PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL SINDROME DEL TUNEL CARPIANO EN EL PERSONAL ADMINISTRATIVO A DMINISTRATIVO DE LA CORPORACIÓN EDUCATIVA NACIONAL
ALFÉREZ RIAÑO DERLY YOLANDA RAMÍREZ JIMÉNEZ DEIRY PATIÑO CARRANZA JULIETH PAOLA NOREÑA BOHÓRQUEZ JENNIFER CATHERINE PATIÑO FLORES LAURA FERNANDA
CORPORACION EDUCATIVA NACIONAL C.E.N. CENTRO DE INVESTIGACIONES Y DESARROLLO CIDCEN PROGRAMA EN AUXILIAR DE ENFERMERIA BOGOTA DC. 2012 1
PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL SINDROME DEL TUNEL CARPIANO EN EL PERSONAL PE RSONAL ADMINISTRATIVO DE LA CORPORACIÓN EDUCATIVA NACIONAL
ALFÉREZ RIAÑO DERLY YOLANDA RAMÍREZ JIMÉNEZ DEIRY PATIÑO CARRANCA JULIETH PAOLA NOREÑA BOHÓRQUEZ JENNIFER CATHERINE PATIÑO FLORES LAURA FERNANDA
“Trabajo final de investigación como requisito para optar por el certificado actitudinal y ocupación de auxiliar en enfermería¨
Asesor: SANDRA MILENA GARAY CONTRERAS FISIOTERAPEUTA ESPECIALISTA EN CUIDADO CRÍTICO
CORPORACION EDUCATIVA NACIONAL C.E.N CENTRO DE INVESTIGACIONES Y DESARROLLO CIDCEN. AUXILIAR EN ENFERMERIA BOGOTA DC. 2012 2
TABLA DE CONTENIDO 1. Descripción del proyecto………………………………….
2. Planteamiento del problema………………………………………………………… 2.1 descripción del problema ………………………………… 2.2 formulación del problema ………………………………… 2.3 delimitación del problema …………………………………
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3. Objetivos………………………………………………………… 3.1 objetivo general …………………………………………… 3.2 objetivos específicos ……………………………………... 4. Antecedentes …………………………………………………… 4.1Síndrome del túnel del carpo en el ámbito laboral ………… 4.2Sindrome túnel carpiano, trabajadores área de corte en flores san juan S.A.C.I…………………………………………………………….. 9 5. Marco teórico…………………………… teórico………………………………………………….. …………………….. 5.1 mano de piedra ………………………………………….. 5.2 anatomía del síndrome del túnel del carpo …………… 5.3 análisis movimiento mano ………………………………. 5.4 movimientos radio carpíamos e intercarpianos ………. 5.5 diagnostico ……………………………………………….. 5.6 tratamiento ……………………………………………….. 5.7 protocolos actuación fisioterapéutica ………………….
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5.8 alternativas terapéuticas en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano………………………………………………………. 18 5.9 ejercicios destinados a la prevención del síndrome del túnel carpiano. 6. Metodología………………………………………………….. 22 7. Resultados y d iscusión………………………………………. 22 8. Conclusiones…………………………………………………. 22 9. Sugerencias…………………………………………………… 22 10. Bibliografía ………………………………………………….. 29 11. Cybergrafia. 12. Anexos………………………………………… ……………………………………………………… …………… 27 y 28
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LISTA DE TABLAS 1. 2.
Tabla de presupuesto ……………………………...22 Tabla de cronograma ………………………………23
LISTA DE GRAFICAS.
Grafica de presentación del síndrome del túnel del carpo. 1. Grafica de tiempos laborales ……………………………..24 2. Grafica de uso o no de mouse ……………………………25 3. Gráfica del tipo de lateralidad …………………………….24 4. Gráfica del tipo de computador que se utiliza …………..25
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1. DESCRIPCION DEL PROYECTO
El síndrome del túnel carpiano es una patología que causa dolor adormecimiento, sensación de punzadas de aguja y debilidad de los dedos fundamentalmente del pulgar y de los dedos adyacentes. Esta patología es causada por el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo que esta formado por el retinaculo flexor y los huesos del carpo este síndrome se asocia principalmente con con traumatismos ocupacionales repetitivos.1
La prevención del síndrome del túnel del carpo es de gran importancia ya que es mejor evitar incurrir en todos los procesos que conlleva el tratamiento final del mismo. 2Una fácil alternativa para prevenirlo es la novedosa almohadilla portátil que se infla con aire, y se puede llevar a cualquier lugar, El objetivo es aliviar las muñecas de una lesión de túnel carpiano o prevenirlo, para así evitar el dolor.
En este proyecto se realizaran encuestas con el objetivo de determinar las condiciones actuales del personal administrativo con respecto al síndrome del túnel carpiano, con base a los resultados obtenidos se elaborara un programa de ejercicios pará prevenir o controlar el síndrome del túnel carpiano. Se capacitara al personal administrativo con este programa de ejercicios, y se hará la demostración de los beneficios con un grupo de tres personas, los cuales serán previamente sometidos a un periodo de una hora de digitación.
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Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc. Medicine and Shoulder Service, UCSF Dept of Orthopaedic Surgery (10/10/2009). 2 El universal.com.co 15/noviembre/2012
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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1. DESCR IPCIÓN IPCIÓN DEL PRO B LEM A
Existe la necesidad de realizar estrategias preventivas en relación al síndrome del túnel carpiano, debido a la alta incidencia del síndrome en personas que hacen movimientos repetitivos con la mano.
