SK Penetapan Indikator Mutu

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN R UM AH S AK IT U MU M D AE R AH P AD AN G AN JL. DR. SOETOMO NO.02 TELP.(0353)551666 PADANGAN

BOJONEGORO KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO NOMOR : 800/3567/412.202.3/2017 TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN K ABUPATEN BOJONEGORO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit tahun 2018 maka perlu ditetapkan Indikator Mutu; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu di RSUD Padangan.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 5. Peraturan Bupati Bojonegoro tentang BLUD RSUD Padangan

M E M U T U S K A N: Menetapkan :

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO

KESATU

:

Indikator Mutu Rumah Sakit meliputi Indikator Mutu Area Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien dan International Library of Measures .

KEDUA

:

Judul Indikator dan profile indikator diktum KESATU (terlampir).

sebagaimana dimaksud pada



BOJONEGORO

KETIGA

:

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bojonegoro Pada Tanggal : 27 Desember 2017 Direktur RSUD Padangan

dr. Sunhadi, M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 19590721 198701 1 001



BOJONEGORO

LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN NOMOR : 800/3567/412.202.3/2017 TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RSUD PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO JUDUL INDIKATOR MUTU A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS KLINIS (IAK) No. STANDAR JUDUL INDIKATOR 1. Indikator Area klinis 1 : Assesment awal medis lengkap dalam Assesmen Pasien 24 jam pada pasien ranap 2. Indikator Area Klinis 2 : Kemampuan petugas Laboratorium Pelayanan Laboratorium dalam melakukan Phlebotomy pada pasien rawat jalan 3. Indikator Area Klinis 3 : Pengendalian pengulangan foto rontgen Pelayanan Radiologi 4. Indikator Area klinis 4 : Kepatuhan pelaksanaan time out Pelayanan Bedah sebelum operasi. 5. Indikator Area Klinis 5 : Waktu tunggu pelayanan obat kurang dari Penggunaan Antibiotika dan Obat 30 menit. Lain. 6. Indikator Area Klinis 6 : Tidak adanya kesalahan pemberian obat Kesalahan Medikasi 7. Indikator Area Klinis 7 : Kunjungan pra anastesi untuk pasien pre Pelayanan Anastesi Dan Sedasi operasi elektif 8. Indikator Area Klinis 8 : Reaksi tranfusi dicatat Penggunaan Produk Darah 9. Indikator Area Klinis 9 : Ketepatan waktu pengembalian rekam Ketersediaan Isi dan Penggunaan medis rawat inap. Rekam Medis 10. Indikator Area Klinis 10 : Angka plebitis plebitis Program Pengendalian Infeksi B. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN MANAJEMEN (IAM) No. STANDAR JUDUL INDIKATOR 1 Indikator Area Manajemen 1: Ketersediaan obat emergency di ruang Pengadaan suplai serta obat- resusitasi IGD obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin 2 Indikator Area Manajemen 2: Ketepatan waktu penyampaian laporan Pelaporan kegiatan, seperti diatur keuangan oleh undang-undang dan peraturan 3 Indikator Area Manajemen 3 : Tidak adanya insiden pasien jatuh yg Manajemen risiko menyebabkan kecacatan/kematian 4 Indikator Area Manajemen 4 : Kaliberasi Alkes terjadwal Manajemen penggunaan Alat; 5 Indikator Area Manajemen 5 : Tingkat Kepuasan pelanggan rawat jalan Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Tingkat kepuasan karyawan 6 Indikator Area Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan staf



BOJONEGORO

7 8 9

Indikator Area Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien Indikator Area Manajemen 8 : Manajemen Keuangan Indikator Area Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Ketepatan waktu pelaporan Unit kerja Perhitungan Cost Recovery Rate ( CRR ) Ketepatan waktu pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

C. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) No. STANDAR JUDUL INDIKATOR 1. Indikator Mutu SKP 1 : Prosentase jumlah pasien tanpa gelang Ketepatan Identifikasi Pasien identitas 2. Indikator Mutu SKP 2 : Verbal order oleh dokter ditanda tangani Peningkatan Komunikasi Efektif dalam 24 jam. Obat high alert tanpa tanda high alert 3. Indikator Mutu SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai ( high-alert ) 4. Indikator Mutu SKP 4 : Penandaan area operasi / markering. Kepastian Tepat-Lokasi, TepatProsedur dan Tepat-Pasien operasi. Angka kepatuhan hand higiene 5. Indikator Mutu SKP 5 : Pengurangan Resiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan. 6. Indikator Mutu SKP 6 : Pelaksanaan assesmen pasien resiko Pengurangan Resiko Jatuh Pasien jatuh di Ranap. D. Indikator Mutu International Li brary of Meas ures (ILM) No. STANDAR JUDUL INDIKATOR 1. IIL 1 : I-Heart Failure I-HF4 : Adult Smoking Cessation Advice/Counseling 2. IIL 2: I-Nursing Sensitive Care. Jumlah Pasien Jatuh I-NSC 4 : Patient Falls 3. IIL 3 : I-Stroke Pasien stroke yang tidak mendapatkan I-STK 8 : Stroke Education edukasi selama masa keperawatan di rumah sakit 4. IIL 4: I-Perinatal care/PC Inisiasi Menyusui Dini I-PC 5 : Exclusive Breast Feeding 5. IIL 5 : I-Pneumonia. I-PN 4 : Adult Smoking Cessation Advice/Counseling

