BAB 1 : PENDAHULUAN
Obesitas Obesitas mulai mulai menjadi menjadi masalah masalah kesehata kesehatan n diseluru diseluruh h dunia, dunia, bahkan bahkan WHO menyatak menyatakan an bahwa bahwa obesit obesitas as sudah sudah merup merupaka akan n suatu suatu epide epidemi mi global global,, sehin sehingga gga obesit obesitas as sudah sudah merupakan suatu problem kesehatan yang harus segera ditangani. Di Indonesia, terutama di kota-kota besar, dengan adanya perubahan gaya hidup yang menjurus menjurus ke westerni westernisasi sasi dan sedentar sedentary y berakiba berakibatt pada perubah perubahan an pola makan makan / konsum konsumsi si masyar masyaraka akatt yang yang meruj merujuk uk pada pada pola pola makan makan tinggi tinggi kalor kalori, i, tinggi tinggi lemak lemak dan dan kolesterol, terutama terhadap penawaran makanan siap saji (fast food) yang berdampak meningkatkan meningkatkan risiko obesitas. Obesitas sudah dapat dapat terjadi sejak bayi dan dan 15% obesitas obesitas pada bayi, 25% obesitas obesitas pada balita, serta 80% obesitas pada remaja dengan salah satu orang tua obese akan menetap sampai dewasa.. Obesitas pada anak sampai saat ini masih merupakan masalah yang yang
komple kompleks, ks, penyeb penyebabn abnya ya yang yang
multif multifakt aktori orial al menyul menyulitk itkan an penat penatala alaksa ksana naann annya. ya.
Disamping itu, banyak orangtua masih berpendapat bahwa anak gemuk itu lucu dan ceria, yang diartikan diartikan pasti sehat. Mereka Mereka tidak tidak menyadar menyadarii bahwa bahwa obesitas obesitas berdampa berdampak k negatif negatif terhadap terhadap tumbuh tumbuh kembang kembang anak anak terutama terutama aspek aspek perkemb perkembanga angan n psikosos psikososial. ial. Anak yang gemuk cenderung diolok-olok serta dipermalukan disekolah, dan sulit berteman. Pada usia sekolah sekolah umumnya umumnya mereka mereka sudah sudah menyada menyadari ri bahwa bahwa gemuk gemuk merupaka merupakan n hal yang tidak menyenangkan akibat penolakan sosial serta isolasi. Beban menjadi seorang gemuk akan mempengaruhi prestasi disekolah serta kehidupan sosial. Masalah ini biasanya menetap sampai dewasa. Selain itu obesitas pada masa anak berisiko tinggi menjadi obesitas dimasa dewasa dan berpoten berpotensi si mengala mengalami mi pelbagai pelbagai penyebab penyebab kesakitan kesakitan dan kematian kematian antara antara lain penyakit penyakit jantung koroner, diabetes mellitus, dan lain – lain. Profil lipid darah pada anak obesitas menyerupai profil lipid pada penyakit kardiovaskuler dan anak yang obesitas mempunyai risiko hipertensi lebih besar. Penelitian Syarif menemukan hipertensi pada 20 – 30% anak yang obesitas, terutama obesitas tipe abdominal. Dengan demikian obesitas pada anak meme memerl rluk ukan an perh perhat atia ian n yang yang seri serius us dan dan pana panang ngan anan an yang yang sedi sedini ni mung mungki kin, n,de deng ngan an melibatkan peran serta orang tua.
1
BAB 2 : PEMBAHASAN
Definisi dan Kriteria Obesitas Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringan
lemak tubuh secara berlebihan. Untuk menentukan obesitas
diperlukan kriteria yang berdasarkan pengukuran antropometri dan/atau pemeriksaan laboratorik, pada umumnya digunakan: a) Pengukuran berat badan (BB) yang dibandingkan dengan standar dan disebut obesitas bila BB > 120% BB standar. b) Pengukuran berat badan dibandingkan tinggi badan (BB/TB). Dikatakan obesitas bila BB/TB> persentile ke 95 atau > 120% atau Z-score = + 2 SD. c) Pengukuran lemak subkutan dengan mengukur skinfold thickness (tebal lipatan kulit/TLK).Sebagai indikator obesitas bila TLK Triceps > persentil ke 85. d) Pengukuran lemak secara laboratorik, misalnya densitometri, hidrometri yang tidak digunakan pada anak karena sulit dan tidak praktis. DXA adalah metode yang paling akurat,tetapi tidak praktis untuk di lapangan. e) Indeks Massa Tubuh (IMT), > persentil ke 95 sebagai indikator obesitas.