Realizar una serie de ejercicios donde se explique como prevenir el síndrome en personas que no lo padecen. Esta guía llevara llevara la explicación de como se realizara, cada cuanto y el tiempo de duración. 3La inmensa mayoría de casos de síndrome del túnel carpiano están relacionados al trabajo. Personas cuyas ocupaciones involucran trabajo repetitivo con las manos, como operadores de teclados El heredar un túnel carpiano estrecho incrementa sus probabilidades de desarrollar el síndrome del túnel carpiano. Existen varios tipos de tratamientos que son: 4tratamiento etiológico el cual consiste generalmente mantener en reposo la mano y de la muñeca afectadas por lo menos 2 semanas, evitando actividades que puedan empeorar los síntomas, e inmovilizando la muñeca con una férula o tablilla para evitar daños adicionales por torceduras o flexiones de la misma. 5 Tratamiento no quirúrgico o también llamado tratamiento con medicamentos el cual se podría llamar paliativo que consiste en dar calidad de vida. El tratamiento quirúrgico es más eficaz que el entablillado o tratamiento etiológico para aliviar los síntomas del STC pero que puede deteriorar la calidad de vida del paciente al ser un procedimiento con consecuencias leves a largo plazo
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American Academy of Orthopaedic Surgeons website. website. Disponible en: http://www.aaos.org/ .
Mayo Foundation for Medical Education and Research website. Disponible en: http://www.mayo.edu/ 4
Arthroshi I, Gummenson C, Johonsson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282:153-8 Periódico El Público, 17 de octubre del 2007:26
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Gerritsen AA, de Krom MC, Struijs MA, et al. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials. J Neurol. 2002 Mar; 249(3):272-80 [PubMed]. [PubMed].
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2.2 FORMUL ACIÓN ACIÓN DEL PROB LEMA
¿Cuáles parámetros debe incluir un programa de ejercicios para la prevención del síndrome del túnel del carpo en el personal que labora digitando en el área administrativa? administrativa? 2.3 DELIMITACION DELIMITACION DEL PROB LEMA . El presente trabajo se llevara a cabo dentro de la Corporación Educativa Nacional, con una duración de tres meses iniciando el 23 de julio 2012 y finalizándose actualmente, dirigido a 8 personas del área administrativa, utilizando una metodología correlacionar. En la cual se quiere determinar si la ejecución de pausas activas y estiramientos dirigidos a la articulación radio carpiana contribuye a disminuir la incidencia de sintomatología asociada al síndrome del túnel del carpo
3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL
Diseñar un programa de ejercicios a partir de pausas activas como mecanismo en la prevención del síndrome del túnel carpiano en el personal administrativo de la Corporación Educativa Nacional 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 3.2.1Conceptualizar 3.2.1Conceptualizar a partir del marco teórico las causas y prevención del síndrome del túnel carpiano. 3.2.2Diagnosticar 3.2.2Diagnosticar el riesgo ocupacional de la aparición del síndrome del túnel carpiano en el personal administrativo de la Corporación Educativa Nacional.
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3.2.3Elaborar 3.2.3Elaborar una guía basada en ejercicios de pausas activas como mecanismo en la prevención del síndrome del túnel carpiano.
4. ANTECEDENTES 6
El síndrome del túnel carpiano un canal o espacio situado en la muñeca, por el cual pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. Este espacio está limitado por el ligamento anular del carpo y por los huesos de la muñeca. Se realizó una investigación sobre los ejercicios utilizados para prevenir el síndrome del túnel carpiano y de la anatomía de la mano y las manifestaciones que se se presentan cuando la persona padece del síndrome del túnel del carpo. En el caso de que el empleado tenga alguna actividad de digitación, se dan recomendaciones de pausas activas como realizar un estiramiento cada hora y en las noches realizar ejercicios de fortalecimiento de extensores de dedos, muñeca y abductores de dedos, seguir con estiramientos si hay dolor Evitar al máximo actividades o esfuerzos con la la muñeca en flexión flexión para no aumentar la presión en la zona del túnel del carpo 7
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28/02/2002 28/02/2002 DR. JAIME BRAVO SILVA /Reumatología-Osteoporosis
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ninds.nih.gov SALUDETECNOLOGIA SALUDETECNOLOGIA
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4.1SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO EN EL ÁMBITO LABORAL
El síndrome del túnel del carpo puede ser tanto causado como agravado por el trabajo, la postura de desviación de la muñeca en el plano de flexo extensión el cual se muestra como un factor de riesgo para los desórdenes musculo esqueléticos. La mayoría de los pacientes empleados que presentan Síndrome del túnel del carpo, relacionan el trabajo con La lesión. lesión. Los trabajos durante años, que impliquen actividades de precisión con manos y dedos, son posibles factores de riesgo para el síndrome del túnel del carpo. Así, los trabajos de manufactura manual presentan un mayor porcentaje de síndrome del túnel del carpo en el ámbito laboral, siendo también mayor el número de casos. 8 9
Los empleados que utilizan alternativamente aumento y disminución de fuerza en trabajos repetitivos, desarrollan un riesgo extra de presentar este síndrome. Estos trabajos incluyen secretarias, profesores y mecanógrafas. Al comienzo los síntomas van y vienen, agravados por el uso excesivo de la mano. A veces no hay síntomas cuando la mano está en reposo A medida que la condición empeora y hay mayor presión en el nervio la persona puede experimentar adormecimiento de la mano todo el día. En la mayoría de los pacientes la causa no se conoce. Sin embargo, cualquier aumento de volumen de los tendones en este túnel aumenta la presión sobre el nervio Mediano y puede desarrollar este Síndrome, o puede empeorarlo, si la condición ya existe.
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2007 ARTICULO SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO/CARPAL TUNNEL SYNDROME A. Gómez Conexa. Socia AEF n. º 776 M.F. Serrano Gisbert. Socia AEF n. º 1.111
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DR Jaime Bravo Silva Reumatología – Reumatología – osteoporosis (2002),Colombia
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4.
SINDROME TUNEL CARPIANO, TRABAJADORES AREA DE CORTE EN FLORES SAN JUAN S.A.C.I S. A.C.I
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“
En necesario conocer el desarrollo de los diferentes programas como complemento de nuestro Aprendizaje y estar en continua capacitación y actualización de los cambios del ser humano y de Esta forma poder brindar un mejor servicio a un paciente y tener un mejor desempeño, de la Mano del departamento de salud ocupacional como principal agente del desarrollo de este Proyecto.