Ditetapkan di : Bojonegoro Pada Tanggal : 27 Desember 2017 Direktur RSUD Padangan

dr. Sunhadi, M.Kes Pembina Utama Muda



BOJONEGORO

NIP. 19590721 198701 1 001 LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN NOMOR : 800/3567/412.202.3/2017 TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RSUD PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO PROFIL INDIKATOR MUTU A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK) 1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 1 (IAK1) Assesmen Pasien No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Angka ketidak lengkapan Assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap 2. Definisi Operasional Assesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaianyang dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) / Dokter jaga untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien 3. Tujuan dan Dimensi Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter Mutu dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam. Dimensi Mutu : Kecepatan dan ketepatan pelayanan 4. Dasar Pemikiran / Alasan Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu pemilihan indikator dalam melakukan assesmen medis akan menentukan penyembuhan penyakit pasien 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah kumulatif pasien sampling yg dan Formula assesmennya tidak lengkap kurang dari 24 jam penghitungan dalam sebulan Denominator : jumlah pasien ranap yang disampling dalam satu bulan Formula penghitungan : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Concurrent/Retrospektif Pengumpulan Data 7. Cakupan Data Instalasi Rawat Inap 8. Frekuensi Pengumpulan 1 Bulan Data 9. Frekuensi Analisis Data 3 Bulan 10. Metodologi analisis Data Formula yang dihitung dengan sampling minimal 50 pasien perbulan, kemudian pencapaian dianalisis dalam 3 bulan dengan target 0%. 11. Sumber Data Catatan Rekam Medis Pasien Rawat inap yang disampling. 12. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap Pengumpul Data 13. Publikasi Data Data ditampilkan dalam papan data Instalasi Ranap maupun secara online pada SIMRS



BOJONEGORO

2. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 2 (IAK2) Pelayanan Laboratorium. No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Kemampuan petugas Laboratorium dalam melakukan Phlebotomy pada pasien rawat jalan 2. Definisi Operasional Kemampuan petugas Laboratorium dalam melakukan Phlebotomy dengan benar maksimal 2 kali tusuk 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuan : agar diketahui kemampuan / ketrampilan petugas dalam melakukan phlebotomy Dimensi Mutu : Efektifitas, Efisiensi, dan Kesinambungan pelayanan Laboratorium 4. Dasar pemikiran atau Banyak pasien yang merasa takut untuk dilakukan Alasan pemilihan phlebotomy, dengan mengukur indikator Indikator kemampuan petugas dalam melakukan phlebotomy diharapkan dapat tercipta rasa nyaman pada pasien saat dilakukan phlebotomy.

5.

Numerator, Denominator dan Formula Pengukuran

6.

Metodologi pengumpulan Data Cakupan Data Frekwensi pengumpulan Data Frekwensi Analisis Data Metodologi Analisis Data

7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.

Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Publikasi Data

Numerator : jumlah pasien rawat jalan yang dapat diambil darahnya dengan benar maksimal 2 kali tusuk yang disurvey dalam 1 bulan Denominator : jumlah pasien rawat jalan yang diambil darah untuk pemeriksaan laboratorium Formula pengukuran : Numerator x 100% Denominator Concurrent

Unit Laboratorium Klinik 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan dan akan dilakukan analisa data terhadap kemampuan petugas laboratorium dalam melakukan phlebotomy pada pasien rawat jalan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan / penurunan angka capaian dengan target 100%. Form laporan kegagalan sampling Staf unit laboratorium (ENDAH FEBRIANA) Data berupa grafik akan ditampilkan pengumuman laboratorium

dipapan



BOJONEGORO

3. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 3 (IAK3) Pelayanan Radiologi No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Pengendalian Pengulangan Foto Rontgen (Repeated Analysis Program) 2. Definisi Operasional Angka kejadian kerusakan film pada pemeriksaan Radiologi (diulang) dalam kurun waktu tertentu dibanding dengan jumlah seluruh film terpakai yang disebabkan oleh beberapa faktor non teknis dalam proses radiography. 3. Tujuan dan Dimensi Tujuannya supaya diketahui kecepatan pelayanan Mutu radiologi dan keselamatan pasien. Dimensi mutu : Efektifitas, Efisiensi dan Kesinambungan pelayanan radiologi 4. Dasar Pemikiran/Alasan Terjadinya pengulangan foto rontgen akibat banyak pemilihan indikator aspek teknis maupun non teknis. 5. Numerator, Denominator Numerator : Jml komulatif pengulangan ekspose dan Formula Pengukuran foto rontgen dalan satu bulan. Denominator : Jumlah ekspose foto rontgen dalam bulan. Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Concurrent Pengumpulan Data 7. Cakupan Data Instalasi (unit) Radiologi 8. Frekuensi Pengumpulan 1 bulan Data 9. Frekuensi Analisis Data 3 bulan 10. Metodologi Analisis Data Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dilakukan penghitungan sesuai formula dan dianalisis trend pencapaiannya dalam 3 bulan. Target tiap bulan tidak lebih dari 10% 11. Sumber Data Instalasi Radiologi. 12. Penanggung Jawab Staf PPR/Proteksi Radiasi. Pengumpul Data 13. Publikasi Data Data berupa grafik akan ditampilkan di papan data Radiologi maupun secara online pada SIMRS