Angka kejadian obesitas anak dan remaja Prevalensi obesitas pada anak usia 6-17 tahun di Amerika Serikat dalam tiga dekade terakhir meningkat dari 7,6-10,8% menjadi 13-14%. Prevalensi overweight dan obesitas pada anak usia 6-18 tahun di Rusia adalah 6% dan 10%, di Cina adalah 3,6% dan 3,4%, dan di Inggris adalah 22-31% dan 10-17%, bergantung pada umur dan jenis kelamin. Prevalensi obesitas pada anak-anak sekolah di Singapura meningkat dari 9% menjadi 19%. Di Indonesia, prevalensi obesitas pada balita menurut SUSENAS menunjukkan peningkatan baik di perkotaan maupun pedesaan. Di perkotaan pada tahun 1989 didapatkan 4,6% lelaki dan 5,9% perempuan. Pada tahun 1992 didapatkan 6,3% lelaki dan 8% untuk perempuan. Prevalensi obesitas tahun 1995 di 27 propinsi adalah 4,6%. Di DKI Jakarta, prevalensi obesitas meningkat dengan bertambahnya umur. Pada umur 6-12 tahun ditemukan obesitas sekitar 4%, pada anak remaja 12-18 tahun ditemukan 6,2%, dan pada umur 17-18 tahun 11,4%. Kasus obesitas pada remaja lebih banyak ditemukan pada wanita (10,2%) dibanding lelaki (3,1%). Pada penelitian Djer 1998, prevalensi obesitas anak di sebuah SD Negeri di kawasan Jakarta Pusat sebesar 9,6%. Penelitian mutakhir yang dilakukan oleh Meilany 2002, menunjukkan prevalensi obesitas anak di tiga SD swasta di kawasan Jakarta Timur sebesar 27,5%. Menurut data rekam medik, kasus baru obesitas yang datang di poliklinik Gizi Anak Bagian IKA FKUI-RSUPNCM
2
dalam periode tahun 1995-2000 adalah sebanyak 100 pasien, dan 35% di antaranya adalah balita.
Perjalanan Perkembangan Obesitas Menurut Dietz terdapat 3 periode kritis dalam masa tumbuh kembang anak dalam kaitannya dengan terjadinya obesitas, yaitu: a) periode pranatal , terutama trimester 3 kehamilan, b) periode adiposity rebound pada usia 6 – 7 tahun dan c) periode adolescence. Pada bayi dan anak yang obesitas, sekitar 26,5% akan tetap obesitas untuk 2 dekade berikutnya dan 80% remaja yang obesitas akan menjadi dewasa yang obesitas. Menurut Taitz, 50% remaja yang obesitas sudah mengalami obesitas sejak bayi. Sedang penelitian di Jepang menunjukkan 1/3 dari anak obesitas tumbuh menjadi obesitas di masa dewasa dan risiko obesitas ini diperkirakan sangat tinggi, dengan OR 2,0 – 6,7. Penelitian di Amerika menunjukkan bahwa obesitas pada usia 1-2 tahun dengan orangtua normal, sekitar 8% menjadi obesitas dewasa, sedang obesitas pada usia 10-14 tahun dengan salah satu orang tuanya obesitas, 79% akan menjadi obesitas dewasa.
Faktor Penyebab Berdasarkan hukum termodinamik, obesitas disebabkan adanya keseimbangan energi positif, sebagai akibat ketidak seimbangan antara asupan energi dengan keluaran energi, sehingga terjadi kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Sebagian besar gangguan keseimbangan energi ini disebabkan oleh faktor eksogen/nutrisional (obesitas primer) sedang faktor endogen (obesitas sekunder) akibat kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik hanya sekitar 10%. Penyebab obesitas belum diketahui secara pasti. Obesitas adalah suatu penyakit multifaktorial yang diduga bahwa sebagian besar obesitas disebabkan oleh karena interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan, antara lain aktifitas, gaya hidup, sosial ekonomi dan nutrisional yaitu perilaku makan dan pemberian makanan padat terlalu dini pada bayi. 1. Faktor Genetik . Apabila kedua orang tua obesitas, 80 % anaknya akan menjadi obesitas. Apabila salah satu orang tuanya obesitas, kejadian obesitas menjadi 40 % dan bila kedua orang tua tidak obesitas, maka prevalensinya menjadi 14 %. Kegemukan dapat diturunkan dari generasi sebelumnya kepada generasi berikutnya di dalam sebuah keluarga. Itulah sebabnya seringkali dijumpai orangtua yang gemuk cenderung memiliki anak-anak yang gemuk pula. Dalam hal ini nampaknya faktor genetik telah ikut campur dalam menentukan jumlah unsur sel lemak dalam tubuh seseorang. Hal ini dimungkinkan karena pada saat ibu yang obesitas sedang hamil maka unsur sel lemak yang 3
berjumlah besar dan melebihi ukuran normal, secara otomatis akan diturunkan kepada sang bayi selama dalam kandungan. Tidaklah mengherankan apabila bayi yang dilahirkannya pun memiliki unsur lemak tubuh yang relatif sama besar. Selain
itu
pengaruh
keturunan
(genetik)
juga
dapat
berdampak
pada
komposisi/bentuk tubuh. Menurut pendapat Erminawati (2009: 8), manusia memiliki tiga bentuk tipe tubuh yaitu: a. Mesomorp (atletis), yaitu tipe tubuh yang memiliki ciri-ciri: tubuh tinggi, bahu yang lebar, pinggang yang relative kecil, bentuk kepala yang persegi, dan perkembangan otot yang lebih besar. b. Ektomorp (tubuh kurus dan tinggi), yaitu tipe tubuh yang memiliki ciri-ciri: tubuhnya tinggi, badan kurus, cepat merasa kedinginan, permukaan kulit yang relatif luas dibandingkan dengan volume tubuhnya. c. Endomorph (tubuh bulat dan pendek), yaitu tipe tubuh yang memiliki ciri-ciri: bentuk tubuhnya bulat dan gemuk, volume batang tubuhnya relative lebih besar, mempunyai usus kurang lebih 60 cm, dua kali lebih panjang daripada umumnya.