Teniendo en cuenta ya el punto de falencia que en este caso es la falta de tiempo veo necesaria una serie de capacitaciones para instruir a trabajadores, con el apoyo de una cartilla y folletos en unas fechas establecidas Una vez concretado capacitaciones esta se ve afectada por tiempo por lo tanto soy autorizada para distribuir folletos a las personas que padecen la enfermedad hasta sus puntos de trabajo, explicando las formas de cuidarse y de prevenir la enfermedad como tal. Y de esta forma he tratado de suplir una de las tantas necesidades que tienen los trabajadores de la compañía en cuanto a la salud, que en este caso el síndrome del túnel carpiano.
RESULTADOS Y DISCUSION
Como resultado principal a esta investigación se noto importancia que los trabajadores leyeron el folleto que se les fue entregado notando compromiso para cuidar su salud y poner en práctica las recomendaciones dadas en el folleto expresando el apoyo de los supervisores y del área encargada para que sus condiciones laborales y de salud vallan de la mano Como discusión me queda pedir a la compañía que les preste a los trabajadores la atención suficiente no solo como uno más de la compañía si no que sean velados sus derechos como trabajador, de conocer y practicar hábitos de salud.
CONCLUSIONES Como conclusión final queda la satisfacción de haber cumplido con los objetivos propuestos en este trabajo de investigación, dando a conocer a los trabajadores del área administrativa administrativa de la corporación educativa nacional la importancia que 10
http://www.cen.edu.co/images/documentacion/carpiano.pdf
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tiene el cuidado de su propia salud, haciendo conocer sus derechos como trabajadores, a tener su tiempo para las pausas activas, de poseer buenos materiales de trabajo que en el caso de la investigación serian los computadores y postura, para evitar enfermedades que afecten su integridad física que en este trabajo se profundiza el síndrome del túnel carpiano. ”.(Piñeros C, 2010)
5. MARCO TEORICO 5.1LA MANO DE PIEDRA Dicen que es el mal de la revolución tecnológica, porque la mayoría de sus pacientes tiene en común vivir sentados digitando en un teclado de computador. Pero entre sus víctimas también se encuentran amas de casa, cajeras, jardineros, pianistas y panaderos. Es el mal que afecta aquellos que permanecen con las manos activas, pero que realizan el mismo movimiento durante horas, todos los días. Se le conoce como "síndrome del túnel carpiano". 11 Al parecer la revolución tecnológica ha dejado atrás la evolución humana, el ser humano no está biológicamente equipado para realizar cientos de movimientos repetitivos que exigen exigen muchos trabajos en el área de la sistematización. Según los especialistas en salud ocupacional, todos aquellos que utilicen sus manos en movimientos vigorosos y repetitivos por prolongados periodos de tiempo son fuertes candidatos a sufrir de este síndrome .Pero trabajar en un procesador de palabras representa mucho más riesgo que teclear sobre una máquina de escribir, porque el computador permite un 40% de mayor rapidez y ofrece pocas oportunidades de cambio de posición. Aunque resulte difícil creer, esos segundos que se demora el carro de la maquina en devolver cuentan, a lo largo del día, como descanso en la posición de las manos frente a un teclado. El síndrome del túnel carpiano es una condición que puede ser causada por llevar a cabo repetidamente movimientos tensionantes con la mano o por tener la mano en la misma posición durante períodos prolongados. Está catalogado como un desorden por trauma acumulado, una enfermedad que ataca al sistema osteomuscular del cuerpo y que afecta específicamente a los nervios y al flujo de sangre de las manos y muñecas.
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Revista semana julio 10 ,1990 edici ón ,427 neurología MARIA CLARA MENDOZA
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Este síndrome se conoce desde hace mucho tiempo. Los empacadores de carne comenzaron a quejarse de dolor y pérdida de la función de la mano hacia el año 1860. En ese entonces, estas quejas se atribuían en su mayor parte a una mala circulación. Pero la naturaleza de los trabajos ha cambiado a través de los años, Hoy en día, muchos trabajos son altamente especializados y requieren el uso repetitivo de sólo un número pequeño de músculos. Con el aumento en el número de personas que utilizan computadoras y teclados, y un mayor interés por mejorar la salud de los trabajadores, el síndrome del túnel carpiano es una preocupación real para los empleadores y los profesionales de la salud. Estudios recientes han demostrado que el síndrome del túnel carpiano, al igual que otros desórdenes por trauma acumulado, está aumentando mientras que otras lesiones ocupacionales se han estabilizado. Muchas compañías están buscando el apoyo de los fisioterapeutas para ayudar en el diseño e implementación de programas de promoción de la salud y prevención de lesiones para proteger a sus empleados contra el STC (síndrome del túnel carpiano). 12 13
El síndrome del túnel carpiano afecta a hombres y mujeres de todas las edades, en especial después de la quinta década de la vida, cuando la incidencia se encuentra en una relación 2% hombres, 3% mujeres. El Departamento del Trabajo de los Estados Unidos reconoce al síndrome del túnel carpiano, y otros desórdenes por trauma acumulado, como la causa del 48% de todas las enfermedades ocupacionales industriales. La enfermedad afecta a más de cinco millones de norteamericanos. Se considera una de las neuropatías por atrapamiento de mayor frecuencia, que suele terminar en tratamiento quirúrgico. Su diagnóstico temprano y acertado permite realizar tratamiento médico en etapas iniciales disminuyendo la probabilidad de necesidad quirúrgica.
La ocupación laboral tiene estrecha relación con la aparición del síndrome, en especial, la ejecución de acciones manuales repetitivas, que requieren cierto grado de fuerza, tales como: práctica de deportes como squash y golf, procesamiento de comidas, manufacturas, trabajo de construcción, costura y trabajo en computador.