BOJONEGORO

4. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 4 (IAK4) Pelayanan Bedah No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan 2. Definisi Operasional Kepatuhan tim bedah dalam melaksanakan semua persyaratan time out, yang meliputi : - Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan - Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk - Diikuti oleh seluruh tim bedah - Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi pemedahan, dan prosedur pembedahan - Didokumentasikan dalam bentuk cek list 3. Tujuan dan Dimensi Tujuan : Mencegah terjadinya salah pasien, Mutu salah prosedur, dan salah sisi Dimensi mutu : Keselamatan pasien 4. Dasar Pemikiran/Alasan Time out menunjang tingkat keselamatan pasien pemilihan indikator 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah kumulatif prosedur operasi dan formula pengukuran yang dilakukan time out sesuai ketentuan dalam sebulan Denominator : Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan dalam satu bulan. Formula : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Pengumpulan Observasi/Prospektif Data 7. Cakupan data Kamar Operasi 8. Frekwensi pengumpulan 1 bulan data 9. Periode Analisa 3 bulan 10. Metode Analisa Data Untuk penghitungan formula jumlah sampel minimal 50 setiap bulannya dengan target pencapaian 100%, kemudian dalam 3 bulan dilakukan analisis trend pencapaiannya. 11. Sumber data Kamar Operasi 12. Penanggung jawab dan Pencatatan oleh tim mutu, keselamatan dan infekion pengumpul data control kamar operasi 13. Publikasi Data Pencapaian dipaparkan dalam papan data di Unit Instalasi Bedah maupun secara online pada SIMRS



BOJONEGORO

5. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 5 (IAK5) Penggunaan Antibiotika dan obat lain. No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi ≤ 30 menit 2. Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien diberikan nomor antrian oleh petugas setelah menyerahkan resep sampai menerima obat jadi 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuannya supaya diketahui kecepatan pelayanan di instalasi farmasi Dimensi mutu : Efektifitas, Efisiensi, dan Kesinambungan pelayanan di instalasi farmasi 4. Dasar Pemikiran/Alasan Resep dengan obat jadi merupakan resep yang pemilihan indikator paling banyak di instalasi farmasi 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu dan Formula Pengukuran pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan Denominator : Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Pengumpulan Concurrent Data 7. Cakupan Data Instalasi Farmasi 8. Frekuensi Pengumpulan 1 bulan Data 9. Frekuensi Analisis Data 3 bulan 10. Metodologi Analisis Data Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan dilakukan analisa data terhadap waktu tunggu resep dengan obat jadi Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian 11. Sumber Data Survei 12. Penanggung Jawab Apoteker Instalasi Farmasi Pengumpul Data 13. Publikasi Data Data berupa grafik akan ditampilkan di papan pengumuman instalasi farmasi



BOJONEGORO

6. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 6 (IAK6) Kesalahan Medikasi. No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat 2. Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : Salah dalam memberikan jenis obat Salah dalam memberikan dosis Salah orang Salah jumlah    

3.

Tujuan dan Dimensi Mutu

4.

Dasar Pemikiran/Alasan pemilihan indikator Numerator, Denominator dan Formula Pengukuran

5.

6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.

Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data Frekuensi Pengumpulan Data Frekuensi Analisis Data Metodologi Analisis Data

Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data

Tujuannya adalah tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Dimensi mutu : Keselamatan dan Kenyamanan Pemantauan kesalahan obat belum optimal. Numerator : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei di kurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denominator : Jumlah pasien instalasi farmasi yang disurvei Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator Concurrent

Instalasi Farmasi 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan dilakukan analisa Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian dengan target 0% PIO (Pelayanan Informasi Obat) Apoteker Instalasi Farmasi Data berupa grafik akan ditampilkan di papan pengumuman instalasi farmasi



BOJONEGORO

7. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 7 (IAK7) Pelayanan Anastesi Dan Sedasi No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Kunjungan pra anestesi untuk pasien pre operasi elektif 2. Definisi operasional Pengkajian pra anestesi dilaksanakan oleh ahli anesthesia untuk menentukan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tentang tindakan anestesi pada pasien dan atau keluarganya . Pengkajian pra anestesi dilksanakan pada pasien pre operasi elektif 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuan : Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam upaya menghindari komplikasi anestesi pada saat durante operasi dan mencegah insiden keselamatan pasien Dimensi Mutu : Keselamatan pasien 4. Dasar Pemikiran/Alasan Sangat perlu dikerjakan untuk menilai kondisi pemilihan indikator pasien sebelum anastesi 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah pengkajian pra anestesi pada dan formula pengukuran pasien pre operasi elektif di ruang rawat inap / bedah. Denominator : Jumlah operasi elektif dalam satu bulan Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Pengumpulan Concurrent Data

7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.

Cakupan Data Frekwensi pengumpulan data Periode Analisa Metode Analisa Data

Sumber Data Penanggung jawab dan pengumpul data Publikasi Data

Ruang Rawat Inap Pre Operasi Elektif 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap jumlah pasien jatuh Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Target 75%. Rekam medis Pasien Pre Operasi Elektif. Kepala unit kamar opeasi Tim mutu rumah sakit, komite pelayanan medik



BOJONEGORO

8. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 8 (IAK8) Penggunaan Produk Darah. No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Angka terjadinya reaksi transfusi 2. Definisi Operasional Adalah jumlah persentase terjadinya reaksi transfusi pada pasien 3. Tujuan dan Dimensi Tujuan : agar dapat diketahui berapa persen jumlah Mutu reaksi transfusi yang terjadi Dimensi Mutu : Efektifitas, Efisiensi, dan Kesinambungan pelayanan BDRS 4. Dasar pemikiran atau Diharapkan kurang dari 0,2% reaksi transfusi yang Alasan pemilihan terjadi. Indikator 5. Numerator, Denominator Numerator : jumlah pasien yang mengalami reaksi dan Formula Pengukuran alergi setelah transfusi darah. Denominator : jumlah seluruh pasien yang dilakukan transfusi darah. Formula pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi pengumpulan Concurrent Data 7. Cakupan Data Unit BDRS 8. Frekwensi pengumpulan 1 bulan Data 9. Frekwensi Analisis Data 3 bulan 10. Metodologi Analisis Data Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan dan akan dilakukan analisa data terhadap angka terjadinya reaksi transfusi Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan / penurunan angka capaian dgn target 0,2%. 11. Sumber Data Form laporan reaksi transfusi 12. Penanggung Jawab Staf unit laboratorium (RICO HANDOKO) Pengumpul 13. Publikasi Data Data berupa grafik akan ditampilkan dipapan data BDRS maupun secara online pada SIMRS



