%ak di tunika media namun masi. !erupa serat dan an%aman .aus" (Eros$.enko# @040)
II.I. Penyakit Pembuluh Darah Arteri a. Aterosklerotik
Se$ara seder.ana# airan dara. !erarti juma. dara. %ang mengair meaui suatu titik tertentu di sirkuasi daam periode :aktu tertentu" Biasan%a airan dara. din%atakan daam mililiterper menit atau iter per menit# tetapi dapat juga din%atakan daam miiiter per detik atau setiap satuan airan ainn%a" (u%ton# @00/) Ateroskerosis adaa. pen%akit %ang paing sering men%erang susunan pem!uu. dara. arteri" Ateroskerosis mua,mua ditandai oe. deposit emak pada tunika intima arteri" Seanjutn%a# dapat terjadi kasifikasi# fi!rosis# trom!osis dan perdara.an# semuan%a itu mem!antu ter!entukn%a suatu pak ateroskerosis %ang kompeks# atau ateroma" Ak.irn%a# tunika media muai mengaami degenerasi" Nekrosis pada se otot poos %ang terisi emak juga terjadi" Proses patoogi ini se$ara progresif men%um!at umen pem!uu. dara. dan meema.kan dinding arteri" (Pri$e#@00)
am!ar /" Ateroskerosis" Dikutip dari5 &edi$at.erap%# @04<
&anifestasi kinis ateroskerosis tim!u aki!at okusi 'askuar atau stenosis# dise!a!kan deposit pada intima atau em!oisasi# atau dari pem!entukan aneurisma aki!at degenerasi tunika media" Pen%e!a! tersering pen%akit ateroskerosis pada pem!uu. dara. perifer adaa. okusi pem!uu. dara.# dan aorta e!i. sering menjadi tempat terjadin%a aneurisma" (Pri$e#@00) Setea. mem!a.as proses aamia. ateroskerosis difus dan progresif# .arus juga diingat !a.:a pen%akit pem!uu. dara. perifer ini sering dikaitkan dengan pen%akit koroner dan otak" Penataaksanaan pen%akit pem!uu. dara. perifer atau aorta tanpa mempertim!angkan potensi,potensi %ang mungkin terjadi aki!at gangguan pem!uu. dara. koroner atau otak dapat menim!ukan kesaa.an fata" (Pri$e#@00) b.
Penyebab Nonaterosklerotik
Pen%e!a! primer nonateroskerotik pen%akit arteri adaa. nekrosis media kistik# peradangan arteri atau arteritis# gangguan 'asospastik# dan dispasia fi!romuskuar" Pen%e!a! ain men$akup infeksi# trauma# dan anomai kongenita" (Pri$e#@00) III" 9oronar%
Definisi 9AD Arter%
Disease (9AD)
atau
dikena
juga
dengan 9oronar%
Heart
Disease (9HD)8Pen%akit antung Koroner (PK) didefinisikan se!agai pen%akit jantung dan pem!uu. dara. %ang dise!a!kan karena pen%empitan arteri koroner" Pen%empitan terse!ut dapat dise!a!kan antara ain ateroskerosis# !er!agai jenis arteritis# em!oi koronaria# dan spasme" Ce. karena ateroskerosis merupakan pen%e!a! ter!an%ak (3)# maka pem!a.asan tentang PK pada umumn%a ter!atas pada pen%e!a! terse!ut(4#@##40#44)"
Arteroskerosis pada dasarn%a merupakan suatu keainan %ang terdiri atas pem!entukan fi!roipid daam !entuk pak,pak %ang menonjo atau pene!aan %ang dise!ut ateroma %ang terdapat di daam tunika intima dan pada !agian daam tunika media" Proses ini dapat terjadi pada seuru. arteri# tetapi %ang paing sering adaa. pada eft anterior des$endent arteri $oronaria# pro=ima arteri renais dan !ifur$atio $arotis(44)"
I-"
Epidemioogi
Saat ini pen%akit jantung merupakan pen%e!a! kematian nomor satu di dunia" Pada ta.un 4 sedikitn%a //# juta atau setara dengan <0#<3 kematian di seuru. dunia dise!a!kan oe. pen%akit jantung" &enurut Badan Kese.atan Dunia (FHC)# 03 dari seuru. pen%e!a! kematian pen%akit jantung adaa. pen%akit jantung koroner (PK)()" Di Amerika Serikat diperkirakan 4<#2 juta penduduk mengaami PK# termasuk di daamn%a 2#@ juta penduduk mengaami infark miokard" Pada keompok usia e!i. dari <0 ta.un# @4< dari 400"000 indi'idu mengaami PK" .e 9enters of Disease 9ontro and Pre'ention memperkirakan .arapan .idup orang Amerika akan meningkat 2 ta.un jika PK dan kompikasin%a dieradikasi(4@)"
Di Indonesia# pen%akit jantung juga $enderung meningkat se!agai pen%e!a! kematian" Data sur'ei kese.atan ruma. tangga (SK>) ta.un 4 menunjukkan !a.:a proporsi pen%akit ini meningkat dari ta.un ke ta.un se!agai pen%e!a! kematian %aitu urutan ke,44 (42@)# menjadi urutan ke,< (4?) dan menjadi pen%e!a! kematian utama pada ta.un 4@# 4/ dan @004" a.un 42/ kematian aki!at pen%akit jantung .an%a /#3# ta.un 4?4 meningkat sampai dengan #43# ta.un 4? meonjak menjadi 43 dan ta.un 4/ meningkat menjadi 43" Sensus nasiona ta.un @004 menunjukkan !a.:a kematian karena pen%akit kardio'askuer
termasuk
pen%akit
jantung
koroner
adaa.