2. Faktor lingkungan. • Aktifitas fisik.
Aktifitas fisik merupakan komponen utama dari energy expenditure, yaitu sekitar 2050% dari total energy expenditure. Penelitian di negara maju mendapatkan hubungan antara aktifitas fisik yang rendah dengan kejadian obesitas. Individu dengan aktivitas fisik yang rendah mempunyai risiko peningkatan berat badan sebesar ≥ 5 kg. Penelitian di Jepang menunjukkan risiko obesitas yang rendah (OR:0,48) pada kelompok yang mempunyai kebiasaan olah raga, sedang penelitian di Amerika menunjukkan penurunan berat badan dengan jogging (OR: 0,57), aerobik (OR: 0,59), tetapi untuk olah raga tim dan tenis tidak menunjukkan penurunan berat badan yang signifikan. Penelitian terhadap anak Amerika dengan tingkat sosial ekonomi yang sama menunjukkan bahwa mereka yang nonton TV ≥ 5 jam perhari mempunyai risiko obesitas sebesar 5,3 kali lebih besar dibanding mereka yang nonton TV ≤ 2 jam setiap harinya.
4
•
Faktor nutrisional. Peranan faktor nutrisi dimulai sejak dalam kandungan dimana jumlah lemak tubuh dan pertumbuhan bayi dipengaruhi berat badan ibu. Kenaikan berat badan dan lemak anak dipengaruhi oleh : waktu pertama kali mendapat makanan padat, asupan tinggi kalori dari karbohidrat dan lemak serta kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung energi tinggi. Penelitian di Amerika dan Finlandia menunjukkan bahwa kelompok dengan asupan tinggi lemak mempunyai risiko peningkatan berat badan lebih besar dibanding kelompok dengan asupan rendah lemak dengan OR 1.7. Penelitian lain menunjukkan peningkatan konsumsi daging akan meningkatkan risiko obesitas sebesar 1,46 kali. Keadaan ini disebabkan karena makanan berlemak mempunyai energy density lebih besar dan lebih tidak mengenyangkan serta mempunyai efek termogenesis yang lebih kecil dibandingkan makanan yang banyak mengandung protein dan karbohidrat. Makanan berlemak juga mempunyai rasa yang lezat sehingga akan meningkatkan selera makan yang akhirnya terjadi konsumsi yang berlebihan. Selain itu kapasitas penyimpanan
makronutrien
juga
menentukan
keseimbangan
energi.
Protein
mempunyai kapasitas penyimpanan sebagai protein tubuh dalam jumlah terbatas dan metabolisme asam amino di regulasi dengan ketat, sehingga bila intake protein berlebihan dapat dipastikan akan di oksidasi; sedang karbohidrat mempunyai kapasitas penyimpanan dalam bentuk glikogen hanya dalam jumlah kecil. Asupan dan oksidasi karbohidrat di regulasi sangat ketat dan cepat, sehingga perubahan oksidasi karbohidrat mengakibatkan perubahan asupan karbohidrat. Bila cadangan lemak tubuh rendah dan asupan karbohidrat berlebihan, maka kelebihan energi dari karbohidrat sekitar 60-80% disimpan dalam bentuk lemak tubuh. Lemak mempunyai kapasitas penyimpanan yang tidak terbatas. Kelebihan asupan lemak tidak diiringi peningkatan oksidasi lemak sehingga sekitar 96% lemak akan disimpan dalam jaringan lemak. •
Faktor sosial ekonomi. Perubahan pengetahuan, sikap, perilaku dan gaya hidup, pola makan, serta peningkatan pendapatan mempengaruhi pemilihan jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Suatu data menunjukkan bahwa beberapa tahun terakhir terlihat adanya perubahan gaya hidup yang menjurus pada penurunan aktifitas fisik, seperti: ke sekolah dengan naik kendaraan dan kurangnya aktifitas bermain dengan teman serta lingkungan rumah yang tidak memungkinkan anak-anak bermain diluar rumah, sehingga anak lebih senang bermain komputer / games, nonton TV atau video 5
dibanding melakukan aktifitas fisik. Selain itu juga ketersediaan dan harga dari junk food yang mudah terjangkau akan berisiko menimbulkan obesitas.
Patofisiologi Obesitas terjadi karena adanya kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Gangguan keseimbangan energi ini dapat disebabkan oleh faktor eksogen (obesitas primer) sebagai akibat nutrisional (90%) dan faktor endogen (obesitas sekunder) akibat adanya kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik (meliputi 10%).
Obesitas Idiopatik
Obesitas Endogen
>90% kasus
<10 % kasus
Perawakan tinggi (umumnya >50th persentil
Perawakan
TB/U)
persentil TB/U)
Riwayat obesitas dalam keluarga umumnya
Riwayat
positif
umumnya negatif
Fungsi mental normal
Fungsi mental seringkali retardasi
Usia tulang : normal atau advanced
Usia tulang : terlambat (delayed)
Pemeriksaan fisis umumnya normal
Terdapat stigmata pada pemeriksaan fisis
pendek
obesitas
(umumnya
dalam
<5th
keluarga
Tabel 1. Karakteristik obesitas idiopatik dan endogen (dikutip dari Moran 1999)
Sebagian besar kasus dengan penyebab endogen dapat didiagnosis dengan anamnesis serta pemeriksaan fisis yang teliti (lihat Tabel 2).