BOJONEGORO

9. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 9 (IAK9) Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Ketepatan pengembalian rekam medis rawat inap 2. Definisi Operasional Dokumen rekam medi rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien yang digunakan pada pelayanan rawat inap. 3. Tujuan dan Dimensi Tujuannya adalah tergambarnya waktu ketepatan Mutu pengembalian rekam medis rawat inap Dimensi mutu : Efektivitas, kenyamanan, efisien 4. Dasar Pemikiran/Alasan Pengembalian berkas rekam medis mempengaruhi pemilihan indikator waktu penyediaan berkas rekam medis untuk pelayanan selanjutnya 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah rekam medis rawat inap yang dan Formula Pengukuran kembali ke unit rekam medis tepat waktu 2x24 jam sejak pasien pulang. Denominator : Total rekam medis rawat inap yang seharusnya kembali ke unit rekam medis Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Concurrent Pengumpulan Data 7. Cakupan Data Unit Rekam Medis 8. Frekuensi Pengumpulan 1 bulan Data 9. Frekuensi Analisis Data 3 bulan 10. Metodologi Analisis Data Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap waktu ketepatan pengembalian rekam medis rawat inap Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Target tiap bulan 100% 11. Sumber Data Buku pengembalian berkas rekam medis 12. Penanggung Jawab Kepala Rekam Medis Pengumpul Data 13. Publikasi Data Data berupa grafik akan disampakaian kepada atasan



BOJONEGORO

10. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 10 (IAK10) Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Angka Plebitis 2. Definisi Operasional Angka kejadian terjadinya plebitis pasca pemasangan vena perifer yang timbul setelah 3x24 jam setelah pemasangan pada pasien Rawat Inap. 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuan : Tergambarnya kejadian phlebitis di rumah sakit. Dimensi mutu : Efektifitas dan keamanan dari asuhan keperawatan pada pasien rawat inap yang dipasang infus. 4. Dasar pemikiran /Alasan Seringnya kejadian phlebitis di rawat inap pemilihan Indikator 5. Numerator, Denominator Numerator :Jumlah pasien yang mengalami dan Formula Pengukuran phlebitis dalam waktu periode tertentu Jumlah seluruh pasien yang Denominator : terpasang infus dalam periode waktu yang sama Formula pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi pengumpulan Surveilance harian Data 7. Cakupan Data Pengumpulan data dari rawat inap 8. Frekwensi pengumpulan 1 bulan Data 9. Frekwensi Analisis Data 3 bulan

10.

Metodologi Analisis Data

11. 12.

Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Publikasi Data

13.

Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan dan akan dilakukan analisa data terhadap angka terjadinya reaksi transfusi Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan / penurunan angka capaian dgn target kurang dari 5 %. Survey observasi Ruang rawat inap Pencatatan oleh tim PPI Data berupa grafik akan ditampilkan dipapan data PPI maupun secara online pada SIMRS



BOJONEGORO

B. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1 (IAM1) Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin. No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Ketersediaan obat emergency di ruang resusitasi IGD 2. Definisi Operasional Selalu tersedia setiap saat obat-obatan emergency di ruang resusitasi IGD

3.


4.


5.

6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.



Tujuannya adalah tergambarnya kebutuhan obat emergency di IGD Dimensi mutu : Pelayanan emergency bisa cepat, tepat dan akurat. Penyediaan obat emergency di IGD belum optimal. Numerator : Jumlah item obat emergency yang tidak tersedia saat survey. Denominator : Jumlah item obat emergency sesuai standart. Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator Concurrent

Instalasi Gawat Darurat 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan dilakukan analisa Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian dengan target 100% Catatan obat pada emergency kit Kepala Ruangan IGD Data berupa grafik akan ditampilkan di papan pengumuman IGD maupun online melalui SIMRS



BOJONEGORO

2. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 2 (IAM2) Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan. No. KOMPONEN URAIAN 1. Indikator Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan setiap bulan 2. Definisi Operasional Laporan Pertanggungjawaban bendahara keuangan merupakan laporan yang meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan pertanggungjawaban bendahara harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya 3. Tujuan dan Dimensi Tujuan : Tergambarnya disiplin pengelolaan Mutu keuangan rumah sakit. Dimensi Mutu : Efektifitas dan efisiensi 4. Dasar pemikiran/ alasan Laporan Pertanggungjawaban bendahara keuangan pemilihan indikator merupakan hal yang sangat penting dalam pelaksanaan kegiatan dan operasional rumah sakit sehingga dapat diketahui kondisi keuangan rumah sakit. 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah Pertanggungjawaban dan Formula Pengukuran bendahara keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Jumlah Pertanggungjawaban Denominator : bendahara keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi pengumpulan Studi dokumen data 7. Cakupan data Seluruh data yang berkaitan dengan keuangan rumah sakit 8. Frekuensi pengumpulan 3 bulan data 9. Periode analisis data 3 bulan 10. Metodologi analisis data Analisis data berdasarkan capaian pendapatan dan realisasi anggaran yang dimiliki rumah sakit. 11. Sumber Data Bendahara Pengeluaran 12. Penanggung jawab Sub Bagian Tata Usaha pengumpul data 13. Publikasi data Laporan Pertanggungjawaban bendahara keuangan



