BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bel Belak akan ang g
Cara – cara pemeriksaan traktus urinarius urinarius dapat dilakukan dilakukan dengan dengan berbagai cara, antara lain dengan intravena pyelografi ( IVP ), CT Urografi dan setiap pemeriksaan traktus urinarius harusnya dibuat terlebih dahulu foto foto polo poloss abdo abdome men. n. Yang Yang haru haruss dipe diperh rhati atika kan n pada pada foto foto ini ini adal adalah ah bayangan, besar ( ukuran ), dan posisi posisi kedua ginjal. 1 Intravena pyelografi ( IVP ) merupakan pemeriksaan dasar dari pemeriksaan radiologis traktus urinarius dengan menggunakan media kontras kontras dan biasany biasanyaa mendah mendahulu uluii pemeri pemeriksa ksaan an lain. lain. Pemeri Pemeriksa ksaan an ini dianggap menguntungkan karena bisa menunjukkan atau menampakkan seluruh system traktus urinarius. 2 IVP diguna digunakan kan untuk untuk menemu menemukan kan berbag berbagai ai kelain kelainan an termasu termasuk k frekue frekuensi nsi berkem berkemih ih yang yang terlalu terlalu sering, sering, nyeri nyeri pada pada punggu punggung ng bagian bagian bawah, dapat mendeteksi masalah pada traktus urinarius seperti batu ginjal, pembesaran prostate, tumor pada ginjal, ureter, dan vesica urinaria. 3 Peme Pemeri riks ksaan aan CT Urog Urograf rafii adal adalah ah peme pemeri riks ksaan aan CT scan scan pada pada saluran kencing (traktus urinarius) sebelum dan sesudah pemberian media kontras intravena untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada di daerah saluran kencing (traktus urinarius). Pemeriksaan CT Urografi ini dapat menilai fungsi ginjal, ureter, dan dan vesi vesika ka urin urinar aria ia sekal sekalig igus us secara secara non non inva invasif sif dan dan saat saat ini ini masih masih meru merupa paka kan n pili piliha han n utam utamaa untu untuk k eval evalua uasi si kasu kasuss koli kolik k ginj ginjal al// urete ureter, r, hematu hematuria ria,, deteks deteksii adanya adanya batu batu ataupu ataupun n tumor tumor pada pada traktus traktus urinar urinarius ius.. Selain itu juga berguna pada kasus kasus Low Back Pain (LBP), infeksi salur saluran an kenc kencin ing g
beru berula lang ng,,
trau trauma ma
dan dan
eval evalua uasi si
kela kelain inan an-ke -kela lain inan an
kongenital serta persiapan transplantasi ginjal (calon donor ginjal).
1
B. Tu Tuju juan an Penu Penuli lisa san n
Tujuan Tujuan penulisan penulisan refrat ini adalah untuk menambah menambah pengetahuan pengetahuan tentan tentang g pemeri pemeriksa ksaan an radiol radiologi ogi pada pada traktus traktus urinar urinarius ius dan kelain kelainann annya ya dengan menggunakan intravena pyelografi ( IVP ) serta CT Urografi, serta membandingkan hasil pemeriksaan dengan menggunakan keduanya.
2
B. Tu Tuju juan an Penu Penuli lisa san n
Tujuan Tujuan penulisan penulisan refrat ini adalah untuk menambah menambah pengetahuan pengetahuan tentan tentang g pemeri pemeriksa ksaan an radiol radiologi ogi pada pada traktus traktus urinar urinarius ius dan kelain kelainann annya ya dengan menggunakan intravena pyelografi ( IVP ) serta CT Urografi, serta membandingkan hasil pemeriksaan dengan menggunakan keduanya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOM ANATOMII SISTEM SISTEM URINAR URINARY Y
Siste istem m
urina rinary ry
adal adalah ah
sist sistem em
org organ
yan yang
memp emprodu roduks ksi, i,
menyimpan, dan mengalirkan urin. Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dan uretra. 1. Ginjal
Kedudukan ginjal di belakang dari kavum abdominalis di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra lumbalis iii melekat langsung pada dindin dinding g abdome abdomen. n. Manusi Manusiaa memili memiliki ki sepasan sepasang g ginjal ginjal yang yang terleta terletak k di belakang perut atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kele kelenj njar ar
adren adrenal al
(juga (juga
diseb disebut ut
kele kelenj njar ar
supr suprar aren enal al). ).
Ginj Ginjal al
bersi bersifa fatt
retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan. Ginjal Ginjal adalah adalah organ organ ekskre ekskresi si dalam dalam verteb vertebrata rata yang yang berben berbentuk tuk mirip kacang. Sebagai bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam dalam bentuk bentuk urin. urin. Cabang Cabang dari dari kedokt kedokteran eran yang yang mempela mempelajar jarii ginjal ginjal dan
3
penyakitnya disebut nefrologi.
LAPISAN GINJAL
Setiap ginjal terbungkus selaput tipis (kapsula renalis) berupa jaringan fibrus berwarna ungu tua lapisan ginjal terbagi atas : -
lapisan luar (yaitu lapisan korteks / substantia kortekalis
-
lapisan dalam (yaitu medulla (substantia medullaris)
Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla. Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula.
UNIT FUNGSIONAL GINJAL
4
Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluransaluran (tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen. Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian
5
yang mengalirkan filtrat glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal. Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi. Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan memungkinkan terjadinya transpor aktif untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion mineral. Sebagian besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus melalui osmosis. Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang terdiri dari tubulus penghubung, tubulus kolektivus kortikal, dan tubulus kloektivus medularis. Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus juxtaglomerular, mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya sintesis dan sekresi renin. Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter.
2. URETER Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.
6
.
Syntopi ureter anterior
ureter kiri Kolon sigmoid
ureter kanan Duodenum pars descendens
a/v. colica sinistra
Ileum terminal
a/v. testicularis/ovarica
a/v. colica dextra a/v.ileocolica mesostenium
posterior
M.psoas major, percabangan a.iliaca communis Laki-laki: melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus deferens Perempuan: melintas di sepanjang sisi cervix uteri dan bagian atas vagina
Laki-laki: melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus deferens Perempuan: melintas di sepanjang sisi cervix uteri dan bagian atas vagina. Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca
7
communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus. Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.
