RESUME KEPERAWATAN DISPEPSYA
A. Identitasklien
1. Namaklie
: Tn” P ”
2. Usia / tanggallahir : 54tahun
3. Jeniskelamin
: Laki-Laki
4. Agama / keyakinan : Kristen Protestan
1. Alamat
: BTP
6. Pekerjaan
: Pensiunan
7. No. RM
: 00.564.618
8. Tgl. Masuk RS
: 06Januari2014
10. DiagnosaMedis
: Dyspepsia
9. Tanggalpengkajian: 07Januari 2014 B. TindakanPrehospital
-
TidakTerpasangInfus
C. Triage
1.) KeluahanUtama
: Nyeriuluhati
2.) RiwayatKeluhanUtama : Di alamisejak ±3 hari yang lalu sebelum masuk mas uk rumah sakit klien mengeluh nyeri pada uluh hati disertai mual, pusing dan lemas.Dengan melihat keadaan klien keluarga langsung membawa berobat di rs dr wahidinsu dirohusodo dan langsung masuk ke IGD kurang lebih berapa jam di IGD klien di pindahkan ke kamar perawatan interna. Pada saat di kaji tanggal 07 Januari 2014 klien mengeluh nyeri ulu hati, dengan skala nyeri 4 (0-10) yang sifatnya hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.Tanda-tanda vital yaituTD :140/80 mmHg, Nadi 80x/menit, pernapasan: 24x / menit, suhu: 37ºC. klien mengatakan aktivitasnya dibantu, klien hanya dapat berbaring di tempat tidur. 3.) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan Belum pernah Masuk rumah sakit. 4.) Tanda – Tanda Tanda Vital TD
:140/80 mmHg
[Type the company name] DISPEPSYA
1
N
:80 ×/menit
S
: 37 ×/menit
P
: 24 ×/menit
D. Pengkajian Primer
a. Airway
:Paten,tidakadasumbatan /obstruksijalannapas.
b. Breating
: RR 20×/menit,regular, tidak ada penggunaan obat bantu
napas,ekspansi paru kiri dan kanan simetris. c. Circulation
:N,80×/menit,CRT<2 detik, warna kulit sawomatang,tidak ada
sianosis. d. Disentengrity
: GCS 15 (Composmentis),Reaksi +/+.
E. PengkajianSekunder
a. Kepala
Bentuk kepala mesocepal, Klien dapat menggerakkan kepala keatas kebawah, kesamping kiri dan kanan, tidak ada massa. b. Mata
Tidak ada edema palpebra, Dapat mengangkat bulu mata danalis, Konjungtifa anemis, Sklera tidak ikterus, reflex cahaya isokor, Fungsi penglihatan baik. c. Mulut
Tidak ada perdarahan gusi, Tidak ada stomatitis dan platoskizis, Klien mampu menelan dengan baik. d. Leher
Inspeksi :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan,ada secret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
[Type the company name] DISPEPSYA
2
e. Dada Inspeksi : bentuk dada normal chest dengan perbandingan anterior posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan. f. Abdomen
Inspeksi :tidak terdapat asites, permukaan perut datar. Auskultasi :peristaltic usus 8x/menit. Perkusi : Tympani. Palpasi :nyeri tekan (+). Massa (+). g. Ekstremitas Tidak ada edema , turgor
kuli telstis , massa otot kenyal, tonus
aktif,
kekuatan otot (5/5 kanan,5/5 kiri),nyeri tekan (-). F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 7 Januari 2014 PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
SGOT
14
<38 u/l
SGPT
9
<41 u/l
HbsAG
Negative
Negative
Ureum
44
10-50 mg/d/l
GDS
91
140 mg/l
Kreatinin
0,7
L(<1,3),P(<1,1)
Natrium
143
136-145 mmol/l
Kalium
3,4
3,5-5,1 mmol/l
Klorida
110
97,11 mmol/l
[Type the company name] DISPEPSYA
3
Tanggal 7 Januari 2014 PARAMETER
HASIL
NILAI NORMAL
WBC
6,19 (10 3/uL
4.00-10.0
RBC
2,06- (10 3/uL
4.00-6.00
HGB
5,3- (g/Dl)
12,0-16.0
HCT
17,1 - (%)
37.0-48.0
MCV
83,0 -(fL)
80.0-97.0
MCH
25,7-(pg)
26.5-33.5
31.0 (g/dL)
31.5-35.0
256 (10 3/Ul
150-400
RDW
54,1 + (fL)
37.0-54.0
RDW
20,5 + (%)
10.0-15.0
PDW
12,0 (fL)
10.0-18.0
MPV
10,4 (fL)
6.50-11.0
PCCR
28,4 (%)
13.0-43.0
PCT
0.27 (%)
0.15-0.50
NEUT
3,93 (10 3/uL)
52.0-75.0
LYMPH
1,47 (10 3/uL)
20.0-40.0
MONO
0,41 (10 3/uL
20.0-80.0
EO
0.32 (10 3/Ul
1.00-3.00
BASO
0.06 (10 3/Ul
0.00-0.10
MCHC PLT
G. TerapiMedikasi •
Infus RL , 20 tetes/menit
•
Pasang conekta
•
Novalgia Ap/inj/IV
•
Ranitidin Ap/inj/IV
•
Cardison 100 ml
[Type the company name] DISPEPSYA
4
H. DiangnosaKeperawatan
1. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi Ds : •
Klien mengatakan nyeri pada uluhati.