BOJONEGORO

3. INDIKATOR AREA MANAJEMEN 3 (IAM3) Manajemen Resiko No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Tidak adanya insiden pasien jatuh yg menyebabkan kecacatan/kematian. 2. Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Dimensi mutu : Keselamatan pasien 4. Dasar Pemikiran/Alasan Meminimalkan terjadinya pasien jatuh selama dirawat pemilihan indikator di Rumah Sakit 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah pasien yang dirawat jatuh dan dan Formula Pengukuran berakibat kecacatan atau kematian dalam satu bulan. Denominator : Jumlah pasien berisiko jatuh yang dirawat dalam satu bulan. Formula pengukuran : Numerator x 100% Denominator

6. 7. 8.

Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data

9. 10.

Frekuensi Pengumpulan Data Frekuensi Analisis Data Metodologi Analisis Data

11.

Sumber Data

12.

Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data

13.

Concurrent Instalasi rawat inap / Intensif, Instalasi rawat jalan, Kamar Operasi Satu bulan Triwulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap jumlah pasien jatuh Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Target 0% pasien jatuh. Laporan yang masuk ke Subkomite Manajemen Resiko. Subkomite Manajemen Resiko Data berupa grafik akan ditampilkan di papan data Rumah Sakit



BOJONEGORO

4. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 4 (IAM4) Manajemen penggunaan Alat No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Kalibrasi Alkes Terjadwal 2. Definisi Operasional Proses pengecekan dan pengaturan akurasi dari alat ukur dengan cara membandingkannya dengan standart/tolak ukur. 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuannya adalah tergambarnya kebutuhan alkes yang seharusnya dikalibrasi. Dimensi mutu : kendali mutu alkes 4. Dasar Pemikiran/Alasan Kalibrasi alat kesehatan yang kurang konsisten. pemilihan indikator 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah item alkes yang telah dan Formula Pengukuran dikalibrasi sesuai jadwal. Denominator : Jumlah item alkes yang seharusnya dikalibrasi Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Pengumpulan Concurrent Data 7. Cakupan Data Seluruh unit dengan alkes yang dikalibrasi 8. Frekuensi Pengumpulan 1 tahun Data 9. Frekuensi Analisis Data 1 tahun 10. Metodologi Analisis Data Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan dilakukan analisa Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian dengan target 100% 11. Sumber Data Laporan IPSRS 12. Penanggung Jawab Kepala Unit IPSRS Pengumpul Data 13. Publikasi Data Data berupa grafik akan ditampilkan di papan data IPSRS maupun online melalui SIMRS



BOJONEGORO

5. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 5 (IAM5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

6. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 6 (IAM6) Harapan dan kepuasan staf. No. KOMPONEN URAIAN 1. Indikator Kepuasan Pegawai 2. Definisi Operasional Kepuasan pegawai adalah perasaan positif karyawan pada suatu pekerjaan, berupa dampak atau hasil evaluasi dari berbagai aspek pekerjaan tersebut. Indikator yang dipakai untuk mengukur variabel kepuasan kerja ialah kepuasan terhadap gaji,kepuasan terhadap pekerjaan, kepuasan terhadap pengawasan, kepuasan terhadap promosi, kepuasan terhadap rekan kerja. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD Padangan 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuan : Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai terhadap pekerjaan yang dilakukan, kepuasan terhadap gaji, rekan kerja dan kepuasan terhadap promosi Dimensi Mutu : Equity 4. Dasar pemikiran/ alasan Indeks kepuasan pegawai dapat memberikan pemilihan indikator gambaran kepuasan pegawai terhadap pekerjaan yang dilakukan dan hak-hak yang diterima pegawai. 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah pegawai yang menyatakan puas dan Formula Pengukuran terhadap elemen-elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi pengumpulan Kuesioner data 7. Cakupan data Seluruh pegawai RSUD Padangan 8. Frekuensi pengumpulan Setiap tahun data 9. Periode analisis data Setiap tahun 10. Metodologi analisis data Analisis data dilakukan setelah memberikan skoring terhadap jawaban seluruh pegawai untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai. 11. Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan cara membagikan kuesioner kepada seluruh pegawai RSUD Padangan untuk diisi 12. Penanggung jawab Kasubag Tata Usaha pengumpul data 13. Publikasi data Data berupa hasil pengolahan kuesioner seluruh