se!esar
@#3(#4<)"
Literatur ain men%e!utkan# juga !erdasarkan sur'ei kese.atan ruma. tangga# angka kematian karena pen%akit kardio'askuar semakin meningkat di Indonesia" Pada ta.un 4?0 menduduki urutan ketiga (#3)# ta.un 4? urutan kedua (#23) dan ta.un 4@ tea. menduduki urutan pertama se!agai pen%e!a! kematian !agi penduduk usia e!i. dari / ta.un %aitu se!an%ak 4#3" Pada SK> ta.un 4/# proporsi pen%akit sistem sirkuasi ini meningkat $ukup pesat dan pada ta.un @00 akan tetap menduduki urutan pertama se!agai se!a! kematian di Indonesia(/)"
-"
Gaktor >isiko
Gaktor risiko untuk pen%akit jantung koroner tidak dipu!ikasikan se$ara forma sampai diakukann%a
peneitian penda.uuan oe. Graming.am Heart Stud% di a:a ta.un
40(4)" Graming.am Heart Stud% !erpendapat !a.:a PK !ukana. pen%akit manusia anjut usia (manua) atau nasi! !uruk %ang tidak dapat di.indari" Daam .u!ungan ini dikena adan%a 6Gaktor >isiko PK7# %aitu kondisi %ang !erkaitan dengan meningkatn%a risiko tim!un%a PK" Gaktor risiko terse!ut diantaran%a adaa. tekanan dara.# merokok# ipid# dia!etes
meitus#
o!esitas#
dan
ri:a%at
keuarga
dengan
pen%akit
jantung()"
>eferensi ain me%e!utkan !a.:a faktor risiko terjadin%a PK di!agi menjadi faktor risiko kon'ensiona# faktor risiko %ang dapat dimodifikasi dan faktor risiko non,tradisiona" Gaktor risiko kon'ensiona terdiri atas5 usia / ta.un pada pria dan // ta.un pada :anita# ri:a%at sakit jantung dini pada keuarga dimana a%a. atau saudara aki,aki didiagnosis mengaami sakit jantung se!eum usia // ta.un dan i!u atau saudara perempuan didiagnosis mengaami sakit jantung se!eum usia / ta.un dan per!edaan ras" Gaktor risiko %ang dapat dimodifikasi terdiri atas5 kadar koestero dara. tinggi# .ipertensi# merokok# Dia!etes &eitus# o!esitas# kurangn%a akti'itas fisik# sindroma meta!oik# stress dan depresi" Sedang faktor risiko non, traditiona terdiri atas5 peningkatan kadar 9>P di dara.# peningkatan ipoprotein a# peningkatan .omosistein# akti'ator pasminogen jaringan# fi!rinogen# dan !er!agai faktor ain seperti end,stage rena disease (ES>D)# pen%akit infamasi kronik %ang mempengaru.i jaringan
ikat
seperti
upus#
r.eumatoid
art.ritis#
infeksi .uman
immunodefi$ien
%$'irus (HI-) (a$uired immunodefi$ien$% s%ndrome JAIDS dan .ig.% a$ti'e antiretro'ira t.erap% JHAA>" Se!agian faktor risiko kon'ensiona dan modifikasi dise!ut juga faktor risiko ma%or(4)" am!ar !erikut merupakan per!andingan !iomarker faktor risiko tradisiona dan non, tradisiona untuk PK" Pada gam!ar tampak daftar !iomarker nontradisiona !erkem!ang e!i. !an%ak daripada faktor risiko tradisiona (standar) untuk memprediksi kejadian kardio'askuar di masa depan# namun tidak e!i. !erat jika di!andingkan faktor risiko tradisiona dan .an%a ditam!a.kan pada pasien dengan faktor risiko moderat sampai standar(4)"
-I"
Patogenesis pak ateroskerosis Struktur arteri koroner jantung %ang se.at terdiri atas < apisan# %aitu intima# media dan ad'entitia" Intima merupakan apisan monoa%er se,se endote %ang men%eimuti umen arteri !agian daam" Se,se endote menutupi seuru. !agian daam sistem 'askuar .ampir seuas 200 m@ dan dengan !erat 4#/ kg" Se endote memiiki !er!agai fungsi# diantaran%a men%ediakan apisan nontrom!ogenik dengan menutupi permukaann%a dengan sufat .eparan dan meaui produksi deri'at prostagandin seperti prostasikin %ang merupakan suatu 'asodiator poten dan peng.am!at agregasi pateet(4/)" >usakn%a apisan endote akan memi$u terjadin%a ateroskerosis se!agaimana %ang akan dijeaskan kemudian"