Penyebab Hormonal
Bukti-bukti Diagnostik
Hipotiroidism
Kadar TSH ⇑, kadar thyroxine (T4 ) ⇓
Hiperkortisolism
Uji supresi deksametason abnormal; kadar kortisol bebas urin 24-jam ⇑,
Hiperinsulinism primer
Kadar insulin plasma ⇑, kadar C-peptide ⇑,
Pseudohipoparatiroidism
Hipokalsemia, hiperfosfatemia, kadar PTH ⇑, 6
Lesi hipotalamus didapat
Adanya tumor, infeksi, sindrom, trauma, lesi vaskular hipotalamus,
Sindrom Genetik
Karakteristik klinis
Prader-Willi
Obesitas, hiperfagia, retardasi mental , hipogonadism, strabismus
Laurence-Moon / Bardet-
Obesitas, retardasi mental , retinopati pigmentosa,
Biedl
hipogonadism, paraplegia spastik
Alström
Obesitas, retinitis pigmentosa, tuli, diabetes mellitus
Börjeson-Forssman-
Obesitas, retardasi mental, hipogonadism, hipometabolism,
Lehmann
epilepsi
Cohen
Obesitas trunkal, retardasi mental, hipotonia, hipogonadism
Turner's
Perawakan pendek, ambiguous genitalia, kelainan jantung bawaan, webbed neck , obesitas, genotipe 45,XO
Familial lipodystrophy
Hipertrofi otot, akromegali , hepatomegali, acanthosis nigricans, insulin resisten, hipertrigliseridemia, retardasi mental
Beckwith-Wiedemann
Gigantism, exomfalos, makroglosia, organomegali
Sotos'
Gigantism serebral , pertumbuhan fisik berlebihan, hipotonia, retardasi psikomotorik
Weaver
Sindrom tumbuh-lampau bayi (Infant overgrowth syndrome), percepatan pematangan tulang rangka (accelerated skeletal maturation), unusual facies
Ruvalcaba
Retardasi mental , microsefali, abnormalitas tulang, hipogonadism, brachymetapody
Defek genetic
Leptin
7
Beta3-adrenergic receptor
Tabel 2. Penyebab endogen obesitas pada anak (dikutip dari Moran 1999)
Pengaturan keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus melalui 3 proses fisiologis, yaitu pengendalian rasa lapar dan kenyang, mempengaruhi laju pengeluaran energi dan regulasi sekresi hormon. Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi melalui sinyal-sinyal eferen (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan sinyal aferen dari perifer (jaringan adipose, usus dan jaringan otot). Sinyal-sinyal tersebut bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta menurunkan pengeluaran energi) dan dapat pula bersifat katabolik (anoreksia, meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal pendek dan sinyal panjang. Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu makan, serta berhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal, yang diperankan oleh kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator dalam peningkatan rasa lapar. Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived hormon leptin dan insulin yang mengatur penyimpanan dan keseimbangan energi. Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan, maka jaringan adiposa meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin dalam peredaran darah. Leptin kemudian merangsang anorexigenic center di hipotalamus agar menurunkan produksi Neuro Peptide Y (NPY), sehingga terjadi penurunan nafsu makan. Demikian pula sebaliknya bila kebutuhan energi lebih besar dari asupan energi, maka jaringan adiposa berkurang dan terjadi rangsangan pada orexigenic center di hipotalamus yang menyebabkan peningkatan nafsu makan. Pada sebagian besar penderita obesitas terjadi resistensi leptin, sehingga tingginya kadar leptin tidak menyebabkan penurunan nafsu makan.
Gejala Klinis Berdasarkan distribusi jaringan lemak, dibedakan menjadi : • Apple-shaped body (distribusi jaringan lemak lebih banyak dibagian dada dan
pinggang) •
Pear-shaped body/gynecoid (distribusi jaringan lemak lebih banyak dibagian pinggul dan paha) 8
Secara klinis mudah dikenali, karena mempunyai ciri-ciri yang khas, antara lain : •
Wajah bulat dengan pipi tembem dan dagu rangkap
•
Leher relatif pendek
•
Dada membusung dengan payudara membesar
•
Perut membuncit (pendulous abdomen) dan striae abdomen
•
Pada anak laki-laki : Burried penis, gynaecomastia
•
Pubertas dinigenu valgum (tungkai berbentuk X) dengan kedua pangkal paha bagian dalam saling menempel dan bergesekan yang dapat menyebabkan laserasi kulit
Mendeteksi anak obesitas Hal pertama yang perlu dilakukan adalah memastikan apakah anak anda memiliki berat badan berlebih? Secara singkat, berat badan lebih dapat dilihat dengan memperhatikan KMS anak anda. Apabila di atas garis hijau, maka kemungkinan anak anda memiliki berat badan berlebih. Selanjutnya, lihatlah tinggi badan anak anda, proporsionalkah? Dari WHONCHS, tidak ada klasifikasi overweight atau obesitas. Sehingga, indikator ini sulit dilihat secara objektif. Cara yang lain adalah dengan melihat grafik IMT (BMI, Body Mass Index ) khusus anak di atas 2 tahun pada grafik di bawah ini
: Klasifikasinya adalah: Persentil >95 : obesitas
9
Persentil 75-95 : overweight persentil 25 – 75: normal persentil <25 : kurang Pemeriksaan 1. Anamnesis : •
Saat mulainya timbul obesitas : prenatal, early adiposity rebound, remaja
•
Riwayat tumbuh kembang (mendukung obesitas endogenous)
• Adanya keluhan : ngorok (snoring), restless sleep, nyeri pingguL •
Riwayat gaya hidup :
•
a)
Pola makan/kebiasaan makan
b)
Pola aktifitas fisik : sering menonton televisi
Riwayat keluarga dengan obesitas (faktor genetik), yang disertai dengan resiko seperti penyakit kardiovaskuler di usia muda, hiperkolesterolemia, hipertensi dan diabetes melitus tipe II
2.
Pemeriksaan fisik : • Adanya gejala klinis obesitas seperti diatas
3.