BOJONEGORO

pegawai rumah sakit yang selanjutnya disebut Laporan Indeks Kepuasan Pegawai (IKP ) 7. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 7 (IAM7) Demografi dan diagnosis klinis pasien. No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Ketepatan waktu laporan unit kerja 2. Definisi Operasional Suatu bentuk penyamaian informasi, keterangan pemberutahuan ataupun pertanggungjawaban baik secara lisan maupun secara tertulis dari unit kerja 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuannya adalah tergambarnya tanggung jawab unit kerja dalam pelaporan kegiatan pelayanan Dimensi mutu : Kesinambungan dalam pelayanan 4. Dasar Pemikiran/Alasan Laporan unit kerja diperlukan untuk menggambarkan pemilihan indikator efisiensi dan efektifitas pelayanan yang diberikan 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah laporan dari unit kerja yang dan Formula Pengukuran dikumpulkan tepat waktu Denominator : Total laporan dari unit kerja yang seharusnya dikumpulkan Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Pengumpulan Concurrent Data 7. Cakupan Data Rekam Medis 8. Frekuensi Pengumpulan Satu bulan Data 9. Frekuensi Analisis Data Triwulan 10. Metodologi Analisis Data Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap ketepatan waktu pengumpulan laporan unit kerja Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian 11. Sumber Data Data laporan unit kerja 12. Penanggung Jawab Kepala Ruang rawat inap Pengumpul Data 13. Publikasi Data Data berupa grafik akan dilaporkan kepada atasan 8. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 8 (IAM8) Manajemen Keuangan No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Perhitungan Cost Recovery Rate ( CRR ) 2. Definisi Operasional Cost recovery rate adalah nilai dalam persen yang menunjukkan seberapa besar kemampuan rumah sakit menutup biayanya dengan penghasilan yang didapatkan (revenue) 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit Dimensi Mutu : Efektifitas, efisiensi 4. Dasar pemikiran/ alasan Laporan keuangan merupakan hal yang sangat pemilihan indikator penting dalam pelaksanaan kegiatan dan operasional rumah sakit sehingga dapat diketahui kondisi



BOJONEGORO

5.


6.

Metodologi pengumpulan data Cakupan data

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis data Metodologi analisis data Sumber Data Penanggung jawab pengumpul data Publikasi data

keuangan rumah sakit. Numerator : Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 tahun. Denominator : Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 tahun Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator Studi dokumen Seluruh data yang berkaitan dengan keuangan rumah sakit 1 tahun 1 tahun Analisis data berdasarkan capaian pendapatan dan realisasi anggaran yang dimiliki rumah sakit. Sub Bagian Tata Usaha Sub Bagian Tata Usaha Laporan keuangan tahunan

9. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 9 (IAM9) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Ketepatan waktu laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) 2. Definisi Operasional Laporan Insiden keselamatn Pasien adalah laporan mengenai kejadian yang berkaitan dengan keselamatan pasien selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit

3.


4.

Dasar Pemikiran/Alasan pemilihan indikator

5.


6.


7. 8. 9. 10.

Tujuannya : tergambarnya kegiatan pencegahan insiden keselamatn pasien Dimensi mutu : keselamatn pasien Laporan IKP merupakan laporan yang dugunakan untuk mengevaluasi pelayanan kesehatan di rumah sakit berkaitan dengan keselamatan pasien Numerator : Jumlah laporan IKP yang dikumpulkan tepat waktu Denominator : Total laporan IKP yang dilaporkan Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator Concurrent

Unit Rawat Inap Satu bulan Triwulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan



BOJONEGORO

11.

Sumber Data

12.


13.

akan melakukan analisa data terhadap ketepatan waktu pengumpulan laporan IKP dgn targer 0%. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data laporan IKP Kepala Rekam Medis Data berupa grafik akan dilaporkan kepada direktur rumah sakit

C. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1 (ISKP1) Ketepatan Identifikasi Pasien No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Prosentase jumlah pasien tanpa gelang identitas 2. Definisi Operasional Setiap pasien wajib memiliki dan memakai gelang identitas selama menjalani perawatan rawat inap di Rumah Sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien pulang/keluar dari RS 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Mengetahui identitas setiap pasien dan masuk dalam upaya keselamatan pasien Dimensi mutu : Efektifitas, Efisiensi dan Kesinambungan identifikasi identitas pasien rawat inap 4. Dasar Pemikiran/Alasan Gelang identitas pasien merupakan tanda pengenal pemilihan indikator yang harus dipakai semua pasien rawat inap di RSUD Padangan 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang tidak dan Formula Pengukuran menggunakan gelang identitas dalam satu bulan. Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan. Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Pengumpulan Concurrent Data 7. Cakupan Data Instalasi gawat darurat dan instalasi rawat inap 8. Frekuensi Pengumpulan Satu bulan Data 9. Frekuensi Analisis Data Triwulan 10. Metodologi Analisis Data Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap jumlah pasien rawat inap yang tidak menggunakan gelang identitas Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Target 0% 11. Sumber Data Observasi/Prospektif 12. Penanggung Jawab Subkomite Keselamatan Pasien dan Seluruh unit Pengumpul Data terkait.



BOJONEGORO

13.

Publikasi Data

Data berupa grafik akan ditampilkan di papan pengumuman Rumah Sakit

2. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2 (ISKP2) Peningkatan Komunikasi Efektif. No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam 2. Definisi Operasional Setiap advice/order dokter untuk pasien secara verbal didokumentasikan oleh perawat secara benar sesuai SBAR dan di read back disertai tandatangan dokter tersebut maksimal 1 x 24 jam setelah pemberian advice. 3. Tujuan dan Dimensi Tujuan : Supaya terdokumentasi dengan jelas dan Mutu benar komunikasi antara dokter dan perawat / bidan tentang advice dokter tersebut. Dimensi mutu : Efektifitas, Efisiensi dan Kesinambungan komunikasi antara dokter dan perawat 4. Dasar Pemikiran/Alasan Penandatanganan verbal order dalam 24 jam pemilihan indikator merupakan bukti kebenaran isi advis / order verbal oleh dokter kepada perawat / bidan 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah verbal order oleh dokter yang dan Formula Pengukuran tidak ditandatangani dokter tersebut dalam 24 jam Denominator : Jumlah semua verbal order dokter dalam satu bulan. Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Concurrent Pengumpulan Data 7. Cakupan Data IGD, Instalasi rawat inap / Intensif 8. Frekuensi Pengumpulan Satu bulan Data 9. Frekuensi Analisis Data Triwulan 10. Metodologi Analisis Data Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap jumlah dokumentasi verbal order dokter yang tidak ditandatangani dalam 1x 24 jam. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian dengan target 100% 11. Sumber Data Sumber Data Rekam Medis 12. Penanggung Jawab Subkomite Keselamatan Pasien dan unit terkait Pengumpul Data 13. Publikasi Data Data berupa grafik akan ditampilkan di papan pengumuman Rumah Sakit 3. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN 3 (ISKP3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai ( high-alert ) No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Presentase high alert medication yang ditemukan tanpa label high alert High-alert medication adalah obat yang harus 2. Definisi Operasional diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi



BOJONEGORO

3.