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Dra. Niurka Concha Concha Pla, Dr. Fabio Toledo Castaño, Dr. Juan F. F. Puerta Álvarez, Dr. Rafael Rodríguez Ramírez y Dra. Lázara de la Fe Fe Batista. 13 amilydoctor.org/familydoctor/es/diseases-conditions/carpal-tunnel-syndrome.html
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La patología se caracteriza sin lugar a dudas por la presentación de edema, que en sus fases iniciales suele afectar solamente la cara palmar y en fases avanzadas llegar a ser tan importante que puede generar una pérdida de la movilidad de la mano. La aparición de edema lo que produce es una compresión mecánica de todas las estructuras ubicadas en este canal manifestándose clínicamente en presencia de dolor local, sensación de hormigueo, perdida de la sensibilidad así como presencia de estímulos eléctricos que siguen el recorrido de los nervios afectados y producen una sensación de corrientazo casi siempre referido por los individuos que lo presentan. La asociación de estos síntomas suele manifestarse durante la ejecución de actividades relacionadas con la actividad laboral, así como en actividades instrumentales de la vida diaria. En algunos casos la patología alcanza a ser tan incapacitante que se llega a perder la movilidad total de la mano. Desde el punto de vista fisiológico la perdida de dicha movilidad implica que el individuo se vea limitado para la ejecución de pinzas de fuerza y capacidad de agarre que se traducen en un trastorno funcional, más si consideramos que el síndrome ataca por excelencia la mano dominante. Cuando el síndrome se asocia con la ejecución de alguna actividad de tipo laboral que es el desencadenante se convierte en una enfermedad profesional que se manifiesta en ausentismo e incapacidades temporales. En casos de limitación funcional definitiva, puede llegar a ser necesario contemplar la reubicación laboral, por lo cual el problema deja de ser de índole personal y pasa a ser un problema de salud ocupacional. 5.2 ANATOMÍA DEL TÚNEL DEL CARPO Los límites del túnel del carpo están demarcados por los huesos del carpo dorsalmente excepto el pisiforme, el cual está unido por una serie de ligamentos interóseos y el ligamento transverso del carpo, el cual es el origen de varios músculos. El carpo está constituido por 8 huesos dispuestos en dos hileras, proximal y distal, cada una con 4 elementos. La cara dorsal del carpo es suavemente convexa de uno a otro lado, pero la cara palmar es profundamente cóncava y forma el canal carpiano debido en parte a la presencia de ciertos relieves anteriores existentes en sus bordes lateral y medial. 15 14
Branco K, Naeser MA. Carpal tunnel syndrome: clinical outcome after low-level laser acupuncture, microamps transcutaneous electrical nerve stimulation, and other alternative therapies--an open protocol study. J Altern Complement Med.1999 Feb;5(1):5-26 [PubMed]. 15 ZENS CARL OCCUPATIONAL MEDICINE THRID EDITION 1992 CUMULATIVE CUMULATIVE TRAUMA DISORDERS OF THE UPPER EXTREMITY
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El canal carpiano queda transformado en un túnel osteofibroso, un robusto ligamento que se inserta en los bordes óseos. Por el túnel pasan los tendones flexores y el nervio mediano en dirección a la mano y permanece en constante relación.16
5.3ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO DE LA MANO: Los movimientos que tienen lugar en las articulaciones radio carpiana e intercarpiana se consideran conjuntamente, puesto que las articulaciones implicadas forman parte del mismo mecanismo y actúan por la acción del mismo grupo de músculos, logrando logrando los movimientos articulares de flexión, extensión aducción, abducción y circunduccion.17 La flexión de la muñeca a 85 grados implica las dos articulaciones mientras que en la extensión a 85 grados ocurre lo contrario, la mayoría de los movimientos movimientos tienen lugar en la articulación radio carpiana y el grado de aducción de la mano a 45 grados es mayor que el grado de abducción a 15 grados, lo que puede estar relacionado con la cortedad de la apófisis estiloides del cubito 18. Los movimientos están limitados por la tensión de los músculos antagonistas y cuando se alcanza los límites, la limitación se realiza por los ligamentos laterales radio carpianos externos externos e interno19. 5.4MOVIMIENTOS RADIOCARPIANOS E INTERCARPIANOS Descriptivamente el carpo se divide en dos hileras de huesos, proximal y distal, funcionalmente se dividen en tres componentes: una fila proximal compuesta por
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ROBBINS H ANATOMICAL STUDY OF THE MEDAN NERVE IN THE CARPAL AND ETIOLOGIES OF THE CARPAL TUNNEL SYNDROME THE THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY VOL 45 A N°5 1963 P 933-966 17 KAVER JM FUNCTIONAL ANATOMY OF THE W RIST CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH # 149 (1980) 18 KAVER JM FUNCTIONAL ANATOMY OF THE W RIST CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH #149 (1980) 19 SILVERSTEN B,AFINE LF CRUMULATIVE TRAUMA DISORD OF THE UPPER EXTREMY A PREVENTIVE PREVENTIVE STRATEGY IS NEEDED JORNAUL OF OCUPATIONAL MEDICINE VOL.33#5 (1991)