•
Klien mengatakan sifat nyeri hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.
Do : •
Skala nyeri 4(0-10).
•
Ekspresi wajah meringis.
•
TTV:TD
: 140/80 mmHg
N
: 80 x/mnt
P
:24 x/mnt
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat. Ds : -
Klien mengatakan malas makan
-
Klien mengatakan mual munta
DO: -
Klien lemah
-
Porsi makan klien tidak dihabiskan.
-
Klien mengatakan tidak ada nafsu makan karna rasa mual.
-
BB : 55 Kg.
-
TB : 159
3. Gangguan pola tidur b/d stimulasi nyeri. Ds : -
Klien mengatakan susah tidur
DS : -
Klien nampak gelisa
-
TTV:TD:140/80 mmHg N : 80 x/mnt
[Type the company name] DISPEPSYA
5
P :24x/mnt -
Klien bertanya-tanya tentang penyakit dan pengobatan.
I. TindakanKeperawatan
1. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi. a. Kaji keluhan nyeri, lokasi dan karakteristik termasuk skala. R/mempengaruhi pilihan/pengawasan keefektifan intervensi. b. Pertahankan imobilsasi bagian yang sakit dengan tirah baring. R/menghilangkan nyeri uluhati c. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam). R/menurunkan nyeri d. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi). R/ mengalihkan perhatian terhadap nyeri. 2. Nutrisai kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat. a. Dorong tirah baring atau pembatasan aktivitas selama f ase saki takut. R/ Menurunkan kebutuhan metabolic untuk mencengah penurunan kalori dan simpanan energy. b. Anjurkan istrahat sebelum makan. R/ menenangkan peristaltic dan meningkatkan energy untuk makan. c. Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen. R/ Mencengah serangan akut. 3. Gangguan pola tidur b/d stimulasi nyeri. a. Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman. R/ Menurunkantengangan abdomen danmeningkatkanrasa control. b. Berikan tindakan nyaman dan aktivitas senggang.
[Type the company name] DISPEPSYA
6
R/
Menigkatkan
relaksasi
memfokuskan
kembali
perhatian
dan
meningkatkan kemampuan koping. c. Kaji pola tidur klien. R/
Mengetahui
kebiasaan
tidur
klien,mengetahui
gangguan
yang
dialami,memudahkan intrvensi selanjutnya. J. Evaluasi (SOAP)
a. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi. S: -
Klien mengatakan nyeri pada uluhati.
-
Klien mengatakan sifat nyeri hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.
-
Skala nyeri 4(0-10).
-
Ekspresi wajah meringis.
-
TTV: TD
O:
: 140/80 mmHg
N
: 80 x/mnt
S
: 36.5ºC
P
: 24 x/mnt
A :MasalahBelumteratasi P :LanjutkanTindakanKeperawatan. b. Nutrisaikurangdarikebutuhantubuhberhubungandenganmasukannutrisi yang tidakadekuat. S : - Klienmengatakanmalasmakan. - Klienmengatakanmualmunta O: - Klien lemah - Porsi makan klien tidak dihabiskan. - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan karna rasa mual. - BB : 55 Kg.
[Type the company name] DISPEPSYA
7
- TB : 159 A :Masalah belum teratasi. P :Lanjutkan intervensi. c. Gangguanpola tidur b/d stimulasi nyeri. S : -
Klien mengatakan susah tidur
-
Klien Nampak gelisa
-
TTV: TD:140/80 mmHg
O :
N : 80 x/mnt P :24 x/mnt -
Klien bertanya-tanya tentang penyakit dan Pengobatan.
A :Masalah Belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi.
[Type the company name] DISPEPSYA
8