4.


5.

6.

9. 10.


11.

Sumber Data

12.


7. 8.

13.

kekeliruan / kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD) Tujuannya supaya tidak terjadi Medication errors Dimensi mutu : Efektifitas, Efisiensi dan Kesinambungan penyimpanan obat kategori high alert tanpa label high alert Banyaknya kategori high alert medication di RSUD Padangan Numerator : Jumlah obat high alert yang disimpan tanpa label high alert Denominator : Jumlah semua obat high alert yang disimpan dengan label high alert Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator Concurrent IGD, ICU, IBS, dan Instalasi Farmasi Satu bulan Triwulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap jumlah obat kategori high alert yang disimpan tanpa diberi label high alert dengan target 0% Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Observasi dari Subkomite Keselamatan Pasien dan Pelaporan dari tiap unit. Subkomite Keselamatan Pasien dan unit terkait Data berupa grafik akan ditampilkan di papan pengumuman Rumah Sakit

4. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4 (ISKP4) Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat- Prosedur dan Tepat-Pasien operasi. No. KOMPONEN URAIAN

1. 2.

Judul Definisi operasional

3.

Tujuan dan dimensi mutu

Penandaan area lokasi operasi Pemberian tanda pada daerah yang akan dilakukan operasi Tujuan : Tercapainya ketepatan area lokasi operasi Dimensi mutu : Keselamatan

4.

Dasar pemikiran/ alasan pemilihan indikator

Ketepatan area lokasi operasi menunjang tingkat keselamatan pasien

5.

Numerator, Denominator, dan formula pengukuran

:Jumlah pasien yang dilakukan Numerator penandaan area lokasi operasi dalam satu bulan Denominator :Jumlah seluruh pasien operasi dalam satu bulan



BOJONEGORO Formula pengukuran : Numerator x 100% Denominator

6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.

Metodologi pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi pengumpulan data Frekuensi analisis data Metodologi analisis data

Sumber data Penanggung jawab pengumpul data Publikasi Data

Concurrent Instalasi (unit) rawat inap 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap penandaan area lokasi operasi dengan target 100%. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Survey Observasi Staf Rawat Inap Teratai (Fenan Ferdika, Amd Kep) Data berupa grafik akan ditampilkan di papan pengumuman rawat inap teratai

5. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5 (ISKP5) Pengurangan Resiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan. No. KOMPONEN URAIAN Angka kepatuhan hand hygine 1. Judul 2. Definisi Operasional Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan cuci tangan berdasarkan 6 langkah cuci tangan 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuan : mengetahui dan meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas

Dimensi mutu : Efektifitas, Efisiensi dan Kesinambungan kepatuhan cuci tangan dapat mengurangi jumlah bakteri yang berada pada tangan. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10.



Meminimalkan terjadinya infeksi terkait pelayanan di RSUD Padangan Numerator : Jumlah petugas patuh melakukan hand hygine yang disurvey. Denominator : Jumlah semua petugas RSUD Padangan yang disurvey Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator Concurrent Semua Unit di RSUD Padangan Satu bulan Triwulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap jumlah petugas yang patuh melakukan cuci tangan dgn



BOJONEGORO

11. 12. 13.


target 100% patuh. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Survei-Observasi Subkomite Keselamatan Pasien dan unit terkait. Data berupa grafik akan ditampilkan di papan pengumuman Rumah Sakit

6. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 (ISKP6) Pengurangan Resiko Jatuh Pasien. No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di instalasi rawat inap 2. Definisi Operasional Assesmen risiko jatuh adalah sebuah proses untuk menilai dan mengevaluasi pasien yang mempunyai risiko jatuh 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuannya sebagai dasar untuk menentukan langkah selanjutnya dan meminimalkan risiko pasien jatuh. Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien 4. Dasar Pemikiran/Alasan Perawat bertanggungjawab dalam mengidentifikasi pemilihan indikator pasien yang berisiko jatuh dan melakukan pemasangan penandaan risiko jatuh serta membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan risiko pasien jatuh sehingga pasien akan mendapatkan pelayanan yang aman selama perawatan di Rumah Sakit 5. Numerator, Denominator Numerator : Jumlah semua pasien dengan kategori dan Formula Pengukuran resiko jatuh yang telah dilakukan asesmen resiko jatuh. Denominator : Jumlah semua pasien di Instalasi rawat inap. Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Pengumpulan Concurrent Data 7. Cakupan Data Instalasi rawat inap / Intensif 8. Frekuensi Pengumpulan Satu bulan Data 9. Frekuensi Analisis Data Triwulan 10. Metodologi Analisis Data Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap jumlah pasien dengan kategori risiko jatuh yang dilakukan asesmen resiko jatuh Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Target pencapaian 100% 11. Sumber Data Rekam Medis 12. Penanggung Jawab Subkomite Keselamatan Pasien dan unit terkait. Pengumpul Data 13. Publikasi Data Data berupa grafik akan ditampilkan di papan



BOJONEGORO

pengumuman Rumah Sakit

D. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRA RY OF MEA SURE S 1. INDIKATOR MUTU INTER NATIONAL LIBRA RY OF MEAS URE S 1 (IIL1) I-Heart Failure : IHF4 – Adult Smoking Cessation Advice / Counseling No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul 2. Definisi Operasional 3. Tujuan dan Dimensi Mutu 4. Dasar Pemikiran/Alasan pemilihan indikator 5. Numerator, Denominator Numerator : dan formula pengukuran Denominator : Formula : Numerator x 100% Denominator 6. Metode Pengumpulan Data 7. Cakupan data

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Frekwensi pengumpulan data Periode Analisa Metode Analisa Data Sumber data Penanggung jawab dan pengumpul data Publikasi Data

.