Ada !e!erapa .ipotesis %ang menerangkan tentang proses ter!entukn%a ateroskerosis# seperti mono$ona .%pot.esis# ipogeni$ .%pot.esis dan response to injure .%pot.esis" Namun %ang !an%ak diper!in$angkan adaa. mengenai response to injure .%pot.esis se!agai !erikut(44#42)5 a" Stage A5 Endot.eia injure Endoteia %ang intak dan i$in !erfungsi se!agai !arrier %ang menjamin airan dara. koroner an$ar" Gaktor risiko %ang dimiiki pasien akan memuda.kan masukn%a ipoprotein densitas renda. %ang teroksidasi maupun makrofag ke daam dinding arteri" Interaksi antara endoteia injure dengan pateet# monosit dan jaringan ikat ($oagen)# men%e!a!kan terjadin%a penempean pateet (pateet ad.eren$e) dan agregasi trom!osit (trom!osit agregation) di tunika intima arteri besar dan arteri sedang. Proses ini berlangsung terus selama hidup sampai akhirnya bermanifestasi sebagai SKA. Proses aterosklerosis ini terjadi melalui 4 tahap, yaitu kerusakan endotel, migrasi kolesterol LDL (lo!
density lipoprotein" ke dalam tunika intima, respons in# amatorik, dan pembentukan kapsul $ brosis.%,&,' eberapa faktor risiko koroner turut berperan dalam
proses
aterosklerosis,
antara
lain
hipertensi,
hiperkolesterolemia,
diabetes, dan merokok. Adanya infeksi dan stres oksidatif juga menyebabkan kerusakan endotel.&,' )aktorfaktor risiko ini dapat menyebabkan kerusakan endotel dan selanjutnya menyebabkan disfungsi endotel. Disfungsi endotel memegang peranan penting dalam terjadinya proses aterosklerosis. *ejas endotel mengaktifkan proses in# amasi, migrasi dan proliferasi sel, kerusakan jaringan lalu terjadi perbaikan, dan akhirnya menyebabkan pertumbuhan plak.%,& +ndotel yang mengalami disfungsi ditandai hal!hal sebagai berikut% a. erkurangnya bioa-ailabilitas nitrit oksida dan produksi endothelin! yang berlebihan, yang mengganggu fungsi hemostasis -askuler b. Peningkatan ekspresi molekul adhesif (misalnya P!selektin, molekul adhesif antarsel, dan molekul adhesif sel pembuluh darah, seperti /as0ular 1ell Adhesion 2ole0ules! 3/1A2!"%,' 0. Peningkatan trombogenisitas darah melalui sekresi beberapa substansi aktif lokal. Komponen primer pembentukan plak aterosklerosis karena disfungsi endotel &,' 5 Peningkatan adhesi-itas endotel 5 Peningkatan permeabilitas endotel (memudahkan migrasi LDL dan monosit ke tunika intima pembuluh darah" 5 2igrasi dan proliferasi sel otot polos dan makrofag 5 Pelepasan en6im hidrolitik, sitokin, dan faktor pertumbuhan 5 7ekrosis fokal dinding pembuluh darah 5 Perbaikan jaringan dengan $ brosis
!" Stage B5 Gatt% Streak Gormation (Perkembangan proses aterosklerosis peran proses in# amasi"
ika endote rusak# se,se infamatorik# terutama monosit# !ermigrasi menuju ke apisan su!endote dengan $ara !erikatan dengan moeku ad.esif endote" ika suda. !erada pada apisan su!endote# se,se ini mengaami diff erensiasi menjadi makrofag"@ &akrofag akan men$erna LDL teroksidasi %ang juga !erpenetrasi ke dinding arteri# !eru!a. menjadi se foam dan seanjutn%a mem!entuk fatt% streaks" &akrofag %ang terakti'asi ini meepaskan
at,at kemoatraktan dan sitokin (misan%a mono$%te $.emoattra$tant protein,4# tumor ne$rosis fa$tor M# IL,4# IL,# 9D0# dan $,rea$ti'e protein) %ang makin mengaktifkan proses ini dengan merekrut e!i. !an%ak makrofag# se # dan se otot poos pem!uu. dara. (%ang mensintesis komponen matriks ekstraseuer) pada tempat terjadin%a pak" Se otot poos pem!uu. dara. !ermigrasi dari tunika media menuju tunika intima# au mensintesis koagen# mem!entuk kapsu fi !rosis %ang mensta!iisasi pak dengan $ara mem!ungkus inti ipid dari airan pem!uu. dara."