3. VESIKA URINARIA
Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh pembuluh darah, limfatik dan saraf.
8
Syntopi vesica urinaria Vertex Infero-lateral
Lig. umbilical medial Os. Pubis, M.obturator
Superior
M.levator ani Kolon sigmoid,
ileum
internus, (laki-laki),
fundus-korpus uteri, excav. vesicouterina (perempuan) Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas
Infero-posterior
deferens,rektum Perempuan: korpus-cervis uteri, vagina Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong. Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus
lumbalis
L1-L2.
Adapun
persarafan
parasimpatis
melalui
n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.
4. URETRA
9
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).
10
Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa. • Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis. • Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya. • Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis). • Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.
B. IVP (Intra Vena Pielography)
1. Definisi Intravena pielografi (IVP) atau pielografi intravena (PIV) atau dikenal sebagai Intra Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menggambarkan adanya berbagai macam kelainan dan gangguan pada sistema urinaria. 4 Pielografi adalah pemeriksaan foto roentgen pelvis ginjal dan ureter dengan cara memasukan zat kontras kedalamnya. Zat tersebut dimasukan intravena, sehingga pemeriksaanya disebut pielografi intravena. 5 2. Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi dari dilakukanya pemeriksaan radiologi dengan IVP adalah
6,7
:
a. Kecurigaan patologis pada traktus urinarius 11
b. Indikasi klinis utama yaitu: hematuri, nyeri pinggang, kolik ginjal, infeksi saluran kencing berulang, kecurigaan tumor di sistema urinarius, disuria, frekuensi, kecurigaan renal calculus Kontraindikasi IVP adalah adanya alergi terhadap kontras yang akan diberikan, penyakit jantung dan kegagalan fungsi jantung, asma, diabetes, kegagalan fungsi hepar dan ginjal, jika gangguan ginjal ditemukan sebelum pemberian kontras, metformin harus dihentikan 48 jam sebelum dan setelah prosedur, tirotoksikosis, dan kehamilan. 7 3. Bahan Kontras dan Dosis Bahan kontras untuk IVP 1 : (a) Conray (Meglumine iothalamat 60%) (b) Hypaque sodium/sodium diatrizoate 50% (c) Urografin76% (methyl glucamine diatrizoat) (d) Urografin 60-70% Saxton (1969) membagi dosis untuk orang dewasa dengan berat badan 70 kg dan sesuai kadar ureum kreatinin menjadi 3 yaitu 1: (a) Dosis rendah : 12 gr lod (b) Dosis menengah : 12-13 gr lod (c) Dosis tinggi : 30 gr lod Pada anak-anak bila memakai hypaque 45 %, dosis yang dipakai 1,5 ml/kgBB. Sedangkan bila memakai urografin 76 % dosis yang dipakai berdasarkan pada umur 0-1 tahun : 7-10 ml; 1-2 tahun : 1012 ml; 2-6 tahun : 12-15 ml; umur 6-12 tahun : 15-20 ml. pada umumnya kecepatan pemberian intravena adalah 20 ml/menit 1. 4. Persiapan Pasien Sebelum pasien disuntik dengan zat kontras, harus dilakukan terlebih dahulu anamnesa mengenai riwayat alergi atau bila ada kecurigaan dapat dilakukan uji kepekaan berupa pengujian subkutan atau intravena. Bila penderita alergi terhadap bahan kontras, pemeriksaan IVP dibatalkan. Ada tidaknya riwayat penyakit diabetes, gangguan jantung, hepar dan ginjal, asma dan kehamilan.
12
Malam sebelum pemeriksaan diberikan castor oli (catharsis) atau laksans untuk membersihkan colon dari feses yang menutupi daerah ginjal. Untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan, pasien tidak diberikan minum yang mengandung karbonat, tujuanya untuk mengembangkan lambung dengan gass. Usus akan berpindah, sehingga bayangan kedua ginjal akan dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas 1. Suntikan x-ray media kontras diberikan kepada pasien melalui jarum atau kanula ke dalam vena, biasanya di lengan. Kontras diekskresikan atau dikeluarkan dari aliran darah melalui ginjal, dan media kontras akan terlihat pada x-ray segera setelah injeksi. Sinar-X diambil pada interval waktu tertentu untuk menangkap kontras karena perjalanan melalui bagian-bagian berbeda dari sistem kemih. Hal ini memberikan pandangan yang komprehensif anatomi pasien dan beberapa informasi tentang fungsi sistem ginjal.
5. Gambaran Pielografi Normal Foto pertama selalu foto abdomen tanpa kontras. Foto ini harus mencakup costa ke- 11 dan simfisis pubis. Bila penderitanya amat besar, tambahlah dengan foto tersendiri daerah pelvis.6 Pertama-tama lihatlah tulang, costa,vertebra, dan pelvis, untuk mengesampingkan adanya infeksi, metastase, atau kelainan-kelainan yang lain. Kemudian lihat garis bentuk psoas. Garis psoas tidak selalu terlihat, hal ini tidaklah penting, tetapi perubahan dari garis otot psoas normal yang lurus
biasanya
penting.