Pemeriksaan penunjang : analisis diet, laboratoris, radiologis, ekokardiografi dan tes
fungsi paru (jika ada tanda-tanda kelainan). 4.
Pemeriksaan antropometri : •
Pengukuran berat badan (BB) dibandingkan berat badan ideal (BBI). BBI adalah berat badan menurut tinggi badan ideal. Disebut obesitas bila BB > 120% BB Ideal.
•
Pengukuran indeks massa tubuh (IMT). Obesitas bila IMT P > 95 kurva IMT berdasarkan umur dan jenis kelamin dari CDC-WHO.
•
Pengukuran lemak subkutan dengan mengukur skinfold thickness (tebal lipatan kulit/TLK). Obesitas bila TLK Triceps P > 85. 10
•
Pengukuran lemak secara laboratorik, misalnya densitometri, hidrometri
Tatalaksana Obesitas Pada Anak Mengingat penyebab obesitas bersifat multi faktor, maka penatalaksanaan obesitas seharusnya dilaksanakan secara multidisiplin dengan mengikutsertakan keluarga dalam proses terapi obesitas. Prinsip dari tatalaksana obesitas adalah mengurangi asupan energi serta meningkatkan keluaran energi, dengan cara pengaturan diet, peningkatan aktifitas fisik, dan mengubah / modifikasi pola hidup.
1. Menetapkan target penurunan berat badan Untuk penurunan berat badan ditetapkan berdasarkan: umur anak, yaitu usia 2 - 7 tahun
dan
diatas
7
tahun,
derajat
obesitas
dan
ada
tidaknya
penyakit
penyerta/komplikasi. Pada anak obesitas tanpa komplikasi dengan usia dibawah 7 tahun, dianjurkan cukup dengan mempertahankan berat badan, sedang pada obesitas dengan komplikasi pada anak usia di bawah 7 tahun dan obesitas pada usia d iatas 7 tahun dianjurkan untuk menurunkan berat badan. Target penurunan berat badan sebesar 2,5 - 5 kg atau dengan kecepatan 0,5 - 2 kg per bulan.
2. Pengaturan diet Prinsip pengaturan diet pada anak obesitas adalah diet seimbang sesuai dengan RDA, hal ini karena anak masih mengalami pertumbuhan dan perkembangan. Intervensi diet harus disesuaikan dengan usia anak, derajat obesitas dan ada tidaknya penyakit penyerta. Pada obesitas sedang dan tanpa penyakit penyerta, diberikan diet seimbang rendah kalori dengan pengurangan asupan kalori sebesar 30%. Sedang pada obesitas berat (IMT > 97 persentile )dan yang disertai penyakit penyerta, diberikan diet dengan kalori sangat rendah (very low calorie diet ). Dalam pengaturan diet ini perlu diperhatikan tentang : •
Kalori yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan normal. Pengurangan kalori berkisar 200–500 kalori sehari dengan target penurunan berat badan 0,5 kg per minggu. Penurunan berat badan ditargetkan sampai mencapai kira-kira 10% di atas berat badan ideal atau cukup dipertahankan agar tidak bertambah, karena pertumbuhan linier masih berlangsung.
•
Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak 30%, dan protein cukup untuk tumbuh kembang normal (15-20%). Bentuk dan jenis makanan harus dapat diterima anak, serta tidak dipaksa mengkonsumsi makanan yang tidak disukai. 11
•
Diet tinggi serat dapat membantu pengaturan berat badan melalui jalur intrinsik, hormonal dan colonic . Ketiga mekanisme tersebut selain menurunkan asupan makanan akibat efek serat yang cepat mengenyangkan (meskipun kandungan energinya rendah) serta mengurangi rasa lapar, juga meningkatkan oksidasi lemak sehingga mengurangi jumlah lemak yang disimpan. Pada anak di atas 2 tahun dianjurkan pemberian serat dengan rumus (umur dalam tahun + 5) g per hari.
Bahan
Dianjurkan
Makanan Sumber
Karbohidrat
Karbohidrat
seperti: nasi, singkong,
Tidak Dianjurkan
kompleks jagung,
talas,
ubi,
kentang,
Karbohidrat sederhana seperti: gula pasir, gula merah, sirup, kue yang manis, dan gurih.
Sumber
sereal. Daging tidak berlemak, ayam
Daging
protein
tanpa kulit, ikan, telur, daging
kambing, daging yang diolah
hewani
asap, susu dan keju rendah
dengan
santan
lemak.
digoreng,
jeroan,
Sumber
Tempe, tahu, susu kedelai,
cream, susu kental manis. Kacang-kacangan yang diolah
protein
kacang-kacangan
dengan cara menggoreng atau
nabati
diolah tanpa digoreng atau
dengan santan kental.
Sayuran
dengan santan kental. Sayuran yang banyak
Sayuran
mengandung
mengandung serat dan yang
yang
serat
dan
diolah tanpa santan kental
berlemak,
yang
daging
kentan, susu
full
sedikit
dimasak dengan santan kental.
berupa sayuran rebus, tumis, dengan santan encer atau Buah-
lalapan. Semua macam buah-buahan
Durian,
buahan
terutama
buah-buahan, buah yang diolah
Lemak
yang
banyak
avokad,
manisan,
mengandung serat.
dengan gula dan susu kental
Minyak
manis. Minyak kelapa,
tak
jenuh
tunggal
atau ganda, seperti minyak
kelapa,
dan
santan.
kelapa sawit, minyak kedelai dan tidak
minyak
jagung
digunakan
yang untuk
12
menggoreng. Tabel 4 : Bahan Makanan yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan
3. Pengaturan aktifitas fisik Peningkatan aktifitas fisik mempunyai pengaruh terhadap laju metabolisme. Latihan fisikyang diberikan disesuaikan dengan tingkat perkembangan motorik, kemampuan fisik dan umurnya. Aktifitas fisik untuk anak usia 6-12 tahun lebih tepat yang menggunakan ketrampilan otot, seperti bersepeda, berenang, menari dan senam. Dianjurkan untukmelakukan aktifitas fisik selama 20-30 menit per hari.