? &akrofag juga meng.asikan matriks metaoproteinase (&&Ps)# enim %ang men$erna matriks ekstraseuer dan men%e!a!kan terjadin%a disrupsi pak @#? Pem!entukan fatt% streak merupakan pengendapan koestero,koestero %ang t ea. dioksidasi dan makrofag di !a:a. endot.eium arteri" Lo: Densit% Lipoprotein (LDL) daam dara. akan men%erang endote dan dioksidasi oe. radika,radika !e!as pada permukaan endote" Lesi ini muai tum!u. pada masa kanak,kanak# makroskopik !er!entuk !er$ak !er:arna kekuningan# %ang terdiri dari se,se %ang dise!ut foam $es" Se,se ini iaa. se,se otot poos dan makrofag %ang mengandung ipid# terutama daam !entuk ester $.oestero" $" Stage 95 Sta!iitas pak dan ke$enderungan mengaami ruptur Sta!iitas pak ateroskerosis !er'ariasi" Per!andingan antara se otot poos dan makrofag memegang peranan penting daam sta!iitas pak dan ke$enderungan untuk mengaami ruptur"@ LDL %ang termodifi kasi meningkatkan respons inf amasi oe. makrofag" >espons inf amasi ini mem!erikan umpan !aik# men%e!a!kan e!i. !an%ak migrasi LDL menuju tunika intima# %ang seanjutn%a mengaami modifi kasi agi# dan seterusn%a" &akrofag %ang terstimuasi akan memproduksi matriks metaoproteinase %ang mendegradasi koagen" Di sisi ain# se otot pem!uu. dara. pada tunika intima# %ang mem!entuk kapsu fi !rosis# merupakan su!jek apoptosis" ika kapsu fi !rosis menipis# ruptur pak muda. terjadi# men%e!a!kan paparan airan dara. ter.adap at,at trom!ogenik pada pak" Ha ini men%e!a!kan ter!entukn%a !ekuan" Proses proinf amatorik ini men%e!a!kan pem!entukan pak dan insta!iitas" Se!aikn%a ada proses antiinf amatorik %ang mem!atasi pertum!u.an pak dan mendukung sta!iitas pak" Sitokin seperti IL, dan G, !ekerja mengurangi proses inf amasi %ang terjadi pada pak" Ha ini terjadi se$ara seim!ang seperti pada proses pen%em!u.an uka" Keseim!angan ini !isa !ergeser ke saa. satu ara." ika !ergeser ke ara. pertum!u.an pak# maka pak semakin !esar menutupi umen pem!uu. dara. dan menjadi rentan mengaami ruptur? (am!ar /)"
d"
Disrupsi pak# trom!osis# dan SKA
Ke!an%akan pak ateroskerotik akan !erkem!ang pera.an,a.an seiring !erjaann%a :aktu" Ke!an%akan akan tetap sta!i" ejaa mun$u !ia stenosis umen men$apai 20,?03" &a%oritas kasus SKA terjadi karena ruptur pak ateroskerotik" Pak %ang ruptur ini ke!an%akan .an%a men%um!at kurang dari /03 diameter umen" &engapa ada pak %ang ruptur dan ada pak %ang tetap sta!i !eum diketa.ui se$ara pasti" Be!erapa peneitian menunjukkan !a.:a inti ipid %ang !esar# kapsu fi !rosa %ang tipis# dan inf amasi daam pak merupakan predisposisi untuk terjadin%a ruptur"@# Setea. terjadi ruptur pak maupun erosi endote# matriks su!endoteia akan terpapar dara. %ang ada di sirkuasi" Ha ini men%e!a!kan ad.esi trom!osit %ang diikuti akti'asi dan agregasi trom!osit# seanjutn%a ter!entuk trom!us"@#<##? rom!osit !erperan daam proses .emostasis primer" Seain trom!osit# pem!entukan trom!us juga mei!atkan sistem koaguasi pasma" Sistem koaguasi pasma merupakan jaur .emostasis sekunder" Kaskade koaguasi ini diaktifkan !ersamaan dengan sistem .emostasis primer %ang dimediasi trom!osit" Proses .emostasis primer maupun sekunder !isa dii.at pada gam!ar " Ada @ ma$am trom!us %ang dapat ter!entuk@ 5 a" rom!us puti.5 merupakan !ekuan %ang ka%a trom!osit" Han%a men%e!a!kan okusi se!agian" !" rom!us mera.5 merupakan !ekuan %ang ka%a fi !rin" er!entuk karena akti'asi kaskade koaguasi dan penurunan perfusi pada arteri" Bekuan ini !ersuperimposisi dengan trom!us puti.# men%e!a!kan terjadin%a okusi tota"
Proses terjadin%a t.rom!us dimuai dengan gangguan pada saa. satu dari rias -ir$.o:O keainan pada pem!uu. dara.# gangguan endote# serta airan dara. terganggu" Seanjutn%a proses ateroskerosis muai !eraku# infamasi# dan formasi pak di pem!uu. dara." Pada suatu saat# terjadi rupture8fissure pada pak dan ak.irn%a menim!ukan t.rom!us %ang akan meng.am!at pem!uu. dara." Apa!ia pem!uu. dara. tersum!at 4003 maka terjadi SE&I" Namun !ia sum!atan tidak tota# tidak terjadi infark# .an%a UA atau NSE&I" -II"