Identifikasi
ginjal,perhatikan
bentuk
dan
ukurannya, kemudian lihat daerah kandung empedu. Perhatikan adakah klasifikasi. 6 Bila colon terlalu banyak berisi feces atau gas, ginjal bisa tidak jelas terlihat dan batu pada ureter atau buli mungkin terlewatkan. Kosongkan usus dan ulangi foto. 6 Tulang-tulang, otot psoas kiri dan kedua
13
ginjal terlihat dengan jelas. 6 Ukuran kedua ginjal haruslah sama ( yang kiri biasanya lebih tinggi dari yang kanan )dan garis luarnya haruslah rata. Biasanya terlihat penonjolan halus pada sisi lateral ginjal kiri. Penonjolan lokal yang lain mencurigakan suatu kista atau tumor ginjal. Pengkerutan, baik lokal atau seluruh ginjal, mencurigakan adanya suatu infeksi kronis. 6 Pada pielogram normal akan diperoleh gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th 11, bagian bawah, batas bawah setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pegerakkan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli Psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya 2. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sacrum dan berputar kebelakang lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum vesica urinaria. 1 Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada sambungan pelvis dan ureter, ureter dengan buli-buli, dan pada persilangan pembuluh darah iliaka.1 Segera setelah kontras diberikan, muncul pada sinar-x sebagai “Renal Blush”. Ini adalah kontras yang disaring melalui korteks. Pada selang waktu 3 menit, blush ginjal masih jelas (pada tingkat lebih rendah) tetapi calyces dan pelvis ginjal sekarang terlihat. Pada 9 - 13 menit kontras mulai mengosongkan ke dalam ureter dan perjalanan ke kandung kemih yang sekarang telah mulai mengisi. Untuk memvisualisasikan kandung kemih benar, berkemih pasca x-ray akan diambil, sehingga sebagian besar kontras (yang dapat menutupi patologi) dikosongkan. Sebuah IVP dapat dilakukan baik dalam keadaan darurat atau rutin.
14
6. Jenis prosedur pelaksanaan IVP a. IVP Darurat Prosedur ini dilakukan pada pasien yang datang ke IGD, biasanya dengan kolik ginjal berat dan tes hematuria positif. Dalam hal ini dokter memerlukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah pasien memiliki batu ginjal dan apakah itu yang menyebabkan sumbatan dalam sistem kemih. Pasien dengan batu ginjal tetapi tidak disertai sumbatan, biasanya dipulangkan dan akan disarankan periksa dengan seorang ahli urologi. Pasien dengan batu ginjal dan obstruksi biasanya diperlukan untuk tinggal di rumah sakit untuk pemantauan atau perawatan lebih lanjut. Sebuah IVP Darurat dilakukan kira-kira sebagai berikut: a. KUB(Kidney, Ureter, Bladder) polos atau sinar-x abdomen; b. suntikan media kontras, biasanya 50 ml; c. sinar-x abdomen yang tertunda, diambil di sekitar 15 menit pasca injeksi. Jika obstruksi tidak jelas di film pasca berkemih diambil dan pasien dikirim kembali ke departemen darurat. Jika obstruksi terlihat, film pasca berkemih masih diambil, namun diikuti dengan serangkaian radiografi diambil pada interval "double time". Misalnya, pada 30 menit pasca injeksi, 1 jam, 2 jam, 4 jam, dan sebagainya, sampai obstruksi terlihat menghilang. Waktu penundaan ini dapat memberikan informasi penting bagi urolog di mana dan seberapa parah obstruksi tersebut.
b. IVP Rutin Prosedur ini yang paling umum untuk pasien yang memiliki hematuria mikroskopik atau makroskopik yang tidak dapat dijelaskan. Hal ini digunakan untuk memastikan adanya tumor atau gangguan yang mirip perubahan anatomi. Urutan gambar kira-kira sebagai berikut: •
•
polos atau Kontrol gambar KUB; langsung x-ray hanya daerah ginjal;
15
•
5 menit x-ray hanya daerah ginjal. Pada titik ini, kompresi mungkin atau tidak dapat diterapkan (ini
merupakan kontraindikasi pada kasus obstruksi). Dalam pyelography, kompresi melibatkan menekan pada daerah perut bagian bawah, yang menghasilkan distensi pada saluran kemih atas [1]. •
Jika kompresi diberikan: 10 menit pasca injeksi x-ray dari daerah ginjal yang diambil, diikuti oleh KUB pada rilis kompresi.
•
Jika kompresi tidak diberikan: sebuah KUB standar diambil untuk menunjukkan pengosongan ureter. Hal ini terkadang dapat dilakukan dengan pasien berbaring dalam posisi tengkurap. Sebuah pasca berkemih x-ray diambil setelah itu. Ini biasanya pandangan kandung kemih coned.
7. Tahapan Pembacaan Foto IVP Tabel 1. Tahapan Pembacaan Foto IVP Menit 0
Uraian Foto polos perut
5
Melihat fungsi ekskresi ginjal. Pada ginjal normal system pelvikaliseal sudah tampak
15
Kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli
30
Foto dalam
keadaan
berdiri, dimaksudkan
untuk
menilai
kemungkinan terdapat perubahan posisi ginjal ( ren mobilis) 60
Melihat keseluruhan anatomi saluran kemih antara lain : filling defect, hidronefrosis, double system, atau kelinan lain. Pada buli buli diperhatikan adanya indentasi prostat, trabekulasi, penebalan otot detrusor, dan sakulasi buli-buli.
PM
Menilai sisa kontras (residu urin) dan divertikel pada buli-buli.
8. Kelainan yang dapat dilihat pada IVP Kelainan-kelainan yang dapat terlihat pada IVP : 1. Kelainan pada ginjal
16
a. Kongenital, yaitu pada kelainan perkembangan ginjal i.
Kelainan letak ginjal (ektopik) : -
Unilateral pelvis kidney
-
Horse kidney
-
Dystopic left kidney fused right kidney
-
Nearly complete agenesis to left kidney
ii. Kelainan ginjal -
Hipoplasia
-
Aplasia
-
Kista
b. Radang Terjadinya perubahan pada pasien pelvis renis dari bentuk cupping sampai dengan blunting (menggelembung). Termasuk didalamnya: i.