Jenis kegiatan Jalan kaki 3 km/jam
Kalori yang digunakan/jam 150
Jalan kaki 6 km/jam
300
Joging 8 km/jam
480
Lari 12 km/jam
600
Tenis tunggal
360
Tenis ganda
240
Golf
180
Berenang
350
Bersepeda
660
Tabel 3 : Jenis kegiatan dan jumlah kalori yang dibutuhkan 4. Mengubah pola hidup/perilaku Untuk perubahan perilaku ini diperlukan peran serta orang tua sebagai komponen intervensi,dengan cara: •
Pengawasan sendiri terhadap berat badan, masukan makanan, dan aktifitas f isik, serta mencatat perkembangannya.
•
Kontrol terhadap rangsangan/stimulus, misalnya pada saat menonton televisi dicegah untuk tidak makan karena menonton televisi dapat menjadi pencetus makan. Orangtua diharapkan dapat meniadakan sedapatnya semua stimulus disekitar anak yang dapat merangsang keinginan untuk makan
•
Mengubah perilaku makan, misalnya pasien yang makannya cepat dianjurkan untuk lebih lambat, belajar mengontrol porsi dan jenis makanan yang dikonsumsi, mengurangi makanan camilan.
•
Penghargaan dan hukuman, yaitu orangtua dianjurkan untuk memberikan dorongan, pujian terhadap keberhasilan atau perilaku sehat yang diperlihatkan
13
anaknya. Misalnya memakan makanan menu baru yang sesuai dengan program gizi yang diberikan, berat badan turun, mau melakukan olahraga. •
Pengendalian diri, misalnya dapat mengatasi masalah apabila menghadapi rencana bepergian atau pertemuan sosial yang memberikan risiko untuk makan terlalu banyak, yaitu dengan memilih makanan yang berkalori rendah atau mengimbanginya dengan melakukan latihan tambahan untuk membakar energi.
5. Peran serta orang tua, anggota keluarga, teman dan guru. Peran orangtua dalam mengobati anak telah terbukti efektif dalam penurunan berat badan atau keberhasilan pengobatan. Orangtua menyediakan nutrisi yang seimbang, rendah lemak dan sesuai dengan petunjuk ahli gizi. Anggota keluarga ikut berpartisipasi dalam program diet, mengubah perilaku makan dan aktifitas yang mendukung keberhasilan anak. Dengan kata lain mereka merupakan bagian dari keseluruhan program komprehensif tersebut. Guru dan teman sekolah juga diharapkan ikut mendukung tata laksana obesitas, misalnya memberikan pujian bila anak yang gemuk berhasil mengikuti program diet atau menurunkan berat badannya, sebaliknya tidak mengejek anak gemuk.
6. Terapi intensif Terapi intensif diterapkan pada anak dengan obesitas berat dan yang disertai komplikasi yang tidak memberikan respon pada terapi konvensional, terdiri dari diet berkalori sangat rendah (very low calorie diet ), farmakoterapi dan terapi bedah. •
Terapi diet berkalori sangat rendah diindikasikan jika berat badan >140% BB Ideal (superobesitas). Protein-sparing modified fast (PSMF) adalah formula diet berkalori sangat rendah yang paling sering diterapkan. Diet PSMF membatasi asupan kalori hanya 600-800 kalori/hari. Selain itu dianjurkan mengkonsumsi protein hewani 1,52,5 g/kg berat badan ideal, suplementasi vitamin dan mineral serta minum lebih dari 1,5 L cairan per hari. Secara umum, diet ini hanya boleh diterapkan selama 12 minggu dengan pengawasan dokter. Risiko PSMF adalah terbentuknya batu empedu, hiperurisemia, hipoproteinemia, hipotensi ortostatik, halitosis dan diare.