Kasifikasi 9AD
Pada patogenesis ateroskerosis tea. dijeaskan !a.:a di ak.ir pem!entukann%a daam umen
arteri#
dapat
!ersifat
se!agai
pak
%ang
sta!i
atau pak 'unera!e (tak sta!i)" Ce. karena itu pen%akit jantung koroner mem!erikan dua manifestasi kinis penting %aitu Angina Pektoris Sta!i dan Sindrom Koroner Akut(44)"
•
Angina Pektoris Sta!i
Angina Pektoris adaa. rasa n%eri %ang tim!u karena iskemia miokardium(4?)" Iskemia miokardium merupakan .asi dari ketidakseim!angan antara supai oksigen dan ke!utu.an oksigen miokard(4?)" Iskemia miokard dapat dise!a!kan oe. stenosis arteri koroner# spasme arteri
•
koroner
dan
!erkurangn%a
kapasitas
oksigen
di
dara.(@0)"
Sindroma Koroner Akut
Sindroma Koroner Akut merupakan sekumpuan gejaa kinis umum se!agai .asi ak.ir dari iskemia miokardia akut" Iskemia akut !iasan%a dise!a!kan oe. rupturn%a pak ateroskerosis atau ditam!a. dengan trom!osis intrakoroner" Sindroma koroner akut meiputi Infark &iokard (disertai S ee'asi atau Non,S ee'asi) dan Angina Pektoris ak Sta!i(4@)"
•
Angina Pektoris ak Sta!i
Istia. angina tidak sta!i pertama kai digunakan < dekade %ang au dan dimaksudkan untuk menandakan keadaan antara infark miokard dan kondisi e!i. kronis angina sta!i" Angina tidak sta!i merupakan !agian dari sindrom koroner akut dimana tidak ada peepasan enim dan !iomarker nekrosis miokard(@4)" Angina dari sindrom koroner akut $enderung merasa e!i. para. dari angina sta!i# dan !iasan%a tidak !erkurang dengan istira.at !e!erapa menit atau !a.kan dengan ta!et nitrogiserin su!ingua" SKA men%e!a!kan iskemia %ang mengan$am keangsungan .idup dari otot jantung" Kadang,kadang# o!struksi men%e!a!kan SKA .an%a !erangsung seama :aktu %ang singkat dan tidak ada nekrosis jantung %ang terjadi(4)" •
Non SE&I
Non SE&I merupakan tipe infark miokard tanpa ee'asi segmen S %ang dise!a!kan oe. o!struksi koroner aki!at erosi dan ruptur pak" Erosi dan ruptur pak ateroma menim!ukan ketidakseim!angan supai dan ke!utu.an oksigen" Pada Non SE&I# trom!us %ang ter!entuk !iasan%a tidak men%e!a!kan okusi men%euru. umen arteri koroner" Non SE&I memiiki gam!aran kinis dan patofisioogi %ang mirip dengan Angina idak Sta!i# se.ingga penataaksanaan keduan%a tidak !er!eda" Diagnosis NSE&I ditegakkan jika pasien dengan manifestasi kinis Angina idak Sta!i menunjukkan !ukti adan%a nekrosis miokard !erupa peningkatan !iomarker jantung(@@)"
•
SE&I
Infark miokard akut dengan ee'asi S (SE&I) umumn%a terjadi jika airan dara. koroner menurun se$ara mendadak setea. okusi trom!us pada pak ateroskerosis %ang suda. ada se!eumn%a" SE&I terjadi jika trom!us arteri koroner terjadi se$ara $epat pada okasi injur% 'askuar"
-III"
Pendekatan Diagnostik 9AD
Berikut ini merupakan pendekatan diagnostik 9AD %ang penuis sajikan daam !entuk ta!e %ang !ersum!er dari !e!erapa iteratur dengan .arapan !isa mempermuda. penuis dan pem!a$a mem!andingkan kasifikasi dari 9AD !aik ditinjau dari segi anamnesa# pemeriksaan fisik sampai pada pemeriksaan penunjang"
I"
Penataaksanaan 9AD(44) I&PLIKASI PADA E>API SKA Patogenesis SKA mei!atkan peranan
endote#
se
inf
amatorik#
dan
trom!ogenisitas dara."@ Dengan mema.ami patofi sioogin%a# terapi SKA muda. dipa.ami" Pada angina tidak sta!i dan NSE&I# .an%a didapatkan trom!us puti." Sedangkan pada SE&I# seain trom!us puti.# juga didapatkan trom!us mera." Pada angina tak,sta!i maupun
NSE&I# tujuan terapi antitrom!otik adaa.