Pyelonefritis kronis
Pyelonefritis jarang ditemukan pada usia remaja, tetapi insidennya bertambah pada usia tua dan disebabkan karena adanya retensi urin. Faktor penting pada infeksi traktus urinarius pada wanita adalah masuknya organism kolon kedalam buli-buli melalui uretra dan selanjutnya menjalar ke bagian proksimal traktus urinarius. Infeksi hematogen sering disebabkan oleh kuman-kuman streptococcus dan staphylococcus. Lesi di ginjal dapat bersifat local atau difus. Pada stadium akut terdapat udem jaringan interstitial dengan infiltrasi leukosit. Jika infeksi menjadi kronis akan terbentuk jaringan ikat dan terjadi parut pengerutan ginjal. 1 Kelainan-kelainan
radiologik yang tidak
khas tidak
selalu
17
ditemukan pada pyelogram. Gambaran radiologik yang khas pada pemeriksaan IVP adalah kalises bentuknya menggelembung dan korteks menipis bila sudah terbentuk fibrosis maka terlihat lebih putih pada foto. 8 ii. Renal abses Infeksi supuratif akut parenkim ginjal biasanya mulai dari korteks menyebar melalui hematogen. Penyebab terbanyak adalah kuman staapylococcus. Jika terjadi satu atau lebih abses kecil dalam parenkim, maka biasanya tidak ditemukan gambaran roentgen yang khas. Tapi jika abses ini bersatu membentuk suatu abses besar atau karbunkel, maka pada foto polos akan tampak perbesaran ginjal, dengan gambaran lemak perirenal pada daerah tersebut suram. Pemeriksaan pyelografi intravena
baru berarti
memperlihatkan
jika
system
fungsi ginjal
kalik.
cukup
Ditemukan
untuk
kompresi
perpindahan letak atau obliterasi kalik-kalik yang disebabkan oleh abses.1 c. Tumor i.
Nefroblastoma Tampak ada desakan dari system kalises bagian bawah sehingga menyerupai bunga lily yang jatuh atau layu dan disebut “dropping lily sign” 9
ii. Wilms tumor Tumor wilms jarang ditemukan pada waktu lahir atau bulan bulan pertama kelahiran. Tumor ini berasal dari congenital. Timbul dalam ;parenkim ginjal, mungkin dari sisa-sisa blastoma nefrogen dan biasanya dari focus tunggal, kadangkadang lebih dari satu area. Tumor wilms biasanya dikelilingi oleh
jaringan
pseudokapsul
yang
memisahkannya
dari
kompresi parenkim ginjal normal. Diagnosis ditegakkan dengan pyelograf intravena, ultrasonografi dan computed tomografi.1
18
iii. Karsinoma sel ginjal Disebut juga hipernefroma, adenokarsinoma ginjal, karsinoma sel terang (clear sel carcinoma). Tumor ini terutama didapat pada orang dewasa. Jarang terlihat pada anak-anak dibawah umur 5 tahun. Berasal dari mana saja dalam substansi ginjal, mungkin dari sel epitel atau tubuli ginjal. 1 Pada pyelogram tampak massa dalam ginjal. Distosi kalik. 1 iv. Tumor pelvis renis Tumor ini berasal dari epitel. Gambaran Roentgennya berbeda dengan adenokarsinoma dan parenkim ginjal normal. Tidak tampak kelainan pada foto polos abdomen. Gejala utama berupa hematuria. Jika tumor kecil, sulit untuk diketahui. Tumor menyebabkan kekurangan pengisian ( filling defect ) dalam pelvis atau kalik. Batasnya bisa rata atau tidak beraturan, dapat kecil atau besar. Sulit untuk dibedakan dengan papiloma, kadang – kadang dijumpai kalsifikasi didalamnya. 1 d. Batu Gambaran klinis batu di dalam traktus urinarius bermacam – macam. Batu kecil di dalam kalik tidak selalu memberikan keluhan, jadi dapat tanpa gejala. Keluhan yang paling banyak bila batu berada di dalam ureter. Batu besar yang mengisi system pelviokalik ( batu staghorn ) dapat merusak seluruh ginjal. Biasanya terjadi peradangan dan obstruksi. Gambaran klinis yang lazim adalah kolik ureter, hematuria dan radang traktus urinarius. 1 Batu ginjal akan selalu terletak di dalam bayangan ginjal, apapun posisi penderita. Foto lateral atau miring akan membantu membedakan batu ginjal dengan batu empedu atau kalsifikasi yang lain.6 Batu ginjal bisa tunggal atau multipel, halus atau kasar. Biasanya amat dense dan bias juga bilateral. Bentuknya bisa sesuai dengan bentuk pelvis dan calyx renalis. Bila besar, disebut ``staghorn``; ini menyebabkan infeksi yang berulang. Fragmen yang kecil bisa masuk
19
ke dalam ureter dan menyebabkan kolik renal atau obstruksi. 6 Penilaian batu ginjal, penting diperhatikan 1 : i.
Jumlah, densitas, dan bayangan batu
ii.
Lokasi
iii.
Komplikasi ( obstruksi, parut ginjal, atau pembentukan striktur )
iv.
Nefrokalsinosis
e. Trauma Ginjal Trauma traktus urinarius dapat terjadi akibat jatuh dari tempat yang tinggi, kecelakaan lalu lintas, benturan benda keras pada ginjal, pukulan, dan luka teimbak, yang sering tekena trauma adalah ginjal, buli – buli, dan trauma. Pada pemeriksaan klinis ditemukan hematuria, nyeri abdomen, akut abdomen. Pada palpasi kadang teraba massa di abdomen, nyeri tekan. Trauma ginjal dapat dibagi dalam beberapa tingkat: ringan, sedang, dan berat, yang terdiri dari: 1. Trauma ginjal ringan adalah kontusio ginjal, mengenai korteks, tanpa laserasi, kalik atau kapsul renalis. Dapat terjadi setempat atau difus, pembengkakakan parenkim dan perdarahan ringan intrarenal atau hematom di subkapsul. Trauma ini dapat sembuh segera tanpa komplikasi atau sequellae. 2. Trauma sedang berupa rupture kapsul dengan kalik yang masih utuh, atau ruptur kalik dan kapsul. Arteri renalis juga dapat sobek. Perdarahan dan ekstravasasi urin ke dalam parenkim ginjal dalam rongga di bawah kapsul. 3. Trauma ginjal Berat disebut juga shattered kidney , yaitu terjadi avulsi arteri renalis dan thrombosis arteri renalis. Kead aan ini mencakup parenkim ginjal, system pelviokalik, dan kapsul renalis, laserai ganda yang menyebabkan kematian ginjal. Arteri renalis terputar, tanpa atau dengan avulse vena renalis. Untuk menyelamatkan jiwa penderita, harus segera dilakukan nefrektomi. Pemeriksaan radiologic yang dikerjakan yaitu foto
20
polos abdomen, pielografi intravena, CT – Scan,dan pada kasus pilihan, arteriografi ginjal.