•
Terapi farmakologi obesitas adalah terapi yang bertujuan untuk mengurangi asupan makanan yang mengganggu metabolisme tubuh dengan cara mempengaruhi proses pra atau pasca absorbsi. Terapi ini berusaha untuk menambah dan meningkatkan pengeluaran sistem energi (termogenesis) yang dimanfaatkan oleh tubuh untuk beraktivitas jasmani :
14
a. Efedrin: meningkatkan pengeluaran energi, akan meningkatkan konsumsi oksigen sekitar 10 % selama beberapa jam. Pada uji klinis efedrin dan kafein menghasilkan penurunan berat badan lebih besar dibanding kelompok plasebo. Diperkirakan 25-40 % penurunan berat badan oleh karena termogenesis dan 6075 % karena pengurangan asupan makanan. Efek samping utama adalah peningkatan nadi dan perasaan yang berdebar-debar. b. Sibutramin: menurunkan energy intake dan mempertahankan penurunan pengeluaran energi setelah penurunan berat badan. Pada penelitian ternyata terbukti sibutramin menurunkan asupan makanan dengan cara mempercepat timbulnya rasa kenyang dan mempertahankan penurunan pengeluaran energi setelah penurunan berat badan, c. Obat
yang
mengurangi
(benzphetamine,
nafsu makan
phendimetrazine,
terdiri atas phentermine,
noradrenergic agent phentermineresin,
diethylpropion ), serotonin agent , dan kombinasi keduanya (sibutramine). Obat ini bekerja dengan menekan neurotransmitter seperti norepinephrine , serotonin, dopamine, dll di susunan saraf pusat yang berperan dalam meningkatkan nafsu makan. Obat ini hanya dapat dikonsumsi selama 12 minggu hingga 6 bulan. Efek samping yang mungkin timbul adalah insomnia, mulut kering, konstipasi, sakit kepala, euforia, palpitasi dan hipertensi . d. Obat yang mengurangi absorbsi makanan di usus yaitu orlistat . Obat ini bekerja dengan mengikat lipase
yang merupakan enzim yang berperan dalam
mempermudah absorbsi lemak di usus, sehingga akhirnya lemak tidak bisa diserap. Obat ini dapat digunakan dalam jangka panjang dan efek samping yang dapat timbul adalah buang gas disertai kotoran, sulit menahan BAB, steatorrhea, bercak minyak di celana dalam, frekuensi BAB meningkat, dan kekurangan vitamin yang larut dalam lemak (A,D, E, K) tetapi bisa diatasi dengan suplemen dari luar. •
Terapi bedah di indikasikan bila berat badan > 200% BB Ideal. Prinsip terapi iniadalah untuk mengurangi asupan makanan atau memperlambat pengosongan lambung dengan cara gastric banding , dan mengurangi absorbsi makanan dengan cara membuat gastric bypass dari lambung ke bagian akhir usus halus. Sampai saat ini belum banyak penelitian tentang manfaat dan bahaya terapi ini pada anak.
Dampak Obesitas
15
Jika seorang anak datang dengan keluhan obesitas, maka yang pertama kali perlu dipastikan apakah kriteria obesitas terpenuhi secara klinis maupun antropometris. Selanjutnya perlu ditelusuri faktor risiko obesitas serta dampak yang mungkin terjadi. Riwayat obesitas dalam keluarga serta pola makan dan aktifitas perlu ditelusuri. Dampak obesitas pada anak harus dievaluasi sejak dini. Meliputi penilaian faktor risiko kardiovaskuler, sleep apnea, gangguan fungsi hati, masalah ortopedik yang berkaitan dengan kelebihan beban, kelainan kulit, serta potensi gangguan psikiatri. Faktor risiko kardiovaskuler terdiri dari riwayat anggota keluarga dengan penyakit jantung vaskular atau kematian mendadak dini (<55 tahun), dislipidemia (peningkatan kadar LDL-kolesterol >160mg/dL, HDL-kolesterol < 35mg/dL) dan peningkatan tekanan darah, merokok, adanya diabetes mellitus dan rendahnya aktifitas fisik. Anak gemuk yang berkaitan dengan minimal tiga dari faktor-faktor risiko tersebut, dianggap berisiko tinggi. Skrining dianjurkan pada setiap anak gemuk setelah usia 2 tahun. Anak gemuk juga cenderung mengalami peningkatan tekanan darah, denyut jantung serta keluaran jantung dibandingkan anak seusianya. Hipertensi ditemukan pada 20-30% anak gemuk. Dalam mengukur tekanan darah pada anak gemuk perlu memperhatikan penggunaan cuff yang sesuai. Merokok perlu ditanyakan pada remaja. Diabetes mellitus tipe 2 jarang ditemukan pada anak gemuk tetapi hiperinsulinemia dan intoleransi glukosa hampir selalu ditemukan pada morbid obese. Tingkat aktifitas fisis anak juga perlu dievaluasi selain untuk menilai risiko kelainan kardiovaskuler juga untuk merancang aktifitas fisis dalam tatalaksana selanjutnya. Lamanya menonton televisi atau memainkan komputer/play station perlu di selidiki.