untuk men$ega. terjadin%a trom!osis e!i. anjut" >e'askuarisasi sering digunakan untuk meningkatkan perfusi dan men$ega. reokusi atau iskemia rekuren" Pada SE&I diperukan reperfusi farmakoogi atau dengan kateter se$epatn%a# supa%a dapat memperta.ankan perfusi koroner" @ erapi fi !rinoisis .an%a diakukan pada SE&I dan merupakan kontraindikasi pada angina tidak sta!i maupun NSE&I" erapi ateroskerosis juga !erkem!ang !erdasarkan koreasi epidemioogi# meiputi statin untuk .iperipidemia# kontro gua dara. pada pasien dia!etes meitus# kontro !erat !adan# diet# dan oa.raga" Peneitian mem!uktikan !a.:a terapi terse!ut dapat memodifi kasi proses aterotrom!otik dengan mengurangi proses inf amasi" Pada su!jek se.at %ang menjaani progam
ati.an seama !uan# didapatkan penurunan sitokin aterogenik (IL,4# NG) se!an%ak /?3 dan kenaikan sitokin ateroprotektif (IL,# G,) se!an%ak 3" C!esitas juga dianggap !ersifat proinf amatorik" Penurunan !erat !adan rata,rata 4 kg daam 4 !uan menurunkan kadar 9>P se!an%ak <@3" Diet renda. emak nampakn%a meningkatkan fungsi endote dan mengurangi moeku ad.esif# seperti Pseektin"? Inf amasi memegang peranan sentra daam patofi sioogi SKA" Setea. mengeta.ui peranan proses inf amasi daam patofi sioogi SKA# ter!uka peuang strategi diagnostik maupun terapi !aru" Dengan !egitu# semakin ter!uka peuang untuk menjadikan penanda inf amasi daam praktik diagnostik SKA" Pasien dengan kadar 9>P tinggi mempun%ai risiko tinggi mengaami SKA dan memerukan terapi antiinf amasi" &akin ter!uka peuang pendekatan diagnostik inf amasi dan iskemia seuer# !ukan .an%a nekrosis seperti sekarang# makin dini inter'ensi dapat di!erikan" Suatu saat# modaitas terapi mungkin akan ditargetkan pada proses inf amasi %ang terjadi# dengan menginter'ensi moeku ad.esif# sitokin# se # makrofag# dan mediator inf amasi ain %ang turut !erperan" ? Seain itu# dengan mema.ami peran proses .emostasis daam patofi sioogi SKA# kita !isa mema.ami dengan !aik pua o!at,o!atan %ang dapat meng.am!at proses terse!ut pada tingkat %ang !er!eda" Aspirin masi. merupakan terapi paing efektif se!agai upa%a pen$ega.an primer maupun sekunder pen%akit jantung koroner" Aspirin mempun%ai da%a antipateet sedang# dan %ang juga penting# mempun%ai •
efek antiinf amasi"? Angina Pektoris Sta!i (Kronis Koroner Sindrom)
ujuan utama pengo!atan adaa. men$ega. kematian dan terjadin%a serangan jantung (infark)" Sedangkan %ang ainn%a adaa. mengontro serangan angina se.ingga memper!aiki kuaitas .idup" Pengo!atan terdiri dari farmakoogis dan non,farmakoogis untuk mengontro angina dan memper!aiki kuaitas .idup" indakan ain adaa. terapi reperfusi miokardium dengan $ara inter'ensi koroner dengan !aon dan pemakaian stent sampai operasi 9AB (!%pass)" Berikut / eemen penting untuk penataaksanaan angina sta!i5 A" B" 9" D" E"
Aspirin dan anti angina Beta !oker dan pengontro tekanan dara. 9.oestero kontro dan !er.enti merokok Diet dan atasi dia!etes Edukasi dan oa. raga
Sindrom Koroner Akut DiagnosisO @ dari < di!a:a. ini A" Angina (Sensitifitas 203# Spesifitas @03) B" Peru!a.an EK (Sensitifitas /03# Spesifitas 4003) 9" Peningkatan Enim antung (Sensitifitas dan Spesifitas mendekati 4003)
Berdasarkan triase dari pasien dengan kemungkinan SKA# angka. %ang diam!i pada prinsipn%a se!agai !erikut 5 a" ika ri:a%at dan anamnesa $uriga adan%a SKA Berikan aseti saisiat (ASA) <00 mg dikun%a.# !erikan nitrat su!ingua o o >ekam EK 4@ sadapan atau kirim ke fasiitas %ang memungkinkan o ika mungkin periksa petanda !iokimia !" ika EK dan petanda !iokimia $uriga adan%a SKA5 Kirim pasien ke fasiitas kese.atan terdekat dimana terapi definitif dapat di!erikan $" ika EK dan petanda !iokimia tidak pasti akan SKA Pasien risiko renda. O dapat dirujuk ke fasiitas ra:at jaan • Pasien risiko tinggi 5 pasien .arus dira:at • Penanganan di Instaasi a:at Darurat Pasien,pasien %ang ti!a di UD# .arus segera die'auasi karena kita !erpa$u dengan :aktu dan !ia makin $epat tindakan reperfusi diakukan .asin%a akan e!i. !aik" ujuann%a adaa. men$ega. terjadin%a infark miokard ataupun mem!atasi uasn%a infark dan memperta.ankan fungsi jantung" &anajemen %ang diakukan adaa. se!agai !erikut 5 a" Daam 40 menit pertama .arus seesai diaksanakan adaa.5 4) @) <) ) /)