2. Kelaianan pada ureter a. Kongenital i. Duplikasi unilateral/bilateral, sebagian atau seluruhnya sampai masuk ke buli – buli. ii. Ureterokel, memberikan gambaran radiologis seperti kepala ular kobra9. iii. Divertikel, bisa disebabkan oleh adanya stagnasi urin oleh karena adanya obstruksi batu kencing yang juga dapat timbul infeksi. Pada keadaan ini didapatkan additional defect 8. b. Batu i. Radioiopak; tampak pada foto polos. Pemeriksaan IVP untuk menentukan lokasinya dan akan terlihat pelebaran ureter proksimal dari batu. ii. Radiolusen; tidak tampak pada foto polos, pada IVP tampak luput isi ( filling defect ) pada ureter, dengan kemungkinan pelebaran bagian proksimalnya. Diagnosis banding adalah tumor dan bekuan darah 1. c. Radang Pada radang ureter ( uretritis ) , ureter tampak irregular dan dapat berupa dilatasi ureter. Adanya batas tampak adanya obstruksi dari derajat
ringan
sampai
obstruksi
total
yang
menyebabkan
ureterektasi dan hidronefrosis1,8. d. Tumor Gambaran
radiologis berupa
luput
isi
( filling
defect ),
kemungkinan dilatasinya di proksimalnya. Diagnosis banding ialah batu radiolusen dan bekuan darah. e.
Trauma Striktur: biasanya terjadi akibat peradangan, trauma terutama oleh
21
instrument ( iatrogenic )1
3. Kelainan pada vesika urinaria Pada keadaan normal dinding vesika urinaria licin dan rata. Pada keadaan radang dindingnya irregular dan kemungkinan disertai defek 9. Adanya batu buli – buli, penyebab utamanya adalah obstruksi dan infeksi. Kebanyakan adalah radioopak dan dengan mudah dilihat pada foto polos abdomen1. Adanya filling defect biasanya disebabkan karena keganasan pada vesika urinaria9. Bila buli-buli akan diperiksa setelah urografi intravenous, lihatlah pada foto menit ke 20. Bila pengisian tidak sempurna, dudukanlah penderita dan foto setelah 20-menit lagi. Pastikan bahwa penderita tidak kencing selama waktu menunggu tersebut. 10 (1)
Buli-buli yang besar, bisa karena6 (a)
Obstruksi prostate.
(b)
Obstruksi
urethra
(striktur
karena
gonococcus,
phimosis, karsinoma penis atau ketup urethra). (c) (2)
Paralysis (neuroganic baldder).
Buli-buli yang kecil6 Biasanya terjadi setelah infeksi : (a)
Tuberkulosa
(b)
Schistomiasis
(c)
Setelah irradiasi pelis atau operasi untuk penyaki medulla spinsalis (jarang)
(3) Garis bentuk buli-buli yang tidak teratur atau kasar 6,10 (a) Kasar dengan garis bentuk buli-buli yang tidak jelas, sering disebabkan karena adanya hipertrofi otot dinding buli-buli dengan trabekulasi atau diverticula.
22
(b) Cystitis konis bisa juga menyebabkan garis bentuk yang amat kasar tanpa diverticula. (c) Penyebab lain: neurogenic bladder. (4) Batu. 6 Sering besar dan tunggal, bisa mengalami kalsifikasi atau tidak. Bisa terjadi pada dewasa atau anak-anak, bisa multipel dan/atau berlapis-lapis. (5)
Kalsifikasi6 Schistomiasis menyebabkan klasifikasi seperti kulit telur, yang bisa tipis atau tebal, pada sebagian atau seluruh buli buli. Bila klasifikasi hanya berupa suatu bercak yang kecil, biasanya karena tuberkulosa, tetapi schistomiasis atau encrusted papillae bisa juga menyeabkan hal ini.
(6)
Defek lokal6 Suatu defek negative pada cystogram hamper selalu karena karsinoma buli-buli, tetapi bisa juga karena batu non opaque atau ureterocele. \suatu tumor biasanya irregular, sedangkan batu biasanya bulat. Bila defek ini terdapat pada dasar buli buli, hal ini bisa karena prostate yang membesar. Mungkin dapat terlihat kalsifikasi prostate di bawahnya.
(7)
Gas didalam buli-buli6 Hal ini biasanya terjadi karena adanya fistula antara buli-buli dengan usus atau vagina. Bisa terdapat pada diabetes yang berat. Balon catheter (foley catheter) bisa juga menimbulkan gambaran gas juga.
(8)
Penekanan pada Buli-buli6 i. Perdarahan pelvis ii. Penekanan pada atap buli-buli iii. Pembesaran prostat iv. Karsinoma buli-buli
23
v. Schistomiasis
H. Komplikasi pemberian kontras dan pencegahannya Reaksi yang tidak menguntungkan dari pemberian kontras adalah2,11 : 1. Toxic rection berupa aritmia jantung, oedem paru, perasaan nyeri dan panas pada lengan daerah yang disuntik. 2. Allergic reaction berupa urtikaria, konjungtivitis, rhinitis, bronkospasme, dan angioneurotik oedem. 3. Idiosyncratic reaction berupa akut anafilaksis, reaksi vagal, mual, muntah, perasaan tidak enak pada perut, perasaan ingin kencing atau berak, batuk dan bersin 2. Pencegahan terjadinya komplikasi dari pemeriksaan IVP adalah : 1. Anamnesa mencari riwayat alergi obat – obatan. 2. Pengobatan pendahuluan dengan derivate steroid. 3. Pengobatan pendahuluan dengan anti histamine. 4. Uji kepekaan dengan zat kontras yang akan digunakan, kalau mungkin ganti kontras 2.