Obstructive sleep apnea sering dijumpai pada obesitas, gejalanya mulai dari mengorok sampai mengompol (seringkali diduga akibat DM type 2 atau diuresis osmotik). Penyebabnya adalah penebalan jaringan lemak di daerah faringeal yang seringkali diperberat oleh adanya hipertrofi adenotonsilar. Obstruksi saluran nafas intermiten di malam hari menyebabkan tidur gelisah serta menurunkan oksigenasi. Sebagai kompensasi, anak cenderung mengantuk keesokkan harinya dan hipoventilasi. Umumnya gejala berkurang seiring dengan penurunan berat badan dan/atau adenotonsilektomi serta pemakaian CPAP (continuous positive airway pressure) Non alcoholic steatohepatitis (NASH) ditemukan pada 40% anak gemuk melalui skrining USG hati. Kadar enzim aminotransferase (AST dan ALT) merupakan indikator yang kurang sensitif, tetapi peninggiannya membantu penegakkan diagnosis Kondisi ini dapat
16
berlanjut menjadi fibrosis hati atau bahkan menjadi sirosis. Penurunan berat badan akan menormalkan kadar enzim hati dan ukuran hati. Kelebihan berat badan pada anak gemuk cenderung berisiko terhadap gangguan ortopedik, yaitu torsi tibial dan kaki pengkar, tergelincirnya epifisis kaput femoris (slipped capital femoral epiphysis) terutama pada anak lelaki dan gejala tekanan berat badan pada persendian di ekstremitas bawah. Kegemukan menyebabkan kerentanan terhadap kelainan kulit khususnya di daerah lipatan. Kelainan ini termasuk ruam panas, intertrigo, dermatitis moniliasis dan acanthosis nigricans (kondisi yang merupakan petanda hipersensitifitas insulin). Sebagai tambahan, jerawat juga dapat muncul dan dapat memperburuk pesepsi diri si anak. Masalah psikososial akan sangat berpengaruh pada penampilan. Pada anak dengan obesitas sering didapatkan kurangnya rasa ingin bermain dengan teman sepermainan, memisahkan diri dari tempat bermain, tidak diikutkan dalam permainan serta hubungan sosial canggung atau menarik diri dari kontak sosial. Hal ini disebabkan oleh karena depresi, kurang percaya diri, persepsi diri yang negatif maupun rendah diri karena menjadi bahan ejekan teman-temannya. Sejak dini, lingkungan menilai orang gemuk sebagai malas, bodoh, lamban. Hal ini perlu diperhatikan oleh dokter jangan sampai rencana pengobatan akan memperburuk rasa percaya diri yang rapuh tersebut. Pada anak usia sekolah juga terjadi penurunan prestasi belajar, dan pada remaja terutama wanita sering melakukan upaya untuk menurunkan berat badan, namun dilakukan dengan cara yang kurang tepat sehingga menimbulkan masalah gizi yang lain misalnya anemia ataupun defisiensi mikronutrien yang lain. Pseudotumor serebri atau peningkatan tekanan intrakranial ringan pada obesitas disebabkan oleh gangguan jantung dan paru-paru yang mengakibatkan penumpukkan kadar karbondioksida. Gejalanya meliputi papiledema, kelumpuhan saraf kranial VI (rektus lateralis), diplopia, kehilangan lapangan pandang perifer, dan iritabilitas . Pencegahan Pencegahan dilakukan menggunakan dua strategi pendekatan yaitu strategi pendekatan populasi untuk mempromosikan cara hidup sehat pada semua anak dan remaja beserta orang tuanya, serta strategi pendekatan pada kelompok yang berisiko tinggi menjadi obesitas . Anak-anak yang berisiko menjadi obesitas adalah seorang anak yang salah satu
17
atau kedua orang tuanya obesitas dan anak yang memiliki kelebihan berat badan semenjak masa kanak-kanak. Usaha pencegahan dimulai dari lingkungan keluarga, lingkungan sekolah, dan di Pusat Kesehatan Masyarakat. Upaya-upaya yang dapat dilakukan antara lain mempromosikan pemberian ASI ekslusif sampai usia 6 bulan terutama pada bayi yang secara genetik rentan untuk menjadi obesitas. Beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian ASI jangka panjang serta menunda pemberian makanan pendamping ASI dapat membantu menurunkan prevalensi obesitas. Moran (1999) menganjurkan orang tua untuk menerapkan serta mengajarkan pola diet serta aktifitas yang sehat kepada anak-anaknya sebagai berikut. •
Hargai selera makan anak: jangan memaksa anak untuk menghabiskan setiap porsi makanan
•
Bila mungkin hindari mengkonsumsi makanan siap saji atau makanan yang manis
•
Batasi jumlah makanan berkalori tinggi yang disimpan di rumah.
•
Sajikan menu sehat dengan komposisi lemak lebih rendah dari 30% kalori total.
•
Sajikan sejumlah serat dalam makanan anak.
•
Susu skim dapat menggantikan susu sapi mulai usia 2 tahun.
•
Jangan menyajikan makan sebagai penenang atau hadiah.
•
Jangan mengiming-imingi permen sebagai hadiah menghabiskan makanan.
•
Batasi waktu menonton televisi.
•
Dorong agar anak aktif bermain
•
Jadwalkan kegiatan keluarga yang teratur seperti jalan-jalan, bermain bola, dan kegiatan di luar rumah lainnya
BAB 3 : DAFTAR PUSTAKA 1. Childhood overweight and obesity.
Diunduh dari :
http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/
18
2. Budiyanto. (2002). Obesitas dan Perkembangan Anak. Jakarta: Grafindo Persada.
3. Syarif, D.R. Childhood Obesity: Evaluation and Management, Dalam Naskah Lengkap National Obesity Symposium II, Editor: Adi S., dkk. Surabaya, 2003; 123 – 139. 4. Obesitas dan Penyebab. Diunduh dari : http://www.e-psikologi.com/epsi/artikel_detail.asp?id=378 5. Segera Atasi "Wabah" Obesitas Global. Diunduh dari : http://www.analisadaily.com/news/read/2013/01/29/103604/segera_atasi_wabah_obesit as_global/#.UR4x_jfEr_g
6. Dr. Yovita Ananta, Sp.A. Pondok Indah Healthcare Group. Obesitas pada anak, Bagaimana mencegahnya. Hal 36-37 7.
Ratu Ayu Dewi Sartika. Makara,Kesehatan, Vol. 15, No. 1, Juni 2011: Hal 37-43. Faktor Risiko Obesitas Pada Anak 5-15 tahun di Indonesia.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Growth charts for the United States: methods and development. Washington: Department of Health and Human Services, 2000. 9. Hidayati, Irawan, Hidayat. Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak. FK Unair / RS.dr.Soetomo Surabaya. Obesitas pada anak. 10. Obesity in Children: MedlinePlus.
Diunduh dari :
www.nlm.nih.gov/medlineplus/obesityin children.html 11. Overweight and
Obesity. Diunduh dari :
http://kidshealth.org/parent/general/body/overweight_obesity.html
19