Pemeriksaan kinis dan peniaian rekaman EK 4@ sadapan# Periksa enim jantung 9K89K&B atau 9K&B8$n# Berikan segera5 C@# infus Na9 0#3 atau dekstrosa /3# Pasang monitoring EK se$ara kontiniu# Pem!erian o!at5 Nitrat su!ingua8transderma8nitrogiserin intra'ena • •
titrasi
(kontraindikasi !ia D sistoik Q 0 mmHg# !radikardia (Q /0 kpm) Aspirin 40,<@/ mg5 !ia aergi8tidak responsif diganti dengan dipiridamo# tikopidin atau kopidogre# dan
•
&engatasi n%eri5 morfin @#/ mg (@, mg) intra'ena# dapat diuang tiap / menit sampai dosis tota @0 mg atau petidin @/,/0 mg intra'ena atau tramado @/,/0 mg intra'ena"
!" Hasi peniaian EK# !ia5 4)
Ee'asi segmen S 0#4 m- pada @ atau e!i. sadapan ekstremitas !erdampingan atau 0#@ m- pada dua atau e!i. sadapan prekordia !erdampingan atau !ok !erkas (BBB) dan anamnesis di$urigai adan%a I&A maka sikap %ang diam!i adaa. diakukan reperfusi dengan5 erapi trom!oitik !ia :aktu muai n%eri dada sampai terapi Q 4@ jam# usia Q • 2/ ta.un dan tidak ada kontraindikasi" Streptokinase5 BP 0 mmHg tPA5 BP Q 20mmHg Kontraindikasi5 >i:a%at stroke .emoragik# a$ti'e interna
• •
!eeding# diseksi aorta" ika !ukan kandidate reperfusi maka perakukan sama dengan NSE&I8UAP" Angiopasti koroner (P9A) primer !ia fasiitas aat dan tenaga
• •
memungkinkan" P9A primer se!agai terapi aternatif trom!oitik atau !ia @)
s%ok kardiogenik atau !ia ada kontraindikasi terapi trom!oitik Bia sangat men$urigai ada iskemia (depresi segmen S# in'ersi )# di!eri terapi anti,
<)
iskemia# maka segera dira:at di I99U EK norma atau nondiagnostik# maka pemantauan dianjutkan di UD" Per.atikan monitoring EK dan uang se$ara seria daam pemantauan 4@ jam pemeriksaan enim jantung dari muai n%eri dada dan !ia pada e'auasi seama 4@ jam# !ia5 EK norma dan enim jantung norma# pasien !ero!at jaan untuk e'auasi stress • test atau ra:at inap di ruangan (!ukan di I99U)# dan EK ada peru!a.an !ermakna atau enim jantung meningkat# pasien di ra:at di I99U" Kompikasi(40)
"
Kompikasi akut infark adaa. aritmia# aritmia %ang sering mem!erikan kompikasi adaa. 'entrike 'i!riasi" -entrike 'i!riasi /3 meningga se!eum sampai ruma. sakit" Kompikasi ain meiputi disfungsi 'entrike kiri8gaga jantung dan .ipotensi8s%ok kardiogenik"
"
Prognosis(40) Prognosis pada pen%akit jantung koroner tergantung dari !e!erapa .a %aitu5 •
Fia%a. %ang terkena okusi
• • • •
Sirkuasi koatera Durasi atau :aktu okusi Ckusi tota atau parsia Ke!utu.an oksigen miokard
Berikut prognosis pada pen%akit jantung koroner5 • • • •
@/3 meningga se!eum sampai ke ruma. sakit ota mortaitas 4/,<03 &ortaitas pada usia Q /0 ta.un 40,@03 &ortaitas usia /0 ta.un sekitar @03
KEPUSAKAAN
4"
Kat &" @040" 9oronar% arter% disease" Atrain Edu$ation Jseria onine @040 J$ited @044
No'
0O
A'aia!e
from5
U>L5 .ttp588:::"atrain$eu"$om8pdf84R9oronar%RArter%RDiseaseR9AD"pdf @"
Br%g >" @00" 9oronar% arter% disease" Fe!&D Jseria onine @00 J$ited @044 No' 40O A'aia!e from5 U>L5 .ttp588:::":e!md"$om8.eart,disease8guide8.eart,disease, $oronar%,arter%,diseasepageT<
<"
De$ke!aum L" Heart atta$ks and 9oronar% arter% disease" 9.apter 44" J$ited @044 No' 40O A'aia!e from5 U>L5.ttp588:::"med"%ae"edu8i!rar%8.eart!k844"pdf " p"4<<"
"
Supri%ono &" @00?" Gaktor,faktor risiko %ang !erpengaru. ter.adap kejadian pen%akit jantung koroner pada keompok usia Q / ta.un (studi kasus di >SUP dr" Kariadi dan
/"
>S
eogorejo
Semarang)"
Semarang5
Undip"
&akmun LH# A:i I >anit%a >" @00" Panduan tataaksana sindrom koroner akut dengan
"
ee'asi
segmen
S"
akarta5
Interna
Pu!is.ing"
Latif 9." @044" Buku panduan pendidikan kinik dokter muda a!oratorium imu pen%akit
2"
daam"
Samarinda5
La!"