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el escafoides, el lunatus y un hueso carpo apendicular; el trapecio sirve como un importante pedestal para soportar el primer dedo sobre el carpo. 20 Cada articulación desempaña un importante importante papel en el movimiento del carpo y es así que cuando se fija por completo la fila proximal se pierde un 35% de los movimientos de flexo extensión y un 33% del movimiento radio 21ulnal, si se fija la unión lunato-triquetrum la perdida en flexo extensión es del 14% y si solo se fija la escafoides lunatus es del 25%. La contribución de los ligamentos anulares en los movimientos de los dedos consiste en la integración de las dos articulaciones interfalangicas. La flexión a nivel de las articulaciones distales parece tensar los ligamentos a cada lado del dedo, atrayendo la articulación proximal y produciendo la flexión. Se puede observar que cuando impedimos la flexión en la articulación proximal, la flexión en la distal esta se encuentra limitada debido a cierta resistencia, lo lo cual parece deberse a los ligamentos anulares. Las dos articulaciones están enlazadas también durante los movimientos de extensión. Produciéndose automáticamente un movimiento de flexión en la articulación proximal. 5.5DIAGNOSTICO En la valoración de un paciente con sospecha de padecer STC, debemos valorar una serie de criterios que nos orientarán para detectar si realmente nos encontramos con esta patología: ANTECEDENTES Fractura de Colles, artritis reumatoide, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, etc. RESUMEN CINICO *Dolor. Localización, irradiación, relación con trabajos manuales, horario de presentación, mano dominante, tiempo de evolución. *Parestesias. Localización, continuas o intermitentes, horario de presentación. *Paresias. Especificar músculos. EXAMEN FISICO *Atrofia eminencia tenar. * Test de Phalen positivo (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos). *Test de compresión nerviosa (compresión sobre el N. mediano durante unos 30 segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano). *Signo de Túnel. 20
SERADGE H STERBANK PTSERADGE EF AL SEGMENTAL MOTTON OF THE PROXIMAL CARPAL ROW:THERRYGLOBAL ROW:THERRYGLOBAL EFFECT ON THE WRIST MOTION THE JORNAL OF HAND SURGERY VOL 15ª#2 (1990) 21 SERADGE H STERBANK PTSERADGE EF AL SEGMENTAL MOTION OF THE PROXIMAL CARPAL ROW THERRYGLOBAL EFFECT ON THE WRIST MOTION THE JORNAL OF HAND SURGERY VOL15A #2 (1990)
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DESCARTAR Hernia discal cervical, síndrome del desfiladero salida torácico, compresión del N. mediano a otro nivel. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS 1. Radiografía de muñeca. 2. Electromiograma y estudios conducción nerviosa. 3. Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad sistémica. 4. Radiografía de la región cervical, si se sugiriera origen cervical. cervical. 5. Radiografía de tórax, sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano. 22
5.6TRATAMIENTO Los tratamientos en la actualidad se han enfocado prioritariamente al manejo preventivo de la aparición de dicho síndrome haciendo énfasis en la importancia de reducir la ejecución de actividades repetitivas que terminan manifestándose en síndromes de sobreuso que tienen una disminución importante de los síntomas mediante la inmovilización de la extremidad afectada. Los síntomas frecuentemente pueden ser aliviados sin cirugía. Identificando y tratando enfermedades asociadas, cambiando las costumbres de usar la mano, manteniendo la muñeca en posición recta con una férula, puede ayudar a reducir la presión en el nervio. Usar una férula en la noche puede aliviar los síntomas que interfieren con el sueño. Medicamentos antinflamatorios tomados por boca o inyectados en el túnel carpiano pueden aliviar los síntomas. Cuando los síntomas son severos o no mejoran, es posible necesitar cirugía para generar más espacio para el nervio. La presión en el nervio es disminuida cortando el ligamento que forma el techo (arriba) del túnel en el lado palmar de la mano. La incisión para esta cirugía puede variar, pero el objetivo es el mismo: agrandar el túnel y disminuir la presión sobre el nervio. Luego de la cirugía, molestias alrededor de la herida pueden durar varias semanas o meses. El adormecimiento y la sensación de corriente pueden desaparecer rápida o lentamente. La fuerza en la mano y muñeca puede demorarse varios meses en volver a la normalidad. Los
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HUME MC GELLMAN H,MACKELLOP H EF AL FUNTIONAL RANGE OF MOTION OF THE JOINTS OF THE HAND THE JOURNAL OF HAND SUGERY VOL 15ª #2 1990
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síntomas del túnel carpiano pueden no desaparecer completamente luego de la cirugía, especialmente en los casos severos. En los casos con sintomatología moderada, sin atrofia en eminencia tenar, es aconsejable: *Férula en posición neutra. *Infiltración de corticoides. *Tratar la enfermedad de base si existiera. En cuanto a las recomendaciones para el paciente con STC, además de las sesiones de fisioterapia, es preciso atender a los siguientes puntos: 1.- Mantener en reposo la zona afectada. Más adelante, cuando disminuya el dolor se realizaran ejercicios de fortalecimiento de toda la musculatura del brazo. 2.- Realizar baños de contraste en casa, al menos dos veces al día. 3.- Aplicar hielo varias veces al día, durante diez minutos, con descansos de cinco minutos. Favorecerá el proceso de desinflamación de los tejidos. Extensiones de los dedos: Junte el pulgar y el resto de sus dedos. Manténgalos rectos. Coloque una goma elástica alrededor de los dedos y pulgar. Separe los dedos y luego júntelos lentamente sin permitir que la goma elástica se caiga. Repita lo mismo 40 veces. Estiramiento del flexor de la muñeca: Mantenga el brazo recto. Agarre los mismos dedos con la otra mano y lentamente doble los dedos hacia atrás (con la palma hacia fuera) hasta que sienta un estiramiento en la muñeca. Sostenga por 10 segundos. Repita lo mismo 5 veces. Estiramiento del extensor de la muñeca: Mantenga el brazo br azo recto. Agarre los mismos dedos con la otra mano y lentamente doble los dedos y la mano hacia abajo (con la palma hacia usted) hasta que siente el estiramiento encima de la mano. Sostenga por 10 segundos. Repita lo mismo 5 veces. • Rotación de la muñeca sin usar pesas: Siéntese en una silla con su antebrazo
apoyado sobre su muslo o sobre una mesa. Con la palma de su mano hacia abajo, doble su muñeca 3 pulgadas hacia arriba y luego bájela lentamente. Voltee el antebrazo y repita con la palma hacia arriba. Haga cada ejercicio 20 veces. • Encogimiento de hombros: Párese con sus brazos a sus lados. Levante sus hombros hacia sus orejas y sosténgalos durante 1 segundo. Luego mueva sus hombros hacia atrás, como si fuera a juntar los omóplatos. Sostenga esta posición durante 1 segundo y luego relaje los hombros. Repita lo mismo 20 veces.