Pencapaian dipaparkan dalam papan data di Unit Rawat Jalan maupun secara online pada SIMRS

2. INDIKATOR MUTU INTER NATIONAL LIBRA RY OF MEAS URE S 2 (IIL2) I-Nurse Sensitive Care : INSC 4 - Patient Falls. No. KOMPONEN URAIAN Judul Jumlah pasien jatuh Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Tujuan dan Dimensi Mutu Tujuan : ergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Dimensi mutu : Keselamatan pasien Dasar Pemikiran/Alasan Meminimalkan terjadinya pasien jatuh selama pemilihan indikator dirawat di Rumah Sakit Numerator, Denominator Numerator : Jumlah pasien yang dirawat jatuh dan dan Formula Pengukuran berakibat kecacatan atau kematian dalam satu bulan. Denominator : Jumlah pasien berisiko jatuh yang dirawat dalam satu bulan. Formula pengukuran : Numerator x 100% Denominator



BOJONEGORO



Concurrent Instalasi rawat inap / Intensif, Instalasi rawat jalan Satu bulan Triwulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan dan akan melakukan analisa data terhadap jumlah pasien jatuh Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian dengan target 0%, Rekam Medis Subkomite SKP dan unit terkait Data berupa grafik akan ditampilkan di papan data Perawatan dan online pada SIMRS

3. INDIKATOR MUTU INTER NATIONAL LIBRA RY OF MEAS URE S 3 (IIL3) I-STK 8 : Stroke Education No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa keperawatan di rumah sakit 2. Definisi operasional Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan / atau keluarga yang di lakukan oleh dokter penanggung jawab / perawat/ fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga keshatan lainnya. Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien 3. Tujuan dan Dimensi mutu Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan edukasi pasien stroke dengan benar Dimensi Mutu : Keselamatan pasien 4. Dasar pemikiran/alasan Monitoring implementasi PPK-CP pasien stroke pemilihan indikator 



5.


Numerator : Jumlah pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi tentang stroke selama menjalani rawat inap pada periode waktu tertentu. Denominator : Jumlah pasien stroke yang dirawat pada periode waktu yang sama. Formula Pengukuran : Numerator x 100% Denominator Sensus harian

6.

Metodologi pengumpulan data

7.

Cakupan Data

Instalasi rawat inap

8.

Frekuensi pengumpulan data

1 Bulan



BOJONEGORO

9. 10. 11. 12. 13.

Frekuensi analisis data Metodologi Analisis Data Sumber data Penanggung jawab pengumpul data Publikasi Data

3 Bulan Analisis trend pencapaian dengan target 0% Rekam medis Kepala ruang rawat inap Data berupa grafik akan ditampilkan dipapan data Rawat Inap

4. INDIKATOR MUTU INTER NATIONAL LIBRA RY OF MEA SURE S 4 (IIL4) I-PC 5 : Exclusive Breast Feeding No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul Inisiasi Menyusu Dini 2. Definisi Operasional Inisisasi Menyusu Dini ( IMD ) adalah upaya membantu bayi agar berhasil menemukan puting dan melakukan proses menyusu secara mandiri dalam 1-2 jam pertama setelah lahir 3. Tujuan dan Dimensi Tergambarnya kuantitas bayi yang dilakukan IMD Mutu 4. Dasar Pemikiran/alasan Capaian yang masih rendah pemilihan indikator 5. Numerator, Numerator : Jml. Bayi yg dilakukan IMD. Denominator dan Denominator : Jml. Seluruh Bayi yg dilahirkan. Formula pengukuran Formula : Numerator x 100% Denominator 6. Metodologi Concurrent Pengumpulan Data 7. Cakupan Data Ruang Edelwais/Kaber. 8. Frekuensi Pengumpulan 1 bulan data 9. Periode Analisa 3 bulan 10. Metode Analisa Data Dihitung pencapaian sesuai Formula setiap bulan, kemudian setiap 3 bulan dilakukan analisis perkembangan/trend pencapaiannya dgn target pencapaian 80% pada akhir tahun. 11. Sumber Data Pelaporan dari Ruang Edelwais/Kaber 12. Penanggung Jawab Kepala Ruang Bersalin Pengumpulan Data 13. Publikasi Data Pencapaian dipaparkan dalam papan data di Kaber maupun secara online pada SIMRS

5. INDIKATOR MUTU INTER NATIONAL LIBR AR Y OF MEAS URE S 5 (IIL5) I-Pneumonia : IPN4 – Adult Smoking Cessation Advice / Counseling No. KOMPONEN URAIAN 1. Judul 2. Definisi Operasional 3. Tujuan dan Dimensi Mutu 4. Dasar Pemikiran/Alasan pemilihan indikator

SK Penetapan Indikator Mutu

Recommend Documents