Pen%akit
Daam
GK
UN&UL"
9a!in HS" .e .eart and $ir$uation" 9.apter 4" J$ited @044 No' 4@O A'aia!e from5 U>L5.ttp588:::"med"%ae"edu8i!rar%8.eart!k84"pdf"
?"
p"/"
DeLuna B" @00" .e .eart :as and $oronar% $ir$uation" 9.apter 4" J$ited @044 No'
4@O
A'aia!e
from5
U>L5.ttp588:::"!a$k:epu!is.ing"$om8$ontent8BPLRImages89ontentRstore8SampeR$ .apter82?40/4/2?/8Ba%es2?40/4/2?/RR004"pdf "
.ttp588upoad":ikimedia"org8:ikipedia8$ommons8t.um!8484?89oronar%Rarteries"s'g8/ 4@p=,9oronar%Rarteries"s'g"png
40"
Homoud &K" @00?" 9oronar% arter% disease" Ne: Engand &edi$a 9enter"
44"
Darma:an A" @040" Pen%akit jantung koroner" *og%akarta5 Gakutas Kedokteran Uni'ersitas
4@"
&u.ammadi%a."
Kim &9# Kini AS Guster -" @044" Definitions of a$ute $oronar% s%ndromes" In HurstVs
4<"
.e
Heart"
-o"
@"
4
ed"
Ne:
*ork5
&$ra:,Hi"
p"4@?2"
Asri FS# -i'i S Primasari" @00" Profi pen%akit jantung koroner (pjk) dan faktor risiko pjk pada penduduk miskin perkotaan di jakarta" Pusit!ang Biomedis dan Garmasi# Badan
4"
Lit!ang
Kese.atan"
Boudi GB" >isk fa$tors for $oronar% arter% disease" &eds$ape Jseria onine @044 J$ited
@044
No'
4O
A'aia!e
from5
U>L5 .ttp588emedi$ine"meds$ape"$om8arti$e844<,o'er'ie: 4/"
&$P.erson A" 9oronar% Arter% At.eros$erosis" &eds$ape Jseria onine @044 J$ited @044
No'
42O
A'aia!e
from5
U>L5
4"
.ttp588:::"a$!d"monas."org8at.eros$erosis,presentation"pdf
42"
Pratanu
4?"
>a.man &uin" @00" Angina pektoris sta!i" In Buku Ajar Imu Pen%akit Daam" t. ed"
4"
Pusat
>egresi
Pener!itan
ateroskerosis"9DK
Departemen
Imu
40@
Pen%akit
Daam5
4/
(4/)5p"4"
akarta"
p5444"
Depre 9# -atner SG# ross " @044" 9oronar% !ood fo: and mio$ardia is$.emia in HurstVs
@0"
S"
.e
Heart"
-o"
@"
4
ed"
Ne:
*ork5
&$ra:
Hi"
p"4@@"
Aaeddini " Angina pe$toris" &eds$ape Jseria onine C$t @044 J$ited @044 No' 42O A'aia!e from5 U>L5.ttp588emedi$ine"meds$ape"$om8arti$e84/0@4/,o'er'ie:Ws.o:a
@4"
an FA" Unsta!e angina" &eds$ape Jseria onine &a% @044 J$ited @044 No' 42O A'aia!e from5 U>L5.ttp588emedi$ine"meds$ape"$om8arti$e84/<,o'er'ie:Ws.o:a
@@"
Harun S# A:i I" @00" Infak miokard akut tanpa ee'asi S" In Buku Ajar Imu Pen%akit Daam" t. ed" akarta5 Pusat Pener!itan Departemen Imu Pen%akit Daam" p54@"
.aer &S" @00" Satu,satun%a !uku EK %ang anda perukan" Editor edisi !a.asa indonesia euku Istia &uda Perdan# Ar%and.ito Fid.i Nugro.o" Ed /" akarta5 E9"