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5.7PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN FISIOTERÁPEUTICA: INTERVENCIONES ERGONÓMICAS EN LOS LUGARES DE TRABAJO DESTINADAS A LA PREVENCIÓN DEL STC Los fisioterapeutas con entrenamiento especializado en tratar desórdenes de trauma acumulado han trabajado en el sector industrial e empresarial durante muchos años, con el fin de satisfacer las necesidades de atención de salud laboral en los Estados Unidos. Trabajan de cerca con los empleadores para educar a los trabajadores sobre el STC, especialmente sus causas y su prevención mediante el uso adecuado del sistema osteomuscular. Los fisioterapeutas pueden corregir malos hábitos y los ambientes de trabajo tales como muebles, equipos y espacios de trabajo inadecuados. También pueden evaluar el riesgo potencial de una persona y determinar si no está en condiciones de llevar a cabo una labor particular. Dentro de sus muchas responsabilidades, los fisioterapeutas concientizan sobre la salud y enseñan medidas de seguridad laboral. Un programa típico de educación incluye ejercicios que los empleados pueden efectuar en sus casas, además de signos de detección temprana para evitar cirugías costosas y dolorosas. Entre los ejercicios que el fisioterapeuta puede recomendar, nos encontramos con una gran batería de protocolos y actuaciones que pretenden dotar de ergonomía los movimientos más frecuentes y repetitivos que una persona realiza en su centro de trabajo, con el fin de evitar que aquellos puedan desarrollar patologías como el Síndrome del Túnel Carpiano. Muchas actividades fuera del lugar de trabajo pueden contribuir al síndrome del túnel carpiano: tejer, coser, o bordar; cocinar y hacer tareas domésticas; juegos de computador y trabajo casero en computador; hacer deportes o jugar cartas; y pasatiempos o proyectos como la carpintería o el uso de herramientas potentes por períodos prolongados. Puede hacer en casa los mismos ejercicios que hace en el trabajo. También debe tomar períodos de descanso frecuentes y examinar las herramientas caseras que puedan causar tensión en sus manos. Puede que necesite usar una muñequera por las noches, mientras hace deporte o cuando trabaja en casa. La muñequera ayuda a mantener la muñeca en posición neutra o recta y ayuda a que ésta descanse.23
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(Marshall S, Tardif G, Ashworth N) – Agosto 2002
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5.8ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. *Inyección local de cortico esteroides para el Síndrome del Túnel Carpian En agosto de 2002 se realizó un estudio para valorar la efectividad del uso local de cortico esteroides en el síndrome del túnel carpiano, así como las ventajas que este tratamiento ofrecía con respecto al entablillado de la muñeca o la toma de antinflamatorios orales. Dicho estudio confirmó la efectividad de la inyección local de corticosteroides para el alivio de los síntomas del síndrome del túnel carpiano grave hasta un mes después de la inyección. La inyección local de corticosteroides proporciona una mejoría clínica significativamente mayor en comparación con los esteroides orales hasta tres meses después del tratamiento. En el estudio que comparó una inyección local de corticosteroides con una inyección de placebo, la gravedad de los síntomas un mes después de la inyección fue la medida primaria de resultado. Un mes después de la inyección, hubo una mejoría significativa en el grupo de inyección local de corticosteroides versus el grupo de inyección de placebo. Finalmente, este estudio pudo demostrar que la inyección local de corticosteroides proporciona más mejorías en los síntomas que los esteroides orales hasta los tres meses. De igual manera, resulta más efectivo que el entablillado de la muñeca. 24 El tratamiento no quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano a menudo se ofrece a aquellos pacientes con síntomas leves a moderados. El objetivo de este estudio (Marzo, 2002) fue evaluar la efectividad del tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el síndrome del túnel carpiano versus un placebo u otras intervenciones de control no quirúrgicas para mejorar el resultado clínico. Esta revisión de otros tratamientos no quirúrgicos encontró cierta evidencia del beneficio a corto plazo de los esteroides orales, las férulas/ortesis de mano, el ultrasonido, el yoga y la movilización de los huesos del carpo (movimiento de los huesos y tejidos en la muñeca) y las inyecciones de esteroides y de insulina para las personas que también presentan diabetes. Las pruebas sobre los teclados ergonómicos y la vitamina B6 son inciertas, mientras que los ensayos no han demostrado hasta el momento el beneficio de los diuréticos, los fármacos antinflamatorios no esteroideos, los imanes, la acupuntura láser, el ejercicio o el tratamiento quiropráctico. 24
Tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el Síndrome del Túnel Carpiano
(OConnor D, Marshall S, Massy-Westropp N) – Octubre 2002 –
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El síndrome del túnel carpiano no sigue un curso predecible. Algunos pacientes presentan un deterioro en la función de la mano mientras que otros describen períodos asintomáticos y exacerbación intermitente de los síntomas. Algunos pacientes han descrito la mejoría espontánea de los síntomas sin tratamiento médico. 25
El tratamiento del síndrome del túnel carpiano puede clasificarse en quirúrgico y no quirúrgico. Generalmente, el tratamiento quirúrgico se ofrece a aquellos con síndrome del túnel carpiano severo, que presentan síntomas constantes, alteraciones sensoriales severas o debilidad motora de los músculos tenares. Los tratamientos no quirúrgicos se ofrecen a aquellos que presentan síntomas intermitentes del síndrome del túnel carpiano leve a moderado. Las intervenciones no quirúrgicas también pueden utilizarse como una medida temporal mientras se aguarda la liberación del túnel carpiano. El estudio concluyó con los siguientes resultados:
1.- El ultrasonido terapéutico durante siete semanas proporciona un efecto positivo a corto y a largo plazo sobre la severidad de los síntomas. Se informó que la diferencia promedio en la severidad de los síntomas entre los grupos de ultrasonido y de placebo a los seis meses fue de casi 2 puntos en una escala analógica visual. 2.- Hay un efecto positivo a corto plazo sobre los síntomas después del uso de una férula de mano durante dos o cuatro semanas. Existe una probabilidad relativa de que los pacientes que utilicen utilicen la férula de mano informen mejorías, casi cuatro veces más que los pacientes que no reciben tratamiento alguno. 3.- Un tratamiento de yoga de ocho semanas proporciona mejorías a corto plazo en el dolor en comparación con el uso de una férula de muñeca. La diferencia promedio en la severidad del dolor entre los grupos de yoga y de férula de muñeca fue 1,4 puntos en una escala analógica visual. La probabilidad de que los pacientes que reciben tratamiento de yoga experimenten una mejoría en el signo de Phalen es aproximadamente cinco veces mayor que la de los pacientes en el grupo de férula. 4.- La movilización de los huesos del carpo durante un período de tres semanas proporciona beneficios positivos a corto plazo sobre los síntomas.