I. Keuntungan dan kerugian IVP Keuntungan pemeriksaan radiologis dengan menggunakan IVP adalah : 1. Kita mendapatkan informasi yang terperinci untuk membantu mendiagnosa dan terapi pada kelainan – kelainan di organ traktus urinarius. 2. IVP merupakan prosedur invasive yang minimal dengan jarang terjadi komplikasi. 3. IVP merupakan proses pemeriksaan radiology yang cepat, tanpa rasa sakit dan lebih murah 3. Kerugian dari IVP adalah bila terjadi komplikasi dari bahan kontras yang diberikan. Dan adanya efek radiology dengan adanya
24
prosedur dari IVP tersebut3.
B. CT Urografi
1. Definisi CT urografi adalah pemeriksaan CT scan sebelum dan sesudah pemberian kontras intravena untuk menampilan gambaran traktus urinarius. Pemeriksaan ini sangat informatif dalam mendeteksi berbagai kelainan traktus urinarius. Teknik dan hasil pencitraan yang dihasilkan pada CT urografi mampu menggantikan posisi pemeriksaan BNO-IVP yang sudah kita
kenal
sejak tahun
1929. Seperti
kita
sadari
perkembangan teknologi CT scan helical (spiral) pada awal tahun 1990an, memungkinkan kita memperoleh gambaran volumetrik sehingga mampu mendeteksi kelainankelainan organ intra abdominopelvis secara cross-sectional. Saat ini dengan berkembangnya teknik CT scan multidetektor atau multislice (MDCT atau MSCT), kita dapat melakukan pemeriksaan CT scan lebih cepat dan memperoleh resolusi pencitraan yang makin baik. Pemeriksaan CT urografi dapat menilai ginjal, ureter, dan vesika urinaria sekaligus secara non invasif, dan saat ini merupakan pilihan utama untuk evaluasi kasus-kasus kolik ginjal/ureter, hematuria, deteksi adanya batu ataupun tumor traktus urinarius. Pemeriksaan ini juga berguna pada kasus-kasus low back pain, infeksi traktus urinarius berulang, trauma, dan evaluasi kelainan-kelainan kongenital, serta persiapan calon donor ginjal.
25
2. Indikasi CT Urografi Nyeri pinggang - mendeteksi adanya batu atau penyebab lain yang menyebabkan nyeri pinggang, seperti appendicitis atau torsio kista ovarium. Pada kasus urolithiasis, pemeriksaan tanpa kontras intravena sudah cukup memadai untuk penilaian posisi dan ukuran batu. Pasca penyuntikan kontras intravena akan memperlihatkan adanya obstruksi atau hidronefrosis/ureter akibat batu tersebut. Di samping itu, penilaian seluruh organ intra abdominal dan pelvis lainnya juga dapat ditakukan sejalan dengan pemeriksaan traktus urinarius. Infeksi traktus urinarius: mendeteksi kemungkinan adanya abses renal atau perirenal, pyelonefritis emfisematous atau pyonefrosis atau tuberculosis pada kasus-kasus infeksi yang tidak memperlihatkan respons baik terhadap pemberian terapi antibiotika. Penyebab lain yang juga menjadi sumber infeksi berulang adalah adanya batu, yang menimbulkan persisten infeksi atau pyuria. Trauma: pada kasus-kasus trauma, baik trauma tumpul, tajam, ataupun iatrogenik, CT merupakan modalitas pilihan karena mampu mengidentifikasi gradasi trauma dan sangat sensitif untuk deteksi adanya kontusio renal, laserasi atau hematoma, sampai kondisi yang sangat berat, seperti fraktur renal, oklusi arteri renalis, atau avulsi ureteropelvic junction. Kelainan kongenital - hasil pencitraan CT urografi dalam reformasi multiplanar dan tiga dimensi lainnya mampu menampilkan dengan jelas kelainan kongenital traktus urinarius, seperti ginjal tapal kuda (horse-shoe kidney), malposisi atau ginjal ektopik. Persiapan tindakan bedah: CT urografi berperan dalam deteksi dan menentukan staging pada lesi-lesi malignitas traktus urinarius, serta hubungan lesi dengan organ sekitarnya. Pada kasus urolithiasis, penilaian ukuran, bentuk, dan lokasi batu yang ditampilkan pada CT urografi dapat
26
membantu menentukan strategi terapi yang akan dilakukan. 3. Pemberian Media Kontras dan Teknik Pemeriksaan a. Plan Foto/BNO Polos Scanning pertama tanpa pemberian media kontras, terutama untuk kasus nephrolithiasis sangat dianjurkan, sehingga gambaran batu tidak superposisi dengan kontras media.
b. Fase Nephrographic Diberikan media kontras dengan konsentrasi media kontras 300 ml/g, Volume sebanyak 100 ml dengan kecepatan (flowrate) 3 ml/detik. Dilakukan scanning kedua setelah delay 100 detik pasca kontras media disuntikan.
c. Fase Excetory/Ekskresi Diberikan cairan NaCl (Saline) sebanyak 100 ml yang diberikan setelah pelaksanaan scan pertama dengan flowrate 2 ml/detik atau diberikan melalui infuse set dengan membuka penuh slang infuse. Dilakukan scanning ketiga setelah delay 8 – 10 menit pasca kontras media disuntikan. Jika opasitas segmental traktus urinarius (misal ureter) belum memadai maka dapat dilakukan scanning kembali dengan posisi pasien Telungkup (prone). d. Post Processing Dibutuhkan data irisan axial tipis 0,75 mm – 1 mm yang selanjutnya akan diproses di 3D task card untuk mendapatkan gambaran Coronal dan type gambar MIP Thin original maupun invert. Selanjutnya dapat pula direkonstruksi untuk mendapatkan gambaran Volume Rendering (VRT) yang dilihat dari berbagai sudut berbeda.
