INFORMED CONSENT
No.dokumen :
Ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Adiwerna
No.Re*isi :
SPO
PUSKESMAS ADIWERNA !. Pen, Pen,er erti tian an
+an,,al ter-it : alaman :
dr. Meliansori NIP. NIP. !"#$%&'('%%)%$!%%& !"#$%&'('%%)%$!%%&
Suat Suatu u kes kesepak epakat atan an//per persetu0 etu0ua uan n pasi pasien en at atas upa upa a medi mediss an, an, aka akan n dil dilakuka kukan n terhadap terhadap dirina1 dirina1 setelah setelah pasien pasien mendapat mendapatkan kan in2orma in2ormasi si men,enai men,enai tindakan tindakan
'. +u0uan
medis terse-ut. Se-a,ai pedoman -a,i petu,as dalam mem-erikan in2ormed 3onsent
(. Ke-i0akan
SK Kepala Puskesmas Adiwerna
$. Re2erensi
UU Nomor '" tahun '%%" tentan, Praktek Kedokteran
&. Prosedur
a. Petu,as Petu,as men0elas men0elaskan kan tenta tentan, n, keadaan keadaan klinis klinis pasien pasien -. Petu,as men0elaskan tentan, tindakan medis an, perlu dilakukan a.
3. Petu,as Petu,as men0el men0elask askan an tentan, tentan, man2aat man2aat dan resiko resiko dari tindak tindakan an an, akan dilakukan d. Petu Petu,a ,ass memmem-er erii kese kesemp mpat atan an pasie pasien/ n/kel kelua uar, r,an anaa untu untuk k men,a men,amm-il il keputusan e. Petu,as Petu,as men meniapk iapkan an -lan,ko -lan,ko in2or in2ormed med 3onse 3onsent nt 2. Petu Petu,a ,ass memi memint ntaa pasi pasien en dan dan atau atau kelu keluar ar,a ,a untu untuk k mena menand ndat atan an,a ,ani ni -lan,ko in2ormed 3onsent ,. Petu,as Petu,as mela melakuk kukan an pen3ata pen3atatan tan pada pada rekam rekam medis medis
). Dia,ram Alir Petu,as men0elaskan tentan, keadaan klinis pasien
Petu,as men0elaskan tentan, tindakan medis an, perlu dilakukan
Petu,as mem-eri kesempatan pasien/keluar,a pasien/keluar,a untuk men,am-il keputusan
Petu,as men0elaskan tentan, man2aat dan resiko tindakan medis terse-ut
Petu,as meniapkan -lan,ko in2ormed 3onsent
Petu,as meminta pasien dan atau keluar,a untuk menandatan,ani -lan,ko in2ormed 3onsent
Petu,as melakukan pen3atatan di RM
#. Unit +erkait +erkait
Ruan, pemeriksaan
Ruan,an tindakan
4a-oratorium
INFORMED CONSENT
No.dokumen :
Ditetapkan oleh
DAFTAR TILIK
No.re*isi : +an,,al ter-it : 5/6II/SP7/%8/!$/%%( alaman :
PUSKESMAS ADIWERNA N7
Kepala Puskesmas Adiwerna
dr. Meliansori NIP. !"#$%&'('%%)%$!%%&
KE9IA+AN
A
Apakah : !
Petu,as men0elaskan tentan, keadaan klinis pasien
'
Petu,as men0elaskan tentan, tindakan medis an, perlu dilakukan
(
Petu,as men0elaskan tentan, man2aat dan resiko dari tindakan an, akan dilakukan
$
Petu,as mem-eri kesempatan pasien/keluar,ana untuk men,am-il keputusan
&
Petu,as meniapkan -lan,ko in2ormed 3onsent
)
Petu,as meminta pasien dan atau keluar,a untuk menandatan,ani
#
-lan,ko in2ormed 3onsent Petu,as melakukan pen3atatan pada rekam medis
Auditor
....................................
+DK
+;