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Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, et al. Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-softw http://www.update-software.com/. are.com/. [Resumen
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5.- La atención médica durante nueve semanas proporciona un beneficio pequeño aunque significativo en cuanto al trastorno físico (función) en comparación con el tratamiento quiropráctico. (Poco significativo). 6.- Los ejercicios de estiramiento del nervio y los tendones realizados durante cuatro semanas en combinación con una férula de muñeca mejoraron la discriminación entre dos puntos evaluada a los tres meses y en comparación con la férula de muñeca sola. (Poco significativo). Este estudio dejó claro que existen beneficios significativos a corto plazo de las férulas, el ultrasonido, el yoga y la movilización de los huesos del carpo. Los otros tratamientos no quirúrgicos no producen beneficios significativos. 5.9INTERVENCIONES ERGONÓMICAS Y FISIOTERAPÉUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE MIEMBROS SUPERIORES RELACIONADOS CON EL TRABAJO EN ADULTOS 26
Existen pruebas insuficientes sobre la efectividad de las intervenciones conservadoras para personas con trastornos de los miembros superiores relacionados con el trabajo. La revisión encontró que los ensayos mostraron un beneficio posible de los teclados específicos para pacientes con síndrome del túnel carpiano y para la efectividad de los ejercicios en pacientes con molestias crónicas inespecíficas en cuello y hombro. Lamentablemente la calidad y el poder de estos estudios es deficiente y, por lo tanto, los resultados no son concluyentes. El término lesión por esfuerzo repetitivo no es un diagnóstico, sino un término global para los trastornos que se desarrollan como resultado de movimientos repetitivos, posturas incómodas e impacto de la fuerza. 27 Los trastornos musculo esqueléticos relacionados con el trabajo pueden dividirse en afecciones específicas como el síndrome del túnel carpiano, que tiene patología y criterios diagnósticos relativamente claros, o trastornos no específicos como el síndrome de tensión cervical, que se define 28principalmente por la localización de las molestias y cuya fisiopatología no está definida tan claramente.
Actualmente, se presta mucha atención a la prevención y al tratamiento de los trastornos musculo esqueléticos relacionados con el trabajo. Las intervenciones
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Dependencia Técnica Técnica Medicina Medicina del Trabajo S.O.S E.P.S https://www.sos.com.co/ArchivosSubidos/Internet https://www.sos.com.co/ArchivosSubidos/Internet/Publicaciones/UMT /Publicaciones/UMT/Protocolos%20Enfermedades/2/Protocolos%20Enfermedades/2SindromeTunelCarpiano.pdf 27 Dra. Niurka Concha Pla, Dr. Fabio Toledo Castaño, Dr. Juan F. Puerta Alvarez, Dr. Rafael Rodríguez Ramírez y Dra. Lázara de la Fe Batista. 28 Dra. Niurka Concha Pla, Dr. Fabio Toledo Castaño, Dr. Juan F. Puerta Alvarez, Dr. Rafael Rodríguez Ramírez y Dra. Lázara de la Fe Batista
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conservadoras como la fisioterapia y los ajustes ergonómicos 29desempeñan un papel principal en la prevención o el tratamiento de la mayoría de los trastornos musculo esqueléticos relacionados con el trabajo. El presente estudio tenía como objetivo determinar si las intervenciones conservadoras tienen una repercusión significativa sobre los resultados a largo plazo, es decir, determinar, mediante los ensayos, los efectos de las intervenciones conservadoras para el tratamiento de los trastornos musculo esqueléticos de miembros superiores relacionados con el trabajo en adultos. El estudio determinó que existen pruebas limitadas sobre la efectividad de teclados específicos para pacientes con síndrome del túnel carpiano, y pruebas limitadas sobre la efectividad de los ejercicios en pacientes con molestias crónicas inespecíficas en cuello y hombro versus ningún tratamiento. Además de estos resultados, pareció ser más eficaz un abordaje individual en comparación con un abordaje grupal. Asimismo, se llegó a la conclusión de que el beneficio de intervenciones ergonómicas costosas en el lugar de trabajo no se demuestra claramente.30
6. METODOLOGIA La metodología del presente proyecto, es de tipo correlacional ya que va dirigida a establecer una relación directa entre la ejecución de movimientos repetitivos y un aumento en la proporción de los casos en individuos que padecen el síndrome del túnel carpiano.
7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN De la población encuestada para el presente proyecto de grado se observo que la jornada laboral abarca abar ca mas de 6 horas al día aproximadamente ap roximadamente durante las cuales estos individuos trabajan un porciento de tiempo sentados frente al computador la mayoría de estos computadores son de escritorio con mouse y aun así no refieren presentar sintomatología asociada al desarrollo del síndrome del túnel carpiano. La literatura refiere que la incidencia de este síndrome se asocia a movimientos repetitivos ejecutados con cualquiera de las 2 manos y sin importar la lateralidad sin embargo el grupo encuestado no nos ofrece el suficiente peso para tal aseveración 29(Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, SMA, Feleus A, Karels C, Dahaghin S, Burdorf L, de Vet HCW, Koes BW) – Abril 2003 30“Analgesia quirúrgica acupuntura en el síndrome del túnel carpiano”. Hospital Militar "Dr. Joaquín Castillo Duany". En Google: Síndrome del Túnel Carpiano.