27
2. Kontra Indikasi CT Urografi Riwayat alergi terhadap kontras media intravena, wanita hamil, atau penderita gangguan fungsi ginjal menahun (chronic renal failure/ insufficiency), kecuali yang sudah dalam program hemodialisis
3. Keunggulan CT Urografi Intravenous urografi (IVU) telah lama menjadi lini pertama dalam mengevaluasi abnormalitas dari saluran Genito Urinary. Namun, temuan pencitraan rentan dipengaruhi oleh artefak (gas usus atau isi usus), dan buruknya atau non-opacitas r saluran kemih (karena penurunan fungsi ginjal). Untuk batu radiolusen, IVU juga terbatas. Kondisi tersebut dapat menjadi
prasangka atau mungkin kebenaran
untuk
mendiagnosa
abnormalitas dari saluran kemih. Situasi ini tidak hanya untuk dokter atau pemeriksaan tambahan untuk mendeteksi gangguan saluran kencing lebih lanjut, tetapi diagnosis akhir dan pengelolaan yang tepat untuk pasien dengan gejala klinis akut akan juga ter tunda. Karena keterbatasan mendiagnosis dengan benar kelainan saluran kemih oleh IVU, pemeriksaan yang lebih cepat dan akurat saat ini sedang banyak dibicarakan. Dengan perkembangan pemeriksaan
dalam teknik
CT, helical CT scan telah menjadi pilihan alternatif dalam mengevaluasi kelainan saluran kemih, terutama untuk urolitiasis. Resolusi yang baik dan cepat dari pemeriksaan dengan menggunakan helix CT meningkatkan keakuratan pemeriksaan jika dibandingkan dengan IVU.
Tapi aksial
gambar CT dapat menyebabkan beberapa kesulitan interpretasi untuk dokter yang terbiasa menganalisis gambar coronal dengan IVU. Format ulang dengan 3-dimensi (3D) CT urografi dari tipis-potong aksial heliks CT scan dapat membuat pencitraan koronal seperti pada
28
pencitraan IVU. CT urografi tiga dimensi tidak mudah ditafsirkan oleh dokter yang tidak terbiasa dengan aksial CT imaging, tetapi CT imaging membantu meningkatkan akurasi dalam diagonosins kelainan saluran kencing. Pada penelitian dalam jurnal Assesment of CT Urography in the Diagnosis of Urinary Tract Abnormalities melakukan penelitian mengenai CT Urografi yang diformat ulang untuk pasien dengan gejala klinis yang mengarah ke kelainan saluran kemih, dan mengevaluasi nilai diagnostik CT urografi. CT urographic menemukan 5 dari 34 pasien tidak bisa dibedakan dari neoplasmof urinarytract (Gbr.7) setelah biopsi oleh ureteroscopy, 5 pasien terdiagnosis maligna.
Gambar. 1. Seorang pasien 79-tahun laki-laki dengan nyeri panggul akut
kanan. (A) urografi intravena (IVU) menunjukkan 1 batu di daerah panggul kanan. Ginjal kanan tidak opacifier karena penurunan fungsi ginjal. Oleh karena itu, tingkat obstruksi saluran kemih tidak dapat ditampilkan. (B) Nonkontras CT urografi jelas menunjukkan batu yang terletak di kanan uretero pelvis persimpangan ditandai dengan hidronefrosis. Terlihat Appendicolith pada Gambar. 1A (panah) juga digambarkan oleh CT Scan.
29
Gambar. 2. Seorang wanita 56 tahun dengan riwayat diabetes mellitus, dari
pemeriksaan klinis didapatkan demam dan nyeri panggul kiri. (A) IVU menunjukkan peningkatan minimal ginjal kiri, dengan ruang yang mencurigakan menempati massa di kutub atas. Terlihat juga sebuah batu staghorn dibagian kiri ginjal. (B) CT urografi menunjukkan beberapa kista loculated dibagian atas ginjal kiri dan batu staghorn dibagian pelvis ginjal kiri. CT urografi menggambarkan Pielonefritis Xanthogranulomatous. Karena resolusi pencitraan yang baik dan cepat Pada pemeriksaan CT scan, telah menjanjikan modalitas untuk mendiagnosis abnormalitas pada saluran kemih. Dengan kemajuan tehnologi komputer, 3D CT urography diformat ulang dari axial tipis-potong irisan multi- pencitraan mampu menyediakan beberapa informasi diagnostik dari CT konvensional. Dosis radiasi juga dikurangi dengan menggunakan desain multiple-detektor CT scan heliks. Studi terbaru menunjukkan bahwa dosis radiasi dari CT urografi adalah sama atau hanya sedikit lebih besar dari IVU. Menurut hasil penelitian kami, CT urografi menampilkan akurasi yang sangat tinggi dalam mendiagnosa urolithiasis (sensitivitasnya 97,5%, spesifisitasnya 100%). Karena kebanyakan urolitiasis adalah radiopak pada CT scan, CT urografi tidak cukup dalam mendiagnosis batu saluran kemih tanpa IVU dan sebaliknya. CT tanpa kontras menunjukkan superior sensitivitas IVU dalam mendeteksi batu saluran ginjal.
30
Gambar. 4. Seorang pria 48-tahun dengan gejala nyeri pada punggung kanan. (A)
IVU menunjukkan hidronefrosis sedang dan hydroureter pada bagian kanan dengan keadaan ureter yang berbelit-belit. (B, C) Setelah kontras CT dan CT diformat ulang, urografi menunjukkan temuan yang sama dari IVU, bagaimanapun, penyempitan pada sepertiga bagian atas ureter kanan seperti paruh burung (panah), yang dikompresi oleh IVC (panah). Terdiagnosis Retrocaval ureter.
Gambar. 5. Seorang anak 5 tahun dengan riwayat penyakit jantung bawaan
dengan gejala infeksi saluran kemih berulang. CT urografi menunjukkan agenesis dari ginjal kiri. Terlihat juga gambaran hidronefrosis dan hydroureter. Pasien tersebut terdiagnosis VATER sindrom.
31
Gambar. 6. Seorang pria 82-tahun dengan manifestasi klinis nyeri pinggang kiri
dan disuria. Pada CT urografi tanpa kontras menunjukkan penebalan yang tidak teratur pada ureter kiri dan seluruh dinding kandung kemih (panah). Terkesan adanya proses peradangan kronis. Biopsi dilakukan dan mengungkapkan perubahan granulomatosa histopatologis. Terdiagnosis TB saluran kemih.
Gambar. 7. Seorang pria 74-tahun dengan gejala hematuria selama 1 minggu.
CT Urografi dilakukan setelah retrograde pyelography. Ini menunjukkan hidronefrosis dan hydroureter yang disebabkan oleh kepadatan jaringan lunak (panah) di ureter bagian distal. Gambaran CT Urografi mendiagnosis ureter 32
distal neoplasma. Namun, hasil biopsi menunjukkan hanya beberapa infiltrasi inflamasi sel. Dengan menggunakan CT Urografi tanpa kontras sebagai modal untuk mendiagnosa pasien dengan gejala klinis urolitiasis, tidak menjamin efek samping yang disebabkan olleh kontras IV selama IVU untuk pencegahan.Lalu, bisa juga berguna dalam mendiagnosa urolitiasis ketika analisis radiografi dihubungkan dengan CT Scan dan CT Urografi. Selama ini, beberapa batu ginjal tampak radioopaq pada CT Scan. Kadang, terlihat radiolusen yang disebabkan komponen variabel dari batu ginjal. Hanya satu kasus yang kami dapati, batu ginjal tampak radiolusen dan hanya dibagian tepi pada pelvis ginjal, yang merupakan gambaran tumot pelvis ginjal. Pendapat lain mengatakan bahwa plebitis terlihat seperti batu ginjal pada bagian pelvis terutama pada pasien yang memiliki jaringan yang lunak pada bagian pelvis yang bisa menjadi perancu untuk mendiagnosa. Dalam penelitian ini kami tidak menemukan hal yang seperti itu pada pasien kami. Hal ini mungkin disebabkan karena keterbatasan jumlah kasus yang ada. Tetapi dalam penelitian kami menyarankan menggunakan CT Urografi yang 3D untuk mendapatkan informasi tentang phlebolitis dengan batu ginjal daripada menggunakan CT Scan, dengan menunjukkan hubungan antara gambaran anatomis dengan gambaran multiplantar. CT Urografi juga memiliki potensial/ efek baik untuk diagnosis neoplasma pada UTI. Pada penelitian ini yang memiliki subjek pasien seejumlah 102 dengan manifestasi klinis pada kelainan traktus urinarius CT urografi mendeteksi dengan benar/ akurat 23pasien dari 24 total pasien dengan tumor pada traktus urinarius C1 angiomiolipoma, 21 karsinoma sel pada urotelia, 1 karsinoma sel ginjal, 1 rhabdomiosarkoma pada vesika urinaria yang dibuktikan dengan intervensi bedah dan biopsi. Pada penelitian ini CT urografi memiliki sensitifitas superior pada usaha pendeteksian neoplasma di traktus urinarius sistem. Bila dibandingkan dengan IVU, khususnya pada pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu sehingga sistem
33
urinari tidak bisa nampak opasitas pada gambaran IVU. CT urografi juga lebih baik dan mendemonstrasikan prkembangan dari keberadaan tumor dengan pemeriksaan CT Scan convensional tipe aksial. Akan tetapi CT Urografi terbatas dalam mendeteksi neoplasma pada stadium awal yang muncul dari epitelium urotelial dimana hal tersebut akan lebih baik jika didemonstrasikan dengan ureteroskopi, sebagaimana pada satu pasien dengan tanda
awal
sel
karsinoma
urotelial
superfisial
di
ureter,
yang
termisinterpretasi sebagai gambaran negatif pada CT Urografi. CT Urografi juga menyediakan lebih banyak informasi daripada IVU dalam menggambarkan stesosis stenosis uretral dan hasil pada penlitian juga menyokong pendapat tersebut. 28 dari 34 pasien didiagnosis secara tepat sebagai stenosis uretral dengan CT Urografi (yang dilibatkan lebih lanjut dengan penelitian uretroskopi) akan tetapi pada penelitian ini CT Urografi terkadang terbatas dalam membdakan proses inflamasi kronik dengan perubahan-perubahan pada kasus neoplasma.
34
BAB III KESIMPULAN
Pemeriksaan CT Urografi adalah pemeriksaan CT scan pada saluran kencing (traktus urinarius) sebelum dan sesudah pemberian media kontras intravena untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada di daerah saluran kencing (traktus urinarius). Teknik dan hasil gambaran pemeriksaan CT urografi yang lebih informative dan lengkap (mendapatkan gambaran 3D) ini memungkinkan menggantikan teknik pemeriksaan BNO-IVP yang sudah ada. CT Urografi menjadi
modalitas
baru dalam
perkembangan dan
pengevaluasian kelainan traktus urinarius. Oleh karena itu hal ini dapat memberikan banyak informasi pada abnormalitas non traktus urinarius. Oleh karenanya mempertimbangkan nilai diagnostik dan manajemen cepat pada pasien dengan kelainan traktus urinarius CT Urografi adalah sebuah terobosan baru dalam pemeriksaan yang menjanjikan, dan seharusnya dapat menjadi alternatif atau bahkan menjadi pengganti IVU dengan ketepatan hasil yang lebih menjanjikan.
35
\
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasad, Sjahriar, Kartoleksono, Sukonto, Ekayuda, Iwan, 1999, Radiologi Diagnostik , Balai Penerbit FK UI, Jakarta. 2. Dermroredjo, Sutaryan, 1992, Pemeriksaan IVP pada Kista Ginjal Kongenital , Laboratorium Radiologi RSUP Sardjito, Yogyakarta. 3. Purnomo, Basuki. B ., 2003, Dasar – Dasar Urologi, Sagung Seto, Jakarta 4. Handoko, Iwan S, 2003, http://www.klinikku.com 5. Palmer, PES, Cockshott, WP, Hegedus, V, Samuel,E, 1995, Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum,ECG,Jakarta 6. Ghazali,Rusdy, 2001, Radiologi Diagnostik , FK UGM, Yogyakarta 7. Mary’s, Saint, 2005, http://www.saintmarysreno.com 8. Fasal, Arif, 2000, Kuliah Radiologi, FK UMY, Yogyakarta 9. Khan, Ali Nawaz, Cystitis, 2007, http://www.emedicine.com 10. The Yale University of Medicine , Intravenous Pyelography, 2006, http://www.healthanswer.com 11. Kim JK, Cho KS. Pictorial review: CT urography and virtual endoscopy: promising imaging modalities for urinary tractevaluation. Br J Radiol 2003;76:199-209.
36