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8. CONCLUCIONES Del 100% de el personal administrativo de la corporación educativa nacional que cumplen los criterios de vulnerabilidad de padecer el síndrome del túnel del carpo el 12,5 de la población manifiesta presentarlo este resultado nos permite aplicar el presente trabajo enfocado a la población sana basados en un programa de ejercicios que contribuyan a prevenir la aparición de este síndrome
9. SUGERENCIAS Se Considera que para un próximo proyecto de esta índole se escojan muestras de población mas representativos
10. LISTA DE TABLAS
Utilidad
Precio
Folletos
$80.000
Poster
$40.000
Impresiones y fotocopias
$75.000
Trabajo final
$85.000
Transportes
$50.000
Obsequios
$40.000
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Total
$375.000
TA BLA Nº 1
PRESUPUESTO
24
CRONOGRAMA ACTI ACTIVI VIDA DAD D
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S 10
S 11
S 12
S 13
S 14
S 15
S 16
S 17
S 18
S 19
S 20
PRESENTACION SUSTENTACION FICHA TECNICA PUBLICACION RESULTADOS FICHA TECNICA ELABORACION Y CORRECIONES ANTEPROYECTOS ENTREGA NTEPROYECTO DE INVESTIGACION ELABORACION ENCUESTAS ELABORACION MARCO TEORICO CAPACITACIONES VISITA BIBLIOTECAS ELABORACION MATERIAL VISUAL SOLICITUD DE ASESORIA CON EL JEFE DE INVESTIGACION CIDCEN ENTREGA PRIMER AVACE Y SUSTENTACION ENTREGA CORRECIONES PRIMER AVANCE ELABORACION POSTER SUSTENTACION POSTER ELABORACION FOLLETOS Y COMPRA ESPUMA RELAJANTE RELAJANTE IMPRESIÓN Y ENTREGA DE FOLLETOS VISITA INDIVIDUAL A LA POBLACION ESTUDIO PARA CAPACITACION ENTREGA AVANCE VIRTUAL ENTREGA AVANCE FINAL VIRTUAL SUSTENTACION ENTREGA TRABAJO FINAL
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LISTA DE GRAFICAS
¿CU NTAS HORAS HORAS TRABAJA TRABAJA FRENTE FRENTE AL COMPUTADO COMPUTADOR? R? 2.5 2 1.5 1 0.5 0 4
6
8 INDIVIDUOS
10
12 HORAS
Se logro comprobar que el número de personas que labora más horas al día a largo plazo es vulnerable a adquirir el síndrome del túnel carpiano
¿CUAL ES SU MANO M ANO DOMINATE?
Se logro determinar que la mano dominante es la derecha y es en la cual se debe realizar mas pausas activas ya que es vulnerable al síndrome del túnel carpiano
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¿QUE TIPO DE COMPUTADOR USA?
Se logro constatar que el computador de mayor uso en la corporación educativa nacional C.E.N es el de escritorio determinando así que las pausas activas trabajen en el área que afecta el computador
¿QUE TIPO DE MOUSE USA?
Al definir que tipo de mouse usa se puede determinar deter minar que es un factor por el cual se puede llegar a presentarse el síndrome del túnel carpiano
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AYUDAS VISUALES
PROGRAMA DE EJERCICIOS
28
29
10. BIBLIOGRAFIA
FUENTE DE: Ministerio de trabajo y asuntos sociales/instituto nacional de seguridad e higiene (1994),Estados Unidos FUENTE DE: DR Jaime Bravo Silva Reumatología – osteoporosis (2002), Colombia
FUENTE DE: Gómez Serrano Gilbert Socia AEF. Articulo síndrome del túnel del carpo/carpal túnel síndrome(2007), Estados Unidos FUENTE DE: Mónica María López Translaviña articulo fisioterapia (2008), Colombia FUENTE DE: Universidad autónoma de México, facultad de medicina .técnicas de electro diagnostico poco frecuentes en el síndrome del carpo DRA. DORTHY EYRA FRANCO GONZALES ,1990 FUENTE DE: LABAN M, MACKENSE J. ZEMENICK MIO anatomic observations in carpal tunnel syndrome asthey relate to the tethered median nerve stredd test january,1989 FUENTE DE : WETSH J , MELVIN J,MO median nerve anatomy and entrarmente syndrome arch phys and rehabil 1982 FUENTE DE: White,hansens,jhonsone,a COMPARISION OF EMG procedures in the carpal tunnel syndrome with clinical correlations, muscle and nerve NOV.1988-11:1177-1182 FUENTE DE: Zenz carl occupational medicine third edition 1992 cumulative trauma disorders of the upper extremity FUENTE DE:Robbins H,anatomic study of the median nerve in the carpal tunnel and etiologies of the carpal tunnel syndrome the journal of bone and joint surgery VOL 45 A Nº 5 (1963) P 933 -966 30
FUENTE DE: WILLIAMS YWARWICK anatomía de gray tomos 1,2 CAP.3,4,5,7 Salvat Editores S.A Barcelona,España 1986 FUENTE DE: KAVER JM functional anatomy of the wrist clinical orthopedics and related research # 149 (1980) P.112-117 FUENTE DE: Silversten B,A fine Lf cumulative trauma discord of the upper extremy a preventive strategy is needed journal of occupational medicine VOL 33#5 1991 FUENTE DE: SERANGE H STERBANK PT SERADGE EF AL segmental motion of the proximal carpal row therryglobal effect on the wrist notion the jornal of hand surgery VOL 15A Nº2 1990 FUENTE DE: JABALEY M E personal observations on the role of the lumbrical muscles in carpal tunnel syndrome the journal of hand surgery VOL 3 Nº1 1978 FUENTE DE: HUME MC GALLMAN H,MACKELBP H EF al functional range of motion of the joints of the hand the journal of hand surgery VOL 15 A #2 1990 FUENTE DE: Practical electromyography motor and sensory new conduction measurement P114 FUENTE DE: BELL M,LTILL R,M,CMURTHY R. “urnal impingement syndrome J bone joint surg (BR) 67:126-129 FUENTE DE: MARGAN W,STAWMANL “lesiones agudas de la mano y la muñeca evaluación evaluación y tratamiento J.AM acadorthopsrg (ED ESPAÑOLA) 2002 1:34-35 FUENTE DE: Cirugía Cirugía de la mano por J EDWARD FLYNN FLYNN ,M.O versión española del doctor A,JORNET cases ediciones foray ,S.A – BARCELONA Junio 1977-1975 the Williams y wilkinscompany Baltimore, USA FUENTE DE: Ejercicios terapéuticos fundamentos y técnicas 5ª edición 2010,editorial Panamericana CAROLYN KISNER profesora adjunta emérit
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